Traumatism cranio-cerebral și maxilo-facial combinat. Fracturi multiple (combinate) ale oaselor faciale și ale oaselor craniului

CAPITOLUL VI LEZIUNI COMBINATE LA OASE ALE SCHELETULUI FACIAL. TRANO LEZIUNE CEREBRALE.

Leziune combinată- este afectarea simultană de către un agent traumatic a două sau mai multe dintre cele șapte zone anatomice ale corpului.

Conceptul de „politraumă” implică deteriorarea simultană a mai multor părți ale corpului, organe sau sisteme, atunci când există cel puțin o leziune care pune viața în pericol.

1. Leziuni cerebrale traumatice combinate.

Cu leziuni cerebrale traumatice combinate (CTBI), scheletul facial, oasele craniene și creierul sunt simultan deteriorate. Este posibilă o leziune cerebrală traumatică închisă (TBI) fără afectarea oaselor craniului, combinată cu fracturi ale scheletului facial.

Fracturile oaselor faciale în combinație cu TCE sunt diagnosticate la 6,3 - 7,5% dintre pacienți. Frecvența destul de mare a leziunilor cranio-faciale se datorează nu numai proximității lor anatomice, ci și faptului că unele oase ale scheletului facial participă la formarea bazei craniului.

Caracteristicile TBI se bazează pe relația dintre doi factori definitori:

1. Localizarea leziunilor extracraniene.

2. Raportul leziunilor craniene și extracraniene în funcție de gravitatea acestora.

În mai mult de 1/3 din cazuri, TBI este însoțit de șoc.

erectilă faza sa este prelungită semnificativ în timp și poate apărea pe fondul tulburărilor de conștiență (spre deosebire de cea clasică), însoțită de bradicardie, tulburări severe ale respirației externe, hipertermie, semne meningeale și simptome neurologice focale. În plus, particularitățile relației anatomice ale oaselor craniului facial și cerebral duc la faptul că fracturile oaselor faciale, de exemplu maxilarul superior, osul zigomatic, de regulă, se extind dincolo de limitele lor anatomice și rupte. fragmentul osos include adesea oasele bazei craniului. În acest sens, merită amintit datele anatomice relevante pentru problema în cauză.

Fosa craniană anterioară (fossa cranii anterior) este separată de cea din mijloc prin marginea posterioară a aripilor mici ale osului sfenoid. Este format din suprafața orbitală a osului frontal, oasele etmoid, sfenoid (aripile mai mici și o parte a corpului său). Se știe că ei participă la formarea pereților superiori, interiori și exteriori ai orbitei, de-a lungul cărora trece golul de fractură al maxilarului superior în tipurile mijlocii și superioare.

Fosa craniană medie (fossa cranii media) este formată din suprafața anterioară a piramidei și solzii osului temporal, corpul și aripa mare a osului sfenoid, care participă la formarea pereților interiori și exteriori ai orbită.

Între aripile mai mici și mari, precum și corpul osului sfenoid, se află fisura orbitală superioară. Suprafața orbitală a maxilarului superior, împreună cu marginea orbitală a aripilor mari ale osului sfenoid, limitează fisura orbitală inferioară.

Fracturile maxilarului superior pot fi însoțite nu numai de fracturi ale bazei craniului, ci și de comoție cerebrală sau contuzie a creierului, formarea de intracraniene.

hematoame. Pentru a determina tactica corectă pentru examinarea și tratarea unor astfel de pacienți, chirurgul stomatologic trebuie să-și amintească principalele semne clinice ale acestor leziuni.

Se știe că accidentare combinată din punct de vedere fiziopatologic, este un proces patologic diferit ca conținut de deteriorarea echivalentă a oricărui organ vital (de exemplu, creierul). A ei nu poate fi considerată ca o simplă sumă a leziunilor a două sau mai multe zone anatomice.

Leziunea combinată este severă în ceea ce privește reacția generală a corpului, în ciuda posibilelor leziuni relativ minore la fiecare dintre organele implicate. Posibilele tulburări ale respirației, circulației și dinamicii lichiorului caracteristice TBI pot duce la insuficiență cerebrovasculară. Hipoxia creierului și tulburările în metabolismul acestuia provoacă edem cerebral și insuficiență respiratorie centrală. Toate acestea contribuie la o umflare și mai mare a creierului.

Astfel, un cerc vicios se închide: afectarea creierului provoacă perturbarea tuturor tipurilor de metabolism, iar afectarea altor zone (maxilo-facial, piept etc.) intensifică astfel de modificări și creează condițiile preliminare pentru suprimarea activității creierului.

Rata mortalității pacienților cu traumatisme combinate variază de la 11,8 la 40% sau mai mult.

Când tensiunea arterială sistolică scade sub 70 - 60 mm Hg. coloană, autoreglarea circulației sanguine în creier este perturbată, care este însoțită mai întâi de modificări funcționale și apoi morfologice în creier.

Insuficiența respiratorie este o complicație gravă care reprezintă o amenințare pentru viața victimei. În cazul leziunilor combinate, aceasta poate fi de trei tipuri: tulburare respiratorie datorată:

Tip central

Tip periferic

Tip mixt.

Tulburare de respirație central tipul este cauzat de leziuni cerebrale, mai precis, de centrii respiratori localizați în trunchiul cerebral. În acest caz, permeabilitatea căilor respiratorii periferice nu este afectată. Clinic, aceasta se manifestă printr-o încălcare a ritmului, frecvenței, amplitudinii respirației: bradipnee, tahipnee, ritmuri periodice ale lui Cheyne-Stokes și Biot, oprire spontană.

Acordarea de asistență pentru tulburarea de respirație de tip central constă în intubarea pacientului și asigurarea respirației asistate.

Tulburări de respirație periferic tipul poate fi cauzat nu numai de leziuni cerebrale, ci și de afectarea zonei maxilo-faciale. Acestea apar din cauza obstrucției căilor respiratorii superioare, precum și a traheei și bronhiilor cu vărsături, mucus, sânge din gură, nas și nazofaringe (în special cu o fractură a maxilarului), retragerea limbii sau deplasarea lamboului de țesut moale. , care acționează ca o supapă care împiedică trecerea aerului în plămâni.

Acordarea de asistență cu acest tip de tulburare de respirație constă în igienizarea arborelui traheobronșic, îndepărtarea unui corp străin din gură și orofaringe.

Tulburările de respirație sunt mai frecvente amestecat tip, datorită unuia și altor motive. Trebuie amintit că ocluzia arborelui traheobronșic duce la hipercapnie.

Restabilirea permeabilității căilor respiratorii este însoțită de o scădere a nivelului de CO2 din sânge, ceea ce poate duce la stopul respirator. In aceasta situatie clinica este indicata respiratia artificiala pana la restabilirea respiratiei spontane.

2. Fractura bazei craniului.

Baza craniului este slăbită de numeroasele deschideri prin care trec vasele de sânge și nervii. În cazul unei fracturi a bazei craniului, golul de fractură este situat în

calea de cea mai mică rezistență, care determină ambiguitatea locației sale. Prin urmare, este recomandabil să ne amintim care găuri sunt situate în fosele craniene anterioare și medii, în cadrul cărora poate apărea o fractură a bazei craniului la pacienții cu o fractură a maxilarului superior. ÎN față fosa craniană conține:

1. Placa cribriformă a osului etmoid (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) cu numeroase orificii prin care trec filamentele olfactive.

2. Deschidere oarbă (foramen coecum), care comunică cu cavitatea nazală.

3. Foramen optic (foramen optic), prin care trece nervul optic. ÎN in medie Fosa craniană are următoarele deschideri:

1. Fisura orbitală superioară (fissura orbitalis superior).

2. Orificiu rotund (foramen rotundum).

3. Orificiu oval (foramen oval).

4. Foramen spinos (foramen spinos).

5. Gaură zdrențuită (foramen lacerum).

6. Foramen carotidian intern (foramen caroticum interna).

7. Deschiderea canalului facial (hiatus canalis fasialis).

8. Deschiderea superioară a tubului timpanic (apertura superior canalis tympanici). Ca exemplu, putem cita cea mai comună locație a golului de fractură a bazei craniului:

1) Din foramenul rotund al unei laturi prin sella turcică spre foramenul zdrențuit și spinos al celeilalte părți.

2) De la foramenul spinos prin foramenul oval și rotund până la foramenul optic, răspândindu-se la suprafața orbitală a osului frontal. Posibilă afectare a sinusului cavernos.

3) Din canalul nervului hipoglos prin foramenul jugular și canalul auditiv intern (fosa craniană posterioară) merge la foramenul spinos, iar apoi de-a lungul solzilor osului temporal. Piramida osului temporal se rupe.

Dacă baza craniului este fracturată, părțile bazale ale creierului, trunchiul cerebral și nervii cranieni pot fi deteriorate. Prin urmare, este posibil să se stabilească simptome cerebrale generale, tulburări ale trunchiului cerebral și semne de afectare a nervilor cranieni. Sângerare de la ureche (fractura piramidei osului temporal cu ruptura mucoasei canalului auditiv intern și timpanului), din nas (ruptura membranei mucoase a peretelui superior al cavității nazale, fractura etmoidului os), din gura si nazofaringe (fractura osului sfenoid si ruptura mucoasei) se pot observa adesea.membrane ale boltii faringiene).

O fractură de tip Le Fort I și Le Fort II a maxilarului superior este însoțită de o fractură a bazei craniului. Când apare o fractură în fosa craniană anterioară, hemoragia are loc în zona țesutului periorbital (strict în zona mușchiului orbicularis oculi), emfizemul subcutanat și sângerări nazale. Sângerările nazale apar atunci când există o fractură a fundului fosei craniene anterioare în zona acoperișului nasului, peretele posterior al sinusului frontal sau peretele lateral al sinusului etmoid și o ruptură obligatorie a mucoasei nazale. acoperind aceste oase.

Când peretele sinusurilor frontale sau etmoidale este fracturat, emfizem regiune periorbitală, frunte, obraz. Unul dintre semnele clinice ale unei fracturi a bazei craniului este apariția târzie a „simptom de ochelari”(hematom în zona pleoapelor) în absența semnelor locale de forță aplicată pe țesuturile moi din această zonă. Acest lucru se datorează faptului că sângele de la baza craniului în zona peretelui superior al orbitei pătrunde în țesutul gras retrobulbar și pătrunde treptat în țesutul liber al pleoapelor.

Pot fi licoare din nas (rinoree). Trebuie reamintit faptul că pentru ca rinoree să apară, pe lângă o fractură a bazei craniului, este necesară o ruptură a durei mater și a mucoasei nazale la locul fracturii. Licoarea nazală apare când

fractura numai a fosei craniene anterioare: în zona plăcii perforate, sinusuri frontale, principale (sfenoide), celule ale osului etmoid. Scurgerea lichidului cefalorahidian în nas este posibilă prin deschiderile osului etmoid chiar și în absența leziunilor osoase din cauza separării fibrelor nervului olfactiv.

Licoreea se oprește la câteva zile după leziune, când rana durei mater, a mucoasei nazale și a golului fracturii din os este sigilată cu sânge cheagulat (fibrină).

Se știe că licoarea post-traumatică este scurgerea lichidului cefalorahidian din cavitatea craniană atunci când oasele bazei sau bolții craniului, durei mater și țesuturile tegumentare (piele, mucoasă) sunt afectate. Este posibil atunci când etanșeitatea spațiului subarahnoidian este încălcată (licoree subarhnoidiană), când pereții ventriculilor sunt răniți (licoare ventriculară), cisterne bazale (licoree cisternă).

În cazul fracturilor scheletului facial care se extinde până la baza craniului, licoreea are o importanță clinică deosebită, deoarece cavitatea craniană comunică liber cu cavitatea nazală contaminată microbian, cu sinusurile frontale, etmoidale, sfenoide și celulele mastoidei. proces. Lichidul cefalorahidian, devenind infectat, curge în aceste sinusuri și există o amenințare reală de apariție a meningitei. Licoarea urechii se oprește spontan în primele 2 până la 3 zile după leziune.

Scurgerea lichidului cefalorahidian duce la o scădere a presiunii lichidului cefalorahidian. Aceasta este însoțită de dureri de cap și tulburări vestibulare. Pacienții sunt adinamici, ocupă o poziție forțată - tind să-și coboare capul în jos. Dacă lichidul cefalorahidian curge în faringe, este provocată o tuse din cauza iritației mucoasei sale. Când poziția pacientului în pat se schimbă (din spate în lateral), tusea se poate opri.

În funcție de gradul de creștere a riscului de licoare inițială, fracturile oaselor feței și ale craniului sunt localizate în următoarea secvență: fractura oaselor nasului, maxilarul superior, Le Fort tip I, Le Fort tip II, fracturi ale etmoidului. Lichiorul rhea este observat la mai mult de 30% dintre pacienții cu o fractură a bazei craniului. La 70% dintre pacienții cu licoare se dezvoltă sindromul hipotensiv. Prin urmare, observarea hipotensiunii lichidului cefalorahidian la pacienții cu fractură bazală a craniului ar trebui să ne facă să ne gândim la scurgerea lichidului cefalorahidian.

Când fragmentele unui maxilar superior rupt sunt deplasate, nervii cranieni localizați în regiunea osului etmoid (perechea I - olfactiv), corpul și aripile mici ale osului sfenoid (perechea II - nervul optic), trecând prin orbital superior. fisura, adică sunt adesea deteriorate. între aripile mari și mici ale osului sfenoid (perechea III - oculomotor, perechea IV trohleară, perechea VI - abducens).

O scădere sau pierdere a mirosului la un pacient cu o fractură Le Fort tip I și II a maxilarului superior indică afectarea nervului olfactiv (perechea I).

Dacă există o scădere a acuității vizuale, pierderea unor părți ale câmpurilor vizuale, de ex. scotoamele centrale și paracentrale, aceasta indică o leziune a nervului optic (perechea II).

Dacă pacientul nu deschide parțial sau complet ochiul, nervul oculomotor (perechea II) este deteriorat.

Dacă fractura are loc în zona fisurii orbitale superioare, pot apărea tulburări oculomotorii - semne de deteriorare a perechilor III, IV, VI de nervi cranieni. Deci, dacă pacientul nu deschide ochii, există strabism divergent, separarea verticală a globilor oculari, mobilitate afectată a globului ocular în sus, în jos, spre interior, ptoză, midriază, atunci există leziuni ale nervului oculomotor.

Deviația globului ocular în sus și spre interior, limitarea mișcării globului ocular în jos și în exterior și diplopia la privirea în jos sunt caracteristice leziunii nervului trohlear.

Strabismul convergent, mobilitate redusă spre exterior a globului ocular, vederea dublă în plan orizontal sunt semne de afectare a nervului abducens.

Fracturile fosei craniene anterioare duc la comunicarea acesteia cu orbita sau cavitățile paranazale.

Fracturile fosei craniene medii (transversale, oblice, longitudinale) trec cel mai adesea prin piramida osului temporal, structuri paraselare (țesuturi situate în jurul selei turcice) și deschideri ale bazei craniului. Pot apărea leziuni ale perechilor III, IV, VI, VII, VIII de nervi cranieni. Ca urmare, pacientul nu deschide ochii parțial sau complet. Pot exista restricții la mișcarea globului ocular spre interior, strabism convergent, pierderea auzului, tinitus, amețeli, nistagmus, pierderea coordonării mișcărilor, pareza mușchilor faciali, tulburări ale gustului pe 2/3 anterioare ale limbii laterale. a leziunii nervului intermediar din canalul auditiv intern.

Echimozele sunt localizate în zona procesului mastoid și a mușchiului temporal. Poate exista sângerare din ureche, licoare în cazul unei fracturi a piramidei osului temporal, ruptura durei mater, a mucoasei canalului auditiv intern și a timpanului. Dacă integritatea sa nu este ruptă, atunci sângele și lichidul cefalorahidian din urechea medie curg prin trompa lui Eustachio în rinofaringe și apoi în cavitatea nazală și gură.

Este extrem de rar ca sângerarea abundentă din nas să apară ca urmare a rupturii arterei carotide interne, precum și a leziunii peretelui sinusului sfenoid (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

La un pacient cu licoare de la nas sau ureche în perioada incipientă, este indicată repaus strict la pat. Este recomandabil să preveniți tusea și strănutul. Trebuie aplicat un bandaj de protecție steril din tifon de bumbac (pe nas sau ureche). Este mai bine să oferiți capului victimei o poziție ridicată, întorcându-l și înclinându-l spre fluxul de lichid cefalorahidian. Antibioticele sunt prescrise profilactic.

Cu o fractură a bazei craniului, pot exista hemoragii subarahnoidiene. Localizarea fracturii este determinată prin analiza datelor craniogramei, prezența licoreei auriculare sau nazale și semnele de afectare a anumitor nervi cranieni. Este indicată terapia de deshidratare, care reduce presiunea și producția de lichid cefalorahidian, precum și descărcarea puncțiilor lombare repetate.

Pe lângă o fractură a bazei craniului, leziunile traumatice ale creierului pot provoca comoții cerebrale, contuzii cerebrale și hematoame intracraniene. Simptomele manifestării lor trebuie, de asemenea, cunoscute medicului stomatolog pentru a determina tacticile de tratament pentru pacienți.

3. Comoție cerebrală.

În cazul unei comoții cerebrale, modificările microstructurale ale substanței creierului nu au fost detectate. Cu toate acestea, există leziuni ale membranelor celulare. Clinic, se caracterizează printr-o pierdere a conștienței - de la uimire la o oprire de durată variabilă (de la câteva secunde la 20 de minute). Uneori există pierderea memoriei pentru evenimentele din timpul, înainte și după leziune, amnezie congradă, retrogradă, anterogradă. Acesta din urmă este pentru o perioadă îngustă de evenimente după accidentare. Pot apărea greață sau vărsături ocazionale. Pacienții raportează întotdeauna dureri de cap, amețeli, slăbiciune, tinitus, transpirații, înroșirea feței și tulburări de somn.

Respirația este superficială, pulsul se încadrează în norma fiziologică. Tensiunea arterială - fără modificări semnificative. Pot exista dureri la mișcarea ochilor și la citire, divergență a globilor oculari, hiperestezie vestibulară.

La o comoție ușoară, pupilele sunt strânse; în comoții severe, pupilele se dilată. Uneori - anizocorie, tulburări oculomotorii tranzitorii.

Examenul neurologic evidențiază uneori asimetrie a mușchilor faciali, asimetrie aspră labilă a tendonului și a reflexelor cutanate, nistagmus instabil la scară mică și uneori simptome membranare minore care dispar în primele 3 până la 7 zile.

O comoție cerebrală ar trebui considerată cea mai ușoară formă de leziune cranio-cerebrală închisă. Cu toate acestea, acești pacienți în perioada acută ar trebui să fie în spital sub supravegherea unui specialist. Se știe că simptomele leziunilor organice ale creierului apar după un interval de lumină. În plus, este necesar să se trateze tulburările autonome și vasculare care apar cu această leziune cerebrală. Repaus la pat 5-7 zile, este indicată utilizarea sedativelor și vasodilatatoarelor, precum și a antihistaminicelor.

4. Contuzie cerebrală.

În cazul unei contuzii cerebrale (pierderea conștienței mai mult de 20 de minute), se observă leziuni microstructurale focale ale substanței cerebrale de severitate diferită, edem și umflarea creierului și se observă modificări în spațiile care conțin lichidul cefalorahidian.

Pentru uşor Gradul de contuzie cerebrală se caracterizează prin pierderea conștienței de la câteva minute până la o oră, dureri de cap, amețeli, greață, vărsături. Se notează amnezie con-, retro- și anterogradă, bradicardie moderată, nistagmus clonic, anizocorie ușoară, semne de insuficiență piramidală și simptome meningeale.

Contuzie cerebrală in medie gradul de severitate se caracterizează printr-o pierdere mai lungă a conștienței (până la câteva ore), simptome neurologice focale mai pronunțate, tulburări ușoare tranzitorii ale funcțiilor vitale și o evoluție mai severă a perioadei acute.

La severă Gradul de contuzie cerebrală se caracterizează prin pierderea conștienței pe o perioadă lungă - de la câteva ore până la câteva săptămâni. Simptomele neurologice cu perturbarea funcțiilor vitale ale corpului cresc. Sunt exprimate amnezie con-, retro- și anterogradă, cefalee severă, vărsături repetate, bradicardie sau tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, tahipnee.

Simptomele meningeale, nistagmusul și semnele patologice bilaterale sunt frecvente. Simptomele focale datorate localizării contuziei cerebrale sunt clar identificate: tulburări pupilare și oculomotorii, pareze ale membrelor, tulburări de sensibilitate și vorbire. Hemoragiile subarahnoidiene sunt frecvente.

În 35-45% din cazurile cu TBI, lobul temporal al creierului este afectat. Afazia senzorială este caracteristică, care este denumită „okroshka verbală”.

Terapia conservatoare pentru contuzia cerebrală include, pe lângă medicamentele utilizate la pacienții cu comoție, tratament antibacterian pentru prevenirea meningitei și meningoencefalitei, puncții lombare repetate înainte de igienizarea lichidului cefalorahidian. De la 5 la 10 ml de lichid cefalorahidian pot fi extrași deodată. Repausul la pat este necesar timp de 2 până la 4 săptămâni, în funcție de severitatea leziunii cerebrale.

5. Hematoame intracraniene.

Fracturile osoase faciale combinate cu TBI pot fi însoțite de formarea de hematoame intracraniene. Conform literaturii de specialitate, ele apar la 41,4% dintre pacientii cu acest tip de TCE (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

Hematom epidural- acumularea de sânge vărsat între suprafața internă a oaselor craniului și dura mater. Condiția prealabilă pentru formarea sa este ruptura vaselor durei mater - cel mai adesea artera meningeală medie și ramurile sale, atunci când sunt lovite în regiunea parietală sau temporală inferioară. Sunt localizate în zonele temporale, temporo-parietale, temporo-frontale, temporo-bazale. Diametrul hematoamelor este de 7 cm, volumul este de la 80 la 120 ml.

Un hematom epidural comprimă dura materă subiacentă și materia creierului, formând o adâncitură în forma și dimensiunea sa. Are loc compresia generală și locală a creierului. Caracterizat printr-o scurtă pierdere a conștienței cu

recuperarea sa completă, cefalee moderată, amețeli, slăbiciune generală, amnezie con- și retrogradă. Poate exista o asimetrie moderată a pliurilor nazolabiale, nistagmus spontan, anizoreflexie și simptome meningeale moderate.

O stare relativ favorabilă poate dura câteva ore. Apoi durerea de cap se intensifică până la punctul insuportabil, apar vărsături, care se pot repeta. Posibilă agitație psihomotorie. Se dezvoltă somnolență și conștiința se stinge din nou. Se notează bradicardie și creșterea tensiunii arteriale.

Inițial se determină o dilatare moderată a pupilei pe partea laterală a hematomului, apoi cu midriasm extrem (dilatarea pupilei) și absența reacției acesteia la lumină.

Pentru a diagnostica un hematom epidural, se utilizează o triadă de semne: un interval lucid, absența simptomelor neurologice cerebrale, focale pe fondul restabilirii temporare a conștienței, midriaza homolaterală, hemipareza contralaterală. Semne importante sunt și bradicardia, hipertensiunea arterială, cefaleea localizată, inclusiv cu percuție a craniului.

Partea compresiei creierului poate fi determinată de afectarea nervului oculomotor - dilatarea pupilei pe partea de compresie, pleoapele căzute, strabism divergent, pareza privirii, scăderea sau pierderea răspunsului pupilar la lumină, dilatată pe partea laterală a hematomului. .

Se determină hemipareza monosau contralaterală și tulburarea de vorbire. Pe partea compresiei, uneori apare umflarea nervului optic, pe partea opusă - insuficiență piramidală. Tratamentul este doar chirurgical.

Subdural hematoamele se caracterizeaza prin faptul ca sangele varsat este localizat intre dura mater si arahnoida. Determină compresia generală sau locală a creierului. Uneori - ambele în același timp.

Un hematom subdural poate apărea atât pe partea în care se aplică forța, cât și pe partea opusă. Locul impactului - zone occipitale, frontale, sagitale. Hematoamele subdurale sunt cele mai frecvente dintre hematoamele intracraniene. Dimensiunile lor sunt de 10 pe 12 cm, volumul variază de la 80 la 150 ml.

Versiunea clasică a unui hematom cu această localizare se caracterizează printr-o schimbare în trei faze a conștienței: pierderea primară în momentul leziunii, un interval lucid extins și pierderea secundară a conștienței. Perioada de lumină poate dura de la 10 minute la câteva ore și chiar până la 1-2 zile.

În această perioadă, pacienții se plâng de dureri de cap, amețeli și greață. Amnezia retrogradă este determinată. Simptomele focale nu sunt clar exprimate. Ulterior, are loc o adâncire a asomarii, apariția somnolenței și agitație psihomotorie. Durerea de cap crește brusc și apar vărsături repetate. Se depistează midriaza homolaterală, insuficiența piramidală contralaterală și tulburarea de sensibilitate.

Odată cu pierderea cunoștinței, se dezvoltă un sindrom secundar de trunchi cerebral cu bradicardie, creșterea tensiunii arteriale, modificări ale ritmului respirator, tulburări piramidale bilaterale vestibuloculomotorii și convulsii tonice.

Astfel, hematoamele subdurale se caracterizează printr-o dezvoltare mai lentă a compresiei cerebrale, intervale de lumină mai lungi, prezența simptomelor meningeale și prezența sângelui în lichidul cefalorahidian. Simptomele rămase seamănă cu cele ale unui hematom epidural.

La subarahnoidÎntr-un hematom, sângele vărsat se acumulează sub membrana arahnoidă a creierului. Hematoamele din această locație însoțesc contuziile cerebrale. Produsele de degradare a sângelui, fiind toxice, au un efect preponderent vasotrop. Ele pot provoca vasospasm cerebral și accident vascular cerebral.

Tabloul clinic al hematomului subarahnoid se caracterizează printr-o combinație de simptome cerebrale, meningeale și neurologice focale. Conștiința pacientului este tulburată și suferă de dureri de cap intense, amețeli, greață, vărsături și agitație psihomotorie. Pot fi detectate simptome meningeale: fotofobie, mișcare dureroasă a globilor oculari, gât rigid, semn Kerning, semn Brudzinski. Poate exista insuficiență a perechilor VII, XII de nervi cranieni de tip central, anizoreflexie, simptome piramidale ușoare.

Temperatura corpului este crescută timp de 7-14 zile din cauza iritației centrului de termoreglare hipotalamic și a meningelor de către sângele vărsat.

Puncția lombară este importantă în diagnostic: prezența sângelui indică hemoragie subarahnoidiană.

Intracerebral un hematom este o hemoragie localizată în substanța creierului. În acest caz, se formează o cavitate plină cu sânge sau sânge amestecat cu detritus cerebral. La pacienții cu hematom intracerebral, predomină simptomele focale în comparație cu simptomele cerebrale. Dintre simptomele focale, cel mai adesea se remarcă insuficiența piramidală, care este întotdeauna contralaterală pe partea laterală a hematomului. Hemipareza este pronunțată. Sunt insotite de pareza centrala a nervilor facial (VII pereche) si hipoglos (XII pereche). Mai des decât în cazul hematoamelor meningeale, există o combinație de tulburări piramidale și senzoriale pe aceleași membre, care poate fi completată de aceeași hemianopie. Acest lucru se explică prin apropierea hematomului intracerebral de capsula internă. Când aceste hematoame sunt localizate în lobul frontal și în alte zone „tăcute”, patologia focală nu este exprimată clar. Tratamentul este chirurgical.

Foarte des trunchiul cerebral este implicat în procesul patologic. Fenomenele stem complică semnificativ diagnosticul hematoamelor, distorsionând manifestarea acestora.

Leziunile trunchiului pot fi primar(în momentul accidentării) și secundar când compresia este posibilă prin zonele deplasate ale creierului. În plus, nu poate fi exclusă dislocarea trunchiului în sine din cauza umflării țesutului cerebral.

Când trunchiul este deteriorat, se observă o comă profundă, detresă respiratorie severă și anomalii ale activității cardiace, tulburări tonice cu semne patologice bilaterale și disfuncție a nervilor oculomotori.

Pentru a diagnostica hematoamele intracraniene, puncția lombară nu poate fi efectuată din cauza riscului de a dezvolta sindromul de compresie mezencefalic (comprimarea trunchiului mezencefalic), sau compresia medulei oblongate sau sindromul bulbar secundar (hernia trunchiului bulbar în zona de foramenul magnum).

6. Tratamentul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice combinate constă în rezolvarea a trei probleme:

1. Combaterea încălcărilor amenințătoare ale funcțiilor vitale ale corpului, sângerări, șoc, compresie și umflare a creierului.

2. Tratamentul leziunilor locale extracraniene și craniene, care începe imediat după diagnostic.

3. Prevenirea precoce a posibilelor complicații. Poate include intervenții chirurgicale radicale în diferite momente după leziune, în funcție de starea generală a pacientului și de severitatea leziunilor cerebrale.

În caz de traumatism cranio-facial, fixarea craniomaxilară și craniomandibulară este considerată cea mai rațională, ceea ce permite etanșarea craniului cerebral, eliminând cauza comprimării creierului și asigurând imobilizarea fiabilă a fragmentelor maxilarului.

7. Reabilitarea medicală și socială și de muncă a pacienților.Leziuni fronto-faciale.

Leziunile fronto-faciale sunt cele mai grave dintre leziunile cranio-faciale. Cu această leziune, pe lângă o fractură a maxilarului superior, apare și o fractură a frunții.

os noal, fosa craniană anterioară, os etmoid, oase nazale. Contuzia lobilor frontali ai creierului este posibilă.

Clinica de Leziuni Fronto-Faciale are o serie de Caracteristici.

Printre acestea putem remarca edem pronunțat nu numai țesuturile feței, ci și capul. Din cauza umflăturilor, uneori este imposibil să se examineze ochii, ceea ce este important pentru a determina leziunea acestora, precum și pentru a identifica leziunile nervilor optici și oculomotori. Cu o astfel de leziune, este posibilă comprimarea nervului optic în canalul său, deteriorarea chiasmei, precum și formarea de hematoame în zona retrobulbară. Acești pacienți pot avea sângerări nazale severe imediat după accidentare, care este destul de dificil de oprit. Acest lucru se întâmplă cu o fractură a maxilarului superior, a osului etmoid sau a oaselor nazale. În acest caz, se observă adesea licoare, inclusiv licoare ascunsă dificil de diagnosticat. Toți pacienții cu fracturi fronto-faciale ar trebui să fie considerați potențial ca având scurgeri de LCR.

Uneori este posibil să se oprească sângerarea din nas, inclusiv cu o fractură a maxilarului superior sau a bazei craniului, cu tamponare nazală posterioară.

La astfel de pacienți se aplică adesea o traheostomie, deoarece Intubarea prin glotă este foarte dificilă pentru ei. În același timp, au adesea aspirație de vărsături, sânge și mucus, ceea ce face necesară igienizarea arborelui traheobronșic printr-o traheostomie.

Deteriorarea lobilor frontali ai creierului afectează comportamentul pacientului și determină unicitatea tabloului clinic. Pacienții sunt dezorientați în propria identitate, loc și timp. Ei manifestă negativism, rezistă examinării, nu critică starea lor și sunt stereotipi în vorbire și comportament. Au bulimie, sete și dezordine. Posibilă agitație psihomotorie.

Tratament. Atunci când acordați primul ajutor, este necesar să normalizați respirația victimei, să opriți sângerarea și să începeți măsurile anti-șoc. Înainte ca pacientul să iasă din șoc, este contraindicat tratamentul chirurgical primar al rănilor de cap și față. Intervențiile chirurgicale se efectuează numai din motive de sănătate. Este necesară o examinare obligatorie de către un oftalmolog, un neurolog și, dacă este indicat, un neurochirurg.

O examinare cu raze X a craniului și a oaselor faciale trebuie efectuată în două proiecții. Dacă este prezent un hematom intracranian, acesta trebuie îndepărtat cât mai curând posibil. Imobilizarea terapeutică se efectuează nu mai devreme de 4 - 7 zile după ce pacientul este recuperat dintr-o afecțiune gravă. În cazul contuziilor cerebrale, imobilizarea permanentă a maxilarului superior rupt este posibilă numai după stabilizarea funcțiilor vitale (tensiune arterială, respirație, activitate cardiacă). Acest lucru poate fi realizat de obicei în 2-4 zile de la momentul accidentării.

Din punct de vedere practic, leziunile traumatice ale creierului combinate cu fracturi ale oaselor faciale (inclusiv maxilarul superior) sunt împărțite în patru grupe (Gelman Yu.E., 1977):

Grupa 1 - TCE sever (contuzie cerebrală severă și moderată, hematoame intracraniene) și fracturi severe ale oaselor faciale (fractura Le Fort tip I și II a maxilarului superior, fractură simultană a maxilarului superior și inferior). Jumătate dintre acești pacienți dezvoltă șoc traumatic.

Imobilizarea temporară la pacienții din grupa 1 este posibilă imediat după ce aceștia sunt scoși din șoc. Imobilizarea terapeutică prin metode conservatoare este permisă timp de 2-5 zile din momentul accidentării și refacerea după șoc; osteosinteza se efectuează nu mai devreme de a șaptea zi.

Grupa 2 - TBI sever și traumatisme minore ale oaselor faciale (fractura Le Fort III a maxilarului superior, fracturi unilaterale ale maxilarului superior și inferior, oasele zigomatice etc.). Imobilizarea terapeutică la pacienții din grupa 2 poate fi efectuată după 1-3 zile.

Grupa 3 - TBI ușoară (comoție, contuzie cerebrală ușoară) și leziuni severe ale oaselor faciale. Severitatea stării pacienților se datorează în principal traumatismelor la nivelul scheletului facial. Imobilizarea terapeutică la pacienții din acest grup, inclusiv osteosinteza, este posibilă deja în prima zi după leziune.

Grupa 4 - TBI non-sever și leziuni minore ale oaselor scheletului facial. Imobilizarea fragmentelor pacientului poate fi efectuată deja în primele ore după leziune.

Tratamentul de specialitate precoce nu numai că nu agravează starea pacientului, dar promovează și încetarea mai devreme a licoreei și reduce riscul de apariție a complicațiilor inflamatorii intracraniene.

În 5% dintre decese, cauza mortalității în primele 3 ore a fost umflarea și luxația creierului. Severitatea stării lor pe scara Glasgow a fost 4-5. Acest lucru indică faptul că pentru dezvoltarea nu numai a edemului cerebral, ci și a dislocarii acestuia, nu este necesară o perioadă lungă de timp (multe ore sau zile). Aceste fenomene în primele 3 ore după leziune s-au dezvoltat de obicei la victimele cu hematoame traumatice intracraniene în combinație cu focare de contuzie cerebrală, adică. pentru TBI foarte sever (Fig. 25-10). Dintre cei decedați, hematoamele intracraniene apar în 50-60% din cazuri (epidural - 10%, subdural - 77,5%, intracerebral - 15%). Hematoamele fosei craniene posterioare apar la 1,2% dintre victime, iar hidroamele la 5%. La 3,7% dintre astfel de victime, hematoamele intracraniene nu sunt, din păcate, recunoscute. Doar aproximativ 50% dintre victime sunt supuse de obicei îndepărtarea chirurgicală a hematoamelor intracraniene. Acest lucru se explică fie prin starea extrem de gravă (3-5 puncte pe scara Glasgow) a victimelor, fie prin volumul mic al hematomului (până la 40 ml) neînsoțit de simptome de creștere a compresiei creierului, fie prin faptul că victimele sunt operate în primul rând pentru sângerare continuă din organele interne ale toracelui sau abdomenului.

Orez. 25-10. Scanarea CT a capului la 4 ore după leziune. Se determină un hematom subdural cu un volum de 120 ml în regiunea frontotemporo-comună dreaptă. Deplasarea structurilor liniei mediane a creierului spre stânga cu 14 mm. Ventriculul drept este comprimat și deformat grav. Cel din stânga este hidrocefalic. Semne de amestecare axială sub forma unui focar de edem în regiunea parietal-occipitală dreaptă, care a apărut ca urmare a tulburărilor circulatorii la nivelul vertebro- bazilar bazin cu ischemie ulterioară.

După 3 ore de la momentul accidentării, severitatea edemului cerebral și luxația acestuia crește, ceea ce duce la o creștere a mortalității de la 16,1% în prima zi la 34,4% în a treia.

Printre pacienții cu dislocare a creierului care au murit în prima zi după accidentare, rezultatul letal depinde de mărimea deplasării structurilor de linie mediană a creierului - cu cât este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea de deces. Când structurile liniei mediane sunt deplasate cu mai mult de 10 mm, mortalitatea crește semnificativ. Astfel, în hematoamele subdurale acute cu un volum mai mare de 100 ml cu dislocarea laterală a structurilor liniei mediane ale creierului până la 10 mm, rata mortalității este de aproximativ 16%. Cu dislocarea laterală de până la 15 mm, mortalitatea crește la 80%, iar cu deplasarea de la 16 la 27 mm, ajunge la 90-95%. Mortalitatea depinde și de tipul de hematom - cel mai mare cu cele subdurale.

Prin urmare, este evident că prevenirea și tratamentul edemului cerebral și luxației trebuie să înceapă imediat după admiterea pacientului. Principala măsură de tratament este precoce, de preferință înainte de dezvoltarea luxației, îndepărtarea unui hematom intracranian traumatic sau a unui focar de contuzie cerebrală (dacă se comportă „agresiv”).

25.11.1. Diagnosticul leziunilor cranio-cerebrale în traumatismele combinate

Este deosebit de dificil pentru fracturile membrelor, afectarea organelor cavității toracice și abdominale. În acest caz, paralizia și pareza pot simula fracturi ale oaselor lungi și invers - fracturi osoase - pareza sau paralizia. Transportul sau imobilizarea staționară sub formă de gips sau tracțiunea scheletului complică, de asemenea, diagnosticul. Deteriorarea organelor interne ale cavităților abdominale sau toracice, fracturile coastelor pot distorsiona reflexele abdominale și sensibilitatea pielii. Leziunile inimii și plămânilor pot simula deteriorarea trunchiului cerebral. Cu toate acestea, dificultățile în stabilirea unui diagnostic precoce al compresiei cerebrale prin hematomul traumatic intracranian nu reprezintă o scuză pentru amânarea intervenției chirurgicale. Totodată, la analiza mortalității prin TBI combinat tratat într-o secție non-neurochirurgie și fără implicarea unui neurochirurg în tratament, s-a dovedit că la 44% dintre pacienți hematoamele intracraniene nu au fost recunoscute și victimele nu au fost operate. Dificultăți în diagnosticarea în-

^ Leziuni cerebrale traumatice combinate

Hematoamele tracraniene le explicăm prin modificarea tabloului lor clinic (comparativ cu cel „clasic”) în prezent, în special la victimele cu TCE combinat. Acest lucru se datorează unei creșteri a energiei cinetice a factorului traumatic la majoritatea victimelor (rănirea mașinii, căderea de la înălțime, accidente rutiere, răni de arme etc.).

Fiecare pacient cu TCE combinat, indiferent de patologia neurologică existentă (cu excepția pacienților care trebuie operați imediat, din motive de sănătate, indiferent de hematom intracranian sau afectarea organelor interne), trebuie să aibă o craniogramă în două proiecții reciproc perpendiculare. , precum și o spondilogramă a coloanei cervicale.

Desigur, echoEg este o metodă obligatorie de cercetare instrumentală. Dacă tabloul clinic este neclar sau indicatorii EchoEg sunt neclari, localizarea cu ultrasunete a craniului trebuie efectuată dinamic. La cea mai mică suspiciune de hematom intracranian, pacientul trebuie să fie supus unei tomografii a capului sau, dacă acest lucru nu este posibil, a unei angiografii a vaselor cerebrale. În absența dispozitivelor angiografice în serie, studiul poate fi efectuat cu o singură imagine pe o mașină de raze X convențională în două proiecții prin deplasarea tubului de raze X și a casetei (se recomandă echiparea casetei cu un grătar de împrăștiere).

În lipsa echipamentului de diagnostic specificat, dacă se suspectează un posibil hematom traumatic intraranial, se recurge la aplicarea găurilor de căutare, care reprezintă ultima metodă de diagnosticare și prima metodă chirurgicală de diagnosticare și tratare a acestor hematoame. Sfera intervenției chirurgicale și implementarea sa tehnică nu diferă de cele adoptate pentru TCE izolat.

Când deplasarea laterală a structurilor de linie mediană a creierului este mai mare de 10 mm, este recomandabil să nu se limiteze operația doar la îndepărtarea unui hematom, ci și să se îndepărteze focarele însoțitoare de zdrobire a creierului, detritus cerebral, adică. efectuează o decompresie externă radicală. Este indicat să adăugați decompresie internă sub formă de expulzare, tentoriotomie sau falxotomie. Expediția se efectuează în cazul deplasării axiale (cea mai gravă), confirmată prin tomografie, și numai dacă focarul patologic este îndepărtat complet (hematomul intracranian și focarul „agresiv” al contuziei cerebrale). Pentru aceasta-

Printr-o puncție lombară, se injectează în sacul rahidian 80 până la 120 ml de soluție Ringsr-Lokka caldă (36-37°C) sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Mulți oameni au observat un efect clinic bun din exploatare. Explorarea nu poate fi efectuată ÎNAINTE de îndepărtarea focarului patologic! Potrivit departamentului nostru (I.V. Korypaev), în starea foarte gravă a pacientului, cu o deplasare transversală a structurilor liniei mediane ale creierului cu mai mult de 15 mm, după îndepărtarea hematoamelor intracraniene acute, mortalitatea a variat de la 95,2 la 73,9%. Când hematomul a fost îndepărtat cu expulzare ulterioară la victime similare, rata mortalității a scăzut la 50%.

^ 25.12. DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL LEZIUNILOR CRANIO-FACIALE

Frecvența combinării TBI cu leziuni ale scheletului facial este de aproximativ 6-7% din toate tipurile de leziuni și 34% dintre TBI combinate, i.e. astfel de leziuni sunt destul de frecvente, ceea ce se datorează proximității anatomice a creierului și a craniului facial. Cauza covârșitoare a leziunilor cranio-faciale este traumatismele rutiere (59%). Cele mai severe și frecvente sunt leziunile fronto-faciale. Atât un neurochirurg, cât și un dentist ar trebui să fie implicați în tratamentul acestor pacienți.

Traumatismele fronto-faciale se referă la leziuni însoțite de fracturi ale osului frontal, oase ale fosei craniene anterioare, osul etmoid, oasele nazale, suprafața superioară a orbitei și diverse fracturi ale maxilarului superior și oaselor nazale. De regulă, fracturile oaselor craniului apar la locul aplicării forței traumatice. Marea majoritate a leziunilor frontal-faciale apar si atunci cand se aplica forta in aceasta zona. Conform observațiilor noastre, în aproximativ 1,5% din cazuri, fracturile osului etmoid sau ale suprafeței superioare a orbitei apar cu o lovitură la coroană, iar în 0,3-0,5% - la partea din spate a capului. În cazul rănilor împușcate ale craniului, atunci când un glonț trece prin scheletul facial, în zona sinusurilor maxilare și a nasului, poate apărea o deteriorare extinsă a acoperișului orbitei atât pe partea opusă a rănii. latură. În acest caz, poate apărea un hematom retrobulbar semnificativ, care este însoțit clinic de exoftalmie și adesea scăderea vederii sau chiar atrofia ochiului. Crăpăturile în osul etmoid pot

^ Ghiduri clinice pentru craniană rănire

apar, de asemenea, în cazul leziunilor prin explozie, din cauza unei scăderi accentuate a presiunii atmosferice în zona de explozie.

Tabloul clinic al rănilor cranio-faciale are o serie de caracteristici. Astfel, în cazul fracturilor osului frontal și maxilarului superior, apare de obicei umflarea extinsă a feței și a capului. Această umflare poate fi atât de pronunțată încât devine cu adevărat dificil sau chiar imposibil să examinezi ochii victimei. Și o astfel de examinare este necesară pentru a stabili o leziune oculară și pentru a identifica simptomele neurologice ale afectarii trunchiului cerebral sau cerebelului (nistagmus, exoftalmie, anizocorie etc.).

Fracturile oaselor nazale, ale etmoidului și ale maxilarului superior pot fi însoțite de sângerări greu de oprit, în special de la nas. În unele cazuri, nici tamponarea nazală anterioară, nici posterioară nu este capabilă să oprească o astfel de sângerare. Apoi trebuie să recurgeți la intervenția endovasală - embolie a ramurilor arterei carotide externe care alimentează nasul cu evalon sau alte microemboli. Operația se efectuează pe ambele părți. Cu toate acestea, această metodă poate să nu fie eficientă în unele cazuri. În 1996, am observat un pacient care a murit în cele din urmă din cauza sângerării nazale în curs (din cauza unei fracturi a oaselor nazale). Ligarea arterei carotide interne pe o parte în astfel de cazuri este practic ineficientă și extrem de periculoasă. Ligarea arterelor carotide interne pe ambele părți se termină aproape întotdeauna cu moartea victimei.

Fracturile obișnuite ale oaselor maxilarului superior (For-2, For-3) provoacă șoc la aproape 50% dintre victime. Și cu o fractură a osului frontal, arcul și baza acestuia în combinație cu fracturi ale oaselor maxilarului superior și a nasului, scurgerile de lichid macro- sau micro-cerebrospinal apar la 31% dintre pacienți. Dezvoltarea rhea facial indică faptul că deteriorarea existentă a craniului este legată de penetrant.În acest caz, există o amenințare reală de meningită purulentă.

În prezent, odată cu utilizarea de ultimă generație de antibiotice, numărul de meningite în licoarea acută, comparativ cu anii 70, a scăzut și se ridică la 53,1%. În același timp, în 23,2% meningita se dezvoltă o dată, iar în 76,8% - în mod repetat. Vindecarea meningitei nu indică faptul că cauza apariției acesteia a fost eliminată. Continuă să existe o amenințare reală a redezvoltării sale. Mai mult, cu cât există mai mult timp licoareea, cu atât mai des apare meningita recurentă. Caracteristicile cursului și tratamentului

Nia liquorsi, prevenirea și tratamentul meningitei purulente vor fi prezentate separat.

După gradul de creștere a riscului de licoare, fracturile sunt dispuse astfel: fracturi ale osului etmoid, fracturi ale maxilarului superior de tip For-3, For-2, fracturi ale oaselor nazale, fracturi de tip For- 1. Într-o fractură For-1, linia de fractură trece orizontal peste procesele alveolare, traversează sinusurile maxilare (maxilare), septul nazal și capetele proceselor pterigoide (Fig. 25-11). Cu o fractură completă, acest întreg conglomerat de procese coboară în jos.

Orez. 25- 11. Liniile (tipurile) de fracturi ale maxilarului superior. Explicație în text.

Într-o fractură For-2, linia de fractură trece prin baza nasului, traversează peretele medial al orbitei și apoi coboară în jos între osul zigomatic și lamboul zigomatic. Posterior, fractura trece prin septul nazal și la baza proceselor pterigoide.

Într-o fractură For-3, linia de fractură trece prin rădăcina nasului, transversal prin ambele orbite, marginile orbitelor și prin arcurile oaselor zigomatice. La o astfel de fractură, se observă mobilitatea fragmentului rupt al maxilarului superior împreună cu oasele zigomatice. În urma mișcării acestui fragment se mișcă și globii oculari, ceea ce nu este cazul unei fracturi de tip For-2.

546

Pacienții cu TBI sever și traumatisme faciale sunt de obicei internați în stare severă sau extrem de gravă. Prin urmare, o examinare detaliată cu raze X a acestora în primele zile este imposibilă. Numai craniogramele sunt produse în 2 proiecții reciproc perpendiculare. După eliminarea unei afecțiuni grave, de obicei în zilele 10-15 de TCE, se efectuează studii radiografice de clarificare (dacă este indicat, fotografii de contact ale craniului, fotografii în proiecții oblice, tomografia fosei craniene anterioare etc.)

Tratament. Primul ajutor consta in eliminarea sau prevenirea tulburarilor de respiratie, oprirea sangerarii si realizarea masurilor anti-soc. Măsurile anti-șoc includ și fixarea maxilarului inferior și superior rupt, care se realizează prin aplicarea atele Limberg sau Zbarzh. Înainte ca victima să iasă din șoc, tratamentul chirurgical primar al rănilor este inacceptabil. Pot fi efectuate numai operații de resuscitare. Prin urmare, dacă starea pacientului este gravă, în primele 1-3 zile maxilarul superior este fixat cu atele. Odată ce pacientul își revine dintr-o afecțiune gravă, se efectuează fixarea finală a acesteia.

Dacă pacientul nu a fost operat pentru o leziune la cap și o astfel de operație este exclusă, atunci fixarea maxilarului poate fi realizată prin tracțiune extraorală folosind un capac de ipsos sau folosind structuri metalice. Dacă pacientul a fost operat sau nu este exclusă intervenția chirurgicală pe craniu, atunci o astfel de fixare nu poate fi utilizată, deoarece va interfera atât cu operația viitoare, cât și cu pansamentele. Apoi fixarea se efectuează folosind metoda craniomaxilară. Pentru a face acest lucru, în regiunea frontotemporală sunt amplasate 2 găuri de bavură, situate la o distanță de 0,5-1,0 cm una de cealaltă. „Podul” dintre aceste găuri servește ca suport pentru firul de ligatură trecut sub el. Capătul distal al firului este trecut sub mușchiul temporal și arcul zigomatic în gura victimei la nivelul celui de-al 7-lea dinte. Pe dinți se pune o atela de sârmă, de care se fixează ligatura introdusă în gură. Pentru fracturile de tip For-3, o astfel de manipulare se efectuează pe ambele părți.

Leziunile fronto-faciale pot fi însoțite de leziuni ale nervului optic. Conform literaturii de specialitate, frecvența unor astfel de leziuni variază de la 0,5 la 5% din toate cazurile de TCE. Conform datelor noastre, peste 30.000 de observații ale victimelor cu TBI, afectarea nervului optic este mult mai puțin frecventă și se ridică la sutimi de procent. În caz de deteriorare a vizualului

Insuficiența vederii nervoase apare de obicei imediat. Odată cu dezvoltarea hematomului rstrobulbar, deficiența vizuală poate să apară treptat, crescând și apoi fie regresează într-o oarecare măsură, fie complet, fie vederea este complet pierdută.

Dificultățile în stabilirea gradului de pierdere a vederii, și cu atât mai mult în studierea câmpurilor vizuale ale unei victime în perioada acută de TCE, sunt determinate de starea sa inconștientă, comportamentul inadecvat și incapacitatea de a contacta pacientul. Datorită acestor circumstanțe, diagnosticul de afectare a nervului optic este întârziat până când starea pacientului se stabilizează. În acest moment, intervenția chirurgicală pentru decomprimarea nervului optic este deja întârziată. Cu toate acestea, chiar și în acele cazuri izolate când am putut extrage un fragment din peretele orbital din nervul optic rănit la 1-2 zile după leziune, operația a fost ineficientă.

Se crede că în diferite momente după TBI, utilizarea stimulării electrice transcutanate a nervilor optici deteriorați poate îmbunătăți funcția vizuală la 65% dintre pacienți. Am folosit stimularea transcutanată a nervilor optici la peste 100 de pacienți operați de arahnoidită optochiasmală și la câțiva pacienți după afectarea nervilor optici. Nu putem spune nimic cert despre eficacitatea acestei tehnici.

Atunci când pereții cavităților de aer (sinusul principal, labirintul etmoidal, sinusul frontal, celulele piramidale ale oaselor temporale) sunt fracturați, poate apărea pneumocefalie traumatică, care este un semn absolut al leziunii penetrante a craniului.

Sângerarea de la oasele deteriorate și rănile țesuturilor moi ale feței și craniului, licoarea, secreția crescută de mucus și salivă în orofaringe și nazofaringe, vărsăturile reprezintă o amenințare pentru aspirație sau sunt însoțite de aceasta. Acest lucru necesită măsuri preventive și terapeutice imediate. Intubarea la astfel de pacienți este dificilă și uneori imposibilă. Oprirea sângerării de la nas, maxilarul superior și baza craniului poate fi destul de dificilă (vezi mai sus).

Unicitatea tabloului clinic este completată de leziuni ale polilor lobilor frontali ai creierului, care apare adesea cu astfel de leziuni. Acest lucru își lasă amprenta asupra comportamentului pacientului și face foarte dificilă tratarea și îngrijirea lui. În viitor, acest lucru poate duce la modificări de personalitate astenohipocondriacale sau astenoapatice.

^

Pentru a exclude hematomul intracranian traumatic acut, un pacient cu o leziune cranio-facială combinată trebuie examinat în același mod ca și un pacient cu un TBI izolat.

^ 25.13. DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL LEZIONĂRII CRANIO-CEREBRALE COMBINATĂ CU FRACTURILE MEMBRULUI ȘI ALE PELVISULUI

25.13.1. Dispoziții generale

În cazul TCE combinat cu traumatisme ale organelor toracice, abdomenului sau spațiului retroperitoneal, momentul intervenției chirurgicale este determinat de tulburări vitale (sângerare, ruptură a organului gol al intestinului sau stomacului, afectarea plămânilor urmată de hemo sau pneumotorax etc. .) și nu ridică nicio îndoială. Fracturile oaselor tubulare mari (femur, tibie), de regulă, nu sunt însoțite de sângerare continuă masivă. Până când ajungeți la spital, sângerarea la locul fracturii se oprește de obicei spontan. Îndepărtarea unor astfel de victime din șoc este mai ușor decât atunci când un TBI este combinat cu afectarea organelor interne pe fondul sângerării continue. Prin urmare, s-ar părea că intervenția chirurgicală pe oasele rupte ale extremităților poate fi amânată pentru o perioadă lungă de timp (2-3-4 săptămâni). Cu toate acestea, intervențiile chirurgicale precoce (în primele 3 zile) la membrele rupte (osteosinteză folosind diverse metode) sunt de mare importanță pentru rezultatele tratamentului acestor victime. Acest lucru se datorează faptului că după 3 zile de la momentul accidentării, printre cauzele de mortalitate (cu excepția umflăturilor și luxației creierului), cresc pneumonia (37,9%) și insuficiența cardiovasculară (13,7%), care mai târziu 3- x zile de la momentul accidentării, cauza mortalității este deja la 72,7% dintre pacienți (din toate decesele).

Pentru prevenirea și tratamentul TCE, tulburări trofice, insuficiență cardiovasculară și, în special, pneumonie, mobilitatea pacientului în pat este de mare importanță. Pneumonia la astfel de pacienți se dezvoltă în principal ca urmare a ventilației mecanice, a aspirației precedente sau are o geneză ipostatică. Influența maselor aspirate asupra dezvoltării procesului inflamator rămâne chiar și în timp util și

Igienizarea completă a arborelui traheobronșic. Un factor puternic în prevenirea și tratamentul tulburărilor trofice, insuficiența cardiovasculară (cu excepția tratamentului medicamentos) la astfel de pacienți este masajul manual și cu vibrații, terapia fizică (activă și pasivă). Un complex de terapie fizică poate reduce numărul victimelor al căror TBI a fost complicat de pneumonie cu 10% sau mai mult.

Pentru a efectua bronhoscopie, exerciții terapeutice intensive, puncție lombară, masaj cu vibrații al pieptului și al spatelui, este necesară labilitatea victimei în pat. Gipsurile masive, în special cu diverse „distanțiere” sub formă de grinzi orizontale tencuite cu ipsos, în special tracțiunea scheletică, care se aplică pentru fracturile femurului sau tibiei, limitează brusc libertatea victimei în pat, împiedicându-l să se pornească. laturile lui. Toate acestea fac dificilă realizarea unui număr de măsuri terapeutice și preventive și îngrijiri igienice de rutină.

Acest lucru afectează și dezvoltarea pneumoniei. Astfel, în lotul de pacienți (102 persoane) care au fost tratați conservator (tracțiune scheletică) și a căror mobilitate a fost sever limitată, pneumonia s-a dezvoltat la 23 (22,5%). În lotul de pacienți care au suferit osteosinteză precoce (15 persoane), pneumonia nu a apărut la niciunul dintre ei (fiabilitatea P
Combinația TBI cu fracturile oaselor extremităților complică cursul și previne tratamentul activ atât al TBI în sine, cât și al fracturilor oaselor extremităților. Astfel, excitația motorie ca o consecință a TBI nu numai că crește hipoxia creierului și crește tumefacția acestuia, dar poate duce la tranziția unei fracturi închise la una deschisă, o fractură necomplicată la una complicată (leziune secundară a nervului periferic, leziune de la fragmente osoase ale vaselor de sânge, apariția interpoziției musculare etc.). Astfel, o deteriorare afectează alta, complicându-i cursul.

Leziuni cerebrale traumatice combinate

25.13.2. Alegerea unei metode

Fixarea fracturilor membrelor

Medicul se confruntă cu problema fixării raționale a fracturii pentru a face pacientul mobil. Soluția la această problemă este asociată cu determinarea momentului, volumului și indicațiilor pentru tratamentul chirurgical (fixarea) fracturilor. Dacă, cu o leziune izolată, factorii locali (tipul de fractură, localizarea acesteia etc.) și starea generală a corpului joacă un rol în determinarea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al membrelor rupte, atunci cu o leziune combinată, indicațiile pentru interventiile chirurgicale sunt influentate si de TBI - natura acestuia, severitatea starii pacientului, starea pacientului.functiile vitale ale victimei. În plus, anumite cerințe sunt impuse și asupra fixării în sine: o astfel de fixare trebuie să fie foarte puternică și să nu fie perturbată de neliniștea motorie a victimei (neliniștea motorie în sine este o indicație, nu o contraindicație, pentru operația de osteosinteză).

Fixarea intramedulară a oaselor tubulare cu o tijă metalică este rațională. Osteosinteza intramedulară după șoc hipovolemic corectat provoacă doar stres pulmonar temporar. Prin urmare, osteosinteza intramedulară primară a oaselor tubulare lungi la pacienții cu traumatisme multiple fără afectare pulmonară poate fi utilizată fără teama de tulburări pulmonare severe. Cu toate acestea, o astfel de osteosinteză este posibilă numai pentru fracturile închise ale femurului și tibiei, localizate în treimea mijlocie și având o linie de fractură transversală sau oblică. Numărul acestor pacienți din numărul total de victime cu TBI combinat este de aproximativ 15%.

În cea mai mare parte, victimele au fracturi mărunte complexe ale oaselor tubulare lungi, fracturi periarticulare și intraarticulare. Aici, pentru a compara și fixa ferm fragmentele, este nevoie de o gamă largă de plăci diferite, șuruburi și știfturi și, desigur, un traumatolog de înaltă calificare. Pentru astfel de pacienți, este mai bine să se folosească „imobilizarea chirurgicală” atât a fracturilor închise, cât și a celor deschise din orice locație, utilizând dispozitive de fixare externă pe bază de tije, care fixează suficient de ferm fracturile complexe mărunțite ale oaselor tubulare lungi (Fig. 25-12). Pentru a face acest lucru, printr-o puncție a pielii, cel puțin două tije șuruburi sunt introduse în os, deasupra și sub locul fracturii.

Nei, ale căror capete rămân deasupra pielii. Prin tragerea de-a lungul lungimii membrului, se elimină deplasarea de-a lungul lungimii și unghiulare, și eventual și în lățime. Tijele sunt apoi conectate cu un tub metalic. Mai puțin de dorit este osteosinteza de compresie-distracție conform Ilizarov.

Orez. 25-12. Dispozitiv de tijă de fixare externă pentru fractura femurală mărunțită.

Cu operațiile de fixare precoce a oaselor tubulare lungi, pe lângă prevenirea și tratamentul adecvat al complicațiilor severe (escare de decubit, meningită, pneumonie etc.), tratamentul este semnificativ mai ieftin, durata sa este redusă cu cel puțin o lună, iar plățile pentru invaliditate sunt redus.

Ținând cont de caracteristicile stării pacientului cu TBI combinat (tendința la probleme de respirație sau probleme de respirație existente, sensibilitatea deosebită a creierului afectat la hipoxie, agitație motorie, lipsa de comunicare a pacientului), se recomandă efectuarea intervenției chirurgicale de osteosinteză. doar sub anestezie. Osteosinteza trebuie să fie precoce, durabilă și netraumatică. În acest caz, hemostaza trebuie să fie perfectă, deoarece Hematoamele postoperatorii care apar la astfel de pacienți, datorită imunității scăzute, sunt predispuse la supurație.

Există osteosinteză primară, întârziată precoce și întârziată.

Osteosinteza primară include osteosinteza efectuată în primele 3 zile după leziune.

Întârziată precoce - osteosinteză, efectuată într-o perioadă de până la 3 săptămâni, adică în timpul formării calusului fibro-os.

Întârziată - osteosinteză efectuată mai târziu de 3 săptămâni de la momentul accidentării.

^ Ghiduri clinice pentru leziuni cerebrale traumatice

Din punct de vedere tehnic, efectuarea osteosintezei primare este mai puțin traumatizantă decât osteosinteza precoce sau întârziată. Odată cu formarea și dezvoltarea calusului fibro-os, osteosinteza devine din ce în ce mai traumatică și este însoțită de sângerări mari și traumatisme ale țesuturilor moi, care sunt asociate cu eliberarea oaselor din aderențe și distrugerea țesutului fibro-os în zona fracturii. În acest caz, pot exista sângerări semnificative și operația necesită transfuzie de sânge.

Efectuarea osteosintezei în prima sau a doua zi este, de asemenea, favorabilă prin faptul că operația se efectuează atunci când nu au apărut încă fondul imunologic, metabolismul proteic și mineral și modificări trofice și inflamatorii (escare, pneumonie etc.). Timpul cel mai nefavorabil pentru osteosinteză este 3-7 zile după accidentare, deoarece În acest moment există o creștere a edemului cerebral, dislocarea acestuia, instabilitatea stării generale, scăderea imunității, hemoglobinei etc.

În aceeași perioadă, la pacienții cu TBI combinat, așa-numita translocare (mișcarea bacteriilor din conținutul intestinal în alte medii ale corpului - sânge, spută, urină etc.) este cea mai pronunțată. În mod normal, păstrarea Funcția de barieră intestinală este realizată de limfocite, macrofage ale peretelui intestinal, plasturi Peyer și celule Cooper ale ficatului. Diverse condiții de stres și tulburări sistemice ale homeostaziei, care se observă la victimele cu TBI combinat, duc la deteriorarea acestei bariere și la creșterea permeabilității peretelui intestinal la bacterii și alte substanțe toxice. Studiile bacteriologice ale sputei, fecalelor, urinei, gatului si continutului stomacului stabilesc tulburari de microbiocetoza, care sunt asociate cu scaderea rezistentei organismului la agentul infectios. În anumite condiții, bacteriemia observată în sânge poate provoca complicații purulente în diferite organe (inclusiv creierul) și chiar dezvoltarea sepsisului.

Am analizat 450 de cazuri de victime cu TBI. Dintre acestea, 228 de victime au fost tratate conservator și 252. Numărul mediu de zile de spitalizare pentru osteosinteza primară și precoce întârziată a fost de 67,9, pentru osteosinteza tardivă - 117,4. Perioada de incapacitate de muncă este de 200, respectiv 315 zile.

Invaliditatea datorată leziunii membrelor cu osteosinteză primară și precoce întârziată a fost de 8,6%, cu osteosinteză întârziată - 11%, cu

Tratament conservator - 13,8%. Severitatea TBI a fost aproximativ aceeași în toate grupurile.

^ 25.14. TRAUMATISME CRANIOVERTEBRALE

Leziunile simultane ale craniului și creierului și ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării (traume craniovertebrale) sunt mai puțin frecvente. Cu toate acestea, victimele cu acest tip de vătămare combinată se caracterizează prin severitatea specială a stării lor, dificultăți în diagnosticare și dezvoltarea tacticii chirurgicale.

Leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt diagnosticate la 5-6% dintre victimele cu leziuni cerebrale traumatice. În același timp, TCE din cauza traumatismelor coloanei vertebrale se observă în 25% din cazuri, ocupându-se pe primul loc printre alte combinații.

Cauzele leziunilor craniovertebrale sunt cel mai adesea accidente de autovehicule, căderi de la mare înălțime, dezastre naturale și industriale însoțite de distrugeri și moloz.

Leziunile craniovertebrale pot fi cauzate nu numai de efectele directe separate ale energiei mecanice asupra craniului și coloanei vertebrale, ci și adesea atunci când un agent traumatic este aplicat numai pe cap.

Dacă vă îndreptați brusc capul după o lovitură la față sau cădeți cu fața în jos, poate apărea o fractură a coloanei cervicale simultan cu o leziune a craniului. La scufundare și lovirea capului de fund, împreună cu o leziune cerebrală (de obicei nu severă), apar fracturi de compresie și luxații, cel mai adesea ale vertebrelor C5-C7. Daune similare apar atunci când capul tău lovește tavanul cabinei unei mașini care se deplasează pe un drum accidentat.

Când greutăți mari cad pe cap, care se află într-o stare de extensie, împreună cu leziuni cerebrale traumatice severe, poate apărea „spondilolisteza traumatică” a primei vertebre cervicale. Cu lovituri directe în regiunea parietală, apar hemoragii în partea superioară a colului uterin a măduvei spinării, explicate prin influența forțelor de accelerație. Accidentele de vehicule cu motor și molozul de obicei duc la răni multiple: împreună cu traumatismele capului și coloanei vertebrale, sunt detectate fracturi ale coastelor, membrelor și pelvisului și leziuni ale organelor interne.

Determinarea cauzelor și a mecanismului de deteriorare facilitează foarte mult sarcinile de diagnosticare.

Leziuni cerebrale traumatice combinate

25.14.1. Clasificare

Clasificarea traumatismelor craniene se bazează pe 3 principii: localizarea și natura leziunii cerebrale traumatice, localizarea și natura leziunilor coloanei vertebrale, măduvei spinării și rădăcinilor acesteia, raportul dintre severitatea componentelor cranio-cerebrale și ale măduvei spinării. accidentarea.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice este bine cunoscută, clasificarea leziunilor măduvei spinării este, de asemenea, general acceptată

16.2. LEUNE COMBINATE CRANIO-FACIALĂ

Leziune combinată- deteriorarea simultană a două sau mai multe zone anatomice de către unul sau mai mulți factori dăunători.

Leziune combinată- deteriora; care apare ca urmare a expunerii la diverși factori traumatici (fizici, chimici sau biologici).

Pacienții cu leziuni cranio-faciale combinate sunt de interes pentru clinicieni datorită frecvenței lor în creștere, particularităților cursului clinic, dificultății de diagnostic și alegerea metodei optime de tratament.

V.F. Chistyakova (1971, 1977) a observat că leziunile maxilo-faciale sunt combinate cu traumatisme cranio-cerebrale închise în 86,3-100% din cazuri. Potrivit lui M.G. Grigoriev (1977) combinații similare au fost observate la 34% dintre pacienți, V.V. Lebedev și V.P. Okhotsky (1980) - în 53% din cazuri, Yu.I. Vernadsky (1985) - 95,6%.

Similitudinea anatomică a craniului facial și cerebral creează premisele pentru apariția leziunilor cranio-faciale la V.V. Lebedev și V.P. Okhotsky (1980) indică faptul că maxilarul inferior este conectat la partea exterioară a bazei craniului prin articulația temporomandibulară. Prin urmare, atunci când lovește maxilarul inferior, capul articular afectează adesea baza fosei craniene medii (partea petroasă a osului temporal) și canalul auditiv (intern), ceea ce provoacă tulburări de auz și funcția nervului facial.

Forța de a lovi mingea cu pumnul într-o mănușă de box ajunge la 460 kg, cu un picior (într-o cizmă) lovind o minge - 950 kg, cu un picior folosind un dinamometru - 870 kg (V.M. Abalakov, 1955). S-a dovedit experimental că forța unui pumn fără mănușă este de 560-680 kg (G. Povertowski, 1968). S-a stabilit că pentru a deteriora oasele nasului este necesară o forță de impact de 10-30 kg, peretele anterior al sinusului maxilar - 65-78 kg, osul zigomatic la femei - 83-180 kg, iar în bărbați 160-260 kg (J. Nahm, 1975) .

Caracteristicile arhitectonicii scheletului facial nu numai că creează condiții pentru protejarea creierului de efectele traumatice, dar joacă, de asemenea, un rol important în transferul energiei mecanice către structurile creierului. Relațiile intime topografice-anatomice ale craniului facial și cerebral pot explica complicații atât de grave (din traumatisme faciale) precum hematoamele subdurale, hemoragiile subarahnoidiene, trombozele vaselor cerebrale, anevrismele traumatice, fracturile vertebrelor cervicale, fractura bazei craniului. , etc.

A.P. Fraerman și Yu.E. Gelman (1974) a propus Clasifică leziunile cranio-faciale combinate în funcție de gravitate:

1. leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni severe ale scheletului facial;

2. leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni minore ale scheletului facial;

3. leziuni cerebrale traumatice ușoare și leziuni severe ale zonei maxilo-faciale;

4. leziuni cerebrale traumatice non-severe și traumatisme maxilo-faciale non-severe.

Deteriorarea localizării maxilo-faciale în traumatismele combinate la majoritatea victimelor nu este dominantă, dar joacă un rol important în evoluția și rezultatul leziunii.

Cu leziuni cerebrale traumatice, în funcție de gravitatea acesteia, pot fi observate modificări ale sistemului imunitar (apare imunosupresie), sistemului cardiovascular, starea respirației externe, organele digestive (sunt afectate intestinele, ficatul, pancreasul), sistemul endocrin și sistemele nervoase (slăbirea memoriei, a atenției, a gândirii), precum și a funcțiilor de vedere, miros și auz scad, activitatea electrică și activitatea de reglare a creierului se modifică etc. (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987, etc.). Toate acestea pot fi numite într-un singur cuvânt - pacienții se dezvoltă boală traumatică.

Cauza bolii traumatice este interacțiunea unui agent mecanic care provoacă leziuni cu țesuturile corpului. Legăturile principale sunt inițial pierderea de sânge, disfuncțiile nespecifice ale organului afectat, hipoxia, toxemia, sindromul durerii etc., iar mai târziu - insuficiența mono și polisistemică (multiple organe).

Simptomele clinice ale traumatismelor combinate depind de severitatea și natura leziunilor cranio-cerebrale și maxilo-faciale. În cazul traumatismelor combinate (leziuni cerebrale traumatice severe), tabloul clinic este dominat de simptome neurologice, ceea ce complică semnificativ diagnosticul leziunilor zonei maxilo-faciale. Nu este întotdeauna posibil să se efectueze studii cu raze X în proiecțiile necesare. Prin urmare, adesea principala metodă de diagnosticare pentru deteriorarea oaselor scheletului facial este metoda clinică, A aceasta necesită ca medicul să aibă pregătirea adecvată și experiența necesară de lucru cu un astfel de grup de pacienți.

Traumatismul cranio-facial combinat nu este doar suma daunelor. Se dezvoltă sindromul de povara reciprocă, ceea ce duce la agravarea cursului bolii traumatice (sindrom maxilar-cerebral).

Conform clasificării internaționale adoptate la al III-lea Congres al Neurochirurgilor (Tallinn, 1982), toate Leziunile traumatice ale creierului (TCE) sunt împărțite în 3 forme:

comoție;

contuzie cerebrală:

a) grad ușor; b) moderată; c) severă;

compresia creierului:

a) pe fondul leziunii sale; b) fără vătămare însoțitoare.

Luând în considerare posibilitatea unei amenințări de infecție a substanței creierului, leziunile cranio-cerebrale sunt împărțite în deschis (OCMT)Și închis (CLMT) leziuni. Leziunea traumatică cerebrală deschisă (OTBI) poate fi penetrantȘi nepenetrantă. TBI-urile sunt împărțite în mod convențional în 3 grade de severitate: ușoară(conmoție ușoară și contuzie); in medie(contuzie cerebrală moderată, compresie subacută și cronică a creierului); greu(contuzie cerebrală severă, compresie acută a creierului).

Comoție cerebrală(commotio cerebri) - leziuni mecanice închise, care se caracterizează prin afectarea funcției creierului fără modificări morfologice evidente. Se observă doar vasodilatație, hemoragii punctuale, permeabilitate crescută a pereților vasculari, umflarea țesutului cerebral și creșterea presiunii intracraniene.

Simptomele clinice sunt: pierderea conștienței, vărsături unice sau repetate, puls lent (sau rapid), creșterea temperaturii corpului la 37,2-37,7 °C, letargie, somnolență și apatie (uneori agitație sau halucinații), dureri de cap, amețeli, labilitate cardiacă. activitate, transpirație, vestibulopatie, oboseală, tulburări de memorie și alte semne.

Contuzie cerebrală(contuzie cerebri, contuzia cerebrală) este o leziune mecanică închisă a creierului, caracterizată prin apariția unui focar (focurilor) de distrugere a țesutului acestuia și care se manifestă prin simptome neurologice și (sau) psihopatologice în funcție de localizarea focarului (focurilor). Pe lângă simptomele unei comoții, apar simptome focale. Cefalee severă, vărsături, bradicardie, somnolență, stupoare, convulsii epileptiforme, stare soporoasă și apoi comatoasă.

Contuzie cerebrală ușoară: starea pacientului este de severitate moderată; conștiința este afectată (asomare moderată); împreună cu simptomele unei comoții, pot fi detectate simptome meningeale (datorită hemoragiei subarahnoidiene); funcțiile vitale sunt normale.

Contuzie cerebrală moderată: starea pacientului este moderată sau severă; conștiența este afectată (stupor, comă moderată sau agitație psihomotorie); tulburări moderate ale funcțiilor vitale (tahipnee, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale, hipertermie, vărsături repetate); tulburări neurologice (pareze, tulburări de sensibilitate etc.), simptome meningeale și ale trunchiului cerebral (nistagmus, modificări ale tonusului muscular etc.).

Contuzie cerebrală severă: starea pacientului este gravă sau extrem de gravă; este în comă; tulburări profunde ale funcțiilor vitale (respirație spontană, apnee, puls filiforme, tensiune arterială scăzută, areflexie, atonie musculară); modificări neurologice profunde (simptome stem și subcorticale).

Compresia creierului- cauzate de hematoame intracraniene (subdural, epidural, intracerebral), fracturi deprimate ale oaselor craniului, cresterea edemului cerebral. Prezența unui hematom este indicată de următoarele simptome: dinamica deteriorării stării generale a pacientului și a conștiinței acestuia, creșterea presiunii intracraniene, hipoxie cerebrală, creșterea simptomelor neurologice generale cerebrale și focale, tulburări autonome.

ESTE. Zozulya (1997), analizând observațiile sale clinice, evidențiază trăsăturile cursului leziunii cerebrale traumatice în funcție de vârstă și prezența intoxicației cu alcool. Conform observațiilor autorului, la persoanele în vârstă și senile Tulburările profunde ale conștiinței sunt observate mai rar, dezorientarea în loc și timp este mai pronunțată, precum și astenia și tulburările sistemului cardiovascular, normalizarea are loc mai lent. ÎN copilărie simptomele focale sunt mai puțin pronunțate la copiii mai mici, iar simptomele cerebrale și autonome sunt inverse. La intoxicație cu alcool efectele toxice ale alcoolului afectează atât simptomele cerebrale generale, cât și cele neurologice focale (determinând euforie, hipotensiune musculară, adinamie, stupoare, comă și pot simula imaginea unei leziuni cerebrale traumatice). Toate acestea duc la afectarea pe termen lung a conștienței, amnezie și durere mai puțin pronunțată în primele 6-12 ore după accidentare. La acești pacienți, vărsăturile apar mai des, tulburările autonome sunt mai manifestate, sindromul de hipotensiune arterială este mai des depistat, iar anizocoria este mai puțin pronunțată. Intoxicația cu alcool duce la tulburări de circulație cerebrală, ceea ce crește hipoxia cerebrală. Toate acestea complică tabloul clinic al unei comoții, vânătăi sau compresii a creierului și, de asemenea, maschează imaginea adevărată a leziunii cerebrale traumatice, care complică diagnosticul și tratamentul.

Tabloul clinic Leziunile cranio-faciale combinate depind de natura și severitatea traumatismelor cranio-cerebrale și maxilo-faciale. Tulburările severe de respirație externă apar din cauza ocluziei (permeabilitatea afectată) a căilor respiratorii cu sânge, mucus, fragmente de țesut moale din cavitatea bucală, fragmente osoase, retragerea limbii etc. Pierderea masivă de sânge poate apărea ca urmare a leziunii ramurile arterei carotide externe. Se dezvoltă umflarea severă a țesuturilor moi ale feței și capului (Fig. 16.2.1).

Tulburările de respirație periferică cresc insuficiența circulatorie cerebrală, hipoxia cerebrală și tulburările metabolismului său, ceea ce, la rândul său, duce la dezvoltarea edemului cerebral și la perturbarea funcțiilor de reglare ale sistemului nervos central (V.V. Chistyakova, 1971, 1977; V.V. Lebedev, D. Y. Gorenshtein, 1977; M.N. Promyslov, 1984; A.G. Shargorodsky et al., 1981, 1988 etc.).

Sângerarea din părțile deteriorate ale feței și craniului, licoarea, creșterea secreției de mucus, care poate fi însoțită de vărsături, sunt însoțite de aspirație și reprezintă o amenințare pentru viața pacientului în perioada timpurie după leziune și pe termen lung (dezvoltare a meningitei purulente posttraumatice). Din cauza scurgerii de lichid cefalorahidian, se dezvoltă 70% dintre pacienți sindrom hipotensiv. Ca urmare a vătămării, 33-70% dintre pacienți dezvoltă șoc traumatic (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov și colab., 1987, 1989 etc.).

Potrivit lui K.Ya. Peredkova (1993) în structura traumatismului cranio-facial combinat, un loc semnificativ este ocupat de victimele cu politraumatism (43%), leziuni multiple ale scheletului facial (32%), leziuni multiple ale craniului și creierului (20%). Combinația dintre multiple maxilo-faciale cu multiple leziuni cerebrale craniene a fost observată de autor la 10% dintre pacienți. Motivul principal a fost transportul și vătămările casnice.

Evoluția clinică a leziunii cranio-faciale combinate este influențată semnificativ de natura și severitatea leziunii cerebrale traumatice. Potrivit lui K.Ya. Peredkova (1993), boala traumatică se manifestă la pacienții cu o predominanță a leziunilor cerebrale traumatice severe, evidențiată de frecvența mare a șocului, durata tratamentului victimelor și mortalitatea ridicată. Potrivit autorului, cu leziuni combinate, atunci când traumatismele maxilo-faciale ies în prim-plan, manifestarea clinică a bolii traumatice este mascată în 40% din cazuri.

Conform observațiilor lui K.Ya. Peredkova (1993) a constatat că mortalitatea este mai mare în grupul de pacienți cu leziuni maxilo-faciale ușoare combinate cu traumatisme cranio-cerebrale severe decât la pacienții cu leziuni maxilo-faciale severe și, respectiv, cranio-cerebrale severe (41%, respectiv 23%).. Acest paradox este explicat de autor astfel: atunci când forțele distructive se ciocnesc cu craniul, cu leziuni extinse ale craniului facial și cerebral, forța principală a energiei traumatice este distribuită în straturi mai superficiale, în timp ce în leziunile maxilo-faciale mici, majoritatea forța traumatică cade asupra craniului cerebral. Acest lucru poate explica nu numai rata mare a mortalității, ci și incidența mare a complicațiilor la acești pacienți (până la 50%).

Diagnosticare Natura și severitatea leziunilor la nivelul creierului și zonei maxilo-faciale în caz de traumatism combinat prezintă anumite dificultăți. Prin urmare, procentul de erori de diagnosticare, potrivit Institutului de Cercetare de Medicină de Urgență din Leningrad numit după. Dzhanelidze, a fost ridicat și a ajuns la 80% (B.V. Artemyev și colab., 1981). Lipsa exprimării simptomelor neurologice provoacă dificultăți în recunoașterea leziunilor cerebrale traumatice. Discrepanța în diagnostice se datorează subestimării severității leziunii, unei anamnezi insuficient de completă, examinării neurologice insuficiente a pacienților, ignorării circumstanțelor vătămării și pierderii cunoștinței victimelor, subestimării semnelor indirecte de leziuni cerebrale și supraestimării. a fenomenelor de intoxicaţie cu alcool.

Pentru leziuni cranio-faciale combinate utilizate în scopuri de diagnosticare următoarele metode obiective de cercetare: radiografia craniului, tomografia computerizată axială (ACT), rezonanța magnetică nucleară (RMN), electroencefalografia (EEG), reoencefalografia (RheoEG), puncția lombară (LP), studiul compoziției lichidului cefalorahidian și înălțimea presiunii lichidului cefalorahidian, pneumoencefalografia (PEG), precum și metodele de laborator (hematocrit, hemoleucograma, compoziția urinei etc.), studii hemodinamice și consultații cu specialiști înrudiți (Fig. 16.2.2-a, b, c). ).

K.Ya. Peredkov (1993) recomandă în perioada acută după accidentare trebuie aplicat- radiografie, EchoEG, ACT, conform indicatiilor- EEG, RheoEG, angiografie carotidiană, PEG etc. Secvența de aplicare a studiilor de diagnosticare este de la simplă la mai complexă. Clarificarea naturii și severității leziunilor se realizează cu participarea obligatorie a unui chirurg maxilo-facial, neurochirurg, oftalmolog, otoneurolog și, dacă este necesar, a altor specialiști.

Potrivit Asociației Științifice și Practice de Servicii Medicale de Urgență și Medicină de Dezastre din Kiev, la 51% dintre pacienți, leziunile maxilo-faciale au fost combinate cu o comoție cerebrală, iar la 49% - cu o contuzie cerebrală de severitate diferită (K.Ya. Peredkov, 1993). ). Imobilizarea fragmentelor de schelet facial la pacienții cu leziuni cranio-faciale combinate trebuie efectuată cât mai devreme posibil, fixând în mod fiabil fragmentele.

Orez. 16.2.1 (a, b, c, d). Apariția pacienților cu combinație cranio-facială

deteriora.

Orez. 16.2.2 (a, b, c) Tomografia computerizată a creierului, precum și oasele craniului facial în planul axial și frontal. Tomografia determină:

fractură mărunțită a maxilarului superior; fracturi multiple ale pereților cavităților maxilare; fractura bazei craniului, fractura septului nazal; peretele inferior al orbitei drepte nu este diferențiat (fragmentul osos este deplasat în jos); fractura acoperișului orbital din dreapta; sinusurile maxilare și principale, celulele labirintului etmoidal sunt umplute cu exudat; în emisfera stângă a cerebelului se determină un focar de densitate scăzută de până la 12 mm în dimensiune.

Orez. 16.2.2(continuare).

Caracteristicile leziunii cranio-faciale combinate la copii. Comoția cerebrală este diagnosticată la 11-38% dintre copiii cu fracturi de maxilar (G.A. Kotov, 1973; V.N. Shirokov, 1974; A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Cu toate acestea, potrivit lui M.M. Solovyov (1986), este destul de dificil să se identifice leziunile cerebrale la copii folosind metode convenționale de examinare clinică, deoarece aceste leziuni sunt asimptomatice, mai ales la copiii mici. Potrivit lui V.P. Kiseleva (1973), datorită elasticității oaselor bolții craniene și a prezenței fontanelelor neînchise, creșterea presiunii intracraniene la copii are loc lent. Prin urmare, simptomele neurologice obiective apar mai târziu. La copiii cu leziuni cerebrale suspectate traumatice, este necesar să se efectueze o metodă suplimentară de cercetare - electroencefalografia (N. Gitt și colab., 1982) și sunt supuși spitalizării într-un spital. Leziunile traumatice ale creierului nu pot servi drept bază pentru refuzul sau întârzierea furnizării de îngrijiri medicale specializate (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Orez. 16.2.2(final).

Metodele de tratament vor fi discutate în secțiunea corespunzătoare a acestui manual.

Conform observației lui Kurmangaliev Z. (1988), acordarea de îngrijiri specializate pentru leziuni cerebrale traumatice combinate severă imediat după stabilizarea sistemelor de susținere a vieții nu numai că nu agravează starea generală sau neurologică, dar ajută și la reducerea dezvoltării complicatii locale. Tratamentul specializat trebuie efectuat sub anestezie adecvată, folosind metode conservatoare și blânde de tratament chirurgical. Sfera de asistență specializată ar trebui să fie completă și cuprinzătoare, efectuată imediat după stabilizarea sistemelor de susținere a vieții în primele 24 de ore după accidentare (3. Kurmangaliev, 1988; K.Ya. Peredkov, 1993; A.A. Timofeev, 1995 etc. ).

7088 0

Traumatismul combinat este o problemă socială și medicală presantă, care se află la intersecția dintre traumatologie, neurochirurgie, chirurgie generală, resuscitare și alte discipline. Ponderea traumei combinate în structura transportului și a altor tipuri de leziuni ajunge la 50-70%. Componenta sa aproape constantă este leziunea cerebrală traumatică (până la 80%).

Necesitatea unei terminologii unificate și a unei clasificări a leziunilor cerebrale traumatice combinate este evidentă. Se datorează faptului că victimele sunt internate în diferite spitale și tratate de medici de multe specialități. Evaluarea severității stării pacientului și a prejudiciului nu este întotdeauna clară și, fără aceasta, este dificil să se dezvolte tactici adecvate și să se asigure continuitatea tratamentului. Fără o clasificare unificată, statisticile reale, dezvoltarea științifică eficientă a unei probleme și rezolvarea problemelor organizaționale sunt imposibile.

Leziunea combinată este lezarea simultană de către un tip de energie, în special mecanică, a două sau mai multe organe sau părți ale corpului, zone diferite din punct de vedere topografic sau sisteme diferite. În lumina acestui concept general, o leziune cerebrală traumatică este combinată dacă energia mecanică provoacă simultan leziuni extracraniene.
Este recomandabil să se păstreze termenul „vătămare combinată” pentru a desemna efectele simultane asupra organismului a diferitelor tipuri de energie (mecanică, termică, radiație, chimică etc.).

Alți termeni folosiți adesea pentru a desemna leziuni – „traumă multiplă” sau „politraumă” – sunt foarte vagi; aceste concepte pot include leziuni multiple ale unui organ sau membru sau leziuni simultane ale mai multor sisteme ale corpului.

Pe baza acestor premise, ar trebui să se acorde preferință termenului „rănire combinată”.

Apariția componentei craniocerebrale în structura leziunii combinate introduce întotdeauna caracteristici calitative noi în patogeneza, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul acesteia.

Spre deosebire de toate celelalte variante de leziuni combinate ale organelor interne și ale sistemului musculo-scheletic fără o componentă cranio-cerebrală, leziunea cerebrală traumatică combinată se caracterizează printr-o încălcare simultană a nivelului superior de reglementare (creier) și predominant executiv (organe interne, membre, măduva spinării etc. .) sistemele corpului. Totodată, în lipsa componentei craniocerebrale, cu leziuni combinate, suferă doar organele executive, cu conservarea primară a sistemului nervos central.

Clasificarea leziunilor cerebrale traumatice combinate se bazează pe următoarele principii:
1. Localizarea leziunilor extracraniene.
2. Caracteristicile traumatice ale creierului și leziunii extracraniene.
3. Raportul leziunilor craniene și extracraniene în funcție de gravitatea acestora.

Având în vedere localizarea leziunilor extracraniene, care își lasă amprenta asupra tabloului clinic și tacticii chirurgicale, este recomandabil să se identifice următoarele combinații de leziuni cerebrale traumatice:
1. Cu afectarea scheletului facial.
2. Cu afectarea toracelui și a organelor sale.
3. Cu afectarea organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal.
4. Cu afectarea coloanei vertebrale și a măduvei spinării.
5. Cu afectarea membrelor și bazinului.
6. Cu multiple leziuni extracraniene.

Pe lângă factorul local, caracteristicile diagnosticului, terapiei, precum și rezultatul bolii sunt în mare măsură determinate de raportul leziunilor în funcție de severitate. Acest lucru justifică necesitatea practică de a împărți fiecare tip de leziune combinată în 4 grupuri:
1. Leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni extracraniene severe.
2. Leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni extracraniene negrave.
3. Leziuni cerebrale traumatice ușoare și leziuni extracraniene severe.
4. Leziuni cerebrale traumatice non-severe și leziuni extracraniene non-severe.

Leziunile cerebrale traumatice severe includ contuzii cerebrale severe și compresia cerebrală și, de asemenea, în contextul traumei combinate, contuzii cerebrale moderate.

Leziunile cerebrale traumatice nesevere includ comoție cerebrală și contuzii cerebrale ușoare.

Leziunile extracraniene severe includ fracturi ale femurului, bazinului, tibiei, umărului, fracturi multiple ale oaselor extremităților; fracturi ale maxilarului superior tip FOR - 2, FOR-3, fractură bilaterală a maxilarului inferior, fracturi multiple ale scheletului facial; fracturi de coaste unilaterale și bilaterale, însoțite de insuficiență respiratorie și compresie toracică; fracturi și luxații ale vertebrelor cu afectarea măduvei spinării și a rădăcinilor sale, fracturi instabile ale corpurilor vertebrale; afectarea organelor cavității toracice și abdominale, spațiu retroperitoneal.

Leziunile extracraniene non-grave includ fracturi închise ale oaselor mâinii, piciorului, antebrațului, fibulei, nasului, fracturi unilaterale a 1-3 coaste fără afectarea pleurei, vânătăi ale trunchiului și membrelor.

Leziunile extracraniene multiple includ cazurile în care, împreună cu o leziune cerebrală traumatică, există leziuni ale organelor a două sau mai multe sisteme diferite (de exemplu, leziuni cerebrale traumatice + fractură de șold + leziune pulmonară).

Este acceptabil să se aplice termenul „leziune cerebrală traumatică combinată severă” la pacienții din grupele I, II, III, adică atunci când una sau ambele componente ale leziunii cerebrale traumatice combinate sunt severe. Cu toate acestea, în aceste cazuri, este necesar să se descifreze natura prejudiciului. La pacientii cu traumatisme combinate, chiar si cu leziuni extracraniene usoare, boala este mai severa decat cu traumatisme izolate. Trebuie subliniat faptul că gradațiile de severitate ale leziunilor combinate sunt într-o oarecare măsură arbitrare, deoarece atunci când se evaluează severitatea stării unui pacient, este necesar să se ia în considerare nu numai severitatea leziunilor craniene și extracraniene individuale, ci și a pacientului. vârsta, starea sistemului său cardiovascular, bolile anterioare etc.

În structurile de clasificare ale TBI combinate, este necesar să se ia în considerare frecvența ridicată inerentă și caracteristicile manifestării șocului traumatic.

Victimele grupelor 1 și 2 sunt supuse tratamentului în spitalele de neurochirurgie și neurotraumatologie, victimele grupelor III și IV sunt internate în secții în funcție de profilul leziunii dominante.

Într-un diagnostic detaliat al vătămării combinate, ar trebui să fie indicată în primul rând leziunea dominantă în prezent, ceea ce determină direcția prioritară a acțiunilor de diagnostic și chirurgicale. De-a lungul timpului, diferitele componente ale leziunii cerebrale traumatice combinate se pot schimba locuri în ceea ce privește predominanța lor în tabloul clinic.

Oferim formulări aproximative ale diagnosticului primar al leziunii cerebrale traumatice combinate.

Grupa I
„Leziune combinată severă: compresie a creierului de către un hematom subdural acut în regiunea frontoparietală dreaptă. Fractură liniară închisă a oaselor parietale și temporale din dreapta. 3 fractură închisă de 4-10 coaste în dreapta de-a lungul liniei media-axilare. Hemopneumotorax pe dreapta. Soc traumatic de gradul doi.”
„Leziune combinată severă: contuzie cerebrală moderată localizată în lobii frontal și temporal din stânga. Hemoragia subarahnoidiană. 3 fractură închisă a oaselor pubiene și ischiatice, ruptură a uretrei extraperitoneale. Șoc traumatic de gradul I.”

Grupa II
„Leziuni cerebrale traumatice combinate severe: contuzie cerebrală severă, predominant a emisferei stângi, hemoragie subarahnoidiană. „fractură închisă a razei într-o locație tipică cu deplasarea fragmentelor.”

„Leziuni cerebrale traumatice combinate severe. Comprimarea creierului de către un hematom subdural acut în regiunea frontotemporală dreaptă pe fondul unei leziuni prin zdrobire la polul lobului frontal drept, hemoragie subarahnoidiană. Fractură liniară a jumătății drepte a osului frontal. Fractura septului nazal. Vânătăi ale țesuturilor moi ale capului și feței. Intoxicație cu alcool.”

grupa III
„Leziune combinată severă: fractură transversală închisă a femurului stâng în treimea mijlocie cu deplasare, fractură a ilionului stâng fără deplasare. Contuzie cerebrală ușoară. Șoc traumatic de gradul I.”

„Leziune combinată severă: fractură de compresie închisă a corpului vertebral C6 cu contuzie și compresie a măduvei spinării. Comoție cerebrală. Intoxicație cu alcool.”

grupa IV
„Leziuni cerebrale traumatice combinate: contuzie cerebrală ușoară, rană în vânătăi în regiunea occipitală. Fractura celei de-a 8-a coaste de-a lungul liniei scapulare din dreapta.”

„Leziune combinată: fractură închisă a maxilarului inferior pe stânga fără deplasare. Comoție cerebrală. Intoxicație cu alcool.”

Diagnosticul final la externarea pacientului trebuie detaliat. Indică locația exactă a leziunii, complicații, boli concomitente etc.

De exemplu: „Leziune combinată severă: compresia creierului de către un hematom subdural al regiunii fronto-parietal-temporale drepte, un loc de zdrobire a părților bazale ale lobilor frontali și temporali din dreapta, o fractură a osului temporal drept. cu trecere la baza fosei craniene medii. 3-fractura pertrohanterică închisă a femurului drept cu deplasarea fragmentelor. Pneumonie bilaterală a lobului inferior. Hipertensiune arterială, stadiul I B.”

A.P. Fraerman, V.V. Lebedev, L.B. Likhterman