Инсулиномът на панкреаса е заболяване, което изисква своевременно лечение. Хормонално активна формация или инсулином на панкреаса: симптоми, методи на лечение и отстраняване на тумора

- хормонално активен тумор на β-клетките на островите на панкреаса, секретиращ инсулин в излишък и водещ до развитие на хипогликемия. Хипогликемичните атаки с инсулином са придружени от треперене, студена пот, глад и страх, тахикардия, парестезия, говорни, зрителни и поведенчески нарушения; в тежки случаи, конвулсии и кома. Диагностиката на инсулинома се извършва с помощта на функционални тестове, определящи нивото на инсулин, С-пептид, проинсулин и кръвна глюкоза, ултразвук на панкреаса, селективна ангиография. При инсулином е показано хирургично лечение - енуклеация на тумора, резекция на панкреаса, панкреатодуоденална резекция или тотална панкреатектомия.

Неврологичният преглед при пациенти с инсулином разкрива асиметрия на периосталните и сухожилни рефлекси, неравномерност или намаляване на коремните рефлекси, патологични рефлекси на Росолимо, Бабински, Маринеску-Радович, нистагъм, пареза на погледа нагоре и др. Поради полиморфизма и неспецифичността на клиничните прояви , на пациенти с инсулином могат да бъдат поставени погрешни диагнози епилепсия, мозъчен тумор, вегетоваскуларна дистония, инсулт, диенцефален синдром, остра психоза, неврастения, остатъчни явления от невроинфекция и др.

Диагностика на инсулинома

Установяване на причините за хипогликемия и разграничаване на инсулинома от други клинични синдроми позволява набор от лабораторни изследвания, функционални тестове, образни инструментални изследвания. Тестът на гладно е насочен към провокиране на хипогликемия и причинява триадата на Whipple, патогномонична за инсулинома: понижаване на кръвната захар до 2,78 mmol / l или по-ниско, развитие на невропсихични прояви на фона на гладуване, възможност за спиране на атака чрез перорално приложение или интравенозна инфузия на глюкоза.

За да се предизвика хипогликемично състояние, може да се използва инсулинов супресивен тест с въвеждането на екзогенен инсулин. В същото време се отбелязват неадекватно високи концентрации на С-пептид в кръвта на фона на изключително ниски нива на глюкоза. Провеждането на инсулинов провокационен тест (интравенозно приложение на глюкоза или глюкагон) насърчава освобождаването на ендогенен инсулин, чието ниво при пациенти с инсулином става значително по-високо, отколкото при здрави индивиди; докато съотношението на инсулин и глюкоза надвишава 0,4 (обикновено по-малко от 0,4).

При положителни резултати от провокативни тестове се извършва локална диагностика на инсулином: ултразвук на панкреаса и коремната кухина, сцинтиграфия, ЯМР на панкреаса, селективна ангиография с вземане на кръв от порталните вени, диагностична лапароскопия, интраоперативна ултразвук на панкреаса. Инсулинът трябва да се разграничава от лекарствената и алкохолната хипогликемия, хипофизната и

Повечето заболявания на панкреаса пряко засягат въглехидратния метаболизъм. Инсулиномът увеличава производството на инсулин в тялото. Когато въглехидратите в обичайната храна не са достатъчни, за да покрият тази прекомерна секреция, човек се развива. Развива се много бавно, често незабелязано от пациента, като постепенно уврежда нервната система. Поради сложността на диагнозата и рядкостта на инсулинома, пациентът може да бъде лекуван от невролог или психиатър в продължение на няколко години без резултат, докато симптомите на хипогликемия не станат очевидни.

Важно е да знаете! Новост, препоръчвана от ендокринолозите за Постоянен контрол на диабета!Всичко, от което се нуждаете, е всеки ден...

Какво е инсулинома

Наред с други важни функции, панкреасът осигурява на тялото ни хормони, които регулират метаболизма на въглехидратите - инсулин и глюкагон. Инсулинът е отговорен за отстраняването на захарта от кръвта към тъканите. Произвежда се от специален вид клетки, които се намират в опашката на панкреаса, наречени бета клетки.

Инсулиномът е неоплазма, състояща се от тези клетки. Той принадлежи към хормоносекретиращи тумори и е в състояние самостоятелно да синтезира инсулин. Панкреасът освобождава този хормон, когато концентрацията на глюкоза в кръвта се повиши. Туморът го произвежда винаги, независимо от физиологичните нужди. Колкото по-голям и по-активен е инсулиномът, толкова повече инсулин произвежда, което означава, че кръвната захар намалява повече.

Диабетът и високото кръвно налягане ще останат в миналото

Диабетът е причина за почти 80% от всички инсулти и ампутации. 7 от 10 души умират поради запушване на артериите на сърцето или мозъка. В почти всички случаи причината за такъв ужасен край е една и съща – висока кръвна захар.

Възможно и необходимо е да се събори захарта, иначе няма как. Но това не лекува самото заболяване, а само помага в борбата с ефекта, а не с причината за заболяването.

Единственото лекарство, което се препоръчва официално за лечение на диабет и се използва и от ендокринолозите в тяхната работа, е това.

Ефективността на лекарството, изчислена по стандартния метод (броят на възстановените пациенти към общия брой пациенти в група от 100 души, подложени на лечение), е:

• Нормализиране на захарта 95%
• Елиминиране на венозна тромбоза - 70%
• Премахване на силен сърдечен ритъм - 90%
• Отървете се от високо кръвно налягане 92%
• Увеличете енергията през деня, подобрете съня през нощта - 97%

Производители не са търговска организация и се финансират с държавна подкрепа. Следователно сега всеки жител има възможност.

Този тумор е рядък, засяга един на 1,25 милиона души. Най-често тя е малка, до 2 см, разположена в панкреаса. В 1% от случаите инсулиномът може да се локализира на стената на стомаха, дванадесетопръстника, далака, черния дроб.

Тумор с диаметър само половин сантиметър е способен да произведе количество инсулин, което ще доведе до падане на глюкозата под нормалното. В същото време е доста трудно да се открие, особено при атипична локализация.

Инсулиномът засяга най-често възрастните в трудоспособна възраст, жените 1,5 пъти по-често.

Най-често инсулиномите са доброкачествени (код по МКБ-10: D13.7), след надвишаване на размера от 2,5 см, признаците на злокачествен процес започват само при 15% от неоплазмите (код С25.4).

Защо да се развива и как

Точната причина за развитието на инсулинома не е известна. Има предположения за наличието на наследствено предразположение към патологичен растеж на клетките, за единични неуспехи в адаптивните механизми на тялото, но тези хипотези все още не са научно потвърдени. Единствено точно е установена връзката на инсулинома с множествена ендокринна аденоматоза, рядко генетично заболяване, при което се развиват хормоносекретиращи тумори. При 80% от пациентите се наблюдават образувания в панкреаса.

Инсулиномите могат да имат всякаква структура и областите в рамките на един и същ тумор често се различават. Това се дължи на различната способност на инсулина да произвежда, съхранява и отделя инсулин. В допълнение към бета клетките, туморът може да съдържа други панкреатични клетки, които са нетипични и функционално неактивни. Половината от неоплазмите, освен инсулин, са способни да произвеждат и други хормони - панкреатичен полипептид, глюкагон, гастрин.

Смята се, че по-малко активните инсулиноми са по-големи и е по-вероятно да станат злокачествени. Може би това се дължи на по-слабите симптоми и късното откриване на заболяването. Честотата на хипогликемията и скоростта на увеличаване на симптомите са пряко свързани с активността на тумора.

Вегетативната нервна система страда от липса на глюкоза в кръвта, функционирането на централната нервна система е нарушено. Периодично ниската кръвна захар засяга висшата нервна дейност, включително мисленето и съзнанието. Именно с увреждане на мозъчната кора е свързано често неадекватното поведение на пациентите с инсулином. Метаболитните нарушения водят до увреждане на стените на кръвоносните съдове, поради което се развива церебрален оток и се образуват кръвни съсиреци.

Признаци и симптоми на инсулинома

Инсулиномът произвежда инсулин постоянно и го изтласква от себе си с определена честота, така че епизодичните атаки на остра хипогликемия се заменят с относително спокойствие.

Също така, тежестта на симптомите на инсулинома се влияе от:

1. Характеристики на храненето. Любителите на сладкото ще почувстват проблеми в тялото по-късно от привържениците на протеиновите храни.
2. Индивидуална чувствителност към инсулин: някои хора припадат, когато кръвната захар е под 2,5 mmol / l, други могат да издържат на такова понижение нормално.
3. Съставът на хормоните, които туморът произвежда. При голямо количество глюкагон симптомите ще се появят по-късно.
4. туморна активност. Колкото повече хормон се отделя, толкова по-ярки са признаците.

Симптомите на всеки инсулином се дължат на два противоположни процеса:

1. Освобождаването на инсулин и, като следствие, остра хипогликемия.
2. Производството на тялото в отговор на излишък от инсулин на неговите антагонисти, хормони-противници. Това са катехоламините - адреналин, допамин, норепинефрин.

Причина за симптомите	Време на възникване	Прояви
хипогликемия	Веднага след като инсулиномът освобождава следващата порция инсулин.	Чувство на глад, гняв или сълзливост, неадекватно поведение, нарушения на паметта до амнезия, замъглено зрение, сънливост, изтръпване или изтръпване, по-често в пръстите на ръцете и краката.
Излишък на катехоламини	След хипогликемия, продължава известно време след хранене.	Страх, вътрешно треперене, силно изпотяване, учестен пулс, слабост, главоболие, усещане за липса на кислород.
Увреждане на нервната система поради хронична хипогликемия	Най-добре се вижда в периоди на относителен просперитет.	Намалена работоспособност, безразличие към предишни интересни случаи, загуба на способност за фина работа, затруднения в ученето, еректилна дисфункция при мъжете, асиметрия на лицето, опростяване на изражението на лицето, болки в гърлото.

Най-често атаките се наблюдават сутрин на празен стомах, след физическо натоварване или психо-емоционален стрес, при жените - преди менструация.

Атаките на хипогликемия бързо се спират от приема на глюкоза, следователно, на първо място, тялото реагира на намаляване на захарта с атака на остър глад. Повечето пациенти несъзнателно увеличават приема на захар или сладкиши и започват да се хранят по-често. Внезапно патологично желание за сладко без други симптоми може да се дължи на малък или неактивен инсулином. В резултат на нарушение на диетата теглото започва да расте.

Малка част от пациентите се държат по обратния начин – започват да изпитват отвращение към храната, отслабват рязко и корекцията на изтощението трябва да бъде включена в лечебния им план.

Диагностични мерки

Поради поразителните неврологични признаци инсулиномът често се бърка с други заболявания. Погрешно могат да бъдат диагностицирани епилепсия, кръвоизливи и кръвни съсиреци в мозъка, вегетативно-съдова дистония, психози. Компетентен лекар, ако има съмнение за инсулином, провежда няколко лабораторни теста и след това потвърждава предполагаемата диагноза с визуални методи.

При здрави хора долната граница на захарта след осемчасово гладуване е 4,1 mmol / l, след ден пада до 3,3, след три - до 3 mmol / l, а при жените намалението е малко по-голямо, отколкото при мъжете . При пациенти с инсулином захарта спада до 3,3 вече след 10 часа, а ден по-късно се развива остра хипогликемия с тежки симптоми.

Въз основа на тези данни се извършва провокация на хипогликемия за диагностициране на инсулином. Става въпрос за тридневно гладуване в болница, при което се допуска само вода. На всеки 6 часа правете анализ за инсулин и глюкоза. Когато захарта падне до 3 mmol / l, периодите между анализите се намаляват. Тестът се прекратява, когато захарта падне до 2,7 и се появят симптоми на хипогликемия. Те се спират с инжекция с глюкоза. Средно провокацията приключва след 14 часа. Ако пациентът издържи 3 дни без последствия, той няма инсулином.

Определянето на проинсулин също е важно в диагнозата. Той е предшественик на инсулина, произвеждан от бета клетките. След като ги напусне, проинсулиновата молекула се разцепва на С-пептид и инсулин. Обикновено делът на проинсулин в общото количество инсулин е по-малко от 22%. При доброкачествен инсулином тази цифра е по-висока от 24%, злокачествена - повече от 40%.

При пациенти със съмнение за психични разстройства се извършва анализ за С-пептид. Така се изчисляват случаите на инжектиране на инсулин без лекарско предписание. Инсулиновите препарати не съдържат С-пептид.

Диагнозата на местоположението на инсулинома в панкреаса се извършва с помощта на образни методи, тяхната ефективност е над 90%.

Доктор на медицинските науки, ръководител на Института по диабетология - Татяна Яковлева

От много години изучавам диабета. Страшно е, когато толкова много хора умират и още повече остават инвалиди поради диабет.

Бързам да съобщя добрата новина - Ендокринологичният изследователски център на Руската академия на медицинските науки успя да разработи лекарство, което напълно лекува захарния диабет. В момента ефективността на това лекарство се доближава до 98%.

Друга добра новина: Министерството на здравеопазването е постигнало приемане, което компенсира високата цена на лекарството. В Русия, диабетици до 6 март (включително)може да го получи - Само за 147 рубли!

Може да се използва:

1. Ангиографияе най-ефективният метод. С негова помощ се открива натрупване на съдове, които осигуряват кръвоснабдяване на тумора. Въз основа на размера на захранващата артерия и мрежата от малки съдове може да се прецени местоположението и диаметъра на неоплазмата.
2. Ендоскопска ехография- ви позволява да откриете 93% от съществуващите тумори.
3. компютърна томография- разкрива тумор на панкреаса в 50% от случаите.
4. Ултразвук- ефективен само при липса на наднормено тегло.

Лечение

Инсулиномът се опитва да бъде отстранен възможно най-рано, веднага след диагностицирането. През цялото време преди операцията пациентът получава глюкоза с храна или интравенозно. Ако туморът е злокачествен, след операцията е необходима химиотерапия.

Хирургическа интервенция

Най-често инсулиномът се намира на повърхността на панкреаса, има ясни ръбове и характерен червено-кафяв цвят, така че е лесно да се отстрани, без да се повреди органът. Ако инсулиномът в панкреаса е твърде малък, има атипична структура, лекарят може да не го открие по време на операцията, дори ако локализацията на тумора е установена по време на диагностиката. В този случай интервенцията се спира и отлага за известно време, докато туморът нарасне и може да бъде отстранен. По това време се провежда консервативно лечение за предотвратяване на хипогликемия и нарушения на нервната дейност.

При втора операция отново се търси откриване на инсулином и ако това не успее, се отстранява част от панкреаса или черния дроб с тумор. Ако инсулиномът е с метастази, също е необходимо да се извърши резекция на част от органа, за да се минимизират туморните тъкани.

Консервативно лечение

Симптоматичното лечение на инсулинома в очакване на операция е диета с високо съдържание на захар. Предпочитание се дава на продукти с, асимилацията на които осигурява равномерно снабдяване с глюкоза в кръвта. Епизодите на остра хипогликемия се лекуват с бързи въглехидрати, обикновено сокове с добавена захар. Ако има тежка хипогликемия с нарушено съзнание, на пациента се прилага интравенозно глюкоза.

Ако поради здравословното състояние на пациента операцията се забави или изобщо е невъзможна, се предписват фенитоин и диазоксид. Първото лекарство е антиепилептично лекарство, второто се използва като вазодилататор при хипертонични кризи. Тези лекарства са обединени от общ страничен ефект -. Използвайки този дефицит за добро, можете да поддържате кръвната захар на ниво, близко до нормалното, в продължение на години. Едновременно с диазоксида се предписват диуретици, тъй като той задържа течност в тъканите.

Активността на малките тумори на панкреаса може да бъде намалена с верапамил и пропраналол, които могат да инхибират секрецията на инсулин. За лечение на злокачествен инсулином се използва октреотид, който предотвратява освобождаването на хормона и значително подобрява състоянието на пациента.

Химиотерапия

Необходима е химиотерапия, ако туморът е злокачествен. Стрептозоцин се използва в комбинация с флуороурацил, 60% от пациентите са чувствителни към тях, 50% имат пълна ремисия. Курсът на лечение продължава 5 дни, те трябва да се повтарят на всеки 6 седмици. Лекарството има токсичен ефект върху черния дроб и бъбреците, поради което в интервалите между курсовете се предписват лекарства, които ги поддържат.

Какво да очакваме от болестта

След операцията нивото на инсулин бързо намалява, кръвната захар се повишава. Ако туморът се открие навреме и се отстрани напълно, 96% от пациентите се възстановяват. Най-добър резултат се наблюдава при лечението на малки доброкачествени тумори. Ефективността на лечението на злокачествен инсулин е 65%. При 10% от случаите се наблюдават рецидиви.

С малки промени в централната нервна система организмът се справя сам, те регресират за няколко месеца. Тежки нервни увреждания, органични промени в мозъка са необратими.

Учете задължително! Мислите ли, че доживотните хапчета и инсулинът са единственият начин да държите захарта под контрол? Не е вярно! Можете сами да се уверите в това, като започнете да използвате...

Панкреасът е орган на ендокринната система, чиято функционалност определя процеса на храносмилане, както и метаболизма на глюкозата в организма. Всички патологични процеси в жлезата са изпълнени с неизправности в храносмилателния тракт, както и ендокринната система. Едно от заболяванията, на които може да претърпи даден орган, е инсулинома.

Това е хормонално активен тумор, в повечето случаи доброкачествен (85-90%), който произхожда от β-клетките на Лангерхансовите острови. Самият инсулином произвежда инсулин, чийто излишък в крайна сметка става предвестник на хипогликемичен синдром. Такива формации се срещат по-често след 40-годишна възраст. Инсулиномът може да бъде локализиран във всяка част на панкреаса. Наличието на тази патология е изпълнено с развитието на опасни симптоми и последствия, поради което е важно туморът да се идентифицира своевременно и да се отстрани.

Причини и механизъм на развитие

Панкреасът синтезира инсулин, което помага за нормализиране на нивото. С образуването на инсулином в органа, туморните В-клетки започват да произвеждат хормона неконтролируемо. Тоест, механизмът на регулиране на синтеза на инсулин е нарушен. Това води до рязък спад на нивото, създават се предпоставки за хипогликемия. При това състояние се активира освобождаването на глюкагон, норепинефрин в кръвта, което причинява адренергични симптоми.

Въз основа на естеството на инсулина те се разделят на:

• с доброкачествен характер (ICD код 10 - D13.7);
• злокачествен (код по МКБ - С25.4).

Точните причини, които дават тласък на образуването на инсулинома, все още не са известни. Много експерти предполагат, че задействащият механизъм на образуването на тумори се крие в нарушения на стомашно-чревния тракт, дължащи се на някои заболявания.

Благоприятни фактори за растежа на пролактинома могат да бъдат:

• продължително гладуване, което води до изчерпване на тялото;
• анорексия;
• ентероколит;
• операция на стомаха;
• увреждане на черния дроб от токсини;
• малабсорбция на въглехидрати;
• бъбречна глюкозурия;
• дефицит на тиреоидни хормони;
• надбъбречна недостатъчност, със спад в нивото на глюкокортикоидите;
• дисфункция на хипофизата.

Знаци и симптоми

Клиничната картина на патологията се проявява чрез фази на латентен курс и обостряне на хипогликемия и реактивна хиперадреналемия. При липса на атаки наличието на инсулином може да означава силен апетит, който с течение на времето може да доведе до наддаване на тегло.

Тялото реагира на това с характерни признаци:

• студена пот;
• тремор;
• нарушение на сърдечния ритъм;
• парестезия на крайниците;
• пристъп на епилепсия и загуба на съзнание, до кома.

Симптомите на неоплазма в панкреаса могат да бъдат подобни на неврологични разстройства, които се характеризират с:

• главоболие;
• липса на координация;
• мускулна слабост;
• объркване;
• халюцинации;
• пристъпи на безпричинна агресия или чувство на еуфория.

След интравенозно приложение на глюкозен разтвор състоянието на пациента се нормализира, но може да не си спомня атаката. Поради недохранване на сърцето, хипогликемичният синдром може да доведе до инфаркт на миокарда. Нарушенията на централната и периферната нервна система могат да се проявят дори по време на латентния ход на заболяването.

Между атаките на хипогликемия инсулиномът може да напомни за себе си такива признаци:

• замъглено зрение;
• апатия;
• намаляване на умствените способности;
• миалгия.

Симптомите на тумор в панкреаса в много отношения са подобни на други заболявания (епилепсия, VVD, инсулт). Това често затруднява диагнозата и пациентът може да бъде диагностициран погрешно.

За бележка!Изявен симптом на тумора е остра хипогликемия, която се развива на празен стомах в резултат на неуспехи в адаптационните механизми на централната нервна система. Атаката е придружена от рязко намаляване на глюкозата до 2,5 mmol / l и по-ниско.

Диагностика

По време на посещение при специалист първо се събира анамнеза. Лекарят установява дали пациентът има роднини, страдащи от заболявания на панкреаса. Необходимо е да се определи кога и какви подозрителни симптоми започнаха да се появяват за първи път.

Ако хипогликемията е открита след кръвен тест, тогава за да се открият причините и да се определи наличието на инсулином, се предписват инструментални изследвания:

• Тестът на гладно е умишлена провокация на хипогликемия и триада на Whipple, характерна за инсулинома.
• Тест за потискане на инсулина - създаване на хипогликемично състояние, при което нивото на С-пептида се повишава и захарта рязко пада.
• Инсулинов провокационен тест - интравенозно се инжектира глюкоза, в резултат на което се освобождава инсулин в кръвта. При наличие на тумор концентрацията на хормона ще бъде значително по-висока от нормалното.

При положителен резултат от тестовете се предписва допълнителна инструментална диагностика, която може да потвърди наличието на инсулином:

• сцинтиграфия;
• ангиография;
• лапароскопия.

Необходимо е да се разграничи инсулинома от:

• рак на надбъбречната жлеза;
• надбъбречна недостатъчност;
• дъмпинг синдром;
• медицинска хипогликемия.

Ефективни лечения

По правило при наличие на инсулином се препоръчва отстраняването му. Обемът и сложността на интервенцията зависи от местоположението и размера на тумора. Единична маса, която не е дълбоко на повърхността на жлезата, може да бъде изрязана чрез енуклеация. При множество инсулиноми, както и големи, се извършва дистална субтотална панкреатектомия. При неговата неефективност се извършва тотална панкреатектомия. По време на операцията се извършва динамично определяне на нивото на глюкозата.

Усложнения, които могат да възникнат след интервенцията:

• панкреатична некроза;
• абсцес на перитонеума;
• перитонит;
• фистули в панкреаса.

Ако туморът не може да се оперира, тогава се предписва консервативна терапия. Неговата цел е предотвратяване на хипогликемичен синдром. Атаките на хипогликемия се спират чрез въвеждане на разтвори на глюкагон, адреналин, глюкокортикоиди. Пациентите се съветват да увеличат нивото на приема на захар от въглехидратни храни.

При персистираща хипогликемия Диазоксид се лекува в комбинация с натриуретик. Други варианти за лекарства, които потискат синтеза на инсулин, могат да бъдат фенитоин, варапамил. Злокачествените инсулиноми изискват курсове на химиотерапия с доксорубицин или стрептозоцин.

На страницата прочетете какво означават дифузни промени в щитовидната жлеза по вид HAIT.

прогноза за възстановяване

След отстраняване на неоплазмата благоприятен изход се наблюдава в 65-80% от случаите. Колкото по-рано се открие патологията, толкова по-голям е шансът за пълно възстановяване. 5-10% от случаите на инсулином са фатални след операция. При 3% от пациентите се диагностицират рецидиви.

Една десета от инсулина се изражда в злокачествени тумори. Растежът на тумора може да се разпространи чрез метастази в други органи и системи. Прогнозата за преживяемост за 2 години е 60%.

Инсулинома - тумор в панкреаса, който произвежда инсулин, който в тялото става по-висок от нормалното, докато нивото на глюкозата започва да пада рязко, причинявайки атака на хипогликемия. Това състояние може да бъде изключително опасно за здравето и живота на пациента. Необходим е обстоен преглед, за да се установи дали инсулиномът е причината за проблема. Ако се установи, се препоръчва хирургична интервенция и по-нататъшно наблюдение на пациента от ендокринолог и хирург (при необходимост от онколог).

Видео за причините за образуването, симптомите и методите за лечение на панкреатичен инсулином:

Инсулиномът е тумор на β-клетките на островите на Лангерханс, който секретира прекомерни количества инсулин, което се проявява с пристъпи на хипогликемични симптоми. За първи път, едновременно и независимо един от друг, Harris (1924) и V. A. Oppel (1924) описват комплекса от симптоми на хиперинсулинизъм.

През 1927 г. Уайлдър и др., докато изследват туморни екстракти от пациент с инсулинома, установяват, че те съдържат повишено съдържание на инсулин. Floyd и съавтори (1964), изучавайки реакцията на същите пациенти към толбутамид, глюкагон и глюкоза, отбелязват, че те имат високи нива на инсулин в кръвта.

През 1929 г. е извършена първата успешна операция (Graham) за отстраняване на инсулин-продуциращ тумор на панкреаса. Необходими са години на упорити изследвания, докато клиничната картина на заболяването, методите за диагностика и хирургично лечение придобият определена дефиниция. В литературата можете да намерите различни термини, използвани за означаване на това заболяване: инсулома, хипогликемична болест, органична хипогликемия, относителна хипогликемия, хиперинсулинизъм, инсулин-секретираща инсулома. Терминът "инсулином" вече е общоприет. Според наличните в литературата съобщения, тази неоплазма се среща с еднаква честота и при двата пола. Данните на други изследователи показват, че инсулиномите се срещат почти 2 пъти по-често при жените.

Инсулиномът засяга предимно хора в най-трудоспособната възраст - 26-55 години. Децата рядко страдат от инсулином.

Патофизиологичната основа на клиничните прояви на тумори от β-клетките на Лангерхансовите острови се обяснява с хормоналната активност на тези неоплазми. Неподчинявайки се на физиологичните механизми, които регулират хомеостазата по отношение на нивата на глюкозата, β-клетъчните аденоми водят до развитие на хронична хипогликемия. Тъй като симптоматиката на инсулинома е резултат от хиперинсулинемия и хипогликемия, става ясно, че тежестта на клиничните прояви на заболяването във всеки отделен случай показва индивидуалната чувствителност на пациента към инсулин и липсата на кръвна захар. Нашите наблюдения показват, че пациентите понасят дефицита на глюкоза в кръвта по различни начини. Разбираеми са и причините за изключителния полиморфизъм на симптомите, както и преобладаването на един или друг от тях в общия симптомокомплекс на заболяването при отделните пациенти. Глюкозата в кръвта е необходима за жизнената дейност на всички органи и тъкани на тялото, особено на мозъка. Около 20% от цялата глюкоза, постъпваща в тялото, се изразходва за мозъчната функция. За разлика от други органи и тъкани на тялото, мозъкът няма резерви от глюкоза и не използва свободни мастни киселини като източник на енергия. Следователно, когато доставката на глюкоза в кората на мозъчните полукълба се спре за 5-7 минути, в клетките настъпват необратими промени: най-диференцираните елементи на кората умират.

Gittler et al разграничават две групи симптоми, които се развиват при хипогликемия. Първата група включва припадък, слабост, треперене, сърцебиене, глад, повишена възбудимост. Авторът свързва развитието на тези симптоми с реактивна хиперадреналемия. Разстройства като главоболие, замъглено зрение, объркване, преходна парализа, атаксия, загуба на съзнание, кома са групирани във втора група. При постепенно развиващи се симптоми на хипогликемия преобладават промените, свързани с централната нервна система (ЦНС), а при остра хипогликемия преобладават симптомите на реактивна хиперадреналемия. Развитието на остра хипогликемия при пациенти с инсулиноми е резултат от нарушаване на контраинсуларните механизми и адаптивните свойства на ЦНС.

Клиниката и симптоматиката на инсулинома се разглеждат от повечето автори с акцент върху проявите на пристъпи на хипогликемия, но изследването на симптомите, наблюдавани в периода между атаките, е не по-малко важно, тъй като те отразяват увреждащия ефект на хроничната хипогликемия върху централната нервна система.

Най-характерните признаци на инсулинома са затлъстяването и повишеният апетит. О. В. Николаев (1962) разделя цялото разнообразие от симптоми, които се появяват при инсулин-продуциращи тумори на панкреаса, на прояви на латентния период и признаци на период на тежка хипогликемия. Тази концепция отразява фазите на относително благополучие, наблюдавани при пациентите, които периодично се заменят с клинично изразени прояви на хипогликемия.

През 1941 г. Whipple описва триадата от симптоми, която най-пълно съчетава различните аспекти на клиничните прояви на инсулинома, а също така публикува резултатите от изследване на нивата на кръвната захар по време на пристъп на хипогликемия.

• Появата на пристъпи на спонтанна хипогликемия на празен стомах или 2-3 часа след хранене.
• Спад на нивата на кръвната захар под 50 mg% по време на пристъп.
• Облекчаване на пристъп чрез интравенозно приложение на прием на глюкоза или захар.

Нервно-психичните разстройства при хиперинсулинизма, както и при инсулинома, заемат водещо място в латентната фаза. Неврологичните симптоми при това заболяване са недостатъчност на VII и XII двойки черепни нерви според централния тип, асиметрия на сухожилието и периоста, неравномерност или намаляване на коремните рефлекси. Понякога се наблюдават патологични рефлекси на Бабински, Росолимо, Маринеску-Радович и по-рядко други. Някои пациенти имат симптоми на пирамидна недостатъчност без патологични рефлекси. При някои пациенти са открити нарушения на чувствителността, които се състоят в появата на зони на кожна хипералгезия, C3, D4, D12, L2-5. При отделни пациенти се наблюдават зони на Zakharyin-Ged, характерни за панкреаса (D7-9). Стволовите нарушения под формата на хоризонтален нистагъм и пареза на погледа нагоре се срещат при приблизително 15% от пациентите. Неврологичният анализ показва, че лявото полукълбо на мозъка е по-чувствително към хипогликемични състояния, което обяснява по-голямата честота на неговите лезии в сравнение с дясното. При тежко протичане на заболяването се наблюдават симптоми на комбинирано засягане на двете хемисфери в патологичния процес. При някои мъже, успоредно с влошаването на заболяването, се развива еректилна дисфункция, особено при пациенти, при които хипогликемичните състояния се появяват почти ежедневно. Нашите данни за неврологични нарушения в междупристъпния период при пациенти с инсулином се характеризират с полиморфизъм и липса на каквито и да е симптоми, характерни за това заболяване. Степента на тези лезии отразява индивидуалната чувствителност на нервните клетки на тялото към нивата на кръвната захар и показва тежестта на заболяването.

Нарушаването на висшата нервна дейност в междупристъпния период се изразява в намаляване на паметта и умствената работоспособност, безразличие към околната среда, загуба на професионални умения, което често принуждава пациентите да се занимават с по-малко квалифицирана работа и понякога водят до инвалидност. В тежки случаи пациентите не помнят събитията, които са им се случили, а понякога дори не могат да посочат фамилията и годината си на раждане. Проучването на хода на заболяването показа, че решаващият фактор за развитието на психични разстройства не е продължителността на заболяването, а неговата тежест, която от своя страна зависи от индивидуалната чувствителност на пациента към липсата на кръвна захар и тежестта на компенсаторните механизми.

На електроенцефалограмите на пациентите, записани извън пристъпа на хипогликемия (на празен стомах или след закуска), се откриват високоволтови разряди на О-вълни, локални остри вълни и изхвърляния на остри вълни, а по време на атака на хипогликемия, заедно с описани ЕЕГ промени, появи се високоволтажна бавна активност, която при повечето пациенти в разгара на пристъпа се отразява в целия запис.

Един от постоянните симптоми, характерни за инсулинома, е чувството на глад. И така, повечето от нашите пациенти имаха повишен апетит с изразено чувство на глад преди атака. 50% от тях са били с наднормено тегло (от 10 до 80%) поради честото хранене (главно въглехидратно). Трябва да се подчертае, че някои пациенти са приемали до 1 kg или повече захар или сладкиши на ден. За разлика от тези наблюдения, някои пациенти изпитват отвращение към храната, изискват постоянни грижи и дори интравенозна инфузия на глюкоза и протеинови хидролизати поради крайно изтощение.

По този начин нито повишеният апетит, нито гладът могат да се считат за симптоми, характерни за това заболяване, въпреки че могат да се появят при индивидуални наблюдения. По-ценно в диагностичен смисъл е указанието на пациента, че постоянно има нещо сладко със себе си. Повечето от нашите пациенти винаги са имали със себе си сладкиши, богати брашнени продукти, захар. Някои пациенти след известно време изпитват отвращение към този вид храна, но не могат да откажат да я приемат.

Лошата диета постепенно доведе до наддаване на тегло и дори до затлъстяване. Не всички пациенти обаче са имали наднормено телесно тегло, при някои то е било нормално и дори под нормата. Наблюдаваме загуба на тегло по-често при лица с намален апетит, както и при пациенти, които имат отвращение към храната.

При някои пациенти могат да се наблюдават мускулни болки, които много автори свързват с развитието на различни дегенеративни процеси в мускулната тъкан и нейното заместване със съединителна тъкан.

Малката осведоменост на лекарите за това заболяване често води до диагностични грешки - и пациентите с инсулином се лекуват дълго време и неуспешно за голямо разнообразие от заболявания. Повече от половината пациенти са с погрешна диагноза.

Диагностика на инсулинома

При изследване на такива пациенти от анамнезата се изяснява времето на началото на пристъпа, връзката му с приема на храна. Развитието на хипогликемична атака сутрин, както и при пропускане на следващото хранене, с физически и психически стрес, при жени в навечерието на менструацията, свидетелства в полза на инсулинома. Физическите методи на изследване при диагностицирането на инсулинома не играят съществена роля поради малкия размер на тумора.

Голямо значение при диагностицирането на инсулинома се отдава на провеждането на функционални диагностични изследвания.

При изследване на нивата на кръвната захар на празен стомах преди лечението е установено, че тя намалява под 60 mg% при по-голямата част от пациентите. Трябва да се отбележи, че при един и същи пациент в различни дни нивото на кръвната захар варира и може да бъде нормално. При определяне на нивото на инсулин в кръвния серум на празен стомах, огромното мнозинство показа увеличение на съдържанието му, но в някои случаи по време на многократни изследвания се наблюдават и неговите нормални стойности. Такива колебания в нивата на кръвната захар и инсулина на празен стомах очевидно могат да бъдат свързани с неравномерната хормонална активност на инсулинома в различни дни, както и с разнородната тежест на контраинсуларните механизми.

Обобщавайки резултатите от проучванията, получени при пациенти с инсулиноми по време на тестове с гладуване, левцин, толбутамид и глюкоза, можем да заключим, че най-ценният и достъпен диагностичен тест за инсулиноми е тестът с гладуване, който при всички пациенти е придружен от развитие на пристъп на хипогликемия с рязко понижаване на нивата на кръвната захар, въпреки че нивото на инсулин по време на този тест често остава непроменено в сравнение със стойността му преди атаката. Тестът с левцин и толбутамид при пациенти с инсулиноми води до изразено повишаване на серумните нива на инсулин и значително намаляване на нивата на кръвната захар с развитието на пристъп на хипогликемия, но тези тестове не дават положителни резултати при всички пациенти. Глюкозното натоварване е по-слабо диагностично показателно, но има известно значение в сравнение с други функционални тестове и клиничната картина на заболяването.

Както показват нашите проучвания, не във всички случаи, когато диагнозата инсулином може да се счита за доказана, има повишени стойности на инсулина.

Последните проучвания показват, че показателите за секреция на проинсулин и С-пептид са по-ценни при диагностицирането на инсулинома, а стойностите на имунореактивния инсулин (IRI) обикновено се оценяват едновременно с нивото на гликемия.

Определя се съотношението на инсулин към глюкоза. При здрави хора тя винаги е под 0,4, докато при повечето пациенти с инсулиноми надвишава тази цифра и често достига 1.

Напоследък голяма диагностична стойност се придава на теста за потискане на С-пептида. В рамките на 1 час пациентът се инжектира венозно инсулин със скорост 0,1 U / kg. При намаляване на С-пептида с по-малко от 50% може да се предположи наличието на инсулином.

По-голямата част от туморите на панкреаса, произвеждащи инсулин, не надвишават 0,5-2 cm в диаметър, което затруднява откриването им по време на операция. Така че при 20% от пациентите по време на първата, а понякога и на втората и третата операция туморът не може да бъде открит.

Злокачествените инсулиноми, една трета от които метастазират, се срещат в 10-15% от случаите. За целите на локалната инсулинова диагностика се използват основно три метода: ангиографски, катетеризация на порталната система и компютърна томография на панкреаса.

Ангиографската диагностика с инсулин се основава на хиперваскуларизацията на тези неоплазми и техните метастази. Артериалната фаза на тумора е представена от наличието на хипертрофирана артерия, захранваща тумора, и тънка мрежа от съдове в областта на лезията. Капилярната фаза се характеризира с локално натрупване на контрастно вещество в областта на неоплазмата. Венозната фаза се проявява с наличието на дренираща тумор вена. Най-често инсулиномът се открива на капилярен етап. Ангиографският метод на изследване позволява да се диагностицира тумор в 60-90% от случаите. Най-големи затруднения възникват при малки размери на тумора, до 1 см в диаметър, и при локализирането им в главата на панкреаса.

Трудностите при локализирането на инсулина и малкия им размер затрудняват откриването им с помощта на компютърна томография. Такива тумори, разположени в дебелината на панкреаса, не променят конфигурацията си и по отношение на коефициента на рентгенова абсорбция не се различават от нормалната тъкан на жлезата, което ги прави отрицателни. Надеждността на метода е 50-60%. В някои случаи те прибягват до катетеризация на порталната система, за да определят нивото на IRI във вените на различни части на панкреаса. Според максималната стойност на IRI може да се прецени локализацията на функционираща неоплазма. Този метод, поради технически трудности, обикновено се използва с отрицателни резултати, получени от предишни проучвания.

Сонографията при диагностицирането на инсулин не се използва широко поради наднорменото тегло при по-голямата част от пациентите, тъй като мастният слой е значителна пречка за ултразвуковата вълна.

Трябва да се отбележи, че локалната диагностика с помощта на съвременни методи на изследване при 80-95% от пациентите с инсулиноми позволява да се установи локализацията, размерът, разпространението и да се определи злокачествеността (метастазите) на туморния процес преди операцията.

Диференциалната диагноза на инсулинома се извършва с непанкреатични тумори (тумори на черния дроб, надбъбречните жлези, различни мезенхимоми). При всички тези състояния се наблюдава хипогликемия. Непанкреатичните тумори се различават от инсулина по своя размер: като правило те са големи (1000-2000 g). Такива размери имат тумори на черния дроб, надбъбречната кора и различни мезенхимоми. Неоплазми с такъв размер лесно се откриват чрез физически методи на изследване или конвенционални радиологични.

Големи трудности възникват при диагностицирането на инсулинома със скритата екзогенна употреба на инсулинови препарати. Основното доказателство за екзогенна употреба на инсулин е наличието на антитела срещу инсулин в кръвта на пациента, както и ниско съдържание на С-пептид с високо ниво на общ IRI. Ендогенната секреция на инсулин и С-пептид винаги е в еквимоларни съотношения.

Специално място в диференциалната диагноза на инсулинома заема хипогликемията при деца, поради пълната трансформация на дукталния епител на панкреаса в В-клетки. Това явление се нарича незидиобластоза. Последното може да се установи само морфологично. Клинично се проявява с тежка, трудно коригирана хипогликемия, която налага спешни мерки за намаляване на масата на панкреасната тъкан. Общоприетият обем на операцията е резекция на жлезата с 80-95%.

Лечение на инсулинома

Консервативната терапия на инсулинома включва облекчаване и предотвратяване на хипогликемични състояния и въздействие върху туморния процес чрез използване на различни хипергликемични средства, както и по-често хранене на пациента. Традиционните хипергликемични лекарства включват епинефрин (епинефрин) и норепинефрин, глюкагон (glucagen 1 mg hypokit), глюкокортикоиди. Те обаче дават краткотраен ефект, а парентералният начин на приложение на повечето от тях ограничава употребата им. По този начин хипергликемичният ефект на глюкокортикоидите се проявява с използването на големи дози лекарства, които причиняват кушингоидни прояви. Някои автори отбелязват положителен ефект върху гликемията на дифенилхидантоин (дифенин) в доза от 400 mg / ден, както и диазоксид (хиперстат, проглицем). Хипергликемичният ефект на този недиуретичен бензотиазид се основава на инхибирането на инсулиновата секреция от туморните клетки. Лекарството се използва в доза от 100-600 mg / ден в 3-4 дози. Предлага се в капсули от 50 и 100 mg. Лекарството, поради изразения си хипергликемичен ефект, е в състояние да поддържа нормално ниво на глюкоза в кръвта в продължение на години. Има способността да задържа вода в тялото, като намалява отделянето на натрий и води до развитие на едематозен синдром. Ето защо приемът на диазоксид трябва да се комбинира с диуретици.

При пациенти със злокачествени метастатични тумори на панкреаса успешно се използва химиотерапевтичното лекарство стрептозотоцин (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Действието му се основава на селективното унищожаване на островните клетки на панкреаса. 60% от пациентите са чувствителни към лекарството в известна степен.

При половината от пациентите се наблюдава обективно намаляване на размера на тумора и неговите метастази. Лекарството се прилага интравенозно чрез инфузия. Приложени дози - дневна до 2 g, курсова до 30 g, дневно или седмично. Страничните ефекти на стрептозотоцин са гадене, повръщане, нефро- и хепатотоксичност, диария, хипохромна анемия. При липса на чувствителност на тумора към стрептозотоцин може да се използва доксорубицин (адриамицин, адриабластин, растоцин) (R. C. Eastman et al., 1977).

Анатомичните особености на панкреаса, разположен в труднодостъпна зона, в непосредствена близост до редица жизненоважни органи, повишената му чувствителност към хирургични травми, храносмилателните свойства на сока, близостта му до обширни нервни плексуси и неговата връзка с рефлексогенни зони, значително усложняват извършването на хирургични операции на този орган и усложняват облекчаването на последващия процес на рани. Във връзка с анатомичните и физиологичните особености на панкреаса въпросите за намаляване на оперативния риск са от първостепенно значение. Намаляването на риска от хирургична интервенция се постига чрез подходяща предоперативна подготовка, избор на най-рационалния метод на анестезия, постигане на минимална травма по време на търсенето и отстраняването на тумора и провеждане на превантивни и терапевтични мерки в следоперативния период.

По този начин, според нашите данни, нивото на инсулин в кръвта на по-голямата част от пациентите с инсулиноми е повишено, докато нивото на кръвната захар е намалено. Хипогликемичните атаки по време на теста с гладуване са настъпили от 7 до 50 часа от момента на гладуване, при повечето пациенти след 12-24 часа.

Пероралният прием на левцин в доза от 0,2 g на 1 kg телесно тегло при почти всички пациенти е придружен от повишаване на нивата на инсулин и рязко намаляване на нивата на кръвната захар 30-60 минути след приема на лекарството с развитието на атака на хипогликемия.

Интравенозното приложение на толбутамид при по-голямата част от пациентите предизвиква изразено повишаване на инсулина в кръвта и намаляване на съдържанието на захар с развитието на атака на хипогликемия след 30-120 минути от началото на теста.

Сравнението на диагностичните тестове при пациенти с инсулиноми показа най-голяма стойност на теста на гладно.

В случай на рецидив на заболяването в следоперативния период, промяната в нивата на кръвната захар и инсулина по време на тестове с гладуване, левцин, толбутамид е същата като преди операцията.

Сравнението на данните от електроенцефалографските изследвания, проведени преди и след хирургично лечение, показа, че при някои пациенти с по-голяма продължителност на заболяването и често повтарящи се епизоди на хипогликемия остават необратими органични промени в мозъка. При ранна диагностика и навременно хирургично лечение промените в централната нервна система изчезват, както се вижда от данните от ЕЕГ изследванията.

Последващият анализ показва високата ефективност на хирургичния метод на лечение с инсулин и относителната рядкост на рецидивите на тези неоплазми след отстраняването им. При 45 (80,3%) от 56 пациенти е настъпило клинично възстановяване след отстраняване на инсулинома.

Основният радикален метод за лечение с инсулин е хирургическият. Консервативна терапия се предписва при неоперабилни пациенти, в случай на отказ на пациента от операция, както и в случай на неуспешни опити за откриване на тумор по време на операция.

Р. А. Манушарова,доктор на медицинските науки, професор
РМАПО, Москва

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

Диагнозата се състои от 48- или 72-часов бърз тест с измерване на нивата на глюкоза и инсулин, последван от ендоскопски ултразвук. Лечение - хирургично (при възможност).

Сред всички случаи на инсулином, 80% имат единичен възел и ако се открие, може да се постигне излекуване. 10% злокачествен инсулин. Инсулиномите се развиват със скорост 1/250 000. Инсулиномите при МЪЖЕ тип I е по-вероятно да бъдат множествени.

Скритото приложение на екзогенен инсулин може да провокира епизоди на хипогликемия, наподобяващи картината на инсулинома.

Разпространение на панкреатичен инсулином

Общата честота на инсулин е ниска - 1-2 случая на 1 милион население годишно, но те представляват почти 80% от всички известни хормонално активни неоплазми на панкреаса. Те могат да бъдат както единични (обикновено спорадични форми), така и множествени (по-често наследствени), което създава диагностични затруднения преди операцията. Инсулиномите са локализирани в панкреаса, но в 1-2% от случаите могат да се развият от ектопична тъкан и да имат екстрапанкреасна локализация.

Инсулиномът е чест компонент на синдрома на MEN тип I, който включва също хормонално активни тумори на паращитовидните жлези, аденохипофизата и тумори на надбъбречната кора (често хормонално неактивни).

При повечето пациенти инсулиномът е доброкачествен, при 10-20% има признаци на злокачествен растеж. Инсулиномите с диаметър над 2-3 cm често са злокачествени.

Класификация на инсулинома на панкреаса

В ICD-10 инсулиномът отговаря на следните рубрики.

• C25.4 Злокачествено новообразувание на панкреатични островни клетки.
• D13.7 Доброкачествена неоплазма на панкреатични островни клетки.

Инсулиномът е най-честата причина за синдрома на органичния хиперинсулинизъм, който се характеризира с тежък ХС, главно през нощта и на празен стомах, т.е. след достатъчно дълго гладуване. Хиперинсулинизмът е ендогенна хиперпродукция на инсулин, което води до повишаване на концентрацията му в кръвта (хиперинсулинемия) с висока вероятност за развитие на симптомен комплекс на хипогликемия. Органичният хиперинсулинизъм се формира на базата на морфологични структури, които произвеждат големи количества инсулин. В допълнение към инсулинома, по-редки причини за органичен хиперинсулинизъм са аденоматозата и хиперплазията на островните клетки - незидиобластоза.

Въз основа на практически цели се разграничава функционална форма на хиперинсулинизъм, в повечето случаи характеризираща се с по-доброкачествен курс и прогноза (Таблица 3.21).

Причини и патогенеза на инсулинома на панкреаса

В условията на хиперинсулинемия се увеличава образуването и фиксирането на гликоген в черния дроб и мускулите. Недостатъчното снабдяване на мозъка с основния енергиен субстрат първоначално е придружено от функционални неврологични нарушения, а след това от необратими морфологични промени в централната нервна система с развитие на цереброастения и намаляване на интелигентността.

При липса на навременен прием на храна се развиват пристъпи на хипогликемия с различна тежест, проявяващи се с адренергични и холинергични симптоми и симптоми на неврогликопения. Резултатът от дългосрочен тежък енергиен дефицит на клетките на кората на главния мозък е техният оток и развитието на хипогликемична кома.

Основните причини за функционален хиперинсулинизъм при възрастни

Причините	Механизми на хиперинсулинемия
Състояния след хирургични интервенции на стомаха, дъмпинг синдром	Нарушаване на физиологията (ускоряване) на преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, повишено производство на GLP-1 - ендогенен стимулатор на секрецията на инсулин
Началните етапи на SD	Тежка компенсаторна хиперинсулинемия поради инсулинова резистентност
Стимулирана с глюкоза хипогликемия	Аномалии на париеталното храносмилане с висока степен на абсорбция на хранителни субстрати, което не съответства на нормалния процес на инсулинова секреция. Намалена чувствителност на Р-клетките към глюкоза със забавяне и последващо неадекватно компенсаторно увеличение на секрецията на инсулин
Вегетативна дисфункция	Повишен тонус на вагуса и функционално обусловен хипермотилитет на стомашно-чревния тракт с ускорено преминаване на храната
Автоимунна хипогликемия	Натрупване на комплекси инсулин-антитяло срещу инсулин във високи концентрации и периодично освобождаване на свободен инсулин от тях
Предозиране на лекарства - стимуланти на инсулиновата секреция (PSM, глиниди)	Директно стимулиране на секрецията от Р-клетките на панкреаса
Хронична бъбречна недостатъчност	Намалено образуване на инсулиназа в бъбреците и разграждане на ендогенния инсулин

Симптоми и признаци на панкреатичен инсулином

Хипогликемията при инсулинома се развива на празен стомах. Симптомите могат да бъдат замъглени и понякога да имитират различни психиатрични и неврологични разстройства. Често има симптоми на повишена симпатикова активност (обща слабост, треперене, сърцебиене, изпотяване, глад, раздразнителност).

Липсата на специфични симптоми е една от основните причини за късното диагностициране на инсулинома. В този случай анамнезата на заболяването може да се изчисли с години. От разнообразието от клинични прояви особено се открояват психо-неврологичните симптоми - епизоди на дезориентация, говорни и двигателни нарушения, странно поведение, намалена умствена работоспособност и памет, загуба на професионални умения, амнезия и др. По-голямата част от другите симптоми (включително сърдечно-съдови и стомашно-чревни) са проява на остро развита неврогликопения и автономна реакция.

Често пациентите се събуждат трудно, са дезориентирани за дълго време, отговарят на най-простите въпроси едносрично или просто не влизат в контакт с другите. Обръща внимание на объркването или неразбираемостта на речта, еднотипните повтарящи се думи и фрази, ненужните монотонни движения. Пациентът може да бъде обезпокоен от главоболие и замаяност, парестезия на устните, диплопия, изпотяване, чувство на вътрешно треперене или втрисане. Възможни са епизоди на психомоторна възбуда и епилептични припадъци. Може да има симптоми като чувство на глад и празнота в стомаха, свързани с реакцията на стомашно-чревната система.

При задълбочаване на патологичния процес се появяват ступор, треперене на ръцете, мускулни потрепвания, конвулсии и може да се развие кома. Поради ретроградна амнезия пациентите, като правило, не могат да кажат за естеството на атаката.

Поради необходимостта от често хранене пациентите често затлъстяват.

С увеличаване на продължителността на заболяването състоянието на пациентите в междупристъпния период се променя значително поради нарушения на висшите кортикални функции на централната нервна система: развиват се промени в интелектуалната и поведенческата сфера, паметта се влошава, умствената работоспособност намалява , професионалните умения постепенно се губят, може да се развие негативизъм и агресия, което е свързано с характерните особености на човека.

Диагностика на панкреатичен инсулином

• съдържание на инсулин.
• В някои случаи - съдържанието на С-пептид и проинсулин.
• Ендоскопски ултразвук.

С развитието на симптомите е необходимо да се оцени нивото на глюкозата в кръвния серум. При наличие на хипогликемия е необходимо да се оцени нивото на инсулин в едновременно взета кръвна проба. Хиперинсулинемия > 6 μU/ml показва наличието на инсулин-медиирана хипогликемия.

Инсулинът се секретира под формата на проинсулин, състоящ се от α-верига и β-верига, свързани с С-пептид. защото произвежданият в търговската мрежа инсулин съдържа само β-верига, тайното приложение на инсулинови препарати може да бъде открито чрез измерване на нивото на С-пептид и проинсулин. При тайно използване на инсулинови препарати нивото на тези показатели е нормално или понижено.

Тъй като много пациенти нямат симптоми по време на прегледа (и следователно нямат хипогликемия), хоспитализацията е показана за 48-72-часов тест на гладно за потвърждаване на диагнозата.Почти всички пациенти с инсулином (98%) се развиват в рамките на 48-часово гладуване клинични проявления; в 70-80% - в рамките на следващите 24 ч. Ролята на хипогликемията в появата на симптомите се потвърждава от триадата на Whipple:

1. симптомите се появяват на празен стомах;
2. симптомите се появяват при хипогликемия;
3. яденето на въглехидрати води до намаляване на симптомите.

Ако компонентите на триадата на Whipple не се наблюдават след период на гладуване и нивата на плазмената глюкоза след период на гладуване през нощта са > 50 mg/dL, може да се извърши тест за потискане на C-пептид. По време на инсулинова инфузия при пациенти с инсулином няма намаляване на съдържанието на С-пептид до нормално ниво.

Ендоскопската ехография има чувствителност от >90% при откриване на туморен фокус. За тази цел се извършва и PET. КТ няма доказана информативност; при извършване на артериография или селективна катетеризация на порталните и далачните вени, като правило, няма нужда.

Въпреки ярката клинична картина, при органичен хиперинсулинизъм често се установяват диагнози като мозъчно-съдов инцидент, диенцефален синдром, епилепсия и алкохолна интоксикация.

При концентрация на кръвната захар на гладно над 3,8 mmol / l и липсата на убедителни данни за HC в анамнезата може да се изключи диагнозата инсулином. При гликемия на гладно от 2,8-3,8 mmol / l, както и над 3,8 mmol / l в комбинация с анамнеза за хипогликемия, се извършва тест на гладно, който е метод за провокация на триадата на Whipple. Пробата се счита за положителна, когато се появят лабораторни промени и клинични симптоми на хипогликемия, които се спират чрез интравенозно приложение на глюкозен разтвор. При повечето пациенти триадата на Whipple се провокира в рамките на няколко часа от началото на теста. При органичния хиперинсулинизъм нивата на инсулин и С-пептид са стабилно повишени и не намаляват по време на гладуване, за разлика от здрави индивиди и пациенти с функционален хиперинсулинизъм.

При положителен тест на гладно се извършва локална диагностика на тумора чрез ултразвук (включително ендоскопски ултразвук на стомашно-чревния тракт с визуализация на панкреаса), MRI, CT, селективна ангиография, перкутанна трансхепатална катетеризация на клоновете на порталната вена, панкреатоскопия с биопсия.

До 90% от инсулините имат рецептори за соматостатин. Сцинтиграфията на соматостатиновия рецептор с радиоактивния синтетичен препарат соматостатин - пентетреотид дава възможност за локална диагностика на тумори и техните метастази, както и следоперативен контрол върху радикалността на оперативното лечение.

Важен диагностичен метод е интраоперативната ревизия на панкреаса и черния дроб, което позволява да се открият неоплазми и метастази, които не могат да бъдат открити преди операцията.

Диференциална диагноза

Ако след лабораторно потвърждение на органичния хиперинсулинизъм не е възможно да се визуализира инсулином, се извършва перкутанна или лапароскопска диагностична иглена биопсия на панкреаса. Последващото морфологично изследване ни позволява да установим други причини за органичен хиперинсулинизъм - незидиобластоза, микроаденоматоза на панкреаса. В хода на диференциалната диагноза трябва да се изключат редица заболявания и състояния, придружени от развитие на хипогликемия: глад; тежки нарушения на черния дроб, бъбреците, сепсис (поради намаляване на глюконеогенезата или намаляване на метаболизма на ендогенния инсулин); големи мезенхимни тумори, използващи глюкоза; надбъбречна недостатъчност и тежък хипотиреоидизъм; въвеждането на излишно количество инсулин при лечението на диабет, употребата на значителни количества алкохол и големи дози определени лекарства; вродени нарушения на метаболизма на глюкозата (дефекти в ензимите на глюконеогенезата); образуване на антитела срещу инсулин.

Лечение на панкреатичен инсулином

• Резекция на образованието.
• Диазоксид и понякога октреотид за коригиране на хипогликемия.

Честотата на пълно излекуване при хирургично лечение достига 90%. Самотен малък инсулином на или точно под повърхността на панкреаса обикновено може да бъде отстранен чрез енуклеация. При единичен голям или дълбок аденом, с множество образувания на тялото и / или опашката или ако инсулиномът не може да бъде открит (това е рядък случай), се извършва дистална субтотална панкреатектомия. В по-малко от 1% от случаите инсулиномът има ектопична локализация в перипанкреатичните тъкани – в стената на дванадесетопръстника, перидуоденална област и може да бъде открит само при цялостна хирургична ревизия. Панкреатодуоденектомия (операция на Whipple) се извършва при резектабилни злокачествени инсулиноми на проксималния панкреас. Тотална панкреатектомия се извършва в случаите, когато предишна субтотална панкреатектомия е неуспешна.

При продължителна хипогликемия диазоксид може да се прилага в комбинация с натриуретик. Аналогът на соматостатин октреотид има променлив ефект и може да се има предвид при пациенти с дългосрочна хипогликемия, които не отговарят на лечението с диазоксид. На фона на употребата на октреотид може да се наложи допълнително приемане на панкреатинови препарати, т.к. се потиска секрецията на панкреаса. Други лекарства с умерен и променлив инхибиторен ефект върху инсулиновата секреция включват верапамил, дилтиазем и фенитоин.

Ако симптомите не могат да бъдат контролирани, може да се приложи пробна химиотерапия, но нейната ефективност е ограничена. При предписване на стрептозоцин вероятността за постигане на ефект е 30-40%, в комбинация с 5-флуороурацил - 60% (продължителност на ремисията до 2 години). Други лечения са доксорубицин, хлорозотоцин, интерферон.

Най-радикалният и оптимален метод на лечение е хирургическата енуклеация на тумора или частичната резекция на панкреаса. При злокачествен инсулином резекцията на панкреаса се комбинира с лимфаденектомия и отстраняване на видими регионални метастази (често в черния дроб).

Ако е невъзможно да се отстрани туморът и ако хирургичното лечение е неефективно, се провежда симптоматична терапия, насочена към превенция (чест фракционен прием на въглехидратни храни, диазоксид) и облекчаване на GS (интравенозно приложение на глюкоза или глюкагон).

Ако по време на изследването са получени положителни резултати от сканиране с октреотид, тогава се предписват синтетични аналози на соматостатин - октреотид и неговите форми на удължено действие [октреотид (октреотид-депо), ланреотид], които имат антипролиферативна активност и инхибират не само секрецията на растежа хормон, но също и инсулин, серотонин, гастрин, глюкагон, секретин, мотилин, вазоинтестинален полипептид, панкреатичен полипептид.

При потвърждаване на злокачествения характер на инсулинома е показана химиотерапия със стрептозотоцин, чието действие е селективното унищожаване на Р-клетките на панкреаса.

Диспансерно наблюдение

Пациентите се наблюдават от ендокринолог и при необходимост хирург съвместно с онколог. След хирургично лечение се извършва ежегоден хормонален преглед, ултразвук на черния дроб, ако има показания, ЯМР и ЯМР на коремни органи, за да се изключат рецидиви и метастази.

Профилактика на панкреатичен инсулином

Необходима е профилактика на ХС, която се осъществява чрез индивидуално по-чест прием на въглехидратни храни.

Прогноза за панкреатичен инсулином

При навременно радикално лечение на доброкачествен инсулином прогнозата е благоприятна.