Foliculul nu se maturizează la dimensiunea dorită. De ce nu se maturizează? De ce foliculul nu se maturizează - motive

Amenoree:

Amenoreea este fie primară, fie secundară. O astfel de clasificare nu spune nimic despre cauza amenoreei, deoarece ambele forme pot fi rezultatul acelorași tulburări. Amenoreea primară este definită ca absența menstruației până la vârsta de 16 ani. În 35-40% din cazuri, este cauzată de insuficiență ovariană primară sau disgeneza genito-urinară.
Amenoreea secundară este cel puțin patru luni de absență a menstruației la femeile cu antecedente de cel puțin un ciclu menstrual spontan.

amenoree primară:

A doua cea mai frecventă cauză a amenoreei primare este disgeneza canalului Müllerian, caracterizată prin subdezvoltarea congenitală a trompelor uterine, a uterului și/sau a vaginului.
Un exemplu este sindromul Rokitansky-Küster-Hauser cu aplazie vaginală, un uter rudimentar și trompe uterine normale. În disgeneza canalului Müllerian, funcția ovariană nu este afectată și, prin urmare, nivelurile de gonadotropină și steroizi sexuali rămân normale. Diagnosticul se stabilește pe baza caracteristicilor anatomice, a studiilor imagistice și a datelor histeroscopice; uneori este necesară laparoscopia diagnostică.

Amenoreea primară se observă cu o întârziere semnificativă a greutății corporale de la înălțime. Importanța greutății corporale pentru dezvoltarea normală a axei hipotalamo-hipofizo-ovarian este subliniată de ipoteza greutății corporale critice. Conform acestei ipoteze, menstruația începe doar la un anumit raport între greutatea corporală și înălțime. Amenoreea primară se poate baza, de asemenea, pe o serie de defecte congenitale sau dobândite ale sistemului hipotalamo-hipofizar cu o încălcare a reglării hormonale (similar cu ceea ce se întâmplă la bărbați).

amenoree secundară:

Chiar dacă există un alt motiv, trebuie amintit că sarcina poate apărea pe fondul amenoreei. Acest lucru este adesea observat în cazurile de amenoree hiperprolactinemică.

Ocazional, se dezvoltă amenoree din cauza aderențelor intrauterine (sindromul Asherman), ducând la obliterarea cavității uterine. Cauza sindromului Asherman este de obicei un avort infectat sau chiuretaj intensiv, dar poate fi și o consecință a endometriozei nespecifice sau tuberculoase. Diagnosticul necesită o analiză atentă a datelor istorice. Sindromul Asherman trebuie suspectat în prezența unor niveluri normale de estradiol și progesteron în faza luteală sau în persistența amenoreei după stimularea hormonală.

Diagnosticul se stabilește pe baza rezultatelor histeroscopiei sau histerosalpingografiei.

Tratamentul presupune eliminarea aderențelor uterine, urmată de inducerea pseudosarcinii cu estrogen și progesteron. Pentru a preveni formarea de noi aderențe pe măsură ce endometrul se regenerează, în interior sunt utilizate dispozitive uterine.

În toate celelalte cazuri, cauza amenoreei secundare este fie disfuncția hipotalamusului și a glandei pituitare, fie insuficiența ovariană.

Amenoree hipotalamica:

O cauză comună a absenței menstruației este hiperprolactinemia. Și în aceste cazuri, amenoreea este o manifestare extremă a patologiei. Inadecvarea fazei luteale și anovulația cu sângerare menstruală normală sunt mult mai frecvente. Hiperprolactinemia ar trebui să sugereze un adenom hipofizar sau hipotiroidism.

O cauză importantă a tulburării maturării foliculilor și, prin urmare, a amenoreei este sindromul ovarului polichistic (sindromul PCOS). În primul rând, trebuie luat în considerare acest lucru atunci când examinăm o femeie obeză cu simptome de hiperandrogenism și o imagine tipică (descrisă mai sus) la ultrasunete. Așa-numitul sindrom PCOS, sau sindromul Stein-Leventhal, este doar etapa finală în dezvoltarea unui întreg grup de diferite procese patologice, manifestate printr-o încălcare a funcției ciclice a ovarelor, o creștere a raportului androgeni / estrogeni și o modificare a echilibrului LH/FSH.

Pe lângă aceste trei cauze comune ale amenoreei secundare, există cauze mai rare: tumori și chisturi ale hipotalamusului, precum și procese infiltrative în hipotalamus și glanda pituitară (tuberculoză, sarcoidoză sau histiocitoză X), dar aceste forme de patologie sunt extrem de rare chiar şi în centre specializate.

Disfuncția axului hipotalamo-hipofizar este relativ ușor de tratat, dar insuficiența ovariană primară cu atrezie a foliculilor primordiali și pierderea absolută a ovulelor necesită utilizarea ovulelor donatoare. În acele țări în care este interzis prin lege, îngrijirea pentru astfel de pacienți se termină de obicei cu un diagnostic. Insuficiența ovariană prematură se referă la pierderea funcției lor înainte de vârsta de 35 de ani. Acest lucru se poate datora chimioterapiei sau radiațiilor, precum și cauzelor imunologice.

Hiperprolactinemie:

Spre deosebire de secreția altor hormoni hipofizari, secreția de prolactină este reglată de hipotalamus printr-un factor inhibitor. Principalul inhibitor este dopamina. În experimentele pe șobolani, infuzia de dopamină pe fondul unei blocări preliminare a sintezei sale endogene inhibă secreția de prolactină cu 70%. Al doilea factor inhibitor, deși mai slab, este acidul y-aminobutiric (GABA).

Au fost găsite și o serie de substanțe care stimulează secreția de prolactină. Acestea includ hormonul de eliberare a tirotropinei (TRH), peptida intestinală vasoactivă (VIP) și angiotensina. Precursorii serotoninei cresc, de asemenea, secreția de prolactină, iar blocarea sintezei serotoninei inhibă secreția acesteia. Opioidele endogene cresc secreția de prolactină prin inhibarea sintezei și reducerea secreției de dopamină. Histamina și substanța P stimulează secreția de prolactină, dar mecanismul exact al efectelor lor reglatoare nu este cunoscut.

Cauzele hiperprolactinemiei:

Adenoamele hipofizare se găsesc la aproximativ o treime dintre femeile cu amenoree secundară. Dacă amenoreea este însoțită de galactoree, atunci anomalii ale șeii turcești sunt întâlnite în 50% din cazuri. Infertilitatea la astfel de pacienți este mai strâns legată de nivelul de prolactină decât de dimensiunea tumorii, cu excepția, desigur, în cazuri extreme.

Prolactinomul este însoțit de o creștere a concentrației de dopamină în hipotalamus, care inhibă secreția de GnRH și, în consecință, de gonadotropine. Acesta din urmă este baza anovulației. În astfel de cazuri, este necesar fie îndepărtarea adenomului, fie reducerea concentrației de prolactină cu ajutorul unor inhibitori specifici.

Deoarece simptomele tipice nu se dezvoltă în toate cazurile de hiperprolactinemie, determinarea concentrației serice de prolactină este un studiu de diagnostic obligatoriu atunci când se determină factorul feminin de infertilitate.

Cel mai bine este să luați o probă de sânge în condiții metabolice bazale, la primele ore ale dimineții. Deoarece acest lucru nu este întotdeauna posibil, atunci când se evaluează rezultatele obținute, este necesar să se țină cont de ritmul circadian al hormonului și de starea femeii în momentul prelevării de sânge. Hiperprolactinemia identificată trebuie confirmată prin analize repetate. Nivelurile serice de prolactină prezintă fluctuații puternice asociate cu diverși stimuli fiziologici, cum ar fi tiparele de alimentație și somn, stresul și activitatea fizică. De asemenea, este necesar să se țină cont de posibilitatea de a lua medicamente care stimulează prolactina.

Cu hiperprolactinemie ușoară sau moderată (mai puțin de 50 ng / ml), înainte de începerea tratamentului, conținutul de TSH trebuie determinat în aceeași probă de sânge. Nivelul său sub 3 mcU/l permite excluderea hipotiroidismului. În caz contrar, poate fi indicat tratamentul cu hormoni tiroidieni. La un nivel de prolactină mai mare de 50 ng / ml (în absența stimulilor fiziologici pentru secreția sa), este necesar să se verifice radiografic starea șeii turcești.

Probabilitatea de a detecta un adenom hipofizar în astfel de cazuri este de aproximativ 20%. La o concentrație de prolactină mai mare de 100 ng / ml, probabilitatea de adenom crește la 50%. La concentrații mai mari de prolactină, microadenoamele sunt întâlnite la aproape toți pacienții, iar la niveluri mai mari de 1000 ng/ml, prezența macroprolactinomului este foarte probabilă.

Cele mai frecvente tumori hipofizare sunt adenoamele secretoare de prolactină. Acestea includ aproximativ 50% din toate adenoamele hipofizare găsite în timpul autopsiei bărbaților și femeilor. Prolactinoamele sunt găsite la autopsie la 9-27% dintre persoanele decedate, cel mai adesea cu vârste cuprinse între 50 și 60 de ani. Nu există nicio diferență în frecvența de detectare a acestor tumori la bărbați și femei, deși simptomele clinice sunt mult mai des observate la femei. Hiperprolactinemia la femei este diagnosticată de 5 ori mai des decât la bărbați.

În ultimii ani, abordările radiodiagnosticului adenoamelor hipofizare s-au schimbat. Radiografia șeii turcești relevă doar adenoame mai mari de 10 mm. Scanarea CT a glandei pituitare, combinată cu introducerea mediilor radioopace, poate detecta tumori de aproximativ 2 mm. RMN detectează microadenoame și mai mici și este mai fiabil în excluderea unei tumori hipofizare decât o scanare CT. Examenul oftalmologic este necesar numai pentru adenoamele cu diametrul mai mare de 10 mm.

Sindromul șaui turcești goale:

Mai recent, s-a presupus că un exces de prolactină previne direct maturarea foliculilor, provocând atrezia și anovulația acestora și, de asemenea, inhibă dezvoltarea corpului galben și accelerează luteoliza. Toate acestea au fost demonstrate în experimente pe șobolani, dar posibilitatea de a transfera astfel de date la oameni rămâne neclară.

Ulterior, a prevalat punctul de vedere conform căruia schimbările enumerate se datorează modificărilor la nivelul hipotalamusului. Hiperprolactinemia se dezvoltă, aparent, secundar, din cauza proceselor de dereglare asociate în principal cu afectarea secreției impulsive de GnRH. Aceste tulburări afectează secreția de gonadotropine și astfel maturizarea foliculilor. La maimuțele rhesus cu leziuni hipotalamice, administrarea în impulsuri de GnRH exogen normalizează concentrația postvulatorie de progesteron în plasmă independent de nivelurile serice de prolactină. La femeile cu faza luteală inadecvată, precum și la femeile sănătoase, nu există o corelație între nivelurile de progesteron și prolactină.

Indiferent dacă excesul de prolactină afectează maturarea foliculară direct sau indirect, hiperprolactinemia este în mod clar o cauză a infertilității la femei și trebuie eliminată.

Tratamentul chirurgical și cu radiații al hiperprolactinemiei:

Rezultatele radiațiilor sunt și mai rele, iar radioterapia ar trebui utilizată numai pentru recidiva tumorilor mari care nu răspund la agenții farmacologici.

Anterior, se credea că sarcina contribuie la reapariția adenoamelor hipofizare, dar acest lucru este extrem de rar în microadenoame. Pacienților cu microadenoame li se poate permite chiar să alăpteze fără teama de a stimula creșterea tumorii. În cazul adenoamelor mari, riscul creșterii lor în continuare în timpul sarcinii crește. Anterior, examenul oftalmologic lunar și determinarea concentrațiilor serice de prolactină erau recomandate pentru microadenoame. Ulterior, recomandările au devenit mai puțin stricte, iar studiile adecvate sunt efectuate numai atunci când apar dureri de cap sau deficiențe de vedere.

Întrucât și acum intervenția neurochirurgicală în timpul sarcinii se recurge doar la apariția simptomelor acute, o recomandare mai puțin strictă pare justificată. Cu toate acestea, atât medicul, cât și pacientul se pot simți mai încrezători aderând la abordarea tradițională a examinărilor.

Farmacoterapia:

Bromocriptina, un derivat al acidului lisergic, este un agonist al dopaminei. Inhibă secreția de prolactină prin interacțiunea cu receptorii săi. În funcție de concentrația de prolactină, normalizarea nivelului acesteia se realizează prin administrarea de bromocriptină seara la o doză de 1,25 până la 2,5 mg. În cazul adenoamelor hipofizare, pot fi necesare doze mai mari de 10 mg pe zi. Bromocriptina este foarte eficientă, dar din cauza reacțiilor adverse, nu toți pacienții o tolerează. La începutul tratamentului, apar adesea dureri de cap și greață. Amețelile în ortostazie pot apărea din cauza încălcării mecanismelor noradrenergice.

Creșterea lent a dozei minimizează aceste simptome. Tratamentul trebuie să înceapă întotdeauna cu o doză de seară de jumătate de comprimat. La fiecare trei zile doza poate fi crescută cu 1,25 mg până la maximul tolerat. Efectele secundare ale bromocriptinei apar mult mai rar la utilizarea sa transvaginala. Deoarece în același timp bromocriptina este absorbită mai rapid și are un efect mai slab asupra ficatului, efectul dorit poate fi atins cu o doză zilnică mai mică. Această metodă este adesea folosită în clinică.

Tratamentul cu bromocriptină restabilește ciclurile menstruale regulate la 80% dintre pacienții cu amenoree hiperprolactinemică.

La 50-75% dintre pacienții cu adenom hipofizar, tratamentul cu agonişti dopaminergici reduce semnificativ dimensiunea tumorii. Cu tratament de lungă durată în 25-30% din cazuri, tumora dispare cu totul. Având în vedere acest efect, farmacoterapia adenomului hipofizar ar trebui să fie metoda de elecție. Neurochirurgia transsfenoidală trebuie luată în considerare numai atunci când tratamentul cu bromocriptină nu a dus la o reducere a dimensiunii tumorii, chiar dacă nivelurile de prolactină au revenit la normal. În astfel de cazuri, există o tumoare aparent nefuncțională care provoacă hiperprolactinemie pur și simplu prin comprimarea tulpinii hipofizare și împiedicând dopamina să pătrundă în ea.

În timpul sarcinii, tratamentul cu bromocriptină este de obicei întrerupt. Trei studii mari au arătat că terapia continuă nu este asociată cu nicio consecință negativă pentru făt.

În prezent, au apărut o serie de noi inhibitori ai secreției de prolactină. Lizurid are o potență mai mare, un timp de înjumătățire mai lung și este mai bine tolerat de unii pacienți. Prin urmare, dacă este imposibil să continuați să luați bromocriptină, aceasta poate fi înlocuită cu lisurid.

Metagolină este o substanta antiserotoninergica care nu actioneaza printr-un mecanism domafinergic. Poate fi încercat ca un remediu alternativ.

Noul inhibitor al secreției de prolactină, carbegolina, are efect atunci când este luat doar de 1-2 ori pe săptămână. Studiile clinice timpurii arată că este mai bine tolerată decât bromocriptina.

Cu hiperprolactinemie din cauza disfuncției glandei tiroide, se folosesc medicamente tiroidiene.

Sindromul ovarului polichistic (SOP):

De asemenea, modificările tipice ale ovarelor, din cauza cărora boala și-a primit numele, nu sunt observate în toate cazurile. De obicei, ovarele sunt mărite de 2,8 ori și înconjurate de o capsulă netedă, albă sidefată. Numărul foliculilor primordiali nu se modifică, dar numărul foliculilor maturați și atretici se dublează, astfel încât fiecare ovar conține 20 până la 100 de foliculi chistici care se văd prin capsulă. Coaja este cu aproximativ 50% mai groasă decât în ​​mod normal. Volumul celulelor chile este crescut de 4 ori; straturile corticale și subcorticale ale stromei sunt dilatate.

Cauzele PCOS:

Polichisticul se dezvoltă în ovare atunci când nu există ovulație pentru o lungă perioadă de timp. Astfel, PCOS nu este un diagnostic, ci doar o formă caracteristică de anovulație cronică hiperandrogenă. S-a demonstrat recent că cauza sindromului este o încălcare a secreției de androgeni și reglarea biosintezei lor. Modificările morfologiei ovarelor sunt complet insuficiente pentru diagnostic. În ovarele multor femei, chiar și în absența modificărilor hormonale, sub capsulă se găsesc mai mult de opt chisturi cu un diametru mai mic de 10 mm.

După cum arată studiile epidemiologice, la aproximativ 25% dintre femeile aflate în premenopauză, ultrasunetele relevă semne tipice de PCOS. Semne similare la ecografie se găsesc chiar și la 14% dintre femeile care folosesc contraceptive orale. Anovulația pe acest fond este observată în cel mult 5-10% din cazuri.

În patogeneza PCOS, cel mai important rol revine producției crescute de androgeni. Biosinteza steroizilor în ovare și în cortexul suprarenal la femei urmează aceleași modele ca la bărbați. Androstenediona produsă de ovare servește ca precursor atât pentru testosteron, cât și pentru estrogen.

Spre deosebire de bărbați, la femei, androgenii nu inhibă secreția de LH și ACTH printr-un mecanism de feedback negativ, deoarece sunt doar produse secundare ale sintezei estrogenilor și cortizolului. Rolul principal este jucat de reglarea intraovariană a producției de androgeni. Androgenii din ovare sunt un „rău necesar”. Pe de o parte, sinteza estrogenului și creșterea foliculilor mici sunt imposibile fără ele, dar, pe de altă parte, excesul lor împiedică selecția foliculului dominant și provoacă atrezia acestuia.

Natura secreției de steroizi la pacienții cu PCOS indică o dereglare generală a producției de androgeni, în special la nivelul 17-hidroxilazei și 17,20-liazei. Dereglarea poate afecta producția de androgeni numai în ovare, numai în glandele suprarenale sau în ambele organe. Sindromul PCOS se poate datora hiperandrogenismului și originii pur suprarenale.

Încălcarea ritmului corect de secreție de gonadotropine și steroizi sexuali provoacă o anovulație constantă. Nivelurile serice de testosteron, androstenedionă, sulfat de dihidroepiandrosteron, 17-hidroxiprogesteron și estronă cresc. Nivelurile crescute de estrogeni nu sunt asociate cu secreția lor directă de către ovare. Producția zilnică de estradiol la femeile cu PCOS nu diferă de cea la femeile sănătoase în faza foliculară incipientă. Creșterea concentrației serice de estrogen se datorează conversiei crescute a androstenedionei în estronă în țesutul adipos.

În boala ovarelor polichistice, raportul LH / FSH depășește de obicei 3, dar la 20-40% dintre pacienți nu există o astfel de schimbare a raportului de gonadotropine. Secreția de LH păstrează un caracter de impuls. Amplitudinea impulsurilor individuale (12,2 ± 2,7 mU/ml) este mai mare decât la începutul sau mijlocul fazei foliculare a ciclului normal (6,2 ± 0,8 mU/ml). Aparent, acesta este rezultatul unei modificări a frecvenței impulsurilor GnRH.

O creștere a amplitudinii impulsurilor GnRH la o frecvență constantă duce la o scădere a concentrației periferice de FSH, fără a afecta nivelul de LH. Acest lucru determină o schimbare tipică a raportului de gonadotropine. Astfel, modificarea raportului LH / FSH caracteristică PCOS se bazează pe o încălcare a frecvenței și amplitudinii secreției GnRH și nu pe o încălcare primară a secreției LH.

Producția hipotalamică de GnRH este influențată de opiaceele endogene. S-au găsit modificări în metabolismul endorfinelor în PCOS. (3-endorfina și hormonul adrenocorticotrop (ACTH) se formează dintr-un singur precursor, pro-opiomelanocortin (POMC). Se știe că în situațiile însoțite de creșterea producției de ACTH crește și nivelul P-endorfinei. La pacienții cu PCOS, concentrațiile de ACTH și cortizol sunt normale, ceea ce nu exclude accelerarea metabolismului lor. Deoarece nivelul de P-endorfină crește în timpul stresului, iar pacienții cu SOP suferă de stres psihologic, se poate presupune că există o singură cauză. de perturbare a mecanismelor centrale de reglementare.

Efectul hiperprolactinemiei asupra mecanismelor centrale de reglare hormonală descrise mai sus poate explica combinația frecventă a PCOS cu hiperprolactinemie.

Concentrațiile mari de testosteron reduc nivelurile de globulină care leagă hormonii sexuali (SHBG). Prin urmare, la femeile cu ovare polichistice, conținutul de SHBG din cauza hiperandrogenismului secundar este de obicei redus la jumătate. Aceasta este însoțită de o creștere a concentrației de estrogeni liberi, care din nou se corelează cu o creștere a raportului LH/FSH. O concentrație crescută de estradiol liber și conversia periferică a androstenedionei în estrogeni determină o scădere a nivelurilor de FSH, cu toate acestea, cantitatea reziduală de FSH este încă suficientă pentru a continua stimularea ovariană și formarea foliculilor în ele.

Cu toate acestea, maturarea foliculilor nu se termină cu ovulația. Foliculii mici se maturizează foarte lent, în decurs de câteva luni, rezultând formarea de chisturi foliculare de 2–6 mm. Teca hiperplastică în condiții de stimulare gonadotropă continuă produce constant steroizi. Cercul vicios se închide și boala continuă. După moartea foliculilor și descompunerea granulozei, se păstrează stratul de tecă, ceea ce (conform teoriei cu două celule descrisă mai sus) duce la o creștere a producției de testosteron și androstenedionă. Testosteronul crescut reduce și mai mult nivelul SHBG, rezultând o creștere a nivelului de estrogen liber. În același timp, crește fracția de testosteron liber, care afectează țesuturile androgeni-dependente.

Rezistenta la insulina:

Deși androgenii pot provoca rezistență ușoară la insulină, concentrația lor în PCOS este insuficientă pentru a induce anomalii în metabolismul insulinei. Inhibarea producției de androgeni nu normalizează sensibilitatea la insulină. În schimb, administrarea de androgeni (de exemplu, la schimbarea sexului de la femeie la bărbat) crește doar puțin gradul de rezistență la insulină.

În orice caz, cu un nivel crescut de insulină în sânge, legarea acesteia de receptorii IGF-I de pe celulele tecă crește. Acest lucru potențează efectul stimulator al LH asupra producției de androgeni. Astfel, un nivel crescut de insulină în sânge crește producția de androgeni. În același timp, reduce producția de proteină I care leagă SHBG și IGF în ficat. Deși există indicii ale creșterii secreției de insulină în hiperandrogenism, majoritatea dovezilor sugerează că hiperinsulinemia precede tulburările metabolismului androgenului și nu invers.

Obezitate:

Diagnosticare:

Tratamentul sindromului ovarului polichistic:

Se folosesc următoarele forme de tratament:
1) antiestrogeni (de exemplu, clomifen),
2) glucocorticoizi (dexametazonă 0,25-0,5 mg/zi),
3) injectare în impulsuri de GnRH folosind o pompă specială,
4) stimularea MG,
5) îndepărtarea chirurgicală a unei părți a stromei ovariene,
6) agenți antidiabetici orali.

Primele trei forme de terapie sunt concepute pentru a corecta feedback-ul în sistemul de reglare a maturării foliculului. În schimb, MG sau CG acționează direct la nivelul ovarelor și, prin urmare, utilizarea lor este asociată cu un risc ridicat de hiperstimulare. Îndepărtarea chirurgicală a stromei ovariene producătoare de androgeni ar trebui luată în considerare numai dacă alte tratamente au eșuat.

După terapia cu clomifen, ovulația apare la 63-95% dintre pacienții cu SOP. Clomifenul este un antiestrogen slab și provoacă o creștere a nivelului de gonadotropină. Medicamentul este de obicei prescris la 50 mg / zi. în 5 zile (de la 3 la 7 zile ale ciclului menstrual). Această doză restabilește ovulația la 27-50% dintre pacienți. Uneori, doza trebuie crescută la 150 mg/zi, ceea ce duce la ovulație la alte 26-29% dintre femei. Dacă nici la această doză ovulația nu este restabilită, puteți prescrie suplimentar dexametazonă la 0,25-0,5 mg / zi. în funcţie de concentraţia de sulfat de DHEA din ser.

În cazul în care rezultatele studiilor cu ultrasunete și hormonale indică maturizarea foliculilor și nu există ovulație, aceasta poate fi indusă de hCG la o doză de 5000 până la 10 mii UI / m. Deoarece concepția este normală în primele 3 luni. viața comună apare doar la 50% dintre cuplurile căsătorite, iar după un an - în 80%, deoarece după normalizarea fazei luteale (conform studiilor cu ultrasunete și hormonale), tratamentul trebuie continuat cel puțin 6 luni. sau cicluri. Terapia cu clomifen are succes în 90% din cazurile de infertilitate din cauza sindromului PCOS.

MG și FSH:

„Reglarea în jos” a receptorilor GnRH:

GnRH pulsat:

Rezecția în pană a ovarelor:

Agenți antidiabetici orali:

Greutatea corporală mică și maturarea foliculilor

În astfel de cazuri, este necesar să se excludă patologia glandei pituitare. Reglarea hipotalamică este perturbată nu numai cu un deficit clar de greutate, ci și din cauza stresului psihologic (de exemplu, părăsirea soțului sau schimbarea partenerului). În același timp, se observă concentrații extrem de scăzute de gonadotropine. Nivelul de prolactină și imaginea șeii turcești rămân normale. Testul de progesteron modificat (G-farlutal 5 mg de două ori pe zi timp de 10 zile) nu provoacă sângerare, ceea ce indică absența stimulării estrogenice a endometrului.

Cel mai izbitor exemplu de amenoree asociată cu greutatea corporală mică este anorexia nervoasă. În clinicile de infertilitate, forma pură de anorexie este extrem de rară, dar formele sale „mai moi” sunt mai frecvente.

Spre deosebire de anorexia nervoasă, care este însoțită de modificări ale mecanismelor de reglare în sistemul nervos central, maturizarea foliculilor poate fi perturbată și de simpla pierdere în greutate, căreia nu i se acordă întotdeauna atenție. Schimbările hormonale în aceste cazuri sunt similare cu cele din anorexia nervoasă: concentrații scăzute de FSH și LH, niveluri crescute de cortizol, niveluri normale de prolactină, TSH și tiroxină, niveluri de T3 liber - la limita inferioară a normalului, niveluri crescute de T3 invers. Pierderea bruscă în greutate este însoțită de episoade de secreție de LH legate de somn (similar cu ceea ce se observă în stadiile incipiente ale pubertății). Starea pacienților se îmbunătățește atunci când greutatea corporală diferă de cea ideală cu cel mult 15%.

Reglarea funcției ciclice a ovarelor depinde nu numai de greutatea corporală, ci și de activitatea fizică. S-a demonstrat în mod repetat că sportivii, în special cei care stau și balerinele, au disfuncții menstruale. Frecvența cazurilor de amenoree este proporțională cu distanța alergată pe săptămână și invers proporțională cu greutatea corporală. Pierderea în greutate este însoțită de o creștere a ciclurilor anovulatorii și o deteriorare a calității fazei luteale. Încălcarea secreției de GnRH se bazează pe schimbări în metabolismul estrogenului: estradiolul este transformat în estrogeni catecolici, care aparent au proprietăți antiestrogenice.

O creștere a activității fizice (cum ar fi alergatul) este însoțită de „beția alergătorilor, despre care se crede că se datorează creșterii nivelurilor endogene de opiacee. Aceste substanțe cresc concentrația hormonului de eliberare a corticotropinei, care, la rândul său, reduce secretia de gonadotropine.Producerea de GnRH hipotalamic, se pare ca Naltrexona (in doza de 25-125 mg/zi) a normalizat ciclul menstrual la 49 din 66 de femei cu dereglarea maturarii foliculului hipotalamic.Sarcina a survenit aproape in acelasi procent de cazuri ca si la cele sanatoase. controlul femeilor.terapie cu impulsuri GnRH sau stimulare ovariană cu MG și CG, dar ar trebui luat în considerare riscul de sarcini multiple.În primul rând, trebuie să normalizați greutatea corporală.

Insuficiență ovariană primară:

1% dintre femeile cu vârsta sub 35 de ani au menopauză prematură asociată cu insuficiență ovariană. Motivele rămân de obicei necunoscute. Uneori acestea pot fi anomalii cromozomiale; în alte cazuri - boli autoimune, infecții virale, chimioterapie și/sau radioterapie.

Cel mai frecvent defect cromozomial la om este sindromul Turner, în care unul dintre cromozomii X este pierdut. Apare la unul din 2500 de nou-născuți vii. În cazuri tipice, apar statură mică și gonade asemănătoare cordonului. Gradul de patologie ovariană variază foarte mult. Prezența ovarelor a fost detectată prin ecografie la o treime din 104 tinere cu sindrom Turner.

Multe dintre aceste femei au avut o deleție incompletă a cromozomului X, ceea ce explică posibilitatea sarcinii și a nașterii vii (înainte de dezvoltarea insuficienței ovariene premature).

Hipogonadismul hipergonadotrop este, de asemenea, caracteristic altor anomalii genetice. În clinicile convenționale de fertilitate, acestea sunt atât de rare încât studiile genetice speciale sunt cu greu justificate.

Pe lângă patologia cromozomială, bolile genetice precum galactozemia pot provoca și insuficiență ovariană prematură.

Funcția ovariană afectată poate fi o consecință a chimioterapiei folosind antimetaboliți, precum și a radiațiilor, care ar trebui să fie luate în considerare atunci când se studiază istoricul pacientului.

Rolul toxinelor exogene în geneza insuficienței ovariene premature rămâne neclar. Prin analogie cu orhita la bărbați, se sugerează că oreionul poate duce la ooforită, dar acest lucru a fost observat doar în cazuri izolate.

Boală autoimună:

În serul pacientelor cu insuficiență ovariană primară pot fi detectați autoanticorpi la stroma ovariană. Nu este clar dacă sunt de origine primară sau secundară. Același lucru se poate spune despre procesele autoimune celulare cu infiltrare limfocitară a ovarelor.

În cele din urmă, corelațiile semnificative statistic între această afecțiune și anumiți antigeni leucocitari umani (HLA) sugerează o cauză imunologică a insuficienței ovariene premature.

În cazuri rare, hipogonadismul hipergonadotrop este asociat cu un defect al receptorilor FSH sau cu formarea de gonadotropine biologic inactive. Acest lucru este extrem de rar în practica clinică normală.

Tratamentul insuficientei ovariene:

Terapia de substituție cu estrogeni ar trebui recomandată și pentru menopauza naturală, pentru a minimiza riscul de osteoporoză și boli cardiovasculare. Cea mai mică doză este de 2 mg de estradiol sau estradiolavalerat sau 0,625 mg de estrogeni conjugați pe zi. Aplicarea transdermică a 0,05 mg de estradiol optimizează farmacocinetica medicamentului și elimină efectul primei treceri prin ficat.

În prezența uterului, este necesar să se utilizeze suplimentar progestative care previn riscul de cancer endometrial. Progestinele pot fi administrate secvenţial într-o doză de 0,35 mg noretisteron, 5 mg acetat de medroxiprogesteron sau 10 mg didrogesteron pe zi, timp de 10-14 zile. De asemenea, pot fi luate continuu sub formă de acetat de noretisteron 1 mg/zi. Cu acest tratament, amenoreea se dezvoltă de obicei după 2-6 cicluri.