Traumatism cranio-cerebral și maxilo-facial combinat. Fracturi multiple (combinate) ale oaselor faciale și ale oaselor craniului

CAPITOLUL VI LEZIUNI COMBINATE ALE OSOSULUI SCHELETULUI FACIAL. LEZIUNE CRANIO-CEREBRALE.

Leziune asociată- aceasta este afectarea simultană de către un agent traumatic a două sau mai multe dintre cele șapte regiuni anatomice ale corpului.

Conceptul de „politraumă” prevede deteriorarea simultană a mai multor părți ale corpului, organelor sau sistemelor, atunci când există cel puțin o leziune care pune viața în pericol.

1. Leziuni cerebrale traumatice combinate.

În leziunile traumatice cerebrale combinate (TBI), scheletul facial, oasele craniului și creierul sunt simultan deteriorate. Posibilă leziune craniocerebrală închisă (TBI) fără afectarea oaselor craniului, combinată cu fracturi ale oaselor scheletului facial.

Fracturile oaselor faciale în combinație cu TCE sunt diagnosticate la 6,3 - 7,5% dintre pacienți. O frecvență destul de mare a leziunilor cranio-faciale se datorează nu numai proximității lor anatomice, ci și faptului că unele oase ale scheletului facial participă la formarea bazei craniului.

Baza caracteristicilor TSBI este relația dintre două momente definitorii:

1. Localizarea leziunilor extracraniene.

2. Raportul leziunilor craniocerebrale și extracraniene în funcție de gravitatea acestora.

În mai mult de 1/3 din cazuri, TSBI este însoțită de șoc.

erectilă faza sa este prelungită semnificativ în timp și poate decurge pe fondul tulburărilor de conștiență (spre deosebire de cea clasică), însoțită de bradicardie, tulburări grave ale respirației externe, hipertermie, semne meningeale și simptome neurologice focale. În plus, caracteristicile relației anatomice dintre oasele craniilor faciale și cerebrale duc la faptul că fracturile oaselor faciale, de exemplu, maxilarul superior, osul zigomatic, de regulă, depășesc limitele lor anatomice și fragmentul de os rupt include adesea oasele bazei craniului. În acest sens, ar trebui să reamintim datele anatomice relevante pentru problema luată în considerare.

Fosa craniană anterioară (fossa cranii anterior) este separată de cea mijlocie prin marginea posterioară a aripilor mici ale osului sfenoid. Este format din suprafața orbitală a oaselor frontale, etmoid, sfenoid (aripi mici și o parte a corpului său). Se știe că participă la formarea pereților superiori, interiori și exteriori ai orbitei, de-a lungul cărora trece golul de fractură al maxilarului superior în tipurile mijlocii și superioare.

Fosa craniană medie (fossa cranii media) este formată din suprafața anterioară a piramidei și solzii osului temporal, corpul și aripa mare a osului sfenoid, care participă la formarea pereților interiori și exteriori ai orbita.

Între aripile mici și mari, precum și corpul osului sfenoid, există o fisură orbitală superioară. Suprafața orbitală a maxilarului superior, împreună cu marginea orbitală a aripilor mari ale osului sfenoid, limitează fisura orbitală inferioară.

Fracturile maxilarului superior pot fi însoțite nu numai de fracturi ale bazei craniului, ci și de comoție cerebrală sau contuzie a creierului, formarea de intracraniene.

nyh hematoame. Pentru a determina tactica corectă pentru examinarea și tratamentul unor astfel de pacienți, chirurgul stomatologic trebuie să-și amintească principalele semne clinice ale acestor leziuni.

Se știe că leziune concomitentă din punct de vedere fiziopatologic, este un proces patologic care este diferit în conținutul său decât o afectare echivalentă a oricărui organ vital (de exemplu, creierul). A ei nu poate fi considerată ca o simplă sumă a leziunilor a două sau mai multe regiuni anatomice.

Leziunea combinată este severă în funcție de reacția generală a organismului, în ciuda posibilelor leziuni relativ ușoare ale fiecărui organ în cauză. O posibilă afectare a respirației, circulației și licorodinamicii, caracteristică TBI, poate duce la insuficiența circulației cerebrale. Hipoxia creierului, tulburările metabolismului său provoacă edem cerebral, insuficiență respiratorie centrală. Toate acestea contribuie la și mai multă umflare a creierului.

Astfel, un cerc vicios se închide: deteriorarea creierului provoacă o încălcare a tuturor tipurilor de metabolism, iar deteriorarea altor zone (maxilo-facial, piept etc.) intensifică astfel de modificări și creează condițiile prealabile pentru inhibarea activității creierului.

Letalitatea pacienților cu traumatisme concomitente variază de la 11,8 la 40% sau mai mult.

Cu o scădere a tensiunii arteriale sistolice sub 70 - 60 mm Hg. coloană, autoreglarea circulației sanguine a creierului este perturbată, care este însoțită mai întâi de modificări funcționale, iar apoi de modificări morfologice ale creierului.

Insuficiența respiratorie este o complicație gravă care reprezintă o amenințare pentru viața victimei. Cu leziuni combinate, poate fi de trei tipuri: detresă respiratorie în funcție de:

tip central,

tip periferic,

Tip mixt.

Tulburare respiratorie prin central tip datorita leziunilor cerebrale, mai exact - centrii respiratori situati in trunchiul cerebral. În același timp, permeabilitatea căilor respiratorii periferice nu a fost afectată. Clinic, aceasta se manifestă printr-o încălcare a ritmului, a frecvenței amplitudinii respirației: bradypnee, tahipne, ritmuri periodice ale lui Cheyne - Stokes și Biot, oprirea spontană a acesteia.

Asistenta in caz de detresa respiratorie dupa tipul central consta in intubarea pacientului si respiratie asistata.

Tulburări respiratorii prin periferic tipul poate fi cauzat nu numai de leziuni cerebrale, ci și de afectarea regiunii maxilo-faciale. Acestea apar din cauza obstrucției căilor respiratorii superioare, precum și a traheei și bronhiilor cu vărsături, mucus, sânge din cavitatea bucală, nas și nazofaringe (în special cu o fractură a maxilarelor), retragerea limbii sau deplasarea lambou de țesut moale, care acționează ca o supapă care împiedică trecerea aerului în plămâni.

Asistența cu acest tip de tulburare respiratorie constă în igienizarea arborelui traheobronșic, îndepărtarea unui corp străin din gură, orofaringe.

Cele mai frecvente probleme respiratorii amestecat tastați dintr-un motiv sau altul. Trebuie amintit că ocluzia arborelui traheobronșic duce la hipercapnie.

Restabilirea permeabilității căilor respiratorii este însoțită de o scădere a nivelului de CO2 din sânge, ceea ce poate duce la stopul respirator. In aceasta situatie clinica este indicata respiratia artificiala pana la restabilirea respiratiei spontane.

2. Fractura bazei craniului.

Baza craniului este slăbită de numeroase găuri prin care trec vasele și nervii. În cazul unei fracturi a bazei craniului, golul de fractură este situat în mijloc

frica de rezistență minimă, ceea ce provoacă ambiguitatea locației sale. Prin urmare, este recomandabil să ne amintim ce deschideri sunt situate în fosele craniene anterioare și medii, în cadrul cărora poate apărea o fractură la baza craniului la pacienții cu o fractură a maxilarului superior. LA față fosa craniană sunt:

1. Placa etmoidala a osului etmoid (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) cu numeroase orificii prin care trec filamentele olfactive.

2. Orificiu oarbă (foramen coecum), care comunică cu cavitatea nazală.

3. Deschidere vizuală (foramen optic), prin care trece nervul optic. LA mijloc Fosa craniană are următoarele deschideri:

1. Fisura orbitală superioară (fissura orbitalis superior).

2. Orificiu rotund (foramen rotundum).

3. Orificiu oval (foramen oval).

4. Deschidere spinoasă (foramen spinos).

5. Gaură zdrențuită (foramen lacerum).

6. Deschiderea carotidei interne (foramen caroticum interna).

7. Deschiderea canalului facial (hiatus canalis facialis).

8. Deschiderea superioară a tubului timpanic (apertura superior canalis tympanici). Ca exemplu, putem cita cea mai comună locație a golului de fractură a bazei craniului:

1) Din orificiul rotund al unei laturi prin șaua turcească spre găurile rupte și spinoase ale celeilalte părți.

2) De la foramenul spinos prin oval și rotund până la deschiderea vizuală, extinzându-se până la suprafața orbitală a osului frontal. Posibilă afectare a sinusului cavernos.

3) De la canalul nervului hipoglos prin foramenul jugular și canalul auditiv intern (fosa craniană posterioară) merge la foramenul spinos și apoi de-a lungul solzilor osului temporal. Piramida osului temporal se rupe.

În cazul unei fracturi a bazei craniului, regiunile bazale ale creierului, trunchiul și nervii cranieni pot fi deteriorate. Prin urmare, este posibil să se stabilească simptome cerebrale, tulburări ale tulpinii, semne de afectare a nervilor cranieni. Este adesea posibilă observarea sângerării din ureche (fractură a piramidei osului temporal cu o ruptură a membranei mucoase a canalului auditiv intern și a membranei timpanice), de la nas (ruptura membranei mucoase a peretelui superior al cavitatea nazală, fractura osului etmoid), din cavitatea bucală și nazofaringe (fractura osului sfenoid și ruptura mucoasei mucoasei faringelui).

Fractura maxilarului superior de tipul Le Fort I și Le Fort II este însoțită de o fractură a bazei craniului. Cu o fractură în fosa craniană anterioară, apare o hemoragie în regiunea țesutului periorbital (strict în zona mușchiului circular al ochiului), emfizem subcutanat și sângerare din nas. Epistaxisul apare atunci când fundul fosei craniene anterioare este fracturat în regiunea acoperișului nasului, peretele posterior al sinusului frontal sau peretele lateral al sinusului etmoid și ruptura obligatorie a mucoasei nazale care acoperă aceste oase.

Cu o fractură a peretelui sinusurilor frontale sau etmoidale, emfizem regiune periorbitală, frunte, obraji. Unul dintre semnele clinice ale unei fracturi la baza craniului este debutul tardiv "simptomul spectaculos"(hematom la nivelul pleoapelor) în absența semnelor locale de forță aplicată pe țesuturile moi din această zonă. Acest lucru se datorează faptului că sângele de la baza craniului în regiunea peretelui superior al orbitei pătrunde în țesutul gras retrobulbar și impregnează treptat țesutul liber al pleoapelor.

Poate licoare din nas (rinoree). Trebuie amintit că pentru apariția rinoreei, pe lângă o fractură a bazei craniului, este necesară o ruptură a durei mater și a mucoasei nazale la locul fracturii. Licoarea nazală apare când

fractura numai a fosei craniene anterioare: în regiunea plăcii perforate, frontale, sinusuri principale (sfenoide), celule ale osului etmoid. Ieșirea lichidului în nas este posibilă prin orificiile osului etmoid și în absența leziunilor osoase din cauza separării fibrelor nervului olfactiv.

Licoreea se oprește la câteva zile după leziune, când rana durei mater, a mucoasei nazale și a golului de fractură din os este tamponată cu sânge cheagulat (fibrină).

Se știe că licoarea post-traumatică este scurgerea lichidului cefalorahidian din cavitatea craniană atunci când oasele bazei sau bolții craniului, durei mater și țesuturile tegumentare (piele, mucoasă) sunt afectate. Este posibil în caz de încălcare a etanșeității spațiului subarahnoidian (licoree subarhnoidiană), cu leziuni ale pereților ventriculilor (licoare ventriculară), cisterne bazale (licoare cisternă).

Cu fracturile scheletului facial extinzându-se până la baza craniului, licoreea are o importanță clinică deosebită, deoarece cavitatea craniană comunică liber cu cavitatea nazală contaminată microbian, cu sinusurile frontale, etmoidale, sfenoidale și cu celulele procesului mastoid. Lichidul cefalorahidian, devenind infectat, curge în aceste sinusuri și există o amenințare reală de apariție a meningitei. Licoarea urechii încetează spontan în primele 2-3 zile după leziune.

Ieșirea lichidului cefalorahidian duce la scăderea presiunii LCR. Aceasta este însoțită de dureri de cap, tulburări vestibulare. Pacienții sunt adinamici, ocupă o poziție forțată - tind să-și coboare capul în jos. În cazul scurgerii lichidului cefalorahidian în faringe, este provocată o tuse din cauza iritației mucoasei sale. Când poziția pacientului în pat se schimbă (din spate în lateral), tusea se poate opri.

În funcție de gradul de creștere a riscului de licoare inițială, fracturile oaselor feței și ale craniului sunt dispuse în următoarea succesiune: fractura oaselor nasului, maxilarul superior conform Le Fort tip I, Le Fort tip II , fracturi ale osului etmoid. Licoreea este observată la mai mult de 30% dintre pacienții cu fractură la baza craniului. Sindromul hipotensiv se dezvoltă la 70% dintre pacienții cu licoree. Prin urmare, declarația hipotensiunii lichidului cefalorahidian la pacienții cu o fractură a bazei craniului ar trebui să facă să se gândească la licoaree.

Când fragmentele unui maxilar superior rupt sunt deplasate, nervii cranieni localizați în regiunea osului etmoid (perechea I - olfactiv), corpul și aripile mici ale osului sfenoid (perechea II - nervul optic) sunt adesea deteriorați, trecând prin fisura orbitală superioară, adică între aripile mari și mici ale osului sfenoid (perechea III - oculomotor, blocul pereche IV, perechea VI - eferent).

O scădere sau pierdere a mirosului la un pacient cu o fractură a maxilarului superior de tipul Le Fort I și II indică afectarea nervului olfactiv (perechea I).

Dacă există o scădere a acuității vizuale, pierderea unor părți ale câmpurilor vizuale, de ex. bovine centrale și paracentrale, aceasta indică o leziune a nervului optic (perechea II).

Dacă pacientul nu deschide parțial sau complet ochii, nervul oculomotor (a doua pereche) este deteriorat.

Dacă fractura are loc în regiunea fisurii orbitale superioare, pot apărea tulburări oculomotorii - semne de afectare a perechilor III, IV, VI de nervi cranieni. Deci, dacă pacientul nu deschide ochii, există strabism divergent, separarea verticală a globilor oculari, mobilitate afectată a globului ocular în sus, în jos, în interior, ptoză, midriază, atunci există o leziune a nervului oculomotor.

Deviația globului ocular în sus și spre interior, restricția mișcării globului ocular în jos și în afară, diplopia la privirea în jos sunt caracteristice înfrângerii nervului trohlear.

Strabismul convergent, mobilitatea afectată a globului ocular spre exterior, vederea dublă în plan orizontal sunt semne de afectare a nervului abducens.

Fracturile fosei craniene anterioare duc la comunicarea acesteia cu orbita sau cavitățile accesorii ale nasului.

Fracturile fosei craniene medii (transversale, oblice, longitudinale) trec adesea prin piramida osului temporal, structuri paraselare (țesuturi situate în jurul șeii turcești), găuri de la baza craniului. Pot apărea afectarea perechilor III, IV, VI, VII, VIII de nervi cranieni. Ca urmare, pacientul nu deschide ochii parțial sau complet. Pot exista restricții la mișcarea globului ocular în interior, strabism convergent, pierderea auzului, tinitus, amețeli, nistagmus, tulburări de coordonare, pareza mușchilor faciali, tulburări ale gustului în 2/3 anterioare ale limbii pe partea leziunii de nervul intermediar din canalul auditiv intern.

Echimozele sunt localizate în regiunea procesului mastoid și a mușchiului temporal. Pot apărea sângerări de la ureche, licoaree în cazul unei fracturi a piramidei osului temporal, ruptura durei mater, membrana mucoasă a canalului auditiv intern și membrana timpanică. Dacă integritatea sa nu este ruptă, sângele și lichidul cefalorahidian din urechea medie sunt turnate prin trompa lui Eustachio în nazofaringe și apoi în cavitatea nazală și bucală.

Extrem de rar există sângerări abundente din nas, ca urmare a rupturii arterei carotide interne, precum și a leziunii peretelui sinusului sfenoid (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

La un pacient cu licoare de la nas sau ureche în perioada incipientă, este indicată repaus strict la pat. Este de dorit să se prevină tusea și strănutul. Trebuie aplicat un bandaj de protecție steril din tifon de bumbac (pe nas sau ureche). Este mai bine să oferiți capului victimei o poziție ridicată, cu o întoarcere și înclinare spre scurgerea LCR. Antibioticele sunt prescrise profilactic.

Cu o fractură a bazei craniului, pot apărea hemoragii subarahnoidiene. Localizarea fracturii este determinată de analiza datelor craniogramei, prezența licoreei urechi sau nazale și semne de afectare a anumitor nervi cranieni. Este prezentată terapia de deshidratare, care reduce presiunea și producția de lichid cefalorahidian, precum și descărcarea puncțiilor lombare repetate.

Pe lângă o fractură a bazei craniului în TBI, pot exista comoții cerebrale, contuzii cerebrale și hematoame intracraniene. Simptomele manifestării lor trebuie, de asemenea, să fie cunoscute de stomatolog pentru a determina tactica de tratare a pacienților.

3. Comoție cerebrală.

În timpul comoției, modificările microstructurale ale substanței creierului nu au fost detectate. Cu toate acestea, există leziuni ale membranelor celulare. Clinic, se caracterizează prin oprirea conștienței - de la uimire la o oprire de diferite durate (de la câteva secunde la 20 de minute). Uneori există o pierdere a memoriei pentru evenimentele din timpul, înainte și după leziune, amnezie congradă, retrogradă, anterogradă. Acesta din urmă - pentru o perioadă îngustă de evenimente după accidentare. Pot apărea greață sau vărsături ocazionale. Pacienții raportează întotdeauna dureri de cap, amețeli, slăbiciune, tinitus, transpirații, înroșirea feței, tulburări de somn.

Respirația este superficială, pulsul este în norma fiziologică. Presiunea arterială - fără modificări semnificative. Pot exista dureri la mișcarea ochilor și la citire, divergență a globilor oculari, hiperestezie vestibulară.

Cu un grad ușor de comoție, există o îngustare a pupilelor, în cele severe - extinderea lor. Uneori - anizocorie, tulburări oculomotorii tranzitorii.

Examenul neurologic evidențiază uneori asimetrie a mușchilor mimici, asimetrie labilă non-aspra a reflexelor tendoanelor și pielii, nistagmus nepermanent la scară mică și, ocazional, simptome minore care dispar în primele 3-7 zile.

O comoție cerebrală ar trebui să fie atribuită celei mai ușoare forme a unei leziuni craniocerebrale închise. Cu toate acestea, acești pacienți în perioada acută ar trebui să fie în spital sub supravegherea unui specialist. Se știe că simptomele leziunilor organice ale creierului apar după o perioadă ușoară. În plus, este necesar să se trateze tulburările autonome și vasculare care apar cu această leziune cerebrală. Se arată repaus la pat timp de 5-7 zile, utilizarea de sedative și vasodilatatoare, antihistaminice.

4. Leziuni cerebrale.

Cu o contuzie cerebrală (pierderea conștienței mai mult de 20 de minute), se observă leziuni microstructurale focale ale substanței creierului de severitate diferită, se observă edem și umflarea creierului, se observă modificări în spațiile care conțin alcool.

Pentru ușoară gradul de leziune cerebrală se caracterizează prin pierderea conștienței de la câteva minute la o oră, dureri de cap, amețeli, greață, vărsături. Există amnezie con-, retro- și anterogradă, bradicardie moderată, nistagmus clonic, anizocorie ușoară, semne de insuficiență piramidală, simptome meningeale.

contuzie cerebrală mijloc severitatea se caracterizează printr-o pierdere mai lungă a conștienței (până la câteva ore), simptome neurologice focale mai pronunțate, tulburări ușoare tranzitorii ale funcțiilor vitale și un curs mai sever al perioadei acute.

La severă Gradul de contuzie cerebrală se caracterizează prin pierderea conștienței pentru o perioadă lungă de timp - de la câteva ore la câteva săptămâni. Simptomele neurologice cresc cu o tulburare a funcțiilor vitale ale corpului. Amnezie pronunțată con-, retro- și anterogradă, cefalee severă, vărsături repetate, bradicardie sau tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, tahipnee.

Simptome meningeale frecvente, nistagmus, semne patologice bilaterale. Simptomele focale sunt clar identificate, datorită localizării contuziei cerebrale: tulburări pupilare și oculomotorii, pareze ale membrelor, tulburări de sensibilitate, vorbire. Hemoragiile subarahnoidiene nu sunt neobișnuite.

Cu TBI în 35 - 45% din cazuri, lobul temporal al creierului este deteriorat. Afazia senzorială este caracteristică, care este denumită „okroshka verbală”.

Terapia conservatoare a contuziei cerebrale include, pe langa medicamentele folosite la pacientii cu comotie, tratament antibacterian pentru prevenirea meningitei si meningoencefalitei, punctii lombare repetate pana la igienizarea lichidului cefalorahidian. De la 5 la 10 ml de lichid cefalorahidian pot fi extrași în același timp. Repausul la pat este necesar timp de 2 până la 4 săptămâni, în funcție de severitatea leziunii cerebrale.

5. hematoame intracraniene.

Fracturile oaselor feței, combinate cu TBI, pot fi însoțite de formarea de hematoame intracraniene. Conform literaturii de specialitate, ele apar la 41,4% dintre pacientii cu acest CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

hematom epidural- Acumularea sângelui care curge între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater. O condiție prealabilă pentru formarea sa este ruptura vaselor durei mater - mai des artera meningeală medie și ramurile sale, atunci când sunt lovite în regiunea parietală sau temporală inferioară. Sunt localizate în regiunile temporal, temporal-parietal, temporal-frontal, temporal-bazal. Diametrul hematomului - 7 cm, volum - de la 80 la 120 ml.

Un hematom epidural împinge dura mater și substanța creierului, formând o adâncitură în forma și dimensiunea sa. Există o compresie generală și locală a creierului. Caracterizat printr-o pierdere scurtă a conștienței

recuperare completă, cefalee moderată, amețeli, slăbiciune generală, amnezie con- și retrogradă. Poate exista asimetrie moderată a pliurilor nazolabiale, nistagmus spontan, anizoreflexie, simptome meningeale moderate.

Relativ starea de bine poate dura câteva ore. Apoi există o creștere a durerii de cap până la insuportabil, apar vărsături, care pot fi repetate. Posibilă agitație psihomotorie. Se dezvoltă somnolență, conștiința se stinge din nou. Există bradicardie, creșterea tensiunii arteriale.

Inițial, se determină o dilatare moderată a pupilei pe partea laterală a hematomului, apoi - cu midriasm limitator (dilatarea pupilei) și absența reacției sale la lumină.

Pentru diagnosticul hematomului epidural, se utilizează o triadă de semne: un decalaj clar, absența simptomelor neurologice focale cerebrale pe fondul unei recuperări temporare a conștienței, midriaza homolaterală, hemipareza contralaterală. Semne importante sunt și bradicardia, hipertensiunea arterială, localizarea durerilor de cap, inclusiv percuția craniului.

Partea compresiei cerebrale poate fi determinată de afectarea nervului oculomotor - dilatarea pupilei pe partea de compresie, căderea pleoapelor, strabism divergent, pareza privirii, scăderea sau pierderea reacției pupilei la lumină, dilatată lateral a hematomului.

Se determină hemipareză monosau contralaterală, tulburări de vorbire. Pe partea de compresie, uneori există umflarea nervului optic, pe partea opusă - insuficiență piramidală. Tratamentul este doar chirurgical.

Subdural hematoamele se caracterizează prin faptul că sângele care curge este localizat între dura și meningele arahnoidiene. Determină compresia generală sau locală a creierului. Uneori amândouă în același timp.

Hematomul subdural poate apărea atât pe partea de aplicare a forței, cât și pe partea opusă. Locul impactului este regiunile occipitale, frontale, sagitale. Hematoamele subdurale sunt cele mai frecvente dintre hematoamele intracraniene. Dimensiunile lor sunt de 10 pe 12 cm, volumul este de la 80 la 150 ml.

Versiunea clasică a hematomului acestei localizări se caracterizează printr-o schimbare în trei faze a conștiinței: pierderea primară în momentul rănirii, golul de lumină extins, oprirea secundară a conștienței. Intervalul de lumină poate dura de la 10 minute la câteva ore și chiar până la 1-2 zile.

În această perioadă, pacienții se plâng de dureri de cap, amețeli, greață. Amnezia retrogradă este determinată. Simptomele focale nu sunt pronunțate. În viitor, are loc o adâncire a asomarii, apariția somnolenței, a agitației psihomotorii. Durerea de cap se amplifică brusc, există vărsături repetate. Se evidențiază midriaza homolaterală, insuficiența piramidală contralaterală și tulburarea de sensibilitate.

Odată cu pierderea cunoștinței, se dezvoltă un sindrom de tulpină secundar cu bradicardie, creșterea tensiunii arteriale, modificări ale ritmului respirației, tulburări piramidale bilaterale vestibulo-oculomotorii și convulsii tonice.

Astfel, hematoamele subdurale se disting printr-o dezvoltare mai lentă a compresiei cerebrale, intervale luminoase mai lungi, prezența simptomelor meningeale și detectarea sângelui în lichidul cefalorahidian. Restul simptomelor seamănă cu cele ale unui hematom epidural.

La subarahnoid hematom, fluxul de sânge se acumulează sub membrana arahnoidă a creierului. Hematoamele din această localizare însoțesc vânătăile creierului. Produsele cariilor sanguine, fiind toxice, au în principal efect vasotrop. Ele pot provoca spasme ale vaselor cerebrale, circulație cerebrală afectată.

Tabloul clinic al hematomului subarahnoidian este caracterizat de o combinație de simptome cerebrale, meningeale și neurologice focale. Conștiința pacientului este tulburată, durerile de cap intense, amețelile, greața, vărsăturile, agitația psihomotorie sunt tulburătoare. Simptomele meningeale pot fi detectate: fotofobie, mișcare dureroasă a globilor oculari, gât rigid, simptom Kerning, Brudzinsky. Pot exista insuficiență a perechilor VII, XII de nervi cranieni în funcție de tipul central, anizoreflexie, simptome piramidale ușoare.

Temperatura corpului este crescută timp de 7-14 zile din cauza iritației centrului hipotalamic de termoreglare și a meningelor cu scurgerea sângelui.

În diagnostic, puncția lombară este importantă: prezența sângelui indică o hemoragie subarahnoidiană.

Intracerebral un hematom este o hemoragie localizată în substanța creierului. În acest caz, se formează o cavitate, umplută cu sânge sau sânge cu un amestec de detritus cerebral. La pacienţii cu hematom intracerebral predomină simptomele focale comparativ cu cele cerebrale. Dintre simptomele focale, cel mai adesea se remarcă insuficiența piramidală, care este întotdeauna contralaterală pe partea laterală a hematomului. Hemipareză pronunțată. Sunt însoțite de pareză centrală a nervilor facial (VII pereche) și hioid (XII pereche). Mai des decât în cazul hematoamelor de coajă, există o combinație de tulburări piramidale și senzoriale pe aceleași membre, care poate fi completată de hemianopia cu același nume. Acest lucru se datorează proximității hematomului intracerebral de capsula internă. Odată cu localizarea acestor hematoame în lobul frontal și alte zone „tăcute”, patologia focală nu este pronunțată. Tratament - chirurgical.

Foarte des, trunchiul cerebral este implicat în procesul patologic. Fenomenele stem complică semnificativ diagnosticul hematoamelor, distorsionând manifestarea acestora.

Deteriorarea tulpinii poate fi primar(în momentul accidentării) și secundar, când comprimarea lui este posibilă de părțile deplasate ale creierului. În plus, nu este exclusă dislocarea trunchiului în sine din cauza umflării țesutului cerebral.

Când trunchiul este deteriorat, se observă o comă profundă, o tulburare respiratorie pronunțată și abateri ale activității inimii, tulburări tonice cu semne patologice bilaterale și o disfuncție a nervilor oculomotori.

Pentru diagnosticul hematoamelor intracraniene, o puncție lombară nu poate fi efectuată din cauza riscului de a dezvolta un sindrom de compresie mezencefală (comprimarea trunchiului mezencefalic), sau compresia medulara oblongata, sau sindromul bulbar secundar (înfundarea trunchiului bulbar în regiunea foramenului magnum).

6. Tratamentul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice concomitente constă în rezolvarea a trei probleme:

1. Lupta împotriva încălcărilor amenințătoare ale funcțiilor vitale ale corpului, sângerări, șoc, compresie și umflare a creierului.

2. Tratamentul leziunilor locale extracraniene și craniene, care se începe imediat după stabilirea diagnosticului.

3. Prevenirea precoce a posibilelor complicații. Poate include intervenții chirurgicale radicale în momente diferite după leziune, în funcție de starea generală a pacientului, de severitatea leziunilor cerebrale.

În caz de traumatism cranio-facial, fixarea craniomaxilară și craniomandibulară este recunoscută ca fiind cea mai rațională, ceea ce permite etanșarea craniului cerebral, eliminând cauza compresiunii cerebrale și asigurând imobilizarea fiabilă a fragmentelor maxilarului.

7. Reabilitarea medicală și socială și de muncă a pacienților.Leziuni fronto-faciale.

Leziunile fronto-faciale sunt cele mai severe dintre leziunile cranio-faciale. Cu această leziune, pe lângă o fractură a maxilarului superior, apare și o fractură a frunții.

Osul Noe, fosa craniană anterioară, osul etmoid, oasele nazale. Posibilă leziune a lobilor frontali ai creierului.

Clinica de leziuni fronto-faciale are o serie de Caracteristici.

Printre ei se numără edem pronunțat nu numai țesuturile feței, ci și capul. Din cauza edemului, uneori este imposibil să se examineze ochii, ceea ce este important pentru a determina vătămarea acestora, precum și pentru a identifica leziunile nervilor optici și oculomotori. Cu o astfel de leziune, este posibilă compresia nervului optic în canalul său, deteriorarea în zona chiasmei și formarea de hematoame în regiunea retrobulbară. La acești pacienți, imediat după leziune, pot apărea sângerări nazale severe, care este destul de greu de oprit. Acest lucru se întâmplă cu o fractură a maxilarului superior, a osului etmoid, a oaselor nazale. În același timp, se remarcă adesea licoareea, inclusiv licoarea latentă care este greu de diagnosticat. Toți pacienții cu fracturi fronto-faciale ar trebui potențial considerați ca pacienți cu licoree.

Pentru a opri sângerarea din nas, inclusiv fracturile maxilarului superior, baza craniului, uneori este posibil să tamponați nasul posterior.

La astfel de pacienți se aplică adesea o traheostomie, deoarece. intubarea prin glotă le este foarte dificilă. În același timp, adesea aspiră vărsături, sânge, mucus, ceea ce face necesară igienizarea arborelui traheobronșic printr-o traheostomie.

Înfrângerea lobilor frontali ai creierului se reflectă în comportamentul pacientului și determină originalitatea tabloului clinic. Pacienții sunt dezorientați în propria persoană, loc și timp. Ei manifestă negativism, rezistă inspecției, sunt necritici față de starea lor, stereotipați în vorbire și comportament. Au exprimat bulimie, sete, dezordine. Posibilă agitație psihomotorie.

Tratament. Atunci când acordați primul ajutor, este necesar să normalizați respirația victimei, să opriți sângerarea și să începeți măsurile anti-șoc. Înainte de a scoate pacientul din șoc, este contraindicată efectuarea unui tratament chirurgical primar al plăgii capului și feței. Intervențiile chirurgicale se efectuează numai după indicații vitale. Este necesară o examinare obligatorie de către un oftalmolog, un neuropatolog și, conform indicațiilor, un neurochirurg.

Ar trebui efectuată o examinare cu raze X a craniului și a oaselor feței în două proiecții. Dacă este prezent un hematom intracranian, acesta trebuie îndepărtat cât mai curând posibil. Imobilizarea terapeutică se efectuează nu mai devreme de 4-7 zile după ce pacientul este îndepărtat dintr-o stare gravă. Cu contuzii cerebrale, imobilizarea permanentă a maxilarului superior rupt este posibilă numai după stabilizarea funcțiilor vitale (TA, respirație, activitate cardiacă). Acest lucru se realizează de obicei în 2-4 zile de la momentul accidentării.

Din punct de vedere practic, leziunile traumatice ale creierului, combinate cu fracturi ale oaselor feței (inclusiv maxilarul superior) sunt împărțite în patru grupe (Gelman Yu.E., 1977):

Grupa 1 - traumatism cranian sever (contuzie cerebrală de severitate severă și moderată, hematoame intracraniene) și fracturi severe ale oaselor feței (fractura maxilarului superior de tip Le Fort I și II, fractură simultană a maxilarului superior și inferior) . Jumătate dintre acești pacienți dezvoltă șoc traumatic.

Imobilizarea temporară la pacienții din grupa 1 este posibilă imediat după scoaterea lor din șoc. Imobilizarea terapeutică prin metode conservatoare este permisă timp de 2-5 zile din momentul accidentării și scoaterea din starea de șoc; osteosinteza se efectuează nu mai devreme de a șaptea zi.

grupa 2 - leziuni cerebrale traumatice severe și traumatisme ușoare ale oaselor feței (fractura maxilarului superior conform Le Fort III, fracturi unilaterale ale maxilarului superior și inferior, oasele zigomatice etc.). Imobilizarea terapeutică la pacienții din grupa 2 poate fi efectuată în 1-3 zile.

Grupa 3 - TBI non-sever (comoție, contuzie cerebrală ușoară) și leziuni severe ale oaselor feței. Severitatea stării pacienților se datorează în principal traumatismelor la nivelul scheletului facial. Imobilizarea terapeutică la pacienții din acest grup, inclusiv osteosinteza, este posibilă deja în prima zi după leziune.

Grupa 4 - TBI non-sever și afectarea non-severă a oaselor scheletului facial. Imobilizarea fragmentelor la pacienți poate fi efectuată deja în primele ore după leziune.

Tratamentul de specialitate precoce nu numai că nu agravează starea pacientului, dar contribuie și la încetarea mai devreme a licoreei, reduce riscul de apariție a complicațiilor inflamatorii intracraniene.

La 5% dintre morți, edemul și luxația creierului au fost cauza mortalității în primele 3 ore. Severitatea stării lor pe scara Glasgow a fost 4-5. Acest lucru indică faptul că dezvoltarea nu numai a edemului cerebral, ci și dislocarea acestuia nu durează neapărat mult timp (multe ore sau zile). Aceste fenomene în primele 3 ore după leziune s-au dezvoltat de obicei la pacienții cu hematoame traumatice intracraniene în combinație cu focare de contuzie cerebrală, i.e. cu TBI foarte sever (fig. 25-10). Dintre morți, hematoamele intracraniene apar în 50-60% din cazuri (epidural - 10%, subdural - 77,5%, hematom intracerebral - 15%). Hematoamele fosei craniene posterioare apar la 1,2% dintre victime, iar hidroamele - la 5%. La 3,7% dintre astfel de victime, hematoamele intracraniene nu sunt, din păcate, recunoscute. Îndepărtarea operativă a hematoamelor intracraniene sunt de obicei doar aproximativ 50% dintre victime. Acest lucru se explică fie prin starea extrem de gravă (3-5 puncte pe scara Glasgow) a victimelor, fie printr-un volum mic de hematom (până la 40 ml) neînsoțit de simptome de creștere a compresiei cerebrale, fie prin faptul că victimele sunt operate în primul rând pentru sângerare continuă din organele interne ale toracelui sau abdomenului.

Orez. 25-10. Scanarea CT a capului la 4 ore după leziune. Se determină un hematom subdural în regiunea de înlocuire lobpo-temporal dreaptă cu un volum de 120 ml. Deplasarea structurilor mediane ale creierului la stânga cu 14 mm. Ventriculul drept este comprimat, gros deformat. Cel din stânga este hidrocefalic. Semne de amestecare axială sub forma unui focar de edem în regiunea tempereco-occipitală dreaptă, care a apărut ca urmare a tulburărilor circulatorii la nivelul vertebro- bazilar bazin cu ischemie ulterioară.

După 3 ore de la momentul accidentării, severitatea edemului cerebral și luxația acestuia crește, ceea ce duce la o creștere a mortalității de la 16,1% în prima zi la 34,4% în a treia.

Printre pacienții cu dislocare a creierului care au murit în prima zi după accidentare, rezultatul letal depinde de amploarea deplasării structurilor mediane ale creierului - cu cât este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea unui rezultat letal. Cu o deplasare a structurilor mediane care depășește 10 mm, mortalitatea crește semnificativ. Deci, în hematoamele subdurale acute cu un volum mai mare de 100 ml cu dislocarea laterală a structurilor liniei mediane ale creierului până la 10 mm, rata mortalității este de aproximativ 16%. Cu o dislocare laterală de până la 15 mm, letalitatea crește la 80%, iar cu o deplasare de 16 până la 27 mm, ajunge la 90-95%. Letalitatea depinde și de tipul de hematom - cel mai mare cu subdural.

Prin urmare, este evident că prevenirea și tratamentul edemului și luxației creierului trebuie începute imediat după admiterea pacientului. Principala măsură terapeutică este precoce, de preferință înainte de dezvoltarea unei luxații, îndepărtarea unui hematom intracranian traumatic sau a unui focar de contuzie-zdrobire a creierului (dacă se comportă „agresiv”).

25.11.1. Diagnosticul leziunilor cranio-cerebrale în traumatismele concomitente

Este deosebit de dificil pentru fracturile membrelor, afectarea organelor toracice și a cavităților abdominale. În acest caz, paralizia și pareza pot simula fracturi ale oaselor tubulare și invers - fracturi osoase - pareza sau paralizia. Transportul sau imobilizarea staționară sub formă de gips sau tracțiunea scheletului complică și el diagnosticul. Deteriorarea organelor interne ale cavităților abdominale sau toracice, fracturile coastelor pot pervertia reflexele abdominale, sensibilitatea pielii. Deteriorarea inimii, plămânii pot simula deteriorarea trunchiului cerebral. Cu toate acestea, dificultatea de a stabili un diagnostic precoce al compresiei cerebrale de către un hematom traumatic intracranian nu este o scuză pentru amânarea intervenției chirurgicale. Totodată, în analiza mortalității prin TBI combinat tratat într-o secție non-neurochirurgicală și fără implicarea unui neurochirurg, s-a dovedit că la 44% dintre pacienți, hematoamele intracraniene nu au fost recunoscute și victimele nu au fost operate. pe. Dificultăți în diagnosticarea în-

^ Leziuni cerebrale traumatice combinate

De asemenea, explicăm hematoamele tracraniene prin modificarea tabloului lor clinic (comparativ cu cel „clasic”) în prezent, în special la pacienții cu TCE concomitent. Acest lucru se datorează unei creșteri a energiei cinetice a factorului traumatic la majoritatea victimelor (traume, căderi de la înălțime, accidente de circulație, răni prin armă etc.).

Fiecare pacient cu TBI combinat, indiferent de patologia neurologică existentă (cu excepția pacienților care trebuie operați imediat, din motive de sănătate, indiferent de hematom intracranian sau afectarea organelor interne), trebuie să aibă o craniogramă în două proiecții reciproc perpendiculare. , precum și o spondilogramă a coloanei cervicale.

Desigur, o metodă obligatorie de cercetare instrumentală este EchoEg. Cu o imagine clinică neclară sau parametri EchoEg neclari, localizarea cu ultrasunete a craniului creierului ar trebui efectuată în dinamică. La cea mai mică suspiciune de hematom intracranian, pacientul trebuie să facă o scanare CT a capului sau, în absența unei astfel de oportunități, o angiografie a vaselor cerebrale. În absența dispozitivelor angiografice în serie, studiul poate fi efectuat cu o singură imagine pe un aparat de raze X convențional în două proiecții prin deplasarea tubului de raze X și a casetei (este de dorit să se echipeze caseta cu un grătar de împrăștiere).

În lipsa echipamentului de diagnostic specificat, în cazul în care se suspectează un posibil hematom traumatic intracranian, aceștia recurg la impunerea unor găuri de bavură, care reprezintă ultimul diagnostic și prima metodă chirurgicală de diagnosticare și tratare a acestor hematoame. Volumul intervenției chirurgicale și implementarea sa tehnică nu diferă de cele acceptate pentru TCE izolat.

Cu o deplasare laterală a structurilor mediane ale creierului de mai mult de 10 mm, este recomandabil să nu se limiteze operația doar la îndepărtarea unui hematom, ci și să se îndepărteze focarele însoțitoare de strivire a creierului, detritus cerebral, adică. efectuează decompresie externă radicală. Este de dorit să se atașeze decompresiei interne sub formă de expulzare, tentoriotomie sau falxotomie. Expulzarea se realizează cu deplasare axială (cea mai gravă), confirmată prin CT, și numai dacă focarul patologic (hematomul intracranian și focarul „agresiv” de contuzie-zdrobire a creierului) este complet îndepărtat. Pentru asta-

Printr-o puncție lombară, se injectează în sacul rahidian 80 până la 120 ml de soluție Ringsr-Locke caldă (36-37°C) sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Un efect clinic bun de la expulzare a fost observat de mulți. Este imposibil să se efectueze expulzarea ÎNAINTE de a îndepărta focarul patologic! Potrivit departamentului nostru (I.V. Korypaev), într-o stare foarte gravă a pacientului, cu o deplasare transversală a structurilor mediane ale creierului cu mai mult de 15 mm, după îndepărtarea hematoamelor intracraniene acute, mortalitatea a variat de la 95,2 la 73,9%. Când hematomul a fost îndepărtat cu expulzare ulterioară la victime similare, letalitatea a scăzut la 50%.

^ 25.12. DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL LEZIUNILOR CRANIO-FACIALE

Frecvența combinării TBI cu leziuni ale scheletului facial este de aproximativ 6-7% din toate tipurile de leziuni și 34% dintre TBI combinate, i.e. astfel de leziuni sunt destul de frecvente, din cauza proximității anatomice a creierului și a craniului facial. Cauza covârșitoare a leziunilor cranio-faciale este vătămarea rutieră (59%). Cele mai severe și frecvente sunt leziunile fronto-faciale. Atât un neurochirurg, cât și un dentist ar trebui să fie implicați în tratamentul acestor pacienți.

Leziuni fronto-faciale înseamnă leziuni însoțite de fracturi ale osului frontal, oase ale fosei craniene anterioare, osul etmoid, oasele nasului, suprafața superioară a orbitei și diverse fracturi ale maxilarului superior și oaselor nasului. De regulă, fracturile oaselor craniului apar la locul aplicării forței traumatice. Marea majoritate a leziunilor fronto-faciale apar si atunci cand se aplica forta in aceasta zona. Conform observațiilor noastre, în aproximativ 1,5% din cazuri, fracturile osului etmoid sau ale suprafeței superioare a orbitei apar cu o lovitură la coroană, iar în 0,3-0,5% - la partea din spate a capului. În cazul rănilor împușcate în craniu, atunci când un glonț trece prin scheletul facial, în regiunea sinusurilor maxilare și a nasului, poate apărea o deteriorare extinsă a acoperișului orbitei atât pe partea opusă a rănii, cât și pe partea opusă. . În acest caz, poate apărea un hematom retrobulbar semnificativ, care este însoțit clinic de exoftalmie și adesea scăderea vederii sau chiar atrofia ochiului. Pot provoca fracturi de etmoid

^ Ghid clinic pentru craniocerebral rănire

nikat și cu răni explozive, din cauza unei scăderi accentuate a presiunii atmosferice în zona de explozie.

Tabloul clinic al rănilor cranio-faciale are o serie de caracteristici. Deci, cu fracturi ale osului frontal și ale maxilarului superior, apare de obicei umflarea extinsă a feței și a capului. Acest edem poate fi atât de pronunțat încât să creeze o dificultate reală sau chiar imposibilitate de a examina ochii victimei. Și o astfel de examinare este necesară pentru a stabili o leziune oculară și pentru a identifica simptomele neurologice ale afectarii trunchiului cerebral sau cerebelului (nistagmus, exoftalmie, anizocorie etc.).

Fracturile oaselor nasului și ale osului etmoid, oasele maxilarului superior pot fi însoțite de sângerări greu de oprit, în special de la nas. În unele cazuri, nici tamponarea nazală anterioară, nici posterioară nu este capabilă să oprească o astfel de sângerare. Apoi se recurge la intervenția endovasală - pentru a emboliza ramurile arterei carotide externe care alimentează nasul cu evalon sau alte microemboli. Operația se efectuează pe ambele părți. Cu toate acestea, această metodă poate să nu fie eficientă în unele cazuri. În 1996, am observat un pacient care a murit în cele din urmă din cauza sângerării nazale continue (din cauza unei fracturi a oaselor nasului). Ligarea arterei carotide interne, pe de o parte, în astfel de cazuri este practic ineficientă și extrem de periculoasă. Ligarea arterelor carotide interne pe ambele părți se termină aproape întotdeauna cu moartea victimei.

Fracturile larg răspândite ale oaselor maxilarului superior (For-2, For-3) provoacă șoc la aproape 50% dintre victime. Și cu o fractură a osului frontal, arcul și baza acestuia, în combinație cu fracturile oaselor maxilarului superior și a nasului, macro- sau microlicoreea apare la 31% dintre pacienți. Dezvoltarea licoreei indică faptul că afectarea existentă a craniului se referă penetrant.În acest caz, există o amenințare reală de meningită purulentă.

În prezent, odată cu utilizarea antibioticelor de ultimă generație, numărul de meningite în licoareea acută, comparativ cu anii 70, a scăzut și este de 53,1%. În același timp, în 23,2% meningita se dezvoltă o dată, iar în 76,8% - în mod repetat. Tratamentul meningitei nu indică faptul că cauza apariției acesteia a fost eliminată. Continuă să existe o amenințare reală a redezvoltării sale. Mai mult decât atât, cu cât există mai mult timp licoreea, cu atât mai des apare meningita recurentă. Caracteristicile cursului și tratamentului

Nia liquorsi, prevenirea și tratamentul meningitei purulente vor fi discutate separat.

In functie de gradul de crestere a riscului de licoree, fracturile sunt dispuse astfel: fracturi ale osului etmoid, fracturi ale maxilarului superior precum For-3, For-2, fracturi ale oaselor nasului, fracturi ale Pentru tipul-1. La o fractură For-1, linia de fractură trece orizontal deasupra proceselor alveolare, traversează sinusurile maxilare (Haimar), septul nazal și capetele proceselor pterigoide (Fig. 25-11). Cu o fractură completă, întreg acest conglomerat de procese coboară în jos.

Orez. 25-11.Linii (tipuri) de fracturi ale maxilarului superior. Explicație în text.

Într-o fractură Fore-2, linia de fractură trece prin baza nasului, traversează peretele medial al orbitei și apoi coboară în jos între osul zigomatic și umflatura zigomatică. Posterior, fractura trece prin septul nazal și la baza proceselor pterigoide.

La o fractură For-3, linia de fractură trece prin rădăcina nasului, transversal prin ambele orbite, marginile orbitelor și prin arcurile oaselor zigomatice. Cu o astfel de fractură, se remarcă mobilitatea fragmentului rupt al maxilarului superior împreună cu oasele zigomatice. În urma mișcării acestui fragment se mișcă și globii oculari, ceea ce nu este cazul unei fracturi For-2.

546

Pacienții cu TBI sever și traumatisme ale scheletului facial ajung de obicei într-o stare gravă sau extrem de gravă. Prin urmare, o examinare detaliată cu raze X a acestora în primele zile este imposibilă. Produceți numai craniograme în 2 proiecții reciproc perpendiculare. După eliminarea unei afecțiuni grave, de obicei în zilele 10-15 ale SCCT, se efectuează radiografii clarificatoare (după indicații, imagini de contact ale craniului, imagini în proiecții oblice, tomografia fosei craniene anterioare etc.)

Tratament. Primul ajutor este eliminarea sau prevenirea tulburărilor respiratorii, oprirea sângerării și efectuarea măsurilor anti-șoc. Măsurile anti-șoc includ și fixarea maxilarului inferior și superior rupt, care se realizează prin aplicarea atele Limberg sau Zbarzh. Înainte de îndepărtarea victimei din șoc, tratamentul chirurgical primar al rănilor este inacceptabil. Pot fi efectuate numai operațiuni cu planul de resuscitare. Prin urmare, într-o stare gravă a pacientului în primele 1-3 zile, fixarea maxilarului superior se realizează cu atele-linguri. La ieșirea pacientului dintr-o afecțiune gravă, se realizează fixarea finală a acesteia.

Daca pacientul nu a fost operat de TBI si se exclude o astfel de operatie, atunci fixarea maxilarului se poate face prin tractiune extra-oral pentru capac de gips sau cu ajutorul unor structuri metalice. Dacă pacientul a fost operat sau nu este exclusă o operație pe craniul creierului, atunci o astfel de fixare nu poate fi utilizată, deoarece va interfera atât cu operația viitoare, cât și cu pansamentele. Apoi fixarea se efectuează într-un mod cranio-maxilar. Pentru a face acest lucru, în regiunea frontal-temporală sunt plasate 2 găuri de frezare situate la o distanță de 0,5-1,0 cm una de cealaltă, „puntea” dintre aceste găuri servește ca suport pentru firul de ligatură tras sub el. Capătul distal al firului este trecut pe sub mușchiul temporal și arcul zigomatic în gura victimei la nivelul celui de-al 7-lea dinte. Pe dinți se pune o atela de sârmă, de care se fixează ligatura introdusă în gură. Cu fracturi de tip For-3, o astfel de manipulare se efectuează pe ambele părți.

Leziunile fronto-faciale pot fi însoțite de afectarea nervului optic. Conform literaturii de specialitate, frecvența unor astfel de leziuni variază de la 0,5 la 5% din toate cazurile de TCE. Conform datelor noastre, peste 30.000 de observații ale victimelor cu TBI, leziuni ale nervului optic sunt mult mai puțin frecvente și se ridică la sutimi de procent. În caz de deteriorare a vizualului

Deficiența vizuală a nervilor apare de obicei imediat. Odată cu dezvoltarea unui hematom strobulbar, deficiența vizuală poate să apară treptat, crescând și apoi fie regresează într-o oarecare măsură, fie complet, fie vederea se pierde complet.

Dificultățile în stabilirea gradului de pierdere a vederii, și cu atât mai mult în studierea câmpurilor vizuale ale victimei în perioada acută a TCE, se datorează inconștienței sale, comportamentului inadecvat și incapacității de a contacta pacientul. Datorită acestor circumstanțe, diagnosticul de afectare a nervului optic este amânat până în momentul în care starea pacientului se stabilizează. În acest moment, intervenția chirurgicală pentru decompresia nervului optic este deja întârziată. Cu toate acestea, chiar și în acele cazuri izolate în care am putut extrage un fragment din peretele orbital din nervul optic lezat la 1-2 zile după leziune, operația a fost ineficientă.

Se crede că în diferite momente după TBI, utilizarea stimulării electrice transcutanate a nervilor optici deteriorați poate îmbunătăți funcția vizuală la 65% dintre pacienți. Am folosit stimularea transcutanată a nervului optic la peste 100 de pacienți operați de arahnoidită optochiasmală și la pacienți singuri după afectarea nervilor optici. Nu putem spune nimic cert despre eficacitatea acestei tehnici.

Cu o fractură a pereților cavităților de aer (sinusul principal, labirintul etmoid, sinusul frontal, celulele piramidelor oaselor temporale), poate apărea pneumocefalie traumatică, care este un semn absolut de lezare penetrantă a craniului.

Sângerarea de la oasele deteriorate și rănile țesuturilor moi ale feței și ale craniului creierului, licoarea, separarea crescută a mucusului și a salivei în orofaringe și nazofaringe, vărsături, reprezintă o amenințare de aspirație sau sunt însoțite de aceasta. Acest lucru necesită măsuri preventive și terapeutice imediate. Intubarea la acesti pacienti este dificila si uneori imposibila. Oprirea sângerării de la nas, maxilar și baza craniului poate fi destul de dificilă (vezi mai sus).

Particularitatea tabloului clinic este completată de trauma polilor lobilor frontali ai creierului, care apare adesea cu astfel de leziuni. Acest lucru își lasă amprenta asupra comportamentului pacientului și face foarte dificilă tratarea și îngrijirea lui. În viitor, acest lucru poate duce la modificări astenohipocondriace sau astenoapatice ale personalității.

^

Pentru a exclude hematomul intracranian traumatic acut, un pacient cu o leziune cranio-facială combinată trebuie examinat în același mod ca și un pacient cu TBI izolat.

^ 25.13. DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL LEZIONĂRII CRANIO-CEREBRALE ASOCIATE CU FRACTURILE MEMBRULUI ȘI PELVIEN

25.13.1. Dispoziții generale

În cazul TCE combinat cu traumatisme ale organelor toracice, abdomenului sau spațiului retroperitoneal, momentul intervenției chirurgicale este determinat de tulburări vitale (sângerare, ruptura unui organ gol-intestin sau stomac, afectare pulmonară urmată de hemo sau pneumotorax, etc.) și nu provoacă îndoieli. Fracturile oaselor tubulare mari (femur, picior inferior), de regulă, nu sunt însoțite de sângerare continuă masivă. Până la momentul internării la spital, sângerarea la locul fracturii se oprește de obicei spontan. Îndepărtarea unor astfel de victime din șoc este mai ușor decât cu o combinație de TBI cu afectarea organelor interne pe fondul sângerării continue. Prin urmare, s-ar părea că intervenția chirurgicală pe oasele rupte ale membrelor poate fi amânată pentru o perioadă lungă de timp (2-3-4 săptămâni). Cu toate acestea, pentru rezultatele tratamentului unor astfel de victime, intervențiile chirurgicale precoce (în primele 3 zile) la membrele rupte (osteosinteză prin diverse metode) sunt de mare importanță. Acest lucru se datorează faptului că după 3 zile de la momentul accidentării, printre cauzele de mortalitate (cu excepția edemului și luxației creierului), sunt în creștere, precum pneumonia (37,9%) și insuficiența cardiovasculară (13,7%), care mai târziu, 3- x zile de la momentul accidentării, cauza mortalității este deja la 72,7% dintre pacienți (din toți decedați).

Pentru prevenirea și tratarea TCE, afecțiunilor trofice, insuficienței cardiovasculare și, mai ales, pneumoniei, mobilitatea pacientului în patul este de mare importanță. Pneumonia la astfel de pacienți se dezvoltă în principal ca urmare a ventilației mecanice, a aspirației prealabile sau are o origine ipostatică. Influența maselor aspirate asupra dezvoltării procesului inflamator rămâne chiar și în timp util și

Igienizarea completă a arborelui traheobronșic. Un factor puternic în prevenirea și tratarea tulburărilor trofice, insuficiența cardiovasculară (cu excepția tratamentului medicamentos) la astfel de pacienți este manualul și vibromasajul, exercițiile de fizioterapie (active și pasive). Complexul de exerciții de fizioterapie este capabil să reducă numărul victimelor la care CBI a fost complicat de pneumonie cu 10 la sută sau mai mult.

Pentru efectuarea bronhoscopiei, exercițiilor terapeutice intensive, puncției lombare, vibromasajul pieptului și al spatelui, este necesară labilitatea victimei în pat. Gipsurile masive, în special cu diverse „struturi” sub formă de grinzi orizontale tencuite, în special tracțiunea scheletică, care se aplică pentru fracturile femurului sau a piciorului inferior, limitează brusc libertatea victimei în pat, o împiedică să se întoarcă asupra sa. laturi. Toate acestea fac dificilă realizarea unui număr de măsuri terapeutice și preventive și îngrijirea de rutină a igienei.

Acest lucru se reflectă în dezvoltarea pneumoniei. Astfel, în lotul de pacienți (102 persoane) care au fost tratați conservator (tracțiune scheletică) și a căror mobilitate a fost sever limitată, pneumonia s-a dezvoltat la 23 (22,5%). În grupul de pacienți care au suferit osteosinteză precoce (15 persoane), niciunul nu a dezvoltat pneumonie (semnificație R
Combinația dintre TBI și fracturile membrelor complică cursul și previne tratamentul activ atât al TBI în sine, cât și al fracturilor oaselor membrelor. Astfel, excitația motorie ca o consecință a TBI nu numai că crește hipoxia cerebrală și crește edemul acestuia, dar poate duce la trecerea unei fracturi închise într-o fractură deschisă, necomplicată într-una complicată (leziune secundară a nervului periferic, leziune osoasă). fragmente de vase de sânge, apariția interpoziției musculare etc.). Astfel, o accidentare o afectează pe alta, complicându-i cursul.

Combinație de leziuni cerebrale traumatice

25.13.2. Alegerea metodei

Fixarea fracturilor extremităților

Medicul se confruntă cu problema fixării raționale a fracturii pentru a face pacientul mobil. Soluția acestei probleme este asociată cu determinarea timpului, volumului și indicațiilor pentru tratamentul chirurgical (fixarea) fracturilor. Dacă cu o leziune izolată, factorii locali (tipul de fractură, localizarea acesteia etc.) și starea generală a corpului joacă în determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al membrelor rupte, atunci cu o leziune combinată, TBI afectează și indicațiile pentru chirurgie - natura sa, severitatea stării pacientului, starea funcțiilor vitale ale victimei. În plus, se impun și anumite cerințe asupra fixării în sine: o astfel de fixare trebuie să fie foarte puternică și să nu fie deranjată atunci când victima este neliniștită (neliniștea motorie în sine este o indicație, și nu o contraindicație, pentru operația de osteosinteză).

Rațională este fixarea intramedulară a oaselor tubulare cu o tijă de metal. Osteosinteza intramedulară după șoc hipovolemic corectat provoacă doar stres pulmonar temporar. Prin urmare, osteosinteza intramedulară primară a oaselor lungi la pacienții cu traumatisme multiple fără afectare pulmonară poate fi utilizată fără teama de tulburări pulmonare severe. Cu toate acestea, o astfel de osteosinteză este posibilă numai cu fracturi închise ale femurului și piciorului inferior, localizate în treimea mijlocie și având o linie de fractură transversală sau oblică. Numărul acestor pacienți în masa totală a victimelor cu TBI concomitent este de aproximativ 15%.

Practic, victimele au fracturi complexe multi-comminute ale oaselor tubulare lungi, fracturi apropiate si intra-articulare. Aici, pentru a compara și fixa ferm fragmentele, este necesară o gamă largă de plăci, șuruburi și știfturi diferite și, desigur, un traumatolog cu înaltă calificare. Pentru astfel de pacienți, este mai bine să se folosească „imobilizarea chirurgicală” atât a fracturilor închise, cât și a celor deschise de orice localizare, folosind dispozitive de fixare externă a tijei, care fixează destul de ferm fracturile complexe multi-comminute ale oaselor tubulare lungi (Fig. 25-12). Pentru a face acest lucru, printr-o puncție cutanată, cel puțin două tije șuruburi sunt introduse în os, deasupra și sub locul fracturii.

Nei, ale căror capete rămân deasupra pielii. Tracțiunea de-a lungul lungimii membrului elimină deplasarea de-a lungul lungimii și unghiulare, și eventual și de-a lungul lățimii. Apoi tijele sunt conectate cu un tub metalic. Osteosinteză de compresie-distracție mai puțin dorită conform Ilizarov.

Orez. 25-12. Aparat cu tije pentru fixare externă în fractura de șold multicomminută.

În cazul operațiilor de fixare precoce a oaselor tubulare lungi, pe lângă prevenirea și tratamentul adecvat al complicațiilor severe (escare de decubit, meningită, pneumonie etc.), tratamentul este semnificativ mai ieftin, perioada sa este redusă cu cel puțin o lună, iar invaliditatea. plățile sunt reduse.

Ținând cont de particularitățile stării pacientului cu TBI combinat (o tendință la tulburări respiratorii sau tulburări respiratorii deja existente, sensibilitatea specială a creierului afectat la hipoxie, excitație motorie, lipsa abilităților de comunicare a pacientului), osteosinteza se recomandă să fie efectuat numai sub anestezie. Osteosinteza trebuie să fie precoce, durabilă și netraumatică. În acest caz, hemostaza trebuie să fie perfectă, deoarece. hematoamele postoperatorii emergente la astfel de pacienți, din cauza scăderii imunității lor, sunt predispuse la supurație.

Există osteosinteze primare, precoce întârziate și tardive.

Osteosinteza primară include osteosinteza efectuată în primele 3 zile după leziune.

Până la întârzierea precoce - osteosinteza, efectuată în termen de până la 3 săptămâni, adică în timpul formării calusului fibros.

Până la întârziere - osteosinteză, efectuată mai târziu de 3 săptămâni de la momentul accidentării.

^ Ghid clinic pentru leziuni cerebrale traumatice

Din punct de vedere tehnic, implementarea osteosintezei primare este mai puțin traumatizantă decât întârziată precoce sau tardivă. Odată cu formarea și formarea calusului fibros, osteosinteza devine din ce în ce mai traumatică și este însoțită de sângerări mari și leziuni ale țesuturilor moi, care sunt asociate cu eliberarea oaselor din aderențe și cu distrugerea țesutului fibros din zona fracturii. În acest caz, pot exista sângerări semnificative și operația necesită o transfuzie de sânge.

Efectuarea osteosintezei în prima sau a doua zi este, de asemenea, favorabilă prin faptul că operația se efectuează cu fondul imunologic, metabolismul proteic și mineral rămânând sau nu brusc modificat și modificări trofice și inflamatorii care nu au apărut încă (escare, pneumonie etc. ). Timpul cel mai nefavorabil pentru osteosinteză este 3-7 zile după accidentare, deoarece în acest moment s-a înregistrat o creștere a edemului cerebral, dislocarea acestuia, instabilitatea stării generale, scăderea imunității, hemoglobinei etc.

În același timp, la pacienții cu TBI combinat, așa-numita translocare este cea mai pronunțată (mișcarea bacteriilor din conținutul intestinal în alte medii corporale - sânge, spută, urină etc.). În mod normal, funcția de barieră intestinală este menținută de limfocite, macrofage ale peretelui intestinal, plasturi Peyer și celule Cooper ale ficatului. Diverse condiții stresante, tulburări sistemice ale homeostaziei, care se observă la pacienții cu TBI combinat, duc la deteriorarea acestei bariere și la creșterea permeabilității peretelui intestinal pentru bacterii și alte substanțe toxice. Studiile bacteriologice ale sputei, fecalelor, urinei, gâtului și conținutului stomacului stabilesc tulburări de microbiocetoză, care este asociată cu o scădere a rezistenței organismului la un agent infecțios. În anumite condiții, bacteriemia observată în sânge poate provoca complicații purulente în diferite organe (inclusiv creierul) și chiar dezvoltarea sepsisului.

Am analizat 450 de cazuri de victime cu TBI. Dintre aceștia, 228 de pacienți au fost tratați conservator și 252 chirurgical.Numărul mediu de zile în spital pentru osteosinteza primară și precoce întârziată a fost de 67,9, pentru osteosinteza tardivă - 117,4. Perioada de invaliditate este de 200, respectiv 315 zile.

Invaliditatea în cazul leziunii membrelor cu osteosinteză primară și precoce întârziată a fost de 8,6%, cu osteosinteză tardivă - 11%, cu

Tratament conservator - 13,8%. Severitatea TCE în toate grupurile a fost aproximativ aceeași.

^ 25.14. LEZIUNE CRANIOVERTEBRALĂ

Leziunile simultane ale craniului și creierului și ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (traumatisme cranio-cerebrale) sunt rare. Cu toate acestea, victimele cu această variantă de vătămare combinată se disting prin severitatea specială a stării lor, dificultățile de diagnosticare și dezvoltare a tacticilor chirurgicale.

Leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt diagnosticate la 5-6% dintre victimele cu leziuni cerebrale traumatice. În același timp, TBI în leziunile coloanei vertebrale apare în 25% din cazuri, ocupându-se pe primul loc printre alte combinații.

Cele mai frecvente cauze ale leziunilor craniovertebrale sunt accidentele auto, căderile de la mare înălțime, dezastrele naturale și industriale, însoțite de distrugeri și blocaje.

Leziunile craniovertebrale pot fi cauzate nu numai de un efect direct separat al energiei mecanice asupra craniului și coloanei vertebrale, ci și adesea atunci când un agent traumatic este aplicat numai pe cap.

Cu o extensie ascuțită a capului după o lovitură la față sau căderea cu fața în jos simultan cu o leziune a craniului, poate apărea o fractură a coloanei vertebrale cervicale. La scufundare și lovirea capului pe fund, împreună cu o leziune cerebrală (de obicei nu severă), apar fracturi-luxații de compresie, mai des vertebrele C5-C7. Daune similare apar atunci când capul lovește tavanul cabinei unei mașini care se deplasează pe un drum accidentat.

Odată cu căderea greutăților mari pe cap, care se află într-o stare de extindere, împreună cu o leziune cerebrală traumatică severă, poate apărea „spondilolisteza traumatică” a primei vertebre cervicale. Cu lovituri directe în regiunea parietală, apar hemoragii în regiunea cervicală superioară a măduvei spinării, explicate prin influența forțelor de accelerație. Accidentele rutiere, blocajele implică de obicei leziuni multiple: împreună cu traumatisme ale capului și coloanei vertebrale, sunt detectate fracturi ale coastelor, membrelor și pelvisului și leziuni ale organelor interne.

Elucidarea cauzelor și a mecanismului de deteriorare facilitează foarte mult sarcinile de diagnostic.

Leziuni cerebrale traumatice combinate

25.14.1. Clasificare

Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se bazează pe 3 principii: localizarea și natura leziunilor cerebrale traumatice, localizarea și natura leziunilor coloanei vertebrale, măduvei spinării și rădăcinilor sale, raportul dintre severitatea componentelor cranio-cerebrale și spino-coloană ale leziunii. .

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice este bine cunoscută, clasificarea leziunilor măduvei spinării este, de asemenea, general acceptată.

16.2. LEUNE COMBINATE CRANIO-FACIAL

Leziune asociată- afectarea simultană a două sau mai multe regiuni anatomice de către unul sau mai mulți factori dăunători.

Leziune combinată- deteriora; care apare ca urmare a expunerii la diverși factori traumatici (fizici, chimici sau biologici).

Pacienții cu leziuni cranio-faciale combinate prezintă interes pentru clinicieni datorită frecvenței crescânde, a evoluției clinice, a dificultății de diagnosticare și de alegere a metodei optime de tratament.

V.F. Chistyakova (1971, 1977) a observat că leziunile maxilo-faciale sunt combinate cu o leziune cranio-cerebrală închisă în 86,3-100% din cazuri. Potrivit lui M.G. Grigorieva (1977), astfel de combinații au fost observate la 34% dintre pacienți, V.V. Lebedev și V.P. Okhotsky (1980) - în 53% din cazuri, Yu.I. Vernadsky (1985) - în 95,6%.

Comunitatea anatomică a craniului facial și cerebral creează premisele pentru apariția leziunilor cranio-faciale V.V. Lebedev și V.P. Okhotsky (1980) indică faptul că maxilarul inferior este conectat la partea exterioară a bazei craniului prin intermediul articulației temporomandibulare. Prin urmare, atunci când este lovit în maxilarul inferior, capul articular afectează adesea baza fosei craniene medii (partea pietroasă a osului temporal) și meatul auditiv (intern), ceea ce provoacă tulburări de auz și funcția nervului facial.

Forța unui pumn într-o mănușă de box ajunge la 460 kg, iar cu un picior (într-o cizmă) pe minge - 950 kg, cu un picior pe dinamometru - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955). S-a dovedit experimental că forța de perforare fără mănușă este de 560-680 kg (G. Povertovski, 1968). S-a stabilit că pentru deteriorarea oaselor nasului este necesară o forță de impact de 10-30 kg, peretele anterior al sinusului maxilar - 65-78 kg, osul zigomatic la femei - 83-180 kg, iar în bărbați 160-260 kg (J. Nahm, 1975) .

Caracteristicile arhitectonicii scheletului facial nu numai că creează condiții pentru protejarea creierului de efectele traumatice, dar joacă și un rol important în transferul energiei mecanice către structurile creierului. Relațiile intime topografice și anatomice dintre craniile faciale și cerebrale pot explica complicații atât de teribile (cu traumatisme faciale) precum hematoamele subdurale, hemoragiile subarahnoidiene, trombozele vaselor cerebrale, anevrismele traumatice, fracturile vertebrelor cervicale, fractura bazei craniului. , etc.

A.P. Fraerman și Yu.E. Gelman (1974) a sugerat Clasificați leziunile cranio-faciale combinate în funcție de gravitate:

1. leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni severe ale scheletului facial;

2. traumatisme cranio-cerebrale severe și leziuni minore ale scheletului facial;

3. leziuni cerebrale traumatice ușoare și leziuni severe ale regiunii maxilo-faciale;

4. leziuni cerebrale traumatice non-severe și traumatisme maxilo-faciale non-severe.

Leziunile de localizare maxilo-facială în traumatismele combinate la majoritatea victimelor nu sunt dominante, dar joacă un rol important în evoluția și rezultatul leziunii.

Cu o leziune cerebrală traumatică, în funcție de gravitatea acesteia, pot fi observate modificări ale sistemului imunitar (apare deprimarea imunitară), sistemul cardiovascular, starea de respirație externă, organele digestive (intestine, ficat, pancreas suferă), endocrin și nervos. sistemele (slăbirea memoriei, atenției, gândirii), precum și funcțiile vederii, mirosului și auzului scad, se schimbă activitatea electrică și activitatea de reglare a creierului etc. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987, etc.) . Toate acestea pot fi numite într-un singur cuvânt - pacienții se dezvoltă boala traumatica.

Cauza bolii traumatice este interacțiunea unui agent mecanic care provoacă leziuni cu țesuturile corpului. Verigile principale la început sunt pierderea de sânge, tulburările nespecifice ale funcțiilor organului afectat, hipoxia, toxemia, sindromul durerii etc., iar mai târziu - insuficiența mono- și polisistemică (multiple organe).

Simptomele clinice ale leziunii combinate depind de severitatea și natura leziunilor craniocerebrale și maxilo-faciale. Cu o leziune combinată a unei leziuni craniocerebrale severe, tabloul clinic este dominat de simptome neurologice, ceea ce complică foarte mult diagnosticul de afectare a regiunii maxilo-faciale. Nu este întotdeauna posibil să se efectueze studii cu raze X în proiecțiile dorite. Prin urmare, de multe ori principala metodă de diagnostic, în caz de deteriorare a oaselor scheletului facial, este metoda clinică, A aceasta necesită ca medicul să aibă pregătirea adecvată și experiența necesară în lucrul cu un contingent similar de pacienți.

Traumatismul cranio-facial combinat nu este doar suma leziunilor. Se dezvoltă un sindrom de încărcare reciprocă, care duce la o agravare a cursului unei boli traumatice. (sindrom maxilo-facial).

Conform clasificării internaționale adoptate la al III-lea Congres al Neurochirurgilor (Tallinn, 1982), toate leziunea cerebrală traumatică (TCE) este împărțită în 3 forme:

comoție;

vânătaie (contuzie) a creierului:

a) grad ușor; b) grad mediu; c) severă;

compresia creierului:

a) pe fondul leziunii sale; b) fără vătămare concomitentă.

Luând în considerare posibilitatea unei amenințări de infecție a medularei, leziunile cranio-cerebrale sunt împărțite în deschis (VBT)și închis (ZTCHMT) rănire. Leziunea traumatică cerebrală deschisă (TBI) poate fi penetrantși nepenetrantă. TBI este împărțit în mod convențional în 3 grade de severitate: ușoară(conmoție și contuzie cerebrală de grad ușor); in medie(contuzie a creierului de grad mediu, compresie subacută și cronică a creierului); greu(contuzie cerebrală severă, compresie acută a creierului).

Comoție cerebrală(agitaţie cerebri) - leziuni mecanice închise, care se caracterizează prin afectarea funcției creierului fără modificări morfologice pronunțate. Se observă doar vasodilatație, hemoragii petehiale, permeabilitate crescută a pereților vasculari, umflarea țesutului cerebral și creșterea presiunii intracraniene.

Simptomele clinice sunt: pierderea conștienței, vărsături unice sau repetate, puls lent (sau rapid), febră până la 37,2-37,7 °C, letargie, somnolență și apatie (uneori excitare sau halucinații), dureri de cap, amețeli, labilitatea activității cardiace. , transpirație, vestibulopatie, oboseală, tulburări de memorie și alte semne.

contuzie cerebrală(contuzie cerebri, contuzia cerebrală) este o leziune mecanică închisă a creierului, caracterizată prin apariția unui focar (focurilor) de distrugere a țesutului acestuia și manifestată prin simptome neurologice și (sau) psihopatologice, respectiv, de localizare a focarului (focurilor). Pe lângă simptomele unei comoții, apar simptome focale. Dureri de cap pronunțate, vărsături, bradicardie, somnolență, stupoare, convulsii epileptiforme, soporoase și apoi comă.

Leziuni cerebrale ușoare: starea pacientului de severitate moderată; conștiința este tulburată (asomare moderată); împreună cu simptomele unei comoții cerebrale, pot fi detectate simptome meningeale (datorită hemoragiei subarahnoidiene); funcțiile vitale sunt normale.

Leziuni cerebrale moderate: starea pacientului este moderată sau severă; conștiența este tulburată (sopor, comă moderată sau agitație psihomotorie); încălcarea moderată a funcțiilor vitale (tahipnee, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, hipertermie, vărsături repetate); tulburări neurologice (pareze, tulburări de sensibilitate etc.), simptome meningeale și tulpinilor (nistagmus, modificări ale tonusului muscular etc.).

Leziuni cerebrale severe: starea pacientului este severă sau extrem de gravă; este în comă; încălcări profunde ale funcțiilor vitale (respirație spontană, apnee, puls filiforme, tensiune arterială scăzută, areflexie, atonie musculară); modificări neurologice profunde (simptome stem și subcorticale).

Compresia creierului- din cauza hematoamelor intracraniene (subdural, epidural, intracerebral), fracturi deprimate ale oaselor craniului cerebral, cresterea edemului cerebral. Următoarele simptome mărturisesc prezența unui hematom: dinamica deteriorării stării generale a pacientului și a conștiinței sale, creșterea presiunii intracraniene, hipoxie cerebrală, creșterea simptomelor neurologice cerebrale și focale, tulburări autonome.

ESTE. Zozulya (1997), analizând observațiile sale clinice, evidențiază trăsăturile cursului leziunii cerebrale traumatice în funcție de vârstă și prezența intoxicației cu alcool. Conform observațiilor autorului, la persoanele în vârstă și senile tulburările profunde ale conștiinței sunt mai puțin frecvente, dezorientarea în loc și timp este mai pronunțată, precum și astenia și tulburările sistemului cardiovascular, normalizarea are loc mai lent. LA copilărie simptomele focale sunt mai puțin pronunțate la copiii mai mici, în timp ce simptomele cerebrale și vegetative sunt invers. La intoxicație cu alcool efectele toxice ale alcoolului afectează atât simptomele neurologice cerebrale, cât și cele focale (determinând euforie, hipotensiune musculară, adinamie, stupoare, pentru care, poate simula o imagine de lezare cerebrală traumatică). Toate acestea duc la o tulburare mai lungă a conștienței, amnezie, sindrom de durere mai puțin pronunțată în primele 6-12 ore după leziune. La acești pacienți, vărsăturile apar mai des, tulburările vegetative sunt mai pronunțate, sindromul hipotensiunii lichidului cefalorahidian este mai des detectat, iar anizocoria este mai puțin pronunțată. Intoxicația cu alcool duce la tulburări ale circulației cerebrale, ceea ce crește hipoxia cerebrală. Toate acestea agravează clinica de comoție, vânătăi sau compresie a creierului și, de asemenea, maschează imaginea reală a leziunilor craniocerebrale, ceea ce complică diagnosticul și tratamentul.

Tabloul clinic leziunile cranio-faciale combinate depind de natura si severitatea leziunii cranio-cerebrale si maxilo-faciale. Există tulburări grave ale respirației externe din cauza ocluziei (permeabilitate afectată) a tractului respirator cu sânge, mucus, resturi de țesut moale din cavitatea bucală, fragmente osoase, retragerea limbii etc. Ca urmare poate apărea o pierdere masivă de sânge. de afectare a ramurilor arterei carotide externe. Se dezvoltă o umflare pronunțată a țesuturilor moi ale feței și capului (Fig. 16.2.1).

Tulburările respiratorii periferice cresc insuficiența cerebrovasculară, hipoxia cerebrală și tulburările metabolismului acestuia, ceea ce, la rândul său, duce la dezvoltarea edemului cerebral și la perturbarea funcțiilor de reglare ale sistemului nervos central (V.V. Chistyakova, 1971.1977; V.V. Lebedev, D. Ya. Gorenstein). , 1977; M. N. Promyslov, 1984; A. G. Shargorodsky et al., 1981, 1988, etc.).

Sângerarea din părțile deteriorate ale feței și craniului creierului, licoareea, creșterea secreției de mucus, care poate fi însoțită de vărsături, sunt însoțite de aspirație și reprezintă o amenințare pentru viața pacientului în perioada timpurie după leziune și pe termen lung. perioada (dezvoltarea meningitei purulente post-traumatice). Din cauza expirării LCR, 70% dintre pacienți se dezvoltă sindrom hipotensiv. Ca urmare a traumei, 33-70% dintre pacienți dezvoltă șoc traumatic (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov și colab., 1987,1989 etc.).

Potrivit lui K.Ya. Peredkova (1993) în structura leziunilor cranio-faciale combinate, un loc semnificativ este ocupat de pacienții cu politraumatism (43%), leziuni multiple ale scheletului facial (32%), leziuni multiple ale craniului și creierului (20%). Combinația dintre multiple maxilo-faciale cu multiple leziuni cranio-cerebrale a fost observată de autor la 10% dintre pacienți. Motivul principal a fost transportul și vătămările casnice.

Evoluția clinică a leziunii cranio-faciale combinate este afectată semnificativ de natura și severitatea leziunii cranio-cerebrale. Potrivit lui K.Ya. Peredkov (1993), boala traumatică se manifestă la pacienții cu o predominanță a leziunilor cerebrale traumatice severe, fapt dovedit de incidența mare a șocului, durata tratamentului victimelor și mortalitatea ridicată. Potrivit autorului, cu leziuni combinate, atunci când traumatismele maxilo-faciale ies în prim-plan, manifestarea clinică a bolii traumatice este mascată în 40% din cazuri.

Conform observațiilor lui K.Ya. Peredkov (1993) a constatat că mortalitatea este mai mare în grupul de pacienți cu leziuni maxilo-faciale non-severe combinate cu leziuni cerebrale traumatice severe decât la pacienții cu leziuni maxilo-faciale severe și traumatice cerebrale severe (41% și, respectiv, 23%). Această paradoxalitate este explicată de autor astfel: atunci când forțele distructive se ciocnesc cu craniul în cazul unei leziuni extinse a craniului facial și cerebral, forța principală a energiei traumatice este distribuită în straturi mai superficiale, în timp ce în cazul unor leziuni maxilo-faciale minore. , cea mai mare parte a forței traumatice cade pe craniul cerebral. Acest lucru poate explica nu numai mortalitatea ridicată, ci și frecvența mare a complicațiilor la acești pacienți (până la 50%).

Diagnosticare natura și severitatea afectarii creierului și zonei maxilo-faciale cu o leziune combinată prezintă anumite dificultăți. Prin urmare, procentul erorilor de diagnosticare, conform LNII SP le. Dzhanelidze, a fost ridicat și a ajuns la 80% (B.V. Artemiev și colab., 1981). Lipsa simptomelor neurologice provoacă dificultăți în recunoașterea unei leziuni cerebrale traumatice. Discrepanța în diagnostice se datorează unei subestimări a gravității leziunii, unui istoric medical insuficient de complet, volumului insuficient de examinare neurologică a pacienților, ignorării circumstanțelor leziunii și pierderii cunoștinței de către victime, subestimării semnelor indirecte ale creierului. deteriorarea și supraestimarea fenomenelor de intoxicație cu alcool.

Cu leziuni cranio-faciale combinate utilizate în scopuri de diagnosticare următoarele metode obiective de cercetare: radiografia craniului, tomografia computerizată axială (ACT), rezonanța magnetică nucleară (RMN), electroencefalografia (EEG), reoencefalografia (RheoEG), puncția lombară (L.P.), examinarea compoziției lichidului cefalorahidian și a înălțimii a presiunii lichidului cefalorahidian, pneumoencefalografie (PEG), precum și metode de laborator (hematocrit, hemograma, compoziția urinei etc.), studii hemodinamice și consultații ale specialiștilor înrudiți (Fig. 16.2.2-a, b, c).

K.Ya. Peredkov (1993) recomandă în perioada acută după accidentare aplica obligatoriu- Raze X, EchoEG, ACT, conform indicatiilor- EEG, RheoEG, angiografie carotidiană, PEG etc. Secvența de aplicare a studiilor de diagnostic - de la simplu la mai complex. Clarificarea naturii și severității daunelor se realizează cu participarea obligatorie a unui chirurg maxilo-facial, neurochirurg, oftalmolog, otoneurolog și, dacă este necesar, a altor specialiști.

Potrivit Asociației Științifice și Practice de Medicină de Urgență și Medicina de Dezastre din Kiev, la 51% dintre pacienți, leziunile maxilo-faciale au fost combinate cu comoție cerebrală, iar la 49% - cu contuzie cerebrală de severitate diferită (K.Ya. Peredkov, 1993). Imobilizarea fragmentelor de schelet facial la pacienții cu leziuni cranio-faciale combinate trebuie efectuată cât mai devreme posibil, fixând în mod fiabil fragmentele.

Orez. 16.2.1 (a, b, c, d). Apariția pacienților cu combinație cranio-facială

deteriora.

Orez. 16.2.2 (a, b, c) Tomografia computerizată a creierului, precum și oasele craniului facial în planul axial și frontal. Pe tomogramă se determină:

fractură mărunțită a maxilarului superior; fracturi multiple ale pereților cavităților maxilare; fractura bazei craniului, fractura septului nazal; peretele inferior al orbitei drepte nu este diferențiat (fragmentul osos este deplasat în jos); fractura acoperișului orbitei din dreapta; sinusurile maxilare și sfenoidale, celulele labirintului etmoidal umplute cu exudat; în emisfera stângă a cerebelului se determină un focar de densitate scăzută de până la 12 mm în dimensiune.

Orez. 16.2.2(continuare).

Caracteristicile leziunii cranio-faciale combinate la copii. Comoția cerebrală este diagnosticată la 11-38% dintre copiii cu fracturi de maxilar (G.A. Kotov, 1973; V.N. Shirokov, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Cu toate acestea, potrivit lui M.M. Solovyov (1986), este destul de dificil să se identifice leziunile cerebrale la copii folosind metode convenționale de examinare clinică, deoarece aceste leziuni sunt asimptomatice, mai ales la copiii mici. Potrivit lui V.P. Kiseleva (1973), datorită elasticității oaselor bolții craniene și a prezenței fontanelelor neînchise, creșterea presiunii intracraniene la copii are loc lent. Prin urmare, simptomele neurologice obiective apar mai târziu. La copiii cu leziuni cerebrale suspectate traumatice, este necesar să se efectueze o metodă suplimentară de cercetare - electroencefalografia (H. Gitt și colab., 1982) și sunt supuși spitalizării. O leziune cerebrală traumatică nu poate servi drept bază pentru refuzul sau amânarea acordării de îngrijiri medicale specializate (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Orez. 16.2.2(sfarsitul).

Metodele de tratament vor fi discutate în secțiunea corespunzătoare a acestui ghid.

Potrivit lui Kurmangaliev 3. (1988), furnizarea de îngrijiri specializate pentru leziuni cerebrale traumatice grave concomitente imediat după stabilizarea sistemelor de susținere a vieții nu numai că nu agravează starea generală sau neurologică, dar ajută și la reducerea dezvoltării complicațiilor locale. . Tratamentul specializat trebuie efectuat sub anestezie adecvată, folosind metode conservatoare și conservatoare de tratament chirurgical. Volumul de asistență specializată ar trebui să fie complet și cuprinzător, efectuat imediat după stabilizarea sistemelor de susținere a vieții în prima zi după accidentare (Z. Kurmangaliev, 1988; K. Ya. Peredkov, 1993; A. A. Timofeev, 1995, etc. ).

7088 0

Traumatismul combinat este o problemă socială și medicală urgentă la intersecția traumatologiei, neurochirurgiei, chirurgiei generale, reanimației și a altor discipline. Proporția leziunilor combinate în structura transportului și a altor tipuri de leziuni ajunge la 50-70%. Componenta sa aproape permanentă este leziunea cerebrală traumatică (până la 80%).

Necesitatea unei terminologii unificate și a unei clasificări a leziunilor cerebrale traumatice concomitente este evidentă. Se datorează faptului că victimele sunt internate în diverse spitale, tratate de medici de multe specialități. Evaluarea severității stării și a prejudiciului pacientului nu este întotdeauna clară, iar fără aceasta este dificil să se dezvolte tactici adecvate și să se asigure continuitatea tratamentului. Fără o clasificare unificată, statisticile reale, dezvoltarea științifică eficientă a problemei și soluționarea problemelor organizaționale sunt imposibile.

O leziune combinată este o deteriorare simultană de către un tip de energie, în special mecanică, a două sau mai multe organe sau părți ale corpului, zone diferite din punct de vedere topografic sau sisteme diferite. În lumina acestui concept general, o leziune cerebrală traumatică este combinată dacă energia mecanică provoacă simultan leziuni extracraniene.
Termenul „vătămare combinată” ar trebui păstrat pentru a desemna efectele simultane asupra organismului a diferitelor tipuri de energie (mecanică, termică, radiație, chimică etc.).

Alți termeni care sunt adesea folosiți pentru a se referi la leziuni – „traumă multiplă” sau „politraumă” – sunt foarte vagi, aceste concepte pot include leziuni multiple ale unui organ sau membru sau leziuni simultane ale mai multor sisteme ale corpului.

Pe baza acestor premise, ar trebui să fie preferat termenul „vătămare combinată”.

Apariția unei componente craniocerebrale în structura unei leziuni combinate introduce întotdeauna caracteristici calitative noi în patogeneza, clinica, diagnosticul și tratamentul acesteia.

Spre deosebire de toate celelalte variante de leziuni combinate ale organelor interne și ale sistemului musculo-scheletic fără o componentă cranio-cerebrală, o leziune cranio-cerebrală combinată se caracterizează printr-o încălcare simultană a nivelului superior de reglementare (creier) și predominant executiv (organe interne, membre, măduva spinării etc. ) .) sistemele corpului. Totodată, în lipsa unei componente craniocerebrale în leziunile combinate, doar organele executive suferă, cu conservarea primară a sistemului nervos central.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice combinate se bazează pe următoarele principii:
1. Localizarea leziunilor extracraniene.
2. Caracteristicile leziunii craniocerebrale și extracraniene.
3. Raportul leziunilor craniocerebrale și extracraniene în funcție de gravitatea acestora.

Având în vedere localizarea leziunilor extracraniene, care își lasă amprenta asupra tabloului clinic și tacticii chirurgicale, este recomandabil să se evidențieze următoarele combinații de leziuni cerebrale traumatice:
1. Cu afectarea scheletului facial.
2. Cu afectarea toracelui și a organelor sale.
3. Cu afectarea organelor cavității abdominale și spațiului retroperitoneal.
4. Cu afectarea coloanei vertebrale și a măduvei spinării.
5. Cu afectarea membrelor și bazinului.
6. Cu multiple leziuni extracraniene.

În plus față de factorul local, caracteristicile diagnosticului, terapiei, precum și rezultatele bolii sunt în mare măsură determinate de raportul de deteriorare în funcție de severitate. Acest lucru justifică necesitatea practică de a împărți fiecare tip de leziune combinată în 4 grupuri:
1. Leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni extracraniene severe.
2. Leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni extracraniene negrave.
3. Leziuni cerebrale traumatice non-severe și leziuni extracraniene severe.
4. Leziuni cerebrale traumatice non-severe și leziuni extracraniene non-severe.

Leziunea cerebrală traumatică severă include contuzia cerebrală severă și compresia creierului și, de asemenea, în contextul unei leziuni combinate, contuzia cerebrală moderată.

Leziunile cerebrale traumatice non-severa includ contuzii cerebrale și contuzii ușoare ale creierului.

Leziunile extracraniene severe includ fracturi ale șoldului, bazinului, tibiei, umărului, fracturi multiple ale oaselor extremităților; fracturi ale maxilarului superior cum ar fi FOR-2, FOR-3, fractură bilaterală a maxilarului inferior, fracturi multiple ale scheletului facial; fracturi costale unilaterale și bilaterale, însoțite de insuficiență respiratorie, compresie toracică; fracturi și luxații ale vertebrelor cu afectare a măduvei spinării și rădăcinilor sale, fracturi instabile ale corpurilor vertebrale; afectarea organelor toracice și a cavităților abdominale, spațiu retroperitoneal.

Leziunile extracraniene non-grave includ fracturi închise ale oaselor mâinii, piciorului, antebrațului, fibulei, nasului, fracturi unilaterale a 1-3 coaste fără afectarea pleurei, vânătăi ale trunchiului, extremităților.

Leziunile extracraniene multiple includ cazurile în care, împreună cu o leziune cerebrală traumatică, există leziuni ale organelor a două sau mai multe sisteme diferite (de exemplu, leziune cerebrală traumatică + fractură de șold + leziune pulmonară).

Este permisă aplicarea termenului „leziune cranio-cerebrală concomitentă severă” la pacienții din grupele I, II, III, adică atunci când una sau ambele componente ale leziunii cranio-cerebrale concomitente sunt severe. Cu toate acestea, în aceste cazuri, este necesară și o decodare a naturii prejudiciului. La pacientii cu traumatisme concomitente, chiar si cu leziuni extracraniene non-severe, boala este mai severa decat cu traumatisme izolate. Trebuie subliniat că gradarea severității leziunii combinate este într-o oarecare măsură condiționată, deoarece atunci când se evaluează severitatea stării pacientului, este necesar să se ia în considerare nu numai severitatea leziunilor craniocerebrale și extracraniene separat, ci și vârsta pacientului, starea sistemului său cardiovascular, boli anterioare etc.

În construcțiile de clasificare a TBI combinat, este necesar să se asigure frecvența ridicată inerentă și caracteristicile manifestării șocului traumatic.

Victimele grupelor 1 și 2 sunt supuse tratamentului în spitale neurochirurgicale, neurotraumatologice, victimele grupelor 3 și 4 sunt internate în secții în funcție de profilul leziunii dominante.

Într-un diagnostic detaliat al unei leziuni concomitente, ar trebui să fie indicată în primul rând leziunea dominantă în prezent, ceea ce determină direcția prioritară a acțiunilor diagnostice și chirurgicale. De-a lungul timpului, diferitele componente ale leziunii cerebrale traumatice combinate se pot schimba locuri în funcție de predominanța lor în tabloul clinic.

Oferim formulări aproximative ale diagnosticului primar al unei leziuni cranio-cerebrale combinate.

eu grupez
„Leziune concomitentă severă: compresie a creierului de către un hematom subdural acut în regiunea fronto-parietală dreaptă. Fractură liniară închisă a oaselor parietale și temporale din dreapta. Fractură închisă de 4-10 coaste pe dreapta pe linia axilară mediană. Hemopneumotorax pe dreapta. Soc traumatic grad II.
„Leziune concomitentă severă: contuzie cerebrală moderată cu localizare în lobii frontali și temporali din stânga. Hemoragia subarahnoidiană. Fractură închisă a oaselor pubiene și ischiatice, ruptură a uretrei extraperitoneale. Soc traumatic 1 grad.

grupa II
„Leziune cranio-cerebrală concomitentă severă: contuzie cerebrală severă, predominant a emisferei stângi, hemoragie subarahnoidiană. Fractură închisă a razei într-o locație tipică cu deplasarea fragmentelor.

„Leziuni cerebrale traumatice concomitente severe. Comprimarea creierului de către un hematom subdural acut în regiunea frontotemporală dreaptă pe fondul unei leziuni de zdrobire a polului lobului frontal drept, hemoragie subarahnoidiană. Fractură liniară a jumătății drepte a osului frontal. Fractura septului nazal. Vânătăi ale țesuturilor moi ale capului, feței. Intoxicație cu alcool.”

grupa III
„Leziune concomitentă severă: fractură transversală închisă a femurului stâng în treimea mijlocie cu deplasare, fractură a osului iliac stâng fără deplasare. Leziuni cerebrale ușoare. Soc traumatic gradul I.

„Leziune concomitentă severă: fractură de compresie închisă a corpului vertebral C6 cu contuzie și compresie a măduvei spinării. Comoție cerebrală. Intoxicație cu alcool.”

grupa IV
„Leziuni cranio-cerebrale concomitente: contuzie ușoară a creierului, rană vânătă a regiunii occipitale. Fractura celei de-a 8-a coaste de-a lungul liniei scapulare din dreapta.

„Leziune concomitentă: fractură închisă a maxilarului inferior pe stânga fără deplasare. Comoție cerebrală. Intoxicație cu alcool.”

Diagnosticul final la externare a pacientului trebuie detaliat. Indică localizarea exactă a daunelor, complicațiilor, bolilor concomitente etc.

De exemplu: „Leziune concomitentă severă: compresie a creierului de către un hematom subdural al regiunii fronto-parietal-temporale drepte, un focar de zdrobire a părților bazale ale lobilor frontali și temporali din dreapta, o fractură a osului temporal drept. cu trecere la baza fosei craniene medii. Fractura a 3-a pertrohanterică închisă a femurului drept cu deplasarea fragmentelor. Pneumonie bilaterală a lobului inferior. Hipertensiune arterială gradul I B.

A.P. Fraerman, V.V. Lebedev, L.B. Likhterman

Baza caracteristicilor TSBI este relația dintre două momente definitorii:

1. Localizarea leziunilor extracraniene.

2. Raportul leziunilor craniocerebrale și extracraniene în funcție de gravitatea acestora.

În mai mult de 1/3 din cazuri, TSBI este însoțită de șoc.

Fracturile maxilarului superior pot fi însoțite nu numai de fracturi ale bazei craniului, ci și de comoție cerebrală sau contuzie a creierului, formarea de intracraniene.

Letalitatea pacienților cu traumatisme concomitente variază de la 11,8 la 40% sau mai mult.

Insuficiența respiratorie este o complicație gravă care reprezintă o amenințare pentru viața victimei. Cu leziuni combinate, poate fi de trei tipuri: detresă respiratorie în funcție de:

tip central,

tip periferic,

Tip mixt.

Asistenta in caz de detresa respiratorie dupa tipul central consta in intubarea pacientului si respiratie asistata.

Asistența cu acest tip de tulburare respiratorie constă în igienizarea arborelui traheobronșic, îndepărtarea unui corp străin din gură, orofaringe.

Cele mai frecvente probleme respiratorii amestecat tastați dintr-un motiv sau altul. Trebuie amintit că ocluzia arborelui traheobronșic duce la hipercapnie.

Fractura bazei craniului.

Baza craniului este slăbită de numeroase găuri prin care trec vasele și nervii. În cazul unei fracturi a bazei craniului, golul de fractură este situat în mijloc

1. Placa etmoidala a osului etmoid (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) cu numeroase orificii prin care trec filamentele olfactive.

2. Orificiu oarbă (foramen coecum), care comunică cu cavitatea nazală.

3. Deschidere vizuală (foramen optic), prin care trece nervul optic. LA mijloc Fosa craniană are următoarele deschideri:

1. Fisura orbitală superioară (fissura orbitalis superior).

2. Orificiu rotund (foramen rotundum).

3. Orificiu oval (foramen oval).

4. Deschidere spinoasă (foramen spinos).

5. Gaură zdrențuită (foramen lacerum).

6. Deschiderea carotidei interne (foramen caroticum interna).

7. Deschiderea canalului facial (hiatus canalis facialis).

8. Deschiderea superioară a tubului timpanic (apertura superior canalis tympanici). Ca exemplu, putem cita cea mai comună locație a golului de fractură a bazei craniului:

1) Din orificiul rotund al unei laturi prin șaua turcească spre găurile rupte și spinoase ale celeilalte părți.

2) De la foramenul spinos prin oval și rotund până la deschiderea vizuală, extinzându-se până la suprafața orbitală a osului frontal. Posibilă afectare a sinusului cavernos.

Licoreea se oprește la câteva zile după leziune, când rana durei mater, a mucoasei nazale și a golului de fractură din os este tamponată cu sânge cheagulat (fibrină).

Se știe că licoarea post-traumatică este scurgerea lichidului cefalorahidian din cavitatea craniană atunci când oasele bazei sau bolții craniului, durei mater și țesuturile tegumentare (piele, mucoasă) sunt afectate. Este posibil în caz de încălcare a etanșeității spațiului subarahnoidian (licoare subarahnoidiană), cu leziuni ale pereților ventriculilor (licoare ventriculară), cisterne bazale (licoare cisternă).

În funcție de gradul de creștere a riscului de licoare inițială, fracturile oaselor feței și craniului sunt dispuse în următoarea succesiune: fracturi ale oaselor nasului, maxilarului superior conform Le Fort tip I, Le Fort tip II , fracturi ale osului etmoid. Licoreea este observată la mai mult de 30% dintre pacienții cu fractură la baza craniului. Sindromul hipotensiv se dezvoltă la 70% dintre pacienții cu licoree. Prin urmare, declarația hipotensiunii lichidului cefalorahidian la pacienții cu o fractură a bazei craniului ar trebui să facă să se gândească la licoaree.

O scădere sau pierdere a mirosului la un pacient cu o fractură a maxilarului superior de tipul Le Fort I și II indică afectarea nervului olfactiv (perechea I).

Dacă există o scădere a acuității vizuale, pierderea unor părți ale câmpurilor vizuale, de ex. bovine centrale și paracentrale, aceasta indică o leziune a nervului optic (perechea II).

Dacă pacientul nu deschide parțial sau complet ochii, nervul oculomotor (a doua pereche) este deteriorat.

Deviația globului ocular în sus și spre interior, restricția mișcării globului ocular în jos și în afară, diplopia la privirea în jos sunt caracteristice înfrângerii nervului trohlear.

Strabismul convergent, mobilitatea afectată a globului ocular spre exterior, vederea dublă în plan orizontal sunt semne de afectare a nervului abducens.

Fracturile fosei craniene anterioare duc la comunicarea acesteia cu orbita sau cavitățile accesorii ale nasului.

Extrem de rar există sângerări abundente din nas, ca urmare a rupturii arterei carotide interne, precum și a leziunii peretelui sinusului sfenoid (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

Comoție cerebrală.

Cu un grad ușor de comoție, există o îngustare a pupilelor, în cele severe - extinderea lor. Uneori - anizocorie, tulburări oculomotorii tranzitorii.

Leziuni cerebrale.

Cu TBI în 35 - 45% din cazuri, lobul temporal al creierului este deteriorat. Afazia senzorială este caracteristică, care este denumită „okroshka verbală”.

hematoame intracraniene.

hematom epidural- Acumularea sângelui care curge între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater. O condiție prealabilă pentru formarea sa este ruptura vaselor durei mater - mai des artera meningeală medie și ramurile sale, atunci când sunt lovite în regiunea parietală sau temporală inferioară. Sunt localizate în zonele temporal, temporal-parietal, temporal-frontal, temporal-bazal. Diametrul hematomului - 7 cm, volum - de la 80 la 120 ml.

Inițial, se determină o dilatare moderată a pupilei pe partea laterală a hematomului, apoi - cu midriasm limitator (dilatarea pupilei) și absența reacției sale la lumină.

Temperatura corpului este crescută timp de 7-14 zile din cauza iritației centrului hipotalamic de termoreglare și a meningelor.

În diagnostic, puncția lombară este importantă: prezența sângelui indică o hemoragie subarahnoidiană.

Foarte des, trunchiul cerebral este implicat în procesul patologic. Fenomenele stem complică semnificativ diagnosticul hematoamelor, distorsionând manifestarea acestora.

6. Tratamentul pacienţilor cu leziuni cerebrale traumatice concomitente constă în rezolvarea a trei probleme:

1. Lupta împotriva încălcărilor amenințătoare ale funcțiilor vitale ale corpului, sângerări, șoc, compresie și umflare a creierului.

2. Tratamentul leziunilor locale extracraniene și craniene, care se începe imediat după stabilirea diagnosticului.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Înțelegem cât câștigă Putin
	Agresiunea verbală și presiunea psihologică: cum să ripostezi un nebun sau un manipulator Caracteristici ale comportamentului într-o situație de presiune psihologică
	Cum să găsești un sponsor și de ce dau bani
	model de contract de închiriere
	Tehnici psihologice de influenţare a interlocutorului Tehnici de atragere a atenţiei într-o prezentare orală

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane