Debitul sanguin sistolic maxim este normal. Examinarea cu ultrasunete a vaselor de sânge. Examinarea vaselor extremităților superioare

Fundamentele fizice ecografie și opțiuni metode ultrasonice cercetările în cardiologie sunt descrise în detaliu în numeroase manuale, la care trimitem cititorul iscoditor.
În prezent în angiologie cel mai răspândit a primit următoarele metode Ecografie:

• dopplerografia cu ultrasunete, care vă permite să măsurați viteza fluxului sanguin;
• angiografia cu ultrasunete (B-scan), oferind vizualizarea lumenului intern al vasului, măsurarea diametrului acestuia și evaluarea stării peretele vascular;
• scanare duplex, combinând ambele metode de mai sus;
• analiza spectrală și maparea culorilor semnalului Doppler, permițându-vă să studiați natura și viteza fluxului sanguin în inimă și vasele de sânge.

Dispozitivele de diagnosticare bazate pe efectul Doppler sunt folosite în clinică de mai bine de 30 de ani. Principiul metodei este că frecvența unui semnal ultrasonic, atunci când este reflectat de un obiect în mișcare, se modifică proporțional cu viteza obiectului localizat de-a lungul axei de propagare a semnalului. Măsurând frecvența semnalului reflectat și cunoscând frecvența semnalului transmis, este posibilă determinarea vitezei obiectului studiat în direcția paralelă cu cursul pulsului prin schimbarea frecvenței.
Orez. 3.21. Modificări de vârstă fascicul dopple-trasonic. Urmează o srogramă a arterei periferice.

este necesar să facem o rezervă că ecografia Doppler (ecografia D) a vaselor nu este o metodă de vizualizare directă a leziunilor aterosclerotice ale arterelor, ci prin modificarea vitezei fluxului sanguin face posibilă aprecierea severității. patologia vasculară.
LA diagnostice moderne boli ale inimii și vaselor de sânge, se folosesc patru tipuri de ultrasunete D.

creșterea și modelul fluxului sanguin.
Analiza spectrală a semnalelor Doppler a arătat o diferență în fluxul sanguin arterial în funcție de vârstă, chiar și la persoanele sănătoase (Fig. 3.21).
Se știe că atunci când se studiază viteza fluxului sanguin prin vase folosind ultrasunete, efectul Doppler se manifestă cu atât mai bine, cu atât elasticitatea peretelui vasului este mai mare, presiune eficientă si rezistenta. Acesta este exprimat ca un profil de viteză (Fig. 3.21) cu o creștere abruptă a accelerației (a). Scăderea vitezei de mișcare (b) este mai puțin rapidă cu incisura (c), val dicrotic (d), reflux post-sistolic (e). Rezistența elastică a arterei determină apariția unei unde pozitive (f). Astfel, elasticitatea suficientă a pereților arteriali permite ventriculului stâng să ejecteze sânge în patul arterial, chiar dacă rezistența arterial-capilară este crescută. Capacitatea arterelor de contracție elastică asigură menținerea fluxului sanguin în timpul diastolei. Din cauza aterosclerozei, elasticitatea peretelui arterial scade, ceea ce duce în primul rând la o scădere a undei pozitive secundare (f), apoi are loc o reducere a depășirii (e), rotunjirea vârfului și extinderea bazei. complexul principal al Dopplerogramei.
În conformitate cu legile fizice cunoscute, peretele vasului are o rezistență acustică mai mare în comparație cu țesuturile din jur; prin urmare, oferă o reflectare mai strălucitoare a semnalului cu ultrasunete decât în ​​apropiere. tesuturi moi. Lumenul vasului are mai puțin
impedanța acustică a gâtului decât peretele, astfel încât diferența în acest indicator al acestor structuri va fi suficient de mare pentru a contrasta puternic imaginea lor. Astfel, contururile vaselor și lumenul lor în normă sunt identificate destul de clar, în timp ce pereții arterelor sunt vizualizați pe ecranul aparatului cu ultrasunete ca structuri luminoase, iar lumenul este congruent. 3.23. Un exemplu de scanare duplex a unui vas arată ca o arteră mare întunecată (artera carotidă comună) (Figura 3.22). persoana sanatoasa. Explicație în text.

În patologia vasculară, diferențele de impedanță acustică dintre lumenul vasului, pereții acestuia și țesuturile înconjurătoare scad, ceea ce duce la o scădere a diferențelor de contrast dintre ele.
În diagnosticarea modernă cu ultrasunete, se folosesc dispozitive care funcționează în modul B în timp real, ceea ce înseamnă că este posibilă obținerea unei imagini și controlul mișcării organelor în conformitate cu cursul natural al timpului. Avantajele indubitabile ale acestor dispozitive, care le deosebesc favorabil de alte dispozitive, sunt: ​​rezoluția ridicată, capacitatea de a obține o imagine în orice plan și sub orice unghi de scanare a vasului de interes, indispensabilitatea în studiul obiectelor în mișcare, în în special - vase pulsatile.
Trebuie avut în vedere faptul că în timpul propagării unei unde ultrasonice în diverse medii are loc o pierdere de energie, iar gradul de absorbție a acesteia depinde de frecvența semnalului cu ultrasunete. Cu cât frecvența este mai mare, cu atât este mai mare gradul de absorbție. Prin urmare, în scanarea cu ultrasunete pentru localizarea vaselor localizate profund (toracice, abdomen, spațiu retroperitoneal) folosesc senzori cu o frecvență de 2,25-3,5 MHz. Ecolocarea vaselor superficiale (membre, gât) necesită senzori cu ultrasunete cu o frecvență de 510 MHz.
Un progres indubitabil a fost posibilitatea efectuării D-ultrasunete a fluxului sanguin în vas concomitent cu B-scan (scanare duplex, angiografie cu ultrasunete). Avand o eticheta, de unde se va realiza

Orez. 3.24. Scanare cu ultrasunet artere coronare. A - ecograma; ao

• aortă; RVOT - tractul de ieșire al ventriculului drept; LP - atriul stâng; LCA
• artera coronară stângă; RCA - artera coronară dreaptă. Diagrama arată amplasarea orificiilor arterelor coronare în proiecția cuspidelor valvei aortice.

Pentru a înregistra semnalul reflectat, la orice adâncime a fasciculului de ultrasunete sub controlul imaginii în modul B, puteți selecta orice parte a vasului în care este necesară înregistrarea vitezei fluxului sanguin (Fig. 3.23).
Dispozitivele cu ultrasunete moderne au capacitatea de a combina scanarea B, ultrasunetele D și cartografierea fluxului de culoare, ceea ce face posibilă determinarea naturii și severității tulburărilor de flux sanguin în funcție de severitatea modificărilor organice din peretele vascular. Cu alte cuvinte, astfel de dispozitive ajută la evaluarea simultană a substratului morfologic și a manifestărilor funcționale ale patologiei vasculare.
Ecografia arterelor coronare în diagnosticul bolii coronariene nu a primit răspândită. Între timp, au fost publicate numeroase date privind posibilitatea vizualizării orificiilor arterelor coronare (cel mai adesea, orificiul trunchi comun LCA) folosind ecocardiografia bidimensională.
S-a demonstrat că locația apicală a senzorului este optimă pentru localizarea LCA, ceea ce face posibilă vizualizarea arterei la întinderea sa maximă și adesea identificarea părții proximale a ramului circumflex. Un obstacol în calea observării arterei de la acest acces este un grad pronunțat de obezitate.
Fereastra de ultrasunete parasternală atrage cu capacitatea de a examina artera la mărire mare, deoarece de aici este cel mai aproape de traductor (Fig. 3.24). La pacientii cu emfizem pulmonar, LCA nu este detectata prin aceasta abordare din cauza scaderii ferestrei acustice. În aceste cazuri, se preferă abordarea subcostală.
La persoanele sănătoase, grosimea peretelui LCA este de 1-2 mm, lățimea lumenului este de 3-6 mm. Conturul interior al peretelui arterial este neted. Într-o evaluare vizuală comparativă, densitatea peretelui arterei se apropie de densitatea segmentului aortic stâng adiacent și este semnificativ inferioară densității segmentelor anterior și posterior.
La pacienţii cu boală coronariană s-a evidențiat o creștere a densității pereților LCA din cauza leziunilor aterosclerotice.
Există date în literatura de specialitate cu privire la posibilitatea utilizării ultrasunetelor transesofagiene pentru vizualizarea arterelor coronare și studiul fluxul sanguin coronarian Ecografia Doppler și cartografierea culorilor.
În ciuda datelor preliminare promițătoare, conform cercetătorilor autorizați, limitările metodei de ecografie a arterei coronare sunt rezultate fals pozitiveși capacitatea de a detecta doar leziuni semnificative ale arterelor coronare - stenoze de cel puțin 50%. În plus, întrebări specifice

B

DAR

1

2

3

Orez. 3.25. Un exemplu de scanare duplex a arterei carotide la nivelul bifurcației la o persoană sănătoasă. A - B-scan longitudinal; B - Dopplerograme ale fluxului sanguin în arterele carotide comune (1), externe (2) și interne (3).

Eficacitatea și sensibilitatea metodelor ecografice în depistarea stenozelor coronariene nu pot fi considerate definitiv rezolvate.
Dezvoltarea tehnologiei cu ultrasunete și a tehnologiei cateterului a condus la apariția unei metode de imagistică cu ultrasunete intravasculare, care permite o evaluare calitativă (subiectivă) structuri biologiceîn zona de interes, analizați cantitativ parametrii acustici (amplitudinea, frecvența, unghiul de împrăștiere a semnalului reflectat, densitatea acustică și eterogenitatea țesuturilor) care caracterizează obiectul studiat: peretele vascular, suprapunerile ateromatoase și trombotice.
La pacienții cu boală coronariană, ecografia intracoronariană face posibilă determinarea calitativă și cantitativă a severității stenozei, a structurii morfologice a peretelui arterei și a plăcii aterosclerotice, precum și evaluarea proprietăților funcționale (elasticitate, rigiditate) artera coronariana.
Cu toate acestea, în prezent, această metodă pare să fie clasificată drept extravagantă, iar în următorii ani este puțin probabil să devină disponibilă pentru aplicare largăîn clinică.
Ecografia arterelor brahiocefalice este acum de o importanță primordială în diagnosticul patologiei cerebrovasculare cauzate de ateroscleroză.

dT

Orez. 3.26. Elementele principale ale dopplerografiei arterei carotide comune. Explicație în text.

roscleroză, tromboză și embolie, aortoarterita nespecifică, anomalii vasculare congenitale. Se crede că cu ajutorul ultrasunetelor este posibilă stabilirea locației și extinderii leziunii cu aproximativ aceeași acuratețe ca și în cazul arteriografiei.
Studiul se desfășoară în poziția pacientului întins pe spate cu capul aruncat pe spate, pentru care se poate pune o rolă sub omoplați.
Senzorul este instalat în regiunea crestăturii jugulare și deviat înapoi. Linia de scanare se desfășoară în plan frontal. În același timp, arcul aortic cu ramurile principale care se extind din acesta este vizibil pe ecranul monitorului cu ultrasunete: carotida comună stângă și arterele subclaviere. Pentru a studia vasele gâtului, senzorul cu ultrasunete este plasat alternativ pe ambele suprafețe laterale în regiunea mușchilor sternocleidomastoidieni. Linia de scanare coincide aproximativ cu planul sagital. Arterele carotide comune și bifurcațiile lor sunt de obicei văzute aici.
Pe ecranul sonarului, artera carotidă comună (CCA) poate fi urmărită cu pereți ușori, uniformi și bine delimitați. Pulsația sincronă cu contracțiile cardiace este clar vizibilă. Pe lângă trunchiul principal al CCA, acestea sunt bine diferențiate
arterele carotide externe și interne (ICA), în care spectrele caracteristice ale fluxului sanguin arterial sunt înregistrate în timpul ecografiei D (Fig. 3.25).
Particularitatea fluxului sanguin prin arterele brahiocefalice la persoanele sănătoase este că în niciuna dintre faze ciclu cardiac nu ajunge la zero, prin urmare, pe Dopplerograma CCA se disting următoarele elemente (Fig. 3.26):

• MSS - viteza sistolica maxima (h);
• BCC - creșterea vitezei sistolice;
• MDS - viteza maximă diastolică (hj);
• CDS - viteza diastolică finală (h2);
• TVA - panta vitezei diastolice;
• PSS - creșterea vitezei sistolice;
• FOR - închiderea aortei;
• OA - deschiderea aortei;
• dT este timpul de la deschiderea aortei până la maximul PSS;
• SS - accelerația sistolică (SS = PSS: dT);
• CRC - indicele de rezistență circulară (WCC / MCC);
• W este lățimea curbei la nivelul jumătate din MSS.

Odată cu vârsta, chiar și la oamenii sănătoși, diametrul se modifică arterelor carotideși, în consecință, parametrii fluxului sanguin. Pe măsură ce stenoza ICA crește cu peste 60% din lumenul său, se observă o creștere a vitezei liniare a fluxului sanguin în zona stenozei. Acest lucru se reflectă pe spectrogramă printr-o creștere a frecvenței sistolice de vârf a semnalului ultrasonic la 2000-2300 Hz și mai mare, se înregistrează un flux turbulent cu o extindere a spectrului atât în ​​faza de sistolă, cât și în cea de diastolă, iar „ fereastra” sub vârful sistolic dispare.
În analiza spectrală a Dopplerografiei pentru a determina stenoza arterelor carotide, există trei caracteristici principale: o modificare a frecvenței sistolice de vârf, mărimea expansiunii spectrale a semnalului Doppler și forma anvelopei spectrogramei. .
Odată cu introducerea metodelor B-scan și studiu duplex a devenit posibilă documentarea evoluţiei aterosclerozei

Orez. 3.27. Schema de determinare a gradului de stenoză a arterei conform B-scanului cu ultrasunete. Explicație în text.

placa sclerotică din momentul apariției ei până la dezvoltarea stenozei sau ocluziei arterei.
Într-unul dintre studiile noastre de screening, s-au efectuat 2300 de angiografii cu ultrasunete carotidiene la pacienți cu diferite boli cardiovasculare, dar în absența unui diagnostic clar. manifestari clinice insuficiență cerebrovasculară cronică (CCVN). Dintre toți cei examinați, cea mai frecventă patologie (84%) a fost boala coronariană.
Un grup separat a fost format din 54 de pacienți cu leziuni aterosclerotice ale arterelor brahiocefalice și semne clinice ale CCVN. gradul II-IV. Pe lângă ecografia arterelor carotide, pacienții din acest grup au suferit angiografie cerebrală ascendentă și endarterectomie carotidiană cu analiza macro și microscopică ulterioară a materialului chirurgical de biopsie (profesor I.V. Sukhodolo).
În lucrare au fost utilizate camerele de eco SSD-280 (Aloka, Japonia), Ultramark-9 HDI (ATL, SUA) și o sondă liniară de înaltă frecvență (7,5 MHz). Scanarea bidimensională a arterelor carotide a fost efectuată în proiecții longitudinale și transversale de pe suprafața anterolaterală a gâtului cu abducție maximă a capului.

tu. Pentru a cuantifica amplitudinea, frecvența și intensitatea semnalului reflectat de la obiectul închis, a fost utilizat programul de analiză histometrică încorporat în dispozitiv.
La pacienții cu IHD, leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide au fost detectate la fiecare al patrulea caz. Cel mai adesea (83,3%) plăcile au fost localizate în treimea superioară și bifurcația CCA. O leziune asimetrică a fost observată de patru ori mai puțin frecvent decât o leziune bilaterală și „cu mai multe etaje”. Mai mult, cel din urmă tip de leziune la pacienții cu CCVN a fost stabilit în 85,2%. Stenoza unilaterală asimptomatică a ICA peste 75% din lumenul vasului a fost găsită la 8 pacienți cu IHD. De asemenea, trebuie remarcat aici că la pacienții cu sindrom CCVN nu a fost posibilă urmărirea paralelismului dintre gradul de stenoză. arterelor carotide si severitatea deficitului neurologic. Acest lucru confirmă datele din literatură că în 15-20% din cazuri, chiar și ocluzia completă unilaterală a ICA poate fi asimptomatică.
Când se compară frecvența de detectare a stenozei carotidiene folosind ultrasunete și angiografie radioopace analiza corelației au arătat o concordanță ridicată (r=0,789; рlt;0,01) a rezultatelor ambelor metode. Cu toate acestea, în opinia noastră, utilizarea ultrasunetelor biaxiale face posibilă determinarea mai precisă a gradului de stenoză arterială. Acest lucru se datorează faptului că atunci când se măsoară diametrul vasului într-o proiecție longitudinală, adevărata valoare a stenozei este distorsionată, în special cu plăci excentrice, în timp ce ultrasunetele transversale
scanarea face posibilă determinarea ariei secțiunii transversale a arterei și a gradului de stenoză a acesteia (Fig. 3.27).
În cursul studiului stenozelor carotidiene, atenția ne-a fost atrasă asupra eterogenității intensității de reflectare a semnalului, care ar putea reflecta caracteristicile structurii morfologice a depozitelor ateromatoase. Inițial, dintre toate constatările ecografice, au fost identificate două tipuri de plăci

• dens („dur”) și liber („moale”).

Intensitatea semnalului de eco de la plăcile libere nu a depășit 19 dB și a fost apropiată ca nivel de cea din apropiere. glanda tiroida, care, de fapt, a făcut posibilă clasificarea acestor plăci drept „moi” sau libere.
A doua categorie de plăci diferă semnificativ
intensitate semnificativă (30-40 dB) a semnalului reflectat, a cărui analiză histometrică a depășit nivelul de intensitate al semnalului de la peretele vascular. Aceste plăci au fost clasificate ca dense sau omogene.
Descompunerea histometrică a undei ultrasonice reflectate face posibilă evaluarea consistenței plăcii prin amplitudinea maximă a intensității semnalului eco și structura acesteia (omogenitate, eterogenitate) - prin frecvența de apariție a nivelului maxim în întregul semnal spectrul (Fig. 3.28).
Comparația analizei histometrice B-scan plăci de ateroscleroză iar rezultatele unui studiu histomorfologic al materialului chirurgical obținut după endarterectomia carotidiană (54 de pacienți), au permis identificarea unor criterii ecomorfostructurale bine definite pentru clasificarea aterosclerozei. În funcție de includerea masivă a conglomeratelor calcifice și fibroase grosiere în placă, prezența necrozei cazeoase și a umflăturilor, care s-au reflectat în datele cu ultrasunete, toate plăcile au fost împărțite în 3 tipuri:

• Primul tip - plăci „moale”, libere, cu densitate acustică scăzută și amplitudine a semnalului ecou în intervalul de la 8 la 18 dB (Fig. 3.28.a);
• tipul 2 - plăci eterogene cu o gamă largă de caracteristici de amplitudine ale intensității semnalului ecou (Fig. 3.28.b);
• Al treilea tip - plăci dense, omogene, cu o frecvență ridicată a amplitudinilor histogramei în banda de intensitate a semnalului ecou de la 19 la 35-40 dB (Fig. 3.28.c);

Analiza discriminantă a rezultatelor B-scanului și examenul morfologic a arătat fiabilitatea identificării ecografice a depozitelor lipidice libere în 95,8%, plăci fibroase eterogene în 77,5% și plăci dense calcifiate și ulcerate în 80% din cazuri.
Observațiile noastre cu privire la localizarea plăcilor de ateroscleroză nu sunt lipsite de curiozitate. tipuri diferiteîn bazinul carotidian (fig. 3.29). Astfel, plăcile de tip 1 în 90% din cazuri au fost localizate în treimile inferioare și mijlocii ale CCA, într-un număr de cazuri îngustând circular lumenul vasului până la 2 cm. structura eterogena(tipul 2) au fost mai frecvente (83%) în treimea superioară și în zona de bifurcație a CCA. Suprapunerile ateromatoase de al treilea tip structural (omogen) au fost localizate în 94% din cazuri în zona de bifurcație și în orificiile ICA; astfel de plăci în 34% din cazuri au avut o formă concentrică cu fragmente proeminente în lumenul vasului, în 8% - o formă neregulată a cochiliei, cel mai probabil din cauza ulcerației suprafeței plăcii. Dintre toți pacienții cu ateroscleroză identificată a arterelor carotide, 12% au avut o combinație de plăci de diferite tipuri structurale într-un singur vas și o leziune „cu mai multe etaje” a CCA și ICA.

Este important de menționat că, nefiind găsit o relație directă între gradul de stenoză a arterei carotide și severitatea manifestărilor clinice ale BCV, am găsit o relație între tipurile structurale de leziuni vasculare aterosclerotice și caracteristicile. simptome clinice. Deci, la 173 de pacienți cu stenoze ICA mai mici de 75% la a 3-a (dens, omogen) tip structural plăci, deficitul neurologic a fost observat doar în 5% din cazuri, în timp ce prezența plăcilor laxe și eterogene la 64% dintre pacienți a fost însoțită de tulburări neurologice de severitate diferită (candidat la științe medicale
M.P. Plotnikov).
Ținând cont de cele de mai sus, atunci când se evaluează leziunile aterosclerotice ale arterelor carotide cu ajutorul B-angioscaning, ni se pare oportun să se determine nu numai gradul de stenoză vasculară, ci și intensitatea semnalului eco, care caracterizează trăsăturile structurale ale ateromatului. depozite, care, la rândul său, este confirmată de coincidența aproape completă a rezultatelor ecografiei cu datele examenului histomorfologic.
După cum sa menționat mai sus, în prezent, scanarea duplex a arterelor carotide (vezi Fig. 3.22) este principala metodă de diagnosticare.

stenoza rotida. Ecografia duplex standardizată se află în centrul studiilor internaționale multicentre, cum ar fi Stenoza carotidiană asimptomatică și riscul de accident vascular cerebral (ACSRS) și Trialul de chirurgie carotidiană asimptomatică (ACST) la care am participat. Potrivit unor cercetători, ultrasunetele duplex depășesc angiografia în semnificația ei diagnostică chiar și în examinarea preoperatorie a pacienților cu ateroscleroză carotidiană. Iată ce scrie profesorul P.R.F. Bell din Marea Britanie: „În practica noastră, angiografia nu se face decât dacă există indicatii speciale, ne bazăm numai pe natura leziunii determinată de scanarea duplex. Angiografia este indicată dacă scanarea duplex are o ruptură de imagine proximală sau distală și nu este efectuată la toți pacienții. Nu am avut probleme în a ne conforma această regulă peste 300 de cazuri de endarterectomie carotidiană” .
scanare duplex permite o bună vizualizare a plăcii aterosclerotice și determinarea modificări caracteristice fluxul sanguin în zona stenozei (Fig. 3.30).
În cazul stenozei ICA, următoarele modificări cele mai importante sunt relevate pe Dopplerografii:

• parte a unei artere viteza crescuta fluxul sanguin în zona de îngustare a lumenului vasului de către o placă aterosclerotică (Fig. 3.30.b);
• secțiunea unei artere cu flux sanguin turbulent, exprimată într-o suprapunere tipică a semnalelor Doppler de înaltă frecvență (asociate cu o creștere a debitului) și semnale de joasă frecvență (datorită vibrației pereților vaselor) (Fig. 3.30.c) ;
• scăderea vitezei fluxului sanguin în ICA cu 30% sau mai mult în comparație cu artera controlaterală;
• o scădere a componentei diastolice a vitezei fluxului sanguin în CCA comparativ cu artera controlaterală.

Termenul „stenoză semnificativă hemodinamic” folosit în literatură nu a primit încă o definiție suficient de clară. De obicei înseamnă o astfel de etapă a procesului stenotic, la care există o scădere fluxul sanguin cerebral. Clinic, s-a constatat că accidentele cerebrovasculare ischemice apar cel mai adesea atunci când lumenul ICA este îngustat cu 75-90%. Cu toate acestea, într-un număr de cazuri, chiar și ocluzia completă a ICA poate să nu se manifeste clinic și, dimpotrivă, se pot dezvolta catastrofe cerebrale ischemice cu stenoze minore. Acest lucru se datorează faptului că riscul de a dezvolta embolism arterio-arterial cerebral nu depinde de gradul de stenoză, ci de structura plăcii aterosclerotice, ulcerații și hemoragie, trombi intramurali și parietali.

Orez. 3.31. Clasificarea cu ultrasunete a plăcilor aterosclerotice din arterele carotide. A - reprezentarea schematică a ecomorfostructurii plăcilor; B - imaginea cu ultrasunete a plăcilor (indicată prin săgeți). Alte explicații în text.

În literatura străină modernă, pentru a combina astfel de leziuni aterosclerotice ale arterelor carotide, este definit un concept precum „potențialul embologen al unei plăci cu o structură morfologică instabilă”.
Dispozitivele moderne cu ultrasunete din a 4-a-5-a generație sunt echipate cu programe speciale prelucrarea computerizată a imaginii, permițând măsurarea parametrilor acustici ai semnalului de eco cu o precizie ridicată, ceea ce, la rândul său, face posibilă analizarea în detaliu a caracteristicilor structurale ale obiectului studiat, în special - caracteristici morfologice plăci aterosclerotice.
Pe baza rezultatelor ecografiei, diverse clasificări plăci de ateroscleroză carotidiană. De exemplu, ele sunt împărțite în plăci omogene și eterogene, moi, dense și calcificate sunt, de asemenea, izolate. Clasificarea descrisă în 1993 și și-a găsit aplicarea la nivel internațional studiu multicentric prin protocolul ACSRS. In acest
clasificare, au fost identificate 5 eco-tipuri de plăci aterosclerotice de localizare carotidiană (Fig. 3.31).
Tip I: plăci omogene eco-negative (moi) cu (sau fără) un capac eco-pozitiv (dur);
Tipul II: plăci predominant eco-negative cu mai mult de 50% componente eco-pozitive;
Tipul III: plăci predominant ecopozitive cu peste 50% incluziuni econegative;
Tipul IV: plăci omogene ecopozitive (solide);
Tipul V: plăci care nu pot fi clasificate deoarece calcificarea extinsă creează o umbră acustică intensă.
Comparația clinică a arătat că plăcile fibroase dense, ecopozitive, cu un capac fibros gros, mai des

Tabelul 3.1.
Raportul dintre indicele glezne-brahial (ABI) cu severitatea manifestărilor clinice insuficienta arteriala extremitati mai joase.
Valoarea LBI, arb. semn clinic
1,2±0,1 normal
0,6±0,2 claudicație intermitentă
0,3±0,1 durere ischemică în repaus

1. 1 ± 0,1 amenințătoare de necroză tisulară

apar la pacientii asimptomatici si sunt considerate ca placi cu o morfostructura stabila. Plăcile econegative, moi, bogate în lipide sau hemoragice au fost găsite mult mai des la pacienții cu simptome de CCVN și au fost asociate cu o incidență mare a accidentelor vasculare cerebrale.
Această clasificare este considerată mai fiabilă în observatie dinamica pentru pacienții cu stenoză carotidiană comparativ cu un examen neurologic obiectiv, deoarece gradarea propusă a plăcilor aterosclerotice permite o mai bună identificare a leziunilor carotidiene cu Risc ridicat accident vascular cerebral ischemic.
În concluzie, rămâne de menționat pe scurt că astăzi singurul mijloc real de eliminare a stenozei și de prevenire a AVC rămâne operația de endarterectomie carotidiană, unul dintre aspectele căreia este problema restenozei. S-a demonstrat că în doi ani de la operație, restenoza este de obicei asociată cu hiperplazia endoteliului și a celulelor musculare netede ale intimei și în mai multe cazuri. întâlniri târzii- cu placa aterosclerotica nou formata. În cele sfinte
LA
Orez. 3.33. Un exemplu de spectrogramă cu ultrasunete a arterelor femurale (A), poplitee (B) și tibiale posterioare (C) ale unei persoane sănătoase.

1. - vârf sistolic; unde spectrograme de flux sanguin direct (2), invers (3) și reflectat (4); 5 - banda de frecventa a anvelopei spectrogramei; 6 - „fereastră” sistolică.

Cu aceasta, este destul de evident că în lung urmărire postoperatorie pentru astfel de pacienți, metoda de alegere este ultrasunetele duplex de înaltă calitate a arterelor carotide.
Ecografia aortei abdominale şi arterele principale a extremităților inferioare permite determinarea nivelului de ocluzie segmentară, a severității leziunilor vasculare stenozante și a severității tulburărilor circulatorii regionale la pacienții cu OANK.
În practica angiochirurgicală, cea mai frecventă este ecografia Doppler (fluometria), care face posibilă evaluarea debitului sanguin al pulsului, presiunii sistolice (Fig. 3.32) și vitezei fluxului sanguin prin artere. Când OAANK important indicator de diagnostic este nivelul regional presiune sistolicăîn diferite segmente ale extremităților comparativ cu valoarea tensiunii arteriale în artera brahială.
Studiul se realizează cu pozitie orizontala bolnav. Manșeta tensiometrului de 18 cm lățime se aplică pe zona examinată a membrului (coapsă, picior inferior); Senzorul ultrasonic este instalat în proiecția arterei la un unghi de 45° față de fluxul sanguin; apariția primului semnal la eliberarea aerului din manșetă indică valoarea tensiunii arteriale sistolice în acest segment. În mod similar, se măsoară presiunea în arterele brahiale, după care se calculează indicele presiunii sistolice regionale ca raport dintre presiunea din segmentul piciorului și presiunea din artera brahială. La persoanele sănătoase, acest indice, de regulă, depășește 1,0.
La pacienții cu OAANK cu ischemie de gradul II, indicele de presiune pe coapsă variază de la 0,9 la

1. 8. Indicele glezne-brahial (ABI) scade la aproximativ 0,7. Cu ischemie gradul III LBI este redus la 0,5. Cu ischemie

1. gradul LBI scade la 0,3 și mai jos. Cu alte cuvinte, cu o leziune ocluzivă Fig. 3.34. arterele extremităților inferioare au scăzut LBI

Ecografia se corelează cu severitatea ischemiei tisulare angioscanarea (Tabelul 3 1)
abdomen-HoiA aortei (AO) Înregistrarea grafică a D-ultrasunete permite
persoană sănătoasă în
longitudinală (A) și
transversal (B)
proiecții.

Orez. 3.36. Imagine cu ultrasunete placa aterosclerotică (indicată prin săgeți) în artera femurală în timpul scanării longitudinale (A) și transversale (B).

Nu este posibilă evaluarea caracteristicilor calitative și cantitative ale fluxului sanguin în vasele extremităților (Fig. 3.21, 3.33). Caracteristica calitativă include o estimare a anvelopei spectrogramei, mărimea expansiunii spectrale. În mod normal, există 3 unde ale spectrogramei: flux sanguin direct, invers și reflectat; o bandă de frecvență îngustă este situată de-a lungul anvelopei spectrogramei, o „fereastră” se formează sub vârful sistolic (Fig. 3.33).
În cazul ocluziei segmentului aortoiliac, spectrograma arterei femurale arată o încălcare a formei plicului, dispariția fluxului sanguin invers și reflectat, o creștere a timpului de creștere a curbei și o scădere a vârfului. frecventa sistolica. Aceleași modificări se observă în fluxul sanguin prin artera poplitee la pacienții cu ocluzie a segmentului femural.
Odată cu stenoza arterei iliace, femurale, spectrogramele din vasele distale arată tocirea apexului, dispariția undei de flux sanguin invers și scăderea frecvenței sistolice de vârf.
Metoda B-scan face posibilă evaluarea vizuală a leziunii aterosclerotice a aortei abdominale și a ramurilor sale principale.
Potrivit literaturii de specialitate, utilizarea angioscanării cu ultrasunete face posibilă obținerea unei imagini a aortei la toți indivizii sănătoși. Scanarea în plan longitudinal, precum și în cel transversal dă 3.37. ecografia femurală comună (A), capacitatea de a studia aorta pe
extensia simală poplitee (B) și tibial posterior. La
(C) arterele unei persoane sănătoase în acest mod, aorta are aspectul unui tubular
scanare duplex.

structura înclinându-se treptat distal. În mod normal, pereții aortei au un contur neted, uniform, grosimea lor nu depășește 3 mm. Peretele aortei este mult mai gros decât peretele adiacent venei cave inferioare. În ambele planuri de scanare, lumenul aortic (diametru 2,0-2,4 cm) este omogen, nu conține incluziuni și semnale reflectate, are culoare inchisa(Fig. 3.34). Trăsătură distinctivă aorta este o pulsație clar vizibilă în timpul scanării B în toată aorta, care coincide cu contracțiile inimii.
La scanarea transversală în zona bifurcației aortei pe ambele părți ale coloanei vertebrale, se pot distinge două formațiuni pulsante rotunjite, mici, cu diametrul de 1,11,2 cm - arterele iliace comune.
Arterele iliace, atât în ​​dreapta cât și în stânga, sunt trasate pe 6-8 cm distal de bifurcația aortică. Au forma unor structuri tubulare cu contururi uniforme, netede ale interiorului


1

2

DAR

B

Orez. 3.38. Scanarea duplex a aterosclerozei nestenozante a arterei femurale.

1. - eticheta este instalată în partea centrală a lumenului vasului. Amplitudinea și configurația spectrogramei fluxului sanguin (A) nu diferă de normă (vezi Fig. 3.33.A).
2. - eticheta este pusă deasupra plăcuței. Dopplerografia (B) arată o scădere a vitezei și a naturii turbulente a fluxului sanguin: o scădere a vârfului sistolic, o extindere a spectrului de frecvență, dispariția „ferestrei” și a valului de flux sanguin reflectat.

suprafețele pereților și pulsația clar vizibilă. Diametrul comunului arterelor iliace egal cu 1,1±0,1 cm, iar iliaca externă

• 0,9±0,1 cm.

Studiu arterelor perifericeîncepe cu fascicul femural, pentru care senzorul cu ultrasunete este plasat vertical, direct sub ligamentul pupart în proiecția anatomică a vaselor. Sub controlul vizual constant al vasului investigat, senzorul este deplasat în jos pe suprafața anteromedială a coapsei. În acest caz, starea arterei femurale este evaluată la întinderea maximă în direcția distală. La fel, cercetarea artera poplitee, în poziția pacientului întins pe burtă (Fig. 3.35).
Pereții arterelor periferice afectate de ateroscleroză au contururi inegale(Fig. 3.36). Reflexivitatea lor este diferită: semnalul maxim de ecou este dat de plăci calcificate, părțile rămase ale peretelui au o intensitate mai mică de reflexie, dar este întotdeauna mai mare decât cea a pereților unui vas neafectat.
În locurile de stenoză arterială, de regulă, sunt vizibile clar zonele de calcificare a peretelui, care se caracterizează printr-o densitate mai mare a ecoului. Cu toate acestea, spre deosebire de ocluzia completă, lumenul vasului este întotdeauna păstrat.
Cu stenoză se observă fenomenul de dispariție a pulsației pereților arterei. Stenozele locale provoacă dispariția indistinguită a pulsației într-o zonă mică a arterei. În cazul stenozei extinse, o scădere a pulsației este clar vizibilă la apropierea zonei de stenoză

Pentru a studia arterele aortei abdominale, celiace, mezenterice și renale, folosim o sondă convexă de 2,5-5 MHz.

Click pe imagini pentru a mari.

O fotografie. Arterele renale iau naștere din aorta abdominală chiar sub cea superioară artera mezenterica- la nivelul vertebrei II lombare. Anterior arterei renale se află vena renală; la hilul rinichiului, ambele vase sunt anterior pelvis renal. Artera renală dreaptă este singura vas mare, care trece în spatele venei cave inferioare. Vena renală stângă trece prin „penseta” dintre aortă și artera mezenterică superioară. Adesea există o venă renală stângă inelară, când o ramură este situată în față, iar cealaltă în spatele aortei.

În primul rând, estimăm dimensiunea rinichiului, grosimea parenchimului, starea complexului pielocaliceal. În continuare, urmărim aorta de la trunchiul celiac până la bifurcație în scară de gri și moduri de flux de culoare. În prezența plăcilor aterosclerotice în aortă, este probabilă stenoza gurii arteră renală mai ales la vârstnici sau bolnavi Diabet. Dacă este posibil, localizați arterele renale pe secțiunea transversală aortică prin scanare prin peretele abdominal anterior, deplasând traductorul departe de artera mezenterică superioară de-a lungul aortei. Artera renală dreaptă este mai ușor de găsit decât cea stângă. Să urmărim cursul său de la aortă până la hilul rinichiului, unde se împarte în ramuri segmentare. Artera renală stângă se vede cel mai bine în poziție laterală. Inspectați cu atenție aorta abdominala iar rinichii pentru a identifica ramurile accesorii ale arterelor renale din divizii inferioare aorta sau arterele iliace.

O fotografie. A - Cu CDI se vede ca artera renala dreapta (RRA) pleaca din aorta (AO) si merge spre hilul rinichiului; anterior arterei renale drepte este vena renală dreaptă (RRV). Fereastra acustica este parenchimul hepatic. B - Când fluxul de culoare este în poziția din partea dreaptă, fereastra acustică este rinichiul stâng- se vede clar modul in care artera si vena renala stanga de la hilul rinichiului sunt impartite in vase segmentare si interlobare. B - Mai multe artere renale accesorii (săgeți) merg spre rinichiul stâng.

O fotografie. A - La hilul rinichiului, artera renală principală este împărțită în cinci segmentare: posterioară, apicală, superioară, mijlocie și inferioară. Arterele segmentare trec prin sinus și sunt împărțite în artere interlobare, care sunt situate între piramidele din parenchimul renal. Arterele interlobare continuă în arcuate (aa. arcuatae) → interlobulare (aa. interlobulare) → aduc arteriole ale glomerulilor (vas afferens) → glomeruli capilari (glomeruli). Sângele din glomerul curge în arterele eferente, din care se formează venule directe (venule rectae) și venele interlobulare (venae interlobulares). Venele interlobulare și venule directe formează vene arcuate (vv. arcuatae). Apoi sângele intră în interlobar (vv.interlobares) → segmentar (vv. segmentares) → vene renale (v. renales) → vena cavă inferioară.

Artera renală trebuie evaluată la ieșirea aortei, în segmentul proximal, mijlociu și distal, precum și arterele segmentare apicale, mijlocii și inferioare. Cel puțin în șapte puncte de pe ambele părți, efectuăm o analiză spectrală a curbei Doppler. O fi atent la curgere de mare viteză și turbulență, deoarece acestea pot fi asociate cu stenoză.

Important!!! Unghiul dintre planul de scanare și vas trebuie să fie între 30° și 60°.

Estimăm viteza maximă a fluxului sanguin sistolic (PSV) și end-diastolic (EDV), precum și timpul de accelerație (Ao AT). Vârful sistolic(PSV) și sfârşitul diastolic (EDV) vitezele sunt determinate în vârful celui mai înalt vârf sistolic și, respectiv, la sfârșitul diastolei. Timp de accelerare(Ao AT) se determină de la începutul mișcării sistolice până la cel mai înalt vârf sistolic. Accelerația sistolică(Ao Accel) este determinată prin împărțirea modificării sistolice de vârf a vitezei fluxului sanguin la timpul de accelerație. Indicele de rezistență(RI) = (debit sistolic de vârf - debit telediastolic) / debit sistolic de vârf.

Spectrul normal al arterelor renale și al vaselor parenchimatoase renale are un vârf sistolic pronunțat cu flux diastolic antegrad pe tot parcursul ciclului cardiac. În mod normal, la adulți, viteza maximă sistolica (PSV) în artera renală este de 100-180 cm/s, viteza diastolică(EDV) - 25-50 cm/s; RI pe artera renală principală din regiunea hilului rinichiului ar trebui să fie mai mic de 0,7, iar pe arterele interlobare 0,34-0,74, diferența dintre RI al rinichiului drept și cel stâng nu depășește 0,05.

O fotografie. A - Spectrul din partea mediană a arterei renale drepte la o fetiță de 2 zile prezintă un vârf sistolic pronunțat cu flux antegrad pe tot parcursul diastolei. B - Spectrul de la artera intrarenală la o fetiță prematură de 26 de zile prezintă o rezistență relativ mare (RI 0,88), ceea ce este considerat normal pentru prematurii.

Stenoza arterei renale semnificativă hemodinamic, de regulă, este determinată atunci când diametrul scade cu 50-60%. Criterii pentru diagnosticul stenozei arterei renale semnificative hemodinamic:

• Viteza sistolica maxima in artera renala 180-200 cm/sec sau mai mult;
• Raportul dintre vârful sistolei în artera renală și vârful sistolei în aortă la nivelul arterei renale (RAR) depășește 3,3;

Important!!! Pacienții tineri fără stenoză pot avea valori mari (peste 180 cm/sec) ale vârfului sistolic al aortei și ramurilor acesteia. Pacienții vârstnici cu insuficiență cardiacă severă și debit cardiac scăzut pot avea un vârf sistolic scăzut chiar și în zona stenozei. Raportul dintre vârful sistolei din artera renală și vârful sistolei din aortă la nivelul arterei renale face posibilă nivelarea acestor caracteristici.

• Odată cu stenoza arterei renale, fluxul de sânge în secțiunile distale (vasele intrarenale) se estompează - efectul „tardus-parvus”. Tardus înseamnă încet sau târziu, iar parvus mic sau mic. Tardus indică faptul că accelerația sistolică este lentă, iar timpul de atingere a vitezei sistolice maxime crește. Parvus indică faptul că vârful sistolic are o înălțime scăzută, ceea ce înseamnă un debit lent. Un indice de accelerație mai mic de 300 cm/s 2 sau un timp de accelerație mai mare de 0,07 secunde este considerat anormal și indică stenoza arterei renale în 60% din cazuri. Unii autori folosesc o accelerație de 0,10 sau 0,12 secunde ca limită pentru stenoze semnificative, ceea ce crește specificitatea.
• Raportul vitezei sistolice de vârf a arterelor renale și interlobare (RIR) nu trebuie să depășească 5.

O fotografie. Stenoza arterei renale drepte pe dopplerografie. A - Creșterea vitezei sistolice de vârf a arterei renale - 382,3 cm/sec. B — Viteza sistolica de varf a aortei la nivelul arterelor renale — 88,6 cm/sec. Raportul renal-aortic este de 4,3, indicând stenoză semnificativă a arterei renale. B - Există amortizare a semnalului pe arterele segmentare intrarenale - curba tardus-parvus este caracteristică. Observați conturul rotunjit al vârfului sistolic precoce și timpul lung de accelerare sistolice.

Important!!! Stenoza arterei renale este suspectată de dovezi indirecte- atenuarea semnalului Doppler în arterele segmentare sau interlobare. Evaluarea fluxului sanguin intrarenal este ușoară, precisă și drumul rapid depistarea stenozei renale.

Dar această metodă nu poate fi folosită singură. Forma curbelor în Doppler al arterelor intrarenale depinde de elasticitatea vaselor, de rezistența microvasculaturii și, de asemenea, de fluxul sanguin de intrare. La pacientii cu modificari in vase mici rinichii, de exemplu, nefropatie diabetica, fenomenul de atenuare a semnalului în vasele intrarenale chiar şi atunci când nivel inalt stenoza arterei renale poate fi distrusă. În schimb, undele intrarenale amortizate pot fi observate în absența unei stenoze semnificative a arterei renale la pacienții cu stenoză aortică sau ocluzie aortică.

O fotografie. A — Stenoza arterei renale în stânga: viteza sistolica de vârf — 419 cm/sec, viteza finală diastolică — 42,8 cm/sec, indice de rezistență — 0,9. B - Viteza sistolica maxima in artera renala stanga este de 282 cm/sec, indicand stenoza. Rețineți (panoul B) că Doppler-ul vaselor intrarenale pare a fi normal. Stenoza a fost confirmată prin angiografie prin rezonanță magnetică.

O fotografie. Stenoza severa a arterei renale drepte in tânăr: A - Pe angiogramă, o stenoză pronunțată în segmentul mijlociu al arterei renale principale drepte (săgeată groasă) și arterei accesorii (săgeți subțiri). B - Viteza sistolica de varf pe artera renala este de numai 111 cm/sec - Doppler-ul spectral nu vede stenoza. C - Doppler color arată îngustarea arterei renale drepte (săgeată). AO, aorta; GB- vezica biliara; IVC, vena cavă inferioară; LI, ficat; RK - rinichiul drept; RRA, artera renală dreaptă.

O fotografie. Stenoza severa a segmentului mijlociu al arterei renale drepte in femeie bătrână. A — Viteza sistolică de vârf (PSV) pe artera renală 438 cm/sec, raport renal-aortic 5,1 (438/86). B - Analiza spectrală a arterei interlobare arată modificări tipice stenozei: PSV scăzut - 14 cm/sec; timp de accelerare sistolică 0,18 secunde, IR 0,43, raportul arterelor renale/interlobare (RIR) 438/14=31,3. C — Angiografia a confirmat stenoza în segmentul mijlociu al arterei renale drepte.

O fotografie. Dopplerografia spectrală a rinichilor la un bărbat în vârstă a evidențiat modificări la nivelul arterelor intrarenale: A - Analiza spectrală a unei artere segmentare arată un caracter turbulent și haotic al fluxului sanguin - semnalul izbucnește de-a lungul conturului (săgeți), dar accelerația sistolică. timpul nu este modificat - 0,04 secunde. B - Pe artera interlobară, fluxul sanguin este laminar - un contur neted, dar timpul de accelerare sistolice este crescut - 0,13 secunde. C - Angiografia arată stenoză severă a segmentului mijlociu al arterei renale stângi.