Чим небезпечна гемолітична анемія? Аутоімуногемолітичні анемії, що викликаються тепловими аутоантитілами

СПАДЧИНІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ПОВ'ЯЗАНІ З ПОРУШЕННЯМ СТРУКТУРИ МЕМБРАНИ ЕРИТРОЦИТІВ
Мікросфероцитарна гемолітична анемія (хвороба Мінковського-Шоффара)
Успадковується за аутосомно-домінантним типом, частіше зустрічається гетерозиготна форма. Поширена практично повсюдно, у всіх расових групах. Найчастіше хвороба проявляється у віці 3-15 років, проте нерідко клінічні ознаки виявляються у неонатальному періоді. Можуть спостерігатись спорадичні форми мікросфероцитарної анемії.

Патогенез. При мікросфероцитоз описані різноманітні дефекти складу або функції білків мембрани еритроцитів. Спадковий дефект мембрани еритроциту сприяє підвищенню її проникності для іонів натрію, води, що зрештою змінює об'єм клітини. Найбільш поширена аутосомно-домінантна форма, пов'язана з порушенням взаємодії спектрину з анкірином та білком 4.2, або дефіцитом білка 4.2, або з комбінованим дефіцитом анкірину та спектрину.

Слабка взаємодія трансмембранних білків може призводити до фрагментації мембрани, зниження площі поверхні мембрани, підвищення її проникності, збільшення вмісту в клітині осмотично. активних речовин. Таким чином, спадковий сфероцитоз - результат дефекту в якомусь білку, що бере участь у формуванні вертикальної взаємодії внутрішнього цитоскелета, сформованого на спектрині, з трансмембранними білками.

Порушення цитоскелету призводить до часткової втрати мембрани, зменшення площі поверхні еритроциту, що супроводжується зменшенням розмірів еритроциту та трансформацією клітини у мікросфероцит. Циркулюючі мікросфероцити мають низьку тривалість життя (до 12-14 днів), знижену осмотичну та механічну резистентність. Через 2-3 пасажу через селезінку сфероцит піддається фагоцитозу макрофагами (внутрішньоклітинний гемоліз). Розвивається вторинна спленомегалія, що посилює гемолітичний процес.

Після спленектомії термін перебування сфероцитів у крові значно зростає.

клінічна картина. Основна ознака захворювання – гемолітичний синдром, який проявляється жовтяницею, спленомегалією та анемією. Залежно від форми успадкування патології (гомо- або гетерозиготної передачі) хвороба може виявлятися в ранньому дитячому віці або більше пізні періодижиття. При виникненні захворювання у дитячому віці порушується нормальний розвитокВ організмі, в результаті спостерігаються виражені клінічні ознаки: деформація скелета (особливо черепа), рано відзначається збільшення селезінки, загальна відсталість розвитку (спленогенний інфантилізм). При гетерозиготній формі захворювання клінічні ознаки слабовиражені, але мають місце характерні морфологічні зміни еритроцитів (мікросфероцитоз). Гемолітичний криз виникає під впливом провокуючих факторів (інфекції, переохолодження, перевтоми, вагітності та ін.).

Мікросфероцитарна гемолітична анемія має хронічний перебіг, супроводжується періодичними гемолітичними кризами та ремісіями.

У період кризи може підвищуватися температура, з'являється жовтяниця, збільшуються розміри селезінки, посилюється анемія. У період ремісії ознаки захворювання незначні. Високий гемоліз та часті гемолітичні кризи сприяють швидкому збільшенню розмірів селезінки, постійному збільшенню концентрації некон'югованого білірубіну в крові, іктеричності склер. Створюються умови для застою жовчі в печінці, який іноді призводить до ускладнень гемолітичної хвороби: утворення пігментного каміння жовчному міхурі (жовчнокам'яної хвороби), ангіохолециститу та ін. Іноді розвиваються трофічні виразки гомілок, загоєння яких можливе тільки після спленектомії.

Зміни в кістковому мозку . Кістковий мозок гіперклітинний. Розвиваються екстрамедулярні осередки кровотворення у селезінці та інших органах. Переважають еритробласти, кількість яких становить 60-70% кістковомозкових клітин, співвідношення лейкоцитів/еритроцитів - 1:3 і більше. Дозрівання еритробластів та вихід еритроцитів на периферію йдуть прискореними темпами. При інтенсивному кровотворенні після тяжкого гемолітичного кризу в кістковому мозку можуть спостерігатися мегалобласти, очевидно, як наслідок недостатності вітаміну В12 або посиленої витрати фолієвої кислоти. Дуже рідко в стернальному пунктаті виявляють еритробластопенію - так званий арегенераторний криз, який має оборотний характер.

При вираженому некомпенсованому гемолізі нормохромна анемія. Водночас анемія довгий час може бути відсутнім, однак у периферичної кровівиявляють поліхроматофілію та ретикулоцитоз – ознаки активного кістковомозкового еритропоезу. Еритроцити (мікросфероцити) характеризуються невеликим діаметром (в середньому 5 мкм), підвищеною товщиною та нормальним обсягом. Середня товщина збільшена до 25-30 мкм. Сферичний індекс – відношення діаметра (d) еритроциту до його товщини (Т) – знижений у середньому до 2,7 (при нормі 3,4-3,9). Вміст гемоглобіну в еритроцитах у межах норми або дещо вище. Кількість мікросфероцитів у період ремісії та при латентній формі хвороби не буває високою, тоді як у період кризу гемоліз може супроводжуватися збільшенням їх до 30% і вище. Мікросфероцити у мазках крові мають невеликий розмір, гіперхромні, без центрального просвітлення. Еритроцитарна гістограма дає відхилення вліво, у бік мікроцитів, RDW в нормі або трохи підвищений. Особливістю мікросфероцитарної гемолітичної анемії є постійно підвищений гемоліз, що супроводжується ретикулоцитозом. У період гемолітичного кризу кількість ретикулоцитів досягає 50-80% і більше, у період ремісії – не перевищує 2-4%. Ретикулоцити мають великий діаметр при нормальній товщині. Можуть з'являтися еритрокаріоцити. Гемолітичний криз супроводжується невеликим нейтрофільним лейкоцитозом. Тромбоцитарний паросток, як правило, не змінено. Швидкість осідання еритроцитів у період кризи збільшена.

Однією з характерних ознак захворювання є зниження осмотичної стійкості еритроцитів. Серед хворих на мікросфероцитарну гемолітичну анемію зустрічаються пацієнти, у яких, незважаючи на явний сфероцитоз, осмотична резистентність еритроцитів нормальна. У цих випадках необхідно досліджувати резистентність еритроцитів по відношенню до гіпотонічним сольовим розчинам після їх попередньої інкубації протягом двох діб. Спленектомія не усуває зниженої осмотичної та механічної стійкості еритроцитів.

Розвитку спленомегалії з синдромом гіперспленізму супроводжують лейкопенія, нейтропенія і нерідко слабко виражена тромбоцитопенія. Зазначається зниження гаптоглобіну. Наслідки високого гемолізу: білірубінемія з переважанням некон'югованого білірубіну, в сечі збільшено вміст уробіліногену, вона має коричнево-червоний відтінок, калові масирізко пофарбовані через велику кількість стеркобіліногену.

Овалоцитарна гемолітична анемія(овалоклітинна, спадковий овалоцитоз, зліптоцитоз)
Рідкісна форма хвороби, поширена в Західній Африці (2%), успадковується за аутосомно-домінантним типом. Залежно від гетеро- чи гомозиготної передачі можливі різні клінічні та гематологічні прояви хвороби.

Патогенез. В основі захворювання лежить патологія мембрани еритроцитів. Виникає, як правило, через молекулярний дефект білків цитоскелета мембрани. Механічна основа зменшення стабільності мембрани – ослаблення латеральних зв'язків між молекулами спектрину (димердимерна взаємодія) чи дефект комплексу «спектрин-актин-протеїн 4.1». Найчастішою причиною (65% випадків) спадкового овалоцитозу є мутація, що призводить до заміни амінокислот в амінотермінальній частині аспектрину. Мутації генів, відповідальних за синтез b-спектрину, зустрічаються приблизно в 30% випадків, гетерозиготне носійство мутацій супроводжується різноманітністю клінічних проявів. Тривалість життя овалоцитів в організмі вкорочена. Захворювання характеризується внутрішньоклітинним гемолізом з переважним руйнуванням еритроцитів у селезінці.

клінічна картина. Як аномалія овалоцитоз у більшості випадків є безсимптомним носієм без клінічних проявів, проте приблизно у 10% хворих розвивається анемія середньої тяжкості або навіть тяжка. При гомозиготній формі клінічні ознаки овалоцитарної анемії практично не відрізняються від мікросфероцитозу. Захворювання характеризується хронічним нетяжким перебігом з гемолітичними кризами, що супроводжуються компенсованим або декомпенсованим гемолізом, жовтяницею та анемією, рівень якої залежить від компенсаторних можливостей еритропоезу. Хворим властиві спленомегалія, конституційні зміни скелета (черепа), можливі трофічні виразки гомілки та інші симптоми, які можуть спостерігатися при мікросфероцитарній гемолітичній анемії.

Зміни у кістковому мозку. Для кісткового мозку характерний регенераторний або гіперрегенераторний тип кровотворення з переважанням еритробластів. Співвідношення лейкоцити/еритроцити становить 1:3 і більше (завдяки еритробластам) залежно від активності гемолізу та кістковомозкового кровотворення.

Зміни у периферичній крові. Анемія має нормохромний характер із високим ретикулоцитозом. Овалоцити мають нормальні середні об'єм та вміст гемоглобіну. Найбільший діаметр еритроцитів досягає 12 мкм, найменший – 2 мкм. Овалоцитоз еритроцитів може становити від 10 до 40-50% клітин при гетерозиготному носійстві та до 96% еритроцитів - при гомозиготному носійстві аномальних генів. Осмотична резистентність овалоцитів знижена, аутогемоліз підвищено, швидкість осідання еритроцитів збільшено.

Овалоцитоз як симптоматична форма (з невеликою кількістю овалоцитів) може зустрічатися при різних патологічних станах, головним чином, при гемолітичних анеміях, захворюваннях печінки, мієлодиспластичному синдромі. Відомо поєднання овалоцитозу з серповидно-клітинною анемією, таласемією, перніціозною анемією. У таких випадках овалоцитоз носить тимчасовий характер і зникає при ефективної терапіїосновного захворювання Саме тому до справжнього овалоцитоз слід відносити лише ті випадки, при яких не менше 10% еритроцитів мають овальну формута патологія носить спадковий характер.

Стоматоцитарна гемолітична анемія(стоматоцитоз)
Рідкісна форма захворювання, успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Патогенез. В основі захворювання лежить порушення структурних білків мембрани еритроцитів, що призводять до порушення регулювання об'єму клітини. Деформованість еритроциту залежить від співвідношення площі поверхні та об'єму клітини. Дискоїдна клітина має можливість змінювати форму та долати вузькі простори капілярів, що також полегшує обмін кисню у капілярах легких та периферичних тканин. Клітина кулястої форми практично не здатна змінити форму, у неї знижено здатність до обміну кисню з тканинами. У нормального еритроциту площа поверхні становить близько 140 мкм2, об'єм – близько 90 фл, концентрація гемоглобіну – близько 330 г/л. Великі мембранні білки грають визначальну роль катіонному трансмембранному обміні еритроциту і цим регулюють обсяг клітини. До таких білків відносяться трансмембранні Na\К+, Cl1-ко-переносники, Na+, Сl-ко-переносники, іонообмінний білок-3, Na\К+-ко-переносники, Na\К+-АТФаза, Са+2-АТФаза та ін Порушення функціонування цих білків з накопиченням катіонів усередині еритроциту призводить до накопичення в ньому води та придбання сферичності клітини. Аномалія еритроцитів супроводжується підвищеним їх руйнуванням головним чином селезінці внаслідок внутрішньоклітинного гемолізу.

клінічна картина. Можливо з різними проявами - від повної компенсації у носіїв патологічного гена до важкої гемолітичної анемії, що нагадує мікросфероцитоз. Внутрішньоклітинний гемоліз еритроцитів супроводжується збільшенням селезінки, жовтяницею, схильністю до утворення каменів у жовчному міхурі та змін скелета.

Зміни у кістковому мозку. Кістковий мозок гіперклітинний завдяки розширеному червоному паростку. Показники кістково-мозкового кровотворення залежать від ступеня вираженості гемолізу та активності еритропоезу. Ремісія може не супроводжуватися анемією, в період кризи анемія носить, як правило, регенераторний або гіперрегенераторний характер.

Зміни у периферичній крові. Морфологічна особливість хвороби – стоматоцитоз, який характеризується наявністю в центрі клітини незабарвленої ділянки у вигляді витягнутої світлої смуги, що нагадує форму рота, або округлої форми. Об'єм еритроцитів та концентрація гемоглобіну не відрізняються від норми, резистентність еритроцитів може бути знижена. У період тяжких гемолітичних кризів спостерігаються низький рівеньгемоглобіну та зменшення кількості еритроцитів. Анемія супроводжується підвищеним вмістом ретикулоцитів та некон'югованого білірубіну.

Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням структури ліпідів мембрани еритроцитів(Акантоцитоз)
Рідкісне захворювання, успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Спадковий акантоцитоз виявляється при абеталіпопротеїнемії. Зниження вмісту холестерину, тригліцеридів, фосфоліпідів у крові відбивається на ліпідному складі мембрани еритроцитів: у них знижено концентрацію лецитину, фосфатидилхоліну, підвищено вміст сфінгомієліну, рівень холестерину нормальний або підвищений, вміст фосфоліпідів нормальний або зменшений. Всі ці порушення в мембрані еритроцитів сприяють зниженню плинності мембрани та зміні їх форми. Еритроцити набувають зубчастого контуру, схожого на листя аканта, тому їх називають акантоцитами. Аномальні ери-троцити руйнуються головним чином селезінці внутрішньоклітинним гемолізом.

клінічна картина. Існують ознаки анемії, гемолізу еритроцитів, симптоми порушення обміну ліпідів: пігментний ретиніт, ністагм очей, тремор рук, атаксія.

Зміни у кістковому мозку. Гіперплазія клітинних елементів еритропоезу.

Зміни у периферичній крові. Спостерігається нормохромна нормоцитарна анемія. Основним морфологічною ознакоюцієї форми гемолітичної анемії є еритроцити із зубчастим контуром (акантоцити), які можуть становити до 40-80% еритроцитів. Відзначається ретикулоцитоз. Осмотична стійкість еритроцитів нормальна чи знижена. Кількість лейкоцитів та тромбоцитів у межах норми.

СПАДЧИНІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ОБумовлені дефіцитом ферментів еритроцитів
Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом еритроцитів ферментів (несфероцитарні гемолітичні анемії), мають рецесивний тип успадкування. Клінічні та гематологічні прояви хвороби залежать від локалізації спадкового ферментного дефекту в еритроцитах. Еритроцитарні ферментопатії пов'язані з недостатністю ферментів гліколізу (піруваткиназа, гексокіназа, глюкозофосфатизомераза, тріозофосфатизомераза), пентозо-фосфатного шляху або метаболізму глутатіону (глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа, 6). Найчастіше ферментопатії пов'язані з дефектами глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази або глутатіонредуктази. Ферментопатії з дефектами інших метаболічних шляхів рідкісні і мають практичного значення у виникненні гемолітичних анемій. Лабораторне підтвердження еритроцитарних ферментопатій ґрунтується на біохімічному визначенні активності ферментів у гемолізаті.

Дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
Глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа (Г-6-ФД) – єдиний фермент пентозофосфатного шляху, первинний дефіцит якого веде до гемолітичної анемії. Це найпоширеніша еритроцитарна ферментопатія: у світі близько 200 млн. осіб має цю патологію. Вона переважає серед мешканців басейну Середземного моря, Південно-Східної Азії, Індії. Ген синтезу Г-6-ФД зчеплений із Х-хромосомою, тому захворювання проявляється значно частіше у чоловіків. Гемолітичну анемію, пов'язану з дефіцитом Г-6-ФД, найчастіше виявляють у жителів Азербайджану, Дагестану, рідше в Середній Азії, серед росіян вона становить близько 2%.

Провокуючими факторами гемолітичного кризу можуть бути інфекційні захворювання (грип, сальмонельоз, вірусний гепатит), вживання в їжу кінських бобів (фавізм), вдихання пилку. Останнє супроводжується легшим гемолітичним кризом, але виникає через кілька хвилин після контакту з пилком. Особливостями фавізму є гострий гемоліз, що настає швидше, ніж викликаний прийомом ліків, та диспептичні розлади. Гемолітичний криз може бути спровокований прийомом деяких лікарських засобів, найчастіше протималярійних, сульфаніламідних, нітрофуранових, протигельмінтних та інших препаратів. Клінічні симптоми можуть виникати на 2-3 добу від початку прийому препарату. Першими симптомами зазвичай бувають іктеричність склер та темна сеча. Припинення прийому ліків виключає розвиток тяжкого гемолітичного кризу. В іншому випадку на 4-5 добу виникає гемолітичний криз з виділенням сечі чорного або бурого кольору внаслідок внутрішньосудинного гемолізу еритроцитів.

При тяжкому перебігу хвороби підвищується температура, з'являються біль голови, блювання, іноді діарея. Виникають задишка, збільшення селезінки. Внутрішньосудинний гемоліз провокує активацію зсідання крові, що може призводити до блокади мікроциркуляції у нирках та гострої ниркової недостатності. У кістковому мозку спостерігається різке роздратування еритропоезу. У крові – анемія, у період кризу кількість гемоглобіну знижується до 20-30 г/л, збільшується кількість ретикулоцитів, лейкоцитів зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів. Кількість тромбоцитів звичайно змінюється. При тяжкому гемолітичному кризі може виявлятися велика кількістьтілець Гейнца-Ерліха як результат преципітації ланцюгів глобіну та білків мембрани еритроцитів. Зазначаються анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхроматофілія, базофільна пунктація, тільця Жоллі. У сироватці крові підвищується вміст вільного гемоглобіну (внутрішньосудинний гемоліз), часто збільшується концентрація некон'югованого білірубіну, спостерігається гіпогаптоглобінемія. У сечі – гемоглобінурія, гемосидеринурія. Діагностика ґрунтується на визначенні рівня ферменту Г-6-ФД.

Дефіцит піруваткинази
Піруваткіназа на заключному етапі гліколізу каталізує утворення аденозинтрифосфату. Дефіцит піруваткінази може призвести до зниження в еритроцитах аденозинтрифосфату та накопичення проміжних продуктів гліколізу, які утворюються на попередніх етапах. Вміст кінцевих продуктів гліколізу (пірувату та лактату) знижується. Нестача аденозинтрифосфату супроводжується порушенням функції аденозинтрифосфатазного насоса еритроциту та втратою іонів калію. Зниження одновалентних іонів в еритроциті призводить до дегідратації та зморщування клітини, що ускладнює оксигенацію та віддачу кисню гемоглобіном. Водночас накопичення проміжних продуктів гліколізу, зокрема 2,3-дифосфо-гліцерату, що знижує спорідненість гемоглобіну до кисню, полегшує віддачу кисню тканинам.

Клінічні симптоми хвороби спостерігаються у гомозиготних носіїв. Захворювання характеризується помірною чи тяжкою гемолітичною анемією з внутрішньоклітинним гемолізом. Підвищений гемоліз виявляють від народження, супроводжується частими та важкими гемолітичними кризами. Поява ознак хвороби в 17-30 років відрізняється мізерною клінічною симптоматикою у вигляді іктеричності склер та шкірних покривів. Спленомегалія спостерігається майже постійно, іноді у гетерозиготних носіїв, хоча анемія у них, як правило, відсутня. Гемолітичний криз провокується інфекцією, важким фізичним навантаженням, вагітністю, гемоліз посилюється під час менструацій.

У пунктаті кісткового мозку – виражений еритрокаріоцитоз. Найголовнішим критерієм діагностики є дефіцит активності піруваткінази. Виражені клінічні ефекти спостерігаються у випадках, коли залишкова активність ферменту нижче 30% норми.

У крові у більшості випадків має місце нормохромна несфероцитарна анемія з незначним анізоцитозом та пойкілоцитозом. Кількість гемоглобіну та еритроцитів може бути нормальним, зниженим, можлива і виражена анемія (Нb – 40-60 г/л), еритроцитарні індекси наближаються до норми. Нерідко у мазках виявляють поліхроматофілію та еритроцити з базофільною пунктацією, іноді мішенеподібні еритроцити, еритрокаріоцити. Ретикулоцитоз у період кризи може досягати 70%. Кількість лейкоцитів та тромбоцитів зазвичай нормальна, хоча в поодиноких випадках буває поєднаний ферментний дефект еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів. Швидкість осідання еритроцитів у період відсутності різкої анемії – у межах норми. Осмотична резистентність еритроцитів не корелює з формою дефіциту ферменту і навіть при тому самому дефекті еритроцитів може бути різною. У сироватці крові при гемолітичному кризі підвищений некон'югований (непрямий) білірубін.

ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ, ПОВ'ЯЗАНІ З ПОРУШЕННЯМ СИНТЕЗУ ГЛОБІНУ (ГЕМОГЛОБІНОПАТІЇ)
Розрізняють кількісні та якісні гемоглобінопатії. При кількісних гемоглобінопатіях відбувається порушення співвідношення звичайних ланцюгів глобіну. Якісні гемоглобінопатії – захворювання, при яких генетична аномалія призводить до синтезу гемоглобіну із зміненою структурою глобіну. Основою лабораторної діагностики якісних та кількісних гемоглобінопатій є електрофорез гемоглобіну на ацетаті целюлози.

Таласемії
Гетерогенна група спадково обумовлених захворювань, в основі яких лежить порушення синтезу одного з поліпептидних ланцюгів глобіну, що призводить до збільшення продукції інших ланцюгів та розвитку дисбалансу між ними. Таласемії відносять до кількісних гемоглобінопатій, оскільки структура ланцюгів гемоглобіну не змінена. Найчастіше зустрічаються р-таласемії. Ланцюги, що синтезуються в надмірній кількості, накопичуються і відкладаються в еритрокаріоцитах кісткового мозку та еритроцитах периферичної крові, викликаючи ураження клітинної мембрани та передчасну загибель клітин. Еритрокаріоцити гинуть у селезінці, кістковому мозку. Анемія супроводжується невеликим підвищеннямретикулоцитів. Дисбаланс синтезу глобінових ланцюгів викликає неефективний еритропоез, внутрішньоклітинний гемоліз еритроцитів периферичної крові – спленомегалію та гіпохромну анемію різного ступеня тяжкості.

B-таласемія - гетерогенне захворювання. В даний час відомо більше 100 мутацій, що викликають р-таласемію. Зазвичай дефект полягає у освіті неповноцінної мРНК b-глобіну. Різноманітність молекулярних дефектів призводить до того, що так звана гомозиготна р-таласемія нерідко представляє подвійний гетерозиготний стан за різними дефектами синтезу р-глобіну. Розрізняють р-таласемію, коли у гомозигот повністю відсутній синтез p-ланцюгів глобіну, і Р+-таласемію - при частково збереженому синтезі b-ланцюгів. Серед р+-таласемій виділяють дві основні форми: важку середземноморську форму, при якій синтезується близько 10% нормального ланцюга (велика таласемія, анемія Кулі), і легшу, негритянську форму, коли зберігається близько 50% синтезу нормального p-ланцюга. До групи р-таласемії відносять також 8р-таласемію і Hb Lepore. В результаті цього є суттєві розбіжності в клінічній картині різних форм таласемії, проте для всіх р-таласемії загальними є внутрішньоклітинний гемоліз еритроцитів, неефективний еритропоез в кістковому мозку і спленомегалія.

Велика таласемія (анемія Кулі, thalsemia major). Вважається гомозиготною формою таласемії, хоча в багатьох випадках захворювання є подвійним гетерозиготним станом за різними формами р-таласемії. Клінічно захворювання проявляється до кінця 1-2 роки життя дитини спленомегалією, жовтяницею, блідістю шкірних покривів, зміною кісток (квадратний череп, сплощений перенісся, виступають вилиці, звуження очних щілин). Діти фізично погано розвинені.

У кістковому мозку спостерігається гіперплазія червоного паростка, виявляється значна кількістьсидеробластів. У крові – гіпохромна мікроцитарна анемія, різкий анізоцитоз, зустрічаються еритроцити з базофільною пунктацією, еритрокаріоцити, пойкілоцитоз, мішенеподібні еритроцити, шизоцити. Навіть при тяжкій анемії кількість ретикулоцитів не буває високою, тому що в кістковому мозку виражений неефективний еритропоез. Зазначається підвищення осмотичної резистентності еритроцитів. Характерна лейкопенія з відносним лімфоцитозом, у період гемолітичного кризу – нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. У сироватці крові має місце гіпербілірубінемія за рахунок некон'югованого білірубіну, підвищено вміст сироваткового заліза. Надмірне відкладення заліза призводить до сидерозу органів. Характерною ознакою великої таласемії є виражене збільшення концентрації фетального гемоглобіну. Кількість НbА варіює залежно від типу таласемії. У гомозигот з р-таласемією НbА практично відсутня. При р+-таласемії (середземноморському типі) НbА варіює від 10 до 25%, при р+-таласемії негритянського типу вміст НЬА значно вищий. Однак тяжкість захворювання не завжди корелює із кількістю фетального гемоглобіну. Зміст НbА2 може бути різним, частіше підвищеним, але співвідношення НbА2/НbА завжди менше ніж 1:40. Діагноз підтверджується електрофорезом гемоглобіну (рівень HbF – до 70%).

Мала таласемія (thalassemia minor) є гетерозиготною формою р-таласемії. Клінічно мала таласемія характеризується менш вираженими симптомами, ніж більша, може протікати практично безсимптомно.

У кістковому мозку – гіперплазія еритроїдного паростка, кількість сидеробластів підвищена або нормальна. У крові спостерігається помірна гіпохромна мікроцитарна анемія: помірне зниження гемоглобіну при нормальній, інколи ж і підвищеній кількості еритроцитів, зниження індексів MCV, МСН, МСНС. У мазках крові відзначаються анізоцитоз, пойкілоцитоз, мішеневидність еритроцитів, може бути базофільна пунктація еритроцитів, виявляється ретикулоцитоз. У сироватці крові помірно підвищений некон'югований білірубін, вміст заліза зазвичай нормальний чи підвищений.

Діагноз встановлюють на підставі результатів визначення малих фракцій гемоглобіну НbА2 та HbF. Для хворих з гетерозиготною формою р-таласемії характерно підвищення вмісту фракції НbА2 до 3,5-8% та приблизно у половини хворих – HbF до 2,5-7%.

А-таласемія виникає при мутації генів, розташованих в 11-й парі хромосом, що кодують синтез a-ланцюгів. При дефіциті а-ланцюгів у крові новонароджених накопичуються тетрамери, а в постнатальному періоді (і у дорослих) – НbН (Р4). Розрізняють 4 форми а-таласемії.

Гомозиготна а-таласемія розвивається внаслідок повної блокадисинтезу a-ланцюгів і характеризується відсутністю нормальних гемоглобінів (70-100% складає Hb Bart's). плоду.

Н-гемоглобінопатія обумовлена ​​значним пригніченням продукції a-ланцюгів внаслідок відсутності 3 із 4 генів. Надмірний синтез b-ланцюгів призводить до їх накопичення та утворення тетрамерів. У новонароджених 20-40% припадає на частку Hb Bart's, який пізніше змінюється на НbН. у клітині в міру її старіння.При цьому захворюванні спостерігається підвищена освіта MetHb. Агрегація НbН змінює еластичність мембрани еритроцитів, порушує метаболізм клітин, що супроводжується гемолізом.

Клінічно Н-гемоглобінопатія протікає у формі проміжної таласемії. Захворювання проявляється зазвичай до кінця першого року життя хронічною гемолітичною анемією помірного ступеня тяжкості, зрідка спостерігається безсимптомний перебіг. Захворювання характеризується порівняно легким клінічним перебігом, гепатоспленомегалією, жовтяничністю, анемією. Зміни кістяка незначні. У кістковому мозку – помірна гіперплазія еритроїдного паростка, незначний неефективний еритропоез. У крові – виражена гіпохромія та мішеневидність еритроцитів, невеликий ретикулоцитоз. Після інкубації крові з крезиловим синім при 55 °С випадає нестабільний НbН у вигляді безлічі дрібних фіолетово-синіх включень в еритроцитах, що відрізняє її від інших форм а-таласемії. Після спленектомії включення НbН по зовнішньому виглядупочинають нагадувати тільця Гейнца-Ерліха. Однак по хімічної структуривони відрізняються від тілець Гейнца-Ерліха тим, що складаються з b-ланцюгів, що преципітували, в той час як тільця Гейнца-Ерліха являють собою обложені молекули НbА і деякі інші нестабільні гемоглобіни. При електрофорезі сироватки крові в лужному буфері спостерігається додаткова фракція, що рухається попереду НbА (швидка фракція). У дорослих людей значення НbН становлять 5-30%, до 18% може припадати на частку Hb Bart's, НbА2 знижений (1-2%), HbF в нормі або трохи підвищений (0,3-3%).

Мала а-таласемія (a-tht) - гетерозиготний стан за геном а-thr Синтез а-ланцюгів знижений помірною мірою. У периферичній крові виявляють легкий ступінь анемії з характерними для таласемії. морфологічними змінамиеритроцитів. У новонароджених, носіїв цього гена, у пуповинній крові вміст Hb Bart's не перевищує 5-6%. Тривалість життя еритроцитів – на нижній межі норми.

Серповидно-клітинна анемія
Серповидно-клітинна анемія (гемоглобінопатія S) – якісна гемоглобінопатія. Аномалія структури гемоглобіну при серповидно-клітинній анемії полягає у заміні в положенні 6 b ланцюга глутамінової кислоти на валін, що призводить до посилення зв'язку однієї молекули гемоглобіну з іншою. Гемоглобінопатія S частіше розвивається у людей, які проживають у країнах, де поширена малярія (Середземномор'я, Африка, Індія, Середня Азія). Заміна однієї амінокислоти на іншу супроводжується важкими фізико-хімічними змінами гемоглобіну та веде до деполімеризації HbS. Дезоксигенація викликає відкладення молекул аномального гемоглобіну у вигляді монониток, які агрегують, перетворюючись на кристали довгастої форми, змінюючи тим самим мембрану та форму еритроцитів у вигляді серпів. Середня тривалість життя еритроцитів при анемії, гомозиготної за гемоглобіном S становить близько 17 днів. У той же час така аномалія робить ці еритроцити непридатними для життєдіяльності плазмодій, носії гемоглобіну S не хворіють на малярію, що шляхом природного відбору призвело до поширення цієї гемоглобінопатії у країнах «малярійного поясу».

Гомозиготна форма клінічно проявляється через кілька місяців після народження. Характерні різка болючість суглобів, припухлість кистей рук, стоп, гомілок, пов'язані з тромбозом судин, кісткові зміни (високе зростання, викривлений хребет, баштовий череп, змінені зуби). Непоодинокі асептичні некрози головок стегнової та плечової кісток, інфаркт легень, оклюзії церебральних судин. У дітей розвиваються гепатомегалія, спленомегалія. Хвороба характеризується гемолітичними кризами із внутрішньосудинним гемолізом, тому частим ускладненнямбувають тромбози дрібних та великих судин різних органів. У крові – невиражена нормохромна анемія. При гемолітичному кризі – різке падіння гемоглобіну та гематокриту, ретикулоцитоз, нормобластоз, тільця Жоллі, серпоподібні еритроцити, базофільна пунктація, мішенеподібні еритроцити, пойкілоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, невід'ємна швидкість осідання. Сеча чорного кольору за рахунок гемоглобінурії, виявляють гемосидерин. Приєднання інфекцій може супроводжуватися апластичним кризом – еритроцитопенією, ретикулоцитопенією, тромбо- та лейкоцитопенією. Серповидність може бути виявлена ​​у пробі з метабісульфітом натрію або при накладенні джгута на основу пальця (зниження доступу кисню). Остаточний діагноз встановлюють після електрофорезу крові, де спостерігається 90% HbS, 2-10% HbF, НЬА відсутня.

Гетерозиготна форма (носій ознаки серповидно-клітинної анемії) характеризується доброякісним перебігом захворювання. У деяких хворих єдиним симптомом може бути спонтанна гематурія, пов'язана із дрібними інфарктами судин нирок.

Тяжка гіпоксія розвивається на великих висотах. У таких випадках можуть бути тромботичні ускладнення. Під час кризу у крові відзначаються низький рівень гемоглобіну, серпоподібні еритроцити, еритрокаріоцити.
Гемолітичні анемії, обумовлені носієм аномальних стабільних гемоглобінів С, D, Е
Поширеними формами стабільних гемоглобінів є С, D, Е. В НЬС глутамінова кислота в положенні 6 замінена лізином, що веде до його кристалізації; в НbЕ глутамінова кислота в положенні 26 замінена лізином; HbD глутамінова кислота в положенні 121 замінена глутаміном. Гетерозиготні форми протікають без клінічних проявів.

У гомозигот клінічна симптоматика обумовлена ​​анемією: характерними є легка гемолітична анемія, жовтяниця, спленомегалія. Анемія має нормоцитарний характер, у крові багато мішенеподібних клітин. Характерна схильність до кристалізації молекул гемоглобіну. Поєднання всіх трьох видів гемоглобінопатій з таласемією дає важку клінічну картину.

Гемолітичні анемії, обумовлені носієм аномальних нестабільних гемоглобінів
Заміна амінокислот в НbА в а-або b-ланцюгах викликає появу аномального нестабільного гемоглобіну. Заміщення в зоні прикріплення гема викликає молекулярну нестабільність, що веде до денатурації та преципітації гемоглобіну всередині еритроциту. Преципітований гемоглобін прикріплюється до мембрани еритроциту, що призводить до руйнування еритроциту, появи тілець Гейнца-Ерліха, порушуються еластичність та проникність клітинної мембрани. При проходженні через селезінку еритроцити втрачають частину мембрани, а потім руйнуються.

клінічна картина. Гемолітична анеміяспостерігається з дитинства. Кризи можуть бути викликані лікарськими речовинамичи інфекцією. У крові відзначаються низький гемоглобін, мішені еритроцити, базофільна пунктація, поліхромазія, ретикулоцитоз, тільця Гейнца-Ерліха, підвищений вміст еритрокаріоцитів. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або трохи збільшена. Дослідження первинної структури патологічного гемоглобіну дозволяє встановити тип нестабільного гемоглобіну. Аномальний гемоглобін становить 30-40% від загальної кількості гемоглобіну.

Імунний гемоліз у дорослих зазвичай спричинений IgG- та IgM-аутоантитілами до антигенів власних еритроцитів. При гострому початку аутоімунних гемолітичних анемій у хворих з'являються слабкість, задишка, серцебиття, біль у серці та попереку, підвищується температура, розвивається інтенсивна жовтяниця. При хронічному перебігу захворювання виявляють загальну слабкість, жовтяницю, збільшення селезінки, іноді печінки.

Анемія має нормохромний характер. У крові виявляють макроцитоз та мікросфероцитоз, можлива поява нормобластів. ШОЕ збільшено.

Основний метод діагностики аутоімунних гемолітичних анемій – проба Кумбса, при якій антитіла до імуноглобулінів (особливо IgG) або компонентів комплементу (СЗ) аглютинують еритроцити хворого (пряма проба Кумбса).

У деяких випадках необхідно виявити антитіла у сироватці хворого. Для цього спершу інкубують сироватку хворого з нормальними еритроцитами, а потім виявляють антитіла на них за допомогою антиглобулінової сироватки (анти-IgG) — непряма проба Кумбса.

У поодиноких випадках на поверхні еритроцитів не виявляють ні IgG, ні комплемент (імуна гемолітична анемія з негативною пробою Кумбса).

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами

Автоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами частіше розвивається у дорослих, особливо у жінок. Теплові антитіла відносяться до IgG, що реагує з білковими антигенами еритроцитів при температурі тіла. Ця анемія буває ідіопатичною та лікарською та спостерігається як ускладнення гемобластозів ( хронічного лімфолейкозу, лімфогранулематозу, лімфоми), колагенозів, особливо ВКВ, СНІДу.

Клініка захворювання проявляється слабкістю, жовтяницею, спленомегалією. При вираженому гемолізі у хворих з'являються лихоманка, непритомність, біль у грудній клітці та гемоглобінурія.

Лабораторні дані притаманні позасудинному гемолізу. Виявляється анемія із зниженням рівня гемоглобін до 60-90 г/л, вміст ретикулоцитів підвищується до 15-30%. Пряма проба Кумбса позитивна більш ніж у 98% випадків, виявляють IgG у поєднанні із СЗ або без нього. Рівень гемоглобіну знижений. У мазку периферичної крові виявляється мікросфероцитоз.

Легкий гемоліз не потребує лікування. При гемолітичній анемії середньої тяжкості та тяжкої – лікування в першу чергу спрямоване на причину захворювання. Для швидкого припинення гемолізу використовують нормальний імуноглобулін G 0,5-1,0 г/кг/добу внутрішньовенно протягом 5 діб.

Проти самого гемолізу призначають глюкокортикоїди (наприклад, преднізолон 1 мг/кг на добу) до нормалізації рівня гемоглобіну протягом 1-2 тижнів. Після цього дозу преднізолону знижують до 20 мг на добу, потім протягом кількох місяців продовжують знижувати та скасовують повністю. Позитивний результат досягається у 80% хворих, але у половини їх захворювання рецидивує.

При неефективності або непереносимості глюкокортикоїдів показана спленектомія, яка дає позитивний результат у 60% хворих.

У відсутності ефекту від глюкокортикоїдів та спленектомії призначають імунодепресанти - азатіоприн (125 мг на добу) або циклофосфамід (100 мг на добу) у поєднанні з преднізолоном або без нього. Ефективність цього лікування становить 40-50%.

При тяжкому гемолізі та вираженій анемії проводять гемотрансфузію. Так як теплові антитіла реагують з усіма еритроцитами, звичайний підбір сумісної кровіне застосовується. Попередньо слід адсорбувати антитіла, присутні у сироватці хворого, за допомогою його еритроцитів, з поверхні яких видалені антитіла. Після цього сироватка досліджується на наявність алоантитіл до антигенів донорських еритроцитів. Підібрані еритроцити повільно переливають хворим під ретельним наглядом за можливим виникненням гемолітичної реакції.

Автоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілами

Ця анемія характеризується наявністю аутоантитіл, що реагують за температури нижче 37 °С. Існує ідіопатична форма хвороби, що становить близько половини всіх випадків, та набута, пов'язана з інфекціями (мікоплазмовими пневмоніями та інфекційним мононуклеозом) та лімфопроліферативними станами.

Основним симптомом хвороби є підвищена чутливістьдо холоду (загального переохолодження або прийому холодної їжі або напоїв), що виявляється посинінням і побілюванням пальців рук і ніг, вух, кінчика носа.

Характерні розлади периферичного кровообігу (синдром Рейно, тромбофлебіти, тромбози, іноді холодова кропив'янка), що виникають в результаті внутрішньо-і позасудинного гемолізу, що призводить до утворення внутрішньосудинних конгломератів з аглютинованих еритроцитів та оклюзії судин мікроциркуляторного русла.

Анемія зазвичай нормохромна чи гіперхромна. У крові виявляють ретикулоцитоз, нормальна кількістьлейкоцитів та тромбоцитів, високий титр холодових аглютинінів, зазвичай антитіл класу IgM та СЗ. Пряма проба Кумбса виявляє лише СЗ. Нерідко виявляють аглютинацію еритроцитів in vitro при кімнатній температурі, що зникає під час підігріву.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія

Захворювання нині рідкісне, буває як ідіопатичним, і викликаним вірусними інфекціями (кіром чи епідемічним паротитом в дітей віком) чи третинним сифілісом. У патогенезі основне значення має утворення двофазних гемолізинів Доната-Ландштейнера.

Клінічні прояви розвиваються після перебування на холоді. Під час нападу виникають озноб та лихоманка, біль у спині, ногах та животі, головний біль та загальне нездужання, гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Діагноз ставлять після виявлення холодових Ig-антитіл у двофазній пробі на гемоліз. Пряма проба Кумбса або негативна, або виявляє СЗ поверхні еритроцитів.

Головне в лікуванні аутоімунних гемолітичних анемій із холодовими аутоантитілами – попередження можливості переохолодження. При хронічному перебігу захворювання використовують преднізолон та імунодепресанти (азатіоприн, циклофосфамід). Спленектомія зазвичай неефективна.

Аутоімуна лікарська гемолітична анемія

Лікарські засоби, що викликають імунну гемолітичну анемію, патогенетичного механізмуПодії діляться на три групи.

До першої групи належать препарати, що викликають захворювання, клінічні ознаки якого аналогічні ознакам аутоімунної гемолітичної анемії з тепловими антитілами. У більшості хворих причиною захворювання є метилдофа. При прийомі цього препарату у дозі 2 г на добу у 20% хворих відзначається позитивна проба Кумбса. У 1% хворих розвивається гемолітична анемія, у крові виявляють мікросфероцитоз. На еритроцитах виявляють IgG. Гемоліз слабшає за кілька тижнів після припинення прийому метилдофи.

До другої групи належать препарати, які адсорбуються на поверхні еритроцитів, виконують роль гаптенів та стимулюють утворення антитіл до комплексу лікарський засіб – еритроцит. Такими препаратами є пеніцилін та інші близькі за структурою антибіотики. Гемоліз розвивається при призначенні препарату у високих дозах (10 млн од/добу і більше), але зазвичай буває помірно вираженим і після відміни препарату швидко припиняється. Проба Кумбса при гемолізі буває позитивною.

У третю групу включені лікарські препарати (хінідин, сульфаніламіди, похідні сульфанілсечовини, феніцитин та ін.), викликають освітуспецифічних антитіл комплексу IgM. Взаємодія антитіл із лікарськими препаратами призводить до утворення імунних комплексів, що осідають на поверхні еритроцитів.

Пряма проба Кумбса буває позитивною лише до СЗ. Непряма проба Кумбса позитивна лише у присутності лікарського препарату. Гемоліз частіше буває внутрішньосудинним і швидко проходить після відміни лікарських засобів.

Механічна гемолітична анемія

Механічні ушкодження еритроцитів, що призводять до розвитку гемолітичної анемії, виникають:

• при проходженні еритроцитів по дрібних судинах над кістковими виступами, де піддаються здавленню ззовні (маршева гемоглобінурія);
• при подоланні градієнта тиску на протезах клапанів серця та судин;
• при проходженні по дрібних судинах із зміненими стінками (мікроангіопатична гемолітична анемія).

Маршова гемоглобінурія виникає після тривалої ходьби або бігу, занять карате або тяжкою атлетикою і проявляється гемоглобінемією та гемоглобінурією.

Гемолітична анемія у хворих із протезованими клапанами серця та судин обумовлена ​​внутрішньосудинними руйнуваннями еритроцитів. Гемоліз розвивається приблизно у 10% хворих із протезованим аортальним клапаном(стелітові клапани) або його дисфункцією (околоклапанна регургітація). Біопротези (свинячі клапани) та штучні мітральні клапани рідко викликають значний гемоліз. Механічний гемоліз виявляють у хворих з аортостегновими шунтами.

Гемоглобін знижується до 60-70 г/л, з'являються ретикулоцитоз, шизоцити (уламки еритроцитів), знижується вміст гемоглобіну, виникають гемоглобінемія та гемоглобінурія.

Лікування спрямоване на зменшення дефіциту заліза, що призначається внутрішньо, та обмеження фізичного навантаження, що знижує інтенсивність гемолізу

Мікроангіопатична гемолітична анемія

Є варіантом механічного внутрішньосудинного гемолізу. Захворювання виникає при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі та гемолітико-уремічному синдромі, синдромі дисемінованого внутрішньосудинного згортання, патології. судинної стінки(Гіпертонічних кризах, васкулітах, еклампсії, дисемінованих злоякісних пухлинах).

У патогенезі цієї анемії основне значення має відкладення ниток фібрину на стінках артеріол, проходячи через переплетення яких еритроцити руйнуються. У крові виявляються фрагментарні еритроцити (шизоцити та шоломоподібні клітини) та тромбоцитопенія. Анемія зазвичай різко виражена, рівень гемоглобіну знижується до 40-60 г/л.

Проводять лікування основного захворювання, призначають глюкокортикоїди, свіжозаморожену плазму, плазмаферез та гемодіаліз.

Гемолітична анемія– це клініко-гематологічний симптомокомплекс, що виникає внаслідок укорочення тривалості функціонування еритроцитів, зумовлений підвищеним їх розпадом. Дана патологія поєднує в собі групу захворювань спадкового та набутого характеру, у патогенезі яких переважають ознаки гемолізу еритроцитів без зниження показника гемоглобіну у периферичній крові. Згідно зі світовою статистикою, у структурі захворюваності серед патологій крові на частку гемолітичних станів припадає не менше 5%, з яких превалюють спадкові типи гемолітичної анемії.

Ознаки гемолітичної анемії виникають лише тоді, коли відбувається явний дисбаланс між проліферацією кров'яних клітин еритроцитарного ряду та руйнуванням еритроцитів у потоці циркулюючої крові, тоді як компенсаторна функція кісткового мозку (посилена проліферація ретикулоцитів) виснажуються.

Автоімунна гемолітична анемія

Основним провокуючим фактором у виникненні гемолітичної анемії аутоімунного характеру є синтез антитіл до власних еритроцитів, які організм сприймає як чужорідні антигени. Прояв аутоімунної гемолітичної анемії виникає на тлі будь-якого симптоматичного захворювання як ускладнення (системні захворювання сполучної тканини, гемобластоз, хронічний агресивний гепатит, неспецифічний виразковий злоякісні новоутворення) або, як самостійна нозологічна одиниця.

Незважаючи на бурхливий розвиток медицини в області діагностичних заходів захворювань крові, до цього часу неможливо встановити достовірну причину розвитку аутоімунної гемолітичної анемії.

Усі клінічні прояви аутоімунної гемолітичної анемії не залежать від етіологічного фактора. Найчастіше у пацієнтів спостерігається повільно-прогресуючий перебіг захворювання. Першими проявами захворювання є загальна слабкість, біль у суглобах, що ниє, субфебрильна температура тіла, біль у животі. При об'єктивному огляді пацієнта відзначається виражена блідість та пастозність шкірних покривів, поступово наростаюча жовтяниця, збільшення розмірів селезінки та печінки.

У 50% випадків у хворих спостерігається гостра гемолітична анемія аутоімунного характеру, яка характеризується раптовим дебютом захворювання та бурхливою клінічною картиною. У цій ситуації першому плані виступають численні скарги пацієнта за повної відсутності змін під час об'єктивного огляду хворого. Основними скаргами, які пред'являє пацієнт, є: виражена слабкість і знижена працездатність, прискорене серцебиття, відчуття нестачі повітря, підвищення температури тіла до 38-39 градусів Цельсія, і нудота і блювота не пов'язана з прийомом їжі, що оперізує ниючий біль у верхній половині живота . Зовнішніми проявами гемолізу є лише наростаюча жовтушність шкірних покривів за відсутності збільшення розмірів печінки та селезінки.

Ознаками гемолітичної анемії аутоімунного характеру при лабораторному дослідженні крові є високий ретикулоцитоз 200-300%, зниження кількості еритроцитів при нормальному колірному показнику, незначний лейкоцитоз, кількість тромбоцитів не змінена або незначно знижена. Абсолютним показником аутомунного характеру анемії є підвищення ШОЕ до найвищих цифр. У деяких випадках вдається виявити мікросфероцит або фрагментовані еритроцити. При біохімічному дослідженні крові визначається підвищення непрямого білірубіну, гіпергаммаглобулінемія. Для визначення наявності антитіл на еритроцитах проводиться специфічна проба Кумбса, яка стає різко позитивною при аутоімунній гемолітичній анемії.

Прогноз для життя та збереження працездатності при аутоімунній гемолітичній анемії залежить від перебігу, ступеня тяжкості та ефективності терапії основного захворювання, що стало причиною розвитку гемолізу. Як правило, повного одужання та відновлення працездатності домогтися не вдається за жодного методу лікування. Стійка ремісія спостерігається тільки після радикальної спленектомії та тривалого курсу гормональної терапії.

Причини гемолітичної анемії

Причиною гемолізу еритроцитів може бути будь-яке соматическое захворювання й у ситуації розвиваються набуті гемолітичні анемії.

При дії того чи іншого етіологічного фактора розвивається клініка гострого чи хронічного гемолітичного стану.

Хронічний перебіг гемолітичної анемії спостерігається при пароксизмальній нічний гемоглобінурії, холодової гемоглобінурії.

Гемолітична анемія

Класичні симптоми при гемолітичній анемії розвивається лише при внутрішньоклітинному гемолізі еритроцитів та представлені анемічним, жовтяничним синдромами та спленомегалією.

Ступінь прояву клінічних симптомів, що свідчать на користь розвитку анемічного стану, безпосередньо залежить від швидкості руйнування еритроцитів та компенсаторної реакції кісткового мозку як головного кровотворного органу. Ознаки анемії розвиваються лише у ситуації, коли термін життя еритроцитів скорочується до 15 діб, замість 120 діб.

За течією розрізняють латентну (компенсовану), хронічну (з вираженою анемізацією) та кризову гемолітичну анемію. При кризовому перебігу захворювання відзначається тяжкий загальний стан пацієнта незалежно від типу гемолізу (внутрішньосудинний або внутрішньоклітинний).

У період загострення гемолітична анемія проявляється у вигляді вираженої слабкості, зниження працездатності, запаморочення, утруднення дихання, почастішання серцебиття, болю, що тягне в правому і лівому підребер'ях. Характерною ознакою гострої гемолітичної анемії вважається іктеричність шкірних покривів, слизової оболонки м'якого піднебіння та склер. При об'єктивному огляді пацієнта, у 70% випадків відзначається збільшення селезінки та виступ печінки з-під реберної дуги більш ніж на 2 см.

Внаслідок згущення та застою жовчі провокується утворення конкрементів у жовчному міхурі та жовчних протоках, тому хворі, які страждають на гемолітичну анемію, часто пред'являють скарги, характерні для гепатиту, холециститу та холангіту (гострий біль у правому підребер'ї, нудота, ріст ).

В організмі людини постійно відбувається фізіологічний еритроцитарний гемоліз у селезінці. Під час руйнування гемоглобіну відбувається звільнення непрямого білірубіну в потік циркулюючої крові, який надалі зазнає змін структури та складу у печінці, жовчному міхурі та кишечнику. Виведення уробіліну і стеркобіліну, що утворився, відбувається разом із сечею і калом, внаслідок чого хворі часто відзначають потемніння сечі і світлі калові маси.

У ситуації, коли має місце внутрішньосудинне руйнування еритроцитів, на перший план виходять симптоми анемічного синдрому, тоді як жовтяниця та спленомегалія спостерігаються вкрай рідко. Даний тип гемолітичної анемії характеризується кризовим перебігом захворювання, значною міроющо погіршує стан хворого. Характерними симптомами гемолітичного кризу є: загальна слабкість, пульсуючий головний біль, відчуття нестачі повітря, почастішання серцебиття, невгамовне блювання, не пов'язане з їдою, що оперізують ниючі боліу верхніх квадратах живота та поперекової області, пропасниця, темно-коричневий колір сечі. За відсутності адекватної терапії швидко розвивається клініка гострої ниркової недостатності, що стає причиною смерті.

Лабораторними ознаками гемолітичної анемії є: нормохромність, гіперрегенераторність та зміна форми та розміру еритроцитів (серпоподібні, овальні, мікросфероцити, мішенеподібні). Характерними змінами аутоімунної гемолітичної анемії є лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво та різко збільшена ШОЕ. При кістковомозковій пункції виявляється гіперплазія червоного паростка та виражена еритробластична реакція.

Гемолітична анемія у дітей

У дитячому віці спостерігаються як уроджені, так і набуті форми гемолітичної анемії. Усі гемолітичні анемії мають загальну клінічну симптоматикупроте вимагають встановлення точного діагнозу із зазначенням форми анемії, оскільки від цього залежить подальша тактика лікування та спостереження за пацієнтом.

Вроджена гемолітична анемія, на щастя, є рідкісним захворюванням і становить не більше 2 випадків на 100 000 населення, проте слід ставитися вкрай уважно до дітей, які страждають на таку форму анемії, оскільки лікування таких пацієнтів вкрай важко.

Спадкова гемолітична анемія Мінковського-Шоффара обумовлена ​​проявом дефектного гена, що успадковується за аутосомно-домінантним типом, що викликає зміни форми еритроцитів. Форма змінюється в результаті порушення клітинної мембрани, у зв'язку з чим вона стає проникною для проникнення надлишкової кількості іонів натрію, тим самим викликаючи набрякання еритроциту. Надмірний гемоліз таких змінених еритроцитів відбувається поза селезінковою пульпою.

Дебют захворювання спостерігається в ранньому дитячому віці та першими проявами стає іктеричність слизових оболонок та шкірних покривів. Відмітними ознаками цієї форми гемолітичної анемії є поєднання вираженого анемічного синдрому з аномаліями розвитку (долихоцефалічна форма черепа, сідлоподібний ніс, високе розташування твердого піднебіння).

Головними критеріями встановлення діагнозу «спадкова анемія Минковского-Шоффара» є: нормохромність, гиперрегенераторность анемії, еритроцитарний мікросфероцитоз, знижена осмотична резистентність еритроцитів, збільшення показника непрямого білірубіну у крові, збільшення розмірів селезінки.

Прогноз для життя та здоров'я сприятливий при даній формі анемії, настає тільки після здійснення радикальної спленектомії.

Ще однією формою спадкової гемолітичної анемії, яка зустрічається в дитячому віці, є анемія, спричинена недоліком активності Г-6-ФДГ, яка характеризується аутосомно-рецесивним типом спадкування.

Характерною ознакою даної патології є виникнення спонтанного внутрішньосудинного гемолізу після прийому певних груп лікарських засобів (сульфаніламідів, похідних хініну, антиагрегантів, левоміцетину, тубазиду) або вживання бобових продуктів.

Клінічні прояви наступають через 2-3 доби після застосування препарату і виявляються у вигляді вираженої слабкості, нудоти та блювання, почастішання серцебиття, лихоманки до фебрильних цифр, анурії та явищ гострої ниркової недостатності. Відмітними ознаками цієї форми спадкової гемолітичної анемії вважається гемоглобінурія та гемосидеринурія.

Характерними змінами показників периферичної крові є зниження кількості еритроцитів і високий ретикулоцитоз, наявність в еритроциті тілець Гейнца при суправітальному фарбуванні, підвищення осмотичної резистентності еритроцитів. У кістковомозковому пунктаті визначається гіперплазований червоний паросток кровотворення.

Даний тип анемії характеризується кризовим перебігом, тому як профілактичні заходи дитині необхідно повністю виключити з раціону харчування бобові продукти, а також не допускати застосування лікарських засобів із групи ризику. У зв'язку з тим, що спадкова анемія часто протікає з розвитком блискавичного гемолітичного кризу, що супроводжується гострою нирковою недостатністю, прогноз для життя та здоров'я дитини є несприятливим у цьому випадку.

Найпоширенішою формою спадкової гемолітичної анемії в дитячому віці є , при якій в еритроциті міститься патологічно надлишковий глобін, що сприяє прискореній агрегації та руйнуванню еритроцитів не тільки у селезінці, а й у кістковому мозку.

Перші прояви таласемії спостерігаються вже в період новонародженості та виявляються вираженим анемічним синдромом, жовтяницею та спленомегалією у поєднанні з аномаліями розвитку (квадратна форма черепа, виступаюча вилова дуга, монголоїдний тип обличчя, сплощення перенісся). У дітей, які страждають на таласемію, спостерігається відставання не тільки у фізичному, а й психомоторному розвитку.

Характерними лабораторними ознаками таласемії у дітей є: важкий ступінь анемії (зниження рівня гемоглобіну менше 30 г/л), гіпохромність (зниження колірного показника нижче 0,5), ретикулоцитоз, мішенеподібна форма еритроцитів при дослідженні мазка, підвищена осмотична опірність високий рівеньнепрямого білірубіну. Абсолютним критеріємдля встановлення діагнозу «таласемія» є підвищений рівень фетального гемоглобіну (понад 30%).

Таласемія є постійно прогресуючою патологією, для якої не характерно настання періодів ремісії, у зв'язку з чим рівень летальності при цьому захворюванні дуже високий.

Гемолітична анемія

Для того, щоб досягти максимального позитивного результату від лікування гемолітичної анемії, насамперед необхідно докласти всіх зусиль для достовірного уточнення форми. даного захворюванняоскільки кожна схема лікування повинна бути етіопатогенетично обумовленою.

Так, як пріоритетний метод лікування спадкової мікросфероцитарної гемолітичної анемії використовується радикальна спленектомія. Абсолютними показаннями для спленектомії вважаються: кризовий перебіг захворювання з частими періодами загострення, виражений ступінь анемії та печінкова колька. У більшості випадків після спленектомії спостерігається 100% ремісія без прояву рецидивів захворювання, навіть незважаючи на наявність мікросфероцитів у крові. У ситуації, коли гемоліз супроводжується появою конкрементів у жовчному міхурі, рекомендовано спленектомію поєднувати з холецистектомією.

Як профілактичні заходи хворим рекомендовано тривалий прийом жовчогінних (Алохол по 1 таблетці під час кожного прийому їжі), спазмолітичних (Ріабал 1 капсула 2 р./добу) препаратів, періодичне здійснення дуоденального зондування. У ситуаціях, коли має місце виражений ступінь анемії, доцільно застосування симптоматичного замінного переливання еритроцитарної маси з урахуванням групової належності.

При захворюванні на спадкову гемолітичну анемію, обумовлену дефектом Г-6-ФДГ, рекомендовано здійснення детоксикаційної терапії (200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно), а також профілактичні заходи щодо попередження ДВС-синдрому (Гепарин 5000 ЕД.

Аутоімунна гемолітична анемія добре піддається терапії гормональними препаратами, які використовуються не тільки для усунення гемолітичного кризу, але і як тривалий прийом. Для визначення оптимального дозування Преднізолону необхідно враховувати загальне самопочуття пацієнта та показники периферичної крові. Адекватною добовою дозою Преднізолону у цій ситуації вважається 1 мг/кг ваги, але за відсутності ефекту допустиме збільшення дози до 2,5 мг/кг.

У ситуаціях, коли аутоімунна гемолітична анемія протікає у тяжкій формі, доцільно поєднання дезінтоксикаційної терапії (Неогемодез 200 мл внутрішньовенно-краплинно) з трансфузією еритроцитарної маси, враховуючи групову приналежність. Радикальна спленектомія застосовується лише за умови відсутності ефекту від використання засобів консервативної терапії і повинна супроводжуватись призначенням цитостатичних препаратів (Циклофосфан 100 мг 1 р/добу, Азатіоприн добова доза 200 мг). Слід враховувати, що абсолютним протипоказаннямдо застосування цитостатичних препаратів є дитячий вік, оскільки препарати цієї групи можуть викликати мутагенний ефект.

Окремо слід зупинитись на такому методі лікування, як трансфузія розморожених чи відмитих еритроцитів. Переливання еритроцитів повинно бути обґрунтовано ступенем тяжкості анемічного синдрому і загального стану пацієнта і обов'язково необхідно оцінювати реакцію хворого на гемотрансфузію, що проводиться. Дуже часто у пацієнтів, які піддавалися неодноразовому переливанню еритроцитарної маси, спостерігаються посттрансфузійні реакції, які є приводом для індивідуального підбору крові за допомогою непрямої проби Кумбса.

У деяких випадках гемолітична анемія добре піддається лікуванню із застосуванням анаболічних гормональних лікарських засобів (Ретаболіл 25 мг внутрішньом'язово, Неробол 5 мг 1 р/добу). В якості симптоматичної терапіїдоцільно застосування антиоксидантних препаратів (вітаміни групи Е 10 мг внутрішньом'язово), а при супутньому дефіцитізаліза – пероральні залізовмісні препарати (Феррум-Лек 10 мл 1 р/добу).

Більшість пацієнтів при постановці діагнозу гемолітична анемія задаються питанням про те, чи є гемолітична анемія таке, як вона проявляється і які способи її лікування. Цей вид захворювання може розвиватися не тільки у людини, а й практично у всіх видів теплокровних тварин, наприклад собак і кішок.

Основні відомості про недугу

Серед захворювань крові виділяється одна група захворювань, що мають загальне найменування – гемолітична анемія (anaemia haemolytica). Дослівно «haemolytica» перекладається як «розпад крові» і характеризується такими ознаками:

• руйнування еритроцитів;
• анемія (малокровність);
• збільшення вмісту в крові продуктів;
• багаторазове посилення еритропоезу - процесу кровотворення, в результаті якого утворюються еритроцити - червоні клітини крові.

У разі гемолітичної анемії спостерігається гемоліз – швидке руйнування клітин крові та гемоглобіну.У нормі червоні кров'яні тільця можуть бути близько 120 днів. При анемії вони з різних причин що неспроможні функціонувати належний термін: тривалість «життя» еритроцита обмежується 10-12 сутками. Чим швидше гинуть еритроцити, тим більше помітні ознаки патологічного процесу. Кровотворна тканина - кістковий мозок не встигає створювати нові повноцінні червоні клітини, тому падає їх вміст та рівень гемоглобіну.

Ознаки гемолітичної анемії виявляються не відразу, а після того, як стає помітна різницяміж руйнуванням клітин та його поліферацією (процес розростання тканин), у своїй відбувається виснаження компенсаторної функції червоного кісткового мозку.

Класифікація гемолітичних захворювань

Особливістю процесу освіти, функціонування та розпаду еритроцитів є їх надзвичайна складність. Проблеми можуть виникнути будь-якому рівні кожного з цих етапів. З урахуванням цього складено класифікацію гемолітичних анемій.

Залежно від способу придбання всі види анемій, що розвиваються, поділяються на дві великі групи: спадкові та придбані.

Спадкові форми анемії

Внаслідок дії негативних генетичних факторів на еритроцити розвиваються спадкові гемолітичні анемії. Зараз виділяють чотири підвиди захворювання:

1. , або мікросфероцитарна. Хвороба розвивається через мутацію в генах, які відповідають за утворення білків, з яких складаються стінки еритроцитів. Така мембрана призводить до накопичення всередині еритроциту води та надмірної кількості іонів натрію. В результаті порушуються структура клітини, термін її функціонування та стійкість до руйнування. Еритроцити перетворюються на сфероцити, які не здатні проходити у вузькі просвіти. Це спричиняє застій еритроцитів, що призводить до утворення мікросфероцитів.
2. Таласемія викликає "збої" в освіті гемоглобіну. Результатом стає порушення білкових ланцюгів, раннє окиснення, продукти якого впливають на мембрану еритроцитів, руйнуючи її.
3. Несфероцитарна характеризується прискоренням загибелі еритроцитів через низьку активність спеціальних ферментів, необхідні підтримки їх життєдіяльності. Зазвичай розвивається, якщо крім пошкодження хромосоми спостерігається нестача ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
4. Серповидноклітинна анемія виникає при порушенні генів, які відповідають за синтез гемоглобіну. Через війну клітини утворюються нехарактерної серповидної форми еритроциту, де вони здатні змінювати форму, у результаті швидко гинуть.

Другою групою недуг є захворювання, що відносяться до набутих форм анемій.

Набуті форми анемій

На відміну від спадкових, набуті гемолітичні анемії розвиваються у здоровому організмі через вплив на еритроцити будь-яких зовнішніх причин.

1. Гемолітична хвороба під час резус-конфлікту. Зазвичай виникає у новонароджених, коли резус-фактор матері та плода відрізняється. В організмі матері з негативним резус-фактором утворюються антитіла до червоних кров'яних клітин плода, що мають на поверхні антиген. У результаті утворюються комплекси, які починають руйнувати еритроцити.
2. Гемоліз під впливом різноманітних впливів. Здорові кров'яні клітини можуть руйнуватися під дією лікарських препаратів, отрути та токсичних речовин промислових підприємств, інтоксикацій, що протікають під час тяжких хвороб.
3. Аутоімунна - на поверхні еритроцитів осідають антитіла, внаслідок чого клітини визначаються як чужорідні та знищуються клітинами імунної системи людини.
4. Травматично набуті - клітини руйнуються під час циркуляції судин. Причина може полягати у штучних клапанах серця, протезах, ураженні судин та аорти тощо.

Ще одним захворюванням є гостра пароксизмальна нічна гемоглобінурія. Це захворювання трапляється досить рідко. Характеризується нападами, що виникають внаслідок руйнування еритроцитів.

Причини виникнення та прояви гемолітичної анемії

Причини виникнення гемолітичної анемії не завжди піддаються лікуванню, внаслідок чого прояв симптомів може посилитись. Тому необхідно знати ознаки, що можуть спровокувати розвиток захворювання.

1. Різні види спадкової анемії виникають через дефекти хромосом. Вони впливають на правильність перебігу процесу формування кров'яних клітин, гемоглобіну, а також на структуру та активність ферментів у дорослої людини, дитини чи навіть плода. Види вродженої гемолітичної анемії передаються у спадок від хворих батьків, але при цьому успадковують це захворювання не всі діти.
2. Набуті захворювання, тобто аутоімунна гемолітична анемія, виникають через порушення сполучної тканини та судин: ревматизм, червоний вовчак, артрит тощо.
3. Складні інфекційні, вірусні захворювання, зокрема. малярія.
4. Розбіжність резус-фактора матері та плода.
5. Захворювання кровоносної системи: лейкоз різних типів
6. Штучні протези: клапани серця, шунти тощо.
7. Контакт із небезпечними хімічними речовинами, наприклад, на промислових виробництвах.
8. Медикаменти: протизапальні, антибактеріальні та інші препарати.

Ознаки анемії можуть виявитися лише при прискореному руйнуванні еритроцитів. Ступінь прояву захворювання залежить від того, наскільки швидко протікає цей процес.

Прояви недуги, що розвивається

Симптоми гемолітичної анемії проявляються через кілька синдромів:

1. Жовтяниця. Шкіра набуває жовтого відтінку. Колір урини змінюється на темний, може набути чорного відтінку. Колір калу не змінюється, що дозволяє відрізнити "гемолітичну" жовтяницю від механічної.
2. Анемія. Характеризується блідістю шкіри та слизової оболонки, виникають симптоми нестачі кисню: задишка, прискорене серцебиття, загальна слабкість, зниження тонусу м'язів, запаморочення.
3. Спіленомегалія. Печінка та селезінка збільшуються у розмірах. У більш ніж 70% випадків під час огляду фіксується виступ печінки над ребрами до 2 див.
4. Гіпертермія. Спостерігається підвищення температури до 38 градусів. У цей період рівень руйнування еритроцитів досягає максимуму. Зазвичай у такий спосіб гемолітична анемія проявляється у дітей.

Залежно від виду перебігу захворювання розрізняють компенсовану, виражену анемізацію та кризову анемію. На останньому етапі відзначається загальний тяжкий стан.

Застій та згущення жовчі провокують утворення у жовчному міхурі конкрементів. Це призводить до того, що у хворих часто фіксуються симптоми циститу, гепатиту, холангіту, а саме озноб, блювання, нудота, підвищення температури на деякий термін, у підребер'ї виникає гострий біль.

При руйнуванні еритроцитів усередині кровоносних судин зазвичай найчастіше проявляється анемія. Жовтяниця, спеленомегалія виявляються набагато рідше.

Загальними симптомами кризи під час гемолітичної анемії вважаються слабкість, відчуття нестачі повітря, часте серцебиття, озноб, головний біль, біль у ділянці попереку та верхній частині живота, блювання (не відноситься до їжі).

Особливості перебігу гемолітичної анемії у дітей

Гемолітична анемія в дітей віком може бути будь-якого виду, і набута, і вроджена. При цьому вроджена проявляється нечасто, приблизно 2 випадки зі 100 тисяч. Але до таких дітей слід ставитись з граничною увагою.

Перші прояви гемолітичної анемії зазвичай з'являються у ранньому дитинстві. Головною ознакою стає іктеричність шкіри та слизової оболонки, тобто жовтушність. У поєднанні з цим симптомом можуть виявлятися деякі зовнішні риси, викликані аномаліями розвитку: ніс сідлоподібної форми, тверде небо розташоване високо, зміна форми черепа. Прогноз у подібних випадках лікар може дати тільки після проведення спленектомії – видалення селезінки.

Можуть виявлятися й інші гемолітичні анемії у дітей, особливо часто таласемія. Характерні симптоми можна розпізнати ще у новонароджених: анемічний синдром, відхилення психічного та фізичного розвитку. Спостерігаються аномалії: плоске перенісся, обличчя монголоїдного типу, череп квадратної форми.

Одна з найбільш серйозних проблем - набута анемія у новонароджених, спричинена розбіжністю резус-факторів матері та плода. Важливо вчасно виявити можливість виникнення проблеми, і первинні ознаки гемолізу у плода.

Лікування гемолітичної анемії

При виявленні гемолітичної анемії лікування потрібно розпочинати негайно. Висновок про наявність захворювання роблять на підставі клінічного дослідження крові, що дозволяє отримати повну інформацію про:

• зменшенні кількості червоних клітин крові;
• зниження концентрації гемоглобіну;
• наявність клітин неправильної форми;
• кількості ретикулоцитів – «незрілих» кров'яних клітин.

Додатково призначаються інші способи діагностики: аналіз сечі, пункція кісткового мозку, біохімічне дослідження крові та аналіз протікання гемолізу.

Залежно від виду захворювання можливі різні варіанти лікування. При мікросфероцитарній анемії застосовують спленектомію, якщо є показання до такої операції: печінкові кольки, вираженість захворювання, часті загострення захворювання. Після видалення селезінки в багатьох випадках вдається досягти повної ремісії. При цьому захворювання не повторюється, навіть якщо в крові є мікросфероцити, а червоні клітини крові зберігають хвороботворні властивості.

Разом із селезінкою лікарі нерідко видаляють і жовчний міхур, що дозволяє збільшити ймовірність позитивного прогнозу.

Для лікування таласемії проводять переливання крові. З його допомогою коригують загальний стан крові, щоб рівень гемоглобіну зберігався лише на рівні 85 г/л. Паралельно виводиться надлишок заліза.

Другий можливий спосіблікування – пересадка кісткового мозку. Можлива і радикальна спленектомія, але до такого способу вдаються дуже рідко, тільки при сильному збільшенні селезінки або тяжкій формі гемолізу. В основному перевага надається безкровним методам лікування.

Отримана гемолітична анемія піддається лікуванню набагато краще. Зазвичай для припинення розпаду еритроцитів використовують препарати з глюкокортикоїдним гормоном. Найчастіше спостерігається стійка ремісія. І тут кількість гормону починають поступово знижувати до 5-10 мг/день. Все лікування може тривати до трьох місяців і дозволить повністю усунути клінічні прояви набутої анемії. В окремих випадках дають хороший ефект препарати проти малярії та імунодепресанти.

Якщо ефект від препаратів не спостерігається або починається рецидив, хворому призначається спленектомія.

ГЕМОЛІТИЧНА АНЕМІЯ (anaemia haemolytica; грец. haima кров + lysis руйнування, розчинення; анемія) - групова назва захворювань, загальною ознакоюяких є посилене руйнування еритроцитів, що зумовлює, з одного боку, анемію та підвищене утворення продуктів розпаду еритроцитів, з іншого – реактивно посилений еритроцитопоез. Збільшення продуктів розпаду еритроцитів клінічно проявляється жовтяницею (див.) лимонного відтінку, підвищенням вмісту в крові непрямого (некон'югованого) білірубіну (див. Гіпербілірубінемія) та сироваткового заліза, плейохромією жовчі та калу, уробілінурією (див.). При внутрішньосудинному гемолізі додатково виникають гіпергемоглобінемія, гемоглобінурія, гемосидеринурія. Про посилення еритропоезу свідчать ретикулоцитоз та поліхроматофілія у периферичній крові, еритронормобластоз кісткового мозку.

Класифікація

Поділ Р. а. на гострі та хронічні виявилося неприйнятним, тому що гострі та хрон, варіанти можуть спостерігатися в межах одних і тих же форм Р. а. Не виправдано і протиставлення Р. а. з внутрішньоклітинною та внутрішньосудинною локалізацією гемолізу, оскільки при одній і тій же формі Г. а. може мати місце внутрішньоклітинний та внутрішньосудинний гемоліз. Не позбавлено умовності поділ Р. а. на зумовлені ендо- та екзоеритроцитарними гемолітичними факторами; напр., при пароксизмальної нічної гемоглобінурії основний дефект локалізується в мембрані еритроцитів, а гемолітичний фактор (комплемент) локалізується поза еритроцитом.

Найбільш виправдано поділ гемолітичних анемій на дві основні групи - спадкові (вроджені) та набуті Р. а. Спадкові Р. а. можуть бути обумовлені патологією або мембрани еритроцитів, або структури або синтезу гемоглобіну, а також дефіцит одного з ензимів еритроцитів. Спадкові Р. а. об'єднані за генетичним принципом, але суттєво різняться за етіологією, патогенезом та клінічною картиною. До набутих Р. а. відносять велику групу імуногемолітичних анемій, групу набутих мембранопатій та ін.

Запропоновано наступну класифікація Р. а. (Ю. І. Лоріє, 1967; Л. І. Ідельсон, 1975):

I. Спадкові (вроджені)

1. Мембранопатії еритроцитів:

а) мікросфероцитарна;

б) овалоцитарна;

в) акантоцитарна.

2. Ензимопенічні (ферментопенічні):

а) пов'язані з дефіцитом ферментів пентозофосфатного циклу;

б) пов'язані з дефіцитом ферментів гліколізу;

в) пов'язані з дефіцитом ферментів, що беруть участь у освіті, окисленні та відновленні глутатіону;

г) пов'язані з дефіцитом ферментів, що у використанні АТФ;

д) пов'язані з дефіцитом ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів.

3. Гемоглобінопатії:

а) гемоглобінопатії якісні;

б) таласемія.

ІІ. Придбані

1. Імуногемолітичні анемії:

а) аутоімунні;

б) ізоімунні.

2. Придбані мембранопатії:

а) пароксизмальна нічна гемоглобінурія;

б) шпороклітинна анемія.

3. Пов'язані з механічним ушкодженням еритроцитів:

а) маршева гемоглобінурія;

б) хвороба Мошкович (син. мікроангіопатична Р. а.);

в) що виникають при протезуванні клапанів серця.

4. Токсичні.

СПАДЩИНІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

Мембранопатії еритроцитів

Мембранопатії пов'язані з аномаліями білкових або ліпідних компонентів оболонки еритроцитів, що є причиною зміни їх форми та передчасного їх руйнування. Раніше до мембранопатій відносили і так зв. уроджені несфероцитарні Г. а., які пізніше у зв'язку з виявленням при них дефіциту ферментів гліколізу були віднесені до ензимопенічних анемій.

Мікросфероцитарна гемолітична анемія

Мікросфероцитарна гемолітична анемія (син.: вроджений мікросфероцитоз, хвороба Мінковського - Шоффара, мікроцитемія, сфероцитарна анемія) вперше описана Ванлером і Мазіусом (С. Vanlair, Masius, 1871) під назвою мікроцитемія, але як самостійна хвороба стала відома після класичних робіт О. Мінковського (1900) та Шоффара (А. М. Chauffard, 1907).

Статистикане розроблено. Хвороба описана у всіх частинах світу; у Європі зустрічається частіше, ніж у Америці. У зв'язку з широким застосуванням спленектомії хворим з мікросфероцитарною Г. а., яка, як правило, веде до клин, одужання, можливе почастішання цього захворювання, тому що збільшуються шанси передачі його у спадок (хворі доживають до дітородного віку).

Етіологіяневідома. Сутність дефекту в мембрані еритроцитів остаточно не встановлено. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом.

Патогенез. Провідне значення у розвитку Р. а. надають зниженому вмісту в мембрані еритроцитів актоміозиноподібного білка та частковому позбавленню мембрани фосфоліпідів та холестерину, що обумовлює зменшення загальної поверхні еритроцитів, зниження її індексу та сприяє перетворенню еритроцитів на мікросфероцити. Вторинну роль приписують підвищенню проникності мембрани для іонів натрію, що посилюють активність аденозинтрифосфатази та підвищують інтенсивність процесів гліколізу. В умовах уповільненого селезінкового кровотоку з низьким pH і вмістом глюкози старіння еритроцитів прискорюється. Крім того, мікросфероцити, що втратили пластичність нормальних еритроцитів, чисто механічно затримуються при проходженні з пульпи селезінки у венозні синусоїди перед вузькими (діаметром до 3,5 мк) порами між ендотеліальними клітинами, що вистилають їх поверхню. Цим пояснюється припинення посиленого гемолізу після спленектомії, незважаючи на збереження еритроцитів мікросфероцитарної форми.

клінічна картина. Незважаючи на вроджений характер мікросфероцитарної Г. а., перші її прояви зазвичай відзначають у старшому дитячому та юнацькому віці, хоча описані випадки захворювання і у немовлят, і у людей похилого віку. Перебіг хвороби відрізняється великою різноманітністю – від субклінічного до тяжкого, з частими гемолітичними кризами. Скарги можуть бути відсутніми (за словами Шоффара, «хворі більше жовті, ніж хворі») або вони обумовлені анемічною гіпоксією, нападами жовчнокам'яної коліки. Основний симптом - жовтяниця шкіри, склер та слизових оболонок різної та непостійної інтенсивності. Жовтяниця супроводжується виділенням інтенсивно забарвленого калу та темної сечі. Селезінка збільшена постійно, печінка – у половини хворих.

У деяких хворих можуть зустрічатися вроджені аномалії: баштовий череп, готичне небо, бради-або полідактилія, шийні ребра, косоокість, вади розвитку серця та судин та інші (так зв. гемолітична конституція). При розвитку хвороби ранньому дитячому віці на рентгенограмі черепа відзначається розширення диплоїчних просторів. Анемія зазвичай помірна, іноді відсутня внаслідок компенсації нерізкого гемолізу посиленим еритропоезом. Навіть при тривалому та інтенсивному гемолізі еритропоез залишається активним. Тяжкі гемолітичні кризи виникають частіше у жінок. Вони поступово розвиваються, протягом 7- 10 днів, і провокуються зазвичай інфекціями, пологами. Іноді анемія посилюється раптовим розвитком так зв. апластичних (арегенераторних) кризів, що характеризуються зникненням ретикулоцитів з крові та еритронормобластів з кісткового мозку, різким зменшенням жовтяниці та інших ознак гемолізу. У частини хворих кризи супроводжуються лейко- та тромбоцитопенією. Зазвичай апластичні кризи тривають 7-10 днів, іноді затягуючись до 2 місяців.

У частини хворих на шкірі гомілок утворюються двосторонні виразки у сфері внутрішніх виростків; вони гояться тільки після спленектомії. У механізмі виникнення не виключається можливість микротромбозов сфероцитами. При дослідженні крові виявляють мікросфероцитоз (сфероцитоз) еритроцитів: середній діаметр еритроцитів знижений до 6 мкм і менше, товщина їх збільшена до 2,5-3 мкм, середній об'єм еритроцитів і середній вміст гемоглобіну в еритроциті зазвичай нормальні або дещо збільшені. Мікросфероцити можуть бути виявлені при звичайному перегляді забарвленого мазка крові – вони мають вигляд дрібних інтенсивно забарвлених клітин без центрального просвітлення. Об'єктивно мікросфероцити визначаються шляхом еритроцитометрії (див.): вершина кривої Прайс-Джонса зміщується вліво (у бік мікроцитів), основа кривої у зв'язку з анізоцитозом поширюється. Вміст ретикулоцитів стійко підвищений (до 20% і більше). У пунктаті кісткового мозку виявляється виражена гіперплазія еритробластичного паростка з підвищеним числом мітозів та ознаками прискореного дозрівання. Осмотична стійкість мікросфероцитів різко знижена: гемоліз може починатися при концентрації натрію хлориду, близької до фізіологічної (0,70-0,75%). Механічна стійкість мікросфероцитів у 4-8 разів нижча, ніж нормальних еритроцитів. Кислотна еритрограма (див.) відрізняється різким зсувом основного максимуму вправо збільшенням загальної тривалості гемолізу. Після відмивання еритроцитів від плазми основний максимум кислотної еритро-грами зміщується вліво, тривалість гемолізу скорочується; це дозволяє допустити наявність у плазмі речовини, що інгібує гемоліз мікросфероцитів. При стертих формах мікросфероцитарної Р. а. осмотичну стійкість еритроцитів слід визначати з їхньою попередньою добовою інкубацією при t° 37° (вона знижується значно більшою мірою, ніж у еритроцитів здорових осіб). Аналогічно досліджують кислотну еритрограму відмитих еритроцитів хворих після інкубації при t 37°. Протягом 48 год. спонтанний гемоліз (аутогемоліз) становить середньому 50%, тоді як в здорових осіб - трохи більше 5%. Тривалість життя мікросфероцитів у кровоносному руслі значно знижується. У той же час терміни циркуляції нормальних еритроцитів у кровоносному руслі хворих, а також терміни циркуляції мікросфероцитів, що переливаються реципієнтам, раніше підданим спленектомії, залишаються нормальними. Це підтверджує відсутність плазмових факторів гемолізу при мікросфероцитарній Г. а. Про це свідчать і результати серол, дослідження: пряма проба Кумбса (див. Кумбса реакція) завжди негативна, непряма позитивна в хворих, сенсибілізованих у результаті вагітності резус-несовместимым плодом чи гемотрансфузій. Вміст вільного гемоглобіну у плазмі нормальний. Гемоглобін завжди відноситься до «дорослого» типу (А); лише у грудних дітей з мікросфероцитарною Р. а. виявляють відповідний вік вміст гемоглобіну F. Рівень білірубіну сироватки завжди підвищений, переважно за рахунок непрямої (некон'югованої) фракції. Виразність білірубінемії не завжди відповідає інтенсивності гемолізу - при добрій білірубінвидільній функції печінки вона може залишатися незначною. Значно підвищується добове виділення уробіліногену з калом та уробіліну із сечею.

Ускладнення. Приблизно у 30-40% хворих, частіше при інтенсивному і тривалому гемолізі, утворюються пігментні камені в жовчовидільних шляхах, що зумовлюють напади жовчнокам'яної коліки. Обтурація загальної жовчної протоки викликає механічну жовтяницю.

Діагнозґрунтується на встановленні жовтяниці гемолітичного типу, мікросфероцитозу та зниженої осмотичної, механічної резистентності еритроцитів, характерної кислотної еритрограми. Наявність мікросфероцитозу, зниженої осмотичної стійкості еритроцитів, негативної прямої проби Кумбса та нормального рівнявільного гемоглобіну плазми дозволяє диференціювати мікросфероцитарну Г. а. від інших Р. а., а також від функціональних гіпербілірубінемій.

Лікування. Єдиним методом, що забезпечує припинення гемолізу та практичне одужання хворих, є спленектомія (див.). Вважають, що за спокійному перебігу хвороби від операції можна утриматися. Однак оскільки майже у всіх хворих рано чи пізно розвиваються ускладнення, правильніше оперувати всіх хворих після встановлення діагнозу, за винятком, можливо, дітей раннього віку, старих та хворих з тяжкою серцево-судинною патологією Операція допустима і при вагітності (краще робити у поєднанні з кесаревим перетином). Рецидиви хвороби після спленектомії спостерігаються лише за наявності додаткових селезінок, не помічених під час операції. Всі ознаки гіпергемолізу після операції швидко стихають і зазвичай через 3-4 тижні. склад крові повністю нормалізується. Мікросфероцитоз та зниження осмотичної стійкості еритроцитів після операції зберігаються довічно, проте вираженість їх дещо зменшується. Ускладнення та летальний результат після спленектомії спостерігаються рідко. Усі консервативні заходи при Р. а. неефективні. Переливання крові еритроцитної маси) слід застосовувати із замісною метою лише при глибокій анемії (гемолітичні та апластичні кризи). Повторні гемотрансфузії небажані через небезпеку ізосенсибілізації. Після спленектомії потреба в гемотрансфузіях відпадає.

Прогнозпісля спленектомії сприятливий, при відмові від операції - сумнівний через можливість розвитку зазначених ускладнень. Працездатність хворих до лікування залежить від тяжкості анемії та ступеня компенсації анемічної гіпоксії. Хворі повинні бути інформовані про можливість передачі захворювання у спадок (але і про виліковність захворювання). Летальність невисока.

Профілактикане розроблено. Єдиним методом попередження ускладнень є рання спленектомія.

Овалоцитарна гемолітична анемія

Овалоцитарна гемолітична анемія (син. еліптоцитарна Р. а.). Вперше наявність у крові людей еритроцитів овальної форми описав Дресбах (М. Dresbach, 1904). У крові здорових осіб міститься до 8 – 15% овалоцитів (фізіол, овалоцитоз). Більший відсоток овалоцитів, так зв. овалоцитоз, виявляють у 0,02-0,05% випадків, а в 10-12% з них спостерігається овалоцитарна Р. а.

Етіологіяневідома. Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом, передається, мабуть, двома генами, один з яких зчеплений з генами системи резус. Експресивність генів варіює у межах.

Патогенезобумовлений дефектом мембрани еритроцитів. Єдиним місцем руйнування еритроцитів є селезінка, але секвестрація не пов'язана з аномалією їхньої форми (овалоцити носіїв не затримуються в селезінці та мають нормальний термін циркуляції).

Клінічна картина, ускладнення, лікування, прогноз- як за мікросфероцитарної Г. а.

Діагнозставиться виходячи з переважання в периферичної крові еритроцитів овальної форми з урахуванням симптоматики Р. а. Середній обсяг еритроцитів, концентрація та вміст гемоглобіну в еритроцитах нормальні. У пунктаті кісткового мозку клітини червоного ряду набувають овальної форми на стадії поліхроматофільних нормобластів. Осмотична резистентність еритроцитів зазвичай нормальна, при інкубації їх різко знижується. Тест аутогемолізу не посилено. Тривалість життя еритроцитів укорочена, при носійстві овалоцитів – нормальна. Серол, реакції, показники пігментного обміну – як при мікросфероцитарній Г. а.

Акантоцитарна гемолітична анемія

Акантоцитарна гемолітична анемія отримала назву за формою еритроцитів – акантоцити (греч, akantha шип, колючка) мають на поверхні 5-10 довгих вузьких шипоподібних виростів. Вміст фосфоліпідів та холестерину в мембрані еритроцитів нормальний, але є зрушення у фракціях фосфоліпідів – підвищення сфінгомієліну та зниження фосфатидилхоліну.

Етіологія. Акантоцитарна Р. а. - Рідкісне захворювання раннього дитячого віку, пов'язане з вродженою відсутністю бета-ліпопротеїнів (див. Абеталіпопротеїнемія). Успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

Патогенез. Утворення акантоцитів та їх фосфоліпідну аномалію пов'язують із знаходженням еритроцитів у патол, плазмі – у молодих еритроцитах морфол, та біохім, зміни мінімальні. У плазмі відсутні B-протеїн (білковий компонент p-ліпопротеїнів), тригліцериди; рівень холестерину зазвичай нижче 50 мг/100 мл, фосфоліпідів – нижче 100 мг/100 мл.

клінічна картинахарактеризується поєднанням помірної Р. а. та стеатореї (див.) з вибірковим порушенням всмоктування жирів. Характерна картина крові: еритроцити мають довгі вузькі вирости шипоподібні, тривалість життя їх укорочена, виявляється ретикулоцитоз. Осмотична стійкість еритроцитів нормальна, аутогемоліз після інкубації при t° 4° та 37° різко посилений, коригується додаванням вітаміну E [Брейн (М. С. Brain), 1971]. У плазмі відсутні B-протеїн та тригліцериди, зменшено вміст холестерину та фосфоліпідів.

Ускладнення. Пігментний ретиніт (наприкінці сліпоти) і атактична нейропатія.

Діагнозставиться виходячи з характерної клин, картини, виявлення акантоцитарної форми еритроцитів, ретикулоцитозу, укорочення тривалості життя еритроцитів.

Лікуванняне розроблено. Призначення вітаміну E неефективне.

Прогнозщодо життя несприятливий.

Ензимопенічні анемії

Р. а. розвиваються внаслідок дефіциту різноманітних ферментів еритроцитів. Відповідно до недостатності певних ферментних систем виділяють кілька груп ензимопатій:

Г. а., пов'язані з дефіцитом ферментів пентозо-фосфатного циклу (дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідро-генази, дефіцит 6-фосфоглюконатдегідрогенази);

Г. а., пов'язані з дефіцитом ферментів гліколізу (дефіцит піруваткінази, тріозофосфатизомерази, 2,3-дифосфогліцератмутази та ін);

Г. а., пов'язані з дефіцитом ферментів, що беруть участь в утворенні, окисленні та відновленні глютатіону (дефіцит синтетази, редуктази та пероксидази);

Г. а., пов'язані з дефіцитом аденозинтрифосфатази, аденілаткінази, рибофосфат-пірофосфаткінази, тобто ферментів, що беруть участь у використанні АТФ;

Г. а., пов'язані з дефіцитом ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів. Це еритропоетична уропорфірія та еритропоетична протопорфірія (див. Ензимопенічна анемія).

Гемоглобінопатії

Г. а., пов'язані з порушенням структури або синтезу гемоглобіну. Розрізняють гемоглобінопатії, зумовлені аномалією первинної структури гемоглобіну, або якісні, напр, серповидноклітинна анемія (див.), і спричинені порушенням синтезу ланцюгів гемоглобіну, або кількісні - таласемії (див.), при деяких з них в еритроцитах виявляють гемоглобін Н, ін.

ПРИДБАНІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ

Імуногемолітичні анемії

Імуногемолітичні анемії характеризуються наявністю в крові антитіл проти власних антигенів або перелитих (донорських) еритроцитів.

Аутоімунні гемолітичні анемії можуть бути обумовлені наявністю теплових аутоантитіл, холодових аглютинінів, двофазних гемолізинів, а також аутоантитіл, що з'являються при прийомі деяких лікарських засобів.

Аутоімуногемолітичні анемії, що викликаються тепловими аутоантитілами

Аутоімуногемолітичні анемії, що викликаються тепловими аутоантитілами (син.: п ріобретена Г. а., набута гемолітична жовтяниця типу Гайєма - Відаля, імуногемолітична анемія), мають дві форми: ідіопатичну та симптоматичну (що розвивається частіше на тлі пухлин лімфоїдної тканини та великих колагенозів, напр, при системному червоному вовчаку).

Перед цієї форми припадає бл. 25% всіх Р. а. Хворіють на обличчя будь-якого віку, жінки трохи частіше, ніж чоловіки. Співвідношення ідіопатичної та симптоматичної форм 1:1.

Етіологіяневідома. Про набутий характер захворювання свідчить відсутність сімейних випадків. У частини хворих розвиток захворювання пов'язують із прийомом метилдопу.

Патогенез: існують дві теорії освіти аутоантитіл: 1) первинна зміна мембрани еритроцитів з утворенням нового або оголенням прихованого (глибинного) антигену та подальшою реакцією імунол, системи; 2) первинна зміна клітин (соматична мутація) імунол, системи з утворенням антитіл до нормальних антигенів еритроцитів. Теплові аутоантитіла по серолу, властивостям найчастіше належать до неповних аглютинінів; на підставі імуно-хім. досліджень (за допомогою моноспецифічних антиглобулінових сироваток) їх відносять до імуноглобуліну G (IgG), іноді одночасно виявляють імуноглобуліни М та А (IgM та IgA). Гемоліз еритроцитів з фіксованими на них антитілами відбувається шляхом їх фрагментації або еритрофагоцитозу. Руйнування еритроцитів відбувається у селезінці, в кістковому мозку, лімф, вузлах та печінці. У частини хворих на еритроцити руйнуються безпосередньо в кровоносному руслі; у цій частині хворих виявляють повні гемолізини.

Клінічна картина:початок хвороби частіше поступовий, але може бути і гострим, з картиною бурхливого гемолізу та анемічною комою (так зв. гостра Р. а. Ледерера). Течія зазвичай хронічна, з періодами загострень. Скарги хворих обумовлені переважно анемічною гіпоксією. Шкіра бліда, жовтушна, іноді чітко виражений акроціаноз. Жовтяниця може бути різної інтенсивності, супроводжується плейохромією калу, уробілінурією. У сироватці підвищено вміст непрямого білірубіну; при швидко прогресуючому гемолізі, що супроводжується анемічними некрозами печінки, підвищується кон'югована фракція білірубіну. Селезінка збільшена незначно чи помірно; при симптоматичній формі можлива різка спленомегалія (за рахунок основного захворювання). Печінка збільшена приблизно у х/з хворих. При дослідженні крові виявляють нормо-або гіперхромну анемію, високий ретикулоцитоз, іноді нормобласти, різкий анізоцитоз еритроцитів, наявність мікросфероцитів та макроцитів; зустрічаються фрагменти еритроцитів, еритрофагоцитуючі моноцити. Часто спостерігається ауто-аглютинація еритроцитів. Середній обсяг еритроцитів зазвичай збільшений, їх осмотична резистентність знижена, після інкубації еритроцитів вона знижується ще більше (але менше, ніж мікросфероцитарної Г. а.). Після інкубації еритроцитів посилено та їх аутогемоліз. Вільний гемоглобін плазми нерідко підвищений, особливо за наявності в крові гемолізинів та на висоті гемолітичних кризів. При значній та тривалій гемоглобінемії знижується рівень гаптоглобіну плазми, можлива поява гемоглобіну та гемосидерину в сечі. Тривалість життя еритроцитів як власних, і перелитих від донора, вкорочена, нерідко значно. Число лейкоцитів нормальне або знижене при хроні, перебігу, але при загостреннях хвороби може спостерігатися значний нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. При симптоматичних аутоімунних Р. а. Лейкоцитарна формула визначається основним захворюванням. Кількість тромбоцитів нормальна або знижена, іноді різка. У мієлограм відзначають виражену еритронормобластічну реакцію. Еритропоез макронормобластичний, нерідко з наявністю мегалоб-ластів, що пов'язують із посиленим споживанням ендогенного вітаміну В12 та фолієвої кислоти. Виражена тромбоцитопенія може вести до розвитку тяжкої кровоточивості (синдром Фішера – Еванса), іноді одночасно з лейкопенією (імунна пан цитопенія).

Ускладнення: апластичні кризи, тромбози, що ведуть до інфарктів відповідних органів; утворення каменів у жовчних шляхах відзначається рідко.

Діагнозстав можливим після запровадження діагностичної проби Кумбса. Він заснований на встановленні придбаної Р. а. з внутрішньоклітинною або змішаною локалізацією гемолізу і підтверджується позитивною прямою пробою Кумбса, інтенсивність якої різна, але може відповідати тяжкості гемолізу. Іноді пряма проба буває негативною або стає позитивною відносно пізні терміни хвороби. Позитивна непряма проба Кумбса (що виявляє вільні антитіла в плазмі) не є патогномонічною для аутоімунних Г. а., вона зазвичай обумовлена ​​наявністю ізоантитіл (після трансфузій, при вагітності).

Лікування:зазвичай призначають кортикостероїдні гормони. Початкова доза преднізолону повинна бути не менше 1 мг на 1 кг ваги на добу всередину; при тяжкому перебігу та глибокій анемії дозу підвищують до 2-3 ліг на 1 кг ваги, половину її вводять парентерально. При покращенні дозу препарату поступово знижують, але настільки, щоб забезпечувати наростання гемоглобіну. Після нормалізації показників червоної крові гормони продовжують вводити малими дозами (15-20 мг преднізолону на добу); при стані гематол. ремісії вводять ще протягом 2- 3 міс. і лише потім поступово скасовують. Одночасно з гормонами призначають солі калію, луги. Механізм лік. дії гормонів при аутоімунній Г. а. незрозумілий. Передбачають гальмуючу дію на імунокомпетентні клітини, проте швидкість терапевтичного ефекту (іноді вже через 24-48 год) свідчить про прямий вплив на процес кроворуйнування. Гормонотерапія забезпечує клин, одужання приблизно 75% хворих. Пряма проба Кумбса залишається позитивною протягом кількох місяців та років. Негативний ефект гормонотерапії можна пояснити або неможливістю застосування достатніх доз гормонів внаслідок розвитку діабету, гіпертонії тощо, або стійкістю до кортикостероїдів. У цих випадках показана спленектомія; вона дає ефект приблизно у половини оперованих хворих, але не виключає пізні рецидиви гемолізу. При невдачі кортикостероїдної терапії застосовують також імунодепресанти (6-меркаптопурин, азатіоприн, циклофосфан та ін.). Є повідомлення про успішне застосування тимектомії у дітей. Трансфузії крові (еритроцитної маси) показані тільки при тяжкій прогресуючій анемії. При анемічній комі миттєво переливають до 750-1000 мл крові (донора підбирають по непрямій пробі Кумбса).

Прогнозчастіше сумнівний, хоча не виключається можливість тривалого спокійного перебігу та навіть спонтанного одужання. Працездатність хворих до лікування стійко знижена. Прогностично несприятливими симптомамивважають наявність вираженої тромбоцитопенії, позитивної непрямої проби Кумбса, гемолізинів у сироватці. Безпосередніми причинами летального результату можуть бути нестримний гемоліз, тромбоцитопенічні кровотечі, тромбози.

Гемолітичні анемії, що викликаються Холодовими аутоантитілами

Розрізняють ідіопатичну та симптоматичну форми. Симптоматична найчастіше розвивається на тлі деяких лімфопроліферативних процесів, інфекційного мононуклеозу, мікоплазмової (атипової) пневмонії; можлива у будь-якому віці. Ідіопатична форма захворювання зустрічається рідко, частіше у жінок та в осіб похилого віку.

Етіологіяневідома. Механізм утворення холодових аглютинінів під впливом інфекційних збудників не встановлено.

Патогенез: холодові аутоантитіла фіксуються разом з комплементом на еритроцитах дрібних судинахдистальних ділянок тіла (при охолодженні до температури нижче 32°).

Явний гемоліз виникає при титрі антитіл 1: 1000. Холодові аглютиніни мають серол, специфічність до антигенів I або i (останнє частіше при симптоматичній формі). Імунохім. методами дослідження їх ідентифікують як імуноглобуліни М (IgM), рідше виявляють поєднання імуноглобулінів М та G (IgM + IgG), за гемолітичну активність відповідальні Х-ланцюги. Руйнування аглютинованих еритроцитів відбувається як у судинному руслі, так і в результаті еритрофагоцитозу в селезінці, печінці та кістковому мозку (змішана локалізація гемолізу). Аглютинати у дрібних судинах порушують кровообіг у них, зумовлюючи клініку синдрому Рейно (див. Рейно хвороба).

Клінічна картина:основними клинами, проявами хвороби є зазвичай помірно виражена Р. а. і які виникають при охолодженні порушення периферичного кровообігу на кшталт синдрому Рейно. Спостерігається акроціаноз, рідко акрогангрени. Жовтяниця зазвичай не інтенсивна. Розміри печінки та селезінки нормальні або дещо збільшені. Течія хвороби зазвичай хрон., Непрогресуючий. Можливі тяжкі гемоглобінурійні кризи. Симптоматична форма виникає гостро і закінчується спонтанним одужанням. При дослідженні крові виявляють помірну анемію. Еритроцити морфологічно мало змінені, іноді невеликий сфероцитоз, еритрофагоцитоз; при охолодженні еритроцити швидко аглютинують; після підігріву проби крові аглютинати еритроцитів зникають. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або дещо знижена. Ретикулоцитоз помірний. Число лейкоцитів та тромбоцитів нормально або знижено. РВЕ може бути різко прискореною. У плазмі підвищено непрямий білірубінта вільний гемоглобін (після охолодження); у сечі може виявлятися гемоглобін та гемосидерин.

Ускладненняможуть бути обумовлені порушенням кровотоку у дрібних судинах (напр., розвиток гангрени пальців рук та ніг).

Діагноззаснований на виявленні Г. а., синдрому Рейно та виявленні холодових аглютинінів у досить високому титрі (1: 1 000 000). Пряма проба Кумбса (для дослідження кров беруть у посуд, зігріту до t° 37°) із цільною антиглобуліновою сироваткою завжди позитивна, з моноспецифічних сироваток позитивна тільки з анти-С".

Лікування: кортикостероїди та спленектомія малоефективні. Описано сприятливий ефект від лейкерану. При глибокій анемії показані трансфузії еритроцитів, відмитих від плазми (для усунення комплементу).

Прогнозщодо одужання сумнівний. Працездатність може зберігатися.

Гемолітична анемія, спричинена двофазними гемолізинами

Гемолітична анемія, спричинена двофазними гемолізинами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія), - рідкісне захворювання, яке становить 4,6% всіх імуногемолітичних анемій.

Етіологія. Захворювання розвивається при гострих вірусних інфекцій, Рідше при. сифіліс.

Патогенез. Пароксизмальна холодова гемоглобінурія виникає за наявності в крові двофазних гемолізинів Донату - Ландштейнера, які при охолодженні організму осідають на еритроцитах і здійснюють гемоліз при t ° 37 °. Двофазні гемолізини мають електрофоретичну рухливість, що відповідає гамма-фракції; вони відносяться до імуноглобулінів G (IgG).

клінічна картинахарактеризується симптомами важкого загального стану, задишкою, лихоманкою, головним болем, болем у м'язах та суглобах, а також ознаками бурхливого внутрішньосудинного гемолізу (поява чорної сечі, жовтяниця, анемія). Нерідко спостерігається невгамовне блювання жовчю, рідкий стілець. Селезінка та печінка помірно збільшені, чутливі. Легка форма пароксизмальної холодової гемоглобінурії протікає із субфебрильною температурою та короткочасною гемоглобінурією. При дослідженні крові виявляють різку нормохромну анемію, базофільну пунктацію еритроцитів, поліхромазію еритроцитів, нормобласти, збільшену кількість ретикулоцитів, а також нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, іноді до промієлоцитів і навіть мієлобластів. Виявляють гіпербілірубінемію (за рахунок некон'югованого білірубіну), збільшення гемоглобіну до 30-40 мг/100 мл. Сироватка крові забарвлена ​​у рожевий колір, при стоянні вона стає коричневою за рахунок утворення метгемоглобіну. У пунктаті кісткового мозку - картина реактивного еритропоезу, еритрофагоцитоз. При інших дослідженнях виявляють гемоглобінурію (див.), плейохромію жовчі, підвищене виділеннястеркобіліну з калом.

Ускладнення: ниркова недостатність, анурія.

Лікування: проводять протишокові заходи (серцево-судинні засоби, морфін, адреналін, кортин, кисень), переливання одногрупної крові (250-500 мл), поліглюкіну (500-1000 мл), призначають луги внутрішньо та внутрішньовенно (5% свіжоприготовлений). р-р бікарбонатунатрію крапельно загальною дозою 500-1000 мл). З метою найшвидшого очищенняплазми від гемоглобіну вводять осмотичні діуретики- 30% розчин свіжоприготовленого стерильного ліофілізованого препарату сечовини на 10% розчині глюкози в загальній дозі 200-300 мл. Показані глюкокортикоїди.

Прогнозвизначається масивністю гемолізу, станом функції нирок, своєчасністю та ефективністю лікування. За сприятливого результату протягом 2-4 тижнів. настає повне клин, одужання. Прогноз несприятливий у випадках, ускладнених анурією та нирковою недостатністю. При блискавичній формі можливий летальний кінець від шоку та гострої аноксії протягом перших двох діб.

Лікарська імуногемолітична анемія

Лікарська імуногемолітична анемія виникає за медикаментозних гемолітичних реакцій, що здійснюються за участю антитіл.

Етіологія та патогенез.Аутоантитіла можуть з'являтися при прийомі деяких лікарських препаратів (пеніцилін, стрептоміцин, ПАСК, індометацин, пірамідон, фенацетин, хінін, хінідин та ін.). Механізм участі медикаментів у розвитку Р. а. може бути різним. При гаптенному механізмі розвитку Р. а. препарат вступає у з'єднання з компонентом поверхні еритроцитів та викликає утворення антилікарських антитіл типу IgG, при повторному прийомі препарату антитіла фіксуються на еритроцитах, блокованих ним. Такий механізм дії пеніциліну; при цьому звичайною алергічної реакціїдо пеніциліну може і не спостерігатися. При утворенні імунних комплексів препарат з'єднується з білком-носієм та стимулює утворення антитіл типу IgM. Комплекс препарат – антитіло ушкоджує мембрану еритроцитів, сприяє фіксації на них комплементу, викликаючи гемоліз. Такий механізм дії хініну та хінідину. Але медикамент може індукувати утворення справжніх аутоантитіл, таких як при тепловій аутоімунній Р. а. Такий механізм дії альфа-метилдопу (допегіт). Причинним фактором може бути також мебедрол (мефенамін), хлордіаз поксид (еленіум). Після відміни препарату всі антитіла швидко зникають.

клінічна картинавизначається тяжкістю та локалізацією гемолізу. Переважають форми легкі та середньої тяжкості. Захворювання протікає гостро зі змішаною локалізацією гемолізу. У сироватці виявляють антитіла, що аглютинують еритроцити хворого та здорових осіб (у присутності даного препарату).

Діагнозґрунтується на анамнестичних даних, позитивній прямій пробі Кумбса з моноспецифічними сироватками.

Лікуваннязводиться в основному до відміни препарату, що викликав Р. а. Кортикостероїди ефективні лише при Г. а., спричиненій альфа-метилдопом, але повинні застосовуватися обережно через небезпеку наростання артеріального тиску. При тяжкій анемії показані гемотрансфузії.

Ізоімунні гемолітичні анеміїможуть розвиватися у новонароджених з несумісністю систем AB0 та резус плода та матері (див. гемолітична хвороба новонароджених), а також як ускладнення при переливаннях крові, також несумісної по системах AB0, резус та його рідкісних різновидів. Це посттрансфузійні гемолітичні анемії (див. Переливання крові). При ізоімунних Р. а. антитіла виявляються у сироватці при постановці непрямої реакції Кумбса.

Набуті мембранопатії

Пароксизмальна нічна Гемоглобінурія

Пароксизмальна нічна Гемоглобінурія (син.: хвороба Штрюбінга-Маркіафави, хвороба Маркіафави-Мікелі) розглядається як набута еритроцитопатія (сімейно-спадкові форми захворювання не виявлено); виникає внаслідок соматичної мутації, що веде до появи аномальної популяції еритроцитів. Доведено моноклонове походження цієї популяції еритроцитів. Гемоліз еритроцитів викликається лише комплементом, але провокується різними, у т. ч. фізіол., факторами (станом сну, у жінок - місячними); Поява гемоглобінурії пов'язана зі зрушеннями кислотно-лужної рівноваги у бік ацидозу при вищевказаних станах. Провокуючими агентами можуть бути інтеркурентні інфекції, стани гіперкоагуляції крові, медикаменти, переливання крові як цільної (особливо свіжої), так і плазми. Пароксизмальна нічна гемоглобінурія може починатися картиною гіпопластичного стану кровотворення; у ряді випадків характерна картина захворювання розгортається через 10-12 і більше років після виявлення гіпоплазій кровотворення, іноді після спленектомії.

клінічна картина. Захворювання відрізняється тривалим перебігом. На тлі гемоглобінемії та гемосидеринурії виникають пароксизми гемоглобінурії, частіше нічні.

При дослідженні крові виявляють виражену анемію гіпохромного типу, помірне зменшення кількості гранулоцитів та тромбоцитів. Внаслідок тривалої гемосидеринурії («залізний діабет») виснажуються депо заліза в організмі та розвивається гіпосидеремія. Відзначаються симптоми гемолітичної жовтяниці: гіпербілірубінемія (за рахунок некон'югованої фракції), уробілінурія, плейохромія жовчі, ретикулоцитоз. Печінка та селезінка частіше не збільшені. Кістковий мозок гіперплазований за рахунок елементів еритропоезу.

Ускладнення. У період гемоглобінурійних кризів хвороба нерідко ускладнюється синдромом гіперкоагуляції з наступними судинними тромбозами в системі. ворітної вени, абдомінальних, мозкових, коронарних судинах, у жінок, крім того, і в судинах малого тазу, що супроводжується. болями у зоні тромбозів. Схильність до судинних тромбозів пов'язана з надходженням у кров тромбопластичних субстанцій з еритроцитів, що розпалися. Тромбози іноді ускладнюються інфарктами у різних органах; зокрема тромбози у системі ворітної вени ведуть до інфарктів селезінки з розвитком тромбофлебітичної спленомегалії та портальної гіпертензії. У поодиноких випадках спостерігається перехід пароксизмальної нічної гемоглобінурії в гіперпластичний, мієлопроліферативний синдром - еритромієлоз або гострий мієлобластний лейкоз.

Діагнозставиться за допомогою специфічних лабораторних тестів (кислотна і сахарозна проби), а також на підставі клин, картини безперервного внутрішньосудинного гемолізу, що частіше супроводжується пароксизмами нічної гемоглобінурії. Кислотна проба, або проба Хема, заснована на визначенні чутливості еритроцитів до комплементу свіжої людської сироватки, підкисленої додаванням 0,2% розчину соляної кислоти до pH 6,5. Проба вважається позитивною, якщо гемолізується більше ніж 5% (іноді до 50-80%) еритроцитів. Цукрова проба, або проба Хартманна - Дженкінса, заснована на тому, що еритроцити хворих лізуються у слабкому розчині сахарози в присутності комплементу. Проба вважається позитивною, коли лізису піддаються понад 4% досліджуваних еритроцитів.

Лікуваннязводиться до підтримки на оптимальному рівні показників червоної крові шляхом систематичних переливань відмитих 3-5 разів (фізіол, розчином) еритроцитів або еритроцитів 7-10-денної давності (термін інактивації комплементу). Переливання свіжої цільної крові та плазми протипоказане, тому що це посилює гемоліз. При гіпосидеремії показані препарати заліза у малих, індивідуально толерантних дозах, у поєднанні з анаболічними гормонами (неробол, ретаболіл) При тромботичних ускладненнях призначають гепарин, іноді у поєднанні з фібринолізином. Глюкокортикоїди (преднізолон) у розгорнутій стадії захворювання протипоказані. У гіпопластичній фазі хвороби показаний весь арсенал засобів, що застосовуються при гіпопластичній анемії, - глюкокортикоїди, андрогени, гемотрансфузії та допустиме переливання невідмитих свіжих еритроцитів. При завзятих тромбоцитопенічних кровотечах показана спленектомія.

Прогнозсерйозний. Летальний результат може наступити в початковій стадіївнаслідок анемічної коми на тлі тромбоцитопенічних кровотеч, у розгорнутій гемолітичній стадії – внаслідок судинно-тромботичних чи септичних ускладнень, у поодиноких випадках від гострого лейкозу.

Шпороклітинна гемолітична анемія

Шпороклітинна гемолітична анемія описана Смітом (J. A. Smith) зі співр. (1964) у хворих з тяжкими формами цирозу печінки.

Етіологія невідома.

Патогенез захворювання пов'язаний з надлишковим вмістом холестерину та недостатністю фосфоліпідів у мембрані еритроцитів.

Клінічна картина, лікування та прогноз як при мікросфероцитарній Г. а.

Діагноз ґрунтується на виявленні в крові еритроцитів із численними дрібними відростками.

Гемолітичні анемії, зумовлені механічним ушкодженням еритроцитів

Маршева пароксизмальна Гемоглобінурія

Маршева пароксизмальна гемоглобінурія описана вперше Флейшером (І. Fleischer, 1881), який спостерігав її у здорового солдата, який здійснив тривалий піший перехід.

Етіологія та патогенез.Гемоліз еритроцитів розвивається у фізично міцних молодих людей у ​​зв'язку з підвищеним навантаженням на м'язи нижніх кінцівок при тривалій ходьбі, марші, бігу, лижному переході, а також на м'язи рук під час проведення прийомів карате. За даними Дейвідсона (R. J. L. Davidson, 1964), маршова гемоглобінуріївиникає при бігу по твердій поверхні (після бігу по м'якій поверхні або у взутті з еластичними устілками Гемоглобінурія у тих самих осіб не розвивається). Сприяючим фактором є гіпогаптоглобінемія. У судинах частин тіла, які довго відчувають зіткнення з жорсткою поверхнею (стопи ніг, кисті рук), місцево розвивається механічний гемоліз.

клінічна картинахарактеризується м'яким перебігом хвороби, відсутністю лихоманки та обумовлена ​​інтенсивністю внутрішньосудинного гемолізу. Можливі важкі гемоглобінурійні кризи, частіше відзначається помірна гемоглобінемія та гемоглобінурії, зниження гаптоглобіну в сироватці. Початковий стан хворих нормальний. Морфол, аномалій еритроцитів не відзначають.

Диференціальний діагнозз іншими гемоглобінуріями заснований на даних анамнезу (зв'язок захворювання з механічним фактором, а не з охолодженням або прийомом ліків) та результатах еритроцитарних проб (цукрозна та кислотна). Від маршової міоглобінурії (див.) відрізняє відсутність м'язових болів, виявлення в сечі гемоглобіну.

Лікуваннязазвичай не потрібно.

Профілактикаполягає у зміні умов фіз. навантажень: іноді достатньо змінити взуття на більш еластичне та змінити техніку бігу, щоб повністю усунути гемоліз еритроцитів.

Прогнозсприятливий.

Хвороба Мошкович

Хвороба Мошкович (син. мікроангіопатична Р. а.) - групове поняття, що означає Р. а. при деяких патолах, станах, обумовлених ураженням дрібних судин (артеріол) у поєднанні з дисемінованим внутрішньосудинним згортанням (див. Мошкович хвороба).

Гемолітичні анемії, що виникають під час протезування клапанів серця

При протезуванні клапанів серця можливий розвиток Г. а., що обумовлено механічною травматизацією та розривом мембрани (фрагментацією) початково повноцінних еритроцитів хворого. Найчастіше розвивається при недостатності штучних клапанів лівого серця внаслідок форсованого пасажу крові при систолі шлуночка через проміжки між протезом і клапанним кільцем.

клінічна картинапроявляється інтенсивністю внутрішньосудинного гемолізу, який більш виражений при активній поведінці хворого, ніж під час виконання ним суворого постільного режиму. При дослідженні крові виявляють анемію, іноді гіпохромію еритроцитів, ретикулоцитоз, гемоглобінемію, зниження або відсутність гаптоглобіну у плазмі. Характерною є наявність морфол. ознак фрагментації еритроцитів (шистоцити, трикутні та шоломоподібні еритроцити). Описано випадки з позитивною прямою пробою Кумбса. У сечі виявляють гемоглобін та гемосидерин.

Діагноззаснований на даних анамнезу, дослідження крові (ознаки внутрішньосудинного гемолізу та фрагментації еритроцитів) та сечі (наявність гемоглобіну та гемосидерину).

Лікування. При глибокій стійкій анемії показано операцію з реконструкцією протеза. У легенях обмежуються повторними переливаннями крові, призначенням препаратів заліза. Кортикостероїди не є ефективними.

Токсичні гемолітичні анемії

Етіологія. Гемоліз еритроцитів можуть викликати численні хімічні речовини. і бактеріальної природи. З хім. речовин гемоліз частіше викликають миш'яковистий водень (шляхом взаємодії миш'яковистих сполук з сульфгідрильними групами), свинець, солі міді (за рахунок пригнічення піруваткінази та інших ферментів еритрцитів), хлорати калію та натрію, рідше резорцин, нітробензол, анілін. Описано випадки Р. а. при гіпербаричної оксигенаціїпісля укусу бджіл, павуків.

Патогенез. Механізм гемолізу може бути різним. Гемоліз може відбуватися внаслідок різкого окислювального ефекту (як при ензимопенічних анеміях), що долає нормальні захисні механізми еритроцитів, внаслідок порушення синтезу порфіринів, появи аутоімунних факторів та ін. Руйнування еритроцитів частіше відбувається внутрішньосудинно. Токсичні Р. а. можуть розвиватись при інфекційних захворюваннях. Механізм гемолізу при деяких із них відомий. Так, Bartonella bacilliformis – плазмодії малярії проникають усередину еритроцитів, які потім елімінуються селезінкою. Clostridium welchii утворює альфа-токсин - лецитиназу, що взаємодіє з ліпідами мембрани еритроцитів з утворенням гемолітично активного лізолецитину. При лейшманіозі гемоліз пов'язаний зі спленомегалією. Можливі й інші механізми гемолізу - адсорбція бактеріальних полісахаридів на еритроцитах з подальшим утворенням аутоантитіл, руйнування бактеріями поверхневого шару мембрани еритроцитів з оголенням Т-антигена та поліаглютинабельністю еритроцитів.

Клінічна картина та ускладнення. За течією токсичні Р. а. можуть бути гострими та хрон. При гострих токсичних Р. а. виникає внутрішньосудинний гемоліз, який проявляється гемоглобінемією, гемоглобінурією, у тяжких випадках може супроводжуватися явищами колапсу та анурії. При хрон, токсичних Р. а. переважає внутрішньоклітинний гемоліз, що призводить до гепато-і спленомегалії, що особливо виражено при малярії та вісцеральному лейшманіозі.

Лікуванняполягає у припиненні контакту з токсичним агентом та застосуванні відповідних антидотів, а при інфекційних захворюваннях, що супроводжуються Г. а., терапії основного процесу. При тяжкій анемії показані замісні трансфузії. При анурії слід підтримувати діурез шляхом введення в організм рідини, зокрема лужних розчинів. Кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати добового діурезу.

Прогноз. При гострій течії токсичних Г.а. можливий летальний кінець; при своєчасне виявленнята усунення причини гемолізу спостерігається повне одужання. При хрон, течії токсичних Р. а. прогноз також залежить від раннього виявлення причини захворювання та усунення її. Гемоліз, який супроводжує деякі інфекційні захворювання, при лікуванні інфекції вщухає.

Зведені дані про диференційно-діагностичну характеристику Г. а. представлені у таблиці.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

При Р. а. у зв'язку з підвищеним руйнуванням еритроцитів спостерігаються недокрів'я, жовтяниця, гіперплазія кісткового мозку, збільшення селезінки і печінки, гемосидероз органів і тканин, множинні крововиливи і тромбози судин , Вогнища екстрамедулярного кровотворення (див.) Ці зміни виражені різною мірою залежно від форми Р. а. За всіх форм Г. а. виявляють жирову дистрофію міокарда, печінки, нерідко некробіоз та некроз печінкових клітин у центральних відділах часточок, можливі циротичні зміни. У дрібних судинах та капілярах виявляють скупчення агрегованих, іноді гемолізованих еритроцитів.

Нерідко спостерігають крововиливи в органах та тканинах, свіжі та старі тромби в судинах портальної системи, легень, головного мозку тощо.

При спадкових Р. а. на розтині виявляють загальну жовтяницю, іноді деформацію кісток черепа, часто трофічні виразки на ногах. Кістковий мозок плоских і трубчастих кісток соковитий, червоний, часто з іржавим відтінком.

Мал. 2. Селезінка при спадковій мікросфероцитарній гемолітичній анемії. Повнокровність, редукція фолікулів (зазначено стрілками).

Мал. 3. Кістковий мозок плоских кісток при спадковій гемолітичній анемії. Виражена гіперплазія ядерних форм червоного ряду; X600.

Мал. 4. Ділянка екстрамедулярного кровотворення у прилеглій жировій клітковині наднирника при спадковій гемолітичній анемії, стрілками вказана незмінена тканина наднирника; X200.

Мал. 5. Селезінка при аутоімунній гемолітичній анемії. Осередкове скупчення ретикулярних клітин (вказано стрілками) у червоній пульпі, поля гемолізованих еритроцитів селезінки; X600.

Селезінка значно збільшена (до 3,5 кг), капсула потовщена, є фіброзні спайки з навколишніми тканинами, поверхня розрізу буро-червоного кольору, часті інфаркти, осередкові розростання сполучної тканини з відкладенням продуктів розпаду гемоглобіну (так зв. склерозепіг). Можливе збільшення печінки, лімф, вузлів, ознаки екстрамедулярного кровотворення в органах та тканинах у вигляді темно-червоних вузликів (цветн. рис. 4). Є опис масивних позакістномозкових розростань кровотворної тканини в клітковині по ходу грудного відділухребта, які зовні подібні до пухлинних утворень. У жовчному міхурі та протоках густа темна жовч, часто пігментне каміння. При гістолі, вивченні кісткового мозку виявляють його повнокровність, серед клітин переважають клітини червоного ряду - еритробласти та нормобласти, нерідко збільшено кількість мієлоцитів (цветн. рис. 3). Є розсмоктування кісткової тканини з осередковим руйнуванням кортикального шару кістки. У селезінці, печінці, кістковому мозку, лімф, вузлах постійно спостерігається еритрофагія, але менш виражена, ніж при набутій аутоімунній Р. а. В органах та тканинах виявляють явища гемосидерозу, часто одночасно і беззалізні продукти розпаду гемоглобіну. Гістол, картина при мікросфероцитарній Г. а.: фолікули селезінки редуковані, червона пульпа різко повнокровна (цветн. рис. 2), венозні синуси в ділянках повнокров'я мають вигляд вузьких щілин. Багато гемолізованих і еритроцитів, що розпадаються. Ендотелій синусів завжди різко гіперплазовано. У червоній пульпі – скупчення незрілих клітин червоного ряду, сегментоядерних лейкоцитів, лімфоцитів. Склеротичні зміни виражені різною мірою.

При аутоімунних Р. а. селезінка зазвичай збільшена, проте менше, ніж при спадкових Г. а.: вага її рідко перевищує 1 кг. При мікроскопічному дослідженні виявляють редукцію фолікулів, повнокров'я пульпи, гіперплазію ендотелію синусів, ознаки гемолізу еритроцитів, різко виражену еритрофагію. Відмінною особливістюаутоімунних Р. а. є наявність у селезінці значної осередкової (цветн. рис. 5) або дифузної гіперплазії ретикулярних клітин з появою гігантських форм [Раппапорт, Кросбі (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; Л. А. Данилова, 1960; Дейсі (J. V. Dacie), 1962; Піровський (B. Pirofsky), 1969]. Зазначені клітини виявляють високу ферментативну активність, значна проліферація відповідає напруженості імунол, процесу у хворих. Часто спостерігають гемосидероз органів. У просвітах канальців нирок іноді видно еритроцити та гемоглобінові циліндри. У кістковому мозку виявляють гіперплазію нормо- та еритробластів; нерідко є дистрофічні зміни клітин, можливий розвиток ділянок гіпоплазії. У кістковому мозку описані обмежені утворення із зрілих лімфоцитів [Андре, Дюамель (R. Andre, G. Duhamel) та ін., 1968]. При симптоматичній формі аутоімунних Р. а., що розвиваються при лейкозах, також виявляються описані вище морфол, ознаки підвищеного кроворуйнування (А. К. Агєєв, 1964).

При пароксизмальній нічній гемоглобінурії на розтині відзначають ознаки недокрів'я, нерідко жовтяницю, множинні дрібноточкові крововиливи в шкірні покриви, серозні та слизові оболонки. Характерно збільшення розмірів та ваги нирок, розширення кіркового шару, що має коричнево-червоний колір. Часто виявляють поширений тромбоз у системі ворітної вени, у головному мозку та його оболонках. Внаслідок цього часом виявляють осередки розм'якшення речовини мозку, інфаркти у різних органах, некрози стінки тонкого кишечника. На відміну від Р. а. з переважно внутрішньоклітинним гемолізом, відсутнє виражене збільшення селезінки. Останнє відзначається лише за розвитку ускладнень (тромбоз селезінкової вени та її внутрішньоорганних розгалужень, інфаркти). Печінка збільшена незначною мірою. Кістковий мозок плоских і трубчастих кісток соковитий, темно-червоного кольору, може містити сухі світло-рожеві або жовтуваті ділянки. При гістолі, дослідженні в нирках постійно виявляють масивні відкладення гемосидерину в епітелії канальців, частіше в їх проксимальних відділах. У просвітах канальців можуть бути накопичення вільного гемоглобіну, гемолізованих еритроцитів. Описано дистрофічні зміни епітелію та фіброз строми нирок. Відкладення гемосидерину в інших внутрішніх органах спостерігається тільки при призначенні хворим на великі кількості гемо-трансфузій. У печінці є жирова дистрофія, нерідко некрози у центральних відділах часточок, особливо при тромбозі внутрішньопечінкових вен. У кістковому мозку поряд із гіперплазією ядерних клітин червоного ряду можуть зустрічатися різного розміру ділянки спустошення, представлені набряковою стромою, жировими клітинами. Характерною є наявність полів крововиливів, розширення просвіту синусів, скупчення в них гемолізованих еритроцитів, еритрофагія. Можливе збільшення числа плазматичних та опасистих клітин. Кількість гранулоцитів у кістковому мозку зменшено. Серед мегакаріоцитів часто спостерігають дегенеративні форми. В інших органах та тканинах також виявляють морфол, зміни, що супроводжують порушення кровообігу. У венах різного калібру поряд із свіжими тромбами знаходять і організовані, з явищами васкуляризації.

Таблиця. Диференційно-діагностична характеристика гемолітичних анемій

Диференціально-діагностична характеристика гемолітичних анемій (класифікація та послідовність за Ю. І. Лоріє)

Форми гемолітичних анемій	Основний механізм розвитку гемолізу	клінічна картина	Ускладнення	Дані лабораторних досліджень
СПАДЧИНІ (ВРОДЖЕНІ) ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Мембранопатії еритроцитів
Мікросфероцитарна гемолітична анемія	Відсутність в оболонці еритроциту фосфоліпідів та холестерину. Тривалість життя еритроцитів укорочена.			Помірна анемія. Мікросфероцитоз еритроцитів, їхня осмотична резистентність різко знижена. Пряма проба Кумбса негативна, гемосидерин у сечі відсутня. Вміст вільного гемоглобіну у плазмі нормальний	Спленектомія
Овалоцитарна гемолітична анемія	Патологія оболонки еритроцитів невідомої природи. Еритроцити гемолізуються у селезінці	Жовтяниця, печінка постійно збільшена, селезінка збільшується рідко	Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння	Овалоцитоз більшості еритроцитів. Інші лабораторні дані такі ж, як при акантоцитарній гемолітичній анемії	Спленектомія
Акантоцитарна гемолітична анемія	В оболонці еритроцитів підвищений вміст сфінгомієліну та знижений вміст фосфатидилхоліну. Відсутність у плазмі беталіпопротеїдів. Еритроцити гемолізуються в судинах, печінці, селезінці.	Жовтяниця, селезінка постійно збільшена, печінка збільшується рідко	Пігментний ретиніт, атактична нейропатія, стеаторея	Акантоцитоз еритроцитів: диск еритроциту має 5-10 довгих вузьких виростів. Осмотична резистентність еритроцитів не порушена; вміст вільного гемоглобіну в плазмі нормальний, гемосидерин у сечі відсутній, пряма реакція Кумбса негативна	Не розроблено
Ензимопенічні (ферментопенічні)
Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів пентозофосфатного циклу	Дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, 6-фосфатоглюконат-дегідрогенази.		Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння		Дезінтоксикаційні засоби, переливання крові.
Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів гліколізу	Дефіцит піруват-кінази, тріозофосфатизомерази, 2,3-дифосфогліцератмутази та ін. Еритроцити гемолізуються у селезінці	Жовтяниця виражена на момент гемолітичного кризу. Анемія більш виражена при гострій формі, аніж за хрон, течії. Селезінка та печінка іноді збільшені	Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння	Іноді виявляють макроцитоз; осмотична резистентність еритроцитів знижена, у період криз збільшується вміст вільного гемоглобіну в плазмі, може з'являтися гемосидерин у сечі
Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів циклу глютатіону	Дефіцит синтетази, редуктази, пероксидази. Тривалість життя еритроцитів укорочена. Еритроцити гемолізуються у селезінці	Жовтяниця виражена на момент гемолітичного кризу. Анемія більш виражена при гострій формі, аніж за хрон, течії. Селезінка та печінка іноді збільшені	Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння	Іноді виявляють макроцитоз; осмотична резистентність еритроцитів знижена, у період криз збільшується вміст вільного гемоглобіну в плазмі, може з'являтися гемосидерин у сечі	Дезінтоксикаційні засоби, переливання крові, спленектомія при хроні, формі.
Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів, що у використанні АТФ	Дефіцит аденозинтрифосфатази, аденілаткінази, рибофосфат-пірофосфаткінази. Тривалість життя еритроцитів укорочена. Еритроцити гемолізуються у селезінці	Жовтяниця виражена на момент гемолітичного кризу. Анемія більш виражена при гострій формі, аніж за хрон, течії. Селезінка та печінка іноді збільшені	Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння	Іноді виявляють макроцитоз; осмотична резистентність еритроцитів знижена, у період криз збільшується вміст вільного гемоглобіну в плазмі, може з'являтися гемосидерин у сечі
Гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів	Дефіцит ферментів, що у синтезі порфиринов. Тривалість життя еритроцитів укорочена. Еритроцити гемолізуються у селезінці	Жовтяниця виражена на момент гемолітичного кризу. Анемія більш виражена при хроні, течії. Селезінка та печінка іноді збільшені	Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння	Іноді виявляють макроцитоз; осмотична резистентність еритроцитів знижена, у період криз збільшується вміст вільного гемоглобіну в плазмі, може з'являтися гемосидерин у сечі	Дезінтоксикаційні засоби, переливання крові, спленектомія.
Гемоглобінопатії
Гемоглобінопатії якісні	Порушення структури ланцюгів глобіну з порушенням послідовності розташування амінокислот та утворенням аномальних гемоглобінів. Еритроцити гемолізуються в селезінці та печінці	Постійна жовтяниця, збільшення печінки та селезінки непостійне	тромботичні кризи; остеомієліти; хрон, виразки гомілок; гемосидероз органів	Серповидні еритроцити за наявності гемоглобіну S, при інших гемоглобінозах еритроцити без особливостей; осмотична резистентність еритроцитів знижена Пряма проба Кумбса негативна; гемосидерин у сечі відсутній, вміст вільного гемоглобіну в плазмі нормальний	Переливання крові, введення дефероксаміну при гемосидерозі, антикоагулянтна терапія при розвитку тромбозів.
Таласемія	Порушення синтезу 0-ланцюгів глобіну з утворенням гемоглобіну F або А2 або альфа-ланцюгів з утворенням гемоглобіну H або Bart. Еритроцити гемолізуються в печінці та селезінці.	Різної міри стала жовтяниця, селезінка збільшена, іноді збільшена печінка; при важких формахдеформація кісток	Гемосидероз органів, можливий розвиток тромбозів	Анемія різного ступеня, мішені еритроцити, осмотична резистентність еритроцитів знижена, збільшення вмісту гемоглобіну F, А2, H або Bart. Пряма проба Кумбсе негативна	Переливання крові, при гемо-сидерозі – введення дефероксаміну.
ПРИДБАНІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ
Імуногемолітичні анемії
Аутоімунні гемолітичні анемії
Гемолітичні анемії, спричинені тепловими антитілами	Підвищений фагоцитоз еритроцитів переважно у селезінці	Постійна блідість та жовтяниця, селезінка збільшена постійно, печінка збільшена у 1/3 хворих	Освіта жовчного каміння; тромбози	Різкий анізоцитоз еритроцитів, зниження їхньої осмотичної резистентності, пряма проба Кумбса позитивна	Преднізон у дозі не менше 1 мг на 1 кг ваги тіла на добу; спленектомія
Гемолітичні анемії, спричинені Холодовими антитілами	Аглютинація та прискорена загибель еритроцитів.	Помірна блідість і жовтяниця, збільшення печінки та селезінки не постійне	Порушення кровотоку у дрібних судинах	Іноді невеликий сфероцитоз, осмотична резистентність еритроцитів нормальна, при охолодженні поява гемосидерину в сечі та підвищення вмісту вільного гемоглобіну в плазмі.	Імунодепресанти (лейкеран)
Гемолітичні анемії, спричинені двофазними гемолізинами (пароксизмальна холодова гемоглобінурія)	Наявність у крові двофазних гемолізинів Донату – Ландштейнера. Еритроцити гемолізуються в судинному руслі	Загальний стантяжке, явище задишки, лихоманки. Поява жовтяниці, анемії, гемоглобінурії. Селезінка та печінка збільшені помірно, дещо болючі	Ниркова недостатність, анурія	Різка нормохромна анемія, базофільна пунктація еритроцитів, ретикулоцитоз, нейтрофілоз, гіпербілірубінемія, збільшення вмісту вільного гемоглобіну в плазмі	Протишокові заходи, гемотрансфузія, введення поліглюкіну, діуретиків.
Лікарські імуногемолітичні анемії	Утворення антитіл проти комплексу медикамент-еритроцит; іноді індукція антиеритроцитарних антитіл. Еритроцити гемолізуються в судинному руслі та селезінці	Блідість і жовтяниця різної інтенсивності, печінка та селезінка не збільшені	Гемолітичні	Морфологія еритроцитів без особливостей, їх осмотична резистентність нормальна, в момент кризу та після нього поява гемосидерину в сечі та підвищення вмісту вільного гемоглобіну в плазмі.	Термінова відміна препарату, що спричинив гемоліз; при тяжкій анемії-переливання крові
Ізоімунні гемолітичні анемії
Гемолітична хвороба новонароджених	Ізоімунізація матері антигенами еритроцитів плода за системами Rh, ABO та ін. Еритроцити гемолізуються в основному в печінці та селезінці, частково в судинному руслі	Постійна жовтяниця, печінка та селезінка збільшені рідко	Білірубінова енцефалопатія; набряклість	Часто виявляється аутоаглютинація еритроцитів, осмотична резистентність еритроцитів нормальна, пряма проба Кумбса негативна, непряма-позитивна	Обмінні переливання крові.
Посттрансфузійна гемолітична анемія	Ізоімунізація реципієнта еритроцитарними антигенами донора (або плода) з руйнуванням еритроцитів, що переливаються, рідше руйнування еритроцитів природними антитілами (небезпечний універсальний донор).	У момент гемолізу виражена блідість і жовтяниця, печінка та селезінка не збільшені.	Гемоглобінурійний нефроз; гостра ниркова недостатність	Морфологія крові без особливостей, осмотична резистентність до еритроцитів нормальна; непряма проба Кумбса позитивна, пряма - негативна, у момент кризи поява гемосидерину в сечі та підвищення вмісту вільного гемоглобіну в плазмі	Обмінні переливання крові, лікування гострої ниркової недостатності.
Набуті мембранопатії
Пароксизмальна нічнаГемоглобінурія	У мембрані еритроцитів дефіцит ненасичених жирних кислот, що підвищує чутливість еритроцитів до комплементу, сприяючи їхньому руйнуванню. Еритроцити гемолізуються в судинному руслі	Виражена блідість та помірна жовтяниця, печінка та селезінка зазвичай не збільшені. З появою тромбозів болю різної локалізації	Гемолітичні та апластичні кризи, судинні тромбози	Виражена анемія, зниження числа лейкоцитів та тромбоцитів; осмотична резистентність еритроцитів знижена Постійно підвищено вміст гемоглобіну у плазмі, у сечі виявляють гемосидерин; проби Хема та сахарозна позитивні, пряма проба Кумбса негативна, непряма може бути позитивною	Переливання відмитих еритроцитів; введення анаболічних гормонів, при розвитку тромбозів – антикоагулянтна терапія. При показаннях-спленектомія
Шпороклітинна гемолітична анемія	В оболонці еритроцитів підвищено індекс холестеринфосфоліпіди; вміст літохолевої к-ти в плазмі збільшено; здатність еритроцитів до фільтрації знижена. Еритроцити гемолізуються у селезінці	Жовтяниця, печінка збільшена рідко, селезінка постійно збільшена	Гемолітичні та апластичні кризи; пігментне жовчне каміння	На поверхні еритроцитів численні дрібні відростки шиповидні. Інші лабораторні дані ті ж, що й при акантоцитарній гемолітичній анемії.	Спленектомія
Гемолітичні анемії, пов'язані з механічним ушкодженням еритроцитів
МаршеваГемоглобінурія	Причини, що спричиняють підвищене руйнування еритроцитів, не виявлено. Порушень мембрани еритроцитів не виявлено. Можливо, патологія обумовлена ​​незвичайним розташуванням судин стоп. Еритроцити гемолізуються в судинному руслі	Поява сечі чорного кольору, болю та неприємних відчуттів у попереку, слабкість у ногах після ходьби чи бігу. Іноді легка жовтяниця та блідість. Печінка та селезінка не збільшені	Гемолітичні	Морфологія крові не змінена, анемія відзначається рідко; осмотична резистентність еритроцитів нормальна; після ходьби вміст вільного гемоглобіну у плазмі підвищено, у сечі з'являється гемосидерин; пряма та непряма пробаКумбса негативні	Лікування зазвичай не потрібне. Важливу роль відіграють профілактичні заходи
Хвороба Мошкович (син. Мікроангіопатична гемолітична анемія)	Вироблення комплексу антиген – антитіло при попаданні в кров вірусів, мікробів або вакцин; дисеміноване внутрішньосудинне згортання, механічне руйнування еритроцитів нитками фібрину. Еритроцити гемолізуються в судинному руслі	Розвивається на тлі основного захворювання: колагенозів, гострого гломерулонефриту, дисемінованого карциноматозу, тромботичної тромбоцитопенічної пурпури. Виражена блідість та помірна жовтяниця; при розвитку внутрішньосудинного згортання геморагії різної локалізації; печінка та селезінка зазвичай не збільшені	гемолітичні кризи; симптоми дисемінованого внутрішньосудинного згортання (тромбози та геморагії різної локалізації та інтенсивності); хрон, ниркова недостатність	Кулясті еритроцити та шистоцити, виражена анемія. Вміст вільного гемоглобіну у плазмі підвищено, у сечі виявляють гемосидерин; пряма та непряма проби Кумбса негативні. Знижено зміст факторів I, II, VII, VIII та X	Лікування основного захворювання; тромболітична терапія; переливання крові.
Гемолітичні анемії при протезуванні клапанів серця	Механічне руйнування еритроцитів чи розрив їхньої мембрани. Еритроцити гемолізуються в судинному руслі	Помірна блідість і жовтяниця, яка посилюється при активному русі хворого; печінка та селезінка не збільшені	Не описані	Морфологія крові не змінена, помірна анемія, осмотична резистентність до еритроцитів нормальна; пряма та непряма проби Кумбса негативні. Вміст вільного гемоглобіну в плазмі підвищений, у сечі з'являється гемосидерин	У тяжких випадках операція реконструкції клапана; переливання крові
Токсичні гемолітичні анемії
Токсичні гемолітичні анемії різної етіології	Механізм гемолізу різний. Еритроцити гемолізуються в основному в судинному руслі	Блідість і жовтяниця виражені в момент кризи, печінка та селезінка не збільшені	Не описані	Морфологія крові не змінена, анемія виражена у момент криза; осмотична резистентність еритроцитів нормальна; у момент кризу вміст вільного гемоглобіну в плазмі підвищено, у сечі з'являється гемосидерин; пряма та непряма проби Кумбса негативні	Виключення контакту з токсичним агентом. Переливання крові

Бібліографія:Гроздов Д. М. і Па-ц і про p А М. Д. Хірургія захворювань системи крові, М., 1962, бібліогр.; Доссе Ж. Імуногематологія, пров. з франц., М., 1959; Дигін В. П. Аутоімунні захворювання системи крові, Л., 1964, бібліогр.; ІдельсонЛ. І., Дідковські Н. А. і Ерміль-ч е н к о Г. Ст Гемолітичні анемії, М., 1975, бібліогр.; Касирський І. А. і АлексєєвГ. А. Клінічна гематологія, М., 1970; Лорі Ю. І. Класифікація гемолітичних анемій, Пробл, гематол. та перелив. крові, т. 7, JVe 9, с. 3, 1962; Boorman К. E., Dodd В. E. a. L u-tit J. F. Haemolytic icterus (acholuric jaundice), Lancet, v. 1, p. 812, 1946; Brain М. C. The red cell and haemolytic anaemia, кн.: Recent advanc. haema-tol., ed. by A. Goldberg a. M. G. Brain, p. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u ri-h a n e D. O. Microangiopathic haemolytic anaemia, Brit. J. Haemat., y. 8, p. 358, 1962; Ghauffard A. L'ictfcre h6moly-tique congenital de 1'adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, p. 199, 1912; D ac i e J. Y. The haemolytic anaemias, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle classification immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, p. 401, 1967; H a r r is J. W. Studies на mechanismu of drog-induced hemolytic anemia, J. Lab. clin. Med., v. 44, p. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, у кн.: Fortschr. Hamatol., HRSG. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematology, N. Y., 1972.

Патологічна анатомія- Агєєв А. К. Морфологічна характеристика аутоімунних гемолітичних анемій, що розвиваються при лейкозах, Арх. патол., т. 26 № 1, с. 71, 1964; Данилова Л. А. Патологоанатомічні зміни у селезінці при гемолітичній анемії, Пробл, гематол. та перелив, крові, т. 5, № 7, с. 19, 1960; вона ж, Патологоанатомічні особливості вродженої та набутої форм хронічної гемолітичної анемії, Арх. патол., т. 27, № І, с. 3, 1965; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Paris, p. 2517, 1968; З o line n G. u. a. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta haemat. (Basel), y. 43, p. 111, 1970; LeonardiP. a. RuolA. Renal hemosiderosis в hemolytic anemias, diagnosis by means of needle biopsy, Blood, v. 16, p. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Hereditary nonspherocytic hemolytic disease, ibid., v. 9, p. 749, 1954; Neumark E. Post-mortem appearances в haemolytic anaemia, Sang, p. 161, 1950; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Rap paport H. a. Crosby W. H. Autoimmune hemolytic anemia, Morphologie observations and clinicopathologic correlations, Amer. J * Path., v. 33, p. 429, 1957.

Ю. І. Лоріє; Г. А. Алексєєв (гемоглобінурії), М. П. Хохлова (пат. ан.), укладач таблиці Ю. І. Лоріє.