ІІ. Імунні гемолітичні анемії

У клінічній практиціприйнято виділяти кілька форм гемолітичних анемій, кожна з яких матиме специфічні причинина формування. Основним провідним фактором уродженої анеміїбуде спадковість, іноді розпад еритроцитів обумовлений генетичним дефектом оболонки самої клітини. Генетичні дефектиможуть стосуватися і порушення структури самого гемоглобіну, в такому разі говорять про гемоглобінопатію.

Дозрівання еритроцитів відбувається в червоному кістковому мозку, та їх передчасне руйнування може відбуватися за різних негативних впливівна організм або за певних патологій.

Анемія може бути пов'язана і з неправильною роботоювласною імунного захисту. Починається вироблення антитіл до власних клітин крові, що руйнуються. Такий механізм формування характерний при аутоімунних захворюваннях, злоякісних пухлинахкрові та лімфоїдної тканини.

Еритроцити можуть руйнуватися в великих кількостяху селезінці, при великих двосторонніх захворюваннях печінки, при заміні нормальної тканинина рубцеву. Повноцінне життяеритроцита не може бути повноцінною без достатньої кількостівітаміну Е, і при його дефіцитах міцність клітини значною міроюзнижується.

Симптоми

Перші симптоми анемії не специфічні і часто залишаються поза увагою. Швидку стомлюваність дитини, дратівливість, плаксивість списують на навантаження, зайву емоційність чи особливості характеру. Дітям з діагнозом гемолітична анемія характерна схильність до інфекційним захворюванням, часто такі діти входять до групи часто хворіють.

Поява таких симптомів, як блідість або жовтяничність шкіри, очей та слизових оболонок змушує звернутися за допомогою до фахівців. Діти можуть скаржитися на прискорене серцебиттяі задишку, незначне підвищеннятемператури тіла, запаморочення. При огляді лікаря діагностується збільшена печінка та селезінка.

Діагностика гемолітичної анемії у дітей

Постановка діагнозу починається з опитування дитини та батьків. Лікаря буде цікавити початок появи симптомом, з чим вони були пов'язані, яких заходів було вжито. Лікар розпитає про стан здоров'я батьків, чи є якісь захворювання, які передаються у спадок. Систематизація цієї інформації допоможе поставити ймовірний діагноз та призначити подальше дослідження.

У обов'язковому порядкупризначаються аналізи:

• крові - низький гемоглобін, та значне зниження кількості еритроцитів;
• прицільне вивчення форми еритроцитів;
• визначення концентрації білірубіну - продукту розпаду еритроцитів (при підвищених концентраціях змінюється колір шкіри на жовтий);
• Проведення спеціальних проб для визначення антитіл до еритроцитів, такі стани характерні при резус-конфліктах або при переливанні несумісних групкрові.

В обов'язковому порядку проводять УЗД органів черевної порожниниз визначенням розміру печінки та селезінки. Нерідко проводять пункцію кісткового мозку, що дозволяє оцінити стан кровотворної системи. У діагностуванні захворювання та подальшому лікуванніможуть брати участь кілька фахівців, залежно від першопричини – гематологи, імунологи та ін.

Ускладнення

Наслідки гемолітичної анемії можуть загрожувати як здоров'ю дитини, а й його життя. Але за вчасно вжитих заходіві кваліфікованому лікуванніїх вдається звести до мінімуму. Гемолітична анемія може бути сприятливим фактором для розвитку серцево-судинної та ниркової недостатності. Ймовірно формування ДВС-синдрому - внутрирососудистое згортання крові з наступним кровотечею. Часто формується важка жовтяниця, яку вдається усунути своєчасно.

Лікування

Що можете зробити ви

Головне завдання вчасно діагностувати захворювання та звернутися за допомогою до фахівця. Якщо ви знаєте, що патологія може мати спадковий характер, необхідно особливо уважно ставитися до стану здоров'я дитини.

Що робить лікар

Лікування анемії не може бути повноцінним без лікарської терапіїконкретна схема лікування залежить від механізму формування анемії. Обов'язково призначаються протизапальні препарати. При аутоімунної причиниФормування призначаються препарати для придушення імунних реакцій.

Іноді лікування може бути хірургічним - видаляють селезінку при спадковій формізахворювання. Саме у цьому органі відбувається масова загибель червоних кров'яних клітин.

Лікування анемії досить серйозне та тривале, що передбачає використання спеціального обладнання, тому частіше проводиться у стінах стаціонару. Дитині призначається плазмоферез, що дозволяє видалити із плазми токсичні речовинита продукти обміну речовин. Вводять донорські еритроцити, попередньо вони проходять особливу обробку і повністю позбавляються чужорідних білків. За показаннями може проводитись трансплантація кісткового мозку.

Профілактика

Запобігти захворюванню вдається, дотримуючись принципів здорового образужиття, що особливо важливо у дітей. Дотримуйтесь принципів правильного харчування. Раціон дитини має бути максимально збалансованим. Відмовтеся від напівфабрикатів, смаженого, гострого та консервованого. Після консультації з фахівцем, проходьте сезонний курс полівітамінів усією родиною.

Профілактика анемії починається ще під час вагітності, своєчасне виявленнярезус-конфлікту та прийняття необхідних заходівта ін.

ІІ. Імунні гемолітичні анемії

А.Пошкодження еритроцитів проявляється гемолізом. У нормі час життя еритроцитів становить близько 120 діб. При гемолізі воно коротшає. Причинами гемолізу можуть бути як дефекти еритроцитів, так і зовнішні впливи. Імунний гемоліз обумовлений виробленням антитіл до еритроцитарних антигенів з подальшим руйнуванням еритроцитів внаслідок фагоцитозу або активації комплементу. Імунний гемоліз може бути викликаний як алло-, так і аутоантитіл. Серед інших причин гемолізу, які необхідно враховувати при диференціальної діагностикиімунних гемолітичних анемій слід зазначити: 1) уроджені дефектимембрани еритроцитів; 2) механічне пошкодженняеритроцитів, наприклад, при мікроангіопатії; 3) інфекцію; 4) уроджену недостатність ферментів еритроцитів; 5) спленомегалію; 6) гемоглобінопатії. Розрізняють позасудинний та внутрішньосудинний імунний гемоліз. Ефекторами позасудинного імунного гемолізу є макрофаги, внутрішньосудинного – антитіла. Макрофаги несуть рецептори до Fc-фрагменту IgG 1 і IgG 3 тому еритроцити, покриті цими антитілами, зв'язуються з макрофагами і руйнуються. Частковий фагоцитоз еритроцитів призводить до появи мікросфероцитів. відмітної ознакипозасудинного гемолізу Оскільки макрофаги несуть також рецептор C3b, еритроцити, покриті C3b, також піддаються позасудинному гемолізу. Найбільш виражене руйнування еритроцитів спостерігається в тому випадку, коли на мембранах одночасно присутні і IgG, і C3b. Антитіла, що викликають позасудинний гемоліз, називають тепловими, оскільки вони найбільше ефективно зв'язуються з еритроцитарними антигенами (зазвичай Rh, рідше MNSs) при 37°C. Ефекторами внутрішньосудинного гемолізу в більшості випадків є IgM. Ділянки зв'язування комплементу, розташовані на Fc-фрагментах молекули IgM, знаходяться на невеликій відстані одна від одної, що полегшує фіксацію компонентів мембраноатакуючого комплексу (див. гл. 1, п. IV.Г.3) на поверхні еритроцитів. Формування мембраноатакуючого комплексу призводить до набухання та руйнування еритроцитів. Антитіла, що викликають гемоліз внутрішньосудинний, називають холодовими, оскільки вони найбільш ефективно зв'язуються з еритроцитарними антигенами при 4°C. У поодиноких випадкахвнутрішньосудинний гемоліз викликають IgG. Порівняльна характеристикапоза- та внутрішньосудинного імунного гемолізу наведена в табл. 16.1. Вироблення аутоантитіл до еритроцитів може бути зумовлене такими причинами.

1. Фіксація гаптена, наприклад, лікарського засобу, або високомолекулярних антигенів, наприклад бактеріальних, на поверхні еритроцитів.

2. Порушення функції T-супресорів.

3. Зміна структури еритроцитарних антигенів.

4. Перехресні реакції між бактеріальними та еритроцитарними антигенами.

5. Порушення функції B-лімфоцитів, як правило, при гемобластозах і колагенозах.

Б. Тяжкі трансфузійні реакції.Ці реакції виникають при переливанні еритроцитарної маси, несумісної системи AB0. Тяжкі трансфузійні реакції обумовлені антитілами класу IgM до еритроцитарних антигенів A і B. Взаємодія антитіл з еритроцитами викликає активацію комплементу та внутрішньосудинний гемоліз, який супроводжується виходом у плазму вільного гемоглобіну, утворенням метгемальбуміну (коричневого пігменту).

1. Клінічна картина.Відразу після переливання несумісної еритроцитарної маси виникають лихоманка, озноб, біль у спині та грудях. Ці симптоми можуть виникнути при переливанні невеликої кількості еритроцитарної маси. Більшість важких трансфузійних реакцій відбувається внаслідок помилок, допущених щодо групи крові. Щоб уникнути цих помилок, необхідно ретельно маркувати флакони з донорською кров'юта визначати групу крові донора та реципієнта. У важких випадках розвиваються ГНН, ДВС-синдром та шок. Прогноз залежить від титру антитіл до еритроцитарних антигенів A та B у сироватці реципієнта та об'єму перелитої еритроцитарної маси.

Лікування

а.З появою ознак трансфузійної реакції переливання еритроцитарної маси негайно припиняють.

б.Відбирають проби еритроцитарної маси та крові реципієнта для мікроскопії та посіву.

в.Флакон із еритроцитарною масою не викидають. Його відправляють у центр переливання крові разом із пробою крові реципієнта щодо прямої проби Кумбса, повторного визначення антигенів систем AB0 і Rh і індивідуальної сумісності.

м.Проводять біохімічне дослідженнякрові.

буд.Починають активну інфузійну терапію. Після визначення групи крові та проведення проби на індивідуальну сумісністьхворому переливають іншу дозу еритроцитарної маси.

е.При гострому внутрішньосудинному гемолізі насамперед необхідно підтримати діурез. Для прискорення виведення гемоглобіну вилужують сечу, для підтримки ниркового кровотоку та клубочкової фільтраціївводять манітол.

ж.При підозрі на бактеріальне забруднення перелитої еритроцитарної маси негайно розпочинають антимікробну терапію.

з.При кропив'янці призначають дифенгідрамін внутрішньовенно або внутрішньом'язово. При бронхоспазму, ларингоспазмі або артеріальної гіпотоніїпроводять таке ж лікування, як при анафілактичних реакціях (див. гл. 10, п. VI та гл. 11, п. V).

В. Легкі трансфузійні реакції.Ці реакції обумовлені антитілами до слабких еритроцитарних антигенів, що не належать до системи AB0. Оскільки їх зазвичай спричинюють IgG, характерний позасудинний гемоліз. Він розвивається через 3-10 діб після переливання еритроцитарної маси. Зазвичай спостерігаються стомлюваність, легка задишка, анемія, мікросфероцитоз, підвищення рівня непрямого білірубінута зниження рівня гаптоглобіну у сироватці.

1. Діагностика.Оскільки легкі трансфузійні реакції розвиваються за кілька діб після переливання еритроцитарної маси, визначити еритроцитарні антигени донора неможливо. Проводять непряму пробу Кумбса для виявлення антитіл до еритроцитарних антигенів у сироватці хворого.

2. Лікуваннязазвичай не потрібно. Надалі для переливання використовують еритроцитарну масу, що не містить антигени, що спричинили трансфузійну реакцію.

Г. Аутоімунна гемолітична анемія, викликана позасудинним гемолізом,може бути первинною (55%) та вторинною: при гемобластозах (20%), застосуванні лікарських засобів(20%), колагенозах та вірусних інфекціях (5%). Ця форма гемолітичної анемії може бути дуже тяжкою. Летальність первинної аутоімунної гемолітичної анемії становить трохи більше 4%. Прогноз при вторинній аутоімунній гемолітичній анемії залежить від основного захворювання.

1. Клінічна картина.Анемія часто розвивається непомітно. У важких випадках спостерігаються лихоманка, озноб, нудота, блювання, біль у животі, спині та грудях. Можливі слабкість та сонливість. Іноді розвивається серцева недостатність. Через 24 години після початку гострого масивного гемолізу з'являється жовтяниця. При фізикальному дослідженні можна виявити спленомегалію.

Діагностика

а. Загальний аналіз крові.Характерні нормохромна, нормоцитарна анемія, поліхромазія, попередники еритроцитів, що містять ядро, збільшення числа ретикулоцитів, сфероцити, іноді - фрагментовані еритроцити.

б.При дослідженні сечі визначаються уробіліноген та гемоглобін.

в.Діагноз ставлять за наслідками прямої проби Кумбса. У 2-4% хворих з клінічними проявамиаутоімунна гемолітична анемія пряма проба Кумбса негативна. Непряма проба Кумбса позитивна у 60% хворих на аутоімунну гемолітичну анемію. Зв'язку між вираженістю гемаглютинації при проведенні проби Кумбса та тяжкістю гемолізу немає. Еритроцити можуть бути покриті лише імуноглобулінами (у 20-40% випадків), імуноглобулінами та компонентами комплементу (у 30-50% випадків) та лише компонентами комплементу (у 30-50% випадків). Визначення типу молекул, фіксованих на поверхні еритроцитів, іноді дає змогу уточнити діагноз. Так, діагноз ВКВ малоймовірний, якщо еритроцити покриті лише IgG.

м.Важливо визначити клас антитіл, що фіксуються на поверхні еритроцитів. Якщо виявляються лише IgG, вони найімовірніше спрямовані проти антигенів системи Rh. Якщо виявляються антитіла різних класів, то хворий, ймовірно, сенсибілізований проти кількох еритроцитарних антигенів, що робить дуже складним підбір донора.

3. Лікування(Див. табл. 16.2). При вторинній аутоімунній гемолітичній анемії в першу чергу лікують основне захворювання. У дітей ця форма захворювання зазвичай спричинена вірусною інфекцієюі швидко минає. В інших випадках анемія протікає хвилеподібно. Під час загострень можливе значне зниження рівня гемоглобіну та нерідко потрібна невідкладна допомога.

а. Препарат вибору – преднізон, 1-2 мг/кг/сут всередину кілька прийомів. У 70% хворих ремісія настає після застосування препарату протягом 3 тижнів. У тяжких випадках преднізон призначають у дозі 4-6 мг/кг/добу внутрішньо протягом 3-5 діб. Після поліпшення стану дозу препарату повільно протягом 6-8 тижнів знижують до підтримуючої. Підтримуюча доза преднізону становить у середньому 10-20 мг внутрішньо через день.

б.Якщо кортикостероїди неефективні або для підтримки ремісії потрібні високі дози преднізону (понад 20-40 мг на добу), показана спленектомія. Ефективність спленектомії не залежить від того, до яких еритроцитарних антигенів спрямовані аутоантитіла. Позитивні результатиспленектомії спостерігаються у 70% хворих, які мали неефективні кортикостероїди. Після операції дозу преднізону вдається знизити до 5-10 мг на добу або взагалі відмінити його.

в.Якщо спленектомія не призводить до поліпшення, призначають імунодепресанти: циклофосфамід, 2-3 мг/кг/добу всередину, або азатіоприн, 2,0-2,5 мг/кг/добу внутрішньо. Ці препарати можна поєднувати з кортикостероїдами. При лікуванні циклофосфамідом регулярно визначають кількість лейкоцитів у крові.

м.Переливання еритроцитарної маси проводять тільки при гострому гемолізі, що супроводжується тяжкою анемією. Оскільки перелиті еритроцити швидко руйнуються, одночасно з переливанням еритроцитарної маси призначають кортикостероїди. Підібрати еритроцитарну масу хворому на аутоімунний гемоліз буває складно, особливо якщо йому вже неодноразово переливалася кров, оскільки при аутоімунній гемолітичній анемії поряд з аутоантитілами виробляються і алоантитіла. У присутності аутоантитіл визначити антигени, проти яких спрямовані алоантитіла, часто буває неможливо.

д. Фолієва кислота. При хронічному гемолізі нерідко спостерігається дефіцит фолієвої кислоти, що грає важливу рольв еритропоезі. Фолієву кислоту призначають у дозі 1 мг/добу всередину. Якщо гемоліз припинився, ця доза є достатньою для заповнення дефіциту фолієвої кислоти в організмі.

е. Даназолвикликає поліпшення у 70% хворих, які мали неефективні кортикостероїди. Механізм дії невідомий. Середня доза- 200 мг внутрішньо 3 рази на добу. Поліпшення настає через 2-24 місяці після початку лікування.

ж.Для аутоімунної гемолітичної анемії, спричиненої позасудинним гемолізом, характерні періодичні загострення. Під час них проводять наступне лікування.

1) Підвищують дозу або знов призначають кортикостероїди. Це зазвичай припиняє гемоліз.

2) Переливання еритроцитарної маси проводять лише за важкої анемії.

3) Призначають нормальний імуноглобулін для внутрішньовенного введення, 400-500 мг/кг/добу протягом 4-5 діб. Ефективність високих доз нормального імуноглобулінупри гемолітичній анемії, можливо, заснована на його здатності запобігати фагоцитозу еритроцитів. Крім того, до складу препарату можуть входити антиідіотипні антитіла, які блокують антитіла до еритроцитарних антигенів.

4) Проводять плазмаферез. Його ефективність при аутоімунній гемолітичній анемії пояснюють видаленням аутоантитіл із плазми. Однак не виключено, що плазмаферез має імуномодулюючу дію. Процедури проводять за день. Віддалену плазму (60-80 мл/кг) замінюють 5% розчином альбуміну. За такої схеми лікування позасудинний IgG поступово переходить у плазму та видаляється. Замість плазмаферезу іноді застосовують імуносорбцію плазми з використанням білка A (компонент клітинної стінки стафілококів), який вибірково видаляє IgG. Серед ускладнень імуносорбції слід відзначити анафілактичні та анафілактоїдні реакції. Останні зазвичай виникають у хворих, які приймають інгібітори АХЕ.

У дітей старше 1 року набуті гемолітичні анемії можуть бути імунопатологічними, аутоімунними або гетероімунними порядками.

У дітей старшого віку та дорослих вона часто виникає внаслідок зриву імунологічної толерантності до антигену внаслідок різних хронічних захворювань(лімфолейкозу, неспецифічного виразкового колітута інших захворювань).

Найчастіше це симптоматична форма.

Антитіла можуть ушкоджувати еритроцити периферичної кровічи кісткового мозку.

У зв'язку з різними типамиантитіл аутоімунні гемолітичні анемії поділяються на:

Аутоімунні гемолітичні анемії (АІГА) з неповними холодовими аглютинінами;

АІГА з повними холодовими аглютинінами;

АІГА з тепловими гемолізинами;

АІГА з двофазними гемолізинами.

Холодові аглютинини (повні та неповні) викликають аглютинацію еритроцитів в організмі (пробірці) при зниженні температури.

У таких випадках відбувається склеювання еритроцитів, ушкодження їх мембран. Неповні антитіла фіксуються на еритроцитах, викликаючи їхнє склеювання.

Кістковий мозок при аутоімунній гемолітичній анемії знаходиться у стадії подразнення кісткового паростка з високим мегакоріоцитозом, часто зустрічається ретикулоцитоз.

При цьому в ході дослідження сироватки крові визначається збільшення вмісту гамма-глобулінів, крім гіпербілірубінемії морфологічно еритроцити не змінюються, рівень ретикулоцитів високий, можуть визначатися еритрокаріоцити. У мазках крові відзначаються еритроцити з «з'їденими» краями.

Основні клінічні симптоми

Зводяться до появи ознак анемічного синдрому. У разі фонічного перебігу захворювання поряд з анемією має місце трохи виражена жовтяниця. При виникненні гемолізу в інших випадках анемія та жовтяниця швидко наростають, що часто супроводжується підвищенням температури.

З'являється збільшення селезінки.

При варіанті з явищами внутрішньосудинного зсідання та аутоімунної гемолітичної анемії еритроцити, пошкоджені аутоантитілами, поглинаються макрофагальними клітинами. При цій формі має місце виділення чорної сечі.

Аутоімунні анемії можуть зустрічатися у літньому віці. Якщо це пов'язано з виникненням холодових аглютинінів, захворювання розвивається на тлі. повного здоров'я»: раптово виникають задишка, біль у серці, попереку, підвищується температура, з'являється жовтяниця. В інших випадках хвороба проявляється болями у животі, суглобах, субфебрильною температурою.

Хронічне протягом часто набуває форми внутрішньоклітинного гемолізу, викликаного Холодовими аглютинінами, що є наслідком різкого охолодження.

У таких випадках хворі погано переносять холод, може розвинутися гангрена пальців.

У хворих часто зустрічаються непереносимість холоду, при його дії відбувається посиніння пальців, вух, кінчика носа, виникає біль у кінцівках, збільшуються селезінка та печінка.

Діагностика

Будується на підставі ознак гемолізу, постановки серологічних реакцій, прямий та непрямої пробиКумбса, інкубації еритроцитів та сироватки за різних температурних умов.

Призначаються глюкокортикоїди. При неефективності стероїдної терапії вирішується питання про спленектомію. У випадках захворювання на аутоімунну гемолітичну анемію з повними холодовими аглютинінами поряд з кортикостероїдами призначаються імунодепресанти (циклофосфан, метотрексат та ін.). При тяжкому перебігупереливається кров чи «відмиті» (заморожені) еритроцити.

Імунні гемолітичні анемії включають 4 варіанти: ізоімунні, трансімунні, гетероімунні та аутоімунні.

Ізоімунний варіант спостерігається в тих випадках, коли реципієнту перелито еритроцити та клітини донора, несумісні за системою АВО. При цьому клітини крові донора руйнуються антитілами, що є у реципієнта та спрямовані проти антигену донора, тобто. гемолізу піддаються еритроцити донора у крові реципієнта (хворого). Крім того, подібна ситуація можлива при антигенній несумісності клітин крові матері та плода.

Трансімунна гемолітична анемія розвивається у плода, що має однакові антигени з материнськими, якщо мати страждає на аутоімунну гемолітичну анемію; при цьому антитіла матері через плаценту проникають в організм плода та надають руйнівна діяна його еритроцити.

Гетероімунна гемолітична анемія відрізняється від попередньої тим, що антитіла спрямовані не проти еритроцитів, а проти антигену, фіксованого на еритроцитах; в ході реакції антиген-антитіло руйнуються і еритроцити. Антитіла, наприклад, можуть бути спрямовані проти лікарського препарату, фіксованого на еритроцитах Гетероімунною вважається також гемолітична анемія за наявності еритроцитів із зміненою антигенною структурою; у цих випадках еритроцит стає «чужим» для організму та імунна системацілеспрямовано організує специфічний захист(синтезуються антитіла проти зміненої антигенної структури еритроциту).

Про аутоімунний характер гемолітичної анемії свідчать лише ті випадки, коли антитіла, що утворюються, спрямовані проти власних незмінених антигенів, конкретно - проти нормальної антигенної структури клітин еритропоезу: еритрокаріоцитів або еритроцитів периферичної крові. Антитіла можуть бути представлені неповними тепловими аглютинінами, тепловими гемолізинами, повними холодовими аглютинінами та двофазними гемолізинами.

Патогенез аутоімунної гемолітичної анемії. Сутність аутоімунних процесів полягає в тому, що в результаті ослаблення Т-супресорної системи імунітету, що контролює аутоагресію, відбувається активація В-системи імунітету, що синтезує при цьому антитіла проти незмінених антигенів різних органів. У реалізації аутоагресії беруть участь також Т-лімфоцити-кілери. Антитіла – це імуноглобуліни (Ig), що належать найчастіше до класу G, рідше – М та А; вони специфічні та спрямовані проти певного антигену. До IgM відносяться, зокрема, холодові антитіла та двофазні гемолізини. Еритроцит, що несе на собі антитіла, фагоцитується макрофагами і в них руйнується; можливий лізис еритроцитів за участю комплементу. Антитіла класу IgM можуть спричинити аглютинацію еритроцитів безпосередньо в кровоносному руслі, а антитіла класу IgG здатні руйнувати еритроцит тільки в макрофагах селезінки. У всіх випадках гемоліз еритроцитів відбувається тим інтенсивніше, чим більше на поверхні знаходиться антитіл. Описано гемолітичну анемію з антитілами до спектрину.

Клініка аутоімунної гемолітичної анеміївідрізняється залежно від виду антитіл.

Найчастіше зустрічається аутоімуна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютинінами. Захворювання може мати гострий, раптовий початок або відразу ж прийняти хронічний перебіг. У гострих випадках підвищується температура тіла; шкірні покриви блідіші, ніж жовтушні; можуть бути помірно збільшені периферичні лімфатичні вузли, селезінка та печінка. Анемічний синдром супроводжується тахікардією, задишкою, загальною слабкістю. У загальному аналізікрові вираженість анемії може бути різною; характер її зазвичай нормохромний, помірно регенераторний; в мазку крові нерідко з'являються нормобласти, а в період кризи спостерігається лейкоцитоз (рідше - лейкопенія), нерідко - тромбоцитопенія.

У біохімічному аналізікрові: помірна гіпербілірубінемія за рахунок вільної фракції; ОРЕ помірно знижена. Вирішальне діагностичне значеннямає позитивну пряму пробу Кумбса, яка виявляє антитіла, фіксовані на еритроцитах. При цьому слід мати на увазі, що при невеликій кількості антитіл на еритроцитах, а також після гемолітичний кризколи кількість еритроцитів знижується, або після прийому глюкокортикоїдних гормонів проба Кумбса може бути негативною. У цих випадках проводять модифіковану пробу, суть якої полягає в тому, що еритроцити 0(1) резус-позитивної групикрові нашаровують на агреговані білки імунної сироватки, додаючи їх до відмитих еритроцитів хворого, - за наявності антитіл еритроцити склеюються.

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими гемолізинамитрапляється значно рідше. У цих хворих поряд з анемічними є скарги на біль у поперекової області, темний колірсечі; буває абдомінальний більобумовлена ​​внутрішньосудинним гемолізом Проба Кумбса найчастіше негативна.

Пароксизмальна холодова гемоглобінуріята аутоімунна гемолітична анемія з повними холодовими аглютинінамихарактеризуються тим, що у хворих антиеритроцитарні антитіла виявляють свої аглютинуючі або гемолізуючі властивості при охолодженні. У першу фазу спостерігається фіксація антитіл на еритроцитах за температури 0-15 °С; у другу – настає внутрішньосудинний гемоліз при температурі 37 °С. Холодові аглютиніни в низьких титрах присутні у 95% здорових людей. Холодові антитіланалежать до класу IgM; вони активують комплемент крові в дистальних відділах кінцівок, тому що в них, як правило, температура нижча, ніж на інших ділянках тіла, – розвивається синдром Рейно. Гемолітичний криз найчастіше пов'язаний з інфекцією мікоплазмою (відомо, наприклад, що мікоплазмова пневмонія може ускладнюватися аутоімунною гемолітичною анемією), вірусом Епштейна-Барр. Клініка відповідає симптоматиці внутрішньосудинного гемолізу. Після гемолітичного кризу може розвинутись хронічна форма гемолітичної анемії. Первинно-хронічна гемолітична анемія з холодовими аглютинінами розвивається іноді у людей похилого віку хронічним лімфолейкозомабо парапротеїнемічними лейкозами; вона має внутрішньосудинний характер. Еритроцити, навантажені холодовими антитілами, руйнуються в печінці.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія (синдром Доната-Ландштейнера)характеризується присутністю антитіл класу IgG, які активні в холодному середовищі та при температурі 37 °С здатні активізувати комплемент. Цей варіант гемолітичної анемії пов'язаний з пізньою стадієюсифілісу та іншими інфекціями, але може бути спровокований і локальним охолодженням, наприклад прийомом холодної води. Клініка характерна для внутрішньосудинного гемолізу; патогномонічний синдром - біль у ділянці нирок і сеча кольору м'ясних помиїв або темно-коричневого забарвлення. У сечі знаходять гемоглобін та гемосидерин. Анемія нормохромна, регенераторна; за лабораторними та клінічними даними є ознаки ДВС-синдрому та ниркової недостатності. У крові збільшено вміст вільної фракції білірубіну.

Пароксизмальна нічна гемоглобінуріяМаркіафави-Мікеліобумовлена ​​набутим дефектом мембрани еритроцитів, що стає чутливою до нормального комплементу крові в умовах ацидозу. Дефект мембрани еритроцитів є результатом соматичної мутації на ранніх етапахклітинної диференціювання, що підтверджується одночасними тромбоцито- та лейкопенією внаслідок неповноцінності їх мембрани. Клініка пароксизмальної нічної гемоглобінурії характеризується кризами: вони з'являються після сну (вночі має місце фізіологічний ацидоз), протікають із вираженим больовим синдромомв ділянці нирок, виділенням сечі чорного кольору, в якій при дослідженні виявляють гемосидерин, вільний гемоглобін і залізо. Можливі тромботичні ускладнення: тромбоз периферичних вен, ворітної вени, вен печінки (синдром Бадда-Кіарі), а також брижових та церебральних вен. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може бути асоційована з лейкозами та апластичною анемією. Кризи інколи провокуються інфекцією, прийомом препаратів заліза. Лабораторні ознаки: нормо- або гіпохромна анемія, помірна лейко- та тромбоцитопенія. У крові підвищений рівень вільного білірубіну, вміст сироваткового заліза знижено (за рахунок втрати його із сечею, чим обумовлена ​​і гіпохромія еритроцитів) або залишається в нормі. Проби на кислотну стійкість еритроцитів (тест Хема) та гемоліз з додаванням глюкози (цукровий тест Гармана) виявляють знижену стійкість еритроцитів, що патогномонічно для пароксизмальної нічної гемоглобінурії.

Гемолітична анемія, обумовлена механічними факторами пов'язана з руйнуванням еритроцитів при їх проходженні через змінені судини або через штучні клапани. Ендотелій судин змінюється при васкулітах, злоякісній артеріальної гіпертензії; при цьому адгезія та агрегація тромбоцитів активовані, як і система зсідання крові та утворення тромбіну. Розвиваються поширений стаз крові та тромбоз дрібних кровоносних судин(ДВС-синдром) із травматизацією еритроцитів, внаслідок чого вони фрагментуються; у мазку крові знаходять численні фрагменти еритроцитів (шистоцити). Руйнюються еритроцити також за їх проходженні через штучні клапани (частіше - при многоклапанной корекції); описана гемолітична анемія на тлі сенільного кальцинованого аортального клапана. Діагноз базується на ознаках анемії, підвищенні концентрації вільного білірубіну в сироватці крові, наявності шистоцитів у мазку периферичної крові та симптоматиці основного захворювання, що спричинило механічний гемоліз.

Зазначаються у випадках антигенної несумісності генів матері та плода ( гемолітична хворобановонароджених) або при попаданні несумісних за груповими антигенами еритроцитів (переливання несумісної крові), що призводить до реакції сироватки донора з еритроцитами реципієнта.

Гемолітична хвороба новонароджених найчастіше пов'язана з несумісністю крові матері та плода за антигеном RhD, рідше за антигенами АВ, ще рідше за антигенами С, С, Kell та іншими. Антитіла, що проникають через плаценту, фіксуються на еритроцитах плода і потім елімінуються макрофагами. Розвивається внутрішньоклітинний гемоліз із утворенням непрямого білірубіну, токсичного для ЦНС, з компенсаторним ернтробластозом, утворенням екстрамедулярних вогнищ кровотворення.

Трансімунна гемолітична анемія

Обумовлена ​​трансплацентарною передачею антитіл від матерів, які страждають на аутоімунні гемолітичні анемії; антитіла спрямовані проти загального антигену еритроцитів як матері, і дитини. Трансімунні гемолітична анемія у новонароджених потребує систематичного лікування з урахуванням періоду напіврозпаду материнських антитіл (IgG) у 28 днів. Застосування глюкокортикоїдів не показано.

Гетероімунна гемолітична анемія

Пов'язана з фіксацією на поверхні еритроциту гаптена лікарського, вірусного, бактеріального походження. Еритроцит є випадковою клітиною-мішенню, де відбувається реакція гаптен-антитіло (організм виробляє антитіла проти «чужих» антигенів). У 20% випадків при імунному гемолізі може бути виявлено роль лікарських препаратів.

Аутоімунні гемолітичні анемії

При даному варіантіГемолітичні анемії в організмі хворого виробляються антитіла, спрямовані проти власних незмінених антигенів еритроцитів. Зустрічаються у будь-якому віці.

Аутоімунну гемолітичну анемію розглядаються як своєрідні стани «дисиммунитета», пов'язані з дефіцитом тимус-похідної популяції клітин-супресорів, порушенням кооперації клітин у процесі імунної відповіді і появою клону аутоагресивних імуноцитів (проліферація «нелегального» клону. ) . Зменшення числа Т-лімфоцитів у крові супроводжується підвищенням кількості В- та нульових лімфоцитів периферичної крові.

Аутоімунні гемолітичні анемії, пов'язані з тепловими антитілами

Клінічні прояви захворювання однакові як за ідіопатичної, і при симптоматичної формах. за клінічному перебігуділяться на 2 групи. Перша група представлена ​​гострим транзиторним типом анемії, яка переважно відзначається у дітей раннього вікуі часто виникає після інфекції, як правило, респіраторного тракту. Клінічно цій формі притаманні ознаки внутрішньосудинного гемолізу. Початок захворювання гострий, супроводжується лихоманкою, блюванням, слабкістю, запамороченням, появою блідості. шкірних покривів, іктеричності, болю в животі та попереку, гемоглобінурії. У цієї групи хворих якихось основних системних захворюваньне спостерігається.

Аутоімунні гемолітичні анемії, пов'язані з «Холодовими» антитілами

Еритроцитарні антитіла, які стають активнішими за низької температури тіла, отримали назву «Холодових» антитіл. Ці антитіла відносяться до класу IgM, для прояву їхньої активності необхідна присутність комплементу, IgM активують комплемент у кінцівках (кисті, стопи), де температура нижча, ніж в інших частинах тіла; каскад реакцій комплементу переривається, коли еритроцити переміщаються у тепліші зони організму. У 95% здорових людей виявляються природні холодові аглютинини у низьких титрах (1:1, 1:8, 1:64).

Аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютинінами

Аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютинінами часта формау дорослих та дітей, хоча в останніх, за деякими даними, пароксизмальна холодова гемоглобінурія зустрічається не менш часто, але рідше діагностується. У дітей аутоімунною гемолітичною анемією з неповними тепловими аглютинінами найчастіше носить характер ідіопатичної, імунодефіцитні синдроми та ВКВ - найбільш часті причинивторинної аутоімунної гемолітичної анемії. У дорослих ця форма аутоімунної гемолітичної анемії часто супроводжує інші аутоімунні синдроми, ХЛЛ і лімфоми.

Аутоімуна гемолітична анемія з повними Холодовими аглютинінами (cold agglutinin disease)у дітей зустрічаються набагато рідше за інші форми. У дорослих це захворювання виявляють нерідко: ця форма або вторинна по відношенню до лімфопроліферативних синдромів, гепатиту С, інфекційного мононуклеозу, або ідіопатична. При ідіопатичній формі анемії, однак, також показано присутність клональної експансії популяції морфологічно нормальних лімфоцитів, які продукують моноклональний IgM.