Circulația colaterală. Anastomoza

Circulația sanguină colaterală (s. collateralis: sinonim K. sens giratoriu) K. de-a lungul colateralelor vasculare, ocolind artera sau vena principală.

Mare dictionar medical . 2000 .

Vedeți ce este „circulația colaterală” în alte dicționare:

CIRCULAȚIA SANGUEL COLATERAL- (circulația colaterală) 1. O cale alternativă pentru trecerea sângelui prin vasele de sânge laterale atunci când cele principale sunt blocate. 2. Artere care leagă ramurile arterelor coronare care alimentează inima. La vârful inimii formează foarte complexe... ... Dicţionarîn medicină

1. O cale alternativă pentru trecerea sângelui prin vasele de sânge laterale atunci când cele principale sunt blocate. 2. Artere care leagă ramurile arterelor coronare care alimentează inima. La vârful inimii formează anastomoze foarte complexe. Sursă:… … Termeni medicali

I Circulația sângelui (circulatio sanguinis) mișcarea continuă a sângelui prin sistem închis cavitățile inimii și ale vaselor de sânge, oferind tot ce este vital funcții importante corp. Fluxul direcțional al sângelui se datorează gradientului de presiune, care... ... Enciclopedie medicală

- (p. collateralis) vezi Circulație colaterală... Dicționar medical mare

- (p. reducta) colateral K. la nivelul membrului după ligatura venei conform Oppel, caracterizat printr-un flux de sânge redus, dar echilibrat, ... Dicționar medical mare

CIRCULAŢIE- Diagrama evoluției structurii sistem circulator. Schema evolutiei structurii aparatului circulator: I peste; II amfibieni; III mamifere; 1 circulație pulmonară, 2 cerc mare circulația sângelui: p … … Dicționar enciclopedic veterinar

CIRCULAȚIE REDUSĂ- CIRCULATIE REDUCATA, un concept introdus de Oppel in 1911 pentru a desemna o afectiune in care un membru traieste prin circulatie colaterala (atât arteriala cat si venoasa) in cazurile in care ligatura fortata...

Alimentarea cu sânge a mușchiului inimii; efectuate prin artere și vene interconectate care pătrund pe toată grosimea miocardului. Aportul de sânge arterial către inima umană are loc în principal prin coronarianul drept și stâng... ... Marea Enciclopedie Sovietică

I Stroke Stroke (atac insultus în latină târziu) tulburare acută circulația cerebrală, determinând dezvoltarea unor simptome neurologice focale persistente (care durează mai mult de 24 de ore). În timpul I. complexe metabolice și... ... Enciclopedie medicală

ANEURISM- (din grecescul aneurino I expand), termen folosit pentru a desemna extinderea lumenului unei artere. Din conceptul de A. se obișnuiește să se separe artera și ectazia, care reprezintă o expansiune uniformă a sistemului oricărei artere cu ramurile sale, fără ... ... Marea Enciclopedie Medicală

Se știe că, de-a lungul drumului său, artera principală emite numeroase ramuri laterale pentru a furniza sânge țesuturilor înconjurătoare, iar ramurile laterale ale regiunilor învecinate sunt de obicei interconectate prin anastomoze.

În cazul ligaturii arterei principale, sângele curge prin ramurile laterale ale secțiunii proximale unde este creat. presiune ridicata, datorită anastomozelor, va fi transferat către ramurile laterale ale părții distale a arterei, îndreptându-se de-a lungul acestora retrograd către trunchiul principal și apoi în direcția obișnuită.

Așa se formează arcurile colaterale bypass, în care se disting: genunchiul adductor, ramura de legătură și genunchiul abductor.

Aductie genunchi sunt ramurile laterale ale arterei proximale;

genunchi răpitor– ramuri laterale ale arterei distale;

ramură de legătură constituie anastomoze între aceste ramuri.

Pentru concizie, arcurile colaterale sunt adesea numite pur și simplu colaterale.

Există garanții preexistenteȘi nou format.

Colateralele preexistente sunt ramuri mari care au adesea denumiri anatomice. Ele sunt incluse în circulația colaterală imediat după ligatura trunchiului principal.

Colateralele nou formate sunt ramuri mai mici, de obicei nenominate, care asigură fluxul sanguin local. Sunt incluse în circulația colaterală după 30-60 de zile, deoarece este nevoie de mult timp pentru a le deschide.

Dezvoltarea circulației sanguine colaterale (sens giratoriu) este influențată semnificativ de o serie de factori anatomici și funcționali.

LA factori anatomici includ: structura arcadelor colaterale, prezența țesutului muscular, nivelul de ligatură a arterei principale.

Să ne uităm la acești factori mai detaliat.

· Structura arcadelor colaterale

Se obișnuiește să se distingă mai multe tipuri de arcade colaterale, în funcție de unghiul din care se extind trunchiul principal ramuri laterale care formează adductorul și genunchii abducens.

Cel mai conditii favorabile sunt create atunci când genunchiul adductor se îndepărtează la un unghi ascuțit, iar genunchiul abductor la un unghi obtuz. Arcurile colaterale din zona articulației cotului au această structură. Când artera brahială este ligată la acest nivel, aproape niciodată nu apare gangrena.

Toate celelalte opțiuni pentru structura arcadelor colaterale sunt mai puțin avantajoase. În special soțiile nu beneficiază de tipul de structură al arcurilor colaterale din zonă articulatia genunchiului, unde ramurile aductoare pleacă din artera popliteă la un unghi obtuz, iar ramurile abducente la un unghi ascuțit.

De aceea, la ligatura arterei poplitee, procentul de gangrenă este impresionant - 30-40 (uneori chiar 70).

· Prezența masei musculare

Acest factor anatomic este important din două motive:

1. Garanțiile preexistente aflate aici sunt avantajoase din punct de vedere funcțional, deoarece obișnuit cu așa-numitul „joc al vaselor de sânge” (mai degrabă decât vasele din formațiunile de țesut conjunctiv);

2. Mușchii sunt o sursă puternică de colaterale nou formate.

Importanța acestui factor anatomic va deveni și mai evidentă dacă luăm în considerare cifrele comparative pentru cangrena extremităților inferioare. Astfel, atunci când artera femurală este lezată imediat sub ligamentul Poupart, ligatura duce de obicei la 25% gangrenă. Dacă leziunea acestei artere este însoțită de leziuni musculare semnificative, riscul de a dezvolta gangrenă a membrului crește brusc, ajungând la 80% sau mai mult.

Nivelurile ligaturii arterelor

Ele pot fi favorabile pentru dezvoltarea circulației sinuoase și nefavorabile. Pentru a naviga corect în această problemă, chirurgul trebuie, pe lângă o cunoaștere clară a locurilor de unde provin ramurile mari din artera principală, să aibă o înțelegere clară a modalităților de dezvoltare a fluxului sanguin circuit, adică. cunoașteți topografia și gravitatea arcadelor colaterale la orice nivel al arterei principale.

Luați în considerare, de exemplu, membrul superior: slide 2 - 1,4% gangrenă, slide 3 - 5% gangrenă. Astfel, ligatura ar trebui făcută în cadrul celor mai pronunțate arcade colaterale

LA factorii functionali care influențează dezvoltarea colateralelor includ: indicatorii tensiunii arteriale; spasm al colateralelor.

· Tensiunea arterială scăzută cu pierderi mari de sânge nu contribuie la o circulație colaterală suficientă.

· Spasmul colateralelor este, din păcate, un însoțitor al leziunilor vasculare asociate cu iritația simpaticului fibrele nervoase situat în adventicia vaselor de sânge.

Sarcinile chirurgului la ligatura vaselor de sânge:

I. Luați în considerare factorii anatomici

Factori anatomici poate fi îmbunătățit, adică influenţează unghiurile de origine ale ramurilor laterale ale arterei pentru a crea un tip favorabil de structură a arcadelor colaterale. În acest scop, dacă artera este lezată incomplet, aceasta trebuie traversată complet; Este imperativ să traversați artera atunci când o ligați pe lungimea ei.

Excizați economic țesutul muscular când PSO răni, deoarece masa musculară este sursa principală atât a colateralelor preexistente, cât și a celor nou formate.

Luați în considerare nivelurile de îmbrăcare. Ce înseamnă acest lucru?

Dacă chirurgul are posibilitatea de a alege locul de ligatură a arterei, atunci trebuie să facă acest lucru în mod conștient, ținând cont de topografia și gravitatea arcurilor colaterale.

Dacă nivelul de ligatură al arterei principale este nefavorabil pentru dezvoltarea circulației colaterale, ar trebui să refuzați metoda ligaturii oprirea sângerării în favoarea altor metode.

II. Influențează factorii funcționali

Pentru a crește tensiunea arterială, trebuie efectuată o transfuzie de sânge.

Pentru a îmbunătăți alimentarea cu sânge a țesuturilor membrului, s-a propus introducerea a 200 ml de sânge în ciotul periferic al arterei afectate (Leifer, Ognev).

Introducerea unei soluții de 2% de novocaină în țesutul paravasal, care ajută la ameliorarea spasmului colateralelor.

Intersecția obligatorie a arterei (sau excizia unei secțiuni a acesteia) ajută, de asemenea, la ameliorarea spasmului colateralelor.

Uneori, pentru a ameliora spasmul colateralelor și a extinde lumenul acestora, se efectuează anestezie (blocare) sau îndepărtarea ganglionilor simpatici.

Încălzirea membrului (cu plăcuțe de încălzire) deasupra nivelului de pansament și răcirea acestuia (cu pachete de gheață) dedesubt.

Aceasta este înțelegerea actuală a circulației colaterale și a metodelor de influențare a îmbunătățirii acesteia în timpul ligaturii arterelor.

Cu toate acestea, pentru a finaliza analiza noastră asupra problemei circulației colaterale, ar trebui să vă prezentăm o altă metodă de influențare a fluxului sanguin de bypass, care se deosebește oarecum de metodele prezentate mai devreme. Această metodă este asociată cu teoria circulației sanguine reduse, dezvoltată și fundamentată experimental de Oppel (1906 - 14).

Esența sa este următoarea (comentar detaliat asupra diagramei circulației sanguine reduse pe un retroproiector).

Prin ligatura venei cu același nume se aduce volumul patului arterial în corespondență cu cel venos, se creează o oarecare stagnare a sângelui în membru și, astfel, crește gradul de utilizare a oxigenului de către țesuturi, adică. respirația tisulară se îmbunătățește.

Deci, circulația sanguină redusă este circulația sanguină redusă în volum, dar restabilită în raport (între arterial și venos).

Contraindicații la utilizarea metodei:

Bolile venelor

Tendința la tromboflebită.

În prezent, se recurge la ligatura venelor conform Oppel în cazurile în care ligatura arterei principale duce la o paloare ascuțită și răceală a membrului, ceea ce indică o predominanță accentuată a fluxului de sânge asupra fluxului de sânge, adică. insuficienta circulatiei colaterale. În cazurile în care aceste semne nu sunt prezente, nu este necesară ligatura venei.

Termenul de circulație colaterală se referă la fluxul de sânge în interior părțile periferice membrele de-a lungul ramurilor laterale și anastomozele acestora după închiderea lumenului trunchiului principal (principal). Cele mai mari, care preiau funcția de arteră blocată imediat după ligatură sau blocaj, sunt clasificate ca așa-numite colaterale anatomice sau preexistente. Pe baza localizării anastomozelor intervasculare, colateralele preexistente pot fi împărțite în mai multe grupe: colateralele care leagă între ele vasele unei artere mari se numesc intrasistemice sau scurtcircuite ale circulației giratorii. Colaterale care leagă bazinele între ele diferite vase, sunt clasificate ca trasee intersistem sau lungi, giratorii.

Conexiunile intraorgane includ conexiuni între vasele din interiorul unui organ. Extraorganic (între ramurile proprii artera hepatică la porțile ficatului, inclusiv arterele stomacului). Colateralele anatomice preexistente după ligatura (sau blocarea de către un tromb) a trunchiului arterial principal preiau funcția de a conduce sângele către părțile periferice ale membrului (regiune, organ). Intensitatea circulației colaterale depinde de o serie de factori: de caracteristicile anatomice ale ramurilor laterale existente, diametrul ramurilor arteriale, unghiul de origine de la trunchiul principal, numărul de ramuri laterale și tipul de ramificare, ca la fel de bine ca stare functionala vase (din tonul pereților lor). Pentru fluxul sanguin volumetric, este foarte important dacă colateralele sunt în spasm sau, dimpotrivă, într-o stare relaxată. Capacitățile funcționale ale colateralelor sunt cele care determină hemodinamica regională în general și valoarea rezistenței periferice regionale în special.

Pentru a evalua suficiența circulației colaterale, este necesar să se țină cont de intensitate procesele metaboliceîntr-un membru. Tinand cont de acesti factori si influentandu-i cu ajutorul interventiilor chirurgicale, farmacologice si metode fizice, este posibil să se mențină viabilitatea unui membru sau a oricărui organ în caz de insuficiență funcțională a colateralelor preexistente și să promoveze dezvoltarea căilor de flux sanguin nou formate. Acest lucru se poate realiza fie prin activarea circulației colaterale, fie prin reducerea consumului tisular de nutrienți și oxigen furnizat de sânge.

În primul rând, caracteristici anatomice colateralele preexistente trebuie luate în considerare la alegerea locului ligaturii. Este necesar să se menajeze cât mai mult ramurile laterale mari existente și să se aplice ligatura cât mai jos sub nivelul plecării lor de la trunchiul principal. Valoare specifica pentru fluxul sanguin colateral are unghiul de plecare al ramurilor laterale de la trunchiul principal. Condiții mai bune pentru fluxul sanguin se creează cu un unghi acut de origine al ramurilor laterale, în timp ce un unghi obtuz de origine al vaselor laterale complică hemodinamica datorită creșterii rezistenței hemodinamice.

Colateralele se dezvoltă din canale anatomice preexistente (structuri cu pereți subțiri cu un diametru de 20 până la 200 nm), ca urmare a formării unui gradient de presiune între începutul și sfârșitul lor și a mediatorilor chimici eliberați în timpul hipoxiei tisulare. Procesul se numește arteriogeneză. S-a demonstrat că gradientul de presiune este de aproximativ 10 mmHg. suficient pentru dezvoltarea fluxului sanguin colateral. Anastomozele coronariene interarteriale sunt prezente în număr diferit la diferite specii: sunt atât de numeroase în porcușori de Guineea, care pot preveni dezvoltarea MI după ocluzia coronariană bruscă, în timp ce acestea sunt practic absente la iepuri.

La câini, densitatea canalului anatomic poate reprezenta 5-10% din fluxul sanguin de repaus pre-ocluzie. Oamenii au un sistem circulator colateral ceva mai puțin dezvoltat decât câinii, dar există o variabilitate interindividuală marcată.

Arteriogeneza are loc în trei etape:

• prima etapă (primele 24 de ore) se caracterizează prin extinderea pasivă a canalelor preexistente și activarea endoteliului după secreția de enzime proteolitice care distrug matricea extracelulară;
• a doua etapă (de la 1 zi la 3 săptămâni) se caracterizează prin migrarea monocitelor în peretele vascular după secreția de citokine și factori de creștere care declanșează proliferarea celulelor endoteliale și musculare netede și a fibroblastelor;
• a treia fază (3 săptămâni până la 3 luni) se caracterizează prin îngroșare peretele vascular ca urmare a depunerii matricei extracelulare.

În etapa finală, vasele colaterale mature pot ajunge până la 1 mm în diametrul lumenului. Hipoxia tisulară poate favoriza dezvoltarea colaterală prin afectarea promotorului genei factorului de creștere endotelial vascular, dar aceasta nu este o cerință principală pentru dezvoltarea colaterală. Printre factorii de risc, diabetul poate reduce capacitatea de a dezvolta vase colaterale.

O circulație colaterală bine dezvoltată poate preveni cu succes ischemia miocardică la om după ocluzie colaterală bruscă, dar rareori asigură un flux sanguin adecvat pentru a satisface cerințele miocardice de oxigen în timpul exercițiului maxim.

Vasele colaterale pot fi formate și prin angiogeneză, care implică formarea de noi vase din cele existente și de obicei duce la formarea unor structuri precum retea capilara. Acest lucru a fost demonstrat clar într-un studiu al implanturilor de artere toracice în miocardul canin cu ocluzie completă progresivă a arterei coronare principale. Aportul colateral de sânge oferit de astfel de vase nou formate este destul de mic în comparație cu aportul de sânge oferit de arteriogeneză.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina și Gaetano A. Lanza

Cronic boala ischemica inimile

GOU VPO UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT SIBERIAN

Departament operatie chirurgicalași anatomie topografică

A.A. Sotnikov, O.L. Minaeva.

CIRCULARE COLABERALA

(manual metodologic pentru studenții universităților de medicină)

Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Chirurgie Operativă și Topografică

Anatomie A.A. Sotnikov,

Rezident O.L. Minaeva.

^ Circulație colaterală, Tomsk, 2007. – 86 p., ill.

ÎN manual metodologic Este prezentată istoria apariției circulației colaterale, indicațiile și regulile de bază pentru ligatura vaselor pe tot parcursul, dezvoltarea unei căi de scurgere giratorie la ligatura arterelor principale.

Capitolul 1. PARTEA GENERALĂ………………………………... 5

Conceptul de circulație colaterală ………. 5

Viața și opera lui V.N. Tonkov………... 7

Dezvoltarea sistemului arterial ……………………………. 17

Indicații și reguli pentru ligatura vasculară …………… 20

^

Capitolul 2. CIRCULAREA COLATERALĂ

NAVE ALE ORGANELOR INTERNE ………… 22

Circulația colaterală a creierului…….. 23

Ateroscleroza arterelor coronare………….. 26

Clasificarea leziunilor aterosclerotice

Arterele coronare……………………………………… 30

Coarctația aortei……………………………………………………. 32

Circulația colaterală a vaselor pulmonare……. 38

Sindromul amigdalitei abdominale………………………………… 41

Circulația colaterală a rinichilor…………………………. 49

Circulația colaterală a splinei……… 51

Capitolul 3. CIRCULAREA COLATERALĂ

VASOLE ALE GÂTULUI ȘI MEMBRULUI SUPERIOR……. 55

Circulația colaterală a vaselor gâtului………….. 56

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. carotidis communis…………... 56

^

după îmbrăcarea a. carotidis extern………………… 57

Circulația colaterală a vaselor superioare

Membrele………………………………………………………………… 59
^

după îmbrăcarea a. subclavia………………………………59

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. axilare………………………………61
^

după ligatura a.brahialului……………………… 63

după îmbrăcarea a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Circulația colaterală a mâinii………….. 67

Accesul la nave membrului superior ………………… 69

Ligarea arterelor membrului superior……………….. 70

^

Capitolul 4. CIRCULAREA COLATERALĂ

NAVE ALE MEMBRULUI INFERIOR ………………… 71

1. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după îmbrăcarea unui.femoral…………….. 73

3. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei poplitee…………… 77
^

4. Dezvoltarea circulaţiei colaterale

după ligatura arterei tibiale……… 78

5. Circulația colaterală a piciorului………… 80

Accesul la vasele membrului superior…………………. 83

Schema de dezvoltare a circulaţiei colaterale în timpul

Ligarea arterelor membrului inferior……………….. 85

Literatură………………………………………………………. 86

^ CAPITOLUL I. PARTEA GENERALĂ.

CONCEPTUL DE CIRCULARE COLATERALĂ.

(Circulația colaterală)

Circulația colaterală este o adaptare funcțională importantă a organismului, asociată cu marea plasticitate a vaselor de sânge, asigurând alimentarea neîntreruptă cu sânge a organelor și țesuturilor.

S-a observat de mult timp că, atunci când linia vasculară este oprită, sângele curge de-a lungul căilor giratorii - colaterale, iar nutriția în partea deconectată a corpului este restabilită. Principala sursă de dezvoltare a colateralelor sunt anastomozele vasculare. Gradul de dezvoltare al anastomozelor și posibilitatea transformării lor în colaterale determină proprietățile plastice (capacități potențiale) pat vascular zonă specifică a corpului sau a organului. În cazurile în care anastomozele preexistente nu sunt suficiente pentru dezvoltarea circulației colaterale, este posibilă formarea de noi vase. Astfel, există două tipuri de garanții: unele există în mod normal,

Au structura unui vas normal, altele se dezvoltă din anastomoze din cauza unei tulburări a circulației normale a sângelui și capătă o structură diferită. Cu toate acestea, rolul vaselor nou formate în procesul de compensare a fluxului sanguin afectat este foarte nesemnificativ.

Circulația colaterală este înțeleasă ca un flux lateral, paralel de sânge, care apare ca urmare a obstrucționării fluxului sanguin, care se observă în timpul blocării, leziunilor, rănilor unui vas, precum și ligaturii vaselor în timpul intervenției chirurgicale. Ulterior, sângele trece prin anastomoze în cele mai apropiate vase laterale, numite colaterale. Ei, la rândul lor, se extind, peretele lor vascular este reconstruit din cauza modificărilor membranei musculare și cadrul elastic.

Diferența dintre anastomoze și colaterale trebuie clar definită.

^ Anastomoza - anastomoza, legătura dintre două vase diferite sau legătura a două vase cu un al treilea, este un concept pur anatomic.

Colateral (colateralis) - traseul lateral, paralel al vasului de-a lungul căruia are loc fluxul giratoriu de sânge este un concept anatomic și fiziologic.

Sistemul circulator are capacități de rezervă enorme și adaptabilitate ridicată la condițiile funcționale schimbate. Deci, atunci când se aplică ligaturi la câini atât pe carotidă, cât și arterelor vertebrale Nu a existat nicio întrerupere vizibilă a activității creierului. În alte experimente pe câini, s-au aplicat până la 15 ligaturi pe artere mari, inclusiv pe aorta abdominală, dar animalele nu au murit. Desigur, doar pansamentul a fost fatal aorta abdominala deasupra începutului arterelor renale, artere coronare inima, arterele mezenterice și trunchiul pulmonar.

Colateralele vasculare pot fi extraorgane și intraorgane. ^ Colaterale extraorganice sunt anastomoze mari, definite anatomic, între ramurile arterelor care furnizează o anumită parte a corpului sau a organului sau între vene mari. Există anastomoze intersistem, care leagă ramurile unui vas și ramurile altui vas, și anastomoze intrasistemice, formate între ramurile unui vas. Colaterale intraorganice format între vasele mușchilor, pereților organe goale, V organe parenchimatoase. Navele sunt, de asemenea, surse de dezvoltare a garanțiilor țesut subcutanat, patul perivascular și peri-nervos.

Pentru a înțelege mecanismul circulației colaterale, trebuie să cunoașteți acele anastomoze care conectează sistemele diverse vase- de exemplu, intersistem anastomozele sunt situate între ramurile marilor autostrăzi arteriale, intrasistem -între ramurile unei autostrăzi arteriale mari, limitate de limitele ramificației acesteia, arteriovenoasă anastomoze – între cele mai subțiri arterelor intraorganice si vene. Prin acestea, sângele curge ocolind patul de microcirculație atunci când acesta este supraumplut și, astfel, formează o cale colaterală care leagă direct arterele și venele, ocolind capilarele.

În plus, numeroase componente iau parte la circulația colaterală. arterele subțiri si venele care insotesc vasele principale din fasciculele neurovasculare si constituind asa-numitele paturi arteriale si venoase perivasculare si perivasculare.

Un rol major în dezvoltarea circulației colaterale îi revine sistemului nervos. Perturbarea inervației aferente a vaselor de sânge (deaferentare) determină dilatarea persistentă a arterelor. Pe de altă parte, păstrarea inervației aferente și simpatice face posibilă normalizarea reacțiilor de recuperare, iar circulația colaterală se dovedește a fi mai eficientă.

Astfel, cheia muncii de succes a unui chirurg atunci când efectuează manipulări asupra vaselor de sânge este o cunoaștere exactă a căilor circulatorii circuite.

^ VIAȚA ȘI ACTIVITATEA LUI VLADIMIR NIKOLAEVICH TONKOV.

Studiul profund al circulației colaterale este asociat cu numele proeminentului anatomist sovietic Vladimir Nikolaevici Tonkov. Viața și calea sa creativă au cimentat împreună tradițiile activității științifice a lui N.I. Pirogova, P.F. Lesgafta, P.A. Zagorsky, alături de care V.N. Tonkov este considerat pe merit unul dintre fondatorii anatomiei funcționale sovietice.

V.N. Tonkov s-a născut la 15 ianuarie 1872 în micul sat Kose, districtul Cherdyn, provincia Perm. În 1895 a absolvit Academia de Medicină Militară din Sankt Petersburg, primind diploma de doctor cu onoruri. Studiu profund al structurii corpul uman Tonkov s-a interesat de anul 1, începând cu anul 3, a studiat anatomia normală cu deosebită sârguință, s-a angajat în fabricarea de medicamente, iar din anul 5 a predat lectii practiceîn anatomie, împreună cu prosectori, a participat la lectura așa-numitelor „prelegeri demonstrative” despre anatomia perineului și a sistemului nervos central.

Fig.1. Vladimir Nikolaevici Tonkov (1872 – 1954).

După absolvirea academiei, a fost detașat la un spital militar clinic, ceea ce i-a oferit lui Vladimir Nikolaevici o oportunitate uriașă de a se îmbunătăți la departament. anatomie normală.

În 1898 V.N. Tonkov și-a susținut cu succes disertația pentru gradul de doctor în medicină pe tema „Arterilor care hrănesc nodurile intervertebrale și nervi spinali persoană”, datorită căruia a fost trimis în Germania pentru îmbunătățire.

Starea în străinătate și lucrul în laboratoarele anatomiștilor de frunte au îmbogățit cunoștințele lui V.N. Tonkova în domeniul histologiei, embriologiei, anatomie comparată. Călătoria de doi ani a fost marcată de publicarea mai multor lucrări, printre care principalul loc se numără celebrul studiu despre dezvoltarea splinei în Amniota. Din toamna anului 1905, Vladimir Nikolaevici a condus departamentul de anatomie la Universitatea din Kazan, care a servit drept bază pentru direcție științifică(scoli) – studiu profund al sistemului circulator.

Vladimir Nikolaevici însuși descrie începutul celebrei sale cercetări privind circulația colaterală după cum urmează:

„În iarna anului 1894, în secția de disecție de anatomie normală a Academiei de Medicină Militară se țineau cursuri regulate despre sistemul vascular și nervos cu studenții din anul II. La acea vreme, se obișnuia să se injecteze arterele cu o masă de ceară fierbinte.

Când prosectorul Batuev a început să disecă unul dintre membre, s-a dovedit că masa nu a pătruns în artera femurală. Mai târziu s-a dovedit că artera iliacă externă (și femurală) nu a acceptat masa deoarece se pare că a fost legată cu câțiva ani înainte de moartea persoanei. Vasele celuilalt membru erau complet normale. Profesorul Tarenețki l-a instruit pe Tonkov, un student senior care lucrează la departament, să examineze această descoperire rară, care a făcut un raport la Societatea de Chirurgie despre anastomozele dezvoltate și apoi l-a publicat.

Acest studiu este interesant ca punct de plecare de la care lucrările acum larg cunoscute ale lui V.N. Tonkov și școlile sale privind circulația colaterală, reprezentând o cu totul nouă doctrină despre vas din punctul de vedere al dinamicii sale. O persoană obișnuită, care a descris căile giratorii dezvoltate, s-ar limita la aceasta, dar Tonkov a privit acest caz din domeniul patologiei ca pe un experiment creat de natura însăși și și-a dat seama că fără experimente pe animale este imposibil să dezvăluie modele de dezvoltare a căilor giratorii care conduc la restabilirea fluxului sanguin în zonele anemice.

Sub conducerea sa, colaterale care se dezvoltă în membre, pereți ai corpului, organe interne, în zona capului și a gâtului, a fost demonstrată capacitatea uimitoare a arterelor de a profunde modificări structurale și funcționale care apar după întreruperea fluxului sanguin în bazinele tuturor autostrăzilor majore ale corpului animalului.

Un studiu detaliat al colateralelor care se dezvoltă la animale, în mod normal și atunci când unul sau altul trunchi arterial este oprit,

Școala lui Tonkov a studiat cel mai mult cu grija. În timpul operațiilor pe vase pereche, arterele părții opuse au servit drept control; pe o zonă sau organ nepereche, un obiect sănătos a fost folosit ca control. După un anumit timp, animalul a fost ucis, s-a făcut o injecție subțire a vaselor cu o masă de contrast, s-a folosit radiografie și pregătire detaliată.

S-a constatat că transformarea unei artere nesemnificative într-un trunchi puternic de diametru semnificativ cu un perete gros are loc în timpul fenomenelor de reproducere celulară și creștere a țesuturilor care alcătuiesc peretele vasului.

În primul rând, apar procese de distrugere: sub influența creșterii tensiune arteriala iar artera în expansiune nu poate rezista la un flux sanguin mai rapid și atât membranele intimale, cât și cele elastice sunt rupte, care sunt rupte în bucăți. Ca urmare, peretele vasului este relaxat și artera se extinde. Ulterior, are loc regenerarea tisulară, iar rolul activ aici aparține subendoteliului. Intima este restaurată; în ea și în adventice există hiperplazie rapidă a fibrelor de colagen și nouă formare de fibre elastice. Are loc o restructurare foarte complexă a peretelui vascular. Dintr-o arteră musculară mică se formează un vas mare cu un perete îngroșat cu o structură unică.

Tracturile giratorii se dezvoltă atât din vasele anterioare, cât și din colaterale nou formate, în care inițial nu există membrane exterioare distincte, iar apoi se găsește un strat subepitelial gros, un strat muscular relativ subțire și cel exterior ajunge la o grosime semnificativă.

De o importanță primordială în problema sursele principale colateralele se dezvoltă în arterele musculare, într-o măsură mai mică în arterele pielii, apoi în arterele nervoase și vasa vasorum.

Atenția studenților lui Tonkov a fost atrasă de studiul fenomenului tortuozitate vasculară , ceea ce în mod normal era destul de rar, dar odată cu dezvoltarea colateralelor s-a întâmplat mereu, mai ales la mult timp după operație. În mod normal, arterele merg către organe în cel mai scurt mod, adesea direct, nu se răsucesc (excepțiile sunt a. ovarica, a. testicularis în secțiunea caudală, aa. ombilicale ale fătului, ramuri ale a. uterului în timpul sarcina - acesta este, fără îndoială, un fenomen fiziologic) . Aceasta este o lege generală.

Tortuozitatea este un fenomen constant în anastomozele arteriale care se dezvoltă în mușchi, piele, de-a lungul nervilor, în perete. vase mari(din vasa vasorum).Alungirea arterelor si formarea coturilor afecteaza negativ alimentatia organului corespunzator.

Dezvoltarea tortuozității garanțiilor poate fi imaginată în felul următor: atunci când linia este oprită, efectul fluxului sanguin (modificarea presiunii și a vitezei) asupra colateralelor unei zone date se schimbă dramatic, peretele acestora este reconstruit radical. Mai mult, la începutul restructurării se exprimă fenomenele de distrugere, slăbește rezistența peretelui și rezistența acestuia la fluxul sanguin, iar arterele răspândite în lățime, se lungesc și devin sinuoase (Fig. 2).

Alungirea arterelor și formarea tortuozității sunt fenomene care împiedică alimentarea cu sânge a organelor corespunzătoare și afectează nutriția acestora; aceasta este o parte negativă. La fel de puncte pozitive S-a remarcat o creștere a diametrului tracturilor giratorii și o îngroșare a pereților acestora. În cele din urmă, formarea tortuozității duce la faptul că cantitatea de sânge adusă de colaterali în zona în care linia este oprită crește treptat și după o anumită perioadă de timp ajunge la norma.

^ Fig.2. Dezvoltarea tortuozității vasului colateral.

(A– navă colaterală în stare calmă, B– este indicată blocarea trunchiului principal al arterei şi conditii de lucru vas colateral).

Astfel, colateralul, ca vas format, se caracterizează prin extinderea uniformă a lumenului pe toată durata anastomozei, tortuozitatea ondulată grosieră și transformarea peretelui vascular (îngroșarea datorită componentelor elastice).

Cu alte cuvinte, tortuozitatea garanțiilor este foarte

nefavorabil și apare ca urmare a relaxării peretelui vasului și întinderii acestuia pe direcția transversală și longitudinală.

A evidentia persistent tortuozitate, care se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp (luni, ani) datorită modificărilor complexe ale structurii peretelui arterial și persistă după moarte. ȘI tranzitoriu tortuozitate, în care modificările structurii peretelui arterial abia au început, vasul este oarecum întins, acesta este un proces de natură funcțională mai degrabă decât unul morfologic: atunci când artera este sub influența tensiunii arteriale crescute, tortuozitatea este pronunţat; Pe măsură ce presiunea scade, tortuozitatea scade.

Este imposibil să nu ținem cont de o serie de puncte care influențează procesul de dezvoltare a garanțiilor:

1 – numărul de anastomoze din această zonă;

2 – gradul de dezvoltare normală a acestora, lungimea, diametrul, grosimea și structura peretelui;

3 – modificări legate de vârstă și patologice;

4 – starea vasomotoare și vasa vasorum;

5 – tensiunea arterială și viteza fluxului sanguin în sistemul colateral;

6 – rezistenta peretelui;

7 – natura intervenției – excizia, ligatura liniei, oprirea completă sau incompletă a fluxului sanguin în ea;

8 – perioada de dezvoltare a garanțiilor.

Studiul anastomozelor este, fără îndoială, de mare interes: este important ca chirurgul să știe în ce moduri și în ce măsură circulația sanguină este restabilită după operația pe care a efectuat-o, iar din punct de vedere teoretic este necesar să se afle la ce măsura în care anumite artere se pot înlocui unele pe altele și ce anastomoze sunt cele mai profitabile.

Este interesant de remarcat studiul lui Tonkov asupra dezvoltării anastomozelor după ligatura a. iliaca externa.

Iarna 1985 muzeul academiei a primit un membru din sala de pregătire pentru cercetare detaliată(din cauza faptului ca A. iliaca externa nu a acceptat masa de injectare).

După o injecție suplimentară de masă Teichmann rece (cretă, eter, ulei de in) prin artera tibială anterioară, s-a dovedit că doar câteva mici anastomoze de la genunchi au fost umplute.

A. iliaca externă era un grup de țesut conjunctiv foarte dens (Fig. 3A, 12) cu diametrul de 3,5 cm, iar continuarea sa era a. femoralis a reprezentat și țesut conjunctiv și avea 7 mm în diametru. În studiile sale, Tankov a măsurat diametrul arterelor după injectare cu o busolă, arătând o creștere de 2 sau mai multe ori. Astfel, diametrul a.hypogastrica cu o normă de 6 mm a ajuns la 12 mm, iar ramura ei - a.glutea superioară 3 mm a ajuns la 9 mm. Trunchiul principal al a.glutea superioară merge în sus și este împărțit în două ramuri: cel mai mare (Fig. 3. B, 2) pătrunde în grosimea de m. glutea minimus, merge de-a lungul osului și apare pe in afara a început m.rectus femoris, apoi trecând în ramura ascendentă a. circumflexa femoris lateralis, conectând astfel sistemele a.hypogastrica și a.profunda femoris.

O altă ramură (Fig. 3.B,1), prin ramurile ei mai mici, se varsă în ramura mare a a.glutea superioară descrisă mai sus.

Ramurile a.glutea inferioară se anastomozează și cu sistemul a.profunda femoris: primul (Fig. 3 B. 4), dând ramuri pe drumul către mușchii adiacenți, trece în a. circumflexa femurală medială. A doua ramură

(Fig. 3, B 17) este împărțit în două ramuri, dintre care una, răsucindu-se puternic, se transformă în a. communis n. ischiadicus (Fig. 3. B 14), iar celălalt intră în a. perforantes, a. Femurul profund se răsucește puternic de-a lungul traseului său, dă ramuri mușchilor adiacenți, iar la nivelul marginii superioare a condililor femurali se varsă în a. poplitea.

Figura arată că în locul căilor obișnuite (a.iliaca communis, a. iliaca externă, a. femoralis, a. poplitea), sângele curge în principal prin a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superioară, a. circumflexa femurală laterală, a. femuris profund, a. poplitea.

^ Orez. 3.Dezvoltarea circulaţiei colaterale după ligatură a. iliaca externa.

A – vedere a anastomozelor de pe suprafața anterioară a coapsei și a pelvisului.

1 - A. iliaca communis, 2 - A. iliaca interna, 3 - A. glutea inferioară 4 - A. pudenda interna, 5 – masa de țesut conjunctiv sub ligamentul puparei, 6 - A. сir-cumflexa femoris medialis, 7 - A. femural profund, 8 - A. femural, 9 –r. descen-dens a. circumflexa femurală laterală, 10 –r. ascendens a. circumflexa femurală laterală, 11 - A. obturatorii, 12 - A. iliaca externa, 13 - A. iliolumbalis.

B - vedere a anastomozelor pe spatele coapsei și pelvisului.

1, 2 – ramuri a. glutea superioara 3 - A. glutea superioara 4 –r. A. glutea inferioară 5, 6 –r. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – anastomoze între a.perforantis secunda și a. femural profund, 9 – n. peroneu, 10 – n. tibial, 11 - A. poplitee, 12 - A. com-munis n.tibialis, 13 - A. femural, 14 - A. communis n. ischiadic, 15 - A. circumflexa femurală medială, 16 – n. ischiadic, 17 –r. A. glutea inferioară 18 - A. glutea inferioară.

Școala lui Tonkov a reușit să stabilească o legătură între sistemul nervos și dezvoltarea circulației colaterale. I.D. Leul tăia câinii rădăcinile dorsaleși a rănit ganglionii spinali în segmente de la IV lombar la II sacral.

Sistemul arterial a fost studiat în diferite momente după operație. membrele posterioare(injecție fină, radiografie, pregătire atentă).

În același timp, nu numai mușchii în ansamblu au fost studiati, ci și fiecare mușchi separat. Dezvoltarea unor anastomoze excepțional de puternice a fost descoperită în grosimea mușchilor. Concomitent cu operația pe vase, deaferentarea a fost efectuată pe o parte - întotdeauna în zona acelorași segmente.

S-a demonstrat că în jumătate din cazuri are loc o reacție ascuțită a sistemului arterial: la membrul surdeferent, dezvoltarea căilor giratorii are loc mai intens decât la membrul cu inervație intactă: colaterale în mușchi, piele și parțial în nervii mari sunt mai numeroși, caracterizați printr-un calibru deosebit de mare și o tortuozitate mai pronunțată.

Acest fapt se explică prin următoarele: ca urmare a leziunii ganglionului spinal, în nerv apar procese degenerative, care duc la formarea de substanțe asemănătoare histaminei la periferie, ceea ce contribuie la creșterea calibrului vaselor de sânge. şi apariţia modificări troficeîn peretele lor (pierderea elasticității), în plus, tăierea rădăcinilor posterioare, reducerea

tonusul inervației vasoconstrictoare simpatice facilitează utilizarea rezervei colaterale de țesut.

S-a stabilit că dezvoltarea colateralelor vizibile macroscopic după ocluzie arterele principale apare numai după 20-30 de zile, după ocluzia venelor principale - după 10-20 de zile. Cu toate acestea, restabilirea funcției organelor în timpul circulației colaterale are loc mult mai devreme decât apariția colateralelor vizibile macroscopic. S-a demonstrat că în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale rol importantîn dezvoltarea circulației colaterale aparține patului hemomicrocirculator.

Cu circulație colaterală arterială pe bază de anastomoze arteriolo-arteriolare se formează colaterale arteriolare microvasculare, cu circulație colaterală venoasă pe bază de anastomoze venulo-venulare, se formează colaterale venulare microvasculare.

Ele asigură păstrarea viabilității organelor în stadiile incipiente după ocluzia trunchiurilor principale. Ulterior, datorită eliberării principalelor colaterale arteriale sau venoase, rolul colateralelor microvasculare scade treptat.

Ca urmare a numeroaselor cercetare științificăȘcoala lui Tankov a studiat și a descris etapele de dezvoltare ale căilor giratorii ale fluxului sanguin:

1. 
   Implicarea în circulația by-pass cantitate maxima anastomoze existente în zona de ocluzie vasul principal(termeni timpurii - până la 5 zile).
2. 
   Transformarea anastomozelor arterio-arteriolare sau venulo-venulare în colaterale microvasculare, transformarea anastomozelor arterio-arteriale sau veno-venoase în colaterale (de la 5 zile la 2 luni).
3. 
   Diferențierea principalelor căi de bypass ale fluxului sanguin și reducerea colateralelor microvasculare, stabilizarea circulației colaterale în condiții hemodinamice noi (de la 2 la 8 luni).

Durata celei de-a doua și a treia etape cu circulație colaterală arterială față de circulația venoasă este cu 10-30 de zile mai mare, ceea ce indică o plasticitate mai mare a patului venos.

Astfel, viața și opera lui V.N. Tonkov și școala sa au devenit proprietatea istoriei științei, iar lucrările sale, care au trecut cel mai strict test al timpului, continuă în școala pe care a creat-o prin eforturile multor generații de studenți și adepții lor.

^ DEZVOLTAREA SISTEMULUI ATERIAL.

Sistemul circulator se formează în embrionul uman foarte devreme - în a 12-a zi a vieții intrauterine. Începutul dezvoltării sistemului vascular este indicat de apariția așa-numitelor insule de sânge în mezenchimul extraembrionar care înconjoară sacul vitelin.

Mai târziu, acestea sunt așezate în tulpina corpului și în corpul embrionului însuși, înconjurând tubul digestiv endodermic epitelial al acestuia. Insulele de sânge sunt grupuri de celule angioblastice care apar în timpul diferențierii celulelor mezenchimice.

Pe următoarea etapă dezvoltarea în aceste insulițe, pe de o parte, celulele marginale se diferențiază, formând un perete endotelial cu un singur strat vas de sânge, pe de altă parte - celulele centrale care dau naștere la roșu și alb elemente de formă sânge.

În primul rând, în corpul embrionului apare o rețea capilară primară, constând din tuburi mici, ramificate și anastomozatoare căptușite cu endoteliu. Vasele mai mari se formează prin extinderea capilarelor individuale și îmbinarea acestora cu cele învecinate. În același timp, capilarele în care se oprește fluxul sanguin se atrofiază.

Vasele în curs de dezvoltare asigură alimentarea cu sânge organelor în curs de dezvoltare și în creștere ale embrionului. Cele mai mari vase se formează în centre de activitate metabolică crescută, în organe în curs de dezvoltare rapidă, cum ar fi ficatul, creierul și tubul digestiv.

Sistemul circulator al embrionului se caracterizează printr-o aranjare simetrică a vaselor principale (phasis bilateralis), dar în curând simetria lor este ruptă, iar trunchiuri vasculare nepereche (phasis inequalis) se formează prin rearanjamente complexe.

Cele mai semnificative caracteristici ale sistemului circulator fetal sunt absența circulației pulmonare și prezența vaselor ombilicale care conectează corpul fetal cu placenta, unde are loc metabolismul cu corpul mamei. Placenta îndeplinește aceleași funcții pe care le îndeplinesc intestinele, plămânii și rinichii după naștere.

Dezvoltarea vaselor de sânge joacă un rol primordial în embriogeneza tuturor organelor și sistemelor. Încălcări locale circulația sângelui duce la atrofia organelor sau la dezvoltarea anormală a acestora, iar oprirea unuia dintre vasele mari poate duce la moartea embrionului sau a fătului.

Sistemul arterial Embrionul uman repetă în mare măsură caracteristicile structurale ale sistemului vascular al vertebratelor inferioare. La a 3-a săptămână de dezvoltare a embrionului se formează aorte ventrale și dorsale pereche. Ele sunt conectate prin 6 perechi de arcade aortice, fiecare dintre acestea trecând în arcul branchial corespunzător. Aortele și arcadele aortice dau naștere principalelor vase arteriale ale capului, gâtului și cavitatea toracică.

Primele două arcade aortice se atrofiază rapid, lăsând în urmă un plex de vase mici. Al treilea arc, împreună cu continuarea aortei dorsale, dă naștere arterei carotide interne. Continuarea aortei ventrale în sens cranian dă naștere arterei carotide externe.

În embrion, acest vas furnizează țesuturile primului și celui de-al doilea arcade branhiale, din care se formează ulterior fălcile și fața.

Secțiunea aortei ventrale, situată între arcurile aortice III și IV, formează artera carotidă comună. Arcul aortic IV din stânga se transformă în arcul aortic; din acesta se dezvoltă trunchiul brahiocefalic și partea inițială a arterei subclaviei drepte. Arcul aortic V este instabil și dispare rapid.

Arcul VI din dreapta se conectează cu trunchiul arterial care părăsește inima și formează trunchiul pulmonar; în stânga, acest arc își păstrează legătura cu aorta dorsală, formând canalul arterial, care rămâne până la naștere ca un canal între trunchiul pulmonar și aortă. Restructurarea arcadelor aortice are loc în 5-7 săptămâni Dezvoltarea embrionară.

La a 4-a săptămână, aortele dorsale se contopesc între ele într-un trunchi azygos. La embrion, aorta dorsală dă naștere la 3 grupe de artere: intersegmentară dorsală, segmentară laterală și segmentară ventrală.

Primele perechi de artere intersegmentare dorsale dau naștere arterelor vertebrale și bazilare. A șasea pereche se extinde, în dreapta formează porțiunea distală a arterei subclaviei, iar în stânga - întreaga arteră subclavie și continuă pe ambele părți în arterele axilare.

Arterele segmentare laterale se dezvoltă în legătură cu organele excretoare și genitale, din care diafragma, suprarenal și arterelor renaleși arterelor gonadale. Arterele segmentare ventrale sunt inițial reprezentate de arterele viteline, care sunt parțial reduse, iar din vasele rămase trunchiul celiac și arterele mezenterice. Ramurile ventrale ale aortei includ artera alantoisă, din care se dezvoltă artera ombilicală.

Ca urmare a legăturii arterei ombilicale cu una dintre arterele intersegmentare dorsale, se formează artera iliacă comună. O parte a trunchiului arterei ombilicale dă naștere la interior artera iliacă. Excrescenta arterei ombilicale este artera iliacă externă, care merge la membrul inferior.

Arterele membrelor sunt formate din rețeaua capilară primară formată în rinichii membrelor. Fiecare membru al embrionului are o arteră axială care însoțește principala trunchiuri nervoase. Artera axială a membrului superior este o continuare artera axilară, ea merge prima ca artera brahialăși continuă în artera interosoasă.

Ramurile arterei axiale sunt ulnare si arteră radială iar artera mediană, care însoțește nervul cu același nume și trece în plex coroid perii

Artera axială a membrului inferior provine din artera ombilicală și trece de-a lungul nervul sciatic. Ulterior, se reduce, iar porţiunea sa distală se păstrează sub forma arterei peronee. Linia arterială principală a membrului inferior este o continuare a arterei iliace externe; este formată din arterele femurale și tibiale posterioare. Artera tibială anterioară se formează ca urmare a fuziunii ramurilor arterei axiale.

^ INDICAȚII ȘI REGULI PENTRU LIGAREA VASELOR.

Indicații pentru ligatura trunchiurilor arteriale în următoarele:

1* oprirea sângerării atunci când un vas este rănit (unii chirurgi recomandă, în loc de a liga pur și simplu artera pe lungimea acesteia în timpul sângerării, excizia unei secțiuni a vasului între două ligaturi; această tehnică oprește inervația simpatică a secțiunii arterei, care favorizează extinderea anastomozelor și asigură mai bine dezvoltarea circulației colaterale) și incapacitatea de a aplica penseta hemostatică, urmată de o ligatură pe secțiuni ale acesteia în interiorul plăgii în sine. De exemplu, dacă secțiunile arterei rănite sunt departe una de cealaltă; ca urmare a procesului supurativ, peretele vasului s-a slăbit, iar ligatura aplicată poate aluneca; prost zdrobit şi rana infectata când izolarea capetelor arterei este contraindicată;

2* ca măsură preliminară utilizată înainte de amputarea unui membru (de exemplu, când amputație mare sau dezarticularea șoldului, când aplicarea unui garou este dificilă), rezecția maxilarului (ligatura preliminară a a. carotidis externa), rezecția limbii pentru cancer (ligarea a. lingualis);

^ 3* cu arteriotomie, arterioliza (eliberarea arterelor din cicatrici compresive).

Reguli pentru ligatura arterelor.

Înainte de a continua cu ligatura vasului, este necesar să se determine cu exactitate locația sa topografică-anatomică și proiecția pe piele. Lungimea inciziei trebuie să corespundă adâncimii vasului.

După disecarea pielii, a țesutului subcutanat, a fasciei superficiale și intrinseci, este necesar să se folosească o sondă canelată pentru a împinge înapoi marginea mușchiului în spatele căruia se află artera căutată. După ce a tras mușchiul cu un cârlig contondent, este necesar să disecați peretele posterior al tecii musculare și, în spatele acestuia, să găsiți mănunchiul neurovascular în propriul vagin.

Artera este izolată într-un mod stupid. ÎN mana dreaptaține o sondă canelată, iar în stânga - penseta, cu care prind fascia perivasculară (dar nu artera!) pe o parte și, mângâind cu grijă vârful sondei de-a lungul vasului, izolează-o timp de 1-1,5 cm ( Fig. 4). Izolarea pe o perioadă mai lungă nu trebuie făcută de teama de a nu întrerupe alimentarea cu sânge a peretelui vasului.

Ligatura este plasată sub arteră folosind un ac Deschamps sau Cooper. La ligaturarea arterelor mari, acul este plasat pe partea pe care se află vena care însoțește artera, altfel vena poate fi deteriorată de capătul acului. Ligatura este strânsă strâns cu un nod chirurgical dublu.

^ Fig.4. Izolarea vasului.