Nocturnă paroxistică. boala Marchiafava-Micheli (hemoglobinurie paroxistică nocturnă)

Paroxistică hemoglobinurie nocturnă(boala Marchiafava-Micheli)- o boală care apare odată cu dezvoltarea anemiei și hemoglobinuriei din cauza hemolizei intravasculare cronice.

Etiologie și patogeneză

Cauza hemolizei intravasculare este apariția în fluxul sanguin a clonelor patologice ale celulelor stem hematopoietice. Apariția celulelor patologice este asociată cu o mutație a genei PIG-A situată pe cromozomul X. Aceasta duce la pierderea de către membranele celulare a ancora glicozilfosfatidilinozitolului, o proteină capabilă să inhibe activitatea unor componente ale sistemului complement. Astfel, celulele cărora le lipsește această proteină sunt mai sensibile la complement. Astfel de clone patologice de eritrocite, leucocite și trombocite supraviețuiesc datorită rezistenței la moartea apoptotică.

Eritrocitele pacienților sunt de obicei împărțite în trei tipuri. Primul grup include celule cu reacție normală pentru complement, al doilea tip are o sensibilitate moderat crescută la componentele complementului, al treilea tip de eritrocite are cea mai mare sensibilitate la complement - sensibilitatea este de zece ori mai mare decât cea a celulelor normale. La majoritatea pacienților se găsesc globule roșii de primul și al doilea tip.

Distrugerea globulelor roșii are loc în interiorul vaselor. Hemoglobina liberă rezultată se leagă de haptoglobina serică, apoi complexul rezultat este distrus de sistemul reticuloendotelial. Cu toate acestea, în cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, hemoliza eritrocitelor este atât de mare încât capacitatea de legare a haptoglobinei este epuizată mai devreme sau mai târziu. Format în în număr mare hemoglobina liberă și fierul nu pot fi utilizate complet de sistemul reticuloendotelial, care se manifestă prin hemoglobinurie și hemosiderinurie.

Neutrofilele pacienților se caracterizează, de asemenea, printr-o sensibilitate crescută la complement, dar distrugerea lor nu are loc înainte de termen. Patologia acestor celule se exprimă printr-o scădere a capacității de fagocitoză, chemotaxie și, de asemenea, a capacității de a exercita acțiune bactericidă. Neutropenia detectabilă la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli nu este asociată cu distrugerea acestor celule, ci cu hipoplazie. măduvă osoasă.

Datorită patologiei limfocitelor la pacienții cu boala Marchiafava-Micheli, există o scădere a nivelului de imunoglobuline G, procesul de apoptoză și reacțiile de hipersensibilitate de tip întârziat sunt perturbate. Acest lucru duce la o susceptibilitate frecventă a acestor oameni la boli infecțioase.

Trombocitele din hemoglobinuria paroxistica nocturnă sunt hipersensibile la componentele complementului și la inductorii de agregare, rezultând o incidență crescută a complicațiilor tromboembolice la pacienți.

Tabloul clinic

Boala Marchiafava-Micheli este cea mai frecventă în rândul tinerilor. În tabloul clinic ies în prim-plan semnele unei crize hemolitice, care pot apărea după factori provocatori - creșterea activității fizice, infecții, vaccinare. Există dovezi ale posibilității de a dezvolta o criză hemolitică la administrarea de preparate cu acid ascorbic și fier.

Pacienții se plâng adesea de slăbiciune, durere paroxisticaîn regiunea lombară sau în abdomen, cefalee.

Pielea pacienților cu boala Marchiafava-Micheli este palidă și icterică, la unii pacienți se dezvoltă hepato- și splenomegalie în timp.

Boala și-a primit numele datorită particularității în care hemoglobinuria, manifestată prin întunecarea urinei, uneori până la colorarea ei în negru, apare numai noaptea și la primele ore ale dimineții. În timpul zilei, toate porțiunile ulterioare de urină devin ușoare.

O complicație a bolii poate fi tromboza venelor hepatice, a venei cave inferioare, afectarea vaselor mezenterice și a vaselor sistemului portal.

Nu este neobișnuit ca pacienții cu boala Marchiafava-Micheli să sângereze, fie din cauza trombocitopeniei, fie din cauza lezării venelor varicoase. Majoritatea pacienților suferă încălcări grave funcția rinichilor, 10% mor din cauza complicațiilor infecțioase.

Diagnosticare

Hemograma relevă eritrocite de formă normală, prezența normoblastelor și policromatofilie. Cu o pierdere prelungită și abundentă de fier, imaginea sângelui devine ca în anemie cu deficit de fier- eritrocite hipocrome cu tendinta la microcitoza. Numărul de leucocite și trombocite la pacienți este redus, totuși, spre deosebire de anemia aplastică, cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, se observă o concentrație crescută de reticulocite în sânge.

Puncția măduvei osoase relevă hiperplazia eritroidă, adesea - hipoplazia măduvei osoase.

Într-un test de sânge biochimic, o creștere a bilirubinei, hemoglobinei libere și methemoglobinei, o concentrație puternic redusă de haptoglobină poate indica prezența bolii Marchiafava-Micheli.

Analiza biochimică a urinei pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă relevă o concentrație crescută de hemoglobină liberă și fier. Important semn de diagnostic hemoglobinuria paroxistica nocturnă este identificarea hemosiderinuriei și a detritusului sanguin în urină.

De mare importanță în examinarea pacienților este testul Hema și testul sucrozei, care relevă o sensibilitate crescută a celulelor sanguine la complement.

Tratament

Transplantul de măduvă osoasă poate fi considerată singura metodă radicală de tratament., după care pacienții sunt forțați să ia medicamente citotoxice, de exemplu, ciclosporina A, pentru a preveni respingerea transplantului.

Dacă transplantul nu este posibil, se utilizează terapia simptomatică. Constă, în primul rând, în stoparea crizelor hemolitice prin efectuarea unor măsuri de detoxifiere. Intrucat majoritatea pacientilor cu boala Marchiafava-Micheli au capacitate compensatorie redusa pentru regenerarea maduvei osoase, transfuziile de sange de substitutie sunt indicate in cazul hemolizei intense a hematiilor. Pentru aceasta se folosesc medii de transfuzie de eritrocite spălate.

Un loc important în tratamentul pacienţilor cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă îl ocupă anticoagulantele. Pentru prevenirea complicațiilor trombolitice se preferă anticoagulantele indirecte.

Comentarii

Olga 17 august 2011 Sper ca internauții care au citit acest articol să spună și să-și avertizeze rudele în vârstă împotriva escrocilor, pentru că suma necesară pentru instalarea unui „filtru preferențial” este egală cu cuantumul pensiei, iar escrocii vin doar în cifre. când pensia ar trebui deja primită și este depozitată în cutia bunicii, în plus, dacă nu sunt suficienți bani, vânzătorii obrăznici se oferă să împrumute suma lipsă de la vecini sau rude. Și bunicile sunt oameni responsabili și respectabili, ele înșiși vor muri de foame, dar vor plăti datoria pentru un filtru inutil ... Vasia 18 aprilie 2012 verificați locația pe hartă Alexei 17 august 2011 ar fi mai bine dacă ar vinde cărți la birouri ca înainte:( Alexei 24 august 2011, dacă întâmpinați probleme la utilizarea programului, vă rugăm să lăsați comentariile dvs. aici sau să trimiteți un e-mail autorului Milovanov Evgheni Ivanovici 26 august 2011 Vă mulțumim, programul este bun.Dacă se pot face modificări - continuarea certificatului de handicap de către un alt utilizator, nu putem elimina codul bolii, data emiterii, sexul.Dacă ar fi posibil să facem doar câmpuri curate aici, ar fi grozav. EVK 27 august 2011 Pentru medici și instituții medicale: pe site-ul http://medical-soft.narod.ru programul SickList pentru completarea certificatelor de handicap prin ordin al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse nr. 347- n din data de 26.04.2011 a fost postat.
În prezent, programul este utilizat cu succes în următoarele unități sanitare:
- GP nr. 135, Moscova
- Spitalul N13, Nijni Novgorod
- Spitalul Clinic Orăşenesc nr. 4, Perm
- SRL „Primul centru de traumă”, Perm
- CJSC MC „Talisman”, Perm
- „Filosofia frumuseții și a sănătății” (Moscova, filiala Perm)
- MUZ „CHRB Nr. 2”, Cehov, regiunea Moscova.
- GUZ KOKB, Kaliningrad
- Cher. CRH, Cherepovets
- MUZ „Sysolskaya CRH”, Republica Komi
- SRL „Centrul de Reabilitare”, Obninsk, Regiunea Kaluga,
- Spitalul Clinic Orășenesc nr. 29, regiunea Kemerovo, Novokuznetsk
- Policlinica SA „Azot”, Kemerovo
- MUZ CRH din regiunea Saratov
- Policlinica nr. 2 a MUZ „Kolomenskaya CRH”
Există informații despre implementare
în aproximativ 30 de organizații, incl.
la Moscova şi Sankt Petersburg. Lena 1 septembrie 2011 Cool! Tocmai am citit articolul, ca... a sunat soneria si bunicului i s-a oferit un filtru! Anya 7 septembrie 2011 Am întâlnit și acnee la un moment dat, ceea ce pur și simplu nu am făcut-o, unde nu m-am dus... Am crezut că nimic nu mă va ajuta, cum ar fi din ce în ce mai bine și dupa un timp, toata fata mea era din nou infricosatoare, nu mai aveam incredere in nimeni. Cumva mi-a cazut revista „Own Line” si era un articol despre acnee si cum sa scap de ele.Nu stiu ce m-a împins, dar m-am dus din nou la doctor, care a comentat răspunsurile din acel jurnal. Câteva curățări, mai multe peelinguri și trei ori tratament cu laser, cu cosmetice de casă Sunt bine și ar fi trebuit să mă vezi. Nu pot să cred acum că am avut o astfel de problemă Se pare că totul este real, principalul lucru este să ajung în mâinile potrivite. Kirill 8 septembrie 2011 Minunat doctor! Un profesionist in domeniul sau! Sunt puțini astfel de oameni! Totul se face foarte bine si fara durere! Acesta este cel mai mult cel mai bun doctor pe care l-am cunoscut! Andrew 28 septembrie 2011 Foarte bun specialist, recomand. Frumusețea de asemenea... Artyom 1 octombrie 2011 Ei bine, nu stiu... Le-a pus si matusa mea un filtru. Ea spune că este mulțumită. Am incercat apa. Are un gust mult mai bun decât de la robinet. Și în magazin am văzut filtre în cinci trepte pentru 9 sput. Deci, nu e ca și cum ar fi escroci. Totul merge, apa este decentă și mulțumesc pentru asta.. Serghei Ivanovici 8 octombrie 2011 Degeaba sunt calomniați, sistemul este excelent și totul este în regulă cu actele in perfecta ordine, soția mea a verificat-o cu mine ca avocat din studii și vreau să le mulțumesc acestor băieți, ca să mergeți la cumpărături și să căutați acest filtru, și aici vi l-au adus, l-au instalat și chiar reparați orice problema, acest sistem ma costa mai mult de 7 luni. totul era bine, ar fi trebuit să vezi în ce stare erau filtrele, toate maro în mucus, groază într-un cuvânt, iar cei care nu le pun pur și simplu nu se gândesc la ei și la copiii lor, dar acum eu pot turna în siguranță apă pentru copilul meu de la robinet, fără teamă! Svetlana 19 octombrie 2011 Cel mai dezgustător spital pe care îl cunosc!!! O atitudine atât de boboasă și consumeristă față de femei - pur și simplu te întrebi cum poate fi asta încă în vremea noastră! A venit la ambulanță cu sângerare pentru a merge la păstrarea sarcinii. Eram convinsa ca e imposibil sa pastrezi sarcina, ca deja un avort spontan era in curs, acum te facem curat si totul va fi bine! Imagina! Ea a cerut ecografie, ecografia a arătat că copilul este în viață, inima bate și copilul poate fi salvat. Nu am făcut curat, au trebuit să mă pună în depozit. Tratat cu Vikasol și papaverină. TOATE!!! Fără vitamine, fără picături, NIMIC! Ei bine, slavă Domnului, am fugit de acolo după 3 zile, m-am tratat acasă. Tratamentul mi-a fost prescris de medicul ginecolog, am facut si acasa picuratoare... Inca nu se stie cum s-ar fi terminat daca as mai fi stat acolo inca o saptamana... Dar acum totul este in regula, in august a nascut o fată, sănătoasă, puternică... Acum îmi spune sora mea. La ea în contra. Ieri au spus că este însărcinată, termenul este de 3 săptămâni. Astăzi s-a deschis sângerarea cu cheaguri etc. Mi-am facut o ecografie, au zis sa alerg la spital sa fac curatenie. Ofițerul de serviciu, CA Întotdeauna, este Avtozavodskaya ... Dar nu au acceptat-o ​​!!! Cu sângerare! Spital de gardă!!! Cătele doar! Și vorbesc și ei atât de prost... O să-ți găsesc dreptate, o să sun imediat la locul potrivit. Și las un comentariu pentru alții - astfel încât să ocolească acest bârlog... Elena 25 octombrie 2011 și-a petrecut copilăria acolo. placut.
Deși injecțiile în mod ciudat nu le-au plăcut la fel de bine ca și masajul. Elena 25 octombrie 2011 Da, sunt mulți care își ascuți dinții pentru acest spital! Succes Svetlana în afacerea ta. Am aceeași părere despre acest spital. Elena 25 octombrie 2011 cine lucrează cum. mai degrabă promovează produsul. Am avut un aquaphor (ulcior), așa că apa din el este cu un ordin de mărime mai bună decât apa de la robinet!
Este vorba de a-ți impune produsul, așa cum am înțeles eu. Acum fug de Zepter ca focul. ca ori de la-pentru intruzivitate excesivă. Mila 25 octombrie 2011 Îmi place foarte mult acolo, specialisti calificati, și încercați să nu vtyuhat nimic, și anume pentru a ridica! Din minusuri, voi nota. cozile. Un centru destul de popular. Iar pentru lentile și soluții fără o taxă suplimentară nebună, mulțumesc frumos! Misha 25 octombrie 2011 în munca mea am dat peste distribuitori diferiți producători tigari electronice. Și sunt smochine - ca pons, și sunt bune - ca bogate. Din păcate, cele mai ieftine sunt vândute în Izhevsk, adică cele mai multe smochine. Dar! fara miros de la tigari electronice! Și plusul lor este că nu există rășini, care sunt doar cancerigene! Renunță la fumat. greu cu ajutorul lor. și să nu interfereze cu ceilalți și să reducă semnificativ răul de la țigări - va funcționa! Danya 25 octombrie 2011 iată, escroc! jefuit!!! Elena 28 ianuarie 2012 În decembrie au fost cu noi, au adunat o întâlnire, apoi m-a atins calitatea apei noastre, sunt din Kazan, dar apoi nu s-au îmbrăcat, fiul meu a spus că nu este necesar! 9700 , acum nici nu stii, a fost nevoie sa le pui asa, se vand chiar acasa si fara markup magazin! Trebuie sa te asiguri ca toate actele sunt in regula inainte de a cumpara. fara nume 28 ianuarie 2012 aici decizi singur dacă vrei sau nu! Dar ei nu îl forțează să o pună. Catherine 29 ianuarie 2012 Acum în Ceboksary, Republica Ciuvaș....Oameni buni, fiți vigilenți! Nika 26 ianuarie 2012 Lucrez în mediul rural. Compensația noastră este de aproximativ 100 - 300 de ruble. Pentru ce este asta? literalmente „flux”?! Aksinya 28 noiembrie 2011 A fost o singură dată: după ce am aflat în prealabil dacă se poate face un ECG, mi-au spus să vin a doua zi la ora 16:00, drept urmare vin, dar mi-au spus că nu, nu are cine. fă-o sau mai așteaptă o oră până vine doctorul. Drept urmare, am așteptat această oră, am făcut-o, am întrebat fără descriere, după cum s-a dovedit, prețul cu descriere și fără este același, deși în ajun au spus că este mai ieftin fără descriere.
Concluzie: fetelor de la recepție nu le-au plăcut, expresiile faciale acre. Parcă îmi fac o favoare. Vadiai 28 noiembrie 2011 Am fost recent la programarea ta, impresiile sunt foarte bune, personal amabil, la receptie doctorul a explicat totul corect, imediat ti-au facut ecografie, au trecut analizele
la recepție a fost pe Pushkinskaya, teste și ecografie pe sovietic ... multe mulțumiri tuturor !!!
Alexey Mikhalych salutare specială!!!

Ce este hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marquiafava-Micheli)

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Micheli, boala Strübing-Marchiafava)- Anemia hemolitică dobândită asociată cu distrugerea intravasculară a globulelor roșii defecte.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită rară, cauzată de distrugerea membranei eritrocitare și caracterizată prin anemie hemolitică cronică, hemoglobinurie intermitentă sau persistentă și hemosiderinurie, evenimente, tromboză și hipoplazie medulară. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este una dintre formele rare de anemie hemolitică. Există 1 caz de această boală la 500.000 de persoane sănătoase. Boala este de obicei diagnosticată pentru prima dată la indivizi grupă de vârstă 20-40 de ani, dar poate apărea și la vârstnici.

Ce provoacă hemoglobinuria paroxistică nocturnă (boala Marquiafava-Micheli)

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală dobândită, aparent datorată unei mutații somatice inactivatoare la una dintre celulele stem. Gena mutantă (PIGA) este localizată pe cromozomul X; mutația perturbă sinteza glicozilfosfatidilinozitolului. Acest glicolipid este necesar pentru fixare la membrana celulara un număr de proteine, inclusiv CD55 (un factor care accelerează inactivarea complementului) și protectina.

Până în prezent, la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă a fost evidențiată absența a aproximativ 20 de proteine ​​pe celulele sanguine. Alături de clona patologică, pacienții au și celule stem și celule sanguine normale. Ponderea celulelor patologice diferă la diferiți pacienți și chiar la același pacient în momente diferite.

De asemenea, se sugerează că hemoglobinuria paroxistică nocturnă rezultă din proliferarea unei clone de celule stem de măduvă osoasă defecte; o astfel de clonă dă naștere la cel puțin trei populații de eritrocite care diferă ca sensibilitate la componentele complementului activate.Sensibilitatea crescută a complementului în cel mai inerente eritrocitelor tinere circulante.

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă, leucocitele și trombocitele, precum și eritrocitele, sunt de asemenea caracterizate prin defecte structurale ale membranelor lor. Absența imunoglobulinelor de pe suprafața acestor celule vorbește în favoarea faptului că hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu aparține bolilor autoagresive. Datele acumulate indică prezența a două populații independente de eritrocite - patologice (care nu supraviețuiesc până la maturitate) și sănătoase. Uniformitatea deteriorării membranei eritrocitelor, leucocitelor și trombocitelor este un argument în favoarea faptului că, cu cel mai probabil informația patologică este primită de celula precursoare comună a mielopoiezei. Rolul principal în geneza complicațiilor trombotice revine distrugerii intravasculare a eritrocitelor și stimulării procesului de coagulare de către factorii eliberați în timpul degradarii acestora.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli)

Datorită absenței a două proteine ​​- factorul de accelerare a degradarii (CD55) și protectina (CD59, un inhibitor al complexului de atac membranar), sensibilitatea eritrocitelor la acțiunea litică a complementului este crescută. Factorul de accelerare a dezintegrarii distruge C3-convertazele și C5-convertazele căilor clasice și alternative, iar protectina previne polimerizarea componentei C9 catalizată de complexul C5b-8 și, prin urmare, perturbă formarea complexului de atac membranar.
De asemenea, trombocitele nu au aceste proteine, dar durata lor de viață nu este scurtată. Pe de altă parte, activarea complementului stimulează indirect agregarea trombocitelor și crește coagularea sângelui. Acest lucru explică probabil tendința la tromboză.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli)

Alocați o formă idiopatică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă și hemoglobinurie paroxistică nocturnă ca sindrom care însoțește o serie de boli. Rareori, se întâlnește și o variantă particulară a hemoglobinuriei nocturne paroxistice idiomatice, a cărei dezvoltare este precedată de o fază de hipoplazie hematopoietică.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne foarte variabil - de la ușor benign la agresiv agresiv. În forma clasică, hemoliza are loc în timp ce pacientul doarme (hemoglobinurie nocturnă), care se poate datora unei scăderi ușoare a pH-ului sângelui pe timp de noapte. Cu toate acestea, hemoglobinuria este observată doar la aproximativ 25% dintre pacienți, iar la mulți nu noaptea. În cele mai multe cazuri, boala se manifestă prin simptome de anemie. Erupțiile hemolitice pot apărea după infecție, exerciții fizice intense, intervenție chirurgicală, menstruatie, transfuzii de sange si administrare de preparate de fier cu scop terapeutic. Hemoliza este adesea însoțită de dureri osoase și musculare, stare de rău și febră. Se caracterizează prin semne precum paloarea, icterul, colorarea bronzului a pielii și splenomegalie moderată. Mulți pacienți se plâng de dificultăți sau dureri la înghițire și adesea apar hemolize și infecții intravasculare spontane.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă însoțește adesea anemia aplastică, preleucemia, tulburările mieloproliferative și leucemia mieloidă acută. Detectarea splenomegaliei la un pacient cu anemie aplastică ar trebui să servească drept bază pentru examinare pentru a detecta hemoglobinuria paroxistică nocturnă.
Anemia este adesea severă, cu niveluri de hemoglobină de 60 g/L sau mai mici. Leucopenia și trombocitopenia sunt frecvente. Într-un frotiu de sânge periferic, de regulă, se observă o imagine de normocitoză, totuși, cu hemosiderinurie prelungită, apare deficit de fier, manifestat prin semne de anizocitoză și prezența eritrocitelor hipocromice microcitare. Numărul de reticulocite este crescut, cu excepția cazurilor în care există insuficiență medulară. Măduva osoasă este de obicei hiperplazică la debutul bolii, dar hipoplazia și chiar aplazia se pot dezvolta mai târziu.

Nivelul fosfatazei alcaline din neutrofile este redus, uneori până la absența completă. Pot fi prezente toate semnele de hemoliză intravasculară, dar de obicei se observă hemosiderinurie severă, care duce la deficit de fier. În plus, hemosiderinuria cronică determină depunerea de fier în tubii renali și disfuncția părților proximale ale acestora. Testul antiglobulinei este de obicei negativ.

Tromboza venoasă apare la aproximativ 40% dintre pacienți și este principala cauză a decesului. Venele cavității abdominale (hepatice, portală, mezenterice și altele) sunt de obicei afectate, ceea ce se manifestă prin sindromul Budd-Chiari, splenomegalie congestivă și dureri abdominale. Tromboza sinusurilor durei mater este mai puțin frecventă.

Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marquiafava-Micheli)

Diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne trebuie suspectat la pacienții cu anemie hemolitică, însoțită de urină neagră, leuco- și trombocitopenie, complicații trombotice. Microscopia sedimentului urinar colorat pentru fier este importantă pentru a detecta hemosiderinuria, testul de urină cu benzidină Gregersen pozitiv.

În sânge se detectează anemie normocromă, care ulterior poate deveni hipocromă. Numărul de reticulocite a crescut ușor. Numărul de leucocite și trombocite este redus. În plasmă, conținutul de hemoglobină liberă este crescut. În unele cazuri, există o scădere a conținutului de fier seric și o creștere a nivelului de bilirubină. Proteinuria și numărul de hemoglobină pot fi detectate în urină.

Mielograma prezintă de obicei semne de creștere a eritropoiezei. În biopsia măduvei osoase, hiperplazia țesutului hematopoietic din cauza creșterii numărului de eritro și normoblaste, acumulării de eritrocite hemolizate în lumenul sinusurilor dilatate, zone de hemoragie. Este posibilă o creștere a numărului de plasmă și mastocite. Numărul de granulocite și megacariocite este de obicei redus. La unii pacienti pot fi detectate campuri de devastare, reprezentate de stroma edematoasa, celule adipoase. O creștere marcată a țesutului adipos în măduva osoasă se constată atunci când boala este însoțită de dezvoltarea hipoplaziei hematopoietice.

Testul Ham (testul acidului) și testul Hartman (testul zaharozei) sunt specifice pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă, deoarece se bazează pe semnul cel mai caracteristic pentru această boală - hipersensibilitate Eritrocitele cu defect PNH pentru a completa.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate începe cu hipoplazie hematopoietică anterioară, uneori apare în stadii ulterioare. În același timp, există cazuri cu apariția în diferite stadii ale bolii a semnelor de hemoliză intravasculară, cu teste pozitive de acid și zahăr. În astfel de cazuri, se vorbește despre sindromul PNH sau anemie hipoplazică. Au fost descriși pacienții care au dezvoltat leucemie mieloidă acută și eritromieloză pe fondul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, sindrom tranzitoriu de hemoglobinurie paroxistică nocturnă în leucemie mieloblastică acută, osteomieloscleroză și metastaze canceroase la măduva osoasă. În anemia diseritropoietică ereditară cu normoblaste multinucleate, poate fi detectat un test Hem pozitiv.

În unele cazuri, este necesar diagnostic diferentiat intre hemoglobinuria paroxistica nocturna si anemia hemolitica autoimuna cu hemolizine termice, cand un test de zaharoza poate da un rezultat fals pozitiv. Un diagnostic corect este ajutat de un test cu zaharoză încrucișată folosind serul sanguin al pacientului și eritrocitele donatoare, care relevă prezența hemolizinelor. În proba de zaharoză, activarea complementului este asigurată de puterea ionică scăzută a soluției de incubare. Acest test este mai sensibil, dar mai puțin specific decât testul Ham.

Cea mai sensibilă și specifică metodă este citometria în flux, care vă permite să stabiliți absența protectinei și a unui factor care accelerează inactivarea complementului pe eritrocite și neutrofile.

Diagnostic diferentiat efectuate cu unele forme de anemie hemolitică autoimună, care apar cu hemoliză intravasculară, boli de rinichi (cu proteinurie severă), anemie aplastică, intoxicație cu plumb. Cu anemie severă sunt indicate transfuzii de eritrocite spălate cu soluție izotonică de clorură de sodiu; pentru prevenirea și tratamentul trombozei - terapie anticoagulantă. Deficitul de fier este tratat cu suplimente de fier. Sunt utile preparatele cu tocoferol, precum și hormonii anabolizanți (nerobol, retabolil).

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (boala Marchiafava-Micheli)

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne simptomatică, deoarece nu există o terapie specifică. Principala metodă de terapie pentru pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă sunt transfuzii de eritrocite spălate (de cel puțin 5 ori) sau dezghețate, care, de regulă, sunt bine tolerate de către pacienți pentru o lungă perioadă de timp și nu provoacă izosensibilizare. Transfuziile de sânge integral sau globule roșii proaspăt preparate cu un termen de valabilitate mai mic de 7 zile sunt contraindicate din cauza posibilității de creștere a hemolizei, a dezvoltării crizelor de hemoglobinurie din cauza prezenței leucocitelor în aceste medii de transfuzie, ceea ce duce la formarea. a anticorpilor antileucocitari si activarea complementului.

Volumul și frecvența transfuziilor depind de starea pacientului, de severitatea anemiei și de răspunsul la terapia de transfuzie de sânge în curs. La pacientii cu hemoglobinurie paroxistica nocturna, cu transfuzii frecvente, se pot produce anticorpi antieritrocitari si antileucocitari.
În aceste cazuri, masa eritrocitară este selectată conform testului Coombs indirect, se spală de multe ori cu ser fiziologic.

În tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, nerobolul este utilizat în doză zilnică de 30-50 mg timp de cel puțin 2-3 luni. Cu toate acestea, la un număr de pacienți, după întreruperea medicamentului sau în timpul tratamentului, se observă o creștere rapidă a hemolizei. Uneori, utilizarea medicamentelor din acest grup este însoțită de o schimbare teste funcționale ficat, de obicei reversibil.

Pentru combaterea hipoplaziei măduvei osoase, se utilizează de obicei imunoglobulina antitimocitară, ca în anemia aplastică. Se administrează intravenos o doză totală de 150 mg/kg timp de 4-10 zile.

La pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, din cauza pierderii constante de fier, se dezvoltă adesea deficiența acestuia în organism. Deoarece o creștere a hemolizei este adesea observată pe fondul luării preparatelor cu fier, acestea ar trebui utilizate per os și în doze mici. Anticoagulantele sunt indicate după operație, dar nu trebuie administrate mult timp. Există o serie de rapoarte despre dezvoltare bruscă hemoliză după administrarea de heparină.

S-a raportat că unii pacienți efect bun a dat corticosteroizi la doze mari; androgenii pot fi de ajutor.

Hipoplazia și tromboza măduvei osoase, în special la pacienții tineri, sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă compatibilă cu HLA de la un frate (dacă există) într-un stadiu incipient al bolii. Pentru a distruge clona patologică a celulelor, chimioterapia convențională pregătitoare este suficientă.

Eficacitatea splenectomiei nu a fost stabilită, iar operația în sine este slab tolerată de către pacienți.

Ce medici trebuie să contactați dacă aveți hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marquiafava-Micheli)

hematolog

Promotii si oferte speciale

Folk, „metodele bunicii”, atunci când persoana bolnavă este confuză să înfășoare pături și să închidă toate ferestrele, nu numai că pot fi ineficiente, dar pot agrava situația

19.09.2018

O problemă uriașă pentru o persoană care ia cocaină este dependența și supradoza, care duce la moarte. Plasma sanguină produce o enzimă numită...

31.07.2018

La Sankt Petersburg, Centrul SIDA, în parteneriat cu Centrul orașului pentru Tratarea Hemofiliei și cu sprijinul Societății Pacienților cu Hemofilie din Sankt Petersburg, a lansat un proiect pilot de informare și diagnostic pentru pacienții cu hemofilie infectați cu hepatită C. .

Articole medicale

Aproape 5% din toate tumori maligne constituie sarcoame. Se caracterizează prin agresivitate ridicată, răspândire hematogenă rapidă și tendință de recidivă după tratament. Unele sarcoame se dezvoltă ani de zile fără să arate nimic...

Virușii nu numai că plutesc în aer, ci pot ajunge și pe balustrade, scaune și alte suprafețe, menținându-și în același timp activitatea. Prin urmare, atunci când călătoriți sau în locuri publice, este recomandabil nu numai să excludeți comunicarea cu alte persoane, ci și să evitați ...

Revenirea vederii bune și a-și lua rămas bun de la ochelari și lentile de contact pentru totdeauna este visul multor oameni. Acum poate deveni realitate rapid și în siguranță. Noi oportunități pentru corectarea vederii cu laser sunt deschise printr-o tehnică Femto-LASIK complet fără contact.

Preparatele cosmetice concepute pentru a ne îngriji pielea și părul ar putea să nu fie de fapt atât de sigure pe cât credem.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală dobândită caracterizată prin anemie hemolitică persistentă, hemoglobinurie paroxistică sau persistentă și hemoliză intravasculară. Raritatea acestui tip de anemie hemolitică se caracterizează prin faptul că HPN afectează 1 persoană din jumătate de milion, majoritatea tineri.

Cauzele bolii sunt momentan necunoscute. Se presupune că apare din cauza apariției unei clone anormale de globule roșii predispuse la hemoliză intravasculară. La rândul său, inferioritatea eritrocitelor este o consecință a defectelor structurale și biochimice ale membranei lor. Se știe că peroxidarea lipidelor este activată într-o membrană defectuoasă, ceea ce contribuie la liza rapidă a eritrocitelor, în plus, în proces patologic sunt implicate clone anormale de granulocite si trombocite. Rolul principal în originea complicațiilor trombotice ale HNP aparține distrugerii intravasculare a eritrocitelor și inițierea coagulării sângelui de către factorii eliberați în timpul acesteia. PNH, de regulă, începe treptat și continuă cronic cu crize periodice. Crizele provoacă infecții virale, intervenții chirurgicale, stres psiho-emoțional, lunar, aplicarea unei serii medicamenteși produse alimentare.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Simptomele HPN în timpul unei crize:

• durere paroxistică în cavitatea abdominală;
• durere în regiunea lombară;
• icterul pielii și sclera; hipertermie; pastositatea feței;
• culoarea neagră a urinei, în principal noaptea;
• o scădere bruscă tensiune arteriala;
• mărirea tranzitorie a splinei;
• încetarea producției de urină.

In unele cazuri criza hemolitică se termină fatal.

Simptome ale PNH în afara crizei:

• slăbiciune generală;
• palid, cu o nuanță icterică colorare a unui tegument;
• anemie;
• tendință la tromboză; hematurie; elevat presiunea arterială; mărirea ficatului; dispnee; bătăile inimii; boli infecțioase frecvente.

Diagnosticare

• Test de sânge: anemie (normocromă, mai târziu hipocromă), leucocitopenie și trombocitopenie moderată, nivelul fierului seric este semnificativ redus.
• Examenul urinei: colorare neagră, hemoglobinurie, hemosiderinurie, proteinurie. Testul Gregersen cu benzidină cu urină este pozitiv.
• Testul specific al lui Ham este pozitiv.
• Testul specific Hartmann este pozitiv.
• Punctul măduvei osoase: hiperplazia germenului hematopoietic roșu, dar în cazuri severe se poate observa și hipoplazia măduvei osoase, o creștere a cantității de țesut adipos din măduva osoasă.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Tratamentul HPN este simptomatic și constă în principal în transfuzii de sânge substitutive, al căror volum și frecvență depind de „răspunsul” la aceste măsuri. În tratamentul HPN, metandrostenolona se utilizează în doză de 30-50 mg/zi timp de cel puțin 2-3 luni. Lupta împotriva hipoplaziei măduvei osoase se realizează prin administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite în doză de 150 mg/zi, timp de 4 până la 10 zile. Se recomandă administrarea preparatelor de fier per os în doze mici. Uneori, corticosteroizii dau un efect bun în doze mari. Hipoplazia măduvei osoase cu dezvoltarea complicațiilor trombotice sunt indicații pentru transplantul de măduvă osoasă. Sunt descrise cazuri izolate de recuperare din HPN, în unele cazuri durata curs favorabil boala este veche de câteva decenii.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.

Epidemiologie

HPN este o boală ultra rară. Incidența este de 1,3 cazuri la 1 milion de persoane pe an, iar prevalența este de 15,9 cazuri la 1 milion de persoane (Preis și Lowry, 2014).

fundal

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) a fost descrisă pentru prima dată ca o afecțiune independentă care pune viața în pericol în 1882. Manifestarea clinică a PNH - hemoglobinuria nocturnă - a stârnit interesul mai multor generații de medici și a condus în cele din urmă la descoperirea unei căi alternative pentru activarea sistemul complementului, identificarea proteinelor care reglează sistemul complementului și stabilirea bazei genetice a bolii (Parker, 2008). HNP a fost considerată în mod tradițional o patologie severă cu prognostic prost, dar aprobarea eculizumabului, un anticorp la componenta C5, pentru tratamentul bolii în 2007 a schimbat serios cursul natural al HPN.

Fiziopatologia

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală non-tumorală a sistemului hematopoietic datorată deficienței sau absenței GPI-AP pe celulele stem hematopoietice (HSC), însoțită de anemie hemolitică, insuficiență a măduvei osoase, tromboză și calitate proastă a vieții. a pacientului (Scherezenmeier et al., 2014). Etiologia bolii implică mutații disfuncționale dobândite în gena PIG-A și atașarea ulterioară a GPI-AP la suprafața celulei.

Celulele sanguine cu absența parțială sau completă a GPI-AP sunt susceptibile la liza celulară mediată de complement. Principalele manifestări clinice includ dureri abdominale, anemie, insuficiență medulară, dureri toracice, CKD, disfagie, hemoglobinurie episodică (hemosidenurie), disfuncție erectilă, oboseală, hipertensiune pulmonară și tromboză. PNH este cauzată de mutații dobândite în gena PIG-A.

La pacienții cu HPN, celulele stem hematopoietice (HSC) sunt caracterizate printr-o lipsă de proteine ​​asociate cu glicozilfosfatidilinozitol (GPI-AP), cum ar fi CD55 și CD59, care joacă un rol cheie în reglarea cascadei complementului în implementarea proteinelor înnăscute. mecanismele de imunitate (Hill et al., 2007). Expansiunea clonală a HSC-urilor cu deficit de GPI-AP are ca rezultat formarea de celule sanguine (eritrocite, leucocite și trombocite) care sunt, de asemenea, deficitare de GPI-AG și, prin urmare, susceptibile la hemoliză mediată de complement.

Cascada complementului este o parte esențială a imunității înnăscute. Este necesar pentru protecție împotriva invaziei microbiene, precum și pentru eliminare complexe imuneși celulele deteriorate. Cascada complementului constă dintr-un lanț de reacții succesive care conduc în cele din urmă la distrugerea celulelor prin opsonizare și fagocitoză sau prin formarea unui complex de atac membranar (MAC) (Ross et. al., 2004).

MAC formează pori în membrana celulară, distrugând stratul dublu lipidic, ceea ce duce în cele din urmă la liza celulară. Până în prezent, sunt cunoscuți aproximativ 30 de componente diferite ale complementului și regulatori ai cascadei complementului. Ele sunt sintetizate și secretate de celule ca răspuns la diferite semnale endocrine și inflamatorii, inclusiv citokine și hormoni. Complementul vizează selectiv agenții patogeni străini și celulele deteriorate prin activarea clasică, a lectinei și a căilor alternative (Noris și Remuzzi, 2013). În condiții fiziologice normale, activarea cascadei complementului este strâns reglată de o serie de proteine ​​​​serice și membranare care previn deteriorarea țesuturilor gazdă (Noris și Remuzzi, 2013). Aceste mecanisme de reglare includ CD55 (factor de îmbunătățire a clivajului), CD59 (inhibitor de membrană al lizei reactive), clivaj mediat de cofactor, dezactivarea complexului C1 și reglarea în jos a MAC. comenzi CD55 stadiul inițial cascada complementului prin destabilizarea convertazei C3 și accelerarea defalcării complexelor C3bBb și C4bC2a; proteina cofactor de membrană (MCP) se leagă de C3b și servește ca cofactor pentru factorul complement I (CFI), care scindează și inactivează C3b (sau C4b); Inhibitorul C1 (C1I) se leagă de C1r și C1s pentru a inactiva complexul enzimatic C1; CD59 inhibă formarea MAC prin prevenirea legării C9 la C5b, C6, C7 și C8 (Richard și colab., 2010; Noris și Remuzzi, 2013).

Clona PNG

Mărimea clonei PNH este determinată de numărul de granulocite PNH cu absența parțială sau completă a GPI-AP, măsurată în sângele periferic prin citometrie în flux foarte sensibilă. Este important ca sângele periferic al pacienților cu HPN să fie o combinație de celule normale și defecte, iar dimensiunea clonei PNH cu absența parțială sau completă a GPI-AP variază foarte mult la diferiți pacienți (Parker, 2011).

Clasificarea APG

HPN este împărțită în trei categorii dinamice și suprapuse: HPN clasică, HPN asociată cu alte sindroame de insuficiență medulară și HPN subclinic. HNP clasică se caracterizează prin hemoliza cronică a eritrocitelor PNH cu exacerbare periodică din cauza hipersensibilității la complement (Weitz, 2010). În acest caz, sunt afectate și leucocitele și trombocitele. HNP asociată cu alte sisteme hematopoietice sugerează prezența hemolizei intravasculare cu patologie concomitentă sau anterioară a măduvei osoase, inclusiv anemie aplastică (AA), sindrom mielodisplazic (MDS) sau alte tulburări ale hematopoiezei măduvei osoase (Parker et. al., 2005). Pacienții cu NP subclinic nu au semne de laborator hemoliza, cu toate acestea, un număr mic de celule sanguine cu o absență parțială sau completă a GPI-AP poate fi detectat prin citometrie în flux foarte sensibilă (Richard et. al., 2010). La unii pacienți, clona PNH poate cuprinde până la 90% din celulele sanguine periferice, în timp ce la alții, mai puțin de 10% din celulele sanguine sunt caracterizate printr-o absență parțială sau completă a GPI-AP. Această diferență în dimensiunea clonei nu este semnificativă clinic, deoarece pacienții cu clone de dimensiuni mai mici pot dezvolta tromboză și nu există dovezi ale unei asocieri între dimensiunea clonei PNH și probabilitatea de tromboză (Lee, 2013).

Diagnosticare

Diagnosticul precoce și identificarea pacienților din grup Risc ridicat poate influența pozitiv rezultatul bolii (Richards et. al., 2007; Borowitz et. al., 2010). Pacienții cu risc ridicat includ pacienții cu citopenii inexplicabile, anemie aplastică, sindrom mielodisplazic, tromboză de origine necunoscută, anemie hemolitică cu test Coombs negativ și pacienți cu hemoglobinurie (Parker și colab., 2005; Borowitz și colab., 2010; Mohanty; și colab., 2012; Hill și colab., 2013; NCCN, 2014; Lee și colab., 2013).

citometrie în flux

Citometria în flux este esențială pentru diagnosticarea HPN, deoarece această metodă permite identificarea precisă a celulelor cu deficit de proteine ​​​​înrudite cu GPI. Lista minimă de indicatori, a căror evaluare este necesară pentru a stabili un diagnostic de HPN și a determina forma bolii în cadrul clasificarea existenta: HPN clasică, NP în combinație cu alte sindroame de afectare a măduvei osoase, HPN subclinic.

Clasificarea formularelor PNG

PNG clasic: în analiza sângelui pacienților, semne clinice și de laborator ale hemolizei (reticulocitoză, rate crescute lactat hidrogenază seric și bilirubină, haptoglobină seric scăzută). Nu există alte disfuncții ale măduvei osoase în această categorie de pacienți (Parker et. al., 2005).

HPN în combinație cu alte simptome de afectare a măduvei osoase:în analiza sângelui pacienților sunt detectate semne clinice și de laborator de hemoliză. În plus, astfel de pacienți au deja o anumită anomalie a măduvei osoase sau este menționată în anamneză.

Forma subclinica a HPN: Pacienții cu HPN nu prezintă nicio dovadă clinică, nici de laborator de hemoliză, deși populațiile mici de celule cu deficit de proteine ​​legate de GPI pot fi detectate folosind citometrie în flux foarte sensibilă. HPN subclinică este adesea asociată cu anemie aplastică și anemie refractară la MDS (Parker și colab., 2005).

Manifestări clinice ale HPN

Principalele manifestări clinice ale HPN includ durere abdominală, anemie, insuficiență medulară, boală cronică de rinichi (IRC), disfagie, oboseală, hemoliză intravasculară, hipertensiune pulmonară și tromboză. În plus, pacienții cu HPN pot fi susceptibili la diverse infectii. Este deosebit de important ca APG să fie boala cronica iar hemoglobinuria poate apărea oricând, dar nu neapărat la toți pacienții.

Consecințe clinice

Evoluția naturală a HPN este imprevizibilă din cauza prevalenței scăzute a bolii în populație și a variabilității manifestărilor clinice. În timp ce speranța de viață a unor pacienți cu HPN este de câteva decenii, alții experimentează complicații grave, care pun viața în pericol deja la debutul bolii. Recent, terapia cu anticorpi monoclonali eculizumab s-a schimbat dramatic curgere naturală PNH, permițând reducerea severității simptomelor bolii, prevenirea apariției complicațiilor și îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților. Ca urmare a terapiei cu anticorpul monoclonal eculizumab, speranța de viață a pacienților cu HPN a atins indicatori caracteristici populației în ansamblu.

Comorbiditatea și consecințele ei

Condițiile comorbide la pacienții cu HPN includ anemia, insuficiența măduvei osoase, hipertensiunea pulmonară, afectarea funcției renale și tromboza. Trebuie subliniat faptul că PNH poate afecta negativ calitatea vieții pacientului, indiferent de mărimea clonei PNH. Chiar și cu o dimensiune mică a clonei PNH, unii pacienți experimentează dureri abdominale, disfagie, oboseală, disfuncție erectilă și deteriorare fizică (Rachidi și colab., 2010).

Anemie

Toți pacienții cu HPN au un anumit grad de anemie. În unele cazuri, anemia poate fi severă și necesită transfuzii de sânge substitutive, dar poate apărea și într-o formă compensată (Risitano, 2013). Principalele cauze ale anemiei la pacienții cu HPN sunt hemoliza intravasculară și eritropoieza insuficientă. Ele influențează manifestările clinice și progresia bolii (Luzatto și Gianfaldoni, 2006). Alți factori care contribuie la dezvoltarea anemiei la pacienții cu HPN sunt deficitul de fier și acid folic(Luzatto și Gianfaldoni, 2006).

Anemie hemolitică

Hemoliza intravasculară cronică duce la distrugerea excesivă a globulelor roșii, adică la dezvoltarea anemiei hemolitice. Severitatea hemolizei depinde de procentul de celule PNH susceptibile la acțiunea complementului. Au fost descrise trei tipuri de eritrocite: eritrocite de tip III PNH cu o absență completă a proteinelor legate de GPI și o durată de viață de 17-60 de zile, eritrocite de tip II PNH cu o deficiență parțială a proteinelor legate de GPI și o durată de viață de 45 de zile, Eritrocite PNH de tip I fără deficit de GPI - proteine ​​asociate și o durată de viață normală de 45 de zile, care este de 120 de zile (Richard et. al., 2010).

anemie aplastica

Anemia aplastică (AA) se bazează pe afectarea măduvei osoase, manifestată prin incapacitatea acesteia de a produce celule sanguine periferice. AA și PNG sunt strâns legate. Adesea, PNH apare pe fondul AA, iar clone mici de PNH se găsesc în sânge de peste 50% cu AA (Pu et. al., 2011). AA este de obicei rezultatul agresiunii autoimune a organismului îndreptată împotriva celulelor stem hematopoietice (HSC) și a celulelor progenitoare.

Insuficiența măduvei osoase

Insuficiența măduvei osoase este o consecință a unei încălcări a procesului de hematopoieză. La pacienții cu HPN, gradul de disfuncție a măduvei osoase poate varia de la moderat la sever. Mecanismele patogenetice pentru dezvoltarea insuficienței măduvei osoase în HPN sugerează leziuni mediate imun ale HSC și, în cele din urmă, pancitopenie (Young și Maciejewski, 2000; Young și colab., 2006).

disfuncție erectilă

Pentru dezvoltare disfuncție erectilă in HNP sunt afectate de: o scadere a concentratiei de oxid nitric, paroxisme de hemoliza si marimea clonei PG. Poate persista chiar și în afara paroxismelor de hemoliză și, în multe cazuri, devine o cauză cronică (Rother et al., 2005).

Hipertensiune pulmonara

Hipertensiunea pulmonară este o complicație frecventă a anemiei hemolitice. Eliberarea unei cantități în exces de hemoglobină din celulele roșii din sânge distruse duce la o creștere a concentrației acesteia în plasmă și la epuizarea ulterioară a rezervelor de oxid nitric (NO). Consecința acestui lucru este disfuncția endotelială, spasmul muscular și creșterea tonusului. vasele periferice. Toți acești factori duc la dezvoltarea hemolizei asociate hipertensiune pulmonara(Hill și colab., 2012).

Funcție renală afectată

Severitatea insuficienței renale în HPN poate varia de la acută și reversibilă la cronică (Nair et al., 2008). În hemoliza intravasculară cronică, haptoglobina nu este capabilă să lege toată hemoglobina liberă și să o transporte la macrofage pentru eliminare. Când apare hemoliză severă (adesea în combinație cu gastroenterita), concentrația de hemoglobină în tubii hepatici devine suficient de mare pentru a duce la afectarea funcției renale și la dezvoltarea bolii acute. insuficiență renală(Richidi și colab., 2010). Alți factori care afectează funcția renală în HPN includ microinfarctele și fibroza interstițială (Clark și colab., 1981; Nair și colab., 2008).

Tromboză

Tromboza este cea mai frecventă manifestare a HPN și principala cauză de deces la pacienți. La pacienții cu HPN, tromboza apare cel mai adesea în venele intraabdominale și cerebrale, venele extremităților, pielea, plămânii și arterele (Hill et.al., 2013). Mulți factori indirecti contribuie la apariția trombozei: activarea necontrolată a complementului, hemoliza intravasculară, liza leucocitelor și trombocitelor, activarea trombocitelor, afectarea fibrinolizei, inflamația peretelui vascular și a funcției endoteliale (Risitano, 2013). Activarea complementului indusă de anticorpii antifosfolipidici și semnalizarea secvențială prin receptorii neutrofili C5a, care duce la eliberarea factorului tisular, poate contribui la continuarea trombozei (Ritis și colab., 2006; Dragoni și colab., 2010).

Cine trebuie testat pentru PNH?

1. Pacienți cu hemoglobinurie

2. Pacienții cu anemie hemolitică Coombs negativă (pe baza nivel avansat LDH), în special cu deficit de fier concomitent

3. Pacienți cu tromboză atipică

4. Sindromul Budd-Chiari

5. Alte locuri intra-abdominale (de exemplu: mezenterice sau portal)

6. Venele cerebrale

7. Venele pielii

8. Pacienți cu anemie aplastică

9. Pacienți cu SMD, anemie refractară

10. Pacienți cu episoade de disfagie sau dureri abdominale și semne de hemoliză intravasculară

Tratamentul HPN

Singura opțiune de tratament definitivă pentru HPN este transplantul de măduvă osoasă, dar ar trebui mai degrabă considerată o terapie de rezervă la pacienții cu un răspuns suboptim la eculizumab (Brodsky, 2014). Terapia de întreținere pentru HPN are ca scop corectarea boli concomitente si complicatii. Aceasta include utilizarea de anticoagulante, suplimente de fier, acid fiolic, imunosupresoare și transfuzii de sânge (Hill et al., 2012). Corticosteroizii pot reduce hemoliza și pot duce la o creștere a hemoglobinei la unii pacienți cu HPN, dar toxicitatea pe termen lung și eficacitatea limitată nu permit ca aceste medicamente să fie considerate ca principală metodă de tratament (Brodsky, 2014). Atunci când se pune un diagnostic de HPN, trebuie luată în considerare posibila inițiere a terapiei cu eculizumab. Utilizarea eculizumabului ca strategie terapeutică prioritară a schimbat dramatic istoria naturală a HPN. Astfel, datele cercetărilor recente arată că pe fundalul terapie pe termen lung eculizumab, rata de supraviețuire la 3 ani a pacienților este de 97,6%, în timp ce pe parcursul tratamentului scade semnificativ. Nivelul LDH iar incidența complicațiilor trombotice, funcția renală se îmbunătățește, dependența de transfuzii scade (Hillmen et. al., 2013).PMID 16051736 . ^ Salt la: a b c d Brodsky, R.A. (2009). „Cum tratez hemoglobinuria paroxistică nocturnă”. Blood 113(26): 6522-7. doi:10.1182/blood-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253 . ^ Salt la: a b „Câinele de pază britanic vrea S.U.A. biotehnologia Alexion pentru a justifica costul medicamentului”. Reuters. 3 martie 2014. Consultat la 6 iunie 2014. ^ Salt la: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30 octombrie 2014). „Eculizumab pentru tratarea pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă”. Baza de date Cochrane a revizuirilor sistematice 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860 . Salt sus ^ Ham T.H. (1937). „Anemia hemolitică cronică cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă: studiul mecanismului hemolizei în raport cu echilibrul acido-bazic”. N Engl J Med 217 (23): 915-918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Salt sus ^ Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT (aprilie 2005). „Sechelele clinice ale hemolizei intravasculare și ale hemoglobinei plasmatice extracelulare: un nou mecanism al bolii umane”. JAMA 293(13): 1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985 . Salt sus ^ Parker, CJ (apr 2002). „Aspecte istorice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne: „definirea bolii”.”. Jurnalul britanic de hematologie 117(1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.x. PMID 11918528 . Salt sus ^ Hill A, Kelly RJ, Hillmen P (2013). Tromboza in hemoglobinuria paroxistica nocturna. Blood 121(25): 4985-4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381. PMID 23610373 . Salt sus ^ Sala C, Richards S, Hillmen P (noiembrie 2003). „Profilaxia primară cu warfarină previne tromboza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH)”. Blood 102(10): 3587-91. doi:10.1182/blood-2003-01-0009. PMID 12893760 . Sari în sus ^ Pu, JJ; Brodsky, R.A. (iunie 2011). „Hemoglobinurie paroxistică nocturnă de la bancă până la pat”. Clinical and translational science 4(3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.x. PMC 3128433. PMID 21707954 . Salt sus ^ Strübing P (1882). „Hämoglobinurie paroxistică”. Dtsch Med Wochenschr (în germană) 8: 1-3 și 17-21. doi:10.1055/s-0029-1196307. Salt sus ^ Marchiafava E, Nazari A (1911). Nuovo contributo allo studio degli itteri cronici emolitici. Policlinico (în italiană) 18: 241-254. Salt sus ^ Marchiafava E (1928). „Anemia emolitica cu emosiderinuria perpetua”. Policlinico (în italiană) 35: 105-117. Salt sus ^ Micheli F (1931). „Uno caz di anemia emolitica cu emosiderinuria perpetua”. G Accad Med Torino (în italiană) 13: 148. Salt sus ^ Sindromul Strübing-Marchiafava-Micheli la Who Named It? Salt sus ^ Enneking J (1928). „Nu se formează hemoglobinurie intermitentă (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia)”. Klin Wochenschr (în germană) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Legături

Anemia aplastică și Fundația Internațională MDS Grupul internațional de interese pentru PNH Fundația de cercetare și sprijin pentru PNH Alianța PNH (Marea Britanie)

Hemoglobinuria este un termen care combină mai multe varietăți ale stării simptomatice a urinei, în care apare hemoglobina liberă (Hb). Schimbă structura lichidului și îl colorează în culori de la roz până la aproape negru.

Când se stabilește, urina este clar împărțită în 2 straturi: strat superior nu își pierde culoarea, ci devine transparentă, în timp ce cea inferioară rămâne tulbure, crește concentrația de impurități, iar sedimentul din detritus precipită la fund.

Cu hemoglobinurie, pe lângă Hb, urina poate conține: methemoglobină, hemoglobină amorfă, hematină, proteine, ghips (hialin, granular), precum și bilirubină și derivații săi.

Hemoglobinuria masivă, care provoacă blocarea tubilor renali, poate duce la insuficiență renală acută. Odată cu degradarea cronică crescută a globulelor roșii, se pot forma cheaguri de sânge, mai des în rinichi și ficat.

Cauze

În mod normal, hemoglobina liberă la o persoană sănătoasă nu circulă în sânge și cu atât mai mult în urină. Indicatorul normal este detectarea urmelor de Hb numai în plasma sanguină.

Apariția acestei proteine ​​respiratorii în fluidul sanguin - hemoglobinemie, se observă după hemoliză (distrugerea globulelor roșii) cauzată de o serie de boli și factori externi:

• complicații în transfuzia de sânge;
• ingestia de otravuri hemolitice;
• anemie;
• sarcina
• arsuri extinse;
• boli infecțioase;
• hemoglobinurie paroxistică;
• hemoragii masive;
• hipotermie;
• leziuni.

Bolile, condițiile și factorii de mai sus, provocând apariția hemoglobina din plasmă poate duce la apariția acesteia în urină. Dar, starea de hemoglobinurie apare numai după ce atinge o anumită concentrație. Până la atingerea acestui prag (125-135 mg%), Hb nu poate traversa bariera renală și nu poate trece în urină.

Cu toate acestea, apariția hemoglobinei în urină poate fi cauzată nu numai de hemoglobinemie, ci și ca urmare a dizolvării eritrocitelor din ea, care a apărut ca urmare a hematuriei. Acest tip de hemoglobinurie se numește fals sau indirect.

Simptome și diagnostic

Semnele hemoglobinuriei se dezvoltă rapid - în urma unei modificări a culorii urinei, piele devin palide, albăstrui sau icterice. Apare artralgia - dureri și dureri articulare „zburătoare” care nu sunt însoțite de umflături, roșeață sau limitarea funcției.

O stare febrilă, semideliroasă, însoțită de o creștere bruscă a temperaturii corpului, poate fi agravată de accese de greață și vărsături. Ficatul și splina sunt mărite, este posibilă durerea la rinichi și/sau la nivelul spatelui inferior.

La diagnosticare, este necesar să se excludă alte afecțiuni - hematurie, alcaptonurie, melaninurie, porfirie, mioglobinurie. Pentru a confirma starea hemoglobinuriei, în primul rând, se efectuează teste care descoperă ce particule au colorat urina în roșu - colorant alimentar, eritrocite sau hemoglobină.

În funcţie de severitatea simptomelor şi starea generala pacient, medicul curant alege examinările necesareși secvența acestora din următoarele studii de laborator și metode de diagnosticare funcțională:

• analize clinice generale (hemograma) de urină și sânge;
• analiza biochimică a urinei;
• test cu sulfat de amoniu;
• analiza conținutului de hemosedrin și detritus din sediment;
• „test pe hârtie” - electroforeză urinară și imunoelectroforeză;
• bacteriurie - analiza bacterioscopică a sedimentului urinar;
• coagulogramă (hemostaziogramă) - un studiu al coagulării;
• testul Coombas;
• mielograma (puncția măduvei osoase de la stern sau ilion);
• Ecografia sistemului genito-urinar;
• radiografia rinichilor.

Diferențierea varietăților de hemoglobinurie se bazează pe diferența de factori cauzal-semnificativi.

boala Marchiafava-Micheli

Cu hemoglobinurie paroxistica nocturnă, înghițirea este dificilă și dureroasă.

Boala Marchiafava-Micheli sau cu alte cuvinte, hemoglobinuria paroxistica nocturna este o anemie hemolitica dobandita cauzata de distrugerea globulelor rosii defecte din interiorul vaselor. Aceasta este o formă rară de anemie hemolitică (1:500.000), diagnosticată pentru prima dată între 20 și 40 de ani.

Boala Marchiafava-Micheli este cauzată de o mutație somatică a unei gene pe cromozomul X dintr-una dintre celulele stem care este responsabilă pentru dezvoltare normală membranele eritrocitelor, trombocitelor și leucocitelor.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se distinge prin trăsături caracteristice speciale care îi sunt unice, care includ o creștere a coagulării sângelui, de asemenea, în cazul cursului său clasic, rețineți:

• distrugerea globulelor roșii (Hb) are loc în timpul somnului;
• hemoliză spontană;
• îngălbenirea sau culoarea bronzului pielii;
• dificultate și durere la înghițire;
• nivelul de A-hemoglobină - mai puțin de 60 g / l;
• leucopenie și trombocitopenie;
• creșterea numărului de forme imature de eritrocite;
• rezultat negativ al testului antiglobulinei;
• posibile dureri abdominale.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate duce adesea la afectarea percepției și a funcției creierului. În cazul ignorării simptomelor și lipsei unui tratament adecvat, apare tromboza, care în 40% din cazuri devine cauza decesului.

Pentru clarificarea diagnosticului bolii Marchiafava-Micheli se folosesc teste suplimentare - citometria în flux, testul Hem (testul acidului) și testul Hartman (testul sucrozei). Ele sunt utilizate pentru a determina hipersensibilitatea globulelor roșii cu deficiențe PNH, care este caracteristică numai pentru acest tip de hemoglobinurie.

În tratamentul bolii, de regulă, se folosesc următoarele metode:

1. Efectuarea unei transfuzii de eritrocite spălate de 5 ori sau dezghețate - volumul și frecvența transfuziei sunt strict individuale și depind în plus de starea curentă.
2. Administrarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite - 150 mg / kg pe zi, o cură de 4 până la 10 zile.
3. Recepția tocoferolului, androgenilor, corticosteroizilor și hormonilor anabolizanți. De exemplu, nerabol - 30 50 mg pe zi pentru un curs de 2 până la 3 luni. Suplimentarea deficitului de fier - luarea medicamentelor numai pe cale orală și în doze mici.
4. Terapia anticoagulantă - după intervenții chirurgicale.

LA cazuri extreme se efectuează un transplant de măduvă osoasă aferent.

boala contelui

Mioglobinuria paroxistica alimentar-toxică (boala Contelui, Iukov, Sartlan) provoacă aproape toate semnele hemoglobinuriei. Pe lângă oameni, vite, animale domestice, sunt bolnave cinci specii de pești. Se caracterizează prin afectarea mușchilor scheletici, a sistemului nervos și a rinichilor. forme severe bolile duc la distrugerea țesutului muscular.

Cauza principală a bolii la oameni și mamifere este otrăvirea toxică de către peștii de râu afectați, în special grăsimea și măruntaiele acestuia.

Important! Fracția toxică este deosebit de agresivă și rezistentă la căldură - tratamentul termic, inclusiv fierberea timp de o oră la 150°C, și/sau congelarea pe termen lung nu neutralizează această toxină. Se prăbușește numai după o degresare specială.

La o persoană bolnavă, tratamentul vizează intoxicația generală, purificarea sângelui și creșterea nivelului de A-hemoglobină.

Hemoglobinurie paroxistică - boala Harley

Acest nume ascunde un întreg grup care combină simptome aproape identice, pronunțate și care este împărțit suplimentar în subspecii în funcție de motivele care le-au cauzat.

Hemoglobinurie paroxistică la rece - sindrom Donath-Laidsteiner

Această varietate provoacă o răcire prelungită sau o hipotermie ascuțită a corpului cauzată de a fi în interior apă rece(mai rar aer geros). Diferă în sindromul Donotan-Laidsteiner - apariția în plasmă a hemolizinelor în două faze, care declanșează sistemul de activare a complementului și provoacă hemoliză în interiorul vaselor.

Activarea sistemului complementului este principalul mecanism efector al inflamației și disfuncției imune, care începe cu betaglobulina (componenta C3) și, într-o cascadă în creștere, afectează alte imunoglobuline semnificative.

Varietatea rece cauzată de hipotermie decurge paroxistic. Descrierea unui atac tipic care poate apărea chiar și după o ușoară răcire (deja la<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• frisoane bruște și severe - până la o oră;
• corp t salt –> 39°C;
• urina roșie închisă este excretată în timpul zilei;
• întotdeauna - durere severă la rinichi;
• spasm al vaselor mici;
• posibil - vărsături, îngălbenirea pielii, o creștere accentuată a ficatului și a splinei;

Atacul se încheie cu căderea corpului și eliberarea de transpirație abundentă. Atacurile pot fi puternice și frecvente (iarna - de mai multe ori pe săptămână).

Trebuie remarcat faptul că unii pacienți au convulsii cu manifestări „lente” ale tuturor simptomelor, trăgând dureri surdeîn extremităţi şi mici urme de hemoglobină liberă în urină.

Diagnosticul este precizat prin testul de laborator Donotan-Laidsteiner - se determină prezența hemolizinei, al cărei amboceptor se leagă de eritrocite doar la temperaturi scăzute și se determină prezența anticorpilor DL ​​specifici antigenului P-sang.

Testul Rosenbach poate fi deosebit de valoros - atunci când mâinile sunt scufundate (pe ambii umeri de-a lungul garoului) în apă cu gheață, într-un caz pozitiv, după 10 minute, se observă apariția Hb în ser (> 50%) și o este posibil un atac de hemoglobinurie pe termen scurt.

Tratamentul constă în excluderea strictă a expunerii la frig. Terapia imunosupresoare se efectuează numai după cum este prescris de un medic.

Ca antipozi pentru soiurile reci, există anemii hemolitice autoimune cauzate de hemolizinele termice.

Paroxistică infecțioasă hemoglobinurie rece poate fi cauzată de boli infecțioase precum gripa

Un simptom care apare pe fondul unui număr de boli infecțioase:

• gripa;
• monoculoza;
• pojar;
• oreion;
• malarie;
• septicemie.

Aceasta include și Hemoglobinuria sifilitică izolată separat (hemoglobinuria sifilitică). Fiecare tip de infecție are specificul său, de exemplu, prezența hemoglobinei în urină cauzată de răcirea de sifilisul terțiar, spre deosebire de „varianta rece” obișnuită, nu este însoțită de prezența aglutinelor „reci” în sânge. plasmă.

Datorită tendințelor de globalizare, febra hemoglobinurică se actualizează.

Tratamentul se efectuează în funcție de boala de bază. Clarificarea diagnosticului este efectuată pentru a exclude alte patologii.

Trebuie remarcat faptul că, cu boala Harley, în anamneza tuturor pacienților există aproape întotdeauna indicii de lue și o reacție RW pozitivă, iar pentru hemoglobinuria rece sunt descrise cazuri de transmitere ereditară a simptomului în luetice.

Hemoglobinurie de marș

Un paradox care nu este pe deplin înțeles. Se crede că baza sarcini crescute pe picioare, care, cu prezența obligatorie a lordozei coloanei vertebrale, provoacă o încălcare a circulației renale. Hemoglobinurie de marș poate apărea din următoarele motive:

• după alergarea maratoanelor;
• treceri de pietoni sau alte lungi si mari activitate fizica(cu accent pe picioare);
• echitatie;
• lecții de canotaj;
• în timpul sarcinii.

În simptome, pe lângă lordoza lombară, se remarcă întotdeauna absența unei stări febrile, iar cu cercetare de laborator se detectează o reacție benzidină pozitivă și absența eritrocitelor în urină.

Hemoglobinuria de marș nu provoacă complicații și dispare de la sine. Se recomandă să faceți o pauză de la activități sportive (alte).

Hemoglobinurie traumatică și tranzitorie

Pentru a stabili un astfel de diagnostic, prezența fragmentelor de eritrocite distruse în sânge devine decisivă. formă neobișnuită. În timpul clarificării diagnosticului, este important să aflați din ce cauză, care sunt motivele și în ce loc a avut loc distrugerea globulelor roșii:

• sindromul de accident - strângere prelungită;
• hemoglobinurie de marș;
• stenoza valvei cardiace aortice;
• defecte valva artificiala inimi;
• hipertensiune arterială malignă;
• deteriorarea mecanică a vaselor de sânge.

Hemoglobinuria tranzitorie apare la pacientii care iau suplimente de fier. Dacă este detectată, este necesară o consultație pentru a ajusta dozele și regimul de tratament pentru boala de bază.

Dacă găsiți în sine principalul simptom al hemoglobinuriei - urina roșie, trebuie să contactați un terapeut sau un hematolog.