Caracteristici de instalare și îndepărtare a stentului ureteral. Diagnosticul instrumental al leziunii ureterului

ACCES CHIRURGICAL LA URETER

Toate abordările chirurgicale ale ureterului pot fi împărțite în trei grupe: extraperitoneală, transabdominală și combinată. Alegere acces online la ureter depinde de localizarea procesului patologic și de amploarea intervenției chirurgicale propuse (Fig. 12-333). Pentru intervenția chirurgicală la ureterul lombar și iliac se folosesc de obicei incizii FedorovaȘi Israel iar pentru a expune ureterul inferior – incizii Pirogova, TsulukidzeȘi Keya.

Acces Fedorovaîncepe sub coasta XII,

se apropie mai întâi de marginea mușchiului iliocostal (adică iliocostalis), iar apoi la nivelul liniei axilare anterioare trece la peretele anterior al abdomenului paralel cu cel inghinal (pupartova) pachet. Apoi, treimea exterioară a mușchiului drept al abdomenului este tăiată și se face o tăietură de-a lungul ei longitudinal pentru osul pubian. Această incizie oferă acces larg la ureterele lombare, iliace și pelvine (Fig. 12-333, 1).

Incizie Pirogovîncepând de la nivelul anterioarei

spina iliacă superioară și plumb 4 cm deasupra pliul inghinal paralel cu acesta prin muşchii oblici şi transversali spre exterior

Orez. 12-333. Incizii pentru a expune ureterele. 1 -

incizie Fedorova, 2 - tăiat Israel 3 - tăiat Pirogov, 4 - tăiat Tsulukidze, 5 - tăiat Keya.(Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra organelor sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

marginea piciorului a mușchiului drept. După aceea, fascia transversală a abdomenului este disecată, peritoneul este împins în sus și spre interior, iar ureterul este expus. Cu acest acces, ureterul poate fi mobilizat chiar în locul confluenței sale cu vezica urinară (Fig. 12-333, 3).

Incizie Tsulukidzeîncepe pe două transversale

degetul sub nivelul buricului dintr-un punct situat un deget transversal spre exterior de marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. De sus în jos, incizia se apropie treptat de mușchiul drept și de-a lungul marginii laterale a acestuia din urmă ajunge la tuberculul pubian al părții corespunzătoare. Partea superioară a inciziei este condusă cu o umflătură spre interior, iar partea inferioară este condusă spre exterior. După tăierea pielii cu țesut subcutanat, aponevroza mușchilor oblic extern, oblic intern și transversal abdominal este disecată și pătrunsă în țesutul retroperitoneal. Marginea exterioară a inciziei cu muschi lati trase în afară cu cârlige tocite. Într-un mod contondent, foaia parietală a peritoneului este decojită spre interior, după care pătrunde în fosa iliacă, iar apoi în partea subperitoneală a pelvisului mic (Fig. 12-333, 4).

Incizie Keya 10-12 cm lungime se realizează de-a lungul liniei mediane deasupra simfizei. După disecția pielii, țesutului subcutanat și aponevroză, mușchii drepti abdominali sunt cultivați cu cârlige contondente și fascia transversală este disecată. Peritoneul este decojit în sus într-un mod contondent până la bifurcația arterei iliace comune, unde se găsește și se mobilizează ureterul (Fig. 12-333, 5).

Dacă în timpul operației se plănuiește efectuarea unei revizuiri a rinichiului, Derevianko recomandă utilizarea unei incizii de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului de la arcul costal până la tuberculul pubian (Fig. 12-334).

Pentru a expune ureterul pelvin

ka utilizare largă a avut acces Hovnatanyan, similar cu accesul Pfannenstiel(acces prin Hovnatanyan efectuate la 1 cm deasupra uterului și accesul de-a lungul Pfannenstiel - de-a lungul transversalei naturale pliul pielii 3-4 cm deasupra uterului). O incizie arcuată de 15-18 cm lungime deasupra articulației pubiene este utilizată pentru a diseca pielea și țesutul subcutanat. Conform inciziei cutanate, aponevroza este disecată și clapa sa superioară este decojită în sus de mușchii drepti. Mai departe, separă prostește mușchii drept și piramidali. Peritoneul este exfoliat

Orez. 12-334. Incizii pentru expunerea ureterelor pelvine. 1 - cu revizuire a rinichiului Derevyanko, 2 - acces Hovnatanyan.(Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut în sus şi până la linia mediană (Fig. 12-335). Avantajele acestei incizii sunt traumatisme reduse și capacitatea de a manipula ambele uretere. ÎN În ultima vreme pentru a aborda părțile superioare și inferioare ale ureterului, au început să fie folosite incizii variabile oblice mai puțin traumatice fără încrucișarea mușchilor.

REZECȚIA ȘI SUTURA URETERULUI

Tehnică. Anterior, un cateter ureteral este introdus în ureterul corespunzător. Una dintre accesele descrise mai sus expune

yut spatiul retroperitoneal. Folosind cateterul, ureterul este ușor de găsit și secțiunea sa îngustată este izolată de țesuturile din jur. Dacă zona îngustată este mică, aceasta este tăiată de-a lungul peretelui frontal în direcția longitudinală și cusută în direcția transversală (vezi Fig. 12-335).

În cazurile în care există modificări cicatriciale, zona afectata este rezecata. Se verifică în prealabil dacă este posibilă conectarea fără tensiune a capetelor distale și proximale ale ureterului. Se aplică o clemă moale la capătul proximal al ureterului, iar zona îngustată este excizată în țesuturile sănătoase. După aceea, treceți la sutura ureterului. Înainte de cusătura în capătul proximal al ureterului, se introduce un cateter ureteral endoscopic introdus anterior. Ureterul este așezat pe loc, capetele sale sunt apropiate unele de altele și suturate cap la cap prin adventiție și membrana musculară (Fig. 12-336, a). În zona unei astfel de suturi, cu un lumen normal al ureterului, îngustarea se poate dezvolta în viitor, prin urmare, pentru a coase capetele ureterului capăt la capăt, ureterul poate fi disecat nu transversal, ci în o direcție oblică (Fig. 12-336, b).

Puteți sutura cu introducerea capătului proximal al ureterului în distal. În astfel de cazuri, capătul segmentului distal al ureterului de-a lungul peretelui său anterior este disecat 1 cm în direcția longitudinală. Pereții anterior și posterior ai segmentului proximal al ureterului, retrocedându-se de la margine cu 1-1,2 cm, sunt cusuți cu suturi în formă de U. Capetele lor libere sunt trecute prin pereții laterali ai segmentului distal al ureterului (Fig. 12-337, a).

Orez. 12-335. Expansiunea porțiunii înguste a ureterului, a - disecția îngustării pe direcția longitudinală, b - suturarea zonei disecate pe direcția transversală. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații pe organe sistemul genito-urinar. - M., 1972.)

Orez. 12-336. Expansiunea porțiunii înguste a ureterului, a - sutura cap la cap a segmentelor ureterului, b - pentru a crește lumenul, ureterul este excizat în direcție oblică. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra organelor sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Se strâng suturile, introducând capătul central al ureterului în cel periferic. Se impune suturi suplimentare întrerupte pe anastomoză.

Pentru coaserea ureterului capăt în lateral, capătul segmentului inferior al ureterului este legat, peretele său frontal este disecat în direcția longitudinală. Capătul segmentului superior este cusut cu suturi în formă de U, ale căror capete libere sunt cusute prin incizia prin pereții segmentului distal al ureterului (Fig. 12-337b). Firele se strâng și se leagă, scufundând segmentul central al ureterului în cel distal. Marginile inciziei sunt suturate pe peretele segmentului invaginat.

În timpul anastomozei laterale, capetele ambelor segmente ale ureterului sunt legate, pereții lor laterali sunt tăiați în direcția longitudinală cu 1 cm. Cu suturi întrerupte, marginile inciziei segmentului proximal al ureterului sunt suturată la marginile plăgii celei distale (Fig. 12-337, c).

Alegerea metodei de sutură a segmentelor ureterului este asociată cu localizarea leziunii, amploarea acesteia, starea rinichilor și condițiile pentru efectuarea operației. Operația se finalizează prin aducerea unui tub de drenaj la locul suturii și suturarea plăgii. O serie de autori recomandă ca urina să fie deviată prin pielonefrostomie până când rana ureterului se vindecă.

suporturi deasupra și dedesubtul pietrei. Două suturi provizorii sunt plasate pe părțile laterale ale inciziei propuse, iar peretele ureterului este tăiat longitudinal între ele. Deoarece calculii ureterali sunt aproape întotdeauna însoțiți de periureterită, incizia nu se face deasupra pietrei, ci deasupra sau dedesubtul acesteia (Fig. 12-338). După îndepărtarea pietrei, se verifică permeabilitatea ureterului. După ce ne-am asigurat de permeabilitate, suturile nodale sunt plasate pe marginile inciziei. fără a afecta membrana mucoasă. După suturare, ureterul este plasat pe loc. Un tub de drenaj este adus la locul operației și rana este suturată. Pentru a evita escarele și perforarea vaselor iliace, tubul de drenaj este izolat de acestea cu gradat de tifon.

În caz de permeabilitate slabă a ureterului terminal se efectuează o ureterotomie de intubație inferioară.

Tehnică.Înainte de operație, dacă este posibil, se efectuează cateterizarea ureterului. După ureterolitotomie, capătul cateterului este scos în incizia ureterotomiei și se trece antegrad un tub de polietilenă. Capătul proximal al tubului este trecut în sus prin ureter) „deasupra locului inciziei sale. Capătul distal este îndepărtat prin deschiderea externă a uretrei și lăsat timp de 5-6 zile.

URETEROTOMIE

Tehnică. Conform unuia dintre accesele descrise mai sus se deschide spatiul retroperitoneal. Găsesc ureterul, îl izolează de fibre, aduc tifon sau cauciuc

Orez. 12-337. sutura ureterului, a - cusătura ureterului cu introducerea segmentului proximal în cel distal după tipul conductei de drenaj, b - anastomoza ureterului capăt în lateral; c - anastomoza laterală a ureterului. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra organelor sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Orez. 12-338. Ureterotomie. Ureterul a fost luat pe suporturi și deschis longitudinal. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra organelor sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Metoda URETOROSTOMIE Matizena

Tehnică. a tăia Fedorova se deschide spaţiul retroperitoneal şi se izolează partea superioară a ureterului. După aceea, peretele ureterului este disecat și marginile plăgii sale sunt suturate la mușchii lombari și piele (Fig. 12-339). Prin rana ureterului se introduce un cateter in pelvis si rana este suturata. Când se aplică o fistulă temporară a ureterului, marginile plăgii sale nu sunt suturate pe piele.

OPERAȚIA DE TRANSFER URETERAL

Transplantul ureteral (ureterocistoneostomie) poate fi efectuat în piele, vezică urinară și intestine. atingere diverse metode ureterocistoneostomie, trebuie indicat că la suturarea ureterului cu membrana mucoasă Vezica urinara se formează adesea stricturi. Pentru a evita această complicație, este necesar ca capătul distal al ureterului să stea în cavitatea vezicii urinare cu 1,5-2 cm, sau să fie tăiat oblic sau despicat ca o gură de pește.

Esența operației Matizena este să tăiați forma rectangulara o clapă din peretele vezicii urinare, care este pliată în cavitatea vezicii urinare și ureterul este plasat în ea. Capătul central al ureterului de-a lungul peretelui său anterior este incizat și fixat cu suturi rare de lamboul format. Defectul vezicii urinare este suturat, creând gura ureterului sub forma unui mamelon (Fig. 12-340). Urina este drenată prin fistula suprapubiană.

Cale Hilla

deal modificat tehnica Matizena.

După traversarea ureterului, se introduce un cateter ureteral în capătul central al acestuia (Fig. 12-341. a), se excizează adventicia și membrana musculară timp de 1-2 cm (Fig. 12-341b). Membrana mucoasă rămasă este răsturnată, formând un mamelon (Fig. 12-341, c). Mamelonul prin orificiul făcut în vezică este trecut în vezică și cusut pe suprafața interioară a peretelui acesteia (Fig. 12-341, d). Pentru a devia urina în vezică, se introduce un cateter permanent sau se aplică o cistostomie.

Cale Boari

Tehnică. După mobilizarea jumătății corespunzătoare a vezicii urinare și a ureterului pelvian, acesta din urmă este transectat în țesuturi sănătoase. Capătul său distal este legat. În capătul central este introdus un tub de drenaj subțire, care

Orez. 12-340. Ureterocistoneostomie prin Matizen. 1 -

linia de tăiere a clapei din vezica urinară, 2 - capătul segmentului central al ureterului este așezat în clapa vezicii urinare și se fixează, 3 - mamelon format în cavitatea vezicii urinare. (Din: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas de operații asupra organelor sistemului genito-urinar. - M., 1972.)

Orez. 12-341. Ureterocistoneostmia conform Deal(explicație în text).

fixat de ureter cu suturi întrerupte chiar pe marginea acestuia (fig. 12-342, a). Apoi de-a lungul suprafeței anterolaterale a jumătății corespunzătoare a vezicii urinare peste tot 2,5-3 cm în direcția transversală, se decupează un lambou, al cărui picior se află pe peretele posterolateral al vezicii urinare. Lamboul se întoarce în sus, se reglează lungimea, iar ureterul este așezat și fixat pe marginea acestuia. Apoi lamboul este pliat într-un tub și sut cu suturi catgut întrerupte (Fig. 12-342, b). Defectul vezical se suturează cu suturi catgut întrerupte pe direcția longitudinală prin toate straturile peretelui vezicii urinare. Tubul de drenaj este lăsat în ureter timp de 10-12 zile. Capătul său distal la femei este îndepărtat prin uretră, la bărbați - printr-o incizie suplimentară pe peretele anterior al vezicii urinare.

Cu plastic Boari poate fi înlocuit cu un lambou vezical până la 6-7 vezi ureter terminal. Dezavantajele acestei operații sunt că atunci când ureterul este suturat în lamboul chistic, țesuturi diferite intră în contact între ele: membrana mucoasă a vezicii urinare și adventiția ureterului. Pe baza acestui fapt, o serie de autori (Frumkin, Kan si altele) recomanda indepartarea mucoasei capatului liber al lamboului pentru 1-1,5 cm.Ureterul se aseaza pe un pat demucosat si marginea acestuia se sutura la mucoasa vezicala astfel incat mucoasa ureterului sa coincida cu mucoasa vezicala.

Operațiune Demel

Tehnică. Secțiunea pelviană a ureterului corespunzător este expusă și transectată în țesuturi sănătoase. După aceea, conform uneia dintre metodele descrise mai jos, vezica urinară este extraperitonizată și disecată în direcția transversală (Fig. 12-343a). Capătul segmentului central al ureterului este despicat și implantat partea de sus vezica urinara. Incizia vezicii urinare este suturată în direcția longitudinală (Fig. 12-343, b). Urina este drenată din vezică printr-o deschidere suplimentară pe peretele anterior al vezicii urinare. Defectul peretelui anterior este închis în mod obișnuit.

Operația a fost de mult timp metodologie eficientă pentru a restabili integritatea și funcționalitatea organe interne. Ureteroplastia este una dintre acele operații când este posibilă restabilirea bunei funcționări a sistemului urinar. Ce metode de intervenție sunt disponibile, cum să vă pregătiți și cum să urmați un curs de reabilitare?

Indicatii si contraindicatii

Până în prezent, chirurgia plastică are câteva indicații importante:

• plasticul se realizează în caz de obstrucție (obstacole) pentru scurgerea urinei din rinichi;
• deteriorarea ureterelor în timpul intervențiilor chirurgicale;
• deteriorare după boli oncologice sistemul genito-urinar și tratamentul acestora.

Daunele sunt cel mai frecvent observate la femei în timpul tulburărilor activitatea muncii, îndepărtarea fibromului uterin. Medicii consideră, de asemenea, hidronefroza și hidroureteronefroza ca fiind un indicator absolut al chirurgiei plastice. În cazul hidronefrozei, presiunea în interiorul rinichilor crește. Se efectuează chirurgie plastică a segmentului ureteropelvin. Daca se operat segmentul ureteropelvin, atunci interventia presupune examinarea intregii zone si zdrobirea pietrelor.

Hidroureteronefroza este o indicație pentru chirurgia plastică.

Hidroureteronefroza se caracterizează printr-o obstrucție a fluxului de urină în sistemul pelvicaliceal și în ureterul însuși. Patologia (strictura) apare atunci când ureterul este blocat. Fistulele sunt o altă indicație pentru chirurgia plastică. Acestea apar atunci când ureterele sunt rănite în timpul intervențiilor abdominale.

Contraindicațiile pentru orice intervenție sunt următoarele patologii si boli:

• tulburare de coagulare a sângelui;
• infecții netratate;
• sarcina;
• Diabet;
• boli ale sistemului cardiovascular.

Pe lângă contraindicațiile enumerate, procedura poate fi respinsă pentru alți indicatori. Prin urmare, este important să treceți la o examinare și să vă pregătiți corespunzător pentru aceasta.În această perioadă, medicul ia în considerare toți factorii, ia în considerare rezultatele cercetării și ia o decizie. Dacă decizia este pozitivă, atunci începe perioada de pregătire.

Intervenție chirurgicală

Procedura este înlocuirea unei părți a tubului excretor cu o autogrefă. Se efectuează numai în caz de gravitate, când alte metode de tratament nu au adus rezultatele scontate. Alegerea metodei de intervenție este selectată în conformitate cu indicatorii individuali ai pacientului, care sunt identificați în timpul pregătirii.

Pregătirea pentru operație plastică

Descifrarea analizei pentru coagularea sângelui este necesară pentru diagnosticarea bolii și efectuarea ureteroplastiei.

Operația pe uretere necesită efectuarea medicului examinare amănunţită starea de sănătate a pacientului. Sunt detectate inclusiv infecții ale sistemului genito-urinar. Când sunt depistate, medicul prescrie tratamentul adecvat. În plus, pacientul trebuie să facă un test de sânge pentru coagulare și alți indicatori. O etapă importantă examinarea are ca scop identificarea reacțiilor alergice la anumite medicamente care pot fi utilizate în timpul intervenției și în perioada de reabilitare. O altă etapă este cercetarea bacteriologică. Dacă analizele și examinările au succes, infecțiile se vindecă, medicul stabilește data intervenției chirurgicale.

Funcționarea și metodele de implementare a acestuia

Intervenția se efectuează sub anestezie generală, astfel că medicul anestezist examinează pacientul și selectează doza de anestezie, verifică răspunsul pacientului la anumite medicamente. Medicii instalează, de asemenea, un cateter care va ajuta la îndepărtarea urinei în timpul intervenției și timp de câteva zile după aceasta. Și numai după aceea medicul începe să lucreze cu ureterul.

Astăzi, intervenția se realizează în mai multe moduri:

• ureterul este înlocuit cu țesuturi intestinale;
• țesuturile pentru înlocuire sunt prelevate din vezică;

Este posibilă și o tehnică de cusătură tractului urinar după îndepărtarea părții afectate. Această metodă este posibilă numai prin îndepărtarea unei mici părți a tractului urinar deteriorat. Dacă deteriorarea este în partea inferioară, atunci medicul conectează țesutul sănătos al ureterului la vezica urinară.

Plastie intestinală (înlocuirea parțială și completă) a ureterului

Intervenția chirurgicală este indicată dacă este necesară înlocuirea completă a zonei deteriorate.

Plastia intestinală este o linie frontală de lucru privind formarea unei părți a tractului urinar dintr-un segment izolat al intestinului, în special, este utilizată intestinul subtire. În timpul lucrului, chirurgul, folosind un cateter, formează ureterul din segmentul intestinului. marimea corectași o coase cu sistemul pelvicaliceal rinichii si vezica urinara. Această tehnică utilizat atunci când este necesară înlocuirea completă a zonei deteriorate.

Cu plastia parțială, același segment al intestinului izolat este utilizat și sut la părțile sănătoase rămase ale ureterului. În acest caz, cateterul folosit în timpul procedurii este scos. Acesta va servi ca un ureter temporar până când toate țesuturile se vor vindeca complet. Plastia parțială vă permite să eliminați tumorile sau aderențe în zone mici. De asemenea, această intervenție este folosită pentru a elimina zone mari de afectare a ureterului. Chirurgia Boari consta in reconstruirea ureterului cu lambou vezical.

Această tehnică de intervenție este utilizată pentru a restabili integritatea ureterelor. Esența intervenției este că tubul ureteral este format din țesut din tulpina vezicii urinare. Un tub de plastic este introdus în ureter și fixat. După aceea, o bucată de țesut cu o lățime de 2-2,5 mm este excizată de pe peretele vezicii urinare. Lungimea acestui segment ar trebui să fie mai mare decât lungimea zonei afectate a ureterului. Acest lucru este necesar pentru a evita compresia ulterioară a ureterului.

Operatia Boari sugereaza posibilitatea plastiei ambelor uretere in cazul leziunilor bilaterale. Pentru a face acest lucru, tăiați imediat 2 segmente sau 1 lățime. Dintre acestea, medicul formează tuburi și coase în locul zonelor afectate. Zona vezicii urinare, unde au fost prelevate țesuturile, este suturată strâns de către chirurg. Cateterul sau tubul este trecut prin uretra spre exterior. În timpul intervenției, chirurgul pune suplimentar un dren în vezică.

Tragerea vezicii urinare spre mușchiul psoas este de preferat reconstrucției ureterului cu un lambou vezical. Doar in cazuri rare defectul ureterului este atât de mare încât tragerea vezicii urinare nu este suficientă pentru a forma o ureteroneocistoanastomoză. Intervenții alternative în astfel de cazuri sunt impunerea unei ureteroureteroanastomoze, care dă jos rinichiul și autotransplantul de rinichi. Contraindicație relativă la reconstrucția ureterului cu un lambou al vezicii urinare - volumul său mic, în special cu disfuncție neurogenă.

Când ambele uretere sunt afectate, transureteroureterostomia este combinată cu tragerea vezicii urinare și fixarea acesteia de mușchiul psoas sau cu reconstrucția ureterului cu un lambou vezical. Lipsa lungimii ureterului poate fi umplută apendice. Înlocuirea ureterului ileonul folosit rar.

Fig.1. Un cateter uretral este plasat și conectat la un recipient care conține lichid și învelit într-un scutec steril.

A. Poziția pacientului – pe spate. Un cateter uretral este plasat și conectat la un recipient care conține lichid și învelit într-un scutec steril.

Incizia se face tinand cont de localizarea cicatricilor dupa operatii anterioare pe tractul urinar. Mai des recurg la o incizie mediană sau o incizie transversală în abdomenul inferior.

B. Deplasați peritoneul împreună cu cordonul spermatic sau ligamentul rotund al uterului medial, expunând ureterul nemodificat deasupra defectului, de obicei la nivelul bifurcației comunei artera iliacă sau mai sus. Ureterul este luat pe un suport de cauciuc și izolat în direcția vezicii urinare pentru lungimea necesară.

Cu o a doua operație, când ureterul este înconjurat de țesut cicatricial și există un risc mare de deteriorare vena iliacă la retragerea peritoneului este de preferat abordarea ureterului prin acces transperitoneal prin incizia mediană inferioară. orb sau colon sigmoid se retrage medial, se deschide peritoneul posterior de-a lungul canalului lateral iar ureterul este expus deasupra vaselor iliace în direcția distală față de vezică.

La decuparea unui lambou ai vezicii urinare este indicat să se recurgă la hidropreparare pentru a facilita separarea peritoneului de pereții posterolaterali ai vezicii urinare. Alocați și traversați rămășițele uracului.

Fig.2. Dacă este necesar, excizați partea afectată a ureterului

Dacă este necesar, partea afectată a ureterului este excizată și se aplică un suport de sutură la capătul proximal, nemodificat. Capătul distal este legat.

Vezica urinară este complet mobilizată, pe partea opusă lamboului de tăiat, fasciculele neurovasculare superioare și, dacă este necesar, inferioare sunt ligaturate. Vezica nedeschisă sub formă de tub este deplasată în sus pentru a evalua posibilitatea de a o trage în sus și de a o sutura la mușchiul psoas. Dacă nu este posibilă tragerea vezicii urinare până la ureterul neschimbat, se decupează un lambou din peretele vezicii urinare. Vezica urinară este umplută cu lichid și, folosind o bandă de măsurare, se determină lungimea lamboului necesară pentru a compensa defectul ureterului - distanța de la peretele din spate vezica urinară până la capătul proximal al ureterului secţionat.

Vârful lamboului trebuie să aibă 2 cm lățime, sau de 3 ori diametrul ureterului, pentru a evita comprimarea ureterului în tubul format din lambou. Lățimea clapei la bază este de cel puțin 4 cm. Raportul dintre lățimea și lungimea clapei trebuie să fie de 2:3. Clapeta este asezata transversal; dacă este necesară compensarea unei lungimi semnificative a ureterului, se face o incizie oblică sau în formă de S a peretelui vezicii urinare. Contururile clapei propuse sunt marcate cu un marker special.

Impuneți 2 suporturi pentru cusături la o distanță de 4 cm unul de celălalt la baza prevăzută a clapei. Cu cât clapeta este mai lungă, cu atât baza ar trebui să fie mai largă. Clapeta nu trebuie să includă țesut cicatricial pereții vezicii urinare. În partea superioară prevăzută a lamboului, măsurată cu o bandă de măsurare, se aplică încă 2 suturi. Apoi, contururile lamboului sunt marcate cu un electrocauter, ceea ce face posibilă coagularea vaselor superficiale ale peretelui vezicii urinare. Lichidul din vezică este evacuat.

Peretele vezicii urinare este disecat cu un cuțit electric de-a lungul conturului distal al lamboului medial față de suporturile de sutură. Pe colturile lamboului se aplica 2 suporturi de suturi suplimentare si se taie peretele vezicii la baza lamboului. Vasele mici de sângerare sunt coagulate, cele mari sunt legate cu un fir de catgut subțire. Zonele cu aport de sânge îndoielnic sunt întrerupte. Un tub subțire din PVC este introdus în ureterul contralateral. Peretele vezicii urinare este suturat distal de baza lamboului cu sutură sintetică absorbabilă 3-0, trăgând vezica urinară spre tendonul psoasului.

Fig.3. Pentru a forma un tunel submucos de lungime suficientă, este necesar ca lamboul vezical și ureterul să se suprapună cu cel puțin 3 cm.

Pentru formarea unui tunel submucos de lungime suficientă, este necesar ca lamboul vezical și ureterul să se găsească unul pe celălalt cu cel puțin 3 cm. vase de sânge din pelvis renal. Dacă lungimea ureterului este insuficientă, tunelul nu este format și capătul ureterului este suturat la marginea lamboului vezical. Dacă lungimea ureterului este insuficientă pentru aceasta, rinichiul este mobilizat în interiorul fasciei lui Gerota și mutat cu 4-5 cm în jos. În toate cazurile, trebuie evitată tensiunea pe ureter.

Foarfecele Laheya formează un tunel submucos de 3 cm, apoi capătul foarfecelor perforează membrana mucoasă. Infiltrație submucoasă salină facilitează formarea tunelului. La capătul foarfecelor, puneți capătul larg al unui tub subțire de clorură de vinil 8F și treceți-l prin tunel în sus.

Fig.4. Capetele suturii plasate pe ureter sunt legate de tub, iar ureterul este trecut prin tunel.

Capetele suportului de sutură aplicat pe ureter sunt legate de tub, iar ureterul este trecut prin tunel. Capătul ureterului este tăiat oblic și disecat de-a lungul.

Fig.5. Capătul lamboului este fixat de mușchiul psoas minor și de tendonul acestuia cu un fir sintetic absorbabil.

A. Capătul lamboului se fixează de psoas minor și tendonul acestuia cu o sutură sintetică absorbibilă 3-0 pentru a nu capta nervii ilioinguinal și genitofemoral în sutură.
B. Capătul ureterului se fixează de peretele vezicii urinare cu o sutură sintetică absorbabilă 4-0, captând submucoasa și stratul muscular pereții vezicii urinare. O anastomoză se formează prin aplicarea a încă 3-4 suturi întrerupte pe membrana mucoasă.

Fig.6. Un tub subțire din PVC este introdus prin ureter până la pelvisul renal.

Un tub subțire de clorură de vinil este introdus prin ureter până la pelvisul renal, care este fixat cu un fir catgut 3-0 de membrana mucoasă a lamboului distal de anastomoză. Capătul liber al tubului este scos prin contra-deschiderea din peretele vezicii urinare și anterior perete abdominal, fixat pe piele cu un fir de mătase 2-0. Un cateter Maleko sau Foley suprapubian este trecut printr-o contra-deschidere suplimentară în peretele abdominal și peretele vezicii urinare, care este suturată pe piele.

Lamboul se sutura sub forma unui tub cu sutura continua cu fir catgut 4-0, fara captarea mucoaselor, defectul peretelui vezical se sutura in acelasi mod. Adventiția și stratul muscular al peretelui vezicii urinare sunt suturate cu un al doilea rând de suturi întrerupte cu o sutură absorbabilă sintetică 4-0. Mai multe suturi suplimentare conectează capătul lamboului vezical cu adventiția ureterului. Trebuie să se asigure că vezica urinară de la baza tubului este ferm atașată de tendonul psoasului. Un tub de drenaj este introdus în spațiul retroperitoneal printr-o contra-deschidere suplimentară. Dacă s-a folosit un abord laparotomie, peritoneul este suturat, dar tuburile de drenaj sunt îndepărtate extraperitoneal. Stentul ureteral se scoate in a 8-a zi dupa operatie, iar dupa inca 2 zile, in lipsa scurgerii din plaga, se indeparteaza cateterul suprapubian.

COMPLICATII POSTOPERATORII

Deteriorarea ureterului opus poate fi suspectată atunci când durere și temperatura subfebrila. Pentru a clarifica diagnosticul, efectuați urografie excretorie si ultrasunete.

Infecția se poate dezvolta după îndepărtarea stentului ureteral tractului urinar Cu temperatura ridicata. În astfel de cazuri, se prescriu antibiotice. Cu infecție persistentă, care indică obstrucția anastomozei, se efectuează ultrasunete și nefrostomie de puncție percutanată. Scurgerile de urină provin, de obicei, de la o rană a vezicii urinare cu scurgeri, mai degrabă decât de la anastomoză. În acest caz, cateterul suprapubian nu este îndepărtat până când scurgerea nu se oprește. Dacă tot continuă, se efectuează cistografie și urografie excretorie pentru a determina locul scurgerii și cauza. Dacă suturile anastomozei eșuează, ureterul este intubat sub controlul unui cistoscop; stentul ureteral se lasa 5-10 zile. În unele cazuri, poate fi necesară o nefrectomie. Datorită procesului cicatricial este posibilă strictura tardivă, în care este indicată revizuirea chirurgicală, iar în caz de diagnostic tardiv, nefrectomia.

Accesul operator la rinichi. Accesele operatorii la organele spațiului retroperitoneal (rinichi, uretere) se împart în transperitoneal și extraperitoneal.

Accesurile transperitoneale includ laparotomia mediană și pararectală.

Toate accesele extraperitoneale sunt împărțite în verticale (incizia lui Simon), orizontale (incizia lui Pean) și oblice (incizia lui Fedorov, Bergmann-Israel etc.). Inciziile verticale și orizontale sunt rareori utilizate, deoarece nu oferă acces larg (Fig. 25).

Pentru rănile împușcate și leziunile închise ale rinichilor, pot fi utilizate incizia dorsombară Nagamatsu, incizia toracoabdominală și incizia Frumkin.

Orez. 25. Accesul operator la rinichi si ureter.

1 – secția Simon; 2 – Secțiunea de boabe; 3 – tronsonul Bergmann-Israel; 4 – Secția Fedorov.

Simon a tăiat se efectuează de-a lungul marginii exterioare a mușchiului care îndreaptă coloana vertebrală, de la coasta XII până la aripa ilionului.Incizia lui Pean se efectuează în direcția transversală în fața marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului până la marginea exterioară. a muşchiului care îndreaptă coloana vertebrală.

Secțiunea Bergmann-Israel începe puțin mai sus și unghiul medial format de marginea exterioară a mușchiului erector al spinei și coasta XII, și conduc de-a lungul bisectoarei acestui unghi oblic în jos și înainte, trecând cu 3-4 cm deasupra coloanei iliace anterioare superioare, ajungând la mijloc. sau chiar treimea medială a ligamentului inghinal . Accesul vă permite să vă apropiați de ureter pe toată lungimea acestuia și de artera iliacă comună.

Secțiune după Fedorov combină posibilitățile de acces intraperitoneal și extraperitoneal. Începe de la marginea exterioară a mușchiului care îndreaptă coloana vertebrală, la nivelul celei de-a 12-a coaste, și duce în direcție oblică spre peretele frontal al abdomenului până la marginea exterioară a mușchiului drept, terminând la nivelul muschiului drept. buric sau deasupra lui. Accesul este indicat pentru tumori renale, leziuni renale extinse și leziuni combinate ale organelor abdominale.

Acces Nagamatsu este o incizie transversală care trece aproape în unghi drept paravertebral până la nivelul coastei X. Cu acest acces, se efectuează o rezecție parțială (până la 3 cm) a coastelor X, XI, XII mai aproape de locul atașării acestora (Fig. 26). Acest lucru deschide oportunități mari de apropiere de polul superior al rinichiului, dar riscul de deteriorare a pleurei este mare.

Orez. 26. Accesul la rinichi conform lui Nagamatsu.

După o incizie în piele, țesut subcutanat și fascie, trei straturi de mușchi sunt încrucișate. Primul strat este format din doi mușchi: în partea de sus - latissimus dorsi, în partea de jos - mușchiul oblic extern al abdomenului. Al doilea strat este mușchiul serratus posterior inferior și mușchiul oblic intern al abdomenului. Al treilea strat este un mușchi - mușchiul abdominal transversal. După disecția mușchilor și a fasciei (fascia toraco-lombară, mușchiul pătrat al spatelui inferior), peritoneul parietal, împreună cu țesutul gras retroperitoneal, este dezlipit în mod direct medial și anterior. După aceasta, devine vizibilă o fascie retroperitoneală strălucitoare. Prin intermediul acestuia se palpează rinichiul, înconjurat de țesut adipos și o capsulă. Fascia retroperitoneală este disecată. Alocați un rinichi la poartă și dislocați-l în rană.

Acces operator la ureter. Toate abordările chirurgicale ale ureterului pot fi împărțite în trei grupe: extraperitoneală, transabdominală și combinată. Alegerea accesului operator la ureter depinde de localizarea procesului patologic și de amploarea intervenției chirurgicale propuse. Pentru intervenția chirurgicală la ureterul lombar și iliac se folosesc de obicei inciziile Fedorov și Israel, iar pentru expunerea ureterului inferior se folosesc inciziile Pirogov, Tsulukidze și Keya (Fig. 27).

Orez. 27. Incizii pentru expunerea ureterelor.

1 – secția Fedorov; 2 – secția Israel; 3 – Secția Pirogov; 4 – Secția Tsulukidze; 5 – Secțiunea Keya.

Accesul lui Fedorov începe sub coasta XII, se apropie mai întâi de marginea mușchiului iliocostal și apoi, la nivelul liniei axilare anterioare, trece la peretele anterior al abdomenului paralel cu ligamentul inghinal (pupart). Apoi, treimea exterioară a mușchiului drept al abdomenului este tăiată și se face o tăietură de-a lungul ei longitudinal până la osul pubian. Această incizie oferă acces larg la ureterele lombare, iliace și pelvine.

Incizia lui Pirogov începe de la nivelul coloanei iliace anterioare superioare și duce la 4 cm deasupra pliului inghinal paralel cu acesta prin mușchii oblici și transversali până la marginea exterioară a mușchiului drept. După aceea, fascia transversală a abdomenului este disecată, peritoneul este împins în sus și spre interior, iar ureterul este expus. Cu acest acces, ureterul poate fi mobilizat până în punctul de confluență cu vezica urinară.

Incizia Tsulukidze începe cu două degete transversale sub nivelul buricului dintr-un punct situat cu un deget transversal spre exterior de marginea laterală a mușchiului drept al abdomenului. De sus în jos, incizia se apropie treptat de mușchiul drept și de-a lungul marginii laterale a acestuia din urmă ajunge la tuberculul pubian al părții corespunzătoare. Partea superioară a inciziei este condusă cu o umflătură spre interior, iar partea inferioară este condusă spre exterior. După tăierea pielii cu țesut subcutanat, aponevroza mușchilor oblic extern, oblic intern și transversal abdominal este disecată și pătrunsă în țesutul retroperitoneal. Marginea exterioară a inciziei, împreună cu mușchii largi, este trasă spre exterior cu cârlige tocite. Într-un mod contondent, foaia parietală a peritoneului este decojită spre interior, după care pătrunde în fosa iliacă și apoi în partea subperitoneală a pelvisului mic.

Se face o incizie Keya de 10–12 cm lungime de-a lungul liniei mediane deasupra simfizei. După disecția pielii, țesutului subcutanat și aponevroză, mușchii drepti abdominali sunt cultivați cu cârlige contondente și fascia transversală este disecată. Peritoneul este decojit în sus într-un mod contondent până la bifurcația arterei iliace comune, unde este găsit și mobilizat ureterul.

Dacă în timpul operației se presupune că trebuie revizuit rinichiul, Derevyanko recomandă utilizarea unei incizii de-a lungul marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului, de la arcul costal până la tuberculul pubian.

Pentru a expune ureterul pelvin, accesul lui Ovnatanyan, similar cu accesul lui Pfannenstiel, este utilizat pe scară largă (accesul lui Ovnatanyan se realizează la 1 cm deasupra uterului, iar accesul lui Pfannenstiel se efectuează de-a lungul pliului natural transvers al pielii, la 3–4 cm deasupra uterului). O incizie arcuată de 15–18 cm lungime deasupra articulației pubiene este tăiată în piele și țesut subcutanat. Conform inciziei cutanate, aponevroza este disecată și clapa sa superioară este decojită în sus de mușchii drepti. Mai departe, separă prostește mușchii drept și piramidali. Peritoneul este decojit în sus și spre linia mediană. Avantajele acestei incizii sunt traumatisme reduse și capacitatea de a manipula ambele uretere. Recent, pentru a aborda părțile superioare și inferioare ale ureterului s-au folosit incizii variabile oblice mai puțin traumatice fără transecție musculară (Fig. 28).

Orez. 28. Incizii pentru expunerea ureterului pelvin.

1 - cu o revizuire a rinichilor conform lui Derevianko; 2 - Accesul lui Hovtanyan.

Nefrectomie. Indicatii: zdrobire de rinichi, tumori, pionefroza severa.

Poziția pacientului: pe partea sănătoasă cu rolă plasată sub spatele, brațul este plasat în spatele capului, piciorul pe partea sănătoasă este îndoit, pe partea bolnavă se fixează în poziție îndreptată.

Anestezie: anestezie.

Ar trebui aleasă o abordare care să ofere cea mai bună abordare a rinichiului sau ureterului, în care mușchii, vasele și nervii sunt mai puțin afectați. În acest sens, cele mai bune abordări sunt tăieturile oblice Pirogov-Bergmann-Israel. Dacă este necesară expunerea ureterului, incizia este continuată până în treimea medie sau chiar medială a ligamentului inghinal (L.Israel) sau oferă acces la partea inferioară a ureterului (N.I. Pirogov). În acest caz, incizia se continuă la 4 cm deasupra ligamentului inghinal și paralel cu acesta, atât prin mușchii abdominali oblici, cât și transversali până la mușchiul drept.

Recepție operațională. Alocați separat elementele porții rinichiului (ureter, arteră și venă).

Ureterul este izolat cât mai jos de pelvisul renal. Sub fiecare dintre vasele renale, două ligaturi sunt plasate pe un ac Deschamps sau folosind o clemă curbată de tip Fedorov. Mai întâi ligați artera, apoi vena. Ligaturile situate mai aproape de coloana vertebrală se leagă mai întâi. Apoi, la o distanta de 1 cm de primele ligaturi, se leaga cele doua ligaturi (asigurand fiabilitatea) pe ambele vase. La o distanță de 1 cm de a doua ligatură se aplică o clemă Fedorov. Vasele se încrucișează între forcepsul lui Fedorov și porțile rinichilor. Deschizând clema lui Fedorov, verificați dacă există sângerare. În absența sângerării, clema este îndepărtată și se începe tratamentul ureterului. Se aplică o clemă la 2-3 cm distal de orificiul ureterului. Sub clemă, ureterul este legat. Sub clema dintre acesta și ligatură, rinichiul este tăiat și îndepărtat. Bontul ureterului este tratat cu o soluție alcoolică de iod, ligatura este tăiată și este scufundată în țesuturi moi.

Se efectuează hemostază atentă în zona patului renal, se aduce drenaj tubular și un tampon. Rana este suturată în straturi la drenuri.

Nefrotomie. Indicații: corpi străini, pietre.

Poziția pacientului: ca în nefrectomie.

Accesul la rinichi. Se folosește o incizie de tip Bergmann.

Recepție operațională. După ce rinichiul este expus la 1 cm posterior de mijlocul marginii sale convexe, se face o mică incizie (zona malovasculară) de-a lungul axei sale lungi, concentrându-se pe poziție. corp strain. Prin incizie se introduce o pensetă îngustă și se îndepărtează corpul străin (Fig. 29). La sfârșitul manipulării se aplică suturi de închidere hemostatică din suturi absorbabile. Capsula fascială este suturată. Produce hemostaza. Plaga de lombotomie este suturată în straturi.

Orez. 29. Nefrotomie cu îndepărtarea unui calcul din caliciul renal.

Operații pentru leziuni renale. Indicatii: leziuni si rupturi ale rinichilor.

Acces operațional. În cazul unei leziuni izolate a rinichilor, abordarea optimă este o incizie lombară oblică conform Bergmann-Israel, în cazul unei combinații de afectare a organelor abdominale, o laparotomie mediană.

Recepție operațională. La rupturi superficiale ale rinichilor, se aplică suturi întrerupte, firele sunt trecute prin parenchim, astfel încât să nu se taie. Când un rinichi este rupt în apropierea pelvisului, se aplică suturi prin punctul cel mai profund al plăgii și o parte semnificativă a parenchimului, captând zona de pe partea opusă a rupturii organului.

Dacă pelvisul și cupa sunt deteriorate, se aplică o nefrostomie folosind un cateter Foley. Pentru a face acest lucru, se face o incizie separată prin cupele mijlocii și inferioare în afara zonei suturilor parenchimului și se introduce un forceps sau disector curbat în pelvis. Parenchimul este perforat, după ce a găsit „nasul” instrumentului sub capsula fibroasă a rinichiului, capsula este disecată deasupra acestuia. Cateterul este tras, vârful acestuia este plasat în mijlocul pelvisului renal. Cateterul este fixat de capsula renală cu două suturi de tip pungă. Incizia pelvisului este suturată ermetic.

Dacă polul rinichiului este zdrobit fără deteriorarea porții sale, polul rinichiului este rezecat. În acest caz, se aplică un garou de cauciuc sau o clemă vasculară moale pe pediculul renal. Deasupra liniei de rezecție, capsula renală este disecată și este deplasată în jos (Fig. 30). Parenchimul renal este rezecat în formă de pană. Relaxand temporar garoul, se gasesc si se ligand vase care sangereaza abundent. Sigilați sistemul cavitar al rinichilor prin plasarea de suturi întrerupte pe parenchimul său lângă cupa deschisă, astfel încât firele să nu pătrundă în lumen sistem de cavitati. Rana parenchimului rinichiului este suturată cu suturi întrerupte în formă de U, strâns una pe alta. Capsula fibroasă deplasată este deplasată către polul nou format al rinichiului, iar marginile sale sunt suturate cu suturi întrerupte (Fig. 30c).

Orez. 30. Rezecția rinichilor.

Când ruptura de rinichi se extinde la hilul său sau când distrugere totală rinichii produc nefrectomie. Hilul rinichiului este expus. O clemă de tip Fedorov este aplicată pe vasele renale cât mai aproape posibil de parenchimul renal. Artera renală și vena renală sunt secţionate la 0,5 cm distal de clemă. O clemă suplimentară este aplicată distal pe artera renală și o clemă pe vena renală. Legat separat arteră renalăși venă, îndepărtați clemele distale. Întregul pedicul renal este re-bandat, clema lui Fedorov este îndepărtată. Tragând rinichiul, alocați ureterul peste tot. Ureterul este legat și tăiat în punctul de intrare în vezică. Rinichiul este îndepărtat.

Finalizarea operațiunii. Incizia lombotomiei este închisă etanș.

În timpul operațiilor de conservare a organelor, spațiul perirenal este drenat, cateterul de nefrostomie este îndepărtat printr-o incizie separată.

Erori și pericole:

1) pierdere masivă de sânge în timpul rezecției polului rinichiului (pentru a o preveni, se aplică mai întâi un garou pe pediculul renal);

2) ruptura uretrei (cateterizarea în acest caz este periculoasă prin agravarea leziunii și infecția țesutului parauretral; se golește vezica urinară prin puncție suprapubiană sau se aplică o epicistostomie).

Operații pentru paranefrită. Flegmonul retroperitoneal din zona rinichilor se numește paranefrită. Puroiul se poate acumula direct în țesutul adipos din jurul rinichiului. Poate fi localizat atât în ​​fața rinichiului, cât și în spatele acestuia. Un obstacol relativ în calea răspândirii sale poate fi frunzele corespunzătoare ale fasciei perirenale. Abcesele din țesutul subperitoneal pot fi localizate de-a lungul lombarei și muschiul iliac iar în colon.

Pentru drenajul fiabil al abcesului, se efectuează o intervenție chirurgicală. Pentru diagnostic și drenaj temporar, se poate face o intervenție chirurgicală endovideo. În cavitatea abcesului se introduce un port prin care, la rândul său, se introduce un tub pentru drenaj temporar sau permanent, conform indicațiilor adecvate, pentru eliminarea inflamației acute.

Intervenție operațională. Poziția pacientului: pe o parte sănătoasă cu o rolă mare în regiunea lombară.

Anestezie: anestezie.

Acces: incizie Bergmann-Israel, care începe de la capătul coastei XII, retrăgându-se la 4-5 cm de linia apofizelor spinoase.

Când abcesele sunt localizate de-a lungul ureterului sau de-a lungul mușchiului lomboiliac, incizia se continuă în jos, ca și în cazul accesului de-a lungul N.I. Pirogov. În procesul de disecție și separare a mușchilor, aceștia se apropie de focarul inflamației. Abcesul este deschis (mai sigur - cu capătul tocit al instrumentului), puroiul este eliberat. Incizia este extinsă în jos, cavitatea este curățată și examinată pentru a nu lăsa buzunare sau dungi negolite. ( Atenţie! Punțile din cavitate nu sunt rupte, deoarece pot apărea sângerări severe). Cavitatea este drenată cu unul sau două tuburi groase și tampoane de tifon. Drenurile din cauciuc sunt fixate cu fire puternice pe rana pielii. Marginile plăgii în unele locuri sunt îngustate cu mai multe suturi. Puneți un bandaj.

Rezecția și sutura ureterului. Tehnică. Anterior, un cateter ureteral este introdus în ureterul corespunzător. Una dintre abordările descrise mai sus expune spațiul retroperitoneal. Folosind cateterul, ureterul este ușor de găsit și secțiunea sa îngustată este izolată de țesuturile din jur. Dacă zona îngustată este mică, aceasta este tăiată de-a lungul peretelui frontal în direcția longitudinală și cusută în direcția transversală (Fig. 31).

Orez. 31. Etapele suturii în îngustarea ureterului.

În cazurile în care există modificări cicatriciale la locul îngustării ureterului, zona afectată este rezecata. Se verifică în prealabil dacă este posibilă conectarea fără tensiune a capetelor distale și proximale ale ureterului. Se aplică o clemă moale la capătul proximal al ureterului, iar zona îngustată este excizată în țesuturile sănătoase. După aceea, treceți la sutura ureterului. Înainte de sutură, un cateter ureteral introdus anterior endoscopic este introdus în capătul proximal al ureterului. Ureterul este așezat la loc, capetele sale sunt apropiate unele de altele și capetele sunt suturate prin adventiție și membrana musculară. În zona unei astfel de suturi, cu un lumen normal al ureterului, se poate dezvolta o îngustare în viitor, prin urmare, pentru a coase capetele ureterului capăt la capăt, ureterul poate fi disecat nu transversal, ci într-o direcție oblică.

Puteți sutura cu introducerea capătului proximal al ureterului în distal. În astfel de cazuri, capătul segmentului distal al ureterului de-a lungul peretelui său anterior este disecat 1 cm în direcția longitudinală. Pereții anterior și posterior ai segmentului proximal al ureterului, retrocedându-se de la margine cu 1-1,2 cm, sunt cusuți cu suturi în formă de U. Capetele lor libere sunt trecute prin pereții laterali ai segmentului distal al ureterului (Fig. 32).

Operații pentru fimoză și parafimoză. fimoză – imposibilitatea deplasării preput pentru capul penisului.

Poziția pacientului: decubit dorsal.

Anestezie: anestezie locală prin infiltrație în linia mediană a suprafeței dorsale a penisului.

Tehnica de operare. O sondă canelată este introdusă sub preput pe spatele penisului. Ambele foi ale preputului sunt tăiate de-a lungul sondei, trecând dincolo de capul penisului. În partea superioară a inciziei, un plasture triunghiular conform lui Roser este decupat și cusut în colțul superior al plăgii cutanate (Fig. 32). Marginile ambelor foi ale preputului disecat sunt suturate cu suturi intrerupte. Puneți un bandaj.

Orez. 32. Operatie Roser pentru fimoza.

parafimoza- strangularea glandului penisului, adesea o complicatie a fimozei rezultata din deplasarea fortata a preputului ingustat in spatele glandului penisului.

Se încearcă repoziționarea capului sub anestezie și pe fondul relaxării musculare. Dacă metodele neoperatorii nu duc la succes, atunci este necesară o operație urgentă.

Inelul de încălcare este tăiat pe spatele penisului (Fig. 33), iar capul acestuia este repoziționat. Pe măsură ce procesul inflamator încetează, se efectuează o circumcizie circulară a preputului.

Orez. 33. Operația Hayek-Roshal pentru parafimoză.

Operații pentru hidrocel. Indicație: Creșterea hidrocelului.

Anestezie: locală sau generală.

Tehnica de operare conform lui Winkelmann. Acces. De-a lungul marginii exterioare a scrotului, deasupra locului de acumulare de lichid, se face o incizie a pielii de 6-8 cm lungime. Incizia începe de la marginea scrotului. Cordonul spermatic este expus în straturi, prin tragerea cordonului, testiculul este dislocat în plaga chirurgicală.

Longitudinal peste umflătură, toate cochiliile sunt disecate până la propriile lor. În acesta din urmă se face o incizie, marginile sunt prinse cu cleme și lichidul este eliberat. Cochilia este tăiată longitudinal (Fig. 34). Partea în exces a cochiliei este îndepărtată. Partea rămasă este întoarsă spre exterior cu o suprafață seroasă, iar marginile opuse ale membranei sunt suturate în spatele cordonului spermatic.

Testiculul este scufundat înapoi în scrot. Efectuați hemostaza meticuloasă. Rana este suturată strâns în straturi.

Pentru a preveni umflarea scrotului, o suspensie este prescrisă pentru câteva zile.

Strictura ureterului (ureterului) este o îngustare patologică a lumenului său, într-un fel sau altul provocând încălcare scurgerea urinei din pelvis. Această îngustare poate fi congenitală sau dobândită.

Stricturile ureterale pot fi asimptomatice și pot duce la disfuncție renală severă. Cel mai adesea, îngustarea ureterului este complicată de infecția secundară (pielonefrită recurentă, pielită etc.), formarea de pietre.

Cu stricturi mici, este posibilă plasarea unui stent în ureter, dilatare cu balon, endoureterotomie. Să luăm în considerare mai detaliat cauzele stricturilor ureterale și tipurile de operații utilizate pentru tratarea acestei patologii.

• Arata tot

  1. Clasificarea stricturilor

  Criteriul de clasificare	Tipuri de stricturi	Descriere
  După momentul apariției	Congenital
  	Dobândit
  din cauza obstacolului	Extern
  	Intern
  Prin natura	benignă
  	Maligne
  După etiologie	iatrogen	Ureteroscopie. Iradierea. Transplant de rinichi.
  	Neiatrogen
  În funcție de localizare	Proximal
  	Mediu
  	Distal

  Tabelul 1 - Clasificarea stricturilor ureterale

  2. Epidemiologie

  Aplicație largă studii endoscopice diviziune superioară ureterul a dus la creșterea numărului de stricturi iatrogene.

  Probabilitatea obstrucției ureterale după tratament endoscopic despre calculi este de 3-11%. Conform ultimele cercetări, atunci când sunt utilizate în tratamentul urolitiazelor, fibroendoscoape cu un diametru mai mic, litotripsie cu laser și instrumente mai mici, frecvența stricturilor ureterale scade și este mai mică de 1%.

  Factorii de risc pentru formarea stricturilor sunt, de asemenea, momentul pătrunderii pietrelor în peretele ureterului și perforarea ureterului în timpul tratamentului endoscopic.

  Factori care cresc probabilitatea de îngustare a ureterului după ureteroscopie:

  1. 1 endoscop cu fibre de diametru mare.
  2. 2 Persistența pe termen lung a unui calcul în lumenul ureterului.
  3. 3 Încasarea unei pietre.
  4. 4 Dimensiune mare de piatră.
  5. 5 Localizarea proximală a calculului.
  6. 6 Perforarea ureterului în timpul ureteroscopiei.
  7. 7 Utilizarea litotripsiei intracorporale.

  Îngustarea poate fi o complicație a drenajului extern și intern al ureterului. Frecvența formării stricturilor anastomozei ureterointestinale este de 3-5%.

  Deteriorarea ureterului poate apărea cu oricare intervenție chirurgicală pe organele pelvisului sau spațiului retroperitoneal. Pentru a împărtăși operatii ginecologice reprezintă 75% din leziunile ureterale iatrogene.

  3.

  Ureterul (ureterul) este un tub muscular căptușit intern cu epiteliu de tranziție care leagă pelvisul renal de vezica urinară. În tot ureterul este situat în spațiul retroperitoneal.

  Lungimea sa este de 20-30 cm și depinde adesea de înălțimea persoanei. Diametrul lumenului unui ureter normal este de 4-10 mm și variază pe tot parcursul (îngustare fiziologică).

  Cele mai importante sunt două îngustari ale ureterului: ureterotazică și ureterovezicală. Cea mai îngustă parte a ureterului este situată în punctul de tranziție a acestuia în pelvisul mic (joncțiunea uretero-pelviană): în acest loc, ureterul este aruncat peste bifurcația arterei iliace comune.

  La bărbați și femei, ureterul trece în spatele vaselor gonadale și în fața m. iliopsoas, traversează vasele iliace comune (artera și vena) și mai jos trece în cavitatea pelviană.

  La bărbați, canalul deferent se înfășoară în jurul ureterului anterior înainte de a intra în vezică. La femei, ureterul este situat în spatele vaselor uterului aproape de gâtul său, trecând mai jos în secțiunea intramurală din peretele vezicii urinare.

  

  Figura 1 - Anatomia ureterului. Sursa ilustrației -

  Alimentarea cu sânge a ureterului este asigurată din mai multe surse. În treimea superioară, ureterul este alimentat cu sânge de ramuri care se extind din arterele renale și gonadale. ÎN treimea mijlocie alimentarea cu sânge este asigurată de mici ramuri din aortă. În regiunea pelviană, peretele ureteral este hrănit cu ramuri ale arterelor iliace, chistice, uterine și hemoroidale.

  4. Fiziopatologia

  Procesul de formare a stricturii are loc cel mai adesea pe fondul ischemiei, ca urmare a căreia există o creștere excesivă. țesut conjunctivîn peretele ureterului.

  crestere excesiva țesut fibros poate apărea ca răspuns la traume (de exemplu, trecerea pietrelor) sau inflamație cronică(tuberculoză cronică, locală răspuns inflamator pe material de sutură).

  Analiza histopatologică a stricturilor ureterale relevă depunerea neregulată de fibre de colagen, fibroză, diferite stadii de inflamație (în funcție de factorul etiologic și de timpul de la debutul răspunsului inflamator).

  Obstrucția ureterului rezultată poate fi ușoară, cu curs asimptomatic, dilatație ureterală proximală și hidronefroză, sau poate fi severă, determinând obstrucția completă cu pierderea funcției unuia dintre rinichi.

  5. Tabloul clinic al patologiei

  La unii pacienți, stricturile nu sunt însoțite de niciun simptom. Adesea, clinica apare numai în momentul urinarii sau când apar colici renale.

  Severitatea simptomelor nu se corelează bine cu gradul de obstrucție a lumenului ureterului. Uneori, chiar și cea mai severă obstrucție nu este însoțită de o clinică.

  Cu localizarea stricturilor pe ambele părți (cu fibroză retroperitoneală, limfadenopatie retroperitoneală), cronică insuficiență renală, azotemie. Capacitatea de a restabili funcția rinichilor depinde de timpul scurs de la obstrucție și de gradul acesteia.

  Cele mai caracteristice simptome:

  • Durere în partea inferioară a spatelui (durerea poate fi surdă, trăgătoare, cu colici, durerea este paroxistică, ascuțită, dă de-a lungul ureterului până la inghinal).
  • Febră.
  • Urinare crescută/redusă.
  • Amestec de sânge în urină.

  6. Examinarea pacientului

  6.1. Cercetare de laborator

  1. 2 cu determinarea sensibilității agentului infecțios.
  2. 3 Test biochimic de sânge (aprecierea funcției renale în funcție de nivelul electroliților, uree, creatinina).

  6.2. Cercetare instrumentală

  • Ultrasonografia. Ecografia este adesea prima examen instrumental, care vă permite să identificați modificări ale lumenului ureterului, semne de hidronefroză.

  Studiul este neinvaziv, nu are contraindicații și nu necesită introducerea de substanțe de contrast. Principala limitare a utilizării ultrasonografiei este vizualizarea slabă a ureterului, în special la pacienții obezi.

  De asemenea, ecografia poate evalua doar starea anatomică a ureterului și nu dă o concluzie despre starea funcțională a rinichiului, gradul de obstrucție.

  • scanare CT. CT poate fi utilizat la pacienții cu durere acutăîn regiunea lombară și este adesea utilizat la pacienții cu antecedente de urolitiază.

  Rezultatele CT au sensibilitate crescutăși specificitatea în stabilirea hidroureteronefrozei și a locului de expansiune a ureterului, evaluarea grosimii peretelui ureterului.

  Conform datelor CT, este posibil să se judece prezența calculilor afectați, înțepați, pentru a suspecta extravazarea urinei.

  Utilizarea contrastului intravenos permite evaluarea gradului de obstrucție și obținerea de informații despre relația dintre structurile anatomice adiacente.

  Utilizarea contrastului trebuie contracarată de nefrotoxicitatea acestuia. CT cu injectare de contrast este cea mai buna metoda estimări cauze externe strictura, proces oncologicși metastazele acesteia.

  • Pielografie intravenoasă. Până de curând, pielografia intravenoasă a fost metoda de elecție în evaluarea gradului de obstrucție. De la introducerea CT cu substanță de contrast, pielografia intravenoasă a devenit rară.

  

  Figura 2 - Strictură severă a ureterului drept distal. Pielografie intravenoasă efectuată la un pacient la 4 săptămâni după histerectomie pentru endometrioză. Deteriorarea ureterului a fost identificată în timpul intervenției chirurgicale și reparată. Sursa ilustrației -

  

  Figura 3 - Pielografie intravenoasă la același pacient. Starea după endoureterotomie combinată ante și retrogradă cu laser a stricturii urmată de dilatarea cateterului cu balon și stentarea. Pacientul prezintă rezoluția simptomelor, dispariția semnelor de obstrucție la 3 luni după endoureterotomie și plasarea stentului. Sursa ilustrației -

  • Pielografie retrogradă. Studiul este de mare valoare, deoarece permite aprecierea stării ureterului fără administrarea sistemică de contrast nefrotoxic. Pielografia retrogradă vă permite să decideți asupra alegerii metodei de tratament.

  

  Figura 4 - Pielografie retrogradă. În dreapta, în partea de mijloc a ureterului, este determinată o strictură. Pacientul are antecedente de tratament chirurgical (acum 3 ani) - șunt aortobifemural pentru ateroscleroza obliterantă. La examinarea unui pacient, a fost determinată o creștere a nivelului de uree într-un test de sânge biochimic, conform ultrasonografiei - hidronefroză bilaterală. Sursa ilustrației -

  • Ecografia intraluminală. Principalele avantaje ale metodei includ capacitatea de a evalua gradul de obstrucție a ureterului, starea structurilor adiacente. Principalul dezavantaj este invazivitatea studiului, precum și imposibilitatea evaluării cu obstrucție completă a lumenului ureterului.
  • Scintigrafie. Metoda permite evaluarea stării funcționale a rinichilor, măsurarea clearance-ului radiofarmaceuticului și calcularea fluxului sanguin renal.

  6.3. Caracteristici histologice

  Dacă există îndoieli cu privire la natura stricturii, înainte de tratamentul chirurgical se efectuează ureteroscopie cu o biopsie de la locul obstrucției.

  • Histologia stricturilor benigne este nespecifică: formarea unei cicatrici cu depunerea de fibre de colagen, strictura este înconjurată de un infiltrat inflamator.
  • Strictiunile formate în timpul radioterapiei diferă conținut scăzut elemente celulare la locul de îngustare, hipertrofie a vaselor cu matrice acelulară.
  • Stricturile maligne conțin elemente celulare caracteristice tumorilor (pierderea/scăderea diferențierii celulare, atipiile nucleelor, invazia tumorii în straturile subiacente). Cel mai adesea, ureterul este înregistrat carcinom cu celule tranziționale.

  7. Tratament chirurgical

  În prezent nu există experți opinie comunăîn ceea ce priveşte alegerea metodei principale de tratament a pacienţilor cu stricturi ureterale. Intervențiile chirurgicale pentru strictura includ:

  1. 1 dilatare cu balon.
  2. 2 Endoureterotomie.
  3. 3 Stentarea (stent intraluminal în ureter).
  4. 4 Deschideți operațiuni.
  5. 5 Operații laparoscopice și robotizate minim invazive (înlocuirea metode deschise tratament).

  

  Figura 5 - Opțiuni pentru corectarea endoscopică a stricturilor ureterale. Sursa imaginii - www.nature.com

  7.1. Indicații și contraindicații pentru tratamentul chirurgical

  Indicațiile de intervenție la pacienții cu stricturi pot include:

  1. 1 sindrom de durere.
  2. 2 Pielonefrită cronică recurentă.
  3. 3 Obstrucție ureterală severă, care poate duce la daune ireversibile functia rinichilor.
  4. 4 Hematurie.
  5. 5 Formare de pietre în apropierea locului de obstrucție.

  Contraindicații pentru tratamentul chirurgical:

  1. 1 Principala contraindicație a tratamentului chirurgical (atât deschis, cât și endoscopic) este faza activă proces infecțios.
  2. 2 Tulburări severe ale sistemului de coagulare care nu pot fi corectate.

  La planificarea tratamentului chirurgical, sunt luați în considerare mulți factori. În stadiul terminal al oncologiei, decompensare boli cronice, pacienții vârstnici prezintă un risc semnificativ de complicații ale tratamentului chirurgical.

  În această situație, este necesar să se ia în considerare plasarea unui stent în ureter pentru o lungă perioadă de timp. Potrivit lui Chung, în 41% din cazuri după stenting, simptomele de obstrucție revin în decurs de un an.

  La 30% dintre pacienți, a fost necesară o nefrostomie externă în decurs de 40 de zile de la momentul instalării stentului ureteral. Predictori ai rezultatelor slabe ale stentului: stricturi datorate procesului oncologic, nivelul creatininei peste 13 mg/l.

  Când economisiți mai puțin de 25% din functionare normala dilatarea balonului renal și endoureterotomia cu o mare probabilitate nu vor avea efectul terapeutic dorit.

  În acest caz, va fi necesară o operație deschisă (până la o nefrectomie). Starea funcțională a rinichiului se poate îmbunătăți semnificativ după eliminarea obstrucției (cu cât a trecut mai puțin timp de la obstrucție, cu atât efectul operației este mai mare).

  Dacă se păstrează mai puțin de 10% din capacitatea funcțională normală a rinichiului, se ia în considerare nefrectomia, deoarece recuperare totală funcția renală pe partea obstrucției nu ar trebui să fie de așteptat.

  7.2. Înainte de operație

  1. 1 evaluare caracteristici anatomice stricturi conform CT cu contrast, pielografie retrogradă.
  2. 2 Evaluarea gradului de obstrucție și a funcției renale (scintigrafia este utilizată pentru aprecierea stării funcționale a rinichilor).
  3. 3 La pacienţii cu patologie malignăîn istorie înainte de operație, este necesar să se obțină o biopsie de la locul îngustării.
  4. 4 Pentru a reduce riscul de infecție postoperatorie, pacientul trebuie să aibă probe de urină sterile înainte de operație.
  5. 5 La planificarea interpoziției intestinale, pacientul este supus unei pregătiri mecanice și antibacteriene a intestinului cu o zi înainte de intervenție.
  6. 6 Profilaxia antibacteriană (administrarea de cefalosporine de generația II 1,0 - 1,5 g cu 1-2 ore înainte de operație).
  7. 7 Anestezie: În cele mai multe cazuri, anestezia endotraheală este alegerea.

  8. Dilatarea balonului

  De obicei, dilatarea cu balon este primul pas în rezolvarea obstrucției, urmată de plasarea unui stent ureteral temporar peste strictura timp de 4 până la 6 săptămâni.

  Probabilitatea de succes final din această combinație este de 55%. Cele mai bune rezultate din dilatarea balonului se poate obtine cu obstructie tranzitorie neischemica.

  Prognosticul este influențat de următorii factori: durata stricturii (optim până la 3 luni), lungimea mică a îngustarii.

  Complicațiile dilatației balonului sunt:

  • 1 infecție.
  • Lipsa efectului intervenției.

  9. Endoureterotomie

  Operația este de obicei efectuată pentru stricturi benigne și are un rezultat al tratamentului mai bun în comparație cu dilatarea cu balon.

  Efectul adecvat al operației poate fi obținut la 78-82% dintre pacienții cu stricturi ureterale. Un efect slab al operației poate fi cu o capacitate funcțională redusă a rinichilor (sub 25% din normă), o lungime a stricturii mai mare de 1 cm, o îngustare pronunțată a lumenului ureterului (mai puțin de 1 mm în diametru. ).

  Există două opțiuni pentru operație:

  1. 1 Endoureterotomie antegradă.
  2. 2 Endoureterotomie retrogradă.

  Endoureterotomia retrogradă nu necesită o incizie cutanată și este mai puțin invazivă decât antegradă.

  În excizia stricturii se folosește tehnica unui cuțit rece (cuțit rece), electrocoagulare sau laser.

  Se face o incizie la locul îngustării la toată adâncimea peretelui, instrumentul ajunge la țesutul din jurul ureterului. Incizia trebuie să înceapă la 1–2 cm distal și să se termine proximal de constricție.

  Disecția peretelui se realizează sub controlul unui endoscop introdus în ureter prin uretră și vezică urinară. După procedură, un stent temporar cu un diametru de 7F-14F este plasat timp de 4-6 săptămâni.

  Complicații posibile:

  1. 1 infecție.
  2. 2 Deteriorarea structurilor adiacente (vase, intestine).

  10. Plasarea unui stent în ureter

  Stenturile intraluminale sunt mai des utilizate în tratamentul stricturilor maligne, la pacienții care nu sunt supuși unui tratament chirurgical deschis/minim invaziv (cu patologie concomitentă, decompensarea patologiei cronice).

  Scoaterea unui stent din ureter poate fi dificilă. Uneori apare migrarea spontană a stentului.

  Potrivit lui Liatsikos, permeabilitatea ureterală a fost restabilită în 66% din cazuri. După 1 an, permeabilitatea lumenului a fost observată la 37,8% dintre pacienți, după 4 ani - la 22,7% dintre pacienți. Stenturile pot fi înlocuite la fiecare 6-12 luni.

  11. Operațiuni deschise

  Operații deschise efectuate pentru a restabili lumenul ureterului:

  1. 1 cârlig de psoas.
  2. 2 clapete Boari.
  3. 3 Ureteroneocistostomie - excizia stricturii și reimplantarea părții proximale a ureterului în vezică.
  4. 4 Ureteroureterostomie - formarea unei anastomoze între părțile neschimbate ale ureterului (operația este fezabilă cu o lungime mică a stricturii, mobilitatea ureterului).
  5. 5 Ureteropielostomie - anastomoză între partea nemodificată a ureterului și pelvisul rinichiului (operația este fezabilă cu stricturi proximale de mică întindere). Cu deformările cicatrici ale pelvisului, este posibilă efectuarea unei ureterocalicostomii (anastomoză între ureter și caliciul pelvis).
  6. 6 Interpunerea intestinală.

  Probabilitatea rezoluției stabile a obstrucției în chirurgia deschisă este de 90%.

  Complicații posibile:

  1. 1 Obstrucție intestinală dinamică.
  2. 2 Formarea urinomului (pseudochist urinar pararenal).
  3. 3 Scurgeri de urină din locul anastomozei.
  4. 4 Lezarea iatrogenă a peretelui intestinal.
  5. 5 Încălcarea stării funcționale a vezicii urinare (cu metodele de prindere psoas, lambou Boari).

  Alegerea variantei operației este determinată de locația și întinderea stricturii. Stricturile ureterului terminal pot fi tratate cu ureteroneocistostomie, psoas.

  Cu localizarea proximală a stricturii, se poate folosi tehnica Boari, care permite înlocuirea protetică a distalului 10-15 cm ai ureterului.

  Pentru stricturi ale părții medii a ureterului cu o mică întindere, este posibilă efectuarea ureteroureterostomiei. Pentru succesul acestei operații, este important să se formeze o anastomoză cu tensiune minimă, care necesită mobilizarea adecvată a ureterului pe tot parcursul.

  

  Figura 6 - Formarea ureteroureteroanastomozei. Sursa imagine - Medscape.com

  Stricturile proximale pot fi reparate cu ureteropielostomie (dacă lungimea ureterului permite). Pentru a reduce tensiunea în zona anastomozei, operația poate fi completată prin mobilizarea rinichiului.

  Cu deformarea cicatricială a pelvisului, este posibilă formarea unei anastomoze cu bontul ureteral și caliciul renal (ureterocalicostomie). Operațiile pe stricturile ureterului proximal pot fi efectuate din diferite abordări (laparotomie, lombotomie).

  11.1. Acropiul psoasului

  Metoda este utilizată în tratamentul stricturilor ureterului distal (ultimii 3-4 cm ai ureterului).

  

  Figura 7 - Schema operațiunii de cuplare psoas. Sursa ilustrației - http://cursoenarm.net

  Etape de operare:

  1. 1 Incizie cutanată (incizie transversală Pfannenstiel sau incizie verticală mediană inferioară).
  2. 2 Mobilizarea vezicii urinare
  3. 3 Fixarea vezicii urinare la mușchiul psoas cu suturi neresorbabile.
  4. 4 Excizia stricturii și replantarea ureterului în cupola vezicii urinare.
  5. 6 Instalarea unei cistostomii în afara cupolei vezicii urinare (figura prezintă o cistostomie suturată).

  11.2. Boari clapă

  Indicatii:

  1. 1 Strictura extinsă a ureterului.
  2. 2 Eșecul mobilizării ureterului suficient pentru a forma o anastomoză ureterovezicală fără tensiune.

  

  Figura 8 - Schema operațiunii clapetelor Boari. Sursa imaginii - www.researchgate.net

  Etape de operare:

  1. 1 Acces (laparotomie mediană).
  2. 2 Excizia porțiunii îngustate a ureterului.
  3. 3 Decuparea unei clape de pe peretele vezicii urinare.
  4. 4 Lamboul tăiat este adus la ciotul ureterului pentru a crea o anastomoză.
  5. 5 Această metodă vă permite să creați un lambou de 12-15 cm lungime și să impuneți o anastomoză ureterovezicală fără tensiune.
  6. 5 Plasarea unui stent temporar pentru momentul vindecării anastomozei (10-21 zile).
  7. 7 Amplasarea drenurilor în zona de anastomoză.

  Contraindicații pentru efectuarea cârligului de psoas și a lamboului Boari:

  1. 1 Vezica șifonată cu distensibilitate redusă.
  2. 2 Mobilitate limitată a vezicii urinare.
  3. 3 Stricturi ureterale deasupra orificiului pelvin.

  11.3. Interpunerea intestinală

  Principiul operației este de a înlocui locul ureterului afectat cu o ansă a intestinului subțire.

  Operația se efectuează atunci când:

  1. 1 Stricturi extinse ale ureterului.
  2. 2 Localizarea proximală a stricturii.
  3. 3 Eșecul mobilizării adecvate a ureterului și a vezicii urinare.

  Contraindicatii:

  1. 1 Insuficiență renală cronică (creatinină plasmatică mai mare de 20 mg/l).
  2. 2 Obstrucție în calea de scurgere a urinei din vezică.
  3. 3 cronică boli inflamatorii intestine ( colită ulcerativă, Boala Crohn).
  4. 4 Enterită pe fondul expunerii la radiații.

  

  Figura 9 - Schema interpunerii intestinale. Sursa imaginii - www.icurology.org

  Etape de operare:

  1. 1 Acces (laparotomie mediană, mediană inferioară).
  2. 2 Rezecția ureterului cu stricturi.
  3. 3 Mobilizarea ansei intestinului subțire (este extrem de important să se mențină aportul adecvat de sânge a ansei în timpul mobilizării) și tăierea acesteia cu două capsatoare liniare.
  4. 4 Interpunerea ansei mobilizate (ansa intestinală servește ca conductor al urinei de la bontul ureteral proximal la vezică): formarea de anastomoze ureterointestinale și vezico-intestinale.
  5. 7 Amplasarea drenurilor în zona de anastomoză.

  11.4. Laparoscopie și operații robotizate

  Din ce în ce mai mult, tehnicile minim invazive sunt utilizate în tratamentul stricturilor. Laparoscopia înlocuiește operația deschisă.

  Principalele avantaje ale laparoscopiei și operațiilor robotizate (sistemul Da Vinci):

  • Minimal invaziv.
  • Vizualizare îmbunătățită a câmpului chirurgical datorită măririi multiple.
  • Șanse mai mici de complicații postoperatorii.
  • Mobilizarea precoce a pacientului după intervenție chirurgicală.
  • Mai puțină spitalizare și mai mult Pe termen scurt reabilitare.

  12. Perioada postoperatorie

  1. 1 Terapia antibacteriană continuă până la îndepărtarea drenurilor postoperatorii.
  2. 2 Drenajele se îndepărtează cu o cantitate mică de scurgere (mai puțin de 30 ml/zi), în absența debitului de urină prin drenaj (evaluarea nivelului de creatinine în scurgere, cu debitul de urină, nivelul de creatinine va fi de câteva ori mai mare decât nivel normal creatinina din plasma sanguina).
  3. 3 La pacienţii după endoureterotomie, stenturile sunt lăsate timp de 4-6 săptămâni.
  4. 4 La pacienţii cu anastomoze nou formate, stenturile sunt lăsate timp de 2-3 săptămâni.
  5. 5 În funcție de metoda de tratament, perioada de reabilitare poate varia. În cazul intervențiilor chirurgicale deschise și a cursului necomplicat al perioadei postoperatorii, pacientul rămâne în spital timp de 4-10 zile. În cazul intervențiilor minim invazive (laparoscopie, endoureterotomie), durata șederii în spital se reduce la câteva zile.

  Repere ale articolului