Academia Medicală de Educație Postuniversitară din Sankt Petersburg

Informații istorice

Informațiile timpurii despre PDA vorbesc despre el doar ca o descoperire patologică. PDA găsite în timpul autopsiilor au fost descrise la vremea lor de Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

În 1845, Barlax a descris pentru prima dată tabloul clinic al PDA la o femeie. Ea s-a plâns de durere în partea ei care a apărut brusc. În timpul examinării, s-a găsit timpanită, respirație amforică cu o tentă metalică la unghiul omoplatului stâng, acolo s-a auzit zgomot de stropire, indicând acumularea de lichid, care era o zonă de totuși sub zona timpanitei. Analiza acestor date a permis autorului să facă un diagnostic precis al PDA pentru prima dată în viață.

Secțiunea a confirmat prezența sursei abcesului - două ulcere gastrice perforate.

Ulterior, au apărut o serie de lucrări despre PDA, în care, pentru prima dată, problemele de diagnostic au ocupat un loc proeminent.

Leyden (1870) și Senator (1884) au descris semne clare de PDA. Jaffe (1881) a propus însuși termenul „abces subfrenic”. Gerlach (1891) a stabilit limitele anatomice ale abcesului. Novack (1891) a descris tabloul său patologic. Schehrlen (1889) a fost primul care a propus tratamentul chirurgical al PDA.

În aceeași perioadă au apărut lucrări casnice pe această temă (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). În 1895, A.A. Gromov a propus accesul transpleural la PDA, iar N.V. Pariysky a efectuat o deschidere extrapleurală a abcesului.

Până la sfârșitul secolului al XIX-lea, există lucrări care discută despre utilizarea razelor X pentru diagnosticarea PDA. În acest scop, au fost folosite pentru prima dată de Beclere în 1899, iar în Rusia de J.M. Rosenblat în 1908.

Mai târziu, au fost publicate o serie de lucrări topografice și anatomice teoretice importante care au fundamentat măsurile chirurgicale pentru tratamentul PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

În anii 1950 și 1960, interesul pentru această problemă a crescut semnificativ în URSS. În 1958, problema PDA a fost inclusă în programul Congresului Chirurgilor All-Russian.

Odată cu dezvoltarea terapiei cu antibiotice, a început să se dezvolte nu numai tratamentul chirurgical, ci și conservator și complex al PDA. În acest moment au fost dezvoltate principiile tratamentului complex al PDA, care nu s-au schimbat până în prezent (dar au fost doar completate și ajustate). Pe această problemă au fost publicate 2 monografii (Apovat B.L. și Zhielina M.M. „Abces subfrenic”, M., 1956 și Belogorodsky V.M. „Abces subfrenic”, L., „Medicina”, 1964) .

În perioada de 70-90 de ani în URSS și Rusia, interesul pentru această problemă a rămas stabil. În multe articole din acești ani, accentul nu a fost pus pe tratamentul PDA, ci pe diagnosticul lor folosind metode moderne (sonografie, CT). Aceste metode au facilitat foarte mult diagnosticarea PDA, chiar și cele mici și adânc înrădăcinate. În același timp, multe probleme de prevenire și detectarea cât mai precoce posibilă (și, în consecință, tratamentul) PDA rămân nerezolvate.

Timp de mulți ani, frecvența PDA a fost relativ mică - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Cu toate acestea, în ultimii ani, odată cu deteriorarea condițiilor sociale și igienice în Rusia, cu scăderea nivelului de trai, o agravare a situației criminalității, o creștere a incidenței PDA (leziuni ale organelor abdominale, operații pentru ulcer peptic, cancer de stomacul şi colonul, o scădere a imunoreactivităţii la majoritatea populaţiei) ar trebui prevăzută.asociată cu o scădere a proporţiei de proteine ​​din alimentaţie). Acest lucru indică nevoia de cunoaștere a subiectului de către fiecare chirurg practic.

Conceptul de PDA

PDA - există o acumulare de puroi în spațiul dintre diafragmă și organele subiacente. Mai des, dezvoltarea sa se observă între foaia diafragmatică a peritoneului și organele adiacente (începe ca peritonită). Acesta este așa-numitul PDA intraperitoneal. Mai rar, abcesul este localizat extraperitoneal, începând din spațiul retroperitoneal ca un flegmon.

Abcesele pot fi localizate în diferite părți ale RAP (spațiul subdiafragmatic). Fiind direct sub diafragmă, acest abces, într-o măsură sau alta, perturbă forma și funcția diafragmei și a organelor învecinate. Localizarea abcesului în RAP provoacă mari dificultăți pentru diagnosticul și golirea acestuia și îl deosebește de alte abcese ale etajului superior al cavității abdominale (hepatice, subhepatice, spline, sacul epiploon mic, abcese ale peretelui abdominal etc.).

Date statistice

Întrebarea despre incidența bolii PDA nu a primit încă un răspuns precis, bazat științific, fiabil din punct de vedere statistic, în ciuda numărului mare de lucrări dedicate acestei patologii. Principalul motiv pentru aceasta este raritatea bolii. Potrivit lui Belogorodsky (1964) de la spitalul Kuibyshev din Leningrad (1945-1960), dintre cei peste 300 de mii de pacienți, pacienții cu PDA au reprezentat 0,01%. Observațiile ulterioare au studiat un număr mult mai mic de pacienți și, prin urmare, nu pot fi considerate mai semnificative statistic.

Dintre PDA, în prezent, aproximativ 90% sunt postoperatori (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologia și patogeneza PDA

În apariția PDA, rolul principal revine florei microbiene. Potrivit majorității autorilor, streptococul, stafilococul, Escherichia coli se găsesc cel mai adesea în puroiul PDA. Adesea, în culturile din puroi PDA, se observă creșterea florei anaerobe non-clostridiene.

Cel mai adesea, sursa de infecție în PDA este procesele purulente-inflamatorii locale localizate în cavitatea abdominală. Cel mai adesea (aproximativ 90% din cazuri (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) este peritonita postoperatorie locală sau difuză. Orice operație asupra organelor abdominale poate duce la apariția PDA. Dar statisticile arată că cel mai adesea PDA se dezvoltă după gastrectomie, rezecții subtotale ale stomacului, operații pentru cancerul de pancreas și jumătatea stângă a colonului (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identifică chiar un „grup de risc” pentru dezvoltarea PDA - aceștia sunt pacienți care au suferit gastrectomie sau rezecție subtotală a stomacului pentru cancer, în special în combinație cu operații paragastrice (splenectomie, rezecție a pancreasului). Motivul pentru aceasta este traumatisme tisulare chirurgicale masive, sângerare, insuficiență anastomozelor (în special esofago-intestinale), scăderea imunitatea pe fondul intoxicației canceroase, tulburări ale leucopoiezei, splenectomie și anemie postoperatorie.Erori tehnice în timpul operației (manipularea brutală a țesuturilor, hemostaza hoi, traumatisme ale peritoneului, folosirea șervețelelor uscate și a tampoanelor) duc la scăderea rezistenței peritoneului la infecție. Deși PDA poate apărea și după operații relativ mici care au decurs fără dificultăți tehnice speciale (apendicectomie, sutura unui ulcer perforat etc.).

Al doilea cel mai frecvent grup de cauze ale PDA este traumatismele la nivelul organelor abdominale (atât închise, cât și deschise). Cu toată varietatea de traume, consecințele sale au caracteristici comune - aceasta este formarea de hematoame, acumulări de bilă, care apoi supurează și se transformă în abcese ale RDP. În cazul leziunilor deschise, apariția PDA se observă în principal atunci când regiunea peridiafragmatică este deteriorată (răni prin împușcătură, răni înjunghiate și tăiate).

Doar 10% dintre pacienții cu PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nu au avut antecedente de operații și leziuni anterioare. Printre bolile care provoacă PDA, primul loc este ocupat de bolile organelor etajului superior al cavității abdominale (în primul rând ulcer peptic, abcese hepatice). Mult mai rar, PDA este o complicație a bolilor organelor de la etajele mijlocii și inferioare ale cavității abdominale (apendicita neoperată, boli ale organelor genitale feminine, paranefrită purulentă, prostatita). Uneori, PDA complică cursul bolilor purulent-inflamatorii ale plămânilor și pleurei (dimpotrivă, pleurezia reactivă este mult mai des asociată cu PDA de origine abdominală).

anatomie patologică

Cel mai adesea, PDA sunt localizate intraperitoneal, mai rar - în spațiul retroperitoneal (89-93 și, respectiv, 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Cu abcesul intraperitoneal în stadiul inițial, se observă extravazare și emigrare a celulelor sanguine. PDA retroperitoneal începe cu infiltrarea celulară a țesutului celular și dezvoltarea limfadenitei. PDA al genezei traumatice se bazează pe supurația acumulărilor infectate de sânge și bilă. Aceasta este etapa I a dezvoltării PDA. Pe ea, inflamația se poate opri. Potrivit lui De Bakey, acest lucru se întâmplă în aproximativ 70% din timp. În caz contrar, exudatul apare în crăpăturile peritoneului, iar periadenita apare retroperitoneal. PDA este separat de cavitatea abdominală prin aderențe și fascie. Abcesul crește treptat și poate atinge dimensiuni semnificative. PDA au o formă diferită, mai des rotunjită. Forma depinde de localizarea abcesului. Organele adiacente diafragmei exercită presiune pe partea inferioară a abcesului, care îl poate aplatiza.

Există PDA intra- și extraperitoneal, care sunt împărțite în stânga, dreapta și mediană. Aceste abcese, la rândul lor, diferă ca localizare în raport cu arcul diafragmei. Pe dreapta: anterior superior, superior posterior, central, posterior inferior. Partea stângă: superior, anterior inferior, posteroinferior, parasplenic. În plus, există abcese extraperitoneale inferioare din partea dreaptă și stângă.

Datele diferiților autori cu privire la frecvența PDA de diferite locații diferă uneori destul de semnificativ. Deci, de exemplu, V.M. Belogorodsky (1964) a observat 163 de abcese pe partea dreaptă, 72 pe partea stângă și 5 abcese bilaterale. S.M.Malkova (1986) scrie că în munca ei au existat 52% PDA pe partea stângă, 19% pe partea dreaptă și 29% PDA mediană.

Având în vedere datele lucrărilor recente (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), ar trebui, aparent, să vorbim despre o apariție aproximativ egală a PDA din stânga și din dreapta; în orice caz, diferența de frecvență a acestora nu depășește 10-12%

Prin natura conținutului PDA-ului sunt fără gaze (conțin doar puroi) și gaze.

Diagnosticul PDA

Simptomele PDA

Primul și principalul simptom al PDA este durerea. Durerea în PDA este de obicei localizată. Majoritatea pacienților notează durere acută, „ascuțită”, „arsură”. La începutul bolii, durerea este moderată, mai rar severă. Există plângeri frecvente de dureri de tracțiune în jumătatea dreaptă a pieptului, care iradiază spre gât. Durerea însoțește PDA aproape toată durata bolii. Durerea poate scădea și/sau crește odată cu mișcarea, tusea, respirația, efortul. Iradierea caracteristică - în brâul umăr, omoplat, claviculă din partea laterală a PDA cu același nume. Aceasta este o consecință a iritației terminațiilor n.phreniсi, ale căror fibre se răspândesc în centrul tendonului, prin urmare, iradierea este observată mai des atunci când PDA este localizat sub centrul diafragmei.

Temperatura corpului la pacienții cu PDA este de obicei crescută. Febra agitată este uneori singurul simptom al dezvoltării PDA. Potrivit lui E.I. Bakuradze, febra este simptomul principal al PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Este însoțită de frisoane, transpirație, paloarea feței, uscăciunea limbii, o senzație de greutate în partea inferioară a pieptului. Pulsul la acești pacienți, de regulă, este accelerat.

Inspecția și palparea vă permit să stabiliți modificări care pot vorbi despre PDA. În primul rând - poziția forțată a pacientului. În pat, pacienții ocupă o poziție ridicată pe spate, adesea cu picioarele îndoite. Uneori, pacienții se întind pe partea afectată. Când se mișcă, pacienții evită mișcările inutile ale corpului, ținându-se drept sau, de exemplu, cu PDA-ul pe partea dreaptă, aplecându-se înainte și spre dreapta.

O mulțime de simptome, și cele mai caracteristice, sunt determinate prin examinarea toracelui.

Deja în timpul examinării sale, poate fi detectată o expansiune a toracelui. Langenbuch (1897) și-a comparat forma cu un clopot (cu toate acestea, nimeni nu descrie acum schimbări atât de drastice). Modificările mai mici sunt destul de frecvente. Există netezimea spațiilor intercostale, expansiunea lor; proeminența lor, respectiv, PDA; proeminența coastelor false pe partea bolnavă (este mai pronunțată cu acumularea de puroi în părțile periferice ale RAP).

La debutul bolii, examinarea abdomenului nu reușește să detecteze niciun simptom de PDA. Mai târziu, apar simptome caracteristice - umflarea hipocondrului cu PDA pe partea dreaptă și respirație paradoxală, în care regiunea epigastrică este atrasă în timpul inhalării și iese în afară în timpul expirației. În unele cazuri, sunt determinate modificări ale pielii și ale grăsimii subcutanate. În stadii avansate, pielea devine ușor gălbuie și uscată la atingere. Uneori există o bandă de umflătură și umflătură pe suprafața laterală a jumătății inferioare a pieptului; acest simptom se datorează unei încălcări a circulației sângelui în această zonă.

Simțirea toracelui și a abdomenului în apropierea diafragmului relevă tensiunea musculară corespunzătoare localizării PDA (mai clar din partea laterală a peretelui abdominal). Uneori puteți simți marginea PDA atunci când coboară de sub diafragmă de-a lungul suprafeței posterioare a peretelui abdominal anterior. Palparea din spate cu PDA posterior dezvăluie netezimea și tensiunea părții superioare a foselor lombare. Spre deosebire de paranefrită, palparea regiunii lombare din față va fi nedureroasă (mai exact, zona rinichilor).

Cel mai important simptom al PDA, obținut prin palpare, este sensibilitatea și mai ales durerea în zona în care se află. În acest caz, uneori se observă o zonă difuză de durere, corespunzătoare locației abcesului. Compresia toracică (Fakson) este recomandată pentru a detecta sensibilitatea.

Pentru diagnosticul topic, este necesar să se identifice zona de durere corespunzătoare PDA. Durerea în regiunea arcului costal (opus coastelor IX-XI), observată pentru prima dată de M.M. Kryukov (1901), este caracteristică. Acest simptom se numește acum simptomul lui Kryukov.

Uneori există zone cu dureri severe la nivelul gâtului la locul de atașare a picioarelor mușchiului sternocleidomastoid, în centura scapulară.

Metode de cercetare fizică

Ele pot detecta modificări ale poziției și stării organelor învecinate. Cu PDA, detectați acumularea de lichid și gaz în locuri unde nu ar trebui să fie, efuziune în cavitatea pleurală, compresie a țesutului pulmonar, hepatoptoză. Aceste simptome sunt conturate în stadiul incipient, se manifestă clar în etapele II și III.

PDA fără gaz

Percuția toracelui poate dezvălui tocitate deasupra limitei normale a ficatului; această matitate este mai puțin intensă decât cea hepatică. Mobilitatea marginii inferioare a plămânului este adesea redusă sau absentă.

Reacția pleurei cu PDA se remarcă deja în primele zile (pleurezie uscată). A.A.Troyanov a observat o tuse uscată, dureroasă la pacienții cu PDA (fără spută), explicând acest lucru prin iritarea terminațiilor nervoase sensibile ale pleurei diafragmatice.

Revărsatul pleural este, de asemenea, frecvent în PDA precoce. Pleurezia efuzivă de altă origine poate complica diagnosticul. Este important de menționat că o astfel de pleurezie, chiar și de dimensiuni mari, nu deplasează marginea ficatului în jos, ci poate deplasa (spre deosebire de PDA) umbra inimii.

Marginea inferioară a plămânului este comprimată de PDA, aerisitatea acestuia scade până la atelectazie. În funcție de gradul de compresie a plămânului, vor exista rezultate de percuție - de la un sunet pulmonar până la totușire absolută (mai ales clar în față). Cu auscultație, puteți asculta diferite schimbări - de la respirația veziculoasă slăbită la respirația bronșică. La marginea abcesului, sunetele respiratorii dispar brusc.

Tonalitatea sunetului de percuție deasupra PDA nu se schimbă cu mișcările respiratorii, dar atunci când poziția corpului se schimbă, banda de tonalitate se schimbă. Când pacientul este poziționat cu un abces din partea dreaptă pe partea stângă, zona de matitate se deplasează spre stânga. Abcesul se va îndepărta de peretele lateral drept al toracelui, ceea ce se manifestă aici prin apariția unui tonus pulmonar clar.

Deplasarea ficatului, împreună cu un abces peste acesta, oferă motive pentru obținerea unui buletin de vot al ficatului. Dacă pieptul este bătut din spate în unghiul omoplatului drept al pacientului, mâna plasată în hipocondrul drept în față va simți tremurul ficatului. Acesta este un simptom al lui G. G. Yaure (1921).

Cu PDA pe partea dreaptă, de regulă, marginea inferioară a ficatului coboară și este bine palpabilă.

Când se examinează jumătatea stângă a pieptului, se determină aceleași relații ca și în dreapta, cupola stângă a diafragmei nu se ridică la fel de sus ca cea dreaptă (nu mai sus decât coasta III, în timp ce cea dreaptă - până la II coasta).

Apariția matității în spate în partea inferioară a toracelui se observă și la PDA retroperitoneal. Zona de tocire nu atinge o înălțime mare. Acumularea de puroi în spațiul retroperitoneal netezește partea superioară a fosei lombare și uneori chiar o proeminentă. În aceste cazuri se determină durerea, pastozitatea țesuturilor moi la palpare și absența durerii în față (spre deosebire de paranefrită).

Uneori, percuția toracelui din față dezvăluie sub tonusul plămânilor nu tocitate, ci timpanită. Acesta este un semn de gaz în cavitatea abcesului (gaz PDA). Percuția dezvăluie 3 zone de tonuri diferite - un ton clar al plămânilor, timpanita gazoasă și tocimea puroiului. Gazul PDA se schimbă pe măsură ce poziția trunchiului se schimbă. Este întotdeauna în partea superioară a PDA (simptom de Deve). Raportul dintre gaz și lichid este bine dezvăluit la radioscopie. În timpul auscultării în zona abcesului, puteți auzi sunetul unei picături care căde și, cu o schimbare rapidă a poziției pacientului, există un „zgomot de stropire” al lui Hipocrate.

Când apare pleurezia reactivă, în timpul percuției se observă un sunet în patru etape - tonusul pulmonar, tonalitatea exsudatului, sunetul timpanic al gazului, tonul tern de puroi și ficat (L.D. Bogalkov).

Metode cu raze X pentru diagnosticarea PDA

Baza diagnosticului cu raze X în PDA este analiza stării diafragmei; iluminarea gazelor, întunecarea puroiului. Modificările plămânilor, inimii, ficatului cauzate de PDA sunt semnele sale indirecte.

Primul studiu (fluoroscopie sau radiografie) dezvăluie modificări caracteristice PDA: fie o întunecare deasupra liniei diafragmei (precum o proeminență a umbrei ficatului) cu PDA fără gaz, fie un focar de iluminare cu o linie orizontală inferioară separate de plămân printr-un arc de diafragmă. Uneori se poate observa o poziție mai mare a cupolei diafragmei și o scădere a mobilității acesteia.

Imobilitatea completă a cupolei diafragmei în poziţia verticală a pacientului şi imobilitatea sau mobilitatea pasivă minimă în poziţie orizontală sunt caracteristice PDA.

Cu PDA, se determină o scădere a aerului părților inferioare ale plămânului, ridicată de o diafragmă înaltă. În acest caz, se observă adesea acumulări de lichid - revărsat reactiv - în sinusul pleural. Examinarea cu raze X ajută la identificarea modificărilor în organele învecinate: deplasarea axei longitudinale a inimii, deformarea stomacului, deplasarea unghiului splenic al colonului în jos.

Cu toate acestea, metoda cu raze X nu detectează întotdeauna PDA. Acest lucru se întâmplă fie pentru că PDA-ul nu s-a „coat” și nu a prins contur, fie pentru că imaginea obținută în timpul studiului este evaluată incorect.

Datorita edemului si infiltrarii diafragmei in PDA se ingroasa la 8-17 cm.Contururile cupolei diafragmei devin neclare si neclare.

Cel mai caracteristic semn radiologic al PDA este modificările în zona crurei diafragmei. V. I. Sobolev (1952) a constatat că cu PDA, picioarele diafragmei devin mai clar vizibile. Acest simptom apare foarte devreme în PDA, deci este valoros pentru diagnosticul precoce.

Datorită prezenței gazului în organele goale ale PD, poate fi necesar un diagnostic diferențial al PDA cu gaz din imaginea normală. Diagnosticul PDA din stânga este dificil din cauza prezenței gazelor în stomac și colon. În cazuri neclare, fluoroscopia cu o suspensie de bariu luată prin gură ajută.

Aerul din BP liber este determinat pe radiografie sub forma unei benzi în formă de șa deasupra ficatului și nu există un nivel de lichid sub acesta, ca în partea inferioară a PDA. Gazul dintr-un abces pulmonar și o cavitate tuberculoasă sunt similare cu gazul PDA, singura diferență este că sunt situate deasupra diafragmei.

Studiile repetate cu raze X sunt de mare importanță în diagnosticul PDA. Pacientii care prezinta semne de complicatie incipienta in perioada postoperatorie, chiar daca sunt usoare, trebuie supusi examenului cu raze X. Imaginile în serie sunt deosebit de valoroase, în care nu numai PDA este detectat, forma și localizarea acestuia sunt determinate, dar dinamica procesului, modificările dimensiunii abcesului sunt și vizibile. Reexaminările sunt importante după evacuarea revărsatului pleural, care deseori maschează PDA. Metoda cu raze X poate fi folosită pentru a controla cavitatea abcesului. PDA este adesea prost golit chiar și prin drenuri din cauza caracteristicilor anatomice. Fluoroscopia vă permite să determinați motivele întârzierii recuperării pacientului, dacă există.

În ultimii ani, tomografia computerizată (CT) a fost introdusă în practica clinică. Pentru diagnosticul PDA, această metodă este foarte bună. Rezoluția sa este de 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Cu CT, este necesar să se diferențieze lichidul în cavitățile abdominale și pleurale, deoarece diafragma nu este adesea vizualizată pe tomogramele axiale - densitatea sa optică este egală cu densitatea ficatului și a splinei. Pentru a face acest lucru, repetați imaginile pe stomac sau pe partea sănătoasă - există o deplasare a organelor și mișcarea fluidului. Lichidul din cavitatea pleurală este situat posterolateral, în cavitatea abdominală - în față și medial, ceea ce corespunde anatomiei TA și a sinusurilor pleurale. CT poate exclude și PDA dacă imaginea nu este complet clară. În materialul lui E.A. Bazhanov („Tomografia computerizată în diagnosticul abceselor subdiafragmatice // Chirurgie, -1991-Nr. 3, p. 47-49) din cei 49 de pacienți observați din 22, diagnosticul de PDA a fost eliminat după CT, în restul de 27 a fost confirmată și depistată în timpul intervenției chirurgicale.

Alte metode instrumentale pentru diagnosticarea PDA

Să ne referim pe scurt la alte metode, cu excepția celor radiologice, de diagnosticare a PDA.

Cea mai importantă metodă, utilizată pe scară largă în ultima vreme este ultrasonografia (sonografie, ecografie). Rezoluția sa în raport cu PDA este foarte mare și se apropie de 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). PDA-urile mici din partea stângă sunt vizualizate oarecum mai rău, în special cele înconjurate de aderențe ale cavității abdominale. Valoarea metodei este inofensivitatea, non-invazivitatea, posibilitatea de monitorizare dinamică și control al stării postoperatorii a cavității purulente. Sub controlul ultrasunetelor, este posibil să se efectueze drenajul prin puncție a abceselor (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Se remarcă eficacitatea termografiei cu cristale lichide (Smirnov V.E., 1990), dar numărul de observații aici este mic.

Laparotomia este utilizată ca ultimă etapă a căutării diagnostice pentru PDA (cu scopul, în plus, de a drena abcesul prin manipulatoare, dacă este posibil). Cu toate acestea, metoda „închisă” de tratare a PDA nu este recunoscută de toată lumea (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Posibilitățile de laparotomie sunt, de asemenea, limitate cu un proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) notează eficacitatea scanării izotopice cu Ga 67 și Zn 111 . Acești izotopi sunt tropici pentru leucocite; această tehnică se bazează pe aceasta. Leucocitele obținute de la pacient sunt incubate cu izotopul și apoi returnate. Leucocitele se grăbesc spre focarul purulent și va exista o „strălucire” crescută. Metoda este aplicabilă în diagnosticul nu numai al PDA, ci și al altor abcese abdominale.

Diagnosticul de laborator al PDA

Aceste studii ocupă un loc imens în diagnosticul și controlul cursului PDA. Nu există modificări specifice în analizele pentru PDA. În analizele de sânge, există modificări caracteristice proceselor purulente generale (anemie, leucocitoză cu deplasare la stânga, sedimentare accelerată a eritrocitelor, disproteinemie, apariția proteinei C reactive etc.). Mai mult, este important ca aceste modificări să persistă în timpul terapiei cu antibiotice. Unele informații despre geneza PDA pot fi obținute din studiul punctatelor (detecția tirozinei, hematoidinei, pigmenților biliari).

Principalele poziții ale diagnosticului diferenţial

În procesul de diagnosticare a PDA, devine necesară diferențierea acestuia de alte boli.

Principala diferență între PDA este localizarea profundă a focarului bolii, forma bombată a diafragmei, statul său înalt, restricția mișcărilor, precum și apariția timpanitei sau totuși sub diafragmă.

La o pacientă cu PDA, în timpul percuției, atrage atenția apariția de matitate în locuri neobișnuite pentru ea. Se detectează deasupra limitelor normale ale ficatului, ajungând uneori la coastele II-III în față și la mijlocul scapulei în spate. O astfel de imagine poate fi observată cu pleurezie exudativă.

Diagnosticul diferențial mult mai dificil în pleurezia bazală. Caracteristicile sale distinctive sunt localizarea procesului în cavitatea toracică, o creștere accentuată a durerii cu orice mișcare a diafragmei, respirația superficială și frecventă. Cu toate acestea, diagnosticul diferențial al acestor boli este dificil (vezi Tabelul 1).

tabelul 1

Semne de diagnostic diferențial de PDA și pleurezie efuzională

Odată cu gangrena pulmonară, există o infiltrație extinsă a țesutului pulmonar, provocând totușirea sunetului de percuție, care poate să semene cu o imagine a PDA fără gaz. Stare generală severă, temperatură ridicată a corpului; fenomenele pulmonare pronunțate și sputa fetidă fac posibilă diagnosticarea corectă a gangrenei pulmonare.

În cazul abceselor pulmonare, spre deosebire de PDA, pacienții au o febră prelungită recidivante, totușirea sunetului de percuție, slăbirea respirației în absența respirației șuierătoare, simptome ale unei cavități în plămân cu gaze și puroi. După deschiderea abcesului, sputa purulentă este secretată în bronhie pentru o lungă perioadă de timp. Diagnosticul diferențial în aceste cazuri este facilitat de ecografie și radiografie.

Piopneumotoraxul acut apare adesea după efort fizic, oferă o imagine de șoc sau colaps cu dureri ascuțite în piept, dificultăți de respirație, paloare, care seamănă cu imaginea unei pătrunderi a PDA în cavitatea pleurală. Piopneumotoraxul acut este precedat de o boală pulmonară de lungă durată (tuberculoză, abces pulmonar).

Semnele distinctive ale unui abces hepatic sunt o evoluție subacută a bolii, febră recidivă, durere în hipocondrul drept, agravată de tuse și inhalare, slăbirea excursiilor respiratorii ale diafragmei, hepatomegalie cu o localizare normală a marginii anterioare a ficatului, modificări ale marginilor ficatului cu modificarea poziției corpului, durere în regiunea suprahepatică, absența pleureziei reactive. Cel mai precis diagnostic diferenţial este posibil prin ecografie şi CT.

Bolile spațiului retroperitoneal pot da simptome similare cu cele ale PDA extraperitoneal. Acestea sunt paranefrita, abcesele retroperitoneale și flegmonul. Semnele comune pentru aceste boli și PDA sunt localizarea durerii în spate și în partea posterolaterală a corpului, febră, umflarea pielii. Durerea în paranefrită este localizată între coasta XII și creasta iliacă, iradiază spre coapsă și se intensifică odată cu schimbarea poziției corpului. Nu există fenomene personale cu paranefrită. Focalizarea cu acesta se află mai aproape de suprafața corpului, astfel încât fenomenele din țesuturile moi ale spatelui apar mai devreme și apar mai des decât cu PDA. Contururile spatelui sunt netezite, jumătatea bolnavă a acestuia se umflă, ceea ce este deosebit de clar atunci când se examinează un pacient așezat. În cazul paranefritei, durerea este mai accentuată în unghiul dintre coasta XII și mușchii lungi ai spatelui. Și din nou, rezultatele ecografiei și CT sunt decisive în diagnostic.

masa 2

Diagnosticul diferențial al bolilor PDA și ale vezicii biliare

Tabelul 3

Diagnosticul diferențial al PDA și al herniei diafragmatice

Tratament PDA

Baza tratamentului PDA este tratamentul chirurgical (deschidere și drenaj). De obicei este suplimentat cu terapie conservatoare (detoxifiere, antibacterian, simptomatic). Dar metodele conservatoare nu pot înlocui intervenția chirurgicală. Prin urmare, în această secțiune, metodele chirurgicale vor fi luate în considerare, mai precis, diverse abordări pentru deschiderea PDA.

Operația de deschidere a PDA este departe de a fi o intervenție sigură asociată cu caracteristicile anatomice ale localizării abceselor și a dat mult timp o rată de mortalitate ridicată. Întrebarea celei mai bune operațiuni pentru PDA se reduce, de fapt, la problema accesului în siguranță la acesta.

Cel mai mare număr de metode pentru tratamentul chirurgical al PDA a fost propus la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea. În acest moment, sunt reluate câteva dintre cele mai simple, mai scurte și mai sigure accesări la PDA.

În fiecare caz individual, abordarea PDA este determinată de localizarea PDA și de relațiile topografice și anatomice în zona abcesului.

Există însă o serie de prevederi generale în timpul operațiunii, indiferent de metoda de intervenție. Aceasta include poziția pacientului pe masa de operație. Pacientul trebuie să se întindă fie pe o parte sănătoasă, fie pe spate, ușor înclinat spre partea sănătoasă și cu o rolă plasată sub corp. Când este poziționat pe o parte, piciorul întins pe masă este îndoit și atașat de el.

Anestezia în timpul operațiilor este de obicei generală.

Incizia se face adesea în zona abcesului, dar nu neapărat în centrul acestuia. Mai des, abcesul este deschis brusc printr-o mică incizie și apoi gaura este mărită cu o pensetă la dimensiunea dorită. Golirea PDA-ului trebuie făcută lent, altfel pacientul se poate prăbuși. După golirea abcesului, este necesar să revizuiți cavitatea abcesului, să rupeți firele existente cu degetul, să deschideți larg buzunarele și golfurile, eliminând jumperii dintre ele. În plus, este necesar să se asigure un bun drenaj al cavității abcesului. Anterior, cel mai des erau folosite tampoane cu unguent Vishnevsky, introduse în cavitate, uneori se introduceau tampoane și drenaj. În ultimii ani, cea mai populară metodă (ca și mai eficientă) este drenajul prin aspirație-aspirație a cavității PDA, în special, cu drenaje din silicon cu dublu lume (conform lui Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Cu această metodă de tratament, cavitatea abcesului este curățată mai rapid, durata șederii pacientului în spital este redusă.

Cele mai frecvente accesări la RAP-ul celei mai frecvente localizări

Acces transpleural pentru abcesele anterioare și posterioare superioare

O incizie a pielii de 10-12 cm lungime se face deasupra locației PDA-ului, de preferință la marginea sa inferioară. Țesutul este disecat în straturi până la coastă. 1-2 coaste sunt rezecate subperiostal. După aceea, se aplică suturi de-a lungul marginilor plăgii, adunând și suturând periostul și pleura costală cu cea diafragmatică. Cusut cu un ac, sau suturi întrerupte, sau intermitent. După suturare, se face o incizie în zona delimitată de suturi, în timp ce foile pleurei cusute sunt tăiate, diafragma este tăiată mai adânc și abcesul este golit. Tampoanele (drenajul) sunt introduse în cavitatea abcesului.

Dificultatea și pericolul acestei metode este că operația este efectuată pe o diafragmă în mișcare și necesită o tehnică fină. Nu este întotdeauna posibil să se evite eliberarea puroiului prin puncții în diafragmă, uneori pleura se rupe, găurile din ea sunt greu de coasat și, prin urmare, există un mare pericol de pleurezie purulentă.

Accesul pleural pe partea dreaptă pentru abcesele anterior-superioare este universal. Abordare laterală.

Se face o incizie a pielii de 10-12 cm lungime în linii de-a lungul coastei X, paralel cu presupusa margine a sinusului pleurei. Se disecă pielea, țesutul subcutanat, se incizează m.serratus post; Coastele IX și X sunt rezecate pe 8-10 cm. Se taie fibre subțiri fibroase, fixând marginea sinusului de marginile coastelor. După aceea, marginea sinusului se exfoliază cu ușurință de pe peretele toracic, diafragmă și se mișcă în sus. Rupturile pleurale sunt imediat suturate. O incizie de-a lungul fibrelor expune fascia intraperitoneală și peritoneul diafragmatic deasupra abcesului. Diafragma este disecată de-a lungul plăgii, marginea sa superioară este suturată cu catgut la mușchii toracelui. Ei pun abcesul și, după ce au primit puroi, îl deschid. Daca nu se obtine puroi, se desprinde peritoneul in lateral si se fac punctii in directii diferite pana se gaseste un abces si apoi se goleste cu o taietura. Revizuire la jumătate, netezirea pereților, tamponare (drenare).

Apropiere din spate

Incizie cutanată de-a lungul coastei a 11-a, începând de la mușchii lungi ai spatelui. Coasta XI (dacă este necesar, sfârșitul XII) este expusă și rezecata, iar mușchii intercostali sunt divizați în mod direct. După mobilizarea sinusului (vezi tehnica de mobilizare mai sus), pleura este separată de coaste (cu un tupfer), apoi de diafragmă și împinsă în sus. Mușchiul diafragmei este tăiat de-a lungul fibrelor, RAP este deschis. Deschidere, drenaj. Dacă nu există abces în zona inciziei, îndepărtați peritoneul de pe suprafața inferioară a diafragmei până când se găsește un abces.

Acces subcostal extraperitoneal. Abordare frontală și laterală

Incizie cutanata de 10 cm lungime paralela cu arcul costal, incepand de la marginea laterala a muschiului drept abdominal si pana la l.axillaris ant. (abord anterior) sau după l.medioclav. la l.axilare medie. Disecați țesutul la aponevroză și fibrele mușchiului transvers. Se face o incizie în partea de prezentare a acesteia, arcul costal este tras în sus și înainte. Chirurgul își alunecă degetul în sus de-a lungul fasciei transversale, exfoliându-l de pe suprafața interioară a mușchiului transversal și de pe suprafața inferioară a diafragmei. După ce a determinat fluctuația, chirurgul deschide abcesul mișcându-și degetul în sus. Dacă abcesul nu este palpabil, se face o puncție. Lipsa accesului este reținerea puroiului dacă marginea arcului costal este apăsată pe ficat. Acest lucru poate necesita impunerea unei contra-deschideri. O a doua incizie a pielii, țesutului și fasciei superficiale se face la 5-6 cm în afara plăgii, după care țesutul peretelui abdominal este exfoliat prin prima incizie cu o pensetă. Din a doua tăietură pătrundeți în mod similar în prima. Dintr-o nouă rană, chirurgul exfoliază peritoneul și îl disecă sub abcesul din partea inferioară a acestuia (metoda lui K.S. Shakhov, 1960).

Apropiere din spate

Incizie cutanata 12-15 cm paralela si sub coastele XII, disectia tesuturilor pana la m.serratus post.inf. Disecați țesutul după extinderea plăgii la fascia transversală. Desprinderea fasciei, fibrei și peritoneului de pe suprafața inferioară a diafragmei. Diafragma este disecată, PDA este drenat.

Acces pe linia mediană superioară cu PDA anterior

Incizie mediana superioara pana la fascia transversala 8 cm.Infiltrarea tesuturilor preperitoneale cu novocaina. Desprinderea peritoneului cu degetul în sus și în lateral. Deschiderea unui abces.

Abord subcostal transperitoneal

Aplicați cu PDA frontal. Incizie stratificată a peretelui abdominal pe degetul sub marginea costală de la mușchiul drept la l.axillaris media. După deschiderea cavităţii abdominale, se caută PDA. Marginea inferioară a ficatului se suturează la buza inferioară a plăgii pentru a delimita cavitatea abdominală. Tampoanele trebuie introduse în colțul exterior al plăgii din cavitatea abdominală. Deschidere, drenaj.

Acces posterior extrapleural pentru abcese extraperitoneale posterioare

O incizie de 10-15 cm în spate de-a lungul coastei XI. Rezecția acestuia (subtotal). Ei caută un pliu tranzitoriu al pleurei, mobilizarea acesteia. Diafragma este expusă și disecată de-a lungul fibrelor până la peritoneu. Dacă se constată un abces, se disecă peritoneul, în caz contrar se exfoliază peritoneul de pe suprafața inferioară a diafragmei și se constată un abces.

Acces posterior extraperitoneal

Bun pentru PDA extraperitoneal posterior. Incizia este sub și paralelă cu coasta XII, începând de la 3 degete transversale de la linia paravertebrală până la axilă. Disecați țesuturile până la fascia transversală (dacă este necesar, rezecați coasta XII). Acțiunile ulterioare sunt aceleași ca și pentru abordul anterior. Cu acces retroperitoneal se creează cele mai favorabile condiții pentru drenajul PDA.

Managementul postoperator al pacienților

După deschiderea PDA-ului, cavitatea acestuia este eliminată în momente diferite. Potrivit lui V.M. Belogorodsky (1964), aceasta este de 30-50 de zile. Când se utilizează drenaj activ de alimentare și evacuare, cavitatea se închide în medie în 20-27 de zile (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

După operație, pacienților trebuie să li se acorde o poziție favorabilă pentru evacuarea puroiului. Cu incizii posterioare - Fovlerian; în față și lateral - pe lateral. Primul pansament se face cel mai bine după 5-7 zile; tampoanele trebuie îndepărtate treptat.

În perioada postoperatorie, exercițiile de fizioterapie, exercițiile de respirație și activarea precoce a pacientului sunt foarte utile. Antibioticele sunt prescrise conform indicațiilor stricte (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), dintre care una este deschiderea cavității pleurale în timpul intervenției chirurgicale. Este necesară o anestezie adecvată după intervenție chirurgicală, ceea ce favorizează manifestarea activității motorii.

Cu alegerea corectă a accesului și o operație bine efectuată, prognosticul este favorabil. Mortalitatea după intervenție chirurgicală se datorează de obicei bolilor concomitente ale sistemului cardiopulmonar. Potrivit lui A.L. Bystritsky, mortalitatea este de 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografie

1. Aliev S.A. Diagnosticul și tratamentul abceselor subdiafragmatice // Chirurgie, - 1991 - Nr. 3 p. 47-49

2. Bazhanov E.A. Tomografia computerizată în diagnosticul abceselor subdiafragmatice // Buletinul de Chirurgie - 1986 - Nr. 11, p. 26-29

3. Belogorodsky V.M. Abces subdiafragmatic. L., Medicină, 1964. 151 p.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Tratamentul abceselor subdiafragmatice // Medicina sovietica, - 1986 - Nr. 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Abcese ale cavităţii peritoneale după apendicectomie // Chirurgie clinică - 1984 - Nr. 4 p.8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Abcesele subdiafragmatice postoperatorii și tratamentul lor // Buletinul de Chirurgie, - 1988 - Nr. 10 v. 141 - p. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Abcesul subdiafragmatic în apendicita retrocecală la copii // Buletin de Chirurgie - 1992 - Nr. 1,2,3 p. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnosticul ecografic în bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale // Chirurgie - 1984 - Nr. 1 p. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Abcese subdiafragmatice // Chirurgie clinică, - 1984 - Nr. 1 p. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Abces subfrenic // Chirurgie clinică. - 1985 - Nr. 5 p. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Drenaj aspirat-spălare programat automat închis în tratamentul proceselor intraabdominale // Chirurgie - 1980 - Nr. 12 p. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenajul prin puncție a abceselor din ficat și din cavitatea abdominală sub controlul ecotomoscopiei și laparoscopiei // Chirurgie clinică - 1990 - Nr. 1 p. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Cauze rare ale unui abces subdiafragmatic // Afaceri medicale - 1982 - Nr. 12 p. 51-52

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Abcese reziduale ale cavităţii abdominale // Chirurgie - 1986 - Nr. 10 p. 123-127

15. Malkova S.I. Tactica abceselor subdiafragmatice // Buletinul de Chirurgie - 1986 - Nr. 6, v. 142 p. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Abces subdiafragmatic // Buletinul de Chirurgie - 1988 - Nr. 3 v.140 p. 52-55

17. Ryskulova K.R. Drenajul percutanat al abceselor hepatice și al spațiului subdiafragmatic // Healthcare of Kirghizstan - 1988 - Nr. 6 p. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnosticul unui abces subfrenic posterior prin termografie cu cristale lichide // Chirurgie Clinică - 1990 - Nr. 1 p.72

19. Suleimenova R.N. Diagnosticul abceselor subdiafragmatice și subhepatice // Asistența medicală din Kazahstan - 1988 - nr. 5 p. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoscopia diagnostică și terapeutică pentru complicații după operații la organele abdominale // Chirurgie clinică - 1989 - Nr. 1 p.58