Хиперпаратироидизъм - симптоми, лечение, причини, препоръки. Съвременни подходи за диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратироидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптомии признаци, дължащи се на повишено производство на паратироиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), индуцирана от PTH костна резорбция и нарушен метаболизъм на калций и фосфор.

Разпространението на HPT е 1: 1000, съотношението жени към мъже е 2-3: 1. Честотата се увеличава с възрастта, жените в постменопауза страдат от HPT 5 пъти по-често от мъжете.

Обща класификация HPT според етиопатогенетичния принцип:

- първичен HPT;

- вторичен ГПТ;

- висше HPT;

- псевдохиперпаратироидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

- манифестна форма;

- олигосимптомна (лека) форма;

- безсимптомна форма.

Първичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Честотата на първичен хиперпаратиреоидизъм (PHPT) според различни автори е от 0,0022 до 0,52%. Значителна разлика в честотата на заболеваемостта се дължи на трудностите при диагностицирането ранни форми PHPT, наличието на нормо- и хипокалциемични форми, нивото на диагностика на PHPT, наличието или липсата на скрининг сред населението за наличие на хиперкалциемия. Средните стойности са 25-28 на 100 000 души население годишно, пикът на заболеваемостта е на възраст 40-50 години. В същото време PHPT се среща 2 пъти по-често при жените, в възрастова групанад 60 г. съотношението достига 1:3 (приблизително 190 жени над 60 г. страдат на 100 000 годишно).

Етиология

PHPT се развива в резултат на аденом, хиперплазия или рак на PTG. Установено е, че най-честата причина за PHPT е PTG аденом (80-85% от случаите), хиперплазия се среща в 15-20%, честотата на рак на PTG, според различни източници, е 1-5%.

Патогенеза

При PHPT механизмът на потискане на секрецията на ПТХ в отговор на хиперкалцемия е нарушен. Излишното производство на ПТХ води до намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфат, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът на ПТХ и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол l,25(OH) 2 D 3 в бъбречните тубули, което значително повишава абсорбцията на калций в червата.

В допълнение към пътя, описан по-горе, излишъкът от ПТХ ускорява костната резорбция и образуването на кост чрез остеобластно активиране и цитокин-медиирана остеокластна индукция. Смята се също, че повишените нива на ПТХ причиняват повишена пролиферация на прекурсорни клетки на остеокласти (носещи рецептори за ПТХ). В резултат на продължително излагане на ПТХ процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

Образуването на множество органни лезии при PHPT се основава на хиперкалцемияпричинявайки развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на стомашно-чревни лезии, в допълнение към хиперкалциемия, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, е важно повишаване на нивото на ПТХ, повишена секреция на солна киселина и пепсин.

Заедно с хиперкалцемия, излишък количество ПТХповлиява развитието на следните патологични състояния на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония (АХ), левокамерна (ЛК) хипертрофия, клапни, миокардни, коронарни калцификации, повишен контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии. При продължителна хиперкалциемия се наблюдава калцификация в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностни слоевероговица и предна гранична пластина на окото.

Начален период:

- обща слабост;

- неразположение;

- загуба на апетит;

- диспептични явления;

- полидипсия;

- полиурия, хипоизостенурия;

- адинамия;

- Болки в мускулите и костите;

- психични разстройства;

- нарушение на паметта.

Костна форма на PHPT:

а) остеопоротични:

- прогресивно намаляване на костната маса;

- нарушение на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) pagetoid.

Висцеропатична форма на PHPT:

а) стомашно-чревни симптоми:

- анорексия;

- запек;

- гадене;

- метеоризъм;

- отслабване;

- пептична язва на стомаха и/или дванадесетопръстника;

- Панкреатит;

- панкреатична калкулоза;

- панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно-съдовата система:

- артериална хипертония;

- аритмии;

- левокамерна хипертрофия;

- калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарни артерии;

в) увреждане на бъбреците:

- нефролитиаза;

- нефрокалциноза;

- прогресираща бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PHPT

Хиперкалцемична криза(развива се внезапно):

- гадене;

- неукротимо повръщане;

- остра болка в корема;

- болки в мускулите и ставите;

- висока температура;

- конвулсии;

а) проверка:

- в тежки случаи - деформация на скелета;

- "патешка" походка;

- патологични фрактури на костите;

- разклащане и загуба на зъби;

- деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

- радикуларни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долни крайници, парастезия);

б) лабораторна диагностика:

- определяне нивото на общия и йонизиран калций в кръвта;

– определяне нивото на фосфора и активността на общия алкална фосфатаза(AP) в кръвта (хипофосфатемия и повишаване на активността на ALP с 1,5-6 пъти);

- определяне на ПТХ в кръвта;

- анализ на урината: хипер- и нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

- определяне нивото на остеокалцин, N- и С-телопептиди, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

- рентгенография на различни области на скелета;

— рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагностика:

– неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, КТ, ЯМР;

- инвазивни методи: PTG пункция под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивото на ПТХ;

- интраоперативни методи: въвеждане на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

- злокачествени новообразувания;

— вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняванепатологично променен PTG;

б) консервативно унищожаване на PTG:

- въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в артерията, доставяща PTG;

- инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в паренхима на PTG;

- перкутанна аблация с етанол;

в) лекарствена терапия:

- фосфати;

- естрогени (монотерапия / в комбинация с гестагени) при жени с "лека" форма на ПХПТ в ранна постменопауза;

- бифосфонати;

- калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви на PHPT са доста полиморфни: от почти безсимптомно носителство (според проучвания, проведени в страни с развита система от скринингови изследвания) до тежки лезии на костната тъкан, CRF, панкреатит, депресия и явления на хиперкалцемична криза.

В момента има следните клинични форми PHPT:

кост:

- остеопоротични;

- фиброкистозен остеит;

- pagetoid;

б) висцеропатичен:

- бъбречна;

- стомашно-чревни;

- невропсихиатрични;

Понастоящем диагнозата PHPT в повече от 50% от случаите се установява в случай на случайно открита хиперкалцемия. Симптомите на PHPT се състоят главно от следните синдроми:

- костен;

- бъбречна;

- нервно-мускулни;

- стомашно-чревни;

- безвкусен диабет.

В началния период на заболяването, с атипичен или асимптоматичен ход, оплакванията на пациентите са неспецифични и много разнообразни, което не ни позволява да приемем диагнозата PHPT само на тази основа. По правило пациентите, страдащи от PHPT, имат следните оплаквания:

- На обща слабост;

- неразположение;

- загуба на апетит;

- диспептични явления;

- полидипсия;

- полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

- адинамия;

- неясна болка в мускулите и костите;

- психични разстройства, до депресивни състоянияи опити за самоубийство

- нарушение на паметта.

Зависи от клинична формаще преобладават оплаквания от опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра болка в епигастриума, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологичен характер.

В случай на асимптоматичен или слабосимптоматичен PHPT, клиничните и лабораторни признаци на PHPT не са склонни към прогресия и имат малка динамика във времето.

Бъбречни симптомие най-честата проява на PHPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризира се с развитие на нефролитиаза, много по-рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресивна бъбречна недостатъчност).

В 5-10% от случаите се откриват значителни костни промени като фиброкистозен остеит, гигантоклетъчни тумори, кисти и епулиди. В рамките на костната форма се разграничават остеопоротичният вариант, фиброцистичният остеит и пегетоидният вариант. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишен риск от счупвания при минимална травма и дори без нея.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептичните язви на стомаха и / или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, по-рядко - панкреакалкулоза и панкреакалциноза. Курсът на пептична язва при PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина, придружена от чести екзацербации, синдром на силна болка.

Напоследък много автори обръщат специално внимание на увреждането на сърдечно-съдовата система при ПХПТ. Промени като хипертония, аритмии, LV хипертрофия и в по-малка степен калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии се наблюдават дори при лица с минимална или асимптоматична PHPT.

Хиперкалцемична кризае тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване, прием на резорбируеми антиациди (например калциев карбонат). Развива се внезапно със следното:

- гадене;

- неукротимо повръщане;

- остра болка в корема;

- болки в мускулите и ставите;

- висока температура;

- конвулсии;

- объркване, ступор, кома.

Смъртността при хиперкалциемична криза достига 60%.

Някои автори обръщат специално внимание на характеристиките на хода на PHPT при жени в постменопауза. Тежестта на остеопорозата е значително по-висока при жени с PHPT в ранния постменопаузален период в сравнение със същата група без PHPT.

Диагнозата на PHPT започва предимно с определяне на нивото на калций в кръвта. Обикновено съдържанието на общ калций е в диапазона 2,5-2,85 mmol / l. При определяне на общия калций не трябва да забравяме зависимостта на този показател от концентрацията на общия протеин и албумин. Причината за откриването на нормокалцемия при PHPT може да бъде и липсата на чувствителност на методите за лабораторно определяне на калций в кръвта, особено в случай на сравнително малка маса на PTG аденом, бъбречна недостатъчност, абсорбция на калций в червата, витамин D дефицит, ранен стадий на PHPT.

За разлика от общия калций ниво на йонизиран калцийпо-малко засегнати от полови и възрастови фактори. При нормокалцемия, дължаща се на хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизиран калций надеждно ще покаже PHPT.

От общодостъпните и информативни лабораторни изследвания е необходимо да се отбележи определянето на нивото фосфор и активността на общата алкална фосфатазав кръвта. За PHPT са характерни хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Преките индикатори за хиперфункция на PTG включват определяне на ПТХв кръвта. ПТХ се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: повечето - около 80% - са представени от биологично инертен имуногенен С-терминален фрагмент, 10-15% - от непокътнат ПТХ, 5% - от N-терминален фрагмент . Надеждно важна диагностична стойност е преди всичко откриването на непокътната молекула на ПТХ, чувствителността на методите за определяне на които при пациенти с PTG аденом се доближава до 100%. Най-високата диагностична чувствителност е характерна за имунорадиометричните или ензимен имуноанализОценките на PTH са съответно 95,9 и 97%. Предлага се също да се използва високочувствителен (повече от 90%) имунохемилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно, за да се постави диагноза PHPT.

Анализът на урината при PHPT обикновено разкрива хипер- или нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР. Такива промени обаче не се наблюдават във всички случаи.

Значително повишени нива на остеокалцин, N- и C-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин при манифестни форми на PHPT, което показва висока скоросткостен обмен.

За откриване на костни нарушения при PHPT основните методи са рентгенография на различни области на скелета и рентгенова остеодензитометрия, която е необходима за количествена диагностика на ранна костна загуба и проследяване на костната минерална плътност (КМП) по време на лечението и рехабилитацията на пациенти с PHPT.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и спонгиозната костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна черта на PHPT и не се срещат при остеопороза с друг генезис. BMD при PHPT обикновено е намалена в дисталния радиус, проксимално бедрена кост. Значително по-малко намаление се наблюдава в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

PHPT се характеризира с известна рентгенова семиотика. Загуба на костна маса в периферен отделна скелета се откриват първо в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе решаваща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. Най-честият рентгенологичен признак е дифузната остеопения, по-често в тубуларните кости - в 65-70% от случаите и много по-рядко в костите на гръбначния стълб - в 10-20%. При тежка PHPT може да се открие субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средните и крайните). други отличителен белегможе да има поява в дългите кости на области на просветление, наречени литични полета или кисти. Кисти в тазовите кости, сливайки се, могат да образуват модел на сапунена пяна с големи мехурчета (като правило, в изразените късни стадии на HPT).

В тежки случаи се развива деформация на скелета, патешка походка, патологични фрактури на костите. Има разклащане и загуба на зъби, деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб, възникват коренови нарушения, водещи до симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезия.

За предоперативна локална диагностика PTG заболявания, се използват много съвременни методи, които условно могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI. Всички тези методи имат своите предимства и недостатъци. Използването на този или онзи метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, хиперплазия на PTG), характеристиките на локализацията на променения PTG, първичната операция или рецидив на PHPT.

Чувствителността на ултразвука е от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалиста по ултразвукова диагностика, PTG маса (с маса на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201 T1 или технециев пертехнетат 99m Tc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в увеличените PTG. Един от най-новите методие сцинтиграфия с помощта на технетрил-99m Tc (99m Tc-sestamibi-scintigraphy) - комплекс от 99m Tc и метоксиизобутилизонитрил. В сравнение с Т1-201, сцинтиграфията с технетрил-99m Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с технетрил-99m Tc е ефективен методпредоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани на типични и атипични места.

Чувствителността на CT метода е от 34 до 87% (в зависимост от размера и локализацията на PTG). Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение, използването на контрастни материали, хирургически скоби и други артефакти, които имитират PTG.

Някои автори считат ЯМР за един от най-ефективните методи за визуализация на ПТГ. Но поради високата цена и продължителността на времето, необходимо за получаване на изображение, той не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват PTG пункция под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръвни проби по време на ангиография с определяне на нивото на ПТХ, както и различни интраоперативни методи: въвеждане на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан. Инвазивни методисе използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на PTG при запазване на признаците на PHPT.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PHPT е хиперкалциемия, диференциалната диагноза се извършва с други състояния, придружени от хиперкалциемия (Таблица 1). Най-честите причини за хиперкалцемия са PHPT и злокачествено заболяване. Хиперкалциемията при злокачествени неоплазми може да се дължи на туморно производство на PTH-подобен хормон, наречен PTH-подобен (или сроден) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на ХПТ с вторична и третична ХПТ е представена в табл. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагноза на костни заболявания при PHPT е показан на фиг. 1.

Лечение

Понастоящем има хирургични и терапевтични подходи за лечение на PHPT. Методът на избор е хирургично отстраняване на патологично променен PTG. Ефективността на метода е 95-98%.

Като алтернатива на хирургичното лечение е предложено консервативно разрушаване на PTG. следните методи: въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в артерията, кръвоснабдяваща PTG, чрез ангиографски катетър или под ултразвуков контрол директно в паренхима на PTG; перкутанна аблация с етанол. Тези методи не са получени. широко разпространенпоради високата честота на усложненията, по-специално поради невъзможността за точна дозировка на етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуването на парализа на гласните струни, фиброза около PTG и доста ниска ефективност в сравнение с конвенционалните методи ( 66-86%).

Въпросът дали всички пациенти с диагноза PHPT се нуждаят от операция все още се обсъжда. Индикациите за отстраняване на PTG остават противоречиви.

В Европа и САЩ, разработен строги показанияЗа хирургично лечение PHPT, тъй като приблизително 50-60% от пациентите с PHPT в развитите страни имат лек ход на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва при пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

- нивото на общия калций в кръвта е повече от 3 mmol / l;

- екскреция на калций с урината на ден повече от 400 mg;

- наличие на нефролитиаза, фиброзен остеит, рецидивиращи стомашни или дуоденални язви и други висцерални прояви на PHPT;

- намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2 SD според Z-критерия;

- намаляване на креатининовия клирънс при липса на други причини, с изключение на PHPT;

- възраст под 50 години.

Въпреки абсолютното преобладаване (95-98%) на едностранните лезии на PTG и някои предимства на едностранния достъп (намаляване на честотата на следоперативните усложнения, относително намаляване на времето за операция), повечето изследователи са склонни да изискват задължителна двустранна ревизия на PTG , тъй като съществува риск от липсващи двустранни или множествени аденоми, хиперплазия и по този начин пациентът да бъде подложен на повторна операция за персистираща или повтаряща се PHPT.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Към най-често срещаните следоперативни усложненияотнасям се:

- повреда на връщането ларингеален нерв;

- преходна или персистираща хипокалцемия;

- хипомагнезиемия (много рядко);

- "синдром на гладни кости" (може да се развие при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалциемия преди операция).

Консервативно лечение

Медикаментозното лечение, като правило, се предписва след неуспешна операция, с противопоказания за хирургична интервенция. Може да се извърши и при пациенти на възраст над 50 години с умерена хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и леко увредена бъбречна функция, освен това в случай на категоричен отказ на пациента от операция.

Фосфатите се използват в медицинското лечение, което може да елиминира хиперкалцемията и да предотврати образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано при бъбречна недостатъчност, серумна обща концентрация на калций над 3 mmol/l, дехидратация. Употребата на фосфати често повишава нивата на ПТХ и може да допринесе за образуването на калциево-фосфатни камъни. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратироидизъм.

Естрогените в комбинация с гестагени или като монотерапия се използват при жени с лек ПХПТ в ранна постменопауза.

Бифосфонатиинхибират костната резорбция. По този начин, еднократно интравенозно приложение на памидронова киселина може да нормализира нивата на калций до няколко седмици при 80-100% от пациентите. Бифосфонатите (алендронова киселина вътре на празен стомах 10 mg 1 r / ден или 70 mg 1 r / седмица или памидронова киселина 60 mg 1 път на 4-6 седмици) се използват дълго време, в продължение на 2-5 години, под контрол на BMD 1 веднъж годишно, биохимични показатели (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) 1 път на 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивата на ПТХ, но предотвратяват прогресията на остеопорозата и появата на нови костни фрактури.

Сравнително наскоро в схемата лечение с лекарства GPT беше въведен нов клас лекарства- така наречените калцимиметици, които значително потискат нивото на ПТХ при лица с първичен и вторичен ХПТ. Чувствителните към калций рецептори са разположени на повърхността на главните клетки на PTG, които са основният регулатор на секрецията на ПТХ. Калциевите миметици директно потискат нивата на ПТХ чрез повишаване на чувствителността на калциевия сензорен рецептор към извънклетъчния калций. Проведените плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с вторичен HPT, получаващи хемодиализно лечение, и при 10 пациенти с PTG карцином показват значително намаляване на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезването или намаляването на болката в костите в рамките на 3-6 месеца, повишаването на BMD след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, липсата на рецидив на пептична язва и нефролитиаза. Нормализирането на нивата на калций и ПТХ настъпва веднага след хирургичното лечение, нормализирането на съдържанието на фосфор и активността на алкалната фосфатаза настъпва в рамките на 6 месеца след операцията. При 70% от пациентите с манифестни форми на PHPT след отстраняване на парааденоми се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което индиректно показва радикалността на операцията.

На фона на консервативното лечение на леки форми на PHPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol/l, активност на ALP до 300 U/l (при скорост 0-270), стабилизиране на BMD (намаление с 3-4% в различни части на скелета през годината наблюдението е разрешено), липсата на нови нетравматични костни фрактури.

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на възвратния ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия. Рядко се появява следоперативно кървене.

Основните грешки при диагностицирането на PHPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и липсата на методи за определяне на нивото на йонизиран калций и фосфор в кръвта при рецидивираща пептична язва, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често при пациенти в напреднала възраст, PHPT не се диагностицира при наличие на дифузна остеопороза, пациентите се лекуват дълго време за последната, неоснователно получават добавки с калций и витамин D. се подлагат на хирургично лечение.

Прогноза

Повечето от клиничните симптоми на PHPT след успешна операция претърпяват регресия. След оперативно лечение на PHPT, т.е. след елиминирането на хиперпродукцията на ПТХ има доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. И така, нивото на калций в кръвта се връща към нормалното след няколко часа (максимум след няколко дни) след операцията. След адекватно проведено хирургично лечение в повечето случаи се наблюдава хипокалциемия за 6-12 месеца (или повече), което налага употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. Хипофосфатемията и високата активност на алкалната фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите с нефролитиаза образуването на камъни спира. Значително подобрениенаблюдавани от скелетната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на BMD (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията на пациентите с остеопороза преминават в категория хора с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението не е имало изразени скелетни деформации или тежко увреждане на бъбреците, което е довело до CRF.

Вторичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Етиология

SHPT се характеризира с прекомерна секреция на ПТХ в отговор на хипокалцемия, хиперфосфатемия и ниско нивокалцитриол. Всичко това се случва при хронична бъбречна недостатъчност, която е най-честата причина за SHPT. Други, повече редки причини SHPT - малабсорбция диетичен калцийс патология на стомашно-чревния тракт, дефицит на витамин D или нарушен метаболизъм, висока екскреция на калций от бъбреците.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалциемията и хиперфосфатемията стимулират синтеза на PTH PTG. Калцият влияе върху процесите на синтез на ПТХ чрез калциеви рецептори, присъстващи в PTG, чийто брой и чувствителност намалява. С увеличаване на хроничната бъбречна недостатъчност възниква дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на рецепторите за калцитриол в PTG намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриола върху синтеза и секрецията на ПТХ е отслабен и възниква резистентност на скелета към калцемично действие, което също е придружено от хиперсекреция на ПТХ. Дефицитът на калцитриол намалява абсорбцията на калций в червата, което води до хипокалцемия и развитие на остеомалация. Хипокалциемията допълнително стимулира производството на ПТХ, което допринася за повишена костна резорбция и разрушаване на костите. Продължителната стимулация на PTH води до хиперплазия на PTG.

Клинични признаци и симптоми

Вторичен хиперпаратироидизъм

Форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT:

а) Фиброзен остеит:

- безсимптомно за дълго време;

- болка в костите;

- сърбеж по кожата;

- миопатия;

- дифузна калцификация;

- калцифилаксия;

- анемия;

- фрактури на костите;

- костни деформации;

— ниво на ПТХ > 500 ng/ml;

- висока активност на алкалната фосфатаза;

- хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

- нарушения на минерализацията;

рязко забавено ремоделиране на костната тъкан;

- интензивна осалгия;

- чести патологични фрактури;

- увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и потискане на хемопоезата).

Третичен хиперпаратироидизъм:

- протича като изразена форма на SHPT.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ в кръвта:

а) Определяне на показатели за костен метаболизъм:

— маркери за образуване на кост: остеокалцин, алкална фосфатаза;

- маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни нарушения:

- остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата);

- рентгеново изследване.

в) PTG визуализация:

— радионуклидни методи.

г) Златен стандарт за диагностика на бъбречна остеодистрофия:

- костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и оцветяване за алуминий.

д) Преход от SGPT към TGPT:

- спонтанна промяна на хипонормокалцемия в хиперкалцемия;

Диференциална диагноза:

- първичен HPT;

- вторичен ГПТ;

- ограничаване на приема на фосфор с храната;

- калциеви препарати;

- фосфат-свързващи антиациди;

- активни метаболити на витамин D;

- калцимиметици;

- лекарства, които свързват фосфати.

С неефективност консервативна терапия:

— хирургична ПТЕ;

— нехирургична PTE (перкутанни инжекции на калцитриол/етанол в хиперпластичен PTG под ултразвуков контрол).

Третичен хиперпаратироидизъм:

- хирургична ПТЕ.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT, са фиброзен остеит и остеомалация.

Фиброзен остеит.болест дълго времее безсимптомно. С прогресирането на заболяването може да се появи болка в костите, сърбеж, миопатия, дифузна калцификация, калцифилаксия; при тежък хиперпаратиреоидизъм се влошава анемията, дължаща се на фиброза на костния мозък, възникват костни фрактури и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на ПТХ (повече от 500 ng / ml), висока активност на алкалната фосфатаза, хиперфосфатемия.

Остеомалацияхарактеризиращ се предимно с нарушена минерализация, процесите на ремоделиране на костната тъкан рязко се забавят. SHPT достига максималната си тежест при пациенти, които са били на хемодиализа дълго време, докато първите признаци на остеомалация се появяват още при начални етапи HPN. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета оказва натрупването на алуминий в организма, който попада там при прием на гелове, съдържащи алуминий, някои разтвори и несъдържащи алуминий. вода от чешматаизползвани за хемодиализа. Алуминиевият генезис на остеомалация сега е рядък. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с лезии на ЦНС - от асимптоматични промени в електроенцефалограмата до диализна деменция и потискане на хемопоезата.

Определяне на кръвните нива на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ.Проучванията позволяват да се оцени тежестта на нарушенията на калциево-фосфорния метаболизъм, тяхната ориентация, са задължителни за избора на терапевтична тактика и контрол на терапията. SHPT има лека хипокалцемия или нормални общи нива на калций. Като се има предвид възможността за хипопротеинемия, нарушения на киселинно-алкалния баланс при заболявания, водещи до SHPT (CRF, синдром на малабсорбция и др.), Препоръчително е да се изследва нивото на йонизиран калций. Съдържанието на фосфор в кръвта с SHPT, причинено от CRF, често се повишава. При SHPT, причинена от стомашно-чревна патология, нивото на фосфор в кръвта е нормално или ниско.

Важен показател за компенсацията на фосфорно-калциевия метаболизъм и прогнозата на SHPT е произведението на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор, което обикновено трябва да бъде под 4,5 mmol/l.

Най-информативното за прогнозиране на тежестта на SHPT е определянето на PTH и алкалната фосфатаза, както и продукта на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в кръвта.

Определяне на показатели за костен метаболизъм:

— маркери за образуване на кост(остеокалцин, алкална фосфатаза и нейния костен изоензим, колагенов пропептид тип I) винаги са повишени при терминална хронична бъбречна недостатъчност. Най-информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костната ALP;

— маркери за костна резорбция, определени в кръвта - резистентна на киселина тартарат фосфатаза, карбокси- и амино-терминални колагенови телопептиди тип I - се определят в значително повишени концентрации при пациенти с крайна бъбречна недостатъчност. Засега изследването им има само теоретична стойност.

Методи за откриване на костни нарушения:

—остеоденситометрияразкрива намаление костната плътностсъс загуба на костна маса от 3-5%, е ранен диагностичен тест. Най-информативна е двуенергийната рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

— рентгеново изследване- радиография на ръцете, тазовите кости, прешлените, тръбните кости - ви позволява да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречната остеодистрофия в етапа на клиничните прояви.

PTG визуализацияако се подозира тяхната хиперплазия или третичен хиперпаратиреоидизъм, се извършва с ултразвук, CT, MRI, радионуклидни методи.

Тъй като прилагането на инвазивно изследване е трудно, при диагностицирането на нарушения на костния метаболизъм чрез радиоимунен метод, костна фракция на алкална фосфатаза. При неговата стойност > 27 U/l, прогностичната стойност на увеличение на ПТХ с повече от 260 pg/ml при диагностицирането на костна патология с висок обмен (характерна за SHPT) нараства от 84 на 94%.

Цел на лечението:

— предотвратяване или забавяне на развитието на костни усложнения на SHPT;

- предотвратяване или забавяне на развитието съдови усложнения VGPT;

- постигане на нормално (при стомашно-чревна патология) или оптимално (при хронична бъбречна недостатъчност) ниво на ПТХ;

- нормализиране на съдържанието на калций и фосфор в кръвта, продуктът на концентрациите на калций и фосфор до 4,5.

Лечение на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Един от важни задачие профилактика и лечение на хиперфосфатемия.

Ограничаване на приема на фосфор в храната.За продукти, съдържащи голям бройфосфор, включват мляко и неговите производни, боб, соя, фасул, соеви продукти, сух грах, леща, зеленчукови смеси, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени продукти (царевичен хляб, ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат допринася за намаляване на нивото на фосфор в кръвта: вътре по време на или след хранене, пиене на 200 ml вода, 500-1000 mg 3 r / ден, след това 1250-2500 mg 3 r / ден , за дълго време. Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици под контрола на нивата на фосфор до оптималната доза - 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Калциев цитрат и други лекарства, съдържащи цитрат, не трябва да се използват, т.к те насърчават усвояването на алуминий в червата.

Ново фосфат-свързващо лекарство е севеламер. Механизмът му на действие е да свързва фосфатите в стомашно-чревния тракт. Поради това се намалява съдържанието на фосфор в кръвта на пациенти с CRF, които са на хемодиализно лечение. В допълнение, севеламер намалява нивото на общия холестерол и холестерола на липопротеините с ниска плътност. Към днешна дата севеламер не е регистриран в Украйна.

Могат да бъдат предписани фосфатни свързващи вещества антиациди(в момента се използва рядко) с тежка хиперфосфатемия и неефективността на други лекарства за период от 1 месец.

По време на лечението трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

- с хипокалцемия;

- остеомалация;

- CRF при деца;

- ХБН и антиконвулсивна терапия;

- проксимална миопатия.

Дозите на активните метаболити на витамин D зависят от тежестта на SHPT, появата на странични ефекти и се избират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Има следните режими на приложение: ежедневна (постоянна), интермитентна, импулсна терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 r / седмица. Пулсовата терапия може да се провежда както с перорални форми, така и с лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори непрекъснатите и интермитентните режими на лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на ПТХ. Интравенозната импулсна терапия е най-ефективна за тежки формиНива на SHPT и PTH над 600 ng/ml.

Ефективните седмични дози за постигане на оптимално ниво на PTH зависят от първоначалното ниво на PTH и възлизат на 1,5 mcg алфакалцидол с PTH от 260 до 400 pg / ml, с PTH от 400 до 800 pg / ml - 2,5 mcg / седмица, с повишаване на PTH повече от 800 pg / ml - до 4 mcg / седмица.

В началото на лечението с алфакалцидол или калцитриол и при избора на доза е необходимо да се контролира нивото на общия и йонизиран плазмен калций и фосфор на всеки 2 седмици, PTH - 1 път на 3 месеца. Титрирането на дозата обикновено отнема 4-8 седмици, през които се отбелязва тенденция към повишаване на плазмените нива на калций.

Ако възникне умерена хиперкалциемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти, с тежка хиперкалциемия - временно да се спре. В процеса на лечение се извършва мониторинг на нивото на калций, фосфор, алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

Новите препарати на витамин D - 22-хидроксикалцитриол, парикалкалцитриол, 1а-хидроксивитамин D 2 - не са регистрирани в Украйна.

Калцимиметици- модулатори на калций-чувствителните рецептори - ефективно намаляват нивото на ПТХ с незначителни промени в нивото на калций и фосфор. При експерименти с животни е доказано, че калцимиметиците чрез калциевите рецептори върху костните клетки предизвикват регресия на фиброзния остеит. Проведените плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с SHPT, лекувани с хемодиализа, показват значително намаляване на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

хирургия

Ако консервативната терапия е неуспешна, SHPT се използва като хирургически, и нехирургично паратироидектомия(PTE). Нехирургичната PTE включва перкутанни инжекции на калцитриол или етанол в хиперпластични PTG под ултразвуково наблюдение.

При SHTP с рентгенографски костни прояви и хиперплазия на PTG хирургична интервенцияпоказано в следните случаи:

- постоянно повишено ниво на калций в кръвта (преходът на вторичния HPT към третичния);

- повишаване на продукта от концентрацията на калций и серумната концентрация на фосфор до 6-6,9 mmol / l или по-висока, в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки силното ограничение на приема на фосфати;

- прогресивно увреждане на скелета, причинено от SHPT;

- постоянен, болезнен, сърбеж, който не се поддава на конвенционални методи на лечение;

- калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

- оптималното ниво на PTH, в зависимост от етапа на CRF:

а) с намаляване на GFR от 50 до 20 ml / min - той се увеличава 1-1,5 пъти от Горна границанорми;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - се увеличава 2-3 пъти;

- нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта и произведението на концентрацията на калций от концентрацията на фосфор в рамките на 4-5;

- премахване на сърбежа, намаляване мускулна слабост;

— стабилизиране на BMD според данните от денситометрията и липсата на нови патологични фрактури на костите.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциева сол:запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалцемия.

Странични ефекти от терапията с витамин D:хиперкалциемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти от употребата на севеламер:подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и неразумни назначения

SHPT може да започне в сравнително ранни, преддиализни стадии на развитие на ХБН, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост гломерулна филтрация) под 60 ml/min; това се подценява от много интернисти и затова не се назначава навреме превантивно лечениеактивни метаболити на витамин D.

Откриването само на хиперплазия на PTG с умерено повишени стойности на ПТХ, които могат да бъдат регулирани чрез терапия с активни метаболити на витамин D, не е индикация за PTE.

Невалидно присвояване активни метаболити на витамин D(алфакалцидол и калцитриол) за хиперфосфатемия и хиперкалциемия. Продуктът от калций и фосфор не трябва да надвишава 6 mmol / l, в противен случай рискът от метастатична калцификация се увеличава рязко.

Прогноза

Прогнозата на SHPT зависи от хода, продължителността и адекватността на терапията за основното заболяване. Навременното и адекватно лечение на SHPT с добре организиран мониторинг може да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати развитието на костни фрактури.

Прогнозата след PTE е благоприятна: болката в костите, сърбежът изчезват, кожната трофика се подобрява в местата на исхемична некроза поради калцифилаксия. Усложнения: хипокалциемия, изискваща продължителен прием на калциеви добавки, алфакалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, увреждане на рецидивиращия нерв, инфекция. Честотата на рецидивите на SHPT след PTE варира от 15 до 40%. операцията не елиминира основната причина за заболяването и ако остане дори малко количество паратироидна тъкан, е възможно повторно развитие на хиперплазия на PTG.

Третичен хиперпаратироидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанна промяна на ниско или нормално нивокалций до хиперкалциемия при SHPT показва прехода на вторичен HRPT към третичен. При третичен HPT (THPT) съдържанието на PTH в кръвта надвишава нормалната стойност 10-20 пъти.

Рядко пациентите с SHPT, които са имали хипокалцемия на фона на ХБН, изпитват хиперкалцемия, която се появява след бъбречна трансплантация. Добре функциониращият нов бъбрек нормализира концентрацията на фосфор, което води до повишаване на нивата на калций. В допълнение, в отговор на повишаване на нивата на ПТХ от оставащия хиперпластичен PTG и намаляване на нивата на фосфор, новият бъбрек активно произвежда калцитриол. С течение на времето, като правило, има инволюция на хиперпластичния PTG. Този процес може да отнеме месеци или понякога години.

Клинични признаци и симптоми

Клинично SHPT протича като изразена форма на SHPT.

Ако повишените нива на калций и ПТХ не се нормализират, клиничните признаци на SHPT прогресират и SHPT се развива на фона на ХБН, перитонеална диализа или хемодиализа, PTE е единственото лечение.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходен или персистиращ калций. Рядко се появява следоперативно кървене.

Грешки и неразумни назначения

Липсата на задълбочено търсене на клинични и лабораторни признаци на SHPT на аденом или хиперплазия на PTG не позволява своевременно и адекватно извършване на необходимата за това състояние PTE.

Продължаване на терапията с активни метаболити на витамин D с постоянна тенденция към хиперкалциемия и хиперфосфатемия (преходът на SHPT към SHPT не се наблюдава).

Прогноза

Благоприятно с навременно PTE.

Библиография

1. Ендокринология / Ed. П.Н. Боднар. - Виница: Нова книга, 2007. - 344 с.

2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология: Учебник. - 2-ро изд. — М.: Медия, 2009. — 432 с.

3. Рационална фармакотерапия на заболяванията ендокринна системаи метаболитни нарушения / Ed. И.И. Дедова, Г.А. Мелниченко. — М.: Litterra, 2006. — С. 406-428.

4. Черенко С.М. Първичен хиперпаратироидизъм: основи на патогенезата, диагностика и хирургично лечение. – К., 2011.

5. Швед М.И., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. че в. Клинична ендокринология в схеми и таблици. - Тернопол: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 с.

6. Работна група на AACE/AAES за първичен хиперпаратироидизъм. Изявление за позицията на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на ендокринните хирурзи относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратироидизъм // Endocr Pract. - 2005. - кн. 11. - С. 49-54.

7. Брингхърст Ф.Р., Демай М.Б., Кроненберг Х.М. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм / Ed. от Кроненберг Х.М., Шломо М., Полански К.С., Ларсен П.Р. // Учебник по ендокринология на Уилямс. — 12-то изд. — Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

8. Eastell R. Диагностика на асимптоматичен първичен хиперпаратироидизъм: сборник от третия международен семинар / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Бранди // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2009. - кн. 94 (2). - С. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалцемия и хипокалцемия / Ed. от Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24-то изд. — Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253.

Първичният хиперпаратироидизъм (PHPT) е заболяване, чието развитие е свързано с прекомерна секреция на паратиреоиден хормон (PTH) и в резултат на това с повишаване на серумния калций. PHPT е една от причините за хиперкалциемия, метаболитно разстройство, проявяващо се с повишаване на нивото на калций в кръвния серум и придружено от различна степен на клинична изява. В допълнение към PHPT, хиперкалциемията се придружава от злокачествени новообразувания (остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите); псевдохиперпаратироидизъм; фамилен изолиран хиперпаратироидизъм; третичен хиперпаратироидизъм; тиреотоксикоза; хронична надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом; VIPoma; заболявания на кръвоносната система (левкемия, лимфом, миелома, лимфогрануломатоза); лекарствено индуцирана хиперкалцемия; костни фрактури; продължителна неподвижност; остра бъбречна недостатъчност и фамилна хипокалциурична хиперкалцемия.

Епидемиология на PHPT

PHPT е най-честата причина за хиперкалцемия. Честотата на PHPT е приблизително 25-28 случая на 100 000 души от населението. Разпространението на PHPT е 0,05-0,1%, докато при жените се среща 4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Приблизително половината от всички случаи на заболяването се срещат във възрастовата група от 40 до 60 години, пикът на заболеваемостта е след 60-70 години. По този начин в групата на жените на възраст над 50 години разпространението на хиперпаратироидизъм е 1-2%. През последните 50 години клиничната картина на това заболяване претърпя значителни промени. В страни Западна ЕвропаИ Северна Америкадо 1965 г. преобладават манифестните форми на PHPT: 60% - патология на бъбреците, 25% - на скелетната система и само 2% - асимптоматична форма на PHPT. До 1975 г. се установява, че около 50% са бъбречни, 15% костни и 20% асимптоматични или олигосимптомни; до 1990 г. бъбречната патология представлява 18%, костните прояви намаляват до 2%, а делът на асимптоматични и леки форми на PHPT се увеличава до 80%. В Русия до 2000 г. безсимптомните и леки форми на PHPT практически не са открити и лекувани, докато манифестните, често тежки форми на PHPT са диагностицирани в 85-90% от случаите. Според предварителните данни, получени в отделението по невроендокринология и остеопатии на Федералната държавна институция ERC Rosmedtekhnologii, сред 340 пациенти, наблюдавани за PHPT, делът на манифестните форми е сравним с дела на асимптомните. По този начин има тенденция към увеличаване на дела на леките и асимптоматични форми на PHPT в Русия.

Етиология и патогенеза на PHPT

PHPT се причинява от аденом или хиперплазия и по-рядко от карцином на паращитовидната жлеза (PTG). В повечето случаи се открива самотен паратироидизъм (80-89%), по-рядко - множество аденоми (2-3%), хиперплазия (2-6%) и рак на PTG (0,5-3%). Хиперпаратиреоидизмът, придружен от хиперплазия на PTG или множество аденоми, като правило, се комбинира с наследствени синдроми: множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN-1), синдром на хиперпаратиреоидизъм с мандибуларен тумор, фамилен изолиран синдром на хиперпаратироидизъм и фамилна хиперкалциурия. По отношение на спорадичните форми, освен възрастта и пола, значителен рисков фактор е експозицията на шийната област с диагностична или терапевтична цел.

PTG аденомите обикновено са доброкачествени. В съответствие с настоящите данни, развитието на PTG аденом е свързано с два вида мутации: тип I - мутация в митотичния контрол и тип II - мутация в механизма на окончателния контрол на секрецията на ПТХ от калций. PTG моноклоналните тумори също включват аденоми, наблюдавани при MEN-1, спорадична (нефамилна) хиперплазия и вторична или третична PTG хиперплазия при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и уремия.

В други случаи, под въздействието на различни фактори (ниски нива на калций или калцитриол), възниква популация от бързо пролифериращи PTG клетки, които могат да причинят хиперплазия или хиперпластичен аденом. В такива случаи се развива поликлонален аденом.

Специфична роля в мутацията на гена, кодиращ ПТХ, принадлежи на специфичния ген PRAD1, който принадлежи към протоонкогените и е локализиран върху рамото на хромозома 11q13, която също съдържа гена, кодиращ ПТХ, 11p15. Впоследствие беше доказано, че онкогенът PRAD1 принадлежи към циклините - регулатори на клетъчния цикъл. Циклин А участва в регулирането на S-фазата, а циклин В участва в регулирането на С2-М фазата на клетъчния цикъл. PRAD1 протеиновият ген или циклин D1 е свръхекспресиран в PTG аденоми.

IN последните годинибеше установено, че в допълнение към горните фактори за образуването на PTG тумори, микросателитната нестабилност допринася за това. Микросателитите са къси тандемни повторения в полиморфни ДНК региони (обикновено CA повторения). Вариациите в броя на тандемните повтарящи се нуклеотиди в тумори, но не и в нормална тъкан, се наричат ​​микросателитна нестабилност. Микросателитната нестабилност е идентифицирана от L. A. Loeb като маркер на мутагенния фенотип при рак. Тази концепция е подкрепена от проучване на M. Sarquis et al., което показва за първи път, че спорадичен голям PTG аденом, отстранен от момиче на възраст 8,5 години, съдържа нестабилност на 4 динуклеотидни маркера в три различни локуса 1-ви, 10-ти и 11-та хромозома.

Предполага се, че нарушението на физиологичното действие на витамин D е един от факторите, предразполагащи към развитието на аденом на PTG. Това предположение беше потвърдено от проучване на T. Carling et al., които смятат, че нивото на иРНК на рецептора на витамин D е значително намалено при PTG аденоми или хиперплазия (съответно 42 ± 2,8 и 44,0 ± 4,0%) в сравнение със съдържанието му в нормален PTG. Намалената експресия на гена на рецептора на витамин D вероятно нарушава 1,25(OH)2D3-медиирания контрол на функциите на паращитовидните жлези и това е важно в патогенезата не само на вторичния хиперпаратиреоидизъм при ХБН, но и на PHPT.

Клинична картина на PHPT

Клинично PHPT може да се прояви като асимптомна форма, лека форма, клинично манифестна форма без усложнения и клинично манифестна форма с развитие на усложнения.

Развитието на клиничните прояви на PHPT се дължи на хиперкалцемия, която е следствие от хиперсекреция на ПТХ. При асимптоматична форма хиперкалцемията обикновено е лека и клиничните прояви са неспецифични.

Хиперкалциемията се проявява с множество симптоми и признаци на заболяването, които могат да бъдат представени от следните групи:

1) прояви от системен характер (обща слабост, дехидратация, калцификация на роговицата, меките и други тъкани);
2) нарушения на централната нервна система (намалена концентрация, депресия, психоза, промени в съзнанието - от сумрачно съзнание до кома);
3) патология на опорно-двигателния апарат (остеопороза, хиперпаратироидна остеодистрофия, фрактури, проксимална миопатия);
4) нарушения на функцията на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, анорексия, запек, коремна болка при панкреатит и пептична язва);
5) нарушена бъбречна функция (полиурия, полидипсия, изостенурия, намалена гломерулна филтрация, нефролитиаза, нефрокалциноза);
6) дисфункция на сърдечно-съдовата система (хипертония, скъсяване на QT интервала, повишена чувствителност към дигиталисови препарати).

Има няколко клинични (манифестни) форми на PHPT:

• костно - остеопоротичен, фиброкистозен остеит, субетоид;
• висцеропатичен - с първично увреждане на бъбреците, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система;
• смесен.

Увреждането на скелетната система е един от постоянните симптоми на хиперпаратироидизма. Костната загуба в периферния скелет се открива първо в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе доминираща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. По-рано се смяташе, че една от най-честите лезии на скелетната система при хиперпаратироидизъм е генерализираният фиброкистозен остеит, който се наблюдава при повече от 50% от пациентите. През последните години, поради по-ранното диагностициране на заболяването, тези лезии на костната тъкан се откриват по-рядко (10-15%). Кисти и гигантски клетъчни тумори се намират, като правило, в дълги тръбести кости и се откриват чрез радиография. Кисти се срещат и в костите на китката, ребрата и тазовите кости. Гигантски клетъчни тумори на рентгенови снимки мрежеста структураи характерния вид на пчелна пита. Хистологичното изследване на костни лезии разкрива намаляване на броя на трабекулите, увеличаване на многоядрените остеокласти и заместване на клетъчни и костномозъчни елементи с фиброваскуларна тъкан. Остеопоротичният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишен риск от техните счупвания от минимална травма и дори без нея. При PHPT често се регистрира дифузно намаляване на костната минерална плътност (BMD), което може да бъде трудно да се разграничи от свързаната с възрастта или постменопаузалната остеопороза. Смята се, че по-честото откриване на остеопороза е свързано с по-ранна диагностика на хиперпаратироидизъм, когато процесите, характерни за фиброкистозния остеит, все още не са напълно оформени. Тези данни отразяват ефекта от ниските концентрации на ПТХ, причиняващи дифузна остеолиза, а не локализирана остеокластична пролиферация. Заедно с това при някои пациенти се открива характерна субпериостална резорбция на костната тъкан, най-често локализирана във фалангите на пръстите. В същото време резорбцията преобладава над остеогенезата, което се отразява в промените в нивата на маркерите за костна резорбция.

В повечето случаи пациентите с PHPT изпитват промени в костите на гръбначния стълб, характеризиращи се с различна степен на остеопороза от лека деформация на прешлените до характерен „рибен прешлен“, понякога с фрактури на телата на прешлените. В тези случаи пациентите показват намаляване на растежа по време на заболяването. Много пациенти се оплакват от болки в гърба, които се влошават след физическа дейност, с дълъг престой в едно положение (стоящ или седнал). Често при PHPT се наблюдава увреждане на ставите - хондрокалциноза (отлагане на кристали от калциев фосфат хидрат).

Висцералната форма с преобладаваща лезия на бъбреците се среща в повече от 60% от случаите на първичен манифестен хиперпаратироидизъм, понякога увреждането на бъбреците може да бъде единствената му проява и по-често се проявява под формата на уролитиаза. В 13-15% от случаите се откриват единични камъни, в 25-30% - множествени и в 30-32% от случаите - конкременти в двата бъбрека. В случаите на висцерални прояви на хиперпаратиреоидизъм, например под формата на уролитиаза, хирургичното отстраняване на камъка не води до възстановяване, камъни могат да се образуват и в друг бъбрек, а често и в оперирания. Въпреки това, прогнозата за уролитиаза след отстраняване на аденома на PTG е благоприятна, ако CRF не се е развила. Камъните в бъбреците при хиперпаратироидизъм са съставени от калциев оксалат или калциев фосфат.

При висцерална формас преобладаваща лезия на сърдечно-съдовата система, PHPT се придружава от хипертония, калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера и отлагане на калциеви соли в сърдечния мускул и др. Отлагането на калциеви соли в сърдечния мускул може да причини миокардна некроза с клинична картина на остър миокарден инфаркт. В проспективно проучване на T. Stefenelli и сътр. установяват, че PTH сам по себе си играе важна роля за поддържане на миокардна хипертрофия. След паратиреоидектомия и нормализиране на серумните нива на калций за 41 месеца, авторите наблюдават регресия на септалната хипертрофия, задна стенаи лявата камера с 6-21%.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептична язва на стомаха и / или дванадесетопръстника се среща в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, рядко панкреакалкулоза и панкреакалциноза. Развитието на стомашна язва при хиперкалциемия е свързано с повишаване на секрецията на гастрин и солна киселина под влиянието на хиперпаратироидизъм, който се нормализира след отстраняване на аденома на PTG. Ходът на стомашна язва при PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина (чести екзацербации със силна болка, възможна е перфорация), отколкото при стомашна язва, причинена от други фактори.

В допълнение към описаните по-горе симптоми, при PHPT, в редки случаи, некроза на кожата поради отлагане на калциеви соли, калцификация на ушните миди, ръбов кератит (линейна кератопатия), който се развива поради отлагането на калциеви соли в капсулата на роговицата на окото, се наблюдава.

Едно от сериозните усложнения на PHPT е хиперкалциемичната криза. Увеличаването на съдържанието на калций над 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) води до развитие на признаци на интоксикация, характерни за хиперкалцемия.

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване, прием на резорбируеми антиациди (калциев карбонат). Развива се внезапно, с гадене, неукротимо повръщане, жажда, остра коремна болка, болки в мускулите и ставите, висока температура, конвулсии, объркване, ступор, кома. Смъртността при хиперкалциемична криза достига 60%. На фона на анурия се появява сърдечно-съдова недостатъчност. Ако хиперкалциемията се повиши до 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), тогава активността на централната нервна система се инхибира с инхибиране на функцията на дихателните и вазомоторните центрове и се развива необратим шок.

Диагностика и диференциална PHPT

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се основава на анамнезата, оплакванията на пациентите, клиничната картина (пептична язва на стомаха, уролитиаза, панкреатит, хондрокалциноза, костни промени - остеопороза, костни кисти) и резултатите от лабораторните изследвания.

Лабораторни изследвания

В хода на лабораторно изследване кардиналният признак при съмнение за PHPT е повишаване на нивото на ПТХ, което в повечето случаи е придружено от хиперкалцемия. Постоянният признак на хиперпаратиреоидизъм е хиперкалцемия; хипофосфатемията е по-малко постоянна от повишаването на серумния калций. Съдържанието на алкална фосфатаза в кръвния серум се повишава. По-рядко срещана е хипомагнезиемията. Заедно с това, повишена екскреция на калций, фосфор в урината.

При някои пациенти с повишени нива на ПТХ общите серумни нива на калций са нормални. Това състояние обикновено се нарича нормокалцемичен вариант на PHPT.

Причини за нормокалцемичния вариант на PHPT:

• бъбречна недостатъчност (нарушена тубулна реабсорбция на калций);
• нарушена абсорбция на калций в червата;
• авитаминоза D.

За да се разграничи хиперпаратиреоидизъм с дефицит на витамин D и изолиран дефицит на витамин D, се провежда пробно лечение с витамин D. Хиперкалциемия се появява при пациенти с заместване на витамин D, а нормокалциемия се възстановява при пациенти с изолиран дефицит на витамин D. Преходна нормокалцемия може да възникне рано в развитието на PHPT. За потвърждаване на диагнозата хиперпаратироидизъм при пациенти с рецидивираща уролитиаза и нормокалциемия се провежда провокативен тест с тиазидни диуретици.

Костните и смесените форми на PHPT се характеризират със значително повишаване на костния метаболизъм с увеличаване на честотата на активиране и преобладаване на процесите на резорбция. С манифестна форма на PHPT средно нивоостеокалцинът надвишава нормативните стойности с 2,6-20 пъти и се установява значителна корелация между активността на алкалната фосфатаза и ПТХ (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Ефектът на ПТХ върху производството на остеопротогерин (OPG) и NF-kappaB рецепторен активатор лиганд (RANKL) при хора не е напълно установен. Доказано е, че PTH намалява производството на OPG и увеличава производството на RANKL. Преди хирургичното лечение на хиперпаратиреоидизъм беше отбелязано, че RANKL и остеопротогерин корелират със серумния остеокалцин. Съотношението RANKL/остеопротогерин намалява след хирургично лечение, което показва възможността за използването им като маркери за състоянието на костната тъкан при PHPT.

Говорейки за ролята на N-терминалния телопептид, трябва да се отбележи, че според изследователите високото ниво на този маркер е фактор, показващ най-голямата ефективност на хирургичното лечение.

Диагнозата хиперпаратироидизъм се потвърждава чрез определяне на съдържанието на ПТХ в кръвния серум. Разработени чувствителни методи за определяне на ПТХ в кръвта: имунорадиометричен (IRMA) и имунохемилуминометричен (ICMA). По този начин основата за диагнозата PHPT е персистираща хиперкалциемия и повишаване на серумните нива на ПТХ.

Инструментални изследвания

За откриване на костни промени се извършва рентгенография на тръбни кости, тазови кости, гръдни и лумбални прешлени, остеоденситометрия на лумбалните прешлени, проксимална бедрена кост и радиус.

Изясняването на естеството на хиперкалциемията и установяването на диагноза хиперпаратиреоидизъм трябва да се извършва по сложен начин, включително изследвания за определяне на локализацията на аденом или хиперплазия на PTG: ултразвук (ултразвук), артериография, сцинтиграфия, селективна венозна катетеризация и определяне на съдържанието на PTH в кръвта, изтичаща от жлезата, компютърна томография (CT) , ядрено-магнитен резонанс (MRI) .

Ултразвук на щитовидна жлеза. Чувствителността на метода варира от 34% до 95%, специфичността достига до 99%. Резултатите от изследването зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, маса на PTG (с маса на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфия. По правило се извършва с талий 201Tl, технециев пертехнат 99 mTc, които се натрупват в щитовидната жлеза и при повишен PTG. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy), комплекс от технеций 99m и метоксиизобутилнитрил. В сравнение с 201Tl, сцинтиграфията с Technetril-99Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Трябва да се отбележи, че при наличие на гигантски клетъчни тумори в костите, които се срещат при тежки форми на PHPT и се откриват рентгенографски, натрупването на 99mTc в лезиите на тези кости може да доведе до фалшиво положителнолокална диагноза, която трябва да се има предвид при оценката на данните от PTG сцинтиграфия, които трябва да се сравнят с резултатите от рентгеново изследване на съответния скелетен регион.

CT позволява да се открият PTG аденоми с размери 0,2-0,3 см. Чувствителността на метода варира от 34% до 87%. Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение.

Някои автори смятат ЯМР за един от най-ефективните методи за изобразяване на ПТГ, но поради високата цена и времето, необходимо за получаване на изображение, не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но, като се фокусираме върху последните данни, можем да предположим, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните методи на изследване включват пункция на PTG под ултразвуков контрол, селективна артериография, венозна катетеризация и вземане на кръв, изтичаща от жлезата, за определяне на PTH в нея. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на PTG при запазване на признаци на PHPT.

Въпреки това, понякога, въпреки използването на всички методи на изследване, не е възможно да се потвърди наличието на аденом, а ходът на заболяването не позволява продължаване на консервативната терапия. В тези случаи се препоръчва операция, по време на която се извършва одит на всички PTG. По-често (60-75%) аденомът се намира в долния PTG и откриването на тумор в един от тях, като правило, изключва аденом в останалия PTG. Необходима е обаче ревизия на останалите жлези.

Лечение на първичен хиперпаратироидизъм. Избор на терапия

Изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на PTG аденом, от тежестта на хиперкалциемията и наличието на усложнения като нефрокалциноза, стомашна язва и др. При наличие на потвърден тумор, хиперкалцемия и усложнения се препоръчва операция. Според консенсуса за диагностика и лечение на пациенти с PHPT, хирургическа интервенция е показана в следните случаи:

1) концентрацията на общия калций в кръвния серум с 0,25 mmol / l (1 mg%) надвишава нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
2) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с повече от 30% в сравнение с нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
3) висцерални прояви на PHPT;
4) дневна екскреция на калций повече от 400 mg;
5) намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2,5 SD според Т-критерия;
6) възраст под 50 години.

Хирургични лечения

Като правило, по време на операции на PTG за PHPT, всичките четири PTG се преразглеждат, тъй като предоперативната локална диагностика не винаги разкрива множество аденоми и хиперплазия, аденоми на допълнителните жлези.

Според J. N. Attie, от 1196 пациенти, оперирани за хиперпаратиреоидизъм, при 1079 пациенти е открит самотен аденом по време на операция (включително един пациент със синдром MEN-2); 41 пациенти са с два аденома; 4 — три аденома; 23 са имали първична хиперплазия; 30 имат вторична хиперплазия; в 6 - третична хиперплазия; 12 пациенти са имали рак на PTG и 1 пациент е имал рак на PTG при единия и аденом при втория. Интересно е, че от 1158 пациенти, оперирани от посочения автор за PHPT, 274 (23,7%) са били едновременно диагностицирани с тиреоидни заболявания: при 236 пациенти промените в тъканите на щитовидната жлеза са доброкачествени, а при 38 пациенти - папиларни или фоликулни. е открит рак на щитовидната жлеза. От 38 пациенти със злокачествени тумори на щитовидната жлеза, при 26 са палпирани тумори преди операцията; при 2 пациенти са открити ултразвуково, а при 10 са открити случайно при операция за отстраняване на аденом на ПТГ.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Някои характеристики характеризират оперативната тактика по отношение на рак на PTG. Ракът на PTG обикновено расте бавно и рядко метастазира. При пълно отстраняване на жлезата без увреждане на капсулата прогнозата е благоприятна. В някои случаи ракът на PTG е по-агресивен и вече при първата операция се откриват метастази в белите дробове, черния дроб и костите. Не винаги е възможно веднага да се определи, че първичният тумор е рак; хистологично изследване на неинвазивен тумор може да открие увеличаване на броя на митотичните фигури и фиброза на стромата на жлезата. Ракът на PTG често се диагностицира ретроспективно. Хиперпаратироидизмът, дължащ се на рак на PTG, често е неразличим от други форми на PHPT. В същото време е известно, че ракът на PTG често е придружен от тежка хиперкалцемия. Следователно, когато нивото на калций в кръвта е над 3,5-3,7 mmol / l, хирургът трябва да бъде особено внимателен, за да не повреди капсулата при отстраняване на засегнатата жлеза.

Честотата на усложненията и смъртността при хирургичното лечение на PHPT не са високи, а възстановяване настъпва в повече от 90% от случаите. При успешна интервенция постоперативният период протича като правило без усложнения. Необходимо е да се определи съдържанието на калций в кръвта 2 пъти на ден; при бързото му намаляване се препоръчва добавяне на калций. Провеждайте постоянен мониторинг на ЕКГ.

Най-честите следоперативни усложнения включват: увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалциемия, много рядко хипомагнезиемия, пациенти, които са страдали от тежка хиперкалциемия преди операцията, могат да развият "синдром на гладни кости".

Лечение на следоперативна хипокалцемия („синдром на гладни кости“)

Повечето от клиничните симптоми на PHPT са обратими след успешна операция. След хирургично лечение на PHPT, т.е. след елиминиране на свръхпроизводството на ПТХ, има доста бърза регресия на клиничните симптоми и биохимичните параметри. След адекватно проведено хирургично лечение в някои случаи възниква хипокалциемия, налагаща прием на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. За елиминиране на синдрома на "гладни кости" при костна форма на хиперпаратироидизъм в следоперативния период се предписват калциеви препарати в доза от 1500-3000 mg (според калциевия елемент) в комбинация с алфакалцидол (Etalfa, Alpha D3-Teva). ) при 1,5-3,0 mcg на ден и/или дихидротахистерол (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 капки на ден. При персистираща нормокалциемия дозите постепенно се намаляват до поддържащи дози: 1000 mg калций и 1-1,5 μg алфакалцидол за 0,5-2 години. В нашата практика Калций-D3 Nycomed Forte (в 1 таблетка за дъвчене 500 mg калций и 400 IU витамин D3) често се предписва в комбинация с алфакалцидол. Тези лекарства се понасят добре, удобни са за употреба и са безопасни.

Лечение на пациенти с леки форми на PHPT

Пациенти на възраст над 50 години с лека хиперкалцемия, нормална или леко намалена костна маса и нормална или леко увредена бъбречна функция могат да бъдат лекувани консервативно. В тези случаи се препоръчва:

• увеличаване на приема на течности;
• ограничаване на приема на натрий, протеини и калций;
• приемайте диуретици;
• приемайте лекарства, които намаляват скоростта на костна резорбция.

Въз основа на 10-годишно проспективно проучване на 120 пациенти с PHPT, подложени или неподложени на хирургично лечение, авторите заключават, че няма значими разлики в биохимичните параметри и костната минерална плътност при неоперирани пациенти с асимптоматичен и асимптоматичен хиперпаратироидизъм. Въпреки това са идентифицирани редица пациенти, които по време на проследяването са имали индикации за хирургично лечение (начало или прогресия на уролитиаза, отрицателна динамика на костната минерална плътност, ниско травматични фрактури). В същото време, ако няма влошаване на признаците на заболяването при пациенти с PHPT, е възможно да се въздържат от хирургично лечение.

При леки форми на PHPT с умерено намаляване на BMD при жени по време на менопаузата се препоръчва назначаването на естрогенни или бифосфонатни препарати, за да се предотврати прогресията на остеопорозата. През последните години бифосфонатите се предписват по-често. Целта на дългосрочните бифосфонати е да се коригира остеопорозата, а не да се понижат нивата на ПТХ, но е възможно да се намали хиперкалцемията. Памидронова киселина (Pamidronate medac), ризедронат и алендронат се използват в бифосфонатната терапия. S.A. Reasner и др. използван за лечение на пациенти с остеопороза и PHPT ризедронат, който в рамките на 7 дни нормализира нивото на калций в кръвния серум, като същевременно намалява не само съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, но и екскрецията на хидроксипролин, както и повишаване при бъбречна тубулна реабсорбция на калций. Добри резултати са отбелязани и с алендронат.

Трябва да се подчертае, че ефективността на тези методи на лечение варира значително в зависимост от патогенетичната разновидност на хиперкалцемията и индивидуалната чувствителност на пациента към едно или друго лекарство. При тактиката на лечение трябва да се вземе предвид динамиката на лабораторните показатели и възможността за намаляване на хиперкалцемията.

Заключение

По този начин този преглед на литературата за етиологията, патогенезата, диагностиката и лечението на PHPT показва както значителни постижения, така и редица нерешени проблеми в тази област. Поради трудностите в ранна диагностика PHPT, нормокалцемични варианти на PHPT на фона на дефицит на витамин D, липсата на широко разпространено определяне на калций в кръвта и урината в рутинната клинична практика, пациенти с леки или асимптоматични форми са слабо открити. Продължава да се дискутира въпросът за индикациите за хирургично лечение и консервативно лечение на пациенти с лека ПХПТ. Всичко това налага по-нататъшно проучване на клиничните прояви на заболяването и усъвършенстване на методите за диференциална диагноза и оптимизиране на лечението на пациентите с ПХПТ.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Л. Я. Рожинская, Доктор на медицинските науки
ENTS Rosmedtechnologii, Москва

Хиперпаратироидизмът е заболяване, което засяга повече жените, отколкото мъжете и се среща 2-3 пъти по-често. Това заболяване се отнася до нарушения на ендокринната система и се причинява от прекомерно производство на паратироиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези. Този хормон води до натрупване на калций в кръвта, което засяга костите, както и бъбреците. При диагностициране на хиперпаратиреоидизъм, симптоми и лечение при жени е информация, необходима за всеки, който има заболявания на щитовидната жлеза, особено ако момичето е в риск - на възраст между 25 и 50 години.

причини

Здравата щитовидна жлеза произвежда нормално количество паратироиден хормон, но когато възникнат аномалии в нея, количеството може или да намалее, или да се увеличи значително. Работата на жлезата се влияе от:

1. Туморикоито се появяват в тъканите на щитовидната жлеза или лимфните възли на шията. В този случай нарушенията причиняват както злокачествени, така и доброкачествени неоплазми.
2. бъбречна недостатъчностпремина в хроничен стадий.
3. Наследствен автозомно-доминантен синдром, което провокира тумори в една или повече ендокринни жлези. Понякога заболяванията причиняват хиперплазия вместо тумор.
4. Заболявания, свързани с стомашно-чревния тракт.
5. Вторичен хиперпаратироидизъмна фона на дефицит на витамин D - един от редките случаи на заболяването, обикновено има хронична форма, което води до промени в тъканите на вътрешните органи. Най-често нарушението на щитовидната жлеза не е единственият му симптом.
6. Хранителен хиперпаратироидизъм- заболяване, причинено от неправилно хранене. Може да е налице дори при разнообразно и балансирано хранене, ако тялото не усвоява някои от хранителните вещества.

В зависимост от причините, които са причинили заболяването, има:

1. Първичният хиперпаратироидизъм се причинява от нарушения на щитовидната жлеза. Най-често това са наследствени заболявания, които се диагностицират в ранна възраст.
2. Вторичен - появява се като реакция на организма към дългосрочна липса на калций, причинена от недостиг на храна или липса на витамин D. Друга причина за вторичен хиперпаратироидизъм са заболявания на костната тъкан или храносмилателни органи, както и когато бъбреците отделят калций от тялото твърде бързо.
3. Третичен - появява се само с дълъг курс на вторичен хиперпаратироидизъм, който без подходящо лечение провокира появата на паращитовидни жлезиах аденоми.

В допълнение към истинското заболяване, причинено от нарушения в щитовидната жлеза, има псевдохиперпаратиреоидизъм, причинен от производството на вещество, подобно по функция на паратироидния хормон. Такова заболяване се появява поради злокачествени тумори, които произвеждат това вещество. В този случай неоплазмите засягат други жлези в тялото и не засягат пряко секрецията на паратироидния хормон.

Симптоми

Хиперпаратироидизъм, чиито симптоми не са специфични в ранните етапи, а в някои случаи заболяването преминава без значителни прояви. Поради това нарушението рядко се диагностицира в лека форма, ако няма значителни промени в тъканите на щитовидната жлеза.

В ранните етапи се появяват:

• Главоболие и когнитивно увреждане.
• Повишена умора.
• Намален мускулен тонус, което води до затруднения с движението, за пациента е особено трудно да се изкачва по стълби, дори на малка височина.
• Влошаване на емоционална сфера, появата на признаци на неврастения, а понякога и депресия. Хората с намален имунитет, както и децата и възрастните хора, могат да развият психични разстройства, които не могат да бъдат обяснени с генетична предразположеност или външни влияния.
• Промени в цвета на кожата до бледо, а при продължително нарушение тя придобива землист оттенък.
• Промяна в походката, която се превръща в клатеща се походка поради намаляване на тонуса на тазовите мускули или промяна в костната структура на бедрата.

На по-късен етап се появяват нарушения в костната тъкан:

1. остеопоротичен- развитие на намаляване на костната маса, както и нарушения на нейната структура.
2. Фиброкистозен остеит- възпаление на костите, което води до появата на кистозни тумори.

Поради нарушение на структурата на костите фрактурите често се появяват при пациенти с нормални движения, които не са травматични. Така че човек може да счупи ръка или крак, докато е в леглото. На този етап от заболяването болката се появява без ясна локализация и най-често се характеризира като „болка в костите“. Фрактурите, които се появяват на този етап, причиняват по-малко болка, отколкото при здрав човек, но зарастват по-лошо и по-често са придружени от усложнения. Счупените кости често растат неправилно, което причинява деформация на крайниците.

Проблемите с костната структура причиняват не само фрактури, но и промени в гръбначния стълб, поради което човек може да стане по-нисък или стойката му да се влоши драстично. Чест случай е нарушение на целостта на зъбите, при което те започват да се клатят, поради нарушения в алвеоларна кости тъкан на венците. Често в такива случаи дори здравите молари започват да падат.

Хиперпаратироидизмът, чиито симптоми са неспецифични, се нарича висцеропатичен. Среща се много рядко. Този случай на заболяването се развива постепенно, което затруднява диагностицирането. Първоначално човек има признаци на интоксикация, често повтарящо се повръщане или диария, метеоризъмкакто и намален апетит и бърза загуба на тегло.

В стомашно-чревния тракт могат да се появят язви, които са придружени от кървене, докато лечението на лигавицата е неефективно, което причинява чести обостряния и рецидиви. Възможно увреждане на панкреаса, черния дроб или жлъчен мехур. И също така често увеличаването на количеството отделена урина е повече от дневната норма, поради което пациентите имат постоянна жажда, която не може да бъде утолена. С развитието на заболяването калциевите соли се отлагат в тъканите на бъбреците, което води до тяхната промяна и в крайна сметка до бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Първоначално заболяването няма специфични симптоми, което затруднява диагностицирането. Но има редица общи анализи, което може да покаже повишаване на калция в организма:

1. Общ анализ на урината - течността става по-алкална, докато в нея се откриват калциеви соли, а количеството на фосфор също се увеличава. Понякога в урината се открива протеин, което показва възпаление в бъбреците. В същото време плътността на секретите намалява, но броят им се увеличава.
2. Биохимичен анализ на кръвта - ви позволява да разберете състава на кръвта, да определите точно нарушението на пропорциите. При хиперпаратиреоидизъм количеството на общия и йонизиран калций в кръвта е повишено, а фосфорът е намален.

Специфични анализи:

1. Хемилуминесцентен имуноанализ- ограда венозна кръвза определяне на количеството паратироиден хормон.
2. Ултразвук на щитовидната жлеза- ви позволява да определите промените в тъканите, както и да откриете нарушения в лимфните възли.
3. Радиография, CT или MRI- извършва се както на врата, така и на крайниците, ако пациентът се оплаква от болка, неочаквани фрактури или промени в подвижността.
4. сцинтиграфия на жлеза- дава възможност да се определи колко нормално са разположени паращитовидните жлези, както и какви тъкани са включени в техния състав, дали има патологични промени и как функционира органът.

Освен общи и специфични изследвания, лекарят може да предпише допълнителни изследванияза идентифициране на причината за заболяването. Това е особено важно, ако заболяването е вторично.

Лечение

Ако се открие хиперпаратиреоидизъм, лечението трябва да бъде изчерпателно, това ще зависи от основната причина за заболяването. Поради факта, че често има тумори или други структурни аномалии на щитовидната жлеза, комбинацията от операция и лекарствена терапия се счита за оптимална.

При първоначалната диагноза хиперпаратироидизъм, клинични насокилекарите най-често съдържат отстраняване на тумор или дисплазия на паращитовидните жлези. Ако размерът на променените тъкани е малък, тогава се използва специално ендоскопско оборудване, което намалява намесата в тялото, което има благоприятен ефект върху скоростта на възстановяване.

Освен това лекарите предписват различни мерки, които помагат за намаляване на калция в кръвта. За това може да се приложи интравенозно разтвор на натриев хлорид, както и фуроземид, калиев хлорид и 5% разтвор на глюкоза. Но такива мерки са необходими само когато твърде високо съдържаниекалций, което може да провокира криза. Това увеличава натоварването на бъбреците, така че всички лекарства трябва да се приемат само под наблюдението на лекар, за да се намали вероятността от патологични промени.

Ако заболяването е причинено от злокачествени тумори, след отстраняването им се провежда курс на лъчева или химиотерапия, избран индивидуално, в зависимост от хода на заболяването.

Ако заболяването се диагностицира в ранните етапи, и няма сериозни хронични болестипрогнозата за лечение е доста благоприятна. Когато заболяването започна да засяга костната тъкан, но не отиде твърде далеч, терапията отнема от 4 до 24 месеца. По-тежкият случай е увреждане на бъбреците, поради патологични промени в органите.

При заболяването хиперпаратироидизъм симптомите и лечението при жените не се различават от тези, характерни за мъжете, но поради нестабилния хормонален фон ендокринните жлези са по-податливи на промени. Ето защо е важно зрелите жени да следят здравето на щитовидната жлеза и редовно да проверяват количеството калций в кръвта.

Терминът "хиперпаратиреоидизъм" се отнася до симптомокомплекс, възникващ в резултат на повишена активност на паращитовидните жлези - продукцията от тях на излишно количество паратироиден хормон. Има 3 форми на тази патология, но всяка от тях засяга предимно жени (в съотношение 2-3: 1 спрямо мъжете) на зряла възраст - 25-50 години. Ще научите за видовете хиперпаратироидизъм, причините и механизма на неговото развитие, клиничните прояви, принципите на диагностика и тактиката на лечение на това състояние, като прочетете текста на нашата статия. Но преди всичко ще говорим за това какъв хормон е - паратироиден хормон и какви функции изпълнява в човешкото тяло.

Паратироиден хормон: основи на физиологията

Паратироидният хормон се произвежда от клетките на паращитовидните (в противен случай - паращитовидните) жлези с намаляване на нивото на йонизиран калций в кръвта под нормални стойности. Тези клетки имат специални рецептори, които определят колко калций се съдържа в кръвта и въз основа на тези данни те произвеждат повече или по-малко паратироиден хормон.

Следователно основната функция на този хормон в човешкото тяло е да повишава концентрацията на йонизиран калций в кръвта. Тази цел се постига по три начина:

1. Печалба
   активиране в бъбреците на витамин D. Това стимулира образуването на специално вещество от витамина - калцитриол, което от своя страна ускорява усвояването на калций в червата, което означава, че повече от този макронутриент идва от храната в кръвта. Този път е възможен само ако съдържанието на витамин D в организма е в рамките на нормалното, а не намалено.
2. Активиране на процеса на реабсорбция (реабсорбция) на калций от урината в бъбречните тубули обратно в кръвния поток.
3. Стимулиране на клетъчната активност, чиято основна функция е разрушаването на костната тъкан. Те се наричат ​​остеокласти. Така че под въздействието на паратироидния хормон тези клетки разрушават костта и калцият, който се образува в този случай, се изпраща в кръвния поток. Резултатът от тези процеси са крехки, склонни към фрактури кости и високи нива на калций в кръвта.

Трябва да се отбележи, че отрицателното въздействие на паратироидния хормон върху костната тъкан се проявява само при стабилно, продължително повишаване на концентрацията му в кръвта. Ако нивото на хормона надвишава нормата само периодично и за кратко време, той, напротив, стимулира активността на остеобластите - клетките, отговорни за образуването на костите, тоест укрепва костите. Има дори синтетичен аналог на паратироидния хормон - терипаратид, който се използва за лечение на остеопороза.

Видове, причини, механизъм на развитие на хиперпаратироидизъм

В зависимост от причината за този синдром се разграничават 3 от неговите форми. Нека разгледаме всеки от тях по-подробно.

1. Първичен хиперпаратироидизъм (синдром на Олбрайт, болест на Реклингхаузен, паратироидна остеодистрофия). Причината за това е, като правило, хиперплазия на паращитовидните жлези или туморна формация в областта на тези органи. Това могат да бъдат единични или множествени аденоми, карцином, синдроми на множествена ендокринна недостатъчност (една от техните прояви е хиперплазия на паращитовидните жлези). При някое от тези заболявания функцията на рецепторите, които са чувствителни към нивото на калций, е нарушена - прагът на тяхната чувствителност е значително намален или напълно отсъства. В резултат на това клетките на паращитовидните жлези произвеждат голямо количество паратиреоиден хормон - възниква хиперпаратироидизъм.
2. Вторичен хиперпаратироидизъм. Счита се за компенсаторна реакция на организма в отговор на намаляване на концентрацията на калций в кръвта. Среща се при следните патологии:

• заболявания на храносмилателния тракт (чернодробна патология, синдром на малабсорбция и други), които са придружени от хиповитаминоза D и намаляване на абсорбцията на калций от червата в кръвта;
• (намаляване на нивото на калций в кръвта се развива поради намаляване на броя на функциониращите нефрони ( структурна единица, бъбречни клетки) и намалено бъбречно производство на калцитриол);
• хиповитаминоза D от всякакъв характер;
• заболявания на костната тъкан (по-специално остеомалация).

Всички горепосочени заболявания водят до (поради което броят на рецепторите на клетките на паращитовидната жлеза, които са чувствителни към калций, намалява и степента на чувствителност на оцелелите рецептори) понижаване на нивото на калцитриол (това също помага за намаляване на броят на чувствителните към калций рецептори), намаляване на абсорбцията на калций от храната в кръвта. Паращитовидните жлези реагират на това чрез увеличаване на производството на паратиреоиден хормон, което води до активиране на процесите на разрушаване на костите, за да се увеличи концентрацията на калциеви йони в кръвта и ако подобни нарушенияпродължи дълго време, тогава се развива хиперплазия на тези жлези.

3. Третичен хиперпаратироидизъм. Трансформира се от вторична, когато се развие аденом на фона на хиперпластични паращитовидни жлези. Това, разбира се, е придружено от повишено производство на паратироиден хормон.

Има и друга класификация на хиперпаратироидизма, основана на тежестта и естеството на симптомите на тази патология. Има такива форми:

• манифестни (висцерални, костни, смесени форми и хиперкалцемична криза); характеризира се с ярка клинична картина;
• асимптоматичен (липсват клинични прояви, случайно се открива повишаване на нивото на паратироидния хормон; последващо целенасочено изследване разкрива тумор или хиперплазия на паращитовидните жлези, както и леко намаляване на костната минерална плътност);
• асимптоматичен (представлява 30 до 40% от случаите на тази патология; симптомите са умерени, нивата на калций и паратиреоиден хормон са леко повишени, костната минерална плътност е умерено намалена, няма патологични фрактури, но има някои бавни нарушения на вътрешните органи ).

Симптоми

Клиничната картина на първичния хиперпаратироидизъм обикновено е ярка. Симптомите са особено изразени при тежкото му протичане, което се характеризира и с появата на редица признаци на хиперкалциемия. Основните прояви са нарушения на костите и бъбреците, но има и признаци на патология от други органи и системи.

1. Симптоми от опорно-двигателния апарат:

• костни деформации, болка в тях, чести фрактури, подагра и псевдоподагра;
• слабост в мускулите, тяхната атрофия;
• кисти в костите;
• при тежки форми - усещане за пълзене, парене, изтръпване на определени части на тялото (признаци на радикулопатия), парализа на тазовите мускули;
• ако се развие хиперпаратироидизъм в ранна възраст- киловидни гърди, малка дължина на тръбните кости, деформации на гръбначния стълб и ребрата, разклащане на зъбите.

2. От страна на бъбреците има нарушение на тяхната функция, повтаряща се нефролитиаза (), калцификация на нефрона.

3. От страна на храносмилателния тракт могат да възникнат такива нарушения:

• симптоми, чести рецидивитехен;
• калцификация на клетките на панкреаса;
• образуването на камъни в каналите на панкреаса;
• симптоми на диспепсия (гадене, повръщане, намален апетит, нарушения на изпражненията (запек)), както и загуба на тегло.

4. Увреждане на съдовете (калцификати в областта на сърдечните клапи, коронарни съдове, съдове на очите и мозъка).

5. От страна на психиката: депресивни разстройства, раздразнителност, сънливост, нарушение на паметта.

6. Силна жажда, отделяне на голям обем урина, често нощно уриниране.

8. От страна на ставите - признаци, отлагане на калций в ставния хрущял.

Проявите на вторичен хиперпаратироидизъм варират в зависимост от това от какво заболяване са причинени. Третичният хиперпаратиреоидизъм съответства по отношение на клиничните прояви на вторичния хиперпаратиреоидизъм, който го предхожда - тежка форма на тази патология. Разликата е, че концентрацията на паратироидния хормон в кръвта в същото време далеч надхвърля нормалните стойности - надвишава ги 10 или дори 20 пъти.

Усложнения

Най-опасното усложнение на хиперпаратироидизма е хиперкалциемичната криза. Допринесете за неговото развитие за дълго време почивка на леглопациент, недостатъчен прием на калций-съдържащи лекарства, витамин D и тиазидни диуретици.

Кризата възниква внезапно, когато нивото на калций в кръвта се повиши до 3,5-5 mmol / l (нормата е 2,15-2,5 mmol / l). Проявите му са обостряне на всички симптоми на хиперпаратироидизъм, висока телесна температура, остра болка в стомаха, сънливост, повръщане, нарушено съзнание до кома. Мускулите атрофират. Могат да се развият такива опасни състояния като белодробен оток, кървене, тромбоза и перфорация на язви на храносмилателния тракт.

Диагностични принципи

Диагнозата се основава на откриване на повишено ниво на паратхормон в кръвта на пациента и допълнително изясняване на причините за това състояние.

Концентрацията на паратироидния хормон трябва да се определи в следните случаи:

• ако се открият нарушения на метаболитните процеси в костната тъкан;
• при откриване на увеличение или намаляване на фосфорните и натриевите йони в кръвния серум;
• ако пациентът отбелязва чести костни фрактури, които не са свързани с наранявания;
• ако пациентът страда от рецидивираща уролитиаза;
• ако пациентът страда от хронична бъбречна недостатъчност на всеки етап;
• ако има чести рецидиви на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника;
• ако пациентът страда от сърдечни аритмии, хронична диария или дълготрайни невропсихиатрични разстройства.

Алгоритъм за диагностициране на хиперпаратироидизъм

Хиперпаратиреоидизъм може да се подозира на всеки етап от диагнозата. Нека разгледаме всеки по-подробно.

Събиране на анамнеза

Ако при снемане на анамнеза лекарят установи, че пациентът страда от уролитиаза, която често се повтаря, или хронична бъбречна недостатъчност, той трябва незабавно да мисли, че пациентът има и хиперпаратироидизъм. Същото важи и за ситуации, при които пациентът описва чести костни фрактури, които се появяват сами по себе си, които не са предшествани от травма.

Обективно изследване

Индивидите с хиперпаратироидизъм могат да имат:

• мускулна слабост;
• патешка разходка;
• деформации в областта лицев череп, тръбести кости и големи стави;
• летаргия;
• бледност, често сив оттенък на кожата (забелязано при хора с бъбречна недостатъчност);
• други признаци на заболявания, довели до хиперпаратироидизъм.

Лабораторна диагностика

Основният симптом на хиперпаратиреоидизма е повишената концентрация на паратиреоиден хормон в кръвта.

За да се определи причината за това увеличение, се извършват следните изследвания:

• общ кръвен анализ;
• анализ на урината по Зимницки, определяне на диурезата;
• определяне на нивото на креатинин и урея в кръвта, както и скоростта на гломерулна филтрация;
• изследване на нивото на йонизиран калций и фосфор в кръвта и урината;
• изследване на нивото на алкалната фосфатаза в кръвта;
• определяне на концентрацията в кръвта на хидроксипролин, остеокалцин.

Инструментална диагностика

На пациента може да бъде предписано:

• Ултразвук на паращитовидните жлези;
• собствен компютър или ядрено-магнитен резонанс;
• сцинтиграфия на тези органи с талий-технеций, октреотид или други вещества;
• рентгенова снимка на засегнатите кости;
• биопсия на костна тъкан с определяне на морфологичната структура на костта, оцветяване за алуминий и тетрациклинов тест;
• ултразвук на бъбреците;
• гастроскопия и други изследвания.

Диференциална диагноза

Някои заболявания протичат подобно на хиперпаратироидизма, така че внимателната диференциална диагноза е много важна тук. Извършва се с:

• злокачествени тумори и техните метастази;
• Болест на Paget.

Принципи на лечение

Целите на лечението са:

• нормализира нивото на калций и в идеалния случай - паратиреоиден хормон в кръвта;
• премахване на симптомите на хиперпаратироидизъм;
• предотвратяване на по-нататъшно влошаване на нарушения на костите и други вътрешни органи.

При вторичния хиперпаратиреоидизъм една от целите на лечението е и елиминирането на хиперфосфатемията, с други думи, нормализирането на предишни повишени нива на фосфор в кръвта. За тази цел пациентите се съветват да спазват диета: ограничават употребата на храни, съдържащи фосфор (това са мляко и продукти от него, соя, бобови растения, яйца, черен дроб, сардини, сьомга, риба тон, храни, съдържащи много протеини, шоколад , кафе, бира, ядки и други).

Медикаментозно лечение на първичен хиперпаратироидизъм

Асимптомните и леките форми на патология при по-възрастни пациенти са обект на консервативна тактика на лечение. В рамките на 1-2 години пациентът е под наблюдение, периодично се подлага на преглед. Въз основа на резултатите от него лекарят определя дали процесът напредва, дали пациентът се нуждае от лечение.

Ако не можете без лекарства, на пациента се предписва:

• лекарства от групата (алендронова, ибандронова или памидронова киселина);
• калцитонин;
• естроген-гестагенни лекарства (при жени след менопауза);
• калцимиметици (цинакалцет).

Ако причината за хиперпаратироидизъм е рак, и хирургично лечениее невъзможно, на пациентите се предписват бифосфонати в комбинация с калцимиметици, организира се форсирана диуреза и се провежда химиотерапия.

Медикаментозно лечение на вторичен хиперпаратироидизъм

В зависимост от това каква патология е довела до хиперпаратироидизъм, на пациента могат да бъдат предписани следните лекарства:

• калциев карбонат (свързва фосфора, намалявайки нивото му в кръвта);
• севеламер (свързва фосфора в храносмилателния канал, нормализира липидния метаболизъм);
• метаболити на витамин D - калцитриол, парикалцитол или алфакалцидиол (допринасят за повишаване на концентрацията на калций в кръвта и следователно за намаляване на нивото на паратироидния хормон в него);
• калцимиметици (синакалцет); нормализира кръвните нива на паратиреоиден хормон и калций.

хирургия

Показан е за третичен хиперпаратироидизъм, който се развива на фона на терминална хронична бъбречна недостатъчност, с прогресиране на симптомите. Използва се и при първичен хиперпаратироидизъм, ако има признаци на увреждане на таргетните органи. Друга индикация: липсата на ефект от консервативното лечение на вторичната форма на патология.

Има 2 възможности за интервенция: хирургична и нехирургична паратироидектомия.

Същността на нехирургичното е въвеждането в областта на паращитовидните жлези чрез инжектиране на калцитриол или етилов алкохол. Процедурата се извършва под ехографски контрол. В резултат на това клетките на жлезата се склерозират и съответно се нарушава нейната функция. Тази техника се използва при рецидивиращ вторичен хиперпаратироидизъм като алтернатива на хирургическата интервенция, докато при първичната форма на патологията е неефективна.

Хирургичното лечение на вторичен хиперпаратироидизъм може да се извърши в различен обем:

• отстраняване на три жлези и почти пълно отстраняване на четвъртата жлеза, най-малката по размер (остават само около 50 mg от нейната тъкан);
• пълно отстраняване на паращитовидните жлези с трансплантация на една от тях (най-здравата) в предмишницата;
• пълно отстраняване на всички паращитовидни жлези.

В резултат на такова лечение основните клинични прояви на патологията, като правило, регресират. В бъдеще пациентът е на диспансерна регистрация (периодично се подлага на преглед) и получава консервативно лечение (за хипокалциемия - препарати с калций и витамин D, както и калциев глюконат).

 a CJ 1^ ® Следдипломно обучение

/Следдипломно обучение/

Международно списание по ендокринология

СИМПОЗИУМ "ХИПЕРПАРАТИРЕОЗА: ДИАГНОСТИКА, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ"

Провежда се от: Донецк национален медицински университет. М. Горки. Препоръчва се за: ендокринолози, терапевти, семейни лекари.

ПАНКИВ В.И.

Украински научен и практически център по ендокринна хирургия, трансплантация на ендокринни органи и тъкани на Министерството на здравеопазването на Украйна

ХИПЕРПАРАТИРЕОЗА: ДИАГНОЗА, КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Хиперпаратироидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптоми и признаци, причинени от повишено производство на паратиреоиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), индуцирана от PTH костна резорбция и нарушен метаболизъм на калций и фосфор.

Разпространението на HPT е 1: 1000, съотношението жени към мъже е 2-3: 1. Честотата се увеличава с възрастта, жените в постменопауза страдат от HPT 5 пъти по-често от мъжете.

Обща класификация на HPT според етиопатогенетичния принцип:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Третично HPT;

Псевдохиперпаратироидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

явна форма;

Безсимптомна (лека) форма;

Безсимптомна форма.

Първичен хиперпаратироидизъм

Епидемиология

Честотата на първичния хиперпаратироидизъм (ПХПТ) според различни автори е от

0,0022 до 0,52%. Значителна разлика в честотата на заболеваемостта се дължи на трудностите при диагностицирането на ранните форми на PHPT, наличието на нормо- и хипокалциемични форми, нивото на диагноза на PHPT, наличието или липсата на скрининг сред населението за наличие на хиперкалциемия. Средните стойности са 25-28 на 100 000 души население годишно, пикът на заболеваемостта е на възраст 40-50 години. В същото време PHPT е 2 пъти

по-често при жените, във възрастовата група над 60 години съотношението достига 1: 3 (приблизително 190 жени над 60 години страдат на 100 000 годишно).

Етиология

PHPT се развива в резултат на аденом, хиперплазия или рак на PTG. Установено е, че най-честата причина за PHPT е PTG аденом (80-85% от случаите), хиперплазия се среща в 15-20%, честотата на рак на PTG, според различни източници, е 1-5%.

Патогенеза

При PHPT механизмът на потискане на секрецията на ПТХ в отговор на хиперкалцемия е нарушен. Излишното производство на ПТХ води до намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфат, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът на ПТХ и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол 1,25(0Н)^03 в бъбречните тубули, което значително повишава абсорбцията на калций в червата.

В допълнение към пътя, описан по-горе, излишъкът от ПТХ ускорява костната резорбция и образуването на кост чрез остеобластно активиране и цитокин-медиирана остеокластна индукция. Смята се също, че повишените нива на ПТХ причиняват повишена пролиферация на прекурсорни клетки на остеокласти (носещи рецептори за ПТХ). В резултат на продължително излагане на ПТХ процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

© Панкив V.I., 2013

© "Международен журнал по ендокринология", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Образуването на множество органни лезии при PHPT се основава на хиперкалциемия, която причинява развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на стомашно-чревни лезии, в допълнение към хиперкалциемия, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, е важно повишаване на нивото на ПТХ, повишена секреция на солна киселина и пепсин.

Наред с хиперкалциемията, излишното количество ПТХ влияе върху развитието на следните патологични състояния на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония (АХ), левокамерна (ЛК) хипертрофия, клапни, миокардни, коронарни калцификации, повишен контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии . При продължителна хиперкалциемия се наблюдава калцификация в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностните слоеве на роговицата и предната гранична пластина на окото.

Клинични признаци и симптоми

Начален период:

Обща слабост;

неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични явления;

полидипсия;

Полиурия, хипоизостенурия;

адинамия;

Болка в мускулите и костите;

Психични разстройства;

Влошаване на паметта.

Костна форма на PHPT:

а) остеопоротични:

Прогресивно намаляване на костната маса;

Нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) pagetoid.

Висцеропатична форма на PHPT:

а) стомашно-чревни симптоми:

анорексия;

гадене;

метеоризъм;

отслабване;

Пептична язва на стомаха и/или дванадесетопръстника;

Панкреатит;

панкреатична калкулоза;

Панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно-съдовата система:

Артериална хипертония;

аритмии;

левокамерна хипертрофия;

Калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии;

в) увреждане на бъбреците:

нефролитиаза;

нефрокалциноза;

Прогресивна бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PHPT

Хиперкалцемична криза (развива се внезапно):

гадене;

неукротимо повръщане;

Остра болка в корема;

Болка в мускулите и ставите;

висока температура;

конвулсии;

а) проверка:

В тежки случаи - деформация на скелета;

- "патешка" походка;

Патологични фрактури на костите;

Разклащане и загуба на зъби;

Деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

Радикуларни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долни крайници, парастезия);

б) лабораторна диагностика:

Определяне на нивото на общ и йонизиран калций в кръвта;

Определяне на нивото на фосфор и активността на общата алкална фосфатаза (AP) в кръвта (хипофосфатемия и повишаване на активността на AP с 1,5-6 пъти);

Определяне на PTH в кръвта;

Анализ на урината: хипер- и нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

Определяне на нивото на остеокалцин, пептиди на N- и С-тела, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

Рентгенография на различни области на скелета;

рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагностика:

Неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, КТ, ЯМР;

Инвазивни методи: PTG пункция под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивото на ПТХ;

Интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

Диференциална диагноза:

Злокачествени новообразувания;

Вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняване на патологично променен PTG;

б) консервативно унищожаване на PTG:

Въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в артерията, доставяща PTG;

Въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в паренхима на PTG;

Перкутанна аблация с етанол;

в) лекарствена терапия:

Фосфати;

Естрогени (монотерапия / в комбинация с гестагени) при жени с "лека" форма на ПХПТ в ранна постменопауза;

Бифосфонати;

Калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви на PHPT са доста полиморфни: от почти безсимптомно носителство (според проучвания, проведени в страни с развита система от скринингови изследвания) до тежки лезии на костната тъкан, CRF, панкреатит, депресия и явления на хиперкалцемична криза.

В момента се разграничават следните клинични форми на PHPT:

кост:

остеопоротичен;

Фиброкистозен остеит;

Pagetoid;

б) висцеропатичен:

бъбречна;

стомашно-чревни;

нервно-психически;

в) смесени.

Някои автори настояват да отделят по-редките клинични опции: ставни, сърдечно-съдови, миалгични, кожно-алергични, ревматоподобни форми. Хиперкалцемичната криза се разглежда отделно.

Понастоящем диагнозата PHPT в повече от 50% от случаите се установява в случай на случайно открита хиперкалцемия. Симптомите на PHPT се състоят главно от следните синдроми:

Костен;

бъбречна;

нервно-мускулна;

стомашно-чревни;

Безвкусен диабет.

В началния период на заболяването, с атипичен или асимптоматичен ход, оплакванията на пациентите са неспецифични и много разнообразни, което не ни позволява да приемем диагнозата PHPT само на тази основа. По правило пациентите, страдащи от PHPT, имат следните оплаквания:

При обща слабост;

неразположение;

загуба на апетит;

Диспептични явления;

полидипсия;

Полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

адинамия;

Несигурни болки в мускулите и костите;

Психични разстройства, до депресивни състояния и суицидни опити;

Влошаване на паметта.

В зависимост от клиничната форма ще преобладават оплаквания от опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра епигастрална болка, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологично естество.

В случай на асимптоматичен или слабосимптоматичен PHPT, клиничните и лабораторни признаци на PHPT не са склонни към прогресия и имат малка динамика във времето.

Бъбречните симптоми са най-честата проява на PHPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризираща се с развитие на нефролитиаза, много по-рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресивна бъбречна недостатъчност).

В 5-10% от случаите се откриват значителни костни промени като фиброкистозен остеит, гигантоклетъчни тумори, кисти и епулиди. В рамките на костната форма се разграничават остеопоротичният вариант, фиброцистичният остеит и пегетоидният вариант. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и повишен риск от счупвания при минимална травма и дори без нея.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PHPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептичните язви на стомаха и / или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, по-рядко - панкреакалкулоза и панкреакалциноза. Курсът на пептична язва при PHPT се характеризира с по-изразена клинична картина, придружена от чести екзацербации, синдром на силна болка.

Напоследък много автори обръщат специално внимание на увреждането на сърдечно-съдовата система при ПХПТ. Промени като хипертония, аритмии, LV хипертрофия и в по-малка степен калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии се наблюдават дори при лица с минимална или асимптоматична PHPT.

Хиперкалциемичната криза е тежко усложнение на PHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване, прием на абсорбируеми антиациди (например калциев карбонат). Развива се внезапно със следното:

гадене;

неукротимо повръщане;

Остра болка в корема;

Болка в мускулите и ставите;

висока температура;

конвулсии;

Объркване на съзнанието, ступор, кома.

Смъртността при хиперкалциемична криза достига 60%.

Някои автори обръщат специално внимание на характеристиките на хода на PHPT при жени в постменопауза. Тежестта на остеопорозата е значително по-висока при жени с PHPT в ранния постменопаузален период в сравнение със същата група без PHPT.

Диагнозата на PHPT започва предимно с определяне на нивото на калций в кръвта. Обикновено съдържанието на общ калций е в диапазона 2,5-2,85 mmol / l. При определяне на общия калций не трябва да забравяме зависимостта на този показател от концентрацията на общия протеин и албумин. Причината за откриването на нормокалцемия при PHPT може да бъде и липсата на чувствителност на методите за лабораторно определяне на калций в кръвта, особено в случай на сравнително малка маса на PTG аденом, бъбречна недостатъчност, абсорбция на калций в червата, витамин D дефицит, ранен стадий на PHPT.

За разлика от общия калций, нивото на йонизирания калций се влияе по-малко от пола и възрастта. При нормокалцемия, дължаща се на хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизиран калций надеждно ще покаже PHPT.

От общодостъпните и информативни лабораторни тестове е необходимо да се отбележи определянето на нивото на фосфора и активността на общата алкална фосфатаза в кръвта. За PHPT са характерни хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Директните показатели за хиперфункция на PTG включват определянето на PTH в кръвта. ПТХ се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: повечето - около 80% - са представени от биологично инертен имуногенен С-терминален фрагмент, 10-15% - от непокътнат ПТХ, 5% - от К-терминален фрагмент. Надеждно важна диагностична стойност е преди всичко откриването на непокътната молекула на ПТХ, чувствителността на методите за определяне на които при пациенти с PTG аденом се доближава до 100%. Най-високата диагностична чувствителност е типична за имунорадиометричния или имуноензимен метод за оценка на ПТХ - съответно 95,9 и 97%. Предлага се също да се използва високочувствителен (повече от 90%) имунохемилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно, за да се постави диагноза PHPT.

Анализът на урината при PHPT обикновено разкрива хипер- или нормокалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР. Такива промени обаче не се наблюдават във всички случаи.

Нивата на остеокалцин, К- и С-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин са значително повишени при манифестни форми на PHPT, което показва висока скорост на костния метаболизъм.

За откриване на костни нарушения при PHPT основните методи са рентгенография на различни области на скелета и рентгенова остеодензитометрия, която е необходима за количествена диагностика на ранна костна загуба и проследяване на костната минерална плътност (КМП) по време на лечението и рехабилитацията на пациенти с PHPT.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и спонгиозната костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна черта на PHPT и не се срещат при остеопороза с друг генезис. BMD при PHPT обикновено е намалена в дисталния радиус, проксималната бедрена кост. Значително по-малко намаление се наблюдава в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

PHPT се характеризира с известна рентгенова семиотика. Загубите на костна маса в периферната част на скелета се откриват първо в крайните части на тръбните кости поради преобладаването на гъбестата кост тук. Ендосталната резорбция играе решаваща роля при PHPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой.

Най-честият рентгенологичен признак е дифузната остеопения, по-често в тубуларните кости - в 65-70% от случаите и много по-рядко в костите на гръбначния стълб - в 10-20%. При тежка PHPT може да се открие субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средните и крайните). Друга характерна особеност може да бъде появата в дългите кости на области на просветление, наречени литични полета или кисти. Кисти в тазовите кости, сливайки се, могат да образуват модел на сапунена пяна с големи мехурчета (като правило, в изразените късни стадии на HPT).

В тежки случаи се развива деформация на скелета, патешка походка, патологични фрактури на костите. Има разклащане и загуба на зъби, деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб, възникват коренови нарушения, водещи до симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезия.

За предоперативна локална диагностика на заболявания на PTG се използват много съвременни методи, които условно могат да бъдат разделени на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI. Всички тези методи имат своите предимства и недостатъци. Използването на този или онзи метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, хиперплазия на PTG), характеристиките на локализацията на променения PTG, първичната операция или рецидив на PHPT.

Чувствителността на ултразвука е от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, маса на PTG (с маса на жлезата под 500 mg, чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ - зад гръдната кост, в ретроезофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201T1 или технециев пертехнетат 99mTc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в увеличените PTG. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с технетрил-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), комплекс от 99mTc и метоксиизобутилизонитрил. В сравнение с Т1-201, сцинтиграфията с технетрил-99mTc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с технетрил-99mTc е ефективен метод за предоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани в типични и атипични локализации.

Чувствителността на CT метода е от 34 до 87% (в зависимост от размера и локализацията на PTG). Недостатъците на метода са натоварването под формата на йонизиращо лъчение, използването на контрастни материали, хирургически скоби и други артефакти, които имитират PTG.

прилага доста широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват PTG пункция под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръвни проби по време на ангиография с определяне на нивото на ПТХ, както и различни интраоперативни методи: въвеждане на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан. Инвазивните методи се използват в случай на рецидив на PHPT или след неуспешна ревизия на PTG при запазване на признаци на PHPT.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PHPT е хиперкалциемия, диференциалната диагноза се извършва с други състояния, придружени от хиперкалциемия (Таблица 1). Най-честите причини за хиперкалцемия са PHPT и злокачествено заболяване. Хиперкалциемията при злокачествено заболяване може да се дължи на туморно производство на PTH-подобен хормон, наречен PTH-подобен (или сроден) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на ХПТ с вторична и третична ХПТ е представена в табл. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагноза на костни заболявания при PHPT е показан на фиг. 1.

Маса 1. Патологични състоянияхарактеризиращ се с хиперкалцемия

Състояния, придружени от развитие на хиперкалциемия Причини за състояния, придружени от развитие на хиперкалциемия

Първично засягане на паращитовидните жлези Първичен хиперпаратироидизъм (аденом, рак или хиперплазия на паращитовидните жлези) Хиперпаратироидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия

Злокачествени новообразувания Остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите Псевдохиперпаратироидизъм с ектопична секреция на ПТХ от тумор Хематологични злокачествени процеси (мултиплен миелом, лимфом, левкемия, лимфогрануломатоза)

Бъбречна недостатъчност Адинамично костно заболяване Третичен хиперпаратироидизъм

Болести на ендокринната система Тиреотоксикоза Акромегалия Феохромоцитом Хронична надбъбречна недостатъчност

Фамилна хипокалциурична хиперкалцемия

Индуцирана от лекарства хиперкалцемия Предозиране на витамини D и А Литиеви препарати Тиазидни диуретици Млечно-алкален синдром

Имобилизационни фрактури Соматични заболяванияприковаване на пациента към леглото за дълго време

Понастоящем има хирургични и терапевтични подходи за лечение на PHPT. Методът на избор е хирургично отстраняване на патологично променен PTG. Ефективността на метода е 95-98%.

Като алтернатива на хирургичното лечение е предложено консервативно разрушаване на PTG чрез следните методи: инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, доставяща PTG с кръв чрез ангиографски катетър или под ултразвуково ръководство директно в паренхима на PTG; перкутанна аблация с етанол. Тези техники не се използват широко поради високата честота на усложненията, по-специално поради невъзможността за точно

доза етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуване на парализа на гласните струни, фиброза около PTG и доста ниска ефективност в сравнение с конвенционалните методи (66-86%).

Въпросът дали всички пациенти с диагноза PHPT се нуждаят от операция все още се обсъжда. Индикациите за отстраняване на PTG остават противоречиви.

В Европа и САЩ са разработени строги показания за хирургично лечение на PHPT, тъй като приблизително 50-60% от пациентите с PHPT в развитите страни имат лек ход на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва при пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

Таблица 2. Концентрацията на ПТХ, калций и фосфор в кръвта при различни форми на хиперпаратироидизъм

Хиперпаратироидизъм ПТХ Калций Фосфор

Първичен tH t i

Вторичен tt IN thi

Третичен ttt t tH

Бележки: ^ - намалена концентрация; H е нормален индикатор; T - повишено съдържание; TT - значително увеличение; ТТТ - рязко увеличение (10-20 пъти).

котка; PN; PTH 4-N

Болки в костите, патологични фрактури

Аграфични пози на таза, кисти< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

миелом

Костни метастази ■ g

R-характеристики

дифузен

остеопороза

C03t; Cant; PN; М-градиент (кръв); Бенс-Джоунс протеин в урината

Хиперпаратироидна остеодистрофия

надвишение 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Остеоден-

ситометрия

Остеомалация

котка; Пи; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Наблюдение Профилактика на ОП Лечение на ОП

cai; PtN; SHF; PTH t; имате хронична бъбречна недостатъчност

Операция

Актуално Актуално

Cal]PtN; SHF; Сами; PTH t CatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Лечение с витамин D + Ca

бифосфонати,

калцитонин

Операция

Консервативно активен

метаболитно лечение

според витамин О

Фигура 1. Схема на алгоритъма за диагностика и диференциална диагноза на костната форма на първичен хиперпаратироидизъм с други остеопатии

Нивото на общия калций в кръвта е повече от 3 mmol / l;

Екскреция на калций в урината на ден повече от 400 mg;

Наличието на нефролитиаза, фиброзен остеит, рецидивиращи стомашни или дуоденални язви и други висцерални прояви на PHPT;

Намаляване на BMD на кортикалните кости с повече от 2 SD по /-критерий;

Намален креатининов клирънс при липса на причини, различни от PHPT;

Възраст под 50 години.

Въпреки абсолютното преобладаване (95-98%) на едностранните лезии на PTG и някои предимства на едностранния достъп (намаляване на честотата на следоперативните усложнения, относително намаляване на времето за операция), повечето изследователи са склонни да изискват задължителна двустранна ревизия на PTG , тъй като съществува риск от липсващи двустранни или множествени аденоми, хиперплазия и по този начин пациентът да бъде подложен на повторна операция за персистираща или повтаряща се PHPT.

Ако PHPT се диагностицира по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Най-честите следоперативни усложнения включват:

Увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;

Преходна или персистираща хипокалцемия;

Хипомагнезиемия (много рядко);

- "синдром на гладни кости" (може да се развие при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалциемия преди операция).

Консервативно лечение

Медикаментозното лечение, като правило, се предписва след неуспешна операция, с противопоказания за хирургична интервенция. Може да се извърши и при пациенти на възраст над 50 години с умерена хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и леко увредена бъбречна функция, освен това в случай на категоричен отказ на пациента от операция.

Фосфатите се използват в медицинското лечение, което може да елиминира хиперкалцемията и да предотврати образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано при бъбречна недостатъчност, серумна обща концентрация на калций над 3 mmol/l, дехидратация. Употребата на фосфати често повишава нивата на ПТХ и може да допринесе за образуването на калциево-фосфатни камъни. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратироидизъм.

Естрогените в комбинация с гестагени или като монотерапия се използват при жени с лек ПХПТ в ранна постменопауза.

Бифосфонатите инхибират костната резорбция. По този начин, еднократно интравенозно приложение на памидронова киселина може да нормализира нивата на калций до няколко седмици при 80-100% от пациентите.

Бифосфонатите (алендронова киселина вътре на празен стомах 10 mg 1 r / ден или 70 mg 1 r / седмица или памидронова киселина 60 mg 1 път на 4-6 седмици) се използват дълго време, в продължение на 2-5 години, под контрол на BMD 1 веднъж годишно, биохимични показатели (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) 1 път на 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивата на ПТХ, но предотвратяват прогресията на остеопорозата и появата на нови костни фрактури.

Сравнително наскоро нов клас лекарства, така наречените калцимиметици, бяха въведени в режима на лекарствено лечение на HPT, които значително потискат нивото на PTH при хора с първичен и вторичен HPT. Чувствителните към калций рецептори са разположени на повърхността на главните клетки на PTG, които са основният регулатор на секрецията на ПТХ. Калциевите миметици директно потискат нивата на ПТХ чрез повишаване на чувствителността на калциевия сензорен рецептор към извънклетъчния калций. Проведените плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с вторичен HPT, получаващи хемодиализно лечение, и при 10 пациенти с PTG карцином показват значително намаляване на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезване или намаляване на болката в костите в рамките на 3-6 месеца, повишаване на BMD след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, липса на рецидив на пептична язва и нефролитиаза. Нормализирането на нивата на калций, ПТХ настъпва веднага след хирургично лечение, нормализиране на съдържанието на фосфор и активността на алкалната фосфатаза - в рамките на 6 месеца след операцията. При 70% от пациентите с манифестни форми на PHPT след отстраняване на парааденоми се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което индиректно показва радикалността на операцията.

На фона на консервативното лечение на леки форми на PHPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol/l, активност на ALP до 300 U/l (при скорост 0-270), стабилизиране на BMD (намаление с 3-4% в различни части на скелета през годината наблюдението е разрешено), липсата на нови нетравматични костни фрактури.

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на възвратния ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия. Рядко се появява следоперативно кървене.

Основните грешки при диагностицирането на PHPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и липсата на методи за определяне на нивото на йонизация.

вана калций и фосфор в кръвта с рецидивираща пептична язва, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често, при пациенти в напреднала възраст, PHPT не се диагностицира при наличие на дифузна остеопороза, пациентите се лекуват дълго време за последното, неразумно получаващи добавки с калций и витамин D. лечение.

Повечето от клиничните симптоми на PHPT след успешна операция претърпяват регресия. След оперативно лечение на PHPT, т.е. след елиминирането на хиперпродукцията на ПТХ има доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. И така, нивото на калций в кръвта се връща към нормалното след няколко часа (максимум след няколко дни) след операцията. След адекватно проведено хирургично лечение в повечето случаи се наблюдава хипокалциемия за 6-12 месеца (или повече), което налага употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. Хипофосфатемията и високата активност на алкалната фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите с нефролитиаза спира образуването на камъни. Наблюдава се значително подобрение от страна на костната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на BMD (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията на пациентите с остеопороза преминават в категория хора с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението не е имало изразени скелетни деформации или тежко увреждане на бъбреците, което е довело до CRF.

Вторичен хиперпаратироидизъм

Етиология

SHPT се характеризира с прекомерна секреция на ПТХ в отговор на хипокалцемия, хиперфосфатемия и ниски нива на калцитриол. Всичко това се случва при хронична бъбречна недостатъчност, която е най-честата причина за SHPT. Други, по-редки причини за SHPT са малабсорбцията на диетичния калций при стомашно-чревна патология, дефицит на витамин D или нарушен метаболизъм и висока екскреция на калций от бъбреците.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалций

емия и хиперфосфатемия стимулират синтеза на PTH PTG. Калцият влияе върху процесите на синтез на ПТХ чрез калциеви рецептори, присъстващи в PTG, чийто брой и чувствителност намалява. С увеличаване на хроничната бъбречна недостатъчност възниква дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на рецепторите за калцитриол в PTG намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриола върху синтеза и секрецията на ПТХ е отслабен и възниква резистентност на скелета към калцемично действие, което също е придружено от хиперсекреция на ПТХ. Дефицитът на калцитриол намалява абсорбцията на калций в червата, което води до хипокалцемия и развитие на остеомалация. Хипокалциемията допълнително стимулира производството на ПТХ, което допринася за повишена костна резорбция и разрушаване на костите. Продължителната стимулация на PTH води до хиперплазия на PTG.

Клинични признаци и симптоми Вторичен хиперпаратироидизъм Форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT:

а) Фиброзен остеит:

Дълго безсимптомно;

Болка в костите;

сърбеж по кожата;

миопатия;

Дифузна калцификация;

калцифилаксия;

костни фрактури;

Костни деформации;

ниво на ПТХ > 500 ng/ml;

Висока активност на алкалната фосфатаза;

Хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

Нарушения на минерализацията;

Драстично забавено ремоделиране на костната тъкан;

Интензивна осалгия;

Чести патологични фрактури;

Увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и потискане на хемопоезата).

Третичен хиперпаратироидизъм:

Протича като изразена форма на SHPT.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ в кръвта:

а) Определяне на показатели за костен метаболизъм:

Маркери за костно образуване: остеокалцин, алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни нарушения:

Остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата);

рентгеново изследване.

в) PTG визуализация:

радионуклидни методи.

г) Златен стандарт за диагностика на бъбречна остеодистрофия:

Костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и алуминиево оцветяване.

д) Преход от SGPT към TGPT:

Спонтанна промяна на хипонормокалцемия в хиперкалцемия;

Диференциална диагноза:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Вторичен хиперпаратироидизъм:

Ограничаване на приема на фосфор в храната;

Калциеви препарати;

Фосфат-свързващи антиациди;

Активни метаболити на витамин D;

Калцимиметици;

Фосфат-свързващи лекарства.

С неефективността на консервативната терапия:

Хирургичен PTE;

Нехирургична PTE (перкутанни инжекции на калцитриол/етанол в хиперпластични PTG под ултразвуково наблюдение).

Третичен хиперпаратироидизъм:

Хирургичен PTE.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречна остеодистрофия, свързани с развитието на SHPT, са фиброзен остеит и остеомалация.

Фиброзен остеит. Заболяването е безсимптомно за дълго време. С прогресирането на заболяването може да се появи болка в костите, сърбеж, миопатия, дифузна калцификация, калцифилаксия; при тежък хиперпаратиреоидизъм се влошава анемията, дължаща се на фиброза на костния мозък, възникват костни фрактури и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на ПТХ (повече от 500 ng / ml), висока активност на алкалната фосфатаза, хиперфосфатемия.

Остеомалацията се характеризира предимно с нарушена минерализация, процесите на ремоделиране на костната тъкан са рязко забавени. SHPT достига максималната си тежест при пациенти, които са били на хемодиализа дълго време, докато първите признаци на остеомалация се появяват още в началните етапи на хронична бъбречна недостатъчност. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета оказва натрупването на алуминий в организма, който попада там при прием на гелове, съдържащи алуминий, някои разтвори и несъдържащи алуминий.

чешмяна вода, използвана за хемодиализа. Алуминиевият генезис на остеомалация сега е рядък. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с лезии на ЦНС - от асимптоматични промени в електроенцефалограмата до диализна деменция и потискане на хемопоезата.

Определяне на кръвните нива на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, ПТХ. Проучванията позволяват да се оцени тежестта на нарушенията на калциево-фосфорния метаболизъм, тяхната ориентация, са задължителни за избора на терапевтична тактика и контрол на терапията. SHPT има лека хипокалцемия или нормални общи нива на калций. Като се има предвид възможността за хипопротеинемия, нарушения на киселинно-алкалния баланс при заболявания, водещи до SHPT (CRF, синдром на малабсорбция и др.), Препоръчително е да се изследва нивото на йонизиран калций. Съдържанието на фосфор в кръвта с SHPT, причинено от CRF, често се повишава. При SHPT, причинена от стомашно-чревна патология, нивото на фосфор в кръвта е нормално или ниско.

Важен показател за компенсацията на фосфорно-калциевия метаболизъм и прогнозата на SHPT е произведението на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор, което обикновено трябва да бъде под 4,5 mmol/l.

Най-информативното за прогнозиране на тежестта на SHPT е определянето на PTH и алкалната фосфатаза, както и продукта на концентрацията на калций и концентрацията на фосфор в кръвта.

Определяне на показатели за костен метаболизъм:

Маркерите за образуване на кост (остеокалцин, алкална фосфатаза и нейния костен изоензим, колагенов пропептид тип I) винаги са повишени в терминална ХБН. Най-информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костната ALP;

Маркери за костна резорбция, определени в кръвта - резистентна на киселина тартарат фосфатаза, карбокси- и амино-терминални колагенови телопептиди тип I - се определят при значително повишени концентрации при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност. Засега изследването им има само теоретична стойност.

Методи за откриване на костни нарушения:

Остеоденситометрията разкрива намаляване на костната плътност със загуба на костна маса от 3-5%, е ранен диагностичен тест. Най-информативна е двуенергийната рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималните кости на бедрената кост и предмишницата, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

Рентгеново изследване - рентгенография на ръце, тазови кости, прешлени, тръбести кости

stey - ви позволява да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречната остеодистрофия в етапа на клиничните прояви.

Визуализацията на PTG с подозрение за тяхната хиперплазия или третичен хиперпаратироидизъм се извършва с помощта на ултразвук, CT, MRI, радионуклидни методи.

Тъй като е трудно да се извърши инвазивно изследване, костната фракция на ALP се определя при диагностицирането на нарушения на костния метаболизъм чрез радиоимунен метод. При неговата стойност > 27 U/l, прогностичната стойност на увеличение на ПТХ с повече от 260 pg/ml при диагностицирането на костна патология с висок обмен (характерна за SHPT) нараства от 84 на 94%.

Цел на лечението:

Предотвратяване или забавяне на развитието на костни усложнения на SHPT;

Предотвратяване или забавяне на развитието на съдови усложнения на SHPT;

Постигане на нормални (с гастроинтестинална патология) или оптимални (с хронична бъбречна недостатъчност) нива на ПТХ;

Нормализиране на съдържанието на калций и фосфор в кръвта, продуктът на концентрациите на калций и фосфор до 4,5.

Лечение на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Една от важните задачи е профилактиката и лечението на хиперфосфатемия.

Ограничаване на приема на фосфор в храната. Храните, богати на фосфор, включват мляко и неговите производни, боб, соя, фасул, соеви продукти, сух грах, леща, зеленчукови смеси, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, риба сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени продукти (царевичен хляб, ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат допринася за намаляване на нивото на фосфор в кръвта: вътре по време на или след хранене, пиене на 200 ml вода, 500-1000 mg 3 r / ден, след това 1250-2500 mg 3 r / ден , за дълго време. Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици под контрола на нивата на фосфор до оптималната доза - 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Калциев цитрат и други лекарства, съдържащи цитрат, не трябва да се използват, т.к те насърчават усвояването на алуминий в червата.

Ново фосфат-свързващо лекарство е севеламер. Механизмът му на действие е да свързва фосфатите в стомашно-чревния тракт. Поради това се намалява съдържанието на фосфор в кръвта на пациенти с CRF, които са на хемодиализно лечение. В допълнение, севеламер намалява нивото на общия холестерол и холестерола на липопротеините с ниска плътност. Към днешна дата севеламер не е регистриран в Украйна.

Възможно е да се предписват фосфат-свързващи антиациди (понастоящем рядко използвани) с тежка хиперфосфатемия и неефективността на други лекарства за период от 1 месец.

По време на лечението трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

С хипокалцемия;

остеомалация;

хронична бъбречна недостатъчност при деца;

хронична бъбречна недостатъчност и антиконвулсивна терапия;

проксимална миопатия.

Дозите на активните метаболити на витамин D зависят от тежестта на SHPT, появата на странични ефекти и се избират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Разграничават се следните режими на приложение: ежедневна (постоянна), интермитентна, импулсна терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 r / седмица. Пулсовата терапия може да се провежда както с перорални форми, така и с лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори непрекъснатите и интермитентните режими на лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на ПТХ. Интравенозната импулсна терапия е най-ефективна при тежки форми на SHPT и нива на PTH над 600 ng/mL.

Ефективните седмични дози за постигане на оптимално ниво на PTH зависят от първоначалното ниво на PTH и възлизат на 1,5 mcg алфакалцидол с PTH от 260 до 400 pg / ml, с PTH от 400 до 800 pg / ml - 2,5 mcg / седмица, с повишаване на PTH повече от 800 pg / ml - до 4 mcg / седмица.

В началото на лечението с алфакалцидол или калцитриол и при избора на доза е необходимо да се контролира нивото на общия и йонизиран плазмен калций и фосфор на всеки 2 седмици, PTH - 1 път на 3 месеца. Титрирането на дозата обикновено отнема 4-8 седмици, през които се отбелязва тенденция към повишаване на плазмените нива на калций.

Ако възникне умерена хиперкалциемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти, с тежка хиперкалциемия - временно да се спре. По време на лечението се извършва мониторинг на нивото на калций, фосфор, алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

Новите препарати на витамин D - 22-хидроксикалцитриол, парикалкалцитриол, 1а-хидроксивитамин D2 - не са регистрирани в Украйна.

Калцимиметиците - модулатори на калциево-чувствителните рецептори - ефективно намаляват нивото на ПТХ с незначителни промени в нивото на калций и фосфор. При експерименти с животни е доказано, че калцимиметиците чрез калциевите рецептори върху костните клетки предизвикват регресия на фиброзния остеит. Проведени плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно за

1000 пациенти с SHPT, лекувани с хемодиализа, показват значително понижение на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарства не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

хирургия

Когато консервативното лечение на SHPT е неефективно, се използва както хирургична, така и нехирургична паратироидектомия (PTE). Нехирургичната PTE включва перкутанни инжекции на калцитриол или етанол в хиперпластични PTG под ултразвуково наблюдение.

В случай на VGTP с рентгенографски костни прояви и хиперплазия на PTG, хирургическата интервенция е показана в следните случаи:

Постоянно повишени нива на калций в кръвта (преход на вторичен HPT към третичен);

Повишаване на продукта от концентрацията на калций и серумната концентрация на фосфор до 6-6,9 mmol / l или по-висока, в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки силното ограничение на приема на фосфати;

Прогресивно увреждане на скелета, причинено от SHPT;

Постоянен, болезнен, сърбеж, който не се поддава на конвенционалните методи на лечение;

Калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

Оптималното ниво на PTH, в зависимост от етапа на CRF:

а) с намаляване на GFR от 50 до 20 ml / min - тя се увеличава с 1-1,5 пъти от горната граница на нормата;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - се увеличава 2-3 пъти;

Нормализиране на нивата на калций и фосфор в кръвта и произведението на концентрацията на калций от концентрацията на фосфор в рамките на 4-5;

Премахване на сърбежа, намаляване на мускулната слабост;

Стабилизиране на BMD според денситометрията и липса на нови патологични костни фрактури.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциева сол:

запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалцемия.

Странични ефекти от терапията с препарати от витамин D: хиперкалцемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти на севеламер: подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и неразумни назначения

SHPT може да започне в сравнително ранни, преддиализни етапи на развитие на ХБН, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост на гломерулна филтрация) под 60 ml / min; това се подценява от много интернисти и затова не се предписва своевременно профилактично лечение с активни метаболити на витамин D.

Откриването само на хиперплазия на PTG с умерено повишени стойности на ПТХ, които могат да бъдат регулирани чрез терапия с активни метаболити на витамин D, не е индикация за PTE.

Недопустимо е да се предписват активни метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) с хиперфосфатемия и хиперкалцемия. Продуктът от калций и фосфор не трябва да надвишава 6 mmol / l, в противен случай рискът от метастатична калцификация се увеличава рязко.

Прогнозата на SHPT зависи от хода, продължителността и адекватността на терапията за основното заболяване. Навременното и адекватно лечение на SHPT с добре организиран мониторинг може да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати развитието на костни фрактури.

Прогнозата след PTE е благоприятна: болката в костите, сърбежът изчезват, кожната трофика се подобрява в местата на исхемична некроза поради калцифилаксия. Усложнения: хипокалциемия, изискваща продължителен прием на калциеви добавки, ал-факалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, увреждане на рецидивиращия нерв, инфекция. Честотата на рецидивите на SHPT след PTE варира от 15 до 40%. операцията не елиминира основната причина за заболяването и ако остане дори малко количество паратироидна тъкан, хиперплазията на PTG може да се развие отново.

Третичен хиперпаратироидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанната промяна от ниски или нормални нива на калций към хиперкалциемия при SHPT показва преход от вторичен HRPT към третичен. При третичен HPT (THPT) съдържанието на PTH в кръвта надвишава нормалната стойност 10-20 пъти.

Рядко при пациенти с SHPT, които са имали хипокалциемия на фона на CRF, хиперкалциемия възниква след бъбречна трансплантация. Добре функциониращият нов бъбрек нормализира концентрацията на фосфор, което води до повишаване на нивата на калций. В допълнение, в отговор на повишаване на нивата на ПТХ от оставащия хиперпластичен PTG и намаляване на нивата на фосфор, новият бъбрек активно произвежда калцитриол. С течение на времето, като правило, има инволюция на хиперпластичния PTG. Този процес може да отнеме месеци или понякога години.

Клинични признаци и симптоми

Клинично SHPT протича като изразена форма на SHPT.

Ако повишените нива на калций и ПТХ не се нормализират, клиничните признаци на SHPT прогресират и SHPT се развива на фона на ХБН, перитонеална диализа или хемодиализа, PTE е единственото лечение.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най-честите постоперативни усложнения включват увреждане на възвратния ларингеален нерв, преходна или персистираща калциумия. Рядко се появява следоперативно кървене.

Грешки и неразумни назначения

Липсата на задълбочено търсене на клинични и лабораторни признаци на SHPT на аденом или хиперплазия на PTG не позволява своевременно и адекватно извършване на необходимата за това състояние PTE.

Продължаване на терапията с активни метаболити на витамин D с постоянна тенденция към хиперкалцемия и хиперфосфатемия (преходът на SHPT към SHPT не се наблюдава).

Благоприятно с навременно PTE.

Библиография

1. Ендокринология / Ed. П.Н. Боднар. - Виница: Нова книга, 2007. - 344 с.

2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология: Учебник. - 2-ро изд. - М.: Медия, 2009. - 432 с.

3. Рационална фармакотерапия на заболявания на ендокринната система и метаболитни нарушения / Ed. И.И. Дедова, Г.А. Мелниченко. - М.: Литера, 2006. - С. 406-428.

4. Черенко С.М. Първичен хиперпаратироидизъм: основи на патогенезата, диагностика и хирургично лечение. – К., 2011.

5. Швед М.И., Пасечко Н.В., Мартинюк Л.П. че в. Клинична ендокринология в схеми и таблици. - Тернопол: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 с.

6. Работна група на AACE/AAES за първичен хиперпаратироидизъм. Изявление за позицията на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на ендокринните хирурзи относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратироидизъм // Endocr Pract. - 2005. - кн. 11. - С. 49-54.

7. Брингхърст Ф.Р., Демай М.Б., Кроненберг Х.М. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм/Изд. от Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Учебник на Уилямс по ендокринология. - 12 ч. изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

8. Eastell R. Диагностика на асимптоматичен първичен хиперпаратироидизъм: сборник от третия международен семинар / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Бранди // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2009. - кн. 94 (2). - С. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалцемия и хипокалцемия / Ed. от Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24-то изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253. П

Скъпи колеги!

Можете да отговорите на тестови задачи за симпозиума само онлайн на www.mif-ua.com до 31.12.2013 г. и да получите сертификати на участниците.

Въпроси за Симпозиум № 83 Хиперпаратироидизъм: диагностика, клинични признаци и симптоми, съвременни подходи за лечение

ТЕСТОВЕ

1. Дефицитът на паратироиден хормон се характеризира с наличието на:

□ а) тонични конвулсии;

□ б) повишена температура;

□ в) диария;

□ г) жажда;

□ д) повишена конвулсивна активност на мозъка.

2. Първичният хиперпаратироидизъм се характеризира с:

□ а) намаляване на калция в кръвния серум;

□ б) повишен калций в кръвния серум;

□ в) повишен фосфор в кръвния серум;

□ г) намаляване на фосфора, отделен от бъбреците;

□ д) намалена активност на алкалната фосфатаза.

3. Развива се първичен хиперпаратироидизъм:

□ а) при наличие на паратироиден аденом;

□ б) аплазия на паращитовидните жлези;

□ в) туморни метастази в паращитовидната жлеза;

□ г) паратироидна амилоидоза;

□ д) кръвоизливи в паращитовидната жлеза.

4. В костите с хиперпаратироидизъм се отбелязват всички изброени по-долу промени, с изключение на:

□ а) кисти;

□ б) остеопороза;

□ в) изтъняване на кортикалния слой на костта;

□ г) стеснение на медуларния канал;

□ д) счупвания.

5. Вторичен хиперпаратиреоидизъм възниква при всички изброени по-долу състояния, с изключение на:

□ а) синдром на чревна малабсорбция;

□ б) хронична бъбречна недостатъчност;

□ в) кърмене;

□ г) болест на Иценко-Кушинг;

□ д) язва на дванадесетопръстника.

6. При първичен хиперпаратироидизъм най-често се засягат всички изброени системи и органи, с изключение на:

□ а) костна система;

□ б) бъбреци;

□ в) панкреас;

□ г) стомах;

□ д) черен дроб.

7. Хиперпаратироидизмът най-често се появява на възраст:

□ а) до 20 години;

□ б) от 20 до 50 години;

□ в) от 60 до 65 години;

□ г) от 70 до 75 години;

□ д) 80 до 85 години

8. До най-много ранни симптомиХиперпаратироидизмът включва всички изброени по-долу с изключение на:

□ а) обща мускулна слабост;

□ б) бърза умора;

□ в) намаляване на нервно-мускулната възбудимост и развитие на хипотония в отделни групи

□ г) поява на болка в краката;

□ д) счупвания на кости.

9. В резултат на развитието на хиперпаратироидизъм пациентите могат да изпитат всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) изтощение;

□ б) груба, суха, груба кожа;

□ в) изкривяване на гръбначния стълб;

□ г) камбановиден гръден кош;

□ д) уголемяване на корема поради натрупване на течност в него.

10. Костно увреждане при пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да се установи чрез рентгеново изследване само ако костната загуба не е по-малка от:

11. Бъбречната форма на хиперпаратироидизъм се характеризира с всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) двустранно образуване на камъни;

□ б) рецидивиращо образуване на камъни;

□ в) отделяне на камъни;

□ г) клинични прояви на хиперкалцемия;

□ д) липса на хиперкалциемични кризи.

12. Водещият симптом при вторичен хиперпаратироидизъм е:

□ а) хиперкалцемия;

□ б) хиперфосфатемия;

□ в) хиперкалиемия;

□ г) хипернатриемия;

□ д) хиперхлоремия.

13. Вторичен хиперпаратиреоидизъм може да възникне при всички от следните заболявания, с изключение на:

□ а) рахит;

□ б) мултиплен миелом;

□ в) костна саркоидоза и ракови метастази в костта;

□ г) остра и хронична бъбречна недостатъчност;

□ д) дифузна токсична гуша.

14. Ефективността на лечението на първичния хиперпаратироидизъм може да се докаже от:

□ а) изчезване на жаждата;

□ б) прекратяване на гаденето и повръщането;

□ в) нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм;

□ г) изчезване на болката в костите;

□ д) наддаване на тегло.

15. Увреждането на скелетната система при хиперпаратироидизъм се проявява с всички изброени симптоми, с изключение на:

□ а) болка в костите;

□ б) продължително зарастване на фрактури;

□ в) болезнени фрактури;

□ г) костни деформации поради неравномерно сливане на фрактурата;

□ д) множествени луксации на кости.

16. При хиперпаратиреоидизъм най-често се наблюдават всички от следните бъбречни симптоми, с изключение на:

□ а) намаляване на концентрационната способност на бъбреците;

□ б) оксалатурия;

□ в) жажда и полиурия;

□ г) уратурия;

□ д) фосфатурия.

17. Пациентите с хиперпаратиреоидизъм могат да имат всички изброени оплаквания от стомашно-чревния тракт, с изключение на:

□ а) гадене;

□ б) повръщане;

□ в) намален апетит;

□ г) запек;

□ д) стомашно-чревно кървене.

18. Външният преглед на пациенти с хиперпаратироидизъм може да разкрие всички изброени по-долу, с изключение на:

□ а) фрактури или деформации на крайниците и гръбначния стълб;

□ б) наличие на огнища на кръвоизливи в меките тъкани на шията;

□ в) епулиди на горна и долна челюст;

□ г) сиво-землист цвят кожата;

□ д) несъответствие на теглото на пациента със стандартите за височина и тегло.

19. При пациент с хиперпаратироидизъм рентгенографиите на скелетната система показват всички изброени по-долу промени, с изключение на:

□ а) наличност системна остеопороза;

□ б) наличие на хлътване на крайните фаланги на пръстите, субпериостална резорбция на основните и

средни фаланги на пръстите;

□ в) наличие на фино вдлъбната структура на черепа;

□ d) изтъняване на кортикалния слой на дълги тръбести кости, техните фрактури, наличие на кисти и

кафяви тумори;

□ д) склеротични промени в костите с намаляване на техния размер.

20. Най-ценните тестове при диагностицирането на хиперпаратироидизъм са всички изброени по-долу, с изключение на установяването на:

□ а) хиперкалцемия в комбинация с хиперфосфатемия;

□ б) хиперкалциурия, хипоизостенурия на фона на полиурия;

□ в) високи нива на 17-KS и 17-OKS;

□ г) повишена активност на алкалната фосфатаза;

□ д) характерна рентгенова снимка на скелетната система.