Metode fizice pentru studiul inimii. Cauze și mecanism de formare a unui accent al celui de-al 2-lea ton, divizarea celui de-al 2-lea ton Accentul celui de-al 2-lea ton peste artera pulmonară cauze

Munca inimii este însoțită de tensiune și mișcări periodice ale părților sale individuale și sângele conținut în cavitățile cardiace. Ca rezultat, apar vibrații care sunt conduse prin țesuturile din jur până la suprafața peretelui toracic, unde pot fi auzite ca sunete separate. Auscultarea inimii vă permite să evaluați proprietățile sunetelor apărute în timpul activității cardiace, să determinați natura și cauzele apariției acestora.

În primul rând, inima este ascultată într-o anumită secvență la punctele standard de auscultare. Dacă sunt detectate modificări auscultatorii sau sunt detectate alte simptome care indică o patologie cardiacă, întreaga zonă de matitate cardiacă absolută este ascultată suplimentar, deasupra sternului, în fosa axilară stângă, spațiul interscapular și pe arterele gâtului (carotide și subclavie).

Auscultarea inimii se efectuează mai întâi cu pacientul în picioare (sau așezat), apoi în decubit dorsal. Pentru a se asigura că auscultarea inimii nu este interferată de zgomotele respiratorii, pacientul este rugat să-și țină respirația periodic timp de 3-5 secunde în timp ce expiră (după o respirație profundă preliminară). Dacă este necesar, se folosesc câteva tehnici speciale de auscultare: cu pacientul culcat pe partea dreaptă sau stângă, cu o respirație profundă, inclusiv încordare (manevra Valsalva), după 10-15 genuflexiuni.

Daca pe suprafata anterioara a toracelui este mult par, inainte de auscultatie acesta trebuie umezit, uns sau, in ultima instanta, parul din zonele in care se aude inima trebuie ras.

De obicei, sunt utilizate următoarele puncte standard de auscultare, a căror numerotare corespunde secvenței ascultării lor (Fig. 32):

• primul punct este vârful inimii, adică. zona impulsului apical sau, dacă nu este determinată, atunci marginea stângă a inimii la nivelul spațiului intercostal V (punctul de ascultare a valvei mitrale și a orificiului atrioventricular stâng); atunci când se efectuează auscultarea peste vârful unei femei, dacă este necesar, i se cere mai întâi să ridice glanda mamară stângă;
• al doilea punct este spațiul II intercostal direct la marginea dreaptă a sternului (punctul de ascultare a valvei aortice și a orificiului aortic);
• al treilea punct - II spațiu intercostal direct la marginea stângă a sternului (punctul de ascultare a valvei pulmonare și a gurii sale);

  al doilea și al treilea puncte sunt de obicei combinate cu conceptul „baza inimii”;

• al patrulea punct este baza procesului xifoid (punctul de ascultare a valvei tricuspidiene și orificiului atrioventricular drept).

Trebuie avut în vedere că punctele de auscultare indicate nu coincid cu proiecția valvelor cardiace corespunzătoare, ci au fost alese ținând cont de propagarea fenomenelor sonore de-a lungul fluxului sanguin în inimă. Acest lucru se datorează faptului că punctele corespunzătoare proiecției adevărate a valvelor pe peretele toracic anterior sunt situate foarte aproape unele de altele, ceea ce le face dificil de utilizat pentru diagnosticul auscultator. Cu toate acestea, unele dintre aceste puncte sunt încă folosite uneori pentru a identifica fenomene auscultatorii patologice

• al cincilea punct - locul de atașare a coastei IV la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar de ascultare a valvei mitrale, corespunzător proiecției anatomice a acesteia);
• al șaselea punct este punctul Botkin-Erb - al treilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului (un punct suplimentar pentru ascultarea valvei aortice, corespunzător proiecției anatomice a acesteia).

În mod normal, deasupra inimii se aude în toate punctele de auscultare o melodie, constând din două sunete scurte abrupte, așa-numitele tonuri fundamentale, care se succed rapid, urmate de o pauză mai lungă (diastolă), din nou două tonuri, din nou o pauză. , etc.

În ceea ce privește proprietățile sale acustice, tonul I este mai lung decât tonul II și mai scăzut ca ton. Apariția primului sunet coincide în timp cu impulsul și pulsația apicală a arterelor carotide. Intervalul dintre primul și al doilea sunet corespunde sistolei și este în mod normal jumătate din lungimea diastolei.

Este în general acceptat că formarea zgomotelor cardiace are loc datorită oscilațiilor simultane ale sistemului cardioemic, inclusiv miocardul, valvele, sângele din cavitățile inimii, precum și segmentele inițiale ale aortei și trunchiului pulmonar. La originea primului ton, două componente joacă un rol major:

1. valvulară - vibrații ale cuspidelor valvelor mitrale și tricuspide, cauzate de tensiunea acestora la închiderea chiar la începutul sistolei ventriculare (faza de tensiune);
2. musculare - tensiunea miocardului ventricular la începutul perioadei de expulzare a sângelui din ele.

Apariția celui de-al doilea ton se explică în principal prin vibrațiile foițelor valvelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare, cauzate de tensiunea acestor valve atunci când se închid la sfârșitul sistolei ventriculare. În plus, la originea atât a primului, cât și a celui de-al doilea sunet, așa-numita componentă vasculară - vibrațiile pereților părții inițiale a aortei și a arterei pulmonare - are o anumită semnificație.

Datorită sincronicității apariției fenomenelor sonore de diverse origini care stau la baza formării zgomotelor cardiace, acestea sunt în mod normal percepute ca sunete solide, iar în intervalele dintre sunete nu se aud fenomene auscultatorii suplimentare. În condiții patologice, uneori apare divizarea tonurilor fundamentale. În plus, atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, pot fi detectate sunete similare ca sunet cu tonurile principale (tonuri suplimentare) și fenomene de auscultație mai lungi, cu sunet complex (suflu cardiac).

La ascultarea inimii, mai întâi la fiecare dintre punctele auscultatorii este necesar să se determine sunetele cardiace (principale și suplimentare) și melodia inimii (ritmul cardiac), constând în repetarea ritmică a ciclurilor cardiace. Apoi, dacă în timpul ascultării sunetelor sunt detectate murmurele cardiace, auscultarea se repetă în punctele de localizare a acestora și aceste fenomene sonore sunt caracterizate în detaliu.

Sunete inimii

Prin ascultarea zgomotelor inimii se determină corectitudinea ritmului, numărul de tonuri de bază, timbrul și integritatea sunetului acestora, precum și raportul dintre volumul primului și celui de-al doilea ton. Când se identifică tonuri suplimentare, se notează trăsăturile lor auscultatorii: relație cu fazele ciclului cardiac, volum și timbru. Pentru a determina melodia inimii, ar trebui să o reproduceți mental folosind fonația silabică.

La auscultarea peste vârful inimii, ritmul sunetelor cardiace (corectitudinea ritmului) este mai întâi determinat de uniformitatea pauzelor diastolice. Astfel, o prelungire notabilă a pauzelor diastolice individuale este caracteristică extrasistolei, în special ventriculare, și a unor tipuri de blocuri cardiace. Alternarea aleatorie a pauzelor diastolice de diferite durate este tipică fibrilației atriale.

După ce ați determinat corectitudinea ritmului, acordați atenție raportului dintre volumul tonurilor I și II deasupra vârfului, precum și naturii sunetului (integritatea, timbrul) tonului I. În mod normal, deasupra vârfului inimii, primul sunet este mai puternic decât al doilea. Acest lucru se explică prin faptul că, în formarea primului ton, fenomenele sonore cauzate de valva mitrală și miocardul ventriculului stâng sunt de importanță primordială, iar cel mai bun loc pentru a le asculta este situat în regiunea apexului. din inimă.

În același timp, al doilea sunet în acest punct de auscultație este conducător de la baza inimii și, prin urmare, se aude deasupra vârfului ca un sunet relativ mai silentios. Astfel, melodia normală a inimii de deasupra apexului poate fi prezentată sub formă de fonație silabică tom-ta tom-ta tom-ta... O astfel de melodie se aude mai ales clar în condițiile însoțite de tahicardie și de o creștere a frecvenței. de contracție a miocardului ventricular, de exemplu, în timpul tensiunii fizice și emoționale, febră, tireotoxicoză, anemie etc. Când corpul este într-o poziție verticală și când expiră, primul ton este mai puternic decât atunci când este culcat și când inspiri profund.

Odată cu stenoza orificiului atrioventricular stâng, apare o scădere a umplerii diastolice a ventriculului stâng și o creștere a amplitudinii de mișcare a foilor valvei mitrale. Ca urmare, la pacienții cu acest defect cardiac, volumul primului ton de deasupra apexului crește brusc și își schimbă timbrul, dobândind caracterul unui ton de bataie. La pacienții cu bloc atrioventricular complet, în timpul auscultării peste vârful inimii, o creștere bruscă semnificativă a primului sunet („tonul de tun” al lui Strazhesko) se aude uneori pe fundalul unei bradicardie pronunțată. Acest fenomen se explică prin coincidența aleatorie a contracțiilor atriilor și ventriculilor.

O scădere uniformă a volumului sonor (înfundare) a ambelor tonuri deasupra vârfului inimii, menținând în același timp predominanța primului ton, este de obicei asociată cu cauze noncardiace: acumulare de aer sau lichid în cavitatea pleurală stângă, emfizem pulmonar, revărsat în cavitatea pericardică, obezitatea etc.

În cazul în care primul ton deasupra vârfului inimii este egal ca volum cu al doilea sau chiar mai liniștit ca sunet, se vorbește despre slăbirea primului ton. Melodia inimii se schimbă și ea în consecință: ta-tam ta-tam ta-tam... Principalele motive pentru slăbirea primului ton deasupra apexului sunt:

1. insuficiență valvulară mitrală (deformarea foișoarelor valvei, scăderea amplitudinii mișcării lor, absența unei perioade de valve închise);
2. afectarea mușchiului inimii cu slăbirea contractilității ventriculului stâng;
3. umplerea diastolică crescută a ventriculului stâng;
4. încetinind contracția ventriculului stâng cu hipertrofia lui pronunțată.

Când ritmul cardiac se modifică (mai rapid sau mai lent), se modifică în principal durata pauzei diastolice (se scurtează sau, respectiv, se prelungește), în timp ce durata pauzei sistolice nu se modifică semnificativ. Cu o tahicardie pronunțată și o durată egală a pauzelor sistolice și diastolice, apare o melodie cardiacă, similară cu ritmul pendulului - un ritm pendulului (cu volume egale ale primului și celui de-al doilea sunete) sau care amintește de ritmul cardiac intrauterin al fătului - embriocardie (primul ton este mai puternic decât al doilea). Astfel de ritmuri patologice ale inimii pot fi detectate în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, infarct miocardic, insuficiență vasculară acută, febră mare etc.

Divizarea primului sunet deasupra vârfului inimii (tra-ta) are loc atunci când sistola ventriculului stâng și drept începe non-simultan, cel mai adesea din cauza blocării ramului fascicul drept sau a hipertrofiei severe a ventriculului stâng. Uneori, divizarea inconsecventă a primului ton poate fi observată la persoanele sănătoase în legătură cu fazele respirației sau cu modificările poziției corpului.

În unele condiții patologice, pot fi detectate suplimentare sau extratonuri deasupra vârfului inimii, împreună cu tonurile principale. Astfel de extratonuri apar cel mai adesea în timpul pauzei diastolice și, mai rar, în timpul sistolei (în urma primului sunet). Extratonurile diastolice includ sunetele III și IV, precum și tonul de deschidere al valvei mitrale și tonul pericardic.

Sunetele III și IV suplimentare apar cu leziuni miocardice. Formarea lor este cauzată de rezistența redusă a pereților ventriculilor, ceea ce duce la vibrații anormale în timpul umplerii rapide a ventriculilor cu sânge la începutul diastolei (zgomotul III) și în timpul sistolei atriale (zgomotul IV).

Astfel, tonul III urmează după II, iar tonul IV este detectat la sfârșitul diastolei imediat înainte de I. Aceste extratonuri sunt de obicei liniștite, scurte, cu ton scăzut, uneori inconsecvente și pot fi detectate doar la al cincilea punct auscultator. . Se identifică mai bine prin auscultare cu un stetoscop solid sau direct cu urechea, cu pacientul culcat pe partea stângă, precum și în timpul expirării. Când ascultați sunetele III și IV, stetoscopul nu trebuie să aplice presiune pe zona bătăii apexului. În timp ce tonul IV este întotdeauna patologic.

III poate fi auzit inconsecvent la persoanele sănătoase, în principal la copii și bărbați tineri. Apariția unui astfel de „ton III fiziologic” se explică prin expansiunea activă a ventriculului stâng în timpul umplerii rapide cu sânge la începutul diastolei.

La pacienții cu leziuni ale mușchiului inimii, al treilea și al patrulea sunet sunt adesea combinate cu o slăbire a primului ton deasupra apexului și tahicardie, care creează o melodie unică în trei părți, care amintește de zgomotul unui cal în galop (ritm de galop). ). Acest ritm este perceput de ureche ca trei tonuri separate, care se succed la intervale aproape egale, iar triada de tonuri se repetă în mod regulat, fără pauza obișnuită, mai lungă.

În prezența celui de-al treilea ton, apare așa-numitul ritm de galop proto-diastolic, care poate fi reprodus prin repetarea rapidă a trei silabe, cu accent pe cea din mijloc: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta- ta...

În cazul în care se observă tonul IV, apare un ritm de galop presistolic: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta...

Prezența sunetelor simultane III și IV este de obicei combinată cu tahicardie pronunțată, astfel încât ambele tonuri suplimentare se îmbină într-un singur sunet în mijlocul diastolei și se aude și un ritm în trei părți (ritmul de galop rezumat).

Tonul de deschidere al valvei mitrale („click mitral”) este un semn caracteristic al stenozei orificiului atrioventricular stâng. Acest extraton apare la scurt timp după al 2-lea ton, este mai bine auzit pe partea stângă, precum și la expirație și este perceput ca un sunet scurt, abrupt, care se apropie de al 2-lea ton în volum și seamănă cu un clic în timbru. În mod obișnuit, un „click mitral” este combinat cu un ton de aplaudare I, care creează o melodie caracteristică în trei părți, care a fost comparată cu chemarea unei prepelițe („ritmul prepeliței”). Acest ritm poate fi reprodus folosind fonația silabică ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra... cu un accent puternic pe prima silabă, sau prin repetarea expresiei „e timpul să dormi” cu un accent pe primul cuvânt. Apariția unui „clic mitral” se explică prin tensiunea foițelor valvei mitrale fuzionate de-a lungul comisurilor atunci când acestea ies în cavitatea ventriculului stâng în timpul deschiderii valvei la începutul diastolei.

Un alt tip de extraton protodiastolic deasupra vârfului inimii poate fi auzit la pacienții cu pericardită constrictivă. Acest așa-numit ton pericardic, cum ar fi „clicul mitral”, este destul de puternic și urmează imediat după al doilea sunet. În același timp, tonul pericardic nu este combinat cu sunetul din palme, astfel încât melodia inimii, care amintește de „ritmul prepeliței”, nu apare.

Cauza principală a extratonului sistolic deasupra apexului inimii este prolapsul (prolapsul valvei mitrale) în cavitatea atriului stâng în timpul sistolei (prolapsul valvei mitrale). Acest extraton se numește uneori clic sistolic, sau clic, deoarece este un sunet relativ puternic, ascuțit și scurt, uneori în comparație cu sunetul pocnitului unui bici.

Când se efectuează auscultația pe baza inimii, al doilea și al treilea punct de auscultare sunt ascultate secvenţial. Tehnica de evaluare a tonurilor este aceeași ca și pentru auscultarea deasupra apexului. În punctele de ascultare a valvelor aortei și arterei pulmonare, al doilea ton este în mod normal mai puternic decât primul ton, deoarece aceste valve sunt cele care participă la formarea celui de-al doilea ton, în timp ce primul ton de la bază este conductiv. . Astfel, melodia normală a inimii deasupra bazei inimii la al doilea și al treilea punct de auscultare poate fi reprezentată astfel: ta-tam ta-tam ta-tam...

Într-o serie de stări patologice, al doilea ton deasupra aortei sau arterei pulmonare poate fi slăbit, accentuat și scindat. Se spune că slăbirea celui de-al doilea ton la al doilea sau al treilea punct este cazul dacă la un punct dat de auscultare al doilea ton este egal ca volum cu primul sau mai liniștit decât acesta. Slăbirea celui de-al doilea ton asupra aortei și arterei pulmonare are loc cu stenoza gurii lor sau insuficiența valvei corespunzătoare. O excepție de la regulă este stenoza gurii aortice de origine aterosclerotică: cu acest defect, al doilea ton, dimpotrivă, este de obicei puternic.

După ce s-a evaluat raportul dintre volumul tonurilor I și II în fiecare dintre cele două puncte indicate deasupra bazei inimii, se compară volumul tonului II din ele. Pentru a face acest lucru, ascultați alternativ al doilea și al treilea punct, acordând atenție doar volumului celui de-al doilea ton. Dacă al doilea ton la unul dintre aceste puncte de auscultare este mai puternic decât în ​​celălalt, vorbim de un accent al celui de-al doilea ton în acest punct. Un accent de al doilea ton peste aortă apare cu creșterea tensiunii arteriale sau cu îngroșarea aterosclerotică a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton asupra arterei pulmonare poate fi observat în mod normal la tinerii sănătoși, dar detectarea lui la o vârstă mai înaintată, mai ales în combinație cu divizarea celui de-al doilea ton (ta-tra) în acest moment, indică de obicei o creștere. în presiune în circulația pulmonară, de exemplu, cu defecte ale inimii mitrale sau bronșită obstructivă cronică.

În unele cazuri, auscultarea deasupra bazei inimii poate dezvălui sunete suplimentare. De exemplu, la pacienții cu stenoză congenitală a gurii aortei, la al doilea punct de auscultare se aude uneori un extraton sistolic asemănător unui clic.

În cel de-al patrulea punct auscultator, în mod normal, precum și deasupra apexului, primul ton este mai puternic decât P. Acest lucru se explică prin participarea valvei tricuspide la formarea primului sunet și natura conductivă a celui de-al doilea ton la acest punct. Posibilele modificări ale volumului primului ton la al patrulea punct sunt în general similare cu cele de deasupra apexului. Astfel, o slăbire a primului ton deasupra bazei procesului xifoid este detectată cu insuficiența valvei tricuspidiene, iar o creștere a primului ton în combinație cu sunetul deschiderii valvei tricuspide („click tricuspid”) este detectată cu stenoza extrem de rară a orificiului atrioventricular drept.

După cum sa indicat deja, la auscultarea inimii în pauze între tonuri, uneori pot fi auzite fenomene sonore care diferă de acestea - murmurele cardiace, care sunt sunete mai lungi și complexe, bogate în tonuri. După proprietățile lor acustice, zgomotele inimii pot fi liniștite sau puternice, scurte sau lungi, în scădere sau în creștere, iar în funcție de timbrul lor - suflare, tăiere, răzuire, zgomot, șuierat etc.

Suflule cardiace detectate în intervalul dintre primul și al doilea sunet se numesc sistolice, iar cele auzite după al doilea sunet se numesc diastolice. Mai rar, în special, în cazul pericarditei uscate (fibrinoase), un suflu cardiac prelungit nu este întotdeauna asociat în mod clar cu nicio fază a ciclului cardiac.

Suflule sistolice și diastolice apar ca urmare a întreruperii fluxului sanguin laminar în faza corespunzătoare a ciclului cardiac. Motivele apariției turbulenței în fluxul sanguin și transformării acesteia din laminar în turbulent pot fi foarte diverse. Grupul de sufluri care apar cu malformații cardiace congenitale sau dobândite, precum și cu leziuni miocardice, se numește organic. Murmurele cauzate de alte motive și necombinate cu modificări ale tonurilor, dilatarea camerelor cardiace și semnele de insuficiență cardiacă sunt numite funcționale sau nevinovate. Suflurile diastolice, de regulă, sunt organice, iar suflurile sistolice pot fi fie organice, fie funcționale.

După detectarea unui suflu în timpul auscultării inimii în puncte standard, este necesar să se determine:

• faza ciclului cardiac în care se aude murmurul (sistolic, diastolic, sistolico-diastolic);
• durata suflului (scurt sau lung) și ce parte din faza ciclului cardiac ocupă (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic sau pandiastolic, sistolic precoce, sistolic tardiv sau pansistolic);
• volumul zgomotului în general (liniștit sau puternic) și modificarea volumului în faza ciclului cardiac (scăderea, creșterea, scăderea-creșterea, creșterea-scăderea sau monotonă);
• timbrul zgomotului (suflare, răzuire, tăiere etc.);
• punctul de intensitate maximă a zgomotului (punctum maxim) și direcția conducerii acestuia (fosa axilară stângă, arterele carotide și subclaviere, spațiul interscapular);
• variabilitatea zgomotului, de ex. dependența volumului, a timbrului și a duratei sunetului de poziția corpului, fazele de respirație și activitatea fizică.

Respectarea acestor reguli permite, în majoritatea cazurilor, să se rezolve întrebarea dacă zgomotul este funcțional sau organic, precum și să se determine cea mai probabilă cauză a zgomotului organic.

Cel mai adesea apar cu astfel de defecte cardiace, cum ar fi stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice, mult mai rar cu stenoza orificiului atrioventricular drept, insuficiența valvei pulmonare etc.

Suflu diastolic peste vârful inimii se aude cu stenoza orificiului atrioventricular stâng și în cele mai multe cazuri este combinat cu un „ritm de prepeliță”. În stadiile inițiale ale stenozei mitrale, aceasta poate fi detectată numai la începutul diastolei imediat după „clic mitral” (scăderea suflului protodiastolic) sau numai la sfârșitul diastolei înainte de primul sunet din palme (creșterea suflului presistolic). Cu stenoza mitrală severă, suflul devine pandiastolic, capătă un timbru joasă și zgomotos deosebit și este uneori detectat prin palpare deasupra vârfului inimii sub forma unui fenomen de „torcător de pisică”. Suflu diastolic al stenozei mitrale se aude de obicei într-o zonă limitată și nu se extinde departe. De obicei, este mai bine detectat cu pacientul culcat pe partea stângă și se intensifică după activitatea fizică.

Un suflu diastolic (presistolic) liniștit, ușor peste vârful inimii se aude uneori și la pacienții cu insuficiență severă a valvei aortice. Acesta este sunetul așa-numitei stenoze mitrale funcționale (sunetul lui Flint). Apare datorită faptului că în timpul diastolei, fluxul invers al sângelui din aortă în ventriculul stâng ridică foița anterioară a valvei mitrale, îngustând deschiderea atrioventriculară.

Suflu diastolic auzit la al doilea punct de auscultatie indica insuficienta valvulara aortica. Cu toate acestea, în stadiul incipient al formării defectului, suflul diastolic al insuficienței aortice poate fi auzit numai în al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, adică. în punctul Botkin-Erb, corespunzător proiecţiei anatomice a valvei aortice. Este de obicei „moale”, suflă, descrește, ca și cum „curge”, este mai bine detectată în poziție în picioare sau așezat cu trunchiul înclinat înainte, precum și în poziție culcat pe partea dreaptă. În același timp, după activitate fizică zgomotul scade.

Cu insuficiență severă a valvei aortice, suflul diastolic se extinde de obicei la arterele carotide și subclaviere. Deasupra aortei, al doilea sunet la astfel de pacienți, de regulă, este puternic slăbit sau chiar complet absent. Deasupra apexului, primul sunet este, de asemenea, slăbit din cauza debordării diastolice a ventriculului stâng.

Suflu diastolic la al treilea punct de auscultatie este rar detectat. Una dintre cauze poate fi insuficiența valvei pulmonare. În plus, la pacienții cu hipertensiune arterială severă a circulației pulmonare este detectat uneori un suflu diastolic moale, suflant în al doilea spațiu intercostal la marginea stângă a sternului. Acesta este suflu al insuficienței valvei pulmonare relative (suflu Graham-Still). Apariția sa se explică prin extinderea părții infundibulare a ventriculului drept și a gurii arterei pulmonare cu întinderea inelului valvular al acesteia. În prezența unui canal arterios deschis care leagă aorta de artera pulmonară, se aude un suflu combinat sistolic-diastolic la al treilea punct auscultator. Componenta diastolică (protodiastolica) a unui astfel de zgomot se aude mai bine în decubit dorsal, nu se extinde departe și dispare sau slăbește semnificativ atunci când pacientul se încordează la înălțimea unei inspirații profunde (manevra Valsalva).

Suflu diastolic la al patrulea punct auscultator este de asemenea rar detectat și indică prezența stenozei orificiului atrioventricular drept. Se aude într-o zonă limitată deasupra bazei procesului xifoid și în stânga acestuia până la linia parasternală, se intensifică atunci când pacientul este poziționat pe partea dreaptă și cu o respirație profundă. Alături de suflu diastolic, cu acest defect, mai poate fi detectat un prim zgomot de bătaie și un „clic tricuspid”, adică. "ritm de prepelita"

Ele pot fi cauzate de insuficiența valvei atrioventriculare (de origine valvulară sau musculară), stenoza aortei și arterei pulmonare, defectul septal al inimii și alte motive. Trăsăturile distinctive ale suflului sistolic organic sunt volumul, durata și timbrul aspru. Uneori se aude pe întreaga suprafață a inimii, dar volumul maxim și durata sunetului său sunt întotdeauna determinate în punctul de auscultare a supapei sau deschiderii de unde a provenit acest zgomot. În plus, adesea suflule sistolice organice au zone caracteristice de iradiere.

O altă caracteristică a unor astfel de zgomote este stabilitatea lor relativă, deoarece pot fi auzite bine în diferite poziții ale pacientului, în ambele faze ale respirației, și se intensifică întotdeauna după activitatea fizică.

Suflu sistolic organic peste vârful inimii se aude cu insuficiență de valvă mitrală. Este de natură descrescătoare și se combină de obicei cu o slăbire sau chiar cu dispariția completă a primului ton. Adesea, al treilea ton este detectat și în același timp. Zgomotul se intensifică atunci când pacientul este întins pe partea stângă, când își ține respirația în timp ce expiră sau după activitate fizică. Zona sa caracteristică de iradiere este fosa axilară stângă. Uneori se aude mai bine la al cincilea punct auscultator. Suflu sistolic al insuficienței valvei mitrale poate fi cauzat de modificări structurale ale valvei în sine (ruptura cicatricială a foițelor, separarea coardelor) sau dilatarea cavității ventriculare stângi cu extinderea inelului fibros al valvei (insuficiență relativă a valvei mitrale) . Un suflu de origine valvulară este în general mai puternic, mai aspru și mai prelungit decât un suflu muscular și are o zonă mai mare de iradiere. Cu toate acestea, în unele cazuri, zgomotele valvulare și musculare au semne acustice foarte asemănătoare.

Suflu sistolic organic la al doilea punct auscultator se determină cu stenoză a gurii aortice. Adesea este atât de tare și aspru încât este clar audibil pe întreaga regiune a inimii și uneori chiar este simțit la palpare pe manubriul sternului sau în dreapta acestuia sub formă de tremor sistolic. Zgomotul, de regulă, se extinde la arterele carotide și subclaviere și este adesea detectat și în spațiul interscapular de la nivelul vertebrelor toracice I-III. În același timp, în direcția fosei axilare stângi, intensitatea acesteia scade. Zgomotul se intensifică când stați în picioare. Deasupra aortei, al doilea ton poate fi slăbit, dar cu ateroscleroza severă, dimpotrivă, este intensificat.

Cu un grad ușor de stenoză a gurii aortei sau denivelări ale pereților acesteia cauzate de leziuni aterosclerotice, suflul sistolic peste aortă poate fi detectat cerând pacientului să ridice mâinile în spatele capului, ceea ce creează condiții pentru ca fasciculul vascular să se apropie de stern (simptomul Sirotinin-Kukoverov).

Suflu sistolic organic se aude rar la al treilea punct auscultator. Una dintre cauzele sale poate fi stenoza arterei pulmonare. La pacienții cu defect septal atrial se detectează și un suflu sistolic peste artera pulmonară, dar în majoritatea cazurilor nu este foarte puternic, de scurtă durată, are un timbru moale și nu se extinde departe, asemănând cu caracteristicile acustice murmur funcțional. .

Când canalul botallus este deschis, în al treilea punct auscultator este detectat un suflu diastolic sistolic, a cărui componentă sistolica este de obicei aspră și puternică, extinzându-se în întreaga regiune precordială, vasele gâtului, fosa axilară stângă și spațiul interscapular. Particularitatea sa este o slăbire semnificativă în timpul manevrei Valsalva.

Suflu sistolic organic la punctul al patrulea auscultator este caracteristic insuficienței valvei tricuspide, care, ca și insuficiența mitrală, poate fi de origine valvulară sau musculară. Suflu este de natură descrescătoare, nu este neapărat combinat cu o slăbire a primului ton și a sunetului al treilea și al patrulea suplimentar, efectuat de ambele părți ale sternului și în sus de-a lungul marginii sale stângi și, spre deosebire de alte suflu cardiac, se intensifică cu inspirație. (Simptom Rivero-Corvallo).

Unul dintre cele mai puternice și mai aspre suflu sistolic de pe regiunea inimii este caracteristic unui defect septal ventricular (boala Tolochinov-Roger). Epicentrul sunetului său este situat deasupra sternului sau la marginea sa stângă la nivelul spațiilor intercostale III-IV. Zgomotul se aude mai bine în decubit dorsal și se extinde în fosa axilară stângă, spațiul interscapular, arterele brahiale și, ocazional, la gât. Volumul primului ton deasupra apexului este de obicei păstrat.

Un suflu sistolic aspru peste zona inimii este de asemenea detectat cu coarctația (îngustarea congenitală) a aortei. Se poate răspândi la gât, dar epicentrul sunetului său se află în spațiul interscapular din stânga vertebrelor toracice II-V.

Cel mai tipic pentru copilărie și adolescență. Aspectul lor se datorează cel mai adesea următoarelor motive:

• corespondența incompletă a ratelor de dezvoltare a diferitelor structuri cardiace;
• disfuncție a mușchilor papilari;
• dezvoltarea anormală a acordurilor;
• creșterea vitezei fluxului sanguin;
• modificări ale proprietăților reologice ale sângelui.

Suflule sistolice funcționale se aud cel mai adesea deasupra arterei pulmonare, vârful inimii și la marginea stângă a sternului în spațiile intercostale III-IV, mai rar - deasupra aortei. Ele au o serie de caracteristici, cunoașterea cărora face posibilă distingerea acestor sufluri de suflurile sistolice de origine organică. În special, următoarele semne sunt caracteristice suflurilor sistolice funcționale:

• sunt auzite doar într-o zonă limitată și nu se răspândesc nicăieri;
• sunetul este liniștit, scurt, suflant; excepția este zgomotul asociat cu disfuncția cordelor și a mușchilor papilari, deoarece au uneori un timbru muzical deosebit, care este comparat cu sunetul unui sunet sau ruptură de șir;
• labile, deoarece își pot modifica timbrul, volumul și durata, să apară sau, dimpotrivă, să dispară sub influența stresului psiho-emoțional și fizic, la schimbarea poziției corpului, în diferite faze ale respirației etc.;
• nu sunt însoțite de modificări ale primului și al doilea ton, apariția unor tonuri suplimentare, extinderea limitelor inimii și semne de insuficiență circulatorie; cu prolaps de valvă mitrală se poate detecta extratonul sistolic.

Suflu sistolic anemic, detectat la pacientii cu anemie severa, poate fi clasificat ca suflu functional doar conditionat, atat prin mecanismul de formare, cat si prin caracteristicile sale acustice. La originea acestui zgomot, împreună cu scăderea vâscozității sângelui și accelerarea fluxului sanguin, distrofia miocardică, adesea observată în anemie, joacă, de asemenea, un anumit rol.

Suflu anemic se aude mai bine la marginea stângă a sternului sau pe toată zona inimii. Poate fi zgomotos, uneori destul de nepoliticos, cu o tentă muzicală, se răspândește adesea pe vasele mari și se intensifică atunci când pacientul trece de la o poziție orizontală la una verticală, precum și după activitate fizică.

Frecarea pericardică este un suflu extracardiac. În mod normal, straturile netede, umezite ale pericardului alunecă tăcut în timpul contracțiilor inimii. O frecare pericardică apare cel mai adesea cu pericardita uscată (fibrinoasă) și este singurul său semn obiectiv. Straturile inflamate ale membranei cardiace devin rugoase din cauza prezenței depozitelor de fibrină pe suprafața lor.

Zgomotul poate apărea și în perioada acută a infarctului miocardic și în alte afecțiuni patologice care perturbă netezimea straturilor pericardice, de exemplu, cu uremie, deshidratare severă, tuberculoză sau tumoră, inclusiv metastatică, afectarea membranei cardiace.

Frecarea pericardică nu are o localizare tipică, dar cel mai adesea este detectată în zona de slăbiciune cardiacă absolută la marginea stângă a sternului sau deasupra bazei inimii pe manubriul sternului. De obicei se aude într-o zonă restrânsă și nu se răspândește nicăieri, poate fi liniștit sau puternic, iar timbrul său seamănă cu un sunet de foșnet, zgârieturi, zgârieturi sau zgârieturi, iar uneori este atât de aspru încât poate fi simțit chiar și la palpare.

Zgomotul de frecare pericardică poate fi detectat atât în ​​sistolă, cât și în diastolă, neconvinzând întotdeauna exact cu acestea și este adesea perceput ca un zgomot continuu cu amplificare într-una dintre faze. Este perceput ca un sunet care apare chiar la suprafața peretelui toracic, iar presiunea cu un stetoscop determină o creștere a volumului zgomotului. În același timp, alte zgomote ale inimii sunt percepute ca venind din adâncul pieptului.

Zgomotul de frecare pericardică se aude mai bine în poziție în picioare sau stând cu trunchiul înclinat înainte; cu o respirație profundă, intensitatea acestuia scade. În plus, datorită originii sale, este foarte instabilă: în scurt timp își poate modifica localizarea, legătura cu fazele ciclului cardiac și caracteristicile acustice. Când cavitatea pericardică este umplută cu exsudat, zgomotul dispare, iar după ce revărsatul se rezolvă, acesta reapare.

Uneori, în apropierea conturului stâng al inimii, se aud sunete respiratorii sincrone cu activitatea sa, care pot fi confundate cu suflu de origine cardiacă. Un exemplu de astfel de suflu este suflul pleuro-pericardic, care apare cu inflamația locală a pleurei imediat adiacentă inimii, în special pleura care căptușește sinusul costofrenic stâng. Spre deosebire de majoritatea suflulor cardiace, acest suflu extracardiac se intensifică cu inspirația profundă, în timp ce cu expirația și ținerea respirației el slăbește semnificativ sau dispare cu totul.

Detectarea suflulor sistolici și diastolici simultan la unul dintre punctele de auscultare indică un defect cardiac combinat, adică. despre prezența insuficienței valvei auscultate într-un punct dat și stenoza deschiderii corespunzătoare. Detectarea suflului sistolic organic la un moment dat și a suflului diastolic la altul indică un defect cardiac combinat, de exemplu. pentru a deteriora simultan două supape diferite.

La ascultarea zgomotului în diferite puncte de auscultare în aceeași fază a ciclului cardiac, este necesar să se stabilească cărei valve îi aparține comparând volumul, timbrul și durata zgomotului în fiecare punct, precum și direcția acestuia. conducerea. Dacă aceste caracteristici diferă, atunci pacientul are un defect cardiac combinat. Dacă murmurele sunt similare ca caracteristici acustice și nu au zone de conducere, auscultarea inimii trebuie efectuată de-a lungul liniei care leagă cele două puncte în care sunt auzite. O creștere (scădere) treptată a volumului și duratei zgomotului de la un punct la altul indică formarea acestuia în supapa (gaura) căreia îi aparține punctul de sunet maxim și despre natura conductivă a zgomotului în alt punct. Dimpotrivă, dacă volumul și durata zgomotului scad mai întâi și apoi crește din nou, este probabil un defect cardiac combinat, de exemplu, stenoza orificiului atrioventricular stâng și insuficiența valvei aortice.

Metodologie de studiere a stării obiective a pacientului Metode de studiere a stării obiective Examen general Examen local Sistem cardiovascular 2

La auscultatieÎn primul rând, sunt ascultate valvele cardiace individuale: valva mitrală - la vârful inimii, valva aortică - în al 2-lea spațiu intercostal la dreapta sternului, valva pulmonară - în al 2-lea spațiu intercostal la stânga a sternului şi a valvei tricuspidiane – la baza apofizei xifoide a sternului (fig. 2). Inima este ascultată și în punctul Botkin-Erb (locul de atașare a coastelor III-IV de stern din stânga), unde sunt adesea detectate sufluri asociate cu afectarea valvei aortice. Dacă auscultarea dezvăluie anomalii în aceste cinci puncte, trebuie să ascultați cu atenție întreaga zonă a inimii.

În mod normal, în timpul auscultării inimii se aud două sunete. Primul sunet se formează în timpul sistolei cardiace când mușchiul inimii se contractă și valvele atrioventriculare se închid; al doilea sunet apare în timpul diastolei când valvele aortei și ale trunchiului pulmonar se închid. Tonurile sunt separate unele de altele prin pauze; pauza dintre primul și al doilea ton este mai scurtă decât între al doilea și primul. Uneori, în timpul diastolei, este posibil să ascultați zgomote suplimentare ale inimii a treia și a patra, care se formează atunci când ventriculii sunt umpluți cu sânge. La subiecții tineri, subțiri, al treilea și al patrulea sunet pot fi auzite chiar și în condiții sănătoase; la persoanele în vârstă, de obicei indică leziuni miocardice (vezi).

Sonoritatea zgomotelor cardiace depinde atât de starea inimii în sine, cât și de starea organelor și țesuturilor din jurul inimii. Sonoritatea zgomotelor cardiace scade odată cu slăbirea miocardului, cu acumularea de lichid în cavitatea pericardică etc. Sunetele devin mai puternice odată cu creșterea activității inimii (tensiune fizică și nervoasă etc.). Uneori, sonoritatea unui singur ton se schimbă. Astfel, primul sunet la vârf slăbește cu insuficiența valvei mitrale, valvei aortice și se intensifică cu stenoza mitrală. Al doilea sunet peste aortă și trunchiul pulmonar se intensifică în cazurile în care presiunea în aceste vase crește. Odată cu creșterea presiunii în aortă, al doilea sunet se intensifică deasupra valvei aortice (accentuarea celui de-al doilea ton deasupra aortei). Cu o creștere a presiunii în artera pulmonară, accentul celui de-al doilea ton este determinat deasupra valvei pulmonare. Uneori apare bifurcarea sau scindarea tonurilor, cel mai adesea asociată cu sistolei non-simultane a ventriculilor drept și stâng sau cu trântirea nesimultană a foișoarelor valvei aortice și a trunchiului pulmonar.

În timpul proceselor patologice, pot apărea suflu cardiac (rar pot apărea la persoanele sănătoase). Suflule cardiace patologice apar fie când deschiderea valvei este îngustată, fie când valvele cardiace sunt deformate, care, când sunt închise, nu închid complet deschiderea. Se disting (vezi) și vezi (vezi) în funcție de apariția zgomotului în sistolă sau diastolă.

Suflu sistolic apare cu insuficienta valvelor bicuspide si tricuspide, cu ingustarea orificiului aortic si a trunchiului pulmonar etc.
vezi Suflu diastolic - cu îngustarea orificiilor atrioventriculare, insuficiență a valvelor aortice și a trunchiului pulmonar etc.

Cu (vezi) poți asculta o frecare pericardică. Murmurele care nu sunt asociate cu patologia cardiacă apar uneori când vâscozitatea sângelui scade și viteza fluxului sanguin crește (cu anemie, gușă toxică difuză). Dupa auscultarea inimii se asculta vasele, in special gatul, peste care se intalnesc uneori suflu (de exemplu, suflu sistolic peste arterele carotide cu ingustarea gurii aortice, suflu peste venele jugulare cu anemie).

Tensiunea arterială este determinată prin sfigmomanometrie (vezi). În mod normal, tensiunea arterială în artera brahială la persoanele de 20-40 de ani este în medie de 120/70 mmHg. Artă. (Vezi Tensiunea arterială).

Una dintre principalele metode utilizate în practica medicală de zi cu zi este auscultarea cardiacă. Metoda vă permite să ascultați sunetele formate în timpul contracției miocardice cu un dispozitiv special - un stetoscop sau un fonendoscop.

Scopul evenimentului

Cu ajutorul acestuia, se efectuează examinări medicale ale pacienților pentru a identifica bolile inimii și ale vaselor de sânge. Următoarele boli pot fi suspectate pe baza modificărilor modelului auscultator:

• defecte de dezvoltare (congenitale/dobândite);
• miocardită;
• pericardită;
• anemie;
• dilatație sau hipertrofie ventriculară;
• ischemie (angina pectorală, atac de cord).

Fonendoscopul înregistrează impulsurile sonore în timpul contracțiilor miocardice, numite zgomote cardiace. O descriere a puterii lor, dinamismului, duratei, gradului de sunet și locului de formare este un aspect important, deoarece fiecare boală are o imagine specifică. Acest lucru ajută medicul să prezică boala și să trimită pacientul la un spital specializat.

Puncte pentru ascultarea valvelor cardiace

Auscultarea inimii nu trebuie efectuată în grabă. Se începe după o conversație cu pacientul, examinare, studierea plângerilor acestuia și istoricul medical. Dacă există simptome de leziuni miocardice (durere în spatele sternului, dificultăți de respirație, compresie toracică, acrocianoză, degete sub formă de „tobe”), se efectuează o examinare amănunțită a regiunii cardiace. Pieptul este lovit pentru a determina limitele inimii. Examinarea la palpare vă permite să determinați prezența sau absența tremurului toracic sau a unei cocoașe cardiace.

Punctele de ascultare în timpul auscultării inimii coincid cu proiecția anatomică a valvelor pe torace. Există un anumit algoritm pentru cum să asculți inima. Are următoarea ordine:

• valva preventriculară stângă (1);
• valva aortică (2);
• valva pulmonara (3);
• valva atrioventriculară dreaptă (4);
• punct suplimentar pentru valva aortică (5).

Există 5 puncte suplimentare de auscultare. Ascultarea proiecțiilor lor este considerată recomandabilă atunci când se determină zgomote cardiace patologice.

Auscultarea valvei mitrale se efectuează în zona impulsului apical, care este palpată mai devreme. În mod normal, este situat în al 5-lea spațiu intercostal spre exterior de linia mameloanelor cu 1,5 centimetri. Sunetele valvei cardiace dintre ventriculul stâng și aortă se aud în al doilea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului, iar valva pulmonară se aude în aceeași proiecție, dar pe stânga. Valva tricuspidă este examinată în zona procesului xifoid al sternului. Un punct suplimentar Botkin-Erb vă permite să evaluați complet sunetul valvei aortice. Pentru a-l asculta, un fonendoscop este plasat în al treilea spațiu intercostal de pe marginea stângă a sternului.

Studenții institutelor medicale în timpul ciclului de terapie studiază tehnica auscultării inimii în condiții normale și în patologie. Pentru început, antrenamentul se efectuează pe un manechin și apoi direct pe pacienți.

Tehnici pentru a vă ajuta să efectuați corect examinarea

Ascultarea zgomotelor cardiace necesită respectarea anumitor reguli. Dacă starea generală de sănătate a unei persoane este satisfăcătoare, aceasta se află în picioare în momentul examinării. Pentru a reduce probabilitatea lipsei patologiei, pacientului i se cere să-și țină respirația după o respirație adâncă (4-5 secunde). Tăcerea trebuie păstrată în timpul examinării. În cazurile severe ale bolii, auscultarea se efectuează stând sau întins pe partea stângă.

Nu este întotdeauna posibil să auziți zgomotele inimii. Prin urmare, medicii folosesc următoarele tehnici:

• Dacă există mult păr, acoperiți cu cremă sau apă, în cazuri rare, bărbieriți.

• Cu un strat de grăsime subcutanat crescut, presiune mai puternică asupra pieptului capului fonendoscopului în locurile în care se aud valvele cardiace.
• Dacă se suspectează stenoza mitrală, ascultați sunetele în poziție laterală folosind un stetoscop (un dispozitiv fără membrană).
• Dacă bănuiți o patologie a valvei aortice, ascultați pacientul în timp ce expirați stând în picioare cu trunchiul înclinat înainte.

Dacă tabloul auscultator este discutabil, se folosește un test de efort. În acest caz, pacientul este rugat să meargă timp de două minute sau să se așeze de 5 ori. Apoi încep să asculte tonuri. Fluxul sanguin crescut din cauza sarcinii miocardice crescute se reflectă în sunetul inimii.

Interpretarea rezultatelor

Auscultarea evidențiază zgomote și suflu cardiac normale sau patologice. Prezența lor necesită studii suplimentare folosind metode standard de laborator și de cercetare instrumentală (fonocardiogramă, ECG, Echo-CG).

Pentru om, apariția a două tonuri principale (1, 2) în timpul auscultației este fiziologică. Există, de asemenea, sunete cardiace suplimentare (3, 4) care pot fi auzite în patologie sau în anumite condiții.

Dacă există un sunet patologic, terapeutul trimite pacientul la un cardiolog. El studiază localizarea, volumul, timbrul, zgomotul, dinamica și durata acestora.

Primul sunet apare în timpul contracției ventriculare și este format din patru componente:

• valvulară - mișcarea foițelor valvelor atrioventriculare (mitrală, tricuspidiană);
• muscular – contracția pereților ventriculilor;
• vascular - mișcări oscilatorii ale pereților trunchiului pulmonar și ai aortei;
• atrial – contracția atriilor.

Cel mai bine se aude la vârful inimii. Durata sa este puțin mai mare decât a doua. Dacă există dificultăți în determinarea acestuia, atunci trebuie să simțiți pulsul pe arterele carotide - 1 ton coincide cu acesta.

Caracterizarea celui de-al doilea ton se realizează la baza inimii. Este format din 2 componente - vasculară (oscilația pereților marilor vase) și valvulară (mișcarea valvelor aortice și pulmonare ale trunchiului) în momentul relaxării mușchiului inimii. Are un timbru ridicat comparativ cu primul ton.

Umplerea rapidă a ventriculilor cu sânge le vibrează pereții și creează un efect sonor numit al treilea sunet.

Poate fi auzit adesea la o vârstă fragedă. Al patrulea sunet este determinat de sfârșitul fazei de relaxare a inimii și începutul contracției atriale datorită umplerii rapide a cavităților ventriculare cu sânge.

În anumite condiții, oamenii modifică caracteristicile tonurilor (intensificare, bifurcare, slăbire, scindare). Motivul pentru creșterea tonurilor poate fi patologia extracardiacă:

• boli ale sistemului respirator cu modificări ale dimensiunii plămânilor;

• boli tiroidiene (hipertiroidism);
• o bulă mare de gaz în stomac;
• densitatea scheletică umană (copii și vârstnici).

O creștere a activității inimii, în timpul exercițiilor fizice sau o creștere a temperaturii corpului, determină o creștere a sunetului datorită unei bătăi compensatorii ale inimii. Slăbirea tonurilor indică o patologie extracardiacă cu un strat de grăsime mare, aerisire crescută a țesutului pulmonar și prezența pleureziei exudative.

Modificări ale zgomotelor cardiace în patologie

O schimbare a sunetului primului ton poate apărea cu următoarele boli:

• Întărirea – stenoza ambelor valve atrioventriculare, tahicardie.
• Slăbire – hipertrofie ventriculară stângă, insuficiență cardiacă, miocardită, cardioscleroză, insuficiență valvulară atrioventriculară.
• Bifurcație - tulburare de conducere (blocare), modificare sclerotică în pereții aortei.

Următoarea patologie provoacă variații în sunetul celui de-al doilea ton:

• Întărirea pe dreapta în al doilea spațiu intercostal – hipertensiune arterială, ateroscleroză vasculară.
• Întărirea pe stânga în al doilea spațiu intercostal – afectare pulmonară (pneumoscleroză, emfizem, pneumonie), defecte ale valvei artioventriculare stângi.
• Bifurcație – stenoza valvei atrioventriculare stângi.
• Slăbirea arterei pulmonare – defecte ale valvei pulmonare.
• Slăbiciune în aortă - anomalii ale valvei aortice.

Este destul de dificil să distingem între bifurcarea/diviziunea zgomotelor cardiace principale cu apariția altora suplimentare. Dacă miocardul este deteriorat, poate apărea un „ritm de galop”. Se caracterizează prin adăugarea unui al treilea ton la cele principale. Aspectul său se datorează întinderii pereților ventriculilor, volumului de sânge care intră din atrii, cu slăbirea miocardului. Ritmul poate fi auzit direct de urechea pacientului culcat pe partea stângă.

„Ritmul de prepeliță” este un sunet patologic al inimii, inclusiv baterea din palme primul ton, al doilea și tonuri suplimentare. Ritmul are o zonă mare de ascultare; este condus de la vârful inimii până la bază și până în zona axilei.

Principiile auscultației cardiace la copii

Punctele pentru ascultarea valvelor cardiace la copii și procedura de efectuare a acesteia nu diferă de adulți. Dar vârsta pacientului contează. Copiii se caracterizează prin prezența următoarelor trăsături ale imaginii auscultatorii:

• Prezența unui accent de 2 tonuri deasupra arterei pulmonare la vârsta de școală primară;
• Disponibilitate de 3, 4 tonuri.

• Definiția „torcării pisicii” la 12-15 ani.
• Modificări ale limitelor inimii (în tabelele centile puteți afla normele pentru fiecare vârstă și sex).

La nou-născuți, detectarea suflulor și a zgomotelor cardiace anormale indică malformații congenitale. Identificarea și asistența lor precoce măresc prognosticul de supraviețuire al acestor pacienți. Patologia cardiacă este determinată în timpul perioadei de dezvoltare intrauterină a fătului conform datelor ecografice.

Avantajele și dezavantajele metodei

Percuția, auscultarea și palparea au fost considerate principalele metode de examinare a pacienților încă de pe vremea lui Hipocrate. Datorită lor, se poate presupune prezența unui fel de patologie cardiacă. Avantajul auscultației este simplitatea și specificitatea ridicată.

Dar numai pe baza imaginii auzite, este imposibil să dai o concluzie exactă despre diagnostic. Principalul dezavantaj al metodei este evaluarea subiectivă de către medic a sunetului. În acest caz, nu puteți asculta ceea ce a auzit medicul. În medicină au apărut fonendoscoape digitale, capabile să înregistreze semnale audio de bună calitate. Cu toate acestea, costul lor este foarte mare, ceea ce împiedică implementarea lor în practică.

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Sarcina 2. Pacientul A., 56 ani. A fost internat la secția de terapie intensivă cu un infarct miocardic cu focal mare în peretele anterolateral. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 3. Pacientul G., 60 de ani, lucrător de cale. De mulți ani suferă de bronșită obstructivă cronică și emfizem. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 4. Pacienta D., 49 ani. Suferă de multă vreme de hipertensiune arterială cu valori mari ale tensiunii arteriale. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Sarcina 5. Pacienta K., 23 ani. Este în secția de cardiologie cu diagnostic de endocardită septică subacută, insuficiență valvulară aortică grad 3. Ce modificări ale zgomotelor cardiace pot fi auzite la acest pacient în timpul auscultării?

Ritm de prepeliță

Ritm de galop

Fibrilatie atriala

Accentul celui de-al doilea ton pe artera pulmonară

Accentul celui de-al doilea ton pe aortă

Slăbirea celui de-al doilea ton pe aortă

Sunete înăbușite ale inimii

Slăbirea primului ton la vârf

Tema 10. Auscultarea suflulor cardiace

Scopul lecției: studiază mecanismul de formare a suflului cardiac, folosind cunoștințele de anatomie normală și patologică, fiziologia normală și patologică a sistemului circulator, clasificarea acestora și tehnici de ascultare.

1. Mecanismul de generare a zgomotului

2. Clasificarea zgomotului

3. Caracteristicile zgomotului organic (în raport cu fazele activității cardiace, modificări ale sonorității în timp, puncte de ascultare și conducere)

4. Zgomot funcțional

5. Suflu extracardic (suflu de frecare pericardic, suflu pleuropericardic).

1. Ascultați zgomotele în punctele potrivite

2. Distinge între suflu sistolic și suflu diastolic; organice și funcționale

3. Identificați frecarea pericardică și murmurul pleuropericardic

4. Oferiți o descriere corectă și o evaluare diagnostică a suflului cardiac.

Motivație: Auscultarea suflulor inimii este una dintre metodele importante de diagnostic în cardiologie. Diagnosticul corect al defectelor cardiace este imposibil fără interpretarea corectă a murmurelor. Pentru a evalua calitativ sunetele auzite, sunt necesare cunoștințe teoretice suficiente și pregătire constantă pentru a dobândi abilități de auscultare.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ANTRENARE

La auscultarea inimii, pe lângă tonuri, pot fi auzite sunete suplimentare de durată mai lungă, numite murmurele inimii .

Toate suflurile sunt împărțite în două grupe - intracardice și extracardiace.

Intracardiacă care decurg din modificări anatomice ale structurii valvelor cardiace (zgomot organic) sau în caz de disfuncţionalitate a supapelor neschimbate (zgomot funcțional). Suflule funcționale pot apărea atunci când viteza fluxului sanguin crește sau vâscozitatea sângelui scade.

Zgomote organice clasificat:

1) După mecanismul de formare (după Zuckerman):

a) zgomote de ejecție (expulsie) – cu stenoză a aortei și arterei pulmonare.

b) sunete de regurgitare (retur) – cu insuficiență valvulară.

c) sunete de umplere (descărcare) – cu stenoză mitrală și tricuspidiană.

2) În legătură cu fazele activității cardiace:

a) sufluri sistolice (apar odata cu primul sunet, coincid cu impulsul apical si pulsul arterei carotide).

b) sufluri diastolice (apar după al doilea sunet), care se împart în:

Ø protodiastolic,

Ø mezodiastolic,

Ø presistolice.

3) Pe baza modificării volumului în timp, se disting:

a) scăderea zgomotului;

b) în creștere;

c) crescător-descrescător.

4) După timbru există:

zgomote blânde, aspre, de suflare, de șuierat.

Zgomotele se aud mai bine acolo unde se formează și sunt transportate prin țesutul sanguin.

Există suflu sistolic și diastolic:

sistolică

La insuficiența valvei mitrale zgomotul se aude maxim la vârf, se efectuează în regiunea axilară stângă sau în al doilea, al treilea spațiu intercostal din stânga sternului, zgomotul scade.

La stenoza aortica – suflu crescător-descrescător (în formă de diamant), auzit în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, în punctul Botkin-Erb, efectuat la arterele carotide și subclaviere.

La insuficiența valvei tricuspide se aude un zgomot în scădere la procesul xifoid al sternului, efectuat în al treilea, al patrulea spațiu intercostal din dreapta sternului, intensitatea zgomotului crește la ținerea respirației la înălțimea inspirației.

La stenoza arterei pulmonare În cel de-al doilea spațiu intercostal din stânga sternului se aude un suflu de ceară-scădere (în formă de diamant) și este transportat în spațiul interscapular în zona celei de-a treia și a patra vertebre toracice.

Diastolic

La stenoza mitrala auzit:

Ø suflu mezodiastolic la apex, in scadere, nu se aude.

Ø Creșterea suflului presistolic, mai bine auscultat în zona proiecției valvei mitrale, neefectuat.

La insuficiență valvulară aortică se aude un suflu protodiastolic descrescator, cel mai bine in al doilea spatiu intercostal din dreapta sternului si in punctul Botkin-Erb.

La stenoza tricuspidiană auzit:

murmur mezodiastolic în scădere, auzit la baza procesului xifoid, neefectuat,

murmurul presistolic în creștere, auzit la procesul xifoid, neefectuat.

La insuficiență valvulară pulmonară se aude un suflu protodiastolic în al doilea spațiu intercostal din stânga sternului, în scădere și neefectuat.

Zgomot funcțional nu sunt cauzate de deteriorarea aparatului de supapă.

Cauzele zgomotului funcțional:

O creștere a vitezei fluxului sanguin - anemie (în același timp, există o scădere a vâscozității sângelui), boli infecțioase care apar cu febră, excitare nervoasă, tireotoxicoză.

Insuficiența valvulară relativă apare cu dilatarea ventriculilor și întinderea inelului fibros, când valvele nemodificate nu pot acoperi orificiul dilatat (cu miocardită, distrofie miocardică, dilatarea cavităților cu defecte cardiace).

Când tonusul mușchilor papilari se schimbă, valvele nu rămân în poziția corectă.

Diferențele dintre zgomotul funcțional și zgomotul organic:

Funcţional	Organic
1. Cel mai adesea sistolic cu excepția: murmur Austin-Flint. Acest murmur se aude atunci când există o insuficiență severă a valvei aortice la vârful inimii și este cauzat de stenoza relativă a valvei mitrale în diastolă - rezultatul deplasării foiței anterioare a valvei mitrale în foița posterioară de către fluxul de sânge care curge înapoi; Suflu Graham-Still - cu insuficiență valvulară pulmonară rezultată din expansiunea inelului fibros cu hipertensiune pulmonară severă.	1. Poate fi sistolic și diastolic.
2. Cel mai des se aude pe artera pulmonară și apex.	2. Se aud cu aceeași frecvență în toate punctele
3. Labil.	3 Stabil
4. Scurtă - nu mai mult de ½ sistolă.	4. Orice durată.
5. Nerealizat.	5. Poate fi efectuat.
6. Nu este însoțit de alte semne de defecte ale supapei.	6. Însoțit de alte semne de afectare a valvei (mărirea inimii, modificări ale tonusului, simptomul toarcerii unei pisici).
7. Nu sunt muzicale.	7. Poate fi muzical.

Suflu extracardiac (extracardiace) apar sincron cu activitatea inimii, dar apar în afara acesteia.

Sunetele extracardiace includ suflu de frecare pericardic și suflu pleuropericardic.

Frecarea pericardică apare atunci cand suprafetele straturilor pericardice devin neuniforme, aspre sau uscate (pericardita, deshidratare, cristale de uree, tuberculi tuberculosi, noduli cancerosi).

Diferența dintre suflu de frecare pericardic și suflu intracardiac:

nu coincide întotdeauna exact cu sistola sau diastola;

nestatornic;

nu coincide cu punctele de auscultație (se aude bine în zona de tocitate absolută a inimii);

slab efectuat de la locul formării sale;

se simte mai aproape de urechea examinatorului;

se intensifică atunci când stetoscopul este apăsat pe piept și când trunchiul este înclinat înainte.

Frecare pleuropericardică apare atunci când pleura adiacentă direct inimii devine inflamată din cauza frecării straturilor pleurale, sincron cu activitatea inimii.

Diferența dintre suflu pleuropericardic și suflu de frecare pericardică:

Ø se aude la marginea din stanga de relativa matitate cardiaca;

Ø se combină de obicei cu zgomotul de frecare pleurală și își modifică intensitatea în diferite faze ale respirației: se intensifică la inspirație profundă, se slăbește la expirație.

Întrebări de control:

1. Ce tipuri de suflu cardiac cunoașteți?

2. Cum sunt clasificate zgomotele organice?

3. Cum sunt împărțite zgomotele în funcție de mecanismul apariției lor?

4. Cum sunt împărțite suflurile în raport cu faza activității cardiace?

5. Care este diferența dintre suflurile sistolice și diastolice?

6. Caracterizați zgomotul cauzat de insuficiența valvei mitrale.

7. Descrieți zgomotul în stenoza mitrală.

8. Descrieți suflul insuficienței valvei aortice.

9. Descrieți zgomotul în stenoza gurii aortice.

10. Enumerați principalele cauze ale zgomotului funcțional.

11. Cum diferă zgomotele funcționale de cele organice?

12. Cum diferă zgomotul de frecare pericardică de suflurile intracardice?

Sarcini situaționale:

Sarcina 1.În timpul auscultării în cel de-al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului, se aude un suflu sistolic aspru de natură crescătoare-scădere, condus către vasele gâtului și spre punctul Botkin. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 2.În timpul auscultației, la vârful inimii se aude un suflu sistolic în scădere, ocupând 2/3 din sistolă și extinzându-se până în regiunea axilară stângă. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 3.În timpul auscultării în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se aude un suflu diastolic de natură descrescătoare, care începe imediat după al doilea sunet și ocupă 2/3 din diastolă. Zgomotul este condus către punctul Botkin. În ce patologie se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 4.În timpul auscultării la nivelul treimii inferioare a sternului se aude un suflu sistolic de natură descrescătoare, extinzându-se spre dreapta și în sus. Zgomotul se intensifică la inspirație. În ce patologie se poate auzi un asemenea murmur?

Sarcina 5.În timpul auscultației, la vârful inimii se aude un suflu sistolic de natură suflantă, dar nu se efectuează nicăieri. Sonoritatea tonurilor și limitele inimii nu sunt modificate. Nivelul hemoglobinei din sânge este de 70 g/l. Care este mecanismul probabil pentru acest zgomot?

Sarcina 6.În timpul auscultației, se aude un suflu diastolic la vârful inimii, începând cu un scurt interval de la al doilea ton, scăzând în natură și nedus nicăieri. În ce boală se poate auzi un asemenea zgomot?

Sarcina 7. La auscultarea inimii, la vârf se aude un suflu presistol cu ​​caracter crescător, un prim sunet de bătaie din palme și un sunet suplimentar al inimii.

1. La ce boală te poți gândi?

2. Cum se numește acest ritm în trei părți?

Sarcina 8.În timpul auscultării la vârful inimii, se aude un suflu sistolic, condus către regiunea axilară, de natură descrescătoare, în punctul Botkin și în al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului - un suflu protodiastolic cu caracter descrescător. , nu se desfășoară nicăieri. Primul și al doilea ton sunt slăbit. Ce are pacientul?

Tema 11. Examenul vascular. Pulsul și proprietățile sale. Presiunea arterială și venoasă

Scopul lecției: studiază metodologia de studiu a vaselor de sânge, învață să evalueze proprietățile pulsurilor arteriale și venoase, măsoară presiunea arterială și venoasă și evaluează datele obținute.

Până la sfârșitul lecției, elevul ar trebui să știe:

1. Zone ale arterelor accesibile la palpare (radial, carotidă comună, brahială, axilă, aortă abdominală, femurală, poplitee, tibială, temporală, artere ale dorsului piciorului).

2. Caracteristicile proprietăților pulsului arterial.

3. Mecanismul de apariție a pulsației venoase în condiții normale și patologice.

4. Metodologia de măsurare a tensiunii arteriale conform N.S. Korotkov.

5. Principiul de funcționare a tensiometrului, osciloscopului, flebtonometrului.

6. Caracteristicile tensiunii arteriale (sistolice, diastolice, puls, medie).

Ca rezultat al lecției, elevul ar trebui să fie capabil să:

1. Evaluați asemănarea pulsului la ambele brațe, starea peretelui vascular, următoarele proprietăți ale pulsului: ritm, frecvență, umplere, tensiune, dimensiune, formă.

2. Măsurați tensiunea arterială conform N.S. Korotkov pe brațe și picioare:

A. aplicați manșeta corect

b. găsiți locul pulsației arterei brahiale (când se măsoară tensiunea arterială în brațe sau artera poplitee când se măsoară presiunea în coapsă)

c. determinați valoarea presiunii sistolice, diastolice, pulsului.

3. Dați o concluzie completă asupra studiului pulsului și a rezultatului măsurării tensiunii arteriale.

4. Evaluați starea venelor gâtului și ale membrelor.

5. Efectuați auscultarea arterelor.

Motivație: Examenul vascular în unele cazuri ajută la diagnosticarea diferitelor patologii. Datorită studiului pulsului, este posibilă diagnosticarea unor astfel de tulburări de ritm, cum ar fi fibrilația atrială, tahicardia paroxistică, extrasistola; presupun prezența blocajelor de diferite grade, boli suspectate cum ar fi tireotoxicoza, insuficiența valvei aortice, stenoza aortică, pericardita adezivă, etc. Pulsul poate fi utilizat pentru a evalua în mod aproximativ magnitudinea volumului vascular și măsurătorile tensiunii arteriale. Măsurarea tensiunii arteriale vă permite să diagnosticați hipertensiunea arterială, hipertensiunea arterială de diverse origini, hipotensiunea arterială și colapsul de diverse etiologii.

Date inițiale:

ELEMENTE DE ANTRENARE

Examenul vascular se efectuează prin examinarea și palparea arterelor și venelor, auscultarea vaselor mari și studierea sistemului vascular folosind metode instrumentale.

Examinarea vaselor de sânge este de mare importanță în evaluarea stării sistemului cardiovascular.

Modificări vizibile în artere:

În al doilea spațiu intercostal din dreapta sternului se poate detecta pulsația aortică , care apare fie cu expansiunea ei ascuțită (anevrism al porțiunii ascendente și al arcului aortic; insuficiență valvulară aortică), fie cu încrețirea marginii plămânului drept care îl acoperă.

În al doilea și al treilea spații intercostale din stânga, vizibile pentru ochi pulsatie numit trunchiul pulmonar dilatat . Apare la pacienții cu stenoză mitrală, cu hipertensiune pulmonară mare, duct arteriosus permeabil cu scurgere mare de sânge din aortă în trunchiul pulmonar, hipertensiune pulmonară primară.

În cazul insuficienței valvei aortice, severă pulsația arterelor carotide - „dansul carotidei”.

Artere temporale proeminente și sinuoase observate la pacienții cu hipertensiune arterială și ateroscleroză datorită alungirii și modificărilor sclerotice ale acestora.

La examinarea venelor le poți vedea revărsându-se și extinzându-se.

Stază venoasă generală cauzate de afectarea părții drepte a inimii, precum și de boli care cresc presiunea în piept și împiedică scurgerea sângelui venos prin vena cavă. În același timp, venele gâtului se dilată și se umflă.

Stază venoasă locală cauzate de compresia venei din exterior (tumori, cicatrici) sau blocarea din interior de către un cheag de sânge.

În zona gâtului se vede pulsația venelor jugulare – puls venos. La persoanele sănătoase, este greu de observat pentru ochi și devine mai pronunțată atunci când venele gâtului se umflă din cauza stagnării sângelui în ele.

Studiul capilarelor.

Capilaroscopia este o metodă de studiere a capilarelor suprafeței intacte a tegumentului epitelial (piele, mucoasă). Pe lângă capilaroscopie, există o metodă de capilarografie, care implică fotografiarea unei imagini capilaroscopice folosind atașamente speciale pentru microfotografii.

Pentru a detecta un puls capilar, apăsați ușor capătul unghiei, astfel încât în ​​mijlocul acesteia să se formeze o mică pată albă: cu fiecare bătaie a pulsului se va extinde și apoi se va contracta. La fel, o pată de hiperemie cauzată de frecarea pielii, de exemplu pe frunte, va pulsa. Pulsul capilar este observat la pacienții cu insuficiență valvulară aortică și uneori cu gușă tirotoxică.

Auscultarea vaselor de sânge are valoare limitată în practica terapeutică.

De obicei sunt ascultate vase de dimensiuni medii - carotide, subclaviere, femurale. La indivizii sănătoși, pe arterele carotide și subclaviere se aud două tonuri. Primul ton este cauzat de tensiunea peretelui arterial pe măsură ce se extinde în timpul trecerii undei de puls, al doilea este efectuat către aceste artere de la valva semilunară a aortei. Un sunet sistolic se aude pe artera femurală.

În cazul insuficienței valvei aortice, uneori se aud două tonuri pe artera femurală ( Traube dublu ton ), a cărui origine se explică prin fluctuații ascuțite ale peretelui vascular în timpul sistolei și diastolei.

Dacă există o insuficiență a valvelor aortice deasupra arterei femurale, atunci când este comprimată cu un stetoscop, puteți auzi zgomot dublu Vinogradov - Durosier . Primul dintre ele, zgomotul stenotic, este cauzat de fluxul sanguin printr-un vas îngustat de un stetoscop. Originea celui de-al doilea suflu se explică prin accelerarea fluxului sanguin invers către inimă în timpul diastolei.

La oamenii sănătoși, de regulă, nu se aud tonuri sau zgomote deasupra venelor.

La auscultarea venelor jugulare cu anemie apare zgomot de top de rotire (asociat cu accelerarea fluxului sanguin cu scăderea vâscozității sângelui). Se aude mai bine pe vena jugulara dreapta si se intensifica la intoarcerea capului in sens invers.

Puls se numesc diverse vibratii ale peretelui vascular. Există puls arterial, puls venos și puls capilar.

Pulsul arterial numiți vibrațiile ritmice ale peretelui vascular al arterelor, cauzate de contracția inimii, eliberarea de sânge în sistemul arterial și modificarea presiunii în acesta în timpul sistolei și diastolei.

Principala metodă de studiere a pulsului este palparea. Proprietățile pulsului sunt evaluate pe artera radială, dar se studiază și pe alte vase: artere temporale, carotide, femurale, poplitee, artere ale dorsului piciorului, artere tibiale posterioare.

1) Studiul pulsului începe prin compararea pulsului din ambele artere; în mod normal este același în ambele brațe. În patologie, pulsul poate fi diferit (pulsul diferit) . Motive pentru diferite pulsuri: localizarea anormală a arterelor, îngustarea arterelor, compresia arterelor prin cicatrici, ganglionii limfatici măriți, tumoră mediastinală, gușă retrosternală, atriul stâng puternic mărit. În acest caz, poate fi observată și o întârziere a unei unde de puls mai mici.

2) La o persoană sănătoasă, contracția inimii și undele de puls se succed la intervale regulate, adică pulsul ritmic (pulsus regularis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac (fibrilație atrială, blocaje, extrasistolă), undele de puls urmează la intervale inegale, iar pulsul devine neregulat (pulsus irregularis) .

3) Frecvența pulsului corespunde în mod normal numărului de contracții ale inimii și este egală cu 60 - 80 pe minut. Cu o creștere a numărului de contracții ale inimii (tahicardie), pulsul frecvente (pulsus frequens) , la bradicardie – rară (pulsus rarus) .

4) În cazul fibrilației atriale, sistolele individuale ale ventriculului stâng pot fi slabe, iar unda pulsului nu ajunge la arterele periferice. Diferența dintre numărul de bătăi ale inimii și undele de puls numărate într-un minut se numește deficit de puls și puls deficitar (deficiențe de puls) .

5) Tensiunea pulsului este determinată de forța care trebuie aplicată pentru a comprima complet artera pulsatorie. Această proprietate depinde de valoarea tensiunii arteriale sistolice. La presiune normală, pulsul este de tensiune moderată sau satisfăcătoare. Cu hipertensiune arterială, puls tare (pulsus durus) , la scăzut - moale (pulsus mollis) .

6) Pentru a evalua starea peretelui vascular, degetele al doilea și al treilea ale mâinii stângi strâng artera deasupra locului examinării sale; după ce pulsația vasului se oprește, încep să palpeze peretele vasului, care nu este în mod normal palpabil.

7) Umplerea cu puls reflectă umplerea arterei examinate cu sânge. Depinde de volumul vascular cerebral, cantitatea totală de sânge din organism și distribuția acestuia. Puls normal plin (pulsus plenus) , cu o scădere a volumului stroke, puls gol (pulsus vacuus) .

8) Valoarea pulsului este determinată pe baza unei evaluări cuprinzătoare a tensiunii și umplerii pulsului. Cu cât este mai mare amplitudinea undei de puls, cu atât valoarea este mai mare. Odată cu o creștere a volumului vascular cerebral, o fluctuație mare a presiunii în arteră, precum și o scădere a tonusului peretelui vascular, amploarea undelor de puls crește. Acest puls se numește mare (pulsus magnus) sau ridicat (pulsus altus) , cu modificări inverse ale pulsului mic (pulsus parvus) .

În caz de șoc, insuficiență cardiacă acută, pierdere masivă de sânge, pulsul este abia detectabil - sub formă de fir (pulsus filiformis) .

9) În mod normal, undele de puls sunt aceleași sau aproape aceleași - puls neted (pulsus equalis) . În cazul tulburărilor de ritm cardiac, mărimea undelor pulsului devine diferită - puls neuniform (pulsus inaequalis) .

Puls alternativ (pulsus alternans)– un puls ritmic, caracterizat printr-o alternanță regulată de bătăi slabe și puternice. Cauza pulsului alternativ este epuizarea rapidă a excitabilității și contractilității mușchiului cardiac, observată în stadiile severe ale insuficienței cardiace.

Puls intermitent (pulsus intermitent) caracterizată printr-o dublare a duratei unor intervale între vibrațiile peretelui vascular, observată cu blocaje AV.

Puls paradoxal (pulsus paradoxalis) caracterizată printr-o scădere a umplerii în timpul inspirației; observată când mobilitatea inimii este limitată din cauza compresiei acesteia (pericardită constrictivă, tamponada cardiacă). Pulsus paradoxus se caracterizează printr-o scădere a tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 10 mm. rt. Artă. cu o respirație adâncă.

10) Forma pulsului este caracterizată de rata de creștere și scădere a presiunii în interiorul arterei, în funcție de viteza cu care ventriculul stâng pompează sângele în sistemul arterial. A evidentia puls rapid (pulsus celer) sau sărituri (pulsus saliens) , caracterizată printr-o creștere rapidă a undei de puls și declinul rapid al acesteia. Un astfel de puls este observat cu insuficiența valvei aortice. Pentru forma opusă a pulsului - lent (pulsus tardus) – caracterizată printr-o creștere lentă a undei de puls și scăderea treptată a acesteia. Un astfel de puls este observat cu stenoza gurii aortice.

Când tonusul arterelor periferice scade, în timpul palpării este detectată o undă dicrotică - puls dicrotic (pulsus dicroticus) . Apariția unei unde dicrotice se explică prin faptul că, la începutul diastolei, o parte din sângele din aortă se mișcă în direcția opusă și lovește valvele închise. Această lovitură creează un nou val care urmează celui principal.

Sfigmografie– o metodă de studiere a pulsului arterial prin conversia vibrațiilor mecanice ale peretelui arterei în semnale electrice.

Cu sfigmografie directă se înregistrează vibrațiile peretelui vascular al oricărei artere localizate superficial, pentru care se pune o pâlnie sau pelot pe vasul studiat.

Sfigmografia volumetrică înregistrează fluctuațiile totale ale peretelui vascular, transformate în fluctuații ale volumului unei zone corporale (de obicei un membru). Se înregistrează cu ajutorul unei manșete plasate pe membre.

O sfigmogramă normală are o pantă ascendentă abruptă - anacrotic , partea de sus a curbei, o curbă mai plată în jos – catacrota , pe care există un dinte suplimentar - dikrota , originea sa se explică prin respingerea sângelui din foilele închise ale valvei aortice la începutul diastolei. Incisura – corespunde momentului închiderii valvei aortice.

Puls venos – fluctuații ale peretelui venos asociate cu modificări ale alimentării cu sânge a venelor mari situate aproape de inimă. În zona inimii puteți vedea pulsația venelor jugulare - pulsul venos. Când inima funcționează în timpul sistolei atriale, fluxul de sânge în vena jugulară încetinește, iar în timpul sistolei ventriculare se accelerează. Încetinirea fluxului sanguin duce la o anumită umflare a venelor gâtului, iar accelerarea duce la o scădere. Prin urmare, în timpul dilatației sistolice a arterelor, venele se prăbușesc. Acesta este așa-numitul puls venos negativ.

Informații conexe.

Accent de ton P. Se apreciază prin compararea volumului celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal la marginea sternului, respectiv, în dreapta sau în stânga. Accentul este notat acolo unde tonul este mai puternic și poate fi pe aortă sau pe trunchiul pulmonar. Acceptarea tonului II poate fi fiziologică și patologică. Accentul fiziologic este legat de vârstă. Se aude pe trunchiul pulmonar la copii și adolescenți. De obicei, se explică prin localizarea mai apropiată a trunchiului pulmonar de locul auscultației. Accentul pe aortă apare la vârsta de 25-30 de ani și se intensifică oarecum odată cu vârsta datorită îngroșării treptate a peretelui aortic. Putem vorbi despre un accent patologic în două situații:

1) când accentul nu corespunde punctului propriu de auscultare corespunzător vârstei (de exemplu, volumul II puternic pe aortă la un tânăr) și

2) când volumul celui de-al doilea ton este mai mare într-un punct, deși corespunde vârstei, dar este prea mare în comparație cu o persoană sănătoasă de această vârstă și fizic, sau al doilea ton are un caracter special (sunet, metalic). )

Motivul acceptării patologice a celui de-al doilea ton în aortă este o creștere a tensiunii arteriale și (sau) compactarea foițelor valvei și a peretelui aortic. Accentul celui de-al doilea ton pe trunchiul pulmonar este de obicei observat în hipotensiunea arterială pulmonară. (stenoză mitrală, cor pulmonar, insuficiență ventriculară stângă)

Divizarea fiziologică a celui de-al doilea ton se aude exclusiv la baza inimii în timpul inhalării și expirației sau în timpul activității fizice. La sfârșitul unei inhalări profunde, când pieptul se extinde din cauza scăderii presiunii în acesta, sângele este oarecum reținut în vasele dilatate ale cercului mic și, prin urmare, intră în mai puțină cantitate în atriul stâng și de acolo în Ventriculul stâng. Acesta din urmă, datorită umplerii mai puține cu sânge, termină sistola mai devreme decât cea dreaptă, iar închiderea valvei aortice precede închiderea valvei pulmonare. În timpul expirației, se creează condiții opuse. În cazul presiunii crescute în piept, sângele, ca și cum ar fi fost stors din vasele cercului pulmonar, intră în cantități mari în partea stângă a inimii și în sistola ventriculului stâng și, prin urmare, la începutul acestuia. diastola, apare mai târziu decât dreapta.

În același timp, un ton de fracțiune de secundă poate fi un semn al unor modificări patologice grave ale inimii și valvelor sale. Astfel, cu stenoza mitrală se aude o bifurcare a celui de-al doilea sunet la baza inimii (al doilea spațiu intercostal din stânga). Acest lucru se datorează faptului că ventriculul drept hipertrofiat și plin de sânge termină sistola mai târziu decât cel stâng. Prin urmare, componenta aortică a celui de-al doilea sunet apare mai devreme decât cea pulmonară. Bifurcarea sau divizarea celui de-al doilea sunet în insuficiența valvei bicuspide este asociată cu o umplere mai mare de sânge a ventriculului stâng decât în ​​mod normal, ceea ce duce la prelungirea sistolei sale, iar diastola ventriculului stâng începe mai târziu decât cel drept. Din acest motiv, valva aortică se închide mai târziu decât valva pulmonară.