Откриване и лигиране на аксиларната артерия. Възможни нива на лигиране на главните артерии, които не причиняват остра исхемия на крайника Лигиране на брахиалната артерия на пътя на колатералния кръвен поток

ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ

КРАЙНИК

ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ

Операциите на артериалните, венозните и лимфните съдове са основен раздел на съвременната хирургия и в много случаи са органосъхраняващи. Ето защо всеки лекар и още повече начинаещ хирург трябва да бъде въоръжен с познания за топографската анатомия на кръвоносните съдове и основните хирургични техники, които служат за спиране на кървенето и възстановяване на кръвоснабдяването.

Съвременният етап на развитие на съдовата хирургия се характеризира с широки диагностични възможности поради появата на перфектна (селективна) ангиография с определяне на скоростта, обема на кръвния поток и нивото на оклузия, използването на ултразвукови, радиоизотопни и томографски методи. , както и разработването на различни видове и методи за протезиране и байпас на артерии и вени. Голямо постижение трябва да се счита за развитието на микрохирургията, която позволява възстановяване на кръвния поток дори в съдове с диаметър 0,5-3 mm.

Историята на съдовата хирургия започва в древни времена. С имена АнтелусИ Филагрий(III-IV век) се свързват класическите методи за операция на съдови аневризми. Амб-роаз Парепрез 16-ти век той е първият, който лигира артериите навсякъде. През 1719г Л. Гайстерпредлага метод за изолирано лигиране на артерии и вени, а през 1793г Дешанпроектира специална игла за задържане на лигатура под кръвоносен съд, по-късно наречена игла Дешан.Първият хирург, който зашива съдовата стена, беше здравей добре(1759), а развитието на съвременния съдов шев принадлежи на французина А. Карел(1902).

ЛИНАЖ НА СЪДОВЕ

На настоящия етап от развитието на хирургията лигирането на голям кръвоносен съд може да се използва като принудителна операция, което често показва импотентността на хирурга. Лигирането на главната артерия, дори на сравнително благоприятно място от гледна точка на развитието на колатералното кръвообращение, винаги е опасно и е придружено от некроза или в най-добрия случай тежък исхемичен синдром, наречен "болест на лигираните съдове".

278 * ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ о-Глава 4

Ориз. 4-1. Схема на разрези за лигиране на артериите навсякъде. 1 - обща каротидна артерия, 2, 3 - субклавиална артерия, 4 - аксиларна артерия, 5 - брахиална артерия, 6 - радиална артерия, 7 - улнарна артерия, 8 - илиачна артерия, 9.10 - феморална артерия, 11.12 - задна и предна тибиална артерия. (От: Комаров Б.Д.

При оперативен достъп до съдовете е необходимо да се ръководите от проекционните линии (фиг. 4-1).

При отваряне на влагалището на съда артерията се изолира от придружаващите я вени. От страната на празнината между вената и артерията с игла Де-шанадве лигатури (централна и периферна) се подвеждат под вената последователно на разстояние 1,5-2 cm една от друга (фиг. 4-2). Между периферната и централната лигатура се пресича венозният съд, отстъпващ на 0,5 cm от централния.

При лигиране на голям артериален ствол първо централния край на съда се завързва с хирургически възел, а след това периферният край. След това на 0,5 cm дистално от центъра

Ориз. 4-2. Общи принципи на венозно лигиране.

Ориз. 4-3. Общи принципи на лигиране на големи артериални съдове със зашиване.Стрелката показва посоката на кръвния поток, пунктираната линия - мястото на пресичане на съда.

поставя се пробождаща лигатура, за да се избегне евентуално изплъзване на лигатурата поради образувания „боздуган” (фиг. 4-3).

След лигиране артериалният ствол се пресича, за да се прекъснат симпатиковите нерви, преминаващи в адвентицията на съда, което дава ефект на неговата десимпатизация. Тази манипу- | Лацията създава най-добри условия за развитие на първото съпътстващо кръвообращение.

Възможностите за възстановяване на кръвообращението по заобиколните пътища след лигиране на големи артерии зависят от нивото на лигиране на тях; съдове и степен на развитие на колатералното кръвообращение I. Колатералното кръвообращение - I се осъществява главно поради I съществуващите анастомози между клоните на I различни артериални стволове, докато I новообразуваните колатерали започват да функционират едва след 60-70 дни.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИИ

Сред артериалните заболявания, подлежащи на хирургично лечение, могат да се разграничат пет основни групи.

1. Малформации и аномалии: коарктация на първа аорта, незапушване на артериалната (ботал-аз риболов)канал, комбинирани малформации на I сърце и кръвоносни съдове, съдови тумори (te-I мангиоми).

2. Аортоартериит: заболяване Такаясу,заболяване Рейнооблитериращ ендартериит, тромбен ангиит (заболяване Бургер).

3. Атеросклероза и нейните последствия: исхемична болест на сърцето, исхемична болест на мозъка, гангрена на крайниците, тромбоза и артериални аневризми.

Оперативна хирургия на крайник ♦ 279

4. Наранявания: съдови наранявания, травматични аневризми.

5. Оклузии: остри и хронични, емболии и тромбози.

ПРОЕКЦИОННИ ЛИНИИ

И ПРИСТОЯВАНЕ НА ГОЛЕМИ СЪДОВЕ

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a. brachialis)на рамото

Проекционната линия за излагане на брахиалната артерия по дължината на рамото минава от горната част на подмишницата по sulcus bicipitalis medialisдо средата на разстоянието между сухожилието на двуглавия мускул на рамото и вътрешния епикондил на раменната кост (фиг. 4-4).

Ориз. 4-4. Проекционна линия на брахиалната артерия.(От: Калашников Р.Н., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. - Архангелск, 1999 г.)

дресинг а. брахиалистрябва да се извършва под нивото на отпътуване от него а. profunda brachi.Колатералната циркулация се развива между клоните а. profunda brachiiИ а. collateralis ulnaris superiorс рецидивиращи клонове на радиалните и улнарните артерии (a. reccurens radialisИ улнарис).

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a. брахиалис)в кубиталната ямка

Разрезът за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка се извършва в средната трета на проекционната линия, начертана от точка, разположена на 2 cm над вътрешния епикондил -

Ориз. 4-5. Проекционна линия за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

ka на раменната кост, през средата на лакътната свивка до външния ръб на предмишницата (фиг. 4-5).

Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка рядко води до нарушения на кръвообращението на предмишницата, тъй като тук са добре развити анастомози между клоните на брахиалната артерия и рецидивиращите съдове на радиалните и улнарните артерии, образуващи се около лакътната става rete cubity.

Откриване на радиалната артерия (a. radialis)

Проекционната линия на излагане на радиалната артерия минава от медиалния ръб на сухожилието на двуглавия мускул на рамото или средата на кубиталната ямка до точката на пулса на радиалната артерия или до точка, разположена на 0,5 cm медиално от стилоида процес на радиуса (фиг. 4-6).

Ориз. 4-6. Проекционни линии за излагане на радиалните и улнарните артерии на предмишницата.(От: Елизаровски С.И., Калашников Р.Н.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Откриване на улнарната артерия (a. ulnaris)

Проекционната линия на улнарната артерия минава от вътрешния епикондил на раменната кост до външния ръб на пизиформната кост (os pisiforme)(Вижте Фигура 4-6).

Откриване и лигиране на феморалната артерия (a. femoralis)

проекционна линия (линия Кеш)преминава отгоре надолу, отвън навътре от средата на разстоянието между горния преден илиачен бодил (spina iliaca anterior superior)и пубисна симфиза (симфизис пубис)към адукторния туберкул на бедрената кост (tuberculum adductorium ossis femoris)(фиг. 4-7).

Ориз. 4-8. Изборът на мястото на налагане на лигатура върху подколенната артерия,а-проекционна линия на подколенната артерия, 6-клонове на подколенната артерия. Светлите кръгове показват най-благоприятните зони за лигиране на предната и задната тибиални артерии. Пунктираната линия показва ставното пространство и местата на нежелано лигиране. 1 - феморална артерия, 2 - низходяща геникуларна артерия, 3 - горна латерална геникуларна артерия, 4 - подколенна артерия, 5 - горна медиална геникуларна артерия, 6 - долна латерална геникуларна артерия, 7 - предна тибиална рецидивираща артерия, 8 - долна медиална геникуларна артерия , 9 - предна тибиална артерия, 10 - перонеална артерия, 11 - задна тибиална артерия. (От: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Остра травма на главните кръвоносни съдове (М., 1973 г.)

НАЧИНИ ЗА СПИРАНЕ НА КРЪВЕНЕ

Спирането на кървенето с лигатура е описано в началото на нашата ера. Целз.

Ориз. 4-7. Проекционна линия на бедрената артерия Кен. (От: Калашников П.Х., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. -Архангелск, 1999 г.)

При обличане а. femoralisнеобходимо е да запомните нивото на заминаване а. profunda femoris,лигирането на артерията трябва да се извърши дистално от мястото на нейното изхвърляне. Колатералното кръвообращение по време на лигирането на феморалната артерия се възстановява чрез анастомози между тях а. glutea inferiorИ а. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externaИ а. pudenda interna, a. обтураторияИ а. circumflexa femoris medialis.

Откриване и лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Линията на проекцията може да бъде начертана вертикално през средата на подколенната ямка, като леко се отдръпва от средната линия встрани, за да не се нарани v. saphena parva(фиг. 4-8).

Класификация

Начините за спиране на кървенето са разделени на две групи: временни и окончателни. Начини за временно спиране на кървенето

включват повдигане и максимално огъване на крайника в ставата, прилагане на притискаща превръзка и плътна тампонада на раната по дължината Микулич-Радецки.Ако кървенето е артериално по природа, може да се прибегне до притискане на кръвоносния съд над раната срещу определени анатомични образувания [например притискане на външната каротидна артерия (a. carotis externa)към каротидния туберкул на VI шиен прешлен; ориз. 4-9].

Лекото кървене по крайниците може да бъде спряно чрез повдигане на крайника, уплътняване на раната с марля или превръзка под налягане. За временно спиране на кървенето при липса на фрактура,

Оперативна хирургия на крайник -О- 281

Ориз. 4-9. Места на натискане на артериите с пръст.(От: Комаров BD.Спешна хирургична помощ при наранявания. - М., 1984.)

промяна на максималната флексия на крайника в ставата над мястото на нараняване.

Натискът с пръст може да спре кървенето за кратко време и се използва само в спешни случаи, преди да се приложат скоби към ранения съд.

Налагането на гумен турникет се извършва над мястото на артериално кървене, предимно на рамото или бедрото. Върху кожата се нанася мека кърпа, за да се избегне ненужно нараняване. Турникетът се прилага така, че да спре пулсацията на артериите под мястото на прилагането му. Твърде слабото притискане на турникета не достига целта, прекалено стегнатото затягане е опасно, тъй като се притискат нервите и кръвоносните съдове, в резултат на което в бъдеще може да се развие парализа или може да пострада интимата на съда и това може да доведе до образуване на кръвен съсирек и гангрена на крайника. Турникетът се използва не само за кървене, но и за предотвратяване на загуба на кръв по време на операция. Този метод обаче не трябва да се използва временно

иновации при възрастни хора с изразена атеросклероза и при възпалителни заболявания (дифузен гноен процес, лимфангит, анаеробна инфекция). Турникетът се държи на крайника за не повече от 1-2 часа.След поставянето на турникета под обиколките му се фиксира бележка, която показва времето, в което е поставен турникетът.

Ако големите съдове са повредени, е трудно да се постигне временно спиране на кървенето с тампонада или превръзка. В такива случаи се използват хемостатични скоби. Пеана, Кочераили „комар“, с който се улавя кървящ съд в раната и се превързва, или се налага превръзка върху скобата, последвано от транспортиране на пациента до лечебно заведение, където се извършва окончателното спиране.

Въпреки това, поради бързата умора на пръстите и невъзможността за дълбоко натискане на артериалните стволове, е по-добре да се използва гумен турникет, предложен през 1873 г., за временно спиране на кървенето. Есмар-хом.Също така е възможно да се приложи хемостатична скоба върху съда в раната.

Начини за окончателно спиране на кървенеторазделени на механични (налагане на хемостатични скоби и др.), физически (например метод на електрокоагулация), химически (използване на водороден прекис, восъчна паста за спиране на кървенето от диплоични вени) и биологични (използване на хемостатична гъба, оментум, и т.н.).

Оперативни интервенциина големи съдове, когато са повредени, могат да бъдат разделени на две групи. Първата група включва методи за лигиране на съд през цялата или в раната, втората група включва методи за възстановяване на нарушен кръвен поток чрез използване на съдов шев и съдова пластика.

Лигиране на съдове

Лигиране на съд в рана.Процедурата се извършва в спешни случаи с наранявания или огнестрелни рани (фиг. 4-10). Лигирането на съд в рана е най-често срещаният метод за спиране на кървенето, чиято цел е да затвори лумена на съда на мястото на нараняване.

Лигиране на съда навсякъде.По време на курса артерията се лигира най-често като предварителна стъпка преди отстраняването на орган или част от тялото. Лигиране на съдове

282 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

обвързването на съдове с малък калибър понякога се заменя с тяхното усукване.

Ориз. 4-10. Схема за спиране на кървенето с хемостат, оставен в раната с допълнителна плътна тампонада Микулич-Радецко-

му.(От: Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия / Под редакцията на V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

навсякъде, те се произвеждат близо до мястото на нараняване, за да намалят притока на кръв към увредената част на органа или крайника. . Показания

1. Невъзможността за лигиране на съда в раната с тежко увреждане на тъканите.

2. Опасността от обостряне на инфекциозния процес в резултат на манипулации в раната.

3. Наличие на травматична аневризма.

4. Необходимостта от ампутация на крайник на фона на анаеробна инфекция, когато прилагането на турникет е противопоказано.

5. Опасност от ерозивно кървене. оперативен достъп. При лигиране на артерията са възможни директен и заобиколен достъп навсякъде. При директен достъп меките тъкани се дисектират по протежение на проекционните линии, като се правят кръгови кожни разрези, отстъпвайки 1-2 cm от проекционната линия на артерията.

В някои случаи съдът се лигира навсякъде, за да се изключи временно кръвообращението в определена област, когато се очаква голяма загуба на кръв (например при отстраняване на саркома, бедрата се превързват а. iliacae ext.).Лигатурата се прилага по време на операцията и след това се отстранява.

Понякога, вместо обичайния метод за лигиране на съда, те прибягват до така наречения непрекъснат раздробяващ шев по протежение Хайденхайн(вижте глава 6). Отрязването се използва, когато конвенционалното лигиране е ненадеждно поради дълбочината на захванатия съд или опасността от изплъзване на лигатурата. За да избегнете оставянето на много чужди тела в раната под формата на потопяеми лигатури,

Съдов шев

Важна предпоставка за развитието на съдовите хирурзи е обучението Н.И. Пироговза закономерностите на местоположението на съдовете на крайниците I по отношение на околните тъкани, описани в работата „Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“ (1837).

I закон - всички главни артерии с конюнктива

работещи вени и нерви са затворени в | фасциални обвивки или обвивки.

Закон II - стените на тези кутии се образуват от I собствена фасция, покриваща съседните мускули.

III закон - в сечението съдовите обвивки I имат формата на триъгълник, основата tshкойто е обърнат навън. Горната част на вагината със сигурност е фиксирана към костта "директно или индиректно". Модели на местоположението на съдово-Sh

на нервните снопове на крайниците диктуват необходимостта от оперативен достъп до тях като насока за разреза, за да изберете ръба на един или друг мускул, който образува една от страните на междумускулната празнина. За да се ориентирате по-добре, както по време на операции на съдове, така и по време на подготовка, j трябва да запомните проекционните линии на кръвоносните съдове. Лигирането на големи артериални стволове често причинява тежки нарушения на кръвообращението, завършващи с гангрена на крайника. Ето защо от дълго време хирурзите се стремят да разработят операции, които позволяват да се възстанови непрекъснатостта на кръвния поток в увредена артерия.

Разработени са странични и циркулярни съдови конци (фиг. 4-11). Страничният шев се използва за теменни рани, а циркулярният - за пълни анатомични | счупване на съда.

Етапи на съдов шев

1. Мобилизиране на плавателния съд.

2. Ревизия на меки тъкани, съдове, нерви, кости и първична хирургична обработка на раната.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване (към краищата на съдовете се поставят гумени турникети или съдови скоби).

4. Директен шев.

Ориз. 4-11. Методи за лечение на съдови увреждания,а-

страничен шев, 6 - резекция на увредената част на артерията, c - кръгов шев, d - артериална протеза. (От: Спешна хирургия на сърцето и кръвоносните съдове / Под редакцията на M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Стартиране на кръвотока през съда, проверка на плътността на шева и проходимостта на съда. Основни изисквания към съдовите конци

1. Зашитите краища на съдовете трябва да се допират по линията на шева с гладката си вътрешна повърхност (ендотел).

2. Налагането на съдов шев трябва да се извърши без нараняване на ендотела на зашитите съдове.

3. Свързването на ръбовете на увредения съд трябва да бъде с минимално стесняване на неговия лумен.

4. Създаване на абсолютна плътност на съдовата стена.

5. Предотвратяване на кръвни съсиреци: материалът, използван за зашиване на съдовете, не трябва да бъде в лумена и да влиза в контакт с кръвта.

Важно условие е достатъчна мобилизация на съда, цялостно кървене на хирургичното поле с временно затягане на проксималните и дисталните участъци на съда. Конецът се поставя с помощта на специални инструменти и атравматични игли, които

Оперативна хирургия на крайник -О- 283

осигурява минимална травма на стената на съда, особено на вътрешната му обвивка (интима).

По време на прилагането на съдовия шев вътрешните мембрани на съдовете са прикрепени една към друга. Не трябва да има материали за зашиване в лумена, нито участъци от средната или външната обвивка, тъй като те могат да причинят тромбоза. Зашитите краища на съда се измиват с хепарин и периодично се овлажняват. Избягвайте попадането на кръв върху шевния материал.

За разлика от шева на артерията, венозният шев се прилага с по-малко напрежение на конеца по време на затягането на отделните шевове. При шев на вена се използват по-редки шевове (приблизително с интервал от 2 mm). Колкото по-дебели са стените на съда, толкова по-редки шевове могат да осигурят плътността на съда.

Налага се шев през всички слоеве на съдовата стена. Зашитите краища на съдовете трябва да са в контакт по линията на шевовете с вътрешната им обвивка. Иглата се инжектира приблизително на разстояние 1 mm от ръба на съда, шевовете на шева се поставят на разстояние 1-2 mm един от друг. При патологично променени стени се забелязва тенденция към изригване на шевове и следователно при зашиване на съдове с голям диаметър в шева се улавя повече тъкан и разстоянието между отделните шевове се увеличава. Съдовият шев трябва да е херметичен както по линията на контакт на стените на съда, така и в местата, където преминават нишките. Това се осигурява чрез достатъчно затягане на шевовете. По време на зашиването асистентът постоянно поддържа конеца в напрежение. Контролът на плътността се извършва след зашиване чрез отстраняване на дисталната скоба. При липса на значително кървене централната скоба се отстранява и върху съда се нанася тампон, навлажнен с топъл физиологичен разтвор, за няколко минути, за да се спре кървенето по линията на шева.

Предотвратяването на тромбоза в съда по време на временното му затягане се състои в локално приложение на хепарин в адуктивните и еферентните сегменти на съда или в общия кръвен поток, във вената 5-10 минути преди затягането на съда. При продължително затягане на съда е препоръчително леко да се отворят дисталните и проксималните скоби, преди да се приложат последните конци, за да се отстрани въздухът

284 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ « Глава 4

възможни образувани кръвни съсиреци. След зашиване и освобождаване на артерията от скоби или турникети, трябва да се уверите, че има пулсация на периферната част на съда. Класификация на съдовите конци. INПонастоящем са известни повече от 60 модификации на ръчния съдов шев. Те могат да бъдат разделени на четири групи.

I група - най-широко използваните

усукани шевове Карел, Морозоваи т.н.; анастомозата между сегментите на съдовете се създава с непрекъснат шев.

II група - еверсионни конци; Непрекъснатият шев на матрака постига по-добър интимен контакт.

IIIгрупа - предложени инвагинирани конци Мърфипрез 1897г

IV група - различни начини за укрепване на анастомозите с резорбируеми протези.

Съдов шев Карел. След мобилизиране и изключване от кръвния поток на проксималните и дисталните участъци на съда с помощта на специални скоби, двата края на последния се зашиват през всички слоеве с три направляващи конци-държачи, разположени на еднакво разстояние един от друг. При прилагане на съдов шев, задържащите конци се разтягат така, че линията на контакт между краищата на съдовете има формата на триъгълник. В интервалите между фиксираните шевове съседните ръбове на съда се зашиват заедно

Ориз. 4-12. Техника на съдов шев Карел. a - ръбове и непрекъснат усукващ шев, c - зашиване на съд на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.)

усукан непрекъснат шев. Шевовете на непрекъснат шев се извършват на разстояние 1 mm един от друг през всички слоеве с леко улавяне на краищата на съда по цялата обиколка, така че след затягане на шевовете нишките да не изпъкват в неговия лумен (фиг. 4-12).

Шевът Карелима някои недостатъци.

Шевът покрива съда с резба под формата на неподдаващ се пръстен.

Често нишките изпъкват в лумена на съда.

Шевът не винаги осигурява пълно уплътнение

точност.

Оферта карел,несъмнено изиграха важна роля в развитието на съдовата хирургия, въпреки че въвеждането на съдов шев в клиничната практика не се случи в продължение на много години, тъй като хирурзите по това време не разполагаха със средства за борба с постоперативната тромбоза. Антикоагулантите се появяват едва 30 години след първата публикация. Карел.

Съдов шев Морозова. При прилагането на първия съдов шев се използват два дермални конеца вместо предложените три Карел. I Краищата на съда са свързани с два възлови шева - I с държачи, насложени от противоположните страни. Между насложените шевове, I, се прилага непрекъснат усукващ шев, като конецът на шева трябва постоянно да се поддържа в напрежение, така че да действа като трети фиксиращ шев, увеличавайки светлината на съда.

tsa се събират заедно от три държача за шевове, b - шиене заедно с вашите шевове.(От: хирургия

Съдов шев Хенкин.Много рядко се прилагат междинни прекъснати конци между конците-държачи. След това линията на шева се увива с ръкав, изрязан от стената на автовената. Ръкавът се зашива към съда зад адвентицията с три конеца отгоре и три отдолу. Тази модификация намалява броя на междинните конци и следователно намалява вероятността от образуване на тромби и вазоконстрикция.

Съдов шев Сапожников.След изрязване на централните и периферните участъци на увредената артерия (с дефект не повече от 4 cm) нейният водещ край се мобилизира. На краищата, изрязани с острие по страничните повърхности, остри ножици правят прорези с дължина около 2 mm, така че всички слоеве да се изрязват на едно и също ниво. Това дава възможност съдовата стена да се обърне под формата на маншет. Маншетите, образувани в централния и периферния край, се събират и зашиват с непрекъснат шев през всички слоеве.

По този начин, след зашиване, вътрешната обвивка на сегментите на съда е в близък контакт, осигурявайки запечатването на съдовия шев. Предимството на тази модификация е, че луменът на съда на мястото на анастомозата е по-широк от аддуктиращите и ретрахиращите сегменти. Това създава добри условия за кръвообращението, особено в първите дни, когато следоперативният оток стеснява лумена на съда.

Съдови шевътПолянцева.Държачите на конци се прилагат под формата на U-образни конци, обръщащи вътрешната стена на съда отвътре навън. След разтягане на насложените шевове се използва непрекъснат непрекъснат шев.

Съдови шевътДжеболи Грос.Извиващият U-образен шев може да се изпълни както с прекъснати и матрачни конци, така и с непрекъснат матрачен шев.

Еверсионни съдови конци.Еверсионните шевове също отговарят на основните изисквания за съдови шевове (фиг. 4-13).

За да се зашие задната стена на проксималния и дисталния край на съда, първо се нанася прекъснат матрачен шев върху ъгъла, без да се затягат шевовете. Едва след измиване на цялата задна стена, краищата на съда се събират заедно, като същевременно се издърпват нишките и по този начин се постига стегнатостта на линията на шева. Завържете първия шев на възел. Той е вързан докрай

Оперативна хирургия на крайник ♦ 285

Ориз. 4-13. Метод за налагане на еверсионен матрачен съдов шев.(От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.

непрекъснат шев. Вторият ъгъл на съдовата рана е зашит с друг прекъснат матрачен шев, с който е свързан краят на конеца на непрекъснат шев. Предната стена се зашива с един непрекъснат матрачен шев. Шевът на матрака има някои недостатъци.

1. Може да доведе до стесняване на областта на анастомозата.

2. Предотвратява растежа и разширяването на артерията.

Други съдови конци

При непълни, особено пачуърк, рани на съда, можете да използвате U-образен или бримков шев, след което да го подсилите с няколко възлови шева.

При надлъжни линейни или малки перфорирани рани могат да се приложат няколко прекъснати шевове. Полученото стесняване на лумена впоследствие се изравнява, ако не достигне твърде големи степени и не надвишава 2/3 от диаметъра на съда.

При незначителни странични рани, особено вени, можете да се ограничите до прилагане на париетална лигатура.

Ако размерът на страничния дефект на артериалната стена е толкова голям, че може да възникне прекомерно стесняване на лумена при прилагане на описания по-горе линеен шев, дефектът може да бъде затворен с пластир от стената на близката вена, ламбото на който се зашива към артериалната стена с често прекъснат или непрекъснат шев. С пълна анатом

286 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ o Глава 4

прекъсване на съда и невъзможност за намаляване на краищата му без напрежение, част от вената се трансплантира на мястото на дефекта. За пластика обикновено се използва сафеновата вена. Вената трябва да се обърне и да се зашие с периферния край в централния край на артерията, така че клапите да не пречат на кръвния поток. Впоследствие стената на вената функционално се трансформира и при хистологично изследване наподобява стената на артерия.

При налагане на конци краищата на съда трябва да се допират без напрежение. За да направите това, изрязването на съда трябва да се извърши пестеливо и на крайниците трябва да се даде позиция, при която конвергенцията на краищата ще бъде максимална (например флексия в колянната става при зашиване на подколенната артерия). Необходимо е да се гарантира, че асистентът правилно и равномерно разтяга краищата на фиксиращите нишки, в противен случай противоположната стена може да попадне в шева. Съдовият шев се прилага само при условие на пълна хирургична обработка на раната. Ако е възможно нагнояване на раната, налагането на съдов шев е противопоказано.

МЕТОДИ ЗА БЕЗШЕВНО СВЪРЗВАНЕ НА СЪДОВЕ

Тези методи включват използването на външни за съда структури (например пръстен Донецк),при

с помощта на които единият край на съда се инвагинира в другия с фиксиране на стените на съда към солидна външна рамка.

ИНВАГИНАЦИЯ СЪДОВ ШЕВ

Пръстени Донецк

Една от добре познатите модификации на еверсионния шев, която избягва стесняването на анастомозата, е свързването на съда с метални пръстени. Донецк(1957) от различен калибър, със специални шипове по ръба.

Техника.Централният край на съда се вкарва в лумена на пръстена и се обръща с пинсети под формата на маншет, така че ръбовете му да бъдат пробити с шипове. След това централният край на съда, поставен върху пръстена, се вкарва в лумена на периферния край на съда, стените на последния също се поставят върху шиповете с пинсети (фиг. 4-14).

Инвагинационен шев Мърфи

Същността на инвагинационния шев според метода Мърфисе състои в това, че периферен сегмент на съда се поставя върху обърнатия централен край на съда, в резултат на което се получава плътен контакт на вътрешните обвивки на съда, осигурявайки

III EH аз

| в: 5J

Ориз. 4-14. Зашиване на съда с халки Донецк, a - пръстен, b - шев от край до край, c - шев от край до страна, d - шев от страна до страна. (От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.Хирургия на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.)

Оперативна хирургия на крайник ♦ 287

стегнатост на анастомозата и изключване на изхода на нишки в лумена на съда. Методът на инвагинация е най-удобен в случаите, когато е необходимо да се зашият артерии с различен калибър и когато диаметърът на централния сегмент на артерията е по-малък от периферния.

Лигиране на аксиларната артерия
Проекционната линия на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е продължение нагоре на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на отвличане. Извършва се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm от линията на проекцията. Дисекция на подкожната тъкан, повърхностна фасция.

Собствената фасция се изрязва по набраздената сонда. Човко-раменният мускул се премества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се дисектира по протежение на сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилка, образувана от медиалната и латералната крура на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, отзад - n. radialis. Аксиларната вена, чиято рана е опасна поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално от оперативната рана. Артерията е лигирана.

Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клонове на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но се препоръчва да се използва заобиколен подход за приближаване на съда, за да се изключи нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на отвличане. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция се дисектират послойно. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на обвивката на двуглавия мускул, разположен над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите вени и се лигира.

Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на дълбоката артерия на рамото с рецидивиращи клонове на улнарните и радиалните артерии.

Лигиране на радиалната артерия
Проекционната линия на радиалната артерия свързва средата на сгъвката на лакътя с точката на пулса. Ръката е в положение на супинация. Разрез на кожата с дължина 6-8 cm се извършва по проекцията на съда. Собствената фасция се отваря по протежение на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На избраната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на рамото до пиковидната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на завоя на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната третина на медиалния ръб на предмишницата. Ръка в положение на супинация.

По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, лакътният флексор на ръката се изтегля навътре с кука и влиза в пролуката между този мускул и повърхностния флексор на пръстите. Артерията се намира зад дълбокия лист на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, извън артерията е лакътният нерв. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на феморалната артерия
Проекционната линия, с навън завъртян, леко огънат крайник в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния бедрен кондил. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморално-поплитеалния канал.

Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и широката фасция на бедрото се дисектират на слоеве по линията на проекцията с разрез с дължина 8-9 cm. В горната част на триъгълника шивашкият мускул се прибира навън с тъпа кука. Разрязвайки задната стена на обвивката на сарториусния мускул по протежение на набраздената сонда, феморалните съдове се разкриват. С лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се завързва. Колатералното кръвообращение по време на лигирането на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия от нея се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на поплитеална артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се извежда навън с тъпа кука. Под него се открива подколенна вена, а още по-дълбоко и малко медиално във влакното близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция, куките се отстраняват медиално m. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на подбедрицата трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от медиалния ръб на тибията (горе) до средата между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (долу).

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. Послойно се дисектират подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция на подбедрицата. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се нарязва по протежение на влакната, отстъпвайки на 2-3 cm от линията на прикрепването му към костта, а ръбът на мускула се прибира назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия лист на собствената фасция на долния крак, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се превързва по общите правила.

Техника за експониране на аксиларна артерия (обиколен подход).

Разрезът на кожата според Пирогов се извършва по границата между предната и средната част на подмишницата. Дисектирайте подкожната тъкан и повърхностната фасция. Фасциалните обвивки на коракобрахиалния мускул и късата глава на двуглавия мишничен мускул се отварят, мускулите се отлепват и прибират навътре. Медиалната стена на влагалището на тези мускули се дисектира по протежение на набраздената сонда, определя се средният нерв.

Аксиларната артерия се намира в подкожната тъкан зад медианния нерв. Съдът се изолира с дезектор и се взема за лигатура.

Колатерално кръвообращение по време на лигиране на аксиларната артерия в горната част (проксимално до началото на aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Въпреки че аксиларната артерия има голям брой къси и широки странични арки и колатералната циркулация в тази област може да се счита за достатъчна, има отделни части на този съд, чието лигиране е опасно от гледна точка на възможността за развитие на гангрена на крайника. Това е сегмент от артерията под началото на a. circumflexa humeri задни и горни клонове a. profunda brachii, т.е. на кръстовището с брахиалната артерия.

Кръвният поток обаче се възстановява през основните колатерални дъги:

• 1* ramus descendens a. transversae colli анастомози с a. subscapularis (чрез своя клон - a. circumflexa scapulae);
• 2* а. transversae scapule (от a. subclavia) анастомози с aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* междуребрени клонове a.mammariae intemae анастомозират с a. thoraca lateralis (понякога a. thoracoacromialis), както и чрез локални артерии в съседните мускули.

Колатерална циркулация по време на лигиране на аксиларната артерия в долната част: възстановени чрез обезпечения между а. profunda brachii и aa. circumflexae humeri anterior et posterior; и в по-малка степен чрез множество междумускулни колатерали. Тук не настъпва пълно възстановяване на кръвообращението, т.к. тук се развиват по-малко мощни обезпечения.

Усложнения след превръзка: нараняване на вътрешната югуларна вена и v. axillaries, когато аксиларната артерия е изложена, може да доведе до въздушна емболия, използването на кръгов подход, когато е изложена, елиминира тази опасност. Некроза на крайник по време на лигиране на аксиларната артерия се среща при 28,3%.

3. Брахиална артерия (a. брахиалис)започва на нивото на долния ръб на големия гръден мускул, разположен е медиално на бицепса на рамото (фиг. 56). В антекубиталната ямка брахиалната артерия лежи под апоневрозата на бицепса на брахиите и се разделя на радиална и улнарна артерия. Дълбоката артерия на рамото, мускулните клони, горната и долната лакътна колатерална артерия се отклоняват от брахиалната артерия. Дълбока артерия на рамото(a. profunda brachii) върви надолу и назад, заедно с радиалния нерв преминава в раменно-мускулния канал, спираловидно се увива около задната част на раменната кост и продължава (след излизане от канала) в колатералната радиална артерия, която отдава клонове към лакътната става. Мускулните клонове се отклоняват от дълбоката артерия на рамото (към трицепсния мускул на рамото), делтоидния клон (към едноименния мускул); артерии, захранващи раменната кост и средната колатерална артерия (към лакътната става).

Горна улнарна колатерална артерия(a. collateralis ulnaris superior) започва от брахиалната артерия в средната част на рамото, преминава в задния медиален улнарен жлеб, разклонява се на съседни мускули и на капсулата на лакътната става. Долна колатерална улнарна артерия(a. collateralis ulnaris inferior) започва над медиалния епикондил на раменната кост, дава клонове към лакътната става и към съседните мускули.

Улнарна артерия(a. ulnaris) започва от брахиалната артерия на нивото на шийката на лъчевата кост, преминава под кръглия пронатор, след това преминава в улнарния жлеб на предмишницата заедно с улнарните вени и нерв и отива към ръката. От палмарната страна на ръката улнарната артерия анастомозира с повърхностния клон на радиалната артерия и образува повърхностна палмарна дъга(arcus palmaris superficialis), който се намира под палмарната апоневроза (фиг. 57). Мускулните клонове, улнарната рецидивираща артерия, общата междукостна артерия, палмарните и дорзалните карпални клонове и дълбокият палмарен клон се отклоняват от лакътната артерия. Улнарна рецидивираща артерия(a. reccurens ulnaris) се отклонява от началната част на улнарната артерия, отива нагоре и анастомози с долната улнарна колатерална артерия (преден клон) и с горната лакътна колатерална артерия (заден клон). Обща междукостна артерия(a. interossea communis) се отклонява от началото на улнарната артерия и веднага се разделя на предната и задната междукостни артерии. Предна междукостна артерия(a. interossea anterior) върви по предната страна на междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на предната мрежа на китката. Задна междукостна артерия(a. interossea posterior) перфорира междукостната мембрана на предмишницата, отделя мускулни клони и участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. дорзален карпален клон(g. carpalis dorsalis) се отклонява от улнарната артерия до пиковидната кост, участва в образуването на дорзалната мрежа на китката. Дълбок палмарен клон(g. palmaris profundus) се отклонява латерално от улнарната артерия на нивото на пиковидната кост и отива, анастомозирайки с крайната част на радиалната артерия, участва в образуването на дълбока палмарна дъга. От повърхностната палмарна дъга се отклоняват дистално към второто, третото и четвъртото интердигитално пространство три общи палмарни дигитални артерии(aa. Digitales palmares communes).

Ориз. 56.

Изглед отпред.

• 1 - брахиална артерия,
• 2 - дълбока артерия на рамото,
• 3 - горна улнарна колатерална артерия,
• 4 - долна улнарна колатерална артерия,
• 5 - сухожилие на двуглавия мускул на рамото,
• 6 - двуглав мускул на рамото,
• 7 - клони към кожата и мускулите,
• 8 - мускулни клонове,
• 9 - coracobrachialis мускул,
• 10 - голям гръден мускул.

Ориз. 57. Артериите на предмишницата и ръката. Изглед отпред: 1 - долна улнарна колатерална артерия, 2 - брахиална артерия,

• 3 - повърхностен флексор на пръстите, 4 - улнарна рецидивираща артерия, 5 - улнарна артерия,
• 6 - предна междукостна артерия, 7 - дълбок флексор на пръстите, 8 - палмарна мрежа на китката,
• 9 - дълбок палмарен клон, 10 - дълбока палмарна арка, 11 - палмарни метакарпални артерии, 12 - повърхностна палмарна арка, 13 - общи палмарни цифрови артерии, 14 - собствени палмарни цифрови артерии, 15 - артерия на палеца, 16 - повърхностен палмарен клон, 17 - квадратен пронатор, 18 - радиална артерия, 19 - задна междукостна артерия,
• 20 - обща междукостна артерия, 21 - радиална рецидивираща артерия, 22 - дълбок клон на радиалния нерв, 23 - кръгъл пронатор, 24 - среден нерв.

радиална артерия(a. radialis) се спуска под фасцията и кожата, след това, закръгляйки стилоидния процес на радиуса, отива в задната част на ръката и през 1-вото междуметакарпално пространство прониква в дланта. Крайният участък на радиалната артерия анастомозира с дълбокия палмарен клон на улнарната артерия и образува дълбока палмарна дъга (arcus palmaris profundus). От тази дъга се отклоняват палмарните метакарпални артерии (aa. metacarpeae palmares), които се вливат в общите палмарни цифрови артерии (клонове на повърхностната палмарна арка) (фиг. 58). В дланта на ръката радиалната артерия отделя артерията на палеца (a. princeps pollicis), която отделя клонове от двете страни на палеца, и радиалната артерия на показалеца (a. radialisindicis). Радиалната рецидивираща артерия (a. reccurens radialis) се отклонява от радиалната артерия по дължината си, която анастомозира с радиалната колатерална артерия, повърхностния палмарен клон (g. palmaris superficialis), който анастомозира в дланта на ръката с крайния участък на лакътната артерия; палмарният карпален клон (r. carpalis palmaris), който участва в образуването на палмарната мрежа на китката, дорзалния карпален клон (r. carpalis dorsalis), който участва заедно с клона на лакътната артерия със същото име и с клоновете на междукостните артерии при образуването на дорзалната мрежа на китката. От тази мрежа се отклоняват 3-4 дорзални метакарпални артерии (aa. metacarpales dorsales), а от тях - дорзални цифрови артерии (aa. digitales dorsales).

Ориз. 58.

• 1 - предна междукостна артерия,
• 2 - палмарен карпален клон,
• 3 - палмарна мрежа на китката,
• 4 - улнарна артерия, 5 - дълбок палмарен клон на улнарната артерия,
• 6 - дълбока палмарна арка,
• 7 - палмарни метакарпални артерии,
• 8 - общи палмарни цифрови артерии, 9 - собствени палмарни цифрови артерии, 10 - артерия на палеца, 11 - радиална артерия,
• 12 - палмарно карпален клон.

Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата в подмишницата (според Пирогов).

Техника на излагане и лигиране на аксиларната артерия:

1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник е поставен настрани под прав ъгъл и положен върху странична маса

2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция, с дължина 8-10 cm, малко предна линията на проекцията, съответно на изпъкналостта на корема на мускула coracobrachialis

3. Дисектираме предната стена на обвивката на коракобрахиалисния мускул по протежение на набраздената сонда.

4. Изтегляме мускула навън и внимателно, за да не повредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на обвивката на коракобрахиалисния мускул (която също е предната стена на съдовата обвивка)

5. Разтягаме ръбовете на раната, избираме елементите на нервно-съдовия сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средните нерви (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално - от кожните медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от лакътния нерв , зад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, медианният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.

6. Артерията се превързва с две лигатури (две за централната секция, една за периферната секция) ПОД ИЗХОД tr. thyrocervicalis НАД ИЗХВЪРЛЯНЕТО на сублопаточната артерия (a.subscapularis). Колатералното кръвообращение се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от тироидния цервикален ствол на субклавиалната артерия) и артерията, която минава около лопатката (от субскапуларната артерия - клон на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията (клон на субклавиалната артерия) и гръдната артерия (от субскапуларната артерия - клонове на аксиларната артерия).

Търсене на задната тибиална артерия, разположена в 3канал на вътрешния глезен:

Канал 1 (непосредствено зад медиалния малеол) - задно сухожилие тибиален мускул;

Канал 2 (отзад на канал 1) - сухожилие на дългия флексорпръсти;

3-ти канал (зад 2-ри канал) - задни тибиални съдове итибиален нерв, разположен зад тях;

4 канал (отзад и навън от канал 3) - сухожилие на дългияфлексор на големия пръст.

1.10. Достъп до предната тибиална артерия

Проекционната линия на предната тибиална артерия се изчертава от точки в средата на разстоянието между главатафибула и тибиална грудка до точка по средата между външния и вътрешния глезен.

А. Достъп в горната половина на крака

Разрез на кожата по протежение на проекционната линия от туберозата на тибията кости надолу с дължина 8-10 см;

Подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се дисектират на слоеве. Собствената фасция на подбедрицата се изследва внимателно за откриване

слой на съединителната тъкан между предния тибиален мускул и дългия екстензор на пръстите. Мускулите се разделят и с помощта на тъпи куки се изтеглят напред и настрани;

Предната тибиална артерия се търси върху междукостната мембрана, като дълбокият перонеален нерв лежи навън от нея.

b. Достъп в долната половина на крака

Разрез на кожата по проекционната линия с дължина 6-7 cm, чийто долен ръб на връзките трябва да завършва на 1-2 cm над глезените;

След дисекция на подкожната мастна тъкан, повърхностната и правилната фасция на долната част на крака, сухожилията на предния тибиален мускул и дългия екстензор на големия пръст се отглеждат с куки;

Предната тибиална артерия и дълбокият перонеален нерв, разположен медиално от нея, се намират на предно-външната повърхност на пищяла.

P. ОСНОВНИ ОПЕРАЦИИ

НА КРЪНОВОСЪДНИТЕ СЪДОВЕ

Приемат се операции за наранявания и съдови заболявания разделени на 4 групи (според):

1. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове.

2. Операции, които възстановяват съдовата проходимост.

3. Палиативни операции.

4. Операции на вегетативните нерви, инервиращи съдовете.

2.1. Лигиране на съдове (общи положения)

Съдовото лигиране може да се използва за временно или окончателно спиране на кървенето. Обръщам внимание нашироко разпространено приемане в здравните центрове пациенти със съдова патология на хирургични интервенции завъзстановяване на съдовата проходимост, лигиране на главниясъд, за да се спре окончателно кървенето, може да се предприеме само в краен случай (тежко съпътстващо нараняване, невъзможността за предоставяне на квалифицирана ангиологична помощ с голям поток от жертви или липса нанеобходими за оперативнаинтервенция

инструментариум). Трябва да се помни, че когато главният съд е лигиран, винаги в една или друга степен се развива хронична недостатъчност на кръвния поток, което води до развитие на функционални нарушения с различна тежест или в най-лошия случай до гангрена. При извършване на операция - лигиране на съд - трябва стриктно да се спазват редица общи разпоредби.

Оперативен достъп.Оперативният достъп трябва да осигури добро изследване не само на увредения съд, но и на други компоненти на нервно-съдовия сноп с минимална травма. Най-добре е да използвате типични проекционни разрези за достъп до големите съдове. Ако раната е разположена в проекцията на невроваскуларния сноп, тогава достъпът може да се направи през нея. Хирургичното лечение на раната, извършено в този случай, се свежда до изрязване на замърсени и нежизнеспособни тъкани, както и до отстраняване на увредени участъци от съда. След като нервно-съдовият сноп, заедно с фасциалната обвивка, която го заобикаля, е изложен за достатъчна дължина, е необходимо да се "изолира" увреденият съд, т.е. да се отдели от другите компоненти на невроваскуларния сноп. Този етап на оперативен достъп се извършва по следния начин: след като хване фасцията в анатомичните пинсети, хирургът, като леко поглажда набраздената сонда по съда, я освобождава от околните тъкани. Може да се използва друга техника: скоба против комари със затворени челюсти се монтира възможно най-близо до стената на съда. Внимателно (за да се избегне нараняване на съдовата стена или разкъсване на съда), разпръсквайки клоните по едната или другата стена, съдът се освобождава от околната фасция. За успешното прилагане на хирургическата техника е необходимо да се изолира съдът на 1-1,5 cm над и под мястото на нараняване.

Оперативен прием.При лигиране на големи и средни артерии трябва да се приложат 3 лигатури от нерезорбируем шев (фиг. 2.1)

color:black;letter-spacing: .05pt">Фиг. 2.1

1-ва лигатура - лигатура без зашиване. Конецът за шев се поставя под съда над (по отношение на посоката на кръвния поток) увредената област. За да се улесни тази процедура, се използва игла на Deschamps с повърхностно разположен съд или игла на Cooper, ако съдът, който трябва да се лигира, лежи дълбоко.

За да се избегне улавяне на нерва в лигатурата или увреждане на вената, иглата трябва да се навие от страната на нерва (вената). Конецът е вързан с хирургически възел;

2-ра лигатура - лигатура със зашиване. Той се наслагва под лигатурата без зашиване, но над мястото на нараняване. С прободна игла, приблизително в средата на дебелината, съдът се пробива и завързва от двете страни. Тази лигатура ще предотврати изплъзването на горната лигатура без зашиване;

3-та лигатура - лигатура без зашиване. Той се наслагва под мястото на увреждане на съда, за да се предотврати кървене, когато кръвта навлезе в увредения съд през колатерали.

След лигиране на увредения съд, за най-бързо развитие на колатералния кръвен поток, се препоръчва да се пресече между 2-ра и 3-та лигатура. Лигирането на вената, придружаваща главната артерия, е неподходящо, тъй като само ще наруши кръвообращението дистално от мястото на лигирането.

Хирургичното приемане завършва с задълбочено изследване на останалите елементи на нервно-съдовия сноп, за да се идентифицират възможните увреждания.

Зашиване на оперативната рана. Ако раната е плитка и няма съмнение за качеството на хирургичното лечение, тогава тя се зашива плътно на слоеве. В противен случай раната се зашива с редки конци, като се оставя гумен дренаж за ръкавици.

2.2. Пътища на колатералния кръвен поток

лигиране на големи съдове

2.2.1. Колатерален кръвен поток

при лигиране на общата каротидна артерия

Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:

През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия от оперираната страна;

По протежение на клоните на субклавиалната артерия (сито-цервикалния ствол - долната тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;

През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото брахицефален (CI равен или по-голям от 80,0) един или и двата
липсват свързващи артерии:

CHI \u003d Wx100 / L

където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.

Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).

2.2.2.

външна каротидна артерия

Начините за развитие на колатералния кръвен поток са същите като прилигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоновете на субклавиалната артерияартерии от страната на операцията. За профилактика на тромбозавътрешна каротидна артерия, ако е възможно,желателно е да се лигира външната каротидна артерия в интерваламежду началото на горната щитовидна жлеза и лингвалните артерии.

2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиална и аксиларна артерия

Начини за развитие на кръгов кръвен поток по време на лигиранесубклавиална артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в интерскаленапространство) до началото на напречната артерия на скапулата ипрактически няма вътрешна гръдна артерия. самовъзможен начин на кръвоснабдяване са анастомози междумеждуребрените артерии и гръдните клонове на аксиларнитеартерии (артерията около лопатката и дорзалната артерия на гръдния кошклетки). Лигиране във втория сегмент на субклавиалната артерия (винтерстициално пространство) ви позволява да участвате в кръгово движение кръвообращението по гореописания път на напречната артерияскапула и вътрешна млечна артерия. Лигиране на подключицатаартериите

в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или превръзкааксиларна артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно до pectoralis minor мускул или под него) добавя към кръговото движениекръвен поток, последният източник е дълбокият клон на напречнаташийни артерии. Лигиране на аксиларната артерия в 3-ти сегмент (отдолния ръб на малкия гръден мускул до долния ръб на големия гръден мускулмускули)По-долу произходът на субскапуларната артерия не оставя пътза кръгов кръвен поток.

2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

брахиална артерия

Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката артерия на рамото е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.

При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката артерия на рамото и горната комуникираща улнарна артерия, до разделянето й на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни начина:

1. Дълбока артерия на рамото → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;

2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна колатерална улнарна артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -» улнарна артерия.

2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

улнарни и радиални артерии

Възстановяването на кръвния поток по време на лигирането на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоките палмарни арки, както и голям брой мускулни клони.

2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране

феморална артерия

При лигиране на бедрената артерия в основата на бедрения триъгълник над мястото на произход на повърхностната епигастрална артерия и повърхностната артерия, заобикаляща илиума, е възможно развитието на кръгова циркулация през тези съдове, анастомозиращи съответно с клоните на горната епигастрална артерия и перфориращите клонове на лумбалните артерии. Въпреки това, основният път за развитие на кръговия кръвен поток ще бъде свързан с дълбоките феморални артерии:

Вътрешна илиачна артерия - обтураторна артерия -
повърхностен клон на медиалната артерия около бедрената
костно - дълбока артерия на бедрото;

Вътрешна илиачна артерия - горна и долна
глутеална артерия - възходящ клон на латералната артерия
заобикаляща бедрената кост - дълбоката артерия на бедрото.

При лигиране на феморалната артерия в рамките на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия, в рамките на предния феморален канал, развитието на байпасната циркулация ще бъде свързано с низходящия клон на външната артерия, обграждаща бедрото и анастомозираща с предната и задни рекурентни тибиални артерии, произлизащи от предната тибиална артерия.

При лигиране на феморалната артерия в рамките на аферентния канал под мястото на произход на низходящата артерия на коляното, заедно с кръговото кръвообращение, развиващо се по пътя, описан по-горе (когато лигирате феморалната артерия под началото на дълбоката артерия на бедрото, ), колатералният кръвен поток също се извършва по протежение на анастомозите между низходящата артерия на коляното и предната тибиална рецидивираща артерия, произтичаща от предната тибиална артерия.

2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенна артерия

Начини за развитие на кръговото кръвообращение по време на превръзкаподколенната артерия са подобни на пътищата при лигирането на бедрената кост артерии в аферентния канал под началотонизходяща артерия на коляното.

2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задните тибиални артерии

Възстановяване на кръвния поток по време на лигиране на предната или задната част тибиалните артерии възникват поради двата мускулни клона,и артерии, участващи в образуването на съдовата мрежа на външните и вътрешните глезени.

2.3. ОПЕРАЦИИ, КОИТО ВЪЗСТАНОВЯВАТ РАБОТАТА НА СЪДОВЕТЕ

2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временно външно шунтиране)

Съдово шунтиране - това е възстановяването на байпаса на кръвния потокосновен захранващ кораб. По принцип маневрениизползвани за елиминиране на исхемия на органи или сегментикрайници със значително (повече от 80%) стеснение или пълно запушване на главния съд, както и с цел запазванекръвоснабдяване на тъканите по време на операции на главния съд. Външното шунтиране включва възстановяване на кръвния потокзаобикаляйки засегнатата област.

Когато е наранен голям съд и е невъзможно да се осигуриквалифицирана ангиологична помощ в близко бъдеще, за временно спиране на кървенето и предотвратяванеисхемично увреждане на тъканите (особено в региони, където нямаили недостатъчно представени пътища за байпасен поток), може да се използва временно външно маневриране.

Стъпки на операцията:

1. Оперативен достъп.

2. Оперативен прием:

А. Временен външен байпас

Спрете кървенето от повреден съд чрез
наслагва проксимално и дистално на мястото на увреждане на лигатурите
или турникети;

Въвеждане първо в проксималната част на съдашунтови игли, след това, след напълване на шунта с кръв,проксимално (Фигура 2.2).

color:black;letter-spacing:.15pt">Фиг. 2.2

b. В случай на повреда на кораб с голям калибър е препоръчително

използване за временно външно маневриране

силиконизирана пластмасова тръба:

- поставяне на турникет проксимално и дисталнощета;

- въвеждане на тръба, подходяща за диаметъра на съда през дефекта всъдова стена в проксималната посока и фиксирането й къмсъдова стена с лигатура. След това турникетът се разхлабва запълнене на епруветката с кръв. Сега свободният край на тръбата е поставенв съда в дистална посока и фиксиран с лигатура (фиг.2.3). За визуален контрол на състоянието на тръбата и поставянетолекарства част от тръбата се показва върху кожата.

Във всеки случай временно външно маневриранев следващите няколко часа пациентът трябва да бъде подложен на реставраторная операция на съда.

2.3.2. Окончателно спиране на кървенето

(операции по възстановяване)

Хирургическа интервенция за възстановяване на целосттасъдът се състои

1. Онлайн достъп.

2. Оперативен прием:

font-size:8.0pt;color:black;letter-spacing: .1pt">фиг. 2.3

Налагането на турникети над и под мястото на нараняване;

Внимателна ревизия на съдове, нерви, кости и меки тъканиза идентифициране на естеството и степента на щетите;

За да се елиминира ангиоспазъм, инфилтрация на паравазални тъкани с топъл 0,25% разтвор на новокаин, вътресъдововъвеждането на вазодилататори;

Възстановяване целостта на съда чрез прилагане на ръчноили механичен съдов шев.

3. Затваряне на ранислед саниране (отстраняване на кръвни съсиреци, нежизнеспособни тъкани и промиване с антибиотици).

Най-отговорният и труден момент от оперативнатаприем е възстановяване на целостта на съда, тъй като от от хирурга се изисква да избере не само оптималната тактикавариант на затваряне на дефекта в съда, за да се избегне стесняването му, но също приложете най-подходящия от над 60 (, 1955)модификации на съдов шев.

2. 3.3. Техника и основни методи на свързване

кръвоносни съдове

Етапи на съдов шев:

1. Мобилизиране на кораба: извит клип го подчертайтепредни, странични повърхности и накраяобратно. Съдът се взема върху държач, превързва се и се пресича на излизане отнеговите клонове.

Мобилизацията свършва, когато свършваповреденият съд може да бъде събран без значителнинапрежение.

2. Приближаване на краищата на съда: захващат се краищата на съдасъдови скоби, прилагани в сагиталната равниназа да се улесни въртенето им, на разстояние 1,5-2,0 см от ръбовете.Степента на компресия на стените на съда от скобите трябва да бъде такава, че съдът да не се изплъзне, но интимата да не се повреди.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване: съдът се измивас разтвор на антикоагулант и се изрязват променени или неравномерниръбове на стената, излишна адвентициална мембрана.

4. Съдов шев: по един или друг начин се прилага.налагане на ръчен или механичен шев. Необходими са шевовенанесете на разстояние 1-2 мм от ръба на съда и спазвайте същоторазстоянието между тях. Преди да затегнете последния шевнеобходимо е да се отстрани въздухът от лумена на съда. За да направите това, премахнететурникет (обикновено от периферната област) и напълнете съдасъдът се пълни с изместващ кръвта въздух или спринцовкафизиологичен разтвор през празнината на последния шев, който не е бил затегнат.

5. Пускане на кръв през съда: първо отстранете дисталния и едва след това проксималния турникет.

Изисквания за съдов шев:

Съдовият шев трябва да е херметичен;

Не трябва да предизвиква стесняване на зашити съдове;

Секциите, които ще се шият, трябва да бъдат свързани вътрешно.черупки (интимни);

С кръвта, преминаваща през съда, трябва да има контакт катовъзможно най-малко материал за зашиване.

Класификация на съдов шев:

Съдов шев

Наръчник Механични

Регионален

- инвагинативен

възлова

Непрекъснато

Най-често използваните съдови конци са:

А. Краен непрекъснат шев Carrel:

- държачи за зашиване: краищата на съда се пробиват през цялата дебелина на стените, така че възелът да е отстраниадвентивна обвивка. Наложени на еднакво разстояниеоще два шева. При опъване на шевовете-държачи стената съд приема формата на триъгълник, което изключвадопълнително зашиване на противоположната стена (фиг. 2.4 а);

- с помощта на една от нишките на конците-държачи, наложетенепрекъснат усукващ шев със стъпка на шева 0,5-1,0 mm (фиг. 2.4 b). В края на зашиването на едната страна на триъгълния конец,използван за зашиване е вързан за една от нишките за зашиване - държачи. Зашийте останалите страни по същия начин.триъгълник, въртящ се съд с държачи.

Ориз. 2.4.

b. Отделен шев на Briand и Jabouley:

На предната и задната стена на съда се налага U-образна формаконци-държачи, чиито възли лежат отстрани на адвентициумачерупки;

Чрез завъртане на съда от държачите за конци, отделете P-фигурни конци със стъпка 1 mm по целия периметър на анастомозата (фиг. 2.5).

Този шев не пречи на растежа на съда, така че използването муза предпочитане при деца.

color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.5

V. Инвагинационен шев с двоен маншет на Соловьов:

- налагането на 4 инвагиниращи конци-държатели на равни началаразстояние една от друга по следния начин: на центркрай на съда, отдалечаващ се от ръба му с 1,5 части от диаметъра, два пътив малка област се зашива адвентиалната му мембрана. Тогавасъщата нишка на разстояние 1 mm от ръба на съда се зашивастена през всички слоеве. Периферният сегмент на съда е зашит сстрани на интимата през всички слоеве (фиг. 2.6 а);

- при завързване на конци-държачи интима на централния сегментсе обръща навън и инвагинира в лумена на перифериятасегмент (фиг. 2.6 b).

Ориз. 2.6

В случай на недостатъчна плътност на шева, отделетепрекъснати конци в областта на маншета.

г. Шевът на задната стена, насложен, когато

невъзможност за завъртане на съда, Blalock:

Налагането на непрекъснат U-образен шев на задната стенасъд: иглата се инжектира от страната на адвентицията и изпъкнете отстрани

интима. На друг сегмент от съда същата игла с конец се инжектира от страната на интимата, а след това през цялата стена отвън навътре (фиг. 2.7).

color:black;letter-spacing: .1pt">Фиг. 2.7

Равномерно издърпване на нишките в противоположни посоки, шевзатегнете до плътен контакт на вътрешните черупкизашити сегменти на съда;

Зашиване на предната стена на непрекъснатия шев изавързване на нишки от шевовете на задната и предната стена.

2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на съда

1. При пълна напречна рана на съда, след изрязване на променените краища, се образува анастомоза от край до край. Товавъзможно с дефект в тъканите на съда до 3-4 см, но изисква повечеширока мобилизация.

2. Ако дефектът в тъканите на съда е повече от 4 см, тогава проходимостта на артериятавъзстановяване с автовена, взета от голямата вена сафенабедро или външна вена на рамото. Дължина на автовенозната присадкатрябва да е с 3-4 см по-голям от заменения дефект. Във връзка сналичието на клапен апарат, дисталния край на аутовенатазашит в проксималния (централния) сегмент на артерията иобратно.

3. Със значителни дефекти в артериалните съдове на големиякалибър в операцията по възстановяване, е препоръчително да се използвасинтетични съдови протези.

4. При напречна рана на стената на съда се прилага маргинална ранашевът.

5. Надлъжната рана на съда се зашива с с помощта на автовенозен пластир (фиг. 2.8) или пластир