Caracteristici de instalare și îndepărtare a stentului ureteral. Tabloul clinic al patologiei

Datorită locației, dimensiunii și mobilității leziunilor și deteriorarea ureterelor sub influența forțelor externe sunt relativ rare. În special, acest lucru se datorează faptului că acest organ este elastic, ușor deplasat și protejat de mușchi puternici, coaste și oase iliace.ureterolitotripsie), precum și în timpul operațiilor (mai des pe organele pelvine).

Cod ICD-10

S37.1. Leziune a ureterului.

Cod ICD-10

S37 Leziuni ale organelor pelvine

Ce cauzează leziuni ureterale?

Cel mai puțin frecvent, ureterul este deteriorat de traumatisme externe. Leziunile izolate prin împușcătură ale ureterelor sunt rare: există doar 8 leziuni izolate la 100 de astfel de leziuni. De regulă, acestea sunt combinate cu leziuni ale altor organe (cu leziuni închise ale ureterelor - până la 33%, cu cele deschise - până la 95% din toate cazurile). Potrivit diverselor surse, leziunile ureterale reprezintă doar 1-4% din leziunile organelor genito-urinale.

Leziunile prin împușcături ale ureterelor reprezintă 3,3-3,5% din toate leziunile de luptă ale sistemului genito-urinar în timpul operațiunilor militare moderne. Predomină leziunile treimii inferioare a ureterelor, care sunt asociate cu utilizarea echipamentului individual de protecție.

În conflictele militare locale moderne, leziunile ureterale apar la 5,8% dintre răniți. Leziunile ureterelor în timpul Marelui Război Patriotic au avut loc în aproximativ 10%, iar în timpul conflictului local din Afganistan - în 32% din toate leziunile organelor genito-urinale.

Afectarea ureterelor poate fi cauzată atât direct (leziunea mucoasei, compresia ureterului cu o sutură, disecția completă Z parțială, strivirea, avulsia sau avulsia), cât și indirect (devascularizarea în timpul electrocoagulării sau disecția prea aprofundată, necroza tardivă a ureterelor). ureterul după expunerea la radiații etc.). ) impact. Leziunile deschise ale ureterului apar aproape întotdeauna cu răni împușcate și în toate cazurile sunt de natura unei leziuni concomitente.

Cel mai mare studiu statistic al leziunilor ureterale a fost realizat de Z. Dobrowolski et al. în Polonia în 1995-1999. Conform acestui studiu, 75% dintre leziunile ureterale sunt iatrogene, 18% sunt datorate traumatismelor contondente, iar 7% sunt datorate traumatismelor penetrante. La rândul lor, leziunile iatrogenice ale ureterelor apar în 73% din cazuri în timpul ginecologic, iar în 14% - operații urologice și chirurgicale generale. Potrivit lui Dobrowolski și Dorairajan, afectarea ureterului în timpul operațiilor ginecologice apare în 0,12-0,16% din cazuri.

În operațiile laparoscopice (în principal histerectomia transvaginală asistată laparoscopic), probabilitatea de deteriorare a ureterului este mai mică de 2%. În acest caz, electrocoagularea acționează ca un factor dăunător care duce la deteriorarea ureterelor.

Tehnologiile endoscopice pentru diagnosticul și tratamentul calculilor ureterali, obliterărilor și stricturilor uretrei, tumorile uroteliale pot fi complicate de leziuni iatrogenice ale ureterelor (2-20% din cazuri). Deteriorarea ureterelor în timpul ureteroscopiei acoperă în principal numai membrana mucoasă sau poate fi o deteriorare minoră a peretelui acesteia. Complicațiile potențiale ale chirurgiei endoscopice includ perforația, strictura ureterală, trecerea falsă a ureterului, avulsia ureterală care duce la sângerare de intensitate diferită, complicații infecțioase și inflamatorii, până la sepsis.

Perforația și cursul fals al ureterului pot apărea în timpul inserării unui stent ureteral sau a unui ghidaj, mai ales dacă acesta este obstrucționat, de exemplu de o piatră, sau dacă cursul ureterului este sinuos.

Practic, leziunile iatrogene ale ureterelor sunt asociate cu nerespectarea anumitor reguli pentru manipulările endoscopice. Dacă rezistența este insurmontabilă în timpul introducerii unui stent sau a unui ghidaj, trebuie efectuată pielografia retrogradă pentru a clarifica anatomia ureterului. Când se utilizează ureteroscoape de calibru mic (mai puțin de 10 Fr), ureteroscoape flexibile și stenturi ureterale temporare, perforația ureterală apare în 1,7%, stricturi - 0,7% din cazuri.

Ruptura balonului dilatator în timpul dilatației endoscopice a stricturii ureterale, ca urmare a unei creșteri puternice a presiunii în balon, poate duce, de asemenea, la deteriorarea sa iatrogenă.

Avulsia ureterală este o complicație rară (0,6%), dar cea mai gravă a ureteroscopiei. Acest lucru apare de obicei în treimea proximală a ureterului atunci când un calcul mare este îndepărtat cu un coș fără a-l fragmenta mai întâi. Dacă s-a produs detașarea ureterului, atunci drenajul tractului urinar (nefrostomie percutanată) este indicat cu refacerea ulterioară a integrității ureterului.

Principalele cauze de afectare iatrogenă a treimii medii a ureterului, pe lângă manipulările endoscopice, sunt intervențiile chirurgicale asupra vaselor iliace externe, limfadenectomia și sutura frunzei posterioare a peritoneului parietal.

Leziunea ureterală neiatrogenă penetrantă apare în principal la adulții tineri (vârsta medie 28 de ani), este de obicei unilaterală și este întotdeauna însoțită de leziuni ale altor organe.

În 95% din cazuri, acestea apar ca urmare a rănilor împușcate, sunt mult mai puțin probabil să fie cauzate de arme cu tăiș și cel mai rar apar în timpul accidentelor de mașină. În caz de deteriorare a ureterelor, rezultată din impactul unei forțe externe, treimea sa superioară este mai des deteriorată, partea distală - mult mai rar.

În general, leziunile treimii inferioare a ureterului reprezintă 74%, în timp ce treimile superioare și mijlocii reprezintă 13% fiecare. Trebuie remarcat faptul că o astfel de afectare a ureterului este adesea însoțită de leziuni ale organelor viscerale: intestinul subțire - în 39-65%, intestinul gros - în 28-33%, rinichii - 10-28%. vezica urinara - in 5% din cazuri. Mortalitatea cu astfel de combinații de leziuni este de până la 33%.

Simptomele unei leziuni ale ureterelor

Simptomele leziunilor și leziunilor ureterului sunt extrem de rare și nu există simptome patognomonice. Pacientul poate fi deranjat de dureri localizate în regiunile lombare, iliace sau hipocondru. Un simptom important care permite suspectarea unei leziuni a ureterului este hematuria. Potrivit diverselor surse, atunci când ureterul este deteriorat, hematuria apare doar în 53-70% din cazuri.

Severitatea stării victimei și absența unui tablou clinic caracteristic duce la faptul că în 80% dintre răniți în stadiile incipiente ale acordării asistenței operaționale, deteriorarea ureterului nu este diagnosticată, iar în viitor este depistat numai în stadiul de complicații. Atât după o leziune combinată, cât și după o leziune izolată a ureterelor, se dezvoltă o fistulă ureterocutanată. Scurgerea urinei în țesutul periureteral duce la dezvoltarea infiltratului și supurației, care în cele din urmă duce la formarea de țesut fibros cicatricial în peretele ureterului și în jurul acestuia.

În leziunile grave combinate, însoțite de afectarea surselor, tabloul clinic este dominat de simptome de afectare a organelor abdominale, rinichi, precum și simptome de șoc, sângerare internă, o creștere a urohematomului retroperitoneal însoțită de simptome de iritație peritoneală, intestinală. pareză.

Simptomele leziunilor închise ale ureterului

Leziunile închise ale ureterului, de regulă, apar cu traumatisme iatrogenice în timpul intervențiilor instrumentale asupra ureterului, precum și a operațiilor chirurgicale și ginecologice la nivelul organelor pelvine și spațiului retroperitoneal (conform surselor literare, de la 5 până la 30% din intervențiile chirurgicale în zona pelviană sunt însoțite de traumatisme ale ureterelor), o leziune închisă a ureterului include, de asemenea, afectarea ureterului intramural în timpul TUR a vezicii urinare.

Deteriorarea ureterelor cu ruperea peretelui sau întreruperea completă a acestuia determină pătrunderea urinei în țesutul periureteral. Cu rupturi minore ale peretelui ureterului, urina care intră în spațiul retroperitoneal treptat și în cantități mici impregnează fibra și contribuie la dezvoltarea stagnării urinare și a infiltrației urinare. Țesutul gras retroperitoneal îmbibat în urină și sânge deseori supurează ulterior, ceea ce duce la dezvoltarea focarelor purulente izolate sau, cu necroză semnificativă și topirea țesutului adipos, la flegmon urinar, peritonită secundară, dar mai des la urosepsis.

Simptome de leziuni deschise (răni) ale ureterelor

În majoritatea absolută a cazurilor, leziunile ureterale apar în traumatismele concomitente severe ale toracelui, cavității abdominale și pelvisului. Gradul și natura deteriorării sunt determinate de energia cinetică și forma proiectilului de rănire, de localizarea plăgii și de efectul hidrodinamic. Într-o serie de observații, vânătăi și rupturi de țesut apar din cauza efectului secundar al undei de șoc a unui proiectil care zboară în apropiere.

Starea generală a victimelor este gravă, majoritatea fiind în stare de șoc. Acest lucru se datorează atât unei leziuni a ureterului, cât și leziunilor combinate ale rinichilor, organelor abdominale, pelvisului, toracelui și coloanei vertebrale.

Leziunile ureterelor prin împușcare și tăieturi cu înjunghiere pot să nu se manifeste clinic la început. Principalele simptome de afectare a ureterului sunt durerea în rană, hematomul retroperitoneal sau urohematomul, hematuria. Cel mai important simptom de deteriorare a ureterului este scurgerea urinei din rană.

La aproximativ jumătate dintre răniți se observă hematurie moderată, care apare o dată cu o ruptură completă a ureterului. Fluxul de urină din canalul plăgii (fistula urinară) nu are loc de obicei în primele zile, de obicei începe în a 4-a-12 zi după lezarea ureterelor. Cu o leziune tangențială a ureterului, fistula urinară este intermitentă, ceea ce se explică prin restabilirea temporară a permeabilității ureterului. Dacă peritoneul este deteriorat, urina intră în cavitatea abdominală, iar principalele manifestări clinice în acest caz sunt simptomele iritației peritoneale; se dezvoltă peritonita. Dacă scurgerea urinei este dificilă și nu intră în cavitatea abdominală, se impregnează cu țesut adipos, se dezvoltă urohematom, dâre urinare, intoxicație urinară, flegmon urinar și urosepsis.

Clasificarea leziunilor la nivelul ureterelor

Leziunile mecanice ale ureterelor după tip sunt împărțite în două grupe: leziuni închise (subcutanate) și deschise ale ureterelor. Dintre cele deschise se remarcă glonțul, schijele, perforarea, tăierea și alte răni. În funcție de natura prejudiciului, acestea pot fi izolate sau combinate, iar în funcție de numărul daunelor - unice sau multiple.

Ureterul este un organ pereche, prin urmare, în caz de vătămare, este necesar să se evidențieze partea afectată: partea stângă, partea dreaptă și bilaterală.

Clasificarea leziunilor închise și deschise ale ureterului, utilizată în Rusia până în prezent, le subdivizează după cum urmează:

Prin localizare (treimea superioară, mijlocie sau inferioară a ureterului).

După tipul de deteriorare:

• rănire;
• au o ruptură incompletă a membranei mucoase;
• ruptura incompletă a straturilor exterioare ale ureterului;
• ruptura (plaga) completă a peretelui ureterului;
• întreruperea ureterului cu o divergență a marginilor acestuia;
• ligatura accidentală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale.

Leziunile închise ale ureterelor sunt rare. Diametrul mic, mobilitatea bună, elasticitatea și adâncimea ureterelor le fac inaccesibile pentru acest tip de leziune. În cazuri rare, poate apărea distrugerea completă sau parțială a peretelui ureteral sau zdrobirea acestuia, ducând la necroza peretelui și a striurilor urinare sau la formarea stricturii ureterale.

Leziunile închise ale ureterelor sunt împărțite în vânătăi, rupturi incomplete ale peretelui ureterului (lumenul său nu comunică cu țesuturile din jur), rupturi complete ale peretelui ureterului (lumenul său comunică cu țesuturile din jur); întreruperea ureterului (cu o divergență a capetelor sale).

Leziunile deschise ale ureterului sunt împărțite în vânătăi, leziuni tangențiale ale ureterelor fără deteriorarea tuturor straturilor peretelui ureterului; întreruperea ureterului; lezarea sau ligatura accidentală a ureterului în timpul studiilor instrumentale sau intervenției chirurgicale laparoscopice.

În prezent, Asociația Americană de Urologie a propus o schemă de clasificare a leziunilor ureterale, care nu a primit încă o distribuție largă în literatura specială internă, dar consideră că utilizarea sa este importantă pentru alegerea metodei corecte de tratament și pentru unificarea standardelor de observatie clinica.

Clasificarea leziunilor ureterale ale Asociației Americane de Urologie

Diagnosticul traumatismului la ureter

Diagnosticul leziunilor și leziunilor ureterelor se bazează pe o analiză a circumstanțelor și mecanismului leziunii, a manifestărilor clinice și a datelor din metodele speciale de cercetare.

Diagnosticul leziunii ureterale include trei etape: clinică, radiologică și operațională.

Diagnosticul clinic al leziunii ureterale

Diagnosticul clinic al leziunii ureterale se bazează pe prezența unor suspiciuni adecvate (de exemplu, localizarea plăgii și direcția canalului plăgii, evaluarea urinei și a secreției plăgii). Astfel de suspiciuni apar în primul rând cu răni penetrante, mai des împușcate, ale abdomenului, dacă proiecția canalului plăgii corespunde plasării ureterului sau dacă după o histerectomie există dureri de spate, urină din vagin și alte simptome relevante. Pentru a clarifica localizarea și natura leziunilor și alegerea tacticilor terapeutice, studiul urinei colectate în timpul primei urinare după o leziune este de mare importanță.

Deși diagnosticarea precoce a leziunilor ureterale este considerată baza pentru obținerea unor rezultate bune de tratament, cu toate acestea, după cum arată statisticile, aceasta este mai mult o excepție decât un model. Chiar și în timpul leziunilor iatrogenice ale ureterului, diagnosticul se stabilește intraoperator doar în 20-30% din cazuri.

Leziunea iatrogenă izolată a ureterului poate fi ușor ignorată. După operațiile ginecologice, însoțite de o leziune a ureterului, pacienții dezvoltă dureri de spate, urină din vagin și se dezvoltă o afecțiune septică. Dacă se suspectează o leziune a ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, se recomandă administrarea intravenoasă de indigo carmin sau soluție de albastru de metilen pentru a detecta zona deteriorată a ureterului, ceea ce este deosebit de important pentru detectarea leziunilor parțiale ale acestuia. Ca metodă de prevenție și pentru diagnosticul intraoperator al leziunilor ureterale s-a propus și cateterizarea acestuia.

Cu o leziune închisă, ruptura LMS, care este mai tipică pentru copii, este întotdeauna asociată cu mecanismul de inhibiție ascuțită. Este posibil ca astfel de leziuni să nu fie recunoscute, deoarece chiar și în timpul operațiilor efectuate pentru alte indicații, sunt aproape imposibil de detectat prin palparea transabdominală a zonei ureterale. În acest sens, urografia excretorie cu volum mare cu o singură injecție (one shot IVP) este indicată pentru leziunile apărute prin mecanismul inhibării bruște, iar pentru parametrii hemodinamici stabili, CT cu o injecție în bolus de RVC. Absența creșterii contrastului a ureterului distal indică detașarea completă a acestuia. Descoperirile neobișnuite, cum ar fi o fractură a proceselor transversale sau spinoase ale vertebrelor lombare, pot viza leziuni probabile ale ureterelor de la o forță externă.

Pe baza plângerilor victimei, a istoricului și a semnelor clinice, se stabilește de obicei faptul de deteriorare a ureterului. În același timp, este necesară o examinare instrumentală mai aprofundată pentru a determina tipul și natura leziunii ureterului. În funcție de indicațiile și capacitățile specifice ale instituției medicale, în fiecare caz se folosesc diverse metode de examinare a victimei.

Diagnosticul instrumental al leziunii ureterului

Examinarea victimei începe cu o ecografie a cavității abdominale și a cavității abdominale. Studiile speciale încep de obicei cu efectuarea unei radiografii simple a rinichilor și a tractului urinar și urografie excretorie. iar dacă este indicat, urografie cu perfuzie cu radiografii întârziate (după 1, 3, 6 ore sau mai mult), CT. Cromocistoscopia și cateterismul ureteral cu uretero- și pielografie retrogradă au o valoare diagnostică ridicată. Metodele instrumentale sunt cel mai adesea utilizate în stadiul final al diagnosticului și în cazul leziunilor grave imediat înainte de intervenția chirurgicală.

Dacă se suspectează leziuni ale ureterului, inclusiv cele iatrogenice care apar în timpul manipulărilor instrumentale, introducerea unui agent de contrast prin cateterul ureteral, stent sau bucla cateterului ajută la determinarea locației leziunii și a prevalenței dungilor, ceea ce contribuie la diagnosticarea în timp util a unor astfel de leziuni și acordarea corectă a asistenței adecvate.

Principiile generale pentru examinarea unei victime cu suspiciune de leziune a ureterului sunt aceleași ca și pentru leziunile închise ale acestui organ.

Este important să ne amintim că severitatea stării răniților nu permite utilizarea multor metode de diagnosticare. Deci, urografia intravenoasă în toate variantele sale, cromocistoscopia. metodele radioizotopice sunt neinformative la răniții în stare de șoc. Orice diagnostic transuretral este, în general, contraindicat pentru o persoană rănită în această afecțiune. Dacă starea rănitului permite, atunci rezultatele ecografiei și CT sunt cele mai informative.

Definirea unei formațiuni lichide în țesutul retroperitoneal (urohematom) prin ultrasunete face posibilă suspectarea unei leziuni ale tractului urinar.

Recunoașterea leziunilor proaspete ale ureterului (împușcături, tăieturi cu înjunghiere) poate fi deosebit de dificilă. Leziunile grave asociate atrag de obicei atenția chirurgilor mai întâi, drept urmare traumatismele la nivelul ureterului sunt adesea vizibile. O analiză a unor astfel de observații arată că, aproape de regulă, o leziune a ureterului nu este diagnosticată nici în timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii și este detectată doar la câteva zile după aceasta.

Pentru diagnosticul de deteriorare a ureterului, se poate folosi cu succes urografia excretorie, care, cu o funcție renală suficientă, arată starea și gradul de permeabilitate a ureterului, nivelul de deteriorare a acestuia și scurgerea agentului de contrast în țesuturile din jur. Cromocistoscopia, pe lângă evaluarea stării vezicii urinare, oferă informații despre permeabilitatea ureterului; Indigo carminul administrat intravenos poate fi detectat și în urina excretată din canalul plăgii.

Dacă este indicat, se efectuează cateterism ureteral și pieloureterografie retrogradă, completată dacă este necesar cu fistulografie.

Cele de mai sus se aplică în întregime diagnosticului de leziuni iatrogenice (artificiale) ale ureterelor.

Capacitățile de diagnosticare ale metodelor de diagnosticare a radiațiilor

În majoritatea situațiilor clinice, o imagine de ansamblu a organelor abdominale și urografia excretorie ne permit să evaluăm gradul de afectare și să conturăm tacticile de tratament. Indicațiile pentru urografie sunt hematuria și urohematomul. În șoc sau sângerare care pune viața în pericol, urografia trebuie efectuată după stabilizarea stării sau în timpul intervenției chirurgicale.

În situații neclare se efectuează ureteropielografia retrogradă sau CT, care este cel mai informativ studiu. Dacă starea victimei este instabilă, examinarea se reduce la efectuarea perfuziei sau a urografiei de volum mare, iar diagnosticul final se realizează în timpul intervenției chirurgicale.

Leziunile ureterelor se pot manifesta prin obstrucția tractului urinar superior, cu toate acestea, cel mai sigur simptom radiologic al leziunii lor este scurgerea RVC dincolo de limitele sale.

Pentru a detecta acest lucru, se efectuează urografia excretorie cu administrare intravenoasă de RKV în cantitate de 2 ml/kg. În prezent, în locul urografiei excretorii, se efectuează mai des CT cu o injecție în bolus de RVC, ceea ce face posibilă detectarea leziunilor concomitente. Dacă aceste studii nu sunt informative, se arată o radiografie a sistemului urinar la 30 de minute după administrarea unei doze duble de agent de contrast. Dacă chiar și după aceasta este imposibil să se excludă complet afectarea ureterelor, iar suspiciunea persistă, se efectuează ureteropielografia retrogradă, care în astfel de situații este considerată „standardul de aur” al diagnosticului.

Diagnosticul intraoperator al leziunii ureterale

Cea mai eficientă metodă de diagnosticare a afectarii ureterelor este vizualizarea directă a zonei afectate, deoarece cu ajutorul studiilor atât preoperatorii, cât și intraoperatorii, aceasta reușește de obicei în 20% din cazuri! De aceea, în timpul reviziei cavității abdominale, la cea mai mică suspiciune de leziune a ureterelor, trebuie făcută și o revizuire a spațiului retroperitoneal, mai ales dacă există un hematom.

Există indicații absolute și relative pentru revizuirea spațiului retroperitoneal.

• Indicații absolute: sângerare în curs sau hematom perirenal pulsat, indicând leziuni semnificative.
• Indicatii relative: extravazarea urinara si incapacitatea de a determina gradul de afectare datorita necesitatii interventiei urgente pentru leziunile asociate ale organelor abdominale (aceasta abordare evita revizuirea inutila a spatiului retroperitoneal).

Diagnosticul diferențial al leziunii ureterale

În scopul diagnosticului diferențial între leziunile ureterului și ale vezicii urinare, se utilizează metoda de umplere a vezicii urinare cu un lichid colorat (albastru de metilen, indigo carmin). Dacă vezica urinară este deteriorată, din fistula urinară se eliberează un lichid colorat; în cazurile de afectare a ureterului, urina nepătată este încă excretată din fistulă.

Tratamentul leziunilor ureterelor

Indicații pentru spitalizare

Suspiciunea de deteriorare a ureterului este o indicație pentru spitalizarea de urgență a pacientului.

Tratamentul leziunilor ureterelor: principii generale

Alegerea metodei de tratare a leziunilor ureterale depinde atât de natura acesteia, cât și de momentul diagnosticului. Cu diagnosticarea tardivă a leziunilor iatrogenice ale ureterelor datorate operațiilor urologice și non-urologice, necesitatea intervențiilor suplimentare este de 1,8, respectiv 1,6, în timp ce în diagnosticul intraoperator această cifră este de doar 1,2 intervenții suplimentare per pacient.

Primul ajutor medical în condițiile de teren pentru traumatisme ale ureterului presupune anestezia cu trimeperidină (promedol) dintr-un tub de seringă sau analogul acesteia, efectuarea celor mai simple măsuri anti-șoc, administrarea orală de antibiotice cu spectru larg, imobilizarea în caz de suspiciune de fractură a coloana vertebrala sau oasele pelvine, in caz de leziuni - aplicarea unui pansament aseptic si evacuare pe targa in decubit dorsal.

Primul ajutor medical constă în folosirea repetată a analgezicelor, eliminarea deficiențelor imobilizării la transport, administrarea de antibiotice și anatoxină tetanica în caz de leziuni deschise, cateterizarea vezicii urinare conform indicațiilor. În caz de leziuni ale ureterelor, bandajul se controlează cu bandaj, iar dacă este indicat, oprirea temporară sau definitivă a sângerării externe (clampare, ligatură a vasului în plagă), măsuri anti-șoc.

Conform indicațiilor vitale, sunt operate victimele cu răni abdominale penetrante, precum și cele care prezintă semne de sângerare internă în curs de desfășurare.

În secțiile de urologie se acordă îngrijiri de specialitate. Când este asigurat, victimele sunt scoase din șoc, se efectuează tratarea ulterioară a plăgilor după principiile general acceptate în urologie, tratamente chirurgicale repetate sau intervenții chirurgicale la ureter cu elemente de chirurgie reconstructivă. Include implementarea intervențiilor chirurgicale întârziate în caz de afectare a ureterului, tratamentul complicațiilor (supurație, fistulă, pielonefrită, îngustarea tractului urinar), efectuarea de operații roconstructive și de restaurare.

Tratamentul chirurgical al leziunilor ureterale

În cazul leziunilor ușoare ale ureterelor (maximul este o ruptură parțială a peretelui acestuia), se poate limita la nefrostomie sau stentarea ureterului (de preferință cea din urmă). Stentul poate fi efectuat atât retrograd cât și antegrad sub controlul televiziunii cu raze X și ureteropielografia cu contrast folosind un fir flexibil. Pe lângă stentarea, se efectuează și cateterizarea vezicii urinare pentru a preveni refluxul. Stentul este îndepărtat în medie după 3 săptămâni. Pentru a clarifica conductivitatea ureterului se face urografia excretorie sau nefroscintigrafia dinamica dupa 3-6 luni.

Tratamentul leziunilor ureterului este în principal chirurgical. Orice intervenție chirurgicală pentru afectarea ureterului trebuie completată cu drenarea spațiului retroperitoneal, impunerea unei nefrostomii sau drenajul PCS prin drenaj intern sau extern cu catetere tip stent.

Dacă s-a produs deteriorarea ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, atunci în primul rând se recomandă restabilirea integrității ureterului folosind un stent ureteral și drenaj extern inactiv al zonei chirurgicale.

Accesele operaționale sunt determinate de natura pagubei. În cazul unei leziuni izolate a ureterului, este de preferat să se efectueze o lombotomie, o incizie extraperitoneală lombară în al unsprezecelea spațiu intercostal sau o incizie pararectală, iar dacă treimea inferioară a ureterului este afectată sau dacă există semne de afectare combinată a ureterului. organele abdominale, o laparotomie, de obicei mediană.

Cu o ruptură completă a ureterului, singura metodă acceptabilă de tratament este restabilirea promptă a integrității acestuia.

Principiile reconstrucției ureterale nu diferă de principiile altor intervenții reconstructive ale tractului urinar. Pentru a obține succesul, este necesar să se asigure o bună nutriție vasculară, excizia completă a țesuturilor afectate, mobilizarea extinsă a ureterului pentru a asigura impunerea unei anastomoze strânse (etanșe) fără tensiune și un bun drenaj al plăgii. De asemenea, este de dorit să se acopere anastomoza cu omentum pedicul nutritiv.

În funcție de nivelul reconstrucției ureterului, se efectuează diverse operații.

• treimea superioară - ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, ureterocalicostomie;
• treimea mijlocie ureteroureterostomie, transureteroureterostomie, operatie Boari;
• treimea inferioară diferite tipuri de ureterocistoneostomie;
• înlocuirea întregului ureter a ureterului cu ileonul, autotransplant de rinichi.

În caz de deteriorare a ureterului deasupra inelului pelvin, este necesară rezecția economică a marginilor acestuia și coaserea capetelor pe tubul endotraheal, efectuarea nefrostomiei și drenarea țesutului retroperitoneal.

Cu un defect mai mare în ureter, ei recurg la mutarea și fixarea rinichiului sub locul obișnuit. Dacă treimea inferioară a ureterului este deteriorată, acesta este ligat și se aplică o nefrostomie. Operatiile de reconstructie si restaurare (operatiile Boari, Demel) se efectueaza dupa ce procesul inflamator scade.

Există o singură situație în care nefrectomia imediată este indicată atunci când leziunea ureterală este însoțită de un anevrism de aortă sau de leziune vasculară majoră care necesită protezare. Acest lucru ajută la evitarea extravazării urinei, a formării de urinom și a infecției protezei.

Tratamentul leziunilor închise ale ureterului

Tratamentul conservator pentru deteriorarea ureterelor în timpul manipulărilor instrumentale și a traumatismelor subcutanate este permis numai în cazurile de vânătăi și rupturi ale peretelui ureterului, fără a încălca integritatea tuturor straturilor sale. Tratamentul constă în numirea de medicamente antiinflamatoare, proceduri termice, conform indicațiilor de bougienage ureteral și tratament care vizează prevenirea dezvoltării periureteritei și stricturilor.

Practica clinică convinge de asta. că, cu o leziune închisă a ureterelor, este posibil să se utilizeze tratamentul chirurgical în regim de urgență. Principalele indicații sunt o creștere a sângerării interne, o creștere rapidă a urohematomului periureteral, hematurie intensă și prelungită cu o deteriorare a stării generale a victimei, precum și semne ale unei combinații de leziuni ale ureterului cu afectarea altor organe interne. este de preferință generală.

Leziunile iatrogene ale ureterelor apar nu atât din motive tehnice, cât ca urmare a modificărilor topografice și anatomice din domeniul chirurgical, a anomaliilor de dezvoltare a organelor urinare și a dorinței urologilor de radicalitate maximă în operațiile pe organele pelvine. .

Când deteriorarea iatrogenă a ureterului în timpul manipulărilor endoureterale (de exemplu, ureteroscopie, ureterolitotripsie, extracție de pietre, îndepărtarea endoureterală a tumorilor), atunci când toate straturile sunt rupte și există dungi în țesutul periureteral și, de asemenea, atunci când există suspiciunea de deteriorare a peritoneul parietal este întotdeauna indicat tratamentul chirurgical Principala măsură Prevenirea eventualelor leziuni iatrogenice ale ureterelor în timpul intervențiilor chirurgicale pentru diferite afecțiuni ale cavității abdominale și pelvisului este studiul stării tractului urinar superior în perioada postoperatorie. O metodă destul de promițătoare pentru prevenirea leziunilor intraoperatorii este vizualizarea fluorescentă a ureterelor în timpul intervenției chirurgicale, care se realizează prin administrarea intravenoasă de fluoresceină de sodiu. Ca urmare, apare o strălucire luminiscentă a ureterului, care permite controlul vizual al poziției lor fără scheletizare. O modalitate eficientă de a preveni deteriorarea iatrogenă a ureterelor este utilizarea cateterelor luminoase convenționale sau speciale. permiţând controlul poziţiei ureterelor în timpul operaţiei.

Ureterul deteriorat, identificat în timpul operației, după excizia economică a marginilor, se suturează după una dintre metodele general acceptate, încercând să transforme golul transversal într-unul oblic. Ureterul deteriorat este intubat cu un stent sau tub de drenaj.

Plaga chirurgicala din regiunea lombara, indiferent de natura interventiei chirurgicale asupra ureterului, este atent verificata pentru hemostaza si corpi straini, drenate si suturate. Dacă intervenția chirurgicală asupra ureterului deteriorat a fost efectuată prin cavitatea abdominală, se aplică contra-deschidere în regiunea lombară sau iliacă, se suturează peritoneul posterior în proiecția ureterului deteriorat, iar cavitatea abdominală este suturată strâns. În perioada imediat postoperatorie se continuă întregul complex de măsuri conservatoare care vizează prevenirea complicațiilor.

Tratamentul leziunilor deschise ale ureterului

Cu leziuni (răni) deschise ale ureterelor se efectuează predominant tratamentul chirurgical (până la 95%).

Tratamentul conservator al leziunii ureterale este permis numai în unele cazuri, cu răni izolate cu cuțite, fără distrugere semnificativă a țesuturilor, cu hematurie moderată și de scurtă durată și o stare satisfăcătoare a rănitului. Tratamentul în aceste cazuri se efectuează conform aceluiași plan ca și pentru leziunile închise ale ureterelor.

Pentru leziunile izolate ale ureterelor se folosește unul dintre tipurile de incizii lombare sau acces pararectal, pentru leziunile combinate accesul este determinat de natura leziunilor la nivelul organelor abdomenului, toracelui și pelvisului, dar în același timp, tipic. se utilizează toraco-, lombo- și laparotomie în diferitele lor combinații. Majoritatea urologilor cu leziuni combinate ale ureterelor și organelor abdominale preferă laparotomia mediană. În timpul intervențiilor asupra organelor rănite, este de dorit să se respecte o anumită secvență: în primul rând, se iau toate măsurile pentru a opri sângerarea severă, a cărei sursă este adesea organele parenchimatoase și vasele mezenterice; apoi se efectueaza interventiile necesare asupra organelor goale (stomac, intestin subtire si gros): in sfarsit se trateaza ranile tractului urinar (ureter, vezica urinara). Dacă ureterul este distrus pe o suprafață mare, este plasată o nefrostomie și ureterul este intubat.

În caz de leziuni ale ureterelor, cusătura capetelor după excizie este permisă cu o diastază de cel mult 5-6 cm; este necesară mai întâi mobilizarea capetelor sale distale şi proximale. Pentru a preveni îngustarea ulterioară a locului de anastomoză, sunt posibile următoarele opțiuni de intervenție: la rezecția zonei deteriorate a ureterului, capetele proximale și distale ale ureterului sunt încrucișate oblic și anastomozate cu suturi în formă de U: cap la cap. anastomoza laterală se efectuează după ligatura capătului distal; se efectuează anastomoza de tipul „parte-a-parte” după ligatura capetelor distale și proximale. Acest lucru este posibil numai cu o lungime suficientă a ureterului. După suturarea plăgii ureterului sau rezecția acesteia urmată de anastomoză, se efectuează ureteropielonefrostomie (dacă ureterul este deteriorat în treimea superioară) sau ureterocistomie (dacă ureterul este deteriorat în treimile mijlocii sau inferioare).

O mare contribuție la dezvoltarea intervențiilor chirurgicale plastice la nivelul tractului urinar superior, care vizează sesizarea funcției rinichilor, au avut-o atât urologii interni, cât și străini. Dificultăți tehnice semnificative apar în diagnosticul hidronefrozei recurente, leziuni specifice ale tractului urinar superior. consecințele traumatice, inclusiv iatrogenice, leziuni, fistule ureterocutanate cu stricturi extinse, complicate ale ureterului proximal. Dintre numeroasele soluții tehnice propuse în practica clinică, în astfel de cazuri se folosesc operații care folosesc metode H.A. Lopatkin. Calp de Virda, Neivert, înlocuirea ureterelor cu autotransplant de intestin și rinichi. Ureteroplastia intestinală este indicată pentru ureterohidronefroza bilaterală, hidronefroza unui singur rinichi, fistule ureterale, stricturi ureterale lungi și recurente, inclusiv geneza posttraumatică și posttraumatică și poate fi considerată o alternativă la nefroureterectomie.

Aceste intervenții chirurgicale aparțin categoriei de complexitate crescută și nu se termină întotdeauna cu succes și, prin urmare, decid adesea asupra drenajului nefrostomiei pe viață sau în favoarea nefrectomiei. Cu un singur rinichi, o astfel de tactică condamnă pacientul la o existență pe tot parcursul vieții cu drenaj nefrostomie. B.K. Komyakov și B.G. Guliyev (2003) cu defecte extinse ale ureterului proximal a propus o metodă originală de intervenție chirurgicală - deplasarea în sus a ureterului pelvin prin tăierea unui lambou din vezică împreună cu jumătatea corespunzătoare a triunghiului Lieto și a gurii.

Tehnica de operare

Prin accesul pararectal de la arcul costal la uter, se deschide larg spațiul retroperitoneal și se rezecează porțiunea alterată patologic a ureterului. Apoi, se mobilizează capătul periferic al ureterului rezecat (până la gură) și peretele lateral al vezicii urinare fără a afecta peritoneul și vasele cistice superioare. Cu o incizie ovală, captând jumătatea corespunzătoare a triunghiului vezicii urinare, din peretele său lateral se decupează un lambou larg împreună cu gura, care este deplasată în direcția craniană. Integritatea gurii și a ureterului în această zonă nu este încălcată, menținându-și astfel alimentarea cu sânge datorită vaselor vezicii urinare. Ureterul distal deplasat în acest fel este suturat la regiunea sa pelviană sau pelvis.

cusute cu departamentul său prilokhanochny sau pelvis. Defectul rezultat în vezică este suturat cu o sutură vicryl întreruptă, un cateter Foley este plasat de-a lungul uretrei. Rețineți sau formați o nefrostomie. Un intubator este introdus în ureterul proximal sau instalat prin nefrostomie și anastomoză. Spațiile pararenale și paravezicale se drenează cu tuburi de silicon, se suturează rana.

Cu defecte extinse ale ureterului, cu necroză a ureterului la pacienții cu rinichi transplantat, cu leziuni iatrogene extinse ale ureterului, fistule multiple ale ureterului, una dintre metodele de tratament este drenajul rinichiului prin nefrostomie prin puncție percutanată sau autotransplant de rinichi. Cu o lungime suficientă a ureterului, este posibilă efectuarea operației de impunere a unei noi anastomoze a ureterului cu vezica urinară. O problemă dificilă este tratamentul pacienților cu un defect complet al ureterului. În absența unui ureter cu drepturi depline, principala metodă de tratament este impunerea unei anastomoze între lamboul din vezică (operație de tip Boari) la pacienți după transplantul unui rinichi auto sau donator. D.V. Perlin şi colab. (2003). R.H. Galeev și colab. (2003) observația clinică dovedește posibilitatea înlocuirii complete a ureterului prin pielocistoanastomoză.

Conform datelor unui studiu complex, inclusiv radiologic cu raze X, este posibil să se judece detaliile modificărilor morfologice în peretele ureterului doar probabil. Revizuirea vizuală a ureterului în timpul intervenției chirurgicale este subiectivă. Identificarea modificărilor structurale și a extinderii acestora în peretele ureterului în timpul operației nu creează o idee clară. Conform aprecierii vizuale, marginile părții contractante a ureterului sunt cu 10-20 mm mai mici decât conform EMG-ului efectuat în timpul intervenției chirurgicale pe ureterul expus. Numai la o distanță de 40-60 mm potențialele electrice din peretele ureterului sunt aproape de normal. Aceasta înseamnă că ureterocistoneostomia directă poate fi efectuată cu țesuturi alterate. Ca urmare, permeabilitatea tractului urinar nu este suficient restaurată, iar intervenția chirurgicală în sine nu poate fi clasificată drept radicală.

Un element obligatoriu de asistență operațională pentru leziunile deschise (în special prin împușcare) ale ureterelor este tratamentul chirurgical al plăgii (rănilor), inclusiv, pe lângă oprirea sângerării, excizia țesuturilor neviabile, disecția canalului plăgii, îndepărtarea rănii străine. corpuri, curățând rana de murdărie, introducând soluții în ea și în jurul ei antibiotice.

După intervenția asupra ureterului deteriorat și tratamentul chirurgical al plăgii (rănilor), se asigură drenajul sigur al spațiului periureteral, inclusiv prin aplicarea de contra-orificii.

Conform lui Z. Dobrowolski et al. se efectuează diferite tipuri de operații pentru leziuni ale ureterelor cu frecvențe diferite: ureteroneocistostomie - 47%, operația Boari - 25%, anastomoză end-to-end - 20%, înlocuirea ureterului cu ileon - 7% și autotransplant renal - 1%. D. Medina et al. la 12 din 17 pacienți cu leziuni ureterale diagnosticate precoce, acestea au fost restaurate cu stentare, într-unul - fără stentare, în patru - prin ureterocistoneostomie.

În ceea ce privește posibilele rezultate ale diagnosticului tardiv al leziunilor ureterale, diferiți autori raportează date complet contradictorii. Da, D.M. McGinty și colab. 9 pacienți cu diagnostic tardiv de leziuni ureterale au avut un rezultat în mare parte slab, cu o rată ridicată de nefrectomii, în timp ce D. Medina și colab. 3 pacienți similari au suferit recuperare cu un rezultat favorabil.

În prezent, căutarea unor tratamente alternative pentru leziunile ureterale care ar putea reduce invazivitatea intervențiilor și/sau să îmbunătățească calitatea vieții este în desfășurare. Printre astfel de intervenții se numără metoda endoscopică de disecție a stricturilor treimii inferioare a ureterului până la 1 cm folosind tehnica tăieturii la lumină și un laser cu fosfat de titanil alcalin, care duce la un rezultat stabil pe termen lung. Complicații

Există complicații precoce și tardive ale leziunilor ureterale. Printre complicațiile precoce, se numără striații urinare, dezvoltarea urohematomului și diverse complicații infecțioase și inflamatorii (pielonefrită, flegmon retroperitoneal, peritonită urinară, sepsis). Complicațiile tardive includ strictura și obliterarea ureterului, ureterohidronefroza și fistulele urinare.

Predicția leziunii ureterului

Prognosticul pentru leziunile deschise și închise ale ureterelor depinde de gradul leziunii, natura și tipul de afectare a acestui organ, complicații, afectarea altor organe cu leziuni combinate, de oportunitatea și volumul asistenței oferite. Pacienții care au suferit traumatisme la nivelul ureterului rămân cu un risc ridicat de complicații tardive.

Experiența multor urologi în efectuarea diferitelor tipuri de intervenții chirurgicale reconstructive la nivelul tractului urinar, inclusiv cele însoțite de traumatisme semnificative ale ureterului, ne face să abordăm individual restabilirea permeabilității ureterale în fiecare observație specifică.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că toate publicațiile despre tratamentul și tacticile de diagnosticare a leziunilor ureterelor sunt retrospective. Aceasta înseamnă că fiabilitatea lor atinge doar gradul III sau mai mic. Desigur, acest fapt presupune necesitatea unor cercetări serioase pentru a obține rezultate mai sigure, dar chiar și așa, unele teze pot fi deja conturate în prezent.

• Majoritatea leziunilor la nivelul ureterelor sunt de natură iatrogenă și se datorează operațiilor ginecologice. Astfel de leziuni afectează adesea treimea inferioară a ureterului. O metodă eficientă de diagnostic în acest caz este intraoperatorie, metoda preferată de tratament este reimplantarea ureterului în vezică.
• Deteriorarea ureterelor cauzată de o forță externă afectează în principal treimea superioară a ureterelor. Ele sunt aproape întotdeauna însoțite de leziuni concomitente ale altor organe. Cauza principală este traumatismul penetrant prin împușcătură la ureter. În condiții de hemodinamică stabilă, metoda de diagnostic preferată este CT cu contrast. În cazul rănilor împușcate, acestea pot apărea din cauza comoției reactive și a devascularizării stratului adventiv, prin urmare, în timpul tratamentului chirurgical, este necesară o reîmprospătare largă a marginilor sale înainte de recuperare.
• Leziunile închise ale ureterelor se găsesc în principal la copii, acoperă LMS și sunt asociate cu mecanismul de inhibare bruscă.

Când sunt diagnosticate patologii ale organelor sistemului urinar, uneori pacientul este îndepărtat ureterul pentru a normaliza funcționarea întregului sistem. Operațiile asupra acestui organ intern se efectuează în cazurile în care este necesară restabilirea structurii anatomice a ureterului sau dacă există patologii în dezvoltare, în urma cărora organul s-a răsucit sau s-a răsucit. Adesea, intervențiile chirurgicale sunt prescrise după o leziune traumatică, un proces inflamator sau o operație anterioară asupra organelor sistemului genito-urinar. Intervenția chirurgicală se efectuează atunci când urina nu poate fi excretată în mod normal și se acumulează în vezică și rinichi. În funcție de boală și de gradul de patologie, sunt prescrise diferite tipuri de operații.

Pregătirea intervenției

În medicină, operațiile la ureter nu sunt neobișnuite și larg răspândite. În cele mai multe cazuri, numai cu ajutorul chirurgiei plastice este posibilă restabilirea funcției normale a sistemului urinar și readucerea unei persoane la o viață normală. Având în vedere boala existentă, locul leziunii și gradul, caracteristicile individuale ale pacientului, există multe tipuri de intervenție chirurgicală.

O variantă adecvată de intervenție chirurgicală este selectată de către medicul curant după un diagnostic cuprinzător și clarificarea diagnosticului exact.

Înainte de operație, pacientul trebuie să pregătească corpul. În primul rând, elimină semnele de insuficiență renală într-o formă cronică și stabilizează starea pacientului. Cu blocarea ureterului, se observă adesea pielonefrita, care necesită tratament cu medicamente antibacteriene. Daca pacientul este indicat pentru chirurgie plastica intestinala, atunci cu doua saptamani inainte de operatie trebuie sa urmeze o dieta stricta care sa limiteze aportul de fibre.

Înainte de operație, este necesar să curățați intestinele, să luați măsuri preventive pentru a elimina procesul inflamator. Pentru aceasta, pacientul urmează un curs de terapie cu antibiotice. Aceste medicamente afectează microflora nefavorabilă a organului intern. Cu câteva zile înainte de operație, unui pacient i se arată nutriție parenterală, în care nutrienții sunt administrați intravenos, ocolind tractul gastrointestinal.

Operație pe segmentul ureteropelvin

Există multe tipuri de operații în ureter în zona segmentului ureteropelvin. În funcție de gradul de deteriorare, starea pacientului, locația și alți factori, se prescrie o intervenție chirurgicală de tip adecvat. Medicii efectuează ureterotomia extramucoasă, care este indicată pentru hidronefroza ușoară, care a apărut din cauza funcției afectate a deschiderii sfincterului pieloureteral. Medicina cunoaște și alte tipuri de operații în această zonă a organelor interne:

• Ureterotomia prin intubare are ca scop eliminarea stricturilor din regiunea pelviană a organului intern.
• Intervenția chirurgicală a lui Marion implică disecția secțiunii înguste a organului. Excizia se face de-a lungul tuturor straturilor ureterului, apoi se introduce un tub endotraheal, care trece prin pelvis.
• Pieloureteroplastia externă are ca scop extinderea acestui segment prin excizia longitudinală a peretelui organului în zona stricturii.
• Ureteroliza se realizează atunci când există aderențe periureterale care comprimă ureterul. Operatia se realizeaza cu penseta sau bisturiul, care indeparteaza aderenta.
• Denervarea pediculului renal, care se realizează folosind o incizie lombară. Pediculul renal este izolat din țesutul adipos și fibrele nervoase din jur sunt izolate.

În medicină, există operația Fenger, care implică disecția stricturii de-a lungul peretelui pelvin până la ureter. Un tub de drenaj este introdus în incizie și rana rezultată este suturată. Intervenția chirurgicală a lui Stewart este indicată pentru boala adezivă. Se efectuează operații Schwitzer și Foley, care implică o incizie a pelvisului și ureterului cu intervenția chirurgicală plastică ulterioară.

Îndepărtarea pietrelor din ureter

Recent, este posibilă îndepărtarea pietrelor din ureter cu metode nedureroase care reduc riscul de recidivă. Metodele populare de îndepărtare a pietrelor sunt ureteroscopia, litotripsia și chirurgia deschisă. Ureteroscopia este indicată la pacienții a căror dimensiune a pietrei nu depășește 1 cm. Procedura se efectuează folosind un ureteroscop și o cameră care afișează ceea ce se întâmplă pe ecran. Înainte de operație, pacientului i se administrează anestezie locală sau generală, deoarece acest proces este dureros.

Litotripsie

Litotritia se efectuează folosind valuri care au un efect distructiv asupra pietrelor formate. În funcție de tipul și structura pietrei, există diferite tipuri de litotripsie. Această metodă este nedureroasă, dar este utilizată pentru pietrele mici care au o structură relativ liberă. În medicină se disting litotritia la distanță, de contact, laser, ultrasonică și pneumatică. Această metodă de îndepărtare a pietrelor nu este potrivită pentru toată lumea și este contraindicată femeilor în poziție, pacienților care cântăresc mai mult de 130 kg, celor care au tulburări de coagulare a sângelui.

Operațiune deschisă

Operația deschisă pe ureter este utilizată extrem de rar, în cazuri deosebit de severe. Se efectueaza in caz de recidiva, cu calculi mari sau in caz de supuratie. Intervenția chirurgicală se efectuează cu anestezie generală, deoarece implică tăierea cavității abdominale a pacientului. Recent, această metodă a fost înlocuită cu operația laparoscopică, care presupune mai multe incizii mici. Acest tip de intervenție chirurgicală este mai puțin dureroasă și timpul de reabilitare este simplificat.

Operație de reconstrucție

Ureteroliza

Cu ureteroliza, se efectuează o intervenție chirurgicală, în care ambele sau un ureter sunt eliberați din țesutul fibros rezultat, deoarece comprimă canalele și duce la obstrucție. Procedura este robotică și se efectuează folosind o cameră și instrumente mici care sunt introduse în pacient prin incizii în abdomen. Țesutul cicatricial este tăiat, urmat de eliberarea ureterului. Chirurgul învelește apoi organul în țesut adipos pentru a crește fluxul de sânge și a restabili funcția ureterală normală. Dacă apar noi cicatrici ale țesutului, lamboul adipos va proteja ureterul de recidivă.

Ureteroureteroanastomoza

Această intervenție chirurgicală este indicată în caz de stenoză sau traumatism la ureter, în care s-a produs afectarea. În timpul operației, se face o incizie oblică la capetele organului intern, apoi sunt cusute împreună pe un cateter, care este introdus în ureter. O secțiune oblică este utilizată pentru a asigura o anastomoză cu diametru mai mare. Acest tip de incizie previne apariția stricturilor. După o săptămână, cateterul este îndepărtat de la pacient și funcția normală a ureterului este restabilită.

Ureterocistoanastomoza

Ureterocistoneostomia sau ureterocistoanastomoza se efectuează în caz de traumatism la nivelul părții medii a ureterului. Intervenția chirurgicală se efectuează în mai multe moduri. Cel mai adesea, chirurgul extinde capătul renal al organului intern până la vezică și apoi îl fixează cu fire de dizolvare. In timpul operatiei se foloseste o mica atela, care se indeparteaza la o saptamana dupa operatie. La femei, această intervenție chirurgicală se efectuează prin vagin.

O astfel de operație se efectuează și prin cavitatea abdominală (pe cale abdominală) în cazurile în care pacientul a suferit anterior o operație pentru eliminarea unei boli ginecologice. Cu orice tip de intervenție chirurgicală, sarcina chirurgului este de a crea o anastomoză puternică care va face față bine funcției de excreție a urinei.

Plastic intestinal

În procesul de plastic intestinal se efectuează o intervenție operatorie, în care zona uretrală este înlocuită cu un tub. Acest tub este făcut din pereții intestinului. O astfel de operație este efectuată la pacienții cu o tumoare sau lezarea ureterului într-o zonă lungă. În timpul operației, o mică parte a intestinului este tăiată și din acesta se face un tub, care este apoi atașat la ureter. Această intervenție chirurgicală este posibilă numai cu ajutorul unui specialist bun, deoarece procedura este complicată.

Operațiunea Boari

Tratamentul cu această metodă chirurgicală este indicat pentru afectarea întregii părți a canalului urinar. Operația la boari nu este recomandată pacienților care au vezica urinară încrețită sau au leziuni semnificative la nivelul părții medii a uretrei. În timpul operației se efectuează reimplantarea canalului urinar. Chirurgul taie o mică parte din țesutul vezicii urinare și apoi formează un canal urinar artificial din acesta.

Transplant de uretere în intestin

Medicii au dezvoltat o astfel de metodă atipică de transplantare a ureterelor în intestine. Această intervenție chirurgicală este utilizată în cazuri extrem de rare, când nu este posibilă eliminarea problemei excreției de urină în alte moduri. Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale în care ureterele sunt transplantate în diferite părți ale intestinului. În timpul intervenției chirurgicale, vezica urinară este de obicei îndepărtată. Această metodă de tratament este indicată pentru cancer sau în cazul exciziei unei mari părți a ureterului, care este traumatizat de celulele canceroase. Acest tip de intervenție chirurgicală este riscantă și dăunează rinichilor și tractului urinar superior.

Perioada postoperatorie și consecințele la bărbați și femei

Uneori este dificil de prezis consecințele intervenției chirurgicale ureterale, deoarece trebuie luați în considerare mulți factori. Dacă patologia a fost identificată în timp util și a fost efectuată o operație adecvată, atunci rezultatul pentru pacient este destul de favorabil. În perioada postoperatorie, se recomandă să se urmeze o dietă specială, mai ales dacă au existat pietre în ureter. Pacientul trebuie să respecte aportul zilnic de lichide.

În primele zile după operație, pacientul trebuie să aibă repaus la pat. După unele operații, se recomandă menținerea unei poziții orizontale timp de 2-3 săptămâni. Dacă a existat o fistulă vezicală la bărbați, atunci ar trebui să rămâneți calm timp de 3 săptămâni până când tubul de drenaj este îndepărtat din uretră. Pacientul trebuie să monitorizeze cavitatea abdominală și funcția intestinală, în special după intervenția chirurgicală plastică intestinală, deoarece există posibilitatea de a dezvolta peritonită.

Este o indicație pentru tratamentul chirurgical. Bougienajul ureterului îngustat, care este încă folosit uneori, nu dă un efect de durată și, în plus, ca orice introducere forțată a instrumentelor în, este plin de pericole grave (perforare, urmată de umflare, scurgere de urină afectată și).

Contraindicatii la tratamentul chirurgical al stricturilor ureterale poate fi fie general, adică în funcție de severitatea bolilor intercurente, fie determinat de modificări de anvergură în tractul urinar superior deasupra stricturii și (cu stricturi bilaterale sau stricturi ale ureterului singur). În astfel de cazuri, nefrostomia (puncție deschisă sau percutanată) este efectuată ca primă etapă a tratamentului chirurgical.

Metode de tratament chirurgical. Metoda de tratament chirurgical depinde de amploarea și nivelul stenozei. Pentru stricturi simple din ureterul juxtavezical se folosește ureterocistoanastomoza directă, iar pentru stricturi mai extinse, dar care nu depășesc 10-12 cm lungime, se folosesc stricturi ale ureterului pelvin, stricturi indirecte. Cu stenoze de mare lungime, operația lui Boari are rareori succes. Potrivit D. V. Kahn (1967), în cazul stenozei întregului ureter pelvin, în care operația Boari este imposibilă, este indicată operația lui Demel, care constă în tăierea jumătății superioare a vezicii urinare, retragerea acesteia în sus și lateral și implantarea acesteia. partea intactă a ureterului în el. Cu toate acestea, această operație face posibilă înlocuirea regiunii pelvine doar a unuia dintre uretere și, prin urmare, este aplicabilă pentru stricturile pelvine înalte ale ureterului de etiologie tuberculoasă, dar nu este aplicabilă pentru stenoza postradiere, care afectează de obicei ambele uretere. Ureterocistoanastomoza indirectă bilaterală conform lui Boari nu este întotdeauna fezabilă pentru stricturi și etiologia radiațiilor, deoarece acestea sunt adesea însoțite de o leziune cu o scădere semnificativă a capacității acesteia (microcistita tuberculoasă). De o importanță deosebită în astfel de cazuri este operația propusă și efectuată pentru prima dată de N. A. Lopatkin în 1965 pentru a înlocui secțiunile pelvine ale ambelor uretere cu un lambou median al vezicii urinare. Această operație este indicată pentru stricturi înalte și extinse ale secțiunilor pelvine ale ambelor uretere, când lungimea lambourilor care ar putea fi tăiate din ambii pereți anterolaterali ai vezicii urinare nu este suficientă pentru a înlocui fiecare ureter separat.

Caracteristicile pregătirii preoperatorii se poate asocia cu stricturi concomitente ale ambelor uretere sau ale ureterului unui singur rinichi mult avansat (terapie de detoxifiere prin perfuzie, nefrostomie percutanată prin puncție, hemodializă) și cu antibioticoterapie pentru care, de regulă, însoțește stricturi ureterale.

Tehnica intervențiilor chirurgicale. Rezecția ureterului cu ureteroureteroanastomoză end-to-end cu strictura izolată și limitată a ureterului nu prezintă dificultăți tehnice semnificative. Ureterul este mobilizat la 2-3 cm sus si jos de strictura; zona afectată este excizată în țesuturile sănătoase; un tub de intubație din polietilenă sau alt material plastic este introdus în ambele capete ale ureterului, iar capetele ureterului sunt conectate pe acesta cu 4-6 suturi catgut nodale (de preferință catgut cromat pe un ac atraumatic). Injectarea se face din exterior spre interior, injectarea se face din interior spre exterior, prin toate straturile peretelui ureterului; ligaturile sunt legate în exterior, în afara lumenului ureterului. Mobilizarea ureterului și posibilitatea de contact între capetele sale intacte este facilitată de faptul că de obicei este întins nu numai în lățime, ci și în lungime deasupra stricturii și formează îndoituri. Aceasta, după izolarea ureterului superior de aderențe, oferă o marjă suficientă a lungimii acestuia.

Tubul-anvelopă este trecută în pelvisul renal și scos din acesta prin nefro- sau pielostomie împreună cu tubul care drenează pelvisul. Există tuburi moderne pentru drenajul pelvisului, la capătul cărora se află un tub mai subțire pentru introducerea în ureter. Un astfel de tub servește atât ca dren, cât și ca atela, ceea ce este indicat mai ales în cazul unui bazin intrarenal mic, ceea ce face dificilă îndepărtarea a 2 tuburi prin el. La femei, în absența unor indicații suplimentare pentru drenarea sistemului pielocaliceal (pielonefrită acută purulentă, sângerare, necroză a papilelor renale etc.), tubul de intubație poate fi scos prin vezică și.

În mod similar, în cazul stricturii segmentului pelvis-ureteral se efectuează rezecția acestuia cu pieloureteroanastomoză.

Ureterocistoanastomoza pentru stricturi ale ureterului perivesical sau intramural.

Cu stenoza extinsă a ureterului care se extinde dincolo de regiunea sa pelviană sau este foarte localizată, singura modalitate de a restabili evacuarea urinei din rinichi în vezică este înlocuirea parțială sau completă a ureterului cu un segment al intestinului subțire. Dacă în urmă cu doar 20-25 de ani, chiar și stricturi tuberculoase simple și joase ale ureterului au servit ca indicație pentru nefrectomie [Epshtein I. M., 1959], atunci se efectuează în prezent operații de reconstrucție cu conservarea organelor. Materialele plastice intestinale ale ureterului din clinică au fost folosite pentru prima dată în URSS de către A.P. Frumkin (1954). În funcție de natura unilaterală sau bilaterală a stenozei ureterale și de lungimea acesteia, se utilizează înlocuirea completă sau parțială unilaterală și bilaterală a ureterului cu un segment al intestinului.

Cu stricturi ale ureterului de orice origine, complicate de distrugerea mult avansată a țesutului renal (, încrețirea pielonefritică a rinichiului), se efectuează o nefroureterectomie.

Caracteristicile managementului postoperator depinde de natura tranzacției. O caracteristică comună caracteristică tuturor intervențiilor chirurgicale reconstructive pe tractul urinar este nevoia de repaus la pat în perioada imediat postoperatorie (în medie, în decurs de 2-3 săptămâni).

După ureterocistoanastomoză (directă sau Boari), se recomandă repaus la pat timp de 2 săptămâni; tubul de drenaj din ureter se scoate in medie la 3 saptamani de la operatie, iar dupa cateva zile se scoate tubul de drenaj uretral (la femei) sau se vindeca fistula vezicala suprapubiana (la barbati). După plasticele intestinale ale ureterului, termenii de repaus la pat sunt aproximativ aceleași; atenția principală este acordată stării cavității abdominale și funcției intestinale, deoarece cea mai formidabilă complicație este peritonita.

Posibile complicații și prevenirea acestora. Cea mai probabilă complicație caracteristică operațiilor pentru stricturile ureterale este scurgerea anastomotică, care, atunci când se utilizează țesuturile tractului urinar în sine, poate duce la scurgeri urinare retroperitoneale cu dezvoltarea ulterioară a flegmonului urinar și, după înlocuirea ureterului cu un intestin, la peritonita, daca scurgerea se refera la enteroenteroanastomoza sau anastomoze ale intestinului cu pelvisul si vezica urinara, cand acestea sunt aplicate intraperitoneal.

Măsurile de prevenire a acestor complicații sunt efectuarea tehnică impecabil de corectă a tuturor operațiilor de reconstrucție la nivelul căilor urinare, drenajul adecvat atât al tractului urinar propriu-zis (nefro-, pielo-, epicistostomie), cât și al țesuturilor din jur ale spațiului retroperitoneal (drenaj „de asigurare”). tuburi), controlul strict al sistemelor de drenaj în perioada postoperatorie, în cazul blocării tuburilor „funcționale” - spălarea acestora cu porții mici (2 - 3 ml) de lichid steril cu aspirarea prealabilă a conținutului lor, în caz de nefuncționare. tuburi de drenaj „de asigurare” - verificarea permeabilității lor prin aspirație sau spălare cu apă oxigenată, utilizarea sistemelor de aspirație permanentă.

Rezultatele tratamentului chirurgical și prognosticul. Rezultatele intervențiilor chirurgicale plastice de mai sus pentru stricturile ureterale sunt de obicei favorabile. Prognosticul depinde în principal de starea funcției renale, deoarece cu stricturi ale ureterului, în special bilaterale sau cu un singur rinichi, se dezvoltă adesea insuficiența renală cronică, inclusiv cele avansate. Deci, prognosticul după înlocuirea ureterului cu intestinul, întreprins în stadiile târzii ale insuficienței renale cronice, poate fi foarte nefavorabil, deoarece în condiții de intoxicație cu azotemie, această operație este plină de exacerbarea insuficienței renale cronice, insuficiență anastomotică. Prin urmare, înlocuirea ureterului cu intestinul, precum și alte intervenții chirurgicale plastice reconstructive pentru stricturile ureterului, trebuie efectuate în timp util, în stadiile incipiente (latente sau compensate) ale insuficienței renale cronice.

„Urologie operativă” - editată de academicianul Academiei de Științe Medicale a URSS N. A. LOPATKIN și profesorul I. P. ȘEVTSOV

Pentru a restabili funcționalitatea completă și conductivitatea tractului urinar, este prescrisă ureteroplastia. Există mai multe opțiuni pentru intervenția chirurgicală, care este prescrisă ținând cont de localizarea patologiei, de gradul de deteriorare a ureterului și, de asemenea, pe baza caracteristicilor individuale ale corpului pacientului.

Ureteroplastia este o tehnică modernă pentru eliminarea defectelor și restabilirea permeabilității normale a canalului.

Indicatii

Chirurgia plastică a segmentului ureteropelvin este prescrisă pentru patologiile tractului urinar, când tratamentul conservator nu poate restabili activitatea funcțională a ureterelor. Regiunea pelvis-ureterală este operată cu o examinare locală a zonei afectate. Mai des, procedura este prescrisă pentru hidronefroză (presiunea crescută în rinichi). Alte motive pentru rinoplastie includ:

• afectarea tractului urinar în timpul intervenției chirurgicale;
• obstrucția (obstrucția fluxului) a ureterului;
• obstrucție după complicații în timpul nașterii;
• proceduri efectuate anterior pentru îndepărtarea fibroamelor sau a altor neoplasme din sistemul genito-urinar;
• hidroureteronefroză cauzată de stricturi.

Contraindicatii

Pentru a determina posibilele complicații în timpul tratamentului, precum și tipul de intervenție chirurgicală efectuată, trebuie să solicitați sfatul medicului dumneavoastră. Procedurile și simptomele de diagnosticare vor ajuta la eliminarea unui număr de motive posibile pentru care o astfel de procedură nu poate fi prescrisă. Pe lângă faptul că intervenția nu este prescrisă pentru sarcină și diabet, nu poate fi efectuată dacă pacientul are:

• tulburări de coagulare a sângelui;
• boli cronice și forme acute de boli infecțioase;
• patologia sistemului cardiovascular.

Înainte de operația plastică a ureterului, pacientul este supus unei examinări și analize.

Înainte de operație, este prescrisă o examinare completă de diagnosticare. Acest lucru va dezvălui nu numai natura și nivelul, ci va evalua și intoleranța individuală a pacientului la o serie de medicamente utilizate și va exclude prezența proceselor patologice concomitente. Absența factorilor care împiedică intervenția chirurgicală permite medicului curant să stabilească o dată pentru operația plastică.

Tipuri de operații

Intervenția se efectuează sub anestezie generală după determinarea dozei de anestezie (în timpul procedurilor de diagnosticare). Este instalat un cateter pentru a facilita scurgerea urinei în timpul intervenției chirurgicale plastice în perioada de reabilitare. Tratamentul se realizează prin:

• înlocuirea segmentară a ureterului cu țesuturi ale vezicii urinare sau intestinelor (plastie intestinală);
• prin cusatura tractului urinar cu indepartarea segmentului afectat (eventual cand se opereaza pe un segment mic) - ureteroureteroanastomoza;

Plastic intestinal

Înlocuirea parțială și completă a ureterelor presupune înlocuirea țesuturilor organelor cu țesuturi intestinale. O porțiune a intestinului (izolat) se formează cu un cateter și se suturează la caliciul renal pentru a forma o nouă porțiune a ureterului. La plastia segmentară, suturarea are loc cu un segment sănătos al tractului urinar cu cateterul fiind scos. Acesta va servi drept ureter până când funcțiile segmentului restaurat sunt complet restaurate. Plastia parțială este utilizată pentru eliminarea tumorilor și a leziunilor mari.

Operațiunea Boari

Procedura se caracterizează prin formarea unui tub al ureterului din țesutul vezicii urinare. O zonă mai mare decât zona afectată este excizată de pe pereții vezicii urinare (pentru a evita compresia în ureter), cu un tub de plastic introdus. Operația Boari este prescrisă atunci când există încălcări ale ureterelor pe ambele părți. În același timp, din țesuturile ureei se formează tuburi, a căror zonă operată este suturată în timpul procedurii. Drenajul este instalat în uree la locul zonei excizate.

Endoplastia gurii ureterului

Procedura poate fi prescrisă dacă un pacient are reflux vezicoureteral. În timpul operației, există mai puține leziuni ale organelor cu un risc redus de a dezvolta patologii și complicații după procedură. Chirurgia plastică se realizează prin introducerea unui gel care formează volum sub mucoasă printr-un ac. Aceasta dilată orificiul ureterului, după care se introduce un cateter timp de 12 ore în perioada postoperatorie.

Ureterele sunt cele mai susceptibile la traumatisme în timpul operațiilor ginecologice.. Există un risc mare de deteriorare a ureterelor în timpul extirpării prelungite a uterului cu anexe pentru cancerul de col uterin; în timpul operațiilor de îndepărtare a chisturilor intraligamentare, când topografia ureterelor este modificată; în timpul operațiilor de endometrioză care implică tractul urinar (cu acces vaginal, examinarea câmpului chirurgical este foarte limitată); cu amputatie supravaginala a uterului pentru fibroamele emanate din regiunea cervicala si extinsa pana la vezica urinara. În prezent, în timpul operațiilor ginecologice extinse, pentru a evita deteriorarea ureterelor, acestea sunt izolate pe o lungime de 5-6 cm.În același timp, este dificil de exclus afectarea adventiței ureterelor, acestea par să se scheleteze. , mai ales în cazurile de implicare a acestora într-un proces inflamator sau tumoral. Intersecția completă a ambelor uretere este rară, un ureter - în 1,5-8% din cazuri. Adesea există leziuni parietale (incomplete) ale ureterelor. În plus, ureterele se pot liga la ligatura vaselor de sângerare și pot fi confundate cu aderențe și ligaturate.

Traversarea ureterelor. La traversarea ambelor uretere în următoarele ore sau timp de 2-3 zile, nu există urinare și excreție de urină. Se observă anurie, dureri în abdomenul inferior. Palparea in regiunea suprapubiana poate detecta semne de infiltratie urinara in pelvis. Se dezvoltă o imagine de pielonefrită ascendentă (apare o temperatură agitată, leucocitoza sanguină crește la 24.000-30.000). Pacienții cu intersecția unui ureter neobservată în timpul operației se plâng de dureri dureroase surde în zona rinichilor pe partea laterală a leziunii și în regiunea suprapubiană. Există o creștere a temperaturii corpului. Se dezvoltă tabloul clinic al pielonefritei unilaterale. După 2-3 săptămâni, pacienții observă eliberarea de urină din vagin, adică se formează o fistulă ureterovaginală. Fenomenele descrise nu se dezvoltă atât de repede cu leziunile parietale ale ureterelor. Dar, în ambele cazuri, procesul se termină cu formarea de fistule ureterovaginale. Încălcarea fluxului de urină din rinichi în caz de deteriorare a ureterelor, modificările cicatricial-sclerotice în zona afectată creează condiții prealabile pentru dezvoltarea hidroureteronefrozei și, în cele din urmă, insuficiența renală.

Intersecția completă sau afectarea parietală a ureterelor în timpul intervenției chirurgicale este rareori detectată, deoarece atenția medicului este îndreptată spre combaterea sângerării. Diagnosticul ulterior se bazează pe datele din studii urologice speciale. Cu cromocistoscopie, dacă există o intersecție a ureterelor, gura lor nu se contractă, indigo carminul nu intră în vezică. Cu intersecția unilaterală a ureterului pe partea leziunii, gura nu se contractă, indigo-carminul nu este eliberat din ea, pe partea opusă, indigo-carminul este eliberat din gură. Cu afectarea parietală a ureterelor, orificiile se contractă rar și slab, indigo-carminul este eliberat într-un flux lent. Informații prețioase pot fi obținute cu ajutorul urografiei excretorii: fluxul de urină contrastată în țesutul pelvin indică partea leziunii și nivelul acesteia.

Diagnosticul fistulelor ureterovaginale necesită de asemenea utilizarea unor metode speciale de cercetare urologică. Deci, colorarea tamponului vaginal cu cromocistoscopie vă permite să stabiliți prezența fistulei ureterovaginale și, uneori, partea laterală a leziunii. Detectarea excreției urinei colorate cu indigo administrată intravenos la examinarea vaginului în oglinzi ajută și la determinarea fistulei ureterovaginale și, în unele cazuri, a părții laterale a leziunii. Dacă bănuiți așa-numitele fistule ureterovaginale incomplete, care se formează cu afectarea parietală a ureterelor, vă recomandăm următoarea procedură de diagnosticare. Vaginul este bine astupat, unul dintre uretere este cateterizat și se injectează retrograd în pelvis 1-2 ml de indigo carmin. Cateterul ureteral este îndepărtat imediat. Prin colorarea tamponului cu indigo carmin se determină prezența unei fistule ureterovaginale și partea laterală a leziunii. Aceeași manipulare trebuie repetată și pe cealaltă parte.

Vaginografia are o valoare diagnostică ridicată în depistarea fistulelor ureterovaginale. Intră în colpeirinter. După ce balonul este umflat sau umplut cu lichid, un agent de contrast este injectat în vagin printr-un cateter încorporat în acesta, care pătrunde în ureter prin fistulă și umple sistemul pieloliceal și se efectuează urografia. La radiografiile pe partea laterală a leziunii, se obține aceeași imagine ca la ureteropielografia retrogradă, ceea ce face posibilă stabilirea părții leziunii.

Dacă se observă intersecția ureterului în timpul operației sau în prima zi după aceasta, restabiliți imediat integritatea acestuia prin cusături cap la capăt, capăt în parte sau lateral pe un tub de plastic sau cateter. Leziunile parietale ale ureterului, neobservate în timpul intervenției chirurgicale, pot fi tratate conservator prin cateterizare timp de 8-10 zile. Cu fistulele ureterovaginale formate, se respectă principiul conservării organelor. Din cauza dificultăților tehnice ale chirurgiei plastice în stadiile incipiente și a condițiilor precare (infiltrație urinară, supurație), unii urologi din prima etapă se limitează la aplicarea unei pielo- sau pefrostomie și drenarea țesutului pelvin, iar apoi la 2-3 luni după la operație, efectuează ureterocistoneostomie. Cu defecte mari ale ureterului, când ureterocistoneostomia nu este posibilă din cauza tensiunii mari a acesteia, se efectuează operații precum Boari. Astfel, activitatea normală a rinichilor este restabilită.

Ligarea ureterelor. In cazul ligaturii ambelor uretere, pacientii in primele 2-3 zile observa dureri paroxistice severe in zona rinichilor. Se observă anurie, o imagine de insuficiență renală acută și pielonefrită bilaterală se dezvoltă rapid. Cu ligatura unilaterală, datorită funcției compensatorii a rinichiului contralateral, insuficiența renală acută nu se dezvoltă, dar pacienții suferă de atacuri severe, colica renală pe partea leziunii. Dacă nu se iau măsuri urgente, se pot dezvolta pielonefrită acută și ureterohidronefroză.

Anurie în următoarele ore după intervenție chirurgicală și în următoarele 24-48 de ore, o creștere a fenomenelor de insuficiență renală acută (azotemie, diselectrolitemie), acidoză metabolică, hiperhidratare, o creștere a VSH, date ECG (semne de miocardită toxică), edem indică faptul că ambele uretere sunt legate. La urogramele excretorii efectuate în primele ore după operație, când funcția excretorie a rinichilor este încă păstrată, există o expansiune a sistemului pelvicaliceal, agentul de contrast nu intră în vezică din cauza unui obstacol în ureterele distale, ureterele sunt dilatate deasupra obstacolelor. În cazul ligaturii unuia dintre uretere, modificările radiografice descrise se regăsesc pe partea laterală a leziunii. Cu cromocistoscopie în caz de afectare bilaterală, vezica urinară este goală, urina nu intră în vezică, gurii ureterelor sunt reduse puternic și rapid în zadar. Indigo carminul nu este excretat din gură. Când un ureter este ligat, o imagine similară se găsește pe partea leziunii, dinspre gura contralaterală se produc aruncări puternice de urină, intens colorate cu indigo carmin. Când se încearcă cateterizarea ureterelor, există un obstacol de netrecut la nivelul de 5-6 cm pe ambele părți (în cazurile de afectare bilaterală) sau pe o singură parte (în cazul leziunii unilaterale). Pe o ureterogramă retrogradă, ureterul este umplut numai în treimea inferioară.

Cu anurie, dezvoltarea insuficienței renale acute, adică atunci când se stabilește diagnosticul de ligatură a ambelor uretere, operația trebuie efectuată nu mai târziu de 48 de ore, rana este suturată, ureterele sunt izolate și ligaturile sunt îndepărtate. Restabiliți permeabilitatea ureterelor și trecerea normală a urinei. În caz de lezare unilaterală, ligatura este îndepărtată și din ureterul deteriorat în următoarele 48 de ore, dacă aceasta se face mai târziu, atunci partea deteriorată a ureterului va trebui rezecata și capetele sale anastomozate, altfel se va forma o strictură în zona de deteriorare.

Scheletonizarea ureterului. Acest tip de daune se manifestă într-o perioadă mai îndepărtată decât cele descrise mai sus. La 4-6 luni după operația ginecologică, pacienții se plâng de dureri dureroase surde în zona unuia sau ambilor rinichi. Temperatura subfebrilă este observată seara. Periodic, durerea se agravează, devine paroxistică. Atunci când se examinează astfel de pacienți, se atrage atenția asupra paloarei pielii, a limbii acoperite, a hipertensiunii arteriale moderate. Ambii sau un rinichi măriți sunt palpați, în timp ce gradul de durere este diferit. Simptomul lui Pasternatsky este slab pozitiv pe una sau ambele părți. Sunt posibile fenomene dizurice și urină tulbure vizibilă pentru ochi.

O creștere a unuia sau ambilor rinichi, determinată de palpare, sugerează prezența hidroureteronefrozei pe una sau ambele părți. Datele urografiei excretorii, pielografia retrogradă fac posibilă stabilirea diagnosticului de hidroureteronefroză, care a apărut pe baza formării stricturilor ureterale în secțiunile distale datorită scheletizării lor în timpul intervenției chirurgicale ginecologice. Modificări similare la nivelul ureterelor pot fi observate, de asemenea, fără scheletizarea acestora în timpul intervenției chirurgicale ginecologice. Dezvoltarea proceselor cicatricial-sclerotice în țesutul pelvin, în special după radioterapie, poate contribui și la formarea stricturilor ureterale.

În majoritatea cazurilor, după scheletizarea ureterelor, stricturile acestora sunt destul de semnificative ca lungime (până la 8-10 cm), prin urmare, cel mai frecvent tratament chirurgical este anastomoza ureterului cu vezica urinară folosind operații de tip Boari.

Pentru o mai buna orientare in timpul interventiei chirurgicale ginecologice recomandam precateterizarea ambelor uretere. Pentru depistarea traumatismelor la nivelul ureterelor în timpul operației considerăm oportună administrarea intravenoasă de indigo carmin în stadiul de izolare a ureterului. Această tehnică, conform datelor noastre, este fiabilă pentru detectarea încălcărilor integrității ureterelor. Când izolați ureterele, trebuie să fiți foarte atenți, încercați, dacă este posibil, să nu perturbați trofismul acestuia.