Ce este tipic pentru tulpinile nosocomiale. tulpini spitaliceşti

Patogenul din tulpina spitalului- Conceptul de tulpină nosocomială a fost formulat în raport cu infecția nosocomială stafilococică pe baza observațiilor epidemiologice și clinice în comparație cu rezultatele studiilor microbiologice.

Pentru a studia această problemă, noi în perioada 1967 - 1968. pacienții clinicii chirurgicale au fost examinați pentru transportul stafilococic în prima zi după internare, în ajunul zilei intervenției chirurgicale, la 48 de ore după operație și la externare.

Un total de 411 pacienți au fost sub observație. Aceștia au inclus pacienți ai secției toracice, precum și acei pacienți de profil chirurgical general care au fost operați în sălile de operație ale secției toracice. Unii pacienți (72 de persoane) au fost externați după un examen clinic fără tratament chirurgical.

Au fost realizate în total 1116 culturi, dintre care au fost izolate 404 culturi de stafilococ patogen.

Stafilococii patogeni din grupele de fagi I, II, III și tipurile de fagi mixte au circulat printre pacienți printre tulpinile de tipizare. Au fost izolate culturi de stafilococi de 81 de tipuri de fagi și 1 timp - 187. Proporția tulpinilor aparținând diferitelor grupe de fagi în anumite perioade ale șederii pacienților în clinică nu a fost aceeași. Deci, dacă la internare numărul tulpinilor de stafilococ patogen aparținând fagogrupului I a fost de 1,5% (m = ± 0,86), atunci la ultima examinare înainte de externare a fost de 4,78% (m = ± 1,30). De asemenea, numărul relativ de tulpini aparținând grupului de fagi III a crescut ușor. Această creștere a proporției de stafilococi din fagogrupele I și III s-a produs datorită scăderii stafilococilor din fagogrupul II (de la 6% ± 1,68 la internare la 3,68 ± 1,14 la externare).

S-a evidențiat și o creștere clară a numărului de tulpini rezistente la antibiotice de stafilococi patogeni izolați de la pacienți în diferite perioade ale șederii lor în clinică. Deosebit de important este faptul că în timpul șederii lor în clinică, pacienții au început să excrete tulpini rezistente la multidrog. Achiziția treptată a tulpinilor multirezistente de către pacienți este prezentată în fig. 2 comparativ cu date similare din Bruun (1970).

Toate acestea ne permit să concluzionam că tulpinile proprii de stafilococi patogeni ale pacienților, cu care au ajuns la clinică, se schimbă treptat în „ tulpini spitaliceşti”, rezistent la unele antibiotice, aparținând grupelor de fagi I și III.

Din 102 culturi dobândite de pacienți în timpul șederii lor în clinică, tipul de fag a fost determinat la 49 (48%). Doar 4 dintre ei aparțineau grupului II de fagi (3,9%) și 1 era de tip fagi mixt. 17 culturi au aparținut grupului de fagi I (16,6%). 6 dintre ele au fost de tipul 80 de fagi, insensibili la penicilină, biomicină, cloramfenicol, streptomicina și terramicină, 5 - 52/52A/80 de tip fag de diverse antibiograme, restul de 6 culturi - diferite tipuri de fagi aparținând grupului I de fagi.

În grupul III de fagi, care a fost reprezentat de 27 de culturi (26,4%), locul fruntaș a fost ocupat de stafilococii de tipul 53 de fag (8 culturi) și de tipul de fag 77 (8 culturi). Dintre acestea din urmă, doar 5 aveau antibiograme identice, adică puteau fi recunoscute ca fiind identice. Atât stafilococii de tipul 53 și 77 (5 culturi), cât și stafilococii de tipul 80 de fagi au fost rezistenți la penicilină, biomicină, cloramfenicol, streptomicina și terramicină. Restul de 11 culturi au fost de diferite tipuri de fagi din grupul III de fagi.

Din cele 53 de tulpini de stafilococi netipificate, 27 au fost rezistente la penicilină, cloramfenicol, biomicină, streptomicina și terramicină. 7 tulpini, pe lângă aceste cinci antibiotice, au fost și rezistente la eritromicină.

Aceste date ne permit să concluzionam că mai multe tulpini de stafilococi patogeni rezistenți la un număr de antibiotice sunt înrădăcinate în clinică: 80, 53, 77 de tipuri de fagi și două tulpini non-tiping. În consecință, dintre complicațiile infecțioase postoperatorii, ponderea cea mai mare a fost ocupată de stafilococii aparținând grupului de fagi III (30 din cele 51 de tulpini studiate). Dintre acestea, au existat 18 tulpini de tipul 77 de fag, 6 tulpini de tipul 53, trei tipuri de fagi 6/47 și 6/54/75/83A fiecare. În 3 cazuri, s-a izolat stafilococul 80 de tip fag (grupul de fagi I), iar în 4 cazuri - al 81-lea. 15 culturi nu au fost tipizate de setul internațional de fagi în 1 TP și 100 TP. Toate erau insensibile la penicilină, biomicină, terramicină, levomicetină și streptomicină. De remarcat însă că peste 10 ani sensibilitatea stafilococului la antibiotice s-a schimbat: la început au predominat tulpini rezistente la penicilină și streptomicină, în ultimii ani au apărut tulpini cu rezistență multiplă la antibiotice, printre care tetraciclină, oxacilină și meticilină. În paralel, a crescut rezistența stafilococilor la sărurile de mercur, iod și preparate cu clor. Dintre tulpinile sensibile la antibiotice sau rezistente doar la penicilină, 6-19% sunt rezistente la sărurile de mercur, iod și clor, iar dintre cele rezistente la trei sau mai multe antibiotice - până la 98%.

Toate cele de mai sus dă motive să credem că principalul marker de laborator al unei tulpini de stafilococ de spital nu este atât de mult aparținând unui grup de fagi, cât polirezistența la antibiotice. Cea mai comună în prezent este explicația ecologică a dobândirii durabilității. Esența sa constă în faptul că la utilizarea oricărui antibiotic dintr-o populație eterogenă din punct de vedere al sensibilității la acesta, datorită eliminării indivizilor sensibili, doar tulpinile rezistente supraviețuiesc și se acumulează. Acumularea lor în continuare în spital este rezultatul infecției încrucișate între pacienții care sunt tratați cu acest antibiotic. În urma apariției din ce în ce mai multe antibiotice, stafilococii rezistenți la fiecare dintre ele apar în spitale, întrucât tulpinile multirezistente au un avantaj selectiv în condițiile utilizării antibioticelor de diferite spectre.

Capacitatea unei astfel de tulpini spitalicești de a supraviețui mult timp într-un mediu spitalicesc este asigurată de circulația printre pacienți. Numeroase observații au arătat că pentru fiecare săptămână de ședere în clinică, aproximativ 10% dintre pacienți dobândesc o tulpină spitalicească care este eliberată în mediul extern de către pacienții pe termen lung din spital. Colonizarea tulpinii rezistente la antibiotice din spital apare mai des la pacienții tratați cu antibiotice adecvate, dar se remarcă și la pacienții care nu le-au primit. Se creează un cerc vicios - contaminarea masivă a aerului din secții duce la infectarea pacienților nou sosiți, iar ei, la rândul lor, devin excretori activi ai acestora în mediul extern.

Se crede că rezistența la fiecare antibiotic este controlată la stafilococi de determinanți genetici individuali care nu sunt transmise de la tulpină la tulpină în același mod ca și în enterobacterii. În același timp, în condiții de laborator, a fost identificat un astfel de mecanism genetic pentru transferul rezistenței de la o tulpină la alta ca transducție, adică cu ajutorul unui fag. Modificările menționate mai sus în modelul fagic-tipic al tulpinilor spitalicești se datorează pierderii sau achiziționării fagilor latenți. Procesul de schimb de profagi în condițiile spitalicești este considerat destul de real datorită faptului că atunci când noi pacienți sunt internați în spital, înainte de stabilirea unei tulpini spitalicești în purtători de stafilococi, aceștia coexistă adesea în culturi mixte. Tulpinile introduse sunt „expulzate” și treptat fac loc tulpinii spitalicești.

Modificarea formei tipării fagilor și dobândirea rezistenței la antibiotice în cadrul spitalelor sunt considerate procese independente. Lizogenizarea in vitro nu a modificat rezistența tulpinilor la antibiotice. Cu toate acestea, tulpinile lizogenizate care apar în mod natural prezintă uneori rezistență care nu a fost prezentă în tulpina parentală. Alte modificări fenotipice au fost observate la Staphylococcus aureus în timpul lizogenizării, cum ar fi modificări ale pigmentării sau modificări ale producției de hemolizină sau stafilokinază.

Materialele de mai sus fac posibilă înțelegerea mecanismului de formare a unei tulpini spitalicești de stafilococ. Acestea sunt tulpini ale agentului patogen selectate în condiții spitalicești dintr-o populație eterogenă, caracterizată în primul rând prin rezistență multidrog la antibiotice. În paralel, există o schimbare în alți markeri ai agentului patogen, în special, afilierea acestuia la fagi. Cu toate acestea, aceste materiale nu răspund la întrebarea despre gradul de virulență al tulpinilor spitalicești. Lipsa markerilor de laborator ai virulenței face dificilă studierea problemei. Există opinia că stafilococii multirezistenți sunt mai virulenți decât tulpinile susceptibile. Cu toate acestea, nu a fost confirmat de nimic. Tulpina 80/81 și-a arătat virulența distinctă în perioada în care a fost rezistentă doar la penicilină. Și derivații săi multirezistenți, care au fost stabiliți mai târziu, și-au pierdut fosta epidemie.

Probabil, printre tulpinile de stafilococi din spitale, ca oricare altele, există tulpini care variază semnificativ în capacitatea lor de a provoca leziuni severe. În același timp, există motive să credem că în condițiile spitalicești există mai multe șanse pentru selecția celor mai virulente tulpini. Observații corespunzătoare au fost obținute în ultimul secol. A. D. Pavlovsky a scris: „ Micrococii din secțiile de chirurgie sunt atât de diferiți și prevalează asupra bacteriilor din alte spații de locuit încât te oprești involuntar, căutându-ți propriile condiții clinice speciale pentru apariția lor. Clinica în sine produce microorganisme flegmonoase, purulente și erizipeloase, care înfundă aerul clinic, fiind transferate către acesta din urmă de la pacienții chirurgicali, pansamente, servitori etc..»

Raportul comitetului de experți al OMS din 1967 a consemnat următoarele: „ Unele tulpini provoacă leziuni veziculoase ale pielii, pătrunzând prin pielea intactă, altele - furunculoză, altele sunt capabile să provoace leziuni stafilococice severe, cu condiția să pătrundă în țesuturi printr-o rană sau prin tractul respirator.". Caracterizarea dată celui de-al treilea tip este cea mai potrivită pentru tulpinile spitalicești.

La studierea geneticii bacteriilor, s-a demonstrat că tulpini mai puțin virulente se acumulează în corpul indivizilor relativ rezistenți, iar tulpini mai virulente se acumulează în corpul indivizilor susceptibili. B. A. Chukhlovin, P. B. Ostroumov, S. P. Ivanova (1971) au primit materiale faptice care confirmă posibilitatea fundamentală de selecție a tulpinilor mai virulente de stafilococ în condiții apropiate de cele spitalicești. La voluntarii care se aflau într-o stare de hipokinezie prelungită (70 - 100 de zile), virulența tulpinilor izolate a fost evaluată pentru o serie de semne.

Din culturile izolate în starea inițială a subiecților, doar 35% au produs lecitovitellază, 31% coagulază și 52% hialuronidază. În timpul perioadei de hipokinezie, numărul de culturi pozitive pentru enzime a crescut la 75%, 74% și, respectiv, 90%. Aceste diferențe au fost semnificative statistic (P
Nu a existat doar o creștere a numărului de culturi cu semne de patogenitate, ci și o creștere a virulenței stafilococilor. Acest lucru se vede clar în modificările activității hialuronidază a tulpinilor de microorganisme izolate în diferite perioade de observație. Deci, dacă titruri mari de hialuronidază (1/16 - 1/256) nu au avut mai mult de 40% din stafilococi izolați de la subiecții în starea inițială, atunci în timpul perioadei de hipokinezie numărul lor a crescut la 63% - 60 de culturi din 95 studiat (p
Acest lucru este evidențiat și de modificarea intensității producției de anticorpi anti-enzimatici anti-stafilococi în timpul hipokineziei. În cursul studiului, s-a observat o creștere semnificativă a serului sanguin al oamenilor în perioada de hipokinezie a nivelului de antilecitovitellaze și în special de antihialuronidază.

O anumită confirmare a celor de mai sus sunt rezultatele observațiilor clinice și bacteriologice. Studiul nostru asupra stafilococilor izolați în diferite stadii de dezvoltare a unei plăgi postoperatorii a arătat că proprietățile lor s-au schimbat odată cu dezvoltarea procesului infecțios. Au produs nu numai necrotoxină, leucocidină, fibrinolizină, ci și enzime „de agresiune” - coagulază, hialuronidază, lecitinază, hemaglutinină. În cazurile clinice mai severe, de regulă, tulpinile mai virulente au fost semănate pe baza semnelor de hemoliză și coagulare plasmatică. Alte semne de patogenitate a stafilococilor - lecitinaza, fermentația manitolului, puterea toxinelor - au fost, de asemenea, mai pronunțate în complicațiile infecțioase severe. Cu toate acestea, această problemă necesită un studiu mai aprofundat.

Finlanda (1973), comparând severitatea evoluției infecțiilor stafilococice în rândul pacienților internați care s-au infectat înainte de spitalizare și în condiții de spitalizare, nu a găsit o diferență semnificativă între ei. Cu toate acestea, aceste date trebuie abordate cu prudență. Dintre cei care s-au îmbolnăvit în afara spitalului, fără îndoială, pacienții mai grav bolnavi au ajuns în spital. Totodată, au fost luați în considerare toți pacienții cu infecție stafilococică nosocomială.

Există motive să credem că formarea unei tulpini spitalicești de stafilococ este doar o reflectare a unui model epidemiologic general. Modificarea variantelor antigenice ale agentului patogen și modificarea virulenței acestuia în timpul procesului epidemic au fost observate de noi folosind exemplul infecției cu streptococ.

(V. D. Belyakov și A. P. Khodyrev, 1975). Faptul misterios rămas de schimbare a variantelor antigenice ale virusului gripal A ar trebui, de asemenea, atribuit aceleiași categorii de fenomene.

Formarea tulpinilor spitalicești ale altor microorganisme nu a fost studiată în mod specific. Cu toate acestea, materialele disponibile mărturisesc posibilitatea fundamentală a acestui fenomen. Studiul structurii etiologice a infecției nosocomiale în diferite spitale indică faptul că, în anumite etape dintr-o anumită clinică, începe să prevaleze unul sau altul tip de agent patogen. Există motive să credem că tipul de agent patogen care domină într-o anumită perioadă începe să se manifeste ca o tulpină spitalicească caracteristică acestei instituții medicale.

Potrivit Finlandei (1973), majoritatea tulpinilor Klebsiella pneumoniae izolat de pacienți în 1963 - 1964. aparținea serotipului capsular 24. El a rămas liderul în 1967. Această tulpină nu a fost izolată de la pacienții cu infecție cu Klebsiella care s-au infectat înainte de spitalizare.

Materialele obținute au permis calificarea serotipului 24 Pneumonia Klebsiella ca spital pentru această instituţie medicală.

Într-unul dintre centrele spitalicești din New York, serotipul 25 a devenit larg răspândit. Klebsiella(Weil, citat în Dans et al., 1970).

În același spital din 1967, s-a înregistrat o creștere a frecvenței externarilor Serratia marcescens ca agent cauzal al infecţiei nosocomiale. Au fost identificate 4 serotipuri care au cea mai mare semnificație epidemiologică pentru acest spital: 02: H4, 04: H1, 011: H4, 011: H13. Tulpinile 02:H4 și 011:H13 au fost izolate mai frecvent din urină și au fost aproape exclusiv asociate cu infecții ale tractului urinar în secția de urologie. Tulpinile 04:H1 și 011:H4 au fost izolate mai frecvent din spută (Wilfert și colab., 1970). Alte trei spitale au fost dominate de alte serotipuri 04:H4, 013:H7 și 014:H4 (Ewing și colab., citat în Wilfert și colab., 1970). Astfel, se pare că putem vorbi și despre anumite serotipuri Serratia marcescens ca tulpini spitaliceşti caracteristice pacienţilor individuali. Loiseau-Morollean (1973) a raportat serotipizarea Pseudomonas aeruginosa. Tulpina serogrupului 6 a fost cea mai frecventă, dar au fost înregistrate și tulpini ale altor serogrupe. Aceste materiale, precum și observațiile epidemiologice indirecte, indică posibilitatea formării unor tulpini spitalicești ale acestui tip de agent patogen. Deci, conform observațiilor noastre, piocianoza dintr-o anumită perioadă a devenit o complicație infecțioasă frecventă într-o clinică chirurgicală. Pseudomonas aeruginosa a fost alocat de la pacienți și din mediul extern în condiții clinice pentru un timp relativ lung. La Boston City Hospital, infecțiile asociate cu acest agent patogen au fost raportate în tot spitalul, dar cele mai multe au fost concentrate în secțiile de chirurgie. Date similare sunt disponibile pentru infecțiile cauzate de Proteus.

Se poate presupune că formarea tulpinilor spitalicești de bacterii gram-negative se bazează pe aceleași mecanisme ca și în stafilococ - trecerea prin corpul pacienților și dobândirea rezistenței la antibiotice. Există și anumite caracteristici. Transportul acestor microorganisme este intestinal, nu nazal. Prin urmare, principalul factor de transmitere a agenților patogeni nu este aerul, ci diverse obiecte expuse contaminării fecale. Patul, lenjeria, mâinile, iar prin ele - uneltele și echipamentele sunt de o importanță capitală. Rezistența ridicată a acestor microorganisme într-un mediu umed și capacitatea lor de a se acumula în aceste condiții creează un loc suplimentar pentru rezervarea tulpinilor spitalicești.
citeste si

Infecții nosocomiale(de asemenea spital, nosocomial) - conform definiției OMS, orice boală de origine microbiană manifestată clinic care afectează pacientul ca urmare a spitalizării sau a vizitei acestuia la o instituție medicală în scopul tratamentului sau în termen de 30 de zile de la externarea din spital (de exemplu, infecția plăgii), precum și personalul spitalicesc în virtutea implementării activităților lor, indiferent dacă simptomele acestei boli apar sau nu în timpul șederii acestor persoane în spital.

O infecție este considerată nosocomială dacă se manifestă pentru prima dată la 48 de ore sau mai mult de la spital, cu condiția să nu existe manifestări clinice ale acestor infecții la momentul internării și să fie exclusă probabilitatea unei perioade de incubație. În engleză, astfel de infecții sunt numite infecții nosocomiale, din altă greacă. νοσοκομείον - spital (de la νόσος - boala, κομέω - Îmi pasă).

Infecțiile spitalicești ar trebui să fie diferențiate de conceptele asociate adesea confuze de infecții iatrogene și oportuniste.

Infecții iatrogene- infectii cauzate de proceduri diagnostice sau terapeutice.

Infecții oportuniste- infectii care se dezvolta la pacientii cu mecanisme imune de aparare afectate.

Poveste

De la înființarea primei maternități în secolul al XVII-lea și până la mijlocul secolului al XIX-lea, febra puerperală a făcut ravagii în maternitățile europene, în timpul epidemilor a căror mortalitate a dus până la mormânt până la 27% dintre femeile care nașteau. A fost posibil să se facă față febrei puerperale numai după ce a fost stabilită etiologia ei infecțioasă și au fost introduse metode aseptice și antiseptice în obstetrică.

Exemple de infecții nosocomiale

• Pneumonie asociată ventilatorului (VAP)
• Tuberculoză
• Infectii ale tractului urinar
• pneumonie spitalicească
• Gastroenterita
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus aureus rezistent la meticilină(MRSA)
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
• Stenotrophomonas maltophilia
• Enterococi rezistenți la vancomicină
• Clostridium difficile

Epidemiologie

În Statele Unite, Centers for Disease Control and Prevention estimează că aproximativ 1,7 milioane de cazuri de infecții nosocomiale cauzate de toate tipurile de microorganisme provoacă sau însoțesc 99.000 de decese în fiecare an.

În Europa, potrivit rezultatelor studiilor din spitale, rata mortalității prin infecții nosocomiale este de 25.000 de cazuri pe an, dintre care două treimi sunt cauzate de microorganisme gram-negative.

În Rusia, aproximativ 30 de mii de cazuri sunt înregistrate oficial anual, ceea ce indică deficiențele statisticilor. Un studiu realizat în 32 de spitale de urgență din țară a arătat că infecțiile spitalicești se dezvoltă la 7,6% dintre pacienții tratați într-un spital. Dacă luăm în considerare că numărul aproximativ de pacienți tratați în spitalele din Rusia este de 31-32 de milioane de pacienți, atunci ar trebui să avem 2 milioane 300 de mii de cazuri de infecții spitalicești pe an.

Agenții nosocomiali pot provoca pneumonie severă, infecții ale tractului urinar, sânge și alte organe.

Infecțiile nosocomiale se caracterizează prin propriile caracteristici epidemiologice care le deosebesc de infecțiile clasice. Acestea includ: originalitatea mecanismelor și factorilor de transmitere, particularitățile cursului proceselor epidemiologice și infecțioase, rolul important al personalului medical al unităților de sănătate în apariția, menținerea și răspândirea focarelor de infecții nosocomiale.

Multe tipuri de infecții sunt dificil de tratat din cauza rezistenței la antibiotice, care se răspândește treptat printre bacteriile gram-negative care sunt periculoase pentru oamenii din mediul comunitar.

Pentru ca HAI să apară, trebuie să existe următoarele: link-uri proces infecțios:

• sursa de infectie (gazda, pacient, asistent medical);
• agent patogen (microorganism);
• factori de transmisie
• organism susceptibil

Surse în majoritatea cazurilor servesc:

• personal medical;
• purtători ai formelor latente de infecție;
• pacienți cu formă acută, ștearsă sau cronică de boli infecțioase, inclusiv infecția plăgii;

Vizitatorii spitalelor sunt foarte rar surse de infecții nosocomiale.

Factori de transfer cel mai adesea acţionează praful, apa, alimentele, echipamentele şi instrumentele medicale.

Conducere moduri de infectare în condițiile LPO sunt contact-casnic, aer-drop și aer-praf. Este posibilă și calea parenterală (tipic pentru hepatita B, C, D etc.)

Mecanisme de transmisie : aerosoli, fecal-oral, contact, contact cu sânge.

Factorii care contribuie

Factorii din mediul nosocomial care contribuie la răspândirea infecțiilor nosocomiale includ:

• subestimarea pericolului epidemic al surselor nosocomiale de infecție și a riscului de infecție prin contactul cu pacientul;
• supraîncărcare LPO;
• prezența purtătorilor neidentificați de tulpini nosocomiale în rândul personalului medical și al pacienților;
• încălcarea de către personalul medical a regulilor de asepsie și antisepsie, igiena personală;
• efectuarea intempestivă a dezinfectării curente și finale, încălcarea regimului de curățare;
• echiparea insuficientă a unităților de îngrijire a sănătății cu dezinfectanți;
• încălcarea regimului de dezinfecție și sterilizare a instrumentelor, dispozitivelor, dispozitivelor medicale etc.;
• echipamente învechite;
• starea nesatisfăcătoare a facilităților de catering, alimentarea cu apă;
• lipsa ventilației prin filtrare.

Grup de risc

Persoanele cu risc crescut de infecție cu HAI:

1. Bolnav:
   • fără adăpost, populație migrantă,
   • cu boli cronice somatice și infecțioase netratate pe termen lung,
   • imposibilitatea de a primi îngrijiri medicale speciale;
2. Persoane care:
   • terapie prescrisă care suprimă sistemul imunitar (iradiere, imunosupresoare);
   • se efectuează intervenții chirurgicale extinse urmate de terapie de înlocuire a sângelui, program de hemodializă, terapie prin perfuzie;
3. Femei în travaliu și nou-născuți, în special prematuri și postmaturi;
4. Copii cu anomalii congenitale de dezvoltare, traumatisme la naștere;
5. personal medical LPO.

Etiologie

În total, există peste 200 de agenți care pot provoca infecții nosocomiale. Înainte de apariția antibioticelor, principalele erau streptococii și bacilii anaerobi. Cu toate acestea, după începerea utilizării clinice a antibioticelor, microorganismele anterior nepatogene (sau oportuniste) au devenit agenții cauzali ai principalelor infecții nosocomiale: Sf. aureus, Sf. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens.

De asemenea, s-a stabilit că infecția nosocomială poate fi asociată cu răspândirea rotavirusului, infecției cu citomegalovirus, campylobacter, virusurilor hepatitei B, C și D, precum și infecției cu HIV.

Ca urmare a circulației microorganismelor în secție, selecția și mutația lor naturală au loc odată cu formarea celei mai rezistente tulpini spitalicești, care este cauza directă a infecțiilor nosocomiale.

tulpina spitalicească - acesta este un microorganism care s-a modificat ca urmare a circulației în departament în ceea ce privește proprietățile sale genetice, ca urmare a mutațiilor sau transferului de gene (plasmide) a dobândit unele trăsături caracteristice neobișnuite pentru tulpina „sălbatică”, permițându-i să supraviețuiește într-un spital.

Principalele caracteristici ale adaptării sunt rezistența la unul sau mai multe antibiotice cu spectru larg, rezistența la condițiile de mediu și scăderea sensibilității la antiseptice.Tulpinile spitalicești sunt foarte diverse, fiecare spital sau secție putând avea propria sa tulpină caracteristică cu un set de proprietăţi biologice proprii numai acesteia.

Clasificare

1. În funcție de căile și factorii de transmitere, infecțiile nosocomiale se clasifică:
   • în aer (aerosol)
   • Introductiv-alimentare
   • Contactați gospodăria
   • Contact instrumental
   • Post-injectare
   • Postoperator
   • Postpartum
   • Posttransfuzie
   • postendoscopic
   • Post-transplant
   • Post-dializă
   • Postemosorbția
   • Infecții post-traumatice
   • Alte forme.
2. Din natura și durata fluxului:
   • Acut
   • Subacută
   • Cronic.
3. După gravitate:
   • greu
   • Mediu-grea
   • Forme ușoare de curs clinic.
4. În funcție de gradul de răspândire a infecției:
   • Infecții generalizate: bacteriemie (viremie, micemie), septicemie, septicpiemie, infecție toxico-septică (șoc bacterian etc.).
   • Infecții localizate
   • Infecții ale pielii și țesutului subcutanat (arsuri, plăgi chirurgicale, traumatice, abcese post-injectare, omfalită, erizipel, piodermie, abcese și flegmon ale țesutului subcutanat, paraproctită, mastita, pecingine etc.);
   • Infecții respiratorii (bronșită, pneumonie, abces pulmonar și gangrenă, pleurezie, empiem etc.);
   • Infecții oculare (conjunctivită, keratită, blefarită etc.);
   • infectii ORL (otita medie, sinuzita, rinita, mastoidita, amigdalita, laringita, faringita, epiglotita etc.);
   • Infecții dentare (stomatită, abcese etc.);
   • Infecții ale sistemului digestiv (gastroenterocolită, enterită, colită, colecistită, hepatită, peritonită, abcese peritoneale etc.);
   • Infecții urologice (bacteriurie, pielonefrite, cistite, uretrite etc.);
   • Infecții ale sistemului reproducător (salpingooforită, endometrită etc.);
   • Infecții ale oaselor și articulațiilor (osteomielita, infecția articulației sau a pungii articulare, infecția discurilor intervertebrale);
   • Infecții ale SNC (meningită, abces cerebral, ventriculită etc.);
   • Infecții ale sistemului cardiovascular (infecții ale arterelor și venelor, endocardită, miocardită, pericardită, mediastinită postoperatorie).

Prevenirea

Prevenirea infecțiilor nosocomiale este un proces complex și complex care ar trebui să includă trei componente:

• minimizarea posibilității de introducere a infecției din exterior;
• excluderea răspândirii infecției între pacienți din cadrul instituției;
• excluderea îndepărtării infecției în afara spitalului.

Tratament

Tratamentul infecției nosocomiale

În mod ideal, ar trebui prescris un agent antimicrobian cu spectru îngust care vizează microorganismul specific izolat din testele microbiologice. Cu toate acestea, în practică, infecția nosocomială, mai ales în primele zile, este aproape întotdeauna tratată empiric. Alegerea schemei optime de terapie antimicrobiană depinde de microflora predominantă în departament și de spectrul rezistenței sale la antibiotice.

Pentru a reduce rezistența la antibiotice a agenților patogeni, trebuie practicată rotația regulată a medicamentelor antibacteriene (când anumite antibiotice sunt utilizate în departament pentru terapie empirică timp de câteva luni, apoi înlocuite cu grupul următor).

Începerea terapiei antimicrobiene

Infecțiile nosocomiale cauzate de microorganisme gram-pozitive sunt cel mai eficient tratate cu vancomicină, în timp ce carbapenemele (imipenem și meropenem), cefalosporinele de generația a patra (cefepime, cefpirom) și aminoglicozidele moderne (amikacina) au cea mai mare activitate împotriva bacteriilor gram-negative.

Din cele de mai sus, nu trebuie să concluzionăm că infecția nosocomială este susceptibilă doar de mijloacele de mai sus. De exemplu, agenții patogeni ai infecțiilor tractului urinar rămân foarte sensibili la fluorochinolone, cefalosporine de generația a treia etc.

Dar o infecție nosocomială gravă necesită într-adevăr numirea carbapenemelor sau a cefalosporinelor de generația IV, deoarece acestea au cel mai larg spectru de activitate și acționează asupra florei polimicrobiene, inclusiv asupra agenților patogeni gram-negativi multirezistenți și a multor microorganisme gram-pozitive. Dezavantajul medicamentelor ambelor grupuri este lipsa de activitate împotriva stafilococilor rezistenți la meticilină, astfel încât în ​​cazurile severe trebuie să fie combinate cu vancomicina.

În plus, toți acești agenți nu acționează asupra agenților patogeni fungici, al căror rol în dezvoltarea infecțiilor nosocomiale a crescut semnificativ. În consecință, în prezența factorilor de risc (de exemplu, imunodeficiență severă), agenți antifungici (fluconazol etc.)

În anii 90 ai secolului XX, s-a demonstrat că eficacitatea antibioticoterapiei inițiale are un impact direct asupra mortalității pacienților internați. Mortalitatea în rândul pacienților care au primit terapie inițială ineficientă a fost mai mare decât la pacienții cărora li sa prescris antibiotice care sunt active împotriva majorității agenților patogeni. Mai mult, în cazul terapiei inițiale inadecvate, chiar și o modificare ulterioară a antibioticului, ținând cont de datele microbiologice, nu a condus la o scădere a mortalității.

Astfel, în infecțiile nosocomiale severe, însuși conceptul de „antibiotic de rezervă” își pierde sensul. Eficacitatea terapiei inițiale este un factor important de care depinde prognosticul de viață.

Pe baza acestor date, a conceptul de terapie de de-escaladare. Esența sa constă în faptul că, ca terapie empirică de pornire, care se începe imediat după stabilirea diagnosticului, se utilizează o combinație de agenți antimicrobieni care acționează asupra tuturor agenților infecțioși posibili. De exemplu, carbapenemul sau cefepima sunt combinate cu vancomicină (plus fluconazol), în funcție de compoziția agenților patogeni probabili.

Argumentele în favoarea terapiei combinate sunt:

• o gamă mai largă de activități;
• depășirea rezistenței, a cărei probabilitate este mai mare cu utilizarea unui singur medicament;
• disponibilitatea datelor teoretice privind sinergia anumitor mijloace.

Înainte de utilizarea antibioticelor, este necesar să se preleveze mostre de fluide biologice pentru examinarea microbiologică. După primirea rezultatelor unui studiu microbiologic și a unei evaluări clinice a eficacității tratamentului, după 48-72 de ore, este posibilă corectarea terapiei, de exemplu, eliminarea vancomicinei dacă este detectat un agent patogen gram negativ. Teoretic, este posibilă schimbarea întregii combinații la un medicament cu un spectru de acțiune mai restrâns, deși la un pacient grav bolnav care a răspuns la terapie, orice medic va prefera să păstreze antibioticele prescrise.

Posibilitatea introducerii terapiei de de-escaladare depinde de munca eficientă a serviciului microbiologic și de gradul de încredere în rezultatele acestuia. Dacă agentul cauzal rămâne necunoscut, atunci acest concept își pierde sensul și poate duce la rezultate slabe ale tratamentului. Terapia de de-escaladare trebuie luată în considerare mai întâi la pacienții cu infecții grave care pun viața în pericol (de exemplu, pneumonie asociată ventilatorului, sepsis).

Trebuie avut în vedere că abordarea inversă (adică escaladarea terapiei) în astfel de situații poate duce la moartea pacientului chiar înainte de a primi rezultatul unui studiu microbiologic.

-- [ Pagina 1 ] --

Ca manuscris

LUNG

Alexei Alekseevici

CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE ALE FORMĂRII TULPINILOR SPITALARE ÎN SECȚIILE UROLOGICE

disertații pentru o diplomă

candidat la științe medicale

Sankt Petersburg - 2013

Lucrarea s-a desfășurat în instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea de Medicină de Stat Nord-Vest denumită după I.I. Mechnikov"
Ministerul Sănătății al Federației Ruse

Consilier stiintific:

Lucrător onorat al științei al Federației Ruse,

doctor în științe medicale,

Profesor Zueva Ludmila Pavlovna

Adversari oficiali:

Peleșok Stepan Andreevici- Doctor în Științe Medicale, Profesor, FGKVOU HPE „Academia Medicală Militară numită după S.M. Kirov» al Ministerului Apărării al Federației Ruse, cercetător principal al centrului de cercetare.

Mukomolov Serghei Leonidovici- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Institutul de Cercetare Pasteur de Epidemiologie și Microbiologie din Sankt Petersburg, șef al Departamentului de Epidemiologie.

Organizație principală: Academia Medicală de Stat Perm numită după Academicianul E.A. Wagner" de la Ministerul Sănătății al Federației Ruse.

Apărarea va avea loc în data de 21 iunie 2013 la ora 15:00 la o ședință a consiliului de disertație D 215.002.12 în baza Academiei de Medicină Militară cu numele S.M. Kirov” Ministerul Apărării al Federației Ruse (194044, Sankt Petersburg, str. Akademika Lebedev, 6).

Teza se găsește în biblioteca fundamentală a FGKVOU HPE „Academiei Medicale Militare numită după S.M. Kirov" de la Ministerul Apărării al Federației Ruse.

Secretar științific al Consiliului de disertație

doctor în științe medicale,

Profesor Ivanov Valeri Vladimirovici

DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII

Relevanța temei de cercetare.

Infecțiile tractului urinar (ITU) sunt cele mai frecvente dintre infecțiile asociate asistenței medicale (ICA), reprezentând până la 40% din totalul cazurilor de IAC. Importanța problemei ITU se datorează și nivelurilor ridicate de morbiditate și mortalitate a pacienților, prejudiciului economic și social semnificativ. În ultimii ani, s-a acumulat o cantitate semnificativă de informații cu privire la răspândirea tulpinilor rezistente de uropatogeni, care sunt izolate nu numai într-un cadru spitalicesc, ci și în cazurile de ITU dobândite în comunitate (Lopatkin N.A., 2001).

Cea mai importantă problemă a sistemului de îngrijire a sănătății este studiul proprietăților tulpinilor spitalicești ale agenților patogeni ai infecțiilor nosocomiale și motivele formării lor, deoarece apariția tulpinilor spitalicești este însoțită de o scădere bruscă a eficacității sanitare, anti- epidemie și măsuri preventive în spitale.

În prezent, odată cu dezvoltarea geneticii în lume, se fac din ce în ce mai multe cercetări pentru a elucida interacțiunile bacteriilor cu bacteriofagii. Fagii se găsesc în toate ecosistemele în care există bacterii. A fost dezvăluit un rol important al fagilor în transferul de material genetic între bacterii, limitarea populației, transferul factorilor de rezistență electivă, evoluția bacteriilor (Vos M., Philip J., Birkett P.J., Elizabeth B., 2009, Wommack E. , 2003).

Fagii temperați sunt capabili de transfer orizontal de gene între microorganisme prin încorporarea unui profag în aparatul lor genetic. În acest caz, fagii interacționează numai cu specii bacteriene înrudite și nu aleatoriu. Uneori, fagii sunt implicați și în transferul de elemente genetice transpozabile sau ADN bacterian (transducție). Cu toate acestea, aceste procese nu sunt în prezent bine înțelese.

Capacitatea de a provoca boli umane la unele bacterii (V. cholerae, C. diphtheriae și C. botulinum) se datorează unei modificări specifice a genomului produsă de un singur profag.

Astfel, un studiu detaliat al rolului bacteriofagelor în formarea tulpinilor spitalicești de agenți patogeni ITU și a mecanismelor de formare a tulpinilor spitalicești de agenți patogeni ITU pare a fi o problemă științifică importantă și urgentă a epidemiologiei.

Gradul de dezvoltare a temei de cercetare. Pentru prima dată, conceptul unei tulpini de microbi de spital a fost dat de V.D. Belyakov. în 1976. El credea că rezistența la poliantibiotice este principala proprietate a tulpinii spitalicești. În prezent, cel mai relevant și general acceptat este conceptul de tulpină spitalicească, propus de Zueva L.P. în 2008. Conform acestei prevederi, principalele proprietăți ale tulpinii spitalicești sunt virulența și capacitatea de a provoca focare de grup ale bolii. În prezent, are loc dezvoltarea evolutivă a tulpinilor spitalicești, rezistența acestora la antibiotice, dezinfectante și antiseptice este în creștere. Adesea, tulpinile spitalicești devin agenții cauzali ai infecțiilor asociate asistenței medicale. Datorită progreselor recente ale științei, a devenit posibilă utilizarea studiilor genetice moleculare pentru a studia mecanismele formării tulpinilor spitalicești. În prezent, secvențierea activă a tulpinilor de agenți patogeni UTI este efectuată în principal de oameni de știință străini și studiul genelor de virulență (Brssow H., 2004, Barondess J.J., 1995, Winstanley C., 2009, Toba F.A., 2011). În special, este studiat rolul bacteriofagelor în transferul genelor de virulență în tulpinile spitalicești (Yasmin A., 2010, Brssow H., 2004). Cu toate acestea, participarea bacteriofagelor la formarea tulpinilor spitalicești de agenți patogeni UTI și efectul genelor de virulență în tulpinile spitalicești asupra manifestărilor procesului epidemic al bolilor infecțioase cauzate de aceștia la pacienții din spitalele urologice rămân insuficient studiate.

Scopul studiului– să identifice caracteristicile epidemiologice ale formării tulpinilor spitalicești în secțiile de urologie sub influența bacteriofagelor.

Obiectivele cercetării:

1. Determinați structura etiologică a tulpinilor de microorganisme care provoacă ITU în secția de urologie.

2. Să identifice frecvența infecțiilor urinare dobândite în spital și introducerea infecțiilor urinare în secția de urologie.

3. Studierea structurii genetice a tulpinilor de patogeni UTI.

4. Identificarea incidenței genelor de virulență a fagilor în principalii agenți patogeni UTI.

5. Să studieze formarea tulpinilor spitalicești de agenți patogeni UTI sub influența bacteriofagelor.

6. Dezvoltarea măsurilor de combatere a tulpinilor spitalicești de agenți patogeni UTI folosind bacteriofagi.

Noutatea științifică a cercetării.

Pentru prima dată, folosind metode genetice moleculare, a fost studiat mecanismul de dezvoltare a procesului epidemic al infecțiilor nosocomiale ale tractului urinar (HITI).

Pentru prima dată în departamentul de urologie a fost determinată semnificația epidemiologică a tulpinilor de Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., cu gene de factori de virulență mediați de fagi.

Au fost determinate caracteristicile epidemiologice ale formării tulpinilor spitalicești de agenți patogeni UTI sub influența bacteriofagelor.

A fost dezvoltată o tactică pentru utilizarea bacteriofagelor în spitalele de urologie.

Semnificația teoretică și practică a cercetării. Semnificația teoretică a lucrării este de a identifica caracteristicile epidemiologice ale formării tulpinilor spitalicești sub influența bacteriofagelor.

Au fost studiate caracteristicile genetice și fenotipice ale tulpinilor spitalicești de agenți patogeni ITU care circulă în secțiile de urologie. Se caracterizează semnificația epidemiologică a tulpinilor cu gene pentru factorii de patogenitate mediați de fagi.

Au fost identificați principalii factori de risc pentru infecțiile nosocomiale la pacienții secției de urologie.

Mecanismul de dezvoltare a procesului epidemic al UIMP a fost studiat folosind metode genetice moleculare.

Semnificația practică a lucrării constă în dezvoltarea tacticilor de utilizare a bacteriofagelor în secțiile urologice. S-a demonstrat eficacitatea bacteriofagelor ca agenți terapeutici pentru combaterea tulpinilor spitalicești de agenți patogeni ITU in vitro.

A fost efectuată adaptarea genotipării RAPD cu primerul universal R5 pentru tiparea enterococilor uropatogeni. Au fost selectate secvențe de primer și s-au dezvoltat metode de căutare a genelor de virulență mediate de fagi în tulpinile agenților patogeni principali ai UTI.

Metodologie și metode de cercetare. Studiul a folosit metode moderne științifice generale și speciale epidemiologice și de laborator. Datele au fost copiate din istoricul de caz al pacienților și fișele medicale ale Unității Medicale nr. 70 a Întreprinderii Unitare de Stat Sankt Petersburg Passazhiravtotrans (MSCh nr. 70) și St. Info. S-a colectat un istoric epidemiologic, s-a efectuat observarea epidemiologică prospectivă și retrospectivă. S-a realizat un studiu bacteriologic al tulpinilor izolate de la pacienții din spital cu identificarea unui profil de rezistență la antibiotice, genotiparea PCR RAPD a tuturor tulpinilor izolate, căutarea PCR a genelor de virulență mediate de fagi în tulpinile studiate folosind metode special dezvoltate. Semnificația tuturor rezultatelor obținute a fost evaluată prin metode statistice general acceptate.

Dispoziții pentru apărare:

1. Formarea tulpinilor spitalicești cu prezența genelor de virulență mediate de fagi duce la activarea procesului epidemic de infecții ale tractului urinar.

2. Cei mai semnificativi factori de risc care au contribuit la apariţia infecţiilor nosocomiale în secţia de urologie au fost: cateterizarea tractului urinar; factori asociati cu pansamentul pacientului si cistoscopie.

3. Tulpinile de agenți patogeni ai infecțiilor tractului urinar care au gene de virulență profage diferite diferă semnificativ în capacitatea lor de a se răspândi în condițiile spitalicești.

Materiale pentru disertație raportate și discutate:

1. La conferința rusă cu participare internațională „Probleme actuale ale medicinei și biologiei”, 27 - 30 aprilie 2010, Academia de Medicină de Stat din Sankt Petersburg. I.I. Mechnikov, Sankt Petersburg.

2. La conferința panrusă „Problemele științei biomedicale ale mileniului al treilea”, 21 - 22 decembrie 2010, Filiala de Nord-Vest a FGBU „NIIEM” a Academiei Ruse de Științe Medicale, Sankt Petersburg.

3. La conferința panrusă cu participare internațională „III Conferința științifică anuală a tinerilor oameni de știință și specialiști”, 24-25 martie 2011, V.A. Almazov, Sankt Petersburg.

4. La conferința panrusă cu participare internațională „Medicina preventivă-2011”, 24 noiembrie 2011, Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest. I.I. Mechnikov, Sankt Petersburg.

5. La conferința din întreaga Rusie cu participare internațională „IV Conferința științifică anuală a tinerilor oameni de știință și specialiști”, 22-23 martie 2012, Instituția Federală a bugetului de stat „FTsSKE-le. V.A. Almazov, Sankt Petersburg.

6. La conferința regională „Probleme actuale de diagnostic epidemiologic, depistare și înregistrare a infecțiilor nosocomiale (HCAI) în conformitate cu legislația în vigoare și standardele regionale”, 13 iunie 2012, Comitetul de sănătate al Administrației din Sankt Petersburg, St. Petersburg.

8. La conferința din toată Rusia cu participare internațională „Medicina preventivă - 2012”, 28 noiembrie 2012, Universitatea de Medicină de Stat de Nord-Vest. I.I. Mechnikov, Sankt Petersburg.

Implementarea rezultatelor cercetării. Materialele de disertație au fost utilizate în implementarea unui grant în cadrul Programului țintă federal „Personalul științific și științifico-pedagogic al Rusiei inovatoare” pentru 2009-2013, conform lotului „Desfășurarea cercetării științifice de către echipe de centre științifice și educaționale”. în domeniul medicinei și fiziologiei fundamentale” cod „2010- 1.1-143-115”,

.
151. Spectrul agenților cauzali ai infecțiilor nosocomiale. Tulpinile spitalicești: concept, trăsături caracteristice, condiții de formare

Rolul microorganismului în apariția infecțiilor nosocomiale

1. Pacienții cu rezistență slăbită sunt mai susceptibili de a se infecta și nereactivitate imunologică .

2. Natura și amploarea scăderii rezistenței antimicrobiene generale și locale a pacienților este importantă. Depinde de:

a) vârsta - la persoanele peste 60 de ani, probabilitatea supurației rănilor crește; pneumonia este mai frecventă

b) natura investigațiilor și tratamentului; caracteristici ale contingentului de pacienti si profilul spitalului. De exemplu, o caracteristică a pacienților operați este:

a) accesul facilitat al microbilor la țesuturi

b) tulburări circulatorii în timpul operației (acces redus de fagocite și factori de protecție umorali)

c) prezența în rană a unui substrat nutritiv pentru microorganism (lichid tisular, cheaguri de sânge, țesut mort)

d) reacția de stres asociată cu operația (afectează mecanismele generale și locale ale RE)

e) utilizarea imunosupresoarelor

f) o creștere a ponderii persoanelor în vârstă (o scădere involutivă a forțelor de protecție)

UPM formează adesea așa-numitele „tulpini de spital (clone)” - acestea sunt variante speciale de microorganisme care sunt cele mai adaptate existenței într-un mediu spitalicesc. Apariția HSV este rezultatul adaptării microorganismului în mediul spitalicesc, timp în care se fixează ereditar proprietăți adaptative importante (prin mutații, schimb genetic și selecție ulterioară) care asigură supraviețuirea tulpinii în mediul spitalicesc. Formarea HS poate începe cu o infecție asimptomatică. Cu fiecare nouă infecție ulterioară, virulența HSH crește și infecția la alt pacient poate lua forme deja pronunțate.

Trăsături caracteristice ale tulpinilor spitalicești

1. Virulență crescută pentru oameni (rezultatul modificărilor proprietăților în timpul adaptării la condițiile spitalicești); proprietățile modificate pot fi moștenite și reparate cu fiecare infecție ulterioară. Acest semn poate avea atât laturi calitative, cât și cantitative:

a) o creștere calitativă a virulenței. Microbii pot dobândi gene de virulență suplimentare (sub formă de plasmide, profagi, transpozoni), care codifică formarea de factori de patogenitate suplimentari (noi) (enzime, toxine și alți factori).

b) creşterea cantitativă a virulenţei. Este rezultatul unei rearanjamente a genelor existente sau al unei creșteri a exprimării acestora și, ca urmare, al creșterii proprietăților invazive, toxice și de altă natură.

2. Rezistență crescută la medicamentele antimicrobiene și factorii de mediu. Caracterizat de:

rezistență la unul sau mai multe antibiotice. (De exemplu, o problemă serioasă este tratamentul infecțiilor nosocomiale cauzate de tulpini de stafilococi rezistente la meticilină, tulpini de enterococ rezistente la vancomicină)

rezistență la alte medicamente pentru chimioterapie.

 la des. mijloace și antiseptice

- la actiunea UV

- la acţiunea de uscare

3. Contagiozitate crescută - capacitatea de a fi transmisă de la un pacient la altul într-un cadru spitalicesc (se crede că o tulpină spitalicească provoacă cel puțin două cazuri de infecții nosocomiale semnificative clinic.

4. Fluctuații ciclice în compoziția populației de tulpini spitalicești:

a) în perioada dintre focarele de infecții nosocomiale, populația tulpinii spitalicești este formată din multe clone care diferă între ele prin proprietăți variate.

b) în timpul unui focar de infecții nosocomiale se formează o clonă dominantă, care poate fi până la 60% sau mai mult din întreaga populație a tulpinii spitalicești.
152. Caracteristicile generale ale infectiilor purulent-septice. spectrul de agenți patogeni. Reguli pentru colectarea și livrarea materialului clinic la laborator

Caracteristici generale.

Marea majoritate a bolilor purulent-inflamatorii sunt cauzate de coci, adică. având o formă sferică (sferică) a microorganismelor. Ele sunt împărțite în două grupuri mari - gram-pozitive și gram-negative. În cadrul acestor grupe se disting cocii aerobi și facultativi - anaerobi și cocii anaerobi.

Dintre cocii gram-pozitivi aerobi și anaerobi facultativi, microorganismele din familia Micrococcaceae (genul Staphylococcus) și familia Streptococcaceae (genul Streptococcus) sunt de cea mai mare importanță; ). Dintre cocii anaerobi gram-pozitivi, peptococii și peptostreptococii sunt cei mai importanți, dintre cocii anaerobi gram-negativi - veillonella.

Reprezentanții familiei Micrococcaceae care pot provoca boli la om aparțin genurilor Staphylococcus, Micrococcus și Stomatococcus.
Stafilococi, streptococi, enterococi, Pseudomonas aeruginosa, clostridii (lectura GSI)

Materialul pentru studiu este selectat în funcție de tabloul clinic al bolii (puroi, sânge, urină, spută, tampoane din mucoasele nasului și gâtului, vărsături etc.). Materialul este selectat cu respectarea strictă a regulilor de asepsie și antisepsie.

153. Stafilococi. Specii, proprietăți biologice, factori de virulență. Mecanisme și căi de transmitere. Principiile diagnosticului microbiologic. Preparate pentru tratament specific

Taxonomie: aparțin departamentului Firmicutes, familia Micrococcacae, genul Staphylococcus. Acest gen include 3 specii: S.aureus, S.epidermidis și S.saprophyticus.

Proprietăți morfologice: Toate tipurile de stafilococi sunt celule rotunjite. În frotiu sunt aranjate în grupuri asimetrice. Peretele celular conține o cantitate mare de peptidoglican asociat cu acesta acizi teicoici, proteină A. Gram-pozitiv. Nu formează spori, nu au flageli. În unele tulpini, poate fi găsită o capsulă. Poate forma forme de L.

proprietăți culturale: Stafilococii sunt anaerobi facultativi. Ele cresc bine pe medii simple. Pe medii dense, formează colonii netede, convexe, cu diverși pigmenți care nu au semnificație taxonomică. Poate crește pe agar cu NaCl ridicat. Au enzime zaharolitice și proteolitice. Stafilococii pot produce hemolizine, fibrinolizină, fosfatază, lactamaze, bacteriocine, enterotoxine, coagulază.

Stafilococii sunt plastici, dobândesc rapid rezistență la medicamentele antibacteriene. Un rol esențial în acest sens îl joacă plasmidele transmise prin transducerea fagilor de la o celulă la alta. R-plasmidele determină rezistența la unul sau mai multe antibiotice prin producerea de β-lactamaze.

Structura antigenică. Aproximativ 30 de antigene, care sunt proteine, polizaharide și acizi teicoici. Peretele celular al stafilococului conține proteina A, care se poate lega strâns de fragmentul Fc al moleculei de imunoglobulină, în timp ce fragmentul Fab rămâne liber și se poate lega de un antigen specific. Sensibilitatea la bacteriofagi (tip fag) se datorează receptorilor de suprafață. Multe tulpini de stafilococi sunt lizogenice (formarea unor toxine are loc cu participarea unui profag).

Factori patogeni: Condițional patogen. Microcapsula protejează împotriva fagocitozei, favorizează aderența microbiană; componente ale peretelui celular - stimulează dezvoltarea proceselor inflamatorii. Enzime de agresiune: catalaza - protejeaza bacteriile de actiunea fagocitelor, β-lactamaza - distruge moleculele de antibiotic.

rezistenţă. Stabilitatea mediului și sensibilitatea la dezinfectanți sunt comune.

Patogeneza. Sursa infecției cu stafilococ este omul și unele specii de animale (bolnave sau purtătoare). Mecanisme de transmitere - respirator, contact-casnic, alimentar.

Imunitate: P ostinfecțios - celular-umoral, instabil, nestresat.

Clinica. Aproximativ 120 de forme clinice de manifestare, care sunt locale, sistemice sau generalizate. Acestea includ boli purulent-inflamatorii ale pielii și țesuturilor moi (furuncule, abcese), leziuni ale ochilor, urechii, nazofaringelui, tractului urogenital, sistemului digestiv (intoxicație).

Diagnosticul microbiologic . Material pentru cercetare - puroi, sânge, urină, spută, fecale.

Metoda bacterioscopică: frotiurile sunt preparate din materialul de testat (cu excepția sângelui), colorat conform Gram. Prezența cocilor gram „+” în formă de struguri, localizați sub formă de ciorchini.

Metoda bacteriologica: Materialul este însămânțat într-o buclă pe plăci de agar cu sânge și sare de gălbenuș pentru a obține colonii izolate. Culturile sunt incubate la 37°C timp de 24 de ore. A doua zi, coloniile crescute sunt examinate pe ambele medii. Pe agar-sânge se notează prezența sau absența hemolizei. Pe LSA, S. aureus formează colonii aurii, rotunde, în relief, opace. În jurul coloniilor de stafilococi cu activitate lecitinazică se formează zone tulburi cu o nuanță sidefată. Pentru determinarea finală a tipului de stafilococ se inoculează 2-3 colonii în eprubete cu agar nutritiv înclinat pentru a obține culturi pure, urmate de determinarea caracteristicilor diferențiale ale acestora. S.aureus - "+": formarea plasmacoagulazei, leticinazei. Fermentare: glk, manitol, formare de a-toxină.

Pentru a stabili sursa unei infecții nosocomiale, culturile pure de stafilococ auriu sunt izolate de la pacienți și purtători de bacterii, după care sunt tipizate cu fagi folosind un set de stafilofagi tipici. Fagii sunt diluați la titrul indicat pe etichetă. Fiecare dintre culturile studiate este însămânțată pe agar nutritiv într-o cutie Petri cu gazon, uscată, apoi o picătură din fagul corespunzător este aplicată în buclă pe pătrate (în funcție de numărul de fagi incluse în set), în prealabil marcat cu un creion pe fundul vasului Petri. Culturile sunt incubate la 37°C. Rezultatele sunt evaluate a doua zi prin prezența lizei culturii.

Metoda serologică: în cazurile de infecție cronică se determină titrul de anti-a-toxină din serul sanguin al pacienților. Determinați titrul de anticorpi la acidul riboteicoic (component al peretelui celular).

Tratament și prevenire. Antibiotice cu spectru larg (peniciline rezistente la β-lactamaze). În cazul infecțiilor severe cu stafilococi care nu răspund la tratamentul cu antibiotice, se poate folosi plasmă anti-stafilococidă antitoxică sau imunoglobulină imunizată cu anatoxină stafilococică adsorbită. Identificarea, tratarea pacientilor; efectuarea unei examinări programate a personalului medical, vaccinarea cu toxoid stafilococic. Toxoid stafilococic: obtinut din toxoid nativ prin precipitare cu acid tricloracetic si adsorbtie pe hidrat de alumina.

Vaccinul stafilococic: o suspensie de stafilococi coagulazo-pozitivi inactivați termic. Folosit pentru tratarea bolilor pe termen lung.

Imunoglobuline umane antistafilococice : fracțiune gamma-globulină a serului sanguin, conține toxoid stafilococic. Preparat din om. sânge, cu un conținut ridicat de anticorpi. Folosit pentru tratamente specifice.
154. Pseudomonas aeruginosa. Specii, proprietăți biologice, factori de virulență. Mecanisme și căi de transmitere. Principiile diagnosticului microbiologic. Preparate pentru tratament specific

Proprietăți morfologice și tinctoriale: Pseudomonas aeruginosa aparține familiei Pseudomonadaceae. Gram „-”, bastoane drepte dispuse individual, în perechi sau în lanțuri scurte. Mobil. Nu formează spori, au pili (fimbrii). În anumite condiții, pot produce un mucus extracelular asemănător unei capsule de natură polizaharidă.

proprietăți culturale: aerobi obligatorii care cresc bine pe medii nutritive simple. Pentru a izola o cultură pură, se utilizează medii nutritive de diagnostic selectiv sau diferențial cu adaos de antiseptice. Pe un mediu nutritiv lichid, bacteriile formează o peliculă caracteristică gri-argintie la suprafață. Coloniile sunt netede, rotunjite, uscate sau lipicioase. O trăsătură biologică caracteristică a bacteriilor din specie P. aeruginosa este capacitatea de a sintetiza pigmenți solubili în apă (piocianina de culoare albastru-verde), colorând pansamentele pacienților sau mediile nutritive în culoarea corespunzătoare în timpul cultivării lor.

Proprietăți biochimice: activitate zaharolitică scăzută: nu fermentează glucoza și alți carbohidrați. Pseudomonas poate oxida doar glucoza. Reduce nitrații la nitriți, are activitate proteolitică: lichefiază gelatina. Pseudomonas aeruginosa are catalază și citocrom oxidază. Multe tulpini de Pseudomonas aeruginosa produc bacteriocine, proteine ​​cu proprietăți bactericide.

Proprietăți antigenice: Antigenele O și H. Lipopolizaharida peretelui celular este un antigen O termostabil specific de tip sau grup, pe baza căruia tulpinile sunt serotipizate . Antigenul H flagelar termolabil este de două tipuri și are un efect protector. Antigenele Pili au fost găsite pe suprafața celulelor bastonașe.

factori de patogenitate:

1. factori de aderenta si colonizare: pili (fimbrii), mucus extracelular, glicolipoproteina - protejeaza bacteriile de fagocitoza.

2. toxine: endotoxina - dezvoltarea febrei; exotoxina A - citotoxina, provoaca tulburari in metabolismul celular; exoenzima S; leucocidină - efect toxic asupra granulocitelor din sânge.

3.enzime de agresiune: hemolizine (fosfolipaza C termolabila si glicolipid termostabil); neurominidaza; elastaza.

Rezistenţă: condiții de absență aproape completă a surselor de energie; depozitat în apă. Sensibilă la uscare, rezistență ridicată la antibiotice.

Epidemiologie.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos

Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.

Găzduit la http://www.allbest.ru/

abstract

Modificări ale sensibilității tulpinilor spitalicești la acțiunea dezinfectanților

Introducere

OMS recunoaște crearea și consolidarea unui sistem pentru îmbunătățirea siguranței pacienților și îmbunătățirea calității asistenței medicale ca fiind unul dintre principalele domenii de activitate de asistență medicală pentru OMS.

Unul dintre criteriile pentru calitatea asistenței medicale este rata de incidență a infecțiilor nosocomiale (HAI).

Problema infecțiilor nosocomiale este relevantă pentru îngrijirea sănătății din toate țările datorită nivelului ridicat de morbiditate și mortalitate, precum și a prejudiciului socio-economic semnificativ cauzat de acestea. Incidența infecțiilor nosocomiale în Federația Rusă în ultimii ani a arătat o tendință ascendentă.

Motivele creșterii incidenței sunt:

Crearea de mari complexe spitalicești, unde se concentrează un număr mare de persoane slăbite;

Creșterea numărului de proceduri invazive de diagnostic și tratament;

Utilizarea de echipamente medicale complexe, a căror sterilizare este plină de mari dificultăți;

Formarea de tulpini spitalicești rezistente la medicamente și dezinfectanți;

O creștere a populației grupelor cu risc crescut: prematuri, pacienți cu boli cronice;

Schimbări demografice în societate (creșterea ponderii persoanelor din grupe de vârstă mai înaintate);

Scăderea apărării nespecifice a organismului din cauza condițiilor nefavorabile de mediu.

Relevanța problemei infecțiilor nosocomiale datorită apariției așa-numitelor spitale (de regulă, multi-rezistente la antibiotice și medicamente pentru chimioterapie) tulpini de stafilococi, salmonella, Pseudomonas aeruginosa și alți agenți patogeni. Se distribuie cu ușurință în rândul copiilor și debilitaților, în special vârstnicilor, pacienților cu reactivitate imunologică redusă, care sunt așa-numitul grup de risc.

Incidența infecțiilor spitalicești variază între 5 și 20% din numărul total de pacienți internați în instituțiile medicale. Potrivit rezultatelor unui număr de studii, rata mortalității la lotul de pacienți internați care au dobândit infecții nosocomiale este de 8-10 ori mai mare decât cea a pacienților internați fără infecții nosocomiale.

Agenții patogeni ai infecțiilor spitalicești se caracterizează printr-un potențial persistent ridicat și o rezistență în curs de dezvoltare rapidă la dezinfectanți și antibiotice, ceea ce permite microflorei patogene să rămână în mediu pentru o perioadă lungă de timp și să reziste forțelor protectoare ale macroorganismului.

În prezent, dezinfectanții (DS) aparținând diferitelor clase chimice sunt utilizați în instituțiile medicale (ICS):

Derivați de halogen (inclusiv care conțin clor);

Surfactanți (surfactanți), inclusiv compuși de amoniu cuaternar (QAS);

Guanidine;

Alcooluri etc.

Caracteristicile pe baza cărora este selectat un dezinfectant eficient includ în primul rând spectrul activității antimicrobiene.

Prezența rezistenței microorganismelor care circulă în organizațiile medicale (MO) la dezinfectanți și necesitatea monitorizării dinamice a rezistenței microorganismelor la dezinfectanți este fundamentată în lucrările unui număr de autori interni și străini (Mc Donnel G., Russel A.D., 1999, 2003; White D.G, 2001, Cloete T.E., 2003, Wenzel R, 2004, Chapman J.S. 2004, Krasilnikov A.A., Gudkova E.I., 1996-2009, Akimkin V.G.06, Panteleva V.G.06, et al. , Comitetul științific pentru riscuri de sănătate emergente și nou identificate - SCENIHR, 2009, Sergevnin V.I. și colab., 2010).

1 . Teerezistența bacteriană la antibiotice

microorganism bacterie tulpina spitalicească

Mecanismele de rezistență pot fi împărțite în primare și dobândite.

Mecanismele primare includ cele asociate cu absența unei „ținte” pentru acțiunea acestui medicament; la cele dobândite - prin schimbarea „țintei” ca urmare a modificărilor, mutațiilor, recombinărilor. În primul caz, vorbim despre rezistența naturală (specie), de exemplu, în micoplasme la penicilină din cauza lipsei peretelui celular. Cu toate acestea, cel mai adesea, rezistența la medicamentele chimioterapeutice, inclusiv la antibiotice, este dobândită de celulele microbiene cu gene de rezistență (gene r), pe care le primesc în cursul vieții de la alte celule din această populație sau din vecinătate. În acest caz, genele r sunt transmise cel mai eficient și cu o frecvență ridicată prin plasmide și transpozoni (vezi 6.2). Un transpozon transmite rezistența la un singur medicament. Plasmidele pot transporta mai mulți transpozoni care controlează rezistența la diferite medicamente chimioterapeutice, ducând la formarea rezistenței multiple a bacteriilor la diferite medicamente.

Rezistența la antibiotice a bacteriilor, ciupercilor și protozoarelor apare și ca urmare a mutațiilor în genele cromozomiale care controlează formarea componentelor structurale și chimice ale celulei, care sunt „ținta” pentru acțiunea medicamentului. De exemplu, rezistența ciupercilor asemănătoare drojdiei din genul Candida la nistatin și levorină poate fi asociată cu modificări mutaționale în membrana citoplasmatică.

Mecanismele biochimice ale rezistenței bacteriene la antibioticele beta-lactamice sunt diverse. Ele pot fi asociate cu sinteza beta-lactamazei inductibile, modificări ale proteinelor de legare a penicilinei și alte ținte. S-au descris aproximativ 10 proteine ​​de legare a penicilinei - enzime implicate în sinteza peretelui celular bacterian. În plus, rezistența la ampicilină și carbenicilină poate fi explicată prin scăderea permeabilității membranei exterioare a bacteriilor Gram-negative. Dezvoltarea unuia sau altuia tip de rezistență este determinată de structura chimică a antibioticului și de proprietățile bacteriilor. Același tip de bacterii poate avea mai multe mecanisme de rezistență.

Mecanismul dezvoltării rapide a rezistenței la noile cefalosporine rezistente la acțiunea cefalosporinazelor depinde de formarea unui complex de antibiotic cu latamaze inductibile, în timp ce hidroliza antibioticului nu are loc. Un astfel de mecanism a fost găsit în proteine.

Mecanismele biochimice ale rezistenței dobândite la antibiotice aminoglicozide și cloramfenicol sunt asociate cu capacitatea bacteriilor de a forma enzime (acetiltransferază, adeniltransferază, fosfotransferază), care provoacă acetilarea, adenilarea sau, respectiv, fosforilarea acestor antibiotice. Rezistența la tetraciclină se datorează în principal suprimării specifice a transportului acestui antibiotic în celulele bacteriene etc.

Astfel, are loc formarea de indivizi rezistenți individuali în populația bacteriană. Numărul lor este extrem de mic. Astfel, o celulă mutantă (mutație spontană) rezistentă la orice medicament chimioterapeutic reprezintă 105-109 celule intacte (sensibile). Transferul genelor r cu plasmide și transpozoni crește numărul de indivizi rezistenți din populație cu câteva ordine de mărime. Cu toate acestea, numărul total de bacterii rezistente la medicamente din populație rămâne foarte scăzut.

Formarea populațiilor bacteriene rezistente la medicamente are loc prin selecție. În acest caz, doar medicamentul chimioterapeutic corespunzător acționează ca un factor selectiv, al cărui efect selectiv este de a suprima reproducerea marii majorități a bacteriilor sensibile la acesta.

Selecția în masă și răspândirea populațiilor bacteriene rezistente la antibiotice sunt facilitate de multi factori. De exemplu, utilizarea necontrolată și irațională a antibioticelor pentru tratamentul și mai ales pentru prevenirea diferitelor boli infecțioase fără temeiuri suficiente, precum și utilizarea produselor alimentare (carne de pasăre etc.) care conțin antibiotice (tetraciclină) și alți factori. .

În funcție de rata de apariție a mutanților, rezistența secundară dobândită este de două tipuri: streptomicina și penicilină.

Tipul de streptomicina apare ca« mutație cu un singur pas», când repede mutanții cu rezistență mare se formează după unul sau două contact ale microbilor cu antibioticul. Gradul său nu depinde de concentrația medicamentului (streptomicină, rifampicină, novobiocină).

Se formează tipul de rezistență la penicilinătreptat, prin« în mai multe etape mutații”. Selectarea variantelor rezistente în acest caz are loc lent (penicilină, vancomicină, cloramfenicol, polimixină, cicloserina)

Rezistența microbilor la antibiotice este asigurată de gene care sunt localizate fie în cromozom, fie ca parte a elementelor extracromozomiale ale eredității (transpozoni, plasmide).

Mutații cromozomiale-cea mai frecventă cauză a unei modificări a receptorului, ținta cu care medicamentele interacționează. Astfel, proteina P10 de pe subunitatea 30s a ribozomului bacterian este un receptor pentru atașarea streptomicinei. În bacteriile rezistente la acțiunea eritromicinei, locul de pe subunitatea 50s a ribozomului poate fi deteriorat ca urmare a metilării ARNr 23s.

R-plasmidele pot conține de la una până la zece sau mai multe gene diferite pentru rezistența la medicamente, ceea ce face ca microbul să fie insensibil la marea majoritate a antibioticelor care sunt utilizate în clinică. Unele dintre ele (conjugative, transmisibile) sunt capabile să fie transmise de la o tulpină bacteriană la alta, nu numai în cadrul aceleiași specii, ci și de multe ori specii diferite și chiar genuri de microbi. Pe lângă conjugare, determinanții rezistenței pot fi transferați prin transducție (în stafilococi), precum și prin transformare.

2. Determinarea susceptibilității bacteriene ladezinfectante

Evaluarea sensibilității microbilor la dezinfectanți și studiul farmacocineticii acestora în corpul pacientului sunt principalii indicatori de laborator care, în comparație, permit prezicerea eficacității terapiei cu antibiotice. În plus, rezultatele determinării susceptibilității la antibiotice sunt folosite ca marker, ceea ce face posibilă detectarea și controlul modificărilor antibioticogramei agenților patogeni în timp, folosirea celor mai frecventi determinanți ai rezistenței sau combinațiile acestora ca markeri suplimentari în diagnosticul nosocomial. infecții, pentru identificarea surselor de infecție și a modalităților de răspândire a rezistenței la mai multe medicamente. Astfel de date, obținute și rezumate în diferite regiuni ale țării în perioade fixe de timp, sunt folosite pentru a forma politica de terapie antibacteriană și pentru a determina gama de antibiotice care sunt produse în țară.

Cele mai comune metode de determinare a sensibilității la antibiotice a agenților infecțioși sunt difuzia pe disc (metoda disc) și diluțiile în serie.

Mediile nutritive pentru determinarea sensibilității bacteriilor la antibiotice trebuie să îndeplinească următoarele cerințe:

* să fie standard și să ofere condiții optime pentru creșterea microorganismelor;

* nu au substante care inhiba activitatea medicamentelor.

Rezultatele studiului pot fi influențate semnificativ de valoare pH mediu. Cel mai bine este să alegeți un mediu neutru sau ușor alcalin (pH 7,0-7 ,4), deoarece aceste valori sunt potrivite pentru majoritatea antibioticelor. La determinarea sensibilității bacteriilor, bulionul și 1,5-2% agar pe Hottinger's digest, se utilizează bulion obișnuit de carne-peptonă și 1,5-2% agar pe acesta, mediu AGV (agar Givental-Witch), agar Mueller-Hinton 2. determinarea sensibilității la antibiotice a stafilococilor, enterobacteriilor, pseudomonadelor. Cu toate acestea, streptococii și bacteriile hemofile necesită adăugarea de factori de creștere; drojdii și bacterii anaerobe – medii speciale și anumite condiții de cultivare. Rezultatele determinării sensibilității microorganismelor la antibiotice-aminoglicozide, polimixine, tetracicline sunt afectate de conținutul de cationi de calciu și magneziu din mediile nutritive, ceea ce este deosebit de important în studiul P. aeruginosa. Conținutul optim este de 50 mg/l Ca2+ și 25 mg/l Mg2+. Majoritatea mijloacelor media produse de țările CSI, pentru acest indicator, de regulă, nu sunt standardizate. Acest lucru duce la fluctuații semnificative ale conținutului de cationi divalenți în diferite serii de medii, chiar dacă aceștia sunt produși de o singură întreprindere, și distorsionează rezultatele.

W Metoda difuziei pe discîmpărțirea sensibilității la antibioticeawn este cel mai mult metodă calitativă simplă și este utilizată pe scară largă pentru controlul epidemiologic al rezistenței. Fiabilitatea rezultatelor este asigurată prin standardizarea testului în toate etapele studiului: alegerea și fabricarea mediilor nutritive, luând în considerare toate proprietățile posibililor agenți patogeni, prelevarea de probe și condițiile de livrare a acestora, fabricarea și turnarea inoculului. pe suprafața agarului, alegerea discurilor (folosind un set de discuri în conformitate cu tipul de agent patogen izolat și localizarea infecției).

Sensibilitatea microorganismelor la antibiotice trebuie determinată numai în cultură pură. Cu toate acestea, în unele cazuri, materialul patologic este utilizat direct pentru a obține rapid date aproximative despre antibiograma bacteriilor. Se frecă substraturile dense (sputa, puroi, fecale etc.), se centrifug lichidele (urină, exsudate etc.), iar sedimentul este folosit pentru inoculare. Materialul de testat este aplicat pe suprafața mediului nutritiv cu o buclă sau un tampon de bumbac. După obținerea unei culturi pure, studiile se repetă.

Pentru a face un inocul, se suspendă 5-10 colonii omogene în 2 ml de mediu lichid sau salin. O suspensie bacteriană (103-105 unități formatoare de colonii la 1 ml, în funcție de tipul de microbi) într-un volum de 1 ml este distribuită uniform pe suprafața mediului în timp ce se agită cupa, excesul de lichid este îndepărtat cu o pipetă. Cupele se usucă la temperatura camerei timp de 20-30 de minute, apoi se pun pe ele discuri cu antibiotice la aceeași distanță.

Uniformitatea gazonului, care este determinată de mărimea dozei de semănat, este cel mai important factor în obținerea unor rezultate fiabile și este supusă evaluării cantitative și standardizării calitative. Gradul de rezultate non-standard ale studiului, care este asociat cu o modificare a dozei de inocul, variază în funcție de tipul de agenți patogeni, proprietățile antibioticului și alți factori. Cu o doză mică de inocul, la determinarea sensibilității la preparatele beta-lactamice ale bacteriilor formatoare de penicilinază, se pot obține zone mari de inhibare a creșterii, care dau o idee despre sensibilitatea ridicată a tulpinilor. Dimpotrivă, dimensiunea zonelor scade brusc odată cu creșterea densității inoculului. De o importanță decisivă este valoarea sa în determinarea sensibilității la antibioticele beta-lactamice a variantelor de stafilococi rezistente la meticilină ca urmare a eterogenității acestora tocmai din punct de vedere al sensibilității. Pentru a identifica rezistența la meticilină, este necesar să se respecte anumite regimuri de temperatură (30-35 ° C). Deoarece acești stafilococi cresc mai lent la 37°C, ei ar trebui să fie cultivați pe medii suplimentate cu clorură de sodiu 5%. Rezultatele sunt luate în considerare după 24 și 48 de ani. Culturile de testare cu sensibilitate cunoscută la antibiotice sunt utilizate pentru a controla standardul de cercetare în fiecare experiment. OMS recomandă trei tulpini tipice de cultură: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. La determinarea sensibilității la antibiotice a tulpinilor izolate, datele obținute trebuie comparate cu dimensiunea zonelor de inhibare a creșterii din jurul discurilor cu antibiotice pentru culturile de control. Ele sunt comparate cu valorile de control acceptabile.

Dacă diametrele zonelor de inhibare a creșterii tulpinilor de control sunt în anumite limite, acest lucru indică o standardizare și precizie suficientă a experimentelor. Mai mult de 6 discuri nu trebuie plasate pe o placă Petri, deoarece cu diametre mari de zone de inhibare a creșterii, aceasta poate fi o sursă de erori și poate afecta interpretarea cantitativă a rezultatelor. Selectarea corectă a unui set de discuri este un factor care determină corectitudinea studiilor și, fără îndoială, interpretarea rezultatelor. Datele indicative privind alegerea seturilor de discuri, ținând cont de tipul de agent patogen izolat și de localizarea infecției, sunt date în tabel.

Rezultatele sunt evaluate folosind un tabel care conține valorile limită pentru diametrele zonelor de inhibare a creșterii pentru tulpini rezistente, moderat rezistente și sensibile, precum și valorile concentrației minime inhibitoare (inhibitoare) (MIC, MIC) a antibioticelor pentru tulpinile rezistente si sensibile.

Valorile obținute ale diametrelor zonelor de inhibare a creșterii sunt comparate cu valorile de control din tabel, iar tulpinile studiate sunt atribuite uneia dintre cele trei categorii de sensibilitate.

W Metoda difuziei pe disc este o metodă calitativă. Permite stabili doar faptul sensibilitatii sau rezistentei agentilor infectiosi. Cu toate acestea, s-a stabilit o corelație între dimensiunile zonelor de inhibare a creșterii tulpinilor studiate și valorile CMI (concentrația minimă a medicamentului care inhibă creșterea tulpinii studiate) ale antibioticelor, ceea ce face posibilă să aprecieze gradul de sensibilitate şi utilizând cantitativ datele date în tabele speciale. În funcție de gradul de sensibilitate la antibiotice, microorganismele sunt împărțite în trei grupe:

Grupa 1 - sensibil la antibiotice (agenții patogeni sunt distruși în organism atunci când se utilizează dozele terapeutice obișnuite de medicamente);

grupa 2 - moderat rezistent (pentru ei, efectul terapeutic poate fi realizat folosind dozele terapeutice maxime de medicamente);

Grupa 3 - rezistente (concentrațiile bactericide ale medicamentelor în organism nu pot fi create, deoarece acestea vor fi toxice).

3. Conceptul de tulpini spitalicești

Agenții cauzali ai infecțiilor nosocomiale care circulă în spitale formează treptat așa-numitele tulpini spitalicești, adică. tulpini adaptate cel mai eficient la caracteristicile locale ale unui anumit departament.

Ca urmare a circulației stabile într-o instituție medicală, tulpinile spitalicești dobândesc caracteristici intraspecifice suplimentare care permit epidemiologilor să stabilească relații epidemiologice între pacienți, să determine căile și factorii de transmitere.

Agentii patogeni oportunisti cauzeaza cea mai mare parte a infectiilor nosocomiale. În literatura de specialitate, termenul „infecții purulent-septice” (PSI) este adesea folosit pentru a se referi la infecțiile nosocomiale cauzate de UPM, deși acest termen este uneori derutant pentru clinicieni (secreția purulentă nu însoțește întotdeauna cursul unei infecții cauzate de UPM). Motivul predominării microorganismelor oportuniste în structura etiologică a infecțiilor nosocomiale este că tocmai în condițiile spitalicești microorganismele oportuniste îndeplinesc condițiile care le asigură capacitatea de a provoca boli pronunțate clinic.

4. Monitorizarea stabilității bacteriilorrii la dezinfectanti

Monitorizarea rezistentei bacteriene la dezinfectanti(MU la DS) este o evaluare dinamică a stării de sensibilitate a bacteriilor patogene și oportuniste izolate în organizațiile medicale (MO) de la pacienți, personal și de la diferite obiecte de mediu până la dezinfectanți.

Din 2010, monitorizarea rezistenței microorganismelor la DS a fost consacrată în documentele de reglementare. În SanPiN 2.1.3.2630 - 10 „Cerințe sanitare și epidemiologice pentru organizațiile care desfășoară activități medicale”, paragraful 6.2 prevede: „Pentru a preveni posibila formare de tulpini de microorganisme rezistente la dezinfectanți, este necesar să se monitorizeze rezistența tulpinilor spitalicești. la dezinfectanții utilizați, urmat de rotația acestora dacă este necesar.”

MU la DS se desfășoară în toate organizațiile medicale (spitale multiprofil și specializate (B), organizații medicale ambulatoriu (C), dispensare, instituții pentru protecția maternității și copilăriei (MCH) (B), etc.) în cadrul Supravegherea epidemiologică în conformitate cu anumiți parametri, constituind tactica MU la DS. Tactica DM to DS include parametri generali și speciali. Parametrii generali includ tipuri, moduri, domeniul de activitate, natura comportamentului, DS testat, obiecte și metode de cercetare; la cele speciale - caracteristicile de organizare, desfășurare, analiză și evaluare a rezultatelor MC la DS în MC de diferite profiluri și la nivel teritorial, în funcție de situația epidemiologică.

Tastați MU în DS

Starea de sensibilitate a microflorei MO la DS poate fi evaluată pe baza rezultatelor monitorizării totale (continue), direcționate și combinate (Fig.).

microorganism bacterie tulpina spitalicească

Modul MU în DS

Modul de monitorizare este selectat în funcție de situația epidemiologică din OM, de profilul și structura acesteia, de caracteristicile peisajului microbian și de caracteristicile regimului de dezinfecție (spectrul și volumul DS utilizat, amploarea și durata utilizării acestora, ingrediente active). de DS etc.) și poate fi:

periodic - recomandat pentru toate OM cu bunăstare epidemiologică (în medie, 1 dată pe trimestru). Monitorizarea periodică, efectuată într-o manieră planificată, face posibilă detectarea în timp util a prezenței variantelor bacteriene rezistente la DS, urmărirea tendințelor sensibilității microflorei, identificarea unei modificări a stării de sensibilitate a microflorei MO la DS (B, GPP);

îmbunătățit - efectuat conform indicațiilor (1 dată pe lună sau mai des). Necesitatea de a consolida monitorizarea poate fi dictată de răspândirea în MD sau în subdiviziunile sale individuale a variantelor rezistente la DS ale agenților patogeni; apariția unor vestigii de complicații sau agravarea situației epidemiologice; modificarea stadiului de sensibilitate a microflorei MO la DS; apariția informațiilor despre ineficiența DS utilizat, trecerea la alte DS. Lista indicațiilor pentru creșterea UM la DS este stabilită de epidemiologul OM (comisia pentru prevenirea HCAI) (B, GPP);

permanent - in sectii si institutii medicale cu risc ridicat, unde exista o prevalenta a rezistentei la SD si depistarea stabila a tulpinilor rezistente; testarea de rutină a microorganismelor pentru sensibilitatea la DS în timpul izolării lor, împreună cu o evaluare continuă a rezistenței la antibiotice, ar trebui considerate optime (B, GPP).

Natura MU la DS

Natura monitorizării este determinată de situația epidemiologică din municipiu și pe întreg teritoriul și poate fi efectuată:

conform indicaţiilor epidemice.

În conformitate cu SanPiN 2.1.3.2630-10 „Cerințe sanitare și epidemiologice pentru organizațiile care desfășoară activități medicale” MD la DS ar trebui să fie planificate și implementate în fiecare OM.

Volumul măsurilor pentru MU la DS

Sfera activităților de monitorizare este determinată de epidemiologul din regiunea Moscova și depinde de:

din starea de sensibilitate a microflorei MO la DS;

din profilul MO;

asupra caracteristicilor peisajului microbian;

privind situația epidemiologică din regiunea Moscova;

asupra caracteristicilor regimului de dezinfecție;

Volumul cercetării în MO ar trebui să fie de cel puțin 100 de culturi pe an (25 de culturi trimestrial). Acesta este minimul necesar pentru a evalua starea de sensibilitate a microflorei MO la DS. Prevalența rezistenței la DS în MoD este de 1,1-5,8 la 100 de studii, ceea ce indică necesitatea unui anumit volum de cercetare împreună cu selecția corectă a culturilor pentru a identifica tulpinile rezistente (C, GPP).

Testat DS

DC a diferitelor grupe de compuși chimici utilizați în MO;

DS ale diferitelor grupuri de compuși chimici planificați pentru utilizare în regiunea Moscovei;

DS cu substanțe active diferite în cadrul aceluiași grup de compuși chimici;

DS cu DS diferit pentru rotație.

DS sunt testate în acele moduri (concentrare, expunere) în care sunt utilizate într-un anumit MO. Atunci când se alege o metodă de cercetare și se evaluează rezultatele, se ia în considerare utilizarea intenționată a DS într-un MO dat - pentru tratarea suprafeței, pentru dezinfecția dispozitivelor medicale etc.

Testarea sensibilității la antibiotice și dezinfectanți este posibilă după luarea în considerare a factorilor care influențează apariția rezistenței.

Factori care afectează rezistența la dezinfectanți:

concentrații scăzute de soluții în timpul dezinfectării preventive;

alegerea neoptimală a dezinfectanților;

Procedura efectuată incorect la modificarea compoziției produsului;

Utilizarea nejustificată a substanțelor chimice de uz casnic. În acest caz, se folosesc adesea substanțele chimice de uz casnic, neprofesionale, adică acele produse care se folosesc acasă.

Obiecte MU la DS

Obiectele monitorizării sunt culturi de microorganisme patogene și oportuniste izolate de la pacienți, personal medical și din obiectele mediului extern al Regiunii Moscova. Sunt supuse cercetării culturile de microorganisme izolate din următoarele categorii de pacienți:

pacienții cu HCAI sunt cele mai semnificative obiecte de cercetare în organizarea monitorizării, ei ar trebui să stea la baza acesteia și să domine în structura surselor de izolare a culturilor studiate;

pacienţi cu infecţie nosocomială (purtători) (A);

pacienții cu infecții care se deplasează în MO;

pacienții cu infecții cu HAI cu risc crescut.

Culturile de microorganisme izolate din următoarele categorii de personal medical sunt supuse cercetării (B):

personalul medical cu infecție (HCAI și drifts);

purtători de agenți patogeni.

Culturile de microorganisme izolate din mediul extern (C) sunt supuse cercetării și anume:

izolate de obiectele de mediu semnificative din punct de vedere epidemiologic - cei mai probabili factori de transmitere și surse de agenți infecțioși (soluții, echipamente, unelte, articole de îngrijire etc.);

alocate în timpul procedurilor de risc;

izolate în timpul examinării de rutină a mediului extern ca parte a controlului producției.

Obiecte importante de cercetare sunt și următoarele tulpini de microorganisme care sunt importante din punct de vedere epidemiologic (B):

tulpini care au provocat cazuri de grup de infecții și focare în regiunea Moscovei;

tulpini spitalicești, asociații microbiene spitalicești;

tulpini care conduc în structura etiologică a infecțiilor;

tulpini care conduc în peisajul microbian al mediului extern al MO; microorganisme „cu probleme” - microorganisme, a căror intensitate de circulație a crescut față de perioada anterioară; microorganisme cu un anumit feno- și genotip de rezistență (MRSA, MRSE. VRE);

tulpini de microorganisme cu caracteristici identice (tipuri de rezistență, tipuri de fagi, biovari etc.);

anumite tipuri de microorganisme, de exemplu, stafilococi coagulazo negativi (COS), Pseudomonas aeruginosa etc.

Datele de monitorizare microbiologică locală sunt utilizate pentru a lua o decizie cu privire la locația și alegerea unui obiect și pentru a efectua măsuri preventive suplimentare.

Pe baza rezultatelor monitorizării rezistenței la dezinfectanți, regimul de dezinfecție este ajustat în ansamblu, în spital.

5. Domeniul minim de studiu al mediului spitalicesc

Obiect de studiu	Indicatori definiți	Domeniul cercetării	Reguli
Aerul interior, inclusiv:	Evaluarea contaminării bacteriene	de 2 ori pe an	SanPiN 2.1.3.2630-10 MUK 4.2.2942-11
Clasa de puritate A		fiecare camera- 3-5 puncte de selecție
Clasa de curatenie B		selectarea spațiilor conform programului 1-3 puncte de selecție
Suprafețele spațiilor, mobilierul, echipamentele, inclusiv:	Controlul calității dezinfectării	De 2 ori pe an, alegerea localului conform programului	SP 1.3.2322-08 MUK 4.2.2942-11
Chirurgicale si obstetricale		40-60 de îmbujorări
infectioase		20-40 de îmbujorări
Terapeutic, stomatologic, policlinici, KDL, farmacie		10-20 de îmbujorări
Dispozitive medicale, furtunuri de ventilatoare, echipamente anestezice și respiratorii, hemodializă, dispozitive pentru incubatoare, articole pentru îngrijirea pacientului	Calitate TLD	de 2 ori pe an, 1% din produsele procesate simultan cu același nume, dar nu mai puțin de 3 - 5 unități	SanPiN 2.1.3.2630-10, Anexa 20 MUK 4.2.2942-11
Endoscoape pentru intervenții sterile		Trimestrial, fiecare endoscop	SanPiN 2.1.3.2630-10, Anexa 20 SP 3.1.3263-15 MUK 4.2.2942-11
	Calitatea sterilizării	1 dată pe trimestru cel putin 3 mostre	SanPiN 2.1.3.2630-10, Anexa 20 MUK 4.2.2942-11 MU din 28 februarie. 1991 №15/6-5
cu spălătorie proprie	Calitatea rufelor	de 2 ori pe an, 10 - 15 clătiri	SanPiN 2.1.3.2630-10
Mâinile și salopetele personalului medical al unităților de operare, unităților de terapie intensivă și altele	Evaluarea contaminării bacteriene	conform indicaţiilor epidemiologice şi în cadrul monitorizării microbiologice	MUK 4.2.734-99

6. Sensibilitate la antibiotice din diferite grupurimicroorganisme

OMS a anunțat date despre sensibilitatea principalelor grupe de agenți patogeni care sunt rezistenți la medicamente și reprezintă cea mai mare amenințare pentru dezvoltarea infecțiilor într-o unitate medicală.

Figura prezintă principalele tipuri de agenți patogeni, categoriile prioritare ale acestor agenți patogeni și rezistența la acele antibiotice pe care le-au dezvoltat.

Adică, se disting trei niveluri - un nivel critic, un nivel ridicat și un nivel mediu. Streptococul A și B și chlamydia se caracterizează printr-un nivel mai scăzut de rezistență și în prezent nu reprezintă o amenințare serioasă.

Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din SUA au anunțat descoperirea contaminării bacteriene de la Escherichia coli rezistentă la anistină la pacienții cu infecție urinară. În bacterie s-au găsit plasmide, adică grupuri de ADN circular, care formează această rezistență.

Adică, cunoașterea acelor tipuri principale de agenți patogeni oferă, de asemenea, prioritate lucrătorilor din domeniul sănătății și instituțiilor medicale în determinarea tulpinilor lor spitalicești și îi orientează către gama de agenți patogeni care au găsit o răspândire și utilizare largă în prezent.

În funcție de riscul de formare a infecțiilor nosocomiale, grupurile de potențiali agenți patogeni sunt împărțite în trei grupuri, iar în funcție de potențialul lor sunt împărțite și în niveluri înalte, medii și scăzute.

1. Asemenea agenți patogeni precum salmonella, Pseudomonas aeruginosa, enterococii au un potențial ridicat, există și cazuri de infecție clostridiană.

2. La al doilea nivel al clusterului - acesta este nivelul mediu, predomină stafilococii și Klebsiella. Sensibilitatea streptococilor la antibiotice este cea mai mare.

3. Salmonella sunt la un nivel scăzut.

7. Caracteristicile tulpinilor nosocomiale de Staphylococcus Aureus

Principalii agenți cauzali ai infecțiilor bacteriene sunt stafilococii, pneumococii, enterobacteriile gram-negative, pseudomonadele și reprezentanții anaerobilor stricti. Rolul dominant îl au stafilococii (până la 60% din toate cazurile de infecții nosocomiale), bacteriile gram-negative, virusurile respiratorii și ciupercile din genul Candida. Tulpinile bacteriene izolate de la pacienții cu infecții nosocomiale tind să fie mai virulente și să prezinte chimiorezistență multiplă.

În studiul tampoanelor într-o instituție medicală, tulpini de Staphylococcus aureus au fost izolate în 35% din cazuri, tulpini de Klebsiella pneumoniae au fost izolate în 17% din probe, Proteus vulgaris și Proteus mirabilis au fost izolate în 10%, Enterobacter, Acinetobacter au fost izolate în 2. -5%. Deoarece tulpinile cel mai frecvent întâlnite au fost tulpini de Staphylococcus aureus, au fost investigate caracteristicile Staphylococcus aureus.

Activitățile anti-lizozime (ALA), anti-interferon (AIA), anti-complementare (ACA) au fost studiate ca factori de persistență ca posibile modalități de rezistență la mecanismul independent de oxigen al fagocitozei și activitatea enzimei bacteriene antioxidante catalazei. 67% (20 de culturi) din 30 de tulpini studiate au avut activitate antilizozimă. AIA deținea 44% (13 culturi), ACA deținea 34% (10 culturi) din tulpinile de S. aureus studiate de noi.

Se știe că factorii bactericidi primari secretați de fagocite sunt peroxidul de hidrogen și produșii săi de descompunere a radicalilor liberi, cum ar fi hipoclorura și radicalul hidroxil. Stafilococii se adaptează pentru a supraviețui în medii cu concentrații mari de peroxid de hidrogen prin inducerea genelor de răspuns timpuriu la deteriorarea oxidativă. Produșii proteici ai acestor gene sunt, printre altele, enzima catalaza, care descompune peroxidul de hidrogen în produși neutri - apă și oxigen molecular, și enzima superoxid dismutaza, care descompune radicalul anion superoxid în oxigen molecular. Activitatea catalazei a fost detectată la 80% dintre tulpini; la cuantificarea activității catalazei bacteriilor s-a constatat că majoritatea tulpinilor (55%) au avut o activitate ridicată a enzimei (4,0-5,1 unități/20 milioane).

35-42% dintre tulpinile de S. aureus au avut rezistență multiplă, în timp ce au prezentat sensibilitate la medicamentele cefalosporine (ceftriaxonă, cefotaximă, cefuroximă). Pentru a studia sensibilitatea la dezinfectanții utilizați în instituțiile medicale, s-au efectuat o serie de experimente pentru a determina sensibilitatea S. aureus la soluția de anolit. S-a constatat că tulpinile izolate au arătat rezistență în mai mult de 60% din cazuri la o soluție de anolit 0,01%.

Astfel, atunci când se studiază principalele caracteristici ale infecțiilor nosocomiale, inclusiv potențialul de persistență, rezistența la antibiotice și sensibilitatea tulpinilor spitalicești la dezinfectanți, se pot trage următoarele concluzii:

1. La selectarea în continuare a dezinfectanților în spitale, trebuie avut în vedere că tulpinile izolate au prezentat rezistență la o soluție de anolit 0,01% utilizată în instituțiile medicale moderne pentru dezinfecție. Este posibil ca această soluție dezinfectantă să fie utilizată la o concentrație mai mare sau înlocuită cu o altă soluție.

2. Potențialul mare de persistență al tulpinilor izolate de stafilococi este un factor de risc pentru pacienți, ducând la dezvoltarea unor boli pioinflamatorii prelungite. Prin urmare, studiul proprietăților semnificative din punct de vedere patogenetic ale microorganismelor care vizează inactivarea efectorilor imunității antiinfecțioase și, prin urmare, perturbarea procesului de eliminare a patogenului din focarul inflamației poate deveni o abordare alternativă pentru a prezice durata cursului bolilor purulent-inflamatorii. și face posibilă aplicarea în timp util a medicamentelor imunocorectoare.

Ca material vizual pentru înțelegerea modificărilor sensibilității tulpinilor spitalicești la acțiunea dezinfectanților, se propune utilizarea datelor unei lucrări științifice:

La studierea sensibilității tulpinilor de S. aureus izolate din obiectele semnificative epidemic din mediul intern al instituțiilor medicale la acțiunea dezinfectanților moderni, s-a constatat că agenții care conțin clor (0,02% soluție de Anolyte și 0,2% soluție de Dezaktin), precum și un agent pentru pe bază de acid peracetic (soluție 1,75% de Soliox), al cărui efect bactericid asupra tulpinilor studiate a fost observat la o expunere de 5 minute. Rezistența stafilococilor izolați din toate obiectele semnificative epidemic ale spitalelor a fost observată la o soluție de 0,03% de tablete Neochlor.

Aceste studii au o mare importanță practică pentru rotația la timp a dezinfectantului, asigurând prevenirea eficientă a infecțiilor nosocomiale.

Concluzie

În ciuda căutării și implementării de noi metode de combatere a microbilor spitalicești, problema infecțiilor nosocomiale rămâne una dintre cele mai acute în condițiile moderne, dobândind o semnificație medicală și socială din ce în ce mai mare.

Sensibilitatea microflorei la DS aplicată poate fi considerată în prezent drept unul dintre principalii factori care afectează calitatea măsurilor de dezinfecție în instituțiile medicale. Sensibilitatea diferitelor microorganisme la DS poate varia în funcție de tipul unității sanitare, de caracteristicile regimului sanitar și anti-epidemic și de politica de utilizare a DS.

Studiile pe termen lung efectuate de diferiți autori arată necesitatea unei evaluări dinamice a stării de sensibilitate a microflorei unităților sanitare la dezinfectanți, deoarece capacitatea microorganismelor de a se adapta la efectele factorilor adversi, inclusiv dezinfectanții utilizați în instituțiile medicale, determină posibilitatea formării unor tulpini rezistente.

În acest sens, organizarea controlului (evaluării) sensibilității/rezistenței microflorei spitalicești la dezinfectanți ar trebui să fie o parte integrantă a funcționării generale a monitorizării microbiologice în cadrul sistemului de control al infecțiilor și, de asemenea, să fie una dintre componentele supravegherii epidemiologice.

Bibliografie

1. „MONITORIZAREA REZISTENTEI BACTERIILOR LA DEZINFECTANȚI ÎN ORGANIZAȚII MEDICALE” Ghid clinice federale, 2013

2. Blagonravova A.S., Kovalishena O.V. Probleme problematice ale monitorizării rezistenței microorganismelor la dezinfectanți // Medical Almanah. - 2013

3. E.V. Anganova, N.F. Kriukov. REZISTENTA LA DEZINFECTANTELE MICROORGANISMELOR IZOLATE DIN MEDIUL EXTERIOR AL SPITALULUI DE CHIRURGICA // Buletinul Centrului de Cercetare Stiintifica All-Rusian al Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Stiinte Medicale, 2016, Volumul 1, Nr. 3 (109) , Partea I Microbiologie și Virologie.

4. Controlul microbiologic în unitățile sanitare: zone de risc