Пирони барабани. Палки за барабани

Хипократови пръсти (симптом на барабанни пръчки) е характерен симптоммного заболявания. Тази патология се нарича още "очила за часовници", тъй като пръстите на крайниците придобиват неправилна форма. Те стават изпъкнали в крайните участъци, удебеляват се, а нокътната плочка се закръгля. Най-често пръстите - тъпанчета - могат да се видят при възрастни хора, но развитието на заболяването не е свързано с възрастта на пациента.

Основният механизъм е хипоксията, тоест недостигът на кислород в тъканите. Феноменът е безболезнен и не причинява дискомфорт, но е почти невъзможно пръстите да се върнат в обичайната им форма. Дори ако лечението на основното заболяване е успешно, обратно развитиеняма да се случи.

Определение и обща информация

Синдромът е кръстен на лекаря, който пръв го описва и свързва с развитието на болести. дихателната система: туберкулоза, емпием, абсцеси и различни неоплазми. Промяната във формата на фалангите на пръстите придружава основните симптоми на заболявания или предшества тяхното развитие. Днес пръстите на Хипократ се считат за признак на хипертрофична остеоартропатия, заболяване, при което се нарушават механизмите на образуване на периоста и голям бройкостна тъкан.

Диагнозата може да се постави, когато са налице два симптома едновременно:

• "очила за часовници" - нокътната плоча става кръгла и се увеличава по размер;
• „барабани“ – удебеляване дистални фалангипръсти.

Хипократовите пръсти могат да се образуват в рамките на няколко седмици. Този процес може да бъде спрян чрез лечение на основната патология, но почти никога не се постига обратно развитие.

Причини и механизъм на развитие

Основният фактор за образуването на пръстите на Хипократ е хипоксията, тоест липсата на кислород в тъканите. Не беше възможно да се проучи подробно, но лекарите имат няколко предположения. Така че намаляването на кръвоснабдяването на периоста и недостатъчният прием на хранителни вещества причиняват неговата деформация. По време на хипоксия се активират компенсаторни реакции, настъпва разширяване малки съдове. Това провокира ускорено делене на клетките на съединителната тъкан, което е в основата на образуването на Хипократовите пръсти.

По-често заболяването се диагностицира едновременно на горните и долните крайници, но симптомите му се проявяват само на ръцете или краката. Смята се, че скоростта на развитие на заболяването зависи от нивото на дефицит на жизненоважни газове, включително кислород: колкото по-ниско е снабдяването му с тъканите, толкова по-бърза е деформацията на фалангите на пръстите.

Първоначално причините за патологията се считат за хронични белодробни инфекции, протичащи със симптоми на гнойно възпаление и обща хипоксия. Въпреки това днес са открити голям брой заболявания, които могат да се проявят като симптом на тъпанчета. Те обикновено се класифицират според местоположението на засегнатия орган.

1. Болестите на дихателната система, които провокират появата на пръстите на Хипократ, са тежки патологииживотозастрашаващи за пациента. Те включват рак, хронично прогресиращ гнойни процеси, туберкулоза, образуване на бронхиектазии (локални разширения на бронхите), абсцеси, емпием (натрупване на гной в плеврална кухина) и други. Всички те също се появяват дихателна недостатъчност, обща хипоксия, болка в гръдната кухина и общо влошаване на благосъстоянието.
2. Болестите на сърцето и кръвоносните съдове са друга група патологии, които възникват при хипоксия. Хипократовите пръсти може да са признак на вродени сърдечни дефекти от син тип. Получават името си, защото пациентите имат синкав оттенък на кожата (болест на Фало, атрезия на трикуспидалната клапа, белодробен венозен дренаж, митрална транспозиция, чести truncus arteriosus). Освен това синдромът може да придружава бавни възпалителни заболявания на мембраните на сърцето с инфекциозен характер.
3. Заболявания стомашно-чревния трактможе също да е в основата на развитието на пръстите на Хипократ. Те включват цироза на черния дроб, язвен колит(възпаление на лигавицата на дебелото черво), болест на Crohn (възпалителен процес с автоимунен произход, който може да се прояви във всяка част на храносмилателния тракт), различни ентеропатии.

Открити са и други патологии, при които е характерна промяна във формата на дисталните фаланги на пръстите на горните и долните крайници. Те не са свързани с инфекциозни агенти или хипоксия. Те включват:

Обикновено между основата на два нокътя, на нивото на кутикулата, трябва да има празнина - липсата й показва синдрома на барабанните пръчки.

Хипократовите пръсти в повечето случаи се появяват едновременно на горните и долните крайници. Въпреки това, в някои случаи може да се види едностранно образуване. Това може да се дължи на няколко неща:

• Туморът на Pancoast е специфична неоплазма, локализирана в горната част на белия дроб;
• лимфангит - възпалителни процесив стените на лимфните съдове;
• атриовенозна фистула - връзка между артерия и вена, може да се образува изкуствено за очистване на кръвта чрез хемодиализа при пациенти с тежки форми на бъбречна недостатъчност.

Хипократовите пръсти често са един от симптомите на комплекса Мари-Бамбергер. Това е синдром, който се проявява с редица характерни признаци. При пациентите се наблюдава увеличение на периоста едновременно в няколко области, най-често са засегнати дисталните фаланги на пръстите на ръцете и краката. А възпалителни реакции се наблюдават и в областта на крайните участъци на дългия тръбести кости(пищял, улна и радиус), което се проявява с болкова реакция. Причините за синдрома на Marie-Bamberger са заболявания на белите дробове, сърцето и кръвоносните съдове, храносмилателния тракт и други специфични патологии. При радикално (хирургично) отстраняване на основната причина за заболяването съществува възможност за обратно развитие. В някои случаи състоянието на периоста се нормализира след няколко месеца.

Симптоми

Можете да разпознаете пръстите на Хипократ още при първоначалния преглед. Тъй като промените се виждат с невъоръжено око, диагнозата е насочена към изясняване на причината за симптома. Процесът на формиране на пръсти, наподобяващи барабанни пръчки, не е придружен от болезнени усещания и протича постепенно, така че много пациенти прескачат първите етапи от неговото развитие.

В бъдеще диагнозата може да се направи въз основа на няколко характерни признака:

• уплътняване и пролиферация на съединителната тъкан върху дисталните фаланги на пръстите, което води до изчезване на ъгъла на Lovibond (образува се от основата на нокътя и околните тъкани);
• симптом на Shamroth - липсата на празнина между основите на два нокти, ако ги прикрепите един към друг;
• растеж на нокътната плочка;
• меките тъкани, разположени в основата на нокътното легло, стават твърде меки и разхлабени;
• балотиране на ноктите - при натиск върху нокътната плочка става еластична и попива.

Всички измервания могат да бъдат направени у дома. Трябва да се разбере, че появата на пръстите на Хипократ - опасен симптоми придружава заболявания, които застрашават живота на пациента. Ако подозирате някой от характерните признаци, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. медицински грижиза спешна диагностикаи лечение, въпреки безболезнеността на хода на процеса.

Форми на заболяването

Формата на фалангите на пръстите зависи от вида на хипоксията и индивидуални особеноститърпелив. По-често промените настъпват симетрично и засягат както горните, така и долните крайници. Едностранното увреждане е характерно за специфични патологии на сърцето и белите дробове, при които само половината от тялото страда от хипоксия. И така, има няколко разновидности на пръстите на Хипократ, в зависимост от външния им вид:

• "Папагалски клюн" - свързан с растежа на горните части на крайните фаланги на пръстите;
• „часовникови стъкла” – образуват се при разрастване на съединителната тъкан около нокътната плочка, в резултат на което тя става кръгла и широка;
• "барабанни пръчици" - дисталните фаланги равномерно се удебеляват и увеличават обема си.

Удебеляването на пръстите е безболезнен процес, но патологични промениможе да доведе до възпалителни промени и болкова реакция в периоста.

Диагностични методи

Диагнозата "пръстите на Хипократ" може да се постави чрез обикновен преглед. Първична диагнозавключва потвърждение на основните характеристики на синдрома. Ако тече изолирано от комплекса Marie-Bamberger, трябва да се установят следните аспекти:

• липсата на нормален ъгъл на Lovibond - това може да се провери чрез облягане на предната част на цифровата фаланга на всяка равна повърхност, както и чрез диагностициране на симптома на Shamroth;
• повишена еластичност на нокътната плоча - при натиск Горна частна нокътя, попада в меките тъкани и след това постепенно се изравнява;
• увеличаване на съотношението между обема на крайната фаланга на пръста в областта на кутикулата и интерфалангеалната става, но този симптом не се проявява при всички пациенти.

За да определите причината за появата на ноктите на Хипократ, пълен преглед. Включва рентгенография на белите дробове, ултразвук на сърцето и органите коремна кухина, клинични и биохимични анализи на кръв и урина. Ако е необходимо, можете да изследвате състоянието на отделните органи на MRI или CT - тези диагностични методи се считат за най-надеждни.

Можете да определите външния вид на пръстите на Хипократ сами, но повече подробна диагностикаи лечението трябва да се извършва само в лечебно заведение.

Лечение и прогноза

Методите на терапия се избират индивидуално, в зависимост от причината за появата на пръстите на Хипократ. Те могат да включват антибиотична терапия, специфични лекарства, които потискат автоимунните реакции, противовъзпалителни лекарства и други лекарства. В някои случаи се показва хирургична интервенция(отстраняване на неоплазми). Прогнозата зависи от успеха на лечението на основното заболяване, възрастта на пациента и индивидуалните характеристики.

Хипократовите пръсти на краката са симптом, който може да се появи за първи път като възрастен. Може да прогресира бавно и да не безпокои пациента в продължение на няколко години, но в някои случаи се появява бързо. Възможно е да се направи диагноза, включително у дома, но е възможно да се определи причината за този симптом само въз основа на допълнителни изследвания. Допълнително лечениесъщо се различава и зависи от резултатите от пълна диагностика.

Симптом на часовниково стъкло (Хипократов нокът)- характерна деформация на нокътните плочи под формата на часовникови стъкла с колбовидно удебеляване на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката при хронични заболявания на сърцето, белите дробове, черния дроб. В същото време ъгълът, който образува задната нокътна гънка и нокътната плочка, когато се гледа отстрани, надвишава 180 °. Тъканта между нокътя и подлежащата кост придобива гъбест характер, поради което при натиск върху основата на нокътя има усещане за подвижност на нокътната плочка. При пациент със симптом на часовникови очила, когато ноктите на противоположните ръце се сравнят заедно, празнината между тях изчезва (симптом на Shamroth).

Този симптом, очевидно, е описан за първи път от Хипократ, което обяснява едно от имената на симптома на часовниковите очила - нокът на Хипократ.

Клинично значение

Когато се появи този симптом, е необходимо пълно и задълбочено изследване на пациента, за да се установи причината за възникването му.

Напишете отзив за статията "Симптом на часовникови очила"

Литература

• Струтински А. В., Баранов А. П., Ройтберг Г. Е., Гапоненков Ю. П.Основи на семиотиката на болестите вътрешни органи. - М .: MEDpress-inform, 2004. - С. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Трахтенберг А. Х. , Чисов В. И.Клинична онкопулмология. - М .: GEOTAR МЕДИЦИНА, 2000. - С. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Черноруцки М.В.Диагностика на вътрешни болести. - Четвърто издание, преработено и допълнено. – Л. : МЕДГИЗ, 1954. – С. 279. – 50 000 бр.

Вижте също

Откъс, характеризиращ Симптома на часовниковите стъкла

- Е, сега декламацията! - каза Сперански, излизайки от кабинета. - Невероятен талант! - обърна се той към княз Андрей. Магнитски веднага зае поза и започна да говори френски хумористични стихове, съчинени от него за известни личности от Санкт Петербург, и беше прекъсван няколко пъти от аплодисменти. Принц Андрей, в края на стиховете, се качи при Сперански, като се сбогува с него.
- Къде отиваш толкова рано? каза Сперански.
Обещах тази вечер...
Мълчаха. Княз Андрей се вгледа внимателно в тези огледални очи, които не пропускаха себе си, и му стана смешно как може да очаква нещо от Сперански и от всичките му дейности, свързани с него, и как може да придава значение на това, което прави Сперански. Този чист, тъжен смях не престана да звучи в ушите на княз Андрей дълго време, след като той напусна Сперански.
Връщайки се у дома, княз Андрей започна да си спомня петербургския си живот през тези четири месеца, сякаш нещо ново. Той припомни своите проблеми, търсения, историята на неговия проект за военни правила, който беше взет под внимание и за който се опитаха да премълчат само защото друга работа, много лоша, вече беше извършена и представена на суверена; спомни си заседанията на комисията, в която Берг беше член; Спомних си колко усърдно и надълго и нашироко се обсъждаше на тези заседания всичко, което се отнасяше до формата и процеса на заседанията на комисиите, и колко прилежно и накратко се разглеждаше всичко, което се отнасяше до същността на въпроса. Той си спомни своята законодателна работа, как тревожно превеждаше на руски членове от римския и френския кодекс и се засрами от себе си. Тогава той живо си представи Богучарово, дейността му в провинцията, пътуването си до Рязан, спомни си селяните, главатаря Дрон и прилагайки към тях правата на лицата, които раздели на параграфи, се чудеше как е могъл да се занимава с такива празна работа толкова дълго време.

На следващия ден принц Андрей отиде на посещения в някои къщи, където все още не беше, включително Ростови, с които поднови познанството си на последния бал. В допълнение към законите на учтивостта, според които трябваше да бъде с Ростови, княз Андрей искаше да види у дома това специално, жизнено момиче, което му остави приятен спомен.

Потейко П.И., Харков медицинска академияСледдипломно обучение, Катедра по фтизиатрия и пулмология

Още в древни времена, преди 25 века, Хипократ описва промени във формата на дисталните фаланги на пръстите, които се появяват при хронични белодробни патологии (абсцес, туберкулоза, рак, емпием на плеврата), и ги нарича "барабанни палки". Оттогава този синдром се нарича с неговото име - пръстите на Хипократ (PG) (digiti Hippocratici).

Синдромът на Хипократовия пръст включва два признака: "часови очила" (Хипократови нокти - ungues Hippocraticus) и бухалка деформация на крайните фаланги на пръстите като "барабанни палки" (Finger clubbing).

В момента PG се счита за основната проява на хипертрофична остеоартропатия (GOA, синдром на Marie-Bamberger) - множествена осифицираща периостоза.

Механизмите за развитие на парникови газове понастоящем не са напълно разбрани. Известно е обаче, че образуването на PH възниква в резултат на нарушения на микроциркулацията, придружени от локална тъканна хипоксия, нарушен трофизъм на периоста и автономна инервацияна фона на продължителна ендогенна интоксикация и хипоксемия. В процеса на формиране на PG първо се променя формата на нокътните плочи („очила за часовници“), след това формата на дисталните фаланги на пръстите се променя в клубовидна или конусовидна форма. Колкото по-изразени са ендогенната интоксикация и хипоксемия, толкова по-груби са крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката.

Има няколко начина за установяване на промяна в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици".

Необходимо е да се установи изглаждането на нормалния ъгъл между основата на нокътя и нокътната гънка. Изчезването на "прозореца", който се образува, когато дисталните фаланги на пръстите се сравняват със задните повърхности един към друг, е най-ранният признак за удебеляване на крайните фаланги. Ъгълът между ноктите обикновено не се простира нагоре повече от половината от дължината на нокътното легло. При удебеляване на дисталните фаланги на пръстите ъгълът между нокътните плочки става широк и дълбок (фиг. 1).

При непроменени пръсти разстоянието между точките A и B трябва да надвишава разстоянието между точките C и D. При "барабанните палки" съотношението е обратно: C - D става по-дълго от A - B (фиг. 2).

Друг важна характеристика PG - стойността на ъгъла ACE. При нормален пръст този ъгъл е по-малък от 180°, при "барабанни палки" е повече от 180° (фиг. 2).

Заедно с "пръстите на Хипократ" при паранеопластичния синдром на Marie-Bamberger, периоститът се появява в областта на крайните части на дългите тръбести кости (често предмишниците и долните крака), както и костите на ръцете и краката. На места с периостални промени може да се забележи изразена осалгия или артралгия и локална болезненост при палпация, с рентгеново изследванеоткрива се двоен кортикален слой, поради наличието на тясна плътна ивица, отделена от компактната костна субстанция със светла междина (симптом на "трамвайни релси") (фиг. 3). Смята се, че синдромът на Marie-Bamberger е патогномоничен за рак на белия дроб, по-рядко се среща с други първични интраторакални тумори ( доброкачествени неоплазмибели дробове, плеврален мезотелиом, тератом, медиастинален липом). Понякога този синдром се среща при рак на стомашно-чревния тракт, лимфом с метастази в лимфните възли на медиастинума, лимфогрануломатоза. В същото време синдромът на Marie-Bamberger се развива и при неонкологични заболявания - амилоидоза, хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза, бронхиектазии, вродени и придобити сърдечни пороци и др. отличителни черти този синдромпри нетуморни заболявания има дългосрочно (в продължение на години) развитие на характерни промени в костно-ставния апарат, докато при злокачествени новообразувания този процес се изчислява в седмици и месеци. След радикалното хирургично лечениеРаковият синдром на Marie-Bamberger може да регресира и да изчезне напълно в рамките на няколко месеца.

Понастоящем броят на заболяванията, при които промените в дисталните фаланги на пръстите се описват като „барабанни пръчици“, а ноктите като „часовникови стъкла“, са се увеличили значително (Таблица 1). Появата на PG често предхожда по-специфични симптоми. Особено необходимо е да се помни "зловещата" връзка на този синдром с рака на белия дроб. Следователно идентифицирането на признаци на ПГ изисква правилното тълкуване и прилагане на инструментални и лабораторни методипрегледи за навременно установяване на надеждна диагноза.

Връзката на ПГ с хронични болестибелите дробове, придружени от продължителна ендогенна интоксикация и дихателна недостатъчност (RD), се считат за очевидни: тяхното образуване се наблюдава особено често при белодробни абсцеси - 70-90% (в рамките на 1-2 месеца), бронхиектазии - 60-70% (в рамките на няколко години ), плеврален емпием - 40–60% (за 3–6 месеца или повече) („груби“ пръсти на Хипократ, фиг. 4).

При туберкулоза на дихателните органи PG се образуват в случай на широко разпространен (повече от 3-4 сегмента) деструктивен процес с дълъг или хроничен ход (6-12 месеца или повече) и се характеризират главно със симптома на "часовник" очила”, удебеляване, хиперемия и цианоза на нокътната гънка („ нежни “пръсти на Хипократ - 60–80%, фиг. 5).

При идиопатичен фиброзиращ алвеолит (IFA), PG се среща при 54% от мъжете и 40% от жените. Установено е, че тежестта на хиперемията и цианозата на нокътната гънка, както и самото наличие на PG свидетелстват в полза на неблагоприятна прогноза при ELISA, отразявайки по-специално разпространението на активно увреждане на алвеолите (земя стъклени участъци, открити по време на компютърна томография) и тежестта на пролиферацията на васкуларните гладкомускулни клетки в огнищата на фиброза. PG е един от факторите, които най-надеждно показват висок риск от развитие на необратима белодробна фиброза при пациенти с ELISA, което също е свързано с намаляване на тяхната преживяемост.

При дифузни заболяваниясъединителната тъкан с участието на белодробния паренхим PH винаги отразяват тежестта на ДН и са изключително неблагоприятен прогностичен фактор.

За други интерстициални белодробни заболявания образуването на PG е по-малко типично: тяхното присъствие почти винаги отразява тежестта на DN. J. Schulze и др. описват този клиничен феномен при 4-годишно момиче с бързо прогресираща белодробна хистиоцитоза X. B. Holcomb et al. разкри промени в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" и нокти под формата на "часовникови очила" при 5 от 11 изследвани пациенти с белодробна венооклузивна болест.

С напредването на белодробните лезии, PG се появява при поне 50% от пациентите с екзогенен алергичен алвеолит. Трябва да се подчертае, че трябва да се подчертае постоянното намаляване на парциалното налягане на кислорода в кръвта и тъканната хипоксия при развитието на GOA при пациенти с хронични белодробни заболявания. И така, при деца с кистозна фиброза стойностите на парциалното налягане на кислорода в артериална кръви форсиран експираторен обем за 1 секунда са най-малките в групата с най-изразени изменения в дисталните фаланги на пръстите и ноктите.

Има изолирани съобщения за появата на PG при костна саркоидоза (J. Yancey et al., 1972). Наблюдавахме повече от хиляда пациенти със саркоидоза на интраторакалните лимфни възли и белите дробове, включително кожни прояви, като в никакъв случай не разкрихме образуването на ПГ. Следователно, ние считаме наличието/отсъствието на PG като диференциално диагностичен критерий за саркоидоза и други органни патологии. гръден кош(фиброзиращ алвеолит, тумори, туберкулоза).

Промени в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" и нокти под формата на "часовникови стъкла" често се регистрират при професионални заболявания, които засягат белодробния интерстициум. Относително ранна поява GOA е характерен за пациенти с азбестоза; Тази функция е показателна за висок рискна смъртта. Според S. Markowitz и сътр. , по време на 10-годишно проследяване на 2709 пациенти с азбестоза с развитие на PH, вероятността от смърт при тях се е увеличила поне 2 пъти.
ПГ са открити при 42% от анкетираните работници в мини, страдащи от силикоза; някои от тях, заедно с дифузна пневмосклерозаоткрити са огнища на активен алвеолит. Промени в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" и нокти под формата на "стъкла за часовници" са описани при работници от кибритена фабрика, които са били в контакт с родамина, използван при производството им.

Връзката между развитието на PH и хипоксемията се потвърждава и от многократно описаната възможност за изчезване на този симптом след белодробна трансплантация. При деца с кистозна фиброза характерните промени в пръстите регресират през първите 3 месеца. след белодробна трансплантация.

Появата на PH при пациент с интерстициална белодробна болест, особено с дълга история на заболяването и при липса на клинични признациактивност на белодробни лезии, изисква упорито търсене на злокачествен тумор в белодробна тъкан. Доказано е, че при рак на белия дроб, който се развива на фона на ELISA, честотата на GOA достига 95%, докато при лезии на белодробния интерстициум без признаци на неопластична трансформация се открива по-рядко - при 63% от пациентите.

Бързо развитиепромени в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчки" - една от индикациите за развитие на рак на белия дроб и при липса на предракови заболявания. В такава ситуация клиничните признаци на хипоксия (цианоза, задух) може да липсват и тази функциясе развива по законите на паранеопластичните реакции. W. Hamilton и др. показват, че вероятността пациентът да има PH се увеличава с 3,9 пъти.

GOA е една от най-честите паранеопластични прояви на рак на белия дроб; разпространението му при тази категория пациенти може да надхвърли 30%. Зависимостта на честотата на откриване на ПГ от морфологична формарак на белия дроб: достигайки 35% при недребноклетъчен вариант, при дребноклетъчен тази цифра е само 5%.

Развитието на GOA при рак на белия дроб е свързано с хиперпродукция на растежен хормон и простагландин Е2 (PGE-2) туморни клетки. Парциалното налягане на кислорода в периферната кръв може да остане нормално. Установено е, че в кръвта на пациенти с рак на белия дроб със симптоми на ПХ нивото на трансформиращия растежен фактор β (TGF-β) и PGE-2 значително надвишава това на пациенти без промени в дисталните фаланги на пръстите. По този начин, TGF-β и PGE-2 могат да се разглеждат като относителни индуктори на образуването на PG, относително специфични за рак на белия дроб; очевидно този медиатор не участва в развитието на обсъждания клиничен феномен при други хронични белодробни заболявания с DN.

Паранеопластичният характер на промените в "барабанната пръчка" в дисталните фаланги на пръстите е ясно демонстриран от изчезването на този клиничен феномен след успешна резекция. белодробни тумори. На свой ред, повторната поява на този клиничен признак при пациент, при който лечението на рак на белия дроб е било успешно, е вероятна индикация за рецидив на тумора.

PH може да бъде паранеопластична проява на тумори, локализирани извън белодробната област и може дори да предшества първия клинични проявлениязлокачествени тумори. Образуването им е описано при злокачествен тумор на тимуса, рак на хранопровода, дебелото черво, гастрином, характеризиращ се с клинично типичен синдром на Zollinger-Ellison и сарком на белодробната артерия.

Многократно е демонстрирана възможността за образуване на PH при злокачествени тумори на млечната жлеза, плеврален мезотелиом, който не е придружен от развитие на DN.

PG се открива при лимфопролиферативни заболявания и левкемии, включително остра миелобластна, при която са отбелязани на ръцете и краката. След химиотерапия, която спря първия пристъп на левкемия, признаците на GOA изчезнаха, но се появиха отново след 21 месеца. с рецидив на тумора. В едно от наблюденията се констатира регресия на типичните промени в дисталните фаланги на пръстите при успешна химиотерапия и радиотерапиялимфогрануломатоза.

По този начин, PG, заедно с различни видове артрит, еритема нодозуми мигриращият тромбофлебит са сред честите екстраорганични, неспецифични прояви на злокачествени тумори. Паранеопластичният произход на промените в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" може да се предположи с бързото им образуване (особено при пациенти без DN, сърдечна недостатъчност и при липса на други причини за хипоксемия), както и в комбинация с други възможни екстраорганни, неспецифични признаци на злокачествен тумор - повишаване на ESR, промени в картината на периферната кръв (особено тромбоцитоза), персистираща треска, ставен синдроми повтарящи се тромбози различна локализация.

Един от най общи причинипоявата на PG се считат за вродени сърдечни дефекти, особено "синия" тип. Сред 93 пациенти с белодробни артериовенозни фистули, наблюдавани в клиниката Мауо в продължение на 15 години, такива промени в пръстите са регистрирани при 19%; те превишават хемоптизата по честота (14%), но са по-ниски от шумовете над белодробна артерия(34%) и задух (57%).

R. Khousam и др. (2005), описани исхемичен инсултемболичен произход, развил се 6 седмици след раждането при 18-годишна пациентка. Наличието на характерни промени в пръстите и хипоксията, изискваща дихателна поддръжка, доведе до търсене на аномалия в структурата на сърцето: трансторакалната и трансезофагеалната ехокардиография разкриха, че долната празна вена се отваря в кухината на лявото предсърдие.

PGs могат да "открият" наличието на патологично шунтиране от лявото сърце към дясното, включително тези, образувани в резултат на сърдечна операция. M. Essop и др. (1995) наблюдават характерни промени в дисталните фаланги на пръстите и нарастваща цианоза в продължение на 4 години след балонна дилатация на ревматична митрална стеноза, чието усложнение е малък дефект междупредсърдна преграда. През периода, изминал след операцията, нейното хемодинамично значение се увеличи значително поради факта, че пациентът разви и ревматична стеноза на трикуспидалната клапа, след коригирането на която тези симптоми напълно изчезнаха. J. Dominik и др. отбелязват появата на PH при 39-годишна жена 25 години след успешно възстановяване на дефект на междупредсърдната преграда. Оказа се, че по време на операцията долната празна вена е погрешно насочена към лявото предсърдие.

PG се счита за един от най-типичните неспецифични, така наречените несърдечни клинични признаци на инфекциозен ендокардит (IE). Честотата на промените в дисталните фаланги на пръстите под формата на "барабанни пръчки" при ИЕ може да надвишава 50%. В полза на IE при пациент с PH свидетелства висока температура с втрисане, повишаване на ESR и левкоцитоза; често се наблюдават анемия, преходно повишаване на серумната активност на чернодробните аминотрансферази и различни варианти на бъбречно увреждане. За потвърждаване на IE във всички случаи е показана трансезофагеална ехокардиография.

Според някои клинични центрове, една от най-честите причини за феномена PH е цироза на черния дроб с портална хипертония и прогресивна дилатация на съдовете на белодробната циркулация, водеща до хипоксемия (т.нар. белодробно-бъбречен синдром). При такива пациенти GOA, като правило, се комбинира с кожни телеангиектазии, често образуващи "полета" паякообразни вени» .
Установена е връзка между образуването на GOA при чернодробна цироза и предишна злоупотреба с алкохол. При пациенти с цироза на черния дроб без съпътстваща хипоксемия, PG, като правило, не се открива. Този клиничен феномен е характерен и за първични холестатични чернодробни лезии, изискващи трансплантацията му в детство, включително вродена атрезия жлъчните пътища.

Правени са многократни опити за дешифриране на механизмите на развитие на промените в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчки" при заболявания, включително споменатите по-горе ( хронични болестибели дробове, вродени сърдечни дефекти, IE, чернодробна цироза с портална хипертония), придружени от персистираща хипоксемия и тъканна хипоксия. Индуцираното от хипоксия активиране на тъканни растежни фактори, включително тромбоцитни растежни фактори, играе водеща роля във формирането на промени в дисталните фаланги и ноктите на пръстите. В допълнение, при пациенти с PH е установено повишаване на серумното ниво на хепатоцитен растежен фактор, както и съдов растежен фактор. Връзката между повишаването на активността на последния и намаляването на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв се счита за най-очевидна. Също така при пациенти с ПХ се установява значително повишаване на експресията на фактори от тип 1а и 2а, предизвикани от хипоксия.

В развитието на промените в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици" може да има известно значение ендотелна дисфункция, свързана с намаляване на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв. Доказано е, че при пациенти с GOA серумната концентрация на ендотелин-1, чиято експресия се индуцира предимно от хипоксия, значително надвишава тази при здрави хора.
Трудно е да се обяснят механизмите на образуване на ПХ при хрон възпалителни заболяваниячерва, за които хипоксемията не е типична. Те обаче често се срещат при болестта на Crohn (не са характерни за улцерозния колит), при която промяна в пръстите като "барабанни палки" може да предшества действителната чревни проявизаболявания.

Номер вероятни причини, причинявайки промяна в дисталните фаланги на пръстите според типа "стъкла за часовници", продължава да нараства. Някои от тях са много редки. К. Пакард и др. (2004) наблюдават образуването на PG при 78-годишен мъж, който приема лозартан в продължение на 27 дни. Този клиничен феномен продължава, когато лосартан е заменен с валсартан, което ни позволява да го считаме за нежелана реакция към целия клас ангиотензин II рецепторни блокери. След преминаване на каптоприл промените в пръстите напълно регресират за 17 месеца. .

А. Харис и др. установени характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при пациент с първичен антифосфолипиден синдром, докато признаци на тромботично увреждане на белите дробове съдово леглотой не е идентифициран. Образуването на PG е описано и при болестта на Бехтерев, въпреки че не може напълно да се изключи случайността на появата им при това заболяване.
PG се счита за един от възможните индиректни маркери за употреба на наркотици. При някои от тези пациенти тяхното развитие може да бъде свързано с вариант на белодробно увреждане или ИЕ, характерен за наркозависимите. Промени в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици" са описани при употребяващите не само интравенозни, но и инхалаторни наркотици, например при пушачи на хашиш.

С нарастваща честота (поне 5%), PG се регистрира при заразени с ХИВ хора. Тяхното образуване може да се основава на различни форми на белодробни заболявания, свързани с HIV, но това клинично явление се наблюдава при HIV-инфектирани пациенти с интактни бели дробове. Установено е, че наличието на характерни промени в дисталните фаланги на пръстите при HIV инфекция е свързано с по-нисък брой CD4-позитивни лимфоцити в периферната кръв, освен това при такива пациенти по-често се регистрира интерстициална лимфоцитна пневмония. При HIV-инфектирани деца появата на PH е вероятна индикация за белодробна туберкулоза, което е възможно дори при липса на Mycobacterium tuberculosisв проби от храчки.

Известна е така наречената първична форма на GOA, която не е свързана със заболявания на вътрешните органи, често има семеен характер (синдром на Touraine-Solanta-Gole). Диагностицира се само с изключване на повечето от причините, които могат да причинят появата на PG. Пациентите с първична форма на GOA често се оплакват от болка в областта на променените фаланги, прекомерно изпотяване. R. Seggewiss и др. (2003) наблюдава първична GOA, включваща само пръстите на долните крайници. В същото време, когато се посочва наличието на PG в членове на едно и също семейство, е необходимо да се вземе предвид възможността те да имат наследствени вродени сърдечни дефекти (например, незакриване на ductus arteriosus). Образуването на характерни промени в пръстите може да продължи около 20 години.

Разпознаването на причините за промените в дисталните фаланги на пръстите според типа "барабанни пръчици" изисква диференциална диагноза на различни заболявания, сред които водеща позиция заемат тези, свързани с хипоксия, т.е. клинично изявена ДН и/или сърдечна недостатъчност, както и злокачествени тумори и подостър ИЕ. Интерстициалната белодробна болест, предимно ELISA, е една от най-честите причини за PH; тежестта на това клинично явление може да се използва за оценка на активността на белодробната лезия. Бързото образуване или увеличаване на тежестта на GOA налага търсенето на рак на белия дроб и други злокачествени тумори. В същото време трябва да се вземе предвид възможността това клинично явление да се появи при други заболявания (болест на Крон, HIV инфекция), при които може да се появи много по-рано от специфичните симптоми.

Пръчки за барабани (Хипократов пирон, симптом на часовниково стъкло, нокти за ракета)- увеличаване на върховете на пръстите на ръцете и краката в резултат на пролиферация на съединителната тъкан.
„Барабанни палки“ е безболезнено, обикновено проявяващо се както на ръцете, така и на краката (в по-малка степен) удебеляване на меките тъкани на крайните фаланги на пръстите без промени в костната тъкан. Счита се за неспецифичен признак на нарушения в белите дробове или сърдечно-съдовата система. На ранни стадиикогато се появи този симптом, обичайният ъгъл от 160° между основата на нокътя и самия нокът става 180°. С развитието си ъгълът става по-голям и основата на нокътя се издува забележимо. В последните етапи на удебеляване нокътни фалангисе увеличава и те изпъкват с половината от размера на нокътя.
Причините
Причините, причинявайки външен видсимптомите на барабанни пръчки могат да бъдат следните:
1. Белодробен (бронхогенен рак на белия дроб, хронични гнойни белодробни заболявания, бронхиектазии, белодробен абсцес, плеврален емпием, кистозна фиброза, фиброзен алвеолит)
2. Сърдечно-съдови (инфекциозен ендокардит, вродени сърдечни дефекти от син тип)
3. Стомашно-чревни (цироза, улцерозен колит, болест на Крон, целиакия (ентеропатия))
4. Други (наследствени, болест на Грейвс (хипертироидизъм))
Все още не са ясни истинските причини, поради които пръстите под формата на тъпанчета се развиват при дългогодишни пушачи, при страдащи от белодробни и сърдечни патологии. Предполага се, че причините са в нарушението хуморална регулацияпод влияние на провокиращи фактори, включително хронична хипоксия. Провокатори на развитието даден симптомможе да бъде белодробни заболяванияКлючови думи: рак на белия дроб, хронична белодробна интоксикация, бронхиектазии, белодробен абсцес, фиброза.
Често бутчетата се срещат при страдащи от цироза на черния дроб, болест на Крон, с тумори на хранопровода, езофагит. Лимфом, миелоидна левкемия, инфекциозен ендокардит, сърдечни дефекти и наследствени причинисъщо може да накара пръстите да изглеждат като бутчета.
Наличието на анамнеза за удряне или кистозна фиброза в най-близкия роднина показва наследствения характер на заболяването - симптом на барабанни пръчки. Приблизително 15% от пациентите с глутенова недостатъчност имат подобно заболяване в близките си роднини.
Симптоми
Симптомът на барабанните пръчици първоначално протича незабелязано от пациента, тъй като не причинява болка и не е толкова лесно да забележите промените. Първо, меките тъкани се удебеляват на крайните фаланги на пръстите (по-често от ръцете). Костенне се променя. С увеличаването на дисталните фаланги пръстите все повече заприличват на тъпанчета, а ноктите придобиват вид на часовникови стъкла.
Признак на тъпанчета е изчезването на нормалния ъгъл между основата на пръста и дигиталната гънка. При пациент с барабанни пръчки, когато ноктите на всяка ръка се сравнят заедно, празнината между тях изчезва. Този симптом се нарича симптом на Шамрот. Други признаци на заболяването включват повишена кривина на нокътните легла (във всички посоки), гъбестост или повишена подвижности уголемяване на върха на пръста, наподобяващо палка за барабан.
Продължителността на запазване на барабанните пръчки при пациент зависи от естеството на основното заболяване. Появата на барабанни пръчки при пациент от самото ранно детствопоказва наследствения характер на патологията или наличието на сърдечно заболяване от син тип при дете. В допълнение, развитието на тъпанчета може да бъде проява на такива наследствени заболяваниякато целиакия (ентеропатия) или кистозна фиброза.
Отслабването на пациент със симптом на барабанни пръчки може да се дължи на наличието на злокачествено новообразуваниехронично белодробно или стомашно-чревно заболяване.
При преглед на пациент трябва да се обърне внимание на цвета на лигавиците, наличието на централна цианоза, което е признак вродено уврежданесини сърца. Пациентите с тежко белодробно заболяване, споменато по-горе, също могат да имат изразена цианоза.
Афтозни язви, открити по време на прегледа, се наблюдават при болест на Crohn и глутенов дефицит.
Нараства щитовидната жлеза, екзофталм, офталмоплегия и тремор на ръцете в покой са характерни признаци на болестта на Грейвс (токсична гуша, характеризираща се с дифузна хиперплазия на щитовидната жлеза).
При пациенти с инфекциозен ендокардит, заедно с бутчета, незначително кървене, нодули на Osler (болезнени възли, издигащи се над кожата върху топките на пръстите) и симптом на Janeway (малки безболезнени плоски петнана дланите и краката).
Повишаване на телесната температура - особеностпри пациенти с тъпанчета, развили се в резултат на тежък гноен процес в белите дробове, инфекциозен ендокардит, активен възпалителна лезиячервата.
Диагностика
За да се определи причината за появата на тъпанчета, е необходимо задълбочено проучване на анамнезата. С цел изясняване истинска причинаразвитието на тази патология, задълбочено изследване на дихателната, сърдечно-съдовата и храносмилателни системиболен.
Рентгеновата и костната сцинтиграфия ще помогнат да се изясни дали това наистина са пръсти под формата на барабанни пръчки, а не вродена наследствена остеоартропатия.
Лечение
На първо място, трябва да разберете поради кое заболяване се е проявил синдромът. барабанни пръсти. Въз основа на анамнезата лекарят предписва подходящо лечение.
Прогноза
Зависи единствено от причината, довела до неговото развитие. Ако пръстите на бутчетата са се развили поради заболяване, което може да бъде излекувано или прехвърлено в стадия на стабилна ремисия, тогава е възможно обратното развитие на симптомите, включително пръстите на бутчетата и ноктите - часовникови очила.

Виждали ли сте някога такива необичайни пръсти? Изглежда като удебеляване на върховете на пръстите и заобляне на ноктите. В същото време на допир изглежда, че нокътят не се държи добре и малко „плува“. Това са пръсти-барабани или, както ги наричат ​​още, "стъкла за часовници". В англоезичната литература най-разпространеният термин е „clubing“. Историческото им име е "пръстите на Хипократ". Вероятно сте ги виждали при по-възрастни мъже, но понякога се срещат и по лицата ранна възраст. Има мнение, че тяхното развитие е свързано с тежки физически трудТова предположение обаче е мит.

Основната причина за това явление е тъканната хипоксия. Но и до ден днешен не е ясно защо природата е измислила такъв странен отговор на хипоксията - каква функция има тя. Освен това не е съвсем ясно защо не всички заболявания, свързани с хипоксия, развиват такова състояние.

Често срещано погрешно схващане е, че са необходими години, за да се развие даден симптом. Всъщност пръстите на барабана могат да се образуват само за няколко седмици. За съжаление в този случай практически няма обратно развитие (дори след излекуване на основното заболяване).

Ето списък на най-честите причини за тези мистериозни пръсти:

Сърдечни дефекти . Но не и незначителни аномалии в развитието, като отворени овален прозорец, и истински сериозни пороци, предимно от "син тип".

Инфекциозен ендокардит - възпаление на вътрешната обвивка на сърцето, често придружено от образуване на придобити сърдечни дефекти.

Белодробни заболявания. Най-често това Хроничен бронхитпушач или друг вариант на ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест). Но ако се появят пръсти, това означава, че е крайно време да започнете лечение, включително инхалационна терапия и др. Това включва всички видове рак на белия дроб, интерстициални заболяваниявключително алвеолит.

Патология на стомашно-чревния тракт: целиакия, болест на Crohn, улцерозен колит.

Цироза.

Хипертиреоидизъм.

ХИВ.

Хипертрофична остеоартропатия.

И дълъг списък от редки причини.

За много заболявания възниква естествен въпрос: къде е хипоксията? Вероятно повечето от тях са свързани с системно възпалениеи явления на тъканна хипоксия вследствие на метаболитни нарушения.

Основното!

Пръстите на барабаните, с редки изключения, почти никога не са независима единица и винаги показват сериозни заболявания. Затова откриването на този симптом изисква добра диагностика и установяване на истинската причина!

И накрая един малък случай от лична практика.

Вече като кардиолог, на един от семейните празници забелязах присъствието на пръсти под формата на бутчета от един от моите роднини. Известно е, че е претърпял сърдечна операция като дете. Тогава уточних с майка му, че в детството на момчето е поставена диагноза "вентрикуларен септален дефект" и на възраст около три годинитой беше опериран. Дефект на камерната преграда е вродено увреждане"син" цвят, който трябва да бъде затворен в кратки срокове.

Всичко ми се събра в главата! нисък ръст, нисък мускулна маса, сини устни, пръсти - палки. Това означава, че дефектът се затваря късно и белодробната хипертония остава или още по-лошо дефектът не е напълно зашит.

Между другото, след операцията ехокардиография никога не е била извършена. И по някаква причина момчето не беше регистрирано при кардиолог.

AT пълна увереностче ще има нещо лошо на ехокардиографията, пратих го на изследване ... И нищо! Няма остатъчен дефект, няма остатъчни ефекти, менгемето е добре затворено и сърцето изглежда страхотно!

По-нататъшното изследване обаче разкри друга патология - тежка ХОББ на фона на дълъг опитпушене.

Този пример, от една страна, потвърждава връзката на описания симптом с хипоксия и ХОББ, а от друга страна, показва, че понякога се случва най-много очевидна причинане винаги е вярно.