Kategórie nezrovnalostí v diagnózach základného ochorenia. Typy nezrovnalostí v diagnózach
Nozológia - náuka o chorobách (z gréčtiny. nosos- choroba a logá- doktrína), ktorá umožňuje riešiť hlavnú úlohu súkromnej patologickej anatómie a klinickej medicíny: poznanie štruktúrnych a funkčných vzťahov v patológii, biologických a lekárske základy choroby. Jeho obsah tvoria problémy, bez ktorých nie je možná teória ani prax medicíny.
Nozológia pozostáva z nasledujúcich učení a konceptov.
◊ Etiológia – náuka o príčine chorôb.
◊ Patogenéza – náuka o mechanizmoch a dynamike vývoja chorôb.
◊ Morfogenéza – morfologické zmeny, ku ktorým dochádza pri vývoji chorôb.
◊ Klinické a morfologické prejavy chorôb vrátane ich komplikácií a výsledkov.
◊ Náuka o nomenklatúre a klasifikácii chorôb.
◊ Teória diagnostiky, t.j. identifikácia chorôb.
◊ Patomorfóza – náuka o premenlivosti chorôb pod vplyvom rôznych faktorov.
◊ Medicínske chyby a iatrogénie – ochorenia alebo patologické procesy spôsobené konaním zdravotníckeho personálu.
Začiatok nosológie položil D. Morgagni. V roku 1761 napísal šesťzväzkové dielo „O lokalizácii a príčinách chorôb objavených pitvou“, čím vytvoril prvú vedeckú klasifikáciu a nomenklatúru chorôb. V súčasnosti sa rozlišujú nozologické jednotky v súlade s nozológiou, ide o špecifické ochorenia so špecifickou etiológiou a patogenézou, typický klinický obraz, pozostávajúci z kombinácie charakteristické príznaky a syndrómy.
Symptóm- príznak choroby alebo patologického stavu.
syndróm- súbor príznakov spojených s určité ochorenie a spojené s jedinou patogenézou.
Choroba- komplexný pojem, ktorý nemá vyčerpávajúcu formuláciu, ale všetky definície zdôrazňujú, že choroba je život. Pojem choroba nevyhnutne znamená porušenie interakcie organizmu s vonkajším prostredím a zmenu homeostázy.
Každá definícia choroby zdôrazňuje iba jednu stránku tohto stavu. Takže R. Virchow definoval chorobu ako „život v abnormálnych podmienkach“. L. Aschoff veril, že „choroba je dysfunkcia, ktorá vedie k ohrozeniu života“. Veľká lekárska encyklopédia uvádza túto definíciu: „Choroba je život narušený vo svojom priebehu poškodením stavby a funkcie tela vplyvom vonkajších a vnútorné faktory pri reaktívnej mobilizácii v kvalitatívne zvláštnych formách jej kompenzačno-adapčných mechanizmov; ochorenie je charakterizované všeobecným a konkrétnym znížením adaptability na prostredie a obmedzením slobody života pacienta.“ Táto ťažkopádna, no najúplnejšia definícia je však do značnej miery vágna a nevyčerpáva úplne pojem choroby.
V chápaní choroby existujú ustanovenia absolútnej povahy.
◊ Choroba, podobne ako zdravie, je jednou z foriem života.
◊ Choroba je všeobecným utrpením tela.
◊ Pre vznik ochorenia je nevyhnutná určitá kombinácia vonkajších a vnútorných faktorov prostredia.
◊ Pri vzniku a priebehu ochorenia zásadnú úlohu patrí medzi kompenzačné a adaptačné reakcie organizmu. Môžu byť dostatočné na vyliečenie alebo nedostatočné, ale ich účasť na rozvoji choroby je povinná.
◊ Akékoľvek ochorenie spôsobuje morfologické zmeny v orgánoch a tkanivách, čo súvisí s jednotou štruktúry a funkcie.
ETIOLÓGIA
Etiológia (z gréčtiny. aitia- dôvod logá- náuka) - náuka o príčinách a podmienkach vzniku chorôb. Otázka, prečo choroby vznikajú, znepokojovala ľudstvo počas celej histórie a nielen lekárov. Problém vzťahov príčiny a následku vždy zamestnával filozofov rôznych smerov. Pre medicínu je veľmi dôležitý aj filozofický aspekt problému, keďže prístup k liečbe pacienta závisí od pochopenia vzťahov príčina-následok. Najvyššia hodnota majú teórie kauzalizmu (z lat. causalis- kauzálny) a kondicionalizmus (z lat. condicio- stav).
Doktrína etiológie siaha až k Demokritovi (IV. storočie pred Kristom) - zakladateľovi kauzálneho myslenia, ktorý videl príčiny chorôb ako porušenie pohybu atómov, a Platónovi (IV-III storočia pred Kristom) - zakladateľovi objektívneho idealizmu, ktorý vysvetľoval príčiny javov vzťahom duše a tela (filozofický základ modernej psychosomatiky). Začiatok doktríny o príčinách chorôb - viera v démonické sily, ktoré obývajú človeka, a učenie Hippokrata (IV-III storočia pred naším letopočtom) o príčinách chorôb v dôsledku porušenia základného princípu prírody - vody vo forme krvi, hlienu, žltej a čiernej žlče . Väčšina doktrín etiológie teraz stratila svoj význam, ale dve z nich - kauzalizmus a kondicionalizmus sú stále zaujímavé.
Kauzalizmus. Kauzalisti, najmä známy patológ a fyziológ C. Bernard (19. storočie), sa domnievali, že každá choroba má svoju príčinu, ale prejavuje sa len za určitých objektívnych podmienok. Od 70. rokov devätnásteho storočia. nastal prudký rozvoj náuky o mikroorganizmoch, spájanej predovšetkým s menom L. Pasteura. To viedlo k myšlienke, že každé ochorenie má len jednu príčinu – baktériu a podmienky pre vznik ochorenia sú druhoradé. Tak vznikol akýsi kauzalizmus – monokauzalizmus. Čoskoro sa však ukázalo, že na prepuknutie choroby nestačí prítomnosť mikroorganizmu (koncept bacilonosiča, spiaca infekcia atď.), že za rovnakých podmienok reagujú dvaja ľudia na ten istý mikroorganizmus rozdielne. . Začalo sa skúmanie reaktivity organizmu a jeho vplyvu na vznik ochorenia. Počas vývoja doktríny reaktivity sa objavila myšlienka alergie. Kauzalizmus ako doktrína príčin chorôb začal strácať svojich priaznivcov.
Kondicionalizmus, ktorý na tomto pozadí vznikol, úplne popiera príčiny chorôb a uznáva len podmienky ich vzniku, a to len subjektívne, s vylúčením napríklad sociálno-ekonomických podmienok. Zakladateľ kondicionalizmu, nemecký filozof M. Verworn (19.-20. storočie), veril, že pojem kauzalita by mal byť vyňatý z vedecké myslenie a namiesto toho zaviesť abstraktné reprezentácie, ako v matematike. V tomto prípade je výskyt ochorenia spojený s rôznymi stavmi. Verworn napísal, že lekár musí poznať tri veci: podmienky zdravia, aby si ich udržal, podmienky rozvoja chorôb, aby im predchádzal, a podmienky uzdravenia, aby ich mohol používať. Moderná medicína napriek tomu, že popiera takéto chápanie príčinných súvislostí vo vývoji chorôb, často zastáva pozíciu kondicionalizmu, najmä keď príčina choroby nie je známa, ale sú známe podmienky jej rozvoja.
Moderný pohľad na problémy medicíny spočíva v chápaní, že k ochoreniu dochádza vtedy, keď sa pod vplyvom príčiny za špecifických podmienok naruší homeostáza, t.j. rovnováha organizmu s vonkajším prostredím, inými slovami, kedy adaptabilita organizmu na meniace sa faktory vonkajšie prostredie sa stáva nedostatočným. Vonkajšie prostredie – sociálne, geografické, biologické, fyzikálne a iné faktory prostredia. Vnútorné prostredie - stavy, ktoré vznikli v samotnom organizme pod vplyvom dedičných, konštitučných a iných znakov. Vonkajšie a vnútorné prostredie tvoria podmienky života.
Z moderných pozícií sa teda pojem etiológie interpretuje širšie - ako doktrína komplexných procesov interakcie medzi ľudským telom a príčinou choroby a komplexom ďalších podmienok potrebných na realizáciu tejto interakcie. Z toho vyplýva hlavné postavenie modernej medicíny – bez príčiny nemôže existovať choroba a príčina určuje jej špecifickosť, t.j. kvalitatívne znaky konkrétneho ochorenia
Etiológia odpovedá na otázku príčiny konkrétnej choroby. Mnohé choroby môžu byť spôsobené vonkajšími vplyvmi. životné prostredie a poruchy, ktoré sa vyskytujú v samotnom tele, napr. genetické defekty alebo vrodené chyby orgánov. Príčinou chorôb sú častejšie faktory prostredia, ktoré závisia od rôznych podmienok. Etiológia mnohých chorôb, ako sú väčšina infekčných, endokrinných chorôb alebo úrazov, je známa. Mnohé choroby však majú stále neznámu etiológiu (napríklad duševné choroby, zhubné nádory ateroskleróza, sepsa, sarkoidóza atď.). Bez úplného poznania príčin ochorenia sa dá úspešne liečiť ovplyvňovaním mechanizmov vývoja. Klinické príznaky, priebeh, komplikácie a výsledky zápalu slepého čreva sú teda dobre známe, vo svete sa ročne odstránia státisíce zápalov slepého čreva. dodatok Etiológia apendicitídy však nebola stanovená. Príčiny chorôb pôsobia na človeka v špecifických podmienkach vnútorného a vonkajšieho prostredia, v závislosti od týchto podmienok u niekoho choroba vznikne, u iného nie. Znalosť príčin ochorenia značne uľahčuje diagnostiku a umožňuje etiologická liečba, t.j. zamerané na odstránenie týchto príčin.
PATOGENÉZA
NOMENKLATÚRA A KLASIFIKÁCIA OCHORENÍ
Najdôležitejšími časťami nozológie sú medicínska nomenklatúra (zoznam dohodnutých názvov chorôb a príčin smrti) a lekárska klasifikácia (zoskupovanie nozologických jednotiek a príčin smrti na dosiahnutie určitých cieľov). Klasifikácia aj názvoslovie sa neustále dopĺňajú a modernizujú tak, ako sa menia poznatky o chorobách zaradených do názvoslovia, alebo keď sa objavia nové choroby. Nomenklatúru modernizuje Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), ktorá dostáva informácie o chorobách a príčinách smrti zo všetkých členských krajín OSN. Expertný výbor WHO analyzuje tieto informácie a zostavuje Medzinárodnú klasifikáciu chorôb (ICD) - systém hesiel odrážajúcich výskyt a príčiny úmrtí v populácii. Odborný výbor WHO pravidelne organizuje zhromaždenia a berie do úvahy všetky zmeny v chápaní etiológie a patogenézy chorôb v priebehu 8-10 rokov, pričom skúma existujúcej klasifikácie a nomenklatúru chorôb a robí nové, pričom zohľadňuje nové poznatky a myšlienky. Zostavenie novej nomenklatúry a klasifikácie chorôb sa nazýva revízia. V súčasnosti celý svet používa 10. revíziu ICD (1993). Po zostavení tohto dokumentu sa preloží do jazykov krajín, ktoré sú členmi OSN a zavedie sa ako povinná príručka pre všetky zdravotnícke zariadenia a zdravotníckych pracovníkov v každej krajine. Lekárske diagnózy musia byť v súlade s ICD, aj keď názov choroby alebo jej forma nezodpovedá národným predstavám. Na to je potrebné zjednotenie svetové zdravie mohli mať jasnú predstavu o zdravotnej situácii vo svete a v prípade potreby poskytnúť krajinám osobitnú alebo humanitárnu pomoc, vypracovať a implementovať preventívne opatrenia na regionálnej alebo kontinentálnej úrovni, vyškoliť kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov na rozdielne krajiny. Medzinárodná klasifikácia a nomenklatúra chorôb odráža úroveň medicínskeho poznania spoločnosti a určuje smer výskumu mnohých chorôb.
ICD-10 pozostáva z troch zväzkov.
Zväzok 1 je špeciálny zoznam pre štatistický vývoj.
Zväzok 2 je súborom pokynov na používanie ICD-10.
Zväzok 3 je abecedný zoznam chorôb a zranení podľa ich povahy vrátane nasledujúcich častí:
∨ index chorôb, syndrómov, patologických stavov a zranení, ktoré vyvolali odvolanie zdravotná starostlivosť;
∨ ukazovateľ vonkajšie príčiny zranenia, popis okolností udalosti (požiar, výbuch, pád a pod.);
∨ zoznam liečivých a biologických látok, chemických látok ktoré spôsobili otravu alebo iné nežiaduce reakcie.
Abecedný register obsahuje hlavné pojmy alebo kľúčové slová označujúce názov choroby, úrazu, syndrómu, iatrogénnej patológie, podliehajúce špeciálnemu jednotnému kódovaniu. K tomu slúžia alfanumerické kódové čísla obsahujúce 25 písmen latinskej abecedy a štvormiestne kódy, kde posledná číslica je umiestnená za bodkou. Každé písmeno zodpovedá až 100 trojciferným číslam. Rôzne lekárske asociácie vytvorili ďalšie Medzinárodné klasifikácie pre jednotlivé medicínske odbory (onkológia, dermatológia, stomatológia, psychiatria atď.), ktoré sú súčasťou ICD. Ako ďalšie klasifikácie sú kódované ďalšími číslicami (piata a šiesta).
DIAGNOSTIKA
Diagnóza (z gréčtiny. diagnózy- uznanie) - lekársky záver o zdravotnom stave subjektu, o existujúcej chorobe (úraze) alebo o príčine smrti, vyjadrený v pojmoch akceptované klasifikácie a nomenklatúra chorôb. Diagnóza môže byť predbežná alebo konečná, histologická alebo anatomická, retrospektívna alebo forenzná atď. klinickej medicíny Existujú klinické a patoanatomické diagnózy. Stanovenie diagnózy, t.j. Rozpoznanie choroby je jednou z hlavných úloh lekára. V závislosti od klinickej diagnózy je predpísaná liečba, môže byť adekvátna a účinná len vtedy, ak je diagnóza správna. Ale môže to byť neúčinné a dokonca spôsobiť smrteľné následky pre pacienta, ak sa stanoví chybná diagnóza. Formulovanie diagnózy umožňuje sledovať myslenie lekára pri rozpoznávaní a liečbe choroby, nájsť diagnostickú chybu a pokúsiť sa pochopiť jej príčinu. Dobrý lekár je predovšetkým dobrý diagnostik.
Nemenej dôležitá je patologická diagnóza. Formuluje ho patológ po pitve mŕtvoly mŕtveho pacienta na základe zistených morfologických zmien a údajov z anamnézy. Porovnaním klinických a patoanatomických diagnóz patológ zisťuje ich zhodu alebo nesúlad, čo odráža úroveň diagnostickej a liečebnej práce zdravotníckeho zariadenia a jeho jednotlivých lekárov. Chyby zistené v diagnostike a liečbe sú diskutované na klinických a anatomických konferenciách nemocnice. Na základe patoanatomickej diagnózy sa určí príčina smrti pacienta, čo umožňuje lekárske štatistikyštudovať problematiku úmrtnosti obyvateľstva a jej príčin. A to zase prispieva k realizácii aktivít štátu zameraných na zlepšenie zdravotnej starostlivosti v krajine a rozvoj opatrení sociálnej ochrany populácia.
Aby bolo možné porovnať klinické a patoanatomické diagnózy, musia byť zostavené podľa rovnakých zásad. Jednotnosť charakteru a štruktúry diagnózy vyžaduje aj ICD, keďže diagnóza je základným dokumentom pre všetky nasledujúce zdravotné záznamy. Základným princípom stanovenia diagnózy je prítomnosť troch hlavných okruhov v nej: základné ochorenie, komplikácie základného ochorenia, sprievodné ochorenie.
základné ochorenie zvyčajne predstavuje nozologickú jednotku a sprievodným javom je patologické pozadie, ktoré prispieva k rozvoju základného ochorenia. IN klinická diagnóza základné ochorenie - stav, ktorý si vyžadoval liečbu alebo vyšetrenie pacienta v čase vyhľadania lekárskej pomoci. V patoanatomickej diagnostike je základným ochorením ochorenie, ktoré samo alebo svojimi komplikáciami spôsobilo smrť pacienta. Podľa základného ochorenia je príčina smrti zakódovaná v systéme ICD.
Komplikácia- ochorenie patogeneticky spojené so základným ochorením, zhoršujúce jeho priebeh a výsledok. V tejto definícii je kľúčový pojem „patogeneticky súvisiaci“, táto súvislosť nie je vždy ľahko uchopiteľná a bez nej nemôže byť choroba komplikáciou. Samostatnou líniou diagnostiky sú resuscitačné komplikácie. Popisujú zmeny, ku ktorým došlo v dôsledku resuscitácia a nie hlavnou chorobou, a preto s ňou nie sú patogeneticky spojené.
Princípy formulovania diagnózy ilustrujú nasledujúce príklady.
Pacient I., 80-ročný, dostal krupózny zápal pľúc, ktorý spôsobil jeho smrť. Hlavnou chorobou je krupózna pneumónia, začína sa ňou patoanatomická diagnóza. Toto ochorenie vzniklo u staršej osoby so zníženou reaktivitou, ktorá ešte pred rozvojom zápalu pľúc trpela aterosklerózou s prevládajúcou léziou srdcových ciev. Ateroskleróza koronárnych tepien spôsobila chronickú progresívnu hypoxiu, ktorá viedla k porušeniu metabolizmu srdcového svalu, rozvoju difúznej malofokálnej kardiosklerózy a zníženiu funkčnosti myokardu. To zase spôsobilo kompenzačné procesy v srdci, vrátane hyperfunkcie iných svalových vlákien. Hyperfunkcia myokardu v kombinácii s hypoxiou viedla k rozvoju proteínovej a tukovej degenerácie v kardiomyocytoch, čo umožnilo srdcu pracovať v podmienkach relatívneho zdravia pacienta. Involutívne procesy u staršej osoby viedli k rozvoju pľúcneho emfyzému, zníženiu úrovne výmeny plynov a v dôsledku kombinácie týchto faktorov k difúznej pneumoskleróze. Pokiaľ bol človek relatívne zdravý, zmeny v srdci a pľúcach mu umožnili fungovať na životnej úrovni. Výskyt extrémnych stavov (zápal pľúc) však prispel k zníženiu dýchacieho povrchu pľúc, zvýšenej hypoxii a celkovej intoxikácii organizmu, čo sa zhoršilo tuková degenerácia myokardu. Zároveň došlo k prudkému nárastu funkčné záťaže na srdci a pľúcach sú však adaptačné a kompenzačné schopnosti organizmu do značnej miery vyčerpané, metabolizmus a reaktivita sú znížené. Za týchto podmienok srdce nezvládlo záťaž a zastavilo sa.
Pri formulovaní patoanatomickej diagnózy je hlavnou chorobou krupózna pneumónia, pretože spôsobila smrť pacienta. V tomto prípade je potrebné uviesť lokalizáciu, prevalenciu zápalový proces a štádiu ochorenia. Začiatok diagnostiky: hlavným ochorením je ľavostranná dolnolabárna pneumónia v štádiu šedej hepatizácie. V rubrike "komorbidity" je potrebné uviesť aterosklerózu s poškodením srdcových ciev (aterokalcinóza so stenózou lúmenu ľavej koronárnej tepny o 60%), difúznu malofokálnu kardiosklerózu, tukovú degeneráciu myokardu, senilný emfyzém, difúzna pneumoskleróza. Pojem "krupózna pneumónia" tak dostal hlbší obsah v opise sprievodných ochorení. Takáto diagnóza nám umožňuje pochopiť príčinu smrti tohto pacienta.
Ak sa u toho istého pacienta s pneumóniou dolného laloku vyvinie absces v oblasti fibrinózneho zápalu, výrazne to zhorší stav pacienta. V dôsledku ťažkej intoxikácie je možné prudké zníženie reaktivity pacienta a výskyt abscesov v iných lalokoch pľúc. Hnilobné baktérie sa môžu dostať do postihnutých pľúc cez priedušky, čo spôsobí gangrénu pľúc a smrť pacienta. V tomto prípade by v diagnostike po hlavnej chorobe - ľavostrannej dolnej lobárnej lobárnej pneumónii mala byť hlavička "komplikácie", bude to naznačovať mnohopočetné abscesy a gangrénu ľavých pľúc. Pridružené choroby - to isté. Absces pľúc je patogeneticky spojený so základným ochorením, to je jeho komplikácia.
Zďaleka nie je vždy možné opísať celú patológiu zistenú pri pitve ako jedno základné ochorenie. Často sa za základnú chorobu považuje niekoľko chorôb. Na popísanie takejto situácie v diagnostike slúži nadpis „kombinované základné ochorenie“, ktorý nám umožňuje vymenovať viaceré ochorenia, ktoré viedli k úmrtiu pacienta, ako hlavné. Vo vzájomnom vzťahu sú tieto choroby definované ako konkurenčné alebo kombinované.
Konkurenčné choroby- dve alebo viac chorôb, z ktorých každá sama o sebe alebo prostredníctvom svojich komplikácií môže viesť pacienta k smrti. Túto situáciu možno vysvetliť pomocou často sa vyskytujúcej situácie.
Starší pacient bol hospitalizovaný pre štvrté štádium rakoviny žalúdka s mnohopočetnými metastázami a rozpadom nádoru. Niet pochýb o tom, že pacient zomiera a už mu nie je možné pomôcť. Nádor spôsobuje reštrukturalizáciu mnohých procesov v tele, vrátane zvýšenia zrážanlivosti krvi. Súčasne má pacient aterosklerózu koronárnych artérií, na tomto pozadí vzniká trombóza zostupnej vetvy ľavej koronárnej artérie, masívny srdcový infarkt myokard ľavej komory, akútne srdcové zlyhanie. Pacient zomrel 12 hodín po infarkte. Čo sa považuje za hlavné ochorenie, ktoré spôsobilo smrť pacienta? Mal zomrieť na rakovinu, ale v tomto stave stále žil a možno by žil ešte niekoľko dní. Pacient, samozrejme, môže zomrieť na infarkt myokardu, ale infarkt myokardu nie vždy vedie k smrti. Každá z týchto dvoch chorôb by teda mohla zohrať fatálnu úlohu. Medzi dvoma smrteľnými chorobami existuje konkurencia. V tomto prípade je základná choroba kombinovaná a pozostáva z dvoch konkurenčných chorôb. Diagnóza musí byť napísaná nasledujúcim spôsobom.
◊ Hlavné kombinované ochorenie: rakovina antra žalúdka s rozpadom nádoru a mnohopočetnými metastázami do perigastrických lymfatických uzlín, pečene, veľkého omenta, teliesok V a VII hrudných stavcov. Rakovinová kachexia.
◊ Konkurenčné ochorenie: infarkt anterolaterálnej steny ľavej komory, aterokalcinóza a trombóza zostupnej vetvy ľavej koronárnej artérie.
◊ Potom by mali byť opísané komplikácie a komorbidity.
Často sa u pacienta vyvinie niekoľko závažných ochorení súčasne.
Napríklad u 82-ročného pacienta trpiaceho rozsiahlou aterosklerózou s prevládajúcou vaskulárnou léziou dolných končatín, koronárne tepny srdca a tepny mozgu vyvíjajú aterosklerotickú gangrénu pravá noha. Bol pre ňu hospitalizovaný. Na klinike, na pozadí zvyšujúcej sa intoxikácie s hemolýzou erytrocytov, suprahepatálnou žltačkou, poruchou hematopoetickej funkcie pečene, sa u pacienta vyvinie infarkt myokardu. O dva dni neskôr, na pozadí rastúcej kardiovaskulárnej nedostatočnosti, cievna mozgová príhoda v mozgovom kmeni a pacient zomrie. Aká bola hlavná choroba, ktorá viedla k smrti? Podľa ICD-10 sa ateroskleróza nepovažuje za nozologickú formu, je len pozadím pre rozvoj infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnych ochorení. Každý z tri choroby môže spôsobiť smrť pacienta. Hlavné ochorenie je kombinované a zahŕňa tri konkurenčné nozologické formy: gangrénu pravej nohy, infarkt myokardu ľavej komory a ischemickú cievnu mozgovú príhodu v mozgovom kmeni. Základom všetkých konkurenčných ochorení je ateroskleróza v štádiu aterokalcinózy s prevládajúcou léziou ciev dolných končatín, koronárnych tepien a tepien mozgu. Ako komplikáciu treba zvážiť intoxikáciu a jej morfologické prejavy, ako aj edém a opuch mozgu s zaklinením jeho kmeňovej časti do foramen magnum. Potom opisujú sprievodné ochorenia: senilný emfyzém, žlčníkové kamene.
Kombinované ochorenia- choroby s rôznou etiológiou a patogenézou, z ktorých každá jednotlivo nie je príčinou smrti, ale v čase vývoja a vzájomne sa zhoršujúc vedú k smrti pacienta.
Príkladom komorbidít je kedy staršia žena spadla a zlomila si bok. Pri tejto príležitosti zašla do nemocnice, kde podstúpila osteosyntézu. Potom pacientka strávila tri týždne na oddelení vo vynútenej polohe na chrbte. Rozvinula sa obojstranná fokálna konfluentná pneumónia dolného laloka a pacient zomrel. Neexistuje však žiadna patogenetická súvislosť medzi zlomeninou krčka stehnovej kosti a zápalom pľúc, pretože zápal pľúc nemohol vzniknúť alebo by neviedol k smrti pacienta, ak by sa pacientovi podávali dychové cvičenia, masáže, vhodná medikamentózna liečba atď. kongestívna pneumónia nemožno považovať za komplikáciu zlomeniny bedra. Samotná zlomenina krčka stehennej kosti mohla byť len ťažko príčinou smrti. Je tiež nemožné uvažovať o tom, že tieto dve choroby spolu nesúvisia, už len preto, že vznikli v rovnakom čase a telo súčasne reagovalo na traumu a zápal pľúc. Zlomenina krčka stehnovej kosti ako hlavné ochorenie nie je pochýb, pretože pacient vyhľadal lekársku pomoc a dostal liečbu tohto ochorenia. Čo je zápal pľúc, ktorý vznikol neskôr ako zlomenina, ale mal významný význam pri úmrtí pacienta? Pneumónia nemôže byť hlavnou chorobou, hlavnou chorobou je zlomenina bedra. Pneumónia tiež nemôže byť konkurenčnou chorobou, pretože zlomenina bedra pravdepodobne nespôsobí smrť. Pre takéto situácie existuje koncept kombinovaného základného ochorenia. V príklade by mala byť diagnóza napísaná nasledovne.
◊ Hlavné kombinované ochorenie: zlomenina krčka ľavej stehennej kosti, stav po osteosyntéze.
◊ Kombinované ochorenie: obojstranná fokálna konfluentná pneumónia v dolnom laloku.
◊ Nasleduje nadpis „komplikácie“, napríklad hnisanie pooperačnej rany v oblasti vľavo bedrový kĺb alebo astmatický syndróm u pacienta trpiaceho bilaterálnou pneumóniou.
◊ Po komplikáciách sú indikované sprievodné ochorenia, napríklad ateroskleróza s primárnou léziou srdcových ciev, chronické ochorenie koronárnych artérií atď.
základné ochorenie- ochorenie, ktoré sa významnou mierou podieľalo na vzniku a nepriaznivom priebehu základného ochorenia, vzniku smrteľných komplikácií. Môže byť zahrnuté pod nadpisom „základná choroba“. Pojem základného ochorenia bol zavedený rozhodnutím WHO v roku 1965 a najprv sa používal pri formulovaní diagnózy infarktu myokardu. Teraz sa táto rubrika používa pri mnohých chorobách.
Zavedenie pojmu „ochorenie v pozadí“ má svoju históriu. Až do polovice minulého storočia sa infarkt myokardu ako komplikácia aterosklerózy alebo hypertenzie nezaznamenával v štatistike WHO, ktorá zohľadňuje len základné ochorenie. Medzitým sa infarkt myokardu stal hlavnou príčinou úmrtí na svete. Na vypracovanie opatrení na jeho prevenciu a liečbu bolo potrebné mať štatistiku chorobnosti a úmrtnosti na infarkt myokardu. Zhromaždenie WHO preto v roku 1965 prijalo špeciálnu rezolúciu: s cieľom vypracovať opatrenia na prevenciu akútneho ochorenia koronárnych artérií považovať infarkt myokardu za hlavné ochorenie a začať z neho písať diagnózu. Avšak uvedomenie si, že infarkt myokardu je patogeneticky komplikáciou aterosklerózy a hypertenzie, koncept pozadia choroby a ako také začali uvažovať o ateroskleróze a hypertenzii. Tento princíp písania diagnózy sa postupne začal používať pri písaní diagnózy cerebrovaskulárnych porúch, keďže ide aj o komplikácie aterosklerózy alebo hypertenzie a sú spojené so stenózou mozgových tepien s aterosklerotickými plátmi. Nielen pri týchto ochoreniach sa však vyskytuje arteriálna ateroskleróza. Diabetes mellitus s ťažká ateroskleróza, sa v diagnóze začalo uvádzať aj ako ochorenie pozadia. V súčasnosti sa za pozadie často považujú akékoľvek ochorenia, ktoré predchádzajú vývoju základnej choroby a zhoršujú jej priebeh.
polypatia- skupina hlavných chorôb, pozostávajúca z etiologicky a patogeneticky príbuzných chorôb ("rodina chorôb") alebo náhodná kombinácia chorôb ("súvislosť chorôb"). Polypatie môžu pozostávať z dvoch alebo viacerých konkurenčných, kombinovaných a choroby pozadia. V takýchto prípadoch sa za základné ochorenie považuje bezprostredná príčina smrti.
V klinickej a patoanatomickej diagnostike teda môže nadpis „hlavné ochorenie“ pozostávať z jednej nozologickej formy, kombinácie konkurenčných alebo kombinovaných chorôb, kombinácie hlavných a základných chorôb. Okrem toho ekvivalentom základného ochorenia podľa ICD môžu byť komplikácie liečby alebo chyby v lekárskych manipuláciách (iatrogénia).
Príčina úmrtia. Dopĺňa patoanatomickú diagnózu „Záver o príčine smrti“. Môže to byť počiatočné a okamžité.
Prvotnou príčinou smrti je choroba alebo zranenie, ktoré spôsobilo sériu chorobných procesov, ktoré priamo viedli k smrti. V diagnostike je primárnou príčinou smrti základné ochorenie, ktoré je na prvom mieste.
Bezprostredná príčina smrti nastáva v dôsledku komplikácie základného ochorenia.
Výsledok choroby môže byť priaznivé (zotavenie) a nepriaznivé (smrť). Priaznivý výsledok môže byť úplný alebo neúplný.
Úplný priaznivý výsledok - úplné zotavenie, oprava poškodených tkanív, obnovenie homeostázy, možnosť návratu do normálneho života a práce.
Neúplným priaznivým výsledkom je výskyt nezvratných zmien v orgánoch, postihnutie, rozvoj kompenzačných a adaptačných procesov v tele.
Napríklad o kavernózna tuberkulóza Pacient podstúpil lobektómiu v hornej časti pravých pľúc. Na kavernóznu tuberkulózu existoval liek, t.j. výsledok ochorenia je vo všeobecnosti priaznivý. Avšak v strednom laloku pravých pľúc drsný pooperačná jazva, v strednom a dolnom laloku - kompenzačný emfyzém a na mieste bývalého horného laloka došlo k prerastaniu spojivového tkaniva. To viedlo k deformácii hrudníka, zakriveniu chrbtice a posunutiu srdca. Takéto zmeny nepochybne ovplyvňujú prognózu pôrodu a životný štýl pacientky.
ROZDIEL DIAGNÓZ
Patoanatomická diagnóza sa musí porovnať s klinickou diagnózou. Výsledky pitvy a diagnóza sa zvyčajne analyzujú spolu s ošetrujúcim lekárom. Je to nevyhnutné pre konečné objasnenie etiológie, patogenézy a morfogenézy ochorenia u tohto pacienta. Porovnanie diagnóz je dôležitým ukazovateľom kvality práce zdravotníckeho zariadenia. Veľké množstvo zhôd klinických a patoanatomických diagnóz svedčí o dobrej práci nemocnice, vysokej profesionalite personálu. Vždy však existuje jedno alebo druhé percento nezrovnalostí medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami. Diagnózu môže sťažiť ťažký stav pacienta alebo nedostatočné posúdenie jeho pocitov. Možné chyby v laboratórny výskum, nesprávna interpretácia rádiologických údajov, nedostatočné skúsenosti lekára a pod. Rozpor medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami je nevyhnutný, hovoríme o množstve takýchto nezrovnalostí.
Príčiny nesúladu medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami môžu byť objektívne A subjektívny.
cieľ príčiny diagnostických chýb: krátkodobý pobyt pacienta v nemocnici, jeho ťažký stav vrátane bezvedomia, ktorý neumožňuje výkon potrebný výskum, náročnosť diagnostiky napríklad zriedkavého ochorenia.
subjektívny dôvody: pokiaľ možno nedostatočné vyšetrenie pacienta, nesprávna interpretácia laboratórnych a rádiografických údajov pre nedostatočné odborné znalosti, chybný záver konzultanta, nesprávna konštrukcia klinickej diagnózy.
Následky diagnostickej chyby a zodpovednosť lekára za ňu môžu byť rôzne. V závislosti od povahy, príčin a následkov chýb sa nezrovnalosti v diagnózach delia do troch kategórií. Okrem toho sa berie do úvahy rozpor v základnom ochorení, komplikácii základného ochorenia, lokalizácii. patologický proces. V prípade nesúladu medzi klinickou a patoanatomickou diagnózou je potrebné uviesť dôvod nesúladu.
Na kliniku urgentne priviezli 65-ročného pacienta v bezvedomí. Príbuzní uviedli, že trpel hypertenziou. Dostupné klinické vyšetrenie vrátane punkcie miechového kanála a konzultácie s neurológom umožnilo podozrenie na mozgové krvácanie. Boli držané potrebné opatrenia v súlade s diagnózou však boli neúčinné a 18 hodín po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti pacient zomrel. Sekcia odhalila rakovinu pľúc s metastázami do mozgu a krvácaním v oblasti metastáz. Existuje rozpor v diagnózach. Ale lekári za to nemôžu, lebo. urobili všetko pre to, aby sa zistilo základné ochorenie. Vzhľadom na ťažký stav pacienta však lekári mohli určiť iba lokalizáciu patologického procesu, ktorý spôsobil klinické príznaky a pokúsil sa zachrániť pacienta. Ide o nesúlad medzi diagnózami podľa nozologickej formy 1. kategórie. Dôvody nesúladu sú objektívne: závažnosť stavu pacienta a krátkosť jeho pobytu v nemocnici.
◊ Napríklad na klinike bola pacientovi diagnostikovaná rakovina hlavy pankreasu a v sekcii bola zistená rakovina veľkej duodenálnej papily. Existuje rozpor medzi diagnózami lokalizácie patologického procesu. Dôvod nesúladu medzi diagnózami je objektívny, keďže symptómy v oboch nádorových lokalizáciách v terminálnom štádiu ochorenia sú totožné a diagnostická chyba neovplyvnila výsledok ochorenia.
◊ Iná situácia je možná. Na oddelenie je prijatý 82-ročný pacient s diagnózou „Podozrenie na rakovinu žalúdka“. Pri príjme bola podrobená laboratórnemu vyšetreniu, bolo urobené EKG s potvrdením prítomnosti chronického ochorenia koronárnych artérií. Na fluoroskopii žalúdka nebol dostatok dôkazov o prítomnosti nádoru. Štúdiu plánovali zopakovať o niekoľko dní, no neurobili to. Napriek tomu rakovina žalúdka z nejakého dôvodu nespôsobila pochybnosti a pacient nebol ďalej vyšetrený. V 60. deň pobytu na oddelení pacientka zomrela, bola jej stanovená klinická diagnóza: "Rakovina tela žalúdka, metastázy do pečene." Na sekcii sa skutočne našla malá rakovina, ale fundusu žalúdka, bez metastáz a navyše rozsiahly infarkt myokardu ľavej komory minimálne pred tromi dňami. V dôsledku toho existujú konkurenčné ochorenia – rakovina žalúdka a akútny infarkt myokardu. Nerozpoznanie jednej z konkurenčných chorôb je nezrovnalosť v diagnózach, keďže každá z chorôb môže spôsobiť smrť. Vzhľadom na vek a stav pacienta bolo nepravdepodobné, že ide o radikála chirurgická liečba rakovina žalúdka (gastrektómia, pažerákovo-intestinálna anastomóza). Infarkt myokardu sa však mal liečiť a liečba by mohla byť účinná, aj keď sa to nedá povedať. Rozbor anamnézy ukázal, že obhliadky ošetrujúceho lekára a primára oddelenia boli formálneho charakteru, nikto nevenoval pozornosť tomu, že laboratórne testy a EKG sa nezopakovalo do 40 dní. Nikto si nevšimol, že pacient mal príznaky infarktu myokardu, takže potrebné štúdie neboli vykonané, čo viedlo k diagnostickej chybe. Ide o 2. kategóriu nesúladu medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami pre konkurenčné ochorenie, ale dôvod nesúladu v diagnózach je subjektívny – nedostatočné vyšetrenie pacienta, hoci na to boli všetky podmienky. Chyba je dôsledok nedbanlivého plnenia úloh zo strany lekárov oddelenia.
Nezrovnalosti 3. kategórie v diagnózach – diagnostická chyba viedla k nesprávnej lekárskej taktike, ktorá mala pre pacienta fatálne následky. Táto kategória nezrovnalostí v diagnózach často hraničí s medicínskym trestným činom, za ktorý môže byť lekár trestne zodpovedný.
Napríklad pacient s diagnózou „ intersticiálna pneumónia", ale príznaky ochorenia nie sú celkom typické, liečba je neúčinná. Je prizvaný konziliár ftiziater. Ten mal podozrenie na pľúcnu tuberkulózu a predpísal množstvo diagnostických testov vrátane tuberkulínových kožných testov, opakovaných testov v spúte, tomografického vyšetrenia hl. pravé pľúca. Ošetrujúci lekár však urobil len jedno odporúčanie: poslal spúta na rozbor, dostal negatívny výsledok a spúta už nevyšetril. Ostatné odporúčania lekár nesplnil, ale pokračoval v neúčinnej liečbe. Tri týždňov po konzultácii s ftiziatrom pacient zomrel.V klinickej diagnóze sa hlavné ochorenie nazývalo intersticiálna pneumónia dolnej a strednej tuberkulóznej kazeóznej pneumónie pravých pľúc, ktorá spôsobila ťažkú intoxikáciu a smrť pacienta. nie správna diagnóza a bez objektívnych príčin viedli k nesprávnemu neúčinná liečba a smrť pacienta. Pri dodržaní odporúčaní konziliárneho ftiziatra by mohla byť stanovená správna diagnóza, pacient mohol byť prevezený do ftiziatrickej ambulancie, kde špeciálne zaobchádzanie. Ide teda o rozpor medzi diagnózami tretej kategórie, kedy nesprávna klinická diagnóza viedla k nesprávnej liečbe a k smrteľnému výsledku ochorenia. Dôvod diagnostickej chyby je subjektívny, stal sa možným v dôsledku nedostatočného vyšetrenia pacienta a nedodržiavania odporúčaní konzultanta.
Diagnostické chyby vyžadujú komplexnú analýzu, aby sa už neopakovali. Na takúto analýzu sú potrebné klinické a anatomické konferencie, ktoré by sa mali konať v každej nemocnici raz za štvrťrok za prítomnosti vedúceho lekára a primára patoanatomického oddelenia. Na konferenciách sa zúčastňujú všetci lekári nemocnice. Diskutujte o vzniknutých prípadoch nesúladu medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami, informujte lekárov a patológov. Okrem toho je nevyhnutne menovaný protikandidát - jeden z najskúsenejších lekárov nemocnice, ktorý nemal s prejednávaným prípadom nič spoločné. Všeobecná diskusia pomáha odhaliť príčiny diagnostickej chyby a v prípade potreby prijme vedenie nemocnice vhodné opatrenia. Okrem diagnostických a terapeutických chýb sa na klinických a anatomických konferenciách rozoberajú ojedinelé prípady, najmä ak boli správne diagnostikované. Klinicko-anatomické konferencie sú základnou odbornou školou pre všetkých nemocničných lekárov.
IATROGENIA
Iatrogénia - choroby alebo komplikácie chorôb spojené s činnosťou zdravotníckeho personálu. V diagnostike sú zahrnuté v záhlaví "základné ochorenie". Iatrogénny (z gréčtiny. iatros- lekár a génov- vznikajúce, poškodené) - akékoľvek nepriaznivé účinky preventívnych, diagnostických, liečebných zákrokov alebo procedúr, ktoré viedli k narušeniu telesných funkcií, invalidite alebo smrti pacienta. Iatrogéniu spojenú s konaním lekárov možno pripísať lekárskym omylom a lekárskym priestupkom alebo trestným činom.
lekárska chyba- svedomité pochybenie lekára pri výkone jeho odborných povinností, tento lekár ho nemôže predvídať a nemôže mu zabrániť.Lekárska chyba nesúvisí s nedbanlivým prístupom lekára k jeho povinnostiam, neznalosťou alebo zlomyseľným konaním. Lekárska chyba - vo väčšine prípadov dôsledok nedostatočných odborných skúseností, nedostatku potrebných laboratórnych alebo inštrumentálnych schopností na správnu diagnostiku a liečbu.
Lekárske pochybenie nastáva vtedy, keď lekár, ktorý má každú možnosť predvídať a predchádzať následkom choroby alebo zranenia a poskytnúť pacientovi pomoc, v dôsledku zanedbania svojich pracovných povinností alebo zo sebeckých pohnútok vykoná liečbu, ktorá viedla k závažné, niekedy smrteľné následky ochorenia. Skutočnosť, že ide o medicínsky trestný čin alebo priestupok, môže zistiť len súd.
Iatrogénia môže byť výsledkom taktických alebo technických chýb lekára.
Taktické chyby: nesprávna voľba metódy výskumu z dôvodu podhodnotenia miery rizika manipulácie (vek pacienta, anamnézy, individuálna reakcia na manipuláciu), nesprávny výber indikácií na operáciu alebo podávanie liekov, preventívne očkovania a tak ďalej.
PATOMORFÓZA
Patomorfóza (z gréčtiny. pátos- choroba a morfóza- tvorenie) - pretrvávajúca zmena v klinickej a morfologické prejavy ochorenie pod vplyvom environmentálnych faktorov. Poznanie a pochopenie patomorfózy je dôležité, keďže zmena obrazu choroby vedie k zmene jej diagnostiky, liečby a prevencie. To si vyžaduje vývoj nových diagnostické metódy a lieky zase ovplyvňujúce patogény. Výsledkom môže byť zmena epidemiológie ochorenia a následne zmena epidemiologických a preventívnych opatrení vykonávaných v meradle celého zdravotníctva.
Patomorfóza môže byť pravdivá a nepravdivá.
Skutočná patomorfóza Delia sa na všeobecné (prirodzené), spočívajúce v zmene všeobecnej panorámy chorôb, a súkromné, odrážajúce zmeny konkrétneho ochorenia.
Všeobecná patomorfóza je spojená s vývojom vonkajšieho sveta, vrátane zmien patogénov, ich interakcie s ľuďmi a zvieratami, objavením sa nových patogénov, novými faktormi ovplyvňujúcimi človeka (žiarenie, akumulácia rôznych chemikálií v atmosfére atď.). To mení celkovú panorámu chorôb. Takže v devätnástom storočí. epidemiologický obraz vo svete charakterizovali bakteriálne infekcie, v 20. storočí kardiovaskulárne a onkologické ochorenia, v 21. storočí. sľubuje, že bude storočie vírusové infekcie. Prirodzený všeobecný patomorfizmus sa však vyskytuje v priebehu storočí, a preto je sotva viditeľný.
Súkromná patomorfóza môže byť prirodzená (spontánna) a indukovaná (terapeutická).
◊ Spontánna čiastočná patomorfóza je dôsledkom zmeny vonkajších príčin vývoja ochorenia, ktoré nie sú vždy známe. Napríklad nie je známe, kedy a prečo vzniká cholera, prečo ázijskú choleru, ktorá pustošila zemeguľu po stovky rokov, nahradila cholera spôsobená El Tor vibrio, ktorá prebieha menej katastrofálne. Súkromná spontánna patomorfóza môže byť výsledkom zmeny konštitúcie človeka, t.j. vnútorné príčiny choroby. Odráža rovnaké vzorce ako všeobecná patomorfóza, ale s ohľadom na konkrétnu chorobu.
◊ Indukovaná (terapeutická) patomorfóza má v každodennom živote oveľa väčší význam. Ide o umelo vyvolanú zmenu konkrétneho ochorenia pomocou rôznych opatrení alebo určitej medikamentóznej terapie. Dlhodobé protituberkulózne očkovanie detí hneď po narodení teda viedlo k posunu výskytu tuberkulózy z veku 4-5 rokov do veku 13-14 rokov, t.j. do obdobia, keď je formácia takmer dokončená imunitný systém, a tuberkulóza stratila svoj fatálny význam. Okrem toho najakútnejšia tuberkulózna sepsa a tuberkulózna meningitída. Široký arzenál špecifických liekov dramaticky znížil úmrtnosť na akútne formy ochorenia, výrazne sa predĺžila dĺžka života pacientov, ale začali prevládať chronické formy tuberkulózy. Podarilo sa znížiť počet masívnych pľúcnych krvácaní, ale častejšie cirhotické formy tuberkulóza s rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania a amyloidózy. Pod vplyvom preventívnych opatrení došlo k zmene epidemiológie a symptómov mnohých detských infekcií a pod. Umelá patomorfóza je teda odrazom úspechu preventívnej a klinickej medicíny.
◊ Avšak skúsenosť našej krajiny, ktorá utrpela pokles sociálno-ekonomickej životnej úrovne obyvateľstva, kolaps farmaceutický priemysel, prudký pokles zdravotníckych kapacít vrátane sanitárnej a epidemiologickej služby, zastavenie preventívneho očkovania detí a ďalšie ťažkosti ukázali, že ak sa indukovaná patomorfóza neudržiava neustále, tak mizne. Napríklad zničenie protituberkulóznej služby v krajine viedlo k návratu tuberkulózy do jej epidemiológie a kliniky, charakteristickej pre začiatok dvadsiateho storočia. v dôsledku toho sa priblížila k ukazovateľom indikujúcim epidémiu tohto ochorenia.
Falošná patomorfóza- zjavná zmena choroby. Napríklad medzi chorobami malých detí je známa rubeola a vrodená hluchota. S prehlbovaním vedomostí o infekcii sa však ukázalo, že hluchota nie je nezávislou chorobou, ale komplikáciou rubeoly, ktorou trpí plod v prenatálnom období. O skorá diagnóza a liečbe rubeoly, vrodená hluchota zmizla. Zmiznutie vrodenej hluchoty ako nezávislého ochorenia je falošná patomorfóza.
Hlavné ustanovenia nosológie nám teda umožňujú pochopiť zákonitosti vývoja chorôb, čo je kľúčom k ich úspešnej diagnostike a liečbe. Nozológia si vynucuje používanie medzinárodných pravidiel nevyhnutných pre interakciu medzinárodnej lekárskej komunity.
Porovnávanie klinických a patoanatomických diagnóz je jednou z foriem kontroly kvality diagnostickej a medicínskej práce, dôležitým spôsobom vplyv na organizáciu lekárskej starostlivosti, možnosť neustále zlepšovanie kvalifikácia lekára.
1. Porovnanie sa vykonáva podľa troch nadpisov, ktoré by mali obsahovať konečné klinické a konečné patoanatomické diagnózy: a) základné ochorenie; b) komplikácie; c) komorbidity. Porovnanie je založené na nozologickom princípe.
Základná choroba ("počiatočná príčina smrti" podľa ICD-10) je choroba alebo zranenie, ktoré spôsobilo reťaz chorobných procesov, ktoré priamo viedli k smrti.
Komplikácie sú patologické procesy a syndrómy, ktoré sú patogeneticky spojené so základným ochorením, výrazne zhoršujú priebeh ochorenia a prispievajú k smrti.
Sprievodným ochorením je nozologická jednotka, syndróm, etiologicky a patogeneticky nesúvisiaci so základným ochorením, ktorý neovplyvňuje jeho priebeh.
Klinické a patoanatomické diagnózy by mali odrážať etiológiu a patogenézu ochorenia, logicky zdôvodnenú časovú postupnosť zmien, intranosologické charakteristiky (typ priebehu, stupeň aktivity, štádium). Pri formulovaní použite moderné pojmy a klasifikačné schémy a kódovanie sa vykonáva v súlade s položkami ICD-10. Termín stanovenia klinickej diagnózy sa odráža na titulnej strane a v epikríze anamnézy. Diagnóza by mala byť čo najúplnejšia, vrátane celého komplexu patologické zmeny, vrátane tých, ktoré sú spôsobené medicínskymi vplyvmi, nie sú formálne, ale „diagnóza konkrétneho pacienta“.
2. Hlavné klinické a patoanatomické diagnózy môžu zahŕňať jednu alebo viac nozologických jednotiek. V druhom prípade sa diagnóza nazýva kombinovaná a keď je formulovaná, rozlišujú sa:
Konkurenčné choroby - dve alebo viac chorôb, z ktorých každá sama osebe môže viesť k smrti;
Kombinované choroby - samy osebe nie sú smrteľné, ale v kombinácii, vyvíjajú sa súčasne, zhoršujú priebeh choroby a vedú k smrti;
Ochorenia pozadia sú nozologické jednotky, ktoré sa významnou mierou podieľali na výskyte a nepriaznivom priebehu základného ochorenia a podieľali sa na vzniku ťažkých, niekedy smrteľných komplikácií.
3. V súlade s požiadavkami ICD a inými normatívne dokumenty ako hlavné ochorenie v diagnostike možno prezentovať jednotlivé syndrómy a komplikácie. Ide najmä o cerebrovaskulárne ochorenia (CVD) a koronárne ochorenie srdcové choroby (ICHS) vzhľadom na ich osobitnú frekvenciu a spoločenský význam ako najdôležitejší dôvod zdravotné postihnutie a úmrtnosť obyvateľstva (s hypertonické ochorenie a ateroskleróza by z diagnózy nemala vymiznúť). Uvedené platí aj pre prípady iatrogénnej kategórie III.
4. Porovnanie klinických a patoanatomických diagnóz spravidla bez ohľadu na dĺžku pobytu v zdravotníckom zariadení vykonáva spoločne patológ a ošetrujúci lekár, pričom jeho prítomnosť pri pitve je povinná. Výsledkom porovnania diagnóz by malo byť konštatovanie nasledujúcich skutočností:
Hlavné klinické a patoanatomické diagnózy sa zhodujú alebo nezhodujú. Ak existuje rozpor, existuje rozpor v diagnózach základného ochorenia;
Diagnózy v nadpisoch „choroby v pozadí“, „komplikácie“ a „komorbidity“ sa zhodujú alebo nezhodujú. Pre tieto rubriky existujú nezrovnalosti v diagnózach.
Nasledujúce možnosti sú zahrnuté v časti nesúlad podľa základného ochorenia:
1) Divergencia diagnóz podľa nosologického princípu, podľa etiológie procesu, podľa lokalizácie lézie (vrátane absencie indikácií témy procesu v klinickej diagnóze).
2) Nerozpoznanie jedného z ochorení zahrnutých v kombinovanej diagnóze.
3) Náhrada nozologickej formy syndrómom, komplikáciou (okrem KVO a IHD).
4) Nesprávna formulácia klinickej diagnózy (nedodržiavanie etiopatogenetického princípu, chýbajúca rubrikácia, posúdenie komplikácie ako základného ochorenia alebo základného ochorenia ako sprievodného procesu).
5) Nerozpoznanie počas života iatrogénnej kategórie III. Výsledky porovnávania diagnóz zapisuje patológ do klinickej a patologickej epikrízy, dáva na vedomie ošetrujúcemu lekárovi a spoločne prerokúva na zasadnutiach klinicko-anatomickej konferencie, lekárska komisia a študijné komisie úmrtia(KILI).
5. Po zistení nezrovnalostí v diagnózach základnej choroby by sa mala určiť kategória nezrovnalostí.
Kategória I zahŕňa prípady, kedy ochorenie nebolo rozpoznané v predchádzajúcich štádiách a v tomto zdravotníckom zariadení nebolo možné stanoviť správnu diagnózu vzhľadom na závažnosť stavu pacienta, krátkosť pobytu pacienta v tomto zariadení a iné. objektívne ťažkosti.
Kategória II zahŕňa prípady, keď ochorenie v tomto ústave nebolo uznané pre nedostatky pri vyšetrení pacienta; treba si však uvedomiť, že správna diagnóza by nemusela mať rozhodujúci vplyv na výsledok ochorenia. Správna diagnóza však mohla a mala byť stanovená.
Len II. a III. kategória nezrovnalostí medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami priamo súvisí so zdravotníckym zariadením, kde pacient zomrel. Kategória I nesúladu medzi diagnózami sa týka tých nemocníc, ktoré poskytovali zdravotnú starostlivosť pacientovi v skorších štádiách jeho ochorenia a pred hospitalizáciou v nemocnici, kde pacient zomrel. Diskusia o tejto skupine nezrovnalostí v diagnózach by sa mala presunúť buď do týchto inštitúcií, alebo by mal byť ich zdravotnícky personál prítomný na konferencii v nemocnici, kde pacient zomrel.
Po porovnaní hlavných diagnóz sa vykoná porovnanie na najdôležitejších komplikáciách a komorbidity. Ak nie sú diagnostikované najdôležitejšie komplikácie, prípad by sa mal interpretovať presne ako odchýlka diagnóz v tejto časti, a nie ako konštatovanie nepoznaná komplikácia keď sa diagnóza základného ochorenia zhoduje.
6. Nemalý význam pri posudzovaní úrovne diagnózy má faktor času. Preto je vhodné spolu s porovnaním diagnóz objasniť, či hlavná klinická diagnóza bola včasná alebo nie, či boli komplikácie diagnostikované včas alebo neskoro, či neskorá diagnóza ovplyvnila výsledok ochorenia. Za krátkodobý pobyt pacienta v nemocnici sa podmienečne považuje doba kratšia ako 24 hodín (u urgentných pacientov je doba skrátená a individualizovaná).
7. Stanovenie kategórie nesúladu medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami musí nevyhnutne sprevádzať identifikácia príčin nesúladu, často defektov v práci ošetrujúceho lekára.
Príčiny nezrovnalostí v diagnózach sa delia na 2 veľké skupiny: objektívne a subjektívne. Medzi objektívne príčiny patria prípady, kedy nebolo možné stanoviť diagnózu (krátka doba pobytu pacienta v nemocnici, závažnosť jeho stavu, atypický priebeh ochorenia a pod.). Medzi subjektívne dôvody patria defekty pri vyšetrení pacienta, nedostatočné skúsenosti lekára, nesprávne posúdenie výsledkov laboratórnych a iných štúdií.
8. Konečný úsudok o kategórii nesúladu medzi klinickými a patoanatomickými diagnózami, jej príčinami patrí KILI a lekárskej komisii. Zároveň o diagnóze diskutuje nielen klinik, ale aj patológ, pretože objektívne a subjektívne chyby diagnostiku možno pripustiť aj pri patomorfologickom vyšetrení. V tomto prípade medzi dôvody objektívnych chýb patrí nemožnosť vykonania úplnej podrobnej pitvy, nemožnosť vykonať mikroskopické vyšetrenie rezového materiálu a ďalšie rozbory - bakteriologické, biochemické a pod., v požadovanom rozsahu. Medzi subjektívne príčiny chýb patrí nedostatočná kvalifikácia disektora, nesprávna interpretácia morfologické znaky, technicky negramotná alebo neúplná pitva, nedostatok potrebné dodatočný výskum(mikroskopické, bakteriologické, virologické, biochemické) za podmienok, keď sú dostupné na vykonanie. Patrí sem aj podceňovanie klinických údajov, neochota konzultovať s viacerými skúsený odborník, túžba „prispôsobiť“ patoanatomickú diagnózu klinickej.
V sporných situáciách, keď sa názory lekárov a patológov nezhodujú, a po analýze prípadu na lekárskej komisii sa oficiálne prijíma stanovisko patológov. Na ďalšiu diskusiu je možné materiály preniesť na hlavných a popredných odborníkov príslušného profilu.
Pojmy „zhoda“ alebo „rozpor“ klinických a patoanatomických diagnóz sú použiteľné len na porovnanie (porovnanie) nadpisov „Hlavné ochorenie“ (počiatočná príčina smrti).
Porovnanie diagnóz pre iné kategórie, najmä pre komplikácie, pre
fatálna komplikácia (priama príčina smrti), hlavné sprievodné ochorenia sa vykonávajú oddelene a ak sa nezhodujú, nezaznamená sa to ako nezhoda v diagnózach, ale je indikované dodatočne napríklad pri klinickej a anatomickej epikríze : diagnózy sa zhodovali, ale smrteľná komplikácia (alebo sprievodné ochorenie) nebola rozpoznaná.
Pri porovnávaní diagnóz sa berie do úvahy len konečná klinická diagnóza, ktorá sa umiestňuje na rubovú stranu titulnej strany anamnézy, prípadne je označená ako konečná v r. ambulantný preukaz zosnulý. Nezaradené alebo s otáznikom klinické diagnózy neumožňujú ich porovnanie s patoanatomickou, čo sa považuje za nesúlad medzi diagnózami II. kategórie (subjektívne príčiny - nesprávna formulácia alebo formulácia klinickej diagnózy).
Pri rozhodovaní o koincidencii alebo nesúlade medzi diagnózami sa porovnávajú všetky nozologické jednotky uvedené v skladbe základného ochorenia. Pri kombinovanom základnom ochorení predstavuje nesúlad v diagnózach ktorékoľvek z konkurenčných kombinovaných ochorení pozadia, ktoré nie sú diagnostikované, ako aj ich nadmerná diagnostika. V patoanatomickej diagnóze sa oproti klinickej môže zmeniť poradie konkurenčných alebo kombinovaných ochorení (to, ktoré bolo na prvom mieste, sa posunie na druhé a naopak). Tomuto sa treba vyhnúť a v prípade prekrývajúcich sa diagnóz by sa malo ponechať poradie prijaté v konečnej klinickej diagnóze. Ak však existuje presvedčivý objektívny dôvod na zmenu poradia nozologických foriem v diagnóze, ale všetky nozologické jednotky zahrnuté do kombinovaného základného ochorenia sú rovnaké, diagnózy sa zhodujú a dôvod zmeny v štruktúre diagnózy má opodstatnenie v klinickej a anatomickej epikríze.
Nesúlad medzi diagnózami je nesúlad medzi ktoroukoľvek nozologickou jednotkou zo záhlavia základného ochorenia z hľadiska jej podstaty (prítomnosť v patoanatomickej diagnóze inej nozológie - poddiagnostika, resp. absencia tejto nosológie - overdiagnostika), podľa lokalizácie (vč. v orgánoch ako žalúdok, črevá, pľúca, hlava, mozog, maternica a jej krk, obličky, pankreas, srdce atď.), podľa etiológie, podľa povahy patologického procesu (napríklad podľa povahy mŕtvice - ischemický infarkt resp intracerebrálne krvácanie), ako aj prípady neskorej (predčasnej) diagnózy. Skutočnosť neskorej (predčasnej) diagnózy je stanovená kolektívne počas klinickej odbornej komisie.
V prípade nezrovnalostí v diagnózach sa uvádza kategória nezhody (kategória diagnostickej chyby) a dôvod nezhody (jedna zo skupín objektívnych a subjektívnych).
Kategórie nezrovnalostí v diagnózach naznačujú objektívnu možnosť alebo nemožnosť nápravy doživotná diagnostika a význam diagnostickej chyby pre výsledok ochorenia.
I kategória nezrovnalosti v diagnózach - v tomto zdravotníckom zariadení bola správna diagnóza nemožná a diagnostická chyba (často urobená počas predchádzajúcich žiadostí pacienta o lekársku pomoc) už neovplyvnila výsledok ochorenia v tomto zdravotníckom zariadení. Dôvody nesúladu medzi diagnózami v I. kategórii sú vždy objektívne.
II kategórii nezrovnalosti v diagnózach - v tomto zdravotníckom zariadení bola správna diagnóza možná, avšak diagnostická chyba, ktorá vznikla zo subjektívnych príčin, významne neovplyvnila výsledok ochorenia.
Nezrovnalosti v diagnózach v kategórii II sú teda vždy výsledkom subjektívnych príčin.
III kategórii nezrovnalosti v diagnózach - v tomto liečebnom ústave bola možná správna diagnóza a diagnostická chyba viedla k chybnej lekárskej taktike, t.j. viedli k nedostatočnej (nedostatočnej) alebo nesprávnej liečbe, ktorá zohrala rozhodujúcu úlohu pri smrteľnom výsledku ochorenia.
Dôvody nesúladu medzi diagnózami v kategórii III sú vždy subjektívne.
Prípady nezrovnalostí v diagnózach, najmä v kategórii III, by sa nemali stotožňovať s iatrogénmi.
Medzi objektívne príčiny nezrovnalostí v diagnózach patria:
1. Krátky pobyt pacienta v liečebnom ústave (krátkodobý pobyt). Pre väčšinu chorôb je štandardná diagnostická doba 3 dni, ale pre akútne ochorenia vyžadujúce urgentnú, urgentnú, intenzívnu starostlivosť, vrátane prípadov urgentného chirurgického zákroku, je toto obdobie individuálne a môže sa rovnať niekoľkým hodinám.
2. Ťažkosti pri diagnostike ochorenia. Použila sa celá škála dostupných diagnostických metód, ale atypickosť, neostrosť prejavov ochorenia a vzácnosť tohto ochorenia neumožňovali stanoviť správnu diagnózu.
3. Závažnosť stavu pacienta. Diagnostické postupy boli úplne alebo čiastočne nemožné, pretože ich implementácia by mohla zhoršiť stav pacienta (existovali objektívne kontraindikácie).
Medzi subjektívne príčiny nezrovnalostí v diagnózach patria:
1. Nedostatočné vyšetrenie pacienta.
2. Podhodnotenie anamnestických údajov.
3. Podhodnotenie klinických údajov.
4. Nesprávna interpretácia (podhodnotenie alebo nadhodnotenie) laboratórnych, rádiologických a iných údajov dodatočné metódy výskumu.
5. Podcenenie alebo precenenie názoru konzultanta.
6. Nesprávna konštrukcia alebo návrh konečnej klinickej diagnózy.
7. Iné dôvody.
Mala by byť špecifikovaná iba jedna hlavný dôvod nezrovnalosti v diagnózach, keďže záver obsahujúci viacero dôvodov súčasne (kombinácia objektívnych a subjektívnych dôvodov) mimoriadne sťažuje následnú štatistickú analýzu.
Otázky na kontrolu a opakovanie
1. Definujte také pojmy ako etiológia, patogenéza, nosológia, syndróm, nozologická jednotka.
2. Aká je štruktúra klinických a patoanatomických diagnóz.
3. Definujte základné ochorenie.
4. Ako rozumiete pojmu konkurenčné ochorenia a sprievodné ochorenia, do ktorej kategórie diagnóz patria.
5. Čo je komplikáciou základného ochorenia.
6. Či je potrebné špecifikovať komplikácie resuscitácie a intenzívnej starostlivosti v konečnej klinickej a patoanatomickej diagnóze.
7. Ako rozumiete pojmu „iatrogénne ochorenia“.
8. Uveďte typy iatrogénií a ich miesto v štruktúre konečných klinických a patoanatomických diagnóz.
9. Popíšte ciele klinickej a anatomickej analýzy vykonávanej v zdravotníckych zariadeniach.
11. Pomenujte "jednočlenný výraz" na zohľadnenie nozologických jednotiek.
Literatúra
Paltsev, M. A. Sprievodca biopsiou-sekčným kurzom / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicína, 2004. - 256 s. – (Náučná literatúra pre študentov medicíny).
Fingers, M.A. Ľudská patológia. V 3 zväzkoch / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicína, 2007. - (Náučná literatúra pre študentov lekárskych vysokých škôl).
Rykov, V. A. Referenčná kniha patológa. - Rostov n / a: Phoenix, 2004. - 256 s.
Sprievodca súkromná patológia osoba. V 2 zväzkoch / vyd. N. K. Khitrová, D. S. Sarkisová, M. A. Paltseva. - M.: Medicína, 2005.
Sarkisov, D.S. Niektoré z trendov v súčasné štádium rozvoj všeobecná patológia/ D.S. Sarkisov // Arch. Pat. - 1996. - č. 3. - S. 3-7.
Tematický obsah (Na celý život)
predchádzajúci súvisiaci……………………………………… nasledujúci súvisiaci
predchádzajúce o iných témach …………… ďalej o iných témach
Vzal som mobil. Hlas hovorcu bol neživý a pomalý, ako muž, ktorý rezignoval na porážku.
Dobrý deň, pán profesor, trápi Vás primár nemocnice ***. Musím oznámiť, že naše plány na spoločná práca nesplní sa - do konca roka finalizujeme a uzatvárame.
- A prečo, holubica? Zdá sa, že všetko bolo v poriadku, aj to malo ministerstvo na neurológii konečne dať tomograf?
- Bol som tam. Pokarhaný. Povedali, že nefungujeme dobre a zatvorili nás. Takže dnes večer máme stretnutie pracovného kolektívu.
- To je ako zlá práca?
- Veľký podiel nezrovnalostí v diagnózach.
- Čo?
- Toto je ich nová móda. Začali písať, že naši lekári majú 30% nezrovnalostí v diagnózach, čiže sami zruinovali 30% pacientov. Teraz všetci na ministerstve pobehujú, kričia a žiadajú zníženie. Zvýšili naše hlásenie...teraz a zatvárajú to...
- Ale, drahá, tých 30%, ktoré radi citujú, je zo správy na konferencii o organizácii zdravotníctva, kde bolo povedané, že 30% sú nezrovnalosti nielen v diagnózach, ale aj v diagnóze a posmrtnej diagnóze. A napokon, tam bolo jasne povedané, že týchto 30% je svetový priemer a často sa to vysvetľuje tým, že lekári píšu diagnózy na základe symptómov a patológovia píšu diagnózy na základe príčiny smrti. Napríklad, ak narkomanu zavolajú na predávkovanie, sanitka napíše ako príčinu smrti „akútne zlyhanie srdca“, pretože nemôže napísať nič iné, pretože nemá žiadne testy.
- Viem, ale skúsili ste to "im" vysvetliť?
- Áno, to znamená, že prišli s novým magickým indikátorom a teraz sa na to vykašlú... Takže, drahá, okamžite choď na ministerstvo a podpíšte tam protokol o zámere, v ktorom sa uvádza, že sa zaväzujete mať v nemocnici, od momentu, keď je tam nainštalovaný tomograf, percento nezrovnalostí medzi hlavnými diagnózami nie je vyššie ako 5%, inak vám nevadí okamžité zatvorenie bez protestov a kompenzácie ...
- Profesor - Zbláznili ste sa?
„Vysvetlím neskôr, čas je vzácny, musíme byť včas, kým sa vydá predchádzajúce rozhodnutie. A pôjdem za tebou do nemocnice. Len nezabudnite - dohoda je písomná, a že existujú nezrovnalosti v hlavných diagnózach. A nebojte sa o 5% - a nedostanete to ...
=================
O dve hodiny neskôr som sedel na schôdzi pracovného kolektívu a so záujmom som počúval, ako hlavný účtovník, personalista a právnik trojhlasne oznamujú lekárom, že ich zatvoria. zlá práca lekári, že pacientovi s cievnou mozgovou príhodou bude správne diagnostikovaný tomograf a blázon urobí správnu diagnózu, a ak ste dobrý lekár, tak by ste si mali len stanoviť diagnózu a správna liečba určiť ... Nakoniec mi zarachotil mobil, primár hlásil, že všetko urobil presne a ja som sa ujal slova.
Drahí kolegovia! Podľa môjho spoločného plánu s primárom podpísal na ministerstve len papier, že nás, teda vás, okamžite zatvoria, ak sa vaše hlavné diagnózy budú líšiť o viac ako 5 %. A ak je menej, potom sa nezatvoria ...
V sále zavládlo ticho. pokračoval som.
Takže – aký je dôvod vysokej frekvencie nesúladu medzi hlavnými diagnózami? Ako viete, ide o formálny ukazovateľ, takže čím menej základných diagnóz použijete, tým lepšie. Navrhujem ponechať tri diagnózy ...
- A ako liečiť? – znela otázka z publika.
- Aby sme sa vyhli problémom s poisťovňami, liečime nielen hlavnú diagnózu, ale aj súvisiace ...
- Ide o typ „vyvrtnutia členku, komplikovaný akútne porušenie cerebrálny obeh a zlomená ruka? – hádal niekto v sále.
- Presne tak!
- A ako urobiť hlavné diagnózy? Bez tomografu, s našimi chatrnými laboratórnymi zariadeniami?
- A hlavnú diagnózu sme dali na dĺžku priezviska. Ak sa priezvisko skladá zo 4, 7, 10, 13 atď. písmen, tak urobíme diagnózu č.1. Ak 5, 8, 11, 14 a tak ďalej - potom číslo dva. A ak je počet písmen v priezvisku delený tromi, potom urobíme tretiu diagnózu.
V pravom krídle sály, kde sedel personál psychiatrického oddelenia, nastal mierny pohyb. Zdravotníci začali vstávať, ale lekár, ktorý ma poznal, ich upokojil. pokračoval som.
V rámci nemocnice tak nevzniknú žiadne nezrovnalosti. A aby sa predišlo nezrovnalostiam s inými inštitúciami, tieto diagnózy musia spĺňať nasledujúce kritériá:
1. Môžu byť doručené alebo nedoručené akejkoľvek osobe bez ohľadu na jej stav,
2. Na jeho nastavenie nie sú potrebné žiadne laboratórne ani inštrumentálne štúdie,
3. Prítomnosť tejto diagnózy si nevyžaduje žiadnu špeciálnu liečbu,
4. Nedá sa zistiť, či došlo k vyliečeniu alebo nie.
Z tohto dôvodu sú nezrovnalosti medzi hlavnou diagnózou a tými, ktoré sa budú robiť mimo nemocničných múrov, v zásade nemožné.
Sála sa začala miešať. Terapeuti sa snažili chirurgom niečo vysvetliť na prstoch, anestéziológovia prešli do normálneho stavu, teda upokojili sa, uvoľnili sa a zaspali, lekár na ultrazvuku sa zachichotal, mladší zdravotnícky personál vytiahol kozmetické taštičky a začal sa preparovať. a hlavu. Oddelenie ORL mu začalo sústredene vyberať nos. Toto sa zdalo byť najefektívnejším spôsobom, ako zhromaždiť svoje myšlienky, keď vstal a spýtal sa:
A aké sú tieto tri magické diagnózy, ktoré sa dajú len tak niekomu stanoviť a nedajú sa vyvrátiť?
- Prepáčte kolegovia, zabudol som. Od dnešného dňa teda nemocnica robí len tieto tri diagnózy: dysbakterióza, depresia a vegetatívno-vaskulárna dystónia.
Venované Skutočnému Učiteľovi Pravdy.
