Hemofilija kod muškaraca. Nasljedna dijagnoza: što je hemofilija i zašto je opasna?

Znalo se još u drevni svijet. Međutim, prvi put je identificiran u neovisna bolest a detaljno opisao 1874. Fordyce. Hemofilija je vrlo ozbiljna i opasna bolest.
Hemofilija - Ovo nasljedna bolest, koje karakterizira povećana sklonost krvarenju. Uzrok ove bolesti- ovo je prisutnost "loše" mutacije u spolnom X kromosomu. To znači da postoji određeni dio (gen) na X kromosomu koji uzrokuje takvu patologiju. Ovaj promijenjeni gen na X kromosomu je stvarna mutacija (recesivna). S obzirom na to da se mutacija nalazi na kromosomu, hemofilija se nasljeđuje, odnosno s roditelja na djecu.

Kako funkcioniraju geni i što su genetske bolesti?

Razmotrimo koncept recesivnih i dominantnih gena, jer je to neophodno za daljnje razumijevanje karakteristika manifestacije hemofilije. Činjenica je da su svi geni podijeljeni na dominantne i recesivne. Kao što znate, svaka osoba prima skup gena od oba roditelja - majke i oca, odnosno ima dvije varijante istog gena. Na primjer, dva gena za boju očiju, dva za boju kose i tako dalje. Štoviše, svaki od gena može biti dominantan ili recesivan. Dominantni gen je izražen Stalno a potiskuje recesivni, no recesivni se pojavljuje tek kada je prisutan na oba kromosoma – majčinom i očevom. Na primjer, gen za smeđe oči je dominantan, a gen za plave oči je recesivan. To znači da ako dijete od majke dobije gen za smeđe oči, a od oca gen za plave oči, tada će se roditi s smeđe oči, odnosno dominantni gen za smeđe oči će se očitovati i potisnuti recesivni gen za plave oči. Da bi se dijete rodilo s plavim očima, mora primiti dva recesivna plavooka gena i od majke i od oca, samo u tom slučaju će se pojaviti recesivna osobina - Plave oči.

Zašto se bolest prenosi po ženskoj liniji, a obolijevaju samo muškarci?

Vratimo se na hemofiliju. Osobitost hemofilije je da su žene nositelji ove patologije, a muškarci su pogođeni. Zašto je to tako? Gen za hemofiliju je recesivan i nalazi se na spolnom X kromosomu. Njegovo nasljeđe je vezano za spol. To jest, za njegovu manifestaciju potrebno je imati dva X kromosoma s takvom mutacijom. Međutim, žena ima dva spolna X kromosoma, a muškarac ima X i Y kromosome. Dakle, žena mora imati mutaciju na oba X kromosoma da bi se bolest hemofilija manifestirala. Međutim, takva činjenica je nemoguća. Zašto? Kada žena zatrudni s djevojčicom s mutacijama na oba X kromosoma, u 4. tjednu trudnoće, kada počinje proces formiranja vlastite krvi fetusa, dolazi do pobačaja, jer takav fetus nije sposoban za život. Dakle, djevojčica se može roditi samo s mutacijom na jednom X kromosomu. I u ovom slučaju, bolest se neće manifestirati, jer dominantni gen drugog X kromosoma neće dopustiti da se recesivni gen, koji dovodi do hemofilije, manifestira. Stoga su žene samo nositelji hemofilije.

Dječaci imaju jedan X kromosom, a drugi Y, koji ne sadrži gen za hemofiliju. U ovom slučaju, ako postoji recesivni gen za hemofiliju na X kromosomu, ne postoji drugi dominantni gen na Y kromosomu koji bi potisnuo ovaj recesivni. Stoga se gen očituje kod dječaka, a on boluje od hemofilije.

Hemofilija kod žena je "viktorijanska bolest"
U povijesti je poznat samo jedan primjer žene s hemofilijom – kraljica Viktorija. No, kod nje se ta mutacija dogodila nakon rođenja, pa je ovaj slučaj jedinstven i predstavlja iznimku, što potvrđuje opće pravilo. Zbog ove iznimne činjenice, hemofilija se naziva i “viktorijanska bolest” ili “ kraljevska bolest».

Koje su vrste hemofilije?

Hemofilija se dijeli na tri tipa A, B i C. Kod hemofilije sva tri tipa nema potrebna količina bjelančevina, koja se naziva faktor zgrušavanja i osigurava zgrušavanje krvi i zaustavlja krvarenje. Postoji samo 12 takvih koagulacijskih faktora, u krvi postoji manjak faktora broj VIII, kod hemofilije B postoji manjak faktora broj IX, a kod hemofilije C postoji nedostatak faktora broj XI. Hemofilija tipa A je klasična i čini 85% svih tipova hemofilije; hemofilija B i C čine 15% svih tipova. ukupni broj sve slučajeve hemofilije. Hemofilija tipa C se izdvaja, jer se njezine manifestacije značajno razlikuju od manifestacija hemofilije B i A. Manifestacije hemofilije A i B su iste. Hemofilija C najčešće se nalazi među aškenaskim Židovima, a mogu oboljeti i žene, ne samo muškarci. Danas je hemofilija C općenito isključena iz hemofilije, pa ćemo razmotriti hemofiliju A i B.

Što je opasno za bolesnike s hemofilijom?

Kako se manifestira hemofilija? Koji su njegovi simptomi? Među ljudima postoji mišljenje da bolesnika s hemofilijom treba zaštititi od najmanjih manjih ozljeda: posjekotina, ugriza, ogrebotina itd. Budući da su ovi manja oštećenja može dovesti do smrti zbog gubitka krvi. Međutim, ovo je čisto pretjerivanje. Teške ozljede su opasne za takve ljude, jako krvarenje, vađenje zuba i kirurške operacije. Naravno, ne smijete zanemariti sigurnosne mjere - morate se čuvati modrica, ozljeda, posjekotina itd. Osobito su opasni razderotine. Posebno je potrebno pažljivo objasniti norme ponašanja djeci i adolescentima s hemofilijom, budući da djeca i adolescenti imaju visoku tjelesna aktivnost, puno kontaktnih igara, što može dovesti do slučajnih ozljeda.

Kongenitalni i dječji simptomi hemofilije

Ako dijete ima hemofiliju A ili B, sljedeći simptomi se otkrivaju od rođenja:

1. stvaranje hematoma (modrica) na većini raznim mjestima(ispod kože, u zglobovima, u unutarnjim organima). Ovi hematomi nastaju uslijed udaraca, modrica, ozljeda, padova, posjekotina itd.
2. krv u mokraći
3. pretjerano krvarenje zbog traume (vađenje zuba, operacija)

Novorođenčad u pravilu ima hematome na glavi, stražnjici, a iz podvezane pupkovine dolazi do krvarenja. Djeca također često dožive krvarenje i krvarenje tijekom nicanja zubića. U djetinjstvo Dosta često dolazi do krvarenja iz nosa i usta. Uzrok nosne i krvarenje iz usta služi kao griženje obraza, jezika, čačkanje nosa i ranjavanje nosne sluznice noktom i dr. Ozljeda oka praćena krvarenjem u oku može dovesti do sljepoće. Značajna je činjenica da su ti simptomi posebno izraženi kod rana dob, a kako osoba stari postaju sve manje izraženi. Međutim, glavno svojstvo - glavni simptom - sklonost krvarenju, naravno, ostaje.

Kada dolazi do krvarenja u bolesnika s hemofilijom?

Bolesnike s hemofilijom karakterizira razvoj krvarenja ne samo odmah nakon ozljede, već i nakon određenog vremenskog razdoblja razvoj ponovljenog krvarenja. Takvo ponovljeno krvarenje može se razviti nakon nekoliko sati ili nakon nekoliko dana. Iz tih razloga, ako je pacijentu s hemofilijom potrebna operacija ili vađenje zuba, potrebno je pažljivo pripremiti osobu za operaciju i provesti je samo ako je prijeko potrebna. Dugotrajno krvarenje također doprinosi nastanku posthemoragijske anemije.

U kojim područjima su krvarenja češća u bolesnika s hemofilijom?

Učestalost krvarenja u zglobovima kod hemofilije doseže 70%, učestalost nastanka potkožni hematomi(modrice) – 10-20%. A najrjeđe kod hemofilije dolazi do krvarenja u središnjem živčanom sustavu i probavnom traktu. crijevno krvarenje. Hematomi su pretežno lokalizirani na onim mjestima gdje mišići doživljavaju maksimalno opterećenje - to su mišići bedara, leđa i potkoljenice. Ako osoba koristi štake, pojavljuju se hematomi u pazuha.

Hematomi su uobičajeni za bolesnike s hemofilijom

Hematomi bolesnika s hemofilijom nalikuju tumoru izgled i rješavaju se dugo vremena, što je do 2 mjeseca. Ponekad, kada se hematom ne povuče dulje vrijeme, može biti potrebno otvoriti ga. S stvaranjem opsežnih hematoma moguća je kompresija okolnih tkiva i živaca, što dovodi do poremećaja osjetljivosti i kretanja.

Hemoartroza je česta manifestacija hemofilije

Krvarenje u zglobovima najspecifičniji je simptom hemofilije. Krvarenja u zglobovima uzrok su nastanka bolesti zglobova - hemoartroze - u bolesnika s hemofilijom. Ovo oštećenje zglobova dovodi do bolesti cijelog mišićno-koštanog sustava. motorički sustav, i, kao rezultat, do invaliditeta. Hemoartroza se najbrže razvija u bolesnika s teškim oblicima hemofilije, drugim riječima, što je hemofilija teža, to osoba brže razvija hemoartrozu. Prvi znakovi hemoartroze razvijaju se u dobi od 8-10 godina. Kod teške hemofilije krvarenja u zglobove nastaju spontano, a u blagi tok– zbog ozljeda.

Krv u mokraći, bolest bubrega kod hemofilije

Hematurija (krv u mokraći) može biti asimptomatska ili praćena akutnom boli, napadom bubrežne kolike, koja se javlja kada krvni ugrušci prolaze kroz mokraćni trakt. Bolesnici s hemofilijom mogu razviti bolesti bubrega kao što su pijelonefritis, hidronefroza i skleroza kapilara.

Koje lijekove osobe s hemofilijom ne smiju uzimati?

Bolesnicima s hemofilijom strogo su kontraindicirani lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi, npr. acetilsalicilna kiselina(aspirin), butadion itd.

Znakovi hemofilije u novorođenčadi

Ako novorođenče dugo ne prestaje krvariti iz pupkovine i ima hematome na glavi, stražnjici i perineumu, potrebno je testirati se na prisutnost hemofilije. Nažalost, trenutno je nemoguće predvidjeti rođenje djeteta s hemofilijom. Postoje metode prenatalne (prenatalne) dijagnoze, ali nisu raširene zbog svoje složenosti. Ako dječak u obitelji ima hemofiliju, onda su njegove sestre nositeljice gena za hemofiliju i mogu imati djecu s hemofilijom. Stoga je obiteljska anamneza od velike važnosti u predviđanju rođenja djece koja bi mogla oboljeti od ove bolesti.

Dijagnoza hemofilije

Za dijagnosticiranje hemofilije koriste se sljedeće laboratorijske metode:

1. određivanje količine faktora koagulacije u krvi
2. određivanje vremena zgrušavanja krvi
3. količina fibrinogena u krvi
4. trombinsko vrijeme (TT)
5. protrombinski indeks(PTI)
6. međunarodni normalizirani omjer (INR)
7. aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT)
8. mješoviti – APTT

U prisutnosti hemofilije, dolazi do porasta iznad normalnih vrijednosti sljedećih pokazatelja: vrijeme zgrušavanja krvi, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT), trombinsko vrijeme (TT), međunarodni normalizirani omjer (INR). Postoji i smanjenje ispod normalnih vrijednosti protrombinskog indeksa (PTI), ali normalne vrijednosti mješoviti – APTT i količina fibrinogena. Glavni pokazatelj koji karakterizira hemofiliju A i B je smanjenje koncentracije ili aktivnosti faktora koagulacije u krvi, VIII - za hemofiliju A i IX - za hemofiliju B.

Liječenje hemofilije

Ova bolest je neizlječiva i može se kontrolirati i provoditi samo suportivnom terapijom. Da bi se to postiglo, osobama s hemofilijom daju se otopine faktora zgrušavanja kojeg nemaju dovoljno u krvi. Trenutno se ti čimbenici zgrušavanja dobivaju iz krvi davatelja ili krvi posebno uzgojenih životinja. Na pravilno liječenje Očekivano trajanje života bolesnika s hemofilijom ne razlikuje se od očekivanog trajanja života ljudi koji ne pate od ove patologije. Međutim, zbog činjenice da se lijekovi za liječenje hemofilije proizvode od krvi darivatelja, bolesnici s hemofilijom su u opasnosti od takvih opasne bolesti Kako

Genetski defekti koji uzrokuju manjak koagulacijskog faktora XI nazivaju se hemofilija C, a eponim “Rosenthalova bolest” koristi se po imenu istraživača koji je prvi opisao ovu patologiju. Faktor zgrušavanja XI (Rosenthalov faktor) sastavni je dio hemostatskog sustava uključen u aktivaciju glavnog proenzima internog kompleksa tenaze - faktora zgrušavanja (Christmasov faktor).

Povijest studija

Hemofiliju C prvi je otkrio Rosenthal 1953. kod tri člana obitelji iz Sjedinjenih Država. Ovaj je autor skrenuo pozornost na značajke hemoragijski sindrom u tih pacijenata i nazvao faktor koagulacije koji nedostaje plazma prekursorom tromboplastina. Kasnije je bolest kod koje se nedostatak ovog prokoagulansa nasljeđuje nazvana hemofilija C, jer se sredinom prošlog stoljeća očekivalo da će biti otkrivene i druge varijante hemofilije.

Osim toga, utvrđeno je da koagulacijski faktor XI nije prekursor tromboplastina. Godine 1986. objavljen je nukleotidni slijed gena i sastav aminokiselina ljudski faktor koagulacije XI.

Prevalencija

Prevalencija hemofilije C varira među etničkim skupinama jer je bolest mnogo češća među aškenaskim Židovima nego u drugim etničkim skupinama. Učestalost otkrivanja homozigota je 1 na 190 stanovnika Izraela, a heterozigoti se nalaze kod svakog devetog stanovnika ove zemlje. Zbog toga je hemofilija C najčešća hemoragijska bolest u ovome etnička skupina, dosežući 10%.

U Sjedinjenim Američkim Državama trenutno je registrirano 520 oboljelih od hemofilije C. Na temelju ovih podataka i informacija o ukupnom broju stanovnika ove multinacionalne zemlje može se izračunati njezina prevalencija u populaciji (registriran je jedan slučaj bolesti na 551.923 stanovnika) . Učestalost ozbiljnog nedostatka koagulacijskog faktora XI gotovo je 2 puta manja i iznosi 1 na milijun novorođenčadi, no lagani oblik Ova bolest je bliska prevalenciji hemofilije B.

U zemljama u kojima laboratorijska dijagnostika hemoragijska dijateza nije dovoljno razvijena, čak je i približnu prevalenciju hemofilije C teško utvrditi, budući da su slabo simptomatske varijante ove patologije vrlo česte.

Hemofilija C pogađa i muškarce i žene.

Klasifikacija

Razvijena je klasifikacija prema kojoj se razlikuju tri genetske vrste hemofilije C: s prvim tipom genetske abnormalnosti lokaliziran u posljednjem intronu gena FI1, u drugom tipu, mutacije se nalaze u 5. egzonu, au trećem tipu - u 9. Najrasprostranjeniji su drugi i treći genetski tipovi bolesti.

Aspekti patogeneze

Krvarenja kod hemofilije C uzrokovana su insuficijencijom ili funkcionalna nesposobnost Rosenthalov faktor, a funkcionalni defekti molekule koagulacijskog faktora XI vrlo su rijetki. Patogeneza nedostatka Rosenthalovog faktora temelji se na različitim abnormalnostima gena, koji je lokaliziran na četvrtom kromosomu. Trenutno ih je opisano više od 50 genetski poremećaji, uzrokujući kvantitativne anomalije u sintezi faktora koagulacije XI, među kojima su najčešće missense mutacije.

Rijetki su slučajevi razvoja inhibitora faktora XI.

Simptomi hemofilije C

Veliki udio bolesnika s nedostatkom faktora koagulacije XI manji je od 20%. Praktički nema simptoma ili se hemoragijske manifestacije opažaju izuzetno rijetko i s kliničkog gledišta su od malog značaja. Kod drugog dijela ovih pacijenata može se naći krvarenje iz nosa ili desni, menoragija, modrice, dugotrajno krvarenje tijekom incizija kože, kao i krvarenje nakon operacije i poroda. Međutim, rekurentni hemoragijski sindrom, koji uzrokuje anemizaciju, nije tipičan za hemofiliju C. Najčešće bilo kakva trauma ili kirurška manipulacija izazivaju krvarenja kod hemofilije C. Štoviše, najizraženija krvarenja nastaju kada koncentracija padne na manje od 20% nakon vađenja zuba , tonzilektomija, adenektomija, prostatektomija, one. tijekom kirurške traume tkiva u kojima je povećana aktivnost fibrinolitičkog sustava.

Za razliku od tipova A i B, kod hemofilije C praktički se ne pojavljuju spontana krvarenja u mišiće, a hemartroza se razvija samo s teškim ozljedama zglobova. Spontana krvarenja u više pacijenti su izuzetno rijetki, a ne postoji jasan odnos između težine kliničkih manifestacija i dubine smanjenja koagulacijskog faktora XI. Čak i među različitim članovima iste obitelji koji boluju od hemofilije C, ozbiljnost hemoragijskih manifestacija uvelike varira. Slučajevi spontanih krvarenja u takvih bolesnika, kao i razlike u kliničkim manifestacijama u hemofiličara - članova iste obitelji mogu se objasniti moguća kombinacija ovu patologiju s drugim hemoragijskim defektima (disfunkcija trombocita, von Willebrandova bolest) ili nedostatkom TAFI, koji će bez ikakve sumnje promijeniti tijek ove hemoragijske bolesti. Uzimajući u obzir slabu korespondenciju između težine hemoragičnog sindroma i dubine smanjenja faktora koagulacije XI, rizik od krvarenja nakon operacije i poroda treba smatrati visokim kada je razina ovog prokoagulansa ispod 20%. Često je moguće pratiti obiteljsku prirodu hemoragičnog sindroma.

Novorođenčad s hemofilijom C obično ne krvare spontano, ali je krvarenje nakon obrezivanja uobičajeno.

Budući da koncentracija koagulacijskog faktora XI u krvi bolesnika slabo korelira s klinički simptomi, predvidjeti ponovno krvarenje je uvijek teško. U trećine bolesnika s umjerenim nedostatkom faktora koagulacije XI (20-50%) mogu se otkriti epizode različitih krvarenja.

Laboratorijska dijagnostika hemofilije C

Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata određivanja razine koagulacijskog faktora XI. Aktivnost Rosenthalovog faktora utvrđuje se u test sustavu. Aktivnost koagulacijskog faktora XI određena je kalibracijskom krivuljom konstruiranom na temelju procjene vremena koagulacije uzoraka s poznatom koncentracijom Rosenthalovog faktora. Normalni raspon aktivnosti faktora koagulacije XI je 60-140%. Aktivnost faktora koagulacije kod većine homozigota je manja od 15%, dok je kod većine heterozigota u rasponu od 25-75%. Osim toga, razvijene su imunološke metode za određivanje koncentracije ovog faktora. Budući da su funkcionalni defekti u molekuli faktora XI izuzetno rijetki, postoji dobra pozitivna korelacija između imunoloških i koagulacijskih tehnika.

Pri proučavanju hemostaze kod hemofilije C dolazi do produljenja vremena koagulacije u APTT/APTT, cefalinu i testovima koji procjenjuju unutarnji mehanizam koagulacijske kaskade, a hipokoagulacija je često izraženija nego kod sličnih nedostataka faktora VIII i IX. Protrombin, lebetoks, trombin testovi nisu poremećeni. Učestalost inhibitornih oblika kod hemofilije C je niska (ne više od 5%).

Liječenje

Za asimptomatsku hemofiliju C, kao i za umjereni hemoragijski sindrom, ne primjenjuje se nikakvo liječenje.

Do danas su razvijeni i klinički ispitani koncentrati faktora koagulacije XI, na primjer Hemoleven®, LFB. Njihova primjena kod hemofilije C u dozi od 20-30 U/kg opravdana je u slučajevima teškog hemoragičnog sindroma, traume i kao profilaksa prije kirurških zahvata. Budući da su ranije opisani slučajevi razvoja trombotičkih poremećaja s primjenom takvih koncentrata, najvažnija značajka Takva terapija je da se pri njihovoj uporabi ne smije težiti povećanju aktivnosti koagulacijskog faktora XI na više od 75%, bolje je zadržati njegov sadržaj blizu 50%. Nakon opsežnih kirurških intervencija za hemofiliju C, može biti dovoljno održavati aktivnost ovog faktora koagulacije na ~50% tjedan dana, zatim 30% drugi tjedan; za minimalno invazivne kirurške intervencije, 30-40% je dovoljno za 4-5 dana postoperativnog razdoblja. Kako bi se smanjio trombogeni potencijal, proizvođači dodaju 2-3 U/ml antitrombina i heparina u koncentraciji od 3-5 IU/ml u koncentrate faktora XI prije liofilizacije proizvoda, a također ne preporučuju kombiniranu upotrebu koncentrata s inhibitori fibrinolize (aminokapronska i traneksaminska kiselina). Koncentrate treba primjenjivati ​​s velikim oprezom u starijih bolesnika, bolesnika s epizodama aterotromboze i bolesnika s rakom.

Do danas, koncentrati koagulacijskog faktora XI nisu registrirani u Ruskoj Federaciji, stoga se preporučuje korištenje svježe smrznute plazme za liječenje i prevenciju krvarenja tijekom traume, poroda i tijekom operacija u bolesnika s hemofilijom C. Poluživot koagulacijskog faktora XI je približno 45-50 sati, pa pri liječenju plazmom treba razlikovati udarnu dozu od doze održavanja. Udarna doza treba biti 15-20 ml/kg, a doza održavanja svježe smrznute plazme treba biti približno 3-6 ml/kg i primjenjivati ​​se svakih 12-24 sata. Kod takve transfuzijske terapije potrebno je pratiti parametre hemostaze kako bi se spriječilo smanjenje koagulacijske aktivnosti faktora XI na manje od 30 %.

Prethodno su izolirane publikacije zabilježile učinkovitost DDAVP-a u prevenciji krvarenja postoperativno razdoblje kod nekoliko pacijenata s hemofilijom C. Pacijenti liječeni DDAVP-om nisu krvarili, no je li to bio rezultat? farmakološko djelovanje Lijek je nejasan, jer su se razine Rosenthalovog faktora tek neznatno povećale nakon DDAVP-a.

Za mala krvarenja u takvih bolesnika učinkovita je traneksaminska kiselina. U u rijetkim slučajevima niska učinkovitost antifibrinolitičkih lijekova za rekurentnu menoragiju u žena koje pate od ove hemoragijske bolesti, moguće je koristiti hormonske kontraceptive.

Izvedivost primjene rekombinantnog faktora VII u hemofiliji C vrlo je upitna, budući da su već prije opisani trombotski poremećaji nakon njegove primjene. Međutim, lokalni hemostatici za ozljede i kirurške intervencije pokazuju visoku učinkovitost.

Promatranje trudnoće i porođaja žena s hemofilijom C potrebno je u specijaliziranom opstetričkom centru pri hematološkom centru ili u bliskoj komunikaciji sa specijalistom iz centra za hemofiliju.

Dječacima aškenaskih Židova treba provjeriti razinu koagulacijskog faktora XI prije obrezivanja. Ako je aktivnost Rosenthalovog faktora manja od 15-20%, postupak treba odgoditi za 6 mjeseci, a zatim ponovno odrediti njegovu razinu. U slučaju ponovljenog nedostatka nakon 6 mjeseci, ovaj postupak treba izvesti u bolničkom okruženju koristeći koncentrate faktora XI ili FFP. Uz umjereno smanjenje ovog prokoagulansa (20-60%) i odsutnost hemoragičnog sindroma, primjena antifibrinolitičkih lijekova dovoljna je za provođenje ovog postupka.

Budući da u arsenalu hemostatskih sredstava na mnogim hematološkim odjelima i odjelima intenzivne njege trenutno nema dostupnih koncentrata koagulacijskog faktora XI inaktiviranih virusom, za sprječavanje razvoja virusna infekcija jetra djece sa teški tok hemofiliju C treba cijepiti protiv serumskog hepatitisa.

Kod hemofilije C, u svakom slučaju treba razmotriti primjenu lijekova koji mogu utjecati na funkciju trombocita (aspirin). klinička situacija pojedinačno.

Prognoza

U većini slučajeva hemofilije C, prognoza je povoljna. Bili opisani opasno po život krvarenja nakon ozljeda, operacija, poroda, također teška subarahnoidalna krvarenja i hemoragijski udari. Pri liječenju i prevenciji krvarenja koncentratima faktora XI i NovoSevenom mogu se razviti trombotske komplikacije. Postoje dokazi da su ishemijski moždani udari rjeđi kod hemofilije C.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Hemofilija je genetski uvjetovana bolest koja se javlja kod muškaraca (au puno rjeđim slučajevima kod žena). Patologija uzrokovana mutacijom gena prenosi se kroz majčinu liniju.

Postoji mišljenje da je glavna opasnost od ove bolesti krvarenje zbog posjekotine, ali glavne komplikacije su unutarnje krvarenje i krvarenja u unutarnji organi(uključujući mozak), zglobove i mišiće, što može biti smrtonosno.

Povijest poznaje slučajeve hemofilije od davnina, ali po prvi put Detaljan opis patologiju dao je 1874. Fordyce. Poznati nositelj gena bila je engleska kraljica Viktorija: njen sin, kao i unuci i praunuci (uključujući carevića Alekseja Nikolajeviča) bolovali su od ove bolesti. Zbog toga je nazvan "kraljevski" ili "viktorijanski".

U to vrijeme patologija je uvijek pretpostavljala invaliditet muškaraca i relativno rana smrt. Trenutno pravovremena dijagnoza(test krvi) i nadomjesno liječenje omogućiti pacijentu da doživi starost.

Etiologija i patogeneza

Bolest se javlja kod muškaraca, a izuzetno je rijetka kod žena. Zašto se ovo događa?

Etiologija bolesti je posljedica činjenice da je kod ljudi gen koji uzrokuje hemofiliju recesivan i nalazi se na X kromosomu. Žena ima dva X kromosoma, pa jedan od njih, dominantni, potiskuje onaj koji nosi gen za hemofiliju. To znači da dječak, koji prima recesivni kromosom od svoje majke, ne može ga "zamijeniti", kao što se događa kod djevojčica, jer nema drugi X kromosom, samo Y.

Ova bolest nije jedina koja se prenosi na ovaj način: sljepoća za boje, primjerice, ima sličan način nasljeđivanja.

U rijetkim slučajevima, hemofilija ima druge uzroke i patogenezu, kada žena u početku nema ovaj gen. To znači da se mutacija događa tijekom formiranja matičnih stanica.

Koje vrste bolesti postoje

Mehanizam razvoja patologije počinje činjenicom da posebni proteini (faktori) koji nedostaju u krvi narušavaju njegovu koagulaciju (vrijeme ovog procesa se povećava), što dovodi do razvoja hematomskog oblika krvarenja.

Postoje tri oblika bolesti:

1. Nedostatak faktora krv VIII utvrđuje prisutnost hemofilije A. Javlja se u 80–85% bolesnika zbog čega se naziva i klasična.
2. Hemofilija B (Christmasova bolest) uzrokovana je nedostatkom faktora IX u plazmi i javlja se u 10–15%.
3. Hemofilija C je najrjeđi tip i uzrokovana je nedostatkom faktora XI. Simptomi se javljaju ne samo kod muškaraca, već i kod žena, budući da je njegov tip nasljeđivanja dominantan.

Znakovi patologije prve dvije vrste ne razlikuju se jedni od drugih, budući da su njihovi uzroci isti: kod ljudi gen koji uzrokuje hemofiliju nalazi se na X kromosomu i prenosi se recesivno.

Manifestacije bolesti

Ako bolesnik ima hemofiliju tipa A ili B, to postaje poznato od rane dobi, pri rođenju ili čak u prenatalnom razdoblju.

Manifestira se u obliku pojave potkožnog, intramuskularnog i intermuskularni hematomi, može se promatrati jako krvarenje i velike modrice nakon injekcija ili ozljeda.

Hemofilija kod djece pri rođenju može se manifestirati:

• cephalohematoma, koji se javlja tijekom prolaska rodnog kanala;
• krvarenje pupčana rana u postporođajnom razdoblju;
• opsežne modrice na stražnjici i perineumu.

Za potvrdu dijagnoze djetetu se daje test za otkrivanje poremećaja krvarenja. Dijagnozu treba provesti čim se posumnja na patologiju, jer je u ovom slučaju to važno pravodobno liječenje, što je ključ povoljne prognoze.

Razvoj patologije u djetinjstvu

Ponekad se bolest ne manifestira nekoliko mjeseci, osobito ako je blaga, a može se posumnjati kada dijete počne puzati, ustajati i hodati. U to vrijeme mogu se pojaviti krvarenja u zglobovima (hemartroza). Ponekad se javljaju bez vanjski utjecaj. U pravilu, kod pacijenata - djece i odraslih - zglobovi postaju bolni i vrući, a temperatura raste. Česta hemartroza prijeti:

• stalni proces upale;
• ispiranje kalcijevih soli;
• ograničenje pokretljivosti zglobova;
• uništavanje zglobne hrskavice.

Ako adekvatno liječenje nije dostupno, patologija napreduje i osoba se suočava s invaliditetom.

Znakovi hemofilije pojavljuju se i kad djetetu počnu nicati zubići: svaki zub prate hematomi desni i dugotrajno krvarenje.

Hemofilija kod djece - njezini simptomi - najizraženiji su u ranoj dobi; kako odrastaju, znakovi se mogu donekle ublažiti (ali ne s teški oblici bolesti).

Kako nastaju krvarenja?

Postoje određene značajke krvarenja (hemoragije) u bolesnika s hemofilijom:

• mogu se pojaviti sami, a ne samo kao odgovor na vanjske utjecaje;
• prijete da će se pojaviti nakon bilo kakve kirurške i minimalno invazivne intervencije;
• konvencionalni lijekovi i mjere za zaustavljanje krvarenja nemaju učinka;
• nakon njihova završetka postoji visokog rizika pojava ponovljenog krvarenja (nakon nekoliko sati, dana);
• dovesti do razvoja posthemoragijska anemija, u teškim slučajevima, prijeteći kolaps i šok;
• ugrušak koji se stvara na mjestu ozljede ne zaustavlja krvarenje;
• nakupljanje krvi (hematom) često se ne riješi i nakon dva mjeseca nalikuje tumoru i može se proširiti na obližnja tkiva;
• ako je hematom inkapsuliran, potrebno je kirurško liječenje - njegovo otvaranje.

Manifestacije hemofilije C

Simptomi ove vrste mogu se razlikovati od klasičnog oblika i božićne bolesti:

• krvarenje se pojavljuje kao odgovor na operaciju ili ozljedu i ne javlja se samostalno i spontano;
• hemartroza se može pojaviti samo s teškom traumom;
• ponavljanje krvarenja je prilično rijetko;
• hemofilija se kod žena očituje i obilnim i dugotrajnim menstruacijama.

Simptomi ove vrste mogu biti odsutni ili blagi. U nekim slučajevima opažaju se povremena krvarenja iz gingive ili nosa i modrice. Ponekad kod pacijenata dugo vremena nema dijagnoze – dok se bolest ne manifestira tijekom kirurška intervencija, porođaj ili kada se uzima krvni test za koagulogram.

Lokalizacija hematoma i krvarenja

1. Najčešće se krvarenja u bolesnika s hemofilijom javljaju u području zglobova, što dovodi do oštećenja cijelog mišićno-koštani sustav. Obično se prvi simptomi hemartroze javljaju do 10. godine života, a kod težih oblika hemofilije, kada se krvarenja javljaju često i spontano, i ranije. Pacijenti doživljavaju doživotnu invalidnost.
2. Mjesta pojave potkožnih hematoma su uglavnom ona koja doživljavaju maksimum tjelesna aktivnost– mišići leđa i nogu.
3. Bubrežno krvarenje (hematurija) javlja se u 20% bolesnika. Pojavljuju se kao posljedica ozljeda donjeg dijela leđa, s pijelonefritisom, nakon konzumiranja nesteroidni lijekovi ili aspirin. Često se javljaju spontano. Glavni simptomi ove pojave su poremećaji mokrenja, oštri bolovi u području bubrega, Krvni ugrušci u mokraćnim kanalima. Liječenje hematurije smatra se najtežim među ostalim vrstama krvarenja.
4. Uzroci krvarenja gastrointestinalni traktčesto uzrokovane erozijama duodenum i želuca, kao i proširenje vena jednjaka i hemoragičnih čvorova. Ponekad se takva krvarenja javljaju kod pacijenata koji su uzimali nesteroidne lijekove, ali se javljaju i spontano.
5. Rijetko zahvaća glavu i leđna moždina, ali posljedice toga mogu biti vrlo ozbiljne (utjecaj živčani sustav, dolazi do paralize) sve do smrti.

U bolesnika s hemofilijom strogo su kontraindicirani lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi: acetilsalicilna kiselina, natrijev citrat, heparin, dikumarin, fibrinolizin, desirudin i slično.

Kako se dijagnosticira hemofilija?

Test krvi propisan je nakon utvrđivanja prvih znakova i proučavanja povijesti bolesti rođaka.

Glavna dijagnoza temelji se na laboratorijskim metodama.

1. Određivanje koncentracije (faktor krvi VIII, IX ili XI). Ako analiza otkrije prisutnost globulina VIII ili IX u rasponu od 5-30%, to ukazuje na blagi oblik hemofilije. Prosječna diploma dijagnosticira se u 1-5%. Koncentracija manja od 1% ukazuje na tešku bolest.
2. Koagulogram: procjenjuje zgrušavanje krvi in ​​vitro i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT). Čini se da su ti pokazatelji povišeni. Koristeći podatke dobivene analizom, diferencijalna dijagnoza, dizajniran za određivanje prave hemofilije i drugih patologija (na primjer, von Willebrandova bolest).
3. Provodi se kompletna krvna slika kako bi se utvrdila posthemoragijska anemija.

Kako djeluje terapija?

Hemofilija se danas uspješno liječi, ali bolest je kronična i ne može se eliminirati.

Osnova terapije su nadomjesni lijekovi darovanu krv, koji se primjenjuju prema određenoj shemi za život. Za bolesnike s hemofilijom A koristi se izravna transfuzija krvi od davatelja do bolesnika kako bi se izbjeglo uništavanje faktora VIII. Za hemofiliju B dovoljno je rutinsko davanje krvi davatelja. Za ovaj oblik, kao i za hemofiliju C, primjenjuje se otopina humanog seruma ili eksilon-aminokapronske kiseline.

Potrebno je liječiti patologiju provođenjem kontrolnog testa krvi, koji će vam omogućiti podešavanje koncentracije tvari. Uveden u velike količine otopina seruma ili puna krv prijeti razvojem protutijela na antihemofilne globuline, što će dovesti do Anafilaktički šok i zatajenje bubrega.

Ostale terapijske mjere

1. Za zaustavljanje vanjskih krvarenja, dodatni simptomatsko liječenje: lokalno koristiti otopinu natrijevog klorida s antibiotikom i staviti obloge koje sadrže specijalni lijekovi(adrenalin, vodikov peroksid itd.).
2. Prije uvoda nadomjesna terapija, za zaustavljanje krvarenja korištena je otopina kalcijevog klorida, što je povećalo zgrušavanje krvi. Trenutno se ovaj događaj rijetko održava.
3. Dijeta bolesnika treba sadržavati soli fosfora i kalcija, vitamine A, C, D, skupinu B.

Poanta

Hemofilija je ozbiljna bolest muškaraca, a razlozi za to leže u nasljeđivanju gena od majke. Etiologija i patogeneza uzrokovane su nedostatkom ili nedostatkom u krvi posebnih proteina koji reguliraju koagulaciju, što dovodi do teških krvarenja i krvarenja - unutarnjih i vanjskih.

Patologija je povezana s X kromosomom i javlja se kada se u njemu pojavi mutacija gena. Kod dječaka se očituje u djetinjstvu, a u teškim oblicima od rođenja. Može se pojaviti kod djevojčica, ali je izuzetno rijetka. Ukoliko bolesnik nema adekvatnu nadomjesnu terapiju, prijeti mu pogoršanje kvalitete života i invaliditet s lošom prognozom.

Manifestacije hemofilije opisane su u djelima liječnika i povjesničara medicine davnih vremena. U tim dalekim stoljećima liječnici su se suočili s problemom povećanog krvarenja i smrtni slučajevi od nje. Ali uzrok ove bolesti bio je slabo shvaćen, a liječenje je također bilo neučinkovito.

Službeni naziv i definiciju ova je bolest dobila u 19. stoljeću.

Etiologija

Hemofilija je nasljedna bolest u kojoj postoji kršenje procesa zgrušavanja krvi (koagulacije). Kao rezultat toga, pacijent doživljava krvarenje u zglobne šupljine, mišićno tkivo, svim organima u tijelu.

Hemofilija je patologija u kojoj postoji povećano krvarenje. Medicinska klasifikacija svrstava ovu bolest u skupinu hemoragijske dijateze, nasljednih koagulopatije i stanja u kojima je poremećeno zgrušavanje krvi. U teškim slučajevima pacijenti postaju onesposobljeni.

Predstavnici kraljevskih dinastija često su bolovali od ove bolesti, zbog čega je hemofilija nazvana kraljevskom ili viktorijanskom bolešću (u čast kraljice Viktorije, jedine ženske predstavnice bolesti koja je bolovala od ove bolesti).

Kako živjeti s hemofilijom? Odgovor na ovo pitanje pronaći ćete gledajući video recenziju:

Uzroci hemofilije

Sve informacije o osobi sadržane su u kromosomima koji se nalaze u jezgri stanice. Svaka karakteristika koja osigurava sličnost s roditeljima kodirana je dijelom kromosoma – genomom.

Patološke promjene u genima (mutacije) dovode do niza bolesti.

Ljudi imaju ukupno 23 para kromosoma. Posljednji par su spolni kromosomi, označeni su slovima X i Y. Kod žena se ovaj par sastoji od dva X kromosoma (XX), kod muškaraca X i Y (XY).

Mutirani gen odgovoran za nasljeđivanje hemofilije nalazi se na X kromosomu. Znači li to da će roditelj s ovom bolešću sigurno roditi bolesno dijete? Ne. Ovdje je potrebno razumjeti koncept "dominantnog" i "recesivnog" gena.

Shema prijenosa nasljednih karakteristika

Rođeno dijete prima dva gena odgovorna za jednu osobinu, recimo boju kose. Prvi gen je od majke, drugi je od oca. Geni su dominantni (predominantni) i recesivni (minor). Ako dijete naslijedi dvoje dominantni gen, tada će se pojaviti ovaj znak. Ako su dva recesivna, onda će se i to očitovati. Ako je dominantni gen naslijeđen od jednog roditelja, a recesivni gen naslijeđen od drugog, tada će beba pokazivati ​​znakove dominantnog gena.

Gen koji nosi hemofiliju je recesivan. Prenosi se samo na X kromosomu. To znači da je kod ženskog djeteta, da bi se pojavila ova bolest, potrebno imati recesivne gene na oba X kromosoma. Ako se to dogodi, dijete umire nakon formiranja vlastitog hematopoetski sustav. To se događa u 4 tjedna trudnoće. Ako se svojstvo hemofilije nalazi samo na jednom X kromosomu, a drugi nosi zdravi gen, tada se bolest neće manifestirati, jer će dominantni zdravi gen potisnuti recesivni. Dakle, žena može biti nositelj bolesti, ali ne pati od nje.

Vrste hemofilije

Povećano krvarenje u ovoj bolesti je zbog kršenja procesa zgrušavanja krvi i produljenja njegovog vremena. Problem nastaje zbog promjena faktora zgrušavanja krvi, kojih ima 12.

Praktična medicina susreće tri vrste bolesti:

• Hemofilija A. Uzrokovana nedovoljnom razinom faktora VIII (antihemofilni globulin). Ova vrsta bolesti je glavna (klasična) jer pogađa oko 85% bolesnika s hemofilijom. Ova varijanta bolesti popraćena je najtežim krvarenjem;
• Hemofilija B. Razvija se zbog nedostatka plazma faktora IX (Christmas). S ovom vrstom patologije, formiranje čepa koagulacije sekundarne razine je poremećeno. Javlja se u 10% slučajeva;
• Hemofilija C. Ova varijanta uzrokuje manjak faktora zgrušavanja XI. Danas je isključena iz klasifikacija hemofilije i istaknuta je u zasebna bolest, budući da se razlikuje u klinički znakovi od prave hemofilije. Čest je među aškenaskim Židovima i pogađa i muškarce i žene.

Kako se manifestira hemofilija? Pritužbe i simptomi

Hemofilija se manifestira:

U male djece hematomi se često pojavljuju na glavi, u stražnjici i lopaticama. Fiziološko nicanje zuba prati stalno krvarenje. Krvavi iscjedak iz sluznice nosa i usta često se opaža i pri ugrizu jezika i obraza.

Posebno je opasna ozljeda oka. Krvarenje u ovom slučaju može rezultirati potpunom sljepoćom.

S godinama, manifestacije postaju umjerenije, krvarenja se izglađuju, a njihova opasnost više nije tako velika.

U svakodnevnom životu postoji mit o slučajevima krvarenja bolesnika s hemofilijom i od najmanje posjekotine ili ogrebotine. Zapravo to nije istina. Opasnost predstavljaju teški kirurški zahvati i unutarnja krvarenja nepoznatog porijekla. Najvjerojatnije kombinacija mehanizama krvarenja tijekom bolesti i krhkosti i propusnosti vaskularnih stijenki.

Bilješka: Pacijenti s hemofilijom doživljavaju ponovljena (rekurentna) krvarenja nakon ozljede. U pozadini zaustavljanja, nakon nekoliko sati ili dana proces se može ponoviti.

Stoga je potrebno pažljivo praćenje takvih bolesnika. Često ponavljajuće krvarenje s vremenom uzrokuje anemiju.

U 70% svih slučajeva uočeno je intraartikularno krvarenje. Potkožno čini oko 20%, najčešće u području maksimuma opterećenja mišića. Oko 5-7% krvarenja javlja se iz gastrointestinalnih i cerebralnih žila.

Razvijeni hematomi mogu trajati i do 2 mjeseca. U slučaju komplikacija (supuracija) potrebno ju je otvoriti i ukloniti nekrotične mase.

Krvarenje u zglobovima (hemartroza) može dovesti do invaliditeta.

Komplikacija krvarenja iz bubrežnog tkiva Mogu biti:

• sindrom boli;
• bubrežne kolike (mehanička iritacija mokraćni put krvni ugrušak);
• upala bubrežne zdjelice ();
• vodena bolest bubrega (hidronefroza);
• razaranja i sklerotičnih promjena u kapilarama bubrega.

Kako posumnjati na hemofiliju kod novorođenčeta

Nezaustavljiv dugotrajno krvarenje od pupkovine, modrice i modrice na glavi, konveksni dijelovi tijela djeteta zahtijevaju hitnu analizu krvi za otkrivanje hemofilije. Ove studije moraju biti dopunjene detaljnim razgovorom s rođacima kako bi se identificirali slučajevi bolesti u obitelji.

Potvrda dijagnoze hemofilije laboratorijskim podacima

Dijagnoza hemofilije karakterizira sljedeće pokazatelje krv:

• pad koncentracije ( glavna značajka) i aktivnost faktora koagulacije (VII u obliku A, IX u obliku B) ispod 50%;
• produljenje vremena zgrušavanja krvi za više od 10 minuta;
• nepromijenjena količina fibrinogena;
• povećano trombinsko vrijeme;
• smanjenje protrombinskog indeksa (PTI);

Kako liječiti hemofiliju i komplikacije

Ne postoje radikalni načini utjecaja na uzrok bolesti. Provodi se simptomatsko, olakšavajuće liječenje potpornim lijekovima.

Da bi to učinili, pacijentima se daje:

• otopine koncentrata faktora koagulacije koji nedostaju (od 4 do 8 doza dnevno s heparinom 1500 jedinica), lijekovi pripremljeni iz krvi davatelja, također iz hematskih komponenti životinjskog tkiva;
• pripravci svježe plazme, krioprecipitat (ovisno o težini od 10 do 30 jedinica po 1 kg težine, 1 puta dnevno), antihemofilici (od 300 do 500 ml nakon 8-12 sati) i donorska plazma(10-20 ml po kg dnevno). Injekcije se mogu davati svaki dan ili svaki drugi dan;
• u slučaju teške anemije - transfuzija krvi, transfuzija crvenih krvnih stanica;
• kapanje otopine glukoze, poliglukin, reambirin itd.;
• plazmafereza (za uklanjanje antitijela na faktore zgrušavanja), prednizolon.

Hemartroza u kombinaciji s gore navedenim metodama nadopunjuje se punkcijom zglobna čahura za aspiraciju (odabir) krvavog sadržaja s naknadnom primjenom hormonski lijekovi. Bolesni ekstremitet zahtijeva maksimalnu nepokretnost, čak i imobilizaciju. Rehabilitacija se provodi pomoću fizikalna terapija i fizioterapeutske metode.

Komplicirani slučajevi s pojavom kontraktura, osteoartritisa, patološki prijelomi može se dopuniti kirurško liječenje na ortopedskim odjelima.

Bilješka: propisivanje nesteroidnih protuupalnih lijekova bolesnicima s hemofilijom strogo je kontraindicirano zbog opasnosti mogući razvoj krvarenje.

Preventivne radnje

Počinju s potrebom za medicinsko genetskim savjetovanjem i određivanjem gena za hemofiliju na X kromosomu.

Ako imate postojeću bolest, potrebno je obaviti liječnički pregled, održavati dnevnu rutinu i stil života koji isključuje tjelesna preopterećenja i traume. Preporučuju se tečajevi plivanja Teretana s projektilima koji ne uzrokuju ozljede.

Hemofilija kod žena izuzetno je rijetka, pa okarakterizirajte značajke klinička slika Za stručnjake je prilično teško. To je zbog činjenice da se može opisati vrlo malo relevantnih slučajeva.

Kada se bolest pojavi

Kod žena se klinički očituje u slučajevima kada su djevojčice rođene od oca s hemofilijom i majke koja je nositeljica gena za hemofiliju. Teoretski, jednako je vjerojatno da će takvi roditelji imati:

• dirigentica;
• djevojka s kliničkim manifestacijama bolesti;
• zdrav dječak;
• bolestan dječak.

Dostupna statistika

U ruskoj medicinskoj literaturi bilo je moguće opisati otprilike šezdeset žena koje su oboljele od hemofilije. Sve su one bile kćeri gore opisanih roditelja. Najčešća u žena i djevojčica je von Willebrandova bolest (vrsta hemofilije). Pogađa približno jedan posto žena u SAD-u. Ova manifestacija nasljedni poremećaj Zgrušavanje krvi je uzrokovano nedostatkom von Willebrandovog faktora (nedostatkom proteina u krvi koji je neophodan za zgrušavanje krvi).

Druge opcije

Postoji i ova opcija: zdravi otac i majka nositeljica sposobni su roditi dijete s kromosomski poremećaji tip:

• potpuna ili djelomična monosomija na X kromosomu (u ovom slučaju dijagnosticira se Shereshevsky-Turnerov sindrom);
• risomija na spolnom X kromosomu (dijagnosticira se Klinefelterov sindrom sa ženskim fenotipom);
• triploidija (kariotip 69, XXY).

Ali medicinske literature Detaljan opis Nije bilo sličnih slučajeva anomalije hemofilije.

Težina bolesti

Ozbiljnost bolesti klinički, u pravilu, odgovara razini faktora nedostatka. Postoje teški, umjereni, blagi i izbrisani oblici bolesti. U teoriji, žene sa klinička manifestacija hemofilija se može naći u svim ovim oblicima. Žene i djevojke mogu patiti blagi oblik hemofilija (u ovom slučaju govorimo o kliconošiteljstvu). To znači da osim nositelja gena, pacijenti pokazuju karakteristične simptome.

Do sada je pitanje menstruacije i moguća rođenja kod bolesnika s hemofilijom, kao i kod žena dirigentica. Vjeruje se da nositeljice imaju veći rizik od nekontroliranog krvarenja tijekom poroda ili tijekom operacije.