Компенсаторни процеси при локални нарушения на кръвообращението. Вени на системното кръвообращение

Съдържание на темата "Модели на разпределение на артериите.":

Колатерално кръвообращениеима важна функционална адаптация на тялото, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове и осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите. Неговото задълбочено изучаване, което има голямо практическо значение, е свързано с името на В. Н. Тонков и неговата школа

Колатералната циркулация се отнася застраничен, заобиколен кръвоток, осъществяван през страничните съдове. Възниква при физиологични условия с временни затруднения в кръвообращението (например при компресиране на съдовете в местата на движение, в ставите). Може да възникне и при патологични състояния със запушване, рани, лигиране на кръвоносни съдове по време на операции и др.

При физиологични условия кръговото кръвообращение се осъществява по протежение на страничните анастомози, които вървят успоредно на основните. Тези странични съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris и др.), Откъдето идва и името на кръвния поток "кръгово кръстовище" или колатерално кръвообращение.

Ако кръвотокът през главните съдове е възпрепятстван поради тяхното запушване, увреждане или лигиране по време на операция, кръвта се втурва през анастомозите към най-близките странични съдове, които се разширяват и се извиват, съдовата им стена се възстановява поради промени в мускулите. мембраната и еластичния скелет и те постепенно се трансформират в колатерали с различна структура от нормалната.

По този начин обезпеченията съществуват при нормални условия и могат да се развият отново с анастомози. Следователно, при нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от препятствие по пътя на кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите обходни кръвни пътища - колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това се възстановява нарушеното кръвообращение. В този процес важна роляиграе на нервната система.

От гореизложеното е необходимо ясно да се дефинира разлика между анастомози и колатерали.

Анастомоза (от гръцки anastomos - захранвам устата)- фистула, всеки трети съд, който свързва другите два; Това е анатомична концепция.

Обезпечение (от лат. collateralis - страничен)- страничен съд, който извършва кръгов кръвен поток; концепцията е анатомична и физиологична.

Обезпеченията са два вида.Някои съществуват нормално и имат структурата на нормален съд, като анастомоза. Други се развиват отново от анастомози и придобиват специална структура.

Да се ​​разбере кръвообращението на обезпечениетонеобходимо е да се познават онези анастомози, които свързват системите на различни съдове, през които се установява колатерален кръвен поток в случай на съдови наранявания, лигиране по време на операции и запушване (тромбоза и емболия).

Анастомози между разклоненията на големи артериални пътища, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни и др.) И представляващи, така да се каже, отделни съдови системи, се наричат ​​междусистемни. Анастомозите между клоните на една голяма артериална магистрала, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни. Тези анастомози вече са отбелязани в хода на представяне на артериите.

Между най-тънките има анастомози интраорганни артериии вените - артериовенозни анастомози. Чрез тях кръвта тече около микроциркулаторното русло, когато се прелива и по този начин се образува колатерален път, директно свързващи артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, тънките артерии и вени, които придружават главните съдове в невроваскуларните снопове и образуват така нареченото периваскуларно и перинервно артериално и венозно легло, участват в колатералното кръвообращение.

анастомоза,с изключение на тях практическа стойност, са израз на единство артериална система, които за удобство на изучаване изкуствено разделяме на отделни части.

СЪДОВИ КОЛАТЕРАЛИ(лат. collateralis lateralis) - странични или кръгови пътища на кръвния поток, заобикалящи главния главен съд, функциониращ в случай на спиране или затруднено кръвообращение в него, осигурявайки кръвообращението както в артериалната, така и във венозната система. Има До. и в лимфната система (вижте). Обикновено се приема като съпътстващо кръвообращението през съдове от същия тип, към които съответстват съдове с прекъснат кръвен поток. По този начин, когато една артерия е лигирана, колатералното кръвообращение се развива по протежение на артериални анастомози, а когато една вена е компресирана, то се развива по протежение на други вени.

При нормални условия на живот на организма анастомозите функционират в съдовата система, свързвайки клоните на голяма артерия или притоците на голяма вена. При нарушение на кръвния поток в главните магистрални съдове или техните клонове К. придобиват специално, компенсаторно, значение. След запушване или притискане на артерии и вени в някои патоли, процеси, след лигиране или изрязване на кръвоносни съдове по време на операция, както и по време на рожденни дефектиразвитие на кръвоносните съдове За да. или се развиват от съществуващи (предшестващи) анастомози, или се образуват наново.

Започнете широко експериментални изследваниякръговото кръвообращение е установено в Русия от Н. И. Пирогов (1832 г.). По-късно те са разработени от S.P. Kolomnin, V.A. Oppel и неговата школа V.N. T spectacled и неговото училище. В.Н. Тонков създава учението за пластичността на кръвоносните съдове, включително идеята за физиол, ролята на К. стр. и за участието на нервната система в процеса на тяхното развитие. Голям принос в изучаването на To. във венозната система е въведена от школата на V.N. Шевкуненко. Известни са и произведенията на чуждестранни автори - Е. Купър, Р. Лериш, Нотнагел, Портс (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Порта през 1845 г. описва развитието на нови плавателни съдове между краищата на прекъсната магистрала („директни обезпечения“) или между нейните клонове, които са най-близо до прекъсването („непреки обезпечения“).

По местоположение К. се отличава с. Екстраорганични и вътрешноорганични. Екстраорганичните свързват клонове на големи артерии или притоци на големи вени в басейна на разклонението на даден съд (интрасистемни C. страници) или прехвърлят кръв от клонове или притоци на други съдове (интерсистемни C. страници). И така, в басейна на външната каротидна артерия, вътресистемно To. се образуват от съединения на различните му клонове; междусистемни К. с. се образуват от анастомозите на тези клонове с клонове от системите на субклавиалната артерия и вътрешната каротидна артерия. Мощно развитие на междусистемната артериална К. може да осигури нормално кръвоснабдяване на тялото в продължение на десетилетия живот дори при вродена коарктация на аортата (виж). Пример за междусистемна К. с. във венозната система има съдове, които се развиват от порто-кавални анастомози (виж) в пъпа (caput medusae) с цироза на черния дроб.

Вътрешноорганично До. образувани от съдове на мускули, кожа, кости и надкостница, стени на кухи и паренхимни органи, vasa vasorum, vasa nervorum.

Източник на развитие До. има и обширно периваскуларно допълнително легло, състоящо се от малки артерии и вени, разположени до съответните по-големи съдове.

Слоевете на стената на кръвоносните съдове, превръщащи се в К. с., претърпяват трудна реорганизация. Настъпва разкъсване на еластичните мембрани на стената с последващи репаративни явления. Този процес засяга и трите обвивки на съдовата стена и достига оптимално развитиедо края на първия месец след началото на развитието До.

Един от видовете образуване на колатерално кръвообращение в условията на патология е образуването на сраствания с неоплазми на съдове в тях. Чрез тези съдове се установяват връзки между съдовете на тъканите и органите, споени един с друг.

Сред причините за развитието на To. след операцията, на първо място, се нарича повишаване на налягането над мястото на лигиране на съда. Ю. Конгейм (1878) придава значение на нервните импулси, които възникват по време и след операцията за лигиране на съда. Б. А. Долго-Сабуров установи, че всяка хирургическа интервенция на съд, която причинява локално нарушение на кръвния поток, е придружена от увреждане на неговия сложен нервен апарат. Мобилизира компенсаторни механизмисърдечно- съдова системаИ нервна регулациянеговите функции. С остро настъпила обструкция главна артерияразширяването на колатералните съдове зависи не само от хемодинамични фактори, но също така е свързано с нервно-рефлексен механизъм - намаляване на тонуса на съдовата стена.

В условията на хрон, патол, процес, при бавно развиващо се затруднено кръвообращение в разклоненията на главната артерия се създават по-благоприятни условия за постепенно развитие на К.

Образуването на новообразуваната К. с., според Reykhert (S. Reichert), основно завършва след 3-4 седмици. до 60-70 дни след спиране на кръвотока през главния съд. В бъдеще има процес на "подбор" на основните обходни пътища, които участват главно в кръвоснабдяването на анемичната област. Добре развито съществуващо до. може да осигури достатъчно кръвоснабдяване още от момента на прекъсване на главния съд. Много органи са в състояние да функционират дори преди настъпването на момента на оптимално развитие на К. с. В тези случаи възстановяването на функциите на тъканите настъпва много преди образуването на морфологично изразени К. страници, очевидно за сметка на резервните пътища на микроциркулацията. Истински критерий за функции, достатъчност на развитата К. страница. Трябва да служат физиологични показатели, състояние на тъканите и тяхната структура в условията на кръгово кръвоснабдяване. Ефективността на колатералното кръвообращение зависи от следните фактори: 1) обем (диаметър) на колатералните съдове; колатералите в областта на артериите са по-ефективни от прекапилярните анастомози; 2) естеството на обтуриращия процес в главния съдов ствол и скоростта на настъпване на обтурацията; след лигиране на съда колатералното кръвообращение се формира по-пълно, отколкото след тромбоза, поради факта, че големи клони на съда могат да бъдат едновременно запушени по време на образуването на тромб; при постепенно настъпваща обтурация К. има време за развитие; 3) функции, състояния на тъканите, т.е. техните нужди от кислород в зависимост от интензивността на метаболитните процеси (достатъчност на съпътстващото кръвообращение в покой на органа и недостатъчност по време на тренировка); 4) общо състояниекръвообращението (показатели на минутния обем на артериалното налягане).

Колатерално кръвообращение при увреждане и лигиране на главните артерии

В хирургическата практика, особено в областта на хирургията, проблемът с колатералното кръвоснабдяване се среща най-често при наранявания на крайниците с увреждане на главните им артерии и в резултат на тези наранявания травматични аневризми, в случаите, когато налагането на съдов шев е невъзможно и става необходимо да се изключи главният съд чрез превързването му. При наранявания и травматични аневризми на кръвоносните артерии вътрешни органи, лигирането на главния съд, като правило, се използва във връзка с отстраняването на съответния орган (например далак, бъбрек) и въпросът за неговото съпътстващо кръвоснабдяване изобщо не възниква. Специално място заема въпросът за колатералното кръвообращение по време на лигиране на каротидната артерия (виж по-долу).

Съдбата на крайника, главната артерия е прекъсната, определят възможностите за кръвоснабдяване чрез К. с. - предшестващо или новообразувано. Образуването и функционирането на едното или другото подобрява кръвоснабдяването дотолкова, че може да се прояви като възстановяване на липсващия пулс по периферията на крайника. Б. А. Долго Сабуров, В. Черниговски многократно подчертават, че функциите, възстановяването на К. с. значително напредва термините morfol, трансформации на обезпеченията, поради което първоначално исхемичната гангрена на крайника може да бъде предотвратена само поради функцията на съществуващия К. Класифицирайки ги, R. Leriche разграничава, наред с "първия план" на кръвообращението на крайника (самия главен съд), "втори план" - големи, анатомично определени анастомози между клоните на главния съд и клоновете на вторичния съд, т.нар. Екстраорганичен До. (на горния крайник това е напречната артерия на скапулата, на долния - седалищната артерия) и "третия план" - много малки, многобройни анастомози на съдове в дебелината на мускулите (интраорганни C. s .), свързващ системата на главната артерия със системата на вторичните артерии (фиг. 1). Ширина на честотната лента К. с. „втори план“ за всеки човек е приблизително постоянен: страхотен е при насипен типразклоняване на артериите и често е недостатъчно при главния тип. Проходимостта на съдовете от "третия план" зависи от техните функции, състояние и в един и същи обект може да варира рязко, тяхната минимална пропускателна способност, според H. Burdenko et al., се отнася до максимума като 1:4. Те служат като основен, най-постоянен начин колатерален кръвен потоки при непокътната функция, като правило, те компенсират липсата на главен кръвен поток. Изключение правят случаите, когато главната артерия е пострадала, когато крайникът няма големи мускулни маси и следователно "третият план" на кръвообращението е анатомично недостатъчен. Това се отнася особено за подколенна артерия. Funkts, недостатъчност To. "трети план" може да бъде причинен от редица причини: обширно мускулно нараняване, тяхното разделяне и компресия от голям хематом, чести възпалителен процес, спазъм на съдовете на засегнатия крайник. Последното често се случва в отговор на дразнене, произтичащо от наранени тъкани и особено от краищата на главния съд, повредени или задържани в лигатурата. Самото понижаване на кръвното налягане в периферията на крайника, главната артерия е отрязана, може да предизвика вазоспазъм - тяхната "адаптивна контрактура". Но исхемичната гангрена на крайника понякога се развива дори при добра функция на колатералите във връзка с феномените, описани от V. A. Oppel, т.нар. венозен дренаж: ако придружаващата вена функционира нормално със запушена артерия, тогава кръвта, идваща от страницата К., може да отиде във венозната система, без да достигне дисталните артерии на крайника (фиг. 2, а). За да се предотврати венозен дренаж, едноименната вена се превързва (фиг. 2б). В допълнение, фактори като обилна кръвозагуба (особено от периферния край на увредения главен съд), хемодинамични нарушения, причинени от шок и продължително общо охлаждане, влияят негативно върху кръвоснабдяването на обезпечението.

Оценка на достатъчността К. с. необходими за планиране на обема на предстоящата операция: съдов шев, лигиране на кръвоносен съд или ампутация. В спешни случаи, когато е невъзможно подробно изследване, критериите, но не и абсолютно надеждни, са цветът на кожата на крайника и неговата температура. За надеждна преценка на състоянието на колатералния кръвен поток преди операцията се извършват тестове на Коротков и Мошкович, базирани на измерване на капилярното налягане; Тестът на Хенле (степента на кървене при убождане на кожата на крака или ръката), извършва капиляроскопия (виж), осцилография (виж) и радиоизотопна диагностика (виж). Най-точните данни се получават чрез ангиография (виж). Прост и надежден начин е тестът за умора: ако натиск с пръстиартериите в корена на крайника на пациента могат да извършват движения на краката или ръцете за повече от 2-2,5 минути, достатъчни са колатерали (проба на Русанов). Наличието на феномени на венозен дренаж може да се установи само по време на операцията за подуване на клампираната вена при липса на кървене от периферния край на артерията - признак, който е доста убедителен, но не е постоянен.

Начини за справяне с недостатъчност До. разделени на такива, проведени преди операцията, проведени по време на операцията и прилагани след нея. IN предоперативен периоднай-важното е обучението на обезпеченията (виж), случайна или проводима новокаинова блокада, интраартериално приложение на 0,25-0,5% разтвор на новокаин със спазмолитици, интравенозно приложение на реополиглюкин.

На операционна масаако е необходимо да се лигира главният съд, чиято проходимост не може да бъде възстановена, приложете кръвопреливане в периферния край на изключената артерия, което елиминира адаптивната контрактура на съдовете. Това беше предложено за първи път от Л. Я. Лейфер по време на Великата отечествена война (1945 г.). Впоследствие както в експеримента, така и в клиниката методът е потвърден от редица съветски изследователи. Оказа се, че интраартериалното инжектиране на кръв в периферния край на лигираната артерия (едновременно с компенсирането на общата кръвозагуба) значително променя хемодинамиката на колатералното кръвообращение: систолното и най-важното, пулсово налягане. Всичко това допринася за факта, че при някои пациенти, дори след лигиране на такива големи главни съдове като аксиларна артерия, подколенна артерия, се появява колатерален пулс. Тази препоръка е намерила приложение в редица клиники в страната. За предотвратяване на следоперативен спазъм на. препоръчва се евентуално по-обширна резекция на лигираната артерия, десимпатизация на централния й край на мястото на резекция, което прекъсва центробежните вазоспастични импулси. За същата цел S. A. Rusanov предложи да се допълни резекцията с кръгова дисекция на адвентицията на централния край на артерията близо до лигатурата. Лигиране на едноименната вена според Oppel (създаване на "намалена циркулация") - надежден начинконтрол на венозния дренаж. Показания за тези хирургични техники и тяхната техника - вижте Лигиране на кръвоносни съдове.

За борба с постоперативната недостатъчност на К. с., причинена от вазоспазъм, е показана новокаинова блокада (виж), перинефрална блокада по Вишневски, продължителна епидурална анестезия по Dogliotti, особено блокада на лумбалните симпатикови ганглии и за горните крайници - звездовиден възел. Ако блокадата даде само временен ефект, трябва да се приложи лумбална (или цервикална) симпатектомия (вижте). Връзката на следоперативната исхемия с венозния дренаж, който не е открит по време на операцията, може да се установи само с помощта на ангиография; в този случай лигирането на вената според Oppel (интервенцията е проста и по-малко травматична) трябва да се извърши допълнително в следоперативния период. Всички тези активни мерки са обещаващи, ако исхемията на крайниците не е причинена от недостатъчност на To. поради обширно разрушаване на меките тъкани или тяхната тежка инфекция. Ако исхемията на крайника е причинена от тези фактори, е необходимо, без да губите време, да ампутирате крайника.

Консервативното лечение на съпътстваща циркулаторна недостатъчност се свежда до дозирано охлаждане на крайника (което прави тъканите по-устойчиви на хипоксия), масивни кръвопреливания, употребата на спазмолитици, сърдечни и съдови средства.

В късния следоперативен период, с относителна (не водеща до гангрена) недостатъчност на кръвоснабдяването, въпросът за операция по възстановяване, протезиране на лигиран основен съд (виж Кръвоносни съдове, операции) или създаване на изкуствени колатерали (виж Маневриране на кръвоносни съдове).

В случай на увреждане и лигиране на общата каротидна артерия, кръвоснабдяването на мозъка може да бъде осигурено само от колатерали на „вторичен план“ - анастомози с щитовидната жлеза и други средно големи артерии на шията, главно (и когато вътрешната каротидна артерия артерията е изключена изключително) вертебрални артериии вътрешната каротидна артерия от противоположната страна, през колатерала, лежащ на основата на мозъка - кръгът на Уилис (артериален) - circulus arteriosus. Ако достатъчността на тези обезпечения не се установи предварително чрез радиометрични и ангиографски изследвания, тогава лигирането на общата или вътрешната каротидна артерия, което обикновено заплашва с тежки церебрални усложнения, става особено рисковано.

Библиография:Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинично-анатомичен атлас на патологията на аортата, Л., 1967, библиогр.; Булинин В. И. и Токпанов С. И. Двуетапно лечение на остро увреждане на магистралните съдове, Хирургия, № 6, стр. 111, 1976; Долго-Сабуров Б.А. Анастомози и пътища на кръговото кръвообращение при човека, L., 1956, библиогр.; това, Скици на функционалната анатомия на кръвоносните съдове, L., 1961; До и-с e l e в V. Ya. 88, 1976; Князев М. Д., Комаров И. А. и До и с д л е в В. Я. Хирургично лечение на увреждания на артериалните съдове на крайниците, на същото място, № 10, стр. 144, 1975; До около в и N до V. V. и Anikina T. I, Хирургическа анатомия на артериите на човека, М., 1974, библиогр.; Корендясев М. А. Стойността на периферното кървене по време на операции за аневризми, Вестн, хир., т. 75, № 3, стр. 5, 1955; L e y t e с A. L. и Shid и около Ю. X. Пластичност на кръвоносните съдове на сърцето и белите дробове, Frunze, 1972, библиогр.; ЛиткинМ. I. и До около l около m и e на c V. G1. Остро нараняванеглавни кръвоносни съдове, Л., 1973, библиогр.; Oppel V. A. Collate-ral циркулация, SPb., 1911; Петровски BV Хирургично лечение на съдови рани, М., 1949; Пирогов Н. И. Лесна и безопасна интервенция ли е лигирането на коремната аорта за аневризма на ингвиналната област, М., 1951; Русанов С. А. За контрола на резултатите от предоперативната подготовка на колатерали при травматични аневризми, Хирургия, № 7, стр. 8, 1945 г.; T около N до около във V. N. Избрани произведения, L., 1959; Schmidt E. V. et al., Оклузивни лезии на главните артерии на главата и тяхното хирургично лечение, Хирургия, № 8, стр. 3, 1973; Shchelkunov S. I. Промени в еластичната строма на артериалната стена по време на развитието на колатералното кръвообращение, Арх. биол, науки, т. 37, век. 3, стр. 591, 1935, библиогр.

Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев; С. А. Русанов (хир.).

- градиент на кръвното налягане над и под стеснената част на съда;

- натрупване в исхемичната зона на биологично активни вещества с вазодилатиращ ефект (аденозин, ацетилхолин, Pg, кинини и др.);

- активиране на локалните парасимпатикови влияния (допринасящи за разширяването на колатералните артериоли);

- висока степен на развитие на съдовата мрежа (колатерали) в засегнатия орган или тъкан.

Органите и тъканите, в зависимост от степента на развитие на артериалните съдове и анастомозите между тях, се разделят на три групи:

- с абсолютно достатъчни колатерали: скелетна мускулатура, чревен мезентериум, бял дроб. При тях общият лумен на колатералните съдове е равен или по-голям от диаметъра на главната артерия. В тази връзка спирането на кръвния поток през него не причинява тежка тъканна исхемия в областта на кръвоснабдяването на тази артерия;

- с абсолютно недостатъчни колатерали: миокард, бъбреци, мозък, далак. В тези органи общият лумен на колатералните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия. В тази връзка неговото запушване води до тежка исхемия или тъканен инфаркт.

- с относително достатъчни (или, което е същото: с относително недостатъчни) колатерали: стените на червата, стомаха, пикочния мехур, кожата, надбъбречните жлези. При тях общият лумен на колатералните съдове е само малко по-малък от диаметъра на главната артерия.Оклузията на голям артериален ствол в тези органи е придружена от по-голяма или по-малка степен на тяхната исхемия.

Застой: типична форма на регионално нарушение на кръвообращението, характеризиращо се със значително забавяне или спиране на кръвния и / или лимфния поток в съдовете на орган или тъкан.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическо значение на този тип кръвоток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването през съдовете, които са разположени успоредно на главните. Такива системи имат име в медицината - колатерали, които с Гръцкисе превежда като "заобикаляне". Тази функция позволява всякакви патологични промени, наранявания, хирургични интервенции за осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай количеството колатерали, които бавно ще се отворят, е равно или близо до главните артерии на главния съд. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Тези обезпечения се намират в кожата, стомаха и червата, пикочен мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както показва медицинска практика, развитието на съпътстващото кръвообращение зависи от няколко фактора:

• индивидуални особености на структурата на съдовата система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възрастта на пациента.

Трябва да се разбере, че колатералното кръвообращение е по-добре развито и замества основните вени в млада възраст.

Как се оценява замяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран големи променив главните артерии и вени на крайника лекарят прави оценка на адекватността на развитието на колатералното кръвообращение.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайника;
• възможности за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на новообразуващите пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на разклоняване кръвоносна система. Ако изберете тъп ъгъл, тогава хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюденияпоказа, че за пълното разкриване на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервни окончания. Такъв процес може да се появи, тъй като при нанасяне на лигатура върху артерия възниква дразнене на нервните семантични влакна. Спазмите могат да блокират пълното разкриване на обезпечението, така че такива пациенти са новокаинова блокадасимпатикови възли.

SHEIA.RU

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клонове към периферните части на крайниците след блокиране на лумена на главния (основния) ствол. Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

Всъщност колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който се осъществява през страничните съдове. При физиологични условия възниква, когато нормалният кръвен поток е възпрепятстван или в патологични състояния- наранявания, запушване, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, които веднага след запушването влизат в ролята на изключена артерия, се наричат ​​анатомични или предишни колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на междусъдовите анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръговото кръвообращение, т.е. обезпечения, които свързват съдовете на басейна от големи артерии.
2. Междусистемни - отбивки или дълги пътеки, които свързват басейни различни съдовезаедно.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганни връзки - междусъдови връзки вътре отделно тяло, между съдовете на мускулите и стените на кухите органи.
2. Екстраорганни връзки - връзки между разклоненията на артериите, които захранват един или друг орган или част от тялото, както и между големите вени.

Следните фактори влияят върху силата на съпътстващото кръвоснабдяване: ъгълът на произход от главния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на съдовете; анатомични особености на страничния предходен клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен моментза обемен кръвен поток е състоянието, в което са колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите определя регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някаква обструкция на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи циркулаторни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена съдовата проходимост и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, които се характеризират с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното блокиране на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Те обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате кръвообращението на обезпечението, на първо място, трябва да вземете предвид скоростта метаболитни процесив крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, е възможно да се поддържа жизнеспособността на даден орган или крайник и да се стимулира развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на кислород и хранителни вещества от тъканите от кръвта или да се активира колатералното кръвообращение.

Колатерален тип кръвоток какво е това

Изучава се клинична и топографска анатомия и др важен въпроскато съпътстваща циркулация. Съпътстващо (кръгово) кръвообращение съществува при физиологични условия с временни затруднения в кръвотока през главната артерия (например, когато съдовете се компресират в местата на движение, най-често в ставите). При физиологични условия колатералното кръвообращение се осъществява чрез съществуващи съдове, които се движат успоредно на главните. Тези съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris superior и др.), Откъдето и името на кръвния поток е „колатерално кръвообращение“.

Колатерален кръвоток може да възникне и при патологични състояния - при запушване (-оклузия), частично стеснение (стеноза), увреждане и лигиране на кръвоносните съдове. Ако кръвотокът през главните съдове е затруднен или спре, кръвта се втурва по анастомозите към най-близките странични клонове, които се разширяват, извиват се и постепенно се свързват (анастомозират) със съществуващите колатерали.

По този начин колатералите също съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, при нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от препятствие по пътя на кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвни пътища, колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това кръвта заобикаля зоната с нарушена проходимост на съда и кръвообращението дистално от тази област се възстановява.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават онези анастомози, които свързват системите на различни съдове, чрез които се установява колатералния кръвен поток в случай на нараняване и лигиране или при развитие на патологичен процес, водещ до запушване на съда ( тромбоза и емболия).

Анастомозите между клоните на големите артериални пътища, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни артерии и др.) И представляващи, така да се каже, отделни съдови системи, се наричат междусистемен. Анастомозите между клоните на една голяма артериална магистрала, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Не по-малко важни са анастомозите между системите от големи вени, като долната и горната празна вена, и порталната вена. Много внимание се обръща на изследването на анастомозите, свързващи тези вени (каво-кавални, порто-кавални анастомози) в клиничната и топографската анатомия.

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Материали за поставяне и пожелания, моля изпращайте на адрес

Изпращайки материал за поставяне, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация от лекуващия лекар.

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

Ултразвуков скенер, доплер: Доплер ехография на долни крайници

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер

Ултразвукова доплерография на долните крайници

(Избрани глави от Учебно-методическото ръководство "КЛИНИЧНА ДОПЛЕРография НА ОКЛУЗИВНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НА АРТЕРИИТЕ НА МОЗЪКА И КРАЙНИЦИТЕ". E.B. Kuperberg (ред.) A.E. Gaidashev и др.)

1. Анатомия - физиологични особеностиструктури на системата от артерии на долните крайници

Вътрешната илиачна артерия (IIA) доставя кръв към тазовите органи, перинеума, гениталиите и глутеалните мускули.

Външната илиачна артерия (IIA) кръвоснабдява тазобедрена ставаи главата на бедрената кост. Непосредственото продължение на IFA е феморалната артерия (BA), която се разклонява от IFA на нивото на средната трета на ингвиналния лигамент.

Най-големият клон на AD е дълбоката феморална артерия (GAB). Тя играе важна роля в кръвоснабдяването на бедрените мускули.

Продължението на БА е подколенната артерия (PclA), която започва на 3-4 cm над медиалния епикондил на бедрената кост и завършва на нивото на шийката на фибулата. Дължината на PklA е приблизително cm.

Фиг.82. Схема на структурата на артериалната система на горните и долните крайници.

Предната тибиална артерия, след като се отдели от подколенната, минава по долния ръб на подколенния мускул до образуваната от него междина с шийката на фибулата отвън и задния тибиален мускул отдолу.

Дистално от PTA е в средната трета на крака между дългия екстензор на палеца и предния тибиален мускул. На стъпалото RTA продължава в дорзалната артерия на стъпалото (терминален клон на RTA).

Задната тибиална артерия е пряко продължение на PclA. Зад медиалния малеол, по средата между задния му ръб и медиалния ръб на ахилесовото сухожилие, преминава към основата на стъпалото. От PTA в средната трета на крака се отклонява перонеалната артерия, която доставя кръв към мускулите на крака.

По този начин директният източник на кръвоснабдяване на долния крайник е LCA, който преминава в феморалния лигамент под пупартитния лигамент, а три съда осигуряват кръвоснабдяването на долния крак, два от които (PTA и PTA) доставят кръв на крак (фиг. 82).

Колатерално кръвообращение при лезии на артериите на долните крайници

Оклузивните лезии на различни сегменти от артериалната система на долните крайници, както и всички други артериални системи, водят до развитие на компенсаторно колатерално кръвообращение. Анатомичните предпоставки за неговото развитие са заложени в самата структура на артериалната мрежа на долния крайник. Има вътресистемни анастомози, т.е. анастомози, свързващи клоните на една голяма артерия, и междусистемни, т.е. анастомози между клоните на различни съдове.

В случай на увреждане на LCA във всяка област до нивото на началото на двата му клона - долния епигастрален и дълбок, около илиума, кръвоснабдяването на колатерално кръвообращение се осъществява чрез интерсистемни анастомози между клоните на тези артерии и VCA (илио-лумбални, обтураторни, повърхностни и дълбоки глутеални артерии) (фиг. 83).

Фиг.83. Оклузия на дясна ЛКА със запълване на БА чрез колатерали.

Когато BA е засегната, клоновете на HBA широко анастомозират с проксималните клонове на PclA и съставляват най-важния заобиколен път (фиг. 84).

При засягане на PCLA се образуват най-важните интерсистемни анастомози между нейните разклонения и RTA (мрежата на колянната става). Освен това PCLA се разклонява към задната мускулна група на крака и нейните разклонения към колянната става образуват богата колатерална мрежа с разклоненията на GBA. Обаче колатералните преливания в PCLA системата не компенсират напълно кръвообращението, както в системата BA, тъй като колатералната компенсация във всяка от съдовите системи с дистални лезии винаги е по-малко ефективна, отколкото при проксималните (фиг. 85).

Фиг.84. Оклузия на дясна БА в средната трета с колатерално преливане през клоновете на GAB (a) и запълване на подколенната артерия (b).

Фиг.85. Дистална лезия на артериите на краката с лоша компенсация на обезпеченията.

На същото правило отговаря и съпътстващото обезщетение в случай на увреждане на тибиалните артерии. Крайните клонове на PTA и PTA се анастомозират широко през планетарната арка на стъпалото. В стъпалото дорзалната повърхност се кръвоснабдява от крайните клони на предната, а плантарната повърхност от клоните на задните тибиални артерии, между тях има множество перфориращи артерии, които осигуряват необходимата компенсация за кръвообращението в случай на увреждане на една от тибиалните артерии. Въпреки това, дисталното засягане на клоновете на PclA често води до тежка исхемия, която е трудна за лечение.

Тежестта на исхемията на долните крайници се определя, от една страна, от нивото на оклузия (колкото по-високо е нивото на оклузия, толкова по-пълна е колатералната циркулация), а от друга страна, от степента на развитие на колатералната циркулация в същото ниво на увреждане.

2. Метод за изследване на артериите на долните крайници

Изследването на пациенти чрез ултразвук се извършва с помощта на сензори с честоти 8 MHz (PTA и ZTA клонове) и 4 MHz (BA и PclA).

Техниката за изследване на артериите на долните крайници може да бъде разделена на два етапа. Първият етап е локализирането на кръвния поток в стандартни точки с получаване на информация за неговия характер, вторият етап е измерването на регионалното артериално налягане с регистриране на индекси на налягането.

Местоположение на стандартни точки

Почти цялата дължина на артериите на долните крайници е трудно да се локализира поради голямата дълбочина на възникване. Има няколко проекции на точки на съдова пулсация, където местоположението на кръвния поток е лесно достъпно (фиг. 86).

Те включват:

• първата точка в проекцията на триъгълника на Scarpov, един напречен пръст медиално към средата на пупартния лигамент (точка на външната илиачна артерия); втората точка в областта на подколенната ямка в проекцията на PclA; третата точка е локализирана във ямката, образувана отпред от медиалния малеол и отзад от ахилесовото сухожилие (ATA);
• четвъртата точка в задната част на стъпалото по линията между първата и втората фаланга (терминален клон на PTA).

Фиг.86. Стандартни точки за местоположение и доплерограми на артериите на долните крайници.

Местоположението на кръвния поток в последните две точки понякога може да представлява известна трудност поради променливостта на хода на артериите в стъпалото и глезена.

При локализиране на артериите на долните крайници доплерограмите обикновено имат трифазна крива, характеризираща обичайната главен кръвен поток(фиг. 87).

Фиг.87. Доплерограма на главния кръвен поток.

Първият антеграден заострен висок пик характеризира систолата (систолен пик), вторият ретрограден малък пик се появява в диастола поради ретрограден кръвен поток към сърцето, докато аортната клапа се затвори, третият антеграден малък пик се появява в края на диастолата и се дължи на появата на слаб антеграден кръвен поток, след като кръвта се отрази от платната на аортната клапа.

При наличие на стеноза над или на място, като правило, се определя променен главен кръвен поток, който се характеризира с двуфазна амплитуда на доплеровия сигнал (фиг. 88).

Фиг.88. Доплерограма на променения главен кръвен поток.

Систолният пик е по-плосък, основата му е разширена, ретроградният пик може да не е изразен, но все пак най-често присъства, няма трети антеграден пик.

Под нивото на артериалната оклузия се записва колатерален тип доплерограма, която се характеризира със значителна промяна в систоличния пик и липса както на ретрограден, така и на втори антеграден пик. Този тип крива може да се нарече монофазна (фиг. 89).

Фиг.89. Доплерограма на колатералния кръвен поток.

Измерване на регионално налягане

Стойността на артериалното систолично налягане, като интегрален показател, се определя от сумата от потенциална и кинетична енергия, притежавана от масата кръв, движеща се в определена област на съдовата система. Измерването на артериалното систолно налягане чрез ултразвук е по същество регистриране на първия звук на Коротков, когато налягането, създадено от пневматичния маншет, стане по-ниско от артериалното налягане в този участък на артерията, така че има минимален кръвен поток.

За измерване на регионалното налягане в отделните сегменти на артериите на долния крайник е необходимо наличието на пневматични маншети, по същество същите като за измерване на кръвното налягане на ръката. Преди започване на измерването кръвното налягане се определя в брахиалната артерия, а след това в четири точки в артериалната система на долния крайник (фиг. 90).

Стандартното разположение на маншета е както следва:

• първият маншет се поставя на нивото на горната трета на бедрото; вторият - в долната трета на бедрото; третата - на нивото на горната трета на подбедрицата;
• четвъртият - на нивото на долната трета на подбедрицата;

Фиг.90. Стандартно разположение на пневматичните маншети.

Същността на измерването на регионалното налягане е да се регистрира първият тон на Коротков с последователно надуване на маншетите:

• първият маншет е предназначен за определяне на систолното налягане в проксималната БА; вторият - в дисталната БА; третият - в PklA;
• четвъртият - в артериите на подбедрицата.

При регистриране на кръвното налягане на всички нива на долните крайници е удобно да се локализира кръвния поток в третата или четвъртата точка. Появата на кръвен поток, записан от сензора с постепенно намаляване на налягането на въздуха в маншета, е моментът на фиксиране на систолното кръвно налягане на нивото на неговото приложение.

При наличие на хемодинамично значима стеноза или оклузия на артерията кръвното налягане се понижава в зависимост от степента на стенозата, а при оклузия степента на намаляването му се определя от тежестта на развитието на колатералното кръвообращение. Кръвното налягане в краката обикновено е по-високо от това в горните крайници с около0000.

Топичната стойност на измерването на кръвното налягане в краката се определя от последователното измерване на този показател във всеки от артериалните сегменти. Сравнението на стойностите на кръвното налягане дава достатъчна представа за състоянието на хемодинамиката в крайника.

По-голямата обективизация на измерването се улеснява от изчисляването на т.нар. индекси, тоест относителни показатели. Най-често използваният е индексът на налягането в глезена (LIP), изчислен като съотношението на артериалното систолно налягане в RTA и / или в PTA към този показател в брахиалната артерия:

Например кръвното налягане в глезена е 140 mm Hg, а в брахиалната артерия mm Hg, следователно LID = 140/110 = 1,27.

При приемлив градиент на артериалното налягане в брахиалните артерии (до 20 mmHg), кръвното налягане се взема по по-голям показател и при хемодинамично значимо увреждане и на двете субклавиални артерииСтойността на LID пада. В този случай абсолютните стойности на артериалното налягане и неговите градиенти между отделните съдови сегменти стават по-важни.

Нормалният LID е между 1,0 и 1,5 на всяко ниво.

Максималното колебание на капака от горния към долния маншет е не повече от 0,2-0,25 в една или друга посока. LID под 1,0 показва артериална лезия в близост до или на мястото на измерване.

Схемата за изследване на артериите на долните крайници

Пациентът е в легнало положение (с изключение на PCLA изследването, което се намира, когато пациентът е в легнало положение).

Първата стъпка е да се измери кръвното налягане и на двата горни крайника.

Вторият етап се състои в последователно локализиране на стандартни точки с получаване и регистриране на доплерограми на LVA, BA, PTA и PTA.

Трябва да се отбележи необходимостта от използване на контактен гел, особено при локализиране на дорзалната артерия на стъпалото, където има доста тънък подкожен мастен слой и локализирането без създаване на вид „възглавница“ от гела може да бъде трудно.

Честотата на ултразвуковия сензор зависи от локализираната артерия: при локализиране на външни илиачни и феморални артерии е препоръчително да се използва сензор с честота 4-5 MHz, при локализиране на по-малки PTA и PTA - с честота 8 -10 MHz. Монтажът на сензора трябва да бъде такъв, че артериалният кръвен поток да е насочен към него.

За третия етап на изследването се прилагат пневматични маншети върху стандартни области на долния крайник (вижте предишния раздел). За измерване на кръвното налягане (с последващо преобразуване в LID) в LPA и BA, регистрацията може да се извърши в 3 или 4 точки на стъпалото, при измерване на кръвното налягане в артериите на долния крак - последователно в 3 и 4 точки. Измерването на кръвното налягане на всяко ниво се извършва три пъти, последвано от избор на максималната стойност.

3. Диагностични критерии за оклузивни лезии на артериите на долните крайници

При диагностициране на оклузивна лезия на артериите на долните крайници чрез ултразвук, както естеството на кръвния поток с директно местоположение на артериите, така и регионалните артериално налягане. Само кумулативната оценка на двата критерия ни позволява да установим точна диагноза. Въпреки това, естеството на кръвния поток (магистрален или колатерален) все още е по-информативен критерий, тъй като при добре развито ниво на колатерално кръвообращение стойностите на LID могат да бъдат доста високи и да подвеждат по отношение на увреждането на артериалния сегмент.

Изолирано увреждане на отделни сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

При умерено тежка стеноза, която не достига хемодинамично значение (от 50 до 75%), кръвотокът в този артериален сегмент има променен магистрален характер, проксимален и дистален (например при БА проксималният сегмент е LCA, дисталният сегмент е PclA), характерът на кръвотока е магистрален, стойностите на LID не се променят в цялата артериална система на долния крайник.

Запушване на крайната аорта

В случай на оклузия на крайната аорта, колатералният кръвен поток се записва във всички стандартни места на двата крайника. На първия маншет, LID е намален с повече от 0,2-0,3, на останалите маншети, колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 91).

Възможно е да се диференцира нивото на аортна лезия само чрез ангиография и според данните от дуплексното сканиране.

Фиг.91. Запушване на коремната аорта на нивото на произхода на бъбречните артерии.

Изолирана оклузия на външната илиачна артерия

В случай на оклузия на LUA, колатералният кръвен поток се записва на стандартни места. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3, на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 92).

Изолирана оклузия феморална артерия

в комбинация с поражението на GAB

В случай на оклузия на БА в комбинация с лезия на GAB, основният кръвен поток се записва в първата точка, а колатералният - в останалата част. На първия маншет LID намалява по-значително поради изключването от компенсацията на обезпечението на GAB (LID може да намалее с повече от 0,4-0,5), на останалите маншети колебанията в LID не са повече от 0,2 (фиг. 93).

Изолирана оклузия на феморалната артерия под изхода на GAB

Когато БА е оклузиран под нивото на изпускане на GAB (проксимална или средна трета), основният кръвен поток се записва в първата точка, а колатералният кръвен поток се записва в останалата част, както при оклузия на BA и GAB, но намаляването на LID може да не е толкова значително, колкото в предишния случай, и диференциална диагнозас изолирана лезия, NPA се извършва въз основа на естеството на кръвния поток в първата точка (фиг. 94).

Фиг.94. Изолирана оклузия на БА в средната или дисталната трета

В случай на оклузия на средната или дисталната трета на БА в първата точка - основният кръвен поток, в останалата част - колатералния тип, докато LID на първия маншет не се променя, на втория се намалява с повече от 0,2-0,3, в останалата част - колебанията в LID са не повече от 0,2 (фиг. .95).

Фиг.95. PklA изолирана оклузия

Когато PclA е оклузиран, основният кръвен поток се записва в първата точка, колатералният кръвен поток се записва в останалата част, докато LID на първия и втория маншет не се променя, на третия се намалява с повече от 0,3-0,5, на четвъртия маншет КАПАКЪТ е приблизително същият като на третия (фиг. .96).

Изолирана оклузия на артериите на краката

При засягане на артериите на подбедрицата кръвотокът не се променя в първа и втора стандартна точка, в трета и четвърта точка кръвотокът е колатерален. Индексът на налягането в глезена не се променя на първия, втория и третия маншет и рязко намалява на четвъртия маншет с 0,5-0,7, до стойността на индекса 0,1-0,2 (фиг. 97).

Комбинирано увреждане на сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

По-трудно е интерпретирането на данните при комбинирано увреждане на артериалната мрежа на долния крайник.

На първо място се определя рязко намаляване на LID (повече от 0,2-0,3) под нивото на всяка от лезиите.

Второ, един вид „сумиране“ на стенози е възможно при тандемни (двойни) хемодинамично значими лезии (например LAA и BA), докато колатералният кръвен поток може да бъде записан в по-дисталния сегмент, което показва оклузия. Ето защо е необходимо внимателно да се анализират получените данни, като се вземат предвид и двата критерия.

LCA оклузия в комбинация с БА и периферно заболяване

В случай на оклузия на LAD в комбинация с БА и периферна лезия, колатералният кръвен поток се записва на стандартни места. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3; на втория маншет LID също намалява с повече от 0,2-0,3 в сравнение с първия маншет. На третия маншет разликата на LID в сравнение с втория е не повече от 0,2, а на четвъртия маншет разликата на LID отново се записва повече от 0,2 -0,3 (фиг. 98).

Оклузия на БА в средната трета в комбинация с лезия на периферния канал

При оклузия на БА в средната трета в комбинация с увреждане на периферния канал, основният кръвен поток се определя в първата точка, а страничният кръвен поток се определя на всички останали нива със значителен градиент между първия и втория маншет, на трети маншет, намалението на LID спрямо второто е незначително, а на четвъртия маншон отново има значително намаление на LID до 0,1-0,2 (фиг. 99).

PclA оклузия в комбинация с периферна лезия

В случай на оклузия на PclA в комбинация с увреждане на периферното легло, характерът на кръвния поток не се променя в първия стандартна точка, във втора, трета и четвърта точка - колатерален кръвоток. Индексът на налягане в глезена не се променя на първия и втория маншет и рязко намалява на третия и четвъртия маншет с 0,5-0,7 до стойността на индекса 0,1-0,2.

Рядко, но едновременно с PklA се засягат не и двата, а един от неговите клонове. В такъв случай допълнително поражениена този клон (ZTA или PTA) може да се определи чрез отделно измерване на LID на всеки от клоновете в 3 и 4 точки (фиг. 100).

По този начин при комбинирани лезии на артериите на долния крайник са възможни различни варианти, но внимателното спазване на протокола на изследването ще избегне възможни грешкипри поставяне на диагноза.

Също така задачата за по-точна диагноза се изпълнява от автоматизираната експертна диагностична система за определяне на патологията на артериите на долните крайници „EDISSON“, която позволява въз основа на обективни показатели за градиента на налягането да се определи нивото на увреждане към тези артерии.

4. Показания за оперативно лечение

Показания за реконструкция на аорто-илиачните, аорто-феморалните, илио-феморалните и феморално-поплитеалните сегменти на артериите на долните крайници

Показания за реконструктивни операциина артериите на долните крайници с лезии на аорто-феморално-поплитеалните зони са широко обхванати в местната и чуждестранната литература и подробното им представяне е непрактично. Но вероятно трябва да се припомнят основните им точки.

Въз основа на клинични, хемодинамични и артериографски критерии са разработени следните показания за реконструкция:

Градация I: тежка интермитентна клаудикация при активен индивид, което влияе неблагоприятно върху способността за работа, невъзможност за промяна на начина на живот с адекватна оценка на риска от операция от пациента (хронична исхемия на n / крайниците 2B-3 етап, намаляване на качеството живота на пациента);

По принцип показанията за хирургично лечение се определят индивидуално в зависимост от възрастта, съпътстващи заболяванияи начина на живот на пациента. Така че клиниката на интермитентна клаудикация дори след метри без болка в покой и без трофични нарушения все още не е индикация за операция, ако тази ситуация не намалява "качеството на живот" на пациента (например движение главно с кола, умствена работа) . Съществува и точно обратна ситуация, когато интермитентното накуцване чрез метри, но като се вземе предвид специалността на пациента (например заетост в областта на тежкия физически труд), го прави инвалидизиран и дава показания за хирургична реконструкция. Въпреки това, във всеки случай, хирургичната реконструкция трябва да бъде предшествана от медицинско лечение, включително, заедно с вазоактивни и антитромбоцитни лекарства, спиране на тютюнопушенето, антихолестеролна нискокалорична диета.

II степен: болка в покой, не се поддава на нехирургично лечение консервативно лечение(хронична исхемия на n / крайници 3-ти, психоастения);

III степен: незаздравяваща язва или гангрена, обикновено ограничена до пръстите на краката или петата, или и двете. Исхемична болка в покой и/или тъканна некроза, включително исхемични язви или прясна гангрена, са показания за операция, ако съществуват подходящи анатомични условия. Възрастта рядко е причина за противопоказания за реконструкция. Дори гериатрични пациенти може да получат TLBAP заедно с медицинско лечение, ако хирургическата реконструкция не е възможна поради соматично състояниетърпелив.

Индикациите за I степен са функционално подобрение, II и III степен за запазване на долен крайник.

Честотата на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници е различна (фиг. 101). Най-честата причина за хронична исхемия е поражението на феморално-поплитеалната (50%) и аорто-илиачната зона (24%).

Видове операции, използвани за хирургично лечениехронична исхемия на долните крайници са изключително разнообразни. Основната част от тях са т.нар. шунтови операции, основното значение на които е създаването на байпасен шунт (байпас) между непроменените участъци на съдовото легло над и под зоната на артериалната лезия.

Фиг.101. Честотата на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници.

1- аорто-илиачна, 2- феморално-поплитеална, 3- тибиална,

4 - илио-феморална, 5 - подколенна зона.

В съответствие с честотата на увреждане на артериите на долните крайници, най-често извършваните операции са феморопоплитеален байпас (фиг. 102) и аортофеморална бифуркация (фиг. 103а) или едностранен (фиг. 103b) байпас. Други операции на директна и индиректна реваскуларизация на артериите на долните крайници се извършват много по-рядко.

Фиг.102. Схема на работа на феморално-поплитеалния байпас.

Б Фиг.103. Аорто-феморална бифуркация (а) и едностранна (б)

Транслуминална балонна ангиопластика на артерии на долни крайници

Като всички лечения съдови заболявания, показанията за употребата на TLBAP се основават на клинични и морфологични критерии. Разбира се, TLBAP е показан само за "симптоматични" пациенти, т.е. за тези, при които увреждането на артериалното легло на долните крайници е придружено от развитие на симптоми на исхемия. различни степенитежест - от интермитентно накуцване до развитие на гангрена на крайника. В същото време, ако за хирургична реконструкция (вижте предишния раздел) показанията са строго определени само за тежка исхемия, а за интермитентна клаудикация въпросът се решава индивидуално, тогава за TLBAP клинични показаниямогат да бъдат представени много по-широко поради по-ниския риск от усложнения и смъртност.

Сериозните усложнения при хирургично лечение също са много редки, но въпреки това рискът от усложнения при TLBAP, при спазване на всички условия на процедурата и правилно установени показания, е още по-нисък. Следователно клиничните индикации за TLBAP не трябва да включват само пациенти с критична исхемия на долните крайници (болка в покой или артериални исхемични язви, начална гангрена), но и пациенти с интермитентно накуцване, което намалява качеството на живот.

Анатомични показания за TLBAP: идеални:

• къса стеноза на коремната аорта (фиг. 104); къса стеноза, обхващаща бифуркацията на аортата, включително отворите на общите илиачни артерии; къса стеноза на илиачната артерия и къса оклузия на илиачната артерия (фиг. 105); къса единична или множествена стеноза на повърхностната феморална артерия (фиг. 106а) или нейната оклузия по-малка от 15 cm (фиг. 106b);
• къса стеноза на подколенната артерия (фиг. 107).

Фиг.104. Ангиограма на артериална стеноза.

Фиг.105. Ангиограма на илиачна абдоминална аортна стеноза (стрелка).

B Фиг.106а. Ангиограми на стеноза (а) и оклузия (б) на БА преди и след TLBAP.

Фиг.107. Ангиограма на стеноза на подколенната артерия.

Някои видове лезии също могат да бъдат подложени на TLBAP, но с по-ниска ефективност, отколкото в групата на "идеалните" пациенти:

• продължителна стеноза на общата илиачна артерия;
• къси стенози на клоните на задколянната артерия под колянната става.

Въпреки това, продължителна стеноза на LAD и некръгова удължена стеноза на коремната аорта може да бъде показана за TLBAP, ако има сериозни противопоказания за хирургична реконструкция, въпреки че трябва да се подчертае отново, че ефективността на незабавния и дългосрочния период може да бъде намалена.

Противопоказанията се основават на анатомични съображения, но винаги трябва да се оценяват в светлината на риска от LTBP във връзка с алтернативни процедури (хирургично или медицинско лечение).

Следните ситуации могат да бъдат придружени от ниска ефикасност и, най-важното, висок риск от усложнения с TLBAP:

• продължителна оклузия на илиачната артерия с нейната изкривеност; оклузия на илиачна артерия, но която може да бъде клинично и/или ангиографски подозирана като тромбоза;
• наличието на аневризми, особено на илиачните и бъбречните артерии.

В някои случаи (сравнително скорошна оклузия) таргетната тромболитична терапия може да бъде ефективна, чието използване е препоръчително преди TLBAP.

При наличие на калциеви отлагания на мястото на стеноза, TLBAP може да бъде рисковано поради възможна дисекция или руптура на артерията. Използването на транслуминална атеротомия обаче разшири възможностите на метода и го направи приложим и в тези ситуации.

Важен аспект от използването на TLBAP е възможността за комбиниране на този метод с хирургично лечение, включително:

• TLBAP на стеноза на илиачна артерия преди феморопоплитеален байпас или други дистални процедури; TLBAP рестенози;
• TLBAP на съществуващи шънтове, но с тесен филиформен лумен на последния.

По този начин TLBAP може да се използва или като алтернатива на хирургичното лечение, или като помощно средство за този тип лечение, или може да се използва преди или след хирургично лечениев селективна група пациенти.

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер LogicScan. Свържете се към всеки персонален компютър чрез USB!

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клонове към периферните части на крайниците след блокиране на лумена на главния (основния) ствол.

Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

Всъщност колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който се осъществява през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - наранявания, запушвания, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, които веднага след запушването влизат в ролята на изключена артерия, се наричат ​​анатомични или предишни колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на междусъдовите анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръговото кръвообращение, т.е. обезпечения, които свързват съдовете на басейна от големи артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейни от различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганни връзки - междусъдови връзки в рамките на отделен орган, между съдовете на мускулите и стените на кухи органи.
2. Екстраорганни връзки - връзки между разклоненията на артериите, които захранват един или друг орган или част от тялото, както и между големите вени.

Следните фактори влияят върху силата на съпътстващото кръвоснабдяване: ъгълът на произход от главния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на съдовете; анатомични особености на страничния предходен клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен момент за обемния кръвен поток е състоянието на колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите определя регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някаква обструкция на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи циркулаторни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена съдовата проходимост и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, които се характеризират с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното блокиране на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Те обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералното кръвообращение, на първо място, трябва да вземете предвид скоростта на метаболитните процеси в крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, е възможно да се поддържа жизнеспособността на даден орган или крайник и да се стимулира развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на кислород и хранителни вещества от тъканите от кръвта или да се активира колатералното кръвообращение.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическо значение на този тип кръвоток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването през съдовете, които са разположени успоредно на главните. Такива системи имат име в медицината - обезпечения, което се превежда от гръцки като "кръгово кръстовище". Тази функция позволява при всякакви патологични изменения, наранявания, хирургични интервенции да осигури непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай количеството колатерали, които бавно ще се отворят, е равно или близо до главните артерии на главния съд. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Такива колатерали се намират в кожата, стомаха и червата и пикочния мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както показва медицинската практика, развитието на кръвообращението зависи от няколко фактора:

• индивидуални особености на структурата на съдовата система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възрастта на пациента.

Трябва да се разбере, че колатералното кръвообращение е по-добре развито и замества основните вени в млада възраст.

Как се оценява замяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран със сериозни промени в главните артерии и вени на крайника, тогава лекарят прави оценка на адекватността на развитието на кръвообращението на обезпечението.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайника;
• възможности за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на новообразуващите пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на изпускане на клоните на кръвоносната система. Ако изберете тъп ъгъл, тогава хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюдения показват, че за пълното отваряне на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервните окончания. Такъв процес може да се появи, тъй като при нанасяне на лигатура върху артерия възниква дразнене на нервните семантични влакна. Спазмите могат да блокират пълното разкриване на обезпечението, така че такива пациенти се подлагат на новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Остър коронарен синдром- остра фазаисхемична болест на сърцето. Атеросклерозата в основата на ИБС не е линейно прогресиращ, стабилен процес. За атеросклерозата на коронарните артерии е характерна промяна във фазите на стабилен курс и обостряне на заболяването.

ИБС - несъответствие на коронарния кръвен поток с метаболитните нужди на миокарда, т.е. обемът на миокардната кислородна консумация (PMO2).

В някои случаи клиничната картина е хронична стабилна коронарна артериална болестпоради симптоми и признаци на LV дисфункция. Това състояние се нарича исхемична кардиомиопатия. Исхемичната кардиомиопатия е най-честата форма на сърдечна недостатъчност в развитите страни, достигайки ниво от 2/3 до 3/4 от случаите на дил.

Съпътстващо коронарно кръвообращение

Мрежи от малки клони-анастомози свързват вътрешно основните коронарни артерии (CA) и служат като предшественици на колатералното кръвообращение, което осигурява миокардна перфузия, въпреки тежкото проксимално стесняване на коронарните артерии (CA) с атеросклеротичен произход.

Колатералните канали може да са невидими при пациенти с нормални и леко увредени коронарни артерии (СА) поради тяхната малка (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% стеноза) в каналите на анастомозата възниква ▲P по отношение на дисталните хипоперфузирани области.

Трансстенозният ▲P насърчава притока на кръв през анастомозните съдове, които прогресивно се разширяват и в крайна сметка стават видими като странични съдове.

Видимите колатерални канали произлизат или от контралатералната коронарна артерия, или от латералната коронарна артерия, разположена от същата страна, през интракоронарните колатерални канали или през мостовите канали, които са змиевидни от проксималната коронарна артерия до коронарната артерия, дистална от оклузия.

Тези колатерали могат да осигурят до 50% от антероградния коронарен кръвен поток при хронична тотална оклузия и могат да участват в създаването на миокардно перфузирани "защитни" зони, които не развиват миокардна исхемия по време на повишена нужда от кислород. Засягане на колатерални канали може бързо да настъпи при пациенти, които развиват OHM ST в резултат на неочаквано запушване от тромбоза.

Други фактори, които определят развитието на колатералите, включват състоянието на артериите, доставящи колатералите, размера и съдовото съпротивление на сегмента, дистално от стенозата.

Качеството на колатералния поток може да се класифицира с помощта на критериите на Rentrop, включително степен 0 (без запълване), степен 1 ​​(запълнени малки странични клонове), степен 2 (частично епикардно запълване на запушената коронарна артерия) или степен 3 (пълно епикардно запълване на запушената коронарна артерия). коронарна артерия).

(A) Клон на Kygel произхожда от проксималната дясна коронарна артерия и продължава към дисталния заден низходящ клон на дясната коронарна артерия (стрелка).

(B) Мостови колатерали (стрелка), свързващи проксималните и дисталните части на дясната коронарна артерия.

(C) "Microduct" в средната лява предна част низходяща артерия(стрелка).

(D) Обезпечението на Viessen преминава от проксималната дясна коронарна артерия до лявата предна низходяща артерия (стрелка).

Съпътстващо коронарно кръвообращение

И така, от какво зависи ходът на ИБС?

Основната причина за развитието и прогресията на коронарната артериална болест е поражението на коронарните артерии на сърцето от атеросклероза. Намаляването на лумена на коронарната артерия с 50% вече може да се прояви клинично чрез пристъпи на стенокардия. Намаляването на лумена с 75 процента или повече дава класически симптоми - появата на ангина пристъпи по време или след физически и емоционален стрес и е достатъчно голяма вероятностразвитие на инфаркт на миокарда.

Въпреки това, в човешкото тяло, като биологичен обект по-висок ред, има огромен резервен потенциал, който е включен във всеки патологичен процес. При стенозираща атеросклероза на коронарните артерии основният механизъм за компенсация е колатералното кръвообращение, което поема функцията на кръвоснабдяването на сърдечния мускул в басейна на засегнатата артерия.

Какво е обезпечение циркулация?

Научно предположение за компенсаторните възможности на съдовата система при коронарна недостатъчностима почти двестагодишна история. Първата информация за наличието на колатерали е получена от А. Скарпа през 1813 г., но едва дисертацията на руския хирург и изследовател Н. И. Пирогов полага основите на учението за кръвообращението на колатералите. От многобройните патологоанатомични изследвания до съвременното разбиране за механизма на развитие на страничните кръвоносни пътища обаче е минала цяла епоха.

Коронарното легло, което осигурява жизнеспособността на миокарда, се състои от лява и дясна коронарна артерия. Басейнът на лявата коронарна артерия е представен от предната интервентрикуларна, циркумфлексна и диагонална артерия. Когато става въпрос за коронарна атеросклероза, в повечето случаи стенотичният процес се развива тук - в една или няколко артерии.

В допълнение към големите главни артерии в сърцето има съдови образувания - коронарни анастомози, които проникват във всички слоеве на миокарда и свързват артериите помежду си.Диаметърът на коронарните анастомози е малък, от 40 до 1000 микрона. При здраво сърце те са в "спящо" състояние, представляват недоразвити съдове и функционалното им значение е малко. Но не е трудно да си представим какво ще се случи с тези съдове, когато главният кръвен поток срещне препятствие по обичайния си маршрут. Като дете всеки вероятно е обичал да гледа потока след дъжд: струва си да го блокирате с камък или парче, тъй като водата веднага започва да търси нови проходи, разбива ги там, където „усеща“ най-малкия наклон, заобикаля препятствието и се връща в родния си канал. Може да се каже, че язовирът принуди потока да търси своите обезпечения.

От голямо значение за поддържане на колатералното кръвообращение са интрамуралните анастомози: Тебезиеви съдове и синусоидални пространства. Те се намират в миокарда и се отварят в кухината на сърцето. Ролята на Тибесийските съдове и синусоидалните пространства като източници на колатерална циркулация в напоследъкинтензивно изследван във връзка с въвеждането в клиничната практика на трансмиокардна лазерна реваскуларизация при пациенти с множество лезии на коронарното легло.

Има некардиални анастомози - анатомични връзки на артериите на сърцето с артериите на перикарда, медиастинума, диафрагмата, бронхите. За всеки човек те имат своя собствена уникална структура, което обяснява индивидуалното ниво на миокардна защита при различни влияниявърху сърдечно-съдовата система.

Вродената недостатъчност на коронарните анастомози може да причини миокардна исхемия без видими промени в главните коронарни артерии. В допълнение към анастомозите, присъстващи в сърцето от раждането, се разграничават странични връзки, които се образуват по време на появата и прогресията на коронарната атеросклероза. Именно тези новообразувани артериални съдове са истински колатерали. Съдбата на пациента често зависи от скоростта на тяхното формиране и функционална жизнеспособност. исхемична болестсърце, ход и изход от коронарна артериална болест.

Острата оклузия на коронарните артерии (спиране на кръвния поток поради тромбоза, пълна стеноза или спазъм) се придружава от появата на колатерални циркулаторни пътища в 80% от случаите. При бавно развиващ се процес на стеноза в 100% от случаите се откриват заобиколни пътища на кръвния поток. Но за прогнозата на заболяването е много важен въпросът колко ефективни са тези байпаси.

Хемодинамично значими са колатералите, излизащи от интактни коронарни артерии, а при наличие на оклузия - развити над стенозираната зона. На практика обаче образуването на колатерали над стенотичното място се среща само при 20-30% от пациентите с коронарна артериална болест. В други случаи се образуват заобиколни пътища на кръвния поток на нивото на дисталните (крайни) клонове на коронарните артерии. По този начин при повечето пациенти с ИБС способността на миокарда да устои на атеросклеротични лезии на коронарните артерии и да компенсира физическия и емоционалния стрес се дължи на адекватността на дисталното кръвоснабдяване. Обезпеченията, които се развиват в процеса на прогресия, понякога са толкова ефективни, че човек издържа доста големи натоварвания, без да предполага наличието на лезия на коронарните артерии. Това обяснява тези случаи, когато инфаркт на миокарда се развива при човек без предишни клинични симптоми на ангина пекторис.

Този кратък и може би не много лесен за разбиране преглед на анатомичните и функционални особености на кръвоснабдяването на сърдечния мускул - основният "помпещ" орган, който осигурява живота на тялото - е представен на вниманието на читателите не от шанс. За да се противопостави активно на исхемичната болест на сърцето, болестта "номер едно" в тъжната статистика на смъртността, е необходима известна медицинска осведоменост и абсолютно настроение на всеки човек за продължителна борба с такъв коварен и силен противник като атеросклерозата. В предишни броеве на списанието бяха подробно представени необходимите методи за изследване на потенциален пациент с коронарна болест на сърцето. Въпреки това изглежда уместно да се припомни, че мъжете над 40 години и жените на възраст 45-50 години трябва да проявят интерес и постоянство в провеждането на кардиологичен преглед.

Алгоритъмът е прост, достъпен при желание и включва следните диагностични методи:

• изследване на липидния метаболизъм (определяне на рискови фактори като хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия - те са обсъдени в ZiU № 11 / 2000 г.);
• изследване на микроциркулацията, което позволява неинвазивен метод за идентифициране на ранни признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система и индиректна оценка на състоянието на обезпеченията. (Прочетете за това в ЗиУ № 12/2000 г.)
• определяне на коронарния резерв и откриване на признаци на миокардна исхемия на физическа дейност. (Методите за функционално изследване задължително трябва да включват велоергометричен тест под ЕКГ контрол)
• ехокардиографско изследване (оценка интракардиална хемодинамика, наличие на атеросклеротични лезии на аортата и миокарда).

Резултатите от такъв диагностичен комплекс ще позволят с висока степен на сигурност да се идентифицира коронарната артериална болест и да се очертаят тактики за по-нататъшно изследване и своевременно лечение. Ако вече имате, може би не съвсем „разбираеми“ симптоми под формата на болка, дискомфорт или дискомфорт с локализация зад гръдната кост и ирадиация към врата, долната челюст, към лявата ръка, което може да бъде свързано с физически и емоционален стрес; ако във вашето семейство най-близкият роднина страда от коронарна артериална болест или наследствена хиперхолестеролемия, трябва да се извърши кардиологичен преглед в посочения обем на всяка възраст.

Разбира се, най-надеждният метод за откриване на лезии на коронарното легло е коронарографията. Тя ви позволява да определите степента и степента на атеросклеротичните лезии на артериите, да оцените състоянието на колатералното кръвообращение и, най-важното, да очертаете оптималната тактика за лечение. Индикации за това диагностична процедураопределя кардиолога при наличие на признаци на коронарна артериална болест. Този преглед не е лесно достъпен за жителите на Беларус, той се извършва само в няколко специализирани центъра в Минск и Гомел. До известна степен това обяснява късната коронарна ангиография, във връзка с която, като правило, пациенти с коронарна артериална болест с „тежък“ клас ангина пекторис, които често имат анамнеза за инфаркт на миокарда, се насочват за хирургична миокардна реваскуларизация у нас, докато в страни Западна Европаи Съединените щати, коронарографията се извършва след първия "коронарен пристъп", документиран по време на велоергометрия. Въпреки това възможността за коронарография у нас е налична и при показания тя трябва да се извърши своевременно.

Арсеналът от терапевтични ефекти и медицински технологии в съвременната беларуска кардиология е достатъчен, за да осигури адекватна помощ. пациент с коронарна артериална болест. Това е класическа кардиохирургия - аортокорзорни байпаси както под кардиопулмонален байпас, така и на "работещо" сърце. Това е минимално инвазивна кардиохирургия - балонна дилатация (разширяване) на засегнатата област на коронарната артерия с инсталиране на специално устройство - стент, за повишаване на ефективността на процедурата. Това е трансмиокардна лазерна миокардна реваскуларизация, която беше спомената по-горе. Това са схеми на лекарствено лечение, използващи пентоксифилин (трентал, агапурин) и нелекарствени технологии като селективна плазмафереза ​​и инфрачервена лазерна терапия с ниска интензивност. Те са технологиите на избор при пациенти, които поради редица причини не могат да се подложат хирургическа корекцияатеросклеротични лезии на коронарното легло.

Колатерално кръвообращение;

Лигирането на артериите навсякъде може да се използва не само като начин за спиране на кървенето от повреден съд, но и като метод за предотвратяването му преди извършване на определени сложни операции. За правилното разкриване на артерията с цел лигиране през цялото време е необходимо да се извърши оперативен достъп, който изисква познаване на проекционните линии на артериите. Трябва специално да се подчертае, че за изчертаване на проекционната линия на артерията е за предпочитане да се използват най-лесно дефинираните и неразместими костни издатини като водач. Използването на контури на меките тъкани може да доведе до грешка, тъй като при оток, развитие на хематом, аневризма, формата на крайника, позицията на мускулите може да се промени и линията на проекцията ще бъде неправилна. За да се разкрие артерията, се прави разрез стриктно по линията на проекцията, дисекция на тъканите на слоеве. Такъв достъп се нарича директен достъп. Използването му ви позволява да се приближите до артерията най-краткия път, намалява хирургическата травма и времето за операция. В някои случаи обаче използването на директен достъп може да доведе до усложнения. За да се избегнат усложнения, разрезът за разкриване на артериите се прави малко встрани от проекционната линия. Такъв достъп се нарича кръгов. Използването на обиколен подход усложнява операцията, но в същото време избягва възможни усложнения. Оперативният метод за спиране на кървенето чрез лигиране на артерията навсякъде изключва изолирането на артерията от обвивката на нервно-съдовия сноп и нейното лигиране. За да се избегне увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, новокаинът първо се въвежда във вагината му за целите на "хидравличната подготовка" и вагината се отваря с помощта на набраздена сонда. Преди лигирането артерията се изолира внимателно от околната съединителна тъкан.

Въпреки това, лигирането на големи главни артерии не само спира кървенето, но също така драматично намалява притока на кръв към периферните части на крайника, понякога жизнеспособността и функцията на периферната част на крайника не е значително нарушена, но по-често поради исхемия, развива се некроза (гангрена) на дисталната част на крайника. В този случай честотата на развитие на гангрена зависи от нивото на артериалната лигатура и анатомичните условия, развитието на колатералното кръвообращение.

Терминът колатерално кръвообращение се разбира като приток на кръв в периферните части на крайника по протежение на страничните клони и техните анастомози след затваряне на лумена на главния (основния) ствол. Най-големите, които поемат функцията на изключената артерия веднага след лигиране или запушване, се наричат ​​т. нар. анатомични или съществуващи колатерали. Съществуващите колатерали могат да бъдат разделени на няколко групи според местоположението на интерваскуларните анастомози: колатералите, свързващи съдовете на басейна на голяма артерия, се наричат ​​интрасистемни или къси пътища на кръговото кръвообращение. Колатерали, свързващи басейни от различни съдове (външни и вътрешни) един с друг каротидни артерии, брахиалната артерия с артериите на предмишницата, бедрената артерия с артериите на крака), се наричат ​​интерсистемни или дълги заобиколни пътища. Вътрешноорганичните връзки включват връзки между съдовете в даден орган (между артериите на съседни дялове на черния дроб). Екстраорганичен (между клоните на вашите собствени чернодробна артерияв портите на черния дроб, включително тези с артериите на стомаха). Анатомичните предварително съществуващи колатерали след лигиране (или блокиране от тромб) на главния артериален ствол поемат функцията да провеждат кръв към периферните части на крайника (регион, орган). Въпреки това, в зависимост от анатомично развитиеи функционалната достатъчност на колатералите се създават три възможности за възстановяване на кръвообращението: анастомозите са достатъчно широки, за да осигурят пълно кръвоснабдяване на тъканите, въпреки спирането на главната артерия; анастомозите са слабо развити, кръговото кръвообращение не осигурява хранене на периферните участъци, възниква исхемия и след това некроза; има анастомози, но обемът на кръвта, преминаваща през тях към периферията, е малък за пълно кръвоснабдяване и поради това новообразуваните колатерали са от особено значение. Интензивността на колатералното кръвообращение зависи от редица фактори: от анатомичните особености на съществуващите странични клони, диаметъра на артериалните клони, ъгъла на тяхното отклонение от главния ствол, броя на страничните клони и вида на разклоненията. , както и на функционално състояниесъдове, (от тона на стените им). За обемния кръвоток е много важно дали колатералите са в спазматично или, обратно, в отпуснато състояние. Функционалността на колатералите определя регионалната хемодинамика като цяло и по-специално величината на регионалното периферно съпротивление.

За да се оцени достатъчността на колатералното кръвообращение, е необходимо да се има предвид интензивността на метаболитните процеси в крайника. Отчитайки тези фактори и повлияването им с помощта на хирургични, фармакологични и физически начини, е възможно да се поддържа жизнеспособността на крайник или орган с функционална недостатъчностсъществуващи колатерали и насърчават развитието на новоформирани пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или чрез активиране на кръвообращението, или чрез намаляване на усвояването от тъканите на хранителни вещества и кислород, пренасяни от кръвта. На първо място, при избора на място за поставяне на лигатурата трябва да се вземат предвид анатомичните особености на вече съществуващите колатерали. Необходимо е да се спестят колкото е възможно повече съществуващите големи странични клони и да се приложи лигатура, доколкото е възможно, под нивото на тяхното отклонение от основния ствол. От определено значение за колатералния кръвен поток е ъгълът на отклонение на страничните клони от главния ствол. Най-добрите условия за кръвен поток се създават при остър ъгъл на произход на страничните клони, докато тъпият ъгъл на произход на страничните съдове усложнява хемодинамиката поради увеличаване на хемодинамичното съпротивление. Когато се разглеждат анатомичните особености на вече съществуващи обезпечения, трябва да се вземат предвид различни степенитежестта на анастомозите и условията за развитие на новообразуваните пътища на кръвния поток. Естествено, в тези области, където има много богати на кръвоносни съдове мускули, има и най-благоприятни условия за колатерален кръвен поток и неоплазми на колатерали. Трябва да се има предвид, че когато се прилага лигатура върху артерия, дразненето на симпатиковата нервни влакна, които са вазоконстриктори, и възниква рефлекторен спазъм на колатералите и артериоларната връзка на съдовото русло се изключва от кръвния поток. Симпатиковите нервни влакна преминават във външната обвивка на артериите. За да се елиминира рефлекторният спазъм на колатералите и да се увеличи максимално отварянето на артериолите, един от начините е да се пресече стената на артерията заедно със симпатиковите нервни влакна между две лигатури. Препоръчва се и периартериална симпатектомия. Подобен ефект може да се постигне чрез въвеждане на новокаин в периартериалната тъкан или новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Освен това, когато артерията се пресича, поради разминаването на нейните краища, преките и тъпите ъгли на страничните клони се променят в остър ъгъл, по-благоприятен за кръвния поток, което намалява хемодинамичното съпротивление и подобрява кръвообращението на обезпечението.

Колатерално кръвообращение

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на тялото, свързана с висока пластичност на кръвоносните съдове и осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите. Неговото задълбочено изучаване, което има голямо практическо значение, се свързва с името на В. Н. Тонков и неговата школа.

Колатералната циркулация се отнася до страничната циркулация на кръвта през страничните съдове. Възниква при физиологични условия с временни затруднения в кръвообращението (например при компресиране на съдовете в местата на движение, в ставите). Може да възникне и при патологични състояния - при запушване, наранявания, лигиране на кръвоносни съдове по време на операции и др.

При физиологични условия кръговото кръвообращение се осъществява по протежение на страничните анастомози, които вървят успоредно на основните. Тези странични съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris и др.), Оттук и името на кръвния поток - кръгово или колатерално кръвообращение.

Ако кръвотокът през магистралните съдове е затруднен поради тяхното запушване, увреждане или лигиране по време на операция, кръвта се втурва по анастомозите към най-близките странични съдове, които се разширяват и се извиват, съдовата стена се възстановява поради промени в мускулите. мембраната и еластичната рамка и те постепенно се трансформират в колатерали с различна структура от нормалната.

По този начин колатералите съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, при нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от препятствие по пътя на кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвоносни пътища, колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това се възстановява нарушеното кръвообращение. Нервната система играе важна роля в този процес.

От гореизложеното е необходимо ясно да се дефинира разликата между анастомози и колатерали.

Анастомоза (anastomoo, гръцки - захранвам устата) - фистула - това е всеки трети съд, който свързва другите два - анатомично понятие.

Обезпечение (collateralis, лат. - страничен) е страничен съд, който извършва кръгов кръвен поток; понятие – анатомо-физиологично.

Обезпеченията са два вида. Някои съществуват нормално и имат структурата на нормален съд, като анастомоза. Други се развиват отново от анастомози и придобиват специална структура.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават онези анастомози, които свързват системите на различни съдове, чрез които се установява колатералният кръвен поток в случай на съдови наранявания, лигиране по време на операции и запушване (тромбоза и емболия).

Анастомозите между клоните на големи артериални магистрали, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни и др.) И представляващи, така да се каже, отделни съдови системи, се наричат ​​междусистемни. Анастомозите между клоните на една голяма артериална магистрала, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Тези анастомози вече са отбелязани в хода на представяне на артериите.

Между най-фините интраорганни артерии и вени има анастомози - артериовенозни анастомози. През тях кръвта тече, заобикаляйки микроваскулатурата, когато прелива, и по този начин образува колатерален път, който директно свързва артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, тънките артерии и вени, които придружават главните съдове в невроваскуларните снопове и образуват така нареченото периваскуларно и перинервно артериално и венозно легло, участват в колатералното кръвообращение.

Анастомозите, освен практическото им значение, са израз на единството на артериалната система, която за удобство на изследването ние изкуствено разделяме на отделни части.

Колатерално кръвообращение

Терминът обезпечение циркулация се отнася за

притока на кръв към периферните части на крайника по протежение на

kovy клонове и техните анастомози след затваряне на лумена на главния

крак (основен) багажник. Най-големите домакини

поемат функцията на увредената артерия веднага след лигирането

или запушвания, се отнасят до така наречените анатомични или

съществуващи обезпечения. Съществуващи съпоставки

локализацията на междусъдовите анастомози може да бъде разделена

се изсипват в няколко групи: обезпечения свързващи между

борят съдовете на басейна на всяка голяма артерия, наречена

интрасистемни или къси съединения на кръговото кръвообращение

scheniya. Обезпеченията, свързващи басейните на

съдове (външни и вътрешни каротидни артерии, брахиални

артерии с артериите на предмишницата, феморални с артериите на подбедрицата),

се наричат ​​междусистемни или дълги обходни пътища. Към вътрешността

riorgan връзките включват връзки между съдове

вътре в органа (между артериите на съседни дялове на черния дроб). Внеор-

gannye (между клоните на собствената чернодробна артерия в портала

на черния дроб, включително тези с артериите на стомаха). Анатомични

съществуващи обезпечения след лигиране (или блокиране)

тромб) на главния главен артериален ствол с

поемат функцията да провеждат кръв към периферията

дела на крайник (регион, орган). Въпреки това, в зависимост от

анатомично развитие и функционална достатъчност

странични, се създават три възможности за възстановяване на кръвта

лечение: анастомозите са достатъчно широки, за да напълно

осигурява кръвоснабдяването на тъканите, въпреки спирането на ма-

гистрална артерия; анастомозите са слабо развити, кръгова кръв

лечението не осигурява хранене на периферните отдели,

възниква исхемия и след това некроза; има анастомози, но обемът

кръвта, протичаща през тях към периферията, е малка за пълна

кръвоснабдяване, във връзка с което са от особено значение

новообразувани обезпечения. Интензитетът на обезпечението

кръвообращението зависи от редица фактори: от анатомичните

характеристики на вече съществуващи странични клони, диаметър

артериални клони, ъгълът на тяхното отклонение от главния ствол,

броя на страничните разклонения и вида на разклоняването, както и върху функционалните

състоянието на съдовете (от тонуса на стените им). За обемни

кръвоток, много важно е дали колатералите са в спазъм

вана или, обратно, в спокойно състояние. Точно

функционалността на обезпеченията определя региона

общата хемодинамика и величината на регионалните пери-

по-специално устойчивост на желязо.

За оценка на достатъчността на кръвообращението на обезпечението

необходимо е да се има предвид интензивността на метаболитните процеси

в крайника. Отчитане на тези фактори и влияние върху тях

чрез хирургически, фармакологични и физически

начини за поддържане жизнеспособността на крайниците

или всеки орган с функционална недостатъчност

съществуващи обезпечения и насърчаване на развитието на нови

появяващи се пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или чрез

активиране на съпътстващата циркулация или намаляване

усвояване от тъканите на пренасяни с кръвта хранителни вещества

и кислород. На първо място, анатомичните особености преди

съществуващите обезпечения трябва да се вземат предвид при избора

лигатурни места. Необходимо е да се щади колкото е възможно повече

нарастващи големи странични клони и се прилага лигатура според

под нивото на тяхното излизане от главния вал.

От особено значение за колатералния кръвен поток е

ъгъл на разклоняване на страничните клони от главния ствол. Най-доброто

създават се условия за кръвен поток с остър ъгъл на изпускане

странични клони, докато тъпият ъгъл на произход на страничните

кръвоносните съдове усложнява хемодинамиката, поради увеличаване на хемо-

динамично съпротивление. При разглеждане на анатомични

трябва да се вземат предвид характеристиките на съществуващите обезпечения

различна степен на тежест на анастомози и състояния

за развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. Естествено,

че в тези области, където има много богати на кръвоносни съдове мускули, има

и най-благоприятните условия за колатерално кървене

ка и неоплазми на колатерали. Трябва да се има предвид, че

при нанасяне на лигатура върху артерия се появява дразнене

симпатикови нервни влакна, които са вазоконстриктори

mi, и има рефлексен спазъм на колатералите, и от

кръвния поток, артериоларната връзка на съдовото легло е изключена.

Симпатиковите нервни влакна преминават във външната обвивка

артериите. За премахване на рефлекторния спазъм на колатералите

и максимално разкриване на артериолите, един от начините е

Xia пресичане на стената на артерията заедно със симпатиковите нерви

лечение на периартериална симпатектомия. подобен

ефект може да се постигне чрез въвеждане на новокаин в периартериалната

ny фибри или новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Освен това при пресичане на артерия поради дивергенция

неговите краища има промяна в преките и тъпите ъгли на изходящия

извеждане на страничните клони до по-благоприятно спиране на кръвния поток

ry ъгъл, което намалява хемодинамичното съпротивление и

допринася за подобряване на колатералното кръвообращение.

Известно е, че по пътя си главната артерия отделя множество странични клони за кръвоснабдяване на околните тъкани, а страничните клонове на съседните области обикновено са свързани помежду си с анастомози.

В случай на лигиране на главната артерия, кръвта по страничните клонове на проксималния отдел, където се създава високо налягане, поради анастомозите, ще се прехвърли към страничните клонове на дисталната артерия, преминавайки по тях ретроградно към основен багажник и след това в обичайната посока.

Така се образуват байпасни колатерални дъги, в които се разграничават: адукторно коляно, съединителен клон и абдукторно коляно.

аддуктор на колянотоса страничните клонове на проксималната артерия;

отвличащо коляно- странични клонове на дисталната артерия;

свързващ клоннаправете анастомози между тези клони.

За краткост арките на обезпечението често се наричат ​​просто обезпечения.

Има обезпечения съществуващи преди товаИ новообразувани.

Съществуващите колатерали са големи клони, често с анатомични обозначения. Те се включват в колатералното кръвообращение веднага след лигирането на основния ствол.

Новообразуваните колатерали са по-малки клонове, обикновено безименни, които осигуряват локален кръвен поток. Те се включват в съпътстващото кръвообращение след 30-60 дни, т.к. отнема много време, за да ги отворите.

Развитието на колатералното (кръгово) кръвообращение се влияе значително от редица анатомични и функционални фактори.

ДА СЕ анатомични факторивключват: структурата на колатералните дъги, наличието на мускулна тъкан, нивото на лигиране на главната артерия.

Нека разгледаме тези фактори по-подробно.

· Структурата на страничните дъги

Обичайно е да се разграничават няколко вида странични арки, в зависимост от ъгъла, под който страничните клони се отклоняват от основния ствол, образувайки адукторните и абдукторните колена.

Най-благоприятните условия се създават, когато аддукторното коляно се отклонява под остър ъгъл, а абдукторът - под тъп. Такава структура имат страничните дъги в областта на лакътната става. При лигиране на брахиалната артерия почти никога не възниква гангрена на това ниво.

Всички други варианти на структурата на страничните арки са по-малко изгодни. Особено при жените не е благоприятен типът на структурата на колатералните дъги в областта на колянната става, където адукторните клонове се отклоняват от подколенната артерия под тъп ъгъл, а еферентните клонове под остър ъгъл.

Ето защо при лигиране на подколенната артерия процентът на гангрена е впечатляващ - 30-40 (понякога дори 70).

· Наличието на мускулна маса

Този анатомичен фактор е важен по две причини:

1. Предварително съществуващите обезпечения, разположени тук, са функционално полезни, т.к свикнали с така наречената "игра на съдове" (а не на съдове в съединителнотъканни образувания);

2. Мускулите са мощен източник на новообразувани колатерали.

Значението на този анатомичен фактор ще стане още по-очевидно, ако вземем предвид сравнителните данни за гангрена на долните крайници. Така че, когато феморалната артерия е наранена непосредствено под пупартния лигамент, нейното лигиране обикновено води до 25% гангрена. Ако нараняването на тази артерия е придружено от значително мускулно увреждане, рискът от развитие на гангрена на крайника се увеличава драстично, достигайки 80% или повече.

нива на лигиране на артериите

Те могат да бъдат благоприятни за развитието на кръговото кръвообращение и неблагоприятни. За да се ориентира правилно в този проблем, хирургът трябва, в допълнение към ясното познаване на местата на отпътуване от главната артерия големи клони, да има ясна представа за начините на развитие на кръговото кръвообращение, т.е. познавайте топографията и тежестта на колатералните дъги на всяко ниво на главната артерия.

Помислете например за горния крайник: слайд 2 - 1,4% гангрена, слайд 3 - 5% гангрена. Следователно лигирането трябва да се извърши вътре в най-изразените странични дъги.

ДА СЕ функционални факторикоито влияят върху развитието на колатералите включват: показатели за кръвно налягане; спазъм на колатералите.

Ниско кръвно налягане при голяма загуба на кръвне допринася за достатъчна колатерална циркулация.

Спазъм на колатералите, за съжаление, е спътник на съдови увреждания, свързани с дразнене на симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на съдовете.

Задачи на хирурга при лигиране на съдове:

I. Вземете под внимание анатомичните фактори

Анатомични факториможе да се подобри, т.е. повлияват ъглите на произход на страничните клонове на артерията, за да създадат благоприятен тип структура на колатералните дъги. За тази цел, с непълно увреждане на артерията, тя трябва да бъде напълно пресечена; необходимо е да се пресече артерията, когато се лигира навсякъде.

Акцизирайте икономично мускулна тъканпри PHO рани, защото мускулната маса е основният източник както на съществуващи, така и на новообразувани колатерали.

Помислете за нивата на обличане. Какво се има предвид тук?

Ако хирургът има възможност да избере мястото на лигиране на артерията, тогава той трябва да направи това съзнателно, като вземе предвид топографията и тежестта на страничните дъги.

Ако нивото на лигиране на главната артерия е неблагоприятно за развитието на колатералното кръвообращение, трябва да изоставите лигатурен методспрете кървенето в полза на други методи.

II. Влияние на функционални фактори

За да се повиши кръвното налягане, трябва да се извърши кръвопреливане.

За да се подобри кръвоснабдяването на тъканите на крайника, беше предложено да се въведат 200 ml кръв в периферния пън на увредената артерия (Leifer, Ognev).

Въвеждането на 2% разтвор на новокаин в паравазалната тъкан, което помага за облекчаване на спазма на обезпеченията.

Задължителното пресичане на артерията (или изрязване на нейния участък) също помага за облекчаване на спазма на колатералите.

Понякога, за да се облекчи спазъмът на колатералите и да се разшири техният лумен, се извършва анестезия (блокада) или отстраняване на симпатикови ганглии.

Затопляне на крайника (с нагревателни подложки) над нивото на превръзката и охлаждане (с компреси с лед) отдолу.

Това е настоящото разбиране за колатералното кръвообращение и методите за повлияване на неговото подобряване по време на артериална лигатура.

Въпреки това, за да завършим разглеждането на въпроса за колатералното кръвообращение, трябва да ви запознаем с друг метод за повлияване на кръговото кръвообращение, който е малко по-различен от методите, описани по-рано. Този метод е свързан с теорията за намаленото кръвообращение, разработена и обоснована експериментално от Oppel (1906-14).

Същността му е следната (подробен коментар на схемата на намалено кръвообращение на кодоскопа).

Чрез лигиране на едноименната вена обемът на артериалното легло се привежда в съответствие с венозния, създава се известен застой на кръвта в крайника и по този начин се увеличава степента на използване на кислород от тъканите, т.е. тъканното дишане се подобрява.

И така, намаленото кръвообращение е намалено по обем, но възстановено в съотношението (между артериално и венозно) кръвообращение.

Противопоказания за използването на метода:

Заболявания на вените

Склонност към тромбофлебит.

Понастоящем лигирането на вените според Oppel се прибягва в случаите, когато лигирането на главната артерия води до рязко избледняване и студенина на крайника, което показва рязко преобладаване на изтичането на кръв над притока, т.е. недостатъчност на колатералното кръвообращение. В случаите, когато тези признаци не са налице, не е необходимо лигиране на вената.