Adauga la favorite
Acasă Ecografia capului și gâtului

Circulația este colaterală. Ce factori determină apariția bolii? Vena iliacă internă

Medicamentele vasculare pentru îmbunătățirea circulației sângelui sunt prescrise de un medic după stabilirea cauzei stare patologică. În cazul încălcării activității vaselor de sânge, creierul va suferi mai întâi, apoi brațele, picioarele și întregul corp. Acest lucru se datorează faptului că sunt destul de departe de inimă. Ei pot primi, de asemenea, un efort fizic mare. Ca urmare, apar boli care necesită tratament dificil. În această situație, nu puteți face fără medicamente speciale eficiente.

Cauze ale fluxului sanguin slab

Principalele motive pentru deteriorarea circulației sângelui în vase pot fi:

  • O boală numită ateroscleroză. În acest caz, există o acumulare un numar mare colesterolul. Cavitatea vaselor de aici devine îngustă.
  • La risc sunt fumători grei. Nicotina se așează pe pereții vaselor de sânge și provoacă blocarea acestora. Destul de des, în acest caz, apare apariția venelor varicoase.

  • O situație similară se observă la persoanele supraponderale care consumă mult alimente grase. Acest lucru devine deosebit de periculos după 45 de ani. Metabolismul încetinește, iar grăsimea umple cavitatea liberă a vaselor de sânge.
  • Oameni care se caracterizează printr-o viață fără sport și educație fizică, muncă sedentară. Acești factori contribuie la deteriorarea circulației sângelui și la dezvoltarea bolilor complexe.
  • Bolile care necesită tratament serios contribuie și ele la deteriorarea circulației sanguine. Ar putea fi Diabet, excesul de greutate, boli de inima, hipertensiune arterială, funcție renală deficitară, boli ale coloanei vertebrale.
  • Dezordonat și utilizare pe termen lung medicamente.

În astfel de cazuri, se dezvoltă boli ale vaselor brațelor și picioarelor. Există o defecțiune a creierului. Pacientul începe să simtă o deteriorare a stării generale de sănătate, ritmul obișnuit al vieții este perturbat.

Pentru ca medicul să aleagă o metodă de tratament și să prescrie medicamente eficiente, trebuie să aflați cauza bolii unei persoane. Pentru a face acest lucru, examinați pacientul și cercetare de laborator daca este necesar.

Preparate speciale

Medicamentul pentru îmbunătățirea circulației sângelui este prescris numai de un medic. Medicamentele prescrise pot fi utilizate extern sau intern. În primul caz, acțiunea lor va avea ca scop ameliorarea umflăturilor, inflamației și oprirea spasmului. Medicamentele „interne” afectează întregul sistem vascular. Prin urmare, poate fi nu numai tablete. Normalizarea va avea loc treptat.

Ce va îmbunătăți circulația sângelui:

  • Antispastice. Sunt eficiente în apariția spasmelor, capabile să atenueze durerea. Dacă este detectată ateroscleroza, este inutil să folosiți antispastice. Adesea, medicul prescrie Cavinton, Galidor, Eufillin.
  • Angioprotectori. Acest grup de medicamente îmbunătățește starea vaselor în sine. Vor deveni elastice și în mod normal permeabile. Există o îmbunătățire a metabolismului. Astfel de medicamente includ Curantil, Vasonite, Doxy-Hem, Flexital.
  • Pregătiri din ingrediente naturale. În acest caz, ne referim la fizioterapie, care va fi combinată cu alte medicamente. De exemplu, se pot folosi Tanakan, Bilobil.

  • Un grup de medicamente bazate pe prostaglandina E1. Aceste medicamente au proprietăți care vor ajuta la normalizarea circulației sângelui, la reducerea densității sângelui și la extinderea vaselor în sine. Poate fi Vasaprostan, care normalizează fluxul sanguin.
  • Medicamente pe bază de dextran cu greutate moleculară mică. Aceste medicamente vor contribui la o mai bună eliberare a sângelui din țesut și vor îmbunătăți semnificativ mișcarea acestuia. Apoi alegeți Reomacrodex sau Reopoliglyukin.
  • Blocante ale canalelor de calciu. Dacă este necesar, pentru a influența activitatea întregului sistem vascular, sunt alese medicamente precum Stamlo, Kordafen, Plendil, Norvask. În acest caz, impactul va avea loc asupra vaselor brațelor și picioarelor, desigur, asupra sistemului nervos central.

Medicamente pentru tulburările circulatorii ale creierului

Preparatele pentru circulația sângelui și îmbunătățirea acesteia pot fi împărțite în mai multe grupuri.

Mijloacele de îmbunătățire a fluxului sanguin ar trebui să aibă următoarele calități:

  • capacitatea de a extinde vasele de sânge;
  • capacitatea de a îmbunătăți fluxul de oxigen în sânge;
  • capacitatea de a face sângele să nu fie atât de gros;
  • capacitatea de a elimina problema la nivelul coloanei vertebrale cervicale, dacă este cazul.
  • Medicamente care pot îmbunătăți circulația sângelui în creier. În același timp, ar trebui să extindă vasele, să facă sângele să nu fie atât de vâscos. Pentru a face acest lucru, utilizați Cavinton, Vinpocetine.
  • Utilizarea necesară a medicamentelor cu proprietăți antioxidante. Acestea vor ajuta la eliminarea excesului de grăsime fără a încălca integritatea celulelor. În acest caz, vitamina E, Mexidol este potrivită.
  • Nootropice. Ele vor restabili activitatea creierului, vor îmbunătăți memoria. Ele măresc funcțiile de protecție celule nervoase, normalizează munca lor. În acest caz, sunt prescrise Piracetam, Ceraxon, Citicoline, Phezam.
  • În farmacologie, se distinge un astfel de grup de medicamente - venotonice. Ele sunt capabile să îmbunătățească fluxul sanguin și să restabilească microcirculația. Medicamentele din acest grup au un efect capilar-protector. Poate fi Diosmin, Detralex, Phlebodia.
  • Dacă există o amenințare de umflare a creierului, pot fi prescrise diuretice. Medicamente pentru îmbunătățirea circulației furosemid, manitol.
  • Medicamente care sunt analoge ale mediatorului histaminei. Ele îmbunătățesc funcționarea aparatului vestibular, ameliorează pacientul de amețeli. Acestea includ Betaserc, Vestibo, Betahistine.
  • Luarea de vitamine este o necesitate. Neurobeks, Cytoflavin, Milgamma sunt ideale.
  • Medicamente care vor ajuta la refacerea articulațiilor cervicale. Puteți utiliza Chondroitin, Artron, Teraflex.

E dragut mijloace eficiente, dar trebuie amintit că numai după examinare și examinare, medicul poate face programări. Acest lucru se aplică tuturor bolilor.

Caracteristicile aterosclerozei MAG (arterele principale ale capului)

Potrivit ultimelor statistici triste, tot mai multe persoane sunt diagnosticate cu ateroscleroza. Dacă mai devreme această boală era considerată legată de vârstă, acum devine rapid mai tânără. Varietatea sa cea mai periculoasă este ateroscleroza stenozantă a MAG (arterele principale ale capului). Problema este asociată cu depunerea plăcilor de colesterol în vasele de sânge ale creierului, gâtului și arterelor mari ale extremităților inferioare. Boala poartă cronicși este imposibil să scapi complet de el. Dar pot fi luate măsuri pentru a opri dezvoltarea sa rapidă. Pentru a face acest lucru, trebuie să vă amintiți particularitățile cursului bolii și principalele metode terapeutice.

Caracteristicile aterosclerozei principalelor vase

Dezvoltarea aterosclerozei este asociată cu depunerea celulelor adipoase pe pereții arterelor. La început, ciorchinii sunt mici și nu provoacă vătămări grave. Dacă măsurile nu sunt luate la timp, atunci plăcile cresc semnificativ și blochează lumenul vaselor. Ca urmare, circulația sângelui se deteriorează.

Ateroscleroza arterelor principale ale capului este un pericol grav pentru oameni. Pe măsură ce boala progresează, există o blocare a vaselor gâtului și capului, care sunt responsabile pentru aprovizionarea completă cu sânge a creierului.

O formă severă a bolii poate fi însoțită de distrugerea peretelui vasului și formarea unui anevrism. Tromboembolismul poate agrava situația. Ruptura unui astfel de anevrism este plină de consecințe grave asupra sănătății, inclusiv moartea.

În funcție de severitatea bolii, există două soiuri principale:

  1. ateroscleroza nestenozanta. Acest termen se referă la o afecțiune în care placa acoperă nu mai mult de 50% din lumenul vasului. Această formă este considerată cea mai puțin periculoasă pentru viața și sănătatea umană.
  2. ateroscleroza stenozantă. Cu această evoluție a bolii, vasul este blocat de o placă cu mai mult de jumătate. Acest lucru afectează foarte mult alimentarea cu sânge a organelor interne.

Cu cât boala este diagnosticată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de succes a tratamentului. Este aproape imposibil să scapi complet de boală, așa că fiecare persoană trebuie să ia măsuri pentru a elimina factorii care provoacă ateroscleroza.

Ce factori determină apariția bolii?

Pentru ca tratamentul aterosclerozei DAPP să aibă succes, este necesar să se identifice și să se elimine cauza apariției acesteia. Printre acestea se numără:

  1. Creșterea tensiunii arteriale.
  2. Exces de colesterol în sânge.
  3. Boli ale sistemului endocrin.
  4. Consumul excesiv de alcool și fumatul.
  5. Probleme cu absorbția glucozei.
  6. Lipsa activității fizice.
  7. Aderarea la malnutriție.
  8. Modificări în organism legate de vârstă.
  9. Expunere prelungită la situații stresante.
  10. Supraponderal.

Cel mai adesea, boala afectează bărbații în vârstă. Este deosebit de important pentru ei să-și controleze starea de sănătate, să adere principii corecte alimentație și stil de viață bun.

Fiecare persoană trebuie să controleze periodic nivelul tensiunii arteriale și al colesterolului din sânge. O examinare medicală în timp util va ajuta în acest sens.

Simptomele aterosclerozei

Ateroscleroza arterelor extracraniene se manifestă prin simptome vii. Va depinde în mare măsură de localizarea plăcilor. Dacă leziunea apare în vasele creierului, apar următoarele simptome:

  1. Apariția zgomotului în urechi.
  2. Dureri de cap intense și amețeli.
  3. Probleme de memorie.
  4. Dezordonarea mișcărilor, tulburări de vorbire. Pot fi prezente și alte anomalii neurologice.
  5. Probleme de somn. O persoană adoarme mult timp, se trezește adesea în miezul nopții, în timpul zilei este chinuită de somnolență.
  6. Schimbare în psihic. remarcat iritabilitate crescută, anxietatea unei persoane, el devine plângăcios și suspicios.

Leziunile aterosclerotice pot fi localizate și în arterele extremităților. În acest caz, simptomele vor fi diferite. Apar următoarele semne ale bolii:

  1. Scăderea pulsației la extremitățile inferioare.
  2. Oboseală rapidă în timpul efortului fizic. Acest lucru este deosebit de pronunțat atunci când mergeți pe distanțe lungi.
  3. Mâinile devin reci. Pe ele pot apărea mici răni.
  4. În cazurile severe, se dezvoltă gangrena.
  5. Dacă vasele extremităților inferioare sunt afectate, atunci persoana începe să șchiopătească.
  6. Plăcile de unghii devin mai subțiri.
  7. Există căderea părului pe extremitățile inferioare.

Simptomele aterosclerozei DAPP pot avea diferite grade de severitate. În etapa inițială, este posibilă identificarea problemei numai în timpul unui examen medical.

Dacă descoperiți primele semne ale bolii, trebuie să consultați imediat un medic. Numai cu condiția unui diagnostic în timp util va fi posibilă oprirea dezvoltării bolii.

Efectuarea unui diagnostic precis

Este posibil să se identifice înfrângerea arterelor principale ale capului numai în timpul unui examen medical complet. Specialiștii trebuie să determine localizarea problemei, parametrii plăcii formate, precum și prezența proliferării țesutului conjunctiv.

Se folosesc următoarele metode de diagnosticare:

  1. Analize generale și biochimice de sânge.
  2. Ultrasonografia. Se efectuează o examinare a sistemului vascular, care este responsabil pentru alimentarea cu sânge a creierului. Se examinează arterele carotide și vertebrale. Specialistul determină starea lor, diametrul, modificarea lumenului.
  3. Imagistică prin rezonanță magnetică. Acesta este un sondaj care vă permite să studiați în detaliu structura arterelor creierului, gâtului, membrelor. Echipamentul modern garantează realizarea de fotografii în diferite proiecții. Această tehnică este considerată cea mai informativă.
  4. Angiografie. Vă permite să studiați toate patologiile sistemului vascular. Un agent de contrast specializat este injectat în sângele pacientului. Aceasta este urmată de o examinare cu raze X.

Metoda specifică de examinare este aleasă de medic individual pentru fiecare pacient. Aceasta ține cont de caracteristicile organismului, precum și de echipamentul de care dispune instituția medicală.

Cum se desfășoară terapia?

Ateroscleroza nestenozantă în stadiile incipiente este tratabilă. La abordare integrată iar respectarea exactă a tuturor prescripțiilor unui specialist reușește să înfrâneze dezvoltarea bolii.

Următoarele metode sunt în prezent cele mai eficiente:

  1. Tratament medical. Aceasta presupune administrarea de medicamente specializate.
  2. Intervenție chirurgicală. Această procedură este asociată cu un risc pentru viața și sănătatea pacientului. Se utilizează numai în cazuri severe, când toate celelalte metode de tratament sunt ineficiente. Ateroscleroza nestenozanta nu este tratata chirurgical.
  3. Ajustarea stilului de viață. Pentru a opri dezvoltarea bolii, este necesar să se abandoneze obiceiuri proaste mai ales de la fumat. Ar trebui să minimizați consumul de alimente grase, prăjite, afumate. Trebuie să te miști mai mult, să faci sport, să te înscrii în piscină. În acest caz, sarcina ar trebui să fie moderată. Cel mai bine este să consultați un specialist.
  4. Alimente dietetice. Experții recomandă să rămâneți la reguli speciale nutriție. Acest lucru va ajuta la reducerea cantității de colesterol care intră în organism.
  5. terapie cu exerciții fizice. Există un set specializat de exerciții care ajută la restabilirea alimentării normale cu sânge în toate segmentele creierului și ale membrelor.
  6. Monitorizarea sănătății. Este necesar să se măsoare regulat tensiunea arterială, să se monitorizeze concentrația de colesterol din sânge. Toate comorbiditățile trebuie tratate prompt.

Tratamentul de succes este posibil numai dacă toate factori negativi. Pacientul ar trebui să evite situațiile stresante, să mănânce corect și să meargă mai mult în aer curat. În același timp, este imperativ să urmați cu strictețe toate recomandările medicului.

Ce medicamente sunt folosite pentru terapie

Astăzi, au fost dezvoltate mai multe grupuri de medicamente care au un efect pozitiv în tratamentul aterosclerozei principalelor vase ale creierului:

  1. Agenți antiplachetari. Medicamentele de acest tip împiedică lipirea trombocitelor din sânge, ceea ce reduce riscul de apariție a trombozei. Astfel de fonduri sunt interzise pentru utilizare în insuficiență renală și hepatică, sarcină, ulcer pepticși accident vascular cerebral hemoragic. Cele mai populare medicamente din acest grup sunt Trombo-ass, Cardiomagnyl, Plavix și așa mai departe.
  2. Medicamente care reduc vâscozitatea sângelui. Ele ajută la o mai bună circulație a sângelui prin locurile înguste. Acestea includ Sulodexide. Phlogenzym și altele.
  3. Pregătiri pe bază de Acid nicotinic. Sunt concepute pentru a îmbunătăți circulația.
  4. Medicamente care scad concentrația de colesterol din sânge. Cu ajutorul lor, ateroscleroza nestenozanta poate fi tratata eficient. Printre aceștia se numără Crestor, Torvacard și alții.
  5. Mijloace de întărire circulatie colaterala. Acest grup include Solcoseryl, Actovegin și alții.
  6. Medicamente pentru ameliorarea simptomelor. Poate fi antiinflamator și analgezic.

Terapia medicamentoasă va dura cel puțin două până la trei luni. Doza specifică și durata terapiei sunt determinate de un specialist pentru fiecare pacient.

Pacienților care suferă de ateroscleroză a arterelor creierului li se arată un aport pe tot parcursul vieții de acid acetilsalicilic. Aceste medicamente vor ajuta la minimizarea riscului de apariție a trombozei.

Tratament cu metode chirurgicale

Ateroscleroza cerebrală în cazurile severe este tratată cu intervenție chirurgicală. Această tehnică este utilizată în tipul stenosing al bolii. Există trei moduri principale de a efectua operația:

  1. De manevrare. În timpul acestei operații, chirurgul creează un flux sanguin suplimentar în apropierea zonei deteriorate. Astfel, este posibilă restabilirea fluxului sanguin normal.
  2. Stentarea. Această operație presupune instalarea unui implant special, cu ajutorul căruia este posibilă restabilirea fluxului sanguin normal.
  3. Angioplastie cu balon. Procedura presupune introducerea unui cartus specializat in vas. Se aplică presiune asupra acestuia, ceea ce extinde vasul afectat.

O tehnică specifică este aleasă de un specialist în funcție de starea de sănătate a pacientului, precum și în care dintre segmentele sistemului vascular este localizată leziunea.

Fizioterapie

Ateroscleroza nestenozanta răspunde bine la tratament dacă programul de terapie principal este suplimentat fizioterapie. Cel mai bine este să conduceți o lecție cu un specialist.

Dar unele exerciții pot fi efectuate independent:

  1. Mergeți cu pași măsurați prin cameră. În același timp, asigurați-vă că tensiunea arterială nu crește.
  2. Stai drept. Expiră încet și înclină capul pe spate. În același timp, încercați să vă îndoiți cât mai mult posibil regiunea cervicală coloana vertebrală. Țineți această poziție pentru câteva secunde. După aceea, reveniți încet la poziția inițială. Repetați aceeași procedură cu capul înclinat înainte.
  3. Ridică-te și îndreaptă-ți coloana vertebrală cât mai mult posibil. Pune-ți mâinile pe piept. În număr de unu, ridicați mâinile, întindeți-vă până la tavan. La numărarea până la doi, reveniți la poziția inițială. Repetați acest exercițiu de 12 ori.
  4. Stai drept. Faceți înclinări lente ale corpului spre stânga și partea dreapta. Asigurați-vă că panta este făcută la expirare și reveniți la punctul de plecare la inspirație.
  5. Stați pe un scaun cu spătar înalt. Incearca sa te relaxezi. În număr de unu, scoateți un picior în lateral. Reveniți la poziția inițială. Repetați aceiași pași cu celălalt picior.

Repetând aceste exerciții în mod regulat, puteți atenua cursul bolii. Acestea vă permit să stimulați circulația sângelui și să creșteți tonusul peretelui vascular.

Metode populare de tratament

Puteți completa programul de terapie principală cu ajutorul fondurilor Medicină tradițională. Ei nu pot acționa ca singura cale terapie.

Printre cele mai eficiente rețete împotriva aterosclerozei se numără:

  1. Se diluează o linguriță de muguri de mesteacăn într-un pahar cu apă clocotită. Se fierbe compoziția rezultată timp de 25 de minute. După aceea, lăsați produsul să se infuzeze câteva ore. Luați compoziția pregătită de trei ori pe zi într-o cantitate de 100 ml.
  2. Turnați o linguriță de flori uscate de păducel într-un pahar cu apă. Această compoziție trebuie fiartă aproximativ 25 de minute. După aceea, poate fi filtrat. Așteptați până se răcește bulionul. Se ia într-o jumătate de pahar de trei ori pe zi.
  3. Stoarceți sucul de la o ceapă. Combinați-l cu miere naturală. Pentru o lingură de suc este nevoie de o lingură de miere. Adăugați puțină apă pentru a face compoziția lichidă. Este necesar să luați un astfel de remediu o lingură de trei ori pe zi.

Astfel de mijloace simple contribuie la îmbunătățirea eficienței tratament traditional. Uneori pot provoca reactii alergice deci ar trebui să vă consultați medicul înainte de a le utiliza.

Dieta alimentara

În timpul tratamentului, pacienții cu ateroscleroză urmează o dietă specială. Acesta este singurul mod de a reduce cantitatea de colesterol din sânge. Trebuie să respectați următoarele recomandări:

  1. Se recomandă utilizarea alimentelor îmbogățite cu iod, precum algele marine.
  2. afișate eșec complet din grăsimi animale. Lipsa de proteine ​​poate fi umplută cu leguminoase.
  3. Mânca mai multe produse cu efect diuretic. Acestea includ pepeni verzi, mere, pepeni și altele.
  4. Dieta ar trebui să includă mai multe legume, fructe, nuci, fructe de pădure.
  5. Sunt permise pui și curcan. Carnea grasă, precum și organele sunt strict interzise.
  6. Va trebui să renunți la dulciuri, cafea, ceai tare, ciocolată, conserve.

Respectarea principiilor alimentație adecvată ajută la oprirea dezvoltării bolii și la îmbunătățirea efectului medicamentelor. La primele manifestări ale aterosclerozei, trebuie să solicitați imediat ajutor de la un specialist. Cu cât se identifică mai devreme o problemă, cu atât mai probabil menținerea sănătății.

Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare și tratamentul acesteia

Cu modificările aterosclerotice, colesterolul se depune în peretele vaselor de sânge. Apoi înmugurează cu țesut conjunctiv și se formează o placă care îngustează lumenul arterei și împiedică alimentarea cu sânge a organului sau țesutului. În structura tuturor organelor țintă, acest proces patologic se formează cel mai adesea în vasele inimii, al doilea loc aparține vaselor gâtului și creierului. Ateroscleroza arterelor extremităților inferioare ocupă un loc al treilea onorabil, atât ca frecvență de apariție, cât și ca semnificație.

Factori de risc

Deoarece ateroscleroza este o boală sistemică, cauzele deteriorării diferitelor artere, inclusiv a extremităților inferioare, sunt similare. Ei includ:

  • fumat;
  • obezitate și hiperlipidemie;
  • factor ereditar;
  • tensiune nervoasă;
  • tulburări hormonale (climax);
  • Diabet;
  • hipertensiune.

O condiție necesară pentru formarea plăcii este o combinație de factori de risc și schimbări locale pereții arterelor, precum și sensibilitatea receptorilor. Ateroscleroza vaselor extremităților inferioare se dezvoltă ceva mai des pe fondul patologiilor locale (stare după degerături, traumatisme, intervenții chirurgicale).

Clasificare

  1. Clasificarea aterosclerozei arterelor extremităților inferioare se bazează pe gradul de afectare a fluxului sanguin și manifestările ischemiei. Există patru etape ale bolii:
  2. În stadiul inițial, durerea în picioare este provocată numai de exerciții fizice severe.În al doilea grad de tulburare a fluxului sanguin, durerea apare atunci când mergeți aproximativ 200 de metri.
  3. În a treia etapă a procesului patologic, pacientul este forțat să se oprească la fiecare 50 de metri.
  4. Etapa terminală se caracterizează prin aspect modificări troficețesuturi (piele, mușchi), până la gangrena picioarelor.

Natura leziunii poate fi stenozantă, când placa acoperă doar lumenul, sau ocluzivă, dacă artera este complet închisă. Cel din urmă tip se dezvoltă de obicei cu tromboză acută suprafața plăcii deteriorate. În acest caz, dezvoltarea cangrenei este mai probabilă.

Manifestări

Principalul simptom al deteriorarii vaselor picioarelor este durerea în mușchii gambei care apare în timpul exercițiilor fizice sau în repaus.
Într-un alt mod, acest simptom se numește claudicație intermitentă și este asociat cu ischemia țesuturilor musculare. Cu ateroscleroza aortei în secțiunea sa terminală, simptomele sunt completate senzații dureroaseîn mușchii feselor, coapselor și chiar în partea inferioară a spatelui. Jumătate dintre pacienții cu sindrom Leriche au o încălcare funcțiile pelvine inclusiv impotenta.

Foarte des, în stadiile inițiale, boala este asimptomatică. În unele cazuri, poate exista o încălcare a alimentării cu sânge a țesuturilor de suprafață, care constă în răcirea pielii și schimbarea culorii acesteia (paloare). Paresteziile sunt, de asemenea, caracteristice - târâituri, senzații de arsură și alte senzații asociate cu hipoxia fibrelor nervoase.

Pe măsură ce boala progresează, nutriția țesuturilor extremităților inferioare se deteriorează și apar ulcere trofice nevindecatoare, care sunt vestigii de gangrenă.

Cu ocluzia acută a arterelor, există o intensă sindrom de durere, membrul afectat devine mai rece și mai palid decât cel sănătos. În acest caz, decompensarea aportului de sânge și necroza tisulară apar destul de repede. Astfel de diferențe în rata de apariție a simptomelor se datorează faptului că în timpul procesului cronic, colateralele au timp să se formeze, care mențin aportul de sânge la un nivel acceptabil. Datorită acestora, uneori, cu ocluzia arterei, semnele bolii sunt ușor exprimate.

Metode de diagnosticare

În timpul unei examinări de rutină a pacientului, se poate suspecta o încălcare a aportului de sânge, care se manifestă printr-o răcire a membrului afectat, o schimbare a culorii acestuia (la început devine palid, apoi devine violet). Sub constricție, pulsația este semnificativ slăbită sau complet absentă. În stadiul terminal al procesului, apar modificări trofice ale pielii și gangrena.

La diagnostic instrumental ateroscleroza, metoda cea mai informativă este angiografia. În timpul acesteia, se injectează un agent de contrast artera femurala, iar apoi, sub controlul razelor X, se face o imagine. Datorită angiografiei, puteți vedea clar toată îngustarea vaselor și prezența colateralelor. Această manipulare este invazivă și este contraindicată la pacienții cu grave insuficiență renalăși alergie la iod.

Ecografia Doppler este cea mai simplă și cea mai mare metoda informativă diagnostic, care permite determinarea procentului de îngustare a arterei în 95% din cazuri. În timpul acestui studiu, poate fi efectuat un test de droguri. După introducerea nitroglicerinei, spasmul vasului devine mai mic, ceea ce face posibilă determinarea rezervei funcționale.

O metodă suplimentară de diagnostic este tomografia cu contrast și determinarea indexului glezne-brahial. Acesta din urmă este calculat pe baza datelor privind presiunea asupra arterei brahiale și a vaselor piciorului inferior. După gradul de scădere a acestui indicator, aproape întotdeauna se poate aprecia severitatea leziunii.

Tratament

Tratamentul aterosclerozei vaselor extremităților inferioare devine mult mai eficient dacă este posibil să convingem pacientul de necesitatea de a renunța la obiceiurile proaste, în special la fumat. În același timp, este de dorit să se respecte stil de viata sanatos viata si incercati sa reduceti impactul altor factori de risc. Un rol important îl joacă respectarea unei diete speciale destinate pacienților cu ateroscleroză. În același timp, alimentația ar trebui să fie completă și echilibrată, dar aportul de grăsimi animale și prăjeli trebuie limitat.

Terapeutic

Dintre medicamentele utilizate pentru ateroscleroza vaselor picioarelor, cele mai importante sunt:

  1. Dezagregate (aspirina) care previn formarea cheagurilor de sânge pe suprafața endoteliului sau a plăcii deteriorate.
  2. Medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice (fluide) ale sângelui. Acestea includ reopoliglyukin și pentoxifilină. Cu ischemie decompensată, se administrează intravenos, apoi se trece la utilizarea tabletelor.
  3. Antispastice (no-shpa), care reduc îngustarea arterei și, prin urmare, îmbunătățesc circulația sângelui.
  4. Anticoagulantele (heparina) sunt prescrise în perioada de decompensare sau în tromboză acută.
  5. În unele cazuri, se folosesc trombolitice (streptokinază, actilyse), dar utilizarea lor este limitată din cauza posibilei dezvoltări a sângerării și a eficacității insuficiente.

Metode suplimentare de acțiune terapeutică sunt oxigenarea hiperbară, care crește saturația de oxigen din sânge, fizioterapie și tratamentul cu utilizarea ozonului.

Chirurgical

În ateroscleroza vaselor extremităților inferioare, însoțită de malnutriție tisulară severă, cea mai eficientă este interventie chirurgicala.

Cu intervenția minim invazivă, manipulările sunt efectuate printr-o puncție în vas. Un balon special este umflat la locul de îngustare, iar apoi rezultatul este fixat prin plasarea unui stent metalic. Puteți efectua și eliminarea cheagurilor de sânge, după ce le striviți.

În operațiile deschise, căptușeala interioară a vasului este îndepărtată împreună cu depozitele aterosclerotice, precum și trombectomia. În cazul unei leziuni extinse, șunturile de bypass se aplică folosind vase proprii sau proteze artificiale. Cel mai adesea, astfel de operații sunt efectuate cu o îngustare gravă a aortei terminale sau a arterelor femurale. Operația în acest caz se numește proteză aorto-femurală.

Tratamentele paliative pot reduce oarecum simptomele bolii și pot îmbunătăți circulația colaterală. Acestea includ perforarea cu laser, osteotrepanarea revascularizantă, simpatectomia lombară și altele.

Odată cu dezvoltarea gangrenei, membrul este amputat în țesuturile sănătoase.

Metode populare

Următoarele metode de tratament alternativ al acestei patologii sunt cele mai utilizate pe scară largă:

  • decocturi din diverse ierburi (hamei comun, castan de cal), care trebuie luate pe cale orală pentru a îmbunătăți fluxul sanguin;
  • phytoparabochka, care include mentă, păpădie, mamă și viburnum;
  • băile de urzici îmbunătățesc microcirculația și reduc simptomele aterosclerozei.

Trebuie amintit că aceste metode sunt auxiliare și nu înlocuiesc, ci doar completează tratamentul tradițional.

Ateroscleroza stenozantă este o manifestare a formării sistemice a plăcilor de colesterol, caracterizată prin afectarea fluxului sanguin prin arterele extremităților inferioare. Boala este ireversibilă și progresează constant, deci nu există nici un tratament. Urmând o dietă și eliminând factorii de risc pentru ateroscleroză, este posibilă încetinirea procesului, iar prin aplicarea șunturilor de bypass, să întârzie apariția modificărilor trofice ale țesutului. Prognosticul bolii este determinat de gradul de afectare concomitentă a vaselor inimii și creierului de către ateroscleroză.

COLATERALE VASCULARE(Latina collateralis lateral) - laterale, sau giratorii, căi de flux sanguin care ocolesc vasul principal principal, funcționând în caz de încetare sau dificultăți în fluxul sanguin în acesta, asigurând circulația sângelui atât în ​​sistemul arterial, cât și în cel venos. Există To. iar în sistemul limfatic (vezi). De obicei, se acceptă să se desemneze circulația sanguină colaterală prin vase de același tip, lui Krom îi corespund vase cu fluxul sanguin întrerupt. Astfel, atunci când o arteră este ligată, circulația colaterală se dezvoltă de-a lungul anastomozelor arteriale, iar când o venă este comprimată, se dezvoltă de-a lungul altor vene.

În condiții normale ale activității vitale a organismului, anastomozele funcționează în sistemul vascular, conectând ramurile unei artere mari sau afluenților. vena mare. La perturbarea unui șanț de sânge în principalele vase sau ramurile lor. dobândesc o semnificație specială, compensatorie. După blocarea sau comprimarea arterelor și venelor la unele patol, procese, după bandajarea sau excizia vaselor de sânge în timpul operației, precum și la malformații congenitale ale vaselor de sânge To. sau se dezvoltă din anastomoze existente (preexistente), sau se formează din nou.

Începutul unor studii experimentale extinse despre circulația sângelui a fost pus în Rusia de către N. I. Pirogov (1832). Ulterior au fost dezvoltate de S.P. Kolomnin, V.A. Oppel și școala sa, V.N. T cu ochelari și școala lui. V.N. Tonkov a creat doctrina plasticității vaselor de sânge, inclusiv ideea de fiziol, rolul paginii K.. și despre participarea sistemului nervos la procesul de dezvoltare a acestora. O mare contribuție la studiul To. în sistemul venos a fost introdus de şcoala lui V.N. Şevkunenko. De asemenea, sunt cunoscute lucrările autorilor străini - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta în 1845 a descris dezvoltarea de noi vase între capetele unei autostrăzi întrerupte („colaterale directe”) sau între ramurile acesteia cele mai apropiate de rupere („colaterale indirecte”).

După localizare, K. se distinge cu. Extraorganic și intraorganic. Extraorganic conectează ramuri ale arterelor mari sau afluenților venelor mari în bazinul de ramificare a unui vas dat (pagini C. intrasistemice) sau transferă sânge din ramuri sau afluenți ai altor vase (pagini C. intersistemice). Deci, în bazinul arterei carotide externe, intrasistemic To. sunt formate din compuși ai diferitelor sale ramuri; intersistem K. cu. se formează din anastomozele acestor ramuri cu ramuri din sistemele arterei subclaviei și arterei carotide interne. Dezvoltarea puternică a intersistemului arterial To. poate asigura o alimentare normală cu sânge a organismului timp de zeci de ani de viață chiar și în cazul coarctației congenitale a aortei (vezi). Un exemplu de intersistem K. cu. în cadrul sistemului venos sunt vase care se dezvoltă din anastomoze porto-cave (vezi) în buric (caput medusae) cu ciroză hepatică.

Intraorganic Pentru. format din vase ale mușchilor, pielii, oaselor și periostului, pereții organelor goale și parenchimatoase, vasa vasorum, vasa nervorum.

Sursa de dezvoltare To. există și un pat accesoriu perivascular extins, format din artere și vene mici situate lângă vasele mai mari corespunzătoare.

Straturile unui perete al vaselor de sânge care se transformă în K. pagină suferă o reorganizare dificilă. Are loc o ruptură a membranelor elastice ale peretelui cu fenomene reparatorii ulterioare. Acest proces afectează toate cele trei învelișuri ale peretelui vasului și atinge o dezvoltare optimă până la sfârșitul primei luni după debutul dezvoltării To.

Unul dintre tipurile de formare a circulației colaterale în condiții de patologie este formarea de aderențe cu neoplasme ale vaselor în ele. Prin aceste vase se stabilesc legături între vasele de țesuturi și organe lipite între ele.

Printre motivele dezvoltării lui To. după operație, în primul rând, s-a numit o creștere a presiunii deasupra locului de ligatură a vasului. Yu. Kongeym (1878) a acordat importanță impulsurilor nervoase care apar în timpul și după operația de ligatură a vasului. B. A. Dolgo-Saburov a stabilit că orice intervenție chirurgicală asupra unui vas care provoacă tulburări locale ale fluxului sanguin este însoțită de lezarea complexului său aparat nervos. Mobilizează mecanisme compensatorii a sistemului cardio-vascularși reglarea nervoasă a funcțiilor sale. Cu obstrucția acută a arterei principale, expansiunea vaselor colaterale depinde nu numai de factori hemodinamici, ci este și asociată cu un mecanism neuro-reflex - o scădere a tonusului peretelui vascular.

În condițiile hron, patol, proces, la dificultatea de dezvoltare lentă a unui șanț de sânge în ramurile arterei principale sunt create mai mult conditii favorabile pentru dezvoltarea treptată To.

Formarea paginii To. nou formate, conform lui Reykhert (S. Reichert), practic se încheie în termen de 3-4 săptămâni. până la 60-70 de zile după încetarea fluxului sanguin prin vasul principal. În viitor, are loc un proces de „selectare” a principalelor ocoliri, care sunt implicate în principal în alimentarea cu sânge a zonei anemice. Bine dezvoltate preexistente To. poate asigura aport suficient de sânge deja din momentul întreruperii vasului principal. Multe organisme sunt capabile să funcționeze chiar înainte de apropierea momentului de dezvoltare optimă. În aceste cazuri funkts, restituirea țesăturilor vine cu mult înainte de formarea paginilor To. exprimate morfologic, aparent, în detrimentul modalităților de rezervă de microcirculație. Adevărat criteriu al funkts, suficiența paginii K. dezvoltate. indicatorii fiziol, o stare a țesăturilor și structura lor în condițiile de alimentare cu sânge giratorie ar trebui să servească. Eficiența circulației colaterale depinde de următorii factori: 1) volumul (diametrul) vaselor colaterale; colateralele din zona arterelor sunt mai eficiente decât anastomozele precapilare; 2) natura procesului de obturație în trunchiul vascular principal și rata de debut a obturației; după ligatura vasului, circulația colaterală se formează mai complet decât după tromboză, datorită faptului că ramurile mari ale vasului pot fi obturate simultan în timpul formării unui tromb; la obturație care vine treptat To. au timp să se dezvolte; 3) funkts, stări ale țesuturilor, adică nevoile lor de oxigen în funcție de intensitatea proceselor metabolice (suficiența circulației colaterale în repaus a organului și insuficiența în timpul efortului); 4) starea generală a circulației sângelui (indicatori ai volumului minute al presiunii arteriale).

Circulația colaterală în caz de lezare și ligatură a arterelor principale

În practica chirurgiei, în special în domeniul chirurgiei, problema aportului colateral de sânge se întâlnește cel mai adesea cu leziuni ale membrelor cu afectarea arterelor principale ale acestora și, ca urmare a acestor leziuni, anevrisme traumatice, în cazurile în care impunerea unei suturi vasculare este imposibilă și devine necesară oprirea vasului principal prin legarea acestuia. În cazul leziunilor și anevrismelor traumatice ale arterelor care alimentează organele interne, ligatura vasului principal este de obicei utilizată împreună cu îndepărtarea organului corespunzător (de exemplu, splina, rinichi), iar problema alimentării sale colaterale cu sânge nu se pune. deloc. Un loc special îl ocupă problema circulației colaterale în timpul ligaturii arterei carotide (vezi mai jos).

Destinul unei extremități, artera principală o tăietură este oprită, definiți posibilitățile de alimentare cu sânge prin pagina To. - preexistentă sau neogenă. Formarea și funcționarea unuia sau celuilalt îmbunătățește aprovizionarea cu sânge atât de mult încât se poate manifesta ca o restabilire a pulsului lipsă la periferia membrului. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii au subliniat în mod repetat că funkts, restaurarea lui K. s. avansează considerabil termenii morfol, transformări ale colateralelor de aceea la început gangrena ischemică a unei extremități poate fi prevenită numai datorită funcției de To preexistente. Clasificându-le, R. Leriche distinge, alături de „primul plan” al circulației sanguine a membrului (vasul principal în sine), „al doilea plan” - anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile vasului principal și ramurile. a vasului secundar, așa-numitul. Extraorganic Pentru. (pe membrul superior este artera transversală a scapulei, pe cea inferioară este artera sciatică) și „planul al treilea” - foarte mici, foarte numeroase anastomoze ale vaselor din grosimea mușchilor (C. s intraorgan). .), legând sistemul arterei principale cu sistemul arterelor secundare (Fig. 1). Lăţimea de bandă K. cu. „Al doilea plan” pentru fiecare persoană este aproximativ constant: este mare, cu un tip liber de ramificare a arterelor și adesea insuficient cu tipul principal. Permeabilitatea vaselor din „al treilea plan” depinde de funcțiile, starea lor și, în același subiect, poate fluctua brusc, debitul lor minim, conform H. Burdenko și colab., se referă la maxim ca 1:4. Ele servesc ca principală, cea mai permanentă cale de flux sanguin colateral și, cu o funcție nedeteriorată, de regulă, compensează lipsa. fluxul sanguin principal. Excepție fac cazurile în care artera principală a suferit în care membrul nu are mase musculare mari și, prin urmare, „al treilea plan” de circulație a sângelui este insuficient din punct de vedere anatomic. Acest lucru se aplică în special arterei poplitee. Funkts, insuficiență To. „al treilea plan” poate fi cauzat de o serie de motive: leziuni musculare extinse, separarea și compresia lor de către un hematom mare, frecvente proces inflamator, spasm al vaselor membrului afectat. Acesta din urmă apare adesea ca răspuns la iritația care emană de la țesuturile lezate și în special de la capetele vasului principal deteriorate sau reținute în ligatură. Însăși scăderea tensiunii arteriale la periferia membrului, artera principală tăiată, poate provoca vasospasm - „contractura lor adaptativă”. Dar gangrena ischemică a membrului se dezvoltă uneori chiar și cu buna funcționare a colateralelor în legătură cu fenomenele descrise de V. A. Oppel, așa-numitul. drenaj venos: dacă vena însoțitoare funcționează normal cu o arteră obstrucționată, atunci sângele care vine din K. s. poate intra în sistemul venos, fără a ajunge la arterele distale ale membrului (Fig. 2, a). Pentru a preveni drenajul venos, vena cu același nume este legată (Fig. 2b). În plus, factori precum pierderea abundentă de sânge (în special de la capătul periferic al vasului principal deteriorat), tulburările hemodinamice cauzate de șoc și răcirea generală prelungită afectează negativ aportul colateral de sânge.

Evaluarea suficienţei K. cu. necesare pentru planificarea volumului operației viitoare: sutură vasculară, bandaj vas de sânge sau amputare. În cazuri de urgență, când o examinare detaliată este imposibilă, criteriile, dar nu absolut de încredere, sunt culoarea tegumentului membrului și temperatura acestuia. Pentru o judecată fiabilă asupra stării fluxului sanguin colateral, testele Korotkov și Moshkovich sunt efectuate înainte de operație, pe baza măsurării presiunii capilare; Testul Henle (gradul de sângerare atunci când pielea piciorului sau a mâinii este înțepată), produce capilaroscopia (vezi), oscilografia (vezi) și diagnosticul radioizotop (vezi). Cele mai precise date sunt obținute prin angiografie (vezi). O modalitate simplă și fiabilă este testul de oboseală: dacă presiunea degetelor arterele de la rădăcina membrului pacientului pot face mișcări ale piciorului sau mâinii mai mult de 2-2,5 minute, colateralele sunt suficiente (testul Rusanov). Prezența fenomenelor de drenaj venos poate fi stabilită numai în timpul operației de umflare a venei prinse în absența sângerării de la capătul periferic al arterei - semn destul de convingător, dar nu permanent.

Modalități de a face față insuficienței To. împărțite în cele efectuate înainte de operație, efectuate în timpul operației și aplicate după aceasta. În perioada preoperatorie, antrenamentul colateralilor (vezi), caz sau conducere sunt de cea mai mare importanță. blocarea novocainei, Injectare intra-arterială a soluției de novocaină 0,25-0,5% cu antispastice, administrare intravenoasă reopoliglucină.

Pe masa de operatie dacă este necesară ligatura vasului principal, a cărui permeabilitate nu poate fi restabilită, se aplică transfuzie de sânge în capătul periferic al arterei oprite, ceea ce elimină contractura adaptativă a vaselor. Aceasta a fost propusă pentru prima dată de L. Ya. Leifer în timpul Marelui Război Patriotic (1945). Ulterior, atât în ​​experiment, cât și în clinică, metoda a fost confirmată de un număr de cercetători sovietici. S-a dovedit că injectarea intra-arterială de sânge în capătul periferic al arterei ligatate (concomitent cu compensarea pierderii totale de sânge) modifică semnificativ hemodinamica circulației colaterale: sistolica și, cel mai important, presiunea pulsului. Toate acestea contribuie la faptul că la unii pacienți, chiar și după ligatura unor vase principale atât de mari, precum artera axilară, artera popliteă, apare un puls colateral. Această recomandare și-a găsit aplicare într-un număr de clinici din țară. Pentru prevenirea unui spasm postoperator To. eventual rezecţia mai extinsă a arterei ligatate, se recomandă desimpatizarea capătului său central la locul rezecţiei, care întrerupe impulsurile vasospastice centrifuge. În același scop, S. A. Rusanov a propus completarea rezecției cu o disecție circulară a adventiției capătului central al arterei în apropierea ligaturii. Ligarea venei omonime conform Oppel (crearea „circulației sanguine reduse”) este o modalitate fiabilă de a face față drenajului venos. Indicații pentru aceste tehnici chirurgicale și tehnica lor - vezi Ligarea vaselor de sânge.

Pentru lupta împotriva insuficienței postoperatorii To. pagina cauzată de un vasospasm, este prezentat cazul blocaj novocaină (vezi), blocarea perinefrică conform lui Vishnevsky, anestezie epidurală lungă după Dogliotti, în special blocarea ganglionilor simpatici lombari, iar pentru o extremitate superioară - a nod stelat. Dacă blocarea a dat doar un efect temporar, trebuie aplicată o simpatectomie lombară (sau cervicală) (vezi). Relația ischemiei postoperatorii cu drenajul venos nedepistat în timpul intervenției chirurgicale poate fi stabilită numai prin angiografie; în acest caz, ligatura venoasă conform Oppel (intervenție simplă și puțin traumatică) ar trebui efectuată suplimentar în perioada postoperatorie. Toate aceste măsuri active sunt promițătoare dacă ischemia membrelor nu este cauzată de insuficiența To. din cauza distrugerii extinse a țesuturilor moi sau a infecției severe a acestora. Daca ischemia membrului este cauzata de acesti factori, este necesara, fara pierdere de timp, amputarea membrului.

Tratamentul conservator al insuficienței circulatorii colaterale se reduce la răcirea dozată a membrului (facerea țesuturilor mai rezistente la hipoxie), transfuzii masive de sânge, utilizarea de antispastice, agenți cardiaci și vasculari.

În perioada postoperatorie târzie, cu insuficiență relativă (care nu duce la gangrenă) a alimentării cu sânge, se pune problema operatiune de recuperare, protezarea unui vas principal ligat (vezi Vase de sânge, operații) sau crearea de colaterale artificiale (vezi șuntarea vaselor de sânge).

În caz de deteriorare și ligatură a arterei carotide comune, alimentarea cu sânge a creierului poate fi asigurată numai prin colaterale „plan secundar” - anastomoze cu tiroida și alte artere de dimensiuni medii ale gâtului, în principal (și atunci când artera carotidă internă este oprit exclusiv) arterele vertebrale și artera carotidă internă de pe partea opusă, prin colaterale situate la baza creierului - cerc Willis (arterial) - circulus arteriosus. Dacă suficiența acestor colaterale nu este stabilită în prealabil prin studii radiometrice și angiografice, atunci ligatura arterei carotide comune sau interne, care în general amenință cu complicații cerebrale severe, devine deosebit de riscantă.

Bibliografie: Anichkov M. N. și Lev I. D. Atlas clinic și anatomic de patologie aortică, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. și Tokpanov S. I. Tratamentul în două etape al leziunii acute a vaselor principale, Chirurgie, nr. 6, p. 111, 1976; Dolgo-Saburov B.A. Anastomoze și căi de circulație giratorie a sângelui la persoană, L., 1956, bibliogr.; aka Eseuri anatomie funcțională vasele de sânge, L., 1961; To si-cu e l e in V. Ya. 88, 1976; Knyazev M. D., Komarov I. A. și To și cu e de l e în V. Ya. Tratamentul chirurgical al leziunilor vaselor arteriale ale extremităților, în același loc, nr. 10, pag. 144, 1975; K o v a n o v V. V. și Anikina T. I, Anatomie chirurgicală arterele umane, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Valoarea sângerării periferice în timpul operațiilor pentru anevrisme, Vestn, hir., t. 75, nr. 3, p. 5, 1955; L e y t e cu A. L. și Sh i-d și to about in Yu. X. Plasticity of blood vases of heart and pulmonars, Frunze, 1972, bibliogr.; LytkinM. I. şi To circa l despre m şi e din c V. G1. Traumatismele acute ale principalelor vase de sânge, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral circulaţie, SPb., 1911; Petrovsky BV Tratamentul chirurgical al plăgilor vasculare, M., 1949; Pirogov N. I. Este ligatura aortei abdominale în caz de anevrism regiunea inghinală intervenție ușor fezabilă și sigură, M., 1951; Rusanov S. A. Despre controlul rezultatelor antrenamentului preoperator al colateralelor în anevrismele traumatice, Khirurgiya, nr. 7, p. 8, 1945; T despre N la aproximativ în V. N. Lucrări alese, L., 1959; Schmidt E. V. et al. Leziunile ocluzive ale arterelor principale ale capului și tratamentul lor chirurgical, Chirurgie, nr. 8, p. 3, 1973; Shchelkunov S. I. Modificări ale stromei elastice a peretelui arterial în timpul dezvoltării circulației colaterale, Arkh. biol, stiinte, t. 37, sec. 3, p. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (hir.).

S-a observat de mult timp că, atunci când linia vasculară este oprită, sângele se grăbește pe căi giratorii - colaterale, iar nutriția părții deconectate a corpului este restabilită. Principala sursă de dezvoltare a colateralelor sunt anastomozele vasculare. Gradul de dezvoltare al anastomozelor și posibilitatea transformării lor în colaterale determină proprietățile plastice (potenţialul) ale patului vascular al unei anumite zone a corpului sau organului. În cazurile în care anastomozele preexistente sunt insuficiente pentru dezvoltarea circulației colaterale, este posibilă neovascularizarea. Cu toate acestea, rolul vaselor nou formate în procesul de compensare a fluxului sanguin perturbat este foarte nesemnificativ.

Sistemul circulator are o capacitate de rezervă enormă, o mare adaptabilitate la condițiile funcționale în schimbare. Astfel, atunci când ligăturile au fost aplicate atât pe arterele carotide, cât și pe cele vertebrale la câini, nu s-a observat nicio perturbare vizibilă a activității creierului. În alte experimente pe câini, s-au aplicat până la 15 ligaturi pe artere mari, inclusiv pe aorta abdominală, dar animalele nu au murit. Fără îndoială fatală a fost doar ligatura aortei abdominale deasupra începutului arterelor renale, artere coronare inima, arterele mezenterice și trunchiul pulmonar.

Colateralele vasculare pot fi extraorganice și intraorganice. Colateralele extraorganice sunt anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile arterelor care furnizează o anumită parte a corpului sau organului sau între vene mari. Există anastomoze intersistemice care leagă ramurile unui vas și ramurile altui vas și anastomoze intrasistemice care se formează între ramurile unui vas.

Anastomozele intraorganice se formează între vasele mușchilor, pereții organelor goale, în organe parenchimatoase. Surse pentru dezvoltarea colateralelor sunt și vasele bazei subcutanate, patul perivascular și perinerv, formate din artere și vene care trec pe lângă vase mari și trunchiuri nervoase.

S-a stabilit că dezvoltarea colateralelor vizibile macroscopic după ocluzia arterelor principale are loc numai după 20-30 de zile, după ocluzia venelor principale - după 10-20 de zile. Cu toate acestea, restabilirea funcției organelor cu circulație colaterală are loc mult mai devreme decât apariția colateralelor vizibile macroscopic. S-a demonstrat că în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale, un rol important în dezvoltarea circulației colaterale revine patului hemomicrocirculator. În circulația colaterală arterială, colateralele arteriolare microvasculare se formează pe baza anastomozelor arteriolo-arteriolare; în circulația colaterală venoasă, colateralele venulare microvasculare se formează pe baza anastomozelor venulo-venulare. Ele asigură păstrarea viabilității organelor în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale. Ulterior, datorită izolării principalelor colaterale arteriale sau venoase, rolul colateralelor microvasculare scade treptat.

Ca urmare a numeroaselor studii, au fost stabilite etapele de dezvoltare a căilor giratorii de flux sanguin:

    Implicarea circumferenţială număr maxim anastomoze existente în zona de ocluzie a vasului principal (termeni timpurii - până la 5 zile).

    Transformarea anastomozelor arterio-arteriolare sau venulo-venulare în colaterale microvasculare, transformarea anastomozelor arterio-arteriale sau veno-venoase în colaterale (de la 5 zile la 2 luni).

    Diferențierea principalelor ocoliri ale fluxului sanguin și reducerea colateralelor microvasculare, stabilizarea circulației colaterale în condiții hemodinamice noi (de la 2 la 8 luni).

Durata celei de-a doua și a treia etape cu circulație arterială colaterală este cu 10-30 de zile mai mare decât cu circulația venoasă, ceea ce indică o plasticitate mai mare a patului venos.

Semnele vaselor formate - colaterale sunt: ​​extinderea uniformă a lumenului pe tot parcursul anastomozei; sinuozitate grosieră; transformarea peretelui vascular (îngroșarea datorită componentelor elastice).

Un rol important în dezvoltarea circulației colaterale revine sistemului nervos. Încălcarea inervației aferente a vaselor (deaferentare) determină o expansiune persistentă a arterelor. Pe de altă parte, păstrarea inervației aferente și simpatice face posibilă normalizarea reacțiilor de recuperare, în timp ce circulația colaterală este mai eficientă.

Chirurgie operatorie: note de curs I. B. Getman

5. Circulația colaterală

Termenul de circulație colaterală este înțeles ca fluxul de sânge în părțile periferice ale membrului de-a lungul ramurilor laterale și anastomozele acestora după ce lumenul trunchiului principal (principal) este închis. Cele mai mari, care preiau funcția arterei oprite imediat după ligatură sau blocare, sunt denumite așa-numitele colaterale anatomice sau preexistente. Colateralele preexistente pot fi împărțite în mai multe grupuri în funcție de localizarea anastomozelor intervasculare: scurtături circulaţie circumferenţială. Garanții care conectează piscinele între ele diferite vase(arterele carotide externe și interne, artera brahială cu arterele antebrațului, artera femurală cu arterele piciorului inferior), sunt denumite căi intersistemice, sau lungi, giratorii. Conexiunile intraorganice includ conexiuni între vasele din interiorul unui organ (între arterele lobilor adiacenți ai ficatului). Extraorganic (între ramurile arterei hepatice proprii în porțile ficatului, inclusiv cu arterele stomacului). Colateralele anatomice preexistente după ligatura (sau blocarea de către un tromb) a trunchiului arterial principal preiau funcția de a conduce sângele către părțile periferice ale membrului (regiune, organ). Totuși, în funcție de dezvoltarea anatomicăși suficiența funcțională a colateralelor, sunt create trei posibilități pentru restabilirea circulației sanguine: anastomozele sunt suficient de largi pentru a asigura complet alimentarea cu sânge a țesuturilor, în ciuda închiderii arterei principale; anastomozele sunt slab dezvoltate, circulația sanguină giratorie nu oferă nutriție secțiunilor periferice, apare ischemia și apoi necroza; există anastomoze, dar volumul de sânge care curge prin ele către periferie este mic pentru o aport complet de sânge și, prin urmare, colateralele nou formate sunt de o importanță deosebită. Intensitatea circulaţiei colaterale depinde de o serie de factori: de la caracteristici anatomice ramuri laterale preexistente, diametrul ramurilor arteriale, unghiul de plecare a acestora de la trunchiul principal, numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare, precum și starea funcțională a vaselor (tonul pereților lor) . Pentru fluxul sanguin volumetric, este foarte important dacă colateralele sunt într-o stare spasmodică sau, dimpotrivă, într-o stare relaxată. Funcționalitatea colateralelor este cea care determină hemodinamica regională în general și amploarea rezistenței periferice regionale în special.

Pentru a evalua suficiența circulației colaterale, este necesar să se țină cont de intensitate procesele metaboliceîn membru. Luând în considerare acești factori și influențându-i cu ajutorul metodelor chirurgicale, farmacologice și fizice, este posibilă menținerea viabilității unui membru sau a oricărui organ în caz de insuficiență funcțională a colateralelor preexistente și promovarea dezvoltării căilor de flux sanguin nou formate. . Acest lucru poate fi realizat fie prin activarea circulației colaterale, fie prin reducerea absorbției tisulare de nutrienți și oxigen din sânge. În primul rând, la alegerea locului pentru aplicarea ligaturii trebuie luate în considerare caracteristicile anatomice ale colateralelor preexistente. Este necesar să se menajeze cât mai mult ramurile laterale mari existente și să se aplice o ligatură pe cât posibil sub nivelul plecării lor de la trunchiul principal. De o anumită importanță pentru fluxul sanguin colateral este unghiul de plecare al ramurilor laterale de la trunchiul principal. Cele mai bune condiții pentru fluxul sanguin sunt create cu un unghi acut de origine al ramurilor laterale, în timp ce un unghi obtuz de origine al vaselor laterale complică hemodinamica datorită creșterii rezistenței hemodinamice. Atunci când se iau în considerare caracteristicile anatomice ale colateralelor preexistente, este necesar să se țină seama de diferitele grade de anastomoze și de condițiile pentru dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Desigur, în acele zone în care există mulți mușchi bogați în vasculare, există și condițiile cele mai favorabile pentru fluxul sanguin colateral și neoplasmele colateralelor. Trebuie luat în considerare faptul că, atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, apare iritația fibrelor nervoase simpatice, care sunt vasoconstrictoare, și apare un spasm reflex al colateralelor, iar legătura arteriolară a patului vascular este oprită din fluxul sanguin. . Fibrele nervoase simpatice circulă în teaca exterioară a arterelor. Pentru a elimina spasmul reflex al colateralelor și a maximiza deschiderea arteriolelor, una dintre modalități este traversarea peretelui arterei împreună cu peretele simpatic. fibrele nervoaseîntre două ligaturi. De asemenea, este recomandată simpatectomia periarterială. Efect similar se poate realiza prin introducerea novocainei în țesutul periarterial sau blocarea novocainei a ganglionilor simpatici.

În plus, la traversarea arterei, din cauza divergenței capetelor sale, unghiurile directe și obtuze ale ramurilor laterale sunt schimbate într-un unghi acut mai favorabil fluxului sanguin, ceea ce reduce rezistența hemodinamică și îmbunătățește circulația colaterală.

Din cartea Arta iubirii autor Michalina Wislotskaya

CIRCULATIA Sistemul circulator joaca un rol in viata sexuala rol nu mai puțin important decât sistemul hormonal, muscular și nervos. Fără mecanisme specifice de circulație venoasă actul sexual un bărbat ar fi imposibil. Erecția penisului depinde de

Din cartea Handbook of Nursing autor Aishat Kizirovna Dzhambekova

Secțiunea 5 Metode de influență asupra circulației sanguine „Distractii” Pielea umană este alimentată cu o cantitate mare de terminații nervoase care sunt sensibili la o varietate de influențe Mediul extern. Când receptorii nervoși ai pielii sunt iritați de căldură (rece), vasele sale

Din cartea Sănătatea picioarelor tale. Cel mai metode eficiente tratament autor Alexandra Vasilieva

CIRCULAȚIA SÂNGELOR - ASTA ESTE FOARTE IMPORTANT Datorită activității continue a inimii de-a lungul vieții, sângele din corpul nostru trece prin vase, spălând toate țesuturile. Sângele oxigenat se deplasează prin arterele mari, apoi prin cele mai mici artere -

Din cartea Bolile copiilor. Referință completă autor autor necunoscut

CIRCULAȚIA INTRAUTERINĂ A FETULUI Sângele oxigenat curge prin placentă prin vena ombilicală către făt. O parte mai mică din acest sânge este absorbită în ficat, o mare parte - în vena cavă inferioară. Apoi intră acest sânge, amestecat cu sânge din jumătatea dreaptă a fătului

Din cartea Propedeutica bolilor copilăriei autor O. V. Osipova

23. Circulaţia sanguină a fătului şi a nou-născutului Principala circulaţie a sângelui a fătului este corionică, reprezentată de vasele cordonului ombilical. Circulația corionică (placentară) începe să asigure schimbul de gaze fetale de la sfârșitul săptămânii a 3-a până la începutul celei de-a 4-a săptămâni de dezvoltare intrauterină.

Din cartea Propedeutica bolilor copilăriei: note de curs autor O. V. Osipova

2. Circulaţia sanguină a fătului şi a nou-născutului Principala circulaţie a sângelui a fătului este corionică, reprezentată de vasele cordonului ombilical. Circulația corionică (placentară) începe să asigure schimbul de gaze fetale de la sfârșitul săptămânii a 3-a până la începutul celei de-a 4-a săptămâni de dezvoltare intrauterină.

Din cartea Operative Surgery: Lecture Notes autorul I. B. Getman

5. Circulația colaterală Termenul de circulație colaterală este înțeles ca fluxul de sânge în părțile periferice ale membrului de-a lungul ramurilor laterale și anastomozele acestora după ce lumenul trunchiului principal (principal) este închis. Cele mai mari gazde

Din cartea Manual asistent medical autor Viktor Alexandrovici Baranovski

Metode de influenţare a circulaţiei sanguine Pielea este un câmp receptor extins. Când este iritat piele anumite zone ale corpului cu ajutorul diverselor factori fizici(rece cald, impact mecanic etc.) există anumite funcționale

Din cartea Boala ca mod. Sensul și scopul bolilor de Rudiger Dahlke

10. Circulația inimii și a sângelui Tensiune arterială scăzută - tensiune arterială crescută (hipotensiune - hipertensiune arterială) Sângele este un simbol material al vieții și manifestarea individualității. În orice picătură din acest „suc al vieții” se reflectă întreaga persoană. De aceea joacă

Din cartea Asana, Pranayama, Mudra, Bandha autorul Satyananda

Circulația Alimentarea cu sânge a celulelor corpului este asigurată de o rețea uriașă de vase subțiri, dintre care majoritatea sunt atât de mici încât nu pot fi văzute cu ochiul liber. Dacă toate ar fi întinse într-o singură linie, atunci acesta ar putea fi înfășurat în jurul pământului de două ori și jumătate

Din cartea Homeopatie. Partea a II-a. Recomandări practice pentru alegerea medicamentelor de Gerhard Keller

Inima și circulația

Din carte 365 de rețete de sănătate de la cei mai buni vindecători autor Ludmila Mihailova

Circulația sângelui Mordovnik luptă împotriva bolilor asociate cu vasospasm, afectate circulatia cerebralași atrofia musculară Tinctura Mordovnik tratează paralizia, scleroza multiplă, ateroscleroza, ameliorează presiunea intracraniană, hipotensiunea arterială.Se iau 2 linguri. l.

Din cartea Regulile de aur ale hidroterapiei autor O. O. Ivanov

Băi care îmbunătățesc circulația sângelui Ia ierburi: castan de cal (coarță) - 200 g; struguri roșii (frunze) - 100 g; inflorescențe de șoricel comun - 50 g. Se amestecă ierburile și se toarnă 2 litri de apă clocotită. Se fierbe 20 de minute, se strecoară. Face baie

Din cartea Cel mai bun pentru sănătate de la Bragg la Bolotov. Marele Ghid pentru Wellness Modern autorul Andrei Mohovoy

Cum circulă sângele Pe măsură ce inima contractă ritmic camerele, făcându-le să se extindă și să se contracte, sângele se mișcă în corp. Arterele îl duc departe de inimă, iar venele îl duc înapoi la inimă. Sângele oxigenat vine din plămâni prin

Din cartea Fiziologie normală autor Nikolai Alexandrovici Agadzhanyan

Circulația coronariană Fluxul sanguin coronarian este de 250 ml/min, sau 4-5% din IOC. Cu activitate fizică maximă, poate crește de 4-5 ori. Ambele artere coronare provin din aortă. Artera coronară dreaptă furnizează sânge în cea mai mare parte a ventriculului drept.

Din cartea Nordic Walking. Secretele celebrului antrenor autor Anastasia Poletaeva

Inima și circulația Sângele este un fluid complex care transportă oxigenul și substanțele nutritive către mușchi și alte organe și elimină deșeurile produse acolo. Sângele curge prin corp sistem închis din vasele de sânge. Inima pompează


GOU VPO UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT SIBERIAN

Secția Chirurgie Operativă și Anatomie Topografică

A.A. Sotnikov, O.L. Minaev.

CIRCULARE COLABERALA

(manual pentru studenții universităților de medicină)

Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Chirurgie Operativă și Topografie

anatomie A.A. Sotnikov,

Rezident O.L. Minaev.

^ Circulație colaterală, Tomsk, 2007 - 86 p., ill.

Manualul metodologic prezintă istoricul apariției circulației colaterale, indicațiile și regulile de bază pentru ligatura vaselor pe tot parcursul, dezvoltarea unui flux ocolitor în timpul ligaturii arterelor principale.

Capitolul 1. PARTEA GENERALĂ………………………………... 5

Conceptul de circulație colaterală ………. 5

Viața și opera lui V.N. Tonkov………….. 7

Dezvoltarea sistemului arterial ……………………………. 17

Indicații și reguli pentru ligatura vaselor …………… 20

^

Capitolul 2. CIRCULAREA COLATERALĂ
NAVE ALE ORGANELOR INTERNE ………… 22

Circulația colaterală a creierului…….. 23

Ateroscleroza arterelor coronare …………………….. 26

Clasificarea leziunilor aterosclerotice

Arterele coronare ……………………………………… 30

Coarctația aortei……………………………………………………. 32

Circulația colaterală a vaselor pulmonare……. 38

Sindromul anginei abdominale……………………………………………… 41

Circulația colaterală a rinichilor…………………………. 49

Circulația colaterală a splinei……… 51

Capitolul 3. CIRCULAREA COLATERALĂ

VASOLE ALE GÂTULUI ȘI MEMBRULUI SUPERIOR……. 55

Circulația colaterală a vaselor gâtului………….. 56

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. carotidis communis…………... 56

^


după îmbrăcarea a. carotidis extern………………… 57

Circulația colaterală a vaselor superioare

Membrele ……………………………………………………… 59
^


după îmbrăcarea a. subclavia ……………………………… 59

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. axilare ……………………………… 61
^


după bandajarea a.brahialului ……………………… 63

după îmbrăcarea a. ulnaris et radialis …………….. 66

5. Circulația colaterală a mâinii ………….. 67

Accesul la vasele membrului superior ………………… 69

Ligarea arterelor membrului superior ……………….. 70

^

Capitolul 4. CIRCULAREA COLATERALĂ
NAVE ALE MEMBRULUI INFERIOR ………………… 71

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale
după îmbrăcarea a.femoralului ……………………….. 73

3. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei poplitee …………… 77
^

4. Dezvoltarea circulaţiei colaterale
după ligatura arterei tibiale……… 78

5. Circulația colaterală a piciorului………… 80

Accesul la vasele membrului superior …………………. 83

Schema de dezvoltare a circulatiei colaterale in

Ligarea arterelor membrului inferior ……………….. 85

Literatura ………………………………………………………. 86

^ CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ.

CONCEPTUL DE CIRCULARE COLATERALĂ.

(Circulația colaterală)

Circulația colaterală este o adaptare funcțională importantă a organismului, asociată cu o plasticitate ridicată a vaselor de sânge, asigurând alimentarea neîntreruptă cu sânge a organelor și țesuturilor.

S-a observat de mult timp că, atunci când linia vasculară este oprită, sângele se grăbește pe căi giratorii - colaterale, iar nutriția părții deconectate a corpului este restabilită. Principala sursă de dezvoltare a colateralelor sunt anastomozele vasculare. Gradul de dezvoltare al anastomozelor și posibilitatea transformării lor în colaterale determină proprietățile plastice (potenţialul) ale patului vascular al unei anumite zone a corpului sau organului. În cazurile în care anastomozele preexistente sunt insuficiente pentru dezvoltarea circulației colaterale, este posibilă neovascularizarea. Deci, garanțiile sunt de două tipuri: unele există în mod normal,

Au structura unui vas normal, altele se dezvoltă din anastomoze din cauza unei tulburări a circulației normale a sângelui și capătă o structură diferită. Cu toate acestea, rolul vaselor nou formate în procesul de compensare a fluxului sanguin perturbat este foarte nesemnificativ.

Circulația colaterală este înțeleasă ca un flux sanguin lateral, paralel, care apare ca urmare a obstrucției fluxului sanguin, care se observă în timpul blocării, leziunilor, rănilor vasului, precum și ligaturii vaselor în timpul intervenției chirurgicale. Ulterior, sângele trece prin anastomoze către cele mai apropiate vase laterale, care se numesc colaterale. Ei, la rândul lor, se extind, peretele lor vascular este reconstruit din cauza modificărilor membranei musculare și cadrul elastic.

Diferența dintre anastomoze și colaterale trebuie clar definită.

^ Anastomoza (anastomoza) - fistula, legătura dintre două vase diferite sau legătura a două vase cu un al treilea, acesta este un concept pur anatomic.

Colateral (colateralis) - traseul lateral, paralel al vasului, prin care se efectuează fluxul sanguin giratoriu, este un concept anatomic și fiziologic.

Sistemul circulator are o capacitate de rezervă enormă, o mare adaptabilitate la condițiile funcționale în schimbare. Astfel, atunci când ligăturile au fost aplicate atât pe arterele carotide, cât și pe cele vertebrale la câini, nu s-a observat nicio perturbare vizibilă a activității creierului. În alte experimente pe câini, s-au aplicat până la 15 ligaturi pe artere mari, inclusiv pe aorta abdominală, dar animalele nu au murit. Desigur, doar ligatura aortei abdominale deasupra începutului arterelor renale, a arterelor coronare ale inimii, a arterelor mezenterice și a trunchiului pulmonar s-a dovedit a fi fatală.

Colateralele vasculare pot fi extraorganice și intraorganice. ^ Colaterale extraorganice sunt anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile arterelor care alimentează una sau alta parte a corpului sau a organului sau între venele mari. Există anastomoze intersistemice care leagă ramurile unui vas și ramurile altui vas și anastomoze intrasistemice care se formează între ramurile unui vas. Colaterale intraorganice se formează între vasele muşchilor, pereţii organelor goale, în organele parenchimatoase. Navele servesc și ca surse pentru dezvoltarea garanțiilor. țesut subcutanat, canale perivasculare și perinervose.

Pentru a înțelege mecanismul circulației colaterale, trebuie să cunoașteți acele anastomoze care conectează sistemele diverse vase- de exemplu, intersistem anastomozele sunt situate între ramurile marilor autostrăzi arteriale, intrasistem -între ramurile unei mari autostrăzi arteriale, limitată la limitele ramificației acesteia, arteriovenoasă anastomoze – între cele mai subțiri arterelor intraorganice si vene. Prin ele, sângele curge ocolind microvasculatura atunci când aceasta se revarsă și, astfel, formează o cale colaterală care leagă direct arterele și venele, ocolind capilarele.

În plus, la circulația colaterală participă numeroase artere și vene subțiri care însoțesc vasele principale din fasciculele neurovasculare și alcătuiesc așa-numitul pat arterial și venos perivascular și perinervos.

Un rol important în dezvoltarea circulației colaterale revine sistemului nervos. Încălcarea inervației aferente a vaselor (deaferentare) determină o expansiune persistentă a arterelor. Pe de altă parte, păstrarea inervației aferente și simpatice face posibilă normalizarea reacțiilor de recuperare, în timp ce circulația colaterală este mai eficientă.

Astfel, un gaj munca de succes chirurgul, atunci când efectuează manipulări asupra vaselor de sânge, este o cunoaștere exactă a căilor giratorii de circulație a sângelui.

^ VIAȚA ȘI ACTIVITATEA LUI VLADIMIR NIKOLAEVICH TONKOV.

Un studiu profund al circulației colaterale este asociat cu numele unui anatomist sovietic proeminent Vladimir Nikolaevici Tonkov. Viața și calea sa creativă au ținut împreună tradițiile activitate științifică N.I. Pirogov, P.F. Lesgaft, P.A. Zagorsky, alături de care, V.N. Tonkov este considerat pe merit unul dintre fondatorii anatomiei funcționale sovietice.

V.N. Tonkov s-a născut la 15 ianuarie 1872 în micul sat Kos, districtul Cherdynsky, provincia Perm. În 1895 a absolvit Academia de Medicină Militară din Sankt Petersburg, după ce a primit diploma de doctor cu onoruri. Studiu profund al structurii corpul uman Tonkov a devenit interesat de anul 1, începând cu anul 3, a studiat cu deosebită sârguință anatomia normală, s-a angajat în fabricarea de preparate, din anul 5 a susținut cursuri practice de anatomie împreună cu disectorii, a participat la citirea așa-numitelor „prelegeri demonstrative” despre anatomia perineului și a sistemului nervos central.


Fig.1. Vladimir Nikolaevici Tonkov (1872 - 1954).

După absolvirea academiei, a fost detașat la un spital militar clinic, ceea ce i-a oferit lui Vladimir Nikolaevici o mare oportunitate de a se îmbunătăți la departament. anatomie normală.

În 1898 V.N. Tonkov și-a susținut cu succes disertația pentru gradul de doctor în medicină pe tema „Arterele care hrănesc nodurile intervertebrale și nervii spinali ai unei persoane”, datorită căreia a fost trimis în Germania pentru îmbunătățire.

Starea în străinătate, lucrul în laboratoarele celor mai mari anatomiști a îmbogățit cunoștințele lui V.N. Tonkov în domeniul histologiei, embriologiei, anatomiei comparate. Călătoria de doi ani a fost marcată de publicarea mai multor lucrări, printre care principalul loc se numără celebrul studiu despre dezvoltarea splinei în Amniota. Din toamna anului 1905, Vladimir Nikolaevici a condus departamentul de anatomie de la Universitatea Kazan, care a servit drept bază pentru direcția sa științifică (școala) - un studiu profund al sistemului circulator.

Vladimir Nikolaevici însuși descrie începutul cercetării sale binecunoscute privind circulația colaterală după cum urmează:

„În iarna anului 1894 se țineau cursuri regulate despre sistemul vascular și nervos cu studenții anului II la secția de disecție de anatomie normală a Academiei de Medicină Militară. Arterele la acel moment erau de obicei injectate cu o masă de ceară fierbinte.

Când disectorul Batuev a început să disece unul dintre membre, s-a dovedit că masa nu a pătruns în artera femurală. Mai târziu s-a dovedit că artera iliacă externă (și femurala) nu a acceptat masa deoarece a fost bandajată, aparent, cu câțiva ani înainte de moartea unei persoane. Vasele celuilalt membru erau complet normale. Profesorul Tarenetsky l-a instruit pe un student senior Tonkov, care lucra la departament, să examineze această descoperire rară, care a făcut un raport în cadrul Societății de Chirurgie despre anastomozele dezvoltate și apoi l-a publicat.

Acest studiu este interesant ca punct de plecare de la care V.N. Tonkov și școlile sale privind circulația colaterală, reprezentând o cu totul nouă doctrină a vasului din punctul de vedere al dinamicii sale. O persoană obișnuită, care descrie ocolurile dezvoltate, s-ar fi limitat la asta, dar Tonkov a privit acest caz din domeniul patologiei ca pe un experiment stabilit de natura însăși și și-a dat seama că fără experimente pe animale era imposibil să dezvăluie modelele de dezvoltarea ocolurilor care conduc la restabilirea fluxului sanguin în zonele anemice.

Sub conducerea sa, colaterale se dezvoltau la nivelul membrelor, pereții trunchiului, organe interne, în regiunea capului și gâtului, a fost demonstrată capacitatea uimitoare a arterelor de a profunde modificări structurale și funcționale care apar după o încălcare a fluxului sanguin în bazinele tuturor autostrăzilor majore ale corpului animalului.

Un studiu detaliat al colateralelor care se dezvoltă la animale, în normă și atunci când unul sau altul trunchi arterial este oprit,

Școala lui Tonkov a studiat în cel mai amănunțit mod. În timpul operațiilor pe vase pereche, arterele din partea opusă au servit drept control; pe o zonă sau organ nepereche, un obiect sănătos a fost folosit ca control. După un anumit timp, animalul a fost ucis, s-a făcut o injecție subțire de vase cu o masă de contrast, s-au folosit raze X și preparate detaliate.

S-a constatat că transformarea unei artere nesemnificative într-un trunchi puternic de diametru semnificativ cu un perete gros are loc odată cu fenomenele de reproducere celulară și creșterea țesuturilor care alcătuiesc peretele vasului.

În primul rând, apar procese de distrugere: sub influența creșterii tensiune arteriala Iar artera în expansiune nu poate rezista la fluxul mai rapid de sânge și atât intima, cât și membranele elastice sunt rupte, care sunt rupte în bucăți. Ca urmare, peretele vasului este relaxat și artera se extinde. În viitor, are loc regenerarea tisulară, iar rolul activ aici aparține subendoteliului. Intima este restaurată; în ea și în adventice, există o hiperplazie rapidă a fibrelor de colagen și neoformare a fibrelor elastice. Are loc o restructurare complexă a peretelui vascular. Un vas mare cu un perete îngroșat cu o structură particulară este format dintr-o arteră musculară mică.

Sensurile giratorii se dezvoltă atât din vasele anterioare, cât și din colateralele nou formate, în care la început nu există membrane exterioare distincte, iar apoi se găsește un strat subepitelial gros, o membrană musculară relativ subțire și cea exterioară atinge o grosime considerabilă.

de o importanţă capitală în materia principalele surse dezvoltarea colateralelor au artere musculare, într-o măsură mai mică - piele, apoi arterele nervilor și vasa vasorum.

Atenția studenților lui Tonkov a fost atrasă de studiul fenomenului tortuozitatea vaselor , care a fost destul de rar în normă, și a apărut întotdeauna odată cu dezvoltarea colateralelor, mai ales după mult timp după operație. În mod normal, arterele merg către organe în cel mai scurt mod, adesea direct, nu se încolăcește, (excepțiile sunt a. ovarica, a. testicularis în regiunea caudală, aa. ombilicale ale fătului, ramuri ale a. uterului în timpul sarcina - acesta este, fără îndoială, un fenomen fiziologic) . Aceasta este o lege generală.

Tortuozitatea este un fenomen constant pentru anastomozele arterelor care se dezvoltă în mușchi, piele, de-a lungul nervilor, în peretele vaselor mari (din vasa vasorum).Alungirea arterelor și formarea coturilor afectează negativ nutriția organului corespunzător.

Poate fi reprezentată dezvoltarea tortuozității garanțiilor în felul următor: atunci când linia este oprită, efectul fluxului sanguin (modificarea presiunii și a vitezei) asupra colateralelor acestei zone se modifică dramatic, peretele acestora este reconstruit radical. Mai mult, la începutul restructurării se exprimă fenomenele de distrugere, slăbește rezistența peretelui și rezistența acestuia la fluxul sanguin, iar arterele sunt distribuite în lățime, se lungesc și devin sinuoase (Fig. 2).

Alungirea arterelor și formarea tortuozității - fenomene care împiedică alimentarea cu sânge a organelor relevante și afectează nutriția acestora, aceasta latura negativă. Ca aspecte pozitive, s-a remarcat o creștere a diametrului sensurilor giratorii și o îngroșare a pereților acestora. În cele din urmă, formarea tortuozității duce la faptul că cantitatea de sânge adusă de colaterali în zona în care este oprită autostrada crește treptat și după o anumită perioadă de timp ajunge la norma.

^ Fig.2. Dezvoltarea tortuozității vasului colateral.

(A- navă colaterală în stare calmă, B- se arată blocarea trunchiului principal al arterei și conditii de lucru vas colateral).

Astfel, colateralul, ca vas format, se caracterizează printr-o expansiune uniformă a lumenului pe tot parcursul anastomozei, tortuozitate grosieră și transformare a peretelui vascular (îngroșare datorită componentelor elastice).

Cu alte cuvinte, tortuozitatea garanțiilor este foarte

nefavorabil și apare ca urmare a relaxării peretelui vasului și a întinderii acestuia pe direcția transversală și longitudinală.

Aloca persistent tortuozitate care se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp (luni, ani) din cauza schimbări complexeîn structura peretelui arterial şi persistă după moarte. ȘI tranzitoriu tortuozitatea, în care modificările structurii peretelui arterial abia au început, vasul este oarecum întins, acesta este un proces de natură funcțională mai degrabă decât unul morfologic: atunci când artera este sub influența tensiunii arteriale crescute, tortuozitatea se pronunță; pe măsură ce presiunea scade, tortuozitatea scade.

Este imposibil să nu luați în considerare o serie de puncte care afectează dezvoltarea garanțiilor:

1 - numărul de anastomoze din această zonă;

2 - gradul de dezvoltare a acestora în norma, lungimea, diametrul, grosimea și structura peretelui;

3 - modificări legate de vârstă și patologice;

4 - starea vasomotoare și vasa vasorum;

5 – valoarea tensiunii arteriale și viteza fluxului sanguin în sistemul colateral;

6 - rezistenta peretelui;

7 - natura intervenției - excizia, ligatura liniei, oprirea completă sau incompletă a fluxului sanguin în ea;

8 - perioada de dezvoltare a garanțiilor.

Studiul anastomozelor este, fără îndoială, de mare interes: este important ca chirurgul să știe în ce moduri și în ce măsură circulația sanguină este restabilită după operația efectuată de acesta, iar din punct de vedere teoretic este necesar să se afle. în ce măsură anumite artere se pot înlocui între ele și care anastomoze sunt cele mai profitabile.

Este interesant de remarcat studiul lui Tonkov asupra dezvoltării anastomozelor după ligatura a. iliaca externa.

Iarna 1985 muzeul academiei a primit un membru din sala de pregătire pentru studiu detaliat(datorita faptului ca a. iliaca externa nu a acceptat masa de injectare).

După o injecție suplimentară de masă Teichmann rece (cretă, eter, ulei de in) prin artera tibială anterioară, s-a dovedit că doar câteva mici anastomoze de la genunchi au fost umplute.

A. iliaca externa a fost o acumulare de țesut conjunctiv foarte dens (Fig. 3A, 12) cu diametrul de 3,5 cm, iar continuarea ei - a. reprezentat şi femural țesut conjunctivși avea 7 mm în diametru. În studiile sale, Tankov a măsurat diametrul arterelor după injectare cu o busolă, arătând o creștere de 2 sau mai multe ori. Deci diametrul a.hypogastrica la o norma de 6mm a ajuns la 12mm, iar ramura ei - a.glutea superioara 3mm a ajuns la 9mm. Trunchiul principal al a.glutea superioară urcă și se împarte în două ramuri: cel mai mare (Fig. 3. B, 2) pătrunde în grosimea de m. glutea minimus, merge de-a lungul osului și apare pe in afaraîncepând cu m.rectus femoris, apoi trecând în ramura ascendentă a. circumflexa femoris lateralis, conectând astfel sistemul a.hypogastrica și a.profunda femoris.

Cealaltă ramură (Fig. 3.B, 1) curge prin ramurile sale mai mici în ramura mare descrisă mai sus a a.glutea superioară.

Ramurile a.glutea inferioară se anastomozează și cu sistemul a.profunda femoris: primul (Fig. 3 B. 4), având dat ramuri mușchilor adiacenți pe parcurs, trece în a. circumflexa femurală medială. A doua ramură

(Fig. 3, B 17) se împarte în două ramuri, dintre care una, zvârcolindu-se puternic, trece în a. communis n. ischiadicus (Fig. 3. B 14), iar celălalt trece în a. perforantes, a. profunda femoris, pe drum, puternic zvârcolindu-se, dă ramuri către mușchii adiacenți, iar la nivelul marginii superioare a condililor femurali se contopește în a. poplitea.

Figura arată că sângele în locul căilor obișnuite (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) trece în principal prin a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superioară, a. circumflexa femurală laterală, a. femuris profund, a. poplitea.

^ Orez. 3. Dezvoltarea circulaţiei colaterale după îmbrăcare a. iliaca externa.

A – vedere a anastomozelor de pe suprafața anterioară a coapsei și a pelvisului.

1 - A. iliaca communis, 2 - A. iliaca interna, 3 - A. glutea inferioară, 4 - A. pudenda interna, 5 - masa de tesut conjunctiv sub ligamentul pupart, 6 - A. circ-cumflexa femoris medialis, 7 - A. femural profund, 8 - A. femural, 9 – r. descen-dens a. circumflexa femurală laterală, 10 – r. ascendens a. circumflexa femurală laterală, 11 - A. obturatorii, 12 - A. iliaca externa, 13 - A. iliolumbalis.

B - vedere a anastomozelor pe spatele coapsei și pelvisului.

1, 2 – ramuri a. glutea Superior, 3 - A. glutea Superior, 4 – r. A. glutea inferioară, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomoze între a.perforantis secunda și a. femural profund, 9 – n. peroneu, 10 – n. tibial, 11 - A. poplitee, 12 - A. com-munis n. tibialis, 13 - A. femural, 14 - A. communis n. ischiadic, 15 - A. circumflexa femurală medială, 16 – n. ischiadic, 17 – r. A. glutea inferioară, 18 - A. glutea inferioară.

Școala lui Tonkov a reușit să stabilească o legătură între sistemul nervos și dezvoltarea circulației colaterale. I.D. Leul a tăiat rădăcinile din spate ale câinilor și a rănit ganglionii spinali din segmentele de la IV lombar la II sacral.

Prin diverși termeni dupa operatie s-a studiat sistemul arterial membrele posterioare(injecție subțire, radiografie, disecție atentă).

În același timp, nu doar musculatura în ansamblu a fost studiată, ci și fiecare mușchi separat. În grosimea mușchilor s-a constatat dezvoltarea unor anastomoze excepțional de puternice. Concomitent cu operația pe vase, deaferentarea a fost efectuată pe o parte - întotdeauna în zona acelorași segmente.

S-a demonstrat că în jumătate din cazuri se obține o reacție ascuțită a sistemului arterial: la membrul aferent, dezvoltarea ocolurilor este mai intensă decât la membrul cu inervație intactă: colaterale în mușchi, piele și parțial în nervii mari. sunt mai numeroase, diferă în special prin calibru mare și tortuozitate mai pronunțată.

Acest fapt se explică prin următoarele: ca urmare a traumatismei la nivelul ganglionului spinal, în nerv apar procese degenerative, care duc la formarea de substanțe asemănătoare histaminei la periferie, ceea ce contribuie la creșterea calibrului vaselor. și apariția modificărilor trofice în peretele lor (pierderea elasticității), în plus, secțiunea rădăcinilor posterioare, reducând

tonusul inervației vasoconstrictoare simpatice facilitează utilizarea rezervei de țesut colateral.

S-a stabilit că dezvoltarea colateralelor vizibile macroscopic după ocluzia arterelor principale are loc numai după 20-30 de zile, după ocluzia venelor principale - după 10-20 de zile. Cu toate acestea, restabilirea funcției organelor cu circulație colaterală are loc mult mai devreme decât apariția colateralelor vizibile macroscopic. S-a demonstrat că în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale rol importantîn dezvoltarea circulației colaterale aparține patului hemomicrocirculator.

În circulația colaterală arterială, colateralele arteriolare microvasculare se formează pe baza anastomozelor arteriolo-arteriolare; în circulația colaterală venoasă, colateralele venulare microvasculare se formează pe baza anastomozelor venulo-venulare.

Ele asigură păstrarea viabilității organelor în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale. Ulterior, datorită izolării principalelor colaterale arteriale sau venoase, rolul colateralelor microvasculare scade treptat.

Ca urmare a numeroaselor studii științifice ale școlii Tankov, au fost studiate și descrise etapele de dezvoltare a căilor giratorii de flux sanguin:


  1. Implicarea în fluxul sanguin giratoriu a numărului maxim de anastomoze care există în zona de ocluzie a vasului principal (termeni timpurii - până la 5 zile).

  2. Transformarea anastomozelor arterio-arteriolare sau venulo-venulare în colaterale microvasculare, transformarea anastomozelor arterio-arteriale sau veno-venoase în colaterale (de la 5 zile la 2 luni).

  3. Diferențierea principalelor ocoliri ale fluxului sanguin și reducerea colateralelor microvasculare, stabilizarea circulației colaterale în condiții hemodinamice noi (de la 2 la 8 luni).
Durata celei de-a doua și a treia etape cu circulație arterială colaterală este cu 10-30 de zile mai mare decât cu circulația venoasă, ceea ce indică o plasticitate mai mare a patului venos.

Astfel, viața și opera lui V.N. Tonkov și școala sa au devenit proprietatea istoriei științei, iar lucrările sale, care au trecut cel mai strict test al timpului, continuă în școala pe care a creat-o prin eforturile multor generații de studenți și adepții lor.

^ DEZVOLTAREA SISTEMULUI ATERIAL.

Sistemul circulator este depus în embrionul uman foarte devreme - în a 12-a zi a vieții intrauterine. Apariția așa-numitelor insule de sânge în mezenchimul extraembrionar care înconjoară sacul vitelin indică începutul dezvoltării sistemului vascular.

Mai târziu, ele sunt așezate în tulpina corpului și în corpul embrionului însuși, înconjurând tubul digestiv endodermic epitelial al acestuia. Insulele de sânge sunt acumulări de celule angioblastice care apar în timpul diferențierii mezenchimului celulelor.

În următoarea etapă de dezvoltare, aceste insulițe diferențiază, pe de o parte, celulele marginale care formează un perete endotelial cu un singur strat al vasului de sânge și, pe de altă parte, celulele centrale care dau naștere celulelor roșii și albe din sânge. .

Inițial, în corpul embrionului apare o rețea capilară primară, constând din tubuli mici, ramificați și anastomozați, căptușiți cu endoteliu. Vasele mai mari se formează prin extinderea capilarelor individuale și îmbinarea acestora cu cele învecinate. În același timp, capilarele, în care se oprește fluxul sanguin, suferă atrofie.

Vasele în curs de dezvoltare asigură alimentarea cu sânge organelor incipiente și în creștere ale embrionului. Cele mai mari vase se formează în centrele de activitate metabolică crescută, în organe cu dezvoltare rapidă precum ficatul, creierul, tubul digestiv.

Sistemul circulator al embrionului se caracterizează printr-o aranjare simetrică a vaselor principale (phasis bilateralis), dar în curând simetria lor este ruptă, iar trunchiuri vasculare nepereche (phasis inequalis) se formează prin rearanjamente complexe.

Cele mai semnificative caracteristici ale sistemului circulator al fătului sunt oprirea circulației pulmonare și prezența vaselor ombilicale care leagă corpul fătului cu placenta, unde are loc metabolismul cu corpul mamei. Placenta îndeplinește aceleași funcții pe care le îndeplinesc intestinele, plămânii și rinichii după naștere.

Dezvoltarea vaselor de sânge joacă un rol primordial în embriogeneza tuturor organelor și sistemelor. Tulburările circulatorii locale duc la atrofia organelor sau la dezvoltarea anormală a acestora, iar oprirea unuia dintre vasele mari poate duce la moartea embrionului sau a fătului.

Sistemul arterial al embrionului uman repetă în mare măsură caracteristicile structurale ale sistemului vascular al vertebratelor inferioare. În a 3-a săptămână de dezvoltare embrionară, sunt depuse aorta ventrală și dorsală pereche. Ele sunt conectate prin 6 perechi de arcade aortice, fiecare dintre acestea se desfășoară în arcul branchial corespunzător. Aorta și arcurile aortice dau naștere la principalele vase arteriale ale capului, gâtului și cavității toracice.

Primele două arcade aortice se atrofiază rapid, lăsând în urmă un plex de vase mici. Al treilea arc, împreună cu continuarea aortei dorsale, dă naștere arterei carotide interne. Continuarea aortei ventrale în sens cranian dă naștere arterei carotide externe.

În embrion, acest vas furnizează țesuturile primului și celui de-al doilea arcade branhiale, din care se formează ulterior fălcile și fața.

Secțiunea aortei ventrale, situată între arcurile aortice III și IV, formează artera carotidă comună. Arcul aortic IV din stânga se transformă în arcul aortic, din dreapta se dezvoltă trunchiul brahiocefalic și porțiunea inițială a arterei subclaviei drepte. Arcul aortic este instabil și dispare rapid.

Arcul VI din dreapta se conectează cu trunchiul arterial care părăsește inima și formează trunchiul pulmonar, în stânga acest arc își păstrează legătura cu aorta dorsală, formând ductusul arterios, care rămâne până la naștere sub forma unui canal între trunchiul pulmonar si aorta. Restructurarea arcadelor aortice are loc în 5-7 săptămâni Dezvoltarea embrionară.

Aorta dorsală în săptămâna a 4-a se îmbină între ele într-un trunchi nepereche. În embrion, aorta dorsală dă naștere la 3 grupe de artere: intersegmentară dorsală, segmentară laterală și segmentară ventrală.

Primele perechi de artere intersegmentare dorsale dau naștere arterelor vertebrale și bazilare. A șasea pereche se extinde, în dreapta formează secțiunea distală a arterei subclaviei, iar în stânga - întreaga arteră subclavie și continuă pe ambele părți în arterele axilare.

Arterele segmentare laterale se dezvoltă în legătură cu organele excretoare și genitale, din care diafragma, suprarenal, arterelor renaleși arterelor gonadale. Arterele segmentare ventrale sunt inițial reprezentate de artere viteline, care sunt parțial reduse, iar vasele rămase formează trunchiul celiac și arterele mezenterice. Ramurile ventrale ale aortei includ artera alantoisă, din care se dezvoltă artera ombilicală.

Ca urmare a legăturii arterei ombilicale cu una dintre arterele intersegmentare dorsale, se formează artera iliacă comună. O parte a trunchiului arterei ombilicale dă naștere la interior artera iliacă. Excrescenta arterei ombilicale este artera iliacă externă, care merge la membrul inferior.

Arterele membrelor sunt formate din primar retea capilara format în rinichii extremităților. Fiecare membru al embrionului are o arteră axială care însoțește trunchiurile nervoase principale. Artera axială a membrului superior este o continuare artera axilară, merge mai întâi ca artera brahială și continuă în artera interosoasă.

Ramurile arterei axiale sunt arterele ulnare si radiale si artera mediana, care insoteste nervul cu acelasi nume si trece in plexul coroid al mainii.

Artera axială a membrului inferior provine din artera ombilicală și merge de-a lungul nervul sciatic. În viitor, este redusă, iar secțiunea sa distală se păstrează sub forma arterei peronee. Linia arterială principală a membrului inferior este o continuare a arterei iliace externe, este formată din arterele femurale și tibiale posterioare. Artera tibială anterioară este formată prin fuziunea ramurilor arterei axiale.

^ INDICAȚII ȘI REGULI PRIVIND LANGAREA NAVEI.

Indicații pentru ligatura trunchiurilor arteriale în următoarele:

1* oprirea sângerării atunci când un vas este rănit (unii chirurgi recomandă, în loc de a liga pur și simplu o arteră în timpul sângerării, excizarea unei secțiuni a vasului între două ligaturi, această tehnică oprește inervația simpatică a segmentului de arteră, ceea ce contribuie la extinderea anastomozelor). și asigură mai bine dezvoltarea circulației colaterale) și incapacitatea de a aplica forceps hemostatic, urmată de o ligatură în segmente ale acesteia în interiorul plăgii în sine. De exemplu, dacă segmentele arterei lezate sunt îndepărtate între ele; ca urmare a procesului supurat, peretele vasului s-a slăbit, iar ligatura aplicată poate aluneca; o rană grav zdrobită și infectată, când selecția capetelor arterei este contraindicată;

2* ca măsură preliminară utilizată înainte de amputarea unui membru (de exemplu, cu o amputație mare sau dezarticulare a șoldului, când aplicarea unui garou este dificilă), rezecția maxilarului (ligatura preliminară a a. carotidis externa), rezecția limbii în cancer (ligatura a. lingualis);

^ 3* cu arteriotomie, arterioliza (eliberarea arterelor din cicatrici compresive).

Reguli pentru ligatura arterelor.

Înainte de a continua cu ligatura vasului, este necesar să se determine cu exactitate locația și proiecția sa topografică și anatomică pe piele. Lungimea inciziei trebuie să corespundă adâncimii vasului.

După disecția pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și adecvate, este necesar să mutați prostește marginea mușchiului în spatele căruia se află artera căutată cu o sondă canelată. După ce trageți mușchiul cu un cârlig contondent, este necesar să disecați peretele posterior al tecii musculare, iar în spatele acestuia să găsiți mănunchiul neurovascular în propriul său vagin.

Izolați artera mod stupid. ÎN mana dreaptațin o sondă canelată, iar în stânga - penseta, care captează fascia perivasculară (dar nu artera!) pe o parte și, mângâind ușor vârful sondei de-a lungul vasului, o izolează timp de 1-1,5 cm (Fig. . 4). Izolarea pe o distanță mai mare nu trebuie făcută - din cauza fricii de a întrerupe alimentarea cu sânge a peretelui vasului.

Ligatura este adusă sub arteră folosind un ac Deschamp sau Cooper. La ligatura arterelor mari, acul este introdus din partea pe care se află vena care însoțește artera, altfel vena poate fi deteriorată de capătul acului. Ligatura este strânsă strâns cu un nod chirurgical dublu.


^ Fig.4. Izolarea vasului.

CATEGORII
Screening
Ecografia extremităților
Tipuri de ultrasunete
ecografie abdominală
ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE
Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.

Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
Prezentare, raportare principalele trăsături ale filozofiei renașterii

Prezentare, raportare principalele trăsături ale filozofiei renașterii
Stilul de ficțiune

Stilul de ficțiune
Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină

Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2023 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane