Politraumatisme. Perioade de boală traumatică

Acest concept a fost formulat pentru prima dată la cel de-al II-lea Congres al Traumatologilor Ortopedici din întreaga Uniune de către A.V. Kaplan și colab. (1975). Leziunile multiple au inclus 2 sau mai multe leziuni în aceeași zonă anatomică (de exemplu, fracturi ale femurului și tibiei sau leziuni ale ficatului și splinei), leziunile combinate au inclus leziuni ale oricărui organ intern și fracturi sau alte leziuni ale sistemului musculo-scheletic, cum ar fi precum și combinații de fracturi ale membrelor cu afectarea vaselor de sânge și a nervilor. Această definiție are susținători până în prezent.

În plus față de această definiție, trebuie remarcate următoarele formulări: „Grupul de leziuni combinate ar trebui să includă leziuni mecanice simultane a două sau mai multe zone anatomice, inclusiv a membrelor” (Tsibulyak G.N., 1995); „Conceptul are o importanță deosebită boală traumaticăși curgând din ea recomandari practice au pentru tratamentul victimelor cu traume combinate, de ex. afectarea simultană a două sau mai multe zone anatomice ale corpului. Vorbim despre o identificare condiționată, dar general acceptată, a 7 zone anatomice ale corpului: cap, gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală, membre” (Eryukhin I.A., 1994): „Leziunile combinate înseamnă leziuni ale organelor interne în diferite cavități. , afectarea simultană a organelor interne și a sistemului musculo-scheletic, precum și afectarea simultană a sistemului musculo-scheletic, a vaselor de sânge și a nervilor” (Shapot Yu.B., 1993).

Cu toate acestea, lipsa evaluării severității leziunilor individuale și a semnificației acestora poate induce în eroare practicianul. De exemplu, combinația dintre o fractură a unei coaste și o fractură a unui deget este considerată o leziune multiplă și o comoție ușoară și o fractură a razei? loc tipic- accidentare combinată? În mod formal, așa este, dar este clar că aceste leziuni nu necesită recomandări de tratament special și pot fi tratate ca o leziune izolată obișnuită.

În străinătate, trauma combinată este desemnată prin termenul „politraumatism„, referindu-se la leziuni multiple la o persoană, dintre care una sau mai multe pun viața în pericol. De asemenea, este obligatoriu Scor severitatea leziunilor pe scala AIS, cu scorul care pune viața în pericol (4) sau critic (5) la pătrat și punctele rămase adăugate. În conformitate cu aceasta, scorul minim de politraumă este 17. Această cifră se obține în felul următor: scorul de daune care pune viața în pericol 4 - pătrat pentru a obține 16 și a adăuga punct deteriorare ușoară(1). De exemplu, aceasta corespunde unui pacient cu o contuzie cerebrală severă (4) și o fractură închisă a unuia dintre oasele antebrațului. În opinia noastră, limita inferioara Scorul de severitate a leziunii pe scala ISS ar trebui să fie mutat la 10 puncte, deoarece astfel de victime sunt internate în unitățile de terapie intensivă și sunt supuse examinării și tratamentului acolo. Ele reprezintă până la jumătate dintre victimele care au 2 sau mai multe leziuni grave (3 puncte conform AIS), dar în același timp sunt cele mai promițătoare în ceea ce privește tratamentul și restabilirea capacității de muncă. Un dezavantaj al scalelor AIS și ISS este, de asemenea, lipsa unui scor pentru vârsta pacientului și a unui scor pentru bolile severe care existau la pacient înainte de accidentare.

Conform deciziei Consiliului științific interdepartamental privind problemele leziunilor combinate și multiple (1998), a fost adoptată următoarea definiție a leziunii combinate: „Lezarea simultană de către un agent traumatic mecanic a două sau mai multe dintre cele șapte zone anatomice ale corpului. .” Nu pot exista leziuni combinate sau multiple grave și ușoare, deoarece, prin definiție, sunt deja severe și această adăugare este inutilă.

Această definiție a leziunii concomitente ar fi mai completă dacă s-ar determina simultan scorul de severitate al leziunilor primare și al altor leziuni. Cu toate acestea, deși în țara noastră nu există o scară general acceptată de severitate a leziunilor, iar scalele americane AIS și 1SS nu sunt obligatorii, acest lucru este dificil de realizat. În același timp, aceste cântare sunt comune, destul de simple și, potrivit multor experți, reflectă relativ corect severitatea anatomică a leziunilor. Prin urmare, atunci când se definesc traume combinate și multiple, acestea nu pot fi ignorate.

Astfel, cel mai complet concept de vătămare combinată va fi următorul. Leziunea combinată este deteriorarea de către unul sau mai mulți agenți traumatici mecanici în 2 sau mai multe din 6 regiuni anatomice ale corpului uman, dintre care una este în mod necesar amenințătoare de viață și este evaluată pe scara AIS la 4 puncte. Traumele multiple ar trebui considerate leziuni în 2 sau mai multe zone anatomice, dintre care una este gravă și este evaluată pe scala AIS ca 3 puncte. Numărul de regiuni anatomice ar trebui limitat la 6, combinând leziuni ale capului și gâtului, deoarece leziunile individuale ale gâtului sunt rare: cap, față și gât, piept, abdomen, pelvis, coloană vertebrală, membre.

Este nepotrivit să se facă distincția între leziunile combinate deschise și închise, deoarece de obicei victima are ambele leziuni, deși predomină cele închise. Dintre cele deschise, cele mai frecvente sunt fracturile deschise ale extremitatilor, urmate de fracturile deschise ale boltii si bazei craniului.Leziuni combinate și multiplepot fi cauzate și de arme de foc, dar au o serie de caracteristici specifice și se găsesc în principal în practica medicinei militare. Experiența autorului în tratarea acestor leziuni este limitată, așa că nu sunt discutate în această carte.

Multiple răni de înjunghiereEle pot afecta, de asemenea, torace și cavitățile abdominale în același timp, dar nu provoacă leziuni ale oaselor extremităților și pelvisului, sau bolții craniene, astfel încât un traumatolog este rareori implicat în acordarea de asistență, doar pentru tratamentul chirurgical al rănilor. ale extremităților. Aceste leziuni sunt tratate de chirurgi generali.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate

Astăzi, rănile sunt una dintre cauzele decesului persoanelor sub patruzeci de ani. Leziuni anuale grade diferite Peste cinci milioane de oameni suferă răni grave în urma accidentelor rutiere, accidentelor industriale și căderilor de la înălțime. Creșterea numărului de leziuni multiple, care se caracterizează printr-o mortalitate ridicată, duce la necesitatea îmbunătățirii acordării asistenței medicale de urgență. În traumatologie politraumatism (ce este?, vom discuta mai jos) a fost considerată anterior o problemă care a apărut atunci când au fost efectuate operațiuni militare extinse, dar în zilele noastre incidența unor astfel de daune a crescut foarte mult.

Etiologie

De obicei, politraumatismele sunt luate în considerare în 15% din toate cazurile de vătămare, în situații extreme - până la 40%. În același timp, având în vedere Ce este politrauma într-un accident?, trebuie menționat că acesta este cel mai frecvent tip de daune, reprezentând jumătate din toate cazurile. Reprezentanții sexului puternic suferă mai des decât femeile. Bărbații cu vârsta cuprinsă între optsprezece și patruzeci de ani sunt de obicei răniți. Foarte des apare moartea (în jumătate din cazuri).

Astfel de leziuni se află pe locul trei în mortalitate după cancer și boli cardiovasculare. Moartea apare ca urmare a dezvoltării șocului traumatic sau a pierderii mari de sânge, precum și când complicatii asociate sub formă de tulburări cerebrale, pneumonie, infecții și tromboembolism. În 30% din cazuri, leziunile multiple duc la dizabilitate.

Epidemiologie

Politraumatism (ICD 10)- sunt leziuni multiple care sunt localizate în mai multe zone ale corpului (T00-T07) și includ leziuni bilaterale ale extremităților cu niveluri similare de afectare, precum și cele care implică două sau mai multe zone ale corpului. 5% din toate cazurile de vătămare apar în rândul copiilor care au suferit în urma accidentelor și accidentelor rutiere. În acest caz, cel mai adesea se observă leziuni ale extremităților și leziuni cerebrale traumatice. La adulți, accidentele rutiere afectează cel mai adesea membrele, pieptul, creierul, abdomenul, coloana vertebrală și vezica urinară. Cât de gravă este leziunea cerebrală cavitate abdominalăȘi cufăr, viața umană depinde. În căderile de la înălțime, este afectat în principal creierul; în cazul sinuciderilor, membrele sunt afectate. Tot în aceste cazuri se observă ruptura vaselor intratoracice, ceea ce duce la șoc hemoragic.

Particularități

Știm că, conform ICD, politraumatismul este numerotat T00-T07. Caracteristicile sale distinctive sunt:

1. Boala traumatică și sindromul de povara reciprocă.
2. Simptome necaracteristice care fac diagnosticul dificil.
3. Dezvoltarea frecventă a șocului traumatic și pierderea grea de sânge.
4. Complicații multiple, decese frecvente.

Politraumatisme: clasificare

În traumatologie, se obișnuiește să se distingă mai multe grade de severitate a leziunii:

1. Primul grad se caracterizează prin răni ușoare fără șoc. În timp, toate funcțiile organelor și sistemelor corpului sunt complet restaurate.
2. Al doilea grad este cauzat de leziuni de gravitate moderată, apariția șocului. Pentru ca organismul uman să se recupereze, este necesară reabilitarea o perioadă lungă timp.
3. Al treilea grad se caracterizează prin daune severe și apariția șocului. Funcțiile organelor și sistemelor sunt parțial restaurate, iar unele dintre ele sunt complet pierdute, ceea ce duce la dizabilitate.
4. Al patrulea grad este cauzat de leziuni extrem de grave, prezența șocului sever și perturbarea funcționării sistemelor și organelor. În acest caz, există o probabilitate crescută rezultat fatal atat la inceputul tratamentului cat si ulterior.

feluri

Există mai multe tipuri de politraumatisme, care depind de caracteristicile anatomice:

1. Traumatismele multiple se caracterizează prin două sau mai multe leziuni într-una dintre zonele anatomice. Aceasta ar putea fi, de exemplu, diverse fracturi.
2. Politraumatism combinat cauzate de două sau mai multe răni în zone diferite. Aceasta ar putea fi, de exemplu, o leziune a capului și a pieptului, un picior rupt și deteriorarea splinei și așa mai departe.
3. Traumatismele combinate se caracterizează prin deteriorarea datorată influenței simultane a diverșilor factori traumatici. Aceasta poate include, de exemplu, arsuri cu membre rupte, otrăvire cu toxine cu fracturi de șold etc.

De asemenea, politraumatismele combinate și multiple pot face parte dintr-o leziune combinată.

Pericol de consecințe

Politraumatism (ce este?, știm deja) pot fi diferite în funcție de pericolul consecințelor. În medicină, se obișnuiește să se distingă următoarele tipuri:

1. O vătămare care nu pune viața în pericol este o deteriorare care nu duce la perturbarea gravă a funcționării organelor și sistemelor corpului și, de asemenea, nu reprezintă un pericol pentru viața persoanei care a fost rănită.
2. Leziunile care pun viața în pericol se caracterizează prin afectarea organelor, a căror funcționare poate fi restabilită prin intervenție chirurgicală sau terapie intensivă.
3. Leziunile fatale sunt cauzate de leziuni ale organelor importante, a căror funcționare nu poate fi restabilită nici măcar cu asistență în timp util.

Diagnosticare

De obicei politraumatism (ce este?, descris mai sus) implică diagnostic și tratament simultan. Aceste măsuri depind de severitatea stării persoanei și de riscul ridicat de șoc. În primul rând, medicii evaluează starea victimei și examinează rănile care pun viața în pericol. În primul rând, ele duc la îndeplinire vitale diagnostice importante pentru a determina șocul traumatic, apoi începeți să examinați leziunile minore, dacă starea persoanei o permite. Asigurați-vă că efectuați un test de sânge și urină, identificați-vă grupa de sânge și măsurați tensiunea arterială și pulsul. Ei fac, de asemenea, radiografii ale membrelor, pieptului, bazinului, craniului și așa mai departe. În unele cazuri, se efectuează ecoencefalografie și laparoscopie. Diagnosticul se realizează cu participarea unui traumatolog, resuscitator, chirurg și neurochirurg.

Tratament

Victima este trimisă la. Terapia anti-șoc se efectuează aici. În caz de sângerare, acestea sunt oprite, toate fracturile sunt imobilizate. Dacă se observă hemotorax, medicii drenează cavitatea toracică, folosind adesea laparotomia. În funcție de afectare, se efectuează intervenții chirurgicale adecvate. Dacă se observă sângerare extinsă, operațiile sunt efectuate de două echipe de medici. Fracturile sunt de obicei tratate după ce șocul traumatic s-a rezolvat. În acest caz, se utilizează terapia prin perfuzie. Apoi victimele sunt prescrise tratament medicamentos Pentru a restabili funcționarea organelor și sistemelor, se efectuează diverse manipulări, de exemplu, pansamente. După ce starea pacientului revine la normal, acesta este transferat la traumatologie sau sectia de chirurgieși continuă tratamentul și reabilitarea.

Complicații

Cu politraumatisme, acestea apar adesea diverse complicatii, care poate pune viața în pericol și nepericuloasă. Cele doua complicații includ cele tehnice (deformarea fixatorilor etc.) și funcționale (mers afectat, postură etc.). Cele periculoase includ neinfecțioase (tulburări gastrointestinale, pneumotorax, strictura traheală etc.), infecțioase (pneumonie, disbacterioză, escare, cistita etc.), precum și complicatii postoperatorii(necroze, abcese, amputații ale membrelor etc.).

Astfel, este foarte important ca medicii să ofere asistență de urgență victimelor în timp util. Formarea în continuare a complicațiilor și siguranța vieții umane depind de aceasta. Un punct important este tratamentul șocului traumatic, care poate provoca moartea. De asemenea, este important să se pună un diagnostic corect în vederea efectuării măsurilor terapeutice.

Termenul politraumă înseamnă prezența a 2 sau mai multe leziuni traumatice diverse țesuturi și organe. În acest caz, terapia ar trebui să vizeze atât tratarea fiecărei leziuni separat, cât și corectarea holistică a disfuncțiilor organismului rezultate.

Politraumatismul nu este considerat un anumit număr de leziuni, ci mai degrabă efectul lor cumulativ asupra organelor și sistemelor.

Prezența complicațiilor și prognosticul politraumatismului sunt determinate de un set de măsuri terapeutice care vizează restaurarea globală a corpului și fiecare leziune locală separat.

Cauzele și prevalența politraumatismelor

Aproximativ jumătate din cazurile diagnosticate rezultă din accidente rutiere (aproximativ 50 la sută). Pe locul doi se află catatraumele rezultate în urma căderii de la înălțime (35 la sută).

În funcție de factorul de funcționare și de mecanismul apariției daunelor, se disting următoarele:

• accidentare o singură dată. Când este expusă la o forță externă, victima primește simultan daune în mai multe zone.

De exemplu, într-o coliziune vehiculșoferul poate primi:

• deteriorarea articulației genunchiului (fractura rotulei, leziuni și vânătăi ale articulației în sine, ruperea ligamentelor etc.) din cauza unei lovituri puternice pe panoul frontal;
• fracturi multiple ale coastelor și sternului, vânătăi ale plămânilor și inimii, care sunt cauzate de lovirea volanului;
• o mișcare bruscă a capului imediat în momentul ciocnirii provoacă leziuni la nivelul coloanei superioare (cervicale).
• Leziuni secvenţiale. Daunele sunt „întinse” în timp (nu apar simultan).

De exemplu, un pieton care este lovit de o mașină primește:

• lovit la extremitățile inferioare cu o bară de protecție;
• dacă cazi pe glugă, pot apărea leziuni ale coloanei vertebrale, traumatisme cerebrale etc.;
• A treia fază cu mecanism secvenţial este o cădere pe carosabil, unde, pe lângă rănile primite de la lovirea solului (de obicei oase ale craniului şi vânătăi ale structurilor creierului), victima poate suferi din cauza loviturii de către o altă maşină.
• Leziune combinată. Se evaluează natura leziunilor primite de la diverși factori traumatici. De exemplu, ca urmare a unui accident, pe lângă leziunile mecanice, șoferul poate primi și arsuri termice dintr-un incendiu în rezervorul unui autoturism răsturnat.

Particularități

Severitatea stării victimei este determinată nu numai de numărul total de răni primite, ci și de „intervalul” acestora. Sindromul de durere este însoțit de pierderi mari de sânge (în cazuri deosebit de severe - 3 litri sau mai mult), o încălcare a integrității pieleși țesuturile moi superficiale, precum și traumatisme ale organelor vitale (inima, ficatul, plămânii etc.).

Există 4 caracteristici ale cursului, diagnosticul și tratamentul politraumatismului:

1. Sindromul de povară reciprocă.

Ideea este că totalitatea prejudiciului primit (aproape simultan) provoacă mai mult consecințe grave Pentru corpul uman. Adică, fiecare vătămare individuală poate să nu fie caracterizată ca fiind gravă, dar combinația lor reprezintă amenințare serioasă viața, deoarece capacitățile compensatorii ale corpului sunt limitate: chiar și leziunile multiple ale zonelor „sigure” pot provoca dezvoltarea unui șoc sever.

1. Progresie stare de șoc.

Mai mult de jumătate dintre pacienții duși la spital în stare de șoc au cunoscut stadiul său decompensat, cu o scădere bruscă a rezistenței organismului, până la moartea acestuia. Cu absenta trasaturi caracteristice stare de șoc, aproape toate victimele cu politraumatism au fost constatate a avea tulburări asociate cu o scădere bruscă a cantității de sânge circulant (hipovolemic) și o scădere a conținutului de oxigen (hipoxic).

1. Dificultăți în diagnosticare.

În mai mult de 30% din cazuri, tratamentul adecvat este prescris cu întârziere din cauza unui diagnostic eronat sau prematur. Uneori, acest lucru se întâmplă din cauza incompetenței medicului, dar în cele mai multe cazuri, diagnosticul este dificil din cauza stării grave a victimei: tabloul clinic este prost exprimat, iar pierderea conștienței anulează încercările de a colecta o anamneză.

Combinația de leziuni primite poate masca sau simula cele mai grave tulburări.

De exemplu, iradierea durerii în regiunea epigastrică în timpul fracturilor coastelor sau coloanei vertebrale poate indica în mod eronat deteriorarea organelor interne ale cavității abdominale, iar tactica de diagnosticare se va baza pe aceasta. Ca urmare, se va pierde timp prețios.

Prin urmare, pentru a face un diagnostic precis, este necesar să folosiți toate elementele suplimentare necesare studii instrumentale: laparoscopie, metode de diagnostic cu radiații - CT, RMN, ecografie și altele.

Cunoașterea caracteristicilor politraumatismelor într-un anumit tip de accident este de mare importanță. Când cădeți de la o înălțime mare pe membrele îndreptate, de regulă, este diagnosticat următorul set de leziuni: fracturi sau vânătăi oasele calcaneale, coloana vertebrală (regiuni lombare și toracice inferioare) cu leziuni cerebrale traumatice asociate. Mai mult, în primele ore pacientul practic nu se plânge de dureri la nivelul coloanei vertebrale. Un diagnostic precis poate fi stabilit doar cu ajutorul unui țintit examinare suplimentară- Raze X.

1. Incompatibilitatea terapiei.

Adesea, cu leziuni multiple, nu este posibilă efectuarea simultană a terapiei asupra tuturor organelor și sistemelor afectate.

De exemplu, cu o zonă mare de arsuri, este imposibil să se aplice un gips pentru a imobiliza un membru fracturat.

Clasificare (grade)

Tipuri de politraumatisme:

1. Leziuni multiple.

Acest tip include atât fracturi ale oaselor trunchiului, cât și fracturi ale membrelor. În funcție de natura leziunii și de localizare, acestea din urmă sunt:

• unu element osos; unul, două sau mai multe membre;
• unilateral, în cruce sau simetric;
• intra-articular, periarticular sau în partea mijlocie a osului (diafizar).

De asemenea, politraumatismele mecanice multiple înseamnă afectarea a 2 sau mai multe organe limitate la o singură cavitate (de exemplu, abdominale: ficat și intestine).

1. Leziune combinată.

Astfel de leziuni includ fracturi osoase combinate diverse localizariși leziuni tisulare: piele, fibre musculare, vase de sânge, organe interne etc. Cele mai frecvente sunt leziunile de severitate diferită ale sistemului musculo-scheletic în combinație cu leziuni cerebrale traumatice.

1. Leziuni combinate.

Încălcarea integrității țesuturilor și organelor în acest tip de politraumatism este cauzată de influența externă a diferitelor forțe traumatice: de exemplu, termice și mecanice, radiații și termice etc.

Diagnosticare

Este necesar să se afle mecanismul leziunilor primite: anamneza este colectată direct de la victimă sau martorii oculari ai incidentului dacă pacientul este în stare de șoc sau inconștient.

Diagnosticul final al politraumatismului se realizează într-un cadru spitalicesc și include un set de măsuri:

• Evaluarea tulburărilor care amenință viața pacientului: starea funcțiilor respiratorii și cardiace, controlul tensiunii arteriale, munca sistem circulator(hemodinamica generala).
• Pentru administrarea de soluții medicinale ( terapie prin perfuzie) și monitorizarea presiunii venoase, vena centrală este cateterizată, iar pentru controlul diurezei, vezica urinară este cateterizată.
• ECG pentru a determina anomalii ale inimii.
• Inspecție vizuală: se determină tipul de poziție (activ, forțat sau pasiv). Țesuturile moi superficiale sunt examinate pentru prezența unor leziuni vizibile: rupturi, umflături, hematoame etc.

Inspectie si palpare:

• cap: pentru deformarea craniului și deteriorarea pielii, prezența hematoame subcutanate etc.
• torace: pentru a evalua integritatea cadrului toracic, detectați crepitul coastelor, determinați acumularea excesivă de aer (emfizem).
• abdomen: pentru a determina gradul de tensiune musculară în anterioară perete abdominal, acumulări de fluide.
• pelvis: pentru a identifica gradul de deformare a osului ( inel pelvin), discrepanța joncțiunii de tranziție (simfiză). Când explorezi o zonă oasele iliace(aripi) se determină convergența și expansiunea lor sub sarcină.
• membre: palparea oaselor tubulare lungi, cu definitie semne vizibile fracturi si conservarea si perturbarea miscarii in articulatii.
• Evaluarea simptomelor neurologice generale.
• Percuția și ascultarea (auscultarea) abdomenului și toracelui.
• Radiografie a craniului, bazinului și zonei toracice, indiferent de tabloul clinic și de absența semnelor vizibile de deteriorare. Dacă este indicat, se efectuează examinarea radiografică a altor zone.
• Examinarea endoscopică a organelor abdominale.

Sfera măsurilor de diagnosticare poate fi mărită în funcție de indicațiile medicului.

Tratament

Scopul principal al metodelor de diagnosticare utilizate este de a determina daunele principale, care sunt în prezent cele mai grave și pot reprezenta o amenințare pentru viața pacientului.

În funcție de măsurile de tratament luate, această leziune se poate „schimba”, dar principalele manipulări terapeutice ar trebui să vizeze întotdeauna în mod specific afectarea dominantă. Pentru alte leziuni, este necesar minimul necesar de măsuri de tratament.

Tratament în perioada de terapie intensivă

În funcție de natura prejudiciului dominant, următoarele grupuri victime care au nevoie de intervenție chirurgicală de urgență și manipulări vitale.

1. Primul grup. Fără intervenție chirurgicală, există o amenințare la adresa vieții victimei. Indiferent de severitatea stării de șoc a victimei, se efectuează o serie de manipulări pentru a opri sângerarea intracavitară, a reduce compresia creierului din cauza creșterii. hematom intracranian, normalizarea tulburărilor respiratorii severe. Terapia antișoc se efectuează în paralel. Un set de examinări ulterioare și tratament simptomatic(de exemplu, tratamentul chirurgical al rănilor) sunt amânate pentru o perioadă ulterioară.
2. Al doilea grup include pacienți pentru care intervenția chirurgicală de urgență nu este asociată cu o amenințare la adresa vieții. În acest caz, pregătirea preoperatorie este posibilă (nu mai mult de 4 ore): terapia anti-șoc are ca scop stabilizarea tensiunii arteriale și homeostaziei. Intervenția chirurgicală se efectuează numai după realizarea rezultat pozitiv terapie antișoc și studii suplimentare (dacă este necesar).
3. Victime cu leziuni multiple SIstemul musculoscheletal. Manipulările terapeutice primare includ stabilizarea, măsurile de corectare a homeostaziei, utilizarea manipulărilor antiseptice și analgezice, imobilizarea (imobilizarea) zonei vătămate. Intervenția chirurgicală și tratamentul ulterioar al leziunilor se efectuează după cum este necesar numai după ce pacientul a fost scos din starea de șoc.

O excepție poate fi fixarea fracturilor cu instrumente speciale, tăierea unui membru neviabil (amputație).

1. Al patrulea grup, destul de rar, include victime fără semne de șoc și simptome care pun viața în pericol. Pacienții sunt supuși diagnosticare cuprinzătoare pentru a exclude leziunile grave și se prescrie tratament, ca și în cazul leziunilor izolate.

Primele trei grupuri în faza acută Se efectuează un tratament expectativ al sistemului musculo-scheletic, care vizează în principal ameliorarea durerii și imobilizarea zonelor deteriorate. Principalele manipulări terapeutice sunt reducerea luxațiilor, repoziționarea (compararea) fragmentelor osoase etc. – se efectuează când semnele vitale sunt stabilizate.

Tratament în perioada tabloului clinic complet

În timpul perioadei catabolice (primele 7 zile după leziune), rămâne pericolul dezvoltării emboliei adipoase - o scădere bruscă a conductivității (ocluziei) vaselor de sânge de către emboliile adipoase. Prin urmare, manipulările terapeutice trebuie să fie cât mai blânde posibil, iar transportul, repoziționarea și examinările ar trebui să fie minime.

Șeful departamentului

P. I. BESPALCHUK

POLITRATUMA

(prelegere pentru studenții tuturor facultăților)

Durata prelegerii - 2 ore.

Schema cursului:

1. Introducere.

2. Definiția conceptului de „politraumă”.

3. Caracteristici tipuri variate politraumatism.

4. Acordarea de îngrijiri medicale pentru etapa prespitalicească.

5. Acordarea de îngrijiri medicale calificate și specializate într-un spital.

6. Urgența acordării asistenței operaționale.

7. Tactica chirurgicală.

8. Complicații.

9. Concluzie.

Introducere

Potrivit lui B.S. Preobrazhensky (1983), 9-15% dintre victimele cu leziuni au leziuni multiple și combinate, inclusiv 70-75% dintre pacienții tineri și de vârstă mijlocie. Dintre cei care au suferit politraumatisme, 2/3 au avut leziuni multiple ale organelor interne, cel mai adesea creierului, combinate cu fracturi. În dezastre, incidența politraumei este mult mai mare.

Până de curând, cazurile de leziuni multiple și combinate erau considerate ca suma leziunilor unice. Cu toate acestea, dacă analizăm în mod condiționat fiecare leziune separat, ca una dintre componentele politraumatismului, atunci, deși multe dintre ele pot fi considerate că nu pun viața în pericol, impactul lor total duce adesea la o afectare accentuată a funcției vitale. sisteme importanteși moartea victimei. În prezent, politrauma este recunoscută ca un nou tip de patologie, cu modificările sale specifice inerente în toate sistemele corpului deteriorat și dezvoltarea unei boli traumatice pe termen lung.

Cursul politraumatismului este deosebit de grav: dacă cu leziuni izolate se observă șoc sever la 1% dintre victime, atunci cu fracturi multiple - la 21% și cu leziuni combinate - la 57% dintre victime. Tabloul clinic al politraumatismului nu corespunde întotdeauna cu locația leziunii dominante.

2. Definiția conceptului de „politraumă”

Politraumatismul este complex proces patologic cauzate de afectarea mai multor zone anatomice sau segmente ale membrelor, cu manifestare pronunțată sindromul de povară reciprocă, manifestat printr-o încălcare profundă a tuturor tipurilor de metabolism, modificări ale sistemului nervos central, sistemului cardiovascular, respirator și hipofizo-suprarenal. În 30% din cazuri, daune multiple sunt cauzate de accidente de transport.

Caracteristicile diferitelor tipuri de politraumatisme.

Sunt:

a) prejudiciu dominant - cel mai grav,

b) competitiv - echivalent sau ușor inferior prejudiciului dominant,

i) concomitent - afectarea este mai puţin gravă.

ÎN perioada timpurie politraumatisme, embolie grasă, edem pulmonar, complicații tromboembolice, SON nu sunt mai puțin frecvente.

În cazul politraumatismului, se observă o mortalitate precoce ridicată: mai mult de 60% dintre victime mor în primele 6 ore și mai mult de 70% - în prima zi. Rata mortalității pentru leziuni izolate este de până la 2%, pentru traumatisme ale scheletului multiplu - 17%, pentru combinații de leziuni - 45-55%,

Motive pentru creșterea politraumatismului:

1) o creștere bruscă a numărului de mașini,

2) creșterea vitezei de mișcare a acestora,

3) o creștere a numărului de supraviețuitori cu politraumatism (anterior acesta a fost subiectul patologilor, acum - traumatologi),

4) pierderea fricii de înălțime (catotraumă) și construcții înalte.

Politraumatismul poate fi împărțit în 5 grupe:

1. Fracturi multiple de oase mici și mici care nu duc la o stare gravă a victimelor - 27,5% (mână, picior, claviculă, scapula). Prognosticul este favorabil.

2. Fracturi multiple ale oaselor tubulare lungi - 38,7% (11% au soc traumatic, mortalitate - 2,3%).

3„ Fracturi multiple + organe interne cu focar dominant - 23,7% (şoc traumatic - 28%, mortalitate - 18%).

4. Politraumatism, când leziunea principală necesită (proporție - 10%) intervenție chirurgicală de urgență din motive de salvare a vieții, de exemplu, fracturi, avulsii ale membrelor, rupturi ale organelor interne (86% dintre ele sunt în șoc, mortalitate - 38,1% ).

5. Vătămare incompatibilă cu viața - 1,2%:

a) contuzie cerebrală severă sau rană gravă a craniului cu distrugere extinsă a substanței creierului și afectare severă
functii vitale;

b) leziuni toracice - leziune închisă sau plăgi toracice cu multiple fracturi costale bilaterale, deformare severă a toracelui, cu deschidere bilaterală sau tensionată
pneumotorax sau hemoragie mare;

c) leziuni abdominale - traumatisme abdominale deschise sau închise cu afectarea organelor interne, adesea cu distrugerea extensivă a peretelui abdominal și eventrația organelor afectate;

d) leziuni pelvine şi organele pelvine: leziune extinsă închisă
sau vătămarea tezei cu afectare gravă a organelor acesteia;

e) compresie pe termen lung (mai mult de 7-8 ore) a ambelor extremități inferioare pe tot parcursul; multiple fracturi deschise ale oaselor tubulare lungi, însoțite de traumatisme severe
şoc; deteriora regiunea cervicală coloana vertebrală cu sindrom
întreruperea completă a conductibilității măduva spinăriiîn victime,
în stare de şoc sever.

Acordarea de îngrijiri medicale pentru politraumatism are o anumită unicitate. Circumstanțele producerii rănilor multiple și combinate sunt atât de dramatice încât prima dorință a altora, inclusiv a lucrătorilor medicali, este de a transporta imediat victima la cea mai apropiată unitate medicală. În cazul politraumatismului, măsurile de prim ajutor la fața locului sunt efectuate mult mai rar decât în ​​cazul leziunilor unice. Administrarea de analgezice la victime, producerea blocajelor de novocaină a locurilor de fractură, aplicare pansamente aseptice pe răni și imobilizarea transportului se efectuează numai în anumite cazuri. Potrivit multora lucrătorii medicali, evacuarea victimelor pe targi standard fără imobilizarea segmentelor deteriorate nu prezintă un mare pericol, iar riscul de apariție și agravare a șocului se justifică prin câștigarea de timp pentru livrarea acestora la o instituție medicală.

Astfel de tactici nejustificate dovedesc că personalul medical nu dispune de pregătirea necesară pentru a oferi îngrijiri medicale victimelor leziuni multiple, efectuarea tehnicilor uzuale de îngrijire medicală pentru leziuni obișnuite (pansaj, imobilizare la transport).

Potrivit mai multor autori, 1/3 dintre victimele dezastrelor care au fost recunoscute ca pe moarte au murit lent și ar fi putut fi salvate prin utilizarea în timp util a măsurilor de resuscitare. Dintre aceștia, 40% nu ar fi murit dacă echipele de urgență ar fi efectuat resuscitarea în 6 ore de la accidentare. Aproximativ 50% dintre decesele cauzate de traume în dezastre au avut loc în câteva minute, ca urmare a rănilor și obstrucțiilor căilor respiratorii.

Dificultățile în acordarea asistenței medicale în etapa prespitalicească sunt asociate cu următorii factori:

1. dificultăți în aprecierea gravității fiecărei leziuni;

2. pericolul de deteriorare suplimentară în timpul tratamentului
măsuri de diagnosticare și transport;

3. nevoia frecventă de a oferi îngrijiri de urgență în același timp
câțiva răniți grav.

Timpul de la vătămare până la începerea tratamentului determină șansele atât de supraviețuire a pacientului, cât și calitatea sănătății acestuia după tratament. Prin urmare, organizarea optimă a serviciului de salvare și competența medicilor sunt decisive.

Tratamentul prespitalic al pacienților cu politraumatism ar trebui să se bazeze pe o schemă universală, potrivită pentru toate ocaziile și cuprinzând 4 etape:

1. Resuscitare și evaluare generală a situației;

2. Înlocuirea sau susținerea funcțiilor organelor și sistemelor vitale;

3. Stabilizarea funcţiilor vitale şi realizarea transportabilităţii;

4. Transport.

Examenul medical începe cu verificarea funcțiilor vitale, adică respirația și circulația. Dacă aceste funcții sunt încălcate, măsurile de resuscitare sunt efectuate în conformitate cu încălcările existente.

Se acordă prioritate de urgență restabilirii ventilației și circulației pulmonare, atunci este necesar să se asigure un acces vascular fiabil și să se administreze terapie medicamentoasă și abia apoi să se transporte pacientul. După ce amenințarea imediată la adresa vieții a fost eliminată și pacientul nu se confruntă cu moartea în următoarele câteva secunde, începe o examinare completă detaliată.

În primul rând, se determină starea neurologică: adâncimea comei conform scalei Glasgow-Pittsburgh: deschiderea ochilor, reacții motorii, reacție de vorbire, reacție pupilară la lumină, reacție a nervilor cranieni, convulsii, respirație spontană, i.e. 7 semne pe o scară de 5 puncte = 35 - fără comă; 7 - moartea creierului.

După evaluarea stării neurologice, se efectuează un examen complet de la cap până la extremități, care nu durează mai mult de 3 minute.

Scopul acestui pas este de a asigura tratamentul cu succes al șocului circulator.

În caz de politraumă, aceasta necesită următoarele:

1. tratamentul hipovolemiei prin completarea volumului sanguin;

3. analgezie eficientă.

Pentru a reumple bcc, este necesară cateterizarea mai multor vase (de obicei două până la patru), inclusiv cel puțin unul. vena centrală, buna fixare a cateterelor.

Ventilația adecvată și ventilația mecanică sunt posibile sub intubarea traheală.

Etapa 3 presupune implementarea următoarelor măsuri:

oprirea sângerării;

· înlocuirea adecvată a bcc;

· IVL (după indicaţii);

· administrarea terapiei medicamentoase, analgezice și sedative;

· efectuarea de intervenții chirurgicale minore de salvare a vieții.

Să le privim mai detaliat:

eu. Opriți sângerarea produs folosind măsuri care sunt determinate de natura și localizarea sa. Poate fi:

· deget compresie arterială,

aplicarea unui garou pe membrul rănit,

· tamponare nazală etc. 0

2. Reumplerea volumului sanguin efectuată cu soluții atât de cristaloizi, cât și de coloizi (în principal dextrani). Volumul de perfuzie depinde de severitatea leziunii; diureza se menține la 30 ml/oră, se efectuează monitorizare continuă, inclusiv oximetrie.

Reumplerea ACC începe cu administrarea de soluție Ringer în doză de 20-30 ml/kg greutate corporală; dacă nu există efect, se adaugă 500,0 ml soluție de coloid. În cazuri extrem de grave se administrează soluție Ringer și 1 litru de soluție coloidală.

3. Ventilatie sau lupta - cu ARFîn alte moduri – foarte problema importanta, deoarece toate cazurile de politraumatism sunt însoțite de hipoxemie severă. Cu cât începeți mai devreme ventilația mecanică, cu atât prognosticul este mai bun.

4. Terapie medicamentoasă presupune, in primul rand, administrarea de analgezice si sedative.

5. Intervenții chirurgicale minore, de exemplu, reducerea fracturilor membrelor cu deplasarea fragmentelor sau drenaj cavitatea pleurala conform lui Belau pentru pneumotorax, se efectuează conform indicațiilor și în funcție de calificările medicului.

După stabilizarea funcțiilor vitale și transportabilitate, pacientul este transportat la o clinică cu materiale și echipamente medicale adecvate. Transportul medical trebuie adaptat pentru resuscitarea cardiopulmonară și ventilație mecanică.

După livrarea la spital, toate măsurile de diagnostic pentru politraumatism ar trebui să fie simple până la atraumatice. De exemplu, laparocenteză, puncție pleurală, radiografie fără schimbarea poziției victimei.

Secvența procedurilor de diagnosticare este efectuată de o echipă de specialiști după cum urmează:

evaluarea frecvenței și a profunzimii respiraţie , examinarea căilor respiratorii;
la încălcări bruște respirație - intubație, mai rar - traheostomie;

Determinarea frecventei puls, tensiune arterială și indice de șoc (raportul dintre ritmul cardiac și tensiunea arterială maximă - I sau mai mult)
indică prezența șocului și pierderea semnificativă de sânge; alături de măsuri anti-șoc eficiente, se începe imediat terapia transfuzională de substituție;

· inspectie, percutie, auscultatie cufăr ; Prezentare generală
radiografie, puncție diagnostică a cavității pleurale (la obținerea sângelui și a aerului - toracenteză, drenaj, aspirarea aerului și sângelui, expansiunea plămânului;

· inspectie, palpare, percutie organele abdominale ; radiografie simplă, laparocenteză și „cateter fumbling”, microlaparotomie cu
lavaj peritoneal (dacă există sânge, conținut intestinal, bilă, urină în cavitatea abdominală - este indicată laparotomia);

palparea si evaluarea calitatii puls în arterele periferice membre pentru a evita deteriorarea marilor vase; dacă se suspectează deteriorarea – puncție simultană
angiografie, dacă este confirmată - intervenție chirurgicală pentru restabilirea permeabilității vasului (bypass temporar al vasului deteriorat, autoplastie vasculară, sutură vasculară);

evaluarea functiei sistem nervos central , afecțiunile creierului și ale membranelor acestuia în vederea stabilirii indicațiilor pentru trepanare
craniu (caracteristicile pulsului la periferie, starea pupilelor, fundus, mameloane nervii optici, tapionul spinalși măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian) dacă există suspiciunea de sindrom de presiune intracraniană crescută;

· deget examen rectal, cateterism vezical (o vezică „goală” este unul dintre semnele rupturii sale, sângelui și dificultății de trecere a cateterului - afectarea uretrei - indicații pentru intervenție chirurgicală), pielourografie descendentă, uretro- și cistografie dacă se suspectează afectarea acestor organe;

· determinarea pierderilor de sânge în funcție de greutatea specifică a sângelui prin metoda Van-Slyke-Barashkov, hemoglobină, hematocrit sau tabelul B.G. Apanasenko.

Desigur, acest complex de diagnostic este completat de necesar cercetare de laborator, facilitând implementarea sarcinilor de diagnosticare de urgență.

CLASIFICAREA LEZIUNILOR MULTIPLE ȘI COMBINATE ÎN CONFORMITATE A URGENȚEI SERVICIULUI OPERATOR

Leziuni multiple și combinate

Necesită asistență imediată de urgență	Nu necesită asistență chirurgicală de urgență
Daune principale:	Daune principale:
vase mari;	fracturi osoase deschise și închise;
compresia și creșterea umflăturii creierului;	umflarea pieptului și a abdomenului fără semne de afectare a organelor interne
hemopneumotorax deschis și tensionat;	răni și vânătăi ale țesuturilor moi din toate locațiile
organele parenchimatoase și goale ale abdomenului	luxaţii
vezica urinara, uretra si rect;
măduva spinării cu semne de compresie și licoare abundentă în caz de afectare a coloanei cervicale;
despărțiri și zdrobiri ale membrelor.
Intervențiile de urgență sunt indicate, inclusiv la pacienții aflați în stare de șoc, concomitent cu măsuri de resuscitare și antișoc.	Sunt indicate măsuri de resuscitare și antișoc; operații după recuperarea din șoc.

Atunci când se tratează pacienți cu leziuni multiple și combinate, ar trebui aleasă tactica de a economisi la maximum puterea pacientului cu limitarea numărului de leziuni. interventii chirurgicale. Traumatismul suplimentar suportat de prestația chirurgicală este justificat numai dacă are scopul de a salva viața victimei. Este indicat să se amâne toate celelalte intervenții și să le efectueze conform planului, după zile și apoi săptămâni (cu excepția blocajelor cu novocaină ale fracturilor, imobilizării terapeutice, tratamentul chirurgical al plăgilor, eliminarea luxațiilor).

Din cele de mai sus rezultă că, în cazul leziunilor multiple și combinate, tratamentul chirurgical capătă caracterul unor etape succesive, a căror durată este determinată de starea victimei:

Etapa I- asistență de urgență din motive de salvare a vieții;

etapa P- interventii urgente de recuperare din soc;

Politraumatismul este un termen care a apărut în literatura științifică și în viața de zi cu zi a medicilor practicieni din domeniul sănătății în ultimii 15-20 de ani ai secolului trecut. A devenit un concept general acceptat care denotă prezența leziunilor multiple sau combinate ale sistemului musculo-scheletic și organelor interne la victimă.

Politraumatismul nu este o simplă sumă de fracturi și leziuni ale organelor interne. Aceasta este o boală traumatică a organismului cu o patogeneză complexă și cu mai multe fațete, în perioada acutaîn care nu semnele fracturilor ies în prim-plan, ci perturbarea funcțiilor vitale care amenință viața pacientului.

Cursul clinic al politraumatismului poate fi împărțit în trei perioade: perioada acută, perioada manifestărilor locale și perioada consecințelor politraumatismului.

CLASIFICARE IN FOTO

Asistența completă a pacientului în toate etapele furnizării sale va fi eficientă dacă este respectat principiul: „Repede, cu atenție în același timp”. Vrem să atragem atenția asupra postulatului „în același timp, deoarece cititorul trebuie să-și imagineze funcția în mod independent, să speculeze. Autorii, în timp ce prezintă material despre tactica și tratamentul politraumatismului, nu sunt capabili să descrie simultan lupta împotriva șocului, pierderea de sânge, insuficiența respiratorie acută, diagnosticul leziunilor etc. pentru a evita eclectismul și confuzia. Prin urmare, materialul este împărțit și prezentat în funcție de sindroamele care însoțesc politrauma, iar asistența victimei în practică ar trebui să fie efectuată cuprinzător și simultan! 4

În camera de urgență se măsoară tensiunea arterială a victimei și se numără pulsul pentru a determina calitatea acestuia; în același timp, pacientului i se scot hainele și bijuteriile, care sunt apoi depuse, consemnate într-o chitanță atașată la istoricul medical. Dacă îmbrăcămintea nu poate fi îndepărtată fără a provoca vătămarea pacientului, aceasta este tăiată, dar nicio parte din îmbrăcăminte nu trebuie lăsată în urmă. Victima trebuie să fie complet dezbrăcată. Dacă este necesar un tratament sanitar, atunci ștergeți rapid și ușor o ștergere umedă. Toate manipulările descrise sunt efectuate fără mutarea repetată a pacientului pe o targă de ambulanță sau pe o targă în camera de urgență.

Dacă starea pacientului o permite, acesta poate fi examinat pe scurt de medicul de urgență; dacă nu (tensiunea arterială sistolica este sub 70 mm Hg), victima este dusă de urgență la etapa următoare.

Următoarea etapă poate fi unitatea de terapie intensivă sau sala de operație, de ex. o unitate în care puteți oferi asistență completă, puteți continua diagnosticarea folosind toate metodele disponibile și, dacă este necesar, puteți trece la tratamentul chirurgical. În aceste scopuri, preferăm o sală de operație de urgență. Ce presupune o inspecție preliminară rapidă?

Pacientul este culcat pe spate. Examen extern: determinați culoarea pielii și a membranelor mucoase și, de asemenea, înregistrați deformațiile diferitelor părți ale corpului, prezența rănilor, abraziunilor și hematoame. Apoi, medicul acoperă capul victimei cu mâinile, astfel încât palmele să fie pe picioare zone temporale, iar degetele sunt pe cele parietale. Mișcând degetele anterior și posterior, ele palpează bolta craniană, determinând prezența rănilor, a hematoamelor subcutanate și uneori a defecte ale craniului. Fără să ridicați mâinile, ridicați pleoapele cu degetele mari și examinați pupilele și globii oculari. Cu o mișcare de alunecare, mutați mâinile la gât, apoi la brâurile de umăr, articulațiile umărului. Ele palpează coloana vertebrală, claviculă, omoplați și articulațiile umărului în căutarea deformării (umflare sau cădere, configurație anormală a osului), criză osoasă, mobilitate patologică. Ambele membre superioare sunt palpate în același mod, alunecând mâinile de sus în jos. După ce au ajuns la capătul distal al membrului, ei apucă mâinile victimei și își ridică brațele timp de 2-3 secunde, verificând mobilitatea patologică a diafizelor umărului și antebrațului de ambele părți.

Apoi, medicul își plasează palmele la sternul pacientului, apoi cu fiecare excursie respiratorie le mută din centru spre periferie, ajungând la coloana vertebrală, care se simte împreună cu omoplații. Glisând mâinile peste pieptul pacientului în timp ce respirați, puteți identifica crepitarea aerului în țesutul subcutanat în prezența emfizemului subcutanat, crepitarea fragmentelor de coastă, respirația paradoxală, respirația șuierătoare și multe altele. Mâinile chirurgului se deplasează în jos, palpând superficial peretele abdominal anterior, determinând tensiunea acestuia, și regiunea lombară, căutând hematoame și leziuni ale coloanei vertebrale. Mâinile sunt mutate spre pelvis și îl acoperă din lateral. În același timp, mișcându-vă alternativ mâinile înainte și înapoi, de parcă ați mângâia pelvisul, verificați configurația acestuia. Strângeți ușor în planurile frontal și sagital, asigurați-vă că nu există mobilitate osoasa și crepitus. Examinați organele genitale externe și perineul. Mâinile sunt mutate la articulațiile șoldului, forma lor este simțită și apoi sunt coborâte, palpând treptat oasele și articulațiile în căutarea deformărilor, crepitusului osos și mobilității patologice. După ce au ajuns la capătul distal al picioarelor, la fel ca pe brațe, acestea sunt prinse de picioare și ridicate. Ei caută mobilitatea patologică a diafizelor femurului și tibiei și perturbarea mobilității naturale a articulațiilor.

Toate locațiile identificate ale daunelor sunt înregistrate, iar pacientul este transportat de la camera de urgență la următoarea etapă. Dacă examinarea începe în sala de operație, se efectuează în paralel cu acordarea de asistență.

Acordarea de asistență unei victime în stare gravă începe cu puncția unei vene în cot sau vena subclavie. Tragând pistonul spre tine, se obține sânge, care este trimis imediat la laborator pentru determinare. apartenența la grupși factorul Rh. Un sistem de perfuzie este conectat la canula acului și începe terapia cu perfuzie. Vena subclavie este cateterizată și apoi utilizată pentru administrarea continuă de medicamente lichide.

Luând în considerare starea gravă a victimei, se pune întrebarea: ce trebuie injectat în venă, în ce cantitate și cu ce viteză?

Perfuzia trebuie începută cu o substanță lichidă disponibilă la îndemână, care este acceptabilă pentru administrare intravenoasă. Aceasta poate fi o soluție fiziologică de clorură de sodiu, soluție de dextroză 5% etc. Tratamentul a început și puteți selecta medicamentele necesare, determinați aproximativ cantitatea și rata de administrare a acestora.

Scopul terapiei în stadiul inițial este de a reface volumul de sânge, de a crește tensiunea arterială la niveluri normale sau aproape de normal și de a elimina durerea. Terapia ulterioară are ca scop normalizarea microcirculației, procesele metabolice, restabilirea activității organelor vitale și abia apoi începe să restabiliți relațiile anatomice ale structurilor sistemului musculo-scheletic care sunt mai rezistente la hipoxie și tulburări metabolice.

Considerăm că ar fi oportun să reamintim că pacienții în stare gravă cu o tensiune arterială sistolica de 70 mm Hg. iar mai jos nici subcutanat şi injecții intramusculare nu trebuie produs.

Este recomandabil să începeți terapia prin perfuzie cu medicamente moleculare mari care pot perioadă lungă de timp să fie în sânge și să rețină bine lichidul în patul vascular, creând un efect reologic favorabil și stabilitatea tensiunii arteriale. Dextranul are aceste calități [cf. ei spun greutate 50000-70000].

Urmărind obiectivele de mai sus, se administrează alte soluții de înlocuire a plasmei (povidonă 8000 + clorură de sodiu + clorură de potasiu + clorură de calciu + clorură de magneziu + bicarbonat de sodiu, dextran [greutate moleculară medie 50000-70000], gelatină), precum și soluții proteice și saline. . Anemia acută iar hipoxia severă se elimină prin transfuzie de produse din sânge, fără a uita să se administreze 10 ml soluție de clorură de sodiu 10% la fiecare 500 ml de produse din sânge.

Raportul dintre soluțiile de sânge, coloid și cristaloid în volumul terapiei cu perfuzie pentru șoc traumatic este prezentat în tabel. 3.

Astfel, atunci când se tratează pacienți în șoc sever și stare terminală gravitație specifică produse din sânge în lichidul transfuzat este de 50-80%.

Când infuzează o cantitate mare de lichide de înlocuire a sângelui, medicul nu trebuie să uite de hemodiluție. Diluția sângelui în 30% este optimă. Diluțiile mai mari (35% sau mai mult) sunt periculoase, deoarece fluxul de oxigen către țesuturi scade, se dezvoltă hipoxemie, iar când sângele este diluat cu mai puțin de 20%, efectul reologic se pierde.

Raportul dintre ingredientele terapiei cu perfuzie pentru șoc traumatic

De asemenea, ar trebui să acordați atenție ratei de transfuzie a lichidelor. Viteza de perfuzie a lichidului, precum și gradul de hemodiluție, au un răspuns dublu: administrare rapidă cantitate mare soluțiile pot supraîncărca inima, umplerea lentă pat vascular nu dă rezultatul dorit.

În caz de șoc sever, mai ales în condiții terminale, medicul este nevoit să recurgă la o rată mare de transfuzii de sânge și înlocuitori de sânge prin perfuzie în două vene, o venă și o arteră, și chiar prin pomparea sângelui în artere. Debitul poate ajunge la 400-500 ml/min. Desigur, nu poate fi întreținut mult timp. De îndată ce apare culoarea roz a buzelor și a urechilor, pulsul ajunge la 90-100 pe minut cu o calitate bună, tensiunea arterială sistolica este setată la 100 mm Hg. și mai mare, administrarea forțată a soluțiilor trebuie oprită și viteza obișnuită de perfuzii trebuie reluată.

Pentru corectarea tulburărilor metabolice, împreună cu soluțiile perfuzate, se administrează intravenos o soluție de dextroză 40% în cantitate de 60-100 ml cu adaos de insulină (1 UI insulină la 4 g dextroză), vitamine B, 1% soluţie acid ascorbic 5-7 ml, glucocorticoizi (100-200 mg hidrocortizon). Pentru combaterea acidozei, se folosește perfuzie intravenoasă cu soluție de bicarbonat de sodiu 3-5%.

În plus, toate medicamentele necesare pentru a stimula respirația, activitatea cardiacă, normalizarea tonusului vascular, antihistaminice și alte medicamente utilizate pentru terapia patogenetică și simptomatică sunt administrate intravenos.

În cazul terapiei cu perfuzie masivă, utilizarea diureticelor și monitorizarea funcției excretorii renale sunt obligatorii. Cel mai bun medicament diuretic este furosemidul, care este prescris ca o soluție de 1% în cantitate de 4-6 ml sau mai mult.

Imediat odată cu începerea terapiei cu perfuzie începe lupta împotriva sindromului durerii, care urmărește reducerea sensibilității la durere și întreruperea fluxului de impulsuri șocogene care merg către sistemul nervos central. Se administrează intravenos 1-2 ml soluție de trimeperedină 1-2%. Oferă un efect analgezic bun administrare intravenoasă 2-5 ml soluție de metamizol de sodiu 50%. Dacă tensiunea arterială este stabilă, se poate administra intravenos un amestec de dextroză-procaină, constând din 150 ml soluție de dextroză 5% și 150 ml soluție de procaină 0,25%.

Cea mai importantă măsură anti-șoc este blocarea procaină sau procaină-alcool. Acestea pot fi conductori, blocaje de carcasă sau blocaje direct la locul fracturii. Dacă ți-e frică să obții efect hipotensiv din utilizarea procainei este indicata administrarea a 1 ml solutie de cafeina 10%.

După anestezie, este necesară imobilizarea segmentelor corporale deteriorate. Dacă starea pacientului permite, se aplică tracțiune scheletică, se efectuează reduceri manuale închise, iar membrele se fixează cu gips. Dacă manipulările sunt imposibile din cauza severității stării pacientului, membrele rănite sunt imobilizate cu atele temporare de ipsos până când tactica de tratament este determinată după recuperarea pacientului. condiție critică.

Lupta împotriva insuficienței respiratorii acute începe cu examinarea căilor respiratorii superioare, eliminând retragerea limbii și a maxilarului inferior. Apoi, folosind o aspirație electrică, mucusul, sângele și alte ingrediente lichide sunt aspirate din arborele traheobronșic, redându-i permeabilitatea. Dacă pacientul este conștient și respirația adecvată a fost restabilită, se administrează oxigen umidificat printr-o mască și se controlează ventilația plămânilor. Pacienții grav bolnavi sunt intubați și transferați la ventilație artificială. Mucusul este aspirat periodic din tractul respirator cu un cateter subțire printr-un tub endotraheal.

Cea mai dificilă parte a luptei împotriva insuficienței respiratorii acute este refacerea cadrului toracic în cazul fracturilor multiple și mai ales fenestrate (plutitoare). În aceste cazuri, apare o respirație paradoxală. În momentul inhalării, când toracele se extinde, panoul costal rezultat se scufundă și invers, în momentul în care toracele se prăbușește în timpul expirației, acesta se umflă deasupra suprafeței sale (Fig. 143).

Fracturile segmentare ale coastelor de-a lungul suprafeței posterioare a toracelui sunt mai puțin periculoase, deoarece victima apasă panoul coastelor cu greutatea corpului, eliminând flotația acestuia. Fracturile suprafețelor anterioare și laterale ale toracelui necesită restaurarea imediată a cadrului acestuia. Cel mai moduri simple- fixarea panoului cu nervuri cu saci de nisip sau tampoane speciale. Un semifabricat este decupat din carton gros sau plastic sub forma unui panou nervurat, dar ceva mai mare ca dimensiune. Înfășurați-l în vată și tifon și așezați-l pe partea mobilă a peretelui pieptului. Pelota este fixată cu curele sau o bandă de bandă adezivă în jurul întregului piept, dar fără a o comprima. După 2-3 săptămâni, fixarea poate fi slăbită treptat și ulterior îndepărtată, concentrându-se pe starea pacientului.

Cel mai adesea, restaurarea cadrului este creată prin tracțiune pe țesuturile moi, sau chiar mai bine, pe coaste sau stern. Coastele sunt prinse cu agrafe de rufe sau fire groase de mătase plasate sub ele, iar sternul este apucat cu pense de glonț. Tracțiunea se realizează folosind greutăți suspendate de cadrele balcanice. Durata tracţiunii este de 2-4 săptămâni (Fig. 144).

Încercările de osteosinteză a coastelor cu ace de tricotat și suturarea cu capse de tantal răspândită nu au fost găsite din cauza naturii traumatice și a duratei intervenției.

Metodele de fixare a coastelor pentru refacerea cadrului pieptului sunt prezentate în Fig. 145.

Toate măsurile tactice și terapeutice enumerate în lupta împotriva șocului, pierderii de sânge și insuficienței respiratorii acute nu sunt efectuate succesiv, ci, așa cum spune unul dintre principiile tratamentului traumei, simultan. Datorită acestui fapt, este posibil să scoateți pacientul dintr-o stare critică, pentru a obține o creștere a tensiunii arteriale sistolice la 90-100 mm Hg, ceea ce permite pacientului să fie examinat în continuare. În primul rând, este necesar să se excludă compresia creierului, afectarea inimii, hemopneumotoraxul, afectarea unui organ parenchimatos cu sângerare internă sau a unui organ gol în cavitatea abdominală, leziuni ale rinichilor, vezicii urinare și uretrei. Aceștia sunt cei mai frecvenți și periculoși însoțitori ai politraumatismului.

Dacă parametrii hemodinamici sunt stabili și nu există suspiciuni de afectare a organelor interne, se efectuează o examinare cu raze X a zonelor în care se suspectează prezența fracturilor sau luxațiilor. Pacienții care se află într-o stare inconștientă cu semne de șoc sever trebuie să aibă o radiografie a craniului, toracelui și pelvisului, deoarece în cazul politraumatismului cel mai mult greșeli comuneîn diagnosticare sunt permise atunci când aceste părți ale corpului sunt deteriorate.

Situația este mult mai gravă când nu există încredere deplinăîn integritatea organelor interne. Dificultățile de diagnostic apar cel mai adesea atunci când conținutul toracelui, cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal sunt deteriorate.

Pentru leziuni toracice Sângerarea și aerul care intră în cavitatea pleurală devin fenomene periculoase. Ambele irită pleura, schimbă presiunea negativă în cavitatea pleurală într-una excesiv de pozitivă, prăbușește plămânul, oprește-l de la schimbul de gaze, deplasează mediastinul în partea sănătoasă, iritând plexurile nervoase ale aortei și bronhiilor și în total creează un complex de simptome numit șoc pleuropulmonar .

Prezența aerului în cavitatea pleurală poate fi determinată de emfizem subcutanat, vizibil cu ochiul liber și producând crepitus gazos în țesutul subcutanat la palpare. Limitele emfizemului subcutanat trebuie conturate cu o soluție de colorant pentru a putea controla dinamica dimensiunii acestuia. În timpul percuției, se constată un sunet cutie și dispariția sau scăderea bruscă a limitelor plămânului. Tremorul vocal nu este efectuat. Auscultația nu detectează sunete respiratorii. Pe radiografie simplă Pieptul dezvăluie absența unui model pulmonar pe întreaga jumătate a toracelui; plămânul este determinat sub forma unei umbre triunghiulare dense situată la rădăcina sa. Poate exista deplasare mediastinală. În țesutul adipos subcutanat există zone de curățare corespunzătoare locurilor în care se acumulează aer.

Pneumotorax identificat, dacă simptomele acute nu se agravează insuficiență respiratorie iar emfizemul subcutanat, este închis. Este necesar să se efectueze o puncție pleurală în spațiul intercostal 2-3 de-a lungul liniei medioclaviculare și evacuarea aerului, realizând vidul maxim.Este necesară monitorizarea cu raze X a expansiunii pulmonare. Dacă manipularea are succes, atelectazia este eliminată (chiar dacă nu complet) - tratamentul suplimentar este conservator.

Dacă nu este posibil să se creeze un vid maxim, plămânul s-a extins ușor, trebuie să ne gândim la un pneumotorax intern deschis.Este necesar să se plaseze un drenaj Bülau în cavitatea pleurală în locul în care a fost efectuată puncția sau, prin conectarea unui tub de drenaj la o aspirație cu jet de apă, creează aspirație activă a aerului.

Determinarea prezenței sângelui în cavitatea pleurală poate fi mult mai dificilă. Ideea este că victima ocupă cel mai adesea o poziție orizontală. Sângele, răspândit în toată partea posterioară a cavității pleurale, practic nu modifică datele fizice. Acestea modificări minime(slăbirea respirației de-a lungul suprafeței posterioare, scurtarea îndoielnică a sunetului de percuție etc.), care apare cu o hemoragie semnificativă în cavitatea pleurală, nu poate fi o confirmare de încredere a acesteia. O radiografie dezvăluie umbrirea totală a întregii jumătăți a toracelui, ceea ce indică prezența sângelui în cavitatea pleurală, dar nu răspunde la două întrebări principale: care este volumul hemotoracelui și s-a oprit?

sângerare?

Răspunsul la aceste întrebări este dat de puncția pleurală, care se efectuează în spațiul VIII intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare. O picătură din sângele rezultat se aplică pe o farfurie de porțelan și se așteaptă 1-2 minute. Dacă sângele nu se coagulează, atunci sângerarea s-a oprit, iar testul efectuat se numește test Rouvilois-Gregoire negativ și invers, sângele coagulat indică sângerare continuă, iar testul este considerat pozitiv.

Când sângerarea s-a oprit, conținutul cavității pleurale este evacuat cu o seringă Janet. Locul puncției este sigilat cu o minge sterilă, iar pacientul este ulterior tratat conservator.

Pentru pacienții cu sângerare în curs este indicat tratamentul chirurgical - toracotomie, căutarea și eliminarea sursei de sângerare.

Leziuni ale organelor abdominale este plină de sângerare masivă și ruptură de organe goale, provocând peritonită. Sângerarea apare cel mai adesea din ficatul și splina afectate, dar este posibilă și din vasele stomacului, mezenterului și a altor organe.

Semnele generale ale sângerării intraabdominale sunt aceleași ca și ale sângerării intrapleurale. Starea gravă a pacientului asociată politraumatismului ascunde sau nu ne permite să lămurim multe semne caracteristice.

Abdomenul are o configurație normală, participarea la actul de respirație este oarecum slăbită. Palparea dezvăluie o tensiune musculară moderată, un semn Șchetkin-Blumberg slab pozitiv sau discutabil. Peristaltismul intestinal este slăbit, sunt detectate unde unice. Percuția poate detecta prezența lichidului în cavitatea abdominală dacă volumul acestuia este de cel puțin 750-1500 ml. Limitele matității se schimbă în locurile înclinate atunci când poziția corpului pacientului se schimbă. Pentru a face acest lucru, puneți pur și simplu un sac de nisip sub spatele victimei pe o parte. O examinare rectală sau vaginală relevă o proeminență a recesului rectovezical sau vezicouterin al peritoneului.

Dacă rămâne dubiu cu privire la corectitudinea diagnosticului, se efectuează o puncție a cavității abdominale sau, mai bine, laparocenteză.

Puncția se efectuează la mijlocul distanței dintre buric și simfiza pubiană de-a lungul liniei albe a abdomenului. Pielea este lubrifiată de două ori soluție alcoolică Yoda. O soluție de 0,25% de procaină este injectată în locul puncției, creând o „coajă de lămâie”; pielea este apucată cu un ac de haine și ridicată anterior. Un ac lung și gros este folosit pentru a străpunge peretele abdominal anterior strict perpendicular. O seringă umplută pe jumătate cu o soluție de procaină 0,25% este plasată pe canulă și, asigurându-vă că acul este accesibil și se află în cavitatea abdominală (procaina curge liber), trageți pistonul spre dvs. Sângele, conținutul organelor goale, etc. poate intra în seringă.

Un instrument de diagnostic mai fiabil este laparocenteza. Se efectuează în același punct, sub aceeași anestezie. În loc de un tac de in, puteți folosi suporturi din fir gros de mătase. Pielea este incizată cu un bisturiu, apoi peretele abdominal anterior este perforat cu un trocar. Stiletul trocarului este îndepărtat și se introduce în el un cateter de cauciuc sau un tub subțire de silicon. Trocarul este îndreptat alternativ către hipocondrul drept și stâng și către regiunile iliace, introduceți un tub în ele cât mai adânc posibil și aspirați conținutul acestor părți ale cavității abdominale, evaluându-l prin aspect, miros și laborator. Folosind un astfel de cateter de căutare, este posibil să se stabilească prezența hemoragie internă sau afectarea unui organ abdominal intern.

Îndoielile rămase cu privire la corectitudinea diagnosticului pot fi rezolvate doar prin laparotomie, care este instrumentul de diagnostic de ultimă instanță și primul tratament în cazul unei catastrofe în cavitatea abdominală.

Atunci când un organ gol din abdomen (stomac, intestin subțire și gros) se rupe, tabloul clinic se caracterizează prin fenomene de peritonită cu progresie destul de intensă. Limba uscată, însetată. Plângeri de dureri abdominale. Peretele abdominal anterior practic nu participă la actul de respirație, uneori este retras și tensionat. Dacă pacientul este inconștient, persistă tensiunea în peretele abdominal anterior și o reacție dureroasă la palparea abdomenului. Peristaltismul intestinal nu se aude. Simptomul Shchetkin-Blumberg este pozitiv.

În unele cazuri, percuția determină dispariția matității hepatice. Fenomenul constă în eliberarea de gaz dintr-un organ gol și acumularea acestuia în hipocondrul drept, care modifică sunetul de percuție. Pe o radiografie simplă a abdomenului, gazul este vizibil ca o luminișă în formă de semilună în hipocondrul drept deasupra umbrei ficatului.

Leziuni renale închise ocupă locul șase în rândul leziunilor abdominale și reprezintă 4,5% (Romanenko A.E., 1985). Rupturile renale izolate se caracterizează printr-un tablou clinic de sângerare internă și o triadă tipică: durere în regiunea lombară, umflarea acesteia, hematurie.

Este clar că, în perioada acută de politraumatism, simptomele generale ale unei afecțiuni grave nu clarifică tabloul clinic, dar prezența sedimentării, hematomului sau umflăturii în regiunea lombară ar trebui să alerteze medicul chiar și în timpul unei examinări superficiale. Detectarea sângelui în urină necesită administrare măsuri curative(rece pe zona rinichilor, agenti hemostatici) si continuati diagnosticul pentru a determina functionalitatea ambilor (!) rinichi. Se efectuează urografia intravenoasă.

Tratamentul majorității leziunilor renale este conservator. Dar dacă o ruptură de rinichi este o sursă de sângerare intensă (se exclude hemoragia de la alte organe), atunci restaurarea, rezecția sau îndepărtarea organului distrus devine operația de alegere.

Afectarea oaselor, în special a extremităților inferioare, este însoțită de șoc și pierderi semnificative de sânge. Fracturile multiple reprezintă întotdeauna o amenințare pentru viața victimei și numai terapia intensivă cu drepturi depline, în timp util, poate elimina această amenințare. Zdrobirea unui membru este și mai periculoasă. Leziunea în sine, care duce la distrugerea totală și moartea țesuturilor membrului, provoacă șoc sever, iar absorbția produselor de carie duce la intoxicație severă și dezvoltarea insuficienței hepatice și renale. Prin urmare, membrul zdrobit trebuie îndepărtat cât mai curând posibil. Pentru a face acest lucru, se efectuează o blocare a procainei de caz, tensiunea arterială sistolica este crescută la 90-100 mm Hg, iar dacă aceasta nu reușește, atunci chiar și la un număr mai mic membrul zdrobit este trunchiat.

În unele cazuri, în cazul politraumatismului, ajutorul poate fi acordat doar chirurgical din cauza stării grave a victimei. Indicatii pentru tratament chirurgical pacienti cu politraumatism, in stare de soc, cu leziune dominanta următoarele părți corpurile sunt enumerate mai jos.

1. Cap: a) sângerare externă; b) compresia creierului.

2. Piept: a) suspiciunea unei leziuni cardiace; b) sângerare intrapleurală continuă; c) pneumotorax tensional.

3. Abdomen: a) sângerare intraperitoneală; b) suspiciunea de afectare a unui organ intern.

4. Rinichi: a) sângerare intensă continuă.

5. Membre: a) separarea, zdrobirea unui membru cu deteriorare vase mariși trunchiuri nervoase.

Terapia antișoc efectuată înainte de intervenția chirurgicală nu trebuie oprită nici în timpul, nici după aceasta. Criteriul pentru aceasta ar trebui să fie doar îndepărtarea persistentă a pacientului din starea de șoc.

Indiferent de metoda aleasă de ameliorare a durerii, intervenția chirurgicală la extremități trebuie efectuată numai după blocarea cu procaină (locul fracturii sau blocarea tecii).

Intervenție chirurgicală pentru leziunile anatomice care nu reprezintă o amenințare imediată pentru viața victimei, ar trebui amânată. Complexitatea și versatilitatea patogenezei unei boli traumatice, starea gravă a pacientului, nu este întotdeauna terapie eficientă iar rata de mortalitate destul de mare în politraumatism a determinat tactica chirurgilor în perioada acută, care poate fi formulată în două cuvinte: „NU FĂ RĂU!”

În perioada acută a politraumatismului, marea majoritate a chirurgilor aderă la tactici blânde. După stabilizarea tensiunii arteriale maxime la 90-100 mm Hg. iar mai sus se elimina luxatiile, se aplica tractiune scheletica, se fac reduceri manuale inchise si se fixeaza membrul cu gips. După ce pacientul este scos din șoc, se efectuează reduceri manuale închise ale fracturilor complexe, în care compararea fragmentelor necesită un efort semnificativ și reprezintă o manipulare traumatică. În același timp, primar tratament chirurgical răni, repoziționarea fracturilor deschise. Pentru a fixa fragmente în rană, puteți folosi metode blânde: cu ace de tricotat trase paralel și transversal, șuruburi, plăci, sutură cu sârmă încrucișată etc.

Pentru a confirma acest lucru, prezentăm date de la G.D. Nikitina cu co-autor. (1983) care au tratat 96,4% dintre pacienții cu politraumatism în perioada acută în mod conservator (gipsat la 73% dintre pacienți, tracțiunea scheletică în 23,4%), în timp ce osteosinteză întârziată a fost efectuată la 23,8% din același contingent de victime. .

Dacă starea pacientului permite, efect bun stabilizarea fragmentelor osoase se realizează prin utilizarea dispozitivelor fixare externă: GA. Ilizarova, V.K. Kalnberza, O.N. Gudushauri și colab.