Topografska perkusija prsnog koša. Perkusija pluća

Perkusija - kuckanje po područjima površine tijela, otkrivanje fizičke značajke donji organi, tkiva, razni entiteti: šupljina (zrak), tekućina (zbijena), kombinirana. U tom smislu prsa, u kojima su smješteni organi različitih fizičkih svojstava, predstavljaju važan objekt istraživanja. Kao što je već navedeno, široku upotrebu udaraljke primila nakon što je slavni J. Corvisart početkom 19. stoljeća preveo na francuski raspravu bečkog liječnika L. Auenbruggera (1722.-1809.), u kojoj je potonji opisao metodu sličnu točenju vinske bačve, koju je koristio njegov otac , vinar, kako bi se utvrdila razina njihove krivnje. Posebno mjesto u pregledu dišnih organa zauzima perkusija.

Različite gustoće prozračnog, slabozračnog i bezzračnog tkiva odgovaraju različitim nijansama perkusionog zvuka, što odražava stanje dišnih organa uz stijenku prsnog koša. Glasnoća, visina i trajanje zvuka proizvedenog udaraljkama prsa zvuk u konačnici ovisi o gustoći i elastičnosti perkutiranog područja. Najveći utjecaj zrak i gusti elementi (mišići, kosti, parenhim) utječu na kvalitetu zvuka unutarnji organi, krv). Što se više razlikuju u gustoći i elastičnosti medija kroz koje vibracije prolaze, to će zvuk udaraljke biti heterogeniji, više će se razlikovati od zvona, tzv. tympanum - bubanj), te nastale prilikom perkusije šupljih tvorevina koje sadrže zrak (lupkanje područja crijeva). Što je niži sadržaj zraka u perkusiranom području i što su elementi gušći, to će zvuk biti tiši, kraći, tupi (muklost perkusionog zvuka, apsolutno tup - "jetreni", "femoralni" zvuk).

Vrste i pravila perkusije pluća

Različite nijanse zvuka udaraljke možete dobiti različitim tehnikama: lupkanjem posebnim čekićem (većina liječnika kao takav čekić koristi prst) izravno po tijelu ispitanika (izravna perkusija) i lupkanjem po tijelu ispitanika dodatnim dirigent (pesimetar), koji se služi raznim pločicama ili češće prstom druge ruke, čvrsto priljubljenim uz površinu tijela (posredovana perkusija). Velika većina liječnika koristi neizravne udaraljke "prst na prst".

Prilikom izvođenja udaraljki treba imati na umu da udarac mora biti usmjeren strogo okomito na površinu plessimetra, biti lagan, kratak (brz), sličan elastičnom udarcu teniske loptice, što se postiže pomicanjem samo ruke u zglob šake s podlakticom u nepomičnom položaju.

Perkusijom se utvrđuju promjene fizička svojstva(odnos zraka i gustih elemenata) organa ili njegova dijela (usporedna perkusija) ili za određivanje granica organa i zona promijenjenih fizičkih svojstava (topografska perkusija).

Usporedne udaraljke

Tijekom usporedne perkusije prsnog koša, koja se provodi duž interkostalnih prostora i glasna je, najprije se utvrđuje priroda zvuka primljenog preko simetričnih područja pluća, prirodno isključujući u takvoj usporedbi prednje-donji dio lijeve polovice. prsnog koša - mjesto projekcije regije srca, bez zraka. Određena asimetrija zvučnih podataka otkriva se tijekom perkusije područja oba vrha pluća (supra- i subklavijalni prostor): zbog razvijenijih mišića desna polovica prsa i veće suženosti desnog gornjeg režnja bronha, perkusioni zvuk iznad desnog vrha je obično tupi. Treba napomenuti da je prethodno razmatrano tapkanje vrhova pluća poseban vrijednost na snazi raširen plućna tuberkuloza (ova lokalizacija je tipična za infiltrativni oblik tuberkuloze). Usporedna perkusija omogućuje prepoznavanje posebnog perkusionog zvuka iznad pluća - jasnog plućnog zvuka. To je rezultat transformacija koje prolazi timpanijski ton (zbog vibracija zraka unutar elastičnih alveola) kada prolazi kroz heterogenu intersticijsko tkivo pluća, stijenka prsnog koša. Ali važnije je otkrivanje promjena u ovom zvuku na pojedinim područjima prsnog koša: tupi (od tupog do apsolutnog tupog) ili timpanijski.

Prigušenost (skraćivanje) udarnog zvuka je veća, što je gušćih elemenata gubi se više prozračnosti (tekućina, infiltracija, tumorsko tkivo) u zoni tapkanja, što može otkriti ovo područje na različite dubine koristeći različite udarne sile: nego udariti jače(glasna duboka perkusija), što se dublje otkriva područje zbijanja. Prigušenost zvuka ukazuje na prisutnost tekućine u pleuralnim šupljinama, čija velika količina proizvodi tupi perkusijski zvuk (eksudat, gnoj, transudat, krv). U tom slučaju obično bi se trebalo nakupiti najmanje 500 ml tekućine, ali uz pomoć tihe (slabe) perkusije tekućina se može otkriti u pleuralni sinusi. Značajke gornje granice zone otupljenja omogućuju razlikovanje karaktera pleuralna tekućina. U prisutnosti upale (eksudata), gornja granica tuposti ima oblik zakrivljene linije s vrhom duž aksilarnih linija, što je karakteristično za neravnomjeran porast razine tekućine (Damoiso-Sokolovljeva linija), povezan s različita popustljivost temeljne tekućine. plućno tkivo tlak tekućine. Transudat karakterizira razina otupljene zone koja je bliža horizontali.

Prigušenost plućnog perkusionog zvuka je karakteristična za početne faze infiltrativni proces u plućima (pneumonija), druga zbijanja plućnog tkiva (teška atelektaza, posebno opstruktivna, infarkt pluća, tumor pluća, zadebljanje pleuralnih slojeva).

Smanjenjem ili stanjivanjem gustih elemenata plućnih struktura povećava se timpanijski ton perkusionog zvuka, koji poprima karakter "kutije" ili "jastuka" u plućnom emfizemu (gubitak elastičnosti alveola, ali zadržavanje cjelovitost većine alveolarnih septuma, što sprječava pojavu pravog timpanitisa); zvuk postaje izražen timpanijski preko plućna šupljina(kavitet, ispražnjeni apsces, velike bronhiektazije, pneumotoraks, velike emfizematozne bule).

Topografska perkusija pluća

Topografskom perkusijom pluća otkrivaju se granice pojedinog organa ili otkrivene patološke tvorbe, dok se tiha perkusija koristi uzduž rebara i međurebarnih prostora, a prst pesimetra se nalazi paralelno s perkutiranom granicom (npr. vodoravno pri određivanju donje granice pluća). Položaj definirane granice bilježi se pomoću identifikacijskih orijentira. Za organe prsnog koša to su ključne kosti, rebra, međurebarni prostori, kralješci i okomite linije (prednja središnja, desna i lijeva prsna, parasternalna, srednjeklavikularna, prednja, srednja, stražnja aksilarna, skapularna, stražnja središnja linija). Rebra se broje s prednje strane, počevši od drugog rebra (mjesto njegovog pričvršćivanja za prsnu kost je između manubrija prsne kosti i njenog tijela), prvo rebro odgovara ključnoj kosti. Odostraga se broje rebra, fokusirajući se na spinozne nastavke kralježaka (lako je odrediti spinozni nastavak VII vratnog kralješka: najviše strši kada je glava nagnuta prema naprijed) i donji kut lopatice, što odgovara VII rebru.

Donji rub pluća desno i lijevo nalazi se na istoj razini (prirodno, lijevo se određuje počevši od prednje aksilarne linije zbog prisutnosti srčanog usjeka i regije slezene), odnosno duž desna parasternalna linija - gornji rub VI rebra, desna srednja klavikularna - šesti interkostalni prostor, obje prednje aksilarne - VII rebro, srednje aksilarne linije - VIII rebro, stražnje aksilarne - IX rebro, skapularne linije - X rebro, stražnja središnja - XI torakalni kralježak.

Pomak donje granice pluća prema dolje otkriva se prvenstveno u plućnom emfizemu, rjeđe tijekom napadaja Bronhijalna astma. U prvom slučaju, takvo pomicanje je trajno i ima tendenciju povećanja zbog progresije hiperprozračnosti pluća; u drugom slučaju, opaža se bez emfizema kao rezultat akutnog širenja pluća zbog poteškoća u izdisaju karakterističnih za bronhije. astma. Prisutnost tekućine i plina u pleuralnoj šupljini dovodi do pomicanja donjeg ruba pluća prema gore, što se također opaža s visokim položajem dijafragme (teška pretilost, trudnoća, veliki ascites, nadutost), što je obično popraćeno smanjenjem volumena prsnog koša i punjenjem pluća zrakom (smanjenje vitalnog kapaciteta pluća), a to dovodi do zatajenje disanja te hemodinamski poremećaji u plućnoj cirkulaciji.

Ovi pomaci donje granice pluća obično su popraćeni smanjenjem pokretljivosti (ekskurzija) donjeg plućnog ruba, što je određeno srednjom aksilarnom linijom: normalno, u odnosu na VIII rebro, plućni rub se spušta dolje. s dubokim udisajem za 4 cm i diže se s maksimalnim izdisajem također za 4 cm, i, dakle, respiratorna ekskurzija donje plućne granice duž ove linije je 8 cm. Ako je teško uzeti i zadržati dah, ovaj pokazatelj određuje se uzastopnom uporabom nekoliko redovitih pravilnih udisaja i svaki put bilježeći perkusijski položaj donjeg plućnog ruba.

Određivanje granice plućnog ruba i njegovog stupnja kompenzacije kada je disanje važna tehnika rano otkrivanje emfizem, što je, naravno, posebno vrijedno za dinamičko promatranje za pacijenta.

Za razjašnjavanje određenih promjena u odgovarajućim režnjevima pluća važno je poznavati njihovu topografiju. S desne strane, gornji i srednji režanj projicirani su na prednju površinu (granica između njih počinje na razini pričvršćenja IV rebra na prsnu kost, zatim ide koso prema VI rebru duž srednjeklavikularne linije, gdje doseže granica donjeg režnja), s desne strane - srednji i donji režanj, s lijeve strane prednju površinu zauzima gornji režanj, s lijeve strane - gornji i donji (granica između njih, kao na desno, počinje od VI rebra duž srednjeklavikularne linije, ali zatim ide koso prema gore natrag do lopatice), mali dio gornjih režnjeva projicira se straga s obje strane na vrhu, Glavna površina obiju polovica prsa se sastoje od donjih režnjeva.

Za proučavanje pluća, ovisno o cilju, koriste se sve metode i metode udaraljki. Pregled pluća obično započinje komparativnom perkusijom.

Usporedne udaraljke. Usporedne udaraljke uvijek se izvode u određeni slijed. Prvo se uspoređuje perkusioni zvuk preko vrhova pluća ispred. U tom slučaju, prst pesimetra je postavljen paralelno s ključnom kosti. Zatim čekićastim prstom jednolično udarajte po ključnoj kosti koja zamjenjuje plesimetar. Pri perkusiji pluća ispod ključnih kostiju, prst pesimetra postavlja se u interkostalne prostore paralelno s rebrima i strogo u simetrična područja desne i lijeve polovice prsnog koša. Uzduž srednje klavikularne i medijalne linije, njihov perkusijski zvuk se uspoređuje samo s razinom IV rebra, ispod kojeg se lijevo nalazi lijeva klijetka srca, što mijenja perkusijski zvuk. Za provođenje komparativne udaraljke u aksilarnim područjima, pacijent treba podići ruke i staviti dlanove iza glave. Usporedna perkusija pluća straga počinje od supraskapularnih područja. Prst pesimetra postavljen je vodoravno. Pri perkusiji interskapularnih područja, prst plessimetra se postavlja okomito. Pacijent u tom trenutku prekriži ruke na prsima i time pomiče lopatice prema van od kralježnice. Ispod kuta lopatice, prst plessimetra ponovno se prislanja na tijelo vodoravno, u interkostalnim prostorima, paralelno s rebrima.

Uz usporednu perkusiju pluća zdrava osoba zvuk udaraljki i simetrične točke ne moraju biti iste jačine, trajanja i visine, što ovisi kako o masi ili debljini plućnog sloja, tako io utjecaju na perkusijski zvuk susjednih organa. Perkutorni zvuk je nešto tiši i kraći: 1) iznad desnog vrha, jer se nalazi nešto niže od lijevog vrha zbog kraćeg desnog gornjeg bronha, s jedne strane, a kao posljedica veće razvijenosti mišića desnog ramenog pojasa, s druge strane; 2) u drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo zbog bližeg položaja srca; 3) iznad gornjih režnjeva pluća u usporedbi s donjim režnjevima kao rezultat različite debljine plućnog tkiva koje sadrži zrak; 4) na desnoj strani aksilarnom području u usporedbi s lijevom zbog blizine jetre. Razlika u zvuku udaraljki ovdje je također zbog činjenice da je želudac uz dijafragmu i pluća s lijeve strane, čije je dno ispunjeno zrakom i, kada se perkutira, daje glasan zvuk timpanije (tzv. semilunarni prostor Traube). Stoga perkusioni zvuk u lijevoj aksilarnoj regiji, zbog rezonancije iz "zračnog mjehurića" želuca, postaje glasniji i viši, s timpaničnom nijansom.

Na patoloških procesa promjena zvuka perkusije može biti posljedica: smanjenja sadržaja ili potpuna odsutnost zrak u dijelu pluća, punjenje pleuralne šupljine tekućinom (transudat, eksudat, krv), povećanje prozračnosti plućnog tkiva, prisutnost zraka u pleuralnoj šupljini (pneumotoraks).

Smanjenje količine zraka u plućima opaženo je s: a) pneumosklerozom, fibrofokalnom plućnom tuberkulozom; b) prisutnost pleuralnih priraslica ili obliteracije pleuralne šupljine, što otežava potpuno širenje pluća tijekom udisaja; u ovom slučaju, razlika u zvuku udaraljki bit će jasnije izražena na visini inspiracije i manje izražena na visini izdisaja; c) žarišna, osobito konfluentna pneumonija, kada se područja plućnog zračnog tkiva izmjenjuju s područjima zbijanja; d) značajan plućni edem, posebno u donjim bočnim regijama, koji nastaje zbog slabljenja kontraktilna funkcija lijeva klijetka srca; e) kompresija plućnog tkiva pleuralnom tekućinom ( kompresijska atelektaza) iznad razine tekućine; e) potpuna blokada veliki bronh tumor i postupna resorpcija zraka iz pluća ispod zatvaranja lumena (opstruktivna atelektaza). U navedenim patološkim stanjima, umjesto čistog plućnog zvuka, perkusioni zvuk postaje kraći, tiši i viši, tj. tup. Ako istodobno postoji i smanjenje napetosti elastičnih elemenata plućnog tkiva, kao, na primjer, kod kompresije ili opstruktivne atelektaze, tada se pri udaranju preko zone atelektaze dobiva tup zvuk s nijansom bubnjića. (tupi zvuk timpanije). Također se može dobiti perkusijom bolesnika s lobarnom pneumonijom u prvoj fazi njezina tijeka, kada alveole upaljenog režnja sadrže malu količinu tekućine uz zrak.

Potpuni nedostatak zraka u cijelom režnju pluća ili njegovom dijelu (segmentu) opaža se kada:

a) lobarna pneumonija u fazi zbijanja, kada su alveole ispunjene upalnim eksudatom koji sadrži fibrin;

b) obrazovanje u pluća velikašupljina ispunjena upalnom tekućinom (ispljuvak, gnoj, hidatidna cista itd.) ili stranim bezzračnim tkivom (tumor); c) nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini (transudat, eksudat, krv). Perkusija iznad bezzračnih područja pluća ili preko tekućine nakupljene u pleuralnoj šupljini proizvest će tih, kratak i visok zvuk, koji se naziva tupim ili, zbog sličnosti sa zvukom perkusije bezzračnih organa i tkiva (jetra, mišići), jetra ili zvuk mišića. Međutim, apsolutna tupost, potpuno identična zvuku jetre, može se uočiti samo ako postoji velika količina tekućina u pleuralnoj šupljini.

Kod emfizema opaža se povećanje sadržaja zraka u plućima. Kod emfizema pluća perkusijski zvuk, zbog povećane prozračnosti i smanjene elastične napetosti plućnog tkiva, za razliku od tupog timpanijskog zvuka, bit će glasan, ali i s timpanijskim prizvukom. Podsjeća na zvuk koji nastaje prilikom udaranja o kutiju ili jastuk, pa se zato i zove zvuk u kutiji.

Povećanje prozračnosti pluća na velikom području nastaje kada se u njemu formira šupljina glatkih stijenki, ispunjena zrakom i povezana s bronhom (apsces, tuberkulozna šupljina). Zvuk udaraljki nad takvom šupljinom bit će bubnjić. Ako je šupljina u plućima male veličine i nalazi se duboko od površine prsnog koša, vibracije plućnog tkiva tijekom perkusionog udarca možda neće doprijeti do šupljine i timpanitis će u takvim slučajevima biti odsutan. Takva šupljina u plućima će može se otkriti samo fluoroskopijom.

Iznad vrlo velike (6-8 cm u promjeru) šupljine glatkih stijenki zvuk perkusije bit će timpaničan, podsjećajući na zvuk udarca metala.Taj se zvuk naziva metalnim perkusijskim zvukom. Ako se tako velika šupljina nalazi površinski i komunicira s bronhom kroz uski otvor poput proreza, zvuk perkusije iznad nje dobiva osebujan tihi zveckanje - "zvuk napuknutog lonca".

Topografske udaraljke. Topografskom perkusijom određuju se 1) gornje granice pluća ili visina vrhova, 2) donje granice; 3) pokretljivost donjeg ruba pluća.

Gornja granica pluća iza uvijek je određena omjerom njihovog položaja prema spinoznom procesu VII vratnog kralješka.Da biste to učinili, prst-pesimetar se postavlja u supraspinatus fossa paralelno s kralježnicom lopatice i udaraljke. izvodi se od njegove sredine, dok se prst-pesimetar postupno pomiče prema gore u smjeru do točke koja se nalazi 3-4 cm lateralno od spinoznog procesa VII vratnog kralješka, na njegovoj razini, i udara se dok se ne pojavi tupost. Normalno, visina stražnjeg vrha je približno na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka.

Da bi se odredile donje granice pluća, perkusija se izvodi odozgo prema dolje duž konvencionalno nacrtanih okomitih topografskih linija. Prvo odredite donju granicu desno plućno krilo sprijeda po parasternalnoj i midklavikularnoj liniji, lateralno (bočno) po prednjoj, srednjoj i stražnjoj aksilarnoj liniji, straga po skapularnoj i paravertebralnoj liniji. Donja granica lijevog plućnog krila određuje se samo s bočne strane po tri aksilarne linije i sa stražnje strane po skapularnoj i paravertebralnoj liniji (zbog položaja srca donja granica lijevog plućnog krila se ne određuje sprijeda). ). Pri perkusiji se prst pesimetra postavlja na međurebarni prostor paralelno s rebrima te se njime zadaju slabi i jednolični udarci. Perkusija prsnog koša, u pravilu, počinje na prednjoj površini od drugog i trećeg interkostalnog prostora (s vodoravnim ili okomitim položajem pacijenta); na bočnoj površini - od aksilarna jama(kod pacijenta sjedi ili stoji s podignutim rukama na glavi) i duž stražnje površine - od sedmog interkostalnog prostora, ili od kuta lopatice, koji završava na VII rebru.

Donja granica desnog pluća, u pravilu, nalazi se na mjestu prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi (plućno-jetrena granica). Iznimno ako ima zraka trbušne šupljine, na primjer, kada je čir na želucu perforiran ili duodenum, tupost jetre može nestati. Tada će se na mjestu donje granice jasan plućni zvuk pretvoriti u timpanijski zvuk. Donja granica lijevog pluća duž prednje i srednje aksilarne linije određena je prijelazom jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk bubnjića. Ovo je zbog donja površina lijevo plućno krilo preko dijafragme dolazi u dodir s malim bezzračnim organom – slezenom i fundusom želuca, koji proizvodi bubnjić perkutorni zvuk (Traubeov prostor).

Kod osoba normosteničke tjelesne građe donja granica ima sljedeću lokaciju (tablica 1).

Položaj donje granice pluća može se mijenjati ovisno o ustavnim karakteristikama tijela. Kod ljudi asteničke građe nešto je niži nego kod normostenika i nalazi se ne na rebru, već u interkostalnom prostoru koji odgovara ovom rebru; kod hiperstenika je nešto viši. Donja granica pluća privremeno se pomiče prema gore kod žena posljednjih mjeseci trudnoća.

stol 1

Mjesto udaraljki	Desno plućno krilo	Lijevo plućno krilo
Parasternalna linija	Peti interkostalni prostor
Srednjeklavikularna linija
Prednja aksilarna linija
Srednja aksilarna linija
Stražnja aksilarna linija
Škapularna linija
Paravertebralna linija		Spinozni nastavak XI prsni kralježak

Položaj donje granice pluća također se može promijeniti u različitim patološkim stanjima koja se razvijaju iu plućima iu pleuri; dijafragme i trbušnih organa. Ova promjena može nastati ili zbog pomicanja ili spuštanja granice, ili zbog njenog porasta: može biti jednostrana ili dvostrana.

Bilateralni prolaps donje granice pluća opažen je s akutnim (napad bronhijalne astme) ili kroničnim (emfizem) širenjem pluća, kao i s oštrim slabljenjem tonusa trbušnih mišića i prolapsom trbušnih organa (splanhnoptoza ). Unilateralni prolaps donje granice pluća može biti uzrokovan vikarnim emfizemom jednog pluća kada je drugo plućno krilo isključeno iz čina disanja ( eksudativni pleuritis, hidrotoraks, pneumotoraks), s jednostranom paralizom dijafragme.

Pomak donje granice pluća prema gore često je jednostran i ovisi o Prvo, od smanjivanja pluća kao rezultat rasta u njemu vezivno tkivo(pneumoskleroza, fibroza pluća) ili kada je bronh donjeg režnja potpuno blokiran tumorom, što dovodi do postupnog kolapsa pluća-atelektaza; Drugo, kada se tekućina ili zrak nakupljaju u pleuralnoj šupljini, što postupno gura pluća prema gore i medijalno do njegovog korijena; Treće, s oštrim povećanjem jetre (rak, sarkom, ehinokok) ili povećanjem slezene, na primjer, s kroničnom mijeloičnom leukemijom. Obostrano povišenje donje granice pluća može se pojaviti kod velikog nakupljanja tekućine (ascites) ili zraka u trbušnoj šupljini zbog akutne perforacije želučanog ili duodenalnog ulkusa, kao i kod iznenadnog nadutosti.

Nakon ispitivanja položaja donje granice pluća tijekom mirnog disanja, određuje se pokretljivost plućnih rubova tijekom maksimalnog udisaja i izdisaja. Ova pokretljivost pluća naziva se aktivnom. Obično se određuje pokretljivost samo donjeg ruba pluća, štoviše, desno duž tri linije - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, lijevo - duž dvije - linea axyllaris media et linea scapularis.

Pokretljivost donjeg ruba lijevog pluća duž srednjeklavikularne linije nije određena zbog položaja srca u ovom području.

Određuje se pokretljivost donjeg ruba pluća na sljedeći način: najprije se pri normalnom fiziološkom disanju utvrđuje donja granica pluća i označava dermografom. Zatim se od pacijenta traži da maksimalno udahne i zadrži dah na visini. Prije udisaja prst pesimetra treba biti na detektiranoj liniji donje granice pluća. Nakon dubokog udaha nastavlja se s perkusijom, postupnim pomicanjem prsta prema dolje 1-2 cm do pojave apsolutne tuposti, gdje se uz gornji rub prsta dermografom napravi drugi trag. Zatim bolesnik maksimalno izdahne i zadrži dah u visini. Neposredno nakon izdisaja perkutira se prema gore dok se ne pojavi jasan plućni zvuk, a na granici s relativnom tupošću napravi se treća oznaka termografom. Zatim centimetarskom vrpcom izmjerite udaljenost između druge i treće oznake, koja odgovara najvećoj pokretljivosti donjeg ruba pluća. Fiziološke fluktuacije aktivne pokretljivosti donjeg ruba pluća prosječno iznose 6-8 cm (tijekom udisaja i izdisaja).

Na u teškom stanju bolesnika, kada ne može zadržati dah, drugom se metodom utvrđuje pokretljivost donjeg ruba pluća. Nakon prve oznake koja označava dno granica pluća na mirno disanje, zamolite pacijenta da učini duboki uzdah i izdisaj, tijekom kojeg se izvode kontinuirani udarački udarci, postupno pomičući prst prema dolje. U početku je perkusijski zvuk tijekom udisaja glasan i tih, a tijekom izdisaja tih i jači. Konačno, oni dosežu točku iznad koje perkusijski zvuk postaje iste jačine i visine i tijekom udisaja i izdisaja. Ova se točka smatra donjom granicom pri maksimalnom udisaju. Zatim se u istom nizu određuje donja granica pluća pri maksimalnom izdisaju.

Smanjenje aktivne pokretljivosti donjeg ruba pluća opaženo je s upalnom infiltracijom ili kongestivnom plućnom punoćom, smanjenjem elastičnih svojstava plućnog tkiva (emfizem), masivnim izljevom tekućine u pleuralnu šupljinu i fuzijom ili obliteracija pleuralnih slojeva.

Kod nekih patoloških stanja pluća utvrđuje se i tzv. pasivna pokretljivost donjih rubova pluća, odnosno pokretljivost rubova pluća pri promjeni položaja tijela bolesnika. Kada se tijelo pomakne iz okomiti položaj u vodoravnom položaju donji rub pluća pomakne se prema dolje za oko 2 cm, au lijevom položaju donji rub desnog pluća može se pomaknuti prema dolje za 3-4 cm.U patološkim stanjima, kao što su pleuralne priraslice , pomak donjeg ruba pluća može biti oštro ograničen.

Vertikalne identifikacijske linije	Donja granica desnog plućnog krila	Donja granica lijevog plućnog krila
Midoklavikularni		Nije definirano
Prednji aksilarni
Srednji aksilarni	VIII rebro
Stražnji aksilarni
Škapular
Paravertebralno	Spinozni nastavak XI torakalnog kralješka

Kod hiperstenika donje granice pluća nalaze se jedno rebro više nego kod normostenika, a kod astenika jedno rebro niže. Ujednačeni prolaps donjih granica oba pluća najčešće se opaža s emfizemom, rjeđe s izraženim prolapsom trbušnih organa (visceroptosis). Spuštanje granica jednog pluća može biti uzrokovano jednostranim (vikarnim) emfizemom, koji se razvija kao posljedica cikatricijalnog nabiranja ili resekcije drugog pluća, čija je donja granica, naprotiv, pomaknuta prema gore. Ravnomjerno pomicanje donjih granica oba plućna krila prema gore uzrokovano je cikatricijalnim naboranjem obaju plućnih krila ili povećanjem intraabdominalnog tlaka, na primjer kod pretilosti, ascitesa i nadutosti.

Ako se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini (eksudat, transudat, krv), donja granica pluća na zahvaćenoj strani također se pomiče prema gore. U ovom slučaju, izljev je raspoređen u donjem dijelu pleuralne šupljine na takav način da granica između zone tupog perkutornog zvuka iznad tekućine i gornjeg područja čistog plućnog zvuka ima oblik lučna krivulja, čiji se vrh nalazi na stražnjoj aksilarnoj liniji, a najniže točke nalaze se ispred - na prsnoj kosti i iza - na kralježnici (Ellis-Damoizo-Sokolov linija). Konfiguracija ove linije ne mijenja se pri promjeni položaja tijela. Vjeruje se da se slična perkusiona slika pojavljuje ako se u pleuralnoj šupljini nakupi više od 500 ml tekućine. Međutim, s nakupljanjem čak i male količine tekućine u lijevom kostofreničnom sinusu iznad Traubeovog prostora, umjesto timpanitisa, utvrđuje se tupi perkusioni zvuk. Kod vrlo velikog pleuralnog izljeva, gornja granica tuposti je gotovo horizontalna ili se utvrđuje kontinuirana tupost na cijeloj površini pluća. Teški pleuralni izljev može dovesti do pomaka medijastinuma. U tom slučaju, na strani prsnog koša suprotno od izljeva, u njegovom posteroinferiornom dijelu, perkusijom se otkriva područje tupog zvuka u obliku pravokutnog trokuta, čija je jedna kraka kralježnica, a hipotenuza je nastavak Ellis-Damoiso-Sokolovljeve linije na zdravu stranu (Rauchfuss-Groccov trokut). Treba uzeti u obzir da je jednostrani pleuralni izljev u većini slučajeva upalnog podrijetla (eksudativni pleuritis), dok izljev istovremeno u obje pleuralne šupljine najčešće nastaje kada se u njima nakuplja transudat (hidrotoraks).

Neka patološka stanja praćena su istodobnim nakupljanjem tekućine i zraka u pleuralnoj šupljini (hidropneumotoraks). U ovom slučaju, tijekom perkusije na zahvaćenoj strani, granica između područja kutijastog zvuka iznad zraka i područja tupog zvuka iznad tekućine definirane ispod njega ima vodoravni smjer. Kada se bolesnikov položaj promijeni, izljev se brzo pomiče u donji dio pleuralne šupljine, pa se granica između zraka i tekućine odmah mijenja, ponovno poprimajući horizontalni smjer.

S pneumotoraksom, donja granica zvuka kutije na odgovarajućoj strani nalazi se niže od normalna granica donja plućna granica. Masivno zbijanje u donjem režnju pluća, na primjer sa lobarna pneumonija, može, naprotiv, stvoriti sliku prividnog pomaka donje granice pluća prema gore.

Pokretljivost donje plućne granice određen razmakom između položaja koje zauzima donja granica pluća u stanju punog izdisaja i dubokog udisaja. U bolesnika s patologijom dišnog sustava, studija se provodi duž istih vertikalnih identifikacijskih linija kao kod utvrđivanja donjih granica pluća. U drugim slučajevima možemo se ograničiti na proučavanje pokretljivosti donjeg plućnog ruba s obje strane samo duž stražnjih aksilarnih linija, gdje je ekskurzija pluća maksimalna. U praksi je prikladno to učiniti odmah nakon pronalaska donjih granica pluća duž naznačenih linija.

Bolesnik stoji s rukama podignutim iza glave. Liječnik stavlja prst pesimetra na bočnu površinu prsnog koša otprilike širine dlana iznad prethodno pronađene donje granice pluća. U tom slučaju, srednja falanga prsta pesimetra treba ležati na stražnjoj aksilarnoj liniji u smjeru okomitom na nju. Liječnik traži od bolesnika da najprije udahne, zatim potpuno izdahne i zadrži dah, nakon čega perkutira duž rebara i međurebarnih prostora u smjeru odozgo prema dolje dok se ne otkrije granica između jasnog plućnog zvuka i tupog zvuka. Pronađenu granicu označava dermografom ili je fiksira prstom lijeve ruke iznad prsta pesimetra. Zatim traži od pacijenta da duboko udahne i ponovno zadrži dah. U tom slučaju, pluća se spuštaju i ispod granice nađene pri izdisaju ponovno se pojavljuje područje čistog plućnog zvuka. Nastavlja perkusirati odozgo prema dolje dok se ne pojavi tupi zvuk i fiksira tu granicu prstom pesimetra ili napravi oznaku dermografom (slika 7). Mjerenjem razmaka između dviju ovako pronađenih granica utvrđuje se kolika je pokretljivost donjeg plućnog ruba. Normalno je 6-8 cm.

Riža. 7. Shema perkusionog određivanja pokretljivosti donjeg plućnog ruba duž desne stražnje aksilarne linije: strelice pokazuju smjer kretanja prsta pesimetra od početnog položaja:

- donja granica pluća tijekom punog izdisaja;

- donja granica pluća tijekom dubokog udisaja

Smanjena pokretljivost donje plućne granice s obje strane u kombinaciji sa spuštanjem donje granice karakteristična je za emfizem pluća. Osim toga, smanjenje pokretljivosti donjeg plućnog ruba može biti uzrokovano oštećenjem plućnog tkiva upalnog, tumorskog ili ožiljnog podrijetla, atelektazom pluća, pleuralnim priraslicama, disfunkcijom dijafragme ili povišenim intraabdominalnim tlakom. U prisutnosti pleuralnog izljeva, donji rub pluća, komprimiran tekućinom, ostaje nepomičan tijekom disanja. U bolesnika s pneumotoraksom, donja granica zvuka bubnjića na zahvaćenoj strani tijekom disanja također se ne mijenja.

Visina vrha pluća određena najprije sprijeda pa straga. Liječnik stoji ispred pacijenta i postavlja prst pesimetra u supraklavikularnu jamu paralelno s ključnom kosti. Perkutira od sredine ključne kosti prema gore i medijalno prema mastoidnom kraju sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst pesimetra za 0,5-1 cm nakon svakog para perkusionih udaraca i zadržavajući svoj vodoravni položaj (slika 8, a). Otkrivši granicu između prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi, fiksira ga prstom pesimetra i mjeri udaljenost od njegove srednje falange do sredine ključne kosti. Obično je ta udaljenost 3-4 cm.

Pri određivanju visine stajanja vrhova pluća odostraga, liječnik stoji iza pacijenta, postavlja prst pesimetra neposredno iznad hrpta lopatice i paralelno s njim. Perkutira od sredine kralježnice lopatice prema gore i medijalno prema mastoidnom kraju sternokleidomastoidnog mišića, pomičući prst pleksimetra za 0,5-1 cm nakon svakog para perkusionih udaraca i zadržavajući svoj vodoravni položaj (slika 8, b) . Pronađena granica prijelaza čistog plućnog zvuka u tupi bilježi se prstom pleksimetra i od bolesnika se traži da nagne glavu prema naprijed tako da se jasno vidi najstražnije stršeći spinozni nastavak VII vratnog kralješka. Obično bi vrhovi pluća iza trebali biti na njegovoj razini.

Riža. 8. Početni položaj prsta pesimetra i smjer njegovog kretanja pri perkusijskom određivanju visine vrha desnog plućnog krila ispred (a) i straga (b)

Širina vrhova pluća (Kroenigova polja) određena nagibima ramenih obruča. Liječnik stoji ispred bolesnika i postavlja prst pesimetra na sredinu ramenog obruča tako da srednja falanga prsta leži na prednjem rubu trapeznog mišića u smjeru okomitom na njega. Zadržavajući ovaj položaj prsta-pesimetra, najprije perkutira prema vratu, pomičući prst-pesimetar za 0,5-1 cm nakon svakog para perkusionih udaraca.Otkrivši granicu između prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi, označava ga dermografom ili fiksira medijalno smještenim prstom lijeve ruke prst-pesimetar. Zatim se na sličan način perkutira od polazišta na sredini ramenog obruča prema bočnoj strani do pojave tupog zvuka i fiksira pronađenu granicu prstom plesimetra (slika 9). Mjerenjem razmaka između unutarnje i vanjske granice perkusije utvrđene na ovaj način, dolazi se do širine Krenigovih polja koja je normalno 5-8 cm.

Riža. 9. Početni položaj prsta pesimetra i smjer njegovog kretanja tijekom perkusionog određivanja širine Krenigovih polja

Povećanje visine vrha obično se kombinira s ekspanzijom Kroenigovih polja i opaža se s plućnim emfizemom. Naprotiv, nizak položaj vrhova i sužavanje Kroenigovih polja ukazuju na smanjenje volumena gornjeg režnja odgovarajućeg pluća, na primjer, kao rezultat njegovog ožiljka ili resekcije. U patološkim procesima koji dovode do zbijanja vrh pluća, iznad njega se već uz komparativne udaraljke detektira tupi zvuk. U takvim slučajevima često je nemoguće odrediti visinu vrha i širinu Krenigovih polja s ove strane.

Sljedeće topografske okomite linije mogu se grubo nacrtati na prsima:

1) prednja središnja linija (linea mediana anterior) prolazi duž sredine prsne kosti;

2) sternalna desna ili lijeva (linea sternalis dextra et sinistra) - prolaze duž desnog i lijevog ruba prsne kosti;

3) srednje klavikularne (papilarne) desno i lijevo (linea medioclavicularis dextra et sinistra) - počinju u sredini ključne kosti i idu okomito prema dolje;

4) parasternalna desna i lijeva (linea parasternalis dexra et sinistra) - nalazi se u sredini udaljenosti između srednjeklavikularne i prsne linije;

5) prednji i stražnji aksilarni (linea axyllaris anterior et posterior) - prolaze okomito duž prednjeg i stražnjeg ruba aksile;

6) srednji aksilarni (linea axyllaris media) - pokreću okomito prema dolje od sredine pazuha;

7) lopatica desno i lijevo (linea scapularis dextra et sinistra) - prolaze kroz donji rub lopatice;

8) stražnja središnja (vertebralna) linija (linea vertebralis, linea mediana posterior) ide duž spinoznih nastavaka kralježaka;

9) desni i lijevi paravertebralis (linea paravertebralis dextra et sinistra) nalaze se na sredini razmaka između stražnje srednje i skapularne linije.

Granice između plućnih režnjeva straga počinju s obje strane na razini kralježnice lopatice. S lijeve strane rub se spušta prema dolje i prema van do midaksilarne linije u visini 4. rebra i završava na lijevoj srednjoklavikularnoj liniji na 4. rebru.

Desno prolazi između plućnih režnjeva, isprva na isti način kao lijevo, a na granici između srednjeg i donje trećine Lopatica je podijeljena u dvije grane: gornju (granica između srednjeg i donjeg režnja), koja ide naprijed do mjesta pričvršćivanja na prsnu kost 4. rebra, i donju (granica između srednjeg i donjeg režnja), ide naprijed i završava na desnoj srednjoklavikularnoj liniji na 6 rebru . Dakle, s desne strane naprijed nalaze se gornji i srednji režnjevi, sa strane - gornji, srednji i donji, sa stražnje strane s obje strane - uglavnom donji, a na vrhu - mali dijelovi gornjih režnjeva.

21. Pravila za topografsku perkusiju pluća.

Smjer udaraljki je od orgulja koje daju glasan zvuk udaraljki do orgulja koje daju tihi zvuk. Da bi se odredila donja granica pluća perkusija se izvodi pomicanjem prsta pesimetra odozgo prema dolje prema trbušnoj šupljini.

Položaj prstnog pesimetra - prstni pesimetar se postavlja na perkutiranu površinu paralelno s granicom očekivane tuposti.

Sila udarca. Pri udaranju većine organa razlikuju se 2 zone tuposti (tuposti):

1. apsolutna (površinska) tupost je lokalizirana u onom dijelu tijela gdje je organ neposredno uz vanjski zid tijelo i gdje se tijekom perkusije utvrđuje apsolutno tupi perkusijski ton;

   duboka (relativna) tupost nalazi se tamo gdje je bezzračni organ prekriven onim koji sadrži zrak i gdje se detektira tupi udarni zvuk.

Za određivanje apsolutne tuposti koristi se površinska (slaba, tiha) perkusija. Za određivanje relativne tuposti organa koristi se jača perkusija, ali perkusijski udarac treba biti samo malo jači nego kod tihe perkusije, ali prst pesimetra treba tijesno prianjati uz površinu tijela.

Granica organa označena je duž vanjskog ruba prsta pesimetra okrenutog prema organu koji daje više glasna buka.

Metoda topografske perkusije pluća: određivanje donje i gornje granice pluća, širina Krenigovih polja i pokretljivost donjeg ruba pluća.

Položaj udaraljkaša trebao bi biti udoban. Kod perkusije sprijeda, liječnik se nalazi duž desna ruka pacijent, s perkusijom straga - prema lijeva ruka bolestan.

Postavite pacijenta stojeći ili sjedeći.

Korištenjem topografske perkusije utvrđuje se sljedeće:

1) gornje granice pluća - visina vrhova pluća ispred i iza, širina Krenigovih polja;

2) donje granice pluća;

3) pokretljivost donjeg ruba pluća.

Određivanje visine stajanja vrhovi pluća izvodi se perkusijom sprijeda iznad ključne kosti i straga iznad osi lopatice. Sprijeda se perkusija izvodi od sredine supraklavikularne jame prema gore. Koristi se metoda tihih udaraljki. U tom slučaju prst-pesimetar postavlja se paralelno s ključnom kosti. Sa stražnje strane perkusiraju od sredine supraspinatus fosse prema spinoznom procesu VII vratnog kralješka. Perkusije se nastavljaju dok se ne pojavi tupi zvuk. Ovom metodom perkusije visina vrha se određuje ispred 3-5 cm iznad ključne kosti, a straga - na razini spinoznog VII vratnog kralješka.

Određuje se udaraljkama veličina Kroenigovih polja . Kroenigova polja su trake jasnog plućnog zvuka široke oko 5 cm, koje se protežu preko ramena od ključne kosti do lopatične kralježnice. Da bi se odredila širina Krenigovih polja, prst pesimetra se postavi na sredinu trapeznog mišića okomito na njegov prednji rub i perkutira se prvo medijalno na vrat, a zatim lateralno na rame. Označena su mjesta prijelaza jasnog plućnog zvuka u tupi zvuk. Udaljenost između tih točaka bit će širina Krenigovih polja. Normalno, širina Krenigovih polja je 5-6 cm s fluktuacijama od 3,5 do 8 cm, s lijeve strane ova zona je 1,5 cm veća nego s desne strane.

Patološka odstupanja od norme u položaju vrhova pluća mogu biti sljedeća:

kod smanjivanja vrhova pluća, što se najčešće događa kod tuberkuloze, uočava se niži položaj vrhova pluća i sužavanje Krenigovih polja;

kod plućnog emfizema bilježi se viši položaj vrhova pluća i širenje Krenigovih polja.

Određivanje donjih granica pluća obično počinju od donje granice desnog plućnog krila (plućno-jetrena granica). Perkusija se izvodi odozgo prema dolje, počevši od 2. interkostalnog prostora sekvencijalno duž parasternalne, srednjeklavikularne, aksilarne, skapularne i paravertebralne linije.

Prst plessimetra postavlja se vodoravno i perkutira se slabom perkusijom. Prst se postupno pomiče prema dolje dok čisti zvuk ne zamijeni potpuno tupi zvuk. Označeno je mjesto gdje jasan zvuk prelazi u tupi zvuk. Na taj se način donji rub pluća određuje duž svih okomitih linija - od parasternalne do paravertebralne, svaki put označavajući granicu pluća. Zatim su te točke povezane punom linijom. Ovo je projekcija donjeg ruba pluća na stijenku prsnog koša. Prilikom određivanja donje granice pluća duž aksilarnih linija, pacijent treba staviti odgovarajuću ruku na glavu.

Određivanje donje granice lijevog pluća počinje od prednje aksilarne linije, budući da je srčana tupost smještena više medijalno.

Granice donjeg ruba pluća su normalne:

desno lijevo

Parasternalna linija, gornji rub 6. rebra -

Srednjeklavikularna linija donji rub 6. rebra -

Prednja aksilarna linija 7. rebro 7. rebro

Srednja aksilarna linija 8. rebro 8. rebro

Stražnja aksilarna linija 9. rebro 9. rebro

Škapularna crta 10. rub 10. rub

Paravertebralna linija u visini spinoznog nastavka XI torakalnog kralješka

S obje strane donja granica pluća ima vodoravan, približno jednak i simetričan smjer, osim mjesta srčanog usjeka. Međutim, moguće su neke fiziološke fluktuacije u položaju donje granice pluća, budući da položaj donje granice pluća ovisi o visini kupole dijafragme.

Kod žena je dijafragma viša za jedan međurebarni prostor pa čak i više nego kod muškaraca. Kod starijih ljudi dijafragma je smještena jedan međurebarni prostor niže, pa čak i više nego kod mladih i sredovječnih ljudi. Kod astenika je dijafragma nešto niža nego kod normostenika, a kod hiperstenika nešto viša. Stoga samo značajno odstupanje položaja donje granice pluća od norme ima dijagnostički značaj.

Promjene u položaju donje granice pluća mogu biti uzrokovane patologijom pluća, dijafragme, pleure i trbušnih organa.

Primjećuje se pomak donje granice oba pluća prema dolje:

za akutni ili kronični plućni emfizem;

s izraženim slabljenjem tonusa trbušnih mišića;

kada je dijafragma nisko, što se najčešće događa pri prolabiranju trbušnih organa (visceroptoza).

Dolazi do pomaka donje granice pluća na obje strane prema gore:

kada se povećava pritisak u trbušnoj šupljini zbog nakupljanja tekućine (ascites), zraka (perforacija čira na želucu ili dvanaesniku), zbog nadutosti (nakupljanje plinova u crijevima);

za pretilost;

s bilateralnim eksudativnim pleuritisom.

Opaža se jednostrano pomicanje donje granice pluća prema gore:

kada se pluća smanjuju zbog pneumoskleroze;

s atelektazom zbog bronhijalne opstrukcije;

kada se tekućina nakuplja u pleuralnoj šupljini;

sa značajnim povećanjem veličine jetre;

s povećanom slezenom.

Svrha studije je odrediti visinu vrhova pluća ispred i iza, širinu Kroenigovih polja, donje granice pluća i pokretljivost donjeg ruba pluća. Pravila za topografsku perkusiju:

udaraljke se izvode od orgulja koje daju glasan zvuk do orgulja koje daju tupi zvuk, odnosno od jasnog do tupog;

prst pesimetra se nalazi paralelno s definiranom granicom;

granica organa označena je duž strane prsta pesimetra okrenute prema organu koji proizvodi jasan plućni zvuk.

Određivanje gornje granice pluća vrši se perkusijom plućnih vrhova ispred ključne kosti ili iza kralježnice lopatice. Sprijeda se prst-pesimetar postavi iznad ključne kosti i perkutira prema gore i medijalno dok zvuk ne postane mutan (vrh prsta treba slijediti stražnji rub sternokleidomastoidnog mišića). S leđa perkusija se izvodi od sredine supraspinatus fosse prema VII vratnom kralješku. Normalno, visina vrha pluća određena je sprijeda 3-4 cm iznad ključne kosti, a straga je na razini spinoznog procesa VII vratnog kralješka. Pacijent je u stojećem ili sjedećem položaju, a liječnik stoji. Perkusija se izvodi slabim udarcem (tiha perkusija). Topografske udaraljke počnite s određivanjem visine vrhova i širine Krenigovih polja.

Određivanje visine vrha pluća ispred: Prst pesimetra postavlja se u supraklavikularnu jamu neposredno iznad ključne kosti i paralelno s potonjom. Pomoću čekićastog prsta zadajte 2 udarca po prstu plessimetra i zatim ga pomaknite prema gore tako da bude paralelan s ključnom kosti, a falanga nokta naslonjena na rub prsnokleidomastoideus mišića (m. Sternocleidomastoideus). Udaraljke se nastavljaju dok se zvuk udaraljki ne promijeni iz glasnog u tupi, označavajući granicu duž ruba prsta pesimetra okrenutog prema jasnom zvuku udaraljki. Centimetarskom vrpcom izmjerite udaljenost od gornjeg ruba sredine ključne kosti do označene granice (visina vrha pluća ispred iznad razine ključne kosti).

Određivanje visine stajanja vrha pluća straga: Prst pesimetra postavlja se u fosu supraspinatusa neposredno iznad kralježnice lopatice. Prst je usmjeren paralelno s kralježnicom, sredina srednje falange prsta nalazi se iznad sredine unutarnje polovice kralježnice. Prstom čekića nanesite slabe udarce na prst plessimetra. Pomicanjem prsta plessimetra prema gore i prema unutra duž linije koja povezuje sredinu unutarnje polovice kralježnice lopatice s točkom koja se nalazi na sredini između VII. vratni kralježak i vanjskog ruba mastoidnog kraja trapeznog mišića, nastaviti perkusiju. Kada se perkusijski zvuk promijeni iz glasnog u tupi, perkusija se zaustavlja i granica se označava duž ruba prsta plessimetra okrenutog prema čistom plućnom zvuku. Stražnja visina vrha pluća određena je spinoznim nastavkom odgovarajućeg kralješka.

Definiranje širine margine: Krenig: prst pesimetra postavlja se na prednji rub trapezastog mišića iznad sredine ključne kosti. Smjer prsta ide okomito na prednji rub trapeznog mišića. Prstom čekića nanesite slabe udarce na prst plessimetra. Pomičući prst pesimetra prema unutra, nastavite s udaraljkama. Na temelju promjene perkusionog zvuka iz glasnog u tupi, označena je granica duž ruba prsta pesimetra okrenutog prema van (unutarnja granica Krenigovog polja). Nakon toga se prst plessimetra vraća u prvobitni položaj i nastavlja s perkusijom, pomičući prst plesimetra prema van. Kada se zvuk perkusije promijeni iz glasnog u tupi, perkusija se zaustavlja i granica se označava duž ruba prsta plessimetra okrenutog prema unutra (vanjska granica Krenigovog polja). Nakon toga centimetarskom trakom izmjerite udaljenost od unutarnje granice Krenigovog polja do vanjske granice (širina Krenigovog polja). Na sličan način određuje se širina Krenigovog polja drugog plućnog krila. Pomak u visini vrhova pluća prema dolje i smanjenje širine Krenigovih polja opaža se s naboranjem vrhova pluća tuberkuloznog podrijetla, pneumosklerozom i razvojem infiltrativnih procesa u plućima. Povećanje visine vrhova pluća i širenje Krenigovih polja uočava se kod povećane prozračnosti pluća (plućni emfizem) i tijekom napadaja bronhijalne astme.

Određivanje donje granice desnog pluća perkusijom provodi se u određenom slijedu duž sljedećih topografskih linija:

duž desne parasternalne linije;

duž desne srednjeklavikularne linije;

duž desne prednje aksilarne linije;

duž desne midaksilarne linije;

duž desne stražnje aksilarne linije;

uz desnu skapularnu liniju;

duž desne paravertebralne linije.

Perkusija počinje određivanjem donje granice desnog pluća duž parasternalne linije. Prst pesimetra postavlja se na drugi međurebarni prostor paralelno s rebrima tako da desna parasternalna linija prelazi srednju falangu prsta u sredini. Prstom čekića lagano se udara po prstu plessimetra. Pomicanjem prsta pesimetra uzastopno prema dolje (prema jetri), perkusija se nastavlja. Položaj prsta pesimetra svaki put treba biti takav da je njegov smjer okomit na perkusijsku liniju, a parasternalna linija siječe glavnu falangu u sredini. Kada se zvuk perkusije promijeni iz glasnog u tup (ne tup, nego tup), perkusija se zaustavlja i granica se označava uz rub prsta pesimetra okrenutog prema gore (prema plućima). Nakon toga se određuje na razini kojeg se rebra nalazi donja granica pluća duž ove topografske linije. Da bi se odredila razina pronađene granice, vizualno se pronađe angulus Ludovici (na ovoj razini drugo rebro je pričvršćeno na prsnu kost) i, nakon palpacije velikog i kažiprstima II rebro, sekvencijalno palpirano duž ove topografske linije III, IV, V, itd. rebra. Na taj način utvrđuju u razini kojeg se rebra nalazi pronađena donja granica pluća duž zadane topografske linije. Takva perkusija se provodi duž svih gore navedenih topografskih linija iu prethodno navedenom slijedu. Početni položaj prstnog pesimetra za određivanje donje granice pluća je: duž srednjeklavikularne linije - u razini 2. interkostalnog prostora, duž svih aksilarnih linija - u razini vrha pluća. pazuh, duž linije lopatice - neposredno ispod donjeg kuta lopatice, duž paravertebralne linije - od razine kralježnice lopatice. Kod perkusije duž prednje i stražnje topografske linije, ruke bolesnika trebaju biti spuštene. Prilikom perkusije duž svih aksilarnih linija, ruke pacijenta trebaju biti prekrižene iznad glave. Donja granica pluća duž parasternalne, srednjeklavikularne, svih aksilarnih linija i duž skapularne linije određena je u odnosu na rebra, duž paravertebralne linije - u odnosu na spinozne procese kralješaka.

Određivanje donje granice lijevog pluća: perkusiono određivanje donje granice lijevog plućnog krila provodi se slično određivanju granica desnog plućnog krila, ali s dvije značajke. Prvo, perkusija duž parasternalne i srednjeklavikularne linije se ne provodi, jer srčana tupost to sprječava. Perkusija se izvodi duž lijeve prednje aksilarne linije, lijeve srednje aksilarne linije, lijeve stražnje aksilarne linije, lijeve skapularne linije i lijeve paravertebralne linije. Drugo, perkusija duž svake topografske linije prestaje kada se jasan plućni zvuk promijeni u tupi duž skapularne, paravertebralne i stražnje aksilarne linije i u bubnjić - duž prednje i srednje aksilarne linije. Ova značajka je posljedica utjecaja plinskog mjehurića želuca koji zauzima Traubeov prostor.

Stol. Normalan položaj donjih granica pluća

Treba imati na umu da kod hiperstenika donji rub može biti za jedno rebro viši, a kod astenika za jedno rebro niže od normalnog. Pomicanje donjih granica pluća prema dolje (obično bilateralno) opaža se kada akutni napad bronhijalna astma, emfizem, prolaps unutarnjih organa (splanhnoptoza), astenija kao posljedica slabljenja trbušnih mišića. Pomak donjih granica pluća prema gore (obično jednostrano) opažen je kod pneumofibroze (pneumoskleroza), atelektaze (kolapsa) pluća, nakupljanja tekućine ili zraka u pleuralnoj šupljini, bolesti jetre, povećane slezene; bilateralni pomak donjih granica pluća opažen je s ascitesom, nadimanjem i prisutnošću zraka u trbušnoj šupljini (pneumoperitoneum). Normalno se granice plućnih režnjeva ne mogu identificirati perkusijom. Mogu se utvrditi samo kada frakcijsko zbijanje pluća (lobarna pneumonija). Za kliničku praksu korisno je poznavati topografiju režnjeva. Kao što je poznato desno plućno krilo sastoji se od 3, a lijevo - od 2 režnja. Granice između režnjeva pluća protežu se posteriorno od spinoznog procesa trećeg prsnog kralješka, bočno prema dolje i sprijeda do sjecišta četvrtog rebra sa stražnjom aksilarnom linijom. Dakle, granica ide jednako za desno i lijevo plućno krilo, odvajajući donje i gornji režnjevi. Zatim s desne strane, granica gornjeg režnja nastavlja se duž IV rebra do mjesta njegovog pričvršćivanja na prsnu kost, odvajajući gornji režanj od srednjeg režnja. Granica donjeg režnja nastavlja se s obje strane od sjecišta IV rebra sa stražnjom aksilarnom linijom koso prema dolje i naprijed do mjesta pričvršćivanja VI rebra na prsnu kost. Odvaja gornji režanj od donjeg u lijevom plućnom krilu i srednji režanj od donjeg u desnom. Dakle, donji režnjevi pluća su više uz stražnju površinu prsnog koša, gornji režnjevi su ispred, a sva 3 režnja s desne i 2 s lijeve strane su sa strane.