Inima și circulația Sângele este un fluid complex care transportă oxigen și substanțe nutritive către mușchi și alte organe și elimină deșeurile produse în acestea. Sângele curge prin corp sistem închis din vasele de sânge. Inima pompează

– gradientul tensiunii arteriale deasupra și sub secțiunea îngustată a vasului;

– acumularea în zona ischemică de substanțe biologic active cu efect vasodilatator (adenozină, acetilcolină, Pg, kinine etc.);

– activarea influentelor parasimpatice locale (promovarea expansiunii arteriolelor colaterale);

– grad ridicat de dezvoltare reteaua vasculara(colaterale) în organul sau țesutul afectat.

Organe și țesuturi, în funcție de gradul de dezvoltare vasele arteriale iar anastomozele dintre ele sunt împărțite în trei grupuri:

– cu colaterale absolut suficiente: muşchi scheletici, mezenter intestinal, plămâni. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este egal sau mai mare decât diametrul arterei principale. În acest sens, oprirea fluxului sanguin prin acesta nu provoacă ischemie tisulară severă în regiunea de alimentare cu sânge a acestei artere;

– cu colaterale absolut insuficiente: miocard, rinichi, creier, splină. În aceste organe, lumenul total al vaselor colaterale este semnificativ mai mic decât diametrul arterei principale. În acest sens, ocluzia sa duce la ischemie severă sau infarct tisular.

– cu colaterale relativ suficiente (sau, ceea ce este același lucru: cu relativ insuficiente): pereții intestinelor, stomacului, vezicii urinare, pielii, glandelor suprarenale. În ele, lumenul total al vaselor colaterale este doar puțin mai mic decât diametrul arterei principale.Ocluzia unui trunchi arterial mare în aceste organe este însoțită de un grad mai mare sau mai mic de ischemie.

Stază: o formă tipică de tulburare circulatorie regională, caracterizată printr-o încetinire sau încetare semnificativă a fluxului sanguin și/sau limfatic în vasele unui organ sau țesut.

Ce este circulația colaterală

Ce este circulația colaterală? De ce mulți doctori și profesori se concentrează pe semnificația practică importantă a acestui tip de flux sanguin? Blocarea venelor poate duce la blocarea completă a mișcării sângelui prin vase, astfel încât organismul începe să caute în mod activ posibilitatea de a furniza țesut lichid pe căi laterale. Acest proces se numește circulație colaterală.

Caracteristicile fiziologice ale corpului fac posibilă alimentarea cu sânge prin vase care sunt situate paralel cu cele principale. Astfel de sisteme au un nume medical - colaterale, care este tradus din greacă drept „circuit”. Această funcție vă permite să asigurați alimentarea neîntreruptă cu sânge a tuturor organelor și țesuturilor în cazul oricăror modificări patologice, leziuni sau intervenții chirurgicale.

Tipuri de circulație colaterală

În corpul uman, circulația colaterală poate avea 3 tipuri:

1. Absolut sau suficient. În acest caz, suma garanțiilor care se vor deschide încet este egală sau apropiată de vasele principale. Astfel de vase laterale le înlocuiesc perfect pe cele alterate patologic. Circulația colaterală absolută este bine dezvoltată în intestine, plămâni și toate grupele musculare.
2. Relativ sau insuficient. Astfel de garanții se află în piele, stomac și intestine, vezica urinara. Se deschid mai lent decât lumenul unui vas alterat patologic.
3. Insuficient. Astfel de colaterale nu sunt capabile să înlocuiască complet vasul principal și să permită sângelui să funcționeze pe deplin în organism. Colaterale insuficiente sunt localizate în creier și inimă, splină și rinichi.

După cum arată practica medicală, dezvoltarea circulației colaterale depinde de mai mulți factori:

• caracteristicile structurale individuale ale sistemului vascular;
• timpul în care a avut loc blocarea venelor principale;
• vârsta pacientului.

Merită să înțelegem că circulația colaterală se dezvoltă mai bine și înlocuiește venele principale la o vârstă fragedă.

Cum se evaluează înlocuirea navei principale cu una colaterală?

Dacă pacientul a fost diagnosticat cu modificări grave în arterele și venele principale ale membrului, medicul evaluează caracterul adecvat al dezvoltării circulației colaterale.

Pentru a oferi o evaluare corectă și precisă, specialistul ia în considerare:

• procesele metabolice și intensitatea lor la nivelul membrelor;
• opțiune de tratament (chirurgie, medicamente și exerciții);
• posibilitatea dezvoltării depline a unor noi căi pentru funcționarea deplină a tuturor organelor și sistemelor.

Locația vasului afectat este, de asemenea, importantă. Va fi mai bine să produceți fluxul de sânge la un unghi acut al ramurilor ramurilor sistem circulator. Dacă alegeți un unghi obtuz, hemodinamica vaselor va fi dificilă.

Numeroase observații medicale au arătat că pentru deschiderea completă a colateralelor este necesară blocarea spasmului reflex în terminații nervoase. Un astfel de proces poate apărea deoarece atunci când o ligatură este aplicată pe o arteră, apare iritația fibrelor nervoase semantice. Spasmele pot bloca deschiderea completă a colateralului, astfel încât astfel de pacienți sunt supuși blocarea novocainei ganglioni simpatici.

SHEIA.RU

Circulația colaterală

Rolul și tipurile de circulație colaterală

Termenul de circulație colaterală implică fluxul de sânge prin ramurile laterale în părțile periferice ale membrelor după blocarea lumenului trunchiului principal (principal). Fluxul sanguin colateral este un mecanism funcțional important al organismului, datorită flexibilității vaselor de sânge și este responsabil pentru alimentarea neîntreruptă cu sânge a țesuturilor și organelor, ajutând la supraviețuirea infarctului miocardic.

Rolul circulației colaterale

În esență, circulația colaterală este un flux de sânge lateral giratoriu care are loc prin vasele laterale. În condiții fiziologice, apare atunci când fluxul sanguin normal este obstrucționat sau în stări patologice- plagi, blocaje, ligatura vaselor de sange in timpul interventiei chirurgicale.

Cele mai mari, care asumă rolul unei artere oprite imediat după blocaj, se numesc colaterale anatomice sau anterioare.

Grupuri și tipuri

În funcție de localizarea anastomozelor intervasculare, colateralele anterioare sunt împărțite în următoarele grupuri:

1. În sistem - comenzi rapide circulație giratorie, adică colaterale care leagă vasele arterelor mari.
2. Intersistem - sens giratoriu sau căi lungi care leagă între ele bazinele diferitelor vase.

Circulația colaterală este împărțită în tipuri:

1. Conexiuni intraorgane - conexiuni intervasculare în interior corp separat, între vasele muşchilor şi pereţii organelor goale.
2. Conexiunile extraorgane sunt conexiuni între ramurile arterelor care alimentează un anumit organ sau o parte a corpului, precum și între venele mari.

Puterea aportului colateral de sânge este influențată de următorii factori: unghiul de plecare de la trunchiul principal; diametrul ramurilor arteriale; stare functionala vase; caracteristici anatomice ale ramurii anterioare laterale; numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare a acestora. Un punct important pentru fluxul sanguin volumetric este starea în care colateralele sunt: ​​relaxate sau spasmodice. Potențialul funcțional al colateralelor este determinat de rezistența periferică regională și de hemodinamica regională generală.

Dezvoltarea anatomică a colateralelor

Colateralele pot exista atât în ​​condiții normale, cât și se pot dezvolta din nou în timpul formării anastomozelor. Astfel, o tulburare a aportului normal de sânge cauzată de un obstacol în cale circulație sanguinăîntr-un vas, include by-passuri de sânge deja existente, iar după aceea încep să se dezvolte noi colaterale. Acest lucru duce la faptul că sângele ocolește cu succes zonele în care permeabilitatea vaselor este afectată și circulația sanguină afectată este restabilită.

Garanțiile pot fi împărțite în următoarele grupuri:

• suficient de dezvoltat, caracterizat printr-o dezvoltare largă, diametrul vaselor lor este același cu diametrul arterei principale. Chiar și închiderea completă a arterei principale are un efect redus asupra circulației sanguine a unei astfel de zone, deoarece anastomozele înlocuiesc complet scăderea fluxului sanguin;
• cele insuficient dezvoltate sunt localizate în organe în care arterele intraorgane interacționează puțin între ele. Ele sunt de obicei numite inele. Diametrul vaselor lor este mult mai mic decât diametrul arterei principale.
• cele relativ dezvoltate compensează parțial circulația sanguină afectată în zona ischemică.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica circulația colaterală, trebuie mai întâi să țineți cont de rata proceselor metabolice la nivelul extremităților. Cunoașterea acestui indicator și influențarea competentă a acestuia cu ajutorul metodelor fizice, farmacologice și metode chirurgicale, se poate menține vitalitatea unui organ sau a unui membru și poate fi stimulată dezvoltarea de noi căi de flux sanguin. Pentru a face acest lucru, este necesar să se reducă consumul tisular de oxigen și nutrienți furnizați de sânge sau să se activeze circulația colaterală.

Ce este fluxul sanguin colateral?

Anatomia clinică și topografică studiază și o problemă atât de importantă precum circulația colaterală. Circulația sanguină colaterală (sens giratoriu) există în condiții fiziologice când există dificultăți temporare în fluxul sanguin prin artera principală (de exemplu, când vasele de sânge sunt comprimate în zonele de mișcare, cel mai adesea în zona articulației). În condiții fiziologice, circulația colaterală are loc prin vasele existente care merg paralel cu cele principale. Aceste vase sunt numite colaterale (de exemplu, a. collateralis ulnaris superior etc.), de unde și numele fluxului sanguin - „circulație colaterală”.

Fluxul sanguin colateral poate apărea și în condiții patologice - cu blocaj (ocluzie), îngustare parțială (stenoză), deteriorare și ligatură a vaselor de sânge. Când fluxul sanguin prin vasele principale devine dificil sau se oprește, sângele se reped prin anastomoze în ramurile laterale cele mai apropiate, care se extind, devin sinuoase și se conectează (anastomoză) treptat cu colateralele existente.

Astfel, colateralele există în condiții normale și se pot dezvolta din nou în prezența anastomozelor. În consecință, în cazul unei tulburări a circulației normale a sângelui cauzată de un obstacol în calea fluxului sanguin într-un vas dat, circuitele de bypass existente sunt mai întâi pornite. canalele sanguine, garanții și apoi se dezvoltă altele noi. Ca rezultat, sângele ocolește zona cu permeabilitatea vaselor afectate și circulația sanguină distală de această zonă este restabilită.

Pentru a înțelege circulația colaterală, este necesară cunoașterea acelor anastomoze care conectează sistemele diferitelor vase prin care se stabilește fluxul sanguin colateral în caz de leziune și ligatură sau în dezvoltarea unui proces patologic care duce la blocarea vasului (tromboză și embolie). ).

Anastomoze între ramurile marilor autostrăzi arteriale care alimentează principalele părți ale corpului (aorta, arterelor carotide, arterele subclavice, iliace etc.) și reprezentând, parcă, sisteme vasculare separate, se numesc intersistem. Anastomozele dintre ramurile unei linii arteriale mari, limitate la limitele ramificării acesteia, se numesc intrasistemice.

Nu mai puțin importante sunt anastomozele dintre sistemele de vene mari, cum ar fi vena cavă inferioară și superioară, vena portă. Se acordă multă atenție studiului anastomozelor care leagă aceste vene (anastomoze cavo-cave, portocave) în anatomia clinică și topografică.

Așteptăm întrebările și feedback-ul dvs.:

Vă rugăm să trimiteți materiale pentru postare și dorințe la:

Prin trimiterea materialului pentru postare, sunteți de acord că toate drepturile asupra acestuia vă aparțin

Când citați orice informație, este necesar un backlink către MedUniver.com

Toate informațiile furnizate fac obiectul unei consultări obligatorii cu medicul dumneavoastră curant.

Administrația își rezervă dreptul de a șterge orice informație furnizată de utilizator

Scaner cu ultrasunete, Doppler: Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler color și putere

Dopplerografia cu ultrasunete a extremităților inferioare

(Capitol selectat din Manualul Educațional și Metodologic „DOPPLEROGRAFIA CLINICĂ A LEZIUNILOR OCLUZANTE ALE ARTERELOR CREIERULUI ȘI MEMBRULUI”. E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatomie - caracteristici fiziologice structura sistemului arterial al extremităților inferioare

Artera iliacă internă (IIA) furnizează sânge organelor pelvine, perineului, organelor genitale și mușchilor fesieri.

Artera iliacă externă (AIE) furnizează sânge către articulația șoldului și capul femurului. Continuarea directă a IFA este artera femurală (FA), care ia naștere din IFA la nivelul treimii medii a ligamentului inghinal.

Cel mai ramură mare BA este artera femurală profundă (DFA). Joacă un rol major în alimentarea cu sânge a mușchilor coapsei.

Continuarea BA este artera poplitee (PclA), care începe la 3-4 cm deasupra epicondilului medial al femurului și se termină la nivelul colului peroronului. Lungimea lui PklA este de aproximativ cm.

Fig.82. Schema structurii sistemului arterial al extremităților superioare și inferioare.

Artera tibială anterioară, separată de artera popliteă, trece de-a lungul marginii inferioare popliteus până la golul format de acesta cu gâtul peroronului la exterior și mușchiul tibial posterior pe fund.

Distal de PTA se află în treimea mijlocie a piciorului, între mușchiul extensor lung al pulgarului și mușchiul tibial anterior. Pe picior, PTA continuă în artera dorsală pedis (ramura terminală a PTA).

Artera tibială posterioară este o continuare directă a PclA. În spatele maleolei mediale, la jumătatea distanței dintre marginea sa posterioară și marginea medială a tendonului lui Ahile, trece la baza piciorului. Artera peroneană pleacă de la PTA în treimea mijlocie a piciorului, furnizând sânge mușchilor piciorului.

Astfel, sursa directă de aprovizionare cu sânge la extremitatea inferioară este IPA, care trece în ligamentul femural sub ligamentul Pupart, iar trei vase asigură alimentarea cu sânge a piciorului inferior, dintre care două (PTA și PTA) furnizează sânge către picior (Fig. 82).

Circulația colaterală în leziunile arterelor extremităților inferioare

Leziunile ocluzive ale diferitelor segmente ale sistemului arterial al extremităților inferioare, ca orice alte sisteme arteriale, duc la dezvoltarea circulației colaterale compensatorii. Condițiile anatomice pentru dezvoltarea sa sunt inerente în însăși structura rețelei arteriale a membrului inferior. Există anastomoze intrasistemice, adică anastomoze care leagă ramurile unei artere mari și intersistemice, adică anastomoze între ramurile diferitelor vase.

Dacă IPA este afectată în orice zonă până la nivelul de origine al celor două ramuri ale sale - epigastricul inferior și profund, înconjurător ilium, aportul colateral de sânge se realizează prin anastomoze intersistem între ramurile acestor artere și VPA (iliopsoas, obturator, artere gluteale superficiale și profunde) (Fig. 83).

Fig.83. Ocluzia IPA dreapta cu umplerea BA prin colaterale.

Când BA este afectată, ramurile GBA se anastomozează larg cu ramurile proximale ale PclA și constituie cea mai importantă cale giratorie (Fig. 84).

Când PCL este deteriorat, cele mai importante anastomoze intersistem se formează între ramurile sale și PTA (rețeaua articulației genunchiului). În plus, ramurile PclA la grupul posterior de mușchi ai piciorului inferior și ramurile sale la articulatia genunchiului formează o rețea colaterală bogată cu sucursalele GBA. Cu toate acestea, fluxurile colaterale în sistemul PclA nu compensează circulația sanguină la fel de complet ca în sistemul BA, deoarece compensarea colaterală în oricare dintre sistemele vasculare cu leziuni distale este întotdeauna mai puțin eficientă decât în ​​cele proximale (Fig. 85).

Fig.84. Ocluzia BA drept în treimea medie cu flux colateral prin ramurile GAB (a) și umplerea arterei poplitee (b).

Fig.85. Leziuni distale ale arterelor piciorului cu compensare colaterală slabă.

Aceeași regulă corespunde despăgubirii colaterale în caz de afectare a arterelor tibiale. Ramurile terminale ale PTA și PTA sunt anastomozate pe picior larg prin arcul planetar. La picior, suprafața dorsală este alimentată cu sânge de ramurile terminale ale anterioare, iar suprafața plantară de ramurile arterelor tibiale posterioare; între ele se află numeroase artere perforante care asigură compensarea necesară circulației sanguine atunci când una din arterele tibiale sunt afectate. Cu toate acestea, implicarea distală a ramurilor PCL duce adesea la ischemie severă care este dificil de tratat.

Severitatea ischemiei membrului inferior este determinată, pe de o parte, de nivelul de ocluzie (cu cât este mai mare nivelul de ocluzie, cu atât circulația sanguină este mai complet colaterală) și, pe de altă parte, de gradul de dezvoltare a colateralului. circulația sângelui la același nivel de deteriorare.

2. Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare

Examinarea pacienților folosind metoda cu ultrasunete Doppler se efectuează cu ajutorul senzorilor cu frecvențe de 8 MHz (ramuri PTA și PTA) și 4 MHz (BA și PclA).

Tehnica de examinare a arterelor extremităților inferioare poate fi împărțită în două etape. Prima etapă este localizarea fluxului sanguin în puncte standard cu obținerea de informații despre natura acestuia, a doua etapă este măsurarea tensiunii arteriale regionale cu înregistrarea indicilor de presiune.

Amplasarea în puncte standard

Aproape pe toată lungimea, arterele extremităților inferioare sunt greu de localizat din cauza adâncimii lor mari. Există mai multe proiecții ale punctelor de pulsație vasculară, unde locația fluxului sanguin este ușor accesibilă (Fig. 86).

Acestea includ:

• primul punct din proiecția triunghiului lui Scarp, un deget transversal medial pe mijlocul ligamentului Poupart (punctul extern artera iliacă); al doilea punct din regiunea fosei poplitee în proiecția PclA; al treilea punct este localizat în fosa formată anterior de maleola medială și posterior de tendonul lui Ahile (ATA);
• al patrulea punct din dorsul piciorului de-a lungul liniei dintre prima și a doua falange (ramura terminală a PTA).

Fig.86. Puncte de localizare standard și Dopplerograme ale arterelor extremităților inferioare.

Localizarea fluxului de sânge în ultimele două puncte poate fi uneori oarecum dificilă din cauza variabilității cursului arterelor din picior și gleznă.

La localizarea arterelor extremităților inferioare, Dopplerogramele au în mod normal o curbă trifazată, care caracterizează fluxul sanguin principal obișnuit (Fig. 87).

Fig.87. Dopplerografia fluxului sanguin principal.

Primul vârf înalt antegrad ascuțit caracterizează sistola (vârful sistolic), al doilea vârf mic retrograd apare în diastolă din cauza fluxului sanguin retrograd către inimă până la închidere valvă aortică, al treilea vârf mic antegrad apare la sfârșitul diastolei și se explică prin apariția unui flux sanguin antegrad slab după ce sângele este reflectat din foilele valvei aortice.

În prezența stenozei deasupra sau la locație, de regulă, se determină un flux sanguin principal alterat, care se caracterizează printr-o amplitudine bifazică a semnalului Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerografia fluxului sanguin principal alterat.

Vârful sistolic este mai plat, baza sa este extinsă, vârful retrograd poate să nu fie exprimat, dar este încă cel mai adesea prezent, nu există un al treilea vârf antegrad.

Sub nivelul ocluziei arteriale se înregistrează un tip colateral de Dopplerografie, care se caracterizează printr-o modificare semnificativă a vârfului sistolic și absența atât a vârfurilor retrograde cât și a celui de-al doilea antegrad. Acest tip de curbă poate fi numit monofazic (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerografia fluxului sanguin colateral.

Măsurarea presiunii regionale

Valoarea presiunii arteriale sistolice, ca indicator integral, este determinată de suma energiei potențiale și cinetice deținute de masa de sânge care se mișcă într-o anumită zonă a sistemului vascular. Măsurarea presiunii arteriale sistolice prin ultrasunete este, în esență, înregistrarea primului sunet Korotkoff, când presiunea creată de manșeta pneumatică devine mai mică decât presiunea arterială într-o anumită secțiune a arterei astfel încât să apară un flux sanguin minim.

Pentru a măsura presiunea regională în segmente individuale ale arterelor membrului inferior, este necesar să existe manșete pneumatice, în esență aceleași ca și pentru măsurarea tensiunii arteriale pe braț. Înainte de începerea măsurării, tensiunea arterială este determinată în artera brahială, iar apoi în patru puncte din sistemul arterial al membrului inferior (Fig. 90).

Aranjamentul standard al manșetelor este după cum urmează:

• prima manșetă se aplică la nivel treimea superioara solduri; al doilea - în treimea inferioară a coapsei; a treia - la nivelul treimii superioare a piciorului inferior;
• a patra - la nivelul treimii inferioare a piciorului;

Fig.90. Aranjament standard al manșetelor pneumatice.

Esența măsurării presiunii regionale este înregistrarea primului sunet Korotkoff în timpul umflării secvențiale a manșetelor:

• prima manșetă este concepută pentru a determina presiunea sistolice în BA proximală; al doilea - în partea distală a BA; al treilea - în PklA;
• al patrulea este în arterele piciorului inferior.

La înregistrarea tensiunii arteriale la toate nivelurile extremităților inferioare, este convenabil să localizați fluxul de sânge în al treilea sau al patrulea punct. Aspectul fluxului sanguin înregistrat de senzor când declin treptat presiunea aerului în manșetă este momentul fixării tensiunii arteriale sistolice la nivelul aplicării acesteia.

În prezența unei stenoze semnificative hemodinamic sau a ocluziei arterei, tensiunea arterială scade în funcție de gradul de stenoză, iar în cazul ocluziei, gradul de scădere a acesteia este determinat de severitatea dezvoltării circulației colaterale. Tensiunea arterială la nivelul picioarelor este în mod normal mai mare decât la extremitățile superioare, aproximativ 1 mmHg.

Valoarea topică a măsurării tensiunii arteriale la picioare este determinată prin măsurarea secvențială a acestui indicator pe fiecare dintre segmentele arteriale. Compararea cifrelor tensiunii arteriale oferă o idee suficientă a stării hemodinamicii la nivelul membrului.

O mai mare obiectivare a măsurării este facilitată de calculul așa-numitului. indici, adică indicatori relativi. Cel mai frecvent utilizat indice de presiune la gleznă (API), calculat ca raportul presiunii arteriale sistolice în PTA și/sau PTA și acest indicator în artera brahială:

De exemplu, tensiunea arterială la gleznă este de 140 mmHg, iar la artera brahială, mmHg, prin urmare, LID = 140/110 = 1,27.

Cu un gradient de tensiune arterială acceptabil în arterele brahiale(până la 20 mmHg), ADP-ul este luat la o valoare mai mare, iar cu afectarea hemodinamic semnificativă a ambelor artere subclaviere, valoarea LID scade. În acest caz, numărul absolut al tensiunii arteriale și gradienții acesteia între segmentele vasculare individuale devin mai importante.

LID normal este între 1,0 și 1,5 la orice nivel.

Fluctuația maximă a capacului de la manșeta superioară la cea inferioară nu este mai mare de 0,2-0,25 într-o direcție sau alta. Un LID sub 1,0 indică o leziune arterială proximală sau la locul de măsurare.

Schema de examinare a arterelor extremităților inferioare

Pacientul se află în decubit dorsal (cu excepția examinării PCL, care este localizată atunci când pacientul este poziționat pe burtă).

Primul pas este măsurarea tensiunii arteriale la ambele extremități superioare.

A doua etapă constă în localizarea secvențială a punctelor standard cu obținerea și înregistrarea Dopplerogramelor NPA, BA, PTA și PTA.

Trebuie remarcat faptul că este necesar să folosiți un gel de contact, mai ales atunci când localizați artera dorsală a piciorului, unde stratul de grăsime subcutanat este destul de subțire, iar localizarea fără a crea un fel de „pernă” de gel poate fi dificilă.

Frecvența senzorului cu ultrasunete depinde de artera localizată: la localizarea arterelor iliace externe și femurale este indicat să se folosească un senzor cu o frecvență de 4-5 MHz, la localizarea PTA și PTA mai mici - cu o frecvență de 8 -10 MHz. Senzorul trebuie instalat astfel încât fluxul sanguin arterial să fie îndreptat către acesta.

Pentru a realiza a treia etapă a studiului, manșetele pneumatice sunt aplicate pe zonele standard ale membrului inferior (a se vedea secțiunea anterioară). Pentru a măsura tensiunea arterială (cu conversie ulterioară în LID) în IPA și BA, înregistrarea poate fi efectuată în 3 sau 4 puncte de pe picior, atunci când se măsoară tensiunea arterială în arterele piciorului - secvențial atât la 3, cât și la 4 puncte. Măsurătorile tensiunii arteriale la fiecare nivel sunt efectuate de trei ori, urmate de selectarea valorii maxime.

3. Criterii de diagnostic leziuni ocluzive ale arterelor extremităților inferioare

Când se diagnostichează leziunile ocluzive ale arterelor extremităților inferioare cu ajutorul ultrasunetelor Doppler, natura fluxului sanguin în localizarea directă a arterelor și tensiunea arterială regională joacă un rol egal. Doar o evaluare combinată a ambelor criterii permite stabilirea unui diagnostic precis. Cu toate acestea, natura fluxului sanguin (principal sau colateral) este încă un criteriu mai informativ, deoarece cu un nivel bine dezvoltat de circulație colaterală, valorile LID pot fi destul de mari și pot induce în eroare în ceea ce privește deteriorarea segmentului arterial.

Leziune izolată a segmentelor individuale ale rețelei arteriale a membrului inferior

Cu stenoza moderat severă care nu atinge semnificație hemodinamică (de la 50 la 75%), fluxul sanguin în acest segment arterial are un caracter principal alterat, proximal și distal (de exemplu, pentru BA, segmentul proximal este IPA, cel distal). segmentul este PCL), natura fluxului sanguin este principală, valorile LID nu se modifică în întregul sistem arterial al membrului inferior.

Ocluzia aortei terminale

Când aorta terminală este blocată, fluxul sanguin colateral este înregistrat în toate punctele de localizare standard de pe ambele membre. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, iar pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 91).

Este posibil să se diferențieze nivelul de afectare a aortei doar angiografic și în funcție de datele de scanare duplex.

Fig.91. Ocluzie aorta abdominala la nivelul originii arterelor renale.

Ocluzia izolată a arterei iliace externe

Când IPA este blocat, fluxul de sânge colateral este înregistrat în punctele de localizare standard. Pe prima manșetă, LID este redusă cu mai mult de 0,2-0,3, pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 92).

Ocluzie izolată a arterei femurale

în combinație cu deteriorarea GAB

Când BA este oclusă în combinație cu o leziune a GAB, fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, iar colateral în celelalte puncte. Pe prima manșetă, LID este redus mai semnificativ datorită excluderii GAB de la compensarea colaterală (LID poate scădea cu mai mult de 0,4-0,5), pe celelalte manșete, fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 93).

Ocluzie izolată a arterei femurale sub originea GAB

Când BA este oclusă sub nivelul orificiului de evacuare a GAB (treimea proximală sau mijlocie), fluxul sanguin principal este înregistrat în primul punct, în rest - colateral, precum și cu ocluzia BA și GAB, dar scăderea LID poate să nu fie la fel de semnificativă ca în cazul precedent și diagnostic diferentiat cu o leziune izolată a IPA se efectuează pe baza naturii fluxului sanguin la primul punct (Fig. 94).

Fig.94. Ocluzia izolată a BA în treimea medie sau distală

Cu ocluzia treimii medii sau distale a BA la primul punct are loc un flux sanguin principal, in rest este de tip colateral, in timp ce LID de pe prima manseta nu este modificat, la al doilea este redus cu mai mult. decât 0,2-0,3, în rest - fluctuațiile LID nu sunt mai mari de 0,2 (Fig. 95).

Fig.95. Ocluzia izolată a PCL

Cu ocluzia PclA, fluxul sanguin principal se înregistrează în primul punct, colateral în rest, în timp ce LID de pe prima și a doua manșetă nu se modifică, pe al treilea se reduce cu mai mult de 0,3-0,5, pe a patra manșetă. CAPACUL este aproximativ același ca pe al treilea (Fig. 96).

Ocluzia izolată a arterelor piciorului

Când arterele piciorului sunt afectate, fluxul sanguin nu este modificat la primul și al doilea punct standard, la al treilea și al patrulea punct există un flux sanguin colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima, a doua și a treia manșetă și scade brusc la a patra cu 0,5 -0,7, până la o valoare a indicelui de 0,1 -0,2 (Fig. 97).

Leziuni combinate ale segmentelor rețelei arteriale ale membrului inferior

Interpretarea datelor este mai dificilă în cazurile de leziuni combinate ale rețelei arteriale a extremității inferioare.

În primul rând, se determină o scădere bruscă a LID (mai mult de 0,2-0,3) sub nivelul fiecărei leziuni.

În al doilea rând, un fel de „sumare” a stenozelor este posibilă cu o leziune în tandem (dublă) semnificativă hemodinamic (de exemplu, IAD și BA), în timp ce fluxul sanguin colateral poate fi înregistrat într-un segment mai distal, indicând ocluzie. Prin urmare, este necesar să se analizeze cu atenție datele obținute ținând cont de ambele criterii.

Ocluzia IPA în combinație cu afectarea BA și a patului periferic

În cazul ocluziei IPA în combinație cu afectarea BA și a fluxului sanguin periferic, fluxul sanguin colateral este înregistrat în punctele de localizare standard. Pe prima manșetă, LID este redus cu mai mult de 0,2-0,3; pe a doua manșetă, LID este, de asemenea, redus cu mai mult de 0,2-0,3 comparativ cu prima manșetă. Pe a treia manșetă, diferența de LID în comparație cu a doua nu este mai mare de 0,2, iar pe a patra manșetă, se înregistrează din nou o diferență de LID mai mare de 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu afectarea patului periferic

Cu ocluzia BA în treimea mijlocie în combinație cu deteriorarea patului periferic, cea principală este determinată în primul punct, la toate celelalte niveluri - fluxul sanguin colateral cu un gradient semnificativ între prima și a doua manșetă, la a treia manșetă scăderea LID față de a doua este nesemnificativă, iar la a patra manșetă apare din nou scădere semnificativă CAPAC până la 0,1-0,2 (Fig. 99).

Ocluzia PCL în combinație cu leziuni periferice

Cu ocluzia PCL în combinație cu deteriorarea patului periferic, natura fluxului sanguin nu este modificată în primul rând. punct standard, în al doilea, al treilea și al patrulea puncte - fluxul sanguin colateral. Indicele de presiune al gleznei nu se modifică la prima și a doua manșetă și scade brusc la a treia și a patra cu 0,5 -0,7 până la o valoare a indicelui de 0,1 -0,2.

Rar, dar concomitent cu PclA, nu sunt afectate ambele, ci una dintre ramurile sale. În acest caz înfrângere suplimentară această ramură (ZTA sau PTA) poate fi determinată prin măsurarea separată a LID pe fiecare dintre ramuri la punctele 3 și 4 (Fig. 100).

Astfel, cu leziuni combinate ale arterelor extremității inferioare sunt posibile diverse opțiuni, dar respectarea atentă a protocolului de cercetare va evita eventualele erori în stabilirea unui diagnostic.

De asemenea, sarcina este mai mult setare precisă La diagnostic se răspunde sistemul de diagnosticare expert automatizat pentru determinarea patologiei arterelor extremităților inferioare „EDISSON”, care permite, pe baza unor indicatori obiectivi ai gradientului de presiune, să se determine nivelul de deteriorare a acestor artere.

4. Indicatii pentru tratamentul chirurgical

Indicații pentru reconstrucția segmentelor aortoiliace, aortofemurale, iliofemorale și femoropoplitee ale arterelor extremităților inferioare

Indicatii pentru operațiuni de reconstrucție pe arterele extremităților inferioare cu afectare a zonelor aorto-femoral-poplitee sunt destul de larg acoperite în literatura națională și străină, iar prezentarea lor detaliată este nepractică. Dar probabil că merită să ne amintim punctele lor principale.

Pe baza criteriilor clinice, hemodinamice și arteriografice au fost elaborate următoarele indicații pentru reconstrucție:

Absolvența I: claudicație intermitentă severă la un individ activ, care afectează negativ capacitatea de muncă, lipsa oportunității de a schimba stilul de viață cu o evaluare adecvată de către pacient a riscului de intervenție chirurgicală (ischemie cronică a extremităților inferioare 2B-3, reducerea calității vieții pacientului) ;

În general, indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt determinate individual, în funcție de vârstă, boli concomitente si stilul de viata al pacientului. Astfel, clinica claudicației intermitente chiar și după metri fără durere în repaus și fără tulburări trofice nu este încă o indicație de intervenție chirurgicală dacă această situație nu reduce „calitatea vieții” pacientului (de exemplu, deplasarea în principal cu mașina, lucrul creierului). Există și situația exact inversă, când claudicația intermitentă peste metri, dar ținând cont de specialitatea pacientului (de exemplu, angajarea în domeniul muncii fizice grele) îl face incapacitat și dă indicații pentru reconstrucția chirurgicală. Cu toate acestea, în orice caz, reconstrucția chirurgicală ar trebui să fie precedată de tratament medical, inclusiv, alături de medicamente vasoactive și antiagregante plachetare, renunțarea la fumat și o dietă hipocalorică anticolesterol.

Gradul II: durere în repaus care nu este susceptibilă de tratament conservator nechirurgical (ischemie cronică a membrelor inferioare grad 3, psihoastenie);

Gradul III: Un ulcer sau cangrenă care nu se vindecă, limitată de obicei la degetele de la picioare sau călcâi sau ambele. Durerea ischemică în repaus și/sau necroza tisulară, inclusiv ulcere ischemice sau cangrenă proaspătă, sunt indicații pentru intervenție chirurgicală dacă există condiții anatomice adecvate. Vârsta acționează rareori ca un motiv pentru contraindicații la reconstrucție. Chiar și pacienții vârstnici pot fi efectuate împreună cu tratament medicamentos TLBAP, dacă reconstrucția chirurgicală nu este posibilă din cauza stării somatice a pacientului.

Indicațiile pentru gradul I sunt pentru îmbunătățirea funcțională, gradele II și III sunt pentru salvarea membrului inferior.

Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare este diferită (Fig. 101). Cea mai frecventă cauză a ischemiei cronice este afectarea zonelor femoropoplitee (50%) și aortoiliacei (24%).

Tipuri de operatii folosite pentru tratament chirurgical ischemia cronică a extremităților inferioare este extrem de diversă. Cea mai mare parte dintre ele sunt așa-zise. operațiuni de bypass, al căror scop principal este de a crea un șunt de bypass între secțiunile neschimbate ale patului vascular deasupra și dedesubtul zonei de afectare arterială.

Fig. 101. Frecvența leziunilor aterosclerotice ale arterelor extremităților inferioare.

1- aorto-iliac, 2- femuro-popliteu, 3- tibial,

4 - iliofemural, 5 - zone poplitee.

În conformitate cu frecvența de afectare a arterelor extremităților inferioare, cele mai frecvent efectuate operații sunt bypass-ul femuro-popliteu (Fig. 102) și bifurcația aorto-femurală (Fig. 103a) sau bypass-ul unilateral (Fig. 103b). Alte operatii de revascularizare directa si indirecta a arterelor extremitatilor inferioare sunt efectuate mult mai rar.

Fig. 102. Schema operației de bypass femoropopliteu.

B Fig.103. Bifurcația aorto-femurală (a) și unilaterală (b)

Angioplastie transluminală cu balon a arterelor extremităților inferioare

Ca toate metodele de tratare a bolilor vasculare, indicațiile pentru utilizarea TLBAP se bazează pe criterii clinice și morfologice. Desigur, TLBAP este indicat numai pentru pacienții „simptomatici”, adică pentru cei la care afectarea patului arterial al extremităților inferioare este însoțită de dezvoltarea simptomelor ischemice de severitate variabilă - de la claudicație intermitentă până la dezvoltarea gangrenei. membrul. În același timp, dacă pentru reconstrucția chirurgicală (vezi secțiunea anterioară) indicațiile sunt strict definite doar pentru ischemia severă, iar pentru claudicația intermitentă problema este rezolvată individual, atunci pentru TLBAP indicațiile clinice pot fi prezentate mult mai largi datorită riscul de complicații și mortalitate.

Foarte rar apar și complicații grave în timpul tratamentului chirurgical, dar, cu toate acestea, riscul de complicații cu TLBAP, dacă sunt îndeplinite toate condițiile procedurii și indicațiile sunt corect stabilite, este și mai mic. Prin urmare, indicațiile clinice pentru TLBAP nu ar trebui să includă doar pacienții cu ischemie critică a extremităților inferioare (dureri de repaus sau ulcere ischemice arteriale, gangrenă incipientă), ci și pacienți cu claudicație intermitentă, care scade calitatea vieții.

Indicații anatomice pentru TLBAP: ideal:

• stenoză scurtă a aortei abdominale (Fig. 104); stenoză scurtă care implică bifurcația aortică incluzând gurile arterelor iliace comune; stenoza scurta a arterei iliace si ocluzia scurta a arterei iliace (Fig. 105); stenoză scurtă unică sau multiplă a arterei femurale superficiale (Fig. 106a) sau ocluzia acesteia de mai puțin de 15 cm (Fig. 106b);
• stenoză scurtă a arterei poplitee (Fig. 107).

Fig. 104. Angiografia stenozei arteriale.

Fig. 105. Angiografia stenozei aortei abdominale iliace (săgeată).

B Fig.106a. Angiografii de stenoză (a) și ocluzie (b) de BA înainte și după TLBAP.

Fig. 107. Angiografia stenozei arterei poplitee.

Unele tipuri de leziuni pot suferi și TLBAP, dar cu eficiență mai mică decât în ​​grupul de pacienți „ideali”:

• stenoza prelungită a arterei iliace comune;
• stenoze scurte ale ramurilor arterei poplitee de sub articulația genunchiului.

Cu toate acestea, stenozele prelungite în IAS și stenozele prelungite necirculare ale aortei abdominale pot fi indicate pentru TLBAP dacă există contraindicații serioase pentru reconstrucția chirurgicală, deși trebuie subliniat din nou că eficacitatea pe termen scurt și pe termen lung poate fi redusă.

Contraindicațiile se bazează pe caracteristici anatomice cu toate acestea, acestea ar trebui întotdeauna evaluate în lumina riscului de TLBAP în legătură cu procedurile alternative (chirurgie sau tratament medical).

Următoarele situații pot fi însoțite de eficiență scăzută și, cel mai important, Risc ridicat complicații cu TLBAP:

• ocluzia prelungită a arterei iliace datorită tortuozității acesteia; ocluzie a arterei iliace, dar care clinic și/sau angiografic poate fi suspectată ca tromboză;
• prezența anevrismelor, în special a arterelor iliace și renale.

În unele cazuri (ocluzie relativ recentă), terapia trombolitică țintită poate fi eficientă, a cărei utilizare este recomandabilă înainte de TLBAP.

În prezența depozitelor de calciu la locul stenozei, TLBAP poate fi riscantă din cauza posibilei disecție sau ruptură a arterei. Cu toate acestea, utilizarea aterotomiei transluminale a extins capacitățile metodei și a făcut-o fezabilă în aceste situații.

Un aspect important al utilizării TLBAP este posibilitatea de a combina această metodă cu tratamentul chirurgical, inclusiv:

• TLBAP a stenozei arterei iliace înainte de bypass femoropopliteal sau alte proceduri distale; restenoza TLBAP;
• TLBAP a șunturilor existente, dar cu un lumen îngust, asemănător unui fir al acestora din urmă.

Astfel, TLBAP poate fi utilizat fie ca alternativă la tratamentul chirurgical, fie ca ajutor pentru acest tip de tratament, fie poate fi utilizat înainte sau după tratamentul chirurgical într-un grup de pacienţi selectat selectiv.

Scaner cu ultrasunete portabil cu Doppler LogicScan color și putere. Conectați-vă la orice computer personal prin USB!

Cu ischemie, completă sau restaurare parțială alimentarea cu sânge a țesutului afectat (chiar dacă obstrucția în patul arterial rămâne). Gradul de compensare depinde de factorii anatomici și fiziologici ai alimentării cu sânge a organului corespunzător.

La factorii anatomici includ caracteristici de ramificare arterială și anastomoze. Sunt:

1. Organe și țesuturi cu anastomoze arteriale bine dezvoltate (când suma lumenului lor este apropiată ca dimensiune de cea a arterei blocate) - aceasta este pielea, mezenterul. În aceste cazuri, blocarea arterelor nu este însoțită de nicio tulburare circulatorie la periferie, deoarece cantitatea de sânge care curge prin vase colaterale, de la bun început este suficient pentru a menține alimentarea normală cu sânge a țesutului.

2. Organe și țesuturi ale căror artere au puține (sau deloc) anastomoze și, prin urmare, fluxul colateral de sânge în ele este posibil doar printr-o rețea capilară continuă. Astfel de organe și țesuturi includ rinichii, inima, splina și țesutul cerebral. Dacă apare o obstrucție în arterele acestor organe, în ele apare ischemie severă și, ca urmare, un atac de cord.

3. Organe și țesuturi cu colaterale insuficiente. Sunt foarte numeroase - acestea sunt plămânii, ficatul și peretele intestinal. Clearance arterele colaterale de obicei sunt mai mult sau mai puţin insuficiente pentru a asigura fluxul sanguin colateral.

Factorul fiziologic promovarea fluxului sanguin colateral este dilatarea activă a arterelor organului. De îndată ce apare o deficiență a alimentării cu sânge în țesut din cauza blocării sau îngustării lumenului trunchiului arterial aferent, începe să funcționeze un mecanism de reglare fiziologică, determinând o creștere a fluxului sanguin prin căile arteriale conservate. Acest mecanism provoacă vasodilatație, deoarece în țesut se acumulează produse ale metabolismului afectat, care au acțiune directă pe pereții arterelor și, de asemenea, excită terminațiile nervoase sensibile, ducând la o dilatare reflexă a arterelor. În același timp, toate căile colaterale ale fluxului sanguin în zona cu deficiență circulatorie se extind, iar viteza fluxului sanguin în ele crește, facilitând alimentarea cu sânge a țesutului care se confruntă cu ischemie.

Acest mecanism de compensare funcționează diferit la oameni diferiți și chiar în același organism în condiții diferite. La persoanele slăbite de o boală de lungă durată, este posibil ca mecanismele de compensare a ischemiei să nu funcționeze suficient. Pentru un flux sanguin colateral eficient, starea pereților arterelor este, de asemenea, de mare importanță: căile colaterale de flux sanguin care sunt sclerotice și și-au pierdut elasticitatea sunt mai puțin capabile de expansiune, iar acest lucru limitează posibilitatea unei restabiliri complete a circulației sanguine.

Dacă fluxul de sânge în căile arteriale colaterale care furnizează sânge în zona ischemică rămâne crescut pentru o perioadă relativ lungă de timp, atunci pereții acestor vase sunt reconstruiți treptat în așa fel încât să se transforme în artere de un calibru mai mare. Astfel de artere pot înlocui complet un trunchi arterial blocat anterior, normalizând alimentarea cu sânge a țesuturilor.

Există trei grade de severitate a garanțiilor:

Suficiența absolută a colateralelor - suma lumenului colateralelor este fie egală cu lumenul arterei închise, fie o depășește.

Suficiența relativă (insuficiența) colateralelor - suma lumenului, colateralelor mai mică decât lumenul unei artere închise;

Insuficiență absolută a garanțiilor - garanțiile sunt prost exprimate și chiar cu dezvăluirea completă nu sunt capabili să compenseze circulația sanguină afectată într-o măsură semnificativă.

De manevrare.Șuntarea este crearea unei căi suplimentare care ocolește zona afectată a unei nave folosind un sistem de șunturi. O metodă eficientă pentru tratarea ischemiei miocardice este bypass-ul coronarian. Zona afectată a arterei este ocolită folosind șunturi - o arteră sau o venă luată dintr-o altă parte a corpului, care este fixată pe aortă și sub zona afectată a arterei coronare, restabilind astfel alimentarea cu sânge a ischemicului. zona miocardului. În caz de hidrocefalie, se efectuează șuntarea chirurgicală a lichidului cefalorahidian a creierului - ca urmare, fluxul fiziologic al lichidului cefalorahidian este restabilit și simptomele presiunii crescute a lichidului cefalorahidian dispar (excesul de lichid cefalorahidian este îndepărtat din ventriculii creierului în cavitatea corpului printr-un sistem de supape și tuburi).

Insuficiența circulației limfatice în timpul blocării patului limfatic poate fi compensată printr-o anumită rezervă funcțională, care permite creșterea volumului și vitezei drenajului într-o anumită măsură (șunturi limfatico-limfatice, șunturi limfo-venoase).

Stază

Stază- aceasta este o oprire a fluxului sanguin și/sau limfatic în capilare, artere mici și venule.

Tipuri de stază:

1. Stază primară (adevărată).Începe cu activarea FEC și eliberarea lor de proagreganți și procoagulante. FEC se agregă, se aglutinează și se atașează de peretele microvaselor. Fluxul sanguin încetinește și se oprește.

2. Stază ischemică se dezvoltă ca urmare a ischemiei severe, cu scăderea fluxului sânge arterial, încetinind viteza curentului său, natura sa turbulentă. Are loc agregarea și aderența celulelor sanguine.

3. Varianta congestivă (venos-congestivă).stază este rezultatul încetinirii fluxului de sânge venos, al îngroșării acestuia, al modificărilor proprietăților fizico-chimice și al deteriorării celulelor sanguine. Ulterior, celulele sanguine se aglutinează, aderă între ele și pe peretele microvaselor, încetinind și oprind scurgerea sângelui venos.

Cauze:

Ischemie și hiperemie venoasă.Când fluxul sanguin încetinește, formarea sau activarea substanțelor care provoacă aderența FEC, formarea de agregate și cheaguri de sânge.

Proagreganții (tromboxan A2, Pg F, Pg E, adenozin difosfat, catecolamine, anticorpi la FEC) sunt factori care determină agregarea și aglutinarea FEC cu liza și eliberarea lor de substanțe biologic active.

Orez. 8 – Mecanismul dezvoltării stazei sub influența proagreganților.