În ce cazuri se efectuează ventilația artificială a plămânilor, metode de efectuare a ventilației mecanice. Complicatiile resuscitarii pulmonare Ventilatie usoara

Aparat de ventilație pulmonară artificială (ventilator)- echipament medical pentru efectuarea forțată a procesului respirator în cazul insuficienței acestuia sau imposibilității realizării lui în mod natural. Se mai numesc si aparate respiratorii.

Ventilator - principiu de funcționare

Aparatul de ventilație pulmonară artificială alimentează plămânii sub presiune cu un amestec de aer cu concentrația necesară de oxigen în volumul necesar și în conformitate cu ciclicitatea cerută.

Ventilatorul constă dintr-un compresor, dispozitive pentru alimentarea și ieșirea unui amestec de gaz cu un sistem de supape, un grup de senzori și un circuit electronic de control al procesului. Comutarea între fazele de inspirație (inspirație) și expirație (expirație) are loc în funcție de parametrii specificați - timp sau presiune, volum și debit de aer. În primul caz se efectuează doar ventilație forțată (controlată), în rest ventilatorul susține respirația spontană a pacientului.

Dispozitivele de ventilație pentru spitale trebuie selectate pe baza fiabilității ridicate, a duratei de funcționare neîntreruptă (2-3 luni sau mai mult), a versatilității.Alegerea unui ventilator pentru centrele și departamentele de maternitate și îngrijire a copilăriei ar trebui să fie deosebit de responsabilă.

Video

Abordări moderne ale ventilației

Ventilația artificială a plămânilor. Film educativ.

Întreținerea ventilatorului

Ventilația pulmonară artificială (ALV) este suflarea artificială a aerului în plămâni. Este utilizat ca măsură de resuscitare în cazul unei încălcări grave a respirației spontane a unei persoane și, de asemenea, ca mijloc de protecție împotriva deficienței de oxigen cauzate de utilizarea anesteziei generale sau a bolilor asociate cu respirația spontană afectată.

O formă de respirație artificială este injectarea directă de aer sau un amestec de gaze destinat respirației în tractul respirator cu ajutorul unui ventilator. Aerul de inhalare este suflat prin tubul endotraheal. Utilizarea unei alte forme de respirație artificială nu implică suflarea directă a aerului în plămâni. În acest caz, plămânii se contractă și se decomprimă ritmic, provocând astfel inhalare și expirație pasivă. Atunci când se folosește așa-numitul „plămân electric”, mușchii respiratori sunt stimulați de un impuls electric. În cazul încălcării funcției respiratorii la copii, în special la nou-născuți, se folosește un sistem special care menține constant presiunea pozitivă a căilor respiratorii prin tuburi introduse în nas.

Indicatii de utilizare

• Leziuni ale plămânilor, creierului și măduvei spinării ca urmare a unui accident.
• Ajută la respirație în caz de tulburări respiratorii asociate cu afectarea organelor sistemului respirator sau otrăvire.
• Funcționare pe termen lung.
• Menține funcția corporală a unei persoane inconștiente.

Indicația principală este operațiunile complexe pe termen lung. Prin ventilator nu intră doar oxigenul în corpul uman, ci și gazele necesare pentru a conduce și menține anestezia generală, precum și pentru a asigura anumite funcții ale corpului. Ventilația artificială este utilizată ori de câte ori este afectată funcția pulmonară, cum ar fi pneumonia severă, leziunile cerebrale (persoană în comă) și/sau plămânii într-un accident. În caz de afectare a trunchiului cerebral, în care se află centrii care reglează respirația și circulația sângelui, ventilația mecanică poate fi prelungită.

Cum se efectuează IVL?

Când se efectuează ventilația artificială a plămânilor, se folosește un ventilator. Medicul poate seta cu precizie frecvența și adâncimea respirațiilor pe acest dispozitiv. În plus, ventilatorul are un sistem de alarmă care vă anunță instantaneu fiecare încălcare a procesului de ventilație. Dacă pacientul este ventilat cu un amestec de gaze, atunci ventilatorul stabilește și controlează compoziția acestuia. Amestecul respirator intră printr-un furtun conectat la un tub endotraheal plasat în traheea pacientului. Dar uneori, în loc de tub, se folosește o mască care acoperă gura și nasul. Dacă pacientul are nevoie de ventilație prelungită, atunci tubul endotraheal este introdus prin orificiul făcut în peretele anterior al traheei, adică. se face o traheostomie.

În timpul operației, ventilatorul și pacientul sunt îngrijiți de un anestezist. Ventilatoarele sunt folosite numai în sala de operație sau în secțiile de terapie intensivă și în ambulanțele dedicate.

Dacă au apărut complicații (de exemplu, greață severă etc.) în timpul utilizării anesteziei, atunci acest lucru trebuie raportat medicului.

Tehnica ventilației mecanice este considerată în această revizuire ca o combinație de principii de fiziologie, medicină și inginerie. Asocierea lor a contribuit la dezvoltarea ventilației mecanice, a relevat nevoile cele mai urgente pentru îmbunătățirea acestei tehnologii și cele mai promițătoare idei pentru dezvoltarea viitoare a acestei direcții.

Ce este resuscitarea

Resuscitarea este un complex de acțiuni, care include măsuri de restabilire a funcțiilor vitale ale corpului pierdute brusc. Scopul lor principal este utilizarea metodelor pentru efectuarea ventilației artificiale a plămânilor pentru a restabili activitatea cardiacă, respirația și activitatea vitală a corpului.

Starea terminală a corpului implică prezența unor modificări patologice. Acestea afectează zone ale tuturor organelor și sistemelor:

• creierul și inima;
• și sistemele metabolice.

• Înclinați capul cât mai mult posibil pentru a îndrepta căile respiratorii.
• Împingeți maxilarul inferior înainte, astfel încât limba să nu se scufunde.
• Deschidere usoara a gurii.

Caracteristicile metodei gura la nas

Tehnica de efectuare a ventilației artificiale a plămânilor folosind metoda „gură la nas” implică necesitatea de a închide gura victimei și de a împinge maxilarul inferior înainte. De asemenea, este necesar să acoperiți zona nasului cu ajutorul buzelor și să suflați aer în ea.

Este necesar să suflați simultan în cavitatea bucală și nazală cu grijă pentru a proteja țesutul pulmonar de o posibilă ruptură. Acest lucru se aplică, în primul rând, particularităților efectuării ventilației mecanice (ventilație artificială a plămânilor) pentru copii.

Reguli pentru efectuarea compresiilor toracice

Procedurile de declanșare cardiacă trebuie efectuate împreună cu ventilația mecanică. Este important să se asigure poziția pacientului pe o podea tare sau scânduri.

Va fi necesar să se efectueze mișcări sacadate folosind greutatea propriului corp al salvatorului. Frecvența împingărilor ar trebui să fie de 60 de presiuni în 60 de secunde. După aceea, trebuie să efectuați zece până la douăsprezece presiuni pe zona pieptului.

Tehnica de efectuare a ventilației artificiale a plămânilor va arăta o eficiență mai mare dacă este efectuată de doi salvatori. Resuscitarea ar trebui să continue până când respirația și bătăile inimii sunt restabilite. De asemenea, va fi necesară oprirea acțiunilor în cazul în care a survenit moartea biologică a pacientului, care poate fi determinată prin semne caracteristice.

Note importante la efectuarea RCP

Reguli mecanice:

• ventilatia se poate face folosind un aparat numit ventilator;
• introduceți dispozitivul în gura pacientului și activați-l manual, respectând intervalul necesar la introducerea aerului în plămâni;
• respirația poate fi asistată de o asistentă medicală, medic, asistent medic, terapeut respirator, paramedic sau altă persoană adecvată care stoarce o mască cu supapă de pungă sau un set de burduf.

Ventilația mecanică se numește invazivă dacă implică orice instrument care pătrunde în gură (de exemplu, tubul endotraheal) sau piele (de exemplu, tubul de traheostomie).

Există două moduri principale de ventilație mecanică în două departamente:

• ventilație cu presiune forțată, în care aerul (sau alt amestec de gaze) pătrunde în trahee;
• ventilație cu presiune negativă, în care aerul este aspirat în esență în plămâni.

Intubația traheală este adesea folosită pentru ventilația mecanică pe termen scurt. Tubul este introdus prin nas (intubare nazotraheală) sau gură (intubare ortotraheală) și avansat în trahee. În cele mai multe cazuri, produsele cu manșete gonflabile sunt folosite pentru protecția împotriva scurgerilor și a aspirației. Se consideră că intubația cu manșetă oferă cea mai bună protecție împotriva aspirației. Tuburile traheale provoacă inevitabil durere și tuse. Prin urmare, cu excepția cazului în care pacientul este inconștient sau anesteziat în alt mod, sedativele sunt de obicei prescrise pentru a asigura toleranța tubului. Alte dezavantaje sunt deteriorarea membranei mucoase a nazofaringelui.

Istoria metodei

O metodă comună de manipulare mecanică externă introdusă în 1858 a fost „Metoda Sylvester”, inventată de Dr. Henry Robert Sylvester. Pacientul stă întins pe spate cu brațele ridicate deasupra capului pentru a ajuta la inhalare și apoi apăsat pe piept.

Deficiențele manipulării mecanice i-au determinat pe medici în anii 1880 să dezvolte metode îmbunătățite de ventilație mecanică, inclusiv metoda doctorului George Edward Fell și o a doua constând dintr-un burduf și supapă de respirație pentru a trece aerul prin traheotomie. Colaborarea cu Dr. Joseph O „Dwyer a condus la inventarea aparatului Fell-O” Dwyer: burduf și instrumente pentru introducerea și îndepărtarea unui tub care a fost avansat în traheea pacienților.

Rezumând

O caracteristică a ventilației pulmonare artificiale în caz de urgență este că poate fi utilizată nu numai de profesioniștii din domeniul sănătății (metoda gură la gură). Deși pentru o mai mare eficacitate, un tub trebuie introdus în căile respiratorii printr-o gaură făcută chirurgical, lucru pe care doar paramedicii sau salvatorii îl pot face. Aceasta este similară cu o traheostomie, dar cricotirotomia este rezervată pentru accesul pulmonar de urgență. De obicei, este utilizat numai atunci când faringele este complet blocat sau dacă există o leziune maxilo-facială masivă care împiedică utilizarea altor ajutoare.

Particularitățile ventilației artificiale a plămânilor pentru copii constau în efectuarea atentă a procedurilor simultan în cavitatea bucală și nazală. Utilizarea unui respirator și a pungii de oxigen va ajuta la ușurarea procedurii.

Atunci când se efectuează ventilația artificială a plămânilor, este necesar să se controleze activitatea inimii. Procedurile de resuscitare sunt oprite atunci când pacientul începe să respire singur sau are semne de moarte biologică.

Un articol dedicat problemei alegerii ventilatorului „potrivit” pentru o clinică sau ambulatoriu.

1. Ce este ventilația pulmonară artificială?
Ventilația pulmonară artificială (ALV) este o formă de ventilație concepută pentru a rezolva problema pe care o realizează în mod normal mușchii respiratori. Sarcina include furnizarea de oxigen și ventilație (îndepărtarea dioxidului de carbon) pacientului. Există două tipuri principale de ventilație: ventilație cu presiune pozitivă și ventilație cu presiune negativă. Ventilația cu presiune pozitivă poate fi invazivă (printr-un tub endotraheal) sau neinvazivă (printr-o mască facială). Este posibilă și ventilația cu comutare de fază în ceea ce privește volumul și presiunea (vezi întrebarea 4). Multe moduri diferite de ventilație includ ventilația mecanică controlată (CMV în abrevierea engleză - ed. ), ventilație artificială auxiliară (AVL, ACV în abrevierea engleză), forțată intermitentă ( mandat) ventilație (IMV în abrevierea engleză), ventilație obligatorie intermitentă sincronizată (SIMV), ventilație controlată cu presiune (PCV), ventilație de menținere a presiunii (PSV), ventilație cu raportul inspirator-expirator inversat (IRV), ventilație cu depresiune (abreviere PRV în engleză) ) și moduri de înaltă frecvență.
Este important să se facă distincția între intubația endotraheală și ventilația mecanică, deoarece una nu implică neapărat cealaltă. De exemplu, un pacient poate avea nevoie de intubare endotraheală pentru a menține permeabilitatea căilor respiratorii, dar totuși poate să-și întrețină singur ventilația printr-un tub endotraheal fără asistență ventilatorului.

2. Care sunt indicatiile ventilatiei mecanice?
IVL este indicat pentru multe tulburări. În același timp, în multe cazuri indicațiile nu sunt strict delimitate. Principalele motive pentru utilizarea ventilației mecanice includ incapacitatea de a asigura o oxigenare suficientă și pierderea ventilației alveolare adecvate, care poate fi asociată fie cu boala pulmonară parenchimoasă primară (de exemplu, cu pneumonie sau edem pulmonar), fie cu procese sistemice care afectează indirect funcția pulmonară (cum se întâmplă cu sepsisul sau disfuncția sistemului nervos central). În plus, anestezia generală implică adesea ventilație mecanică deoarece multe medicamente au un efect deprimant asupra respirației, iar relaxanții musculari provoacă paralizia mușchilor respiratori. Sarcina principală a ventilației mecanice în condiții de insuficiență respiratorie este menținerea schimbului de gaze până la eliminarea procesului patologic care a determinat această defecțiune.

3. Ce este ventilația neinvazivă și care sunt indicațiile pentru aceasta?
Ventilația neinvazivă poate fi efectuată fie în modul de presiune negativă, fie în modul de presiune pozitivă. Ventilația cu presiune negativă (de obicei cu rezervor - „plămân de fier” - sau respirator cu corașă) este rar utilizată la pacienții cu tulburări neuromusculare sau oboseală cronică diafragmatică din cauza bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Învelișul respirator se înfășoară în jurul trunchiului sub gât, iar presiunea negativă creată sub carcasă duce la un gradient de presiune și la fluxul de gaz din tractul respirator superior către plămâni. Expirația este pasivă. Acest mod de ventilație elimină nevoia de intubare traheală și problemele asociate cu aceasta. Căile aeriene superioare ar trebui să fie libere, dar acest lucru le face vulnerabile la aspirație. În legătură cu stagnarea sângelui în organele interne, poate apărea hipotensiune arterială.
Ventilație non-invazivă cu presiune pozitivă (NIPPV în engleză - ed. ) poate fi furnizat în mai multe moduri, inclusiv ventilație continuă cu mască cu presiune pozitivă (CPAP, CPAP în prescurtarea engleză), presiune pozitivă pe două niveluri (BiPAP), ventilație cu mască de menținere a presiunii sau o combinație a acestor metode de ventilație. Acest tip de ventilație poate fi utilizat la acei pacienți care au intubație traheală nedorită - pacienți cu boală în stadiu terminal sau cu anumite tipuri de insuficiență respiratorie (de exemplu, exacerbarea BPOC cu hipercapnie). La pacienții în stadiu terminal cu detresă respiratorie, NIPPV este un mijloc de încredere, eficient și mai confortabil de susținere a ventilației decât alte metode. Metoda nu este atât de complicată și permite pacientului să-și mențină independența și contactul verbal; oprirea ventilației neinvazive atunci când este indicată este mai puțin stresantă.

4. Descrieți cele mai comune moduri de ventilație:CMV, ACV, IMV.
Aceste trei moduri normale de comutare a volumului sunt, în esență, trei moduri diferite în care respiratorul răspunde. Cu CMV, ventilația pacientului este controlată în întregime de un volum curent prestabilit (TR) și o frecvență respiratorie prestabilită (RR). CMV este utilizat la pacienții care și-au pierdut complet capacitatea de a face încercări de respirație, care, în special, apare în timpul anesteziei generale cu depresie respiratorie centrală sau paralizie musculară indusă de relaxant muscular. Modul ACV (IVL) permite pacientului să induce o respirație artificială (de aceea conține cuvântul „auxiliar”), după care este livrat volumul curent specificat. Dacă, dintr-un motiv oarecare, se dezvoltă bradipnee sau apnee, aparatul respirator trece la un mod de ventilație controlată de rezervă. Modul IMV, propus inițial ca mijloc de înțărcare de la un ventilator, permite pacientului să respire spontan prin bucla de respirație a aparatului. Respiratorul conduce ventilația mecanică cu DO și BH stabilite. Modul SIMV exclude respirațiile aparatului în timpul respirațiilor spontane în curs.
Dezbaterea asupra avantajelor și dezavantajelor ACV și IMV continuă să fie aprinsă. Teoretic, deoarece nu orice respirație este presiune pozitivă, IMV reduce presiunea medie a căilor respiratorii (Paw) și astfel reduce probabilitatea de barotraumă. În plus, cu IMV, pacientul este mai ușor de sincronizat cu aparatul respirator. Este posibil ca ACV să provoace alcaloză respiratorie, deoarece pacientul, chiar dacă se confruntă cu tahipnee, primește întregul DO cu fiecare respirație. Orice tip de ventilație necesită o muncă de respirație din partea pacientului (de obicei mai mult cu IMV). La pacienții cu insuficiență respiratorie acută (IRA), este recomandabil să se minimizeze munca de respirație în stadiul inițial și până când procesul patologic care stă la baza tulburării respiratorii începe să regreseze. De obicei, în astfel de cazuri este necesar să se ofere sedare, ocazional - relaxare musculară și CMV.

5. Care sunt setările inițiale ale aparatului respirator pentru ARF? Ce sarcini sunt rezolvate folosind aceste setări?
Majoritatea pacienților cu IRA necesită ventilație de înlocuire totală. Sarcinile principale în acest caz sunt asigurarea saturației sângelui arterial cu oxigen și prevenirea complicațiilor asociate cu ventilația artificială. Complicațiile pot apărea din cauza creșterii presiunii căilor respiratorii sau a expunerii prelungite la creșterea oxigenului inspirator (FiO2) (vezi mai jos).
Cel mai adesea începe cu VIVL, care garantează furnizarea unui volum dat. Cu toate acestea, regimurile presociclice devin din ce în ce mai populare.
Trebuie să aleagă FiO 2 . De obicei, începe la 1,0, scăzând lent până la concentrația cea mai scăzută tolerată de pacient. Expunerea prelungită la valori ridicate de FiO 2 (> 60-70%) poate duce la toxicitate pentru oxigen.
Volumul mareelor este selectat luând în considerare greutatea corporală și mecanismele fiziopatologice de afectare pulmonară. În prezent, o setare de volum de 10-12 ml/kg greutate corporală este considerată acceptabilă. Cu toate acestea, în condiții precum sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), capacitatea pulmonară este redusă. Deoarece presiunile și volumele mari pot agrava cursul bolii de bază, se folosesc volume mai mici - în intervalul 6-10 ml / kg.
Rata de respiratie(RR) este de obicei setat în intervalul 10 - 20 de respirații pe minut. Pentru pacienții care necesită ventilație minut cu volum mare, poate fi necesară o frecvență respiratorie de 20 până la 30 de respirații pe minut. La rate > 25, îndepărtarea dioxidului de carbon (CO 2 ) nu este îmbunătățită semnificativ, iar ratele > 30 predispun la captarea gazelor din cauza timpului expirator scurtat.
Presiune finală de expirație pozitivă(PEEP; vezi întrebarea 6) este de obicei setată inițial la un nivel scăzut (de exemplu, 5 cm H 2 O) și poate fi crescută treptat pe măsură ce oxigenarea se îmbunătățește. Valorile mici PEEP în majoritatea cazurilor de leziuni pulmonare acute ajută la menținerea aerului alveolelor, care sunt predispuse la colaps. Dovezile actuale sugerează că un PEEP scăzut evită efectele forțelor opuse care apar atunci când alveolele se redeschid și se prăbușesc. Efectul unor astfel de forțe poate exacerba afectarea plămânilor.
Viteza volumului inspirator, forma curbei de umflare și raportul inspirator-expirator (eu: E) sunt adesea stabilite de medicul respirator, dar sensul acestor setări ar trebui să fie clar și pentru medicul de terapie intensivă. Debitul inspirator de vârf determină rata maximă de umflare furnizată de aparatul respirator în timpul fazei inspiratorii. În stadiul inițial, un debit de 50-80 l/min este de obicei considerat satisfăcător. Raportul I:E depinde de volumul minut și debitul setat. În același timp, dacă timpul de inspirație este determinat de flux și TO, atunci timpul de expirare este determinat de debit și de ritmul respirator. În majoritatea situațiilor, un raport I:E de 1:2 până la 1:3 este justificat. Cu toate acestea, pacienții cu BPOC pot avea nevoie de timpi expiratori și mai mari pentru o expirație adecvată. Reducerea I:E poate fi realizată prin creșterea ratei inflației. În același timp, o frecvență inspiratorie ridicată poate crește presiunea căilor respiratorii și, uneori, poate înrăutăți distribuția gazului. Debitul mai lent poate reduce presiunea căilor respiratorii și poate îmbunătăți distribuția gazului prin creșterea I:E. Un raport I:E crescut (sau „invers”, după cum va fi menționat mai jos) crește Raw și, de asemenea, crește efectele secundare cardiovasculare. Un timp expirator scurt este slab tolerat în boala obstructivă a căilor respiratorii. Printre altele, tipul sau forma curbei de umflare are un efect redus asupra ventilației. Un debit constant (forma de curbă dreptunghiulară) asigură umflarea la o rată volumetrică stabilită. Selectarea unei curbe de umflare în jos sau în sus poate avea ca rezultat o distribuție îmbunătățită a gazului pe măsură ce presiunea căilor respiratorii crește. Pauză la inspirație, încetinirea expirației și respirațiile periodice dublate în volum - toate acestea pot fi, de asemenea, setate.

6. Explicați ce este PEEP. Cum să alegi nivelul optim de PEEP?
PEEP este setat suplimentar pentru multe tipuri și moduri de ventilație. În acest caz, presiunea din căile respiratorii la sfârșitul expirației rămâne peste presiunea atmosferică. PEEP are ca scop prevenirea colapsului alveolelor, precum și restabilirea lumenului alveolelor care s-au prăbușit într-o stare de afectare acută a plămânilor. Capacitatea reziduală funcțională (FRC) și oxigenarea sunt crescute. Inițial, PEEP este stabilit la aproximativ 5 cm H 2 O și crescut la valori maxime - 15-20 cm H 2 O - în porții mici. Nivelurile ridicate de PEEP pot afecta negativ debitul cardiac (vezi întrebarea 8). PEEP optim oferă cea mai bună oxigenare arterială cu cea mai mică reducere a debitului cardiac și presiune acceptabilă a căilor respiratorii. PEEP optim corespunde, de asemenea, nivelului de expansiune optimă a alveolelor prăbușite, care poate fi stabilit rapid la patul pacientului, crescând PEEP până la gradul de pneumatizare a plămânilor, când complianța acestora (vezi întrebarea 14) începe să scadă. . Este ușor să monitorizați presiunea căilor respiratorii după fiecare creștere a PEEP. Presiunea căilor respiratorii ar trebui să crească numai proporțional cu PEEP setat. Dacă presiunea căilor respiratorii începe să crească mai repede decât valorile PEEP setate, aceasta va indica supradistensia alveolelor și depășirea nivelului de deschidere optimă a alveolelor colapsate. Presiunea pozitivă continuă (CPP) este o formă de PEEP furnizată de un circuit de respirație atunci când pacientul respiră spontan.

7. Ce este intern sau auto-peep?
Descris pentru prima dată de Pepe și Marini în 1982, PEEP intern (PEEPin) se referă la apariția presiunii pozitive și a mișcării gazelor în interiorul alveolelor la sfârșitul expirației, în absența PEEP externă (PEEP) generată artificial. În mod normal, volumul plămânilor la sfârșitul expirației (FEC) depinde de rezultatul confruntării dintre recul elastic al plămânilor și elasticitatea peretelui toracic. Echilibrarea acestor forțe în condiții normale nu are ca rezultat un gradient de presiune sau flux de aer la finalul expirației. PEEP apare din două motive principale. Dacă ritmul respirator este prea mare sau timpul de expirare este prea scurt, nu există timp suficient pentru ca un plămân sănătos să finalizeze expirația înainte de a începe următorul ciclu de respirație. Acest lucru duce la acumularea de aer în plămâni și la apariția presiunii pozitive la sfârșitul expirației. Prin urmare, pacienții ventilați cu volum minut mare (de exemplu, sepsis, traumatism) sau cu un raport I:E ridicat sunt expuși riscului de a dezvolta PEEP. Un tub endotraheal de diametru mic poate, de asemenea, obstrucționa expirația, contribuind la PEEP. Un alt mecanism principal pentru dezvoltarea PEEP este asociat cu afectarea plămânilor înșiși. Pacienții cu rezistență crescută a căilor respiratorii și complianță pulmonară (de exemplu, astm bronșic, BPOC) prezintă un risc crescut de PEEP. Din cauza obstrucției căilor respiratorii și a dificultății de expirare asociate, acești pacienți au tendința de a experimenta PEEP atât spontan, cât și mecanic. PEEP are aceleași efecte secundare ca PEEP, dar necesită mai multă precauție în raport cu ea însăși. Dacă respiratorul, așa cum este de obicei cazul, are o ieșire deschisă în atmosferă, atunci singura modalitate de a detecta și măsura PEEP este închiderea orificiului de evacuare în timp ce presiunea căilor respiratorii este monitorizată. Această procedură ar trebui să devină obișnuită, în special pentru pacienții cu risc ridicat. Abordarea terapeutică se bazează pe etiologie. Modificările parametrilor respiratori (cum ar fi scăderea frecvenței respiratorii sau creșterea ratei de inflație cu o scădere a I:E) pot crea condițiile pentru o expirație completă. În plus, terapia procesului patologic de bază (de exemplu, cu ajutorul bronhodilatatoarelor) poate ajuta. La pacienții cu restricție de flux expirator cu boală obstructivă a căilor respiratorii, s-a obținut un efect pozitiv prin utilizarea PEEP, care a asigurat o scădere a capcanei de gaz. Teoretic, PEEP poate acționa ca un suport pentru căile respiratorii pentru a permite expirarea completă. Cu toate acestea, deoarece PEEP se adaugă la PEEP, pot apărea tulburări hemodinamice și de schimb de gaze severe.

8. Care sunt efectele secundare ale PEEP și PEEP?
1. Barotraumatism - din cauza supraîntinderii alveolelor.
2. Scăderea debitului cardiac, care se poate datora mai multor mecanisme. PEEP crește presiunea intratoracică, determinând o creștere a presiunii transmurale atriale drepte și o scădere a întoarcerii venoase. În plus, PEEP duce la o creștere a presiunii în artera pulmonară, ceea ce face dificilă ejecția sângelui din ventriculul drept. Prolapsul septului interventricular în cavitatea ventriculului stâng poate rezulta din dilatarea ventriculului drept, împiedicând umplerea acestuia din urmă și contribuind la scăderea debitului cardiac. Toate acestea se vor manifesta ca hipotensiune arterială, mai ales severă la pacienții cu hipovolemie.
În practica obișnuită, intubația endotraheală de urgență este efectuată la pacienții cu BPOC și insuficiență respiratorie. Astfel de pacienți rămân într-o stare gravă, de regulă, câteva zile, timp în care mănâncă prost și nu compensează pierderea de lichid. După intubare, plămânii pacienților sunt umflați puternic pentru a îmbunătăți oxigenarea și ventilația. Auto-PEEP crește rapid, iar în condiții de hipovolemie apare hipotensiune arterială severă. Tratamentul (dacă măsurile preventive nu au avut succes) include perfuzii intensive, asigurarea condițiilor pentru o expirare mai lungă și eliminarea bronhospasmului.
3. În timpul PEEP, este posibilă și o evaluare eronată a indicatorilor de umplere cardiacă (în special presiunea venoasă centrală sau presiunea de ocluzie a arterei pulmonare). Presiunea transmisă de la alveole către vasele pulmonare poate duce la o creștere falsă a acestor indicatori. Cu cât plămânii sunt mai conformi, cu atât se transferă mai multă presiune. Corectarea se poate face folosind regula generală: din valoarea măsurată a presiunii capilare pulmonare în pană (PPKP), trebuie scăzută jumătate din valoarea PEEP care depășește 5 cm H 2 O.
4. Supradistensia alveolelor prin PEEP excesivă reduce fluxul sanguin în aceste alveole, crescând spațiul mort (MP/DO).
5. PEEP poate crește munca de respirație (în timpul modurilor de ventilație declanșate sau în timpul respirației spontane prin circuitul respirator), deoarece pacientul va trebui să creeze mai multă presiune negativă pentru a porni respiratorul.
6. Alte efecte secundare includ creșterea presiunii intracraniene (ICP) și retenția de lichide.

9. Descrieți tipurile de ventilație cu presiune limitată.
Capacitatea de a furniza ventilație cu presiune limitată – fie declanșată (ventilație susținută de presiune) fie forțată (ventilație controlată cu presiune) – a fost introdusă în majoritatea aparatelor respiratorii pentru adulți abia în ultimii ani. Pentru ventilația neonatală, utilizarea modurilor de presiune limitată este o practică de rutină. În ventilația asistată prin presiune (PSV), pacientul începe să inspire, ceea ce determină respiratorul să livreze gaz la o presiune predeterminată - concepută pentru a crește TO - presiune. Ventilația se termină atunci când fluxul inspirator scade sub un nivel prestabilit, de obicei sub 25% din maxim. Rețineți că presiunea este menținută până când debitul este la minim. Aceste caracteristici de flux sunt bine potrivite cu cerințele de respirație externă ale pacientului, rezultând un regim mai confortabil. Acest mod de ventilație spontană poate fi utilizat la pacienții în stadiu terminal pentru a reduce munca de respirație necesară pentru a depăși rezistența circuitului respirator și pentru a crește DO. Suportul de presiune poate fi utilizat cu sau fără IMV, cu sau fără PEEP sau BEP. În plus, s-a demonstrat că PSV accelerează recuperarea respirației spontane după ventilația mecanică.
În ventilația controlată cu presiune (PCV), faza inspiratorie se termină atunci când este atinsă o presiune maximă predeterminată. Volumul curent depinde de rezistența căilor respiratorii și de complianța plămânilor. PCV poate fi utilizat singur sau în combinație cu alte moduri, cum ar fi IVL (IRV) (vezi întrebarea 10). Fluxul caracteristic al PCV (debitul inițial ridicat urmat de o picătură) este probabil să aibă proprietăți care îmbunătățesc complianța plămânilor și distribuția gazului. S-a susținut că PCV poate fi utilizat ca un regim de ventilație inițial sigur și prietenos pentru pacient pentru pacienții cu insuficiență respiratorie acută hipoxică. În prezent, au început să intre pe piață aparatele respiratorii care asigură volumul minim garantat în regim de presiune controlată.

10. Contează raportul invers dintre inspirație și expirație atunci când ventilați un pacient?
Tipul de ventilație, notat cu acronimul IVL (IRV), a fost utilizat cu oarecare succes la pacienții cu RLS. Modul în sine este perceput în mod ambiguu, deoarece implică prelungirea timpului inspirator dincolo de maximul obișnuit - 50% din timpul ciclului respirator cu ventilație presociclică sau volumetrică. Pe măsură ce timpul de inspirație crește, raportul I:E devine inversat (de exemplu, 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). Majoritatea medicilor de terapie intensivă nu recomandă depășirea unui raport de 2:1 din cauza posibilei deteriorări a hemodinamicii și a riscului de barotraumă. Deși s-a demonstrat că oxigenarea se îmbunătățește cu timpul de inspirație prelungit, nu au fost efectuate studii prospective randomizate pe acest subiect. Îmbunătățirea oxigenării poate fi explicată prin mai mulți factori: o creștere a mediei Raw (fără o creștere a vârfului Raw), deschiderea - ca urmare a încetinirii fluxului inspirator și a dezvoltării PEEP - alveole suplimentare cu o mai mare. constanta de timp inspiratorie. Fluxul inspirator mai lent poate reduce probabilitatea de baro- și volotrauma. Cu toate acestea, la pacienții cu obstrucție a căilor respiratorii (de exemplu, BPOC sau astm), din cauza creșterii PEEP, acest regim poate avea un efect negativ. Având în vedere că pacienții experimentează adesea disconfort în timpul IVL, poate fi necesară sedarea profundă sau relaxarea musculară. În cele din urmă, în ciuda absenței unor avantaje dovedite irefutabil ale metodei, ar trebui să se recunoască faptul că iMVL poate avea o importanță independentă în tratamentul formelor avansate de SALS.

11. Ventilația mecanică afectează diverse sisteme ale corpului, cu excepția sistemului cardiovascular?
Da. Creșterea presiunii intratoracice poate cauza sau contribui la creșterea ICP. Ca urmare a intubării nazotraheale prelungite, se poate dezvolta sinuzită. O amenințare constantă pentru pacienții care sunt sub ventilație artificială constă în posibilitatea de a dezvolta pneumonie nosocomială. Sângerările gastrointestinale din ulcerele de stres sunt destul de frecvente și necesită terapie profilactică. Producția crescută de vasopresină și scăderea nivelului de hormon natriuretic pot duce la retenția de apă și sare. Bolnavii critici, pacienții imobili sunt expuși unui risc constant de complicații tromboembolice, așa că măsurile preventive sunt destul de adecvate aici. Mulți pacienți necesită sedare și, în unele cazuri, relaxare musculară (vezi întrebarea 17).

12. Ce este hipoventilația controlată cu hipercapnie tolerabilă?
Hipoventilația controlată este o metodă care și-a găsit aplicație la pacienții care necesită ventilație mecanică, care ar putea preveni supradistensia alveolelor și posibila deteriorare a membranei alveolo-capilare. Dovezile actuale sugerează că volumele și presiuni mari pot cauza sau predispune la leziuni pulmonare din cauza supradistensiei alveolare. Hipoventilația controlată (sau hipercapnia tolerabilă) implementează o strategie de ventilație sigură, limitată de presiune, care prioritizează presiunea de umflare a plămânilor față de pCO2. În acest sens, studiile la pacienții cu SALS și status astmaticus au arătat o scădere a frecvenței barotraumatismului, a numărului de zile care necesită terapie intensivă și a mortalității. Pentru a menține vârful brut sub 35-40 cmH2O și static brut sub 30 cmH2O, DO este setat la aproximativ 6-10 ml/kg . DO mică este justificată în SALP - când plămânii sunt afectați neomogen și doar un volum mic dintre ei poate fi ventilat. Gattioni și colab. au descris trei zone în plămânii afectați: o zonă de alveole atelectatice, o zonă de alveole prăbușite, dar încă capabile să deschidă și o zonă mică (25-30% din volumul pulmonar sănătos) de alveole ventilate. DO setat în mod tradițional, care depășește semnificativ volumul plămânilor disponibil pentru ventilație, poate provoca supraîntinderea alveolelor sănătoase și, prin urmare, exacerba leziunile pulmonare acute. Termenul „plămânii unui copil” a fost propus tocmai datorită faptului că doar o mică parte din volumul plămânilor este capabilă să fie ventilată. Este destul de acceptabilă o creștere treptată a pCO2 la un nivel de 80-100 mm Hg. O scădere a pH-ului sub 7,20-7,25 poate fi eliminată prin introducerea de soluții tampon. O altă opțiune este să așteptați până când rinichii care funcționează normal compensează hipercapnia cu retenție de bicarbonat. Hipercapnia permisă este de obicei bine tolerată. Reacțiile adverse posibile includ vasodilatația vaselor cerebrale, care crește ICP. Într-adevăr, hipertensiunea intracraniană este singura contraindicație absolută pentru hipercapnia tolerabilă. În plus, tonusul simpatic crescut, vasoconstricția pulmonară și aritmiile cardiace pot apărea cu hipercapnie tolerabilă, deși toate acestea devin rareori periculoase. La pacienții cu disfuncție ventriculară subiacentă, suprimarea contracției poate fi importantă.

13. Ce alte metode controlează рСО 2 ?
Există mai multe metode alternative pentru controlul pCO2. Producția redusă de CO 2 poate fi obținută prin sedare profundă, relaxare musculară, răcire (desigur evitând hipotermia) și o reducere a cantității de carbohidrați consumate. O metodă simplă de creștere a clearance-ului CO 2 este insuflarea gazului traheal (TIG). În același timp, prin tubul endotraheal se introduce un mic cateter (ca și pentru aspirație), trecându-l la nivelul bifurcației traheale. Un amestec de oxigen și azot este alimentat prin acest cateter cu o viteză de 4-6 l/min. Acest lucru are ca rezultat o spălare a gazului din spațiul mort la ventilație constantă minute și presiune a căilor respiratorii. Scăderea medie a pCO2 este de 15%. Această metodă se potrivește bine categoriei de pacienți cu traumatism cranian, în raport cu care se poate aplica util hipoventilația controlată. În cazuri rare, se utilizează o metodă extracorporală de eliminare a CO2.

14. Ce este complianța pulmonară? Cum să-l definești?
Conformitatea este o măsură a extensibilității. Se exprimă prin dependența modificării volumului de o anumită modificare a presiunii, iar pentru plămâni se calculează prin formula: DO / (Raw - PEEP). Extensibilitatea statică este egală cu 70-100 ml/cm coloană de apă. Cu SOLP, este mai puțin de 40-50 ml/cm de apă. Conformitatea este un indicator integral care nu reflectă diferențele regionale în SALS - o condiție în care zonele afectate alternează cu cele relativ sănătoase. Natura modificării complianței pulmonare servește ca un ghid util în determinarea dinamicii ARF la un anumit pacient.

15. Ventilația în poziția ventilată este metoda de elecție la pacienții cu hipoxie persistentă?
Studiile au arătat că în poziția culcat, oxigenarea se îmbunătățește semnificativ la majoritatea pacienților cu RLS. Poate că acest lucru se datorează îmbunătățirii relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni. Cu toate acestea, din cauza complexității tot mai mari a îngrijirilor medicale, ventilația predispusă nu a devenit o practică comună.

16. Care este abordarea cerută de pacienții „care se luptă cu un respirator”?
Agitația, detresa respiratorie sau „lupta cu aparatul respirator” trebuie luate în serios, deoarece o serie de cauze pun viața în pericol. Pentru a evita deteriorarea ireversibilă a stării pacientului, este necesar să se stabilească rapid diagnosticul. Pentru a face acest lucru, mai întâi analizați separat cauzele posibile asociate cu aparatul respirator (dispozitiv, circuit și tub endotraheal) și cauzele legate de starea pacientului. Cauzele legate de pacient includ hipoxemie, obstrucția căilor respiratorii cu spută sau mucus, pneumotorax, bronhospasm, procese infecțioase precum pneumonia sau sepsisul, embolia pulmonară, ischemia miocardică, sângerarea gastrointestinală, creșterea PEEP și anxietatea. Cauzele legate de aparatul respirator includ scurgeri sau scurgeri de circuite, volum de ventilație inadecvat sau FiO2 insuficient, probleme ale tubului endotraheal, inclusiv extubare, obstrucție a tubului, ruptură sau deformare a manșetei, sensibilitatea declanșatorului sau reglarea greșită a debitului inspirator. Până când situația este pe deplin înțeleasă, este necesară ventilarea manuală a pacientului cu oxigen 100%. Auscultația pulmonară și semnele vitale (inclusiv pulsoximetria și CO2 final) trebuie efectuate fără întârziere. Dacă timpul permite, trebuie efectuată o analiză a gazelor din sângele arterial și o radiografie toracică. Pentru a controla permeabilitatea tubului endotraheal și a îndepărta spută și dopurile mucoase, este acceptabilă trecerea rapidă a cateterului pentru aspirație prin tub. Dacă se suspectează un pneumotorax cu tulburări hemodinamice, decompresia trebuie efectuată imediat, fără a aștepta o radiografie toracică. În cazul oxigenării și ventilației adecvate a pacientului, precum și al hemodinamicii stabile, este posibilă o analiză mai amănunțită a situației și, dacă este necesar, sedarea pacientului.

17. Ar trebui folosită relaxarea musculară pentru a îmbunătăți condițiile de ventilație?
Relaxarea musculară este utilizată pe scară largă pentru a facilita ventilația mecanică. Aceasta contribuie la o îmbunătățire moderată a oxigenării, reduce vârful Raw și asigură o interfață mai bună între pacient și aparatul respirator. Și în astfel de situații specifice precum hipertensiunea intracraniană sau ventilația în moduri neobișnuite (de exemplu, ventilația mecanică sau o metodă extracorporală), relaxarea musculară poate fi și mai benefică. Dezavantajele relaxării musculare sunt pierderea examenului neurologic, pierderea tusei, posibilitatea relaxării musculare accidentale a pacientului în stare de conștiență, numeroase probleme asociate cu interacțiunea medicamentelor și electroliților și posibilitatea unui bloc extins. În plus, nu există dovezi științifice că relaxarea musculară îmbunătățește rezultatele pacienților în stare critică. Utilizarea relaxantelor musculare trebuie bine gândită. Până când pacientul este sedat adecvat, relaxarea musculară trebuie exclusă. Dacă relaxarea musculară pare absolut indicată, aceasta ar trebui efectuată numai după cântărirea finală a tuturor argumentelor pro și contra. Pentru a evita blocarea prelungită, utilizarea relaxării musculare, dacă este posibil, ar trebui limitată la 24-48 de ore.

18. Există într-adevăr un beneficiu în separarea ventilației pulmonare?
Ventilația separată a plămânilor (RIVL) este ventilația fiecărui plămân, care este independentă unul de celălalt, de obicei cu ajutorul unui tub cu dublu lumen și a două aparate respiratorii. A apărut inițial cu scopul de a îmbunătăți condițiile pentru chirurgia toracică, RVL a fost extinsă la unele cazuri în practica terapiei intensive. Aici, pacienții cu boală pulmonară unilaterală pot deveni candidați pentru ventilație pulmonară separată. S-a demonstrat că acest tip de ventilație îmbunătățește oxigenarea la pacienții cu pneumonie unilaterală, edem și contuzie pulmonară. Protecția plămânului sănătos de la intrarea conținutului plămânului afectat, realizată prin izolarea fiecăruia dintre acestea, poate fi salvatoare la pacienții cu sângerare masivă sau abces pulmonar. În plus, RIVL poate fi util la pacienții cu fistulă bronhopleurală. Parametrii ventilatori individuali pot fi setabili pentru fiecare plămân, inclusiv valorile DO, debitele, PEEP și LEP. Nu este nevoie să sincronizați funcționarea a două aparate respiratorii, deoarece, după cum arată practica, stabilitatea hemodinamică este mai bine atinsă cu funcționarea lor asincronă.

Articol util? Distribuie prietenilor din rețelele sociale!

În medicina modernă, ventilatoarele sunt utilizate pe scară largă pentru a forța aerul (uneori cu adăugarea altor gaze, cum ar fi oxigenul) în plămâni și pentru a elimina dioxidul de carbon din aceștia.

De obicei, un astfel de dispozitiv este conectat la un tub de respirație (endotraheal) introdus în traheea (trahee) a pacientului. După ce tubul este introdus într-un balon special situat pe acesta, aerul este pompat în sus, balonul este umflat și blochează traheea (aerul poate intra sau ieși din plămâni doar prin tubul endotraheal). Acest tub este dublu, partea sa interioară poate fi îndepărtată pentru curățare, sterilizare sau înlocuire.

În procesul de ventilație artificială a plămânilor, aerul este forțat în ei, apoi presiunea scade, iar aerul iese din plămâni, împins afară de contracția spontană a țesuturilor lor elastice. Acest proces se numește ventilație intermitentă cu presiune pozitivă (schema de ventilație cea mai frecvent utilizată).

Aparatul de respirație artificială folosit în trecut pompa aer în plămâni și îl îndepărta cu forța (ventilație cu presiune negativă), în prezent această schemă se practică mult mai rar.

Utilizarea ventilatoarelor

Cel mai adesea, ventilatoarele sunt utilizate în timpul operațiilor chirurgicale, atunci când stopul respirator este posibil. Acestea sunt de obicei operații pe organele toracelui sau abdomenului, în timpul cărora mușchii respiratori pot fi relaxați cu medicamente speciale.

Dispozitivele de ventilație pulmonară artificială sunt, de asemenea, utilizate pentru a restabili respirația normală a pacienților în perioada postoperatorie și pentru a menține viața persoanelor cu tulburări respiratorii, de exemplu, ca urmare a unui accident.

Decizia de a utiliza ventilația mecanică se bazează pe o evaluare a capacității pacientului de a respira independent. Pentru a face acest lucru, măsurați volumul de aer care intră și iese din plămâni pe o anumită perioadă (de obicei un minut) și nivelul de oxigen din sânge.

Conectarea și deconectarea ventilatoarelor

Pacienții cu ventilatoare conectate sunt aproape întotdeauna în secția de terapie intensivă (sau în sala de operație). Personalul spitalului al secției are pregătire specială în utilizarea acestor dispozitive.

În trecut, intubația (inserarea unui tub endotraheal) irita adesea traheea și mai ales laringele, așa că nu putea fi folosită mai mult de câteva zile. Un tub endotraheal realizat din materiale moderne oferă pacientului mult mai puține neplăceri. Totuși, dacă este nevoie de ventilație artificială pentru o perioadă lungă de timp, trebuie efectuată o traheostomie, o operație în care se introduce un tub endotraheal printr-o deschidere din trahee.

Dacă funcția pulmonară este afectată, plămânilor pacientului se furnizează oxigen suplimentar prin dispozitive de ventilație artificială. Aerul atmosferic normal conține 21% oxigen, dar plămânii unor pacienți sunt ventilați cu aer care conține până la 50% din acest gaz.

Respirația artificială poate fi abandonată dacă, odată cu îmbunătățirea stării pacientului, îi revin forțele în așa măsură încât să poată respira singur. Este important să se asigure o tranziție treptată la o respirație independentă. Atunci când starea pacientului permite scăderea conținutului de oxigen din aerul furnizat la nivelul atmosferic, intensitatea aportului de amestec respirator este simultan redusă.

Una dintre cele mai comune tehnici este că aparatul este ajustat la un număr mic de respirații, permițând pacientului să respire singur între ele. Acest lucru se întâmplă de obicei la câteva zile după ce ați fost conectat la un ventilator.