Стадії наркозу. Загальний наркоз: показання, проведення, види та стадії, реабілітація, ускладнення Засоби, що впливають на ЦНС

Регулювання глибини та тривалості загальної анастезії можливе, але для цього необхідно визначити, в якій стадії анестезії зараз знаходиться пацієнт.

Стадії анестезії у тварин та людини завжди розвиваються закономірно, і вони специфічні для кожного препарату чи їх комбінацій. Дія всіх анестетиків принципово однакова.

Класичне поняття «клініка наркозу» (прояви ознак анестезії, наведені раніше в літературі) зазнало суттєвих змін значення у зв'язку із застосуванням у практиці одночасно кількох препаратів різноспрямованої дії, що доповнюють один одного. Це ускладнює оцінку глибини анестезії та її адекватність хірургічній травмі. Докладно клінічну картину описано на прикладі інгаляційної анестезії ефіром. Розрізняють чотири основні клінічні стадії наркозу. Розглянемо І та ІІІ стадії.

У I стадії - стадії аналгезії(сп'яніння, stadium incipiens, гіпнотична фаза - за В. С. Галкіном) пацієнт, що анестезується, втрачає орієнтацію в навколишній обстановці. Він поступово впадає у дрімотний стан, з якого його можна легко вивести гучним звуком. Наприкінці цієї стадії вимикається свідомість та настає аналгезія.

I стадія анестезії характеризується поступовим затемненням свідомості, яке повністю, проте, не вимикається. Тактильна, температурна чутливість та рефлекси зберігаються, больова чутливість різко ослаблена (звідси назва стадії). Зіниці такі ж, як до початку анестезії або дещо збільшені, реагують на світло. Пульс та дихання дещо прискорені. У стадії аналгезії проводять короткочасні хірургічні операції та втручання (розріз, розтин, вправлення вивиху). Вона відповідає поняттю оглушення (рауш-наркоз). При ефірній анестезії в комбінації з релаксантами та іншими препаратами на цій стадії можна виконувати великі операції, у тому числі внутрішньогрудні.

При продовженні анестезії настає ІІ стадія - збудження(Stadium excitationis), коли всі фізіологічні процеси активуються: помітно збудження, шумне дихання, прискорений пульс, посилюються всі види рефлекторної діяльності. На цій стадії розвивається гальмування у корі великих півкуль головного мозку, в результаті виникає гальмування умовно-рефлекторної діяльності та розгальмовування підкіркових центрів.

Поведінка пацієнта нагадує сильний ступінь алкогольного сп'яніння: підсвідомість вимкнена, різко виражено рухове збудження, що супроводжується посиленням тонусу м'язів. Відня шиї наповнені, щелепи стиснуті, повіки зімкнуті, зіниці розширені, пульс прискорений і напружений, артеріальний тиск підвищено, кашльовий і блювотний рефлекси посилені, дихання прискорене, можливі короткочасна зупинка дихання (апное) і мимовільне.

ІІІ стадія - стадія сну, або толерантна(stadium tolerans, хірургічна, стадія витривалості) – починається внаслідок розвитку гальмування у корі та підкірці. Порушення припиняється, фізіологічні функції стабілізуються. Насправді все анестетики підбирають те щоб ця стадія була найтриваліша.

Діяльність центрів довгастого мозку зберігається. Больова чутливість зникає спочатку на спині, потім кінцівках, грудях, животі. Дуже важливий у цьому періоді стан зіниці: якщо зіниця вузька і не реагує на світ, це свідчить про правильний перебіг анестезії. Розширення зіниці та поява реакції на світ передує пробудженню пацієнта; розширення зіниці за відсутності реакції світ служить першим важливим сигналом загрозливої ​​зупинки дихання.

Важливі показники глибини анестезії поряд із зіничним рефлексом – зміна дихання, кровообігу, тонусу скелетних м'язів, стану слизових оболонок та шкірних покривів. Велику роль тут відіграють результати спеціальних досліджень (якщо можливо їх провести): енцефалографії, оксигемометрії, електрокардіографії та ін У III стадії різні автори розрізняють 3 ... 4 рівня.

Поверхневий рівень ІІІ стадії (III-1 - рівень руху очних яблук) характеризується тим, що рух очних яблук збережено, зіниці звужені, реагують на світло. Відсутні лише поверхневі рефлекси. Дихання рівне, прискорене, пульс кілька прискорений, артеріальний тиск в нормі, шкірні покриви рожеві. Пацієнт перебуває у стані спокійного рівного сну, рогівкові, глотково-гортанні рефлекси збережені та м'язовий тонус дещо знижений. Можна виконувати короткочасні та малотравматичні операції.

Середній рівень ІІІ стадії (III-2 - рівень рогівкового рефлексу) характеризується тим, що рух очних яблук відсутній, зіниці звужені, реакція на світ збережена. Дихання сповільнене. Тиск та пульс в нормі. Іноді після видиху виникає невелика пауза. Рефлекторна активність та м'язовий тонус зникають, гемодинаміка та дихання задовільні. Можна виконувати операції на органах черевної порожнини без міорелаксантів.

на глибокому (3-му) рівні III стадії (III-3 - рівень розширення зіниці) проявляється токсична дія ефіру - зіниці поступово розширюються, їх реакція на світ згасає, кон'юнктива волога. Порушується ритмічність та глибина дихання, реберне дихання слабшає, переважає діафрагмальне. Посилюється тахікардія, пульс дещо частішає, незначно знижується артеріальний тиск. Тонус м'язів різко знижений (атонія), збережено лише тонус сфінктерів. Шкірні покриви бліді. Цей рівень допустимо на короткий час при обов'язковому допоміжному диханні.

на 4-му рівні III стадії (III-4 – рівень діафрагмального дихання) проявляється граничне пригнічення фізіологічних функцій; зіниці розширені, реакція світ відсутня, рогівка суха. Прогресує параліч міжреберних м'язів, реберне дихання відсутнє, зменшується скоротливість діафрагми, діафрагмальне дихання прискорене, поверхневе. Артеріальний тиск знижується (гіпотензія), шкірні покриви бліді або ціанотичні. Настає параліч сфінктерів.

При поглибленні анестезії настає IV агональна стадія(Stadium agonalis). Виникає параліч дихального та судинно-рухового центрів: дихання поверхневе, уривчасте з тривалими періодами апное, аж до повної зупинки; послідовно спостерігаються аритмія, фібриляція та зупинка серця; пульс спочатку ниткоподібний, потім зникає; артеріальний тиск стрімко знижується і настає смерть.

При дії інших анестетиків ці стадії виражені трохи інакше. Наприклад, при внутрішньовенному введенні барбітуратів у І стадії пацієнт швидко спокійно засинає, дихання незначно пригнічене, гортанні та глоткові рефлекси підвищені, гемодинаміка стабільна. У II стадії відрізняють деяке розширення зіниць, рефлекторна активність збережена, з'являється аритмія дихання іноді до короткочасного апное, можуть бути рухові реакції на біль. У III стадії реакція на біль повністю зникає, спостерігається помірна міорелаксація, дихання стає поверхневим, функція міокарда дещо пригнічена, в результаті з'являється гіпотензія. При подальшому посиленні анестезії барбітуратами спостерігаються апное та асистолія. Це буває при швидкому введенні цих препаратів у високих концентраціях.

Описати клінічний прояв анестезії для всіх препаратів та їх поєднань неможливо та не потрібно. Клінічна картина інгаляційної анестезії ефіром найповніше відбиває всі стадії, і її підставі можна простежити і оцінити реакцію організму інші препарати у кожному даному випадку.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Наркоз - стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, больової чутливості, рефлексів та розслабленням скелетних м'язів, спричинене впливом наркотичних речовин на ЦНС.

Виділяють 4 стадії: I - аналгезія, II - збудження, III - хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні, та IV- пробудження.

Стадія аналгезії (І). Хворий у свідомості, але загальмований, спить, на запитання відповідає однозначно. Відсутня поверхнева больова чутливість, але тактильна та теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.

Стадія збудження (ІІ). У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, тоді як підкіркові центри перебувають у стані збудження: свідомість відсутня, виражено рухове та мовленнєве збудження. Хворі кричать, намагаються підвестися з операційного столу. Шкірні покриви гіперемовані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниця широка, але реагує на світ, відзначається сльозотеча. Часто з'являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можливе блювання. Хірургічні маніпуляції на фоні порушення проводити не можна. У цей час необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв.

Хірургічна стадія (ІІІ). З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу та артеріальний тиск наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні III стадії наркозу.

Перший рівень (III, 1): хворий спокійний, дихання рівне, артеріальний тиск і пульс досягають вихідних велич. Зіниця починає звужуватися, реакція світ збережена. Відзначається плавний рух очних яблук, ексцентричне їхнє розташування. Зберігаються рогівковий і глотково-гортанний рефлекси. М'язовий тонус збережено, тому проведення порожнинних операцій утруднено.

Другий рівень (III, 2): рух очних яблук припиняється, вони розташовані в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція зіниці на світ слабшає. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси слабшають і до кінця другого рівня зникають. Дихання спокійне, рівне. Артеріальний тиск та пульс нормальні. Починається зниження м'язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Зазвичай наркоз проводять лише на рівні III, 1- III, 2.

Третій рівень (III, 3) – це рівень глибокого наркозу. Зіниці розширені, реагують лише на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей час настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи межреберные. Дихання стає поверхневим, діафрагмальним. В результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, у таких випадках корінь язика западає та закриває вхід у горло, що призводить до зупинки дихання. Для запобігання цьому ускладненню необхідно вивести нижню щелепу вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс у цьому рівні прискорений, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні є небезпечним для життя хворого.

Четвертий рівень (III, 4): максимальне розширення зіниці без реакції на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до четвертого рівня небезпечно для життя хворого, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Агональна стадія (IV): є наслідком надмірного поглиблення наркозу і може призвести до незворотних змін у клітинах ЦНС, якщо її тривалість перевищує 3-5 хвилин. Зіниці гранично розширені, без реакцію світло. Роговичний рефлекс відсутній, рогівка суха і тьмяна. Легенева вентиляція різко знижена, дихання поверхневе, діафрагмальне. Скелетна мускулатура паралізована. Артеріальний тиск різко падає. Пульс частий і слабкий, нерідко не визначається.

Виведення із наркозу, яке І.С. Жоров визначає як стадію пробудження, що починається з моменту припинення подачі анестетика. Концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить, всі стадії наркозу і настає пробудження.

Ознаки першого рівня або стадії збережених рефлексів:

• 1. Відсутні тільки поверхневі рефлекси, гортанний та рогівковий рефлекси збережені.
• 2. Дихання спокійне.
• 4. Зіниці дещо звужені, реакція на світ жива.
• 5. Очні яблука плавно рухаються.
• 6. Скелетні м'язи перебувають у тонусі, тому за відсутності міорелаксантів операції у черевної порожнини цьому рівні проводять.

Другий рівень характеризується такими проявами:

• 1. Слабшають і потім повністю зникають рефлекси (гортанно-глоточний та рогівковий).
• 2. Дихання спокійне.
• 3. Пульс та артеріальний тиск на донаркозному рівні.
• 4. Зіниці поступово розширюються, паралельно з цим відбувається послаблення їхньої реакції на світло.
• 5. Руху очних яблук немає, зіниці встановлюються центрально.
• 6. Починається розслаблення кістякових м'язів.

Третій рівень має такі клінічні ознаки:

• 1. Рефлекси відсутні.
• 2. Дихання здійснюється тільки за рахунок рухів діафрагмою, тому неглибоке та прискорене.
• 3. Артеріальний тиск знижується, частота пульсу зростає.
• 4. Зіниці розширюються, та його реакція на звичайний світловий подразник практично відсутня.
• 5. Скелетні м'язи (зокрема міжреберні) повністю розслаблені. Внаслідок цього часто відбувається відвисання щелепи, можуть пройти западання язика та зупинка дихання, тому анестезіолог у цьому періоді завжди виводить щелепу вперед.
• 6. Перехід пацієнта на цей рівень наркозу небезпечний для його життя, тому при виникненні такої ситуації слід скоригувати дозу наркотизатора.

Четвертий рівень раніше називали агональним, оскільки стан організму цьому рівні, власне справи, критичний. У будь-який момент через параліч дихання або припинення кровообігу може настати смерть. Пацієнт потребує комплексу реанімаційних заходів. Поглиблення наркозу на цій стадії – показник низької кваліфікації анестезіолога.

• 1. Відсутні всі рефлекси, немає реакції зіниці світ.
• 2. Зіниці максимально розширені.
• 3. Дихання поверхневе, різко прискорене.
• 4. Тахікардія, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск значно знижений, може не визначатися.
• 5. Тонус м'язів відсутня.

Вихід із наркозу. Вихід із наркозу чи пробудження - щонайменше відповідальний етап, ніж вступний наркоз і підтримання наркозу. Під час виходу з наркозу у хворих відновлюються рефлекси, проте поступово і деякий час вони можуть бути неадекватні. З цим пов'язано виникнення ряду ускладнень наркозу, що змушує анестезіологів продовжувати спостереження за хворим та після закінчення операції.

Ускладнення наркозу. У ряді випадків пацієнт може відчувати нудоту, блювання, головний біль протягом трьох днів з моменту виведення зі стану наркозу. Можливі підвищена збудливість, безсоння, незрозуміла паніка.

Інтранаркозне пробудження – пробудження під час хірургічної операції. Може бути непоміченим анестезіологом. У різних випадках пацієнт може відчувати болючі відчуття, чути звуки, а також запам'ятовує події, що відбуваються з ним (під час операції). Інтранаркозне відновлення свідомості є ускладненням анестезії, що не несе безпосередньої загрози життю людини, проте може викликати психологічні проблеми, аж до психічних розладів.

Загальне знеболювання, або наркоз, - це стан організму, який характеризується тимчасовим виключенням свідомості людини, її больової чутливості та рефлексів, а також розслабленням м'язів скелетної мускулатури, спричинене дією наркотичних анальгетиків на ЦНС. Залежно від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційний наркоз.

1. Теорії наркозу

Нині немає теорій наркозу, які чітко визначали наркотичний механізм дії анестетиків. Серед наявних теорій наркозу найбільш значущими є такі. Наркотичні засоби здатні викликати специфічні зміни у всіх органах та системах. У період, коли відбувається насичення організму наркотичним анальгетиком, відзначається певна стадійність у зміні свідомості, дихання та кровообігу пацієнта. Тому виділяють стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо чітко ці стадії проявляють себе під час проведення ефірного наркозу. Розрізняють

4 стадії:

1) аналгезія;

2) збудження;

3) хірургічна стадія, що поділяється на 4 рівні;

4) стадія пробудження.

Стадія аналгезії

Хворий у свідомості, але відзначається якась його загальмованість, він дрімає, питанням відповідає односложно. Поверхнева та больова чутливість відсутні, але щодо тактильної та теплової чутливості, то вони збережені. У цю стадію виконують короткочасні оперативні втручання, такі як розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження тощо. Стадія короткочасна триває 3-4 хв.

Стадія збудження

У цій стадії здійснюється гальмування центрів кори великого мозку, а підкіркові центри тим часом перебувають у стані збудження. При цьому свідомість пацієнта повністю відсутня, відзначається виражене рухове та мовленнєве збудження. Хворі починають кричати, роблять спроби встати з операційного столу. Відзначається гіперемія шкірних покривів, пульс стає частішим, систолічний артеріальний тиск підвищується. Очна зіниця стає широкою, але реакція на світ зберігається, відзначається сльозотеча. Часто виникають кашель, збільшення бронхіальної секреції, іноді блювання. Хірургічне втручання і натомість порушення проводити не можна.

У цей час слід продовжувати насичення організму наркотичним засобом посилення наркозу. Тривалість стадії залежить від загального стану пацієнта та досвідченості анестезіолога. Зазвичай тривалість збудження становить 7-15 хв.

Хірургічна стадія

З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає спокійним та рівномірним, частота серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до норми. У цей період можливе проведення оперативних втручань. Залежно від глибини наркозу розрізняють 4 рівні та III стадії наркозу. Перший рівень: пацієнт спокійний, кількість дихальних рухів, кількість серцевих скорочень та артеріальний тиск наближаються до вихідних величин. Зіниця поступово починає звужуватися, його реакція світ збережена. Спостерігається плавний рух очних яблук, ексцентричне розташування. Роговичний і глоточно-гортанний рефлекси збережені. Тонус м'язової мускулатури збережено, тому порожнинні операції цьому рівні не проводять. Другий рівень: рух очних яблук припинено, вони фіксуються у центральному положенні. Зіниці розширюються, які реакція світ слабшає. Активність рогівкового та глотково-гортанного рефлексів починає слабшати з поступовим зникненням до кінця другого рівня. Дихальні рухи спокійні та рівні.

Величини артеріального тиску і пульсу набувають нормальних значень. Тонус м'язів знижується, що дозволяє проводити черевно-порожнинні операції. Наркоз, як правило, проводять у період першого та другого рівня. Третій рівень – характеризується як глибокий наркоз. При цьому зіниці очі розширені з наявністю реакції на сильний світловий подразник. Щодо рогівкового рефлексу, то він відсутній. Розвивається повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні м'язи.

Внаслідок останнього дихальні рухи стають поверхневими або діафрагмальними. Нижня щелепа відвисає, тому що розслабляються її м'язи, корінь язика западає та закриває вхід у горло. Все перераховане призводить до зупинки дихання. Щоб попередити це ускладнення, нижню щелепу виводять уперед і притримують її у такому положенні. На цьому рівні розвивається тахікардія, а пульс стає малого наповнення та напруження. Знижується рівень артеріального тиску. Проведення наркозу цьому рівні небезпечне життя хворого. Четвертий рівень; максимальне розширення зіниці з відсутністю реакції на світло, рогівка тьмяна і суха. Враховуючи, що розвивається параліч міжреберних м'язів, дихання стає поверховим та здійснюється шляхом рухів діафрагми.

Характерна тахікардія, при цьому пульс стає ниткоподібним, частим і важковизначуваним на периферії, артеріальний тиск різко знижений або зовсім не визначається. Наркоз на четвертому рівні є небезпечним для життя пацієнта, оскільки може настати зупинка дихання та кровообігу.

Стадія пробудження

Як тільки припиняється введення наркотичних медикаментів, їх концентрація у крові зменшується, і пацієнт у зворотному порядку проходить усі стадії наркозу, настає пробудження.

2. Підготовка хворого до наркозу

Анестезіолог бере безпосередню і найчастіше головну участь у підготовці пацієнта до анестезії та оперативного втручання. Обов'язковим моментом є огляд хворого перед операцією, але при цьому важливе значення має не тільки основне захворювання, з приводу якого має бути оперативне втручання, але і наявність супутніх захворювань, про які докладно розпитує анестезіолог. Необхідно знати, чим лікувався хворий щодо даних захворювань, ефект від лікування, тривалість лікування, наявність алергічних реакцій, час останнього загострення. Якщо хворому проводиться хірургічне втручання у плановому порядку, то за потребою проводять корекцію наявних супутніх захворювань. Важлива санація ротової порожнини за наявності зубів, що хитаються і каріозних, оскільки вони можуть бути додатковим і небажаним джерелом інфекції. Анестезіолог з'ясовує та оцінює психоневрологічне стан хворого.

Приміром, при шизофренії протипоказано застосування галюциногенних медикаментів (кетамін). Проведення оперативного втручання у період психозу протипоказано. За наявності неврологічного дефіциту попередньо проводять корекцію. Велике значення для анестезіолога має алергологічний анамнез, для цього уточнюється непереносимість лікарських препаратів, а також продуктів харчування, побутової хімії та ін. Тому в премедикацію вводять десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин) у великій кількості. Важливим моментом є наявність у хворого у минулому операцій та наркозів. З'ясовується, які були наркози та чи не було ускладнень.

Звертається увага на соматичний стан хворого: форма обличчя, форма та тип грудної клітки, будова та довжина шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини, наявність набряків. Все це необхідно для того, щоб правильно підібрати метод анестезії та наркотичні засоби. Першим правилом підготовки пацієнта до знеболювання при проведенні будь-якої операції та при використанні будь-якого наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (через зонд промивають шлунок, проводять очисні клізми). Для придушення психоемоційної реакції та пригнічення активності блукаючого нерва перед оперативним втручанням пацієнту проводять медикаментозну підготовку – премедикацію. На ніч призначають феназепам внутрішньом'язово.

Пацієнтам із лабільною нервовою системою призначають транквілізатори (седуксен, реланіум) за добу до операції. За 40 хв до оперативного втручання внутрішньом'язово або підшкірно вводять наркотичні анальгетики: 1 мл 1-2%-ного розчину промололу або 1 мл пентозоцину (лексиру), 2 мл фентанілу, або 1 мл 1%-ного морфіну. Для придушення функції блукаючого нерва та зменшення салівації вводять 0,5 мл 0,1%-ного розчину атропіну. Безпосередньо перед операцією оглядають ротову порожнину на наявність знімних зубів і протезів, які витягують.

3. Внутрішньовенний наркоз

Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення пацієнта до наркозу. При цьому виді наркозу відсутнє збудження, і хворий швидко засинає. Але наркотичні медикаменти, які застосовуються при внутрішньовенному введенні, створюють короткочасну анестезію, тому їх неможливо використовувати як мононаркоз для тривалих операцій. Барбітурати – тіопентал натрій та гексенал – здатні швидко викликати наркотичний сон, при цьому стадія збудження відсутня, а пробудження швидке. Клінічні картини наркозу, що проводиться тіопентал-натрієм та гексеналом, схожі. Гексенал має меншу пригнічуючу дію на дихальний центр. Застосовують свіжоприготовлені розчини похідних барбітурової кислоти. Вміст флакона (1 г препарату) розчиняють перед початком наркозу в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (1% розчин). Пунктують периферичну або центральну (за показаннями) вену та повільно вводять приготований розчин зі швидкістю 1 мл протягом 10-15 секунд. Коли ввели розчин в обсязі 3-5 мл, протягом 30 с визначають чутливість пацієнта до похідних барбітурової кислоти. Якщо алергічної реакції немає, то продовжують введення препарату до хірургічної стадії наркозу. З моменту настання наркотичного сну при одноразовому введенні анестетика тривалість наркозу становить 10-15 хв. Для підтримки наркозу барбітурати вводяться фракційно по 100-200 мг препарату до загальної дози не більше 1 г. Під час введення барбітуратів медична сестра веде облік пульсу, артеріального тиску та дихання. Анестезіолог контролює стан зіниці, рух очних яблук, наявність рогівкового рефлексу визначення рівня анестезії. Наркоз барбітуратами, особливо тіопентал-натрієм, властиве пригнічення дихального центру, тому необхідна наявність апарату штучного дихання. Коли виникає зупинка дихання (апное), за допомогою маски дихального апарату проводять штучну вентиляцію легенів (ШВЛ). Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску та пригнічення діяльності серця. У разі припиняється введення препарату. У хірургії наркоз барбітуратами як мононаркоз застосовується при короткочасних операціях, які тривалістю не перевищують 20 хв (наприклад, розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, діагностичні маніпуляції, при репозиції кісткових уламків). Похідні барбітурової кислоти також застосовуються для вступного наркозу.

Віадрил (предіон для ін'єкцій) використовується у дозі 15 мг/кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Віадрил в основному застосовують у малих дозах разом із закисом азоту. У великих дозах препарат може викликати зниження артеріального тиску. Ускладненням його застосування є розвиток флебітів та тромбофлебітів. З метою запобігання їх розвитку рекомендується вводити препарат повільно до центральної вени у вигляді 2,5%-ного розчину.

Віадрил використовують для проведення ендоскопічних досліджень як вступний вид наркозу. Пропанідид (епонтол, сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5%-ного розчину. Доза препарату 7-10 мг/кг, вводять внутрішньовенно швидко (вся доза 500 мг за 30 с). Сон настає одразу – «на кінці голки». Тривалість наркозного сну становить 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропанідиду спричиняє гіпервентиляцію, яка виникає одразу після втрати свідомості. Іноді може з'явитися апное. У цьому випадку слід проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату. Негативною стороною є можливість формування гіпоксії і натомість введення препарату. Необхідний контроль артеріального тиску та пульсу. Препарат застосовують для вступного наркозу в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.

Оксибутират натрію вводять внутрішньовенно дуже повільно. Середня доза становить 100-150 мг/кг. Препарат створює поверхневу анестезію, тому часто використовується у поєднанні з іншими наркотичними препаратами, наприклад, барбітуратами – пропанідидом. Найчастіше застосовується для вступного наркозу.

Кетамін (кеталар) може бути використаний для внутрішньовенного та внутрішньом'язового введення. Розрахункова доза препарату 2-5 мг/кг. Кетамін може застосовуватися для мононаркозу та для вступного наркозу. Препарат викликає поверхневий сон, стимулює діяльність серцево-судинної системи (підвищується артеріальний тиск, частішає пульс). Введення препарату протипоказане хворим на гіпертонічну хворобу. Широко застосовується при шоці у хворих на гіпотензію. Побічними діями кетаміну можуть бути неприємні галюцинації наприкінці анестезії та при пробудженні.

4. Інгаляційний наркоз

Інгаляційний наркоз здійснюється за допомогою рідин, що легко випаровуються (летючих) - ефіру, фторотану, метокси флюрану (пентран), трихлоретилену, хлороформу або газоподібних наркотичних речовин - закису азоту, циклопропану.

При ендотрахеальному методі наркозу наркотична речовина надходить із наркозного апарату в організм через трубку, введену в трахею. Перевага методу полягає в тому, що він здійснює вільну прохідність дихальних шляхів і може використовуватись при операціях на шиї, обличчі, голові, що виключає можливість аспірації блювотних мас, крові; зменшує кількість застосовуваної наркотичної речовини; покращує газообмін за рахунок зменшення "мертвого" простору.

Ендотрахеальний наркоз показаний при великих оперативних втручаннях, застосовується у вигляді багатокомпонентного наркозу з м'язовими релаксантами (комбінований наркоз). Сумарне використання у невеликих дозах кількох наркотичних речовин знижує токсичну дію на організм кожного з них. Сучасний змішаний наркоз застосовується задля забезпечення аналгезії, виключення свідомості, розслаблення. Аналгезія та виключення свідомості здійснюються шляхом застосування однієї чи кількох наркотичних речовин - інгаляційних чи неінгаляційних. Наркоз проводять першому рівні хірургічної стадії. М'язове розслаблення або релаксація досягається дробовим введенням м'язових релаксантів.

5. Етапи наркозу

Існує три етапи наркозу.

1. Введення у наркоз. Вступний наркоз може бути проведений будь-яким наркотичним речовиною, і натомість якого настає досить глибокий наркозний сон без стадії збудження. Головним чином, використовують барбітурати, фентаніл у комбінації із сомбревіном, промолол із сомбревіном. Часто використовують і тіопентал натрій. Препарати використовують у вигляді 1% розчину, вводять їх внутрішньовенно в дозі 400-500 мг. На тлі вступного наркозу вводять м'язові релаксанти та проводять інтубацію трахеї.

2. Підтримка наркозу. Для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який наркотичний засіб, який здатний забезпечити захист організму від операційної травми (фторотан, циклопропан, закис азоту з киснем), а також нейролептаналгезію. Наркоз підтримують на першому та другому рівнях хірургічної стадії, а для усунення м'язового напруження вводять м'язові релаксанти, які викликають міоплегію всіх груп кістякових м'язів, у тому числі дихальних. Тому основною умовою сучасного комбінованого методу знеболювання є ШВЛ, яка здійснюється шляхом ритмічного стиснення мішка чи хутра або за допомогою апарату штучного дихання.

Останнім часом найбільшого поширення набула нейролептаналгезія. При цьому методі наркозу використовують закис азоту з киснем, фентаніл, дроперидол, м'язові релаксанти.

Вступний наркоз внутрішньовенний. Анестезію підтримують за допомогою інгаляції закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, дробовим внутрішньовенним введенням фентанілу та дроперидолу по 1-2 мл кожні 15-20 хв. При почастішанні пульсу вводять фентаніл, при підвищенні артеріального тиску – дроперидол. Цей вид анестезії безпечніший для хворого. Фентаніл посилює знеболювання, дроперидол пригнічує вегетативні реакції.

3. Виведення з наркозу. До кінця операції анестезіолог поступово припиняє введення наркотичних речовин та м'язових релаксантів. До хворого повертається свідомість, відновлюються самостійне дихання та м'язовий тонус. Критерієм оцінки адекватності самостійного дихання є показники РВ2, РСО2, рН. Після пробудження, відновлення спонтанного дихання та тонусу скелетної мускулатури анестезіолог може екстубувати хворого та транспортувати його для подальшого спостереження до післяопераційної палати.

6. Методи контролю проведення наркозу

У ході загального знеболювання постійно визначають та оцінюють основні параметри гемодинаміки. Вимірюють артеріальний тиск, частоту пульсу кожні 10-15 хв. У осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, а також при торакальних операціях необхідно проводити постійне моніторне спостереження за функцією серцевого м'яза.

Для визначення рівня анестезії можна використовувати електроенцефалографічне спостереження. Для контролю вентиляції легких та метаболічних змін у ході наркозу та операції необхідно проводити дослідження кислотно-основного стану (РО2, РСО2, рН, ВЕ).

Під час наркозу медична сестра веде анестезіологічну карту хворого, де обов'язково фіксує основні показники гомеостазу: частоту пульсу, рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоту дихання, параметри ШВЛ. У цій карті відбувається фіксація всіх етапів анестезії та операції, вказуються дози наркотичних речовин та м'язових розслаблюючих засобів. Відзначаються всі препарати, які використовуються протягом наркозу, включаючи трансфузійні середовища. Фіксується час усіх етапів операції та введення лікарських засобів. Наприкінці операції вказується сумарна кількість всіх застосованих коштів, що також знаходить свій відбиток у наркозної карті. Робиться запис про всі ускладнення протягом наркозу та операції. Наркозна карта вкладається в історію хвороби.

7. Ускладнення наркозу

Ускладнення під час наркозу можуть виникати через неправильну техніку проведення анестезії або вплив анестезуючих засобів на життєво важливі органи. Одне з таких ускладнень – блювання. На початку введення наркозу блювота може бути пов'язаною з характером домінуючого захворювання (стеноз воротаря, кишкова непрохідність) або з безпосереднім впливом наркотичного засобу на блювотний центр. На тлі блювання небезпечна аспірація - попадання шлункового вмісту в трахею та бронхи. Шлунковий вміст, що має виражену кислу реакцію, потрапляючи на голосові зв'язки, а потім проникаючи в трахею, може призвести до ларингоспазму або бронхоспазму, внаслідок чого може виникнути порушення дихання з подальшою гіпоксією – це так званий синдром Мендельсона, що супроводжується ціанозом, брон.

Небезпечною може стати регургітація – пасивне закидання шлункового вмісту у трахею та бронхи. Це відбувається зазвичай на тлі глибокого наркозу за допомогою маски при розслабленні сфінктерів та переповненні шлунка або після введення міорелаксантів (перед інтубацією).

Попадання у легеню при блюванні або регургітації шлункового вмісту, що має кислу реакцію, призводить до важких пневмоній, часто зі смертельними наслідками. Щоб уникнути появи блювоти та регургітації, потрібно перед наркозом видалити зі шлунка за допомогою зонда його вміст.

У хворих на перитоніт і кишкову непрохідність зонд залишають у шлунку протягом усього наркозу, при цьому необхідне помірне положення Тренделенбурга. Перед початком наркозу для запобігання регургітації можна застосувати метод Селіка - натискання на перснеподібний хрящ назад, що викликає перетискання стравоходу. Якщо з'явилося блювання, необхідно швидко видалити шлунковий вміст із порожнини рота за допомогою тампона та відсмоктування, при регургітації шлунковий вміст витягують відсмоктуванням через катетер, введений у трахею та бронхи. Блювота з подальшою аспірацією може виникнути не лише під час наркозу, а й під час пробудження хворого. Для запобігання аспірації в таких випадках необхідно хворому прийняти горизонтальне положення або положення Тренделенбурга, повернути голову на бік. Потрібно вести спостереження за хворим.

Ускладнення з боку дихальної системи можуть відбуватися через порушення прохідності дихальних шляхів. Це може бути з дефектами наркозного апарату. Перед початком наркозу необхідно перевірити функціонування апарату, його герметичність та прохідність газів по дихальних шлангах. Обструкція дихальних шляхів може виникнути внаслідок заходження мови при глибокому наркозі (III рівень хірургічної стадії наркозу). Під час анестезії у верхні дихальні шляхи можуть потрапити тверді сторонні тіла (зуби, протези). Для запобігання цим ускладненням необхідно на тлі глибокого наркозу висувати і підтримувати нижню щелепу. Перед наркозом слід видалити протези, оглянути зуби пацієнта.

Ускладнення при інтубації трахеї, що здійснюється методом прямої ларингоскопії, можуть бути згруповані таким чином:

1) пошкодження зубів мечем ларингоскопа;

3) введення інтубаційної трубки в стравохід;

4) введення інтубаційної трубки у правий бронх;

5) виходження інтубаційної трубки з трахеї або її перегин.

Описані ускладнення можуть бути попереджені чітким володінням методикою інтубації та контролем стояння трубки інтубації в трахеї над її біфуркацією (за допомогою аускультації легень).

Ускладнення органів кровообігу. Зниження артеріального тиску як у період введення в наркоз, так і під час анестезії може настати внаслідок впливу наркотичних речовин на діяльність серця або судинно-руховий центр. Це буває при передозуванні наркотичних речовин (найчастіше фторотану). Гіпотензія може з'явитися у хворих з низьким ОЦК за оптимального дозування наркотичних речовин. Для попередження цього ускладнення треба перед наркозом заповнити дефіцит ОЦК, а під час операції, що супроводжується крововтратою, переливати кровозамінні розчини та кров.

Порушення ритму серця (шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків) можуть виникнути внаслідок низки причин:

1) гіпоксії та гіперкапнії, що виникли при тривалій інтубації або при недостатній ШВЛ під час наркозу;

2) передозування наркотичних речовин – барбітуратів, фторотану;

3) застосування на тлі фторотану адреналіну, що підвищує чутливість фторотану до катехоламінів.

Для визначення серцевого ритму потрібний електрокардіографічний контроль. Лікування проводиться залежно від причини ускладнення та включає ліквідацію гіпоксії, зниження дози наркотику, використання лікарських засобів хінінового ряду.

Зупинка серця стає найнебезпечнішим ускладненням під час наркозу. Причиною його найчастіше є невірний контроль за станом хворого, помилки у техніці проведення анестезії, гіпоксія, гіперкапнія. Лікування полягає у негайному здійсненні серцево-легеневої реанімації.

Ускладнення з боку нервової системи.

Під час загальної анестезії допускається помірне зниження температури тіла внаслідок впливу наркотичних речовин на центральні механізми терморегуляції та охолодження хворого на операційній. Організм хворих із гіпотермією після анестезії намагається відновити температуру тіла за рахунок посиленого метаболізму. На цьому фоні в кінці наркозу і після нього з'являється озноб, який спостерігається після фторотанового наркозу.

Для профілактики гіпотермії необхідно стежити за температурою в операційній (21-22 °С), приховувати хворого, при необхідності інфузійної терапії переливати зігріті до температури тіла розчини, проводити вдихання теплих зволожених наркотичних засобів. Набряк головного мозку є наслідком тривалої та глибокої гіпоксії під час наркозу.

Лікування має бути негайним, необхідно дотримуватись принципів дегідратації, гіпервентиляції, локального охолодження головного мозку.

Ушкодження периферичних нервів.

Це ускладнення виникає за добу і більше після наркозу. Найчастіше ушкоджуються нерви верхніх та нижніх кінцівок та плечове сплетення. Це є результатом неправильного положення хворого на операційному столі (відведення руки більш ніж на 90 ° від тулуба, заведення руки за голову, фіксація руки до дуги операційного столу, укладання ніг на тримачі без прокладки). Правильне становище хворого столі виключає натяг нервових стовбурів. Лікування проводиться невропатологом та фізіотерапевтом.

Кошти, що впливають на ЦНС

Кошти для наркозу.

Належать речовини, що викликають хірургічний наркоз. Наркоз – оборотне пригнічення функцій ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, втратою чутливості, зниженням рефлекторної збудливості та м'язового тонусу.

Кошти для наркозу пригнічують передачу нервових імпульсів у синапсах ЦНС. Синапси ЦНС мають неоднакову чутливість до наркотичних речовин. Цим пояснюється наявність стадій у дії засобів для наркозу.

Стадії наркозу:

1. стадія аналгезії (оглушення)

2. стадія збудження

3. стадія хірургічного наркозу

1-й рівень – поверхневий наркоз

2-й рівень легкий наркоз

3-й рівень глибокий наркоз

4-й рівень надглибокий наркоз

4. стадія пробудження чи агональна.

Залежно від шляхів запровадження розрізняють: інгаляційні та неінгаляційні наркотичні засоби.

Інгаляційні наркотичні речовини.

Вводять через дихальні шляхи.

До них відносяться:

Летючі рідини - ефір для наркозу, фторотан (галотан), хлоретил, енфлуран, ізофлуран, севофлуран.

Газоподібні речовини – закис азоту, циклопропан, етилен.

Це легкокерований наркоз.

Летючі рідини.

Ефір для наркозу- Безбарвна, прозора, летюча рідина, вибухонебезпечна. Високоактивна. Дратує слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, пригнічує дихання.

Стадії наркозу.

1 стадія – оглушення (аналгезії).Пригнічуються синапси ретикулярної формації. Головна ознака- сплутаність свідомості, зниження больової чутливості, порушення умовних рефлексів, безумовні збереження, дихання, пульс, артеріальний тиск майже не змінені. На цій стадії можна проводити короткочасні операції (розтин абсцесу, флегмони тощо).

2 стадія – збудження.Пригнічуються синапс кори головного мозку. Включаються гальмівні впливи кори на підкіркові центри, переважають процеси збудження (розгальмовується підкірка). «Бунт підкірки». Свідомість втрачено, рухове та мовленнєве збудження (співають, лаються), підвищується м'язовий тонус (хворих прив'язують). Посилюються безумовні рефлекси – кашель, блювання. Дихання та пульс прискорені, АТ підвищено.

Ускладнення:рефлекторна зупинка дихання, вторинна зупинка дихання: спазм голосової щілини, заходження мови, аспірація блювотними масами. Ця стадія в ефірі дуже виражена. Оперувати на цій стадії не можна.

3 стадія – хірургічного наркозу.Пригнічення синапсів спинного мозку. Пригнічуються безумовні рефлекси, знижується тонус м'язів.

Операцію розпочинають на 2 рівні, а проводять на 3 рівні. Зіниці будуть злегка розширені, майже не реагують на світло, тонус скелетних м'язів різко знижений, артеріальний тиск знижується, пульс частіше, дихання менше, рідкісне і глибоке.

При неправильному дозуванні наркотичної речовини може настати передозування. І тоді розвивається 4 рівень – надглибокий наркоз. Пригнічуються синапси центрів довгастого мозку – дихального та судинно-рухового. Зіниці широкі, світ не реагує, дихання поверхневе, пульс частий, АТ низьке.

При зупинці дихання серце ще може працювати деякий час. Починається реанімація, т.к. спостерігається різке пригнічення дихання та кровообігу. Тому наркоз треба підтримувати на 3 стадії 3 рівня, не доводити до 4 рівня. Інакше розвивається агональна стадія. При правильному дозуванні наркотичних речовин та припинення їх введення розвивається 4 стадія – пробудження.Відновлення функцій у зворотному порядку.

При ефірному наркозі пробудження настає через 20-40 хв. Пробудження змінюється тривалим післянаркозним сном.

Під час наркозу у хворого знижується температура тіла, пригнічується обмін речовин. Знижується вироблення тепла . Після ефірного наркозу можуть виникнути ускладнення:пневмонія, бронхіт (ефір подразнює дихальні шляхи), переродження паренхіматозних органів (печінка, нирки), рефлекторна зупинка дихання, серцеві аритмії, ураження провідної системи серця.

Фторотан – (галотан) –безбарвна, прозора, летюча рідина. Негорюча. Сильніше за ефір. Слизові оболонки не дратує. Стадія збудження коротша, пробудження швидше, сон коротший. Побічна дія- Розширює судини, знижує АТ, викликає брадикардію (для її попередження вводять атропін).

Хлоретил– сильніший за ефір, викликає легко керований наркоз. Швидко настає і швидко минає. Нестача- Мала широта наркотичної дії. Чинить токсичну дію на серце і печінку. Використовують для рауш-наркоза(Нетривалий наркоз при розтині флегмон, абсцесів). Широко використовують для місцевої анестезії, наносять на шкіру. Кипить за температури тіла. Охолоджує тканини, знижує больову чутливість. Застосовуютьдля поверхневого знеболювання при хірургічних операціях, міозитах, невралгії, розтягуванні зв'язок, м'язів. Не можна переохолоджувати тканини, т.к. може бути некроз.

При введенні в організм загальних анестетиків встановлено закономірну стадійність у клінічній картині загальної анестезії, яку найчіткіше простежують при використанні ефіру. Прояви наркотизації іншими анестетиками розвиваються аналогічно, але поділ проявів на стадіях менш виражено. Знання клінічної картини кожної із стадій допомагає анестезіологу під час проведення загальної анестезії. Найбільшого поширення набула класифікація стадій наркозу Гведєла А., модифікована Жоровим І.С. (Рис. 2.1).

Класифікація стадій наркозу (за Гведєлом А.):

I. Стадія аналгезіїпочинається з моменту вдихання парів ефіру. Через кілька хвилин настає втрата свідомості: мова стає безладною, з'являється сонливість. Шкіра обличчя гіперемована. Зіниці вихідної величини або розширені, реагують світ. Дихання прискорене, неритмічне. ЧСС збільшено, АТ дещо підвищено. Тактильна та температурна чутливості зі збережені, больова – ослаблена, що дозволяє проводити короткочасні маніпуляції.

II. Стадія збудженняпочинається відразу після втрати свідомості і характеризується мовним та руховим збудженням. Шкіра гіперемована. Повіки зімкнуті, зіниці розширені, фотореакція збережена, війний рефлекс відсутній; з'являються сльозотеча та плавальні рухи очних яблук. Дихання часто, аритмічне. ЧСС та АТ підвищені. Кашльовий і блювотний рефлекси посилені. М'язи напружені, тризм. При стимуляції гортані та глотки можливий ларингоспазм. Під час цієї стадії може розвинутися фібриляція шлуночків серця, рідко – мимовільне сечовипускання, блювання.

ІІІ. Хірургічна стадія

III1. На тлі спокійного сну ще збережені м'язовий тонус та гортанно-глоткові рефлекси. Зіниці звужені, реагують світ; рогівковий рефлекс збережений; повільний рух очних яблук. Дихання рівне, дещо прискорене. ЧСС підвищена, АТ на початковому рівні.

2 . Шкіра рожева, слизові вологі. Зіниці звужені, фотореакція збережена; рогівковий рефлекс відсутній; очні яблука фіксовані. Дихання рівне. ЧСС та АТ на вихідному рівні. Гортанний та глотковий рефлекси відсутні. М'язовий тонус знижений.

III3. Поява ознак токсичної дії анестетика.Шкіра блідо-рожева. Зіниці розширені, фотореакція ослаблена; сухість рогівки. Дихання діафрагмальне, прискорене. ЧСС збільшено, АТ знижено. М'язовий тонус знижений.

Ш 4 . Поява ознак передозування анестетика.Шкіра блідо-ціанотична. Зіниці різко розширені, фотореакція відсутня. Збережено лише діафрагмальне дихання – поверхневе, аритмічне. ЧСС різко підвищена, пульс частий, ниткоподібний; АТ різко знижений. У разі продовження надходження анестетика відбувається подальше пригнічення дихання та кровообігу та розвивається термінальний стан. Цей рівень неприпустимий у клінічній практиці.

IV. Стадія пробудження настає після припинення надходження анестетика та характеризується поступовим відновленням рефлексів, м'язового тонусу, чутливості та свідомості у зворотному порядку.

Мал. 2.1.Класифікація стадій наркозу (за Гведєлом А.)

2.3. КОНЦЕПЦІЇ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦІЙ

Будь-яке оперативне втручання, яке виконується за життєвими показаннями з найкращими намірами, є певною формою агресії, яку організм реагує комплексом складних гоме-остатических процесів. Загальний адаптаційний синдром, як підсумковий прояв стрес-реакції, розвивається за будь-яких операціях і проявляється різною мірою.

До певного історичного періоду головним завданням анестезії вважали лише усунення болючих відчуттів. Довгий час цього було цілком достатньо, оскільки хороше знеболювання дозволяло хірургам значною мірою розширити спектр операцій, що виконуються. У подальшому, коли оперативні доступи до більшості органів людського тіла були розроблені виникла необхідність вирішувати проблеми не тільки анатомічні, а й анатомо-функціональні. При цьому вже стало можливим розраховувати не лише на сили хворого, а й штучно допомагати організму долати небезпечні функціональні розлади, що виникають під час операції та найближчого післяопераційного періоду. Анестезія стала включати в себе елементи функціональної терапії, які набули вирішального значення при більшості великих операцій, а у тяжко хворих - за будь-яких втручань. Саме ці факти дозволили наркотизаторам (ефіродавцям) трансформуватися у фахівців широкого профілю.

Численними дослідженнями встановлено, що нейрофізіологічні механізми болю досить складні. Виявилося, що усунення лише перцептуального компонента больової реакції (психоемоційного відчуття болю) далеко не вичерпує всієї повноти наслідків, які розвиваються у відповідь на пошкодження; неможливо попередити розвиток нейрогуморальних реакцій у відповідь на важку травму (операцію) за рахунок локальної активації тієї чи іншої структури нервової системи, оскільки вплив на кіркові та підкіркові утворення, відповідальні за формування ноцицептивної імпульсації (суп-расегментарний рівень), не виключає реалізації сегментарної відповіді через мотонейрони задніх рогів спинного мозку. Периферична (первинна) гіпералгезія знижує ефективність вузьких сегментарних (спінальних) впливів та блокує проведення імпульсації за первинними аферентами (регіонарні методи анестезії). Все це призвело до розуміння необхідності надання анестезії багаторівневого характеру,що передбачає вплив на різні ділянки нервової системи: рецепторного поля, первинних аферентів, сегментарного та супрасегментарного рівнів.

Повне придушення ноцицепції за допомогою медикаментозних засобів у живої людини, в принципі, є недосяжним. Анестезіологу підвладні лише модуляція ноцицептивного потоку, а також зниження інформаційного патерну інших факторів агресії (крововтрати, гіпоксемії, ацидозу тощо) з метою зменшення вираженості реакції реакції організму на травму. Отже, при сильному збудливому початку реакція у відповідь неминуча і вона назад пропорційна ефективності захисту. Прикладом крайнього варіанту поганої захисту може бути розвиток шоку при пораненнях і травмах. У той же час виконання планових хірургічних втручань у лікарняних умовах, які за тяжкістю агресії можна прирівняти до поранень та травм, на тлі адекватної анестезії не супроводжуються критичними розладами систем життєзабезпечення, хоч і виявляються загальним адаптаційним синдромом. Відповідно, погіршення якості анестезії зміщує вектор стрес-реакції в ст -рону вкрай негативних проявів.

При визначенні повноцінності анестезії було б помилкою обмежувати її адекватністю аналгетичного компонента. Необхідно враховувати, що загальний потік збурюючої імпульсації, що йде в ЦНС при пошкодженні, стоїть з мультимодальної аферентації від ноцицепторів, баро-, хемо- та інших-рецепторів, що реагують на зміну внутрішнього середовища організму при травмі.

(розрізі) тканин, кровотечі, зміні кровотоку, кислотно-основного стану і т. д. Це диктує необхідність комплексного підходу до захисту який орієнтований на підтримку різних гомеостатичних процесів під час операції, тим більше у випадках, коли в результаті патологічного процесу настало виснаження адаптаційних можливостей організму, тому в процесі анестезії важливо не лише зменшувати або усувати гемодинамічні розлади та забезпечувати антиноцицептивний захист, а й здійснювати реалізацію плану інтенсивної терапії, якщо її проводили у передопераційний період.

Відомо, що прояви стрес-реакції реалізуються у вигляді нейрогенної та гуморальної відповідей. Модуляція обох без усунення причин малоефективна. Накопичено дані щодо первинної периферичної сенситизації та вторинної центральної гіпералгезії (за термінологією академіка Крижановського Г.М. - патологічної алгічної системи), що передбачають можливість повторної стимуляції ноцицептивних рецепторів. Ці фактори є базисними для запобіжного підходу в анестезіологічній практиці, спрямованого на запобігання надмірній активації нейрогуморальних механізмів.

Таким чином, сучасні уявлення про патофізіологію болю та формування стрес-реакції у відповідь на травму (операцію) зумовлюють ряд положень, що мають принципове значення для обґрунтування тактики анестезії:

основні зусилля анестезіолога повинні бути спрямовані на аферентну ланку рефлекторної дуги, а також на зменшення ятрогенної активації механізмів, відповідальних за еферентну імпульсацію;

усунення психоемоційного відчуття болю необхідно поєднувати з блокадою вегетативного нейронального та рухового компонентів ноцицептивної аферентації та з активацією антиноцицептивної системи шляхом поєднаного використання загальних та місцевих анестетиків з аналгетиками;

у процесі анестезії необхідно мінімілізувати пригнічення фізіологічних механізмів антиноцицепції та реактивності основних регуляторних систем;

розглядаючи дії хірурга в операційній рані як додаткове ушкодження, та враховуючи здатність ноцицептивної системи до самоактивації, слід добиватися деаферентації та включення антиноцицептивної системи до нанесення травматичної дії;

анестезію у тяжко хворих необхідно поєднувати єдиною тактикою та стратегією з інтенсивною терапією, що проводиться анестезіологом у перед- та після операційному періодах.

Цілі сучасної анестезіологічної допомоги:забезпечити психічний (емоційний) спокій хворого, виключити "присутність пацієнта на власній операції", запобігти супутнім болям емоційних реакцій; усунути перцептуальний компонент болю, знизити до безпечного (нестресового) рівня інтенсивності ноцицептивний потік з операційної рани по всьому шляху його проходження (від периферичних рецепторів до центральних структур мозку); попередити небажані патологічні рефлекси та надмірну напругу діяльності функціональних систем; підтримати та, за необхідності, відкоригувати діяльність систем життєзабезпечення; створити зручні умови хірургу для роботи (становище хворого на операційному ст-лі, м'язове розслаблення, колабування легені тощо).

Для вирішення цих цілей використовують наркоз ("знедушення"), аналгезію, нейровегетативний захист, виключення рухової активності, різні

методи інтенсивної терапії (ШВЛ, інфузійно-трансфузійну, кардіотроп-ну. судинну терапію та ін, у тому числі специфічні, що застосовуються в спеціалізованих областях хірургії). Повнота використання цих прийомів та способи досягнення кінцевого результату залежать від конкретної ситуації (захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта та його стану, характеру оперативного втручання тощо). У сукупності ці фактори визначають принцикл виборчого регулюванняфункцій у процесі анестезії, що становить основу концепції багатокомпонентності анестезії(За кордоном використовують термін "концепція мультимодальності"). Відповідно до цієї концепції, анестезіологічне забезпечення складається з окремих компонентів, кожен з яких може бути застосований (або не застосований) анестезіологом залежно від проблем, що виникають перед майбутньою операцією. Такий підхід забезпечує гнучкість тактики, дозволяє легше і якісніше вирішувати конкретні завдання шляхом застосування кількох засобів, що надають більш менш спрямовану і вибіркову дію.

Концепція багатокомпонентності прийшла на зміну що домінувала протягом багатьох років концепція глибини анестезії.Вона передбачала вирішення кількох завдань (виключення свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів) за рахунок послідовного поглиблення анестезії одним анестетиком і була багато в чому зумовлена ​​превалюванням в арсеналі анестезіологів препаратів інгаляційної дії. Реалізація її практично завжди супроводжувалася небезпекою передозування анестетика з поширенням гальмування на життєво важливі регуляторні центри. В даний час концепція глибини анестезії застаріла, але це не означає, що застаріла сама інгаляційна анестезія. Орієнтація на багатокомпонентність дозволяє використовувати інгаляційну анестезію як компонент загальної анестезії та застосувати інші засоби та прийоми як компоненти для підвищення її ефективності та безпеки.

Нові знання в галузях нейрофізіології болю та формування загального адаптаційного синдрому дозволяють деталізувати дії анестезіолога у перед-, інтра- та найближчий післяопераційний період.

Передопераційний період.Неусунений передопераційний емоційний стрес може призвести до значного зниження больового порогу, викиду стрес-гормонів з подальшою активацією гемодинамічних та ендокринних реакцій, підвищення толерантності до дії анестезуючих засобів (Осі-пова Н.А. та ін., 1994). Одним із найважливіших моментів у тактиці анестезіолога є створення психологічного спокою для пацієнта шляхом знаходження з ним взаєморозуміння, роз'яснення суті майбутньої анестезії, адекватної премедикації з використанням седативних препаратів (особливо бензодіазепінів). Виключають біль при виконанні передопераційних інвазивних досліджень і маніпуляцій, особливо безпосередньо перед анестезією (у тому числі при катетеризації периферичних і центральних вен, епідурального простору). Травматичні операції передують використанням засобів, здатних зменшити ефект периферичної та центральної сенситизації, - нестероїдними протизапальними аналгетиками, що гальмують виділення простагландину Е 2 , за показаннями - наркотиками.

Інтраопераційний період.Застосовують максимально інтенсивні дії для запобігання виходу потоку ноцицептивної імпульсації за розумні межі. Анестезіолог наділений широкими повноваженнями щодо корекції стресових гемодинамічних та інших реакцій. Це дозволяє використовувати найбільш

ефективні дози атарактиків, нейролептиків, центральних аналгетиків (опіатів та опіоїдів) та інших засобів, не побоюючись їх побічної дії (депресії дихання, зниження артеріального тиску тощо). При цьому, згідно з випереджальним підходом, досягають належної глибини анестезії до нанесення травмуючого впливу (включаючи інтубацію трахеї), а не в міру появи гемодинамічних ознак неадекватності анестезії.

Сучасний арсенал засобів дозволяє анестезіологу досягати зменшення ноцицепції шляхом використання інгібіторів простагландино- і кініногенезу (апротинін), блокаторів NMDA-рецепторів (малі дози кетаміну), а також за рахунок блокади первинних аферентів (місцева інфільтраційна та регіонарна). Приділяють увагу корекції підвищеної активності стрес-лімітуючих систем шляхом запровадження природних метаболітів медіаторів, їх синтетичних аналогів, антиоксидантів, адренопозитивних засобів. Багаторівневий характер анестезії дозволяє реалізувати поєднану анестезію.

Післяопераційний період. Використовують методи, що дозволяють забезпечити деаферентацію, наприклад, продовжену епідуральну та інші види блокад, медикаментозну протибольову терапію. По можливості уникають застосування засобів, що мають супрасегментарну дію (синтетичних аналогів ендогенних опіатів), щоб не заважати центральним механізмам регуляції забезпечувати координуючу роль над гомеостатичними функціями. Природа післяопераційного больового синдрому багато в чому обумовлена ​​надлишковим простагландино- і кініногенезом в тканинах, що зазнали травмування. Ці процеси можуть стати причиною патологічного перебігу ранового процесу (надмірний набряк, асептичне запалення оперованих тканин) з розвитком ускладнень (анастомозити, неспроможність швів анастомозів, некрози), тому препаратами першого ряду при виборі медикаментозного знеболювання є нестероїдні протизапальні засоби. виправдано.

Висока кваліфікація анестезіолога допомагає розібратися в широкому спектрі можливостей впливу на організм пацієнта та не допустити перетворення багатокомпонентності на поліінградіентність та поліпрагмазію.