Akutni intermitentni. Dijagnoza akutne intermitentne porfirije
Kongenitalni poremećaj sinteza hema nasljeđuje se autosomno dominantno. Smanjenje aktivnosti porfobilinogen deaminaze u jetri dovodi, u situacijama povećane sinteze hema, do nakupljanja prekursora porfirina - porfobilinogena (PBG) i δ-aminolevulinske kiseline (ALA), koji su vjerojatni uzrok napadaja periferni živci i vegetativni živčani sustav. Napadaj porfirije često izazivaju čimbenici koji povećavaju sintezu porfirina, kao što su tvari koje povećavaju aktivnost sustava citokroma P450 u hepatocitima (najčešće alkohol, steroidni spolni hormoni [npr. progesteron], barbiturati, sulfonamidi, karbamazepin, valproična kiselina, griseofulvin, derivati ergotamina), gladovanje (uključujući dijete za mršavljenje sa značajnim ograničenjem kalorija i ugljikohidrata), pušenje, infekcija, operacija.
80–90% ljudi s defektom enzima nikada ne razvije simptome bolesti. Prvi klinički simptomi obično se javljaju u dobi od 20-40 godina, u obliku napadaja - od jednog tijekom života do višestrukih tijekom godine. Najčešći simptom je paroksizmalna, jaka, difuzna bol u trbuhu (neuropatska) s pridruženom mučninom, povraćanjem i zatvorom (paralitička). crijevna opstrukcija), rjeđe proljev. Često podsjeća na "akutni abdomen", međutim, trbuh je mekan na palpaciju i nema peritonealnih simptoma. Bolovi u trbuhu popraćeni su tahikardijom i visokim krvnim tlakom. U isto vrijeme ili s razvojem napadaja porfirije mogu se javiti poremećaji moždanog debla, kranijalnih živaca, perifernih živaca i autonomnog živčanog sustava (pareza i paraliza [obično simetrične, iz proksimalnih dijelova gornji udovi, ali može biti žarišna], parestezija, obamrlost, neuropatska bol, problemi s mokrenjem, pretjerano znojenje, otežano disanje ili gutanje) i psihijatrijski simptomi (nesanica, zbunjenost, strah, halucinacije, paranoidni sindrom, depresija), koji također može prethoditi napadu. Paraliza dišni mišići predstavlja opasnost po život. Tijekom napadaja možete promatrati tamnu boju urina ili zamračenje urina pod utjecajem svjetla.
Dodatne metode istraživanja ja
1
. Laboratorijska istraživanja:
1) test krvi - hiponatrijemija, hipomagnezijemija, blaga leukocitoza (u nekih bolesnika);
2) analiza urina - povećano izlučivanje PBG i ALA uvijek tijekom napada, a također obično između napada;
3) istraživanje enzima-
smanjena aktivnost (≈50%) PBG deaminaze u eritrocitima ili limfocitima (moguće u fibroblastima kože).
2.
RG trbušne šupljine: Tijekom napada mogu se identificirati znakovi crijevne opstrukcije.
Dijagnostički kriteriji
1.
Tijekom napada: povećano izlučivanje ALA i PBG urinom ( točan rezultat isključuje porfiriju kao uzrok simptoma); Sačuvajte uzorak urina za kvantifikaciju PBG, ALA i porfirina.
2.
Između napada (kao screening): smanjena aktivnost PBG deaminaze.
1. Preporučite izbjegavanje poznatih porfirinogenih čimbenika, uključujući lijekove (opširan popis lijekova koji su sigurni i kontraindicirani u bolesnika s porfirijom može se pronaći na web stranicama posvećenim ovoj bolesti, npr. www.porphyria-europe.com ili www.drugs-porphyria. org) .
2. Uputiti konzultacije s nutricionistom kako bi pacijent konzumirao dovoljna količina kalorija i ugljikohidrata.
Liječenje napada porfirije
1. Hospitalizirati bolesnika i pomno pratiti: puls, krvni tlak, neurološki status, ravnotežu tekućine, koncentraciju elektrolita i kreatinina u serumu (najmanje 1× dnevno).
2. Prekinuti sve porfirinogene lijekove i isključiti druge čimbenike koji uzrokuju napadaje porfirije →vidi. viši.
3. Ako dijagnoza ostane nejasna ili nemate hemin → započeti IV infuziju 10% glukoze 20 g/h (maks. 500 g/dan); može samo likvidirati blagi napad (blaga bol, bez paralize i hiponatrijemije).
4. Započnite liječenje heminom što je prije moguće u dozi od 4 mg/kg (maks. 250 mg/dan) IV svakih 12 sati tijekom 3-6 dana. Kliničko poboljšanje obično se opaža nakon 2-4 transfuzije.
Akutna intermitentna porfirija- genetski uvjetovana bolest uzrokovana oštećenjem središnjeg živčanog sustava, rjeđe - perifernog živčanog sustava, periodična bol u području abdomena, povećana krvni tlak i ispuštanje ružičastog urina zbog velike količine prekursora porfirina u njemu.
Što uzrokuje akutnu intermitentnu porfiriju:
Bolest je genetski uvjetovana i prenosi se autosomno dominantno.
Bolest češće pogađa mlade žene i djevojke, a izazvana je trudnoćom i porođajem. Također je moguće da se bolest može razviti kao posljedica uzimanja niza lijekova, kao što su barbiturati, sulfanilamidi, analgin. Najčešće se opažaju egzacerbacije nakon operacija, osobito ako je za premedikaciju korišten natrijev tiopental.
Patogeneza (što se događa?) tijekom akutne intermitentne porfirije:
U osnovi bolesti je poremećena aktivnost enzima uroporfirinogen I sintaze, kao i povećana aktivnost sintaze 6-aminolevulinske kiseline.
Kliničke manifestacije bolesti karakterizira nakupljanje u živčana stanica otrovna tvar 8-aminolevulinska kiselina. Ovaj spoj je koncentriran u hipotalamusu i inhibira aktivnost moždane adenozin fosfataze ovisne o natriju i kaliju, što dovodi do poremećaja transporta iona kroz membrane i oštećuje funkciju živaca.
Potom se razvija demijelinizacija živaca i aksonska neuropatija, što određuje sve kliničke manifestacije bolesti.
Simptomi akutne intermitentne porfirije:
Najkarakterističniji simptom akutne intermitentne porfirije je bol u trbuhu. Ponekad jakim bolovima prethodi kašnjenje menstruacije. Često se pacijenti operiraju, ali se ne pronađe uzrok boli.
Na akutna porfirijaŽivčani sustav je pogođen vrstom teškog polineuritisa. Počinje s bolovima u udovima, poteškoćama u kretanju povezanim s boli i simetričnim motorički poremećaji, prvenstveno u mišićima udova. Ako u patološki proces Ako su zahvaćeni mišići ručnog zgloba, gležnja ili ruke, mogu se razviti gotovo nepovratni deformiteti. Kako proces napreduje, dolazi do pareza u četiri uda, a kasnije je moguća paraliza dišne muskulature i smrt.
Središnji živčani sustav također je uključen u proces, što rezultira konvulzijama, epileptiformnim napadajima, delirijem i halucinacijama.
U većine bolesnika dolazi do povećanja krvnog tlaka; moguća je teška arterijska hipertenzija s povećanjem i sistoličkog i dijastoličkog tlaka.
Liječnik treba prestati uzimati neke naizgled bezopasne lijekove poput valocordina, belaspona, beloida, teofedrina koji sadrže fenobarbital koji može pogoršati bolest. Pogoršanje ovog oblika porfirije također se javlja pod utjecajem ženskih spolnih hormona, lijekovi protiv gljivica(griseofulvin).
Teška neurološki poremećajičesto uzrokuju smrt, ali u nekim slučajevima neurološki simptomi se povuku i zatim nastupi remisija. Zbog te karakteristične kliničke slike bolest je dobila naziv akutna intermitentna porfirija.
Treba napomenuti da svi nositelji patološkog gena ne manifestiraju bolest klinički. Često rodbina oboljelih, osobito muškaraca, ima biokemijske znakove bolesti, ali nema i nije bilo kliničkih simptoma. Ovo je latentni oblik akutne intermitentne porfirije. Takvi ljudi mogu doživjeti ozbiljno pogoršanje kada su izloženi nepovoljnim čimbenicima.
Dijagnoza akutne intermitentne porfirije:
Dijagnoza akutne intermitentne porfirije temelji se na detekciji u urinu bolesnika prekursora za sintezu porfirina (tzv. porfobilinogena), kao i 6-aminolevulinske kiseline.
Diferencijalna dijagnoza akutna intermitentna porfirija provodi se s drugim, rjeđim oblicima porfirije (nasljedna koproporfirija, šarena porfirija), kao i s trovanjem olovom.
Otrovanje olovom karakterizirano je bolovima u trbuhu i polineuritisom. Međutim, trovanje olovom, za razliku od akutne porfirije, prati hipokromna anemija s bazofilnom interpunkcijom eritrocita i visok sadržaj serumsko željezo. Anemija nije tipična za akutnu porfiriju. Kod žena koje pate akutna porfirija i menoragija, moguća kronična posthemoragijska Anemija uzrokovana nedostatkom željeza, u pratnji nizak sadržaj serumsko željezo.
Liječenje akutne intermitentne porfirije:
Prije svega, trebali biste isključiti iz uporabe sve lijekove koji dovode do pogoršanja bolesti. Bolesnicima se ne smije propisivati analgin ili sredstva za smirenje. Za jaku bol, indicirani su opojni lijekovi, klorpromazin. U slučaju oštre tahikardije, značajnog povećanja krvnog tlaka, preporučljivo je koristiti Inderal ili Obzidan, au teškim zatvorima - Proserin.
Brojni lijekovi (prvenstveno glukoza) koji se koriste za akutnu intermitentnu porfiriju usmjereni su na smanjenje proizvodnje porfirina. Preporuča se dijeta bogata ugljikohidratima, intravenski se daju koncentrirane otopine glukoze (do 200 g/dan).
U teškim slučajevima, primjena hematina daje značajan učinak, ali lijek ponekad uzrokuje opasne reakcije.
U teškim slučajevima akutne porfirije, kada je disanje otežano, pacijentima je potrebna dugotrajna kontrolirana ventilacija.
U slučaju pozitivne dinamike, kao i zamjetno poboljšanje stanja pacijenata u kvaliteti rehabilitacijska terapija koriste se masaža i terapeutske vježbe.
U remisiji je potrebna prevencija egzacerbacija, prije svega, eliminacija lijekova koji uzrokuju egzacerbacije.
Prognoza u slučaju oštećenja živčanog sustava prilično je ozbiljna, osobito pri uporabi umjetna ventilacija pluća.
Ako bolest protiče bez teške povrede, prognoza je dosta dobra. Često je moguće postići remisiju u bolesnika s teškom tetraparezom i mentalnim poremećajima. Potrebno je ispitati rodbinu bolesnika kako bi se identificirali biokemijski znakovi porfirije. Svi bolesnici s latentnom porfirijom trebaju izbjegavati lijekove i kemikalije izazivanje egzacerbacije porfirija. |
(OPP) –
težak nasljedna bolest, karakteriziran kršenjem sinteze porfirina i nakupljanjem njihovih prekursora, koji imaju toksični učinak na raznih organa i sustavi. Klinički se očituje jakim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, tahikardijom, hipertenzijom, polineuropatijom i psihičkim poremećajima. Dijagnoza se postavlja na temelju utvrđivanja povećanog sadržaja porfirina i njihovih prekursora u mokraći, smanjenja aktivnosti enzima porfobilinogen deaminaze u krvi i DNA dijagnostike. Liječenje se sastoji od suzbijanja stvaranja porfirina i simptomatske terapije.
Mogući napadi i psihički poremećaji - nesanica, emocionalna labilnost, depresija, neprikladno ponašanje, histerični napadaji, vidne i slušne halucinacije. Zbog povećan učinak Antidiuretski hormon smanjuje mokrenje, što dovodi do intoksikacije vodom (hipoosmolarna prekomjerna hidratacija), karakterizirane smanjenim apetitom, letargijom, adinamijom, tremorom i grčevima mišića.
Komplikacije
Najteže komplikacije intermitentne porfirije uzrokovane su polineuropatijom. S paralizom dijafragme i interkostalnih mišića dolazi do akutnog respiratornog zatajenja, što zahtijeva umjetnu ventilaciju. Ako su mišići ždrijela slabi, dio hrane može završiti u Zračni putovi i izazvati aspiracijsku pneumoniju. U paraliziranim udovima dolazi do usporavanja protoka krvi, što stvara povoljni uvjeti za stvaranje tromba. Više rijetke komplikacije porfirije su povezane s napredno obrazovanje antidiuretskog hormona. To je cerebralni edem i rabdomioliza (uništenje skeletni mišići). S rabdomiolizom iz oštećenog mišićne stanice oslobađaju se mioglobin i kalij, što može dovesti do akutnog zatajenja bubrega i po život opasnih srčanih aritmija.
Dijagnostika
Liječenje AKI
Bolesnici s manifestnim, pa čak i latentnim oblikom podliježu liječenju u hematološkoj bolnici. S razvojem teških neuroloških simptoma potrebna je hospitalizacija u jedinici intenzivne njege. Važno je eliminirati sve čimbenike koji izazivaju pogoršanje bolesti. Prije svega, to se odnosi na uzimanje lijekova.
Ne postoji etiotropna terapija. Glavna uloga je dodijeljena patogenetsko liječenje. U tu svrhu koriste se lijekovi koji blokiraju stvaranje toksičnih prekursora porfirina i time smanjuju njihov patološki učinak. To uključuje velike doze glukoza, hem arginat, sandostatin, adenil-5-monofosfat. Za ubrzavanje regeneracije mijelinske ovojnice u živčana vlakna Propisuju se vitamini skupine B, a za sprječavanje tromboze propisuju se antikoagulansi. Antihipertenzivi, analgetici, antiemetici, laksativi, sedativi.
Ako su napadaji porfirije ovisni o menstruaciji i javljaju se često (2-3 puta godišnje), potrebno je suzbijanje ovulacije. U tu svrhu koriste se agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (Goserelin). Trudnoća je nepovoljan faktor i povezan je s fulminantnim tijekom intermitentne porfirije i visokom učestalošću smrti. Ako se napadaj razvije u 1. i 2. tromjesečju, preporučuje se prekid trudnoće, u 3. tromjesečju provodi se hitan kirurški porod.
Prognoza i prevencija
Akutna intermitentna porfirija je ozbiljna bolest s nepovoljnom prognozom i prilično visokom stopom mortaliteta (15-20%). Najviše uobičajeni razlog smrt – paraliza dišnih mišića zbog polineuropatije. Vrlo je važno dijagnosticirati bolest na vrijeme i započeti specifična terapija. Prevencija se sastoji u pridržavanju dijete s visokim udjelom ugljikohidrata i izbjegavanju svih provocirajućih čimbenika koji mogu uzrokovati pogoršanje - stresa, infekcija, posta, uzimanja lijekova i alkohola. Ako u bolesnika s porfirijom ima djece od nova trudnoća Bolje je odbiti. Svim rođacima bolesnika s porfirijom identificirati skrivene ili latentne forme bolesti, potrebno je provesti molekularno genetičku dijagnostiku, odrediti razinu porfobilinogen deaminaze eritrocita i količinu porfirina u mokraći.
više 168 PRAKTIČNA MEDICINA
A.R. AKHMADEV, E.V. MUSLIMOVA, M.A APAKOVA, S.N. TEREKHOVA
Republička klinička bolnica Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan Kazan State medicinsko sveučilište
Akutna intermitentna porfirija (prikaz slučaja)
Ja Akhmadeev Aryslan Radikovich
Voditelj Zavoda za hematologiju
420141, Kazan, ul. Zavoiskogo, 18, apt. 54, e-mail: [e-mail zaštićen]
Prikazan je slučaj akutne intermitentne porfirije zbog rijetke pojave ove patologije, raznih kliničke manifestacije, poteškoće u dijagnosticiranju bolesti.
Ključne riječi: porfirija, heme, abdominalna bol, neurološki simptomi.
A.R. AHMADEEV, E.V. MUSLIMOVA, M.A. APAKOVA, S.N. TEREKHOVA
Republička klinička bolnica Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan Državno medicinsko sveučilište Kazan
Akutna intermitentna porfirija (prikaz slučaja)
Prikazan je slučaj akutne intermitentne porfirije u vezi s rijetkom pojavom ove bolesti, različitim kliničkim manifestacijama, poteškoćama u dijagnostici.
Ključne riječi: porfirija, hem, abdominalna bol, neurološki simptomi.
Porfirije su skupina bolesti koje se temelje na poremećenoj biosintezi hema, što dovodi do prekomjerno nakupljanje u tijelu porfirina i njihovih prekursora. Najčešće porfirije nastaju kao posljedica nasljednih defekata u enzimatskim sustavima biosinteze hema. Porfirija je bila najčešća u srednjem vijeku u Švedskoj i Švicarskoj, a tu je najvjerojatnije i nastao mit o vampirima. Ova je bolest dobro poznata u Europi, posebice u kraljevskim dinastijama. O tome piše povjesničar Andrew Wilson u svojoj knjizi The Victorians (2002). Bolest se prestala javljati tek nakon vladavine kraljice Viktorije (1819.-1901.). Prethodno u britanskoj kraljevska obitelj nasljedna porfirija bila je uobičajena bolest. Upravo je ona izazvala ludilo Viktorijinog djeda, kralja Georgea III. Između 1955. i 1959. opisano je da približno 4000 ljudi iz jugoistočne Anatolije (Turska) ima porfiriju zbog konzumiranja heksaklorobenzena, fungicida koji se dodaje pšeničnoj travi. Povezanost porfirije i vampirizma prvi je objavio dr. Lee Illis iz Velike Britanije. Godine 1963. predstavio je monografiju “O porfiriji i etiologiji” Kraljevskom medicinskom društvu.
"vukodlak gis", koji je sadržavao vrlo detaljan pregled povijesni opisi vukodlaka krvopija u usporedbi sa simptomima porfirije.
Porfirije mogu biti nasljedne ili stečene. Sve porfirije nasljeđuju se autosomno dominantno, osim kongenitalne eritropoetske porfirije, koja se nasljeđuje autosomno recesivno. Ova bolest nastaje nakupljanjem i pojačanim izlučivanjem porfirina i njihovih prekursora (aminolevulinska kiselina, porfobilinogen). Neke porfirije debitiraju akutno, poput nasljedne koproporfirije, akutne intermitentne porfirije ili šarene porfirije, a neke imaju kronični, relativno stabilan tijek (kongenitalna porfirija, eritropoetska porfirija). Akutnu porfiriju karakteriziraju akutni napadaji neurovisceralnih simptoma koji se mogu nastaviti Dugo vrijeme. Ove porfirije karakteriziraju sljedeće kliničke manifestacije: bolovi u trbuhu, neurološki, mentalni poremećaji, bojenje urina ružičasta boja. U bolesnika s kroničnim porfirijama češće
AKTUALNI PROBLEMI MEDICINE
PRAKTIČNA MEDICINA 169
ukupno dostupno kožne manifestacije m bolesti, jetra i živčani sustav možda nisu uključeni u patološki proces; nisu karakterizirani akutnim napadima bolesti. Osim toga, porfirije se dijele na jetrene i eritropoetske. Eritropoetske porfirije su prilično rijetke, obično praćene hemolizom, fotosenzitivnošću, pojavljuju se u dojenačkoj dobi i često dovode do smrtni ishod.
Najčešći tip jetrene porfirije je akutna intermitentna porfirija (AIP). Uzrok bolesti je enzimski defekt porfobilinogen deaminaze, koji određuje prijelaz porfobilinogena u hidroksimetilbilane. Kao rezultat toga dolazi do nakupljanja prekursora hema d-aminolevulinske kiseline (d-ALA), koja ima neurotoksični učinak i porfobilinogen, koji mokraći daje karakterističnu boju. Provocirajući čimbenik može biti uporaba analgetika, sulfonamida, barbiturata. Kliniku AKI karakteriziraju sljedeće točke:
1) Bol u trbuhu. To je najčešći simptom bolesti i javlja se u 99% slučajeva. Obično su to grčeviti bolovi, lokalizirani u donjem lijevom dijelu trbuha i traju od nekoliko sati do nekoliko dana. Rijetko je bol u trbuhu popraćena vrućicom, leukocitozom ili peritonealnim znakovima. Često se javljaju mučnina i povraćanje. Vrlo je karakterističan nesklad između tegoba bolesnika i ozbiljnih kliničkih nalaza. U nekim slučajevima, bolest se manifestira samo kao pareza bez bolova u trbuhu.
2) Slabost mišića i neurološki poremećaji. Obično se javlja kod žena reproduktivna dob, karakteriziran bolovima u udovima i tetraparezom. U nekih bolesnika bolest se može pojaviti epileptičkih napadaja(prilično rijetko).
3) Mentalni poremećaji. Tipično, pacijenti doživljavaju psihozu koja nalikuje psihozi shizofrenije. Dijagnostičke poteškoće mogu dovesti do pogrešne psihijatrijske dijagnoze, što u nekim slučajevima dovodi do hospitalizacije bolesnika s AKI u psihijatrijske bolnice. Anksioznost je također karakteristična značajka AKI.
Pažljivo Treba proučiti nasljedstvo bolesnika s porfirijom. Na objektivni pregled Mogu biti prisutni peritonealni znakovi, žutica, periferna neuropatija te motorički i senzorni poremećaji. Tijekom krize moguća je arterijska hipertenzija i tahikardija zbog stimulacije simpatičkog živčanog sustava. Laboratorijska dijagnostika uključuje opća analiza urin (karakteristika ružičaste boje urina), kvalitativna reakcija na porfobilinogen, opći test krvi (karakteristika leukocitoze), biokemijska istraživanja krvi (hiponatremija, hipokalijemija, hipokloremija, povišeni jetreni enzimi).
U liječenju porfirija, patogenetski i simptomatska terapija. Patogenetska terapija: primjena gemma arginata - normosanga, koji zaustavlja stvaranje metabolita porfirina i ublažava neurološke simptome, primjena hipertoničnih otopina glukoze, plazmafereza za uklanjanje viška d-ALA, primjena riboksina (inhibira sintezu d-ALA), B vitamini. Simptomatska terapija je usmjerena na uklanjanje abdominalni sindrom(morfin, paracetamol), hipertenzivnog sindroma i tahikardije (propranolol, atenolol), koriste se sedativi (aminazin, lorazepin), sredstva za stimulaciju crijeva (prozerin, sena).
Prognoza. U slučaju AKI, rizik od ponovljenih napada bolesti tijekom remisije korelira s izlučivanjem gena protoporfilina u urinu; nisko izlučivanje odgovara nižoj učestalosti egzacerbacija.
Akutna intermitentna porfirija dijagnosticirana je kod pacijenta koji se liječio u Republičkoj kliničkoj bolnici Ministarstva zdravstva Republike Tatarstan.
Pacijent Ya., 33 godine, prebačen je na hematološki odjel s neurološkog odjela Ruske kliničke bolnice. Pritužbe na jaka bol u abdomenu, izraženije u blizini pupka, grčevi mišića donjih ekstremiteta, poteškoće pri ispravljanju zglobovi koljena i ruke, gubitak težine za 10 kg u 2-3 mjeseca, emocionalna labilnost, periodične halucinacije. Iz anamneze: 25. rujna 2010. godine pretrpjela tešku akutnu tjelesnu i mentalne traume uz gubitak svijesti. Od 30.09.10 do 07.10.10 bila je na stacionarno liječenje na odjelu neurokirurgije Hitne medicinske pomoći br. 1 s dijagnozom: Potres mozga, hematomi lica. Nakon otpusta stanje se nije popravilo, uočena je pojava "crvenog urina", pojačani su bolovi u trbuhu, uznemiruju glavobolje i tahikardija. Od 13.10.10. do 19.10.10. bila je hospitalizirana u Gradskoj kliničkoj bolnici br. 7 s dijagnozom: Kronični pankreatitis s izraženim sindrom boli, pogoršanje. Anemija blagi stupanj. Ezofagitis. Potres mozga. Arterijska hipertenzija. Unatoč terapiji, stanje pacijentice se i dalje pogoršavalo 28.10.10. primljena je na odjel kirurgije Republičke kliničke bolnice s dijagnozom akutni pankreatitis" Zbog pritužbi pacijenta na grčeve, utrnulost, slabost u Donji udovi Nakon konzultacije s neurologom postavlja se dijagnoza: Motorna poliradikuloneuropatija u obliku mlohave, pretežno proksimalne, tetrapareze. Dana 02.11.10. prebačena je na neurološki odjel Ruske kliničke bolnice s dijagnozom Guillain-Barréovog sindroma. Dana 03.11.2010. izvršena je kvalitativna reakcija na porfobilinogen koja je dala pozitivan nalaz (u pravilu je nalaz negativan). Istog dana pacijent se konzultira s hematologom. Uzimajući u obzir povijest bolesti, crvenilo urina, neurološke simptome, laboratorijske promjene, pacijentu se dijagnosticira „akutna intermitentna porfirija. Propisuje se odgovarajuća terapija: infuzija glukoze, sandostatin, B vitamini, programska plazmafereza. Tijekom liječenja pacijent bilježi poboljšanje opće blagostanje, normalizacija boje urina, laboratorijskih parametara, smanjenje neuroloških simptoma. Bolesnik je otpušten u zadovoljavajućem stanju s preporukama o pridržavanju režima, prehrani, pregledu obitelji i rodbine na porfiriju.
KNJIŽEVNOST
1. Idelson L.I. Patogeneza, klinička slika i liječenje porfirija. - Ter. arhiva, 1987. - br. 6. - Str. 143-150.
2. Gosmen A., Peters H.A., Cripps D.J., Bryan G.T., Morris C.R. Heksaklorobenzen epizoda u Turskoj. Biomed Environ Sci. ožujka 1989.; 2 (1): 36-43.
3. Pivnik A.V., Podberezin M.M., Pustovoit Ya.S. Akutna intermitentna porfirija: klinička slika, dijagnoza, liječenje. - Problemi hematologije i transfuzije krvi, 1998. - Br. 1. - S. 36-42.
4. Karpova I.V., Pustovoit Y.S., Pivnik A.V. Metabolizam porfirina u bolesnika s akutnom intermitentnom porfirijom u različitim stadijima bolesti. - Hematol. i transfuziol., 2004. - T. 49, br. 2. - P. 21-26.
5. Pustovoit Y.S., Pivnik A.V., Karpova I.V. Klinika, dijagnostika i liječenje porfirija. - Priručnik za liječnike. - M., 2003.
6. Anderson K.E., Bloomer J.R., Bonkovsky H.L. et al. Preporuke za dijagnostiku i liječenje akutnih porfirija. Ann Intern Med. 15. ožujka 2005.; 142(6):933-8.
AKTUALNI PROBLEMI MEDICINE
Napadaje pokreću određeni lijekovi i drugi faktori. Dijagnoza se temelji na povišenim razinama i-aminolevulinske kiseline i prekursora porfirina porfobilinogena u mokraći tijekom napadaja. Napadaji se zaustavljaju davanjem glukoze ili (u težim slučajevima) intravenskim davanjem hema. Ako je potrebno, provodi se simptomatska terapija, uključujući uporabu analgetika.
Akutne porfirije uključuju (opadajućim redoslijedom učestalosti) akutnu intermitentnu porfiriju (AIP), raznoliku porfiriju (VP), nasljednu koproporfiriju (HCP) i iznimno rijetku porfiriju s nedostatkom 6-DALK.
U heterozigota, akutna porfirija se rijetko pojavljuje prije puberteta, a kasnije - samo u 20-30% nositelja enzimskih defekata. U homozigota i dvostrukih heterozigota bolest se često manifestira izraženijim simptomima i to u pravilu u dječjoj dobi.
Provocirajući čimbenici
Učinak brojnih provocirajućih čimbenika obično je povezan sa stimulacijom biosinteze hema u mjeri koja premašuje mogućnosti defektnog enzima. Uslijed toga dolazi do nakupljanja prekursora - porfobilinotena (PBG) i 5-aminolevulinske kiseline (ALA), a u slučaju DALK-deficijentne porfirije - samo ALA.
Važnu ulogu igraju hormonski čimbenici. U žena se napadi javljaju češće nego u muškaraca, osobito u razdobljima hormonalnih promjena (neposredno prije menstruacije, kod uzimanja oralnih kontraceptiva, tijekom rani stadiji trudnoća).
Ostali okidači uključuju lijekovi(barbiturati, drugi antiepileptički lijekovi i sulfonamidni antibiotici) i spolni hormoni, posebno oni koji induciraju ALA sintazu i enzime citokroma P-450 u jetri. Napadi se obično javljaju prvi dan nakon izlaganja provocirajućim lijekovima. Niskokalorične dijete s niskim udjelom ugljikohidrata, alkohol i organska otapala također mogu izazvati simptome. Ponekad se napadi razvijaju u pozadini zaraznih i drugih bolesti, mentalnih iskustava i kirurške intervencije. Obično je uzrok napada nekoliko čimbenika, koje je ponekad teško identificirati.
Kod VP i NCP, kožne manifestacije su izazvane sunčevom svjetlošću.
Simptomi i znakovi akutne porfirije
Akutne porfirije karakteriziraju simptomi i znakovi oštećenja živčanog sustava, bolovi u trbuhu ili oboje (neurovisceralne manifestacije). Većina nositelja defektnog gena doživi samo nekoliko napada ili ih uopće ne doživi tijekom života. Za druge se simptomi ponavljaju. U žena su napadi često ograničeni na faze menstrualnog ciklusa.
Napadaj akutne porfirije
Akutnom napadaju obično prethodi zatvor, umor, razdražljivost i nesanica. Najčešći simptomi su bolovi u trbuhu i povraćanje. Bol je nesnosna i ne odgovara napetosti mišića trbušni zid. Ona je povezana sa toksična oštećenja visceralnih živaca ili ishemije organa zbog lokalne vazokonstrikcije. Budući da nema upale, trbuh ostaje mekan; Nema znakova peritonealne iritacije. Temperatura i broj bijelih krvnih zrnaca su normalni ili tek blago povišeni. Paralitički ileus može biti popraćen nadutošću. Urin tijekom napada postaje crven ili crveno-smeđe boje i sadrži PBG.
Mogu biti zahvaćeni svi dijelovi perifernog i središnjeg živčanog sustava. Teški i dugotrajni napadi karakteriziraju motorna neuropatija. Motorni neuroni u ekstremitetima obično su zahvaćeni u početku (što rezultira slabošću ruku i nogu), ali svi motorni neuroni i kranijalnih živaca; može se razviti tetraplegija. Boulevard lezije dovode do respiratornog zatajenja.
Oštećenje središnjeg živčanog sustava može se očitovati kao napadaji ili mentalne abnormalnosti (apatija, depresija, agitacija, pa čak i očita psihoza s halucinacijama). Napadaji, psihotično ponašanje i halucinacije također mogu biti povezani s hiponatrijemijom ili hipomagnezijemijom, koje su popraćene srčanim aritmijama.
Anksioznost i tahikardija obično su uzrokovane viškom kateholamina; V u rijetkim slučajevima Kateholaminske aritmije uzrok su iznenadne smrti. Labilna hipertenzija s prolaznim porastom krvnog tlaka, ako se ne liječi, uzrokuje vaskularne promjene koje dovode do ireverzibilne hipertenzije. U srži zatajenje bubrega Mnogi su čimbenici uključeni u akutnu porfiriju; glavna među njima je vjerojatno hipertenzija, koja prelazi u kroničnu arterijska hipertenzija.
Subakutni ili subkronični simptomi
U nekih bolesnika simptomi traju duže vrijeme, ali su manje izraženi (primjerice, zatvor, umor, glavobolje, bolovi u donjem dijelu leđa ili kukovima, parestezije, tahikardija, otežano disanje, nesanica, mentalne promjene, konvulzije).
Kožni simptomi u VP i NCP
Čak i u nedostatku neurovisceralnih simptoma, koža postaje lako ranjiva, a na izloženim dijelovima tijela pojavljuju se bulozni osipi. Oboljeli često ne znaju da ne smiju biti na suncu. Kožni simptomi u akutnoj porfiriji ne razlikuju se od onih u kasnoj kutanoj porfiriji.
Kasne manifestacije
Motorička oštećenja tijekom akutni napadi može uzrokovati stalna slabost i između napada. U drugoj polovici života, u bolesnika s AKI i, eventualno, s CAP-om i NPC-om, osobito nakon napadaja, povećava se incidencija hepatocelularnog karcinoma, hipertenzija i zatajenje bubrega.
Dijagnoza akutne porfirije
- Analiza urina za PBG.
- Ako su rezultati pozitivni, provodi se kvantitativno određivanje ALA i PBG.
- Ako je potrebno, saznati vrstu bolesti - genetska analiza.
Akutni napad. Dijagnoza je često pogrešna, budući da akutni napadaj oponaša stanje " akutni abdomen"(što ponekad dovodi do nepotrebnog kirurgija) ili nervozan ili mentalna bolest. Na napadaj porfirije treba posumnjati u bolesnika za koje je prethodno utvrđeno da su nositelji defektnog gena ili kod onih koji imaju naznake porfirije u obiteljskoj anamnezi. Međutim, čak iu poznatim slučajevima nošenja defektnog gena, potrebno je procijeniti mogućnost drugih uzroka akutnog napadaja.
Glavni simptom je crvena ili crveno-smeđa boja urina, koja nije bila prisutna prije početka napada. Stoga je potrebno pregledati urin kod svih bolesnika koji se žale na bolove u trbuhu (bez očit razlog), osobito u prisutnosti zatvora, povraćanja, tahikardije, slabosti mišića, simptoma tabloida ili mentalnih poremećaja.
Ako se sumnja na porfiriju, sadržaj PBG-a u urinu određuje se brzim kvalitativnim ili polukvantitativnim metodama. Pozitivni rezultati analizu ili uvjerljivu klinička slika zahtijevaju kvantitativno određivanje ALA i PBG (po mogućnosti u istim uzorcima urina koji su prethodno ispitani). Sadržaj PBG i ALA, više od 5 puta veći od normalnog, ukazuje na akutni napadaj porfirije, osim ako je bolesnik nositelj defektnog gena kod kojeg je u latentnoj fazi bolesti došlo do jednako visokog izlučivanja prekursora porfirina.
Ako su razine PBG i ALA normalne, treba razmotriti drugu dijagnozu. Povećan sadržaj ALA s normalnim ili blago povišenim razinama PBG ukazuje na trovanje olovom ili porfiriju s nedostatkom DALK. Test 24-satnog urina u takvim je slučajevima beskoristan. Umjesto toga, analiziraju se nasumični uzorci urina s korekcijom razrjeđenja za razine kreatinina. Također je potrebno odrediti sadržaj elektrolita i Mg. Uzrok hiponatrijemije može biti jako povraćanje ili proljev nakon primjene hipotonične otopine.
Određivanje vrste porfirije. Budući da je terapija za bilo koju vrstu akutne porfirije ista, određivanje vrste bolesti važno je prvenstveno za otkrivanje nositelja defektnog gena među rodbinom bolesnika. Ako već postoji obiteljska anamneza tipa porfirije i mutacija, dijagnoza je očita, ali se može potvrditi rezultatima genetske analize. Za potvrdu dijagnoze nije potrebno odrediti aktivnost enzima. Ako nema naznaka dijagnoze u obiteljskoj anamnezi, oblici akutne porfirije razlikuju se nakupljanjem tipičnih spojeva u plazmi i njihovim izlučivanjem urinom i fecesom. Uz povišene razine ALA i PBG u urinu, određuje se sadržaj porfirina u izmetu. AKI karakteriziraju normalne ili samo blago povišene razine u fecesu, dok NCP i VP karakteriziraju visoke razine. Tijekom latentne faze bolesti ovi markeri često izostaju. Kod NCP i VP plazma sadrži porfirine s karakterističnom fluorescencijom. Smanjenje aktivnosti PBG deaminaze u eritrocitima za približno 50% od normale ukazuje na AKI, nedostatak protoporfirinogen oksidaze u leukocitima ukazuje na CP, a nedostatak koproporfirinogen oksidaze na NCP.
Pregled članova obitelji. Rizik od nasljeđivanja bolesti je 50%. Budući da terapijske preporuke nakon dijagnoze smanjuju rizik od manifestacije bolesti, djecu u pogođenim obiteljima treba procijeniti prije početka puberteta. Ako je mutacija poznata, radi se genetski test djeteta; ako je nepoznat, odrediti aktivnost odgovarajućih enzima u eritrocitima ili leukocitima. Također se provode genetske studije za intrauterinu dijagnozu (amniocentezom ili analizom korionskih resica), ali s obzirom na povoljne izglede za većinu nositelja defektnog gena, intrauterina dijagnoza je rijetko indicirana.
Prognoza akutne porfirije
Napredak medicine i metode samopomoći poboljšavaju prognozu bolesnika sa simptomima porfirije. Međutim, neki od njih još uvijek imaju česte krize ili razviju trajnu paralizu i zatajenje bubrega. Osim toga, potreba za jakim analgeticima može dovesti do širenja ovisnosti o drogama.
Liječenje akutne porfirije
- Ako je moguće, uklonite čimbenike provokacije.
- Dekstroza (oralno ili intravenozno).
- IV hem.
Liječenje akutnog napadaja jednako je za sve akutne porfirije. Identificiraju se i uklanjaju mogući provocirajući čimbenici. Uz iznimku lakših slučajeva, potrebna je hospitalizacija bolesnika u tihoj, zamračenoj zasebnoj prostoriji. Pratite otkucaje srca, krvni tlak, ravnotežu vode i elektrolita. Kontinuirano nadzirati neurološki status pacijent, funkcija Mjehur, stanje mišića i ligamenata, respiratorna funkcija i zasićenje krvi kisikom (pulsna oksimetrija). Za ublažavanje simptoma (bol, povraćanje) koristite sigurna sredstva u ovom slučaju.
Dekstroza (300-500 g dnevno) inhibira ALA sintazu i ublažava simptome. U nedostatku povraćanja, dekstroza se daje oralno, au slučaju povraćanja - intravenozno. Kako bi se izbjegla prekomjerna hidracija s istodobnom hiponatrijemijom, 50% otopina dekstroze primjenjuje se kapanjem kroz središnji venski kateter (1 L u 24 sata).
IV primjena hema učinkovitija je od primjene dekstroze, i jak napad, kršenje ravnoteža elektrolita ili teške mišićne slabosti, potrebno je odmah započeti. Primjena hema obično povlači simptome unutar 3-4 dana. Odgoda hemoterapije riskira teža oštećenja živaca te sporiji i nepotpuni oporavak stanja pacijenta. U SAD-u se hem proizvodi u obliku liofiliziranog hematina koji se razrjeđuje sterilnu vodu. Kada se koristi hematin, produkti razgradnje hema brzo se stvaraju, što može izazvati flebitis na mjestu infuzije; ovi proizvodi također imaju prolazni antikoagulantni učinak. Kada se hematin razrijedi s 20% humanim albuminom nuspojave manje izražena. Hem arginat je stabilniji i općenito bez toksičnosti.
U bolesnika s teškim ponavljajućim napadajima koji prijete oštećenjem bubrega ili trajnim neurološkim ispadima, transplantacija jetre moguća je alternativa. Kod aktivne bolesti i završnog stadija zatajenja bubrega treba razmotriti istodobnu transplantaciju bubrega i jetre, budući da dijaliza značajno povećava rizik od oštećenja živaca.
Prevencija
Nositelji gena akutne porfirije trebali bi izbjegavati:
- potencijalno opasni lijekovi;
- alkohol;
- emocionalni stres;
- kontakt s organskim otapalima;
- stroge dijete;
- razdoblja posta.
Dijeta za pretilost treba dovesti do postupno opadanje težine i koristiti samo tijekom razdoblja remisije. Nositelji EP-a ili NCP-a trebali bi minimalizirati izlaganje suncu. Kreme za zaštitu od sunca koje štite samo od ultraljubičastog B su neučinkovite; Bolje je koristiti neprozirne kreme s titanijevim dioksidom. Svim pacijentima treba osigurati pisane informativne materijale putem udruga za liječenje porfirije i izravno ih savjetovati.
Prenošenje bolesti mora biti jasno označeno medicinski dokumenti te pacijentima dati poseban obrazac s popisom potrebnih mjera opreza.
Prehrana s visokim udjelom ugljikohidrata smanjuje rizik od akutnih napadaja. Ova dijeta ili uzimanje komadića šećera svakih sat vremena ublažava simptome akutnog napadaja.
Za česte i predvidljive napade (na primjer, kod žena čiji su napadi povezani s menstrualnog ciklusa) može pomoći profilaktička primjena hema neposredno prije očekivanog početka napada. U tom smislu nema standardnih preporuka; Trebali biste se posavjetovati sa stručnjakom. Česti predmenstrualni napadaji kod nekih žena mogu se spriječiti primjenom analoga hormona koji oslobađa gonadotropin u kombinaciji s niskim dozama estrogena. Ponekad se uspješno koristi oralna kontracepcija, ali njihova progestinska komponenta može pogoršati simptome porfirije.
Kako bi se spriječilo oštećenje bubrega, potrebno je kontrolirati kroničnu arterijsku hipertenziju (s sigurno sredstvo). Bolesnici s očitom bubrežnom disfunkcijom upućuju se nefrologu.
Među nositeljima gena akutne porfirije, osobito s klinički teškom bolešću, incidencija hepatocelularnog karcinoma je visoka. Bolesnike starije od 50 godina potrebno je pregledati jednom ili dva puta godišnje za procjenu stanja jetre (ultrazvuk s kontrastom). Pravovremena intervencija može produljiti životni vijek bolesnika.
