Какво е радикална мастектомия? Елективна и превантивна мастектомия: какво е това, показания и резултат от лечението, реконструктивна пластика след операция Дават ли инвалидност след мастектомия.

Болести, от които не можете да се отървете. Те изискват интензивно внимание, преглед и лечение. Сред онкологичните заболявания при жените ракът на гърдата е на първо място, сред другите заболявания - на второ. Последствията не винаги са предвидими.

Важна е профилактиката и навременното лечение. В някои случаи операцията е неизбежна - радикална.

Какво е радикална мастектомия

Радикален, т.е. премахване изцяло, напълно, с корен. Концепцията за мастектомия е от гръцки произход - mastòs "гърда" и ek tome "премахвам". Терминът е на над 100 години.

Практикуват се няколко вида мастектомия. Всеки от тях е ефективен, те се различават по степента на травма. Радикалната мастектомия е сложна операция, но понякога само тя може да реши съществуващ проблем.

Има три основни вида мастектомия:

• от Madden,
• от patey,
• според Халстед.

За най-щадяща се смята радикалната мастектомия на Мадън.

Внимателно! Видео, показващо радикална мастектомия (щракнете, за да отворите)

[Крия]

Видове

От Мадън

Методът включва запазване на двата гръдни мускула, което го прави възможно най-щадящ. Млечната жлеза се отстранява като блок с лимфни възли и подкожен мастен слой.

След екстракцията на млечната жлеза могат да се проследят всички нервни окончания и съдови връзки, което помага да се избегне загубата на кръв. Този тип операция е надарен със значително предимство: запазване на радикалността, сравнително ниска травма и нисък процент на усложнения.

Според Халстед

Мастектомията на Халстед-Майер е класическа операция. С един комплекс се премахват млечната жлеза, кожата, подкожната тъкан, гръдните мускули, подкожната мастна тъкан (субклавиална, аксиларна и субскапуларна), лимфни възли.

Методът често причинява усложнения, основното от които е ограничаването на подвижността на раменната става.Използва се изключително рядко, когато други методи няма да помогнат за справяне с проблема, например обширни, които засягат гръдния мускул, лимфните възли и др.

От Пати

Мастектомията на Patey е модификация на предишния тип и има пълното име - модифицирана радикална мастектомия. Неговият основател, д-р Патей, предлага широка ексцизия на кожата и запазване на големия гръден мускул. По време на операцията се отстранява само малък мускул, което прави метода по-щадящ и избягва сериозни усложнения.

Според Пирогов

Млечната жлеза и влакното на аксиларната област се отстраняват.

Проста мастектомия

Отстраняват се млечната жлеза и фасцията на големия гръден мускул.

Tram-flap техника

Метод за възстановяване на гърдите, който се извършва едновременно с мастектомия или шест месеца след операцията. В този случай се премества собствената тъкан на пациента, което се нарича TRAM клапа, която е тъкан със запазен кръвоток. Това може да е илиачно-феморално ламбо или по-голямо оментално ламбо. Понякога се използва ламбо на правия коремен мускул на крака (заедно с кожата).

Техника на подкожна хирургия

Техника, която ви позволява да запазите радикалността на хирургическата интервенция и да постигнете възможно най-високи естетични резултати. Това е метод на разширена подкожна мастектомия, при който се отстраняват млечната жлеза с мускулна фасция (обвивка) и лимфни възли, като се запазва мускулната и мастната тъкан. П

При използването на тази техника е възможно едновременно да се извърши и операция за реконструкция на гърдата. Това може да бъде операция със собствени тъкани или с помощта на имплант, за който предварително е оформен "джоб".

Внимателно! Снимката показва гърдата след радикална мастектомия (щракнете за отваряне)

[Крия]

Показания за задържане

• различни степени,
• Гнойна мастопатия (в редки случаи),
• Корекция на предишно лечение,
• Индивидуални показания (профилактика и др.).

Противопоказания

Общи противопоказания:

• Нарушение на церебралната циркулация.

Противопоказания за локализиране на тумора:

• Отокът на гърдите се простира до гръдната стена,
• Множество с оток на горния крайник,
• Поникване на тумор на гръдния кош.

Внимателно! Видео, показващо радикална мастектомия (щракнете, за да отворите)

[Крия]

Операция

Подготовка

Подготовката за операцията се състои от няколко етапа:

• Медицински преглед, което е основно. Лекарят разглежда историята и предписва преглед,
• изследване,включително серия от тестове и тестове: (снимка на гръдна тъкан) и кръвен тест за съсирване ().
• Лекарят предписва щадяща (лека) диета, предупреждава за ограничаване на приема (или пълно спиране) на лекарства, които разреждат кръвта (аспирин и др.). Те се изключват седмица преди операцията. В деня на операцията е неприемливо да се пие и яде.

Напредък на операцията

Операцията се извършва под обща анестезия. Продължителността му е от 1 до 3 часа.

Алгоритъм за изпълнение:

1. Маркирането се нанася с маркер за предстоящи разрези,
2. Кожата се нарязва на необходимите места,
3. Подкожната тъкан и млечната жлеза се отделят от кожата,
4. Отстраняването се извършва в един блок, включително лимфни възли,
5. В зависимост от метода последователно се отстраняват гръдният мускул, мастната тъкан и др.
6. Проследяване на нервни окончания и съдови връзки,
7. Дренажът се монтира през специален отвор, който се отстранява на 5-6-ия ден,
8. Налагат се шевове, които се премахват на 10-12-ия ден.

Инсталирането на дренаж е важен момент. Лекарят наблюдава изтичането на течност.

Рехабилитация

След мастектомия рехабилитационните мерки са изключително важни. Те включват гимнастика, физиотерапия, прием на лекарства.

Гимнастика

Гимнастика, някои примери за упражнения:

• Стискане на гумена топка
• разресване на косата,
• Поставяйки ръцете си зад гърба си, сякаш се опитвате да закопчаете копче отзад,
• Кръгови движения на ръцете, люлеене и др.

Физиотерапия

Ако няма усложнения, физиотерапията може да бъде предписана още седмица след операцията. Какво може да се направи от тази страна:

• басейн,
• Различни симулатори, насочени към развитие на раменната става,
• Масотерапия,
• хидромасаж,
• (Приложи),
• превръзка,
• Медицинска обвивка.

Правила за рехабилитация

• С помощта на еластична превръзка
• Отказ от посещение на баня и солариум,
• Не можете да вдигате тежести през годината,
• Престой в наклонено положение за дълго време
• Опитайте се да избегнете наранявания, не използвайте травматични предмети (гривни и др.),
• Увеличете количеството течности, които пиете
• По време на пътуване със самолет трябва да се носят компресионни ръкави.
• Необходим е преглед на всеки шест месеца
• Ако се почувствате зле, незабавно се свържете с Вашия лекар.

Липофилинг на млечни жлези след РМ

Това е средство за реконструкция на гърда след мастектомия, за което се използва тъкан на пациента, а не импланти. Една сесия за процедурата по възстановяване няма да е достатъчна, определено ще са необходими няколко.

Това също е сериозен момент, който изисква задълбочена подготовка.

• Хирургът определя зоните, от които може да се вземе необходимия материал,
• Назначава преглед, подобен на този, необходим за всяка пластична хирургия,
• Операцията се извършва под обща анестезия
• Преди да вземете мастната тъкан, разтворът на Klein се инжектира в нея,
• Избраните мастни клетки се поставят в центрофуга, където се стратифицират на 3 части,
• Средната част се използва за директна реконструкция,
• Подготвената мастна тъкан се инжектира със спринцовка на малки порции в целевите зони.

Операцията се извършва под обща анестезия и продължава от 2 до 5 часа. След липофилинг се образуват и, които се задържат 3-4 седмици. Повторна операция е възможна не по-рано от 4 месеца. За стабилен резултат са необходими 2-5 процедури.

Липофилингът включва използването на специална система (BRAVA), която предпазва трансплантираните клетки от външни влияния. Тази система се слага и носи от 7 до 14 дни.

Последици и усложнения

Броят на усложненията след мастектомия днес продължава да бъде висок (от 20 до 87%), въпреки оборудването и новите технологии. Усложненията могат да бъдат ранни или късни.

Рано

• Изтичане на лимфа, което може да наложи втора операция,

Цените варират много, което не е изненадващо. Всяка операция има свои собствени характеристики, използват се различни методи. Ценообразуването също играе роля. Приблизително минималният ценови праг е 35 хиляди рубли. Възможно е да се направи проста мастектомия на по-ниска цена, но това е малко вероятно. Средните цени за операция варират от 60 до 120 000 рубли.

В ситуации, когато туморът е голям или жената има агресивен рак на гърдата, е необходима мастектомия, операция, при която се отстранява цялата гърда. Пълното отстраняване на гърдата с малки тумори е опция за жена, която иска да избегне лъчетерапията и да минимизира шанса за рецидив. За разлика от частичната резекция (секторна резекция, лумпектомия, квадрантектомия), облъчването на гърдата по правило не може да бъде избегнато.

Прочетете в тази статия

За кого е мастектомията?

• предишна лъчева терапия в областта на гърдите;
• има множество тумори в млечната жлеза, разположени в различни квадранти (1/4 от гърдата);
• обширно увреждане на гръдната тъкан DCIS (дуктален карцином "in situ");
• голям тумор в сравнение с обема на гърдата;
• има ясни критерии за фамилен рак на гърдата или определени генетични мутации в гените BRCA1 и BRCA2.

Опции за мастектомия

През последното десетилетие настъпиха значителни промени в подходите за хирургично лечение на рак на гърдата:

• Значително е намалял делът на операциите за пълно отстраняване на млечната жлеза. С навлизането на т. нар. органосъхраняващо лечение зачестиха лумпектомията, секторната резекция, квадрантектомията, при която се изрязва част от млечната жлеза.
• Широко разпространената преди това радикална мастектомия, при която се премахваше цялата млечна жлеза, както и всички близки лимфни възли и гръдни мускули, беше заменена с модифицирана, по-малко травматична операция (гръдните мускули не се премахват).
• Много големи онкологични клиники са започнали да извършват мастектомии, които премахват тъканта на гърдата, като оставят големи участъци от кожата, зърното и ареолата непокътнати, което позволява реконструктивна хирургия с добър козметичен ефект.

Съществуват следните възможности за мастектомии (пълно отстраняване на гърдата), които в момента се считат за златен стандарт за хирургично лечение на рак на гърдата.

• Простата тотална мастектомия е отстраняването на цялата гърда, зърното и ареолата. Лимфните възли под мишниците не се отстраняват, а реконструкцията на гърдата обикновено се извършва навреме или след две седмици. Продължителността на хоспитализацията варира: за някои жени това е амбулаторна процедура, за други може да се наложи да останат на болнично легло няколко дни.
• Модифицирана радикална мастектомия. При тази операция се отстраняват млечната жлеза, зърното и ареолата, а също така се извършва дисекция на аксиларни лимфни възли (изрязване на аксиларните лимфни възли). Реконструкцията на гърдата (възстановителна хирургия) обикновено се извършва след три седмици.
• Подкожна мастектомия. При отстраняване на млечната жлеза, зърното и ареолата кожата на гърдата остава непокътната. Този вариант на мастектомия позволява да се постигне добър козметичен резултат и да се извърши реконструкция на жлезата по време на операцията. Освен това ви позволява лесно да инсталирате тъканен разширител по време на операцията, ако реконструкцията се забави по някаква причина.
• Съхраняващата зърната мастектомия е нова техника за отстраняване на гърдата, използвана при жени, които имат малък тумор, разположен не близо до ареолата, а дълбоко в гръдната тъкан. По време на тази операция хирургът извършва изрязване на кожата от външната страна на гръдния кош, както и около ръба на ареолата. След това отделя тъканта на жлезата от вътрешността на ареолата, като по този начин запазва зърното. Тази техника включва едновременна реконструкция на гърдата и също така ви позволява да инсталирате тъканен разширител като първи етап на реконструкция.
• Мастектомия със запазване на зърното и ареолата. С тази техника хирургът отделя гръдната тъкан от кожата й чрез разрез, обикновено направен отвън, като по този начин запазва зърното и ареолата. Това позволява незабавна реконструкция на гърдата или, ако не успее, поставяне на тъканен разширител (извършване на първия етап от операцията за реконструкция на гърдата).
• Мастектомията без белези е сравнително нова хирургична техника, която е разработена и се извършва в големи онкологични центрове. Основната цел на тази операция е, независимо от това как гръдната тъкан е отделена от кожата, това да се направи чрез малки хирургични разрези, като по този начин се избягва образуването на забележими белези. Не е необичайно отстраняването на тъканта да се извършва през дупки, които са по-малки от 2 инча.
• Превантивна/профилактична мастектомия - отстраняване на едната или двете млечни жлези. Целта му е да намали риска от развитие на рак на гърдата. Жени, които имат мутации в гени като BRCA1 и BRCA2 или имат близки роднини, диагностицирани с рак на гърдата (фамилна анамнеза за рак), са кандидати за тази операция. Те също понякога се съветват да премахнат яйчниците си. Генетичното консултиране може да потвърди или отхвърли всяко подозрение, че този рак е наследствен.

Тъй като няма доказателства, че лимфната дисекция (отстраняване на аксиларни лимфни възли) е необходима за профилактични мастектомии, тя не се извършва по време на такива операции. За да е сигурно, че на мястото на отстранената гърда „всичко е наред“, след тези интервенции е необходимо пациентката да се подлага на редовни прегледи в продължение на 90 дни.

Всички изброени по-горе варианти на мастектомия, с изключение на модифицирания, позволяват извършване на едновременна реконструктивна операция (и двете операции, както отстраняването на млечната жлеза, така и нейната реконструкция, се извършват едновременно).

Възможни усложнения при операция за отстраняване на гърдите

Както всяка хирургическа интервенция, мастектомията има своите усложнения, които са характерни само за нея. Ето някои от тях:

• Временно подуване на тъканите.
• Болка в областта на следоперативната рана.
• Втвърдяване в областта на белега, който се образува на мястото на разреза.
• Инфекция на следоперативната рана.
• кървене.
• Подуване на ръката от страната на операцията, ако е извършена дисекция на лимфни възли (отстраняване на аксиларни лимфни възли). Това може да бъде предшествано от по-ранни признаци на това усложнение, като усещане за изтръпване на ръката, болезненост на кожата при всяко докосване, нейното зачервяване.
• Симптоми на фантомна болка, които се проявяват със сърбеж, изтръпване, пулсация в областта на отстранената гърда. Тези усещания могат да бъдат управлявани с лекарства, упражнения или масаж. Фантомната болка не е признак за наличие на ракови клетки в областта на отстранената гърда и не означава, че ракът може да се върне.
• Серомата е доста често срещано усложнение след мастектомия, резултат от натрупването на тъканна течност в кухината, образувана след операцията (прозрачна течност в капана на раната). Хирургът лекува големи сероми (всички видове манипулации, които помагат за отстраняване на течност) на амбулаторна база.
• "Грозен" белег. Въпреки че е невъзможно да се избегнат белези, те обикновено не са много забележими, при условие че мастектомията се извършва от висококвалифицирани специалисти. Доста често, особено през първата година след операцията, много пациенти изпитват дискомфорт в ръката, ако е извършена дисекция на лимфни възли.
• Депресия и чувство на загуба на полова идентичност.

Има и други усложнения, чиято поява до голяма степен зависи от общото здравословно състояние на пациента. Ето защо е наложително да обсъдите с хирурга преди операцията всички възможни рискове от процедурата.

Състоянието на жената след операцията

След приключване на операцията пациентът се изпраща в стаята за възстановяване за наблюдение. Видът на мастектомията и вида на анестезията до голяма степен определят колко време ще продължи престоят в това отделение. След като кръвното налягане, пулсът и дишането на пациентката се стабилизират и тя дойде в съзнание, тя се премества в обикновена стая.

След мастектомия пациентите обикновено остават в болницата от 1 до 3 дни, понякога и повече, в зависимост от вида на операцията, дали е имало реконструкция на гърдата.

В повечето случаи болезнеността може да продължи няколко дни, въпреки че много пациенти не изпитват болка след операцията. Препоръчително е да приемате болкоуспокояващи, за да облекчите симптомите, както е препоръчано от Вашия лекар. Аспиринът и някои други лекарства за болка могат да причинят кървене. Ето защо, преди да вземете каквото и да е лекарство, трябва да се консултирате с Вашия лекар.

Възстановяване в домашни условия

От момента, в който жената е у дома след изписване от болницата, тя трябва да се увери, че следоперативната зона е суха и чиста. За това лекарят ще даде определени инструкции и може да даде препоръки как да го промените сами.

Ако отстраняването на гърдата е извършено с дисекция на лимфни възли, хирургът може да препоръча да правите упражнения, за да помогнете за „разработването“ на ръката от страната на операцията. Болезнеността след дисекция на аксиларни лимфни възли често принуждава жената да държи ръката си в принудително положение, което води до скованост на раменете. Ето защо е необходимо да започнете упражнения за предотвратяване на тази патология възможно най-рано. Като всяка физическа активност, тези упражнения могат да доведат до нараняване, така че трябва да се консултирате с вашия хирург, преди да ги правите. Те са полезни за извършване дори ако не е извършена дисекция на лимфни възли.

Жените обикновено се връщат към обичайния си ритъм на живот в рамките на 4 седмици след мастектомия. Времето за възстановяване може да се удължи, ако в същото време се извърши реконструкция на гърдата, което може да отнеме няколко месеца.

Следователно периодът на възстановяване до голяма степен зависи от конкретния случай. Времето за вашата рехабилитация трябва да се обсъди предварително с хирурга.

Трябва също да уведомите Вашия лекар, ако получите някой от следните симптоми:

• рязко повишаване на телесната температура, придружено от втрисане;
• от раната има изтичане на течност (кръв и т.н.), има зачервяване, подуване;
• увеличаване на интензивността на болката;
• внезапно появяваща се скованост, изтръпване на ръката от страна на операцията.

В зависимост от конкретната ситуация хирургът може да даде допълнителни следоперативни инструкции.

Много пациенти имат притеснения относно външния вид на гърдите си след мастектомия. За щастие, последните възможности за тази операция позволяват на повечето жени да извършват реконструкция на гърдите. Алтернативно решение за възстановяване на формата на гърдите след интервенцията е носенето на протеза или специален сутиен.

Основната терапевтична тактика при рак на гърдата е нейното хирургично отстраняване (мастектомия), както като независим вариант, така и в комбинация с радиация, хормонална и химиотерапия. Хирургичната стратегия на съвременното лечение е насочена към осигуряване на решаването на две основни задачи - надеждността на лечението на опасно заболяване и създаването на условия, които позволяват възстановяване на гърдата след мастектомия и подобряване на качеството на живот на пациента.

Радикални методи за хирургично лечение

Сред всички онкологични заболявания при жените ракът на гърдата (РМЖ) е на първо и второ място след болестите на сърцето и кръвоносните съдове - сред причините за смърт. Броят на пациентите с рак на гърдата всяка година се увеличава средно с 1-2%. Това свидетелства в полза на необходимостта от предпочитане на най-радикалните методи на лечение.

В същото време в началните етапи, чийто дял се е увеличил през последните 10 години, е възможно да се извършват органосъхраняващи операции с реконструктивни пластмасови елементи или дори без тях, а напредъкът в областта на ендопротезирането може значително да подобри качеството на живот на тези, които са претърпели такива операции дори в по-късните стадии на заболяването.

Мастектомия по Халстед-Майер

Класическа радикална операция. Основава се на принципа на поетапното разпространение на раковите клетки от първичния тумор до регионалните лимфни възли през едноименните съдове и колектори.

Следователно същността на операцията е да се отстрани млечната жлеза с кожата и подкожната тъкан като единен комплекс с гръдни мускули (малки и големи), както и с лимфни възли и подкожна мастна тъкан, разположени в субклавиалната, аксиларната и субскапуларната област. .

Естеството на разреза на кожата по време на операция зависи от мястото на локализация на тумора. Използва се главно овален напречен разрез, който позволява без много напрежение да се свържат краищата на раната с кожен шев при всяка локализация. Този метод се използва във всички стадии на рак на гърдата, но води до развитие на сериозни късни усложнения при повечето пациенти, особено под формата на ограничена подвижност в раменната става (при 60%). Понастоящем техниката на Халстед-Майер се прилага само в случаи на:

1. Поникване на тумора в големия гръден мускул.
2. Участието в злокачествения процес на лимфните възли, разположени на задната повърхност на този мускул.
3. Необходимостта от палиативна хирургия в едно качествено решение.

Мастектомия на Пати Дайсън

Той е резултат от търсене на по-благоприятни решения за хирургична интервенция, която е модификация на предишния тип. Авторът на техниката се основава на факта, че лимфните капиляри и съдове изобилно проникват в кожата и подкожния мастен слой, но почти липсват във фасцията на гръдните мускули. Затова D. Patey предложи да се запази големият гръден мускул заедно с широка ексцизия на кожата и подкожната тъкан около рака. За да отстранят субклавиалните и апикалните аксиларни лимфни възли, те бяха помолени да се ограничат до отстраняването само на малкия гръден мускул. Тази техника позволи донякъде да намали процента и тежестта на късните следоперативни усложнения.

Мастектомия според Madden

Още по-щадящ метод, при който се запазват и двата гръдни мускула. Отстраняването на млечната жлеза се извършва в един блок с подкожния мастен слой, субклавиалните, аксиларните и субскапуларните лимфни възли. Операцията се характеризира с не по-малка радикалност, но е съпроводена със значително по-малка травма (в сравнение с предишните), по-малка кръвозагуба и по-добро и по-бързо заздравяване на раните.

Но най-важното е, че в резултат на прилагането на модификацията на Madden, запазването на мускулите позволява да се изключи или значително да се намали броят на пациентите с развитие на ограничена функционална подвижност на раменната става и да се получи по-приемлив козметичен ефект. Поради това експлоатационните модификации от този тип се считат за функционално щадящи.

През последните години се наблюдава тенденция към намаляване на обема на оперативните интервенции при запазване на радикализма в онкологично отношение. Възможността за отдалечаване от агресивните тактики, които са съществували в продължение на десетилетия, се обяснява с:

• значително увеличение (сред всички пациенти с рак на гърдата) на жени с ранен стадий на заболяването;
• усъвършенстване на инструментални и диагностични методи;
• разработване и прилагане на ефективни комбинации от хирургично лечение с целеви, хормонални, химиотерапевтични и лъчеви видове облъчване;
• преразглеждане на биологичните и клиничните концепции за развитието на злокачествените процеси - те вземат предвид не само стадия на рака, но и степента на неговата активност, скоростта на туморен растеж, клетъчната хетерогенност, хормоналното състояние на тялото и неговата реактивност.

Всичко това позволява да се предвиди хода на заболяването, вероятността от усложнения и да се избере тактиката на лечение.

Изброените видове радикална мастектомия позволяват доста успешно да се решат проблемите от терапевтичен характер. Въпреки това, след тяхното изпълнение, реконструктивните възможности, свързани с:

1. Необходимостта от възстановяване на дефицита на меките тъкани при липса на техния резерв.
2. Създаване на преходна гънка и зърно-ареоларен комплекс.
3. Създаване и корекция на формата и обема на жлезата.
4. Възстановяване на симетрията на млечните жлези.

Подкожна мастектомия

Това е техника, която ви позволява да решите оптимално основните задачи на лечението:

1. Запазване на достатъчно радикална хирургична интервенция и онкологична безопасност.
2. Значително улесняване на първичната реконструкция на жлезата с цел постигане на възможно най-добри естетични резултати.

Тази техника се състои в почти пълно отделяне от кожата и отстраняване на жлезистата и мастната тъкан на млечната жлеза. Едновременно с това се отстранява и зърно-ареоларния комплекс, което значително влошава очакваните естетични резултати от операцията. Поради това много онкологични хирурзи се стремят да го запазят, за което се използват различни модификации.

За съжаление, това не винаги е възможно. Запазването на зърното и ареолата зависи от:

• размера на първичния възел;
• локализация на тумора и разстоянието му до зърно-ареоларния апарат;
• тежестта на интрадукталните компоненти;
• клетъчен тип на тумора и естеството на неговия растеж;
• степента на участие на зърно-ареоларния апарат в раковия процес (според различни източници варира от 5,6 до 31%).
• състояние на регионалните лимфни възли.

При подкожна мастектомия се използват различни разрези, за да се осигури широк визуален достъп. В зависимост от условията може да се приложи разширена подкожна мастектомия, която включва разрез под жлезата от парастерналната линия до средната аксиларна линия. Тя ви позволява да премахнете тъканта на жлезата заедно с мускулната фасция в основата, да разкриете отделителните канали на зърното, а в подмишницата - лесно е да изолирате и отстраните процесите на млечната жлеза заедно с лимфните възли.

Подкожната мастектомия дава възможност за едновременно извършване на реконструктивна операция на млечната жлеза чрез разместване на собствените й тъкани или оформяне на джоб под големия гръден мускул за поставяне на имплант.

Изборът на някой от изброените методи до голяма степен зависи от етапа на разпространение на туморния процес.



Усложнения след мастектомия

Въпреки постоянното усъвършенстване на методите за хирургично лечение, броят на усложненията остава доста висок - от 20 до 87%. Усложненията в непосредствения следоперативен период допринасят за интензивното развитие на съединителната тъкан в областта на операцията и появата на късни усложнения. Рисковите фактори са:

1. Напреднала възраст (след 60 години).
2. Затлъстяване и дори само наднормено тегло.
3. Значителен обем на млечните жлези (от 4-ти размер).
4. Съпътстващи заболявания, особено захарен диабет, хронични заболявания на белите дробове и сърцето, артериална хипертония.
5. Допълнителна предоперативна радиация и/или хормонална терапия.

Големи ранни усложнения

• лимфорея (изтичане на лимфа), която се появява след радикална мастектомия при всички пациенти;
• маргинална некроза с последваща дивергенция на тъканните клапи в техните кръстовища; това се случва главно поради прекомерно напрежение на меките тъкани с техния дефицит;
• присъединяване на инфекция и нагнояване на раната.

Причините за лимфорея, независимо от обема на операцията, са отстраняването на лимфните възли и неизбежното пресичане на свързващите ги лимфни съдове. Лигирането на всички съдове по време на операцията е невъзможно, тъй като повечето от тях остават невидими. Продължителността на обилната лимфорея може да бъде 1 месец или повече, което създава условия за инфекция и развитие на маргинална некроза, забавяне на времето за допълнителна противоракова терапия, образуване на серома (лимфоцеле) в аксиларната зона, която е кухина, заобиколена от от капсула и изпълнен с лимфа. Образуването му изисква многократна хирургична интервенция.

Късни усложнения след мастектомия

Те се срещат при всички пациенти и при всяка техника, но са особено изразени при използване на метода на Halstead-Meier. Комплексът от най-типичните усложнения, наречен постмастектомичен синдром, включва:

1. Нарушаване на изтичането на лимфа от тъканите на крайника (лимфостаза).
2. Стесняване или пълно затваряне на лумена на субклавиалните и / или аксиларните вени, в резултат на което се нарушава изтичането на венозна кръв.
3. Развитието на груби следоперативни белези, включващи аксиларните нерви.

Тези усложнения са причина за продължителен или дори постоянен изразен оток на крайника, развитие на адукторна контрактура на рамото (в 60%), която ограничава подвижността в раменната става и е съпроводена с чести болки и трайна инвалидност.

Гимнастика

Определен положителен резултат има гимнастика след мастектомия, препоръчана от Американската асоциация за рак на гърдата и мастектомия. Гимнастиката включва упражнения като разресване на косата, стискане на гумена топка с четка, въртене и люлеене на ръце, поставяне зад гърба с кърпа и закопчаване на сутиен.




Реконструкция на гърдата



Реконструкцията на гърдата след мастектомия се извършва едновременно с основната операция или, ако това е невъзможно, приблизително шест месеца след нея. Разработени са много различни реконструктивни техники, които условно се разделят на 3 групи:

1. Реконструкция от тъканите на самия пациент, представляваща раздвижване на тъканно ламбо със запазен кръвоток - илиофеморално ламбо, ламбо на големия оментум, ламбо на прав коремен мускул с кожа (TRAM ламбо) на крак или свободно и др. .
2. Използване на експандери и силиконови импланти.
3. Комбинирани методи - използването на методи от първа и втора група. Например, дефицитът на тъкан се запълва с клапа от задната част на гърба, а силиконовите импланти се използват за допълнителна корекция на обема, формата и симетрията.

Реконструктивните методи по отношение на техните възможности и ефективност са подредени в следната последователност:

1. Възможно е максимално използване на органосъхраняващи техники, последвано от заместване на обема чрез преместване на локални тъкани. Тази опция в повечето случаи ви позволява да пресъздадете обема, формата и дори симетрията на млечните жлези.
2. Реконструкция на жлезата с ендопротези след подкожна мастектомия със запазване на комплекса зърно-ареола. Също така е възможно да се комбинира същият метод на мастектомия с мускулно (безкожно) ламбо отзад и добавяне (ако е необходимо) на ендопротеза.
3. TRAM-patchwork метод, който се използва, когато е невъзможно да се приложат горните опции, тъй като техническото му изпълнение е много по-трудно. Освен това причинява значителни щети на донорната зона.







Лечението на рака на гърдата се планира от онколог хирург с участието на други специалисти - морфолог, химиотерапевт и рентгенолог, което позволява оптимален избор на метода на операция, системно лечение и следоперативна рехабилитация.

а) Показания за мастектомия по Пати:
- Абсолютни показания: мултицентрични тумори, тумори в стадий Т4, голям тумор спрямо размера на гърдата. Не забравяйте да комбинирате с аксиларна лимфаденектомия.
- Алтернативни операции: Квадрантектомия при по-малки тумори или пациенти в много лошо общо състояние.

б) Предоперативна подготовка. Предоперативни прегледи: мамография, рентгенография на гръден кош, ехография (подмишници, коремни органи), скенер на кости.

V) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента. Лимфедем на ръката (в 10% от случаите).

G) анестезия. Обща анестезия (интубация).

д) Позиция на пациента. В легнало положение по гръб, ръката е отведена, подмишницата е достъпна.

д) Оперативен достъп при отстраняване на млечна жлеза по Пати. Хоризонтална елипсовидна ексцизия на млечната жлеза с преход към аксиларната област.

и) Етапи на мастектомия според Пати:
- Позиция на пациента
- Разрез
- Каудална дисекция на гърдата

- Разширяване на обхвата на операцията


- Затваряне на рани

з) Анатомични особености, сериозни рискове, хирургични техники:
- Дългият гръден нерв минава по протежение на страничната стена на гръдния кош (serratus anterior), гръдният нерв лежи дорзално на него (мускул latissimus dorsi).
- Избягвайте дисекция на кръгови лимфни възли около аксиларната вена (краниалният ръб на аксиларната дисекция е интеркостално-брахиалният нерв).
- Поставете еластична превръзка след операцията.
- "Нефиксираният" макропрепарат трябва незабавно да бъде изпратен в патологичния отдел за определяне на естрогенни и прогестеронови рецептори, както и за хистологично изследване на тумора.

И) Мерки при специфични усложнения. Нито един.

Да се) Следоперативни грижи след отстраняване на гърдата при рак:
- Медицински грижи: отстранете активния дренаж след 2 дни.
- Активиране: движения на ръцете при преодоляване на болката.
- Физиотерапия: за възстановяване на лимфния дренаж.
- Период на неработоспособност: 2 седмици, в зависимост от професията и допълнителни медицински мерки.

л) Оперативна техника на мастектомия по Пати:
- Позиция на пациента
- Разрез
- Каудална дисекция
- Краниална дисекция на гърдата
- Разширяване на обхвата на операцията
- Дисекация в аксиларната вена
- Резекция на малък гръден мускул
- Затваряне на рани




1. Позиция на пациента. Пациентът се поставя на операционната маса с отвлечена ръка, подмишницата е обръсната. Рамото от страната на операцията може да бъде леко повдигнато с плоска възглавница, поставена под гърба.

2. Разрез. Разрезът се прави напречно и включва белег от предишна биопсия. При аксиларна интервенция разрезът може да се удължи странично.




3. Каудална дисекция на гърдата. Разрезът се задълбочава до фасцията на големия гръден мускул. Фасцията се отделя от мускула и се освобождава в краниална посока. Вентралните артерии и интеркосталните съдове се коагулират или лигират с шев. Дисекцията на гръдната тъкан, заедно с фасцията на големия гръден мускул, продължава в аксилата. Дисекцията се извършва със скалпел или диатермия.

4. Черепна дисекция на гърдата. Дисекцията от краниалната част на разреза се извършва по същия начин, с гарантирано отделяне на фасцията на големия гръден мускул до аксилата.




5. Разширяване на обхвата на операцията. Дисекцията трябва да продължи по протежение на аксиларната мастна възглавница по протежение на лимфните колектори в самата аксила. Най-черепната точка е върхът на подмишницата. При навлизане в аксилата големият гръден мускул се прибира медиално, за да се разкрие малкият гръден мускул. Отстранява се фасцията на малкия гръден мускул и лимфните възли между гръдните мускули. Трябва да се внимава да не се наруши инервацията на големия гръден мускул. За това не трябва да се извършва широка междумускулна дисекция. След като достигне подмишницата, съдържанието му постепенно се отделя от предния зъбчат мускул. По време на дисекцията дългите гръдни и гръдни нерви са изложени и защитени.

6. Дисекция в аксиларната вена. Аксиларните тъкани, заедно с тъканта на гърдата, се пресичат между форцепса на Overholt в най-краниалната им точка при аксиларната вена. За да се избегне увреждане на лимфните пътища, дисекцията не трябва да продължава краниално към вената.




7. Резекция на малкия гръден мускул. Ако туморът е разположен близо до малкия гръден мускул, мускулът може да бъде срязан на мястото му на поставяне и отстранен. За да направите това, той се освобождава от под големия гръден мускул и се отрязва с помощта на диатермия. Обикновено не премахваме този мускул.

8. затваряне на рани. Операцията завършва с два активни дренажа, подкожни и кожни конци. В някои ситуации е възможно да се извърши едноетапна реконструктивна операция.