Polytrauma. Obdobia traumatických chorôb
Pojem polytrauma znamená prítomnosť 2 alebo viacerých traumatických poranení rôznych tkanív a orgánov. V tomto prípade by mala byť terapia zameraná tak na liečbu každého poškodenia samostatne, ako aj na holistickú nápravu výsledných porušení funkcií tela.
Polytrauma sa nepovažuje za určitý počet zranení, ale skôr za ich kumulatívny účinok na orgány a systémy.
Prítomnosť komplikácií a prognózu polytraumy určuje súbor terapeutických opatrení zameraných na celkové zotavenie organizmu a na každé lokálne poranenie zvlášť.
Príčiny a prevalencia polytraumy
Približne polovica diagnostikovaných prípadov je výsledkom dopravných nehôd (asi 50 percent). Na druhom mieste sú katatraumy vyplývajúce z pádu z výšky (35 percent).
V závislosti od pôsobiaceho faktora a mechanizmu poškodenia existujú:
- Jednostupňové zranenie. Pri vystavení vonkajšej sile obeť súčasne dostane poškodenie v niekoľkých oblastiach.
Napríklad pri zrážke vozidla môže vodič dostať:
- poškodenie kolenného kĺbu (zlomenina jabĺčka, trauma a modrina samotného kĺbu, pretrhnutie väzov atď.) v dôsledku prudkého úderu na predný panel;
- mnohopočetné zlomeniny rebier a hrudnej kosti, pomliaždeniny pľúc a srdca, ktoré sú spôsobené úderom do volantu;
- prudký pohyb hlavy priamo v čase zrážky vyvoláva poranenie hornej (krčnej) chrbtice.
- Sekvenčné zranenie. Poškodenie sa "natiahne" v čase (nevyskytujú sa súčasne).
Napríklad, keď chodca zrazí auto, dostane:
- fúkať do dolných končatín nárazníkom;
- pri páde na kapotu sú možné poranenia chrbtice, kraniocerebrálne poranenia atď.;
- treťou fázou s následným mechanizmom je pád na vozovku, kde okrem zranení spôsobených nárazom na zem (častejšie ide o kosti lebky a modriny mozgových štruktúr) môže obeť utrpieť zrážku s iným autom.
- Kombinovaná trauma. Hodnotí sa povaha zranení z rôznych traumatických faktorov. Napríklad v dôsledku nehody môže vodič okrem mechanických zranení dostať aj tepelné popáleniny od vznietenia nádrže prevráteného auta.
Zvláštnosti
Závažnosť stavu obete je určená nielen celkovým počtom zranení, ale aj ich „rozsahom“. K bolestivému syndrómu sa pripája veľká strata krvi (v obzvlášť závažných prípadoch - 3 litre alebo viac), porušenie integrity kože a povrchových mäkkých tkanív, ako aj trauma životne dôležitých orgánov (srdce, pečeň, pľúca atď.).
Existujú 4 znaky priebehu, diagnostiky a liečby polytraumy:
- Syndróm vzájomného zaťažovania.
Hovoríme o tom, že celkové poškodenie (takmer súčasne) spôsobuje pre ľudské telo vážnejšie následky. To znamená, že každé zranenie jednotlivo nemusí byť ani charakterizované ako ťažké, ale ich kombinácia predstavuje vážnu hrozbu pre život, pretože kompenzačné schopnosti tela sú obmedzené: dokonca aj viacnásobné poranenia "bezpečných" zón môžu spôsobiť rozvoj ťažkého šoku.
- progresia šoku.
Viac ako polovica pacientov prijatých do nemocnice v šokovom stave mala dekompenzované štádium s prudkým poklesom odolnosti organizmu až do smrti. Pri absencii charakteristických príznakov šokového stavu mali takmer všetci pacienti s polytraumou poruchy spojené s prudkým poklesom množstva cirkulujúcej krvi (hypovolemické) a znížením obsahu kyslíka (hypoxické).
- Ťažkosti v diagnostike.
Vymenovanie adekvátnej liečby vo viac ako 30 percentách sa vykonáva s oneskorením v dôsledku chybnej alebo predčasnej diagnózy. Niekedy sa to stane v dôsledku nekompetentnosti lekára, ale vo väčšine prípadov je diagnóza ťažká kvôli vážnemu stavu obete: klinický obraz je mierny a strata vedomia ruší pokusy o získanie anamnézy.
Kombinácia získaných zranení môže maskovať alebo simulovať najzávažnejšie porušenia.
Napríklad ožarovanie bolesti do epigastrickej oblasti v prípade zlomenín rebier alebo chrbtice môže mylne naznačovať poškodenie vnútorných orgánov brušnej dutiny a na tom bude založená diagnostická taktika. V dôsledku toho sa stratí drahocenný čas.
Preto na presnú diagnózu je potrebné použiť všetky potrebné ďalšie inštrumentálne štúdie: laparoskopiu, metódy diagnostiky žiarenia - CT, MRI, ultrazvuk a ďalšie.
Veľký význam má znalosť znakov polytraumy pri určitom type úrazu. Pri páde z veľkej výšky na narovnané končatiny je spravidla diagnostikovaný nasledujúci súbor poranení: zlomeniny alebo pomliaždeniny pätových kostí, chrbtice (bedrová a dolná hrudná oblasť) s pridaním kraniocerebrálneho poranenia. Zároveň sa v prvých hodinách pacient prakticky nesťažuje na bolesť v chrbtici. Presnú diagnózu je možné stanoviť len pomocou účelne vedeného dodatočného vyšetrenia – röntgenu.
- Nekompatibilita terapie.
Pri viacerých zraneniach často nie je možné súčasne vykonávať terapiu pre všetky postihnuté orgány a systémy.
Napríklad pri veľkej ploche popálenia nie je možné priložiť sadru na znehybnenie zlomenej končatiny.
Klasifikácia (stupne)
Typy polytraumy:
- Viacnásobné poškodenie.
Tento typ zahŕňa zlomeniny kostí trupu a zlomeniny končatín. V závislosti od povahy poranenia a lokalizácie sú tieto:
- jeden kostný prvok; jedna, dve alebo viac končatín;
- jednostranné, krížové alebo symetrické;
- intraartikulárne, periartikulárne alebo v strednej časti kosti (diafyzárne).
Viacnásobnou mechanickou polytraumou sa tiež rozumie poškodenie 2 alebo viacerých orgánov obmedzené na jednu dutinu (napríklad brušná: pečeň a črevá).
- Pridružené zranenie.
Takéto zranenia zahŕňajú kombinované zlomeniny kostí rôznej lokalizácie a poškodenia tkaniva: kože, svalových vlákien, krvných ciev, vnútorných orgánov atď. Najčastejšie ide o poranenia rôznej závažnosti pohybového aparátu v kombinácii s traumatickým poranením mozgu.
- Kombinované lézie.
Porušenie integrity tkanív a orgánov pri tomto type polytraumy je spôsobené vonkajšími vplyvmi rôznych traumatických síl: napríklad tepelných a mechanických, radiačných a tepelných atď.
Diagnostika
Je potrebné zistiť mechanizmus prijatých zranení: anamnéza sa odoberá priamo od obete alebo očitých svedkov incidentu, ak je pacient v šoku alebo v bezvedomí.
Konečná diagnóza polytraumy sa vykonáva v nemocnici a zahŕňa súbor opatrení:
- Hodnotenie porúch, ktoré ohrozujú život pacienta: stav respiračných a srdcových funkcií, kontrola krvného tlaku, práca obehového systému (všeobecná hemodynamika).
- Centrálna žila je katetrizovaná na podávanie liekových roztokov (infúzna terapia) a monitorovanie venózneho tlaku a močový mechúr sa používa na kontrolu diurézy.
- EKG na určenie porušení v práci srdca.
- Vizuálna kontrola: určuje sa typ polohy (aktívna, nútená alebo pasívna). Povrchové mäkké tkanivá sa vyšetrujú na viditeľné poškodenie: praskliny, edém, modriny atď.
Inšpekcia a palpácia:
- hlava: na deformáciu lebky a poškodenie kože, prítomnosť podkožných hematómov atď.
- hrudník: posúdiť celistvosť hrudného rámu, zistiť krepitus rebier, určiť nadmerné hromadenie vzduchu (emfyzém).
- brucho: určiť stupeň svalového napätia v prednej brušnej stene, hromadenie tekutiny.
- panva: identifikovať stupeň deformácie kostí (panvový kruh), divergenciu prechodného spojenia (symfýza). Pri vyšetrovaní oblasti iliakálnych kostí (krídel) sa zisťuje ich redukcia a chov pri zaťažení.
- končatiny: palpácia dlhých tubulárnych kostí, s určením viditeľných známok zlomenín a zachovania a zhoršeného pohybu v kĺboch.
- Posúdenie všeobecných neurologických symptómov.
- Vedenie perkusie a počúvanie (auskultácia) brucha a hrudníka.
- Rádiografia lebky, panvy a hrudníka, bez ohľadu na klinický obraz a absenciu viditeľných známok poškodenia. Podľa indikácií sa vykonáva röntgenové vyšetrenie iných oblastí.
- Endoskopické vyšetrenie brušných orgánov.
Objem diagnostických opatrení sa môže zvýšiť podľa indikácií lekára.
Liečba
Hlavným účelom používaných diagnostických metód je určiť hlavné poškodenie, ktoré je v súčasnosti najzávažnejšie a môže predstavovať hrozbu pre život pacienta.
V závislosti od prijatých terapeutických opatrení sa táto lézia môže „posunúť“, ale hlavné terapeutické manipulácie by mali byť vždy zamerané presne na dominantné poškodenie. Zostávajúce zranenia predstavujú nevyhnutné minimum terapeutických opatrení.
Liečba v období intenzívnej starostlivosti
V závislosti od povahy dominantného poškodenia sa identifikujú nasledujúce skupiny obetí, ktoré potrebujú núdzovú chirurgickú intervenciu a životne dôležité manipulácie.
- Prvá skupina. Bez chirurgického zákroku existuje ohrozenie života obete. Bez ohľadu na závažnosť šokového stavu obete sa vykonáva množstvo manipulácií na zastavenie intrakavitárneho krvácania, zníženie kompresie mozgu v dôsledku rastúceho intrakraniálneho hematómu a normalizáciu závažných porúch dýchania. Paralelne sa vykonáva protišoková terapia. Komplex ďalších vyšetrení a symptomatickej liečby (napríklad chirurgická liečba rán) sa odkladá na neskôr.
- Do druhej skupiny patria pacienti, u ktorých nie je urgentná operácia spojená s ohrozením života. V tomto prípade je možné vykonať predoperačnú prípravu (nie viac ako 4 hodiny): protišoková terapia je zameraná na stabilizáciu krvného tlaku a homeostázy. Chirurgická intervencia sa vykonáva až po dosiahnutí pozitívneho výsledku protišokovej terapie a vykonaní ďalších štúdií (ak je to potrebné).
- Obete s mnohopočetnými poraneniami pohybového aparátu. Medzi prioritné terapeutické manipulácie patrí stabilizácia, opatrenia na úpravu homeostázy, použitie antiseptických a analgetických manipulácií, imobilizácia (imobilizácia) poranenej oblasti. Chirurgická intervencia a ďalšia liečba zranení sa v prípade potreby vykonávajú až po odstránení pacienta zo šokového stavu.
Výnimkou môže byť fixácia zlomenín špeciálnymi nástrojmi, odrezanie neživotaschopnej končatiny (amputácia).
- Do štvrtej, skôr vzácnej skupiny patria obete bez známok šoku a prítomnosti život ohrozujúcich symptómov. Pacienti podstupujú komplexnú diagnostiku na vylúčenie ťažkých zranení a je predpísaná liečba, ako pri izolovaných zraneniach.
Prvé tri skupiny v akútnej fáze absolvujú expeakčnú liečbu pohybového aparátu zameranú najmä na zmiernenie bolesti a znehybnenie poškodených oblastí. Hlavnými terapeutickými manipuláciami sú redukcia dislokácií, repozícia (porovnanie) fragmentov kostí atď. - vykonáva sa so stabilizáciou vitálnych funkcií.
Liečba počas rozšíreného klinického obrazu
V katabolickom období (prvých 7 dní po úraze) hrozí vznik tukovej embólie – prudké zníženie vodivosti (oklúzie) ciev tukovou embóliou. Preto by lekárske manipulácie mali byť čo najšetrnejšie a preprava, presúvanie a vyšetrenia by mali byť minimálne.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2013
Viacnásobné zranenia, bližšie neurčené (T07)
Traumatológia a ortopédia, chirurgia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené zápisnicou zo schôdze
Odborná komisia pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky
č.23 zo dňa 12.12.2013
polytrauma- ide o komplexný patologický proces spôsobený poškodením viacerých anatomických oblastí alebo segmentov končatín s výrazným prejavom syndrómu vzájomného zaťažovania, ktorý zahŕňa súčasný vznik a rozvoj viacerých patologických stavov a vyznačuje sa hlbokými poruchami všetkých typov metabolizmu, zmeny v centrálnom nervovom systéme (CNS), kardiovaskulárnom, dýchacom a hypofýzo-nadobličkovom systéme.
Viacnásobná trauma- poškodenie dvoch alebo viacerých orgánov tej istej dutiny, dvoch alebo viacerých anatomických útvarov pohybového aparátu, poškodenie hlavných ciev a nervov v rôznych anatomických segmentoch.
Pridružené zranenie- poškodenie vnútorných orgánov rôznych dutín, poranenia kĺbov vnútorných orgánov a pohybového aparátu, kĺbové úrazy pohybového aparátu a hlavných ciev a nervov.
V súčasnosti je potrebné na polytraumu myslieť v úzkej súvislosti s klinickými a patofyziologickými znakmi priebehu traumatického ochorenia.
Pojem traumatické ochorenie zahŕňa štúdium a hodnotenie celého komplexu javov, ktoré sa vyskytujú pri ťažkom mechanickom poškodení organizmu v úzkej súvislosti s reakciami adaptačného, adaptívneho charakteru v ich zložitých vzťahoch vo všetkých štádiách ochorenia – od tzv. moment zranenia k jeho výsledku: zotavenie (úplné alebo neúplné) alebo smrť .
Situácie, kedy je vždy podozrenie na polytraumu(podľa 3. Mullera, 2005):
v prípade smrti cestujúcich alebo vodiča vozidla;
Ak bola obeť vyhodená z auta;
Ak deformácia vozidla presahuje 50 cm;
Pri stlačení;
V prípade nehody pri vysokej rýchlosti;
Pri náraze do chodca alebo cyklistu;
Pri páde z výšky viac ako 3 m;
Pri výbuchu;
Pri blokovaní sypkých materiálov.
I. ÚVOD
Názov protokolu- Polytrauma
Kód protokolu:
Kódy ICD-10:
T 02 - Zlomeniny viacerých oblastí tela
T02.1 - Zlomeniny hrudníka, dolnej časti chrbta a panvy
T 02.2 - Zlomeniny viacerých oblastí jednej hornej končatiny
T 02.3 - Zlomeniny viacerých oblastí jednej dolnej končatiny
T 02.4 - Zlomeniny viacerých oblastí oboch horných končatín
T 02.5 - Zlomeniny viacerých oblastí oboch dolných končatín
T 02.6 - Zlomeniny viacerých oblastí horných (ich) a dolných (ich) končatín
T02.7 - Zlomeniny hrudníka, dolnej časti chrbta, panvy a končatiny
T02.8 - Iné kombinácie zlomenín postihujúcich viac ako jednu oblasť tela
T02.9 Viacnásobné nešpecifikované zlomeniny
T 03 - Vykĺbenie, vyvrtnutie a prepätie kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov, postihujúce viaceré oblasti tela
T 03.2 - Vykĺbenie, vyvrtnutie a prepätie kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov viacerých oblastí hornej končatiny (končatín)
T 03.3 - Vykĺbenie, vyvrtnutie a prepätie kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov viacerých oblastí dolnej končatiny (končatín)
T 03.4 - Vykĺbenie, vyvrtnutie a prepätie kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov viacerých oblastí hornej (ich) a dolnej (ich) končatiny (končatín)
T 03.8 - Iné kombinácie vykĺbenia, vyvrtnutia kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov a nadmerné namáhanie viacerých oblastí tela
T 03.9 - Viacnásobné vykĺbenia, vyvrtnutia a prepätie kapsulárno-väzivového aparátu kĺbov, bližšie neurčené
T06 – Iné zranenia postihujúce viaceré oblasti tela, inde neklasifikované
T06.4 - Poranenia svalov a šliach postihujúce viaceré oblasti tela
T06.5 - Poranenia hrudníka spojené s poraneniami brucha a panvy
T06.8 - Iné špecifikované zranenia postihujúce viaceré oblasti tela
T07 - Viacnásobné zranenia, bližšie neurčené
T06 Iné zranenia postihujúce viaceré oblasti tela, inde neklasifikované.
T06.3 - Poranenia krvných ciev postihujúce viaceré oblasti tela
T06.4 - Poranenia svalov a šliach postihujúce viaceré oblasti tela
T06.5 Poranenia orgánov hrudníka v kombinácii s poraneniami brušnej dutiny a panvy
T06.8 Iné špecifikované zranenia postihujúce viaceré oblasti tela
T07 - Viacnásobné bližšie nešpecifikované zranenia
S31 - Otvorená rana brucha, dolnej časti chrbta a panvy
S36 - Poranenie brušných orgánov
S37 - Poranenie panvových orgánov
S37.7 - Poranenie viacerých panvových orgánov
S37.0 - Poranenie obličiek
S36.8 - Poranenie iných vnútrobrušných orgánov
S36.3 - Poranenie žalúdka
S36.2 - Poranenie pankreasu
S37.6 - Poranenie maternice
S36.7 - Poranenie viacerých vnútrobrušných orgánov
S36.5 - Poranenie hrubého čreva
S36.4 - Poranenie tenkého čreva
S36.1 - Poranenie pečene alebo žlčníka
S36.0 - Poranenie sleziny
S31.8 - Otvorená rana inej a nešpecifikovanej časti brucha
S 39.6 - Kombinované poranenie vnútrobrušných a panvových orgánov
S 39.9 - Nešpecifikované poranenie brucha, krížov a panvy
S26 - Poranenie srdca
S26.0 - Poranenie srdca s krvácaním do srdcového vaku
S26.8 Iné poranenia srdca S26.9 Nešpecifikované poranenie srdca
S27 - Poranenie iných a bližšie neurčených orgánov hrudníka
S22.2 - Zlomenina hrudnej kosti
S22.3 - Zlomenina rebier
S22.4 - Viacnásobné zlomeniny rebier
S22.5 - Zatiahnutý hrudník
S22.8 - Zlomenina iných častí hrudnej kosti
S30.7 - Viacnásobné povrchové poranenia brucha, krížov a panvy
S31.7 - Viacnásobné otvorené rany brucha, dolnej časti chrbta a panvy
Skratky použité v protokole:
ANF - externé fixačné zariadenie
AFO - anatomická a fyziologická oblasť
URT - horné dýchacie cesty
IVL - umelá pľúcna ventilácia
IT - intenzívna starostlivosť
KOS - acidobázický stav
CT - počítačová tomografia
LM - laryngeálna maska
MIA - lokálna infiltračná anestézia
SMP - kombinované mechanické poškodenie
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
MODS - syndróm zlyhania viacerých orgánov
TAP – ťažké dýchacie cesty
Ultrazvuk - ultrasonografia
CVP - centrálny venózny tlak
CNAB - centrálne neuraxiálne bloky
CNS – centrálny nervový systém
RR - frekvencia dýchania
HR - srdcová frekvencia
SHI - index šoku
ZBIOS - uzavretá blokujúca intramedulárna osteosyntéza
CO2 – oxid uhličitý
SpO2 - saturácia
Dátum vypracovania protokolu: rok 2013
Používatelia protokolu: traumatológovia, anesteziológovia-resuscitátori, pohotovostní lekári, chirurgovia, neurochirurgovia, maxilofaciálni chirurgovia, otorinolaryngológovia, urológovia, angiochirurgovia.
Klasifikácia
KLINICKÁ KLASIFIKÁCIA
Patogenetická klasifikácia priebehu traumatického ochorenia:
1. Obdobie akútnej reakcie na traumu: zodpovedá obdobiu traumatického šoku a skorému pošokovému obdobiu; malo by sa to považovať za obdobie úvodnej fázy MODS.
2. Obdobie skorých prejavov traumatického ochorenia: počiatočná fáza MODS - charakterizovaná porušením alebo nestabilitou funkcií jednotlivých orgánov a systémov.
3. Obdobie neskorých prejavov traumatického ochorenia: predĺžená fáza MODS - ak pacient prežil v prvom období priebehu traumatického ochorenia, tak priebeh tohto obdobia určuje prognózu a výsledok ochorenia.
4. Obdobie rehabilitácie: s priaznivým výsledkom sa vyznačuje úplným alebo neúplným zotavením.
Vyššie uvedená koncepcia vyžaduje, aby sa traumatický šok, krvná strata, posttraumatická toxikóza, trombohemoragické poruchy, posttraumatická tuková embólia, MODS, sepsa považovali nie za komplikácie polytraumy, ale ako patogeneticky súvisiace väzby jediného procesu – traumatického ochorenia.
Schéma 1. Klasifikácia zranení
Schéma 2. Klasifikácia kombinovaného mechanického poškodenia.
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základný výskum
1. Anamnéza
2. Fyzikálne vyšetrenie
3. Kompletný krvný obraz: erytrocyty, leukocyty, hemoglobín, hematokrit, ESR, agregácia erytrocytov
4. Biochemická analýza krvi: celkový proteín, jeho frakcie, močovina, kreatinín, bilirubín a jeho frakcie, enzymatická aktivita krvi, zloženie krvných lipidov, elektrolyty
5. Hemostasiogram
6. Elektrokardiografia
7. Ultrazvuk brušnej dutiny, retroperitoneálneho priestoru, malej panvy
8. Ultrazvuk pleurálnych dutín
9. Echoencefaloskopia
10. RTG lebky
11. RTG hrudníka
12. Rádiografia krčnej chrbtice
13. RTG hrudnej chrbtice
14. Rádiografia panvy
15. Rádiografia rôznych segmentov muskuloskeletálneho systému v závislosti od lokalizácie poškodenia
16. Počítačová tomografia lebky, hrudníka, brušných segmentov chrbtice, panvy - podľa indikácií, podľa miesta poškodenia, mechanizmu poranenia.
Prevoz pacienta na oddelenie radiačnej diagnostiky na CT je možný až po vylúčení vnútrobrušného krvácania a patológie hrudných orgánov vyžadujúcich chirurgický zákrok.
Dodatočný výskum
1. KOS a krvné plyny
2. Osmolarita séra
3. Stanovenie hladiny laktátu
4. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou
5. Angiografia panvových ciev
6. Ultrazvuk kĺbov (v oblasti poškodenia)
7. Troponíny, BNP, D-dimér, homocysteín (ak sú uvedené)
8. imunogram (podľa indikácií)
9. cytokínový profil (interleukín-6.8, TNF-α) (podľa indikácií)
10. markery kostného metabolizmu (osteokalcín, deoxypyridinolín) (podľa indikácií)
Hodnotenie stavu pacienta by sa malo vykonávať na základe výsledkov vyšetrení vykonaných na integrálnych prognostických škálach
Na posúdenie závažnosti poranenia sa používa škála TRISS, založená na škále RTS upravenej podľa veku.
Tabuľka 3 Revidované skóre traumy (RTS)
Pravdepodobnosť prežitia pacienta je určená vzorcom:
Kde b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - pravdepodobnosť prežitia;
E - konštanta rovná 2,718282
A - vekové skóre obete:
Vek do 55 rokov - 0 bodov
55 rokov a viac - 1 bod
B0, b1, b2, b3 - koeficienty získané regresnou analýzou (odlišné pre uzavreté a otvorené poranenia).
Na posúdenie stavu pacienta sa používa stupnica APACHE II.
Tabuľka 4. Akútna fyziológia a hodnotenie chronického zdravia II (APACHE II) Akútna fyziológia a stupnica hodnotenia chronického zdravia II
A. Fyziologický zdravotný stav 
C. Manažment chronických chorôb
Pre každý prípad:
Cirhóza pečene potvrdená biopsiou
Srdcové zlyhanie: funkčná trieda NYHA IV
Ťažká chronická obštrukčná choroba pľúc (hyperkapnia, potreba kyslíkovej terapie doma)
Chronická dialýza
Imunodeficiencia
Za elektívnu chirurgiu a neurochirurgiu sa pripočítavajú 2 body, za urgentnú chirurgiu 5 bodov
Výpočet APACHE II
A. Stupnica akútneho fyziologického zdravotného stavu
B. Oprava veku
C. Manažment chronických chorôb
Tabuľka 5 Celkové skóre APACHE II
Diagnostické kritériá
Anamnéza: užitočné primárne informácie, ktoré môžu poskytnúť príbuzní obete, očití svedkovia incidentu alebo členovia tímu, ktorí obeť vyslobodili z miesta zranenia.
Včasné a stručné informácie o mechanizme úrazu, čase od momentu úrazu, výške približnej straty krvi v mieste úrazu môžu výrazne uľahčiť prácu lekárov a zlepšiť jej výsledky.
Fyzikálne vyšetrenie:
Vykonáva sa súbežne alebo po riešení prioritných úloh na poskytovanie neodkladnej starostlivosti.
Prvým krokom je posúdenie poruchy vedomia. Na tento účel je vhodnejšie použiť Glasgow Come Scale (GCS) (pozri tab. 1)
Tabuľka 1. Glasgowská stupnica kómy
Gradácie porúch vedomia
Je potrebné starostlivo preskúmať očné buľvy, posúdiť šírku žiakov a identifikovať prítomnosť okulomotorických porúch ako znak intrakraniálneho objemového procesu. Pokožka hlavy, orofarynx a celá koža by sa mali vyšetriť na prenikajúce lézie a cudzie telesá (vrátane protetických očných buliev a falošných zubov).
Osobitná pozornosť by sa mala venovať krčnej chrbtici.
Je rozumné predpokladať, že všetci pacienti s polytraumou "podmienečne" majú poškodenie krčnej chrbtice. Tento koncept vyžaduje povinné používanie koaxiálnej stabilizácie s pevným odnímateľným golierom z prednemocničného štádia starostlivosti. Podozrenie na poškodenie krčnej chrbtice sa odstráni až po röntgenovej kontrole, a to aj napriek vysokej úrovni vedomia postihnutého a absencii závažných fokálnych príznakov!
Pri vyšetrovaní hrudníka treba dávať pozor na viditeľnú deformáciu a asymetrickú účasť hrudníka na akte dýchania. Je potrebné starostlivo preskúmať stav kľúčnej kosti, rebier a opatrne po otočení obete na bok - hrudnú a bedrovú chrbticu. Deformácia hrudníka naznačuje poranenie hrudníka s porušením jeho rámovej funkcie a rozvojom hemo- alebo pneumotoraxu. Prítomnosť opuchu krčných žíl na pozadí nízkeho systémového krvného tlaku v kombinácii s deformáciou hrudníka alebo prítomnosťou penetrujúcej rany v „nebezpečnej“ zóne umožňuje podozrenie na poškodenie srdca s rozvojom jeho tamponády .
"Nebezpečné" zóny poškodenia srdca:
Hore - II rebro;
Nižšie - okraj pobrežného oblúka;
Pravá - stredná klavikulárna línia;
Vľavo - stredná axilárna línia
Deformácia chrbtice odhalená u obete, bolesť pri palpácii môže naznačovať jej poškodenie. Neprítomnosť aktívnych pohybov v dolných končatinách u obete, výrazný brušný typ dýchania so slabou exkurziou hrudníka môže byť znakom poškodenia miechy.
Primárne vyšetrenie prednej brušnej steny pri polytraume nie je dostatočne informatívne. Je však potrebné vyšetriť kožu, aby sa zistili krvácania v projekcii parenchýmových orgánov. Ak je obeť pri vedomí, palpácia brucha môže odhaliť príznaky peritoneálneho podráždenia. Perineum sa musí vizuálne vyšetriť pomocou rektálnych a vaginálnych vyšetrení. Katetrizácia močového mechúra sa vykonáva opatrne, berúc do úvahy možné poškodenie močovej trubice. Hrubá hematúria je indikáciou pre röntgenové štúdie s použitím kontrastu na vylúčenie poškodenia močového mechúra a obličiek.
Pri absencii vedomia alebo pri jeho výraznom potlačení klinické metódy (perkusné stanovenie hladiny tekutiny, auskultácia, stanovenie zväčšenia obvodu brucha v dynamike) nemôžu vylúčiť patológiu brušných orgánov. Potom sa vylúčenie patológie brušných orgánov (predovšetkým parenchýmu) stáva prioritou pre ďalšiu diagnostickú fázu - "inštrumentálnu".
Vyšetrenie horných a dolných končatín je zamerané na identifikáciu deformít, zlomenín tubulárnych kostí a poškodenia kĺbov. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii možných zlomenín panvových kostí. Imobilizácia zlomenín by sa mala vykonať v prednemocničnom štádiu, inak by sa mala vykonať ihneď po prijatí do nemocnice.
Identifikácia miest zlomenín môže pomôcť pri predbežnom hodnotení objemu straty krvi (pozri tabuľku 2).
Tabuľka 2. Hodnotenie krvných strát pri úrazoch pohybového aparátu a chirurgických úrazoch
Indikácie pre odborné poradenstvo:
Všetci pacienti s polytraumou musia byť spoločne vyšetrení traumatológom, resuscitátorom, chirurgom a neurochirurgom.
Konzultácie iných odborníkov - v závislosti od lokalizácie poranení (otorinolaryngológ, maxilofaciálny chirurg, urológ) a prítomnosti kombinovaného poranenia (kombustiológ).
Lekárska turistika
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Lekárska turistika
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Účel liečby: stabilizácia stavu pacienta a prevencia septických komplikácií, syndróm akútneho poranenia pľúc, zlyhávanie viacerých orgánov.
Taktika liečby
Režim v závislosti od závažnosti stavu - 1, 2, 3. Diéta - 15; iné typy diét sú predpísané v závislosti od komorbidity
Hlavné smery terapie
1. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a primeraného vetrania.
2. Zabezpečenie adekvátnej perfúzie tkaniva, ktorá sa dosiahne úpravou akútnej straty krvi, hypovolemických a metabolických porúch.
4. Liečba orgánových dysfunkcií.
5. Chirurgická liečba úrazov.
Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest
Absolútne indikácie pre endotracheálnu intubáciu (tracheálna intubácia a prechod na mechanickú ventiláciu sa vykonáva za prítomnosti aspoň jedného príznaku):
1. Nedostatok dychu
2. Nedostatok srdcovej činnosti
3. Útlak vedomia podľa Glasgowskej škály kómy menej ako 8 bodov; porušenie mechaniky dýchania (viacnásobné zlomeniny rebier s flotáciou hrudníka).
Ďalšie indikácie pre endotracheálnu intubáciu(tracheálna intubácia a prechod na mechanickú ventiláciu sa vykonáva, ak sú prítomné aspoň dva príznaky):
1. Frekvencia dýchania viac ako 29 alebo menej ako 10 za minútu
2. Nerytmický vzor dýchania
3. Pomer PO2/FiO2<300
4. PCO2>45 príp<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Aspirácia krvi, obsahu žalúdka
8. Prítomnosť poškodenia kostry tváre
9. Prítomnosť popálenín hlavy a krku
10. Prítomnosť známok poškodenia krčnej chrbtice
11. Stredný arteriálny tlak< 80 мм рт.ст.
12. Existencia už existujúceho chronického ochorenia pľúc
13. Útlak vedomia podľa Glasgowskej škály kómy 9-13 bodov
14. Konvulzívny syndróm
15. Potreba zavedenia narkotických analgetík a sedatív
16. Významné vedľajšie škody
17. Ak existujú pochybnosti o stave dýchacieho traktu
Algoritmus pre endotracheálnu intubáciu u pacientov s polytraumou:
1. Posúdenie stavu dýchacích ciest s odstránením cudzích telies z orofaryngu
2. Preoxygenácia a ventilácia za pomoci masky pri FiO2 1,0
3. Manuálna koaxiálna stabilizácia
4. Odstránenie prednej časti stabilizačného krčného goliera
5. Cricoidný tlak (Selickov manéver) počas ventilácie a intubácie s pomocou masky
6. Lokálna anestézia (lidokaín) alebo celková anestézia (diazepam, ketamín, tiopental v štandardnej indukcii alebo v znížených dávkach). Pri prvom pokuse o intubáciu sa použitie svalových relaxancií neodporúča.
8. Potvrdenie polohy endotracheálnej trubice auskultáciou a kapnogramom
9. Vrátenie prednej časti stabilizačného goliera
Základné princípy intenzívnej starostlivosti
Podľa moderných koncepcií je pri intenzívnej starostlivosti o akýkoľvek kritický stav potrebné udržiavať súlad medzi potrebami tela na kyslík a živiny a možnosťami ich prísunu: VO2 = DO2.
Na vytvorenie tejto korešpondencie existujú dve oblasti intenzívnej starostlivosti:
1. Pokles spotreby kyslíka (VO2) a živín – hypotermia vyvolaná fyzikálnymi alebo farmakologickými metódami.
2. Zvýšenie dodávky kyslíka a živín (DO).
Dodávanie kyslíka a živín závisí od nasledujúcich parametrov:
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Kde MOC je minútový objem srdca,
Hb - hladina hemoglobínu,
SaOn, SvO2 — saturácia arteriálnej a venóznej krvi kyslíkom.
Zvýšenie DO možno dosiahnuť:
Zvýšená MOC (infúzna terapia s koloidmi a kryštaloidmi, vazopresorická a inotropná podpora);
Zlepšenie reologických vlastností krvi (pentoxifylín, reopoliglyukín, hemodilúcia);
korekcia anémie.
Program prvej pomoci na podporu života(Odporúčania Svetovej asociácie urgentnej medicíny a medicíny katastrof (WAEDM)).
1. Vyslobodenie obete bez toho, aby jej spôsobili ďalšie zranenia.
2. Uvoľnenie a udržanie priechodnosti horných dýchacích ciest (trojitý príjem P. Safar)
3. Vykonávanie exspiračných metód mechanickej ventilácie.
4. Zastavte vonkajšie krvácanie turniketom alebo tlakovým obväzom.
5. Poskytnutie bezpečnej polohy postihnutému v bezvedomí (fyziologická poloha na boku).
6. Poskytnutie bezpečnej polohy obeti so známkami šoku (so sklonenou hlavou).
Lekárska pomoc obeti na mieste
1. Identifikujte vitálne poruchy a okamžite ich odstráňte.
2. Vykonať vyšetrenie obete, zistiť príčiny život ohrozujúcich porúch a vykonať prednemocničnú diagnózu.
3. Rozhodnite o potrebe hospitalizácie pacienta alebo ju odmietnite.
4. Určiť miesto hospitalizácie pacienta podľa charakteru poranení *.
5. Určite poradie hospitalizácie obetí (v prípade hromadnej traumy).
6. Zabezpečiť maximálnu možnú netraumatickosť a rýchlosť prevozu do nemocnice.
Rozdelenie obetí na základe posúdenia ich celkového stavu, charakteru zranení a vzniknutých komplikácií s prihliadnutím na prognózu do 4 skupín:
1 triediaca skupina (čierne označenie): obete s mimoriadne ťažkými zraneniami nezlučiteľnými so životom, ako aj osoby v terminálnom stave (agonizujúce), ktoré potrebujú iba symptomatickú liečbu. Prognóza je pre život nepriaznivá.
2 triediace skupiny (červené označenie)- ťažké zranenia, ktoré predstavujú ohrozenie života, t.j. obete s rýchlo rastúcimi život ohrozujúcimi poruchami hlavných životných funkcií tela (šok), na odstránenie ktorých sú potrebné naliehavé terapeutické a preventívne opatrenia. Prognóza môže byť priaznivá s včasnou lekárskou starostlivosťou.
3 triediace skupiny (žlté označenie)- zranenia strednej závažnosti, t.j. nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života. Môžu sa vyvinúť život ohrozujúce komplikácie. Prognóza do života je pomerne priaznivá.
4 triediace skupiny (zelené označenie)- ľahko postihnutý, t.j. obete s ľahkými zraneniami vyžadujúce si ambulantné ošetrenie.
Prioritné úlohy prednemocničnej fázy:
1. Problém normalizácie dýchania.
2. Eliminácia hypovolémie (kryštaloidov)
3. Problém úľavy od bolesti (tramadol, moradol, nabuphine, malé dávky ketamínu 1-2 mg/kg v kombinácii s benzodiazepínmi).
4. Uloženie aseptických obväzov a prepravných pneumatík.
Protokol pre resuscitáciu pacientov s polytraumou v prednemocničnom štádiu:
1. Dočasné zastavenie krvácania.
2. Bodové hodnotenie závažnosti stavu pacienta: srdcová frekvencia, krvný tlak, Algoverov index (SHI), pulzná oxymetria (SaO2).
3. So systolickým krvným tlakom<80 мм рт.ст., пульсе >110 min., SaO2< 90%, ШИ >1.4 vyžaduje komplex urgentnej intenzívnej starostlivosti.
4. Príspevok na resuscitáciu by mal zahŕňať:
Pri SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
Pri SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Katetrizácia periférnej / centrálnej žily.
Infúzia prípravkov HES rýchlosťou 12-15 ml / kg / hodinu (alebo primeraný objem kryštaloidov, s výnimkou zavedenia 5% roztoku glukózy).
Anestézia: promedol 10-20 mg, alebo fentanyl 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, lokálne znecitlivenie v miestach zlomenín 1% roztokom lidokaínu.
Prednizolón 1-2 mg/kg
transportná imobilizácia.
5. Prevoz do zdravotníckeho zariadenia na pozadí prebiehajúceho IT.
Program intenzívnej starostlivosti v štádiu nemocnice
1. Zastavte krvácanie
2. Úľava od bolesti
3. Hodnotenie stavu pacienta podľa integrálnych prognostických škál prijatých v nemocnici!
4. Obnova transportu kyslíka:
Doplnenie BCC
Zlepšenie reologických vlastností krvi
Stabilizácia makro- a mikrodynamiky
Obnova nosičov kyslíka
Podpora dýchania
5. Podpora výživy
6. Antibakteriálna terapia
7. Prevencia zlyhania viacerých orgánov
Udalosti prvej etapy
1. Katetrizácia hlavnej alebo periférnej žily
2. Inhalácia kyslíka alebo mechanická ventilácia
3. Katetrizácia močového mechúra
Rýchlosť infúznej terapie nezávisí od kalibru žily, do ktorej sa infúzia vykonáva, ale je priamo úmerná priemeru a nepriamo úmerná dĺžke katétra.
Kontrola poškodenia je taktika na liečbu život ohrozujúcich a kritických polytraum, podľa ktorej sa v závislosti od závažnosti stavu obete, hodnoteného objektívnymi ukazovateľmi, v ranom období používajú len tie metódy, ktoré nespôsobujú vážne zhoršenie v stave pacienta.
Tabuľka 6. Klasifikácia šoku (podľa Marino P., 1999).
Tabuľka 7. Zásady náhrady krvných strát v závislosti od stupňa šoku.
Kritériá adekvátnosti terapie:
1. Stabilizácia krvného tlaku s poklesom tachykardie
2. Zvýšenie CVP až na 15 mm Hg.
3. Zvýšenie rýchlosti diurézy o viac ako 1 ml / (kg * h)
4. Zvýšenie hemoglobínu v krvi až na 80-100 g/l
5. Zvýšenie celkového proteínu a krvného albumínu
6. Zvýšte a stabilizujte VO2
Chirurgia:
79,69 - chirurgické ošetrenie otvorenej zlomeniny inej špecifikovanej kosti
79,39 - otvorená repozícia kostných fragmentov inej špecifikovanej kosti s vnútornou fixáciou.
79,19 - uzavretá repozícia kostných fragmentov inej špecifikovanej kosti s vnútornou fixáciou.
78.19 - Aplikácia vonkajšieho fixačného zariadenia na iné kosti.
77,60 - lokálna excízia postihnutej oblasti alebo kostného tkaniva bližšie neurčenej lokalizácie
77,69 - lokálna excízia postihnutej oblasti alebo tkaniva iných kostí
77,65 - lokálna excízia postihnutej oblasti alebo tkaniva stehennej kosti.
78,15 - aplikácia externého fixačného zariadenia na femur.
78,45 - iné rekonštrukčné a plastické manipulácie na stehennej kosti.
78,55 - vnútorná fixácia femuru bez repozície zlomeniny.
79,15 - uzavretá repozícia kostných fragmentov femuru s vnútornou fixáciou.
79,25 - otvorená repozícia kostných fragmentov femuru bez vnútornej fixácie.
79,35 - otvorená repozícia fragmentov stehennej kosti s vnútornou fixáciou.
79,45 - uzavretá repozícia fragmentov epifýzy stehennej kosti
79,55 - otvorená repozícia fragmentov epifýzy stehennej kosti
79,85 - otvorená repozícia dislokácie bedra.
79,95 Nešpecifikovaná manipulácia pri poranení bedrovej kosti
79.151 - Uzavretá repozícia kostných fragmentov stehennej kosti s vnútornou fixáciou intramedulárnou osteosyntézou;
79.152 - Uzavretá repozícia kostných fragmentov stehennej kosti s vnútornou fixáciou s blokujúcim extramedulárnym implantátom;
79.351 - Otvorená repozícia kostných fragmentov stehennej kosti s vnútornou fixáciou intramedulárnou osteosyntézou;
79,65 - Chirurgické ošetrenie otvorenej zlomeniny stehennej kosti.
81,51 - Celková náhrada bedrového kĺbu;
81,52 - Čiastočná náhrada bedrového kĺbu.
81,40 - Rekonštrukcia bedrového kĺbu, inde nezaradená
79,34 - otvorená repozícia kostných fragmentov falangov ruky s vnútornou fixáciou.
79,37 - otvorená repozícia kostných fragmentov tarzálnych a metatarzálnych kostí s vnútornou fixáciou.
78.19 Aplikácia vonkajšieho fixačného zariadenia na iné kosti.
45,62 - Resekcia tenkého čreva
45,91 Anastomóza tenkého čreva
45,71-79 Resekcia hrubého čreva
45,94 Anastomóza hrubého čreva
46,71 - Šitie ruptúry dvanástnika
44,61 - Šitie ruptúry žalúdka
46.10 - Kolostómia
46.20 - Ileostómia
46,99 - Iné manipulácie čriev
41.20 - Splenektómia
50,61- Uzavretie ruptúry pečene
51,22 - Cholecystektómia
55.02 - Nefrostómia
55,40 - Čiastočná nefrektómia
54.11 - Diagnostická laparotómia
54,21 - Laparoskopia
55,51 - Nefrektómia
55,81 - Šitie prasknutej obličky
57.18 - Iná suprapubická cystostómia
57,81 - Šitie ruptúry močového mechúra
52,95 - Iné rekonštrukčné výkony na pankrease
31.21 - Mediastinálna tracheostómia
33.43 - Torakotómia.Zašitie prasknutých pľúc
34,02 - diagnostická torakotómia
34.04 - Drenáž pleurálnej dutiny
34,82 - šitie prietrže bránice
33,99 - Iné manipulácie na pľúcach
34,99 - Iné manipulácie s hrudníkom
Preventívne opatrenia:
Hlavnou úlohou je predchádzať zraneniam.
Rehabilitácia:
cvičebná terapia. Hodiny zahŕňajú základné cvičenia pre všetky svalové skupiny končatín a trupu, všetky kĺby zdravých končatín a kĺby poškodených končatín bez imobilizácie.
Dychové cvičenia statického a dynamického charakteru sa vykonávajú v pomere 1:2.
V odľahčených podmienkach pacient vykonáva aktívne pohyby končatín, kĺzanie po povrchu lôžka so zavedením posuvnej roviny alebo valčekového vozíka),
Na obnovenie schopnosti opory, najmä pružinovej funkcie končatín, cvičenia zahŕňajú aktívne pohyby prstami, dorzálnu a plantárnu flexiu chodidiel, krúživé pohyby chodidiel, axiálny tlak na opierku nôh, uchopenie malých predmetov prstami a ich držanie;
Izometrické napätie svalov chrbta a končatín na prevenciu svalovej atrofie a zlepšenie regionálnej hemodynamiky, intenzita napätia sa zvyšuje postupne, trvanie je 5-7 sekúnd. Počet opakovaní je 8-10 na reláciu;
Tvorba dočasných kompenzácií pri fyzioterapeutických cvičeniach sa týka predovšetkým neobvyklých pohybových úkonov, ako je dvíhanie panvy v polohe pacienta na chrbte, otáčanie sa v posteli a vstávanie.
Počet tried sa postupne zvyšuje z 3-5 na 10-12 za deň.
O otázke dĺžky pokoja na lôžku po chirurgickej liečbe sa rozhoduje v každom prípade individuálne.Pacienti sú trénovaní na pohyb pomocou barlí - najskôr v rámci oddelenia, potom oddelenia. Je potrebné mať na pamäti, že telesná hmotnosť, keď sa spoliehate na barle, by mala padnúť na ruky, a nie na podpazušie. V opačnom prípade môže dôjsť k stlačeniu neurovaskulárnych útvarov, čo vedie k rozvoju takzvanej parézy berle.
Masáž. Masáž je účinným prostriedkom na ovplyvnenie stavu lokálneho prekrvenia a liquorodynamiky, ako aj funkčného stavu svalov. Pri absencii kontraindikácií je na zlepšenie periférneho krvného obehu predpísaná masáž intaktných končatín od 3. do 4. dňa po operácii. Priebeh liečby je 7-10 procedúr.
Fyzikálne metódy liečby. Ak je to indikované, sú predpísané fyzikálne faktory, ktoré znižujú bolesť a znižujú opuch a zápal v oblasti chirurgického zákroku, čím zlepšujú výtok spúta:
ultrafialové ožarovanie,
inhalácie drog,
kryoterapia,
nízkofrekvenčné magnetické pole,
Priebeh liečby je 5-10 procedúr.
Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole:
- ide o súčasný alebo takmer súčasný výskyt dvoch alebo viacerých traumatických poranení, z ktorých každé vyžaduje špecializovanú liečbu. Polytrauma je charakterizovaná prítomnosťou syndrómu vzájomného zaťažovania a rozvojom traumatického ochorenia sprevádzaného porušením homeostázy, všeobecných a miestnych adaptačných procesov. Pri takýchto zraneniach je spravidla potrebná intenzívna starostlivosť, núdzové operácie a resuscitácia. Diagnóza sa robí na základe klinických údajov, výsledkov rádiografie, CT, MRI, ultrazvuku a ďalších štúdií. Zoznam zdravotných výkonov je určený podľa druhu úrazu.
ICD-10
T00-T07
Všeobecné informácie
Polytrauma je zovšeobecňujúci pojem, to znamená, že pacient má niekoľko traumatických poranení súčasne. V tomto prípade je možné poškodiť jeden systém (napríklad kosti kostry) a niekoľko systémov (napríklad kosti a vnútorné orgány). Prítomnosť polysystémových a mnohopočetných orgánových lézií negatívne ovplyvňuje stav pacienta, vyžaduje intenzívne terapeutické opatrenia, zvyšuje pravdepodobnosť traumatického šoku a smrti.
Klasifikácia
Charakteristické znaky polytraumy sú:
- Syndróm vzájomnej záťaže a traumatické ochorenie.
- Atypické príznaky, ktoré sťažujú diagnostiku.
- Vysoká pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku a masívnej straty krvi.
- Nestabilita kompenzačných mechanizmov, veľké množstvo komplikácií a úmrtí.
Existujú 4 stupne závažnosti polytraumy:
- Polytrauma 1 stupeň závažnosti- sú ľahké zranenia, nedochádza k šoku, výsledkom je úplná obnova funkcie orgánov a systémov.
- Polytrauma 2 závažnosti- existujú zranenia strednej závažnosti, je zistený šok I-II stupňa. Na normalizáciu činnosti orgánov a systémov je potrebná dlhodobá rehabilitácia.
- Polytrauma 3. stupňa- existujú ťažké zranenia, je zistený šok II-III stupeň. V dôsledku toho je možná čiastočná alebo úplná strata funkcií niektorých orgánov a systémov.
- Polytrauma 4 závažnosť- existujú mimoriadne ťažké zranenia, je zistený šok III-IV stupeň. Činnosť orgánov a systémov je výrazne narušená, existuje vysoká pravdepodobnosť úmrtia v akútnom období aj v procese ďalšej liečby.
Vzhľadom na anatomické vlastnosti sa rozlišujú tieto typy polytraumy:
- Viacnásobná trauma- dve alebo viac traumatických poranení v tej istej anatomickej oblasti: zlomenina predkolenia a zlomenina stehennej kosti; viacnásobné zlomeniny rebier atď.
- Pridružené zranenie- dve alebo viac traumatických poranení rôznych anatomických oblastí: TBI a poškodenie hrudníka; zlomenina ramena a poškodenie obličiek; zlomenina kľúčnej kosti a tupá abdominálna trauma atď.
- Kombinované zranenie- traumatické poranenia v dôsledku súčasného vystavenia rôznym traumatickým faktorom (tepelným, mechanickým, radiačným, chemickým atď.): popáleniny v kombinácii so zlomeninou bedra; radiačné poškodenie kombinované so zlomeninou stavcov; otrava toxickými látkami v kombinácii so zlomeninou panvy atď.
Kombinované a viacnásobné zranenia môžu byť súčasťou kombinovaného zranenia. Kombinované zranenie sa môže vyskytnúť pri súčasnom priamom pôsobení škodlivých faktorov alebo sa môže vyvinúť v dôsledku sekundárneho poškodenia (napríklad keď dôjde k požiaru po zrútení priemyselnej stavby, ktorá spôsobila zlomeninu končatiny).
Berúc do úvahy nebezpečenstvo následkov polytraumy na život pacienta, existujú:
- Polytrauma, ktorá neohrozuje život- zranenia, ktoré nespôsobujú hrubé porušenie života a nepredstavujú bezprostredné ohrozenie života.
- Život ohrozujúca polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktoré možno napraviť včasným chirurgickým zákrokom a/alebo primeranou intenzívnou starostlivosťou.
- Smrteľná polytrauma- poškodenie životne dôležitých orgánov, ktorých činnosť nemožno obnoviť ani včasným poskytnutím špecializovanej pomoci.
S prihliadnutím na lokalizáciu je polytrauma izolovaná s poškodením hlavy, krku, hrudníka, chrbtice, panvy, brucha, dolných a horných končatín.
Diagnostika
Diagnostika a liečba polytraumy často predstavujú jeden proces a sú vykonávané súčasne, vzhľadom na závažnosť stavu obetí a vysokú pravdepodobnosť vzniku traumatického šoku. V prvom rade sa hodnotí celkový stav pacienta, vylučujú sa alebo zisťujú zranenia, ktoré môžu ohrozovať život. Objem diagnostických opatrení pre polytraumu závisí od stavu obete, napríklad keď sa zistí traumatický šok, vykonajú sa životne dôležité štúdie a na druhom mieste sa podľa možnosti vykoná diagnostika drobných zranení. ak sa tým nezhorší stav pacienta.
Všetci pacienti s polytraumou sa podrobia urgentným krvným a močovým testom a tiež určujú krvnú skupinu. V prípade šoku sa vykonáva katetrizácia močového mechúra, kontroluje sa množstvo vylúčeného moču, pravidelne sa meria krvný tlak a pulz. Počas vyšetrenia možno predpísať röntgen hrudníka, röntgen kostí končatín, röntgen panvy, röntgen lebky, echoencefalografiu, diagnostickú laparoskopiu a ďalšie štúdie. Pacientov s polytraumou vyšetruje traumatológ, neurochirurg, chirurg a resuscitátor.
Liečba polytraumy
V počiatočnom štádiu liečby prichádza do popredia antišoková terapia. V prípade zlomenín kostí sa vykoná úplná imobilizácia. Pri pomliaždeninách, odlúčeniach a otvorených zlomeninách s masívnym krvácaním sa vykonáva dočasné zastavenie krvácania pomocou turniketu alebo hemostatickej svorky. Pri hemotoraxe a pneumotoraxe sa vykonáva drenáž hrudnej dutiny. Ak sú brušné orgány poškodené, vykoná sa núdzová laparotómia. Pri kompresii miechy a mozgu, ako aj pri intrakraniálnych hematómoch sa vykonávajú príslušné operácie.
Ak dôjde k poškodeniu vnútorných orgánov a zlomeninám, ktoré sú zdrojom masívneho krvácania, chirurgické zákroky vykonávajú súčasne dva tímy (chirurgovia a traumatológovia, traumatológovia a neurochirurgovia atď.). Ak nedôjde k masívnemu krvácaniu zo zlomenín, po prebratí pacienta zo šoku sa v prípade potreby vykoná otvorená repozícia a osteosyntéza zlomenín. Všetky činnosti sa vykonávajú na pozadí infúznej terapie.
Potom sú pacienti s polytraumou hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, pokračujú v infúziách krvi a krvných náhrad, predpisujú lieky na obnovenie funkcií orgánov a systémov a vykonávajú rôzne terapeutické opatrenia (obväzy, výmena drénov atď. .). Po zlepšení stavu pacientov s polytraumou sú premiestnení na traumatologické (menej často neurochirurgické alebo chirurgické oddelenie), pokračuje sa v liečebných postupoch a realizujú sa rehabilitačné opatrenia.
Prognóza a prevencia
Podľa WHO je polytrauma na treťom mieste v zozname príčin smrti u mužov vo veku 18-40 rokov, na druhom mieste za onkologickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Počet úmrtí dosahuje 40%. V ranom období sa smrť zvyčajne vyskytuje v dôsledku šoku a masívnej akútnej straty krvi, v neskorom období - v dôsledku závažných porúch mozgu a súvisiacich komplikácií, predovšetkým tromboembolizmu, pneumónie a infekčných procesov. V 25-45% prípadov je výsledkom polytraumy invalidita. Prevencia spočíva vo vykonávaní činností zameraných na prevenciu cestných, priemyselných a domácich úrazov.
Prvýkrát bol tento koncept sformulovaný na II. celozväzovom kongrese traumatológov a ortopédov A.V. Kaplan a kol. (1975). Viacnásobné poranenia zahŕňali 2 alebo viac poranení v tej istej anatomickej oblasti (napríklad zlomeniny stehennej kosti a predkolenia alebo poškodenie pečene a sleziny), kombinované poranenia zahŕňali poškodenie akéhokoľvek vnútorného orgánu a zlomeniny alebo iné poranenia pohybového aparátu, ako aj kombinácia zlomeniny končatín s poškodením krvných ciev a nervov. Táto definícia má dodnes svojich priaznivcov.
Okrem tejto definície je potrebné uviesť nasledujúce formulácie: „Skupina kombinovaných poranení by mala zahŕňať súčasné mechanické poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických oblastí vrátane končatín“ (Tsibulyak G.N., 1995); „Pojem traumatické ochorenie a z neho vyplývajúce praktické odporúčania majú osobitný význam pre liečbu obetí s kombinovanou traumou, t.j. súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých anatomických oblastí tela. Hovoríme o podmienenom, ale všeobecne akceptovanom rozdelení 7 anatomických oblastí tela: hlava, krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, končatiny "(Eryukhin I.A., 1994):" Kombinované zranenia sa chápu ako poškodenie vnútorných orgánov. v rôznych dutinách, súčasné poškodenie vnútorných orgánov a muskuloskeletálneho systému, ako aj súčasné poškodenie muskuloskeletálneho systému, krvných ciev a nervov “(Shapot Yu.B., 1993).
Nedostatočné posúdenie závažnosti jednotlivých zranení a ich závažnosti však môže odborníka zavádzať. Za viacnásobné poranenie treba považovať napríklad kombináciu zlomeniny jedného rebra a zlomeniny prsta na ruke a na typickom mieste ľahký otras mozgu a zlomeninu trámu - kombinované poranenie? Formálne je to tak, ale je zrejmé, že tieto zranenia nevyžadujú žiadne špeciálne lekárske odporúčania a možno ich liečiť ako bežné izolované zranenie.
V zahraničí sa kombinované zranenie označuje ako „polytrauma“, označujúce viacnásobné zranenia u jednej osoby, z ktorých jedno alebo viaceré sú život ohrozujúce. Povinné je aj hodnotenie závažnosti zranení na stupnici AIS, pričom skóre život ohrozujúce (4) alebo kritické (5) sa umocnia a zvyšné body sa pripočítajú. V súlade s tým je minimálne skóre polytraumy 17. Toto číslo sa získa takto: skóre život ohrozujúceho zranenia 4 - na druhú, získajte 16 a pridajte skóre ľahkého zranenia (1). Zodpovedá to napríklad pacientovi s ťažkou kontúziou mozgu (4) a uzavretou zlomeninou jednej z kostí predlaktia. Podľa nášho názoru by sa dolná hranica skóre závažnosti zranenia na škále ISS mala posunúť na 10 bodov, keďže takéto obete sú prijímané na jednotky intenzívnej starostlivosti a tam sa podrobujú vyšetreniu a liečbe. Tvoria až polovicu obetí, ktoré majú 2 a viac ťažkých zranení (3 body podľa AIS), no zároveň sú najperspektívnejšie z hľadiska liečby a rehabilitácie. Nevýhodou škál AIS a ISS je aj absencia vekového skóre pacienta a skóre ťažkých ochorení, ktoré mal pacient pred úrazom.
Podľa rozhodnutia Medzirezortnej vedeckej rady o problematike kombinovaných a viacnásobných poranení (1998) bola prijatá nasledujúca definícia kombinovaného poranenia: „Súčasné poškodenie dvoch alebo viacerých zo siedmich anatomických oblastí tela mechanickým traumatickým prostriedkom. ." Nemôže dôjsť k závažným a ľahkým sprievodným alebo viacnásobným poraneniam, pretože podľa definície sú ťažké a tento dodatok je nadbytočný.
Táto definícia kombinovaného zranenia by bola úplnejšia, ak by sa súčasne určilo skóre závažnosti vedúceho a iného zranenia. Kým však u nás neexistuje všeobecne akceptovaná stupnica závažnosti zranení a americké stupnice AIS a 1SS nie sú povinné, je to ťažké. Tieto stupnice sú zároveň bežné, pomerne jednoduché a podľa mnohých odborníkov pomerne správne odrážajú anatomickú závažnosť poranení. Preto pri definovaní kombinovaných a viacnásobných poranení ich nemožno ignorovať.
Najkompletnejší koncept kombinovaného zranenia bude teda nasledujúci. Pridružené poranenie je poškodenie jedným alebo viacerými mechanickými traumatickými činiteľmi v rámci 2 alebo viacerých zo 6 anatomických oblastí ľudského tela, z ktorých jedna je nevyhnutne život ohrozujúca a hodnotí sa na stupnici AIS 4 body. Viacnásobné poranenie by sa malo považovať za poškodenie v rámci 2 alebo viacerých anatomických oblastí, z ktorých jedna je ťažká a hodnotí sa na stupnici AIS 3 body. Počet anatomických oblastí by mal byť obmedzený na 6, pričom by sa mali kombinovať poranenia hlavy a krku, pretože jednotlivé poranenia krku sú zriedkavé: hlava, tvár a krk, hrudník, brucho, panva, chrbtica, končatiny.
Nie je vhodné rozlišovať otvorené a uzavreté sprievodné poranenie, pretože obeť má zvyčajne obe poranenia, aj keď uzavreté prevažujú. Z otvorených zlomenín sú najčastejšie otvorené zlomeniny končatín, na druhom mieste sú otvorené zlomeniny klenby a spodiny lebečnej.Kombinované a viacnásobné zraneniamôžu byť spôsobené aj strelnými zbraňami, ale majú množstvo špecifických vlastností a vyskytujú sa prevažne v praxi vojenského lekárstva. Autorove skúsenosti s liečením týchto zranení sú malé, preto sa s nimi v tejto knihe nepočíta.
Viaceré rany nožommôže postihnúť aj hrudnú aj brušnú dutinu, pri nich však nedochádza k poškodeniu kostí končatín a panvy, klenby lebečnej, preto sa traumatológ len zriedkavo podieľa na poskytovaní pomoci, len pri chirurgickom ošetrení rán napr. končatiny. Tieto zranenia riešia všeobecní chirurgovia.
V.A. Sokolov
Viacnásobné a kombinované zranenia
Polytrauma je súhrn dvoch alebo viacerých poranení vyžadujúcich špecializovanú liečbu, ktorých povaha závisí od vlastností každého z poranení a od ich vzájomného vplyvu na organizmus. Nejde len o súčet škôd, ale o súčet, t. j. o celkový výsledný súčet všetkých škôd.
Povaha a závažnosť tohto „výsledku“ bude určovať povahu, postupnosť a intenzitu terapeutických a preventívnych opatrení, a to tak všeobecného charakteru, ako aj špecificky zameraných na každé lokálne poškodenie.
Rozlišujú sa nasledujúce typy polytraumy.
1. Viacnásobné poškodenie.
1.1. Viacnásobné zlomeniny kostí.
1.1.1. Viacnásobné zlomeniny kostí tela.
1.1.2. Viacnásobné zlomeniny kostí končatín:
jeden segment;
Jedna končatina:
Intra- a periartikulárne;
diafyzárne;
Dve končatiny:
Jednostranné;
symetrický;
Kríž;
Tri a štyri končatiny.
2. Iné typy viacnásobných poranení.
3. Kombinované poškodenie. ZL.Kombinované zlomeniny kostí končatín.
3.1.1. Kombinované traumatické poškodenie mozgu.
3.1.2. Kombinované poranenia chrbtice.
3.1.3. Kombinované poranenia hrudníka.
3.1.4. Kombinované poranenia panvy.
3.1.5. Kombinované poranenia brušných orgánov.
3.1.6. Kombinované poškodenie hlavných ciev, nervov, rozsiahle zničenie svalov, vlákna, kože.
3.2. Iné typy kombinovaných zranení.
4. Kombinované lézie.
4.1. Radiačno-mechanické.
4.2. Radiačno-tepelné.
4.3. Radiačno-termomechanické.
4.4. Termomechanické.
4.5. Iné typy kombinovaných lézií.
PRINCÍPY LIEČBY VIACERÝCH ZLOMENÍN
Liečba pacientov s polytraumou je jedným z naliehavých problémov modernej medicíny. Riešenie tohto zložitého problému si vyžaduje úsilie mnohých odborníkov. Hlavné úsilie traumatológov a ortopédov by malo smerovať k zlepšeniu výsledkov liečby mnohopočetných zlomenín v kombinácii s poraneniami vnútorných orgánov brucha, hrudníka, traumatickým poranením mozgu, poranením miechy, ako aj poškodením hlavných ciev. veľké nervové kmene, rozsiahla deštrukcia mäkkých tkanív, výrazne sťažujúca prognózu ako na život, tak aj na funkciu poranených končatín.
Základné princípy liečby obetí s ťažkou polytraumou sú v súčasnosti celkom prakticky a teoreticky opodstatnené: v prvom rade je potrebné vykonať resuscitačné opatrenia a opatrenia intenzívnej starostlivosti zamerané na záchranu života obete a obnovenie funkcií životne dôležitých orgánov. . Načasovanie a objem liečby všetkých ostatných poškodených orgánov a systémov, vrátane pohybového aparátu, sú určené účinnosťou protišokových opatrení a prognózou pre život obete a životaschopnosťou poškodeného orgánu.
Zlomeniny kostí síce priamo neohrozujú životy obetí, no nemožno nebrať do úvahy, že oblasť zlomeniny a ešte viac viacerých zlomenín je tiež zdrojom krvných strát, intoxikácií a intenzívnych bolestivých podnetov. Okrem toho zlomeniny kostí vždy predstavujú hrozbu tukovej embólie a deštrukciu mäkkých tkanív - hrozbu hnisavých, hnilobných alebo anaeróbnych infekcií. Preto napriek závažnosti poranenia nemožno špecializovanú liečbu zlomenín dlho odkladať, pretože lokálne poruchy krvného obehu, zápal, bolestivý syndróm zhoršujú celkový stav obetí a strata funkcie poškodených segmentov končatín vedie k trvalá invalidita.
Z praktického hľadiska je vhodné rozdeliť liečbu zlomenín na predbežnú a konečnú.
Predbežné ošetrenie zlomenín sa musí považovať za dôležitú súčasť komplexu resuscitačných opatrení a intenzívnej starostlivosti a musí sa vykonávať bez problémov u všetkých obetí v prvých hodinách hospitalizácie.
Indikácie pre predbežné ošetrenie zlomeniny sú:
Ťažký šok a terminálne stavy;
Hromadný tok pacientov;
Neschopnosť vykonať konečnú špecializovanú liečbu zlomenín (napríklad v neprítomnosti špecialistu, pri poskytovaní starostlivosti v nešpecializovanom zdravotníckom zariadení atď.).
Predliečenie zlomenín zahŕňa predbežnú repozíciu a predbežnú fixáciu zlomenín.
Hlavné úlohy predbežnej repozície sú:
Odstránenie hrubých uhlových a rotačných deformácií, ktoré narúšajú lokálny krvný obeh a poškodzujú mäkké tkanivá, cievy a nervy;
Orientácia distálneho fragmentu pozdĺž osi proximálneho;
Obnova, ak je to možné, dĺžky poškodeného segmentu;
Poskytnutie končatiny funkčne výhodnej polohy;
Zníženie dislokácií.
Predbežná repozícia sa vykonáva spravidla uzavretým manuálnym spôsobom, pri otvorených zlomeninách je možná aj vizuálna kontrola. Cenným prostriedkom predbežnej repozície je nepochybne skeletová trakcia. Malo by sa však pamätať na to, že bez dodatočných manipulácií (niekedy dosť komplikovaných) je zriedka možné dosiahnuť presné premiestnenie pomocou štandardného skeletového trakčného systému.
Úlohy predbežnej fixácie fragmentov sú:
Vylúčenie možnosti hrubého premiestnenia úlomkov počas nútených manipulácií s obeťami (napríklad na vykonanie lumbálnej punkcie, na prevenciu preležanín, na prepravu, prezliekanie atď.), Ako aj pri motorickej excitácii;
Zabezpečenie rozptýlenia kĺbov v prípade intraartikulárnych zlomenín;
Zabezpečenie možnosti ošetrenia rán a následnej starostlivosti a kontroly;
Zachovanie dĺžky segmentu pri rozdrobených zlomeninách.
Známe prostriedky predbežnej fixácie fragmentov - sadrové odliatky a skeletové trakčné systémy - nemôžu plne poskytnúť riešenie týchto problémov. Použitie rôznych zariadení na extrafokálnu fixáciu fragmentov kostí výrazne zvýšilo efektivitu predbežného aj konečného ošetrenia zlomenín akejkoľvek lokalizácie.
Ciele predbežnej liečby otvorených zlomenín sú:
Dočasné zastavenie krvácania (pomocou svoriek, tlakového obväzu, turniketu);
Lokálne podávanie roztoku novokaínu s antibiotikami;
Odstránenie povrchovo ležiacich úlomkov (je vhodné umyť veľké úlomky, ošetriť antiseptikami, "nasýtiť" antibiotikami, skladovať v chladničke);
Aktívna drenáž (v prípade silnej kontaminácie - súčasné umývanie rany roztokom chlórhexidínu, chlorofylliptu, dioxidínu).
Po odstránení obetí zo šoku sa konečná liečba otvorených zlomenín vykonáva úplnou chirurgickou liečbou. Pri viacerých ranách je vhodné ošetriť najskôr ťažšiu, viac znečistenú, t.j. najprv je potrebné odstrániť hlavné ohnisko infekcie a až potom ošetriť menej nebezpečné ložiská potenciálnej infekcie, ktorých liečba môže byť potrebná. odložiť z dôvodu zhoršenia stavu obete po prvom zásahu .
V prípade otvorených a uzavretých zlomenín je potrebné konečné ošetrenie vykonať najskôr v oblasti otvoreného poškodenia, pretože ide o skutočné ohnisko hnisavej infekcie a kým sa toto ohnisko neodstráni, je sotva vhodné vykonať čistá prevádzka. Riziko vzniku purulentnej infekcie sa výrazne zvyšuje s vynúteným odkladom chirurgickej liečby otvorenej zlomeniny, napríklad v dôsledku rozvoja šoku po internej osteosyntéze uzavretej zlomeniny stehennej kosti. Pri polytraume má osobitný význam téza „uzavretá zlomenina sa musí liečiť uzavretá“. Na jej realizáciu sa používa intramedulárna osteosyntéza s blokádou bez vystružovania dreňového kanála, minimálne invazívna osteosyntéza dlahami, ako aj extrafokálna externá fixácia.
Konečná liečba zlomenín, ktorej úlohou je presná repozícia a silná fixácia fragmentov, sa vykonáva po odstránení život ohrozujúcich stavov a infekčných komplikácií. Ak v akútnom období zranenia nie je stav obete komplikovaný rozvojom šoku, potom je vhodné vykonať konečnú liečbu zlomenín v prvých 2 dňoch. Na liečbu polyfraktúr sú vhodnejšie kombinované metódy, ktoré využívajú pozitívne vlastnosti viacerých metód v súlade so špecifickou kombináciou poranení. Pri výbere spôsobu konečnej fixácie fragmentov by sa mali uprednostňovať tie, ktoré vám umožňujú rýchlo aktivovať obeť, zdvihnúť ju na nohy a obnoviť funkciu chôdze.
Kombinované poškodenie je popísané v príslušných častiach.
