Znakovi karakteristični za oštećenje hematopoetskog sustava. Bolesti krvi i krvotvornih organa

Anemija

Anemija, ili anemija, stanje je karakterizirano smanjenjem broja crvenih krvnih stanica i smanjenjem sadržaja hemoglobina po jedinici volumena krvi. U nekim slučajevima, s anemijom, također se otkrivaju kvalitativne promjene u crvenim krvnim stanicama.

Kod anemije, kao posljedice transportne disfunkcije, fenomeni hipoksije, čiji su znakovi otežano disanje, tahikardija, nelagoda u srcu, vrtoglavica, slabost, umor, bljedilo kože i vidljivih sluznica. Ozbiljnost ovih simptoma ovisi o stupnju anemije i brzini njezina razvoja. U slučaju duboke anemije, uz navedene simptome, oštećenje vida.

Prema indikatoru boje anemije se dijele na hipokromne, normokromne i hiperkromne. Na temelju prosječnog promjera eritrocita anemije se dijele na mikrocitne, normocitne i makrocitne. Prema prirodi regeneracije, anemije se razlikuju kao regenerativne, hiporegenerativne, hipo- i aplastične, displastične ili dizeritropoetske.

Trenutno općeprihvaćena klasifikacija, izgrađen na patogenetskom principu, uzimajući u obzir etiološke i najvažnije kliničke i morfološke oblike, klasifikacija je koju je predložio G. A. Alekseev (1970).

I. Anemija zbog gubitka krvi (posthemoragijski).
II. Anemija zbog slabe cirkulacije:
A. Anemija uzrokovana nedostatkom željeza ("kloranemija").
B. Željezom zasićena, sideroakrestična anemija.
B. Manjak B12 (folata), "perniciozna" anemija:
1. Egzogeni nedostatak vitamina B12 (folne kiseline).
2. Endogeni nedostatak vitamina B12 (folne kiseline):
a) poremećena asimilacija prehrambenog vitamina B12 zbog gubitka želučane sekrecije mukoproteina;
b) poremećena asimilacija vitamina B12 (folne kiseline) u crijevima;
c) povećana potrošnja vitamina B12 (folne kiseline).
G. B12 (folat) - “akrestična” anemija.
D. Hipoaplastična anemija:
1. Zbog utjecaja egzogenih faktora.
2. Zbog endogene aplazije koštana srž.
E. Metaplastična anemija.
III. Anemija zbog povećanog razaranja krvi (hemolitički):
A. Anemija uzrokovana egzoeritrocitnim hemolitičkim čimbenicima.
B. Anemija uzrokovana čimbenicima endoeritrocita:
1. Eritrocitopatije.
2. Enzimopenija:
a) nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze;
b) nedostatak piruvat kinaze;
c) nedostatak glutation reduktaze.
3. Hemoglobinopatije.

U nastavku opisujemo karakteristične značajke pojedinih oblika anemije, kod kojih su očni simptomi najčešći.

Akutna posthemoragijska anemija razvija se kao posljedica akutnog pojedinačnog i ponovljenog gubitka krvi od ozljeda, krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, izvanmaternične trudnoće, krvarenja iz maternice itd. Simptomi bolesti su patogenetski povezani sa smanjenjem mase cirkulirajuće krvi i nedostatak kisika. Klinička slika u prvim trenucima nakon masivnog gubitka krvi uklapa se u kliniku posthemoragičnog šoka ili kolapsa: blijeda koža, nesvjestica, vrtoglavica, hladan znoj, ubrzan nitasti puls, ponekad povraćanje, konvulzije. U budućnosti, kako se budemo poboljšavali opće stanje i stabilizacija krvni tlak kliničkom slikom počinju dominirati simptomi anemije i hipoksije. U tom razdoblju najčešće se otkrivaju znakovi oštećenja vida, sve do potpune amauroze, budući da su specifični elementi mrežnice vrlo osjetljivi na anemiju.

Za kronične hipokromna anemija nedostatka željeza, uključujući ranu i kasnu klorozu, simptomatsku anemiju uzrokovanu nedostatkom željeza (kronični enteritis, želučanu kloranemiju, herniju bjelina dijafragme, maligne neoplazme, kronične infekcije), kao i kronične hipokromne megaloblastične anemije (perniciozna anemija različitog porijekla- Addison-Biermerova anemija, helmintička anemija, spruanemija, celijakija, itd.) težina očnih simptoma ovisi o stupnju anemije, koji, međutim, jako varira individualno. Promjene na očnom dnu javljaju se osobito često kada je koncentracija hemoglobina ispod 5 g%, a rjeđe 7 g%.

Očni fundus kod anemije izgleda blijedo. Ovaj se simptom ne može uvijek procijeniti zbog razlika u pigmentaciji retine i žilnice. Promjenu boje glave vidnog živca i žila mrežnice lakše je otkriti. pri čemu arterijske žile imaju tendenciju širenja i približavanja kalibru sličnih venskih ogranaka. Višestruka krvarenja u mrežnicu – najkarakterističniji simptom retinopatije kod anemije (slika 34).

Riža. 34. Fundus oka kod perniciozne anemije.

Uzrok krvarenja nije sasvim jasan. Očigledno nedostatak kisika uzrokuje povećanu propusnost kapilara. Kod perniciozne anemije važna je i popratna trombocitopenija.

Prugasto ili u obliku plamena nalaze se krvarenja u sloju živčana vlakna. Mogu se lokalizirati u bilo kojem dijelu mrežnice, ali ih nema u makula. Stoga je vidna oštrina obično očuvana. Ponekad je bijelo središte vidljivo u ekstravazatima. Ovaj simptom se češće opaža kod perniciozne anemije. U nekim slučajevima, ishemija može uzrokovati oticanje optičkog diska i susjedne retine. Obično je oteklina blaga, ali opisani su i slučajevi stagnirajućeg diska. Osim edema, mogu postojati male bijele lezije u sloju živčanih vlakana, koje se sastoje od fibrina i obično se dobro povlače kada se stanje bolesnika poboljša.

Mnogo više teške promjene retine se promatraju sa anemija srpastih stanica (drepanocitna).. Ova bolest pripada nasljednoj obiteljskoj hemolitičkoj anemiji, čija je karakteristika sposobnost crvenih krvnih zrnaca da poprimaju oblik srpa - ova bolest pogađa uglavnom crnce, a rijetko bijelce. U Sovjetskom Savezu opisani su izolirani slučajevi.

Bolest pripada skupini hemoglobinopatije s kongenitalnom inferiornošću crvenih krvnih stanica, osobito s prisutnošću patološkog globulina u njima.

Bolest se javlja već u djetinjstvo a karakterizira se kronični tok s čestim egzacerbacijama u obliku hemolitičkih aregenerativnih, trombotičkih i sekvestralnih kriza.

Tijekom hemolitičke krize sadržaj eritrocita može u kratkom vremenu pasti na 1-2 milijuna u 1 mm3 krvi. Kriza je popraćena razvojem žutice i abdominalnog sindroma. Regenerativne krize su privremena, funkcionalna iscrpljenost hematopoeze koštane srži. Trombotične ili bolne krize, koje ponekad dominiraju u manifestacijama bolesti, nastaju zbog generalizirane tromboze malih krvnih žila, osobito trbušne šupljine i ekstremiteta. Sekvestralne krize su stanja nalik šoku sa nagli razvoj anemija bez hemolize [Tokarev Yu. N., 1966].

Kao i kod drugih kongenitalnih hemolitičkih anemija, bolestan anemija srpastih stanica su infantilni, boluju od hipogonadizma, imaju toranj lubanje i sl. Kod ove bolesti: posebno je izražen osteoartikularni sindrom (daktilitis, bol, deformacija, nekroza zglobnih glavica i kostiju). Često se razvijaju na potkoljenicama kronični ulkusi. Slezena i jetra su povećane. Tromboza i embolija vrlo su karakterističan znak. Lezije retine lokalizirane su uglavnom u ekvatorijalnim i perifernim zonama i prolaze kroz 5 faza. Stadij I karakterizira periferna arteriolarna opstrukcija, stadij II - pojava arteriovenskih anastomoza. U stadiju III razvija se neovaskularna i fibrozna proliferacija, što u stadiju IV dovodi do krvarenja u staklasto tijelo. U konačnici (stadij V), razvija se ablacija retine.

Leukemija

Leukemija se shvaća kao neoplastične bolesti, čija se tumorska masa sastoji od krvnih stanica ili, što je očito točnije, od stanica sličnih izgledu krvnim stanicama.

Neki znanstvenici krvni tumori su podijeljeni na hemoblastome i hematosarkome na temelju toga što u nekim slučajevima koštana srž može biti sveprisutno naseljena tim tumorskim stanicama, au drugim slučajevima njihov rast se događa ekstramedularno. Takvu je podjelu, po našem mišljenju, često vrlo teško provesti, budući da tumorske izrasline leukemijskih stanica mogu imati i ekstramedularnu lokalizaciju u bolesnika u kojih je bolest započela oštećenjem koštane srži. I, obrnuto, u nekim slučajevima hematosarkoma, koštana srž se može naknadno uključiti u proces, a kliničari su u tim slučajevima prisiljeni govoriti o leukemiji procesa. Po našem mišljenju, ispravnije je objediniti sve tumore hematopoetskog tkiva pod nazivom "leukemija", budući da je neoplastična priroda ovih bolesti, naglašena u nazivima "hemoblastoza" ili "hematosarkomatoza", praktički nedvojbena.

Etiologija leukemije ne može se smatrati definitivno razjašnjenim, što se, međutim, jednako odnosi i na druge tumore. No, sada se već može smatrati utvrđenim da čimbenici poput virusa, ionizirajućeg zračenja, određenih kemijskih tvari, uključujući i neke ljekovite tvari poput kloramfenikola, butadiona i citostatika, mogu imati određeni stimulativni učinak na nastanak ovih bolesti. O ulozi nasljedni faktori Postoje i utemeljena mišljenja o nastanku leukemije. Potvrđuju ih slučajevi pojave iste vrste leukemije kod jednojajčanih blizanaca, velika sklonost razvoju leukemije kod bolesnika s nasljedni poremećaji genetskog aparata - Downova bolest, Turnerov sindrom,... Klinefelterov sindrom itd. Uočeno je da se pojedine vrste leukemije sklone kombinirati s određenim vrstama genetski poremećaji. Mora se imati na umu da su suvremeni znanstveni podaci vrlo uvjerljivi u korist prethodno iznesene pretpostavke o podrijetlu cijele leukemijske mase iz jedne mutirane stanice koja je izašla izvan kontrole tijela pacijenta. To su prisutnost prstenastog kromosoma u tumorskim stanicama bolesnika s akutnom leukemijom koja se razvila u osoba liječenih radioaktivnim fosforom, naglo povećanje sadržaja proteina iste vrste u smislu fizikalno-kemijskih svojstava u bolesnika s paraproteinemijskim hemoblastozama. Philadelphia kromosom u bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom.

U kliničkoj praksi Leukemije se obično dijele ovisno o vrsti stanice koja čini osnovu tumorske mase. One leukemije koje se javljaju s proliferacijom slabo diferenciranih stanica i nesposobnih za daljnju diferencijaciju obično su vrlo zloćudne bez liječenja i nazivaju se akutnim. Leukemije, čija se tumorska masa sastoji od diferencirajućih i zrelih stanica, obično imaju relativno benigni tijek i nazivaju se kronične leukemije.

Akutne i kronične leukemije zauzvrat se dijele ovisno o tome koja stanica čini supstrat tumora. Trenutno su opisane leukemije koje se razvijaju iz stanica svih hematopoetskih linija - eritroidnih, trombocitnih itd. granulocitni i agranulocitni tip. U ovom slučaju, akutne leukemije razlikuju se mijelo-, mono-, megakario-, eritro- i plazmablastični tipovi. Budući da se diferencijacija akutne leukemije provodi samo na temelju citokemijskih metoda istraživanja, a citokemijske metode identifikacije stanica provode se pomoću empirijski odabranog skupa metoda, pojavila su se izvješća o postojanju takvog oblika akutne leukemije kao nediferencirane. Podrijetlo potonjeg očito se može pripisati proliferaciji stanica izvedenih iz ranijih, nediferenciranih hematopoetskih stanica. Među kroničnom leukemijom identificirani su i nastavljaju se identificirati oblici leukemije koji se temelje na proliferaciji bilo koje zrele krvne stanice. Ovdje su kronična limfocitna leukemija, kronična mijeloična leukemija, kronična monocitna leukemija, kronična megakariocitna leukemija, eritromijeloza, eritremija, plazmocitom, kronična leukemija bazofilnih stanica; Također postoje izvješća o prisutnosti kronične eozinofilne leukemije.

Na moderna razina medicinske znanosti, koja omogućuje razlikovanje najsitnijih detalja stanica, podjele se vrše u okviru naizgled davno etabliranih oblika leukemije. Dakle, među skupinom pacijenata s kronična limfocitna leukemija Trenutno su već identificirane skupine ljudi koji pate od proliferacije i T- i B-limfocita, a među pacijentima kronična mijeloična leukemija razlikovati skupine s proliferacijom stanica koje imaju Philadelphia kromosom i onih koje ga nemaju. Moguće je da će se identifikacija leukemije nastaviti iu budućnosti, što će omogućiti specifičnije i učinkovitije liječenje bolesnika.

Na temelju navedenog vrlo je lako govoriti o dijagnosticiranju i same leukemije i njenog specifičnog oblika. Dijagnoza ove bolesti provodi se kada se otkrije hiperplazija hematopoetskog tkiva, koja se može pojaviti iu perifernoj krvi iu koštanoj srži. Štoviše, u nekih osoba hiperplazija leukemijskih stanica javlja se samo u koštanoj srži, au perifernoj krvi te se stanice pojavljuju tek u kasnijim fazama bolesti. U tom smislu, tijekom dijagnostičkog procesa treba provesti studije hematopoeze koštane srži pomoću analize podataka punkcije prsne kosti, a ponekad i strukture koštanog tkiva pomoću trepanobiopsije. Korištenje citokemijskih i citogenetskih metoda istraživanja obično dovodi samo do razjašnjenja vrste leukemije.

Mogućnost postojanja leukemoidne reakcije, tj. takve izrasline hematopoetskog tkiva koje se javljaju kao odgovor na prisutnost u tijelu pacijenta nekog čimbenika koji aktivira hematopoezu, ponekad zahtijevaju provođenje posebnih studija koje isključuju prisutnost ovih uzroka hiperplazije hematopoetskog tkiva.

Klinička slika leukemija je vrlo raznolika. U isto vrijeme, pacijent s akutnom i kroničnom leukemijom ima različite kliničke manifestacije. Predvidite što je sljedeće klinički tijek, kliničke manifestacije leukemije kod pojedinog pacijenta, očito, ne može riješiti nijedan iskusni kliničar. Gotovo je nemoguće to učiniti zbog činjenice da visoka morfodinamičnost i gotovo univerzalna moguća distribucija leukemijskog tkiva u tijelu pacijenta može pokazati široku paletu simptoma, simulirajući, osobito u početne faze, bolesti najrazličitije prirode. Primjer za to je rad jednog od utemeljitelja ruske hematologije, akad. I. A. Kassirsky, koji je zajedno sa svojim kolegama, analizirajući primarne dijagnoze s kojima su pacijenti primljeni na kliniku i kod kojih je naknadno verificirana akutna leukemija, otkrio više od 60 različitih nozoloških oblika, među kojima su sepsa, rak želuca, reumatizam i akutan crijevna opstrukcija, infarkt miokarda, reumatoidni artritis, akutni meningitis i mnoge druge bolesti.

U isto vrijeme, moguće je govoriti o klinici leukemije sasvim jednostavno zbog činjenice da se sve kliničke manifestacije ovih bolesti mogu kombinirati i razumjeti na temelju prepoznavanja glavnih sindroma, koji se obično pojavljuju u kliničkoj slici s jednom ili drugom prevagom ovisno o vrsti leukemijskih bolesti. Među tim sindromima najčešći su sljedeći: 1) opći toksični sindrom (ili intoksikacija); njegove manifestacije su groznica, slabost, znojenje, gubitak težine, nedostatak apetita, itd.; 2) hemoragijski sindrom. Njegove su manifestacije vrlo raznolike, uključujući menoragiju, kožna krvarenja i cerebralna krvarenja; 3) sindrom toksično-nekrotičnih lezija sluznice gastrointestinalnog trakta; 4) anemični sindrom; 5) sindrom rasta tumora, karakteriziran proliferacijom leukemijskog tkiva u tijelu. To također uključuje povećanje limfnih čvorova, jetre, slezene, disfunkciju unutarnjih organa zbog njihove kompresije ili kršenja integriteta rastućeg leukemijskog tkiva.

Osim manifestacija ovih sindroma, koje su karakteristične za sve leukemije, pojedine vrste leukemija, posebno paraproteinemičke hemoblastoze(plazmocitom, Waldenströmova bolest, bolesti teških i lakih lanaca), eritremija, imaju niz značajki u kliničkoj slici koje će biti opisane u posebnim odjeljcima. Kliničkoj slici leukemije (limfnog tipa) ponekad se može dati posebna boja autoimune reakcije, očituje se hemolitičkom anemijom, povišenom tjelesnom temperaturom, promjenama na koži itd.

Bez zaustavljanja na vanjske manifestacije svakog od navedenih sindroma, želim napomenuti da su se posljednjih godina u kliničkoj slici leukemije počele primjećivati ​​manifestacije koje se mogu objasniti kao citostatska terapija, te produljenjem životnog vijeka bolesnika s ovom patologijom. To uključuje povećanje infektivnih komplikacija, koje su uzrok smrti u gotovo 40% bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom, povećanje neuroloških simptoma (osobito u bolesnika s akutnom leukemijom, zvanom kozja neuroleukemija), kao i učestali razvoj nefropatija mokraćne kiseline u bolesnika s leukemijom sa simptomima bubrežnih kamenaca.

Tako se klinička slika leukemije može karakterizirati sa širokim spektrom simptoma, što je posljedica raznolike kombinacije navedenih sindroma. Naravno, kod određenih vrsta leukemije može se primijetiti prevlast jednog ili drugog sindroma od gore navedenih, međutim, niti jedan kliničar ne može podcijeniti mogućnost uključivanja bilo kojeg od njih u kliničku kartu za bilo koju vrstu leukemije.

Govoreći o leukemiji, ne može se ne spomenuti veliki napredak koji je moderna medicina učinila u liječenju ovih bolesti. Uostalom, upravo kod ove vrste tumora dobiveni su rezultati koji omogućuju govoriti o temeljnom izlječenju čovjeka od maligne neoplastične bolesti. Izlječenje bolesnika s akutnom limfoblastičnom leukemijom i limfogranulomatozom daje nam nadu da će se ti uspjesi proširiti i na liječenje drugih oblika leukemije.

Akutni i kronični oblici leukemije prate isto očne manifestacije uzrokovano povećanom viskoznošću krvi, hipoksijom i leukemijskom infiltracijom tkiva. Te promjene uključuju stvaranje mikroaneurizmi u retinalnim žilama, krvarenja, staničnu infiltraciju žilnice, retine, vidnog živca i periorbitalnih struktura. Infiltracija moždanih ovojnica može dovesti do paralize ekstraokularnih mišića i razvoja kongestivnog diska. Opisana je i infiltracija vjeđa, konjunktive i orbitalnog tkiva s razvojem egzoftalmusa.

Na oftalmoskopiji se uočava blijeda pozadina fundusa. Retinalne vene su proširene, vijugave, au retini duž njihovog toka često su vidljive bjelkaste pruge koje predstavljaju perivaskularnu leukemijsku infiltraciju. Arterije su značajno manje promijenjene nego vene.

Veličina i oblik krvarenja varira. Mogu biti duboke, površinske ili čak preretinalne. Nije neuobičajeno vidjeti bijelo područje u središtu retinalnog krvarenja, uzrokovano nakupljanjem bijelih krvnih stanica. U najtežim slučajevima pojavljuju se ishemijske lezije poput vate u sloju živčanih vlakana, jako oticanje optičkog diska i peripapilarne mrežnice te novostvorene retinalne žile.

Promjene na očnom dnu kod leukemije se javljaju u otprilike 70% slučajeva, osobito često u akutnim oblicima. Ozbiljnost promjena više ili manje korelira s težinom bolesti, te kada učinkovito liječenje osnovna bolest također poboljšava stanje fundusa.

Policitemija

Izraz "policitemija" uključuje grupa bolesti, koji se očituju povećanjem mase crvenih krvnih zrnaca u tijelu, odnosno povećanjem njihovog volumena po 1 kg tjelesne težine. Broj crvenih krvnih stanica u 1 mm3 krvi s policitemijom raste na 7-10 milijuna, a sadržaj hemoglobina na 180-240 g/l. Postoje "prave" policitemije (eritremija, Vaquezova bolest) i sekundarne (simptomatske) eritrocitoze.

Eritremija- primarni mijeloproliferativni bolesti hematopoetskog sustava, koji se temelji na ukupnoj hiperplaziji staničnih elemenata koštane srži, posebno njezinog vizualnog izdanka. Stoga je povećani sadržaj leukocita (do 9000-15 000 milijuna u 1 mm3 krvi) i trombocita (do 1 milijun i više) u krvi, uz osjetnije povećanje broja eritrocita, vrlo karakterističan. znak eritremije. G. F. Stroebe (1951) identificirao je tri hematološke varijante eritremije: 1) bez značajnog povećanja broja leukocita i promjena u formuli krvi; 2) s umjerenom leukocitozom, neutrofplezom i pomakom trake; 3) s visokom leukocitozom, neutrofilijom i pomakom u krvnoj slici na mijelocite. S "pravom" policitemijom nalaze se znakovi mijelofibroze i osteomijeloskleroze s mijeloidnom metaplazijom slezene. Kao i kod drugih mijeloproliferativnih bolesti, u krvnom serumu bolesnika s policitemijom često dolazi do povećanja koncentracije alkalne fosfataze, mokraćne kiseline i vitamina B12. Klinička slika prave policitemije varira ovisno o fazi bolesti i težini tijeka.

U uznapredovaloj, zapravo eritremičnoj fazi bolesti karakteristični simptomi su: 1) promjena boje kože i vidljivih sluznica; 2) povećanje slezene i jetre; 3) povišeni krvni tlak; 4) tromboza i krvarenje.

Promjene na koži kod velike većine pacijenata. Dobivaju crveno-cijanotičnu nijansu. Posebno se jasno mijenja boja obraza, vrhova ušiju, usana i dlanova. Naglašavamo da u boji kože dominira crveni ton, ali ne svijetli, već trešnja. Vidljive sluznice usana, jezika i mekog nepca također dobivaju sličnu nijansu. Skleralne žile su primjetno ubrizgane (znak zečjeg oka). Teleangiektazije se često nalaze na obrazima, usnama i vrhu nosa, osobito kod žena.

Vrlo karakterističan simptom eritremija je splenomegalija, koji je povezan s metaplazijom mijeloma i povećanom opskrbom krvlju. Bolesnici s pravom policitemijom obično jetra je također povećana. Povećanje njegove veličine također je povezano s povećanom opskrbom krvlju, mijeloidnom metaplazijom, proliferacijom vezivno tkivo sve do razvoja ciroze ili tromboze intrahepatičnih vena (Budd-Chiarijev sindrom). U određenog broja bolesnika tijek bolesti je kompliciran razvojem kolelitijaze i kroničnog kolecistohepatitisa. Razvoj ovih komplikacija uzrokovan je plenokromijom žuči, koja je karakteristična za bolesnike s eritremijom.

Skoro u polovice bolesnika s eritremijom otkriva se hipertenzija, čija se patogeneza razmatra u smislu kompenzacijske reakcije tijela kao odgovor na smanjenje udarnog i minutnog volumena krvi, povećanje njegove viskoznosti i povećanje perifernog otpora (A. V. Demidova, E. M. Shcherbak). Kombinacija visokog krvnog tlaka s povećanom slezenom kardinalni je znak prave policitemije. Ako se istodobno povećava masa eritrocita pacijenta, dijagnoza policitemije postaje nedvojbena.

Karakterizira ga paradoksalno sklonost bolesnika policitemiji te na trombozu (velike arterijske i venske žile mozga, srca, jetre i slezene, male žile šaka i stopala) i pojačano krvarenje (iz čira na želucu i dvanaesniku, nakon vađenja zuba, krvarenja kože i krvarenja iz sluznice ). Uzrok krvarenja u pravoj policitemiji je povećanje mase cirkulirajuće krvi s preljevom krvnih žila i paretskim širenjem kapilara, kao i nedostatak faktora koagulacije plazme, osobito fibrinogena [Machabeli M. S., 1962], serotonina [Matveenko JI. A., 1965].

Razvoj tromboze u eritremiji povezan s povećanjem viskoznosti krvi, usporavanjem protoka krvi, povećanjem broja trombocita i crvenih krvnih stanica, sa sklerotičnim oštećenjem stijenki krvnih žila i općom hiperkoagulabilnošću krvi.
U bolesnika s eritremijom često su zahvaćeni bubrezi (u njima se razvijaju infarkti zbog vaskularne tromboze ili bubrežnih kamenaca kao posljedica poremećenog metabolizma purina, što je karakteristično za mijeloproliferativne bolesti).

Prava policitemija karakteriziran dugim tijekom koja može biti blaga, umjerena ili teška. Postoje tri razdoblja, odnosno faze, u razvoju bolesti. Prva faza bolesti tijekom duljeg razdoblja može se odvijati latentno ili s blagim kliničkim simptomima. U ranim stadijima bolest se često pogrešno smatra hipertenzijom.

Gore opisana klinička slika karakterizira razvijenu drugu, takozvanu eritremijsku fazu. I u ovoj fazi tijek bolesti može biti raznolik.

Završnu fazu karakterizira razvoj sekundarne pseudofibroze s anemijom i nestankom vanjskih znakova eritremije ili razvojem akutne hemocitoblastoze, rjeđe retikuloze.

Za razliku od policitemije vere, sekundarne eritrocitoze nisu samostalne nozološke jedinice, već samo simptome drugih bolesti. Povećanje broja crvenih krvnih stanica i hemoglobina nije povezano s proliferativnim procesom u koštanoj srži, već s njezinom funkcionalnom iritacijom (apsolutna eritrocitoza) ili s zgušnjavanjem krvi bez povećanja eritropoeze (relativna eritrocitoza). Donja klasifikacija ukazuje na glavne tipove sekundarne eritrocitoze, varijante njihovog tijeka, glavne patogenetske mehanizme na kojima se temelji njihov razvoj i specifične bolesti, praćen razvojem sekundarne eritrocitoze.

Najuočljiviji simptom policitemije je pletora lica i konjunktive. Konjunktivalne i episkleralne žile, osobito vene, proširene su, zavojite i tamnocrvene boje. Žile mrežnice imaju isti izgled (slika 35).

Riža. 35. Fundus oka kod policitemije.

Privlači pažnju tamnocrvena boja fundusa. Optički disk je također neobično crvene boje. Često se može vidjeti manje ili više izražen otok optičkog diska i peripapilarne retine te izolirana krvarenja.

U nekim slučajevima se razvija okluzija središnja vena Mrežnica. Čini se da je okluzija nepotpuna. Prognoza je u takvim slučajevima obično povoljna, barem značajno bolja nego kod okluzije središnje retinalne vene druge etiologije.

Paraproteinemija

Ova skupina bolesti uključuje prvenstveno multipli mijelom(paraproteinemijska retikuloza plazma stanica ili Rustitsky bolest) i makroglobulinska retikulolimfomatoza(Waldenströmova bolest, ili makroglobulinemična purpura).

mijelom je sustavna bolest krvi tumorsko-hiperplastičnog tipa s malignom proliferacijom stanica retikuloplazmatskog tipa. To je leukemija-retikuloza, posebno para-(ili pato-) proteinemična retikuloza plazma stanica.

Ovisno o prevladavajućoj vrsti stanica, razlikuju se tri tipa mijeloma: 1) retikuloplazmocitom, 2) plazmablastom i 3) plazmocitom.

Proteinurija- vrlo čest simptom multiplog mijeloma. U pravilu se mikromolekularni protein (Bence Jones protein) izlučuje mokraćom. Proteinurija je povezana s razvojem mijelomske nefropatije - paraproteinemičke nefroze, koja obično završava smrću zbog simptoma azotemske uremije.

Visoka koncentracija proteina u krvi također je povezana s mijelomom. visoka viskoznost krvi.

Waldenströmova bolest trenutno se smatra makroglobulinskom retikulolimfomatozom, čija je karakteristika sposobnost sintetiziraju makroglobuline: u krvi se pojavljuju globulini molekulske mase preko 1.000.000. Bolest uglavnom pogađa starije osobe. U kliničkoj praksi prevladava hemoragijski sindrom, ponekad s izrazito jakim krvarenjem iz nosa. Mehanizam hemoragičnog sindroma je složen i nije u potpunosti utvrđen. Vjeruje se da je povezan, s jedne strane, s inferiornošću trombocita u interakciji s makroglobulinima, as druge, s povećanom propusnošću vaskularnih stijenki zbog njihove infiltracije patološkim proteinima, visokom viskoznošću krvi i intravaskularnom aglutinacijom eritrocita. .

Uglavnom dodijeljena skeletni oblici i skeletno-visceralni oblici bolesti. U patogenetskom smislu klinička slika bolesti svodi se na dva sindroma, a to su oštećenje kosti i patologija proteina krvi. Oštećenje kostiju očituje se bolovima, prijelomima i razvojem tumora. Osobito su često zahvaćeni kralježnica, kosti zdjelice, rebra i lubanja, uz razvoj odgovarajućih neuroloških simptoma.

Visceralna patologija se manifestira uglavnom zahvaća jetru, slezenu, limfne čvorove i bubrege. Njegov razvoj povezan je kako sa specifičnom staničnom infiltracijom ovih organa, tako i s izraženim promjenama proteina u krvi, s nakupljanjem abnormalnog proteina u krvi - paraproteina kojeg proizvode stanice mijeloma. Kod multiplog mijeloma proteinemija može doseći 12-18 g%.

Retinopatija u početnim oblicima mijeloma i Waldenströmove bolesti nema. U određenog broja bolesnika fundus predstavlja jedinstvenu sliku fundusa paraproteinemicusa. Karakterizira ga širenje retinalnih vena i povećanje njihove tortuoznosti. Arterije se također šire, ali u znatno manjoj mjeri. Zatim se javlja simptom kijazme (kompresija vene ispod arterije), mikroaneurizme, začepljenje malih vena i krvarenja u mrežnici. U nekim slučajevima također se javljaju lezije poput vate u sloju živčanih vlakana retine i edem papile.

Vjeruje se da ovi povezane su promjene na retini i s hiperparaproteinemijom i s visokom viskoznošću krvi. U azotemskom stadiju bolesti razvija se retinopatija, karakteristična za kroničnu bubrežnu bolest.

Što se tiče promjena na žilama mrežnice, eksperimentalno je dokazana njihova povezanost s povećanom viskoznošću krvne plazme. Nakon ubrizgavanja dekstrana visoke relativne mase majmunima, otkrivene su proširene i zakrivljene retinalne žile, posebice vene, mikroaneurizme i krvarenja u očnom dnu.

Multipli mijelom može utjecati na također orbitalne kosti, kapci, suzna žlijezda, suzna vrećica i konjunktiva, infiltriraju bjeloočnicu, šarenicu, žilnicu, retinu i vidni živac. Ove lezije, međutim, nisu povezane s povećanom viskoznošću krvi.

Hemoragijska dijateza

Pod hemoragijskom dijatezom podrazumijevamo takve patološka stanja, koji se manifestiraju pojačano krvarenje u nedostatku značajnog oštećenja vaskularnog zida, tj. krvarenje se razvija u situacijama kada ih drugi zdravi ljudi u tom pogledu nemaju.

Važnost problema hemoragijska dijateza je vrlo visoka. Prvo, to se objašnjava činjenicom da je broj ljudi koji pate od pojačanog krvarenja u svijetu premašio šest znamenki. Drugo, ljudi koji pate od hemoragijske dijateze ne mogu se smatrati punopravnim članovima društva, jer su njihove potencijalne sposobnosti oštro ograničene kako anemijom, koja često prati ovu patologiju, tako i onim vrstama aktivnosti koje štite krvne žile pacijenta od raznih oštećenja.

Treće, važnost informacija o prisutnosti hemoragijske dijateze kod pacijenata određena je činjenicom da se mnogi oblici ove patnje javljaju latentno ili se slabo manifestiraju, imajući monosimptomatsku kliniku. Ako je potrebno kirurške intervencije, čak i nešto manje važno kao što je vađenje zuba ili tonzilektomija, kao i kada su propisani neki lijekovi, poput acetilsalicilne kiseline, hemoragijska dijateza može ugroziti život pacijenta.

Patogeneza hemoragijske dijateze trenutno se može smatrati prilično dobro proučenom. Kao što je poznato, ograničiti krvarenje na zdrava osoba u slučaju oštećenja vaskularne stijenke, provodi se zahvaljujući sljedećim mehanizmima: kontrakcija žile na mjestu oštećenja, taloženje cirkulirajućih trombocita na mjestu oštećenja žile i njihovo stvaranje primarnog hemostatskog čepa. i učvršćivanje fibrinskom stijenkom uz stvaranje konačnog “sekundarnog” hemostatskog čepa. Kršenje bilo kojeg od ovih mehanizama dovodi do poremećaja procesa hemostaze i razvoja hemoragijske dijateze.

Suvremene ideje o mehanizmima koagulacije krvi omogućuju nam da predložimo sljedeću radnu klasifikaciju hemoragijske dijateze.

KLASIFIKACIJA HEMORAGIJSKIH DIJATEZA

I. Hemoragijska dijateza uzrokovane nedostatkom prokoagulansa (hemofilija):
A) nedovoljna količina jedan ili više čimbenika uključenih u stvaranje fibrina;
b) nedovoljna aktivnost prokoagulantnih faktora;
c) prisutnost inhibitora pojedinih prokoagulansa u krvi bolesnika.
II. Hemoragijska dijateza uzrokovane defektom trombocitne komponente hemostaze:
a) nedovoljan broj trombocita (trombocitopenija);
b) funkcionalna inferiornost trombocita (trombocitopatija);
c) kombinacija kvantitativne i kvalitativne patologije trombocita.
III. Hemoragijska dijateza, koja se očituje kao rezultat prekomjerne phpbrinolize:
a) endogeni;
b) egzogeni.
IV. Hemoragijska dijateza, očituje se kao rezultat patologije vaskularnog zida:
a) kongenitalna;
b) kupljeno.
V. Hemoragijska dijateza, koji se razvija kao rezultat kombinacije nekoliko uzroka (trombohemoragijski sindrom, von Willebrandova bolest).

Najviše zajednički uzrok Hemoragijska dijateza je defekt trombocitne komponente hemostaze, što je uzrok krvarenja u 80% bolesnika [Marquardt F., 1976]. U skupini bolesnika s hemoragijskom dijatezom koja se razvija zbog inferiornosti prokoagulantne komponente hemostaze najčešće se dijagnosticira hemofilija A (65-80%), hemofilija B (13-18%) i hemofilija C (1,4-9%). .

Povijesno gledano, hemoragijska dijateza uzrokovana defekt stvaranja fibrina. Sada je poznato da je stvaranje fibrina osigurano pravilnom interakcijom prokoagulantnih proteina, od kojih većina ima svoj broj, označen rimskim brojem. Postoji 13 tvari, uključujući fibrinogen (faktor I), protrombin (II), proaccelerin-accelerin (V), prokonvertin (VII), antihemofilni globulin A (VIII), Christmas faktor (IX), Stewart-Prower faktor (X) , plazma prekursor tromboplastina (XI), Hagemanov faktor (XII), fibrin-stabilizirajući faktor (XIII). Osim njih, tri nedavno otkrivena faktora nemaju brojčanu oznaku. To su faktori Fletcher, Fitzgeralz i Passova.

Kvantitativni ili kvalitativni nedostatak bilo kojeg od navedenih prokoagulansa, kao i pojava inhibitora ovog čimbenika u krvi bolesnika, može uzrokovati hemoragijsko stanje u bolesnika.

Velik broj ovih stanja, koji se približava broju od 30, kao i velika sličnost njihovih kliničkih manifestacija, omogućuju da se ove bolesti objedine pod općim nazivom “ hemofilija».

Hemofiliju karakterizira opsežni, duboki, obično izolirani, spontani podljevi i hematomi, česta krvarenja u zglobovima s izuzetno rijetkim razvojem kožne i mukozne "purpure" u rijetkim i blagim krvarenjima s površinskim oštećenjem kože. Grubi laboratorijski testovi pokazuju produljenje vremena zgrušavanja krvi u odsutnosti abnormalnosti vremena krvarenja. Liječnici moraju jasno razumjeti da je točna dijagnoza uzroka hemoragijske dijateze moguća samo uz korištenje posebnih laboratorijske metode istraživanja, bez kojih je adekvatna terapija gotovo nemoguća.

Među hemoragijskim dijatezama koje se razvijaju zbog inferiornosti trombocitne komponente hemostaze, najčešće su one uzrokovane smanjen broj trombocita u krvotoku bolesnika. Ova stanja, nazvana Werlhoffov sindrom, heterogena su po svom uzroku. Broj trombocita može se smanjiti i kao rezultat stvaranja autoantitijela protiv njih (autoimuna trombocitopenija) i kao rezultat njihovog nedovoljnog stvaranja u koštanoj srži. Moguća je i inferiornost membrane trombocita i njihova citoliza.

Posljednjih je godina pažnja kliničara usmjerena na takve hemoragijska stanja; koji su uzrokovani funkcionalnom inferiornošću trombocita, koji nisu u stanju osigurati potpunu hemostazu čak i uz dovoljan broj istih u krvotoku bolesnika. Nakon što je Glyantsman prvi opisao takvu patologiju, otkrivena je veliki broj patološki oblici koji su uzrokovani kršenjem jedne ili druge faze stvaranja trombocitnih čepova koje provode trombociti: njihova adhezija, agregacija, aktivacija prokoagulantne veze, povlačenje krvnog ugruška.

Otkrivanje ovih nedostataka, identifikacija njihovih kombinacija s nekim drugim manifestacijama bolesti dovela je do opisa niza pojedinačnih nosoloških oblika. Istodobno, proučavanje funkcija trombocita u brojnim opisanim bolestima omogućilo je uočavanje nepostojanja veze između poremećaja funkcije trombocita i drugih simptoma koji nisu povezani s hemostazom.

Različite kombinacije nedostataka u funkciji trombocita omogućile su govoriti o prisutnosti cjeline skupine trombocitopatija, očituje se širokim spektrom poremećaja funkcija trombocita kao što su adhezija, agregacija, reakcija oslobađanja, aktivacija prokoagulansa, retrakcija. Prilikom razjašnjavanja uzroka hemoragijske dijateze potrebno je detaljno proučavanje kvantitativnog i kvalitativnog stanja trombocita u laboratoriju.

Klinička slika ovih bolesti karakterizira: česta dugotrajna krvarenja kod površinskih lezija kože česte su kožne i mukozne "purpure", dok su krvarenja u zglobovima, spontani podljevi i hematomi dosta rijetki.

Defekti hemostaze uzrokovane patologijom vaskularnog zida dijagnosticiraju se vrlo lako u slučajevima kada je ta patologija dostupna vizualnom promatranju: s Randu-Oslerovom bolešću, Ehlers-Danlosovim sindromom, Hippel-Lindauovom bolešću, Kasabach-Merrittovim sindromom itd. Trenutno postoje indikacije da se hemoragijska dijateza može razviti kada je kolagen vaskularne stijenke neadekvatan i zbog toga je oslabljena adhezija trombocita. Međutim, ova se patologija može dijagnosticirati samo pomoću složenih laboratorijskih metoda.

Nedavno su kliničari dobili mnogo pozornosti slučajevi razvoja krvarenja u bolesnika s multiplom mikrotrombozom kapilara unutarnjih organa. Ta se stanja nazivaju trombohemoragijskim sindromom. Njegova se patogeneza objašnjava činjenicom da se s masivnim brzim stvaranjem tromba u ugrušku troše mnogi čimbenici zgrušavanja krvi, osobito trombociti i fibrinogen. Osim toga, hipoksija vaskularne stijenke dovodi do otpuštanja velikog broja aktivatora plazminogena u krvotok i povećanja fibrinolitičke aktivnosti krvi. Dijagnostika ovih stanja je vrlo važna, jer zahtijeva "paradoksalnu" upotrebu antikoagulansa za liječenje krvarenja.

Tijekom istraživanja otkriveni su zanimljivi nalazi patogeneza krvarenja u bolesnika s von Willebrandtovom bolešću, koju karakterizira kombinacija simptoma koji odražavaju poremećaje prokoagulantne i trombocitne komponente hemostaze. Utvrđeno je da antigen faktor VIII je bitan za pokretanje adhezije trombocita na oštećenu površinu i pokazao je važnost odnosa između ovih vodećih mehanizama za zaustavljanje krvarenja.

Široka raznolikost uzroka hemoragijske dijateze i stvaranje specifičnih metoda za liječenje ovih stanja obvezuju praktičare da provedu detaljnu studiju pitanja dijagnoze i liječenja bolesnika s povećanim krvarenjem.

Najčešće očne manifestacije purpure su potkožna i konjunktivna krvarenja. Retinalna krvarenja su vrlo rijetka. U slučajevima kada postoje, krvarenja su smještena u sloju živčanih vlakana. Treba imati na umu da je kod traume oka, uključujući kiruršku traumu, moguće teško krvarenje, osobito kod hemofilije.

Primjer bolesti krvi uzrokovane promjenama u strukturi i funkcijama staničnih elemenata je anemija srpastih stanica, sindrom “lijenih bijelih krvnih stanica” itd.

Analiza urina. Provedeno radi identifikacije popratna patologija(bolesti). Puštanje krvi provodi se radi normalizacije broja krvnih stanica i smanjenja njezine viskoznosti. Prije puštanja krvi propisuju se lijekovi za poboljšanje protoka krvi i smanjenje zgrušavanja krvi.

U krvi se pojavljuje višak crvenih krvnih zrnaca, ali se također povećava (u manjoj mjeri) broj trombocita i neutrofilnih leukocita. U kliničkim manifestacijama bolesti dominiraju manifestacije pletore (punokrvnosti) i komplikacije povezane s vaskularnom trombozom. Jezik i usne su plavkastocrveni, oči kao da su krvave (konjunktiva očiju je hiperemična). To je zbog prekomjerne opskrbe krvlju i sudjelovanja hepatolienalnog sustava u mijeloproliferativnom procesu.

Bolesnici imaju sklonost stvaranju krvnih ugrušaka zbog povećane viskoznosti krvi, trombocitoze i promjena na zidu krvnih žila. Zajedno s povećanim zgrušavanjem krvi i stvaranjem tromba, kod policitemije se uočava krvarenje iz desni i proširenih vena jednjaka. Liječenje se temelji na smanjenju viskoznosti krvi i suzbijanju komplikacija - krvnih ugrušaka i krvarenja.

Puštanjem krvi smanjuje se volumen krvi i normalizira hematokrit. Ishod bolesti može biti razvoj mijelofibroze i ciroze jetre, a kod progresivne anemije hipoplastičnog tipa - transformacija bolesti u kroničnu mijeloblastičnu leukemiju.

Tipični primjeri bolesti krvi uzrokovanih promjenama u broju staničnih elemenata su, na primjer, anemija ili eritremija (povećan broj crvenih krvnih stanica u krvi).

Sindromi bolesti krvi

Bolesti krvnog sustava i krvne bolesti različiti su nazivi za isti skup patologija. Ali bolesti krvi su patologija njegovih neposrednih komponenti, kao što su crvene krvne stanice, leukociti, trombociti ili plazma.

Hemoragijska dijateza ili patologija sustava hemostaze (poremećaji zgrušavanja krvi); 3. Druge bolesti krvi (bolesti koje se ne odnose na hemoragičnu dijatezu, anemiju ili hemoblastozu). Ova klasifikacija je vrlo općenita, dijeleći sve bolesti krvi u skupine na temelju toga koji opći patološki proces vodi i koje stanice su zahvaćene promjenama.

Drugi najčešći oblik anemije povezan s poremećenom sintezom hemoglobina i crvenih krvnih stanica je oblik koji se razvija u teškim kroničnim bolestima. Hemolitička anemija, uzrokovana pojačanom razgradnjom crvenih krvnih stanica, dijeli se na nasljednu i stečenu.

Anemični sindrom

II A – policitemijski (tj. s povećanjem broja svih krvnih stanica) stadij. Opći test krvi otkriva povećanje broja crvenih krvnih stanica i trombocita ( krvne pločice), leukociti (osim limfocita). Palpacija (opip) i perkusija (tapkanje) otkrivaju povećanu jetru i slezenu.

Broj leukocita (bijelih krvnih stanica, normalno 4-9x109 g/l) može biti povišen, normalan ili smanjen. Broj trombocita (krvne pločice, čije lijepljenje osigurava zgrušavanje krvi) u početku ostaje normalan, zatim se povećava i ponovno smanjuje (norma je 150-400x109 g / l). Stopa sedimentacije eritrocita (ESR, nespecifična laboratorijska pretraga koja odražava omjer različitih vrsta proteina u krvi) obično se smanjuje. Ultrazvuk(ultrazvuk) unutarnjih organa procjenjuje se veličina jetre i slezene, njihova struktura na oštećenje tumorskim stanicama i prisutnost krvarenja.

Bolesti krvnog sustavačine sadržaj kliničke hematologije, čiji su utemeljitelji u našoj zemlji I.I. Mečnikov, S.P. Botkin, M.I. Arinkin, A.I. Kryukov, I.A. Blagajnik. Ove bolesti nastaju kao posljedica poremećaja regulacije hematopoeze i razgradnje krvi, što se odražava na sastav periferne krvi. Stoga, na temelju podataka iz proučavanja sastava periferne krvi, može se grubo procijeniti stanje hematopoetskog sustava u cjelini. Možemo govoriti o promjenama u crvenim i bijelim klicama, kao iu krvnoj plazmi - kako kvantitativnim tako i kvalitativnim.

Promjene crvena klica krvni sustavi mogu biti predstavljeni smanjenjem sadržaja hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica (ali ne- mii) ili njihovo povećanje (prava policitemija, ili eritremija); kršenje oblika crvenih krvnih stanica - eritrocitopatije(mikrosferocitoza, ovalocitoza) ili sinteza hemoglobina - hemoglobinopatije, ili hemoglobinoze(talasemija, anemija srpastih stanica).

Promjene bijela klica krvni sustavi mogu se odnositi i na leukocite i trombocite. Može se povećati broj leukocita u perifernoj krvi (leukocitoza) ili smanjiti (leukopenija), mogu dobiti svojstva tumorske stanice (hemoblastoza). Jednako tako možemo govoriti o povećanju broja trombocita (trombocitoza) ili o njihovom smanjenju (trombocitopenija) u perifernoj krvi, kao i promjene u njihovoj kvaliteti (trombocitopatija).

Promjene krvna plazma tiču se uglavnom njegovih proteina. Njihov broj se može povećati (hiperproteinemija) ili smanjiti (hipoproteinemija); kvaliteta proteina plazme se također može promijeniti, onda govore o disproteinemije.

Najcjelovitija slika stanja hematopoetskog sustava daje se proučavanjem punktat koštane srži (prsna kost) i trepanobiopsija (iliac crest), koji se široko koriste u hematološkim klinikama.

Bolesti krvnog sustava izuzetno su raznolike. Najveća vrijednost imaju anemiju, hemoblastozu (tumorske bolesti koje nastaju iz hematopoetskih stanica), trombocitopeniju i trombocitopatiju.

Anemija

Anemija(Grčki an- negativni prefiks i haima- krv), ili anemija,- skupina bolesti i stanja karakteriziranih smanjenjem ukupne količine hemoglobina; obično se manifestira smanjenjem njegovog sadržaja po jedinici volumena krvi. U većini slučajeva anemija je popraćena smanjenjem broja crvenih krvnih stanica po jedinici volumena krvi (iznimka je stanja nedostatka željeza i talasemija). Kod anemije se u perifernoj krvi često pojavljuju crvene krvne stanice različitih veličina (poikilocitoza), oblicima (anizocitoza), različiti stupnjevi boje (hipokromija, hiperkromija); ponekad se nalazi u crvenim krvnim stanicama uključenje, Ubrajanje- bazofilna zrna (tzv. Jollyjeva tijela), bazofilni prstenovi (tzv. Cabo prstenovi) itd. Kod nekih anemija otkriva se krv nuklearni predstavnici(eritroblasti, normoblasti, megaloblasti) i nezreli oblici(polikromatofili) crvene krvne stanice.

Na temelju proučavanja punktata sternuma može se prosuditi stanje (hiper- ili hiporegeneracija) i tip eritropoeze (eritroblastični, normoblastični, megaloblastični), karakteristična za ovaj ili onaj oblik anemije.

Etiologija i patogeneza. Uzroci anemije mogu biti gubitak krvi, nedovoljna eritropoetska funkcija koštane srži i pojačano razaranje krvi.

Na gubitak krvi anemija se javlja kada gubitak crvenih krvnih stanica u krvi premašuje regenerativne sposobnosti koštane srži. Isto treba reći o uništavanje krvi, oni. hemoliza, koji mogu biti povezani s egzogenim i endogenim čimbenicima. Nedostatak eritropoetske funkcije koštane srži ovisi o nedostatku tvari potrebnih za normalnu hematopoezu: željeza, vitamina B 12, folne kiseline (tzv. deficijentna anemija), ili od neapsorpcije ovih tvari u koštanoj srži (tzv ahrestične anemije).

Klasifikacija. Ovisno o etiologiji i uglavnom patogenezi, razlikuju se tri glavne skupine anemija (Alekseev G.A., 1970): 1) zbog gubitka krvi (posthemoragijska anemija); 2) zbog poremećenog stvaranja krvi; 3) zbog povećanog razaranja krvi (hemolitička anemija). U svakoj skupini razlikuju se oblici anemije. Prema prirodi tijeka, anemija se dijeli na začinjeno I kronični. U skladu s morfološkim i funkcionalnim stanjem koštane srži, koje odražava njezinu regenerativnu sposobnost, anemija se može regenerativni, hiporegenerativni, hipoplastični, aplastični, displastični.

Anemija zbog gubitka krvi (posthemoragijska)

Anemija zbog gubitka krvi može imati akutni ili kronični tijek.

Akutna posthemoragijska anemija opaženo nakon masivnog krvarenja iz želučanih žila u slučaju peptičkog ulkusa, iz ulkusa tankog crijeva u slučaju trbušnog tifusa, u slučaju rupture jajovoda u slučaju izvanmaternične trudnoće, korozije grane plućnog arterije u slučaju plućne tuberkuloze, rupture aneurizme aorte ili ozljede njezine stijenke i velikih ogranaka koji izlaze iz aorte.

Što je veći kalibar zahvaćene žile i što je bliže srcu, to je krvarenje opasnije po život. Dakle, kada pukne aortalni luk, dovoljno je izgubiti manje od 1 litre krvi da nastupi smrt zbog naglog pada krvnog tlaka i nedostatka u ispunjavanju srčanih šupljina. Smrt u takvim slučajevima nastupa prije nego što dođe do krvarenja organa, a tijekom obdukcije slabokrvnost organa je jedva primjetna. Kod krvarenja iz malih žila smrt obično nastupa kada se izgubi više od polovice ukupne količine krvi. U takvim slučajevima posthemoragijska anemija primjećuje se bljedilo kože i unutarnjih organa; postmortalne hipostaze su slabo izražene.

Patološka anatomija. Ako se pokaže da krvarenje nije fatalno, tada se gubitak krvi nadoknađuje regenerativnim procesima u koštanoj srži. Stanice koštane srži skvamoznih i epifiza cjevaste kosti intenzivno proliferiraju, koštana srž postaje sočna i svijetla. Masna (žuta) koštana srž dugih kostiju također postaje crvena, bogata eritropoetskim i mijeloidnim stanicama. Osim toga, žarišta ekstramedularne (ekstramedularne) hematopoeze pojavljuju se u slezeni, limfnim čvorovima, timusu, perivaskularnom tkivu, vlaknima bubrežnog hiluma, sluznicama i seroznim membranama i koži.

Kronična posthemoragijska anemija razvija se u slučajevima sporog ali dugotrajnog gubitka krvi. To se opaža kod manjeg krvarenja iz raspadajućeg tumora gastrointestinalnog trakta, čira na želucu koji krvari, hemoroidnih vena crijeva, iz šupljine maternice, s hemoragičnim sindromom, hemofilijom itd.

Patološka anatomija. Koža i unutarnji organi su blijedi. Koštana srž pljosnatih kostiju normalnog izgleda; u koštanoj srži cjevastih kostiju uočeni su fenomeni regeneracije i transformacije masne koštane srži u crvenu, izražene u različitim stupnjevima. Često se opažaju više žarišta hematopoeze izvan moždine. Zbog kroničnog gubitka krvi dolazi do hipoksije tkiva i organa, što uzrokuje razvoj masne degeneracije miokarda, jetre, bubrega i distrofičnih promjena u moždanim stanicama. Pojavljuju se višestruka točkasta krvarenja u seroznim i sluznicama te u unutarnjim organima.

Anemija zbog poremećenog stvaranja krvi predstavljene su tzv. deficijentnim anemijama koje se javljaju kod nedostatka željeza, vitamina B 12, folne kiseline, hipo- i aplastičnom anemijom.

Anemija zbog nedostatka željeza ili anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Mogu se razviti prvenstveno zbog nedovoljnog unosa željeza iz hrane. (nutritivna anemija nedostatka željeza u dječjoj dobi). Javljaju se i kod egzogenog manjka željeza zbog povećanih zahtjeva organizma kod trudnica i dojilja, kod nekih zaraznih bolesti, kod djevojčica s "blijedom bolešću" (juvenilna kloroza). Anemija uzrokovana nedostatkom željeza može se temeljiti i na nedostatku resorpcije željeza, koji se javlja kod bolesti gastrointestinalnog trakta, kao i nakon resekcije želuca. (gastrična anemija) odnosno crijeva (aneterična anemija). Anemija zbog nedostatka željeza - hipokromna.

Nedavno su isticali anemija povezana s poremećenom sintezom ili korištenje porfirina. Među njima se razlikuju nasljedni (X-vezani) i stečeni (trovanje olovom).

Anemija zbog nedostatka vitamina B 12 i/ili folne kiseline. Njihovo

karakterizira perverziju eritropoeze. Ovaj megaloblastična hiperkromna anemija.

Vitamin B 12 i folna kiselina neophodni su čimbenici za hematopoezu. Vitamin B 12 ulazi u tijelo kroz gastrointestinalni trakt ( vanjski faktor). Apsorpcija vitamina B 12 u želucu moguća je samo u prisutnosti intrinzičnog faktora Castlea ili gastromukoproteina, kojeg proizvode pomoćne stanice žlijezda fundusa želuca. Kombinacija vitamina B 12 s gastromukoproteinom dovodi do stvaranja proteinsko-vitaminskog kompleksa, koji se apsorbira na sluznici želuca i tankog crijeva, taloži u jetri i aktivira folnu kiselinu. Ulazak vitamina B 12 i aktivirane folne kiseline u koštanu srž određuje normalnu hormonsku eritropoezu i potiče sazrijevanje crvenih krvnih stanica.

Endogeni nedostatak vitamina B 12 i/ili folne kiseline zbog gubitka izlučivanja gastromukoproteina i poremećene asimilacije vitamina B 12 iz hrane dovodi do razvoja opasan I perniciozna anemija.

Perniciozna anemija prvi opisao 1855. Addison, 1868. opisao ju je Birmer (Addison-Beermerova anemija). Bolest se obično razvija u zrelo doba(nakon 40 godina). Dugo vremena, prije nego što je utvrđena uloga vitamina B12, folne kiseline i gastromukoproteina u patogenezi perniciozne anemije, ona je imala maligni tijek. (perniciozna anemija) i u pravilu završavala smrću bolesnika.

Etiologija I patogeneza. Razvoj bolesti uzrokovan je gubitkom izlučivanja gastromukoproteina zbog nasljedne inferiornosti žlijezda fundusa želuca, što završava njihovim preuranjenim

involucija (opisani su slučajevi obiteljske perniciozne anemije). Od velike su važnosti autoimuni procesi - pojava tri vrste autoantitijela: prva blokiraju vezu vitamina B 12 s gastromukoproteinom, druga - gastromukoprotein ili kompleks gastromukoprotein - vitamin B 12, treća - parijetalne stanice. Ta se protutijela nalaze u 50-90% bolesnika s pernicioznom anemijom. Kao rezultat blokade gastromukoproteina i vitamina B 12, hematopoeza je poremećena, eritropoeza se javlja prema megaloblastični tip, i procesi razaranja krvi prevladavaju nad procesima hematopoeze. Dezintegracija megaloblasta i megalocita događa se primarno u koštanoj srži i žarištima izvansržne hematopoeze čak i prije nego što stanice uđu u perifernu krv. Stoga je eritrofagocitoza kod Addison-Biermerove anemije posebno izražena u koštanoj srži, značajan dio hemoglobinogenih pigmenata (porfirin, hematin) se ne koristi, već samo cirkulira u krvi i izlučuje se iz tijela.

Opća hemosideroza povezana je s uništavanjem crvenih krvnih elemenata i povećanjem hipoksije - masna degeneracija parenhimskih organa i često opća pretilost. Nedostatak vitamina B 12 dovodi do promjena u stvaranju mijelina u leđnoj moždini.

Patološka anatomija. Vanjski pregled leša otkriva bljedilo kože (koža s limun-žutom bojom) i žutilo bjeloočnice. Potkožni masni sloj obično je dobro razvijen. Kadaverični hipostazi nisu izraženi. Količina krvi u srcu i velike posude smanjena, krv vodenasta. Točkasta krvarenja vidljiva su na koži, sluznicama i seroznim membranama. Unutarnji organi, osobito slezena, jetra, bubrezi, pri rezanju imaju hrđav izgled (hemosideroza). Promjene su najizraženije u gastrointestinalnom traktu, kostima i leđnoj moždini.

U gastrointestinalni trakt dostupno atrofične promjene. Jezik glatka, sjajna, kao uglačana, prekrivena crvenim mrljama. Mikroskopski pregled otkriva oštru atrofiju epitela i limfoidnih folikula, difuznu infiltraciju subepitelnog tkiva limfoidnim i plazma stanicama. Ove promjene se nazivaju Gunterov glositis(nazvan po Guntheru, koji je prvi opisao ove promjene). Sluznica želuca (Sl. 127), osobito fundusa, je stanjena, glatka i bez nabora. Žlijezde su smanjene i nalaze se na znatnoj udaljenosti jedna od druge; epitel im je atrofičan, očuvane su samo glavne stanice. Limfni folikuli su također atrofični. Te promjene na želučanoj sluznici kulminiraju sklerozom. U sluznici crijeva razvijaju se iste atrofične promjene.

Jetra povećana, gusta, na rezu ima smeđe-hrđavu nijansu (hemosideroza). Naslage željeza nalaze se ne samo u zvjezdastim retikuloendoteliocitima, već iu hepatocitima. Gušterača gusta, sklerotična.

Riža. 127. Perniciozna anemija:

a - atrofija želučane sluznice; b - koštana srž (trefin biopsija); Među staničnim elementima ima mnogo megaloblasta

Koštana srž plosnate kosti grimizno-crvene, sočne; u cjevastim kostima ima izgled želea od maline. U hiperplastičnoj koštanoj srži prevladavaju nezreli oblici eritropoeze - eritroblasti, normoblasti i pogotovo megaloblasti(vidi sliku 127), koji se također nalaze u perifernoj krvi. Ovi elementi krvi podliježu fagocitozi makrofaga (eritrofagija) ne samo koštane srži, već i slezene, jetre i limfnih čvorova, što uzrokuje razvoj opće hemosideroze.

Slezena povećana, ali malo, mlohava, čahura je naborana, tkivo je ružičasto-crveno, hrđave nijanse. Histološkim pregledom nalaze se atrofični folikuli sa slabo izraženim germinativnim centrima, au crvenoj pulpi žarišta ekstramedularne hematopoeze i veliki broj siderofaga.

Limfni čvorovi nije povećana, mekana, s žarištima ekstramedularne hematopoeze, ponekad pomičući limfoidno tkivo na znatnu udaljenost.

U leđnoj moždini osobito u posteriornim i lateralnim stupcima izražena je dezintegracija mijelinskih i aksijalnih cilindara.

Ovaj proces se zove funikularna mijeloza. Ponekad se u leđnoj moždini pojavljuju područja ishemije i omekšanja. Iste promjene rijetko se opažaju u moždanoj kori.

Tijek Addison-Birmerove anemije obično je progresivan, ali razdoblja egzacerbacije bolesti izmjenjuju se s remisijama. Posljednjih godina, i klinički i morfološku sliku perniciozna anemija

Zahvaljujući terapiji vitaminom B 12 i preparatima folne kiseline stanje joj se dramatično promijenilo. Smrtni slučajevi su rijetki.

Nedostatak gastromukoproteina povezan je s razvojem anemija nedostatka B 12 poput perniciozne za rak, limfogranulomatozu, sifilis, polipozu, korozivni gastritis i druge patološke procese u želucu. Uz ove patološke procese u želucu, sekundarno se javljaju upalne, distrofične i atrofične promjene u žlijezdama fundusa s poremećenom sekrecijom gastromukoproteina i endogenim nedostatkom vitamina B 12. Istu je genezu i perniciozna anemija, koja se javlja nekoliko godina nakon vađenja želuca. (agastrična B^-deficijentna anemija).

Malapsorpcija vitamina B 12 i/ili folne kiseline u crijevima leži u pozadini niza Anemija nedostatka B 12 (folata). Ovo je helmintik - difilobotrijaza- anemija uzrokovana infestacijom trakavicama, anemija uzrokovana spruom - sprue anemija, kao i anemija nakon resekcije tankog crijeva - aneteralna anemija nedostatka B 12 (folata).

Uzrok razvoja anemije uzrokovane nedostatkom B 12 (folata) može biti i egzogeni nedostatak vitamina B 12 i/ili folne kiseline nutritivne prirode, npr. kod djece tijekom dojenja. kozje mlijeko (nutritivna anemija) ili tijekom liječenja određenim lijekovima (anemija izazvana lijekovima).

Hipo- i aplastična anemija. Ove anemije su posljedica duboke inhibicije hematopoeze, posebno mladih elemenata hematopoeze.

Razlog Razvoj takve anemije može biti posljedica i endogenih i egzogenih čimbenika. Među endogeni čimbenici odlično mjesto zauzimaju nasljedne, koje su povezane s razvojem obiteljske aplastične anemije (Fanconi) i hipoplastične anemije (Ehrlich).

Obiteljska aplastična anemija(Fanconi) je vrlo rijetka, obično u djece, češće u više članova obitelji. Teška kronična hiperkromna anemija karakterizirana je megalocitozom, retikulocitozom i mikrocitozom, leukopenijom i trombopenijom, krvarenjima, aplazijom koštane srži. Često se kombinira s nedostacima u razvoju.

Hipoplastična anemija(Ehrlich) ima akutni i subakutni tijek, karakterizira progresivna smrt aktivne koštane srži, praćena krvarenjem, a ponekad i dodatkom sepse. U krvi dolazi do smanjenja broja svih formiranih krvnih elemenata bez znakova regeneracije.

Za endogeni hipo- i aplastična anemija, najtipičnija lezija je eritroblastična klica krvi (eritron) uz gubitak sposobnosti regeneracije koštane srži. Aktivna koštana srž pljosnatih i cjevastih kostiju odumire i zamjenjuje je žuta, masna srž (Sl. 128). Među masom masti u koštanoj srži nalaze se pojedinačne hematopoetske stanice. U slučajevima potpunog iscrpljivanja koštane srži i njezine zamjene masnoćom, govore o "potrošnji" koštane srži - panmijeloftiza.

Kao egzogeni čimbenici koji dovode do razvoja hipoplastične i aplastične anemije mogu biti energija zračenja (radio-

anemija), otrovne tvari (otrovno, Na primjer, benzenska anemija), lijekovi poput citostatika, amidopirina, atofana, barbiturata itd. (anemija izazvana lijekovima).

S egzogenom hipo- i aplastičnom anemijom, za razliku od endogene anemije, ne dolazi do potpune supresije hematopoeze, primjećuje se samo inhibicija regenerativne sposobnosti koštane srži. Stoga se u punktatu prsne kosti nalaze mlade stanice

Riža. 128. Aplastična anemija. Aktivna koštana srž zamijenjena je masnoćom

točni oblici eritro- i mijelopo-

etičke serije. Međutim, s produljenom izloženošću, aktivna koštana srž se prazni i zamjenjuje masnoćom, te se razvija panmijeloftiza. Dolazi do hemolize, višestrukih krvarenja u seroznim i sluznicama, pojave opće hemosideroze, masne degeneracije miokarda, jetre, bubrega, ulcerozno-nekrotičnih i gnojnih procesa, osobito u probavnom sustavu.

Hipo- i aplastična anemija također se javljaju kod zamjena stanice leukemije koštane srži, metastaze malignog tumora, obično raka (prostate, dojke, štitne žlijezde, želudac), ili koštano tkivo kod osteoskleroze (osteosklerotična anemija). Anemija zbog osteoskleroze javlja se kada osteomijelopoetska displazija, mramorna bolest(Albers-Schönbergova osteosklerotična anemija) itd. (vidi. Bolesti mišićno-koštanog sustava).

Anemija zbog povećanog razaranja krvi (hemolitička anemija)

Hemolitička anemija- velika skupina bolesti krvi u kojoj procesi razgradnje krvi prevladavaju nad procesima stvaranja krvi. Uništavanje crvenih krvnih stanica ili hemoliza može biti intravaskularno ili ekstravaskularno (intracelularno). U vezi s hemolizom stalno se javljaju hemolitičke anemije opća hemosideroza I suprahepatična (hemolitička) žutica, izražena u različitom stupnju ovisno o intenzitetu hemolize. U nekim slučajevima razvija se "akutna nefroza oslobađanja" proizvoda hemolize - hemoglobinurična nefroza. Koštana srž reagira na uništavanje crvenih krvnih stanica hiperplazija i zbog toga postaje ružičastocrvena, sočna u spužvastim kostima i crvena u cjevastim kostima. Žarišta se pojavljuju u slezeni, limfnim čvorovima i rastresitom vezivnom tkivu ekstramedularna hematopoeza.

Hemolitička anemija se dijeli na anemiju uzrokovanu pretežno intravaskularnom ili pretežno ekstravaskularnom (intracelularnom) hemolizom (Kassirsky I.A., Alekseev G.A., 1970.).

Hemolitička anemija uzrokovana uglavnom intravaskularnom hemolizom. Nastaju iz raznih razloga. To uključuje hemolitičke otrove, teške opekline (toksična anemija), malarija, sepsa (infektivna anemija), transfuzija krvne grupe i Rh faktor nekompatibilni (posttransfuzijska anemija). Imunopatološki procesi imaju veliku ulogu u razvoju hemolitičkih anemija (imunosna hemolitička anemija). Među tim anemijama su izoimuna hemolitička anemija(hemolitička bolest novorođenčadi) i autoimuna hemolitička anemija(za kroničnu limfocitnu leukemiju, karcinom koštane srži, sistemski eritematozni lupus, virusne infekcije, liječenje određenim lijekovima; paroksizmalna hladna hemoglobinurija).

Hemolitička anemija uzrokovana pretežno ekstravaskularnom (intracelularnom) hemolizom. Oni su nasljedne (obiteljske) prirode. Razgradnja crvenih krvnih stanica u tim slučajevima događa se u makrofagima uglavnom slezene, au manjoj mjeri u koštanoj srži, jetri i limfnim čvorovima. Splenomegalija postaje jasan klinički i morfološki znak anemije. Hemoliza objašnjava ranu pojavu žutice i hemosideroze. Dakle, ovu skupinu anemija karakterizira trijas - anemija, splenomegalija i žutica.

Hemolitičke anemije, uzrokovane pretežno intracelularnom hemolizom, dijele se na eritrocitopatije, eritrocitoenzimopatije i hemoglobinopatije (hemoglobinoze).

DO eritrocitopatije uključuju nasljednu mikrosferocitozu (mikrosferocitnu hemolitičku anemiju) i nasljednu ovalocitozu ili eliptocitozu (nasljednu ovalocitnu hemolitičku anemiju). Ove vrste anemije temelje se na defektu u strukturi membrane eritrocita, što uzrokuje njihovu nestabilnost i hemolizu.

Eritrocitoenzimepatije nastaju kada je aktivnost enzima crvenih krvnih stanica poremećena. Nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze u eritrocitima, glavnog enzima pentozofosfatnog puta, karakteriziran je akutnim hemolitičke krize kod virusnih infekcija, uzimanje lijekova, jedenje plodova određenih mahunarki (favizam). Slična slika razvija se s nedostatkom glikolitičkih enzima (piruvat kinaza) u eritrocitima. U nekim slučajevima, s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, razvija se kronična hemolitička anemija.

hemoglobinopatije, ili hemoglobinoze, povezan s oštećenom sintezom hemoglobina (α- i β-talasemija) i njezinih lanaca, što dovodi do pojave abnormalnih hemoglobina - S (anemija srpastih stanica), C, D, E itd. Česta je kombinacija anemije srpastih stanica (Sl. 129) s drugim oblicima hemoglobinopatije (hemoglobinoze S-skupine). ). Naru-

Riža. 129. Anemija srpastih stanica (pregled skenirajućim elektronskim mikroskopom):

a - normalne crvene krvne stanice. x5000; b - crvene krvne stanice u obliku srpa. x1075; c - eritrocit u obliku srpa. x8930 (prema Bessie et al.)

Smanjenje sinteze hemoglobina i pojava abnormalnih hemoglobina praćeni su raspadom crvenih krvnih stanica i razvojem hemolitičke anemije.

Tumori krvnog sustava ili hemoblastoze

Tumori krvnog sustava ili hemoblastoze, podijeljeni u dvije skupine: 1) leukemije - sistemske tumorske bolesti hematopoetskog tkiva; 2) limfomi - regionalne tumorske bolesti hematopoetskog i/ili limfnog tkiva.

Klasifikacija tumora hematopoetskog i limfnog tkivaI. Leukemija- sistemske tumorske bolesti. A. Akutna leukemija: 1) nediferencirani; 2) mijeloblastični; 3) limfoblastični; 4) plazmoblastični; 5) monoblastični (mijelomonoblastični); 6) eritromijeloblastični (di Guglielmo); 7) megakarioblastični. B. Kronična leukemija. Mijelocitno podrijetlo: 1) kronični mijeloidni; 2) kronična eritromijeloza; 3) eritremija; 4) policitemija vera (Vaquez-Oslerov sindrom). Limfocitno podrijetlo: 1) kronična limfocitna leukemija; 2) limfomatoza kože (Sezarijeva bolest); 3) paraproteinemijska leukemija: a) mijelom; b) primarna makroglobulinemija (Waldenströmova bolest); c) bolest teških lanaca (Franklinova bolest).

Podrijetlo monocita: 1) kronična monocitna leukemija; 2) histiocitoza (histiocitoza X).

II. Limfomi- regionalne tumorske bolesti.

1. Limfosarkom: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmocitni, afrički limfom (Burkittov tumor).

2. Mycosis fungoides.

3. Sezaryjeva bolest.

4. Retikulosarkom.

5. Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest).

Leukemije su sistemske tumorske bolesti hematopoetskog tkiva

Leukemija (leukemija) karakterizirana sustavnom progresivnom proliferacijom hematopoetskih stanica tumorske prirode - stanice leukemije. Tumorske stanice prvo rastu u hematopoetskim organima (koštana srž, slezena, limfni čvorovi), zatim hematogeno migriraju u druge organe i tkiva, formirajući leukemijski (leukemijski) infiltrati duž intersticija oko posuda, u njihovim stijenkama; parenhimski elementi prolaze kroz distrofiju, atrofiju i umiru. Infiltracija tumorskih stanica može biti difuzno (na primjer, leukemijska infiltracija slezene, jetre, bubrega, mezenterija), što dovodi do naglog povećanja organa i tkiva, ili žarišni - s formiranjem tumorskih čvorova koji rastu u kapsulu organa i okolna tkiva. Obično se tumorski čvorovi pojavljuju na pozadini difuzne leukemijske infiltracije, ali mogu nastati prvenstveno i biti izvor razvoja difuzne leukemijske infiltracije.

Vrlo tipično za leukemiju pojava stanica leukemije u krvi.

Nekontrolirana proliferacija stanica leukemije u organima i tkivima, njihovo "preplavljivanje" krvlju dovodi do anemije i hemoragičnog sindroma, teških degenerativnih promjena u parenhimskim organima. Kao rezultat imunološke supresije kod leukemije, teške ulcerozno-nekrotične promjene i komplikacije zarazne prirode - sepsa.

Etiologija i patogeneza. Pitanja etiologije leukemije i tumora su neodvojiva, budući da je tumorska priroda leukemije nedvojbena. Leukemija je polietiološka bolest. Za njihovu pojavu mogu biti odgovorni različiti čimbenici. čimbenici koji mogu izazvati mutaciju stanica hematopoetskog sustava.

Mutageni uključuju viruse, ionizirajuće zračenje i brojne kemikalije.

Uloga virusi u razvoju leukemije je dokazano u pokusima na životinjama. Kod ljudi je dokazan za akutnu endemsku T-limfocitnu leukemiju (retrovirus HTLV-I), leukemiju vlasastih stanica (retrovirus HTLV-II) i za Burkittov limfom (Epstein-Barr DNA virus).

Poznato je da Ionizirana radiacija može uzrokovati razvoj leukemije (zračenje, ili snop, leukemija), a učestalost mutacija izravno ovisi o dozi ionizirajućeg zračenja. Nakon atoma-

Nakon eksplozije u Hirošimi i Nagasakiju, učestalost akutne leukemije i kronične mijeloze među izloženima porasla je približno 7,5 puta.

Među kemijski tvari uz pomoć kojih se može izazvati leukemija, od velikog su značaja dibenzantracen, benzopiren, metilholantren, tj. blastomogene tvari.

Patogeneza leukemije povezana je s aktivacijom staničnih onkogena (protoonkogena) pod utjecajem različitih etioloških čimbenika, što dovodi do poremećaja proliferacije i diferencijacije hematopoetskih stanica i njihove maligne transformacije. Kod ljudi je kod leukemije zabilježena povećana ekspresija niza protoonkogena; ras(1. kromosom) - za razne leukemije; sestro(22. kromosom) - za kroničnu leukemiju; myc(8. kromosom) - s Burkittovim limfomom.

Značenje nasljedni faktori u razvoju leukemije često se naglašava obiteljska priroda bolesti. Pri proučavanju kariotipa leukemijskih stanica otkrivaju se promjene u skupu njihovih kromosoma - kromosomske aberacije. U kroničnoj mijeloičnoj leukemiji, na primjer, stalno se otkriva smanjenje autosoma 22. para kromosoma leukemijskih stanica (Ph"-kromosoma, ili Philadelphia kromosoma). U djece s Downovom bolešću, kod koje je Ph"-kromosom također otkrivena, leukemija se javlja u 10-15 puta češće.

Tako, teorija mutacije patogeneza leukemije može se smatrati najvjerojatnijim. Istodobno, razvoj leukemije (iako ne sve) podliježe pravilima progresija tumora(Vorobiev A.I., 1965). Promjena monoklonalnosti leukemijskih stanica u poliklonalnost je u podlozi pojave kontrolnih stanica, njihovog izbacivanja iz koštane srži i progresije bolesti - blastne krize.

Klasifikacija. Uzimajući u obzir stupanj povećanja ukupnog broja leukocita u krvi, uključujući leukemijske stanice, razlikuju se leukemijski(deseci i stotine tisuća leukocita u 1 μl krvi), subleukemijski(ne više od 15.000-25.000 u 1 μl krvi), leukopeničan(broj leukocita je smanjen, ali se mogu otkriti leukemijske stanice) i aleukemijski(nema stanica leukemije u krvi) opcije leukemija.

Ovisno o stupanj diferencijacije (zrelost) tumorskih krvnih stanica i priroda struje (maligne i benigne) leukemije se dijele na akutne i kronične.

Za akutna leukemija karakterizira proliferacija nediferenciranih ili slabo diferenciranih blastnih stanica ("blastična" leukemija) i malignosti tečaja, za kronične leukemije- proliferacija diferenciranih stanica leukemije ("citične" leukemije) i relativna benigna priroda tečaja.

Vođeni histo(cito)geneza leukemije stanice, razlikuju histo(cito)genetske oblike akutne i kronične leukemije. Histogenetička klasifikacija leukemije nedavno je doživjela značajne promjene u vezi s novim idejama o hematopoezi. Temeljna razlika između nove hematopoetske sheme

(Chertkov I.L., Vorobyov A.P., 1973) je identifikacija klasa stanica prekursora različitih hematopoetskih klica.

Vjeruje se da je pluripotentna stanica koštane srži slična matičnim limfocitima jedini kambijalni element za sve klice hematopoeze. Retikularna stanica izgubila je značenje "majčinske", to nije hematopoetska stanica, već specijalizirana stromalna stanica koštane srži. Hematopoetska matična stanica pripada klasi I pluripotentnih progenitorskih stanica. Klasu II predstavljaju djelomično determinirane pluripotentne prekursorske stanice mijelo- i limfopoeze. Klasa III sastoji se od unipotentnih stanica prekursora B limfocita, T limfocita, leukopoeze, eritropoeze i trombocitopoeze. Prekursorske stanice prve tri klase nemaju morfološka svojstva koja bi im omogućila svrstavanje u specifičnu lozu hematopoeze. Klasu IV tvore proliferirajuće stanice - prvenstveno blasti (mijeloblasti, limfoblasti, plazmablasti, monoblasti, eritroblasti, megakarioblasti), koji imaju karakteristične morfološke, uključujući citokemijske karakteristike (sadržaj niza enzima, glikogena, glikozaminoglikana, lipida). Klasa V predstavljena je sazrijevanjem i VI - zrelim hematopoetskim stanicama.

Na temelju suvremenih ideja o hematopoezi među akutna leukemija Razlikuju se sljedeći histogenetski oblici: nediferencirani, mijeloblastični, limfoblastični, monoblastični (mijelomonoblastični), eritromijeloblastični I megakarioblastičan. Nediferencirana akutna leukemija razvija se iz stanica prekursora prve tri klase, bez morfoloških znakova pripadnosti jednoj ili drugoj seriji hematopoeze. Ostali oblici akutne leukemije potječu od progenitorskih stanica klase IV, tj. iz blastnih stanica.

Kronična leukemija ovisno o broju sazrijevajućih hematopoetskih stanica iz kojih nastaju, dijele se na: 1) leukemije mijelocitnog porijekla; 2) leukemija limfocitnog porijekla; 3) leukemija monocitnog porijekla. Do kronične leukemije mijelocitnog porijekla uključuju: kroničnu mijeloičnu leukemiju, kroničnu eritromijelozu, eritremiju, policitemiju veru. Do kronične leukemije serije limfocita uključuju: kroničnu limfocitnu leukemiju, kožnu limfomatozu (Sezaryjeva bolest) i paraproteinemijsku leukemiju (mijelom; primarna Waldenströmova makroglobulinemija; Franklinova bolest teških lanaca). Do kronične leukemije monocitnog porijekla uključuju monocitnu (mijelomonocitnu) leukemiju i histiocitozu (histiocitoza X) (vidi klasifikaciju tumora hematopoetskog i limfnog tkiva).

Patološki anatomija ima određenu originalnost, kako za akutnu tako i za kroničnu leukemiju, a postoji i određena specifičnost njihovih različitih oblika.

Akutna leukemija

Dijagnoza akutne leukemije temelji se na otkrivanju u koštanoj srži (sternalna punkcija) blastne stanice. Ponekad njihov broj može biti

može biti 10-20%, ali tada se nakupina od mnogo desetaka blasta nalazi u trefinu iliuma. Kod akutne leukemije, kako u perifernoj krvi tako i u mijelogramu, javlja se tzv. leukemijski neuspjeh (hiatus leucemicus)- nagli porast broj blasta i pojedinačnih zrelih elemenata u nedostatku prijelaznih oblika sazrijevanja.

Akutnu leukemiju karakterizira zamjena koštane srži mladim moćnim elementima i njihova infiltracija slezene, jetre, limfnih čvorova, bubrega, mozga, njegovih membrana i drugih organa, čiji stupanj varira u različitim oblicima leukemije. Oblik akutne leukemije utvrđuje se na temelju citokemijskih karakteristika blastnih stanica (tablica 11). Kada se akutna leukemija liječi citostaticima, često se razvijaju aplazija koštane srži i pancitopenija.

Akutna leukemija u djece imaju neke karakteristike. U usporedbi s akutnom leukemijom u odraslih, one su puno češće i karakterizira ih šira distribucija leukemijske infiltracije u hematopoetskim i nehematopoetskim organima (s izuzetkom spolnih žlijezda). U djece, češće nego u odraslih, opaža se leukemija s nodularnim (tumorskim) infiltratima, osobito u području timusa. Češća je akutna limfoblastična (T-ovisna) leukemija; mijeloblastična leukemija, kao i drugi oblici akutne leukemije, otkriva se rjeđe. Posebni oblici akutne leukemije u djece su kongenitalna leukemija i kloroleukemija.

Akutna nediferencirana leukemija. Karakterizira ga infiltracija koštane srži (Sl. 130), slezene, limfnih čvorova i limfoidnih tvorevina (tonzila, skupina limfnih i solitarnih folikula), sluznice, stijenki krvnih žila, miokarda, bubrega, mozga, moždanih ovojnica i drugih organa homogeni tip s nediferenciranim stanicama hematopoeze. Histološka slika ove leukemijske infiltracije vrlo je ujednačena. Slezena i jetra su povećane, ali neznatno. Koštana srž ravnih i cjevastih kostiju je crvena, sočna, ponekad sivkaste nijanse. Zbog leukemijske infiltracije sluznice usne šupljine i tkiva krajnika javlja se nekrotični gingivitis i tonzilitis - nekrotizirajući tonzilitis. Ponekad se javlja sekundarna infekcija, a nediferencirana akutna leukemija nastavlja se kao septička bolest.

Leukemijska infiltracija organa i tkiva kombinira se s fenomenima hemoragijski sindrom,čiji se razvoj objašnjava ne samo uništavanjem stijenki krvnih žila leukemijskim stanicama, već i anemijom, kršenjem stvaranja trombocita kao rezultatom zamjene koštane srži nediferenciranim hematopoetskim stanicama. krvarenja raznih vrsta pojavljuju se u koži, sluznicama, unutarnjim organima, a prilično često iu mozgu (vidi sliku 130). Bolesnici umiru od cerebralnog krvarenja, gastrointestinalnog krvarenja, nekrotičnih ulcerativnih komplikacija i sepse.

Tablica 11. Citokemijske karakteristike razne forme leukemija

Oblik akutne leukemije	Hranjive reakcije			Reakcije na enzime
	glikogen (CHI reakcija)	glikozaminoglikani	lipidi (crni Sudan)	peroksidaza	kisela fosfataza	a-naftil esteraza	kloroacetat esteraza
Nediferencirano	Negativan	Negativan	Negativan	Negativan	Negativan	Negativan	Negativan
mijeloblastični	Pozitivan	Isti	Pozitivan	Pozitivan	Pozitivan	Slabo pozitivno	Pozitivan
Promijelocitična	Jako pozitivno	Pozitivan	Isti	Jako pozitivno	Slabo pozitivno	Isti	Jako pozitivno
Limfoblastični	Pozitiv u obliku grudica	Negativan	Negativan	Negativan	Ponekad pozitivno	Negativan	Negativan
Monoblastic	Slabo pozitivno	Isti	Slabo pozitivno	Slabo pozitivno	Vrlo pozitivno	Pozitivan	Isti
Mijelomonoblastični	Pozitivni difuzni	» »	Isti	Vrlo pozitivno	Pozitivan	Isti	Slabo pozitivno
Eritromijeloblastični	Pozitivan	» »	Reakcije ovise o pripadnosti blastnih elemenata jednoj ili drugoj seriji (mijeloblasti, monoblasti, nediferencirani blasti)
Plazmoblastično	Identificira se karakterističnom staničnom morfologijom i prisustvom paraproteina u krvnom serumu
Megakarioblastičan	Prepoznati po karakterističnoj staničnoj morfologiji

Riža. 130. Akutna leukemija:

a - koštana srž, koja se sastoji od homogenih nediferenciranih stanica; b - krvarenje u frontalnom režnju mozga

Vrsta nediferencirane akutne leukemije je kloroleukemija,što se često javlja kod djece (obično dječaka ispod 2-3 godine). Kloroleukemija se očituje kao tumorske izrasline u kostima lubanja lica, rjeđe - u drugim kostima kostura i vrlo rijetko - u unutarnjim organima (jetra, slezena, bubrezi). Tumorski čvorovi imaju zelenkaste boje, što je poslužilo kao osnova za naziv ove vrste leukemije. Boja tumora povezana je s prisutnošću u njemu proizvoda sinteze hemoglobina - protoporfirina. Tumorski čvorovi sastoje se od atipičnih nediferenciranih stanica mijeloične loze.

Akutna mijeloična leukemija (akutna mijeloična leukemija). Ovaj oblik akutne leukemije očituje se infiltracijom koštane srži, slezene, jetre, bubrega, sluznice, a rjeđe limfnih čvorova i kože tumorskim stanicama poput mijeloblasta. Ove stanice imaju niz citokemijskih svojstava (vidi tablicu 11): sadrže glikogen i sudanofilne inkluzije i daju pozitivnu reakciju na peroksidazu, α-naftil esterazu i kloroacetat esterazu.

Koštana srž postaje crvena ili sivkasta, ponekad poprima zelenkastu (gnojnu) nijansu (pioidna koštana srž). Slezena i jetra se povećavaju kao rezultat leukemijske infiltracije, ali ne dosežu velike veličine. Isto se može reći i za limfne čvorove. Vrlo je karakteristična infiltracija blastnih stanica ne samo u koštanu srž, slezenu i jetru, već iu sluznicu probavnog trakta, što dovodi do nekroze u usnoj šupljini, tonzilama, ždrijelu (slika 131.) i želucu. U bubrezima se javljaju kao difuzni,

te žarišne (tumorske) infiltrate. U 1/3 slučajeva razvija se leukemijska infiltracija pluća ("leukemijski pneumonitis"), u 1/4 slučajeva - leukemijska infiltracija moždanih ovojnica ("leukemijski meningitis"). Fenomeni hemoragijske dijateze oštro su izraženi. Krvarenja se opažaju u sluznicama i seroznim membranama, u parenhimu unutarnjih organa, a često iu mozgu. Bolesnici umiru od krvarenja, nekrotičnih ulcerativnih procesa, pridružene infekcije i sepse.

Posljednjih godina aktivna terapija (citostatici, Υ-zračenje, antibiotici, anti-

brinolitički lijekovi) bitno su promijenili sliku akutne

nediferencirana i mijeloblastna leukemija. Opsežne nekroze u usnoj šupljini i ždrijelu su nestale, a fenomeni hemoragijske dijateze postali su manje izraženi. Istodobno, kao rezultat produljenja životnog vijeka bolesnika s akutnom leukemijom, ekstramedularne lezije kao što su “leukemijski pneumonitis”, “leukemijski meningitis” itd. postale su sve češće. U vezi s terapijom citostaticima, učestali su slučajevi ulcerativno-nekrotičnih lezija želuca i crijeva.

Akutna promijelocita leukemija. Odlikuje se malignošću, brzinom tijeka i težinom hemoragičnog sindroma (trombocitopenija i hipofibrinogenemija). Leukemijske stanice koje infiltriraju organe i tkiva karakteriziraju sljedeće morfološke značajke: nuklearni i stanični polimorfizam, prisutnost pseudopodija i glikozaminoglikanskih granula u citoplazmi (vidi tablicu 11). Gotovo svi bolesnici s ovim oblikom akutne leukemije umiru od cerebralnog krvarenja ili gastrointestinalnog krvarenja.

Akutna limfoblastna leukemija. Mnogo češće se javlja kod djece (80% slučajeva) nego kod odraslih. Leukemijska infiltracija je najizraženija u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima, limfnom sustavu probavnog trakta, bubrezima i timusu. Koštana srž spužvastih i cjevastih kostiju grimizno je crvena i sočna. Slezena se naglo povećava, postaje sočna i crvena, njezin se uzorak briše. Limfni čvorovi (medijastinalni, mezenterični) također se značajno povećavaju, a na rezu je njihovo tkivo bijelo-ružičasto i sočno. Timusna žlijezda ima isti izgled, koji dopire do stranca

gdje divovske veličine. Često se leukemijski infiltrat proteže izvan timusa i zahvaća tkivo prednji medijastinum, stezanje organa prsna šupljina(Sl. 132).

Leukemijski infiltrati u ovom obliku leukemije sastoje se od limfoblasta, čija je karakteristična citokemijska značajka prisutnost glikogena oko jezgre (vidi tablicu 11). Limfoblasti pripadaju T-sustavu limfopoeze, što može objasniti i brzo naseljavanje blasta u T-ovisnim zonama limfnih čvorova i slezene i povećanje njihove veličine istodobno s leukemijskom infiltracijom koštane srži. Limfoblastične infiltrate treba smatrati izrazom progresije leukemije metastatske prirode, pojavljujući se izvan limfnog tkiva. Takvi su infiltrati osobito česti u membranama i supstanciji mozga i leđna moždina kako zovu neuroleukemija.

Akutna limfoblastična leukemija dobro reagira na liječenje citostaticima. U 90% djece moguće je postići stabilnu, često dugotrajnu (5-10 godina) remisiju. Bez terapije, tijek ovog oblika, kao i drugih oblika akutne leukemije, napreduje: anemija se povećava, razvija se hemoragijski sindrom, pojavljuju se komplikacije zarazne prirode itd.

Akutna plazmablastna leukemija. Ovaj oblik akutne leukemije nastaje iz stanica prekursora B-limfocita sposobnih za proizvodnju imunoglobulina. Tu sposobnost zadržavaju i tumorski plazmablasti. Izlučuju patološke imunoglobuline - paraproteine, stoga akutna plazmablastična leukemija pripada skupini paraproteinemičke hemoblastoze. Plazmablastična leukemijska infiltracija nalazi se u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima, jetri, koži i drugim organima. U krvi se također nalazi veliki broj plazmablasta.

Akutna monoblastična (mijelomonoblastična) leukemija. Ne razlikuje se mnogo od akutne mijeloblastične leukemije.

Akutna eritromijeloična leukemija (akutna eritromijeloza di Guglielmo). Ovo je rijedak oblik (1-3% svih akutnih leukemija), u kojem u koštanoj srži dolazi do proliferacije kako eritroblasta i drugih jezgrenih stanica eritropoeze, tako i mijeloblasta, monoblasta.

Riža. 132. Tumorske izrasline u timusu kod akutne limfoblastične leukemije

i nediferencirani blasti. Kao rezultat inhibicije hematopoeze javlja se anemija, leukocitopenija i trombocitopenija. Slezena i jetra su povećane.

Akutna megakarioblastična leukemija. Jedan od najrjeđih oblika akutne leukemije, koji je karakteriziran prisustvom u krvi i koštanoj srži, uz nediferencirane blaste, megakarioblasta, malformiranih megakariocita i nakupina trombocita. Broj trombocita u krvi raste na 1000-1500x10 9 /l.

Kongenitalna leukemija, otkrivena tijekom prvog mjeseca nakon rođenja izuzetno je rijetka. Obično se javlja u obliku mijeloblastične leukemije, teče izrazito brzo, sa spleno- i hepatomegalijom, povećanim limfnim čvorovima, izraženom difuznom i nodularnom leukemijskom infiltracijom mnogih organa (jetra, gušterača, želudac, bubrezi, koža, serozne ovojnice). Teška leukemijska infiltracija duž pupčana vena i portalnih trakta jetre ukazuje na hematogeno širenje procesa s majke na fetus, iako majke djece s kongenitalnom leukemijom rijetko boluju od leukemije. Obično djeca umiru od manifestacija hemoragičnog sindroma.

Kronična leukemija

Kronične leukemije mijelocitnog porijekla

Ove leukemije su raznolike, ali glavno mjesto među njima zauzimaju kronična mijeloična leukemija, kronična eritromijeloza, eritremija i policitemija vera.

Kronična mijeloična leukemija (kronična mijeloza). Ova leukemija prolazi kroz dva stadija: monoklonski benigni i poliklonski maligni. Prvi stadij, koji traje nekoliko godina, karakterizira rastuća neutrofilna leukocitoza s pomakom na mijelocite i promijelocite, te povećanje slezene. Stanice koštane srži u ovoj fazi leukemije ne razlikuju se morfološki i po sposobnosti fagocitoze od normalnih, ali sadrže tzv. Ph kromosom (Philadelphia), koji nastaje delecijom kromosoma 22. para. U drugom stadiju, koji traje od 3 do 6 mjeseci (terminalni stadij), monoklonalnost se zamjenjuje poliklonalnošću. Kao rezultat toga nastaju blastni oblici (mijeloblasti, rjeđe eritroblasti, monoblasti i nediferencirane blastne stanice), čiji se broj povećava iu koštanoj srži iu krvi. (blastna kriza). Dolazi do brzog porasta broja leukocita u krvi (do nekoliko milijuna u 1 μl), povećanja slezene, jetre, limfnih čvorova, leukemijske infiltracije kože, živčanih stabala, moždanih ovojnica, javlja se trombocitopenija i hemoragijski sindrom. razvija se.

Na obdukcija U umrlih od kronične mijeloične leukemije u terminalnom stadiju posebno su izražene promjene u koštanoj srži, krvi, slezeni, jetri i limfnim čvorovima. Koštana srž plosnate kosti, epifize i dijafize dugih kostiju sočne, sivocrvene ili sivožute gnojne! (pioidna koštana srž). Na

Histološkim pregledom koštane srži nalaze se promijelociti i mijelociti te blastne stanice. Postoje stanice s promjenama u jezgri (ružne jezgre) i citoplazmi, fenomeni piknoze ili kariolize. Znakovi reaktivne osteoskleroze ponekad se opažaju u koštanom tkivu. Krv sivo-crvena, organi su anemični.

Slezena oštro povećan (Sl. 133), ponekad zauzima gotovo cijelu trbušnu šupljinu; njegova težina doseže 6-8 kg. Na rezu je tamnocrvene boje, ponekad se nađu ishemijski infarkti. Tkivo slezene istiskuje leukemijski infiltrat uglavnom iz stanica mijeloidne serije, među kojima su vidljivi blasti; folikuli su atrofični. Često se nađe skleroza i hemosideroza pulpe. U krvnim žilama nastaju leukemijski krvni ugrušci.

Jetra značajno povećan (njegova težina doseže 5-6 kg). Površina mu je glatka, tkivo je na rezu sivosmeđe boje. Leukemijska infiltracija obično se opaža duž sinusoida, mnogo rjeđe je vidljiva u portalnim traktovima i kapsuli. Hepatociti u stanju masne degeneracije; ponekad se opaža hepatična hemosideroza.

Limfni čvorovi znatno povećan, mekan, sivocrvene boje. Leukemijska infiltracija njihovog tkiva izražena je u različitim stupnjevima; opaža se i u krajnici, skupina I usamljena limfa

Riža. 133. Kronična mijeloična leukemija:

a - povećana slezena (težina 2800 g); b - leukemijski zastoj i krvni ugrušci u krvnim žilama srca

tični folikuli crijeva, bubrega, kože, Ponekad mozak I njegove ljuske (neuroleukemija). U lumenu krvnih žila pojavljuje se veliki broj stanica leukemije, formiraju se leukemijski zastoj i krvni ugrušci(vidi sliku 133) i infiltriraju vaskularnu stijenku. U vezi s ovim vaskularnim promjenama česti su i srčani udari i krvarenja. Vrlo često se kod kronične mijeloične leukemije nalaze manifestacije autoinfekcije.

Skupinu vezanu uz kroničnu mijeloičnu leukemiju čine osteomijeloidna leukemija I mijelofibroza, u kojem se uz znakove mijeloične leukemije bilježi zamjena koštane srži koštanim ili vezivnim tkivom. Proces karakterizira dugotrajni benigni tijek.

Terapija citostaticima dovodi do promjena u morfologiji kronične mijeloične leukemije. Uz suzbijanje žarišta leukemijske infiltracije i razvoj fibroze na njihovom mjestu, bilježi se pomlađivanje staničnih oblika, pojava metastatskih žarišta i tumorskih izraslina ili aplazije koštane srži i pancitopenije.

Kronična eritromijeloza- rijedak oblik leukemije. To je tumor crvenih i bijelih izdanaka hematopoetskog tkiva, u kojem eritrokariociti, mijelociti, promijelociti i blasti rastu u koštanoj srži, slezeni i jetri. Velik broj ovih stanica nalazi se i u krvi. Primjećuje se teška splenomegalija. U nekim slučajevima pridružena je mijelofibroza (Vaganov oblik kronične eritromijeloze).

Eritremija. Obično se javlja kod starijih osoba, a karakterizira ga povećanje mase crvenih krvnih stanica u krvotoku, pletora. Povećava se i broj trombocita i granulocita, javlja se arterijska hipertenzija, sklonost trombozi, splenomegalija. U koštanoj srži rastu sve klice, ali pretežno eritrociti. Proces benigno traje dugo, ali obično završava transformacijom u kroničnu mijeloičnu leukemiju s pojavom žarišta leukemijske infiltracije u organima.

Patološka slika Eritremija je prilično tipična. Svi organi su oštro zagušeni, au arterijama i venama često se stvaraju krvni ugrušci. Masna srž dugih kostiju postaje crvena. Slezena se naglo povećava. Javlja se hipertrofija miokarda, osobito lijeve klijetke. U koštanoj srži, slezeni i jetri u ranoj fazi eritremije nalaze se žarišta ekstramedularne hematopoeze s velikim brojem megakariocita, au kasna faza, kada se proces transformira u mijeloičnu leukemiju, postoje žarišta leukemijske infiltracije.

Prava policitemija(Vaquez-Oslerova bolest) bliska je eritremiji. Postoji i kronična megakariocitna leukemija,što je izuzetno rijetko.

Kronične leukemije limfocitnog porijekla

Ovi oblici su podijeljeni u dvije skupine: prva se sastoji od kronične limfocitne leukemije i susjedne limfomatoze kože (Sézaryjeva bolest), druga - paraproteinemijska leukemija.

Kronična limfocitna leukemija.Obično se javlja u osoba srednje i starije životne dobi, u nekim slučajevima u članova iste obitelji, razvija se iz B-limfocita i ima dugotrajan benigni tijek. Sadržaj leukocita u krvi naglo raste (do 100x10 9 / l), među njima prevladavaju limfociti. Leukemijski infiltrati iz tumorskih limfocita najizraženiji su u koštanoj srži, limfnim čvorovima, slezeni i jetri, što dovodi do povećanja ovih organa. Tumorski B limfociti proizvode vrlo malo imunoglobulina. U tom smislu, humoralni imunitet u kroničnoj limfocitnoj leukemiji oštro je potisnut, a pacijenti često doživljavaju komplikacije zarazne prirode. Ovaj oblik leukemije karakterizira razvoj i autoimune reakcije, osobito autoimuna hemolitička i trombocitopenijska stanja.

U pozadini benignog tijeka kronične limfocitne leukemije, blast kriza i generalizacija procesa, što u nekim slučajevima dovodi do smrti. Međutim, češće bolesnici umiru od infekcija i autoimunih komplikacija.

Na obdukcija glavne promjene nalaze se u koštanoj srži, limfnim čvorovima, slezeni, jetri i bubrezima.

Koštana srž pljosnate i cjevaste kosti su crvene, ali za razliku od mijeloične leukemije, u dijafizama cjevastih kostiju postoje žuta područja među crvenom koštanom srži. Histološki pregled otkriva žarišta proliferacije tumorskih stanica u tkivu koštane srži (Slika 134). U ekstremnim slučajevima, sve mijeloidno tkivo

Riža. 134. Kronična limfocitna leukemija:

a - koštana srž, tumorski limfociti; b - paketi povećanih limfnih čvorova duž aorte

koštana srž je zamijenjena leukemijskim limfocitnim infiltratom i samo mali otočići mijeloične hematopoeze ostaju netaknuti.

Limfni čvorovi sva područja tijela su oštro povećana, spajajući se u ogromne meke ili guste pakete (vidi sliku 134). Na rezu su sočne, bijele i ružičaste boje. Povećava se veličina tonzila, grupnih i pojedinačnih limfnih folikula crijeva, koji također predstavljaju sočno bijelo-ružičasto tkivo. Povećanje limfnih čvorova i limfnih formacija povezano je s njihovom leukemijskom infiltracijom, što dovodi do oštrog poremećaja strukture tih organa i tkiva; Limfociti često infiltriraju kapsulu limfnih čvorova i okolna tkiva.

Slezena doseže značajne veličine, njegova težina se povećava (do 1 kg). Mesnate je konzistencije i crvene je boje na rezu; folikuli se zadržavaju ili gube u pulpi. Leukemijski limfocitni infiltrat prvenstveno zahvaća folikule koji postaju veliki i stapaju se. Limfociti zatim proliferiraju u crvenoj pulpi, stjenkama krvnih žila, trabekulama i kapsuli slezene.

Jetra povećan, gust, svijetlosmeđ kad se prereže. S površine i na rezu često su vidljivi mali sivo-bijeli čvorići. Limfocitna infiltracija javlja se uglavnom duž portalnih trakta (Slika 135). Hepatociti su u stanju proteinske ili masne degeneracije.

Bubrezi povećan, gust, sivo-smeđe boje. Njihova je leukemijska infiltracija toliko izražena da se na rezu ne vidi struktura bubrega.

Leukemijska infiltracija također se opaža u mnogim organima i tkivima (medijastinum, mezenterij, miokard, serozne i sluznice), a nije samo difuzna, već i žarišna sa stvaranjem čvorova različitih veličina.

Riža. 135. Leukemijska infiltracija portalnog trakta jetre u kroničnoj limfocitnoj leukemiji

Nadopunjuju se opisane promjene karakteristične za kroničnu limfocitnu leukemiju zarazne komplikacije, kao što je upala pluća, i manifestacije hemolitička stanja- hemolitička žutica, dijapedetska krvarenja, opća hemosideroza.

Treba imati na umu da, uz generalizirano oštećenje limfnih čvorova, umjereno povećanje slezene i jetre u kroničnoj limfocitnoj leukemiji, postoje slučajevi oštrog povećanja samo određene skupine limfnih čvorova(npr. medijastinum, mezenterični, cervikalni, ingvinalni). U takvim slučajevima postoji opasnost od kompresije susjednih organa (primjerice, kompresija srca, jednjaka, dušnika s oštećenjem limfnih čvorova medijastinuma; kompresija portalne vene i njezinih ogranaka s razvojem portalne hipertenzije i ascites s oštećenjem limfnih čvorova mezenterija i porta hepatis).

Limfomatoza kože ili Sézaryjeva bolest. Ovo je osebujan oblik kronične limfocitne leukemije, koji je karakteriziran infiltracijom tumorskih T-limfocita, prvenstveno u kožu. S vremenom se u proces uključuje i koštana srž, povećava se sadržaj leukocita u krvi, pojavljuju se karakteristične stanice (Sezaryjeve stanice), povećavaju se periferni limfni čvorovi i slezena.

Paraproteinemička leukemija. Ova skupina uključuje tumore koji nastaju iz stanica B-limfocitnog sustava (prekurzora plazma stanica), čija je funkcija povezana s humoralnim imunološkim odgovorima. Glavna značajka paraproteinemičke leukemije, koja se također naziva maligne imunoproliferativne bolesti, je sposobnost tumorskih stanica da sintetiziraju homogeni imunoglobulini ili njihovi fragmenti - paraproteini(P/g-patološki, ili monoklonalni, imunoglobulini). Patologija imunoglobulina određuje kliničku i morfološku jedinstvenost paraproteinemijskih leukemija, koje uključuju mijelom, primarnu makroglobulinemiju (Waldenström) i bolest teških lanaca (Franklin).

Među paraproteinemičnim leukemijama najvažniji je mijelom.

mijelom- prilično česta bolest, koju je prvi opisao O.A. Rustitsky (1873) i Kaler (1887). Bolest se temelji na proliferaciji tumorskih stanica limfoplazmocitne serije - stanice mijeloma(Slika 136) kako u koštanoj srži tako i izvan nje. Mijelomatoza koštane srži dovodi do razaranja kostiju.

Ovisno o prirodi stanica mijeloma, razlikuju se plazmacitna, plazmablastična, polimorfna stanica I mijelom malih stanica(Strukov A.I., 1959). Polimorfni stanični i sitnostanični mijelom klasificiraju se kao slabo diferencirani tumori. Stanice mijeloma izlučuju paraproteini, koji se nalaze u krvi i urinu bolesnika, kao i u samim stanicama mijeloma. Zbog činjenice da je u mijelom u krvnom serumu i urinu biokemijski otkrivena

Riža. 136. Mijeloma stanica. Oštro prošireni tubuli endoplazmatskog retikuluma (ER) ispunjeni su nakupinama proteina – paraproteina.

Ja sam srž. Obrazac difrakcije elektrona. x23 000.

Postoje različite vrste patoloških imunoglobulina, postoji nekoliko biokemijske opcije mijelomi (A-, D-, E-mijelom, Bence-Jonesov mijelom). Protein Bence Jones, koji se nalazi u urinu, jedan je od tipova paraproteina koji izlučuju stanice mijeloma; slobodno prolazi kroz glomerularni filter bubrega, budući da ima izuzetno malu molekularnu težinu.

Obično se mijelom javlja u aleukemijskoj varijanti, no moguće je i da su mijeloma stanice prisutne u krvi.

Morfološki Ovisno o prirodi mijelomskih infiltrata, koji su obično lokalizirani u koštanoj srži i kostima, razlikuju se difuzni, difuzni nodularni i multinodularni oblici mijeloma.

OKO difuzni oblik kažu kada se difuzna infiltracija mijeloma koštane srži kombinira s osteoporozom. Na difuzni nodularni oblik na pozadini difuzne mijelomatoze koštane srži pojavljuju se tumorski čvorovi; na oblik s više čvorova Nema difuzne infiltracije mijeloma.

Proliferacija stanica mijeloma češće se opaža u plosnate kosti (rebra, kosti lubanje) i kralježnica, rjeđe - u cjevaste kosti (humerus, femur). To dovodi do uništenje koštanog tkiva (Slika 137).

U područjima proliferacije stanica mijeloma u lumenu središnjeg kanala osteona ili u koštanoj gredi ispod endosteuma, koštana tvar postaje sitnozrnata, zatim se ukapljuje, u njoj se pojavljuju osteoklasti, a endosteum se ljušti. Postupno se cijela koštana greda pretvara u tzv. tekuću kost i potpuno se resorbira, osteonski kanali postaju široki. Razvija se “aksilarna resorpcija” kosti, što objašnjava karakteristike multiplog mijeloma osteoliza I osteoporoza- formiranje glatkih zidova, kao da su utisnuti defekti u nedostatku ili vrlo slabom formiranju kostiju. Kosti postaju

Riža. 137. mijelom:

a - kralježnica na rezu - krvarenja u intervertebralnim diskovima; b - radiografija iste kralježnice: osteoporoza; c - histološka slika: infiltracija mijelomskim stanicama; d - kosti lubanje s višestrukim, kao da su utisnuti, nedostaci koštane supstance; d - aksilarna resorpcija koštane grede; e - paraproteinemijska nefroza, nakupljanje proteinskih masa u lumenu bubrežnih tubula; g - mijelomatoza rebara

lomljiv, što objašnjava česte prijelome kod multiplog mijeloma. Zbog destrukcije kosti u mijelomu se razvija hiperkalcijemija, koja je povezana s čestim razvojem vapnenačkih metastaza.

Osim u koštanoj srži i kostima, infiltracija stanica mijeloma se gotovo stalno opaža u unutarnji organi: slezene, limfnih čvorova, jetre, bubrega, pluća itd.

Brojne promjene kod mijeloma povezane su s izlučivanjem tumorskih stanica paraprotein. Tu spadaju: 1) amiloidoza (AL-amiloidoza); 2) taloženje amiloidnih i kristalnih tvari u tkivima; 3) razvoj paraproteinemičnog edema ili paraproteinoze organa (paraproteinoze miokarda, pluća, paraproteinemička nefroza), što je popraćeno njihovim funkcionalnim zatajenjem. Najvažnija među paraproteinemičkim promjenama je paraproteinemijska nefroza, ili mijeloma nefropatija,što je uzrok smrti u 1/3 bolesnika s mijelomom. Paraproteinemijska nefroza temelji se na "začepljenju" bubrega Bence-Jonesovim paraproteinom (vidi sliku 137), što dovodi do skleroze medule, a zatim korteksa i nabiranja bubrega (mijelomski smežurani bubrezi). U nekim slučajevima, paraproteinemijska nefroza kombinira se s bubrežnom amiloidozom.

Kod multiplog mijeloma, zbog nakupljanja paraproteina u krvi i zastoja proteina u krvnim žilama, dolazi do osebujnog sindrom hiperviskoznosti I paraproteinemička koma.

Zbog imunološke bespomoćnosti kod plazmocitoma nije neuobičajeno upalne promjene (pneumonija, pijelonefritis), koji se javljaju u pozadini paraproteinoze tkiva i izraz su autoinfekcije.

Primarna makroglobulinemija- rijetka bolest, koju je prvi opisao Waldenström 1944. Ovo je jedna od vrsta kronične leukemije limfocitnog podrijetla, kod koje tumorske stanice izlučuju patološki makroglobulin - IgM. Bolest je karakterizirana povećanjem slezene, jetre i limfnih čvorova, što je povezano s njihovom leuotičnom infiltracijom. Razaranje kosti je rijetko. Vrlo tipičan hemoragijski sindrom razvija se u vezi s hiperproteinemijom, naglim povećanjem viskoznosti krvi, funkcionalnom inferiornošću trombocita, usporavanjem protoka krvi i stazom u malim žilama. Najčešće komplikacije su krvarenja, paraproteinemijska retinopatija, paraproteinemijska koma; moguća je amiloidoza.

Bolest teških lanaca opisao Franklin 1963. Tumorske stanice limfoplazmocitne serije proizvode u ovoj bolesti neku vrstu paraproteina koji odgovara Fc fragmentu teškog lanca IgG (otuda naziv bolesti). U pravilu dolazi do povećanja limfnih čvorova, jetre i slezene kao rezultat infiltracije ovih organa tumorskim stanicama. Promjene na kostima nema, zahvaćenost koštane srži nije pravilo. Bolesni umiru

od povezane infekcije (sepse) zbog hipogamaglobulinemije (stanje imunodeficijencije).

Kronične leukemije monocitnog porijekla

Ove leukemije uključuju kroničnu monocitnu leukemiju i histiocitozu.

Kronična monocitna leukemija obično se javlja u starijih osoba, ima dugotrajan i benigni tijek, ponekad s povećanjem slezene, ali bez poremećaja hematopoeze koštane srži. Međutim, ova leukemija obično završava blastičnom krizom s proliferacijom blastnih stanica u koštanoj srži i njihovom pojavom u krvi i unutarnjim organima.

Histiocitoze (histiocitoza X) objedinjuju skupinu tzv. graničnih limfoproliferativnih bolesti hematopoetskog tkiva. Uključuje eozinofilni granulom, Letterer-Sieve bolest, Hand-Schüller-Christianovu bolest.

Limfomi su regionalna tumorska oboljenja hematopoetskog i limfnog tkiva

U ovu skupinu bolesti spadaju limfosarkom, fungoidna mikoza, Sézaryjeva bolest, retikulosarkom, limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest).

Limfomi mogu biti B-staničnog ili T-staničnog porijekla. Ovo je osnova za klasifikaciju limfoma koju su predložili Lukez i Collins. Prema ovoj klasifikaciji B-stanični limfomi mogu biti: sitnostanični (B), centrocitni, imunoblastični (B), plazma-limfocitni i T-stanični limfomi - sitnostanični (T), iz limfocita s uvijenom jezgrom, imunoblastični (T) , a također je prikazao mycosis fungoides i Sezaryjevu bolest. Osim toga, postoje neklasificirani limfomi. Iz ove klasifikacije proizlazi da limfomi malih stanica i imunoblastični limfomi mogu nastati i od B i od T stanica. Centrocitni i plazma limfocitni limfomi razvijaju se samo iz B stanica, a samo iz T stanica - limfom iz limfocita s uvijenom jezgrom, mycosis fungoides i Sezaryjeva bolest.

Etiologija i patogeneza. Limfomi nemaju nikakvih karakteristika u usporedbi s leukemijom. Treba naglasiti da u uvjetima suvremene terapije citostaticima neki limfomi (limfosarkomi) često “dovršavaju” terminalni stadij leukemije. U isto vrijeme, oni sami su sposobni "transformirati" u leukemiju. Iz ovoga slijedi da je razlika između tumora krvnog sustava na "difuzne" i "regionalne", koja je neophodna u interesu nosologije, vrlo uvjetna sa stajališta onkogeneze.

Patološka anatomija. Svaki limfom ima karakterističnu morfološku sliku.

Limfosarkom- maligni tumor, koji proizlaze iz stanica limfocitne serije. Ovaj tumor utječe na limfni sustav

čvorovi, češće - medijastinalni i retroperitonealni, rjeđe - ingvinalni i aksilarni. Moguće je da se tumor razvije u limfnom tkivu gastrointestinalnog trakta, slezene i drugih organa. U početku je tumor lokalne i ograničene prirode. Limfni čvorovi se naglo povećavaju, stapaju se i tvore pakete koji komprimira okolna tkiva. Čvorovi su gusti, sivo-ružičasti na presjeku, s područjima nekroze i krvarenja. Nakon toga dolazi do generalizacije procesa, tj. limfogeno i hematogeno metastaziranje s formiranjem višestrukih probira u limfnim čvorovima, plućima, koži, kostima i drugim organima. Tumorske stanice kao što su B- ili T-limfociti, prolimfociti, limfoblasti i imunoblasti rastu u limfnim čvorovima.

Na temelju toga razlikuju se: histo(cito)loške varijante limfom: limfocitni, prolimfocitni, limfoblastični, imunoblastični, limfoplazmocitni, afrički limfom (Burkittov tumor). Tumori koji se sastoje od zrelih limfocita i prolimfocita nazivaju se limfocitomi, a oni od limfoblasta i imunoblasta nazivaju se limfosarkomi (Vorobiev A.I., 1985.).

Među limfosarkomima posebnu pozornost zaslužuje afrički limfom ili Burkittov tumor.

Burkittov tumor- endemska bolest pronađena među stanovništvom Ekvatorijalne Afrike (Uganda, Gvineja Bisau, Nigerija), sporadični slučajevi uočeni su u različite zemlje. Obično oboljevaju djeca u dobi od 4-8 godina. Najčešće je tumor lokaliziran u gornjoj ili donjoj čeljusti (Sl. 138), kao i jajnicima. Rjeđe su bubrezi, nadbubrežne žlijezde i limfni čvorovi uključeni u proces. Vrlo često se opaža generalizacija tumora koji zahvaća mnoge organe. Tumor se sastoji od malih stanica sličnih limfocitima, među kojima su razasuti veliki makrofagi sa svijetlom citoplazmom, što stvara osebujnu sliku "zvjezdanog neba" (zvjezdano nebo)(vidi sliku 138). Razvoj afričkog limfoma povezan je s virusom nalik herpesu, koji je identificiran iz limfnih čvorova pacijenata s ovim tumorom. Virusne inkluzije nalaze se u limfoblastima limfoma.

Mycosis fungoides- relativno benigni T-stanični limfom kože, odnosi se na tzv. limfomatozu kože. Višestruki tumorski čvorovi u koži sastoje se od proliferirajućih velikih stanica s velikim brojem mitoza. U tumorskom infiltratu nalaze se i plazma stanice, histiociti, eozinofili i fibroblasti. Noduli su meke konzistencije, strše iznad površine kože, ponekad nalikuju obliku gljive, imaju plavičastu boju i lako ulceriraju. Tumorski čvorovi nalaze se ne samo u koži, već iu sluznicama, mišićima i unutarnjim organima. Ranije je razvoj tumora bio povezan s invazijom gljivičnog micelija, otuda i pogrešan naziv bolesti.

Sezaryjeva bolest- T-limfocitni limfom kože s leukemijom; odnosi se na limfomatozu kože. Oštećenje koštane srži, prisutnost

Riža. 138. Afrički limfom (Burkittov tumor):

a - lokalizacija tumora u Gornja čeljust; b - histološka slika tumora - "zvjezdano nebo" (priprema G.V. Savelyeva)

tumorske stanice u krvi uočene kod Sézaryjeve bolesti poslužile su kao osnova za njezino klasificiranje u nekim slučajevima kao kronične limfocitne leukemije.

Limfocitna infiltracija kože završava stvaranjem tumorskih čvorova, najčešće na licu, leđima i nogama. U tumorskom infiltratu kože, koštane srži i krvi nalaze se atipične mononuklearne stanice sa srpastim jezgrama - Cesarijeve stanice. Moguća je tumorska infiltracija limfnih čvorova, slezene, jetre i bubrega, ali nikada nije značajna.

Retikulosarkom- zloćudni tumor iz retikularne stanice i histiocita. Valja napomenuti da su morfološki kriteriji za tumorske stanice koje pripadaju retikularnim i histiocitima vrlo nepouzdani. Glavna histološka razlika između retikulosarkoma i limfosarkoma smatra se proizvodnjom retikularnih vlakana tumorskih stanica, koja isprepliću stanice retikulosarkoma.

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest)- kronična, rekurentna, rjeđe akutna bolest u kojoj se rast tumora javlja pretežno u limfnim čvorovima.

Morfološki Postoji izolirana i generalizirana limfogranulomatoza. Na izolirana (lokalna) limfogranulomatoza zahvaćena je jedna skupina limfnih čvorova. Češće su to cervikalni, medijski

stinalni ili retroperitonealni, rjeđe - aksilarni, ingvinalni limfni čvorovi, koji se povećavaju u veličini i spajaju se zajedno. U početku su meke, sočne, sive ili sivo-ružičaste, s izbrisanom strukturom prilikom rezanja. Nakon toga, čvorovi postaju gusti, suhi, s područjima nekroze i skleroze. Primarna lokalizacija tumora moguća je ne u limfnim čvorovima, već u slezeni, jetri, plućima, želucu i koži. Na generalizirana limfogranulomatoza proliferacija tumorskog tkiva otkriva se ne samo na mjestu primarne lokalizacije, već i daleko izvan njegovih granica. Istodobno se, u pravilu, povećava slezena. Pulpa joj je na prerezu crvena, s višestrukim bijelo-žutim žarištima nekroze i skleroze, što tkivu slezene daje šarolik, “porfiritičan” izgled (“porfiritična slezena”). Razvoj generalizirane limfogranulomatoze objašnjava se metastazom tumora iz primarnog mjesta.

Na mikroskopski pregled kako u žarištima primarne lokalizacije tumora (obično u limfnim čvorovima), tako iu njegovim metastatskim otkrićima, nalazi se proliferacija limfocita, histiocita i retikularnih stanica, među kojima su divovske stanice, eozinofili, plazma stanice i neutrofilne stanice. leukocita. Nastaju proliferirajući polimorfni stanični elementi nodularne formacije, podložni sklerozi i nekrozi, često kazeozni (Sl. 139). Najkarakterističniji znak limfogranulomatoze je proliferacija atipične stanice, među kojima su: 1) male Hodgkinove stanice (slične limfoblastima); 2) jednojezgreni

Riža. 139. Limfogranulomatoza:

a - granulomatozne tvorbe polimorfnih stanica u limfnom čvoru; b - nekroza i proliferacija granulacijskog tkiva s atipičnim stanicama

nove divovske stanice, ili velike Hodgkinove stanice; 3) višejezgrene Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice, koje obično poprimaju gigantske veličine. Podrijetlo ovih stanica vjerojatno je limfocitno, iako se ne može isključiti njihova makrofagna priroda, budući da se u stanicama nalaze enzimi markeri za makrofage - kisela fosfataza i nespecifična esteraza.

Limfogranulomatozna žarišta prolaze kroz određenu evoluciju, odražavajući progresiju tumora, dok se stanični sastav žarišta prirodno mijenja. Biopsijom (obično limfnog čvora) moguće je usporediti histološke i kliničke značajke limfogranulomatoze. Takve usporedbe bile su temelj modernih kliničkih i morfoloških klasifikacija limfogranulomatoze.

Klinička i morfološka klasifikacija. Postoje 4 varijante (stadija) bolesti: 1) varijanta s dominacijom limfoidnog tkiva (limfohistiocitozni); 2) nodularna (nodularna) skleroza; 3) varijanta mješovite stanice; 4) opcija sa potiskivanjem limfoidno tkivo.

Opcija s prevlašću limfoidnog tkiva karakteristična za ranu fazu bolesti i njezine lokalizirane oblike. Odgovara stadiju I-II bolesti. Mikroskopski pregled otkriva samo proliferaciju zrelih limfocita i djelomično histiocita, što dovodi do zamućenja uzorka limfnih čvorova. Kako bolest napreduje, limfohistiocitna varijanta postaje mješovitostanična.

Nodularna (nodularna) skleroza karakterističan je za relativno benigni tijek bolesti, a primarni proces često je lokaliziran u medijastinumu. Mikroskopski pregled otkriva proliferaciju fibroznog tkiva koje okružuje žarišta staničnih nakupina, među kojima se nalaze Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice, a duž periferije - limfociti i druge stanice.

Mješovita stanična varijanta odražava generalizaciju bolesti i odgovara njezinim stadijima II-III. Mikroskopski pregled otkriva karakteristične znakove: proliferaciju limfoidnih elemenata različitog stupnja zrelosti, divovske Hodgkinove i Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice; nakupine limfocita, eozinofila, plazma stanica, neutrofilnih leukocita; žarišta nekroze i fibroze.

Opcija s supresijom (pomicanjem) limfoidnog tkiva javlja se kod nepovoljnog tijeka bolesti. Odražava generalizaciju limfogranulomatoze. U nekim slučajevima dolazi do difuzne proliferacije vezivnog tkiva među čijim se vlaknima nalazi nekoliko atipičnih stanica, u drugima je limfno tkivo zamijenjeno atipičnim stanicama, među kojima prevladavaju Hodgkinove stanice i divovske Reed-Berezovsky-Sternbergove stanice. ; skleroza je odsutna. Zove se varijanta s pomicanjem limfoidnog tkiva izrazito atipičnim stanicama Hodgkinov sarkom.

Dakle, progresija limfogranulomatoze morfološki se izražava u sekvencijalnoj promjeni triju varijanti: s pre-

posjedovanje limfoidnog tkiva, mješovitostanično i sa supresijom limfoidnog tkiva. Ove kliničke i morfološke varijante mogu se smatrati fazama limfogranulomatoze.

Trombocitopenija i trombocitopatija

Trombocitopenija- skupina bolesti u kojima dolazi do smanjenja broja trombocita (norma je 150x10 9 / l) zbog njihovog povećanog uništenja ili potrošnje, kao i nedovoljne formacije. Povećano uništavanje trombocita - najčešći mehanizam za razvoj trombocitopenije.

Klasifikacija. Postoje nasljedni i stečeni oblici trombocitopenije. S mnogima nasljedna trombocitopenija Primjećuju se promjene u različitim svojstvima trombocita, što omogućuje razmatranje ovih bolesti u skupini trombocitopatija (vidi. trombocitopatije). Vođeni mehanizmom oštećenja megakariocita i trombocita, stečena trombocitopenija dijele se na imune i neimune. Među imunološka trombocitopenija razlikovati aloimuno(inkompatibilnost u jednom od krvnih sustava), transimuni(prodor autoantitijela majke oboljele od autoimune trombocitopenije kroz placentu), heteroimun(kršenje antigene strukture trombocita) i autoimuni(proizvodnja antitijela protiv vlastitih nepromijenjenih antigena trombocita). U slučajevima kada se uzrok autoagresije protiv trombocita ne može identificirati, govore o idiopatska autoimuna trombocitopenija. Neimuna trombocitopenija može biti uzrokovan mehaničkim oštećenjem trombocita (sa splenomegalijom), inhibicijom proliferacije stanica koštane srži (s zračenjem ili kemijskim oštećenjem koštane srži, aplastičnom anemijom), zamjenom koštane srži (proliferacija tumorskih stanica), somatskom mutacijom (Marchiafava). -Michelijeva bolest), povećana potrošnja trombocita (tromboza - vidi DIC sindrom), nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline (vidi. Anemija). Imuni oblici trombocitopenije češći su od neimunih oblika, a među prvima se najčešće uočava autoimuni oblik, obično u odraslih osoba.

Patološka anatomija. Trombocitopeniju karakterizira hemoragijski sindrom s hemoragijama i krvarenjem. Krvarenja se češće javljaju na koži u obliku petehija i ekhimoza, rjeđe na sluznicama, a još rjeđe u parenhimu unutarnjih organa (npr. krvarenja u mozgu). Krvarenje je moguće i želučano i crijevno te plućno. Često se primjećuje povećanje slezene kao rezultat hiperplazije njenog limfoidnog tkiva i povećanje broja megakariocita u koštanoj srži. Pojedini oblici trombocitopenije imaju svoje morfološke karakteristike. Na primjer, kod nekih autoimunih trombocitopenija uočeno je povećanje limfnih čvorova (limfadenopatija) i veličine trombocita, te povećanje

Ne postoji identifikacija slezene. Krvarenja s trombocitopenijom mogu dovesti do razvoja anemije (vidi. Anemija).

Trombocitopatije- velika skupina bolesti i sindroma koji se temelje na poremećajima hemostaze uzrokovanih kvalitativnom inferiornošću ili disfunkcijom trombocita. U biti, riječ je o skupini hemoragijskih dijateza s hemoragijskim manifestacijama na razini mikrocirkulacijskih žila.

Klasifikacija. Trombocitopatije se dijele na nasljedne i stečene. Među nasljedna trombocitopatija razlikuju se brojni oblici, vodeći se tipom disfunkcije, morfološkim promjenama i biokemijskim poremećajima trombocita. Mnogi od ovih oblika smatraju se neovisnim bolestima ili sindromima (na primjer, Glanzmannova trombastenija, povezana s abnormalnostima membrane trombocita; Chediak-Higashijev sindrom, koji se razvija s nedostatkom gustih tijela tipa I i njihovih komponenti u trombocitima).

Patološka anatomija. Obilježja trombocitopatije svode se na morfološke manifestacije hemoragičnog sindroma. Treba imati na umu da se trombocitopatije mogu javiti s jače ili manje izraženom trombocitopenijom.

Pri odlučivanju o prioritetu trombocitopatije ili trombocitopenije u dijagnozi treba se rukovoditi sljedećim odredbama (Barkagan Z.S., 1985.): 1) trombocitopatije uključuju sve oblike u kojima se otkrivaju stabilni funkcionalni, morfološki i biokemijski poremećaji trombocita, koji ne ne nestaju kada se njihov broj normalizira u krvi; 2) trombocitopatiju karakterizira neslaganje između težine hemoragičnog sindroma i stupnja trombocitopenije; 3) genetski uvjetovani oblici patologije trombocita u velikoj većini slučajeva klasificirani su kao trombocitopatije, osobito ako su u kombinaciji s drugim nasljednim defektima; 4) trombocitopatiju treba smatrati sekundarnom ako je kvalitativni defekt trombocita nestabilan, slabi ili potpuno nestaje nakon uklanjanja trombocitopenije.

Bolesti krvi kod odraslih smatraju se jednima od najopasnijih, jer se razvijaju izuzetno brzo i teške su, štetne raznih sustava i organa. Osoba može samostalno sumnjati na progresivnu patologiju, ali je nemoguće razlikovati bez stručnjaka.

Najveća opasnost u tijeku bolesti krvi je teškoća rane dijagnoze, budući da većina simptoma nije specifična za ovu bolest. nozološku skupinu, te razne vrste tegoba pacijent najčešće pripisuje pretjeranom radu, sezonskom nedostatku vitamina i smatra ih prolaznom pojavom. U međuvremenu, bolest nastavlja napredovati, a nedostatak liječenja može biti koban.

Poremećaj hematopoetskog sustava može se pretpostaviti sljedećim znakovima:

• povećan umor, pospanost, ni na koji način povezan s opterećenjem tijekom dana, psiho-emocionalno stanje i kvaliteta odmora;
• promjene na koži - ovisno o dijagnozi, koža i sluznice mogu postati blijede, sive ili prekrivene hemoragičnim osipom;
• suha koža i sluznica, gubitak kose, lomljivi nokti;
• vrtoglavica, slabost;
• noćno znojenje;
• natečeni limfni čvorovi;
• pojava spontanih modrica;
• povišena tjelesna temperatura bez simptoma respiratorne virusne bolesti;
• krvarenje desni, može doći do krvarenja iz nosa.

Za postavljanje dijagnoze potrebno je provesti laboratorijske pretrage koje će uključivati ​​kliničke i biokemijska analiza krvi, koagulogram uzimajući u obzir vrijednosti RFMC i d-dimera (prema indikacijama), te dodatni patološki markeri kao što su homocistein, antifosfolipidna protutijela, C-reaktivni protein, neki antigeni, tromboelastogram, faktori koagulacije i agregacija trombocita mogu se propisano.

Klasifikacija bolesti krvi:

Ključna točka u razvoju bolesti je patologija na jednoj od razina hematopoeze.

Raspon bolesti koje se mogu otkriti uključuje:

Anemija:

• deficijentna anemija (nedostatak željeza, nedostatak B12, nedostatak folata);
• nasljedna diseritropoetska anemija;
• posthemoragijski;
• hemolitički;
• hemoglobinopatije (talasemija, anemija srpastih stanica, autoimuna, itd.);
• aplastična anemija.

Hemoragijska dijateza:

• nasljedne koagulopatije (hemofilija, von Willebrandova bolest, rijetke nasljedne koagulopatije);
• stečene koagulopatije (hemoragijska bolest novorođenčadi, nedostatak faktora ovisnih o vitaminu K, DIC sindrom);
• poremećaji vaskularne hemostaze i mješovito podrijetlo(Rendu-Oslerova bolest, hemangiomi, hemoragični vaskulitis itd.);
• trombocitopenija (ideopatska trombocitopenijska purpura, aloimuna purpura novorođenčadi, transimuna purpura novorođenčadi, heteroimuna trombocitopenija);
• trombocitopatije (nasljedne i stečene).

hemoblastoze:

• mijeloproliferativne bolesti;
• mijelodisplastične bolesti;
• mijelodisplastični sindromi;
• akutna mijeloična leukemija;
• B-stanične neoplazme;
• Neoplazme histiocitnih i dendritičnih stanica

Patologije cirkulacijskog sustava karakteriziraju promjene u količini krvnih elemenata, njihovoj kvaliteti, strukturi i obliku s paralelnim smanjenjem njihovih funkcija. Dijagnoza je prilično komplicirana, jer se odstupanje od normalne krvne slike može pojaviti kod gotovo svake druge bolesti tijela. Dijagnosticirana bolest zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju i promjenu prehrane.

DIC sindrom

Diseminirana intravaskularna koagulacija razvija se kao posljedica popratne patologije, koja potiče organe cirkulacijskog sustava na hiperkoagulaciju. Dugi tijek akutnog stadija DIC-a dovodi do potpune destabilizacije hemostaze, gdje se hiperkoagulacija zamjenjuje kritičnom hipokoagulacijom. U tom smislu, terapija varira ovisno o stadiju bolesti - u jednom će se stadiju koristiti antikoagulansi i antitrombociti, dok će u drugom stadiju biti potrebna transfuzija krvi.

Diseminiranu intravaskularnu koagulaciju prati opća intoksikacija, slabost, vrtoglavica i poremećena termoregulacija.

DIC sindrom može biti izazvan:

• akutna bakterijska infekcija;
• kršenje trudnoće uzrokovano fetalnom smrću, abrupcijom placente, eklampsijom, embolijom amniona;
• ozbiljna ozljeda;
• nekroza tkiva;
• transplantacija organa, transfuzija;
• akutna radijacijska bolest, hemoblastoza.

Liječenje sindroma usmjereno je na stabilizaciju koagulacijskog i antikoagulacijskog sustava, neutralizaciju krvnih ugrušaka i mikrougrušaka, uspostavljanje odgovarajuće funkcije i broja trombocita uz normalizaciju aPTT vremena. Smatra se da su laboratorijski kriteriji uspješnosti terapije unutar referentnih vrijednosti d-dimera, APTT-a, RFMC-a, fibrinogena i broja trombocita.

Anemija

Jedna vrsta anemije se nalazi kod svake četvrte osobe na Zemlji, a najčešće je uzrokovana nedostatkom vitamina ili mikroelemenata. Anemija je bolest u kojoj se ili smanjuje broj crvenih krvnih stanica u plazmi ili se smanjuje sadržaj hemoglobina unutar crvenih krvnih stanica. Patologija može zahvaliti svom razvoju ili nekvalitetnoj prehrani, ili oštećenju hematopoetskih organa, ili velikom gubitku krvi, u kojem se razina hemoglobina u krvi ne može vratiti u normalu nakon krvarenja. Postoje i druge vrste anemija, rjeđe, ali opasnije (genetske, zarazne).

Za dijagnosticiranje anemije, kao i za razjašnjavanje njezine vrste, potrebno je procijeniti razinu hemoglobina, broj crvenih krvnih stanica, hematokrit, volumen crvenih krvnih stanica i prosječnu koncentraciju hemoglobina u crvenim krvnim stanicama.

Izazvana anemija helmintička invazija, zahtijeva ne samo anthelmintski tretman, već i korištenje kompleksa vitamina za uklanjanje nedostatka vitamina.

Da bi se razjasnila priroda anemije, propisuju se testovi za procjenu razine mikroelemenata u krvi - ispituje se količina cijanokobalamina, folne kiseline i željeza u plazmi. Ako postoji nedostatak jedne ili druge komponente, propisana je medicinski lijek a prehrana je prilagođena.

Video - Anemija: kako liječiti

Trombofilija

Trombofilija je skupina bolesti kod kojih dolazi do prekomjerne aktivacije sustava zgrušavanja krvi, što uzrokuje patološko stvaranje ugrušaka i krvnih ugrušaka. Trombofilija može biti stečena - kao što je antifosfolipidni sindrom, kao i kongenitalna ili genetska - u prisutnosti aktivnih (pokrenutih) mutacija gena hemostaze. Prisutnost predispozicije – otkriveni mutirani geni, visoke razine homocisteina, prisutnost antifosfolipidnih protutijela – značajan je čimbenik rizika za razvoj tromboza različitih lokalizacija.

Rizik od tromboze znatno se povećava ako imate sklonost pušenju, imate prekomjernu tjelesnu težinu, imate manjak folata, uzimate oralne kontraceptive ili vodite sjedilački način života. U trudnica je rizik od tromboze u prisutnosti mutacija u genima hemostaze još veći; osim toga, povećava se vjerojatnost gubitka fetusa u bilo kojoj fazi trudnoće.

Ovisno o vrsti trombofilije, moguće je spriječiti razvoj patologije uzimanjem folne kiseline i drugih vitamina B skupine, održavanjem aktivnog načina života, izbjegavanjem uporabe oralne kontracepcije i praćenjem hemostaze u pripremi i tijekom trudnoće. Mogu biti potrebne i profilaktičke doze antitrombocitnih lijekova i antikoagulansa - sve ovisi o stvarnoj situaciji i povijesti bolesti.

Za dijagnosticiranje trombofilije liječnik propisuje:

• geni hemostaze: F2, F5, PAI-1, fibrinogen;
• geni folnog ciklusa, homocistein;
• antitijela na fosfolipide, kardiolipin, glikoprotein;
• lupus antikoagulans;
• hemostaziogram s RFMC i d-dimerom.

Trombofilija se može izraziti u trombozi vena donjih ekstremiteta, tromboflebitisu, hiperhomocisteinemiji, tromboemboliji, u trudnica - gestozi i eklampsiji, sklerozi i trombozi korionskih resica, što dovodi do fetalne hipoksije, oligohidramnija, pa čak i smrti fetusa. Ako trudnice s opterećenom opstetričkom anamnezom nikada nisu imale dokaze o trombozi, tada je za povećanje šanse za trudnoću moguće propisati antiagregacijske lijekove, budući da se u ovoj skupini pacijenata opaža prekomjerno nakupljanje krvnih ugrušaka od prvog tromjesečja.

Ali hemofilija je potpuno suprotna bolest, a njezini teški oblici u pravilu završavaju neuspjehom. Hemofilija je skupina nasljednih bolesti kod kojih dolazi do mutacije gena koagulacije, što dovodi do visokog rizika razvoj krvarenja sa smrtnim ishodom.

Trombocitopenija i trombocitopatija

Trombocitopenija može biti neovisna bolest zbog poremećaja koštane srži ili slezene ili izazvana upotrebom antikoagulantnih lijekova. Trombocitopenija je karakterizirana smanjenjem broja trombocita. Ako ovu patologiju pojavio tijekom uzimanja heparina, osobito u prvih 15 dana od početka terapije, potrebno je hitno prekinuti lijek. Najčešće je ova komplikacija uzrokovana natrijevim heparinom, stoga je kod ove vrste antikoagulantnog liječenja potrebno pratiti broj trombocita, razinu antitrombina 3 i aPTT kako bi se izbjegao razvoj krvarenja.

Kao neovisna bolest, trombocitopenija djeluje kao purpura, koja je često kongenitalna i autoimuna u prirodi. U liječenju se koriste lijekovi koji stabiliziraju hemostazu, kao i lijekovi koji pomažu imunološku aktivnost.

Trombocitopatija može djelovati kao nasljedna bolest sa slabim teški simptomi, liječiti uzimanjem vitamina i prilagodbom prehrane.

U slučaju trombocitopenije stvara se dovoljan broj krvnih stanica, ali one imaju promijenjenu strukturu i slabiju funkcionalnost. Najčešće je trombocitopatija uzrokovana ili uzimanjem lijekova za razrjeđivanje krvi ili neispravnim radom koštane srži. Kao posljedica bolesti dolazi do poremećaja agregacijske sposobnosti trombocita i njihove adhezije. Liječenje je usmjereno na smanjenje gubitka krvi uzimanjem vitamina i agregata.

Manje uobičajeni poremećaji krvi

Postoje i patologije krvi koje su mnogo rjeđe od anemije, sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i trombocitopenije. Ova smanjena učestalost posljedica je specifičnosti bolesti. Takve patologije uključuju:

• genetska bolest talasemija s oštećenom proizvodnjom hemoglobina;
• malarija s uništavanjem crvenih krvnih stanica;
• leukopenija, neutropenija - značajno patološko smanjenje broja leukocita - najčešće djeluje kao komplikacija osnovne bolesti;

• agranulocitoza koja se razvija u pozadini autoimune reakcije;
• policitemija - naglo abnormalno visoko povećanje broja crvenih krvnih stanica i trombocita;
• onkološke lezije krvi - leukemija ili leukemija, hemoblastoza;
• Sepsa je poznata akutna zarazna bolest, u narodu poznata kao trovanje krvi.

Prilikom pojašnjavanja dijagnoze treba imati na umu da se jedna bolest krvi može postupno transformirati u drugu (leukopenija s progresijom lupus erythematosus sindroma može se razviti u agranulocitozu), a također može biti ne samostalan fenomen, već komplikacija ili znak određenog patološki proces.

Pronalaženje bolnog stanja pomoću krvnih pretraga vrlo je koristan zadatak jer vam omogućuje da potvrdite ili isključite ozbiljne bolesti Krvožilni sustav. Čak i ako je hemostaza u granicama normale, ali opća klinička analiza ukazuje na aktualni patološki proces, tada je potraga za izvorom smetnji znatno olakšana. Simptomi bolesti krvi kod odrasle osobe vrlo su nespecifični i lako se mogu zamijeniti sa znakovima neke druge bolesti, pa bi ispitivanje osnovnih hematoloških parametara trebalo biti polazište za otklanjanje bolesti.

U kliničkoj praksi razlikuju se sljedeći sindromi koji odražavaju promjene u krvnom sustavu. Anemična. Hemoragični. Hemolitička. DIC sindrom. ANEMIČNI SINDROM Anemija je stanje koje karakterizira smanjenje sadržaja hemoglobina po jedinici volumena krvi (često uz istodobno smanjenje broja crvenih krvnih stanica), a prati kako same hematološke bolesti, tako i mnoge druge bolesti. Pri proučavanju povijesti bolesti pozornost se posvećuje kontaktu bolesnika s otrovnim tvarima, uzimanju lijekova i simptomima drugih bolesti koje mogu dovesti do anemije. Osim toga, potrebno je procijeniti pacijentove prehrambene navike i količinu popijenog alkohola. Također biste trebali provjeriti obiteljsku povijest anemije.

Uzroci. Anemija može pratiti razne bolesti infektivne i upalne prirode, bolesti jetre, bubrega, vezivnog tkiva, tumori, endokrine bolesti. Anemija može nastati akutno kao posljedica gubitka krvi i hemolize ili se razvijati postupno. Uzroci mikrocitne anemije mogu biti manjak željeza u organizmu, poremećena ugradnja željeza u crvene krvne stanice zbog promjena u sintezi porfina (sideroblastična anemija), defekt u sintezi globina kod talasemije, kronične bolesti i intoksikacija olovom. . Makrocitna anemija nastaje kada postoji manjak vitamina B 12 ili folne kiseline, kao i zbog toksični učinak lijekovi.

Manifestacije Anemični sindrom popraćen je prvenstveno kliničkim znakovima uzrokovanim "gladovanjem" kisika mnogih organa. Nedovoljna opskrba kisikom perifernih tkiva - bljedilo kože i sluznica; simptomi cerebralne hipoksije mozak - vrtoglavica, nesvjestica. Pogoršanje tolerancije vježbanja, slabost, povećani umor, kratkoća daha. Kompenzacijske promjene na dijelu kardiovaskularnog sustava (povećan rad na poboljšanju opskrbe kisikom perifernih tkiva). Laboratorijske promjene(prije svega smanjenje sadržaja hemoglobina). Kada je koncentracija hemoglobina ispod 50 hl, može se razviti zatajenje srca. Treba imati na umu da će u slučaju postupnog porasta anemije dok se razina hemoglobina ne smanji na manje od 70 -80 hl, uključivanje kompenzacijskih mehanizama odgoditi pojavu kliničkih znakova u bolesnika. Uz gore navedene manifestacije, moguće je otkriti limfadenopatiju, povećanje slezene i jetre.

Kompenzacijske promjene. Anemija je vrlo karakteristična po manifestacijama iz kardiovaskularnog sustava povezanih s kompenzacijskom reakcijom na nedovoljnu opskrbu kisikom perifernih tkiva (obično kada je sadržaj hemoglobina manji od 100 hl) - povećanje brzine otkucaja srca i minutnog volumena; često su te promjene popraćene pojavom sistoličkog šuma na vrhu srca. Također je karakteristično smanjenje perifernog vaskularnog otpora zbog hipoksije tkiva i smanjenje viskoznosti krvi. Jedan od tih najvažnijih kompenzacijskih mehanizama uključuje pomak u krivulji disocijacije oksihemoglobina, što olakšava proces transporta kisika u tkiva. Laboratorijske promjene. Za anemiju, osim pokazatelja hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica, potrebno je imati podatke o hematokritu, broju retikulocita, leukocita i trombocita u perifernoj krvi. Anemije se prema laboratorijskim znakovima dijele na mikrocitne, makrocitne i monocitne. Određivanje indikatora boje krvi i MCH (ovaj kriterij je objektivniji) omogućuje klasificiranje anemije u hiper-, hipo- i normokromnu. Po sadržaju. Retikulocitne anemije u krvi dijele se na hiporegenerativne i hiperregenerativne.

Klasifikacija anemije. Postoji nekoliko pristupa odvajanju anemija. S praktičnog gledišta, zgodno je razlikovati anemiju koja je posljedica: gubitka krvi (akutnog i kroničnog); Nedovoljno stvaranje crvenih krvnih stanica; Povećana destrukcija (hemoliza); Kombinacije navedenih faktora. Insuficijencija eritropoeze može dovesti do sljedećih vrsta anemije. Hipokromno-mikrocitna anemija: s nedostatkom željeza, poremećajima njegovog transporta i korištenja. Normokromno-normocitna anemija: kod hipoproliferativnih stanja (na primjer, kod bolesti bubrega, endokrine patologije), hipoplazije i aplazije koštane srži, mijeloftize (selektivno kršenje mijelopoeze, procesa stvaranja granulocita, trombocita i crvenih krvnih stanica u kostima). srž). Hiperkromna makrocitna anemija: s nedostatkom vitamina B 12, folne kiseline. Hemoliza eritrocita moguća je kod imunoloških poremećaja, intrinzičnih defekata eritrocita (membranopatije, kongenitalne enzimopatije, hemoglobinopatije).

ANEMIJA ZBOG NEDOSTAKA ŽELJEZA Anemija uzrokovana nedostatkom željeza je hipokromna (mikrocitna) anemija koja nastaje kao posljedica apsolutnog smanjenja zaliha željeza u tijelu. Nedostatak željeza u tijelu (sa smanjenjem njegovog sadržaja u krvnoj plazmi - sideropenija) ostaje čest, što često dovodi do anemije. Uzroci. Nedostatak željeza javlja se kao posljedica tri skupine razloga. Nedovoljan unos željeza u organizam. - nizak sadržaj u hrani. - malapsorpcija žlijezda – kronična gastrointestinalne bolesti, kao i resekcija želuca, malapsorpcijski sindrom, celijakija. 2. Kronični gubitak krvi. - krvarenja iz gastrointestinalnog trakta (proširene vene jednjaka, peptički ulkus želuca i dvanaesnika, hemoroidi, ulcerozni kolitis, polipoza, rak itd.) - plućne bolesti (npr. maligne tumor pluća s propadanjem). - patologija ginekološke sfere (na primjer, disfunkcionalno krvarenje maternice). 3. Povećana potrošnja željeza: tijekom trudnoće i dojenja, tijekom rasta i puberteta, kod kroničnih infekcija, onkološke bolesti, tijekom liječenja eritropoetinom.

Kliničke manifestacije. Manifestacije bolesti mogu biti povezane s bolešću koja je uzrokovala pojavu anemičnog sindroma. Nedostatak željeza očituje se neurološkim poremećajima u vidu parestezija, prvenstveno osjećaja žarenja jezika. Moguća je atrofija sluznice jezika, jednjaka, želuca i crijeva. Atrofija sluznice grkljana i ždrijela može dovesti do disfagije; smatra se prekanceroznim stanjem. S postupnim razvojem anemije, kao što se događa u slučaju dugotrajnog gubitka krvi, kao rezultat uključivanja niza kompenzacijskih mehanizama, tegobe mogu biti odsutne dulje vrijeme čak i kod teške anemije, međutim, vježbajte toleranciju kod takvih osoba se obično smanjuje i vraća u normalu nakon liječenja. Pritužbe. Karakteristično pritužbe - povećane umor i razdražljivost, glavobolje povezane ne toliko sa smanjenjem sadržaja hemoglobina, već s nedostatkom enzima koji sadrže željezo. Perverzija okusa u obliku želje za jedenjem gline, krede i ljepila također je povezana s tim istim faktorom. Sistematski pregled. Otkrivaju se bljedilo kože i sluznica, atrofični glositis i stomatitis. Deformacija noktiju rijetko se uočava u posljednje vrijeme. Također se identificiraju tipične promjene u kardiovaskularnom sustavu.

Laboratorijski podaci Pronađen u krvi slijedeći znakovi anemija uzrokovana nedostatkom željeza. Smanjenje broja crvenih krvnih stanica s hipokromijom i, češće, mikrocitozom. Moguća je anizocitoza. Smanjeni sadržaj željeza u krvnom serumu (manje od 10 µmol). Povećane razine slobodnog transferina u krvi i smanjena zasićenost transferina željezom. Nizak sadržaj feritina u krvnoj plazmi. S blagim nedostatkom željeza, anemija može biti beznačajna, a često i normokromna. Primjećuje se anizocitoza i poikilocitoza, kasnije mikrocitoza i hipokromija. U nekih bolesnika javlja se leukopenija, moguća je trombocitopenija i trombocitoza. Broj retikulocita je u granicama normale i smanjen. U koštanoj srži moguća je eritroidna hiperplazija čija težina ne odgovara težini anemije. Razine serumskog željeza također su obično smanjene u akutnim i kronične upale, tumorski proces. Prilikom pregleda krvi nakon početka liječenja pripravcima željeza može se otkriti povećanje njegovog sadržaja u krvnom serumu. Uzimanje nadomjestaka željeza oralno treba prestati najmanje 24 sata prije krvne pretrage.

Dijagnostika. U dvojbenim slučajevima dijagnostičku vrijednost imaju rezultati pokusnog liječenja preparatima željeza oralno. Adekvatna terapija dovodi do porasta broja retikulocita u krvi s vrhuncem 7-10. dana liječenja. Značajno povećanje razine hemoglobina opaža se nakon 3-4 tjedna, njegova normalizacija se javlja unutar 2 mjeseca. Liječenje. Propisani su dodaci željeza. Postoji značajan broj pripravaka soli željeza kojima se može brzo otkloniti nedostatak željeza. Pripravke željeza treba propisati parenteralno samo u slučaju poremećene apsorpcije u crijevima, kao i tijekom egzacerbacija peptičkog ulkusa. Bolesniku se preporuča raznolika prehrana, prvenstveno mesnih proizvoda.

MEGALOBLASTIČNA ANEMIJA To je skupina bolesti karakteriziranih megaloblastičnim tipom hematopoeze, kada se u koštanoj srži pojavljuju osebujne velike stanice, megaloblasti. Megaloblastična anemija je uzrokovana poremećajem sinteze DNA. Glavni uzrok megaloblastične hematopoeze je nedostatak vitamina B 12 i folne kiseline. U svakom konkretnom slučaju potrebno je razjasniti etiologiju nastalog nedostatka.

Normalan metabolizam vitamina B 12 i folne kiseline Vitamin B 12 prisutan je u prehrambenim proizvodima životinjskog porijekla - jajima, mlijeku, jetri, bubrezima. Za njegovu apsorpciju u želucu potrebno je sudjelovanje takozvanog Castleovog faktora, glikoproteina koji izlučuju parijetalne stanice želuca. Minimalne dnevne potrebe za vitaminom B12 su 2,5 mcg. Budući da su njegove zalihe u organizmu obično dosta velike, nedostatak se javlja godinama nakon početka poremećaja njegovog unosa u organizam. Manjak B 12 stvara stanje nedostatka folata u stanici. Istodobno, velike doze folne kiseline mogu privremeno djelomično korigirati megaloblastozu uzrokovanu nedostatkom B12.Folna kiselina (pteroilglutaminska kiselina) je vitamin topiv u vodi koji se nalazi u zelenim dijelovima biljaka, nekom voću, povrću, žitaricama, proizvodima životinjskog podrijetla (jetra). , bubrezi) i uključen je u biosintezu purinskih i pirimidinskih baza. Njegova se apsorpcija odvija u proksimalnom dijelu tankog crijeva. Dnevna potreba je 50 mg. Folna kiselina djeluje kao koenzim u reakcijama prijenosa atoma ugljika.

Uzroci nedostatka vitamina B 12 i folne kiseline Do nedostatka vitamina B 12 može doći u sljedećim slučajevima. Ograničenje potrošnje životinjskih proizvoda. Poremećena apsorpcija vitamina B 12 kod tzv. perniciozne anemije. U slučaju intestinalne invazije širokom trakavicom, koja apsorbira veliku količinu vitamina B 12. Nakon operacija na tankom crijevu s razvojem sindroma slijepe petlje - u dijelovima crijeva kroz koja hrana ne prolazi, crijevna mikroflora apsorbira velika količina vitamina B 12. Gastrektomija. Resekcija tankog crijeva, ileitis, sprue, bolesti gušterače. Učinak određenih lijekova (na primjer, antikonvulziva). Uzroci nedostatka folne kiseline. Pogreške u prehrani. Nedovoljna konzumacija biljne hrane, osobito kod zlouporabe alkohola i kod djece. Poremećena apsorpcija folne kiseline zbog oštećenja tankog crijeva (na primjer, tropska spru). Povećana potreba za vitaminom B 12 i folnom kiselinom javlja se tijekom trudnoće, hipertireoze i tumorskih bolesti.

Kliničke manifestacije. U kliničkoj slici bolesti uočavaju se manifestacije i samog nedostatka vitamina B12 i megaloblastične anemije. Manifestacije nedostatka vitamina B 12. Uz nedostatak vitamina B 12, karakteristični Gunterov glositis, gubitak težine, neurološki poremećaji i pozitivna reakcija na primjenu vitamina B 12 zabilježeni su s početno niskom razinom u krvnom serumu. Vrlo su karakteristični neurološki poremećaji uzrokovani demijelinizacijom - tzv. funikularna mijeloza, koja se prvenstveno očituje simetričnim parestezijama u nogama i prstima, poremećajima vibracijske osjetljivosti i propriocepcije te progresivnom spastičnom ataksijom. Također gledam povećana razdražljivost, pospanost, promjene okusa, mirisa, vida.

Manifestacije megaloblastične anemije. Glavne kliničke manifestacije megaloblastične anemije bilo kojeg podrijetla su iste i ovise o stupnju njegove težine. Razvoj anemije obično se odvija prilično sporo, pa je moguć asimptomatski tijek dok se hematokrit značajno ne smanji. U ovoj fazi klinički simptomi anemije su nespecifični - slabost, umor, lupanje srca, otežano disanje pri tjelesnom naporu, zatim se povećava oštećenje srčanog mišića s pojavom raznih promjena na EKG-u, širenjem srčanih komora do razvoj kongestivnog zatajenja srca. Bolesnici su blijedi, subikterični, podbuhlog lica. Ponekad se opaža povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih razina. Želučana sekrecija kod većine bolesnika s nedostatkom vitamina B12 i megaloblastičnom anemijom naglo je smanjena. Gastroskopija otkriva atrofiju sluznice, potvrđenu histološki.

Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja. Najčešće promjene kod megaloblastične anemije u perifernoj krvi uključuju sljedeće: Makrocitoza, glavni simptom megaloblastične anemije, može prethoditi razvoju same anemije i drugih simptoma nedostatak vitamina. Makrocitoza u perifernoj krvi procjenjuje se indeksom boje ili, pouzdanije, MCV. Također se otkrivaju poikilocitoza i anizocitoza. U razmazu krvi nalaze se Jollyjeva tjelešca - ostaci jezgri normoblasta otkriveni u eritrocitima (crvena krvna zrnca normalno ne sadrže jezgre). Cabot prstenovi su morfološke tvorevine u crvenim krvnim zrncima u obliku prstena, osmice ili violinskog ključa, koje su vjerojatno ostaci jezgrine ovojnice. Smanjenje sadržaja hemoglobina. Od posebne je važnosti porast retikulocita, koji se javlja 3-5 dana liječenja i doseže maksimum 10. dana.

Ispitivanje koštane srži. Megaloblasti se nalaze u koštanoj srži. Mijeloidne stanice su obično povećane: otkrivaju se divovski metamijelociti i eritroidna hiperplazija. Važan dijagnostički test je reakcija na davanje vitamina B 12; s ponovljenom punkcijom prsne kosti nakon 8-12 sati, bilježi se prijelaz iz megaloblastične u eritroblastičnu hematopoezu. Određivanje sadržaja u krvi vitamina B 12. Uz proučavanje hematopoeze koštane srži, za dijagnostiku stanja nedostatka B 12 i folne kiseline trenutno se koristi određivanje koncentracije ovih tvari u krvi. Niske razine vitamina u krvi uočene su s nedostatkom vitamina B 12 u hrani, nedostatkom folne kiseline, trudnoćom, uzimanjem preoralnih kontraceptiva, vrlo velike doze vitamin C, nedostatak transkobalamina, mijelom. Razlozi za lažno povećanje vitamina B 12 u krvi su mijeloproliferativne bolesti, hepatokarcinom i druge bolesti jetre, autoimune bolesti, limfomi.

Perniciozna anemija (perniciozna anemija) klasičan je i najupečatljiviji primjer megaloblastične anemije uzrokovane nedostatkom B 12. To je bolest koja nastaje kao posljedica nedovoljne apsorpcije vitamina B 12, uzrokovana poremećenim lučenjem Castleovog unutarnjeg čimbenika, a očituje se hiperkromnom anemijom, znakovima gastrointestinalnog oštećenja i živčani sustav. Poremećaji u sintezi Castleovog faktora povezani su s autoimunim oštećenjem želučane sluznice zbog nasljedne predispozicije, atrofijom želučane sluznice s aklorhidrijom. Na autoimunu prirodu bolesti ukazuju sljedeći čimbenici: Otkrivanje protutijela na parijetalne stanice želučane sluznice u krvnom serumu 90% bolesnika i samo 10% osoba u kontrolnoj skupini s atrofičnim gastritisom bez anemije. Identifikacija protutijela koja se vežu na unutarnji faktor ili "intrinzični" kompleks faktor-vitamin NA 12" . Kombinacija perniciozne anemije s tireotoksikozom, hipotireozom i Hoshimotovom gušavošću, u čijoj je patogenezi uključen autoimuni mehanizam, a često se istovremeno otkrivaju i autoantitijela na tireoglobulin i reumatoidni faktor. Poništavanje simptoma bolesti pod utjecajem glukokortikoida.

Enzimopatija eritrocita Nasljedni nedostatak enzima eritrocita manifestira se najčešće kada je tijelo izloženo određenim toksinima i lijekovima u obliku akutne hemolize, rjeđe kronične. Među njima je najčešći nedostatak enzima G-6-PD koji sudjeluje u održavanju normalnog intracelularnog sadržaja smanjenih nukleotida. Težina bolesti ovisi o težini nedostatka. Lagani nedostatak očituje se akutnom hemolizom pri uzimanju lijekova koji pokazuju oksidativna svojstva, što je prvi put opisano tijekom liječenja prihaminom. Kasnije su postali poznati učinci drugih antimalarika, sulfonamidnih lijekova i derivata nitrofurana. Zatajenje jetre i bubrega pogoduje akutnoj hemolizi zbog nedostatka G-6-PD. Teški nedostatak enzima karakterizira razvoj novorođenačke žutice, kao i spontana kronična hemoliza. Jednostavan indikativni dijagnostički test je otkrivanje Heinz-Ehrlichovih tjelešaca u crvenim krvnim stanicama. Spontano ili nakon inkubacije u prisutnosti fenilhidrazina, u značajnom udjelu eritrocita s nedostatkom G-6-PD nalaze se inkluzije koje predstavljaju precipitate derivata hemoglobina.

Hematologija (od grč. krv i proučavanje) je dio interne medicine koji proučava etiologiju, patomorfologiju, patogenezu, kliničku sliku i liječenje bolesti krvnog sustava. Hematologija proučava embriogenezu, morfogenezu, morfologiju i fiziologiju staničnih elemenata krvi i hematopoetskih organa, svojstva plazme i seruma, simptomatske promjene u hematopoezi kod nehematoloških bolesti i izloženost ionizirajućem zračenju. Godine 1939. G. F. Lang je u pojam krvnog sustava uključio: krv, hematopoetske organe, hematopoezu i neurohumoralni aparat za regulaciju hematopoeze i hemodestrukcije.

Često su glavne pritužbe pacijenata opća slabost, umor, pospanost, glavobolje, vrtoglavica. Povećanje temperature može se pojaviti s hemolitičkom anemijom zbog pirogenog učinka produkata razgradnje eritrocita, kao i s leukemijom, osobito s leukemijskim oblicima. Često se pridružite septičke komplikacije u obliku nekrotičnog tonzilitisa, gingivitisa, stomatitisa. Limfogranulomatozu karakterizira valovita valovita groznica, s postupnim porastom, a zatim padovima temperature tijekom 8-15 dana. Tipično za bolesti krvi je hemoragijski sindrom, koji je karakteriziran sklonošću nazalnim, gastrointestinalnim, bubrežnim, materničnim krvarenjima, kao i pojavom hemoragijskih osipa na koži u obliku točkastih elemenata - petehija i modrica (ekhimoza). Svrbež kože može prethoditi pojavi detaljnih kliničkih simptoma, što je osobito tipično za limfogranulomatozu, hematosarkome i eritremiju. Bolovi u kostima, uglavnom u ravnim kostima, tipični su za akutnu leukemiju u djece. Bolovi u kostima i patološki prijelomi karakteristični su za mijelom.

Brojni simptomi povezani su s povećanjem jetre i slezene. Zabrinut sam zbog boli u desnom ili lijevom hipohondriju. Bol može biti tupa, jaka akutna bol javlja se kod infarkta slezene, kod njenog pucanja, kod perisplenitisa. Kod anemije, osobito nedostatka željeza i kloroze, dolazi do poremećaja okusa: bolesnici jedu kredu, glinu, zemlju (geofagija). Mogući su poremećaji osjeta mirisa: bolesnici rado udišu pare benzina, etera i drugih mirisnih tvari. Pacijent može primijetiti povećanje limfnih čvorova i obratiti se liječniku s ovom pritužbom. Osjećaj pečenja na vrhu jezika i duž njegovih rubova javlja se povremeno i često doseže takav stupanj da postaje teško jesti začinjenu i vruću hranu. Ti su osjećaji povezani s upalnim promjenama na sluznici jezika (Gunterov glositis), što je tipičan znak B-12 - anemija uzrokovana nedostatkom folata. Potrebno je saznati iz povijesti života pacijenta je li se pacijent susreo s profesionalnim opasnostima: rad s benzenom, živinim solima, olovom, fosforom, što može uzrokovati agranulocitozu; Odrediti prisutnost izloženosti zračenju (akutna leukemija, kronična mijeloična leukemija). Neke bolesti krvi kao što su hemofilija i hemolitička anemija mogu biti naslijeđene.U razvoju anemije ulogu igraju krvarenja i kronične bolesti unutarnjih organa. Uzimanje lijekova, posebice kloramfenikola, piramidona i butadiona, može pridonijeti razvoju agranulocitoze.

Trombocitopenija (trombopenija) - smanjenje broja krvnih pločica - karakteristična je za trombopenijsku purpuru, često se javlja kod teški oblici anemija i leukemija. Bilo bi pogrešno misliti da se to temelji samo na tome morfološke značajke krvi, uvijek možete postaviti ispravnu dijagnozu i prognozu bolesti; to je moguće samo u izoliranim slučajevima. U većini slučajeva hemogram dobiva dijagnostičku i prognostičku vrijednost samo ako se istodobno procijene svi klinički znakovi; Od posebne je vrijednosti uzimanje u obzir dinamike promjena u krvi tijekom bolesti. Za ispravnu procjenu stanja hematopoeze od posebne je važnosti proučavanje intravitalnih punkcija koštane srži (mijelogram), limfnih čvorova i slezene.

Neutropenija (smanjenje broja neutrofila) opaža se kod djece s limfnim čvorovima, s tuberkulozom, Anafilaktički šok, teški oblici gripe i tifusne groznice; neutropenija s leukopenijom - u teškim oblicima raznih infekcija i sepse, kao i s dugotrajnom primjenom sulfonamidnih lijekova, embikvina itd. Neutropenija doseže oštre stupnjeve s agranulocitozom i aleukijom. Eozinofilija može biti izražena (iako ne uvijek) s eksudativnom dijatezom, bronhalnom astmom, nakon injekcija stranih seruma, s šarlahom, trihinelozom, ehinokokom i nekim drugim oblicima helmintijaza, s limfogranulomatozom i s tzv. plućni infiltrati". Povećanje broja eozinofila sa akutne infekcije- znak je u većini slučajeva prognostički povoljan. Eozinopenija (smanjenje broja eozinofila) opaža se kod akutnih zaraznih bolesti (s izuzetkom šarlaha), osobito kod trbušnog tifusa, ospica, sepse, upale pluća itd. Potpuni nestanak eozinofila (aneozinofilija) često se opaža kod malarije, lišmanijaza; kod drugih infekcija ovo je nepovoljan prognostički znak.

Limfocitoza se opaža s limfnom i eksudativnom dijatezom, s rahitisom (često s monocitozom), rubeolom i nekim drugim infekcijama. Limfopenija se javlja kod većine febrilnih zaraznih bolesti, uz limfogranulomatozu, milijarnu tuberkulozu i neke mijeloze. Monocitoza je najizraženija kod monocitnog tonzilitisa, često uz ospice, šarlah, malariju i druge infekcije. Monocitopenija se javlja kod teških septičkih i zaraznih bolesti, malignih oblika anemije i leukemije. Trombocitoza se često javlja kod upale pluća, reumatizma i drugih zaraznih bolesti.