Značajke ugradnje i uklanjanja ureteralnog stenta. Klinička slika patologije

Zbog položaja, veličine i pokretljivosti, ozljede i oštećenja mokraćovoda pri vanjskim silama javljaju se relativno rijetko. Posebno je to zbog činjenice da ovo tijelo elastičan, lako pomičan i zaštićen snažnim mišićima, rebrima, ilijačnim kostima.S praktičnog gledišta posebno su zanimljive jatrogene ozljede uretera koje nastaju tijekom terapijskih i dijagnostičkih postupaka (npr. kateterizacija mokraćovoda, kontaktna ureterolitotripsija), kao i tijekom operacija (obično na zdjeličnim organima).

ICD-10 kod

S37.1. Ozljeda uretera.

ICD-10 kod

S37 Trauma zdjeličnih organa

Što uzrokuje ozljede uretera?

Ureter se najrjeđe oštećuje vanjskom traumom. Izolirane prostrijelne ozljede uretera rijetko se opažaju: na 100 takvih rana dolazi samo 8 izoliranih ozljeda. U pravilu se kombiniraju s ozljedama drugih organa (s zatvorenim ozljedama uretera - do 33%, s otvorenim - do 95% svih slučajeva). Prema različitim izvorima, ozljede uretera čine samo 1-4% ozljeda genitourinarnih organa.

Ozljede uretera od vatrenog oružja čine 3,3-3,5% svih borbenih ozljeda genitourinarnog sustava tijekom modernih vojnih operacija. Uglavnom prevladavaju ozljede donje trećine uretera, što je povezano s upotrebom pojedinačna sredstva zaštita.

U suvremenim lokalnim vojnim sukobima ozljede uretera javljaju se kod 5,8% ranjenika. Ozljede uretera tijekom Velikog Domovinskog rata dogodile su se u približno 10%, a tijekom lokalnog sukoba u Afganistanu - u 32% svih ozljeda genitourinarnih organa.

Oštećenje mokraćovoda može biti izravno (oštećenje sluznice, kompresija uretera šavom, potpuna Z parcijalna disekcija, nagnječenje, avulzija ili odvajanje) ili neizravno (devaskularizacija tijekom elektrokoagulacije ili pretemeljita disekcija, kasna nekroza ureter nakon izlaganja zračenju itd. ) utjecaj. Otvorene ozljede mokraćovoda gotovo uvijek nastaju kod prostrijelnih rana iu svim slučajevima imaju karakter kombinirane ozljede.

Najveći statistička istraživanja ozljede uretera izveli su Z. Dobrowolski i sur. u Poljskoj 1995-1999. Prema ovoj studiji, 75% ozljeda uretera je jatrogeno, 18% je uzrokovano tupom traumom, a 7% je posljedica penetrantne traume. S druge strane, jatrogene ozljede uretera javljaju se tijekom ginekoloških operacija u 73% slučajeva, a uroloških i općih kirurških operacija u 14% slučajeva. Prema Dobrowolskom i Dorairajanu, oštećenje uretera tijekom ginekoloških operacija javlja se u 0,12-0,16% slučajeva.

Kod laparoskopskih operacija (uglavnom laparoskopski potpomognute transvaginalne histerektomije) vjerojatnost ozljede uretera je manja od 2%. U ovom slučaju, štetni čimbenik koji dovodi do oštećenja uretera je elektrokoagulacija.

Endoskopske tehnologije za dijagnostiku i liječenje ureteralnih kamenaca, obliteracija i striktura uretre, urotelnih tumora mogu se komplicirati jatrogenim oštećenjem uretera (2-20% slučajeva). Oštećenje uretera tijekom ureteroskopije uglavnom pokriva samo sluznicu ili može biti manje oštećenje njezine stijenke. Potencijalne komplikacije endoskopskih operacija uključuju perforaciju, suženje uretera, lažni prolaz uretera, avulziju uretera, što dovodi do krvarenja različitog intenziteta, infektivne i upalne komplikacije, uključujući sepsu.

Perforacija i neusklađenost uretera mogu se pojaviti tijekom postavljanja ureteralnog stenta ili žice vodilice, osobito ako je začepljen, kao što je kamen, ili ako je ureteralni trakt krivudav.

Uglavnom je jatrogeno oštećenje uretera povezano s nepoštivanjem određenih pravila za endoskopske manipulacije. Ako je otpor nesavladiv tijekom umetanja stenta ili žice vodilice, treba učiniti retrogradnu pijelografiju kako bi se pojasnila anatomija uretera. Upotrebom ureteroskopa malog kalibra (manje od 10 Fr), fleksibilnih ureteroskopa i privremenih ureteralnih stentova, perforacija uretera javlja se u 1,7%, strikture u 0,7% slučajeva.

Puknuće dilatacijskog balona tijekom endoskopske dilatacije ureteralne strikture kao posljedica naglog povećanja tlaka u balonu također može dovesti do jatrogenog oštećenja.

Avulzija uretera je rijetka (0,6%), ali najviše ozbiljna komplikacija ureteroskopija. To se obično događa u proksimalnoj trećini uretera kada se veliki kamenac ukloni pomoću košarice bez prethodnog fragmentiranja. Ako je ureter odvojen, tada je indicirana drenaža urinarnog trakta (perkutana nefrostoma) uz daljnju obnovu cjelovitosti uretera.

Glavni uzroci jatrogenog oštećenja srednje trećine uretera, uz endoskopske manipulacije, su kirurški zahvati na vanjskim ilijačnim žilama, limfadenektomija i šivanje stražnjeg sloja parijetalnog peritoneuma.

Penetrirajuće nenijatrogene ozljede uretera javljaju se uglavnom u mladih ljudi ( prosječna dob 28 godina), obično su jednostrani i uvijek praćeni oštećenjem drugih organa.

U 95% slučajeva nastaju kao posljedica prostrijelnih ozljeda, puno rjeđe su uzrokovane oštrim oružjem, a najrjeđe se javljaju u prometnim nesrećama. Kod oštećenja mokraćovoda uslijed vanjske sile, češće strada gornja trećina, daleko rjeđe dolazi do oštećenja distalnog dijela.

Općenito, udio ozljeda donje trećine uretera iznosi 74%, a gornje i srednje trećine po 13%. Treba napomenuti da su takve ozljede uretera također često popraćene oštećenjem visceralnih organa: tankog crijeva - 39-65%, debelog crijeva - 28-33%, bubrega 10-28%. mjehur- u 5% opažanja. Stopa smrtnosti kod takvih kombinacija ozljeda je do 33%.

Simptomi ozljede uretera

Simptomi traume i oštećenja uretera izrazito su oskudni, a patognomoničnih simptoma nema. Pacijenta može mučiti bol lokalizirana u lumbalnoj, ilijačnoj regiji ili hipohondriju. Važan simptom za sumnju na oštećenje uretera je hematurija. Prema različitim izvorima, kada je ureter oštećen, hematurija se javlja samo u 53-70% slučajeva.

Ozbiljnost stanja žrtve i odsutnost karakteristične kliničke slike dovodi do činjenice da u 80% ranjenika rani stadiji Prilikom pružanja kirurške pomoći, oštećenje uretera se ne dijagnosticira, au budućnosti se otkriva samo u fazi komplikacija. I nakon kombinirane i nakon izolirane traume uretera nastaje ureterokutana fistula. Istjecanje urina u periureteralno tkivo dovodi do razvoja infiltracije i supuracije, što u konačnici dovodi do stvaranja ožiljnog fibroznog tkiva u stijenci uretera i oko njega.

Kod teških kombiniranih ozljeda, praćenih oštećenjem izvora, kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja trbušnih organa, bubrega, kao i simptomi šoka, unutarnje krvarenje; povećanje retroperitonealnog urohematoma praćeno je simptomima iritacije peritoneuma i crijeva. pareza.

Simptomi zatvorenih ozljeda uretera

Zatvorene ozljede uretera, u pravilu, nastaju s jatrogenom traumom tijekom instrumentalnih intervencija na ureteru, kao i kirurških i ginekoloških operacija na zdjeličnim organima i retroperitonealnom prostoru (prema literarni izvori 5 do 30% kirurških zahvata u području zdjelice popraćeno je ozljedom uretera), do zatvorena ozljeda ureter također uključuje oštećenje intramuralnog dijela uretera tijekom TUR mokraćnog mjehura.

Oštećenje uretera s rupturom stijenke ili njezinim potpunim prekidom uzrokuje ulazak mokraće u periureteralno tkivo. Kod manjih pukotina u stijenci uretera, urin koji ulazi u retroperitonealni prostor postupno iu malim količinama prožima vlakno i doprinosi razvoju curenja urina i urinarne infiltracije. Retroperitonealno zasićeno urinom i krvlju masnog tkiva zatim često festerira, što dovodi do razvoja izoliranih gnojnih žarišta ili, uz značajnu nekrozu i topljenje masnog tkiva, do mokraćne flegmone, sekundarni peritonitis, ali češće do urosepse.

Simptomi otvorenih ozljeda (rana) uretera

U velikoj većini slučajeva ozljede uretera nastaju kod teške kombinirane traume prsnog koša, trbušne šupljine i zdjeličnih organa. Stupanj i priroda oštećenja određena je kinetičkom energijom i oblikom projektila koji ranjava, mjestom rane i hidrodinamičkim učinkom. U nizu opažanja, modrice i poderotine tkiva nastaju zbog bočnog učinka udarnog vala projektila koji leti u blizini.

Opće stanje unesrećenih je teško, većina je u šoku. To je zbog ozljede uretera i kombiniranih ozljeda bubrega, trbušnih organa, zdjelice, prsa i kralježnice.

Pucnjave i ubodne ozljede uretera ne moraju se u početku klinički manifestirati. Glavni simptomi oštećenja uretera su bol u rani, retroperitonealni hematom ili urohematom i hematurija. Najvažniji simptom ozljede uretera je curenje mokraće iz rane.

Umjerena hematurija, koja se opaža jednom s potpunim prekidom uretera, opaža se u približno polovici ranjenika. Istjecanja mokraće iz kanala rane (mokraćna fistula) obično nema u prvim danima, najčešće počinje 4-12 dan nakon ozljede mokraćovoda. Uz tangencijalnu ozljedu uretera, mokraćna fistula je povremena, što se objašnjava privremenim uspostavljanjem prohodnosti uretera. Ako je peritoneum oštećen, urin ulazi u trbušnu šupljinu, a vodeće kliničke manifestacije u ovom slučaju su simptomi iritacije peritoneuma; razvija se peritonitis. Ako je otjecanje mokraće otežano i ona ne ulazi u trbušnu šupljinu, masno tkivo se njime zasiti, nastaju urohematomi, urinarne pruge, urinarna intoksikacija, mokraćna flegmona i urosepsa.

Klasifikacija ozljeda uretera

Mehaničke ozljede mokraćovoda prema vrsti dijele se u dvije skupine: zatvorene (potkožne) i otvorene ozljede ureteri. Među otvorenima ističu se rane od metka, gelera, ubodne, rezne i druge rane. Ovisno o prirodi oštećenja, mogu biti izolirani ili kombinirani, a ovisno o broju oštećenja - pojedinačni ili višestruki.

ureter - parni organ, stoga je u slučaju ozljede potrebno razlikovati stranu ozljede: lijevu, desnu i obostranu.

Klasifikacija zatvorenih i otvorenih ozljeda uretera, koja se do danas koristi u Rusiji, dijeli ih na sljedeći način:

Prema mjestu (gornja, srednja ili donja trećina uretera).

Prema vrsti oštećenja:

• ozljeda;
• nepotpuna ruptura na strani sluznice;
• nepotpuna ruptura iz vanjskih slojeva uretera;
• potpuna ruptura (rana) zida uretera;
• prekid uretera s divergencijom njegovih rubova;
• slučajno podvezivanje uretera tijekom operacije.

Zatvorene ozljede uretera su rijetke. Mali promjer, dobra pokretljivost, elastičnost i dubina uretera čine ih nedostupnima ovoj vrsti ozljeda. U u rijetkim slučajevima Može doći do potpunog ili djelomičnog uništenja stijenke uretera ili do njenog zgnječenja, što dovodi do nekroze stijenke i curenja mokraće ili stvaranja strikture uretera.

Zatvorene ozljede uretera dijele se na modrice, nepotpune rupture stijenke uretera (njegov lumen ne komunicira s okolnim tkivima), potpune rupture stjenke uretera (njegov lumen ne komunicira s okolnim tkivima); prekid uretera (s divergencijom njegovih krajeva).

Otvorene ozljede uretera dijele se na nagnječenja, tangencijalne ozljede uretera bez oštećenja svih slojeva stijenke uretera; prekid uretera; slučajna ozljeda ili podvezivanje uretera tijekom instrumentalnih pregleda ili laparoskopskih kirurških intervencija.

Trenutno je Američka urološka udruga predložila klasifikacijsku shemu za ozljede uretera, koja još nije dobila široku primjenu u domaćoj stručnoj literaturi, ali se vjeruje da je njezina uporaba važna za odabir ispravne metode liječenja i za ujednačavanje standarda kliničke medicine. zapažanja.

Klasifikacija ozljeda uretera Američko udruženje urolozi

Dijagnoza ozljede uretera

Dijagnoza oštećenja i traume uretera temelji se na analizi okolnosti i mehanizma ozljede, kliničke manifestacije i podataka posebne metode istraživanje.

Dijagnostika ozljede uretera sastoji se od tri faze: kliničke, radiološke i kirurške.

Klinička dijagnoza ozljede uretera

Klinička dijagnoza ozljeda uretera temelji se na prisutnosti odgovarajućih sumnji (na primjer, mjesto rane i smjer kanala rane, procjena urina i iscjetka iz rane). Takve sumnje javljaju se prvenstveno kod prodornih, često prostrijelnih rana abdomena, ako projekcija kanala rane odgovara položaju uretera ili ako se nakon histerektomije pojave bolovi u križima, iscjedak mokraće iz rodnice i drugi relevantni simptomi. Da bi se razjasnilo mjesto i priroda oštećenja i izbor taktike liječenja, od velike je važnosti proučavanje urina prikupljenog tijekom prvog mokrenja nakon ozljede.

Iako se rana dijagnoza ozljeda uretera smatra osnovom za postizanje dobrih rezultata liječenja, ipak, kako pokazuju statistike, to je iznimka, a ne pravilo. Čak i kod jatrogenih ozljeda uretera dijagnoza se postavlja intraoperativno samo u 20-30% slučajeva.

Izolirana jatrogena ozljeda uretera može se lako propustiti. Nakon ginekoloških operacija popraćenih traumom mokraćovoda, pacijentice osjećaju bolove u donjem dijelu leđa, iscjedak mokraće iz rodnice, razvija se septičko stanje. Ako se tijekom operacije sumnja na ozljedu uretera, preporuča se intravenska otopina indigo karmina ili metilen modrila za otkrivanje oštećenog područja uretera, što je posebno važno za otkrivanje parcijalnih ozljeda. Kateterizacija je također predložena kao metoda prevencije i intraoperativne dijagnostike ozljeda uretera.

U slučaju zatvorene ozljede, ruptura LMJ, koja je tipičnija za djecu, uvijek je povezana s mehanizmom naglog kočenja. Takve se ozljede možda neće prepoznati, jer ih je čak i tijekom operacija koje se izvode za druge indikacije gotovo nemoguće otkriti transabdominalnom palpacijom ureteralnog područja. S tim u vezi, kod ozljeda uzrokovanih mehanizmom oštrog kočenja indicirana je ekskretorna urografija velikog volumena s jednokratnim IVP, a kod stabilnih hemodinamskih parametara CT s bolusnom primjenom RCV. Odsutnost kontrastnog pojačanja distalnog uretera ukazuje na njegovo potpuno odvajanje. Neuobičajeni nalazi kao što su prijelomi poprečnih ili spinoznih nastavaka lumbalnih kralješaka mogu ukazivati ​​na moguću ozljedu uretera uslijed vanjske sile.

Na temelju pritužbi žrtve, povijesti bolesti i kliničkih znakova obično se utvrđuje činjenica oštećenja uretera. Međutim, određivanje vrste i prirode ozljede uretera zahtijeva dublji instrumentalni pregled. Ovisno o indikacijama i specifičnim mogućnostima zdravstvena ustanova razne metode pregledi žrtve koriste se u svakom slučaju.

Instrumentalna dijagnostika ozljede uretera

Pregled žrtve započinje ultrazvukom trbušnih organa i abdomena. Posebne studije obično počinju običnom radiografijom bubrega i mokraćnog sustava te ekskretornom urografijom. i ako je indicirano - infuzijska urografija s odgođenim radiografijama (nakon 1, 3, 6 sati ili više), CT. Kromocistoskopija i kateterizacija uretera s retrogradnom uretero- i pijelografijom imaju veliku dijagnostičku vrijednost. DO instrumentalne metode Najčešće se koriste u završnoj fazi dijagnostike iu slučaju teških ozljeda neposredno prije operacije.

Ako se sumnja na oštećenje mokraćovoda, uključujući i jatrogena koja nastaju tijekom instrumentalnih manipulacija, uvođenje kontrastnog sredstva kroz ureteralni kateter, stent ili kateter u petlji pomaže u određivanju mjesta ozljede i opsega curenja, što olakšava pravovremeno dijagnostiku takvih ozljeda i pravilno pružanje adekvatne skrbi.

Opća načela pregleda žrtve sa sumnjom na ozljedu uretera ista su kao i za zatvorene ozljede ovog organa.

Važno je zapamtiti da ozbiljnost stanja ranjene osobe ne dopušta upotrebu mnogih dijagnostičke metode. Tako, intravenska urografija u svim svojim varijantama, kromocistoskopija. radioizotopske metode su malo informativne kod ranjenika u stanju šoka. Svaka transuretralna dijagnoza općenito je kontraindicirana za ranjenika u ovom stanju. Ako stanje ranjenika dopušta, tada su najinformativniji rezultati ultrazvuk i CT.

Ultrazvučno otkrivanje tekućinske formacije u retroperitonealnom tkivu (urohematom) omogućuje posumnjati na oštećenje urinarnog trakta.

Posebno teško može biti prepoznavanje svježih ozljeda uretera (prostrijelne, ubodne rane). Teže pridružene ozljede obično prve privlače pažnju kirurga, zbog čega je ozljeda uretera često vidljiva. Analiza takvih zapažanja pokazuje da se ozljeda uretera u pravilu ne dijagnosticira niti tijekom inicijalne kirurške obrade rane i otkriva se tek nekoliko dana nakon nje.

Za dijagnosticiranje oštećenja mokraćovoda uspješno se može koristiti ekskretorna urografija koja uz dovoljan rad bubrega pokazuje stanje i stupanj prohodnosti mokraćovoda, stupanj njegovog oštećenja i protok kontrastne tvari u okolna tkiva. Kromocistoskopija, osim procjene stanja mokraćnog mjehura, daje podatke o prohodnosti mokraćovoda; Indigo karmin primijenjen intravenski također se može detektirati u urinu, oslobođenom iz kanala rane.

Ako je indicirano, provodi se kateterizacija uretera i retrogradna pijeloureterografija, uz fistulografiju, ako je potrebno.

Navedeno u potpunosti vrijedi i za dijagnostiku jatrogenih (umjetnih) ozljeda uretera.

Dijagnostičke mogućnosti radijacijskih dijagnostičkih metoda

U većini kliničkih situacija pregledna slika trbušnih organa i ekskretorna urografija omogućuju procjenu stupnja oštećenja i obrisa terapijske taktike. Indikacije za urografiju su hematurija i urohematom. U slučajevima šoka ili po život opasnog krvarenja urografiju je potrebno učiniti nakon stabilizacije ili tijekom operacije.

U nejasnim situacijama provodi se retrogradna ureteropijelografija ili CT, koji su najinformativnije studije. Ako je stanje žrtve nestabilno, pregled se svodi na infuzijsku ili visokovolumensku urografiju, a konačna dijagnoza se postavlja tijekom operacije.

Oštećenje mokraćovoda može se manifestirati kao opstrukcija gornjeg urinarnog trakta, ali je najpouzdaniji radiološki simptom njihovog oštećenja propuštanje mokraćnog trakta izvan njegovih granica.

Da bi se to otkrilo, izvodi se ekskretorna urografija s intravenskom primjenom RCV u količini od 2 ml/kg. Trenutačno se umjesto ekskretorne urografije češće izvodi CT s bolusnom injekcijom RCV, što omogućuje otkrivanje pridruženih ozljeda. Ako ove studije nisu informativne, indicirana je obična radiografija. mokraćni sustav 30 minuta nakon primjene dvostruke doze kontrastnog sredstva. Ako ni nakon toga nije moguće potpuno isključiti oštećenje uretera, a sumnja ostaje, radi se retrogradna ureteropijelografija, koja se u takvim situacijama smatra “zlatnim standardom” dijagnostike.

Intraoperativna dijagnoza ozljede uretera

Najučinkovitija metoda za dijagnosticiranje oštećenja uretera je izravna vizualizacija oštećenog područja, jer uz pomoć pre- i intraoperativnih studija to je obično uspješno u 20% slučajeva! Zato pri pregledu trbušne šupljine, pri najmanjoj sumnji na ozljedu mokraćovoda, treba učiniti i pregled retroperitonealnog prostora, osobito ako se u njemu nalazi hematom.

Postoje apsolutni i relativna očitanja za reviziju retroperitonealnog prostora.

• Apsolutne indikacije: kontinuirano krvarenje ili pulsirajući perirenalni hematom koji ukazuje na značajnu ozljedu.
• Relativne indikacije: ekstravazacija mokraće i nemogućnost utvrđivanja opsega oštećenja zbog potrebe hitne intervencije zbog pridruženih ozljeda trbušnih organa (ovakvim pristupom izbjegava se nepotrebna revizija retroperitonealnog prostora).

Diferencijalna dijagnoza ozljede uretera

U svrhu diferencijalne dijagnoze između rana uretera i mokraćnog mjehura koristi se metoda punjenja mokraćnog mjehura obojenom tekućinom (metilensko modrilo, indigokarmin). Kada je mjehur oštećen, obojena tekućina se oslobađa iz mokraćne fistule; u slučajevima oštećenja uretera, neobojeni urin još uvijek se oslobađa iz fistule.

Liječenje ozljede uretera

Indikacije za hospitalizaciju

Sumnja na ozljedu uretera je indikacija za hitna hospitalizacija pacijent.

Liječenje ozljede uretera: opći principi

Izbor metode liječenja ozljeda uretera ovisi o njihovoj prirodi i vremenu postavljanja dijagnoze. Kod kasne dijagnoze jatrogenih ozljeda uretera zbog uroloških i neuroloških operacija potreba za dodatnim intervencijama iznosi 1,8 odnosno 1,6, dok kod intraoperativne dijagnoze ta brojka iznosi samo 1,2 dodatne intervencije po bolesniku.

Prvi zdravstvene zaštite u vojnopoljskim uvjetima, u slučaju ozljede mokraćovoda, ublažava bol trimeperidinom (promedolom) iz tube štrcaljke ili njegovim analogom, provodi jednostavne mjere protiv šoka i daje interno antibiotike. širok raspon radnje, imobilizacija u slučaju sumnje na prijelom kralježnice ili kostiju zdjelice, u slučaju ozljeda - primjena aseptični zavoj te evakuacija na nosilima u bočnom položaju.

Prva medicinska pomoć sastoji se od ponovljene uporabe lijekova protiv bolova, uklanjanja nedostataka transportna imobilizacija, davanje antibiotika i toksoida tetanusa kada otvorena oštećenja, kateterizacija mjehura prema indikacijama. Kod ozljeda mokraćovoda prati se zavoj s bandažom, a po indikaciji privremeni ili konačno zaustavljanje vanjsko krvarenje (primjena stezaljke, podvezivanje žile u rani), mjere protiv šoka.

Prema vitalnim indikacijama operiraju se unesrećeni s prodornim ranama abdomena, kao i oni koji imaju znakove trajnog unutarnjeg krvarenja.

Specijalizirana skrb pruža se u urološkim odjelima. Kada se pruži, žrtve se izvedu iz šoka, daljnje liječenje rana prema općeprihvaćenim načelima u urologiji izvode se ponavljana kirurška liječenja ili kirurški zahvati na ureteru s elementima rekonstruktivne kirurgije. Obuhvaća odgođene kirurške zahvate kod oštećenja uretera, liječenje komplikacija (suppuracije, fistule, pijelonefritisa, suženja urinarnog trakta), te izvođenje rekonstruktivnih i rekonstruktivnih operacija.

Kirurško liječenje ozljede uretera

U slučaju manjih ozljeda uretera (maksimum je djelomična ruptura zida), može se ograničiti na nefrostomiju ili stentiranje uretera (potonji je poželjniji). Stentiranje se može izvesti i retrogradno i antegradno pod kontrolom RTG televizije i kontrastne ureteropijelografije pomoću fleksibilne vodilice. Osim postavljanja stenta radi se i kateterizacija mokraćnog mjehura kako bi se spriječio refluks. Stent se u prosjeku uklanja nakon 3 tjedna. Kako bi se razjasnila vodljivost uretera, nakon 3-6 mjeseci provodi se ekskretorna urografija ili dinamička nefroscintigrafija.

Liječenje ozljeda uretera pretežno je kirurško. Svaki kirurški zahvat kod oštećenja uretera treba završiti drenažom retroperitonealnog prostora, primjenom nefrostome ili drenažom CLS-a unutarnjom ili vanjskom drenažom kateterima tipa stent.

Ako je tijekom kirurškog zahvata došlo do oštećenja mokraćovoda, prije svega, preporuča se prvo vratiti integritet uretera pomoću ureteralnog stenta i vanjske neaktivne drenaže područja operacije.

Operativni pristupi određeni su prirodom oštećenja. U slučaju izoliranog oštećenja uretera poželjno je učiniti lumbotomiju, lumbalnu ekstraperitonealnu inciziju u jedanaestom međurebarnom prostoru ili pararektalnu inciziju, a u slučaju oštećenja donje trećine uretera ili u slučaju znakova kombinirano oštećenje trbušnih organa, laparotomija, obično srednja.

Na potpuni prekid ureter, čini se da je jedina prihvatljiva metoda liječenja operativni oporavak njegovu cjelovitost.

Principi rekonstrukcije uretera ne razlikuju se od principa ostalih rekonstruktivnih zahvata mokraćnog sustava. Za postizanje uspjeha potrebno je osigurati dobru vaskularnu ishranu, potpunu eksciziju zahvaćenog tkiva, opsežnu mobilizaciju uretera kako bi se osigurala čvrsta (vodootporna) anastomoza bez napetosti i dobra drenaža rane. Također je poželjno pokriti anastomozu omentumom na hranjivoj peteljci.

Ovisno o stupnju rekonstrukcije uretera, provode se različite operacije.

• gornja trećina - ureteroureterostomija, transureterourterostomija, ureterokalikostomija;
• ureteroureterostomija srednje trećine, transureteroureterostomija, operacija Boari;
• donja trećina različite vrste ureterocistoneostomija;
• cijeli ureter nadomjestak uretera ileum, autotransplantacija bubrega.

U slučaju oštećenja uretera iznad zdjeličnog prstena, potrebno je štedljivo resecirati njegove rubove i zašiti krajeve na endotrahealni tubus, napraviti nefrostomiju i drenirati retroperitonealno tkivo.

Kod većeg defekta uretera pribjegavaju se pomicanju i fiksiranju bubrega ispod njegovog uobičajenog mjesta. Ako je donja trećina uretera oštećena, podveže se i postavi nefrostoma. Rekonstruktivni zahvati (Boari, Demel) izvode se nakon smirivanja upalnog procesa.

Postoji samo jedna situacija u kojoj je indicirana trenutna nefrektomija, kada je ozljeda uretera popraćena aneurizmom aorte ili velikim vaskularnim lezijama koje zahtijevaju zamjenu. To pomaže u izbjegavanju ekstravazacije urina, stvaranja urinoma i infekcije proteze.

Liječenje zatvorenih ozljeda uretera

Konzervativno liječenje oštećenja uretera tijekom instrumentalne manipulacije i potkožne traume dopušteno je samo u slučajevima modrica i poderotina u stijenci uretera bez ugrožavanja integriteta svih njegovih slojeva. Liječenje se sastoji u propisivanju protuupalnih lijekova lijekovi, toplinski postupci, prema indikacijama bougienage uretera i tretman usmjeren na sprječavanje razvoja periureteritisa i striktura.

U to nas uvjerava klinička praksa. da je kod zatvorene ozljede uretera moguće kirurško liječenje kao hitna pomoć. Glavne indikacije su povećanje unutarnjeg krvarenja, brzo povećanje periureteralnog urohematoma, intenzivna i dugotrajna hematurija s pogoršanjem općeg stanja žrtve, kao i znakovi kombinacije ozljede uretera s oštećenjem drugih unutarnjih organa. poželjna je anestezija.

Jatrogene ozljede uretera ne nastaju toliko zbog tehničkih razloga, koliko kao rezultat topografskih i anatomskih promjena u kirurškom području, anomalija u razvoju mokraćnih organa i želje urologa za maksimalnom radikalnošću tijekom operacija na zdjeličnim organima. .

Kod jatrogenih ozljeda uretera tijekom endoureteralnih manipulacija (npr. ureteroskopija, ureterolitotripsija, vađenje kamenca, endoureteralno uklanjanje tumora), kada su svi slojevi oštećeni i dolazi do curenja u periureteralno tkivo, a također i kada postoji sumnja na oštećenja parijetalnog peritoneuma, uvijek je indicirano kirurško liječenje.Glavna mjera za sprječavanje mogućih jatrogenih oštećenja uretera pri izvođenju kirurških zahvata za različite bolesti trbušnih i zdjeličnih organa je proučavanje stanja gornjeg urinarnog trakta u postoperativnom razdoblju. . Čini se da je fluorescentna vizualizacija uretera tijekom operacije, koja se izvodi intravenskom primjenom natrijevog fluoresceina, prilično obećavajuća metoda za prevenciju intraoperacijskih oštećenja. Kao rezultat toga, pojavljuje se luminiscentni sjaj uretera, što omogućuje vizualnu kontrolu njihovog položaja bez skeletizacije. Učinkovita metoda prevencija jatrogenih oštećenja uretera - uporaba konvencionalnih ili posebnih svjetlećih katetera. omogućujući kontrolu položaja uretera tijekom operacije.

Oštećeni ureter identificiran tijekom operacije, nakon ekonomične ekscizije rubova, šije se jednom od općeprihvaćenih metoda, nastojeći poprečni razder pretvoriti u kosi. Oštećeni ureter se intubira stentom ili drenažnom cijevi.

Kirurška rana u slabinska regija Bez obzira na prirodu kirurške intervencije na ureteru, oni se pažljivo provjeravaju na hemostazu i strana tijela, dreniraju i šivaju. Ako je kirurški zahvat na oštećenom ureteru izveden kroz trbušnu šupljinu, u lumbalnom odn ilijačna regija aplicira se kontrapertura, zašije se stražnji sloj peritoneuma u projekciji oštećenog uretera, a trbušna šupljina čvrsto zašije. U neposrednom postoperativnom razdoblju nastavlja se cijeli niz konzervativnih mjera usmjerenih na sprječavanje komplikacija.

Liječenje otvorenih ozljeda uretera

Kod otvorenih ozljeda (rana) uretera preferira se kirurško liječenje (do 95%).

Konzervativno liječenje ozljede uretera dopušteno je samo u izoliranim slučajevima, s izoliranim ranama hladnim oružjem, bez značajnijeg razaranja tkiva, s umjerenom i kratkotrajnom hematurijom i zadovoljavajućim stanjem ranjenika. Liječenje u ovim slučajevima provodi se prema istom planu kao i kod zatvorenih ozljeda uretera.

Za izolirane ozljede mokraćovoda koristi se jedna od vrsta lumbalnih incizija ili pararektalni pristup, za kombinirane ozljede pristup je određen prirodom ozljeda trbušnih, prsnih i zdjeličnih organa, ali istodobno imaju tendenciju koristiti tipičnu torako-, lumbo- i laparotomiju u njihovim različitim kombinacijama. Većina urologa za kombinirane ozljede uretera i trbušnih organa preferira medijalnu laparotomiju. Prilikom izvođenja intervencija na ozlijeđenim organima preporučljivo je slijediti određeni redoslijed: prvo primijeniti sve mjere za zaustavljanje jako krvarenje, čiji su izvor često parenhimski organi i žile mezenterija; zatim obaviti potrebne zahvate na šupljim organima (želudac, tanko i debelo crijevo): in zadnje utočište liječiti rane urinarnog trakta (ureter, mjehur). Ako je ureter razoren na velikoj površini, primjenjuje se nefrostoma i ureter se intubira.

U slučaju ozljeda uretera, šivanje njegovih krajeva nakon ekscizije dopušteno je s dijastazom ne većom od 5-6 cm; prvo je potrebno mobilizirati njegove distalne i proksimalne krajeve. Kako bi se spriječilo naknadno sužavanje na mjestu anastomoze, moguće su sljedeće opcije intervencije: kod resekcije oštećenog dijela uretera, njegovi proksimalni i distalni krajevi se križaju koso i anastomoziraju šavovima u obliku slova U: anastomoza se izvodi kao " kraj na stranu” nakon podvezivanja distalnog kraja; Anastomoza se izvodi prema tipu "strane na stranu" nakon podvezivanja distalnog i proksimalnog kraja. To je moguće samo ako je ureter dovoljne duljine. Nakon šivanja ureteralne rane ili njezine resekcije i anastomoze, izvodi se ureteropijeloprostomija (ako je ureter oštećen u gornjoj trećini) ili ureterocistoma (ako je ureter oštećen u srednjoj ili donjoj trećini).

Domaći i inozemni urolozi dali su veliki doprinos razvoju plastične kirurgije gornjih mokraćnih putova, usmjerene na ispitivanje funkcije bubrega. Značajne tehničke poteškoće nastaju kod dijagnosticiranja rekurentne hidronefroze i specifičnih lezija gornjeg urinarnog trakta. posljedice traumatskih, uključujući jatrogene, ozljede, ureterokutane fistule s proširenim, kompliciranim strikturama proksimalnog uretera. Od brojnih predloženih tehničkih rješenja u klinička praksa u takvim slučajevima koriste se operacije pomoću metoda H.A. Lopatkina. Calp de Wierda, Neuvert, zamjena uretera crijevom i autotransplantacija bubrega. Intestinalna ureteroplastika indicirana je za bilateralnu ureterohidronefrozu, hidronefrozu jednog bubrega, ureteralne fistule, duge i rekurentne ureteralne strikture, uključujući posttraumatsko i posttraumatsko podrijetlo, te se može smatrati alternativom nefroureterektomiji.

Ovi kirurški zahvati spadaju u kategoriju povećane složenosti i ne završavaju uvijek uspješno, pa se često odlučuje o doživotnoj nefrostomskoj drenaži ili u korist nefrektomije. S jednim bubregom takva taktika osuđuje pacijenta na doživotni život s nefrostomskom drenažom. B.K. Komyakov i B.G. Guliyev (2003) za proširene defekte proksimalnog uretera predložio je originalan način kirurška intervencija - pomicanje zdjeličnog uretera prema gore izrezivanjem režnja iz mokraćnog mjehura zajedno s odgovarajućom polovicom Lietovog trokuta i ustima.

Tehnika operacije

Pararektalnim pristupom od kostalnog luka do pubisa široko se otvori retroperitonealni prostor i resecira patološki promijenjeni dio uretera. Zatim se periferni kraj reseciranog uretera (do ušća) i lateralna stijenka mokraćnog mjehura mobiliziraju bez oštećenja peritoneuma i gornjih vezikalnih žila. Pomoću ovalnog reza koji zahvaća odgovarajuću polovicu trokuta mjehura, iz njegove bočne stijenke izrezuje se široki režanj zajedno s otvorom koji je pomaknut u kranijalnom smjeru. Integritet ušća i uretera u ovom području nije ugrožen, čime se održava njihova opskrba krvlju zahvaljujući žilama mokraćnog mjehura. Distalni dio uretera, tako pomaknut, ušiven je na njegovu zdjelicu ili zdjelicu.

zašivena za njegovu zdjeličnu regiju ili zdjelicu. Nastali defekt mokraćnog mjehura zašije se prekidnim vikrilnim šavom, uretra ugrađuje se Foleyev kateter. Nefrostoma se održava ili formira. Intubator se umetne u proksimalni ureter ili ugradi kroz nefrostomu i anastomozu. Perinefrični i paravezikalni prostori se dreniraju silikonskim cjevčicama, a rana se zašije.

Kod proširenih prostrijelnih defekata uretera, kod nekroze mokraćovoda kod bolesnika s transplantiranim bubregom, kod jatrogene proširene ozljede uretera, višestrukih ureteralnih fistula, jedna od metoda liječenja je drenaža bubrega perkutanom punkcijskom nefrostomijom ili autotransplantacija bubrega. Ako je ureter dovoljne duljine, moguće je izvesti operaciju stvaranja nove anastomoze uretera s mokraćnim mjehurom. Težak problem je liječenje bolesnika s potpunim defektom uretera. U nedostatku punopravnog uretera, glavna metoda liječenja je anastomoza između režnja mokraćnog mjehura (operacija tipa Boari) u bolesnika nakon transplantacije autolognog ili donorskog bubrega. D.V. Perlin i sur. (2003). R.H. Galeev i sur. (2003.) klinička opažanja dokazuju mogućnost potpune zamjene uretera pijelocistoanastomozom.

Prema podacima sveobuhvatne, uključujući rendgensku radiologiju, moguće je samo prosuditi pojedinosti morfoloških promjena u zidu uretera samo okvirno. Vizualni pregled uretera tijekom operacije pati od subjektivnosti. Detekcija strukturnih promjena i njihov opseg u stijenci uretera tijekom operacije ne daje jasnu sliku. Prema vizualnoj procjeni, granice kontrakcijskog dijela uretera su 10-20 mm manje nego prema EMG mjerenjima obavljenim tijekom operacije na eksponiranom ureteru. Tek na udaljenosti od 40-60 mm detektiraju se električni potencijali u stijenci uretera, koji su blizu normalnog. To znači da se izravna ureterocistoneostomija može izvesti korištenjem promijenjenog tkiva. Kao rezultat toga, prohodnost mokraćnog trakta nije dovoljno obnovljena, a sama kirurška intervencija ne može se klasificirati kao radikalna.

Obvezni element kirurškog liječenja otvorenih (osobito strijelnih) ozljeda uretera je kirurško liječenje rane(a), uključujući, osim zaustavljanja krvarenja, eksciziju neživog tkiva, disekciju kanala rane, uklanjanje strana tijela, čišćenje rane od prljavštine, unošenje otopina antibiotika ui oko nje.

Nakon intervencije na oštećenom ureteru i kirurške obrade rane/rana, osigurava se pouzdana drenaža periureteralnog prostora, uključujući i primjenu kontraapertura.

Prema Z. Dobrowolskom i sur. različite vrste operacija za ozljede uretera izvode se s različitom učestalošću: ureteroneocistostomija - 47%, operacija Boari - 25%, end-to-end anastomoza - 20%, zamjena uretera ileumom - 7% i autotransplantacija bubrega - 1%. D. Medina i sur. U 12 od 17 pacijenata s rano dijagnosticiranim ozljedama uretera, oni su obnovljeni stentiranjem, u jednom - bez stentiranja, u četiri - ureterocistoneostomijom.

O moguće ishode kasna dijagnoza ozljede mokraćovoda, onda različiti autori iznose posve oprečne podatke. Dakle, D.M. McGinty i sur. u 9 bolesnika s kasnom dijagnozom ozljeda uretera zabilježen je općenito nepovoljan ishod s visokom stopom nefrektomije, dok su D. Medina i sur. 3 slična pacijenta podvrgnuta su restauraciji s povoljnim ishodom.

Potraga je trenutno u tijeku alternativne metode liječenje ozljeda uretera, čime bi se smanjila invazivnost zahvata i/ili poboljšala kvaliteta života. Takvi zahvati uključuju endoskopsku metodu disekcije striktura donje trećine uretera do 1 cm tehnikom “cut-to-the-light” i alkalnim titanil fosfatnim laserom, čime se postižu dugotrajni, trajni rezultati. Komplikacije

Postoje rane i kasne komplikacije ozljeda uretera. Među rane komplikacije curenje mokraće, razvoj urohematoma i razne infektivne i upalne komplikacije (pijelonefritis, retroperitonealna flegmona, urinarni peritonitis, sepsa). Kasne komplikacije uključuju suženje i obliteraciju uretera, ureterohidronefrozu i mokraćne fistule.

Prognoza ozljede uretera

Prognoza za otvorene i zatvorene ozljede uretera ovisi o stupnju ozljede, prirodi i vrsti oštećenja ovog organa, komplikacijama, oštećenjima drugih organa s pridruženim ozljedama te o pravodobnosti i obimu pružene pomoći. Pacijenti koji su pretrpjeli traumu uretera ostaju pod visokim rizikom od kasnih komplikacija.

Iskustvo mnogih urologa u izvođenju razne opcije rekonstruktivne operacije na urinarnom traktu, uključujući one popraćene značajnom traumom uretera, prisiljava na individualni pristup uspostavljanju prohodnosti uretera u svakom pojedinačnom promatranju.

Zaključno, valja napomenuti da su sve publikacije o taktici dijagnostike i liječenja ozljeda uretera retrospektivne prirode. To znači da njihova pouzdanost doseže samo stupanj III ili niže. Naravno, ova činjenica podrazumijeva potrebu za provedbom ozbiljno istraživanje dobiti pouzdanije rezultate, no i pored toga već je moguće iznijeti neke teze.

• Većina ozljeda uretera je jatrogena i uzrokovana je ginekološkim operacijama. Takve ozljede često zahvaćaju donju trećinu uretera. Učinkovita dijagnostička metoda u ovom slučaju je intraoperativna, a poželjna metoda liječenja je reimplantacija uretera u mokraćni mjehur.
• Ozljede uretera uzrokovane vanjskim silama uglavnom zahvaćaju gornju trećinu uretera. Gotovo uvijek su u pratnji pridružene ozljede drugi organi. Glavni uzrok su penetrantne prostrijelne ozljede uretera. U uvjetima stabilne hemodinamike poželjna dijagnostička metoda je CT s kontrastom. Kod prostrijelnih ozljeda one mogu nastati zbog reaktivnog potresa mozga i devaskularizacije adventivnog sloja, stoga je tijekom kirurške obrade potrebno opsežno osvježenje njegovih rubova prije restauracije.
• Zatvorene ozljede uretera uglavnom se nalaze u djece, zahvaćaju LMJ i povezane su s mehanizmom naglog kočenja.

Kada se dijagnosticiraju patologije organa? mokraćni sustav, ponekad se pacijent podvrgava uklanjanju uretera kako bi se normalizirao rad cijelog sustava. Operacije na ovom unutarnjem organu provode se u slučajevima kada je potrebno obnoviti anatomska građa ureter ili ako postoje patologije u razvoju, zbog čega je organ savijen ili okrenut. Nakon toga često se propisuju kirurške intervencije traumatska ozljeda, upalni proces ili prethodna operacija na genitourinarnom sustavu. Kirurški zahvat se izvodi kada se urin ne može normalno izlučiti te se nakuplja u mjehuru i bubrezima. Ovisno o bolesti i stupnju patologije, propisuju se različite vrste operacija.

Priprema za intervenciju

U medicini operacije na ureteru nisu neuobičajene i raširene su. U većini slučajeva samo uz pomoć plastične kirurgije moguće je uspostaviti normalnu funkciju mokraćnog sustava i vratiti osobu u normalan život. Uzimajući u obzir postojeću bolest, mjesto oštećenja i stupanj te individualne karakteristike pacijenta, postoje mnoge vrste kirurške intervencije.

Odgovarajuću kiruršku opciju odabire liječnik nakon složena dijagnostika i pronalaženje točne dijagnoze.

Prije operacije, pacijent treba pripremiti tijelo. Prije svega, uklonite znakove zatajenja bubrega u kronični oblik i stabilizirati stanje bolesnika. Kada je ureter blokiran, često se opaža pijelonefritis, što zahtijeva liječenje antibakterijskim lijekovima. Ako je pacijentu indicirana plastična operacija crijeva, dva tjedna prije operacije mora se promatrati stroga dijeta, koji ograničava unos vlakana.

Prije operacije potrebno je očistiti crijeva i preventivne akcije za uklanjanje upalnog procesa. Za to, pacijent prolazi tijek antibakterijske terapije. Ovi lijekovi utječu na nepovoljnu mikrofloru unutarnjeg organa. Nekoliko dana prije operacije, pacijentu se propisuje parenteralna prehrana, u kojoj se hranjive tvari daju intravenozno, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Kirurški zahvat na segmentu ureteropelvica

Postoje mnoge vrste operacija na ureteru u području ureteropelvic segmenta. Ovisno o opsegu lezije, stanju bolesnika, mjestu i drugim čimbenicima, propisana je kirurška intervencija prikladan tip. Liječnici izvode ekstramukoznu ureterotomiju, koja je indicirana za blagu hidronefrozu koja je posljedica poremećenog otvaranja pijeloureteralnog sfinktera. Medicina poznaje i druge vrste operacija na ovom području unutarnjih organa:

• Intubacijska ureterotomija usmjerena je na uklanjanje striktura u području zdjelice unutarnjeg organa.
• Marionova kirurška intervencija uključuje disekciju suženog dijela organa. Izvodi se ekscizija duž svih slojeva uretera, zatim se uvodi endotrahealni tubus koji prolazi kroz zdjelicu.
• Vanjska pijeloureteroplastika usmjerena je na proširenje ovog segmenta uzdužnom ekscizijom stijenke organa u području strikture.
• Ureteroliza se provodi kada se uoče periureteralne adhezije koje komprimira ureter. Operacija se izvodi pincetom ili skalpelom, koji se koristi za uklanjanje priraslica.
• Denervacija bubrežne peteljke, koja se izvodi pomoću lumbalnog reza. Izolira se bubrežna peteljka od masnog tkiva i izoliraju se okolna živčana vlakna.

U medicini postoji Fengerova operacija, koja uključuje disekciju strikture duž stijenke zdjelice do uretera. U rez se umetne drenažna cijev, a nastala rana se zašije. Stewartova kirurška intervencija indicirana je za adhezivnu bolest. Izvode se Schwitzer i Foley operacije koje uključuju inciziju zdjelice i uretera s kasnijom plastičnom operacijom.

Uklanjanje kamenja iz uretera

U U zadnje vrijeme Moguće je ukloniti kamenje iz uretera bezbolnim metodama koje smanjuju rizik od recidiva. Popularne metode uklanjanja kamenaca su ureteroskopija, litotripsija i otvorena kirurgija. Ureteroskopija je indicirana za pacijente čija veličina kamenca ne prelazi 1 cm. Zahvat se izvodi pomoću uretroskopa i kamere koja prikazuje što se događa na ekranu. Prije operacije bolesniku se daje lokalna ili opća anestezija, jer je ovaj proces bolan.

Litotripsija

Litotripsija se izvodi pomoću valova koji imaju destruktivan učinak na formirano kamenje. Ovisno o vrsti i strukturi kamenca, postoje različite vrste litotripsije. Ova metoda je bezbolna, ali se koristi za male kamence koji imaju relativno labavu strukturu. U medicini postoje daljinska, kontaktna, laserska, ultrazvučna i pneumatska litotripsija. Ova metoda uklanjanja kamenca nije prikladna za svakoga i kontraindicirana je za trudnice, pacijente teže od 130 kg i osobe s poremećajima zgrušavanja krvi.

Otvorena operacija

Otvoreni kirurški zahvat na ureteru koristi se izuzetno rijetko, u posebno teškim slučajevima. Provodi se u slučaju recidiva, s velikim kamenjem ili u slučaju gnojenja. Operacija se izvodi u općoj anesteziji jer se radi o rezu u trbušnu šupljinu pacijenta. Posljednji put ovu metodu se zamjenjuje laparoskopskom kirurgijom, koja uključuje nekoliko malih rezova. Ova vrsta operacije je manje bolna i vrijeme oporavka je pojednostavljeno.

Rekonstruktivna kirurgija

Ureteroliza

Kod ureterolize provodi se kirurški zahvat kojim se oba ili jedan ureter oslobađaju od nastalog fibroznog tkiva, jer ono komprimira kanale i dovodi do začepljenja. Ovaj postupak Robotizirana je i izvodi se pomoću kamere i malih instrumenata koji se uvode u pacijenta kroz rezove u trbušnoj šupljini. Tkivo ožiljka se izrezuje, a ureter se zatim oslobađa. Kirurg zatim omota organ u masno tkivo kako bi povećao protok krvi i uspostavio normalnu funkciju uretera. Ako dođe do novih ožiljaka na tkivu, masni režanj će zaštititi ureter od recidiva.

Ureteroureteroanastomoza

Ova kirurška intervencija je indicirana u slučajevima stenoze ili traume uretera koja je uzrokovala oštećenje. Tijekom operacije napravi se kosi rez na krajevima unutarnjeg organa, a zatim se spajaju na kateteru koji se uvodi u ureter. Za postizanje većeg promjera anastomoze koristi se kosi presjek. Ova vrsta reza sprječava nastanak strikture. Nakon tjedan dana, pacijentu se uklanja kateter i normalna funkcija ureter.

Ureterocistoanastomoza

Ureterocistoneostomija ili ureterocistoanastomoza izvodi se u slučaju ozljede srednjeg dijela uretera. Operacija se izvodi na nekoliko načina. Najčešće, kirurg produžuje bubrežni kraj unutarnjeg organa do mokraćnog mjehura, a zatim ga fiksira otapajućim nitima. Tijekom operacije koristi se mala udlaga koja se skida tjedan dana nakon operacije. Kod žena se ova kirurška intervencija izvodi kroz vaginu.

Ova operacija se izvodi i kroz trbušnu šupljinu (abdominalnim putem) u slučajevima kada je pacijentica prethodno operirana radi otklanjanja ginekološke bolesti. Kod bilo koje vrste kirurške intervencije, zadatak kirurga je stvoriti snažnu anastomozu koja će se dobro nositi s funkcijom uklanjanja urina.

Plastika crijeva

U procesu plastične kirurgije crijeva provodi se kirurški zahvat u kojem se područje uretre zamjenjuje cjevčicom. Ova cijev je napravljena od zidova crijeva. Ova operacija se izvodi u bolesnika s tumorom ili oštećenjem uretera tijekom duljeg razdoblja. Tijekom operacije odsiječe se mali dio crijeva i od njega se napravi cijev koja se potom pričvrsti za mokraćovod. Ova kirurška intervencija moguća je samo uz pomoć dobar stručnjak jer je postupak kompliciran.

Operacija Boari

Liječenje ovom kirurškom metodom indicirano je kod oštećenja cijelog dijela mokraćnog kanala. Boari operacija se ne preporučuje pacijentima koji imaju smežurani mokraćni mjehur ili značajno oštećenje srednjeg dijela uretre. Tijekom operacije vrši se reimplantacija mokraćnog kanala. Kirurg reže mali dio tkiva mokraćnog mjehura i zatim od njega stvara umjetni urinarni kanal.

Transplantacija uretera u crijevo

Liječnici su razvili atipičnu metodu presađivanja uretera u crijeva. Ova kirurška intervencija se koristi u izuzetno rijetkim slučajevima kada se problem izlučivanja urina ne može ukloniti drugim sredstvima. Postoji nekoliko vrsta kirurških zahvata u kojima se presađuju ureteri različitih odjela crijeva. Tijekom operacije, mjehur se obično uklanja. Ova metoda liječenja indicirana je kod raka ili u slučaju ekscizije većeg dijela uretera koji je ozlijeđen stanice raka. Ova vrsta operacije je rizična i šteti bubrezima i gornjim mokraćnim putovima.

Postoperativno razdoblje i posljedice kod muškaraca i žena

Predvidjeti posljedice operacije uretera ponekad je teško, budući da se moraju uzeti u obzir mnogi čimbenici. Ako se patologija identificira na vrijeme i izvrši pravilna operacija, tada je ishod za pacijenta prilično povoljan. U postoperativnom razdoblju preporuča se pridržavati se posebne prehrane, osobito ako je bilo kamenja u ureteru. Pacijent treba pratiti dnevni unos tekućine.

U prvim danima nakon operacije, pacijentu treba osigurati odmor u krevetu. Nakon nekih operacija preporuča se spremanje horizontalni položaj za 2-3 tjedna. Ako postoji fistula mokraćnog mjehura kod muškaraca, tada biste trebali ostati mirni 3 tjedna dok se drenažna cijev ne ukloni iz uretre. Bolesnik treba pratiti trbušnu šupljinu i rad crijeva, osobito nakon intestinalne plastike, jer postoji mogućnost razvoja peritonitisa.

To je indikacija za kirurško liječenje. Bougienage suženog dijela uretera, koji se još uvijek ponekad koristi, ne daje dugotrajan učinak, a osim toga, kao i svako nasilno umetanje instrumenata u ureter, prepuno je ozbiljnih opasnosti (perforacija, s naknadnim oticanjem, poremećajem otjecanje urina itd.).

Kontraindikacije Kirurško liječenje suženja uretera može biti opće, tj. ovisno o težini interkurentnih bolesti, ili određeno uznapredovalim promjenama u gornjem dijelu mokraćnog sustava iznad suženja i (s obostranim suženjima ili jednom suženošću uretera). U takvim slučajevima kao prva faza kirurškog liječenja izvodi se nefrostomija (otvorena ili perkutana punkcija).

Metode kirurškog liječenja. Metoda kirurškog liječenja ovisi o opsegu i stupnju stenoze. Za pojedinačne strikture u jukstavezikalnom ureteru koristi se izravna ureterocistoanastomoza, a za opsežnije, ali ne veće od 10-12 cm duljine, strikture zdjeličnog uretera - neizravne. Kod dugotrajnih stenoza Boarijeva operacija rijetko je uspješna. Prema D. V. Kahnu (1967.), kada postoji stenoza cijelog zdjeličnog uretera, kod koje Boarijeva operacija nije izvediva, savjetuje se Demelova operacija, koja se sastoji u izrezivanju gornje polovice mokraćnog mjehura, povlačenju prema gore i lateralno te usađivanje intaktnog dijela uretera u njega. Međutim, ova operacija omogućuje zamjenu zdjeličnog dijela samo jednog od uretera i stoga je primjenjiva za visoke strikture zdjelice uretera tuberkulozne etiologije, ali nije primjenjiva za postradijacijske stenoze, koje u pravilu , zahvaćaju oba uretera. Bilateralna neizravna ureterocistoanastomoza po Boariu nije uvijek izvediva u slučaju striktura i radijacijske etiologije, budući da su često praćene lezijom sa značajnim smanjenjem kapaciteta (tuberkulozni mikrocistitis). Posebno značenje u takvim se slučajevima stječe operacija zamjene zdjeličnih dijelova oba uretera s jednim srednjim režnjem mokraćnog mjehura, koju je predložio i prvi izveo N.A. Lopatkin 1965. godine. Ova operacija je indicirana za visoke i opsežne strikture zdjeličnih dijelova obaju uretera, kada duljina režnjeva koji bi se mogli izrezati s obje anterolateralne stijenke mokraćnog mjehura nije dovoljna da nadomjesti svaki ureter zasebno.

Osobitosti prijeoperacijska priprema može biti povezana s popratnim strikturama oba uretera ili uretera jednog bubrega koji je uznapredovao (infuzijska detoksikacijska terapija, punkcijska perkutana nefrostoma, hemodijaliza) i s antibakterijska terapija o koji, u pravilu, prati strikture uretera.

Kirurška tehnika. Resekcija uretera s end-to-end ureteroureteroanastomozom za izoliranu i ograničenu strikturu uretera ne predstavlja značajne tehničke poteškoće. Mokraćovod se mobilizira 2 - 3 cm iznad i ispod strikture; zahvaćeno područje je izrezano unutar zdravog tkiva; U oba kraja uretera uvodi se endotrahealni tubus od polietilena ili drugog plastičnog materijala, na koji se krajevi uretera spajaju s 4-6 čvorastih catgut (najbolje kromirani catgut na atraumatskoj igli) šavova. Injekcija se vrši izvana prema unutra, punkcija se vrši iznutra prema van, kroz sve slojeve stijenke uretera; ligature su vezane izvana, izvan lumena uretera. Mobilizacija uretera i mogućnost kontakta njegovih intaktnih krajeva olakšava činjenica da je iznad strikture obično rastegnut ne samo u širinu, već iu duljinu, te tvori zavoje. Ovo, nakon izolacije gornjeg dijela uretera od adhezija, osigurava dovoljnu marginu njegove duljine.

Cijev udlage je uvučena u bubrežna zdjelica i izvađen iz njega kroz nefro- ili pijelostomu zajedno s cjevčicom koja drenira zdjelicu. Postoje suvremene cjevčice za drenažu zdjelice na čijem se kraju nalazi tanja cjevčica za uvođenje u ureter. Takva cijev služi i kao drenaža i kao udlaga, što je posebno preporučljivo kada je intrarenalna zdjelica mala, pa je teško izvući 2 cijevi kroz nju. U žena, u nedostatku dodatnih indikacija za drenažu sustav prikupljanja(akutni gnojni pijelonefritis, krvarenje, nekroza bubrežnih papila itd.), endotrahealni tubus se može izvesti kroz mokraćni mjehur i.

Na sličan način, u slučaju strikture ureteropelvičnog segmenta, radi se njegova resekcija s pijeloureteroanastomozom.

Ureterocistoanastomoza za strikture perivezikalnih ili intramuralnih dijelova uretera.

S opsežnim stenozama uretera koje se protežu izvan područja zdjelice ili se nalaze visoko, jedini način obnova evakuacije urina iz bubrega u mjehur je djelomična ili potpuna zamjena uretera segmentom tankog crijeva. Ako su samo prije 20-25 godina čak i pojedinačne i niske tuberkulozne strikture uretera služile kao indikacija za nefrektomiju [Epshtein I.M., 1959], sada se izvode rekonstruktivne operacije koje čuvaju organe. Intestinalna ureteroplastika je prvi put klinički korištena u SSSR-u od strane A.P. Frumkina (1954.). Ovisno o jednostranoj ili obostranoj prirodi stenoze uretera i njezinom opsegu, koristi se jednostrana i obostrana potpuna ili djelomična zamjena uretera dijelom crijeva.

Za ureteralne strikture bilo kojeg podrijetla, komplicirane uznapredovalim uništenjem bubrežnog tkiva(pijelonefritično smanjenje bubrega), radi se nefroureterektomija.

Značajke postoperativnog liječenja ovise o prirodi operacije koja se izvodi. Zajednička značajka, karakteristika svih rekonstruktivnih operacija na mokraćnom sustavu, je potreba pridržavanja mirovanje u neposrednom postoperativnom razdoblju (u prosjeku unutar 2 - 3 tjedna).

Nakon ureterocistoanastomoze (izravne ili Boari) preporučuje se mirovanje u krevetu 2 tjedna; drenažna cijev iz uretera uklanja se u prosjeku 3 tjedna nakon operacije, a nekoliko dana nakon toga uklanja se uretralna drenažna cijev (kod žena) ili se zacjeljuje suprapubična vezikalna fistula (kod muškaraca). Nakon intestinalne ureteroplastike, razdoblja odmora u krevetu su približno ista; Glavna pozornost posvećuje se stanju trbušne šupljine i radu crijeva, budući da je najopasnija komplikacija peritonitis.

Moguće komplikacije i njihova prevencija. Najvjerojatnija komplikacija karakteristična za operacije striktura uretera je neuspjeh anastomoze, koji, kada se koriste tkiva samog urinarnog trakta, može dovesti do retroperitonealnog istjecanja urina s naknadnim razvojem urinarne flegmone, a nakon zamjene uretera crijevom - do peritonitisa. , ako se neuspjeh tiče enteroenteroanastomoze ili anastomoze crijeva sa zdjelicom i mjehur kada se primjenjuju intraperitonealno.

Mjere prevencije ovih komplikacija su besprijekorna tehnička izvedba svih rekonstruktivnih operacija na mokraćnom sustavu, adekvatna drenaža kako samog mokraćnog sustava (nefro-, pijelo-, epicistostoma) tako i okolnih tkiva retroperitonealnog prostora („sigurnosna“ drenaža cijevi), stroga kontrola drenažnih sustava u postoperativnom razdoblju, ako su "funkcionalne" cijevi začepljene, isperite ih malim obrocima (2 - 3 ml) sterilne tekućine uz prethodno usisavanje njihovog sadržaja; ako su "sigurnosne" drenažne cijevi ne rade, provjerite njihovu prohodnost usisavanjem ili ispiranjem vodikovim peroksidom, koristite trajne sustave za usisavanje.

Rezultati kirurškog liječenja i prognoza. Rezultati gore opisanih plastičnih operacija kod striktura uretera obično su povoljni. Prognoza uglavnom ovisi o stanju bubrežne funkcije, budući da se kod striktura uretera, osobito obostranih ili s jednim bubregom, često razvija kronično zatajenje bubrega, uključujući i uznapredovalo. Dakle, prognoza nakon zamjene uretera crijevom, poduzete u kasnim fazama kroničnog zatajenja bubrega, može biti vrlo nepovoljna, jer u uvjetima azotemske intoksikacije ovu operaciju prepun je pogoršanja kroničnog zatajenja bubrega i zatajenja anastomoze. Stoga zamjenu mokraćovoda crijevom, kao i druge rekonstruktivne plastične operacije kod striktura uretera, treba poduzeti pravodobno, u ranim (latentnim ili kompenziranim) stadijima kroničnog zatajenja bubrega.

"Operativna urologija" - uredili akademik Akademije medicinskih znanosti SSSR-a N. A. LOPATKIN i profesor I. P. SHEVTSOV

Za vraćanje pune funkcionalnosti i vodljivosti urinarnog trakta propisana je ureteroplastika. Postoji nekoliko opcija za kiruršku intervenciju, koje se propisuju uzimajući u obzir lokalizaciju patologije, stupanj oštećenja uretera, kao i na temelju individualnih karakteristika pacijentovog tijela.

Ureteroplastika je moderna tehnika za uklanjanje nedostataka i vraćanje normalne prohodnosti kanala.

Indikacije

Plastična kirurgija ureteropelvic segmenta propisana je za patologije urinarnog trakta, kada konzervativno liječenje ne može vratiti funkcionalnu aktivnost uretera. Ureteropelvikalna regija operira se lokalnim pregledom zahvaćenog područja. Češće se postupak propisuje za hidronefrozu (povećani tlak u bubregu). Ostali razlozi za korištenje plastične kirurgije uključuju:

• oštećenje urinarnog trakta tijekom operacije;
• opstrukcija (opstrukcija odljeva) uretera;
• opstrukcija nakon komplikacija tijekom poroda;
• prethodno provedeni postupci za uklanjanje fibroida ili drugih tumora u genitourinarnom sustavu;
• hidroureteronefroza, uzrokovana strikturom.

Kontraindikacije

Da biste utvrdili moguće komplikacije tijekom liječenja, kao i vrstu kirurškog zahvata, trebate se posavjetovati s liječnikom. Dijagnostički postupci i simptomi pomoći će eliminirati niz mogućih razloga zašto se takav postupak ne može propisati. Osim što se intervencija ne propisuje tijekom trudnoće i dijabetes melitusa, također se ne može izvesti ako pacijent ima:

• poremećaji zgrušavanja krvi;
• kronične bolesti i oštre forme zarazne bolesti;
• patologije kardiovaskularnog sustava.

Prije ureteroplastike pacijent se podvrgava pregledu i testovima.

Prije operacije propisan je potpuni dijagnostički pregled. To će otkriti ne samo prirodu i razinu, već i procijeniti individualnu netoleranciju pacijenta na niz korištenih lijekova i isključiti prisutnost popratnih patoloških procesa. Odsutnost čimbenika koji sprječavaju kiruršku intervenciju omogućuje liječniku da odredi datum plastične operacije.

Vrste operacija

Intervencija se izvodi u općoj anesteziji nakon određivanja doze anestezije (tijekom dijagnostičke procedure). Ugrađuje se kateter kako bi se olakšao odljev urina tijekom plastične operacije tijekom razdoblja rehabilitacije. Liječenje se provodi kroz:

• segmentna zamjena uretera tkivom mjehura ili crijeva (plastična kirurgija crijeva);
• šivanjem urinarnog trakta s uklanjanjem zahvaćenog segmenta (eventualno kod operacije na malom segmentu) - ureteroureteroanastomoza;

Plastika crijeva

Djelomična i potpuna zamjena uretera uključuje zamjenu tkiva organa crijevnim tkivom. Dio crijeva (izoliran) formira se pomoću katetera i zašije na bubrežnu čašicu kako bi se formirao novi dio uretera. S segmentnom plastičnom kirurgijom, šivanje se događa sa zdravim segmentom mokraćnog trakta i kateter se izvlači. To će služiti kao ureter dok se funkcije obnovljenog segmenta u potpunosti ne obnove. Djelomična plastična kirurgija koristi se za uklanjanje tumora i velikih lezija.

Operacija Boari

Zahvat je karakteriziran stvaranjem ureteralne cijevi iz tkiva mokraćnog mjehura. Sa stijenki mokraćnog mjehura izrezuje se područje veće od zahvaćene površine (kako bi se izbjegla kompresija u ureteru), umetnutom plastičnom cjevčicom. Operacija Boari propisana je kada se otkriju kršenja uretera s obje strane. U ovom slučaju, cijevi se formiraju od tkiva mokraćnog mjehura, čije se operirano područje zašije tijekom postupka. Na mjestu izrezanog područja u mjehur se ugrađuje drenaža.

Endoplastika ušća uretera

Postupak se može propisati ako se kod bolesnika otkrije vezikoureteralni refluks. Tijekom operacije dolazi do manjeg oštećenja organa uz smanjeni rizik od razvoja patologija i komplikacija nakon zahvata. Plastična kirurgija se izvodi uvođenjem gela za stvaranje volumena ispod sluznice kroz iglu. Time se proširuje ušće uretera i u postoperativnom razdoblju se uvodi kateter na 12 sati.

Mokraćovodi su najosjetljiviji na traume tijekom ginekoloških operacija.. Postoji visok rizik od oštećenja uretera tijekom produžene ekstirpacije maternice i dodataka za rak vrata maternice; tijekom operacija za uklanjanje intraligamentarnih cista, kada se promijeni topografija uretera; tijekom operacija endometrioze koja uključuje urinarni trakt (s vaginalnim pristupom, pregled kirurškog polja je vrlo ograničen); kod supravaginalne amputacije maternice zbog mioma koji potječu iz cervikalne regije i šire se u mjehur. Trenutno, tijekom opsežnih ginekoloških operacija, kako bi se izbjeglo oštećenje uretera, oni se izoliraju u duljini od 5-6 cm. U ovom slučaju teško je isključiti oštećenje adventicije uretera, čini se da postaju skeletizirani. , osobito u slučajevima njihove uključenosti u upalni ili tumorski proces. Potpuna transekcija oba uretera je rijetka, jedan ureter javlja se u 1,5-8% slučajeva. Često postoji parijetalno (nepotpuno) oštećenje uretera. Osim toga, ureteri mogu biti zahvaćeni ligaturama prilikom podvezivanja krvarećih žila; mogu se zamijeniti s priraslicama i podvezati.

Transekcija uretera. Kada su oba mokraćovoda prekrižena, nema mokrenja niti izlučivanja mokraće sljedećih nekoliko sati ili 2-3 dana. Primjećuje se anurija i bol u donjem dijelu trbuha. Palpacija u suprapubičnu regiju moguće je otkriti znakove urinarne infiltracije u zdjelici. Razvija se slika uzlaznog pijelonefritisa (pojavljuje se hektična temperatura, leukocitoza u krvi raste na 24 000-30 000). Bolesnici s transekcijom jednog uretera koja nije uočena tijekom operacije žale se na tupu bolnu bol u području bubrega na zahvaćenoj strani iu suprapubičnoj regiji. Postoji povećanje tjelesne temperature. Razvija se klinička slika jednostranog pijelonefritisa. Nakon 2-3 tjedna pacijenti bilježe ispuštanje urina iz vagine, odnosno formira se ureterovaginalna fistula. Opisani fenomeni se ne razvijaju tako brzo kod parijetalnih ozljeda uretera. Ali u oba slučaja proces završava stvaranjem ureterovaginalnih fistula. Poremećaj odljeva urina iz bubrega u slučaju oštećenja uretera, ožiljno-sklerotične promjene u području oštećenja stvaraju preduvjete za razvoj hidroureteronefroze i, u konačnici, zatajenja bubrega.

Potpuna transekcija ili parijetalno oštećenje uretera rijetko se otkrije tijekom operacije, budući da je pozornost liječnika usmjerena na kontrolu krvarenja. Naknadna dijagnoza temelji se na podacima posebnih uroloških studija. Kod kromocistoskopije, ako postoji križanje uretera, njihova se ušća ne skupljaju, a indigokarmin ne ulazi u mjehur. Kod jednostranog prijelaza uretera na strani ozljede ušće se ne skuplja, iz njega se ne oslobađa indigokarmin, dok se na suprotnoj strani iz ušća oslobađa indigokarmin. Kod parijetalnog oštećenja uretera, otvori se rijetko i slabo skupljaju, a indigo karmin se izlučuje u usporenom mlazu. Vrijedne informacije mogu se dobiti ekskretornom urografijom: protok kontrastnog urina u tkivo zdjelice ukazuje na stranu ozljede i njenu razinu.

Dijagnostika ureterovaginalnih fistula također zahtijeva korištenje posebnih uroloških metoda istraživanja. Dakle, bojenje vaginalnog tampona tijekom kromocistoskopije omogućuje određivanje prisutnosti ureterovaginalne fistule, a ponekad i stranu oštećenja. Detekcija urina obojenog indigo karminom intravenozno ubrizganog tijekom pregleda vagine spekulumom također pomaže identificirati ureterovaginalnu fistulu i, u nekim slučajevima, stranu ozljede. Ako sumnjamo na tzv. inkompletne ureterovaginalne fistule, koje nastaju zbog parijetalnog oštećenja uretera, preporučamo sljedeći dijagnostički postupak. Rodnica se čvrsto tamponira, kateterizira se jedan od mokraćovoda i retrogradno se ubrizga 1-2 ml indigokarmina u zdjelicu. Ureteralni kateter se odmah uklanja. Bojanjem tampona indigokarminom utvrđuje se prisutnost ureterovaginalne fistule i strana oštećenja. Ista manipulacija mora se ponoviti s druge strane.

Vaginografska metoda ima visoku dijagnostičku vrijednost u prepoznavanju ureterovaginalnih fistula. Uvodi se colpeirinter. Nakon napuhavanja ili punjenja balona tekućinom, kroz kateter ugrađen u rodnicu ubrizgava se kontrastno sredstvo koje kroz fistulu prodire u ureter i ispunjava pijelokalicealni sustav te se radi urografija. Na x-zrake na oboljeloj strani dobiva se ista slika kao kod retrogradne ureteropijelografije, koja omogućuje određivanje strane ozljede.

Ako se tijekom operacije ili 1. dana nakon operacije primijeti raskrižje mokraćovoda, njegov se integritet odmah vraća šivanjem kraja na kraj, kraja na stranu ili s jedne strane na drugu na plastičnu cjevčicu ili kateter. Ozljede parijetalnog uretera koje nisu uočene tijekom operacije mogu se liječiti konzervativno kateterizacijom u trajanju od 8-10 dana. U slučaju formiranih ureterovaginalnih fistula, pridržava se principa očuvanja organa. Zbog tehničkih poteškoća plastične kirurgije u rani datumi i lošim uvjetima (urinarna infiltracija, suppuration), neki se urolozi u prvoj fazi ograničavaju na primjenu pijelo- ili pefrostomije i drenažu tkiva zdjelice, a zatim 2-3 mjeseca nakon operacije izvode ureterocistoneostomiju. Za velike defekte uretera, kada je ureterocistoneostomija nemoguća zbog njegove velike napetosti, rade se operacije tipa Boari. Na taj se način uspostavlja normalna aktivnost bubrega.

Podvezivanje uretera. U slučaju podvezivanja oba uretera, pacijenti u prva 2-3 dana javljaju jaku paroksizmalnu bol u području bubrega. Primjećuje se anurija, slika akutne zatajenje bubrega i bilateralni pijelonefritis. Uz jednostrano previjanje zbog kompenzacijska funkcija U kontralateralnom bubregu ne razvija se akutno zatajenje bubrega, ali pacijenti doživljavaju teške napade bubrežne kolike na oštećenoj strani. Ako se ne prihvati Hitne mjere, mogu se razviti akutni pijelonefritis i ureterohidronefroza.

Anurija u prvim satima nakon operacije iu sljedećih 24-48 sati, pojačani simptomi akutnog zatajenja bubrega (azotemija, diselektrolitimija), metabolička acidoza, hiperhidracija, povećan ESR, podaci EKG-a (znakovi toksičnog miokarditisa), edem ukazuju na to da su oba uretera oštećena. podvezani su . Na ekskretornim urogramima učinjenim u prvim satima nakon operacije, kada je ekskretorna funkcija bubrega još uvijek očuvana, uočava se proširenje pijelokalicealnog sustava, kontrastno sredstvo ne ulazi u mokraćni mjehur zbog opstrukcije u distalnim ureterima, ureteri iznad prepreka su proširene. U slučaju podvezivanja jednog od uretera, opisano radiografske promjene nalaze se na oštećenoj strani. Tijekom kromocistoskopije, u slučaju obostranog oštećenja, mjehur je prazan, urin ne ulazi u mjehur, a otvori uretera se snažno i brzo skupljaju uzalud. Indigokarmin se ne oslobađa iz usta. Kad se podveže jedan ureter, slična se slika nalazi na strani ozljede; iz kontralateralnog ušća opažaju se snažni valovi urina, intenzivno obojeni indigo karminom. Prilikom pokušaja kateterizacije uretera nailazi se na nepremostivu prepreku na razini od 5-6 cm s obje strane (u slučaju obostranog oštećenja) ili s jedne strane (u slučaju jednostranog oštećenja). Na retrogradnom ureterogramu ureter je ispunjen samo u donjoj trećini.

U slučaju anurije, razvoja akutnog zatajenja bubrega, odnosno kada se postavi dijagnoza podvezivanja obaju mokraćovoda, operativni zahvat treba obaviti najkasnije 48 sati.Rana se zašije, ureteri se izoliraju i podvežu. uklonjeni. Vratiti prohodnost uretera i normalan prolaz urina. U slučaju jednostranog oštećenja, ligatura se također uklanja s oštećenog uretera u sljedećih 48 sati, ako se to učini kasnije, morat ćete resecirati oštećeni dio uretera i anastomizirati njegove krajeve, inače će nastati striktura u ureteru. područje oštećenja.

Skeletizacija uretera. Ova vrsta oštećenja manifestira se u dalekom razdoblju od gore opisanih. 4-6 mjeseci nakon ginekološke operacije, pacijentice se žale na pojavu dosadnog bolna bol u području jednog ili oba bubrega. Slavilo se navečer niska temperatura. Povremeno se bol pogoršava i postaje paroksizmalna. Pri pregledu takvih bolesnika pozornost privlači bljedilo kože, obložen jezik, umjeren arterijska hipertenzija. Palpiraju se uvećana oba ili jedan bubreg, a stupanj boli varira. Simptom Pasternatskog je slabo pozitivan s jedne ili obje strane. Mogući su disurični fenomeni i oku vidljiva zamućenost urina.

Povećanje jednog ili oba bubrega otkriveno palpacijom ukazuje na prisutnost hidroureteronefroze na jednoj ili obje strane. Podaci iz ekskretorne urografije i retrogradne pijelografije omogućuju postavljanje dijagnoze hidroureteronefroze, koja je nastala zbog stvaranja striktura uretera u distalnim dijelovima zbog njihove skeletizacije tijekom ginekološke operacije. Slične promjene na ureterima mogu se uočiti i bez njihove skeletizacije tijekom ginekoloških operacija. Razvoj ožiljno-sklerotičnih procesa u tkivu zdjelice, osobito nakon terapije zračenjem, također može pridonijeti stvaranju striktura uretera.

U većini slučajeva, nakon skeletizacije mokraćovoda, strikture su dosta velike duljine (do 8-10 cm), pa se najčešće kirurško liječenje sastoji od anastomoze uretera s mokraćnim mjehurom operacijama tipa Boari.

Za bolju orijentaciju tijekom ginekološke operacije preporučamo prekateterizaciju oba uretera. Kako bi se otkrila ozljeda uretera tijekom operacije, smatramo preporučljivom intravensku primjenu indigo karmina u fazi izolacije uretera. Ova tehnika, prema našim podacima, pouzdana je za prepoznavanje kršenja integriteta uretera. Prilikom izolacije uretera morate biti izuzetno oprezni i pokušati, ako je moguće, ne poremetiti njegovu trofiku.