Лечение на колатерален кръвоток в долните крайници. Предна югуларна вена

- градиент на кръвното налягане над и под стеснената част на съда;

- натрупване в исхемичната зона на биологично активни вещества с вазодилатиращ ефект (аденозин, ацетилхолин, Pg, кинини и др.);

- активиране на локалните парасимпатикови влияния (допринасящи за разширяването на колатералните артериоли);

- висока степен на развитие васкулатура(колатерали) в засегнатия орган или тъкан.

Органите и тъканите, в зависимост от степента на развитие на артериалните съдове и анастомозите между тях, се разделят на три групи:

- с абсолютно достатъчни колатерали: скелетна мускулатура, чревен мезентериум, бял дроб. При тях общият лумен на колатералните съдове е равен или по-голям от диаметъра на главната артерия. В тази връзка спирането на кръвния поток през него не причинява тежка тъканна исхемия в областта на кръвоснабдяването на тази артерия;

- с абсолютно недостатъчни колатерали: миокард, бъбреци, мозък, далак. В тези органи общият лумен на колатералните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия. В тази връзка неговото запушване води до тежка исхемия или тъканен инфаркт.

- с относително достатъчни (или, което е същото: с относително недостатъчни) колатерали: стените на червата, стомаха, пикочния мехур, кожата, надбъбречните жлези. При тях общият лумен на колатералните съдове е само малко по-малък от диаметъра на главната артерия.Оклузията на голям артериален ствол в тези органи е придружена от по-голяма или по-малка степен на тяхната исхемия.

Застой: типична форма на регионално нарушение на кръвообращението, характеризиращо се със значително забавяне или спиране на кръвния и / или лимфния поток в съдовете на орган или тъкан.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическа стойносттози тип кръвен поток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването през съдовете, които са разположени успоредно на главните. Такива системи имат име в медицината - колатерали, които с Гръцкисе превежда като "заобикаляне". Тази функция позволява всякакви патологични промени, наранявания, хирургични интервенции за осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай количеството колатерали, които бавно ще се отворят, е равно или близо до главните артерии на главния съд. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Такива колатерали се намират в кожата, стомаха и червата и пикочния мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както показва медицинската практика, развитието на кръвообращението зависи от няколко фактора:

• индивидуални характеристики на структурата съдова система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възрастта на пациента.

Трябва да се разбере, че колатералното кръвообращение е по-добре развито и замества основните вени в млада възраст.

Как се оценява замяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран със сериозни промени в главните артерии и вени на крайника, тогава лекарят прави оценка на адекватността на развитието на кръвообращението на обезпечението.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайника;
• възможности за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на новообразуващите пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на изпускане на клоните на кръвоносната система. Ако изберете тъп ъгъл, тогава хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюдения показват, че за пълното отваряне на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервните окончания. Такъв процес може да се появи, тъй като при нанасяне на лигатура върху артерия възниква дразнене на нервните семантични влакна. Спазмите могат да блокират пълното разкриване на обезпечението, така че такива пациенти се подлагат на новокаинова блокада на симпатиковите възли.

SHEIA.RU

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клонове към периферните части на крайниците след блокиране на лумена на главния (основния) ствол. Колатерален кръвен поток- важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, помагайки за оцеляване при инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

Всъщност колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който се осъществява през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - наранявания, запушвания, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, които веднага след запушването влизат в ролята на изключена артерия, се наричат ​​анатомични или предишни колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на междусъдовите анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. вътрешносистемен - преки пътищакръгова циркулация, тоест колатерали, които свързват съдовете на басейна на големите артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейни от различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганни връзки - междусъдови връзки в рамките на отделен орган, между съдовете на мускулите и стените на кухи органи.
2. Екстраорганни връзки - връзки между разклоненията на артериите, които захранват един или друг орган или част от тялото, както и между големите вени.

За сила съпътстващо кръвоснабдяваневлияят следните фактори: ъгълът на отклонение от главния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на съдовете; анатомични особеностистраничен предходен клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен момент за обемния кръвен поток е състоянието на колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите определя регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някаква обструкция на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи циркулаторни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена съдовата проходимост и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, които се характеризират с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното блокиране на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Те обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате кръвообращението на обезпечението, на първо място, трябва да вземете предвид скоростта метаболитни процесив крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, е възможно да се поддържа жизнеспособността на даден орган или крайник и да се стимулира развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на кислород и хранителни вещества от тъканите от кръвта или да се активира колатералното кръвообращение.

Колатерален тип кръвоток какво е това

Клиничната и топографска анатомия също изучава такъв важен въпрос като кръвообращението на обезпечението. Съпътстващо (кръгово) кръвообращение съществува при физиологични условия с временни затруднения в кръвотока през главната артерия (например, когато съдовете се компресират в местата на движение, най-често в ставите). При физиологични условия колатералното кръвообращение се осъществява чрез съществуващи съдове, които се движат успоредно на главните. Тези съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris superior и др.), Откъдето и името на кръвния поток е „колатерално кръвообращение“.

Колатерален кръвоток може да възникне и при патологични състояния - при запушване (-оклузия), частично стеснение (стеноза), увреждане и лигиране на кръвоносните съдове. Ако кръвотокът през главните съдове е затруднен или спре, кръвта се втурва по анастомозите към най-близките странични клонове, които се разширяват, извиват се и постепенно се свързват (анастомозират) със съществуващите колатерали.

По този начин колатералите също съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, при нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от препятствие по пътя на кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвни пътища, колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това кръвта заобикаля зоната с нарушена проходимост на съда и кръвообращението дистално от тази област се възстановява.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават тези анастомози, които свързват системите различни съдове, през които се установява колатералният кръвоток при тяхното нараняване и превързване или по време на развитието патологичен процескоето води до запушване на съда (тромбоза и емболия).

Анастомозите между клоните на големите артериални пътища, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни артерии и др.) И представляващи, така да се каже, отделни съдови системи, се наричат междусистемен. Анастомозите между клоните на една голяма артериална магистрала, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Също толкова важни са анастомозите между системите на големите вени, като долната и горната празна вена, портална вена. Много внимание се обръща на изследването на анастомозите, свързващи тези вени (каво-кавални, порто-кавални анастомози) в клиничната и топографската анатомия.

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Материали за поставяне и пожелания, моля изпращайте на адрес

Изпращайки материал за поставяне, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация е предмет на задължителна консултациялекуващият лекар

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

Ултразвуков скенер, доплер: Доплер ехография на долни крайници

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер

Ултразвукова доплерография на долните крайници

(Избрани глави от Учебно-методическото ръководство "КЛИНИЧНА ДОПЛЕРография НА ОКЛУЗИВНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НА АРТЕРИИТЕ НА МОЗЪКА И КРАЙНИЦИТЕ". E.B. Kuperberg (ред.) A.E. Gaidashev и др.)

1. Анатомия - физиологични особеностиструктури на системата от артерии на долните крайници

Вътрешната илиачна артерия (IIA) доставя кръв към тазовите органи, перинеума, гениталиите и глутеалните мускули.

Външната илиачна артерия (IIA) кръвоснабдява тазобедрената става и главата на бедрената кост. Непосредственото продължение на IFA е феморалната артерия (BA), която се разклонява от IFA на нивото на средната трета на ингвиналния лигамент.

Най-големият клон на AD е дълбоката феморална артерия (GAB). Тя играе важна роля в кръвоснабдяването на бедрените мускули.

Продължението на БА е подколенната артерия (PclA), която започва на 3-4 cm над медиалния епикондил на бедрената кост и завършва на нивото на шийката на фибулата. Дължината на PklA е приблизително cm.

Фиг.82. Схема на структурата на артериалната система на горните и долните крайници.

Предната тибиална артерия, след като се отдели от подколенната, минава по долния ръб на подколенния мускул до образуваната от него междина с шийката на фибулата отвън и задния тибиален мускул отдолу.

Дистално от PTA е в средната трета на крака между дългия екстензор палеци tibialis anterior. На стъпалото RTA продължава в дорзалната артерия на стъпалото (терминален клон на RTA).

Задната тибиална артерия е пряко продължение на PclA. Зад медиалния малеол, по средата между задния му ръб и медиалния ръб на ахилесовото сухожилие, преминава към основата на стъпалото. От PTA в средната трета на крака се отклонява перонеалната артерия, която доставя кръв към мускулите на крака.

По този начин директният източник на кръвоснабдяване на долния крайник е LCA, който преминава в феморалния лигамент под пупартитния лигамент, а три съда осигуряват кръвоснабдяването на долния крак, два от които (PTA и PTA) доставят кръв на крак (фиг. 82).

Колатерално кръвообращение при лезии на артериите на долните крайници

Оклузивните лезии на различни сегменти от артериалната система на долните крайници, както и всички други артериални системи, водят до развитие на компенсаторно колатерално кръвообращение. Анатомичните предпоставки за неговото развитие са заложени в самата структура на артериалната мрежа на долния крайник. Има вътресистемни анастомози, т.е. анастомози, свързващи клоните на една голяма артерия, и междусистемни, т.е. анастомози между клоните на различни съдове.

В случай на увреждане на LCA във всяка област до нивото на началото на двата му клона - долния епигастрален и дълбок, около илиума, кръвоснабдяването на колатерално кръвообращение се осъществява чрез интерсистемни анастомози между клоните на тези артерии и VCA (илио-лумбални, обтураторни, повърхностни и дълбоки глутеални артерии) (фиг. 83).

Фиг.83. Оклузия на дясна ЛКА със запълване на БА чрез колатерали.

Когато BA е засегната, клоновете на HBA широко анастомозират с проксималните клонове на PclA и съставляват най-важния заобиколен път (фиг. 84).

При засягане на PCLA се образуват най-важните интерсистемни анастомози между нейните разклонения и RTA (мрежата на колянната става). Освен това PCLA се разклонява към задната мускулна група на крака и нейните разклонения към колянната става образуват богата колатерална мрежа с разклоненията на GBA. Обаче колатералните преливания в PCLA системата не компенсират напълно кръвообращението, както в системата BA, тъй като колатералната компенсация във всяка от съдовите системи с дистални лезии винаги е по-малко ефективна, отколкото при проксималните (фиг. 85).

Фиг.84. Оклузия на дясна БА в средната трета с колатерално преливане през клоновете на GAB (a) и запълване на подколенната артерия (b).

Фиг.85. Дистална лезия на артериите на краката с лоша компенсация на обезпеченията.

На същото правило отговаря и съпътстващото обезщетение в случай на увреждане на тибиалните артерии. Крайните клонове на PTA и PTA се анастомозират широко през планетарната арка на стъпалото. Дорзалната повърхност на крака е кръвоснабдена крайни разклоненияпредната и плантарната повърхност - клонове на задните тибиални артерии, между тях има множество перфориращи артерии, които осигуряват необходимата компенсация за кръвообращението в случай на увреждане на една от тибиалните артерии. Въпреки това, дисталното засягане на клоновете на PclA често води до тежка исхемия, която е трудна за лечение.

Тежестта на исхемията на долните крайници се определя, от една страна, от нивото на оклузия (колкото по-високо е нивото на оклузия, толкова по-пълна е колатералната циркулация), а от друга страна, от степента на развитие на колатералната циркулация в същото ниво на увреждане.

2. Метод за изследване на артериите на долните крайници

Изследването на пациенти чрез ултразвук се извършва с помощта на сензори с честоти 8 MHz (PTA и ZTA клонове) и 4 MHz (BA и PclA).

Техниката за изследване на артериите на долните крайници може да бъде разделена на два етапа. Първият етап е локализирането на кръвния поток в стандартни точки с получаване на информация за неговия характер, вторият етап е измерването на регионалното артериално налягане с регистриране на индекси на налягането.

Местоположение на стандартни точки

Почти цялата дължина на артериите на долните крайници е трудно да се локализира поради голямата дълбочина на възникване. Има няколко проекции на точки на съдова пулсация, където местоположението на кръвния поток е лесно достъпно (фиг. 86).

Те включват:

• първата точка в проекцията на триъгълника на Скарпов, един напречен пръст медиално към средата на пупартитния лигамент (точката на външния илиачна артерия); втората точка в областта на подколенната ямка в проекцията на PclA; третата точка е локализирана във ямката, образувана отпред от медиалния малеол и отзад от ахилесовото сухожилие (ATA);
• четвъртата точка в задната част на стъпалото по линията между първата и втората фаланга (терминален клон на PTA).

Фиг.86. Стандартни точки за местоположение и доплерограми на артериите на долните крайници.

Местоположението на кръвния поток в последните две точки понякога може да представлява известна трудност поради променливостта на хода на артериите в стъпалото и глезена.

При локализиране на артериите на долните крайници доплерограмите обикновено имат трифазна крива, характеризираща обичайния главен кръвен поток (фиг. 87).

Фиг.87. Доплерограма на главния кръвен поток.

Първият антеграден заострен висок пик характеризира систолата (систолен пик), вторият ретрограден малък пик се появява в диастола поради ретрограден кръвен поток към сърцето, докато аортната клапа се затвори, третият антеграден малък пик се появява в края на диастолата и се дължи на появата на слаб антеграден кръвен поток, след като кръвта се отрази от платната на аортната клапа.

При наличие на стеноза над или на място, като правило, се определя променен главен кръвен поток, който се характеризира с двуфазна амплитуда на доплеровия сигнал (фиг. 88).

Фиг.88. Доплерограма на променения главен кръвен поток.

Систолният пик е по-плосък, основата му е разширена, ретроградният пик може да не е изразен, но все пак най-често присъства, няма трети антеграден пик.

Под нивото на артериалната оклузия се записва колатерален тип доплерограма, която се характеризира със значителна промяна в систоличния пик и липса както на ретрограден, така и на втори антеграден пик. Този тип крива може да се нарече монофазна (фиг. 89).

Фиг.89. Доплерограма на колатералния кръвен поток.

Измерване на регионално налягане

Стойността на артериалното систолно налягане, като интегрален индикатор, се определя от сумата от потенциална и кинетична енергия, притежавана от масата кръв, движеща се в определена област на съдовата система. Измерването на артериалното систолно налягане чрез ултразвук е по същество регистриране на първия звук на Коротков, когато налягането, създадено от пневматичния маншет, стане по-ниско от артериалното налягане в този участък на артерията, така че има минимален кръвен поток.

За измерване на регионалното налягане в отделните сегменти на артериите на долния крайник е необходимо наличието на пневматични маншети, по същество същите като за измерване на кръвното налягане на ръката. Преди започване на измерването кръвното налягане се определя в брахиалната артерия, а след това в четири точки в артериалната система на долния крайник (фиг. 90).

Стандартното разположение на маншета е както следва:

• първият маншет се поставя на нивото на горната трета на бедрото; вторият е вътре долна третабедрата; третата - на нивото на горната трета на подбедрицата;
• четвъртият - на нивото на долната трета на подбедрицата;

Фиг.90. Стандартно разположение на пневматичните маншети.

Същността на измерването на регионалното налягане е да се регистрира първият тон на Коротков с последователно надуване на маншетите:

• първият маншет е предназначен за определяне на систолното налягане в проксималната БА; вторият - в дисталната БА; третият - в PklA;
• четвъртият - в артериите на подбедрицата.

При регистриране на кръвното налягане на всички нива на долните крайници е удобно да се локализира кръвния поток в третата или четвъртата точка. Появата на кръвен поток, записан от сензора с постепенно намаляване на налягането на въздуха в маншета, е моментът на фиксиране на систолното кръвно налягане на нивото на неговото приложение.

При наличие на хемодинамично значима стеноза или оклузия на артерията кръвното налягане се понижава в зависимост от степента на стенозата, а при оклузия степента на намаляването му се определя от тежестта на развитието на колатералното кръвообращение. Кръвното налягане в краката обикновено е по-високо от това в горните крайници с около0000.

Топичната стойност на измерването на кръвното налягане в краката се определя от последователното измерване на този показател във всеки от артериалните сегменти. Сравнението на стойностите на кръвното налягане дава достатъчна представа за състоянието на хемодинамиката в крайника.

По-голямата обективизация на измерването се улеснява от изчисляването на т.нар. индекси, тоест относителни показатели. Най-често използваният е индексът на налягането в глезена (LIP), изчислен като съотношението на артериалното систолно налягане в RTA и / или в PTA към този показател в брахиалната артерия:

Например кръвното налягане в глезена е 140 mm Hg, а в брахиалната артерия mm Hg, следователно LID = 140/110 = 1,27.

При приемлив градиент на артериалното налягане в брахиалните артерии (до 20 mm Hg), BP се взема според по-висок показател, а при хемодинамично значима лезия на двете субклавиални артерии стойността на LID намалява. В този случай абсолютните стойности на артериалното налягане и неговите градиенти между отделните съдови сегменти стават по-важни.

Нормалният LID е между 1,0 и 1,5 на всяко ниво.

Максималното колебание на капака от горния към долния маншет е не повече от 0,2-0,25 в една или друга посока. LID под 1,0 показва артериална лезия в близост до или на мястото на измерване.

Схемата за изследване на артериите на долните крайници

Пациентът е в легнало положение (с изключение на PCLA изследването, което се намира, когато пациентът е в легнало положение).

Първата стъпка е да се измери кръвното налягане и на двата горни крайника.

Вторият етап се състои в последователно локализиране на стандартни точки с получаване и регистриране на доплерограми на LVA, BA, PTA и PTA.

Трябва да се отбележи необходимостта от използване на контактен гел, особено при локализиране на дорзалната артерия на стъпалото, където има доста тънък подкожен мастен слой и локализирането без създаване на вид „възглавница“ от гела може да бъде трудно.

Честотата на ултразвуковия сензор зависи от локализираната артерия: при локализиране на външни илиачни и феморални артерии е препоръчително да се използва сензор с честота 4-5 MHz, при локализиране на по-малки PTA и PTA - с честота 8 -10 MHz. Монтажът на сензора трябва да бъде такъв, че артериалният кръвен поток да е насочен към него.

За третия етап на изследването се прилагат пневматични маншети върху стандартни области на долния крайник (вижте предишния раздел). За измерване на кръвното налягане (с последващо преобразуване в LID) в LPA и BA, регистрацията може да се извърши в 3 или 4 точки на стъпалото, при измерване на кръвното налягане в артериите на долния крак - последователно в 3 и 4 точки. Измерването на кръвното налягане на всяко ниво се извършва три пъти, последвано от избор на максималната стойност.

3. Диагностични критерии за оклузивни лезии на артериите на долните крайници

При диагностициране на оклузивна лезия на артериите на долните крайници чрез ултразвук, естеството на кръвния поток с директно местоположение на артериите и регионалното кръвно налягане имат същата роля. Само кумулативната оценка на двата критерия позволява да се постави точна диагноза. Въпреки това, естеството на кръвния поток (магистрален или колатерален) все още е по-информативен критерий, тъй като при добре развито ниво на колатерално кръвообращение стойностите на LID могат да бъдат доста високи и да подвеждат по отношение на увреждането на артериалния сегмент.

Изолирано увреждане на отделни сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

При умерено тежка стеноза, която не достига хемодинамично значение (от 50 до 75%), кръвотокът в този артериален сегмент има променен магистрален характер, проксимален и дистален (например при БА проксималният сегмент е LCA, дисталният сегмент е PclA), характерът на кръвотока е магистрален, стойностите на LID не се променят в цялата артериална система на долния крайник.

Запушване на крайната аорта

В случай на оклузия на крайната аорта, колатералният кръвен поток се записва във всички стандартни места на двата крайника. На първия маншет, LID е намален с повече от 0,2-0,3, на останалите маншети, колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 91).

Възможно е да се диференцира нивото на аортна лезия само чрез ангиография и според данните от дуплексното сканиране.

Фиг.91. Оклузия коремна аортана нивото на произхода на бъбречните артерии.

Изолирана оклузия на външната илиачна артерия

В случай на оклузия на LUA, колатералният кръвен поток се записва на стандартни места. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3, на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 92).

Изолирана оклузия на феморалната артерия

в комбинация с поражението на GAB

В случай на оклузия на БА в комбинация с лезия на GAB, основният кръвен поток се записва в първата точка, а колатералният - в останалата част. На първия маншет LID намалява по-значително поради изключването от компенсацията на обезпечението на GAB (LID може да намалее с повече от 0,4-0,5), на останалите маншети колебанията в LID не са повече от 0,2 (фиг. 93).

Изолирана оклузия на феморалната артерия под изхода на GAB

В случай на оклузия на БА под нивото на изтичане на GAB (проксимална или средна трета), основният кръвен поток се записва в първата точка, а колатералният кръвен поток се записва в останалата част, както при оклузия на БА и GAB, но намаляването на LID може да не е толкова значително, колкото в предишния случай, и диференциалната диагноза с изолирана лезия, NPA се извършва въз основа на естеството на кръвния поток в първата точка (фиг. 94).

Фиг.94. Изолирана оклузия на БА в средната или дисталната трета

В случай на оклузия на средната или дисталната трета на БА в първата точка - основният кръвен поток, в останалата част - колатералния тип, докато LID на първия маншет не се променя, на втория се намалява с повече от 0,2-0,3, в останалата част - колебанията в LID са не повече от 0,2 (фиг. .95).

Фиг.95. PklA изолирана оклузия

Когато PclA е оклузиран, основният кръвен поток се записва в първата точка, колатералният кръвен поток се записва в останалата част, докато LID на първия и втория маншет не се променя, на третия се намалява с повече от 0,3-0,5, на четвъртия маншет КАПАКЪТ е приблизително същият като на третия (фиг. .96).

Изолирана оклузия на артериите на краката

При засягане на артериите на подбедрицата кръвотокът не се променя в първа и втора стандартна точка, в трета и четвърта точка кръвотокът е колатерален. Индексът на налягането в глезена не се променя на първия, втория и третия маншет и рязко намалява на четвъртия маншет с 0,5-0,7, до стойността на индекса 0,1-0,2 (фиг. 97).

Комбинирано увреждане на сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

По-трудно е интерпретирането на данните при комбинирано увреждане на артериалната мрежа на долния крайник.

На първо място се определя рязко намаляване на LID (повече от 0,2-0,3) под нивото на всяка от лезиите.

Второ, един вид „сумиране“ на стенози е възможно при тандемни (двойни) хемодинамично значими лезии (например LAA и BA), докато колатералният кръвен поток може да бъде записан в по-дисталния сегмент, което показва оклузия. Ето защо е необходимо внимателно да се анализират получените данни, като се вземат предвид и двата критерия.

LCA оклузия в комбинация с БА и периферно заболяване

В случай на оклузия на LAD в комбинация с БА и периферна лезия, колатералният кръвен поток се записва на стандартни места. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3; на втория маншет LID също намалява с повече от 0,2-0,3 в сравнение с първия маншет. На третия маншет разликата на LID в сравнение с втория е не повече от 0,2, а на четвъртия маншет разликата на LID отново се записва повече от 0,2 -0,3 (фиг. 98).

Оклузия на БА в средната трета в комбинация с лезия на периферния канал

При оклузия на БА в средната трета в комбинация с увреждане на периферния канал, основният кръвен поток се определя в първата точка, а страничният кръвен поток се определя на всички останали нива със значителен градиент между първия и втория маншет, на трети маншет, намалението на LID в сравнение с второто е незначително, а на четвъртия маншет отново продължава значително намалениеКАПАК до 0,1-0,2 (фиг. 99).

PclA оклузия в комбинация с периферна лезия

В случай на оклузия на PclA в комбинация с увреждане на периферното легло, характерът на кръвния поток не се променя в първата стандартна точка, във втората, третата и четвъртата точка кръвният поток е колатерален. Индексът на налягане в глезена не се променя на първия и втория маншет и рязко намалява на третия и четвъртия маншет с 0,5-0,7 до стойността на индекса 0,1-0,2.

Рядко, но едновременно с PklA се засягат не и двата, а един от неговите клонове. В такъв случай допълнително поражениена този клон (ZTA или PTA) може да се определи чрез отделно измерване на LID на всеки от клоновете в 3 и 4 точки (фиг. 100).

По този начин при комбинирани лезии на артериите на долния крайник са възможни различни варианти, но внимателното спазване на протокола от изследването ще помогне да се избегнат възможни грешки в диагнозата.

Също така задачата за по-точна диагноза се изпълнява от автоматизираната експертна диагностична система за определяне на патологията на артериите на долните крайници „EDISSON“, която позволява въз основа на обективни показатели за градиента на налягането да се определи нивото на увреждане към тези артерии.

4. Показания за оперативно лечение

Показания за реконструкция на аорто-илиачните, аорто-феморалните, илио-феморалните и феморално-поплитеалните сегменти на артериите на долните крайници

Показания за реконструктивни операциина артериите на долните крайници с лезии на аорто-феморално-поплитеалните зони са широко обхванати в местната и чуждестранната литература и подробното им представяне е непрактично. Но вероятно трябва да се припомнят основните им точки.

Въз основа на клинични, хемодинамични и артериографски критерии са разработени следните показания за реконструкция:

Градация I: тежка интермитентна клаудикация при активен индивид, което влияе неблагоприятно върху способността за работа, невъзможност за промяна на начина на живот с адекватна оценка на риска от операция от пациента (хронична исхемия на n / крайниците 2B-3 етап, намаляване на качеството живота на пациента);

По принцип показанията за хирургично лечение се определят индивидуално в зависимост от възрастта, съпътстващи заболяванияи начина на живот на пациента. Така че клиниката на интермитентна клаудикация дори след метри без болка в покой и без трофични нарушения все още не е индикация за операция, ако тази ситуация не намалява "качеството на живот" на пациента (например движение главно с кола, умствена работа) . Съществува и точно обратна ситуация, когато интермитентното накуцване чрез метри, но като се вземе предвид специалността на пациента (например заетост в областта на тежкия физически труд), го прави инвалидизиран и дава показания за хирургична реконструкция. Въпреки това, във всеки случай, хирургичната реконструкция трябва да бъде предшествана от медицинско лечение, включително, заедно с вазоактивни и антитромбоцитни лекарства, спиране на тютюнопушенето, антихолестеролна нискокалорична диета.

II степен: болка в покой, не се поддава на нехирургично лечение консервативно лечение(хронична исхемия на n / крайници 3-ти, психоастения);

III степен: незаздравяваща язва или гангрена, обикновено ограничена до пръстите на краката или петата, или и двете. Исхемична болка в покой и/или тъканна некроза, включително исхемични язви или прясна гангрена, са показания за операция, ако съществуват подходящи анатомични условия. Възрастта рядко е причина за противопоказания за реконструкция. Дори гериатрични пациенти може да получат TLBAP заедно с медицинско лечение, ако хирургическата реконструкция не е възможна поради соматично състояниетърпелив.

Индикациите за I степен са функционално подобрение, II и III степен за запазване на долен крайник.

Честотата на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници е различна (фиг. 101). Повечето обща каузахроничната исхемия е поражението на феморално-поплитеалната (50%) и аорто-илиачната зона (24%).

Видове операции, използвани за хирургично лечениехронична исхемия на долните крайници са изключително разнообразни. Основната част от тях са т.нар. шунтови операции, основното значение на които е създаването на байпасен шунт (байпас) между непроменените участъци на съдовото легло над и под зоната на артериалната лезия.

Фиг.101. Честотата на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници.

1- аорто-илиачна, 2- феморално-поплитеална, 3- тибиална,

4 - илио-феморална, 5 - подколенна зона.

В съответствие с честотата на увреждане на артериите на долните крайници, най-често извършваните операции са феморопоплитеален байпас (фиг. 102) и аортофеморална бифуркация (фиг. 103а) или едностранен (фиг. 103b) байпас. Други операции на директна и индиректна реваскуларизация на артериите на долните крайници се извършват много по-рядко.

Фиг.102. Схема на работа на феморално-поплитеалния байпас.

Б Фиг.103. Аорто-феморална бифуркация (а) и едностранна (б)

Транслуминална балонна ангиопластика на артерии на долни крайници

Като всички лечения съдови заболявания, показанията за употребата на TLBAP се основават на клинични и морфологични критерии. Разбира се, TLBAP е показан само за "симптоматични" пациенти, тоест за тези, при които увреждането на артериалното русло на долните крайници е придружено от развитие на симптоми на исхемия с различна тежест - от интермитентно накуцване до развитие на крайници. гангрена. В същото време, ако за хирургична реконструкция (вижте предишния раздел) показанията са строго определени само за тежка исхемия, а за интермитентна клаудикация въпросът се решава индивидуално, тогава за TLBAP клинични показаниямогат да бъдат представени много по-широко поради по-ниския риск от усложнения и смъртност.

Сериозните усложнения при хирургично лечение също са много редки, но въпреки това рискът от усложнения при TLBAP, при спазване на всички условия на процедурата и правилно установени показания, е още по-нисък. Следователно клиничните индикации за TLBAP не трябва да включват само пациенти с критична исхемия на долните крайници (болка в покой или артериални исхемични язви, начална гангрена), но и пациенти с интермитентно накуцване, което намалява качеството на живот.

Анатомични показания за TLBAP: идеални:

• къса стеноза на коремната аорта (фиг. 104); къса стеноза, обхващаща бифуркацията на аортата, включително отворите на общите илиачни артерии; къса стеноза на илиачната артерия и къса оклузия на илиачната артерия (фиг. 105); къса единична или множествена стеноза на повърхностната феморална артерия (фиг. 106а) или нейната оклузия по-малка от 15 cm (фиг. 106b);
• къса стеноза на подколенната артерия (фиг. 107).

Фиг.104. Ангиограма на артериална стеноза.

Фиг.105. Ангиограма на илиачна абдоминална аортна стеноза (стрелка).

B Фиг.106а. Ангиограми на стеноза (а) и оклузия (б) на БА преди и след TLBAP.

Фиг.107. Ангиограма на стеноза на подколенната артерия.

Някои видове лезии също могат да бъдат подложени на TLBAP, но с по-ниска ефективност, отколкото в групата на "идеалните" пациенти:

• продължителна стеноза на общата илиачна артерия;
• къси стенози на клоните на задколянната артерия под колянната става.

Въпреки това, продължителна стеноза на LAD и некръгова удължена стеноза на коремната аорта може да бъде показана за TLBAP, ако има сериозни противопоказания за хирургична реконструкция, въпреки че трябва да се подчертае отново, че ефективността на незабавния и дългосрочния период може да бъде намалена.

Противопоказанията се основават на анатомични съображения, но винаги трябва да се оценяват в светлината на риска от LTBP във връзка с алтернативни процедури (хирургично или медицинско лечение).

Следните ситуации могат да бъдат придружени от ниска ефикасност и, най-важното, висок риск от усложнения с TLBAP:

• продължителна оклузия на илиачната артерия с нейната изкривеност; оклузия на илиачна артерия, но която може да бъде клинично и/или ангиографски подозирана като тромбоза;
• наличието на аневризми, особено на илиачните и бъбречните артерии.

В някои случаи (сравнително скорошна оклузия) таргетната тромболитична терапия може да бъде ефективна, чието използване е препоръчително преди TLBAP.

При наличие на калциеви отлагания на мястото на стеноза, TLBAP може да бъде рисковано поради възможна дисекция или руптура на артерията. Използването на транслуминална атеротомия обаче разшири възможностите на метода и го направи приложим и в тези ситуации.

Важен аспект от използването на TLBAP е възможността за комбиниране на този метод с хирургично лечение, включително:

• TLBAP на стеноза на илиачна артерия преди феморопоплитеален байпас или други дистални процедури; TLBAP рестенози;
• TLBAP на съществуващи шънтове, но с тесен филиформен лумен на последния.

По този начин TLBAP може да се използва или като алтернатива на хирургичното лечение, или като помощно средство за този тип лечение, или може да се използва преди или след хирургично лечениев селективна група пациенти.

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер LogicScan. Свържете се към всеки персонален компютър чрез USB!

Известно е, че по пътя си главната артерия отделя множество странични клони за кръвоснабдяване на околните тъкани, а страничните клонове на съседните области обикновено са свързани помежду си с анастомози.

В случай на лигиране на главната артерия, кръвта по страничните клонове на проксималния отдел, където се създава високо налягане, поради анастомозите, ще се прехвърли към страничните клонове на дисталната артерия, преминавайки по тях ретроградно към основен багажник и след това в обичайната посока.

Така се образуват байпасни колатерални дъги, в които се разграничават: адукторно коляно, съединителен клон и абдукторно коляно.

аддуктор на колянотоса страничните клонове на проксималната артерия;

отвличащо коляно- странични клонове на дисталната артерия;

свързващ клоннаправете анастомози между тези клони.

За краткост арките на обезпечението често се наричат ​​просто обезпечения.

Има обезпечения съществуващи преди товаИ новообразувани.

Съществуващите колатерали са големи клони, често с анатомични обозначения. Те се включват в колатералното кръвообращение веднага след лигирането на основния ствол.

Новообразуваните колатерали са по-малки клонове, обикновено безименни, които осигуряват локален кръвен поток. Те се включват в съпътстващото кръвообращение след 30-60 дни, т.к. отнема много време, за да ги отворите.

Развитието на колатералното (кръгово) кръвообращение се влияе значително от редица анатомични и функционални фактори.

ДА СЕ анатомични факторивключват: структурата на колатералните дъги, наличието на мускулна тъкан, нивото на лигиране на главната артерия.

Нека разгледаме тези фактори по-подробно.

· Структурата на страничните дъги

Обичайно е да се разграничават няколко вида странични арки в зависимост от ъгъла, от който се отклоняват основен багажникстранични клони, образуващи адукторни и абдукторни колена.

Най-благоприятните условия се създават, когато аддукторното коляно се отклонява под остър ъгъл, а абдукторът - под тъп. Такава структура има странични арки в областта лакътна става. При лигиране на брахиалната артерия почти никога не възниква гангрена на това ниво.

Всички други варианти на структурата на страничните арки са по-малко изгодни. Особено при жените не е благоприятен типът на структурата на колатералните дъги в областта на колянната става, където адукторните клонове се отклоняват от подколенната артерия под тъп ъгъл, а еферентните клонове под остър ъгъл.

Ето защо при лигиране на подколенната артерия процентът на гангрена е впечатляващ - 30-40 (понякога дори 70).

· Наличието на мускулна маса

Този анатомичен фактор е важен по две причини:

1. Предварително съществуващите обезпечения, разположени тук, са функционално полезни, т.к свикнали с така наречената "игра на съдове" (а не на съдове в съединителнотъканни образувания);

2. Мускулите са мощен източник на новообразувани колатерали.

Значението на този анатомичен фактор ще стане още по-очевидно, ако вземем предвид сравнителните данни за гангрена на долните крайници. Така че, когато феморалната артерия е наранена непосредствено под пупартния лигамент, нейното лигиране обикновено води до 25% гангрена. Ако нараняването на тази артерия е придружено от значително мускулно увреждане, рискът от развитие на гангрена на крайника се увеличава драстично, достигайки 80% или повече.

нива на лигиране на артериите

Те могат да бъдат благоприятни за развитието на кръговото кръвообращение и неблагоприятни. За да се ориентира правилно в този проблем, хирургът трябва, в допълнение към ясните познания за местата, където големите клони се отклоняват от главната артерия, да има ясна представа за начините, по които се развива кръговият кръвен поток, т.е. познавайте топографията и тежестта на колатералните дъги на всяко ниво на главната артерия.

Помислете например за горния крайник: слайд 2 - 1,4% гангрена, слайд 3 - 5% гангрена. Следователно лигирането трябва да се извърши вътре в най-изразените странични дъги.

ДА СЕ функционални факторикоито влияят върху развитието на колатералите включват: показатели за кръвно налягане; спазъм на колатералите.

Ниско кръвно налягане при голяма загуба на кръвне допринася за достатъчна колатерална циркулация.

Спазъм на колатералите, за съжаление, е спътник на съдови увреждания, свързани с дразнене на симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на съдовете.

Задачи на хирурга при лигиране на съдове:

I. Вземете под внимание анатомичните фактори

Анатомични факториможе да се подобри, т.е. повлияват ъглите на произход на страничните клонове на артерията, за да създадат благоприятен тип структура на колатералните дъги. За тази цел, с непълно увреждане на артерията, тя трябва да бъде напълно пресечена; необходимо е да се пресече артерията, когато се лигира навсякъде.

Икономично изрязване на мускулна тъкан при ПСТ на рана, т.к мускулната маса е основният източник както на съществуващи, така и на новообразувани колатерали.

Помислете за нивата на обличане. Какво се има предвид тук?

Ако хирургът има възможност да избере мястото на лигиране на артерията, тогава той трябва да направи това съзнателно, като вземе предвид топографията и тежестта на страничните дъги.

Ако нивото на лигиране на главната артерия е неблагоприятно за развитието на колатералното кръвообращение, трябва да изоставите лигатурен методспрете кървенето в полза на други методи.

II. Влияние на функционални фактори

За да се повиши кръвното налягане, трябва да се извърши кръвопреливане.

За да се подобри кръвоснабдяването на тъканите на крайника, беше предложено да се въведат 200 ml кръв в периферния пън на увредената артерия (Leifer, Ognev).

Въвеждането на 2% разтвор на новокаин в паравазалната тъкан, което помага за облекчаване на спазма на обезпеченията.

Задължителното пресичане на артерията (или изрязване на нейния участък) също помага за облекчаване на спазма на колатералите.

Понякога, за да се облекчи спазъмът на колатералите и да се разшири техният лумен, се извършва анестезия (блокада) или отстраняване на симпатикови ганглии.

Затопляне на крайника (с нагревателни подложки) над нивото на превръзката и охлаждане (с компреси с лед) отдолу.

Това е настоящото разбиране за колатералното кръвообращение и методите за повлияване на неговото подобряване по време на артериална лигатура.

Въпреки това, за да завършим разглеждането на въпроса за колатералното кръвообращение, трябва да ви запознаем с друг метод за повлияване на кръговото кръвообращение, който е малко по-различен от методите, описани по-рано. Този метод е свързан с теорията за намаленото кръвообращение, разработена и обоснована експериментално от Oppel (1906-14).

Същността му е следната (подробен коментар на схемата на намалено кръвообращение на кодоскопа).

Чрез лигиране на едноименната вена обемът на артериалното легло се привежда в съответствие с венозния, създава се известен застой на кръвта в крайника и по този начин се увеличава степента на използване на кислород от тъканите, т.е. тъканното дишане се подобрява.

И така, намаленото кръвообращение е намалено по обем, но възстановено в съотношението (между артериално и венозно) кръвообращение.

Противопоказания за използването на метода:

Заболявания на вените

Склонност към тромбофлебит.

Понастоящем лигирането на вените според Oppel се прибягва в случаите, когато лигирането на главната артерия води до рязко избледняване и студенина на крайника, което показва рязко преобладаване на изтичането на кръв над притока, т.е. недостатъчност на колатералното кръвообращение. В случаите, когато тези признаци не са налице, не е необходимо лигиране на вената.

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клонове към периферните части на крайниците след блокиране на лумена на главния (основния) ствол. Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

Всъщност колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който се осъществява през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - наранявания, запушвания, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, които веднага след запушването влизат в ролята на изключена артерия, се наричат ​​анатомични или предишни колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на междусъдовите анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръговото кръвообращение, т.е. обезпечения, които свързват съдовете на басейна от големи артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейни от различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганни връзки - междусъдови връзки в рамките на отделен орган, между съдовете на мускулите и стените на кухи органи.
2. Екстраорганни връзки - връзки между разклоненията на артериите, които захранват един или друг орган или част от тялото, както и между големите вени.

Следните фактори влияят върху силата на съпътстващото кръвоснабдяване: ъгълът на произход от главния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на съдовете; анатомични особености на страничния предходен клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен момент за обемния кръвен поток е състоянието на колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите определя регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някаква обструкция на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи циркулаторни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена съдовата проходимост и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, които се характеризират с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното блокиране на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Те обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералното кръвообращение, на първо място, трябва да вземете предвид скоростта на метаболитните процеси в крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, е възможно да се поддържа жизнеспособността на даден орган или крайник и да се стимулира развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на кислород и хранителни вещества от тъканите от кръвта или да се активира колатералното кръвообращение.

GOU VPO СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Катедра по оперативна хирургия и топографска анатомия

А.А. Сотников, О.Л. Минаев.

ОБРАЩЕНИЕ НА ОБЕЗПЕЧЕНИЕ

(наръчник за студенти от медицински университети)

Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по оперативна хирургия и топография

анатомия А.А. Сотников,

Жител О.Л. Минаев.

^ Обезпечение на обращение, Томск, 2007 г - 86 с., ил.

IN методическо ръководствопредставена е историята на появата на колатерално кръвообращение, индикации и основни правила за лигиране на съдове, развитието на заобиколен път на изтичане по време на лигиране на главните артерии.

Глава 1. ОБЩА ЧАСТ…………………………………... 5

Понятието за обезпечение циркулация ………. 5

Животът и творчеството на В. Н. Тонков………………... 7

Развитие на артериалната система……………………. 17

Индикации и правила за лигиране на съдове …………… 20

^

Глава 2. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ВЪТРЕШНИТЕ ОРГАНИ ………… 22

Съпътстваща циркулация на мозъка…….. 23

атеросклероза коронарни артерии …………………….. 26

Класификация на атеросклеротичните лезии

Коронарни артерии ………………………………………… 30

Коарктация на аортата…………………………………………. 32

Съпътстващо кръвообращение на съдовете на белия дроб……. 38

Синдром на коремна ангина…………………………………… 41

Съпътстващо кръвообращение на бъбрека…………………. 49

Колатерално кръвообращение на далака……………… 51

Глава 3. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ШИЯТА И ГОРНИЯ КРАЙНИК……. 55

Съпътстващо кръвообращение на съдовете на шията………….. 56

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. carotidis communis…………... 56

^

след обличане a. каротидис екстерна………………… 57

Колатерално кръвообращение на съдовете на горната

Крайници ………………………………………………… 59
^

след обличане a. субклавия ……………………… 59

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. аксиларни ……………………… 61
^

след превръзка на a.brachialis ……………………… 63

след обличане a. ulnaris et radialis …………….. 66

5. Съпътстващо кръвообращение на ръката ………….. 67

Достъп до плавателни съдове горен крайник ………………… 69

Лигиране на артериите на горния крайник ……………….. 70

^

Глава 4. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ ………………… 71

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след превръзка на a.femoralis ……………………….. 73

3. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на подколенната артерия …………… 77
^

4. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на тибиалната артерия……… 78

5. Съпътстващо кръвообращение на стъпалото………… 80

Достъп до съдовете на горния крайник …………………. 83

Схема на развитие на съпътстващото кръвообращение в

Лигиране на артериите на долния крайник ……………….. 85

Литература ……………………………………………………………. 86

^ ГЛАВА I. ОБЩА ЧАСТ.

КОНЦЕПЦИЯТА ЗА КОЛАТЕРАЛНО ОБРАЩЕНИЕ.

(Колатерална циркулация)

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на тялото, свързана с висока пластичност на кръвоносните съдове, осигуряваща непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите.

Отдавна е забелязано, че когато съдовата линия е изключена, кръвта се втурва по заобиколни пътища - колатерали и храненето на прекъснатата част на тялото се възстановява. Основният източник на развитие на колатерали са съдовите анастомози. Степента на развитие на анастомозите и възможността за тяхната трансформация в обезпечения определят пластичните свойства (потенциала) на съдовото легло на определена област на тялото или органа. В случаите, когато съществуващите анастомози са недостатъчни за развитието на колатерално кръвообращение, е възможна неоваскуларизация. И така, обезпеченията са два вида: някои съществуват нормално,

Те имат структурата на нормален съд, други се развиват от анастомози поради нарушение на нормалното кръвообращение и придобиват различна структура. Но ролята на новообразуваните съдове в процеса на компенсиране на нарушения кръвоток е много незначителна.

Колатералната циркулация се разбира като страничен, паралелен кръвен поток, който възниква в резултат на запушване на кръвния поток, което се наблюдава при запушване, увреждане, рани на съда, както и лигиране на съдове по време на операция. Впоследствие кръвта се втурва през анастомозите към най-близките странични съдове, които се наричат обезпечения. Те от своя страна се разширяват, съдовата им стена се възстановява поради промени в мускулната мембрана и еластичната рамка.

Разликата между анастомози и колатерали трябва да бъде ясно дефинирана.

^ Анастомоза (анастомоза) - фистула, връзката между два различни съда или връзката на два съда с трети, това е чисто анатомично понятие.

Обезпечение (collateralis) -страничният, паралелен път на съда, през който се извършва кръговото кръвообращение, е анатомо-физиологично понятие.

Кръвоносната система има огромен резервен капацитет, висока адаптивност към променящите се функционални условия. Така че, когато лигатурите се прилагат при кучета както на сънливи, така и на вертебрални артерииняма забележимо увреждане на мозъчната дейност. При други експерименти върху кучета до 15 лигатури са били приложени върху големи артерии, включително коремната аорта, но животните не са умрели. Разбира се, само лигирането на коремната аорта над началото на бъбречните артерии се оказва фатално, коронарни артериисърце, мезентериални артерии и белодробен ствол.

Съдовите колатерали могат да бъдат екстраорганни и интраорганни. ^ Екстраорганни колатерали са големи, анатомично дефинирани анастомози между разклоненията на артериите, захранващи една или друга част на тялото или орган, или между големи вени. Има междусистемни анастомози, които свързват клоните на един съд и клоните на друг съд, и вътрешносистемни анастомози, които се образуват между клоните на един съд. Вътрешноорганични колатералисе образуват между съдовете на мускулите, стените на кухите органи, в паренхимните органи. Съдовете също служат като източници за развитие на обезпечения. подкожна тъкан, периваскуларни и перинервни канали.

За да разберете механизма на колатералното кръвообращение, трябва да знаете онези анастомози, които свързват системите на различни съдове една с друга - напр. междусистеменанастомозите са разположени между клоните на големи артериални магистрали, вътрешносистемен -между разклоненията на една голяма артериална магистрала, ограничена до границите на нейното разклонение, артериовенозенанастомози – между най-тънките интраорганни артериии вени. Чрез тях кръвта тече, заобикаляйки микроциркулаторното легло, когато се прелива и по този начин се образува колатерален път, директно свързващи артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

Освен това многобройни тънки артериии вени, които придружават главните съдове в невроваскуларните снопове и образуват така нареченото периваскуларно и перинервно артериално и венозно легло.

Голяма роля в развитието на колатералното кръвообращение принадлежи на нервната система. Нарушаването на аферентната инервация на съдовете (деаферентация) причинява постоянно разширяване на артериите. От друга страна, запазването на аферентната и симпатиковата инервация позволява нормализиране на възстановителните реакции, докато колатералното кръвообращение е по-ефективно.

По този начин, залог успешна работахирургът, когато извършва манипулации на кръвоносните съдове, е точно познаване на заобиколните пътища на кръвообращението.

^ ЖИВОТ И ДЕЙНОСТ НА ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ТОНКОВ.

Задълбочено изследване на колатералното кръвообращение е свързано с името на видния съветски анатом Владимир Николаевич Тонков. Неговият жизнен и творчески път сплоти традициите научна дейностН.И. Пирогов, П.Ф. Лесгафт, П.А. Загорски, заедно с когото, V.N. Тонков заслужено се счита за един от основоположниците на съветската функционална анатомия.

В.Н. Тонков е роден на 15 януари 1872 г. в малкото село Кос, Чердински район, Пермска губерния. През 1895 г. завършва Военномедицинската академия в Санкт Петербург, като получава докторска диплома с отличие. Тонков се интересува от задълбочено изучаване на структурата на човешкото тяло през 1-ва година, като се започне от 3-та година, той особено усърдно изучава нормалната анатомия, занимава се с производството на препарати, от 5-та година ръководи практически уроципо анатомия, наред с дисекторите, участва в четенето на т. нар. „демонстративни лекции” по анатомия на перинеума и централната нервна система.

Фиг. 1. Владимир Николаевич Тонков (1872 - 1954).

След като завършва академията, той е командирован в клинична военна болница, което дава на Владимир Николаевич чудесна възможност да се усъвършенства в катедрата по нормална анатомия.

През 1898г В.Н. Тонков успешно защитава дисертация за докторска степен по медицина на тема „Артериите, захранващи междупрешленните възли и гръбначните нерви на човека“, благодарение на което е изпратен за усъвършенстване в Германия.

Престоят в чужбина, работата в лабораториите на най-големите анатоми обогати познанията на V.N. Тонков в областта на хистологията, ембриологията, сравнителна анатомия. Двугодишното пътуване беше белязано от публикуването на редица статии, основно място сред които е известното изследване за развитието на далака при Amniota. От есента на 1905 г. Владимир Николаевич ръководи катедрата по анатомия в Казанския университет, която послужи като основа за неговото научно направление (школа) - задълбочено изследване на кръвоносната система.

Самият Владимир Николаевич описва началото на своите добре известни изследвания върху кръвообращението на обезпечението по следния начин:

„През зимата на 1894 г. се провеждат редовни занятия по съдова и нервна система със студенти 2-ра година в дисекционния отдел по нормална анатомия на ВМА. Артериите по това време обикновено се инжектират с гореща восъчна маса.

Когато дисекторът Батуев започна да дисектира един от крайниците, се оказа, че масата не е проникнала в бедрената артерия. По-късно се оказа, че външната илиачна артерия (и бедрената) не е приела масата, защото е била превързана, очевидно, няколко години преди смъртта на човек. Съдовете на другия крайник бяха напълно нормални. Професор Таренецки възлага на старши студент Тонков, който работи в катедрата, да изследва тази рядка находка, който прави доклад в Хирургическото дружество за развити анастомози и след това го публикува.

Това изследване е интересно като отправна точка, от която V.N. Тонков и неговите школи за съпътстващата циркулация, представляващи изцяло ново учение за съда от гледна точка на неговата динамика. Един обикновен човек, описвайки разработените обиколки, би се ограничил до това, но Тонков погледна на този случай от областта на патологията като експеримент, поставен от самата природа, и осъзна, че без опити върху животни е невъзможно да се разкрият моделите на разработване на обходни пътища, водещи до възстановяване на кръвотока в анемичните зони.

Под негово ръководство колатералите се развиват в крайниците, стените на багажника, вътрешни органи, в областта на главата и шията, удивителната способност на артериите за дълбоко структурно и функционални промени, идващи след нарушение на кръвния поток в басейните на всички основни магистрали на тялото на животното.

Подробно изследване на обезпеченията, развиващи се при животни, в норма и при изключване на един или друг артериален ствол,

Най-много се учеше в школата на Тонков внимателно. По време на операции на сдвоени съдове артериите от противоположната страна служат като контрола, а върху несдвоена област или орган като контрол се използва здрав обект. През определено времеживотното е умъртвено, направена е тънка инжекция на съдове с контрастна маса, използвани са рентгенови лъчи и детайлни препарати.

Установено е, че превръщането на незначителна артерия в мощен ствол със значителен диаметър и дебела стена се случва с явленията на клетъчно възпроизвеждане и растеж на тъканите, които изграждат съдовата стена.

Първо протичат процеси на разрушаване: под въздействието на повишено кръвно налягане и ускоряване на кръвотока, разширяващата се артерия не издържа и се разрушават както интимата, така и еластичните мембрани, които се разкъсват на парчета. В резултат на това съдовата стена се отпуска и артерията се разширява. В бъдеще настъпва регенерация на тъканите и активната роля тук принадлежи на субендотелиума. Интимата се възстановява; в него и в адвентицията се наблюдава бърза хиперплазия на колагенови влакна и неоформация на еластични влакна. Извършва се сложно преструктуриране на съдовата стена. От малка мускулна артерия се образува голям съд с удебелена стена със специфична структура.

Кръговите се развиват както от предишните съдове, така и от новообразуваните колатерали, в които първо няма ясно изразени външни мембрани, а след това се открива дебел субепителен слой, сравнително тънка мускулна мембрана и външната достига значителна дебелина.

от първостепенно значение по въпроса за основни източнициразвитие на обезпеченията имат мускулни артерии, в по-малка степен - кожа, след това артериите на нервите и vasa vasorum.

Вниманието на учениците на Тонков е привлечено от изследването на феномена изкривяване на съдовете , което беше доста рядко в нормата и винаги се проявяваше с развитието на колатерали, особено след дълго време след операцията. Обикновено артериите отиват към органите по най-късия, често директен път, те не се спират, (изключения са a. ovarica, a. testicularis в опашната област, aa. umbilicales на плода, клонове на a. uterine по време на бременност - това несъмнено е физиологично явление) . Това е общ закон.

Извитостта е постоянно явление за анастомози на артериите, развиващи се в мускулите, кожата, по протежение на нервите, в стената на големите съдове (от vasa vasorum).Удължаването на артериите и образуването на завои влияят негативно върху храненето на съответния орган.

Може да се представи развитието на извивката на обезпеченията по следния начин: когато линията е изключена, ефектът на кръвния поток (промяна в налягането и скоростта) върху колатералите на тази област се променя драстично, стената им се преустройва радикално. Освен това в началото на преструктурирането се проявяват явления на разрушаване, силата на стената и нейната устойчивост на кръвния поток отслабват, а артериите се разпределят по ширина, удължават се и стават извити (фиг. 2).

Удължаването на артериите и образуването на извивки - явления, които предотвратяват кръвоснабдяването на съответните органи и нарушават тяхното хранене, това е отрицателна страна. Като добри точкиимаше увеличаване на диаметъра на кръговите кръстовища и удебеляване на стените им. В крайна сметка образуването на изкривяване води до факта, че количеството кръв, донесено от колатерали в зоната, където магистралата е изключена, постепенно се увеличава и след определен период от време достига нормата.

^ Фиг.2. Развитие на изкривяване на колатералния съд.

(А- съпътстващ кораб спокойно състояние, б- показано е блокиране на главния ствол на артерията и работно състояниесъпътстващ кораб).

По този начин, обезпечението, като оформен съд, се характеризира с равномерно разширяване на лумена по цялата анастомоза, груба изкривеност и трансформация на съдовата стена (удебеляване поради еластични компоненти).

С други думи, извивката на обезпеченията е много

неблагоприятно и възниква в резултат на отпускане на съдовата стена и нейното разтягане в напречна и надлъжна посока.

Разпределете упоритизкривяване, което се развива за дълъг период от време (месеци, години) поради сложни промени в структурата на артериалната стена и продължава след смъртта. И преходенизкривяване, при което промените в структурата на артериалната стена едва са започнали, съдът е донякъде разтегнат, това е процес от функционален характер, а не от морфологичен: когато артерията е под въздействието на повишено кръвно налягане, изкривяването се произнася; когато налягането намалява, извивката намалява.

Невъзможно е да не се вземат предвид редица точки, които влияят върху развитието на обезпеченията:

1 - броят на анастомозите в тази област;

2 - степента на тяхното развитие в норма, дължина, диаметър, дебелина и структура на стената;

3 - възрастови и патологични промени;

4 - състоянието на вазомоторите и vasa vasorum;

5 – стойност на кръвното налягане и скоростта на кръвотока в колатералната система;

6 - съпротивление на стената;

7 - естеството на интервенцията - ексцизия, лигатура на линията, пълно или непълно спиране на кръвния поток в нея;

8 - периодът на развитие на обезпеченията.

Изследването на анастомозите несъмнено представлява голям интерес: за хирурга е важно да знае по какви начини и до каква степен се възстановява кръвообращението след извършената от него операция, а от теоретична гледна точка е необходимо да се разбере до каква степен определени артерии могат да се заменят една друга и кои анастомози са най-изгодни.

Интересно е изследването на Тонков за развитието на анастомози след лигиране на a. илиака екстерна.

Зимата на 1985 г музеят на академията получи крайник от подготвителната зала за подробно проучване (поради факта, че a. iliaca externa не прие инжекционната маса).

След допълнително инжектиране на студена маса на Teichmann (креда, етер, ленено масло) през предната тибиална артерия се оказа, че са запълнени само някои малки анастомози на коляното.

A. iliaca externa беше натрупване на много плътна съединителна тъкан (Фиг. 3А, 12) с диаметър 3,5 cm, а нейното продължение - a. femoralis също представени съединителната тъкани беше с диаметър 7 мм. В своите изследвания Танков измерва с компас диаметъра на артериите след инжектиране, като показва увеличение от 2 и повече пъти. Така диаметърът на a.hypogastrica при норма от 6mm достига 12mm, а нейният клон - a.glutea superior 3mm достига 9mm. Основният ствол на a.glutea superior върви нагоре и се разделя на два клона: по-големият (фиг. 3. B, 2) прониква в дебелината на m. glutea minimus, върви покрай костта и се появява от външната страна на началото на m.rectus femoris, след което преминава във възходящия клон a. circumflexa femoris lateralis, като по този начин свързва системата a.hypogastrica и a.profunda femoris.

Друго разклонение (фиг. 3.Б, 1) чрез по-малките си разклонения се влива в описаното по-горе голям клон a. glutea superior.

Клоните на a.glutea inferior също анастомозират със системата a.profunda femoris: първият (фиг. 3 B. 4), след като даде клонове на съседните мускули по пътя, преминава в a. circumflexa femoris medialis. Втори клон

(фиг. 3, B 17) се разделя на два клона, единият от които, силно извивайки се, преминава в a. communis n. ischiadicus (фиг. 3. B 14), а другата преминава в a. perforantes, a. profunda femoris, по пътя си, силно извивайки се, дава разклонения към съседните мускули и на нивото на горния ръб на бедрените кондили се слива в a. poplitea.

Фигурата показва, че кръвта вместо по обичайните пътища (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) преминава главно през a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Ориз. 3. Развитие на колатералното кръвообращение след превръзка a. илиака екстерна.

А – изглед на анастомози на предната повърхност на бедрото и таза.

1 – а. iliaca communis, 2 – а. вътрешна илиака, 3 – а. glutea inferior, 4 – а. pudenda interna, 5 - маса на съединителната тъкан под пупартния лигамент, 6 – а. cir-cumflexa femoris medialis, 7 – а. profunda femoris, 8 – а. femoralis, 9 – r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 – r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – а. обтуратория, 12 – а. външна илиака, 13 – а. iliolumbalis.

б - изглед на анастомози на задната част на бедрото и таза.

1, 2 – клонове a. glutea Superior, 3 - а. glutea Superior, 4 – r. а. glutea inferior, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – анастомози между a.perforantis secunda и a. profunda femoris, 9 - н. перонеус, 10 - н. пищяла, 11 – а. подколенник, 12 – а. com-munis n. tibialis, 13 – а. femoralis, 14 – а. communis n. ишиадикус, 15 - а. circumflexa femoris medialis, 16 - н. ишиадикус, 17 – r. а. glutea inferior, 18 - а. glutea inferior.

Школата на Тонков успява да установи връзка между нервната система и развитието на съпътстващото кръвообращение. ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ. Лъвът преряза задните корени на кучетата и нарани гръбначните ганглии в сегментите от IV лумбален до II сакрален.

През различни терминислед операцията е изследвана артериалната система на задните крайници (тънка инжекция, рентгенова снимка, внимателна дисекция).

В същото време се изследва не само мускулатурата като цяло, но и всеки мускул поотделно. В дебелината на мускулите се установява развитие на изключително мощни анастомози. Едновременно с операцията на съдовете е извършена едностранна деаферентация - винаги в областта на едни и същи сегменти.

Показано е, че в половината от случаите се получава остра реакция на артериалната система: в глухия крайник развитието на обходни пътища е по-интензивно, отколкото в крайника с непокътната инервация: колатерали в мускулите, кожата и отчасти в големите нерви. са по-многобройни, отличават се с особено голям калибър и по-изразена извитост.

Този факт се обяснява със следното: в резултат на увреждане на гръбначния ганглий възникват дегенеративни процеси в нерва, които водят до образуването на хистаминоподобни вещества по периферията, което допринася за увеличаване на калибъра на нерва. съдове и появата на трофични променив стената им (загуба на еластичност), освен това трансекция на задните коренчета, намаляване

тонусът на симпатиковата вазоконстрикторна инервация улеснява използването на колатералния тъканен резерв.

Установено е, че развитието на макроскопски видими колатерали след запушване на магистрални артерии настъпва едва след 20-30 дни, след запушване на магистрални вени - след 10-20 дни. Въпреки това, възстановяването на функцията на органа с колатерално кръвообращение става много по-рано от появата на макроскопски видими колатерали. Беше показано, че в ранни датислед оклузия на главните стволове важна роляв развитието на колатералното кръвообращение принадлежи към хемомикроциркулаторното легло.

В артериалната колатерална циркулация микроваскуларните артериоларни колатерали се образуват на базата на артериоло-артериоларни анастомози; във венозната колатерална циркулация микроваскуларните венуларни колатерали се формират на базата на венуло-венуларни анастомози.

Те осигуряват запазването на жизнеспособността на органите в ранните етапи след запушване на главните стволове. Впоследствие, поради изолирането на главните артериални или венозни колатерали, ролята на микроваскуларните колатерали постепенно намалява.

В резултат на многобройни научни изследвания на школата на Танков бяха проучени и описани етапите на развитие на обиколните пътища на кръвния поток:

1. 
   Периферентно засягане максимален бройанастомози, съществуващи в зоната на оклузия на главния съд (ранни срокове - до 5 дни).
2. 
   Трансформация на артериоло-артериоларни или венуло-венуларни анастомози в микроваскуларни колатерали, трансформация на артерио-артериални или вено-венозни анастомози в колатерали (от 5 дни до 2 месеца).
3. 
   Диференциране на основните обходни пътища на кръвотока и намаляване на микроваскуларните колатерали, стабилизиране на колатералното кръвообращение при нови хемодинамични условия (от 2 до 8 месеца).

Продължителността на втория и третия етап с артериална колатерална циркулация е с 10-30 дни по-голяма, отколкото с венозна циркулация, което показва по-висока пластичност на венозното легло.

Така животът и работата на V.N. Тонков и неговата школа стават достояние на историята на науката, а неговите трудове, преминали най-строгата проверка на времето, продължават в създадената от него школа с усилията на много поколения ученици и техни последователи.

^ РАЗВИТИЕ НА АРТЕРИАЛНАТА СИСТЕМА.

Кръвоносната система се залага в човешкия ембрион много рано - на 12-ия ден от вътрематочния живот. Появата на така наречените кръвни острови в екстраембрионалния мезенхим около жълтъчната торбичка показва началото на развитието на съдовата система.

По-късно те се отлагат в стъблото на тялото и в тялото на самия ембрион, обграждайки неговата епителна ендодермална храносмилателна тръба. Кръвните острови са натрупвания на ангиобластни клетки, които възникват по време на диференциацията на мезенхима на клетките.

На следващия етап от развитието в тези островчета, от една страна, маргиналните клетки се диференцират, образувайки еднослойна ендотелна стена. кръвоносен съд, от друга страна, централните клетки, които пораждат червени и бели кръвни клетки.

Първоначално в тялото на ембриона се появява първична капилярна мрежа, състояща се от малки, разклонени и анастомозиращи тубули, облицовани с ендотел. По-големите съдове се образуват чрез разширяване на отделни капиляри и сливането им със съседните. В същото време капилярите, в които кръвният поток спира, атрофират.

Развиващите се съдове осигуряват кръвоснабдяването на зараждащите се и растящите органи на ембриона. Най-големите съдове се образуват в центровете на повишена метаболитна активност, в бързо развиващите се органи като черния дроб, мозъка, храносмилателната тръба.

Кръвоносната система на ембриона се характеризира със симетрично разположение на главните съдове (phasis bilateralis), но скоро тяхната симетрия се нарушава и чрез сложни пренареждания се образуват несдвоени съдови стволове (phasis inequalis).

Най-важните характеристики на кръвоносната система на плода са спирането на белодробното кръвообращение и наличието на пъпни съдове, които свързват тялото на плода с плацентата, където се осъществява метаболизмът с тялото на майката. Плацентата изпълнява същите функции, които червата, белите дробове и бъбреците изпълняват след раждането.

Развитието на кръвоносните съдове играе основна роля в ембриогенезата на всички органи и системи. Локалните нарушения на кръвообращението водят до атрофия на органите или тяхното неправилно развитие, а затварянето на един от големите съдове може да доведе до смърт на ембриона или плода.

Артериална системаЧовешкият ембрион до голяма степен повтаря структурните характеристики на съдовата система на нисшите гръбначни животни. На 3-та седмица от ембрионалното развитие се полагат сдвоени вентрална и дорзална аорта. Те са свързани с 6 двойки аортни дъги, всяка от които преминава в съответната бранхиална дъга. Аортата и аортните дъги водят до голяма артериални съдовеглавата, шията и гръдна кухина.

Първите две аортни дъги бързо атрофират, оставяйки след себе си плексуси. малки съдове. Третата дъга, заедно с продължението на дорзалната аорта, дава начало на вътрешната каротидна артерия. Продължението на вентралната аорта в краниална посока води до външната каротидна артерия.

В ембриона този съд доставя тъканите на първата и втората хрилни дъги, от които впоследствие се образуват челюстите и лицето.

Участъкът от вентралната аорта, разположен между III и IV аортни дъги, образува обща каротидна артерия. IV аортна дъга отляво се трансформира в аортна дъга, отдясно брахиоцефалният ствол и началната част на дясната субклавиална артерия се развиват от нея. V аортната дъга е нестабилна и бързо изчезва.

VI дъга отдясно се свързва с артериалния ствол, напускащ сърцето и образува белодробния ствол, отляво тази дъга запазва връзката си с дорзалната аорта, образувайки ductus arteriosus, който се запазва до раждането под формата на канал между белодробния ствол и аортата. Преструктурирането на аортните дъги настъпва в рамките на 5-7 седмици ембрионално развитие.

Дорзалната аорта на 4-та седмица се слива една с друга в несдвоен ствол. В ембриона дорзалната аорта води до 3 групи артерии: дорзални междусегментни, латерални сегментни и вентрални сегментни.

Първите двойки дорзални междусегментни артерии дават началото на вертебралните и базиларните артерии. Шестата двойка се разширява, отдясно образува дисталния участък на субклавиалната артерия, а отляво - цялата субклавиална артерия и продължава от двете страни в аксиларните артерии.

Страничните сегментни артерии се развиват във връзка с отделителните и гениталните органи, от които диафрагмалната, надбъбречната, бъбречни артериии гонадните артерии. Вентралните сегментни артерии първоначално са представени от жълтъчните артерии, които са частично редуцирани, а целиакичният ствол и мезентериалните артерии се образуват от останалите съдове. Вентралните клонове на аортата включват алантоисната артерия, от която се развива пъпната артерия.

В резултат на свързването на пъпната артерия с една от дорзалните междусегментни артерии се образува общата илиачна артерия. Част от ствола на пъпната артерия води до вътрешната илиачна артерия. Израстъкът на пъпната артерия е външната илиачна артерия, която отива към долния крайник.

Артериите на крайниците се образуват от първичните капилярна мрежаобразувани в бъбреците на крайниците. Всеки крайник на ембриона има аксиална артерия, която придружава главните нервни стволове. Аксиалната артерия на горния крайник е продължение аксиларна артерия, тя отива първо като брахиална артерия и продължава в междукостната артерия.

Клоните на аксиалната артерия са улнарната и радиалната артерия и средната артерия, която придружава едноименния нерв и преминава в хориоиден плексусчетки.

Аксиалната артерия на долния крайник започва от пъпната артерия и следва хода на седалищния нерв. В бъдеще тя се редуцира и нейната дистална част се запазва под формата на перонеална артерия. Основната артериална линия на долния крайник е продължение на външната илиачна артерия, изградена е от бедрената и задната тибиална артерия. Предната тибиална артерия се образува от сливането на клонове на аксиалната артерия.

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРАВИЛА ЗА ЛАНГИРАНЕ НА СЪДОВЕ.

Показания за лигиране на артериални стволове по време на:

1* спиране на кървенето при нараняване на съд (някои хирурзи препоръчват, вместо просто лигиране на артерия по време на кървене, изрязване на част от съда между две лигатури, тази техника изключва симпатикова инервациясегмент на артерията, което допринася за разширяването на анастомозите и по-добре осигурява развитието на колатерално кръвообращение) и невъзможността за прилагане на хемостатични щипци, последвано от лигатура върху неговите сегменти в самата рана. Например, ако сегментите на увредената артерия са далеч един от друг; в резултат на гнойния процес стената на съда се разхлаби и приложената лигатура може да се изплъзне; силно смачкан и инфектирана ранакогато изборът на краищата на артерията е противопоказан;

2* като предварителна мярка преди ампутация на крайник (например, когато висока ампутацияили дезартикулация на тазобедрената става, когато прилагането на турникет е трудно), резекция на челюстта (предварително лигиране на a. carotidis externa), резекция на езика при рак (лигиране на a. lingualis);

^ 3* с артериотомия, артериолиза (освобождаване на артериите от компресивни белези).

Правила за лигиране на артерии.

Преди да продължите с лигирането на съда, е необходимо точно да определите неговото топографско и анатомично местоположение и проекция върху кожата. Дължината на разреза трябва да съответства на дълбочината на съда.

След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и правилната фасция е необходимо да се премести глупаво ръбът на мускула, зад който се намира търсената артерия, с набраздена сонда. След издърпване на мускула с тъпа кука е необходимо да се дисектира задната стена на мускулната обвивка и зад нея да се намери нервно-съдовият сноп в собствената му вагина.

Изолирайте артерията глупав начин. IN дясна ръкате държат набраздена сонда, а вляво - пинсети, които улавят периваскуларната фасция (но не и артерията!) От едната страна и, като леко поглаждат върха на сондата по съда, я изолират за 1-1,5 cm (фиг. 4). Изолация на по-голямо разстояние не трябва да се прави - поради страх от нарушаване на кръвоснабдяването на съдовата стена.

Лигатурата се поставя под артерията с помощта на игла на Deschamp или Cooper. При лигиране на големи артерии иглата се вкарва от страната, от която се намира вената, придружаваща артерията, в противен случай вената може да бъде повредена от края на иглата. Лигатурата се затяга плътно с двоен хирургичен възел.

^ Фиг.4. Изолация на съда.

При исхемия често настъпва пълно или частично възстановяване на кръвоснабдяването на засегнатата тъкан (дори ако препятствието в артериалното легло остава). Степента на компенсация зависи от анатомичните и физиологични факторикръвоснабдяване на съответния орган.

Към анатомични факторивключват характеристики на артериално разклоняване и анастомози. Разграничаване:

1. Органи и тъкани с добре развити артериални анастомози (когато сборът от лумена им е близък по размер до този на запушена артерия) е кожата, мезентериумът. В тези случаи запушването на артериите не е придружено от нарушение на кръвообращението в периферията, тъй като количеството кръв, протичащо през колатералните съдове от самото начало, е достатъчно, за да поддържа нормално кръвоснабдяване на тъканта.

2. Органи и тъкани, чиито артерии имат малко (или никакви) анастомози, поради което страничният кръвен поток в тях е възможен само чрез непрекъсната капилярна мрежа. Тези органи и тъкани включват бъбреците, сърцето, далака и мозъчната тъкан. Когато възникне запушване на артериите на тези органи, в тях настъпва тежка исхемия, а в резултат на това - инфаркт.

3. Органи и тъкани с недостатъчни колатерали. Те са много много - това са белите дробове, черния дроб, чревната стена. Клирънс колатерални артериите обикновено са повече или по-малко недостатъчни за осигуряване на колатерален кръвен поток.

Физиологичният фактордопринасящ за колатералния кръвен поток е активното разширяване на артериите на органа. Веднага щом възникне недостиг на кръвоснабдяване поради запушване или стесняване на лумена на аддуктиращия артериален ствол в тъканта, физиологичният регулаторен механизъм започва да работи, предизвиквайки увеличаване на кръвния поток през запазените артериални пътища. Този механизъм причинява вазодилатация, тъй като в тъканите се натрупват метаболитни продукти, които имат пряк ефект върху стените на артериите, а също така възбуждат чувствителните нервни окончания, което води до рефлекторно разширяване на артериите. В същото време всички странични пътища на кръвния поток към зоната с циркулаторен дефицит се разширяват и скоростта на кръвния поток в тях се увеличава, което допринася за кръвоснабдяването на тъканта, изпитваща исхемия.

Този компенсаторен механизъм функционира по различен начин при различните хора и дори в един и същи организъм при различни условия. При хора, отслабени от продължително заболяване, механизмите за компенсация на исхемията може да не функционират достатъчно. За ефективния колатерален кръвен поток състоянието на стените на артериите също е от голямо значение: склерозираните и загубени еластични колатерални пътища на притока на кръв са по-малко способни да се разширяват и това ограничава възможността за пълно възстановяване на кръвообращението.

Ако кръвотокът в страничните артериални пътища, кръвоснабдяващи исхемичния регион, остане повишен за относително дълго време, тогава стените на тези съдове постепенно се преустрояват по такъв начин, че да се превърнат в артерии с по-голям калибър. Такива артерии могат напълно да заменят предишния запушен артериален ствол, нормализирайки кръвоснабдяването на тъканите.

Има три степени на тежест на обезпеченията:

Абсолютна достатъчност на колатералите - сумата от лумена на колатералите е или равна на лумена на затворената артерия, или го надвишава.

Относителна достатъчност (недостатъчност) на колатералите - сумата от лумена, колатерали по-малко от лумена на затворената артерия;

Абсолютна недостатъчност на колатералите - колатералите са слабо изразени и дори напълно отворени не са в състояние да компенсират в значителна степен нарушеното кръвообращение.

Маневрени.Маневрирането е създаването на допълнителен път около засегнатата област на съда с помощта на шунтова система. Аорто-коронарен байпас е ефективен метод за лечение на миокардна исхемия. Засегнатата област на артерията се заобикаля с помощта на шънтове - артерия или вена, взета от друга част на тялото, която се фиксира към аортата и под засегнатата област на коронарната артерия, като по този начин се възстановява кръвоснабдяването на исхемична област на миокарда. В случай на хидроцефалия се извършва хирургично шунтиране на цереброспиналната течност - в резултат на това се възстановява физиологичният поток на цереброспиналната течност и симптомите на повишено налягане на цереброспиналната течност изчезват (излишната цереброспинална течност се отстранява от вентрикулите на мозъка в телесната кухина чрез система от клапани и тръби).

Недостатъчността на лимфната циркулация по време на блокадата на лимфния канал може да бъде компенсирана от определен функционален резерв, който позволява до известна степен да увеличи обема и скоростта на дренажа (лимфни шънтове, лимфовенозни шънтове).

Застой

Застой- това е спиране на притока на кръв и/или лимфа в капилярите, малките артерии и венули.

Видове застой:

1. Първична (истинска) стаза.Започва с активиране на FEC и освобождаване от тях на проагреганти и прокоагуланти. FEK агрегират, аглутинират и се прикрепят към стената на микросъдовете. Кръвният поток се забавя и спира.

2. Исхемичен застойсе развива в резултат на тежка исхемия, с намаляване на артериалния кръвоток, забавяне на скоростта на тока му, турбулентен характер. Настъпва агрегация и адхезия на кръвните клетки.

3. Застоял (венозен застой) вариантзастойе резултат от забавяне на изтичането на венозна кръв, нейното удебеляване, промени във физико-химичните свойства, увреждане на кръвните клетки. Впоследствие кръвните клетки аглутинират, прилепват една към друга и към стената на микросъдовете, като забавят и спират изтичането на венозна кръв.

Причини:

Исхемия и венозна хиперемия, Когато кръвният поток се забавя, образуването или активирането на вещества, които причиняват адхезията на FEC, образуването на агрегати и кръвни съсиреци.

Проагрегантите (тромбоксан A 2 , Pg F, Pg E, аденозин дифосфат, катехоламини, антитела срещу FEC) са фактори, които причиняват агрегация и аглутинация на FEC с тяхното лизиране и освобождаване на биологично активни вещества.

Ориз. 8 - Механизмът на развитие на стаза под въздействието на проагреганти.