Drhtanje glasa i bronhofonija. Bronhofonija, metoda određivanja, dijagnostička vrijednost
Bronhofonija je provođenje glasa iz grkljana duž zračnog stupca bronha do površine prsnog koša. Procijenjeno auskultacijom. Za razliku od definicije vokalnog tremora, riječi koje sadrže slovo "p" ili "ch" izgovaraju se šapatom kada se proučava bronhofonija. U fiziološkim uvjetima glas koji se provodi po površini kože prsnog koša čuje se vrlo slabo i podjednako na obje strane. simetrične točke. Povećana provodljivost glasa - pojačana bronhofonija, kao i pojačano drhtanje glasa, pojavljuje se u prisutnosti zbijanja plućno tkivo, koji bolje provodi zvučni valovi i šupljine u plućima koje rezoniraju i pojačavaju zvukove. Bronhofonija omogućuje, bolje od vokalnog tremora, identificiranje žarišta zbijanja u plućima kod oslabljenih osoba s tihim i visokim glasom.
Slabljenje i jačanje bronhofonije je od dijagnostičke važnosti. To se događa iz istih razloga kao i slabljenje i jačanje vokalnog podrhtavanja. Slabljenje bronhofonije uočava se u uvjetima pogoršanja provođenja zvukova duž bronhalnog stabla, s emfizemom, nakupljanjem tekućine i zraka u pleuralna šupljina. Pojačana bronhofonija nastaje u uvjetima boljeg provođenja zvuka - kada je plućno tkivo zbijeno uz očuvanu bronhalnu prohodnost i uz postojanje šupljine koju drenira bronh. Pojačana bronhofonija čut će se samo iznad zahvaćenog područja, gdje će zvuk riječi biti glasniji, riječi će se bolje razlikovati. Riječi se mogu čuti posebno jasno iznad velikih šupljina u plućima, a primjećuje se i metalna nijansa govora.
Drhtanje glasa(fremitus vocalis, s. pectoralis) - vibracija stijenke prsnog koša tijekom fonacije, koju osjeća ruka ispitivača. Uzrokovano vibracijama glasnice, koji se prenose zračnim stupom dušnika i bronha, a ovise o sposobnosti pluća i prsnog koša da rezoniraju i provode zvuk. G.D. se ispituje usporednom palpacijom simetričnih područja prsnog koša kada osoba koja se ispituje izgovara riječi koje sadrže samoglasnike i zvučne suglasnike (na primjer, artiljerija). U normalnim uvjetima G.D. se dobro osjeća s tihim glasom kod ljudi s tankom stijenkom prsnog koša, uglavnom kod odraslih muškaraca; bolje je izražen u gornjem dijelu prsnog koša (u blizini velikih bronha), kao i desno, jer pravo glavni bronhšira i kraća od lijeve.
Lokalno jačanje krvnog tlaka ukazuje na zbijanje plućnog područja uz očuvanu prohodnost aferentnog bronha. Povišeni krvni tlak opaža se u području upale pluća, žarištu pneumoskleroze, u području komprimiranog pluća duž gornje granice intrapleuralnog izljeva. G. je oslabljen ili odsutan iznad tekućine u pleuralnoj šupljini (hidrotoraks, pleuritis), s pneumotoraksom, s opstruktivnim atelektaza pluća, kao i sa značajnim razvojem masnog tkiva na stijenci prsnog koša.
Trljanje pleuralnog trenja vidi pitanje 22
24. Pojam fluoroskopije, radiografije i tomografije pluća. Bronhoskopija, indikacije i kontraindikacije za bronhoskopiju. Pojam biopsije sluznice bronha, pluća, pleure, uvećanih traheobronhalnih limfnih čvorova. Proučavanje bronhoalveolarnog sadržaja.
X-ray pluća je najčešća metoda istraživanja koja vam omogućuje određivanje prozirnosti plućnih polja, otkrivanje žarišta zbijanja (infiltrati, pneumoskleroza, neoplazme) i šupljine u plućnom tkivu, strana tijela dušnika i bronha, otkriti prisutnost tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, kao i grube pleuralne priraslice i privez.
Radiografija se koristi u svrhu dijagnostike i snimanja na rendgenskom filmu onoga što se otkrije tijekom fluoroskopije patološke promjene u dišnom sustavu; neke promjene (neoštre žarišne konsolidacije, bronhovaskularni uzorak itd.) bolje se utvrđuju na rendgenskoj snimci nego fluoroskopijom.
Tomografija omogućuje sloj po sloj Rentgenski pregled pluća. Koristi se za više točna dijagnoza tumori, kao i mali infiltrati, šupljine i šupljine.
Bronhografija se koristi za proučavanje bronha. Pacijent nakon preliminarne anestezije dišni put ubrizgava u lumen bronha kontrastno sredstvo(jodolipol), koji blokira x-zrake. Zatim se rade rendgenske snimke pluća koje daju jasnu sliku bronhalnog stabla. Ova metoda omogućuje otkrivanje bronhiektazija, apscesa i plućnih šupljina te sužavanje lumena bronha tumorom.
Fluorografija je vrsta rendgenskog pregleda pluća, u kojem se snima fotografija na kolutu filma malog formata. Koristi se za masovne preventivne preglede stanovništva.
Bronhoskopija (od starogrčkog βρόγχος - dušnik, dušnik i σκοπέω - gledanje, pregled, promatranje), naziva se još i traheobronhoskopija, metoda je izravnog pregleda i procjene stanja sluznice traheobronhalnog stabla: dušnika i bronha posebnim uređaj - bronhofiberskop ili kruti respiratorni bronhoskop, vrsta endoskopa. Moderni bronhofiberskop složen je uređaj koji se sastoji od fleksibilne šipke s kontroliranim savijanjem krajnjeg kraja, kontrolne ručke i kabela za osvjetljenje koji povezuje endoskop s izvorom svjetlosti, često opremljen foto ili video kamerom, kao i manipulatorima za izvođenje biopsije i vađenje stranih tijela.
Indikacije
Preporučljivo je provesti dijagnostičku bronhoskopiju kod svih bolesnika s tuberkulozom dišnog sustava (i novodijagnosticiranih i kroničnih oblika) kako bi se procijenilo stanje bronhijalnog stabla i identificirala bronhijalna patologija koja je popratna ili komplicira glavni proces.
Obavezne indikacije:
Klinički simptomi tuberkuloza dušnika i bronha:
Klinički simptomi nespecifična upala traheobronhijalno stablo;
Nejasan izvor izlučivanja bakterija;
hemoptiza ili krvarenje;
Prisutnost "napuhnutih" ili "blokiranih" šupljina, posebno s razinama tekućine;
Nadolazeće kirurška intervencija ili stvaranje terapeutskog pneumotoraksa;
Revizija bronhalnog batrljka nakon operacije;
Nejasna dijagnoza bolesti;
Dinamičko praćenje prethodno dijagnosticiranih bolesti (tuberkuloza dušnika ili bronha, nespecifični endobronhitis);
Postoperativna atelektaza;
Strana tijela u dušniku i bronhima.
Indikacije za terapijsku bronhoskopiju u bolesnika s respiratornom tuberkulozom:
Tuberkuloza traheje ili velikih bronha, osobito u prisutnosti limfobronhalnih fistula (za uklanjanje granulacija i bronholita);
Atelektaza ili hipoventilacija pluća u postoperativno razdoblje;
Sanacija traheobronhalnog stabla nakon plućno krvarenje;
Sanacija traheobronhalnog stabla za gnojni nespecifični endobronhitis;
Uvođenje antituberkuloznih ili drugih lijekova u bronhijalno stablo;
Neuspjeh bronhalnog batrljka nakon operacije (za uklanjanje ligatura ili tantalovih spajalica i davanje lijekova).
Kontraindikacije
Apsolutno:
Bolesti kardiovaskularnog sustava: aneurizma aorte, bolesti srca u fazi dekompenzacije, akutni srčani udar miokard;
Plućna insuficijencija III stupnja, koja nije uzrokovana opstrukcijom traheobronhalnog stabla;
Uremija, šok, cerebralna ili plućna tromboza. Relativno:
Aktivna tuberkuloza gornjeg dišnog trakta;
Interkurentne bolesti:
Hipertonična bolest II-III faze;
Općenito ozbiljno stanje bolesnika (groznica, otežano disanje, pneumotoraks, prisutnost edema, ascites itd.).
25. Metode istraživanja funkcionalno stanje pluća. Spirografija. plimni volumen i kapacitet, dijagnostička vrijednost njihove promjene. Tiffno uzorak. Pojam pneumotahometrije i pneumotakografije.
Metode funkcionalna dijagnostika
Spirografija. Najpouzdaniji podatak dobiva se spirografijom (slika 25). Osim mjerenja plućnih volumena, pomoću spirografa možete odrediti niz dodatnih ventilacijskih pokazatelja: plimni i minutni ventilacijski volumen, maksimalnu ventilaciju pluća, forsirani ekspiracijski volumen. Pomoću spirografa također možete odrediti sve pokazatelje za svako pluće (pomoću bronhoskopa, dovod zraka odvojeno od desnog i lijevog glavnog bronha - "odvojena bronhospirografija"). Prisutnost apsorbera za ugljikov monoksid (IV) omogućuje vam uspostavljanje apsorpcije kisika u pluća predmet za minutu.
Spirografijom se također određuje OO. U tu svrhu koristi se spirograf sa zatvorenim sustavom koji ima CO 2 apsorber. Napunjen je čisti kisik; ispitanik u njega diše 10 minuta, zatim se utvrđuje rezidualni volumen izračunavanjem koncentracije i količine dušika koji je iz pluća ispitanika ušao u spirograf.
HFMP je teško odrediti. O njegovoj količini može se prosuditi iz izračuna omjera parcijalnog tlaka CO 2 u izdahnutom zraku i arterijska krv. Povećava se u prisutnosti velikih šupljina i ventiliranih, ali nedovoljno opskrbljenih krvlju, područja pluća.
Studija intenziteta plućne ventilacije
Minutni volumen disanja (MRV) određuje se množenjem disajnog volumena s respiratornom frekvencijom; u prosjeku je 5000 ml. Točnije se može odrediti pomoću Douglasove vrećice i spirograma.
Maksimalna ventilacija pluća (MVL,"granica disanja") - količina zraka koju pluća mogu ventilirati pri najvećem naporu dišni sustav. Određeno spirometrijom na maksimumu duboko disanje s frekvencijom od oko 50 u minuti, normalno jednaka 80-200 l/min. Prema A.G. Dembo, pravilna MVL = vitalni kapacitet 35.
Rezerva disanja (RR) određuje se formulom RD = MVL - MOD. Normalno, RD prelazi MOD za najmanje 15-20 puta. U zdravih osoba RD je jednak 85% MVL; u slučaju respiratornog zatajenja smanjuje se na 60-55% i niže. Ova vrijednost u u Velikoj mjeri odražava funkcionalne sposobnosti dišnog sustava zdrave osobe pod značajnim opterećenjem ili pacijenta s patologijom dišnog sustava da kompenzira značajno respiratorno zatajenje povećanjem minutnog volumena disanja.
Svi ovi testovi omogućuju proučavanje stanja plućne ventilacije i njezinih rezervi, čija potreba može nastati pri obavljanju teškog fizičkog rada ili u slučaju bolesti dišnog sustava.
Proučavanje mehanike respiratornog akta. Omogućuje određivanje promjene omjera udisaja i izdisaja, respiratornog napora u različite faze disanje i drugi pokazatelji.
Ekspiratorni forsirani vitalni kapacitet (EFVC) istraživao prema Votchal-Tiffnu. Mjerenje se provodi na isti način kao kod određivanja vitalnog kapaciteta, ali s najbržim, forsiranim izdisajem. EFVC u zdravih osoba je 8-11% (100-300 ml) manji od VC, uglavnom zbog povećanja otpora protoku zraka u malim bronhima. Ako se taj otpor poveća (s bronhitisom, bronhospazmom, emfizemom itd.), razlika između EFVC i VC se povećava na 1500 ml ili više. Utvrđuje se i volumen forsiranog izdisaja u 1 sekundi (FVC), koji u zdravih osoba u prosjeku iznosi 82,7% VC, te trajanje forsiranog izdisaja do naglog usporavanja; Ova studija se provodi samo pomoću spirografije. Upotreba bronhodilatatora (na primjer, teofedrina) tijekom određivanja EFVC i razne opcije Ovaj test nam omogućuje da procijenimo značaj bronhospazma u pojavi respiratornog zatajenja i smanjenju ovih pokazatelja: ako nakon uzimanja teofedrina dobiveni podaci testa ostanu znatno niži od normalnih, tada bronhospazam nije razlog za njihovo smanjenje.
Inspiracijski forsirani vitalni kapacitet (IFVC) određen najbržim mogućim prisilnim nadahnućem. IFVC se ne mijenja kod emfizema koji nije kompliciran bronhitisom, ali se smanjuje kod opstrukcije dišnog puta.
Pneumotahometrija- metoda za mjerenje "vršnih" brzina strujanja zraka tijekom forsiranog udisaja i izdisaja; omogućuje procjenu stanja bronhijalne prohodnosti.
Pneumotakografija- metoda za mjerenje volumetrijske brzine i tlakova koji se javljaju u različitim fazama disanja (mirno i forsirano). Provodi se univerzalnim pneumotahografom. Princip metode temelji se na bilježenju tlakova u različitim točkama kretanja zračne struje koji se mijenjaju u vezi s respiratornim ciklusom. Pneumotakografija vam omogućuje određivanje volumetrijske brzine protoka zraka tijekom udisaja i izdisaja (normalno, tijekom tihog disanja je 300-500 ml / s, tijekom prisilnog disanja - 5000-8000 ml / s), trajanje faza respiratorni ciklus, MOD, intraalveolarni tlak, otpor dišnog trakta na kretanje struje zraka, popustljivost pluća i stijenke prsnog koša, rad disanja i neki drugi pokazatelji.
Testovi za otkrivanje očitog ili skrivenog respiratornog zatajenja.Određivanje potrošnje kisika i nedostatka kisika provodi se spirografijom zatvorenim sustavom i apsorpcijom CO2. Pri proučavanju nedostatka kisika, dobiveni spirogram uspoređuje se sa spirogramom snimljenim pod istim uvjetima, ali kada je spirometar napunjen kisikom; napravite odgovarajuće izračune.
Ergospirografija- metoda koja vam omogućuje određivanje količine posla koji subjekt može obaviti bez pojave znakova respiratornog zatajenja, tj. Proučiti rezerve dišnog sustava. Metodom spirografije utvrđuje se potrošnja kisika i nedostatak kisika u bolesnika u mirno stanje a kada određenu tjelesnu aktivnost izvodi na ergometru. Respiratorno zatajenje prosuđuje se prema prisutnosti spirografski manjka kisika većeg od 100 l/min ili latentnog manjka kisika većeg od 20% (disanje postaje smirenije pri prelasku s disanja zrakom na disanje kisikom), kao i promjenama parcijalnog tlaka. kisika i ugljikohidratnog oksida (IV) krvi.
Studija plinova u krvi izvršiti na sljedeći način. Krv se dobiva iz rane od uboda kože zagrijanog prsta (dokazano je da je kapilarna krv dobivena u takvim uvjetima po plinskom sastavu slična arterijskoj krvi), skupljajući je odmah u čašu ispod sloja zagrijane vazelinsko ulje kako bi se izbjegla oksidacija atmosferskim kisikom. Zatim se ispituje plinski sastav krvi pomoću Van Slyke aparata, koji koristi princip istiskivanja plinova iz veze s hemoglobinom. kemijski u vakuumski prostor. Definirati sljedeće pokazatelje: a) sadržaj kisika u volumetrijskim jedinicama; b) kapacitet krvi za kisik (tj. količina kisika koju jedinica dane krvi može vezati); c) postotak zasićenja krvi kisikom (normalno 95); d) parcijalni tlak kisika u krvi (normalno 90-100 mm Hg); e) sadržaj ugljičnog monoksida (IV) u volumnim postocima u arterijskoj krvi (normalno oko 48); f) parcijalni tlak ugljičnog monoksida (IV) (normalno oko 40 mm Hg).
U U zadnje vrijeme parcijalna napetost plinova u arterijskoj krvi (PaO2 i PaCO2) određuje se aparatom micro-Astrup ili drugim metodama.
odredite očitanja skale instrumenta dok udišete zrak, a zatim čisti kisik; značajno povećanje razlike u očitanjima u drugom slučaju ukazuje na dug kisika u krvi.
Određivanje brzine protoka krvi odvojeno u malim i veliki krug krvotok U
Za pacijente s oštećenom respiratornom funkcijom, to također omogućuje dobivanje vrijednih podataka za dijagnozu i prognozu.
Spirografija- metoda grafičkog bilježenja promjena volumena pluća pri izvođenju prirodnih pokreti disanja i voljni forsirani respiratorni manevri. Spirografija vam omogućuje da dobijete niz pokazatelja koji opisuju ventilaciju pluća. Prije svega, to su statički volumeni i kapaciteti koji karakteriziraju elastična svojstva pluća i stijenke prsnog koša, kao i dinamički pokazatelji koji određuju količinu zraka ventiliranog kroz respiratorni trakt tijekom udisaja i izdisaja po jedinici vremena. Indikatori se određuju u načinu rada mirno disanje, a neki - tijekom manevara prisilnog disanja.
U pogledu tehničke izvedbe, svi spirografi su podijeljeni na za uređaje otvorenog i zatvorenog tipa.U uređajima otvorenog tipa bolesnik kroz ventilnu kutiju udiše atmosferski zrak, a izdahnuti ulazi u Douglasovu vrećicu ili u Tiso spirometar(kapaciteta 100-200 l), ponekad na plinomjer, koji kontinuirano određuje njegov volumen. Tako prikupljeni zrak se analizira: određuju se vrijednosti apsorpcije kisika i oslobađanja ugljičnog dioksida po jedinici vremena. Uređaji zatvorenog tipa koriste zrak iz zvona uređaja koji cirkulira u zatvorenom krugu bez komunikacije s atmosferom. Izdahnuo ugljični dioksid apsorbira poseban apsorber.
Indikacije za spirografiju sljedeće:
1. Određivanje vrste i stupnja plućne insuficijencije.
2. Praćenje pokazatelja plućne ventilacije radi utvrđivanja stupnja i brzine napredovanja bolesti.
3. Procjena učinkovitosti liječenja bolesti s bronhoopstrukcijom bronhodilatatorima, β2-agonistima kratkog i dugog djelovanja, antikolinergicima), inhalacijski GCS i lijekovi za stabilizaciju membrane.
4. Ponašanje diferencijalna dijagnoza između zatajenja pluća i srca u kombinaciji s drugim metodama istraživanja.
5. Identifikacija početni znakovi kvar ventilacije kod ugroženih osoba plućne bolesti, ili za osobe koje rade pod utjecajem štetnih faktora proizvodnje.
6. Ispitivanje učinkovitosti i vojno vještačenje na temelju procjene funkcije plućne ventilacije u kombinaciji s kliničkim pokazateljima.
7. Provođenje bronhodilatacijskih testova za određivanje reverzibilnosti bronhijalna opstrukcija, kao i provokativne inhalacijske testove za otkrivanje hiperreaktivnosti bronha.
Riža. 1. Shematski prikaz spirografa
Unatoč širokoj kliničkoj upotrebi, spirografija je kontraindicirana u sljedeće bolesti I patološka stanja:
1. težak opće stanje pacijent, koji ne dopušta provođenje studije;
2. progresivna angina, infarkt miokarda, akutni poremećaj cerebralna cirkulacija;
3. zloćudni arterijska hipertenzija, hipertenzivna kriza;
4. toksikoza trudnoće, druga polovica trudnoće;
5. zatajenje cirkulacije Stadij III;
6. težak plućna insuficijencija, koji ne dopušta manevre disanja.
Tehnika spirografije. Studija se provodi ujutro na prazan želudac. Prije studije, pacijentu se preporučuje da ostane miran 30 minuta, a također prestane uzimati bronhodilatatore najkasnije 12 sati prije početka studije. Spirografska krivulja i pokazatelji plućne ventilacije prikazani su na sl. 2.
Statički pokazatelji određuju se tijekom tihog disanja. Mjera plimni volumen (PRIJE) - prosječni volumen zraka koji pacijent udahne i izdahne tijekom normalnog disanja u mirovanju. Normalno je 500-800 ml. Dio sedimenata koji sudjeluje u izmjeni plinova naziva se alveolarni volumen (JSC) i u prosjeku iznosi 2/3 vrijednosti DO. Ostatak (1/3 vrijednosti DO) je volumen funkcionalno mrtav prostor (FMP). Nakon mirnog izdisaja, pacijent izdahne što dublje – odmjereno rezervni volumen izdisaja (ROVyd), što inače iznosi IOOO-1500 ml. Nakon mirnog udisaja maksimum duboki uzdah- izmjereno rezervni volumen udisaja (Okružni odjel unutarnjih poslova). Pri analizi statičkih pokazatelja izračunava se inspiracijski kapacitet (EIC) - zbroj IR i IR, koji karakterizira sposobnost plućnog tkiva da se rasteže, kao i vitalni kapacitet pluća ( vitalni kapacitet) - najveći volumen koji se može udahnuti nakon najdubljeg izdisaja (zbroj DO, ROVD i ROVd normalno se kreće od 3000 do 5000 ml). Nakon normalnog tihog disanja izvodi se dišni manevar: udahne se najdublje, a zatim najdublje, najoštrije i najduže (najmanje 6 s) izdahne. Ovako se utvrđuje forsirani vitalni kapacitet (FVC) - volumen zraka koji se može izdahnuti tijekom forsiranog izdisaja nakon maksimalnog udisaja (normalno 70-80% vitalnog kapaciteta). Kako Završna faza istraživanje se snima maksimalna ventilacija (MVL) - najveći volumen zraka koji se može ventilirati plućima u 1 minuti. MVL karakterizira funkcionalni kapacitet aparata za vanjsko disanje i normalno je 50-180 litara. Smanjenje MVL opaža se sa smanjenjem plućnih volumena zbog restriktivnih (ograničavajućih) i opstruktivnih poremećaja plućne ventilacije.
Riža. 2. Spirografska krivulja i pokazatelji plućne ventilacije
Pri analizi spirografske krivulje dobivene u manevru s forsiranim izdisajem, mjere se određeni pokazatelji brzine (slika 3): 1) o forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1) - volumen zraka koji se izdahne u prvoj sekundi tijekom najbržeg mogućeg izdisaja; mjeri se u ml i izračunava kao postotak FVC-a; zdravi ljudi izdahnu najmanje 70% FVC u prvoj sekundi; 2) uzorak odn Tiffno indeks - omjer FEV1 (ml)/VC (ml), pomnožen sa 100%; normalno je najmanje 70-75%; 3) maksimalna volumetrijska brzina zraka na razini izdisaja 75% FVC ( MOS75), ostajući u plućima; 4) maksimalna volumetrijska brzina zraka na razini izdisaja od 50% FVC (MOC50) koji ostaje u plućima; 5) najveća volumetrijska brzina zraka na razini izdisaja 25% FVC ( MOS25), ostajući u plućima; 6) prosječna forsirana ekspiratorna volumetrijska brzina protoka, izračunata u intervalu mjerenja od 25 do 75% FVC ( SOS25-75).
Riža. 3. Spirografska krivulja dobivena u manevru forsiranog izdisaja. Izračun pokazatelja FEV1 i SOS25-75
Izračun pokazatelja brzine ima veliki značaj u prepoznavanju znakova bronhijalne opstrukcije. Smanjenje Tiffno indeks a FEV1 je karakteristična značajka bolesti koje su praćene smanjenjem bronhijalne prohodnosti - bronhijalna astma, kronična opstruktivna plućna bolest, bronhiektazije i dr. Najveću vrijednost u dijagnostici imaju MOS pokazatelji početne manifestacije bronhijalna opstrukcija. SOS25-75 prikazuje stanje prohodnosti malih bronha i bronhiola. Potonji pokazatelj je informativniji od FEV1 za prepoznavanje ranih opstruktivnih poremećaja.
Svi pokazatelji plućne ventilacije su varijabilni. Ovise o spolu, dobi, težini, visini, položaju tijela, kondiciji živčani sustav pacijenta i drugih čimbenika. Stoga, ispravno procijeniti funkcionalno stanje plućne ventilacije apsolutna vrijednost jedan ili drugi pokazatelj je nedovoljan. Potrebno je usporediti dobivene apsolutne pokazatelje s odgovarajućim vrijednostima kod zdrave osobe iste dobi, visine, težine i spola - takozvani pravilni pokazatelji. Ova se usporedba izražava kao postotak u odnosu na odgovarajući pokazatelj. Odstupanja koja prelaze 15-20% očekivane vrijednosti smatraju se patološkim.
Prvo se odredi stupanj otpora prsnog koša, zatim se opipaju rebra, međurebarni prostori i prsni mišići. Nakon toga se ispituje fenomen vokalnog podrhtavanja. Bolesnik se pregledava u stojećem ili sjedećem položaju. Otpornost (elastičnost) prsnog koša određena je njegovom otpornošću na kompresiju u različitim smjerovima. Najprije liječnik položi dlan jedne ruke na prsnu kost, a dlan druge na međulopatični prostor, pri čemu oba dlana trebaju biti međusobno paralelna iu istoj razini. Trzajućim pokretima komprimira prsni koš u smjeru straga prema naprijed (sl. 36a).
Zatim, na sličan način, naizmjenično komprimira obje polovice prsnog koša u anteroposteriornom smjeru u simetričnim područjima. Nakon toga položite dlanove na simetrična područja bočnih dijelova prsnog koša i stisnite ga u poprečnom smjeru (slika 36b). Zatim, stavljajući dlanove na simetrična područja desne i lijeve polovice prsnog koša, uzastopno palpirajte rebra i međurebarne prostore ispred, sa strane i straga. Određuje se cjelovitost i glatkoća površine rebara, identificiraju se bolna područja. Ako postoji bol u bilo kojem interkostalnom prostoru, opipa se cijeli interkostalni prostor od prsne kosti do kralježnice, određujući opseg područja boli. Primjećuje se mijenja li se bol prilikom disanja i savijanja tijela u stranu. Prsne mišiće opipamo tako da ih uhvatimo u pregib između palca i kažiprsta.
Normalno, kada je stisnut, prsa su elastična i savitljiva, osobito u bočnim dijelovima. Pri opipavanju rebara njihov integritet nije slomljen, površina je glatka. Palpacija prsnog koša je bezbolna.
Prisutnost povećanog otpora (rigidnosti) prsnog koša na pritisak koji se na njega vrši uočava se kod značajnog pleuralnog izljeva, velikih tumora pluća i pleure, plućnog emfizema, kao i kod okoštavanja kostalnih hrskavica u starost. Bol u rebrima u ograničenom području može biti posljedica njihovog prijeloma ili upale pokosnice (periostitis). Kod prijeloma rebra pojavljuje se karakteristično krckanje na mjestu opipljive boli pri disanju, zbog pomicanja fragmenata kosti. Kod periostitisa, u području bolnog područja rebra, osjeća se njegovo zadebljanje i neravna površina. Periostitis III-V rebra lijevo od prsne kosti (Tietzeov sindrom) može oponašati kardialgiju. U bolesnika koji su preboljeli rahitis, na mjestima gdje koštani dio rebara prelazi u hrskavični dio, često se palpacijom otkrivaju zadebljanja - "rahitične brojanice". Difuzna bol u svim rebrima i prsnoj kosti pri palpaciji i lupkanju po njima često se javlja kod bolesti koštane srži.
Bol koja se javlja pri palpaciji interkostalnih prostora može biti uzrokovana oštećenjem pleure, interkostalnih mišića ili živaca. Bol uzrokovana suhim (fibrinoznim) pleuritisom često se otkriva u više od jednog interkostalnog prostora, ali ne u cijelom interkostalnom prostoru. Takav lokalna bol pojačava se tijekom udisaja i pri nagibu trupa na zdravu stranu, ali slabi ako se pokretljivost prsnog koša ograniči obostranim stiskanjem dlanovima. U nekim slučajevima, u bolesnika sa suhim pleuritisom, pri palpaciji prsnog koša preko zahvaćenog područja može se osjetiti grubi šum pleuralnog trenja.
U slučaju oštećenja interkostalnih prostora, palpatorna bol se otkriva u cijelom odgovarajućem interkostalnom prostoru, a kod interkostalne neuralgije tri bolne točke na mjestima gdje se živac nalazi površinski: na kralježnici, na bočnoj površini prsnog koša i na prsnoj kosti.
Interkostalnu neuralgiju i miozitis interkostalnih mišića također karakterizira povezanost boli i disanja, ali se ona pojačava pri savijanju na bolnu stranu. Otkrivanje boli pri palpaciji prsni mišići ukazuje na njihovo oštećenje (miozitis), što može biti uzrok pacijentovih pritužbi na bol u prekordijalnoj regiji.
U bolesnika sa značajnim izljevom u pleuralnu šupljinu, u nekim slučajevima moguće je palpirati zadebljanje kože i pastoznost nad donjim dijelovima odgovarajuće polovice prsnog koša (Wintrichov znak). Ako je plućno tkivo oštećeno, može se razviti potkožni emfizem prsnog koša. U ovom slučaju vizualno se određuju područja oteklina potkožno tkivo, pri čijoj se palpaciji javlja krepitacija.
Drhtanje glasnica su titraji prsnog koša koji nastaju tijekom razgovora i palpatorno se osjećaju, a koji se na njega prenose iz titrajućih glasnica duž stupca zraka u dušniku i bronhima.
Prilikom utvrđivanja vokalnog podrhtavanja, pacijent ponavlja glasno, tiho (bas) riječi koje sadrže glas "r", na primjer: "trideset tri", "četrdeset tri", "traktor" ili "Ararat". U to vrijeme liječnik postavlja svoje dlanove ravno na simetrična područja prsnog koša, lagano ih pritišće prstima i određuje jačinu vibrirajućeg podrhtavanja stijenke prsnog koša ispod svakog od dlanova, međusobno uspoređujući osjete primljene s obje strane. , kao i s vokalnim tremorom u susjednim područjima prsa. Ako se otkrije nejednaka težina vokalnog tremora u simetričnim područjima i u sumnjivim slučajevima, treba promijeniti položaj ruku: desna ruka staviti umjesto lijevog, a lijevo mjesto desnog i ponoviti studiju.
Prilikom utvrđivanja vokalnog tremora na prednjoj površini prsnog koša, pacijent stoji spuštenih ruku, a liječnik stoji ispred njega i stavlja svoje dlanove ispod ključnih kostiju tako da baze dlanova leže na prsnoj kosti, a krajevi prsti su usmjereni prema van (slika 37a).
Tada liječnik traži od pacijenta da podigne ruke iza glave i položi dlanove na njih bočne površine prsa tako da su prsti paralelni s rebrima, a mali prsti leže u razini 5. rebra (slika 37b).
Nakon toga poziva pacijenta da se lagano nagne naprijed, spusti glavu i prekriži ruke na prsima, stavljajući dlanove na ramena. Istodobno se lopatice divergiraju, proširujući interskapularni prostor, koji liječnik opipa uzdužno polažući dlanove s obje strane kralježnice (sl. 37d). Zatim stavlja dlanove u poprečnom smjeru na subskapularna područja neposredno ispod donjih kutova lopatica tako da su baze dlanova na kralježnici, a prsti usmjereni prema van i smješteni duž međurebarnih prostora (Sl. 37d). ).
Normalno, vokalni tremor je umjereno izražen, općenito isti u simetričnim područjima prsnog koša. Međutim, zbog anatomskih karakteristika desnog bronha, vokalni tremor nad desnim vrhom može biti nešto jači nego nad lijevim. Uz neke patološke procese u dišnom sustavu, vokalno podrhtavanje na zahvaćenim područjima može se povećati, oslabiti ili potpuno nestati.
Povećanje vokalnog podrhtavanja nastaje kada se poboljša provođenje zvuka u plućnom tkivu i obično se određuje lokalno na zahvaćenom području pluća. Razlozi za pojačano drhtanje glasa mogu biti veliki fokus zbijanja i smanjena prozračnost plućnog tkiva, na primjer, s lobarnom upalom pluća, infarkt pluća ili nepotpuna kompresijska atelektaza. Osim toga, vokalno drhtanje može se pojačati nad tvorbom šupljine u plućima (apsces, tuberkulozni kavitet), ali samo ako je šupljina velika, smještena površinski, komunicira s bronhom i okružena je zbijenim plućnim tkivom.
U bolesnika s plućnim emfizemom opaža se ravnomjerno oslabljeno, jedva zamjetljivo drhtanje glasa na cijeloj površini obje polovice prsnog koša. Treba, međutim, uzeti u obzir da vokalni tremor može biti blago izražen u oba plućna krila iu odsutnosti bilo kakve patologije u dišnom sustavu, na primjer, u bolesnika s visokim ili tihim glasom, zadebljanom stijenkom prsnog koša.
Slabljenje ili čak nestanak vokalnog podrhtavanja također može biti posljedica pomicanja pluća sa stijenke prsnog koša, posebno nakupljanja zraka ili tekućine u pleuralnoj šupljini. U slučaju razvoja pneumotoraksa, uočava se slabljenje ili nestanak vokalnog tremora na cijeloj površini komprimiranog zrak pluća, te s izljevom u pleuralnu šupljinu – obično u donji dijelovi prsa iznad mjesta nakupljanja tekućine.
Kada je lumen bronha potpuno zatvoren, na primjer, zbog njegove opstrukcije tumorom ili kompresije izvana povećanim limfnim čvorovima, nema vokalnog tremora nad kolabiranim dijelom pluća koji odgovara danom bronhu (potpuna atelektaza ).
PRIMJER OPISA OBJEKTIVNOG PROUČAVANJA DIŠNIH ORGANA U OBRAZOVNOJ POVIJESTI BOLESTI
BRONHOFONIJA
Bronhofonija je jedna od metoda za proučavanje dišnih organa, koja se sastoji u analizi provođenja šaptanog govora na površini prsnog koša.
Bronhofonija je ekvivalent opipljivog vokalnog tremora. Mehanizmi bronhofonije i vokalnog tremora su isti. Međutim, bronhofonija ima prednosti prije vokalnog tremora, koji se ne osjeća uvijek rukom, kod oslabljenih pacijenata s tihim glasom, kod ljudi s visokim glasom, najčešće kod žena, i ne mijenja se s malom veličinom citološkog procesa. Bronhofonija je osjetljivija.
Tehnika Definicija bronhofonije je sljedeća: rez fonendoskopa se nanosi na prsa u strogo simetričnim područjima (gdje se vrši auskultacija). Nakon svake primjene, od pacijenta se traži da šapne riječi koje sadrže siktave zvukove (na primjer, "šalica čaja" | "šezdeset šest").
NB! Normalno, bronhofonija je negativna.Šapat se vrlo slabo prenosi na prsa (riječi se ne razlikuju i percipiraju kao nejasno pjevušenje), ali podjednako s obje strane na simetričnim točkama.
\/ Razlozi pojačane (pozitivne) bronhofonije isto što i vokalni tremor: zbijanje plućnog tkiva, šupljina u plućima koja komunicira s bronhom, otvoreni pneumotoraks, kompresijska atelektaza.
Nakon pregleda prsni koš ispravan oblik, simetričan. Supraklavikularna i subklavijalna jama su umjereno izražene. Hod rebara je normalan, međurebarni prostori nisu prošireni. Frekvencija disanja je 16-20 u minuti, pokreti disanja su ritmični, srednje dubine. Obje polovice prsnog koša su ravnomjerno uključene u čin disanja. Pretežno abdominalni (teško kod žena) ili mješoviti tip disanje. Omjer trajanja faza udisaja i izdisaja nije poremećen. Disanje je tiho, bez sudjelovanja pomoćnih mišića.
Na palpaciju Prsa su elastična i savitljiva. Integritet rebara nije oštećen, bolovi u rebrima i interkostalnim prostorima nisu otkriveni. Drhtanje glasa je umjereno izraženo, jednako u simetričnim područjima prsnog koša.
Uz usporedne udaraljke Jasan plućni zvuk detektira se cijelom površinom pluća.
(Ako se otkriju promjene u zvuku perkusije, označite njihovu prirodu i mjesto).
a) donje granice pluća duž središnje klavikularnih linija prolaze duž VI rebra (nije određeno lijevo), duž prednjeg aksilarnog - duž VII rebra, duž srednjeg aksilarnog -
duž VIII rebra, duž stražnjeg aksilarnog - duž IX rebra, duž skapularnog - duž X rebra, duž paravertebralnog - na razini spinoznog procesa XI prsni kralježak;
b) ekskurzija donjeg plućnog ruba duž srednjih aksilarnih linija - 6-8 cm s obje strane;
c) visina vrhova desnog i lijevog pluća ispred - 3-4 cm iznad ključnih kostiju, straga - na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka;
d) širina vrhova pluća (Krenigova polja) je 4-7 cm s obje strane.
Na auskultaciji Vizikularno disanje detektira se iznad pluća s obje strane (laringotrahealno disanje se može čuti u gornjem dijelu interskapularnog prostora do razine IV torakalnog kralješka). Ne čuju se nepovoljni respiratorni zvukovi (crepitacije, šum pleuralnog trenja).
Bronhofonija negativno s obje strane. (Ako se otkriju patološki auskultatorni fenomeni, potrebno je naznačiti njihovu prirodu i mjesto).
Rentgenske metode istraživanja naširoko se koriste u dijagnostici bolesti dišnog sustava.
X-zraka I radiografija omogućuju nam određivanje prozračnosti pluća, otkrivanje žarišta zasjenjenja (upala, tumor, plućni infarkt itd.), šupljine u plućima, tekućine u pleuralnoj šupljini i druga patološka stanja (slika 83). X-zraka može odrediti prirodu tekućine u pleuralnoj šupljini: ako je tekućina upalna (eksudat), gornja granica zamračenja nalazi se duž kose linije (od strane prema dolje do medijastinuma); ako se radi o transudatu, gornja razina zatamnjenja je horizontalna.
Riža. 83. Radiografije:
a - desnostrana upala gornjeg režnja pluća, b- bronhogeni karcinom pluća, V- ljevoruk eksudativni pleuritis
Tomografija omogućuje određivanje točne lokalizacije (dubine) patološkog procesa, što je od posebne važnosti prije operacije.
bronhografija koristi se za proučavanje bronha i omogućuje prepoznavanje proširenja, izbočina bronha kod bronhiektazija (slika 84), tumora bronha, suženja, stranog tijela itd.
Fluorografija provodi se za primarno otkrivanje patologije pluća.
Endoskopske metode koristi se za dijagnozu bronhitisa, bronhiektazija, bronhijalnih tumora, središnjeg plućnog apscesa, erozija, ulkusa bronhalne sluznice (bronhoskopija), kao i za ispitivanje slojeva pleure, odvajanje priraslica između njih (torakoskopija), uzimanje materijala za biopsiju i dr. Funkcionalne metode dijagnostike dišnog sustava (spirometrija, spirografija, pneumotahometrija, peakflowmetrija) omogućuju identifikaciju zatajenje disanja za pojavu njegovih prvih simptoma, kao i procijeniti učinkovitost terapije koja se provodi.
Laboratorijske metode istraživanje imaju veliku zastavu u dijagnostici respiratorne patologije.
UAC provodi se za sve pacijente i omogućuje otkrivanje znakova različitih patoloških procesa:
V leukocitoza s pomakom ulijevo, povećan ESR - s upalom pluća, kronični bronhitis, gnojne bolesti pluća;
V leukocitoza, limfopenija, monocitoza, povećana ESR tijekom tuberkuloze;
V anemija - s rakom pluća;
V leukopenija i povećani ESR - s pneumonijom gripe;
V eritrocitoza, povećanje hemoglobina i usporavanje CO") ■
s emfizemom.
Analiza sputuma, pleuralne tekućine sadrži puno korisnih informacija o bolesti pacijenta. Tumačenje podataka iz ovih studija dano je u Pogl. 3.
Pri izgovoru riječi vibracije vokalnih ligamenata prenose se duž zračnog stupca bronhijalnog stabla do alveola i dalje do prsnog koša, te se vibracije mogu uhvatiti dlanovima prislonjenim na prsni koš, što je bit tehnika za određivanje vokalnog podrhtavanja Niske vibracije se provode bolje od visokofrekventnih Pravila: 1. ispitanik glasno izgovara riječi koje sadrže samoglasnike i slovo P 2. dlanovi se nalaze na strogo simetričnim područjima prsnog koša pacijenta.Pojačano drhtanje glasa - preko zbijenih područja, preko šupljinskih formacija, tj. u istim slučajevima kod slušanja. bronhijalno disanje. S atelektazom, s eksudativnim pleuritisom, pneumotoraks - odsutan
Bronhofonija je akustični ekvivalent vokalnog tremora. Uzrokovana je provođenjem glasa iz grkljana duž bronhalnog stabla na vrhu prsnog koša. Da bi se utvrdila bronhofonija, osoba koja se proučava šapće riječi koje sadrže zvukove štipanja. I uz pomoć stetoskopom se čuju simetrična područja pluća. Normalno se riječi ne razlikuju (pjevušenje) Kada postoji zbijenost, u prisutnosti šupljine, izgovorene riječi se jasno čuju. Omogućuje vam prepoznavanje malih područja zbijenosti u rane faze formiranja.
2. Atrioventrikularni blok. Uzroci, klasifikacija, klinika, EKG podaci
Etiologija: upala, distrofija, skleroza miokarda, miokarditis, ishemijska bolest srca, sifilis, kardiomiopatije. Provodni sustav je oštećen granulomima, gumama, ožiljnim tkivom, izložen toksinima
Atrioventrikularni blok je djelomični ili potpuni poremećaj provođenja električnih impulsa iz atrija u ventrikule.Mogu biti akutni, povremeni ili kronični.
A-B blokada I stupnja karakterizirana je usporenim AV provođenjem s PQ intervalom većim od 0,20 i pravilom izmjenjivanja P valova i normalnih QRS kompleksa u svim ciklusima (podjela 1 tona zbog uklanjanja prethodne komponente)
A-B blokada I I stupnja - intermitentna proizlazeći prekid AV provođenje odvojenih impulsa 2 opcije: 1.Mobitz tip 1-postupno produljenje PQ intervala iz ciklusa u ciklus s naknadnim gubitkom Samoilov-Wekenbachovih QRS perioda 2.Mobitz tip 2-gubitak pojedinačnog QRS-a bez prethodnog produljenja PQ intervala (smanjenje ventrikularnog ritma, aritmički rijedak puls, vrtoglavica, gubitak svijesti, zamračenje pred očima)
Potpuna A-V blokada je potpuni prekid prijenosa impulsa iz atrija u želudac, što rezultira odsutnošću Odnos između P valova i QRS intervala PP RR je konstantan (ritmički rijedak veliki puls, prigušeni srčani tonovi.) tijekom prijelaza blokade Morgagni-Adams-Stokesov sindrom (napadaj, poremećaj središnjeg živčanog sustava
3. Ciroza jetre. Etiologija, patogeneza, klinička slika, dijagnoza.
Ciroza jetre je kronična difuzna progresivna bolest jetre koju karakterizira restrukturiranje lobularne strukture, razvoj portalne hipertenzije i zatajenje jetre.
Etiologija: 1. Virusna 2. Alkoholna 3. Metabolička. poremećaji 4. Toksična oštećenja 5. Patologija srca 6. Genetski. insuficijencija Patogeneza Nekrotično izbijanje tijekom akutnog hepatitisa => stvaranje ožiljka => kolaps strome => konvergencija žila portalnog trakta i centra. vene => lažni lobulus
Klasifikacije: 1.po morfologiji: veliki nodus, mješoviti mali nodus 2.po etiologiji:virusni lijek 3.posebni oblici:primarni, binarni 4.Alkoholni
Klinika: 1. početni simptomi hepatitisa 2. nastanak ciroze 3. Eskompenzacija
Komplikacije: 1. Ascites 2. Spontani bakterijski peritonitis 3. Krvarenje 4. Hepatična koma
Dijagnostika: Fizikalni podaci: tupa bol u desnom hipohondriju, nadutost, pojačan umor, hepatosplenomegalija, tamna mokraća Laboratorijski pokazatelji: FGDS Ultrazvuk CT MRI Laproskopija
Dijagnostička tetrada: teleangiektazija gusti rub jetre umjerena splenomegalija umjerena dilatacija portalne vene
Liječenje: prevencija virusnog hepatitisa, izbjegavanje alkohola
Prije objektivno istraživanje dišnog sustava, korisno je zapamtiti tegobe koje pacijenti s respiratornim bolestima mogu imati.
Objektivni pregled dišnog sustava započinje pregledom.
Pregled prsnog koša provodi se u 2 faze:
♦ statički pregled - procjena oblika;
♦ dinamički pregled - procjena respiratornih pokreta (tj. funkcije aparat za disanje).
Oblik prsima se smatra ispraviti, Ako ona:
♦ proporcionalno,
♦ simetrično,
♦ nema deformacija,
♦ lateralna veličina prevladava nad anteroposteriornom,
♦ supraklavikularne jame su dosta izražene;
Oblik pravilnog prsnog koša ovisi o vrsti konstitucije. Pripadnost jednom ili drugom tipu određena je kutom između obalnih lukova: >90° - asteničan, 90° - normostenički, >90° - hipersteničan.
Patološki oblici prsnog koša:
Emfizematozni(sin. bačvasti) - povećana anteroposteriorna veličina, vodoravni raspored rebara, smanjeni međurebarni prostori, glatkoća pa čak i ispupčenje supraklavikularnih i subklavijskih jama - kod bolesti s povećanjem rezidualnog volumena zbog bronhalne opstrukcije (bronhalna astma, KOPB, itd.) ili oštećenje elastičnog okvira pluća.
Paralitički- podsjeća na astenika. Opća kaheksija. Promatrano kod tuberkuloze i drugih iscrpljujućih bolesti.
Rachitic ili keeled (deformacija prsne kosti u obliku kobilice). To je posljedica preležanog rahitisa u djetinjstvu.
Ljevkastog oblika- kongenitalna (deformacija prsne kosti u obliku lijevka). Uzrokovana nasljednom abnormalnošću kostura.
Skafoidan- kongenitalna (deformacija prsne kosti u obliku topa). Uzrokovana nasljednom abnormalnošću kostura.
Kifoskoliotični- deformirana (kombinacija kifoze i skolioze u torakalnu regiju). Posljedica je tuberkuloze ili ozljede kralježnice pretrpljene u djetinjstvu.
Primjeri
Patološki oblici prsnog koša mogu imati abnormalnosti u širenju zvuka i položaju organa. To će se odraziti na rezultate određivanja vokalnog podrhtavanja, perkusije i auskultacije.
Nakon procjene strukture dišnog aparata, isključuju se kršenja njegove funkcije. U tu svrhu provode dinamički pregled i definirati:
♦ vrsta disanja (torakalno, trbušno, mješovito);
♦ simetrija sudjelovanja u činu disanja polovica prsa;
♦ učestalost respiratornih pokreta u minuti (normalno 12-20);
♦ će provjeriti patološke vrste disanje ako je prisutno:
Kussmaul (dubok, bučan, stalan);
Cheyne-Stokes (razdoblja povećanja i smanjenja dubine disanja, nakon čega slijedi zaustavljanje, nakon čega počinje novi ciklus);
Grocco-Frugoni (podsjeća na prethodni, ali bez razdoblja apneje);
Biota (nekoliko izmjena niza identičnih udisaja s razdobljima apneje).
Zašto se javljaju patološki tipovi disanja?*
_____________________________________________
*Pročitati na stranicama 121-122 u udžbeniku Propedeutika unutarnjih bolesti ili na stranici 63 u udžbeniku Osnove semiotike bolesti unutarnjih organa.
Nakon obavljenog pregleda palpacija prsnog koša.
NB! Prije izvođenja palpacije (a zatim perkusije), procijenite prikladnost vaše manikure za namjeravanu svrhu. Nokti bi trebali biti kratki. Ako imate duge nokte, palpacija i perkusija su nemogući. Jeste li ikada pokušali pisati olovkom s kapicom?
Osim, dugi nokti ozlijediti pacijente, a služiti i kao pouzdan džep za pohranu tajni kožne žlijezde, slina, sluz i drugi izlučevine pacijenata. Razmislite, je li potrebno da navedene artikle uvijek imate uz sebe?
Uz pomoć palpacije razjašnjavaju oblik(omjer bočne i anteroposteriorne dimenzije), odrediti bolnost, otpor prsa, drhtanje glasa, identificirati simptome Stenberg i Potenger.
Na satu ćete procijeniti oblik, simetriju i otpor.
otkrivanje vokalnog podrhtavanja sprijeda
otkrivanje podrhtavanja glasa s leđa
Redoslijed za određivanje vokalnog podrhtavanja:
Ispod ključnih kostiju desno lijevo
Iznad ključne kosti desno lijevo
Po liniji medioclavicularis:
2. međurebarni prostor desno lijevo
III interkostalni prostor desno lijevo
IV interkostalni prostor desno lijevo
Duž linije axillaris media:
V interkostalni prostor desno lijevo
VII međurebarni prostor desno lijevo
Iznad lopatica desno lijevo
Između lopatica desno lijevo
Pod kutovima lopatica s desna na lijevo
Dijagnostički značaj ima difuzno slabljenje, lokalno slabljenje i lokalno pojačanje podrhtavanja glasa.
Difuzno(iznad svih polja) slabljenje Do drhtanja glasa dolazi pri povećanju prozračnosti pluća – emfizem. Istodobno se smanjuje gustoća plućnog tkiva i zvuk se lošije prenosi. Drugi uzrok difuznog slabljenja može biti masivna stijenka prsnog koša.
Lokalni(u ograničenom području) slabljenje primjećuju se vokalni tremori:
Ako postoji kršenje provođenja zvuka u ovaj dio prsnog koša iz glotisa (poremećena prohodnost adduktornog bronha);
Ako postoji prepreka za širenje zvuka u pleuralnoj šupljini (nakupljanje tekućine - hidrotoraks, zraka - pneumotoraks; stvaranje masivnih nakupina vezivnog tkiva - fibrotoraks).
Kada je plućno tkivo na ovom mjestu zbijeno
Kada dolazi do rezonancije zbog stvaranja šupljine u plućima (apsces, šupljina).
Zbijanje plućnog tkiva nastaje kada su alveole ispunjene eksudatom (na primjer, kod upale pluća), transudatom (na primjer, kod zatajenja srca s kongestijom u plućnom krugu), kada se pluća stisnu izvana (kompresivna atelektaza, koja može nastati npr. preko masivnog hidrotoraksa).
Definicija mišićni simptoma Stenberg i Potenger.
Pozitivan Shtenbergov znak je bol pri pritisku na gornji rub trapeznog mišića. Označava trenutačni patološki proces u odgovarajućem pluću ili pleuri, ali ne otkriva njegovu prirodu.
Pozitivan Potengerov simptom je smanjenje mišićnog volumena i zadebljanje. To je znak prethodne bolesti, tijekom koje je zbog poremećaja trofičke inervacije i dugotrajne spastične kontrakcije došlo do djelomične degeneracije mišićnih vlakana s njihovom zamjenom. vezivno tkivo.
Sljedeća metoda istraživanja je perkusija pluća. Metoda se temelji na procjeni refleksije i apsorpcije zvuka strukturama različite gustoće.
Primjenom perkusionih udaraca posebnom tehnikom* preko različitih struktura dobiva se zvuk različite glasnoće i boje. Perkusija vam omogućuje određivanje granica organa, njihove patološke promjene, kao i pojavu patoloških formacija.
_____________________________________________
*O udarnoj tehnici pročitajte na str. 50-53 u udžbeniku Propedeutika unutarnjih bolesti ili na str. 80-84 u udžbeniku Osnove semiotike bolesti unutarnjih organa.
razlikovati 4 mogućnosti zvuk ( tonova) nastali tijekom udaraljki:
Čista plućna(primjer se može dobiti perkusijom u zdrave osobe u 3. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije desno).
Tupo ili dosadno (primjer se može dobiti perkusijom velike mišićne mase, na primjer, bedra, stoga još jedan sinonim - femoralni).
bubanj zvuk se javlja iznadšupljina (perkusija preko šuplje orgulje- želudac, na primjer).
U kutiji zvuknastaje kada se poveća prozračnost pluća – emfizem. Ovaj zvuk se točno reproducira prilikom udaranja po jastučiću od perja.
Udaraljke se izvode u određeni slijed. To vam omogućuje da izbjegnete pogreške prilikom procjene tonova udaraljki.
Prvo se izvodi komparativna udaraljka.
Redoslijed komparativne perkusije pluća
Ispod ključnih kostiju desno lijevo
Iznad ključne kosti desno lijevo
Izravna perkusija na ključnim kostima desno lijevo
Po liniji medioclavicularis
U 2. interkostalnom prostoru desno lijevo
U trećem interkostalnom prostoru desno lijevo
U IV interkostalnom prostoru desno lijevo
Po linijama axillaris media
U 5. interkostalnom prostoru desno lijevo
U 7. interkostalnom prostoru desno lijevo
Iznad lopatica desno lijevo
Između lopatica
U podnožju desno lijevo
Na uglu desno lijevo
Po linijama scapularisa
U 7. interkostalnom prostoru (kut lopatice) desno lijevo
Vrste perkusijskog zvuka i njihova dijagnostička vrijednost.
| Zvučno ime | Čista plućna | U kutiji | Tupo ili dosadno | Tampanic |
| Mjesto podrijetla | Iznad pluća kod zdravih ljudi | Iznad pluća s povećanom prozračnošću | Airless tkanine | Iznad šupljine |
| Dijagnostička vrijednost | Zdrava pluća | Emfizem | Hidrotoraks, potpuna atelektaza, tumor pluća. Pneumonija, nepotpuna atelektaza | Kaverna, apsces, pneumotoraks |
Primjer snimanja rezultata komparativne perkusije pluća.
Uz usporednu perkusiju u simetričnim područjima prsnog pluća, zvuk je jasan, plućni. Nema žarišnih promjena u zvuku udaraljki.
Topografske udaraljke omogućuje procjenu veličine pluća i njihovih promjena tijekom disanja.
Pravila za topografsku perkusiju:
Udaraljke se izvode iz davanja organa glasna buka, organu koji proizvodi tupi zvuk, odnosno od jasnog do tupog;
Prst pesimetra nalazi se paralelno s definiranom granicom;
Granica organa označena je duž strane prsta pesimetra okrenute prema organu koji proizvodi jasan plućni zvuk.
Topografski udarni slijed:
1. određivanje gornjih granica pluća (visina vrhova
pluća sprijeda i straga, kao i njihova širina - Krenigova polja);
2. definicija donje granice pluća;
3. utvrđivanje pokretljivosti donjeg ruba pluća.
Normalne granice pluća):
Gornje granice pluća
| | Desno | Lijevo |
| Visina stojećih vrhova ispred | 3-4 cm iznad ključne kosti | 3-4 cm iznad ključne kosti |
| Visina vrhova na leđima | U razini 7. vratnog kralješka (normalno u razini 7. vratnog kralješka) | 0,5 cm iznad razine 7. vratnog kralješka (normalno u razini 7. vratnog kralješka) |
| Polja Kroenig | 5 cm (normalno 5-8 cm) | 5,5 cm (normalno 5-8 cm) |
Donje granice pluća
| Topografske linije | Desno | Lijevo |
| Parasternalna | Gornji rub 6. rebra | Gornji rub 4 rebra |
| Midoklavikularni | Donji rub 6. rebra | Donji rub b rebra |
| Prednji aksilarni | 7 rebro | 7 rebro |
| Srednji aksilarni | 8 rebro | 8 rebro |
| Stražnji aksilarni | 9. rebro | 9. rebro |
| Škapular | 10 rebro | 10 rebro |
| Paravertebralno | 11. rebro | 11. rebro |
Pokretljivost donjeg ruba pluća
| Topografija | . Desno | Lijevo |
||||
| ična linija | dok udišete | na izdahnuti | ukupno | dok udišete | pri izdisaju | ukupno |
| Stražnji aksilarni | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normalno 6-8 cm/ | 3 cm | 3 cm | 6 cm /normalno 6-8 cm/ |
Razlozi promjena granica pluća
Promjene granica pluća | Uzroci |
| Donje granice izostavljene | 1. Mali otvor blende 2. Emfizem |
| Donje granice su podignute | 1. Veliki otvor blende 2. Naboranje (ožiljci) pluća u donjim režnjevima |
| Gornje granice izostavljene | Naboranje (ožiljci) pluća gornji režnjevi(na primjer, s tuberkulozom) |
| Gornje granice su podignute | Emfizem |
Auskultacija pluća završi fizikalni pregled dišnog sustava. Metoda uključuje slušanje zvukova koji nastaju tijekom rada aparata za disanje. Trenutno se slušanje provodi steto- ili fonendoskopom, koji pojačava percipirani zvuk i omogućuje određivanje približnog mjesta njegovog nastanka.
Auskultacijom se utvrđuje vrsta disanja, prisutnost nepovoljnih respiratornih zvukova, bronhofonija i lokalizacija patoloških promjena, ako ih ima.
Osnovni respiratorni zvukovi (vrste, vrste disanja):
- Vezikularno disanje.
- Bronhijalno disanje.
- Teško disanje.
Vezikularni(sin. alveolarno) disanje - šum brzog širenja i napetosti stijenki alveola pri ulasku zraka u njih tijekom udisaja.
Karakteristike vezikularnog disanja:
1. Podsjeća me na glas "F".
2. Čuje se tijekom udisaja i na početku izdisaja.
Dijagnostička vrijednost vezikularnog disanja: zdrava pluća.
Bronhijalni(sin. laringotrahealno, patološko bronhijalno) disanje.
Karakteristike bronhijalnog disanja:
1. Laringo-trahealno disanje, koje se provodi na prsima izvan zona njegove normalne lokalizacije pod sljedećim uvjetima:
- ako su bronhi prohodni i oko njih je gusto plućno tkivo;
- ako postoji velika šupljina u plućima koja sadrži zrak i povezana je s bronhom;
- ako postoji kompresijska atelektaza. Podsjeća me na zvuk "X".
Čuje se pri udisaju i izdisaju, izdisaj je oštriji. Dijagnostička vrijednost bronhijalnog disanja: u patološkim procesima u plućima s njegovim zbijanjem.
Zone normalne lokalizacije laringotrahealnog disanja(sin. normalno bronhijalno disanje):
- Iznad grkljana i na manubriju sternuma.
- U području 7. vratnog kralješka, gdje se nalazi projekcija grkljana.
- U području 3-4 torakalnih kralježaka, gdje se nalazi projekcija bifurkacije traheje.
Teško disanje.
Karakteristike teškog disanja:
■ jednako trajanje udisaja i izdisaja.
Dijagnostička vrijednost teškog disanja: čuje se tijekom bronhitisa, žarišna upala pluća, kronična stagnacija krvi u plućima.
stridoroza(stenotično) disanje. Karakteristike stridornog disanja:
1. Udisaj i izdisaj su otežani.
2. Promatrano kada su dišni putovi suženi na razini grkljana, dušnika, velikih bronha:
■ povećani limfni čvor;
■ oticanje sluznice;
■ endobronhijalni tumor.
Dodatni (sin. strana) zvukovi disanja:
- Zviždanje (suho, mokro).
- Crepitus.
- Šum pleuralnog trenja.
1. Suho hripanje- dodatni respiratorni zvukovi koji se javljaju u područjima suženja bronha, uzrokovani oticanjem bronhijalne sluznice, lokalnim nakupljanjem viskoznog bronhijalnog sekreta, spazmom kružnih mišića bronha i čuju se tijekom udisaja i izdisaja.
Suho zujanje (sin. bas, tiho) piskanje koje se javlja u velikim bronhima.
Suho zviždanje (sin. visoki, visoki) zviždanje, koje se javlja u malim i malim bronhima.
Dijagnostička vrijednost suhog piskanja: karakterističan za bronhitis i bronhijalnu astmu.
Mokro(sin. mjehurić) zviždanje su dodatni respiratorni zvukovi koji se javljaju u bronhima kada u njima ima tekućeg bronhalnog sekreta, popraćeni zvukom pucanja mjehurića dok zrak prolazi kroz sloj tekućeg sekreta i čuju se tijekom udisaja i izdisaja.
Fini mjehurići vlažni hropci koji se stvaraju u malim bronhima.
Srednji mjehurić formiraju se vlažni hropci u srednjim bronhima.
Veliko-mjehurasto vlažni hropci koji se stvaraju u velikim bronhima.
Zvučni (sin. zvučni, suglasni) vlažni hropci formirani u bronhima u prisustvu zbijanja plućnog tkiva, šupljine u plućima povezane s bronhima i sadrže tekuće sekrete.
Tihi (sin. tihi, nekonsonantni) vlažni hropci nastali su u bronhima u nedostatku rezonatora u plućima, njihovoj povećanoj prozračnosti i oslabljenom vezikularnom disanju.
Dijagnostička vrijednost vlažnih hropta:
- Uvijek patologija pluća.
- Zvučni fino-mjehurasti, srednje-mjehurasti hropci u ograničenom području tipičan su znak upale pluća.
- Tiho hripanje, izolirano raspršeno, povremeno - znak bronhitisa.
2. Crepitus- dodatni respiratorni šum koji se javlja kod odvajanja alveola pri ulasku zraka u njih i prisutnost viskoznog sekreta na njihovim stijenkama, koji podsjeća na zvuk trljanja kose ispred uha,
čuje se u sredini i na kraju nadahnuća.
Dijagnostička vrijednost krepitusa:
Upala:
■ stadij hiperemije i stadij povlačenja lobarne pneumonije;
■ alveolitis.
Ostali razlozi:
■ Transudacija plazme u alveole tijekom infarkta i plućnog edema.
■ Hipoventilacija pluća, krepitacija nestaje nakon nekoliko
duboki uzdisaji.
3. Trljanje pleuralnog trenja- dodatni respiratorni šum koji nastaje kao posljedica promjena u njegovim slojevima tijekom upale, aplikacije fibrina, zamjene endotela vezivnim tkivom, karakteriziran pojavom suhog, šuškavog zvuka različitog intenziteta, koji se čuje površinski ispod uha , pri udisaju i izdisaju.
Dijagnostička vrijednost trenja pleure: uočeno kod pleuritisa, pleuropneumonije, infarkta pluća, pleuralnog tumora itd.
Glavne značajkevrste disanja, njihove moguće promjene iuzroci
| Vrsta disanja | Vezikularni | teško | Bronhijalni |
| Obrazovni mehanizam | Širenje alveola tijekom udisaja | Sužavanje lumena bronha, žarišno zbijanje | Zrak se kovitla na mjestima suženja i prolazi kroz zbijeno tkivo |
| Oksigenacija do faze disanja | Udahnite i 1/3 izdahnite | Jednak udah i izdisaj | Udah i grubi produljeni izdisaj |
| Karakter zvuka | Nježno "F" | Grub izdisaj | Glasan, grub zvuk "X" pri izdisaju |
| Moguće promjene, razlozi | Jačanje (tanka prsa, fizički rad) | S produljenim izdisajem (grč, oticanje bronhijalne sluznice; zbijanje plućnog tkiva ne više od 1 segmenta) | Jačanje (tanak prsni koš, fizički rad, zbijanje plućnog tkiva više od 1 segmenta, šupljina u promjeru više od 3 cm) |
| | Jačanje (tanka prsa, fizički rad) | Slabljenje (pojačana prozračnost, pretilost, kompresija pluća - znojni pleuritis) |
|
| | Slabljenje (povećana prozračnost, pretilost) | |
Razlozi za oslabljeno disanje na ograničenom području prsnog košaStanice.
- Poremećeno provođenje zvukova koji se javljaju u plućima (tekućina, plin u
pleuralna šupljina, masivne pleuralne priraslice, pleuralni tumor). - Potpuna opstrukcija bronha s prestankom protoka zraka u donji
odjelima.
Bronhofonija (BF), dijagnostički značaj njenih promjena.
Bronhofonija - slušanje šapta na prsima.
Metoda određivanja slična je procjeni vokalnog tremora, a razlikuje se u upotrebi fonendoskopa umjesto palpacije. Da bi se poboljšala identifikacija pojačanja ili slabljenja dirigiranih zvukova, pacijent treba tiho ili šapatom izgovarati iste riječi (tri-četiri, trideset-tri, itd.). BF nadopunjuje drhtanje glasnica.
- FD je obostrano oslabljen: šapat je nečujan ili gotovo nečujan (znak plućnog emfizema).
- AT je odsutan ili oslabljen na jednoj strani (znak prisutnosti tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, potpuna atelektaza).
- BF je pojačan, kroz fonendoskop pluća se prepoznaju riječi "tri-četiri".
Povišeni krvni tlak opažen je u području upale pluća, kompresijska atelektaza, iznad šupljine u plućima koja sadrži zrak i povezana je s bronhom.
Didijagnoza neugodnih zvukova disanja.
| Indeks | Teško disanje | Crepitus | Buka trenja pleura |
|
| Suha | Mokro | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Mjesto ustao- veniya (visoko- piling) | Mali, srednji, veliki bronhi | Uglavnom mali bronhi (rjeđe srednji i velika); šupljina koja sadrži tekućina i zrak | Alveole (donji dio pluća)) | Inferolateralni dijelovi |
| Udisati | +
| Češće | +
| +
|
| Izdisaj | +
| +
| -
| +
|
| Lik zvuk | Zviždanje zujanje | Fini mjehurići (kratki, pucketanje); srednje mjehurić; veliki- glazirana (duga nizak zvuk) | Sve jači zvuk pucketanja (trljanje kose prije uho), monotono kratko | Suho, šuškavo, čujno površno; “škripa snijega”; dugačak zvuk |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Uzrok zvuka | Promjene u lumenu bronha, vibracija niti | Prolaz zraka kroz tekućinu, pucanje mjehurića | Dehiscencija stijenki alveola | Upala pleure, taloženje fibrina, zamjena endotela vezivnim tkivom |
| Konzistentnost zvuka | +
| Ne | +
| +
|
| Kašalj | Mijenjaju se | Mijenjaju se | Ne mijenjaj se | Ne mijenjaj se |
| Širenje | Ograničeno ili rašireno | Donji dio pluća | površno |
|
| Obilje | Pojedinačno ili obilno | Pojedinačno ili obilno | obilno | -
|
| Bol prilikom disanja | -
| -
| -
| +
|
| Simulacija disanja | -
| -
| -
| spremljeno |
Shema za procjenu rezultata fizičkog pregleda pluća.
| Naziv zvuka udaraljki | Razlozi za njegov izgled | Dah |
|
| Čista plućna | Normalno plućno tkivo | Nije promijenjeno | Vezikularni |
| Tupo ili dosadno | 1. Konsolidacija plućnog tkiva | Ojačan | S lobarnim - bronhijalnim, s malim - krutim |
| 2. Tekućina u pleuralnoj šupljini | Oslabljen ili odsutan | Oslabljen ili odsutan |
|
| bubanj | 1. Velika šupljina | Ojačan | Bronhijalni ili amforički |
| 2. Pneumotoraks | Oslabljen ili odsutan | Oslabljen ili odsutan |
|
| U kutiji | Emfizem | Oslabljena | Oslabljena vezikularna |
Stranica je u razvoju, ispričavamo se zbog nedosljednosti. Podaci koji nedostaju mogu se dopuniti iz preporučene literature.
