Material educativ

http://referat.students.ru ; http :// www . referate . net ; http :// www . referate . com

PNEUMONIA LA NOI NĂSCUTI.

Etiologie și patogeneză.

Dezvoltarea pneumoniei la nou-născuți este facilitată de diverși factori pre-, intra- și postnatali. Pneumonia la un nou-născut poate fi atât o boală primară, cât și o complicație a sepsisului sau SARS.

Clasificare

În funcție de condițiile de infecție, pneumonia este împărțită în în afara spitalului(acasă) și nosocomial(spital, nosocomial), la nou-născuți - pe intrauterin(congenital) și postnatală(dobândite), acestea din urmă pot fi și dobândite comunitare și nosocomiale.

După natura tabloului clinic și radiologic, ele disting focal, confluent focal, capitaluri proprii (crupus), segmentareși interstițial pneumonie.

În plus, se disting pneumonia ușoară și severă. Severitatea evoluției clinice a pneumoniei este determinată de prezența și severitatea insuficienței cardiace pulmonare și a toxicozei, precum și de prezența complicațiilor. La rândul lor, complicațiile se împart în pulmonar - pleurezie, distrugere pulmonară (abcese, bule, pneumotorax, piopneumotorax) și extrapulmonar - șoc septic.

Pneumonia la nou-născuți (inclusiv la prematuri) în marea majoritate a cazurilor este cauzată de infecția cu microflora patogenă a tractului genital al mamei în timpul nașterii sau de aspirația lichidului amniotic infectat, deși este posibilă și infecția intrauterină hematogenă. Pneumonia deosebit de severă este cauzată de agenți patogeni precum coli gram-negativi din familia bacteriilor intestinale, Pseudomonas aeruginosa, streptococi de grup B (S. agalactiae) și D (enterococi), Staphylococcus aureus (care poate fi rezistent la meticilină). Pentru o lungă perioadă de timp (în câteva săptămâni) și de obicei fără creșterea temperaturii corpului, apare pneumonia cauzată de chlamydia, ureaplasmă și citomegalovirus.

Este posibil și rolul etiologic al ciupercilor din genul Candida, mai rar - Aspergillus. Pneumonia candidoză este mult mai frecventă la cei care au fost sub ventilație pulmonară artificială (ALV) de mult timp, în special la prematurii. Asociațiile bacteriene-virale și bacteriene-fungice nu sunt neobișnuite.

Agenții etiologici direcți ai pneumoniei sunt diverse microorganisme, viruși, pneumochisturi, ciuperci și micoplasme; în 65-80% din cazuri se observă pneumonie de etiologie mixtă – viral-bacteriană.

În structura infecției virale care provoacă pneumonie la nou-născuți predomină adenovirusurile (26-30% din cazuri), virusurile gripale de tip A2 și B (25-30%), infecția paragripală se remarcă în 18-20%, ponderea infectia cu virus respirator sincitial este aceeasi . Cu o infecție bacteriană la 50-60% dintre copiii bolnavi, se izolează stafilococul auriu (de obicei auriu), în 30-60% - pneumococul, în 16-20% - streptococul verde. În ultimii ani, proporția de Klebsiella, Escherichia coli, Proteus și alte microorganisme Gram-negative a crescut în etiologia pneumoniei (25-40%).

În funcție de momentul apariției, se disting pneumonia intrauterină și postnatală. Majoritatea cercetătorilor consideră că pneumonia intrauterină apare în 10-11% din toate cazurile de pneumonie la nou-născuți, acestea sunt de obicei de origine aspirație-bacteriană și se manifestă clinic în primele 24-48 de ore de viață ale unui copil.

Cu toate acestea, adevăratele pneumonii intrauterine sunt mult mai puțin frecvente - în 2-4% din cazuri, în principal cu infecții intrauterine specifice (listerioză, citomegalie); majoritatea pneumoniilor (inclusiv cele manifestate în primele două zile de viață) se dezvoltă după naștere.

Un agent infecțios poate pătrunde în corpul unui nou-născut transplacentar sau prin aspirarea lichidului amniotic, dar cea mai comună este calea infecției prin aer.

Când sunt infectate în uter, tulburările respiratorii sunt detectate deja în primele minute de viață. De regulă, există asfixie. Chiar dacă prima respirație apare la timp, ei observă imediat dificultăți de respirație, respirație zgomotoasă, febră în primele 2-3 zile, o creștere a insuficienței respiratorii (paloare cu o nuanță cenușie, cianoză), letargie, regurgitare, slăbiciune musculară, scăderea reflexelor, slăbiciune cardiacă, mărirea ficatului și a splinei, scădere în greutate. Odată cu aceasta, sunt dezvăluite semne caracteristice unei anumite infecții. Când este infectat în momentul nașterii, starea nou-născutului poate fi satisfăcătoare; tulburări respiratorii și o creștere a temperaturii sunt observate doar timp de 2-3 zile. Adesea, diaree (diaree), conjunctivită purulentă (inflamația membranei mucoase a pleoapelor și globii oculari), mai rar - leziuni cutanate pustuloase. O amenințare gravă la adresa vieții este sepsisul - o boală infecțioasă comună a organismului; anxietatea rezonabilă este cauzată de diferite inflamații: urechea medie (otita), articulațiile (artrita), periostul (osteomielita), unul dintre sinusurile paranazale (etmoidita), meningele (meningita), plămânii (pneumonie). În cazul infecției după naștere, boala începe acut, cu nasul care curge, o creștere a temperaturii corpului odată cu dezvoltarea ulterioară a tulburărilor respiratorii. Respirația șuierătoare, spre deosebire de formele anterioare ale bolii, nu se aude întotdeauna. În primele zile de boală, copiii sunt neliniştiţi, agitaţi, scuipă, se îngraşă slab, mai târziu devin palizi, letargici, dificultăţi de respiraţie, cianoză, palpitaţii, zgomote înfundate ale inimii cresc. Simptome și curs în funcție de agentul patogen. În cazul pneumoniei cauzate de infecția respiratorie sincițială (un tip de virus), dificultățile de respirație sunt frecvente; la infecție cu adenovirus- conjunctivită, secreții nazale, tuse umedă, respirație șuierătoare abundentă; cu gripa, sistemul nervos este afectat; cu infecție herpetică - sângerare, insuficiență renală și hepatică acută (ficat mărit, intoxicație - paloare, letargie, lipsa poftei de mâncare, vărsături, scăderea și apoi urinarea lipsă, deprimarea conștienței, semne de deshidratare); când este infectat cu stafilococ - abcese (abcese) plămânilor, leziuni pustuloase ale pielii, rană ombilicală, osteomielita; atunci când este afectat de Klebsiella - enterită (inflamația mucoasei intestinale), menișită, pielonefrită (inflamația pelvisului renal). Complicații. Prognosticul depinde de severitatea afecțiunii, de prezența bolilor concomitente. Cu un tratament adecvat și absența altor patologii, starea se îmbunătățește în 2-3 săptămâni: semnele de insuficiență respiratorie scad, apetitul este restabilit, sistemul nervos se normalizează, dar în unele cazuri pneumonia devine prelungită. Cele mai frecvente complicații sunt otita medie, atelectazia plămânilor (vezi mai sus), dezvoltarea abceselor (focare purulente), mai des în plămâni; acumularea de puroi și aer în piept (niopneumotorax), extinderea bronhiilor cu stagnarea sputei în ele și apariția proceselor inflamatorii (bronșiectazie), anemie (anemie), insuficiență suprarenală acută, encefalită (inflamație a creierului), meningită (inflamaţie meningele), sepsis, enterocolită secundară (inflamația mucoasei intestinale). Tratament. Include îngrijirea meticuloasă a copiilor. Nu lăsați să se răcească și să se supraîncălzi; monitorizați igiena pielii, schimbați adesea poziția corpului, hrăniți doar dintr-un corn sau printr-un tub. Este permisă aplicarea pe piept numai într-o stare satisfăcătoare, adică. cu dispariția insuficienței respiratorii, intoxicație. Asigurați-vă că efectuați terapia cu antibiotice cu medicamente care acționează asupra grupuri diferite flora microbiană (antibiotice cu spectru larg). De asemenea, sunt prescrise terapie cu vitamine (vitamine C, B1, B2, B3, B6, B15), muștar și împachetări fierbinți de 2 ori pe zi, fizioterapie (cuptor cu microunde și electroforeză), transfuzii cu plasmă sanguină și utilizarea imunoglobulinelor. Copiii care au avut pneumonie sunt predispuși la boli recurente, prin urmare, după externare, trebuie efectuate cursuri repetate de terapie cu vitamine (vezi mai sus), bioregulatori (extract de eleuterococ, aloe etc.) trebuie să fie luate timp de 3-4 luni. Copilul este sub supraveghere la dispensar timp de 1 an.

Cu pneumonia la nou-născuți, se formează un „cerc vicios”: tulburările respiratorii provoacă tulburări de homeostazie, care, la rândul lor, exacerba tulburările respiratorii. De obicei pneumonia la nou-născuți se caracterizează prin hipoxie, hipercapnie, acidoză respiratorie sau mixtă.

În patogenia pneumoniei la nou-născuți, un rol important îl joacă reglarea insuficientă a mecanismelor de respirație și schimb de gaze, imaturitatea și țesutul pulmonar nediferențiat (cel mai pronunțat la nou-născuții prematuri). Copiii cu leziuni cerebrale perinatale și atelectazie pulmonară sunt cel mai probabil să dezvolte pneumonie.

Răspândirea procesului inflamator poate avea loc atât prin bronhii și vasele limfatice, cât și pe cale hematogenă (cu sepsis).

tablou clinic.

La începutul bolii predomină semnificativ tulburările generale (toxicoză, refuzul de a mânca, insuficiență respiratorie) asupra semnelor fizice. Tabloul clinic este deosebit de slab la copiii prematuri. La sugarii la termen, debutul bolii este de obicei acut; la prematuri, este gradual.

Primele simptome principale ale pneumoniei sunt dificultăți de respirație (modificarea frecvenței, adâncimii și formei de respirație), umflarea aripilor nasului. O scădere a adâncimii respirației duce la o scădere a ventilației alveolare, ceea ce duce la deficiența de oxigen respirator, la acumularea de produse suboxidate și la dezvoltarea acidozei.

Hiperventilația plămânilor este însoțită de toxicoză cu deficit de apă și, în consecință, de hiperelectrolitemie. Încălcarea homeostaziei și CBS în pneumonie la copiii prematuri agravează în mod semnificativ cursul bolii de bază. În cazul deficitului de oxigen (hipoxie), cele mai sensibile sisteme - sistemul nervos central, sistemul cardiovascular și ficatul - sunt afectate în special.

Efectul hipoxemiei asupra sistemului nervos central se manifestă prin iritația sa inițială și depresia ulterioară. Miocardul la nou-născuți este mai puțin sensibil la deficiența de oxigen decât la copiii mai mari, ceea ce se explică prin conținutul excesiv de enzimă redox (glutation) în acesta, automatism semnificativ și mai puțină uzură a mușchiului. Dimpotrivă, celulele centrilor bulbari sunt extrem de sensibile la hipoxemie. Aceasta explică formele deosebite de dificultăți de respirație în pneumonia neonatală și colapsul vascular violent cu o funcție satisfăcătoare a inimii. La copiii mici, hipoxemia, de regulă, se transformă în lipsa de oxigen a țesuturilor - hipoxie, care duce la tulburări semnificative ale tuturor tipurilor de metabolism. O scădere a activității proceselor oxidative este însoțită de o deficiență a tuturor enzimelor respiratorii, inclusiv a vitaminei B.

Hipovitaminoza A se manifestă destul de clar (peeling și piele uscată), care este asociată cu adăugarea de complicații purulente la pneumonie: otita medie, piodermie, pielită etc.

Astfel, datorită caracteristicilor anatomice, fiziologice și imunobiologice, imaturitatea sistemelor individuale (respirator și nervos) copil prematur, precum și inferioritatea mecanismelor de protecție și o ușoară încălcare a barierelor tisulare, tabloul clinic al pneumoniei la nou-născuți, în special cei prematuri, este destul de ciudat. În primul rând, nu fenomenele pulmonare locale ies în prim-plan, ci modificările stării generale a copilului.

În cazul pneumoniei intrauterine se observă hipo- sau arefexie; hipotensiune arterială, culoare gri-pală a pielii, semne de insuficiență respiratorie. La încercarea de hrănire, vărsături sau regurgitare, după 2-3 zile, pareză intestinală. În plămâni, umed, fin barbotați sau crepitant. Se caracterizează printr-o pierdere inițială mare a greutății corporale (15-30%) și o recuperare lentă a acesteia. Durata bolii este de 3-4 săptămâni. Se remarcă letalitate ridicată. Copiii devin letargici, somnolenți, nu mai suge, dezvoltă cianoză, dificultăți de respirație, tuse de intensitate diferită, uneori scurgeri spumoase din gură, în plămâni se aud bubuituri fine. Insuficiență respiratorie pronunțată. Există 3 grade de insuficiență respiratorie: gradul I - o ușoară creștere a respirației, retracția moderată a spațiilor intercostale, cianoză perioral ușoară, observată în stare calmă;

Gradul II - mușchii auxiliari sunt implicați în respirație, tahipnee în repaus, cianoză periorală și periorbitală pronunțată; Gradul III - frecvență respiratorie mai mare de 70 pe 1 min cu tulburări de ritm, apnee prelungită, participare pronunțată la respirația mușchilor auxiliari, înclinare a capului în timp cu mișcările respiratorii, cianoză persistentă pe scară largă. Aproape întotdeauna există semne de insuficiență cardiovasculară. Semnele de insuficiență respiratorie la copiii cu greutate corporală mică nu corespund întotdeauna severității procesului. Se detectează acidoză metabolică sau mixtă, mai rar alcaloză. Adesea există o balonare ascuțită din cauza parezei intestinale. Formele toxice de pneumonie cu neurotoxicoză, hipertermie, hemoragii masive în plămâni sunt observate la copiii cu o greutate mai mare de 2000 g. sânge periferic- leucocitoză sau leucopenie, o deplasare a formulei spre stânga în combinație cu neutropenie, dar la unii prematuri, chiar și cu o formă severă a bolii, tabloul sanguin corespunde normei de vârstă. Diagnosticul se bazează pe istoricul, simptomele clinice și constatările cu raze X.

Diagnosticul diferențial se realizează cu pneumopatie, malformații congenitale ale plămânilor și inimii, aspirație. Tratamentul este complex, ținând cont de forma, severitatea, starea copilului și caracteristicile sale individuale. Îngrijirea adecvată a copilului, ventilația completă a secțiilor, înfășarea liberă, o poziție ridicată cu capul ușor aruncat înapoi, aspirarea mucusului din gură și nas și prevenirea flatulenței sunt importante. Antibioticele sunt indicate pentru orice pneumonie. Dacă boala progresează pe fondul medicamentelor prescrise, atunci este necesar să înlocuiți antibioticul. În tratamentul pneumoniei pneumocystis, pentamidină-4 mg / (kg - zi) este prescrisă sub controlul nivelului zahărului din sânge, daraprim - 1 mg / (kg - zi), chinină - 0,25 mg / (kg - zi). Se aplică etazol 0,05-0,15 g de 4 ori pe zi în combinație cu sampicilină, tetraoleană, tseporină. În orice formă de pneumonie, terapia cu oxigen și aer este necesară. Aeroterapia este utilizată la copiii cu vârsta mai mare de 3 săptămâni cu o greutate mai mare de 1700-2000 g. În scopul detoxifierii, se efectuează terapia prin perfuzie: soluție de glucoză 10%, cocarboxilază (0,5-1 ml), 0,02% vitamina Prin soluție 5% vitamina Soluție C (1-2 ml), aminofilin (0,15-0,2 ml dintr-o soluție 2,4%). Cu acidoza decompensata, este necesara administrarea unei solutii de bicarbonat de sodiu. Cantitatea totală de lichid la injecție cu jet 10-12 ml/kg, cu injectare prin picurare, volumul total de lichid nu este mai mare de 80-100 ml. Cu insuficiență cardiovasculară - strofantină sau corglicon, digoxină, sulfokamphokain. În sindroamele toxice și astmatice sunt indicate glucocorticoizii și terapia simptomatică adecvată. Prognosticul pentru tratamentul în timp util este favorabil. Prevenirea constă în prevenirea bolilor la mamă în timpul sarcinii, toxicozei, asfixiei și aspirației în timpul nașterii, asigurând îngrijire corespunzătoare pentru copil.

Cel mai adesea în practică trebuie să se întâlnească cu pneumonie cu focală mică și mai rar cu interstițială. In timpul pneumoniei se disting mai multe perioade: initiala; precoce sau preinflamator; înălțimea, stabilizarea semnelor, dezvoltarea inversă a procesului (rezolvarea pneumoniei).

Trebuie remarcat faptul că la copiii prematuri, o astfel de diviziune a cursului pneumoniei este complicată de lipsa manifestărilor clinice. Diagnosticul este dificil și un istoric prenatal detaliat ajută adesea la identificarea pneumoniei.

Pneumonie focală mică.

Semnele inițiale ale pneumoniei la prematuri sunt asimptomatice și șterse, deseori ascunse de manifestările altor boli (encefalopatie perinatală, cardiopatie congenitală, deformări), mai ales în primele 7-8 zile de viață.

Imaturitatea centrilor de termoreglare explică lipsa unei reacții de temperatură. Cu toate acestea, aspectul și comportamentul copilului se schimbă, devine letargic, somnul îi este agitat, refuză să alăpteze sau suge foarte leneș și obosește ușor. Bebelușii prematuri nu numai că sug mai slab, dar înghit și mai rău. Pielea unui copil bolnav devine palidă, în jurul gurii apare cianoza, în cazurile mai severe, culoarea pielii devine cenușie. De regulă, un astfel de copil eructe, există o scădere a greutății corporale.

Cele mai precoce și mai valoroase semne de diagnostic sunt respirația rapidă și umflarea aripilor nasului. Tusea la nou-născuți și prematuri este ușoară, iar în formele severe de pneumonie este absentă. Cu toate acestea, uneori, mai des cu pneumonia interstițială, se exprimă o tuse uscată, debilitantă, cianoza în jurul gurii crește cu cel mai mic efort. Retragerea vizibilă a locurilor „pliabile” ale pieptului în timpul inspirației. Respirația este gemetă, superficială, accelerată la 80-90 pe minut sau mai mult. Datele de percuție nu sunt suficient de convingătoare - scurtarea sunetului de percuție în cazul pneumoniei cu focală mică este detectată într-o zonă limitată din spațiul interscapular. Raluri umede cu barbotare mici se aud în cantități mici și diferă de cele atelectatice prin sonoritate, totuși, plămânul poate fi, parcă, „umplut” cu râuri. Mai clar zgomote se aud la culmea inspirației și la plâns. Uneori este posibil să se identifice crepitus. La apogeul dezvoltării pneumoniei, pe măsură ce toxicoza crește, există o scădere a turgenței tisulare, o scădere a greutății corporale, hipotensiune arterială și hiporeflexie. Flatulența apare ca o manifestare a parezei intestinale incipiente, care este un semn nefavorabil din punct de vedere prognostic. Pareza duce la o poziție ridicată și la limitarea mobilității diafragmei, ceea ce contribuie la dezvoltarea congestiei în sistemul venei porte și în ficat, iar acest lucru, la rândul său, complică activitatea inimii. Slăbiciunea musculară și congestia duc la slăbiciune a ventriculului drept și contribuie la dezvoltarea edemului pulmonar. Zgomotele inimii devin înfundate.

Cursul pneumoniei poate fi în unele cazuri violent, cu dificultăți severe de respirație, umflarea aripilor nasului, o abundență de râs umede etc. (adică, toate simptomele descrise anterior sunt notate), în altele - lent (acest lucru face diagnosticul dificil), oligosimptomatic. Valoroase în acest caz sunt simptomele intermitente: umflarea buzelor în timpul expirației și saliva spumoasă. Tusea, de regulă, este absentă, iar bubuiturile crepitante umede cu barbotare fin pot fi auzite doar ocazional atunci când copilul respiră adânc.

Caracteristicile cursului pneumoniei depind de reacția individuală a copilului la factorul etiologic, de natura și virulența agentului patogen, de gradul de bacteriemie, de severitatea intoxicației, de răcire și de alți factori.

Datele hemogramei în pneumonia la bebelușii prematuri sunt instabile: o întârziere a „încrucișării” neutrofilelor și limfocitelor, o nouă creștere a neutrofilelor după „încrucișare” indică întotdeauna infecția copilului.

Nefavorabilă este creșterea deplasării formulei leucocitelor la stânga către mielocite cu o scădere simultană a numărului total de leucocite. Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) poate fi crescută, dar destul de des rămâne normală.

Temperatura corpului la bebelușii prematuri poate varia de la numere normale și chiar subnormale până la 39-40 ° C (în special cu pneumonia interstițială de etiologie virală).

Datele examinării cu raze X a plămânilor în majoritatea cazurilor fac posibilă clarificarea diagnosticului și a localizării focarului pneumonic, cu toate acestea, datele negative ale studiului nu oferă motive pentru a refuza diagnosticul de "pneumonie", dacă tabloul clinic indică acest lucru.

Pneumonia neonatală se tratează întotdeauna într-un spital, antibioticele fiind de obicei administrate parenteral. Ținând cont de rolul principal al agenților patogeni gram-negativi și listeria, o combinație sinergică de ampicilină (ca antibiotic cel mai activ împotriva listeriei) și gentamicina (foarte activă împotriva microflorei gram-negative; combinațiile tuturor beta-lactamelor cu aminoglicozide au un efect pronunțat). sinergismul acțiunii antibacteriene) este prescris, iar durata medie a tratamentului este de 10 - 14 zile.

Odată cu ineficacitatea unui astfel de tratament, rolul etiologic al agenților patogeni intracelulari este mai probabil să combată care eritromicină per os este prescrisă timp de cel puțin 14 zile la o doză zilnică de 40-50 mg/kg, împărțită în 4 doze (cu un nivel ridicat). probabilitate de agenți patogeni intracelulari, se prescrie imediat în paralel cu combinația ampicilină + gentamicină) sau spiramicină per os 375.000 UI de 2-3 ori pe zi.

Pentru combaterea infecției cu citomegalovirus (care trebuie confirmată prin izolarea virusului din lichidul obținut prin lavaj bronhoalveolar), se prescrie ganciclovir ( doza zilnica 10 mg/kg in prima zi, 5 mg/kg in zilele urmatoare), se administreaza foscarnet (doza zilnica in prima zi 180 mg/kg, in urmatoarele zile 90 mg/kg) si se administreaza imunoglobulina.

Etiologie

Alegerea medicamentului de pornire depinde de sensibilitatea celui mai probabil agent patogen, de vârsta copilului, de situația anterioară bolii, precum și de tabloul clinic.

Pneumonia intrauterina este cauzata mai frecvent de streptococii de grup B ( Streptococcus agalactiae) și bacterii gram-negative - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, mai rar Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes. Posibile asocieri cu citomegalovirusul, virusul herpes simplex și ciupercile din gen Candida.

Semnificația etiologică a unor astfel de microorganisme intracelulare precum Mycoplasma hominisși Ureaplasma urealyticum, nu este dovedit ferm și face obiectul cercetării. La copiii prematuri, pneumonia poate fi rareori cauzată de Pneumocystis carinii.

Cei mai frecventi agenți patogeni sunt virusurile (sincițiale respiratorii, paragripa etc.), E coliși alte microflore intestinale gram-negative, stafilococi. Și mai rară, pneumonia dobândită în comunitate este cauzată de Moraxella catarrhalisși Bordetella pertussis. pneumococi şi haemophilus influenzae la această vârstă, sunt rareori izolați (aproximativ 10%).

Principalul agent cauzal al pneumoniei atipice este Chlamydia trachomatis. infecţie C. trachomatis apare în timpul nașterii. Prima manifestare a infecției cu chlamydia este conjunctivita în prima lună de viață a unui copil, iar simptomele pneumoniei apar după 6-8 săptămâni de viață.

În primele șase luni de viață, pneumonia poate fi prima manifestare a fibrozei chistice și a imunodeficiențelor primare, ceea ce justifică o examinare adecvată. Un procent semnificativ de pneumonie este asociat cu aspirația obișnuită a alimentelor (reflux gastroesofagian, disfagie). Bacteriile Gram-negative ale grupului intestinal și anaerobii neformatori de spori joacă rolul principal în etiologia lor.

Pneumonie nosocomială diferă de pneumonia dobândită în comunitate în următoarele moduri.

1. Spectrul agenților patogeni. În etiologia pneumoniei nosocomiale joacă un rol atât microflora spitalicească, de obicei rezistentă la antibiotice, cât și automicroflora pacientului. Cei mai frecventi agenți patogeni sunt E coli, K.pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, mai rar S. aureus. Adesea, infecția cu bacterii gram-negative apare atunci când se efectuează proceduri terapeutice și de diagnostic (aspirație spută, cateterizare, bronhoscopie, toracocenteză). Natura microflorei depinde de profilul spitalului și de regimul antiepidemic.

Când este infectat cu automicrofloră, natura agentului patogen și sensibilitatea acestuia sunt în mare măsură determinate de terapia care a fost efectuată cu o zi înainte.

2. Rezistența multiplă a agenților patogeni la antibiotice.

3. Severitatea și frecvența complicațiilor.

4. Letalitate ridicată.

Sensibilitatea agenților patogeni la antibiotice

S.pneumoniae . În Rusia, majoritatea tulpinilor de pneumococ sunt sensibile la penicilină, ceea ce permite utilizarea penicilinelor și macrolidelor în tratamentul pneumoniei comunitare. Mai mult de 1/3 tulpini de pneumococ sunt rezistente la co-trimoxazol.

Pneumococii sunt complet rezistenți la gentamicină și alte aminoglicozide, astfel încât tratamentul pneumoniei comunitare cu antibiotice din acest grup este inacceptabil.

S.pyogenes (streptococ beta-hemolitic grup A),S. agalactiae (streptococ de grup B) intotdeauna sensibil la peniciline si cefalosporine. Beta-lactamele protejate de inhibitori nu sunt benefice deoarece streptococii nu produc beta-lactamaze.

H.influenzae . Majoritatea tulpinilor H.influenzae sensibile la aminopeniciline (amoxicilină, ampicilină), azitromicină, cefalosporine din generațiile II-IV. Rezistența Haemophilus influenzae la aminopeniciline se poate dezvolta datorită producției de beta-lactamaze, dar rămâne sensibilitate ridicată la penicilinele protejate cu inhibitori (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam) și cefalosporine din generațiile II-IV.

M.catarrhalis . Majoritatea tulpinilor M.catarrhalis produc beta-lactamaze. Sunt rezistente la ampicilină și amoxicilină, dar sensibile la aminopenicilinele, cefalosporinele și macrolidele protejate de inhibitori.

S. aureus . Se menține sensibilitatea tulpinilor de stafilococi dobândite în comunitate la oxacilină, peniciline protejate cu inhibitori, lincosamide (clindamicină și lincomicină), cefazolină, macrolide și aminoglicozide. În multe spitale, rezistent la meticilină S. aureus(MRSA).

Anaerobi care nu formează spori. Marea majoritate a anaerobilor sunt sensibili la peniciline protejate cu inhibitori, metronidazol, carbapeneme, cloramfenicol.

Agenții cauzali ai SARS. Chlamydia ( C. trachomatis, C.pneumoniae) și micoplasmele sunt întotdeauna sensibile la macrolide și tetracicline. Nu există date sigure despre rezistența dobândită a microorganismelor la aceste antibiotice.

Sensibilitatea agenților patogeni ai pneumoniei nosocomiale depinde de situația epidemiologică din spital și de natura terapiei cu antibiotice.

Tratamentul pneumoniei

Tratamentul pneumoniei la un nou-născut este aproape întotdeauna efectuat într-un spital. Antibioticele se administrează parenteral.

Alegerea antibioticelor în tratamentul pneumoniei la nou-născuți

Recomandări clinice: Pneumonie congenitală. Pneumonie la copii

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2017

Pneumonie virală, neclasificată în altă parte (J12), Pneumonie fără specificarea agentului cauzal (J18), Pneumonie datorată haemophilus influenzae [bacilul Afanasiev-Pfeiffer] (J14), Pneumonie datorată klebsiella pneumoniae (J15.0), Pseudomonas pneumoniae Pseudomonas aeruginosa), Pneumonie datorată streptococului pneumoniae (J13), Pneumonie datorată altor agenți infecțioși, neclasificați în altă parte (J16), Pneumonie datorată altor streptococi (J15.4), Pneumonie datorată stafilococului (J15.2)

Pediatrie, Pneumologie pentru copii

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitate servicii medicale
Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan
din 5 octombrie 2017
Protocolul nr. 29

Pneumonia - este o boală inflamatorie a plămânilor, diagnosticată prin sindromul tulburărilor respiratorii și/sau date fizice în prezența modificărilor infiltrative pe radiografie.

INTRODUCERE

Cod(uri) ICD-10:

ICD-10
	Nume
	Pneumonie virală, neclasificată în altă parte
	Pneumonie cu Streptococcus pneumoniae
	Pneumonie cauzată de Haemophilus influenzae [bagheta Afanasiev-Pfeiffer]
	pneumonie bacteriană neclasificat în altă parte
	Pneumonie datorată Klebsiellapneumoniae
	Pneumonie cu Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	Pneumonie cauzată de stafilococul auriu
	Pneumonie cauzată de alți streptococi
	Pneumonie datorată altor agenți infecțioși, neclasificați în altă parte
	Pneumonie fără specificarea agentului cauzal

Data dezvoltării/revizuirii protocolului: 2013 (revizuită în 2017)

Abrevieri utilizate în protocol:

OSSN	-	cardio-acut insuficiență vasculară
GHEAŢĂ	-	coagulare intravasculară diseminată
OPN	-	insuficiență renală acută
IMCI	-	introducerea integrată a bolii copilăriei
AMP	-	asistență medicală primară
DN	-	insuficiență respiratorie
biofeedback	-	sindrom bronho-obstructiv
UAC	-	analiza generala sânge
SRP	-	proteina C-reactiva
PKT	-	procalcitonina
RCT	-	randomizat cercetări clinice
IVL	-	ventilație pulmonară artificială
IDS	-	stări de imunodeficiență
PCR	-	reacția în lanț a polimerazei
SARS	-	infecții virale respiratorii acute

Utilizatori de protocol: medici generalisti, pediatri, pneumologi pediatri, specialisti in boli infectioase pediatrice, chirurgi pediatri.

Scala nivelului de dovezi:

DAR	Meta-analiză de înaltă calitate, revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la populația adecvată.
LA	Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau a studiilor de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, rezultatele de care poate fi generalizat la populaţia adecvată .
DIN	Studiu de cohortă sau caz-control sau controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+), ale cărui rezultate pot fi generalizate la populația adecvată sau RCT cu risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi direct distribuite populației relevante.
D	Descrierea unei serii de cazuri sau a unui studiu necontrolat sau a opiniei unui expert.
GPP	Cea mai bună practică clinică.

Clasificare

Clasificare

Clasificarea clinică a pneumoniei:
În funcție de locul infecției (apariție):

extraspital (sinonime: acasă, ambulator);
spital (sinonime: nosocomial, nosocomial);
Pneumonia nosocomială apare în 48 de ore de la șederea copilului în spital sau în 48 de ore de la externare.
· pneumonie de aspirație la copiii cu encefalopatii.

După forme morfologice(natura imagine cu raze X):
focal;
Focal - confluent;
Segmentală
Lobar;
interstițial.
Pneumonia interstițială este o formă rară de pneumonie care este diagnosticată cu o leziune combinată predominant a interstițiului, într-o măsură mai mică, a parenchimului pulmonar, a cărei inflamație este cauzată de anumiți agenți patogeni (atipici): pneumocystis, chlamydia sau rickettsiae.

După gravitate:
Nu e greu;
severă (cu severitatea clinicii, toxicoză, respiratorie sau pulmonară - insuficiență cardiacă și prezența complicațiilor).

Cu fluxul:
acută (durează până la 6 săptămâni);
prelungit (durează de la 6 săptămâni la 6-8 luni de la debutul bolii).

Complicații ale pneumoniei:
pulmonare: pleurezie, distrugerea pulmonară(abces, bulla, pneumotorax, piopneumotorax);
Extrapulmonar: șoc toxic, DIC, sindrom de detresă respiratorie a adultului.

Pneumonie asociată ventilatorului (nosocomială):
Apare la pacientii pe ventilatie artificiala plămâni (IVL):
a) precoce - primele 5 zile pe ventilator;
b) târziu - după 5 zile pe ventilator.

Pneumonia la pacientii cu stări de imunodeficiență(IDS)
Pneumonie neonatala:
a) intrauterine/congenitale (apar în primele 3-6 zile de la naștere);
b) postnatale/dobândite:
Extraspital/domiciliu (observat la nou-născuții la termen după 3-6 săptămâni de viață, la prematuri - după 1,5-3 luni de viață);
spital/nozocomial (apar la nou-născuții la termen cu vârsta cuprinsă între 3-6 zile și 3-6 săptămâni de viață, la prematuri - cu vârsta cuprinsă între 3-6 zile până la 1,5 - 3 luni de viață).
Complicatii:
Insuficiență respiratorie (DN I-III), pulmonară (pleurezie, abces, bule, pneumotorax, piopneumotorax) și extrapulmonară (toxicoză, neurotoxicoză, OSHF, DIC, insuficiență renală acută), edem pulmonar și atelectazie.

Diagnosticare

METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC

Criterii de diagnostic

Reclamații și anamneză:
· tuse;
refuzul de a bea și de a mânca;
dificultăți de respirație
· slăbiciune.

Examinare fizică:
Apnee, respirație rapidă sau scurtă (copii sub 2 luni de frecvență respiratorie ≥60 pe minut; de la 2 luni la 1 an ≥50 pe minut; 1-5 ani ≥40 pe minut; peste 5 ani >20 pe minut);
retragerea spațiilor intercostale sau a părții inferioare a toracelui; febră; respirație mormăiitoare (la sugari);
tulburări de conștiență;
semne auscultatorii (respirație slăbită sau bronșică, respirație șuierătoare, zgomot de frecare pleurală, rezonanță vocală afectată).
NB! O slăbire accentuată a respirației în timpul auscultării, scurtarea sunetului de percuție cresc probabilitatea de pneumonie, complicată. pleurezie exudativă, și sunt o indicație de spitalizare (LE-B).

Cercetare de laborator:
· analize generale de sânge- leucocitoză cu deplasare neutrofilă spre stânga, leucopenie, VSH accelerată;
determinarea concentrației proteinei C reactive sau a concentrației procalcitoninei serice;
teste pentru pneumonia Mycoplasma și pneumonia Chlamydia ( PCR, ELISA- conform indicatiilor).
NB! Teste serologice pentru virusurile respiratorii, pneumonia Mycoplasma și pneumonia Chlamydia efectuate în stadiul acut și în stadiul de convalescență (UD-B).

· examen bacteriologic sputa pentru flora si sensibilitate.
NB! În prezența lichid pleural, ar trebui direcționată către microscopie, cultură bacteriologică, detectarea antigenului pneumococic sau PCR (UD-C).

Cercetare instrumentală:
Oximetria pulsului.

Examinarea cu raze X a toracelui:
dacă se suspectează complicații - revărsat pleural, empiem, pneumotorax, pneumatocel, pneumonie interstițială, revărsat pericardic;

Radiografia toracică (o proiecție)
· cu leziuni lobare, polisegmentare, atelectazie pulmonară, în dinamică - la 2 săptămâni după tratament.
NB! O radiografie toracică nu trebuie utilizată ca test de rutină pentru copiii suspectați de pneumonie comunitară (EC-C).
NB! Copiii cu simptome de pneumonie non-severă, care nu au fost internați în spital, nu ar trebui să facă o radiografie toracică.
Indicatii pentru consultatia de specialitate (UD-B).
NB! Indicatori faza acută nu sunt aplicabile clinic pentru a distinge infecțiile virale de infecții bacterieneși nu trebuie efectuată în acest scop (LE-B).

Indicații pentru sfatul experților:
Consultarea chirurgului - în dezvoltarea complicațiilor distructive.

Algoritm de diagnosticare:(schema-1)

Algoritm de diagnosticare:(schema-2)

Diagnostic diferentiat

Diagnostic diferentiatsi justificare cercetări suplimentare :

Diagnostic	Motivația diagnosticului diferențial	Sondajele	Criterii de excludere a diagnosticului
fibroză chistică	Prezența umbrelor infiltrative în țesut pulmonar.	- Cloruri din lichidul transpirativ; - Analiza genetică; - Fecale pentru determinarea elastazei pancreatice; - Coprogram	- Icter neonatal prelungit - Gust sărat de piele - Întârziere în dezvoltarea fizică. - Recurente sau cronice simptome respiratorii - Scaune moale, abundente, uleioase și ofensive -Performanță normală clorurile din lichidul sudoripat.
bronșiolită	Insuficiență respiratorie severă. Respirație mormăiitoare. Date fizice: slăbirea respirației sau crepitus.	-Raze X ale organelor respiratorii. - Oximetria pulsului. - KShChS de sânge. -KT OGK -PCR pentru infecția cu RS	-Primul caz de respiratie astmatica la varsta de 3-6 luni. Răspuns slab sau lipsit la bronhodilatatoare -prezenta simptomelor insuficiență respiratorie
Tuberculoză	tuse cronică(> 30 de zile); -Dezvoltare slabă/lag în greutate sau pierdere în greutate;	- Testul Mantoux - Diaskintest -Bacterioscopia sputei pe MBT si metoda Gextert - semne cu raze X.	- Reacție Mantoux negativă; - Diaskintest negativ - Absența Mycobacterium tuberculosis în studiul sputei la copii.

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament

Azitromicină (Azitromicină)
Amikacin (Amikacin)
Amoxicilină (Amoxicilină)
Ampicilină (Ampicilină)
Amfotericina B (Amfotericina B)
Aciclovir (Aciclovir)
Vancomicina (Vancomicina)
Ganciclovir (Ganciclovir)
Josamicină (Jozamicină)
Zanamivir (Zanamivir)
Ibuprofen (Ibuprofen)
Imipenem (Imipenem)
Imunoglobulina umana impotriva citomegalovirusului (Imunoglobulina impotriva citomegalovirusului uman)
Bromură de ipratropiu (bromură de ipratropiu)
Itraconazol (Itraconazol)
Acid clavulanic
Clindamicină (Clindamicină)
Linezolid (Linezolid)
Lincomicina (Lincomicina)
Meropenem (Meropenem)
Metronidazol (Metronidazol)
Oseltamivir (Oseltamivir)
Ofloxacină (Ofloxacină)
Paracetamol (Paracetamol)
Piperacilină (piperacilină)
Salbutamol (Salbutamol)
Spiramicină (Spiramicină)
Sulbactam (Sulbactam)
Sulfametoxazol (Sulfametoxazol)
Tazobactam (Tazobactam)
Ticarcilină (Ticarcilină)
Trimetoprim (Trimetoprim)
Fenoterol (Fenoterol)
Cloramfenicol (Cloramfenicol)
Cefaclor (Cefaclor)
Cefepime (Cefepime)
Cefoperazonă (Cefoperazone)
Cefotaxima (Cefotaxima)
Ceftazidimă (Ceftazidimă)
Ceftriaxonă (ceftriaxonă)
Cefuroxima (cefuroxima)
Eritromicină (Eritromicină)

Grupe de medicamente în funcție de ATC utilizate în tratament

Tratament (ambulatoriu)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVEL AMBULATOR
La copii, pneumonia se poate dezvolta acut datorită capacității de rezervă reduse. sistem imunitar. Tratamentul patologic trebuie efectuat pe primele etape boli pentru a evita consecinţele grave şi rezultat fatal. Terapia etiotropă necesită luarea în considerare a agentului cauzal al bolii. Terapia antibacteriană se începe imediat când diagnostic stabilit pneumonie, precum și pneumonie suspectată la un pacient sever (UD-C).
La copiii în vârstă<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних tractului respirator de obicei nu au pneumonie și nu au nevoie de tratament cu antibiotice, dar trebuie evaluați dacă simptomele persistă. Istoricul vaccinării pneumococice conjugate este mai convingător în corectitudinea acestei decizii (LE-C).

NB! Familiile copiilor care pot fi tratați acasă ar trebui să primească informații despre evitarea deshidratării, gestionarea febrei și detectarea oricărei deteriorări a stării (LE-D).

Tratament non-medicament:

încurajarea alăptării și a alimentației adecvate adecvate vârstei;
Respectarea regimului sanitar si igienic (ventilarea spatiului, excluderea contactului cu pacientii infectiosi).
NB! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Pentru oxigenoterapie se recomanda asigurarea policlinicilor si echipelor de ambulanta cu pulsioximetre si concentratoare de oxigen (UD-V).
NB!

Tratament medical:
Terapia antibacteriană se începe imediat când se stabilește diagnosticul de pneumonie, precum și dacă se suspectează pneumonie la un pacient grav. La copiii cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 5 ani, pneumonia ușoară, necomplicată, este tratată în ambulatoriu. În formele ușoare de pneumonie acută, pacientul primește tratament la domiciliu în regim ambulatoriu. Antibioticele sunt administrate empiric, cu forme orale utilizate predominant. Selecția agenților antibacterieni în funcție de sensibilitatea florei in vitro se efectuează numai dacă tacticile empirice sunt ineficiente. Medicamentele de elecție sunt: peniciline semisintetice, macrolide, cefalosporine II- generația a III-a. - amoxicilină 15 mg/kg x de 3 ori pe zi timp de 5 zile, sau peniciline protejate (amoxicilină + acid clavulanic 45 mg/kg de 2 ori pe zi) - azitromicină 10 mg/kg 1 zi, 5 mg/kg pe zi pentru următoarea 4 zile pe cale orală sau claritromicină 15 mg/kg doze divizate 10-14 zile pe cale orală sau eritromicină 40 mg/kg doze divizate 10-14 zile - cefuroximă 40 mg/kg/zi divizată în 2 prize, 10-14 zile pe cale orală; copii 1,5 g - ceftazidimă * 1-6 g/zi timp de 10 zile. Pentru tratamentul și prevenirea micozei cu terapie antibiotică masivă prelungită, soluție orală de itraconazol în doză de 5 mg/kg/zi, pentru copiii cu vârsta peste 5 ani. În formele prelungite și severe de pneumonie, terapia cu antibiotice se efectuează parenteral, în principal cefalosporine din generația 3-4 cu determinarea sensibilității. - ceftazidimă în doză de 80-100mg/kg pe zi, i.v. 1g după 12 ore IV, IM nr. 10 Antibioticele nu sunt recomandate pentru utilizare în pneumonia virală sau pentru prevenirea pneumoniei bacteriene. Când se prescriu antibiotice empirice, trebuie luată în considerare vârsta copilului. Pneumonie moderat-severă: Ampicilină IM (100-400/kg/zi la 6-8 ore) se prescrie până la primirea rezultatelor examenului bacteriologic. La instalare (însămânțare)
antibioticele patogene se modifică în funcție de sensibilitatea agentului patogen la acestea. După ce starea copilului se îmbunătățește, este necesară trecerea la amoxicilină orală (15 mg/kg la 8 ore) sau amoxicilină + acid clavulanic (45-70 mg/kg de 2 ori pe zi oral). Antibioticele de prima alegere pentru copiii mai mari de 5 ani sunt amoxicilina si macrolidele, alternativele sunt amoxicilina/clavulanat, cefuroxima axetil. La copiii cu tendință la reacții alergice, este de preferat să se prescrie macrolide moderne.
Alegerea medicamentelor se bazează pe probabilitatea agentului patogen la vârsta potrivită pentru un tablou clinic și radiologic dat și, de asemenea, dacă este posibil, luând în considerare leucocitoza și nivelurile CRP și PCT. Dacă terapia a fost începută parenteral, la atingerea efectului, trebuie să treceți la un medicament oral (metoda în trepte).

Copii<6 месяцев cu pneumonie afebrilă (cauzată de flora atipică):
josamicina 20 mg/kg de două ori pe zi timp de 7 zile sau
Azitromicină 5 mg/kg o dată pe zi timp de 5 zile.

Copii<5 лет cu pneumonie febrilă:
amoxicilină orală 25 mg/kg de două ori pe zi timp de 5 zile
în grupul de risc (a primit un antibiotic mai devreme, vizitează grădinița - un posibil rol al H. influenzae rezistent și S. pneumoniae):
amoxicilină/clavulanat oral 40-50 mg/kg de două ori pe zi timp de 5 zile sau
cefuroximă axetil 20-40 mg/kg de două ori pe zi timp de 5 zile
Administrarea IM ca prima doză de ceftriaxonă (50 mg/kg) la copiii mici, în special la copiii cu vărsături, reduce rata de spitalizare. Dacă nu există efect, adăugați sau înlocuiți cu o macrolidă.

Copii peste 5 ani:
Amoxicilină 25 mg/kg de două ori pe zi. Dacă nu există niciun efect, adăugați sau înlocuiți cu o macrolidă (vezi mai jos).
Pentru simptome comparabile cu SARS:
macrolidă orală (de exemplu, josamicina 40 mg/kg/zi timp de 7 zile sau azitromicină 10 mg/kg în ziua 1, apoi 5 mg/kg timp de 5 zile. Dacă nu există efect, adăugați sau înlocuiți cu amoxicilină 50 mg/kg/zi Dacă natura pneumoniei este neclară, numirea simultană a amoxicilinei și a unui macrolid este acceptabilă.

Lista medicamentelor esențiale (având 100% probabilitate de utilizare):

grupul medicinal		Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Penicilina protejata		45 mg/kg de 2 ori pe zi	DAR
macrolidă		5 mg/kg o dată pe zi	DAR
macrolidă	Spiramicină 1,5 milioane UI sau 3,0 milioane UI. (pentru forma bacteriana)		LA
Cefalosporină			DAR
Cefalosporină			DAR

Lista de medicamente suplimentare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

grupul medicinal	Denumirea comună internațională a medicamentelor	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Antipiretic	Acitomenofen		DAR
			LA
Bronhodilatator inhalator			D
Acetilcisteină - antibiotic IT	Eritromicină pentru prepararea unei soluții injectabile și inhalabile, 500 mg, completată cu un solvent;		D

Intervenție chirurgicală: Nu.

Management în continuare:
Reexaminare de către medicul local după 2 zile sau mai devreme dacă copilul se înrăutățește sau nu poate bea sau alăpta, are febră, respirație rapidă sau dificilă (învățați mama când să se întoarcă imediat la medic „KVN” conform Instrucțiunilor pentru părinți conform standardului IMCI);
Copiii care au avut pneumonie sunt sub supraveghere dispensară timp de 1 an (examinările se efectuează după 1, 3, 6 și 12 luni).

eliminarea simptomelor de DN, intoxicație generală;
restabilirea excursiei pulmonare;
ameliorarea procesului inflamator din plămâni;
Dispariția tusei, respirația rapidă, datele auscultatorii ale pneumoniei;
Îmbunătățirea bunăstării și a apetitului.

Tratament (spital)

TACTICA TRATAMENTULUI LA NIVEL STAȚIONAR: Tratamentul copiilor sub 1 an cu forme tipice se efectuează, de regulă, într-un spital utilizând administrarea parenterală de antibiotice. Toți copiii cu un diagnostic clinic confirmat de pneumonie ar trebui să primească un curs de antibiotice, deoarece nu poate fi garantată o diferențiere fiabilă între pneumonia bacteriană și cea virală (LE-C). Amoxicilina este recomandată ca prima alegere a terapiei antibiotice orale pentru toți copiii, deoarece este eficientă împotriva majorității agenților patogeni care provoacă pneumonia dobândită în comunitate și este bine tolerată și ieftină. Medicamentele alternative sunt coamoxiclav, cefaclor, eritromicină, azitromicină și claritromicină, spiramicină (UD-B).
Antibioticele macrolide pot fi adăugate la orice vârstă dacă nu există niciun răspuns la terapia empirică de primă linie (LED). Antibioticele macrolide trebuie utilizate dacă se suspectează pneumonie Mycoplasma sau Chlamydia sau dacă boala este extrem de severă (ELD). Antibioticele orale sunt sigure și eficiente la copiii chiar și cu pneumonie severă dobândită în comunitate (LE-A). Dacă pacientul are semne de septicemie, pneumonie severă și incapacitatea de a lua medicamentul prin gură, de exemplu, din cauza vărsăturilor, se recomandă administrarea de antibiotice intravenos (UD-D). Pentru forme severe pneumonie, se recomandă următoarele antibiotice intravenoase: amoxicilină, co-amoxiclav, cefuroximă, cefotaximă sau ceftriaxonă. Cu diagnosticul microbiologic și determinarea sensibilității antibioticelor la microbii identificați, acestea pot fi raționalizate (UD-D).

Tratament non-medicament:
menținerea condițiilor optime de aer în cameră;
Efectuarea de activități de călire;
pentru perioada de creștere a temperaturii - repaus la pat;
hidratare adecvată (băutură caldă din belșug);
Încurajarea alăptării și alimentația adecvată adecvată vârstei.
NB! Pacienții care primesc oxigenoterapie prin canule nazale și a căror saturație de oxigen din sânge este de 92% sau<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V).
NB! Deoarece nu există o bază de dovezi pentru eficacitatea fizioterapiei toracice, acest tratament nu trebuie utilizat la copiii cu pneumonie (LE-C).

Tratament medical:
Dacă tratamentul nu aduce rezultatul așteptat în 48 de ore sau starea copilului se înrăutățește, schimbați medicamentul cu cefalosporine sau macrolide de generația II-III. De exemplu, cefotaxima (50 mg/kg la 6 ore), ceftriaxona (80 mg/kg/zi), cefuroxima (100 mg/kg/zi) sau rovamicină (150.000 UI/kg împărțit în 2 doze orale). Dacă starea copilului nu se îmbunătățește în 48 de ore sau se înrăutățește, medicamentul este schimbat cu cloramfenicol (25 mg/kg la fiecare 8 ore IM sau IV) până când starea se îmbunătățește. Apoi pe cale orală timp de 10 zile - un curs complet de tratament. Într-un spital, este de dorit să se efectueze o terapie în trepte. În cazul pneumoniei tipice, se prescriu amoxicilină / clavulanat, ampicilină / sulbactam, ampicilină parenteral. Antibioticele alternative sunt cefalosporinele de generația II și III sau cefazolina în combinație cu aminoglicozide. Medicamentele de elecție pentru formele atipice sunt macrolidele moderne. În infecțiile anaerobe, penicilinele protejate cu inhibitori, lincomicina, clindamicina, metronidazolul, carbapenemele (meropenemul este aprobat pentru utilizare la copiii cu vârsta de 3 luni și peste) sunt eficiente, iar cotrimoxazolul este eficient pentru infecția pneumochistică. Dacă este necesar, pentru extinderea spectrului de activitate, antibioticele beta-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme) pot fi combinate cu macrolide, iar cu etiologie gram-negativă, cu aminoglicozide. Într-un spital de pediatrie, există o dependență destul de clară a tipului de agent patogen și a sensibilității acestuia față de terapia anterioară. Înlocuirea cu un medicament alternativ se efectuează pe baza datelor bacteriologice sau empiric în absența efectului medicamentului de primă alegere în 36-48 de ore.În formele severe, este obligatoriu administrare intravenoasă droguri. În cazuri selectate, pentru infecțiile cauzate de microflora gram-negativă sau agenți patogeni rezistenți (MRSA), și în absența unei alternative, pot fi utilizate medicamente din grupul de fluorochinolone (ciprofloxacină, ofloxacină), piperacilină tazobactam; vancogen; clavulanat de ticarcilină; linezolid. Cu etiologie fungică, sunt prescrise medicamente antifungice.

In cazul pneumoniei cauzate de flora bacteriana, se prescrie antibioticoterapia tinand cont de sensibilitatea microbului izolat. Schimbarea la un medicament alternativ se face pe baza datelor bacteriologice sau empiric în absența efectului medicamentului de primă alegere în decurs de 48 de ore. În formele severe - administrarea intravenoasă sau intramusculară de medicamente.

În pneumonia cauzată de chlamydia, antibioticele din clasa macrolidelor (azitromicină, eritromicină, rovamicină) sunt medicamentele de elecție. În pneumonia cauzată de citomegalovirus, medicamentul de elecție este imunoglobulina specifică anticitomegalovirus. Pentru pneumonia cauzată de un virus herpes simplex, medicamentul de alegere este aciclovirul.

Pentru pneumonia cauzată de virusul gripal, în funcție de vârstă, se folosesc: zanamivir, oseltamivir. În pneumonia cu Pneumocystis, medicamentul de elecție este cotrimaxazolul în doză mare (8 mg/kg trimetoprim și 40 mg/kg sulfametoxazol IV la fiecare 8 ore sau pe cale orală de 3 ori pe zi) timp de 3 săptămâni.

pneumonie de ventilație. În CAP precoce (fără antibioticoterapie anterioară), se prescriu peniciline protejate cu inhibitor (amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, ticarcilină/clavulanat) sau cefuroximă. Cefalosporinele și aminoglicozidele de generația a treia sunt medicamente alternative. Atunci când alegeți un antibiotic, se ia în considerare terapia anterioară. Dacă ventilația mecanică este începută de la 3-4 zile de spitalizare, alegerea antibioticului este determinată de algoritmul de prescripție pentru pneumonia nosocomială (vezi mai sus). În CAP târzie sunt prescrise peniciline antipseudomonale protejate cu inhibitor (ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam) sau cefalosporine de generația III-IV cu activitate antipseudomonală (ceftazidimă, cefoperazonă, cefepimă) cu aminoglicozide (netilmicină, amikacină). Medicamentele alternative sunt carbapenemele (imipenem, meropenem).

Pneumonie la copiii cu imunodeficiență. Pentru terapia empirică la persoanele cu natură bacteriană a pneumoniei se utilizează cefalosporine de generația III-IV sau vancomicina în combinație cu aminoglicozide (netilmicină, amikacină). Pentru etiologia pneumoniei pneumocystis se folosesc doze mari de cotrimoxazol, pentru infecții fungice - medicamente antifungice (amfotericină B), pentru infecții cu herpes - aciclovir, pentru infecții cu citomegalovirus - ganciclovir. Durata terapiei este de cel puțin 3 săptămâni, cu pneumonie cu protozoare și fungi - 4-6 săptămâni sau mai mult.

Pentru pneumonie severă: tuse sau dificultăți de respirație combinate cu cel puțin unul dintre următoarele semne sugerează o pneumonie foarte severă: cianoză centrală, copilul incapabil să alăpteze sau să bea, sau vărsături după orice mâncare sau băutură, convulsii, tulburări de conștiență, detresă respiratorie severă. În plus, pot fi prezente și alte semne clinice de pneumonie. Ar trebui efectuate radiografii pentru a detecta revărsat pleural, empiem, pneumotorax, pneumatocel, pneumonie interstițială și revărsat pericardic. cefalosporine step-down, generația II-III (cefotaximă 50 mg/g la 6 ore, ceftriaxonă 80 mg/kg/zi, cefiximă granule 30 g pentru suspensie 100 mg/5 ml + de 2 ori pe zi oral, ceftazidimă 1-6 g /zi-10 zile) + gentamicina (7,5 mg/kg IM 1 dată pe zi) timp de 10 zile; Pentru tratamentul și prevenirea micozei cu terapie antibiotică masivă prelungită, soluție orală de itraconazol în doză de 5 mg/kg/zi, pentru copiii cu vârsta peste 5 ani.

Lista medicamentelor esențiale (având 100% probabilitate de utilizare):

grupul medicinal	Medicamente	Mod de aplicare	Nivelul dovezilor
Penicilina protejata	Amoxicilină + acid clavulanic suspensie orală 125 mg/5 ml.	45 mg/kg de 2 ori pe zi	A
macrolidă	Azitromicină, pulbere pentru suspensie 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg o dată pe zi	A
macrolidă		150 - 300 mii UI pe 1 kg greutate corporală pe zi în 2-3 doze	D
Cefalosporină	Cefuroximă pulbere injectabilă 250 mg; 750 mg; 1500 mg pentru administrare intramusculară, intravenoasă; pulbere pentru suspensie 125 mg/5 ml, tablete 125 mg; 250 mg, 500 pentru administrare intramusculară, intravenoasă;	Copiilor li se prescriu 30-100 mg/kg/zi în 3-4 prize. Nou-născuților și copiilor sub 3 luni li se prescrie 30 mg/kg/zi în 2 până la 3 doze. În interior, 250 mg de 2 ori 7-14 zile.	A
Cefalosporină	Ceftriaxonă pulbere injectabilă 500 mg, 1 g pentru administrare intramusculară, intravenoasă;	50-80 mg/kg de 1-2 ori pe zi.	A
Acetilcisteină - antibiotic IT	Eritromicină pentru prepararea unei soluții injectabile și inhalabile, 500 mg, completată cu un solvent; Endobronșic	- doza pana la 2 ani - 125 mg de 2 ori pe zi, 3-6 ani - 250 mg de 2 ori pe zi, 7-12 ani - 250 mg de 3 ori pe zi, peste 12 ani 500 mg de 2-3 ori pe zi ; Doza 125-250 mg - 1 dată pe zi	D

Lista de medicamente suplimentare (probabilitate de utilizare mai mică de 100%):

*grupul medicinal*	*Medicamente*	*Mod de aplicare*	*Nivelul dovezilor*
Bronhodilatator inhalator	Bromură de ipratropiu/fenoterol 20 ml de 4 ori pe zi la o doză de vârstă;	Până la 1 an până la 10 picături, până la 3 ani - 15 picături, până la 7 ani 20 picături, de la 12 ani - 25 picături.	B
Bronhodilatator inhalator	Salbutamol, aerosol în doză măsurată 100 mcg sau soluție pentru inhalare la o doză de vârstă	În interior ca bronhodilatator pentru adulți și copii peste 12 ani - 2-4 mg de 3-4 ori / zi, dacă este necesar, doza poate fi crescută la 8 mg de 4 ori / zi. Copii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani - 2 mg de 3-4 ori/zi; copii 2-6 ani - 1-2 mg de 3 ori pe zi.	D
Antipiretic	Acitominofen	Doze orale unice pentru copii 10-15 mg/kg. Doza medie unică pentru uz rectal este de 10-12 mg / kg	A
	Ibuprofen, suspensie, 100 mg/5ml 100ml	Copii de la 6 la 12 luni (7-9 kg) de 3 până la 4 ori 2,5 ml pe zi; Copii de la 1 la 3 ani (10-15 kg) de 3 ori 5 ml pe parcursul zilei; Copii de la 3 la 6 ani (16-20 kg) de 3 ori 7,5 ml pe parcursul zilei; Copii de la 6 la 9 ani (21-29 kg) de 3 ori 10 ml în timpul zilei; Copii de la 9 la 12 ani (30-40 kg) de 3 ori 15 ml în timpul zilei;	A
Penicilina protejata	Amoxicilină + acid clavulanic suspensie orală 125 mg/5 ml.	45 mg/kg de 2 ori pe zi	A
macrolidă	Azitromicină, pulbere pentru suspensie 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg o dată pe zi	A
macrolidă	Spiramicină, 1,5 milioane UI sau 3,0 milioane UI. (pentru forma bacteriana)	150 - 300 mii UI pe 1 kg greutate corporală pe zi în 2-3 doze	B
Cefalosporină	Cefuroximă pulbere injectabilă 250 mg; 750 mg; 1500 mg pentru administrare intramusculară, intravenoasă; pulbere pentru suspensie 125 mg/5 ml, tablete 125 mg; 250 mg, 500 pentru administrare intramusculară, intravenoasă;	Copiilor li se prescriu 30-100 mg/kg/zi în 3-4 prize. Nou-născuților și copiilor sub 3 luni li se prescrie 30 mg/kg/zi în 2 până la 3 doze. În interior, 250 mg de 2 ori 7-14 zile.	A
Cefalosporină	Ceftriaxonă pulbere injectabilă 500 mg, 1 g pentru administrare intramusculară, intravenoasă;	50-80 mg/kg de 1-2 ori pe zi timp de 7-14 zile.	A
Cefalosporină	Ceftazidimă pulbere injectabilă 500 mg, 1 g pentru administrare intramusculară, intravenoasă;	50-80 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 7-14 zile.	D
Cefalosporină	Cefepimă pulbere injectabilă 1 g pentru administrare i/m, i/v;	50 mg/kg de 2 ori pe zi timp de 7-14 zile.	D
Cefalosporină	cefaperazon + sulbactam 2 gr pentru i.v., i.m.	40-100 mg/kg de 2 ori pe zi 7-14 zile	D
Carbopenem	Meropenem pulbere pentru copii 1 g	10-20 mg/kg la fiecare 8 ore	D
Medicament antiviral	Oseltamivir capace. 30, 45, 75 mg sau pulbere pentru preparare. suspensii 30 mg/1g.	Copii de la 12 ani 75 mg de 2 ori pe zi	D

Intervenție chirurgicală:
cu dezvoltarea pleureziei, complicații distructive, pneumotorax, piopneumotorax pentru instalarea unui tub de drenaj conform Bulau.

Management suplimentar:
Copiii cu pneumonie severă, empiem și abcese pulmonare sau simptome persistente trebuie să aibă un examen radiografic de urmărire (LE-C);
Toți copiii, fără excepție, care au avut pneumonie, sunt sub observație dispensară la medicul local timp de 1 an (examinările se efectuează după 1, 3, 6 și 12 luni) (UD-D).

Indicatori de eficacitate a tratamentului:
Dispariția retragerii părții inferioare a toracelui;
normalizarea ritmului respirator;
normalizarea temperaturii corpului;
percuție pozitivă și dinamică ascultatorie;
dispariția intoxicației;
fara complicatii.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată:
copii sub 5 ani cu semne generale de pericol conform standardului IMCI la nivelul AMP;
Lipsa efectului terapiei în ambulatoriu.

Indicații pentru spitalizarea de urgență:
Prezența complicațiilor
forme severe și prelungite de pneumonie (mai mult de 10-12 săptămâni);
O creștere a insuficienței respiratorii cu retragerea părții inferioare a pieptului și creșterea respirației;
detresă respiratorie severă (disconfort sever la respirație sau dificultăți la alăptare, dificultăți de a mânca și de a bea sau dificultăți de vorbire);
Toți copiii cu vârsta sub 2 luni.

informație

Surse și literatură

Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2017
1. 1) Samsygina, G.A. Pneumonie severă comunitară la copii / G.A. Samsygina, T.A. Durdina, M.A. Korpyushin // Pediatrie. -2005. -Nr 4. -S.87-94. 2) Woodhead, M.A. Pneumonia dobândită comunitară în Europa: agenți patogeni cauzali și modele de rezistență/M.A. Woodhead//Eur. Respir. J.-2002. -Nr 20. -R.20-27. 3) Voytovich, T. N. Abordări moderne ale tratamentului pneumoniei acute dobândite în comunitate la copii / T. N. Voytovich // Panorama medicală. - 2002. - Nr. 9. - P.41-43. 4) Gavalov, S.M.Pneumonia cronică nespecifică la copii / S.M. Gavalov. - L. Medicină, 2014. - 380 c. 5) Kogan, M.B. Pneumonia acută la copii / M.B. Kogan. - L. Medicină, 2013. - 144 p. 6) Shamsiev, A.M. Pneumonie distructivă acută la copii / A.M. Shamsiev. - M. Editura de literatură medicală numită după Abu Ali ibn Sino, 2013- 216 p. 7) Shamsiev, S. Sh. Pneumonie acută la copii de vârstă fragedă / S. Sh. Shamsiev, N.P. Şabalov. - L. Medicină, 2011. - 320 p. 8) Kolosova N.G. Terapia modernă cu nebulizator pentru infecțiile respiratorii la copii / N.G.Kolosova / Practică pediatrică.-2013.-septembrie-P.46-51. 9) Duyvestein I.S.M. Acetilcisteina și carbocisteina în tratamentul infecțiilor tractului respirator superior și inferior la copiii fără boli bronhopulmonare cronice // Biblioteca Cochran Plus. 2009. Numărul 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Rezultate clinice îmbunătățite cu utilizarea unui ghid de pneumonie dobândită în comunitate. Piept 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Terapia concordantă cu ghid și reducerea mortalității și a duratei șederii la adulții cu pneumonie dobândită în comunitate: jocul după reguli. Arch Intern Med 2015; 169:1525-31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: principalul ucigaș al copiilor. Lancet 2006; 368:1048-50. 5.12) Organizația Mondială a Sănătății. Pneumonie. Fișa informativă nr. 331. 2009. 13) Disponibil la: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accesat la 7 septembrie 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiologia și tratamentul pneumoniei. Pediatr Infect DisJ 2000; 19:373-7. 7. 15) McIntosh K. Pneumonia dobândită în comunitate la copii. N Engl J Med 2002; 346:429-37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. Impactul național al imunizării universale a copilăriei cu vaccin pneumococic conjugat asupra vizitelor de îngrijire medicală în ambulatoriu în Statele Unite. Pediatrie 2006; 118:865-73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffer-Collins S, et al. Tendințele naționale de spitalizare pentru pneumonia pediatrică și complicațiile asociate. Pediatrie 2010; 126:204-13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Decese: date financiare pentru 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1-134. 11. 19) Ghidurile Societății Toracice Britanice pentru managementul pneumoniei dobândite în comunitate la copii: actualizare 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY și colab. Ghid pentru gestionarea pneumoniei dobândite în comunitate la copii. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167-80. 13. 21) Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA Administrația Alimentelor și Medicamentelor, Centrul pentru Evaluare și Cercetare a Medicamentului. Ghid pentru industrie. Pneumonie bacteriană dobândită în comunitate: dezvoltarea de medicamente pentru tratament. 2009. 22) Ayieko P, engleză M. La copiii de 2-59 luni cu pneumonie, care semne clinice prezic cel mai bine hipoxemia? JTrop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. Un instrument clinic pentru a prezice răspunsul eșuat la terapie la copiii cu pneumonie severă. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379-86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA și colab. Doxiciclina, nu minociclina, își induce propria rezistență în clona de Staphylococcus aureus, rezistentă la meticilină, multi-rezistentă, asociată în comunitate, USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan „Antibiotice pentru pneumonia dobândită în comunitate la copii”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 iunie 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang „Antibiotice pentru comunitate dobândită infecții ale tractului respirator inferior secundar Mycoplasma pneumoniae la copii”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 ianuarie 2015

informație

ASPECTE ORGANIZAȚIONALE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocol cu date de calificare:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - Ph.D.
2) Sadibekova Leyla Danigalievna - Candidată la Științe Medicale, Consultant Rezident Senior al Departamentului de Pediatrie, CF „UMC” „Centrul Științific Național pentru Maternitate și Copilărie”, Astana
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna - rezident principal al Departamentului de Pneumologie al Întreprinderii Republicane de Stat din cadrul REM „Centrul Științific de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică” din Almaty.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - Șeful Departamentului de Management al Inovării al RSE pe REM „Spitalul Centrului Medical al Administrației Președintelui Republicii Kazahstan”, farmacolog clinician.

Indicarea lipsei de conflict de interese: nu Cea mai completă bază de date de clinici, specialiști și farmacii din toate orașele Kazahstanului.

Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.

Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.

Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

^ Pneumonia nou-născutului (PN) - o boală infecțioasă acută cauzată de microorganisme de diferite, în principal etiologie bacteriană, caracterizată prin leziuni focale ale secțiunilor respiratorii ale plămânilor, prezența exsudației intraalveolare, detectate în timpul examenului fizic sau instrumental, și grade variate de severitate cu simptome de inflamație sistemică.

Epidemiologie. Incidența NP este de aproximativ 1% la sugarii la termen și de aproximativ 10% la prematurii. La nou-născuții ventilați, incidența pneumoniei nosocomiale poate ajunge la 40%.

^ Factori de risc

Boli infecțioase ale mamei;

Amenințarea cu întreruperea sarcinii;

prematuritate;

Hipoxie fetală intrauterină, asfixie;

Încălcarea proceselor de adaptare neonatală;

masuri de resuscitare;

Încălcări ale îngrijirii (hipotermie, supraîncălzire);

Manipulari care faciliteaza infectia (IVL, cateterism vascular etc.).

^ Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea IP este facilitată de un număr mare de factori adversi care afectează fătul în perioadele ante, intra și postnatale. NP poate fi atât o boală primară, cât și unul dintre focarele de sepsis sau o infecție virală generalizată.

Agenții etiologici direcți ai PN sunt diverse bacterii, virusuri, pneumochisturi, ciuperci și micoplasme. Până la sfârșitul anilor 80. În secolul al XX-lea, printre agenții patogeni ai pneumoniei predominau microorganismele gram-pozitive, în primul rând Staphylococcus aureus. În ultimul deceniu, conform maternităților Stavropol, rolul stafilococilor în structura etiologiei pneumoniei congenitale la nou-născuți a crescut; gravitație specifică bacterii gram-negative - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, etc. Sunt cazuri sporadice de PN chlamidiale si micoplasmatice. În unele cazuri, PN are o etiologie mixtă.

Agentul patogen poate pătrunde în corpul unui nou-născut transplacentar sau prin aspirație. lichid amniotic, dar cea mai frecventă este calea de infecție prin aer. În patogeneza PI, un rol important îl joacă imperfecțiunea reglării centrale a respirației, imaturitatea țesutului pulmonar, care este cel mai pronunțată la copiii prematuri, și imperfecțiunea sistemului imunitar.

Odată cu dezvoltarea PN în organism, se formează un „cerc vicios”: tulburări respiratorii provoacă încălcări ale hemostazei, care la rândul lor exacerba încălcările respirației externe. De obicei NP se caracterizează prin hipoxie, hipercapnie, acidoză respiratorie sau mixtă.

În funcție de momentul apariției, se disting IP congenital (manifestat în primele 72 de ore de la naștere) și postnatal. NP congenitală apare în aproximativ 10-20% din cazurile de infecții pulmonare la nou-născuți. În același timp, proporția relativă de IP congenital la sugarii prematuri este semnificativ mai mare. PN congenitală sunt de obicei asociate cu aspirarea lichidului amniotic infectat. În unele cazuri, PN congenitală este o componentă a infecțiilor generalizate intrauterine, cum ar fi citomegalia, chlamydia. Principalul factor care predispune la dezvoltarea NP după nașterea unui copil este în prezent ventilația mecanică (NP „asociată cu ventilatorul”).

Clasificare

- după momentul apariției: congenital (intrauterin, care s-a manifestat în primele 72 de ore de viață) și postnatale (neonatal precoce și târziu);

- în funcție de prevalența procesului: focal, segmentar, lobar, unilateral, bilateral.

-cu fluxul: acută (până la 6 săptămâni), subacută (1,5-3 luni), prelungită (mai mult de 3 luni).

- ventilatie- se dezvolta la pacientii cu ventilatie mecanica: precoce - in primele 5 zile si tarziu - dupa 5 zile de ventilatie mecanica;

Cercetare. Analiza generală a sângelui și urinei, radiografie toracică într-un stadiu incipient cu un interval de 24-72 de ore până la stabilizarea stării, ecografie a creierului și a organelor interne; Studiul Doppler al hemodinamicii centrale și regionale în cazul ventilației mecanice; determinarea indicatorilor CBS, compoziția gazelor din sânge; diagnostic etiologic: examen bacteriologic (aspirat traheal și bronșic, spută, hemocultură), determinarea titrurilor de anticorpi la virusuri, micoplasme, chlamydia, PCR.

Monitorizare non-invazivă: frecvența cardiacă, frecvența respiratorie, tensiunea arterială, temperatura corpului.

Clinica.În cazul IP congenital, semnele de insuficiență respiratorie și cardiovasculară sunt observate încă din primele ore de viață. Există o tendință de hipotermie, paloare și marmorare a pielii, afectarea funcției motorii tract gastrointestinal(adesea o clinică de obstrucție intestinală dinamică), sindrom hepatolienal. Auscultatie peste plamani: in primele ore de viata, respiratia este slabita; În PI postnatală, la debutul bolii, se evidențiază tulburări generale ale stării copilului (paloare, refuz al sânului sau scăderea toleranței la nutriția enterală, tendință la hipertermie, insuficiență respiratorie). După 1-3 zile, sunt detectate modificări fizice ale plămânilor, similare cu cele caracteristice PN congenitale. La nou-născuții la termen, boala, de regulă, se dezvoltă mai acut decât la copiii prematuri.

Simptomele precoce ale NP sunt dificultăți de respirație (modificări ale frecvenței, profunzimii și ritmului respirației), umflarea aripilor nasului. O scădere a adâncimii respirației duce la o scădere a ventilației alveolare, ceea ce duce la deficiența de oxigen respirator, la acumularea de produse suboxidate și la dezvoltarea acidozei. Încălcarea homeostaziei și a stării acido-bazice în PI la copiii prematuri agravează în mod semnificativ cursul bolii de bază. Cel mai adesea, apare PN cu focală mică, mult mai rar - interstițială.

Există mai multe perioade de dezvoltare a PN: vârf inițial, precoce (sau preinflamator), stabilizarea semnelor, dezvoltarea inversă a procesului (rezolvarea pneumoniei).

^ IVL - pneumonie postnatală asociată

Pneumonia asociată ventilatorului la nou-născuți este o provocare deosebită de tratat.

Dacă ventilația mecanică este începută imediat după internarea nou-născutului, etiologia pneumoniei dezvoltate în primele 72 de ore este probabil reprezentată de autoflora pacientului. Începând cu a 4-a zi de ventilație mecanică, agenții cauzali ai pneumoniei se transformă în microorganisme gram-negative (pseudomonas, zimărituri, Klebsiella etc.). În cazurile în care ventilația mecanică este începută după 3-5 zile de la șederea copilului în spital, riscul de a dezvolta pneumonie crește de 12,5 ori în prezența pseudomanadelor în aspirat, Acinetobacter - de 13,4 ori, gram-negativ nefermentant. flora - de 9,3 ori (I .G. Khamin, 2205). Pseudomonas aeruginosa ocupă un loc special în dezvoltarea pneumoniei tardive asociate ventilatorului.

Manifestările clinice ale pneumoniei asociate ventilatorului la nou-născuți sunt determinate de natura agentului patogen, prezența prematurității și gradul acesteia, natura și caracteristicile bolilor concomitente.

Diagnostic pneumonie congenitală. Sunt utilizate două grupe de criterii de diagnostic: principale și auxiliare.

Principal:

Umbre focale și/sau infiltrative pe radiografie;

Semănat din canal de nastere mama și tractul respirator sau sângele copilului de floră identică;

Prezența PN conform studiului patoanatomic, în cazul decesului unui copil înainte de sfârșitul a trei zile de viață.

Auxiliar:

Leucocitoză peste 25 10 9 /l, înjunghiere > 11% (la efectuarea unui test de sânge în prima zi de viață);

Dinamica negativă în testul de sânge din a doua zi de viață;

Un test procalcitonin pozitiv în primele 48 de ore de viață sau o creștere a nivelului de proteină C-reactivă în serul sanguin în primele 72 de ore de viață;

Prezența sputei purulente la prima intubare a copilului în a 1-3-a zi de viață (trebuie confirmată prin rezultatul microscopiei frotiului);

Întărirea modelului bronho-vascular și/sau scăderea locală a transparenței pe radiografie;

Lichid în cavitățile pleurale din prima zi de viață (în absența HDN);

Hepatomegalie > 2,5 cm sau splină palpabilă (în absența HDN);

Trombocitopenie
- prezența altor purulente boli inflamatoriiîn primele trei zile de viață;

Modificări inflamatorii ale placentei, detectate prin histologie.

O anumită valoare diagnostică sunt indicii ale unei boli infecțioase în istoria mamei, sarcină complicată, ruptură prematură a lichidului amniotic (> 12 ore).

La aspirarea meconiului, apariția în 72 de ore de viață a umbrelor focale sau infiltrative pe radiografie indică PN aspirație.

Screening pentru IUI.

^ Diagnostic diferentiat PN trebuie efectuată cu sindrom de detresă respiratorie neonatală, sindrom de aspirație de meconiu, sindrom de scurgere de aer, anomalii ale sistemului bronhopulmonar, defecte cardiace congenitale, încălcări ale COS .

Tab. 2.33. Diagnosticul diferențial al pneumoniei la nou-născuții cu sindrom de detresă respiratorie

semn	Pneumonie neonatală	Sindromul de detresă respiratorie
date cu raze X	Umbre focale și/sau infiltrative pe radiografie	Bronhograme aeriene, scăderea pneumatizării, margini pulmonare indistincte
Rezultatele examenului bacteriologic	Izolarea agentului patogen	Negativ
Sputa purulentă la prima intubare	caracteristică	Nu tipic
Trombocitopenie	caracteristică	Nu tipic
Modificări inflamatorii în sânge	Caracteristică (din prima zi de viață)	Nu este tipic (în primele zile de viață)
Nivel crescut de IgM în sânge din cordonul ombilical	În mod caracteristic	Nu tipic
Modificări inflamatorii ale placentei	Posibil	nu tipic

^ Tratament, obiectivele tratamentului: eradicarea agentului patogen. Cuparea principalului manifestări patologice boli.

Regimul de tratament: tratament obligatoriu: terapia tulburărilor respiratorii, terapie antibacteriană și imunosubstitutivă țintită, regim, dietă.

^ Tratament auxiliar: terapie de susținere și post-sindromică.

Indicații pentru spitalizare: Toți nou-născuții cu sau suspectați de NP ar trebui internați.

^ Modul. Prematuri și nou-născuți în stare gravă au nevoie de suport de temperatură (couveuse, ORS).

Dietă. Natura nutriției (enterale, parțial parenterală, parenterală totală, trofic minim, tub) este determinată de gradul de prematuritate, severitatea afecțiunii, maturitatea, capacitatea de a reține nutriția enterală, prezența stărilor patologice care necesită o modificare. în nutriție (pareză intestinală, necroză colită ulcerativă si etc.).

oxigenoterapie- inhalarea unui amestec aer-oxigen umidificat, încălzit (până la 34 0 C) (40-50%) sub controlul saturaţiei de O 2 din sânge. Odată cu progresia DN este indicată trecerea copilului la ventilație mecanică.

^ Terapie antibacteriană - baza tratamentului PN . Înainte de rezultate cercetare microbiologică sânge și aspirat endotraheal, terapia cu antibiotice empirică în primele 3 zile se efectuează cu o combinație de beta-lactamine și aminoglicozide de generația a treia.

Tab. 2.34 Antibiotice pentru pneumonia nou-născutului(Orientări clinice pentru pneumonie, 2009)

^ Forma de pneumonie	Etiologie	Medicamente la alegere	Medicamente alternative
Congenital. Precoce (0-3 zile) asociat cu ventilația mecanică)	Streptococ de grup B, rar enterococi, K. pneumoniae, listeria, stafilococ auriu	Ampicilină sau amoxicilină/clavulanat + aminoglicozidă	Cnfotaxima sau vancomicina + aminoglicozid, meropenem
	Spirochet palid	Penicilină
Târziu (>4 zile) asociat ventilatorului)	Pseudomonas, Serratia, K. pneumoniae, ciuperci Candida, stafilococi	Ceftozidimă, cefeperazonă + aminoglicozidă	carbapenem, vancomicină, flucanazol

Vancomicina este prescrisă pentru MR cauzată de coci Gram-pozitivi rezistenți la meticilină. Linezolid este utilizat ca alternativă. Toate antibioticele sunt cel mai bine administrate intravenos.

Cu chlamydia și micoplasmoză, este prescrisă eritromicină intravenoasă.

Din motive de sanatate se folosesc combinatii: imipenem + cilastatin sau meropenem + vancomicina.

Durata terapiei cu antibiotice este determinată de dinamica manifestărilor clinice, eliminarea semne radiologice PN și recuperarea tulburărilor hematologice. Cu PI necomplicat, durata terapiei cu antibiotice este de 2 săptămâni, iar cu variantele sale complicate - până la 3-4 săptămâni sau mai mult. Terapia cu antibiotice pe termen lung și masivă trebuie combinată cu utilizarea de probiotice și medicamente antifungice (diflucan).

^ Terapie imunocorectivă: imunoglobuline, specifice (antistafilococice), imunoglobuline. La patogenii PN gram-negativi este indicată administrarea de pentaglobină. Unii autori recomandă utilizarea viferon-1.

^ Corecție CBSîn cazul PN fără determinarea de laborator a indicatorilor CBS, aceasta poate fi efectuată numai în prezența hipoxiei severe, a unei stări terminale, a unui atac prelungit de apnee și a stopului cardiac. În aceste cazuri, o soluție 2% de bicarbonat de sodiu se administrează intravenos în proporție de 4% 4 ml/kg. Înainte de introducerea sifonului, este necesar să se asigure o respirație adecvată (IVL).

^ Terapia prin perfuzie cu PN este o problemă complexă. Volumul de lichid intravenos administrat se calculează pe baza necesar zilnic organism în lichid, care este determinat de tabele speciale sau nomograma Aberdeen. Din volumul calculat, scădeți mâncarea și partea băută din lichid. Pentru nou-născuți, un pericol deosebit este: administrarea rapidă intravenoasă a unor volume mari de lichid, ceea ce duce la apariția edemului, insuficienței circulatorii, tulburărilor electrolitice. Volumul zilnic calculat trebuie administrat pe parcursul a 24 de ore, viteza de perfuzie și, prin urmare, volumul zilnic, poate varia, ținând cont de tolerabilitatea administrării prin picurare.

Prevenirea Mon este în detectarea în timp utilși tratamentul bolilor infecțioase la mamă în timpul sarcinii.

Succesul în prevenirea NP nosocomială depinde de respectarea strictă a regimului sanitar și epidemiologic, de utilizarea unui singur consumabil, optimizarea muncii personalului paramedical și reducerea cazurilor de prescripție empirică nerezonabilă a antibioticelor.

Prognoza. Mortalitatea în PN este de 5-10%. Prognosticul pentru sugarii la termen cu NP bacteriană este favorabil. Sugarii prematuri sunt expuși riscului de a dezvolta displazie bronhopulmonară. Dezvoltare infecție nosocomialăîn secția de terapie intensivă agravează evoluția și prognosticul bolii de bază.

^ Întrebări pentru examen. Pneumonie la nou-născuți. Etiologie. Patogeneza. Clasificare. tablou clinic. Caracteristicile pneumoniei congenitale și postnatale. IVL - pneumonie postnatală asociată. Diagnosticare. diagnostic diferentiat. Tratament. Prevenirea.

^ INFECȚII INTRAUTEINE (IUI) - un grup de boli infecțioase și inflamatorii ale fătului și nou-născutului, cauzate de diverși agenți patogeni, în care infecția fătului a survenit în perioada ante- sau intranatală.

Termenul „infecție intrauterină” atunci când este utilizat în practica clinică ca diagnostic ar trebui specificat nu numai în ceea ce privește etiologia, ci și în ceea ce privește perioada de infecție și caracteristicile afectarii anumitor organe interne.

Termenul „sindrom-TORCH” poate fi folosit și pentru a desemna IUI, acest termen se referă la boli infecțioase congenitale, a căror etiologie rămâne nedescifrată. Acest termen format din primele litere ale numelor latine ale celor mai frecvent verificate IUI: T- toxoplasmoza (Toxoplasmoza), R- rubeolă (Rubeolă), DIN- citomegalie (Citomegalia), H- herpes (Herpes) și O- alte infectii (Alte). Acestea din urmă includ sifilisul, listerioza, hepatita virala, chlamydia, infectia HIV, micoplasmoza etc.

Epidemiologie. Adevărata frecvență a IUI nu a fost încă stabilită, totuși, conform unui număr de autori, prevalența sa în rândul nou-născuților și copiilor în primele luni de viață poate ajunge la 10-15%.

^ Etiologie și patogeneză. IUI rezultă din infecția intrauterină (antenatală sau intranatală) a fătului. În marea majoritate a cazurilor, sursa de infecție pentru făt este mama. Utilizare metode invazive diagnostic și tratament prenatal (amniocenteză, puncția vaselor din cordonul ombilical etc.) și administrare intrauterina produse sanguine prin vasele cordonului ombilical (transfuzia de masă eritrocitară la făt cu boala hemolitica) în caz de nerespectare a regulilor de asepsie, precum și prelungirea sarcinii cu ruptura prematură a membranelor amniotice, predispun la infecția intrauterină iatrogenă a fătului. Infecția antenatală este mai tipică pentru viruși (CMV, rubeolă, Coxsackie etc.), toxoplasmă și micoplasmă, în timp ce transmiterea verticală a infecției poate fi efectuată prin transovarie, transplacentară și poteci ascendente. Contaminarea intranatală este mai tipică pentru bacterii, ciuperci și depinde în mare măsură de caracteristicile peisajului microbian al membranelor mucoase ale canalului de naștere al mamei. Cel mai adesea în această perioadă, fătul este infectat cu microorganisme precum streptococi de grup B, enterobacterii, coli coli, precum și virusuri herpes simplex, HIV, micoplasme, ureaplasme, chlamydia etc.

Riscul de infecție crește semnificativ în prezența bolilor inflamatorii ale tractului urogenital la mamă, a unui curs nefavorabil al sarcinii (gestoză severă, amenințarea întreruperii, o stare patologică a barierei uteroplacentare, boli infecțioase), prematuritate, IUGR, leziuni perinatale ale SNC, curs patologic perioada intranatală sau neonatală precoce.

Infecția se numește primar, dacă corpul mamei este infectat cu acest agent patogen pentru prima dată în timpul sarcinii, adică. AT specifice (IgM, IgG) sunt găsite la o femeie anterior seronegativă. Secundar infecția se dezvoltă ca urmare a activării agentului patogen care se afla anterior în corpul mamei în stare latentă (reactivare), sau datorită reinfectare(reinfectare). Cel mai adesea, infecția fătului și dezvoltarea formelor severe de IUI sunt observate în cazurile în care o femeie suferă o infecție primară în timpul sarcinii.

Pătrunderea agentului patogen în corpul fătului în timpul perioadei de embriogeneză duce adesea la avorturi spontane și la dezvoltarea unor malformații severe incompatibile cu viața.

Infecția fătului în perioada fetală timpurie duce la dezvoltarea unui proces infecțios-inflamator, care caracterizează predominarea componentei alternative a inflamației și formarea deformărilor fibrosclerotice în organele afectate, precum și apariția frecventă a placentare primare. insuficiență, însoțită de hipoxie fetală intrauterină cronică și dezvoltarea IUGR simetrică. Procesul infecțios care se dezvoltă în perioada fetală târzie este însoțit atât de leziuni inflamatorii ale organelor și sistemelor individuale (hepatită, cardită, meningită sau meningoencefalită, corioretinită, afectarea organelor hematopoietice cu dezvoltarea trombocitopeniei, anemiei etc.), cât și generalizat. afectarea organelor.

Orez. 2.4.Schema relației dintre infecție și consecințele infecției fătului(pe exemplul CMVI)

Clinica. Odată cu infecția antenatală a fătului, sarcina se termină de obicei cu o naștere prematură, iar simptomele clinice ale unei boli infecțioase apar deja la naștere (infecție congenitală). Odată cu infecția intranatală a fătului, manifestarea infecției intrauterine poate apărea nu numai în primele săptămâni de viață (în majoritatea cazurilor), ci chiar și în perioada postneonatală. Este extrem de important să se facă diferența între infecția intrauterină, care s-a dezvoltat ca urmare a infecției intranatale, și infecția nosocomială.

Infecții cu TORȚĂ diverse etiologiiîn marea majoritate a cazurilor au similare manifestari clinice: RCIU, hepatosplenomegalie, icter, exantem, detresă respiratorie, insuficiență cardiovasculară, severă tulburări neurologice, trombocitopenie, anemie și hiperbilirubinemie din primele zile de viață.

Diagnostic. Fiabilitate diagnostic etiologic Conform datelor clinice, infecțiile TORCH nu depășesc 10% (Bazalamakh A.G., Serebur F.E., 1988). În prezența datelor clinice și anamnestice care indică probabilitatea de IUI la un nou-născut, verificarea bolii trebuie efectuată folosind metode de cercetare „directe” și „indirecte”. Metodele de diagnostic „directe” includ metode virologice, bacteriologice și biologice moleculare (PCR, hibridizare ADN) și imunofluorescență. Dintre metodele de diagnostic „indirecte”, ELISA este cel mai utilizat.

LA timpuri recente Pentru a identifica agentul patogen din materialul biologic, metoda PCR este din ce în ce mai utilizată. Orice mediu biologic al organismului (sânge din cordonul ombilical, salivă, urină, tampoane de trahee, orofaringe, frotiuri ale conjunctivei, din uretra etc.) poate servi drept material pentru studiu. Confirmarea perioadei active a IUI este detectarea IgM specifice și IgG AT specifice cu avid scăzut cu o creștere a titrurilor acestora în timp. În acest caz, este necesar să se compare datele obținute cu rezultatele unui examen serologic paralel al mamei. Trebuie amintit că detectarea IgM specifice sau creșterea titrului AT scăzut în sângele din cordonul ombilical indică contactul intrauterin al fătului cu microorganismul corespunzător, dar nu dovedește că acest microorganism este cauza unei boli infecțioase.

Pentru a clarifica faza și severitatea procesului infecțios, se arată că se realizează studiu serologic Metoda ELISA cu determinarea cantitativă a claselor AT specifice IgM, IgG și evaluarea nivelului lor de aviditate. Aviditatea este un concept care caracterizează viteza și puterea legării Ag de AT, semn indirect activitate functionala LA. În perioada acută de dezvoltare a infecției, se produce mai întâi formarea de anticorpi specifici pentru IgM și apoi - anticorpi specifici cu aviditate scăzută pentru IgG. Astfel, acești anticorpi pot fi considerați ca un marker al perioadei active a bolii. Pe măsură ce severitatea procesului scade, aviditatea AT la IgG crește, apar imunoglobuline foarte avide, care înlocuiesc aproape complet sinteza IgM.

Astfel, rolul markerilor serologici ai fazei acute a procesului infecțios îl joacă IgM și IgG slab avid. Dacă titrurile de anticorpi specifici la IgG la un copil la naștere sunt egale cu cele materne și, la reexaminare, acestea scad, atunci este foarte probabil să fie de origine maternă.

Tab. 2.35. Interpretarea rezultatelor examinării de laborator a mamei și copilului cu suspiciune de IUI(A.A. Kishkun, 2007)

^ Rezultatul cercetării	Evaluare și recomandări
Detectarea anticorpilor la mamă și copil față de același agent patogen	Prezența anticorpilor IgM indică o infecție congenitală. Dacă titrul de AT IgG este crescut, este necesar să se efectueze un studiu al AT în dinamică în 1-2 luni. Dacă este necesar, trebuie utilizate metode de detectare directă a agentului patogen (PCR, detectarea hipertensiunii prin RIF sau ELISA)
Detectarea anticorpilor la mamă și absența acestora la nou-născut dacă acesta are un tablou clinic al bolii, precum și la examinarea unui copil născut dintr-o mamă infectată	Folosiți metode pentru detectarea directă a agentului patogen (PCR, detectarea hipertensiunii prin RIF sau ELISA) la un copil sau pentru a studia titrul de anticorpi în dinamică în primul an de viață, deoarece infecția nu poate fi exclusă (poate exista toleranță imunologică atunci când nu există sinteză de anticorpi)
Detectarea titrurilor mari de anticorpi IgG la un copil la scurt timp după naștere	Niveluri crescute de anticorpi IgG indică mai probabil o imunitate pasivă primită de la mamă decât o infecție congenitală. Pentru a clarifica situația, este necesar să se investigheze titrul AT IgM sau să se monitorizeze dinamica AT IgG (dacă copilul nu este infectat, titrul lor scade brusc până la vârsta de 4-6 luni).
Detectarea anticorpilor și/sau agenților patogeni (AG) la un copil în absența anticorpilor la mamă	Infecție intrauterină sau infecție în timpul nașterii; este posibilă infectarea copilului prin laptele matern sau prin transfuzia de sânge a componentelor acestuia; în unele cazuri, infecția de către personalul medical nu este exclusă. Situația este posibilă la femeile tratate pentru infecție, în caz de sarcină în timpul tratamentului sau în primele luni după tratament
Titrul de anticorpi specifici IgG din serul sanguin al copilului depășește titrul de anticorpi similari la mamă (în absența IgM și IgA)	Rezultatele studiului nu pot indica infecția copilului. Este necesar să se studieze titrul de anticorpi în dinamică și să se utilizeze metodele de detectare directă a agentului patogen (PCR, detectarea hipertensiunii prin RIF sau ELISA)
Prezența anticorpilor IgM și/sau IgA (pentru chlamydia)	Indică faptul că copilul este infectat (AT IgM nu traversează placenta)
Apariția anticorpilor IgM și/sau IgA (pentru chlamydia) împreună cu anticorpi IgG sau numai IgG la un copil anterior seronegativ (seroconversie)	Indicator al infecției primare

Tratament. Cu utilizarea IUI următoarele tipuri terapie (Tabelul 2.35).

Tab. 2.36. Tratament pentru infectii intrauterine

(Baranov A.A., 2007)

Tipuri de terapie	Notă
Imunoterapie: Ig polivalent	Imunoglobulină umană normală ("Intraglobină", "Sandoglobulină", "Octagam"), imunoglobulină umană normală (IgG + IgA + IgM) - "Pentaglobină"
- Ig specific	Imunoglobulina impotriva citomegalovirusului ("Cytotec")
Imunomodulatori (interferoni)	nespecific
Terapie antivirală (medicamente vizate)	Aciclovir, Ganciclovir
Terapie antibacteriană: Antibiotice o gamă largă actiuni Macrolide (pentru infecții cu chlamydia și micoplasmă	Cefalosporine de generația a III-a, aminoglicozide, carbapeneme Azitromicină, roxitromicină, midecamicină, claritromicină, spiramicină, eritromicină IV

Pneumonie - inflamație infecțioasățesut pulmonar. Este diagnosticată la aproximativ 1% dintre sugarii la termen și până la 10-15% la prematurii. |in

Etiologie. Din punct de vedere al etiologiei, se disting următoarele variante de pneumonie:
1) transplacentar congenital (patogenul a intrat de la mama prin placenta);
2) antenatale intrauterine, cauzate de agenți patogeni care au pătruns în piciorul fătului din lichidul amniotic;
3) intranatal, cauzat de microorganismele mamei care au ajuns la copil la intrarea prin canalul de naștere infectat;
4) pneumonie postnatală, în care infecția a apărut după naștere într-o maternitate, sau în secția de patologie neonatală (nosocomeal), sau la domiciliu.
p „Cei mai frecventi agenți cauzali ai pneumoniei sunt infecțiile cu rubeola, citomega-Y, herpes simplex, listerioza, toxoplasmoza (cu transplacentară congenitală); intranatal); streptococul B, chlamydia, citomegalovirusurile, virusul de tip II-herpesul, ciupercile genului. Candida, etc.(cu intranatal);Klebsiella, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, stafilococi, Proteus, etc. precum si mixt bacterio-bacterian, viral-bacterian
Pneumonia dobândită la domiciliu apare adesea pe fondul infecției respiratorii acute (ARVI) cauzate de adenovirusuri etc.
Secundar pneumonie, adică, care sunt o manifestare sau o complicație a sindromului de aspirație, sepsisul, de regulă, este cauzat la nou-născuți de stafilococi, streptococi și flora gram-negativă.

Factori predispozanți pentru pneumonie la nou-născuți:

Complicat de somatic sau patologia obstetricală cursul sarcinii în teritori - duce la hipoxie intrauterină cronică a fătului și asfixie, inhibarea reactivității imunologice a copilului;
asfixie cu sindrom de aspirație;
o perioadă lungă de anhidră, în special la un copil cu hipoxie intrauterină;
studii frecvente ale degetelor unei femei în timpul nașterii;
Disponibilitate procese infecțioase la mamă (în zona urogenitală - predispunând la infecție în timpul nașterii, tractului respirator - la infecție postnatală);
- pneumopatii, malformații și boli pulmonare ereditare;

La nosocomial și acasă pneumonie predispun: spitalizare prelungită, prelungită boală gravă, supraaglomerarea și supraaglomerarea secțiilor, lipsa personalului de sesiune, lipsa spălării pe mâini a personalului, proceduri invazive (de exemplu, vacanța traheei), etc.

Patogeneza. Infecția pătrunde în plămâni prin pu-( hematogenă, bronhogenă și aeropurtată. Conducerea în patogeneza pneumoniei dezvoltate este insuficiența respiratorie, care duce la hipoxemie, hipoxie, hipercapnie, acidoză mixtă. Severitatea acestor procese se datorează și modificărilor hemodinamice. Toți pacienții dezvoltă hipertensiune pulmonară, insuficiență energetică-dinamică a inimii cu suprasolicitare a inimii drepte, adesea sindrom edematos și anemie. Cel mai sensibil la hipoxemie și hipoxie este creierul unui nou-născut. Există o inhibiție difuză în sistemul nervos central. , care se manifestă prin adinamie, apatie, hipotensiune arterială lentă și hiporeflexie.funcțiile sistemului nervos central duce, de asemenea, la scăderea profunzimii respirației, tulburări de ritm respirator (atacuri de apnee, inhalare în trepte, amplitudine neuniformă, asincronie în activitatea piept și mușchii respiratori diafragmatici, participarea mușchilor suplimentari la actul de respirație, frecvența respirației - Cheyne-Stokes etc.). Cauza tulburărilor funcțiilor SNC este și hipercapnia, toxicoza, influențele reflexe din zonele afectate ale plămânilor, tulburările de reologie și hemodinamică a sângelui.
Cea mai severă toxicoză de endotoxine la nou-născuți apare cu pneumonia cauzată de streptococii de grup B și A, bacilul puroi albastru-purulent, Klebsiella. În astfel de cazuri, boala este însoțită de o stare de șoc fără manifestări clare de insuficiență respiratorie.

Clasificarea pneumoniei la nou-născuți (Sotnikova K.A., 1985)

Exemplu de diagnostic:
Postnatal, bilateral, polisegmental pneumonie, etiologie bacteriana, evolutie acuta, fara complicatii, DN I. Clinica
1. Pneumoniile transplacentare congenitale sunt de obicei manifestări ale unei infecții generalizate. Prin urmare, simptomele clinice sunt diverse și reflectă disfuncția multor sisteme.
Copiii se nasc adesea într-o stare de asfixie severă, iar în primele minute sau ore apar dificultăți de respirație, letargie, crize de cianoză și apnee și regurgitare. Pielea este gri pal cu o nuanță icterică. hipotonie musculară, hiporeflexie, sindromul hemoragic, scleremă, scurgeri spumoase din gură, hepatomegalie. Caracterizat prin SDR în prima zi.
Sunt dezvăluite modificări distincte ale plămânilor - o timpanită scurtată în zonele radiculare sau o scurtare a sunetului de percuție în secțiuni inferioare plămâni, o abundență de râuri crepitante, fin barbotate; din partea inimii - tonuri înăbușite, extinderea limitelor de tocitură cardiacă relativă, puls slab, uneori firav, scăderea tensiunii arteriale etc.
2. Pneumonia intranatala se manifesta in 2 variante. În primul rând - pneumonia se dezvoltă la un copil născut în asfixie cu simptome de traumatism intracranian la naștere. Clinica corespunde cu ceea ce este caracteristic pneumoniei prenatale. Scorul Silverman este de 4-6 puncte. Hipoxemie și hipercapnie pronunțate.
A doua opțiune se caracterizează prin prezența unei perioade „ușoare” după naștere, când tulburările respiratorii nu sunt observate. Câteva ore mai târziu, apar semne de insuficiență respiratorie și cresc rapid - dificultăți de respirație, crize de apnee, cianoză, anxietate, agitație, înclinare a capului pe spate, regurgitare, scăderea activității de sugere, febră la sugarii născuți. Poate exista diaree, scurgeri spumoase din gură. datele fizice asupra plămânilor sunt destul de informative - o scurtare a tonului de percuție, o mulțime de mici barbotații și rafale crepitante; din lateral a sistemului cardio-vascular- tahicardie, extinderea limitelor de tonalitate cardiacă relativă spre dreapta, surditate a tonurilor, suflu sistolic blând, paloare, umflare la nivelul abdomenului inferior.
3. Pneumonia neonatală precoce este diagnosticată în primele zile de viață la început pe baza aspectului simptome comune(letargie, refuz de alăptare, hiporeflexie, scădere tonusului muscular, creșterea temperaturii corpului etc.). Ulterior, apar semne de rănire. sistemul respirator- dificultăți de respirație, apnee, cianoză și aceleași modificări fizice caracteristice în plămâni.
4. Pneumonia neonatală tardivă debutează adesea cu infecții virale respiratorii acute - rinită, febră, otită medie, intoxicație, anxietate, regurgitare etc., împotriva cărora apar tulburări respiratorii și simptome tipice pneumonie.
Caracteristicile clinice ale pneumoniei la prematuri:
a) dominanta in clinica a simptomelor generale de insuficienta respiratorie si toxicoza. Există o severitate mai mare a hipoxemiei și hipercapniei, acidozei, mai mult apariție timpurie cianoză periorbitală și periorală, semne de depresie a SNC (letargie, adinamie etc.). Sunt caracteristice aritmiile respiratorii, atacurile de apnee, respirația Cheyne-Stokes;
b) febra nu este întotdeauna prezentă, hipotermia este posibilă;
c) o frecvență ridicată a complicațiilor, atât pulmonare (atelectazie, pneumotorax, pleurezie), cât și extrapulmonare (otita medie, pareză intestinală, DIC - sindrom, sindrom hemoragic, sclerom, insuficiență suprarenală);
d) pneumoniile de aspirație sunt mai frecvente decât cele la termen datorită tendinței lor la regurgitare;
e) următoarea secvență de dezvoltare este adesea și chiar tipică: SDR - pneumonie-sepsis, spre deosebire de termen complet;
g) mai mult decât termenul complet, durata stării clinice instabile a pacienților și cursul bolii.
Curgere. Perioada acută a bolii la nou-născuții la termen fără patologie concomitentă durează 1-2 săptămâni, după care starea se ameliorează treptat, scad fenomenele de insuficiență respiratorie, se îmbunătățește apetitul, se reface starea sistemului nervos central. Perioada de recuperare durează însă cel puțin 2-4 săptămâni. Prematur perioada acuta pneumonia poate dura până la 3-4 săptămâni.
Caracteristicile cursului pneumoniei la nou-născuți includ mai multe dezvoltare frecventă afecțiuni și complicații critice – insuficiență respiratorie Gradul P-Sh, otita medie, pneumotorax, atelectazie, abscizie, hipertensiune pulmonara, anemie, malnutritie, meningita, osteomielita, sepsis etc.
Diagnostic și diagnostic diferențial
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, clinice, de laborator si rezultate radiologice examene.
Pneumonia intrauterina apare doar la copiii care au factori de risc crescut de infectare de la mama, neonatala tardiva - cu o situatie epidemiologica nefavorabila (SARS, infectii la mama dupa nastere etc.).
În favoarea pneumoniei mărturisesc prezența statusului cataral, semne de insuficiență respiratorie, toxicoză, percuție caracteristică și date auscultatorii în plămâni etc. infiltrare focală, uneori umbră confluentă sau focală pe fundalul modelului bronhovascular îmbunătățit și emfizemului.
Dacă se suspectează pneumonie, sunt necesare următoarele: Raze X ale toracelui în 2 proiecții; analiza clinica sânge; compozitia gazelor sânge (tensiune de oxigen, dioxid de carbon - | loturi); indicatori KOS; hematocrit; cercetare virologică și bacteriologică (pentru | detectarea virusurilor în frotiuri și culturi de mucus din gât, nas, conținutul bronhiilor, sânge etc.); analiza urinei, precum și studiul imunotestului enzimatic și al testelor ADN polimeraza 1 pentru a detecta antigenele microbiene în sânge și alte materiale biologice. [Evaluează indirect activitatea inflamației în plămâni și rezultatele studiului fagocitozei, Clroteinogramei, proteinei C reactive, imunoglobulinelor din serul sanguin etc. Diferențierea pneumoniei de.
- SDR (vezi secțiunea pneumopatie);
- sindromul de aspirație de meconiu, care se caracterizează prin naștere în asfixie, colorarea cu meconiu a unghiilor, pielii, cordonului ombilical etc.;
- tahipnee tranzitorie nou-născuți (manifestată prin dificultăți de respirație din primele minute de viață, tensiunea aripilor nasului, retragerea spațiilor intercostale și a sternului, cianoză, zgomote respiratorii etc. Acesta este un sindrom de retenție de lichid pulmonar intrauterin, pagina „plămâni”. );
- atelectazie (rezultatul aspiratiei lichidului amniotic, meconiului, continutului gastric 1e regurgitatii, varsaturi si se manifesta clinic prin sindrom de aspiratie la nastere si cu apreciere releva dificultati de respiratie, cianoza, slabirea respiratiei pe partea laterala a leziunii etc. );
- sindrom de scurgere a aerului (aerul după afectarea căilor respiratorii de la baza alveolelor pătrunde în interstițiul plămânilor și se răspândește spre mediastin și se manifestă prin slăbirea sunetelor respiratorii, umflarea toracelui, scăderea excursiei acestuia, hipoxemie, hipercapnie, acidoză, bradicardie; pneumatizare crescută radiografic a țesutului pulmonar, model de plasă etc.).
Cu un curs prelungit de pneumonie, o abundență de spută, prezența fenomenelor obstructive, pneumonia se diferențiază de fibroza chistică și tusea convulsivă.
Tratament
1. Un nou-născut este internat în cutia postului (departamentului) de terapie intensivă.
2. Organizarea alăptării are ca scop crearea unui regim medical și de protecție: mama este cu copilul, înfășare liberă, iluminare optimă, ventilație regulată, prevenirea răcirii și supraîncălzirii, îngrijirea pielii și a mucoaselor, schimbări frecvente ale poziției corpului, etc.
3. Preterm cu pneumonie trebuie să stați într-un incubator cu o subvenție de oxigen de până la 35-40% și o reglare adecvată a temperaturii și umidității.
4. Tipul de hrănire și cantitatea de hrană este determinată de: vârsta și maturitatea pacientului; prezența sau absența tulburărilor metabolice intestinale și a insuficienței cardiace; toleranța tractului gastrointestinal la alimente.
Nutriția enterală trebuie evitată în caz de patologie concomitentă severă, afecțiuni cu decompensare a funcțiilor organelor și sistemelor vitale care necesită resuscitare, în absența suptării și reflexe de deglutitie. În aceste cazuri, se efectuează terapia de perfuzie (compensatoare).
5. Cantitatea de lichid administrată intravenos este determinată în funcție de necesarul zilnic de lichid (tabel)

Necesarul zilnic de lichid la nou-născuți (Polyakova G.P.)

La cantitatea zilnică de lichid se adaugă pentru febră, 10 ml / kg pentru fiecare grad de temperatură corporală peste 37 ° C, pentru diaree - 10 ml / kg și vărsături - 10 ml / kg, dificultăți de respirație - 10 ml / kg per zi pentru fiecare 15 respirații în 1 min este mai mult de 50. Lichidul este injectat prin infuzor în mod uniform pe parcursul zilei sau împărțit în 4 părți, fiecare dintre acestea turnată în 6 ore (rata optimă este de 2-4 picături într-un minut. ) Supraîncărcarea lichidă duce la edem general, edem pulmonar, insuficiență cardiacă crescută, tulburări electrolitice, comă hiperosmolară.
6. Corectarea acidozei se realizează cu bicarbonat de sodiu. Se administreaza pe baza formulei: BE x greutate corporala x 0,3 = Cantitate (ml) solutie de bicarbonat de sodiu 4%. Necondiționat și indicatii urgente la introducerea bicarbonatului de sodiu sunt: o stare terminală, hipoxie profundă, încetarea bătăilor inimii sau un atac de apnee mai mult de 20 de secunde, în care se pot perfuza 5-7 ml/kg soluție de bicarbonat de sodiu 4% (fără așteptarea laboratorului). confirmarea acidozei).
7. Indicaţiile nutriţiei enterale sunt: absenţa vărsăturilor şi regurgitaţii. balonare, decompensare circulatorie, insuficienta respiratorie de gradul III si II. Se incepe cu 7-8 alaptari pe zi, cate 10 ml fiecare cu o adaugare treptata
cantitatea de lapte (5-10 ml) pentru hrănire în fiecare zi. Copilul se aplică la sân numai când ajunge în starea de compensare.
8. Oxigenoterapia.
9. Terapia cu antibiotice. Când cauza este neclară, tratamentul începe cu numirea ampicilinei cu gentamicina. În viitor, la determinarea etiologiei, numiți: pentru infecții strepcocice și stafilococice - oxacilină în combinație cu amiglicozide; cu klebrieloză - azlocilină sau piperacilină cu ceftoximă (claforan) sau aminogli-[soside; cu Pseudomonas aeruginosa - ticarcilina sau ceftazidima (Fortum) in combinatie cu aminoglicozide. Cursul terapiei cu antibiotice - 2 săptămâni, cu pneumonie complicată - 3-4 săptămâni. La sfârșitul cursului de tratament cu antibiotice, eubioticele sunt prescrise în interior - bifidumbacterin, lactobacterin pentru a preveni disbacterioza intestinală.

Dozele unor antibiotice (mg/kg greutate corporală) pentru nou-născuți și frecvența administrării (Academia Americană de Pediatrie, 1991)

DARantibiotic	Mod de administrare	Copii în prima săptămână de viață			Copii peste 1 saptamana
DARantibiotic	Mod de administrare	greutate corporală mai mică 2000 G.	Greutate corporală peste 2000 g.		greutate corporală mai mică 2000 G.	Greutate corporală peste 2000 g.
Aminoglicozide
Amikacil	i/v, cu/l	7.5 până la 12 amiază	7,5 până la ora 12		7,5-10 până la 8 ore		10 k 8 h
Gentamicină	i/v, cu/l	2,5 până la 12 h	2,5 până la ora 12		2,5 până la 8 h	2,5 k h
Tcadrucșin	i/v, cu/l	2 k 12h	21; 12"		2 la 8 h	2k h
Cefalosporine
Tsefotaksim	i/v, cu/l	50 la 12 h	50 pe la orele 8-12		50 la 8 h	50 k 6-12 ore
Ceftazidimă	i/v, cu/l	50 la 12 h	30 la 8 h		30 k 8	30 k 8 h
C e ftriak vis	i/v, cu/l	50 până la 24 h	50 până la 24 h		50 I 24-		50.751la
macrolide
Eritromicina	interior	10 la 12 h		la"	1(1.]5 și]2.		10-15 k
Clindamicina	în / în, în / m, în interior	51112h		pana la 8.	5 până la 8"	5k
Penicilinele	VA, w/l	25 la 12 h:		eu"!	25 la 8h
Oxacilină	în / în, în / m	25 X 12 h		pana la 8.	25 până la 8-	251
Mafcilină	i/v, cu/l	25 "C h		la 8-	25 până la 8-	25 k
Ampicilină	i/v, cu/l	101) până la 12 h	100 până la 8"		100 până la 8-	1B „k
Carbenicilina	i/v	10 X 12-	10 la 12-		10 până la 8":	10 dimineata
Vancomicina	i/v	25pana la 24h	25 până la 24 ore		50 până la 24 ore	50 k 24 de ore

Abrevieri: in / in - intravenos, in / m - intramuscular, la - fiecare, h - ore.

Regimul de antibiotice pentru copii cu greutatea corporală de până la 1000 g:
1) vancomicină 15 mg / kg 1 dată pe zi, intravenos timp de o oră, pentru copiii cu o greutate de 1000-1500 g - 10 mg / kg intravenos de 2 ori pe zi;
2) gentamicina si tobramicina in prima saptamana de viata se administreaza intravenos timp de 0,5 ore in doza de 2,5 mg/kg o data pe zi, in saptamana a 2-a 3 mg/kg; copii care cântăresc 1000-1500 g în prima săptămână de viață 3 mg / kg 1 dată pe zi, mai mari - 2,5 mg / kg de 2 ori pe zi;
3) cefotaximă (claforan) - 50 mg/kg intravenos sau intramuscular 1 dată pe zi.
10. Imunoterapie pasivă. În cazurile severe de pneumonie, imunoglobuline specifice- antistafilococic, antipseudomonal, antiherpetic, antigripal etc.(dozele si ritmul de administrare sunt prezentate de producator in ambalaje.
11. Terapie locală:
- instilarea în căile nazale a interferonului la fiecare 2 ore, alternându-le cu instilarea unei soluții 1% de protargol;
- cu plămâni „umezi” - inhalare de oxigen, cu spută vâscoasă - aerosoli cu soluție de bicarbonat de sodiu 2%, soluție de acetilcisteină 10%, soluție de tripsină 0,1% împreună cu antibiotice de 1-2 ori pe zi;
- Microunde pe piept 5-7 sedinte, apoi electroforeza cu aminofilina, novocaina, preparate cu calciu 7-10 sedinte;
- terapia de distragere a atenției - impachetat cu mustar cufăr;
- igienizarea regulată a arborelui traheobronșic sau bronhoscopie cu lavaj bronșic cu soluții antiseptice.
Prevenire: eliminarea factorilor predispozanți la dezvoltarea pneumoniei, respectarea regimului sanitar și epidemiologic în maternitate, în secțiile spitalicești pentru nou-născuți.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane