Hipogonadizam kod muškaraca i dječaka: uzroci, simptomi, liječenje. Hipogonadotropni hipogonadizam u dječaka
RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2014
Sindrom rezistencije na androgene (E34.5)
Pedijatrija, Pedijatrijska endokrinologija
opće informacije
Kratki opis
Preporučeno
Stručni savjet
RSE u RVC "Republički centar"
razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja
I društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 12. prosinca 2014. godine
protokol br. 9
Hipogonadizam može biti uzrokovan oštećenjem spolnih žlijezda ili hipotalamo-hipofizne regije.
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Hipogonadizam u djece
Šifra protokola:
Šifra ICD-10:
E29.1 Hipofunkcija testisa
E34.5 sindrom rezistencije na androgene
E23.0 izolirana gonadotropna insuficijencija
E89.5 Hipofunkcija testisa nakon medicinskih postupaka
Q96 Turnerov sindrom
Q98.0-Q98.4 Klinefelterov sindrom
Q99.1 čista disgeneza gonada
Kratice koje se koriste u protokolu: Ne.
Datum razvoja protokola: godina 2014.
Korisnici protokola: endokrinolozi, pedijatri, dječji urolozi i ginekolozi.
Klasifikacija
Prema stupnju oštećenja osovine hipotalamus-hipofiza-gonada:
Primarni - uzrokovan oštećenjem spolnih žlijezda ili hipergonadotropnim, popraćen povećanom proizvodnjom gonadotropina od strane hipofize. U djece mlađe od 10 godina proizvodnja gonadotropina se ne povećava, pa se stoga ova varijanta hipogonadizma naziva normogonadotropna.
Sekundarni - uzrokovan oštećenjem hipofize ili hipogonadotropnim, praćen smanjenjem proizvodnje gonadotropina;
Tercijarni - uzrokovan oštećenjem hipotalamusa i smanjenom proizvodnjom gonadoliberina.
U praksi se zbog nemogućnosti određivanja razine lučenja GnRH sekundarni i tercijarni hipogonadizam spajaju u opća grupa naziva se sekundarni hipogonadizam.
Prema razdoblju nastanka hipogonadizma:
Kongenitalni primarni (u dječaka - Klinefelterov sindrom, feminizacija testisa, Noonan; u djevojčica - sindrom Shereshevsky-Turner, agenezija gonada, sindrom potpune feminizacije testisa);
Kongenitalni sekundarni (Kalmanov, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov, Pascaulinijev, Prader-Willijev sindrom);
Stečene primarne (traume spolnih žlijezda, njihovo kirurško uklanjanje, izlaganje ionizirajućem zračenju, infekcije, uporaba lijekovi itd.);
Stečene sekundarne (tumori mozga, izloženost ionizirajućem zračenju, traumatska ozljeda mozga, neuroinfekcije itd.)
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU
Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovno (obavezno) dijagnostički pregledi provodi se ambulantno:
Ultrazvuk skrotuma, ingvinalnih kanala, trbušne šupljine- kod dječaka;
Ultrazvuk zdjeličnih organa - kod djevojčica;
Određivanje kariotipa;
RTG lijeve kosti (u djece s popratnim zastojem u rastu i u sve djece puberteta);
Određivanje razine LH i FSH u krvi djece oba spola, testosterona u dječaka, estradiola u djevojčica.
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode ambulantno:
MRI trbušnih organa i ingvinalnih kanala - kod dječaka (kako bi se isključio anorhizam);
MRI trbušne šupljine i zdjelice - kod djevojčica (s hermafroditnom strukturom vanjskih genitalija);
MRI hipotalamičko-hipofizne regije s pojačanjem kontrasta (ako se sumnja na cerebralno podrijetlo hipogonadizma).
Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju:
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini:
Ako postoje indikacije za operaciju:
koagulogram;
Test krvi na HIV, hepatitis B i C;
Određivanje krvne grupe;
Određivanje Rh faktora;
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se izvode na bolničkoj razini: br.
Dijagnostičke mjere provedene u hitnoj fazi hitna pomoć: nije osigurano.
Dijagnostički kriteriji
Pritužbe i anamneza
Moguće pritužbe roditelja i djece:
Odsutnost testisa u skrotumu,
Nema znakova puberteta,
Neispravna struktura vanjske genitalije,
Mali penis i testisi,
Distopija vanjskog uretralnog meatusa,
Zastoj u rastu kod djece puberteta.
Anamneza:
Ozljede genitalnih organa i lubanje;
Preboljela infekcija zaušnjacima;
Terapija zračenjem, kemoterapija;
Neuroinfekcije.
Sistematski pregled
Za dječake:
Zakržljavanje u pubertet(kod djece pred pubertetom rast je normalan);
Odsutnost testisa u skrotumu;
Nepravilna struktura vanjskih genitalija;
Mali penis i testisi;
Distopija vanjskog otvora uretre.
Za cure:
Zaustavljen rast;
Nema znakova puberteta;
Nepravilna struktura vanjskih genitalija.
Laboratorijska istraživanja
Pokazatelji LH, FSH, testosterona(za dječake) estradiol(za cure):
Sekundarni i tercijarni (cerebralni) hipogonadizam u bilo kojoj dobi kod osoba oba spola karakterizira smanjenje svih navedenih pokazatelja.
Kod primarnog hipogonadizma u predpubertetske djece nema promjena u hormonskom profilu; u pubertetu se uočavaju povišene ili normalne razine LH/FSH, razine testosterona i estradiola su uvijek snižene (hiper- ili normogonadotropni hipogonadizam).
Ultrazvuk skrotuma, ingvinalnih kanala, trbušne šupljine - razjašnjena je prisutnost testisa, njihova veličina i položaj; utvrđuje se vrsta strukture unutarnjih genitalnih organa.
Ultrazvuk zdjeličnih organa - razjašnjava se prisutnost i veličina jajnika, maternice, jajovoda, gornja trećina vagina.
MRI (ako su rezultati ultrazvuka upitni): za dječake - razjašnjena je prisutnost testisa, njihova veličina i mjesto; utvrđuje se vrsta strukture unutarnjih genitalnih organa; kod djevojčica se razjašnjava prisutnost i veličina jajnika, maternice, jajovoda i gornje trećine vagine.
Rentgenska snimka lijeve kosti radi utvrđivanja brzine okoštavanja. Određivanje koštane dobi potrebno je u djece bilo koje dobi s popratnim zastojem u rastu kako bi se identificirala somatotropna insuficijencija; u djece puberteta pomaže u dijagnosticiranju hipogonadizma.
Indikacije za konzultacije sa stručnjacima:
Savjetovanje pedijatra urologa - u slučaju hermafroditske strukture vanjskog spolovila za sudjelovanje u odlučivanju o najprikladnijem polju putovnice i provođenju kirurške korekcije unutarnjih i vanjskih spolnih organa. Za kriptorhizam - za kirurško smanjenje testisa. Za pritužbe na bolove u abdomenu iu ingvinalnim kanalima - za određivanje indikacija za kiruršku intervenciju.
Konzultacije s psihologom - za stručnu psihološku podršku djetetu i roditeljima s hermafroditnom građom vanjskih spolnih organa
Konzultacija pedijatar ginekolog- s hermafroditnom građom vanjskih spolnih organa sudjelovati u odlučivanju o najprikladnijem polju putovnice.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza provodi se između primarnog i sekundarnog (tercijarnog) hipogonadizma.
Stol 1. Diferencijalna dijagnoza hipogonadizma u djece*
|
Oblik hipogonadizma |
Razina oštećenja | Razine spolnih hormona | razine FSH i LH |
|
Primarni |
Spolne žlijezde | Nisko ili nisko-normalno | Visoko ili normalno |
|
Sekundarna |
Hipofiza | Kratak | Nisko ili nisko-normalno |
|
Tercijarni |
Hipotalamus | Kratak | Nisko ili nisko-normalno |
*- tumačenje rezultata hormonskog profila provodi se uzimajući u obzir kliničku sliku i dob bolesnika
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Medicinski turizam
Dobijte savjet o medicinskom turizmu
Liječenje
Ciljevi liječenja
Postizanje pune medicinske i socijalna adaptacija pacijenta u skladu s odabranim spolom putovnice.
Taktika liječenja
Taktika liječenja određena je specifičnom kliničkom situacijom.
U slučaju hermafroditne građe vanjskog spolovila, prije navršene druge godine života djeteta, izbor odgovarajućeg spola putovnice i kirurška korekcija spolovila u skladu s odabranim spolom. O izboru spola treba odlučiti kolektivno: genetičar, psiholog, ginekolog, urolog, pedijatar, endokrinolog.
Za kriptorhidizam: smanjenje odgođenih testisa u dobi od 6-12 mjeseci (ne kasnije) - kako bi se izbjegla neplodnost i razvoj raka testisa u budućnosti.
Nadomjesna terapija pripravcima spolnih hormona, uzimajući u obzir putovnicu (socijalni) spol, propisuje se tek kada dijete dosegne predviđenu (ciljanu) visinu u dobi od 15-17 godina.
Profesionalni psihološka podrška dijete i roditelji.
Liječenje lijekovima
Liječenje lijekovima (nadomjesna terapija spolnim hormonima) u djetinjstvo nije provedeno .
Ostali tretmani: br.
Kirurška intervencija izvedena u ambulantno postavljanje: Ne.
Kirurška intervencija koja se provodi u stacionarnom okruženju: indiciran za hermafroditnu građu vanjskih genitalija i kriptorhizam.
Ako je građa vanjskog spolovila hermafroditska, vrši se korekcija vanjskog spolovila u skladu s odabranim spolom.
S kriptorhidizmom - smanjenje odgođenih testisa u dobi od 6-12 mjeseci (ne kasnije).
U hitno Operacija se izvodi kada se testis udavi u hernijalnoj vrećici ili se pojavi bol u području retiniranog testisa.
Preventivne mjere: nisu poznate.
Daljnje upravljanje: promatranje endokrinologa; kada se postigne ciljni rast, propisana je stalna nadomjesna terapija spolnim hormonima.
Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja: postizanje psihološke udobnosti za pacijenta i njegove roditelje, potpuna socijalna i medicinska prilagodba.
Kod dječaka se javlja kada dođe do smanjenja proizvodnje testosterona, smanjene proizvodnje spermija ili odsutnosti ( smanjena funkcija) testosteronski receptori. Zbog gore navedenih razloga kasni spolni razvoj.
Nakon toga nastaju problemi sa spolnom i reproduktivnom funkcijom. Dijagnoza se može postaviti tek nakon proučavanja razine hormona u krvnom serumu i provođenja specifičnih testova. Liječenje je vrlo raznoliko i ovisi o uzroku bolesti.
Postoje tri oblika hipogonadizma u adolescentnih dječaka: primarni, sekundarni i hipogonadizam povezan s oslabljenom aktivnošću androgenih receptora.
Uzroci primarnog hipogonadizma kod dječaka tinejdžerske dobi
U primarnom hipogonadizmu, proizvodnja testosterona je izravno oštećena. Zbog toga se povećava razina gonadotropina u krvnom serumu, a narušava se sastav i kvaliteta sperme. Najčešće se ova vrsta hipogonadizma kod adolescenata javlja s Klinefelterovim sindromom. Ponekad uzrok razvoja primarnog hipogonadizma može biti ozljeda testisa ili upalni procesi u njegovom tkivu.
Klinefelterov sindrom
Klinefelterov sindrom razvija se u prisutnosti dodatnog X kromosoma zbog kršenja embriogeneze u majčinskom tijelu. Patologija se očituje disgenezom vas deferensa.
Ova vrsta hipogonadizma dijagnosticira se kod adolescenata na početku puberteta ili kod mladih muškaraca kada traže liječenje neplodnosti. Glavni dijagnostički znak je visok sadržaj gonadotropina u pozadini oštro smanjene razine testosterona u krvnom serumu.
Ostali uzroci primarnog hipogonadizma u adolescenata
Međutim, primarni hipogonadizam javlja se s hermafroditizmom ovu patologiju vrlo je rijedak.
Jedan od razloga za manifestacije dobnog hipogonadizma kod dječaka je kriptorhizam. Etiologija ove bolesti nije u potpunosti instaliran. Kod kriptorhidizma, zbog hormonske neravnoteže, jedan ili oba testisa ne spuštaju se u skrotum. Uz anorhiju, testisi su potpuno odsutni - tkivo testisa se formira, ali umire.
Razne zarazne bolesti također mogu dovesti do razvoja primarnog hipogonadizma kod adolescenata. Takav hipogonadizam je najčešće reverzibilan. Manje povoljna prognoza u djece koja su liječena za onkološke bolesti uz kemoterapiju ili terapija radijacijom– vrlo često, kao rezultat ovih učinaka, testisi su oštećeni, što dovodi do razvoja relativnog hipogonadizma.
Uzroci sekundarnog hipogonadizma
Uzroci ovog stanja mogu biti i funkcionalni poremećaji središnjeg živčanog sustava i različiti kongenitalni i stečeni sindromi.
Ustavno kašnjenje spolnog razvoja
Ovaj oblik hipogonadizma povezanog s dobi karakterizira odsutnost znakova spolnog razvoja kod dječaka od 14 godina i starijih. U pravilu, jedan od bliskih rođaka imao je slične simptome. Obično se do 18. godine ipak pojavljuju neki znakovi sazrijevanja.
Ova djeca rastu sporije od svojih vršnjaka, ali na kraju postižu normalnu visinu. Posljedično, zamah rasta je odgođen, iako stopa rasta ostaje normalna. Za postavljanje ove dijagnoze potrebno je isključiti patologiju štitnjače i nedostatak hormona rasta.
Panhipopituitarizam
Panhipopituitarizam može biti stečena ili urođena. Manifestira se kao nedostatak hormona hipofize. Uzroci mogu biti tumori, traume ili upale hipofize. U djece, patologija uzrokuje razne endokrini poremećaji – dijabetes insipidus, zastoj u rastu, patologije nadbubrežne žlijezde.
Kallmannov sindrom
Kod ovog sindroma postoji nerazvijenost olfaktornih režnjeva mozga i nedostatak hipotalamičkog gonadoliberina, što se očituje hipogonadizmom i anosmijom. Druge manifestacije mogu uključivati agenezu bubrega ili kriptorhizam. Bolest je nasljedna.
Lawrence-Moonov sindrom
Klasični simptomi Lawrence-Moonov sindrom su polidaktilija, pretilost i kašnjenje mentalni razvoj.
Uz ovu patologiju razvija se pseudohermafroditizam, odnosno osoba s muškim kariotipom ima interspolne genitalije. To se događa zbog činjenice da se testosteron proizvodi u malim količinama, što ne može osigurati adekvatan razvoj muških spolnih organa.
Noonanov sindrom
Noonanov sindrom je nasljedna bolest. Bolesnici su specifičnog izgleda: nizak rast, nisko postavljene uši, ptoza, povećana elastičnost kože, gotičko nepce, oštećenje srca (uglavnom desnih dijelova). Testisi su najčešće male veličine i ne spuštaju se sami u skrotum.
Prader-Willijev sindrom
Uz ovu bolest postoji nedostatak luteinizirajućeg hormona. Značajka ove vrste hipogonadizma je očuvanje normalne veličine testisa. Međutim, zbog smanjenja luteinizirajućeg hormona, Leydigove stanice umiru, što dovodi do smanjenja razine testosterona. To se očituje razvojem eunuhoidnog tipa tijela kod dječaka i nerazvijenošću sekundarnih spolnih karakteristika.
Prader-Willijev sindrom može se dijagnosticirati dosta rano. Čak iu embrionalnom razdoblju dolazi do smanjenja aktivnosti fetusa. Također karakterizira nedovoljno dobivanje na težini u djetinjstvu, praćeno pretilošću u djetinjstvu i adolescenciji.
Ponekad simptomi poput mentalne retardacije i slabost mišića. U odrasloj dobi uočljivi su sljedeći znakovi: nizak rast, mali dlanovi stopala, anomalije u razvoju kostiju lubanje, a najčešće su takvi bolesnici emocionalno nestabilni i ograničene motorike. Najčešće su im spolni organi hipoplastični i javlja se kriptorhizam.
Nedostatak androgena
Ako se nedostatak androgena dogodio u prvom tromjesečju trudnoće, Wolffovi kanali i vanjske genitalije neće biti u potpunosti formirani. Spolni organi mogu biti interspolni, a u uznapredovalim slučajevima i ženski. Ako se nedostatak androgena pojavi u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće, razvijaju se patologije kao što su priktorhizam ili mikropenis.
Najpovoljnija manifestacija nedostatka androgena je u ranom djetinjstvu - tada je moguće spriječiti bilo kakve posljedice. Ali ako se ova patologija manifestira tijekom puberteta, pojavljuju se nedostaci sekundarnog spolnog razvoja. Takvi pacijenti imaju visok glas, slabe mišiće, mali penis i skrotum te nemaju stidne dlake i dlake ispod pazuha. U nekim slučajevima tijelo poprima eunuhoidni izgled i razvija se ginekomastija.
Liječenje hipogonadizma u djece
Glavni smjer liječenja hipogonadizma je korekcija čimbenika koji su uzrokovali ovo stanje. Liječenje se odabire strogo pojedinačno. Cilj terapije je korekcija brzine spolnog razvoja, kao i prevencija raka testisa i neplodnosti u odrasloj dobi. Prije početka liječenja potrebno je konzultirati androloga.
Metoda liječenja ovisi o čimbenicima kao što su dob pacijenta, stadij u kojem je bolest otkrivena, klinički oblik hipogonadizam, kao i ozbiljnost patologije u endokrinom i reproduktivnom sustavu. U svakom slučaju, liječenje simptoma hipogonadizma treba započeti uklanjanjem osnovne bolesti.
Liječenje primarnog i sekundarnog hipogonadizma u djece
S primarnim hipogonadizmom (i stečenim i kongenitalnim), rezerva endokrinocita ostaje u testisima. Stoga je moguće koristiti stimulirajuću terapiju - dječacima se propisuju nehormonski stimulansi. Ako nema rezerve, tada je potrebno doživotno propisivati lijekove testosterona.
Također je preporučljivo koristiti kod djece gonadotropin stimulirajuća terapija u kombinaciji s uzimanjem hormonski lijekovi . Ima dobar učinak na stanje bolesnika uzimanje lijekova za opće jačanje, kao i otvrdnjavanje i fizikalnu terapiju.
Kirurško liječenje hipogonadizma u djece
U nekim slučajevima potrebna je uporaba kirurških metoda liječenja. Za kriptorhizam je potrebno operacija spuštanja testisa u skrotum u dobi od 1-2 godine. Ako je penis nerazvijen, radi se estetska operacija - faloplastika.
U slučaju agenezije testisa moguće je izvesti sintetička implantacija testisa(u kozmetičke svrhe). Sve operacije izvode se mikrokirurškom tehnikom. Međutim, prije njihova izvođenja potrebno je osigurati da pacijent nema kontraindikacija za kirurško liječenje.
Zahvaljujući simptomatskoj terapiji, moguće je eliminirati neke znakove nedostatka androgena - nastavlja se razvoj sekundarnih spolnih karakteristika, a smanjuje se ozbiljnost popratne patologije.
Muški hipogonadizam je nedovoljna zasićenost tijela androgenim hormonima sa smanjenjem funkcije spolnih žlijezda. Ovo nije nosološka jedinica, već niz bolesti i patoloških stanja, čiji su klinički simptomi nerazvijenost vanjskih i unutarnjih spolnih organa i sekundarnih spolnih karakteristika.
Ranije je umjesto pojma "hipogonadizam" korišten izraz "eunuhoidizam". Međutim ovaj pojam nije baš prikladno za karakterizaciju ovih stanja u djetinjstvu i mladost. Svi oblici pretpubertetskog hipogonadizma, ne samo s nerazvijenošću spolnih organa, već i s nekim tjelesnim značajkama, mogu se uvjetno klasificirati kao eunuhoidizam. Somatski status eunuhoidizma već je posljedica neliječenog hipogonadizma kod djece i adolescenata. Za označavanje smanjene funkcije testisa u djetinjstvu prihvatljiviji je termin "hipogonadizam".
godine uveden je i sam pojam eunuhoidizma kao stanja smanjene endokrine aktivnosti spolnih žlijezda. medicinske literature 1913. J. Taundler, E. Grosz. U 30-im i 40-im godinama započinje intenzivno proučavanje endokrinologije seksualnih poremećaja. Godine 1947. A. Werner je prvi predložio podjelu pretpubertetskih i postpubertetskih oštećenja spolnih žlijezda ovisno o vremenu nastanka oštećenja. T. Heller, J. Nelson (1948), na temelju određivanja razine gonadotropina, prvi su identificirali hipergonadotropne i hipogonadotropne varijante hipogonadizma.
Etiologija i patogeneza. Najviše puna klasifikacija Različite uzroke odgođenog puberteta kod dječaka klasificirao je A. Root (1976.):
Hipergonadotropni hipogonadizam
1. Kongenitalni: anorhija, Klinefelterov sindrom, muški Turnerov sindrom, nedostatak enzima testisa.
2. Stečena: orhitis (zaušnjaci, tuberkuloza), torzija, kirurško uklanjanje, trauma, zračenje.
Hipogonadotropni hipogonadizam
1. Poremećaji u hipotalamusu i središnjem živčanom sustavu.
A. Kongenitalna: odsutnost gonadotropin-releasing faktora, izolirana ili u kombinaciji s anosmijom (Kalmanov sindrom), septooptička displazija; drugi sindromi (Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, Prader-Willi, Friedreichova ataksija).
B. Stečena: postencefalitička, posttraumatska, tumorska (kraniofaringioma, ciste i gliomi hipotalamusa), s granulomatoznim bolestima (tuberkuloza, sarkoidoza), supresija egzogenim hormonima.
B. Za sistemske bolesti: kardiovaskularne, bubrežne, endokrine (dijabetes melitus, hipotireoza, hipertireoza), sistemske bolesti vezivno tkivo.
2. Poremećaji u hipofizi.
A. Kongenitalno: hipoplazija, aplazija hipofize, izolirani nedostatak gonadotropina. B. Stečena: trauma, tumor, vaskularna insuficijencija.
Ustavno kašnjenje spolnog razvoja
Kao što slijedi iz klasifikacije, neposredni uzroci hipogonadizma kod dječaka su vrlo raznoliki. U nekim slučajevima funkcionalno oštećenje tiče samih testisa. Očigledno, najčešći uzrok ove vrste hipogonadizma su zaušnjaci, komplicirani orhitisom ili epididimitisom. Trofičke promjene u testisima su česte, što dovodi do poremećaja puberteta. Progresivni atrofični procesi tkiva testisa mogu se razviti nakon neuspješnog kirurško liječenje kriptorhizam, hidrokela membrane testisa, ingvinalna ili skrotalna kila.
Ponekad primarno oštećenje testisa može biti povezano s traumom područje prepona i kasniji razvoj autoimunog oštećenja tkiva testisa. Hipoplazija testisa može varirati od blagog smanjenja spolnih žlijezda do njihovog potpunog nestanka. Na primjer, kongenitalna anorhija, kao posebna varijanta gonadnog oblika hipogonadizma, otkriva se u prosjeku u 3-5% dječaka bez testisa u skrotumu. Ovo se stanje vjerojatno razvija kao rezultat torzije testisa u fetusu nakon što su se formirale vanjske genitalije. muški tip. Takvoj djeci s muškim vanjskim spolnim organima često se pogrešno dijagnosticira kriptorhizam, ali samostalni spolni razvoj ne počinje u pubertetu.
Hipogonadizam testisa povezan je s patologijom skupa kromosoma. Klasična verzija Klinefelterovog sindroma je trijas simptoma u obliku hipogonadizma, ginekomastije i disgeneze sjemenih tubula testisa. Uzrok ovog stanja je jedan (ili više) X kromosoma viška u kariotipu, tj. set kromosoma 47XXY ili 48XXXY. Ponekad se otkrije kromosomski mozaicizam tipa XXY/XY, ili XXY/XX, ili XXXY/XY, ili XXX/XXY. Svaki dodatni X kromosom povećava intelektualnu nesposobnost, a kod mozaicizma vanjske manifestacije sindroma mogu biti blijede i izbrisane (slika 40).
Razni cerebralni patološki procesi, posebno u hipotalamo-hipofiznoj regiji, tijekom razdoblja intrauterinog ili postnatalnog razvoja također mogu dovesti do kompleksa simptoma odgođenog ili "gubitka" puberteta. Neposredni uzrok Ovo stanje može biti uzrokovano tumorom hipofize ili hipotalamusa, prethodnom ozljedom mozga ili neuroinfekcijom.
Ponekad je sinteza i izlučivanje neurohormona hipotalamusa ili gonadotropina hipofize poremećena bez ikakvih anatomskih oštećenja. "Gubitak" normalne sinteze i izlučivanja gonadotropin-oslobađajućeg faktora može biti izoliran ili kombiniran s višestrukom insuficijencijom hipotalamičkih čimbenika. U prvoj se varijanti razvija stanje koje se zove Kallmannov sindrom, au drugoj se javlja slika panhipopituitarizma.
Kallmannov sindrom(olfaktorno-genitalna displazija) je bolest koja se sastoji od kombinacije hipogonadizma i značajnog smanjenja osjeta mirisa, sve do anosmije. Uzrok bolesti leži u nerazvijenosti struktura hipotalamusa i olfaktornih režnjeva mozga.
Panhipopituitarizam- kompleks simptoma gubitka svih tropskih funkcija hipofize, koji je klinički karakteriziran ne samo hipogonadizmom, već i insuficijencijom štitnjače, nadbubrežnih žlijezda i zastojem u rastu djeteta.
Hipogonadizam kod dječaka također se javlja u nekim rijetkim sindromima centralna geneza. Prader-Willijev sindrom, uz hipogonadizam (ponekad zajedno s kriptorhizmom), uključuje mentalna retardacija, pretilost, hipotenzija, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlov sindrom- kongenitalni kompleks simptoma s nerazvijenošću genitalnih organa, pretilost, zastoj u rastu, polidaktilija, retinitis pigmentosa.
Trenutno je općeprihvaćeno da se hipogonadizam prema stupnju oštećenja dijeli na dva glavna oblika: središnji periferni ili testikularni. Primarna patologija gonada, uključujući njihovu aplaziju, vodi (prema principu Povratne informacije) povećati izlučivanje gonadotropina hipofize već u predpubertetu. "Takav hipogonadizam nazivamo hipergonadotropnim, odnosno primarnim. Druga mogućnost izostanka puberteta kod adolescenata je funkcionalna i morfološka očuvanost testisa bez njihove stimulacije zbog nedovoljne proizvodnje LH i FSH. To je tzv. sekundarni hipogonadizam. Sekundarni hipogonadizam je skupni koncept, uključuje različite mehanizme androgene insuficijencije izvan samog tkiva testisa.Budući da su u svim varijantama sekundarnog hipogonadizma u krvi razine LH i FSH oštro smanjene, ovaj oblik se inače naziva hipogonadotropna insuficijencija, ili hipogonadotropizam. Poremećaj procesa puberteta s niskim ili nemjerljivim razinama gonadotropina u cirkulirajućoj krvi prethodno je bio povezan s primarna lezija hipofiza Nedavni napredak u proučavanju fiziologije i patofiziologije hipotalamusa, kao i dostupna aplikacija Gonadotropin-releasing faktor u kliničke svrhe dovelo je do zaključka da hipotalamus, kao i hipofiza, može biti podložan primarnom oštećenju. Krajnji rezultat oštećenje jednog od ova dva organa dovodi do smanjene proizvodnje i cirkulacije gonadotropina, što u muškom tijelu dovodi do insuficijencije endokrinih (androgenih) i egzokrinih (spermatogenih) funkcija testisa. Spermatogeni epitel osjetljiviji je na djelovanje štetnih čimbenika, egzokrina funkcija je u većoj mjeri, a endokrina funkcija manje.
Govoreći o hipogonadizmu kod adolescenata, ne može se ne spomenuti sljedeće: uobičajeno stanje, kao konstitucionalno (fiziološko, idiopatsko) kašnjenje puberteta. Ovo stanje ne odnosi se izravno na hipogonadizam u dječaka, ali ima slično klinička slika u obliku odgođenog puberteta (pubertas tarda) i često uzrokuje poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi s hipogonadizmom.
Konstitucijski zastoj u spolnom i tjelesnom sazrijevanju nije endokrina bolest, već genetski uvjetovana varijacija u brzini i vremenu spolnog i tjelesnog razvoja ili, drugim riječima, ekstremna, ali normalna (fiziološka) opcija. U takvih adolescenata dolazi do kasne aktivacije središnjih mehanizama odgovornih za pubertet, pa se shodno tome i hipotalamo-hipofizno-gonadni sustav aktivira nešto kasnije. Pojava i progresija sekundarnih spolnih obilježja tijekom konstitucionalnog odgođenog puberteta najčešće je ista kao i tijekom normalnog sazrijevanja, ali kasni za 1 1/2 -2 godine u odnosu na prosječno razdoblje.
Klinička slika. Kliničke manifestacije hipogonadizam je određen stupnjem i prirodom nedostatka androgena, kao i dobi bolesnika. Prepubertetski hipogonadizam, koji se javlja u drugoj polovici intrauterinog razvoja ili u prvim godinama života bolesnika, izuzetno je teško dijagnosticirati prije početka puberteta ako nema očitih promjena na vanjskim spolnim organima. Osim toga, u mlađih dječaka, veličina vanjskih spolnih organa ima prilično značajne individualne varijacije. Dakle, volumen testisa može varirati od 0,7 do 3 cm 3, duljina penisa - od 2,5 do 5,5 cm. To u nekim slučajevima otežava prepoznavanje stanja predpubertetske hipoplazije ili sindroma nerazvijenosti tijela kavernoza penisa (mikropenis sindrom).
Nedostatak androgena postaje očitiji tijekom adolescencije (slika 41).
Riža. 41. Izgled adolescenata s hipogonadizmom različitog porijekla i konstitucionalno kašnjenje spolnog razvoja. A - tinejdžer 14 1/2 godina s konstitucionalnim odgođenim pubertetom; B - 15-godišnji tinejdžer sa sekundarnim hipogonadizmom; B - tinejdžer 14 1/2 godina s primarnim hipogonadizmom. Značajna je sličnost somatskog statusa u adolescenata sa usporenim spolnim razvojem različite etiologije.
Bez obzira na uzrok, uzrokuje karakterističan kompleks simptoma, koji se obično naziva spolni infantilizam (ranije se to stanje nazivalo eunuhoidizam, eunuhoidna tjelesna građa). Tipično izgled počinje se formirati najranije od 15-16 godina, iako se kod nekih adolescenata sklonost njegovom razvoju može primijetiti već od 13-13 1/2 godina. Udovi su relativno dugi, struk je visok. Građa je infantilna, često su bokovi relativno širi od struka gornji udovi. Tipično je taloženje potkožnog masnog tkiva - prevladava u području mliječnih žlijezda, u donjem dijelu trbuha i na vrhovima ilijačnih kostiju. Mišići su mlohavi, slabi, glas ostaje visok i dječji.
Najuočljiviji infantilizam vanjskog spolovila je: dimenzije penisa i testisa ostaju pretpubertetski (duljina penisa manja od 5 cm, volumen testisa manji od 4 cm3), nema karakteristične pigmentacije, naboranosti ili spuštenosti skrotuma. od puberteta. Stidne i aksilarne dlake su odsutne ili slabo izražene i ne odgovaraju dobnoj normi. Nema mokrih snova, koji obično počinju kod dječaka u dobi od 14-14 1/2 godina.
Također je potrebno uočiti česte promjene u psihi i ponašanju adolescenata sa usporenim spolnim razvojem. Počinju izbjegavati vršnjake i kolektiv sportske igre, postati cmizdrav ili, obrnuto, razdražljiv, ljut, povučen. Sve te značajke javljaju se upravo u vrijeme kada mladići počinju zaostajati za svojim vršnjacima u spolnom razvoju i teško doživljavaju svoju inferiornost. Stalni psiho-emocionalni stres, strah od otkrivanja vlastitog "defekta" u nekim slučajevima može čak dovesti do pokušaja samoubojstva.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Klinička procjena odgođenog puberteta različitog podrijetla u adolescenata zahtijeva točno poznavanje normalnih anatomskih i endokrinih promjena prije i tijekom puberteta. Isti se uvjet može jednako primijeniti i na tumačenje rezultata različitih pomoćnih laboratorijskih dijagnostičkih metoda.
Htio bih posebno skrenuti pozornost na dva aspekta vezana uz ranu dijagnozu hipogonadizma. S jedne strane, česti su slučajevi pretjerane dijagnoze spolne nerazvijenosti kod dječaka tinejdžerske dobi s pretežak tijela, kada vanjsko spolovilo, prekriveno masnim naborom, odaje dojam da je hipoplastično. S druge strane, nedovoljno poznavanje vremena i vanjskih manifestacija puberteta od strane pedijatara dovodi do kasne dijagnoze pravog hipogonadizma. Budući da kod hipogonadizma osjetljivost na bilo koje liječenje opada s godinama, naravno, odgođena dijagnoza pogoršava dugoročnu prognozu. Rano otkrivanje hipogonadizma od velike je važnosti budući da primarni i sekundarni hipogonadizam, prema različitim izvorima, zajedno čine najmanje 40% svih uzroka odgođenog puberteta (Tablica 4).
U dječaka s kašnjenjem u pojavi sekundarnih spolnih obilježja ili bez njih, vrlo je teško odrediti granicu između normale i patologije, budući da su pojedinačne fluktuacije značajne. Vjerojatno je potrebno barem posumnjati na hipogonadizam kod tinejdžera kada svi ili većina znakova pubertetskog razvoja prelaze donju granicu dobne norme za više od M ± 2 δ (gdje je M prosječna dob početka ove karakteristike pubertet) ili su ispod 3. percentila normale za određenu dob.
Međutim, norme za znakove spolnog razvoja u sigma i percentilnim vrijednostima sastavljene su za određenu populaciju djece. Ovi pokazatelji su pod značajnim utjecajem razni faktori(nacionalnost, urbanizacija, prehrana, ubrzanje itd.). Tako, primjerice, neki istraživači pristupaju dobnim granicama normi i patologija spolnog razvoja kod dječaka.
A. Root (1976.), temeljen na premisama da rast i razvoj genitalija, spolni rast kose od početka puberteta do odrasle dobi traje u prosjeku 3 godine, predlaže isključivanje hipogonadizma ako: a) spolni razvoj nije započeo do 14 godina, b) spolni razvoj nije završen za 4 1/2 godine, c) V. stadij genitalnog razvoja (prema Tanneru) nije postignut do 17 godina.
S. Brook (1980.) smatra da bi zakašnjeli spolni razvoj s mogućim hipogonadizmom trebao biti utvrđen u nedostatku samostalnog početka puberteta do 14-14 1/2 godina. Autor daje sljedeće standarde za stupanj II glavnih karakteristika ovisnih o androgenu: za testise 10-14 godina, za genitalije 9,8-14,2 godine, za početak pubične dlakavosti 10 1/2 -14 1/2 godina.
Istodobno, točne dobne granice za normalan i patološki spolni razvoj još nisu utvrđene. Već je naglašeno da je odvajanje pravog hipogonadizma i konstitucionalnog odgođenog puberteta čisto kliničkim parametrima- dovoljno težak zadatak. Međutim, podaci pregleda i dalje bi trebali igrati glavnu ulogu za kliničara u postavljanju približne dijagnoze. Zaposlenici dječje klinike Instituta za ekonomiju i kemiju Akademije medicinskih znanosti SSSR-a (M. A. Zhukovsky, N. B. Lebedev), na temelju rezultata kliničkog pregleda 1500 školske djece opće populacije u Moskvi, pokušali su utvrditi klinički kriteriji fiziološka odgoda puberteta i hipogonadizam za adolescente različite dobi (Tablica 5).
Parakliničke mogućnosti za ispitivanje adolescenata s odgođenim pubertetom vrlo su opsežne. Od ne hormonske metode Uglavnom koriste određivanje koštane dobi iz radiografije šaka i određivanje spolnog kromatina ili kariotipa.
Koštana dob je prilično važan pokazatelj koji ukazuje na skladno biološko sazrijevanje adolescenta. Ovaj radiološki znak omogućuje vrlo točno određivanje početka puberteta i ubrzanog rasta, budući da su oni mogući samo uz određenu "zrelost" kosti. Obično se kod dječaka testisi počinju povećavati (prvi znak puberteta) u koštanoj dobi od 11-12 godina, stidne dlake pojavljuju se u zonama okoštavanja što odgovara 13. godini. Ako koštana dob tinejdžer je navršio najmanje 13 1/2 godina (ova koštana dob odgovara vremenu pojavljivanja sezamoidne kosti u prvom metakarpofalangealnom zglobu prema M.A. Zhukovsky et al., 1980), i nema znakova puberteta, tada konstitucionalni zastoj u razvoju je dvojben .
Tipično, odgođeni spolni razvoj i odgođeno sazrijevanje kostiju odgovaraju jedno drugome, budući da je u adolescenciji napredovanje okoštavanja ploča rasta određeno dominantnim utjecajem spolnih hormona.
Studija spolnog kromatina ima za cilj potvrditi ili, obrnuto, isključiti Klinefelterov sindrom, budući da je s ovim kromosomska abnormalnost spor spolni razvoj vrlo je tipičan. Ako je u zdravih dječaka i odraslih muškaraca stopa spolnog kromatina 1-5%, tada je u Klinefelterovom sindromu oko 12-30%. Ovaj sindrom javlja se relativno često (1 : 300-400 novorođenih dječaka). Sumnja na Klinefelterov sindrom može se pojaviti kada se, uz pritužbe na odgođeni ili spori pubertet, otkriju mali, gusti testisi ili ginekomastija. Ponekad ovi pacijenti imaju mlohave i tijestaste testise.
Pokazatelj hormonalne aktivnosti i fiziološkog sazrijevanja testisa je razina u krvnom serumu glavnog androgenog hormona - testosterona (90-95% njegovog sadržaja u periferne krvi podrijetlom je iz testisa). Za sve slučajeve odgođenog ili izostalog puberteta u adolescenata, patognomonija je smanjena u usporedbi s dobna norma razine testosterona u krvi. Niska razina testosterona u perifernoj krvi kod odraslih muškaraca može se smatrati jednim od kriterija hipogonadizma, ali u smislu diferencijalna dijagnoza u adolescenata sa sporim spolnim razvojem, njezino pojedinačno određivanje ima ograničenu vrijednost. Detektiranjem niske razine testosterona samo potvrđujemo odgođeni pubertet. I kod primarnog i sekundarnog hipogonadizma, kao i kod konstitucionalnog odgođenog puberteta, bazalna razina testosterona ostaje niska - ispod 2 mmol/l.
Više informacija o funkcionalnom stanju testisa donosi test s uvodom humani korionski gonadotropin. Ljudski hCG djeluje slično LH u muškom tijelu, a njegova bi primjena trebala povećati proizvodnju testosterona u Leydigovim stanicama. Na temelju dinamike testosterona u krvnom serumu prije i nakon hCG stimulacijskog testa može se suditi o funkcionalnoj sigurnosti testisa. Naravno, s primarnom patologijom testisa, odgovor na stimulaciju ovim lijekom bit će smanjen ili praktički odsutan (s teškom hipoplazijom ili aplazijom testisa). Stoga nam ovaj test omogućuje određivanje primarnog hipogonadizma, ako ga ima. S konstitucionalnim usporenim spolnim razvojem i sekundarnim hipogonadizmom, porast razine testosterona u krvi bit će približno isti, ali će u oba slučaja biti višestruko veći od onog s primarnim hipogonadizmom.
U dječjoj klinici IEEiCHG (N.B. Lebedev) provedena je usporedna studija dviju varijanti testa s CG: prva varijanta bila je jednokratna primjena lijeka u dozi od 1500 IU, druga je bila primjena hormona u istoj dozi 3 dana zaredom. Proširena verzija testa nije imala nikakve prednosti ni s gledišta diferencijalne dijagnoze ni s gledišta procjene funkcionalna aktivnost testisi.
Među ostalim hormonskim metodama za procjenu stanja bolesnika s odgođenim spolnim razvojem treba spomenuti određivanje gonadotropnih hormona, čija razina može neizravno karakterizirati funkcionalnu i morfološku sigurnost testisa. S primarnim oštećenjem testisa (ili u njihovoj odsutnosti), prema zakonu povratne sprege, sadržaj gonadotropina u krvi naglo se povećava. Razine LH i FSH koje su 2 puta ili više od norme za odrasle muškarce kod tinejdžera s odgođenim pubertetom ukazuju na primarni hipogonadizam. Sekundarni hipogonadizam karakterizira smanjena razina gonadotropina u usporedbi s dobnom normom. Koncentracija LH i/ili FSH u krvi adolescenata sa sekundarnim hipogonadizmom ponekad je toliko niska da se ne može odrediti radioimunotestom.
Međutim, u adolescenata s ustavnim kašnjenjem spolnog razvoja, sadržaj gonadotropina, u pravilu, također je nizak. U nekih bolesnika sa sekundarnim hipogonadizmom i konstitucionalnim odgođenim pubertetom, razine LH i FSH gotovo su nedvosmislene. Prema tome, prema ovome hormonski test razdvajanje ove dvije države je teško.
Iako bazalne razine testosterona i gonadotropina često igraju ograničenu ulogu u razlikovanju između konstitucionalnog zaostajanja u razvoju i sekundarnog hipogonadizma (ova dva oblika zajedno čine 80-90% svih uzroka odgođenog puberteta kod dječaka), proučavanje njihove dinamike može biti od velike važnosti . Vanjske somatske manifestacije puberteta u dječaka uzrokovane su postupnim i progresivnim povećanjem razine ovih hormona, stoga postoji određeni pozitivan odnos između sadržaja ovih hormona i faze puberteta, kao i između stope porasta koncentracija hormona u krvi i dinamika pubertetskih znakova.
Budući da hormonske promjene u tijelu tinejdžera uvijek prethode pojavi i napredovanju sekundarnih spolnih karakteristika, određujući sadržaj testosterona, LH i FSH tijekom vremena (s intervalom od 10-12 mjeseci), možemo otkriti njihov značajan porast, stoga , identificirati konstitucionalno kašnjenje i odbaciti pravi hipogonadizam.
Sljedeći je vrlo važan laboratorijski test- definicija dnevni ritam lučenje gonadotropnih hormona. Za pubertet i, što je najvažnije, za njegov početne faze karakteriziran povećanjem proizvodnje i izlučivanja u opću cirkulaciju LH i FSH tijekom spavanja. Ova relativna prevlast gonadotropina može se otkriti i u krvi i u urinu. Budući da se takav cirkadijalni ritam ne opaža kod dječaka prije početka puberteta, noćno povećanje lučenja gonadotropina u usporedbi s onim tijekom dana može se koristiti za prepoznavanje konstitucionalnog kašnjenja u pubertetu. Sukladno tome, kod dječaka sa sekundarnim hipogonadizmom neće doći do značajnog povećanja lučenja gonadotropina noću, budući da je u ovom obliku patologije poremećena hipotalamo-hipofizna regulacija i lučenje gonadotropina.
Zaključujući razmatranje mogućnosti moderne laboratorijska dijagnostika uz kompleks simptoma fizioloških poremećaja puberteta u adolescenata, ne može se ne spomenuti funkcionalni test s hormonom koji oslobađa gonadotropin (GT-RG). Dostupnost sintetskog analoga ovog hormona omogućila je procjenu funkcionalnost hipofize u različitim fazama puberteta, kao i kod njezinih poremećaja, uključujući hipotalamo-hipofiznu regiju. Test s primjenom GT-RG i naknadnim određivanjem dinamike LH i FSH u primjeni na patologiju puberteta u adolescenata uglavnom služi za razlikovanje sekundarnog hipogonadizma i konstitucionalnog zaostajanja u spolnom razvoju. Na temelju patogeneze ova dva stanja, možemo zaključiti da bi rezultati ispitivanja trebali biti različiti: sa sekundarnim hipogonadizmom praktički neće biti porasta hormona, s konstitucijskim kašnjenjem otkrit će se jasan porast gonadotropina, a vrhunac izlučivanja će se otkriti. pojaviti otprilike 30 minuta nakon intravenska primjena droga. Usporedba odgovora gonadotropina na takvu stimulaciju u adolescenata s oba tipa odgode puberteta pokazala je značajan postotak (oko 40) međusobnog preklapanja pokazatelja. Međutim, ovaj je test još uvijek sigurno informativan. U praktične svrhe, preporučljivo je uzeti u obzir da u nedostatku porasta gonadotropina postoji sekundarni ili hipogonadotropni hipogonadizam; prilično izražen porast hormona nakon stimulacije ukazuje na konstitucionalni ili fiziološki: zakašnjeli spolni razvoj; slab odgovor na stimulaciju oslobađajućeg hormona ne dopušta razjašnjenje dijagnoze.
Ovo je unutra opći pogled mogućnosti moderna dijagnostika s ovom patologijom. Iz navedenog postaje očito da je primarni hipogonadizam relativno lako identificirati negativnim testom uz stimulaciju hCG-om, značajno povišenim gonadotropinima u krvi, ali se ova opcija javlja u najviše 10-12% svih slučajeva odgođenog puberteta. kod adolescenata. Mnogo su češći sekundarni hipogonadizam i konstitucionalni zastoj u spolnom razvoju.
Rano otkrivanje konstitucionalnog odgođenog puberteta od velike je važnosti. Ovaj razlogčini najmanje polovicu svih slučajeva odgođenog puberteta, pa njegova uspostava određuje medicinsku taktiku i povoljnu prognozu. Preporučljivo je istaknuti indikativne kriterije za postavljanje ove dijagnoze:
Pozitivna obiteljska anamneza (sigurno kasni pubertet kod jednog ili oba roditelja ili braće i sestara);
Odsutnost razvojnih anomalija (kriptorhizam, sindrom mikropenisa, anosmija) ili kronična bolest unutarnji organi;
Kombinacija odsutnosti znakova spolnog razvoja s ekvivalentnim kašnjenjem u rastu i sazrijevanju kostura;
Volumen testisa približno odgovara volumenu dječaka od 11 do 12 godina;
Odsutnost patologije na rendgenskom snimku lubanje;
Niske razine testosterona, LH i FSH u serumu;
Pozitivan test na hCG;
Povećane razine gonadotropina noću (izlučivanjem urinom ili koncentracijom u krvnom serumu).
Liječenje sam hipogonadizam podrazumijeva uzimanje u obzir njegovog oblika, kronološke i koštane dobi bolesnika.
Za adolescente s očiglednim primarnim hipogonadizmom, razina vlastite androgenizacije bila je dovoljna za dobno zadovoljavajući tjelesni razvoj, skeletnu diferencijaciju, maskulinizaciju (formiranje muške tjelesne građe, zadovoljavajući razvoj vanjskih spolnih organa), liječenje može započeti u dobi od 14 godina. 15 godina. Međutim, ova situacija se ne pojavljuje često. U većem postotku slučajeva kod dječaka s primarnim hipogonadizmom manjak androgena očituje se ranije od navedene dobi i jače je izražen. U tom smislu, preporučljivo je započeti aktivno liječenje ovih bolesnika u dobi od 12-13 godina. Liječenje je supstitucijsko – daju se muški spolni hormoni. U mlađoj dobi doze lijekova su relativno manje, a kure su kraće, kako ne bi došlo do preranog zatvaranja ploča rasta i izbjegle česte i bolne erekcije.
Liječniku su na raspolaganju pripravci muških spolnih hormona kratkog (metiltestosteron, testosteron propionat, testosteron dipropionat) i dugog (testenat, sustanon) djelovanja. Liječenje obično počinje lijekovima kratkog djelovanja do zadovoljavajućeg razvoja sekundarnih spolnih obilježja, a kasnije prijeći na terapiju održavanja dugodjelujućim lijekovima (testenat se daje jednom u 20 dana 0,5-1 ml, a sustanon jednom mjesečno u dozi koja se individualno određuje). Trenutno su mnogi autori skloni vjerovati da se aktivno liječenje takvih pacijenata može započeti izravno produljenim androgenima, objašnjavajući to činjenicom da metiltestosteron ima hepatotoksični učinak, češće uzrokuje ginekomastiju, a kratkodjelujući androgeni lijekovi poput testosteron propionata moraju se primijeniti. primjenjivati često (svaka 2-3 dana). Dugodjelujući androgeni nemaju te nedostatke, a njihova učinkovitost nije niža od učinkovitosti drugih lijekova. Čini se da još jednom valja naglasiti da se doza po injekciji i učestalost injekcija određuju individualno i ovise o dobi, tjelesnoj težini tinejdžera, osjetljivosti tkiva ciljnih organa na lijek itd.
U značajnom postotku slučajeva, s prilično ranim početkom i postojanim nadomjesno liječenje muških spolnih hormona u bolesnika s primarnim hipogonadizmom pruža zadovoljavajući učinak na razvoj i održavanje sekundarnih spolnih obilježja. Međutim, u takvih bolesnika nije moguće uspostaviti punu spermatogenezu. Roditelji pacijenta i sam tinejdžer trebaju znati da će ostati neplodan.
Ako klinički status i laboratorijski podaci ukazuju na sekundarni hipogonadizam s relativnom funkcionalnom cjelovitošću testisa, tada je indicirana primjena hCG-a. Doza lijeka je 1000-2000 jedinica intramuskularno jednom svakih 4-5 dana. Izračun doze za svaku injekciju je otprilike sljedeći: za tinejdžera tjelesne težine 35-40 kg daje se 1000 jedinica lijeka, za tjelesnu težinu od oko 50 kg - 1500 jedinica, za tjelesnu težinu od 65-70 kg, daje se 2000 jedinica u svakoj injekciji. Propisuje se 10-15 injekcija po tečaju, a zatim napravite pauzu 1 1/2 -2 mjeseca. Razmaci između tečajeva objašnjavaju se idejom da se s dugotrajnim liječenjem hCG-om mogu formirati protutijela na njega.
Jedan od prvih znakova učinkovitosti liječenja u bolesnika sa sekundarnim hipogonadizmom je dinamika stanja testisa. Ako su se nakon 2-3 ciklusa liječenja hCG-om značajno povećali i postali elastičniji, tada je preporučljivo nastaviti terapiju samo s ovim lijekom. Međutim, ako nakon nekoliko tečajeva nema očitog učinka, indicirano je dodavanje muških spolnih hormona liječenju.
Vrlo je važno pitanje medicinske taktike za jednostavan konstitucionalni usporeni spolni razvoj. Ako je dijagnoza nedvojbena, onda nema apsolutnih indikacija za liječenje, jer će kod takvih adolescenata pubertet sigurno nastupiti, samo nešto kasnije od prosjeka. Međutim, kao što je već spomenuto, većina ovih mladića razvija stabilnu ideju o vlastitoj inferiornosti, “tjelesnom hendikepu”, koji se uvijek mora uzeti u obzir. Ne smije se dopustiti da te psihoemocionalne devijacije napreduju i ukorijene se u svijesti tinejdžera.
Nije relativno hitno psihološki dokazi liječenje je neprikladno. Ako je očita mentalna depresija, teško iskustvo svog stanja od strane tinejdžera zaostalog u spolnom razvoju, tada kratko hormonsko liječenje prikazano. Takav tretman brzo će izazvati blagi porast vanjskih genitalija, pojavu i progresiju spolnih dlaka, kao i dugo očekivano ubrzanje linearnog rasta i povećanje mišićne snage. Liječenje treba biti dovoljno kratko da ne dođe do supresije niti jednog dijela hipotalamo-hipofizno-gonadnog sustava. Možete preporučiti 3-4 injekcije androgena dugog djelovanja, 1 ml intramuskularno (1 injekcija mjesečno) ili methandrostenolone, 1 tableta dnevno tijekom 3 mjeseca. Ovaj terapijski učinak ne šteti funkciji testisa i ne smanjuje konačnu tjelesnu duljinu adolescenata. Indikacije ili uvjeti za ovu vrstu liječenja mogu se definirati na sljedeći način:
Utvrđeno (i neupitno) konstitucionalno kašnjenje puberteta;
Jasno oblikovana i progresivna ideja o vlastitoj tjelesnoj inferiornosti;
Dob od 14 godina i više;
Duljina tijela na ili ispod 3. percentila dobne norme;
Nedostatak stidnih dlaka (ili početnih stidnih dlaka).
Prognoza. Ako uzrok hipogonadizma nije tumorska lezija hipotalamičko-hipofizne regije, tada je prognoza za život s različitim oblicima odgođenog spolnog razvoja uvijek povoljna.
Plodnost se može postići samo u određenom postotku slučajeva sekundarnog pravog hipogonadizma uz funkcionalnu očuvanost testisa i pravilno, pravodobno liječenje. Mora se uzeti u obzir da su spolne stanice mnogo osjetljivije na djelovanje raznih štetnih čimbenika od Leydigovih stanica. U tom smislu, kada se liječi hCG dobar učinak u odnosu na razvoj sekundarnih spolnih obilježja još ne znači kvantitativno i kvalitativno primjerenu spermatogenezu. Bolesnici koji su dosegli kronološku zrelost obično su sposobni za spolnu aktivnost (uz redovitu terapiju održavanja).
Kada se razmatra dugoročna prognoza, valja još jednom naglasiti potrebu pravovremenu dijagnozu i liječenje. Vjerojatno mnogi slučajevi hipogonadizma kod odraslih muškaraca sa smanjenom spolnom funkcijom, neplodnošću i raznim somatskim i neuropsihičkim bolestima imaju korijene u djetinjstvu. No tek u djetinjstvu i adolescenciji možemo računati na dramatičan uspjeh u liječenju hipogonadizma.
U adolescenata s konstitucionalno odgođenim pubertetom, razvoj sekundarnih spolnih obilježja, a potom i sposobnost spolne aktivnosti i plodnost nisu poremećeni.
Ova bolest se javlja kod otprilike 1 dječaka od 1000. Najčešće se bolest nasljeđuje po muškoj liniji.
Ideja je da testisi sadrže posebne spolne žlijezde koje luče testosteron. Pod njegovim utjecajem dolazi do sinteze sperme, razvoja, rasta i formiranja reproduktivnog sustava.
Ako iz nekog razloga razina testosterona padne, tada nastaju patologije, uključujući nerazvijene genitalne organe i odsutnost sekundarnih spolnih karakteristika (stidne dlake, visok glas kao žena, ženska figura itd.).
Uzroci i posljedice
Video: "Hipogonadizam kod dječaka"
Simptomi
Liječenje treba provoditi samo u kliničke postavke pod nadzorom specijalista. Nijedan etnoscience ili samo-liječenje ovdje neće pomoći.
Ovaj složena bolestšto zahtijeva individualni pristup i kompleksna terapija koristeći najsuvremenije tehnike.
Prevencija
Trenutno nema specifičnih metoda za prevenciju hipogonadizma. Potrebno je samo pratiti stanje puberteta dječaka, uočavajući odstupanja i na vrijeme se posavjetovati s liječnikom.
Također morate paziti na prehranu dječje tijelo nije nedostajalo hranjivim tvarima neophodni za normalan rast i razvoj. Redovita tjelovježba ili sport također će biti od koristi.
Prognoza
U ovom slučaju, prognoza ovisi o dobi i težini bolesti.
Ako se bolest otkrije na rani stadiji, tada će, naravno, šanse za oporavak biti mnogo puta veće nego kod gotovo odraslog dječaka.
Važno je razumjeti da se spolni razvoj događa prije određene dobi(do 17-19 godina), a ako do tog vremena nemate vremena, dječak može ostati neplodan do kraja života. Može potpuno izgubiti privlačnost prema suprotnom spolu i postati eunuh.
Ova bolest ima teške psihičke posljedice za dijete. Nerazvijeni spolni organi mogu uzrokovati smanjenje samopoštovanja i poslužiti kao izvor drugih psihičkih poremećaja.
Dječaci s hipogonadizmom teško se prilagođavaju društvu zbog neispunjavanja općeprihvaćenih standarda. Mnogi pacijenti pate od depresije i neuroza, što često dovodi do razvoja suicidalnih tendencija. U ovom slučaju važna je učinkovitost jer je svaki dan bez liječenja izgubljena prilika.
Zaključak
Hipogonadizam kod dječaka može početi u bilo kojoj dobi. Djetetov razvoj treba pomno pratiti i preventivni pregledi posjetite liječnika kako biste na vrijeme dijagnosticirali ovu bolest. Ako je potrebno, trebali biste proći sve potrebne testove i studije, čak i ako su kršenja manja.
Pubertet je najvažnija faza u životu svake osobe koja određuje njegovu budućnost. Važno je znati da hipogonadizam dovodi do neplodnosti, impotencije i nedostatka seksualne želje, odnosno dječak može izgubiti muški libido iz djetinjstva, što će mu radikalno promijeniti život i to ne na bolje.
Androlog, urolog
Provodi pregled i liječenje muškaraca s neplodnošću. Bavi se liječenjem, prevencijom i dijagnostikom bolesti kao što su bolest urolitijaze, cistitis, pijelonefritis, kronični zatajenje bubrega itd.
Muški hipogonadizam je smanjena proizvodnja testosterona, sperme ili oboje, ili rijetko smanjena reakcija na testosteron, što rezultira odgođenim pubertetom, neplodnošću ili kombinacijom ovoga. Dijagnoza se postavlja na temelju određivanja testosterona, luteinizirajućeg hormona i folikulostimulirajućeg hormona u krvnom serumu, kao i testovima sa stimulacijom humanog korionskog gonadotropina ili gonadoliberina. Liječenje ovisi o uzroku.
Hipogonadizam u dječaka - klasifikacija
Postoje 3 tipa hipogonadizma: primarni, sekundarni i tip povezan s oslabljenim djelovanjem androgena, prvenstveno zbog neispravne aktivnosti androgenih receptora.
U primarnom hipogonadizmu, oštećenje Leydigovih stanica dovodi do smanjene proizvodnje testosterona, oštećenja sjemenovoda ili kombinacije oba; kao rezultat toga razvija se oligospermija ili azoospermija i povećana razina gonadotropina. Najčešći uzrok je Klein-Felterov sindrom; drugi uzroci uključuju disgenezu gonada, kriptorhizam, bilateralnu anorhiju, aplaziju Leydigovih stanica, Noonanov sindrom i miotoničku distrofiju. Rijetki uzroci uključuju orhitis sa zaušnjaci, koji je zahvaljujući širenju cijepljenja sve rjeđi; torzija i trauma testisa.
Klinefelterov sindrom- ovo je disgeneza vas deferensa povezana s kariotipom 47 XXX, u kojem dijete ima dodatni X kromosom, koji je primio zbog kršenja divergencije kromosoma u mejozi kod majke, ili u manje slučajeva kod oca. Ovaj se sindrom obično dijagnosticira tijekom puberteta, kada je spolni razvoj poremećen ili kasnije tijekom pregleda za neplodnost. Dijagnoza se postavlja na temelju povišene razine gonadotropina i niske odn donja granica norme razine testosterona.
Kod hermafroditizma je zabilježena disgenezija gonada, što je rijetko. Kod kriptorhizma jedan ili oba testisa nisu spušteni u skrotum. Etiologija je obično nepoznata. Broj spermija može biti malo nizak ako je kriptorhizam jednostran, ali je gotovo uvijek vrlo nizak osim ako su oba testisa spuštena u skrotum.
U obostranoj anorhiji, testisi su vjerojatno u početku položeni, ali se zatim resorbiraju prije ili nakon rođenja. Vanjske genitalije i strukture Wolffovog kanala su normalne, ali strukture Müllerovog kanala su odsutne. Stoga je tkivo testisa moralo biti prisutno tijekom prvih 12 tjedana embriogeneze jer je došlo do diferencijacije testisa i proizvodnje testosterona i Müllerovog inhibitornog faktora.
Neke akutne i kronične sustavne bolesti mogu dovesti do razvoja hipogonadotropnog hipogonadizma, koji nestaje nakon uklanjanja uzroka. Relativni hipogonadizam postaje sve češći kako životni vijek pacijenata s dječjim hipogonadizmom raste. maligna neoplazma, liječen kraniospinalnim zračenjem. Kemoterapija s alkilirajućim agensima može dovesti do oštećenja testisa i relativnog hipogonadizma.
Panhipopituitarizam
Panhipopituitarizam može biti kongenitalan ili anatomski, uzrokujući manjak čimbenika oslobađanja hipotalamusa ili hormoni hipofize. Stečeni hipopituitarizam može biti posljedica tumora, neoplazija, njihovog liječenja, vaskularnih bolesti, infiltrativnih bolesti, infekcija ili trauma. Hipopituitarizam u djetinjstvu može uzrokovati zastoj u rastu, hipotireozu, dijabetes insipidus, hipofunkciju nadbubrežne žlijezde i neuspjeh u postizanju puberteta tijekom očekivanog razdoblja puberteta. Nedostatak hormona i prednjeg i stražnjeg režnja hipofize može varirati i biti višestruk.
Kallmannov sindrom je karakteriziran anosmijom zbog aplazije ili hipoplazije olfaktornih režnjeva mozga i hipogonadizmom zbog nedostatka GnRH u hipotalamusu. Razvija se kada fetalni neurosekretorni neuroni koji proizvode GnRH ne migriraju iz olfaktorne plakode u hipotalamus. Genetski defekt je poznat; Nasljeđe je obično X-vezano. Druge manifestacije uključuju mikropenis, kriptorhizam i jednostrana ageneza bubrega
Lawrence-Moonov sindrom karakteriziraju pretilost, mentalna retardacija, retinitis pigmentosa i polidaktilija.
Uzrokuje razvoj muškog pseudohermafroditizma s interseksualnim vanjskim genitalijama. Iako se Wolffovi kanali razvijaju do neke mjere, proizvodnja testosterona nije dovoljna da izazove normalnu diferencijaciju vanjskih genitalija prema muškom uzorku. Müllerovi kanali su odsutni zbog normalne proizvodnje Müllerovog inhibitornog faktora od strane Sertolijevih stanica. Razine gonadotropina su visoke kada su razine testosterona niske.
Noonanov sindrom može biti sporadičan ili naslijeđen na autosomno dominantan način. Fenotipske značajke uključuju hiperelastičnost kože, hipertelorizam, ptozu, nisko ležanje ušima, nizak rast, kratke četvrte metakarpalne kosti, gotičko nepce i defekti prvenstveno desne strane srca. Testisi su često mali i ne spuštaju se u skrotum. Razine testosterona mogu biti niske s visokim razinama gonadotropina.
Poremećena sinteza androgena događa se kada postoji defekt enzima koji može poremetiti sintezu hormona duž bilo kojeg puta koji vodi od kolesterola do dihidrotestosterona. Ovi urođeni problemi mogu se pojaviti kada kongenitalna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde, kada se isti enzimski defekt bilježi u nadbubrežnoj žlijezdi i testisima, što dovodi do oslabljene aktivnosti androgena i stvaranja interspolnih vanjskih genitalija različitog stupnja.
Uzroci sekundarnog hipogonadizma
Uključuje panhipopituitarizam, tumore hipotalamus-hipofize, izolirani nedostatak gonadotropina, Kallmannov sindrom, Lawrence-Moonov sindrom, konstitucionalni odgođeni pubertet, izolirani nedostatak luteinizirajućeg hormona, Prader-Willijev sindrom te funkcionalne i stečene poremećaje središnjeg živčanog sustava.
Konstitucionalni odgođeni pubertet je izostanak spolnog razvoja kod dječaka starijih od 14 godina. Mnogi imaju obiteljsku povijest kasnog puberteta svojih roditelja ili braće i sestara. Većina dječaka s konstitucionalnim kašnjenjem puberteta ima neke znakove puberteta ili koštanu dob od najmanje 12 godina do 18. godine. Obično je djetetova visina niska tijekom djetinjstva, adolescencije ili oboje, ali na kraju dosegne normalnu visinu. Brzina rasta je gotovo normalna, a krivulja rasta je paralelna s donjom crtom na somatogramu; Pubertetski zamah rasta obično kasni. Dijagnoza se temelji na isključivanju nedostatka hormona rasta, hipotireoze i hipogonadizma.
Prader-Willijev sindrom
Izolirani nedostatak luteinizirajućeg hormona je monotropni gubitak lučenja LH u dječaka; Razine folikulostimulirajućeg hormona su normalne. Tijekom puberteta rast testisa nije poremećen, budući da najveći dio volumena testisa zauzimaju sjemeni kanalići koji su osjetljivi na FSH. Kako se razvoj tubula nastavlja, može doći do spermatogeneze. Istodobno, nedostatak LH dovodi do atrofije Leydigovih stanica i nedostatka testosterona. Stoga pacijenti ne razvijaju normalna sekundarna spolna obilježja, ali nastavljaju rasti, dostižući eunuhoidne proporcije, budući da ploče rasta ostaju otvorene.
Prader-Willijev sindrom karakteriziraju ograničena fetalna aktivnost, nizak dobitak na težini u prvim godinama života, pretilost koja se razvija u djetinjstvu i adolescenciji, hipotonija mišića mentalna retardacija i hipogonadotropni hipogonadizam. Sindrom je uzrokovan brisanjem ili prekidom gena ili gena koji se nalaze proksimalno na dugo rame kromosom 15 oca, ili uniparentalna disomija kromosoma 15 majčinog podrijetla. Nizak dobitak težine zbog hipotonije i poteškoća s hranjenjem u prvoj godini života obično se normalizira nakon 6-12 mjeseci starosti. Od 12 do 18 mjeseci nekontrolirana hiperfagija uzrokuje prekomjerno debljanje i psihički problemi; pretilost postaje najistaknutija značajka. Brzo debljanje nastavlja se u odrasloj dobi; rast ostaje nizak. Karakterne osobine uključuju emocionalnu nestabilnost, slabe motoričke vještine, anomalije lica i abnormalnosti kostura. Dlanovi i stopala su mali. Druge značajke uključuju kriptorhizam i hipoplaziju penisa i skrotuma.
Kliničke manifestacije ovise o tome je li uočeno oštećenje proizvodnje testosterona i sperme, i ako jest, kada i kako se javlja.
Nedostatak androgena
Ako se tijekom 1. tromjesečja trudnoće uoči nedostatak androgena ili nedostaci u njegovoj aktivnosti, diferencijacija unutarnjih Wolffijevih kanala i vanjskih genitalija nije potpuna. Manifestacije mogu varirati od interseksualnih vanjskih spolnih organa do vanjskih spolnih organa ženskog spola koji izgledaju normalno. Nedostatak androgena tijekom 2. i 3. tromjesečja trudnoće može uzrokovati razvoj mikropenisa i djelomičnog ili potpunog nespuštenog testisa.
Nedostatak androgena koji se razvija u rano djetinjstvo, nema mnogo posljedica, ali ako se dogodi tijekom očekivanog razdoblja puberteta, dolazi do kršenja sekundarnog spolnog razvoja. Takvi pacijenti imaju slabo razvijenu muskulaturu, visok glas, neadekvatan rast penisa i testisa, mali skrotum, rijetku dlakavost pubične i pazušne šupljine te nedostatak dlakavosti tijela. Mogu razviti ginekomastiju; kako rastu, postižu eunuhoidne proporcije tijela, budući da kasnije dolazi do zatvaranja ploča rasta i nastavlja se rast dugih kostiju.
Nedostatak androgena - dijagnoza
Ova se patologija često uključuje u dijagnostičku pretragu na temelju razvojnih abnormalnosti ili usporenog spolnog razvoja, no još uvijek je potrebna potvrda dijagnoze određivanjem razine testosterona, LH i FSH. Razine LH i FSH osjetljivije su od razine testosterona, posebno za dijagnozu primarnog hipogonadizma.
Razine LH i FSH također pomažu odrediti je li hipogonadizam primarni ili sekundarni. Visoka razina, čak i s razinama testosterona na donjoj granici normale, ukazuje na primarni hipogonadizam, a razina koja je niska ili niža od očekivane razine testosterona ukazuje na sekundarni hipogonadizam. Kod dječaka niskog rasta, zakašnjelog spolnog razvoja, niska razina testosterona i niske razine LH i FSH, može se razmišljati o konstitucijskom kašnjenju. Povećana razina FSH na normalna razina Testosteron i LH obično ukazuju na poremećenu spermatogenezu, ali nesmetanu proizvodnju testosterona. U primarnom hipogonadizmu važno je ispitati kariotip kako bi se identificirao Klinefelterov sindrom.
Određivanje razine testosterona, LH i FSH za dijagnosticiranje hipogonadizma zahtijeva razumijevanje kako njihove normalne vrijednosti variraju. Prije puberteta, razina testosterona u serumu je ispod 20 ng/dl, ali kod odraslog muškarca je iznad 300-1200 mg/dl. Lučenje testosterona je prvenstveno cirkadijalne prirode. U drugoj polovici puberteta razina testosterona je viša noću nego danju. Odvojeni uzorak krvi može samo utvrditi da su razine cirkulirajućeg testosterona normalne. Budući da je 98% serumskog testosterona vezano za proteine, promjena razine ovog proteina mijenja razinu ukupnog testosterona.
Za određivanje razine LH i FSH potrebno je uzeti 3 uzorka krvi u intervalima od 20 minuta. Ovaj pristup maksimalno povećava vjerojatnost otkrivanja LH pulsacija koje se javljaju u intervalima od 90-120 minuta. Razine serumskog LH i FSH obično su manje od 5 mIU/ml prije puberteta i variraju između 5 i 20 mIU/ml tijekom druge polovice puberteta i kod odraslih muškaraca.
Test stimulacije humanim korionskim gonadotropinom
Test stimulacije humanim korionskim gonadotropinom provodi se kako bi se procijenila prisutnost i sekrecijski kapacitet tkiva testisa; djeci se propisuje 100 IU/kg hCG. HCG stimulira Leydigove stanice, kao i LH, s kojim dijeli strukturnu podjedinicu, te stimulira proizvodnju testosterona u testisima. Razina testosterona trebala bi se udvostručiti za 3-4 dana.
Test stimulacije GnRH provodi se kod dječaka kako bi se razlikovala disfunkcija hipotalamusa i hipofize kao uzroka hipogonadotropnog hipogonadizma. Gona-doliberin 2,5 mcg/kg ili leuprolidacetat 500 mcg apliciraju se brzo intravenozno. Injekcija izravno stimulira hipofizno lučenje LH i FSH, čije se razine mjere svakih 20-30 minuta tijekom 2 sata. U djece bilo koje dobi prije početka puberteta i u ranom pubertetu, odgovor na gonadol-berin je pretežno povećanje razina FSH na blagi porast LG. Tijekom puberteta, LH i FSH reagiraju manje-više jednako. Neodgovarajuće ili odsutno povećanje LH i FSH može ukazivati na hipopituitarizam.
Liječenje
U slučajevima kriptorhizma, rano kirurška korekcija kako bi se uklonila zabrinutost o mogućnosti zloćudnosti kasnije u odrasloj dobi i spriječila torzija testisa.
U slučaju sekundarnog hipogonadizma, svaka bolest hipofize ili hipotalamusa podliježe liječenju. Općenito, cilj je nadomjestiti nedostatak androgena počevši s niskom dozom i postupnim povećanjem doze tijekom 18 do 24 mjeseca.
Adolescentima s nedostatkom androgena treba propisati dugodjelujući testosteron enantat ili cipionat 50 mg svaka 2-4 tjedna; doza se povećava na 200 mg tijekom 18-24 mjeseca. Umjesto njega može se koristiti transdermalni flaster ili gel.
HCG u liječenju Kallmannovog sindroma može ispraviti kriptorhizam i vratiti plodnost. Parenteralna GnRH terapija, primijenjena supkutano pomoću prijenosne infuzijske pumpe, dovodi do endogenog lučenja spolnih steroida, progresivne virilizacije, pa čak i plodnosti.
U izoliranom nedostatku LH, testosteron, pretvorbom aromataze u estrogen, potiče normalno zatvaranje ploča rasta.
