Divergencija dijagnoza. Neposredan uzrok smrti, terminal

Usporedba kliničkih i patoanatomskih dijagnoza jedan je od oblika praćenja kvalitete dijagnostičkog i terapijskog rada, važan način utjecaja na organizaciju medicinske skrbi, mogućnost stalno povećanje kvalifikacije liječnika.

1. Usporedba se provodi prema tri rubrike, koje moraju sadržavati konačnu kliničku i konačnu patološku dijagnozu: a) osnovna bolest; b) komplikacije; c) popratne bolesti. Usporedba se temelji na nozološkom principu.

Osnovna bolest (“početni uzrok smrti” prema ICD-10) je bolest ili ozljeda koja je uzrokovala lanac bolesnih procesa koji su izravno doveli do smrti.

Komplikacije su patološki procesi i sindromi koji su patogenetski povezani s osnovnom bolešću, značajno pogoršavaju tijek bolesti i pridonose smrti.

Popratna bolest je nozološka jedinica, sindrom, etiološki i patogenetski nevezan uz glavnu bolest, koja ne utječe na njezin tijek.

Klinička i patoanatomska dijagnoza moraju odražavati etiologiju i patogenezu bolesti, logičan vremenski slijed promjena i intranosološke karakteristike (tip tijeka, stupanj aktivnosti, stadij). Prilikom formuliranja koristite modernim terminima i klasifikacijske sheme, a kodiranje se provodi u skladu s naslovima ICD-10. Vrijeme kliničke dijagnoze odražava se na naslovnoj stranici iu epikrizi povijesti bolesti. Dijagnoza treba biti što cjelovitija, uključivati ​​cijeli kompleks patoloških promjena, uključujući i one uzrokovane medicinskim utjecajima, i ne smije biti formalna, već “dijagnoza konkretnog bolesnika”.

2. Glavne kliničke i patološke dijagnoze mogu uključivati ​​jednu ili više nozoloških cjelina. U potonjem slučaju dijagnoza se naziva kombiniranom i kada se formulira, razlikuju se sljedeće:

Konkurentne bolesti - dvije ili više bolesti, od kojih svaka može dovesti do smrti;

Kombinirane bolesti nisu fatalne same po sebi, već u kombinaciji, razvijaju se istovremeno, pogoršavaju tijek bolesti i dovode do smrti;

Pozadinske bolesti su nozološke jedinice koje su imale značajnu ulogu u nastanku i nepovoljnom tijeku osnovne bolesti i pridonijele nastanku teških, ponekad i smrtonosnih komplikacija.

3. U skladu sa zahtjevima ICD-a i drugih regulatornih dokumenata, pojedinačni sindromi i komplikacije mogu se prikazati kao glavna bolest u dijagnozi. Riječ je o uglavnom o cerebrovaskularnoj bolesti (KVB) i koronarna bolest bolesti srca (CHD) zbog njihove posebne učestalosti i društvenog značaja kao najvažniji razlog invaliditet i mortalitet stanovništva (istodobno iz dijagnoze ne bi smjele nestati hipertenzija i ateroskleroza). Gore navedeno također se odnosi na slučajeve jatrogene kategorije III.

4. Usporedbu kliničke i patološke dijagnoze, u pravilu, neovisno o duljini boravka u zdravstvenoj ustanovi, moraju zajednički provesti patolog i nadležni liječnik, za što je obavezna prisutnost potonjeg na obdukciji. . Rezultat usporedbe dijagnoza trebao bi biti iskaz sljedećih činjenica:

Glavna klinička i patološka dijagnoza podudaraju se ili ne podudaraju. Ako postoji odstupanje, postoji odstupanje u dijagnozama za osnovnu bolest;

Dijagnoze u rubrikama "pozadinske bolesti", "komplikacije" i "popratne bolesti" podudaraju se ili ne podudaraju. Postoje razlike u dijagnozama u ovim rubrikama.

Odjeljak odstupanja za osnovnu bolest uključuje sljedeće opcije:

1) Divergencija dijagnoza prema nozološkom principu, prema etiologiji procesa, prema lokalizaciji lezije (uključujući nedostatak indikacija u kliničkoj dijagnozi teme procesa).

2) Neprepoznavanje jedne od bolesti uključenih u kombiniranu dijagnozu.

3) Zamjena nozološkog oblika sindromom ili komplikacijom (osim KVB i IHD).

4) Pogrešna klinička dijagnoza (nepridržavanje etiopatogenetskog načela, nedostatak rubrikacije, procjena komplikacije kao glavne bolesti ili glavne bolesti kao popratnog procesa).

5) Neprepoznavanje jatrogene kategorije III tijekom života. Rezultate usporedbe dijagnoza patolog unosi u kliničko-patološku epikrizu, saopštava ih nadležnom liječniku i zajednički raspravlja na sastancima Kliničko-anatomskog skupa, liječnička komisija i Komisija za proučavanje smrtnih ishoda (CILI).

5. Nakon utvrđivanja činjenice odstupanja u dijagnozama za osnovnu bolest treba odrediti kategoriju odstupanja.

Kategorija I uključuje slučajeve u kojima bolest nije prepoznata u prethodnim stadijima, au ovoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo moguće postaviti točnu dijagnozu zbog težine stanja bolesnika, kratkog trajanja pacijentovog boravka u ovu ustanovu i druge objektivne poteškoće.

Kategorija II uključuje slučajeve u kojima bolest u ovoj ustanovi nije prepoznata zbog nedostataka u pregledu bolesnika; treba uzeti u obzir da ispravna dijagnoza ne bi nužno pružio odlučujući utjecaj o ishodu bolesti. Međutim ispravna dijagnoza mogao i trebao biti isporučen.

Samo II i III kategorija odstupanja između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza izravno su vezane uz zdravstvenu ustanovu u kojoj je pacijent preminuo. I kategorija odstupanja u dijagnozama odnosi se na one zdravstvene ustanove koje su pružile medicinsku skrb pacijentu u više od rani datumi njegove bolesti i prije hospitalizacije u zdravstvenoj ustanovi, gdje je pacijent preminuo. Raspravu o ovoj skupini odstupanja u dijagnozama treba ili prenijeti u te ustanove, ili medicinsko osoblje potonjih treba biti nazočno na konferenciji u bolnici u kojoj je pacijent umro.

Nakon usporedbe glavnih dijagnoza, uspoređuje se najvažnije komplikacije i popratne bolesti. Ukoliko se najvažnije komplikacije ne dijagnosticiraju, slučaj treba tumačiti upravo kao odstupanje dijagnoza iz ovog odjeljka, a ne kao konstataciju o neprepoznatoj komplikaciji kada se dijagnoza osnovne bolesti podudara.

6. Faktor vremena nije od male važnosti u procjeni stupnja dijagnoze. Stoga je uputno, uz usporedbu dijagnoza, razjasniti je li glavna klinička dijagnoza bila pravodobna ili ne, jesu li komplikacije dijagnosticirane pravodobno ili kasno, je li kasna dijagnoza utjecala na ishod bolesti. Kratkim boravkom bolesnika u bolnici uvjetno se smatra razdoblje kraće od 24 sata (za hitne pacijente razdoblje se skraćuje i individualizira).

7. Utvrđivanje kategorije odstupanja između kliničke i patoanatomske dijagnoze nužno mora biti popraćeno utvrđivanjem uzroka odstupanja, često nedostataka u radu liječnika.

Razlozi odstupanja u dijagnozama dijele se u 2 velike skupine: objektivni i subjektivni. Objektivni razlozi uključuju slučajeve kada je bilo nemoguće postaviti dijagnozu (kratko trajanje pacijentovog boravka u bolnici, težina njegovog stanja, atipični tijek bolesti itd.). Subjektivni razlozi uključuju nedostatke u pregledu pacijenta, nedovoljno iskustvo liječnika, pogrešnu procjenu rezultata laboratorijskih i drugih studija.

8. Konačnu prosudbu o kategoriji nesuglasja između kliničke i patoanatomske dijagnoze, njezinim uzrocima ima KILI i liječničko povjerenstvo. Istodobno, o dijagnozi raspravlja ne samo kliničar, već i patolog, jer objektivan i subjektivne greške dijagnostika se može priznati i tijekom patomorfološkog pregleda. U ovom slučaju, razlozi objektivnih pogrešaka uključuju nemogućnost provođenja potpune detaljne obdukcije, nemogućnost izvođenja u potrebnom volumenu mikroskopski pregled sekcijski materijal i druge analize - bakteriološke, biokemijske i dr. Subjektivni razlozi za pogreške uključuju nedovoljnu osposobljenost tužitelja, netočno tumačenje morfološke karakteristike, tehnički nepismena ili nepotpuna obdukcija, nedostatak potrebne dodatna istraživanja(mikroskopski, bakteriološki, virološki, biokemijski) u uvjetima u kojima su dostupni za provedbu. To također uključuje podcjenjivanje kliničkih podataka, nevoljkost konzultacija s iskusnijim stručnjakom i želju da se patološka dijagnoza "prilagodi" kliničkoj.

U kontroverznim situacijama, kada se mišljenja kliničara i patologa ne poklapaju, a nakon analize slučaja na liječničkom povjerenstvu, službeno se prihvaća stajalište patologa. Za daljnju raspravu materijali se mogu prenijeti glavnim i vodećim stručnjacima relevantnog profila.

Tematski sadržaj (Za život)
prethodni na temu………………………………… sljedeći na temu
prethodni o drugim temama………… sljedeći o drugim temama

Uzeo sam mobitel. Glas sugovornika bio je beživotan i spor, kao u osobe koja je prihvatila poraz.

Halo, profesore, gnjavi vas glavni liječnik bolnice ***. Moram vas obavijestiti da su naši planovi za raditi zajedno neće se ostvariti - dovršavamo do kraja godine i zatvaramo.
- A zašto, golubice? Činilo se da je sve u redu, čak je i ministarstvo neki dan konačno trebalo dati tomograf neurologiji?
- Bio sam tamo. Rekli su mi. Rekli su da ne radimo dobro i da nas zatvaraju. Večeras imamo sastanak osoblja.
- Kako to da slabo radite?
- Veliki udio odstupanja u dijagnozama.
- Što?
- Ovo je njihova nova moda. Počeli su pisati da naši liječnici imaju 30% odstupanja u dijagnozama, što znači da su oni sami uništili 30% pacijenata. Sada svi u ministarstvu trče okolo, galame, traže smanjenje. Povisili su nam prijavu... a sad zatvaraju...
- Ali, dragi moj, tih 30 posto koje oni vole citirati je iz referata na skupu o organizaciji zdravstva, gdje je rečeno da je 30 posto razlika ne samo u dijagnozama, nego u dijagnozi i post mortem dijagnozi. Uostalom, tamo je jasno rečeno da je tih 30% svjetski prosjek, a često se objašnjava činjenicom da liječnici pišu dijagnoze na temelju simptoma, a patolozi dijagnoze na temelju uzroka smrti. Na primjer, ako je narkomanka pozvana na predoziranje, tada hitna pomoć u uzrok smrti upiše "akutno zatajenje srca", jer ona ne može napisati ništa drugo, nema testova.
- Znam, ali jeste li pokušali objasniti ovo “njima”?
– Aha, to znači da su smislili neki novi čarobni indikator i sad ga zajebavaju... Dakle, dragi moj, odmah idi u ministarstvo i tamo potpiši protokol o namjerama da se obvezuješ imati u bolnici, počevši od trenutka postavljanja tomografa, postotak odstupanja između glavnih dijagnoza nije veći od 5%, inače vam ne smeta trenutno zatvaranje bez protesta i naknade ...
- Profesore - Jeste li poludjeli?
“Poslije ću objasniti, vrijeme je dragocjeno, moramo stići na vrijeme prije nego što se izda prethodna odluka po nalogu. I ići ću u bolnicu na sastanak s tobom. Samo ne zaboravite - ugovor je u pisanom obliku, i da postoje odstupanja u glavnim dijagnozama. I ne brinite za 5% - ni to nećete dobiti...

=================
Dva sata kasnije sjedio sam na sastanku radnog kolektiva i sa zanimanjem slušao kako šefica računovodstva, kadrovik i pravnik u tri glasa govore doktorima da će ih zatvoriti zbog lošeg rada liječnika, da će budala napraviti točna dijagnoza tomografom za pacijenta s moždanim udarom, a ako ste dobar liječnik, onda on samo treba postaviti dijagnozu i odrediti pravilno liječenje... Napokon mi zazvoni mobitel, glavni liječnik javlja da je sve učinio točno, i ja sam uzeo riječ.

Dragi kolege! Po mom zajedničkom planu s glavnim doktorom, on je upravo potpisao papir u ministarstvu da ćemo mi, odnosno vi, biti odmah zatvoreni ako se vaše glavne dijagnoze razlikuju više od 5%. A ako je manje, onda se, shodno tome, neće zatvoriti...

U dvorani je zavladala tišina. nastavio sam.

Dakle – što je razlog visoke učestalosti odstupanja između glavnih dijagnoza? Kao što razumijete, ovo je formalni pokazatelj, pa što manje glavnih dijagnoza koristite, to bolje. Predlažem ostaviti tri dijagnoze...
- Kako liječiti? – stiglo je pitanje iz publike.
- Kako bismo izbjegli probleme s osiguravajućim društvima, ne liječimo samo glavnu dijagnozu, već i one povezane...
- Je li to kao "iščašenje gležnja, komplicirano akutnim cerebrovaskularnim inzultom i slomljenom rukom"? – nagađao je netko u dvorani.
- Upravo tako!
- Kako postaviti glavne dijagnoze? Bez tomografa, s našim slabim laboratorijskim kapacitetima?
- A glavnu dijagnozu postavljamo na temelju duljine prezimena. Ako se prezime sastoji od 4, 7, 10, 13 i tako dalje slova, tada postavljamo dijagnozu broj 1. Ako je 5, 8, 11, 14 i tako dalje - onda broj dva. A ako je broj slova u prezimenu djeljiv s tri, onda postavljamo treću dijagnozu.

U desnom krilu dvorane, gdje je sjedilo osoblje psihijatrijskog odjela, bilo je lagano kretanje. Bolničari su počeli ustajati, ali ih je liječnik, koji me poznavao, smirio. nastavio sam.

Na ovaj način nećemo imati neslaganja unutar bolnice. A kako bi se izbjegla neslaganja s drugim ustanovama, te dijagnoze moraju ispunjavati sljedeće kriterije:
1. Mogu se dati ili ne dati bilo kojoj osobi, bez obzira na njezino stanje,
2. Ne zahtijeva nikakve laboratorijske ili instrumentalne studije,
3. Prisutnost ove dijagnoze ne zahtijeva nikakav poseban tretman,
4. Nemoguće je saznati da li je došlo do izlječenja ili ne.
Zahvaljujući tome, razlike između glavne dijagnoze i onih koje će se postaviti izvan bolničkih zidova načelno su nemoguće.

U dvorani je nastalo komešanje. Terapeuti su pokušavali nešto objasniti kirurzima, anesteziolozi su ušli u svoje normalno stanje, odnosno smirili se, opustili i zaspali, doktor ultrazvuka se zahihotao, mlađe medicinsko osoblje izvadilo je kozmetičke torbice i počelo se dotjerivati, a Glava. ORL odjel počeo se koncentrirati na čačkanje nosa. Očito je ova metoda sabiranja misli bila najučinkovitija, jer je ustao i upitao:

Koje su to tri čarobne dijagnoze koje se svakome mogu dati tek tako i ne mogu se pobiti?
- Oprostite, kolege, zaboravio sam. Dakle, od danas bolnica postavlja samo sljedeće tri dijagnoze: disbioza, depresija i vegetativno-vaskularna distonija.

Posvećeno Pravom Učitelju Istine.

Postotak odstupanja jedan je od glavnih pokazatelja kvalitete medicinske skrbi. Zadnjih godina došlo je do pada.

Patoanatomska služba Moskovskog odjela za zdravstvo analizirala je koliko točne dijagnoze postavljaju liječnici glavnog grada. Dijagnoza je klinička - postavljaju je liječnici dok je pacijent živ. A postoji i patološka dijagnoza - ona se postavlja tijekom obdukcije tijela preminulog pacijenta. Postotak odstupanja jedan je od glavnih pokazatelja kvalitete medicinske skrbi. U Moskvi su pokazatelji isti.

Kao što vidimo, broj netočnih dijagnoza koje postavljaju liječnici se smanjuje, ali je i dalje prilično značajan. Ispostavilo se da sada Svakom dvanaestom umrlom pacijentu postavljena je pogrešna dijagnoza. Ranije su liječnici svaku sedmu osobu liječili pogrešno.

Koje su greške?

Zanimljivi su i detalji. Greške se dijele u tri vrste. Prva vrsta su objektivni razlozi. Na primjer, pacijent je doveden u bolnicu na vrlo u teškom stanju, a bilo je malo vremena za postavljanje dijagnoze. Ili je slučaj bio vrlo složen, zbunjujući, bolest se nije odvijala po pravilima.

Ova opcija je moguća: pacijent je dobio pogrešna dijagnoza u prethodnim fazama liječenja. Zbog toga je liječenje kasnilo i nije uspjelo. A u bolnici u kojoj je umro jednostavno su tu netočnu prethodnu dijagnozu upisali u karton, jer nije bilo vremena da se to shvati. Bilo kako bilo, pogreške prve vrste činile su 74% svih slučajeva u Moskvi 2016.

Drugi tip su subjektivni razlozi ( nedovoljan pregled, pogrešna formulacija dijagnoza i sl. - općenito, nedostaci). To ne mora bitno utjecati na ishod bolesti, odnosno bolesnik bi ipak umro (u 2016. 26% slučajeva). Ili može utjecati - odnosno da je pacijent umro upravo zbog pogrešne dijagnoze.

Prema podacima Patološko-anatomske službe, u 2016. nije bilo takvih slučajeva. No postoji još jedna organizacija koja vodi istu statistiku - Zavod sudsko-medicinski pregled u istom gradskom odjelu za zdravstvo. Prema njihovim podacima, u 2016. godini zabilježena su još 2 slučaja (1,4%) kada su pacijenti umrli upravo zbog pogrešne dijagnoze. A u 2015. godini bilo je 15 takvih slučajeva.

Ukupno, službeni stručnjaci obavljaju oko 40 tisuća obdukcija godišnje (u 2015. - 43,7 tisuća, to je 36% svih smrtnih slučajeva).

Iskrivljena statistika

Supredsjedavajući Saveza sveruskih pacijenata Yan Vlasov primijetio je da razlika između životnog vijeka i patoloških dijagnoza doseže 25%.

Tijekom pregleda Fonda obveznog zdravstvenog osiguranja (Fond obveznog zdravstvenog osiguranja. - Bilješka Život) na svakih 10 obavljenih pregleda, 6 pokazuje kršenja pri postavljanju dijagnoze. Oko 50 tisuća smrtnih slučajeva godišnje dogodi se zbog krivnje liječnika. Različiti stručnjaci procjenjuju postotak invaliditeta zbog krivnje zdravstvenog sustava na 10–35%.

Sva odstupanja u dijagnozama liječnika i patologa podijeljena su u tri kategorije: objektivne okolnosti koje nisu dopuštale postavljanje točne dijagnoze; takve su mogućnosti postojale, ali pogrešna dijagnoza nije imala bitnu ulogu u smrti bolesnika; i treća kategorija - razlika u dijagnozama dovela je do nepravilnog liječenja i smrti, rekao je vještak.

Kako je predsjednik rekao rusko društvo patolozi Lev Kaktursky, odstupanja u prvoj kategoriji (kada su postojale objektivne okolnosti koje nisu dopuštale postavljanje točne dijagnoze) su 50–60%, druga - 20–35% (bilo je mogućnosti da se postavi ispravna dijagnoza, ali pogrešna dijagnoza nije imala bitnu ulogu u smrti bolesnika) . Govoreći o trećoj kategoriji (kada je pogrešna dijagnoza dovela do smrti pacijenta), napomenuo je da U usporedbi sa SSSR-om, broj takvih odstupanja se smanjio: prije je bio 5-10%, sada je u Moskvi manji od 1%, au Rusiji se njihov broj kreće od 2 do 5%. Ali mnogi slučajevi liječničkog nemara, zbog kojih je pacijent preminuo, mogu ostati misterij, dodao je stručnjak.

Postoji naredba Fonda za obvezno zdravstveno osiguranje prema kojoj se, ako postoji razlika između druge i treće kategorije, ustanovi ne isplaćuju sredstva potrošena na pacijenta i izriče se novčana kazna, objasnio je Lev Kaktursky. “Ovo je užasna naredba koja potpuno uništava cjelokupnu kontrolnu funkciju obdukcije. Patolog jednostavno sluša naredbe glavnih liječnika, koji ne žele pokvariti pokazatelje. Sada lavovski udio svih nepodudarnosti u dijagnozama čine odstupanja prve kategorije, najnekažnjivija. Ali to su iskrivljene statistike.

Obdukcija će pokazati

Metoda obdukcije ostaje najpouzdanija u utvrđivanju uzroka smrti. Ali to se ne provodi uvijek: česti su slučajevi kada rođaci pokojnika razni razlozi(vjerski, estetski i sl.) odbiti obdukciju - što znači da se neće moći točno utvrditi od čega je pacijent umro. Sada, prema zdravstveni zakon , obdukcija se obavlja u obavezna u 12 slučajeva. To uključuje sumnju na smrt od predoziranja drogom, sumnju na nasilnu smrt i smrt od raka.

Prema Levu Kakturskom, u Sovjetsko vrijeme 90–95% pacijenata koji su umrli u bolnici podvrgnuto je autopsiji; sada je ta brojka u Rusiji oko 50%.

S jedne strane, loše je što ima manje obdukcija, ali, s druge strane, za to postoje objektivni razlozi, a to je poboljšanje mogućnosti dijagnosticiranja bolesti pacijenta tijekom njegova života. Medicina se unapređuje, a gdje je ustanovljena tijekom života točna dijagnoza"Vjerojatno nema smisla provoditi obdukciju", objasnio je stručnjak.

Dragi pacijenti

Ako pacijent preživi pogrešnu dijagnozu, može pokrenuti pravni postupak. Eklatantan primjer- slučaj s Moskovljaninom Maximom Dorofeevom, o kojem Život. On str tužio liječnike s Instituta za kirurgiju. A.V. Vishnevsky. Prije dvije godine otišao je u kliniku žaleći se na nesanicu i visoki krvni tlak. Liječnici su rekli da Maxim ima maligni tumor na mozgu i naručili operaciju. Poslije se pokazalo da je tumor benigni, a dijagnoza pogrešna. Liječnici su zamijenili urođeni tumor za zloćudni tumor koji je u potpunosti uklonjen.

Prema riječima žrtve, on zapravo nije trebao operaciju i ozbiljno je naštetio njegovom zdravlju. Nakon kirurške intervencije muškarac dvije godine nije mogao samostalno hodati i kretati se. Sada je postao invalid prve skupine.

Što je dijagnoza teža, to je pacijent isplativiji za bolnicu. Što će više novca bolnica dobiti od osiguravajućeg društva, objašnjava dr. sc. Ravnatelj Istraživačkog instituta za organizaciju zdravstvene zaštite i medicinski menadžment enta David Melik-Guseinov. - U nekim područjima smo prevladali taj problem - promijenili smo tarife. Recimo, prije su komplicirani porodi koštali više od običnih. Sada su izjednačeni. I broj kompliciranih porođaja se počeo smanjivati, jer nema interesa ni koristi pisati da je porođaj puknuo. Sada također pokušavaju pronaći rješenje po drugim točkama.

Prema riječima Melik-Guseinova, problem s netočnim nalazima obdukcije radi zarade postoji zbog činjenice da je u Rusiji patološka služba izravno podređena kliničkoj. U Americi je, primjerice, drugačija situacija: patolozi rade svoj posao i primaju novac odvojeno. I tu je manje slučajeva odstupanja u dijagnozama - dvije službe prate rad jedna druge, prema tome liječnici postavljaju bolje dijagnoze, a patolozi daju istinite podatke o obdukciji.

Naš glavni liječnik je neposredno nadređen patologu, tako da može utjecati na rezultate obdukcije radi osobne koristi”, dodao je vještak. – Postoji takav problem, pa se statistika doista ne vodi posve korektno. Ali sve je važno, pa i jedan incident. Iza svakog takvog slučaja stoji ljudski život.

PRAVILA ZA USPOREDBU (KOMPARACIJU) ZAVRŠNE KLINIČKE I PATOLOGANATOMSKE DIJAGNOZE.

3.1. Pojmovi "podudarnosti" ili "odstupanja" kliničkih i patoloških dijagnoza primjenjivi su samo za usporedbu (usporedbu) naslova "Glavna bolest" (početni uzrok smrti). Usporedba dijagnoza prema drugim rubrikama, posebice prema komplikacijama, prema smrtnoj komplikaciji (izravni uzrok smrti) i glavnim popratnim bolestima, provodi se odvojeno i, ako postoji odstupanje, ne bilježi se kao odstupanje. u dijagnozama, ali je naznačeno dodatno, npr. u kliničko-anatomskoj epikrizi: dijagnoze su se poklopile, ali se ne prepoznaje fatalna komplikacija (ili popratna bolest).

3.2. Pri usporedbi dijagnoza uzima se u obzir samo konačna klinička dijagnoza koja je otisnuta na poleđini. Naslovnica povijest bolesti, ili je navedeno kao konačno u ambulantni karton umrli. Nekategorizirane kliničke dijagnoze ili s upitnikom ne dopuštaju njihovu usporedbu s patološkom dijagnozom, što se smatra odstupanjem između dijagnoza u kategoriji II (subjektivni razlozi - nepravilno formuliranje ili izvođenje kliničke dijagnoze).

3.3. Pri odlučivanju o podudaranju ili razilaženju dijagnoze uspoređuju se sve nozološke jedinice naznačene u sklopu osnovne bolesti. U kombiniranoj osnovnoj bolesti, nedijagnosticirana bilo koja od kompetitivnih, kombiniranih, pozadinskih bolesti, kao i njihova hiperdijagnostika, predstavljaju odstupanje u dijagnozama.U patološkoj dijagnozi u usporedbi s kliničkom može se promijeniti redoslijed konkurentnih ili kombiniranih bolesti ( onaj koji je bio na prvom mjestu prijeći će na drugo i obrnuto). To treba izbjegavati iu slučajevima podudarnosti dijagnoza treba zadržati redoslijed usvojen u konačnoj kliničkoj dijagnozi. Međutim, ako postoji uvjerljiv objektivan razlog za promjenu redoslijeda nozoloških oblika u dijagnozi, ali se sve nozološke jedinice uključene u kombiniranu temeljnu bolest podudaraju, postavlja se podudarnost dijagnoza, a razlog promjene strukture dijagnoza se opravdava u kliničko-anatomskoj epikrizi.

3.4. Neslaganje između dijagnoza je neslaganje između bilo koje nozološke jedinice iz naslova osnovne bolesti u smislu njezine biti (prisutnost u patoanatomskoj dijagnozi druge nozologije - poddijagnosticiranje ili odsutnost ove nozologije - naddijagnosticiranje), lokalizacijom (uključujući u takvim organima kao što su želudac, crijeva, pluća, glava mozak, maternica i njen vrat, bubrezi, gušterača, srce itd.), po etiologiji, po prirodi patološki proces(na primjer, po prirodi moždanog udara - ishemijski infarkt ili intracerebralno krvarenje), kao i slučajeve kasne (nepravovremene) dijagnoze. Činjenica zakašnjele (nepravovremene) dijagnoze utvrđuje se skupno, tijekom kliničkog stručnog povjerenstva.

3.5. U slučaju odstupanja u dijagnozama, navedena je kategorija odstupanja (kategorija dijagnostičke pogreške) i razlog odstupanja (jedna od skupina objektivnih i subjektivnih).

3.6. Kategorije odstupanja u dijagnozama ukazuju kako na objektivnu mogućnost ili nemogućnost ispravne intravitalne dijagnoze, tako i na značaj dijagnostičke pogreške za ishod bolesti.

I kategorija odstupanja u dijagnozama - u ovoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo moguće postaviti točnu dijagnozu, a dijagnostička pogreška (često učinjena tijekom prethodnih posjeta pacijentima za medicinska pomoć) nije više utjecalo na ishod bolesti u ovoj zdravstvenoj ustanovi. Razlozi za odstupanje dijagnoza u kategoriji I uvijek su objektivni.

II kategorija nepodudarnosti dijagnoza - u ovoj zdravstvenoj ustanovi bilo je moguće postaviti ispravnu dijagnozu, ali dijagnostička greška nastala iz subjektivnih razloga nije bitno utjecala na ishod bolesti.

Dakle, odstupanja u dijagnozama u kategoriji II uvijek su posljedica subjektivnih razloga.

III kategorija nepodudarnosti dijagnoza - u ovoj zdravstvenoj ustanovi bila je moguća točna dijagnoza, a dijagnostička greška rezultirala je pogrešnom medicinskom taktikom, tj. dovela do nedovoljnog (nepotpunog) ili nepravilnog liječenja, što je imalo presudnu ulogu u smrtnom ishodu bolesti.

Razlozi neslaganja između dijagnoza u kategoriji III uvijek su subjektivni.

Slučajeve odstupanja u dijagnozama, posebice u kategoriji III, ne treba poistovjećivati ​​s jatrogenijom.

Objektivni razlozi odstupanja u dijagnozama uključuju sljedeće:

1. Kratko trajanje boravka bolesnika u zdravstvenoj ustanovi (kratki boravak). Za većinu bolesti standardno dijagnostičko razdoblje je 3 dana, ali za akutne bolesti zahtijevaju hitno, hitno, intenzivno liječenje, uključujući slučajeve hitne operacije, ovo razdoblje je individualno i može trajati nekoliko sati.

2. Poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Korišten je cijeli niz dostupnih dijagnostičkih metoda, ali atipičnost, zamagljena manifestacija bolesti i rijetkost ove bolesti nisu nam omogućili da postavimo ispravnu dijagnozu.

3. Ozbiljnost stanja pacijenta. Dijagnostički postupci bili su potpuno ili djelomično nemogući, jer bi njihova provedba mogla pogoršati stanje bolesnika (postojale su objektivne kontraindikacije).

Subjektivni razlozi odstupanja u dijagnozama uključuju sljedeće:

1. Nedovoljno pregledavanje bolesnika.

2. Podcjenjivanje anamnestičkih podataka.

3. Podcjenjivanje kliničkih podataka.

4. Netočna interpretacija (podcjenjivanje ili precjenjivanje) laboratorijskih, radioloških i drugih podataka dodatne metode istraživanje.

5. Podcjenjivanje ili precjenjivanje zaključaka konzultanta.

6. Pogrešna konstrukcija ili dizajn konačne kliničke dijagnoze.

7. Ostali razlozi.

3.8. Treba navesti samo jedno glavni razlog odstupanja u dijagnozama, budući da zaključak koji sadrži više razloga istovremeno (kombinacija objektivnih i subjektivnih razloga) izuzetno otežava naknadnu statističku analizu.

3.9. Svaka kliničko-anatomska epikriza obdukcijskog zapisnika mora sadržavati zaključak patologa o činjenici podudarnosti ili nepodudarnosti dijagnoza, kao i o prepoznatoj odn. neprepoznate komplikacije(osobito smrtonosne) i najvažnije popratne bolesti. U slučaju odstupanja u dijagnozama treba navesti kategoriju i razlog odstupanja, a u slučaju podudarnosti dijagnoza, ali neprepoznate smrtne komplikacije ili popratnih bolesti, uzroke dijagnostičkih pogrešaka. Ovaj zaključak patoanatomski odjel (zavod) dostavlja na sjednicu nadležnih kliničkih i stručnih povjerenstava za proučavanje letalnih ishoda, kliničko-anatomskim savjetovanjima, na kojima patolog ili voditelj patoanatomskog odjela (predstojnik zavoda) donosi odluku o utvrđivanju smrtnog ishoda. iznosi rezultate svojih istraživanja.

3.10. Završno kliničko vještačenje o svakom konkretnom smrtni ishod prihvaća samo skupno, kliničko stručno povjerenstvo ili kliničko-anatomski skup.U slučaju neslaganja patologa ili drugog specijaliste sa zaključkom povjerenstva, to se unosi u zapisnik sa sjednice, a pitanje se prosljeđuje veću proviziju. Na temelju odluke kolegija (komisije), u iznimnim slučajevima, dopušteno je prekvalificirati slučajeve nepodudarnosti (ili podudarnosti) kliničkih i patoanatomskih dijagnoza u kategoriju podudarnosti (odnosno nepodudarnosti).

3.11. Za izvanbolnički mortalitet - za one koji su umrli kod kuće, usporedba konačne kliničke i patoanatomske dijagnoze ima svoje karakteristike. Postmortalnu epikrizu i konačnu kliničku dijagnozu potrebno je formulirati u ambulantnom kartonu. Nepostojanje konačne kliničke dijagnoze u ambulantnom kartonu navodi se kao primjedba na izdavanje ovog kartona u kliničkoj i anatomskoj epikrizi i nedostatak u dizajnu. medicinsku dokumentaciju podnosi na razmatranje kliničkom stručnom povjerenstvu.

U slučajevima kada nije bilo moguće postaviti konačnu kliničku dijagnozu, a tijelo umrlog je poslano na obdukciju radi utvrđivanja uzroka smrti, ne vrši se usporedba dijagnoza i takvi se slučajevi izdvajaju u posebnu skupinu za analizu na kliničkim stručnim povjerenstvima i za godišnja izvješća.

Ako u kartonu ambulantnog bolesnika postoji konačna klinička dijagnoza i kada se ona usporedi s patoanatomskim patologom, patolog utvrđuje činjenicu podudarnosti ili nepodudarnosti dijagnoza. U slučaju nepodudarnosti dijagnoza, ne utvrđuje se kategorija odstupanja (važi samo za pacijente koji su umrli u bolnicama). Među objektivnim i subjektivnim razlozima odstupanja u dijagnozama navedeni su samo oni koji ne podrazumijevaju hospitalizaciju bolesnika (isključuje se razlog kao što je kraći boravak u bolnici).

Dodatak 2.

Primjeri konačnih kliničkih i obdukcionih dijagnoza, smrtovnica

Kao primjeri prikazane su konačne kliničke i patološke dijagnoze (kao i liječničke potvrde o smrti) najčešćih bolesti iz skupine bolesti krvožilnog sustava, novotvorina i bolesti uzrokovanih alkoholom.

Primjeri dijagnoza dati su u skraćenom obliku, u praksi je uvijek potrebna detaljna, puna dijagnoza, koristeći rezultate dodatnih istraživačkih metoda.

Nozologija je nauka o bolestima (od grč. nosos- bolest i logotipi- doktrina), koja omogućuje rješavanje glavnog problema privatne patološke anatomije i kliničke medicine: poznavanje strukturno-funkcionalnih odnosa u patologiji, biološkoj i medicinske osnove bolesti. Njegov sadržaj čine problemi bez kojih nije moguća ni teorija ni praksa medicine.

Nozologija se sastoji od sljedećih doktrina i koncepata.

◊ Etiologija je proučavanje uzroka bolesti.

◊ Patogeneza je proučavanje mehanizama i dinamike razvoja bolesti.

◊ Morfogeneza – morfološke promjene koje nastaju tijekom razvoja bolesti.

◊ Kliničke i morfološke manifestacije bolesti, uključujući njihove komplikacije i ishode.

◊ Doktrina nomenklature i klasifikacije bolesti.

◊ Teorija dijagnoze, t.j. identifikacija bolesti.

◊ Patomorfoza je proučavanje varijabilnosti bolesti pod utjecajem različitih čimbenika.

◊ Liječničke pogreške i jatrogenije su bolesti ili patološki procesi uzrokovani djelovanjem medicinskog osoblja.

Početak nozologije postavio je D. Morgagni. Godine 1761. napisao je djelo u šest svezaka "O položaju i uzrocima bolesti otkrivenih disekcijom", stvarajući prvu znanstvenu klasifikaciju i nomenklaturu bolesti. Trenutno, u skladu s nosologijom, razlikuju se nozološke jedinice.To su specifične bolesti s specifičnom etiologijom i patogenezom, tipičnom kliničkom slikom, koja se sastoji od kombinacije karakterističnih simptoma i sindroma.

Simptom-znak bolesti ili patološkog stanja.

Sindrom- skup simptoma karakterističnih za određena bolest a povezani jednom patogenezom.

Bolest- složen pojam koji nema iscrpnu formulaciju, ali sve definicije ističu da je bolest život. Pojam bolesti nužno podrazumijeva poremećaj u interakciji tijela s vanjskim okolišem i promjenu homeostaze.

Svaka definicija bolesti naglašava samo jedan aspekt ovog stanja. Tako je R. Virchow definirao bolest kao “život u nenormalnim uvjetima”. L. Aschoff je smatrao da je "bolest disfunkcija koja dovodi do opasnosti po život." Velika medicinska enciklopedija daje sljedeću definiciju: “Bolest je život koji je u svom tijeku poremećen oštećenjem strukture i funkcije tijela pod utjecajem vanjskih i unutarnji faktori s reaktivnom mobilizacijom u kvalitativno jedinstvenim oblicima svojih kompenzacijskih i adaptivnih mehanizama; bolest je karakterizirana općim i posebnim smanjenjem prilagodljivosti okolini i ograničenjem bolesnikove slobode života.“ Ovo je glomazna, ali najcjelovitija definicija, međutim, uvelike je nejasna i ne iscrpljuje u potpunosti pojam bolesti. .

U razumijevanju bolesti postoje odredbe apsolutne prirode.

◊ Bolest je, kao i zdravlje, jedan od oblika života.

◊ Bolest je opća patnja tijela.

◊ Za nastanak bolesti potrebna je određena kombinacija čimbenika vanjske i unutarnje sredine.

◊ U nastanku i tijeku bolesti najvažniju ulogu imaju kompenzacijske i adaptacijske reakcije organizma. One mogu biti dovoljne za izlječenje ili nedovoljne, ali je njihovo sudjelovanje u razvoju bolesti obavezno.

◊ Svaka bolest uzrokuje morfološke promjene u organima i tkivima, što je povezano s jedinstvom strukture i funkcije.

ETIOLOGIJA

Etiologija (od grč. aitia- razlog, logotipi- doctrine) - nauk o uzrocima i uvjetima za nastanak bolesti. Pitanje zašto nastaju bolesti zaokuplja čovječanstvo kroz povijest, a ne samo liječnike. Problem uzročno-posljedičnih odnosa oduvijek je zaokupljao filozofe raznih smjerova. Filozofski aspekt Problem je vrlo važan i za medicinu jer o razumijevanju uzročno-posljedičnih veza ovisi pristup liječenju bolesnika. Najveća vrijednost imaju teorije kauzalizma (od lat. causalis- uzročni) i kondicionalizam (od lat. condicio- stanje).

Učenje o etiologiji datira još od Demokrita (IV. st. pr. Kr.) - utemeljitelja kauzalnog mišljenja, koji je uzroke bolesti vidio kao poremećaje u kretanju atoma, te Platona (IV.-III. st. pr. Kr.) - utemeljitelja objektivnog idealizma, koji je utemeljitelj etiologije i etiologije. koji je objasnio uzroke pojava su odnos duše i tijela (filozofska osnova moderne psihosomatike). Začetak doktrine o uzrocima bolesti je vjera u demonske sile koje se nastanjuju u čovjeku, te učenje Hipokrata (IV-III st. pr. Kr.) o uzrocima bolesti kao posljedici kršenja temeljnih načela prirode – vode u obliku krvi, sluzi, žute i crne žuči . Većina učenja o etiologiji danas je izgubila na značaju, ali su dva od njih - kauzalizam i kondicionalizam - još uvijek zanimljiva.

Kauzalizam. Kauzalisti, posebice poznati patolog i fiziolog C. Bernard (19. stoljeće), smatrali su da svaka bolest ima uzrok, ali da se manifestira samo pod određenim objektivnim uvjetima. Od 70-ih godina devetnaestog stoljeća. Došlo je do brzog razvoja doktrine mikroorganizama, povezane prvenstveno s imenom L. Pasteura. To je dovelo do ideje da svaka bolest ima samo jedan uzrok - bakterije, a uvjeti za razvoj bolesti su sekundarni. Tako je nastao svojevrsni kauzalizam – monokauzalizam. Međutim, ubrzo se pokazalo da prisutnost mikroorganizma nije dovoljna za pojavu bolesti (koncept bacilonosništva, dormantne infekcije i sl.), da pod jednakim uvjetima dvije osobe različito reagiraju na isti mikroorganizam. Započelo je proučavanje reaktivnosti organizma i njegovog utjecaja na nastanak bolesti. Tijekom razvoja doktrine reaktivnosti pojavila se ideja o alergiji. Kauzalizam kao doktrina o uzrocima bolesti počeo je gubiti svoje pristaše.

Kondicionalizam, nastao na toj pozadini, potpuno negira uzroke bolesti i priznaje samo uvjete za njihov nastanak, i to samo subjektivne, isključujući, primjerice, socioekonomske uvjete. Utemeljitelj kondicionalizma, njemački filozof M. Verworn (19.-20. st.), smatrao je da se pojam uzročnosti mora isključiti iz znanstveno razmišljanje i umjesto toga uvesti apstraktne prikaze, kao u matematici. U ovom slučaju, pojava bolesti povezana je s različitim stanjima. Verworn je napisao da liječnik mora poznavati tri stvari: uvjete zdravlja da bi ih održao, uvjete za razvoj bolesti kako bi ih spriječio i uvjete ozdravljenja da bi ih koristio. Negirajući ovakvo shvaćanje uzročno-posljedičnih veza u nastanku bolesti, suvremena medicina, međutim, često zauzima stavove uvjetovanja, osobito kada je uzrok bolesti nepoznat, ali su poznati uvjeti za njezin razvoj.

Suvremeni pogled na probleme medicine je shvaćanje da bolest nastaje kada se pod utjecajem uzroka u određenim uvjetima poremeti homeostaza, tj. ravnoteže tijela s vanjskim okolišem, drugim riječima, kada prilagodljivost tijela promjenama okolišnih čimbenika postane nedovoljna. Vanjski okoliš - društveni, geografski, biološki, fizički i drugi čimbenici okoliša. Unutarnje okruženje - stanja koja su nastala u samom tijelu pod utjecajem nasljednih, ustavnih i drugih karakteristika. Vanjski i unutarnji okoliš čine uvjete života.

Dakle, sa suvremenog gledišta, pojam etiologije tumači se šire - kao nauk o složenim procesima interakcije ljudskog tijela s uzrokom bolesti i kompleksu dodatnih uvjeta potrebnih za provedbu te interakcije. . Otuda glavna točka moderna medicina- bez uzroka ne može biti bolesti, a uzrok određuje njenu specifičnost, tj. kvalitativne značajke određene bolesti

Etiologija odgovara na pitanje o uzroku pojedine bolesti. Mnoge bolesti mogu biti uzrokovane vanjskim utjecajima okoliš, kao i poremećaji koji se javljaju u samom organizmu, npr. genetski defekti ili urođene mane organa. Češće su uzroci bolesti čimbenici okoliša koji ovise o različitim uvjetima. Poznata je etiologija mnogih bolesti, na primjer, većina zaraznih, endokrinih bolesti ili ozljeda. Međutim, niz bolesti ima još nepoznatu etiologiju (primjerice, psihičke bolesti, maligni tumori, ateroskleroza, sepsa, sarkoidoza itd.). Bez potpunog poznavanja uzroka bolesti, ona se može uspješno liječiti utjecajem na razvojne mehanizme. Dakle, dobro su poznati klinički znakovi, tijek, komplikacije i ishodi upale slijepog crijeva, godišnje se u svijetu odstrane stotine tisuća vermiformnih apendiksa, ali etiologija upale slijepog crijeva nije utvrđena. Uzroci bolesti pogađaju čovjeka u specifičnim uvjetima unutarnje i vanjske okoline, ovisno o tim uvjetima, neki ljudi razviju bolest, a drugi ne. Poznavanje uzroka bolesti uvelike olakšava dijagnostiku i omogućuje etiološko liječenje, tj. usmjerene na otklanjanje ovih uzroka.

PATOGENEZA

NOMENKLATURA I KLASIFIKACIJA BOLESTI

Najvažniji dijelovi nozologije su medicinska nomenklatura (popis dogovorenih naziva bolesti i uzroka smrti) i medicinska klasifikacija (grupiranje nozoloških jedinica i uzroka smrti radi postizanja određenih ciljeva). I klasifikacija i nomenklatura stalno se nadopunjuju i osuvremenjuju kako se mijenjaju spoznaje o bolestima koje su obuhvaćene nomenklaturom, ili kako se pojavljuju nove bolesti. Modernizaciju nomenklature provode Svjetska organizacija Zdravstvena organizacija (WHO), koja prima podatke o bolestima i uzrocima smrti iz svih zemalja članica UN-a. Stručno povjerenstvo WHO-a analizira te informacije i sastavlja Međunarodnu klasifikaciju bolesti (ICD), sustav kategorija koji odražava morbiditet i uzroke smrti stanovništva. Periodički stručni odbor SZO održava skupštine i uzima u obzir sve promjene u razumijevanju etiologije i patogeneze bolesti tijekom 8-10 godina, revidirajući postojeće klasifikacije i nomenklature bolesti i sastavljajući nove, uzimajući u obzir nova saznanja i ideje. Sastavljanje nove nomenklature i klasifikacije bolesti naziva se revizija. Trenutno cijeli svijet koristi 10. reviziju ICD-a (1993.). Nakon izrade ovog dokumenta, isti se prevodi na jezike zemalja članica UN-a i uvodi kao obvezni vodič za djelovanje za sve zdravstvene ustanove i medicinski radnici svaka zemlja. Medicinske dijagnoze moraju biti u skladu s ICD-om, čak i ako naziv bolesti ili njezin oblik ne odgovaraju nacionalnim idejama. Unifikacija je neophodna da bi se svjetsko zdravlje mogao imati jasno razumijevanje medicinske situacije u svijetu i, ako je potrebno, pružiti posebnu ili humanitarnu pomoć zemljama, razviti i implementirati preventivne mjere na regionalnoj ili kontinentalnoj razini, te obučiti kvalificirano medicinsko osoblje za različite zemlje. Međunarodna klasifikacija i nomenklatura bolesti odražava razinu medicinskog znanja društva i određuje smjerove istraživanja mnogih bolesti.

ICD-10 sastoji se od tri toma.

Svezak 1 je poseban popis za razvoj statistike.

Svezak 2 je zbirka uputa za korištenje ICD-10.

Svezak 3 - abecedno kazalo bolesti i ozljede prema njihovoj prirodi, uključujući sljedeće odjeljke:

∨ indeks bolesti, sindroma, patološka stanja i ozljede koje su dovele do traženja liječničke pomoći;

∨ pokazivač vanjski razlozi ozljede, opis okolnosti događaja (požar, eksplozija, pad i sl.);

∨ popis ljekovitih i biološki agensi, kemijske tvari uzrokujući trovanje ili druge neželjene reakcije.

Abecedno kazalo sadrži osnovne pojmove ili ključne riječi koje označavaju naziv bolesti, ozljede, sindroma, jatrogene patologije, podliježu posebnom jedinstvenom šifriranju. Za to postoje alfanumerički kodni brojevi koji sadrže 25 slova latinične abecede i četveroznamenkasti kodovi, gdje se zadnja znamenka nalazi iza točke. Svako slovo odgovara do 100 troznamenkastih brojeva. Razna liječnička udruženja izradila su dodatne međunarodne klasifikacije za pojedine medicinske discipline (onkologiju, dermatologiju, stomatologiju, psihijatriju itd.) uključene u ICD. Kao dodatna klasifikacija, kodirani su dodatnim znamenkama (petinama i šestinkama).

DIJAGNOZA

Dijagnoza (od grčkog. dijagnoza- prepoznavanje) - liječničko izvješće o zdravstvenom stanju ispitanika, o postojećoj bolesti (ozljedi) ili o uzroku smrti, izraženo u terminima predviđenim za prihvaćene klasifikacije i nomenklatura bolesti. Dijagnoza može biti preliminarna ili konačna, histološka ili anatomska, retrospektivna ili forenzička itd. U kliničkoj medicini razlikuju se klinička i patološka dijagnoza. Postavljanje dijagnoze, tj. Prepoznavanje bolesti jedna je od glavnih zadaća liječnika. Ovisno o kliničkoj dijagnozi propisuje se liječenje koje može biti adekvatno i učinkovito samo ako je dijagnoza ispravno postavljena. Ali može biti neučinkovito, pa čak i izazvati kobne posljedice za pacijenta ako se postavi pogrešna dijagnoza. Postavljanje dijagnoze omogućuje praćenje razmišljanja liječnika pri prepoznavanju i liječenju bolesti, pronalaženje dijagnostičke pogreške i pokušaj razumijevanja njezina uzroka. Dobar liječnik je prije svega dobar dijagnostičar.

Ništa manje važna nije ni patološka dijagnoza. Izrađuje ga patolog nakon obdukcije umrlog bolesnika na temelju otkrivenih morfoloških promjena i podataka iz povijesti bolesti. Uspoređujući kliničku i patološku dijagnozu, patolog utvrđuje njihovu podudarnost ili nepodudarnost, što odražava razinu dijagnostičkog i terapijskog rada. zdravstvena ustanova i njegovih pojedinih liječnika. Uočene pogreške u dijagnostici i liječenju raspravljaju se na kliničkim i anatomskim konferencijama bolnice. Na temelju patološke dijagnoze utvrđuje se uzrok smrti bolesnika koji omogućuje medicinska statistika proučavati problematiku smrtnosti stanovništva i njezine uzroke. A to zauzvrat pridonosi provedbi vladinih mjera usmjerenih na poboljšanje zdravstvene zaštite u zemlji i razvoj mjera socijalna zaštita populacija.

Kako bi se usporedile kliničke i patološke dijagnoze, one moraju biti postavljene prema istim načelima. MKB također zahtijeva ujednačenost prirode i strukture dijagnoze, budući da je dijagnoza temeljni dokument za svu kasniju medicinsku dokumentaciju. Temeljni princip postavljanja dijagnoze je prisutnost tri glavna naslova: glavna bolest, komplikacije glavne bolesti i popratne bolesti.

Glavna bolest obično predstavlja nozološku jedinicu, a popratna je patološka pozadina koja pridonosi razvoju osnovne bolesti. U kliničkoj dijagnostici osnovna bolest je stanje koje je zahtijevalo liječenje ili pregled bolesnika u trenutku traženja liječničke pomoći. U patoanatomskoj dijagnozi osnovna bolest je bolest koja je sama ili svojim komplikacijama uzrokovala smrt bolesnika. Uzrok smrti šifrira se prema osnovnoj bolesti u ICD sustavu.

Komplikacija- bolest koja je patogenetski povezana s osnovnom bolešću, pogoršavajući njezin tijek i ishod. U ovoj definiciji ključni je pojam "patogenetski povezan", tu povezanost nije uvijek lako dokučiti, a bez nje bolest ne može biti komplikacija. Komplikacije reanimacije su samostalna linija u dijagnostici. Oni opisuju promjene koje su nastale zbog mjere reanimacije, a ne temeljna bolest, te stoga s njom nisu patogenetski povezani.

Načela formulacije dijagnoze ilustrirana su sljedećim primjerima.

Bolesnik I., 80 godina, obolio je od lobarne pneumonije koja je uzrokovala smrt. Glavna bolest je krupozna upala pluća, patoanatomska dijagnoza počinje s njom. Ova bolest nastala je kod starije osobe sa smanjenom reaktivnošću, koja je, čak i prije razvoja upale pluća, patila od ateroskleroze s pretežnom lezijom srčanih žila. Ateroskleroza koronarne arterije uzrokovala kroničnu progresivnu hipoksiju, što je dovelo do poremećaja metabolizma srčanog mišića, razvoja difuzne male žarišne kardioskleroze i smanjene funkcionalnosti miokarda. To je pak izazvalo kompenzacijske procese u srcu, uključujući hiperfunkciju ostalih mišićnih vlakana. Hiperfunkcija miokarda u kombinaciji s hipoksijom uzrokovala je razvoj proteinske i masne degeneracije u kardiomiocitima, što je omogućilo rad srca u uvjetima relativnog zdravlja bolesnika. Involutivni procesi kod starije osobe doveli su do razvoja plućnog emfizema, smanjenja razine izmjene plinova i, kao rezultat kombinacije ovih čimbenika, difuzne pneumoskleroze. Sve dok je osoba bila relativno zdrava, promjene u srcu i plućima omogućavale su joj funkcioniranje na razini koja je bila neophodna za održavanje života. Međutim, pojava ekstremnih stanja (pneumonija) pridonijela je smanjenju respiratorne površine pluća, povećanoj hipoksiji i dodatku opće intoksikacije tijela, što je pogoršalo masna degeneracija miokarda. Istodobno, funkcionalno opterećenje srca i pluća naglo se povećalo, ali adaptivne i kompenzacijske sposobnosti tijela uvelike su iscrpljene, metabolizam i reaktivnost su smanjeni. U tim uvjetima srce nije moglo podnijeti opterećenje i stalo je.

Kada se postavlja patološka dijagnoza, glavna bolest je lobarna upala pluća, budući da je uzrokovala smrt pacijenta. U ovom slučaju potrebno je navesti lokalizaciju, prevalenciju upalnog procesa i stadij bolesti. Početak dijagnoze: glavna bolest je lijevostrana lobarna pneumonija donjeg režnja u fazi sive hepatizacije. U rubrici "popratne bolesti" potrebno je navesti aterosklerozu s oštećenjem srčanih žila (aterokalcinoza sa stenozom lumena lijeve koronarne arterije za 60%), difuzna mala žarišna kardioskleroza, masna degeneracija miokarda, senilni emfizem pluća, difuzna pneumoskleroza. Dakle, koncept "lobarne pneumonije" dobio je dublje značenje kada se opisuju popratne bolesti. Takva dijagnoza omogućuje nam razumijevanje uzroka smrti danog pacijenta.

Ako isti pacijent koji boluje od donje lobarne lobarne pneumonije razvije apsces u području fibrinozne upale, to će značajno pogoršati stanje bolesnika. Kao posljedica teške intoksikacije, moguće je oštro smanjenje reaktivnosti pacijenta i pojava apscesa u drugim režnjevima pluća. Putrefaktivne bakterije mogu ući u zahvaćena pluća kroz bronhe, uzrokujući gangrenu pluća i smrt bolesnika. U tom slučaju, u dijagnozi nakon glavne bolesti - lijevostrane donje lobarne lobarne pneumonije trebao bi postojati odjeljak "komplikacije", to će ukazivati ​​na višestruke apscese i gangrenu lijevog pluća. Popratne bolesti su iste. Apsces pluća je patogenetski povezan s osnovnom bolešću, on je njezina komplikacija.

Nije uvijek moguće opisati svu patologiju pronađenu obdukcijom kao jednu temeljnu bolest. Često je prisutno nekoliko bolesti koje se smatraju temeljnom bolešću. Da bi se opisala takva situacija u dijagnozi, postoji naslov "kombinirana osnovna bolest", koja vam omogućuje da navedete nekoliko bolesti koje su dovele do smrti pacijenta kao glavne. U odnosu jedna na drugu, ove se bolesti definiraju kao konkurentne ili kombinirane.

Konkurentske bolesti- dvije ili više bolesti od kojih bi svaka sama ili svojim komplikacijama mogla dovesti do smrti bolesnika. Ova situacija se može objasniti situacijom koja se često pojavljuje.

Pacijentica starije životne dobi hospitalizirana je zbog raka želuca u stadiju IV s višestrukim metastazama i raspadom tumora. Nema sumnje da je pacijent na samrti i da mu više nije moguće pomoći. Tumor uzrokuje restrukturiranje mnogih procesa u tijelu, uključujući povećanje zgrušavanja krvi. Istodobno, pacijent ima tešku aterosklerozu koronarnih arterija; na toj pozadini razvija se tromboza silazne grane lijeve koronarne arterije, opsežni infarkt miokarda lijeve klijetke i akutno zatajenje srca. Pacijent je preminuo 12 sati nakon srčanog udara. Što se smatra glavnom bolešću koja je uzrokovala smrt bolesnika? Trebao je umrijeti od raka, ali u ovakvom je stanju još uvijek živio i možda bi poživio još koji dan. Pacijent je, naravno, mogao umrijeti od infarkta miokarda, ali infarkt miokarda ne dovodi uvijek do smrti. Dakle, svaka od dvije bolesti mogla bi imati kobnu ulogu. Postoji natjecanje između dvije smrtonosne bolesti. U ovom slučaju, osnovna bolest je kombinirana i sastoji se od dvije konkurentne bolesti. Dijagnozu treba napisati na sljedeći način.

◊ Glavna kombinirana bolest: rak antruma želuca s tumorskom dezintegracijom i multiplim metastazama u perigastriju Limfni čvorovi, jetra, veliki omentum, tijela V i VII torakalnog kralješka. Kaheksija raka.

◊ Konkurentna bolest: infarkt anterolateralne stijenke lijeve klijetke, aterokalcinoza i tromboza silaznog ogranka lijeve koronarne arterije.

◊ Zatim treba opisati komplikacije i komorbiditete.

Često pacijent razvija nekoliko ozbiljnih bolesti u isto vrijeme.

Na primjer, kod 82-godišnjeg pacijenta koji boluje od raširene ateroskleroze s dominantnim oštećenjem krvnih žila Donji udovi, koronarne arterije srca i arterije mozga razvijaju aterosklerotsku gangrenu desna noga. Zbog toga je bio hospitaliziran. U klinici, na pozadini rastuće intoksikacije s hemolizom crvenih krvnih stanica, suprahepatičnom žuticom i oštećenom hematopoetskom funkcijom jetre, pacijent doživljava infarkt miokarda. Dva dana kasnije, u pozadini sve većeg kardiovaskularnog zatajenja, moždani udar u moždano deblo i pacijent umire. Koja je bila glavna bolest koja je dovela do smrti? Prema ICD-10, ateroskleroza se ne smatra nozološkim oblikom, već je samo pozadina za razvoj infarkta miokarda ili cerebrovaskularnih bolesti. Svaki od tri bolesti mogao izazvati smrt pacijenta. Glavna bolest je kombinirana i uključuje tri konkurentna nozološka oblika: gangrenu desnog stopala, infarkt miokarda lijeve klijetke i ishemijski moždani udar u moždanom deblu. Pozadina svih konkurentskih bolesti je ateroskleroza u fazi aterokalcinoze s dominantnim oštećenjem žila donjih ekstremiteta, koronarnih arterija i arterija mozga. Kao komplikaciju treba uzeti u obzir intoksikaciju i njezine morfološke manifestacije, te edem i otok mozga s uklještenjem njegova stabljičnog dijela u foramen magnum. Zatim opisuju popratne bolesti: senilni emfizem, žučni kamenci.

Kombinirane bolesti- bolesti različite etiologije i patogeneze, od kojih svaka pojedinačno ne uzrokuje smrt, ali, podudarajući se u vremenu razvoja i međusobno pogoršavajući, dovode do smrti bolesnika.

Primjer kombiniranih bolesti je situacija kada je starija žena pala i slomila kuk. Zbog toga je otišla u bolnicu, gdje joj je urađena osteosinteza. Nakon toga pacijentica je tri tjedna ležala na odjelu u prisilnom položaju na leđima. Razvila se bilateralna fokalna konfluentna pneumonija donjeg režnja i pacijent je umro. Međutim, ne postoji patogenetska veza između prijeloma kuka i upale pluća, jer do upale pluća ne bi moglo doći niti bi dovela do smrti da su bolesnik podvrgnut vježbama disanja, masaži, odgovarajućoj terapija lijekovima i tako dalje. kongestivna upala pluća ne može se smatrati komplikacijom prijeloma vrata bedrene kosti. Sam prijelom vrata bedrene kosti teško da je mogao biti uzrok smrti. Također je nemoguće pretpostaviti da ove dvije bolesti nisu povezane jedna s drugom, makar samo zato što su nastale u isto vrijeme, a tijelo je istovremeno odgovorilo na ozljedu i upalu pluća. Prijelom kuka kao osnovna bolest je nesumnjiv, jer je pacijentica zbog ove bolesti tražila liječničku pomoć i dobila liječenje. Što je upala pluća, koja je nastala kasnije od prijeloma, ali je imala značajnu ulogu u smrti bolesnika? Upala pluća ne može biti glavna bolest, glavna bolest je prijelom kuka. Pneumonija ne može biti konkurentska bolest, jer prijelom vrata bedrene kosti teško može izazvati smrt. Za takve situacije postoji koncept kombinirane osnovne bolesti. U primjeru dijagnoza treba biti napisana na sljedeći način.

◊ Glavna kombinirana bolest: prijelom vrata lijeve bedrene kosti, stanje nakon osteosinteze.

◊ Kombinirana bolest: bilateralna fokalna konfluentna pneumonija donjeg režnja.

◊ Nakon toga slijedi naslov "komplikacije", na primjer, gnojenje postoperativne rane u području lijeve zglob kuka ili astmatični sindrom u bolesnika koji boluje od obostrane upale pluća.

◊ Nakon komplikacija, naznačene su popratne bolesti, na primjer, ateroskleroza s pretežnim oštećenjem srčanih žila, kronična ishemijska bolest srca itd.

osnovna bolest- bolest koja je imala značajnu ulogu u nastanku i nepovoljnom tijeku osnovne bolesti, razvoju smrtonosnih komplikacija. Može se uključiti pod naslov "osnovna bolest". Pojam pozadinske bolesti uveden je odlukom SZO 1965. godine, isprva se koristio pri formuliranju dijagnoze infarkta miokarda. Sada se ova rubrika koristi za mnoge bolesti.

Uvođenje koncepta "pozadinske bolesti" ima svoju povijest. Sve do sredine prošlog stoljeća infarkt miokarda kao komplikacija ateroskleroze ili hipertenzije nije bio zabilježen u statistici SZO, koja uzima u obzir samo osnovnu bolest. U međuvremenu je infarkt miokarda postao vodeći uzrok smrti u svijetu. Za razvoj mjera za njegovu prevenciju i liječenje bili su potrebni statistički podaci o morbiditetu i mortalitetu upravo od infarkta miokarda. Stoga je 1965. godine Skupština SZO usvojila posebnu rezoluciju: u cilju razvoja mjera za prevenciju akutne ishemijske bolesti srca, infarkt miokarda smatrati glavnom bolešću i početi pisati dijagnozu od njega. No, shvaćajući da je infarkt miokarda patogenetski komplikacija ateroskleroze i hipertenzije, uveli smo pojam pozadinskog bolesti te je takvima počeo smatrati aterosklerozu i hipertenziju. Ovakav princip pisanja dijagnoze postupno se počeo primjenjivati ​​i kod pisanja dijagnoze cerebrovaskularnih poremećaja, budući da su i oni komplikacije ateroskleroze ili hipertenzije te su povezani sa stenozom cerebralnih arterija s aterosklerotskim plakovima. Međutim, ateroskleroza arterija ne javlja se samo kod ovih bolesti. Dijabetes melitus koji se javlja sa teška ateroskleroza, također se počeo spominjati u dijagnozi kao pozadinska bolest. Trenutno se sve bolesti koje prethode razvoju osnovne bolesti i pogoršavaju njezin tijek često smatraju pozadinom.

Polipatije- skupina glavnih bolesti, koju čine etiološki i patogenetski povezane bolesti ("obitelj bolesti") ili slučajna kombinacija bolesti ("udruga bolesti"). Polipatije se mogu sastojati od dvije ili više konkurentnih, kombiniranih i pozadinskih bolesti. U takvim se slučajevima izravni uzrok smrti uzima kao temeljna bolest.

Dakle, u kliničkoj i patoanatomskoj dijagnozi, naslov "glavna bolest" može se sastojati od jednog nosološkog oblika, kombinacije konkurentskih ili popratnih bolesti, kombinacije glavnih i pozadinskih bolesti. Osim toga, ekvivalent osnovne bolesti, prema MKB-u, mogu biti komplikacije liječenja ili pogreške tijekom medicinskih postupaka (jatrogenije).

Uzrok smrti. Završava patoanatomsku dijagnozu "Zaključak o uzroku smrti". Može biti početna i neposredna.

Početni uzrok smrti je bolest ili ozljeda koja je uzrokovala uzastopni niz bolesnih procesa koji su izravno doveli do smrti. U dijagnozi, primarni uzrok smrti je osnovna bolest, koja je na prvom mjestu.

neposredni uzrok smrt nastupa kao posljedica komplikacija osnovne bolesti.

Ishod bolesti može biti povoljan (oporavak) ili nepovoljan (smrt). Povoljan ishod može biti potpun ili nepotpun.

puna povoljan ishod - potpuni oporavak, popravak oštećenih tkiva, uspostavljanje homeostaze, mogućnost povratka normalnom životu i radu.

Nepotpuno povoljan ishod je pojava nepovratnih promjena u organima, invaliditet i razvoj kompenzacijskih i adaptivnih procesa u tijelu.

Na primjer, oko kavernozna tuberkuloza Bolesniku je učinjena lobektomija vrha desnog plućnog krila. Postojao je lijek za kavernoznu tuberkulozu, t.j. Ishod bolesti uglavnom je povoljan. Međutim, u srednjem režnju desnog plućnog krila gruba postoperativni ožiljak, u srednjem i donjem režnju nalazi se kompenzacijski emfizem, a na mjestu pr gornji režanj došlo je do širenja vezivno tkivo. To je dovelo do deformacije prsnog koša, zakrivljenosti kralježnice i pomaka srca. Takve promjene nedvojbeno utječu na prognozu rada i stil života pacijenta.

RAZLIKA DIJAGNOZA

Patoanatomska dijagnoza mora se usporediti s kliničkom dijagnozom. Rezultati autopsije i dijagnoza obično se analiziraju zajedno s liječnikom. To je neophodno radi konačnog razjašnjenja etiologije, patogeneze i morfogeneze bolesti u ovog bolesnika. Usporedba dijagnoza važan je pokazatelj kvalitete rada zdravstvene ustanove. Velik broj podudarnosti kliničkih i patoanatomskih dijagnoza ukazuje na dobar rad bolnice, visoku profesionalnost osoblja. No, između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza uvijek postoji jedan ili onaj postotak odstupanja. Dijagnozu može otežati teško stanje bolesnika ili neadekvatna procjena njegovih osjećaja. Moguće su pogreške u laboratorijskim studijama, netočna interpretacija rendgenskih podataka, nedovoljno iskustvo liječnika itd. Neslaganje između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza je neizbježno, govorimo o broju takvih neslaganja.

Razlozi neslaganja kliničke i patoanatomske dijagnoze mogu biti objektivni I subjektivan.

Cilj razlozi dijagnostičkih pogrešaka: kratko trajanje pacijentova boravka u bolnici, njegovo teško, uključujući nesvjesno stanje, koje ne dopušta potrebna istraživanja, poteškoće dijagnosticiranja, na primjer, rijetke bolesti.

Subjektivno razlozi: nedovoljan pregled bolesnika ako je moguće, pogrešna interpretacija laboratorijskih i rendgenskih podataka zbog nedovoljne stručno znanje, pogrešan zaključak konzultanta, netočna konstrukcija kliničke dijagnoze.

Posljedice dijagnostičke pogreške i odgovornost liječnika za to mogu biti različite. Ovisno o prirodi, uzrocima i posljedicama pogrešaka, odstupanja u dijagnozama dijele se u tri kategorije. Dodatno, uzima se u obzir neslaganje temeljne bolesti, komplikacija osnovne bolesti i lokalizacija patološkog procesa. Ako postoji odstupanje između kliničke i patološke dijagnoze, potrebno je navesti razlog odstupanja.

U ambulantu je hitno dovezen 65-godišnji pacijent u besvjesnom stanju. Rođaci su javili da je patio hipertenzija. Dostupan klinički pregled, uključujući punkciju spinalnog kanala i konzultacije s neurologom, omogućio nam je posumnjati na cerebralno krvarenje. Održane su potrebne mjere u skladu s dijagnozom, međutim, bili su neučinkoviti, pa je bolesnica umrla 18 sati nakon prijema u jedinicu intenzivnog liječenja. Na rezu je otkriven rak pluća s metastazama u mozgu i krvarenjem u području metastaza. Postoji razlika u dijagnozama. Ali za to se ne mogu kriviti liječnici, jer... poduzeli su sve da utvrde osnovnu bolest. Međutim, zbog ozbiljnog stanja pacijenta, liječnici su mogli samo utvrditi lokalizaciju patološkog procesa koji je uzrokovao klinički simptomi, te pokušao spasiti pacijenta. Ovo je razlika u dijagnozama prema nosološkom obliku kategorije 1. Razlozi za odstupanje su objektivni: težina pacijentovog stanja i kratkoća njegovog boravka u bolnici.

◊ Na primjer, u klinici je pacijentu dijagnosticiran karcinom glave gušterače, a na presjeku je pronađen karcinom velike duodenalne papile. Postoji razlika u dijagnozama na temelju lokalizacije patološkog procesa. Razlog neusklađenosti dijagnoza je objektivan, jer su simptomi na obje lokalizacije tumora u terminalnoj fazi bolesti identični, a dijagnostička pogreška nije utjecala na ishod bolesti.

◊ Moguća je i druga situacija. Bolesnik star 82 godine primljen je na odjel s dijagnozom "Sumnja na rak želuca". Po prijemu je podvrgnuta laboratorijskom pregledu i EKG-u, te je utvrđena kronična ishemijska bolest srca. Rendgenska snimka želuca nije pružila dovoljno dokaza o prisutnosti tumora. Planirali su ponoviti istraživanje za nekoliko dana, ali to nije učinjeno. Međutim, iz nekog razloga nije bilo sumnje u rak želuca i pacijentica nije dodatno pregledana. Šezdesetog dana boravka na odjelu pacijentica je umrla, postavljena joj je klinička dijagnoza: „Karcinom tijela želuca, metastaze na jetri“. Na rezu je zapravo otkriven mali karcinom, ali fundusa želuca, bez metastaza, a uz to i opsežan infarkt miokarda lijeve klijetke prije najmanje tri dana. Posljedično, postoje konkurentne bolesti - rak želuca i akutni srčani udar miokarda. Neprepoznavanje jedne od konkurentskih bolesti je razlika u dijagnozi, jer svaka od bolesti može uzrokovati smrt. S obzirom na dob i stanje pacijentice, nije bilo tako radikalno kirurško liječenje rak želuca (gastrektomija, ezofagealno-crijevna anastomoza). Međutim, infarkt miokarda trebalo je liječiti, a liječenje je možda bilo učinkovito, iako se to ne može potvrditi. Analiza anamneze pokazala je da su obilasci ordinirajućeg liječnika i voditelja odjela bili formalne prirode, nitko nije obraćao pažnju na to da laboratorijske pretrage i EKG nisu ponovljeni unutar 40 dana. Nitko nije primijetio da pacijent ima simptome infarkta miokarda, pa nisu provedene potrebne studije, što je dovelo do dijagnostičke pogreške. Riječ je o 2. kategoriji odstupanja između kliničke i patološke dijagnoze za konkurentsku bolest, ali je razlog odstupanja u dijagnozama subjektivan - nedovoljan pregled bolesnika, iako su za to postojali svi uvjeti. Pogreška je posljedica nesavjesnog obavljanja svojih dužnosti od strane liječnika odjela.

Dijagnostička razlika kategorije 3 - dijagnostička pogreška dovela je do netočne medicinske taktikešto je za bolesnika imalo kobne posljedice. Ova kategorija odstupanja u dijagnozama često graniči s medicinskim kriminalom, za što liječnik može biti pozvan na kaznenu odgovornost.

Na primjer, odjel liječi pacijenta s dijagnozom " intersticijska pneumonija", ali simptomi bolesti nisu sasvim tipični, liječenje je neučinkovito. Pozvan je konzultant ftizijatar. Sumnjao je na plućnu tuberkulozu i propisao niz dijagnostičkih testova, uključujući tuberkulinske kožne testove, ponovljene testove sputuma i tomografski pregled desno plućno krilo.Međutim, ordinirajući liječnik izvršio je samo jednu preporuku: poslao je sputum na analizu, dobio je negativan nalaz i nije dalje pregledavao sputum.Liječnik se nije pridržavao preostalih preporuka, već je nastavio provoditi neučinkovito liječenje. Tri tjedna nakon konzultacije s ftizijatrom, pacijent je umro. U kliničkoj dijagnozi glavna bolest je nazvana intersticijska pneumonija donjeg i srednjeg režnja desnog pluća. Na rezu je otkrivena tuberkulozna kazeozna pneumonija desnog pluća, koja je uzrokovala tešku intoksikaciju i smrt pacijenta.U ovom slučaju pogrešna dijagnoza, te je bez objektivnih razloga dovelo do pogrešnog, neučinkovitog liječenja i smrti pacijentice. Ako bi se slijedile preporuke savjetnika za tuberkulozu, dijagnoza bi se mogla ispravno postaviti, pacijent bi mogao biti prebačen u kliniku za tuberkulozu, gdje bi se poseban tretman. Dakle, radi se o diskrepanciji u dijagnozama treće kategorije, kada je pogrešna klinička dijagnoza dovela do pogrešnog liječenja i smrtnog ishoda bolesti. Uzrok dijagnostičke pogreške je subjektivan, postao je moguć kao rezultat nedovoljnog pregleda pacijenta i nepoštivanja preporuka konzultanta.

Dijagnostičke pogreške zahtijevaju sveobuhvatnu analizu kako se ne bi ponavljale. Za takvu analizu potrebni su kliničko-anatomski savjeti, koji bi se trebali održavati u svakoj bolnici jednom tromjesečno uz nazočnost glavnog liječnika i voditelja odjela patologije. Na skupovima sudjeluju svi bolnički liječnici. Raspravljaju se slučajevi odstupanja između kliničkih i patoloških dijagnoza, a kliničari i patolozi izvješćuju. Osim toga, moraju imenovati protukandidata - jednog od najiskusnijih liječnika u bolnici koji nije imao nikakve veze s predmetom koji se razmatra. Opći razgovor pomaže otkriti razloge dijagnostičke pogreške, ako je potrebno, uprava bolnice poduzima odgovarajuće mjere. Osim dijagnostičkih i liječničkih pogrešaka, kliničke i anatomske konferencije raspravljaju rijetki slučajevi, osobito ako su ispravno dijagnosticirani. Kliničko-anatomski skupovi neophodna su stručna škola za sve bolničke liječnike.

JATROGENIJA

Jatrogeneza - bolesti ili komplikacije bolesti povezane s djelovanjem medicinskog osoblja. U dijagnozi su uključeni u rubriku "glavna bolest". Jatrogeneza (od grč. iatros- liječnik i geni- nastale, oštećene) - sve štetne posljedice preventivnih, dijagnostičkih, terapijskih zahvata ili postupaka koje su dovele do poremećaja funkcije organizma, invaliditeta ili smrti bolesnika. Jatrogeneza povezana s postupcima liječnika može se klasificirati kao liječničke pogreške i medicinsko pogrešno ponašanje, odnosno zločini.

Liječnička pogreška- pogreška liječnika u savjesti u obavljanju svoje stručne dužnosti, koju ovaj liječnik ne može predvidjeti i spriječiti.Liječnička pogreška nije povezana s nemarnim odnosom liječnika prema svojim dužnostima, neznanjem ili zlonamjernim postupanjem. Liječnička pogreška je u većini slučajeva posljedica nedovoljnog stručnog iskustva, nepostojanja potrebnih laboratorijskih ili instrumentalnih mogućnosti za ispravnu dijagnozu i liječenje.

Liječnička greška je kad liječnik, imajući sve mogućnosti predvidjeti i spriječiti posljedice bolesti ili ozljede i pružiti pomoć bolesniku, zbog zanemarivanja svojih profesionalnih dužnosti ili iz sebičnih razloga provodi liječenje koje dovodi do teške, ponekad smrtni ishod bolesti. Činjenicu medicinskog kaznenog djela ili prekršaja može utvrditi samo sud.

Jatrogeneza može biti rezultat taktičkih ili tehničkih pogrešaka liječnika.

Taktičke greške: netočan izbor metode istraživanja zbog podcjenjivanja stupnja rizika od manipulacije (dob pacijenta, povijest bolesti, individualna reakcija za manipulaciju), pogrešan izbor indikacija za kirurška intervencija ili davanje lijekova, izvođenje preventivna cijepljenja i tako dalje.

PATOMORFOZA

Patomorfoza (od grč. patos- bolest i morfoza- formiranje) - stalne promjene kliničkih i morfološke manifestacije bolesti pod utjecajem okolišnih čimbenika. Poznavanje i razumijevanje patomorfoze je važno, jer promjena slike bolesti dovodi do promjene njezine dijagnoze, liječenja i prevencije. To zahtijeva razvoj novih dijagnostičke metode a lijekovi, zauzvrat, utječu na patogene. Posljedica može biti promjena epidemiologije bolesti, a posljedično i promjena epidemioloških i preventivnih aktivnosti koje se provode u cijelom zdravstvenom sustavu.

Patomorfoza može biti istinita ili lažna.

Prava patomorfoza Dijele se na opće (prirodne), koje se sastoje u promjeni opće panorame bolesti i privatne, koje odražavaju promjene u određenoj bolesti.

Opća patomorfoza povezana je s evolucijom vanjskog svijeta, uključujući promjene u patogenima, njihovu interakciju s ljudima i životinjama, pojavu novih patogena, nove čimbenike koji utječu na ljude (zračenje, nakupljanje raznih kemikalija u atmosferi itd.). To mijenja cjelokupni krajolik bolesti. Dakle, u 19.st. Epidemiološku sliku u svijetu karakterizirale su bakterijske infekcije, u 20. stoljeću - kardiovaskularne i onkološke bolesti, u 21. stoljeću. obećava da će biti stoljeće virusnih infekcija. Međutim, prirodna opća patomorfoza događa se tijekom stoljeća i stoga je malo primjetna.

Parcijalna patomorfoza može biti prirodna (spontana) i izazvana (terapijska).

◊ Spontana parcijalna patomorfoza je posljedica promjena vanjskih uzroka razvoja bolesti, koji nisu uvijek poznati. Primjerice, ne zna se kada i zašto nastaje kolera ili zašto je azijsku koleru, koja je stotinama godina pustošila planetom, zamijenila kolera koju uzrokuje Vibrio El Tor, koja je manje katastrofalna. Djelomična spontana patomorfoza može biti posljedica promjene konstitucije čovjeka, tj. unutarnji uzroci bolesti. Odražava iste obrasce kao i opća patomorfoza, ali u odnosu na određenu bolest.

◊ Inducirana (terapijska) patomorfoza je od puno veće važnosti u svakodnevnom životu. To je umjetno izazvana promjena određene bolesti različitim mjerama ili određenom terapijom lijekovima. Tako je dugotrajno cijepljenje djece protiv tuberkuloze odmah nakon rođenja dovelo do pomaka u incidenciji tuberkuloze s dobi od 4-5 godina na dob od 13-14 godina, tj. do razdoblja kada je formiranje gotovo završeno imunološki sustav, a tuberkuloza je izgubila kobno značenje. Osim toga, akutna tuberkulozna sepsa i tuberkulozni meningitis. Širok arsenal specifičnih lijekova oštro je smanjio smrtnost od akutni oblici bolesti, očekivani životni vijek bolesnika znatno se produžio, ali su počeli prevladavati kronični oblici tuberkuloze. Bilo je moguće smanjiti broj masivnih plućnih krvarenja, ali se ona javljaju češće cirotični oblici tuberkuloza s razvojem zatajenja plućnog srca i amiloidoze. Pod utjecajem preventivnih mjera došlo je do promjene epidemiologije i simptoma mnogih dječjih infekcija i dr. Dakle, umjetna patomorfoza odraz je uspjeha preventivne i kliničke medicine.

◊ Međutim, iskustvo naše zemlje, koja je pretrpjela pad socioekonomskog standarda stanovništva, kolaps farmaceutske industrije, nagli pad zdravstvenih mogućnosti, uključujući sanitarno-epidemiološku službu, prestanak preventivnih cijepljenja djece i drugih poteškoća, pokazalo je da ako se inducirana patomorfoza stalno ne održava, onda on nestaje. Primjerice, razaranje antituberkulozne službe u zemlji dovelo je do povratka tuberkuloze epidemiologiji i kliničkoj slici karakterističnoj za početak dvadesetog stoljeća. kao rezultat toga, približio se pokazateljima koji ukazuju na epidemiju bolesti.

Lažna patomorfoza- prividna promjena bolesti. Na primjer, među bolestima male djece poznate su rubeola i kongenitalna gluhoća. Međutim, kako su se saznanja o infekciji produbljivala, postalo je jasno da gluhoća nije samostalna bolest, već komplikacija rubeole koju je fetus dobio tijekom prenatalnog razdoblja. Na rana dijagnoza i liječenjem rubeole, urođena gluhoća je nestala. Nestanak kongenitalne gluhoće kao neovisne bolesti je lažna patomorfoza.

Dakle, temeljna načela nosologije omogućuju razumijevanje obrazaca razvoja bolesti, što je ključ njihove uspješne dijagnoze i liječenja. Nozologija nameće korištenje međunarodnih pravila potrebnih za interakciju međunarodne medicinske zajednice.