Promjene krvnog tlaka tijekom dana kod ljudi. Cirkadijalni ritmovi kardiovaskularnog i respiratornog sustava

Periodične fluktuacije tlaka tijekom dana uobičajene su i ovise o nizu čimbenika. Uz stalno praćenje pokazatelja krvni tlak, moraju se poštovati pravila mjerenja. Promjena ovog pokazatelja ovisi o dobu dana, psihološko stanje pacijenta i dobi, pa ako su mjerenja visoka, to može biti posljedica utjecaja vanjski faktori a ne zbog bolesti.

Kako se mijenja krvni tlak kod ljudi unutar 24 sata?

Osoba ne osjeća uvijek da je vrijednost krvnog tlaka previsoka, a da ne shvati da je došlo do odstupanja. Hipertenzija, ako se ne liječi pravilno, uzrokuje povezane kronična bolest kada simptomi postanu aktivniji. Hipertenzija se dijagnosticira na rani stadiji, ako povremeno pratite vrijednosti tlaka. Očitavanje krvnog tlaka tijekom dana ovisi o mnogim čimbenicima: položaju tijela tijekom mjerenja, stanju osobe i dobu dana. Kako bi mjerenja bila što točnija, vrše se u isto doba dana, u poznatom okruženju. Ako su uvjeti svaki dan slični, bioritmovi tijela se prilagođavaju njima.

Krvni tlak se mijenja zbog niza čimbenika:

Unesite svoj tlak

Pomaknite klizače

• vrijednost se povećava ujutro kada je pacijent u vodoravnom položaju;
• tijekom dana tlak pada;
• navečer se vrijednosti povećavaju;
• Noću, kada se osoba mirno odmara, krvni tlak pada.

To objašnjava zašto se mjerenja moraju provoditi u isto vrijeme, a besmisleno je uspoređivati ​​jutarnje i večernje brojke. Ponekad postoji povećanje tlaka kada se mjeri u bolnici ili klinici. To se objašnjava nervozom, strahom ili stresom pred “bijelim kutama”, a zbog toga lagano raste i tlak.

Uzroci jakih skokova krvnog tlaka

Krvni tlak je najvažniji pokazatelj zdravlje, što odražava funkcioniranje kardiovaskularnog sustava.

Razlozi promjena krvnog tlaka kod ljudi tijekom dana:

• prekomjerna konzumacija kave, čaja, alkohola;
• vegetativno-vaskularna distonija;
• prekomjerni rad, stres;
• endokrini poremećaji;
• promjena klime ili vremena;
• patologije vratnih kralježaka.

Stres, umor, nedostatak sna, brige i prekomjerna opterećenja Na poslu - uobičajeni razlozi promjene krvnog tlaka i hipertenzivne krize. To je tipično za žene - one su emotivnije i nestabilnije od muškaraca. Kronični stres, stalni skokovi tlaka tijekom vremena izazivaju razvoj primarnog oblika hipertenzije, što zahtijeva liječenje lijekovima.

Promjene sa strane endokrilni sustav također uzrokuju promjene krvnog tlaka. Tome su posebno osjetljive žene prije menopauze ili menstruacije. U drugom dijelu ciklusa zadržava se tekućina u tijelu, a povećanju tlaka pridonosi i pretjerana emocionalnost, karakteristična za to razdoblje. Nestabilan pritisak nastaje kao rezultat patološke promjene u nadbubrežnim žlijezdama.

Na pokazatelje može utjecati uzbuđenje, nestrpljenje, zatvor ili smrzavanje u stojećem položaju. Očitanja se povećavaju ako osoba mora mokriti ili kada je soba hladna. Često je vrijednost iskrivljena pod utjecajem elektromagnetskih polja, pa se ne preporučuje držati telefon u blizini tonometra. Tlak bi se trebao stabilizirati ako osoba nekoliko puta duboko udahne prije mjerenja.

Navečer očitanja rastu, a noću tlak pada. To treba uzeti u obzir i kod mjerenja i kod uzimanja antihipertenzivnih lijekova.

Pokazatelji mjerenja i praćenja

Dnevno praćenje krvnog tlaka pomoći će u prepoznavanju skrivene prijetnje i odabiru pravi lijek.

Za dobivanje točne vrijednosti Krvni tlak, morate se pridržavati određenih pravila mjerenja. Krvni tlak varira tijekom dana, a kod hipertoničara ta su kolebanja mnogo veća. Po potrebi se kontrolira krvni tlak mirno stanje, u pokretu, nakon tjelesnog ili emocionalni stres. Mjerenje krvnog tlaka u mirovanju omogućuje procjenu učinka na krvni tlak lijekovi. Bolje je krvni tlak pratiti na obje ruke jer se vrijednosti razlikuju. Bolje je mjeriti na ruci gdje su pokazatelji veći.

Uvjeti potrebni za dobivanje najtočnijih rezultata:

• Pola sata prije mjerenja ne jesti, ne pušiti, ne izlagati se hipotermiji i ne vježbati.
• Mjerite dok sjedite ili ležite, nakon opuštanja 5 minuta.
• U sjedećem položaju naslonite se na naslon stolice, jer držanje leđa na vlastitim dovodi do blagi porast PAKAO.
• Ako osoba leži, ruka se nalazi uz tijelo, a zatim se ispod lakta stavlja jastuk tako da je ruka u razini torakalne regije.
• Ne možete govoriti niti se kretati tijekom mjerenja.
• Prilikom niza mjerenja napravite pauzu između mjerenja od 15 sekundi ili duže, optimalno 1 minutu.
• Između mjerenja, manšeta se malo olabavi.

Krvni tlak i zdravlje

Među brojnim zdravstvenim problemima s kojima se suočava modernog čovjeka, najčešće se suočava s problemima vezanim uz krvni tlak. Opće je poznato da visoki krvni tlak uzrokuje bolesti poput cerebralnog krvarenja ili bolesti srca. Odstupanja krvnog tlaka od norme uzrokuju brojne bolesti i komplikacije.

Visoki i niski krvni tlak

• Postoje dvije vrste visokog (niskog) krvnog tlaka - pravi visoki krvni tlak, koji se javlja i bez posebnog uzroka, npr. neka druga bolest i sl., i simptomatski visoki krvni tlak, koji je posljedica bolesti poput bolesti bubrega , poremećaji metabolizma itd. Pravi visoki krvni tlak odgovoran je za više od 90% problema povezanih s hipertenzijom, a dijelom je uzrokovan urođenom predispozicijom.
  Ako se pojavi simptomatski visoki krvni tlak, potrebno je liječiti bolest koja ga je uzrokovala.
• Među čimbenicima koji uzrokuju visoki krvni tlak je i prekomjerna konzumacija velika količina sol, prejedanje, zlouporaba alkohola, pušenje, nedostatak psihička vježba, pretilost, prekomjerni rad i stres.
  Važno je brinuti o svom zdravlju redovitim mjerenjem krvnog tlaka tlakometrom i pridržavati se gore navedenih preporuka.

Visok krvni tlak uzrokovan živčanom napetošću

Vrlo je moguće da će se rezultati mjerenja krvnog tlaka kod kuće značajno razlikovati od onih dobivenih u prisutnosti liječnika. Krvni tlak može postati viši nego inače ako ste u takvom stanju živčana napetost ili se osjećati neugodno, osobito u prisutnosti liječnika. Oboljeli trebaju pratiti dnevne promjene krvnog tlaka tijekom dana i potražiti savjet liječnika.

Fluktuacije krvnog tlaka

Krvni tlak se stalno mijenja - Ne biste trebali biti previše zabrinuti ili sretni zbog očitanja dobivenih jednim ili dvama mjerenjima.
Krvni tlak varira i tijekom dana i tijekom mjeseca; na to utječu doba godine i temperatura. Donji grafikon prikazuje povećanje i smanjenje krvnog tlaka tijekom dana.
Ako želite ispravno izmjeriti krvni tlak, morate znati da se on mijenja zajedno s atmosferskim tlakom čak iu zdravi ljudi i tijekom dana i tijekom cijeloga dana kratka razdoblja vrijeme ovisno o tjelesnoj aktivnosti, emocionalnoj razdražljivosti, prehrani, a da ne spominjemo utjecaj lijekova koji se uzimaju, pušenja i pijenja alkohola. Na primjer, kod mnogih ljudi krvni tlak može se promijeniti zbog tjeskobe povezane s postupkom njegova mjerenja. Razlika u očitanjima kod zdravih ljudi varira kada se "gornji" (sistolički) tlak mijenja u rasponu do 30 mm Hg. Umjetnost. i "donji" (dijastolički) unutar raspona do 10 mm Hg. Umjetnost.
Pokušajte imati jasnu sliku svog krvnog tlaka. Da biste to učinili, morate redovito provoditi mjerenja tijekom dana i voditi jasnu evidenciju svojih rezultata.

Mjerenje krvnog tlaka i praćenje zdravlja

Čovjekov se krvni tlak značajno mijenja tijekom dana ovisno o njegovom emocionalnom i fizičkom stanju.
Ako mjerenje pokaže da je krvni tlak visok, to ne znači nužno da je osoba bolesna.
Vrlo je opasno brinuti se ili stvarati pretpostavke o zdravlju osobe bez potrebnih informacija i samo s rezultatima jednog ili dva mjerenja.
Pratite promjene krvnog tlaka kada Svakidašnjica događaju i pokušajte saznati kada vaš krvni tlak raste i/ili pada. Ovo je puno važnije od poznavanja vašeg osnovnog krvnog tlaka. Pokažite bilješke svom liječniku i posavjetujte se s njim. Nema ništa iznenađujuće u činjenici da na ovaj način možete svakodnevno pratiti svoje psihičko i fizičko stanje.

Odnos između vrijednosti krvnog tlaka tijekom "uredskih" mjerenja i dnevnog praćenja

Cirkadijalni ritam krvnog tlaka

Kod zdravih ljudi

Dnevni ritam karakteriziraju dva dnevna maksimuma: prvi - od 9.00 do 11.00 sati i drugi - od 18.00 do 19.00 sati. Između ova dva maksimuma nalazi se plato.

U večernje vrijeme Krvni tlak se obično smanjuje i doseže minimum od 2 do 4 sata noću. Tada krvni tlak počinje rasti, a brzina porasta je maksimalna od 6.00 do 8.00 ujutro.

Kod hipertenzivnih bolesnika

Prema stupnju sniženja krvnog tlaka noću, bolesnici se dijele u četiri skupine. Prva skupina uključuje pacijente čiji grafikon krivulje krvnog tlaka noću ima udubljenje u obliku kante. Takvi pacijenti se nazivaju hipertoničari tipa "dipper" (od Engleski dipper – “kanta, lopatica”). Ako krvni tlak noću ne padne dovoljno i udubljenje u obliku kante na grafu krvnog tlaka je malo, tada se takvi pacijenti klasificiraju kao "non-dipper" skupina (druga skupina). Ovo je stanje tipično za neke patološka stanja (sekundarna hipertenzija, teška primarna arterijska hipertenzija), u starijih osoba. Među pacijentima u ovoj skupini postoji visok rizik od oštećenja ciljnih organa (uključujući moždane i srčane udare).

Pacijenti s prekomjernim padom krvnog tlaka (vrlo velika depresija na grafikonu) klasificirani su u skupinu koja se naziva "over-dipper" ili "hiper-dipper" (treća skupina). U takvih bolesnika postoji najveći broj slučajeve asimptomatskih lezija mozga kao što je moždani udar.

Ako očitanja krvnog tlaka noću premašuju ona tijekom dana, tada se takvi pacijenti nazivaju "noćni vršni". Ovo je najviše teški bolesnici s najviše visokog rizika razvoj komplikacija arterijska hipertenzija, oni čine četvrtu skupinu.

Upute za pacijenta ili pravila ponašanja dnevno praćenje PAKAO

Tijekom dnevnog praćenja potrebno je pridržavati se određenih pravila, što značajno povećava dijagnostička vrijednost istraživanje i omogućuje vam smanjenje broja pogrešnih mjerenja.

Pri mjerenju krvnog tlaka ruka s manšetom treba biti ispružena uz tijelo i opuštena.

Intenzivni su isključeni psihička vježba i vježbanje na dan mjerenja krvnog tlaka.

Ako mjerenje krvnog tlaka započne tijekom hodanja, potrebno je stati, spustiti ruku uz tijelo i pričekati dok se mjerenje ne završi.

Pacijentu nije dopušteno gledati očitanja uređaja jer to kod njega izaziva alarmantnu reakciju koja može dovesti do iskrivljenja rezultata i neutralizirati glavnu prednost 24-satnog mjerenja tlaka.

Noću bolesnik treba spavati i ne razmišljati o radu aparata za snimanje, inače će vrijednosti noćnog tlaka biti nepouzdane.

Tijekom praćenja potrebno je voditi detaljan dnevnik u kojem pacijent mora odražavati svoje postupke i dobrobit.

Važno je znati!!!

Bez pedantnog vođenja dnevnika s naznakom vremena i vrste aktivne akcije, vrijeme uzimanja lijekova, trajanje odmora, dešifriranje rezultata praćenja je nemoguće!

Mogućnosti za 24-satno praćenje krvnog tlaka

Ovisno o ciljevima istraživača, moguće je nekoliko opcija praćenja:

1) tijekom redovnog radnog vremena;

2) vikendom;

3) pod umjerenim fizičkim i psihičkim stresom;

4) u režimu oštro ograničenog fizičkog i psihičkog stresa;

5) pod najvećim mogućim fizičkim i psihičkim stresom.

DNEVNE VARIJACIJE KRVNOG PRITISKA
I IZBOR OPTIMALNE ANTIHIPERTENZIVNE TERAPIJE

OH. Žarinov
Nacionalni medicinske akademije poslijediplomsko obrazovanje ih. P.L. Šupika,
Zavod za kardiologiju i funkcionalnu dijagnostiku

Dnevne ili cirkadijalne fluktuacije krvnog tlaka (BP) relativno su malo proučavan fiziološki fenomen koji određene situacije može igrati ulogu u izazivanju smrti kardiovaskularne bolesti. Poznato je da je učestalost srčanog, moždanog i iznenadnog srčanog udara najveća u jutarnjim satima, kada je krvni tlak najviši. Također se pretpostavlja da zaseban čimbenik rizika za komplikacije arterijske hipertenzije (AH) može biti amplituda dnevnih kolebanja krvnog tlaka koja se procjenjuje metodom neinvazivnog 24-satnog praćenja krvnog tlaka (ABPM). Stoga razmatranje metoda za procjenu cirkadijalnih fluktuacija krvnog tlaka i njihove uloge u odabiru antihipertenzivne terapije zaslužuje pozornost.

METODE PROCJENE I VRSTE CIRKADIJARNIH PROMJENA AT

Implementacija u klinička praksa ABPM metoda omogućila je bilježenje i procjenu promjena krvnog tlaka tijekom dugih vremenskih razdoblja, a time i produbljivanje razumijevanja mnogih aspekata rizika od komplikacija hipertenzije i načina diferenciranog odabira terapije. Prije svega, bilo je moguće dokazati prisutnost "hipertenzije bijelih ovratnika" i otkriti zašto mnogi pacijenti s dovoljno visoke razine Kod AD nisu otkrivene lezije organa tipične za hipertenziju. Istodobno, kod mnogih bolesnika s hipertenzijom razina krvnog tlaka raste i danju i noću. Često, u bolesnika s "blagim" povećanjem krvnog tlaka tijekom dana, "noćna" hipertenzija je faktor rizika za ozbiljno oštećenje organa, posebno hipertrofiju LV. S druge strane, zamjetan jutarnji porast krvnog tlaka dovodi do povećanja učestalosti akutne komplikacije Hipertenzija, uključujući infarkt miokarda i moždani udar, je in jutarnje vrijeme(od 6 do 12 sati). Slično priznatoj metodi za procjenu varijabilnosti brzina otkucaja srca Pozornost istraživača također privlači stupanj dnevnih fluktuacija krvnog tlaka (SD), izračunat standardnim metodama varijacijske statistike. Odražavajući amplitudu fluktuacija krvnog tlaka tijekom dana od prosječne razine, može ukazivati ​​na ozbiljnost poremećaja opskrbe krvlju do vitalnih važni organi i biti neovisni prediktor rizika razne komplikacije AG. Obavezna komponenta Dijagnostički zaključak pri provođenju ABPM-a također je „indeks dnevnog krvnog tlaka” - sniženje krvnog tlaka izraženo u postotku u nednevnom aktivno razdoblje dana (tijekom spavanja) u odnosu na razdoblje dnevne aktivnosti. Fino ovaj pokazatelj iznosi 10-20%.

Prema najnovijem europske preporuke o dijagnostici i liječenju hipertenzije (2003.), razina krvnog tlaka izmjerena u liječničkoj ordinaciji iznosi 140/90 mm Hg. Umjetnost. približno odgovara prosječnoj dnevnoj razini krvnog tlaka od 125/80 mmHg. Umjetnost. Prosječna razina krvnog tlaka tijekom aktivnog razdoblja dana viša je od one tijekom neaktivnog razdoblja. Preporuke Ukrajinskog kardiološkog društva (2004) upućuju na to prosječna razina BP tijekom dana<135/80 мм рт. ст., ночью <120/75 мм рт. ст. Следовательно, пограничные уровни АД в разные периоды суток отличаются. А это следует учитывать при программировании устройств для СМАД и интерпретации полученных результатов.

Studije provedene ABPM metodom ukazuju na sličan obrazac dnevnih fluktuacija krvnog tlaka u bolesnika s normo- i hipertenzijom (slika 1):

• Razine krvnog tlaka najviše su nakon 10 sati, vrhunac u podne i mogu se zadržati do 18 sati.
• Većina zdravih osoba i pacijenata s hipertenzijom osjeti porast krvnog tlaka odmah nakon buđenja (oko 6 ujutro) za 20/15 mmHg. Umjetnost.
• Kasno navečer, razina krvnog tlaka normalno se smanjuje za 10-20% u usporedbi s aktivnim razdobljem ("dublji" tip profila, odnosno optimalan); Minimalni krvni tlak bilježi se oko 3 sata ujutro.

Riža. 1. Dijagram fluktuacija sistoličkog krvnog tlaka tijekom 24 sata kod osoba s normalnim krvnim tlakom (donja krivulja) i hipertenzijom (gornja krivulja). Razdoblje maksimalnog rizika od kardiovaskularnih događaja istaknuto je pravokutnikom, a "nedublji" profil (bez odgovarajućeg noćnog sniženja krvnog tlaka) označen je točkastom linijom.

Priroda dnevnih fluktuacija krvnog tlaka ovisi o trajanju i vremenu aktivnog razdoblja dana, razini tjelesne aktivnosti i anksioznosti (na primjer, s hipertenzijom bijelih ovratnika). Neki bolesnici s hipertenzijom mogu doživjeti sljedeće karakteristike dnevnog profila krvnog tlaka:

• Izostanak noćnog sniženja krvnog tlaka s padom od 0-10% („nedublji“ profil, odnosno nedovoljno sniženje krvnog tlaka) ili čak porast krvnog tlaka tijekom pasivnog razdoblja (a “night-peaker” profil, odnosno porast krvnog tlaka noću). Ove vrste dnevnih fluktuacija krvnog tlaka povezane su s povećanim rizikom od oštećenja ciljnih organa (hipertrofija lijeve klijetke, mikroalbuminurija) i kardiovaskularnih događaja (hemoragijski moždani udar).
• Smanjenje krvnog tlaka za više od 20% noću ("hiperduboki" profil, odnosno pretjerano sniženje krvnog tlaka). Pretpostavlja se da ovaj tip dnevnog profila krvnog tlaka može biti praćen povećanim rizikom od ishemijskog moždanog udara.
• Prekomjerno jutarnje povišenje krvnog tlaka (u odnosu na brzinu rasta i postignutu razinu krvnog tlaka) (slika 2). Pri odabiru optimalne antihipertenzivne terapije treba uzeti u obzir činjenicu da dnevni profil krvnog tlaka tipa "hiper-niskog" može biti uzrokovan i pretjeranim sniženjem krvnog tlaka noću i značajnim porastom krvnog tlaka ujutro. .

Riža. 2. Grafički prikaz rezultata ABPM i promjena srčanog ritma (isprekidana linija dolje) kod bolesnika K., 56 godina. Na apscisnoj osi prikazano je doba dana, a na ordinatnoj osi prikazani su krvni tlak i otkucaji srca. Dnevni profil krvnog tlaka tipa „diper“ (dnevni indeks krvnog tlaka 15/19 mm Hg) s perzistentnim porastom krvnog tlaka 2.–3. stupnja, izraženim kolebanjima sistoličkog krvnog tlaka (SD 17/12 mm Hg) i značajan porast krvnog tlaka u jutarnjim satima. Uz primjenu lijekova s ​​postojanim i snažnim antihipertenzivnim učinkom (vjerojatno fiksne kombinacije), u ovom slučaju potrebno je korigirati izraženi jutarnji porast krvnog tlaka.

Još uvijek nema konsenzusa o normalnoj amplitudi fluktuacija krvnog tlaka tijekom dana. Preporuke Ruskog kardiološkog istraživačko-proizvodnog kompleksa Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, temeljene na velikom broju pregleda zdravih osoba, ukazuju na sljedeće približne brojke za fluktuacije krvnog tlaka (SD): za sistolički krvni tlak - 15 mm Hg. Umjetnost. u aktivnom i 15 mm Hg. Umjetnost. - tijekom neaktivnog razdoblja dana, za dijastolički krvni tlak - 14, odnosno 12 mm Hg. Umjetnost. Ako se bilo koji od ova četiri pokazatelja poveća, zaključuje se o prekomjernim fluktuacijama krvnog tlaka. U tom je slučaju posebno važno odabrati antihipertenzivne lijekove s dugotrajnim i postojanim farmakološkim učinkom.

Osim o načinu života, obrazac dnevnih fluktuacija krvnog tlaka ovisi o mnogim čimbenicima, kao što su dob, spol i etnička pripadnost. Na primjer, noćni pad krvnog tlaka manje je izražen u starijih osoba, muškaraca i pacijenata crne rase. Osim toga, nedovoljno smanjenje krvnog tlaka noću opaženo je u mnogim patološkim stanjima i bolestima, na primjer, simptomatska hipertenzija (renovaskularna hipertenzija, primarni aldosteronizam, Cushingov sindrom, feokromocitom), pretilost, dijabetes melitus, poremećaji spavanja.

MEHANIZMI CIRKADIJARNIH FLUKTUACIJA RAZINE AT

Glavni “regulator” cirkadijalnih ritmova u ljudskom tijelu nalazi se u suprahijazmatskoj jezgri prednjeg hipotalamusa, a najvažniji endokrini “glasnik” je hormon hipofize melatonin. Uz smanjenje razine melatonina, s godinama se smanjuje i amplituda dnevnih fluktuacija hemodinamskih parametara. Prethodni rezultati sugeriraju da uporaba egzogenog melatonina u određenoj mjeri pridonosi nižim razinama krvnog tlaka.

Uvjerljiviji su podaci o ulozi autonomnog živčanog sustava, kao i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava u cirkadijalnim razinama hemodinamskih parametara. Konkretno, aktivnost simpatičkih impulsa i razina kateholamina povećavaju se u trenutku buđenja ili neposredno nakon njega, dok se aktivnost parasimpatičkog živčanog sustava mijenja, naprotiv, s vrhuncem noću. Promjene u aktivnosti renin-angiotenzinskog i simpatičkog živčanog sustava javljaju se gotovo istovremeno. To nije čudno, budući da stimulacija adrenergičkih receptora u bubrezima potiče sintezu renina. Istovremeno, modulator lučenja nekih hormonskih tvari zapravo može biti promjena krvnog tlaka. Očito, vrhunac aktivnosti renina opažen je oko 8 sati ujutro, angiotenzina II i aldosterona - nešto kasnije. Također je poznato da se fluktuacije aktivnosti renina javljaju tijekom spavanja, dostižući maksimalne razine tijekom sporovalnog sna. Međutim, značaj cirkadijskih promjena ovih parametara u patogenezi esencijalne hipertenzije nije u potpunosti utvrđen. Očito je jutarnji vrhunac rizika od komplikacija hipertenzije također posljedica povećanja aktivnosti drugih neurohumoralnih tvari (adrenokortikotropnog hormona, kortizola, natriuretičkih peptida, opioida, endotelina), faktora zgrušavanja krvi, aktivacije trombocita i supresije fibrinolize. Ovi mehanizmi mogu biti važne specifične "mete" za prevenciju kardiovaskularnih komplikacija hipertenzije.

DNEVNE VARIJACIJE UČINKOVITOSTI ANTIHIPERTENZIVNIH LIJEKOVA

Postojeće ideje o cirkadijalitetu i stupnju dnevnih fluktuacija krvnog tlaka omogućuju potkrijepljenje nekih pristupa diferenciranom odabiru antihipertenzivnih lijekova. Prije svega, očita je potreba uzimanja u obzir razine krvnog tlaka tijekom pasivnog razdoblja dana i jutarnjih sati rizika:

• Značajna uloga noćnog krvnog tlaka kao čimbenika rizika za teške komplikacije hipertenzije ukazuje na važnost normalizacije razine krvnog tlaka tijekom spavanja. U bolesnika s dnevnim profilima krvnog tlaka tipa "nedublji" i "noćni vršni", da bi se postigao ovaj cilj, razinu krvnog tlaka treba selektivno korigirati noću.
• Drugi cilj antihipertenzivne terapije je spriječiti pretjerano povećanje krvnog tlaka ujutro. Stoga bi ključno svojstvo optimalnog antihipertenzivnog lijeka moglo biti dugotrajno očuvanje antihipertenzivnog učinka, čime je moguće „nadjačati“ jutarnje sate jednom jutarnjom ili večernjom dozom lijeka. Upravo je ovaj aspekt farmakoterapije za hipertenziju postao glavna pokretačka snaga za razvoj mnogih suvremenih dugodjelujućih lijekova.
• U bolesnika s perzistentnim povišenjem krvnog tlaka tijekom dana (slika 3) cilj liječenja nije samo sniženje prosječnih vrijednosti krvnog tlaka, već i uspostavljanje optimalnog dnevnog profila krvnog tlaka. Očito, za rješavanje ovog problema potrebni su specifični “kronoterapijski” pristupi za određivanje optimalnog vremena uzimanja antihipertenziva.

Riža. 3. Grafički prikaz rezultata ABPM kod pacijentice B., 44 g. Dnevni profil krvnog tlaka tipa „nedubljeg“ (dnevni indeks krvnog tlaka 9/5 mm Hg) s perzistentnim povišenjem krvnog tlaka 3. stupnja i normalnim fluktuacije sistoličkog krvnog tlaka (SD 13 /9 mmHg). Ove značajke ukazuju na visoku vjerojatnost simptomatske hipertenzije.

Jedna od najvažnijih karakteristika suvremenih antihipertenziva je održavanje njihove koncentracije u krvi i učinak sniženja krvnog tlaka na kraju međudoznog intervala, odnosno prije uzimanja sljedeće doze. Mnogi od uobičajenih lijekova s ​​kratkim djelovanjem mogu potrajati do sljedeće doze. Ali u isto vrijeme, pri najvećoj koncentraciji lijeka, može se primijetiti prekomjerno smanjenje razine krvnog tlaka. Kako bi se procijenile fluktuacije antihipertenzivnog učinka i izbjeglo propisivanje lijekova u visokim dozama, uveden je standard - tzv. omjer minimalnog/maksimalnog djelovanja (trough/peak, T/P), koji bi optimalno trebao biti veći od 50–60%.

Visoki omjer T/R ukazuje na dugotrajan i perzistentan antihipertenzivni učinak lijeka, što dovodi do povoljnijeg omjera koristi i rizika u dugotrajnom liječenju hipertenzije u usporedbi s kratkodjelujućim lijekovima, osigurava učinak tijekom cijelog dana s jednu dozu i izbjegava "sindrom ustezanja" u slučaju slučajnog propuštanja sljedeće doze. Uz to, odgovarajuća razina T/P pomaže smanjiti broj nuspojava antihipertenzivnih lijekova i povećati pridržavanje bolesnika liječenju. Istodobno, lijekovi s omjerom T/R do 50%, odnosno značajnim fluktuacijama u učinku snižavanja krvnog tlaka (primjerice nifedipin i kaptopril), u potpunosti zadovoljavaju potrebe liječenja hipertenzivnih kriza, ali s dugotrajne terapije održavanja mogu čak povećati amplitudu fluktuacija krvnog tlaka. Pritom se često i značajno mijenja prokrvljenost vitalnih organa, a neželjeni učinci terapije mogu čak i nadmašiti rizik. S obzirom na ograničeno vrijeme održavanja učinka sniženja krvnog tlaka, ove lijekove treba propisati najmanje 3 puta dnevno. S druge strane, to čini pacijente manje spremnima na dugotrajno liječenje hipertenzije u usporedbi s jednom dozom.

Do danas nema dovoljno istraživanja o učinkovitosti liječenja hipertenzije ovisno o dnevnom profilu krvnog tlaka. Poznato je da sve skupine antihipertenziva prve linije (diuretici, beta-blokatori, antagonisti kalcija, inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima, antagonisti angiotenzin II receptora) uključuju lijekove koji omogućuju blagu i stabilnu kontrolu krvnog tlaka tijekom 24 sata. Međutim, njihova uporaba ne sprječava uvijek jutarnji porast krvnog tlaka. Najčešće se jednokratni antihipertenzivni lijekovi propisuju ujutro. Problem je što 24 sata nakon uzimanja takvih lijekova ostaje rezidualni učinak sniženja krvnog tlaka, dok je za učinkovitu prevenciju komplikacija ujutro u ovo doba dana poželjno postići maksimalan antihipertenzivni učinak terapije. U kliničkoj praksi koriste se različite metode rješavanja opisanog problema:

• Propisati fiksne kombinacije antihipertenziva, koje kombiniraju lijekove s različitim trajanjem hipotenzivnog učinka u odgovarajućim dozama. Takvi kombinirani lijekovi u pravilu sadrže diuretičku komponentu, koja izaziva uporniju vazodilataciju, potencira učinak lijekova iz drugih skupina i pridonosi dužem očuvanju farmakološkog učinka. U Ukrajini se najčešće koriste fiksne kombinacije inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima ili beta-blokatora s diureticima. Imajte na umu da je uključivanje neurohumoralnih modulatora u režime antihipertenzivne terapije opravdano, uzimajući u obzir mehanizme cirkadijalnih fluktuacija krvnog tlaka.
• Nemojte se ograničavati na uzimanje lijekova jednom dnevno i prepisati drugi lijek koji treba uzeti kasno navečer kako biste pouzdano kontrolirali krvni tlak nakon 6-8 sati, odnosno rano ujutro. Na primjer, ako je Enap-HL (10 mg enalaprila + 12,5 mg hidroklorotiazida) uzet ujutro, možete dodati antagonist kalcija (amlodipin) ili alfa-blokator (doksazosin) navečer. Ovaj pristup posebno je indiciran za pacijente s dnevnim profilima krvnog tlaka tipa "nedublji" ili "noćni vršni". Imajte na umu da se fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova koji sadrže diuretik obično propisuju ujutro, često prije doručka.
• Povećajte dozu nediuretičke komponente fiksne kombinacije. Na primjer, ako se učinak sniženja krvnog tlaka djelomično postiže uzimanjem lijeka Enap-HL, savjetuje se ne udvostručiti dozu obje komponente kombinacije propisivanjem druge tablete Enap-HL navečer, već povećati samo dozu enalaprila prelaskom na Enap 20-HL (20 mg enalaprila + 12 .5 mg hidroklorotiazida). Ovaj se pristup može primijeniti na mnoge bolesnike s hipertenzijom u stadiju 2 ili 3 i optimalnim dnevnim profilom krvnog tlaka. Zbog činjenice da Enap-HL sadrži terapeutsku dozu hidroklorotiazida (12,5 mg), povećanje doze diuretičke komponente nije preporučljivo. Osim toga, upotreba diuretika navečer nije opravdana, uključujući i kao sastavni dio fiksne kombinacije.
• Koristiti oblike lijekova koji se mogu primijeniti jednom dnevno, sa polaganim otpuštanjem djelatne tvari ili odabrati lijekove s visokim T/R omjerom. Ovaj put udovoljava zahtjevima za liječenje većine bolesnika s perzistentnom hipertenzijom, ali je povezan s određenim povećanjem troškova liječenja (primjerice, kod primjene telmisartana, koji se smatra obećavajućim lijekom koji sprječava jutarnje povišenje krvnog tlaka). Imajte na umu da ovaj pristup nije uvijek preporučljiv kod pacijenata s dnevnim profilom krvnog tlaka "hiper-dubokog" tipa, budući da može dovesti do pretjeranog pada razine krvnog tlaka noću.

Stoga je priroda i amplituda cirkadijalnih fluktuacija krvnog tlaka odlučujući faktor rizika za mnoge komplikacije hipertenzije. Informativna metoda za kliničku procjenu fluktuacija krvnog tlaka tijekom dana je ABPM metoda. Adekvatan odabir antihipertenzivne terapije treba provesti uzimajući u obzir cirkadijalne fluktuacije krvnog tlaka i može uključivati ​​selektivnu korekciju razine krvnog tlaka tijekom određenih razdoblja u danu.

Krvni tlak je prilično važan kriterij za vitalne funkcije tijela, jer ovaj pokazatelj ovisi o aktivnosti mnogih organa i može ukazivati ​​na različite poremećaje u njihovom funkcioniranju. Ponekad očitanja krvnog tlaka omogućuju na vrijeme uočiti razvoj raznih kritičnih stanja i zaustaviti ih. Postoji nekoliko opcija za određivanje razine krvnog tlaka. Stoga se arterijska oscilografija koristi za dugotrajno bilježenje razine krvnog tlaka. Omogućuje vam da vidite fluktuacije krvnog tlaka od 1, 2, 3 reda.

Arterijska oscilografija omogućuje vam grafički prikaz pulsiranja velikih arterija kada su stisnute manšetom. Ova metoda bilježi tri vrste fluktuacija krvnog tlaka:

Sistolički valovi prvog reda;
- respiratorni valovi 2. reda;
- vaskularni valovi trećeg reda.

Kolebanja tlaka 1. reda

Ovi pokazatelji su određeni sistolom (kontrakcija) srčanih klijetki. Tijekom razdoblja izbacivanja krvi iz srčanih komora, u aorti, kao iu plućnoj arteriji, uočava se porast tlaka. Diže se i doseže maksimalnu razinu od 140 i 40 mmHg. Ovaj tlak je maksimalni ili sistolički, bilježi se kombinacijom slova DM.

Tijekom dijastole (proširenje srčanih šupljina) srce ne prima krv iz arterijskog sustava; samo se njezin odljev odvija iz velikih arterija u područje kapilara. Prema tome, u ovom trenutku tlak u arterijama se smanjuje na minimum, klasificira se kao minimalni ili dijastolički, a označava se kombinacijom slova DD. Razina ovog pokazatelja uvelike ovisi o lumenu i tonusu krvnih žila, au prosjeku je 60-80 mm Hg.

Razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka je pulsni tlak koji osigurava pojavu sistoličkog vala (vala prvog reda) na kimogramu. Obično je pulsni tlak 30-40 mmHg. Ovaj je pokazatelj izravno proporcionalan udarnom volumenu srca i ukazuje na snagu srčanih kontrakcija, jer što više krvi srce šalje u sistolu, to će biti veća razina pulsnog tlaka.

Pulsni tlak doseže najveću vrijednost u žilama koje se nalaze u blizini srca, naime u aorti, kao iu velikim arterijama. U malim arterijama, interval između sistoličkog i dijastoličkog tlaka donekle je izglađen, au arteriolama (kao u kapilarama) tlak je konstantan i ne ovisi o sistoli i dijastoli. Ova značajka tijela važna je za stabilnost metaboličkih procesa koji se javljaju između krvi koja prolazi kroz kapilare i tkiva koja ih okružuju.

Broj valova prvog reda jednak je HR (otkucajima srca).

Fluktuacije krvnog tlaka 2 reda

To su respiratorni valovi koji odražavaju fluktuacije krvnog tlaka povezane s respiratornom funkcijom. Njihov broj je jednak broju pokreta disanja.

Svaki val 2. reda sastoji se od nekoliko valova 1. reda. Imaju prilično složen mehanizam nastanka: tijekom udisanja u našem tijelu stvaraju se optimalni uvjeti koji osiguravaju protok krvi iz sistemske cirkulacije u mali krug. To se objašnjava povećanjem kapaciteta plućnih žila, kao i blagim smanjenjem njihovog otpora protoku krvi, te većim protokom krvi iz desne klijetke srca u pluća. Osim toga, to je olakšano postojanjem razlike tlakova između žila u trbušnoj šupljini i prsima; ta razlika nastaje kada se podtlak unutar pleuralne šupljine povećava i kada se dijafragma spušta i istiskuje krv iz venskih žila u crijeva i jetru.

Opisani mehanizmi stvaraju uvjete za skladištenje krvi u plućnim žilama i smanjenje volumena njenog otpuštanja iz pluća u lijevu polovicu srca. Dakle, pri maksimalnom udisaju dolazi do smanjenja dotoka krvi u srce i prirodnog pada krvnog tlaka. I bliže kraju izdisaja, krvni tlak se povećava.

To su mehanički čimbenici koji objašnjavaju nastanak valova drugog reda. Ali oni također ovise o živčanim čimbenicima. Dakle, promjena aktivnosti respiratornog centra, koja se opaža tijekom udisaja, dovodi do povećanja aktivnosti vazomotornog centra, što povećava vaskularni tonus u sustavnoj cirkulaciji.

Osim toga, fluktuacije u volumenu protoka krvi također mogu sekundarno izazvati povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, jer se aktiviraju vaskularne refleksogene zone.
Fluktuacije krvnog tlaka 3 reda

Što se tiče valova 3. reda, oni predstavljaju još sporije povećanje i smanjenje pokazatelja tlaka. Svaki od njih pokriva nekoliko respiratornih valova 2. reda. Takve fluktuacije nastaju zbog periodičnih promjena u tonusu vazomotornih centara. Valovi trećeg reda često se javljaju zbog nedovoljne opskrbe mozga kisikom (visinska hipoksija), nakon gubitka krvi ili trovanja nekoliko otrova.

Stoga je mjerenje fluktuacija krvnog tlaka 1., 2. i 3. reda ponekad važan dijagnostički postupak neophodan za prepoznavanje i liječenje različitih patoloških stanja povezanih s radom kardiovaskularnog sustava.