Nacionalne preporuke za liječenje hipertenzije. Arterijska hipertenzija Europske preporuke

Materijal su pripremili Villevalde S.V., Kotovskaya Yu.V., Orlova Y.A.

Središnji događaj 28. Europskog kongresa o arterijskoj hipertenziji i kardiovaskularnoj prevenciji bilo je prvo predstavljanje nove verzije zajedničkih preporuka za liječenje arterijske hipertenzije (HTN) Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju. Tekst dokumenta bit će objavljen 25. kolovoza 2018., istovremeno sa službenim predstavljanjem na Kongresu Europskog kardiološkog društva koji će se održati od 25. do 29. kolovoza 2018. u Münchenu. Objava cjelovitog teksta dokumenta nedvojbeno će biti povod za analizu i detaljnu usporedbu s preporukama američkih društava, predstavljenim u studenom 2017., koje su radikalno promijenile dijagnostičke kriterije za hipertenziju i ciljane razine krvnog tlaka (KT). Svrha ovog materijala je pružiti informacije o ključnim odredbama ažuriranih europskih preporuka.

Cijela snimka plenarnog sastanka, na kojem su predstavljene preporuke, može se pogledati na web stranici Europskog društva za AH na www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

Klasifikacija razina krvnog tlaka i određivanje hipertenzije

Stručnjaci Europskog društva za hipertenziju zadržali su klasifikaciju razina krvnog tlaka i definiciju hipertenzije te preporučuju klasificiranje krvnog tlaka kao optimalnog, normalnog, visoko normalnog i identificiranje stupnjeva 1, 2 i 3 hipertenzije (klasa preporuka I, razina dokaz C) (tablica 1).

Tablica 1. Klasifikacija kliničkog krvnog tlaka

Kriterij za hipertenziju prema kliničkim mjerenjima krvnog tlaka ostala je razina od 140 mm Hg. a viši za sistolički (SBP) i 90 mm Hg. i viši - za dijastolički (DBP). Za mjerenje krvnog tlaka kod kuće SBP 135 mmHg zadržan je kao kriterij za hipertenziju. i više i/ili DBP 85 mm Hg. i viši. Prema dnevnom praćenju krvnog tlaka, dijagnostičke granične vrijednosti za prosječni dnevni krvni tlak bile su 130 i 80 mm Hg, danju - 135 i 85 mm Hg, noću - 120 i 70 mm Hg (Tablica 2).

Tablica 2. Dijagnostički kriteriji za hipertenziju prema kliničkim i ambulantnim mjerenjima

Mjerenje krvnog tlaka

Dijagnoza hipertenzije i dalje se oslanja na klinička mjerenja krvnog tlaka, pri čemu se potiče korištenje ambulantnih mjerenja krvnog tlaka i naglašava komplementarna vrijednost ambulantnog praćenja krvnog tlaka (ABPM) i mjerenja krvnog tlaka kod kuće. Za ordinacijsko, nenadzirano mjerenje krvnog tlaka, priznaje se da trenutno nema dovoljno dokaza koji bi ga preporučili za široku kliničku upotrebu.

Prednosti ABPM uključuju: otkrivanje hipertenzije bijele kute, jaču prognostičku vrijednost, procjenu razine krvnog tlaka noću, mjerenje krvnog tlaka u stvarnom životu pacijenta, dodatnu mogućnost identifikacije prognostički značajnih fenotipova krvnog tlaka, široke informacije u jednom testu, uključujući kratke -term varijabilnost BP. Ograničenja ABPM-a uključuju visoku cijenu i ograničenu dostupnost studije, kao i moguće neugodnosti za pacijenta.

Prednosti mjerenja krvnog tlaka kod kuće uključuju otkrivanje hipertenzije bijele kute, isplativost i široku dostupnost, mjerenje krvnog tlaka u rutinskim uvjetima kada je pacijent opušteniji nego u liječničkoj ordinaciji, sudjelovanje pacijenta u mjerenju krvnog tlaka, mogućnost ponavljanja tijekom dugih razdoblja vremena, te procjena varijabilnosti "dan po dan". Nedostatak metode je mogućnost dobivanja mjerenja samo u mirovanju, vjerojatnost pogrešnih mjerenja i nedostatak mjerenja tijekom spavanja.

Kao indikacije za izvođenje ambulantnih mjerenja krvnog tlaka (ABPM ili kućni krvni tlak) preporučuju se: stanja u kojima postoji velika vjerojatnost hipertenzije bijele kute (hipertenzija 1. stupnja kada se klinički mjeri, značajan porast kliničkog krvnog tlaka bez oštećenja ciljnog organa povezana s hipertenzijom), stanja u kojima je vrlo vjerojatna latentna hipertenzija (visoki normalni BP prema kliničkom mjerenju, normalan klinički BP u bolesnika s oštećenjem krajnjeg organa ili visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom), posturalna i postprandijalna hipotenzija u bolesnika koji ne primaju i primaju antihipertenzivnu terapiju , procjena rezistentne hipertenzije , procjena kontrole krvnog tlaka, posebno u visokorizičnih pacijenata, pretjerani odgovor krvnog tlaka na tjelovježbu, značajna varijabilnost kliničkog krvnog tlaka, procjena simptoma koji ukazuju na hipotenziju tijekom antihipertenzivne terapije. Specifična indikacija za izvođenje ABPM je procjena noćnog AT i noćnog sniženja AT (primjerice, ako se sumnja na noćnu hipertenziju u bolesnika s apnejom u snu, kroničnom bubrežnom bolešću (CKD), dijabetes melitusom (DM), endokrinom hipertenzijom, autonomnom disfunkcijom ).

Probir i dijagnoza hipertenzije

Za dijagnosticiranje hipertenzije kao prvi korak preporučuje se kliničko mjerenje krvnog tlaka. Kada se otkrije hipertenzija, preporuča se mjerenje krvnog tlaka na kontrolnim pregledima (osim u slučajevima povišenja krvnog tlaka 3. stupnja, osobito u visokorizičnih bolesnika) ili obavljanje ambulantnog mjerenja krvnog tlaka (ABPM ili samokontrola krvni tlak (SBP)). Prilikom svake posjete treba napraviti 3 mjerenja u razmaku od 1-2 minute, dodatno mjerenje treba učiniti ako je razlika između prva dva mjerenja veća od 10 mmHg. Razina krvnog tlaka pacijenta uzima se kao prosjek posljednja dva mjerenja (IC). Ambulantno mjerenje krvnog tlaka preporuča se u brojnim kliničkim situacijama, kao što je identificiranje hipertenzije bijele kute ili latentne hipertenzije, kvantificiranje učinkovitosti liječenja i identificiranje nuspojava (simtometska hipotenzija) (IA).

Ako se otkrije hipertenzija bijele kute ili okultna hipertenzija, preporučuju se intervencije u načinu života kako bi se smanjio kardiovaskularni rizik, kao i redovito praćenje korištenjem ambulantnog mjerenja krvnog tlaka (IC). U bolesnika s hipertenzijom bijele kute može se razmotriti liječenje hipertenzije lijekovima u prisutnosti oštećenja ciljnog organa povezanog s hipertenzijom ili visokog/vrlo visokog kardiovaskularnog rizika (IIbC), ali rutinska primjena lijekova za snižavanje krvnog tlaka nije indicirana (IIIC).

U bolesnika s latentnom hipertenzijom treba razmotriti medikamentoznu antihipertenzivnu terapiju za normalizaciju ambulantnog krvnog tlaka (IIaC), a u bolesnika koji se liječe s nekontroliranim ambulantnim krvnim tlakom intenziviranje antihipertenzivne terapije zbog visokog rizika od kardiovaskularnih komplikacija (IIaC).

Što se tiče mjerenja krvnog tlaka, ostaje neriješeno pitanje optimalne metode mjerenja krvnog tlaka u bolesnika s fibrilacijom atrija.

Slika 1. Algoritam za probir i dijagnostiku hipertenzije.

Klasifikacija hipertenzije i stratifikacija prema riziku razvoja kardiovaskularnih komplikacija

Preporuke zadržavaju pristup određivanju ukupnog kardiovaskularnog rizika korištenjem SCORE-a, uzimajući u obzir činjenicu da se u bolesnika s hipertenzijom taj rizik značajno povećava uz prisutnost oštećenja ciljnih organa povezanih s hipertenzijom (osobito hipertrofije lijeve klijetke, CKD). Čimbenicima koji utječu na kardiovaskularnu prognozu kod bolesnika s hipertenzijom dodana je (točnije vraćena) razina mokraćne kiseline, rana menopauza, psihosocijalni i ekonomski čimbenici te broj otkucaja srca u mirovanju od 80 otkucaja/min ili više. Asimptomatsko oštećenje ciljnog organa povezano s hipertenzijom uključuje umjerenu KBB s brzinom glomerularne filtracije (GFR)<60 мл/мин/1,73м 2 , и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м 2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Popis utvrđenih bolesti kardiovaskularnog sustava dopunjen je prisutnošću aterosklerotskih plakova u slikovnim studijama i fibrilacijom atrija.

Uveden je pristup klasifikaciji hipertenzije prema stadijima bolesti (hipertenzija), uzimajući u obzir razinu krvnog tlaka, prisutnost čimbenika rizika koji utječu na prognozu, oštećenje ciljnih organa povezano s hipertenzijom i komorbiditetna stanja (Tablica 3. ).

Klasifikacija pokriva raspon krvnog tlaka od visoke normalne do hipertenzije 3. stupnja.

Postoje 3 stadija hipertenzije (hipertenzije). Stadij hipertenzije ne ovisi o razini krvnog tlaka, već je određen prisutnošću i težinom oštećenja ciljnog organa.

Stadij 1 (nekompliciran) - mogu postojati drugi čimbenici rizika, ali nema oštećenja krajnjih organa. U ovoj fazi bolesnici s hipertenzijom 3. stupnja svrstavaju se u visokorizične, neovisno o broju čimbenika rizika, kao i bolesnici s hipertenzijom 2. stupnja s 3 ili više čimbenika rizika. Kategorija umjereno-visokog rizika uključuje bolesnike s hipertenzijom stadija 2 i 1-2 čimbenika rizika, kao i hipertenziju stadija 1 s 3 ili više čimbenika rizika. U kategoriju umjerenog rizika spadaju bolesnici s hipertenzijom 1. stupnja i 1-2 čimbenika rizika, hipertenzija 2. stupnja bez čimbenika rizika. Bolesnici s visokim normalnim krvnim tlakom i 3 ili više čimbenika rizika odgovaraju niskom do umjerenom riziku. Preostali pacijenti su klasificirani kao niski rizik.

Stadij 2 (asimptomatski) podrazumijeva prisutnost asimptomatskog oštećenja ciljnog organa povezanog s hipertenzijom; CKD stadij 3; DM bez oštećenja ciljnih organa i pretpostavlja odsutnost simptomatskih kardiovaskularnih bolesti. Stanje ciljnih organa koje odgovara stadiju 2, s visokim normalnim krvnim tlakom, svrstava bolesnika u skupinu umjereno visokog rizika, s povišenim krvnim tlakom od 1-2 stupnja - u kategoriju visokog rizika, 3 stupnja - u kategoriju visokog rizika. -kategorija vrlo visokog rizika.

Stadij 3 (kompliciran) određen je prisutnošću simptomatskih kardiovaskularnih bolesti, CKD stadija 4 ili višeg i šećerne bolesti s oštećenjem ciljnih organa. Ovaj stadij, bez obzira na razinu krvnog tlaka, svrstava bolesnika u kategoriju vrlo visokog rizika.

Procjena oštećenja organa preporučuje se ne samo za određivanje rizika, već i za praćenje tijekom liječenja. Promjene elektro- i ehokardiografskih znakova hipertrofije lijeve klijetke i GFR tijekom liječenja imaju visoku prognostičku vrijednost; umjereno - dinamika albuminurije i gležanj-brahijalni indeks. Promjene u debljini intimomedijalnog sloja karotidnih arterija nemaju prognostički značaj. Nema dovoljno podataka da bi se moglo zaključiti o prognostičkoj vrijednosti dinamike brzine pulsnog vala. Nema podataka o značaju dinamike znakova hipertrofije lijeve klijetke prema magnetskoj rezonanciji.

Naglašena je uloga statina u smanjenju kardiovaskularnog rizika, uključujući veće smanjenje rizika uz postizanje kontrole krvnog tlaka. Antiagregacijska terapija indicirana je za sekundarnu prevenciju i ne preporučuje se za primarnu prevenciju u bolesnika bez kardiovaskularne bolesti.

Tablica 3. Klasifikacija hipertenzije prema stadijima bolesti, uzimajući u obzir razinu krvnog tlaka, prisutnost čimbenika rizika koji utječu na prognozu, oštećenje ciljnih organa povezano s hipertenzijom i komorbiditeta

Stadij hipertenzije	Ostali čimbenici rizika, POM i bolesti	Visoki normalni krvni tlak	AH 1. stupnja	AH 2 stupnja	AH 3 stupnja
Faza 1 (nekomplicirana)	Nema drugih FR	Niski rizik	Niski rizik	Umjereni rizik	Visokog rizika
		Niski rizik	Umjereni rizik	Umjereno - visok rizik	Visokog rizika
	3 ili više RF	Niski do umjereni rizik	Umjereno - visok rizik	Visokog rizika	Visokog rizika
Stadij 2 (asimptomatski)	AH-POM, stadij 3 CKD ili dijabetes bez POM	Umjereno - visok rizik	Visokog rizika	Visokog rizika	Visok-vrlo visok rizik
Faza 3 (komplicirana)	Simptomatska KVB, KBB ≥ stadija 4 ili	Vrlo visok rizik	Vrlo visok rizik	Vrlo visok rizik	Vrlo visok rizik

POM - oštećenje ciljnog organa, AG-POM - oštećenje ciljnog organa povezano s hipertenzijom, RF - čimbenici rizika, CVD - kardiovaskularne bolesti, DM - dijabetes melitus, CKD - ​​kronična bubrežna bolest

Početak antihipertenzivne terapije

Svim pacijentima s hipertenzijom ili visokim normalnim krvnim tlakom preporučuje se promjena načina života. Vrijeme početka terapije lijekovima (istodobno s nemedicinskim intervencijama ili odgođeno) određeno je razinom kliničkog krvnog tlaka, razinom kardiovaskularnog rizika, prisutnošću oštećenja ciljnih organa ili kardiovaskularnih bolesti (slika 2). Kao i do sada, preporučuje se odmah započeti medikamentoznu antihipertenzivnu terapiju za sve bolesnike s hipertenzijom 2. i 3. stupnja, bez obzira na razinu kardiovaskularnog rizika (IA), a ciljnu razinu krvnog tlaka treba postići najkasnije nakon 3 mjeseca.

U bolesnika sa stadijem 1 hipertenzije, preporuke za promjenu stila života trebale bi započeti naknadnom procjenom njihove učinkovitosti u normalizaciji krvnog tlaka (IIB). U bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja s visokim/vrlo visokim kardiovaskularnim rizikom, s kardiovaskularnom bolešću, bubrežnom bolešću ili dokazima o oštećenju krajnjih organa, preporučuje se antihipertenzivna terapija lijekovima istodobno s uvođenjem intervencija u načinu života (IA). Odlučniji (IA) pristup u usporedbi sa Smjernicama iz 2013. (IIaB) jest pristup započinjanju antihipertenzivne terapije lijekovima u bolesnika s hipertenzijom u stadiju 1 s niskim do umjerenim kardiovaskularnim rizikom bez bolesti srca ili bubrega, bez znakova oštećenja ciljnih organa u odsutnosti normalizacije krvnog tlaka nakon 3-6 mjeseci početne strategije promjene načina života.

Nova odredba Preporuka iz 2018. je mogućnost medikamentozne terapije u bolesnika s visokim normalnim krvnim tlakom (130-139/85-89 mm Hg) uz vrlo visok kardiovaskularni rizik zbog prisutnosti kardiovaskularnih bolesti, posebice koronarnih bolesti srca (CHD).) (IIbA). Prema Smjernicama iz 2013., antihipertenzivna terapija lijekovima nije indicirana u bolesnika s visokim normalnim krvnim tlakom (IIIA).

Jedan od novih konceptualnih pristupa u verziji europskih preporuka iz 2018. je manje konzervativna taktika za kontrolu krvnog tlaka u starijih osoba. Stručnjaci predlažu niže granične razine krvnog tlaka za početak antihipertenzivne terapije i niže ciljane razine krvnog tlaka u starijih bolesnika, naglašavajući važnost procjene biološke, a ne kronološke dobi pacijenta, uzimajući u obzir slabost, sposobnost samozbrinjavanja i podnošljivost terapija.

U sposobnih starijih pacijenata (čak i onih starijih od 80 godina) preporučuje se antihipertenzivna terapija i promjena stila života kada je SBP ≥160 mmHg. (IA). Stupanj preporuke i razina dokaza povećani su (na IA u odnosu na IIbC 2013.) za terapiju antihipertenzivnim lijekovima i promjene načina života u „snažnih” starijih pacijenata (> 65 godina, ali ne starijih od 80 godina) s razinama SBP-a u rasponu od 140-159 mm Hg, pod uvjetom da se liječenje dobro podnosi. Ako se terapija dobro podnosi, terapija lijekovima također se može razmotriti u slabih starijih bolesnika (IIbB).

Treba imati na umu da pacijentovo postizanje određene dobi (čak i 80 ili više godina) nije razlog za nepropisivanje ili prekid antihipertenzivne terapije (IIIA), pod uvjetom da je dobro podnosi.

Slika 2. Početak promjene načina života i antihipertenzivne terapije lijekovima na različitim kliničkim razinama AT.

Napomene: KVB – kardiovaskularne bolesti, IHD – koronarna bolest srca, AH-POM – oštećenje ciljnih organa povezano s AH

Ciljane razine krvnog tlaka

Iznoseći svoj stav o rezultatima studije SPRINT, koji su u SAD-u uzeti u obzir pri formuliranju novih kriterija za dijagnozu hipertenzije i ciljne razine krvnog tlaka, europski stručnjaci ističu da uredsko mjerenje krvnog tlaka bez prisutnosti liječnika osoblja dosad nije korišten ni u jednom od randomiziranih kliničkih ispitivanja, koja su poslužila kao baza dokaza za donošenje odluka o liječenju hipertenzije. Kod mjerenja krvnog tlaka bez prisutnosti medicinskog osoblja nema efekta bijele kute, au usporedbi s konvencionalnim mjerenjem, razina SAT-a može biti niža za 5-15 mmHg. Pretpostavlja se da razine SBP-a u studiji SPRINT mogu odgovarati rutinski izmjerenim razinama SBP-a od 130-140 i 140-150 mmHg. u skupinama više i manje intenzivne antihipertenzivne terapije.

Stručnjaci priznaju da postoje čvrsti dokazi o dobrobiti snižavanja SKP-a ispod 140 pa čak i 130 mmHg. Predstavljeni su podaci iz velike meta-analize randomiziranih kliničkih ispitivanja (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), koji su pokazali značajno smanjenje rizika od razvoja velikih kardiovaskularnih komplikacija povezanih s hipertenzijom. sa smanjenjem SBP-a za svakih 10 mm Hg na početnoj razini 130-139 mm Hg. (odnosno, kada je SBP manji od 130 mm Hg tijekom liječenja): rizik od koronarne bolesti srca za 12%, moždani udar - za 27%, zatajenje srca - za 25%, veliki kardiovaskularni događaji - za 13%, smrt iz bilo kojeg razloga – za 11%. Dodatno, druga meta-analiza randomiziranih ispitivanja (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) također je pokazala smanjenje rizika od glavnih kardiovaskularnih ishoda kada se postigne SBP manji od 130 ili DBP manji 80 mmHg u usporedbi s manje intenzivnim smanjenjem krvnog tlaka (srednje razine krvnog tlaka bile su 122,1/72,5 i 135,0/75,6 mmHg).

Međutim, europski stručnjaci također daju argumente u prilog konzervativnog pristupa ciljanim razinama krvnog tlaka:

• inkrementalna korist od snižavanja krvnog tlaka smanjuje se kako se ciljne razine krvnog tlaka smanjuju;
• Postizanje nižih razina krvnog tlaka tijekom antihipertenzivne terapije povezano je s većom učestalošću ozbiljnih nuspojava i prekidom terapije;
• Trenutačno manje od 50% pacijenata koji primaju antihipertenzivnu terapiju postiže ciljane razine SBP-a<140 мм рт.ст.;
• Dokazi o dobrobiti nižih ciljnih vrijednosti krvnog tlaka manje su uvjerljivi u nekoliko važnih subpopulacija bolesnika s hipertenzijom: starijih osoba, onih s dijabetesom, KBD-om i CAD-om.

Kao rezultat toga, europske preporuke iz 2018. kao primarni cilj navode postizanje ciljne razine krvnog tlaka ispod 140/90 mmHg. u svih pacijenata (IA). Ako se terapija dobro podnosi, preporuča se sniženje krvnog tlaka na 130/80 mmHg. ili niže kod većine bolesnika (IA). Ciljna razina DBP treba se smatrati ispod 80 mmHg. u svih bolesnika s hipertenzijom, bez obzira na razinu rizika ili komorbiditet (IIaB).

Međutim, ista razina krvnog tlaka ne može se primijeniti na sve bolesnike s hipertenzijom. Razlike u ciljnim razinama SBP određene su dobi bolesnika i komorbiditetom. Predlažu se niži ciljni SBP od 130 mmHg. ili niže - za bolesnike sa šećernom bolešću (podložno pažljivom praćenju nuspojava) i koronarnom bolešću (tablica 4). U bolesnika s moždanim udarom u anamnezi, razmotrite ciljni SBP od 120 (<130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт.ст.

Tablica 4. Ciljane razine SBP-a u odabranim subpopulacijama bolesnika s hipertenzijom

Napomene: DM – dijabetes melitus, IHD – koronarna bolest srca, CKD – kronična bubrežna bolest, TIA – tranzitorni ishemijski napad; *- pažljivo praćenje nuspojava; **- ako je odgođeno.

Sažetak Preporuka za 2018. za ciljne raspone za ordinacijski KT prikazan je u tablici 5. Nova odredba koja je važna za stvarnu kliničku praksu je određivanje razine ispod koje se KT ne bi trebalo snižavati: za sve pacijente to je 120 i 70 mmHg.

Tablica 5. Klinički ciljni rasponi BP

Dob, godine	Ciljni rasponi za uredski SBP, mmHg.
					udar/
	Cilj do<130 ili niže ako se tolerira Ne manje<120	Cilj do<130 ili niže ako se tolerira Ne manje<120	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<130 ili niže ako se tolerira Ne manje<120	Cilj do<130 ili niže ako se tolerira Ne manje<120
	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira
	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira	Cilj do<140 до 130 ako se tolerira
Ciljani raspon kliničkog DBP-a,

Napomene: DM – dijabetes melitus, IHD – koronarna bolest srca, CKD – kronična bubrežna bolest, TIA – tranzitorni ishemijski napad.

Kada se raspravlja o ambulantnim ciljevima AT (ABPM ili ABPM), treba imati na umu da nijedno randomizirano kliničko ispitivanje s čvrstim krajnjim točkama nije koristilo ABPM ili ABPM kao kriterije za promjenu antihipertenzivne terapije. Podaci o ciljanim razinama ambulantnog krvnog tlaka dobiveni su samo ekstrapolacijom iz opservacijskih studija. Osim toga, razlike između ordinacijskih i ambulantnih razina krvnog tlaka smanjuju se kako se smanjuju ordinacijske razine krvnog tlaka. Dakle, konvergencija 24-satnog i uredskog krvnog tlaka opaža se na razini od 115-120/70 mm Hg. Možemo pretpostaviti da je ciljna razina uredskog SBP-a 130 mm Hg. približno odgovara 24-satnoj razini SBP-a od 125 mm Hg. s razinom ABPM i SBP<130 мм рт.ст. при СКАД.

Uz optimalne ciljne razine ambulantnog krvnog tlaka (ABPM i SBP), ostaju otvorena pitanja o ciljnim razinama krvnog tlaka u mladih bolesnika s hipertenzijom i niskim kardiovaskularnim rizikom, ciljnoj razini DBP-a.

Promjene načina života

Liječenje hipertenzije uključuje promjenu načina života i terapiju lijekovima. Mnogi će pacijenti trebati terapiju lijekovima, ali su važne promjene u načinu života. Oni mogu spriječiti ili odgoditi razvoj hipertenzije i smanjiti kardiovaskularni rizik, odgoditi ili eliminirati potrebu za medikamentoznom terapijom u bolesnika sa stadijem 1 hipertenzije i pojačati učinke antihipertenzivne terapije. Međutim, promjene načina života nikada ne bi smjele biti razlog za odgodu terapije lijekovima u bolesnika s visokim kardiovaskularnim rizikom. Glavni nedostatak nefarmakoloških intervencija je niska suradljivost pacijenata i njezino opadanje tijekom vremena.

Preporučene promjene načina života s dokazanim snižavajućim učinkom na krvni tlak uključuju: ograničenje unosa soli, ne više od umjerene konzumacije alkohola, veliku konzumaciju povrća i voća, smanjenje i održavanje tjelesne težine te redovitu tjelovježbu. Osim toga, obavezna je snažna preporuka za prestanak pušenja. Pušenje duhana ima akutni tlačni učinak koji može povisiti dnevni krvni tlak u pokretu. Prestanak pušenja, osim što utječe na krvni tlak, važan je i za smanjenje kardiovaskularnog rizika i prevenciju raka.

U prethodnoj verziji smjernica, razine dokaza za intervencije u načinu života bile su stratificirane prema učincima na krvni tlak i druge čimbenike kardiovaskularnog rizika te na teške krajnje točke (kardiovaskularni ishodi). U Smjernicama iz 2018. stručnjaci su naveli kombiniranu razinu dokaza. Pacijentima s hipertenzijom preporučuju se sljedeće promjene načina života:

• Ograničite unos soli na 5 g dnevno (IA). Stroži stav u usporedbi s verzijom iz 2013., gdje je preporučeno ograničenje na 5-6 g dnevno;
• Ograničite konzumaciju alkohola na 14 jedinica tjedno za muškarce, 7 jedinica tjedno za žene (1 jedinica je 125 ml vina ili 250 ml piva) (IA). U verziji iz 2013. konzumacija alkohola izračunata je u gramima etanola dnevno;
• Treba izbjegavati prekomjerno pijenje alkohola (IIIA). Nova pozicija;
• Povećana konzumacija povrća, svježeg voća, ribe, orašastih plodova, nezasićenih masnih kiselina (maslinovo ulje); konzumacija mliječnih proizvoda s niskim udjelom masti; nizak unos crvenog mesa (IA). Stručnjaci su posebno istaknuli potrebu povećanja potrošnje maslinova ulja;
• Kontrolirajte tjelesnu težinu, izbjegavajte pretilost (indeks tjelesne mase (BMI) >30 kg/m2 ili opseg struka veći od 102 cm kod muškaraca i više od 88 cm kod žena), održavajte zdrav BMI (20-25 kg/m2) i struk opseg (manji od 94 cm kod muškaraca i manji od 80 cm kod žena) za smanjenje krvnog tlaka i kardiovaskularnog rizika (IA);
• Redovita aerobna tjelesna aktivnost (najmanje 30 minuta umjerene dinamičke tjelesne aktivnosti 5-7 dana u tjednu) (IA);
• Prestanak pušenja, mjere podrške i pomoći, upućivanje pacijenata na programe odvikavanja od pušenja (IB).

Ostaju pitanja o optimalnoj razini unosa soli za smanjenje kardiovaskularnog rizika i rizika od smrti, te o učincima drugih nefarmakoloških intervencija na kardiovaskularne ishode.

Strategija medikamentoznog liječenja hipertenzije

Nove Preporuke zadržavaju 5 klasa lijekova kao osnovnu antihipertenzivnu terapiju: ACE inhibitore (ACEI), blokatore angiotenzin II receptora (ARB), beta blokatore (BB), antagoniste kalcija (CA), diuretike (tiazide i tazide slične (TD), kao što je klortalidon ili indapamid) (IA). U isto vrijeme, naznačene su neke promjene u položaju BB. Mogu se propisati kao antihipertenzivi u prisutnosti specifičnih kliničkih situacija, kao što su zatajenje srca, angina pektoris, prethodni infarkt miokarda, potreba za kontrolom ritma, trudnoća ili planiranje trudnoće. Bradikardija (srčani ritam manji od 60 otkucaja/min) uključena je kao apsolutna kontraindikacija za BB, a kronična opstruktivna plućna bolest isključena je kao relativna kontraindikacija za njihovu primjenu (Tablica 6).

Tablica 6. Apsolutne i relativne kontraindikacije za propisivanje glavnih antihipertenzivnih lijekova.

Klasa lijekova	Apsolutne kontraindikacije	Relativne kontraindikacije
Diuretici		Hiperkalcemija u trudnoći Hipokalijemija
Beta blokatori	Bronhijalna astma Atrioventrikularni blok 2-3 stupnja Bradikardija (otkucaji srca<60 ударов в минуту)*	Metabolički sindrom Poremećena tolerancija glukoze Sportaši i tjelesno aktivni bolesnici
Dihidropiridinski AA		Tahiaritmije Zatajenje srca (CHF s niskim LVEF, FC II-III) Početno jako oticanje donjih ekstremiteta*
Ne-dihidropiridinski AA (verapamil, diltiazem)	Sinoatrijalna i atrioventrikularna blokada visokog stupnja Teška disfunkcija lijeve klijetke (LVEF<40%) Bradikardija (otkucaji srca<60 ударов в минуту)*
	Trudnoća Povijest angioedema Hiperkalijemija (kalij >5,5 mmol/l)
	Trudnoća Hiperkalijemija (kalij >5,5 mmol/l) 2-strana stenoza bubrežne arterije	Žene u generativnoj dobi bez pouzdane kontracepcije*

Napomene: LVEF – ejekcijska frakcija lijeve klijetke, FC – funkcionalna klasa. * – Promjene u odnosu na preporuke iz 2013. označene su masnim slovima.

Stručnjaci su posebno istaknuli početak terapije s 2 lijeka kod većine pacijenata. Glavni argument za korištenje kombinirane terapije kao početne strategije je dobro utemeljena zabrinutost da će propisivanjem jednog lijeka s mogućnošću daljnje titracije doze ili dodavanjem drugog lijeka pri sljedećim posjetima većina pacijenata ostati na nedovoljno učinkovitoj monoterapiji dulje vrijeme od vremena.

Monoterapija se smatra prihvatljivom kao početna terapija za niskorizične bolesnike s hipertenzijom stadija 1 (ako SBP<150 мм рт.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациенто со старческой астенией, независимо от хронологического возраста (табл. 7).

Pridržavanje bolesnika liječenju smatra se jednom od najvažnijih komponenti uspješne kontrole krvnog tlaka. U tom smislu, kombinacije dvaju ili više antihipertenzivnih lijekova kombiniranih u jednoj tableti imaju prednosti u odnosu na slobodne kombinacije. Nove preporuke iz 2018. povećale su klasu i razinu dokaza za početak terapije s dvostruke fiksne kombinacije (strategija „jedne tablete”) na IV.

Preporučene kombinacije ostaju kombinacije blokatora RAAS (ACEI ili ARB) s CB ili TD, po mogućnosti u jednoj tableti (IA). Napominje se da se drugi lijekovi iz 5 glavnih klasa mogu koristiti u kombinacijama. Ako je dvojna terapija neučinkovita, treba propisati treći antihipertenzivni lijek. Trostruka kombinacija blokatora RAAS (ACE inhibitori ili ARB), AK s TD (IA) zadržava svoje prioritete kao baza. Ako se ciljne razine krvnog tlaka ne postignu trostrukom terapijom, preporučuje se dodavanje malih doza spironolaktona. Ako se ne podnosi, mogu se koristiti eplerenon, ili amilorid, ili visoke doze TD, ili diuretici Henleove petlje. Beta ili alfa blokatori također se mogu dodati terapiji.

Tablica 7. Algoritam medikamentoznog liječenja nekomplicirane hipertenzije (može se koristiti i za bolesnike s oštećenjem ciljnih organa, cerebovaskularnom bolešću, dijabetes melitusom i perifernom aterosklerozom)

Faze terapije	Droge	Bilješke
	ACEI ili ARB AK ili TD	Monoterapija za niskorizične bolesnike sa SBP<150 мм рт.ст., очень пожилых (>80 godina) i bolesnika sa senilnom astenijom
	ACEI ili ARB
Trostruka kombinacija (poželjno u 1 tableti) + spironolakton, ako je netolerantan drugi lijek	ACEI ili ARB AK + TD + spironolakton (25-50 mg jednom dnevno) ili neki drugi diuretik, alfa ili beta blokator	Ova situacija se smatra rezistentnom hipertenzijom i zahtijeva upućivanje u specijalizirani centar na dodatni pregled.

Preporuke predstavljaju pristupe liječenju hipertenzivnih bolesnika s komorbidnim stanjima. Kada se hipertenzija kombinira s HBB-om, kao iu prethodnim Preporukama, naznačena je obvezna zamjena TD diureticima Henleove petlje kada se GFR smanji na manje od 30 ml/min/1,73 m2 (Tablica 8), kao i nemogućnost propisivanja dva blokatora RAAS (IIIA). Raspravlja se o “individualizaciji” terapije ovisno o podnošljivosti liječenja, pokazateljima bubrežne funkcije i elektrolitima (IIaC).

Tablica 8. Algoritam medikamentoznog liječenja hipertenzije u kombinaciji s CKD

Faze terapije	Droge	Bilješke
CKD (GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 с наличием или отсутствием протеинурии)
Početna terapija Dvostruka kombinacija (poželjno u 1 tableti)	ACEI ili ARB AK ili TD/TPD (ili diuretik Henleove petlje*)	Primjena beta-blokatora može se razmotriti u bilo kojoj fazi terapije u specifičnim kliničkim situacijama, kao što su zatajenje srca, angina pektoris, prethodni infarkt miokarda, fibrilacija atrija, trudnoća ili planiranje trudnoće.
Trostruka kombinacija (po mogućnosti u 1 tableti)	ACEI ili ARB (ili diuretik Henleove petlje*)
Trostruka kombinacija (po mogućnosti 1 tableta) + spironolakton** ili drugi lijek	ACEI ili ARB+AC+ TD + spironolakton** (25-50 mg jednom dnevno) ili drugi diuretik, alfa ili beta blokator
*- ako je eGFR<30 мл/мин/1,73м 2 ** - oprez: primjena spironolaktona povezana je s visokim rizikom od hiperkalemije, osobito ako je početna eGFR<45 мл/мин/1,73 м 2 , а калий ≥4,5 ммоль/л

Algoritam medikamentoznog liječenja hipertenzije u kombinaciji s koronarnom bolešću srca (CHD) ima značajnije značajke (Tablica 9). U bolesnika s infarktom miokarda u anamnezi preporuča se u terapiju uključiti BB i blokatore RAAS (IA), a kod prisutnosti angine prednost treba dati BB i/ili AK (IA).

Tablica 9. Algoritam medikamentoznog liječenja hipertenzije u kombinaciji s koronarnom bolešću.

Faze terapije	Droge	Bilješke
Početna terapija Dvostruka kombinacija (poželjno u 1 tableti)	ACEI ili ARB BB ili AK AK + TD ili BB	Monoterapija za bolesnike sa stadijem 1 hipertenzije, vrlo starije osobe (>80 godina) i "krhke". Razmislite o započinjanju terapije ako je SBP ≥130 mmHg.
Trostruka kombinacija (po mogućnosti u 1 tableti)	Trostruka kombinacija gore navedenih lijekova
Trostruka kombinacija (po mogućnosti 1 tableta) + spironolakton ili drugi lijek	Dodajte spironolakton (25-50 mg jednom dnevno) ili neki drugi diuretik, alfa ili beta blokator u trostruku kombinaciju	Ova situacija se smatra rezistentnom hipertenzijom i zahtijeva upućivanje u specijalizirani centar na dodatni pregled.

Predlaže se očit izbor lijekova za bolesnike s kroničnim zatajenjem srca (CHF). U bolesnika s CHF i niskom EF preporučuje se primjena ACE inhibitora ili ARB i BB, te po potrebi diuretika i/ili antagonista mineralokortikoidnih receptora (IA). Ako se ciljni krvni tlak ne postigne, razmatra se mogućnost dodavanja dihidropiridinskih AK (IIbC). Budući da se niti jedna skupina lijekova nije pokazala superiornom u bolesnika s očuvanom EF, može se koristiti svih 5 klasa antihipertenziva (IC). U bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke preporuča se propisivanje blokatora RAAS u kombinaciji s AK i TD (I A).

Dugotrajno praćenje bolesnika s hipertenzijom

Sniženje krvnog tlaka razvija se unutar 1-2 tjedna od početka terapije i nastavlja se tijekom sljedeća 2 mjeseca. U tom razdoblju važno je zakazati prvi posjet kako bi se procijenila učinkovitost liječenja i pratio razvoj nuspojava lijekova. Naknadno praćenje krvnog tlaka treba provoditi u 3. i 6. mjesecu terapije. Dinamiku čimbenika rizika i težinu oštećenja ciljnih organa treba procijeniti nakon 2 godine.

Posebna pažnja posvećena je promatranju bolesnika s visokim normalnim krvnim tlakom i hipertenzijom bijele kute, za koje je odlučeno da im se ne propisuje medikamentozna terapija. Treba ih pregledati jednom godišnje kako bi se procijenio krvni tlak, promjene čimbenika rizika i promjene načina života.

U svim fazama praćenja bolesnika potrebno je evaluirati pridržavanje liječenja kao ključni razlog loše kontrole krvnog tlaka. U tu svrhu predlaže se provođenje aktivnosti na nekoliko razina:

• Razina kliničara (pružanje informacija o rizicima od hipertenzije i dobrobitima terapije; propisivanje optimalne terapije, uključujući promjene načina života i kombiniranu terapiju lijekovima kombiniranu u jednu tabletu kad god je to moguće; povećanje osnaživanja pacijenata i povratnih informacija; interakcija s ljekarnicima i medicinskim sestrama).
• Razina pacijenta (samostalno i daljinsko praćenje krvnog tlaka, korištenje podsjetnika i motivacijskih strategija, sudjelovanje u edukacijskim programima, samopodešavanje terapije prema jednostavnim algoritmima za pacijente; socijalna podrška).
• Razina terapije (pojednostavljenje terapijskih režima, strategija "jedna pilula", korištenje kalendarskih pakiranja).
• Razina zdravstvenog sustava (razvoj sustava praćenja; financijska potpora za interakciju s medicinskim sestrama i ljekarnicima; refundacija pacijenata za fiksne kombinacije; razvoj nacionalne informacijske baze za recepte lijekova dostupne liječnicima i ljekarnicima; povećanje dostupnosti lijekova).

• Širenje mogućnosti primjene 24-satnog praćenja krvnog tlaka i samokontrole krvnog tlaka u dijagnostici hipertenzije
• Uvođenje novih ciljnih raspona krvnog tlaka ovisno o dobi i komorbiditetu.
• Smanjenje konzervativizma u liječenju starijih i senilnih bolesnika. Za odabir taktike za liječenje starijih bolesnika predlaže se usredotočiti se ne na kronološku, već na biološku dob, što uključuje procjenu ozbiljnosti senilne astenije, sposobnost samozbrinjavanja i podnošljivost terapije.
• Uvođenje strategije "jedna pilula" za liječenje hipertenzije. Prednost se daje propisivanju fiksnih kombinacija 2, a po potrebi i 3 lijeka. Za većinu bolesnika preporuča se početak terapije s 2 lijeka u 1 tableti.
• Pojednostavljenje terapijskih algoritama. U većine bolesnika prednost treba dati kombinacijama blokatora RAAS (ACEI ili ARB) s CCB i/ili TD. BB bi se trebali propisivati ​​samo u posebnim kliničkim situacijama.
• Povećana pozornost na procjenu pridržavanja bolesnika liječenju kao glavnog razloga nedovoljne kontrole krvnog tlaka.
• Povećanje uloge medicinskih sestara i ljekarnika u edukaciji, praćenju i podršci bolesnika s hipertenzijom kao važna sastavnica ukupne strategije kontrole krvnog tlaka.

Snimka plenarnog sastanka 28. Europskog kongresa o arterijskoj hipertenziji i kardiovaskularnoj prevenciji s prezentacijom preporuka dostupna je na http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Villevalde Svetlana Vadimovna – doktorica medicinskih znanosti, profesorica, voditeljica Odjela za kardiologiju Nacionalnog medicinskog istraživačkog centra nazvanog po. V.A. Almazov" Ministarstva zdravlja Rusije.

Yulia Viktorovna Kotovskaya - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, zamjenica ravnatelja za znanstveni rad OSP Ruskog gerontološkog istraživačkog i kliničkog centra Savezne državne proračunske obrazovne ustanove visokog obrazovanja Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog sveučilišta nazvana po. N.I. Pirogov Ministarstvo zdravlja Rusije

Orlova Yana Arturovna – doktorica medicinskih znanosti, profesorica Odsjeka za multidisciplinarnu kliničku obuku Fakulteta fundamentalne medicine Moskovskog državnog sveučilišta nazvanog po M. V. Lomonosovu, voditeljica. Odjel za bolesti povezane sa starenjem Medicinskog istraživačkog i obrazovnog centra Moskovskog državnog sveučilišta nazvanog po M.V. Lomonosovu.

A. V. Bilčenko

Na kongresu Europskog društva za proučavanje arterijske hipertenzije (ESH) 9. lipnja predstavljen je nacrt novih ESH/ESC Smjernica za liječenje arterijske hipertenzije (AH) koje će značajno promijeniti pristupe liječenje bolesnika s hipertenzijom.

Definicija i klasifikacija hipertenzije

Stručnjaci ESH/ESC odlučili su ostaviti prethodne preporuke nepromijenjenima i klasificirati krvni tlak (BP), ovisno o razini zabilježenoj tijekom "uredskog" mjerenja (tj. izmjerenog od strane liječnika na pregledu u klinici), u "optimalni", " normalna”, “visoka normalna” i 3 stupnja hipertenzije (razred preporuke I, razina dokaza C). U ovom slučaju, hipertenzija se definira kao porast "uredskog" sistoličkog krvnog tlaka (SBP) ≥140 mmHg. Umjetnost. i/ili dijastolički krvni tlak (DBP) ≥90 mm Hg. Umjetnost.

Međutim, s obzirom na važnost mjerenja krvnog tlaka "izvan ureda" i razlike u razinama krvnog tlaka u pacijenata koji koriste različite metode mjerenja, ESH/ESC Smjernice za liječenje hipertenzije (2018.) uključuju klasifikaciju referentnih razina krvnog tlaka za klasifikaciju hipertenzije korištenjem "kućnog" samomjerenja i ambulantnog praćenja krvnog tlaka (AMAD) (Tablica 1).

Uvođenjem ove klasifikacije omogućeno je dijagnosticiranje hipertenzije na temelju mjerenja krvnog tlaka izvan ordinacije, kao i različitih kliničkih oblika hipertenzije, prvenstveno „maskirane hipertenzije” i „maskirane normotenzije” (hipertenzije bijele kute).

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze hipertenzije liječniku se preporuča ponovno mjerenje krvnog tlaka "u ordinaciji" nepromijenjenom metodom ili procjena mjerenja krvnog tlaka "izvan ordinacije" (kućno samomjerenje ili AMBP) ako je to organizacijski i ekonomski izvedivo. Prema tome, iako se mjerenje u ordinaciji preporučuje za probir hipertenzije, metode mjerenja krvnog tlaka izvan ordinacije mogu se koristiti za postavljanje dijagnoze. U određenim kliničkim situacijama preporuča se provesti mjerenje krvnog tlaka izvan ureda (samomjerenje kod kuće i/ili ABPM) (Tablica 2).

Osim toga, AMBP se preporučuje za procjenu razine krvnog tlaka noću i stupnja njegovog sniženja (u bolesnika s apnejom u snu, šećernom bolešću (DM), kroničnom bubrežnom bolešću (CKD), endokrinim oblicima hipertenzije, poremećajima autonomne regulacije itd. .).

Prilikom provođenja ponovljenog probira mjerenja „uredskog“ KT, ovisno o dobivenom rezultatu, ESH/ESC Smjernice za liječenje hipertenzije (2018.) predlažu dijagnostički algoritam korištenjem drugih metoda mjerenja KT (slika 1).

Sa stajališta stručnjaka ESH/ESC ostaje neriješeno pitanje koju metodu mjerenja krvnog tlaka koristiti u bolesnika s trajnim oblikom fibrilacije atrija. Također nema dokaza iz velikih komparativnih studija koji bi upućivali na to da je bilo koja metoda mjerenja krvnog tlaka izvan ordinacije bolja od mjerenja krvnog tlaka u ordinaciji za predviđanje velikih kardiovaskularnih događaja tijekom terapije.

Procjena i smanjenje kardiovaskularnog rizika

Metodologija procjene ukupnog KV rizika nije se mijenjala i potpunije je prikazana u Smjernicama ESC-a za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (2016.). Predlaže se korištenje europske ljestvice za procjenu rizika SCORE za procjenu rizika u bolesnika s 1. stadijem hipertenzije. Međutim, ukazuje se da prisutnost faktora rizika koji nisu uzeti u obzir SCORE ljestvicom može značajno utjecati na ukupni KV rizik u bolesnika s hipertenzijom.

Dodani su novi čimbenici rizika, kao što su razine mokraćne kiseline, rana menopauza u žena, psihosocijalni i socioekonomski čimbenici te broj otkucaja srca u mirovanju (HR) >80 otkucaja/min (Tablica 3).

Na procjenu KV rizika u bolesnika s hipertenzijom utječu i prisutnost oštećenja ciljnih organa (TOD) te dijagnosticirane KV bolesti, dijabetes ili bubrežne bolesti. Nije bilo značajnih promjena u pogledu otkrivanja POM-a u bolesnika s hipertenzijom u preporukama ESH/ESC (2018.).

Kao i do sada, u ponudi su osnovne pretrage: elektrokardiografija (EKG) u 12 standardnih odvoda, određivanje omjera albumin/kreatinin u urinu, izračun brzine glomerularne filtracije na temelju razine kreatinina u plazmi, fundoskopija i niz dodatnih metoda za detaljniju detekciju. POM, posebice ehokardiografija za procjenu hipertrofije lijeve klijetke (LVH), ultrazvuk za procjenu debljine kompleksa intima-medija karotidnih arterija itd.

Treba imati na umu da je osjetljivost EKG metode za otkrivanje LVH izuzetno niska. Dakle, kada se koristi Sokolov–Lyon indeks, osjetljivost je samo 11%. To znači veliki broj lažno negativnih rezultata u identificiranju LVH ako se, uz negativan EKG rezultat, ne napravi ehokardiografija za izračun indeksa mase miokarda.

Predložena je klasifikacija stadija hipertenzije, uzimajući u obzir razinu krvnog tlaka, prisutnost POM-a, popratne bolesti i ukupni KV rizik (Tablica 4).

Ova klasifikacija omogućuje procjenu bolesnika ne samo prema razini krvnog tlaka, već prvenstveno prema njegovom ukupnom CV riziku.

Ističe se da u bolesnika s umjerenim i višim stupnjem rizika samo snižavanje krvnog tlaka nije dovoljno. Obvezni su propisivati ​​statine koji uz kontrolirani krvni tlak dodatno smanjuju rizik od infarkta miokarda za trećinu i rizik od moždanog udara za četvrtinu. Također se primjećuje da su slične dobrobiti postignute primjenom statina u pacijenata s nižim rizikom. Ove preporuke značajno proširuju indikacije za primjenu statina u bolesnika s hipertenzijom.

Nasuprot tome, indikacije za primjenu antiagregacijskih lijekova (prvenstveno niske doze acetilsalicilne kiseline) ograničene su na sekundarnu prevenciju. Njihova primjena preporuča se samo bolesnicima s dijagnosticiranim KV bolestima i ne preporučuje se hipertoničarima bez KV bolesti, bez obzira na ukupni rizik.

Početak terapije

Pristupi započinjanju terapije u bolesnika s hipertenzijom doživjeli su značajne promjene. Prisutnost vrlo visokog kardiovaskularnog rizika u bolesnika zahtijeva hitan početak farmakoterapije čak i kod visokog normalnog krvnog tlaka (slika 2).

Početak farmakoterapije preporuča se i starijim bolesnicima iznad 65 godina, ali ne starijima od 90 godina. Međutim, ne preporučuje se prekid farmakoterapije antihipertenzivima nakon što bolesnici navrše 90 godina, ako je dobro podnose.

Ciljna razina krvnog tlaka

O promjenama ciljanih razina krvnog tlaka aktivno se raspravljalo u posljednjih 5 godina, a zapravo su pokrenute tijekom pripreme Smjernica Zajedničkog odbora SAD-a za prevenciju, dijagnostiku i liječenje visokog krvnog tlaka (JNC 8), koje su objavljene 2014. Stručnjaci koji su pripremili JNC 8 Smjernice zaključili su da su opservacijske studije pokazale povećanje kardiovaskularnog rizika čak i sa SBP ≥115 mmHg. Art., a u randomiziranim ispitivanjima koja su koristila antihipertenzivne lijekove, korist je zapravo dokazana samo od smanjenja SBP-a na vrijednosti ≤150 mmHg. Umjetnost. .

Kako bi se riješio ovaj problem, pokrenuta je studija SPRINT, u koju je randomizacijom uključeno 9361 bolesnika s visokim KV rizikom sa SBP ≥130 mmHg. Umjetnost. bez SD-a. Bolesnici su podijeljeni u dvije skupine, od kojih je jednoj SKT smanjen na vrijednosti<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Kao rezultat toga, broj velikih kardiovaskularnih događaja bio je 25% manji u skupini na intenzivnoj njezi. Rezultati studije SPRINT postali su baza dokaza za ažurirane američke preporuke objavljene 2017., kojima su utvrđene ciljane razine za smanjenje SBP-a<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% u sljedećih 10 godina.

Stručnjaci ESH/ESC ističu da su u studiji SPRINT mjerenja krvnog tlaka provedena metodom koja se razlikuje od tradicionalnih metoda mjerenja, a to je: mjerenje je obavljeno na dogovorenom terminu u klinici, ali je sam pacijent mjerio krvni tlak automatskim uređajem. .

Ovom metodom mjerenja razina krvnog tlaka je niža nego kod "uredskog" mjerenja krvnog tlaka od strane liječnika za otprilike 5-15 mm Hg. čl., što treba uzeti u obzir pri interpretaciji podataka iz SPRINT studije. Zapravo, razina krvnog tlaka postignuta u skupini intenzivne njege u studiji SPRINT odgovara otprilike razini SBP-a od 130-140 mmHg. Umjetnost. tijekom "uredskog" mjerenja krvnog tlaka u liječničkoj ordinaciji.

Osim toga, autori ESH/ESC smjernica za liječenje hipertenzije (2018.) pozivaju se na veliku, dobro provedenu meta-analizu koja je pokazala značajnu korist od smanjenja SBP-a za 10 mm Hg. Umjetnost. s početnim SBP 130-139 mm Hg. Umjetnost. (Tablica 5).

Slični rezultati dobiveni su u drugoj meta-analizi, koja je također pokazala značajnu korist od snižavanja DBP-a<80 мм рт. ст. .

Na temelju ovih studija, ESH/ESC Smjernice za liječenje hipertenzije (2018.) postavljaju ciljnu razinu za smanjenje SBP-a za sve bolesnike s hipertenzijom<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Međutim, daljnji europski stručnjaci predlažu algoritam za postizanje ciljnih razina krvnog tlaka, prema kojem, ako se postigne razina SBP-a<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Osim toga, postavljena je ciljna razina DBP-a<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Dijeljenje pacijenata u skupine unosi neka pojašnjenja u ciljane razine SBP-a. Stoga se u bolesnika u dobi od 65 godina i starijih preporučuje postići ciljane razine SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Također se preporučuje stroga kontrola za postizanje ciljanog SBP-a.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

U bolesnika s CKD preporučuje se manje stroga kontrola krvnog tlaka kako bi se postigao ciljani SBP od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Postizanje kontrole krvnog tlaka u pacijenata i dalje je izazov. U većini slučajeva u europskim zemljama krvni tlak je kontroliran u manje od 50% bolesnika. Uzimajući u obzir nove ciljane razine krvnog tlaka, neučinkovitost monoterapije u većini slučajeva i smanjenje privrženosti bolesnika liječenju proporcionalno broju uzetih tableta, predložen je sljedeći algoritam za postizanje kontrole krvnog tlaka (slika 3.) .

1. Hipertenzija se može dijagnosticirati ne samo na temelju mjerenja krvnog tlaka "u uredu" već i "izvan ureda".
2. Početak farmakoterapije pri visokom normalnom krvnom tlaku u bolesnika s vrlo visokim KV rizikom, kao i u bolesnika s hipertenzijom 1. stupnja i niskim KV rizikom, ako promjene načina života ne dovode do kontrole krvnog tlaka. Početak farmakoterapije u starijih bolesnika ako je dobro podnose.
3. Postavljanje ciljane razine SBP-a<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Novi algoritam za postizanje kontrole krvnog tlaka u bolesnika.

Književnost

1. Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije. European Heart Journal. 2018, u tisku.
2. PiepoliM. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., Hall M.S., Hobbs F.D.R., Lochen M.L., Lollgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Skupina za znanstvene dokumente. Europske smjernice za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi iz 2016.: Šesta zajednička radna skupina Europskog kardiološkog društva i drugih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi (sastavljena od predstavnika 10 društava i pozvanih stručnjaka). Razvijen uz poseban doprinos Europske udruge za kardiovaskularnu prevenciju i rehabilitaciju (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. kolovoza; 37 (29): 2315-2381.
3. Izvješće članova panela imenovanih u Osmi zajednički nacionalni odbor (JNC 8) JAMA iz 2014. Smjernice za liječenje visokog krvnog tlaka u odraslih utemeljene na dokazima. 2014.; 311(5):507-520.
4. Istraživačka grupa SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015.; 373:2103-2116.
5. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., Casey D.E. Jr., Collins K.J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K.A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C. Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Smjernice za prevenciju, otkrivanje, procjenu i upravljanje visokim krvnim tlakom u odraslih: Izvješće Američkog koledža za kardiologiju/American Radna skupina Heart Association za smjernice kliničke prakse. Hipertenzija. lipnja 2018.; ­
   71(6):e13-e115.
6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Snižavanje krvnog tlaka za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i smrti: sustavni pregled i meta-analiza. Lanceta. 2016. 5. ožujka; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Učinci sniženja krvnog tlaka na incidenciju ishoda kod hipertenzije: 7. Učinci više vs. manje intenzivno snižavanje krvnog tlaka i različite postignute razine krvnog tlaka – ​ažurirani pregled i meta-analize randomiziranih ispitivanja. J.Hypertens. 2016. tra; 34 (4): 613-22

Hipertenzija ili druge vrste arterijske hipertenzije značajno povećavaju vjerojatnost moždanog udara, srčanog udara, krvožilnih bolesti i kronične bolesti bubrega. Zbog morbiditeta, mortaliteta i troškova za društvo, prevencija i liječenje hipertenzije važno je javnozdravstveno pitanje. Srećom, nedavni napredak i istraživanja u ovom području doveli su do boljeg razumijevanja patofiziologije hipertenzije i razvoja novih farmakoloških i intervencijskih tretmana za ovu čestu bolest.

Mehanizmi razvoja

Zašto se hipertenzija javlja još uvijek nije jasno. Mehanizam njegovog razvoja ima mnogo čimbenika i vrlo je složen. Uključuje različite kemikalije, vaskularnu reaktivnost i tonus, viskoznost krvi, rad srca i živčanog sustava. Pretpostavlja se genetska predispozicija za razvoj hipertenzije. Jedna od modernih hipoteza je ideja o imunološkim poremećajima u tijelu. Imunološke stanice infiltriraju ciljne organe (žile, bubrege) i uzrokuju trajni poremećaj njihovog funkcioniranja. To je posebno primijećeno kod osoba zaraženih HIV-om i kod pacijenata koji su dulje vrijeme uzimali imunosupresive.

Obično se u početku razvija labilna arterijska hipertenzija. Popraćena je nestabilnošću tlaka, pojačanim radom srca i povećanim vaskularnim tonusom. Ovo je prvi stadij bolesti. U ovom trenutku često se bilježi dijastolička hipertenzija - povećanje samo nižeg tlaka. To se osobito često događa kod mladih žena s prekomjernom tjelesnom težinom i povezano je s oticanjem krvožilnog zida i povećanim perifernim otporom.

Nakon toga, povećanje tlaka postaje trajno, zahvaćajući aortu, srce, bubrege, mrežnicu i mozak. Počinje drugi stadij bolesti. Treću fazu karakterizira razvoj komplikacija od zahvaćenih organa - infarkt miokarda, zatajenje bubrega, oštećenje vida, moždani udar i druga ozbiljna stanja. Stoga i labilna arterijska hipertenzija zahtijeva pravovremeno otkrivanje i liječenje.

Progresija hipertenzije obično izgleda ovako:

• prolazna arterijska hipertenzija (privremena, samo tijekom stresa ili hormonalne neravnoteže) u osoba u dobi od 10 do 30 godina, praćena povećanjem izlaza krvi iz srca;
• rana, često labilna arterijska hipertenzija u osoba mlađih od 40 godina, koje već imaju povećan otpor protoku krvi u malim žilama;
• bolest s oštećenjem ciljnih organa u osoba 30-50 godina;
• dodatak komplikacija kod starijih osoba; U ovom trenutku, nakon srčanog udara, srčani mišić slabi, rad srca i minutni volumen se smanjuju, a krvni tlak se često smanjuje - ovo stanje se naziva "dekapitirana hipertenzija" i znak je zatajenja srca.

Razvoj bolesti usko je povezan s hormonalnim poremećajima u organizmu, prvenstveno u sustavu renin-angiotenzin-aldosteron koji je odgovoran za količinu vode u tijelu i vaskularni tonus.

Uzroci bolesti

Esencijalna hipertenzija, koja čini do 95% slučajeva svih hipertenzija, javlja se pod utjecajem vanjskih nepovoljnih čimbenika u kombinaciji s genetskom predispozicijom. Međutim, specifične genetske abnormalnosti odgovorne za razvoj bolesti nikada nisu identificirane. Naravno, postoje iznimke kada poremećaj u funkcioniranju jednog gena dovodi do razvoja patologije - to je Liddleov sindrom, neke vrste nadbubrežne patologije.

Sekundarna arterijska hipertenzija može biti simptom raznih bolesti.

Bubrežni uzroci čine do 6% svih slučajeva hipertenzije i uključuju oštećenje tkiva (parenhima) i krvnih žila bubrega. Renoparenhimska arterijska hipertenzija može se pojaviti uz sljedeće bolesti:

• policistična bolest;
• kronična bolest bubrega;
• Liddleov sindrom;
• kompresija urinarnog trakta kamenom ili tumorom;
• tumor koji luči renin, snažan vazokonstriktor.

Renovaskularna hipertenzija povezana je s oštećenjem krvnih žila koje opskrbljuju bubrege:

• koarktacija aorte;
• vaskulitis;
• sužavanje bubrežne arterije;
• kolagenoze.

Endokrina arterijska hipertenzija je rjeđa - do 2% slučajeva. Mogu biti uzrokovani uzimanjem određenih lijekova, poput anaboličkih steroida, oralnih kontraceptiva, prednizolona ili nesteroidnih protuupalnih lijekova. Alkohol, kokain, kofein, nikotin i pripravci od korijena sladića također povećavaju krvni tlak.

Povećani tlak prati mnoge bolesti nadbubrežnih žlijezda: feokromocitom, povećana proizvodnja aldosterona i drugi.

Postoji skupina hipertenzije povezana s tumorima mozga, dječjom paralizom ili visokim intrakranijalnim tlakom.

Na kraju, ne zaboravite na ove rjeđe uzroke bolesti:

• hipertireoza i hipotireoza;
• hiperkalcijemija;
• hiperparatireoza;
• akromegalija;
• sindrom opstruktivne apneje u snu;
• gestacijska hipertenzija.

Sindrom opstruktivne apneje u snu čest je uzrok visokog krvnog tlaka. Klinički se očituje povremenim prestankom disanja tijekom spavanja zbog hrkanja i pojavom začepljenja u dišnim putovima. Otprilike polovica ovih bolesnika ima visoki krvni tlak. Liječenje ovog sindroma omogućuje normalizaciju hemodinamskih parametara i poboljšanje prognoze bolesnika.

Definicija i klasifikacija

Vrste krvnog tlaka - sistolički (razvija se u žilama u vrijeme sistole, odnosno kontrakcije srca) i dijastolički (očuva se u krvožilnom krevetu zbog svog tonusa tijekom opuštanja miokarda).

Sustav klasifikacije važan je za odlučivanje o agresivnosti liječenja ili terapijskih intervencija.

Arterijska hipertenzija je povećanje krvnog tlaka na 140/90 mm Hg. Umjetnost. i viši. Često se oba ova broja povećavaju, što se naziva sistolno-dijastolička hipertenzija.

Osim toga, krvni tlak zbog hipertenzije može biti normalan u osoba koje primaju kronične antihipertenzivne lijekove. Dijagnoza u ovom slučaju je jasna na temelju povijesti bolesti.

Prehipertenzijom se smatra razina krvnog tlaka do 139/89 mm Hg. Umjetnost.

Stupnjevi arterijske hipertenzije:

• prvi: do 159/99 mm Hg. Umjetnost.;
• drugi: od 160/od 100 mm Hg. Umjetnost.

Ova podjela je u određenoj mjeri proizvoljna, jer isti pacijent ima različita očitanja tlaka u različitim uvjetima.

Navedena klasifikacija temelji se na prosjeku 2 ili više vrijednosti dobivenih pri svakoj od 2 ili više posjeta nakon početne kontrole kod liječnika. Neuobičajeno niska očitanja također treba procijeniti s gledišta kliničkog značaja, jer ne samo da mogu pogoršati dobrobit pacijenta, već mogu biti i znak ozbiljne patologije.

Klasifikacija arterijske hipertenzije: može biti primarna, razvijena zbog genetskih razloga. Međutim, pravi uzrok bolesti ostaje nepoznat. Sekundarna hipertenzija je uzrokovana različitim bolestima drugih organa. Esencijalna (bez vidljivog uzroka) arterijska hipertenzija opažena je u 95% svih slučajeva u odraslih i naziva se hipertenzija. U djece prevladava sekundarna hipertenzija, koja je jedan od znakova neke druge bolesti.

Teška arterijska hipertenzija, koja se ne može liječiti, često je povezana s neprepoznatim sekundarnim oblikom, na primjer, s primarnim hiperaldosteronizmom. Nekontrolirani oblik se dijagnosticira kada se kombinacijom triju različitih antihipertenzivnih lijekova, uključujući i diuretik, krvni tlak ne normalizira.

Klinički znakovi

Simptomi arterijske hipertenzije često su samo objektivni, odnosno bolesnik ne osjeća nikakve tegobe sve dok ne doživi oštećenje ciljnog organa. To je podmuklost bolesti, jer u fazama II-III, kada su srce, bubrezi, mozak i dno oka već zahvaćeni, gotovo je nemoguće preokrenuti te procese.

Na koje znakove treba obratiti pozornost i posavjetovati se s liječnikom ili barem početi sami mjeriti krvni tlak tonometrom i bilježiti ga u dnevnik samokontrole:

• tupa bol u lijevoj strani prsa;
• poremećaji srčanog ritma;
• bol u stražnjem dijelu glave;
• periodična vrtoglavica i tinitus;
• pogoršanje vida, pojava mrlja, "lebdeći" pred očima;
• otežano disanje pri naporu;
• cijanoza ruku i stopala;
• oticanje ili oticanje nogu;
• napadaji gušenja ili hemoptize.

Važan dio borbe protiv hipertenzije je pravodoban, sveobuhvatan liječnički pregled, koji svaka osoba može besplatno obaviti u svojoj ambulanti. U cijeloj zemlji postoje i Domovi zdravlja u kojima će liječnici razgovarati o bolesti i provesti njezinu početnu dijagnostiku.

Hipertenzivna kriza i njezine opasnosti

Tijekom hipertenzivne krize tlak se povećava na 190/110 mmHg. Umjetnost. i više. Takva arterijska hipertenzija može uzrokovati oštećenje unutarnjih organa i razne komplikacije:

• neurološki: hipertenzivna encefalopatija, cerebralne vaskularne nezgode, cerebralni infarkt, subarahnoidno krvarenje, intrakranijalno krvarenje;
• kardiovaskularni: ishemija/infarkt miokarda, akutni plućni edem, disekcija aorte, nestabilna angina;
• ostalo: akutno zatajenje bubrega, retinopatija s gubitkom vida, eklampsija u trudnoći, mikroangiopatska hemolitička anemija.

Hipertenzivna kriza zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Gestacijska hipertenzija dio je takozvane OPG-preeklampsije. Ako ne potražite pomoć liječnika, možete razviti preeklampsiju i eklampsiju - stanja koja ugrožavaju život majke i ploda.

Dijagnoza

Dijagnostika arterijske hipertenzije nužno uključuje točno mjerenje krvnog tlaka bolesnika, ciljano uzimanje anamneze, opći pregled i dobivanje laboratorijskih i instrumentalnih podataka, uključujući 12-kanalni elektrokardiogram. Ovi su koraci nužni za utvrđivanje sljedećih odredbi:

• oštećenje ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi, oči);
• vjerojatni uzroci hipertenzije;
• osnovni pokazatelji za daljnju procjenu biokemijskih učinaka terapije.

Na temelju određene kliničke slike ili kod sumnje na sekundarnu hipertenziju mogu se napraviti i druge pretrage - razina mokraćne kiseline u krvi, mikroalbuminurija (bjelančevine u mokraći).

• ehokardiografija za određivanje stanja srca;
• ultrazvučni pregled unutarnjih organa radi isključivanja oštećenja bubrega i nadbubrežnih žlijezda;
• tetrapolarna reografija za određivanje vrste hemodinamike (o tome može ovisiti liječenje);
• praćenje krvnog tlaka na ambulantnoj osnovi za razjašnjavanje fluktuacija tijekom dana i noći;
• 24-satno praćenje elektrokardiograma u kombinaciji s određivanjem apneje u snu.

Ako je potrebno, propisuje se pregled neurologa, oftalmologa, endokrinologa, nefrologa i drugih stručnjaka, te se provodi diferencijalna dijagnoza sekundarne (simptomatske) hipertenzije.

Liječenje arterijske hipertenzije kao prvi korak uključuje promjenu načina života.

Životni stil

Smanjenje krvnog tlaka i srčanog rizika moguće je pridržavanjem najmanje 2 od sljedećih pravila:

• gubitak težine (s gubitkom od 10 kg, tlak se smanjuje za 5 - 20 mm Hg);
• smanjenje konzumacije alkohola na 30 mg etanola za muškarce i 15 mg etanola za žene normalne težine dnevno;
• unos soli ne više od 6 grama dnevno;
• dovoljan unos kalija, kalcija i magnezija iz hrane;
• prestati pušiti;
• smanjenje unosa zasićenih masti (tj. čvrstih masti, životinjskih masti) i kolesterola;
• aerobne vježbe pola sata dnevno gotovo svaki dan.

Liječenje lijekovima

Ako hipertenzija usprkos svim mjerama potraje, postoje različite mogućnosti terapije lijekovima. U nedostatku kontraindikacija i tek nakon savjetovanja s liječnikom, lijek prve linije obično je diuretik. Treba imati na umu da samoliječenje može uzrokovati nepovratne negativne posljedice kod bolesnika s hipertenzijom.

Ako postoji rizik ili se već razvilo dodatno stanje, u režim liječenja uključuju se i druge komponente: ACE inhibitori (enalapril i drugi), antagonisti kalcija, beta blokatori, blokatori angiotenzinskih receptora, antagonisti aldosterona u različitim kombinacijama. Odabir terapije provodi se ambulantno dulje vrijeme dok se ne pronađe optimalna kombinacija za bolesnika. Morat će se stalno koristiti.

Podaci o pacijentu

Hipertenzija je doživotna bolest. Nemoguće ga se riješiti, s izuzetkom sekundarne hipertenzije. Za optimalnu kontrolu nad bolešću nužan je stalni rad na sebi i medikamentozno liječenje. Bolesnik treba pohađati “Školu za bolesnike s arterijskom hipertenzijom”, jer pridržavanje liječenja smanjuje kardiovaskularni rizik i produljuje životni vijek.

Što pacijent s hipertenzijom treba znati i činiti:

• održavati normalnu težinu i opseg struka;
• redovito vježbati;
• jesti manje soli, masti i kolesterola;
• konzumirati više minerala, posebno kalija, magnezija, kalcija;
• ograničiti konzumaciju alkoholnih pića;
• prestati pušiti i koristiti psihostimulanse.

Redovito praćenje krvnog tlaka, posjeti liječniku i promjena ponašanja pomoći će pacijentu s hipertenzijom da održi visoku kvalitetu života dugi niz godina.

-->

Značajke hipertenzije 3. stupnja

1. Što je stadij 3 hipertenzije?
2. Rizične skupine bolesnika s hipertenzijom
3. Simptomi
4. Na što obratiti pozornost
5. Razlozi za razvoj hipertenzije 3. stupnja

Hipertenzija je prilično čest problem. Najopasnija opcija je stadij 3 ove bolesti, ali pri postavljanju dijagnoze naznačen je stupanj i stupanj rizika.

Osobe koje imaju povišeni krvni tlak trebale bi shvatiti opasnost od toga kako bi na vrijeme poduzele odgovarajuće mjere i ne povećale ionako visok rizik od komplikacija. Na primjer, ako je dijagnoza rizik od hipertenzije 3, što je to, što ti brojevi znače?

Oni znače da osoba s takvom dijagnozom ima 20 do 30% rizika od razvoja komplikacija zbog hipertenzije. Ako je ovaj pokazatelj prekoračen, postavlja se dijagnoza hipertenzije 3. stupnja, rizik 4. Obje dijagnoze znače potrebu za hitnim mjerama liječenja.

Što je stadij 3 hipertenzije?

Ovaj stupanj bolesti smatra se teškim. Određuje se pokazateljima krvnog tlaka koji izgledaju ovako:

• Sistolički tlak 180 ili više mmHg;
• Dijastolički – 110 mmHg. i viši.

U tom je slučaju razina krvnog tlaka uvijek povišena i gotovo stalno ostaje na razinama koje se smatraju kritičnima.

Rizične skupine bolesnika s hipertenzijom

Ukupno je uobičajeno razlikovati 4 takve skupine ovisno o vjerojatnosti oštećenja srca, krvnih žila i drugih ciljnih organa, kao i prisutnosti otegotnih čimbenika:

• 1 rizik – manje od 15%, nema otegotnih čimbenika;
• 2 rizik – od 15 do 20%, ne više od tri otegotna čimbenika;
• 3 rizik – 20-30%, više od tri otegotna faktora;
• 4 rizik – iznad 30%, više od tri otegotna čimbenika, oštećenje ciljnih organa.

Otegotni čimbenici su pušenje, nedovoljna tjelesna aktivnost, prekomjerna tjelesna težina, kronični stres, loša prehrana, dijabetes i endokrini poremećaji.

S hipertenzijom od 3 stupnja s rizikom 3, javlja se prijetnja zdravlju. Mnogi pacijenti su u rizičnoj skupini 4. Visoki rizik moguć je i kod nižih razina krvnog tlaka, budući da je svaki organizam individualan i ima svoju sigurnosnu granicu.

Osim stupnja i rizične skupine, određuje se i stadij hipertenzije:

• 1 – nema promjena ili oštećenja ciljnih organa;
• 2 – promjene na više ciljnih organa;
• 3 – osim oštećenja ciljnog organa plus komplikacije: srčani udar, moždani udar.

Simptomi

Kada se hipertenzija razvije do stupnja 3 s rizicima 3 i 4, nemoguće je ne primijetiti simptome, jer se manifestiraju prilično jasno. Glavni simptom je kritična razina krvnog tlaka, koja uzrokuje sve druge manifestacije bolesti.

Moguće manifestacije:

• Vrtoglavica i glavobolja s lupanjem;
• Bljeskanje "muha" pred očima;
• Opće pogoršanje stanja;
• Slabost u rukama i nogama;
• Problemi s vidom.

Zašto se javljaju ovi simptomi? Glavni problem kod hipertenzije je oštećenje vaskularnog tkiva. Visoki krvni tlak povećava opterećenje vaskularnog zida.

Kao odgovor na to, unutarnji sloj je oštećen, a mišićni sloj krvnih žila se povećava, zbog čega se njihov lumen sužava. Iz istog razloga, krvne žile postaju manje elastične, na njihovim stijenkama stvaraju se kolesterolni plakovi, lumen žila se još više sužava, a cirkulacija krvi postaje još teža.

Općenito, zdravstveni rizik je vrlo visok, a hipertenzija 3. stupnja s rizikom od 3. stupnja sasvim realno prijeti invalidnošću. Posebno su pogođeni ciljni organi:

• Srce;
• bubrezi;
• Mozak;
• Mrežnica.

Što se događa u srcu

Lijeva klijetka srca se širi, mišićni sloj u njenim zidovima raste, a elastična svojstva miokarda se pogoršavaju. S vremenom se lijeva klijetka ne može u potpunosti nositi sa svojim funkcijama, što prijeti razvojem zatajenja srca ako se ne poduzmu pravovremene i odgovarajuće mjere.

Oštećenje bubrega

Bubrezi su organ koji je obilno opskrbljen krvlju pa često pate od visokog krvnog tlaka. Oštećenje bubrežnih žila pogoršava njihovu opskrbu krvlju.

Posljedica je kronično zatajenje bubrega, budući da destruktivni procesi u krvnim žilama dovode do promjena u tkivima, zbog čega su funkcije organa poremećene. Oštećenje bubrega moguće je kod hipertenzije 2. stupnja, 3. stupnja, rizik 3.

Uz hipertenziju, mozak također pati od poremećaja opskrbe krvlju. To je zbog skleroze i smanjenog tonusa krvnih žila, samog mozga, kao i arterija koje prolaze duž kralježnice.

Situacija se pogoršava ako su pacijentove žile jako zakrivljene, što se često događa u ovom dijelu tijela, budući da zavojitost doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka. Kao rezultat toga, kod hipertenzije, bez pravovremene i odgovarajuće pomoći, mozak ne dobiva dovoljno hrane i kisika.

Pacijentovo pamćenje se pogoršava i pažnja se smanjuje. Može se razviti encefalopatija, popraćena smanjenjem inteligencije. To su vrlo neugodne posljedice, jer mogu dovesti do gubitka performansi.

Stvaranje krvnih ugrušaka u žilama koje opskrbljuju mozak povećava vjerojatnost ishemijskog moždanog udara, a oslobađanje krvnog ugruška može dovesti do hemoragičnog moždanog udara. Posljedice takvih stanja mogu biti katastrofalne za tijelo.

Učinci na organe vida

U nekih bolesnika s hipertenzijom 3. stupnja s rizikom 3. stupnja dolazi do oštećenja krvnih žila mrežnice. To negativno utječe na oštrinu vida, smanjuje se, a mogu se pojaviti i "mrlje" pred očima. Ponekad osoba osjeća pritisak na očne jabučice, u tom stanju stalno se osjeća pospano, a njegova učinkovitost se smanjuje.

Druga opasnost je krvarenje.

Jedna od opasnih komplikacija hipertenzije 3. stupnja s rizikom 3 su krvarenja u različitim organima. To se događa iz dva razloga.

1. Prvo, zadebljane stijenke krvnih žila toliko gube svoju elastičnost da postaju krte.
2. Drugo, krvarenja su moguća na mjestu aneurizme, jer ovdje zidovi posuda postaju tanji od prelijevanja i lako se trgaju.

Manje krvarenje kao posljedica puknuća žile ili aneurizme dovodi do stvaranja hematoma, au slučaju velikih ruptura hematomi mogu biti velikih razmjera i oštetiti unutarnje organe. Moguće je i jako krvarenje, čije zaustavljanje zahtijeva hitnu liječničku pomoć.

Postoji mišljenje da osoba odmah osjeti povišen krvni tlak, ali to se ne događa uvijek. Svatko ima svoj individualni prag osjetljivosti.

Najčešća varijanta razvoja hipertenzije je odsutnost simptoma do pojave hipertenzivne krize. To već znači prisutnost hipertenzije, stadij 2, stadij 3, jer ovo stanje ukazuje na oštećenje organa.

Razdoblje asimptomatske bolesti može biti prilično dugo. Ako se hipertenzivna kriza ne dogodi, tada se postupno pojavljuju prvi simptomi, na koje pacijent često ne obraća pozornost, pripisujući sve umoru ili stresu. To razdoblje može trajati i do razvoja arterijske hipertenzije 2. stupnja s rizikom 3.

Na što obratiti pozornost

• Redovite vrtoglavice i glavobolje;
• Osjećaj stezanja u sljepoočnicama i težine u glavi;
• Buka u ušima;
• "Plutači" pred očima;
• Opće smanjenje tonusa4
• Poremećaji spavanja.

Ako ne obratite pozornost na ove simptome, onda proces ide dalje, a povećano opterećenje na plovilima postupno ih oštećuje, sve se manje nose sa svojim radom, a rizici rastu. Bolest prelazi u sljedeću fazu i sljedeći stupanj. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 3, može napredovati vrlo brzo.

To dovodi do ozbiljnijih simptoma:

• Razdražljivost;
• Smanjena memorija;
• Kratkoća daha s malim fizičkim naporom;
• Oštećenje vida;
• Prekidi u radu srca.

S hipertenzijom 3. stupnja, rizikom 3, vjerojatnost invaliditeta je visoka zbog vaskularnog oštećenja velikih razmjera.

Razlozi za razvoj hipertenzije 3. stupnja

Glavni razlog zašto se razvija tako ozbiljno stanje kao što je hipertenzija trećeg stupnja je nedostatak liječenja ili nedovoljna terapija. To se može dogoditi i krivnjom liječnika i samog pacijenta.

Ako je liječnik neiskusan ili nepažljiv i razvio je neodgovarajući režim liječenja, tada neće biti moguće sniziti krvni tlak i zaustaviti destruktivne procese. Isti problem čeka i pacijente koji nisu pažljivi prema sebi i ne slijede upute specijalista.

Za ispravnu dijagnozu vrlo je važna anamneza, odnosno podaci dobiveni pregledom, upoznavanjem s dokumentima i od samog bolesnika. Uzimaju se u obzir pritužbe, pokazatelji krvnog tlaka i prisutnost komplikacija. Treba redovito mjeriti krvni tlak.

Za postavljanje dijagnoze liječniku su potrebni podaci za dinamičko praćenje. Da biste to učinili, morate mjeriti ovaj pokazatelj dva puta dnevno dva tjedna. Podaci o mjerenju krvnog tlaka omogućuju procjenu stanja krvnih žila.

Ostale dijagnostičke mjere

• Slušanje plućnih i srčanih tonova;
• Perkusija vaskularnog snopa;
• Određivanje konfiguracije srca;
• Elektrokardiogram;
• Ultrazvuk srca, bubrega i drugih organa.

Da biste razjasnili stanje tijela, potrebno je napraviti testove:

• Razine glukoze u krvnoj plazmi;
• Opća analiza krvi i urina;
• Razina kreatinina, mokraćne kiseline, kalija;
• Određivanje klirensa kreatinina.

Osim toga, liječnik može propisati dodatne preglede potrebne za određenog pacijenta. U bolesnika sa stadijem 3 hipertenzije, stadij 3, rizik 3, postoje dodatni otegotni čimbenici koji zahtijevaju još veću pozornost.

Liječenje hipertenzije 3. stupnja, rizik 3, uključuje niz mjera koje uključuju terapiju lijekovima, prehranu i aktivan način života. Obavezno je odustati od loših navika - pušenja i pijenja alkohola. Ovi čimbenici značajno pogoršavaju stanje krvnih žila i povećavaju rizike.

Za liječenje hipertenzije s rizicima 3 i 4 medikamentozno liječenje jednim lijekom neće biti dovoljno. Potrebna je kombinacija lijekova iz različitih skupina.

Da bi se osigurala stabilnost krvnog tlaka, uglavnom se propisuju lijekovi dugog djelovanja, koji djeluju do 24 sata. Odabir lijekova za liječenje hipertenzije 3. stupnja provodi se ne samo na temelju pokazatelja krvnog tlaka, već i na prisutnosti komplikacija i drugih bolesti. Propisani lijekovi ne smiju imati nuspojave koje su nepoželjne za pojedinog bolesnika.

Glavne skupine lijekova

• Diuretici;
• ACE inhibitori;
• β-blokatori;
• Blokatori kalcijevih kanala;
• Blokatori AT2 receptora.

Uz medikamentoznu terapiju potrebno je pridržavati se dijete, rada i odmora te si omogućiti izvedivo vježbanje. Rezultati liječenja možda neće biti vidljivi odmah nakon početka. Potrebno je dugo vremena da se simptomi počnu poboljšavati.

Adekvatna prehrana za hipertenziju važan je dio liječenja.

Morat ćete isključiti hranu koja pridonosi porastu krvnog tlaka i nakupljanju kolesterola u krvnim žilama.

Konzumaciju soli treba svesti na minimum, idealno ne više od pola žličice dnevno.

Zabranjeni proizvodi

• Dimljeno meso;
• Kiseli krastavci;
• Začinjena jela;
• Kava;
• Poluproizvodi;
• Jaki čaj.

Nemoguće je potpuno izliječiti arterijsku hipertenziju 3. stupnja, rizik 3, ali je moguće zaustaviti destruktivne procese i pomoći tijelu da se oporavi. Očekivano trajanje života bolesnika s hipertenzijom trećeg stupnja ovisi o stupnju razvoja bolesti, pravodobnosti i kvaliteti liječenja te pacijentovoj usklađenosti s preporukama liječnika.

RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015

Hipertenzivna [hipertenzivna] bolest s pretežnim oštećenjem srca i bubrega (I13), Hipertenzivna [hipertenzivna] bolest s pretežnim oštećenjem bubrega (I12), Hipertenzivna bolest srca [hipertenzivna bolest srca s pretežnim oštećenjem srca] (I11), Esencijalna [primarna] hipertenzija (I10)

Kardiologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Stručni savjet
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 30. studenog 2015. godine
Protokol br. 18

Arterijska hipertenzija- kronično stabilno povećanje krvnog tlaka, u kojem je razina sistoličkog krvnog tlaka jednaka ili veća od 140 mm Hg. Art., I (ili) razina dijastoličkog krvnog tlaka jednaka ili veća od 90 mmHg. u ljudi koji ne primaju antihipertenzivne lijekove [Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije i Međunarodnog društva za hipertenziju iz 1999.].

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Arterijska hipertenzija.

ICD-10 kodovi:

I 10 Esencijalna (primarna) hipertenzija;

I 11 Hipertenzivna bolest srca (hipertenzija s primarnim oštećenjem srca);

I 12 Hipertenzivna (hipertenzivna) bolest s pretežnim oštećenjem bubrega;

I 13 Hipertenzivna (hipertenzivna) bolest s primarnim oštećenjem srca i bubrega.

Kratice koje se koriste u protokolu: Vidi Dodatak 1 kliničkog protokola.

Datum razvoja protokola: 2015

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, terapeuti, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi, oftalmolozi, neurolozi.

klasa I- pouzdani dokazi i/ili konsenzus mišljenja stručnjaka da je određeni postupak ili vrsta liječenja prikladan, koristan i učinkovit.

Razred II- proturječni dokazi i/ili razlike u mišljenjima stručnjaka o dobrobiti/učinkovitosti postupka ili liječenja.

Razred IIa- prevladavanje dokaza/mišljenja u prilog dobrobiti/učinkovitosti.

Razred IIb- korist/učinkovitost nije dovoljno potkrijepljena dokazima/stručnim mišljenjem.

Razred III vjerodostojni dokazi i/ili konsenzus među stručnjacima da određeni postupak ili tretman nije koristan/učinkovit i, u nekim slučajevima, može biti štetan.

Razina dokaza A. Podaci dobiveni iz nekoliko randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza.

Razina dokaza B. Podaci dobiveni iz jednog randomiziranog ispitivanja ili nerandomiziranih ispitivanja.

Razina dokaza C. Samo konsenzus stručnjaka, studije slučaja ili standard skrbi.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

stol 1- Klasifikacija razina krvnog tlaka (mmHg)

Kategorije krvnog tlaka	VRT		DBP
Optimalno	< 120	I	< 80
Normalan	120 - 129	i/ili	80 - 84
Visoka normala	130-139	i/ili	85 - 89
AH 1. stupnja	140 - 159	i/ili	90 - 99
AH 2 stupnja	160 - 179	i/ili	100 - 109
AH 3 stupnja	≥ 180	i/ili	≥ 110
Izolirana sistolička hipertenzija *	≥ 140	I	< 90

Napomena: kategorija krvnog tlaka određena je višom razinom krvnog tlaka, sistoličkim ili dijastoličkim. Izolirana sistolička hipertenzija trebala bi se klasificirati u stupnjeve 1, 2 ili 3 prema razini sistoličkog krvnog tlaka.

Kardiovaskularni rizik podijeljen je u različite kategorije na temelju krvnog tlaka, prisutnosti čimbenika kardiovaskularnog rizika, asimptomatskog oštećenja ciljnog organa, šećerne bolesti, klinički manifestirane kardiovaskularne bolesti i kronične bubrežne bolesti (CKD) Tablica 2.

Tablica 2- Stratifikacija općeg KV rizika u kategorije


Napomena: U bolesnika s hipertenzijom bez simptoma i bez prisutnosti kardiovaskularnih bolesti, kronične bubrežne bolesti ili dijabetesa potrebna je minimalna stratifikacija ukupnog kardiovaskularnog rizika korištenjem SCORE modela.

Čimbenici na temelju kojih se provodi stratifikacija rizika prikazani su u tablici 3.

Tablica 3- Čimbenici koji utječu na prognozu kardiovaskularnog rizika

Faktori rizika

Muški rod.

Dob (≥ 55 godina - muškarci, ≥ 65 godina - žene).

Pušenje.

Dislipidemija:

- Ukupni kolesterol> 4,9 mmol/l (190 mg/dL) i/ili;

- Kolesterol lipoproteina niske gustoće >3,0 mmol/l (115 mg/dL), i/ili;

- Kolesterol lipoproteina visoke gustoće: kod muškaraca<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trigliceridi >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Poremećena tolerancija glukoze

Pretilost (BMI≥30 kg/m² (visina²)).

Abdominalna pretilost (opseg struka kod muškaraca ≥ 102 cm, kod žena ≥88 cm).

Obiteljska povijest ranih kardiovaskularnih bolesti (u muškaraca<55 лет; у женщин <65 лет).

Pulsni tlak (u starijih i senilnih osoba) ≥60 mm Hg.

Elektrokardiografski znakovi LVH (Sokolov-Lyon indeks >3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornellov indeks >244 mv x ms).

Ehokardiografski znakovi LVH [LVH indeks: >115 g/m² u muškaraca, >95 g/m² u žena (BSA)*.

Krvarenja ili eksudati, edem papile

Zadebljanje stijenke karotide (debljina intime-medije >0,9 mm) ili plak

Karotidno-femoralna brzina pulsnog vala >10 m/sek.

Gležanj-brahijalni indeks<0,9.

Dijabetes

Glukoza u plazmi natašte ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) u dva uzastopna mjerenja i/ili;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/ili;

Glukoza u plazmi nakon vježbanja >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Cerebrovaskularna bolest: ishemijski moždani udar, cerebralna hemoragija, prolazni ishemijski napad.

IHD: infarkt miokarda, angina pektoris, koronarna revaskularizacija pomoću PCI ili CABG.

Zatajenje srca, uključujući zatajenje srca s očuvanom ejekcijskom frakcijom.

Klinički manifestno oštećenje perifernih arterija.

CKD s eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg na dan).

Teška retinopatija: krvarenja ili eksudati, edem papile.

Napomena: * - rizik je najveći s koncentričnim LVH: povećanje indeksa LVH s omjerom debljine stijenke i polumjera jednakim 0,42.

U bolesnika s hipertenzijom, bez kardiovaskularnih bolesti, kronične bubrežne bolesti i dijabetes melitusa, provodi se stratifikacija rizika pomoću modela sustavne procjene koronarnog rizika (SCORE).

Tablica 4- Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika

Preporuke	Klasa a	Razina b
U asimptomatskih hipertenzivnih pacijenata bez kardiovaskularnih bolesti, kronične bubrežne bolesti ili dijabetesa, minimalni zahtjev je stratifikacija rizika korištenjem SCORE modela.	ja	B
Budući da postoje dokazi da je oštećenje krajnjih organa prediktor kardiovaskularne smrtnosti neovisno o SCORE-u, preporuča se probir za oštećenje krajnjih organa, posebno kod osoba s prosječnim rizikom.	IIa	B
Preporuča se odlučivanje o taktici liječenja ovisno o početnoj razini ukupnog kardiovaskularnog rizika.	ja	B

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Obavezni ambulantni pregledi :

1). Mjerenje krvnog tlaka u liječničkoj ordinaciji ili klinici (ordinaciji) i izvan ordinacije (HBPM i ABPM) prikazani su u tablicama 6, 7, 8, 9.

Uredski tlak je krvni tlak izmjeren u medicinskoj ustanovi. Razina ordinacijskog krvnog tlaka u neovisnom je kontinuiranom odnosu s incidencijom moždanog udara, infarkta miokarda, iznenadne smrti, zatajenja srca, periferne arterijske bolesti i završnog stadija bubrežne bolesti u svim dobnim i etničkim skupinama bolesnika.

Tablica 6- Pravila za ordinacijsko mjerenje krvnog tlaka

Prije mjerenja krvnog tlaka, dopustite pacijentu da sjedi nekoliko minuta u mirnom okruženju.

Izmjerite krvni tlak najmanje dva puta, u razmaku od 1-2 minute, dok sjedite; ako se prve dvije vrijednosti značajno razlikuju, ponovite mjerenja. Ako smatrate potrebnim, izračunajte prosječnu vrijednost krvnog tlaka.

Kako biste poboljšali točnost mjerenja u bolesnika s aritmijama, kao što je fibrilacija atrija, provodite ponovljena mjerenja krvnog tlaka. Upotrijebite standardnu ​​manšetu širine 12-13 cm i duljine 35 cm. Međutim, trebali biste imati veće i manje manžete za pune (opseg ramena > 32 cm) i tanke ruke. Manšeta treba biti u razini srca bez obzira na položaj pacijenta.

Kada se koristi auskultatorna metoda, sistolički i dijastolički krvni tlak bilježe se u fazama I i V (nestanak) Korotkoffovih zvukova, redom.

Prilikom prve posjete potrebno je izmjeriti krvni tlak na obje ruke kako bi se utvrdile moguće razlike. U tom se slučaju usredotočuju na višu vrijednost krvnog tlaka

U starijih odraslih osoba, dijabetičara i bolesnika s drugim stanjima koja mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju, preporučljivo je izmjeriti krvni tlak 1 i 3 minute nakon stajanja. Ako se tlak mjeri konvencionalnim sfigmomanometrom, izmjerite broj otkucaja srca palpacijom pulsa (najmanje 30 sekundi) nakon ponavljanja mjerenja tlaka u sjedećem položaju.

Izvanbolnički krvni tlak procjenjuje se ambulantnim praćenjem krvnog tlaka (ABPM) ili kućnim mjerenjem krvnog tlaka (HBP), pri čemu mjerenja obično obavlja sam pacijent. Samomjerenje krvnog tlaka zahtijeva obuku pod nadzorom zdravstvenog radnika.

Tablica 7- Određivanje arterijske hipertenzije vrijednostima krvnog tlaka u ordinaciji i izvan ordinacije

Kategorija	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
Ured AD	≥140	I	≥90
Dnevno mjerenje krvnog tlaka (ABPM)
danju (budan)	≥ 135	i/ili	≥85
Noć (spavanje)	≥120	i/ili	≥70
Dnevno (prosječno po danu)	≥130	i/ili	≥80
Kućni krvni tlak (HBP)	≥135	i/ili	≥85

Praćenje krvnog tlaka izvan medicinske ustanove ima prednosti jer: pruža veliki broj pokazatelja krvnog tlaka, što omogućuje pouzdaniju procjenu postojećeg krvnog tlaka u odnosu na ordinacijski tlak. ABPM i ABPM daju malo različite informacije o pacijentovom statusu krvnog tlaka i riziku te ih treba smatrati komplementarnim. Podaci dobiveni objema metodama prilično su usporedivi.

Tablica 8- Kliničke indikacije za mjerenje krvnog tlaka izvan ordinacije u dijagnostičke svrhe

Kliničke indikacije za ABPM ili DMAD

. Sumnja na "hipertenziju bijele kute" - Arterijska hipertenzija 1. stupnja u ordinaciji (medicinska ustanova) - Visok uredski tlak u bolesnika bez oštećenja ciljnih organa i niskog KV rizika

. Sumnja na "maskiranu hipertenziju":

- Visoki normalni krvni tlak u ordinaciji (medicinskoj ustanovi) - Normalni ordinacijski tlak u bolesnika s asimptomatskim oštećenjem ciljnih organa i visokim CV rizikom - Identifikacija efekta “bijele kute” kod bolesnika s hipertenzijom - Značajne fluktuacije ordinacijskog krvnog tlaka tijekom istih ili različitih posjeta liječniku - Autonomna, ortostatska, postprandijalna hipotenzija izazvana lijekovima; hipotenzija tijekom dnevnog sna - Povišen uredski krvni tlak ili sumnja na preeklampsiju u trudnica - Identifikacija prave i lažne rezistentne hipertenzije

Specifične indikacije za ABPM

Izrazite razlike između krvnog tlaka u uredu i izvan ureda

Procjena noćnog pada krvnog tlaka

Sumnja na noćnu hipertenziju ili odsutnost noćnog sniženja krvnog tlaka, na primjer, u bolesnika s apnejom za vrijeme spavanja, KBB-om ili dijabetesom

Procjena varijabilnosti krvnog tlaka

“Hipertenzija bijele kute” je stanje u kojem se tijekom ponovljenih posjeta zdravstvenoj ustanovi krvni tlak pokazuje povišenim, ali izvan njega, s ABPM ili DMBP, normalan. Ali njihov je kardiovaskularni rizik niži nego kod pacijenata s dugotrajnom hipertenzijom, osobito u odsutnosti dijabetesa, oštećenja ciljnih organa, kardiovaskularne bolesti ili kronične bubrežne bolesti.

"Maskirana hipertenzija" je stanje u kojem krvni tlak može biti normalan u ordinaciji i patološki povišen izvan bolnice, ali je kardiovaskularni rizik u rasponu koji odgovara trajnoj hipertenziji. Ovi se izrazi preporučuju za upotrebu kod pacijenata koji ne primaju liječenje.

Tablica 9- Pravila za mjerenje krvnog tlaka izvan ureda (DMAP i ABPM)

Pravila za DMAD

Krvni tlak treba mjeriti svakodnevno najmanje 3-4 dana, najbolje 7 dana zaredom, ujutro i navečer. Mjerenje krvnog tlaka provodi se u tihoj prostoriji, s bolesnikom sjedećim, naslonjenih leđa i poduprte ruke, nakon 5 minuta odmora.

Svaki put treba napraviti dva mjerenja s razmakom od 1-2 minute. Odmah nakon svakog mjerenja rezultati se upisuju u standardni dnevnik.

Kućni krvni tlak je prosjek ovih rezultata, isključujući prvi dan praćenja.

Pravila za ABPM

ABPM se provodi pomoću prijenosnog uređaja za AT koji pacijent nosi (najčešće ne na dominantnoj ruci) 24-25 sati, tako da daje podatke o AT tijekom dnevne aktivnosti i noću tijekom spavanja.

U trenutku kada se prijenosni monitor stavi na pacijenta, razlika između početnih vrijednosti krvnog tlaka i vrijednosti krvnog tlaka izmjerenih od strane operatera ne smije biti veća od 5 mmHg. Ako je ta razlika veća, ABPM manšetu treba ukloniti i ponovno postaviti.

Pacijentu se savjetuje da se bavi svojim uobičajenim dnevnim aktivnostima, suzdržavajući se od teškog napora, a kada se manšeta napuhne, stati, prestati govoriti i držati ruku s manšetom u razini srca. U kliničkoj praksi mjerenje krvnog tlaka se obično provodi u intervalima od 15 minuta tijekom dana i u intervalima od 30 minuta noću.

Najmanje 70% dnevnih i noćnih mjerenja krvnog tlaka mora biti ispravno obavljeno.

2) Laboratorijski i instrumentalni pregled:

Hemoglobin i/hematokrit;

Analiza urina: mikroskopija urinarnog sedimenta, mikroalbuminurija, određivanje proteina (kvalitativno) pomoću test traka (I B).

Biokemijska analiza:

Određivanje glukoze u krvnoj plazmi;

Određivanje ukupnog kolesterola, LDL kolesterola, HDL kolesterola, TG u krvnom serumu;

Određivanje kalija i natrija u krvnom serumu;

Određivanje mokraćne kiseline u krvnom serumu;

Određivanje serumskog kreatinina (s izračunom GFR) (I B).

EKG u 12 standardnih odvoda (I C);

Ehokardiografija (IIaB).

Dodatne studije na ambulantnoj razini:

Glikirani hemoglobin (ako je glukoza u plazmi natašte >5,6 mmol/L (102 mg/dL) u dva različita testa ili već postojeći dijabetes) - za potvrdu ili isključivanje dijabetesa;

Određivanje bjelančevina u urinu (kvantitativno) ako je rezultat kvalitativnog bjelančevina u urinu pozitivan (ako je ekspresni test pozitivan) - identificirati CKD;

Koncentracija natrija i kalija u urinu i njihov omjer - isključiti primarni ili sekundarni hiperaldosteronizam (IB);

ABPM - za potvrdu hipertenzije;

Dnevno Holter EKG praćenje - za određivanje prirode aritmija;

Ultrazvučni pregled karotidnih arterija (intima-medija debljina) (IIaB) - za otkrivanje ateroskleroze i plakova u karotidnim arterijama;

Dopplerografija žila trbušne šupljine i perifernih arterija (IIaB) - za otkrivanje ateroskleroze;

Mjerenje brzine pulsnog vala (IIaB) - za određivanje krutosti aorte;

Mjerenje gležanj-brahijalnog indeksa (IIaB) - za određivanje stupnja oštećenja perifernih arterija i ateroskleroze općenito;

Pregled fundusa (IIaB) - za otkrivanje hipertenzivne retinopatije.

Minimalni popis pretraga koje je potrebno obaviti pri upućivanju na planiranu hospitalizaciju: sukladno internim pravilnicima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog tijela u području zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini(tijekom hospitalizacije provode se dijagnostičke pretrage koje nisu rađene na ambulantnoj razini).

Dubinska pretraga znakova oštećenja mozga CT i MRI (IIb C), srca (ehokardiografija (IIa B), bubrega (mikroskopija urinarnog sedimenta, mikroalbuminurija, određivanje proteina (kvalitativno) test trakama (I B)) i krvi krvnih žila (vaskularna Doppler sonografija trbušne šupljine i perifernih arterija, mjerenje brzine pulsnog vala i gležanj-brahijalni indeks (IIa B) obvezno kod rezistentne i komplicirane hipertenzije.

Dopunske dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini (tijekom hospitalizacije provode se dijagnostičke pretrage koje nisu rađene na ambulantnoj razini).

Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera u fazi hitne medicinske pomoći

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode u fazi hitne medicinske pomoći :

Mjerenje krvnog tlaka (tablica 6) i pulsa;

EKG u 12 standardnih odvoda.

Dijagnostički kriteriji za dijagnozu

Početna procjena bolesnika s hipertenzijom treba biti usmjeren na:

Potvrda dijagnoze hipertenzije;

Identifikacija uzroka sekundarne hipertenzije;

Procjena kardiovaskularnog rizika, oštećenja ciljnih organa i klinički manifestnih kardiovaskularnih ili bubrežnih bolesti.

Za to je potrebno: mjerenje krvnog tlaka, povijest bolesti uključujući obiteljsku anamnezu, fizički pregled, laboratorijske pretrage i dodatne dijagnostičke pretrage.

Pritužbe i anamneza(tablica 10)

Saznajte postoje li pritužbe:

A) kod glavobolje, vrtoglavice, zamagljenog vida, senzornih ili motoričkih smetnji;

B) za bolove u prsima, otežano disanje, nesvjesticu, lupanje srca, aritmije, oticanje gležnjeva;

C) za žeđ, poliuriju, nokturiju, hematuriju;

D) hladni ekstremiteti, intermitentna klaudikacija;

D) za hrkanje.

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je utvrditi:

Vrijeme prve dijagnoze hipertenzije;

Vrijednosti krvnog tlaka u prošlosti i sadašnjosti;

Procijeniti prethodnu antihipertenzivnu terapiju.

Tablica 10- Prikupljanje individualne i obiteljske anamneze

1. Trajanje i prethodne vrijednosti visokog krvnog tlaka, uključujući kućne vrijednosti

2. Čimbenici rizika a) Obiteljska i osobna povijest hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti. b) Obiteljska i osobna povijest dislipidemije. c) Obiteljska i osobna anamneza šećerne bolesti (lijekovi, glikemijski pokazatelji, poliurija). d) Pušenje. d) Nutritivne značajke. f) Dinamika tjelesne težine, pretilost. g) Razina tjelesne aktivnosti. h) Hrkanje, apneja za vrijeme spavanja (prikupljanje informacija i od partnera). i) Mala porođajna težina.

3. Sekundarna hipertenzija a) Obiteljska anamneza CKD (policistične bolesti bubrega). b) Bolest bubrega u anamnezi, infekcije mokraćnog sustava, hematurija, zlouporaba lijekova protiv bolova (parenhimska bolest bubrega). c) Uzimanje lijekova poput oralnih kontraceptiva, sladića, karbenoksolona, ​​vazokonstriktorskih kapi za nos, kokaina, amfetamina, gluko- i mineralokortikoida, nesteroidnih protuupalnih lijekova, eritropoetina, ciklosporina. d) Ponovljene epizode znojenja, glavobolje, tjeskobe, lupanja srca (feokromocitom). e) Povremena mišićna slabost i grčevi (hiperaldosteronizam); f) Simptomi koji ukazuju na bolest štitnjače.

4. Liječenje hipertenzije a) Trenutna antihipertenzivna terapija. b) Prethodna antihipertenzivna terapija. c) Podaci o pridržavanju ili nepridržavanju liječenje. d) Djelotvornost i nuspojave lijekova.

Sistematski pregled(Tablica 11) .
Fizikalni pregled treba uključiti postavljanje ili potvrdu dijagnoze hipertenzije (tablica 6), utvrđivanje KV rizika, znakova sekundarne hipertenzije i oštećenja organa. Palpacija pulsa i auskultacija srca mogu otkriti aritmije. Svim pacijentima treba izmjeriti broj otkucaja srca u mirovanju. Tahikardija ukazuje na povećan rizik od bolesti srca. Nepravilan puls može ukazivati ​​na fibrilaciju atrija (uključujući asimptomatsku fibrilaciju atrija). Dodatni pregled radi traženja vaskularnih lezija indiciran je ako se pri mjerenju krvnog tlaka na obje ruke otkrije razlika u SBP-u >20 mmHg. i DBP >10 mmHg.

Tablica 11- Podaci fizikalnog pregleda koji ukazuju na patologiju organa i sekundarnu prirodu hipertenzije

Znakovi oštećenja ciljnih organa

. Mozak: smanjena pokretljivost ili osjetljivost.

. Retina: promjene na očnom dnu.

. Srce: puls, lokalizacija i karakteristike vršnog otkucaja, aritmija, ritam galopa, zviždanje u plućima, periferni edem.

. Periferne arterije: odsutnost, slabljenje ili asimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijski ulkusi na koži.

. Karotidne arterije: sistolički šum.

Znakovi visceralne pretilosti:

. Tjelesna težina i visina.

. Povećanje opsega struka u stojećem položaju, mjereno između ruba zadnjeg rebra i iliuma.

. Povećanje indeksa tjelesne mase [tjelesna težina, (kg)/visina, (m)²].

Znakovi sekundarne hipertenzije

. Znakovi Itsenko-Cushingovog sindroma.

. Kožne manifestacije neurofibromatoze (feokromocitoma).

. Povećani bubrezi na palpaciju (policistična bolest).

. Prisutnost buke u projekciji bubrežnih arterija (renovaskularna hipertenzija).

. Šumovi na srcu (koarktacija i druge bolesti aorte, bolesti arterija gornjih ekstremiteta).

. Smanjena pulsacija i krvni tlak u femoralnoj arteriji, u usporedbi s istodobnim mjerenjem krvnog tlaka u ruci (koarktacija i druge bolesti aorte, oštećenje arterija donjih ekstremiteta).

. Razlika između krvnog tlaka na desnoj i lijevoj ruci (koarktacija aorte, stenoza subklavijske arterije).

Laboratorijski kriteriji
Laboratorijske i instrumentalne pretrage usmjerene su na dobivanje podataka o prisutnosti dodatnih čimbenika rizika, oštećenja ciljnih organa i sekundarne hipertenzije. Istraživanje treba provoditi redom od najlakšeg prema najtežem. Pojedinosti laboratorijskih testova prikazane su dolje u tablici 12.

Tablica 12-Laboratorijski kriteriji čimbenika koji utječu na prognozu kardiovaskularnog rizika

Faktori rizika

Dislipidemija:

Ukupni kolesterol > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/ili

Kolesterol lipoproteina niske gustoće >3,0 mmol/L (115 mg/dL), i/ili

Kolesterol lipoproteina visoke gustoće: kod muškaraca<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trigliceridi >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glukoza u plazmi natašte 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Poremećena tolerancija glukoze.

Asimptomatsko oštećenje ciljnih organa

CKD s eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Mikroalbuminurija (30-300 mg na dan) ili omjer albumina i kreatinina (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (po mogućnosti u jutarnjem urinu).

Dijabetes

Glukoza u plazmi natašte ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) u dva uzastopna mjerenja i/ili

HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/ili

Glukoza u plazmi nakon vježbanja >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Klinički izražene kardiovaskularne ili bubrežne bolesti

CKD s eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg na dan).

Instrumentalni kriteriji:

Povišene vrijednosti krvnog tlaka (vidi tablicu 7);

EKG u 12 standardnih odvoda (Sokolov-Lyon indeks

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornellov indeks >244 mv x ms) (IC);

Ehokardiografija (LVH indeks LVH: >115 g/m² u muškaraca, >95 g/m² u žena) (IIaB);

Ultrazvučni pregled karotidnih arterija (debljina intime-medije >0,9 mm) ili plaka (IIaB);

Mjerenje brzine pulsnog vala>10 m/sek (IIaB);

Mjerenje gležanj-brahijalnog indeksa<0,9 (IIaB);

Krvarenja ili eksudati, oticanje vidnog živca tijekom fundoskopije (IIaB).

Indikacije za konzultacije sa stručnjacima

A. Neuropatolog:

1 akutni cerebrovaskularni inzult

Moždani udar (ishemijski, hemoragijski);

Prolazni cerebrovaskularni inzulti.

2. Kronični oblici vaskularne patologije mozga:

Početne manifestacije nedovoljne opskrbe mozga krvlju;

Encefalopatija.

B. Okulist:

Retinalna krvarenja;

Oticanje bradavice vidnog živca;

Dezinsercija retine;

Progresivni gubitak vida.

V. Nefrolog:

Isključenje simptomatske nefrogene hipertenzije, CKD stadij IV-V.

G. Endokrinolog:

Isključenje simptomatske endokrine hipertenzije, dijabetesa.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza(Tablica 13)

Sve bolesnike treba podvrgnuti probiru na sekundarne oblike hipertenzije, što uključuje kliničku anamnezu, fizikalni pregled i rutinske laboratorijske pretrage (Tablica 13).

Tablica 13- Klinički znakovi i dijagnoza sekundarne hipertenzije

	Klinički pokazatelji			Dijagnostika
Uobičajeni uzroci	Anamneza	Inspekcija	Laboratorijska istraživanja	Studije prve linije	Dodatne/potvrdne studije
Oštećenje bubrežnog parenhima	Povijest infekcije mokraćnog sustava, opstrukcija, hematurija, zlouporaba lijekova protiv bolova, obiteljska povijest policistične bolesti bubrega	Mase/kvržice u trbušnoj šupljini (policistična bolest bubrega)	Proteinurija, crvene krvne stanice, bijele krvne stanice u mokraći, smanjena GFR	Ultrazvuk bubrega	Detaljan pregled bubrega
Stenoza renalne arterije	Fibromuskularna displazija: hipertenzija mlade dobi (osobito u žena) Aterosklerotska stenoza: iznenadna pojava hipertenzije, pogoršanje ili poteškoće u kontroli, akutni plućni edem	Šum pri auskultaciji bubrežnih arterija	Razlika u duljini bubrega >1,5 cm (ultrazvuk bubrega), brzo pogoršanje bubrežne funkcije (spontano ili kao odgovor na blokatore renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava)	Dvodimenzionalna Doppler sonografija bubrega	MRI, spiralni CT, intraarterijska digitalna angiografija
Primarni aldosteronizam	Slabost mišića, obiteljska povijest rane hipertenzije ili KV komplikacije prije 40.	Aritmije (s teškom hipokalemijom)	Hipokalijemija (spontana ili izazvana diureticima), slučajno otkriće tumora nadbubrežne žlijezde	Omjer aldosteron/renin u standardiziranim uvjetima (uz korekciju hipokalemije i povlačenje lijekova koji utječu na RAAS	Opterećenje natrijem, infuzija fiziološke otopine, supresija gripe-rokortizona ili test s kaptoprilom; CT nadbubrežne žlijezde; biopsija nadbubrežne vene
Feokromocitom	Paroksizmi povišenog krvnog tlaka ili krize s postojećom hipertenzijom; glavobolja, znojenje, lupanje srca, bljedilo, obiteljska anamneza feokromocitoma	Kožne manifestacije neurofibromatoze (mrlje od cafe au lait, neurofibromi)	Slučajni nalaz adrenalnih (ili ekstra-nadbubrežnih) tumora	Mjerenje konjugiranih metanefrina u urinu ili slobodnih metanefrina u plazmi	CT ili MRI abdomena i zdjelice; meta-123 I-benzil-gvanidin scintigrafija; genetsko testiranje na mutacije
Cushingov sindrom	Brzo debljanje, poliurija, polidipsija, psihički poremećaji	Tipičan izgled (centralna pretilost, mjesečevo lice, strije, hirzutizam)	Hiperglikemija	Dnevno izlučivanje kortizola mokraćom	Test s deksametazonom

Liječenje u inozemstvu

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje

Ciljevi liječenja:

Maksimalno smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija i smrti;

Korekcija svih promjenjivih čimbenika rizika (pušenje, dislipedemija, hiperglikemija, pretilost);

Prevencija, usporavanje stope progresije i/ili smanjenje POM-a;

Liječenje klinički manifestnih i popratnih bolesti - ishemijska bolest srca, zatajenje srca, šećerna bolest itd.;

Postizanje ciljne razine krvnog tlaka<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Postizanje ciljne razine krvnog tlaka u bolesnika s dijabetesom<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Taktika liječenja:

Promjena načina života: ograničavanje soli, ograničavanje konzumacije alkohola, smanjenje tjelesne težine, redovita tjelesna aktivnost, prestanak pušenja (Tablica 14).

Preporuke	Klasa a	Razina b,d	Razina b,e
Preporuča se ograničiti unos soli na 5-6 g/dan	ja	A	B
Preporuča se ograničiti konzumaciju alkohola na ne više od 20-30 g (etanola) dnevno za muškarce i ne više od 10-20 g dnevno za žene.	ja	A	B
Preporuča se povećati konzumaciju povrća, voća i nemasnih mliječnih proizvoda.	ja	A	B
U nedostatku kontraindikacija, preporučuje se smanjenje tjelesne težine na BMI od 25 kg/m² i opseg struka na<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	ja	A	B
Preporuča se redovita tjelesna aktivnost, primjerice najmanje 30 minuta umjerene dinamičke tjelesne aktivnosti 5-7 dana u tjednu.	ja	A	B
Preporuča se svim pušačima dati savjet o prestanku pušenja i ponuditi odgovarajuću podršku.	ja	A	B

Klasa za preporuku
b Razina dokaza
c Reference koje podupiru razine dokaza


d na temelju učinka na krvni tlak i KV rizik
e Na temelju studija ishoda

Liječenje lijekovima(Tablice 15-16, Slika 1-2, Dodatak 2 kliničkog protokola).

Sve glavne skupine lijekova - diuretici (tiazidi, klortalidon i indapamid), beta-blokatori, antagonisti kalcija, ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora prikladni su i preporučuju se za početnu i održavanje antihipertenzivne terapije, bilo kao monoterapija ili u određenim međusobnim kombinacijama ( IA) .

Neki se lijekovi mogu smatrati poželjnijima za određene situacije jer su korišteni u tim situacijama u kliničkim ispitivanjima ili su pokazali superiornu učinkovitost za specifične vrste IIaC oštećenja ciljnih organa (Tablica 15).

Tablica 15- Uvjeti koji zahtijevaju odabir pojedinih lijekova

Države	Droge
Asimptomatsko oštećenje ciljnih organa
LVH
Asimptomatska ateroskleroza	Antagonisti kalcija, ACE inhibitori
Mikroalbuminurija	ACEI, ARB
Poremećaj funkcije bubrega	ACEI, ARB
Kardiovaskularni događaj
Povijest moždanog udara	Svaki lijek koji učinkovito snižava krvni tlak
Infarkt miokarda u anamnezi	BB, ACEI, ARB
Angina pektoris	BB, antagonisti kalcija
Zastoj srca	Diuretici, beta blokatori, ACE inhibitori, ARB, antagonisti mineralokortikoidnih receptora
Aneurizma aorte	BB
Fibrilacija atrija (prevencija)	Može biti antagonist ARB, ACEI, BB ili mineralokortikoidnih receptora
Fibrilacija atrija (kontrola ventrikularnog ritma)	BB, antagonisti kalcija (ne-dihidropiridin)
Završni stadij CKD/proteinurija	ACEI, ARB
Bolest perifernih arterija	ACE inhibitori, antagonisti kalcija
ostalo
ISAH (starija i senilna dob)
Metabolični sindrom	ACE inhibitori, antagonisti kalcija, ARB
Dijabetes	ACEI, ARB
Trudnoća	Metildopa, BB, antagonisti kalcija
Negroidna rasa	Diuretici, antagonisti kalcija

Kratice: ACE - angiotenzin-konvertirajući enzim, ARB - blokator angiotenzinskih receptora, BP - krvni tlak, CKD - ​​kronična bubrežna bolest, ISAH - izolirana sistolička arterijska hipertenzija, LVH - hipertrofija lijeve klijetke

Monoterapija može učinkovito sniziti krvni tlak samo u ograničenog broja hipertenzivnih bolesnika (niski do umjereni kardiovaskularni rizik), a većini bolesnika potrebna je kombinacija najmanje dva lijeka za postizanje kontrole krvnog tlaka.

Slika 1- Pristupi izboru monoterapije ili kombinirane terapije hipertenzije.

Najčešće korištene kombinacije dvaju lijekova prikazane su na dijagramu na slici 2.

Slika 2- Moguće kombinacije klasa antihipertenziva.

Zelene kontinuirane linije su poželjne kombinacije. Zeleni obris označava korisne kombinacije (uz neka ograničenja). Crna točkasta linija - moguće kombinacije, ali malo proučavane. Crvena linija je kombinacija koja se ne preporučuje. Iako se verapamil i diltiazem ponekad koriste u kombinaciji s beta blokatorima za kontrolu pulsa u bolesnika s fibrilacijom atrija, u normalnim uvjetima samo se derivati ​​dihidroperidina smiju koristiti s beta blokatorima.

Tablica 16- Apsolutne i relativne kontraindikacije za primjenu antihipertenziva

Droge	Apsolutno	Relativno (moguće)
Diuretici (tiazidi)	Giht	Metabolični sindrom Trudnoća Hiperkalcijemija Hipokalijemija
Beta blokatori Antagonisti kalcija (dihidropiridini)	Astma Atrioventrikularni blok 2-3 stupnja	Metabolični sindrom Smanjena tolerancija glukoze Sportaši i tjelesno aktivni bolesnici KOPB (osim beta blokatora s vazodilatacijskim učinkom) Tahiaritmije Zastoj srca
Antagonisti kalcija (verapamil, diltiazem)	Atrioventrikularni blok (2-3 stupnja ili blokada tri snopa) Teško zatajenje LV Zastoj srca
ACE inhibitori	Trudnoća Angioedem Hiperkalijemija Bilateralna stenoza bubrežne arterije
Blokatori angiotenzinskih receptora Antagonisti mineralokortikoidnih receptora	Trudnoća Hiperkalijemija Bilateralna stenoza bubrežne arterije Akutno ili teško zatajenje bubrega (eGFR<30 мл/мин) Hiperkalijemija	Žene sposobne za rađanje

Liječenje lijekovima provodi se na bolničkoj razini vidi gore (Tablica 15-16, Slika 1-2, Dodatak 2 kliničkog protokola).

Liječenje lijekovima pruženo u hitnoj fazi

U ovoj fazi koriste se lijekovi kratkog djelovanja, uključujući za parenteralnu primjenu labetalol (nije registriran u Republici Kazahstan), natrijev nitroprusid (nije registriran u Republici Kazahstan), nikardipin, nitrati, furosemid, ali u težih bolesnika liječnik liječenju mora pristupiti individualno. Treba izbjegavati tešku hipotenziju i smanjenu perfuziju vitalnih organa, osobito mozga.

Ostali tretmani: pristupi liječenju različitih stanja (Tablice 17-26).

Taktika liječenja hipertenzije "bijele kute" i maskirane hipertenzije

U osoba s hipertenzijom bijele kute, preporučljivo je ograničiti terapijsku intervenciju samo na promjene stila života, ali ovu odluku treba popratiti pažljivim praćenjem (IIaC).

U bolesnika s hipertenzijom bijele kute s većim kardiovaskularnim rizikom zbog metaboličkih abnormalnosti ili asimptomatskog oštećenja krajnjih organa, terapija lijekovima uz promjene načina života može biti prikladna (IIbC).

U slučaju maskirane hipertenzije uputno je ordinirati antihipertenzivnu medikamentoznu terapiju uz promjenu stila života, jer je više puta utvrđeno da hipertenziju ovog tipa karakterizira kardiovaskularni rizik vrlo blizak ordinacijskoj i neordinacijskoj hipertenziji (IIaC). .

Taktika antihipertenzivne terapije u starijih i senilnih bolesnika prikazana je u tablici 17.

Tablica 17- Taktika antihipertenzivne terapije u starijih i senilnih bolesnika

Preporuke	Klasa a	Razina b
Postoje dokazi koji preporučuju hipertenziju za starije i senilne bolesnike s razinom SKT-a ≥160 mm Hg. smanjenje SBP-a na razinu od 140-150 mm Hg.	ja	A
U bolesnika s hipertenzijom u dobi<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
U bolesnika starijih od 80 godina s početnim SKT-om ≥160 mmHg, preporučuje se smanjenje SKT-a na raspon od 140-150 mmHg, pod uvjetom da su bolesnici dobrog fizičkog i mentalnog zdravlja.	ja	U
U oslabljenih starijih i senilnih bolesnika, preporuča se ostaviti odluku o antihipertenzivnoj terapiji prema nahođenju liječnika, uz praćenje kliničke učinkovitosti liječenja.	ja	C
Kada hipertenzivni bolesnik koji prima antihipertenzivnu terapiju navrši 80 godina života, preporučljivo je nastaviti ovu terapiju ako je dobro podnosi.	IIa	C
U starijih i senilnih bolesnika s hipertenzijom mogu se koristiti bilo koji antihipertenzivi, iako su za izoliranu sistoličku hipertenziju prednost daju diuretici i antagonisti kalcija.	ja	A

Mladi odrasli pacijenti. U slučaju izoliranog povećanja brahijalnog sistoličkog tlaka u mladih ljudi (s DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Antihipertenzivna terapija u žena. Za tešku hipertenziju (SBP >160 mmHg ili DBP >110 mmHg) preporučuje se medikamentozna terapija (IC), Tablica 18.

Preporuke	Klasa a	Razina b
Hormonska nadomjesna terapija i modulatori estrogenskih receptora se ne preporučuju i ne smiju se propisivati ​​za primarnu ili sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Ako se njihova primjena razmatra za ženu relativno mlade dobi u perimenopauzi za uklanjanje teških simptoma menopauze, tada je potrebno odvagnuti dobrobiti i potencijalne rizike.	III	A
Terapija lijekovima također može biti prikladna u trudnica s trajnim porastom krvnog tlaka na ≥150/95 mmHg, kao i u bolesnika s krvnim tlakom ≥140/90 mmHg. u prisutnosti gestacijske hipertenzije, subkliničkog oštećenja ciljnog organa ili simptoma.	IIb	C
Za žene s visokim rizikom od preeklampsije, savjetuje se propisivanje niskih doza aspirina od 12 tjedana trudnoće do poroda, pod uvjetom da je rizik od gastrointestinalnog krvarenja nizak.	IIb	U
U žena reproduktivne dobi, blokatori RAS-a se ne preporučuju i treba ih izbjegavati.	III	C
Preferirani antihipertenzivi tijekom trudnoće su metildopa, labetolol i nifedipin. U hitnim slučajevima (preeklampsija) preporučljivo je primijeniti intravenski labetolol ili intravensku infuziju natrijeva nitroprusida.	IIa	C

Taktika liječenja bolesnika s hipertenzijom i metaboličkim sindromom(Tablica 19).

Tablica 19- Antihipertenzivna terapija za MS

Preporuke	Klasa a	Razina b
Promjene načina života, posebice gubitak težine i tjelesna aktivnost.	ja	U
Poželjni su lijekovi koji potencijalno poboljšavaju osjetljivost na inzulin, kao što su blokatori RAS i AA. BB-ovi (osim vazodilatatora) i diuretici (po mogućnosti u kombinaciji s diuretikom koji štedi kalij).	IIa	C
Preporuča se s velikim oprezom propisivati ​​antihipertenzive bolesnicima s metaboličkim poremećajima s krvnim tlakom ≥140/90 mmHg; nakon određenog razdoblja promjene načina života održavati krvni tlak<140/90 мм.рт.ст.	ja	U
Kod metaboličkog sindroma s visokim normalnim krvnim tlakom ne preporučuju se antihipertenzivi.	III	A

Taktika liječenja bolesnika s hipertenzijom i dijabetes melitusom(Tablica 20).

Ciljna vrijednost krvnog tlaka<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tablica 20- Antihipertenzivna terapija dijabetes melitusa

Preporuke	Klasa a	Razina b
Dok je propisivanje antihipertenzivne medikamentozne terapije za dijabetičare sa SBP ≥160 mmHg. Obavezno, snažno se preporučuje započeti farmakoterapiju i sa SBP ≥140 mmHg.	ja	A
Preporučuju se sve skupine antihipertenziva i mogu se koristiti u bolesnika s dijabetesom. Blokatori RAS-a mogu biti poželjniji, osobito u prisutnosti proteinurije ili mikroalbuminurije.	ja	A
Preporuča se odabir lijekova pojedinačno, uzimajući u obzir popratne bolesti.	ja	C
Istodobna primjena dvaju blokatora RAS-a se ne preporučuje i treba je izbjegavati u bolesnika s dijabetesom.	III	U

Taktika liječenja bolesnika s nefropatijom(Tablica 21).

Tablica 21- Antihipertenzivna terapija nefropatije

Preporuke	Klasa a	Razina b
SBP je moguće smanjiti na<140мм.рт.ст	IIa	U
U prisutnosti teške proteinurije, moguće je smanjiti SBP na<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	U
RAS blokatori su učinkovitiji u smanjenju albuminske urije od drugih antihipertenzivnih lijekova i indicirani su u hipertenzivnih bolesnika s mikroalbuminurijom ili proteinurijom.	ja	A
Postizanje ciljnog BP obično zahtijeva kombiniranu terapiju; Preporuča se kombinirati RAS blokatore s drugim antihipertenzivima.	ja	A
Iako je kombinacija dvaju blokatora RAS-a učinkovitija u smanjenju proteinurije, njezina se primjena ne preporučuje.	III	A
U KBB-u se ne mogu preporučiti antagonisti aldosterona, osobito u kombinaciji s blokatorom RAS-a, zbog rizika od oštrog pogoršanja bubrežne funkcije i hiperkalijemije.	III	C

Kratice: BP - krvni tlak, RAS - renin-angiotenzinski sustav, CKD - ​​kronična bubrežna bolest, GFR - brzina glomerularne filtracije, SBP - sistolički krvni tlak.

Taktika liječenja cerebrovaskularne bolesti(Tablica 22).

Tablica 22-Antihipertenzivna terapija cerebrovaskularnih bolesti

Preporuke	Klasa a	Razina b
U prvom tjednu nakon akutnog moždanog udara ne preporučuje se antihipertenzivna intervencija, bez obzira na razinu AT, iako je za vrlo visoke vrijednosti SKP potrebno donijeti kliničku prosudbu.	III	U
Kod hipertenzivnih bolesnika s anamnezom TIA-e ili moždanog udara preporučuje se antihipertenzivna terapija, čak i ako je početni SKT u rasponu od 140-159 mmHg.	ja	U
Za hipertenzivne bolesnike s poviješću TIA-e ili moždanog udara, preporučljivo je postaviti ciljne vrijednosti SBP-a na<140 мм.рт.ст.	IIa	U
U starijih hipertoničara s TIA-om ili moždanim udarom u anamnezi, vrijednosti SBP-a pri kojima se propisuje antihipertenzivna terapija, kao i ciljne vrijednosti, mogu biti nešto više.	IIa	U
Za prevenciju moždanog udara preporučuje se bilo koji režim antihipertenzivnog liječenja koji omogućuje učinkovito sniženje krvnog tlaka.	ja	A

Kratice: BP - krvni tlak, SBP - sistolički krvni tlak, TIA - tranzitorni ishemijski napad.

Taktika liječenja hipertenzivnih bolesnika s bolestima srca.

Ciljani SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tablica 23- Antihipertenzivna terapija za bolesti srca

Preporuke	Klasa a	Razina b
Beta blokatori se preporučuju bolesnicima s hipertenzijom koji su nedavno preboljeli infarkt miokarda. Za druge manifestacije koronarne arterijske bolesti mogu se propisati bilo koji antihipertenzivni lijekovi, ali prednost imaju beta blokatori i antagonisti kalcija koji ublažavaju simptome (za anginu).	ja	A
Kako bi se smanjio mortalitet i potreba za hospitalizacijom, preporučuju se diuretici, beta blokatori, ACE inhibitori ili ARB i antagonisti mineralokortikoidnih receptora za bolesnike sa zatajenjem srca ili teškom disfunkcijom lijeve klijetke.	ja	A
Za bolesnike s rizikom od nove ili rekurentne fibrilacije atrija, preporučljivo je propisati ACE inhibitore i ARB (kao i beta blokatore i antagoniste mineralokortikoidnih receptora ako je prisutno zatajenje srca) kao antihipertenzive.	IIa	C
Preporuča se propisivanje antihipertenziva svim bolesnicima s LVH.	ja	U
U bolesnika s LVH-om preporučljivo je započeti liječenje s jednim od lijekova koji su pokazali izraženiji učinak na poništavanje LVH-a, tj. ACE inhibitorom, ARB-om i antagonistom kalcija.	IIa	U

Kratice: ACE - angiotenzin-konvertirajući enzim, ARB - blokatori angiotenzinskih receptora, LVH - hipertrofija lijeve klijetke, SBP - sistolički krvni tlak.

Taktika liječenja bolesnika s hipertenzijom s aterosklerozom, arteriosklerozom i oštećenjem perifernih arterija.
Ciljani SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tablica 24- Antihipertenzivna terapija za aterosklerozu, arteriosklerozu ili perifernu arterijsku bolest

Preporuke	Klasa a	Razina b
Kod ateroskleroze karotidnih arterija preporučljivo je propisivati ​​antagoniste kalcija i ACE inhibitore, budući da su ti lijekovi učinkovitiji u usporavanju napredovanja ateroskleroze od diuretika i beta blokatora.	IIa	U
Hipertenzivnim bolesnicima s PWV većim od 10 m/s preporučljivo je propisati bilo koji antihipertenzivni lijek, pod uvjetom da se razina krvnog tlaka stalno snižava na<140/90 мм.рт.ст.	IIa	U
Uz pažljivo praćenje, beta blokatori se mogu razmotriti za liječenje hipertenzije u bolesnika s PAB-om, budući da nije dokazano da pogoršavaju simptome PAB-a.	IIb	A

Kratice: ACE - angiotenzin-konvertirajući enzim, BP - krvni tlak, PAD - periferna arterijska bolest, PWV - brzina pulsnog vala.

Taktika liječenja rezistentne hipertenzije(Tablica 25).

Tablica 25- Antihipertenzivna terapija rezistentne hipertenzije

Preporuke	Klasa a	Razina b
Preporuča se provjeriti imaju li lijekovi koji se koriste u višekomponentnom režimu ikakav učinak snižavanja krvnog tlaka te ih prekinuti ako njihov učinak izostane ili je minimalan.	ja	C
U nedostatku kontraindikacija, preporučljivo je propisati antagoniste mineralokortikoidnih receptora, amilorid i alfa blokator doksazosin.	IIa	U
Ako terapija lijekovima ne uspije, mogu se razmotriti invazivni postupci poput renalne denervacije i stimulacije baroreceptora.	IIb	C
Zbog nedovoljne količine podataka o dugoročnoj učinkovitosti i sigurnosti renalne denervacije i stimulacije baroreceptora, preporučuje se da ove postupke provodi iskusan liječnik, a dijagnostiku i praćenje u specijaliziranim centrima za hipertenziju.	ja	C
Preporuča se razmotriti mogućnost korištenja invazivnih tehnika samo u bolesnika s istinski otpornom hipertenzijom, s očitanjima SBP-a u ordinaciji ≥160 mmHg. ili DBP ≥110 mmHg. i povišen krvni tlak potvrđen ABPM-om.	ja	C

Kratice: ABPM—24-satno ambulantno mjerenje krvnog tlaka, BP—krvni tlak, DBP—dijastolički krvni tlak, SBP—sistolički krvni tlak.

Maligna hipertenzija je hitno stanje, klinički se očituje kao značajno povišenje krvnog tlaka u kombinaciji s ishemijskim oštećenjem ciljnih organa (mrežnice, bubrega, srca ili mozga). Zbog niske učestalosti ovog stanja, nisu provedena visokokvalitetna kontrolirana istraživanja s novim lijekovima. Suvremena terapija temelji se na lijekovima koji se mogu propisivati ​​intravenozno uz titraciju doze, što omogućuje brzo, ali glatko djelovanje kako bi se izbjegla iznenadna hipotenzija i pogoršanje ishemijskog oštećenja ciljnih organa. Među najčešće korištenim lijekovima za intravenoznu primjenu u teško bolesnih bolesnika su: labetalol, natrijev nitroprusid, nikardipin, nitrati i furosemid. Izbor lijeka je prema nahođenju liječnika. Ako diuretici ne kontroliraju preopterećenje volumenom, ponekad može pomoći ultrafiltracija ili privremena dijaliza.

Hipertenzivne krize i hitna stanja. Hitna stanja u hipertenziji uključuju izraženo povećanje SAT-a ili DBP-a (>180 mmHg odnosno >120 mmHg), praćeno prijetnjom ili progresijom

Oštećenje ciljnog organa, na primjer, teški neurološki simptomi, hipertenzivna encefalopatija, infarkt mozga, intrakranijalno krvarenje, akutno zatajenje lijeve klijetke, akutni plućni edem, disekcija aorte, zatajenje bubrega ili eklampsija.

Izolirano oštro povećanje krvnog tlaka bez znakova akutnog oštećenja ciljnih organa (hipertenzivne krize), koje se često razvija u pozadini prekida terapije, smanjenja doze lijekova, kao i tjeskobe, ne odnosi se na hitna stanja i mora se ispraviti nastavkom ili intenziviranjem terapije lijekovima i ublažavanjem tjeskobe.

Kirurška intervencija .
Endovaskularno liječenje refraktorne hipertenzije—kateterska ablacija simpatičkog pleksusa bubrežne arterije ili renalna denervacija je bilateralna destrukcija živčanih pleksusa duž bubrežne arterije pomoću radiofrekventne ablacije s kateterom umetnutim perkutano kroz femoralnu arteriju. Mehanizam ove intervencije je poremetiti utjecaj simpatikusa na bubrežni vaskularni otpor, otpuštanje renina i reapsorpciju natrija, te smanjiti povećani tonus simpatikusa u bubrezima i drugim organima koji se opaža kod hipertenzije.

Indikacija za postupak je rezistentna nekontrolirana esencijalna hipertenzija (sistolički krvni tlak mjeren ordinacijski i DMBP - više od 160 mmHg ili 150 mmHg - u bolesnika sa šećernom bolešću potvrđen ATK≥130/80 mmHg cm. tablica 7), unatoč provedenoj trokomponentnoj terapiji od strane specijaliste za hipertenziju (tablica 25) i pacijentovo zadovoljavajuće pridržavanje liječenja.

Kontraindikacije za postupak su bubrežne arterije promjera manjeg od 4 mm i duljine manje od 20 mm, povijest manipulacije bubrežnih arterija (angioplastika, stentiranje), stenoza bubrežne arterije veća od 50%, zatajenje bubrega (GFR manji od 45 ml/min. /1,75 m²), vaskularni događaji (IM, epizoda nestabilne angine, prolazni ishemijski napad, moždani udar) kraći od 6 mjeseci. prije zahvata bilo koji sekundarni oblik hipertenzije.

Preventivne radnje(prevencija komplikacija, primarna prevencija za primarnu razinu zaštite, ukazivanje na čimbenike rizika):
- kućno mjerenje krvnog tlaka (HBP);

Dijeta s ograničenim životinjskim mastima, bogata kalijem;

Smanjenje konzumacije kuhinjske soli (NaCI) na 4,5 g/dan;

Smanjenje prekomjerne tjelesne težine;

Prestanak pušenja i ograničavanje konzumacije alkohola;

Redovita dinamička tjelesna aktivnost;

Psihorelaksacija;

Usklađenost s režimom rada i odmora;

Grupna nastava u AG školama;

Usklađenost s režimom uzimanja lijekova.

Liječenje čimbenika rizika povezanih s hipertenzijom(Tablica 26).

Tablica 26- Liječenje čimbenika rizika povezanih s hipertenzijom

Preporuke	Klasa a	Razina b
Preporuča se propisivanje statina hipertenzivnim bolesnicima s prosječnim i visokim kardiovaskularnim rizikom; ciljani kolesterol lipoproteina niske gustoće<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	ja	A
U prisutnosti klinički izražene CAD, preporuča se propisivanje statina i ciljani kolesterol lipoproteina niske gustoće<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	ja	A
Antitrombocitna terapija, posebice niske doze aspirina, preporučuje se hipertenzivnim pacijentima koji su već imali kardiovaskularne događaje.	ja	A
Preporučljivo je propisivati ​​aspirin hipertenzivnim bolesnicima s oštećenom funkcijom bubrega ili visokim kardiovaskularnim rizikom, pod uvjetom da je krvni tlak dobro kontroliran.	IIa	U
Aspirin se ne preporučuje za kardiovaskularnu profilaksu u bolesnika s hipertenzijom s niskim i umjerenim rizikom, kod kojih su apsolutna korist i apsolutna šteta takve terapije jednake.	III	A
U hipertenzivnih bolesnika sa šećernom bolešću ciljna vrijednost HbA1c tijekom antidijabetičke terapije je<7,0%.	ja	U
U slabijih starijih bolesnika, s dugim trajanjem dijabetesa, velikim brojem komorbiditeta i visokim rizikom, ciljne vrijednosti HbA1c su odgovarajuće<7,5-8,0%.	IIa	C

Daljnja taktika medicinskog radnika :

Postizanje i održavanje ciljne razine krvnog tlaka.

Prilikom propisivanja antihipertenzivne terapije provode se planirani posjeti liječniku radi procjene podnošljivosti, učinkovitosti i sigurnosti liječenja te praćenja provođenja dobivenih preporuka u razmacima od 2-4 tjedna do postizanja ciljne razine krvnog tlaka. postignut (odgođeni odgovor može se postupno razviti tijekom prva dva mjeseca).

Nakon postizanja ciljne razine krvnog tlaka tijekom terapije, kontrolni pregledi pacijenata sa srednjim i niskim rizikom, planiraju se u intervalima od 6 mjeseci.

Za bolesne s visokim i vrlo visokim rizikom te za one s niskom privrženošću liječenju razmaci između posjeta ne smiju biti duži od 3 mjeseca.

Prilikom svih zakazanih posjeta potrebno je pratiti pridržavanje pacijenata preporukama liječenja. Budući da se stanje ciljnih organa sporo mijenja, kontrolni pregled bolesnika radi razjašnjenja stanja nije preporučljivo obavljati više od jednom godišnje.

Za osobe s visokim normalnim krvnim tlakom ili hipertenzijom bijele kute, čak i ako ne primaju terapiju, potrebno ih je redovito (barem jednom godišnje) kontrolirati ordinacijski i ambulantno mjeriti krvni tlak te procijeniti kardiovaskularni rizik.

Za praćenje treba koristiti telefonske kontakte s pacijentima kako bi se poboljšalo pridržavanje liječenja!

Za poboljšanje adherencije liječenju nužna je povratna informacija između bolesnika i medicinskog osoblja (pacijent samokontrola). U tu svrhu potrebno je koristiti mjerenje krvnog tlaka kod kuće (SMS, e-mail, društvene mreže ili automatizirane telekomunikacijske metode), s ciljem poticanja samokontrole učinkovitosti liječenja i pridržavanja liječničkih propisa.

Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu.

Tablica 27- Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i liječničkih metoda opisanih u protokolu