Politraumatisme. Perioade de boală traumatică

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice MH RK - 2013

Leziuni multiple nespecificat (T07)

Traumatologie și Ortopedie, Chirurgie

Informații generale

Scurta descriere

Aprobat prin procesul-verbal al ședinței
Comisia de experti privind dezvoltarea sănătății a Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan

Nr 23 din data de 12.12.2013

politraumatism- este complicat proces patologic cauzate de afectarea mai multor regiuni anatomice sau segmente ale membrelor cu manifestare pronunțată sindromul de încărcare reciprocă, care include debutul și dezvoltarea simultană a mai multor stări patologice si se caracterizeaza prin tulburari profunde ale tuturor tipurilor de metabolism, modificari ale sistemului nervos central (SNC), sistemului cardiovascular, respirator si hipofizo-suprarenal.

Traume multiple- afectarea a două sau mai multe organe dintr-o cavitate, două sau mai multe formațiuni anatomice sistemul musculo-scheletic, leziune vase principaleşi nervi în diverse segmente anatomice.

Leziune asociată- deteriora organe interne diverse cavități, leziuni articulare ale organelor interne și SIstemul musculoscheletal, traumatisme articulare ale sistemului musculo-scheletic și ale principalelor vase și nervi.

În prezent, politraumatismul trebuie luat în considerare în strânsă legătură cu caracteristicile clinice și fiziopatologice ale cursului. boală traumatică.

Conceptul de boală traumatică implică studiul și evaluarea întregului complex de fenomene care apar în timpul deteriorării mecanice severe a organismului în strânsă legătură cu reacțiile de natură adaptativă, adaptativă în relațiile lor complexe în toate etapele bolii - de la momentul vătămării rezultatului său: recuperare (completă sau incompletă) sau deces.

Situații în care politraumatismul este întotdeauna suspectat(conform 3. Muller, 2005):

În caz de deces al pasagerilor sau al șoferului vehicul;

Dacă victima a fost aruncată din mașină;

Dacă deformarea vehiculului depășește 50 cm;

Când este stors;

În cazul unui accident pe de mare viteză;

La lovirea unui pieton sau biciclist;

La cădere de la o înălțime mai mare de 3 m;

Într-o explozie;

La blocarea materialelor libere.

I. INTRODUCERE

Nume protocol- Politraumatisme

Cod protocol:

Codurile ICD-10:

T 02 - Fracturi care implică mai multe zone ale corpului

T02.1 - Fracturi în regiune cufăr, spatele inferior și pelvisul

T 02.2 - Fracturi care implică mai multe zone ale unui membru superior

T 02.3 - Fracturi care implică mai multe zone ale unui membru inferior

T 02.4 - Fracturi care implică mai multe zone ale ambelor membrele superioare

T 02.5 - Fracturi care implică mai multe zone ale ambelor extremitati mai joase

T 02.6 - Fracturi care implică mai multe zone ale membrelor superioare (lor) și inferioare (lor)

T02.7 - Fracturi care implică torace partea inferioară spate, pelvis și membru(le)

T02.8 - Alte combinații de fracturi care implică mai mult de o zonă a corpului

T02.9 Fracturi multiple, nespecificate

T 03 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor, care implică mai multe zone ale corpului

T 03.2 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) superioare

T 03.3 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului (membrelor) inferior(e)

T 03.4 - Luxații, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor mai multor zone ale membrului(lor) superior (lor) și inferior (lor)

T 03.8 - Alte combinații de luxații, entorse ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor și suprasolicitare a mai multor zone ale corpului

T 03.9 - Luxații multiple, entorse și suprasolicitare ale aparatului capsular-ligamentar al articulațiilor, nespecificate

T06 - Alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte

T06.4 - Leziuni ale mușchilor și tendoanelor care implică mai multe regiuni ale corpului

T06.5 - Leziuni ale organelor toracice asociate cu leziuni ale organelor cavitate abdominalăși pelvis

T06.8 - Alte leziuni specificate care implică mai multe regiuni ale corpului

T07 - Leziuni multiple, nespecificate

T06 Alte leziuni care implică mai multe zone ale corpului, neclasificate în altă parte.

T06.3 - Leziuni vase de sânge implicând mai multe zone ale corpului

T06.4 - Leziuni ale mușchilor și tendoanelor care implică mai multe zone ale corpului

T06.5 Leziuni ale organelor toracice în combinație cu leziuni ale cavității abdominale și ale pelvisului

T06.8 Alte leziuni specificate care implică mai multe regiuni ale corpului

T07 - Leziuni multiple, nespecificate

S31 - Rană deschisă a abdomenului, spatelui inferior și pelvisului

S36 - Leziuni ale organelor abdominale

S37 - Leziune organele pelvine

S37.7 - Leziuni ale organelor pelvine multiple

S37.0 - Leziuni ale rinichilor

S36.8 - Leziuni ale altor organe intraabdominale

S36.3 - Leziuni ale stomacului

S36.2 - Leziuni ale pancreasului

S37.6 - Leziunea uterului

S36.7 - Leziunea mai multor organe intraabdominale

S36.5 - Vătămare colon

S36.4 - Vătămare intestinul subtire

S36.1 - Leziuni ale ficatului sau vezicii biliare

S36.0 - Leziuni ale splinei

S31.8 - Rană deschisă a unei alte părți nespecificate a abdomenului

S 39.6 - Leziune combinată a organelor intraabdominale și pelvine

S 39.9 - Leziune a abdomenului, spatelui inferior și bazinului, nespecificată

S26 - Leziune a inimii
S26.0 - Leziune a inimii cu hemoragie în sacul cardiac
S26.8 Alte leziuni ale inimii S26.9 Leziuni ale inimii, nespecificate
S27 - Vătămarea altora și organe nespecificate cufăr
S22.2 - Fractura sternului
S22.3 - Fractura coastelor
S22.4 - Fracturi multiple ale coastelor
S22.5 - Piept retractat
S22.8 - Fractura altor părți ale osului sternului
S30.7 - Leziuni superficiale multiple ale abdomenului, spatelui inferior și pelvisului
S31.7 - Multiplu răni deschise abdomen, partea inferioară a spatelui și pelvis

Abrevieri utilizate în protocol:

ANF ​​- dispozitiv de fixare externă

AFO - zona anatomica si fiziologica

URT - tractul respirator superior

IVL - ventilatie artificiala plămânii

ACEASTA - terapie intensivă

KOS - stare acido-bazică

CT - tomografie computerizată

LM - masca laringiana

MIA - anestezie locală de infiltrație

SMP - daune mecanice combinate

VSH - viteza de sedimentare a eritrocitelor

MODS - sindromul de insuficiență de organe multiple

TAP - căi respiratorii dificile

ecografie - ultrasonografie

CVP - presiunea venoasă centrală

CNAB - blocuri neuraxiale centrale

SNC - central sistem nervos

RR - frecvența respiratorie

HR - ritmul cardiac

SHI - indice de șoc

ZBIOS - blocare închisă osteosinteză intramedulară

CO2 - dioxid de carbon

SpO2 - saturație

Data dezvoltării protocolului: anul 2013

Utilizatori de protocol: traumatologi, anestezisti-resuscitatori, medici urgentisti, chirurgi, neurochirurgi, chirurgi maxilo-faciali, otorinolaringologi, urologi, angiochirurgi.

Clasificare

CLASIFICARE CLINICĂ

Clasificarea patogenetică a evoluției bolii traumatice:

1. Perioada reactie acuta pentru traumatism: corespunde perioadei de șoc traumatic și perioadei precoce post șoc; ar trebui considerată ca fiind perioada fazei de inducție a MODS.

2. Perioada manifestări precoce boală traumatică: faza inițială a MODS - caracterizată printr-o încălcare sau instabilitate a funcțiilor corpuri individualeși sisteme.

3. Perioada manifestări tardive boală traumatică: o fază extinsă a MODS - dacă pacientul a supraviețuit în prima perioadă a cursului unei boli traumatice, atunci cursul acestei perioade determină prognosticul și rezultatul bolii.

4. Perioada de reabilitare: or rezultat favorabil caracterizat prin recuperare completă sau incompletă.

Conceptul de mai sus necesită luare în considerare șoc traumatic, pierderi de sânge, toxicoză post-traumatică, tulburări trombohemoragice, embolie grasă post-traumatică, MODS, sepsis, nu ca complicații ale politraumatismului, ci ca legături patogenetice asociate unui singur proces - boala traumatică.

Schema 1. Clasificarea leziunilor

Schema 2. Clasificarea combinatelor deteriorare mecanică.

Diagnosticare

II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Lista de bază și suplimentare măsuri de diagnostic

Cercetare de baza

1. Anamneză

2. Examenul fizic

3. Analiza generala sânge: nivelul eritrocitelor, leucocitelor, hemoglobinei, hematocritului, ESR, agregarea eritrocitară

4. Analiza biochimică sânge: proteine ​​totale, fracțiile sale, ureea, creatinina, bilirubina și fracțiile sale, activitatea enzimatică a sângelui, compoziția lipidelor din sânge, electroliții

5. Hemostaziograma

6. Electrocardiografie

7. Ecografia cavităţii abdominale, spaţiu retroperitoneal, pelvis mic

8. Ultrasunete cavități pleurale

9. Ecoencefaloscopie

10. Radiografia craniului

11. Radiografia toracică

12. Radiografie cervicale coloana vertebrală

13. Radiografia toracic coloana vertebrală

14. Radiografia bazinului

15. Radiografia diferitelor segmente ale sistemului musculo-scheletic în funcție de localizarea leziunii

16. scanare CT craniu, toracic, segmente abdominale ale coloanei vertebrale, pelvis - conform indicațiilor, în funcție de localizarea leziunii, mecanismul leziunii

Transportul pacientului la secție radiodiagnostic pentru CT este posibilă numai după excludere sângerare intra-abdominalăși patologia organelor toracice care necesită intervenție chirurgicală.

Cercetare suplimentară

1. KOS și gaze din sânge

2. Osmolaritatea serică

3. Determinarea nivelului de lactat

4. Imagistica prin rezonanță magnetică

5. Angiografia vaselor pelvine

6. Ultrasunetele articulațiilor (în zona de deteriorare)

7. Troponine, BNP, D-dimer, homocisteină (dacă este indicat)

8. imunograma (dupa indicatii)

9. profil de citokine (interleukină-6.8, TNF-α) (după indicații)

10. markeri ai metabolismului osos (osteocalcina, deoxipiridinolina) (dupa indicatii)

Evaluarea stării pacientului trebuie efectuată pe baza rezultatelor examinărilor efectuate pe scale de prognostic integrale

Pentru a evalua severitatea leziunii, se utilizează scala TRISS, bazată pe scala RTS ajustată în funcție de vârstă.

Tabelul 3 Scorul de traumă revizuit (RTS)

Probabilitatea de supraviețuire a pacientului este determinată de formula:

Unde b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - probabilitatea de supraviețuire;

E - Constanta egala cu 2,718282

A - scorul de vârstă al victimei:

Vârsta până la 55 de ani - 0 puncte

55 de ani și peste - 1 punct

B0 , b1 , b2 ,b3 - coeficienți obținuți prin metodă analiza regresiei(diferit pentru leziuni închise și deschise).

Pentru evaluarea stării pacientului se utilizează scala APACHE II.

Tabelul 4. Acute și stare cronică Sănătate II - Fiziologia acută și evaluarea sănătății cronice II (APACHE II)

A. Starea de sănătate fiziologică

C. Corectare boli cronice

Pentru fiecare caz:

Ciroza hepatică confirmată prin biopsie

Insuficiență cardiacă: clasa funcțională IV NYHA

Boală pulmonară obstructivă cronică severă (hipercapnie, nevoie de oxigenoterapie la domiciliu)

Dializa cronică

Imunodeficiență

Se adaugă 2 puncte pentru chirurgie electivă și neurochirurgie, 5 puncte pentru intervenții chirurgicale de urgență

Calcul APACHE II

A. Scala de evaluare acută stare fiziologică sănătate

B. Corecția de vârstă

C. Managementul bolilor cronice

Tabelul 5 Scoruri totale APACHE II

Criterii de diagnostic

Anamneză: informații primare utile care pot fi furnizate de rudele victimei, martorii oculari ai incidentului sau membrii echipei care au eliberat victima de la locul rănirii.

oportună şi informatie scurta despre mecanismul rănirii, timpul de la momentul rănirii, cantitatea aproximativă de pierdere de sânge la locul rănirii poate facilita foarte mult munca medicilor și poate îmbunătăți rezultatele acesteia.

Examinare fizică:

Se desfășoară în paralel sau după soluționarea sarcinilor prioritare pentru acordarea îngrijirilor de urgență.

Primul pas este de a evalua afectarea conștiinței. În acest scop, este mai convenabil să utilizați Scala Glasgow Come (GCS) (vezi tabul 1)

Tabelul 1. Scala de comă Glasgow

Gradații ale tulburărilor de conștiență

Este necesar să se examineze cu atenție globii oculari, să se evalueze lățimea pupilelor și să se identifice prezența tulburărilor oculomotorii ca semn al unui proces volumetric intracranian. Ar trebui inspectat parte păroasă cap, orofaringe și toate piele pentru a detecta daune penetrante și corpuri străine(inclusiv protezele dentare globii oculariși dinții falși).

Atentie speciala trebuie administrat pe coloana cervicală.

Este rezonabil să presupunem că toți pacienții cu politraumatism au „condițional” leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. Acest concept necesită utilizarea obligatorie a stabilizării coaxiale cu un guler rigid, detașabil din stadiul de îngrijire prespitalicească. îngrijire medicală. Suspiciunea de deteriorare a coloanei vertebrale cervicale este eliminată numai după controlul cu raze X, chiar și în ciuda nivel inalt conștiința victimei și absența simptomelor focale severe!

La examinarea toracelui, trebuie acordată atenție deformării vizibile și participării asimetrice a toracelui la actul de respirație. Este necesar să se examineze cu atenție starea claviculelor, coastelor și cu atenție după întoarcerea victimei pe o parte - piept și lombar coloana vertebrală. Deformarea toracelui indică o leziune toracică cu o încălcare a funcției de cadru și dezvoltarea hemo- sau pneumotoraxului. Prezența umflăturii venelor jugulare pe fundal scoruri mici tensiunea arterială sistemică în combinație cu deformarea toracelui sau prezența unei răni penetrante în zona „periculoasă” ne permite să suspectăm o leziune cardiacă odată cu dezvoltarea tamponării acesteia.

Zone „periculoase” de leziuni cardiace:

Deasupra - II coasta;

Dedesubt - marginea arcului costal;

dreapta - linie media-claviculară;

Stânga - linia axilară mijlocie

Deformarea coloanei vertebrale dezvăluită la victimă, durerea la palpare poate indica deteriorarea acesteia. Absența victimei mișcări active la extremitățile inferioare, pronunțat tip abdominal respirația cu excursie toracică slabă poate fi un semn de leziune a măduvei spinării.

Inspecție inițială față perete abdominalîn politraumatism nu este suficient de informativ. Cu toate acestea, este necesar să se examineze pielea pentru a detecta hemoragiile în proiecție organe parenchimatoase. Dacă victima este conștientă, atunci palparea abdomenului poate dezvălui simptome de iritație peritoneală. ÎN fara esec perineul trebuie examinat vizual cu examinări rectale și vaginale. cateterizare Vezica urinara efectuată cu atenție, ținând cont de posibilele leziuni ale uretrei. Hematuria macroscopică este o indicație pentru studii cu raze X folosind contrast pentru a evita afectarea vezicii urinare și a rinichilor.

În absenţa conştiinţei sau cu opresiunea ei semnificativă metode clinice(determinarea prin percuție a nivelului lichidului, auscultarea, determinarea unei creșteri a circumferinței abdomenului în dinamică) nu poate exclude patologia organelor abdominale. Apoi excluderea patologiei organelor abdominale (în primul rând parenchimului) devine o prioritate pentru următorul etapa de diagnosticare- „instrumental”.

Examinarea extremităților superioare și inferioare are ca scop identificarea deformărilor, fracturilor oasele tubulareși deteriorarea articulațiilor. O atenție deosebită trebuie acordată identificării posibile fracturi oasele pelvine. Imobilizarea fracturii ar trebui să fie etapa prespitaliceascăîn caz contrar, trebuie făcut imediat după internarea în spital.

Identificarea locurilor de fractură poate ajuta la o evaluare preliminară a volumului pierderii de sânge (vezi Tabelul 2).

Tabelul 2. Evaluarea pierderilor de sânge în leziuni ale sistemului musculo-scheletic și traumatisme chirurgicale

Indicații pentru sfatul experților:

Toți pacienții cu politraumatism trebuie examinați în comun de un traumatolog, resuscitator, chirurg și neurochirurg.

Consultații ale altor specialiști - în funcție de localizarea leziunilor (otorinolaringolog, chirurg maxilo-facial, urolog) și prezența unei leziuni combinate (combustiolog).

Turism medical

Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Turism medical

Obțineți sfaturi despre turismul medical

Tratament în străinătate

Care este cel mai bun mod de a vă contacta?

Depuneți o cerere pentru turism medical

Tratament

Scopul tratamentului: stabilizarea stării pacientului și prevenirea complicatii septice, sindrom acut leziune pulmonară, insuficiență multiplă de organe.

Tactici de tratament

Mod în funcție de severitatea stării - 1, 2, 3. Dieta - 15; se prescriu alte tipuri de diete in functie de patologie concomitentă

Principalele direcții ale terapiei

1. Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și a unei ventilații adecvate.

2. Asigurarea perfuziei tisulare adecvate, care se realizează prin corecție pierdere acută de sânge, tulburări hipovolemice și metabolice.

4. Tratamentul disfuncţiilor de organ.

5. Tratament chirurgical deteriora.

Asigurarea permeabilității căilor respiratorii

Citiri absolute pentru intubația endotraheală (intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică se efectuează în prezența a cel puțin un semn):

1. Lipsa de respirație

2. Lipsa activității cardiace

3. Oprimarea conștiinței conform scalei de comă Glasgow sub 8 puncte; încălcarea mecanicii respirației ( fracturi multiple coaste cu flotare pe piept).

Caracteristici suplimentare pentru intubarea endotraheală(intubarea traheală și transferul la ventilație mecanică se efectuează dacă există cel puțin două semne):

1. Frecvența respiratorie mai mare de 29 sau mai mică de 10 pe minut

2. Model de respirație non-ritmic

3. Raportul PO2/FiO2<300

4. PCO2>45 sau<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Aspirația sângelui, conținutului gastric

8. Prezența deteriorării scheletului facial

9. Prezența arsurilor la cap și gât

10. Prezența semnelor de afectare a coloanei cervicale

11. Tensiunea arterială medie< 80 мм рт.ст.

12. Existența unei boli pulmonare cronice preexistente

13. Oprimarea conștiinței conform scalei de comă Glasgow 9-13 puncte

14. Sindrom convulsiv

15. Necesitatea introducerii de analgezice si sedative narcotice

16. Daune colaterale semnificative

17. Dacă există vreo îndoială cu privire la starea căilor respiratorii

Algoritm pentru intubarea endotraheală la pacienții cu politraumatism:

1. Evaluarea stării căilor respiratorii cu îndepărtarea corpurilor străine din orofaringe

2. Preoxigenare și ventilație asistată cu mască la FiO2 1.0

3. Stabilizare coaxială manuală

4. Îndepărtarea părții frontale a gulerului cervical stabilizator

5. Presiune cricoid (manevra Selick) în timpul ventilației asistate cu mască și intubației

6. Anestezie locală (lidocaină) sau anestezie generală (diazepam, ketamina, tiopental în inducție standard sau doze reduse). La prima încercare de intubare nu se recomandă utilizarea relaxantelor musculare.

8. Confirmarea poziţiei tubului endotraheal prin auscultare şi capnogramă

9. Întoarcerea părții din față a gulerului de stabilizare

Principiile de bază ale terapiei intensive

Conform conceptelor moderne, în timpul terapiei intensive a oricărei stări critice, este necesar să se mențină o corespondență între nevoile organismului de oxigen și nutrienți și posibilitățile de livrare a acestora: VO2 = DO2.

Pentru a crea această corespondență, există două domenii de terapie intensivă:

1. Scăderea consumului de oxigen (VO2) și de nutrienți – hipotermie indusă prin metode fizice sau farmacologice.

2. Creșterea livrării de oxigen și nutrienți (DO).

Livrarea de oxigen și nutrienți depinde de următorii parametri:

DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),

Unde MOC este volumul minute al inimii,

Hb - nivelul hemoglobinei,

SaOn, SvO2—saturația cu oxigen a sângelui arterial și venos.

Creșterea DO poate fi obținută prin:

MOC crescut (terapie prin perfuzie cu coloizi și cristaloizi, suport vasopresor și inotrop);

Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui (pentoxifilină, reopoliglyukin, hemodiluție);

corectarea anemiei.

Programul de prim ajutor pentru susținerea vieții(Recomandările Asociației Mondiale pentru Medicină de Urgență și Dezastre (WAEDM)).

1. Eliberarea victimei fără a-i provoca răni suplimentare.

2. Eliberarea si mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii superioare (tripla receptie P. Safar)

3. Efectuarea metodelor expiratorii de ventilatie mecanica.

4. Opriți sângerarea externă cu un garou sau un bandaj de presiune.

5. Acordarea unei poziții sigure victimei în stare inconștientă (poziție fiziologică pe lateral).

6. Acordarea unei poziții sigure victimei cu semne de șoc (cu capul coborât).

Asistență medicală acordată victimei la fața locului

1. Identificați tulburările vitale și eliminați-le imediat.

2. Efectuați o examinare a victimei, stabiliți cauzele tulburărilor care pun viața în pericol și puneți un diagnostic pre-spital.

3. Decideți asupra necesității spitalizării pacientului sau refuzați-l.

4. Determinați locul de internare a pacientului în funcție de natura leziunilor*.

5. Stabiliți ordinea de internare a victimelor (în caz de traumatism în masă).

6. Asigurarea maximului posibil de nontraumaticitate si viteza de transport la spital.

Împărțirea victimelor pe baza unei evaluări a stării lor generale, a naturii leziunilor și a complicațiilor apărute, ținând cont de prognostic, în 4 grupe:

1 grup de sortare (marcaj negru): victimele cu leziuni extrem de grave, incompatibile cu viața, precum și cele aflate în stare terminală (agonizantă), care au nevoie doar de terapie simptomatică. Prognosticul este nefavorabil pentru viață.

2 grupe de sortare (marcaj roșu)- leziuni grave care reprezintă o amenințare pentru viață, de ex. victimele cu tulburări care pun viața în pericol în creștere rapidă ale principalelor funcții vitale ale corpului (șoc), pentru eliminarea cărora sunt necesare măsuri terapeutice și preventive urgente. Prognosticul poate fi favorabil cu îngrijiri medicale în timp util.

3 grupe de sortare (marcaj galben)- leziuni de gravitate moderată, adică. nu reprezintă o amenințare imediată la adresa vieții. Pot apărea complicații care pun viața în pericol. Prognosticul pentru viață este relativ favorabil.

4 grupe de sortare (marcaj verde)- usor afectate, i.e. victime cu răni ușoare care necesită tratament în ambulatoriu.

Sarcini prioritare ale etapei prespitalicești:

1. Problema normalizării respirației.

2. Eliminarea hipovolemiei (cristaloizi)

3. Problema ameliorării durerii (tramadol, moradol, nabufină, doze mici de ketamina 1-2 mg/kg în combinație cu benzodiazepine).

4. Impunerea pansamentelor aseptice și anvelopelor de transport.

Protocol de resuscitare a pacienților cu politraumatism în stadiul prespital:

1. Oprirea temporară a sângerării.

2. Evaluarea punctual a severității stării pacientului: frecvența cardiacă, tensiunea arterială, indicele Algover (SHI), pulsoximetria (SaO2).

3. Cu tensiune arterială sistolică<80 мм рт.ст., пульсе >110 min., Sa02< 90%, ШИ >1.4 necesită un complex de terapie intensivă de urgență.

4. Indemnizația de resuscitare ar trebui să includă:

La SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

La SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Cateterizarea unei vene periferice/centrale.

Infuzia de preparate HES cu o rată de 12-15 ml/kg/oră (sau un volum adecvat de cristaloizi, excluzând introducerea unei soluții de glucoză 5%).

Anestezie: promedol 10-20 mg, sau fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, anestezie locală la locurile de fractură cu o soluție de lidocaină 1%.

Prednisolon 1-2 mg/kg

imobilizarea transportului.

5. Transportul la o instituție medicală, pe fondul IT-ului în desfășurare.

Program de terapie intensivă în stadiul spitalicesc

1. Opriți sângerarea

2. Ameliorarea durerii

3. Evaluarea stării pacientului conform scalelor de prognostic integral adoptate în spital!

4. Recuperarea transportului de oxigen:

Reaprovizionarea CCA

Îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui

Stabilizarea macro- și microdinamicii

Recuperarea purtătorilor de oxigen

Suport respirator

5. Suport nutrițional

6. Terapie antibacteriană

7. Prevenirea insuficientei multiple de organe

Evenimentele primei etape

1. Cateterizarea venei principale sau periferice

2. Inhalarea oxigenului sau ventilația mecanică

3. Cateterizarea vezicii urinare

Viteza terapiei cu perfuzie nu depinde de calibrul venei în care se efectuează perfuzia, ci este direct proporțională cu diametrul și invers proporțională cu lungimea cateterului.

Controlul daunelor este o tactică de tratare a politraumatismelor care pun viața în pericol și critice, conform căreia, în funcție de severitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, sunt utilizate în perioada timpurie numai acele metode care nu provoacă o deteriorare gravă. în starea pacientului.

Tabelul 6. Clasificarea șocului (după Marino P., 1999).


Tabelul 7. Principii de înlocuire a pierderilor de sânge în funcție de gradul de șoc.

Criterii de adecvare a terapiei:

1. Stabilizarea tensiunii arteriale cu scăderea tahicardiei

2. CVP crescut până la 15 mm Hg.

3. Creșterea ratei diurezei cu mai mult de 1 ml / (kg * h)

4. Creșterea hemoglobinei din sânge până la 80-100 g/l

5. Creșterea proteinelor totale și a albuminei din sânge

6. Creșteți și stabilizați VO2

Interventie chirurgicala:

79,69 - tratamentul chirurgical al unei fracturi deschise a altui os specificat

79.39 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale altui os specificat cu fixare internă.

79.19 - repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale altui os specificat cu fixare internă.

78.19 - Aplicarea unui dispozitiv de fixare externă la alte oase.

77,60 - excizia locală a zonei afectate sau țesut osos de localizare neprecizată

77,69 - excizia locală a zonei afectate sau a țesutului altor oase

77,65 - excizia locală a zonei afectate sau a țesutului femurului.

78.15 - aplicarea unui dispozitiv de fixare externă la femur.

78.45 - alte manipulări reconstructive și plastice pe femur.

78,55 - fixarea interna a femurului fara reducerea fracturii.

79.15 - repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă.

79.25 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale femurului fără fixare internă.

79.35 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor de femur cu fixare internă.

79.45 - repoziţionarea închisă a fragmentelor de epifiză a femurului

79.55 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor de epifiză femurală

79,85 - repoziţionarea deschisă a luxaţiei şoldului.

79,95 Manipulare nespecificată pentru leziuni osoase ale șoldului

79.151 - Repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă prin osteosinteză intramedulară;

79.152 - Repoziţionarea închisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă cu implant extramedular blocant;

79.351 - Repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale femurului cu fixare internă prin osteosinteză intramedulară;

79,65 - Tratamentul chirurgical al unei fracturi deschise de femur.

81,51 - Artroplastia totala de sold;

81,52 - Arlozare parțială de șold.

81.40 - Reconstrucție șold, neclasificată în altă parte

79.34 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale falangelor mâinii cu fixare internă.

79.37 - repoziţionarea deschisă a fragmentelor osoase ale oaselor tarsian şi metatarsian cu fixare internă.

78.19 Aplicarea unui dispozitiv de fixare externă la alte oase.
45.62 - Rezecția intestinului subțire
45.91 Anastomoza intestinului subțire
45.71-79 Rezecția colonului
45,94 Anastomoză colonică
46.71 - Sutura rupturii duodenale
44.61 - Sutura rupturii gastrice
46.10 - Colostomie
46.20 - Ileostomie
46,99 - Alte manipulări ale intestinelor
41.20 - Splenectomie
50.61- Închiderea rupturii hepatice
51.22 - Colecistectomie
55.02 - Nefrostomie
55.40 - Nefrectomie parțială
54.11 - Laparotomie diagnostic
54.21 - Laparoscopie
55.51 - Nefrectomie
55.81 - Sutura unui rinichi rupt
57.18 - Altă cistostomie suprapubiană
57.81 - Sutura rupturii vezicii urinare
52,95 - Alte proceduri reconstructive asupra pancreasului
31.21 - Traheostomie mediastinală
33.43 - Toracotomie.suturarea unui plămân rupt
34.02 - toracotomie diagnostic
34.04 - Drenajul cavității pleurale
34.82 - suturarea rupturii diafragmatice
33.99 - Alte manipulări asupra plămânului
34,99 - Alte manipulări ale pieptului

Măsuri preventive:

Evenimentul principal este prevenirea rănilor.

Reabilitare:

terapie cu exerciții fizice. Clasele includ exerciții elementare pentru toate grupele de mușchi ale membrelor și trunchiului, toate articulațiile membrelor sănătoase și articulațiile membrelor deteriorate fără imobilizare.

Exercițiile de respirație de natură statică și dinamică sunt efectuate într-un raport de 1:2.

În condiții de ușurare, pacientul efectuează mișcări active cu membrele sale, alunecând de-a lungul suprafeței patului, cu introducerea unui plan de alunecare sau a unui cărucior cu role),

Pentru a restabili capacitatea de susținere, în special funcția de primăvară a membrelor, exercițiile includ mișcări active cu degetele de la picioare, flexia dorsală și plantară a picioarelor, mișcări circulare ale picioarelor, presiune axială pe suport pentru picioare, apucare de obiecte mici cu degetele de la picioare. și ținându-le;

Tensiunea izometrică a mușchilor spatelui și ai membrelor pentru a preveni atrofia musculară și pentru a îmbunătăți hemodinamica regională, intensitatea tensiunii este crescută treptat, durata este de 5-7 secunde. Numărul de repetări este de 8-10 pe sesiune;

Formarea compensațiilor temporare în timpul exercițiilor de fizioterapie se referă, în primul rând, la acte motorii neobișnuite, precum ridicarea bazinului în poziția pacientului întins pe spate, întoarcerea în pat și ridicarea.

Numărul de cursuri crește treptat de la 3-5 la 10-12 pe zi.

Problema duratei repausului la pat după tratamentul chirurgical este decisă în fiecare caz individual.Pacienții sunt instruiți să se deplaseze cu ajutorul cârjelor - mai întâi în secție, apoi în departament. Trebuie amintit că greutatea corporală atunci când te bazezi pe cârje ar trebui să cadă pe mâini și nu pe axilă. În caz contrar, poate apărea comprimarea formațiunilor neurovasculare, ceea ce duce la dezvoltarea așa-numitei pareze în cârjă.

Masaj. Masajul este un mijloc eficient de a influența starea fluxului sanguin local și licorodinamica, precum și starea funcțională a mușchilor. În absența contraindicațiilor, pentru îmbunătățirea circulației sângelui periferic, din a 3-4-a zi după operație, se prescrie masajul membrelor intacte. Cursul tratamentului este de 7-10 proceduri.

Metode fizice de tratament. Când sunt indicați, sunt prescriși factori fizici care reduc durerea și reduc umflarea și inflamația în zona de intervenție chirurgicală, îmbunătățind secreția spută:

iradiere ultravioletă,

inhalații de droguri,

crioterapia,

câmp magnetic de joasă frecvență,

Cursul tratamentului este de 5-10 proceduri.

Indicatori ai eficacității tratamentului și siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol:

Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.

Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.

Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.

- aceasta este apariția simultană sau aproape simultană a două sau mai multe leziuni traumatice, fiecare dintre acestea necesită tratament de specialitate. Politraumatismul se caracterizează prin prezența unui sindrom de încărcare reciprocă și dezvoltarea unei boli traumatice, însoțite de încălcări ale homeostaziei, procese generale și locale de adaptare. Cu astfel de leziuni, de regulă, sunt necesare terapie intensivă, operații de urgență și resuscitare. Diagnosticul se face pe baza datelor clinice, a rezultatelor radiografiilor, CT, RMN, ultrasunete și alte studii. Lista procedurilor medicale este determinată de tipul de vătămare.

ICD-10

T00-T07

Informații generale

Politraumatismul este un concept generalizator, ceea ce înseamnă că pacientul are mai multe leziuni traumatice în același timp. În acest caz, este posibil să deteriorați atât un sistem (de exemplu, oasele scheletului), cât și mai multe sisteme (de exemplu, oase și organe interne). Prezența leziunilor polisistemice și de organe multiple afectează negativ starea pacientului, necesită măsuri terapeutice intensive, crește probabilitatea de șoc traumatic și deces.

Clasificare

Caracteristicile distinctive ale politraumatismului sunt:

• Sindromul de povara reciproca si boala traumatica.
• Simptome atipice care fac diagnosticul dificil.
• Probabilitate mare de a dezvolta șoc traumatic și pierderi masive de sânge.
• Instabilitatea mecanismelor de compensare, un număr mare de complicații și decese.

Există 4 grade de severitate a politraumatismului:

• Politraumatism 1 grad de severitate- există leziuni ușoare, nu există șoc, rezultatul este o restabilire completă a funcției organelor și sistemelor.
• Severitatea politraumatismului 2- există leziuni de gravitate moderată, se descoperă șoc de gradul I-II. Reabilitarea pe termen lung este necesară pentru a normaliza activitatea organelor și sistemelor.
• Politraumatism gradul 3- sunt leziuni grave, se detecteaza soc grad II-III. Ca urmare, este posibilă pierderea parțială sau completă a funcțiilor unor organe și sisteme.
• Severitatea politraumatismului 4- sunt leziuni extrem de grave, se detecteaza soc de gradul III-IV. Activitatea organelor și sistemelor este grav afectată, există o probabilitate mare de deces atât în ​​perioada acută, cât și în procesul de tratament ulterioar.

Luând în considerare caracteristicile anatomice, se disting următoarele tipuri de politraumatisme:

• Traume multiple- doua sau mai multe leziuni traumatice in aceeasi regiune anatomica: fractura piciorului inferior si fractura femurului; fracturi costale multiple etc.
• Leziune asociată- două sau mai multe leziuni traumatice ale diferitelor regiuni anatomice: TBI și afectarea toracelui; fractură de umăr și leziuni renale; fractură de claviculă și traumatism abdominal contondent etc.
• Leziune combinată- leziuni traumatice ca urmare a expunerii simultane la diverși factori traumatici (termici, mecanici, radiații, chimici etc.): arsuri în combinație cu o fractură de șold; leziune prin radiații combinată cu o fractură vertebrală; intoxicații cu substanțe toxice în combinație cu o fractură de bazin etc.

Leziunile combinate și multiple pot face parte dintr-o leziune combinată. O vătămare combinată poate apărea cu acțiunea directă simultană a factorilor dăunători sau se poate dezvolta ca urmare a unei daune secundare (de exemplu, când se produce un incendiu după prăbușirea unei structuri industriale care a provocat o fractură de membru).

Luând în considerare pericolul consecințelor politraumei pentru viața pacientului, există:

• Politraumă care nu pune viața în pericol- leziuni care nu provoacă încălcări grave ale vieții și nu reprezintă un pericol imediat pentru viață.
• Politraumă care pune viața în pericol- leziuni ale organelor vitale care pot fi corectate prin intervenție chirurgicală în timp util și/sau terapie intensivă adecvată.
• Politraumatisme fatale- afectarea organelor vitale, a căror activitate nu poate fi restabilită nici măcar prin acordarea de asistență specializată în timp util.

Luând în considerare localizarea, politraumatismul este izolat cu afectarea capului, gâtului, toracelui, coloanei vertebrale, bazinului, abdomenului, extremităților inferioare și superioare.

Diagnosticare

Diagnosticul și tratamentul politraumatismului reprezintă adesea un singur proces și sunt efectuate simultan, datorită severității stării victimelor și a probabilității mari de a dezvolta șoc traumatic. În primul rând, se evaluează starea generală a pacientului, sunt excluse sau depistate leziunile care pot pune viața în pericol. Volumul măsurilor de diagnosticare pentru politraumatism depinde de starea victimei, de exemplu, atunci când este detectat un șoc traumatic, se efectuează studii vitale, iar diagnosticul rănilor minore este efectuat, dacă este posibil, în al doilea rând și numai dacă aceasta nu agravează starea pacientului.

Toți pacienții cu politraumatism sunt supuși analizelor urgente de sânge și urină și, de asemenea, determină grupa de sânge. În caz de șoc, se efectuează cateterizarea vezicii urinare, cantitatea de urină excretată este controlată, tensiunea arterială și pulsul sunt măsurate în mod regulat. În timpul examinării, se pot prescrie radiografie toracică, radiografie a oaselor extremităților, radiografie a pelvisului, radiografie a craniului, ecoencefalografie, laparoscopie de diagnostic și alte studii. Pacienții cu politraumatologie sunt examinați de un traumatolog, neurochirurg, chirurg și resuscitator.

Tratamentul politraumatismului

În stadiul inițial al tratamentului, terapia antișoc iese în prim-plan. În cazul fracturilor osoase, se efectuează imobilizarea completă. În cazul leziunilor prin strivire, dezlipiri și fracturi deschise cu sângerare masivă, se efectuează o oprire temporară a sângerării cu ajutorul unui garou sau clemă hemostatică. Cu hemotorax și pneumotorax se efectuează drenajul cavității toracice. Dacă organele abdominale sunt afectate, se efectuează o laparotomie de urgență. Cu comprimarea măduvei spinării și a creierului, precum și cu hematoame intracraniene, se efectuează operații adecvate.

Dacă există leziuni ale organelor interne și fracturi, care sunt o sursă de sângerare masivă, intervențiile chirurgicale sunt efectuate simultan de două echipe (chirurgi și traumatologi, traumatologi și neurochirurgi etc.). Dacă nu există sângerare masivă din fracturi, repoziționarea deschisă și osteosinteza fracturilor, dacă este necesar, se efectuează după ce pacientul este scos din șoc. Toate activitățile se desfășoară pe fondul terapiei prin perfuzie.

Apoi, pacienții cu politraumatism sunt internați în secția de terapie intensivă sau în secția de terapie intensivă, continuă perfuzia de sânge și înlocuitori de sânge, prescriu medicamente pentru restabilirea funcțiilor organelor și sistemelor și efectuează diverse măsuri terapeutice (pansamente, schimbarea drenurilor etc. .). După ce starea pacienților cu politraumatism se îmbunătățește, aceștia sunt transferați la secția traumatologică (mai rar, neurochirurgicală sau chirurgicală), procedurile de tratament sunt continuate și se efectuează măsuri de reabilitare.

Prognoza si prevenirea

Potrivit OMS, politraumatismul ocupă locul trei în lista cauzelor de deces la bărbații cu vârsta cuprinsă între 18-40 de ani, pe locul al doilea după bolile oncologice și cardiovasculare. Numărul deceselor ajunge la 40%. În perioada timpurie, moartea apare de obicei din cauza șocului și a pierderii masive de sânge acute, în perioada târzie - din cauza tulburărilor cerebrale severe și a complicațiilor aferente, în primul rând tromboembolism, pneumonie și procese infecțioase. În 25-45% din cazuri, rezultatul politraumatismului este invaliditatea. Prevenirea constă în desfășurarea de activități care vizează prevenirea vătămărilor rutiere, industriale și casnice.

POLITRATUMA

Politraumatismul este un proces patologic complex cauzat de afectarea mai multor regiuni anatomice sau segmente ale membrelor cu o manifestare pronunțată a sindromului de încărcare reciprocă (MER), care include debutul și dezvoltarea simultană a mai multor stări patologice și se caracterizează prin tulburări profunde ale toate tipurile de metabolism, modificări ale sistemului nervos central (SNC), sisteme cardiovasculare, respiratorii și hipofizo-suprarenale.

POLITRATUMA

Traumatismele mecanice ale sistemelor și organelor sunt împărțite în două grupe:

monotraumatism (izolat) - leziune a unui organ (în cadrul unui segment anatomic și funcțional [os, articulație], în relație cu organul intern - afectare a unui organ într-o singură cavitate [ficat]

politraumatism

În fiecare grup de daune pot fi:

- mono- sau polifocal- pentru sistemul musculo-scheletic - afectarea unui os în mai multe locuri (fracturi duble, triple); pentru organe interne - rănirea unui organ în mai multe locuri.

leziuni complicate- afectarea sistemului musculo-scheletic, însoțită de traumatisme ale vaselor principale și trunchiurilor nervoase

Termenul de „politraumă” este un concept colectiv care include următoarele tipuri de leziuni mecanice: multiple, combinate și combinate.

POLITRATUMA

Traume multiple -în legătură cu leziunile mecanice - deteriorarea a două sau mai multe formațiuni (segmente) anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic, de exemplu, o fractură a șoldului și antebrațului.

Leziune asociată- afectarea simultană a organelor interne și a sistemului musculo-scheletic, de exemplu, fractură a oaselor membrelor, leziuni cerebrale traumatice și leziuni ale oaselor pelvine.

accidentare combinată - traumatisme rezultate din diverși factori traumatici: mecanici, termici, radiațiilor. De exemplu, o fractură de șold și o arsură în orice zonă a corpului se numește leziune combinată.

POLITRATUMA

Caracterizat de:

severitatea deosebită a manifestărilor clinice, însoțită de o tulburare semnificativă a funcțiilor vitale ale corpului,

dificultate în diagnosticare

complexitatea tratamentului

procent ridicat de handicap

mortalitate ridicată (cu fracturi izolate - 2%, cu traumatisme multiple se ridică la 16%, iar cu una combinată ajunge la 50% sau mai mult (cu o combinație de afectare a sistemului musculo-scheletic cu traumatisme la nivelul toracelui și abdomenului).

POLITRATUMA

În cursul clinic al politraumatismului, există următoarele caracteristici

Există un sindrom de agravare reciprocă (SVO). De exemplu, pierderea de sânge, deoarece este mai mult sau mai puțin semnificativă în politraumatism, contribuie la dezvoltarea șocului și într-o formă mai severă, care agravează cursul leziunii și prognosticul.

Pe fondul RVS, dezvoltarea complicațiilor severe care duc la o stare critică este mai frecventă - pierderi masive de sânge, șoc, toxemie, insuficiență renală acută, embolie grasă, tromboembolism.

Există o estompare a manifestărilor simptomelor clinice în traumatismele cranio-abdominale, leziuni ale coloanei vertebrale și abdomenului și alte traumatisme concomitente. Acest lucru duce la erori de diagnostic și leziuni de vizualizare a organelor interne ale abdomenului.

Adesea o combinație de leziuni creează o situație de incompatibilitate a terapiei. De exemplu, în caz de traumatism la nivelul sistemului musculo-scheletic, analgezicele narcotice sunt indicate pentru asistență și tratament, totuși, atunci când o leziune a membrelor este combinată cu o leziune traumatică a creierului, administrarea lor este contraindicată. Sau, de exemplu, combinația dintre o leziune toracică și o fractură de umăr nu permite aplicarea unei atele de abducție sau a unui gips toracbrahial.

POLITRATUMA

Cea mai frecventă cauză a politraumatismului este accidentele rutiere și feroviare (coliziuni, coliziuni cu pietonii), căderile de la înălțime.

Tratamentul început în etapa prespitalicească este continuat într-un cadru spitalicesc. Deci, pentru cei livrați prin transport de trecere, rezultatele bune sunt de doar 47%, în timp ce cu asistență adecvată pot ajunge la 80% sau mai mult.

Când un pacient cu politraumatism este internat în camera de urgență, este necesar să se efectueze:

examinare amănunțită și rapidă cu acordarea de asistență calificată;

verificarea pansamentelor, imobilizarea, corectitudinea garourilor aplicate si corectarea deficientelor identificate, cateterizarea venelor si vezicii urinare.

În traumatismele concomitente severe, tratamentul poate fi împărțit condiționat în trei perioade: 1) resuscitare; 2) medical; 3) reabilitare.

POLITRATUMA perioada de resuscitare

Combaterea șocului: terapie complexă pentru stabilizarea hemodinamicii, anestezie adecvată, imobilizare completă, oxigenoterapie

Diagnosticul (încă în camera de urgență) este clarificat prin consultațiile specialiștilor necesari și diverse metode de cercetare: ecografie, raze X, CT, RMN, dacă este posibil fără deplasarea pacientului.

În această perioadă, punctele importante sunt lupta împotriva insuficienței multiple de organe, eliminarea încălcărilor respirației externe și a hipoxiei tisulare, lupta împotriva hipercoagulării și tendința de agregare a eritrocitelor, normalizarea funcției formatoare de proteine ​​a ficatului, controlul și lupta împotriva insuficienței renale, lupta împotriva imunodeficienței secundare.

Pe baza diagnosticului, se efectuează intervenția chirurgicală, corectarea tuturor funcțiilor afectate ale corpului:

drenajul cavității pleurale,

laparocenteza,

Laparoscopie.

POLITRATUMA perioada de tratament

Principala problemă în politraumatism este alegerea timpului și volumului optim al intervențiilor chirurgicale. După gradul de urgență al operațiunii și volumul acesteia, se disting patru grupuri de victime.

primul grup sunt pacienți cu leziuni care duc rapid la deces dacă nu se acordă îngrijiri de urgență. Sângerări din cauza rupturii de organe parenchimatoase (ficat, splină), tamponare cardiacă, leziuni pulmonare extinse, fracturi costale „valvulare” etc. La sângerare arterială externă se efectuează doar hemostază temporară: cleme, garou. Dacă sunt detectate fracturi ale extremităților, se efectuează imobilizarea transportului.

În al doilea grup include pacienți cu politraumatisme fără sângerare abundentă și tulburări respiratorii profunde. Leziuni ale organelor goale ale abdomenului, pneumotorax valvular, hematoame intracraniene, leziuni severe deschise și închise ale membrelor. Operațiile sunt de obicei efectuate în primele ore după internare.

al treilea grup sunt pacienți cu leziuni severe, dominante ale sistemului musculo-scheletic, fără sângerare masivă. Intervențiile chirurgicale se efectuează numai după îndepărtarea victimelor din șoc traumatic.

ÎN a patra grupă include pacientii cu leziuni ale mai multor segmente ale membrelor fara soc traumatic. În prezența leziunilor deschise se efectuează PST, imobilizarea terapeutică a membrelor. Osteosinteza se realizează prin metodele cele mai crunte folosind un aparat de compresie-distracție.

POLITRATUMA perioada de tratament

Atunci când alegeți tactici pentru tratamentul fracturilor multiple, este necesar să ne străduim nu numai să restabiliți relațiile anatomice și funcționale, ci și să facilitați îngrijirea victimei, pentru a asigura activarea acesteia cât mai devreme posibilă. Peste 40% dintre pacienții cu fracturi multiple închise sunt supuși unui tratament conservator: tracțiune scheletică, gips și numai după compensarea completă pentru activarea rapidă a pacientului, se efectuează un tratament chirurgical.

Osteosinteza cu ajutorul dispozitivelor de compresie-distracție facilitează îngrijirea pacienților operați, permite activarea precoce a acesteia și încărcarea pe membru. Când două segmente adiacente sunt deteriorate, se utilizează de obicei o combinație de mai multe metode de osteosinteză stabilă. De exemplu, în cazul unei fracturi a femurului și tibiei, se efectuează osteosinteza intramedulară stabilă a femurului cu un știft masiv și se aplică un aparat de compresie-distracție pe piciorul inferior. În această perioadă, după încetarea imobilizării terapeutice, este necesar să se caute în mod persistent restabilirea funcției articulațiilor prin terapie cu exerciții fizice, fizioterapie și tratament sanitar-stațiune și înot.

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII DIN UCRAINA

UNIVERSITATEA NAȚIONALĂ DE MEDICĂ HARKIV

"Aprobat"

la o întâlnire metodică

Departamentul de Neurochirurgie

Șeful departamentului

Profesor __________V.O.Pyatikop

„ „ __________ 2013

INSTRUCȚIUNI METODOLOGICE

pentru studenții care lucrează independent

Harkiv KhNMU - 2013

Politraumatism: Instrucțiuni metodice pentru studenții anului V de Medicină și ai cursului IV ai Facultății de Medicină Dentară care sunt pregătiți în ambuscade ale organizației credit-modulare de învățământ / Autor: prof. V.O.Pyatikop, Conf. univ. I.O.Kutovy - Harkov, KhNMU, 2013. - 22 p.

I.O.Kutovy

POLITRATUMA

Scopul lecției este familiarizarea studenților cu clinica, diagnosticul și tratamentul pacienților cu politraumatism.

Elevii ar trebui să știe:

a) definirea conceptului de politraumatism, caracteristici ale etiopatogeniei, scale

evaluarea stării unui pacient cu politraumatism,

b) să poată, pe baza plângerilor, date de la un obiectiv, neurologic

examinări, metode suplimentare de examinare pentru a pune un diagnostic și

alege o metodă de tratament.

c) să aibă o idee despre tratamentul de bază și manipulările preventive

Definirea conceptului

Prima mențiune a termenului „răni multiple” se găsește în „Chirurgie de câmp militar” de N.N. Elansky (1942). „Epidemia traumatică” a celui de-al Doilea Război Mondial a atras mai întâi atenția patologilor și chirurgilor asupra rănilor frecvente în mai multe zone ale corpului. A existat o nevoie de lucru de a numi și clasifica astfel de leziuni, ținând cont de un nou criteriu - numărul de leziuni și localizarea lor pe regiune la o persoană rănită.

politraumatism acesta este un concept colectiv, care include leziuni multiple și asociate care au multe asemănări în etiologie, clinică și tratament.

Traume multiple- este rațional să se ia în considerare afectarea a două sau mai multe organe interne într-o singură cavitate (leziune a intestinului subțire și gros, ruptură a ficatului și a splinei, afectarea ambilor rinichi), leziuni în cadrul a două sau mai multe formațiuni anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletal; sistem (fractura șoldului și umărului, fractură ambele oase calcaneale), afectarea vaselor principale și a nervilor în diferite segmente anatomice ale membrului sau membrelor.

Leziune asociată se propune denumirea leziunilor organelor interne din diferite cavități (conmoții cerebrale și leziuni renale), traumatisme articulare ale organelor de susținere și mișcare și principalelor vase și nervi. Cel mai extins grup de leziuni combinate sunt leziunile combinate cranio-cerebrale și musculo-scheletice (contuzie cerebrală și fractură de șold, fractură de coastă cu ruptură pulmonară și fractură pelviană, fractură de coloană lombară cu leziune a măduvei spinării).

Prevalența

Proporția politraumatismului printre alte leziuni mecanice este semnificativă - de la 15-20% [Pozharisky VF, 1989].

Leziunile predominante în politraumatisme sunt cele craniocerebrale (TBI), a căror proporție ajunge la 80%. Dintre cei care au murit din cauza traumatismelor combinate, principala leziune este și TBI (32,7%) [Lazovsky A. S., Shpita I. D., Shpita I. I., 1998].

Clasificare

Politraumatismul se caracterizează prin implicarea mai multor sisteme funcționale în procesul patologic, ceea ce permite clasificarea acestuia după principiul localizării leziunii.

Deci, se distinge politraumatismul corpului de tip liber, atunci când daunele sunt distribuite în diferite zone fără nicio regularitate și politrauma sub forma unui „nod traumatic”. Un nod traumatic înseamnă concentrarea mai multor leziuni într-una dintre zonele corpului într-un anumit model. Distingeți locația verticală a „nodului traumatic” cu localizarea unilaterală (stânga sau dreapta) în locația sa orizontală în raport cu axa corpului - „nodul traumatic transversal”.

Pe baza acestei clasificări, la diagnosticarea leziunilor închise, se utilizează o tehnică de proiecție tridimensională pentru a proiecta posibile linii de forță în direcția unui impact din orice punct de deteriorare clar exprimat asupra corpului. Deci, de exemplu, după ce a identificat o abraziune în regiunea jumătății drepte a pieptului, posibilele linii de impact sunt proiectate în 3 direcții: vertical pe partea dreaptă (este posibilă ruptura plămânului drept, ficatului, rinichiului drept), în planul frontal (este posibilă leziunea splinei), în plan sagital (eventual afectarea organelor retroperitoneale, a coloanei vertebrale). Această tehnică permite adesea unei leziuni nesemnificative să dezvăluie leziunea dominantă a organelor interne.

Pentru a evalua gradul de oprimare a conștiinței, se utilizează scala GLAZGO:

semn	Puncte
deschiderea ochilor
Arbitrar
La discursul adresat
la un stimul dureros
Absent
răspuns verbal
Orientat plin
vorbire neclară
Cuvinte de neînțeles
sunete nearticulate
Fără discurs
răspuns motor
Execută comenzi
Concentrat pe durere
Neconcentrat pe durere
Flexie tonica pentru durere
Extensie tonica pentru durere
Absent

Gradarea tulburărilor de conștiență:

1. Conștiință clară. Pacientul este pe deplin orientat, adecvat și activ.

2. Asomare moderată. Conștient, parțial orientat, răspunde destul de corect la întrebări, dar fără tragere de inimă, în monosilabe, somnoros.

3. Uimire profundă. În minte, somnolența patologică, dezorientată, răspunde doar la întrebări simple, în monosilabe și nu imediat, doar după solicitări repetate. Execută comenzi simple.

4. Sopor. Inconștient, cu ochii închiși. Răspunde doar la durere și la un apel prin deschiderea ochilor, dar contactul cu pacientul nu poate fi stabilit. Localizează bine durerea: retrage membrul în timpul injectării, se protejează. Mișcări dominante de flexie la nivelul membrelor.

5. Comă moderată. Inconştient. Netrezit. Dă doar o reacție generală la durere (fiori, anxietate), dar nu localizează durerea, nu se apără.

6. Comă profundă. Inconştient. Netrezit. Nu răspunde la durere. Hipotensiune musculară. Mișcări dominante ale extensoarelor.

7. Comă scandaloasă. Inconştient. Netrezit. Nu răspunde la durere. Uneori mișcări spontane ale extensoarelor. Hipotensiune musculară și areflexie.

În practica clinică a multor spitale, scara Institutului de Cercetare pentru Asistență de Urgență numită după N.I. Dzhanelidze Yu.Yu. pe baza criteriului pericolului acestei răni în raport cu viața victimei (Tsibin Yu.N., Galtseva I.V., Rybakov I.R., 1976).

Leziuni cerebrale:

Comoție cerebrală - 0,1

Contuzie cerebrală ușoară - 0,5

Fractură de boltă, baza craniului, subarahnoidian, subdural
hematom - 4

Contuzie cerebrală de gradul moderat și sever-5

leziune toracică

Fractura uneia sau mai multor coaste fără hemopneumotorax și insuficiență respiratorie - 0,1

Fractură de coastă, leziune pulmonară cu hemopneumotorax limitat - 3

Fractură de coastă, leziune pulmonară cu hemopneumotorax extins și insuficiență respiratorie acută severă - 6

Leziuni ale abdomenului și ale organelor retroperitoneale

Contuzie a abdomenului fără leziuni ale organelor interne, rană nepenetrantă a peretelui abdominal - 0,1

Traumatisme ale organelor goale - 2

Leziuni ale organelor parenchimatoase, sângerare - 10

Leziuni renale cu hematurie moderată - 2

Leziuni renale cu hematurie totală, ruptură a vezicii urinare, uretra - 3

După aceea, punctele sunt însumate și se stabilește gradul de severitate și se stabilește gradul de severitate.

1. Politraumatisme ușoare și moderate, punctele 0,1-2,9

2. Politraumatisme severe fără amenințare imediată la adresa vieții, punctele 3-6.9

3. Politraumă extrem de gravă cu amenințare imediată la viață, 7-10 puncte sau mai mult.

În funcție de gravitatea și amenințarea la adresa vieții, politraumatismul se distinge:

1) leziunea dominantă - cea mai gravă - în comparație cu alte leziuni,

2) competitiv - prejudiciu echivalent,

3) vătămare concomitentă - deteriorarea este mai puțin gravă în comparație cu altele.

La formularea unui diagnostic, caracteristica leziunilor este dispusă în ordine descrescătoare - de la leziunea dominantă la cea concomitentă. La finalul caracterizării leziunilor se dă o caracterizare a consecinţelor leziunilor: 1) gradul de şoc, 2) pierderi de sânge, 3) insuficienţă respiratorie acută. După aceste date, se oferă informații despre alte afecțiuni acute concomitente (intoxicație alcoolică, otrăvire), după care se oferă informații despre bolile concomitente și complicațiile leziunilor și operațiilor.

Caracteristicile patogenezei politraumatismului

I.V. Davydovsky (1960) a definit esența bolii traumatice ca un răspuns ciclic multifactorial al organismului la vătămare, al cărui scop final este regenerarea.

Natura multifactorială și multiplicitatea leziunilor combinate ale sistemului musculo-scheletic, pieptului, organelor abdominale și leziunilor SNC au condus la formarea unor viziuni fundamental noi asupra patogenezei lor, bazate pe conceptele de „agravare reciprocă” și „schimbarea verigii principale în patogeneza leziunii combinate” în cursul bolii traumatice.

Principala cauză a decesului la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice concomitente (TCE) în primele 3 ore este șocul și pierderea de sânge, insuficiența respiratorie acută, forma fulminantă de embolie grasă, a cărei prevenire și tratament ar trebui direcționate în primul rând către atentia medicului.

În ciuda diverselor cauze și a unor caracteristici ale patogenezei, principalul factor în dezvoltarea șocului este vasodilatația și, ca urmare, o creștere a capacității patului vascular, hipovolemia - o scădere a volumului de sânge circulant (BCC) datorită la diverși factori: pierderi de sânge, redistribuire a lichidului între patul vascular și țesuturi, sau inconsecvențe în capacitatea de creștere a volumului sanguin normal al patului vascular ca urmare a vasodilatației. Discrepanța rezultată între CCA și capacitatea patului vascular duce la o scădere a volumului minute al sângelui inimii și la tulburarea microcirculației.

Principalul proces patofiziologic se datorează unei încălcări a sistemului de microcirculație, care combină sistemul arteriole - capilare - venule. Încetinirea fluxului sanguin în capilare duce la agregarea elementelor formate, stagnarea sângelui în capilare, creșterea presiunii intracapilare și tranziția plasmei de la capilare la lichidul interstițial. Se instalează îngroșarea sângelui, care, împreună cu agregarea eritrocitelor și trombocitelor, duce la sindromul de nămol și, ca urmare, fluxul sanguin capilar se oprește complet.

Șocul traumatic la pacienții cu TCE are propriile sale caracteristici; atunci când îl tratăm, trebuie să ținem cont, în primul rând, de multitudinea surselor de durere, a impulsurilor șocogene, ceea ce îngreunează blocarea acestora și poate duce la o supradoză de anestezic, mai ales pe fondul pierderii de sânge. În timpul examinării inițiale, mai ales dacă pacientul este în comă, nu este întotdeauna posibilă identificarea tuturor fracturilor existente. Fracturile care nu sunt identificate și, prin urmare, neanesteziate sunt cauza persistenței stării de șoc și un obstacol în calea scoaterii victimei din șoc. Cel mai adesea, fracturile coastelor, vertebrelor și pelvisului nu sunt detectate.

În al doilea rând, de regulă, șocul în TBI se dezvoltă pe fondul pierderii de sânge, ceea ce îi agravează brusc cursul și complică tratamentul. Cu tensiune arterială scăzută (sub 70-60 mm Hg), autoreglementarea circulației cerebrale este perturbată și se creează condiții pentru ischemia cerebrală, care agravează cursul TBI. Condițiile preliminare pentru ischemia cerebrală apar mai ales în cazul traumatismelor toracice (fracturi multiple ale coastelor, pneumotorax, hidrotorax).

Pierderea acută de sânge duce la scăderea BCC, întoarcerea venoasă și debitul cardiac, duce la activarea sistemului simpatico-suprarenal, ceea ce duce la vasospasm, arteriole și sfincterele precapilare în diferite organe, inclusiv creier și inimă. Există o redistribuire a sângelui în patul vascular, autohemodiluție (tranziția lichidului în patul vascular) pe fondul scăderii presiunii hidrostatice. Debitul cardiac continuă să scadă, apare un spasm persistent al arteriolelor, proprietățile reologice ale sângelui se modifică (agregarea nămolului eritrocitar este un fenomen).

În viitor, spasmul vascular periferic provoacă dezvoltarea tulburărilor de microcirculație și duce la șoc hemoragic ireversibil, care este împărțit în următoarele faze:

Faza de vasoconstricție cu flux sanguin capilar redus

Faza de vasodilatație cu extinderea spațiului vascular și scăderea fluxului sanguin în capilare;

Faza de coagulare intravasculară diseminată (DIC);

Faza de șoc ireversibil.

Ca răspuns la DIC, sistemul fibrinolitic este activat, cheagurile sunt lizate și fluxul sanguin este perturbat.

În al treilea rând, cu TBI, șocul se poate dezvolta pe fondul unei stări inconștiente (comă). Coma nu este o barieră în calea trecerii unui impuls de durere, nu împiedică dezvoltarea șocului. Prin urmare, toate măsurile terapeutice și de diagnostic asociate cu efectele durerii trebuie efectuate în același mod ca și la pacienții a căror conștiință este păstrată (folosind diferite tipuri de anestezie).

Cu TBI, șocul se poate dezvolta pe un fundal de leziuni primare sau secundare (din cauza luxației) a trunchiului cerebral. În același timp, se dezvoltă tulburări severe ale activității cardiovasculare și ale respirației, care se suprapun tulburărilor cauzate de șoc și pierderi de sânge. Se naște un cerc vicios, când tulburările stem ale funcțiilor vitale susțin aceleași tulburări cauzate de șoc și invers.

Principiile diagnosticului politraumatismului

Diagnosticul leziunilor în politraumatism se realizează în trei etape:

1) diagnostice selective orientative care vizează identificarea leziunilor și a consecințelor acestora care pun viața în pericol în acest moment și necesită operații de resuscitare;

2) diagnostice radicale care vizează identificarea tuturor daunelor posibile,

3) diagnosticul final, care vizează identificarea detaliilor leziunilor individuale, precum și eventualele leziuni ratate în etapele anterioare.

Specificul politraumatismului este:

1) lipsă acută de timp,

2) limitarea posibilității chiar și de transport intra-spital,

3) de regulă, poziția în decubit dorsal și incapacitatea de a întoarce chiar victima limitează extrem de mult gama de metode clinice și radiologice și reduc valoarea acestora.

4) aderarea la principiul celor patru cavități - o căutare activă a posibilelor leziuni ale craniului, toracelui, abdomenului și spațiului retroperitoneal sunt principalele sarcini în toate etapele diagnosticului.

Principalele metode de diagnosticare a primei etape indicative a diagnosticului selectiv, care vizează identificarea complicațiilor intracraniene care pun viața în pericol, a sângerării interne și a altor consecințe amenințătoare ale traumei sunt:

eu. Pentru diagnosticarea leziunii cerebrale traumatice: 1) starea obiectivă 2) starea neurologică, 3) radiografia craniului în două proiecții, 4) scanarea CT a creierului.

II. Pentru diagnosticul leziunilor toracice: 1) examen clinic, 2) puncție a cavităților pleurale, 3) puncție a pericardului, 4) radiografie, în cazurile în care situația o permite, analize de laborator: a/hematocrit, b/hemoglobină, c / eritrocite, d / leucocite .

III. Pentru diagnosticul leziunilor abdominale: 1) examen clinic, 2) laparocenteză, 3) analize de laborator: a/hematocrit, b/hemoglobină, c/eritrocite, d/leucocite.

IV. Pentru a diagnostica o leziune a sistemului musculo-scheletic: 1) examen clinic, 2) examinare cu raze X a zonei anatomice și funcționale afectate.

Pentru diagnosticul radical se folosește întregul arsenal de metode de cercetare clinică, radiologică, de laborator și instrumentală.

Principii de tratament al pacienților.

1. Hemostaza imediată și corectarea celor mai periculoase disfuncții ale organelor interne. Intervențiile chirurgicale de oprire a sângerării (inclusiv laparotomie, toracotomie), craniotomie (cu compresie a creierului, în cazul fracturilor deschise), traheostomia (cu obstrucție a căilor respiratorii) sunt clasificate ca măsuri antișoc și se efectuează de urgență. Cu sângerări externe abundente la pacienții cu leziuni masive deschise ale organelor de susținere și mișcare, se efectuează doar hemostaza temporară acolo unde este posibil, urmată de o operație radicală după o creștere persistentă și suficientă a tensiunii arteriale. Pneumotoraxul de tensiune este eliminat prin toracocenteză cu drenaj subacvatic al cavității pleurale. Indicația pentru toracotomie este sângerarea continuă în cavitatea pleurală, care nu poate fi eliminată în ciuda aspirației intense de aer, a pneumotoraxului și a unei leziuni extinse deschise a toracelui. . Leziunile abdominale sunt o indicație directă pentru o laparotomie urgentă. Intervenția trebuie să fie simplă, minim traumatizantă și maxim de eficientă. Intervențiile de conservare a organelor (ținând cont de severitatea stării victimei) sunt de preferat rezecției și extirparei organelor goale și parenchimatoase. . Sarcina principală a resuscitarii în leziuni cerebrale traumatice severe (care nu necesită tratament chirurgical) este lupta împotriva tulburărilor respiratorii, creșterea edemului cerebral și a hipertensiunii intracraniene. .

2. Restabilirea respirației adecvate, hemodinamicii, perfuziei tisulare. Metoda de elecție este ventilația mecanică în modul de hiperventilație moderată, care nu numai că elimină hipoxemia, dar are și un efect terapeutic în edemul cerebral traumatic. În leziunile cerebrale traumatice severe, ventilația mecanică se efectuează printr-o traheostomie (durata ventilației mecanice este mai mare de o zi, în plus, este posibilă drenarea eficientă a căilor respiratorii printr-o traheostomie etc.). În cazul unei leziuni toracice, ventilația mecanică se efectuează cu volume respiratorii mari (600-850 ml) într-un ritm relativ rar (18-20 cicluri pe minut) fără expirație activă. În sindromul de asfixie traumatică, ventilația mecanică este principala metodă de resuscitare și trebuie începută cât mai devreme pentru a evita modificările hipoxice ireversibile ale creierului. Hipovolemia, tulburările de hemodinamică și perfuzia tisulară, tulburările metabolice sunt eliminate prin utilizarea terapiei cu perfuzie masivă multicomponentă, indiferent de severitatea leziunii cerebrale traumatice. . Hemodinamica adecvată previne edemul cerebral hipoxic. Parametrii hemodinamici siguri și schimbul adecvat de gaze sunt deosebit de necesari pentru a se asigura atunci când se efectuează intervenții chirurgicale urgente.

3. Tratamentul leziunilor locale ale organelor de sprijin și mișcare. În perioada de resuscitare asigură imobilizarea segmentelor afectate (poziție pe scut pentru fracturi ale coloanei vertebrale și bazinului, transport și atele medicale pentru fracturi ale membrelor). După stabilizarea tensiunii arteriale la 80-85 mm Hg. Artă. efectuați blocarea locurilor de fracturi ale oaselor.

LISTA DE MĂSURI PENTRU RESTABILITĂȚIILE CAI AERIENE SUPERIOARE

1. Asezarea victimei pe spate cu o intoarcere a capului pe partea de.

2. Curățarea cavității bucale și a faringelui (cu un tampon de tifon sau cateter folosind aspirație).

3. Introducerea unui canal de aer sau fulgerarea limbii cu un fir de mătase cu fixare în jurul gâtului sau la atela bărbiei.

4. Ventilația artificială a plămânilor cu un dispozitiv portabil folosind o mască.

5. Dacă este imposibilă restabilirea definitivă a permeabilității căilor respiratorii superioare - traheostomie.

Tehnica de efectuare a unei traheostomii superioare. Pacientul este așezat pe spate cu o rolă sub omoplați. Sub anestezie locală de infiltrare cu o soluție de novocaină 0,5%, pielea și țesutul subcutanat sunt tăiate cu o lungime de 5 cm de-a lungul liniei mediane a gâtului în jos de la cartilajul cricoid. Cu un cârlig ascuțit, acest cartilaj este tras în sus și înainte, iar cu un cârlig contondent, istmul glandei tiroide este deplasat în jos. Încrucișați cele două inele traheale superioare. Un dilatator este introdus prin orificiu și apoi un tub de traheostomie extern cu un conductor. Se scoate conductorul și se introduce tubul de traheostomie internă. Pe rană se aplică suturi stratificate. Tubul este fixat în jurul gâtului cu panglici sau fixat de piele cu suturi.

Tehnica de efectuare a unei traheostomii inferioare similar cu traheostomia superioară, dar incizia se face înaintea crestăturii sternului, iar istmul glandei tiroide este tras în sus.

TEHNICA PENTRU EFECTUAREA MANIPULĂRILOR TERAPEUTICE ȘI PREVENVIVE DE BAZĂ

Aplicarea unui pansament ocluziv. Tratați pielea din jurul rănii cu un antiseptic. Șervețelele sterile largi sunt impregnate cu un fel de unguent și aplicate pe rană. Deasupra șervețelului se pune o cârpă de ulei și toate acestea sunt bandajate strâns pe corp. Pe rană pot fi aplicate șervețele sterile uscate, iar deasupra poate fi aplicat un bandaj cu gresie din benzi largi de bandă adezivă.

Puncția pleurală. Cel mai bine este să o efectuați în poziția victimei așezată. Tratați pielea cu un antiseptic. În cel de-al șaptelea spațiu intercostal dintre liniile scapulare și axilare posterioară se efectuează anestezie locală cu soluție de novocaină 0,25-0,5%. Apoi acul (cu un tub de cauciuc pus pe pavilionul său, ciupit cu o clemă) este introdus prin peretele toracic în cavitatea pleurală. Conținutul cavității pleurale este aspirat cu o seringă. Dacă se așteaptă reinfuzia de sânge, acesta din urmă este colectat într-un flacon steril cu o soluție de 4 °/o de citrat de sodiu (10 ml de soluție la 100 ml de sânge).

Drenajul cavității pleurale din față.În al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei claviculare medii, se efectuează anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,25-0,5%. Un ac lung și subțire este trecut prin peretele toracic. După ce vă asigurați că există sânge sau aer în cavitatea pleurală, seringa este îndepărtată, pielea este străpunsă lângă ac cu un bisturiu și prin aceasta. răni se introduce un trocar în cavitatea pleurală printr-un ac, printr-un tub de drenaj trocar-polietilenă sau cauciuc, care este conectat la un sistem de aspirație sau drenaj subacvatic.

Drenajul cavității pleurale de jos și din spate efectuează similar drenajului din față, dar tubul este introdus în al șaselea - al șaptelea spațiu intercostal din linia axilară posterioară. Drenajul eliberează sânge și aer.

Blocaj intercostal. Tratați pielea cu alcool. Simțiți marginea inferioară a coastei. Prin trimiterea unui flux de soluție de novocaină 0,25-0,5%, acul este injectat până la capăt în marginea inferioară a coastei. Apoi „alunecă” de pe el, cam mutând acul cu 2-3 mm sub marginea inferioară a coastei. Introduceți 10 ml de soluție de novocaină 0,5%.

Blocaj paravertebral efectuate de-a lungul liniei paravertebrale asemănătoare celei intercostale.

Blocada este piept. Faceți o „coajă de lămâie” 0,25-0,5% soluție de novocaină în zona fosei jugulare. Un ac lung și subțire este îndoit în unghi drept și pus pe o seringă de 10 grame. Trimiteți un jet de novocaină, avansați cu atenție acul în spatele sternului până la o adâncime de 2-3 cm și injectați 60-80 ml dintr-o soluție de novocaină 0,5%.

Blocarea pararenală conform A.V. Vishnevsky. Pacientul este așezat pe o parte cu o rolă sub partea inferioară a spatelui. După prelucrarea și anestezia pielii, acul este introdus în regiunea apexului unghiului format de mușchii lungi ai spatelui și coastei XII, iar în direcția perpendiculară, prescriind o soluție de novocaină, frunza posterioară a fascia lombară este străpunsă. În acest caz, soluția de novocaină intră în spațiul pararenal fără rezistență și, după îndepărtarea seringii, nu curge înapoi prin ac. Introduceți 60-120 ml de soluție de novocaină 0,25%.

Blocaj în caz de fractură a oaselor pelvine (după Shkolnikov). Poziția victimei pe spate. Pășind la 1 cm de coloana anterioară superioară, pielea este anesteziată cu soluție 0,25-0,5% de novocaină și se trece un ac lung și subțire (14-16 cm) pe sub coloana anterioară superioară până la suprafața interioară a ilionului. Introducând novocaină, acul, cu fața în planul tăiat către os, este avansat, „alunecând” de-a lungul osului, până la o adâncime de 12-14 cm.Se injectează 300-500 ml de soluție de novocaină 0,25% pe o parte sau 150-250 ml pe ambele părți.

Puncția capilară (suprapubiană) a vezicii urinare. piele peste pubis De linia mediană este deplasată cu un deget cu 1,5-2 cm în sus și se injectează un ac subțire strict perpendicular pe o adâncime de 5-6 cm. Dacă urina nu curge, este aspirată cu o seringă. Înainte de puncție, este necesar să vă asigurați (prin percuție sau palpare) că vezica urinară este deasupra nivelului oaselor pubiene.

Tamponada nazală anterioară. Nasul este extins cu o oglindă pliabilă;

Tampon de tifon uleios de 2 cm lățime, care este umplut cu tampoane de inserție mai scurte. Un bandaj orizontal este aplicat pe nas.

Tamponada nazală posterioară. După anestezie prin lubrifierea mucoasei nazale și faringiene cu o soluție de dicaină 3%, un cateter de cauciuc este trecut prin pasajul nazal corespunzător în nazofaringe. Capătul cateterului care iese în nazofaringe este apucat cu o pensetă și scos prin cavitatea bucală. În acest scop al cateterului, două fire din trei sunt atașate dintr-un tampon pregătit în prealabil (un tampon de tifon bine rulat și bandajat strâns). Cateterul este retras din cavitatea nazală, în timp ce poartă un fir dublu și un tampon. În etapa de trecere a tamponului peste palatul moale, acesta trebuie împins în nazofaringe cu degetul arătător introdus în gura victimei. Pentru un fir dublu, tamponul se trage strâns de coane și se efectuează tamponarea nazală anterioară. Capetele firului dublu din zona nărilor sunt legate cu un „arcuț” peste o rolă de tifon („ancoră”). Un singur fir care iese din cavitatea bucală și servește la îndepărtarea tamponului din nazofaringe se fixează cu un plasture lipicios pe obraz. Un bandaj orizontal este aplicat pe nas.

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL PRIMAR AL PLAGILOR CRANIO-CEREBRALE

Atunci când alegeți tipul de incizie, trebuie să luați în considerare forma rănii, locația acesteia, direcția radială a cursului vaselor și nervilor, precum și rezultatele cosmetice ulterioare. Incizia este de obicei aleasă marginală sau arcuită. Dacă doar țesuturile moi sunt deteriorate, marginile plăgii sunt excizate în țesuturile sănătoase până la periost.

Tratamentul rănilor penetrante ale craniului este mai dificil, deoarece în acest caz este necesar nu numai să se trateze marginile țesuturilor moi și defectele osoase, ci și să se îndepărteze zonele deteriorate ale durei mater, corpurile străine, fragmentele osoase și în unele cazuri substanţa creierului.

Pregătirea pacientului. Părul este bărbierit de la rană până la periferie, șters cu o soluție alcoolică de iod 5%.

Tehnica de operare. Pielea și aponevroza din jurul plăgii sunt tăiate cu un bisturiu, retrăgându-se la 0,5-1 cm de margine în interiorul țesuturilor sănătoase, creând în același timp cea mai convenabilă formă a plăgii (liniară, elipsoidală) pentru a se asigura că marginile acesteia converg fără tensiune la sutură. . În prezența buzunarelor subcutanate contaminate, este necesar să le deschideți cu incizii suplimentare. Se efectuează o hemostază aprofundată a plăgii cutanate, osul este expus și periostul este disecat de-a lungul marginii sale în jurul defectului. Apoi, treceți la tratamentul rănii osoase. În primul rând, fragmentele plăcii exterioare sunt îndepărtate și apoi cea interioară, ale cărei părți deteriorate se extind de obicei sub osul sănătos în afara găurii. Pentru a face acest lucru, extindeți defectul mușcând marginile acestuia cu tăietori de sârmă. Apoi devine posibilă îndepărtarea fragmentelor libere și a corpurilor străine, iar dura mater este expusă. În cazul rănilor penetrante ale craniului cu o gaură mică, este indicat să extindeți accesul nu din partea defectului osos, ci să faceți una sau două găuri de bavură la o distanță de 1 cm de marginile defectului și prin ele se scoate o parte din os de dimensiunea cerută. Dacă dura mater nu este deteriorată și nu există semne de hemoragie subdurală sau intracerebrală, atunci nu este disecată. Rana pielii este suturată strâns.

În cazurile de răni penetrante ale craniului cu afectare a durei mater, tratamentul chirurgical al plăgii tegumentului craniului se efectuează în același mod. Apoi, marginile durei mater sunt excizate, corpii străini, fragmentele osoase sunt îndepărtate din substanța creierului, rana este spălată cu soluție salină caldă, detritus creierului, cheaguri de sânge și mici fragmente osoase sunt îndepărtate.

Întrebări pentru autocontrol

• 1. Definiția conceptului este politraumă.
• 2. Ce este scara Glasgow?
  
• 3. Caracteristicile șocului traumatic în leziunile cerebrale traumatice concomitente?
• 4. Care este principiul celor patru cavități?
• 5. Tehnica puncției pleurale?
• 6. Principiile tratamentului chirurgical primar al plăgilor cranio-cerebrale?

Literatură

1. Gvozdev M.P., Galtseva I.V., Tsibin Yu.N. Prezicerea rezultatelor leziunilor cerebrale traumatice asociate cu leziuni extracraniene complicate de șoc // Vestn. hir. - 1981.-№5-S. 94-98.
2. Grigoriev M.G., Zvonkov N.A., Likhterman L.B., Fraerman A.P. Leziuni cerebrale traumatice combinate. - Gorki: Volgo-Vyat. carte. editura, 1977. - 239 p.
3. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu traumatisme multiple și asociate: [Sat. Art.] / Chişinău. stat Miere. in-t - Chișinău: Shtintsa, 1988. - 123 p.
4. Lazovsky A.S., Shpita I.D., Shpita I.I. Aspecte moderne ale organizării examinării radiologice a pacienților cu politraumatism în timpul admiterii lor în masă în instituțiile medicale // News of Radiation Diagnostics - 1998. - Nr. 5 - P. 4-5.
5. Krylov V. V., Ioffe Yu. S., Sharifullin F. A., Kuksova I. S. Tratamentul chirurgical al leziunii cerebrale traumatice de localizare sub- și supratentorială // Vopr. neurochirurg. - 1991. - Nr 6. - S. 33-36.
6. Burunsus V.D. Caracteristicile cursului leziunii cerebrale traumatice severe,
   asociat cu afectarea toracelui și a organelor cavității toracice
   în perioada acută a bolii traumatice // Buletinul Asociației Ucrainene a Neurochirurgilor - 1998. - Nr. 5.
7. Grinev M. V. Trauma combinată: esența problemei, modalități de rezolvare // Asistență cu trauma combinată. - M., 1997. - S. 15-18.
8. Rehachev V.P., Nedashkovsky E.V. Trauma concomitentă severă ca problemă chirurgicală și de resuscitare // Asistență în traumatisme concomitente. - M., 1997. - S. 53-59.

Uchbove vizitarea obiectivelor turistice

POLITRAVMA: Instrucțiuni metodologice pentru studenții din anul V a Facultății de Medicină și anul IV ai Facultății de Stomatologie, care sunt instruiți în ambuscade ale organizației modulare creditare a învățământului.

I.O.Kutovy

Vіdpovidalny pentru eliberare ____________________

Editor

Dispunerea computerului

Plan 2013, poz.

Semnătură unul la altul Format A5. typogr. Rizogorafie.

Umov. druk. l. Uch.-vedere. l. Tiraj 300 de exemplare. Zach. Nu. Fără costuri

________________________________________________________________

KhNMU, 61022, Harkov, Lenin Ave., bud. 4,

Editorial și editorial vizual

Odată cu creșterea rănilor, numărul victimelor cu politraumatisme a crescut semnificativ, iar în ultimul deceniu, ponderea acestora în structura rănilor în timp de pace s-a dublat. Mai ales des, acest tip de daune sunt observate în timpul dezastrelor (accidente, dezastre naturale). În secțiile de traumatologie ale spitalelor din orașele mari, politraumatismul apare la 15-30% dintre pacienți, în catastrofe această cifră ajunge la 40% sau mai mult.

1. Terminologie, clasificare, manifestări clinice

   În trecutul recent, în termenii „politraumatism”, „traumatism combinat, multiplu au fost incluse diferite concepte”, nu a existat o terminologie unică general recunoscută, până când a fost adoptată o singură clasificare la al III-lea Congres al Traumatologilor și Ortopedilor din întreaga Uniune.

   În primul rând, leziunile mecanice au fost împărțite în două grupe: monotraumatisme și politraumatisme.

   Monotrauma (leziune izolată) se numește o leziune a unui organ din orice zonă a corpului sau (în legătură cu sistemul musculo-scheletic) o leziune într-un segment anatomic și funcțional (os, articulație).

   În fiecare dintre grupurile luate în considerare, daune pot fi mono sau polifocal, de exemplu, rănirea intestinului subțire în mai multe locuri sau ruperea unui os în mai multe locuri (fracturi duble).

   Leziunile sistemului musculo-scheletic, însoțite de traumatisme ale vaselor principale și ale trunchiurilor nervoase, ar trebui considerate ca complicat trauma.

   Termen "politraumatism" este un concept colectiv care include următoarele tipuri de daune: multiple, combinate, combinate.

   LA multipluleziunile mecanice includ afectarea a două sau mai multe organe interne dintr-o cavitate (de exemplu, ficatul și intestinele), două sau mai multe formațiuni anatomice și funcționale ale sistemului musculo-scheletic (de exemplu, o fractură a șoldului și antebrațului).

   Combinate deteriorarea este considerată a fi afectarea simultană a organelor interne în două sau mai multe cavități (de exemplu, afectarea plămânului și a splinei) sau afectarea organelor interne și a unui segment al sistemului musculo-scheletic (de exemplu, leziuni traumatice ale creierului și fractura oaselor membrelor). ).

   Combinate numite leziuni rezultate din expunerea la diferiți factori traumatici: mecanici, termici, radiații (de exemplu, o fractură de șold și o arsură a oricărei zone a corpului sau o leziune cranio-cerebrală și expunerea la radiații). Poate un număr mai mare de opțiuni pentru impactul simultan al factorilor dăunători.

   Leziunile multiple, combinate și combinate se caracterizează printr-o severitate deosebită a manifestărilor clinice, însoțită de o tulburare semnificativă a funcțiilor vitale ale corpului, dificultatea diagnosticului, complexitatea tratamentului, un procent ridicat de invaliditate și mortalitate ridicată. Astfel de leziuni sunt mult mai des însoțite de șoc traumatic, pierderi de sânge, tulburări circulatorii și respiratorii amenințătoare. Ratele mortalității mărturisesc severitatea politraumei. Cu fracturi izolate, este de 2%, cu fracturi multiple - 16%, cu leziuni combinate - 50% sau mai mult.

   În grupul de victime cu leziuni mecanice combinate, traumatismele sistemului musculo-scheletic sunt cel mai adesea combinate cu traumatismele cranio-cerebrale. Astfel de combinații sunt observate la aproape jumătate dintre victime. În 20% din cazurile cu o leziune combinată, afectarea sistemului musculo-scheletic este însoțită de o leziune toracică, în 10% - afectarea organelor abdominale. Adesea există o leziune simultană a 3 sau chiar 4 zone ale corpului (craniu, piept, abdomen și sistemul musculo-scheletic).

   Există un anumit tipar în dinamica schimbărilor generale care apar în corpul unei persoane care a fost rănită. Aceste modificări sunt numite „boală traumatică”. Strict vorbind, boala traumatică se dezvoltă cu orice daune, chiar și minore. Cu toate acestea, manifestările sale clinice devin vizibile și semnificative numai în leziunile șocogene severe (mai des - multiple, combinate sau combinate). Pe baza acestor poziții, în prezent, o boală traumatică este înțeleasă ca un proces patologic cauzat de o leziune gravă și care se manifestă sub forma unor sindroame și complicații caracteristice.

   În timpul unei boli traumatice, se disting 4 perioade, fiecare având propriile simptome clinice.

   Prima perioada (șoc) are o durată de la câteva ore până la (rar) 1-2 zile. În timp, coincide cu dezvoltarea șocului traumatic la victimă și se caracterizează printr-o încălcare a activității organelor vitale atât ca urmare a unei leziuni directe, cât și din cauza tulburărilor hipovolemice, respiratorii și cerebrale inerente șocului.

   A doua perioada determinat de postresuscitare, postsoc, modificari postoperatorii. Durata acestei perioade este 4 -6 zile. Tabloul clinic este destul de variat, depinde în mare măsură de natura leziunii dominante și este cel mai adesea reprezentat de astfel de sindroame precum insuficiența cardiovasculară acută, sindromul de detresă respiratorie a adultului (ARDS), sindromul de coagulare intravasculară diseminată, endotoxicoza. Aceste sindroame și complicațiile asociate cu acestea amenință direct viața victimei în această perioadă. În a doua perioadă a bolii traumatice, cu patologie multiplă de organe, este deosebit de important să se țină seama de faptul că multiplele tulburări ale pacientului sunt manifestări ale unui singur proces patologic, astfel încât tratamentul trebuie efectuat cuprinzător.

   A treia perioada este determinată în principal de dezvoltarea infecției chirurgicale locale și generale. De obicei apare în a 4-5-a zi și poate dura câteva săptămâni, iar în unele cazuri chiar luni.

   A patra perioadă (recuperarea) apare cu o evoluție favorabilă a bolii traumatice. Se caracterizează prin suprimarea fondului imunitar, regenerarea reparatorie întârziată, astenie, distrofie și uneori disfuncții persistente ale organelor interne și ale sistemului musculo-scheletic. În această perioadă, victimele necesită tratament reparator, reabilitare medicală, profesională și socială.

   Pentru rezolvarea corectă a problemelor medicale și tactice în acordarea de îngrijiri medicale victimelor cu politraumatism, este extrem de important să se identifice leziune de conducere (dominanta), determinând gravitatea afecțiunii în momentul de față și reprezentând o amenințare imediată la adresa vieții. Daune dominante în cursul unei boli traumatice pot varia în funcție de eficacitatea măsurilor terapeutice luate. În același timp, severitatea stării generale a victimelor, tulburările de conștiință ale acestora (până la absența contactului), dificultatea de identificare a leziunii dominante și o lipsă acută de timp în cazul internărilor în masă conduc adesea la diagnosticarea prematură a leziunilor. Aproximativ 3 pacienți cu traumatisme concomitente sunt diagnosticați târziu, iar 20% sunt diagnosticați eronat. Adesea, cineva trebuie să se confrunte cu estomparea sau chiar perversia simptomelor clinice (de exemplu, cu leziuni ale craniului și abdomenului, coloanei vertebrale și abdomenului, precum și alte combinații).

   O caracteristică importantă a politraumatismului este dezvoltarea sindromului de încărcare reciprocă. Esența acestui sindrom constă în faptul că deteriorarea unei locații exacerbează severitatea alteia. În același timp, severitatea generală a cursului unei boli traumatice, în funcție de cantitatea daunelor, nu crește în aritmetică, ci mai degrabă într-o progresie geometrică. Acest lucru se datorează în primul rând modificărilor calitative în dezvoltarea șocului cu suma pierderii de sânge și a impulsurilor dureroase provenite din mai multe focare, precum și epuizării resurselor compensatorii ale organismului. Soc, de regulă, pentru o perioadă scurtă de timp

   nici nu trece în stadiul decompensat, pierderea totală de sânge ajunge la 2-4 litri. Cazurile de dezvoltare a DIC, embolie grasă, tromboembolism, insuficiență renală acută și toxemie sunt, de asemenea, în creștere semnificativă.

   Embolia grasă este rareori recunoscută în timp util. Unul dintre simptomele caracteristice - apariția unei erupții petechiale și mici hemoragii pe piept, abdomen, suprafețele interioare ale extremităților superioare, sclera, membranele mucoase ale ochilor și gurii - se observă numai în a 2-3-a zi, precum și ca apariția grăsimii în urină. În același timp, absența grăsimii în urină nu poate indica încă absența unei embolii adipoase. O caracteristică a emboliei adipoase este că se dezvoltă și crește treptat. Picăturile de grăsime pătrund în plămâni (forma pulmonară), dar pot trece prin rețeaua capilară pulmonară în circulația sistemică, provocând leziuni ale creierului (forma creierului). În unele cazuri, se remarcă o formă mixtă de embolie grasă, care este o combinație de forme cerebrale și pulmonare. În forma pulmonară a emboliei adipoase, tabloul insuficienței respiratorii acute domină, dar tulburările cerebrale nu sunt excluse. Forma creierului se caracterizează prin dezvoltarea după o perioadă ușoară obligatorie de cefalee, sindrom convulsiv, comă.

   Prevenirea emboliei adipoase constă în primul rând în imobilizarea adecvată a leziunilor și transportul atent al victimelor.

   O mare problemă în acordarea de îngrijiri medicale victimelor cu politraumatism este adesea incompatibilitatea terapiei. Deci, dacă în caz de leziuni ale sistemului musculo-scheletic, este indicată introducerea de analgezice narcotice pentru ameliorarea durerii, atunci când aceste leziuni sunt combinate cu leziuni cerebrale traumatice severe, utilizarea medicamentelor devine contraindicată. Traumatismele toracice fac imposibilă aplicarea unei atele de abducție în cazul unei fracturi a umărului, iar arsurile extinse fac imposibilă imobilizarea adecvată a acestui segment cu gips în cazul unei fracturi concomitente. Incompatibilitatea terapiei duce la faptul că uneori tratamentul uneia, două sau tuturor leziunilor este forțat să fie incomplet. Rezolvarea acestei probleme necesită o definire clară a leziunii dominante, elaborarea unui plan de tratament, luând în considerare perioadele evoluției unei boli traumatice, posibilele complicații precoce și tardive. Desigur, ar trebui să se acorde prioritate salvării vieții victimei.

2. Caracteristicile cursului clinic al leziunilor combinate

   Un loc aparte, atât în ​​ceea ce privește gravitatea evoluției clinice, cât și natura îngrijirilor medicale acordate în caz de catastrofe, îl ocupă leziunile combinate, atunci când leziunea este combinată cu expunerea la radioactiv (RW) sau toxic (S) substante. Aici se manifestă cel mai clar sindromul împovărării reciproce. În plus, cei afectați devin periculoși pentru ceilalți. În cazul încasărilor în masă, acestea sunt separate de fluxul general de victime pentru igienizare. În acest sens, acordarea de îngrijiri medicale acestora în unele cazuri este întârziată.

   1. Leziuni combinate de radiații

      Experiența acumulată în evaluarea impactului radiațiilor ionizante asupra oamenilor sugerează că radiațiile gamma externe într-o singură doză de 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nu provoacă abateri vizibile în corpul persoanei expuse, o doză de 0,25 până la 0,5. Gy poate provoca abateri temporare minore în compoziția sângelui periferic, o doză de 0,5 până la 1 Gy provoacă simptome de tulburări autonome și o scădere ușoară a numărului de trombocite și leucocite.

      Doza prag de expunere uniformă externă pentru manifestarea bolii acute de radiații este I Gr.

      Există 4 perioade în cursul clinic al leziunii combinate cu radiații:

      Perioada de reacție primară (de la câteva ore până la 1-2 zile) se manifestă sub formă de greață, vărsături, hiperemie a mucoaselor și a pielii (arsuri prin radiații). În cazuri severe, se dezvoltă sindrom dispeptic, tulburări de coordonare, apar semne meningeale. La acelasi

      timp, aceste simptome pot fi mascate prin manifestări de leziuni mecanice sau termice.

      Perioada latentă sau latentă caracterizată prin manifestări ale leziunilor neradiate (predomină simptomele leziunii mecanice sau termice). În funcție de gravitatea leziunii cauzate de radiații, durata acestei perioade este de la 1 până la 4 săptămâni, totuși, prezența unei leziuni mecanice sau termice severe reduce durata acesteia.

      ÎN perioada de vârf a bolii acute de radiații victimele își pierd părul, dezvoltă sindrom hemoragic. În sângele periferic - agranulocitoză, leucopenie, trombocitopenie. Această perioadă se caracterizează printr-o încălcare a trofismului și regenerarea reparatorie a țesuturilor. Necroza apare în răni, grefele sunt respinse, rănile supurează. Există un mare pericol de generalizare a infecției rănilor, formarea de escare.

      Perioada de recuperare începe cu normalizarea hematopoiezei. Perioada de reabilitare variază de obicei de la o lună la un an. Astenizarea și sindroamele neurologice persistă mult timp.

      Există 4 grade de severitate a leziunilor combinate de radiații (în combinație cu leziuni mecanice sau arsuri).

      Gradul I (ușor) se dezvoltă cu o combinație de leziuni mecanice ușoare sau arsuri de gradul I-II până la 10% din suprafața corpului cu radiații în doză de 1-1,5 Gy. Reacția primară se dezvoltă la 3 ore după iradiere, perioada de latentă durează până la 4 săptămâni. Astfel de victime, de regulă, nu au nevoie de îngrijiri medicale specializate. Prognosticul este favorabil.

      Gradul II (moderat) se dezvoltă cu o combinație de leziuni ușoare sau superficiale (până la 10%) și profunde (3- 5%) arsuri cu iradiere in doza de 2-3 Gy. Reacția primară se dezvoltă după 3-5 ore, perioada de latentă durează 2-3 săptămâni. Prognosticul depinde de oportunitatea acordării asistenței specializate, recuperarea completă are loc doar la 50% dintre victime.

      Gradul al treilea (sever) se dezvoltă cu o combinație de leziuni mecanice sau arsuri profunde până la 10% din suprafața corpului cu radiații în doză de 3,5-4 Gy. Reacția primară se dezvoltă după 30 de minute, însoțită de vărsături frecvente și dureri de cap severe. Perioada ascunsă durează 1-2 săptămâni. Prognosticul este îndoielnic, recuperarea completă, de regulă, nu are loc.

      Gradul al patrulea (extrem de sever) se dezvoltă cu o combinație de traumatisme mecanice sau arsuri profunde peste 10%) din suprafața corpului cu expunere la o doză mai mare de 4,5 Gy. Reacția primară se dezvoltă în câteva minute, însoțită de vărsături indomabile. Prognosticul este nefavorabil.

      Astfel, având în vedere manifestarea sindromului de agravare reciprocă, doza de radiații necesară pentru dezvoltarea aceluiași grad de severitate a leziunii este cu 1–2 Gy mai mică cu leziuni combinate decât cu leziuni izolate prin radiații.

      Infecția rănilor cu substanțe radioactive (obținerea de praf radioactiv sau alte particule pe suprafața plăgii) contribuie la dezvoltarea modificărilor necrotice în țesuturi la o adâncime de până la 8 mm. Regenerarea reparatorie este perturbată, de regulă, se dezvoltă o infecție a plăgii, în urma căreia este foarte probabilă formarea de ulcere trofice. Substanțele radioactive aproape că nu sunt absorbite din rană și, împreună cu descărcarea plăgii, trec rapid într-un pansament de tifon, unde se acumulează, continuând să afecteze organismul.

   2. Leziuni chimice combinate

      În caz de accidente la instalațiile periculoase din punct de vedere chimic, este posibilă deteriorarea prin substanțe toxice puternice, sufocare, toxicitate generală, acțiune neurotropă, otrăvuri metabolice. Sunt posibile combinații de efecte toxice.

      Substantele cu proprietati asfixiante (clorul, clorura de sulf, fosgenul etc.) afecteaza in principal sistemul respirator. Edemul pulmonar predomină în tabloul clinic.

      Substanțele cu acțiune toxică generală diferă prin natura efectului asupra organismului. Ele pot bloca funcția hemoglobinei (monoxid de carbon), au un efect hemolitic

      mănâncă (arsenic hidrogen), au un efect toxic asupra țesuturilor (acid cianhidric, dinitrofenol).

      Substanțele cu acțiune neurotropă acționează asupra conducerii și transmiterii impulsurilor nervoase

      (disulfură de carbon, compuși organofosforici: tiofos, diclorvos etc.).

      Otrăvurile metabolice includ substanțe care provoacă perturbarea reacțiilor metabolice sintetice și a altor reacții (brometan, dioxină).

      În plus, unele substanțe au atât efect sufocant, cât și toxic general (hidrogen sulfurat), efect asfixiant și neurotrop (amoniac).

      Atunci când acordați asistență victimelor, este necesar să se țină cont de posibila pătrundere a substanțelor toxice în rană.

      Când substanțele otrăvitoare persistente cu efect de vezicule (gaz muștar, lewizit) intră într-o rană sau pe pielea intactă, se dezvoltă modificări necrotice profunde, se unește o infecție a plăgii și regenerarea este inhibată semnificativ. Efectul de resorbție al acestor substanțe agravează cursul șocului și sepsisului.

      Substanțele otrăvitoare organofosforice (sarin, soman) nu afectează direct procesele locale care apar în rană. Cu toate acestea, după 30-40 de minute, efectul lor de resorbție se manifestă (pupilele se îngustează, bronhospasmul crește, se constată fibrilații ale grupelor musculare individuale, până la un sindrom convulsiv). Moartea în leziuni severe poate apărea din paralizia centrului respirator.

3. Caracteristici de acordare a asistenței victimelor cu politraumatisme

   Severitatea rănilor, frecvența dezvoltării condițiilor care pun viața în pericol în politraumatism, un număr mare de decese fac ca viteza și caracterul adecvat al îngrijirii medicale să fie deosebit de importante. Baza sa este prevenirea și controlul șocului, insuficienței respiratorii acute, comei, deoarece cel mai adesea este necesar să se acorde asistență victimelor în prima și a doua perioadă a bolii traumatice. În același timp, multivarianța politraumatismului, factorii dăunători specifici, dificultatea diagnosticului și incompatibilitatea terapiei au determinat unele caracteristici.

   1. Primul ajutor medical și premedical

      Se realizează întregul posibil complex de măsuri anti-șoc. În centrul atenției radioactive sau chimice, victima este pusă pe o mască de gaz, un respirator sau, în cazuri extreme, o mască de tifon pentru a împiedica picăturile de OM sau particulele radioactive să intre în tractul respirator. Zonele deschise ale corpului care au fost expuse la agenți sunt tratate cu un pachet anti-chimic individual. In cazul traumatismelor osoase multiple, din cauza riscului de embolism gras, trebuie avuta o atentie deosebita efectuarii imobilizarii la transport.

   2. Prim ajutor

      OM sau RV afectate sunt periculoase pentru alții, așa că sunt imediat separate de fluxul general, direcționat către site igienizare parțială. În cazul daunelor radioactive, victimele sunt considerate periculoase pentru ceilalți dacă au un fond radioactiv mai mare de 50 mR/h la o distanță de 1,0-1,5 cm de suprafața pielii. În plus, deoarece RV și OM sunt cumulate în bandaj, toate aceste victime sunt tratate în dressing. înlocuirea pansamentului cu toaletă pentru răni. Dacă agentul dăunător este cunoscut, rănile sunt spălate și pielea este tratată cu soluții speciale (de exemplu, în caz de deteriorare cu gaz muștar, pielea este tratată cu alcool 10%, iar rănile cu soluții apoase de cloramină 10% ; în caz de deteriorare de către lewisite, rana se tratează cu soluție de Lugol, iar pielea - iod), dacă nu se cunoaște - soluție izotonică de clorură de sodiu. Pentru a opri manifestările reacției primare, se administrează o tabletă de etaperazină (un antiemetic). Sortarea și asistența ulterioară sunt efectuate în funcție de natura daunelor mecanice sau termice. Victimele cu leziuni combinate cu radiații de gradul IV rămân pentru terapie simptomatică.

   3. Asistență medicală calificată

      Afectati de RS si agentii persistenti sunt trimisi pentru igienizare completa (spalarea intregului organism cu apa si sapun). Majoritatea sunt victime cu șoc de severitate diferită, care va servi drept bază pentru sortare.

      O caracteristică importantă este atitudinea față de tratamentul chirurgical primar al rănilor. Pentru cei afectați de RV și OV, această operațiune aparține activităților nu din a treia, ci din a doua etapă, deoarece întârzierea va duce la o agravare a impactului negativ al acestor substanțe. Tratamentul chirurgical primar are ca scop nu numai prevenirea dezvoltării infecției plăgii, ci și îndepărtarea VD și OM de pe suprafața plăgii.

      În cazul unei leziuni combinate cu radiații de grad moderat și sever, suturile primare sunt aplicate pe orice rană după tratamentul chirurgical primar.

      Acest lucru se datorează faptului că este necesar să se obțină vindecarea primară înainte de debutul perioadei de vârf a bolii de radiații. Excizia extinsă a țesuturilor moi în timpul tratamentului chirurgical ajută la reducerea riscului de complicații infecțioase cu această tactică.

   4. Asistență medicală de specialitate

Acordarea de îngrijiri medicale de specialitate victimelor cu politraumatism se realizează în funcție de leziunea dominantă. Asistența este oferită în toate perioadele de boală traumatică, lupta împotriva complicațiilor plăgii iese în prim-plan, iar în viitor, problemele de reabilitare a pacienților.

Întrebări pentru autocontrol

Care dintre următoarele leziuni sunt combinate?

a) fractură închisă a femurului drept, fractură deschisă a femurului stâng și a piciorului inferior; b) Arsură de gradul II a antebrațului, fractură a radiusului într-un loc tipic;

c) fractură de coaste IV-VI pe dreapta, comoție cerebrală; d) fractura oaselor pelvine cu afectarea vezicii urinare.




Precizați severitatea leziunii combinate de radiații a victimei cu o fractură închisă a humerusului și expunerea la o doză de 2,5 Gy.

a) gradul I (ușor);

b) gradul II (moderat); c) gradul III (grav);

d) gradul IV (extrem de sever).




Precizați leziunile în care fractura oaselor pelviene este dominantă. a) fractura osului pubian, fractura femurului în treimea medie;

b) fractura bazinului de tip Malgenya, ruptura splinei;

c) luxație centrală a șoldului, fractură a colului humerusului; d) fractură de bazin de tip Malgenya, arsura mâinii de gradul III-IV; e) ruptura simfizei, hematom intracranian.




Care dintre următoarele este inclusă în domeniul de aplicare a primului ajutor pentru leziunile combinate cu radiații?

a) transfuzie de sânge profilactică; b) igienizare parțială;

c) igienizare completă;

d) tratamentul chirurgical primar al plagii;

e) introducerea de antidoturi, antibiotice și toxoid tetanic.




În ce perioadă de boală de radiații este de dorit să se efectueze operații asupra victimelor (dacă există indicii)?

a) în perioada latentă; b) în perioada de vârf;

c) în perioada inițială; d) nu sunt permise operațiuni.

Este posibil să se aplice suturi primare pe o rană împușcată a coapsei cu o leziune combinată cu radiații de severitate moderată?

a) este permisă numai în absența unei fracturi prin împușcătură; b) este admisă numai cu plagă pătrunzătoare;

c) este acceptabilă în toate cazurile;

d) nu este permis sub nicio formă.




Când se oferă pentru prima dată ce tip de îngrijire medicală, este necesar să se îndepărteze un bandaj de protecție de la o victimă cu o rană de țesut moale a umărului (fără simptome de sângerare în curs) și deteriorare de către agenții organofosforici?

a) primul ajutor;

b) primul ajutor; c) asistență calificată; d) ajutor de specialitate.




Unde ar trebui să fie îndreptat un pacient cu o leziune complicată a coloanei lombare și o leziune prin radiații în doză de 4 Gy, atunci când se acordă îngrijire medicală calificată?

a) în antișoc; b) la sala de operatie;

c) la compartimentul de prelucrare specială; d) la spital.

Răspunsuri la întrebări pentru autocontrol

Capitolul 2. 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6 -c, d; 7 -g.

Capitolul 4. 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - in; 5 - in; 6 - in; 7 -b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Capitolul 5. 1-b, d, e; 2 -b, d; 3 -b, d, e; 4-a, c.

Capitolul 6. 1 -b, c; 2 - c, d; 3 -g; 4 - in; 5-a, c, e; 6-b; 7 - in; 8 - in; 9 - a, c; 10 -b. Capitolul 7. 1-a, b; 2 -d, f; 3 -c, d; 4 - c, d; 5 -b, d; 6-6.

Capitolul 8. 1 -d, e; 2-a; 3 -d; 4-b, c, e; 5 - in; 6 - in; 7-a; 8-a, c.

Capitolul 9. 1-a, c, d; 2-6; 3 -g; 4 -d; 5-a, d; 6 inchi

Capitolul 10. 1-a; 2 -d; 3-a, b, c; 4 - in; 5-a, d; 6 -b, c, e; 7-a, b, c; 8-6, c. Capitolul 11. 1 -b, d, e; 2 -b, d; 3 -d; 4-a; 5 -g.

Capitolul 12. 1-6; 2-a, d; 3 inchi; 4-a; 5 B.

Capitolul 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3 inchi; 4-b, c; 5 - in; 6-a, c; 7-a, b, d. Capitolul 14. 1-e; 2-b, c, d; 3 -b; 4-a, c; 5 inchi