Ce se întâmplă când există o mare pierdere de sânge. Simptome ale pierderii acute și lente de sânge

Sângerare- eliberarea de sânge din vase de sângeîn Mediul extern, în cavități și țesuturi.

Distingeți sângerarea internă și cea externă. La în aer liber sângerare, sângele este turnat în mediul extern, cu intern – în cavitate (cavitatea pleurală, abdominală, craniană), în țesuturi și organe.

În funcție de originea sângerării sunt împărțite în traumatic cauzat de deteriorare mecanică peretele vascular și netraumatice, Legate de modificări patologice peretele vascular.

Sângerarea poate fi primară sau secundară. Primar sângerarea apare în momentul rănirii , secundar- după o anumită perioadă de timp după accidentare sau oprirea sângerării. Sângerarea secundară precoce apare adesea în a 2-a-5-a zi după leziune din cauza expulzării unui cheag de sânge din vas sau a străpungerii hematomului. Sângerarea secundară târzie este cauzată de fuziunea purulentă a unui tromb sau necroza peretelui vascular (se observă la 10-15 zile după leziune).

În funcție de tipul de vas de sânge deteriorat, sângerarea este împărțită în arterială, venoasă, arterial-venoasă și capilară. Sângerarea din organele parenchimatoase se numește parenchim.

Arterial sângerare - aceasta este sângerare din arterele deteriorate, care revarsă sânge de culoare roșu strălucitor, aruncat de un jet puternic pulsatoriu. Sângele curge din capătul central (segmentul) al vasului. Sângerarea arterială este cea mai periculoasă, de obicei foarte intensă și pierderea de sânge cu aceasta este mare. În caz de afectare a arterelor mari, aortei, pierderea de sânge incompatibilă cu viața poate să apară în câteva minute, iar pacientul moare.

Venos sângerarea apare atunci când o venă este deteriorată. Sângele este de culoare roșu închis (vișiniu închis), curge lent, continuu (adică într-un flux uniform). Sângele este eliberat din segmentul periferic al vasului deteriorat. Sângerarea venoasă este mai puțin intensă decât sângerarea arterială și, prin urmare, este rareori amenințătoare. Dacă venele gâtului și pieptului sunt rănite, din cauza presiunii negative din aceste vene, aerul (o bule de aer - o embolă) poate intra în ele, provocând blocarea lumenului vasului de sânge - o embolie aeriană, care poate provoca moarte fulgerătoare,

capilar sângerare – apare atunci când cele mai mici vase de sânge – capilarele – sunt deteriorate. O astfel de sângerare se observă cu tăieturi superficiale ale pielii, abraziuni; Sângele capilar are o culoare stacojie, curgând uniform de pe întreaga suprafață a țesutului deteriorat.

Parenchimatoase sângerare - observată în caz de afectare a organelor parenchimatoase (ficat, rinichi, splină, plămâni). În esență, este ca o sângerare mixtă din artere, vene și capilare. Sângele curge abundent și continuu de pe întreaga suprafață a plăgii a organului. Deoarece vasele sunt închise în țesutul organului și nu se prăbușesc, sângerarea aproape că nu se oprește de la sine.

Pierderi de sânge, anemie, semne. Sângerarea duce întotdeauna la pierderi de sange, adică pierdere de sânge. Masa de sânge la un adult este de 1/13 din greutatea corporală; acestea. aproximativ 5l. 40-50% din cantitatea totală de sânge circulă în sânge, restul se află în depozitele de sânge (ficat, piele, splină). Volumul sângelui circulant (VCC) depinde de greutatea corporală, vârsta unei persoane, aproximativ este determinat de formula: BCC = greutatea corporală x 50.

O schimbare semnificativă a BCC este periculoasă pentru viața umană. Un adult fără consecințe deosebite tolerează o pierdere de 300-400 ml până la 500 ml de sânge. Pentru un copil, o astfel de pierdere poate fi fatală, dar pt copil de un an pierderea letală este deja de 200 ml de sânge. Îndură prost pierderea de sânge epuizată, înfometată, obosită, persoanele în vârstă. Femeile tolerează pierderile de sânge mai ușor decât bărbații.

Pierderea a 50% din sânge (2-2,5 litri) la un adult este fatală. Pierderea a 25% din sânge (1-1,5 litri) duce la o încălcare bruscă a circulației sângelui și la foamete severă de oxigen, de exemplu. dezvoltarea unui tablou clinic sever anemie acută. Pierderea a 1 litru de sânge devine deja periculoasă, deși organismul, atunci când sângerarea se oprește, poate compensa această pierdere (din cauza vasoconstricției, a ieșirii sângelui din depozit, a lichidului care intră în sânge din spațiile interstițiale).

Odată cu pierderea a 1-1,5 litri de sânge, se dezvoltă o complicație de sângerare - anemie acută. În același timp, în curs de dezvoltare tablou clinic manifestată printr-o încălcare accentuată a circulației sângelui (fenomene de colaps și anemie a creierului). Anemia acută se poate dezvolta cu mai puține pierderi de sânge, dar s-a întâmplat foarte repede, atât cu extern, cât și cu hemoragie internă.

Simptomele anemiei: pacientul se plânge de slăbiciune în creștere, amețeli, tinitus, zgomot în cap, întunecare și pâlpâire de „muște” în ochi, sete, greață, vărsături, somnolență. Pielea și mucoasele vizibile devin palide, apar cianoza buzelor și a vârfului nasului, transpirația rece lipicioasă, pielea uscată, trăsăturile feței. Pacientul este inhibat (uneori agitat), respirația este frecventă, pulsul este frecvent, umplere slabă (filamentos), presiunea arterială scăzut. În viitor, are loc o pierdere a conștienței din cauza anemiei creierului, pulsul dispare, apar convulsii și poate apărea moartea.

Cantitatea medie de sânge din corpul unui adult este de 6-8% din masa totală, sau 65-80 ml de sânge la 1 kg de greutate corporală, iar în corpul unui copil - 8-9%. Acesta este volum mediu sângele la un bărbat adult este de 5000-6000 ml. Încălcarea volumului total de sânge în direcția scăderii se numește hipovolemie, o creștere a volumului sanguin în comparație cu norma - hipervolemie

Pierderea acută de sânge se dezvoltă atunci când un vas mare este deteriorat, când există o scădere foarte rapidă a tensiunii arteriale la aproape zero. Această afecțiune se constată cu o ruptură transversală completă a aortei, venelor superioare sau inferioare, trunchiului pulmonar. Volumul pierderii de sânge în acest caz este nesemnificativ (250-300 ml), dar din cauza unei scăderi puternice, aproape instantanee a tensiunii arteriale, se dezvoltă anoxie a creierului și a miocardului, ceea ce duce la moarte. Tabloul morfologic este format din semne moarte acută, o cantitate nesemnificativă de sânge în cavitățile corpului, deteriorarea unui vas mare și un semn specific - petele lui Minakov. La pierdere acută de sânge nu se observă sângerare a organelor interne. Cu pierderi masive de sânge, are loc o ieșire relativ lentă de sânge din vasele deteriorate. În acest caz, organismul pierde aproximativ 50-60% din sângele disponibil. În câteva zeci de minute are loc o scădere treptată a tensiunii arteriale. Tabloul morfologic este destul de specific. Piele „marmură”, palidă, limitată, insulă pete cadaverice care apar în mai multe întâlniri târzii decât în ​​alte tipuri de moarte acută. Organele interne sunt palide, plictisitoare, uscate. În cavitățile corpului sau la fața locului s-a găsit o cantitate mare de sânge sub formă de mănunchiuri (până la 1500–2500 ml). În cazul sângerării interne, sunt necesare volume suficient de mari de sânge pentru a absorbi țesuturile moi din jurul leziunii.

Tabloul clinic al pierderii de sânge nu corespunde întotdeauna cu cantitatea de sânge pierdută. Cu un flux lent de sânge, tabloul clinic poate fi neclar, iar unele simptome pot lipsi cu totul. Severitatea afecțiunii este determinată în primul rând pe baza tabloului clinic. Cu pierderi foarte mari de sânge și mai ales cu scurgerea rapidă a sângelui, mecanisme compensatorii poate fi insuficientă sau nu se pornește. În același timp, hemodinamica se înrăutățește progresiv ca urmare a unui cerc vicios. Pierderea de sânge reduce transportul de oxigen, ceea ce duce la scăderea consumului de oxigen de către țesuturi și la acumularea datoriilor de oxigen, ca urmare lipsa de oxigen SNC este slăbit funcția contractilă miocardului, IOC scade, ceea ce, la rândul său, afectează și mai mult transportul de oxigen. Dacă acest cerc vicios nu este întrerupt, atunci încălcările tot mai mari duc la moarte. Oboseala excesivă, hipotermia sau supraîncălzirea, anotimpul (în sezonul cald, pierderile de sânge sunt mai rău tolerate), traumatismele, șocul, radiațiile ionizante și bolile concomitente cresc sensibilitatea la pierderea de sânge. Sexul și vârsta contează: femeile sunt mai rezistente la pierderea de sânge decât bărbații; nou-născuții, sugarii și bătrânii sunt foarte sensibili la pierderea de sânge.

Pierderea de sânge este o deficiență a volumului de sânge circulant. Există doar două tipuri de pierderi de sânge - ascunse și masive. Pierderea latentă de sânge este o deficiență de eritrocite și hemoglobină, deficiența de plasmă este compensată de organism ca urmare a fenomenului de hemodiluție. Pierderea masivă de sânge este o deficiență a volumului sanguin circulant care duce la disfuncție a sistemului cardio-vascular. Termenii „pierdere ocultă și masivă de sânge” nu sunt clinici (legați de pacient), sunt termeni academici (fiziologia și fiziopatologia circulației sanguine) termeni educaționali. Termeni clinici: (diagnostic) posthemoragic Anemia prin deficit de fier corespunde pierderii latente de sânge, și diagnosticul șoc hemoragic - pierdere masivă de sânge. Ca urmare a pierderii cronice de sânge latente, până la 70% din celulele roșii din sânge și hemoglobina pot fi pierdute și viața poate fi salvată. Ca urmare a pierderii acute de sânge masive, puteți muri, pierzând doar 10% (0,5 l) din CCA. 20% (1l) duce adesea la moarte. 30% (1,5 l) BCC este o pierdere de sânge absolut fatală dacă nu este compensată. Pierderea masivă de sânge este orice pierdere de sânge care depășește 5% din CCA. Volumul de sânge prelevat de la un donator este granița dintre pierderea de sânge latentă și masivă, adică între una la care organismul nu răspunde și una care poate provoca colaps și șoc.

• Pierderi mici de sânge (mai puțin de 0,5 l) 0,5-10% din CCA. Această pierdere de sânge este transferată corp sanatos fără consecințe și manifestarea oricăror simptome clinice. Nu există hipovolemie, tensiunea arterială nu este redusă, pulsul este în limitele normale, ușoară oboseală, pielea este caldă și umedă, are o nuanță normală, conștiința este limpede.
• Mediu (0,5-1,0 l) 11-20% BCC. Grad usor hipovolemie, tensiune arterială scăzută cu 10%, tahicardie moderată, paloare a pielii, extremități reci, puls ușor crescut, respirație crescută fără tulburări de ritm, greață, amețeli, uscăciune a gurii, posibil leșin, contracții ale mușchilor individuali, slăbiciune severă, adinamie, reacție lentă față de cei din jur.
• Mare (1,0-2,0 l) 21-40% BCC. Severitatea medie a hipovolemiei, tensiunea arterială este redusă la 100-90 mm Hg. Art., tahicardie severa de pana la 120 batai/min, respiratia este foarte accelerata (tahipnee
) cu tulburări de ritm, o paloare ascuțită progresivă a pielii și a mucoaselor vizibile, buzele și triunghiul nazolabial sunt cianotice, nasul este ascuțit, transpirație rece lipicioasă, acrocianoză, oligurie, conștiința este întunecată, sete chinuitoare, greață și vărsături, apatie , indiferență, somnolență patologică, căscat (un semn de înfometare de oxigen), puls - frecventă, umplere mică, slăbirea vederii, pâlpâirea muștelor și întunecarea ochilor, întunecarea corneei, tremurul mâinilor.
• Masiv (2,0-3,5 l) 41-70% BCC. Hipovolemie severă, tensiune arterială redusă la 60 mm Hg, tahicardie bruscă de până la 140-160 bătăi/min, puls firidic până la 150 bătăi/min, vasele periferice nu este palpabil, pe arterele principale se determină mult mai mult timp, indiferența absolută a pacientului față de mediu, delirul, conștiința este absentă sau confuză, o paloare mortală ascuțită, uneori o nuanță a pielii gri-albăstruie, " cosuri de gasca», transpirație rece, anurie, respirație de tip Cheyne-Stokes, se pot observa convulsii, fața slăbită, trăsăturile sale ascuțite, ochii plictisiți înfundați, privirea este indiferentă.
• Letal (mai mult de 3,5 l) peste 70% din CCA. O astfel de pierdere de sânge pentru o persoană este fatală. Stare terminală (pre-agonie sau agonie), comă, tensiune arterială sub 60 mm Hg. Art., poate să nu fie determinată deloc, bradicardie de la 2 la 10 bătăi/min, respirație de tip agonal, superficială, abia vizibilă, piele uscată, frig, „marmorare” caracteristică a pielii, dispariția pulsului, convulsii, excreție involuntară de urină și fecale, pupile dilatate urmate de agonie și moarte.

4 întrebări de bază la efectuarea unei transfuzii de sânge

Sarcina principală în tratament soc hemoragic este eliminarea hipovolemiei și îmbunătățirea microcirculației. Încă din primele etape de tratament, este necesar să se stabilească o transfuzie cu jet de lichide (soluție salină, soluție de glucoză 5%) pentru a preveni stopul cardiac reflex - un sindrom de inimă goală.

Oprirea imediată a sângerării este posibilă numai atunci când sursa sângerării este disponibilă fără anestezie și tot ceea ce însoțește o operație mai mult sau mai puțin extinsă. În cele mai multe cazuri, pacienții cu șoc hemoragic trebuie să fie pregătiți pentru intervenție chirurgicală prin perfuzarea diferitelor soluții de substituție a plasmei și chiar transfuzii de sânge într-o venă și să continue acest tratament în timpul și după intervenția chirurgicală și să oprească sângerarea.

Terapia prin perfuzie care vizează eliminarea hipovolemiei se efectuează sub controlul presiunii venoase centrale, tensiunii arteriale, debitul cardiac, rezistența vasculară periferică totală și diureza orară. Pentru terapie de substituțieîn tratamentul pierderilor de sânge se folosesc combinații de înlocuitori de plasmă și preparate din sânge conservate, în funcție de volumul pierderii de sânge.

Pentru corectarea hipovolemiei, sunt folosiți pe scară largă înlocuitori de sânge cu acțiune hemodinamică: preparate cu dextran (reopoliglucină).

Poliglucină), soluții de gelatină (gelatinol), hidroxietil amidon (refortan

Pierderea acută de sânge duce la sângerare a corpului datorită scăderii volumului de sânge circulant. Acest lucru afectează în primul rând activitatea inimii și a creierului.

Din cauza pierderii acute de sânge, pacientul dezvoltă amețeli, slăbiciune, tinitus, somnolență, sete, întunecarea ochilor, anxietate și un sentiment de frică, trăsăturile feței sunt ascuțite, se poate dezvolta leșin și pierderea conștienței.

Cu o scădere a volumului sanguin circulant este strâns legată de pierderea tensiunii arteriale; Corpul reacționează la acest lucru pornindu-se mecanisme de apărare, care au fost menționate mai sus.

Prin urmare, după ce apare scăderea tensiunii arteriale:

• paloarea ascuțită a pielii și a membranelor mucoase (acesta este un spasm al vaselor periferice);
• tahicardie (reacție compensatorie a inimii);
• dificultăți de respirație (sistemul respirator se luptă cu lipsa de oxigen).

Toate aceste simptome indică pierderea de sânge, dar pentru a aprecia amploarea acesteia, citirile hemodinamice (date privind pulsul și tensiunea arterială) nu sunt suficiente, sunt necesare date clinice de sânge (număr de eritrocite, valori ale hemoglobinei și hematocritului).

BCC este volumul elementelor formate din sânge și plasmă.

Numărul de eritrocite în pierderea acută de sânge este compensat de eliberarea eritrocitelor anterior necirculante care se află în depozit în fluxul sanguin.

Dar și mai rapidă este diluarea sângelui prin creșterea cantității de plasmă (hemodiluție).

O formulă simplă pentru determinarea bcc:

BCC = greutatea corporală în kg înmulțită cu 50 ml.

BCC poate fi determinat mai precis ținând cont de sex, greutate corporală și constituție umană, deoarece mușchii sunt unul dintre cele mai mari depozite de sânge din corpul uman.

Valoarea BCC este, de asemenea, afectată de imagine activă viaţă. Dacă o persoană sănătoasă este plasată în repaus la pat timp de 2 săptămâni, BCC-ul său este redus cu 10%. Persoanele bolnave pe termen lung pierd până la 40% din CCA.

Hematocrit este raportul dintre volumul elementelor formate din sânge și volumul său total.

În prima zi după pierderea de sânge, este imposibil să se evalueze valoarea sa prin hematocrit, deoarece pacientul pierde proporțional atât plasmă, cât și eritrocite.

Și la o zi după hemodiluție, hematocritul este foarte informativ.

Indicele de șoc Algover este raportul dintre frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică. În mod normal, este 0,5. La 1.0 vine stare amenintatoare. La 1,5 - un șoc clar.

Șocul hemoragic se caracterizează prin ritm cardiac și tensiune arterială, în funcție de gradul de șoc.

Vorbind despre pierderea de sânge și pierderea CBC, trebuie să știți că organismul nu este indiferent la ce fel de sânge pierde: arterial sau venos. 75% din sângele din organism se află în vene (sistem de joasă presiune); 20% - în artere (sistem presiune ridicata); 5% - în capilare.

Pierderea de sânge de 300 ml din arteră reduce semnificativ volumul de sânge arterial din fluxul sanguin, iar parametrii hemodinamici se modifică. Și 300 ml de sânge venos nu vor provoca o schimbare mare a indicatorilor. Pierderea corpului donatorului 400 ml sânge venos compensează de la sine.

Copiii și bătrânii sunt deosebit de rezistenți la pierderea de sânge; corpul unei femei face față mai ușor pierderii de sânge.

V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova

„Semne de pierdere acută de sânge” și alte articole din secțiune

Sângerarea este definită ca penetrarea sângelui dincolo de pat vascular, care apare fie atunci când pereții vaselor de sânge sunt deteriorați, fie când permeabilitatea acestora este afectată. O serie de afecțiuni sunt însoțite de sângerare, care este fiziologică dacă pierderea de sânge nu depășește anumite valori. Acestea sunt sângerări menstruale și pierderi de sânge în perioada postpartum. Cauzele hemoragiilor patologice sunt foarte diverse. Se observă o modificare a permeabilității vasculare în boli și afecțiuni patologice, cum ar fi sepsis, scorbut, etapele finale insuficiență renală cronică, vasculită hemoragică. Pe lângă cauzele mecanice ale distrugerii vasculare din cauza traumatismului, integritatea vaselor poate fi afectată din cauza factorilor hemodinamici și a modificărilor proprietăților mecanice ale peretelui vascular în sine: hipertensiune arterială pe fondul aterosclerozei sistemice, ruptura anevrismului. Distrugerea peretelui vasului poate apărea ca urmare a unui proces distructiv patologic: necroză tisulară, carie tumorală, fuziune purulentă, specific procese inflamatorii(tuberculoză etc.).

Există mai multe clasificări ale sângerărilor.

Arată ca un vas care sângerează.

1. Arterial.

2. Venos.

3. Arteriovenoasă.

4. Capilară.

5. Parenchimatoase.

Conform tabloului clinic.

1. Extern (sângele din vas pătrunde în mediul extern).

2. Intern (sângele care curge din vas este localizat în țesuturi (cu hemoragii, hematoame), organe goale sau cavități corporale).

3. Ascuns (fără o imagine clinică clară).

Pentru sângerarea internă, există o clasificare suplimentară.

1. Scurgeri de sânge în țesut:

1) hemoragii în țesuturi (sângele sângerează în țesuturi în așa fel încât să nu poată fi separate morfologic. Are loc așa-numita impregnare);

2) subcutanat (echimoze);

3) submucoasa;

4) subarahnoid;

5) subseroasă.

2. Hematoame (ieșire masivă de sânge în țesuturi). Ele pot fi îndepărtate cu o puncție.

Conform tabloului morfologic.

1. Interstițial (sângele se răspândește prin spațiile interstițiale).

2. Interstițial (ieșirea de sânge are loc cu distrugerea țesuturilor și formarea cavității).

După manifestările clinice.

1. Hematoame pulsatile (in cazul comunicarii intre cavitatea hematomului si trunchiul arterial).

2. Hematoame nepulsante.

Alocați și sângerare intracavitară.

1. Sângele curge în cavitățile naturale ale corpului:

1) abdominal (hemoperitoneu);

2) cavitatea pungii cardiace (hemopericard);

3) cavitatea pleurala(hemotorax);

4) cavitatea articulară (hemartroză).

2. Sângele curge în organe goale: tractul gastrointestinal (TGI), tractului urinar si etc.

Rata de sângerare.

1. Cel mai ascuțit (de la vase mari se pierde o cantitate mare de sânge în câteva minute).

2. Acut (în decurs de o oră).

3. Subacută (în timpul zilei).

4. Cronic (în câteva săptămâni, luni, ani).

Până la momentul apariției.

1. Primar.

2. Secundar.

Clasificarea patologică.

1. Sângerări din cauza defect mecanic pereții vaselor de sânge, precum și cu leziuni termice.

2. Sângerare arozivă care decurge din distrugerea peretelui vasului printr-un proces patologic (descompunere tumorală, escare, fuziune purulentă etc.).

3. Sângerare diapedetică (cu încălcarea permeabilității vaselor de sânge).

2. Clinica de pierderi acute de sânge

Sângele îndeplinește o serie de funcții importante în organism, care se reduc în principal la menținerea homeostaziei. Mulțumită functia de transport sânge în organism, devine posibil să se schimbe constant gaze, materiale plastice și energetice, reglare hormonalăși altele.Funcția tampon a sângelui este de a menține echilibrul acido-bazic, echilibrul electrolitic și osmotic. funcție imunitară de asemenea, vizând menținerea homeostaziei. În cele din urmă, datorită echilibrului delicat dintre sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui, se menține starea lichidă a acestuia.

clinica de sangerari constă în semne locale (datorită ieșirii sângelui în mediul extern sau în țesuturi și organe) și generale de pierdere de sânge.

Simptome ale pierderii acute de sânge- acesta este un semn clinic unificator pentru toate tipurile de sângerare. Severitatea acestor simptome și răspunsul organismului la pierderea de sânge depind de mulți factori (vezi mai jos). Pierderea de sânge fatală este considerată a fi un astfel de volum de pierdere de sânge atunci când o persoană pierde jumătate din tot sângele circulant. Dar aceasta nu este o afirmație absolută. Al doilea factor important care determină răspunsul organismului la pierderea de sânge este rata acestuia, adică rata cu care o persoană pierde sânge. Când sângerează dintr-un mare truncus arteriosus moartea poate apărea și cu cantități mai mici de pierderi de sânge. Acest lucru se datorează faptului că reacțiile compensatorii ale organismului nu au timp să funcționeze la un nivel adecvat, de exemplu, cu pierderea cronică de sânge în volum. Manifestările clinice generale ale pierderii acute de sânge sunt aceleași pentru toate sângerările. Există plângeri de amețeli, slăbiciune, sete, muște în fața ochilor, somnolență. Pielea este palidă, cu o rată mare de sângerare, se poate observa transpirație rece. Nu este neobișnuit colaps ortostatic, dezvoltarea leșinului. Un examen obiectiv evidențiază tahicardie, scăderea tensiunii arteriale și un puls de umplere mică. Odată cu dezvoltarea șocului hemoragic, diureza scade. În analiza sângelui roșu, există o scădere a hemoglobinei, a hematocritului și a numărului de globule roșii. Dar o schimbare a acestor indicatori se observă numai odată cu dezvoltarea hemodiluției și în primele ore după pierderea de sânge nu este foarte informativă. expresivitate manifestari clinice pierderea de sânge depinde de rata sângerării.

Sunt câteva severitatea pierderii acute de sânge.

1. Cu un deficit de volum de sânge circulant (BCC) de 5-10%. Starea generală este relativ satisfăcătoare, există o creștere a pulsului, dar este de umplere suficientă. Presiunea arterială (TA) este normală. La examinarea sângelui, hemoglobina este mai mare de 80 g / l. La capilaroscopie, starea microcirculației este satisfăcătoare: pe fond roz, flux sanguin rapid, cel puțin 3-4 bucle.

2. Cu un deficit de BCC până la 15%. Stare generală de severitate moderată. Există tahicardie până la 110 în 1 minut. Tensiunea arterială sistolică scade la 80 mm Hg. Artă. În analiza sângelui roșu, o scădere a hemoglobinei de la 80 la 60 g / l. Capilaroscopia dezvăluie un flux sanguin rapid, dar pe un fundal palid.

3. Cu un deficit de BCC până la 30%. General stare gravă rabdator. Pulsul este filiforme, cu o frecvență de 120 de bătăi pe minut. Presiunea arterială scade la 60 mm Hg. Artă. Cu capilaroscopia, un fundal palid, încetinirea fluxului sanguin, 1-2 bucle.

4. Cu un deficit BCC de peste 30%. Pacientul se află într-o stare foarte gravă, adesea agonală. Pulsul și tensiunea arterială arterelor periferice dispărut.

3. Tabloul clinic al diferitelor tipuri de sângerare

Este posibil să se determine clar din ce vas curge sângele numai când sângerare externă. De regulă, cu sângerare externă, diagnosticul nu este dificil. Când arterele sunt deteriorate, sângele este turnat în mediul extern într-un jet puternic pulsatoriu. Sânge stacojiu. Aceasta este o condiție foarte periculoasă, deoarece sângerarea arterială duce rapid la anemie critică a pacientului.

Sângerare venoasă, de regulă, se caracterizează printr-un flux constant de sânge de culoare închisă. Dar uneori (când trunchiurile venoase mari sunt rănite), pot exista erori de diagnostic, deoarece este posibilă pulsația de transmisie a sângelui. Sângerarea venoasă este periculoasă posibila dezvoltare embolie aeriană(cu presiune venoasă centrală scăzută (CVP)). La sângerare capilară există un flux constant de sânge de pe întreaga suprafață a țesutului deteriorat (ca roua). Mai ales grave sunt sângerările capilare care apar la traumatizarea organelor parenchimatoase (rinichi, ficat, splină, plămâni). Acest lucru se datorează caracteristicilor structurii. retea capilaraîn aceste organe. Sângerarea în acest caz este foarte dificil de oprit, iar în timpul intervenției chirurgicale asupra acestor organe devine o problemă gravă.

Cu diverse tipuri hemoragie internă clinica este diferita si nu la fel de evidenta ca la cele externe.

Metode de determinare a volumului pierderii de sânge

Există o tehnică de estimare a cantității de pierdere de sânge prin semne clinice(vezi cap. „Clinica pierderii acute de sânge”).

Metoda Libov este utilizată pentru intervenții chirurgicale. Cantitatea de sânge pierdută de pacienți în timpul intervenției este definită ca 57% din masa tuturor tampoanelor și bilelor de tifon utilizate.

Metodă de determinare a pierderii de sânge prin greutatea specifică a sângelui (conform lui Van Slyke). Greutatea specifică a sângelui este determinată folosind un set de eprubete care conțin o soluție vitriol albastruîn diverse diluţii. Sângele analizat este picurat succesiv în soluții. Greutatea specifică a diluției în care picătura nu se scufundă și persistă o perioadă de timp este considerată egală cu greutatea specifică a sângelui. Volumul pierderii de sânge este determinat de formula:

Vcr \u003d 37 x (1,065 - x),

unde Vkr este volumul pierderii de sânge,

x - o anumită greutate specifică a sângelui, precum și conform formulei Borovsky, ținând cont de valoarea hematocritului și a vâscozității sângelui.

Această formulă este ușor diferită pentru bărbați și femei.

DCCm \u003d 1000 x V + 60 x Ht - 6700;

DCCzh \u003d 1000 x V + 60 x Ht - 6060,

unde DCKm este deficiența sângelui circulant pentru bărbați,

DCC - deficit de sânge circulant pentru femei,

V - vâscozitatea sângelui,

Ht - hematocrit.

Singurul dezavantaj al acestei formule poate fi considerat o anumită inexactitate a cantităților determinate cu ajutorul ei perioada timpurie după pierderea de sânge, atunci când diluția compensatorie a sângelui (hemodiluția) nu a avut loc încă. Ca urmare, există o subestimare a pierderii de sânge.

4. Reacția organismului ca răspuns la sângerare

Corpul unui adult conține aproximativ 70-80 ml/kg de sânge și nu tot este în circulație constantă. 20% din sânge se află în depozit (ficat, splină). Volumul circulant este sânge care nu se află în vasele organelor de depunere, iar cea mai mare parte este conținut în vene. 15% din întregul sânge al corpului se află în mod constant în sistemul arterial, 7-9% este distribuit în capilare, restul este depus în sistemul venos.

Deoarece sângele îndeplinește funcții homeostatice în organism, toate mecanisme fiziologice menită să prevină încălcările funcționării acestuia.

Corpul uman este destul de rezistent la pierderea de sânge. Există atât mecanisme sistemice, cât și locale pentru a opri sângerarea spontan. La aranjamente locale includ reacțiile vasului deteriorat, care se datorează atât proprietăților sale mecanice (datorită proprietăților elastice ale peretelui vascular, acesta contractează și închide lumenul vasului prin înșurubarea intimei), cât și reacțiilor vasomotorii (spasmul reflex al vasului). ca răspuns la daune). La mecanisme comune includ coagularea și mecanismele vascular-plachetare ale hemostazei. Când vasul este deteriorat, sunt declanșate procesele de agregare a trombocitelor și formarea cheagurilor de fibrină. Datorită acestor mecanisme, se formează un tromb, care închide lumenul vasului și previne sângerarea ulterioară.

Toate mecanismele au ca scop menținerea hemodinamicii centrale. În acest scop, organismul încearcă să mențină volumul de sânge circulant activând următoarele mecanisme: sângele este ejectat din organele depozitului, fluxul sanguin încetinește, iar tensiunea arterială scade. În paralel, fluxul sanguin este menținut în principal de-a lungul vase principale(cu alimentarea cu sânge prioritară a organelor vitale - inima și creierul). Când mecanismul de centralizare a alimentării cu sânge este activat, microcirculația este grav afectată, iar tulburările de flux sanguin în patul de microcirculație încep cu mult înainte de semnele detectabile clinic ale tulburărilor de macrocirculație (trebuie ținut cont de faptul că tensiunea arterială poate fi normală cu o pierdere). de până la 20% din CCA). Încălcare fluxul sanguin capilar duce la o încălcare a alimentării cu sânge a parenchimului organelor, la dezvoltarea hipoxiei și a proceselor distrofice în acesta. Un indicator adecvat al stării de microcirculație este astfel indicator clinic ca debit-oră de urină.

Reacția generală pentru sângerare conform lui Gulyaev se desfășoară în patru faze. Acestea sunt protectoare (până la încetarea sângerării), compensatoare (centralizarea fluxului sanguin), reparatoare (hemodiluție datorită mișcării). fluid tisularși limfa în fluxul sanguin) și fazele regenerative (restabilirea valorii normale a hematocritului datorită regenerării elementelor formate).

5. Opriți sângerarea

Metode de oprire temporară.

1. Presiunea degetelor (în principal pentru sângerare arterială). O metodă de a opri imediat sângerarea. Să câștigăm timp. Din păcate, oprirea sângerării cu această metodă este extrem de de scurtă durată. Locuri de presiune digitală a arterelor:

1) artera carotida. Marginea interioară a mușchiului sternocleidomastoidian se află la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian. Artera este presată împotriva tuberculului carotidian pe procesul transversal al vertebrei cervicale VI;

2) artera subclavie. Prost adaptabil la presiunea degetelor, prin urmare, este posibil să se obțină restricția fluxului de sânge prin acesta prin mișcarea brațului cât mai mult înapoi în articulația umărului;

3) artera axilară. ghemuit înăuntru subsuoară până la osul umărului. Locul aproximativ de presare este de-a lungul marginii frontale a creșterii părului;

4) artera brahială. Apasă pe osul umărului. Locul aproximativ de presare - suprafata interioara umăr

5) artera femurală. apăsat împotriva osul pubian. Locul aproximativ al presării este granița dintre treimea mijlocie și cea interioară a ligamentului inghinal.

2. Flexia maximă a membrului în articulație cu rola (arterială) folosind:

1) bandaj de presiune (pentru sângerare venoasă, capilară);

2) garou. Se aplică proximal de locul plăgii pentru sângerare arterială, distal pentru sângerare venoasă. Cu ajutorul garoului pentru sângerare arterială se poate aplica maxim 1,5 ore.Dacă după acest timp persistă necesitatea folosirii lui, se dizolvă 15-20 de minute și apoi se aplică din nou, dar în alt loc;

3) clamparea pe vasul din plagă (cu sângerare arterială sau venoasă);

4) artroplastie temporară (cu sângerare arterială în absența unei oportunități pentru o oprire finală adecvată în viitorul apropiat). Eficient numai cu heparinizarea obligatorie a pacientului;

5) expunerea la frig (cu sângerare capilară).

Metode de oprire finală.

1. Ligarea vasului din plagă.

2. Ligarea vasului peste tot.

3. Sutura vasculară.

4. Transplantul vascular.

5. Embolizarea vaselor.

6. Proteza vaselor (metodele anterioare sunt folosite pentru afectarea vaselor mari care rămân pentru a opri sângerarea, în principal din trunchiurile arteriale mici).

7. Coagulare cu laser.

8. Diatermocoagulare.

În prezența sângerării masive care apar cu tulburări grave în sistemul de hemostază (DIC, coagulopatie de consum etc.), metodele enumerate de oprire a sângerării pot să nu fie suficiente, uneori sunt necesare măsuri terapeutice suplimentare pentru a le corecta.

Metode biochimice efecte asupra sistemului hemostazei.

1. Metode care afectează organismul în ansamblu:

1) transfuzie de componente sanguine;

2) masa trombocitară, fibrinogen intravenos;

3) crioprecipită intravenos;

4) acid aminocaproic parenteral și enteral (ca una dintre metodele de hemostază în sângerările gastrice, în special gastrita erozivă).

2. Metode impact local. Ele sunt utilizate în operații care implică leziuni ale țesutului organelor parenchimatoase și sunt însoțite de sângerare capilară greu de oprit:

1) tamponarea plăgii cu un mușchi sau epiploon;

2) burete hemostatic;

3) peliculă de fibrină.

- un proces rapid de pierdere de sânge ireversibilă într-o perioadă foarte scurtă de timp. Începe ca urmare a leziunilor (de tip închis sau deschis) și a unei încălcări a integrității vaselor de sânge în anumite tipuri de boli (stare ulcerativă a tractului gastrointestinal, infarct miocardic, hemofilie). Reprezintă o amenințare pentru viața corpului.

Tipuri de boli

Această problemă este clasificată după următoarea severitate:

1. ușoară - pierderea este de 10-20% din CCA (nu depășește 1 litru);
2. mediu - 20-30% (până la 1,5 l);
3. severă - până la 40% (nu mai mult de 2 litri);
4. hemoragie masivă - mai mult de 40% (mai mult de 2 litri);
5. supermasiv sau letal - mai mult de 50%. În marea majoritate a cazurilor, aceasta duce la consecințe ireversibile ale homeostaziei.

Cu o lipsă de volum de sânge circulant (BCV) în valoare de patruzeci la sută, dacă nu este furnizat asistență calificată de foarte multe ori duce la moarte.

Pierderea acută de sânge de gradul III, IV sau V este adesea sursa formării șocului hemoragic.

Motivele

Principalele cauze principale ale acestei boli includ leziuni ale vaselor arteriale și venoase, leziuni, fracturi, rupturi ale organelor interne, precum și boli - ulcere gastrice și duodenale, varice esofagiene, sindrom Mallory-Weiss, infarct pulmonar.

Simptome

Simptomele hemoragiei externe sunt vizibile cu ochiul liber. Pierderea sa internă este mult mai dificil de determinat. Semnele de manifestare a acestui tip de tulburare includ slăbiciune neașteptată, puls rapid, sete, amețeli, ten palid, hemoptizie, vărsături, tensiune a peretelui abdominal, leșin. Mai ales cazuri dificile sunt emise prin respirație intermitentă, transpirație rece și posibil leșin.

La cea mai mică manifestare a simptomelor, ar trebui să faceți imediat o programare cu un medic.

Diagnosticare

La examinarea acestei boli, se utilizează radiografie, RMN, ultrasunete, laparoscopie.

Pentru setare precisă diagnostic, sunt prescrise consultații ale unui medic - un chirurg vascular, abdominal sau toracic, precum și alți medici.

Tratament

Metodele de tratament depind în mare măsură de starea de bine a pacientului. Dacă deficiența de sânge este de până la un litru, organismul se descurcă singur, cu condiția ca sângerarea să fie oprită la timp (prin mijloacele disponibile - aplicarea unui garou, bandaj de presiune sau clemă). Dacă depășește 1 litru, atunci medicii prescriu individual transfuzia de sânge și introducerea de înlocuitori de plasmă (soluție salină, glucoză, poliglucină). Al doilea grad necesită transfuzia de înlocuitori de plasmă într-un volum care depășește pierderea totală de două până la trei ori și perfuzia sa suplimentară de la cinci sute la o mie de mililitri. A treia - de 3-4 ori. Dacă acesta este un caz de pierdere puternică de sânge, atunci devine necesar să se transfuzeze două sau trei volume de sânge și mai mulți înlocuitori de plasmă. Pentru a restabili organul deteriorat și a neutraliza sângerarea, are loc o intervenție chirurgicală. În orice circumstanțe, este nevoie de monitorizare sistematică: măsurarea temperaturii și a tensiunii arteriale, monitorizarea frecvenței respiratorii și a secrețiilor urinare. Perioada de reabilitare depinde direct de cauza principală a bolii.

Prevenirea

Pentru a evita astfel de probleme, este necesar să se respecte măsurile de siguranță în viața de zi cu zi și în activitățile profesionale. Monitorizați-vă dieta. Tratează în timp util cu tratamentul bolilor care pot provoca astfel de încălcări. Faceți sport și conduceți stil de viata sanatos viaţă.

Anestezie prin inhalare. Echipamente și tipuri de anestezie prin inhalare. Anestezice inhalatorii moderne, relaxante musculare. etapele anesteziei.

anestezie intravenoasă. Medicamente de bază. Neuroleptanalgezie.

Anestezie combinată modernă de intubație. Secvența implementării și avantajele sale. Complicațiile anesteziei și perioada imediat postanestezică, prevenirea și tratamentul lor.

Metoda de examinare a unui pacient chirurgical. Examen clinic general (examen, termometrie, palpare, percutie, auscultatie), metode de cercetare de laborator.

Perioada preoperatorie. Conceptul de indicații și contraindicații pentru intervenție chirurgicală. Pregătirea pentru operațiuni de urgență, urgente și planificate.

Operații chirurgicale. Tipuri de operații. Etapele operațiilor chirurgicale. Temeiul juridic al operațiunii.

perioada postoperatorie. Reacția corpului pacientului la traumatismele chirurgicale.

Reacția generală a corpului la traumatismele chirurgicale.

Complicații postoperatorii. Prevenirea și tratamentul complicațiilor postoperatorii.

Sângerări și pierderi de sânge. Mecanisme de sângerare. Simptome locale și generale de sângerare. Diagnosticare. Evaluarea severității pierderii de sânge. Răspunsul organismului la pierderea de sânge.

Metode temporare și permanente de oprire a sângerării.

Istoria doctrinei transfuziei de sânge. Bazele imunologice ale transfuziei de sânge.

Sisteme de grup de eritrocite. Sistemul de grup av0 și sistemul de grup Rhesus. Metode de determinare a grupelor sanguine conform sistemelor av0 și rhesus.

Semnificația și metodele de determinare a compatibilității individuale (av0) și a compatibilității Rh. compatibilitate biologică. Responsabilitățile unui medic de transfuzie de sânge.

Clasificarea efectelor adverse ale transfuziilor de sânge

Tulburări hidro-electrolitice la pacienții operați și principii ale terapiei prin perfuzie. Indicații, pericole și complicații. Soluții pentru terapia prin perfuzie. Tratamentul complicațiilor terapiei cu perfuzie.

Traumă, rănire. Clasificare. Principii generale de diagnosticare. etapele asistenței.

Leziuni închise ale țesuturilor moi. Vânătăi, entorse, lacrimi. Clinica, diagnostic, tratament.

Toxicoza traumatică. Patogenie, tablou clinic. Metode moderne de tratament.

Tulburări critice ale activității vitale la pacienții operați. Leșin. Colaps. Şoc.

Stări terminale: pre-agonie, agonie, moarte clinică. Semne de moarte biologică. activitati de resuscitare. Criterii de eficienta.

Leziuni ale craniului. Comoție, vânătăi, compresie. Primul ajutor, transport. Principii de tratament.

Leziune toracică. Clasificare. Pneumotorax, tipurile sale. Principiile primului ajutor. Hemotorax. Clinica. Diagnosticare. Primul ajutor. Transportul victimelor cu traumatisme toracice.

Traumatism abdominal. Leziuni ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal. tablou clinic. Metode moderne de diagnostic și tratament. Caracteristicile traumei combinate.

Luxații. Tabloul clinic, clasificare, diagnostic. Primul ajutor, tratamentul luxațiilor.

Fracturi. Clasificare, tablou clinic. Diagnosticul fracturii. Primul ajutor pentru fracturi.

Tratamentul conservator al fracturilor.

Răni. Clasificarea rănilor. tablou clinic. Reacția generală și locală a organismului. Diagnosticul rănilor.

Clasificarea plăgii

Tipuri de vindecare a rănilor. Cursul procesului de rană. Modificări morfologice și biochimice ale plăgii. Principii de tratament al rănilor „proaspete”. Tipuri de cusături (primare, primare - întârziate, secundare).

Complicații infecțioase ale rănilor. Răni purulente. Tabloul clinic al rănilor purulente. Microflora. Reacția generală și locală a organismului. Principiile tratamentului general și local al rănilor purulente.

Endoscopie. Istoria dezvoltării. Domenii de utilizare. Metode videoendoscopice de diagnostic și tratament. Indicații, contraindicații, posibile complicații.

Arsuri termice, chimice și de radiații. Patogeneza. Clasificare și tablou clinic. Prognoza. Boala de ardere. Primul ajutor pentru arsuri. Principiile tratamentului local și general.

Leziuni electrice. Patogeneză, clinică, tratament general și local.

Degerături. Etiologie. Patogeneza. tablou clinic. Principiile tratamentului general și local.

Boli purulente acute ale pielii și țesutului subcutanat: furuncul, furunculoză, carbuncul, limfangită, limfadenită, hidroadenită.

Boli purulente acute ale pielii și țesutului subcutanat: erizopeloid, erizipel, flegmon, abcese. Etiologie, patogeneză, clinică, tratament general și local.

Boli purulente acute ale spațiilor celulare. Flegmonul gâtului. Flegmonul axilar și subpectoral. Flegmonul subfascial și intermuscular al extremităților.

Mediastinita purulentă. Paranefrită purulentă. Paraproctită acută, fistule rectului.

Boli purulente acute ale organelor glandulare. Mastita, parotită purulentă.

Boli purulente ale mâinii. Panaritiums. Perie de flegmon.

Boli purulente ale cavităților seroase (pleurezie, peritonită). Etiologie, patogeneză, clinică, tratament.

sepsis chirurgical. Clasificare. Etiologie și patogeneză. Ideea porții de intrare, rolul macro și microorganismelor în dezvoltarea sepsisului. Tabloul clinic, diagnostic, tratament.

Boli acute purulente ale oaselor și articulațiilor. Osteomielita acută hematogenă. Artrita purulenta acuta. Etiologie, patogeneză. tablou clinic. Tactici medicale.

Osteomielita cronică hematogenă. Osteomielita traumatică. Etiologie, patogeneză. tablou clinic. Tactici medicale.

Infecție chirurgicală cronică. Tuberculoza oaselor și articulațiilor. Spondilita tuberculoasă, coxită, impulsuri. Principiile tratamentului general și local. Sifilisul oaselor și articulațiilor. Actinomicoza.

infecție anaerobă. Flegmon gazos, gangrena gazoasă. Etiologie, clinică, diagnostic, tratament. Prevenirea.

tetanos. Etiologie, patogeneză, tratament. Prevenirea.

Tumori. Definiție. Epidemiologie. Etiologia tumorilor. Clasificare.

1. Diferențele dintre tumorile benigne și maligne

Diferențele locale între tumorile maligne și benigne

Fundamentele chirurgiei pentru tulburările circulației regionale. Tulburări ale fluxului sanguin arterial (acute și cronice). Clinica, diagnostic, tratament.

Necroză. Gangrenă uscată și umedă. Ulcere, fistule, escare. Cauzele apariției. Clasificare. Prevenirea. Metode de tratament local și general.

Malformații ale craniului, sistemului musculo-scheletic, digestiv și genito-urinar. Malformații cardiace congenitale. Tabloul clinic, diagnostic, tratament.

Boli chirurgicale parazitare. Etiologie, tablou clinic, diagnostic, tratament.

Probleme generale ale chirurgiei plastice. Piele, oase, materiale plastice vasculare. Tulpina Filatov. Transplant gratuit de țesuturi și organe. Incompatibilitatea tisulară și metodele de depășire a acesteia.

Ce cauzează boala lui Takayasu:

Simptomele bolii Takayasu:

Diagnosticul bolii Takayasu:

Tratament pentru boala Takayasu:

Sângerări și pierderi de sânge. Mecanisme de sângerare. Simptome locale și generale de sângerare. Diagnosticare. Evaluarea severității pierderii de sânge. Răspunsul organismului la pierderea de sânge.

Sângerarea este fluxul de sânge din lumenul unui vas de sânge din cauza deteriorării acestuia sau a unei încălcări a permeabilității peretelui său. În același timp, se disting 3 concepte - sângerarea propriu-zisă, hemoragia și hematomul.

Ei spun despre sângerare atunci când sângele curge activ din vas (vase) în mediul extern, un organ gol, cavitățile corpului.

În acele cazuri în care sângele, părăsind lumenul vasului, impregnează, imbibează țesuturile din jur, se vorbește despre o hemoragie, volumul său este de obicei mic, iar rata fluxului sanguin scade.

În cazurile în care scurgerea sângelui provoacă stratificarea țesuturilor, împinge organele și, ca urmare, se formează o cavitate artificială plină cu sânge, se vorbește despre un hematom. Dezvoltarea ulterioară a unui hematom poate duce la trei rezultate: resorbție, supurație și organizare.

În cazul în care hematomul comunică cu lumenul arterei lezate, se vorbește despre un hematom pulsatoriu. Clinic, aceasta se manifestă prin determinarea pulsației hematomului la palpare și prezența suflului sistolic în timpul auscultației.

Clasificarea sângerării.

Clasificarea anatomică

Toate sângerările diferă în funcție de tipul de vas deteriorat și sunt împărțite în arteriale, venoase, capilare și parenchimatoase. sângerare arterială. Sângele expiră rapid, sub presiune, adesea într-un flux pulsatoriu. Sângele este stacojiu strălucitor. Destul de mare este rata pierderii de sânge. Volumul pierderii de sânge este determinat de calibrul vasului și de natura leziunii (laterală, completă etc.). Sângerare venoasă. Flux constant de sânge de culoarea cireșului. Rata pierderii de sânge este mai mică decât în ​​cazul sângerării arteriale, dar cu un diametru mare al venei deteriorate, poate fi foarte semnificativă. Numai atunci când vena deteriorată este situată lângă o arteră mare se poate observa un jet pulsatoriu din cauza pulsației de transmisie. Când sângerați din venele gâtului, trebuie să vă amintiți pericolul unei embolii aeriene. sângerare capilară. Sângerări de natură mixtă, din cauza afectarii capilarelor, arterelor mici și venelor. În acest caz, de regulă, întreaga suprafață a rănii sângerează, care, după uscare, este din nou acoperită cu sânge. De obicei, mai puțin masiv decât cu deteriorarea vaselor mai mari. Sângerări parenchimatoase. Se observă cu afectarea organelor parenchimatoase: ficat, splină, rinichi, plămâni. În esență, este o sângerare capilară, dar de obicei mai periculoasă, care este asociată cu caracteristicile anatomice și fiziologice ale organelor parenchimatoase.

După mecanismul de apariţie

În funcție de cauza care a dus la eliberarea sângelui din patul vascular, există trei tipuri de sângerare: Hemoragia per rexină - sângerare cu afectare mecanică (ruptură) a peretelui vasului. Apare cel mai des. Hemoragie per diabrosin - sângerare în timpul eroziunii (distrugerea, ulcerația, necroza) peretelui vascular din cauza oricărui proces patologic. O astfel de sângerare apare în procesul inflamator, dezintegrarea tumorii, peritonita enzimatică etc. Hemoragie per diapedesin - sângerare cu încălcarea permeabilității peretelui vascular la nivel microscopic. O creștere a permeabilității peretelui vascular se observă în boli precum beriberi C, boala Shenlein-Genoch (vasculită hemoragică), uremie, scarlatina, sepsis și altele. Un anumit rol în dezvoltarea sângerării îl joacă starea sistemului de coagulare a sângelui. Încălcarea procesului de formare a trombului în sine nu duce la sângerare și nu este cauza acesteia, dar agravează semnificativ situația. Deteriorarea unei vene mici, de exemplu, de obicei nu duce la sângerare vizibilă, deoarece sistemul de hemostază spontană este declanșat, dar dacă starea sistemului de coagulare este perturbată, atunci orice, chiar și cea mai mică leziune, poate duce la fatală. sângerare. Cea mai cunoscută boală cu o încălcare a procesului de coagulare a sângelui este hemofilia.

În raport cu mediul extern

Pe această bază, toate sângerările sunt împărțite în două tipuri principale: externe și interne.

În cazurile în care sângele din rană curge în mediul extern, se vorbește despre sângerare externă. O astfel de sângerare este evidentă, sunt diagnosticate rapid. Sângerarea externă se mai numește și drenaj din rana postoperatorie.

Sângerarea internă se numește sângerare, în care sângele este turnat în lumenul organelor goale, în țesuturi sau în cavitățile interne ale corpului. Sângerarea internă este împărțită în evidentă și ascunsă.

Sângerarea internă evidentă se numește acele sângerări când sângele, chiar și într-o formă alterată, apare afară după o anumită perioadă de timp și, prin urmare, diagnosticul poate fi pus fără o examinare complexă și identificarea unor simptome speciale. O astfel de sângerare include sângerarea în lumenul tractului gastrointestinal.

Sângerarea internă evidentă include și sângerarea din sistemul biliar - hematurie, de la rinichi și tractul urinar - hematurie.

Cu sângerare internă ascunsă, sângele curge în diferite cavități și, prin urmare, nu este vizibil pentru ochi. În funcție de localizarea sângerării, astfel de situații au denumiri speciale.

sângerând în cavitate abdominală numit hemoperitoneu, în torace - hemotorax, în cavitatea pericardică - hemopericard, în cavitatea articulară - hemartroză.

O caracteristică a sângerării în cavitățile seroase este că fibrina plasmatică este depusă pe capacul seros. Prin urmare, sângele care curge devine defibrinat și de obicei nu se coagulează.

Diagnosticul sângerării ascunse este cel mai dificil. În același timp, pe lângă simptome comune determina local, produce puncții diagnostice (puncții), folosește metode de cercetare suplimentare.

După momentul apariției

Până la momentul apariției sângerării sunt primare și secundare.

Apariția sângerării primare este asociată cu deteriorarea directă a vasului în timpul leziunii. Apare imediat sau în primele ore după accidentare.

Sângerarea secundară este precoce (de obicei de la câteva ore până la 4-5 zile după leziune) și tardivă (la mai mult de 4-5 zile după leziune).

Există două motive principale pentru dezvoltarea sângerării secundare precoce:

Alunecarea de pe vasul ligaturii aplicate în timpul operației primare.

Spălarea unui tromb dintr-un vas din cauza creșterii presiunii sistemice și a accelerării fluxului sanguin sau datorită scăderii contracției spastice a vasului, care apare de obicei cu pierderea acută de sânge.

Sângerarea secundară tardivă sau arozivă este asociată cu distrugerea peretelui vascular ca urmare a dezvoltării unui proces infecțios în rană. Astfel de cazuri sunt printre cele mai dificile, din moment ce întregul peretele vascular reapariția sângerării este posibilă în această zonă și în orice moment.

Cu fluxul

Toate sângerările pot fi acute sau cronice. În sângerările acute, scurgerea sângelui se observă într-o perioadă scurtă de timp, iar în sângerările cronice apare treptat, în porțiuni mici. Uneori, timp de multe zile, există o ușoară sângerare, uneori periodică. Sângerările cronice pot apărea cu ulcere gastrice și duodenale, tumori maligne, hemoroizi, fibroame uterine etc.

În funcție de severitatea pierderii de sânge

Evaluarea severității pierderii de sânge este extrem de importantă, deoarece determină natura tulburărilor circulatorii din corpul pacientului și, în cele din urmă, riscul de sângerare pentru viața pacientului.

Moartea prin sângerare apare din cauza tulburărilor circulatorii (insuficiență cardiovasculară acută) și, de asemenea, mult mai rar, din cauza pierderii proprietăților funcționale ale sângelui (transfer de oxigen, dioxid de carbon, nutrienți și produse metabolice). De importanță decisivă în dezvoltarea rezultatului sângerării sunt doi factori: volumul și viteza pierderii de sânge. O pierdere unică de aproximativ 40% din volumul sanguin circulant (BCV) este considerată incompatibilă cu viața. În același timp, există situații în care, pe fondul sângerărilor cronice sau periodice, pacienții pierd un volum mult mai mare de sânge, hemogramele roșii sunt reduse drastic, iar pacientul se ridică, merge și uneori lucrează. Starea generală a pacientului este, de asemenea, de o oarecare importanță - fondul pe care se dezvoltă sângerarea: prezența șocului (traumatic), anemie inițială, epuizare, insuficiență a sistemului cardiovascular, precum și sexul și vârsta.

Există diferite clasificări ale severității pierderii de sânge.

Cel mai convenabil este să alocați 4 grade de severitate a pierderii de sânge: ușoară, moderată, severă și masivă.

Grad ușor - pierderea de până la 10-12% a CBC (500-700 ml).

Gradul mediu este o pierdere de până la 15-20% din CCA (1000-1400 ml).

Grad sever - pierderea de 20-30% a CCA (1500-2000 ml).

Pierdere masivă de sânge - pierderea a mai mult de 30% din BCC (mai mult de 2000 ml).

Determinarea severității pierderii de sânge este extrem de importantă pentru a decide asupra tacticii de tratament și, de asemenea, determină natura terapiei transfuzionale.

Simptome locale de sângerare.

Cu sângerare externă, diagnosticul este foarte simplu. Este aproape întotdeauna posibil să se identifice natura sa (arterială, venoasă, capilară) și să se determine în mod adecvat, după cantitatea de sânge scurs, cantitatea de sânge pierdută.

Diagnosticul de sângerare internă evidentă este ceva mai dificil, atunci când sângele într-o formă sau alta intră în mediul extern nu imediat, ci prin anumit timp. În cazul hemoragiei pulmonare, se observă hemoptizie sau se eliberează sânge spumos din gură și nas. Cu sângerări esofagiene și gastrice, apar vărsături de sânge sau zaț de cafea. Sângerarea de la stomac, căile biliare și duoden se prezintă de obicei cu scaune gudronate. Sângele de zmeură, cireș sau stacojiu poate apărea în scaun din diverse surse de sângerare la nivelul colonului sau rectului. Sângerarea de la rinichi se manifestă prin culoarea stacojie a urinei - hematurie. Trebuie remarcat faptul că, cu sângerare internă evidentă, eliberarea de sânge devine evidentă nu imediat, ci ceva mai târziu, ceea ce face necesară utilizarea simptomelor generale și utilizarea unor metode speciale de diagnosticare.

Cel mai dificil diagnostic de sângerare internă latentă. Simptomele locale cu acestea pot fi împărțite în 2 grupuri:

detectarea sângelui vărsat,

modificarea funcției organelor afectate.

Puteți detecta semnele de scurgere a sângelui în moduri diferite, în funcție de locația sursei de sângerare. Odată cu sângerarea în cavitatea pleurală (hemotorax), există o tonalitate a sunetului de percuție deasupra suprafeței corespunzătoare a toracelui, slăbirea respirației, deplasarea mediastinului și insuficiența respiratorie. Cu sângerare în cavitatea abdominală - balonare, slăbire a peristaltismului, totușirea sunetului de percuție în zonele înclinate ale abdomenului și, uneori, simptome de iritație peritoneală. Sângerarea în cavitatea articulară se manifestă printr-o creștere a volumului articulației, durere severă, disfuncție. Hemoragiile și hematoamele se manifestă de obicei prin umflături și sindroame dureroase severe.

În unele cazuri, modificările funcției organelor care rezultă din sângerare, și nu pierderea de sânge în sine, sunt cauza deteriorării și chiar a morții pacienților. Acest lucru se aplică, de exemplu, sângerării în cavitatea pericardică. Se dezvoltă așa-numita tamponada pericardică, care duce la o scădere bruscă a debitului cardiac și la stop cardiac, deși cantitatea de pierdere de sânge este mică. Este extrem de dificil pentru organism să aibă o hemoragie la nivelul creierului, hematoame subdurale și intracerebrale. Pierderea de sânge aici este nesemnificativă și toate simptomele sunt asociate cu tulburări neurologice. Astfel, o hemoragie în bazinul arterei cerebrale medii duce de obicei la hemipareză contralaterală, tulburări de vorbire, semne de afectare a nervilor cranieni pe partea laterală a leziunii etc.

Pentru diagnosticul hemoragiilor, în special interne, metodele speciale de diagnostic sunt de mare valoare.

Simptome generale de sângerare.

Semne clasice de sângerare:

Piele palidă umedă.

tahicardie.

Scăderea tensiunii arteriale (TA).

Severitatea simptomelor depinde de cantitatea de sânge pierdută. La o examinare mai atentă, tabloul clinic al sângerării poate fi reprezentat după cum urmează.

slăbiciune,

amețeli, mai ales la ridicarea capului,

„întuneric în ochi”, „zboară” în fața ochilor,

senzație de lipsă de aer

anxietate,

Cu o examinare obiectivă:

piele palidă, transpirație rece, acrocianoză,

hipodinamie,

letargie și alte tulburări ale conștiinței,

tahicardie, puls firid,

scăderea tensiunii arteriale,

• scăderea diurezei.

Simptome clinice cu diferite grade de pierdere de sânge.

Ușoară - fără simptome clinice.

Moderat - tahicardie minimă, scăderea tensiunii arteriale, semne de vasoconstricție periferică (extremități palide reci).

Severă - tahicardie până la 120 pe minut, tensiune arterială sub 100 mm Hg, anxietate, transpirație rece, paloare, cianoză, dificultăți de respirație, oligurie.

Masiv - tahicardie mai mult de 120 pe minut, tensiunea arterială - 60 mm Hg. Artă. și mai scăzute, adesea nedefinite, stupoare, paloare severă, anurie.

Părăsește vasele și trece dincolo de ele (în exterior, în cavitatea organelor sau a țesuturilor din jur). Uneori poate apărea spontan, iar în câteva minute viața unei persoane va atârna de un fir. Și unele tipuri de sângerare pot fi minore, durează ani de zile, iar corpul uman în acest timp se adaptează la pierderea cronică de sânge.

Semnele de sângerare pot fi luminoase și vizibile cu ochiul liber sau pot fi atât de nesemnificative încât pot fi determinate doar prin metode speciale de laborator.

Cauzele sângerării sunt extrem de diverse, la fel ca și formele sale, cu toate acestea, aproape oricare dintre ele (cu excepția menstruației) este patologică și necesită consultarea unui medic, examinare și, cel mai adesea, o programare. tratament special. În structura mortalității, moartea unei persoane din cauza sângerării ocupă unul dintre locurile principale.

Principalele cauze ale sângerării

Toate cauzele de sângerare pot fi împărțite în 2 grupe principale: traumatice și netraumatice.

• Sângerarea traumatică apare din cauza perturbare mecanică integritatea vaselor, a cărei cauză este influența unei forțe externe.

O sângerare deosebit de intensă se dezvoltă odată cu deteriorarea vasele centrale(vene, artere) și fracturi deschise ale oaselor mari (femur, tibie, umăr). Uneori, pierderea simultană de sânge în aceste condiții este de 2 sau mai mulți litri, iar dacă pacientului nu i se acordă îngrijiri de urgență la timp, acesta poate muri.

• Sângerarea netraumatică nu este asociată cu actiune mecanica, sau foarte puțin.

Cauzele acestui tip de sângerare pot fi diferite, ele sunt adesea asociate cu perturbarea sistemului hemostazei, boli specifice, patologie hepatică, cancer, hipertensiune arterială, patologia inimii și a vaselor de sânge etc. Acest tip de sângerare este adesea mai dificil. pentru a diagnostica, iar tratamentul cauzează, de asemenea, un număr mare de dificultăți.

Tipuri de sângerare

Tipurile de sângerare sunt foarte diverse, iar pentru fiecare dintre ele cauzele, semnele și mecanismul de dezvoltare vor fi diferite. Tacticile terapeutice în fiecare caz vor fi individuale.

În funcție de tipul navei avariate:

• Arterial.

Cauza acestei sângerări este deteriorarea arterelor de diferite calibre. O trăsătură caracteristică este natura pulsatorie a scurgerii de sânge din rană. Sângele în acest caz are o culoare stacojie strălucitoare.

• Venos.

Apare cu afectarea venelor, atât mari, cât și mici. În funcție de mărimea vasului, intensitatea sângerării va fi diferită, dar caracteristica este absența pulsației și culoarea maro a sângelui.

• Capilar.

Cu acest tip de leziune, sângele curge destul de lent și apare pe suprafața rănită în picături caracteristice.

• Parenchimatoase.

Apare cu leziuni ale organelor interne și ale oaselor. În același timp, poate fi foarte dificil să se determine unde se află vasul de sângerare.

• Combinate.

În acest caz, există o combinație de mai multe tipuri de sângerare. Adesea apare cu răni grave, cum ar fi într-un accident sau la locul de muncă.

În plus, există tipuri evidente și latente de sângerare și, de asemenea, le subdivizează în funcție de momentul apariției lor.

În funcție de direcția fluxului sanguin:

• Extern.

În acest caz, sângele părăsește corpul uman prin deschideri naturale, sau printr-o rană. În ceea ce privește diagnosticul, acest tip de sângerare este mai ușor de determinat. Pacienții înșiși sau oamenii din jurul lor observă rapid că o astfel de persoană are nevoie îngrijire medicală. Exemple de astfel de sângerări includ nazal, gastrointestinal, uterin etc.

• Intern.

În această formă, sângele trece dincolo de patul vascular, dar nu părăsește corpul. Se poate acumula în lumenul organelor goale sau se poate impregna țesuturile din jur.

Există o mulțime de soiuri de astfel de sângerări, acestea includ hematoame, hemoragii intracraniene, sângele se poate acumula în cavitatea pleurală, abdominală, pericardică.

Această afecțiune patologică este extrem de periculoasă, deoarece semnele de sângerare pot fi nesemnificative sau absente cu totul. Pacientul va simți că are nevoie de ajutorul unui medic atunci când starea lui este deja destul de gravă.

Semne de sângerare

Principalele semne de sângerare ar trebui să fie cunoscute de toată lumea, deoarece de multe ori viața unei persoane depinde de modul în care este acordat primul ajutor la fața locului și de cât de repede sosește ambulanța.

Există următoarele grade de severitate a sângerării:

• Plămân. Pierderea a până la 500 ml de sânge.
• In medie. Pierderea de la 500 ml la 1 litru de sânge.
• Greu. Pierderea a 1 până la 1,5 litri de sânge.
• Masiv. Pierderea a 1,5 până la 2,5 litri de sânge.
• Mortal. Pierderea a peste 2,5 litri de sânge.

Cu toate acestea, această cifră va fi afectată de greutatea corporală a persoanei. Pentru persoanele cu greutate mică, pierderea chiar și a 1,5 litri de sânge poate fi fatală. De asemenea, rata pierderii simultane de sânge afectează prognosticul. Dacă o persoană a pierdut 2,5 litri în câteva minute, atunci șansele sale de a muri sunt mult mai mari decât în ​​cazul unei pierderi de sânge similare pe o perioadă de câteva zile.

Semnele de sângerare vor depinde direct de cantitatea de sânge pierdută. Cu pierderi ușoare de sânge, o persoană se poate plânge de oboseală și de ușoare amețeli. În cazurile severe, se observă simptome care indică o stare care pune viața în pericol a pacientului.

• Paloarea pielii.
• Dispneea.
• Slăbiciune și amețeli.
• Cadere de presiune.
• Palpitații și în același timp pulsul de umplere slabă.
• În cazurile severe, este posibilă o încălcare a conștienței, până la pierderea sa completă.
• Complicații din activitatea organelor interne (edem pulmonar, acut insuficiență renală, icter).

Orice sângerare necesită examinarea și asistența unui medic. Cu cât o persoană apelează mai devreme la un medic, cu atât prognosticul pentru sănătate și viață va fi mai bun.

Pierderea de sânge este pierderea irecuperabilă de sânge de către o persoană ca urmare a unei răni sau boli. Moartea prin pierderea de sânge este cea mai frecventă cauză de deces la oameni.

Cauzele pierderii de sânge

Cauzele pierderii de sânge, de regulă, sunt două: traumatice și netraumatice.

După cum sugerează și numele, primul grup include sângerarea rezultată din ruperea vaselor de sânge din cauza leziunilor cauzate de forțele externe. Mai ales sângerare periculoasă apar atunci când fracturi deschiseși deteriorarea vaselor centrale. În astfel de cazuri, pierderea de sânge are loc rapid și adesea persoana nici nu are timp să ajute.

Sângerarea netraumatică apare din cauza unei defecțiuni a sistemului de hemostază, care asigură pe de o parte păstrarea sângelui în stare lichidă și prevenirea și blocarea sângerării pe de altă parte. În plus, pot apărea în condiții patologice ale inimii și vaselor de sânge, ficatului, tractului gastrointestinal, cu boli oncologice si hipertensiune arteriala. Pericolul acestui tip de sângerare este că sunt greu de diagnosticat și greu de tratat.

Semne frecvente de pierdere de sânge

Sângerarea este externă și internă. Externe sunt ușor de determinat, deoarece. este greu să nu observi o astfel de sângerare, mai ales abundentă. Sângerarea arterială este mai periculoasă, atunci când sângele strălucitor țâșnește din rana dintr-o fântână, este dificil să o oprești și o stare periculoasă poate apărea foarte repede. La sângerare venoasă sângele este întunecat și curge calm din rană, este mai ușor să o oprești, cu răni minore se poate opri de la sine.

Există și sângerări capilare, când sângele curge prin pielea deteriorată. Dacă sângerarea capilară este externă, atunci, de regulă, nu duce la o pierdere mare de sânge, dar cu aceeași sângerare internă, pierderea de sânge poate fi semnificativă. Există cazuri când toate cele trei tipuri de sângerare sunt combinate și acest lucru este foarte rău pentru victimă.

Sângerările interne pot apărea în organe goale: intestine, stomac, trahee, uter, vezică urinară, precum și în cavitățile interne: craniu, cavitate abdominală, pericard, piept. Pericolul acestei sângerări este că poate să nu fie observată mult timp și să se piardă timp prețios.

Semnele de sângerare includ

Pierderea de sânge duce la o scădere a nutriției organelor, în primul rând a creierului. Din această cauză, pacientul se simte amețit, slăbit, întunecat în ochi, tinitus, anxietate și un sentiment de teamă, trăsăturile feței sale sunt ascuțite, poate apărea leșin și pierderea cunoștinței.

Odată cu pierderea suplimentară de sânge, tensiunea arterială scade, apare un spasm al vaselor de sânge, astfel încât pielea și mucoasele devin palide. Din cauza reacției compensatorii a inimii, apare tahicardia. Din lipsa de oxigen din sistemul respirator apare scurtarea respirației.

Semnele pierderii de sânge depind de cantitatea de sânge pierdută. Este mai bine să-l măsurați nu în mililitri, ci ca procent din CCA - volumul de sânge circulant, deoarece. greutatea corporală a oamenilor este diferită și aceeași cantitate de sânge pierdută va fi tolerată diferit de către aceștia. La un adult, aproximativ 7% din sângele din organism, la copiii mici, aproximativ de două ori mai mult. BCC, care ia parte la procesele de circulație a sângelui, este de aproximativ 80%, restul sângelui este în rezervă în organele de depunere.

Ce este pierderea acută de sânge

Pierderea acută de sânge se numește reacția organismului la o scădere a CBC. Cum corp mai rapid pierde sânge și cu cât volumul pierderilor de sânge este mai mare, cu atât starea victimei este mai gravă și prognosticul de recuperare este mai rău. Vârsta și stare generală sănătatea are un impact asupra posibilității de recuperare, o persoană mai tânără fără boli cronice va face față rapid pierderilor de sânge, chiar semnificative. Și temperatura mediu inconjurator isi exercita influenta, la o temperatura mai scazuta, pierderea de sange este mai usor tolerata decat la caldura.

Clasificarea pierderilor de sânge

În total, există 4 grade de pierdere de sânge, fiecare dintre ele având propriile simptome:

1. pierderi de sange grad ușor . În acest caz, pierderea BCC este de 10-20% (de la 500 la 1000 ml.) Și acest lucru este destul de ușor de tolerat de către pacienți. Pielea și mucoasele aproape nu își schimbă culoarea, devin doar mai palide, pulsul poate deveni mai frecvent până la 100 de bătăi pe minut, presiunea poate scădea ușor.
2. Sângerare moderată. În acest caz, pierderea CBC este de 20-40% (până la 2000 ml.) Și apare o imagine de șoc de gradul 2: pielea, buzele, paturile subunguale sunt palide, palmele și picioarele sunt reci, corpul. este acoperit cu picături mari de sudoare rece, cantitatea de urină scade. Pulsul se accelerează la 120 de bătăi. pe minut, presiunea scade la 75-85 mm Hg.
3. pierderi severe de sânge. Pierderea BCC este de 40-60% (până la 3000 ml), se dezvoltă șocul de gradul 3: pielea devine puternic palidă, cu o nuanță cenușie, buzele și paturile subunguale sunt albăstrui, există picături de transpirație rece lipicioasă pe corp, conștiința este aproape pierdută, urina nu este excretată. Pulsul se accelerează până la 140 de bătăi. pe minut, presiunea scade la 70 mm Hg. si sub.
4. Pierdere de sânge extrem de severă apare atunci când pierderea BCC este mai mare de 60%. În acest caz, apare o stare terminală - tranziția de la viață la moarte din cauza modificărilor ireversibile ale țesuturilor creierului și afectate. echilibrul acido-bazic in corp. Pielea este rece și umedă, ascuțită culoare palidă, patul subungual și buzele sunt gri, conștiința este absentă. Nu există puls pe membre, se determină doar pe carotidă și artera femurala, presiunea arterială nu este determinată.

Diagnosticul pierderii acute de sânge

Pe lângă diagnosticarea semnelor de mai sus pe care toată lumea le poate vedea, în institutii medicale efectuați examinări suplimentare pentru a determina mai precis gradul de pierdere de sânge. De exemplu, conform „indicelui de șoc” - raportul dintre frecvența pulsului și indicatorul de presiune. În plus, se prelevează sânge pentru analiză pentru a determina cantitatea de roșu celule de sânge, nivelul hemoglobinei, echilibrul acido-bazic. Cheltuiește și examinare cu raze X, RMN, ultrasunete și o serie de altele.

Sângerarea internă este diagnosticată atunci când există caracteristici suplimentare: hemoptizie în caz de afectare a plămânilor, vărsături de „zaț de cafea” în caz de sângerare la nivelul tubului digestiv, tensiunea peretelui abdominal anterior în caz de sângerare în cavitatea abdominală.

Organismul reacționează la pierderea de sânge prin eliberarea sângelui din depozitul din ficat și splină, în plămâni șunturi arteriovenoase deschise - conexiuni directe ale venelor și arterelor. Toate acestea ajută victima să asigure fluxul de sânge către vital organisme importante in 2-3 ore. Sarcina rudelor sau martorilor oculari ai rănii este să acorde primul ajutor în timp util și corect și să cheme o ambulanță.

Principii de tratament al pierderilor de sânge

În pierderea acută de sânge, principalul lucru este oprirea sângerării. Pentru sângerare externă, un garou strâns trebuie aplicat deasupra plăgii și timpul înregistrat. În funcție de tipul de rană, puteți aplica în continuare un bandaj de presiune sau măcar să atașați un tampon și să-l fixați. Cel mai simplu mod temporar este să apăsați zona deteriorată cu degetul.

Terapia pentru pierderea de sânge constă în refacerea cantității de sânge pierdut prin transfuzie. Cu pierderi de sânge până la 500 ml. acest lucru nu este necesar, organismul este capabil să facă față sarcinii de a reumple volumul de sânge pierdut. Cu pierderi de sânge mai abundente, nu numai sângele este transfuzat, ci și înlocuitori de plasmă, soluții saline și alte soluții.

Pe lângă refacerea pierderilor de sânge, este important să restabiliți urinarea în decurs de 12 ore după accidentare, deoarece. poate apărea modificări ireversibileîn rinichi. Pentru aceasta, se efectuează o terapie specială prin perfuzie.

Când organele interne sunt afectate, cel mai adesea se efectuează intervenția chirurgicală.