Гострий апендицит та вагітність. Можливі ускладнення апендициту під час вагітності – чим небезпечне захворювання? Пологи після видалення апендициту

Якщо під час вагітності у вас раптом заболить живіт, якнайшвидше зверніться до лікаря: приводів для раптового болю більше ніж достатньо, і лише досвідчений лікар може визначити справжню причинутого, що відбувається.

Одна з причин болю в животі – апендицит, запалення червоподібного відростка сліпої кишки, апендикса. Навряд чи можна назвати цю проблему, що часто зустрічається: за статистикою, майбутні мами стикаються з нею лише в 1-2% випадків. Хоча умов для її виникнення багато: як відомо, під час вагітності в організмі змінюється гормональне тло, на арену виходить гормон прогестерон, через це у стінок кишечника знижується тонус, і вони починають гірше скорочуватися, що в результаті призводить до запорів. Крім того, в організмі виділяється менше шлункового сокуі жовчі, і це теж дається взнаки - в кишечнику починається бродіння, а шкідливі мікроби стають активнішими. Не забуватимемо і про те, що через посилення кровообігу в матці підвищується температура органів, які знаходяться в малому тазі, що може спричинити загострення хронічного апендициту.

Іноді майбутні мами плутають напади апендициту з загрозою переривання вагітності та обов'язку не звертаються до лікаря, воліючи "полежати, щоби все заспокоїлося". Щоб не довести справу до серйозних наслідків, радимо вам якнайшвидше звернутися до лікаря, інакше він не зможе надати вам адекватну допомогу.

Як зрозуміти, що мова йдепро апендицит?

Зазвичай напад дається взнаки гострим болем: спочатку вона з'являється в області пупка, потім поступово поширюється по всьому животу, а трохи пізніше переходить у праву частину живота. А оскільки після 20-го тижня вагітності матка відтісняє. червоподібний відростоквгору і назад, біль може піднятися вище і переміститися в праве підребер'я. Слідом за неприємними відчуттями з'являється нудота або блювання, на язику утворюється білий наліт, температура зазвичай піднімається до 38 ° С, а пульс частішає до 90-100 ударів на хвилину.

Щоб переконатися, що йдеться про апендицит, лікар направляє майбутню маму на аналіз крові: через запалення в ній може збільшитись кількість лейкоцитів. Крім того, лікар повинен промацати живіт пацієнтки. Якщо під час цього обстеження фахівець з'ясує, що у матки підвищився тонус, отже, мова, швидше за все, йде про загрозу переривання вагітності, а якщо хворобливі відчуття сконцентровані у правому боці за межами матки – про апендицит.

Вихід один

Оскільки зазвичай запалення апендикса швидко набирає обертів, червоподібний відросток може не витримати тиску зсередини, розкритися, і тоді є небезпека, що гній потрапить у черевну порожнину і почнеться запалення – перитоніт. Саме тому незалежно від терміну вагітності запалений апендикс слід видаляти.

У першій половині 9-місячного очікування операцію проводять так само, як і в тому випадку, якщо пацієнтка не була б вагітною. У другій половині, коли матка піднімається і відтісняє апендикс вгору та назад, розріз на шкірі роблять вищим.

Операцію проводять під загальним наркозом. Якщо йдеться про загострення хронічного апендициту, її планують заздалегідь. У тому випадку, якщо разом із запаленням у жінки починається кровотеча, їй можуть зробити кесарів розтин.

Після операції майбутню маму спостерігають і хірург і акушер, оскільки найпоширенішим ускладненням вважається загроза переривання вагітності. А щоб уникнути серйозних наслідків, жінці призначають спеціальні ліки.

Якщо напад апендициту стався під час пологів, лікарі намагатимуться прискорити їх перебіг, а після того, як дитина з'явиться на світ, видалять червоподібний відросток. Однак у тому випадку, якщо з якихось причин чекати не можна, фахівці спочатку зроблять кесарів розтин, а потім видалять апендикс.

У перші дні після пологів апендицит часто сприймають запалення матки. Для підтвердження діагнозу лікарі роблять лапароскопію – оглядають черевну порожнину за допомогою оптичного приладу.

Оскільки апендицит небезпечний тим, що може спричинити перитоніт, під час вагітності червоподібний відросток обов'язково видаляють, а жінку та дитину захищають за допомогою антибіотиків. У тому випадку, якщо запалення очеревини все ж таки трапилося, а термін вагітності перевищив 36 тижнів, майбутній мамі роблять кесарів розтин, а потім видаляють апендикс. Після операції жінці призначають антибіотики.

Марина Шалімова, акушер-гінеколог

Апендицит – запалення червоподібного відростка сліпої кишки – одне з найчастіших хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність на гострий апендицит у вагітних вища, ніж у інших жінок. При цьому найчастіше (більш ніж 60% випадків) захворювання припадає на першу половину вагітності, в основному на перші 10 тижнів.

Причини захворювання

Гострий апендицит може розвиватися на будь-якому терміні вагітності і нерідко закінчується деструктивним процесом, в результаті якого відбувається гнійне розплавлення червоподібного відростка та навколишніх тканин. Така частота виникнення апендициту та особливості перебігу захворювання пов'язані з фізіологічними змінами, що відбуваються в організмі жінки під час вагітності.
через зростаючу матку сліпа кишка і червоподібний відросток зміщуються вгору і назовні;
схильність до запорів, що часто виникає при вагітності, веде до застою вмісту кишечника та підвищення хвороботворності мікрофлори;
відбувається перебудова системи імунітету, у тому числі лімфоїдного апарату сліпої кишки;
під час вагітності ослаблені імунні (захисні) сили організму, відбуваються зміни властивостей крові, виникає схильність до судинних тромбозів та спазмів.
Як розвивається запальний процес? Збудником захворювання є змішана мікрофлора (кишкові палички, стафілококи, стрептоентерококи, анаероби), які впроваджуються у стінку червоподібного відростка безпосередньо з його просвіту, тобто ентерогенним шляхом. Цьому сприяє застій вмісту у відростку, що викликається різними причинами(перегином, стиском і т.д.). При цьому підвищується внутрішньопросвітний тиск у відростку та виникає застій крові в судинах стінки відростка, що веде до погіршення живлення стінки відростка та посиленого розмноження бактерій. Істотну роль розвитку запалення грають сприятливі чинники - харчування і різні варіанти розташування відростка в черевної порожнини.

Симптоми

Розрізняють просту (тобто катаральну) та деструктивну (флегмонозну, гангренозну та перфоративну) форми апендициту. Всі вони є стадіями розвитку єдиного процесу, і для їх виникнення при прогресуючому перебігу захворювання потрібен певний час: для катарального апендициту – 6-12 годин, для флегмонозного – 12-24 години, для гангренозного – 24-48 годин; пізніше може настати і перфорація відростка, при якій вміст кишківника потрапляє в черевну порожнину.
Особлива небезпека апендициту при вагітності обумовлена низкою причин: зміщенням догори червоподібного відростка та сальника 1 зі зростанням вагітності, зменшенням можливості утворення спайок та обмеження запального процесу в черевній порожнині.
Прояви апендициту багато в чому залежать від патологічних зміну відростку, а також від його розташування в черевній порожнині. Доки запальний процес обмежується самим відростком, не переходячи на очеревину - плівку із сполучної тканини, що покриває стінки та органи черевної порожнини, прояви захворювання не залежать від його локалізації (розташування в черевній порожнині щодо інших органів) і виражаються болями у верхній третині живота, які поступово зміщуються вниз, у праву половину живота. При цьому можуть виникнути нудота, блювання. Болі в животі можуть бути незначними і виникати не тільки в правій здухвинній ділянці, а й в інших відділах живота. Найчастіше болючість при огляді виявляється не відразу і локалізується значно вище матки, нерідко найбільша болючість визначається у правій ділянці нирок. Характерно посилення болю у положенні лежачи правому боці, внаслідок тиску вагітної матки на запалене вогнище. При подальший розвитокзапального процесу з'являється болючість у правій здухвинній ділянці - в нижніх відділахживота чи вище, до підребер'я, залежно від ступеня усунення відростка маткою. Симптоми подразнення очеревини (болючість при різкому усуненні руки, що натискає на передню черевну стінку) відсутні у вагітних або слабо виражені через розтяг черевної стінки. Слід враховувати, що це симптоми може бути невираженими і з'являтися пізно.
Розвиток перитоніту (запалення очеревини, що покриває органи та стінки черевної порожнини) частіше відбувається в пізніші терміни вагітності, т.к. умови для відмежування запального процесу погіршуються. При розвитку перитоніту наростає пульс, підвищується температура тіла, частішають блювання, з'являються здуття живота, утруднене дихання, задишка.

Діагностика

Для діагностики апендициту, окрім даних огляду та вивчення скарг, застосовують лабораторне, інструментальне обстеження. Так, загальний аналізКров показує збільшення кількості лейкоцитів.
У початкові терміни вагітності діагностика апендициту мало відрізняється від такої у невагітних, але і вона буває утрудненою: велика кількість скарг у жінок у цей термін призводить до того, що їм не приділяється належної уваги. Характерні для вагітності запори, нудота, блювання та ін. не можуть розглядатися як ознаки апендициту за відсутності інших симптомів.
У завдання лікарів входить відрізнити апендицит не тільки від проявів вагітності, але і від таких захворювань, як пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, холецистит, кишкова колька, гастрит, харчове отруєння Прояви апендициту можуть нагадувати такі ускладнення вагітності, як пізній гестоз, загроза переривання вагітності, передчасне відшаруванняплаценти.
Для діагностики гострого апендициту у вагітних нині використовуються такі методики, як ультразвукове дослідження, допплерівське дослідження кровотоку в червоподібному відростку та лапароскопія – огляд черевної порожнини за допомогою спеціальних оптичних приладів, що вводяться через невеликий розріз передньої черевної стінки.

Можливі ускладнення

Після видалення апендициту у вагітних у 17% виникають акушерські та хірургічні ускладнення. Серед хірургічних відзначають перфорацію (утворення отвору в червоподібному відростку), септичний шок. При деяких варіантах розташування відростка може розвинутись правостороння плевропневмонія. Серед інших ускладнень виділяють післяопераційні інфекційні процеси, кишкову непрохідність.

Лікування

Лікування вагітних із гострим апендицитом на будь-якому терміні вагітності проводиться оперативно. Проте, навіть своєчасна операція не завжди дозволяє уникнути ускладнень. Профілактика ускладнень апендициту під час вагітності спрямована на збереження вагітності; для цього застосовуються токолітики – препарати, що розслабляють мускулатуру матки. Для профілактики інфекційних ускладнень після апендектомії у вагітних рекомендується антибактеріальна терапія.
Ведення вагітних у післяопераційному періоді, профілактика та терапія ускладнень гострого апендициту мають проводитися з урахуванням низки особливостей. Після операції не накладають вантаж і лід на живіт, дотримується обережність у розширенні режиму, у виборі засобів, спрямованих на боротьбу з парезом кишечника – явищем, у якому кишечник не перестальтує, тобто не працює. Використовується фізіотерапія: діатермія (глибоке прогрівання тканин струмами високої частоти та великої сили, одержуваними від спеціального апарату) області сонячного сплетення (на початку вагітності) або поперекової області (в пізні терміни), які не тільки допомагають впоратися з парезом кишечника, але й сприяють збереженню вагітності. Також застосовується рефлексотерапія, зокрема, акупунктура.
Профілактика передчасного переривання вагітності після операції полягає в більш тривалому збереженні постільного режиму та у застосуванні відповідного лікування: хворий призначають заспокійливі препарати, вітаміни С та Е, при відчутних скороченнях матки – СВІЧКИ З ПАПАВЕРИНОМ або МАГНІЯ СУЛЬФАТ внутрішньом'язово, енд В 1.
Якщо пологи настали в ранньому післяопераційному періоді, їх ведення відрізняється особливою обережністю. У цьому випадку застосовують туге бинтування живота, повноцінне знеболювання із широким використанням спазмолітиків. Під час пологів постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії плода. Період вигнання плода укорочують за допомогою розтину промежини або накладання акушерських щипців.
Після виписки зі стаціонару всіх вагітних, які перенесли апендицит, включають до групи ризику щодо загрози передчасного переривання вагітності, яке може настати після значного часу після операції.
Плід у цих жінок розглядають як той, що переніс внутрішньоматкову інфекцію. Лікарі уважно спостерігають за його розвитком, станом кровотоку в плаценті та судинах плода (УЗД, гормональне дослідження, ФКГ, ЕКГ). При проявах внутрішньоутробного страждання плода жінку госпіталізують і проводять відповідну терапію: призначають АКТОВЕГІН, ТРЕНТАЛ, АТФ, КОКАРБОКСИЛАЗ, ФОЛІЄВУ та АСКОРБИНОВУ КИСЛОТИ, 40%-ну ГЛЮКОЗИк, низько
Як би далеко за часом не відстояли пологи від хірургічного втручання, їх завжди ведуть з достатньою настороженістю у зв'язку з підвищеним ризиком виникнення ускладнень: аномалій пологових сил, гіпоксії плода (недолік кисню), кровотеч у післяпологовому та ранньому післяпологовий період.
Після виписки зі стаціонару жінка, яка перенесла апендицит, має регулярно відвідувати акушера-гінеколога, т.к. у неї підвищений ризик розвитку таких патологій вагітності, як загроза передчасних пологів, відшарування плаценти. Лікар пильно стежитиме за станом здоров'я матері та розвитком плоду.

У будь-якому випадку апендицит - це хвороба, на яку хворіють лише один раз у житті, а результат захворювання залежить не тільки від лікарів, а й від вашої віри та надії на краще.

У питаннях лікування та профілактики апендициту є чимало цікавого та незакінченого. Медики ніяк не можуть дійти консенсусу. І є такі держави, в яких як захід профілактики на законодавчому рівні передбачено видалення апендикса прямо при народженні немовляти.

Де практикують видалення апендикса безпосередньо після пологів

Часто обивателі запитують: у якій країні практикують таку процедуру, як видалення апендикса у новонароджених малюків. На сьогоднішній день країною, де практикують вирізання апендициту при народженні у дітей, є Америка. Традиційно вважається, що Штати – країна мрії, країна розвитку та держава передових технологій.

Звичайно, медицина тут не стоїть на місці, і буквально щодня проводяться сотні досліджень, пишуться тисячі наукових праць. Ось і була придумана та впроваджена в життя система, коли апендикс видаляють безпосередньо після моменту народження малюка або найближчим часом.

І цьому є кілька пояснень. Причому і з боку прихильників такого методу, і з боку критиків чимало доказів та переконань.

У чому плюси раннього профілактичного видалення апендикса

Щоб уникнути можливого розвитку апендициту і, як наслідок, потенційного ризику життя, американські медики вважають, що краще видалити непотрібний відросток раніше – при народженні малюка.

Серед плюсів називають те що, що відросток сліпий кишки досить багато і досить довго вважають рудиментом, тобто. залишком якихось систем організму, який залишився внаслідок еволюції з якихось незрозумілих причин. Через марність такого органу часто і стверджують, що краще відмовитися від нього заздалегідь. Тим самим знизивши ризик розвитку апендициту нанівець.

Крім того, апендикс часто називають відром для сміття травної системи. Адже через те, що він є частиною кишечника, до нього потрапляють різні неперетравлені частинки їжі, слиз та інші елементи, які можуть утворюватися у момент перетравлення їжі. Власне, внаслідок цього він і засмічується. Потім усе починає перегнивати. Апендикс розширюється у розмірах та лопається. А це вже призводить до серйозних проблем.

Вирізання такого елемента травної системи дозволяє уникати таких проблем, адже апендикс більше не відростає. Тому є певний сенс у доводах за операцію.

Які є переконання проти такого роду операції

Багато обивателів і медиків стверджують, що в організмі не існує непотрібних органів. І навіть найменший, нехай і рудимент має певне значення і є необхідним для нормального функціонування організму.

Також проти видалення апендикса виступає така версія, як те, що апендикс є частиною імунної системи тіла людини. Пов'язано це з тим, що внаслідок деяких досліджень було з'ясовано, що в апендиксі виробляються лактобактерії, які дозволяють підтримувати імунітет у нормі. І не варто позбавляти організм необхідних елементів, що підтримують.

Чому краще робити операцію у немовлят

Вважається, що видаляти апендикс відразу після народження малюк набагато краще, т.к. лапароскопія, що проводиться, здійснюється під місцевим наркозом (а це не так небезпечно, як застосування повноцінного загального знеболювання). Крім того, немовля, природно, не боятиметься і про біль практично відразу забуде.

Також варто враховувати, що в Штатах медицина дуже добре розвинена, тож особливих післяопераційних проблем не повинно бути.

Чому не варто експериментувати – думка незалежних аналітиків

Будь-які лікарські маніпуляції з малюками, які тільки-но народилися, не особливо вітаються багатьма визнаними медиками. Адже організм немовляти ще не пристосований до зовнішніх факторів і додатково перевантажуватиме його оперативним втручанням.

Крім того, незважаючи на те, що при лапароскопії використовується місцевий наркозВін все одно може позначитися абсолютно непередбачувано на стані здоров'я малюка. І не завжди такий ризик виправданий. Особливо якщо у дитини раптом відкриються якісь реакції, передбачити які досить проблематично.

Також можна розвинути у дитини психологічну травму, якщо відразу на неї накидатися з хірургічним втручанням. Адже він і так у серйозному стресі після зміни свого розташування.

До питання усунення апендициту у немовлят із профілактичною метою варто підходити з особливою ретельністю та увагою. І не варто поспішати, ухвалюючи такі рішення. Краще зважити всі плюси та мінуси.

ВСТУП

Актуальність теми дипломної роботи обумовлена тим, що нині гострий апендицит- сама часта причинаневідкладних хірургічних операційу вагітних. Так серед усіх вагітних жінок зустрічається від 2 і до 5% жінок, у яких все ж таки розвивається такий стан як апендицит. Основним фактором може виступати різке збільшення матки у своєму обсязі, що, звичайно ж, може викликати деяке зміщення всього червоподібного відростка і як наслідок порушення його нормального кровопостачання. А це, у свою чергу, і може призводити до різних запальних процесів. Слід сказати, що є й інших реальних причин у розвиток апендициту під час вагітності. А це: і схильність до запорів, і усунення сліпої кишки, і різні збої у всій імунній системі жінки, що може призводити до змін загальних властивостейкрові. Величезну роль у цьому відіграє нормальне збалансоване харчування і, звичайно, аномальне розташування відростка безпосередньо в черевній порожнині.

Загальновідома складність розпізнавання гострого апендициту, особливо у вагітних жінок. Клініка, що розвивається, наприклад, при передчасному перериванні вагітності або його загрозі, здатна за певних умов стимулювати картину гострого апендициту. Такий же стан може мати місце при неповних неінфікованих викиднях, прободенні матки при кримінальному аборті та інших патологічних станахоргана (Дехтяр Є.Г. Гострий апендицит у жінок. М., 1965, 194 с.; Калітієвський П.Ф. Хвороби червоподібного відростка. М., 1970, 202 с.; Касимов Ш.Х. Деякі клініко-лабораторні показники в діагностики різних формгострого апендициту. Автореф. канд. дис. Ташкент, 1973).

Мета справжньої роботи - роль акушерії при веденні вагітності та пологів при гострому апендициті.

Об'єкт дослідження - вагітні з гострим апендицитом.

Предмет дослідження – роль акушерії при веденні вагітності з гострим апендицитом.

Завдання дослідження:

1.Вивчити етіологію, патогенез гострого апендициту під час вагітності

2.Розглянути особливості перебігу вагітності та пологів.

3.Визначити особливості ведення вагітності та пологів при гострому апендициті та роль акушерії в аналізі частоти розвитку гострого апендициту під час вагітності та пологів.

4.Перерахувати комплекс лікувально-профілактичних заходів гострого апендициту та його ускладнень під час вагітності.

Таким чином, комплексний підхід до діагностики гострого апендициту, вироблення алгоритму обстеження, раціональна хірургічна та акушерська тактика ведення вагітних із підозрою на гострий апендицит дозволять знизити частоту акушерських та хірургічних ускладнень, а також перинатальні втрати.

ГЛАВА 1. АПЕНДИЦИТ ПРИ ВАГІТНОСТІ: ОЗНАКИ, СИМПТОМИ І ДІАГНОСТИКА

1Гострий апендицит у вагітних

Гострий апендицит є найчастіше зустрічається позаматкової хірургічної невідкладною патологієюу вагітних. За даними різних авторівчастота гострого апендициту коливається від 0,38 до 1,41 на 1000 вагітних Проте загалом частота гострого апендициту у вагітних не підвищується. Діагноз гострого апендициту у вагітних поставити досить складно, особливо у III триместрі вагітності. Головні труднощі полягають у тому, що анорексія, нудота, блювання та неясні боліу животі часто спостерігаються під час вагітності. Пальпацію живота виконувати також значно складніше внаслідок збільшення матки. Захисна напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини зустрічаються рідше, оскільки мускулатура живота значною міроюослаблена. Крім того, постановка діагнозу гострого апендициту у вагітних жінок ускладнюється тим, що сліпа кишка та червоподібний відросток зміщені збільшеною маткою.

У 1932 р. Байєр (Ваєг) обстежив 78 вагітних. Він виконував іррі-госкопію, у результаті відзначив ступінь усунення червоподібного відростка залежно від терміну вагітності. Після III місяця вагітності червоподібний відросток зміщується вище за крапку Мак-Бернея (McBurney). До VIII місяця у 93% жінок червоподібний відросток виявлено вище гребеня клубової кістки, і в 80% основа відростка було розгорнуто горизонтальній площині.

При збільшенні матки відбувається обертання червоподібного відростка проти годинникової стрілки зі зміщенням верхівки в головному напрямку. Внаслідок цього локалізація максимальної хворобливості, що виявляється при пальпації живота, також змінюється залежно від терміну вагітності. Крім того, при вагітності великий сальник не може зміщуватися в праву здухвинну ділянку, відмежовуючи запальний процес, що призводить до більш високої частоти розвитку дифузного перитоніту. Під час об'єктивного обстеженнявагітної з болями у животі рекомендується виконати наступний прийом. Пацієнтку просять повернутись на лівий бік. Якщо біль у своїй мігрують, то, найімовірніше, причина їхнього виникнення перебуває у матці. Якщо ж болі зберігаються у правій здухвинній ділянці, то, найімовірніше, це гострий апендицит. Лабораторні дані не відіграють великої ролі при диференціальній діагностиці, оскільки помірний лейкоцитоз, який характерний для гострого апендициту, як правило, зустрічається і при вагітності, що нормально протікає. Однак зсув лейкоцитарної формули вліво для нормальної вагітності не характерний.

Часто хірург не хоче оперувати вагітну через побоювання індукування пологів і втрати плода. Така позиція є грубою помилкою, що призводить до дуже високої частоти розвитку перфоративного апендициту (за даними літератури, до 25%). Найкращим правиломпри підозрі на гострий апендицит є лікування пацієнток таким чином, якби вони не були вагітними. При перфорації червоподібного відростка можуть початися пологи, що призведе до викидня або народження недоношеної дитини. Перитоніт призводить до збільшення частоти втрати плода, яка, за даними різних авторів, коливається від 35 до 70%. При терміні вагітності від 24 до 36 тижнів майже у 25% жінок настають передчасні пологиприблизно через тиждень після апендектомії. Крім того, існує підвищений ризик народження недоношених дітей у тих жінок, яким під час вагітності була виконана апендектомія.

Вислів Баблера на початку століття залишається актуальним і в наші дні: «Причиною летальності від апендициту у вагітних є пізня діагностикаі невчасне лікуванняпацієнток».

Щоб виявити основні ознаки апендициту, слід дізнатися механізм виникнення хвороби. Як відомо, матка при вагітності збільшується в розмірах і сліпа кишка з червоподібним відростком піднімається вище за своє звичайне положення.

Це фізіологічна змінанайчастіше веде до запорів, а ті, у свою чергу, - до порушення мікрофлори в кишечнику, а також до того, що вміст кишечника застоюється. Через просвіт червоподібного відростка в нього впроваджуються збудники (стафілококи та кишкові палички), саме через цей фактор і виникає апендицит під час вагітності.

Крім цього, причиною виникнення захворювання можуть бути також фізіологічні особливості організму, наприклад, розташування червоподібного відростка.

Види апендициту при вагітності

Виділяють кілька форм апендициту, основні відмінності яких полягають у перебігу захворювання.

1.Простий, або катаральний апендицит. При цій формі відросток напружений, збільшений у розмірах, часто набряклий. Зазвичай під час катарального апендициту в черевну порожнину не потрапляє гній, оскільки червоподібний відросток залишається цілим.

2.Деструктивний апендицит (гострий). Ця форма, у свою чергу, ділиться на три окремі види:

В· гангренозний,

В· флегмозний,

В· перфоративний.

Флегмозний апендицит - це друга за складністю та небезпекою стадія після простої форми. При цьому червоподібний відросток збільшений максимально і наповнений гноєм. Наступна гангренозна форма може розвинутись буквально протягом години.

При даній формі апендикс проривається в одному або декількох місцях, і частина гною потрапляє в черевну порожнину. Якщо не розпочати своєчасне лікування, то в область очеревини потрапить весь вміст червоподібного відростка – ця форма апендициту називається перфоративною. Сукупність двох станів організму: вагітність та гострий апендицит – може бути вкрай небезпечною та становити загрозу для життя матері та дитини.

2 Симптоми апендициту при вагітності та його діагностика

Провідний симптом гострого апендициту – біль у нижньому відділі правої половиниживота.

Як правило, такі болі виникали раптово, були постійними, ниючого характеру; значно рідше вони набували гострого ріжучого характеру і ставали переймоподібними. У поодиноких випадках гострому нападуболю передували постійні ниючі боліу правій половині живота. Болі, зазвичай, помірні, не викликали втрати працездатності; самі хворі пояснювали їх вагітністю, що розвивається.

Прояви апендициту багато в чому залежать від патологічних змін у відростку, а також його розташування в черевній порожнині. Доки запальний процес обмежується самим відростком, не переходячи на очеревину - шар сполучної тканини, що покриває стінки та органи черевної порожнини, - прояви захворювання не залежать від розташування в черевній порожнині щодо інших органів і виражаються болями у верхній третині живота, які поступово зміщуються вниз, у праву половину живота. При цьому можуть виникнути нудота, блювання. Болі в животі можуть бути незначними і виникати не тільки в правій здухвинній ділянці, а й в інших відділах живота. Найчастіше болючість при огляді виявляється не відразу і визначається значно вище матки, нерідко найбільша болючість визначається у правій ділянці нирок. Характерно посилення болю в положенні лежачи на правому боці, внаслідок тиску вагітної матки на запалене вогнище.

При подальшому розвитку запального процесу з'являється болючість у правій здухвинній ділянці - у нижніх відділах живота або вище, аж до підребер'я, залежно від ступеня усунення відростка маткою, тобто від терміну вагітності. Симптоми подразнення очеревини (болючість при різкому усуненні руки, що натискає на передню черевну стінку) відсутні у вагітних або слабко виражені через розтяг черевної стінки. У вагітних усі симптоми можуть бути невираженими та з'являтися пізно.

Серед інших особливостей апендициту можна назвати атипове розташування відростка. Так, при "високому" розташуванні відростка (під печінкою) можуть з'явитися симптоми гастриту з болями у верхній частині живота, нудотою, блюванням. При "низькому" розташуванні (в тазі), особливо якщо відросток межує з сечовим міхуром, може спостерігатися картина циститу - запалення сечового міхура, з болями, що віддають у ногу, промежину, з прискореним сечовипусканням малими порціями.

Розвиток апендициту у вагітних впливає і на плід, особливо якщо апендицит розвинувся у другому триместрі вагітності. Найбільш частим ускладненнямвагітності є загроза її переривання Серед інших ускладнень виділяють післяопераційні інфекційні процеси, кишкову непрохідність. У поодиноких випадках зустрічається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, коли плацента відшаровується від стінки матки більш-менш протяжному ділянці. У цій ситуації прогноз залежить від ступеня відшарування – при невеликому відшаруванні та своєчасно розпочатому лікуванні вагітність вдається зберегти. Хоріоамніоніт (запалення плодових оболонок) та внутрішньоутробне інфікування плода вимагають проведення антибактеріальної терапії.

Ймовірність ускладнень є особливо високою протягом першого тижня після операції. У зв'язку з цим усім пацієнткам після апендектомії призначають препарати, що розслаблюють мускулатуру матки. Для профілактики інфекційних ускладнень після апендектомії у вагітних всім пацієнткам призначають антибіотики.

Діагностика апендициту у вагітних є комбінованою, тобто проводиться у кілька етапів.

1.Огляд лікарем та опитування хворої. На даному етапі лікар з первинним ознакамставить ймовірний діагноз. Часто у хворих підвищується температура, а болючі відчуття посилюються при ходьбі або зміні положення. Пацієнтка знаходить вимушену позу, в якій біль відчувається найменше. Визначення апендициту у вагітних буває вкрай утруднено, оскільки за рахунок розташування червоподібного відростка та розтягування передньої стінки очеревини іноді відсутні деякі типові для захворювання ознаки. Однак на ранніх термінах вагітності у хворої може виникати рикошетний біль при промацуванні.

2.Забір аналізу крові. Даний метод діагностики необхідний для підтвердження ймовірного діагнозу, який лікар поставив після огляду та розмови з хворою. У крові при запаленні червоподібного відростка збільшується кількість лейкоцитів (білих кров'яних тіл). На початковому етапі захворювання склад крові може бути нормальним, але частіше можна помітити хоча б невелике збільшення лейкоцитів. Проте один лише аналіз крові не може бути причиною постановки діагнозу «апендицит», оскільки практично за будь-якого запального процесу кількість білих кров'яних тіл збільшується.

.Дослідження сечі під мікроскопом. Даний аналіз може вказати на запалення червоподібного відростка, оскільки при апендициті в сечі хворий можуть бути білі та червоні кров'яні клітини, а також бактерії. Але робити висновки на основі цих досліджень не можна, оскільки ці ж ознаки можуть вказувати на захворювання нирок або сечостатевої системи.

.Ультразвукове дослідження. Визначення апендициту за допомогою апарату УЗД не завжди є ефективним, оскільки червоподібний відросток може бути помітним лише у 50% хворих.

.Метод лапароскопії. Ця процедура - єдиний спосіб з великою точністю поставити діагноз апендицит. При лапароскопії лікар вводить у черевну порожнину невелику трубку з камерою. На монітор виводиться зображення із станом черевної порожнини. Якщо апендицит виявлено, його можна одразу вирізати. Ця процедура проводиться під загальним чи епідуральним наркозом.

При апендициті можливе лише хірургічне лікування – апендектомія. Антибіотики починають давати до хірургічного втручання, щойно поставлений діагноз, з метою профілактики післяопераційних нагножувальних ускладнень.

При апендектомії, що виконується через розріз, через шкіру і шари стінки живота над областю розташування червоподібного відростка роблять розріз довжиною 8-10 см. Хірург оглядає червоподібний відросток. Після огляду області навколо червоподібного відростка, щоб переконатися у відсутності інших захворювань у цій галузі, червоподібний відросток видаляють. Якщо є абсцес, він може бути осушений за допомогою дренажів (гумових трубок), які йдуть від абсцесу та виводяться через розріз назовні. Потім розріз зашивають.

3 Частота гострого апендициту у вагітних

Відомості про частоту гострого апендициту у вагітних у доступній літературі носять описовий характер і зводяться до приведення випадків з практики.

Однак гострий апендицит за частотою виникнення займає у сучасній патології органів черевної порожнини перше місце, у тому числі й у вагітних. Згідно з даними численних досліджень, гострий апендицит частіше спостерігається у жінок. Превалювання захворюваності осіб жіночої статі над чоловічим автори пояснюють близькістю ілеоцекального кута до органів малого тазу, що часто зазнають у жінок запальних захворювань органів малого тазу, та нейрогуморальними особливостями. жіночого організму.

Поширеність гострого апендициту коливається у межах: по Н.А. Виноградову (1941) – 2,5%, І.І. Грекову (1952) – 10%, В.І. Єфімову (1959) – 1,92%, А.А. Русанову (1979) – 0,7%, В.С. Савельєву та співавт. (1986) – 1,4%, І.Л.Роткову (1988) – 3,3%.

Г.І. Іванов (1968) вказує, що гострий апендицит під час вагітності становить 1,2% від загальної кількостівагітних.

Згідно з результатами дослідження І. П. Коркана (1991), гострий апендицит зустрічається у 59,2% з усіх гострих хірургічних захворювань у вагітних.

Ще більш суперечливі дані про частоту апендициту у вагітних представлені в роботах акушерів-гінекологів. Так, за даними Г.Т. Гентера (1937), М. Ріда і М. Ірман-Верінг (Reed М. et Irrmang-Wearing М., 1936), відсоток хворих на апендицит серед спостерігалися ними вагітних варіювався від 0,007%) до 0,4%.

За Н.В. Виноградову (1941), В.Р. Брайцеву (1946), Ц.Анасса (Nass С.А., 1956), Б.І Юхимову (1959), Г.І. Іванову (1968), І.П. Коркану (1991), найчастіше гострий апендицит зустрічається у віці від 20 до 30 років.

Під час пологів гострий апендицит зустрічається надзвичайно рідко, і кожен випадок описується як казуїстичний (Фейєртаг Г.М., 1926; Виноградов H.A., 1941; Введенський К.К., 1944; Гуаран Р. та Мартін-Лаваль І., 1953).

Згідно з даними зарубіжних дослідників (Balthazar E.J., Birnbaum В.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O"Leary J.A., 1995) частота даної патології становить від 1:700 до 1:3000 і не має тенденції до зниження. Загалом першу половину вагітності припадає % всіх спостережень. Найбільша кількістьспостережень гострого апендициту приховується на 1(19-32%) та 11(44-66%) триместри вагітності, рідше - на III (15-16%) триместр та післяпологовий період (6-8%).

Таким чином, згідно з даними літератури, апендицит у вагітних – захворювання відносно часте, що має тенденцію до збільшення. Найчастіше воно спостерігається у первородящих у віці від 20 до 30 років у І, ІІ триместрах вагітності. У наведених вище роботах достовірних причин, що зумовлюють ці особливості розподілу частоти захворюваності на апендицит у вагітних, не вказується.

РОЗДІЛ 2. КЛІНІКА, АКУШЕРСЬКА І ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ВАГІТНИХ З ГОСТРИМ АПЕНДИЦИТОМ

1 Етіологія, патогенез та клініко-анатомічні форми апендициту у вагітних

Питання впливу вагітності на виникнення, розвиток, симптоматику та клінічний перебіг гострого апендициту досі не вирішені остаточно.

М.А. Теребінська-Попова (1924), Х. Мюлер (1932), Ц. Оптиц (1913) причину в загостренні хронічного апендициту у вагітних вбачають у гіперемії тазових органів. На противагу їм С.С. Певзнер (1926), К.К. Скробанський (1946), В.Р. Брайцев (1952) вважають, що застійні явища, викликані вагітністю, навпаки, перешкоджають розвитку апендициту.

В.Ф. Вебер (1900), А.А.Зыков (1942) вважають, що гіперемія органів малого таза та илеоцекального кута може сприятливо впливати лише за хронічних формах апендициту. У гострих випадках гнійного запалення червоподібного відростка, вона, навпаки, сприяє поширенню інфекції, тобто розвитку перитоніту. Н.А.Виноградов (1941) вважає, що провідне значення у стимуляції мікрофлори в червоподібному відростку належить застою вмісту в атонічному кишечнику вагітних. T. Kramer (1892) та E. Kehrer (1925) пояснюють підвищення вірулентності бактеріальної флори кишечника у вагітних зниженням кислотності шлункового соку, тобто зниженням його бар'єрної ролі.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), І.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградів (1941) вказують на можливість переходу запального процесу у вагітних на відросток лімфатичними шляхами правих придатків матки і назад.

Однак ця думка поділяється не всіма. С.М. Рубашев (1928) заперечує наявність у нормі у жінок зв'язки Кладо. За даними Б.В.Огнева (1926), вона виявляється на секції у 33% всіх обстежених. А.П. Цвєткова (1944) на підставі проведених досліджень дійшла висновку про неможливість лімфатичного зв'язку в нормі між червоподібним відростком та правими придатками, оскільки ці органи розвиваються з різних ембріональних зачатків.

Нині, за даними А.Н. Стрижакова і співавт. (2004), в етіології гострого апендициту провідна роль належить умовно-патогенної аеробної та анаеробної флори, що вегетує в кишечнику. Особливе місце відводять бактероїдам, анаеробним кокам і кишковій паличці. Раптове прояв патогенних властивостей мікроорганізмів можна пояснити надмірною проліферацією бактерій у разі порушення евакуації і застої вмісту у відростку внаслідок зниження моторної функції кишечника.

Під час вагітності відзначається ослаблення регуляції моторної функції кишківника внаслідок підвищення порога чутливості.

специфічних хеморецепторів до біологічно активних речовин. З перших тижнів вагітності кишечник стає толерантним до хімічних подразників – простагландинів, ацетилхоліну, серотоніну та іншим. Крім того, при вагітності гіпотонічне стан гладкої мускулатури шлунково-кишковий трактпідтримується підвищеною секрецією прогестерону. Зниження тонусу гладкої мускулатури кишечника, патологічні перегини апендикса, що виникають внаслідок зміни його при вагітності звичайного розташування, Здавлення кишечника збільшеною маткою призводять до затримки спорожнення червоподібного відростка, застою вмісту, порушення кровообігу у внутрішньостінкових судинах, розмноження бактерій, проникнення їх у стінку апендикса та розвитку запалення.

Не зупиняючись усім відомих недоліках і перевагах, численних класифікацій гострого апендициту, для практичної діяльності найбільш прийнятною слід визнати класифікацію В.М. Сєдова (2002), засновану на засадах класифікації В.І.Колесова (1972):. Гострий апендицит.

1.Поверхневий (простий) апендицит.

2.Деструктивний апендицит:

а) флегмонозний (з перфорацією, без перфорації);

б) гангренозний (з перфорацією, без перфорації).

3.Ускладнений апендицит:

а) перитонітом (місцевим, розлитим, дифузним);

б) апендикулярним інфільтратом;

в) періапендіцитом (тифлітом, мезентеріолітом);

г) періаппендикулярним абсцесом;

д) абсцесами черевної порожнини (піддіафрагмальними,

підпечінковими, міжпетельними, прямокишково-маткового

простору);

е) абсцесами та флегмонами заочеревинного простору;

ж) пілефлебітом;

з) абдомінальним сепсисом.

ІІ. Хронічний апендицит.

1.Спочатку хронічний.

2.Хронічно рецидивуючий.

2.2 Клінічна картина гострого апендициту у вагітних

Не існує єдиної думки щодо впливу вагітності на виникнення, клінічний перебіг апендициту у вагітних. В цілому клінічна картина гострого апендициту у вагітних складається з багатоликої симптоматики, яка змінюється ще й під впливом особливостей вагітності, термінів та перебігу її.

Клінічні симптоми

Вагітність ускладнює діагностику апендициту з таких причин.

Анорексія, нудота, блювання розцінюються як ознаки вагітності, а не апендициту.

Апендикс зі збільшенням терміну вагітності піднімається догори, що призводить до зміни локалізації больового синдрому.

Помірний лейкоцитоз завжди спостерігається при нормальній вагітності.

Особливо скрутний диференціальний діагноз гострого апендициту з такими захворюваннями, як гострий пієлонефрит, ниркова колька, відшарування плаценти, порушення живлення міоматозного вузла

У вагітної жінки, особливо на пізніх термінах вагітності, може не відзначатися симптомів, які вважаються «типовими» для невагітних. Практично завжди є больовий синдром у правому нижньому або середньому квадранті живота, але при вагітності він іноді розцінюється як розтягування круглих зв'язок або інфекція. сечовивідних шляхів. При вагітності відбувається зміщення червоподібного відростка догори та назовні. Після першого триместру вагітності відросток істотно зміщується від точки Мак-Бурнея з горизонтальною ротацією його основи. Така ротація триває до 8-го місяця вагітності, коли більше 90% апендиксів розташовується вище від клубового гребеня і 80% ротовано допереду до правого підребер'я. Важливу роль відіграє схильність до закрепів, що є при вагітності, що викликає застій вмісту кишечника і підвищення вірулентності. кишкової флори, а також гормональні зрушення, що призводять до функціональної перебудови лімфоїдної тканини.

Найбільш постійним клінічним симптомом у вагітних з апендицитом є біль у правих відділах живота, хоча біль і локалізується найчастіше атипово. Напруга м'язів та симптоми подразнення очеревини виражені тим менше, чим більший термін вагітності. Нудота, блювання, анорексія – як і у невагітних. На початку захворювання температура та частота пульсу відносно нормальні. Висока лихоманкадля захворювання не характерна, у 25% вагітних із апендицитом температура нормальна. Для встановлення діагнозу показано діагностична лапароскопія, особливо на ранніх термінах вагітності

У зв'язку з атиповою клінічною картиною час від початку захворювання до оперативного лікування майже у 80% пацієнток перевищує 12 год, а у кожної четвертої – більше доби (рис. 1), що сприяє збільшенню частоти ускладнених форм гострого апендициту.

У міру збільшення терміну вагітності сліпа кишка та червоподібний відросток розташовуються високо, утворення спайок та обмеження інфекції великим сальником стають малоймовірними, внаслідок чого зростає частота деструктивних форм(рис. 2) та розлитого гнійного перитоніту.

Клінічний аналіз історій хвороби вагітних із гострим апендицитом, проведений співробітниками кафедри, показав високу частоту деструктивних форм гострого апендициту у вагітних.

Усі вагітні з гострим апендицитом скаржаться на біль у животі, і у всіх відзначається локальна болючість. Нудота і блювання в І триместрі немає великої діагностичної цінності, оскільки нерідко це прояви раннього токсикозу вагітності. У II та III триместрах, як правило, проявів токсикозу не буває, і ці симптоми набувають більшого значення в діагностиці гострого апендициту, зустрічаючись відповідно: нудота – майже у 70%, блювання – приблизно у 50% випадків. Рідкий випорожнення може з'являтися у 20% хворих. Напруга м'язів передньої черевної стінки та симптоми подразнення очеревини відзначаються переважно у I триместрі (до 75%), а після виходу матки з малого тазу у II триместрі – у 30-50%, у III триместрі – лише у 28% хворих. У діагностиці гострого апендициту велике значення мають симптоми Ровзинга та Ситковського, особливо у другій половині вагітності. Досить часто можна бачити посилення хворобливості при зміщенні матки у бік локалізації апендикса (симптом Брендо).

Мал. 1. Час від початку захворювання до операції апендектомії у вагітних

Мал. 2. Частота народження різних форм гострого апендициту залежно від терміну вагітності

Температурна реакція виникає лише в половини пацієнток, як і лейкоцитоз понад 12 000. Але майже в усіх хворих має місце тахікардія до 100 ударів на хвилину.

Клінічні симптоми гострого апендициту у вагітних залежно від терміну вагітності

Симптомы острого аппендицитаТриместрIIIIIIБоли в животе100%100%100%Локальная болезненность при пальпации100%100%100%Тошнота83%67%71%Рвота25%43%53%Жидкий стул8%21%18%Напряжение мышц75%51%28%Симптомы: Щеткина-Блюмберга ;47%30%28%Ровзинга;58%87%82%Сітковського;50%82%76%Температура >37 °С67%51%41%Лейкоцитоз >1200033%41%65%Тахікардія >8092%90%100%Піур %6%

3 Особливості лікування гострого апендициту у вагітних

Лікування апендициту у вагітних включає дві проблеми: хірургічну та акушерську.

Нині питання необхідності раннього оперативного лікування гострого апендициту у вагітних, по А. Фабрициусу (1935), Н.А. Виноградову (1941), Б.І. Єфімову (1959), І.Л. Брауді (1957), Л.С. Персіанінову (1973), Г.І. Іванову (1961), І.П. Коркану (1990) вважається вже вирішеним як для хірургів, так і акушерів-гінекологів.

Б.І. Єфімов (1959) показав, що впровадження в практику - ранньої апендектомії у вагітних знизило частоту післяопераційних переривань вагітності до 5,75%, а смертність матері - до 1,09%.

Питання вибору хірургічного доступу при апендектоміях і тактики до- та післяопераційного ведення вагітних залишається предметом дискусії дотепер.

На думку С.С. Певзнера (1926), Є.Г. Дехтяр (1971), найменш травматичний і найкращий доступ до сліпої кишки у вагітних дає косий розріз Волковичу-Дьяконову. Беручи до уваги зміщення сліпої кишки у другій половині вагітності, Н.А.Виноградов (1941) рекомендує проводити розріз вище передньої верхньої клубової остю на 3-4 см, називає його «заздалегідь розрахованим косим розрізом».

І.І.Греков (1952) рекомендує до 12 тижнів вагітності застосовувати косий розріз, а в пізніші терміни - параректальний. Н.С.Лурос (1940), Н.А.Панченко (1948), І.І.Яковлєв (1953) вважають найбільш оптимальною серединну нижню лапаротомію.

На противагу їм такі дослідники, як А.Л.Пхеідзе (1963), Е.Л.Вовченко (1963), Е.М.Костюченко (1963) вважають, що вибір хірургічного доступу принципового значення немає.

Е.Е.РпЬгаш (1922), Г.Дорзак (1929), К.К.Введенський (1944) вважають, що параректальний розріз, що дає найбільш широкий доступ, є найкращим. Г.І.Іванов (1968) зазначає, що параректальний розріз, як такий, що дає найбільш широкий операційний доступ, не завжди зручний у зв'язку зі зміщенням червоподібного відростка вагітною маткою, крім того, при ньому частіше спостерігаються післяопераційні грижі, що знаходить пояснення в дослідженнях А. І.Соколова (1960), який встановив, що при цьому розрізі вимикається з іннервації порівняльна велика кількість м'язів черевного преса, при цьому розрізі не враховується перебіг так званих ліній Лангера. Г.І.Іванов (1965) зазначає, що вибір операційного доступу до сліпої кишки і червоподібного відростка повинен бути суворо індивідуальний і, здійснюватися з урахуванням термінів вагітності, зміни черевної стінки і передбачуваних патологічних змін у червоподібному відростку і навколишніх тканинах.

За даними Г.І.Іванова (1965), у першу половину вагітності, до 20 тижнів, хороший операційний доступ при апендектоміях дає звичайний косий розріз по Волковичу-Дьяконову. З 21-22 тижня вагітності по 32 тиждень найкращий операційний доступ забезпечує напівпоперечний розріз, що виробляється шкірній складцівище передньої верхньої здухвинної остюки на 3-4 см. При вагітності 39-40 тижнів найкращий операційний доступ дає поперечний розріз у трохи піднесеному медіальному напрямку, вироблений донизу від підребер'я на 4-5 см.

Усі три розрізу, по Г.И.Иванову (1965), мають важливе подібність: вони проектуються над найчастішим розташуванням сліпий кишки за різних термінах гестації та його напрям відповідає ходу основних апоневротичних, м'язових і нервових утвореньпередньої черевної стінки.

Таким чином, звичайний косий розріз зі збільшенням термінів вагітності, піднімаючись слідом за сліпою кишкою, розгортається, подібно до віяла, у медіально-верхньому напрямку. Це дозволяє узагальнити пропонований розріз у термін - заздалегідь розрахований ступінчастий розріз при апендектоміях у вагітних. Дані розрізи, як пише Г.І.Іванов (1965), мають не тільки найменшу травматичність, а й створюють найбільш широкий операційний доступ.

Е.Г.Дехтяр (1971) вважала, що косо-параректальний розріз, що проектується відповідно до зони найбільшої хворобливості, - так званий «мігруючий» косий розріз, є оптимальним. У її спостереженнях використовувалася лише одна серединна лапаротомія у III триместрі вагітності. Але слід зазначити, що її даних найбільший відсоток апендектомій припадав на I триместр вагітності.

І.П.Коркан (1990) показує, що шляхом вибору є правосторонній, параректальний розріз за умов загального знеболювання, довжина розрізу залежить від поширеності процесу терміну вагітності.

При поширеному перитоніті у II та III триместрах Е.Форсман (1990) пропонує робити параректальний розріз з обох боків.

Таким чином, не існує єдиної думки щодо вибору хірургічного доступу в різні терміни гестації залежно від клініко- морфологічної формигострого апендициту.

2.4 Ускладнення гострого апендициту у вагітних

Незалежно від терміну вагітності гостре запаленнячервоподібного відростка може призвести до серйозних ускладнень у матері, а й у плода.

Післяопераційні інфекційні ускладнення зустрічаються у 10-14% спостережень. Найчастіше (80-90%) інфекційні ускладнення розвиваються у вагітних із перфорацією відростка. Материнська летальність коливається від 0% при неускладненому апендициті до 16,7% при перфорації та перитоніті (Стріжаков А.М. та співавт., 2003). У розвитку ускладнень, пов'язаних із гострим апендицитом, важливе значення має локалізація червоподібного відростка, особливо у III триместрі вагітності.

Особливу увагу як хірурги, так і акушери-гінекологи приділяють поширеному перитоніту. Це ускладнення ставить під загрозу життя жінки, плода та є основною причиною їхньої смерті при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини.

Небезпека перитоніту для вагітних пояснюється анатомо-фізіологічнимиособливостями.

В органах черевної порожнини настають явища венозного застою, атонії кишечника із затримкою його вмісту у правій половині, відбувається порушення секреторної функції шлунково-кишкового тракту, що сприяє розвитку бактеріальної флори у кишечнику.

Механічне зміщення кишечника маткою призводить до його здавлення та застою кишкових мас. При виникненні перитоніту перераховані вище фактори призводять до його швидкого поширення.

Отже, основним фактором у патогенезі перитоніту у вагітних є те, що він розвивається на тлі фізіологічного венозного застою в органах черевної порожнини, атонії кишківника та затримки його вмісту.

Так, R. Wilson (1927) (цит. за Л. С. Персіаніновим, 1973) при проникненні червоподібного відростка і наявності місцевого перитоніту рекомендує розродження шляхом операції кесаревого розтину, а при розлитому перитоніті - екстирпацію матки. M.Michel (1927) висловлювався за надпіхвову ампутацію після апендектомії при перитоніті в будь-який період вагітності.

Н.А.Виноградов (1941) вважає, що з розлитому перитоніті показано «опорожнення» матки вагінальним чи абдомінальним шляхом. На думку автора, видалення матки слід вдаватися в окремих випадках. Е.Г.Дехтяр (1971) писала: «Своєчасні методи боротьби з перитонітом дозволяють у більшості випадків уникнути втручання на матці та провести пологи природним шляхом».

«Коли йдеться про видалення червоподібного відростка в кінці вагітності, - пише І.І.Яковлєв (1953), - особливо при перитоніті, що починається, або при тазовому положенні апендикса, необхідно звільнити матку від плодового яйця і дренувати черевну порожнину через задній дугласовий простір гумової трубки у піхву. При перитоніті, що виникає при апендициті наприкінці вагітності, необхідно спочатку випорожнити матку, а потім видалити червоподібний відросток. У виняткових випадках операцію кесаревого розтину доводиться поєднувати з операцією надпіхвової ампутації матки з метою створення найкращих умов відтоку гною з черевної порожнини та створення максимальних можливостей «спокою» сліпої кишки з червоподібним відростком» (Яковлєв І.І., 1953).

Оперативне розродження та видалення матки зазначені вище автори проводили з метою ліквідації можливого в подальшому вогнища інфекції, який міг би стати потенційною причиною появи або рецидиву сепсису.

Питання, пов'язані з акушерською тактикою при гострому апендициті, і в даний час продовжують обговорюватися.

В.Н.Серов та співавт. (1997) вважають, що за наявності гострого апендициту абдомінальне розродження може бути проведено лише за життєвими показаннями з боку матері. При цьому після виконання кесаревого розтину об'єм оперативного втручаннярозширюється до екстирпації матки з матковими трубами. А.Сугколуюг (1996) вказує, що гістеректомія після кесаревого розтину необхідна у випадках ускладненого апендициту. В.БгЬшак, ЕЛошес (1996) допускають можливість виконання апендектомії та кесаревого розтину (без подальшого видалення матки) без розлитого перитоніту.

Г.М.Савельєва та співавт. (2006) вказують, що будь-яка форма апендициту, у тому числі ускладнена перитонітом, не є показанням до переривання вагітності.

За даними А.Н.Стріжакова та співавт. (2004), принципами хірургічної тактики мають бути максимальна активність щодо перитоніту та максимальний консерватизм щодо вагітності. У малі терміни вагітності лікування перитоніту необхідно проводити на тлі вагітності з метою не стільки її пролонгування, скільки для збереження репродуктивної функції. Після апендектомії у великих термінах необхідна терапія, спрямована на збереження вагітності седативними, спазмолітичними, токолітичними та іншими препаратами, у разі розвитку пологової діяльності пологи вести через природні родові шляхи. Питання про обсяг та характер втручання при деструктивному апендициті на тлі великих термінів вагітності слід вирішувати спільно з акушером-гінекологом, бажано за його безпосередньої участі в оперативному втручанні. Кесарів розтин виконувати тільки за абсолютними показаннями.

Спостереження А.Н.Стрижакова та співавт. (2004) показують, що розродження через природні родові шляхи за наявності «гострого живота» є оптимальним. Навіть при перфоративному апендициті та розлитому перитоніті необхідно провести санацію черевної порожнини, видалення відростка, потім проводити динамічну пролонговану санацію за допомогою лапароскопічної канюлі та відмовитися від операції кесаревого розтину з подальшою екстирпацією матки з матковими трубами.

Залишається відкритим питання, чи слід дренувати черевну порожнину при розлитому перитоніті. Л.Сайт (1947), Н.А.Виноградов (1941), Н.Н.Мезінова (1982), І.П.Коркан (1990) пропонують дренувати черевну порожнину. Проте Б.І.Єфімов (1959), І.І.Греков (1952), П.С.Сулейманов (1960), М.Ф.Богатирьова (1961) категорично виступають проти дренування черевної порожнини. На думку, у другій половині вагітності тампон чи дренаж є додатковими дратівливими чинниками для матки.

Для профілактики інфекційних ускладнень після апендектомії у вагітних А.С.На1уогБеп та співавт. (1992) рекомендують призначення антибіотиків усім оперованим жінкам. За даними А.Н.Стрижакова (2003), з метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та інфікування плода у вагітних, оперованих з приводу деструктивних форм апендициту, показано антибактеріальну терапію.

Анатомо-топографічна близькість внутрішніх органів та червоподібного відростка створює сприятливі умови для гематогенного та низхідного (через маткові труби) проникнення мікробів.

За даними 1. АуіЬ (1992), після апендектомії в 14% спостережень відзначалася антенатальна загибель плода.

При вивченні перебігу результату вагітності та пологів після апендектомії С.Ф.Кіріакіді (1996) встановив збільшення частоти гестозів у 52,4%, гіпоксії плода у 16,7%, анемії у 23,8%. Водночас відзначається виражена тенденція до почастішання наступних ускладнень: несвоєчасне вилив вод (26,6%), патологічний прелімінарний період (7,14%), первинна слабкість пологової діяльності (7,1%), часткове щільне прикріплення плаценти (12%), повне щільне прикріплення плаценти (2,4%) ), уповільнена інволюція матки (2,4%).

Багато авторів зазначають, що показник післяопераційних ускладненьу вагітних, які перенесли апендектомію, вищий, ніж у невагітних. На думку І. П. Коркана (1991), це ще раз вказує на нестійкість компенсаторних можливостей організму вагітної та необхідність більш ретельного проведення лікувально-профілактичних заходів.

Важливе значення для діагностики гострого апендициту у вагітних мають перкусія та пальпація живота. Незалежно від терміну вагітності дослідження починають з лівої здухвинної області, потім плавно переходять на ліве підребер'я, верхню частинуживота і нарешті визначається точка чи зона найбільшої хворобливості. У першому триместрі вагітності при типовому розташуванні червоподібного відростка його локалізація відповідає такій невагітних жінок. Починаючи з 20-21 тижня вагітності у зв'язку зі зміною топографії сліпої кишки больова чутливість зміщується вгору і стає тупою або тягнучою.

Пальпацію живота слід проводити не кінчиками пальців, а «плоскою рукою», так як при гострому апендициті не шукають конкретну хворобливу точку, а досить велику область без чітко виражених меж.

Труднощі в обстеженні ілеоцекального кута виникають із другої половини вагітності, коли вагітна матка не тільки зміщує ілеоцекальний кут вгору, а й прикриває його. Мінливе становище сліпої кишки та червоподібного відростка має в своєму розпорядженні їх у проекції інших органів, що саме по собі може стати джерелом патологічного процесу, а отже, і зоною больових відчуттів.

При огляді живота необхідно виявити ряд симптомів, які дозволяють діагностувати гострий апендицит:

поява болю при механічному впливіна червоподібний відросток, парієтальну та вісцеральну очеревину прилеглих органів;

наявність захисного напруження м'язів черевної стінки у відповідь запалення очеревини.

Однак під час вагітності ці симптоми втрачають значущість у зв'язку з наявністю вагітної матки в черевній порожнині.

Найбільш важливим, характерним, раннім та постійним місцевим симптомом гострого апендициту є біль.

Для адекватної оцінки специфіки больового синдрому у вагітних необхідно враховувати:

варіабельність положення червоподібного відростка у 1,11,III триместрах вагітності;

наявність опосередкованого (вторинного) больового синдрому, що з гіпермоторикою кишечника за умов запалення;

високу частоту симптомів загрози переривання вагітності, що нерідко поєднується з гострим апендицитом або маскує його клінічну картину.

У другій половині вагітності клінічні проявита перебіг захворювання мають суттєві відмінності та обумовлені низкою причин:

зі збільшенням терміну гестації сліпа кишка з червоподібним відростком зміщуються вгору, розташовуються за вагітною маткою і до кінця вагітності досягають правого підребер'я;

у зв'язку зі зміщенням великого сальника вагітною маткою вгору виключається можливість відмежування запаленого червоподібного відростка від вільної черевної порожнини сальником, при цьому при деструктивних формах гострого апендициту перитонеальні ускладнення у вагітних розвиваються набагато частіше та швидше, ніж поза вагітністю;

зміна топографії органів малого тазу та поверхів черевної порожнини при збільшенні терміну гестації, переважно за рахунок закриття входу в малий таз вагітною маткою, ускладнює можливість локалізації перитонеального випоту у правій здухвинній ямці та малому тазу, що частіше відбувається при деструктивних формах гострого апенди . У зв'язку з чим перитонеальний випіт поширюється вгору правому бічному каналу до піддіафрагмального простору і лівим бічним каналом.

каналу, що призводить до швидкого розвитку поширених форм апендикулярного перитоніту у другій половині вагітності;

порушення венозного кровообігу, обумовленого підвищеним внутрішньочеревним тиском та здавленням судин збільшеною вагітною маткою, сприяє більш швидкому розвитку деструктивних змін у відростку, зростає частота гангренозно-перфоративних форм гострого апендициту;

розтягнення м'язів передньої черевної стінки призводить до зникнення клінічного симптому гострого апендициту - захисної напруги черевних м'язів;

схильність у вагітних до коагулопатій, наявність хронічного ДВС-синдромусприяють тромбоутворенню, що необхідно враховувати при дренуванні черевної порожнини.

Для визначення зони найбільш вираженої больової чутливості у черевній порожнині нами використовувався метод « вказівного пальця» .

Нами не виявлено будь-якої закономірності локалізації болів залежно від терміну вагітності, тому що зміщення сліпої кишки та червоподібного відростка у кожної вагітної індивідуально і залежить від безлічі причин, врахувати які в кожному окремому випадку неможливо: конституція, розміри тазу, кількість вагітностей , тонус передньої черевної стінки, раніше перенесені запальні захворювання черевної порожнини, хірургічні втручання.

У таблиці № 1 представлена локалізація болю у різні терміни вагітності.

У першому триместрі вагітності зона найбільшої хворобливості при гострому апендициті у вагітних проектується в праву здухвинну ділянку, як і у невагітних пацієнток. Вагітні вказують на хворобливу точку в животі, що розташовується праворуч, дещо вище (на 14 см) передньої верхньої ості здухвинної кістки. Однак зі збільшенням гестаційного терміну біль зміщується догори, локалізуючись на рівні гребінця правої клубової кістки або в правому латеральному каналі, латеральніше від правого ребра матки. Всі пацієнтки відзначали, що больовий синдром у пізні терміни вагітності, часто не має чіткої локалізації, менш виражений, відступає на задній план, що, можливо, пов'язано зі зміною розташування червоподібного відростка та топографії черевної порожнини при великих розмірах матки.

Таблиця 1

Локалізація болюТермін вагітності% відношення до загальної кількості жінокI трнместрII триместрIII триместрПісляпологовий періодЕпігастральна область16/925/10--22,16/10,27Праве підребер'я-15/122/4-9,2/8,65Ліве підребер область20/2224/401/21/124,86/35,14Ліва клубова областьПупкова область2/412/51/1-8,11/5,4У нижніх відділах живота2/421/192/51/114,05/15,67По всьому животу1/28/185/10-7,57/16,22Без чіткої локалізації-9/1215/4-12,97/8,65В поперекової області-2/0---Всього пацієнтів41116262185

При появі больового синдрому спочатку в епігастральній або навколопупкових областях, через 3-6 годин біль зміщується вниз і вправо, локалізуючись у правій здухвинній ділянці, і, як і раніше, носить ниючий характер. Міграція болю відбувається через більший проміжок часу, через 4-5±0,31 годин, ніж поза вагітністю.

Локалізація болю при гострому апендициті у різні терміни вагітності

Симптом Кохера-Волковича виявлявся у 32,97% спостережень. Найчастіше виявляється у I триместрі вагітності – 46,34% спостережень, і має тенденцію до зниження зі збільшенням терміну гестації, у II триместрі – 21,08% спостережень, у III триместрі – 7,69%. Оскільки виникнення симптому Кохера-Волковича зумовлене рефлекторним роздратуваннямверхнього брижового та черевних сплетень, що беруть участь в іннервації ілеоцекального відділу кишечника, зниження частоти народження даного симптому під час вагітності, можливо, пов'язане з механічним здавленням даних сплетень вагітною маткою та порушенням імпульсації. Така міграція болю за умови, якщо вони мають тупий, ниючий характер, патогномонічна для гострого апендициту під час вагітності. При виявленні симптому Кохера-Волковича разом з іншими симптомами гострого апендициту, при гістологічному дослідженнідіагноз флегмонозної форми гострого апендициту підтверджено 100%.

При цьому необхідно відзначити, що частота симптому Кохера-Волковича, як і інших симптомів, залежить не тільки від терміну гестації, але і клініко-морфологічної форми гострого апендициту.

Крім топографії больової зони при гострому апендициті у вагітних істотне значення набуває з'ясування характеру іррадіації основних. больових симптомів.

При дослідженні симптому Кохера-Волковича, Г.І.Іванов (1965) виявив найпоширеніший симптом у вагітних - симптом отрае/сінних болів. Цей симптомхарактеризується тим, що при пальпації ілеоцекальної області в першу половину вагітності в положенні хворої на спині, а в другу половину - на лівому боці вагітна відзначає біль у ділянці матки та пупка, вгору та вниз від нього. Г.І.Іванов (1965) пояснює виникнення цього симптому рефлекторною передачею роздратування із запаленого червоподібного відростка по ходу нервово-рефлекторних дуг на очеревину та корінь брижі тонкої та товстої кишок і, можливо, на матку (рис. 3).

Рис.3. Напрямок відбитих болів при апендициті у вагітних (за Івановим Г.І.1965). а,б,в,г- напрямок відбитих болів

У пізні терміни вагітності відбиті болі частіше зустрічаються в правому підребер'ї, а також у пупковій та поперековій областях. Привертає увагу переважання симптому відбитих болів у II триместрі вагітності, що становить 29,2%. Зміна локалізації відбитих болів зі збільшенням терміну вагітності свідчить про зміну топографії червоподібного відростка.

Отже, майже половина вагітних (52,97%) при апендициті зустрічаються відбиті болю.

У типових спостереженнях біль при гострому апендициті не іррадіює, за винятком тих спостережень, коли відросток тісно належить до інших внутрішніх органів (жовчний міхур, пряма кишка, сечовод, сечовий міхур). Залучення у запальний процес стінок цих органів при атиповій локалізації запаленого відростка зумовлює для цих органів відбитий біль. Таким чином, відбиті болі у вагітних при гострому апендициті зустрічаються набагато частіше, ніж у невагітних (15-25%), і мають різноманітний характер.

Наявність симптому відбитих болів може лише служити непрямим поясненням труднощів, що зустрічаються часом при діагностиці гострого апендициту у вагітних, але в якійсь мірі дозволяє зрозуміти частоту виникнення у них хвороб - «супутників».

З інших симптомів, обумовлених посиленням болю при додатковому подразненні механорецепторів ілеоцекального кута в червоподібному відростку в другій половині вагітності, заслуговує на увагу також відчуття болю в правій половині живота в положенні хворої на правому боці (симптом Міхельсона). Цей симптом зустрічається у 54,05% спостережень і найбільш характерний для деструктивних форм гострого апендициту (при флегманозній формі гострого апендициту зустрічається у 76,29% у II триместрі, у 40% по відношенню до загальної кількості вагітних), коли матка своїм тяжкістю тисне на деструктивно-змінений відросток і цим посилює рефлекс.

Симптом Бартолом'є-Міхельсона зустрічається у 47,03% під час вагітності, але найчастіше – у другому триместрі вагітності (38,92%о). Посилення болючості при пальпації в положенні на лівому боці відбувається за рахунок усунення сліпої кишки медіально, також відхиляється вагітна матка, а червоподібний відросток, що розташовується в латеральному каналі і раніше прикритий сліпою кишкою і вагітною маткою, виявляється більш доступним до пальпації.

Починаючи з 24 тижнів вагітності, коли через прилеглу до передньої черевної стінки матки пальпувати ілеоцекальний кут не вдається, дослідження його проводилося за методикою, запропонованою ще в 1891 Г.Ф.Френкелем, тобто в положенні вагітної на лівому боці. У цьому положенні матка відхиляється вліво і тим більше «відкривається» доступ для пальпації сліпої кишки. При дослідженні даного симптому, необхідно враховувати, що починаючи з 28-29 тижня вагітності, якщо хвору укласти на лівий бік, то права клубова ямка і правий латеральний канал черевної порожнини стають недоступними для пальпації, внаслідок того, що матка, що змістилася вліво, сприяє натягу правої половини стінки, створюючи помилкове враження м'язового захисту. З цією метою для усунення та ослаблення натягу черевної стінки нами проводилося дослідження даного симптому. наступним чином: під лівий бік вагітної укладали валик, тоді матка, зміщуючись вліво, спиралася на валик, натяг м'язів правої половини черевної порожнини зменшувалася.

У положенні, лежачи на лівому боці, під силою тяжкості відбувається зміщення сліпої кишки з червоподібним відростком у медіальному напрямку, вагітна матка також відхиляється вліво. Болі в правій здухвинній ділянці посилюються за рахунок пересування запалених органів. Симптом Сітковського було виявлено у 60,54% спостережень.

Більшість пацієнток звертали увагу на посилення больової симптоматики при покашлювання, що є проявом симптому Черемських-Кушніренко (посилення болів у правій здухвинній ділянці при кашлі), частота народження склала 51,35%. Поява та посилення болю в правій здухвинній ділянці при кашлі виникають внаслідок поштовхоподібного скорочення діафрагми та м'язів передньої черевної стінки та передачі струсу в область запаленого червоподібного відростка. Даний симптом можна назвати характерним для гострого апендициту під час вагітності, особливо при флегмонозній формі гострого апендициту – у 41,62% від загальної кількості пацієнток. Однак цей симптом не завжди визначається хірургами, при його виявленні становить 79,2% спостережень.

Також досить часто виявлявся симптом Різвана, що характеризується посиленням болів у правій здухвинній ділянці при глибокому вдиху. Симптом Рівзана був досліджений у 84 пацієнтів і становив 67,85%, з переважанням у ІІ триместрі.

Досить часто при поверхневій пальпації не вдавалося локалізувати біль або уточнити, де вони сильніше виражені. Для уточнення локалізації болю вдавалися до перкусії черевної стінки у симетричних точках з правого та лівого боку. Симптом Раздольського (при перкусії черевної стінки найбільша болючість у правій здухвинній ділянці) виявлявся у 29,19%. Цей симптом має меншу діагностичну значущість із 20 тижнів вагітності.

Симптом Ровзинга (поява або посилення болів у правій здухвинній ділянці при здавленні сигмовидної кишки та поштовхоподібному тиску на низхідний відділ ободової кишки) виявлявся досить часто – у 57,3%, що обумовлено зміщенням кишкових петель та великого сальника по відношенню до черв'яка. посилення болю там, де здійснюється пальпація. Таким чином, цей симптом не втрачає свого значення під час вагітності.

Інші симптоми, які часто виявляються у невагітних, зустрічалися вкрай рідко.

Необхідно відзначити високий відсоток виявлення симптому Брендо у вагітних жінок, що характеризується болючим праворуч при натисканні на ліве ребро вагітної матки - 37,3%. Симптом Брендо який завжди визначався хірургами. Даний симптом не визначається в І триместрі вагітності, а при дослідженні даного симптому у 100 вагітних виявлявся у 69% у ІІ та ІІІ триместрі вагітності.

"Ключем" до діагнозу гострого апендициту, "симптомом, що врятував життя мільйонам хворих", є захисне напруження м'язів черевної стінки. Необхідно розрізняти ступінь напруги м'язів черевної стінки: від невеликої резистентності до яскраво вираженої напруги і, нарешті, "доскоподібний живіт". Симптом захисної напруги м'язів живота виникає рефлекторно (вісцеромоторний рефлекс) внаслідок подразнення парієтальної очеревини запальним процесом. Його місцезнаходження відповідає локалізації запаленого відростка. У разі типового розташування апендикса симптом локального м'язового захисту виявляють тільки в правій здухвинній ділянці. Даний симптом зустрічався у 62,16%, при цьому найчастіше при флегмонозній формі гострого апендициту – 48,11% від загального числа та у 91,75% при даній гістологічній формі. Найбільша зона м'язової напруги свідчить про поширення запалення по очеревині.

Поява захисної напруги м'язів передньої черевної стінки, якщо червоподібний відросток розташовується типово - у правій здухвинній ямці, можна відзначити при візуальному огляді живота. При диханні відзначається відставання правої половини черевної стінки через напруження м'язів. Іноді вдається відзначити незначну асиметрію живота за рахунок напруги м'язів.

Необхідно звернути увагу на симптом Образцова – посилення хворобливості при тиску на сліпу кишку та одночасному підійманні та випрямленні в колінному суглобі правої ноги, який часто зустрічається у невагітних при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка. У нашому дослідженні симптом Образцова було виявлено у 33,51%. При цьому суттєвої відмінностіза частотою народження I і II триместрі і залежність від гістологічної форми гострого апендициту виявлено був. Це пояснюється тим, що червоподібний відросток здавлюється між задньою стінкоюсліпої кишки та ш. Пеорзош, з подальшим скороченням останньої та задньої поверхнею матки. За рахунок контакту запаленого відростка з рухомим м'язом у здухвинній ділянці виникає біль. Даний симптом виявлявся при ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка і у невагітних.

Так званий френікус-с'шптом, який при апендициті у невагітних, за даними М.М.Волковича та І.М.Іщенка (1929), зустрічається у 74-85,6%, за нашими даними, виявлявся у 1,62% у I триместрі, у 6,48% у другій половині вагітності (переважно при флегмонозних формах гострого апендициту). Частота френікус-симтома зростає паралельно до термінів вагітності, тобто ступеня з наближенням ілеоцекального кута до печінки.

Поєднання болю в правій здухвинній ділянці, локальної напруги м'язів передньої черевної стінки та локальної болісності об'єднують у тріаду Дьелафуа, наявність якої робить діагноз гострого апендициту у невагітних ймовірним. Вона залишається значущою у вагітних лише у першому триместрі вагітності.

Продовжуючи характеризувати больовий синдром, необхідно зупинитися на боях.

Наявність переймоподібних болів для гострого апендициту нехарактерна, хоч і не виключається повністю.

За наявності скарг на болі переймоподібного характеру насамперед диференціальна діагностика проводилася з загрозою переривання вагітності, а також з цілим рядом захворювань, при яких болі зумовлені не запаленням, а ішемією органу, спазмом гладкої мускулатури (ниркова, жовчна колька та ін.).

На початку захворювання на фоні болів у животі надзвичайно характерна поява таких суб'єктивних симптомів, як сухість у роті, слабкість, нудота. Ці відчуття можуть бути різної виразності, але практично ніколи не є провідними скаргами.

У першому триместрі вагітності клініка апендициту в основному така ж, як і за відсутності вагітності, але її нерідко маскує безліч скарг у ранні термінивагітності, серед яких болі в животі, запор, нудота і блювання - не таке рідкісне явище. «...Тому дані анамнезу та об'єктивного дослідження, які отримують у вагітних, вимагають особливо ретельного та глибокого аналізу», - писав Н.А.Виноградов.

На тлі «абдомінального дискомфорту» у більшості хворих з'являється нудота, що супроводжується одно-або дворазовим блюванням. Нудота та блювання у пацієнтів з гострим апендицитом виникає вже на тлі болю в животі. Поява блювоти до розвитку больового синдрому робить діагноз гострого апендициту малоймовірним.

У вагітних частіше спостерігається нудота, яка має постійний, а іноді наростаючий характер. Блювота зустрічається у 22,7%, це є важливою диференціальною ознакою, у І триместрі з раннім токсикозом, де нудота та блювання є основною та головною скаргою вагітних. У пізні терміни вагітності ці симптоми у поєднанні з болем в епігастральній ділянці можуть бути проявом тяжкої форми гестозу, що потребує застосування. додаткових методівдіагностики У тих клінічних спостереженняху II та III триместрах вагітності, коли відзначалося поєднання нудоти, блювання з больовим синдромом в епігастральній ділянці за відсутності даних за гестоз, була виявлена флегмонозна форма гострого апендициту.

Таким чином, за відсутності акушерської патологіїнаявність цих трьох симптомів: нудоти, блювання, та симптому Кохера-Волковича – є діагностичним критерієм для гострого апендициту у пізніх термінах вагітності. Переважно блювання спостерігалася в І триместрі з поступовим зниженням частоти народження та збільшенням терміну гестації. Важливою та постійною ознакою гострого апендициту є затримка випорожнень, обумовлена парезом кишечника, внаслідок поширення запального процесу по очеревині.

вагітність гострий апендицит

2.5 Післяопераційний період

Ведення вагітних у післяопераційному періоді, профілактика та терапія ускладнень гострого апендициту проводяться за прийнятими у хірургії правилами з урахуванням низки особливостей. Після операції не накладають вантаж і лід на живіт (це може спровокувати ускладнення вагітності), обережність у розширенні режиму, у виборі засобів, спрямованих на поліпшення роботи кишечника. Використовується фізіотерапія, яка допомагає як поліпшити роботу кишечника, а й сприяє збереженню вагітності. Використовують антибіотики, які не здатні нашкодити плоду. Профілактика передчасного переривання вагітності після операції полягає у більш тривалому збереженні постільного режиму та у застосуванні відповідного лікування: заспокійливих препаратів, при відчутних скороченнях матки – свічок з папаверином або магнію сульфату, ендоназального електрофорезу вітаміну В1 .

Після виписки зі стаціонару таких вагітних включають до групи ризику щодо загрози дострокового переривання вагітності, яке може наступити і у віддалені після операції терміни, тому проводять профілактичні заходи, спрямовані на збереження вагітності.

Ведення пологів, що настали в ранньому післяопераційному періоді (через 1-3 доби після операції), відрізняється дбайливістю. Застосовують туге бинтування живота (для запобігання розбіжності швів), повноцінне знеболювання з широким використанням спазмолітиків. Під час пологів постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії (брак кисню) плода. Період вигнання вкорочують розсіченням промежини, тому що при потугах збільшується внутрішньочеревний тиск з навантаженням на передню черевну стінку, що негативно впливає на післяопераційні шви.

ВИСНОВОК

Гострий апендицит (ОА) - найбільш поширене хірургічне захворювання у вагітних, загрозливе для життяматері та плоду

Для діагностики гострого апендициту під час вагітності необхідно використовувати комплексні клініко-лабораторні та високотехнологічні методи дослідження (ехографія, допплерометрія, лапароскопія, кардіотографія).

Діагностика гострого апендициту в початкові терміни вагітності мало відрізняється від такої у невагітних, але і вона буває утрудненою: велика кількість скарг у жінок у цей термін призводить до того, що їм нерідко не приділяють належної уваги. Тому нудоту і блювання при апендициті іноді приписують токсикозу, болі в животі - загрозливому аборту, перерозтягуванню очеревини, круглих зв'язок тощо.

В даний час для видалення червоподібного відростка використовують дві методики: традиційну операцію, що виконується через розріз, та ендоскопічну операцію, яка робиться через проколи під контролем телевізора.

Новий спосібвидалення червоподібного відростка включає використання лапароскопа - це оптична система, з'єднана з відеокамерою, яка дозволяє хірургу заглянути всередину живота через маленький отвір-прокол (замість великого розрізу). Якщо виявляють апендицит, відросток червоподібний видаляють за допомогою спеціальних інструментів, які вводять в черевну порожнину, як і лапароскоп, через невеликі отвори. Переваги використання лапароскопії: зменшення післяопераційного болю (оскільки біль, в основному, виникає через розрізи) і більше швидке одужання, а також чудовий косметичний ефект. Ще одна перевага лапароскопії - вона дозволяє хірургу зазирнути в черевну порожнину та поставити точний діагнозу випадках, коли діагноз "апендицит" ставиться під сумнів. Лапароскопічний метод видалення є оптимальним методом хірургічного лікування, особливо вагітних.

Таким чином, після виписки зі стаціонару таких вагітних включають до групи ризику щодо загрози дострокового переривання вагітності, яке може настати і у віддалені після операції терміни, тому проводять профілактичні заходи, спрямовані на збереження вагітності.

Плід у цих жінок розглядають як переніс внутрішньоматкову інфекцію і вживають необхідних заходів спостереження за його розвитком, станом плода та плаценти – (УЗД, гормональне дослідження, доплерометрію). При проявах фетоплацентарної недостатності (коли плід недоотримує кисень та поживні речовини) жінку госпіталізують та проводять відповідну терапію.

Ведення пологів, що настали в ранньому післяопераційному періоді (через 1-3 доби після операції), відрізняється дбайливістю. Застосовують туге бинтування живота (для запобігання розбіжності швів), повноцінне знеболювання з широким використанням спазмолітиків. Під час пологів постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії (брак кисню) плода. Період вигнання вкорочують розсіченням промежини, тому що при потузі збільшується внутрішньочеревний тиск з навантаженням на передню черевну стінку, що негативно впливає на післяопераційні шви.

Як би далеко не відстояли пологи від хірургічного втручання, їх завжди ведуть з достатньою настороженістю у зв'язку зі схильністю до ускладнень: аномалій родових сил, кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

1.До факторів ризику виникнення періопераційних ускладнень при апендектомії при вагітності відносяться не тільки клініко-морфологічна форма апендициту та термін вагітності, але й термін від початку захворювання до операції, вік вагітної менше 16 і більше 35 років, наявність серцево-судинних захворювань, хронічних запальних захворюваньорганів черевної порожнини, ожиріння, вираженість вихідної ендотоксемії та порушень у системі гемостазу. Важливе значення мають ознаки, що оцінюються

2.у післяопераційному періоді: час появи перистальтичних шумів, рівень ОПСС та індекс резистентності маткових артерій

.на 3-ю післяопераційну добу.

.Частота періопераційних ускладнень у вагітних із гострим апендицитом залежить від вихідного внутрішньочеревного тиску та методу апендектомії. Потенціювання негативних ефектів внутрішньочеревної гіпертензії, обумовлених вагітністю, гострим запальним процесом у черевній порожнині та створенням пневмоперитонеуму при лапароскопічній апендектомії, призводить до значних системних розладів, від вираженості яких залежить результат операції. Величина внутрішньочеревного тиску може бути додатковим діагностичним критерієм вибору хірургічної тактики лікування гострого апендициту у вагітних.

1.Для діагностики гострого апендициту під час вагітності необхідно використовувати комплексні клініко-лабораторні та високотехнологічні методи дослідження (ехографія, допплерометрія, лапароскопія, кардіотографія).

2.Для проведення апендектомії під час вагітності вибрати хірургічний доступ:

Iтриместр вагітності (до 12 тижнів):

-типовий косий змінний розріз у правій здухвинній ділянці (за методикою Волковича-Дьяконова);

-можливе використання оперативної лапароскопії;

IIтриместр вагітності (до 28 тижнів):

-параректальний доступ;

-виконання апендектомії з косого змінного доступу в правій здухвинній ділянці за методикою Волковича-Дьяконова до 24 тижня вагітності (доступ має бути широким, 7-9 см);

IIIтриместр вагітності та ускладнені форми гострого апендициту:

-серединна лапаротомія.

3. З метою профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та внутрішньоутробного інфікування плоду вагітним, незалежно від гестаційного терміну та клініко-морфологічної форми гострого апендициту, після апендектомії показано проведення антибактеріальної терапії, яка проводиться у І триместрі – воєн-синтетичними; - напівсинтетичними пеніцилінами чи цефалоспоринами.

Після апендектомії проводиться комплексна терапія, спрямована на пролонгування вагітності в І триместрі вагітності:

-психотерапія, седативні засоби: відвар собачої кропиви, валеріани;

-спазмолітична терапія: но-шпа по 0,04 г 3 рази на добу; свічки з папаверіном гідрохлоридом 0,02 мг 3-4 рази на добу;

-при появі клінічних симптомів загрози переривання вагітності та ехографічних ознак підвищеного тонусу міометрію після 7-8 тижнів вагітності показано використання прогестагенів (утрожестан, дюфастон). За наявності мажучих кров'янистих виділень та ультразвукових ознак часткового відшарування хоріону після 5 тижнів вагітності необхідно використовувати малі дози естрогенів.

У ІІ та ІІІ триместрах вагітності проводиться токолітична терапія, що включає:

-проведення інфузійної терапії 25% сульфатом магнію на операційному столі під час хірургічного втручання з подальшим продовженням у післяопераційному періоді;

-після закінчення інфузійної магнезіальної терапії застосування таблетованих форм р 2-адреноміметиків у добової дози 3 мг (гексопреналіну) у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів;

-при купіруванні симптомів загрози переривання вагітності застосування таблетованих форм р 2-адреноміметиків протягом 21-30 днів;

-при розвитку передчасних пологів у ранньому післяопераційному періоді показано профілактику глюкокортикоїдних препаратів респіраторного дистрес-синдромуу новонароджених;

-фізичний спокій, дотримання режиму bed rest;

-застосування р 2-адреноміметиків та прогестагенів за схемою:

про утрожестан 400 мг одноразово, відразу після оперативного втручання + інфузійна токолітична терапія р 2-адреноміметиками через 6-8 годин;

про на 1-у добу прийом утрожестану кожні 6 годин + таблетовані форми р 2-адреноміметиків, у подальшому поєднанні; про 2-у добу - кожні 8 годин; про 3 добу - по 300 мг кожні 8 годин;

додаткові коригувальні засоби загрози переривання вагітності - спазмолітичні та седативні препарати(за схемою, як у І триместрі вагітності);

5.Методом вибору розродження у ранньому післяопераційному періоді є ведення пологів через природні родові шляхи.

6.Вагітним після апендектомії з метою профілактики розвитку фетоплацентарної недостатності показано проведення терапії актовегіном по 200 мг 3 рази на день, у поєднанні з курантилом або тренталом по 100 мг 3 рази на день протягом трьох тижнів.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Введениський К.К. Гострий апендицит та вагітність. Акушерство та гінекологія.1953; №1 - С.68-71.

2.Греков І.І. Про апендицит і вагітність. У книзі І.І. Грекова. Вибрані труди.Л.-1952 - С. 187.

.Дехтяр Є.Г. Гострий апендицит у жінок. М., Медицина, 1971-С.192.

.Єфімов Б.І. Апендицит та вагітність. Дис... канд. мед. наук.- М., 1959.

.Іванов Г.І. Вагітність та гострий апендицит. Дис...док.мед.наук. М., 1965.

.Корган І.П. Гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини у вагітних. Дис...канд.мед.наук. М.,1991.

.Кулик І.П., Сєдов В.М., Стрижельський В.В. / Вагітність та гострий апендицит // Вісник хірургії, 1998 Т155. - №3. - С. 31-33.

8.Крігер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенський П.К. Гострий апендицит. – К.: Медицина, 2007 р. – С. 234.

9.Лівадний, Г.В. Вибір хірургічного доступу та методу знеболювання апендектомії у вагітних / Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкін / Анестезія та реанімація в акушерстві та неонатології: Матеріали IV Всеросійського освітнього конгресу. – М., 2011. – С. 63-65.

.Лівадний, Г.В. Особливості цитокінового профілю при гострому апендициті у вагітних залежно від рівня внутрішньочеревної гіпертензії / Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкін / Анестезія та реанімація в акушерстві та неонатології: Матеріали IV Всеросійського освітнього конгресу. – М., 2011. – С. 65-66.

.Лівадний, Г.В. Сучасні технології у діагностиці гострого апендициту при вагітності / Ю.Г. Шапкін, Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко// Бюлетень медичних Інтернет-конференцій. – 2011. – Т. 1, № 2. – С. 29-37.

.Лівадний, Г.В. Значення оцінки внутрішньочеревної гіпертензії у виборі хірургічної тактики лікування гострого апендициту у вагітних

./ Ю.Г. Шапкін, Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Є. Давидов / Мати та Дитя: Матеріали XII Всеросійського наукового форуму. – М., 2011 р. – С. 236-237.

.Лівадний, Г.В. Стан регіонарної мікрогемодинаміки у вагітних із гострим апендицитом в умовах карбоксиперитонеуму / Ю.Г.Шапкін, Г.В. Лівадний, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Є. Давидов / Мати та Дитя: Матеріали XII Всеросійського наукового форуму. – М., 2011 р. – С. 237-238.

.Лівадний, Г.В. Хірургічна тактикапри гострому апендициті у вагітних/Ю.Г. Шапкін, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко// Аннали хірургії. – 2011. – № 5. – С. 24-27.

.Лівадний, Г.В. Вплив рівня внутрішньочеревної гіпертензії на результати апендектомії у вагітних / Ю.Г. Шапкін, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко // Фундаментальні дослідження. – 2012. – № 5. – С. 374-378.

.Лівадний, Г.В. Прогноз ускладненого результату апендектомії у вагітних / Ю.Г. Шапкін, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко // Лікар-аспірант. – 2012. – № 3.1 (52). – С. 140-149.

.Лівадний, Г.В. Вплив методу операції на результати апендектомії у вагітних / Ю.Г. Шапкін, І.Є. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Лівадний, А.П. Петренко// Фундаментальні дослідження. – 2012. – № 8 (2). – С. 452-457.

.Рудікова О.І. Апендицит у вагітних жінок. Тези міської наукової конференціїпрактичних лікарів. Барнаул. 1958-С.26.

20.Сєров В.М., Стрижаков А.М., Маркін С.А. Практичне акушерство. - Посібник для лікарів. - М: Медицина, 1997 р. -С.512.

.Стрижаков О.М., Баєв О.Р., Черкезова Е.І. Вагітність та гострий апендицит. – Вісник Російської асоціації акушерів та гінекологів, 1999 р. – № 1. – С. 123-129.

Після пологів апендицит частіше приймають за запальний процес у геніталіях.

Своєрідний перебіг гострого апендициту при великих термінах вагітності, а також доцільність консервативного ставлення до вагітності дуже демонстративно проявилися в іншому спостереженні Бурвелла та Брукса.

У жінки на 36-му тижні третьої вагітності раптово виникли гострі болів. животі, вагінальна кровотеча. Було запідозрено передлежання посліду, але оскільки болі і кровотеча пройшли, хвора через 2 дні була виписана. Через 4 дні знову виникли болі, що супроводжувалися невеликою вагінальною кровотечею. Через те, що не можна було остаточно диференціювати гострий апендицит і передлежання посліду, було зроблено черевосічення, при якому виявлено гангренозний апендицит ретроцекальний, причому видалення відростка представляло технічні труднощі. Апендектомія була закінчена глухим швом рани, ніяких втручань з приводу вагітності не робилося, хоча маткова кровотеча тривала. Післяопераційний період ускладнився розширенням шлунка, щодо чого проводилося відсмоктування його вмісту. Через 2 доби після операції народилася жива дитина. На 7-й день настала часткова евентрація, після усунення якої через 3 тижні хвора виписалася.

У другій половині вагітності передчасні пологи погіршують перебіг апендициту наступним чином: скорочення матки під час пологових потуг, може викликати розрив зрощень, що утворилися, і відкрити шлях інфекції у вільну черевну порожнину, тобто призвести до перитоніту. Крім того, у другій половині вагітності збільшена матка закриває вхід у малий таз, перешкоджаючи скупченню та обумовленню ексудату в дугласовому просторі.

За старими статистиками, вагітність, ускладнена апендицитом, закінчувалася викиднем чи передчасними пологами до 50-60%, за даними М. А. Виноградова - 26,5%. Сучасні дані набагато сприятливіші. На великому матеріалі Б. І. Єфімова викидні спостерігалися у 5,75% при гострому апендициті та у 4,6% при хронічному. К. К. Введенський, А. А. Козбагаров, які простежили відповідно 40 і 52 хворих, спостерігали по одному викидня кожен. У той же час Кінг та Андерсон у 1963 р., підсумувавши досвід міської лікарні Лос-Анджелеса, що охоплює 36 спостережень, встановили, що у половини хворих, оперованих у період другого – третього триместру вагітності, настали передчасні пологи та половина з них народила протягом перші 4 дні після операції. Блек проаналізував 373 спостереження (зокрема 25 власних), у яких материнська смертність становить 4,6%, а дитяча - 17% (у третьому триместрі 20%). Бассет повідомляє про 10 викиднів серед 59 хворих на апендицит.

Порівняно з усіма хворими на гострий апендицит вагітні госпіталізуються з деяким запізненням, оскільки поява болю самі жінки частіше відносять до розладів шлунково-кишкового тракту, запалення придатків і тому не відразу звертаються до лікаря.

За великих термінів вагітності апендицит ще 15 років тому давав поганий прогноз. Так, Паркер, який спостерігав апендицит при великих термінах вагітності (29-37 тижнів) у 6 жінок, зафіксував в одному випадку загибель матері та у трьох – загибель плода. За його даними, смертність від апендициту в пізні терміни вагітності у 10 разів вища, ніж при вагітності малих термінів. З. Ф. Дробеня та співавтори зазначають, що у пізні терміни вагітності та постнатальному періодіапендицит протікає тяжко внаслідок швидкої деструкції відростка.

Кінг та Андерсон ставлять у прямий зв'язок результати гострого апендициту для матері та дитини від термінів операції: серед оперованих у перші 8 годин від моменту надходження не було смертельних наслідків, а випадків ускладнень було вдвічі менше, ніж серед оперованих у пізніші терміни. При запізнілій операції загибель плода досягла 17%.

Флайдерер вказує, що смертельні наслідки при апендициті під час пологів стоять у тісній залежності від термінів вагітності: материнська смертність до IX місяця становить 2,8%, після IX місяця – 30%. Апендектомія з наступним природним перебігом пологів або, кесаревим перетином знижує материнську смертність, але дитяча смертність залишається високою.

Ми не знайшли в літературі чіткого пояснення зв'язку апендициту матері з народженням неповноцінної дитини, а виявили лише окремі свідчення про можливість інфікування плода. Так, Рінар при нападі апендициту у матері виявив у пуповині кишкову паличку.

Лікування апендициту у вагітних включає дві проблеми: хірургічну та акушерську. В даний час всі хірурги стоять на позиції, що при першій половині вагітності слід виробляти екстрену апендектомію і консервативно ставитися до вагітності.

М. А. Виноградов вважав, що місцева анестезіяпри апендициті у вагітних протипоказана (оскільки вона не повністю усуває болі і, отже, не може запобігти скороченням матки та викидні), і методом вибору визнавав ефірний наркоз. Хоффманн та Сузукі користувалися наркозом у 81,4% випадків, спинномозковою анестезією – у 18,6%. Наші сучасні автори ще недавно майже одностайно віддавали перевагу місцевій анестезії, вдаючись лише в окремих випадках до ефірного наркозу.

Г. І. Іванов підкреслює, що одна місцева анестезія при апендектомії у вагітних не може повністю задовольнити хірурга, а застосовувані для інгаляційного наркозузасоби також далеко не байдужі для матері та плоду. Тому найбільш доцільним він вважає при апендектомії у вагітних застосування потенційованого знеболювання, яке включає психопрофілактичну підготовку та призначення комплексної терапії, спрямованої на збереження вагітності.

За 2 години до операції вводять суміш, що складається з 2 мл 2,5% розчину аміназину, 2 мл 2% розчину димедролу та 1 мл 0,5% розчину прогестерону. Всередину дають полівітамінну мікстуру. За 30 хвилин до операції підшкірно вводять суміш, що складається з 2 мл 2% розчину промедолу та 1 мл 0,1% розчину атропіну. Операція проводиться під місцевою анестезією 025-05% розчином новокаїну. За цією методикою знеболювання Г. І. Івановим проведено у 176 вагітних з апендицитом, у тому числі у 49 – з вагітністю терміном від 21 до 40 тижнів. Окремих хворих (по особливим свідченням) Г. І. Іванов оперував під наркозом (сумішчю закису азоту, або фторотану, з киснем) з керованим диханням.

А. Л. Каплан, навпаки, вважає, що місцева анестезія показана лише за неускладненого апендициту в ранні терміни вагітності. У решті випадків він рекомендує наркоз. Нам імпонує така точка зору, і ми все частіше вдаються до наркозу при тих формах апендициту, які технічно складні або вимагають осушування черевної порожнини. У цьому плані дуже переконливі докази Мобіуса - прибічника інтубаційного наркозу при апендициті у вагітних. На його думку, інтубаційний наркоз забезпечує достатнє насичення крові киснем і тим самим запобігає загрозі внутрішньоутробної асфіксії плода.

Промовиста думка і про оперативний доступ. Н. А. Виноградов є прихильником косого розрізу, який лише у 2 із 106 операцій потрібно продовжити. Школа І. І. Грекова вважає, що до 3 місяців вагітності слід оперувати з розрізу Волковича – Дьяконова, у пізніші терміни – з параректального.

К. К. Введенський, А. А. Козбагаров, Хуффманн та Вільсон рекомендують параректальний розріз. Роулінг застосовує параректальний розріз тільки при неточній доопераційній діагностиці, а при явному апендициті користується косим розрізом. Н. І. Блінов та Г. А. Гомзяков, М. Ф. Богатирьов, Б. І. Єфімов, А. І. Малінін, К. В. Бородіна та Л. А. Збиковська рекомендують косий розріз, що локалізується вище, ніж звичайний , причому чим більший термін вагітності, тим ширше має бути доступ. Тим не менш, Сміт, який працює в Рузвельтівському госпіталі Нью-Йорка, де Мак Берней вперше зробив косий розріз, вважає цей розріз непридатним при апендициті, що ускладнив вагітність.

І. І. Яковлєв вважає, що в першій половині вагітності при апендектоміях показана нижня серединна лапаротомія. Р. А. Генкін воліє парамедіальний розріз.

А. Л. Пханідзе, Є. Л. Вовченко, Є. М. Костюченко висловлюють думку, що вибір операційного доступу у вагітних принципового значення не має. Із цим не погоджується Г. І. Іванов. Він пропонує при вагітності до 20 тижнів застосовувати звичайний косо-змінний розріз, з 21 до 32 тижнів - напівпоперечний розріз, що виробляється по шкірній складці на 3-4 см вище переднього верхнього остюка клубової кістки. У другій половині вагітності Г. І. Іванов застосовував цей доступ у 48 пацієнток і жодного разу не спостерігав післяопераційних гриж. При вагітності 38-40 тижнів він рекомендує поперечний розріз, що йде медіально і кілька вгору і розташований на 4-5 см нижче правого підребер'я.

Ми користуємося в більшості випадків косим або косо-параректальним розрізом (72 випадки), що проектується відповідно до зони найбільшої хворобливості, - так званий "мігруючий" косий розріз. Середня лапаротомія у нашому матеріалі застосована 1 раз, а 20 операцій виконані з параректального розрізу. У нас склалося враження, що широкий косий розріз, виконаний під наркозом, при достатньому нахилі операційного столу вліво та при залученні другого помічника забезпечує хороший доступ до відростка у всіх випадках, але він, природно, недостатній, коли виникають свідчення до кесаревого розтину. Очевидно, саме з цих міркувань А. Л. Каплан рекомендує серединне черевосічення при апендициті у разі великих термінів вагітності або під час пологів.

Всі автори наголошують на необхідності особливо делікатної оперативної техніки (для цього необхідний другий помічник), найсуворішої асептичності, небажаності тампонади (з метою створення міцного рубця, такого важливого для майбутніх пологів).

Оперуючи вагітних, обов'язково треба створити нахил операційного столу вліво для того, щоб матка і Кишечник відхилилися, відкривши праву здухвинну ділянку.

Серед деталей оперативної техніки слід наголосити на обов'язковому ушиванні апоневрозу шовком для створення щільного рубця. У післяопераційному періоді живіт має бути стягнутий рушником, а як тільки хвора почне вставати, їй потрібно носити черевник.

У пізні терміни вагітності при апендициті операція також необхідна, причому більшість авторів надають вагітність природною течієюнавіть при перитоніті, а деякі вважають методом вибору кесарів розтин у нижньому сегменті.

Коли виникає апендицит при доношеній або майже доношеній вагітності, Расковик рекомендує апендектомію після кесаревого розтину. А. Л. Каплан, А. А. Лебедєв і Бассет радять проводити кесарів розтин позачеревно, щоб уникнути інфікування матки гноєм.

Н. А. Виноградов вважає, що спорожняти матку слід не при загрозливому аборті, а при аборті "у ходу". При дифузному перитоніті в першій половині вагітності, на його думку, показана наступна послідовність втручань: чрезвлагалищное випорожнення матки, потім апендектомія і дренування черевної порожнини. При такій же ситуації в пізні терміни вагітності показані кесарів розтин і апендектомія. При розвитку апендициту під час пологів В. С. Петров і А. П. Бугаєв пропонують спочатку провести пологи, а потім приступити до апендектомії. При апендикулярному перитоніті, що розвинувся в пізні терміни вагітності, Бернард заперечує проти кесаревого розтину і рекомендує спорожняти матку вагінальним шляхом. І. Л. Брауде вважає показаним видалення матки при перитоніті. Однак сучасні заходиБоротьба з перитонітом дозволяють у більшості випадків уникнути втручання на матці та провести пологи природним шляхом.

Надаючи вагітність природній течії, у ведення післяопераційного періоду включають низку заходів, спрямованих на профілактику викидня: суворий постільний режимпротягом 5 днів (причому цей термін подовжується зі збільшенням термінів вагітності), свічки з папаверином, промедол 3-4 рази на добу в перші дні, прогестерон, що покращує кровопостачання матки і знижує її збудливість, вітамін Е.

З метою створення міцного рубця шви поступово знімають на 10-12-й день. Як тільки хвора починає вставати, вона одягає бандаж. Виписка дозволяється не раніше, ніж через 2 тижні після операції.

При вагітності до третього триместру операції проводять у хірургічних відділеннях. У пізні терміни таких хворих із пологових будинків теж зазвичай переводять у хірургічні відділення, але, мабуть, прав А. А. Козбагаров, який заперечує проти цього правила і вважає за краще оперувати в пологовому будинку. Ми вважаємо також, що доцільно проводити операції в пологовому будинку за участю хірурга та акушера. У всякому разі при передачі таких хворих в жодному разі не можна допускати знеособлення; акушер та хірург повинні спостерігати хвору спільно.

Враховуючи серйозну загрозуапендициту для матері та дитини в пізні терміни вагітності, треба прагнути ширше оперувати хворих з гострим та хронічним апендицитом у ранні терміни вагітності. Не можна погодитися з В. А. Жмуром, який, захищаючи ідею ранньої та термінової операції, все ж таки вважає, що, коли явища проходять протягом найближчих годин і ставиться під сумнів сам діагноз гострого апендициту, оперувати не слід. Цю думку потрібно уточнити, виділивши як керівництво до дії два цілком певні положення: 1) якщо діагноз апендициту зрозумілий, то операція показана, незважаючи на швидке стихання всіх явищ; 2) якщо швидко стихли симптоми не дозволили уточнити діагноз, то хвора підлягає спостереженню спочатку у стаціонарі, а потім в амбулаторному порядку і далі, при виявленні ознак хронічного апендициту, їй показано операцію.

Дуже показову роботу провів лікар сільської лікарніВ. М. Грубнік. Протягом 8 років диспансеризації піддавалися всі вагітні. При болях у животі жінки обов'язково оглядалися хірургом. З них 42 (2,2%) оперовано з приводу апендициту, у тому числі 11 – з приводу деструктивного. У цьому як материнської смертності, а й переривання вагітності був, хоча 11 хворих мали вагітність терміном від 6 до 9 місяців. Цей результат, який залишив позаду дані наших та зарубіжних столичних установ, вкотре підтверджує цінність диспансерного методу, важливість співдружньої роботи акушера-гінеколога та хірурга. Безумовно правильним є положення, чітко сформульоване В. Р. Брайцевым в 1946: ".. при гострому апендициті у вагітних рання операція є актом не тільки лікувальним, профілактичним, але часто і вирішальним долю матері і плоду".

H. А. Виноградов навіть вважав, що слід проводити профілактичну апендектомію всім жінкам, які перенесли в минулому напад апендициту, при вступі їх у шлюб.

Фінські хірурги Найманен і Відхолм вважають за доцільне профілактичне видалення червоподібного відростка у жінок при кожному чревосіченні.

Ряд акушерів систематично виробляють апендектомію при кесаревому перерізі. До 1954 Ларссон (США) зібрала на матеріалі невеликого кола фахівців 764 спостереження і додала до них 20 власних випадків. Знаменно, що до планової попутної апендектомії Ларссон спонукали 2 казуїстичні випадки з практики. Якось вона оперувала хвору, яка втретє зазнавала кесаревого розтину, і дізналася, що при попередній операції їй видалили червоподібний відросток. Після цього в однієї з пацієнток Ларссона через невеликий термін після кесаревого розтину виник апендицит. Зіставивши ці два спостереження, Ларссон стала практикувати апендектомію при кесаревому перерізі в тих випадках, коли хвора перебуває в хорошому стані, операція йде без ускладнень і відросток доступний. При дотриманні всіх цих умов зазвичай не було ускладнень, пов'язаних з апендектомією. Середня тривалість перебування у стаціонарі хворих становила лише 6,7 дня.

У 1961 р. Чампіон і Дулліттлe опублікували свої спостереження, засновані на 277 апендектомія при кесаревому перерізі. Лише в одному випадку мало місце нагноєння рани, яке можна віднести за рахунок апендектомії, інші ускладнення (всього 5%) не мали відношення до апендектомії і число їх не перевищувало таке при кесаревому перерізі без апендектомії. Характерно, що на цьому матеріалі гострий апендицит був прямим показанням до кесаревого розтину лише в 11 випадках.

Цю важливу статтю дозволяємо собі укласти висновками.

I. Поєднання апендициту з вагітністю пізніх термінів становить серйозну загрозу життю матері та дитини.

2. При встановленому апендициті, навіть при найлегшій формі та швидко стихшем нападі, показана операція, яка повинна проводитися з широкого розрізу, максимально делікатно (обов'язково з другим помічником) та строго асептично.

3. Тампонада та дренування допускаються тільки за суворим свідченняма методом вибору є глухий шов рани.

4. Після апендектомії забезпечується суворий постільний режим, призначаються засоби, що пригнічують скорочення матки, і вагітність надається своєму природному подальшому перебігу. Штучне переривання вагітності навіть за перитоніту слід вважати помилкою.

6. Рання операціяпри гострому та хронічному апендициті у першому триместрі вагітності є профілактикою ускладненого апендициту в пізні терміни вагітності і тим самим знижує загрозу життю матері та дитини.

Сторінка 3 - 3 з 3

КАТЕГОРІЇ

Скринінг

УЗД кінцівок

Види УЗД

УЗД черевної порожнини

УЗД грудної клітки

ПОПУЛЯРНІ СТАТТІ

	Особливості передшкільної підготовки дітей у логопедичній групі Логопед готує до школи
	Конспект фронтального логопедичного заняття «Прийменники: в, з, на, під, до, від
	«вимоги до структури освітніх програм з фгос»
	Демонстраційні варіанти ЄДІ з англійської мови (11 клас)
	Вшанування на русі святого великомученика міни

2024 «kingad.ru» - УЗД дослідження органів людини