Diagnosticul diferențial al ulcerului peptic. Diagnosticul diferențial al ulcerului gastric

Diagnosticul diferențial, varietatea manifestărilor clinice ale bolii ulcerului peptic, relațiile anatomice și topografice ale organelor digestive, caracterul comun al reglării nervoase și conexiunile lor funcționale creează premisele naturale pentru apariția unor complexe de simptome clinice similare în boli ale diferitelor organe. cavitate abdominalăşi anumite dificultăţi în diagnosticul diferenţial.

În practică, boala ulcerului peptic trebuie adesea diferențiată de alte boli ale stomacului și duodenului, ale tractului biliar și ale pancreasului.

Gastrita cronică

Gastrita cronică spre deosebire de boala ulcerului peptic, se caracterizează printr-o severitate mai mare a simptomelor dispeptice. Adesea există o senzație de greutate în abdomenul superior și o senzație de sațietate rapidă după administrarea chiar și cantitate mare alimente, arsuri la stomac, eructații ale conținutului acru, tulburări ale scaunului. Există un curs monoton, perioade scurte de exacerbare cu un sindrom de durere mai puțin pronunțat decât cu boala ulcerului peptic. Există o lipsă a frecvenței sezoniere și o creștere a durerii în cursul bolii. Starea generală a pacienților nu este deosebit de perturbată. Cu toate acestea, este imposibil să excludem gastrita, ghidată doar de plângerile pacientului. Sunt necesare examinări repetate cu raze X și endoscopice, în care, pe lângă absența unei nișe, se evidențiază rigiditatea caracteristică a pliurilor mucoasei gastrice și modificări ale reliefului acesteia.

Gastroenterita cronică

gastroenterita cronica, precum și ulcer peptic, se poate manifesta ca durere în regiunea epigastrică după masă. Dar aceste dureri sunt însoțite de zgomot intestinal, iar durerea severă la palpare este determinată în regiunea ombilicală si sub. În fecale este detectată o mare cantitate de produse de digestie incompletă a alimentelor (fibre musculare, grăsimi neutre, amidon). Dintre semnele radiologice, sunt importante modificările mucoasei gastrice, evacuarea rapidă a contrastului din intestinul subțire și umplerea precoce (în 2-3 ore) a cecumului.

Duodenita si piloroduodenita

Duodenita si piloroduodenita adesea foarte amintind de o clinică ulcer peptic. Spre deosebire de acestea din urmă, acestea se caracterizează prin:

1) severitatea foamei constante și a durerii nocturne, ameliorate prin mâncare și simptomele dispeptice tardive;

2) curs intermitent cu perioade scurte de exacerbare, urmată de remisiuni scurte. Examenul cu raze X nu arată semne de ulcer hipertrofiat și se determină pliuri atipic împletite ale membranei mucoase cu un relief granular. Studiile repetate și gastroduodenoscopia fac posibilă stabilirea unui diagnostic corect.

Boala ulcerului peptic trebuie adesea diferențiată de periduodenita de etiologie neulcerativa. Ele sunt de obicei rezultatul unui ulcer duoden, manifestată prin sindrom piloric cu clinic ulcer peptic. După ce ulcerul se vindecă cu periduodenită rămasă, intensitatea durerii scade, devine constantă, iar sezonalitatea fenomenului dispare. Periduodenita neulcerativă poate fi cauzată de colecistită, diverticul duodenal, inflamație sau ulcerație complicată și apendicita cronică. Spre deosebire de ulcerul peptic, o astfel de periduodenită se manifestă prin dureri constante în regiunea epigastrică și hipocondrul drept, intensificându-se după masă și iradiind spre spate. Se observă, de asemenea, eructații, greață și o senzație de greutate în epigastru. În diagnosticul lor, examenul cu raze X este de mare ajutor, care relevă deformarea bulbului, duodenului, golirea rapidă a acestuia și absența semnelor directe cu raze X ale bolii ulcerului peptic.

Cancer la stomac

Cancer la stomac, mai ales în stadiul inițial, se poate manifesta cu o varietate de simptome clinice și seamănă cu clinica unui ulcer peptic. Când tumora este localizată în regiunea pilorică, se poate observa durere intensă, iar secreția gastrică persistă. Deosebit de dificil este diagnosticul diferențial al formelor de cancer ulcerativ-infiltrativ și ulcerativ primar, care pot fi însoțite de semne tipice ale bolii ulceroase peptice. În unele cazuri, un ulcer gastric poate să semene cu cancerul gastric în cursul său clinic, de exemplu, cu un ulcer calos de lungă durată cu durere constantă, scăderea secreției gastrice și formarea unui infiltrat inflamator mare, determinat de palparea abdomenului. Pentru cancerul de stomac, cele mai caracteristice semne sunt: ​​antecedente scurte, vârsta mai înaintată a pacienților, plângeri de slăbiciune generală, oboseală, constantă durere dureroasă, dependentă puțin de aportul alimentar. Mulți au anemie, VSH crescut și sângerare ascunsă persistentă. Formele ulcerativ-infiltrative se caracterizează prin persistența simptomelor clinice și lipsa efectului tratamentului utilizat. Fluoroscopia, în plus față de nișă, evidențiază infiltrarea și rigiditatea peretelui stomacului, ruperea pliurilor mucoasei și lipsa peristaltismului în zona afectată din jurul nișei. De o importanță decisivă în diagnosticul diferențial al cancerului și ulcerului gastric sunt studiul dinamicii bolii, radiografia, studiile citologice și gastroscopia cu biopsie țintită.

Boala biliară și colecistită cronică

Boala biliară și colecistită cronică poate imita adesea un ulcer peptic, manifestându-se ca durere în abdomenul superior și tulburări dispeptice. Caracteristicile distinctive sunt că bolile căilor biliare sunt mai frecvente la femei, la persoanele cu constituție hipertensivă și obezitate. Nu au o periodicitate de exacerbare și un ritm zilnic al durerii. Apariția durerii după masă se datorează în principal naturii alimentelor (alimente grase, carne, ouă, mâncăruri picante, marinate, ciuperci). Durerea apare la momente diferite după masă și se caracterizează prin polimorfism - intensitate și durată diferită. Adesea sunt crampe în natură, precum atacurile (colici) și sunt mai intense decât cu un ulcer peptic. Durerea este localizată în hipocondrul drept și iradiază către umarul drept si o spatula. Icterul poate apărea periodic.

La colecistită cronică durata exacerbării este mai scurtă, determinată de obicei de zile, în timp ce cu ulcer peptic - săptămâni, luni, cu scăderea treptată a intensității acestora.

Semnele obiective includ mărirea ficatului, durerea la palpare și percuție în hipocondrul drept și zona coledoc-pancreatică. Sunt dezvăluite simptome pozitive ale Ortner, Murphy și phrenicus. Odată cu exacerbarea colecistitei, se observă febră, modificări patologice ale bilei, o ușoară creștere a bilirubinei în sânge și urobilină în urină. Există adesea o scădere a secreției gastrice.

Problema diagnosticului final este rezolvată prin radiografie și examinarea endoscopică a stomacului, duodenului și tractul biliar, care ajută la identificarea colecistitei cronice, care se observă și la unii pacienți și este concomitentă cu boala ulceroasă peptică.

În astfel de cazuri, aceasta din urmă trebuie diferențiată de diskinezia biliară, care însoțește adesea ulcerul duodenal. Spre deosebire de colecistită, cu dischinezie nu există modificări în toate porțiunile bilei în timpul intubării duodenale. Colangiografia relevă tulburări în motilitatea vezicii biliare, a canalelor și a sfincterului lui Oddi. Pe măsură ce exacerbarea ulcerului peptic scade, manifestările clinice ale diskineziei biliare dispar sau scad.

Pancreatită cronică

Pancreatită cronică cursul său poate să semene cu un ulcer peptic. Cu ea, ca și în cazul bolii ulcerului peptic, se observă durere în abdomenul superior, după ce a mâncat la înălțimea digestiei. Cu toate acestea, ele apar mai des după alimente grase, sunt de natură incertă, în cazul formării de calculi în canalele pancreatice devin crampe. Durerea este de obicei localizată la stânga liniei mediane în partea superioară a abdomenului, adesea înconjurătoare, radiind către umărul stâng și scapula. Când comparativ sau palpare profundă sensibilitatea este detectată în stânga liniei mediane. Unii pacienți prezintă o creștere a cantității de diastază în urină, uneori glucozurie. Diagnosticul de pancreatită cronică în absența semnelor radiologice și endoscopice ale bolii ulcerului peptic este confirmat prin pancreatografie, scanarea pancreasului și angiografie.

Apendicita cronică

Cronică, apendicităîn unele cazuri poate avea o oarecare asemănare cu boala ulcerului peptic. Acest lucru se datorează faptului că, în cazul apendicitei cronice, se observă adesea durere în regiunea epigastrică după masă, ceea ce se explică prin prezența unui spasm reflex al pilorului sau al periduodenitei, care s-a dezvoltat ca urmare a răspândirii infecției de-a lungul tractul limfatic din regiunea ileocecală. Spre deosebire de ulcerul peptic, apendicita cronică are antecedente de atac. apendicita acuta, periodicitatea exacerbarii cu fenomene dureroase de scurta durata, intensificarea lor la mers si stres fizic. La palpare și percuție, se determină o zonă de durere severă într-o zonă limitată a regiunii ileocecale. În cazurile care sunt dificil de diagnosticat, examinarea cu raze X a sistemului gastroduodenal și a unghiului ileocecal ajută.

Diverticuli stomacului și duodenului

Diverticuli stomacului și duodenului sunt adesea asimptomatici. Când diverticulul atinge o dimensiune mare, apar durere și o senzație de greutate în regiunea epigastrică și vărsături. Dacă este complicată de inflamație sau ulcerație, tabloul clinic poate fi foarte asemănător cu cel al unui ulcer peptic. Durerea se observă după masă, periodicitatea exacerbării. Diagnosticul în aceste cazuri poate fi dificil și examinarea cu raze X și gastroduodenoscopia sunt decisive aici.

Boala ulcerului peptic trebuie diferențiată de ulcerele simptomatice, a căror patogeneză este asociată cu anumite boli de bază sau cu factori etiologici specifici, de exemplu, cu utilizarea AINS.

Ulcerele simptomatice, în special induse de medicamente, se dezvoltă cel mai adesea în mod acut, manifestându-se uneori sub formă de sângerare sau perforație gastro-intestinală. Tabloul clinic de exacerbare a acestor ulcere este șters, nu există sezonalitate sau periodicitate a bolii.

Ulcerele gastroduodenale din sindromul Zollinger-Ellison se caracterizează printr-o evoluție extrem de severă, localizare multiplă și diaree persistentă. La examinarea unor astfel de pacienți, se evidențiază un nivel puternic crescut de secreție gastrică (în special bazală) conținutul de gastrină în serul sanguin este de 3-4 ori mai mare decât în ​​mod normal. În diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison sunt importante testele provocatoare (cu secretină, glucagon) și examinarea cu ultrasunete a pancreasului.

Pentru ulcerul gastroduodenal la pacienții cu hiperparatiroidism, în plus față de cursul sever cu recidive frecvente si tendinta la sangerare si perforare, semne caracteristice funcție crescută glandele paratiroide: slăbiciune musculară, dureri osoase, sete, poliurie. Diagnosticul se pune pe baza studierii conținutului de calciu și fosfor din serul sanguin, a prezenței osteodistrofiei hipertiroidiene, a semnelor caracteristice de afectare a rinichilor și a tulburărilor neurologice.

Tuberculoza stomacului

Tuberculoza stomacului - una dintre rarele localizări ale procesului tuberculozei. Modificările patologice se pot manifesta sub formă de tuberculi solitari sau miliari, o formă hiperplazică difuză și mai des (până la 80%) sub formă de ulcere plane superficiale sau mici profunde în formă de crater. Astfel de ulcere sunt adesea localizate în regiunile pilorice și antrale și adesea provoacă îngustarea pilorului sau deformarea stomacului. Clinic, boala se manifestă ca durere în regiunea epigastrică, dar mai puțin severă decât în ​​cazul unui ulcer gastric. Se observă diaree și scăderea secreției gastrice. Pacienții dezvoltă adesea leziuni tuberculoase ale plămânilor și ale altor organe. Absența simptomelor clinice caracteristice și atipicitatea imaginii cu raze X provoacă adesea mari dificultăți în diagnosticarea bolii, iar doar examinarea histologică a probelor de biopsie sau a materialului chirurgical permite stabilirea unui diagnostic corect.

Limfogranulomatoza stomacului

Limfogranulomatoza stomacului se referă la boli rare leziunile gastrice se observă mai des cu o boală sistemică și mai rar sub formă izolată. Formațiunile limfogranulomatoase din peretele stomacului se caracterizează prin formarea de noduri asemănătoare tumorilor care ies în lumenul stomacului sau ulcerații superficiale sau profunde. Tabloul clinic al unei leziuni izolate este foarte asemănător cu cel al cancerului sau al ulcerului calos. Formele ulcerative se manifestă prin dureri epigastrice, sângerări ascunse sau abundente. Simptomele comune includ febră, slăbiciune, scădere în greutate, transpirație și piele iritata. Leucopenia cu neutrofilie, eozinofilie și limfopenie sunt detectate în sânge. Datorită rarității limfogranulomatozei izolate a stomacului, unicității clinicii și modificărilor morfologice în peretele stomacului, similar cu un ulcer gastric, diagnosticul este extrem de dificil. Diagnosticul se pune prin examinarea microscopică a probelor de biopsie prelevate în timpul fibrogastroscopiei sau din stomacul rezecat.

Duodenostaza

Duodenostaza - Aceasta este o încălcare a funcției de evacuare motorie a duodenului. Se poate dezvolta cu boli ale tractului biliar și pancreasului, periduodenită, sau poate fi o boală independentă de origine neurogenă atacuri periodice durere în regiunea epigastrică, care amintește de durerea de la un ulcer peptic. Caracteristicile sale distinctive sunt: ​​apariția unei umflături izolate în hipocondrul drept în timpul unui atac de durere, vărsături ale conținutului gastric amestecat cu o cantitate semnificativă de bilă.

Diagnosticul se stabilește prin examenul cu raze X, care relevă stagnarea duodenului și expansiunea acestuia, peristaltismul și antiperistalismul stenotic, stagnarea retrogradă a bariului în stomac și golirea întârziată.

Hernie diafragmatică

La hernii diafragmatice, ca și în cazul ulcerului peptic, pacienții se plâng de dureri în regiunea epigastrică în timpul sau după mese, dureri nocturne, o senzație de greutate în epigastru și tulburări dispeptice. În unele cazuri, se observă sângerări esofago-gastrice evidente sau ascunse. Aceste plângeri sunt asociate cu dezvoltarea esofagitei ulcerative și a gastritei localizate.

Spre deosebire de ulcerul peptic, cu herniile diafragmatice, durerea este localizată sus în epigastru, în zona procesului xifoid și în spatele sternului. Nu există o periodicitate strictă; intensitatea și durata acestora variază. Durerea iradiază adesea în sus și înapoi - spre spate, spre umărul stâng. O senzație de arsură în spatele sternului sau de-a lungul esofagului în timpul sau după masă este tipică. O examinare țintită cu raze X a toracelui și a sistemului gastroduodenal este de o importanță decisivă în diagnosticul diferențial al acestor boli.

Hernia liniei albe a abdomenului

Hernia liniei albe a abdomenuluiîn unele cazuri, poate provoca dureri ascuțite în regiunea epigastrică și tulburări dispeptice, cum ar fi un ulcer peptic. La alți pacienți, o hernie epigastrică poate însoți un ulcer peptic și boala de bază nu este diagnosticată. Diagnosticul diferențial al acestor două boli cu o examinare atentă a pacientului nu provoacă dificultăți, totuși, prezența unei hernii epigastrice obligă medicul să efectueze o examinare cu raze X a stomacului și a duodenului pentru a preveni erorile de diagnostic și tactice atunci când hotărând asupra intervenției chirurgicale.

Dischinezie intestinală

La diskinezii intestinale manifestările clinice pot fi similare cu cele ale bolii ulcerului peptic. Pacienții se plâng de durere în regiunea epigastrică sau de altă localizare, tulburări dispeptice. Semnele distinctive ale diskineziei complicate de colită sunt: ​​antecedente de constipație prelungită, înlocuirea periodică a constipației cu diaree „falsă”, senzația de evacuare incompletă. Adesea, durerea nu depinde de natura alimentelor luate; O examinare obiectivă dezvăluie durere de-a lungul colon, cel mai adesea transversal, descendent și sigmoid.

La examinare cu raze X există un spasm pronunțat al acestor părți ale colonului sau colospasm total. Dischinezia intestinală și colita pot însoți boala ulceroasă peptică, dar absența semnelor de ulcer peptic în timpul fluoroscopiei sau fibrogastroduodenoscopiei vorbește în favoarea dischineziei.

>> ulcer peptic

Ulcerul peptic al stomacului și duodenului este una dintre cele mai frecvente boli tract gastrointestinal. Conform datelor moderne, peste 10% din populația totală a planetei suferă de această boală. Mai mult, boala ulcerului peptic este extrem boala periculoasa, din cauza complicațiilor care pot apărea pe parcursul evoluției acestei boli. Cel mai complicații periculoase ulcerul peptic sunt: ​​hemoragii interne, perforarea ulcerului, pătrunderea ulcerului în organele învecinate, malignitatea ulcerului (transformarea ulcerului într-o tumoare malignă, cancer de stomac), stenoza (îngustarea) diferitelor părți ale stomacului.

Ideile despre etiologia și patogeneza ulcerului gastric și duodenal au suferit recent modificări semnificative. În prezent, infecția cu Helicobacter pylori este considerată veriga centrală în patogeneza ulcerului. În acest sens, cerințele pentru metode de diagnosticși tratamentul acestei boli.

Diagnosticul ulcerului pepticîncepe cu colectarea de date anamnestice care vizează clarificarea plângerilor pacientului și a datelor privind debutul bolii și evoluția acesteia din momentul apariției acesteia.

Un simptom tipic al unui ulcer peptic este durerea în abdomenul superior (regiunea epigastrică). Un ulcer al corpului stomacului sau cardului se caracterizează prin durere surdă, dureroasă proiectată în regiunea epigastrică din stânga liniei mediane. Durerea apare de obicei sau se agravează după masă (30-60 de minute). Ulcerele gastrice pilorice și ulcerele duodenale se caracterizează prin durere care apare mult mai târziu după masă (2-3 ore), precum și „durere de foame” care apare noaptea sau mai aproape de dimineață. Durerea se extinde de obicei la partea stanga epigastru, poate radia către piept sau zona inferioară a spatelui. Caracterizat printr-o scădere a durerii după administrare antiacide. „Durerile de foame” dispar după masă. Adesea, durerea care însoțește un ulcer peptic este atipică. De exemplu, în aproximativ jumătate din cazurile de ulcer peptic, durerea poate fi proiectată în partea inferioară a sternului (zona procesului xifoid) și poate imita bolile de inimă. Cu un ulcer al pilorului și al duodenului, durerea poate fi localizată în hipocondrul drept, simulând colecistita. Determinarea dependenței durerii de ora din zi și de aportul alimentar ajută medicul să diferențieze boala ulcerului peptic de alte boli cu un sindrom de durere similar.

Pe lângă durere, boala ulcerului peptic se caracterizează prin prezența unor tulburări digestive. Adesea apar vărsături cu conținut acid, care apare în vârful durerii și aduce o oarecare ușurare pacientului (uneori, în lupta împotriva durerii, pacienții provoacă în mod independent vărsăturile). Prezența arsurilor la stomac și eructații, care indică o încălcare a funcției motorii a stomacului, este, de asemenea, caracteristică.

În unele cazuri (la pacienții tineri sau în vârstă), boala ulcerului peptic poate fi complet asimptomatică, primele manifestări ale bolii în acest caz pot fi complicații ale bolii.

În procesul de colectare a unei anamnezi, medicul desenează Atentie speciala privind stilul de viață al pacientului, locul de muncă, stresul, dieta, obiceiurile proaste, utilizarea cronică a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină, indometacin, ibuprofen etc.). Identificarea acestor puncte este importantă nu numai pentru un diagnostic cuprinzător al bolii ulceroase peptice, ci și pentru prescrierea unui tratament adecvat, a cărui primă etapă va fi eliminarea factorilor nocivi care contribuie la formarea ulcerului.

Un punct important în colectarea anamnezei este clarificarea evoluției bolii din momentul apariției acesteia. Boala ulceroasă peptică se caracterizează printr-o dezvoltare ciclică cu perioade de exacerbare alternante și perioade de remisie. Exacerbările sunt de obicei sezoniere și apar cel mai adesea primăvara și toamna. Perioada de remisiune poate dura de la câteva luni la câțiva ani.

Se atrage atenția asupra prezenței bolilor gastrointestinale în istoria de viață a pacientului. În cele mai multe cazuri, dezvoltarea ulcerului peptic este precedată de gastrită sau duodenită. Aflarea acestor detalii este esențială pentru a obține o imagine exactă a unui anume caz clinicși pentru diagnosticarea bolii ulceroase peptice cel mult primele etape examene. Datele anamnestice ajută medicul să elaboreze schema corectă pentru examinarea ulterioară a pacientului și să facă un diagnostic diferențial între ulcerul peptic și alte boli cu simptome similare.

A doua etapă a diagnosticului este examinarea pacientului. Medicul acordă atenție constituției și greutății pacientului, care pot fi reduse din cauza vărsăturilor frecvente sau a abstinenței deliberate a pacientului de a mânca (pentru a evita durerea sau arsurile la stomac). Palparea abdomenului dezvăluie durere în regiunea epigastrică. Ulcer cronic poate fi detectat ca un nodul dureros.

Următoarea etapă a diagnosticului este metodele de examinare paraclinice.

Anterior rol important avea o definiție a acidității suc gastric si ritmurile secretiei gastrice. În prezent, această metodă de cercetare și-a pierdut semnificația anterioară, deoarece a devenit clar că aciditate crescută nu este nicidecum un factor primar în dezvoltarea bolii ulcerului peptic. În unele cazuri, totuși, determinarea acidității ajută la determinare cauze rare ulcere, de exemplu sindromul Zollinger-Ellison (cauzat de prezența unei tumori care secretă gastrină, un hormon care stimulează secreția acidă).

Cea mai simplă metodă de diagnosticare a ulcerului gastric și duodenal și a complicațiilor sale este examinarea cu raze X folosind contrast. În prezența distrugerii ulcerative a peretelui organului, este dezvăluită o imagine specifică a unei „nișe” umplute cu o masă de contrast. Mărimea și locația nișei ne permit să judecăm caracteristicile ulcerului. Examenul cu raze X poate determina, de asemenea, unele complicații ale bolii ulcerului peptic. De exemplu, cu perforare, aerul este detectat în cavitatea peritoneală; cu stenoza are loc o incetinire a golirii gastrice sau a deformarii acesteia, iar la patrundere are loc o acumulare a unei mase de contrast in canalul de comunicare intre stomac si organul in care a avut loc penetrarea.

Adesea, prima vizită la medic a unui pacient care suferă de ulcer peptic este asociată cu dezvoltarea uneia dintre complicațiile acestei boli. În astfel de cazuri este necesar diagnostice urgente stare acută si acceptare masuri de urgenta pentru a salva viața pacientului.

Dacă se suspectează perforarea, se efectuează radiografie de urgență fără contrast. Dacă există simptome de sângerare internă, se efectuează fibrogastroduodenoscopie. Esența metodei este introducerea unui sistem de imagistică cu fibră optică în cavitatea gastrică. Dispozitivele moderne de fibroscopie sunt echipate cu piese suplimentare care permit manipulări suplimentare: termocoagularea vaselor de sângerare, colectarea materialelor pentru biopsie etc. Fibroscopia permite un diagnostic precis al ulcerului și determină dimensiunea și localizarea acestuia. Pentru a diferenția cancerul gastric, se efectuează analiza histologică a materialelor prelevate pentru biopsie. Detectarea celulelor atipice indică degenerarea malignă a ulcerului.

Dacă la internarea în spital pacientul are un „abdomen acut” (consecința perforației ulcerului), laparoscopie diagnostică, care, dacă este necesar, se transformă în laparotomie (deschiderea cavității abdominale) și intervenție chirurgicală pentru eliminarea cauzei „abdomenului acut”.

În prezent, un diagnostic cuprinzător al bolii ulceroase peptice necesită determinarea infecției cu Helicobacter pylori, principalul factor în formarea ulcerului. Pentru a diagnostica o infecție Helicobacter pylori se prelevează sânge și se examinează pentru prezența anticorpilor anti-Helicobacter. Dacă este detectată helicobacterioză, se prescrie un tratament complex care vizează eradicarea infecției (metronidazol, claritromicină, omeprazol).

Diagnostic diferentiat

În procesul de diagnosticare a bolii ulcerului peptic, devine necesară diferențierea acesteia de alte boli cu un tablou clinic similar.

În colecistita cronică, durerea apare de obicei după consumul de alimente grase și este localizată în hipocondrul drept și nu dispare după administrarea de antiacide. La pancreatită cronică, durerea este de natură încingătoare și este însoțită de tulburări digestive: flatulență, diaree, constipație.

Gastrita și duodenita pot avea un tablou clinic similar cu ulcerul peptic. Principalul criteriu de diagnostic este detectarea unui defect ulcerativ pe peretele stomacului sau al duodenului. Ulcerele simptomatice pot însoți boli precum sindromul Zollinger-Ellison, utilizarea cronică a medicamentelor antiinflamatoare.

Un punct important este diferențierea ulcerelor gastrice de cancerul gastric ulcerat primar. (ulcerele duodenale devin rareori maligne), care se efectuează pe baza datelor clinice și a examinării histologice a țesuturilor care formează pereții ulcerului.

Diagnosticul corect al bolii ulcerului peptic este cel mai important punct pentru prescrierea ulterioară a tratamentului adecvat și prognosticul bolii.

Bibliografie:

1. Maev I.V. Diagnosticul și tratamentul ulcerului gastric și duodenal, M, 2003
2. Mihailov A.P. Ulcere și eroziuni acute tractului digestiv, Sankt Petersburg, 2004
3. Nikolaeva E.V. Ulcerul gastric la Sankt Petersburg. : Nev.prospekt, 1999

Diagnosticul cancerului Este deosebit de dificilă în cazul transformării maligne a unui ulcer gastric. În figură am reprezentat deja schematic acele părți ale stomacului care, conform datelor empirice, sunt deosebit de predispuse la dezvoltarea cancerului din ulcere. O imagine tipică cu raze X a limfosarcomului gastric este descrisă ca o îngroșare difuză a întregului perete gastric.
Majoritate limfosarcom diagnosticat ca cancer de stomac.

Suspect pentru neoplasm malign semn radiologic este, de asemenea, așa-numitul unghi deschis al stomacului la un pacient în poziție în picioare. În mod normal, unghiul format de stomac este acut; dacă acest unghi este deschis, adică există un unghi drept, există o suspiciune puternică de cancer, chiar dacă altele nu au fost încă identificate semne tipice. Acest simptom simplu va ajuta la depistarea precoce a multor cazuri de cancer de stomac.

Oferă și câteva instrucțiuni localizare. Din cele 157 de observații proprii ale cancerului gastric, acesta a fost distribuit astfel: regiune prepilorică - la 70 de pacienți, antrală - la 17, curbură mică - la 23, curbură mare - la 10, cardia - la 18, cancer difuz - la 9 pacienți .
Prin urmare, modificări în regiunea prepilorică cel mai suspicios.

Parietografie(tomograma după aplicarea pneumoperitoneului și stomacul umflat folosind pulbere efervescentă) vă permite să obțineți o imagine excelentă a îngroșării carcinomatoase a peretelui gastric și în primul rând ajută la determinarea amplorii procesului (Porcher, Stoessel).

Diferențierea dintre ulcer și cancer de stomac are atât de multe important că este indicat să sintetizeze toate considerentele de care un medic ar trebui să țină cont pentru fiecare pacient.

Anamneză: frecvența vorbește în favoarea unui ulcer, dar nu exclude posibilitatea cancerului (ulcer-cancer!). Apariția primară a ulcerului la un pacient peste 50 de ani este suspectă pentru un neoplasm malign.
Date cercetare fizică și simptome generale (anemie, scădere în greutate, ROE accelerată) în primele etape nu au o importanță decisivă.

Cel mai important, dar nu întotdeauna decisiv instrucțiuni face o examinare cu raze X.
Localizare: ulcerele de curbură mare sunt mai susceptibile de a fi suspecte de un neoplasm malign, iar pe curbura mai mică sunt mai des ulcere benigne. Ulcerele multiple sunt de obicei benigne.

Anaciditatea este foarte suspectă pentru cancer.
GastroscopieȘi examen citologic conținutul gastric este valoros doar în mâinile unui cercetător experimentat.

Ulcer benign după strictă tratament conservator(odihnă, mese la fiecare 2 ore, alcali și sedative) relevă radiografic o tendinţă de a dezvoltare inversă, neoplasmul malign rămâne aproape întotdeauna fără. schimbări.

Când un ulcer este detectat de raze X a duodenului, ei încearcă să obțină o imagine a nișei ulcerative, care se realizează cel mai bine atunci când se examinează în prima poziție oblică, deoarece ulcerele duodenale se observă aproape exclusiv pe pereții anteriori și posteriori.

Pentru a identifica o nișă este necesar să se asigure o umplere suficientă a becului cu masa de contrast. Uneori trebuie să te mulțumești cu identificarea petei reziduale. Razele X ale ulcerelor duodenale dezvăluie modificări cicatrici mai bine decât în ​​stomac. Ele se exprimă în deformări ale bulbului, care, în funcție de grad, apar mai bine fie cu umplutură mai strânsă, fie mai slabă. Deformările becului, în funcție de aspectul lor la transiluminare în prima poziție oblică, sunt desemnate sub formă de trefoil sau fluture.

În funcție de localizarea ulceruluiși gradul de încrețire cicatricială, se observă diferite modele radiografice caracteristice ale ulcerelor duodenale (Hafter). Dacă la înălțimea ulcerației apar modificări cicatriciale, înainte de îngustarea zonei recesive, are loc formarea așa-numitului buzunar. Ulcerele situate sub bulb sunt rare; simptome clinice corespunde clasicului ulcer duodenal Cu toate acestea, aceste ulcere au de 2 ori mai multe șanse de a fi complicate de sângerare (Ramsdell și colegii de muncă).

Ulcer peptic al stomacului și duodenului.

Simptomele caracteristice (BU 12pk) includ dureri de foame, dureri nocturne, eructații acre și, dacă sunt complicate de sângerare, scaune gudronate. În 8-10% din cazuri, este posibilă o evoluție asimptomatică a ulcerului, atunci când perforația apare pe fondul unei stări de bine completă, fără simptome anterioare. Unul dintre principalele simptome ale perforației ulcerului este absența matei hepatice la percuție, indicând prezența gazului liber în cavitatea abdominală sub cupola diafragmei din dreapta, detectată în timpul examinării cu raze X a pacientului pe partea stângă sau în picioare.

Colecistita acuta.

Caracterizat prin atacuri recurente durere acutăîn hipocondrul drept, care sunt însoțite de creșterea temperaturii corpului, vărsături repetate și uneori icter. Odată cu dezvoltarea peritonitei, diagnosticul diferențial este dificil, dar tehnologia video-endoscopică ajută la recunoașterea cauzei bolii. În mod obiectiv, este posibilă depistarea tensiunii musculare doar în regiunea iliacă dreaptă, unde se detectează uneori o vezică biliară mărită, încordată și dureroasă. Se notează simptomul Ortner pozitiv, simptomul frenicului, leucocitoză mare și tahicardie.

Pancreatita acuta.

Debutul bolii este precedat de erori in alimentatie (mancat grase, picante, alimente bogate, alcool). Se caracterizează prin apariția bruscă a durerii cingătoare, însoțită de vărsături incontrolabile ale conținutului gastric cu bilă. Pacientul țipă de durere, nu găsește poziție confortabilăîn pat. Obiectiv: abdomenul este destins, mușchii peretelui abdominal anterior sunt încordați, peristaltismul este slăbit. Sunt dezvăluite simptome pozitive Voskresensky și Mayo-Robson. În sânge există leucocitoză cu o schimbare a formulei spre stânga, un nivel ridicat de amilază și uneori bilirubină. Videoendolaparoscopia evidențiază plăci necroza adipoase pe peritoneu si in epiploonul mare, revarsat hemoragic, pancreas cu hemoragii negre.

Apendicita acuta.

Debutul apendicitei se caracterizează prin durere în epigastru (sau regiunea ombilicală - simptom Kocher), localizată în regiunea iliacă dreaptă. Durerea se intensifică la mers. Simptomele iritației peritoneale devin pozitive și temperatura corpului crește. În cazuri avansate, se dezvoltă peritonita purulentă locală și apoi difuză, a cărei cauză poate fi perforarea apendicelui alterat distructiv. Pentru a confirma diagnosticul, poate fi uneori nevoie de videoendolaparoscopie sau laparatomie pe linia mediană.

Obstrucție intestinală acută.

Durerea abdominală este paroxistică, de natură crampe. Remarcat transpirație rece, paloarea pielii (în timpul strangularei). Durerea poate scădea: de exemplu, a existat un volvulus, iar apoi intestinul s-a îndreptat, ceea ce a dus la dispariția durerii, dar dispariția durerii este un semn foarte insidios, deoarece cu strangulare apare necroza CI a intestinului, ceea ce duce la moarte terminații nervoase, deci, disparitia durerii.

Apar vărsături repetate, mai întâi cu conținutul stomacului, apoi cu conținutul de 12 p.c. (vărsături de bilă provine de la 12 p.c.). Ulterior, vărsăturile apar cu un miros neplăcut (fecal). Limba este uscată. Balonare și asimetrie a abdomenului, reținere de scaun și gaze.

Zgomotele intestinale pot fi auzite, chiar și de la distanță, vizibile peristaltism crescut. Puteți palpa o ansă umflată a intestinului (simptomul lui Val). Este imperativ să se examineze pacienții pe rect: ampola rectală este goală (simptomul lui Grekov sau „simptomul spitalului Obukhov”).

Un studiu prin fluoroscopia fără contrast a organelor abdominale dezvăluie cupele lui Kloiber.

Tromboza vaselor mezenterice.

Caracterizat de atac brusc dureri abdominale fără localizare specifică. Pacientul este neliniştit, zvârcolindu-se în pat. Intoxicatia si hipotensiune arterială, posibilă apariție scaun liber amestecat cu sânge, dar cel mai adesea nu există scaun. Abdomenul este întins fără tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior și nu există peristaltism. Tahicardie, adesea fibrilatie atriala. În scop de diagnostic, se efectuează videoendolaparoscopie, în timpul căreia revărsat hemoragic și modificări necrotice anse intestinale.

Disecare anevrism de aortă abdominală.

Este mai frecventă la bătrânețe din cauza modificărilor aterosclerotice în această parte a aortei. Debutul bolii este acut, cu dureri severe în epigastru. Abdomenul nu este balonat, dar există o oarecare tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. La palparea abdomenului, se poate determina o formațiune pulsatorie dureroasă, asemănătoare unei tumori, peste care se aude un sunet aspru. suflu sistolic. Există și tahicardie cu scădere tensiune arteriala. Pulsația arterelor iliace este slăbită sau absentă, membrele inferioare rece. Când este implicat în procesul de bifurcare a aortei și a gurii arterelor renale semnele sunt dezvăluite ischemie acută rinichi, anurie cu semne crescânde de insuficiență cardiacă.

Infarct miocardic acut miocardului.

Varianta abdominală (gastralgică) a debutului infarctului miocardic (IM) se observă mai des cu IM diafragmatic posterior (inferior), manifestată prin durere intensă în epigastru sau în zona hipocondrului drept, jumătatea dreaptă burtă. În același timp, există vărsături, balonare, diaree și pareză intestinală. La palparea abdomenului se remarcă tensiune și durere în peretele abdominal anterior. Este necesar să se diferențieze această opțiune de pancreatită, ulcer perforat stomac, colecistită, apendicită, obstrucție intestinală, intoxicație alimentară. Diagnosticul acestei variante de IM se face pe baza unui ECG dinamic, a sindromului de resorbție-necrotic, a apariției markerilor necrozei miocardice, luând în considerare modificările biochimice caracteristice bolilor acute menționate ale organelor abdominale, identificând modificări fizice. a sistemului cardio-vascular(aritmii, scăderea tensiunii arteriale, zgomote cardiace înfundate).

Cu un prost definit tablou clinic boală, trebuie urmate următoarele tactici:

· monitorizarea constantă (orară) a pacientului, ținând cont de dinamică sindrom abdominalși manifestările cardiace ale bolii;

· înregistrări repetate repetate ECG, inclusiv derivații de-a lungul cerului;

· control dinamic al țintei parametrii biochimici;

· supravegherea acestor pacienți împreună cu chirurgul;

Ulterior, după ce pacientul părăsește stare gravă, examinare amănunţită tract gastrointestinal.

Pneumonie lobului inferior și/sau pleurezie.

Caracterizat printr-un debut acut cu semne de inflamație țesut pulmonar(tuse, junghiîn jumătatea toracelui afectată, semne de intoxicație, legătura durerii cu actul de respirație). Ajută la diagnosticare examinare cu raze X organe toracice, în cazuri îndoielnice - endovideolaparoscopie.

Tratament.

Problema folosirii medicamentelor pentru durerile abdominale este destul de complexă. Unii consideră că este o decizie greșită de a nu ameliora durerile abdominale acute etapa prespitalicească din cauza riscului de atenuare a tabloului de acută patologie chirurgicală, ceea ce poate face diagnosticul dificil. Susținătorii managementului durerii cred că o ameliorare adecvată timpurie a durerii poate preveni dezvoltarea șocului dureros.

Pentru a rezuma, putem spune că pentru durerile abdominale cauzate de boli acute organelor abdominale, în stadiul prespitalicesc este încă contraindicată administrarea de analgezice. Dificultatea de a diferenția patologia chirurgicală de patologia nechirurgicală în acest stadiu este foarte relevantă, prin urmare, pentru orice manifestări ale durerii abdominale, ar trebui, dacă este posibil, să se abțină de la administrarea de analgezice până la clarificarea situației clinice.

Pentru colici biliare, colestază, colici renale sau ureterale, sindrom de colon iritabil este posibilă utilizarea antispastice. Terapia prin perfuzie în etapa prespitalicească servește doar la transportul în siguranță a pacientului la spital. În acest scop, se utilizează reopoliglucină, disol, trisol, soluție de glucoză 5% și soluție fiziologică de clorură de sodiu.

Prevenirea.

În scopuri de siguranță și prevenire complicatii severe pacientii cu durere abdominală dacă există suspiciunea unui „abdomen acut”, acestea sunt supuse spitalizare de urgenta la spitalul chirurgical.

Ascita tensionata

Ascita(din grecescul „askos” - sac, pungă) este o afecțiune în care există o acumulare patologică de lichid în cavitatea abdominală.

Etiologie ascită în 90% din cazuri este asociată cu boli hepatice cronice: hipertensiune portală (dezvoltată ca urmare a cirozei hepatice), hepatită alcoolică, obstrucția venelor hepatice (sindrom Budd-Chiari).

Alte cauze ale ascitei includ boli de inima (insuficiență cardiacă, pericardită constrictivă), neoplasme maligne (carcinomatoză, pseudomixom peritoneu), boli ale peritoneului ( peritonita infectioasa), hipoalbuminemie severă (sindrom nefrotic), alte boli (tumori și chisturi ovariene, pancreatită, sarcoidoză, lupus eritematos sistemic, mixedem).

În patogeneza ascitei în ciroza hepatică, există o creștere a activității reninei, aldosteronului, angiotensinei, vasopresinei în sânge, precum și a activității sistemului nervos simpatic.

Pentru a explica dezvoltarea ascitei în leziunile hepatice decompensate care apar odată cu sindromul hipertensiune portală, au fost propuse 3 teorii principale.

Teoria „umplerii excesive” pat vascular» susține poziția că dezvoltarea ascitei se bazează pe o creștere a reabsorbției Na + în tubii renali, aparent sub influența unui anumit „stimul” din ficatul afectat. Reabsorbția crescută a sodiului este însoțită de o creștere a volumului plasmatic.

Poziția de bază a unei alte teorii ( teoria „umplerii insuficiente a patului vascular”) este că la începutul formării ascitei pe fondul hipertensiunii portale și hipoalbuminemiei, are loc o scădere a volumului lichidului intravascular, ceea ce duce la activarea mecanismelor de reținere a Na +.

Teoria „vasodilatației periferice”‒ teoria modificată a „umplerii insuficiente a patului vascular” și, conform idei moderne, este cel mai justificat. Susținătorii acestei teorii sugerează că cauza principală a formării ascitei este dezvoltarea dilatației arteriolare, însoțită de o creștere a capacității vasculare, o scădere a volumului plasmatic efectiv și o creștere compensatorie a reabsorbției Na + în rinichi.

Dezvoltarea ascitei în tumorile maligne și infecțiile care implică peritoneul.În cancer, există mai multe mecanisme posibile pentru dezvoltarea ascitei:

din cauza metastazelor hematogene sau de contact cu dezvoltarea carcinomatozei peritoneale și exsudații inflamatorii secundare; ca urmare a comprimării sau germinării tractului de ieșire limfatic de către o tumoare; în caz de înfrângere vase mari(de exemplu, odată cu dezvoltarea sindromului Budd-Chiari); din cauza leziunilor hepatice metastatice masive.

Peritonita infectioasa(cel mai adesea tuberculoasă) însoțită de exsudație bogat in proteine fluid în cavitatea abdominală și difuzia apei din fluxul sanguin de-a lungul gradientului de presiune oncotică.

Clasificare.

Ascita este clasificată în funcție de cantitatea de lichid, prezența infecției lichidului ascitic și răspunsul la terapia medicamentoasă.

După cantitatea de lichid din cavitatea abdominală:

· mic;

· moderată;

· semnificativă (ascita tensionată, masivă).

Prin contaminarea conținutului:

· continut steril;

· conținut infectat;

Peritonita bacteriana spontana.

Conform răspunsului la terapia medicamentoasă:

· susceptibile de terapie medicamentoasă;

· ascita refractară (torpidă la tratament).

Criteriile pentru ascita rezistentă (refractară) sunt absența unei scăderi a greutății corporale a pacientului sau o scădere mai mică de 200 g/zi timp de 7 zile pe fondul unei diete sărace în sare (5 g sare de masă pe zi) si terapie diuretica intensiva (spironolactona 400 mg/zi si furosemid 160 mg/zi), precum si scaderea excretiei urinare de sodiu la mai putin de 78 mmol/zi. De ascita rezistenta se vorbeste si in cazurile in care nu scade sau reapare rapid dupa laparocenteza, sau complicatiile terapiei diuretice nu permit prescrierea diureticelor in doze eficiente. În practică, criteriile pentru ascita rezistentă sunt detectate la mai puțin de 10% dintre pacienții cu ciroză hepatică.

Clinica.

Ascita poate apărea brusc sau se poate dezvolta treptat pe parcursul mai multor luni. Un volum mic de lichid ascitic poate să nu provoace simptome.

Ascita poate fi însoțită de o senzație de greutate și durere în abdomen și de flatulență. Pe măsură ce volumul de lichid din cavitatea abdominală crește, pacientul prezintă următoarele simptome: dificultăți de aplecare, dificultăți de respirație la mers, umflarea picioarelor, balonare, creștere în greutate, eversiune a buricului sau herniile ombilicale; la bărbați - umflarea scrotului la femei poate exista umflarea labiilor externe;

Examenul fizic la pacienții cu ascită mai mare de 500 ml poate evidenția matitate la percuție și fluctuație (un simptom care indică prezența lichidului liber în cavitatea abdominală).

Percuția abdomenului dezvăluie slăbiciune pe zonele laterale ale abdomenului și un sunet timpanic în centru. Deplasarea pacientului în partea stângă face ca sunetul plictisitor să se deplaseze în jos, deasupra jumătății stângi a abdomenului, iar în dreapta apare un sunet de timpan.

În prezența lichidului închistat cauzat de peritonita adezivă de etiologie tuberculoasă sau de un chist ovarian, zona de detectare a sunetului timpanului de percuție nu se schimbă atunci când poziția pacientului se schimbă.

Pentru a detecta o cantitate mică de lichid, se folosește percuția cu pacientul în picioare: în cazul ascitei, în abdomenul inferior apare un sunet surd sau plictisitor, dispărând atunci când pacientul intră în pozitie orizontala. În același scop, se folosește o tehnică de palpare precum fluctuația lichidului: doctor mana dreapta eliberează șocuri sacadate pe suprafața abdomenului, iar palma mâinii stângi simte o undă transmisă către peretele opus al abdomenului. Cu ascita masivă, deosebit de intensă, palparea peretelui abdominal este dureroasă și se observă o proeminență a buricului.

Pacienții prezintă edem periferic, a cărui severitate poate să nu corespundă cu severitatea ascitei. Ele apar din cauza comprimării venei cave inferioare de către lichidul ascitic, precum și ca urmare a hipoalbuminemiei. În plus, se observă simptome precum varice ale picioarelor, vene hemoroidale; deplasarea în sus a diafragmei (apare dificultăți de respirație), deplasarea inimii și creșterea presiunii în vena jugulară; hernie diafragmatică și reflux esofagian, care contribuie la eroziunea esofagului și sângerări din vene varicoase. Pe frontul întins perete abdominal pot fi observate colaterale venoase („capul Medusei”).

Revărsat pleural, de obicei partea dreapta, este prezentă la aproximativ 10% dintre pacienții cu ascită cauzată de ciroză. Unul dintre principalele mecanisme de formare a efuziunii pleurale este deplasarea lichidului peritoneal în sus prin diafragma. vase limfatice. Defectele diafragmatice dobândite și presiunea portală crescută pot juca un anumit rol în acest proces. Eliminarea sau reducerea ascitei duce la dispariția revărsatului pleural.

La examinarea pacienților cu ascită, pot fi identificate semne de boală hepatică cronică: icter, eritem palmar, vene de păianjen. Palparea ficatului poate fi dificilă din cauza acumulării de lichid ascitic în cavitatea abdominală.

Prezența unui „ganglion al surorii Mary Joseph” (un ganglion limfatic ferm în zona ombilicală) poate fi o dovadă a carcinomatozei peritoneale din cauza tumorilor de stomac, pancreas sau tumori hepatice primare.

Detectarea nodului lui Virchow ( ganglion limfatic supraclavicularîn stânga) este în favoarea neoplasme maligneîn zonă secțiunile superioare Tract gastrointestinal.

La pacientii cu boli cardiovasculare sau sindrom nefrotic, anasarca poate fi detectata.

O complicație caracteristică ascita poate fi peritonită bacteriană spontană.

Un medic care suspectează sângerare ar trebui să răspundă la următoarele întrebări.

• Dacă există o sângerare gastrointestinală?
• Care a fost sursa ei?
• Sângerarea continuă?
• Care este rata de sângerare?
• Care este severitatea pierderii de sânge?

Simptome

Manifestările clinice ale sângerării gastroduodenale acute, în special masive, sunt destul de clare și constau în simptome generale caracteristice pierderii de sânge (slăbiciune severă, amețeli, pierderea conștienței) și manifestări caracteristice sângerării în lumenul tractului gastrointestinal (hematomeză, melenă sau hematohezie). ). La o proporție semnificativă de pacienți, sângerarea are loc pe fundalul unei exacerbări a bolii ulcerului peptic sau în anamneză este posibil să se observe semne tipice ale acestei boli cu un sindrom de durere „ulcerativ” caracteristic și sezonalitatea exacerbărilor. La unii pacienți, se pot găsi indicii ale ineficacității efectuate anterior tratament chirurgical când a reapărut sindrom de durere ar trebui să fie asociat în primul rând cu educația ulcer peptic. Vărsăturile sângeroase și scaunele gudronate sunt semne aproximativ la fel de frecvente de sângerare de etiologie ulceroasă, deși atunci când ulcerul este localizat în duoden, melena izolată este mai des detectată.

Constatările examenului fizic

Datele de la examenul fizic ne permit să judecăm severitatea sângerării și probabil sursa acesteia. Conștiență confuză, paloare severă a pielii, puls rapid de umplere și tensiune slabă, scăderea tensiunii arteriale și presiunea pulsului, prezența unei cantități mari de sânge și cheaguri în stomac și când examen rectal- conținut de lichid negru sau amestecat cu sânge - semne de sângerare acută masivă. De fapt, în astfel de cazuri vorbim soc hemoragic(deficit al volumului sanguin globular, de obicei mai mult de 30%). Cu blânde şi grade medii severitatea sângerării gastro-intestinale (scăderea volumului eritrocitelor circulante cu mai puțin de 30%), manifestările clinice sunt mai puțin pronunțate. Starea generală a pacienților, de regulă, rămâne satisfăcătoare sau moderată, parametrii hemodinamici sunt în limite normale sau se modifică moderat, nu există un volum mare de sânge în stomac. Vărsăturile și melena se repetă rar.

Metode instrumentale

Astăzi, metoda principală pentru diagnosticarea sursei tipului, naturii sângerării și prognosticul recidivei rămâne, desigur, fibroesofagogastroduodenoscopia de urgență (FEGDS). Joacă un rol extrem de important în determinarea tacticilor de tratament.

Principalele indicații pentru efectuarea unei urgențe examen endoscopic tractul digestiv superior - pacientul are semne de sângerare gastrointestinală acută sau suspiciune de ea și necesitatea hemostazei prin endoscop. Eficacitatea studiului este mai mare cu cât este efectuat mai devreme - ideal în prima oră (maximum 2 ore) din momentul admiterii în spital. FEGDS face posibilă detectarea complicațiilor combinate ale bolii - stenoza piloroduodenală și penetrarea ulcerului.

Indicația pentru FEGDS repetat (dinamic) este necesitatea monitorizării active a sursei de sângerare din cauza riscului rămas de recidivă a acesteia (FEGDS control activ), sângerare recurentă care s-a dezvoltat în spital la un pacient cu risc operațional și anestezic extrem cu sângerare ulcerativă.

Pregătirea pentru examinarea tractului digestiv superior implică la fel de mult golirea completă lumenul lor, spălând sângele și cheagurile din membrana mucoasă a esofagului, stomacului și duodenului. Se crede că în majoritatea cazurilor această problemă poate fi rezolvată prin spălarea stomacului cu apă „gheață” printr-un tub gastric gros. Diametrul intern mare al sondei permite evacuarea cheagurilor mari, iar hipotermia locală permite reducerea intensității sângerării sau oprirea completă a acesteia.

Suport anestezic pentru situații de urgență intervenții endoscopice variază larg. O parte semnificativă a studiilor poate fi efectuată sub anestezie locală a gâtului folosind premedicație. Dacă comportamentul neliniștit al pacientului face dificilă examinarea sau efectuarea hemostazei în mod adecvat, se folosesc sedative intravenoase, precum și anestezia endotraheală intravenoasă sau (dacă starea pacientului este instabilă).

examinare cu raze X tractul digestiv superior ca metodă de diagnosticare de urgență a sângerării gastrointestinale a dispărut în fundal. Este utilizat în principal după încetarea sângerării ca metodă de obținere a informațiilor suplimentare despre starea anatomică și funcția de evacuare motorie a tractului gastrointestinal. Cu toate acestea, în absența condițiilor pentru efectuarea unui examen endoscopic și a abilității practice deosebite a medicului, metoda cu raze X permite detectarea unui ulcer în 80-85% din cazuri.

Metoda angiografică diagnosticul de sângerare are încă suficient utilizare limitată. Se foloseste in institutii specializate care dispun de echipamentele necesare. Tehnica de cateterizare vasculară Seldinger bine dezvoltată a realizat posibil de realizat vizualizarea selectivă sau chiar supraselectivă a trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare și a ramurilor acestora, precum și a trunchiurilor venoase. Limitările metodei în raport cu condițiile de intervenție chirurgicală de urgență se explică nu numai prin complexitatea sa tehnică, ci și prin conținutul de informații relativ scăzut: contrastul bun al extravazaților din sursa sângerării este posibil numai cu sângerare arterială intensitate destul de mare.

Indicatii pentru angiografie selectivă poate apărea în cazuri de sângerare recurentă repetă, când sursa hemoragiei nu este stabilită nici endoscopic, nici Metoda cu raze X cercetare. Desigur, angiografia diagnostică este efectuată ca primă etapă a intervenției endovasculare terapeutice care vizează perfuzia selectivă medicamente vasoconstrictoare, embolizarea unei artere sau vene care sângerează sau aplicarea unei anastomoze portosistemice intrahepatice transjugulare pentru hipertensiune portală și sângerare masivă din varicele esofagiene.

Experiența acumulată în utilizarea diagnosticului angiografic al sângerării esofagogastroduodenale indică faptul că poate fi un bun ajutor în identificarea unor astfel de boli rare care duc la sângerare, cum ar fi anevrismele vasculare rupte, fistulele vascular-intestinale, hemobilia și sindromul de hipertensiune portală.

Metode de laborator

Un test de sânge de urgență oferă informații valoroase de diagnostic. O scădere a concentrației hemoglobinei, o scădere a numărului de globule roșii, o scădere a hematocritului și leucocitoza oferă, fără îndoială, îndrumări cu privire la severitatea pierderii de sânge. Între timp, în primele ore de la debutul sângerării acute, toți acești indicatori se pot schimba nesemnificativ și, prin urmare, au o importanță relativă. Adevărata severitate a anemiei devine clară numai după ce a trecut o ziși mai mult, atunci când hemodiluția compensatorie s-a dezvoltat deja din cauza lichidului extravascular, necesare organismului pentru a restabili volumul sanguin intravascular.

Studiul volumului de sânge și al componentelor sale face posibilă determinarea mai precisă a volumului pierderii de sânge. Dintre metodele existente cea mai mare distributie Am obținut o metodă colorată cu vopsea T-1824 (albastru Evans) și o metodă izotopică folosind eritrocite marcate. Acceptabil pentru condiții de intervenție chirurgicală de urgență metode simple folosind nomograme, de exemplu, determinarea volumului globular pe baza hematocritului și a concentrației hemoglobinei. Cea mai mare valoare la sângerare acută are o scădere a volumului globular, deoarece refacerea deficienței sale are loc lent, în timp ce scăderea altor indicatori (volumul de plasmă circulantă și bcc) se nivelează relativ rapid.

Diagnostic diferentiat

La mulți pacienți, sângerarea apare pe fondul unei exacerbări a bolii ulceroase peptice sau în anamneză este posibil să se observe semne tipice ale acestei boli cu un sindrom de durere „ulcerativ” caracteristic și sezonalitatea exacerbărilor. În unele cazuri, se pot găsi indicii ale ineficacității tratamentului chirurgical efectuat anterior, când sindromul dureros nou apărut ar trebui să fie asociat, în primul rând, cu formarea unui ulcer peptic.

Sângerarea din rupturi ale membranei mucoase a joncțiunii esofagogastrice (sindrom Mallory-Weiss) trebuie suspectată dacă, la pacienții tineri care abuzează de alcool, accese repetate de vărsături duc la apariția sângelui stacojiu în vărsături. La pacienții vârstnici, este necesar să se identifice sau să se excludă factorii care predispun la rupturi ale joncțiunii esofagogastrice (boli severe ale sistemului cardiovascular și plămânilor, hernie hiatală).

Prezența unor plângeri vagi „de stomac”, scădere în greutate și starea generala pacientul (așa-numitul sindrom simptom minor) este pus să suspecteze tumoare la stomac ca cauză a sângerării. Vărsăturile în aceste cazuri au adesea caracterul de „zaț de cafea”.

Pentru sângerare de la varice esofagiene caracterizată prin vărsături repetate sânge întunecat. Scaunele gudronoase apar de obicei în 1-2 zile. Dintre bolile suferite, este important de remarcat bolile ficatului și ale tractului biliar (în primul rând ciroza hepatică), precum și atacurile repetate severe. pancreatita acuta. Din practica clinică se știe că acești pacienți suferă adesea de alcoolism.

Datele de anamneză trebuie clarificate cu atenție pentru a nu rata foarte mult factori importanți care poate provoca sângerare gastrointestinală acută. Este necesar să se determine prezența severe boli terapeutice cu tulburări hemodinamice severe (infarct miocardic, accident vascular cerebral etc.), boli sistemice(boli ale sângelui, uremie etc.), posibil tratament cu medicamente care au efect ulcerogen.

Diagnosticul diferențial în unele cazuri se realizează cu sângerare din partea superioară tractului respirator, nazofaringe și plămâni când sângele înghițit de un pacient poate simula sângerarea din tractul digestiv. O anamneză atent colectată și o examinare a pacientului permite să suspecteze hemoragie pulmonară: caracterizat prin culoarea roșie aprinsă a sângelui spumos, de obicei eliberat atunci când tuși sau scuipă separat. De asemenea, trebuie amintit că colorarea neagră a scaunului este posibilă după administrarea anumitor medicamente (preparate de fier, vicalină, carboline etc.).

Savelyev V.S.

Boli chirurgicale