Anemia hemolitică: forme ale bolii. Simptome, semne ale bolii la adulți și copii

Anemie hemolitică

Anemia, în care procesul de distrugere a globulelor roșii prevalează asupra procesului de regenerare, se numește hemolitică.

Moartea naturală a unui eritrocite (eritrodiereză) are loc la 90-120 de zile de la naștere în spațiile vasculare ale sistemului reticulohistiocitar, în principal în sinusoidele splinei și mult mai rar direct în fluxul sanguin. În anemia hemolitică are loc distrugerea prematură (hemoliza) a globulelor roșii. Rezistența eritrocitelor la diferite influențe ale mediului intern se datorează atât proteinelor structurale ale membranei celulare (spectrina, anchirina, proteina 4.1 etc.), cât și compoziției sale enzimatice, pe lângă hemoglobina normală și proprietăților fiziologice. de sânge și alte medii în care circulă eritrocitul. . Dacă proprietățile eritrocitelor sunt încălcate sau mediul șederii acestuia este modificat, acesta este distrus prematur în fluxul sanguin sau în sistemul reticulohistiocitar al diferitelor organe, în primul rând splina.

Anemiile hemolitice sunt eterogene în patogeneza lor; prin urmare, stabilirea mecanismului de hemoliză este o sarcină clinică importantă, care nu este întotdeauna ușor de rezolvat.

Clasificare.

De obicei, se disting anemiile hemolitice ereditare și dobândite, deoarece au mecanisme diferite de dezvoltare și diferă în abordarea tratamentului. Anemiile hemolitice sunt mai puțin frecvent clasificate în funcție de prezența sau absența imunopatologiei, făcând distincție între anemiile hemolitice autoimune și neimune, care includ anemiile hemolitice congenitale, anemiile hemolitice dobândite la pacienții cu ciroză hepatică, precum și în prezența protezelor. valvele cardiace și așa-numita hemoglobinurie în marș.

Anemiile hemolitice au o serie de caracteristici care le deosebesc de anemiile de alte origini. În primul rând, acestea sunt anemii hiperregenerative care apar cu icter hemolitic și splenomegalie. Reticulocitoza ridicată în anemia hemolitică se datorează faptului că, în timpul defalcării eritrocitelor, se formează toate elementele necesare pentru construirea unui nou eritrocit și, de regulă, nu există deficit de eritropoietină, vitamina B12, acid folic și fier. Distrugerea eritrocitelor este însoțită de o creștere a conținutului de bilirubină liberă din sânge; când nivelul său depășește 25 µmol/l, apare isteria sclera și piele. Mărirea splinei (splenomegalie) este rezultatul hiperplaziei țesutului său reticulohistiocitar din cauza hemolizei crescute a globulelor roșii. Nu există o clasificare general acceptată a anemiei hemolitice.

Anemii hemolitice ereditare.

A. Membranopatie din cauza unei încălcări a structurii proteinei membranei eritrocitare:

microsferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză; piropoichilocitoză

Încălcarea lipidelor membranei eritrocitare: acantocitoză, deficiență a activității lecitin-colesterol-aciltransferazei, creșterea conținutului de lecitină în membrana eritrocitară, picnocitoză infantilă

B. Fermentopatii:

Deficiența enzimelor din ciclul pentozo-fosfatului

Deficiența activității enzimei glicolize

Deficiență în activitatea enzimelor de metabolism al glutationului

Deficiență în activitatea enzimelor implicate în utilizarea ATP

Deficiență în activitatea ribofosfat pirofosfat kinazei

Încălcarea activității enzimelor implicate în sinteza porfirinelor

B. Hemoglobinopatii:

Cauzat de o anomalie în structura primară a hemoglobinei

Cauzată de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice care alcătuiesc hemoglobina normală

Datorită stării duble heterozigote

Anomalii ale hemoglobinei care nu sunt însoțite de dezvoltarea bolii

Anemia hemolitică dobândită

A. Anemii hemolitice imune:

Anemia hemolitică asociată cu expunerea la anticorpi: izoimună, heteroimună, transimună

Anemii hemolitice autoimune: cu aglutinine calde incomplete, cu hemolisine calde, cu aglutinine reci complete asociate cu hemolizine reci bifazice

Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului normocitar al măduvei osoase

B. Anemia hemolitică asociată cu modificări ale membranelor datorate mutației somatice: HNP

B. Anemia hemolitică asociată cu afectarea mecanică a membranei eritrocitare

D. Anemia hemolitică asociată cu leziuni chimice ale globulelor roșii (plumb, acizi, otrăvuri, alcool)

D. Anemia hemolitică datorată deficitului de vitamine E și A

În etapa unui test clinic de sânge, un asistent de laborator examinează morfologia globulelor roșii. În același timp, pot fi detectate diverse modificări ale acesteia: micro-sfero-, oval-, elipto-, stomato-, acantho-, piropicnocitoză, țintirea eritrocitelor, ceea ce dă motiv să presupunem una dintre variantele membranopatiei și țintirea eritrocitele este caracteristică talasemiei. În prezența corpurilor Heinz-Ehrlich în eritrocite pe fondul anizopoikilocitozei, se poate presupune una dintre variantele fermentopatiei ereditare. În anemia hemolitică falciforme, se efectuează un test cu metabisulfit sau un test cu sigilarea unei picături de sânge, care permite creșterea numărului de eritrocite în formă de seceră și, prin urmare, facilitează diagnosticul. Hemoliza intravasculară se manifestă prin prezența eritrocitelor fragmentate, al căror număr ajunge uneori la 100%, ceea ce se observă în DIC, care însoțește multe boli grave, precum și în caz de otrăvire cu otrăvuri hemolitice, hemoliza de marș și cu inimă artificială. supapă. Astfel, morfologia alterată a eritrocitelor, caracteristică anumitor variante de anemie hemolitică, permite fundamentarea căutării diagnostice ulterioare.

Deja la prima cunoaștere cu un pacient cu anemie, este recomandabil să aflați apartenența acestuia la unul sau altul grup etnic, deoarece se știe că azeri, locuitorii Daghestanului, georgienii și evreii de munte sunt mai susceptibili de a suferi de anemie hemolitică ereditară. . Pacientul trebuie întrebat dacă printre rudele lui de sânge există pacienți cu anemie, când a avut primele simptome de anemie, când a fost stabilit pentru prima dată diagnosticul de anemie. Natura ereditară a anemiei hemolitice este uneori indicată de prezența bolii biliare diagnosticate la un pacient sau la rudele acestuia la o vârstă fragedă (hiperbilirubinemia poate contribui la formarea de calculi în vezica biliară și canale).

La examinare fizică pacienții cu anemie hemolitică ereditară în unele cazuri dezvăluie modificări ale scheletului osos, structura craniului. Totalitatea datelor istorice, rezultatele studiilor fizice și de laborator ne permit să determinăm caracterul hemolitic al anemiei. Cercetările ulterioare vizează clarificarea principalei legături patogenetice a anemiei hemolitice.

Există diferențe clinice și de laborator în hemoliza intravasculară și intracelulară. Deci, odată cu distrugerea eritrocitelor din splină, ficat, măduvă osoasă, catabolismul hemului are loc la macrofage: sub influența enzimei hemoxigenazei, se formează verdohemoglobina, se scindează fierul, apoi se formează biliverdina, care, sub influența de biliverdin reductază, se transformă în bilirubină. Odată ajunsă în circulația generală, bilirubina se leagă de albumină; în ficat, albumina este scindată, iar bilirubina se combină cu acidul glucuronic, formând bilirubina mono- și diglucuronide, care intră în bilă și sunt excretate în intestin. Acolo, sub influența microflorei, se transformă în urobilinogen și apoi în stercobilină. Acest proces este similar cu cel fiziologic: aproximativ 1% din globulele roșii mor zilnic, în principal în sistemul reticulohistiocitar al splinei, ficatului și măduvei osoase. Dar cu anemie hemolitică, hemoliza crește brusc, prin urmare, conținutul de bilirubină liberă din sânge crește, excreția acesteia în bilă crește, încălcându-i stabilitatea coloidală și sunt create condițiile necesare pentru dezvoltarea colelitiaza.

O parte din eritrocite este distrusă în fluxul sanguin și este normală. În acest caz, hemoglobina liberă se leagă de proteinele plasmatice: haptoglobină, hemopexină, albumină. Complexele rezultate sunt captate de hepatocite și apoi îndepărtate de celulele sistemului reticulohistiocitar. Dacă distrugerea globulelor roșii are loc direct în fluxul sanguin, iar cantitatea de bilirubină liberă depășește capacitatea de legare a hemoglobinei a haptoglobinei, atunci hemoglobina liberă pătrunde din sânge în urină prin bariera glomerulară a rinichilor: apare hemoglobinuria și urina devine închisă la culoare.

Un indicator valoros al hemolizei este nivelul haptoglobinei: cu cât hemoliza este mai intensă, cu atât se consumă mai multă haptoglobină; în același timp, consumul său depășește capacitatea de sinteză a ficatului (haptoglobina este sintetizată în ficat, aparține clasei a 2 -globulinelor) și, prin urmare, nivelul haptoglobinei scade brusc, ceea ce se observă în primul rând cu hemoliza intravasculară.

Astfel, semnele clinice și de laborator caracteristice hemoliză intracelulară, sunt: îngălbenirea pielii și a sclerei, splenomegalie, creșterea conținutului de bilirubină liberă, scăderea nivelului de haptoglobină. Pentru hemoliză intravasculară mărirea splinei nu este caracteristică; tromboza se observă în diferite organe, apare dureri de diferite localizări (în rinichi, inimă, cavitate abdominală) din cauza dezvoltării atacurilor de cord; icterul sclerei și al pielii este slab exprimat; nivelul hemoglobinei libere din serul sanguin este puternic crescut, iar haptoglobina, dimpotrivă, este brusc scăzută; hemoglobina liberă este determinată în urină, iar după câteva zile - hemosiderina; sunt exprimate simptome de intoxicație (frisoane, febră).

Astfel, analiza datelor clinice și de laborator ajută la distingerea dintre hemoliza intracelulară și cea intravasculară, pentru a aborda definirea unei variante de anemie hemolitică. Deci, hemoliza intracelulară este mai caracteristică membranopatiilor, iar hemolizele intravasculare apar hemoglobinopatii de înaltă calitate și anemiile hemolitice autoimune dobândite.

Anemiile hemolitice ocupă 11,5% în structura anemiilor, adică. sunt mult mai puțin frecvente decât anemia feriprivă. Unele forme de anemie hemolitică sunt frecvente la persoanele din anumite grupuri etnice. Cu toate acestea, având în vedere migrația semnificativă a populației, medicul poate întâlni o formă de anemie hemolitică care nu este caracteristică populației din Ucraina.

Anemia hemolitică microsferocitară.

Boala este omniprezentă; frecvența sa în populație este de 1:5000. Microsferocitoza ereditară se transmite în mod autosomal dominant, mai rar în mod autosomal recesiv; în 25% din cazuri se observă cazuri sporadice din cauza unei noi mutații. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1871. Minkowski (1900) și Chauffard (1907) au evidențiat-o ca formă nosologică independentă și i-au stabilit caracterul ereditar.

Patogeneza asociat cu un defect al spectrinei, anchirinei, proteinelor 4.1 și 4.2, cu deficiența sau absența acestora. Acest lucru duce la faptul că membrana eritrocitară ia forma unei plase, prin orificiile căreia intră și ies liber multe substanțe active necesare pentru a asigura stabilitatea membranei. În acest caz, metabolismul electroliților este perturbat, deoarece sodiul și apa pătrund în eritrocit într-o cantitate crescută, în urma căreia eritrocitul se umflă, devine mare, capătă o formă sferică. Ulterior, dimensiunea eritrocitelor scade în timpul trecerii (trecerii) prin sinusoidele splinei, membrana acestuia este „tăiată” de la suprafață, iar eritrocitul scade în dimensiune (microcitoză), menținând în același timp o formă sferică.

Clinica. Examenul obiectiv relevă deformarea craniului, polidactilie, palat înalt, „gotic”. Aceste modificări se datorează extinderii punctului de sprijin hematopoietic, care se deplasează în timpul perioadei de creștere de la oasele plate la cele tubulare. Pielea și mucoasele vizibile sunt icterice în diferite grade, care depinde de faza bolii: criză hemolitică sau remisiune. Splina este mărită, iar uneori ficatul; colelitiaza si atacurile de colici biliare nu sunt neobisnuite.

Poză de sânge. Anemia este normocromă. Concentratia hemoglobinei in afara crizei hemolitice se mentine la nivelul de 90-100 g/l, iar in timpul crizei scade la 40-50 g/l. Eritrocitele sunt de dimensiuni mici, au o formă sferică, iluminarea centrală (microsferocitoză) nu este determinată. Numărul de reticulocite a crescut atât în perioada de remisie, cât și (mai ales) după criza hemolitică - 10-15, respectiv 50-60%. Numărul de trombocite rămâne normal; numărul de leucocite crește în timpul crizei, uneori există o schimbare nucleară către forme tinere; VSH este crescută datorită scăderii cantității de masă eritrocitară. Rezistența (stabilitatea) osmotică a eritrocitelor este scăzută: hemoliza lor începe deja în soluție de clorură de sodiu 0,78%. În cazurile îndoielnice, se recomandă preincubarea eritrocitelor în timpul zilei, după care fragilitatea acestora crește. Este posibil să se studieze liza spontană a eritrocitelor după o incubație de două zile în condiții sterile: dacă în mod normal, de la 0,4 până la 5% din eritrocite sunt distruse, atunci cu anemie microsferocitară - 30-40%. Dacă se adaugă glucoză în eritrocite, atunci autoliza lor la o persoană sănătoasă scade la 0,03-0,4%, iar la pacienții cu anemie hemolitică microsferocitară - până la 10%. În același timp, microsferocitele sunt mai stabile într-un mediu acid decât eritrocitele normale.

LA test biochimic de sânge cel mai adesea, conținutul de bilirubină liberă este crescut, dar nu întotdeauna. Deci, dacă capacitatea funcțională a ficatului este păstrată, iar hemoliza este mică, atunci datorită legării bilirubinei de acidul glucuronic, se asigură un nivel normal de bilirubină liberă și legată. Concentrația de bilirubină liberă crește în mod natural după criza hemolitica, care se poate dezvolta după o infecție accidentală; în aceste condiții, are loc o descompunere masivă a eritrocitelor, iar ficatul „nu are timp” să lege bilirubina liberă cu acidul glucuronic cu formarea bilirubinei conjugate. Icterul obstructiv datorat formării de calculi biliari pigmentați în căile biliare se poate alătura hemolizei; în aceste cazuri, conținutul ambelor fracții de bilirubină crește; în urină, conținutul de urobilinogen crește, iar în fecale - stercobilină. Criza hemolitică este însoțită de activarea eritropoiezei: există o reacție normoblastică pronunțată în punctatul măduvei osoase. Sunt descrise cazuri individuale de criză hemolitică aplastică, când nu există un răspuns de activare a eritropoiezei, în măduva osoasă numărul de celule germinale eritroide este redus. Mai des, această afecțiune este observată pe fondul unei infecții dezvoltate.

Cursul microsferocitozei la homozigoți, de regulă, este sever, se manifestă încă din copilărie, în timp ce la heterozigoți se desfășoară subclinic și apare târziu, uneori după 20-30 de ani. Sunt descrise și forme mai rare de membranopatii.

eliptocitoză ereditară moștenit în mod autosomal dominant; frecvența sa variază de la 0,02 la 0,05% în populație dintre diferitele grupuri etnice ale lumii. În timpul electroforezei, unor pacienți le lipsește proteina de bandă 4.1. Eritrocitele au forma unei elipse, deformabilitatea lor este redusă și, prin urmare, sunt distruse rapid în splină.

Cursul în marea majoritate a cazurilor (95%) este asimptomatic. Cu toate acestea, trebuie amintit că prezența eliptocitozei nu indică întotdeauna natura sa ereditară, deoarece la o persoană sănătoasă aproximativ 15% din celulele roșii din sânge au și o formă eliptică. Clinic, în cazuri manifeste, se observă icterul pielii și sclera, splenomegalie, colelitiaza, modificări ale scheletului osos sunt adesea diagnosticate.

Diagnosticul de laborator bazat pe detectarea eliptocitelor, care uneori sunt în formă de tije. Dacă în mod normal raportul dintre diametrele reciproc perpendiculare ale unui eritrocit se apropie de 1, atunci cu eliptocitoză scade la 0,78. Pot să apară eritrocite țintă, iar eliptocitele pot varia în dimensiune și colorație normocromă. Indicele de culoare nu se abate de la normă, nivelul hemoglobinei chiar și la homozigoți nu este scăzut, variind de la 90 la 120 g/l. Numărul de reticulocite crește moderat - până la 4%; rezistența osmotică a eritrocitelor (ORE) este adesea scăzută, dar poate fi normală; în acest din urmă caz se efectuează teste cu incubație eritrocitară și un test de autoliză, care relevă o scădere a ORE.

Stomatocitoză ereditară apare în rândul persoanelor din toate grupurile etnice cu o frecvență inexplicabilă, este moștenit în mod autosomal dominant. Patogenia hemolizei în stomatocitoză se datorează unui dezechilibru în raportul potasiu/sodiu din eritrocit: potasiul se acumulează mai puțin decât sodiu; hiperhidratarea rezultată a eritrocitei reduce conținutul de hemoglobină din acesta, iar atunci când este colorat, se formează o limpezire în centrul eritrocitei, care seamănă cu contururile gurii. În unele cazuri, dezechilibrul dintre potasiu și sodiu din eritrocit se modifică și în loc de hiperhidratare are loc deshidratarea, hemoglobina „se îngroașă” în celulă, iar atunci când este colorată, eritrocitul capătă o formă țintă. Dacă aceste celule sunt plasate într-o soluție hipotonă, ele iau forma unui stomatocit. WEM, de regulă, este redusă; celulele roșii din sânge sunt distruse în splină, în special la pacienții cu sânge Rh negativ. Clinica în cazuri manifeste este similară cu alte anemii hemolitice ereditare. Severitatea anemiei și icterului este moderată, splenomegalia se dezvoltă numai cu hemoliză prelungită. Concentrația de bilirubină liberă este moderat crescută, nivelul hemoglobinei nu scade de obicei sub 90 g/l.

Formele mai rare de membranopatii includ acantocitoză și piropicnocitoză ereditară . Clinica lor în cazurile severe este similară cu cea a altor anemii hemolitice ereditare. Principalul test de diagnostic pentru piropicnocitoză este un studiu morfologic al eritrocitelor care arată răsucite și încrețite, iar într-o probă cu pirotest (încălzit la 49-50 ° C), hemoliza lor are loc deja la o temperatură care este cu 3-4 ° C mai mică (eritrocitele unei persoane sănătoase sunt distruse numai la o temperatură de 49-50 °C).50 °C).

acantociteși-au primit numele datorită prezenței a numeroase excrescențe pe întreaga lor suprafață, ceea ce se datorează disproporției în conținutul diferitelor lipide: în membrana lor celulară, predomină lecitina rigidă față de sfingomielina mai fluidă. Apariția acantocitelor este un semn tipic al acantocitozei, dar nu poate fi considerat patognomonic pentru această formă de anemie, deoarece acestea pot apărea și în patologia hepatică severă, alcoolism, mixedem și unele boli neurologice. Rolul eredității în aceste cazuri va fi indicat de prezența anemiei hemolitice cu un nivel moderat crescut de reticulocite și bilirubină liberă.

Enzimopatii - anemii hemolitice nesferocitare datorită scăderii ereditare a activității enzimelor eritrocitare sau instabilității acestora. Aceste forme de anemie hemolitică sunt moștenite în mod autosomal recesiv sau în mod recesiv legat de X. Cu ele, nu se găsesc nici modificări morfologice ale eritrocitelor, nici încălcări ale ORE.

Fermentopatii asociate cu deficiența activității G-6-PD, comună în rândul locuitorilor coastei mediteraneene, în rândul evreilor sefarzi, precum și în Africa și America Latină și în fostele regiuni malariale din Asia Centrală și Caucaz. Se crede că selecția naturală a avut loc în aceste regiuni geografice: oamenii cu o compoziție normală de enzime în membranele celulelor roșii din sânge au murit mai des din cauza malariei decât persoanele cu un conținut defect de enzime, deoarece erau mai rezistenți la plasmodiul malaric. Deficiența activității G-6-PD la rușii din țara noastră apare în 2% din cazuri.

Patogeneza.În condițiile deficitului de G-6-PD, metabolismul glutationului este perturbat, conținutul său în membrana eritrocitară scade și se acumulează peroxid de hidrogen, sub influența căruia hemoglobina și proteinele membranei sunt denaturate; Corpii Heinz-Ehrlich apar în eritrocitele care conțin hemoglobină denaturată. Eritrocitele sunt distruse atât în sânge, cât și în celulele sistemului reticuloendotelial.

Din punct de vedere clinic boala are o evoluție cronică sub formă de anemie hemolitică nesferocitară, în principal la locuitorii Europei de Nord, mai rar sub formă de hemoliză intravasculară acută, cel mai adesea după administrarea unui medicament provocator

parate cu proprietăți oxidante (medicamente antimalarice, sulfonamide), precum și pe fondul infecției. Simptome de criză: febră, mărire a ficatului, urină neagră, fecale puternic colorate. Splina rămâne normală. Opțiune favism caracterizat printr-un curs de criză care se dezvoltă după consumul de fasole sau inhalarea polenului acestora. În același timp, pacienții se plâng de slăbiciune, frisoane, dureri de spate; vărsăturile apar la câteva ore sau zile după acțiunea factorilor provocatori.

laborator diagnostic: anemie normocromă, regenerativă; anizopoikilocitoză, normocite, fragmente de eritrocite (schizocite); în eritrocite – corpi Heinz-Ehrlich. În testul biochimic de sânge, conținutul de bilirubină liberă este crescut, se observă hipohaptoglobulinemie. Punctatul măduvei osoase se caracterizează printr-o reacție normoblastică pronunțată: până la 50-70% din celulele punctate sunt elemente ale unui germen roșu. Diagnosticul este confirmat după stabilirea unei deficiențe a enzimei G-6-PD în eritrocit în timpul perioadei de compensare a procesului la pacient, precum și la rudele acestuia.

Deficiența activității piruvat kinazei ca cauza a anemiei hemolitice apare cu o frecventa de 1:20.000 in populatia din toate grupurile etnice; moştenit în mod autosomal recesiv, manifestat prin anemie hemolitică nesferocitară. În patogeneza sa, blocarea glicolizei cu sinteza afectată de ATP este importantă, ceea ce duce la un defect al membranei celulelor eritrocitare. Hemoliza are loc intracelular.

Clinica: paloare și îngălbenire a pielii, splenomegalie. Există atât forme complet compensate, cât și forme severe ale bolii. În hemogramă: anemie normocromă, anizo- și poikilocitoză, pot exista macrocite, ovalocite, acantocite, piropicnocite. Nu există sferocitoză a eritrocitelor și a corpurilor Heinz-Ehrlich. Diagnosticul se stabilește pe baza activității reduse a piruvat kinazei în eritrocitele pacientului și rudelor acestuia.

Hemoglobinopatii.

Această formă de anemie hemolitică include anomalii ereditare în sinteza hemoglobinei, cauzate de o modificare a structurii primare a moleculei sale (hemoglobinopatii calitative) sau de o încălcare a raportului (sau sintezei) unuia dintre lanțurile globinei cu structura sa primară neschimbată (cantitativ). hemoglobinopatii). Acesta este un grup mare de boli: au fost deja identificate peste 500 de hemoglobine anormale (adică hemoglobinopatii calitative) și mai mult de 100 de tipuri diferite de ß-talasemii, precum și mai multe tipuri de α-talasemii (adică hemoglobinopatii cantitative). Conform OMS (1983), aproximativ 200.000 de copii se nasc și mor în fiecare an din cauza hemoglobinopatiilor de diferite tipuri, iar 240 de milioane de purtători heterozigoți de hemoglobinopatii, fără a fi bolnavi, pot avea copii grav bolnavi la urmași. Distribuția hemoglobinopatiilor, precum și a altor anemii hemolitice ereditare, corespunde zonei de distribuție a malariei. Mediul multor hemoglobinopatii este des întâlnit: talasemie, anemia hemolitică cu drepanopatii, hemoglobinopatii C, E, D și rar întâlnite - methemoglobinemie, hemoglobine instabile etc.

Talasemia - este o anemie celulară țintă cu un raport perturbat între HLA și HbF în funcție de parametrii biochimici; în acest caz, insuficiența parțială a unui anumit lanț sau absența sa completă este posibilă cu predominanța unui alt lanț. Deci, dacă sinteza lanțurilor ß este perturbată, lanțurile α vor predomina și invers. beta talasemie datorită scăderii producției de lanțuri ß de hemoglobină. Lanțurile A intacte se acumulează excesiv în celulele eritropoiezei, ceea ce duce la deteriorarea membranei și distrugerea atât a celulelor eritroide din măduva osoasă, cât și a eritrocitelor din sângele periferic; dezvolta eritropoieza ineficientă și hemoliză cu hipocromie eritrocitară, deoarece conținutul de hemoglobină în eritrocite nu este suficient. Pediatrii americani Cooley și Lee au fost primii care au descris ß-talasemia în 1925. Forma homozigotă severă a ß-talasemiei a fost numită boala Cooley, sau talasemie majoră.În plus, în funcție de severitatea anemiei și a altor simptome clinice, intermediar, micși talasemie minimă. Pe lângă țările mediteraneene, talasemia se găsește în Franța, Iugoslavia, Elveția, Anglia, Polonia, precum și în rândul locuitorilor din Transcaucazia și Asia Centrală, unde în unele regiuni frecvența purtătorului ajunge la 10-27%.

Patogenia ß-talasemiei asociat cu o mutație în locusul ß-globinei de pe a 11-a pereche de cromozomi, care perturbă sinteza lanțului ß-globinei. Din cauza sintezei inadecvate a hemoglobinei, se dezvoltă anemie hipocromă. Precipitatele unei cantități în exces de lanțuri a sunt îndepărtate din eritrocite și eritrocariocite de către celulele sistemului reticulohistiocitar; în același timp, celulele sunt deteriorate și distruse mai repede. Acesta este mecanismul eritropoiezei și hemolizei ineficiente a eritrocitelor și reticulocitelor; moartea acestuia din urmă are loc la nivelul splinei. Cu ß-talasemie se acumulează și HbF, care are o mare afinitate pentru oxigen; cu toate acestea, eliberarea lui în țesuturi este dificilă, ceea ce duce la hipoxia acestora. Eritropoieza ineficientă contribuie la extinderea punctului de sprijin hematopoietic, care afectează structura scheletului; în același timp, distrugerea eritrocariocitelor din măduva osoasă duce la creșterea absorbției fierului și la supraîncărcarea patologică a organismului cu fier. Semnele hematologice ale ß-talasemiei sunt uneori detectate la pacienții cu anemie printre ruși.

Clinica de talasemie majora se manifestă în copilărie. Copiii bolnavi au un craniu-turn ciudat, o față mongoloidă cu maxilarul superior mărit. Un semn precoce al bolii Cooley este splenomegalia și hepatomegalia, care se dezvoltă din cauza hematopoiezei extramedulare și a hemosiderozei. De-a lungul timpului, ei dezvoltă ciroză hepatică, diabet zaharat ca urmare a fibrozei pancreatice, iar hemosideroza miocardică duce la insuficiență cardiacă congestivă.

La test de sange se determină anemia hiperregenerativă hipocromă de severitate variabilă. Într-un frotiu de sânge se găsesc eritrocite hipocrome de dimensiuni mici, în formă de țintă, de diverse forme; multe normocite. Într-un test de sânge biochimic, sunt detectate hiperbilirubinemie datorată fracției libere, hipersideremia, o scădere a TIBC și o creștere a activității LDH. Nivelul hemoglobinei fetale din eritrocite este crescut.

Definiția din titlu include un grup mare de boli care diferă unele de altele în ceea ce privește cauzele, mecanismele de dezvoltare a bolii în organism, manifestările externe și regimurile de tratament. Caracteristica principală și comună pentru ei este dezintegrarea accelerată și scurtarea duratei de viață a eritrocitelor.

Dacă, în condiții normale de existență, durata de viață a eritrocitelor este, de regulă, de 100-120 de zile, atunci în prezența anemiei hemolitice, acestea sunt intens distruse și durata lor de viață este redusă la 12-14 zile.

Distrugerea literală a globulelor roșii (definită ca hemoliză patologică) are loc predominant în interiorul vaselor. În interiorul celulelor, descompunerea celulelor roșii din sânge este posibilă numai în splină. Procesul de distrugere intracelulară se anunță imediat printr-o creștere a bilirubinei libere în serul sanguin și o creștere a excreției de urobilină cu excremente. În viitor, acest lucru poate afecta pietrele din căile biliare și din vezica biliară.

Conform clasificării curente, anemiile hemolitice sunt împărțite în două grupe:

ereditar;

Dobândit.

Cele două grupuri diferă prin aceea că oamenii suferă de anemie ereditară datorită acțiunii factorilor genetici defecte asupra vieții globulelor roșii, iar cele dobândite se dezvoltă sub influența unor cauze externe care pot distruge globulele roșii inițial sănătoase.

Anemii hemolitice ereditare

Boala Minkowski-Chofard sau microsferocitoză ereditară

Este numit după cercetătorii care l-au descris pentru prima dată în 1900. Cauza bolii este un defect genetic al proteinei membranei eritrocitare. O membrană defectuoasă permite o cantitate excesivă de ioni de sodiu să pătrundă în eritrocit și contribuie la acumularea de apă în acesta. Ca rezultat, se formează sferocite. Sferocitele sau eritrocitele sferice nu sunt capabile să treacă prin lumenul îngust al fluxului sanguin, de exemplu, atunci când trec în sinusurile splinei, ceea ce duce la stagnarea mișcării eritrocitelor, din care particulele suprafeței lor sunt separate și din ele, la rândul lor, se formează microsferocite. Apropo, de aici și numele bolii - microsferocitoză. Eritrocitele distruse sunt utilizate de macrofagele splinei.

Procesul de hemoliză constantă a globulelor roșii din splină o obligă să se extindă, să formeze o pulpă pentru a face față situației. Prin urmare, organul crește semnificativ în dimensiune în timp, de obicei iese din sub hipocondrul cu 2-3 cm.Descompunerea eritrocitelor din ser contribuie la creșterea bilirubinei libere în sânge, de unde intră în intestine și este excretată. din organism în mod natural sub formă de stercobilină, a cărei cantitate zilnică cu această boală de douăzeci de ori mai mare decât norma.

Tabloul clinic

Manifestările externe ale bolii depind de severitatea procesului de distrugere a eritrocitelor. Cel mai adesea, primele simptome ale bolii sunt detectate în adolescență, iar la copii este de obicei detectată în timpul examinării rudelor lor pentru boală.

În afara exacerbării procesului, plângerile pot lipsi, pe măsură ce situația se înrăutățește, pacientul se plânge de slăbiciune, amețeli, febră. Pentru un medic, principalul simptom clinic este icterul, care pentru o lungă perioadă de timp poate rămâne singura manifestare externă a bolii. Intensitatea icterului depinde de doi factori: rata hemolizei și capacitatea ficatului de a procesa bilirubina liberă care vine neîncetat. Prin urmare, cu cât ficatul este inițial mai sănătos, cu atât icterul este mai puțin pronunțat.

Într-un studiu de laborator al urinei, bilirubina liberă nu se găsește în ea. Scaun maro închis intens. Tendința la formarea de pietre, caracteristică bolii, poate provoca un atac de colică hepatică. Odată cu blocarea mecanică a căii biliare comune, se dezvoltă o imagine a icterului obstructiv: mâncărimi ale pielii, pigmenți biliari în urină etc.

Ficatul cu un curs calm al bolii, fără complicații, de regulă, este de dimensiune normală, doar ocazional la pacienții care suferă de anemie hemolitică de mult timp, se observă creșterea sa. Copiii prezintă simptome de dezvoltare întârziată. De asemenea, există modificări ale scheletului facial în funcție de tipul unui craniu turn, formarea unui nas de șa, orbite înguste, poziție înaltă a palatului și malocluzie a dinților.

Fiecare pacient are o severitate diferită a bolii. Dacă la unii pacienți se observă mai des o ușoară scădere a cantității de hemoglobină, atunci la alți pacienți nu există deloc anemie. La bătrânețe, se întâlnesc uneori ulcere trofice ale piciorului inferior greu de tratat, care sunt asociate cu hemoliza eritrocitelor în capilarele mici ale extremităților inferioare.

Boala continuă cu crize hemolitice caracteristice, care se exprimă printr-o creștere bruscă a simptomelor obișnuite. Pe măsură ce plângerile cresc, temperatura corpului pacientului crește, cauzată de degradarea crescută a globulelor roșii, intensitatea icterului crește, durerile abdominale severe și vărsăturile se unesc. Crizele hemolitice sunt de obicei declanșate de o infecție terță parte, hipotermie, iar la femei se dezvoltă în legătură cu sarcina. Frecvența crizelor este strict individuală, unii nu le au deloc.

Diagnostic

Pentru un medic, diagnosticul de microsferocitoză ereditară este clar dacă pacientul examinat prezintă crize și remisiuni alternative, icter, splina mărită (splenomegalie), durere în hipocondrul drept, semne de anemie, confirmate prin analize de sânge de laborator (anemie normocromă, reticulocitoză). , microsferocitoză). Confirmarea suplimentară a corectitudinii diagnosticului poate fi o serie de teste de laborator. De exemplu, testul Coombs ajută la stabilirea diagnosticului corect, cu ajutorul căruia se depistează autoanticorpi fixați pe eritrocite în anemia hemolitică autoimună.

O semnificație socială importantă este examinarea intenționată de către un specialist a rudelor apropiate ale bolnavilor. În același timp, unele dintre ele pot prezenta semne subtile de distrugere a eritrocitelor, care sunt definite de medic ca microsferocitoză fără manifestări clinice pronunțate. Probabilitatea de a dezvolta boala la copii, dacă unul dintre părinți este bolnav de microsferocitoză, este puțin mai mică de 50%.

Tratament

Din păcate, singura modalitate eficientă de a trata pacienții cu microsferocitoză ereditară este îndepărtarea chirurgicală a splinei - splenectomia. Îndepărtarea oferă o vindecare aproape completă, în ciuda faptului că eritrocitele își păstrează proprietățile patogene - microsferocitoză și o scădere a rezistenței osmotice.

Dar operația nu este posibilă la toți pacienții. Se efectuează numai în prezența crizelor hemolitice frecvente, a infarctelor splinei, a dezvoltării progresive a anemiei, a crizelor frecvente de colică hepatică. Dacă este posibil, împreună cu splina, chirurgii încearcă să îndepărteze vezica biliară. Prognosticul vieții cu microsferocitoză ereditară este favorabil: majoritatea pacienților trăiesc până la bătrânețe.

Talasemia

Conceptul de talasemie combină un întreg grup de anemii hemolitice, moștenite. O caracteristică comună pentru ei este o hipocromie distinctă a globulelor roșii (eritrocite), diagnosticată pe fondul unui conținut normal sau chiar crescut de ioni de fier în serul sanguin. Cu toate acestea, destul de des, pacienții au bilirubină crescută în sânge și reticulocitoză moderată. Splina este de obicei mărită și ușor de palpabil. Manifestările clinice la un anumit pacient depind direct de modul în care boala a fost moștenită: de la unul dintre părinți sau de la ambii. Tipul de încălcare a unuia dintre cele patru lanțuri de hemoglobină afectează, de asemenea, imaginea generală a bolii.

Cauzele hemolizei accelerate a eritrocitelor sunt cauzate de o structură celulară alterată, care apare ca urmare a unei modificări patologice a raportului lanțurilor de globine din interiorul celulei în sine. Cu talasemie, pe lângă scurtarea duratei de viață a eritrocitelor, celulele măduvei osoase mor - eritrocariocite responsabile pentru formarea eficientă a sângelui. Eritropoieza devine ineficientă.

Manifestările externe și interne ale talasemiei, transmise de la ambii părinți, se adaugă la un tablou clinic de anemie hipocromă severă cu anizocitoză pronunțată a eritrocitelor și prezența așa-numitelor forme țintă de eritrocite în sânge. „Țintele” se formează atunci când se formează o pată de hemoglobină asemănătoare cu o țintă la locul de iluminare normală în centrul eritrocitei. Modificările dureroase care apar în organism sunt responsabile pentru formarea unui craniu falnic și a unui nas de șa la un pacient, o schimbare a poziției dinților și o malocluzie. Anemia precoce afectează dezvoltarea psihică și fizică a copilului, pielea lui este de obicei icterică, splina este mărită. Din păcate, cu anemie severă, copiii mor înainte de a împlini vârsta de un an. Dar există și forme mai puțin severe de talasemie homozigotă, care oferă copiilor bolnavi posibilitatea, cu un tratament adecvat și în timp util, să trăiască până la vârsta adultă.

Talasemia, transmisă de la un părinte, sau heterozigotă, poate apărea cu o deteriorare mai puțin pronunțată a numărului de sânge. Anemia hipocromă poate fi moderată, reticulocitoza poate fi nesemnificativă, iar semnele de hemoliză accelerată a eritrocitelor pot fi absente; icterul este doar puțin pronunțat, iar splina este ușor mărită în dimensiune.

Diagnostic

Semnul de diagnostic al talasemiei este nivelurile normale sau crescute de fier în serul sanguin. Un alt test important pentru diagnostic este că în anemia cu deficit de fier, administrarea de medicamente care conțin fier duce inevitabil la o creștere a numărului de reticulocite din sânge până la mijlocul celei de-a doua săptămâni de terapie, iar în talasemie, indiferent cât de mult fier pacientul consumă, nivelul reticulocitelor rămâne neschimbat.

Forma specifică a talasemiei este determinată numai cu un studiu special al tuturor celor patru lanțuri de hemoglobină.

Tratament

Tratamentul anemiei homozigote severe constă în încercări de corectare a imaginii sanguine prin transfuzie de globule roșii. Se calculează cantitatea necesară de sânge pentru transfuzie astfel încât să se mențină nivelul hemoglobinei la 85 g/l. Excesul de fier este eliminat din organism.

Transplantul de măduvă osoasă poate avea un efect terapeutic. Splenectomia - îndepărtarea chirurgicală a splinei, este indicată numai pentru formele severe de hemoliză și mărirea catastrofală a organului. Dar medicii recurg rareori la ea, încercând să folosească pe deplin metodele de terapie fără sânge.

Prevenire: tabu asupra incestului.

Anemii hemolitice ereditare cu deficit enzimatic

Baza generală pentru apariția patologiei este o deficiență a activității anumitor enzime ale eritrocitelor, ca urmare a căreia acestea (eritrocitele) devin dureros de sensibile la efectele diferitelor substanțe de origine vegetală, inclusiv medicamente. Cea mai frecventă dintre anemiile hemolitice nesferocitare este anemia hemolitică acută datorată deficienței unei enzime specifice cu denumirea complexă G-6-PD. La copiii cu insuficiență, poate apărea favism.

Favism- aceasta este o anemie hemolitică acută, caracterizată printr-o evoluție rapidă. Se dezvoltă la copiii cu deficiență a acestei enzime atunci când mănâncă fasole sau inhalează polenul plantei Vicia Fava. Pentru prima dată boala a fost descrisă cu mai bine de jumătate de secol în urmă, iar apoi a fost indicată pe natura sa familială.

Favismul apare preponderent la copiii de vârstă preșcolară, mai des la băieți. De obicei se dezvoltă rapid. După inhalarea polenului din florile plantei Vicia Fava, simptomele bolii apar în câteva minute, iar după consumul de fasole în 5-24 de ore. Sunt posibile frisoane, febră mare, greață, vărsături, cefalee, confuzie și o stare aproape de colaps. Icterul crește treptat, ficatul și splina cresc. Mulți pacienți dezvoltă hemoglobinurie. Numărul de eritrocite scade la 1 x 1012 celule/l în câteva zile. Uneori se determină leucocitoză neutrofilă mare. Nivelul bilirubinei indirecte este crescut. Rezistența osmotică a eritrocitelor este normală sau redusă. Reacția Coombs, atât directă cât și indirectă, este pozitivă la majoritatea pacienților în prima săptămână de boală. Perioada acută durează de obicei de la două până la șase zile, icterul durează puțin mai mult. După restabilirea compoziției sângelui periferic, se dezvoltă imunitatea, care durează 6 săptămâni. Medicii dau, în general, un prognostic favorabil pentru viață.

Anemia acută hemolitică sau indusă de medicamente

O criză hemolitică poate fi cauzată de o varietate de motive. De exemplu, luând chiar și analgezice convenționale, sulfanilamidă și medicamente antimalarice, vitamina K, unele medicamente pentru chimioterapie, cum ar fi PAS sau furadonin. Consumul de leguminoase și alimente vegetale leguminoase poate duce, de asemenea, la o criză hemolitică. Severitatea procesului hemolitic emergent depinde direct de cantitatea de enzimă G-6-PDG și de doza de medicament sau de cantitatea de produs care a provocat criza. O caracteristică a reacției este că hemoliza eritrocitelor nu are loc imediat, ci se prelungește în timp, de obicei timp de două până la trei zile din momentul administrării medicamentelor provocatoare.

În cazurile severe, temperatura corpului pacientului crește până la limitele superioare, există o slăbiciune ascuțită, dificultăți severe de respirație, palpitații, dureri în abdomen și spate, însoțite de vărsături abundente. Starea pacientului se deteriorează rapid până la starea colaptoidă. Un semn tipic al unui colaps iminent este apariția urinei întunecate, până la negru. O astfel de colorare a urinei este dictată de excreția hemosiderinei din organism, care se formează ca urmare a defalcării intravasculare a eritrocitelor, care, progresând necruțător, poate duce la un atac de insuficiență renală acută. În același timp, se manifestă îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase vizibile, o splină mărită este palpabilă, mai rar puteți palpa marginea inferioară a ficatului în hipocondrul drept. De regulă, după o săptămână, descompunerea celulelor roșii din sânge se oprește. Hemoliza se oprește indiferent dacă medicamentul care a provocat atacul este continuat sau nu.

Diagnosticul anemiei hemolitice acute asociate cu deficiența G-6-PD este destul de simplu pentru un medic calificat: o imagine clinică tipică clară în combinație cu indicatori de laborator ai hemolizei acute și o deficiență în sânge a enzimei numite, cu o legătură clară. între un atac și medicație, indică clar această formă de anemie hemolitică. O altă confirmare este lipsa dezvăluită a enzimei în eritrocitele de sânge ale rudelor apropiate.

Principala metodă de tratare a acestui tip de anemie este manipulările destul de evidente: multiple, o dată sau de două ori pe săptămână, transfuzii de până la jumătate de litru de sânge proaspăt dintr-un grup și perfuzii intravenoase cu cantități mari de soluție de glucoză 5% sau ser fiziologic. Prednisolonul, promedolul sau morfina sunt utilizate pentru ameliorarea și prevenirea dezvoltării șocului. Uneori este necesară utilizarea cordiaminei și a camforului. Dacă evoluția bolii este agravată de insuficiența renală acută, se efectuează complexul obișnuit de proceduri terapeutice. În absența efectului, hemodializa artificială este inevitabilă.

Pentru a preveni crizele hemolitice, trebuie să colectați cu scrupulozitate informații de la pacient. Acest lucru trebuie făcut înainte de introducerea medicamentelor care pot provoca deteriorarea. Din exterior, colecția de anamneză seamănă cu o mărturisire - întreabă medicul, iar pacientul răspunde sincer, ajutându-se astfel pe sine și pe medicul său. Acesta este un eveniment foarte responsabil.

Prognosticul pentru viața și sănătatea pacientului cu această formă de anemie este dezamăgitor dacă se dezvoltă insuficiență renală și anurie. Moartea poate apărea cu un curs fulgerător al bolii din anoxie acută sau șoc.

Anemia hemolitică dobândită

Anemia hemolitică autoimună

Dintre grupul de anemii hemolitice dobândite, anemia hemolitică autoimună este mai frecventă decât altele. În literatura medicală, debutul dezvoltării acestei boli este de obicei asociat cu apariția în organism a anticorpilor la propriile celule roșii din sânge. Corpul ia arme împotriva propriilor eritrocite și le „bate” ca străini din cauza unei defecțiuni a sistemului de recunoaștere „prieten sau dușman”: sistemul imunitar percepe antigenul eritrocitar ca străin și începe să producă anticorpi împotriva acestuia. După fixarea autoanticorpilor pe eritrocite, acestea din urmă sunt capturate de celulele sistemului reticulohistiocitar, unde suferă aglutinare și degradare. Hemoliza eritrocitelor are loc în principal în splină, ficat și măduva osoasă.

Există anemii hemolitice autoimune simptomatice și idiopatice. Anemiile autoimune simptomatice însoțesc diferite boli asociate cu tulburări ale sistemului imunitar uman. Cel mai adesea se găsesc în leucemia limfocitară cronică, limfogranulomatoza, leucemia acută, ciroza, hepatita cronică, artrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic.

În cazurile în care medicii nu reușesc să lege formarea de autoanticorpi cu un anumit proces patologic, se obișnuiește să se vorbească despre anemie hemolitică autoimună idiopatică. Un diagnostic similar este pus de medici în aproximativ jumătate din cazuri.

Autoanticorpii la eritrocite aparțin unor tipuri diferite. Conform principiului serologic, anemiile hemolitice autoimune sunt împărțite în mai multe forme:

Anemia cu aglutinine termice incomplete;

Anemia cu hemolizine termice;

Anemie cu aglutinine reci complete;

Anemia cu hemolizine bifazice;

Anemia cu aglutinine împotriva normoblastelor din măduva osoasă.

Fiecare dintre aceste forme are propriile caracteristici în tabloul clinic și diagnostic. Cea mai frecventă anemie cu aglutinine termice incomplete, reprezentând până la 4/5 din toate cazurile de anemie hemolitică autoimună. În funcție de cursul clinic, se disting formele acute și cronice ale acestei boli.

Forma acută se distinge printr-un debut brusc: o slăbiciune ascuțită se adună, pielea devine rapid galbenă, pacientul are febră, dificultăți de respirație și atacuri de cord.

În cursul cronic al bolii, atacul se dezvoltă lent, se strecoară treptat. În același timp, starea generală a pacienților se schimbă puțin, în ciuda anemiei pronunțate a pacientului. Simptome precum dificultăți de respirație și palpitații pot să nu fie prezente deloc. Secretul aici este că, odată cu dezvoltarea lentă a bolii, organismul pacientului se adaptează treptat la starea de hipoxie cronică. Dacă doriți, puteți simți marginea splinei mărite la pacient, puțin mai rar - ficatul.

În anemia autoimună asociată cu alergia la frig, care se caracterizează prin toleranță slabă la temperaturi sub zero cu dezvoltarea simptomelor de urticarie, sindrom Raynaud și hemoglobinurie, evoluția bolii este predispusă la exacerbări sau crize hemolitice. Deteriorarea este provocată de infecții virale, cuplate cu hipotermie. Analizele de sânge de laborator relevă anemie normocromă sau moderat hipercromă de diferite grade, reticulocitoză, normocitoză. Pentru anemia hemolitică autoimună rece este caracteristică reacția de aglutinare (lipire) a eritrocitelor imediat după prelevarea de sânge și direct în frotiu, care dispare la încălzire. VSH este mult crescut. Numărul de trombocite este neschimbat. Se înregistrează și o creștere a cantității de bilirubină indirectă. În fecale, nivelul de stercobilină este crescut.

Diagnosticul anemiei hemolitice autoimune este posibil cu o combinație a două semne: prezența simptomelor de hemoliză crescută și detectarea anticorpilor fixați pe suprafața globulelor roșii. Autoanticorpii de pe eritrocite sunt detectați folosind testul Coombs deja menționat. Există teste Coombs directe și indirecte. Testul direct este pozitiv în majoritatea cazurilor de anemie hemolitică autoimună. Un rezultat negativ al testului direct înseamnă absența anticorpilor pe suprafața eritrocitei și nu exclude prezența anticorpilor care circulă liber în plasmă. Pentru a detecta anticorpii liberi, se folosește un test Coombs indirect.

Anemia hemolitică autoimună răspunde bine la tratamentul cu hormoni glucocorticoizi, care sunt capabili să oprească descompunerea globulelor roșii în majoritatea cazurilor de boală. După debutul remisiunii, doza de hormoni este redusă treptat. Doza de întreținere este de 5-10 mg/zi. Tratamentul se efectuează timp de două până la trei luni, până la dispariția tuturor semnelor clinice de hemoliză și a rezultatelor negative ale testului Coombs. La unii pacienți, efectul este exercitat de imunosupresoare (6-mercaptopurină, azatioprină, clorambucil), precum și de medicamentele antimalarice (delagil, rezochin). Cu forme recurente ale bolii și absența efectului utilizării glucocorticoizilor și imunosupresoarelor, din nou, este indicată splenectomia - îndepărtarea splinei. Transfuziile de sânge la pacienții cu anemie hemolitică autoimună trebuie efectuate numai din motive de sănătate (o scădere bruscă a hemoglobinei, pierderea conștienței).

1. Hematologie / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [și alții] / ed. O.A. Rukavitsyn. - Sankt Petersburg: SRL „DP”, 2007. - 912 p.

2. Cardiologie. Hematologie / ed. PE. Buna, N.R. College și altele - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 p.

3. Hematologie vizuală / Traducere din engleză. Sub redacția prof. IN SI. Ershov. - Ed. a II-a. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 p.: ill.

4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia la copii: un ghid pentru medici. - Sankt Petersburg: PETER. - 2001 - 384 p.

5. Fiziopatologie: manual: în 2 volume / ed. V.V. Novitsky, E.D. Goldberg, O.I. Urazova. - a 4-a ed. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 p.: ill.

6. Fiziopatologie: manual, în 3 volume: [A.I. Volozhin și alții]; ed. A.I. Volozhina, G.V. Ordin. - M .: Centrul editorial „Academia”, 2006.- V.2 - 256 p.: ill.

8. Ghid de hematologie /Ed. A.I. Vorobieva.- M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 p.

9. Shiffman F.J. Fiziopatologia sângelui. - M.: Editura BINOM, 2009. - 448 p.

Anemia hemolitică este un grup de boli caracterizate prin distrugerea intensă patologic a globulelor roșii, formarea crescută a produselor de degradare a acestora, precum și o creștere reactivă a eritropoiezei. În prezent, toate anemiile hemolitice sunt de obicei împărțite în două grupe principale: ereditare și dobândite.

Anemiile hemolitice ereditare, în funcție de etiologie și patogeneză, se împart în:

I. Membranopatia eritrocitelor:

a) „dependent de proteine”: microsferocitoză; ovalocitoză; stomatocitoză; piropoichilocitoză; boala „Rh-null”;

b) „lipidodependent”: acantocitoză.

II. Enzimopatii ale eritrocitelor datorate deficienței:

a) enzime ale ciclului pentozo-fosfatului;

b) enzime de glicoliză;

c) glutation;

d) enzime implicate în utilizarea ATP;

e) enzime implicate în sinteza porfirinelor.

III. Hemoglobinopatii:

a) asociat cu o încălcare a structurii primare a lanțurilor de globine;

b) talasemie.

Anemii hemolitice dobândite:

I. Anemii imunohemolitice:

a) autoimună;

b) heteroimună;

c) izoimună;

d) transimună.

II. Membranopatii dobândite:

a) hemoglobinurie paroxistică nocturnă (boala Marchiafava-Mikeli);

b) anemie cu celule pinten.

III. Anemia asociată cu deteriorarea mecanică a globulelor roșii:

a) hemoglobinurie de marş;

b) care provin din protezele vaselor de sânge sau ale valvelor cardiace;

c) boala Moshkovich (anemie hemolitică microangiopatică).

IV. Anemia hemolitică toxică de diverse etiologii.

Mecanisme de dezvoltare și caracteristici hematologice ale anemiilor hemolitice congenitale

Clasificarea de mai sus a anemiei hemolitice indică în mod convingător faptul că cei mai importanți factori etiopatogenetici în dezvoltarea hemolizei eritrocitelor sunt încălcări ale structurii și funcției membranelor eritrocitare, metabolismul acestora, intensitatea reacțiilor glicolitice, oxidarea glucozei cu fosfat de pentoză, precum și calitative. şi modificări cantitative în structura hemoglobinei.

I. Caracteristici ale formelor individuale de membranopatii eritrocitare

După cum sa menționat deja, patologia poate fi asociată fie cu o modificare a structurii proteinei, fie cu o modificare a structurii lipidelor membranei eritrocitare.

Cele mai frecvente membranopatii dependente de proteine includ următoarele anemii hemolitice: microsferocitoză (boala Minkowski-Chofard), ovalocitoză, stomatocitoză, forme mai rare - piropoichilocitoză, boala Rh-null. Membranopatiile dependente de lipide apar într-un mic procent din alte membranopatii. Un exemplu de astfel de anemie hemolitică este acantocitoza.

Anemia hemolitică microsferocitară (boala Minkowski-Chofard). Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Tulburările în microsferocitoză se bazează pe un conținut redus al spectrinei proteinei asemănătoare actomiozinei în membrana eritrocitară, o modificare a structurii acesteia și o încălcare a conexiunii cu microfilamentele de actină și lipidele suprafeței interioare a membranei eritrocitare.

În același timp, există o scădere a cantității de colesterol și fosfolipide, precum și o modificare a raportului acestora în membrana eritrocitară.

Aceste tulburări fac membrana citoplasmatică foarte permeabilă la ionii de sodiu. O creștere compensatorie a activității Na, K-ATPaza nu asigură o îndepărtare suficientă a ionilor de sodiu din celulă. Acesta din urmă duce la hiperhidratarea eritrocitelor și contribuie la modificarea formei acestora. Eritrocitele devin sferocite, își pierd proprietățile plastice și, trecând prin sinusurile și spațiile intersinusale ale splinei, sunt rănite, își pierd o parte din membrana și se transformă în microsferocite.

Durata de viață a microsferocitelor este de aproximativ 10 ori mai scurtă decât cea a eritrocitelor normale, rezistența mecanică este de 4-8 ori mai mică, iar rezistența osmotică a microsferocitelor este, de asemenea, afectată.

În ciuda naturii congenitale a anemiei hemolitice microsferocitare, primele sale manifestări sunt de obicei observate la copiii mai mari, adolescenți și adulți, rar la sugari și vârstnici.

La pacienții cu anemie microsferocitară, apare îngălbenirea pielii și a mucoaselor, splina mărită, la 50% dintre pacienți ficatul se mărește și există tendința de a forma pietre în vezica biliară. La unii pacienți pot apărea anomalii congenitale ale scheletului și organelor interne: craniul turn, palatul gotic, bradi- sau polidactilie, strabism, malformații ale inimii și ale vaselor de sânge (așa-numita constituție hemolitică).

Poză de sânge. Anemie de severitate diferită. Număr redus de globule roșii din sângele periferic. Conținutul de hemoglobină în timpul crizelor hemolitice scade la 40-50 g/l, în perioada intercriză este de aproximativ 90-110 g/l. Indicele de culoare poate fi normal sau ușor redus.

Numărul de microsferocite din sângele periferic este diferit - de la un procent mic până la o creștere semnificativă a numărului total de eritrocite. Conținutul de reticulocite este crescut constant și variază de la 2-5% în perioada intercriză până la 20% sau mai mult (50-60%) după o criză hemolitică. În timpul unei crize, eritrocariocite singulare pot fi detectate în sângele periferic.

Numărul de leucocite în perioada intercriză a fost în limitele normale și pe fondul unei crize hemolitice - leucocitoză cu o schimbare neutrofilă a formulei spre stânga. Numărul de trombocite este de obicei normal.

Punctul măduvei osoase a prezentat hiperplazie pronunțată a germenului eritroblastic cu un număr crescut de mitoze și semne de maturare accelerată.

În cazul anemiei microsferocitare, ca și în cazul altor anemii hemolitice, există o creștere a nivelului de bilirubină în serul sanguin, în principal din cauza fracției neconjugate.

Anemia hemolitică ovalocitară (eliptocitoză ereditară). Ovalocitele sunt o formă mai veche din punct de vedere filogenetic de eritrocite. În sângele oamenilor sănătoși, acestea sunt determinate într-un procent mic - de la 8 la 10. La pacienții cu eliptocitoză ereditară, numărul lor poate ajunge la 25-75%.

Boala este moștenită în mod autosomal dominant. Patogenia se datorează unui defect în membrana eritrocitară, căreia îi lipsesc mai multe fracții de proteine membranare, inclusiv spectrina. Acest lucru este însoțit de o scădere a rezistenței osmotice a ovalocitelor, o creștere a autohemolizei și o scurtare a duratei de viață a ovalocitelor.

Distrugerea ovalocitelor are loc în splină, astfel încât la majoritatea pacienților există o creștere a acesteia.

Poză de sânge. Anemie de severitate diferită, adesea normocromă. Prezența în sângele periferic a ovalocitelor mai mult de 10-15%, reticulocitoză moderată. În serul sanguin, o creștere a bilirubinei indirecte. Ovalocitoza este adesea combinată cu alte forme de anemie hemolitică, cum ar fi anemia falciformă, talasemia.

stomatocitoză ereditară. Tipul de moștenire este autosomal dominant. Aceasta este o patologie rară. Diagnosticul se bazează pe descoperirea unui tip aparte de globule roșii într-un frotiu de sânge: o zonă nepătată din centrul celulei roșii din sânge este înconjurată de zone colorate conectate pe părțile laterale, care seamănă cu o gură întredeschisă (stomată grecească) . Modificarea formei eritrocitelor este asociată cu defecte genetice în structura proteinelor membranei, ceea ce duce la creșterea permeabilității membranei pentru ionii Na + și K + (penetrarea pasivă a sodiului în celulă crește de aproximativ 50 de ori și eliberarea de potasiu. din eritrocite crește de 5 ori). La majoritatea purtătorilor anomaliei, boala nu se manifestă clinic.

Poză de sânge. Pacienții dezvoltă anemie, adesea normocromă. În timpul crizei hemolitice, există o scădere bruscă a hemoglobinei, reticulocitoză ridicată. În serul sanguin, nivelul bilirubinei indirecte crește.

Rezistența osmotică și durata de viață a eritrocitelor defecte sunt reduse.

Valoarea diagnostică este determinarea unui număr crescut de ioni de sodiu în eritrocitele alterate și o scădere a ionilor de potasiu.

Anemia hemolitică acantocitară. Boala aparține membranopatiilor dependente de lipide, se moștenește în mod autosomal recesiv și se manifestă în copilăria timpurie. Cu această patologie, în sângele pacienților se găsesc eritrocite - acantocite (greacă akanta - spin, spin). pe suprafața unor astfel de eritrocite există de la 5 până la 10 excrescențe lungi asemănătoare unor vârfuri.

Se crede că în membranele acantocitelor există tulburări ale fracției fosfolipide - o creștere a nivelului de sfingomielină și o scădere a fosfatidilcolinei. Aceste modificări duc la formarea de eritrocite defecte.

În același timp, în serul de sânge al unor astfel de pacienți, cantitatea de colesterol, fosfolipide, trigliceride este redusă, nu există proteină β. Boala se mai numește și abetalipoproteinemie ereditară.

Poză de sânge. Anemia, adesea de natură normocromă, reticulocitoză, prezența eritrocitelor cu excrescențe caracteristice de tip spike.

În serul sanguin, conținutul de bilirubină indirectă este crescut.

II. Anemia hemolitică ereditară asociată cu activitatea afectată a enzimelor eritrocitare

Anemia hemolitică asociată cu o deficiență a enzimelor ciclului pentozo-fosfatului. Insuficiența glucozo-6-fosfat dehidrogenazei eritrocitelor este moștenită într-un tip legat de sex (tip cromozomial X). În conformitate cu aceasta, manifestările clinice ale bolii sunt observate în principal la bărbații care au moștenit această patologie de la o mamă cu cromozomul ei X și la femeile homozigote - pe un cromozom anormal. La femeile heterozigote, manifestările clinice vor depinde de raportul dintre eritrocite normale și eritrocite cu deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază.

În prezent, au fost descrise peste 250 de variante ale deficitului de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, dintre care 23 de variante au fost descoperite în URSS.

Rolul cheie al G-6-PDH este participarea sa la restaurarea NADP și NADPH2, care asigură regenerarea glutationului în eritrocite. Glutationul redus protejează celulele roșii din sânge de degradare la contactul cu oxidanții. La persoanele cu deficiență de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, agenții oxidanți de origine exogenă și endogenă activează peroxidarea lipidică a membranelor eritrocitelor, cresc permeabilitatea membranei eritrocitelor, perturbă echilibrul ionic în celule și reduc rezistența osmotică a eritrocitelor. Are loc hemoliză intravasculară acută.

Sunt cunoscute peste 40 de tipuri diferite de substanțe medicinale, care sunt agenți oxidanți și provoacă hemoliza eritrocitelor. Acestea includ medicamente antimalarice, multe medicamente sulfanilamide și antibiotice, medicamente antituberculoase, nitroglicerină, analgezice, antipiretice, vitaminele C și K etc.

Hemoliza poate fi indusa de intoxicatii endogene, precum acidoza diabetica, acidoza in insuficienta renala. Hemoliza apare cu toxicoza femeilor însărcinate.

Poză de sânge. O criză hemolitică provocată de administrarea unui medicament este însoțită de dezvoltarea anemiei normocrome, reticulocitoză, leucocitoză neutrofilă și, uneori, dezvoltarea unei reacții leucemoide. Eritroblastoza reactivă este observată în măduva osoasă.

La nou-născuții cu o deficiență pronunțată a activității glucozo-6-fosfat dehidrogenazei, crizele hemolitice apar imediat după naștere. Aceasta este o boală hemolitică a nou-născutului, care nu este asociată cu conflictul imunologic. Boala continuă cu simptome neurologice severe. Patogenia acestor crize nu este bine înțeleasă; se presupune că hemoliza este provocată de ingestia de medicamente cu efect hemolitic de către o mamă însărcinată sau care alăptează.

Anemia hemolitică ereditară datorată deficienței activității eritrocitelor piruvat kinazei. Anemia hemolitică congenitală apare la indivizi homozigoți pentru o genă autosomal recesivă. Purtătorii heterozigoți sunt practic sănătoși. Enzima piruvat kinaza este una dintre enzimele care înglobează glicoliza, care asigură formarea de ATP. La pacienții cu deficit de piruvat kinază, cantitatea de ATP din eritrocite scade și se acumulează produse de glicoliză din etapele anterioare - piruvat de fosfofenol, 3-fosfoglicerat, 2,3-difosfoglicerat, iar conținutul de piruvat și lactat scade.

Ca urmare a scăderii nivelului de ATP, toate procesele dependente de energie sunt perturbate și, în primul rând, activitatea Na +, K + -ATPazei membranei eritrocitelor. O scădere a activității Na+, K+-ATP-azei duce la pierderea ionilor de potasiu de către celulă, la scăderea conținutului de ioni monovalenți și la deshidratarea eritrocitelor.

Deshidratarea globulelor roșii face dificilă oxigenarea hemoglobinei și eliberarea oxigenului din hemoglobină în țesuturi. O creștere a 2,3-difosfogliceratului în eritrocite compensează parțial acest defect, deoarece afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci când interacționează cu 2,3-difosfogliceratul și, prin urmare, livrarea oxigenului către țesuturi este facilitată.

Manifestările clinice ale bolii sunt eterogene și se pot manifesta sub formă de crize hemolitice și aplastice, iar la unii pacienți - sub formă de anemie ușoară sau chiar asimptomatic.

Poză de sânge. Anemie moderată, adesea normocromă. Uneori este detectată macrocitoza; rezistența osmotică a eritrocitelor este redusă sau nu este modificată; în timpul crizelor, conținutul de bilirubină indirectă din plasmă crește. Numărul de reticulocite din sângele periferic în timpul unei crize crește brusc, la unii pacienți apar eritrocariocite în sânge.

III. Hemoglobinopatii

Acesta este un grup de anemii hemolitice asociate cu o încălcare a structurii sau sintezei hemoglobinei.

Există hemoglobinopatii cauzate de o anomalie în structura primară a hemoglobinei, calitative (anemia secerată) și cauzate de o încălcare a sintezei lanțurilor hemoglobinei sau cantitative (talasemie).

Anemia celulelor secera. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1910 de Herrick. În 1956, Itano și Ingram au stabilit că boala este o consecință a unei mutații genetice, care are ca rezultat o modificare a aminoacizilor în poziția VI a lanțului β-polipeptidic al hemoglobinei acidului glutamic la valină neutră și începe să fie sintetizată hemoglobina S anormală, care este însoțită de dezvoltarea poikilocitozei severe și apariția formelor de eritrocitare falciforme.

Motivul apariției eritrocitelor în formă de seceră este că hemoglobina S în stare dezoxigenată are o solubilitate de 100 de ori mai mică decât hemoglobina A, precum și o capacitate mare de polimerizare. Ca urmare, în interiorul eritrocitei se formează cristale alungite, care dau eritrocitului o formă de semilună. Astfel de eritrocite devin rigide, își pierd proprietățile plastice și sunt ușor hemolizate.

În cazul transportului homozigot, ei vorbesc de anemie cu celule secerante, iar în cazul transportului heterozigot, anomalie a celulelor falciforme. Boala este frecventă în țările din „centrul malariei” a globului (țările din Marea Mediterană, Orientul Apropiat și Mijlociu, Africa de Nord și de Vest, India, Georgia, Azerbaidjan etc.). Prezența hemoglobinei S la purtătorii heterozigoți le oferă protecție împotriva malariei tropicale. La locuitorii acestor țări, hemoglobina S apare până la 40% în populație.

Forma homozigotă a bolii se caracterizează prin anemie normocromă moderată, conținutul de hemoglobină totală este de 60-80 g/l. Numărul de reticulocite este crescut - 10% sau mai mult. Durata medie de viață a celulelor roșii din sânge este de aproximativ 17 zile. O trăsătură caracteristică este prezența în frotiul colorat a eritrocitelor în formă de seceră, a eritrocitelor cu puncție bazofilă.

Hemoliza eritrocitelor contribuie la dezvoltarea complicațiilor trombotice. Pot exista tromboze multiple ale vaselor splinei, plămânilor, articulațiilor, ficatului, meningelor, urmate de dezvoltarea unui atac de cord în aceste țesuturi. În funcție de localizarea trombozei în anemia falciformă, se disting mai multe sindroame - toracice, musculo-scheletice, abdominale, cerebrale etc. Agravarea anemiei poate fi asociată cu o criză hipoplazică, care apare cel mai adesea la copii pe fondul unei infecții. În același timp, se observă inhibarea hematopoiezei măduvei osoase și reticulocitele dispar în sângele periferic, numărul de eritrocite, neutrofile și trombocite scade.

Criza hemolitică poate fi declanșată la pacienții cu anemie falciformă, boli infecțioase, stres, hipoxie. În aceste perioade, numărul de celule roșii din sânge scade brusc, nivelul hemoglobinei scade, apare urina neagră, colorarea icterică a pielii și a mucoaselor și bilirubina indirectă în sânge crește.

Pe lângă crizele aplastice și hemolitice în anemia secerată, se observă crize de sechestrare, în care o parte semnificativă a eritrocitelor este depusă în organele interne, în special, în splină. Când eritrocitele sunt depuse în organele interne, acestea pot fi distruse în locurile de depunere, deși în unele cazuri eritrocitele nu sunt distruse în timpul depunerii.

Forma heterozigotă a hemoglobinopatiei S (anomalia celulelor falciforme) la majoritatea pacienților este asimptomatică, deoarece conținutul de hemoglobină patologică în eritrocite este scăzut. Un mic procent de purtători heterozigoți ai hemoglobinei anormale în timpul stărilor hipoxice (pneumonie, creșterea) pot avea urină întunecată și o varietate de complicații trombotice.

Talasemia. Acesta este un grup de boli cu o încălcare ereditară a sintezei unuia dintre lanțurile globinei, hemoliză, hipocromie și eritrocitopoieza ineficientă.

Talasemia este frecventă în țările din Marea Mediterană, Asia Centrală, Transcaucazia etc. Factorii de mediu și etnici, căsătoriile consanguine și incidența malariei într-o anumită zonă joacă un rol semnificativ în răspândirea acesteia.

Boala a fost descrisă pentru prima dată de pediatrii americani Cooley și Lee în 1925 (probabil o formă homozigotă de α-talasemie).

Factorul etiologic în talasemie sunt mutații ale genelor reglatoare, sinteza de ARN mesager anormal instabil sau nefuncțional, care duce la o întrerupere a formării lanțurilor α-, β-, γ și δ ale hemoglobinei. Este posibil ca dezvoltarea talasemiei să se bazeze pe mutații dure ale genelor structurale, cum ar fi delețiile, care pot fi, de asemenea, însoțite de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice globinei corespunzătoare. În funcție de încălcarea sintezei anumitor lanțuri polipeptidice de hemoglobină, α-, β-, δ- și βδ-talasemia sunt izolate, cu toate acestea, fiecare formă se bazează pe o deficiență a fracției principale de hemoglobină - HbA.

În mod normal, sinteza diferitelor lanțuri polipeptidice ale hemoglobinei este echilibrată. În patologie, în cazul unei deficiențe în sinteza unuia dintre lanțurile globinei, are loc producția excesivă a altor lanțuri polipeptidice, ceea ce duce la formarea unor concentrații excesive de hemoglobine anormale instabile de diferite tipuri. Aceștia din urmă au capacitatea de a precipita și de a cădea în eritrocit sub formă de „corpi de incluziune”, dându-le forma unor ținte.

Clasificarea talasemiei:

1. Talasemia cauzată de o încălcare a sintezei lanțului α al globinei (α-talasemie și boli cauzate de sinteza hemoglobinelor H și Barts).

2. Talasemia cauzată de deteriorarea sintezei lanțurilor β- și δ-globinei (β-talasemie și β-, δ-talasemie).

3. Persistența ereditară a hemoglobinei fetale, adică o creștere determinată genetic a hemoglobinei F la adulți.

4. Grup mixt - stări dublu heterozigote pentru gena talasemiei și gena pentru una din hemoglobinapatiile „de calitate”.

α-talasemie. Gena responsabilă pentru sinteza lanțului α este codificată de două perechi de gene situate pe cromozomul al 11-lea. Una dintre perechi este manifestă, cealaltă este secundară. În cazul dezvoltării α-talasemiei, are loc o ștergere a genelor. În disfuncția homozigotă a tuturor celor 4 gene, lanțul α al globinei este complet absent. Este sintetizată hemoglobina Barts, care constă din patru lanțuri γ care nu sunt capabile să transporte oxigen.

Purtătorii de α-talasemie homozigotă nu sunt viabili - fătul moare în uter cu simptome de hidropizie.

Una dintre formele de α-talasemie este hemoglobinopatia H. Cu această patologie, există o ștergere a trei gene care codifică sinteza lanțurilor α de hemoglobină. Din cauza deficienței lanțurilor α, se sintetizează hemoglobina H anormală, constând din 4 lanțuri β. Boala se caracterizează printr-o scădere a numărului de eritrocite, hemoglobină (70-80 g/l), hipocromie severă a eritrocitelor, țintirea acestora și puncția bazofilă. Numărul de reticulocite este moderat crescut.

O deleție a uneia sau două gene care codifică lanțul α determină o deficiență ușoară a hemoglobinei A și se manifestă prin anemie hipocromă ușoară, prezența eritrocitelor cu puncție bazofilă și eritrocite de tip țintă și o ușoară creștere a nivelului reticulocitelor. Ca și în cazul altor forme de anemie hemolitică, cu α-talasemie heterozigotă, colorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase, se observă o creștere a bilirubinei indirecte în sânge.

β-talasemie. Apare mai des decât α-talasemia și poate fi în forme homozigote și heterozigote. Gena care codifică sinteza lanțului β este situată pe cromozomul 16. În apropiere se află genele responsabile pentru sinteza lanțurilor γ și δ ale globinei. În patogeneza β-talasemiei, pe lângă ștergerea genei, splicing-ul este perturbat, ceea ce duce la o scădere a stabilității ARNm.

β-talasemie homozigotă (boala Cooley). Cel mai adesea boala este detectată la copiii cu vârsta cuprinsă între 2 și 8 ani. Există o colorare icterică a pielii și a membranelor mucoase, o creștere a splinei, deformări ale craniului și scheletului, întârzierea creșterii. Într-o formă severă de β-talasemie homozigotă, aceste simptome apar deja în primul an de viață al unui copil. Prognosticul este nefavorabil.

Din partea sângelui, există semne de anemie hipocromă severă (CP aproximativ 0,5), o scădere a hemoglobinei la 20-50 g / l, numărul de eritrocite din sângele periferic este de 1-2 milioane per

β-talasemie heterozigotă. Se caracterizează printr-o evoluție mai benignă, semnele bolii apar la o vârstă mai târzie și sunt mai puțin pronunțate. Anemia este moderată.Conținutul de eritrocite este de aproximativ 3 milioane la 1 micron, hemoglobina este de 70-100 g / l. Conținutul de reticulocine este de 2-5% în sângele periferic. Anizo- și poikilocitoza, țintirea eritrocitelor sunt adesea detectate, eritrocitele punctionate bazofile sunt tipice. Conținutul de fier în ser este de obicei normal, mai rar - ușor crescut. La unii pacienti, bilirubina serica indirecta poate fi usor crescuta.

Spre deosebire de forma homozigotă, cu β-talasemie heterozigotă, nu se observă deformări ale scheletului și nu există întârziere de creștere.

Diagnosticul de β-talasemie (forme homo- și heterozigote) este confirmat de o creștere a conținutului de hemoglobină fetală (HbF) și HbA2 în eritrocite.

Link bibliografic

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. CURTEA 5. ANEMIE HEMOLITICĂ, CLASIFICARE. MECANISME DE DEZVOLTARE ȘI CARACTERISTICI HEMATOLOGICE ALE ANEMIEI HEMOLITICE CONGENITALE ȘI EREDITARICE // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. - Nr. 6-1. - P. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (accesat 20.03.2019). Vă aducem la cunoștință revistele publicate de editura „Academia de Istorie Naturală”

Anemia, în care procesul de distrugere a globulelor roșii prevalează asupra procesului de regenerare, se numește hemolitic.

Clasificarea anemiilor hemolitice

Anemie hemolitică sunt inerente o serie de semne care le deosebesc de anemiile de altă origine. În primul rând, acestea sunt anemii hiperregenerative care apar cu icter hemolitic și splenomegalie. Reticulocitoza ridicată în anemia hemolitică se datorează faptului că, în timpul defalcării eritrocitelor, se formează toate elementele necesare pentru a construi un nou eritrocit și, de regulă, nu există deficiență de eritropoietină, vitamina B 12, acid folic și fier. Distrugerea eritrocitelor este însoțită de o creștere a conținutului de bilirubină liberă din sânge; când nivelul său depășește 25 µmol/l, apare isteria sclera și piele. Mărirea splinei (splenomegalie) este rezultatul hiperplaziei țesutului său reticulohistiocitar din cauza hemolizei crescute a globulelor roșii. Nu există o clasificare general acceptată a anemiei hemolitice.

Anemii hemolitice ereditare.

DAR. Membranopatie din cauza unei încălcări a structurii proteinei membranei eritrocitare:

microsferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză; piropoichilocitoză
Încălcarea lipidelor membranei eritrocitare: acantocitoză, deficiență a activității lecitin-colesterol-aciltransferazei, creșterea conținutului de lecitină în membrana eritrocitară, picnocitoză infantilă

B. Fermentopatii:

Deficiența enzimelor din ciclul pentozo-fosfatului
Deficiența activității enzimei glicolize
Deficiență în activitatea enzimelor de metabolism al glutationului
Deficiență în activitatea enzimelor implicate în utilizarea ATP
Deficiență în activitatea ribofosfat pirofosfat kinazei
Încălcarea activității enzimelor implicate în sinteza porfirinelor

B. Hemoglobinopatii:

Cauzat de o anomalie în structura primară a hemoglobinei
Cauzată de o scădere a sintezei lanțurilor polipeptidice care alcătuiesc hemoglobina normală
Datorită stării duble heterozigote
Anomalii ale hemoglobinei care nu sunt însoțite de dezvoltarea bolii

Anemia hemolitică dobândită

DAR. Anemii hemolitice imune:

Anemia hemolitică asociată cu expunerea la anticorpi: izoimună, heteroimună, transimună
Anemii hemolitice autoimune: cu aglutinine calde incomplete, cu hemolisine calde, cu aglutinine reci complete asociate cu hemolizine reci bifazice
Anemia hemolitică autoimună cu anticorpi împotriva antigenului normocitar al măduvei osoase

B. Anemia hemolitică asociată cu modificări ale membranelor datorate mutației somatice: HNP

B. Anemia hemolitică asociată cu afectarea mecanică a membranei eritrocitare

D. Anemia hemolitică asociată cu leziuni chimice ale globulelor roșii (plumb, acizi, otrăvuri, alcool)

D. Anemia hemolitică datorată deficitului de vitamine E și A

În etapa unui test clinic de sânge, un asistent de laborator examinează morfologia globulelor roșii. În același timp, pot fi detectate diverse modificări ale acesteia: micro-, sfero-, oval-, elipto-, stomato-, acantho-, piropicnocitoză, țintirea eritrocitelor, ceea ce dă motiv să presupunem una dintre variantele membranopatiei și țintirea. a eritrocitelor este caracteristică talasemiei. În prezența corpurilor Heinz-Ehrlich în eritrocite pe fondul anizopoikilocitozei, se poate presupune una dintre variantele fermentopatiei ereditare. În anemia hemolitică falciforme, se efectuează un test cu metabisulfit sau un test cu sigilarea unei picături de sânge, care permite creșterea numărului de eritrocite în formă de seceră și, prin urmare, facilitează diagnosticul. Hemoliza intravasculară se manifestă prin prezența eritrocitelor fragmentate, al căror număr ajunge uneori la 100%, ceea ce se observă în DIC, care însoțește multe boli grave, precum și în caz de otrăvire cu otrăvuri hemolitice, hemoliza de marș și cu inimă artificială. supapă. Astfel, morfologia alterată a eritrocitelor, caracteristică anumitor variante de anemie hemolitică, permite fundamentarea căutării diagnostice ulterioare.

- patologia eritrocitelor, al cărei semn distinctiv este distrugerea accelerată a globulelor roșii cu eliberarea unei cantități crescute de bilirubină indirectă. Pentru acest grup de boli, este tipică o combinație de sindrom anemic, icter și creșterea dimensiunii splinei. În procesul de diagnosticare, se examinează un test general de sânge, nivelul bilirubinei, fecalele și analiza urinei, ecografia organelor abdominale; o biopsie de măduvă osoasă, se efectuează studii imunologice. Ca metode de tratament, se utilizează medicamentul, terapia cu transfuzii de sânge; cu hipersplenism este indicată splenectomia.

ICD-10

D59 D58

Informatii generale

Anemia hemolitică (HA) este anemia cauzată de o încălcare a ciclului de viață al eritrocitelor, și anume, predominanța proceselor de distrugere a acestora (eritrocitoliza) asupra formării și maturizării (eritropoieza). Acest grup de anemii este foarte extins. Prevalența lor nu este aceeași în diferite latitudini geografice și cohorte de vârstă; în medie, patologia apare la 1% din populație. Printre alte tipuri de anemie, cele hemolitice reprezintă 11%. Patologia se caracterizează printr-o scurtare a ciclului de viață al eritrocitelor și degradarea lor (hemoliza) înainte de timp (după 14-21 de zile în loc de 100-120 de zile în mod normal). În acest caz, distrugerea globulelor roșii poate avea loc direct în patul vascular (hemoliză intravasculară) sau în splină, ficat, măduvă osoasă (hemoliza extravasculară).

Motivele

Baza etiopatogenetică a sindroamelor hemolitice ereditare este defectele genetice ale membranelor eritrocitelor, ale sistemelor lor enzimatice sau ale structurii hemoglobinei. Aceste premise determină inferioritatea morfofuncțională a eritrocitelor și distrugerea crescută a acestora. Hemoliza eritrocitelor în anemia dobândită are loc sub influența factorilor interni sau de mediu, inclusiv:

Procese autoimune. Formarea de anticorpi care aglutinează globulele roșii este posibilă cu hemoblastoze (leucemie acută, leucemie limfocitară cronică, limfogranulomatoză), patologie autoimună (LES, colită ulceroasă nespecifică), boli infecțioase (mononucleoză infecțioasă, toxoplasmoză, sifilis, pneumonie virală). Dezvoltarea anemiei hemolitice imune poate fi promovată prin reacții post-transfuzie, vaccinare preventivă, boala hemolitică a fătului.
Efect toxic asupra eritrocitelor. În unele cazuri, hemoliza intravasculară acută este precedată de otrăvirea cu compuși de arsenic, metale grele, acid acetic, otrăvuri fungice, alcool etc. Anumite medicamente (medicamente antimalarice, sulfonamide, derivați de nitrofuran, analgezice) pot provoca distrugerea celulelor sanguine.
Deteriorarea mecanică a eritrocitelor. Hemoliza eritrocitelor poate fi observată în timpul efortului fizic intens (mers lung, alergare, schi), cu DIC, malarie, hipertensiune arterială malignă, protezare a valvelor cardiace și a vaselor de sânge, oxigenoterapie hiperbară, sepsis, arsuri extinse. În aceste cazuri, sub influența anumitor factori, apare traumatizarea și ruptura membranelor eritrocitelor inițial cu drepturi depline.

Patogeneza

Veriga centrală în patogeneza GA este distrugerea crescută a eritrocitelor în organele sistemului reticuloendotelial (splină, ficat, măduvă osoasă, ganglioni limfatici) sau direct în patul vascular. Cu mecanismul autoimun al anemiei, are loc formarea de anticorpi anti-eritrocitari (caldura, frig), care provoaca liza enzimatica a membranei eritrocitare. Substantele toxice, fiind cei mai puternici agenti oxidanti, distrug eritrocitul datorita dezvoltarii modificarilor metabolice, functionale si morfologice in membrana si stroma hematiilor. Factorii mecanici au un efect direct asupra membranei celulare. Sub influența acestor mecanisme, ionii de potasiu și fosfor părăsesc eritrocitele, iar ionii de sodiu intră în interior. Celula se umflă, cu o creștere critică a volumului, are loc hemoliza. Defalcarea eritrocitelor este însoțită de dezvoltarea sindroamelor anemice și icterice (așa-numitul „icter palid”). Poate colorarea intensă a fecalelor și urinei, mărirea splinei și a ficatului.

Clasificare

În hematologie, anemiile hemolitice sunt împărțite în două mari grupe: congenitale (ereditare) și dobândite. GA ereditară include următoarele forme:

membranopatii eritrocitare(microsferocitoză - boala Minkowski-Chofard, ovalocitoză, acantocitoză) - anemie, datorată anomaliilor structurale ale membranelor eritrocitare
fermentopenie(enzimopenie) - anemie cauzată de o deficiență a anumitor enzime (glucozo-6-fosfat dehidrogenază, piruvat kinază etc.)
hemoglobinopatii- anemie asociată cu tulburări calitative ale structurii hemoglobinei sau o modificare a raportului dintre formele sale normale (talasemie, anemia falciforme).

AG achiziționate sunt împărțite în:

membranopatii dobândite(hemoglobinurie paroxistica nocturna - Marchiafava-Mikeli b-b, anemie cu celule pinten)
imun (auto și izoimun)- din cauza expunerii la anticorpi
toxic- anemie datorată expunerii la substanțe chimice, otrăvuri biologice, toxine bacteriene
mecanic- anemie cauzată de deteriorarea mecanică a structurii globulelor roșii (purpură trombocitopenică, hemoglobinurie în marș)

Simptome

Membranopatii ereditare, fermentopenii și hemoglobinopatii

Cea mai comună formă a acestui grup de anemii este microsferocitoza sau boala Minkowski-Chofard. Moștenit în mod autosomal dominant; observată de obicei la mai mulți membri ai familiei. Deficiența eritrocitelor se datorează unei deficiențe a membranei proteinelor și lipidelor asemănătoare actomiozinei, ceea ce duce la o modificare a formei și diametrului eritrocitelor, hemolizei lor masive și premature în splină. Manifestarea HA microsferocitară este posibilă la orice vârstă (în copilărie, adolescență, bătrânețe), dar de obicei manifestările apar la copiii mai mari și adolescenții. Severitatea bolii variază de la forme subclinice la forme severe caracterizate prin crize hemolitice frecvent recurente. În momentul crizei, temperatura corpului crește, amețeli, slăbiciune; apar dureri abdominale și vărsături.

Principalul simptom al anemiei hemolitice microsferocitare este icterul de diferite grade de intensitate. Datorită conținutului ridicat de stercobilină, fecalele devin intens colorate într-o culoare maro închis. La pacienții cu boala Minkowski-Chofard, există tendința de a forma pietre în vezica biliară, prin urmare, se dezvoltă adesea semne de exacerbare a colecistitei calculoase, apar atacuri de colică biliară și icterul obstructiv apare atunci când coledocul este blocat de un calcul. Cu microsferocitoză, splina este mărită în toate cazurile, iar la jumătate dintre pacienți, ficatul este și el mărit. Pe lângă anemia microsferocitară ereditară, la copii apar adesea și alte displazii congenitale: craniul turn, strabismul, deformarea nasului șei, malocluzie, palatul gotic, polidactilie sau bradidactilie etc. Pacienții de vârstă mijlocie și vârstnici suferă de ulcere trofice ale picioarelor rezultat al hemolizei globulelor roșii în capilarele extremităților și sunt dificil de tratat.

Anemiile enzimopenice sunt asociate cu lipsa anumitor enzime eritrocitare (mai des - G-6-PD, enzime dependente de glutation, piruvat kinaza etc.). Anemia hemolitică se poate manifesta mai întâi după o boală intercurente sau după o medicație (salicilați, sulfonamide, nitrofurani). De obicei, boala are un curs lin; tipic „icter palid”, hepatosplenomegalie moderată, suflu cardiac. În cazurile severe, se dezvoltă o imagine pronunțată a unei crize hemolitice (slăbiciune, vărsături, dificultăți de respirație, palpitații, stare colaptoidă). În legătură cu hemoliza intravasculară a eritrocitelor și eliberarea hemosiderinei în urină, aceasta din urmă capătă o culoare închisă (uneori neagră). Particularitățile evoluției clinice a hemoglobinopatiilor - talasemia și anemia secerată fac obiectul unor recenzii independente.

Anemia hemolitică dobândită

Dintre diferitele variante dobândite, anemiile autoimune sunt mai frecvente decât altele. Pentru ei, factorul de pornire comun este formarea de anticorpi la antigenele propriilor lor eritrocite. Hemoliza eritrocitelor poate fi atât intravasculară, cât și intracelulară. Criza hemolitică în anemia autoimună se dezvoltă acut și brusc. Continuă cu febră, slăbiciune severă, amețeli, palpitații, dificultăți de respirație, dureri în epigastru și spate. Uneori, manifestările acute sunt precedate de precursori sub formă de stare subfebrilă și artralgii. În timpul crizei, icterul crește rapid, neînsoțit de mâncărimi ale pielii, ficatul și splina sunt mărite. În unele forme de anemie autoimună, pacienții nu tolerează bine frigul; la temperaturi scăzute, pot dezvolta sindrom Raynaud, urticarie, hemoglobinurie. Datorită insuficienței circulatorii în vasele mici, sunt posibile complicații sub formă de gangrenă a degetelor de la picioare și a mâinilor.

Anemia toxică apare cu slăbiciune progresivă, durere în hipocondrul drept și regiunea lombară, vărsături, hemoglobinurie, temperatură ridicată a corpului. De la 2-3 zile icterul și bilirubinemia se unesc; în ziua a 3-5 apare insuficiența hepatică și renală, ale cărei semne sunt hepatomegalie, fermentemie, azotemie, anurie. Tipuri separate de anemie hemolitică dobândită sunt discutate în articolele relevante: „Hemoglobinurie” și „purpură trombocitopenică”, „Boala hemolitică a fătului”.

Complicații

Fiecare tip de HA are propriile complicații specifice: de exemplu, colelitiază - cu microsferocitoză, insuficiență hepatică - cu forme toxice etc. Complicațiile frecvente includ crizele hemolitice, care pot fi declanșate de infecții, stres, naștere la femei. În hemoliza acută masivă, este posibilă dezvoltarea unei comei hemolitice, caracterizată prin colaps, confuzie, oligurie și icter crescut. Viața pacientului este amenințată de DIC, infarctul splinei sau ruptura spontană de organ. Asistența medicală de urgență necesită insuficiență cardiovasculară și renală acută.

Diagnosticare

Determinarea formei GA pe baza unei analize a cauzelor, simptomelor și a datelor obiective este de competența unui hematolog. În timpul conversației inițiale se clarifică istoricul familial, frecvența și severitatea evoluției crizelor hemolitice. În timpul examinării se evaluează culoarea pielii, sclerei și mucoaselor vizibile, se palpează abdomenul pentru a evalua dimensiunea ficatului și a splinei. Spleno- și hepatomegalia sunt confirmate prin ecografie a ficatului și splinei. Complexul de diagnostic de laborator include:

Test de sange. Modificările hemogramei sunt caracterizate prin anemie normo- sau hipocromă, leucopenie, trombocitopenie, reticulocitoză și VSH accelerată. În probele de sânge biochimic, se determină hiperbilirubinemia (o creștere a fracției de bilirubină indirectă), o creștere a activității lactat dehidrogenazei. În anemia autoimună, un test Coombs pozitiv este de mare valoare diagnostică.
Teste de urină și scaun. Analiza urinei relevă proteinurie, urobilinurie, hemosiderinurie, hemoglobinurie. Conținutul de stercobilină a fost crescut în coprogram.
Mielograma. Pentru confirmarea citologică se efectuează o puncție sternală. Examinarea punctului măduvei osoase relevă hiperplazia germenului eritroid.

În procesul de diagnostic diferențial, sunt excluse hepatita, ciroza hepatică, hipertensiunea portală, sindromul hepatolienal, porfiria, hemoblastozele. Pacientul este consultat de un gastroenterolog, farmacolog clinician, specialist in boli infectioase si alti specialisti.

Tratament

Diferite forme de GA au propriile lor caracteristici și abordări ale tratamentului. Cu toate variantele de anemie hemolitică dobândită, trebuie avută grijă pentru eliminarea influenței factorilor hemolitici. În timpul crizelor hemolitice, pacienții au nevoie de perfuzii de soluții, plasmă sanguină; terapie cu vitamine, dacă este necesar - terapie cu hormoni și antibiotice. În cazul microsferocitozei, singura metodă eficientă care duce la o încetare de 100% a hemolizei este splenectomia.

În anemia autoimună este indicată terapia cu hormoni glucocorticoizi (prednisolon), care reduce sau oprește hemoliza. În unele cazuri, efectul dorit este obținut prin administrarea de imunosupresoare (azatioprină, 6-mercaptopurină, clorambucil), medicamente antimalarice (clorochina). În formele de anemie autoimună rezistente la medicamente se efectuează splenectomia. Tratamentul hemoglobinuriei implică transfuzia de globule roșii spălate, înlocuitori de plasmă, numirea de anticoagulante și agenți antiplachetari. Dezvoltarea anemiei hemolitice toxice dictează necesitatea terapiei intensive: detoxifiere, diureză forțată, hemodializă, conform indicațiilor - introducerea de antidoturi.

Prognoza si prevenirea

Cursul și rezultatul depind de tipul de anemie, de severitatea cursului crizelor, de caracterul complet al terapiei patogenetice. Cu multe variante dobândite, eliminarea cauzelor și tratamentul complet duce la o recuperare completă. Anemia congenitală nu poate fi vindecată, dar este posibilă o remisiune pe termen lung. Odată cu dezvoltarea insuficienței renale și a altor complicații fatale, prognosticul este nefavorabil. Pentru a preveni dezvoltarea GA permite prevenirea bolilor infecțioase acute, intoxicația, otrăvirea. Utilizarea independentă necontrolată a drogurilor este interzisă. Pregătirea atentă a pacienților pentru transfuzii de sânge, vaccinarea cu întregul complex de examinări necesare este necesară.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Cât timp durează până când dexametazona începe să acționeze?
	Mexidol comprimate cum să luați înainte sau după masă
	Postinor - instrucțiuni de utilizare
	Puțin sânge în organism - cauze, simptome, tratament Încetiniți absorbția fierului
	Pont du Gard: cel mai înalt apeduct roman antic din lume Titlul „Arhitectura și Istoria Franței®”

2022 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane