Основни артерии на сърцето. Анатомия на коронарните артерии: функции, структура и механизъм на кръвоснабдяване

При ембрионите в ранен стадий на развитие стените на сърцето се образуват от хлабаво подредени мускулни влакна, които доставят кръв от камерите, подобно на порестия субендокард при възрастни жаби. Докато ембрионът расте, стените на сърцето се удебеляват, мускулните слоеве са по-компактни. Интрамуралните коронарни артерии, капиляри и вени се образуват от интрамускулни синусоиди за снабдяване на метаболитно активния миокард със субстрати. Синусоидите образуват връзки с коронарния синус. Малко след това, около 44-ия ден от бременността, екстрамуралните съдове започват да се развиват от основата на аортата, изпъквайки към върха на сърцето. Те развиват проникващи клонове, които навлизат в миокарда и се свързват с примитивната система от синусоиди. Същите рудименти са положени в основата на белодробната артерия.

Допълнителни коронарни артерии

Тези коронарни артерии са типични клонове на коронарните артерии, които се отклоняват от синусите на Валсалва чрез независима уста, така че само тяхната уста е допълнителна. Най-честата патология на дясната коронарна артерия. Описано е наличието на 2 до 5 допълнителни отвора в десния коронарен синус. Първият му клон - артерията на конуса - при 50% от пациентите се отклонява под формата на независима артерия от десния синус на Валсалва. В този случай тя се нарича дясна допълнителна коронарна артерия.

1% здрави хораи по-често с бикуспид аортна клапапредната низходяща артерия и циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия се отклоняват като независими устия от левия синус. Предната низходяща артерия може да се отклони от независима уста от десния синус. Първият клон на проникващата коронарна артерия може да се отклони от левия коронарен синус чрез отделна уста.

Нито един от тези варианти на анатомията на коронарните артерии няма клинични последиции не е включен в списъка на аномалиите на коронарните артерии.

Стеноза и атрезия на устието на коронарната артерия

Тази рядка вродена аномалия най-често засяга лявата коронарна артерия. Може да е резултат от:

вътрематочно възпаление;

фибромускулна дисплазия;

вродена малформация.

Отсъствието на екстрамуралната част на коронарната артерия се наблюдава по-често при белодробна атрезия с интактна интервентрикуларна преграда и при аортна атрезия. Налягането в малките и рязко хипертрофирани дясна или лява камера надвишава налягането в аортата. Коронарното кръвообращение се осъществява чрез разширени синусоиди, които имат връзка с коронарните артерии. El-Said et al описват атрезия на лявата коронарна артерия при 14-годишно момче, което се оплаква от сърдечна болка, умора при упражнения и синкоп. Имаше систоличен шум на върха, камерни екстрасистоли периодично се записваха на ЕКГ, а по време на велоергометрия беше отбелязано изместване на ST сегмента под изолинията с 3 mm. Коронарографията показва ретроградно запълване на лявата коронарна артерия чрез колатерали. Авторите завършиха аорто-коронарен байпасизползвайки v. saphena. сходство клинични симптомии ЕКГ данните при такива пациенти с ендокардна фиброеластоза са причината за диагнозата изолирана фиброеластоза или анормален произход на лявата коронарна артерия от белодробен ствол. Molander описва историята на 19-годишно момче, което е наблюдавано за недостатъчност на митралната клапа от 4-годишна възраст. Катетеризацията не хвърли светлина върху етиологията на заболяването. Пациентът почина внезапно. Аутопсията установи стар и скорошен миокарден инфаркт и тежка стеноза на лявата коронарна артерия.

Тангенциален произход на коронарните артерии от аортата

Обикновено коронарните артерии се отклоняват от аортата под прав ъгъл. Witat et al анализираха 22 случая внезапна смъртвъзрастни хора. При 10 от тях дясната коронарна артерия и при 3 двете коронарни артерии се отклоняват от аортата по тангента, под ъгъл по-малък от 450 между коронарната артерия и стената на аортата. Устието на засегнатата артерия беше под формата на празнина, а при 9 души устието беше частично покрито от изпъкнал ръб като клапа. Други съобщения за исхемия или смърт от интрамурален произход на коронарните артерии предполагат, че тази аномалия не е необичайна. Описани са внезапни смъртни случаи при възрастни, но се съобщава, че 5-месечно бебе е починало от тази причина.

Ако тази аномалия се установи чрез ехокардиография или коронарография, трябва да се предприеме хирургична интервенция.

Анормален път на коронарната артерия между аортата и белодробната артерия

Една от коронарните артерии може да преминава между аортата и белодробния ствол с нормален произход от различни синуси. Неестественият път на артерията се среща и в различни варианти на произхода на коронарните артерии:

единствената коронарна артерия, произлизаща от десния аортен синус и лявата главна коронарна артерия или предна низходяща артерия, минаваща между главни артерии;

единствената коронарна артерия, простираща се от левия синус на аортата и дясната коронарна артерия, преминаваща между главните артерии.

Когато устията на двете коронарни артерии са в един и същи синус, устието на анормалната артерия може да има прорезна форма.

Артерията, минаваща между аортата и белодробния ствол, може да бъде засегната от миокарда, особено по време на физическо натоварване, и да причини внезапна смърт. Пациентите често са безсимптомни, докато настъпи припадък. честота и естествен потоканормалното разположение на коронарните артерии между главните съдове не е проучено. Всички пациенти с ангинозна болка и припадъципоказана е коронарна ангиография и, ако се открие тази патология, хирургична интервенция.

Ако има два устия в един и същи синус, операцията включва разширяване и ремоделиране на анормалния устий, за да се елиминира компресията между главните артерии. В този случай шунтирането може да е неефективно поради конкуриращ се кръвен поток от аортата и намален кръвен поток през анастомозата, последвано от тромбоза. Въпреки това, ако има само една коронарна артерия и преминаването на лявата главна или дясната коронарна артерия между големите съдове, елиминирането на обструкцията чрез реимплантиране или ремоделиране на отвора може да не е възможно, така че байпасът става единственият избор.

Оперативна техника

След изучаване на анатомията и стартиране на кардиопулмонален байпас, аортата се щипва, сърцето се отпуска и аортата се отваря чрез напречен разрез. Отворът на аномалната коронарна артерия е тесен и подобен на цепка. Тъй като отворът може да се намира в непосредствена близост до комисурата, той трябва да бъде отделен от стената на аортата. Отворът се разрязва по дългата ос на коронарната артерия и се изрязва част от общата стена между аортата и артерията. Артерията е анастомозирана към аортата с пролен 7/0 или 8/0. Комисурата на аортната клапа се зашива на място с дистанционни елементи. Аортният разрез се зашива, скобата се отстранява от аортата след отстраняване на въздуха от сърдечните кухини. Операцията се извършва по стандартния начин.

Анормален произход на лявата коронарна артерия и нейните клонове от десния синус на Валсалва

Сред всички аномалии на коронарните артерии най-често срещаното е отклонението на лявата циркумфлексна коронарна артерия от дясната коронарна артерия. Циркумфлексната артерия преминава зад аортата и достига нормалната си зона на кръвоснабдяване. Тази аномалия не го прави клинично значение, но може да се притисне с двойни протези на митрална и аортна клапи. Тази артерия се характеризира голяма вероятностлезии на атеросклеротични плаки.

Значително по-рядко сред аномалиите на коронарните артерии е отклонението на лявата главна коронарна артерия от десния синус на Валсалва. Има 4 варианта за преминаване на тази артерия:

зад аортата;

пред отделителния тракт на дясната камера;

в дебелината на интервентрикуларната преграда под коничната част на дясната камера;

между аортата и изходния тракт на дясната камера.

С изключение на двата описани случая, първите три пътя не са придружени от внезапна смърт или преждевременна миокардна исхемия. Преминаването на коронарна артерия между две големи артерии често води до внезапна смърт детствои при възрастни по време на или непосредствено след тежко физическо натоварване, тъй като при тези условия повишаването на налягането в аортата и белодробната артерия увеличава компресията на лявата коронарна артерия до нейното запушване. Предшестващи признаци са световъртеж и болка в сърцето по време на физическо натоварване. При аутопсията в повечето случаи се установява цепковидно отверстие на лявата главна коронарна артерия, изхождането му от аортата под остър ъгъл и прирастването му към стената на аортата с около 1,5 cm.

При някои пациенти предната низходяща коронарна артерия произлиза от десния коронарен синус на Valsalva или от дясната главна коронарна артерия. Тази аномалия е рядка при липса на вродено сърдечно заболяване, но често се наблюдава при тетралогията на Fallot. Артерията обикновено преминава по предната повърхност на изходния тракт на дясната камера или в дебелината на интервентрикуларната преграда и рядко между аортата и изходния тракт на дясната камера. Понякога близо до устата обща артерияразположена е атероматозна плака, така че по-голямата част от сърцето е в състояние на исхемия, както при стеноза на главната лява коронарна артерия.

Произход на дясната коронарна артерия или нейните клонове от левия синус на Валсалва

Отклонението на дясната главна коронарна артерия от левия синус на Валсалва представлява 30% от всички аномалии на коронарните артерии. Артерията следва между аортата и изходния тракт на дясната камера, след това преминава в атриовентрикуларната бразда и се разклонява нормално. Тази опция се счита за относително доброкачествена, но има много съобщения за миокардна исхемия, инфаркт и внезапна смърт. IN клинична картинапреобладават болка в сърцето, аритмия в покой или по време на физическо натоварване. По време на патологоанатомични изследвания дясната коронарна артерия често се отклонява под ъгъл спрямо аортата, а устата има прорезна форма.

Аномалии на коронарните съдове, свързани с ИБС

При различни сърдечни дефекти понякога се появява определен набор от аномалии на коронарните артерии. По-долу е кратко описание натази патология.

Тетралогия на Фало

Около 40% от пациентите имат необичайно дълга, голяма конусна артерия, която доставя значителна маса на миокарда. В 4-5% от случаите предният интервентрикуларен клон се отклонява от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера. Понякога има единична коронарна артерия, произлизаща от десния или левия синус. Големите му клонове могат да пресичат предната повърхност на дясната камера или да минават зад аортата извън вентрикуларния изходящ тракт. Възможни са и други, редки опции за разклоняване. Главната лява коронарна артерия понякога преминава отпред на белодробната артерия.

Ако голяма артерия пресича изходния тракт на дясната камера, възстановяването на дефекта става по-трудно. За да предотвратят пресичането на артерията и инфаркта в областта на нейното кръвоснабдяване, хирурзите използват различни техники:

успоредно на хода на артерията разрез на дясната камера;

разрези над и под артерията;

създаване на тунел под артерията;

заобикаляйки стеснената зона с външен тръбопровод.

Използването на тези методи не гарантира създаването на свободен изход в белодробна артерия. При малки деца неблагоприятната анатомия на коронарните артерии може да повлияе на избора на палиативна хирургия.

Анормално преминаване на коронарните артерии може да се подозира чрез ехокардиография и ангиография на корена на аортата. Въпреки че хирургът вижда коронарните артерии по време на операцията, важно е да се постави точна диагноза преди интервенцията, за да се елиминира факторът на изненадата и да се планира адекватна операция предварително. Освен това, ако пациентът има епикардни сраствания от предишна операция или ако артерията преминава през миокарда, тя не може да се види по време на операцията, така че може да бъде сериозно прекъсната. В тази връзка, при всички пациенти, които преди това са претърпели интраперикардни интервенции, си струва да се извърши ангиография на корена на аортата. В практиката има епизоди на пресичане на значима коронарна артерия, което изисква шунтиране на вътрешната мамарна артерия.

Пълен TMA

При този дефект взаимната ориентация на аортата и главната белодробна артерия се различава от нормата, аортните синуси също са разположени необичайно. Левият синус, обърнат към белодробната артерия, се нарича предстоящ ляв синус, дори ако е преден, а десният синус се нарича предстоящ десен синус, дори ако е заден.

Коронарните артерии излизат предимно от съседните синуси. В 60% от случаите те излизат от собствените си синуси и се разклоняват нормално, когато аортата е разположена отпред и малко вдясно от белодробната артерия. Но тъй като аортата е разположена отпред, лявата главна и циркумфлексна артерия преминават пред изходния тракт на дясната камера.

При 60% от пациентите дясната коронарна артерия произлиза от задния синус, при 20% дясната коронарна артерия произлиза от задния синус с едновременно независимо начало на предния низходящ клон от левия синус. Други анатомични варианти са по-рядко срещани. В 8% от случаите се наблюдава единична коронарна артерия, която тръгва от десния съседен синус и след това следва отзад към белодробния ствол или се отклонява от левия съседен синус и отива отпред към изходния тракт на дясната камера. В 5% от случаите и двете главни артерии произхождат от един и същ съседен синус, обикновено отдясно, и едната или двете артерии преминават интрамурално, създавайки впечатлението, че произлизат от различни синуси. Възможно е да има и други редки варианти.

Вариантите на коронарната артерия влияят върху планирането и изпълнението на операцията за артериално превключване, тъй като може да е трудно да се преместят коронарните устия в неоаортата без напрежение. За решаването на тези проблеми са разработени различни техники за тунелиране на коронарните артерии.

Коригиран TMA

Аортата е разположена отпред и отляво на белодробния ствол и двете главни коронарни артерии произхождат от съседните синуси. Предният синус обикновено не е коронарен. Поради особеностите на анатомията има объркване по въпроса за именуването на коронарните артерии, които не произхождат от техните синуси. Някои автори описват коронарните съдове като десни или леви, в зависимост от синусите, от които изхождат. Други описват артериите според територията, която захранват. Тази терминология се използва тук.

Лявата коронарна артерия захранва анатомично лявата камера, но се отклонява от десния съседен синус. Преминава пред белодробната артерия и се разделя на левия преден низходящ и циркумфлексен клон. Последният преминава пред дясното предсърдно ухо в атриовентрикуларния жлеб.

Дясната коронарна артерия доставя кръв към дясната камера. Изхожда от левия sinus accumbens и преминава в атриовентрикуларния сулкус пред лявото предсърдно ухо, продължавайки като задната десцендентна артерия. Най-често срещаният вариант е единична коронарна артерия, произлизаща от десния синус sinus accumbens.

Двойна входна лява камера

При този дефект няма истинска междукамерна преграда и типична интервентрикуларна бразда. Клоните на коронарните артерии, които минават по ръбовете на рудиментарната изходна камера, са ограничителните, а не предните низходящи артерии, които обикновено захранват предната част на междукамерната преграда.

Когато изходната камера е разположена отпред и отдясно, относителната позиция на аортата и белодробния ствол е същата като при пълно транспониране. Дясната коронарна артерия излиза от десния съседен синус на аортата и преминава в дясната атриовентрикуларна бразда. Лявата главна коронарна артерия започва от левия съседен синус и следва в левия атриовентрикуларен сулкус като циркумфлексна артерия. От лявата и дясната коронарна артерия се отклоняват съответно лявата и дясната ограничителна артерия.

Когато изходната камера е разположена отпред и отляво, ориентацията големи съдовесъщото като при коригирано транспониране. Дясната и лявата главни коронарни артерии произлизат от техните собствени съседни синуси, а предната низходяща коронарна артерия може да произлиза от лявата или дясната коронарна артерия или може да има две разграничаващи артерии, които ограничават рудиментарната изходна камера. При всяка от тези опции може да има няколко големи диагонални артериални клона, които вървят успоредно на ограничаващите клонове и пресичат изходния тракт на дясната камера, което затруднява фиксирането на изкуствения междукамерен септум.

Дясна камера с два изхода

При повечето форми на тази група аномалии коронарните артерии обикновено произхождат нормално, с изключение на това, че поради въртенето по посока на часовниковата стрелка на аортните синуси, дясната коронарна артерия възниква отпред, а лявата коронарна артерия възниква отзад. Когато аортата е разположена отпред и вдясно, анатомията на коронарните артерии е същата като при пълна транспозиция, т.е. дясната коронарна артерия излиза от десния съседен синус. В 15% от случаите може да има една коронарна артерия, която започва отпред или отзад. Понякога лявата предна низходяща артерия възниква от дясната коронарна артерия и пресича изходния тракт на дясната камера, както в тетралогията на Fallot. Когато аортата е разположена отляво, дясната коронарна артерия тече вдясно от предния синус на аортата отпред към белодробната артерия, докато достигне атриовентрикуларния сулкус.

общ truncus arteriosus

Дясната и лявата коронарни артерии излизат нормално от техните синуси. Ако вентилът има повече от три платна, обичайното описание трябва да бъде изоставено. Най-постоянно е напускането на лявата главна коронарна артерия от задния синус. От хирургическа гледна точка са важни опции като необичайно високо и близко разположение на отворите или един отвор. Голям диагонални клонидясната коронарна артерия може да пресича предната повърхност на дясната камера и да доставя кръв към интервентрикуларната преграда и дори част от свободната стена на лявата камера. Пресичането на тези артерии може да доведе до тежко увреждане на миокарда, сърдечна недостатъчност и смърт.

единична коронарна артерия

Единствената коронарна артерия е описана за първи път от Tebesi през 1716 г., последвана от Hyrtl през 1841 г. Като изолиран дефект тази аномалия е изключително рядка - 1 случай на 2000-7000 от всички извършени коронарографии, малко по-често сред мъжете. Смит предложи следната класификация на тази аномалия:

Единствената коронарна артерия, която е вариант на нормалната лява или дясна коронарна артерия.

Единствената коронарна артерия, от която тръгват нормалните лява и дясна артерия.

Единствената коронарна артерия с циркумфлексно местоположение, което се различава от нормалното си местоположение.

Багажникът на една коронарна артерия или главният й клон може да бъде разположен зад аортата, между нея и белодробния ствол или да премине пред ствола на белодробната артерия. В последния случай аномалията е особено опасна, особено при тетралогията на Fallot или други дефекти, придружени от стесняване на изходния тракт на дясната камера, което изисква пластична хирургия. Аномалиите на дясната коронарна артерия са по-чести от тези на лявата. Изолиран дефект под формата на единична коронарна артерия понякога може да причини внезапна смърт, исхемия или миокарден инфаркт, особено когато лявата или дясна артериятръгва от общ ствол или съвместно преминават между аортата и ствола на белодробната артерия.

Единична коронарна артерия може да присъства с бикуспидна аортна клапа или да бъде свързана със сложни сърдечни дефекти. Среща се най-често при тетралогия на Fallot, тетралогия на Fallot с белодробна атрезия, TMA, дясна камера с два изхода, лява камера с два изхода, truncus arteriosus, единична/обща камера, ASD с белодробна стеноза, хетеротаксия.

Доста често се открива единична коронарна артерия при пациенти с тетралогия на Fallot. Среща се при 5% от децата с ТМА; в този случай артерията се отклонява от задния синус и се разделя на две нормални коронарни артерии: дясната и лявата.

Най-благоприятната аномалия на коронарните артерии е произходът на двете артерии от отделни или общи устия от един синус на Валсалва. Отбелязва се също нормален произход на една коронарна артерия от аортата с клон на лявата коронарна артерия. Пълна липсаедна от коронарните артерии е изключително рядка аномалия. В този случай съществуващата коронарна артерия независимо осигурява коронарна циркулация. В литературата има много съобщения за случаи на единична коронарна артерия, обикновено свързана с друга вродена сърдечна патология, както и случаи на единична коронарна артерия с нормална сърдечна морфология.

Интрамурално преминаване на коронарната артерия

В някои случаи началният участък на лявата коронарна артерия, простиращ се от десния аортен синус, се намира в дебелината на стената на аортата. При хистологично изследване съдовете имат единична средна мембрана, която е обща за аортата и коронарната артерия. Този анатомичен вариант на местоположението на коронарната артерия понякога е причина за внезапна смърт. С разширяването по време на систола на богатата на фиброза възходяща аорта се получава компресия на интрамуралния сегмент на лявата коронарна артерия, което води до миокардна исхемия. Лечението на този синдром се състои в хирургична пластика на коронарната артерия с изолирането на този сегмент от стената на аортата или в налагането на шънт за байпас на интрамуралния сегмент.

Интрамуралното разположение на коронарната артерия при дете с ТМА изисква по-сложна хирургична техника за анатомична корекция на този дефект.

"Артерии за гмуркане"

Големите епикардни коронарни артерии обикновено преминават по повърхността и само те крайни разклоненияпроникват в миокарда. При 50% от хората коронарните артерии на някои места потъват в дебелината на миокарда и след това отново се появяват на повърхността му. В тези случаи се образува мускулен мост над голяма коронарна артерия. По-често "стенопис" е левият преден низходящ клон в проксималната му половина. Тази аномалия се среща както при бебета, така и при възрастни хора. На възраст до 20 години дължината на потопената част е средно 14 mm, в по-напреднала възраст - 20-30 mm. В около 75% от случаите предната низходяща коронарна артерия преминава в интервентрикуларната бразда и може да бъде покрита от няколко повърхностни моста от мускулни влакна; в 25% предната интервентрикуларна артерия се отклонява към дясната камера и преминава дълбоко в интервентрикуларната преграда, където се пресича от мускулен сноп, излизащ от върха на дясната камера.

Повечето мускулни мостове нямат функционална стойностособено ако са повърхностни. Описани са обаче случаи, когато по време на натоварване потопената част на коронарната артерия се стеснява, което причинява остра коронарна недостатъчност и внезапна смърт, включително при пациенти след миотомия.

По време на коронарографията се вижда, че част от коронарната артерия е стеснена в систола, но е добре проходима в диастола. При наличие на болка е показано внимателно освобождаване на коронарната артерия от мускулния тунел. Операцията е показана, ако има обективни данни за исхемия на електрокардиограмата и повишено производство на лактат в регионалната вена. Исхемията обикновено възниква, когато има дълъг, дебел мускулен мост, който запушва артерията и се отпуска необичайно бавно, така че диастолното пълнене на дисталната коронарна артерия е нарушено. След извършване на щателна миотомия синдром на болкаи признаците на исхемия изчезват.

При деца "гмуркането" на коронарните артерии е рядко и само в случаите на камерна хипертрофия, особено при хипертрофична кардиомиопатия.

Аневризма на коронарната артерия

За първи път е описан през 1812 г. Принадлежи към изключително редки аномалии. Само една на всеки пет аневризми на коронарните артерии е вродена. Придобита аневризма може да възникне при деца поради болест на Кавазаки, предишен ендокардит, нодуларна коронарна болест, а при възрастни - в резултат на развитие на атеросклероза, сифилитични лезии на коронарните артерии или на фона на вродена фистула на коронарната артерия. Аневризма на коронарна артерия може да се образува и в резултат на миокарден инфаркт. вродена аневризмавъзниква поради нарушение на структурата на мезотелиума на съда или дефицит на нормални протеинови влакна на съединителната тъкан. Както дясната, така и лявата коронарна артерия могат да бъдат подложени на аневризмално разширение, в много редки случаи могат да бъдат засегнати и двете артерии, а още по-рядко се диагностицират множество аневризми на коронарните артерии. Описано комбиниран порокпод формата на ТМА с аневризма на коронарните артерии. Всички видове аневризми на коронарните артерии могат или да бъдат безсимптомни, докато не се разкъсат, или да доведат до развитие на исхемия или инфаркт на миокарда. Описани са случаи на тромбоза на аневризма на коронарната артерия.

хирургия

Показания за операция са признаци на миокардна исхемия или случайно откриване на аневризма големи размери. Операцията се състои в резекция на аневризмата и налагане на аорто-коронарен байпас или лигиране на аневризмата в нейните начални и крайни участъци с налагане на аорто-коронарен байпас под аневризмата. Показания за хирургична интервенция могат да възникнат както при вродени, така и при придобити аневризми на коронарната артерия. Рядко се налага аневризма, дължаща се на болест на Кавазаки хирургична интервенция, освен в случаите на заплаха от руптура на аневризма или тромбоза.

Типът кръвоснабдяване на сърцето се разбира като преобладаващо разпределение на дясната и лявата коронарна артерия на задната повърхност на сърцето.

Анатомичният критерий за оценка на преобладаващия тип разпределение на коронарните артерии е аваскуларната зона на задната повърхност на сърцето, образувана от пресичането на коронарните и интервентрикуларните sulci - crux. В зависимост от това коя от артериите - дясна или лява - достига тази зона, се разграничава преобладаващият десен или ляв тип кръвоснабдяване на сърцето. Артерията, достигаща до тази зона, винаги отделя заден интервентрикуларен клон, който минава по протежение на задната интервентрикуларна бразда към върха на сърцето и кръвоснабдява задната част на междукамерната преграда. Друга анатомична характеристика е описана за определяне на преобладаващия тип кръвоснабдяване. Отбелязва се, че клонът към атриовентрикуларния възел винаги се отклонява от преобладаващата артерия, т.е. от артерия, която има най-висока стойноств кръвоснабдяването от задната повърхност на сърцето.

По този начин, с преобладаващ правилен тип кръвоснабдяване на сърцетоДясната коронарна артерия захранва дясното предсърдие, дясната камера, задната част на интервентрикуларната преграда и задната повърхност на лявата камера. Дясната коронарна артерия е представена от голям ствол, а лявата циркумфлексна артерия е слабо изразена.

С преобладаващо ляв тип кръвоснабдяване на сърцетодясната коронарна артерия е тясна и завършва с къси клони на диафрагмалната повърхност на дясната камера и задната повърхност на лявата камера, заден краймеждукамерната преграда, атриовентрикуларният възел и по-голямата част от задната повърхност на вентрикула получават кръв от добре дефинираната голяма лява циркумфлексна артерия.

Освен това има и балансиран тип кръвоснабдяване, при което дясната и лявата коронарна артерия допринасят приблизително еднакво за кръвоснабдяването на задната повърхност на сърцето.

Понятието "преобладаващ тип кръвоснабдяване на сърцето", макар и условно, се основава на анатомична структураи разпределението на коронарните артерии в сърцето. Тъй като масата на лявата камера е много по-голяма от дясната, а лявата коронарна артерия винаги кръвоснабдява по-голямата част от лявата камера, 2/3 от междукамерната преграда и стената на дясната камера, ясно е, че лявата коронарна артерия преобладава във всички нормални сърца. По този начин, при всеки тип коронарно кръвоснабдяване, лявата коронарна артерия е преобладаваща във физиологичен смисъл.

Независимо от това, концепцията за "преобладаващия тип кръвоснабдяване на сърцето" е валидна, използва се за оценка на анатомичните находки по време на коронарна ангиография и има голям практическа стойностпри определяне на индикации за миокардна реваскуларизация.

За локална индикация на лезии се предлага коронарното легло да се раздели на сегменти.

Пунктираните линии в тази схема подчертават сегментите на коронарните артерии.

Така че в лявата коронарна артерия пред интервентрикуларен клон той е разделен на три сегмента:

1. проксимален - от мястото на произход на LAD от багажника до първия септален перфоратор или 1DV.
2. средна - от 1DV до 2DV.
3. дистален - след изписването на 2ДВ.

В циркумфлексна артерияСъщо така е обичайно да се разграничават три сегмента:

1. проксимален - от устието на OB до 1 VTK.
2. средна - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистален - след изписването на 3 ВТК.

Дясна коронарна артерияразделени на следните основни сегменти:

1. проксимален - от устата до 1 уок
2. среден - от 1 уок до острия край на сърцевината
3. дистален - до бифуркацията на RCA към задната низходяща и задната латерална артерия.

Коронарните артерии на сърцето

В този раздел ще се запознаете с анатомичното разположение на коронарните съдове на сърцето. Да се ​​запознаят с анатомията и физиологията на сърцето съдова системаТрябва да посетите раздела "Сърдечни заболявания".

• Лява коронарна артерия.
• Дясна коронарна артерия

Кръвоснабдяването на сърцето се осъществява чрез два основни съда - дясната и лявата коронарна артерия, започващи от аортата непосредствено над полулунните клапи.

Лява коронарна артерия.

Лявата коронарна артерия започва от левия заден синус на Wilsalva, слиза до предния надлъжен жлеб, оставяйки белодробната артерия вдясно от себе си, а лявото предсърдие и ухото, заобиколено от мастна тъкан, която обикновено го покрива, до наляво. Това е широк, но къс ствол, обикновено с дължина не повече от 10-11 mm.

Лявата коронарна артерия е разделена на две, три, в редки случаи четири артерии, от които най-голямо значение за патологията имат предният низходящ (LAD) и циркумфлексният клон (OB), или артериите.

Предната низходяща артерия е пряко продължение на лявата коронарна артерия.

По протежение на предната надлъжна сърдечна бразда, тя отива до областта на върха на сърцето, обикновено достига до него, понякога се огъва над него и преминава към задната повърхност на сърцето.

Няколко по-малки странични клона се отклоняват от низходящата артерия под остър ъгъл, които са насочени по протежение на предната повърхност на лявата камера и могат да достигнат до тъпия ръб; в допълнение, многобройни септални клони се отклоняват от него, перфорирайки миокарда и разклонявайки се в предните 2/3 на интервентрикуларната преграда. Страничните клони захранват предната стена на лявата камера и дават клонове на предния папиларен мускул на лявата камера. Горната септална артерия дава клон към предната стена на дясната камера и понякога към предния папиларен мускул на дясната камера.

По цялата дължина на предния низходящ клон лежи върху миокарда, понякога се потапя в него с образуването на мускулни мостове с дължина 1-2 см. Останалата част от предната му повърхност е покрита с мастна тъкан на епикарда.

Циркумфлексният клон на лявата коронарна артерия обикновено се отклонява от последната в самото начало (първите 0,5-2 cm) под ъгъл, близък до десния, преминава в напречната бразда, достига до тъпия ръб на сърцето, обикаля то, преминава към задна стенана лявата камера, понякога достига до задната интервентрикуларна бразда и под формата на задна низходяща артерия отива до върха. От него тръгват множество клони към предните и задните папиларни мускули, предната и задната стена на лявата камера. Една от артериите, които захранват синоаурикуларния възел, също се отклонява от него.

Дясна коронарна артерия.

Дясната коронарна артерия произхожда от предния синус на Vilsalva. Първо, той се намира дълбоко в мастната тъкан отдясно на белодробната артерия, обикаля сърцето по протежение на дясната атриовентрикуларна бразда, преминава към задната стена, достига задната надлъжна бразда и след това под формата на задна низходяща клон, слиза до върха на сърцето.

Артерията дава 1-2 клона към предната стена на дясната камера, отчасти към преден отделсептум, двата папиларни мускула на дясната камера, задната стена на дясната камера и задна частмеждукамерна преграда; вторият клон също се отклонява от него към синоаурикуларния възел.

Има три основни типа кръвоснабдяване на миокарда: средна, лява и дясна. Това подразделение се основава главно на вариациите в кръвоснабдяването на задната или диафрагмалната повърхност на сърцето, тъй като кръвоснабдяването на предната и страничната област е доста стабилно и не подлежи на значителни отклонения.

При среден типи трите основни коронарни артерии са добре развити и сравнително равномерно развити. Кръвоснабдяването на цялата лява камера, включително двата папиларни мускула и предните 1/2 и 2/3 на интервентрикуларната преграда, се осъществява чрез системата на лявата коронарна артерия. Дясната камера, включително десните папиларни мускули и задната 1/2-1/3 преграда, получава кръв от дясната коронарна артерия. Това изглежда е най-често срещаният тип кръвоснабдяване на сърцето.

При ляв типкръвоснабдяването на цялата лява камера и в допълнение към цялата преграда и отчасти задната стена на дясната камера се осъществява благодарение на развития циркумфлексен клон на лявата коронарна артерия, която достига до задния надлъжен жлеб и завършва тук в формата на задната низходяща артерия, даваща част от клоните на задната повърхност на дясната камера.

Правилен типнаблюдава се при слабо развитие на циркумфлексния клон, който или завършва, без да достига тъпия ръб, или преминава в коронарната артерия на тъпия ръб, без да се разпространява към задната повърхност на лявата камера. В такива случаи дясната коронарна артерия, след като напусне задната низходяща артерия, обикновено дава още няколко клона към задната стена на лявата камера. В този случай цялата дясна камера, задната стена на лявата камера, задният ляв папиларен мускул и частично върхът на сърцето получават кръв от дясната коронарна артериола.

Кръвоснабдяването на миокарда се извършва директно :

а) капиляри, разположени между мускулните влакна, сплитат ги и получават кръв от системата на коронарните артерии през артериолите;

б) богата мрежа от миокардни синусоиди;

в) съдове на Viessant-Tebesia.

С повишаване на налягането в коронарните артерии и увеличаване на работата на сърцето се увеличава притока на кръв в коронарните артерии. Липсата на кислород също води до рязко увеличаване на коронарния кръвен поток. Симпатиковите и парасимпатиковите нерви изглежда имат малък ефект върху коронарните артерии, като основното им действие е директно върху сърдечния мускул.

Изтичането става през вените, които се събират в коронарния синус

Венозната кръв в коронарната система се събира в големи съдове, обикновено разположени близо до коронарните артерии. Някои от тях се сливат, образувайки голям венозен канал - коронарния синус, който минава по задната повърхност на сърцето в жлеба между предсърдията и вентрикулите и се отваря в дясно предсърдие.

Интеркоронарни анастомози играят важна роля V коронарна циркулацияособено при патологични състояния. В сърцата на хората, страдащи от исхемична болест, има повече анастомози, така че затварянето на една от коронарните артерии не винаги е придружено от некроза в миокарда.

В нормалните сърца анастомозите се откриват само в 10-20% от случаите и те са с малък диаметър. Техният брой и величина обаче нарастват не само при коронарна атеросклероза, но и при клапни сърдечни заболявания. Възрастта и полът сами по себе си не оказват влияние върху наличието и степента на развитие на анастомози.

сърце (кор)

Кръвоносната система е изградена от голям брой еластични съдове. различна структураи размери - артерии, капиляри, вени. В центъра кръвоносна системасърцето е разположено - жива доставка-смукателна помпа.

Структурата на сърцето. Сърцето е централният апарат на съдовата система, много способен на автоматично действие. При хората се намира в гръден кошотзад гръдна кост, в по-голямата си част (2/3) в лявата половина.

Сърцето лежи (фиг. 222) върху центъра на сухожилията на диафрагмата почти хоризонтално, разположено между белите дробове в преден медиастинум. Заема косо положение и е обърната с широката си част (основа) нагоре, назад и надясно, а с по-тясната си конусовидна част (върх) напред, надолу и наляво. Горната граница на сърцето е във второто междуребрие; дясната граница излиза приблизително на 2 см от десния ръб на гръдната кост; лявата граница преминава, като не достига средната ключична линия (преминаваща през зърното при мъжете) с 1 cm. Върхът на сърдечния конус (свързването на дясната и лявата контурна линия на сърцето) се поставя в петото ляво междуребрие надолу от зърното. На това място в момента на свиване на сърцето се усеща сърдечен импулс.

Ориз. 222. Разположение на сърцето и белите дробове. 1 - сърце в сърцева риза; 2 - диафрагма; 3 - сухожилие център на диафрагмата; 4 - тимусната жлеза; 5 - бял дроб; 6 - черен дроб; 7 - полумесец лигамент; 8 - стомаха; 9 - безименна артерия; 10 - субклавиална артерия; 11 - общи каротидни артерии; 12 - щитовидната жлеза; 13 — тироиден хрущял; 14 - горна празна вена

По форма (фиг. 223) сърцето прилича на конус с основата нагоре и върхът надолу. Големите кръвоносни съдове влизат и излизат от широката част на сърцето – основата. Теглото на сърцето при здрави възрастни варира от 250 до 350 g (0,4-0,5% от телесното тегло). До 16-годишна възраст теглото на сърцето се увеличава 11 пъти в сравнение с теглото на сърцето на новороденото (V.P. Vorobyov). Средният размер на сърцето: дължина 13 см, ширина 10 см, дебелина (предно-заден диаметър) 7-8 см. По отношение на обема сърцето е приблизително равно на стиснатия юмрук на човека, на когото принадлежи. От всички гръбначни животни птиците имат най-голям относителен размер на сърцето, което изисква особено мощен двигател за движение на кръвта.

Ориз. 223. Сърце (изглед отпред). 1 - безименна артерия; 2 - горна празна вена; 3 - възходяща аорта; 4 - коронарна бразда с дясната коронарна артерия; 5 - дясно ухо; 6 - дясно предсърдие; 7 - дясна камера; 8 - върха на сърцето; 9 - лява камера; 10 - предна надлъжна бразда; 11 - ляво ухо; 12 - леви белодробни вени; 13 - белодробна артерия; 14 - аортна дъга; 15 - лява субклавиална артерия; 16 - ляво общо каротидна артерия

При висшите животни и хората сърцето е четирикамерно, т.е. състои се от четири кухини - две предсърдия и две вентрикули; стените му се състоят от три слоя. Най-мощният и функционално важен слой е мускулният слой, миокардът. Мускулната тъкан на сърцето се различава от скелетни мускули; той също има напречна лента, но съотношението на клетъчните влакна е различно, отколкото в мускулите на скелета. Мускулните снопове на сърдечния мускул имат много сложно устройство (фиг. 224). В стените на вентрикулите е възможно да се проследят три мускулни слоя: външен надлъжен, среден пръстеновиден и вътрешен надлъжен. Между слоевете има преходни влакна, които съставляват преобладаващата маса. Външните надлъжни влакна, задълбочаващи се наклонено, постепенно преминават в пръстеновидните, които също наклонено постепенно преминават във вътрешните надлъжни; от последните се образуват и папиларните мускули на клапите. На самата повърхност на вентрикулите лежат влакна, покриващи двете вентрикули заедно. Такъв сложен курс на мускулни снопове осигурява най-много пълно намалениеи изпразване на кухините на сърцето. мускулен слойстените на вентрикулите, особено в лявата, която движи кръвта в голям кръг, са много по-дебели. Мускулните влакна, които образуват стените на вентрикулите, се събират отвътре в множество снопове, които са разположени в различни посоки, образувайки месести напречни греди (трабекули) и мускулни издатини - папиларни мускули; сухожилни въжета преминават от тях към свободния ръб на клапите, които се разтягат при свиване на вентрикулите и не позволяват на клапите да се отворят в предсърдната кухина под натиска на кръвта.

Ориз. 224. Ходът на мускулните влакна на сърцето (полусхематично)

Мускулният слой на стените на предсърдията е тънък, тъй като те имат малък товар - те само задвижват кръвта във вентрикулите. Повърхностните мускулни щифтове, обърнати към вътрешността на предсърдната кухина, образуват пектинатните мускули.

СЪС външна повърхностна сърцето се забелязват две жлебове (фиг. 225, 226): надлъжна, покриваща сърцето отпред и отзад, и напречна (коронална), разположена пръстеновидно; покрай тях са собствените артерии и вени на сърцето. Тези жлебове вътре съответстват на преградите, които разделят сърцето на четири кухини. Надлъжната междупредсърдна и интервентрикуларна преграда разделя сърцето на две половини, напълно изолирани една от друга - дясно и ляво сърце. Напречната преграда разделя всяка от тези половини на горна камера - предсърдие (atrium) и долна - камера (ventriculus). Така се получават две некомуникиращи предсърдия и две отделни вентрикули. Горната празна вена, долната празна вена и коронарният синус се вливат в дясното предсърдие; белодробната артерия се отклонява от дясната камера. Дясната и лявата белодробна вена се вливат в лявото предсърдие; аортата се отклонява от лявата камера.

Ориз. 225. Сърце и големи съдове (изглед отпред). 1 - лява обща каротидна артерия; 2 - лява субклавиална артерия; 3 - аортна дъга; 4 - леви белодробни вени; 5 - ляво ухо; 6 - лява коронарна артерия; 7 - белодробна артерия (отрязана); 8 - лява камера; 9 - върха на сърцето; 10 - низходяща аорта; 11 - долна празна вена; 12 - дясна камера; 13 - дясна коронарна артерия; 14 - дясно ухо; 15 - възходяща аорта; 16 - горна празна вена; 17 - неназована артерия

Ориз. 226. Сърце (изглед отзад). 1 - аортна дъга; 2 - лява субклавиална артерия; 3 - лява обща каротидна артерия; 4 - несдвоена вена; 5 - горна празна вена; 6 - десни белодробни вени; 7 - долна празна вена; 8 - дясно предсърдие; 9 - дясна коронарна артерия; 10 - средна вена на сърцето; 11 - низходящ клон на дясната коронарна артерия; 12 - дясна камера; 13 - върха на сърцето; 14 - диафрагмална повърхност на сърцето; 15 - лява камера; 16-17 - общ дренаж на сърдечните вени (коронарен синус); 18 - ляво предсърдие; 19 - леви белодробни вени; 20 - клонове на белодробната артерия

Дясното предсърдие комуникира с дясната камера през десния атриовентрикуларен отвор (ostium atrioventriculare dextrum); и лявото предсърдие с лявата камера през левия атриовентрикуларен отвор (ostium atrioventriculare sinistrum).

Горната част на дясното предсърдие е дясното ухо на сърцето (auricula cordis dextra), което прилича на сплескан конус и се намира на предната повърхност на сърцето, покривайки корена на аортата. В кухината на дясното ухо мускулните влакна на предсърдната стена образуват паралелни мускулни ролки.

Лявото предсърдие на сърцето (auricula cordis sinistra) се отклонява от предната стена на лявото предсърдие, в чиято кухина има и мускулни ролки. Стените на лявото предсърдие са по-гладки отвътре, отколкото в дясното.

Вътрешната обвивка (фиг. 227), облицоваща вътрешността на сърдечната кухина, се нарича ендокард (ендокард); той е покрит със слой от ендотел (производно на мезенхима), който също се простира до вътрешната обвивка на съдовете, простиращи се от сърцето. На границата между предсърдията и вентрикулите има тънки ламеларни израстъци на ендокарда; тук ендокардът, сякаш сгънат наполовина, образува силно изпъкнали гънки, също покрити с ендотелиум от двете страни - това са сърдечните клапи (фиг. 228), които затварят атриовентрикуларните отвори. В десния атриовентрикуларен отвор има трикуспидна клапа (valvula tricuspidalis), състояща се от три части - тънки фиброзни еластични плочи, а в лявата - двукуспидна клапа (valvula bicuspidalis, s. mytralis), състояща се от две еднакви плочи. Тези клапи се отварят по време на предсърдната систола само към вентрикулите.

Ориз. 227. Сърцето на възрастен с отворени отпред вентрикули. 1 - възходяща аорта; 2 - артериален лигамент (обрасъл ductus arteriosus); 3 - белодробна артерия; 4 - полулунни клапи на белодробната артерия; 5 - ляво ухо на сърцето; 6 - преден ръб на бикуспидалната клапа; 7 - преден папиларен мускул; 8 - задна платна на бикуспидалната клапа; 9 - сухожилни нишки; 10 - заден папиларен мускул; 11 - лявата камера на сърцето; 12 - дясна камера на сърцето; 13 - заден ръб на трикуспидалната клапа; 14 - медиален ръб на трикуспидалната клапа; 15 - дясно предсърдие; 16 - преден ръб на трикуспидалната клапа, 17 - артериален конус; 18 - дясно ухо

Ориз. 228. Сърдечни клапи. Отворено сърце. Посоката на кръвния поток е показана със стрелки. 1 - бикуспидна клапа на лявата камера; 2 - папиларни мускули; 3 - полулунни клапи; 4 - трикуспидна клапа на дясната камера; 5 - папиларни мускули; 6 - аорта; 7 - горна празна вена; 8 - белодробна артерия; 9 - белодробни вени; 10 - коронарни съдове

На мястото на излизане на аортата от лявата камера и белодробната артерия от дясната камера, ендокардът също образува много тънки гънки под формата на вдлъбнати (във вентрикуларната кухина) полукръгли джобове, по три във всеки отвор. По своята форма тези клапи се наричат ​​полулунни (valvulae semilunares). Те се отварят само нагоре към съдовете по време на камерна контракция. По време на отпускането (разширяването) на вентрикулите те автоматично се затварят и не позволяват обратния поток на кръвта от съдовете към вентрикулите; когато вентрикулите се компресират, те се отварят отново с поток от изхвърлена кръв. Полулунните клапи са лишени от мускулатура.

От гореизложеното може да се види, че при хората, както и при други бозайници, сърцето има четири клапни системи: две от тях, клапни, отделят вентрикулите от предсърдията и две, полулунни, отделят вентрикулите от артериалната система. Няма клапи на мястото, където белодробните вени влизат в лявото предсърдие; но вените се приближават към сърцето под остър ъгъл по такъв начин, че тънката стена на атриума образува гънка, отчасти действаща като клапа или амортисьор. Освен това има удебеления на пръстеновидните мускулни влакна на съседната част на предсърдната стена. Тези удебеления мускулна тъканпо време на предсърдно свиване, устията на вените се компресират и това предотвратява обратния поток на кръвта във вените, така че тя навлиза само във вентрикулите.

В орган, който изпълнява толкова голяма работа като сърцето, естествено се развиват поддържащи структури, към които са прикрепени мускулните влакна на сърдечния мускул. Този мек сърдечен "скелет" включва: сухожилни пръстени около неговите отвори, оборудвани с клапи, фиброзни триъгълници, разположени в корена на аортата и мембранната част на камерната преграда; всички те се състоят от снопове колагенови фибрили с примес на еластични влакна.

Сърдечните клапи са изградени от плътна и еластична съединителна тъкан (удвояване на ендокарда – дупликация). Когато вентрикулите се свиват, клапите на вентрикулите, под налягане от кръвта в кухината на вентрикулите, се изправят, като опънати платна, и се докосват толкова плътно, че напълно затварят отворите между предсърдните кухини и вентрикуларните кухини. По това време сухожилните нишки, споменати по-горе, ги поддържат и не им позволяват да се обърнат навън. Следователно кръвта от вентрикулите не може да се върне обратно в предсърдията; под натиска на свиващите се вентрикули тя се изтласква от лявата камера в аортата и от дясната в белодробната артерия. Така всички клапи на сърцето се отварят само в една посока - по посока на кръвния поток.

Размерът на сърдечните кухини варира в зависимост от степента на напълване с кръв и интензивността на работата му. И така, капацитетът на дясното предсърдие варира от 110-185 cm 3, на дясната камера - от 160 до 230 cm 3, на лявото предсърдие - от 100 до 130 cm 3 и на лявата камера - от 143 до 212 cm 3.

Сърцето е покрито с тънки сероза, образувайки два листа, преминаващи един в друг на мястото на излизане от сърцето на големите съдове. Вътрешният или висцерален лист на тази торбичка, директно покриващ сърцето и плътно споен с него, се нарича епикард (epieardium), външният или париетален лист се нарича перикард (перикард). Париеталният лист образува торбичка, покриваща сърцето - това е сърдечна торбичка или сърдечна риза. Перикардът е в съседство с листовете на медиастиналната плевра отстрани, прилепва към центъра на сухожилията на диафрагмата отдолу и е прикрепен отпред чрез влакна на съединителната тъкан към задната повърхност на гръдната кост. Между двата листа на сърдечната торбичка около сърцето се образува херметично затворена кухина, подобна на процеп, винаги съдържаща определено количество (около 20 g) серозна течност. Перикардът изолира сърцето от околните му органи и течността овлажнява повърхността на сърцето, намалява триенето и прави движенията му плъзгащи се по време на контракциите. Освен това силна фиброзна тъканперикардът ограничава и предотвратява прекомерното разтягане на мускулните влакна на сърцето; ако нямаше перикарда, който анатомично ограничава обема на сърцето, то би имало опасност от преразтягане, особено в периодите на най-интензивната му и необичайна дейност.

Входящи и изходящи съдове на сърцето. Горната и долната празна вена се свързват с дясното предсърдие. При сливането на тези вени възниква вълна на свиване на сърдечния мускул, която бързо обхваща двете предсърдия и след това преминава към вентрикулите. Освен голямата празна вена, в дясното предсърдие се влива и коронарният синус на сърцето (sinus eoronarius cordis), през който тече венозна кръв от стените на самото сърце. Отворът на синуса се затваря с малка гънка (тебезиева клапа).

Четири години интравенозни вени се вливат в лявото предсърдие. Най-голямата артерия в тялото, аортата, излиза от лявата камера. Първо отива надясно и нагоре, след това, като се огъва назад и наляво, се разпространява през левия бронх под формата на дъга. Белодробната артерия излиза от дясната камера; тя върви първо наляво и нагоре, след това завива надясно и се разделя на два клона, насочени към двата бели дроба.

Общо сърцето има седем входни - венозни - отвора и два изходни - артериални - отвора.

Кръгове на кръвообращението(фиг. 229). Поради дългата и сложна еволюция на развитието на органите на кръвообращението се е установила определена система за кръвоснабдяване на организма, която е характерна за човека и всички бозайници. По правило кръвта се движи в затворена система от тръби, която включва постоянно действащ мощен мускулен орган- сърце. Сърцето, в резултат на своя исторически автоматизъм и регулиране от централната нервна система, непрекъснато и ритмично задвижва кръвта в цялото тяло.

Ориз. 229. Схема на кръвообращението и лимфообращението. Съдове, през които тече артериална кръв; синьо - съдове с венозна кръв; лилав цвят показва системата на порталната вена; жълто - лимфни съдове. 1 - дясната половина на сърцето; 2 - лявата половина на сърцето; 3 - аорта; 4 - белодробни вени; горна и долна празна вена; 6 - белодробна артерия; 7 - стомаха; 8 - далак; 9 - панкреас; 10 - червата; 11 - портална вена; 12 - черен дроб; 13 - бъбрек

Кръвта от лявата камера на сърцето през аортата първо навлиза в големи артерии, които постепенно се разклоняват на по-малки и след това преминават в артериоли и капиляри. През най-тънките стеникапилярите непрекъснато обменят вещества между кръвта и телесните тъкани. Преминавайки през гъста и многобройна мрежа от капиляри, кръвта доставя кислород и хранителни вещества на тъканите, а в замяна получава въглероден диоксид и клетъчни метаболитни продукти. Променяйки състава си, кръвта допълнително става неподходяща за поддържане на дишането и храненето на клетките, превръща се от артериална във венозна. Капилярите започват постепенно да се сливат първо във венули, венули в малки вени, а последните в големи венозни съдове - горна и долна празна вена, през които кръвта се връща в дясното предсърдие на сърцето, описвайки така наречените големи или телесен, кръг на кръвообращението.

Преминава от дясното предсърдие към дясната камера венозна кръв, сърцето изпраща през белодробната артерия към белите дробове, където се освобождава от въглероден диоксид и се насища с кислород в най-малката мрежа от белодробни капиляри, след което се връща отново през белодробните вени в лявото предсърдие и оттам в лявото вентрикула на сърцето, откъдето отново идва да захранва тъканите на тялото. Циркулацията на кръвта по пътя от сърцето през белите дробове и обратно е малък кръг на кръвообращението. Сърцето не само изпълнява работата на мотор, но и действа като апарат, който контролира движението на кръвта. Преминаването на кръвта от един кръг в друг се постига (при бозайници и птици) чрез пълно отделяне на дясната (венозна) половина на сърцето от лявата (артериална) половина.

Тези явления в кръвоносната система са станали известни на науката от времето на Харви, който открива (1628) кръвообращението, и Малпиги (1661), който установява кръвообращението в капилярите.

Кръвоснабдяване на сърцето(виж фиг. 226). Сърцето, което изпълнява изключително важна служба в тялото и върши огромна работа, самото се нуждае обилна храна. Това е орган, който е в активно състояние през целия живот на човека и никога няма период на почивка, който би продължил повече от 0,4 секунди. Естествено, този орган трябва да бъде снабден с особено обилно количество кръв. Следователно кръвоснабдяването му е подредено по такъв начин, че напълно да осигурява притока и изтичането на кръв.

Сърдечният мускул получава кръв преди всички други органи чрез две коронарни (коронарни) артерии (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), простиращи се директно от аортата точно над полулунните клапи. Около 5-10% от цялата кръв, изхвърлена в аортата, навлиза в изобилно развитата мрежа от коронарни съдове на сърцето, дори в покой. Дясната коронарна артерия минава по протежение на напречната бразда вдясно до задната половина на сърцето. Той доставя по-голямата част от дясната камера, дясното предсърдие и част от задната страна на лявото сърце. Неговият клон захранва проводната система на сърцето - възелът Ashof-Tavar, снопът на His (виж по-долу). Лявата коронарна артерия се разделя на два клона. Единият от тях върви по надлъжния жлеб до върха на сърцето, давайки многобройни странични клони, другият върви по напречния жлеб вляво и отзад към задния надлъжен жлеб. Лявата коронарна артерия доставя по-голямата част от лявото сърце и предната част на дясната камера. Коронарните артерии се разделят на голям бройклонове, широко разположени помежду си и се разпадат в много гъста мрежа от капиляри, проникващи навсякъде, във всички части на органа. В сърцето има 2 пъти повече (по-дебели) капиляри, отколкото в скелетните мускули.

Венозната кръв тече от сърцето през множество канали, от които най-значим е коронарният синус (или специална коронарна вена - sinus coronarius cordis), която се влива самостоятелно директно в дясното предсърдие. Всички други вени, от които се събира кръв отделни участъцисърдечен мускул, също се отваря директно в кухината на сърцето: в дясното предсърдие, в дясната и дори в лявата камера. Оказва се, че 3/5 от цялата кръв, преминаваща през коронарните съдове, тече през коронарния синус, докато останалите 2/5 от кръвта се събират от други венозни стволове.

Сърцето е пронизано от най-богатата мрежа лимфни съдове. Цялото пространство между мускулните влакна и кръвоносни съдовеСърцето е гъста мрежа от лимфни съдове и пукнатини. Такова изобилие от лимфни съдове е необходимо за бързо отстраняванеметаболитни продукти, което е много важно за сърцето като орган, който работи непрекъснато.

От казаното се вижда, че сърцето има свой трети кръг на кръвообращението. Така коронарният кръг се включва паралелно на цялото системно кръвообращение.

Коронарното кръвообращение, освен че подхранва сърцето, има и защитна стойност за тялото, като значително облекчава вредни ефектипрекомерно високо кръвно налягане с внезапно свиване (спазъм) на много периферни съдове голям кръгкръвообръщение; в този случай значителна част от кръвта се изпраща по паралелен къс и широко разклонен коронарен път.

Инервация на сърцето(фиг. 230). Съкращенията на сърцето се извършват автоматично поради свойствата на сърдечния мускул. Но регулирането на неговата дейност, в зависимост от нуждите на тялото, се осъществява от централната нервна система. И. П. Павлов каза, че "четири центробежни нерва контролират дейността на сърцето: забавяне, ускоряване, отслабване и укрепване". Тези нерви се приближават до сърцето като част от клонове от блуждаещ нерви от възлите на шийните и гръднисимпатичен ствол. Клоновете на тези нерви образуват плексус (plexus cardiacus) върху сърцето, чиито влакна се разпространяват заедно с коронарните съдове на сърцето.

Ориз. 230. Проводна система на сърцето. Схематична диаграма на проводната система в човешкото сърце. 1 - Kis-Flak възел; 2 - възел Ashof-Tavar; 3 - пакет от His; 4 - крака на снопа на His; 5 - мрежа от влакна на Purkinje; 6 - горна празна вена; 7 - долна празна вена; 8 - атриум; 9 - вентрикули

Координацията на дейността на частите на сърцето, предсърдията, вентрикулите, последователността на съкращенията, отпусканията се осъществяват от специална проводна система, характерна само за сърцето. Сърдечният мускул има тази особеност, че импулсите се провеждат към мускулните влакна чрез специални нетипични мускулни влакна, наречени влакна на Пуркиние, които образуват проводната система на сърцето. Влакната на Пуркиние са подобни по структура на мускулните влакна и директно преминават в тях. Приличат на широки ленти, бедни са на миофибрили и много богати на саркоплазма. Между дясното ухо и горната куха вена тези влакна образуват синусов възел (възел на Kis-Flak), който е свързан чрез сноп от същите влакна с друг възел (възел на Ashof-Tavar), разположен на границата между десния атриум и вентрикул. От този възел се отклонява голям сноп от влакна (пакетът His), който се спуска в преградата на вентрикулите, разделяйки се на два крака и след това се разпада в стените на дясната и лявата камера под епикарда, завършвайки в папиларния мускули.

Влакната на нервната система навсякъде влизат в близък контакт с влакната на Пуркиние.

Хисовият сноп е единствената мускулна връзка между атриума и вентрикула; чрез него първоначалният стимул, който възниква в синусовия възел, се предава на вентрикула и осигурява пълнотата на сърдечното свиване.

Кръвта, благодарение на "вътрешния двигател" - сърцето, циркулира през тялото, насищайки всяка негова клетка с хранителни вещества и кислород. И как самото сърце получава храна? Откъде черпи резерви и сили за работа? А знаете ли за така наречения трети кръг на кръвообращението или сърдечен? За по-добро разбиране на анатомията на съдовете, които захранват сърцето, нека разгледаме основните анатомични структури, които обикновено се разграничават в централния орган на сърдечно-съдовата система.

1 Външно устройство на човешкия "мотор"

Студентите от първа година в медицинските колежи и медицинските университети запомнят наизуст и дори на латински, че сърцето има връх, основа и две повърхности: предно-горна и долна, разделени от ръбове. просто окоможете да видите сърдечните жлебове, като погледнете повърхността му. Има три от тях:

1. коронална бразда,
2. предна интервентрикуларна,
3. Задна интервентрикуларна.

Предсърдията са визуално отделени от вентрикулите чрез коронарната бразда, а границата между двете долни камери по предната повърхност е условно предната интервентрикуларна бразда, а по протежение на задната интервентрикуларна задна бразда. Интервентрикуларните жлебове се съединяват на върха леко вдясно. Тези бразди са се образували поради лежащите в тях съдове. В коронарната бразда, която разделя сърдечните камери, има дясната коронарна артерия, синусът на вените, а в предната интервентрикуларна бразда, която разделя вентрикулите, има голяма вена и преден интервентрикуларен клон.

Задната интервентрикуларна бразда е вместилището на интервентрикуларния клон на дясната коронарна артерия, средната сърдечна вена. От изобилието от многобройна медицинска терминология главата може да се върти: бразди, артерии, вени, клонове ... Все пак, тъй като ние анализираме структурата и кръвоснабдяването на най-важните човешки орган- сърца. Ако беше по-просто устроен, щеше ли да изпълнява толкова сложна и отговорна работа? Затова няма да се откажем наполовина и ще анализираме подробно анатомията на съдовете на сърцето.

2 3-то или сърдечно кръвообращение

Всеки възрастен знае, че в тялото има 2 кръга на кръвообращението: голям и малък. Но анатомите казват, че те са три! И така, основният курс по анатомия подвежда ли хората? Въобще не! Третият кръг, наречен образно, се отнася до кръвоносните съдове, които изпълват и „обслужват“ самото сърце. Заслужава лични съдове, нали? Така започва 3-ти или сърдечен кръг коронарни артерии, които се образуват от главния съд човешкото тяло- Аортата на Нейно Величество и завършва със сърдечни вени, които се сливат в коронарния синус.

Той от своя страна се отваря в . И най-малките венули се отварят в предсърдната кухина сами. Беше забелязано много образно, че съдовете на сърцето се преплитат, обгръщат го като истинска корона, корона. Следователно артериите и вените се наричат ​​коронарни или коронарни. Забележка: Това са синоними. И така, кои са най-важните артерии и вени, с които сърцето разполага? Каква е класификацията на коронарните артерии?

3 големи артерии

Дясната коронарна артерия и лявата коронарна артерия са два кита, които доставят кислород и хранителни вещества. Те имат клонове и клонове, които ще обсъдим по-нататък. Междувременно нека разберем, че дясната коронарна артерия е отговорна за кръвоснабдяването на десните сърдечни камери, стените на дясната камера и задната стена на лявата камера, а лявата коронарна артерия доставя левите сърдечни участъци.

Дясната коронарна артерия обикаля сърцето по протежение на коронарната бразда отдясно, отделя задния интервентрикуларен клон (задна низходяща артерия), който се спуска към върха, разположен в задната интервентрикуларна бразда. Левият коронар също лежи в коронарния жлеб, но от другата, противоположната страна - пред лявото предсърдие. Тя се разделя на два големи клона - предна интервентрикуларна (предна низходяща артерия) и циркумфлексна артерия.

Пътят на предния интервентрикуларен клон минава в едноименната депресия, до върха на сърцето, където нашият клон се среща и се слива с клон на дясната коронарна артерия. А лявата циркумфлексна артерия продължава да "прегръща" сърцето отляво по протежение на коронарната бразда, където също се комбинира с дясната коронарна артерия. Така природата създаде върху повърхността на човешкия „мотор“ артериален пръстен от коронарни съдове в хоризонтална равнина.

Това е адаптивен елемент, в случай че внезапно настъпи съдова авария в тялото и кръвообращението се влоши рязко, тогава въпреки това сърцето ще може да поддържа кръвоснабдяването и работата си за известно време или ако един от клоновете е блокиран от тромб, кръвният поток няма да спре, а ще отиде в друг сърдечен съд. Пръстенът е съпътстваща циркулацияорган.

Клоните и техните най-малки разклонения проникват в цялата дебелина на сърцето, доставяйки кръв не само на горните слоеве, но и на целия миокард и вътрешната обвивка на камерите. Интрамускулните артерии следват хода на мускулните сърдечни снопове, всеки кардиомиоцит е наситен с кислород и хранене поради добре развита система от анастомози и артериално кръвоснабдяване.

Трябва да се отбележи, че в малък процент от случаите (3,2-4%) хората имат такава анатомична характеристика като трета коронарна артерия или допълнителна.

4 Форми на кръвоснабдяване

Има няколко вида кръвоснабдяване на сърцето. Всички те са вариант на нормата и следствие индивидуални характеристикимаркери на съдовете на сърцето и тяхното функциониране във всеки човек. В зависимост от преобладаващото разпределение на една от коронарните артерии на задната стена на сърцето, има:

1. Правен тип. При този тип кръвоснабдяване на сърцето лявата камера (задната повърхност на сърцето) се пълни с кръв главно поради дясната коронарна артерия. Този тип кръвоснабдяване на сърцето е най-честият (70%)
2. Левичарски тип. Възниква, ако лявата коронарна артерия преобладава в кръвоснабдяването (в 10% от случаите).
3. Униформен тип. С приблизително еднакъв "принос" в кръвоснабдяването на двата съда. (20%).

5 големи вени

Артериите се разклоняват на артериоли и капиляри, които след завършване на клетъчния обмен и приемане на разпадни продукти и въглероден диоксид от кардиомиоцитите се организират във венули и след това по-големи вени. Венозна кръв може да се влее в венозен синус(от него след това кръвта навлиза в дясното предсърдие), или в предсърдната кухина. Най-важните сърдечни вени, които изливат кръв в синусите, са:

1. Голям. Взема венозна кръв от предната повърхност на двете долни камери, лежи в интервентрикуларната предна бразда. Вената започва от върха.
2. Средно аритметично. Тя също произхожда от върха, но върви по задната бразда.
3. малък. Може да се влива в средата, намира се в коронарната бразда.

Вените, които се вливат директно в предсърдията, са предните и най-малките сърдечни вени. Най-малките вени не са наречени случайно, тъй като диаметърът на техните стволове е много малък, тези вени не се появяват на повърхността, а лежат в сърцето дълбоки тъкании се отварят главно в горните камери, но могат да се излеят и във вентрикулите. Предните сърдечни вени доставят кръв към дясната горна камера. Така че по най-опростен начин можете да си представите как става кръвоснабдяването на сърцето, анатомията на коронарните съдове.

Още веднъж искам да подчертая, че сърцето има свой, личен, коронарен кръг на кръвообращение, благодарение на който може да се поддържа отделно кръвообращение. Най-важните сърдечни артерии са дясната и лявата коронарна артерия, а вените са големи, средни, малки и предни.

6 Диагностика на коронарните съдове

Коронарографията е "златен стандарт" в диагностиката на коронарните артерии. Това е най-точният метод, той се произвежда в специализирани болници от висококвалифицирани специалисти медицински работнициПроцедурата се извършва по показания, под местна анестезия. През артерията на ръката или бедрото лекарят вкарва катетър, а през него специален рентгеноконтрастно средство, който, смесвайки се с кръвта, се разпространява, правейки видими както самите съдове, така и техния лумен.

Правят се снимки и видеозаписи на пълнене на съдове с вещество. Резултатите позволяват на лекаря да направи заключение за проходимостта на съдовете, наличието на патология в тях, да оцени перспективата за лечение и възможността за възстановяване. Също така диагностичните методи за изследване на коронарните съдове включват MSCT - ангиография, ехографияс доплер, електронно-лъчева томография.

Артериите на сърцето се отклоняват от аортната луковица - първоначалната разширена част на възходящата аорта и като корона обграждат сърцето, във връзка с което се наричат ​​коронарни артерии. Дясната коронарна артерия започва на нивото на десния синус на аортата, а лявата коронарна артерия - на нивото на нейния ляв синус. И двете артерии се отклоняват от аортата под свободните (горни) ръбове на полулунните клапи, следователно по време на свиване (систола) на вентрикулите клапите покриват отворите на артериите и почти не позволяват на кръвта да тече към сърцето. При отпускане (диастола) на вентрикулите синусите се пълнят с кръв, блокирайки пътя й от аортата обратно към лявата камера и в същото време отварят достъпа на кръвта до съдовете на сърцето.

Дясна коронарна артерия

Тръгва вдясно под ухото на дясното предсърдие, лежи в коронарната бразда, обикаля дясната белодробна повърхност на сърцето, след което следва задната му повърхност наляво, където анастомозира с края си с циркумфлексния клон на сърцето. лява коронарна артерия. Най-големият клон на дясната коронарна артерия е задният интервентрикуларен клон, който е насочен по протежение на едноименната бразда към върха на сърцето. Клоните на дясната коронарна артерия захранват стената на дясната камера и предсърдието, задната част на междукамерната преграда, папиларните мускули на дясната камера, задния папиларен мускул на лявата камера, синоатриалните и атриовентрикуларните възли на сърцето. проводна система.

Лява коронарна артерия

Малко по-дебел от дясната. Разположен между началото на белодробния ствол и лявото предсърдно ухо, той се разделя на два клона: преден интервентрикуларен клон и циркумфлексен клон. Последният, който е продължение на главния ствол на коронарната артерия, обикаля сърцето отляво, разположен в неговата коронарна бразда, където анастомозира с дясната коронарна артерия на задната повърхност на органа. Предният интервентрикуларен клон следва едноименната бразда към върха на сърцето. В областта на сърдечния прорез понякога преминава към диафрагмалната повърхност на сърцето, където анастомозира с крайната част на задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия. Клоните на лявата коронарна артерия захранват стената на лявата камера, включително папиларните мускули, по-голямата част от интервентрикуларната преграда, предната стена на дясната камера и стената на лявото предсърдие.

Клоните на дясната и лявата коронарна артерия, свързвайки се, образуват два артериални пръстена в сърцето: напречен, разположен в коронарната бразда, и надлъжен, чиито съдове са разположени в предната и задната интервентрикуларна бразда.

Клоновете на коронарните артерии осигуряват кръвоснабдяването на всички слоеве на стените на сърцето. В миокарда, където нивото на окислителните процеси е най-високо, микросъдовете, анастомозиращи един с друг, повтарят хода на сноповете мускулни влакна на неговите слоеве.

Има различни варианти за разпределение на клоните на коронарните артерии, които се наричат ​​видове кръвоснабдяване на сърцето. Основните са следните: дясна коронарна, когато повечето части на сърцето се кръвоснабдяват от клоновете на дясната коронарна артерия; лява коронарна, когато по-голямата част от сърцето получава кръв от клоните на лявата коронарна артерия и средна или униформа, при която и двете коронарни артерии участват равномерно в кръвоснабдяването на стените на сърцето. Има и преходни видове кръвоснабдяване на сърцето - средно дясно и средно ляво. Общоприето е, че сред всички видове кръвоснабдяване на сърцето преобладава средният десен тип.

Възможни са варианти и аномалии на положението и разклонението на коронарните артерии. Те се изразяват в промени в местата на възникване и броя на коронарните артерии. Така че последният може да се отклони от аоптата директно над полулунните клапи или много по-високо - от лявата субклавиална артерия, а не от аортата. Коронарната артерия може да бъде единствената, тоест несдвоена, може да има 3-4 коронарни артерии, а не две: две артерии се отклоняват отдясно и отляво на аортата или две от аортата и две от лявата подклавия артерия.

Заедно с коронарните артерии, непостоянните (допълнителни) артерии отиват към сърцето (особено към перикарда). Това могат да бъдат медиастинално-перикардни клонове (горни, средни и долни) на вътрешната гръдна артерия, клонове на перикардната диафрагмална артерия, клонове, излизащи от вдлъбнатата повърхност на аортните дъги и др.