Dispenzárne pozorovanie detí s vrodenými srdcovými chybami. Klinické vyšetrenie pacientov s ochorením srdca

Vo väčšine prípadov v druhej polovici prvého roku života. Podľa mnohých autorov sa do veku 1 roka foramen ovale uzavrie len u 50 – 60 % detí. Predpokladá sa, že sa môže spontánne uzavrieť počas celého života dospelého človeka. Na mieste zatvorených oválne okno zostáva oválna jamka vo forme vybrania, ktorá zaberá až 28 % plochy interatriálna priehradka v strednej časti. V prípadoch neuzavretia embryonálneho otvoru sa zistí otvorené oválne okienko, ktoré sa zistí podľa údajov rôznych autorov u 17-35% dospelých.

Základný anatomický rozdiel medzi sekundárnym ASD je ten, že pri ASD existuje organický defekt - absencia väčšej alebo menšej časti septa / mínus tkanivo, pričom pri neuzavretí predsieňovej chlopne / chlopne/ alebo insuficiencii foramen ovale chlopne. Prítomnosť letáku zároveň nezaručuje spoľahlivosť funkcie obturátora a v niektorých prípadoch môže byť sprevádzaná antivalvulárnym tokom.

Predpokladá sa, že vo väčšine prípadov je prakticky asymptomatická a je ťažké izolovať niektorý z jej špecifických klinických prejavov. U pacientov môže dôjsť k prechodnej cyanóze v dôsledku akútneho zvýšenia odporu pľúcnych ciev počas plaču alebo dlhšieho zadržiavania dychu.

Neexistuje žiadny fyzický dôkaz pre PFO, ak nie sú prítomné žiadne sprievodné CHD. Podozrievajte však u pacientov s prechodnou generalizovanou cyanózou.

Stredný ľavo-pravý skrat je sprevádzaný fyzikálnymi nálezmi, ktoré sú zaznamenané pri sekundárnom ASD. Tieto nálezy zahŕňajú fixný delený druhý srdcový zvuk, pľúcny systolický šelest exil.

Literárne údaje poukazujú na nejednoznačný prístup k hodnoteniu klinickú úlohu malá anomália. V poslednej dobe stále prevláda názor o praktickej neškodnosti PFO, ktorý sa považuje za variant normy pre vývoj interatriálneho septa. Tento pohľad stále existuje v prácach niektorých domácich autorov, ktorí sa domnievajú, že tento defekt nespôsobuje hemodynamické poruchy a nevyžaduje chirurgickú korekciu. Spolu s uznaním za prakticky nevýznamnú anomáliu však existujú skutočnosti naznačujúce možnosť závažných život ohrozujúcich komplikácií na jej pozadí. V prvom rade ide o problém paradoxnej embólie a hypoxemických stavov. Sú spôsobené aktiváciou patologických prietokov krvi cez interatriálny otvor. V takýchto prípadoch fungujú ako defekt predsieňového septa. Hlavným dôvodom je platobná neschopnosť ventilu oválneho okienka a výskyt „chlopne neadekvátneho“ LLC, ku ktorému dochádza v dôsledku natiahnutia interatriálneho septa (s predsieňovou dilatáciou).

Kombinácia prejavov disembryogenézy je prirodzená. To platí pre aneuryzmu interatriálneho septa. V súčasnosti sa aneuryzma interatriálneho septa považuje za kombinovaný faktor embolizácie u pacientov s PFO.

Diagnóza: EchoCG - v strednej časti MPP je zistená medzera v dôsledku LLC. Farebná dopplerovská sonografia potvrdzuje ľavo-pravý skrat cez PFO.

Diferenciálna diagnostika: ASD (primárna, sekundárna, v oblasti koronárneho sínusu), totálna anomálna drenáž pľúcnych žíl

Taktika manažmentu na detekciu PFO: Deti s malým prechodom potrebujú nejaký druh liečby. Kyslíková terapia je indikovaná u detí, u ktorých sa vyvinie prechodná cyanóza, ako aj u pacientov s pravo-ľavým skratom pľúcna hypertenzia.

Aktivita detí nie je obmedzená, okrem pacientov s PFO, u ktorých počas cvičenia vzniká cyanóza.

Deti s prechodnou centrálnou cyanózou sú sledované. Sú znázornené ako vedú transkatétrovú oklúziu OOO.

Komplikácie: prechodná cyanóza, systémová paradoxná embólia, mozgová príhoda v dôsledku paradoxnej embólie.

OOO 2-4 mm, bez resetu a tiež pri absencii dilatácie pravých srdcových komôr a pľúcna hypertenzia nie je vrodenou srdcovou chorobou.

Otvorený ductus arteriosus

Frekvencia. PDA sa vyskytuje u 5 – 10 % všetkých detí s ICHS, s výnimkou predčasne narodených detí, u ktorých je PDA bežným problémom. U detí s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1750 gramov je prítomnosť perzistujúceho ductus arteriosus stanovená v 45%, s telesnou hmotnosťou nižšou ako 1200 gramov - v 80%.

Patoanatómia. Ductus je zvyčajne normálna vnútromaternicová cieva spájajúca kmeň pľúcnej artérie a descendentnú aortu, zvyčajne 5-10 mm distálne od ústia ľavej aorty. podkľúčová tepna. Potrubie má zvyčajne užší otvor v pľúcnej tepne. Veľkosť a tvar potrubia sa značne líšia.

Klinické prejavy. Pacienti s malým PDA zvyčajne nemajú príznaky. Pri veľkom PDA sú charakteristické znaky srdcového zlyhania: slabý prírastok hmotnosti, dýchavičnosť a tachykardia, časté infekcie dýchacích ciest, zápal pľúc.

Fyzikálny výskum. U pacientov s veľkým PDA a výrazným ľavo-pravým skratom sa zisťuje hyperreaktivita a zväčšenie veľkosti srdca pri palpácii. Systolický šelest je určený pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti. Pulzácia tepien v končatinách môže byť zvýšená v dôsledku poklesu diastolického tlaku. II tón je normálny, avšak so zvýšením tlaku v pľúcnej tepne je určený jeho prízvuk. Stredne veľké PDA sa vyznačuje kontinuálnym systolicko-diastolickým šelestom.

Echokardiografia. Umožňuje vizualizáciu PDA u väčšiny pacientov. Dopplerovská štúdia pomáha určiť hemodynamickú situáciu, smer skratu a tlakový gradient.

Obrázok 3. Schéma PDA.

Predpoveď. Spontánne uzavretie PDA môže byť oneskorené u zdravého novorodenca, ale je zriedkavo pozorované po 1 mesiaci veku. Pri veľkom skrate vzniká srdcové zlyhávanie, opakované zápaly pľúc, ktoré môžu viesť k smrti v ranom veku. Prítomnosť PDA predčasne narodeného novorodenca v kombinácii s nezrelosťou pľúcneho parenchýmu často vedie k srdcovému zlyhaniu, bronchopulmonálnej dysplázii, závislosti na mechanickej ventilácii. Pri absencii liečby (lekárskej alebo chirurgickej) zameranej na uzavretie PDA sú takéto stavy sprevádzané vysokou úmrtnosťou.

Liečba. Indometacín sa používa na uzavretie PDA u predčasne narodených detí. Zavedenie indometacínu nie je účinné u donosených novorodencov. Prítomnosť PDA, bez ohľadu na veľkosť, je indikáciou pre jeho chirurgické uzavretie.

Koarktácia aorty

Frekvencia. zúženie hrudnej aorty v isthme (bezprostredne distálne od začiatku ľavej podkľúčovej tepny) sa vyskytuje u 10 % všetkých ICHS. CA je častejšie popisovaná u mužov. Bikuspidálna aortálna chlopňa sa vyskytuje u 2/3 pacientov s CA. VSD sprevádza CA v 50% prípadov. CA je tiež zložkou iných komplexných srdcových chýb, v patofyziológii ktorých dochádza k zvýšeniu prietoku krvi v pľúcach.

Anatómia a fyziológia. Keď sa aorta zúži pod isthmus, ductus arteriosus po pôrode naďalej dodáva krv do descendentnej aorty (fetálna cirkulácia pretrváva). Akonáhle začne klesať tlak v pľúcnici, prekrvenie orgánov a tkanív pod bránicou sa prudko zhorší až k rozvoju anúrie, acidózy a smrti. Včasná chirurgická korekcia umožňuje obnoviť priechodnosť aorty. Ako núdzové resuscitačné opatrenie, intravenózne podanie prostaglandín E 1, ktorý vám umožní udržať priechodnosť arteriálneho vývodu tak dlho, ako budete chcieť. V prípade, že zúženie aorty je mierne, u dieťaťa dochádza k prirodzenému uzavretiu arteriálneho vývodu. V tomto prípade sa spravidla vyvinie sieť kolaterálnych ciev, ktoré spájajú oblúk aorty so zostupnou aortou pod koarktáciou. Napriek kolaterálom je tlak v aorte pred koarktáciou vyšší ako normálny a pod miestom koarktácie je nižší ako normálne. Hypertenzia v rukách môže byť vyjadrená už v prvých mesiacoch života a funkcia ľavej komory je často narušená.

Obrázok 4. Schéma koarktácie aorty.

Klinické prejavy. U novorodencov môže byť prvým klinickým prejavom anúria, acidóza a kruhový kolaps s uspokojivým alebo zníženým tlakom v rukách a absenciou pulzu a krvného tlaku v nohách. Vo vyššom veku je charakteristický aj rozdiel krvného tlaku a pulzácie tepien hornej a dolnej polovice tela.

Auskultačných údajov je málo. Systolický šelest je najľahšie počuť na chrbte v medzilopatkovej oblasti. S rozvinutým kolaterálnym obehom je hluk počuť po celom hrudníku.

echokardiografia u malých pacientov umožňuje presnú diagnózu. Vizualizácia aortálneho isthmu u starších detí je náročnejšia.

Liečba. Chirurgická liečba je indikovaná v každom veku, kedy je stanovená diagnóza, zvyčajne v prvých mesiacoch života. Operácia spočíva v resekcii zúženej oblasti s obnovením lúmenu aorty end-to-end anastomózou z ľavostrannej laterálnej torakotómie. U 5-10% pacientov dochádza po chirurgickej liečbe k recidíve koarktácie. Postupom voľby u týchto pacientov je balóniková dilatácia zúženého segmentu.

Fallotova tetralógia

Frekvencia. TF sa pozoruje u 10 % všetkých detí s ICHS. Toto je najčastejšia cyanotická malformácia pozorovaná po prvom roku života.

Patoanatómia. Pôvodný popis TF ako kombinácie štyroch znakov (stenóza výtokového traktu pravej komory, VSD, dextropozícia aorty, hypertrofia myokardu pravej komory) bol zredukovaný na dve hlavné zložky: VSD a stenózu výtokového traktu pravej komory. VSD pri TF je veľká, neobmedzujúca, zaberá celú subaortálnu oblasť, zvyčajne sa rovná alebo je väčšia ako priemer aorty. V 3% prípadov sú pozorované viaceré VSD. Obštrukciu výstupu z pravej komory pozorujeme u 75 % pacientov na úrovni výtokového traktu. U 30 % detí sa k nej pripája stenóza chlopne pľúcnej artérie. Len u 10 % pacientov je stenóza obmedzená len na pľúcnu chlopňu.

Klinické prejavy. Systolický šelest sa ozýva hneď po narodení. Väčšina pacientov má cyanózu hneď po narodení. Dýchavičnosť pri námahe, hypoxické záchvaty sa vyvíjajú neskôr u detí so stredne ťažkou cyanózou. Srdcové zlyhanie nie je typické. Deti v ranom veku s acyanotickou sondou môžu byť asymptomatické alebo môžu mať príznaky srdcového zlyhania v dôsledku ľavo-pravého skratu.

Obrázok 5. Schéma Fallotovej tetrády.

Fyzikálny výskum. 1. Klinické prejavy závisia od stupňa obštrukcie výtokového traktu pravej komory. Čím nižší je prietok krvi v pľúcach, tým výraznejšia je hypoxia. Najtypickejšia saturácia krvi kyslíkom je asi 70-75%. Viditeľná cyanóza závisí od dvoch faktorov: od stupňa hypoxie a od obsahu hemoglobínu. Čím vyšší je hemoglobín, tým skôr je cyanóza viditeľná.

2. Pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti je počuť intenzívny systolický šelest. Čím výraznejšia je obštrukcia výtokového traktu pravej komory, tým je šelest kratší a slabší. Druhý tón môže byť nerozdelený (pretože neexistuje žiadna pľúcna zložka) a zvýraznený (kvôli zvýšeniu veľkosti a dextropozícii aorty). U pacientov s pľúcnou atréziou je možné počuť konštantnú systolu. diastolický šelest PDA alebo veľké aorto-pulmonálne kolaterálne cievy. Dlhodobá cyanóza vedie k charakteristickým zmenám falangy nechtov prsty (paličky).

Echokardiografia. Dvojrozmerná echokardiografia a dopplerovské zobrazovanie môžu stačiť na stanovenie diagnózy a stanovenie plánu liečby.

Predpoveď. Deti s TF sa postupne stávajú cyanotickejšími. U detí sa môžu vyvinúť hypoxické záchvaty nízky vek(zvyčajne vo veku 2-4 mesiacov) a môže viesť k neurologickému poškodeniu a smrti. Oneskorenie vývoja sa pozoruje v prípadoch ťažkej cyanózy. Možno vývoj tromboembolických komplikácií a mozgových abscesov. Jednou z možných komplikácií je septická endokarditída.

https://pandia.ru/text/78/065/images/image008_50.jpg" width="312 height=463" height="463">

Obrázok 6. Schéma TMS.

Zosilnenie tónu I a diastolický šelest na vrchole sú spôsobené zvýšeným prietokom krvi mitrálnou chlopňou.

Röntgenové vyšetrenie: je zvýraznená pľúcna kresba, srdcový tieň má tvar „vajca“ ležiaceho na boku, srdce je zväčšené vďaka obom komorám, cievny zväzok je v predozadnej projekcii úzky a v bočnej projekcii rozšírený.

EKG: Odchýlka EOS vpravo, hypertrofia pravej predsiene a pravej komory, hypertrofia ľavej komory v prítomnosti VSD.

FKG: potvrdzuje auskultačné údaje. Neexistuje žiadny šelest alebo je zaznamenaný systolický šelest VSD.

ECHOCG: pôvod aorty z pravej komory, pľúcnice zľava, umiestnenie aorty vpredu a vpravo od pľúcnice, vizualizácia VSD, ASD alebo PDA.

Sondovanie srdcových dutín: zníženie saturácie krvi kyslíkom v periférnych tepnách, výtok z aorty z pravej a pľúcnej tepny z ľavej komory, zvýšený tlak v ľavej komore s VSD alebo LA stenózou.

Priebeh ochorenia. Podľa mnohých autorov 28% detí narodených s kompletným TMS zomiera v prvom týždni života, 52% - v prvom mesiaci života, 89% - do konca prvého roka, 7% - vo veku do 5 rokov rokov, 2 % - do 10 rokov. Príčiny smrti u neoperovaných pacientov sú: ťažká hypoxémia, srdcové zlyhanie, sprievodné ochorenia (zápal pľúc, SARS, sepsa).

Liečba pacientov s TMS je len chirurgická a ak je to možné, mala by byť včasná. K dnešnému dňu bolo navrhnutých viac ako 50 metód chirurgickej liečby, ktoré sú rozdelené do dvoch hlavných typov: paliatívne a korekčné.

Novorodenci v kritický stav, sa vykonáva uzavretá balóniková alebo nožová atrioseptotómia, ktorá im umožňuje predĺžiť životnosť. Iní paliatívne operácie sú excízia interatriálneho septa, systémovo-pľúcne anastomózy pri TMS so stenózou LA.

Radikálna korekcia v podmienkach IR je v smere žilovej krvi náplasťou z dutej žily do ľavej komory, z ktorej odstupuje pľúcna tepna (intraatriálna korekcia). Uplatňuje sa aj posun hlavné tepny so súčasnou transplantáciou ústia koronárnych artérií do základne pľúcneho kmeňa. Prevádzková úmrtnosť v radikálna korekcia chyba je 15-20%.

Korigovaný TMS je menej častý. Tvorí 1-1,4 % všetkých vrodených srdcových chýb. Pri tomto defekte odstupuje aorta z anatomicky pravej komory, ktorá dostáva krv z ľavej predsiene, do ktorej ústia pľúcne žily. Pľúcna tepna vychádza z anatomicky ľavej komory, ktorá prijíma krv z pravej predsiene, do ktorej ústi dutá žila. Korigovaný TMS sám o sebe nespôsobuje hemodynamické poruchy, pretože arteriálna krv vstupuje do veľkého kruhu a venózna krv vstupuje do malého kruhu.

VÝDAJ A REHABILITÁCIA DETÍ S ICHS

Zásady organizácie starostlivosti o novorodencov s vrodenou srdcovou chybou:

1) včasné odhalenie detí s podozrením na ICHS v pôrodnici;

2) lokálna diagnostika defektu;

4) včasná chirurgická liečba.

Všetky deti s podozrením na vrodenú srdcovú vadu by mali byť vyšetrené kardiológom, odoslané do špecializovanej nemocnice a následne do kardiologických centier na stanovenie aktuálnej diagnózy defektu. Pri vyšetrovaní v nemocnici (všeobecné klinické vyšetrenie, EKG, FCG, rádiografia v troch projekciách, echokardiografia s dopplerografiou, meranie krvného tlaku v hornej, resp. dolných končatín, záťažové testy a farmakologické testy) je potrebné urobiť podrobnú diagnózu s uvedením témy ICHS, stupňa pľúcnej hypertenzie, fázy priebehu defektu, funkčnej triedy, stupňa srdcového zlyhania, charakteru komplikácií a sprievodných choroby. Vo všetkých prípadoch vrodenej srdcovej chyby je potrebná konzultácia s kardiochirurgom, aby sa vyriešila otázka indikácií a načasovania chirurgickej korekcie defektu.

Ak existujú príznaky porúch krvného obehu, vykonáva sa kardiotonická, kardiotrofická a obnovujúca liečba. Pacienti so SZ 1-2 potrebujú iba kardiotrofickú a celkovú posilňovaciu terapiu (liečba dystrofie, anémie, hypovitaminózy, imunokorekcia). Pacienti so SZ 3-4 st po aktívnej kardiotonickej a diuretickej liečbe (okrem pacientov s TF, hypertrofickou subaortálnou stenózou) a liečbe vazodilatanciami (ACE inhibítory) sú prepúšťaní pod ambulantným dohľadom kardiológa a pediatra. Odporúča sa im predĺžená liečba udržiavacími dávkami srdcových glykozidov, ACE inhibítorov, prípravkov draslíka a horčíka, kardiotrofík.

Pacienti s ICHS sú prepúšťaní z nemocnice (s načasovaním ďalšej plánovanej hospitalizácie) pod ambulantným dohľadom kardiológa a pediatra.

Deti prvého mesiaca života s ICHS sú pozorované kardiológom týždenne, v prvej polovici roka - 2-krát mesačne, v druhom - mesačnom, po prvom roku života - 2-krát ročne. Aspoň raz ročne a niekedy aj častejšie by mal byť pacient rutinne vyšetrený v nemocnici, vrátane vyšetrenia kardiochirurgom, na dynamickú kontrolu, úpravu dávky udržiavacej terapie, sanitáciu ložísk infekcie. Zároveň je potrebné aspoň raz za štvrťrok zaznamenať EKG, 2-krát ročne vykonať echokardiogram a raz ročne röntgen hrudníka.

Existujúci názor o výraznom obmedzení motorická aktivita pacientov s ICHS in posledné roky považované za nesprávne. Fyzická nečinnosť len zhoršuje funkčný stav myokardu, najmä na pozadí prirodzenej, vekom podmienenej fyzickej aktivity detského organizmu. Berúc do úvahy vlastnosti každej CHD, je potrebné pravidelne vykonávať kurzy cvičebnej terapie podľa ľahkého programu, kurzov terapeutickej masáže, temperovacích procedúr.

Preventívne očkovanie kontraindikované pri komplexných cyanotických malformáciách alebo ICHS bledého typu so srdcovým zlyhaním 3-4 funkčných tried, ako aj pri príznakoch aktuálneho subakútneho bakteriálna endokarditída.

Psychologická rehabilitácia.

Pacienti s cyanotickým srdcovým ochorením vyskytujúcim sa so zhrubnutím krvi, poruchou reológie, polycytémiou, napr. prevencia možnej trombózy, najmä v horúcich ročných obdobiach, by ste mali konzumovať dostatočné množstvo tekutín, ako aj užívať antikoagulanciá a protidoštičkové látky (curantyl, fenylin) v malých dávkach.

Sanitácia chronických ložísk infekcie(konzultácia zubného lekára a otolaryngológa 2x ročne).

Radikálne odstránenie defektu má výrazný pozitívny vplyv na funkčný stav organizmu. Deti začínajú priberať na váhe, majú výrazne znížené prejavy porúch prekrvenia, zvyšuje sa ich motorická aktivita, sklon k recidívam ochorenia dýchacích ciest a pravdepodobnosť vzniku bakteriálnej endokarditídy.

Aby sa zabránilo rozvoju infekčnej endokarditídy, je potrebné izolovať rizikové skupiny pre IE, ktoré zahŕňa:

Všetci pacienti s ICHS, najmä s cyanotickou ICHS (TF, TMS s pulmonálnou stenózou), s aortálnou stenózou, bikuspidálnou aortálnou chlopňou, CA, malými defektmi v IVS;

Pacienti s auskultačnou formou MVP;

Všetci pacienti operovaní pre vrodenú srdcovú chorobu, najmä tí so syntetickými náplasťami;

Pacienti s ICHS, ktorí podstúpili katetrizáciu srdcových dutín a veľkých ciev, prišívanie kardiostimulátorov;

Pacienti s vrodenou srdcovou chorobou, ktorí majú v dôsledku operácie nainštalované ventilové protézy;

Pacienti vyliečení z infekčnej endokarditídy.

Výskytom IE sú ohrození najmä pacienti s operovaným ICHS v prvých 2-6 mesiacoch. po operácii, s oslabenou imunitou, hnisavými ranami, sklonom k ​​pyodermii a furunkulóze, ako aj chronickými ložiskami infekcie.

Primárna prevencia IE u všetkých detí s ICHS a auskultačná forma MVP zahŕňa:

Ñ klinické vyšetrenie u kardiológa s plánovaným štvrťročným vyšetrením (celkové vyšetrenie krvi a moču, krvný tlak, EKG), echokardiografia - 2x ročne, RTG hrudníka 1x ročne. Konzultácia zubného lekára a otolaryngológa - 2 krát ročne.

Ñ pri vrstvení interkurentných ochorení (ARVI, tonzilitída, bronchitída atď.) Je potrebné vykonať antibiotickú terapiu (penicilíny, makrolidy perorálne alebo intramuskulárne počas 10 dní).

Ñ chronické ložiská infekcie by sa mali dezinfikovať súčasným úplným priebehom konzervatívnej liečby.

Ñ drobné chirurgické výkony (tonzilektómia, adenektómia, extrakcia zubov, plombovanie zubov dolnej úrovne ďasien, chirurgická liečba vriedkov a iné chirurgické výkony, ako aj inštalácia venóznych katétrov, hemodialýza, plazmaferéza) a iné výkony, ktoré môžu spôsobiť skrat termín bakteriémia by sa mala vykonávať striktne podľa indikácií a pod krytom antibiotík). Antibiotiká (polosyntetické penicilíny alebo makrolidy) sa predpisujú 1-2 dni pred operáciou a do 3 dní po nej.

Po operácii srdca, najmä v prvých 2 - 6 mesiacoch je potrebné vykonávať dennú termometriu. Všeobecný test krvi a moču sa vykonáva počas prvého mesiaca po operácii každých 10 dní, počas prvého polroka - 2-krát mesačne a počas druhého polroka - mesačne. Registrácia EKG, EchoCG v prvej polovici roka sa vykonáva štvrťročne a potom 2-krát ročne, röntgen hrudníka 1-krát ročne. Po prepustení z chirurgického kardiocentra je dieťa po 3 mesiacoch poslané na vyšetrenie do nemocnice kardiologického oddelenia, aby sa konsolidoval účinok, vykonalo sa vyšetrenie, imunomodulačná, kardiotrofická a vitamínová terapia a cvičebná terapia.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať „zamrznutej“ krivke dynamiky hmotnosti, periodickému výskytu horúčky nízkeho stupňa u operovaných pacientov, bledosti, zvýšenému poteniu, zníženej tolerancii cvičenia, zvýšenému „starému“ a objaveniu sa nových srdcových šelestov, zvyšujúcej sa anemizácii , periodicky zvýšenie ESR, stredne závažná neutrofília leukocytov, dysproteinémia, zmeny v testoch moču. V takýchto prípadoch je potrebné vykonať opakované 2-3 jednorazové hemokultúry na flóru, vyšetrenie a ošetrenie v nemocnici.

Kúpeľná liečba odporúča sa vykonávať v podmienkach miestnych kardioreumatologických sanatórií. Zobrazuje sa každoročne pacientom s ICHS počas 60-120 dní v roku, pred a po operácii. Kontraindikácie pobytu detí v sanatóriu: ťažké poruchy prekrvenia, srdcové zlyhanie 3-4 funkčných tried, príznaky súčasnej subakútnej bakteriálnej endokarditídy, obdobie kratšie ako tri týždne po interkurentnom ochorení a rok po operácii.

Deti nie sú vyradené z dispenzárnej registrácie a sú premiestnené pod dohľadom terapeuta. Dôkladná ambulantná dispenzárna kontrola pomáha predchádzať vzniku alebo progresii komplikácií u detí s vrodenou srdcovou chybou v predoperačnom a pooperačnom období.

navrhol Friedli klasifikácia typov korekcie ICHS na základe pravdepodobnosti, že pacient bude potrebovať ďalšiu následnú operáciu:

n Skutočná úplná oprava vedie k obnoveniu normálnej anatómie a funkcie srdca a je zvyčajne možné s sekundárne defekty predsieňového septa, defekty komorového septa, otvorený ductus arteriosus, koarktácia aorty. Hoci sa u niektorých pacientov občas vyskytnú neskoré komplikácie, väčšina detí sa s nimi stretne normálny život bez reoperácie.

n Anatomická korekcia so zvyškovými účinkami sa môže vykonať u pacientov s Fallotovou tetralógiou, defektmi atrioventrikulárneho septa a chlopňovými obštrukciami opravenými valvotómiou alebo opravou chlopne. U týchto pacientov symptómy a abnormálna fyziológia vymiznú, ale zostávajú zvyškové defekty, ako je chlopňová nedostatočnosť alebo arytmie, ktoré môžu vyžadovať ďalší zásah.

n Korekcia pomocou protetických materiálov používa sa u pacientov, ktorí vyžadujú anastomózu medzi pravou komorou a pľúcnou artériou (pre pľúcnu atréziu s VSD). Vzhľadom na somatický rast a degeneráciu protetického materiálu bude táto kategória pacientov vyžadovať reoperácia nahradiť protézu.

n Fyziologická korekcia(operácie Senning a Horčica o transpozícii hlavných tepien, Fontanova operácia u pacientov s trojkomorovým srdcom) odstraňuje poruchy kardiovaskulárna fyziológia, ale neodstraňuje anatomické poruchy. U týchto pacientov sa takmer vždy vyvinú neskoré komplikácie vyžadujúce chirurgickú alebo konzervatívnu intervenciu.

Túto klasifikáciu je veľmi užitočné využiť v praxi detského lekára a detského kardiológa za účelom predikcie pravdepodobnosti problémov u operovaného pacienta a plánovania ďalšieho sledovania.
Počet pacientov, ktorí podstúpili chirurgickú korekciu ICHS, rastie oveľa vyššou rýchlosťou ako rast počtu a záťaže detských kardiológov. V dôsledku toho bude obvodný pediater nútený prevziať zodpovednosť za sledovanie tohto stavu komplexná skupina pacientov. Pediatr si musí byť vedomý všetkých zostávajúcich porúch a potenciálnych komplikácií, ktoré sa môžu vyvinúť, aby mohol pacienta včas poslať k špecialistovi.

Dúfame, že problematika klasifikácie, diagnostiky a dispenzárneho pozorovania detí s vrodenou srdcovou chybou uvedená v tejto príručke pomôže včas a správne stanoviť diagnózu a zníži výskyt komplikácií u pacientov s touto patológiou.

Dôkladná ambulantná dispenzárna kontrola pomáha predchádzať vzniku alebo progresii komplikácií u detí s vrodenou srdcovou chybou v predoperačnom a pooperačnom období.

ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY

1. Belokon srdca a krvných ciev u detí // Moskva Volume 1.- str. 447.

2., Podzolkovove srdcové chyby // Moskva– s. 350.

3. Mutafovské srdcové chyby u detí // Moskva. - 2002. - s. 330.

5., Sinkovskaya diagnostika vrodených srdcových chýb // Detské choroby srdca a krvných ciev č. - S. 39-47.

7., Galdina kliniky a diagnostika srdcového zlyhania v detskom veku a princípy jeho liečby // Bulletin arytmológie. - 2000. - č.18.-S. 38-40.

8. Tabolin o farmakoterapii v pediatrii a detskej chirurgii. Klinická kardiológia // M.-2004.-s.161.

9. Shkolnikova kardiológia v Rusku na prelome storočia // Bulletin arytmológie. - 2000. - č. 18. - S. 15-22.

10. Wielenga R. P., Huisveld I. A., Bol E. Bezpečnosť a účinky fyzického tréningu pri chronickom srdcovom zlyhaní // Eur. Srdce J. - 1999. - č.20. – S. 872-8

Zoznam skratiek

AVK, atrioventrikulárna komunikácia;

BP - krvný tlak;

ADLV, abnormálna drenáž pľúcnych žíl;

vrodené ochorenie srdca

GLS - hlavný pľúcny kmeň;

DDA - dvojitý oblúk aorta;

VSD - defekt komorového septa;

ASD - defekt predsieňového septa;

EZhS - jediná srdcová komora;

IE, infekčná endokarditída;

CA, koarktácia aorty;

OAP - otvorený ductus arteriosus;

OSA, spoločný truncus arteriosus;

MVP - prolaps mitrálnej chlopne4

SA, aortálna stenóza;

PLA, stenóza pľúcnej artérie;

HF, srdcové zlyhanie;

TMS - transpozícia veľkých ciev;

TF, Fallotova tetráda;

Príloha 1.

Rozdelenie vrodených srdcových chýb v závislosti od

od vekovej chronológie prvých príznakov

Vady, ktoré sa prejavujú iba u novorodencov	Vady, ktoré sa prejavujú hlavne u novorodencov	Malformácie u novorodencov, najčastejšie nesprevádzané hemodynamickými poruchami	Neresti, ktoré sa prejavujú vo všetkých vekových skupinách
1. Hypoplázia ľavej polovice srdca 2. Atrézia pľúcnej chlopne 3. Kompletná anomálna drenáž pľúcnych žíl 4. Prenatálne zúženie alebo fúzia oválneho okna	1. Kompletná transpozícia aorty a pulmonálnej artérie 2. Bežný pravý truncus arteriosus 3. Dvojkomorové srdce	1. Defekt predsieňového septa 2. Defekt komorového septa 3. Fallotova tetralógia (okrem prípadov s a 4. 9atrézia pľúcnej tepny)	2. Koarktácia aorty 3. Aortálna stenóza 4. Stenóza chlopní pľúcnej tepny 5. Fallotova tetralógia s pľúcnou atréziou 6. Atrézia trikuspidálnej chlopne 8. Ebsteinova choroba abnormálna drenáž pľúcnych žíl 10. Atrioventrikulárna chlopňa

Dodatok 2

Zásady organizácie starostlivosti o novorodencov s vrodenou srdcovou chybou:

1) včasné odhalenie detí s podozrením na ICHS v pôrodnici;

2) lokálna diagnostika defektu;

4) včasná chirurgická liečba.

Všetky deti s podozrením na vrodenú srdcovú vadu by mali byť vyšetrené kardiológom, odoslané do špecializovanej nemocnice a následne do kardiologických centier na stanovenie aktuálnej diagnózy defektu. Počas vyšetrenia v nemocnici (všeobecné klinické vyšetrenie, EKG, FCG, rádiografia v troch projekciách, echokardiografia s dopplerografiou, meranie krvného tlaku na horných a dolných končatinách, záťažové testy a farmakologické testy) by sa mala stanoviť podrobná diagnóza s uvedením témy ICHS, stupeň pľúcnej hypertenzie, fázy priebehu defektu, funkčná trieda, stupeň srdcového zlyhania, povaha komplikácií a sprievodných ochorení. Vo všetkých prípadoch vrodenej srdcovej chyby je potrebná konzultácia s kardiochirurgom, aby sa vyriešila otázka indikácií a načasovania chirurgickej korekcie defektu.

Ak existujú príznaky porúch krvného obehu, vykonáva sa kardiotonická, kardiotrofická a obnovujúca liečba. Pacienti so SZ 1-2 potrebujú iba kardiotrofickú a restoratívnu liečbu (liečba dystrofie, anémie, hypovitaminózy, imunokorekcie). Pacienti so SZ 3.-4. stupňa po aktívnej kardiotonickej a diuretickej liečbe (okrem pacientov s TF, hypertrofickou subaortálnou stenózou) a liečbe vazodilatanciami (ACE inhibítory) sú prepúšťaní pod ambulantným dohľadom kardiológa a pediatra. Odporúča sa im predĺžená liečba udržiavacími dávkami srdcových glykozidov, ACE inhibítorov, prípravkov draslíka a horčíka, kardiotrofík.

Pacienti s ICHS sú prepúšťaní z nemocnice (s načasovaním ďalšej plánovanej hospitalizácie) pod ambulantným dohľadom kardiológa a pediatra.

Deti prvého mesiacaživot s ICHS sú sledované kardiológom týždenne, v prvej polovici roka - 2-krát mesačne, v druhej - mesačne, po prvom roku života - 2-krát ročne. Aspoň raz ročne a niekedy aj častejšie by mal byť pacient rutinne vyšetrený v nemocnici, vrátane vyšetrenia kardiochirurgom, na dynamickú kontrolu, úpravu dávky udržiavacej terapie, sanitáciu ložísk infekcie. Zároveň je potrebné aspoň raz za štvrťrok zaznamenať EKG, 2-krát ročne vykonať echokardiogram a raz ročne röntgen hrudníka.

Doterajší názor na výrazné obmedzenie motorickej aktivity pacientov s ICHS v posledných rokoch považujeme za nesprávny. Fyzická nečinnosť len zhoršuje funkčný stav myokardu, najmä na pozadí prirodzenej, vekom podmienenej fyzickej aktivity detského organizmu. Berúc do úvahy vlastnosti každej CHD, je potrebné pravidelne vykonávať kurzy cvičebnej terapie podľa ľahkého programu, kurzov terapeutickej masáže, temperovacích procedúr.

Preventívne očkovanie je kontraindikované pri komplexných cyanotických malformáciách alebo ICHS bledého typu so srdcovým zlyhaním 3-4 funkčných tried, ako aj pri príznakoch súčasnej subakútnej bakteriálnej endokarditídy.

Psychologická rehabilitácia.

Pacienti s cyanotickým ochorením srdca, vyskytujúcim sa so zhrubnutím krvi, poruchou reológie, polycytémiou, aby sa predišlo možnej trombóze, najmä v horúcom období roka, by mali prijímať dostatočné množstvo tekutín a tiež užívať antikoagulanciá a protidoštičkové látky (curantyl, fenylín) v malých dávkach.

Sanitácia chronických ložísk infekcie (konzultácia zubného lekára a otolaryngológa 2 krát ročne).

Aby sa zabránilo rozvoju infekčnej endokarditídy, je potrebné identifikovať rizikové skupiny pre IE, ktoré zahŕňajú:

Všetci pacienti s ICHS, najmä cyanotickí, všetci pacienti operovaní pre ICHS najmä náplasťami zo syntetického materiálu, - pacienti s ICHS, ktorí majú po operácii namontované chlopňové protézy, - pacienti vyliečení z infekčnej endokarditídy.

Výskytom IE sú ohrození najmä pacienti s operovaným ICHS v prvých 2-6 mesiacoch. po operácii, s oslabenou imunitou, hnisavými ranami, sklonom k ​​pyodermii a furunkulóze, ako aj chronickými ložiskami infekcie.

Primárna prevencia IE u všetkých detí s vrodenou srdcovou vadou - klinické vyšetrenie u kardiológa s plánovaným štvrťročným vyšetrením (celkové vyšetrenie krvi a moču, krvný tlak, EKG), echokardiografia - 2x ročne, RTG hrudníka 1x ročne . Konzultácia zubného lekára a otolaryngológa - 2-krát ročne, s vrstvením interkurentných ochorení (ARVI, tonzilitída, bronchitída atď.), Je potrebné vykonať antibiotickú liečbu (penicilíny, makrolidy perorálne alebo intramuskulárne počas 10 dní).

Drobné chirurgické výkony (tonzilektómia, adenektómia, extrakcia zubov, plombovanie zubov dolnej úrovne ďasien, chirurgická liečba vriedkov a iné chirurgické výkony, ako aj inštalácia venóznych katétrov, hemodialýza, plazmaferéza) a iné výkony, ktoré môžu spôsobiť skrat termín bakteriémia by sa mala vykonávať striktne podľa indikácií a pod krytom antibiotík). Antibiotiká (polosyntetické penicilíny alebo makrolidy) sa predpisujú 1-2 dni pred operáciou a do 3 dní po nej.

Po operácii srdca, najmä v prvých 2 - 6 mesiacoch je potrebné vykonávať dennú termometriu. Všeobecný test krvi a moču sa vykonáva počas prvého mesiaca po operácii každých 10 dní, počas prvého polroka - 2-krát mesačne a počas druhého polroka - mesačne. Registrácia EKG, EchoCG v prvej polovici roka sa vykonáva štvrťročne a potom 2-krát ročne, röntgen hrudníka 1-krát ročne. Po prepustení z chirurgického kardiocentra je dieťa po 3 mesiacoch poslané na vyšetrenie do nemocnice kardiologického oddelenia, aby sa konsolidoval účinok, vykonalo sa vyšetrenie, imunomodulačná, kardiotrofická a vitamínová terapia a cvičebná terapia.

Kúpeľná liečba odporúča sa vykonávať v podmienkach miestnych kardioreumatologických sanatórií. Zobrazuje sa každoročne pacientom s ICHS počas 60-120 dní v roku, pred a po operácii. Kontraindikácie pobytu detí v sanatóriu: ťažké poruchy prekrvenia, srdcové zlyhanie 3-4 funkčných tried, príznaky súčasnej subakútnej bakteriálnej endokarditídy, obdobie kratšie ako tri týždne po interkurentnom ochorení a rok po operácii.

Deti nie sú vyradené z dispenzárnej registrácie a sú premiestnené pod dohľadom terapeuta. Dôkladná ambulantná dispenzárna kontrola pomáha predchádzať vzniku alebo progresii komplikácií u detí s vrodenou srdcovou chybou v predoperačnom a pooperačnom období.

V prvej fáze vice frekvencia vyšetrení pediatrom u detí s ICHS bez hemodynamických porúch 2-krát ročne; po ústavnej liečbe 6 mesiacov mesačne, potom 1x za 2 mesiace až rok.. Kardioreumatológ vyšetruje dieťa 2-4x ročne ťažký priebeh(defekt "modrého typu", pľúcna hypertenzia a pod.) 1x za 1-2 mesiace. Konzultácia zubného lekára a lekára ORL 2-krát ročne, ďalší odborníci - podľa indikácií. Kardiochirurg konzultuje dieťa pri stanovení diagnózy, potom podľa indikácií. Deti po operáciách ICHS, vrátane paliatívnych, sa vyšetrujú v prvom roku po zákroku raz za 2-3 mesiace, potom 1-2x ročne.

Metódy vyšetrenia: krvné testy, testy moču 2x ročne, RTG vyšetrenie 1x ročne, Echo-KG, EKG 1x za 6 mesiacov. Ďalšie štúdie podľa indikácií.

Indikácie pre hospitalizáciu: objasnenie diagnózy vrodenej srdcovej choroby, objavenie sa príznakov dekompenzácie, ťažké hypoxemické krízy, vývoj komplikácií, interkurentné ochorenia. Chirurgická sanitácia ložísk chronickej infekcie nie skôr ako 6 mesiacov po operácii srdcového ochorenia. Kontraindikácie chirurgického debridementu ložísk infekcie sú prítomnosť symptómov dekompenzácie, hemoragická diatéza u detí s treťou fázou modrého defektu a komplikácie z centrálneho nervového systému.

Jednou z hlavných úloh rehabilitácie ICHS je kompenzácia srdcového zlyhania. Režim dieťaťa s vrodenou srdcovou chorobou poskytuje široké využitie čerstvý vzduch doma aj vonku. Teplota by sa mala udržiavať v rozmedzí 18-20 stupňov s častým vetraním. Účasť dieťaťa na hrách vonku s inými deťmi by nemala byť určená povahou defektu, ale jeho kompenzáciou a blahom dieťaťa. Deti s ICHS obmedzujú svoje vlastné motorická aktivita. V prítomnosti ICHS s nezhoršenou hemodynamikou sa deti zapájajú do škôlky v oslabenej skupine a v škole do prípravných skupín. V prítomnosti hemodynamických porúch je natrvalo pridelená špeciálna skupina, cvičebná terapia. Po operácii srdca oslobodenie od telesnej výchovy na 2 roky, trvalo oslobodené s príznakmi srdcového resp zlyhanie pľúc. Dvakrát ročne (na jar a na jeseň) sa uskutočňuje liečba kardiotropnými liekmi: riboxín, kokarboxyláza, ATP, korhormón, interkoordinát, orotát draselný, kyselina glutámová, vitamínová terapia.

Hodiny telesnej výchovy pri absencii hemodynamických porúch - v prípravnej skupine, pri výskyte hemodynamických porúch - v ad hoc skupina neustále alebo cvičebná terapia. Po operácii srdca oslobodenie od telesnej výchovy na 2 roky.

Dispenzárne pozorovanie pred prevozom na ambulanciu dospelých, po chirurgickej liečbe sa otázka klinického vyšetrenia rieši individuálne. Zdravotná skupina III-V.

MITRÁLNE PORUCHY

Klinické vyšetrenie

Pacientov s chlopňovým ochorením srdca sleduje domáci lekár alebo lokálny terapeut pri konzultáciách reumatológa a kardiológa podľa nozologického princípu v skupinách „reumatická horúčka“, „reumatoidná artritída“, „ankylozujúca spondylitída“, „systémový lupus erythematosus ", atď.

Frekvencia kontrol je minimálne 4x ročne. Rozsah vyšetrenia - klinický rozbor krvi, moču, RTG vyšetrenie hrudníka, EKG, FCG, echokardiografia, biochemické krvné testy - reakcie akútnej fázy, glykozaminoglykány. V prípade potreby konzultácie ORL špecialistu, zubára, oftalmológa, neuropatológa. Podľa indikácií - konzultácia s kardiochirurgom.

Komplexné lekárske opatrenia určená základným ochorením komplexy klinických symptómov- srdcové zlyhanie, arytmie atď.

Kritériá účinnosti klinického vyšetrenia: zníženie frekvencie recidívy choroby, skrátenie doby dočasnej invalidity, počet pacientov, ktorí sa stali invalidmi.

Mitrálna stenóza je bežné získané ochorenie srdca. Môže sa pozorovať v "čistej" forme alebo v kombinácii s nedostatočnosťou mitrálnej chlopne.

Etiológia. Takmer všetky prípady mitrálnej stenózy sú výsledkom reumatizmu. Pomerne často sa v anamnéze takýchto pacientov (až 30 – 60 % prípadov) nevyskytujú zjavné reumatické záchvaty, o reumatickom pôvode defektu by však nemali byť pochybnosti.

Mitrálna stenóza sa zvyčajne vyvíja v mladom veku a je častejšia u žien.

Patogenéza. Hemodynamické zmeny . U ľudí sa plocha ľavého atrioventrikulárneho otvoru pohybuje od 4 do 6 cm2. Má značnú rezervu plochy, takže len jej zmenšenie o viac ako polovicu môže spôsobiť badateľné hemodynamické zmeny.

Zúžený mitrálny otvor slúži ako prekážka pri vypudzovaní krvi z ľavej predsiene, preto na zabezpečenie normálneho prívodu krvi do ľavej komory sa aktivuje množstvo kompenzovaných mechanizmov.

V predsieňovej dutine tlak stúpa (z 5 mm Hg na 25 mm Hg). Toto zvýšenie tlaku vedie k zvýšeniu tlakového rozdielu medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou, čím sa uľahčuje prechod krvi cez zúžený mitrálny otvor. Systola ľavej predsiene sa predlžuje a krv vstupuje do ľavej komory na dlhší čas. Tieto dva mechanizmy – zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a predĺženie systoly ľavej predsiene najskôr kompenzujú zlý vplyv zúžený mitrálny otvor na intrakardiálnej hemodynamike.

Postupné zmenšovanie plochy otvoru spôsobuje ďalšie zvýšenie tlaku v dutine ľavej predsiene, čo súčasne vedie k retrográdnemu zvýšeniu tlaku v pľúcnych žilách a kapilárach. U niektorých pacientov (30 %) spôsobuje ďalšie zvýšenie tlaku v ľavej predsieni a pľúcnych žilách v dôsledku podráždenia baroreceptorov reflexné zovretie arteriol (Kitaevov reflex). Toto obranný reflex chráni pľúcne kapiláry pred nadmerným zvýšením tlaku a potením tekutej časti krvi do dutiny alveol. Následne k rozvoju vedie predĺžený kŕč arteriol morfologické zmeny. To vytvára druhú bariéru prietoku krvi, čím sa zvyšuje zaťaženie pravej komory. Výsledkom je, že jeho hyperfunkcia a hypertrofia dosahujú výrazné stupne. Výrazné zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne a pravej komore sťažuje vyprázdnenie pravej predsiene, čo je tiež uľahčené zmenšením komorovej dutiny v dôsledku jej výraznej hypertrofie. Ťažkosti s vypudzovaním krvi z pravej predsiene spôsobujú zvýšenie tlaku v jej dutine a rozvoj hypertrofie jej myokardu.

Neúplné vyprázdnenie pravej komory počas systoly vedie k
zvýšenie diastolického tlaku v jeho dutine. Rozvíjajúca sa dilatácia pravej komory a relatívna nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne trochu znižujú tlak v pľúcnej tepne, ale zaťaženie pravej predsiene sa zvyšuje v ešte väčšej miere. V dôsledku toho sa dekompenzácia vyvíja vo veľkom kruhu.

POLIKLINIKA. Z rozboru patofyziologických znakov defektu vyplýva, že klinický obraz ochorenia v rôznych štádiách jeho vývoja sa bude v niektorých znakoch líšiť. U všetkých pacientov s mitrálnou stenózou je však potrebné pozorovať objektívne príznaky, ktoré závisia výlučne od charakteristík lézie chlopne.

Sťažnosti. Ak mitrálna stenóza nie je výrazná a je kompenzovaná zvýšenou prácou ľavej predsiene, pacienti sa nemusia sťažovať. Sú schopní vykonávať pomerne významnú fyzickú aktivitu. S nárastom tlaku v malom kruhu existujú sťažnosti na dýchavičnosť počas fyzickej námahy. Ďalšou sťažnosťou je kašeľ, suchý alebo s malým množstvom hlienového spúta, často s prímesou krvi. Pri vysokej pľúcnej hypertenzii sa pacienti často sťažujú na únavu, slabosť, pretože nedochádza k adekvátnemu zvýšeniu srdcového výdaja.

S výskytom preťaženia v malom kruhu sa pacienti počas cvičenia často sťažujú na palpitácie. Niekedy angina pectoris. Ich príčinou môže byť: 1) natiahnutie ľavej predsiene; 2) natiahnutie pľúcnej tepny; 3) kompresia ľavého koronárnej artérie zväčšená ľavá predsieň.

objektívne údaje.

Inšpekcia. Vzhľad pacienta so stredne ťažkou stenózou nevykazuje žiadne znaky. S nárastom symptómu pľúcnej hypertenzie sa pozoruje typická facies mitralis: na pozadí bledej kože sa pozoruje ostro ohraničené „mitrálne“ začervenanie líc s trochu kyanotickým odtieňom.

Vizuálne vydutie oblasti srdca - je tam „srdcový hrb“, ktorý je spojený s hypertrofiou a dilatáciou pravej komory a jej zvýšenými dopadmi na prednú stenu hrudníka.

Pozoruhodná je absencia apexového úderu, pretože ľavá komora je odsunutá nabok hypertrofovanou pravou komorou.

Palpácia. Ak je pacient po predbežnom fyzickom zaťažení položený na ľavom boku, potom pri zadržaní dychu vo fáze výdychu možno na vrchole srdca určiť diastolické chvenie - „mačacie pradenie“. Tento príznak je spôsobený nízkofrekvenčnými výkyvmi krvi pri jej prechode cez zúžený mitrálny otvor. V 2. medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti možno palpáciou dlaňou vo fáze výdychu určiť zosilnenie (prízvuk) tónu II. Nesterov B.C. (1971) opisuje symptóm „dvoch kladív“: ak je ruka položená na oblasť srdca tak, že dlaň je premietnutá na vrch a prsty sú premietnuté do oblasti druhého medzirebrového priestoru naľavo od hrudnou kosťou, potom tlieskanie 1 tónu pociťuje dlaň ako prvé „kladivo“ a zvýraznený II tón vnímajú prsty ako úder druhého „kladiva“.

V hornej časti epigastria možno pozorovať pulzáciu v závislosti od ťažká práca hypertrofovaná pravá komora: pri inšpirácii sa táto pulzácia prudko zvyšuje, pretože sa zvyšuje prietok krvi do pravej komory.

Perkusie. S perkusiami relatívna hlúposť srdce je zväčšené smerom nahor v dôsledku úponu ľavej predsiene a vpravo v dôsledku pravej predsiene.

Auskultácia. Dáva najvýznamnejšie znaky pre diagnózu, pretože zistené javy priamo súvisia s narušeným prietokom krvi mitrálnym otvorom.

Tón I je posilnený (tlieskanie). Závisí to od skutočnosti, že v predchádzajúcej diastole nie je ľavá komora dostatočne naplnená krvou a sťahuje sa pomerne rýchlo. Na apexe sa hneď po druhom tóne ozve aj tón otvárania mitrálnej chlopne (cvaknutie otvárania). Tlieskanie I v kombinácii s tónom II a úvodným tónom vytvorí v hornej časti srdca charakteristickú melódiu – „prepeličský rytmus“.

Medzi charakteristické auskultačné symptómy pri mitrálnej stenóze patrí diastolický šelest. Hluk je spojený s pohybom krvi cez zúžený mitrálny otvor v dôsledku tlakového gradientu ľavá predsieň - ľavá komora.

Pulz zvyčajne nie je indikátorom charakteristické zmeny. Pulz je o niečo menší ako normálne naplnenie v dôsledku zníženia srdcového výdaja.

R-logický výskum. Účelom tejto štúdie je presnejšie určiť zväčšené časti komôr srdca, ako aj zistiť stav ciev malého kruhu.

EKG sa ukazuje ako veľmi cenné pri diagnostike mitrálnej stenózy a posúdení štádia jej priebehu. Účelom EKG je identifikovať hypertrofiu ľavej predsiene a pravej komory, prítomnosť porúch rytmu.

Známky hypertrofie ľavej predsiene: 1) double-apex P vlna vo zvode I, AVL, V4-6; 2) vo zvode V1 dochádza k prudkému zvýšeniu amplitúdy a trvania druhej fázy vlny P; 3) zvýšenie času vnútornej odchýlky vlny P o viac ako 0,06 sek.

Známky hypertrofie pravej komory: 1) odchýlka elektrickej osi srdca vpravo v kombinácii s posunom ST intervalu a zmenou vlny T pri AVF, III; 2) vlna R sa zvyšuje v pravých zvodoch hrudníka a vlna S sa zvyšuje v ľavých zvodoch hrudníka.

FKG- grafický záznam srdcových ozvov a srdcových šelestov. Hodnota FKG sa zvyšuje v podmienkach, keď je počas auskultácie ťažké pripísať počuteľný hluk jednej alebo druhej fáze srdcového cyklu.

ECHO-KG je v súčasnosti nevyhnutný pre diagnostiku mitrálnej stenózy.

Diagnostika.

Priame znamenia: 1) tlieskací I tón; 2) tón otvorenia mitrálnej chlopne (kliknutie pri otvorení); 3) diastolický šum; 4) diastolické chvenie (palpácia); 5) ECHO-KG - príznaky mitrálnej stenózy.

Nepriame znaky: 1) R-logické a ECHO-KG príznaky zväčšenia ľavej predsiene; 2) EKG - hypertrofia ľavej predsiene; 3) dýchavičnosť pri námahe; 4) záchvaty srdcovej astmy; 5) pulzácia v epigastriu v dôsledku pravej komory; 6) R-logické a ECHO-CG príznaky hypertrofie pravej komory.

Liečba. Špecifická konzervatívna liečba mitrálnej stenózy neexistuje. Obehové zlyhanie sa lieči podľa všeobecne uznávaných metód (srdcové glykozidy, diuretiká, prípravky draslíka). S aktívnym reumatickým procesom - antireumatické lieky, antibiotiká. Chirurgická metóda liečba - komisurotómia.

Chirurgická liečba je len neoddeliteľnou súčasťou komplexného komplexu rehabilitačné opatrenia pacientov s reumatickým ochorením srdca. 3-4 týždne po operácii sa pacienti vracajú k pediatrom a terapeutom na ďalšiu rehabilitáciu a upevnenie efektu dosiahnutého operáciou.

Na klinikách a ambulanciách sa vykonáva prísne účtovníctvo a systematické sledovanie pacientov s cieľom včas zabrániť a odhaliť exacerbácie reumatizmu, poruchy kompenzácie krvného obehu a stav koagulačného systému.

V prvých 2-3 mesiacoch po operácii by sa deti mali vyšetrovať týždenne, potom až rok - aspoň raz mesačne. Pre nekomplikovaný priebeh pooperačné obdobie kontrolné vyšetrenia pacientov na chirurgických ambulanciách sa vykonávajú 6 mesiacov po operácii, potom ročne, podľa potreby aj častejšie.

Všetkým operovaným pacientom sa odporúča trojročný nepretržitý priebeh liečby bicilínom-5 av nasledujúcich rokoch sezónne jarné a jesenné kurzy antireumatickej terapie. U detí je vhodné vykonávať nepretržitú antireumatickú liečbu až do ukončenia rastu. Sanitácia ložísk infekcie s tonzilitídou, zápalom stredného ucha, zubným kazom je nevyhnutná. gastrointestinálne ochorenia. Ak je potrebné pri týchto ochoreniach vykonávať operácie, sú vhodné ochranné 10-14-dňové kúry antibiotickej liečby.

Ak bola operácia vykonaná s neúplnou korekciou defektov alebo sú výrazné sekundárne zmeny v pľúcach, myokarde a iných orgánoch, je individuálne indikovaná liečba srdcovými glykozidmi, diuretikami, enzýmami a vitamínmi pod kontrolou krvných elektrolytov a EKG. .

Škola je povolená 2-3 mesiace po operácii. U adolescentov a dlhodobo po operácii, už v dospelosti pacienti musia riešiť otázky zamestnania. Vo väčšine prípadov s nekomplikovanou mitrálnou stenózou a adekvátnou komisurotómiou v prvých 6 mesiacoch je vhodné priradiť invaliditu II. skupiny a následne III. skupinu s obmedzením fyzická aktivita. Rok po operácii je možné obnoviť práceneschopnosť bez akýchkoľvek obmedzení.

V prípade reziduálnych defektov a komplikovaných operácií s príznakmi porúch kompenzácie krvného obehu sa o otázke invalidity po 6 mesiacoch od operácie rozhoduje individuálne. II. alebo III. skupinu zdravotného postihnutia je vhodné ponechať na dobu potrebnú na úplnú stabilizáciu kompenzácie.

Pacienti s protetickými srdcovými chlopňami zvyčajne podstupujú chirurgickú liečbu v ťažších (IV) štádiách ochorenia a okrem perzistujúcej antireumatickej liečby spravidla vyžadujú liečbu srdcovými glykozidmi, diuretikami a antikoagulanciami.

Po prepustení z nemocnice by mali byť poslaní do špecializovaných sanatórií.

Aby sa predišlo tromboembolizmu po protetike ľavej atrioventrikulárnej chlopne, je potrebné neustále používať antikoagulanciá nepriama akcia udržiavanie protrombínového indexu na úrovni 50-70%. Dávka sa vyberá individuálne, liečba sa vykonáva v nemocnici a ambulantne pod kontrolou zrážanlivosti krvi.

Monitorovanie protrombínového indexu sa vykonáva mesačne a s jeho výkyvmi a zmenami v dávke antikoagulancia - častejšie.

Pri zvýšenej krvácavosti (krvácanie, hematúria, menorágia), ako aj pri potrebe plánovanej operácie (tonzilektómia, extrakcia zubov a pod.) je potrebné znížiť dávku antikoagulancia a zvýšiť protrombínový index na 70-75 %. Neodporúča sa úplne zrušiť liek.

Pri skúmaní pracovnej kapacity pacientov s chlopňovými protézami treba pamätať na to, že operácie sa vykonávajú u ťažkých pacientov so závažnými sekundárnymi zmenami na srdci a iných orgánoch. Operácia preto nemôže plne obnoviť schopnosť dieťaťa pracovať, ako po odstránení stenózy pomocou uzavretej techniky. Vzhľadom na náročnosť riešenia tohto problému v nedávne časyčoraz väčšia pozornosť sa venuje objektívnym metódam a kvantitatívnemu hodnoteniu pracovnej schopnosti.

Zásady a odporúčania pre rehabilitáciu týchto pacientov, ktoré vypracoval J. A. Bendet a spoluautori, majú nasledovné kvantitatívne vyjadrenie: záťaž pracovného dňa u pacientov s chlopňovými protézami by nemala presiahnuť jednu tretinu maximálneho únosného výdaja energie, stanoveného pomocou záťažového testu. Okrem toho by počiatočná záťaž počas testu nemala presiahnuť 0,98 kJ/min (100 kgm/min). Pri dobrej tolerancii sa zvýši na 170 za 1 min. Hodnotenie pracovných príležitostí možno vykonať podľa kritérií navrhnutých N. M. Amosovom a Ya. A. Bendetom, ktorí rozlišujú 5 skupín podľa prahovej záťaže.

Prvá (spracovateľná) - s toleranciou zaťaženia viac ako 7,35 kJ / min (750 kgm / min) pre ženy a 8,82 kJ / min (900 kgm / min) pre mužov.

Druhá (mierne obmedzená) - s toleranciou zaťaženia 4,90-7,35 kJ / min (501-750 kgm / min) pre ženy a 5,88-8,82 kJ / min (601-900 kgm / min) pre mužov.

Tretí (výrazne obmedzený) - s nosnosťou 2,94-4,90 kJ / min (301-500 kgm / min) pre ženy a 2,94-5,88 kJ / min (301-600 kgm / min) pre mužov.

Štvrtý (nefunkčný) - s toleranciou zaťaženia v rozmedzí 0,98-2,94 kJ / min (100-300 kgm / min) pre ženy a mužov.

A napokon, piata (vyžadujúca starostlivosť) skupina zahŕňa pacientov s toleranciou záťaže menšou ako 0,98 kJ/min.

Ženský časopis www.

Reumatizmus je pre nás najznámejší názov pre toto zápalové ochorenie, aj keď v literatúre sa niekedy nazýva aj Sokolského-Buyova choroba alebo reumatická horúčka, čo však vôbec nemení jej podstatu.

Asi pred 30-40 rokmi bolo rozšírenie reumatizmu dosť široké. Väčšinou medzi chorými boli často a dlhodobo choré deti od 6 do 14-15 rokov, s ložiskami chronickej infekcie (tonzilitída), nízkou imunitou a dedičnou predispozíciou na srdcové choroby. Výnimkou nie je ani objavenie sa prvého záchvatu v dospelosti, no nástup ochorenia u dospelých je skôr zriedkavým javom.

Moderná medicína pozná veľa spôsobov, ako sa s tým vysporiadať vážna choroba, ktorej dráha smeruje rovno k porážke srdca a vzniku chlopňových defektov. Diagnostické vyhľadávanie pomocou nových techník a vysoko presných zariadení, účinných liekov a účinných preventívnych opatrení umožňuje zastaviť patologický proces na začiatku jeho vzniku.

Príčiny reumatickej horúčky

Najväčší význam pri vzniku zápalového procesu spojivového tkaniva s následným poškodením rôznych membrán srdca má β-hemolytický streptokok (skupina A), ktorý sa často usadzuje v horných dýchacích cestách a vyvoláva akútne respiračné vírusové ochorenie znížená imunita. To je dôvod, prečo sa reumatizmus často objavuje po bolesti hrdla alebo iných súvisiacich patologických stavoch.

Napriek vysokému výskytu akútnych respiračných vírusových infekcií a tonzilitídy u detí nie každý dosiahne reumatizmus, preto sa predpokladá, že jeden hemolytický streptokok na rozvoj ochorenia nestačí. Potrebujeme podmienky a predpoklady, ktoré pomôžu infekčnému agens vyhrať nad telom.

Nízka alebo naopak nadmerne vysoká (hyperimunoreaktivita) imunitná odpoveď, geneticky naprogramovaná predispozícia, zlé životné podmienky a nepriaznivé faktory vonkajšie prostredie nechajte osobu nechránenú a otvorenú patogénne mikroorganizmy cesta do spojivového tkaniva srdca, ktoré má antigénne zloženie podobné streptokokom. V membránach srdca začnú prebiehať imunitné reakcie sprevádzané tvorbou antikardiálnych imunoglobulínov (autoprotilátok), zameraných na tkanivo vlastného srdca, a nie na boj s nepriateľom. V dôsledku toho rastie titer nepotrebných protilátok a je ovplyvnené srdce.

Okrem toho je výskyt reumatického procesu často spojený s prítomnosťou určitých leukocytových aloantigénov zdedených po rodičoch a tvorbou skrížene reaktívnych imunoglobulínov namierených proti streptokokom, ale schopných interakcie s antigénmi systému HLA (tkanivové antigény). Tento jav sa nazýva molekulárne mimikry a považuje sa za veľmi významný pri rozvoji autoimunitných procesov, medzi ktoré patrí aj reumatizmus.

Čo vyplýva z klasifikácie

Reumatický proces postihuje spravidla rôzne orgány a systémy. Mnohí spájajú vývoj ochorenia s kĺbového syndrómu, ktorému však patrí druhé miesto po poškodení spojivového tkaniva srdca, ktoré má status lídra. Priebeh ochorenia je takmer vždy spojený s poškodením srdca, konkrétne jeho membrán. Ale v závislosti od toho, ktorý z nich je viac „obľúbený“ pre trvalé prostredie, môže byť reumatické ochorenie srdca (bežný názov pre patológiu) reprezentované:

• endokarditída;
• myokarditída;
• perikarditída;
• Pankarditída (všetky membrány sú postihnuté súčasne).

Okrem toho klasifikácia reumatizmu môže znamenať rozdelenie podľa ďalších parametrov:

1. Akútny reumatický proces vysokej aktivity s náhlym nástupom, charakterizovaný výraznými symptómami, ktoré si vyžadujú rýchlu reakciu a intenzívnu liečbu, ktorá dáva dobrý účinok;
2. Subakútne stredne aktívna forma choroby s trvaním záchvatu do šiestich mesiacov, menej výrazné klinické prejavy a terapeutický účinok
3. Monotónny zdĺhavý proces, nijako iný vysoká aktivita trvajúce viac ako šesť mesiacov a prejavujúce sa vo väčšine prípadov jedným syndrómom;
4. Neustále sa opakujúci vlnitý priebeh, ktorý sa vyznačuje jasnými exacerbáciami a neúplnými remisiami, početnými syndrómami a progresiou patológie mnohých orgánov;
5. Latentný variant reumatizmu zostáva pre pacienta nepovšimnutý, pretože ani klinický, ani laboratórny, ani inštrumentálne metódy diagnostika nenaznačuje latentný zápalový proces. Choroba sa zistí až po vytvorení defektu v srdci.

Treba poznamenať, že u detí je priebeh reumatizmu akútnejší a závažnejší ako u dospelých. Subakútne a latentné varianty sú oveľa menej časté a akútne obdobie je sprevádzané príznakmi ťažkej intoxikácie a poškodenia orgánov (srdce, kĺby, mozog). Niekedy na pozadí horúčky je do procesu zapojených niekoľko systémov naraz.

U detí v akútnej fáze môže ochorenie trvať až 2 mesiace od začiatku záchvatu a v aktívnej fáze môže trvať až rok.

Subakútny a latentný priebeh ochorenia je spravidla náhodný nález pri vyšetrení a, žiaľ, často oneskorený, keďže získané ochorenie srdca sa už stihlo sformovať a dokonca sa aj klinicky prejaviť, čo bolo dôvodom vyšetrenia. .

Neustále sa opakujúci proces pre detstvo sa považuje za veľmi nepriaznivý z hľadiska prognózy, pretože v prevažnej väčšine prípadov vedie k vzniku chlopňového ochorenia srdca.

Klinický obraz choroby

Keďže zápal v prvom rade začína vyraďovať srdcovo-cievny systém, je vhodné zvažovať príznaky reumatizmu predovšetkým z tejto pozície a rozdeliť ich na srdcové (primárne) a nekardiálne.

Treba poznamenať, že príznaky úplne prvého záchvatu, keď ešte nie je žiadny defekt, sa vyznačujú tými najživšími a najvýraznejšími znakmi. reumatická lézia, preto klinický obraz choroba môže byť reprezentovaná ako prepuknutie akútnej reumatickej horúčky (ARF):

• Akútny nástup (reumatický záchvat), ktorý sa vyskytuje týždeň alebo dva po bolesti hrdla, SARS alebo akejkoľvek adenovírusovej infekcii;
• Vysoká telesná teplota, niekedy dosahujúca až 40 ° C;
• Migračná artritída, niekedy serozitída (zápal seróznej membrány).

Nie je však také zriedkavé, že reumatický proces začína miernou horúčkou, bolesťami, ktoré sa zhoršujú pri chôdzi (lezenie po schodoch) a miernym opuchom kolenných kĺbov(v jednom alebo oboch).

Počiatočné príznaky ochorenia charakterizujú variant jeho ďalšieho priebehu veľmi málo, preto by ste sa nemali pokúšať predpovedať prognózu. Najrozumnejšie by v tejto situácii bolo navštíviť lekára, pretože pre rozvoj reumatického procesu môže aj jedna hodina zohrať úlohu a zabrániť hrozným komplikáciám v podobe defektu, myokardiosklerózy či srdcového zlyhania. Netreba zabúdať, že latentný priebeh veľmi často prispieva k pokojnej a nepostrehnuteľnej tvorbe chlopňových defektov, preto treba s liečbou začať čo najskôr.

Vzhľadom na to, že reuma je a systémové ochorenia, ktorej hlavnou črtou je aktívne zapojenie rôznych orgánov do procesu, je multisyndromické, preto je žiaduce zvážiť všetky nuansy z tohto hľadiska.

Poškodenie kĺbov a srdca

Chýbajúci jasný obraz aktívneho reumatizmu v prvom štádiu môže sťažiť jeho neskoršiu diagnostiku, keď sa vytvorí srdcové ochorenie, krvný obeh je narušený a patologický proces prechádza do chronického relapsu. Preto je veľmi dôležité nepremeškať prvý záchvat, nepripisovať ho inej chorobe, zabrániť postihnutiu srdca a vzniku nezvratných následkov.

Keďže akútny nástup ochorenia už bol opísaný vyššie, môžeme pristúpiť k formám reumatického procesu a ich prejavom:

Reakcia nervového systému

V podstate pod pojmom reumatická horúčka ľudia myslia ťažké ochorenie srdiečka. Je zrejmé, že je to pravda, hoci v menšej miere môže tento proces ovplyvniť iné orgány. Napríklad, ak sa primárny reumatizmus dostane do nervového systému, potom existuje šanca na rozvoj chorea minor, ktorá je tiež medzi lídrami, pretože suverénne drží 3. miesto vo frekvencii výskytu u detí, kde z nejakého dôvodu dáva prednosť dievčatám.

Klasický priebeh ochorenia môže trvať až 3 mesiace, no zvyčajne túto hranicu neprekročí, no v poslednom čase sa chorea minor začína aj „maskovať“, ako mnohé iné ochorenia. Namiesto klasickej formy chorea moll často nájdete vymazanú verziu, ktorej priebeh sa oneskoruje a stáva sa zvlneným. Ale vo všeobecnosti má chorea minor päť významných znakov, ktoré určujú jej diagnózu:

• Výskyt nepravidelných prudkých svalových pohybov. Tento jav sa vedecky nazýva choreická hyperkinéza a môže sa vyskytnúť kdekoľvek (krk, tvár, trup, horné a dolné končatiny);
• Porucha koordinácie pohybov, ktoré dieťa prestáva ovládať a ťažko niečo robí cieľavedome (chodiť alebo stáť na jednom mieste);
• Prevláda svalová hypotenzia s celkovou dystóniou svalov, ktoré niekedy ochabnú a zmenia sa natoľko, že pripomínajú paralýzu;
• Fenomény vegetatívno-vaskulárnej dystónie s menšou choreou nie sú nezvyčajné;
• Neoddeliteľnou súčasťou chorea emočná labilita je výsledkom psychopatologických porúch, ktoré vznikli na pozadí reumatického procesu, a nie znakom dospievania alebo nákladov na vzdelanie.

Ďalšie zmeny v nervovom systéme pri chorobe Sokolsky-Buyo (encefalitída) sa považujú za mimoriadne zriedkavý prípad a sú charakteristické pre detstvo.

Na reumu trpia aj iné orgány

Poškodenie iných orgánov pri reumatickom procese sa vyskytuje s rôznou frekvenciou (zvyčajne zriedkavé) a prejavuje sa:

1. Prstencový erytém (bledoružová vyrážka na koži paží, nôh a trupu), ktorý je charakteristický skôr pre primárny reumatizmus a dokonca sa považuje za jeden z jeho diagnostických znakov;
2. Vzhľad reumatických uzlín vo forme bezbolestných útvarov rôznych veľkostí, okrúhlych a neaktívnych. Sú lokalizované najmä na extenzorových plochách malých a veľké kĺby(metakarpofalangeálna, ulnárna, kolenná atď.) a šľachy (päta, oblasť členkov atď.). Podávajú sa však reumatické uzliny dôležitá úloha v diagnostike, tak sa odvolávajú na významné kritériá stanovenie diagnózy;
3. Veľmi zriedkavým výskytom Sokolského Buyovej choroby je reumatická pľúcna vaskulitída a reumatická pneumonitída, ktoré sa liečia predovšetkým antireumatickými liekmi, pretože antibiotiká majú slabý liečivý účinok. Ale vývoj reumatickej pleurisy, ktorá spôsobuje adhezívne javy, sa pozoruje približne u tretiny pacientov a je detekovaný rádiografiou pľúc;
4. Brušný syndróm vo forme zápalu pobrušnice, ktorý je pri reumatizme charakteristický hlavne pre deti a dospievania a prejavuje sa: náhle zvýšenie telesnej teploty, kŕčovité bolesti brucha, nevoľnosť, niekedy s vracaním, zápchou alebo častou stolicou;
5. Poškodenie obličiek vyskytujúce sa v akútne obdobie reumatickej horúčky a vyznačuje sa veľkými ťažkosťami pri diagnostickom vyhľadávaní.

Závislosť reumatickej horúčky od pohlavia a veku

Mladší školský vek s rovnakou frekvenciou u chlapcov a dievčat je viac charakterizovaný akútnym nástupom reumatického procesu s jasnými a multisyndromovými symptómami, kde polyartritída a reumatické ochorenie srdca sú často sprevádzané choreou, erytémom a uzlinami.

U dospievajúcich prebieha choroba trochu inak: viac „miluje“ dievčatá, začína sa pomaly sa rozvíjajúcim reumatickým ochorením srdca, proti ktorému sa často vyvíja srdcové ochorenie, a samotné ochorenie nadobúda dlhotrvajúci recidivujúci charakter.

Osobitnú skupinu pacientov s reumatizmom tvoria mladí muži, ktorí opustili detstvo a dospievanie, vstúpili do dospievania a vo väčšine prípadov sú schopní platiť vojenskú povinnosť voči vlasti. Samozrejme, keď v tomto období príde mladý muž už s istou batožinou reumatických chorôb, jeho prítomnosť v radoch regrútov je spochybňovaná. Ďalšou otázkou je, či mladého muža choroba zastihla v tomto veku. Nadšenie rodičov a samotného chlapa je celkom pochopiteľné, takže sa chcú dozvedieť viac o samotnej chorobe a jej vyhliadkach.

V adolescencii je ochorenie charakterizované najmä akútnym nástupom (ARF) s jasne definovanými syndrómami:

• reumokarditídu;
• polyartritída;
• Prstencový erytém.

S najväčšou pravdepodobnosťou choroba v tomto veku, s včasnou liečbou, skončí úplným zotavením a v budúcnosti sa nebude pripomínať. Ale existujú výnimky z každého pravidla: srdcové choroby sa tvoria u 10-15% mladých ľudí.

Pokiaľ ide o dospelých, prakticky neochorejú na akútnu reumatickú horúčku. Ale prípady recidivujúceho reumatického ochorenia srdca (hlavne u žien) nie sú také vzácna udalosť. Patológia srdca nadobúda zdĺhavý progresívny charakter a po 10-15 rokoch sa prejavuje kombinovanými a kombinovanými srdcovými chybami. Zachrániť situáciu a zlepšiť prognózu ďalšieho života môžu jednoduché opatrenia: dispenzárne pozorovanie, adekvátna liečba a preventívne opatrenia.

Video: príbeh o detskom reumatizme

Ako rozpoznať reumatický proces?

Úplne prvé kroky v diagnostickom vyhľadávaní sú:

• Odber reumatickej anamnézy, kde sa kladie osobitný dôraz na infekcie prenesené v nedávnej minulosti;
• Vyšetrenie pacienta na identifikáciu príznakov reumatizmu: polyartritída, reumatické ochorenie srdca, chorea atď.);
• Auskultácia (vzhľad alebo zosilnenie hluku vo vrchole srdca alebo aorty, porucha rytmu);

Dôležitú úlohu pri diagnostike reumatizmu má vymenovanie krvného testu na určenie:

1. Rýchlosť sedimentácie erytrocytov - ESR a hodnoty leukocytový vzorec(zvyčajne je okamžite predpísaná podrobná analýza);
2. C-reaktívny proteín (normálne negatívny);
3. Titer protilátok namierených proti streptokokom (antistreptolyzín - ASL-O) a intenzívne sa "množiacich" pri reumatizme;
4. Reumatoidný faktor (RF), ktorý je normálne negatívny.

Prioritné aktivity tiež zahŕňajú:

• Odber materiálu z hltana za účelom jeho výsevu a detekcia β-hemolytického streptokoka (jeho prítomnosť veľa hovorí);
• Elektrokardiogram (predĺžený interval P-Q naznačuje ochorenie srdca reumatického pôvodu);
• Röntgenové metódy zvyčajne poskytujú málo informácií pri prvom záchvate reumatizmu, používajú sa však na diagnostiku zmien, ktoré sú vlastné ťažkému priebehu reumatického ochorenia srdca u detí a mladých ľudí;
• Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), spravidla s uvedením prítomnosti alebo neprítomnosti defektu.

Liečba choroby Sokolsky-Buyo

Boj proti reumatickej horúčke zahŕňa kombinovanú liečbu a dlhodobé pozorovanie, preto v liečebný proces sú 3 etapy:

1. Aktívna fáza vyžadujúca pobyt v stacionárnych podmienkach;
2. Ambulantná liečba v mieste bydliska u kardiológa;
3. Obdobie dlhodobého dispenzárneho pozorovania a prevencie recidívy ochorenia.

Pri reumatizme sa pacientovi zvyčajne predpisujú antimikrobiálne (antibiotiká) a protizápalové lieky (nesteroidné protizápalové a kortikosteroidy), avšak ich dávkovanie a režimy sa vypočítavajú v závislosti od formy, fázy a variantu priebehu choroba. NSAID (nesteroidné protizápalové lieky) sa považujú za dobrý a účinný liek na reumatizmus, preto sa v posledných rokoch čoraz častejšie uprednostňuje práve táto skupina. Okrem protizápalového účinku majú NSAID dobrý analgetický účinok, čo je dôležité, keď kĺbová forma reuma.

Pri nepriaznivom priebehu je potrebná dlhodobá komplexná terapia alebo včas chirurgická intervencia(ochorenie srdca), preto je pri reumatickej horúčke lepšie spoľahnúť sa na názor lekára, častejšie ho navštevovať a dodržiavať všetky odporúčania.

Úlohou druhého štádia u dospelých je liečba na poliklinike a odoslanie z tohto štádia do kardiologického sanatória. Je lepšie okamžite nasmerovať deti a dospievajúcich do reumatologického sanatória a obísť ambulantnú liečbu.

Tretia etapa sa zvyčajne natiahne na roky a pozostáva z plánovaných návštev kardiológa, vyšetrení a preventívnych opatrení zameraných na prevenciu relapsu.

Je však dôležité poznamenať, že dlhodobá prevencia je sekundárna prevencia. Ale primárna potreba začať okamžite a okamžite. Spočíva v eliminácii ložísk chronických infekcií a veľmi ráznej liečbe akútnych patologických procesov spôsobených streptokokom.

Prevencia reumatizmu doma

Tablety a iné formy lieky, aktívne používané v nemocnici, nechcú používať doma, takže sa pacienti učia ľudové prostriedky liečbu reumatizmu a urobte to doma. Samozrejme, je to možné, ak reumatizmus veľa vecí neurobil, postupuje pomaly bez zvláštnych exacerbácií, hoci pacienti spravidla stále berú protizápalové tablety s analgetickým účinkom v lekárni v rezerve.

Čo nám ponúka neformálna (tradičná) medicína?

Ako anestetikum ľudia odporúčajú napríklad teplý (nie horúci!) kúpeľ s harmančekom (nálev). Aj keď pravdepodobne aj bez harmančeka bude mať teplý kúpeľ priaznivý vplyv na „reumatizmus“? Najmä ak si ho dáte večer pred spaním.

Na anestéziu môžete použiť zmes alkoholov: gáfor (50 gr.) A etyl (100 gr.), Kde by ste mali pridať rozšľahaný proteín z dvoch vajec, dobre premiešajte a votrite do boľavých kĺbov. A na tieto účely môžete použiť kašu z strúhaných zemiakov, ktorú je možné položiť na boľavé miesto na plátne.

Zeler, ktorý sa používa ako korenie, údajne pomáha pri reumatizme. Na tento účel sa rastlina varí a pije v malých dávkach.

Šípka je všeobecne považovaná za liečivú rastlinu, preto sa používa aj pri reume. Aby ste to urobili, vezmite 1,5 šálky jeho listov a koreňov rozdrvených v mlynčeku na kávu, nalejte ju fľašou vodky, trvajte na tom týždeň, ale nezabudnite, pretože budúci liek je potrebné pravidelne pretrepávať. Keď je pripravený, preceďte a vypite 1 polievkovú lyžičku. lyžica trikrát denne štvrť hodiny pred jedlom. Ak všetko pôjde dobre, potom sa dávka môže zvýšiť na 2 polievkové lyžice, ale zároveň si pamätajte, že je to stále roztok vodky, nie je prekvapujúce, že si na to zvyknete.

Vo všeobecnosti na internete nájdete rôzne recepty liečenie reumatizmu, niekedy, mierne povedané, exotického. Napríklad v počiatočnom štádiu reumatického procesu (s najväčšou pravdepodobnosťou hovoríme o kĺbovej forme) navrhujú prichytenie včiel na boľavé miesto. Včelí jed má, samozrejme, protizápalové vlastnosti, ale často spôsobuje alergickú reakciu, ktorú je potrebné vziať do úvahy.

Sokolsky-Buyovu chorobu liečia dážďovkami, kúpeľmi s mravcami alebo kozím trusom, vínom, pôstom a oveľa viac, ale takáto liečba má spravidla lokálny účinok, ale neovplyvňuje príčinu reumatického procesu - streptokokovej infekcie. A ona, ktorá zostáva v tele, veľmi často ovplyvňuje chlopňový aparát srdca. Všetky preventívne opatrenia by preto mali byť v prvom rade zamerané na zvýšenie prirodzená imunita(dodržiavanie režimu práce a odpočinku, vyvážená strava, nasýtenie tela vitamínom C atď.), Boj proti streptokokom, adekvátna liečba tonzilitídy, sanitácia ložísk chronickej infekcie. Zo všetkých vymenovaných položiek je však na prvom mieste zrejme strava pacientov a ich príbuzných.

Výživa pri reumatickej horúčke sa prakticky nelíši od výživy pri iných kardiovaskulárnych patológiách. Pacient je stále v nemocničnom prestretom stole číslo 10, čo je nežiaduce meniť v budúcnosti. Táto diéta počíta s obmedzením tučných, slaných, vyprážaných a údených jedál, uprednostňujú sa jedlá pripravované na pare a obsahujúce dostatočné (ale nie nadmerné!) množstvo bielkovín, sacharidov (lepšie v ovocí ako v koláčoch), tukov (úplne bez sú napokon príliš nemožné), vitamíny a mikroelementy.

Prítomnosť reumatickej horúčky v anamnéze u rodičov je dôvodom na vyšetrenie detí a posilnenie kontroly nad ich zdravím.

Video: reuma v programe "Žite zdravo!"

Čo je to srdcové ochorenie (vrodené a získané)

Diagnostika

Diagnostika srdcových chýb začína vyšetrením tehotnej ženy. Počúvanie srdcového tepu umožňuje podozrenie na srdcové ochorenie u plodu. Žena je vyšetrená špecialistami na životaschopnosť nenarodeného dieťaťa. Neonatológovia hneď po narodení bábätko vyšetrujú, počúvajú srdcové šelesty bábätka, sledujú prvé hodiny a dni života. V prípade potreby sa presúvajú do špecializovaných detských centier.

Klinické vyšetrenie detí predškolského a školského veku nevyhnutne zahŕňa vyšetrenie pediatrom a auskultáciu srdca. Ak sa zistia nejasné zvuky, deti sa posielajú ku kardiológovi, je im urobené elektrokardiografické a ultrazvuková procedúra srdce (ultrazvuk) a veľké cievy. Objektívnejšou metódou na štúdium srdcového šelestu je fonokardiografia. Dochádza k nahrávaniu a následnému dekódovaniu zvukov. Je možné rozlíšiť funkčný hluk od organického hluku.

Ultrazvuková a dopplerovská echokardiografia srdca umožňuje vizuálne posúdiť prácu rôznych častí srdca, chlopní, určiť hrúbku svalu, prítomnosť spätného toku krvi.

Röntgenové vyšetrenie pomáha diagnostikovať rozšírenie jednotlivých častí srdca a aorty. Niekedy sa táto možnosť používa na kontrast pažeráka. V tomto prípade pacient dúšok kontrastnej látky a rádiológ pozoruje jej priebeh. Pri určitých srdcových chybách spôsobujú zväčšené komory odchýlku pažeráka. Na tomto základe je možné zistiť prítomnosť anatomických defektov.

Funkčnejšie a štrukturálne poruchy, rozoberieme hlavné príznaky srdcových chýb oddelene pre rôzne formy ochorenia.

Získané srdcové chyby

Toto ochorenie je najčastejšou príčinou invalidity a smrti v mladom veku.

Autor: primárne choroby zlozvyky sa rozdávajú:

• asi 90% - reumatizmus;
• 5,7% - ateroskleróza;
• asi 5% - syfilitické lézie.

Iné možné chorobyčo vedie k porušeniu štruktúry srdca - predĺžená sepsa, trauma, nádory.

Ochorenie srdca u dospelých je spojené s ktorýmkoľvek z týchto ochorení. Najčastejšie sa vyskytujúce chlopňové defekty. Do 30 rokov - nedostatočnosť mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. syfilitický aortálna nedostatočnosť sa prejavuje do 50-60 rokov. Aterosklerotické defekty sa vyskytujú vo veku 60 rokov a viac.

Mechanizmus funkčných porúch

V dôsledku chlopňovej nedostatočnosti sa krv vytlačená počas systoly (kontrakcie) z jedného úseku do druhého alebo do veľkých ciev čiastočne vracia späť, stretáva sa s ďalšou časťou, preteká celým úsekom srdca, spôsobuje stagnáciu.

Pri zúžení srdcovej diery sa vytvárajú rovnaké ťažkosti. Cez úzky otvor krv takmer neprechádza do ciev alebo do ďalšej srdcovej komory. Dochádza k pretečeniu a naťahovaniu.

Získané srdcové chyby sa tvoria postupne. Srdcový sval sa prispôsobuje, zahusťuje a dutina, v ktorej sa hromadí prebytočná krv, sa rozširuje (dilatuje). Tieto zmeny majú do určitej miery kompenzačný charakter. Potom sa adaptačný mechanizmus "unaví", začne sa formovať obehové zlyhanie.

Najčastejšie chyby v tejto skupine sú:

• nedostatočnosť mitrálnej chlopne;
• mitrálna stenóza;
• nedostatočnosť aortálnych chlopní;
• zúženie ústia aorty;
• nedostatočnosť trikuspidálnej (trikuspidálnej) chlopne;
• zúženie pravého atrioventrikulárneho otvoru;
• nedostatočnosť chlopní pľúcnej tepny.

Charakteristické funkčné poruchy a symptómy získaných defektov

Insuficiencia mitrálnej chlopne sa týka reumatického ochorenia srdca. mitrálnej chlopne(dvojcípa) sa nachádza medzi ľavou predsieňou a komorou. Toto je najčastejšie ochorenie chlopní (3/4 všetkých). Iba v 3,6% prípadov sa pozoruje v "čistej" forme. Zvyčajne ide o kombináciu chlopňového ochorenia a stenózy ľavého atrioventrikulárneho otvoru (priechod medzi ľavou predsieňou a komorou). Takéto kombinovaný zverák tiež nazývaný " mitrálny defekt srdcia."

Reumatický proces vedie k vráskaniu chlopní, skráteniu šliach, ktoré zabezpečujú ich prácu. V dôsledku toho zostáva medzera, cez ktorú sa krv pri kontrakcii ľavej komory vracia späť do predsiene. Pri ďalšej kontrakcii komora prijíma viac krvi. V dôsledku toho sa jeho dutina rozširuje, svaly hrubnú. Adaptívny mechanizmus nespôsobuje porušenie pohody pacientov, umožňuje vám vykonávať bežnú prácu. Dekompenzácia sa vyvíja v dôsledku pridania stenózy v dôsledku prebiehajúcej aktivity reumatického procesu.

Prvé príznaky u detí sa objavujú po bolesti v krku. Dieťa sa sťažuje na únavu na hodinách telesnej výchovy, dýchavičnosť, búšenie srdca. Batoľatá sa prestávajú zúčastňovať hier. U dospelých sú prvými príznakmi dekompenzácie dýchavičnosť pri chôdzi, najmä pri stúpaní, sklon k bronchitíde.

Vzhľad pacienta je charakteristický: pery s modrastým odtieňom, sčervenanie na lícach. U detí sa v dôsledku zvýšeného srdcového impulzu môže vytvoriť výbežok hrudníka, ktorý sa nazýva „srdcový hrb“. Pri vyšetrovaní a počúvaní srdca lekár diagnostikuje charakteristické šelesty. Prognóza priebehu ochorenia je priaznivá, ak je možné zastaviť záchvaty reumatizmu v štádiu chlopňovej nedostatočnosti a zabrániť vzniku stenózy.

Mitrálna stenóza - zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Najčastejší reumatický defekt. Asi 60% prípadov sa pozoruje v "čistej" forme. Neschopnosť tlačiť krv do komory vedie k rozšíreniu ľavej predsiene do obrovskej veľkosti. Ako kompenzačný mechanizmus sa pravá komora rozširuje a zahusťuje. Je to on, kto dodáva krv cez pľúca do ľavej predsiene. Porucha zariadenia vedie k stagnácii krvi v pľúcach.

Dýchavičnosť - hlavný príznak tento zlozvyk. Deti vyrastajú bledé, fyzicky nedostatočne vyvinuté. V priebehu času sa objavuje kašeľ s penivým spútom obsahujúcim krv, búšenie srdca, bolesť v srdci. Tento príznak je charakteristický najmä po cvičení, prepracovaní. Malé kongestívne žily obklopujúce pľúcne tkanivo sú roztrhané.

Pacient je bledý, líca, špička nosa, pery a prsty sú cyanotické. V epigastriu je viditeľná pulzácia srdca. V pľúcach je počuť zmenené dýchanie. Diagnóza nie je náročná. Nebezpečná je komplikácia – v natiahnutej ľavej a pravej predsieni sa tvoria krvné zrazeniny. Sú schopné prechádzať krvným obehom a spôsobiť infarkty obličiek, sleziny, mozgu a pľúc. Rovnaký dôvod prispieva k rozvoju fibrilácie predsiení. Pri rýchlom priebehu reumatizmu dochádza k invalidite pacientov v dôsledku ťažkých komplikácií.

Nedostatočnosť aortálnej chlopne sa vyskytuje pri dlhom priebehu reumatizmu, syfilisu, chronickej sepsy, je výsledkom ťažkej aterosklerózy. Ventily sú tesné, neaktívne. Neuzavrú úplne vývod, ktorým krv prúdi z ľavej komory do aorty. Časť krvi sa vracia do komory, prudko sa rozširuje, svaly hrubnú. Najprv dochádza k zlyhaniu obehu podľa typu ľavej komory (srdcová astma, pľúcny edém), potom sa pripájajú prejavy pravej komory (ako pri mitrálnej stenóze).

Pacienti sú bledí, je viditeľná silná pulzácia ciev krku, charakteristický je príznak trasenia hlavy spolu s pulzáciou. Sťažnosti na závraty, bolesti hlavy, bolesti v srdci sú spojené s nedostatočným zásobovaním kyslíkom. Charakteristická je zmena krvného tlaku: horné čísla sú zvýšené, dolné sú výrazne znížené. Prognóza súvisí s priebehom základného ochorenia.

Nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne, ktorá sa nachádza medzi pravými časťami srdca, sa nevyskytuje v "čistej" forme. Tento defekt vzniká ako dôsledok kompenzácie pri mitrálnej stenóze. Prejavy defektu sa pozorujú na pozadí iných symptómov. Zvláštnu dôležitosť môžete pripísať opuchu a opuchu tváre, cyanóze kože horná polovica trupu.

Podľa údajov ide o iné získané formy defektov lekárske štatistiky asi 1 %.

vrodené srdcové chyby

Vrodené vývojové chyby sú komplexné poruchy vývoja srdca u plodu v embryonálnom štádiu. Presné náznaky príčin výskytu zatiaľ neexistujú. Bola preukázaná určitá úloha infekcie materského organizmu v počiatočnom štádiu tehotenstva (chrípka, rubeola, vírusová hepatitída, syfilis), nedostatok bielkovín a vitamínov v strave nastávajúcej matky a vplyv žiarenia na pozadí.

Najbežnejšie chyby sú nefúzne:

• botalický kanál;
• interventrikulárna priehradka;
• interatriálna priehradka.

Zriedkavé defekty: zúženie pľúcnej tepny, isthmus aorty.

Vyskytuje sa izolovaný defekt v ojedinelé prípady. U väčšiny detí vedie abnormálny vývoj ku komplexnej kombinovanej anatomickej zmene srdca.

V období vývoja maternice je potrebný otvorený ductus ductus. Spája pľúcnu tepnu a aortu. V čase narodenia by mala byť táto cesta uzavretá. Porucha je častejšia u žien. Je charakterizovaná transfúziou krvi z pravej komory do ľavej komory a naopak, rozšírením oboch komôr. Klinické príznaky sú najvýraznejšie pri veľkej dierke. Keď sú malé, môžu zostať dlho nepovšimnuté. Ošetrenie je len chirurgické, ductus zošitý a jeho úplné uzatvorenie.

Defekt komorového septa je otvorený otvor s priemerom do 2 cm. V spojení s veľký tlak v ľavej komore sa krv destiluje doprava. To spôsobuje expanziu pravej komory a kongesciu v pľúcach. Ľavá komora tiež zvyšuje kompenzačné. Aj pri absencii sťažností u pacientov sa pri počúvaní srdca určujú charakteristické šelesty. Ak položíte ruku do oblasti štvrtého medzirebrového priestoru vľavo, môžete pocítiť príznak "systolického chvenia". Liečba na dekompenzáciu defektu je iba operatívna: otvor je uzavretý syntetickým materiálom.

Defekt predsieňového septa tvorí až 20 % všetkých vrodených vývojových chýb. Často je súčasťou kombinovaných zlozvykov. Medzi predsieňami je oválny otvor, ktorý sa v ranom detstve uzatvára. No u niektorých detí (častejšie dievčat) sa to nikdy neuzavrie. Zo strany ľavej predsiene je otvor pokrytý chlopňovým listom a pevne ho stláča, pretože je tu väčší tlak. Ale pri mitrálnej stenóze, keď sa tlak v pravej časti srdca zvyšuje, krv prúdi sprava doľava. Ak otvor nie je úplne uzavretý ani chlopňou, potom dochádza k premiešaniu krvi, pretečeniu pravých častí srdca. Ošetrenie defektu je iba operatívne: malý defekt sa zošije, veľký sa uzavrie štepom alebo protetickými materiálmi.

Komplikáciou vrodených rázštepov je nezvyčajný tromboembolizmus.

Na diagnostiku v týchto prípadoch sa používa röntgenová štúdia s kontrastnou látkou. Vstúpi do jednej srdcovej komory a cez otvorené kanály prechádza do druhej.

Obzvlášť ťažké pri liečbe sú kombinované malformácie štyroch alebo viacerých anatomických defektov (Fallotova tetralógia).

Chirurgická liečba vrodených vývojových chýb sa v súčasnosti vykonáva na skoré štádia aby sa zabránilo dekompenzácii. Dispenzárne pozorovanie pacientov vyžaduje neustálu ochranu pred infekciou, kontrolu výživy, fyzickú aktivitu.

Ďalšie články o srdcových chybách