Кръвоснабдяване на тазобедрената става. Колатерално кръвообращение в тазобедрената става

Тазобедрената става е най-голямата артикулация в мускулно-скелетната система на човека, свързваща долните крайници с тялото. Участва активно в движението и поддържането на равновесие във вертикално положение на тялото. Въпреки своята здравина, тазобедрената става е една от най-уязвимите части на човешкия скелет, тъй като изпитва ежедневен стрес при ходене, бягане и упражнения.

Анатомия на човешката тазобедрена става

Тазобедрената става е голяма сферична става с няколко оси на въртене, образувана от ставната повърхност на главата на бедрената кост и ацетабулума на илиума на таза. Структурата на тазобедрените стави при жените и мъжете няма фундаментални разлики.

Всъщност тазобедрената става се състои от шийка и глава, покрити с хрущялна тъкан, бедрена кост, ацетабулум и ацетабуларна устна, която го задълбочава, разположена вътре в капсулата. Ставната капсула на тазобедрената става е куха формация, която ограничава вътрешната й кухина. Стените на капсулата се състоят от три слоя:

външно - плътна фиброзна тъкан;
медиана - влакна на съединителната тъкан;
вътрешна - синовиална мембрана.

Синовиалната мембрана, покриваща ставната капсула отвътре, произвежда серозен секрет, който действа като смазка за ставните повърхности по време на движение, намалявайки тяхното триене една срещу друга.

Ставни връзки

Лигаментният апарат на тазобедрената става осигурява ротация, супинация, както и подвижност на долните крайници в надлъжна и напречна посока; Образува се от няколко структури:

Илиофеморалният лигамент е най-големият и най-здравият от всички, които поддържат и осигуряват подвижността на тазобедрената става. Произхожда близо до предната долна част на гръбнака на тазовата кост и след това ветрилообразно, прикрепяйки се на снопчета в бедрената кост по интертрохантерната линия. Той е включен в групата на мускулите и връзките, отговорни за баланса и поддържането на торса в изправено положение. Друга функция на лигамента е да възпрепятства екстензията на бедрото.
Исхио-феморален - единият край е прикрепен към исхиума; преминавайки вътре в трохантерната ямка, другият край е вплетен в ставната капсула. Инхибира адукторните движения на бедрото.
Срамно-бедрена - произхожда от предната повърхност на срамната кост и е вплетена в ставната капсула. Отговаря за инхибирането на движенията на бедрата, извършвани в посока, напречна на оста на тялото.
Кръговият лигамент се намира вътре в ставната капсула, произхожда от предния ръб на илиума и се завива около главата на бедрената кост.
Лигамент на главата на бедрената кост - намира се вътре в ставната капсула, предпазва кръвоносните съдове на главата на бедрената кост.

Мускули на тазобедрената става

Тазобедрената става има няколко оси на въртене:

фронтална (напречна),
сагитален (предно-заден),
надлъжно (вертикално).

Движенията на ставите по фронталната ос осигуряват движения на флексия и екстензия на бедрото. Следните мускули са отговорни за флексията на тазобедрената става:

направо,
Гребен,
илио-лумбален,
шивач,
широк.

Удължаването на тазобедрената става се осигурява от мускули-антагонисти:

двуглав
semitendinosus,
полумембранозни,
голямо дупе.

По сагиталната ос се извършват привеждащи и отвеждащи движения на бедрото. Отговорен за отвличане на бедро:

крушовидна
близнак,
вътрешен обтурационен мускул.

Привеждането се извършва:

голям адуктор,
Гребен,
тънък,
къси и дълги адуктори.

Надлъжната ос на въртене е необходима за ротация на бедрото, както и за пронация и супинация на ставата. Тези функции са:

квадрат,
голямо дупе,
илио-лумбален,
крушовидна
близнак,
шивач,
външни и вътрешни обтураторни мускули.

Кръвоснабдяване на TBS

Осъществява се кръвоснабдяването на тазобедрената става;

възходящ клон на латералната феморална артерия
кръгла лигаментна артерия,
ацетабуларен клон на обтураторната артерия,
клонове на долната и горната глутеална артерия,
дълбок клон на медиалната феморална артерия
клонове на външната илиачна артерия
клонове на долната хипогастрална артерия.

Значението на тези артерии за осигуряване на кръвоснабдяването на тазобедрената става е различно. Основната храна се осигурява от дълбокия клон на медиалната феморална артерия. Изтичането на кръв от ставата и околните тъкани се осигурява от клоните на бедрената, хипогастралната и илиачната вена.

Инервация и лимфен дренаж на тазобедрената става

Тазобедрената става се инервира от клонове на бедрения, обтураторния, седалищния, долния глутеален и гениталния нервни стволове.

Също така, периартикуларните невроваскуларни образувания и нервните корени на периоста участват в инервацията.

Лимфният дренаж на ставата преминава през дълбоки лимфни съдове, водещи до тазовите лимфни възли и вътрешните синуси.

Функции на тазобедрената става

Една от основните функции на тазобедрената става е да свързва долните крайници с тялото. В допълнение, ставата играе важна роля в осигуряването на тяхното движение, изпълнявайки следните функции:

поддържа,
огъване,
разширение,
завъртане,
пронация,
супинация,
води,
аддукция на крака.

Възможни причини за болка в бедрата

Ежедневният стрес, травма, възрастови промени, възпалителни и инфекциозни процеси в тъканите на ставата и около нея могат да причинят болка.

Наранявания

Травмата е една от най-честите причини за болка в тазобедрената област. Тежестта на симптомите е пряко свързана с тежестта на нараняванията.

Най-лекото увреждане на ставата е натъртване в резултат на удар или падане настрани. Симптомите на натъртване са болка в областта на бедрото, подуване и зачервяване, временно накуцване.

По-тежко нараняване на тазобедрената става е изкълчване, което може да бъде резултат от силен удар, например при пътнотранспортно произшествие, падане от високо, рязък удар, прекомерно движение. Симптомите на дислокация са:

остра болка, утежнена от опити да преместите крака или да се облегнете на него;
подуване и зачервяване на тъканите в областта на увредената става;
образуването на обширен хематом в областта на бедрото;
визуално различими деформации, изпъкналост на бедрото на мястото на разкъсване на връзката;
принудително ротационно положение на крайника;
загуба на функционалност на засегнатия крак.

Най-тежкото нараняване се счита за фрактура на шийката на бедрената кост. При хора на млада и средна възраст такива наранявания са сравнително редки и възникват в резултат на тежки удари, получени при автомобилна катастрофа или падане от високо. По-голямата част от фрактурите на бедрото се случват при по-възрастни хора.

Костната тъкан на възрастните хора губи силата си в резултат на хормонални и свързани с възрастта промени, които ускоряват процесите на измиване на калций. Фрактурата може да възникне при слабо физическо въздействие или дори спонтанно, при липса на външни причини.

Симптоми на фрактура на бедрото:

болка в слабините;
загуба на функции на увредения крайник, невъзможност да се облегне на него;
принудително ротационно положение на крака навън;
визуално различимо в легнало положение скъсяване на увредения крайник спрямо здравия;
синдром на лепкава пета - невъзможността да се повдигне крак, изправен в коляното от легнало положение;
подуване и зачервяване на тъканите.

Възпалителни и дегенеративни заболявания

Една от най-честите причини за болка в тазобедрената става са възпалителните процеси в тъканите.

Артрит- възпаление на тъканите на ставата, причинено от автоимунни реакции, хронични увреждания, бактериални или вирусни инфекции. Заболяването може да засегне както едната, така и двете стави, като се проявява като болка, която се влошава след натоварване и при дълъг престой в неподвижно положение, ограничена подвижност, подуване, зачервяване на тъканите и локално повишаване на температурата.

артрозана тазобедрената става, или коксартроза, е хронично, постоянно прогресиращо заболяване, придружено от дегенеративно-дистрофични промени в тъканите. Причините за развитие могат да бъдат травма, генетично предразположение, ендокринни нарушения. В ранните етапи болката в областта на ставите е единственият симптом, прогресирайки, заболяването води до дисфункция на ставата и в крайна сметка до нейното пълно унищожаване.

бурсит- възпалителен процес, който се развива в синовиалната кухина на трохантерната торба на ставата. Причините за развитие могат да бъдат хронични наранявания, както и усложнения на възпалителни заболявания на ставата. Характерен симптом на патологията е болка в субглутеалната област и задната част на бедрото, утежнена от бягане или ходене.

Тендинит- възпаление на връзките, които стабилизират ставата. В повечето случаи причината за развитието на заболяването е неадекватно високи натоварвания и редовни микротравми на съединителната тъкан. В резултат на образуването на микроразкъсвания във влакната се образуват белези, а при навлизане в тях на патогенни микроорганизми се развива възпалителен процес.

Системни заболявания на съединителната тъкан

Системните заболявания на съединителната тъкан се развиват предимно в резултат на патологични автоимунни реакции или генетични нарушения; в този случай няколко стави са включени в патологичния процес наведнъж.

подагра- патологично натрупване на соли на пикочната киселина в органи и тъкани, причиняващо възпаление на ставите и образуване на тофи - специфични подутини в засегнатите стави.

анкилозиращ спондилит или анкилозиращ спондилит, - генетично обусловено заболяване, което в ранните етапи се проявява с болка и намаляване на амплитудата на движенията, а в по-късните етапи - водещо до анкилоза - пълна загуба на подвижност - на засегнатите стави.

епифизеолиза- заболяване, основаващо се на механизмите на развитие на ендокринни нарушения, вероятно с наследствен характер. Основният симптом на патологията е изместването и изплъзването на главата на бедрената кост от ацетабулума, придружено от принудително завъртане на крайника навън, промени в походката, куцота и хронична болка в тазобедрената става.

Диагностика

Лечението на заболявания на тазобедрената става е невъзможно без поставяне на точна диагноза, тъй като има много причини за развитието на синдром на болка и нарушена подвижност и всяка патология включва своя собствена тактика и избор на методи на лечение. В началния етап на диагностика специалистът провежда преглед и събиране на анамнеза, а също така предписва редица инструментални и лабораторни изследвания за изясняване на клиничната картина:

рентгенографията ви позволява да идентифицирате целостта на костните структури, наличието на огнища на тъканни промени;
ултразвук открива промени в меките и хрущялни тъкани;
MRI и CT помагат да се получи най-точната картина на засегнатата област за изследване слой по слой;
артроскопия и изследване на излив - патологична течност, която се натрупва в синовиалната капсула.

Профилактика на заболявания и наранявания на тазобедрената става

Травмите и заболяванията на тазобедрената става са най-честите ортопедични патологии, с които могат да се сблъскат както професионалните спортисти, така и хората, които са възможно най-далеч от спорта. Свеждането до минимум на риска от усложнения ще позволи спазването на редица превантивни мерки.

Анатомията на човешката тазобедрена става (HJ) е интересна поради значителната й модификация в хода на еволюцията, която може да се види при сравнение с бозайниците, които не са изправени. Поддържането на телесното тегло във вертикално положение изискваше специална механика на тази става, която хвърляше сянка върху структурата на ставата.

Тазобедрената става е връзката между тялото и долните крайници. Това е здрава и сферична става. Структурата му е насочена към поддържане на стабилност и извършване на голям брой движения в него.

важно! Тазобедрената става е втората по подвижност в човешкото тяло.

Анатомия на костите - какво се свързва и как

Главата на бедрената кост има формата на сфера, разположена върху "крака" - нейната шийка. Цялата му повърхност е покрита със ставен хрущял, удебелен в местата на повишено въздействие на телесното тегло върху долния крайник. Изключение е мястото на закрепване на собствения лигамент на главата на бедрената кост, а именно нейната ямка (на английски, фовеа за лигамента на главата на бедрената кост).

Ацетабулумът (англ., acetabulum), от своя страна – втората основна съставна част на ставата, представлява полусфера, покрита през по-голямата част от дължината си с хрущялна тъкан. Това намалява триенето на главата върху тазовата кост.

На снимката - вътреставни повърхности - глава и кухина (ямка)

Кухината е следствие от свързването на трите кости на таза - илиума, исхиума и пубиса. Състои се от ръб с форма на полумесец, изпъкнал донякъде нагоре, покрит с хрущял и представляващ ставната част на ставата, както и повърхността на ацетабулума, която има същата форма.

Към ръба е прикрепена ацетабуларна "устна" (на английски, acetabular labrum), която прилича на устна, поради което е получила името си. С него повърхността на тази кухина се увеличава с около 10%. Частта от ацетабулума, която не участва в образуването на ставата, се нарича ямка и е изградена изцяло от исхиума.

Поради наличието на пълноценна връзка между главата на бедрената кост и тазовите кости, структурата на тазобедрената става позволява тя да остане една от най-стабилните стави. Конгруентността на ставните повърхности е най-пълна в положение на флексия в ставата на 90 °, абдукция на долния крайник с 5 ° и външна ротация с 10 °. Именно в това положение оста на таза съвпада с оста на главата на бедрената кост и образува права линия.

Ставна капсула и нейния лигаментен апарат

Допълнително се укрепва стабилността на тазобедрената става, като тази става се затваря по цялата й дължина с два слоя на капсулата - рехав външен фиброзен слой и вътрешен синовиална мембрана.

Тазобедрените връзки са уплътнени части от фиброзния слой на капсулата, които са спираловидно опънати между костите на таза и бедрото, като по този начин укрепват тази връзка.

Структурата на човешката тазобедрена става, особено нейният лигаментен апарат, кара главата да навлезе напълно в ацетабулума, когато се удължи чрез пренавиване на спиралните връзки, които затягат фиброзната капсула, проблемите на това място могат. По този начин конгруентността на ставата по време на нейното разтягане се постига чрез пасивни движения на нейните ставни повърхности.

Опънатите връзки на фиброзната капсула ограничават прекомерното разтягане, което води до недостиг от 10-20° до пълна вертикална позиция, но именно тази малка разлика в ъгъла повишава стабилността на тази става.

Структурата на TBS включва три вътрешни връзки:

Илиофеморален лигамент.Разположен е отпред и малко нагоре, простирайки се между долната предна илиачна бодила (на английски, предна долна илиачна бодила) и интертрохантерната линия на бедрото дистално.
Смята се, че този лигамент е най-здравият в тялото. Нейната задача е да ограничи хиперекстензията на тазобедрената става в изправено положение.
пубофеморален лигамент(Английски, пубофеморален лигамент). Простира се от обтураторния гребен, насочвайки се надолу и странично към връзката с фиброзната капсула. Вплитайки се в медиалната част на илиофеморалния лигамент, той също участва в ограничаването на прекомерното разтягане на ставата, но в по-голяма степен предотвратява хиперабдукцията на тазобедрената става (твърде голяма абдукция).
Исхиофеморален лигамент. Локализиран на задната повърхност на ставата. Това е най-слабият от трите връзки. Спирала около шийката на бедрената кост, прикрепена към основата на големия трохантер.

Важна роля в походката играе тазобедрената става, чиято структура се поддържа именно благодарение на описаните по-горе връзки и мускулния скелет, които осигуряват нейната структурна цялост. Тяхната работа е взаимосвързана, където липсата на едни елементи се покрива от предимството на други. Научете повече за това във видеоклипа в тази статия.

По този начин се балансира работата на лигаментния и мускулния апарат. Медиалните флексори на бедрото, разположени отпред, са по-слаби от медиалните му ротатори, но тяхната функция се подобрява от предните вътрешни връзки на бедрото (пубофеморални и илиофеморални), които са много по-здрави и по-плътни от задния лигамент на ставата.

Единственият лигамент, който не изпълнява почти никаква функция по отношение на укрепването на ставата, е лигаментът на главата на бедрената кост. Неговите слаби влакна са насочени от ямката, разположена в центъра на главата на бедрената кост, към ацетабуларния вдлъбнатина. Нейната работа е най-вече да защитава съда (артерията на главата на бедрената кост), който минава между нейните влакна.

Мастната тъкан, която изпълва ямката на ацетабулума, заедно с лигамента е покрита със синовиална мембрана. Тази мастна тъкан компенсира липсата на конгруентност на ставните повърхности, като променя формата си по време на движения.

Движения в ставата

То:

флексия и екстензия;
абдукция и аддукция;
медиална и латерална ротация;
завъртане.

Всички горепосочени движения са изключително важни, тъй като осигуряват такива ежедневни човешки дейности като ставане от леглото, поддържане на тялото изправено, седене, ако имате проблеми с изпълнението на тези прости действия, проверете.

Анатомията на тазобедрената става е богата на мускули, които позволяват изпълнението на описаните по-горе функции на тазобедрената става.

Те включват:

илиопсоас мускул (англ., илиопсоас мускул) - най-силният флексор на долния крайник;
големият аддукторен мускул е негов синергист;
едновременната флексия и аддукция на крайника се осигуряват от мускулите piriformis и gracilis;
малките и средните глутеални мускули служат едновременно като абдуктори и медални ротатори;
gluteus maximus играе ролята на основен екстензор, участващ в прехода на тялото от свито положение в тазобедрената става в разтегнато (изправяне).

кръвоснабдяване

Главата и шийката на бедрената кост се захранват от клонове на медиалната и латералната циркумфлексна артерия, дълбоката феморална артерия и собствената артерия на главата на бедрената кост. В зряла възраст медиалната циркумфлексна бедрена артерия се счита за най-важният източник на кръвоснабдяване на главата на бедрената кост и проксималната част на нейната шийка.

внимание! В напреднала възраст кръвоснабдяването на главата и проксималната част на шийката на бедрената кост намалява, което води до висока честота на травми в тази област и затруднено зарастване на фрактури, което често налага пълна или частична смяна на ставата за възстановяване на мобилност.

Освен всичко друго, възстановяването след фрактура на бедрото е дълго и изисква търпение и желание на пациента, но по-важното е пълното прилагане на всички техники, които инструкциите, разработени от лекаря по рехабилитация, предлагат. Планът на урока се разработва индивидуално и изисква усилията на пациента.

важно! Само лекар може да диагностицира проблемите в TBS и да предпише подходящо лечение. Ако се появят симптоми, които показват нарушение на пълноценните движения в тази става, свържете се с ортопед-травматолог.

Отидете на съдържанието на Бюлетин на RNCRR на Министерството на здравеопазването на Руската федерация N8.

Текущ раздел: Изображения

Съвременни данни за анатомията и кръвоснабдяването на тазобедрената става, клиника и диагностика на нейните възпалително-некротични лезии.

Khisametdinova G.R., Федерална държавна институция “RNTSRR Rosmedtechnologii” Москва.

Основната задача на ранната диагностика на болестта на Perthes, асептична некроза на главата на бедрената кост от друг произход, е да се открие етапът на съдови нарушения, когато с адекватни мерки процесът може да се обърне. Ултразвукът с доплеров ултразвук, който позволява да се оцени регионалното кръвоснабдяване при различни патологии на тазобедрените стави при деца, е важен метод за оценка на ефективността и адекватността на лечението, регулирането на натоварването и функционалната терапия.

Ключови думи: тазобедрена става, диагностика, кръвоснабдяване Хисаметдинова Г. Р.

Съвременните познания за анатомията и кръвоснабдяването на тазобедрената става в клиниката и диагностиката на нейните възпалително-некротични лезии

Федерално държавно предприятие Руски научен център по рентгенорадиология (Руски отдел по медицински технологии)

Основната цел на ранната диагностика на болестта на Pertes и други асептични некрози на тазобедрената кост е откриването на техния съдов стадий, когато адекватната терапия може да доведе до отзвучаване на заболяването. Ехографското изследване с доплерова техника оценява регионалното кръвоснабдяване при различна патология на тазобедрената става при деца и оценява ефективността и адекватността на лечението за коригиране на натоварването и функционалната терапия.

Ключови думи: тазобедрена става, диагностика, кръвоснабдяване

Етиология, класификация и клиника на болестта на Legg-Calve-Perthes и асептика

некроза на главата на бедрената кост от друг произход.

Ултразвукови методи за изследване на хемодинамиката на тазобедрената става. Ултразвукови методи за изследване на редица патологии на тазобедрената става. Библиография.

Ембриогенеза, анатомия и кръвоснабдяване на тазобедрената става.

Тазобедрената става е най-голямата човешка става. Значителен интерес представлява ембриогенезата на тазобедрената става по отношение на обосноваването на вродената предразположеност към различни патологични състояния. При редица заболявания на тазобедрената става, които се откриват при малки деца, има един механизъм на нарушение на ембриогенезата по време на полагането на опорно-двигателния апарат, което води в процеса на растеж и формиране на мускулно-скелетните структури на тазобедрената става, до нарушаване на тяхното пространствено съотношение.

Всички елементи на тазобедрената става се образуват от единична склеробластомна маса. Кожата и нейните производни се развиват от ектодермален слой, хрущял, кости, сухожилия, връзки и капсула се развиват от мезодермалния слой. Още в края на 4-та гестационна седмица в ембриона се определят зачатъците на долните крайници под формата на васкуларизирани мезенхимни ядра. Между 6-та и 7-ма седмица се появяват първите хрущялни елементи, а в тазобедрената става 3 хрущялни елемента на бедрото се обединяват в хрущялна формация („хемитаза-семипелвис”) и създават плосък ацетабулум. Между ацетабулума и хрущялните елементи на бедрото бъдещата ставна цепка все още е изградена от съединителна тъкан. На този етап хрущялната устна вече се разпознава като плътна съединителна тъкан.

На 7-та седмица от вътреутробното развитие, когато ембрионът е дълъг около 1 cm, се появяват ставната кухина, лигаментът на главата на бедрената кост, ставната капсула и ставната междина (фиг. 1). Диафизата на бедрената кост осифицира и се появяват костната тръба на диафизата и медуларното пространство. Костните зародиши се образуват от предхрущялни клетки. По това време артериалните стволове вече са оформени и нервите - бедрен и седалищен - са разграничени. Бъдещата ставна кухина се определя като зона от плътни клетки между главата на бедрената кост и таза. Предхрущялните клетки атрофират по време на образуването на ставата и в процеса на автолиза от примитивната ставна кухина се образуват ставната кухина, сферичната глава на бедрената кост и полукръглата ставна кухина. На горната граница на кухината се определя лимб под формата на клиновиден ръб, по ръба

хрущялна илиачна кост, се забелязва фиброхрущялен ръб - бъдещият лабрилен ацелабулаж.

В края на 8-та седмица първоначалното развитие на тазобедрената става е почти завършено. Тазът се образува чрез осификация на три компонента, всеки от които има свое ядро. Първото ядро на осификация се появява в тялото на илиума на 10-та седмица.

Плодът на 11-12 седмици е с дължина около 5 см, чиято тазобедрена става е оформена с всички структури, калцификацията на диафизата завършва.

На 16-та седмица плодът е с дължина 10 cm, главата на бедрената кост е сферична, с диаметър 4 mm, всички движения в тазобедрената става са възможни, ядрото на исхиума е осифицирано.

До 20-та седмица цялата диференциация е завършена, илиумът е 75% осифициран, сърцевината на срамната кост е осифицирана, докато костните образувания са обединени от Y-образен хрущял, главата на бедрената кост е 7 mm в диаметър, остава хрущялна до 3-4 месеца след раждането.

Ориз. 1 Планарен разрез на тазобедрената става на 7-седмичен ембрион

Анатомичната структура на тазобедрената става при малки деца е значително различна от тази на възрастен. Характеристиките на тазобедрената става на новородените са, че преобладаващата част от елементите на ставата в процеса на нейното развитие са хрущялни. Единият център на осификация се намира в ядрото на епифизата на главата на бедрената кост, а вторият е в ядрото на големия трохантер. Ядрото на епифизата на главата на бедрената кост се появява в периода от 2 до 8 месеца от живота, ядрото на големия трохантер - между 2 и 7 години от живота. Осификацията на главата на бедрената кост се извършва от два източника: поради осификационното ядро на проксималната епифиза на бедрената кост, а също и поради

разпространението на процеса на образуване на енхондрална кост от страната на зоната на осификация на шийката на бедрената кост в проксималната посока. Горно-вътрешният участък на главата на бедрената кост е осифициран от осификационното ядро на проксималната епифиза на бедрената кост, а долният външен участък е от зоната на осификация на шийката на бедрената кост.

През първата година степента на осификация на шийката на бедрената кост се увеличава, хрущялната структура запазва само горната част. Най-големите темпове на растеж на ацетабулума се наблюдават през първата година от живота и в юношеството. Диаметърът на кухината се увеличава поради растежа на Y-образния хрущял. Дълбочината се увеличава поради растежа на хрущялните ръбове и ацетабуларната устна, както и поради физиологичното му изпъкване при по-големи деца. Най-активното задълбочаване на ацетабулума настъпва от 2 до 3 години и след 5-годишна възраст. Растежът на главата на бедрената кост става синхронно с растежа на ацетабулума, докато най-високата скорост на нейната осификация се наблюдава от 1 година до 3 години.

Представените в прегледа данни за анатомията на тазобедрената става, нейното кръвоснабдяване позволяват да се обясни патогенезата, симптомите на развитие на клинично различни форми на патология на тазобедрената става.

Тазобедрената става е вид кълбовидна става от ограничен тип - чашовидна става. Движенията се извършват в три равнини: фронтална (абдукция до 135 градуса, аддукция до 60 градуса), сагитална (флексия до 40 градуса, екстензия до 10 градуса) и вертикална (завъртане навън до 41 градуса, ротация навътре до 35 градуса), както и кръгово движение. Стабилността на ставата се осигурява от анатомичната форма на ставните краища, ставната капсула, мощните връзки и мускули.

Ставата се образува от проксималния край на бедрената кост, ставната повърхност на главата, както и костите на ацетабулума, който се състои от илиума (горна част), седалищна (долно-задна част) и срамна (предно- вътрешен разрез) кости (фиг. 2.3). При децата тези кости са разделени една от друга с Y-образен растежен хрущял. До 16-годишна възраст хрущялът вкостенява и отделните кости, растат заедно, образуват тазовата кост. Ацетабулумът е покрит с хрущял само в областта на лунната повърхност, останалата част е изпълнена с мастна тъкан и покрита със синовиална мембрана. Дебелината на хрущяла е от 0,5 до 3 mm, достига най-голяма дебелина в зоната на максимално натоварване. По свободния ръб на кухината е прикрепена фиброхрущялна ацетабуларна устна, която увеличава дълбочината на ацетабулума.

Схема на фронталния разрез на дясната тазобедрена става

1. крило на илиума;

2. илиачен мускул;

3. малък глутеален мускул;

4. gluteus medius; ацетабулум;

5. голям глутеус;

6. ацетабулум; границата

7. ацетабуларна (хрущялна) устна; бедрата;

8. кръгова зона; препарати

9. глава на бедрената кост; хралупи;

1. костна издатина (еркер);

2. перихондриум и периост на илиума;

3. хрущялна устна

4. голям шиш;

5. костно-хрущялни

проксимална част

6. ацетабуларна ямка, изолирана в процеса

Анатомичен препарат на разрез на тазобедрена става на дете, съответстващ на фиг. 2

10. голям шиш;

7. Посветен в процес

препарати

II. въртяща се чанта голяма

8. хрущялна част на покрива

глутеален мускул;

12. ставна капсула с кръгова зона;

13. илиопсоас мускул;

ацетабулум;

9. периост вътрешен

стени на таза.

14. медиална артерия, обвиваща бедрото;

15. гребен мускул;

16. перфориращи артерии.

Главата на бедрената кост е покрита с хиалинен хрущял навсякъде, с изключение на fovea capitis, където е прикрепен лигаментът на главата, в чиято дебелина съдовете преминават към главата на бедрената кост.

Ставната торба свързва и покрива ставните краища на костите, образувайки кухина на тазобедрената става, състояща се от цервикалната област и ацетабулума, които комуникират помежду си. В ставната капсула се разграничават външният фиброзен слой, подсилен от връзки, и вътрешният синовиален слой, облицоващ ставната кухина. Фиброзната капсула е прикрепена към тазовата кост по ръба на ацетабуларната устна, върху бедрената кост е фиксирана по интертрохантерната линия и отзад улавя 2/3 от шийката на бедрената кост.

Ставната торба е подсилена с връзки: три надлъжни (отпред - илио-феморални и пубисно-бедрени, отзад - ишио-феморални) и кръгови, преминаващи в дълбоките слоеве на ставната капсула.

Тазобедрената става има два вътреставни връзки: горепосоченият лигамент на главата, покрит със синовиална мембрана, и напречният лигамент на ацетабулума, който под формата на мост е хвърлен върху отвора на ацетабулума. Мускулите, които осигуряват движение в тазобедрената става, включват мускулите на таза и мускулите на свободния долен крайник. Мускулите на таза се разделят на мускули, започващи от неговата кухина (голям и малък лумбален, илиачен, пириформен, кокцигеален, вътрешен обтуратор) и мускули, започващи от външната повърхност на таза (тензор фасция лата, голям, среден и малък глутеален, горен и долен близнак, rectus и quadratus femoris). Тазобедрената става има три източника на инервация. Инервира се от клонове на нервите: отпред - феморален, медиален - обтураторен и отзад - седалищен. Поради

характеристики на инервацията, с патология на тазобедрената става (болест на Perthes, коксит), болката често се излъчва към колянната става.

Ориз. 4 Кръвоснабдяване на тазобедрената става

1. дълбока артерия, обвиваща илиума;

2. повърхностна артерия, обвиваща илиума;

3. феморална артерия;

4. възходящ клон на латералната циркумфлексна артерия на бедрото;

5. напречен клон на латералната циркумфлексна артерия на бедрото;

6. низходящ клон на латералната циркумфлексна артерия на бедрото;

7. латерална циркумфлексна артерия на бедрото;

8. дълбока феморална артерия;

9. перфориращи артерии;

10. външна илиачна артерия;

11. долна епигастрална артерия;

12. повърхностна епигастрална артерия;

13. повърхностна външна пудендална артерия

14. обтураторна артерия;

15. дълбока външна генитална артерия;

16. медиална циркумфлексна артерия на бедрото;

17. феморална артерия;

18. мускулни клонове.

От голямо значение за нормалното развитие и функциониране на тазобедрената става е нейното кръвоснабдяване (фиг. 4). Основната роля в кръвоснабдяването на ставата принадлежи на медиалните и страничните артерии, които обикалят бедрената кост (клонове на дълбоката феморална артерия) и обтураторната артерия. Останалите захранващи съдове участват в кръвоснабдяването на проксималната бедрена кост чрез анастомози с трите изброени артерии.

Обикновено има няколко типа структура на артериалната мрежа: средните и страничните артерии, обвиващи бедрото, могат да се отклонят от дълбоката феморална артерия, директно от феморалната артерия, от a.comitans n.ischiadici.

Дълбоката артерия на бедрото е основният съд, през който се извършва васкуларизацията на бедрото, представлява дебел ствол, който се отклонява от задната част на бедрената артерия (клон на външната илиачна артерия) 4-5 cm по-долу ингвиналният лигамент, лежи първо зад феморалната артерия, след това се появява от страничната страна и отделя множество клонове, включително:

1. медиалната артерия, обграждаща бедрената кост, a.circumflexa femoris medialis, която се отклонява от дълбоката артерия на бедрото зад бедрената артерия, отива напречно навътре и, прониквайки между илиопсоасните и пектиналните мускули в дебелината на мускулите, които привеждат бедро, огъва се около врата от медиалната страна на бедрената кост, дава следните клонове:

а) възходящ клон, r. ascendens, е малко стъбло, което върви нагоре и навътре, разклонявайки се, приближава се до гребенния мускул и проксималната част на мускула adductor longus.

б) напречният клон, r.transversus, е тънко стъбло, слиза надолу и медиално по повърхността на пектинния мускул и, прониквайки между него и дългия адукторен мускул, преминава между дългите и късите адукторни мускули. Кръвоснабдяване на дългите и късите адуктори, тънките и външните обтураторни мускули;

в) дълбок клон, r. profundus, по-голям ствол, който е продължение на медиалната циркумфлексна артерия на бедрото. Той върви назад, преминава между обтураторния външен мускул и квадратния мускул на бедрото, разделяйки се тук на възходящи и низходящи клонове (горни и долни цервикални артерии);

г) клон на ацетабулума, r. acetabularis, тънка артерия, анастомози с клонове на други артерии, които захранват тазобедрената става.

2. латерална циркумфлексна артерия на бедрената кост, a. circumflexa femoris lateralis, голям ствол, се отклонява малко под медиалния, от външната стена на дълбокия

артериите на бедрото почти в самото му начало, отива към страничната страна. Той отива навън пред илиопсоасния мускул, зад мускула на сарториуса и ректуса на бедрената кост, приближавайки се до големия трохантер на бедрената кост, разделен на клонове:

а) възходящият клон, r. absepense, върви нагоре и навън, лежащ под мускула, който разтяга фасцията lata и мускула gluteus medius;

б) низходящият клон, r.deBsepeenF, е по-мощен от предишния. Той се отклонява от външната повърхност на главния ствол и лежи под ректус феморис мускул, след това се спуска по протежение на жлеба между междинните и страничните широки мускули на бедрото, като ги снабдява с кръв, мускула на четириглавия бедрен мускул и кожата на бедрото.

в) напречният клон, r.lxan8veere8, е малко стъбло, насочено странично; захранва проксималния rectus femoris и vastus lateralis мускулите на бедрото.

Клонове на латералната циркумфлексна артерия захранват повърхностната част на предния сегмент на главата и шийката на бедрената кост.

Основната възрастова характеристика на кръвоснабдяването при деца е автономността и разединението на съдовата система на епифизата и шийката на бедрената кост. Преградата между тях е зоната на растеж, която не позволява на съдовете, захранващи дисталната бедрена кост и капсулата на тазобедрената става, да проникнат в главата на бедрената кост.

Медиалната циркумфлексна артерия на бедрото отделя два клона: горната цервикална артерия и долната цервикална артерия. Горната цервикална артерия доставя по-голямата част от епифизата на главата на бедрената кост (от 2/3 до 4/5). Той прониква в епифизата отвън, образува гъста мрежа от съдове в основата си, снабдявайки резервния слой клетки на растежната плоча с кръв. Предната централна област на епифизата се намира в крайната зона на съдовия басейн на горната цервикална артерия, т.е. тя се намира в най-неблагоприятната зона на кръвоснабдяване. Долната цервикална артерия захранва само малкия медиален сегмент на главата.

Обтураторната артерия е клон на вътрешната илиачна артерия, захранва външния обтураторен мускул, адукторите и води до ацетабуларния клон, който прониква през отвора на ацетабулума в тазобедрената става и подхранва лигамента на главата на бедрената кост и главата на бедрената кост.

Артериите на лигамента на главата на бедрената кост произхождат от два източника - обтураторната и медиалната циркумфлексна артерия. Най-тънките артерии на лигамента на главата се разклоняват в хлабав и основен тип. В първия случай артериите обикновено не проникват в главата на бедрената кост, във втория се разпространяват в нея в ограничена степен.

парцел. При деца няма анастомози между клоните на горната и долната цервикална артерия и артериите на лигамента на главата на бедрената кост. Артериалните анастомози се появяват в по-напреднала възраст.

Съдовите разклонения образуват пръстеновидната артериална анастомоза на Anserov по ръба на хрущялната обвивка на главата на бедрената кост (фиг. 5). Благодарение на анастомозата се осъществява по-равномерно хранене на отделните сегменти на главата. Вторият артериален пръстен се образува от медиалните и страничните артерии, които обикалят бедрото. Увреждането на артериите, което се случва под тази анастомоза, може да доведе до сериозни промени в областта на кръвоснабдяването на този съд. Следователно както травматичните, така и хемодинамичните нарушения на съдовата мрежа на капсулата на тазобедрената става могат да доведат до нарушаване на кръвоснабдяването на епифизата на главата на бедрената кост, което води до възникване на асептична некроза и разрушаване на костната структура. Поради липсата на анастомози, които се появяват едва след 15-18 години, след синостоза на главата и шийката на бедрената кост, всяко травматично въздействие върху тазобедрената става (особено травма, охлаждане, съдов спазъм и др.) може да остане невидимо под равни условия при възрастните и предизвикват усложнения при децата.

Ориз. 5 Артериални анастомози на главата на бедрената кост

Венозната система се различава от артериалната по своята архитектоника. В широките костни канали на шията една артерия е придружена от два или повече венозни ствола. Вените, излизащи от епифизата на бедрената кост, анастомозират с вените на ставната капсула и

също и с вените на мускулите около ставата. Венозният отток от тазобедрената става се осъществява от вътрекостните плексуси през медиално и латерално около бедрените вени в дълбоката феморална вена, феморалната вена, външната илиачна вена.

Етиология, класификация и клиника на болестта на Legg-Calve-Perthes и асептична некроза на главата на бедрената кост от друг произход.

Болестта на Legg-Calve-Perthes е морфологично и патофизиологично остеохондропатия, която представлява асептична некроза на костната тъкан на главата на бедрената кост и нейната вторична деформация поради аксиално натоварване. Надеждно е известно, че остеонекрозата се развива в резултат на нарушение на местното съдово, а именно артериално хранене на костната субстанция и костния мозък.

Известни са до 30 синонима на остеохондропатия на главата на бедрената кост, в които авторите се опитват да отразят както морфологичния субстрат, така и етиологичния момент в развитието на заболяването. Най-честите термини за патология са: болест на Пертес, асептична некроза на главата на бедрената кост, coxa plana.

За първи път, почти едновременно, независимо една от друга, тази патология е описана от ортопедите Waldenstrum през 1909 г. и Legg, Calve и Perthes през 1910 г.

Според Министерството на здравеопазването на Руската федерация, в структурата на инвалидността поради наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат, остеохондропатия представлява 27%, което е с 2% повече от инвалидността поради наранявания. Сред всички остеохондропатии болестта на Пертес е, според различни автори, от 3 до 13%. Най-често болестта на Пертес засяга деца на възраст от 4 до 10 години, но не са редки случаите на заболяването в по-ранна и особено в по-късна възраст до 18-19 години. Момчетата и младите мъже боледуват 4-5 пъти по-често от момичетата.

В повечето случаи процесът е едностранен, но има и двустранно увреждане, което се развива не едновременно, а последователно един след друг в продължение на 6-12 месеца. Двустранната лезия, според различни автори, се отбелязва при 7-20%. Сред ортопедичните заболявания на постнаталния период вроденото изкълчване на тазобедрената става привлича най-голямо внимание поради разпространението си и най-честата причина за увреждане при деца и юноши. Честотата на вроденото изкълчване на бедрото във всички страни и региони, независимо от расата, е средно от 2 до 3%, в неблагоприятните региони до 20%. Според Я.Б. Kutsenko et al (1992), вродена дисплазия, сублуксация и дислокация на бедрото се срещат в 5,3 случая на 1000 новородени. Вроденото изкълчване на бедрото се среща предимно при момичетата в съотношение 1:5, лявото изкълчване се среща два пъти по-често от дясното. Вероятността за раждане на дете с вродена луксация на тазобедрената става се увеличава със седалищно предлежание, с положителна фамилна обремененост, с други вродени деформации, с вродена патология на нервно-мускулния апарат (спина бифида, церебрална парализа и др.). Нарушаването на кръвоснабдяването на костната тъкан се дължи както на вродено недоразвитие на съдовото легло в областта на тазобедрената става, така и на травмата от съвременните операции за намаляване на дислокацията (остеотомия на бедрената кост, тазовите кости и др. ).

Според някои автори асептична некроза на главата на бедрената кост се развива при 10-50% от пациентите с различни наранявания на областта на тазобедрената става в непосредствена или дългосрочна перспектива след нараняването. Най-честите му причини са пренесени в детството хирургични интервенции в тази област, натъртвания в областта на тазобедрената става, фрактура на шийката на бедрената кост, травматично изкълчване. Колапсът на главата на бедрената кост се определя в рамките на период от шест месеца до три години от момента на нараняване и е свързан с функционално натоварване на патологично променената глава.

Ако причините за развитието на асептична некроза на главата на бедрената кост са тежки ортопедични заболявания (вродена дислокация на тазобедрената става, остеомиелит на бедрената кост и др.), Тогава причините за развитието на болестта на Пертес досега не са напълно разкрити. По-голямата част от ортопедите сега смятат, че патогенезата на дегенеративно-дистрофичните заболявания на тазобедрената става е нарушение на нейното кръвоснабдяване или исхемия. Има няколко гледни точки относно естеството на съдовите нарушения, водещи до развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост:

Повтарящи се инфаркти поради артериална тромбоза;

Латентна продължителна недостатъчност на артериалното кръвоснабдяване;

венозен застой;

Комбинация от нарушения на артериалната и венозната мрежа.

Като фактори, причиняващи тези патологични състояния, както и допринасящи за тяхното възникване, се наричат:

Вродена хипоплазия на съдовете на главата на бедрената кост;

Нарушения на нервно-съдовите механизми;

Анатомични и функционални особености на кръвоснабдяването на тазобедрената става в детска възраст, поради недостатъчна васкуларизация на главата на бедрената кост, свързана с анатомичната и функционална незрялост на съдовата мрежа;

3) забавяне на развитието на ретинакуларните съдове на шийката на бедрената кост от растежа на вторичните центрове на осификация;

4) асинхронност в развитието на медиалните и латералните циркумфлексни артерии на бедрото, което допринася за появата на недостиг на кръвоснабдяване на главата на бедрената кост. Тези данни показват, че при деца под 8-годишна възраст, поради несъвършено кръвообращение в проксималната бедрена кост, съществува потенциална възможност при определени неблагоприятни условия за възникване на асептична некроза на главата на бедрената кост или болест на Perthes. Главата на бедрената кост през този период от живота на детето може да се характеризира като locus minoris resistentiae.

Редица автори, използвайки ангиографски и радиоизотопни изследвания на кръвния поток, безспорно установяват наличието на спазъм на главните съдове и съдовете от втори и трети ред, както и намаляване на минералния метаболизъм от страната на заболяването.

Г. А. Илизаров (2002) предлага обща биологична теория, наречена „за адекватността на съдовото хранене и двигателната функция на крайник или неговия сегмент“. За нормалното функциониране на костната тъкан на опорно-двигателния апарат

апаратът трябва да е в пълно съответствие със съдовото хранене и функция. Например, ако по някаква причина съдовото хранене е намалено в дадена област на костната тъкан и двигателната функция се засили, тогава разрушаването на тъканта е неизбежно.

Г.И. Овчинников (1991), въз основа на флебографски изследвания, заключава, че при асептична некроза, дължаща се на дискоординиран съдов спазъм-пареза, се развива патологичен тип кръвообращение, което води до изхвърляне на входящата артериална кръв в диафизарната венозна система на бедрото и тъканите на главата на бедрената кост са в състояние на хронична исхемия. При тези условия деминерализираните костни трабекули, подложени на по-нататъшна резорбция, се разрушават и се впечатват. И тъй като патогенетичната основа на заболяването е исхемия, вместо да се засилят репаративните процеси, те се потискат.

М.Г. Наддаването на тегло (1938) показва, че артериите на главата на бедрената кост са терминални и следователно такъв механизъм за развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост като тромбоемболия заслужава внимание. Самият факт на запушване на кръвоносните съдове може да се счита за остро начало на заболяването при някои пациенти.

Формата на лезията на главата на бедрената кост, според O.V. Dolnitsky, A. A. Radomsky (1991), зависят от изолирана или обща блокада на определени съдове, които хранят епифизата. Те излагат концепцията за блокада на съдовите басейни на главата на бедрената кост при болест на Perthes, която се състои в поражението на номиналната област на главата, която съдът е захранвал преди блокиране, т.е. ако горната цервикална артерия, която захранва 2/3 от осификационното ядро и долната цервикална артерия са блокирани, тогава има пълен вариант на поражението на главата на бедрената кост. Следователно, в зависимост от топографията и степента на блокада на артериите и техните клонове, които захранват главата на бедрената кост, възникват субхондрални, медиални, ограничени, субтотални и тотални лезии. Има данни за нарушение на кръвообращението в ставната капсула и промени в биохимичния състав на синовиалната течност.

Значително място в патогенезата на болестта на Пертес, като отключващ фактор, се отделя на травмата. S.A. Reinberg (1964) излага хипотеза за нарушение при болестта на Perthes на симпатиковата инервация на вътрекостните съдове на главата, което води до спазъм на съдовете, които хранят костните структури. Това е отразено в произведенията на Chuchkov V.M. (1990).

Според Ю.А. Веселовски (1989), спазъмът на съдовете, захранващи главата на бедрената кост, се основава на дисфункция на вегетативните ганглии на лумбалния -

сакрален прешлен и спинални центрове на ниво TTL-BT. Дисфункцията на автономната нервна система е предимно от ганглийно-симпатиков произход и се проявява в преобладаването на симпатотонус с анатомична и функционална незрялост на съдовата мрежа. Този комплекс води до исхемия на проксималната бедрена кост и асептична некроза на главата на бедрената кост. По този начин комбинация от фактори играе важна роля в развитието на асептична некроза на главата на бедрената кост, включително невроваскуларни нарушения, специален хормонален фон, влияние на околната среда и структурни характеристики на тазобедрената става в биомеханичен план.

Процесът на преструктуриране, който е в основата на всякакви промени във формата и структурата на костта, зависи не само от състоянието на кръвоснабдяването, но и от условията на функционалното натоварване. Тези два фактора заедно водят до активиране на процесите на костно ремоделиране, което може да възникне с преобладаване както на остеогенезата над резорбцията, така и на процесите на резорбция над образуването на кост.

Трябва да се признае, че асептичната некроза на главата на бедрената кост е полиетиологично заболяване, чийто първоначален отключващ фактор е свързан с нарушения на микроциркулаторната хомеостаза, вероятно на фона на анатомична и функционална непълноценност на тазобедрената става, причинена от ендогенни и екзогенни причини. Независимо от етиологията, патологичната картина на всички видове асептична некроза на главата на бедрената кост е сходна.

Патогенезата на болестта на Perthes е установена доста последователно. Заболяването има стадиен ход. В момента са предложени 20 варианта на неговата класификация. Всички варианти се основават на принципа на систематизирани клинични, морфологични и патоморфологични признаци. Класификациите на редица съвременни изследователи отчитат освен това степента на невротрофичните разстройства, които според тях са в основата на патогенезата на остеохондропатия. Патологичните и хистологичните промени, настъпващи в епифизарната глава на бедрената кост, се основават на така наречената първична асептична субхондрална епифизеонекроза. Общоприетата класификация на остеохондропатията на главата на бедрената кост е предложена от Akhausen през 1928 г. В хода на заболяването той разграничава пет стадия.

В първия етап настъпва стадий на некроза, некроза на гъбестото костно вещество и костния мозък на главата на епифизата, костният скелет на главата губи нормалните си механични свойства, само хрущялното покритие на главата не умира. Значителни физически и химични промени настъпват главно в мъртвата костна тъкан

в колагенови фибрили, от които зависи здравината и еластичността на костните греди. Въпреки продължителността на този етап от около 6 месеца, според Reinberg (1964), той не се проявява рентгенографски.

Вторият етап, етапът на импресионна фрактура и изразен остеохондрит, се дължи на резорбцията на мъртвите трабекули и отслабването на техните поддържащи функции. Главата на бедрената кост губи способността си да издържа на нормални натоварвания, възниква депресирана или импресионна субхондрална фрактура на некротичната глава, костните греди се вклиняват една в друга, компресират се, главата се сплесква отгоре надолу и хиалинният хрущял се удебелява.

Третият етап, етапът на резорбция, костните фрагменти се резорбират бавно от околните здрави тъкани, нишките на съединителната тъкан от шийката на бедрената кост проникват дълбоко в мъртвата епифиза, хрущялните острови проникват от хиалинния хрущял в главата, некротичните маси са заобиколени от остеокластични валове. Поради проникването в главата на съединителната тъкан и хрущялните елементи с новообразувани съдове се нарушава непрекъснатостта на субхондралната плоча и епифизния хрущял. Бедрената шийка е скъсена поради нарушение на нейния ендохондрален растеж. Поддържащата функция на този етап е значително нарушена. Етапът е дълъг, ходът на процеса е торпиден, от 1,5 до 2,5 години. Четвъртият етап - етапът на възстановяване, е възстановяването на хрущялната и костната тъкан, преструктурирането на специфичната лъчева структура на костната тъкан и главата на бедрената кост, адаптирането й към нови биомеханични условия. След резорбцията и почти едновременно с нея настъпва образуването на нова костна тъкан, възстановяването на гъбестото костно вещество на главата става благодарение на елементите на съединителната тъкан и хрущяла, те метапластично се превръщат в костна тъкан. Сроковете на този етап са значителни - 6-18 или повече месеца. В проучванията на Е.А. Abalmasova (1983), Axbanner O. (1928) отбелязва, че регенерацията може да настъпи без фазата на фрагментация, въпреки че S. A. Reinberg (1964) вярва, че репаративният процес трябва последователно да преминава през всички фази на преструктуриране.

Петият етап, последният, има два изхода: възстановяване или развитие на деформираща коксартроза. Пълното възстановяване на главата на бедрената кост става при нормалното обратно развитие на дистрофични процеси в тазобедрената става с възстановяване на нормалната й структура и биомеханика. Деформиращата артроза възниква в резултат на реактивни процеси в тъканта до тежки промени в трофиката и биомеханиката на ставата.

По правило главата на бедрената кост винаги е деформирана и значително увеличена, но никога не се наблюдава анкилоза при пациенти, тъй като ставният хрущял не е засегнат.

напълно. Заедно с промените в главата отново възниква сплескване на ацетабулума като компенсаторна реакция на костно-хрущялната тъкан за възстановяване на конгруентността на ставните повърхности.

Не всички автори се придържат към тази петстепенна класификация; предложено е трифазно, двуфазно разделение и други. Общото между всички класификации е, че отразяват фазите на протичане на заболяването: некроза, репаративна регенерация и изход.

През последните години някои автори се опитват да се измъкнат от чисто анатомично и морфологично тълкуване на тази патология и представят класификации, като вземат предвид степента на невротрофични разстройства, които според тях са в основата на патогенезата на остеохондропатия. Една такава класификация е представена от Veselovsky et al. (1988).

Т. Начален стадий - компенсирана латентна исхемия на проксималния край на бедрената кост:

а) без изразени рентгенологични промени;

б) забавен растеж на осификационното ядро на епифизата на главата на бедрената кост;

в) локална остеопороза на външните части на главата и шийката на бедрената кост.

TT. Стадий на остеонекроза - декомпенсирана исхемия на проксималния край на бедрената кост:

а) промени в структурата на костната тъкан на метафизата;

б) промени в структурата на костната тъкан на епифизата;

в) промяна в структурата на костната тъкан на метаепифизата.

ТТТ. Етап на счупване на импресията:

а) без промяна на формата на епифизата;

б) с промяна във формата на епифизата;

ЧЕ. Етап на фрагментиране:

а) без промяна на формата на епифизата и пространствената ориентация на шийката на бедрената кост;

U. Етап на възстановяване:

б) с промяна във формата на епифизата или пространствената ориентация на шийката на бедрената кост (но без състоянието на външна сублуксация на главата);

в) с промяна във формата на епифизата или пространствената ориентация на шийката на бедрената кост и състоянието на външна сублуксация на главата.

UT. Изходен етап:

а) без промяна на формата на епифизата или пространствената ориентация на шийката на бедрената кост;

г) със симптоми на коксартроза.

При Т и ТТ стадии на лезията според Cayega1, / на епифизата на главата на бедрената кост страда, определящ фактор е наличието на непокътнат ръб на епифизата, който служи като опорна колона и намалява възможността за сплескване на главата с последваща деформация. При стадии ТТТ и ТУ според Sayega1, когато са засегнати повече от / от главата на бедрената кост, неблагоприятен симптом е увреждането на външния ръб на епифизата на главата на бедрената кост. Това увеличава вероятността от сплескване на главата и последващата й деформация.

Остеохондропатия на главата на бедрената кост се развива при деца, които са напълно здрави от обща клинична гледна точка, нормално развити, в чиято анамнеза няма признаци за травма. При асептична некроза на главата на бедрената кост в анамнезата има индикации за натъртвания на тазобедрената става, хирургични интервенции за дислокация на тазобедрената става, остеомиелит. Заболяването започва постепенно, с неопределени дърпащи болки в тазобедрената или колянната става, по протежение на мускулите на долните крайници. По-рядко заболяването започва остро, при стъпване, вдигане на тежести или неудобни движения се появяват остри болки, които временно обездвижват пациента. В бъдеще синдромът на болката става нестабилен - появява се или се засилва до края на деня, след дълга разходка спира в покой. Болката може да се излъчва към бедрото или коляното. Детето започва да накуцва и леко да влачи ранения крак. Обективно се определя липсата на атрофия на засегнатия крайник или неговата незначителна степен. Характерни клинични симптоми са ограничена абдукция и екстензия с нормално запазена флексия в тазобедрената става, затруднена ротация навътре, положителен знак на Тренделенбург и сплескване на седалището. В бъдеще ограничаването на подвижността прогресира, развиват се контрактури, появяват се "патешка походка", мускулна атрофия и скъсяване на крайника. Общо състояние и лабораторни показатели

не се променят значително. Заболяването има относително доброкачествено, хронично, бавно протичане. Оздравяването настъпва средно след 4-4,5 години. Прогнозата и резултатът от болестта на Perthes зависят преди всичко от момента на започване на лечението. В същото време само при 6-8% от всички пациенти диагнозата се установява на първия етап, когато се появяват първите оплаквания и клинични признаци, но липсват или не са достатъчно убедителни радиографски признаци на увреждане на главата на бедрената кост. В останалата част правилната диагноза се поставя само в стадиите ТТТ-ТТТ, а в някои случаи - и в етап ТУ. Ранната диагноза изисква специални методи за изследване, тъй като традиционната радиография ви позволява да установите диагноза само във втория стадий на заболяването. Ранната диагностика и навременното лечение са най-важният и определящ фактор за благоприятния изход на патологичния процес. В резултат на болестта на Пертес при навременно и правилно лечение се наблюдава пълно възстановяване на костната структура и формата на главата на бедрената кост, с ненавременно (в късните стадии - ТТТ, ТУ) - значителна деформация на главата на бедрената кост и ставния развива се кухина.

Асептична некроза след затворено и открито отстраняване на вродена дислокация на тазобедрената става протича подобно на болестта на Perthes, но се характеризира с по-дълъг курс, костно преструктуриране на съседната шийка на бедрената кост.

Въз основа на епифизарна дисплазия, асептична некроза на главата на бедрената кост се характеризира като правило с двустранна лезия, по-дълъг курс. В резултат на това обикновено не се случва пълно възстановяване на структурата и формата на главата на бедрената кост. Значителна деформация на главата и ставната кухина, изразени нарушения на съотношението на ставните повърхности водят до ранно развитие на тежка деформираща коксартроза.

Посттравматичната асептична некроза на главата на бедрената кост се среща в 3 варианта:

1) при малки деца - според вида на болестта на Perthes с тотална лезия на главата на бедрената кост;

2) при по-големи деца и юноши - според вида на ограничената некроза на главата на бедрената кост;

3) при по-големи деца и юноши - с едновременното развитие на некроза на главата на бедрената кост и деформираща коксартроза.

По този начин анализът на литературата за асептична некроза на главата на бедрената кост не дава представа за конкретен етиологичен фактор,

причинявайки субхондрална остеонекроза на главата на бедрената кост. Ето защо една от задачите при изпълнението на работата е да се изследва кръвоснабдяването на главата на бедрената кост при асептична некроза, за да се изясни естеството на това заболяване, което в бъдеще може да се превърне в теоретична основа, върху която ще се изгради алгоритъм за диагностика и лечение бъде изграден. Задачата на ранната диагностика, в контекста на съвременните възгледи за етиопатогенезата на асептична некроза на главата на бедрената кост, е да се открие стадият на съдовите нарушения, когато, ако се вземат адекватни мерки, процесът може да се обърне. В началото на лечението в етапите TTT и TU прогнозата е по-малко благоприятна, отколкото в етапите T и TT, когато е необходимо да се предприеме по-ефективно разтоварване на тазобедрената става.

Методи за диагностика на кръвотока в съдовете на тазобедрената става.

Болестта на Perthes и асептична некроза на главата на бедрената кост от друг произход заемат специално място в групата на аваскуларните лезии на тазобедрената става при деца, тъй като те често развиват деформация на ставата с нарушена функция. Според съвременните концепции тази патология се основава на нарушение на кръвообращението под формата на продължителен спазъм на съдовете на тазобедрената става, което води до появата на огнища на некроза в главата на бедрената кост.

Броят на идентифицираните пациенти в първия стадий на болестта на Пертес и асептична некроза на главата на бедрената кост, според водещи клиники, не надвишава 10%. Ето защо усилията на ортопедите са насочени към намиране на методи и начини за ранна диагностика на това заболяване. За това се използват методи за контрастна рентгенография на съдовете на тазобедрените стави, както артериални, така и венозни, което е диагностично значимо, тъй като по-голямата част от ортопедите признават исхемичния фактор като водещ в патогенезата на заболяването.

Серийната ангиография се използва за изследване на артериалната система при болест на Perthes и асептична некроза на главата на бедрената кост. Изследването се извършва под обща или локална (в зависимост от възрастта) анестезия, първо се прави анестезия на мястото на артериалната пункция, за да се предотврати сегментен спазъм. Обикновено се използва пункция на бедрената артерия, ангиографско изследване се извършва в специална рентгенова операционна зала. Като контраст се използва препарат от 3-йод - уротраст 50%. Серия от ангиограми се състои от 9-10 изстрела.

Анализът на ангиограмите дава възможност за измерване на симетрични участъци на общата и вътрешната илиачна, горната и долната глутеална артерия, общия ствол на епигастралната и обтураторната артерия и латералните и медиалните циркумфлексни феморални артерии от здравата и болната страна. Сравнението на диаметъра на променените съдове от здравата и болната страна показва намаляването им от засегнатата страна, намаляване на размера на общия басейн от страната на болната тазобедрена става. При прогнозиране на резултатите от заболяването и избор на методи за лечение, развитието на кръвоносните съдове е от решаващо значение: с хипоплазия се провежда консервативно лечение, с аплазия, хирургичното лечение вече е в ТТ стадия на заболяването.

Най-информативните обективни данни са получени чрез измерване на вътрекостно кръвно налягане в шийката на бедрената кост и транскостна контрастна флебография. В засегнатата става рязко се повишава вътрекостното налягане от 1567 до 4113 Pa срещу нормата от 881-1174 Pa, в контралатералните стави също се наблюдава повишаване на налягането, но в по-малка степен от 1371 до 1742 Pa. Флебографията се извършва под обща анестезия, контрастно вещество се инжектира в субтрохантерното пространство, рентгенови снимки се извършват 5, 10, 20 секунди след въвеждането му. На флебограмите в предно-задната проекция могат да се видят следните съдови образувания:

Горни ретикуларни вени, идващи от горния външен квадрант на главата и горната част на шийката на бедрената кост и изпразващи се в горната глутеална вена.

Долни ретикуларни вени, произхождащи от долно-външния квадрант на главата и долната част на шийката на бедрената кост и се вливат в бедрената вена на главата на бедрената кост, течаща от вътрешните квадранти на главата на бедрената кост в обтураторната вена.

По този начин, при асептична некроза, патологично развитият тип кръвообращение в тазобедрената става води до изхвърляне на входящата артериална кръв в диафизарната венозна система на бедрото, а тъканите на главата на бедрената кост са в състояние на хронична исхемия.

Един от методите за оценка на кръвоснабдяването на тазобедрената става е гама сцинтиграфия с 99m Tc-пирофосфат, 85 Bg, който се прилага венозно 2 часа преди гама сцинтиграфия. Тогава коефициентът на диференциално натрупване на радиофармацевтика се определя от разликата в активността на единица площ на засегнатата и интактната тазобедрена става, свързана с активността на единица площ на интактната става. Обикновено коефициентът на диференциално натрупване на 99m Tc-пирофосфат в костите на тазобедрената става и симетричните части на костите не надвишава 0,05. При асептична некроза на главата на бедрената кост натрупването на 99m Tc-пирофосфат зависи от стадия на патологичния процес:

Т-ТТ стадий - характеризира се с намаляване на натрупването на лекарството, което е свързано с намаляване на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост, причината за което е оклузията на захранващите съдове на нивото на ставната капсула и хрущялните компоненти на главата на бедрената кост.

ТТТ стадий - кръвоснабдяването е нестабилно, включването на радиофармацевтика е многопосочно и се редува с периоди на намалено (с тотално увреждане на епифизата) и повишено натрупване (с признаци на резорбция на фрагментирани участъци).

TU етап - стабилна реваскуларизация, натрупването на лекарството в костите на засегнатата става отново се увеличава, етапът е придружен от стабилно възстановяване на кръвоснабдяването на засегнатата става.

За изследване на състоянието на регионалната циркулация и функционалната активност на костната тъкан се използва трифазна динамична костна сцинтиграфия с 85 Bg, 99m - дифосфонат, 99m Tc - полифосфат или 99m Tc - фосфон. Белязаният радиофармацевтик се прилага интравенозно, изследването се извършва в гама камера. Оценява се следното:

Артериален приток (Т);

Перфузионни състояния (ТТ);

Функционална активност на костната тъкан (ТТТ).

Анализът на първите две фази включва първоначално проективно идентифициране на зоните на интерес в областта на общата илиачна (нивото на бифуркацията на коремната аорта) и външната илиачна (нивото на бифуркацията на общата илиачна артерия) артерии, в областта на главата на бедрената кост, както и в проекцията на медиалните и страничните артерии, циркумфлексно бедро върху засегнатия и здрав крайник. Освен това се изграждат криви "активност / време", като се взема предвид площта, времето за събиране на информация, изчисляват се интегралните стойности за кривите и процентът на разликата между засегнатата и здравата страна.

При сцинтиграфско изследване на пациенти със стадий Т на заболяването се отбелязва натрупване на радионуклид в патологичния фокус, което се обяснява с ограничена асептична некроза, разрушаване на костната тъкан и кръвоизливи в костния мозък. При пациенти със стадий ТТ на заболяването се наблюдава натрупване на радионуклид във фокуса на некрозата с повишена интензивност в сравнение със здравата епифиза, поради процеса на резорбция на некротичните тъкани, реваскуларизацията и началото на костната пролиферация. В стадия ТТТ натрупването на радионуклида е равномерно по интензитет и хомогенност както в болната, така и в здравата епифиза, тъй като костната пролиферация е приключила и е започнало образуването на нова кост.

За оценка на интензивността на кръвообращението в долните крайници се използват методи на реография, цифрова плетизмография и кожна термометрия. Регистрирането на записи на реограми и плетизмограми се извършва на шестканален електрокардиограф и на осемканален полиграф. Електротермометърът измерва температурата на кожата в ингвиналните области, на предните повърхности на бедрата и подбедриците в средната третина и на задната част на стъпалата. Според реограмата се изчислява реографският индекс, според плетизмограмата се определя обемният пулс на първия пръст на крака. При болни деца, според данните от реографията, има тенденция за намаляване на интензивността на кръвообращението в болното бедро, определя се значителна разлика в обемния пулс на първите пръсти с тенденция към намаляване на кръвообращението на дисталните части на долните крайници от болната страна, плетизмографските показатели са намалени от болната страна. При изследване на пациенти с болест на Perthes, M.N. Kharlamov et al (1994) показват, че има намаляване на термогенната активност от засегнатата страна. На етапа на синовит в областта на засегнатата става се определя повишаване на интензивността на топлинното излъчване. При счупване на импресия се появяват зони с намалено топлинно излъчване.

Радиационни методи за изследване на тазобедрената става.

Водещите методи за диагностициране на асептична некроза и остеохондропатия на главата на бедрената кост са лъчевите методи. Традиционният метод на облъчване е радиографията. Въпреки това, сложният и разнообразен характер на морфологичните и функционални промени в засегнатата става, нейното съдово легло и целия крайник като цяло правят метода на традиционната радиография недостатъчно информативен. През последните години в травматологията и ортопедията се появиха нови ефективни методи за лъчева диагностика. Сред тях са компютърна и магнитно-резонансна томография, рентгенова ангиография, сонография и други методи на изследване.

Има пет етапа на радиологични прояви на асептична некроза:

Т етап - рентгеновите промени практически липсват, този период се нарича латентен. Продължава не повече от 10-12 седмици. В този стадий може да има нормална рентгенова картина или минимална остеопороза, има леко неравномерно уплътняване на част или цялата епифиза, постепенно преминаваща в непроменена структура, поради наличието на некробиоза и некроза на костно ремоделиране в областта. с преобладаване на ендостеално костно образуване. Леко разширяване на ставното пространство и намаляване на височината на епифизата в сравнение със здрав крайник, което се дължи на нарушение на ендохондралната осификация. В.П. Gratsiansky (1955) смята, че на този етап се открива известно разреждане на костната тъкан в шийката на бедрената кост. Редица промени в главата и шийката на бедрената кост са идентифицирани и от други автори.

TT стадий - радиографски главата на бедрената кост е лишена от структурен модел, уплътнена, хомогенна, наблюдава се тънка лента на просветление около уплътнената област на епифизата и по-нататъшно намаляване на височината на епифизата. Тези промени се дължат на перифокална резорбция и вторична некроза, която причинява нарушение на остеогенезата, което се проявява рентгенологично чрез разширяване на ставната цепка и частично намаляване на височината на епифизата.

Стадият ТТТ е рентгенологично най-показателен по отношение на дълбочината на възникналите структурни промени, разкрива се резорбция на некротичния участък, характеризираща се с намаляване на височината и фрагментация, плътната сянка на главата се разделя на секвестроподобни , безструктурни области с различна конфигурация, често се наблюдава разширяване на зоната на растеж и преструктуриране на структурата в съседната метафиза. Епифизният хрущял се разхлабва, релефът му е неравен, удебелен,

ставният хрущял е удебелен, рентгенологично това се проявява с разширяване на ставната цепка.

Етап TU - рентгенографски се определя ясна епифизна плоча, структурата на лъча на епифизата се възстановява, костните фрагменти, подобни на секвестър, изчезват. Понякога има кистозни просветления със склеротични ръбове, структурата в областта на предишната некроза и в съседната част на костта става по-равномерна (възстановяването на структурата започва от периферията). Височината на епифизата се увеличава и ширината на ставната цепка намалява поради нормализирането на ендостеалното и ендохондралното костно образуване. Структурата на главата е груба, посоката на трабекулите е произволна.

На етапа, когато главата на бедрената кост е увредена и процесът се разпространява в зоната на растеж, се отбелязва преждевременното й затваряне, в резултат на което крайникът се скъсява. Неравномерното увреждане на зоната на растеж води главно до развитие на варусна деформация на проксималния край на бедрената кост. В тези случаи рано настъпват вторични дегенеративно-дистрофични промени под формата на деформираща артроза, кистозно преструктуриране и повторна некроза.

Протичането и изходът на асептична некроза на главата на бедрената кост зависи от степента и локализацията на лезията на главата на бедрената кост. O. V. Dolnitsky (1991) разграничава три форми на увреждане на главата на бедрената кост, които се различават една от друга в локализацията и размера на фокуса на некрозата, причинена от блокадата на различни области на кръвоснабдяването на главата на бедрената кост:

1. Дребноогнищната форма се характеризира с минимален размер на лезията. При тази форма е възможна неговата субхондрална и медиална локализация: под купола на главата или в медиалния ръб на епифизата се определя малка, тясна сянка, подобна на секвестър. При дребнофокална форма зоната на костна некроза обхваща зоната на кръвоснабдяване на артерията на кръглия лигамент на бедрото - субхондралния вариант или долната цервикална артерия (клон на медиалната циркумфлексна артерия на бедрото) - медиалният вариант.

2. Ограничена форма. Засегнат е предният централен сегмент на главата. На рентгенограмата в директна проекция плътен безструктурен фрагмент е ограничен от лента на просветление от външния и вътрешния сегмент на епифизата. Засегнатата област рядко достига до растежната плоча, по-често между тях остава слой гъбеста кост. При тази форма на увреждане външният сегмент на епифизата не се резорбира напълно. В страничната проекция областта на некрозата покрива предната част на осификационното ядро, понякога се разпространява в тясна ивица под ставния хрущял до центъра

епифиза. Има леко разширение на епиметафизарната зона. Рядко се откриват кистозни образувания в предния сектор на метафизата, комуникиращи със зародишното плато. При ограничена форма зоната на костна некроза обхваща зоната на кръвоснабдяване на горната цервикална артерия (клон на медиалната циркумфлексна артерия на бедрото).

3. Обща форма. Най-обширната лезия на главата на бедрената кост. В този случай външната част на епифизата винаги страда. При субтотална лезия на отпечатъка и последваща фрагментация се подлагат около 2/3 от ядрото на осификация. Само постеромедиалната област на епифизата не се разрешава. Пълната лезия на осификационното ядро е придружена от изразеното му впечатление: то се сгъстява, превръщайки се в тясна ивица, след което напълно се фрагментира и се разделя. Фрагменти от епифизата могат да бъдат въведени в зоната на растеж, която е значително дефибрилирана и неравномерно разширена. В областите на метафизата, съседни на зоната на растеж, като правило се откриват кистозни образувания. При деца на възраст над 8 години, често с тази форма на лезия, се наблюдава изразена остеопороза на шийката на бедрената кост до пълната й остеолиза. По-рядко (при деца под 6-годишна възраст) метафизата остава непокътната. Общата форма съответства на поражението на всички клонове на медиалната циркумфлексна артерия на бедрото: горната цервикална артерия в субтоталния вариант и двата цервикални съда в общата лезия.

Обещаващите съвременни методи за лъчева диагностика включват компютърна томография (КТ), която позволява ранно разпознаване на признаци на асептична некроза на главата на бедрената кост.Същността на метода е да се получи послойно изображение на томограф. Изображенията се получават в резултат на математическа обработка с помощта на компютър на данните от абсорбираното рентгеново лъчение, преминаващо от лъча през тъканите на тялото на пациента с различна плътност. Плътността на тъканите се сравнява с плътността на водата (нула) и плътността на въздуха (минус 500 единици). Костната плътност може да се изрази в плюс стойности. Костната денситометрия се основава на този принцип.

Традиционното рентгеново изследване в ранните стадии на асептична некроза на главата на бедрената кост не разкрива патологични промени, сферичната повърхност на главата на бедрената кост се запазва, ставната цепка остава с нормална ширина. Рентгеновото изследване не винаги позволява да се отговори на въпроса за точното местоположение и размер на патологичния процес, състоянието на хрущяла и параартикуларните тъкани. Обикновените рентгенографии не позволяват да се оцени динамиката на възстановяване на зоната на костна деструкция поради промяна в положението на главата на бедрената кост след коригираща остеотомия.

КТ може да открие ранния стадий на аваскуларна некроза на главата на бедрената кост. Томограмите показват намаляване на плътността на костните структури на засегнатия крайник в сравнение със здравия. КТ позволява послойно, полипозиционно изследване на структурата на главата и шийката на бедрената кост, за извършване на качествена и количествена оценка на състоянието на главата на бедрената кост и ацетабулума с определяне на общото съотношение на ставните повърхности, размера на кистозни кухини и връзката им с области на костна склероза, състоянието на субхондралната костна тъкан. Общата плътност на главата на бедрената кост се измерва на различни нива и се начертават хистограми, като се вземат предвид денситометричните характеристики на здрава тазобедрена става.

КТ оказва безценна помощ при топичната диагностика на засегнатия участък. Аксиалната КТ ви позволява да определите точното местоположение и размер на зоната на некроза на главата на бедрената кост, да изчислите необходимите параметри за корекция с точна препоръка в градуси на ъглово и ротационно изместване на главата на бедрената кост, за да премахнете нейната некротична област от под натоварване. Като прогностичен признак за ефективността на органосъхраняващите операции на тазобедрената става при асептична некроза на главата на бедрената кост се използва съотношението на площите на кистозните кухини и зоните на склероза, което може да се определи чрез послойна КТ. Преобладаването на области на склероза над кистозни кухини е благоприятен прогностичен знак. Количествената денситометрия с изграждането на хистограми на горната трета на главата на бедрената кост позволява да се разграничат 2 вида криви: с унимодално и бимодално разпределение на плътността. Здравата глава на бедрената кост се характеризира с унимодална крива, докато при асептична некроза на главата на бедрената кост се наблюдава или бимодална крива, или унимодална крива с изместване на пика на плътността към по-плътната страна. КТ изследванията позволяват да се оцени степента на уплътняване на параартикуларните тъкани и наличието на вътреставна течност. Според тези признаци, заедно с лабораторните изследвания, може да се прецени активността на неспецифичен възпалителен процес в тазобедрената става.

На последния етап от изследването се издава снимка на топографския разрез на обекта, който се изследва. Изображението се основава на обективна информация за степента на рентгенова плътност на различни части от органи и тъкани. Получените томограми позволяват да се оцени състоянието на костните структури, степента на анатомични нарушения.

За съжаление компютърната техника е доста скъпа и в момента не всички клиники, дори регионалните, са оборудвани с нея. Предвид факта, че КТ

изисква продължителна неподвижност на пациента, за малки деца това изследване е възможно само при условия на лекарствен сън. Ядрено-магнитен резонанс (NMRI) има уникални възможности за диагностика на началните (предрентгенологични) стадии на асептична некроза на главата на бедрената кост, което дава възможност да се получи по-пълна информация за състоянието на главата на бедрената кост и околните тъкани, като се вземат предвид хрущялните и мекотъканните компоненти. За разлика от рентгеновия метод, при NMRI се осъществява безопасно взаимодействие между радиовълни и определени клетъчни ядра под въздействието на магнитно поле. Под въздействието на магнитно поле водородният протон, който е част от тъканите на тялото, променя ориентацията си, което се записва на екрана на монитора чрез блясък с различна интензивност. Колкото повече вода има в тъканите, толкова по-ярка е светлината на тази зона на разреза, областите на кортикалната кост на изображението изглеждат тъмни. При анализ на данните от NMRI трябва да се има предвид, че силният сигнал дава бял цвят, най-слабият сигнал е черен, което зависи от съдържанието на течност в тъканите. ЯМР се извършва в режими Т1 и Т2, правят се 4-5 среза с дебелина 5 мм, с интервал от 1-2 мм. При асептична некроза, засегнатият костен мозък на главата на бедрената кост произвежда малък или никакъв сигнал.

В първия стадий на асептична некроза върху серия от коронарни и трансверзални томограми на тазобедрените стави главата на бедрената кост е кръгла и сравнително голяма. В проекцията на епифизите на бедрената кост се определят области на хипоинтензивност с ясни неравномерни контури на ръба на физния хрущял. Асиметрията на положението на проксималната бедрена кост се определя под формата на увеличаване на антеверсията от страната на лезията, както и атрофия на мускулите и подкожната мастна тъкан, без зони с патологична интензивност. Промените в капсулата на тазобедрената става се проявяват под формата на увеличаване на силата и обема на светлинния сигнал.

В стадия на декомпресирана исхемия (остеонекроза, импресионна фрактура, фрагментация), на томограмите, от страната на лезията, главата на бедрената кост е увеличена, деформирана, епифизата е сплескана с промени в сигналните характеристики. Области на хипоинтензивност се отбелязват в режим Т1. По задния контур на главата се определя умерено количество излив. От страна на параартикуларните меки тъкани се определят признаци на умерена хипотрофия.

В етапа на възстановяване, на фона на възстановения костен мозък на главата на бедрената кост, на томограмите има огнища на костна деструкция с различна тежест. Височина на реконструирания костен мозък в главата на бедрената кост

страната на лезията е по-малка, отколкото на здравата, което също съответства на рентгеновата снимка. Главата на бедрената кост от страната на лезията е деформирана: увеличена и сплескана. По протежение на задния ръб на главата се определя малко количество излив. Цервикално-диафизарният ъгъл намалява или се увеличава. От страна на параартикуларните меки тъкани се определят признаци на умерена хипотрофия. Въвеждането на ЯМР на тазобедрените стави в практиката дава възможност да се определи визуално състоянието на мекотъканните и хрущялните елементи, синовиалната среда на тазобедрената става и техните промени в процеса на лечение. Методът е безвреден, неинвазивен, но доста скъп. Пациентът се поставя в геометрично ограничено пространство, което е противопоказано за пациенти, страдащи от клаустрофобия. Изследванията не трябва да се провеждат при пациенти със сърдечни аритмии, времето, изразходвано за едно MRI изследване, е високо. В допълнение, броят на магнитно-резонансните томографи в нашата страна е малък, изследванията се извършват само в малък брой големи медицински диагностични и научни институции. Методът, подобно на CT, изисква продължителна неподвижност на пациента, така че малките деца трябва да бъдат подложени на ЯМР под обща анестезия. Това ограничава приложението му.

За идентифициране на началния, предрадиологичен стадий на заболяването се използва методът на рентгеновата денситометрия. Този метод обективно се характеризира с равномерно намаляване на нивото на костната минерална плътност във всички области на проксималната бедрена кост спрямо възрастовата норма със средно 17%. Но при преходен синовит се наблюдава намаляване на костната минерална плътност средно с 2-4%. При пациенти с едностранен процес преди 1-3 години се развива остеопороза на костите на засегнатата става със спад на минерализацията средно до 68,4% от оптичната плътност на здравата страна с колебания от 45 до 90%.

Изследването на меките тъкани и хрущялните елементи на тазобедрената става стана възможно благодарение на въвеждането на такъв метод като ултразвукова сонография. Ултразвуковото изследване на тазобедрените стави позволява да се диагностицират с висока степен на сигурност проявите на исхемична некроза на главата на бедрената кост с качествена характеристика на нейната тежест. Методът е високоинформативен, неинвазивен, бърз в реално време, с възможност за многократно изпълнение и оценка на динамиката на процеса и относително евтин. Днес ултразвукът несъмнено е метод на избор при диагностициране на промени в различни органи, включително промени в тазобедрената става

ставите. Ценността на този метод се състои в това, че може да се използва многократно без риск за здравето на пациентите, за разлика от рентгенографията, която при деца, особено новородени, трябва да се използва само при необходимост.

Ултразвуковият метод се основава на локализирането на различни органи и тъкани чрез ултразвукови вибрации, разположени в диагностичния честотен диапазон от 2 до 15 MHz. Малките дължини на вълните на тези трептения са сравними с разстоянието между малките структурни елементи на изследваните тъкани, а освобождаването на енергия при отражение е минимално, което елиминира вредното въздействие на ултразвука.

За да разберем биологичните ефекти на ултразвуковото лъчение, е необходимо да знаем неговия физико-химичен първичен ефект. Първо, ефектът от генерирането на топлина. Температурата на нагряване на тъканите зависи от продължителността на облъчване, интензитета на радиацията, коефициента на поглъщане и проводимостта на тъканите, от една страна, и от друга

От количеството пренос на топлина. Терапевтичното използване на ултразвук с висок интензитет се извършва с помощта на устройства за ултразвуково облъчване от дълго време. При диагностичните параметри на ултразвука, генерирането на топлина не играе никаква роля.

На второ място, феноменът кавитация, който възниква само при терапевтична, а не при диагностична интензивност на ултразвуковото облъчване. Терапевтичното ултразвуково облъчване води до образуване на газови мехурчета в течността и тъканите. Когато те отшумят по време на фазата на налягане, се получават високи показания за налягане и температура, които вторично могат да доведат до разкъсване на клетки и тъкани. Осцилациите на осцилиращите мехурчета обикновено се появяват асиметрично и възникващите движения на течността и плазмата образуват вид поток. Получените сили на триене теоретично могат да причинят увреждане на клетъчните мембрани.

Трето, химическото действие на ултразвука. Yaoi (1984) описва ефекта от деполимеризацията на макромолекулите. Този ефект е доказан и в експерименти върху различни протеинови молекули и изолирана ДНК. Възникването на този ефект в клетъчната ДНК е невъзможно поради твърде малкия размер на молекулите, следователно механичната енергия на дължината на вълната не може да повлияе на образуването на деполимеризация.

Всички основни ефекти на ултразвуковото лъчение зависят от интензитета на ултразвуковата вълна и нейната честота. Мощността на използваните в момента устройства в диапазона 5-50 mW/cm2 е значително под прага на експериментално създадената възможност за увреждащо действие. Диагностична употреба

ултразвук, което значително се различава от йонизиращото лъчение, при което първичният ефект не зависи от дозата и интензитета.

Ултразвукът се използва за диагностични цели от почти 30 години и досега не е доказано вредно въздействие на този диагностичен метод. Като се има предвид настоящото ниво на научните изследвания, може да се твърди, че ултразвуковият метод с използвания интензитет е безопасен и не представлява никакъв риск за здравето на изследваната популация.

С появата на нови ултразвукови методи за сканиране непрекъснато се провеждат научни изследвания за изследване на ефекта от въведените технологии върху биологичните тъкани. Европейският комитет за безопасност на ултразвука в медицината (ECMUS) към Европейската федерация на дружествата за приложение на ултразвук в медицината и биологията (EFSUMB) разработи препоръки за нови технологии, които засягат биологични тъкани. Клиничните инструкции за безопасност (1998) препоръчват потребителят да използва информацията, предоставена от производителя, когато извършва доплеров ултразвук. Има индекси на безопасност - термичен (TI) и механичен (MI) за контрол на експозицията. Първият от тях отчита възможните топлинни ефекти, вторият - кавитационни ефекти. Ако на екрана на устройството няма индекси, лекарят трябва да намали максимално времето на експозиция. При ортопедични изследвания TI не трябва да бъде по-висок от 1,0, MI не трябва да бъде по-висок от 0,23 при интензитет на ултразвуковия импулс Ispta (максимален в пространството, среден във времето интензитет) не повече от 50 mW/cm2. Ултразвуковите диагностични устройства, които понастоящем се предлагат на пазара, работят при интензитети, които са доста под тези, определени от Американския институт за ултразвук в медицината въз основа на изявлението in vivo AIUM (Американски институт за ултразвук в медицината).

Ултразвуковата вълна, отразена от малки елементи на тъканните структури и на границите на средата между различните тъкани, се улавя от устройството. След многократно усилване и сложни трансформации върху екрана на монитора се изгражда двуизмерно изображение в така наречената "сива скала". Съвременните устройства позволяват не само да се получи статично изображение, но и да се провеждат изследвания в реално време. Не всички тъкани на тялото имат добри образни характеристики, което ограничава приложението на техниката. Друг недостатък на ехографията е субективността на оценките, която зависи от характеристиките на изображението и практическия опит на изследователя. Въпреки тези

Ограничения Диагностичните предимства на ехографията са безспорни, тя намира приложение във всички отрасли на медицината, включително ортопедията.

Визуализацията на биологични структури с помощта на ултразвукова технология се извършва в двуизмерен режим (B-режим) с помощта на ефекта на Доплер (дуплексно сканиране), което ви позволява да изучавате анатомичната структура на органите и да изследвате кръвния поток в тях. Ултразвуковото изследване на структурите на тазобедрената става позволява визуализиране на контурите на ръба на ацетабулума, главата и шийката на бедрената кост, ставната капсула, съседна на главата и шийката на бедрената кост, зоната на растеж между епифизата и метафизата на бедрената кост. главата на бедрената кост, хрущялната обвивка на главата на бедрената кост.

Ултразвукови методи за изследване на хемодинамиката на тазобедрената става.

Ефектът на Доплер, описан от австрийския физик H.A. Доплер се крие във факта, че честотата на ултразвуковия сигнал, когато се отразява от движещ се обект, се променя пропорционално на скоростта на разположения обект по оста на разпространение на сигнала. Когато обектът се движи към източника на радиация, честотата на ехото, отразено от обекта, се увеличава, а когато обектът се отдалечава от източника на радиация, тя намалява. Разликата между честотите на предаване и приемане се нарича Доплерово изместване на честотата. Големината на изместването на ултразвуковата честота може да определи скоростта и посоката на кръвния поток [V.P. Куликов, 1997].

През 1980г П.Г. Clifford и др., използвали дуплексен метод за изследване на кръвоносните съдове. Предимството на дуплексното сканиране е възможността за едновременна ехолокация на съда в реално време и анализ на доплеровите спектрограми на кръвния поток. В допълнение, методът позволява да се изчислят реалните стойности на линейната и обемната скорост на кръвния поток чрез коригиране на ъгъла на наклона на сензора спрямо надлъжната ос на съда. Комбинацията от изобразяване на съдове в режим B, цветно картографиране на потока и спектрален анализ на кръвния поток се нарича триплексно сканиране. Цветното доплерово картографиране (CDC) е режим, който ви позволява да проследите разпространението на кръвния поток, маргиналния дефект на пълнене съответства на париеталната формация, а цветният поток съответства на истинския диаметър на съда. При запушване на артерия се определя прекъсване на цветната картограма. Доплеровата спектрография е най-чувствителният метод за оценка на естеството на кръвния поток в различни части на съдовете. Нов режим на ултразвукова диагностика - мощно доплерово картографиране, се основава на анализа на амплитудата на ултразвуковите вибрации, отразени от

движещи се обекти, информацията се представя на дисплея под формата на цветно кодирани кръвни потоци. За разлика от цветното доплерово изображение, мощното доплерово картографиране (EDC) не е чувствително към посоката на потока, слабо зависи от ъгъла между ултразвуковия лъч и кръвния поток, по-чувствително е особено към бавни потоци (възможно е да се изследват ниски -скорост на артериалния и венозния кръвен поток) и е по-устойчив на шум.

Доплеровият ултразвук намери широко приложение в ортопедията. В практиката на ортопедията - травматологията често се налага да се изследва кръвотока в крайниците, особено в зоните на интерес. Използваната по-рано ангиография не е намерила широко разпространение, тъй като е инвазивен метод и е предназначен главно за едно изследване. Понастоящем, във връзка с развитието на ултразвуково диагностично оборудване, стана възможно да се наблюдава регионалната хемодинамика при пациенти с патологични процеси с възпалителен и дегенеративно-дистрофичен произход. Съвременните ултразвукови апарати, с възможност за цветно доплерово картиране, осигуряват най-висока разделителна способност на диагностични изображения на връзки, сухожилия, хрущяли. В същото време е възможно да се оцени съдовият отговор в областта на откритите промени, както и да се проследи лечението.

С помощта на метода на цветния поток са открити промени в кръвообращението в тазобедрената става, които възникват при нейната вродена и придобита патология, както и в хода на извършвани медицински манипулации. В този случай кръвният поток може да се проследи както в меките тъкани около тазобедрената става, така и в структурите, представени от хрущялна тъкан. В процеса на изследване се установяват някои закономерности:

Намален кръвоток в областта на тазобедрената става при деца с болест на Пертес, вродена едностранна луксация на тазобедрената става и с деформираща артроза в сравнение с условно здравата страна, което още веднъж доказва патогенетичния характер на тези заболявания и дава възможност за провеждане на подходяща терапия с контрол на кръвообращението в зоната на интерес.

След хирургични интервенции, използвайки различни импланти, ултразвуковите изследвания с цветно доплерово картографиране позволяват да се визуализират процесите на преструктуриране на трансплантата. В същото време увеличаването на кръвния поток в областта на импланта и намаляването на нивото на периферното съпротивление в съдовете (IR - 0,4-0,7) са косвени признаци на текущото преструктуриране и последващо намаляване на броя на артериалните съдове и увеличаване на

периферното съпротивление (IR се доближава до 1.0) в тях показва завършване на процеса.

При възпалителни процеси в областта на тазобедрената става CDI открива повишен кръвоток в областта на ставната капсула, синовиалната мембрана. Според степента на васкуларизация може условно да се говори за тежестта на процеса, а по-късно, в процеса на лечение, да се наблюдават настъпващите промени.

За визуализиране на микроциркулацията в областта на тазобедрената става при кърмачета и малки деца с вродена луксация на тазобедрената става е използван методът на енергийното доплерово картиране. Методът се основава на амплитудата на ехо сигнала, който отразява плътността на движещите се еритроцити в даден обем, без да се отчита скоростта и посоката на движение. Следователно, с помощта на EHD е възможно да се получат изображения на съдови структури не само с висока скорост на потока в тях, но и малки съдове с много ниска скорост на кръвния поток. В тази връзка EDC в повечето случаи се използва за визуализиране на микроваскулатурата на съдовото легло. При извършване на енергийно картографиране на областта на тазобедрената става, доплеровите сигнали се записват в проекцията на хрущялната част на покрива на ацетабулума, лимба, в центровете на осификация на главата на бедрената кост, в проксималната зона на растеж на бедрената кост, ставата капсула и мускулна тъкан. При пациенти с едностранна вродена луксация на тазобедрената става е отбелязано, че силата на доплер сигналите винаги е 2,1 пъти по-ниска от страната на лезията. При дисплазия със забавяне на развитието на ядрото на осификация на главата на бедрената кост се наблюдава намаляване или отсъствие на доплер сигнал в центъра на главата на бедрената кост, което показва намаляване на кръвния поток в тази област.

Дуплексното ултразвуково изследване на венозния кръвен поток при деца с остеохондропатия на главата на бедрената кост разкрива вторични промени в диаметъра на венозния съд на фона на съществуващата венозна патология. Венозната дилатация води до тежки хемодинамични нарушения на проксималната бедрена кост в резултат на остра тромбоза, придружена от груби трофични нарушения на костната тъкан при късна диагностика и ненавременно лечение. Техниката на дуплексно сканиране на долните крайници при деца разкрива модел на значително увеличаване на венозната стаза (50% или повече) от засегнатата страна при болест на Legg-Calve-Perthes в комбинация с определена ултразвукова характеристика на костите и хрущялите компоненти. Тези данни улесняват идентифицирането на предрадиологичния стадий на заболяването - стадия на латентна исхемия,

което може да бъде високоинформативен метод за ранна и диференциална диагностика на заболявания на проксималната бедрена кост.

По този начин доплеровият ултразвук, който позволява оценка на регионалното кръвоснабдяване на тазобедрената става при асептична некроза на главата на бедрената кост, синовит, артрит, е важен метод за оценка на ефективността и адекватността на лечението, регулирането на натоварването и функционалната терапия.

Ултразвукови методи за изследване на редица патологии на тазобедрената става.

Болка в тазобедрената става при деца може да възникне по различни причини: при болест на Legg-Calve-Perthes, преходен синовит, коксартроза и други заболявания на тазобедрената става. Проблемът за ранната диагностика на асептична некроза на главата на бедрената кост е най-актуален в детската ортопедия. Късното диагностициране на дегенеративни заболявания в главата на бедрената кост води до голям процент лоши резултати с последващо развитие на коксартроза. Ултразвукови признаци на асептична некроза на главата на бедрената кост са описани от редица автори.

В етапа на некроза се определят признаци на синовит: разширяване на ставната цепка поради излив в ставата, намаляване на акустичната плътност на участъците на главата, огнища на разхлабване на епифизата, хетерогенност на акустичната плътност на главата участъци, нееднородност на акустичната плътност на зоната на растеж, умерено "замъгляване" на контурите, нарушение на формата на хрущялната част на главата. Ставният излив при ехография, като първа проява на предрентгенологичния стадий, се среща в 50% от случаите.

На етапа на импресионна фрактура се открива умерено натрупване на излив в ставната кухина, намаляване на височината на епифизата и множество области с повишена акустична плътност. Може също да се отбележи сплескване, размиване и прекъсване на контурите на главата.

На етапа на фрагментация се визуализира разширяване на ставната междина, по-нататъшно намаляване на височината на епифизата, нейното сплескване и фрагментация, общо намаляване на акустичната плътност на осифицираната част на главата и появата на определят се области на хетерогенност. Отбелязва се прекъсване и разширяване на главата, струпване на нейните контури.

Етапът на възстановяване се характеризира с промяна във формата на главата, нейното сплескване с различна тежест, увеличаване на акустичната плътност и промяна в анатомичните отношения в ставата.

Етапът на изхода зависи от предварително започнатото лечение, може да бъде благоприятен при пълно възстановяване на височината на епифизата на главата на бедрената кост и неблагоприятен, когато се отбележи склероза, наличие на остеофити, свободни вътреставни тела, форма на главата е рязко нарушена.

Добре известно е, че успешното лечение на асептична некроза на главата на бедрената кост е възможно само в случаите, когато главата на бедрената кост има достатъчна пластичност и потенциал за растеж за собствено ремоделиране. Зависи от етапа и тежестта на патологичния процес, възрастта на детето. Ацетабулумът в ранните стадии на заболяването запазва правилната си форма и действа като матрица за възстановяващата се глава на бедрената кост. Покривайки изцяло главата, дъгата на ацетабулума предотвратява растежа му в странична посока, като по този начин предотвратява по-нататъшна деформация. В противен случай типичният изход от заболяването е деформация на проксималния край на бедрената кост под формата на глава на гъба, много по-голяма от ацетабулума, скъсяване и разширяване на шийката и високо стоящ голям трохантер. Разширената бедрена глава с форма на гъба разрушава свода на кухината, което води до нестабилност на ставата, което заедно със скъсяването с 1,5-2 см е причина за куцота.

Описаните тежки нарушения на анатомичната структура на тазобедрената става са в основата на развитието на деформираща коксартроза, придружена от скованост, силна болка и водеща до ранна инвалидизация на пациента. Отидете на съдържанието >>>

Библиография.

1. Абакаров А. А. Стимулиране на репаративната остеогенеза при асептична некроза на главата на бедрената кост в експеримента / А. А. Абакаров, А. Б. Богосян, А. В.

Мелгунов // Ортопедия, травматология и протезиране.- 1986.- № 11.- С. 14-17.

2. Абалмасова Е. А. Остеохондропатия /Е. А. Абалмасова // Ортопедия и травматология на детството.- 1983.- Гл. 14.- С. 285-293.

3. Антипова А. А. Асептична некроза на епифизите на костите по време на периода на растеж / А. А. Антипова, Е. А. Рула, Н. Ф. Мороз // Доклади на VIII конгрес на травматолозите и ортопедите на Украинската ССР: сб. научен Изкуство. - Киев, 1979.- С. 53-56.

4. Белецки А. В. Коригираща остеотомия на бедрената кост при лечение на болестта на Пертес при деца / А. В. Белецки // Клиника и експеримент в травматологията и ортопедията: резюмета. юбилей научен Конференция на изследователския център "СТО", 26-28 януари - Казан, 1994. - С. 14-15.

5. Белокрилов Н. М. Интегриран подход към лечението на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / Н. М. Белокрилов // Доклади на конгреса на травматолозите - ортопеди на Русия с международно участие "Нови импланти и технологии в травматологията и ортопедията": сб. научен Изкуство. - Ярославъл, 1999.- С. 502-503.

6. Беляева А. А. Ангиография в клиниката по травматология и ортопедия / А. А. Беляева.- М.: Медицина, 1993.

7. Bergaliev A. N. Трифазна динамична костна сцинтиграфия в комплексната диагностика и оценка на ефективността на консервативното лечение на невродиспластични лезии на тазобедрената става при деца /A. Н. Бергалиев, А. И. Краснов // Сборник на конгреса на травматолозите - ортопеди на Русия с международно участие "Нови импланти и технологии в травматологията и ортопедията": сб. научен Изкуство - Ярославъл, 1999 г.

8. Бунин Е. А. Дългосрочни резултати от хирургично лечение на болестта на Пертес при деца в санаториум / Е. А. Бунин // Ортопедия, травматология и протезиране.-

1990.- № 2.- С. 20-23.

9. Варшавски I. M. Остеохондропатия на стъпалото и долната част на крака: учебно ръководство / I. M. Варшавски - Самара, 2001.

10. Василиев А. Ю. Стойността на рентгеновата компютърна томография в диагностиката на някои заболявания на тазобедрената става. Възможности на съвременната лъчева диагностика в медицината /А. Ю. Василиев, А. В. Золотарев. - М., 1995.

11. Вашкевич Д. Б. Ултразвукова диагностика на болестта на Пертес при деца в предрадиологичната фаза / Д. Б. Вашкевич, М. В. Пермяков // Актуални въпроси при лечението на заболявания и наранявания на опорно-двигателния апарат при деца.- Санкт Петербург, 1997.-C .166.

12. Веселовски Ю. А. Дистрофични заболявания на тазобедрената става при деца: патогенеза, клиника, лечение / Ю. А. Веселовски: дис. ... д-р мед. наук.- Л., 1990.- 307с.

13. Веселовски Ю.А. Патогенеза и ранно консервативно комплексно лечение на началните етапи на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / Ю. А.

Веселовски // Ортопедична травматология.- 1988.-№ 6.- С. 51-52.

14. Веселовски Ю. А. Хирургично лечение на болестта на Пертес в началото на формирането на външна сублуксация на главата на бедрената кост. Ранно откриване, клиничен преглед и лечение на деца със заболявания на опорно-двигателния апарат / Ю. А. Веселовски.- Л., 1991.

15. Власов В. В. Въведение в медицината, основана на доказателства / В. В. Власов.- М.: Media Sfera, 2001.- 392p.

16. Влахов Н. Костна сцинтиграфия при болест на Лег-Калве-Пертес / Н. Влахов, П. Тивчев // Медицинска радиология. - 1984.- Т. 29.- № 1.-С. 72-74.

17. Волков М.В. Остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца / М. В. Волков // Здравеопазване.- 1959.- № 6.- С.21-25.

18. Ганкин A.V. По въпроса за хирургичното лечение на болестта на Perthes при по-големи деца / A.V. Ганкин, Г. М. Чочиев, В. К. Ганкина // 8-ми Руски национален конгрес "Човекът и неговото здраве", 24-28 ноември. 2003 г. - Санкт Петербург, 2003 г. - С.

19. Гафаров Х. З. Лечение на деца и юноши с ортопедични заболявания на долните крайници / Х. З. Гафаров - Казан, 1995 г.

20. Гланц С. Биомедицинска статистика / С. Гланц; пер. от английски. Ю.А. Данилова; изд. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова.-М., 1999.- 459с.

21. Гончарова Л. Д. Биомеханично обосноваване на функционалния метод за лечение на остхондропатия на главата на бедрената кост при деца: дис. . канд. пчелен мед. Науки / Л. Д. Гончарова.- Киев, 1979.- 118с.

22. Гончарова М. Н. Морфологични характеристики на промените в главата на бедрената кост след намаляване на вродена луксация на тазобедрената става / М. Н. Гончарова, И. И. Мирзоева // Ортопедия, травматология.- 1970.- № 2.-С. 10-14.

23. Gorbatenko S. A. Ултразвукова диагностика на наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат: учебник. помощ / С. А. Горбатенко.- М .: CIUV, 1991.- 26s.

24. Граф Р. Сонография на тазобедрените стави на новородени. Диагностични и терапевтични аспекти: насоки / Р. Граф; пер. с него. Завадовская В. Д. - 5-то изд., преработено. и разширено - Томск: Издателство на Том. ун-та, 2005.- 196 с.

25. Gratsiansky V.P. Асептична некроза на главата на бедрената кост при деца и възрастни / V.

П. Грациански.- М.: Медгиз, 1955.- 192 с.

26. Гусейнов А. Г. Ранна диагностика и лечение на болестта на Пертес с помощта на интензификация на кръвоснабдяването: автор. ... канд. пчелен мед. Науки / А. Г. Гусейнов.- Ростов, 1994.- 24 с.

27. Guch A. A. Етюди на съвременната ултразвукова диагностика / A. A. Guch // Изследване на коремната аорта, тазовите съдове и долните крайници. Нови технологии в ултразвука.- К.: Укрмед., 2000.- Бр. 1.- С. 192.

28. Дауров А. Ш. Хирургично лечение на деца с болест на Legg-Calve-Perthes: автор. дис. ... канд. пчелен мед. Науки / А. Ш. Дауров.- Самара, 1999.- 26 с.

29. Дедушкин V.S. Ролята на компютърната томография при дистрофични заболявания на тазобедрената става / В. С. Дедушкин // Ортопедия, травматология и протезиране - 1991. - № 1. - С. 1-4.

30. Диваков М. Г. Асептична некроза на костите и обосновка на методите за тяхното лечение: автор. дис. ... д-р мед. Науки / М. Г. Диваков.- М., 1991.- 36с.

31. Диваков М. Г. Ранна ултразвукова диагностика на остеохондропатия на главата на бедрената кост / М. Г. Диваков, К. Б. Болобошко //Новини на радиационната диагностика.- 1999.- № 2.- С. 12-13.

32. Dolnitsky O.V. Варианти на кръвоснабдяването на тазобедрената става при болестта на Perthes и връзката им с хода на патологичния процес /O. В. Долницки, А. А. Радомски // Ортопедия Травматология.- 1987.- № 10.- С. 45-48.

33. Dolnitsky O. V. Гама сцинтиграфска оценка на кръвоснабдяването на тазобедрената става при болест на Perthes / O. V. Dolnitsky // Ортопедия, травматология и протезиране. - 1989.- № 3.- С.49-51.

34. Долницки О. В. Синовиална среда на ставата при болест на Пертес: ехографско изследване / О. В. Долницки, А. А. Радомски // Ортопедична травматология и протезиране.- 1988.- № 10.- С.1-6.

35. Dolnitsky O. V. Форми на увреждане на главата на бедрената кост при болестта на Perthes / O. V. Dolnitsky, A. A. Radomsky // Ортопедия, травматология и протезиране. -1991.- № 5.- С. 55-61.

36. Дудинов В. Н. За интензивността на кръвообращението в долните крайници при деца с болест на Пертес / В. Н. Дудинов // Промени в периферното кръвообращение (макро- и микроциркулация) при наранявания и заболявания на крайниците: сборник Иваново, 1976 .- C .70-73.

37. Дудинов VN Ранна диагностика и ранно лечение на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца: автор. дис. ... канд. пчелен мед. Науки / В. Н. Дудинов.- Казан, 1980.-23 с.

38. Evseev V. I. Биомеханична концепция за патогенезата на дегенеративно-дистрофичните процеси в тазобедрената става. Коксартроза (патогенеза, клиника, лечение) / V. I. Evseev - L .: LNIITO, 1980.

39. Evseev V. I. Значение на измерванията на вътрекостното кръвно налягане в шийката на бедрената кост за ранна диагностика на болестта на Perthes при деца / V. I. Evseev, V. D. Sharpar // Kazan Medical Journal.-1983.- V. 64.- No. 6.- S 408-410.

40. Ежов И. Ю. Посттравматична асептична некроза на главата на бедрената кост /

I. Yu, Yezhov, Yu. I. Yezhov // Травматология и ортопедия на Русия.- 1996.- № 1.- С. 22-25.

41. Eskin N. A. Комплексна диагностика на заболявания и наранявания на меките тъкани и ставите на опорно-двигателния апарат: дис. ... д-р мед. Науки / N. A. Eskin.-M., 2000.- 325p.

42. Zorya V. I. Симптом на блокада на тазобедрената става при асептична некроза на главата на бедрената кост III етап / V. I. Zorya // Ортопедия и травматология.- 1987.- No.

43. Зубарев А. В. Ултразвукова диагностика: мускулно-скелетна система / А. В. Зубарев.- М.: Стром, 2002.- 132 с.

44. Зубарев А. В. Ултразвукова диагностика в травматологията /А. В. Зубарев, В. Е. Гажонова, И. В. Долгова.- М.: Фирма Стром, 2003.- 176 с.

45. Иванов А. В. Алгоритъм за ранна диагностика на болестта на Пертес с помощта на компютърна томография / А. В. Иванов, А. И. Куропаткин, О. А. Малахов // Актуални въпроси на детската травматология и ортопедия: материали от научни и практически. конф. дет. ортопедична травма Русия, 5-7 юни, Москва.- М., 2001.- стр. 79.

46. Ivanov A. V. Диагностика и лечение на остеохондропатия на костите на долните крайници: дис. ... канд. пчелен мед. Науки / А. В. Иванов. - М., 2001.- 123с.

47. Исаков Ю. Ф. Хирургични заболявания при деца / Ю. Ф. Исаков .- М .: Медицина,

48. Кадиров М. К. Ултразвуково изследване на тазобедрената става при асептична некроза при деца / М. К. Кадиров, Х. Ш. конференции.- Самарканд, 2001.- С. 85-86.

49. Кадиров М. К. Ядрено-магнитен резонанс в диагностиката на асептична некроза на главата на бедрената кост след консервативно намаляване на VVB / М. К. Кадиров // Актуални проблеми на вертебрологията и артрологията: резюмета на научно-практически материали. конф.. - Самарканд, 2001. - С. 83-84.

50. Kapitanaki A. L. Ранна диагностика на остеохондропатия на тазобедрената става /

А. Л. Капитанаки, М. В. Чепиков, Ю. И. Позовски // Вестник хирургии им. Греков.-1977.- Т. 118.- No 3.- С. 30-34.

51. Китаев В. В. Отворено писмо до специалисти по ултразвук в медицината / В. В. Китаев, Б. И. Зыкин // Медицинска визуализация - 1997. - № 2. - С. 51-52.

52. Коваленко Ю. Д. Обхват и последователност от диагностични действия при болестта на Пертес / Ю. Д. Коваленко, В. Г. Крючок // Нови импланти и технологии в травматологията и ортопедията: материали от конгреса на травматолозите - ортопеди на Русия с междунар. участие. - Ярославъл, 1999.- С. 550-551.

53. Коткова М. А. Някои аспекти на сонографската диагностика на патологията на тазобедрената става при деца / М. А. Коткова, Т. В. Буйлова, О. В. Комкова // Актуални проблеми на травматологията и ортопедията: научни материали. Конф.- Ч.1.- Н. Новгород, 2001.- С. 387-388.

54. Краснояров Г. А. Хирургично лечение на остеохондропатия на долните крайници при деца / Г. А. Краснояров, О. А. Малахов, С. И. Белих, К. Л. Лихотай // Организационни, диагностични и терапевтични проблеми на спешните състояния: сб. научен тр. научно-практически. конф.- Омск, 2002.- Т. 2.- С. 339-340.

55. Крисюк А. П. Дегенеративно-дистрофични заболявания на тазобедрената става при деца и юноши: класификация, диагностика, лечение / А. П. Крисюк // Ортопедия, травматология и протезиране.- 1986.- № 11.- С. 67-73.

56. Krupatkin AI Невроваскуларен компонент на дистрофичния процес и развитието на остеонекроза при болестта на Perthes //A. И. Крупаткин, О. А. Малахов, А. В. Иванов // Бюлетин по травматология и ортопедия. Н. Н. Приорова.- 2002.- № 2.- С. 73-77.

57. Крючок В. Г. Осигуряване на разтоварване на тазобедрената става при лечение на болестта на Пертес / В. Г. Крючок, И. Е. Шпилевски // Организация и лечение на деца с ортопедични заболявания и наранявания: сб. резюмета междурегионален научно-практ. конф. - СПб., 1990. - С. 68-69.

58. Крючок В. Г. Ранна диагностика и комплексно лечение на болестта на Пертес: дис.

канд. пчелен мед. Науки - М., 1999. - 202 с.

59. Kuznechikhin E. P. Резултати от дуплексно сканиране на съдове, захранващи проксималната бедрена кост при дегенеративно-дистрофични заболявания на тазобедрената става / E. P. Kuznechikhin et al. конференция деца. травматолози-ортопеди на Русия.- Санкт Петербург, 2005.- С. 215-217.

60. Куливов В. П. Цветно дуплексно сканиране в диагностиката на съдови заболявания / В. П. Куликов - Новосибирск, 1997 г.

61. Куценок Я. Б. Вродена дисплазия на тазобедрената става. Вродена сублуксация и дислокация на бедрото / Я. Б. Куценок, Е. А. Рула, В. В. Мелник - Киев: Здраве,

62. Lee A.D. Транскостна компресионно-дистракционна остеосинтеза при асептична некроза на главата на бедрената кост (болест на Legg-Calve-Perthes): ръце. върху транскостната компресионно-дистракционна остеосинтеза / A. D. Li, R. S. Bashirov.-Tomsk, 2002.

63. Липченко В. Я. Атлас на човешката анатомия / В. Я. Липченко, Р. П. Самусев - 3-то изд., преработено. и допълнителни .. - М .: Алианс-V, 1998.

64. Lvov S. E. Ранна диференциална диагноза на болестта на Perthes при деца с болка в тазобедрената става / S. E. Lvov // Човекът и неговото здраве: 8-ма степен. национален Конгрес, 24-28 ноември 2003 г. - Санкт Петербург, 2003. - С. 182.

65. Мавиев Б. О. Кръвоснабдяване на тазобедрената става при остеохондропатия при деца / Б. О. Мавиев // Ортопедия, травматология.- 1985.- № 12.- С. 43-44.

66. Мазурин А. В. Пропедевтика на детските болести /А. В. Мазурин, И. М. Воронцов. -2-ро изд., преработено. и допълнителни .- Санкт Петербург: Фолио, 2002.- 928s.

67. Малахов О. А. Използването на термични изображения е ново в диагностиката на остеохондропатия на костите на долния крайник / О. А. Малахов, А. И. Куропаткин, А. И. Иванов // Актуални въпроси на детската травматология и ортопедия: материали от научна практика. конф. дет. ортопедична травма Русия, Стара Руса, 25-27 май 2000 г - SPb., 2000.-p. 171-173.

68. Малахов О. А. Разстройства на развитието на тазобедрената става: клиника,

диагностика, лечение: монография / О. А. Малахов, М. Б. Цикунов, В. Д. Шарпар - Ижевск: Удмуртски държавен университет, 2005.- 308 с.

69. Малахов О. А. Невродистрофичен синдром и болест на Пертес: възможно

начини за решаване на проблема / О. А. Малахов, А. И. Куропаткин, А. В. Иванов // Актуални въпроси на детската травматология и ортопедия: материали от срещата на основните детски ортопедични травматолози на Русия, 29-30 май 2002 г., Светлогорск, .-SPb., 2002. - S 148-150.

70. Малахов О. А. Нови възможности на ултразвука в диагностиката и наблюдението

дисплазия на тазобедрената става при малки деца: протоколи от срещата на гл. дет. ортопедични травматолози, Русия 29-30 май 2002 г., Светлогорск / О. А. Малахов, Санкт Петербург, 2002 г.

71. Малахов О. А. Нови възможности за ултразвуково изследване в патологията

на тазобедрената става при деца / О. А. Малахов, С. Е. Кралина // Човекът и неговото здраве: 8-ма Русия. национален конгрес, 24-28 ноември - Санкт Петербург, 2003. - С.183.

72. Малахов О. А. Образуване на тазобедрената става при деца и юноши: анатомични и рентгенови изследвания / О.А. Малахов, А. К. Морозов, Е. В. Огарев // Оптимални диагностични и лечебни технологии в детската травматология и ортопедия, грешки и усложнения: Доклади на симпозиума дет. травматолози-ортопеди на Русия, Волгоград, 17-19 септ. 2003 - Санкт Петербург, 2003. - С. 206.

73. Михайлова Н. М. Идиопатична асептична некроза на главата на бедрената кост при възрастни / Н. М. Михайлова, М. Н. Малова.- М.: Медицина, 1982.- 136 с.

74. Moiseev S. N. Остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца: диференциран подход в диагностиката и лечението: дис. . канд. пчелен мед. Науки / С. Н. Моисеев. - М., 1994.- 189 с.

75. Мороз Н. Ф. За патологичните механизми на възникване и развитие на дегенеративно-дистрофични лезии на ставите / Н. Ф. Мороз // Материали на IV конгрес на травматолозите и ортопедите на ОНД - Ярославъл, 1993 г.

76. Назаров Е. А. Дегенеративно-дистрофични заболявания на ставите на долните крайници: автор. дис. .д-р мед. Науки / Е. А. Назаров.- М., 1992.- 30 с.

77. Назаров Е. А. Клинични и морфологични паралели при асептична некроза на главата на бедрената кост при възрастни / Е. А. Назаров // Архив на патологията.- 1989.- № 1.- С. 26-29.

78. Назаров Е. А. Реваскуларизация на аваскуларна пореста кост в експеримент / Е.

А. Назаров, В. Г. Папков, А. А. Фокин // Ортопедия, травматология.- 1991.- № 8.-С. 26-30.

79. Неверов В. А. Лечение на фрактури на шийката на бедрената кост при пациенти в напреднала възраст / В. А. Неверов // Бюлетин по хирургия - 1988. - № 9. - С. 144-146.

80. Овчинников G. I. Медицинска рехабилитация на пациенти с асептична некроза

81. Осипов Л. В. За безопасността на ултразвуковите диагностични изследвания / Л.

Б. Осипов // Медицинска визуализация.- 1997.- № 3.- С. 22-31.

82. Осипов L.V. Ултразвукови диагностични устройства / L.V. Осипов.- М.,

83. Остеохондропатия при деца. Сравнителен анализ на методите за радиационно изследване / Л. М. Бадамшина и др. // Медицинска визуализация. - 2004. - № 3. - С. 7481.

84. Павлова М. Н. Съдови и микроскопични промени в тъканите на тазобедрената става при болест на Пертес / М. Н. Павлова, А. А. Беляева, Б. О. Мавиев // Архив на патологията.- 1986.- Том 48, бр. 4.- С. 57-62.

85. Plis A. I. Семинар по приложна статистика в средата на ZRBB: учебник. надбавка /А. И. Плис. - М.: Финанси и статистика, 2004. - Част 1. - 288s.

86. Поздникин Ю. И. Ранно хирургично лечение на деца с тежки форми на болестта на Пертес / Ю. 35.

87. Полякова A. G. Динамика на регионалния кръвен поток по време на комплексно рехабилитационно лечение, включително EHF-пункция, при деца с болест на Legg-Calve-Perthes / A. G. Polyakova, D. B. Vashkevich // 8-ми руски национален конгрес "Човекът и неговото здраве", 24 ноември - 28. 2003 - Санкт Петербург, 2003. - С. 191.

88. Попов IV Характеристики на кръвообращението в тазобедрените стави при деца с болест на Legg-Calve-Perthes: дис. ... канд. пчелен мед. Науки / И. В. Попов. - М., 2001.229s.

89. Привес М. Г. Анатомия на човека / М. Г. Привес, Н. К. Лисенков, В. И. Бушкович.-СПб., 2005.

90. Увеличаване на теглото M. G. Кръвоснабдяване на дългите кости на човека / M. G. Увеличаване на теглото.- L.: Medgiz, 1938.- 260 p.

91. Прохоров В. П. Изследване на степента на минерализация при идиопатична остеонекроза на главата на бедрената кост според данните от рентгенова фотоденситометрия / В. П. Прохоров, М. Г. Каримов // Ортопедия травматология и протезиране. - 1980.- № 12.-С. 35-38.

92. Пулатов А. Р. Възможности за денситометрични изследвания в диференциалната диагноза на болестта на Пертес / А. Р. Пулатов, Ю. Н. Бояринцева // Рехабилитация на пациенти с наранявания и заболявания на тазовите кости. Нови технологии в лечението на наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат: Републикански материали. научно-практически. конф., 17-18 септември 2003 г. - Екатеринбург, 2003.-с. 91-92.

93. Pykov M. I. Детска ултразвукова диагностика / M. I. Pykov, K. V. Vatolin. M .: Vidar, 2001.

94. Radomsky A. A. Болест на Perthes: въпроси на патогенезата, курса, резултатите и лечението: автор. дис. ... канд. пчелен мед. Науки / А. А. Радомски. - Киев, 1989.- 21s.

95. Расулов Р. М. Асептична некроза на главата на бедрената кост: литературен преглед /

Р. М. Расулов // Травматология и ортопедия на Русия - 2003. - № 1. - С. 66-76.

96. Расулов Р. М. Ново решение при лечението на асептична некроза на главата на бедрената кост / Р. М. Расулов, Н. В. Корнилов // Съвременни технологии в

Травматология, ортопедия: Грешки и усложнения - профилактика, лечение: Междунар. конгрес; Москва, 5-7 окт. - М., 2004.- С. 140-141.

97. Реброва О. Ю. Статистически анализ на медицински данни. Прилагане на пакета приложения BTAIBISL / О. Ю. Реброва. - М .: Медийна сфера, 2002. - 312s.

98. Reinberg S. A. Рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите / S. A. Reinberg - M., Медицина, 1964.- T. 1.- 530s.

99. Селиверстов П. В. Лъчева диагностика на болестта на Legg-Calve-Perthes: автор.

канд. пчелен мед. науки. - Обнинск, 2000.- 22с.

100. Сергиенко В. И. Математическа статистика в клиничните изпитвания / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева.- М.: GOETAR-MED, 2001.- 256p.

101. Синелников Р. Д. Атлас на човешката анатомия / Р. Д. Синелников. - М., 1978. - Т. 1.- С. 230-233.

102. Синелников Р. Д. Атлас на човешката анатомия / Р. Д. Синелников, Я. Р. Синелников.

103. Етапи на развитие на диспластична коксартроза при деца / В. А. Андрианов и др. // Ортопедия, травматология и протезиране - 1987. - № 4. - С. 19-20.

104. Stamatin S.I. Характеристики на ангиоархитектониката на тазобедрената става при пациенти с асептична коксартроза и тяхното хирургично лечение /S. И. Стаматин, И. В. Кузнецова, А. Л. Маня // IV конгрес на травматолозите и ортопедите на БССР. - Минск, 1984.- Т. 1.-С. 109-110.

105. Стентън Г. Биомедицинска статистика: Пер. от английски. / Г. Стентън.- М.: Практика, 1998.- 459с.

106. Стецула В.И. За ролята на механичните фактори в механизма на адаптивното преструктуриране на костта / В. И. Стецула, А. Т. Бруско, Н. Ф. Мороз // Ортопедия, травматология.- 1983.- № 8.- С. 10-15.

107. Тиляков Б. Т. Кръвообращението в тазобедрената става при болестта на Пертес / Б. Т. Тиляков, Л. Ю. Швабе, В. Р. Фархади // Медицински журнал на Узбекистан. - 1988.- бр.

108. Тихоненков E.S. Вродена луксация на тазобедрената става / E.S. Тихоненков // Ръководство по травматология и ортопедия.- М.: Медицина, 1997.- Т. 3.- С. 248-252.

109. Fafenrot V.A. Болест на Perthes и преходна коксалгия при деца / V.A. Fafenrot.- L., 1990.- 92p.

110. Feitz O. Визуална анатомия / O. Feitz, D. Moffett: per. от английски. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.- С. 102-105.

111. Харламов М. Н. Болест на Пертес при ученици: Клиника, диагностика, лечение: дис. .канд. пчелен мед. Науки / М. Н. Харламов.- Санкт Петербург, 1994.- 203с.

112. Чучков В. М. Възрастова морфология на проводимия апарат на мускулните нерви / В. М. Чучков: дис. ... д-р мед. Науки - М.; Ижевск, 1990.- 445с.

113. Шарпар В. Д. Болест на Пертес. Ендотел на съдовете на тазобедрената става по време на електронно микроскопско изследване / VD Sharpar, OA Malakhov, VM Chuchkov // Оптимални технологии за диагностика и лечение в детската травматология и ортопедия, грешки и усложнения: материали от симпозиума дет. травматолози-ортопеди на Русия; Волгоград, 17-19 септ. 2003 - Санкт Петербург, 2003.- С. 295-297.

114. Sharpar VD Стойността на оценката на регионалната циркулация в ранната диагностика на болестта на Perthes /V. Д. Шарпар // Хирургична корекция и възстановително лечение на наранявания и заболявания на опорно-двигателния апарат при деца: материали на Всерос. научно-практически. конф. дет. ортопедични травматолози: сб. - Казан, 1996. - С. 242-243.

115. Шарпар В. Д. Сравнителна оценка на някои методи за ранна диагностика и лечение на болестта на Пертес / В. Д. Шарпар // Ортопедия, травматология и протезиране.-1984.- № 4.- С. 14-18.

116. Shatsillo OI Остео-хрущялна автопластика при лечение на метатуберкулозна коксартроза и асептична некроза на главата на бедрената кост: автор. дис. . канд. пчелен мед. Науки / О. И. Шацило.- Санкт Петербург, 1998.- 28с.

117. Shumada I. V. Към въпроса за механизмите на терапевтичния ефект на междутрохантерните остеотомии при асептична некроза на главата на бедрената кост / I. V. Shumada, G. I. Ovchinnikov, V. V. Novopashennaya // Ортопедия, травматология и протезиране.- 1990.- № 2.- S 35-39.

118. Shumada I. V. Съвременни концепции за етиологията и патогенезата на асептична остеонекроза на главата на бедрената кост: преглед на литературата / I. V. Shumada // Ортопедия, травматология.- 1991.- № 3.- С. 66-69.

119. Янакова О. М. Ролята на ултразвуковото изследване в ранната диагностика на остеохондропатия на главата на бедрената кост при деца /О. М. Янакова, В. И. Садофева // Материали за научна и практична. конф. дет. ортопедични травматолози на Русия; Старая Руса, 25-27 май 2000 г. - Санкт Петербург, 2002. - С. 164-167.

120. Янакова О. М. Ултразвукова диагностика на тазобедрена дисплазия, вродена дислокация на тазобедрената става при деца от първата година от живота. . канд. пчелен мед. науки / О. М. Янакова.- СПб., 1994.-16 с.

121. Янакова О. М. Ултразвук и болезнена тазобедрена става при деца / О. М. Янакова, А. И. Краснов, Л.Г. Шварц // Актуални проблеми на травматологията и ортопедията: научни материали. конф. в рамките на международния форум "Човек и травма" - Нижни Новгород, 2001. - Част 1. - С. 358-359.

122. Abderhalden R. Fruherfassung der Huftgelenksdysplasie imNeugeborenenalter / R. Abderhalden, M. Amato // Nestle Wissenschaftlicher Dienst.- Munchen, 1995.- 55 s.

123. Arie E. Femofal форма на главата при болестта на Perthes: Дали контралатералното бедро е коремно / E. Arie, F. Johnson, M. H. Harrison // Clin. Ортоп.-1986.- N 209.- С. 77-88.

124. Arlet J. Diagnostie de l'osteonecrose femur capitale au syade I / J. Arlet, P. Ficat // Rev. Чир. Ортоп.- 1968.-V. 54, № 7.- С. 637-656.

125. J. Arlet, J. P. Millet, A. Gedean, Rev. Rheum.- 1975.-V. 42.- С. 391-396.

126. Axhausen G. Ueber anaemische infarct am Knochensystem und ihre Bedeutung fuer die Lehre von den primaren Epiphyseonecrosen / G. Axhausen // Archy. клин. Чир. - 1928.- Bd 151.- S. 72.

127. Barker D. J. P., Hall A. J. Епидемиологията на болестта на Perthes / D. J. P. Barker, A. J. Hall // Clin. Ортоп.- 1986.-V. 209.- С. 89-94.

128. Batory I. Die Aetiologie des Morbus Perthes und sein Besiehung zu der Dysplasia Capitis Femoris / I. Batory // Z. Ortop.-1982.- Bd. 120, № 6.- С. 833-849.

129. Батори И. Мнения и сравнителни наблюдения за етиологията на болестта на Лег-Калве-Пертес / И. Батори // Арх. Ортоп. травма. Хирург.- 1982.- Т.100, N 3.- С. 151-162.

130. Bruns J. Verbesserte Fruhdiagnostik der Femurkopfosteonecrose / J. Bruns, M. Heller, J. Knop et al. // Чир.Праксис.-1987/88.-Бр. 38.- С. 693-700.

131. Burwell R. G. Редакционен коментар / R. G. Burwell, M. H. Harrison // Clin.Orthop.-1986.- N 209.- P. 2-4.

132. Calve J. Sur une particuliere forme de pseudo-coxalgie greffee sur deformations caracteristiques de l'extrerite superieure du femur / J. Calve // Rev. Чир., 1910. - Т. 42.- С. 54-

133. Catteral A. Естествена история, класификация и рентгенови лъчи при болестта на Legg-Calve-Perthes / A. Catteral // Acta orthop. Белг.- 1980.- Т.46, N 4.-С. 346-351.

134. Clanton Th. О. Остеохондрит дисекансен. История, патофизиологични и съвременни концепции за лечение. /Чет. О. Клантън, Дж. С. Де Лий, Клин. Ортоп.- 1982.- N 167.- С. 50-64.

135. Coleman S. Фрактура на шийката на бедрената кост: патогенеза на несрастване на аваскуларна некроза и късни дегенеративни промени / S. Coleman, C. Compere // Clin.orthop.- 1961.- N 20.- P. 247-252.

136. Coleman B.J. Рентгенографски отрицателна аваскуларна некроза: откриване с MR изображения /

B. J. Coleman, H. Y. Kressel, M. K. Dalinke // Радиология.- 1988.-V. 168, N 1.- С.30-39.

137. Cruess R. L. Остеонекроза на костите: Текуща концепция за етиология и патогенеза /

R. L. Cruess // Clin. Ортоп. - 1986. - N 208.- С. 30-39.

138 Chung S.M.K. Артериалното захранване на развиващия се проксимален край на човешката бедрена кост /

S. M. K. Chung // J. Bone Jt. Хирургия.- 1976.- V. 58-A, N 7.- P. 961-970.

139. Doria A. S. Three - Dementtional (3D) контраст - подобрена мощна доплерова визуализация при болест на Legg - Calve - Perthes / A. S. Doria, R. Guarniero, F. G. Cunha // Pediatr. Радиол.-

2000.- N 12.- V. 30.- P. 871-874.

140. Дория А.С. Доплер сонография с усилен контраст: оценка на реваскуларизиращия flou при болест на Legg - Calve - Perthes / A. S. Doria R. Guarniero, F. G. Cunha, M. Modena // Ultrasound med. Биол.- 2002.- Т. 28, N 2.- С. 171-182.

141. Doria A. S. Контрастно - усилено доплерово изобразяване: сравнение със сцинтиграфски фази на реваскуларизация на главата на бедрената кост при болест на Legg-Calve - Perthes / A. S. Doria,

R. Guarniero, F. G. Cunha // Petadydiatr. Ортоп. 2002.-V. 22.- N 4.- С. 471-478.

142. Бюлетин на EFSUMB.- 1996.- Брой 2.-V.2.

143. Ferguson A.B. Синовит на тазобедрената става и болест на Legg-Perthese / A.B. Ferguson // Clin. Ортоп.- 1954.- N 4.- С. 180-188.

144. Фъргюсън А.Б. Последните постижения в разбирането на болестта на Legg-Perthes / A.B. Фъргюсън // Ортоп. Анкета.- 1978.-Т.1, N 4.- С. 307.

145. Ficat P. Arthrose et necrose / P. Ficat // Rev. Чир.- 1974.- Т. 60.- С. 123-133.

146. Фикат Р.П. Ранна диагностика на остеонекроза чрез функционално костно изследване / R.P. Фикат // Напредък в ортопедичната хирургия.- 1981.- V. 5.- P. 17-27.

147. Frasez P. Допълнителен опит с дискриминантни функции при диференциална диагноза на хиперкалциемия / P. Frasez, M. Healy, L. Watson // Postgrad. Med.- 1976.- V. 52.- P. 254-257.

148. Genes B. M. Ранна остеонекроза на главата на бедрената кост: откриване при пациенти с висок риск, желаещи MR образна диагностика / B. M. Genes, M. R. Wilson, R. W. Houk // Radiology.- 1988.-V. 168, N 2.-P. 521-524.

149. Гил Т. Дж. Интраоперативна оценка на васкуларността на главата на бедрената кост след фрактура на шийката на бедрената кост / T. J. Gill, J. B. Sledge, A. Ekkernkamp // J. Orthop. Травма. - 1998.-V. 12., N 7.- С. 474-478.

150. Graf R. Диагнозата на вродено изкълчване на тазобедрената става чрез ултразвуково комбинирано лечение / R. Graf // Arch. Ортоп. Trauma Surg.- 1980.- V. 97.- P. 117-133.

151. Graf R. Основи на сонографската диагностика на дисплазия при кърмачета / R. Graf // Pediatr. Ортоп. - 1984.- N 4.- С. 735-740.

152. Green N. E. Вътрекостно венозно налягане при болест на Legg-Calve-Perthes / N. E. Green, P. P. Griffin // J. Bone Jt. Хирургия.- 1982.-V. 64-А, N 5.- С. 666-671.

153. Harland U. Ultraschallfibel Orthopadie Traumatologie Rheumatologie / U. Harland, H. Salter // Springer-Verlag Berlin etc.- P. 184.

154. Harrison M. H. M. Предварителен отчет за управлението на болезненото бедро, произтичащо от болестта на Perthes // Clin.orthop.- 1986.- N. 209.- P. 57-64.

155. Harrison M. H. M. Лечение на болестта на Perthes с бирмингамска шина / M. N. M. Harrison, Turner M. H., Smith D. N. // J. Bone Jt. Хирург.- 1982.- Т. 64-Б, N 1.- С. 3-11.

156. Hasegawa G. Сцинтиметрия при преходен синовит на тазобедрената става при детето / G. Hasegawa, H. Windstrand, T. Gustavson // Acta Oprthop. Скан.- 1988.- Т. 59, N 5.- С. 520-525.

157. Хесе Б. Винаги ли трябва да е болестта на Пертес? Какво е епифизарна дисплазия? / B. Hesse, G. Kohler // Clin. Ортоп.- 2003.- кн. 414.- С. 219-227.

158. Higer H. P. Transistoriche Osteoporose or Femurkopfnecrose? Fruhdiagnose mit der MRT / H. P. Higer, J. Grimm, P. Pedrosa // Fortsch. Rontgenstr.- 1989.- Bd. 150, H. 4.- S. 407412.

159. Hulth A. Некроза на главата на бедрената кост / A. Hulth // Acta Chir. сканд.- 1961.-V.

122, N 1.- С. 75-84.

160. Ingman A.M. Сравнение между безименна остеотомия и тазобедрена кост при лечението на болестта на Legg-Calve-Perthes / A.M. Ingman, D.C. Peterson, A.D. Sutherland // Clin.Orthop.- 1982.- N. 163.- P. 141-147.

161. Jacobs B. Епидемиология на травматична и нетравматична остеонекроза / B. Jacobs // Clin. Ортоп.- 1978.- N. 130.- P. 51-68.

възраст при поява на заболяването / B. Joseph, G. Varghese, K. Mulpuri // Pediatr. Ортоп.- 2003.-V. 23.-

N 5.- С. 590-600.

163. Kayser R. Стойност на ултразвуковата диагностика при болест на Legg - Calve - Perthes / R. Kaiser, J. Franke, K. Mahlfeld // Scweiz. Rudsch. Med. Пракс. - 2003.-V. 99, № 24.- С. 1123-1127.

164. Klisic P. J. Болест на Perthes / P. J. Klisic // Int. Ортоп.- 1984.-V. 8.- С. 95-102.

165. Landin L. A. Преходен синовит на тазобедрената става. Неговата честота, епидемиология и връзка с болестта на Perthes / L. A. Landin, L. C. Danielsson, C. Wattagard // J. Bone Jt. Хирургия.- 1987.- V. 69-B, N 2.- P.238-242.

166. Lausten G. S. Неравномерно кръвообращение при остеонекроза на главата на бедрената кост / G. S. Lausten, C.

C. Arnoldi // Acta Orthop. Scand.- 1993.-V.64, N 5.- P. 531-533.

167. Lecuire F. Evolution a long-term de la hanche (Legg-Calve-Perthes) / F. Lecuire, J. Rebouillat // Rev. Чир. Ортоп.- 1987.- Т. 73.- С. 561-569.

168. Legg A. T. Неясно поражение на тазобедрената става / A. T. Legg // Boston Med. Surg. J.-1910.- N 162.- P.202-204.

169. Moitrelli G. Остеонекроза на тазобедрената става, лекувана чрез интертрохантерна остеотомия /

G. Moitrelli, V. Fusco, A. Avai // J. Bone Jt. Хирургия.- 1988.- V. 70-B, N 5.- P. 761-766.

170. Nochimson Джорджи Лег - Болест на Calve - Perthes. (Medline)

171. Форум Orhoseek Meesege. Болест на Legg - Calve - Perthes. (Medline)

172. Orler R. Аваскуларна некроза на главата на бедрената кост като тежко усложнение след феморално интрамедуларно заковаване при деца и юноши / R. Orler, O. Hershe, D. L. Helfet // Unfallchirurg.- 1998.- Bd. 101, Х. 6.- С. 495-499.

173. Perthes G. Uber Arthritis deformans juvenilis / G. Perthes // Dtsch. З. Чир.- 1910.- Т. 107., N 1-3.- С. 111-159.

174. Portigliatty Barbos M. Биологията на идиопатичната некроза на главата на човешката бедрена кост, изследвана чрез маркиране с тетрациклин и микрокардиография / M. Barbos Portigliatty, F. Mica Botto, F. Denicolai // Acta Orthop. Белг.- 1985.-V. 51, N 1.- С.18-27.

175. Солтер R.B. Прогностичното значение на субхондриалната фрактура и двугрупова класификация на засягането на главата на бедрената кост / R. B. Salter, G. H. Thomson // J. Bone Jt. Хирург.-1984.-V. 66-Б, N 4.- С. 479-489.

176. Schulz R. D. Настоящето на ултразвуковата диагностика при новородени и малки бебета на бедрата / R. D. Schulz, M. Zieger // Ann. Радиол.- 1986.-V. 29.- N 8.- P.681-685.

177. Саймън Г. Ф. Робен предна ставна капсула на нормалната тазобедрена става и при деца, които желаят преходен синовинис: US Stady with Anatomic and Histologic Correlation / Simon G.F. Robben, Maarten H. Lequin, Ad F.M. Diepstrated // Радиология. - 1999.- Т. 210.- С. 499-507.

178. Стандарт за показване в реално време на термични и механични акустични изходни индекси на диагностично ултразвуково оборудване // Роквил, Мериленд, AIUM/NEMA.- 1992.

179. Starclint H. Микроваскуларна обструкция при аваскуларна некроза / H. Starclint, G.S. Лаустен,

C.C. Арнолди // Acta Orthop. Скан.- 1995.- Т. 66, N 1.- С. 9-12.

180. Steib, J. P. Steib, B. Moyses, J. J. Wenger, Rev. Чир. Ортоп.- 1987.- Т. 73, N. 8.- С. 601-608.

181. Weiland A. J. Васкуларизирани костни автотрансплантати. Опит със случай / A. J. Weiland, J. R. Moore, R. K. Daniel // Clin. Ортоп.- 1983.- N 174.- С. 87-95.

182. Welfling J. Embolies micro-particularies et necrose de la tete femorale chez l'adulte / J. Welfling // Rev. Rheum.- 1967.- Т. 3, N 2.- С. 126-130.

183. Wells P. N. T. Физически и технически аспекти на ултразвука на цветния поток / P. N. T. Wells // Диагностичен съдов ултразвук Ed. От Labs K. H. L. - Едуард Арнолд, 1992. - P. 145-153.

184. Wirth T. Ултразвук при болест на Legg - Calve - Perthes / T. Wirth, G. W.

LeQuesne, D. S. Paterson // Pediatr. Радиол. 1993.-V. 23.- N 4.- С. 331-332.

Съдържание на темата "Тазобедрена става (articulatio coxae). Задна област на бедрото.":

Колатерално кръвообращение в тазобедрената става. Колатерали на тазобедрената става. Съпътстващи съдове на тазобедрената става.

В областта на тазобедрената ставав мускулите, които го заобикалят, има широка мрежа от анастомози, в резултат на което нарушението на кръвния поток през външните илиачни и феморални артерии може да бъде компенсирано (фиг. 4.17). По този начин анастомозата между лумбалната артерия и дълбоката циркумфлексна илиачна артерия може да компенсира нарушения кръвен поток в областта от аортната бифуркация до дисталната външна илиачна артерия.

Оклузия в областта между вътрешна илиачна артерия и феморална артериякомпенсиран от анастомози между глутеалните артерии и възходящите клонове на латералните и медиалните артерии, които обвиват бедрената кост.

Ориз. 4.17. Колатерали на тазобедрената става 1 - абдоминална аорта; 2 - анастомоза между a. lumbalis и a. circumflexa ilium profunda; 3 - анастомоза а. glutea superior с a. circumflexa ilium profunda; 4-а. iliaca communis; 5-а. вътрешна илиака; 6-а. glutea superior, 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8-а. илиака екстерна; 9-а. glutea inferior, 10 - a. обтуратория; 11 - анастомоза между a. glutea inferior и a. обтуратория; 12-а. circumflexa femoris medialis; 13-р. ascendens a circumflexae femoris lateralis; 14-а. circumflexa femoris lateralis; 15-а. profunda femoris; 16 - femoralis.

В развитието на колатералното кръвообращениеучаства и обтураторната артерия, която анастомозира с медиалната артерия, която обгръща бедрената кост.

Трябва да се отбележи изключително важната роля в развитието колатерален кръвен поток в проксималната бедрена костдълбока феморална артерия, от която тръгват артериите, които обграждат бедрената кост.

ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА [articulatio coxae(PNA, JNA, BNA)] - многоаксиална става, образувана от ацетабулума на тазовата кост и главата на бедрената кост.

ЕМБРИОЛОГИЯ

До 6-та седмица от ембрионалното развитие главата на бедрената кост е оформена в ембриона, заобиколена от телата на илиума, пубиса и исхиума. На 7-та седмица между сплескания ацетабулум и главата на бедрената кост се образуват ставната цепка, лигаментът на главата и напречният лигамент на ацетабулума; на 9-та седмица. Т. кухина с. по принцип вече е направено.

Съдови празнини около отметката на Т. се появяват на 5-та седмица, на 6-та седмица се образува централната артерия на крайника, от 7-ма до 10-та седмица съдовете образуват първичната съдова мрежа в капсулата.

Нервните стволове проникват в залата на крайника през 4-6-та седмица. Първите нервни плексуси в капсулата се образуват до края на 5-ия месец, а на 6-ия и 7-ия месец се появяват различни крайни рецептори.

АНАТОМИЯ

Т. с. е вид сферична става (фиг. 1). В него се извършват три вида движения: флексия-екстензор, адукция - абдукция, ротационни (външна и вътрешна ротация).

Главата на бедрената кост има формата на елипсоид, по-рядко сфероид или топка, покрита с хиалинен хрущял, чиято дебелина в горния полюс, който изпитва най-голям вертикален натиск, достига 1,5-3,0 mm и изтънява. по-близо до ръбовете. Цервикално-диафизарният ъгъл при възрастни обикновено е 126-130°.

Ацетабулумът е кръстовището на 3 кости - илиума, пубиса и исхиума. Диаметърът му е 47-55 mm, радиусът на кривината е 23-28 mm, а повърхността е 33-49 mm2. В предно-долната област ръбът на ацетабулума е прекъснат от прорез (incisura acetabuli).

При човек, когато стои изправен, центърът на тежестта е на линия, минаваща пред напречната ос на T. s. Налягането на гравитацията на тялото и коремните органи се насочва през горните части на ацетабулума към главите на бедрените кости. Натискът на земята или опората при ходене, бягане или скачане се предава през долния крайник към главата на бедрената кост и ацетабулума.

Капсула T. s. се простира от ръбовете на хрущялната устна (labium ace-tabulare) на ацетабулума до интертрохантерната линия, включително цялата предна страна на шийката на бедрената кост в ставната кухина. Зад капсулата отива към ацетабулума, оставяйки задната част на шийката на бедрената кост полуотворена.

Лигаментният апарат е представен от четири връзки, които укрепват ставната капсула, и две вътреставни. Извънставни връзки T. s.; илиофеморален (lig. iliofemorale) започва от илиума и, отклонявайки се ветрилообразно, е прикрепен към интертрохантерната линия, осигурява вертикалното положение на тялото, заедно с мускулите предотвратява накланянето на таза назад и ограничава страничните му движения при ходене; пубисно-феморалният лигамент (lig. pubofe-morale) преминава от долната странична повърхност на горния клон на срамната кост и антеромедиалния ръб на ацетабулума до интертрохантерната линия на бедрената кост, вплитайки се в капсулата на Т.; ischiofemora-1e) укрепва задната част на ставната капсула, простираща се от ръба на ацетабулума по цялата дължина на исхиума до интертрохантерната линия и предния ръб на големия трохантер на бедрото; в дебелината на ставната капсула сноповете влакна образуват кръгова зона (zona orbicularis), обграждаща медиалната част на шийката на бедрената кост.

Най-слабите зони на капсулата са между ишио-феморалните и пубисно-феморалните връзки (на нивото на изрезката на ацетабулума) и на нивото на сухожилието на илиопсоасния мускул, водещо до малкия трохантер, под който има илиопектинална синовиална бурса (bursa iliopecti-pea) , в 10% от случаите е свързана със ставната кухина. Вътре в Т. с. разположени: лигамент на главата на бедрената кост (lig. capitis femoris), свързващ главата на бедрената кост с ямката на ацетабулума, и напречният лигамент на ацетабулума (lig. transversum acetabuli), свързващ ръбовете на вдлъбнатината на ацетабулума.

Инервацията се осъществява от феморалния, обтураторния, седалищния, горния и долния глутеален и гениталния нерв, чиито клонове, заедно със ставните клонове на нервните плексуси на периоста и съдовите нервни плексуси, образуват нервен сплит с широка бримка на фиброзната мембрана и свързания с нея плексус чрез свързващи клонове в дебелината на синовиалната мембрана (фиг. .2).

Кръвоснабдяването се осъществява от средните и страничните артерии, които обикалят бедрената кост (aa. circumflexae femoris med. et lat.) и обтураторната артерия (a. obturatoria), която дава клонове към главата и шийката на бедрената кост. , както и към ацетабулума (фиг. 3). Непостоянните клонове преминават от първата перфорираща (a. perforans), горната и долната седалищна (a. a. gluteae sup. et int.) и вътрешните генитални (a. pudenda interna) артерии до шийката на бедрената кост и ацетабулума. По външния ръб на последния, широко анастомозиращите артерии на тазобедрената става образуват затворен пръстен.

Задният клон на обтураторната артерия (r. posterior a. obturatoriae) доставя ацетабулума, мастната подложка, напречния лигамент на ацетабулума и съседните сегменти на хрущялната устна, медиалния и долномедиалния участък на ставната капсула и лигамента на главата на бедрената кост, през която съдовете проникват в горната част на главата. Във фиброзната мембрана на капсулата на Т. с. съдовете образуват мрежа с големи бримки, анастомозиращи с по-плътна мрежа от синовиалната мембрана.

Изтичане на кръв от Т. страница. Провежда се главно през медиалните и латералните вени около бедрената кост, във феморалната вена и през клоновете на обтураторната вена във вътрешната илиачна вена.

Лимфата, съдовете, преминаващи по протежение на кръвоносните съдове, събират лимфа от дълбоките и две повърхностни мрежи от лимфа, капиляри, разположени в синовиалната мембрана и се изпращат отпред към външните илиачни, отзад - към вътрешните илиачни лимфни възли.

Рентгенова анатомия. В образованието на Т. с. участват костите с неправилна форма, които дават трудна проекция на рентген. картина; може да стане още по-сложно с деформации на ставите, промени в позицията на пациента, включително поради невнимателен стил по време на радиография.

При рентгенол. проучването трябва да вземе предвид и свързаните с възрастта характеристики на костите, които изграждат тазобедрената става, свързани със структурни трансформации, които се определят чрез рентгеново изследване и се считат за възрастова норма (фиг. 4).

При новородените хрущялната глава на бедрената кост има правилна сферична или овална форма. Ядрото на осификация в него се появява през първата половина на годината и расте енергично към лигамента на главата, като се увеличава приблизително 10 пъти до 5-6-годишна възраст. Шийката на бедрената кост расте до 20 години; през първите години от живота долната и задната му страна се увеличават особено. Цервикално-диафизарният ъгъл при деца от първите месеци е средно 140 °.

Ацетабулумът при новородените се образува от телата на илиума, исхиума и пубисната кост и Y-образния хрущял, който ги свързва. През първите години от живота костният "покрив" на кухината расте интензивно, до 4-годишна възраст се образува издатина по външния му ръб. До 9-годишна възраст има частична синостоза на илиума и срамните кости и пълна синостоза на срамната и седалищната кост. До 14-15-годишна възраст при момичетата и до 15-17 години при момчетата настъпва пълна синостоза на всички кости в областта на ацетабулума.

За определяне на рентгеновото съотношение на костите в Т. с. бяха предложени няколко ориентира, свързани с анатомични образувания и геометрични конструкции (фиг. 5): „фигурата на сълзата“, образувана от вътрешната стена на ацетабулума и стената на кухината на малкия таз в областта на изрезката на ацетабулума, "фигурата на полумесец", образувана от жлеба между задната част на лунната повърхност и тялото на исхиума; вертикална линия (Ombredanna), прекарана през външния ръб на дъгата на ацетабулума; ъгъл a, образуван от хоризонтална линия, прекарана през симетричните участъци на Y-образния хрущял от двете страни, и линия, минаваща през външната и вътрешната точка на дъгата на ацетабулума; дъгообразна линия (Shenton), начертана по горния ръб на обтураторния отвор и удължена навън към вътрешния ръб на шийката на бедрената кост.

Обикновено "разкъсаната фигура" има еднаква форма и размер от двете страни и се намира на еднакво разстояние от главата на бедрената кост; "фигурата на полумесец" се проектира върху долния вътрешен квадрант на главата на бедрената кост симетрично от двете страни; вертикална линия от външния ръб на дъгата на ацетабулума минава извън главата на бедрената кост или през нейния външен участък; ъгълът а е еднакъв в двете стави и не надвишава 22-26 °; Линията на Шентън трябва плавно, без извивки и издатини, да преминава от горния ръб на обтураторния отвор до вътрешния ръб на шийката на бедрената кост. Изместването на главата на бедрената кост по отношение на изброените ориентири показва нейната сублуксация или дислокация.

МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

При изследване на пациент с поражение на Т., s. разкриват нарушение на позата и промени в опорно-двигателния апарат като цяло; определяне на степента на удължаване или скъсяване на крайника, неговото положение спрямо тазовия пояс, обема на активните и пасивни движения в ставата. В областта на ставата се определя наличието на деформации (анкилоза, контрактура), промени в контурите, обема и формата на ставата, нейната кожна температура, а също и патол. кожни промени (хиперемия, белези, язви, фистули).

Нормално се счита за строго хоризонтално положение на таза (в изправено положение), перпендикулярно на него, местоположението на бедрата и умерена лумбална лордоза (виж). С флексионна контрактура T. s. и перпендикулярно на монтажа на бедрото, лумбалната лордоза рязко се увеличава поради наклона на таза напред. Това е особено добре разкрито при изследване на пациент в легнало положение върху равна твърда повърхност. За да се определи ъгълът на контрактурата, здравият крак се огъва, като по този начин се елиминира лордозата, докато бедрото от болната страна преминава в позиция на флексия. Този ъгъл съответства на ъгъла на флексионната контрактура. При наличие на привеждаща или отвеждаща контрактура на Т. стр. възможно е да поставите бедрата успоредно на надлъжната ос на тялото само със страничен наклон на таза.

За деформация в областта на шията и главата на бедрената кост се съди по числото клин, признаци, преди всичко по съотношението на абсолютната и относителната дължина на крайника. Ако абсолютната дължина (от върха на големия трохантер до пателата или глезена) е еднаква от двете страни, а относителната дължина (от предния горен илиачен шип до пателата) е скъсена от страната на лезията, предполага се изместване на главата на бедрената кост или варусна деформация на шийката. За поражението на Т. с. може да се съди по наличието на симптом на Тренделенбург; пациентът е помолен да стои на болен крак, огъвайки здрав; докато тазът се накланя към здравата страна. Визуално промяната в позицията (изкривяване) на таза се възприема чрез намаляване на предната горна гръбнака и глутеалната гънка от здравата страна (фиг. 6). За да поддържа тялото в равновесие, пациентът го накланя към патологично променената T. s. Такова отклонение на тялото при определяне на симптома на Тренделенбург се означава като симптом на Дюшен. Често, особено при вродена дислокация на тазобедрената става, те говорят за симптома на Дюшен-Тренделенбург.

За откриване на деформация в областта на Т. стр. използват се и няколко референтни точки. Най-често използваните са следните. Линията на Розер-Нелатон свързва предния горен илиачен бодил с най-изпъкналата точка на седалищния туберозитет. Обикновено, когато бедрото е огънато под ъгъл от 135 °, големият трохантер е разположен на тази линия. При дислокация на бедрото и варусна деформация на шията, големият трохантер се измества над него.

Триъгълникът на Брайънт е изграден от следните линии: през върха на големия трохантер се прекарва вертикална линия (в положение на пациента по гръб - хоризонтално) и се спуска перпендикуляр от предната горна част на гръбнака; третата линия води от предния горен гръбнак до върха на големия трохантер. Образува се равнобедрен правоъгълен триъгълник. При изместване на големия трохантер се нарушава равнобедреният триъгълник на Bryant. Линията на She-maker се изчертава от върха на големия трохантер до предния горен гръбнак. Продължението на линията обикновено минава през пъпа или малко по-високо, а при изместване на големия трохантер е под пъпа.

Палпация на областта T. s. има за цел да идентифицира болезнените точки. Най-достъпни за палпиране на ставата са областите непосредствено под средната трета на пупартния лигамент, зад и малко над големия трохантер. Болезненост в T. s. Откриват се и чрез потупване по петата на изпънатия крак или по големия трохантер, едновременен натиск с ръце върху двата големи трохантера и пасивни ротационни движения в ставата.

При изследване на обема на движенията в Т. с. изхождайте от следните нормални показатели: екстензия (движение назад) - 10-15°, флексия (движение напред) - 120-130°, абдукция - 40-45°, адукция - 25-30°, външна ротация - 45° и навътре - 40°. Ротационните движения се изследват в легнало и легнало положение на пациента.

Рентгенолът играе голяма роля в поставянето на диагнозата. проучване.

Преди да заснеме Т. с. в стандартната предно-задна проекция, ако е възможно, изправете лумбалната лордоза, за която краката на пациента са огънати в коленните и тазобедрените стави, след което позицията на таза е подравнена така, че предните горни илиачни шипове да са разположени симетрично в една и съща хоризонтала самолет. В това положение тазът е фиксиран, здравият крак е разгънат, докато болният крак може да бъде огънат, а понякога и абдуциран или аддуциран. Ако ротационните движения са запазени, тогава за да се получи правилен образ на шийката на бедрената кост, крайникът трябва да се завърти навътре с 15-20 ° от първоначалното положение на стъпалото в сагиталната равнина (фиг. 7). Централният лъч е насочен на 3-4 cm навън от средата на ингвиналния лигамент.

За да се получи изображение на телата на илиачната, седалищната и пубисната кост, които образуват ацетабулума, както и да се определи позицията на главата на бедрената кост по време на дислокации, се взема допълнителна, полустранична (наклонена) проекция, за която пациентът се поставя по гръб и се завърта на 50-60 ° към ставата, която се изследва. Централният лъч е насочен към ставата перпендикулярно на филма. Правилното полагане се контролира чрез сондиране на предните и задните горни илиачни шипове на изследваната страна, които трябва да бъдат разположени в една и съща хоризонтална равнина.

За получаване на профилно изображение на главата и шийката на бедрената кост се използва полагане по Lauenstein, за което бедрото се прибира и максимално се завърта навън (фиг. 8).

ПАТОЛОГИЯ

Към патологията на Т. с. включват малформации, наранявания, заболявания, тумори.

Малформации

Най-честите са Т. дисплазия, вродена coxa vara и plough valga, вродена луксация и сублуксация на бедрото.

Дисплазия T. s. се състои в недоразвитие на ацетабулума, намаляване на неговата дълбочина и несъответствие с размера на главата на бедрената кост. Клин, признаците са слабо изразени; отвличането на бедрото и вътрешната ротация са донякъде ограничени. Диагнозата се основава на hl. обр. на данни рентгенол. изследвания.

Недоразвитието на ацетабулума се характеризира с малка дълбочина, скосен нагоре и сплескан свод; обикновено се придружава от повече или по-малко изразени нарушения в развитието на бедрената кост: забавяне на появата и забавяне на растежа на осификационните ядра на главата, валгусна форма на шийката на бедрената кост. При изразено нарушение на образуването на бедрената кост, точката на осификация може да се състои от множество неслети фрагменти дори на възраст 7-12 години. Дисплазия T. s. обикновено е двустранно. Лечение на дисплазия на Т. с. - виж таблицата.

Вродена coxa vara - варусна деформация на шийката на бедрената кост, при разрез се наблюдава намаляване на цервикално-диафизарния ъгъл (фиг. 9); среща се по-често при момчетата, може да бъде едностранно и двустранно. Пациентът има куцота, "патешка походка", широка стойка на краката (Р-позиция), положителен симптом на Тренделенбург-Дюшен, при едностранна лезия - скъсяване на крайника, при двустранна лезия - изразена лумбална лордоза. Степента на скъсяване на крайниците зависи от големината на цервикално-диафизарния ъгъл. За разлика от вроденото изкълчване на тазобедрената става, главата на бедрената кост не може да се палпира. Понякога при палпация високо разположеният голям трохантер се приема за главата. При вродена coxa vara, кракът е в позиция на известна аддукция и външна ротация, равнобедреният триъгълник на Bryant е нарушен, големият трохантер е над линията Roser-Nelaton, линията Shemaker е изместена. Отвличането и вътрешната ротация на бедрото са ограничени. Епифизната линия на главата на бедрената кост от наклонена (нормална) заема вертикално положение, което създава неблагоприятни биомеханични условия в областта на епифизната зона, нейната нестабилност; функционално претоварване, травма понякога води до изплъзване на епифизата на главата на бедрената кост, развива се епифизеолиза. Рентгеновата диагностика не е трудна: видимо е значително намаляване на шийно-диафизарния ъгъл; задължително изследване в две проекции.

При малки деца са правени опити за спиране на прогресията на процеса с помощта на абдукционни шини, разтоварващи ставата, но не се наблюдава значим ефект. Консервативните методи на лечение, използвани в кора, време при деца - вижте таблицата. При деца над 12 години и при възрастни се извършва хирургично лечение, което се свежда до реконструкция на проксималната бедрена кост с цел премахване на порочното положение на главата и шията й чрез различни методи на остеотомия (виж) - междутрохантерна ъглова, белезна. , субтрохантерна клиновидна форма ( вижте фиг. 3, 5 към чл. Остеотомия).

Вродена плужна валга - деформация, при която вратно-диафизарният ъгъл е по-голям от нормалното; е много по-рядко срещана от вродената coxa vara. Смята се, че развитието на плуг валга се улеснява от нарушение на статични фактори, например липса на нормално натоварване на крайника с остатъчни ефекти от полиомиелит (виж), малформации на скелета. Клинично диагностицирането на pox valga е трудно. За тази деформация може да се съди по ниското разположение на големия трохантер, удължаването на крайника и положителния симптом на Trendelenburg-Duchenne. Диагнозата се уточнява чрез рентгенография - виж табл.

Ако деформацията не причинява функционални нарушения, не се изисква специално лечение. В редица случаи, когато валгусната позиция възпрепятства центрирането на главата на бедрената кост в ацетабулума, вариацията (намаляване на цервикално-диафизарния ъгъл) е показана чрез интертрохантерна варусна остеотомия (виж Фиг. 3, 4 към чл. Остеотомия).

Вроденото изкълчване на тазобедрената става е едно от сравнително честите и тежки ортопедични заболявания в детската възраст; среща се при 0,2-0,5% от новородените (при момичетата 5-7 пъти по-често). Съществуващите теории за етиологията и патогенезата на вродената дислокация на тазобедрената става не обясняват напълно причините за появата и развитието на тази патология. Предполага се, че се основава на дефекта на първичната отметка T. s.

В зависимост от степента на изместване и връзката на главата на бедрената кост с други елементи на T. s. прави разлика между дислокация и сублуксация. При сублуксация главата на бедрената кост не излиза извън ръба на ацетабулума; при изкълчване се намира извън него. Докато главата на бедрената кост се движи нагоре, ставната капсула се разтяга; след няколко години се образува стесняване на капсулата под главата, тя приема формата на пясъчен часовник, стената му хипертрофира, понякога достигайки дебелина от 1 см. Ацетабулумът е сплескан и изпълнен с хипертрофиран кръгъл лигамент и мастна подложка . Главата на бедрената кост постепенно се деформира, особено когато е сублуксирана.

За да се диагностицира вродено изкълчване на тазобедрената става, през първите 3-4 седмици се провежда профилактичен преглед на детето от ортопед. живот, отново - на 3, 6 и 12 месеца.

За диагностициране на вродена луксация на тазобедрената става през първата година от живота се използват следните основни признаци: асиметрия на кожните гънки на бедрата (има повече гънки от страната на луксацията и те са по-дълбоки, отколкото при здрави крайник), скъсяване на крайника с едностранна дислокация, ограничаване на абдукцията на бедрата, симптом на подхлъзване на главата на бедрената кост (симптом на Маркс). Косвен признак на вродено изкълчване или сублуксация на бедрото е неговата външна ротация. Асиметрията на кожните гънки не е абсолютен диагностичен признак на вродена луксация на тазобедрената става, тя става важна в комбинация с други признаци. Скъсяването на крайника с едностранна дислокация при малки деца се определя в положението на детето по гръб: краката са огънати в тазобедрените и коленните стави, свързвайки ги заедно, като същевременно поставяте краката до равнината на масата, на което детето лъже. От страната на дислокацията се отбелязва по-ниско разположение на колянната става. Ограничаването на отвличането на бедрата се открива при изследване на детето в положение по гръб и корем, огъване на краката в коляното и T. s. и отглеждането им. Симптомът на Маркс се открива в легнало положение; когато кракът е отвлечен, огънат в коляното и Т. с., ортопедът усеща хлъзгането на главата на бедрената кост в ацетабулума, придружено от характерно щракване (намаляване), а при аддукция се изкълчва. За ранна диагностика на вродена дислокация е важно да се идентифицира симптомът на глутеално-феморалната гънка: в положението на детето по корем от страната на дислокацията се отбелязва по-високото му местоположение. В същото време се наблюдава хипотрофия и известна летаргия на глутеалните мускули от страната на дислокацията. Дефинирането на симптома на пулса също е от известно значение: от страната на дислокацията пулсацията на бедрената артерия под пупартния лигамент е отслабена, поради липсата на плътна основа под артерията (главата на бедрена кост в ацетабулума). При деца куцота, симптом на Тренделенбург-Дюшен, изразена лордоза с двустранна дислокация, неправилно разположение на големия трохантер (над линията на Розер-Нелатон), изместване на линията на Шемакер и др.

Клин, диагнозата на вродена дислокация на тазобедрената става (при новородени често има предполагаем характер) трябва да бъде потвърдена с рентгенов лъч. изследване, при Krom степента на поражението се определя чрез нарушаване на взаимоотношенията на главата на бедрената кост с референтните точки, описани по-горе (вижте фиг. 10 към позицията на дислокациите).

Лечението на вродена луксация и сублуксация на тазобедрената става се основава на редукция и центриране на главата на бедрената кост в ацетабулума чрез консервативни или хирургични методи. До сравнително наскоро основният метод на консервативно лечение беше методът на Paci-Lorenz или, както по-често се нарича, методът на Lorenz, който се състои в принудително (под анестезия) намаляване на главата на бедрената кост в ацетабулума с фиксиране на T . с. гипсова превръзка. Методът е травматичен, в някои случаи води до асептична некроза на епифизата на главата на бедрената кост, поради което е изоставен.Лечението започва в ранна възраст, веднага след откриване на луксация или сублуксация на бедрената кост при новородено. всички, с помощта на медицинска гимнастика се постига разтягане на меките тъкани, особено адукторните мускули. След това използвайте едно от устройствата, които държат бедрото в позиция на отвличане и външна ротация: меката възглавница на Фрейка (фиг. 10, а), стремената на Павлик , при по-големи деца - превръзка за легло или функционална шина на Волков (фиг. 10, б), шина за отвличане на Виленски и др. Тези устройства, без да ограничават движенията в T. s., държат главата на бедрената кост в ацетабулума, създавайки благоприятни условия за образуване на ставната кухина и проксималната бедрена кост.

Ако с помощта на функционални гуми намаляването на дислокацията не успее, те прибягват до метода на издърпване, който се извършва с помощта на издърпвания на лепкава мазилка по оста на бедрото нагоре (метод на Шеде) с постепенно разреждане на крака. В. Я. Виленски провежда такава тяга за шината за отвличане. Ефективността на тягата се проверява чрез палпация според позицията на главата на бедрената кост, - ако е възможно, пълно отвличане на бедрата, същата дължина на крайника. В някои случаи, когато главата на бедрената кост се приближи до кухината, тя се намалява ръчно. Тази манипулация, при условие че се постигне разтягане на тъканите, не е травматична. Средният период на теглене е 1,5-2 месеца, но понякога достига до 3 месеца. и още. Невъзстановимите луксации подлежат на хирургично лечение. Хирургическата интервенция е най-ефективна на възраст 1,5-2 години.

Операциите при вродено изкълчване се разделят на няколко групи: отворена репозиция, реконструктивни операции на илиума и горния край на бедрената кост без отваряне на ставата, комбинация от отворена репозиция при реконструктивни операции и палиативни операции. В ранна детска възраст, с недоразвита ставна кухина, се извършва отворено намаляване на главата на бедрената кост без задълбочаване на кухината, само чрез отстраняване на мастното тяло от нея. Отворената редукция с задълбочаване на ацетабулума има отрицателна страна: ставният хрущял на главата след редукция влиза в контакт с третираната кост, което причинява бързото й разрушаване. Италиански ортопедът Codivilla (A. Codivilla) през 1900 г. предложи, а P. Colonna през 1932 г. разработи техниката на капсулна артропластика. Разпънатата ставна капсула се изолира, изтънява от фиброзния слой и без напрежение главата на бедрената кост се обвива около нея под формата на капачка.След поставянето на главата в дълбока кухина, фиброзната повърхност на капсулата прилепва към нея. към него и се появяват движения на главата вътре в капсулата.При деца под 8-годишна възраст тази операция дава добри резултати.M.V.Volkov предложи да се използват специално приготвени капачки, състоящи се от 60-70 слоя амниотична мембрана, като уплътнение (виж Артропластика ).

При тежка антеторзия на главата на бедрената кост отворената редукция се комбинира с коригираща остеотомия. Широко разпространена е напречната интертрохантерна остеотомия с корекция на антеторзията и при показания с вариация, остеосинтеза с щифт или друг дизайн. Пациенти над 8-годишна възраст се подлагат на операция Chiari - хоризонтална остеотомия на илиачното тяло непосредствено над покрива на ацетабулума. В резултат на изместване на дисталния фрагмент на таза, проксималният фрагмент на илиума виси над главата на бедрената кост. При наличие на антеторзия на главата операцията се допълва с интертрохантерна остеотомия. За да се създаде здрав надвес над главата на бедрената кост при сублуксация, са предложени редица операции, от които основната е операцията на Salter (остеотомия на тялото на илиачната кост с въвеждането на триъгълен автотрансплантат, взет от илиачната гребен, или алографт, в разцепването).

Сред палиативните операции трябва да се отбележи операцията In - Lami, която се прилага като спомагателна интервенция. Принципът му се свежда до сваляне на част от големия трохантер заедно със средния и малък глутеален мускул, прикрепени към него. Целта на операцията - да се укрепят тези мускули за сметка на nek-ry тяхното напрежение. Отрязаната част на големия трохантер се фиксира с винт или тел към външната повърхност на бедрената кост в основата на големия трохантер или малко по-ниско. Субтрохантерната остеотомия на бедрената кост според Шанц, която преди това е била използвана за висока илиачна дислокация, сега почти никога не се използва, тъй като е неефективна и често води до развитие на genu valgum (вижте колянната става). При юноши и възрастни с едностранна вродена дислокация в някои случаи е показана арт родеза (виж) - укрепване на ставата във фиксирана позиция. В същото време, поради принудителното намаляване на главата на бедрената кост и намаляването й в задълбочения ацетабулум, е възможно да се удължи кракът. Най-надеждна е интра-екстра-ставната артродеза с фиксиране на главата на бедрената кост към покрива на ацетабулума с пирон с три остриета. В допълнение към нокътя, костни пластини и по-сложни структури също се използват за фиксиране. В резултат на операцията се възстановява опората на крайника и се премахва болката в ставата, което позволява на пациента да извършва дори тежка физическа работа.

Прогнозата при пациенти с малформации на Т. с. до голяма степен се определя от навременността на диагнозата и лечението; в повечето случаи добър функционален резултат се постига чрез консервативни методи. При вродена дислокация и сублуксация на тазобедрената става, откриването на дефект през първите седмици и месеци от живота позволява да се елиминира без последствия. При по-късно откриване резултатите от лечението на дефекта се влошават; има нужда от използване на хирургическа интервенция, разрезът обаче не осигурява пълно възстановяване на функцията на тазобедрената става.

Щета

Щетите на Т. с. включват натъртвания, травматични изкълчвания на тазобедрената става, травматични изкълчвания на тазобедрената става в комбинация с фрактури на главата, шийката на бедрената кост и ацетабулума, епифизиолиза, увреждане на тазобедрената става при бойна травма.

Натъртвания на областта Т. с. може да бъде придружено от увреждане на меките тъкани и ставните елементи, образуването на подкожни или междумускулни хематоми. Понякога, особено на фона на артроза (виж), елементите на ставата са повредени - ставен хрущял, бодливи израстъци, ставна капсула. Това може да доведе до продължителна болка - ко-ксалгия.

Подробно клин, снимка, диагностика и лечение - вижте таблицата. Прогнозата обикновено е благоприятна.

Травматичните луксации на тазобедрената става обикновено се появяват в резултат на непряка травма. В зависимост от позицията на бедрената кост в момента на нараняване, изместването на главата на костта се извършва по различни начини. Различават задните дислокации на тазобедрената става (най-честите, съставляващи до 80% от всички дислокации на Т. с.). нагоре и назад - илиачна дислокация (luxatio iliaca), надолу и назад - седалищна дислокация (luxatio ischiadica); предни изкълчвания: отпред и нагоре - надпубисна дислокация (luxatio pubica), напред и надолу - обтураторна дислокация (luxatio obturato-ria); с фрактури на дъното на ацетабулума - централна дислокация (luxatio centralis). Клинично изкълчването на тазобедрената става се проявява със силна болка в тазобедрената става, липса на активни движения, принудително положение на крайника в зависимост от вида на изкълчването (виж фиг. 3 към чл. Изкълчвания).

Диагнозата се изяснява чрез рентгенова снимка: ацетабулумът е празен и главата на бедрената кост е изместена нагоре, до нивото на тялото на илиума (фиг. 11) или надолу, до нивото на долния клон на срамната кост (фиг. . 12). Рентгеновата диагностика на задната дислокация е най-трудна, за да се идентифицират, за да се изследва ширината на ставната пукнатина навсякъде и съотношението на бедрото към референтните точки, описани по-горе. Рентгеновите лъчи в някои случаи разкриват съпътстващи фрактури на шийката, главата на бедрената кост и ацетабулума. Счупване на главата на бедрената кост, често на долния му сегмент, възниква в момента, когато тя се измести извън ръба на ацетабулума.

Фрактурите на ацетабулума, според Л. Г. Школников, В. П. Селиванов, В. М. Цодикс (1966), представляват 7,7% от общия брой фрактури на таза и обикновено се комбинират с други фрактури на таза (виж). По-специално, фрактурите на стените на ацетабулума обикновено са придружени от дислокация на бедрената кост (фиг. 13). Механизмът на фрактурите на ацетабулума е компресия на таза във фронталната равнина, удар в големия трохантер, който често се случва при падане от височина. Фрактурата на горния ръб на ацетабулума се диагностицира лесно радиографски, докато фрактурите на предния или задния ръб могат да бъдат маскирани от сянката на бедрената кост и тазовите кости. Следователно, в случай на наранявания на ставите, не трябва да се ограничавате до снимане в една стандартна проекция, а да я допълните с втора - полустранична. Счупването на дъното на ацетабулума често е придружено от централно изместване на главата на бедрената кост. В тази връзка се разграничават две групи фрактури на ацетабулума: без първично изместване на главата и с нейното изместване и централна дислокация (фиг. 14). При централна фрактура-дислокация главата на бедрената кост, която е изместена навътре, избутва вътрешната стена на ацетабулума и се измества в тазовата кухина. В същото време позицията на крайника е принудена, движенията са невъзможни, отбелязва се ретракция в областта на големия трохантер. Ректалното изследване понякога може да определи изпъкналостта на дъното на ацетабулума. Рентгенографията показва изместване на главата на бедрената кост в тазовата кухина, понякога заедно с костни фрагменти от дъното на ацетабулума.

Лечението на травматична луксация на тазобедрената става включва мануална затворена репозиция, отворена репозиция, понякога в комбинация с други операции (артродеза, артропластика, остеосинтеза). Затвореното отстраняване на луксация на тазобедрената става най-често се извършва по метода на Кохер под анестезия, за предпочитане с мускулни релаксанти. Пациентът се поставя по гръб. Асистентът държи таза на пациента с ръцете си, а хирургът огъва увредения крак в T. s. под прав ъгъл и издърпва бедрото, завърта бедрото навътре, след това навън, отвлича и разгъва. В този момент има репозиция (виж). При трудни за редуциране илиачни дислокации е необходимо да се приведе главата на костта до изрезката на ацетабулума и да се намали дислокацията през нея. В допълнение към описаното са предложени и други начини за намаляване на луксацията на тазобедрената става (вижте Луксации). В същото време успехът на операцията зависи повече от добрата анестезия и мускулната релаксация, отколкото от избора на метода на редукция. След намаляване на дислокацията се извършва имобилизация (виж) с помощта на кокситна гипсова превръзка, лепилна мазилка (при деца) или скелетна тракция на крайника с товар от 3-4 kg. Ходенето с патерици е разрешено след 3-4 седмици; Можете да натоварите крайника след 5-6 месеца. след нараняване. По-ранното натоварване е опасно поради възможното развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост.

Ако дислокацията е придружена от фрактура на задния ръб на ацетабулума и редукцията се оказа нестабилна поради отделянето на голям костен фрагмент, е показано фиксиране на фрагмента с винтове. След това е препоръчително 1-2 месеца. извършете скелетна тракция по дължината на крайника, за да предотвратите асептична некроза на главата на бедрената кост.

Лечението на централната дислокация се извършва чрез скелетна тяга за кондилите на бедрената кост. Ако главата не е отстранена, едновременно се извършва скелетна тракция за големия трохантер перпендикулярно на оста на крайника в продължение на 2-3 месеца. Ако в този случай намаляването на главата на бедрената кост е неуспешно, прибягвайте до хирургично намаляване на дислокацията. Пълното натоварване на крайника е разрешено след 6 месеца. след нараняване. В детска възраст при фрактура на ацетабулума често се наблюдава увреждане на Y-образния хрущял, което може да доведе до нарушаване на растежа на кухината и нейното несъответствие с размера на главата на бедрената кост.

Патологични дислокации в Т. с. възникват, когато главата на бедрената кост е унищожена от възпалителен процес (виж Коксит). Често се среща при коксит при кърмачета поради пъпен сепсис. Патологичните също включват луксация на тазобедрената става с остатъчни ефекти от полиомиелит. Патол. Централна дислокация се наблюдава, когато дъното на ацетабулума е разрушено от тумор. Лечение и прогноза патол. дислокациите зависят от характера на основния процес.

Фрактура на шийката на бедрената кост често се случва в напреднала възраст. Такива фрактури (субкапитални, междинни). ако не се забиват, не се срастват при консервативно лечение. Основният хирургичен метод на лечение е остеосинтезата (виж), а при субкапитална фрактура - ендопротезата (виж). При несрастнала фрактура или фалшива става на бедрената шийка се прилага комбинирана операция - остеосинтеза с метален пирон Smith-Petersen и интертрохантерна остеотомия по McMurray. Понякога костна присадка от голям трохантер върху мускулна дръжка се довежда до областта на фалшивата става (виж Бедрото).

Епифизеолизата на главата на бедрената кост се наблюдава при юноши, по-често в периода от 11 до 16 години. Епифизата обикновено е изместена назад и леко надолу, в някои случаи има пълно изместване надолу. Изместването на епифизата се наблюдава по-специално при вродена coxa vara. Клинично епифизиолизата се проявява с куцота, ограничаване на движенията в Т. s., леко скъсяване и външна ротация на крайника и ограничаване на вътрешната ротация. При рентгенол. изследване, в допълнение към директна картина, е необходимо да се направи странична рентгенография, тъй като често върху нея се открива само изместване на епифизата. Лечението на епифизиолизата е насочено към спиране на по-нататъшното изместване на епифизата или нейното намаляване и фиксиране. Ако изместването е малко, но има тенденция към прогресия, е необходима затворена остеосинтеза с тел или пирон. При значително изместване репозицията се постига чрез скелетна тяга, последвана от остеосинтеза с пирон. В случаите на хронична епифизиолиза се извършва интертрохантерна остеотомия за елиминиране на coxa vara. При наличие на епифизиолиза от едната страна е необходим рентгенов контрол на главата на бедрената кост от противоположната страна.

Прогнозата за травматично изкълчване на бедрото, особено в комбинация с фрактури на главата, шийката на бедрената кост и ацетабулума, при повечето пациенти във връзка с възстановяването на функцията на Т. неблагоприятно поради развитието на усложнения: асептична некроза на главата на бедрената кост, развитие на артроза, контрактура.

При травматична епифизиолиза често се развива артроза на Т.; това се дължи на трудността на точното препозициониране на главата на бедрената кост и нарушение на биомеханиката на ставата.

Бойни щети, етапно лечение

Затворена бойна травма T. s. (изкълчвания, вътреставни фрактури) е сравнително рядък и не се различава съществено от подобни травми в мирно време. Основният вид бойно нараняване T. s. - куршуми и шрапнелни рани. Във фокуса на масовото унищожение са вероятни и наранявания от вторични снаряди.

Раните на Т. с. се делят на непроникващи, с увреждане само на меките тъкани, и проникващи в ставната кухина, със или без увреждане на костната тъкан. Според опита от Великата отечествена война, раните на Т. с. представляват 6,6% от всички наранявания на големи стави (с изключение на китката), като почти половината от тях са проникващи; увреждане на костите при проникващи рани се наблюдава в 93,6% от случаите. Костните фрактури са по-обширни и сложни, отколкото при затворено нараняване, така че разделянето им на фрактури на главата на бедрената кост, нейната шийка, фрактури на ставната кухина, интертрохантерни и субтрохантерни фрактури е условно. Раняващ снаряд, увреждащ костта, дори извън ставната кухина, може да причини образуването на дълбоки пукнатини и големи фрагменти, докато фрактурата всъщност може да бъде вътреставна. Разрушаването на периартикуларните меки тъкани понякога е много обширно, особено когато са наранени от голям фрагмент от метал, а куршумните рани често проникват през костите на ставата в тазовата кухина.

Огнестрелна травма T. s. според тежестта на увреждането се нарежда на първо място сред нараняванията на други големи стави. Едновременно с Т. с. илиачните, бедрените, глутеалните съдове, седалищният нерв могат да бъдат повредени.

Типичен е клинът, картината със значително разрушаване на костните елементи на ставата и видима промяна във формата, позицията и дължината на бедрото; диагнозата в тези случаи не създава затруднения. За уточняване на локализацията и формата на увреждане на Т. с. необходимо е рентгенол. проучване.

Първа помощ (виж) и първа помощ (виж) включват налагане на асептична превръзка, въвеждане на болкоуспокояващи, транспортна имобилизация на целия крайник и торс със стандартни или импровизирани средства (виж Имобилизация). При оказване на първа помощ (виж) превръзката се коригира, обездвижването се коригира и подобрява с помощта на стандартни шини (виж Шиниране), антишокови течности, антибиотици. Квалифицираната медицинска помощ (виж) включва антишокови мерки, окончателно спиране на кървенето, както и първична хирургична обработка на раната (виж) в случаите, когато забавянето му е неприемливо (обширни, натрошени или очевидно замърсени рани). Специализирана медицинска помощ (виж), оказана при лежане. институции на предната болница, в травматологичните болници на болничната база на медицинския. GO услуги, включва първичен отложен или вторичен дебридман и хирургическа интервенция на самата става. В този случай най-често е показана неговата резекция, тъй като артротомията не осигурява достатъчен дренаж. Препоръчва се да се отстранят главата и шийката на бедрената кост, след което да се сравни с стърготините на ацетабулума, като се фиксира крайникът с висока гипсова превръзка в позиция на леко отвличане.

От усложненията най-честите са нагнояване на рани (виж Рани, рани), понякога с ивици, остеомиелит (виж), анаеробна инфекция (виж), 20% от усложненията са сепсис (виж). Често се налагат повторни операции - отваряне на ивици и тяхното дрениране (включително в тазовата кухина) и в краен случай дезартикулация на тазобедрената става.

Прогнозата е неблагоприятна. Възстановена е боеспособността на ранените гл. обр. след извънставни рани и дори тогава не винаги. Според опита от Великата отечествена война, с проникващи рани, продължителността на лечението в повечето случаи е била 200 дни или повече; почти 9% от ранените са загубили крайник, а при около 50% той е останал функционално увреден.

Вижте също таблицата към тази статия.

Заболявания

За възпалителни заболявания на Т. с. включват периартрит (виж), бурсит (виж), артрит (виж).

Периартритът се нарича периартикуларни лезии, свързани с инфекциозно-алергичен процес, често на фона на дистрофични промени. Лечението се свежда до провеждане на термични и физиотерапевтични процедури и предписване на противовъзпалителна лекарствена терапия. Прогнозата е благоприятна.

Бурсит в областта на T. s. понякога протича тежко. Обикновено се засягат синовиалните бурси на големия трохантер и бурсата на илиачния гребен. При гнойно възпаление на последното процесът може да се разпространи до T. s. Бурситът в областта на големия трохантер често има туберкулозна етиология (вж. Трохантерит; извънбелодробна туберкулоза, туберкулоза на костите и ставите.). Лечението е противовъзпалително, антибактериално; благоприятен изход.

Артрит, т.е. Мога да бъда с различна етиология - туберкулозна, остра гнойна, ревматична, гонорейна и др. (вижте Коксит, както и таблицата към тази статия).

Дистрофични заболявания T. s. са много чести. Те се основават на наранявания на Т. страница, коксит, вродени деформации, метаболитни и трофични нарушения (виж Артроза). С неефективността на консервативното им лечение са показани хирургични интервенции за промяна на биомеханиката на ставата (остеотомия, изрязване и трансплантация на регионални мускули и др. За създаване на анкилоза (виж Артродеза) и в някои случаи ендопротеза (виж).

Остеохондроматоза T. s. (вж. Hond-romatosis на ставите) е рядко. Клинично се проявява с периодично блокиране на ставата (нарушение на свободните остеохондроматозни тела), придружено от внезапна остра болка. Оперативно лечение - артротомия и отстраняване на свободни тела. В случаите на груби лезии на ставния хрущял се използват същите хирургични методи, както при артроза. Навременното и радикално отстраняване на хондроматозните тела води до възстановяване.

Асептична некроза на главата на бедрената кост възниква като усложнение след форсирана репозиция на вродена луксация на тазобедрената става или след фрактура на шийката на бедрената кост, особено субкапитална, и може да бъде с неизвестна етиология. При децата това заболяване има редица клинични и морфологични характеристики и е известно като болест на Legg-Calve-Perthes (виж Болест на Perthes). Проявява се с куцота, болка в Т. с., излъчваща се към колянната става, контрактура. Лечението се свежда до разтоварване на крайника (ходене с патерици), провеждане на физиотерапевтични процедури; ако тези мерки не помогнат, е показано хирургично лечение. При възрастни се извършва остеотомия, артродеза или ендопротезиране, което до голяма степен възстановява функцията на Т.

Към заболявания на Т. стр. включват също придобити форми на coxa vara, в резултат на рахит, остеомиелит на шийката на бедрената кост, травма на проксималния край на бедрената кост.

Тумори Т. с. може да идва от ставната капсула (виж Синовиома). от хрущялна и костна тъкан. В шийката на бедрената кост се наблюдават доброкачествени тумори - остеома (виж), остеоидна остеома (виж), остеобластокластома (виж), хондрома (виж), хондробластом (виж), както и злокачествени тумори - хондросаркома (виж .), остеогенен сарком (виж).

Лечението на доброкачествените тумори обикновено включва екскохлеация (кюретаж) или резекция на засегнатата кост в рамките на здрави тъкани. Препоръчително е постоперативният дефект да се запълни с костни авто- или алографти. При злокачествени тумори е показана разширена резекция на проксималния край на бедрената кост, последвана от заместване на резецираната област с костен алографт или ендопротеза. В напреднали случаи се извършва екзартикулация на бедрото или интерилио-абдоминална ампутация. По показания се прилагат лъчева и химиотерапия.

Прогнозата при доброкачествени тумори е благоприятна, но впоследствие е възможно развитието на деформираща артроза на Т. При злокачествени тумори прогнозата се определя гистол. туморна форма и навременност на лечението.

Клинични и диагностични характеристики и методи за лечение на големи малформации, наранявания, заболявания и тумори на Т. страница - вижте таблицата.

ОПЕРАЦИИ

Оперативни интервенции на Т. стр. произвеждат по време на деструктивни процеси в самата става и в близост до нея, с тумори, дистрофични заболявания, вродени и придобити деформации и др. Те се характеризират с относително висока степен на травма, поради което анестезията е за предпочитане като ефективно средство за анестезия в повечето случаи ( виж); използвайте и спинална, епидурална и локална анестезия (вижте).

Оперативни достъпи до Т. стр. многобройни. Разнообразие от патология, сложност на анатомията на областта Т. с. изисква диференциран подход при избора на достъп. Предните достъпи са показани при операции на главата и шийката на бедрената кост; най-използваните са достъпите по Jaeger - Textor, Guther, Lyukka - Shede, Gharibdzhanyan (виж Koksit). Външните достъпи включват оперативни подходи според White, Spren-gel, Hagen-Thorn, Shassenyak (виж Koksit). С тяхна помощ се постига оголване на дисталната бедрена шийка и задния долен илиум (задни ацетабуларни лезии). По-травматичен достъп по Ollier - Lexer - Murphy - Vre-den, състоящ се в дъгообразна (извивка надолу) дисекция на кожата под големия трохантер, отрязването на последния и обръщане на мускулно-кожното ламбо нагоре. Така се постига широк изглед на цялата става.

Най-често срещаните задни подходи са достъпите на Kocher и Langenbeck, с които gluteus maximus се разслоява по протежение на влакната и ставата се отваря отзад. Тези достъпи са най-показани за дренажни артротомии (виж) с гноен коксит.

Операции на Т. стр. могат да бъдат разделени с известна условност на диагностични, коригиращи, радикални, палиативни. Диагностиката включва пункция за извличане на вътреставна течност или биопсия на тъканите на ставата. Пункцията се прави отпред, отвън и отзад.

Артротомия T. s. използване за излагане на ставата като оперативен достъп или с лежане. цел (напр. дрениране на става).

Резекция на Т. страница. показано при деструктивни процеси и тумори. Тази операция се състои в отстраняване на патологично променени тъкани в рамките на здрава кост и, заедно с рехабилитацията на ставата, нейните анкилозиращи цели.

Най-често се извършва остеотомия на трохантерната област на бедрото, за да се елиминира порочното положение на крайника с контрактура на Т., артроза и асептична некроза на главата на бедрената кост. При последните две индикации обикновено се извършва остеотомия по McMurray; прави се надлъжен разрез от върха на големия трохантер надолу с дължина 12-15 cm, мускулите се отделят субпериостално от трохантерната област; длето произвежда наклонена остеотомия и, прибирайки бедрото, проксималният фрагмент се измества медиално под шийката и главата на бедрената кост. Операцията завършва с поставяне на гипсова превръзка. Резултатът от тази операция е промяна в натоварването на главата на бедрената кост, както и стимулиране на репаративните процеси в нейната глава и шийка.

В някои случаи остеотомията (виж) е палиативна, например остеотомия според Shants - трохантерична фа-ная остеотомия с акцент върху проксималния фрагмент в ишиума.

Артродеза T. s. разнообразен. Вътреставната артродеза е подобна по техника на резекция. В някои случаи се допълва от въвеждането на костни присадки между главата на бедрената кост и ацетабулума или фиксиране на главата в кухината с метални фиксатори (щифтове, винтове, компресионни устройства). При артродезата на Vreden ролята на фиксатор се изпълнява от дълга костна присадка, прекарана през шията, главата и ацетабулума. Извънставната артродеза включва обездвижване на ставата без отваряне, например с помощта на костен автотрансплантат между големия трохантер и илиума. Артродезата (виж) има крайна цел анкилоза на ставата, но не предвижда директна намеса върху патол. огнището, следователно в повечето случаи принадлежи към категорията на палиативните операции. В земната кора, времевата артродеза се използва все по-рядко.

Артропластика (виж) - различни интервенции, които осигуряват мобилизиране на T. s., възстановяване на неговата мобилност; може да се извърши с помощта на авто- и алографти.

Ендопротезирането (виж) се използва широко. Използват се различни модели метални, металополимерни и керамични ендопротези, които позволяват възстановяване на подвижността в T. s. с разрушаването му или след обширни резекции за тумори.

При малформации на T. страница, в допълнение към коригиращите остеотомии на бедрената кост, реконструктивните операции на ацетабулума, насочени към задълбочаването му (операции на Salter, Chiari и др.), са широко разпространени; при вродено изкълчване на тазобедрената става при деца под 8-годишна възраст успешно се използва капсулно ендопротезиране (операция на Codiville - Columns и нейните модификации). Предлага се операция на колоната за възстановяване на мобилността на Т. с. в случай на разрушаване на главата на бедрената кост: вместо главата в ацетабулума се въвежда отрязан голям трохантер. Операцията е неефективна и в кора, времето се прилага рядко.

Провеждането на пациенти след операции на тазобедрената става включва общи действия (вж. Следоперативен период), както и имобилизиране на ставата за различни периоди в зависимост от характера на патологията. процес и операция. Задължителен е дренажът на ставата, за да се предотврати образуването на хематом. При продължително обездвижване се обръща голямо внимание на предотвратяването на задръствания в белите дробове, съдови нарушения, рани от залежаване.

Таблица. КЛИНИЧНА И ДИАГНОСТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ГОЛЕМИ ДЕФЕКТИ В РАЗВИТИЕТО, ТРАВМИ, ЗАБОЛЯВАНИЯ И ТУМОРИ НА ТАБЕДРЕНАТА СТАВА

Името на малформацията, нараняването, заболяването, туморът (написано в курсив се публикува в отделни статии)	Основни клинични прояви	Данни от специални методи на изследване (рентгенови, лабораторни, хистологични и др.)	Методи на лечение
Малформации
Вродена coxa vara	Широка стойка на краката (P-позиция), "патешка" походка, положителен знак на Тренделенбург-Дюшен; определя се аддукцията и външната ротация на бедрото, вътрешната ротация и абдукцията на бедрото са ограничени; Триъгълникът на Брайънт е счупен, големият трохантер е разположен над линията на Розер-Нелатон, линията на Шемакер е изместена	Рентгенов. изследване ■ - на прегледна рентгенография - увеличение на ацетабулума, размерът на големия трохантер, епифизарната зона на растеж е разположена вертикално, разширена, цервикално-диафизарният ъгъл е намален	Консервативни методи (ефективни само при ранна диагностика): масаж на мускулите на бедрото и таза, продължителна почивка на легло с тяга за бедрото; да легна. Гимнастика; препарати на калций, фосфор и обща антирахитична терапия в комбинация с физиотерапия и достойнство - пилета. лечение. Хирургичното лечение при деца над 12 години и при възрастни се свежда до реконструкция на проксималната бедрена кост, за да се елиминира порочното положение на главата и шията й с помощта на различни методи на остеотомия.
Вроден плуг valga	Ограничена абдукция на тазобедрената става, положителен знак на Тренделенбург-Дюшен, без признаци на дислокация на тазобедрената става, удължаване на крайника, ниско положение на големия трохантер	Рентгенов. изследване - увеличаване на цервикално-диафизарния ъгъл, зоната на растеж на епифизата се приближава до хоризонталната линия, изразена антеторзия, недоразвитие на ацетабулума, изместване на главата на бедрената кост проксимално (без дислокация)	При функционални нарушения, причинени от децентрация на главата на бедрената кост, са показани различни възможности за варусна остеотомия.
Вродено изкълчване на тазобедрената става	Ограничаване на абдукцията и вътрешната ротация на бедрото, скъсяване на крака, положителен симптом на Trendelenburg-Duchenne, асиметрия на кожните гънки на бедрата, големият трохантер е изместен нагоре и се намира над линията на Roser-Nelaton, линията на Shemaker е изместена , отбелязва се положителен симптом на Маркс, флексионна контрактура на тазобедрената става, мускулна хипотрофия от страната на дислокацията, накланяне на таза и сколиотична поза, с двустранна дислокация - "патешка" походка и изразена лумбална лордоза	Рентгенов. преглед - признаци на тазобедрена дисплазия, антеторзия на бедрената шийка, разположение на главата извън ацетабулума, потвърдено с артрография	Консервативно лечение (показано при редуцируеми луксации): разреждане на бедрата с помощта на възглавници и разпънати шини, за да легне. гимнастика, масаж на седалищните мускули и бедрените мускули. Хирургичното лечение (когато е невъзможно затворено намаляване на дислокацията) включва операции на ацетабулума и проксималния край на бедрената кост: отворена редукция на главата на бедрената кост, задълбочаване на ацетабулума с помощта на амниотична капачка, операции на Salter, Chiari, резекция на бедрената кост до свалете главата си, някои палиативни операции, както и арт родез; в някои случаи тези операции се комбинират с предварителна скелетна тяга, което допринася за намаляване на главата на бедрената кост
Вродена сублуксация на бедрото	Клиничните признаци са същите като при вродено изкълчване на тазобедрената става, но по-слабо изразени	Рентгенов. изследване - определят се признаци на дисплазия на тазобедрената става, главата на бедрената кост е частично разположена в ацетабулума. Артрографията разкрива неадекватно покритие на главата на бедрената кост от покрива на ацетабулума	Консервативното лечение е същото като при вродено изкълчване на тазобедрената става. Хирургичното лечение е както при вродено изкълчване на тазобедрената става, но се изключва свалянето на главата на бедрената кост.
тазобедрена дисплазия	Ограничаване на абдукцията и вътрешната ротация на бедрото, вероятно съчетано с други малформации на опорно-двигателния апарат	Рентгенов. изследване - на прегледната рентгенова снимка на тазобедрените стави се определят различни степени на изглаждане на ацетабулума, недоразвитие на костните структури, увеличаване на размера на главата на бедрената кост и нейното несъответствие с входа на ацетабулума, но няма данни, потвърждаващи дислокация или сублуксация на бедрото. На аксиални изображения - валгусна или варусна позиция на проксималния край на бедрената кост, антеторзия на нейната шийка	Консервативно лечение: различни начини за разгъване на краката с помощта на подложки между краката на детето; разпръскване на гуми Волков, Виленски; функционално лечение - пълзене с разкрачени крака. Хирургично лечение: операции, насочени към задълбочаване на ацетабулума, главно чрез създаване на неговия "покрив" (операции на Salter, Chiari и техните модификации), операции в проксималния край на бедрената кост за елиминиране на антеторзия, валгусна и варусна деформация на шията (остеотомия)
Щета
Затворени щети
Травматично изкълчване на тазобедрената става	1 Силна болка в тазобедрената става, когато се комбинира с [други наранявания, възможен е травматичен шок, активен	Рентгенов. изследване ■ - липсата на главата на бедрената кост в ацетабулума, тя се проектира над, под или медиално	Под анестезия се извършва затворена ръчна репозиция на луксацията, последвана от рентгенография; след редукция се нанася кокситна мазилка
	nye движения в ставата са невъзможни, когато се опитвате да пасивни движения - пружиниращо съпротивление; принудително фиксирано положение на долния крайник: с илиачна (задна горна) дислокация, кракът е леко огънат, приведен и завъртян навътре, скъсен; с ишиален (заден долен) - рязко огънат в тазобедрената става, аддуциран и завъртян навътре, скъсен; , леко абдуциран и ротиран навън, скъсен, с обтураторна дислокация (главичката при обтураторния отвор на таза) кракът е свит, абдуциран и ротиран навън, нескъсен; с централна дислокация - невъзможност за активни и пасивни движения, нерязка външна ротация, скъсяване на крака	но от ацетабулума; при съпътстваща фрактура на главата на бедрената кост се вижда лунна сянка на фрагмент от горния или долния му полюс. В случай на дислокация на бедрото в комбинация с фрактура на ръба на ацетабулума, на рентгеновата снимка се вижда сърповидна, полумесечна или клюновидна сянка на фрагмента. Фрактурата на ацетабулума е контурирана като празнина с назъбени ръбове, главата на бедрената кост е изместена медиално, понякога в празнината на фрактурата на кухината, линията на Шентън е прекъсната. Фрактурата на ацетабулума често е придружена от фрактура на илиума, исхиума и пубиса. При цистография с плътно запълване на пикочния мехур сянката на пикочния мехур се измества към противоположната страна на фрактурата от ретроперитонеален хематом, образуван около ацетабулума	превръзка или скелетна тяга за 3-4 седмици, след което се оставя да ходи с патерици без натоварване на крака за 5-6 месеца; предписват термални бани, масаж на мускулите на тазовия пояс, тренировъчна терапия, плуване. При фрактури на дислокация се отстраняват фрагменти от главата на бедрената кост, извършва се отворена репозиция, артродеза или ендопротезиране в зависимост от степента на увреждане на главата; фрагмент от задния ръб на ацетабулума подлежи на отворена редукция и фиксиране с винтове. При фрактури на ацетабулума и централна дислокация на тазобедрената става се извършва скелетна тяга с натоварване от 8–10 kg за епикондила на бедрената кост върху шината на Белер или равнината на леглото с абдукция на бедрото за 2–3 месеца; при липса на редукция (рентгенов контрол след 3-4 дни) - допълнителна тракция за областта на големия трохантер. В същото време се предписват масаж, електрическа мускулна стимулация, след отстраняване на тягата - тренировъчна терапия, масаж, топли бани, плуване, ходене на патерици без натоварване на крака в продължение на 6 месеца. При значително изместване на фрагментите на дъното на ацетабулума и липсата на редукция по време на скелетна тракция е показано отворено намаляване на фрагменти на ацетабулума и тяхното фиксиране с плоча или винтове
Травма на тазобедрената става	Болка при ходене с поддържане на опора на краката. Позицията на крака е нормална, активните движения в ставата са ограничени и болезнени, понякога се появява подкожен хематом в областта на големия трохантер.	Рентгенов. преглед - костно увреждане не се установява	Почивка на легло за 7-10 дни, на 3-4-ия ден след нараняването - топли вани, UHF върху областта на T. s.
Епифизиолиза на главата на бедрената кост	Кракът е фиксиран в положение на външна ротация, съкратен, движенията в ставата са ограничени, особено вътрешната ротация; отбелязват се куцота, атрофия на глутеалните и бедрените мускули	Рентгенов. изследване - на рентгенови снимки в предно-задната и страничната проекция се определя варусното изместване на главата на бедрената кост по линията на растежния хрущял на епифизата	При значително изместване на главата на бедрената кост - скелетна тяга; след отстраняване на изместването или с неостро изместване - остеосинтеза с игли за плетене или щифт
Открита повреда
Рани (шрапнел, куршум, щик, нож и др.) Непроникващи рани	Входните отвори (единични или множествени) са по-често разположени в глутеалната област, кървят; каналите за рани (единични или множествени) обикновено преминават над или под шийката на бедрената кост, съдържат чужди тела, остатъци от дрехи, разрушени мускулни слоеве, кръвни съсиреци; движенията в ставата с единични рани не са нарушени, с множество рани те са ограничени	Рентгенов. проучване - може да липсват промени; понякога се определят параартикуларни метални чужди тела	При единични прободни рани не е показано първично хирургично лечение; в други случаи тъканите се дисектират, инфилтрират се с разтвор на антибиотици, прилага се асептична превръзка, ставата се имобилизира
Проникващи рани без увреждане на костите на ставата	Канал на раната - единичен или множествен, входът и изходът могат да бъдат същите като при непроникващи рани, но се различават по по-сложно разположение в тъканите около ставата; често във входа се виждат области на увредената ставна капсула, изтичането на синовиална течност практически не се наблюдава; движението в ставата е ограничено и болезнено	Рентгенов. изследвания - понякога разширяване на ставната междина, удебеляване на ставната капсула и пневмоартрит; могат да се открият чужди тела около ставата, както и счупвания на други кости	Хирургичното лечение се провежда в два етапа: в ранните етапи - широка дисекция и ексцизия на тъканите, особено на седалищните мускули, инфилтрацията им с антибиотици, налагане на асептична превръзка, имобилизация; в по-късните етапи - според показанията на артротомията; с инфекциозни усложнения на раната - отваряне на гнойни ивици; след операция обездвижването на тазобедрената става е задължително
Проникващи рани с увреждане на костите на ставата	Често, особено при комбинирани наранявания, се развива картина на травматичен шок; обширно разрушаване на меките тъкани на глутеалната област (вход), наличието на свободни костни фрагменти в канала на раната, смачкване на ацетабулума, главата и шийката на бедрената кост водят до значителна загуба на кръв, влошавайки тежестта на шока; крайник в принудително положение, скъсен; активните движения в ставата са невъзможни, пасивните са рязко болезнени	Рентгенов. промените са разнообразни: многокомпонентни фрактури на шийката, главата на бедрената кост с изместване в различни посоки, обширна деструкция на ацетабулума, перфорирани наранявания на костите на ставата, единични и множество чужди тела в тъканите около става и в костите; понякога рязко изместване на главата на бедрената кост с пълната й дислокация от ацетабулума; възможна комбинация с увреждане на други кости. Локализацията и дълбочината на чужди тела в костите се откриват с помощта на томография	Антишокови мерки: аналгетици, инжектиране на 1-2% разтвор на новокаин в областта на увреждане на костите, превръзка, обездвижване, кръвопреливане. Първично хирургично лечение (показано за по-голямата част от проникващите рани на ставата): дисекция и изрязване на меки тъкани, отстраняване на свободни костни фрагменти и видими чужди тела, тъканна инфилтрация с антибиотични разтвори. На етапите на квалифицирана и специализирана медицинска помощ, според строги показания, е допустима ранна първична резекция на костта, според жизнените показания, дезартикулация на крайника. След оперативно лечение се поставя гипсова превръзка
Заболявания
бруцелоза	Периодична болка без изразена дисфункция на ставата. В редки случаи бързо протичане със силна болка, със значително количество излив в ставата, треска и рязко повишаване на локалната температура; характеризиращ се с възпаление на лигавичните торбички; често придружени от сакроилеит със същата етиология. При нелекувани случаи е възможно спонтанно анкилозиране, понякога в порочна позиция	Рентгенов. изследвания - остеопороза, узурация на ставни повърхности, в по-късните етапи - стесняване на ставната цепка, костни пролиферации. Изследването на ставната течност не е много специфично. Положителни са серологичните тестове на Райт и Хъдълсън, тестът на Бърн, тестът на Кумбс и др.	Лечение на основното заболяване; локално: масаж, кални апликации, за легнало положение. физическо възпитание, насочено към предотвратяване на мускулна атрофия и поддържане на подвижността на ставите, физиотерапия, радонови бани
Гонорейна	Началото е остро на 2-3-та седмица от гонореята: силна болка в ставата, фебрилитет, локална треска, флексионно-аддукторна контрактура. Подвижността на ставата бързо намалява, до появата на анкилоза	Рентгенов. изследване - бързо прогресиращо стесняване на ставната междина, неравномерни размити контури на ставните краища на костите и тяхната изразена остеопороза. Рано се образува костна анкилоза. Gonococcus се култивира от синовиалната течност	Лечението на локалния процес се извършва на фона на обща терапия: в ставата се инжектират антибиотици, в активния стадий е необходимо обездвижване във функционално изгодна позиция при анкилоза на ставата. Когато анкилозата се образува в порочна позиция - коригиращи операции (при условие на постоянна ремисия на процеса)
Остър гноен	Началото е бурно, остро, с висока температура и силна болка в ставата; бързо се появява флексионно-аддукторна контрактура, възможна е костна анкилоза в порочна позиция; характерни абсцеси, фистули с обилно гнойно течение	Рентгенов. изследване - бързо прогресиращо стесняване на ставната междина до анкилоза, порочна инсталация на ставата; в началния етап се открива остеопороза, по-късно - остеосклероза; контурите на костите са неравномерни, в активния стадий - размити; в костите на таза или в проксималния край на бедрената кост се определят огнища с неправилна форма с различни размери. Без лечение настъпва пълно разрушаване на главата и шийката на бедрената кост, патол. изкълчване на бедрото нагоре. Клин, кръвен тест - промени, характерни за остеомиелит и други гнойни процеси. Причинителят на заболяването се изолира от ставната течност и се определя неговата чувствителност към антибактериални средства.	Имобилизация на ставата, интензивна антибиотична терапия. Когато се появи гной в ставната кухина, се извършват пункции или артротомия с дренаж и постоянно измиване с антибактериални средства. При неефективността на тези мерки е показана резекция на ставата. В случай на порочна инсталация на ставата (при трайна ремисия на процеса) - коригиращи операции
С болестта на Бехтерев	Едностранната лезия е рядка, двустранният коксит е по-чест в комбинация с други признаци на болестта на Бехтерев (сакроилеит, калцификация на гръбначните връзки). Проявява се с постоянна болка в тазобедрената става с ирадиация към ингвиналната област и надолу към колянната става, нарастваща скованост, образуване на порочна инсталация на долните крайници от типа	Рентгенов. изследвания в ранен стадий - остеопороза, след това стесняване на ставната междина, маргинална узурация; в късния стадий - костна анкилоза. Ревматоидният фактор в кръвта не се открива. Гистол. изследване на Т. тъкан, получена чрез биопсия - пролиферация на покриващи клетки, плазмоцитна и лимфохистиоцитна инфилтрация около съдовете	Разтоварване на ставите - ходене с опора на щека, патерици; да легна. физическо възпитание в комбинация с противовъзпалителни лекарства като индометацин; сан.-кокошки. лечение в Пятигорск, Цхалтубо. При значително намаляване на функцията на ставата и изразена болка в нея - артропластика
	флексионно-аддукторна контрактура, по-рядко - флексионно-абдукторна. Резултат - фиброзна и костна анкилоза
За ревматоиден артрит	По правило кокситът е двустранен. Характеризира се с болка в ингвиналната област, която може да излъчва по предната и вътрешната повърхност на бедрото в посока на колянната става, като в същото време има ограничение на всички видове движения в засегнатата става. При прогресивен курс често се образуват флексионни и флексионно-аддукторни контрактури, по-рядко - отвличащи; в напреднали случаи се образува фиброзна и костна анкилоза	Рентгенов. изследване - в ранната фаза се определя остеопороза, с прогресия - повишена остеопороза, стесняване на ставната цепка, узурация, понякога изпъкване на главата в таза; честа остеонекроза, тежка деформация на главата на бедрената кост до пълната й резорбция и сублуксация или дислокация на бедрото; в някои случаи - фиброзна и костна анкилоза. Ревматоидният фактор се определя в кръвта и ставната течност. Синовиалната течност е мътна, понякога кървава, броят на левкоцитите е 5-10 хиляди на 1 μl, с неутрофилна промяна; се откриват фагоцити	Лечение на основното заболяване. Разтоварване на тазобедрената става - ходене с опора на щека, патерици. С прогресирането на процеса - синовектомия (без дислокация на главата на бедрената кост), особено при ювенилен ревматоиден коксит. Ендопротезирането е показано при рязко намаляване на функцията на тазобедрената става
Сифилитичен	Наблюдава се при вторичен и третичен сифилис. Клин, картината е лоша: отпуснат синовит без болка при нормална функция на ставата и лек излив в нея. При вторичен сифилис, успоредно с кожни обриви, са възможни болки в ставите (полиартралгия), увеличаване на тазобедрената става, изразен синовит, флексионно-аддукторна контрактура и атрофия на бедрените мускули. При гумозен сифилис кокситът се проявява под формата на синовиални и костни форми. Клин, проявите са незначителни: периодично възникващи слаби болки в ставите и леко накуцване. Ставната функция е леко нарушена или не е нарушена	Рентгенов. изследване - в случай на дълъг курс се определят остеопороза и костна атрофия; при гумен коксит на фона на остеопороза се виждат костни дефекти - кръгли или овални, разположени субхондрално в главата на бедрената кост. С отшумяването на процеса се увеличава остеосклерозата. Положителни серологични тестове на Kahn, Wasserman, реакция на имобилизация на бледа трепонема, имунофлуоресцентна реакция	Специфичното лечение на основното заболяване се провежда по подходяща схема, същевременно физиотерапия, масаж, лежане. физическа култура. Извършете коригираща операция, както е посочено
туберкулозен	Преартритна фаза а. Леки болки в областта на засегнатата става, но без ясна локализация, възникват и спират без видима причина; повишена умора, чувство на дискомфорт в засегнатия крайник; общи симптоми на начална туберкулоза.	преартритна фаза. Рентгенов. изследване - остеопороза под формата на фокус на просветление с размер 0,5 -1,5 cm, кръгла или овална форма с равномерни размити ръбове; локализация на фокуса - шийката на бедрената кост, по-рядко - главата, тазовите кости; понякога центровете съдържат малки "меки" секвестри; възможно стесняване на ставната междина, главно на мястото на фокуса.	преартритна фаза. Имобилизиране на засегнатата става с гипсова превръзка, *тракция на меките тъкани (при деца), постелен режим; за ограничаване на процеса - екстра- и вътреставна некректомия с последващо развитие на движенията в ставата (ранни движения без натоварване на ставата). Следоперативните дефекти се запълват с костни авто- или алографти.
туберкулозен	Фаза на артрит. На фона на нарастващите общи симптоми на туберкулоза, внезапно рязко увеличаване на болката в ставата, тяхната ясна локализация; флексионно-адукторна болкова контрактура на тазобедрената става; атрофия на бедрените мускули, гладкост на глутеалната гънка, положителен симптом на Александров; патол е възможно. дислокация на бедрото нагоре; ставата е увеличена, което е особено забележимо на фона на атрофия на меките тъкани; на бедрото могат да се появят подкожни абсцеси, фистули със сиво-зелен гноен секрет без мирис; палпацията и движенията в ставата са рязко болезнени. Следстартова фаза. На фона на отслабването на общите симптоми на туберкулоза, перверзната настройка на сустая	Фаза на артрит. Рентгенов. изследване - рязко стесняване на ставната цепка, контурите на костите на ставата са неравномерни, размити; регионална остеопороза на проксималния край на бедрената кост и тазовите кости от страната на лезията; огнищата на разрушаване на фона на обща остеопороза са слабо диференцирани; атрофия на костите, особено на бедрената кост. Тези симптоми нарастват бързо. Без лечение е възможно сравнително бързо разрушаване на главата и шийката на бедрената кост, което води до изместване на бедрото нагоре. Понякога в меките тъкани се виждат сенки от абсцеси, особено вътретазови. При наличие на фистули задължително се извършва фистулография, която разкрива източника на фистулата и всички нейни жилки и разклонения. При липса на фистули, но клинично определен абсцес, е показана неговата пункция с аспирация	Фаза на артрит. Имобилизация с гипсова превръзка, интензивна антибиотична терапия до отстраняване на интоксикацията и компенсиране на процеса, отграничаване на деструктивното огнище, след което се извършват извънставни и вътреставни некректомии, икономични и реконструктивни резекции на ставата и др. Следстартова фаза. На етапа на затихване на процеса се извършват коригиращи операции, моделиране, икономични, реконструктивни резекции, артроза, костна пластика и др. В случай на обостряне - противорецидивно лечение. Във всички фази при наличие на активен процес - антибиотична терапия, физиотерапия, до лежане. физическо възпитание, насочено към предотвратяване на мускулна атрофия и дисфункция на ставите, хелиотерапия, аеротерапия, витаминотерапия, висококалорична диета
	дидуктивна контрактура с патологично изкълчване на бедрото нагоре, скъсяване на крайника с ограничаване на движенията); костната анкилоза е рядка; по кожата на бедрото и по-дисталните крайници - постфистулни белези; възможни са периодични обостряния на процеса с повторение на картината на артритната фаза; с изразени контрактури на тазобедрената става и скъсяване на тазобедрената става се появяват вторични деформации на таза, гръбначния стълб и колянната става, които постепенно нарастват от страната на лезията	гной и въвеждането на контрастно вещество, последвано от абсцесография. Образното изследване на ставата разкрива малки лезии. При засяване на гной и изолиране на патогена се определя неговата чувствителност към антибактериални средства. Следстартова фаза. Рентгенов. няма признаци на активен туберкулозен процес; последствията от прехвърления процес се откриват под формата на груби деформации на ставата, таза, гръбначния стълб, атрофия на костите от засегнатата страна; главата и шийката на бедрената кост често отсъстват, има патол. дислокация на бедрото нагоре; в меките тъкани са възможни сенки от абсцеси и малки секвестри; в костите на ставата - ясни ограничени огнища на деструкция.

Тумори, образуващи кости
доброкачествен	Бавно нарастващ тумор със слаба клин, прояви; придружено от лека болка	Рентгенов. изследване - костно образувание, разположено в шийката на бедрената кост, със здрава костна структура или с лека остеосклероза; локализиран на повърхността на костта или в нейната дебелина	Оперативно лечение - резекция в рамките на здрава кост с отстраняване на патол. сайт
Остеоидна остеома	Характерни са силни натрупващи се болки, предимно нощни, точно локализирани в областта на патола. огнище	Рентгенов. изследване - на фона на изразена остеосклероза се определя центърът на разрушаване на dia. до 1 см – т.нар. туморно гнездо	Хирургично лечение - резекция в рамките на здрава кост. При нерадикално отстраняване рецидивите са чести
Злокачествени тумори Остеогенен сарком	Бързо нарастваща постоянна болка, особено през нощта (аналгетиците не са много ефективни); ставата е увеличена, меките тъкани са едематозни, изразен венозен модел на кожата; движенията в ставата са рязко болезнени. Туморът метастазира рано и расте бързо.	Рентгенов. изследване: разкриват се два вида тумор - остеолитичен и остеопластичен. При остеолитичната форма на саркома се определя изразена деструкция на костта без ясни граници, ранен пробив на кортикалната плоча с образуването на т.нар. козирка и игла периостит; в остеопластичната форма на саркома в дебелината на тумора се виждат области на образуване на кост; границите на тумора са неясни. Гистол. изследвания - клетъчен полиморфизъм, пролиферация на елементи от костна тъкан, атипични остеоиди и костни структури. Клин, кръвен тест - анемия, ускорена ROE; повишено съдържание на мукопротеини, алкална фосфатаза	Лечение оперативно; лъчетерапия и химиотерапия според показанията
Хрущялни тумори
доброкачествен hond rob lastoma	Постепенно нарастваща болка, недостигаща значителна сила, постепенно ограничаване на подвижността на ставата, атрофия на меките тъкани	Рентгенов. изследване - фокус на деструкция в проксималния край на бедрената кост с ясни ръбове, съдържащи малки пунктирани включвания. Гистол. изследване - хрущялна тъкан, състояща се от хондробласти и хондроцити; често многоядрени гигантски клетки	Хирургично лечение - резекция на засегнатата област на костта, последвана от костна автопластика или алопластика
Хондрома	Курсът е дълъг, асимптоматичен; възможно патол. счупвания; лека болка	Рентгенов. изследване - фокусът на просветлението в метаепифизарния отдел; характерен петнист модел на тумора	Хирургично лечение - резекция на засегнатата област на костта с последващо присаждане на кост
Злокачествени тумори Хондросарком	Бързо нарастващи нощни болки, много силни с централното местоположение на тумора, по-малко интензивни - с ексцентрично местоположение; уголемяване на ставата; засилен венозен модел на кожата; амиотрофия; болезнени движения, куцота. Курсът е относително дълъг	Рентгенов. изследването - хомогенен фокус с неправилна форма с лезия по-често от метадиафизарната част на костта; кортикалната плоча е изтънена, възможни са нейните пробиви. Гистол. изследване - туморни хрущялни клетки с различна степен на атипизъм и полиморфизъм. Високи нива на оксипролин в урината	Хирургично лечение: в ранните стадии - резекция на засегнатата става с костна алопластика или ендопротезиране; в по-късни етапи - дезартикулация

Библиография: Bichem W. P. et al., Клинично изследване на ставите, прев. от англ., М., 1970; Виленски В. Я. Диагностика и функционално лечение на вродена дислокация на тазобедрената става, М., 1971, библиогр.; Волков М. В. Диагностика и лечение на вродена дислокация на тазобедрената става при деца, М., 1969; Волков M. V., Ter-E g и a z и r остров в G. M. и Yu до и N и G. P. Вродена дислокация на бедрото, М., 1972; За l при D. M. и Bron за in и c до и аз съм G. M. Развитие на тазобедрената става и нейната инервация при човек, Арх. анат., ист. и ембриол., т. 80, № 5, с. 47, 1981, библиогр.; Gratsiansky V. P. Рентгенова диагностика на варусни деформации на шийката на бедрената кост, М., 1958, библиогр.; Захрадничек Я. Консервативно и хирургично лечение на вродена луксация на тазобедрената става, Сборник на Юбил. научен сесия, посв. Към 100-годишнината от рождението на Г. И. Търнър, стр. 137, Л., 1959; Zedgenidze G. A. и Zharkov P. L. Методи за рентгеново и радиологично изследване на гръбначния стълб на големите стави, Ташкент, 1979; Каплан А. В. Увреждане на костите и ставите, М., 1979; Kornev P. G. Хирургия на остеоартикуларна туберкулоза, JI., 1971; Hook A. S. Varus деформация на шийката на бедрената кост, Минск, 1970 г.; Лаг при N около в и I. G. Рентгенова анатомия на скелета, стр. 304, М., 1981; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Костите и ставите в рентгеновото изображение, Крайници, Л., 1957; Маркс В. О. Ортопедична диагностика, Минск, 1978 г.; M за in sh за in и p I. A. и Митрофанова A. V. Асиметрия на растежа на костите на таза при вродена дислокация на тазобедрената става и нейното изчезване след оперативно лечение, Сборник на 2-ри Всесъюз. конгрес травматол.-ортоп., стр. 308, М., 1970; Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война 1941-1945 г., т. 17, с. 242, М., 1953; Reinberg S. A. Рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите, книга. 1-2, М., 1964; Chak-l и V. D N. Основи на оперативната ортопедия и травматология, М., 1964; Школников Л. Г., Селиванов В. П. itzodyks V. M. Увреждане на таза и тазовите органи, М., 1966; Bedouel-1 e J. Le development du cotyle normal, Rev. Чир. ортоп., т. 40, стр. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfan-ne, Beitr. Ортоп. Traum., Bd 24, p. 279, 1977; C h i a r i K. Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, orthop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colon-n a P. C. Капсулна артропластика за вродена луксация на тазобедрената става, J. Bone Jt Surg., y. 35-А, стр. 179, 1953; D e g a W. Osteotomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Нарз^д. Ручу, т. 39, s. 601, 1974; Хагимаси С. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. акад. наука hung., Bd 7, S. 249, 1957; H i p p E. Die Gefasse des Huftkopft "S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Перикапсуларна остеотомия на илиума за лечение на вродени изместени бедра, Clin. Orthop. , v. 98, p. 41, 1974; Salter R. B. Безименна остеотомия при лечението на вродена дислокация и сублуксация на бедрото, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, p. 518, 1961; Weber B. G. a. C e c h O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

И. А. Мовшович; П. Л. Жарков (наеми.), С. А. Русанов (военен), JI. К. Семенова (ан.); таблични компилатори. В. В. Гусев, М. А. Корендясев, Е. Р. Матис, В. П. Павлов, В. Ф. Пожариски.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Колко време отнема дексаметазонът да започне да действа?
	Мексидол таблетки как да приемате преди или след хранене
	Postinor - инструкции за употреба
	Малко кръв в тялото - причини, симптоми, лечение Забавете усвояването на желязото
	Pont du Gard: най-високият древен римски акведукт в света Заглавието на „Архитектура и история на Франция®“

2022 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи