Βρογχοφωνία, μέθοδος προσδιορισμού, διαγνωστική αξία. Vi

Βρογχοφωνία, μέθοδος προσδιορισμού, διαγνωστική αξία

. Βρογχοφωνία

Βρογχοφωνία - αγωγή της φωνής από τον λάρυγγα κατά μήκος της στήλης αέρα των βρόγχων στην επιφάνεια στήθος. Εκτιμάται με ακρόαση. Σε αντίθεση με τον ορισμό του τρόμου φωνής, οι λέξεις που περιέχουν το γράμμα "p" ή "h" προφέρονται ψιθυριστά όταν εξετάζεται η βρογχοφωνία. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η φωνή που μεταδίδεται στην επιφάνεια του δέρματος του θώρακα ακούγεται πολύ αδύναμα και εξίσου και στις δύο πλευρές. συμμετρικά σημεία. Αυξημένη αγωγιμότητα φωνής - ενισχυμένη βρογχοφωνία, καθώς και ενισχυμένη τρέμουλο φωνής, εμφανίζεται παρουσία συμπίεσης του πνευμονικού ιστού, ο οποίος αγωγίζει καλύτερα ηχητικά κύματα, και κοιλότητες στον πνεύμονα, που αντηχούν και ενισχύουν ήχους. Η βρογχοφωνία επιτρέπει, καλύτερα από το τρέμουλο της φωνής, τον εντοπισμό εστιών συμπίεσης στους πνεύμονες σε εξασθενημένα άτομα με ήσυχη και υψηλή φωνή.

Συλλογή πτυέλων. Μακροσκοπική εξέταση πτυέλων. Οι λόγοι της αλλαγής του χρώματος, της μυρωδιάς, της εμφάνισής του παθολογικά στοιχεία. Η διαίρεση των πτυέλων σε στρώματα. Τύποι πτυέλων. Ανάλυση των αποτελεσμάτων της μικροσκοπίας των πτυέλων.

Εξέταση πτυέλων. Τα πτύελα είναι μια παθολογική έκκριση των αναπνευστικών οργάνων, που εκτοξεύεται κατά τον βήχα. Η σύνθεση των πτυέλων μπορεί να περιλαμβάνει βλέννα, ορώδες υγρό, αίμα και αναπνευστικά κύτταρα, πρωτόζωα, σπάνια έλμινθους και τα αυγά τους. Η εξέταση των πτυέλων βοηθά στη διαπίστωση της φύσης παθολογική διαδικασίαστα αναπνευστικά όργανα, και σε ορισμένες περιπτώσεις για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της.

Τα πτύελα για έρευνα πρέπει να λαμβάνονται το πρωί, φρέσκα, αν είναι δυνατόν πριν από τα γεύματα και μετά το ξέπλυμα του στόματος. Μόνο για την ανίχνευση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, τα πτύελα μπορούν να συλλεχθούν εντός 1-2 ημερών (αν ο ασθενής τα εκκρίνει ελάχιστα). Η σαπροφυτική μικροχλωρίδα πολλαπλασιάζεται στα μπαγιάτικα πτύελα, καταστρέφει διαμορφωμένα στοιχεία. Για τη συλλογή των πτυέλων, χρησιμοποιούνται ειδικά βάζα (πατάμες) με βιδωτά καπάκια και μετρημένα τμήματα.

Η μελέτη των πτυέλων ξεκινά με την εξέτασή του, πρώτα σε ένα διαφανές βάζο, και στη συνέχεια σε ένα πιάτο Petri, το οποίο τοποθετείται εναλλάξ σε μαύρο και λευκό φόντο. Σημειώνονται τα ακόλουθα συμπτώματα.

Χαρακτήρας, χρώμα και συνοχή των πτυέλων. Τα βλεννώδη πτύελα είναι συνήθως άχρωμα, παχύρρευστα, εμφανίζονται σε οξεία βρογχίτιδα. Τα ορώδη πτύελα είναι επίσης άχρωμα, υγρά, αφρώδη, που παρατηρούνται με πνευμονικό οίδημα. Βλεννογόνος πυώδη πτύελα, κίτρινο ή πρασινωπό, παχύρρευστο, εμφανίζεται με χρόνια βρογχίτιδα, φυματίωση κ.λπ. Τα καθαρά πυώδη πτύελα είναι ομοιογενή, ημίρευστα, πρασινοκίτρινα, χαρακτηριστική του πνευμονικού αποστήματος με την έκρηξή του. Τα αιματηρά πτύελα μπορεί να είναι είτε καθαρά αιματηρά με πνευμονική αιμορραγία (φυματίωση, καρκίνος, βρογχεκτασίες), είτε μικτά, για παράδειγμα, βλεννοπυώδη με ραβδώσεις αίματος (με βρογχεκτασίες), ορώδη-αιματηρό αφρώδες (με πνευμονικό οίδημα), βλεννογόνιο πνεύμονα (με πνεύμονα). στο πνευμονικό κυκλοφορικό σύστημα), πυώδες-αιματηρό, ημι-υγρό, καστανογκρίζο (με γάγγραινα και πνευμονικό απόστημα). Εάν το αίμα από την αναπνευστική οδό δεν απελευθερωθεί αμέσως, αλλά παραμείνει σε αυτές για μεγάλο χρονικό διάστημα, η αιμοσφαιρίνη του μετατρέπεται σε αιμοσιδερίνη και δίνει στα πτύελα ένα σκουριασμένο χρώμα (τυπικό για λοβιακή πνευμονία).

Όταν στέκεστε, τα πτύελα μπορεί να απολεπιστούν. Για χρόνιες πυώδεις διεργασίες, τα πτύελα τριών στρωμάτων είναι χαρακτηριστικά: ανώτερο στρώμαβλεννοπυώδης, μεσαίος-ορώδης, κατώτερος-πυώδης. Μερικές φορές τα πυώδη πτύελα χωρίζονται σε δύο στρώματα - ορώδη και πυώδη.

Ξεχωριστά στοιχεία ορατά με γυμνό μάτι. Στα πτύελα, οι σπείρες του Kurshman μπορούν να βρεθούν με τη μορφή μικρών πυκνών πτυχωμένων υπόλευκων νημάτων. θρόμβοι ινώδους - λευκοί και κοκκινωποί ελαστικοί σχηματισμοί με διακλαδώσεις δέντρων που βρίσκονται στην ινώδη βρογχίτιδα, περιστασιακά στην πνευμονία. "Φακές" - μικρά πρασινοκίτρινα πυκνά κομμάτια, που αποτελούνται από ασβεστοποιημένες ελαστικές ίνες, κρυστάλλους χοληστερόλης και σαπούνια και περιέχουν Mycobacterium tuberculosis. Βύσματα Dietrich, παρόμοια με τις "φακές" σε εμφάνιση και σύνθεση, αλλά δεν περιέχουν φυματιώδη μυκοβακτήρια και εκπέμπουν δυσάρεστη οσμή όταν συνθλίβονται (βρίσκονται σε γάγγραινα, χρόνιο απόστημα, σήψη βρογχίτιδα). κόκκοι ασβέστη που βρέθηκαν στην αποσύνθεση παλαιών φυματιωδών εστιών. δρούσες ακτινομυκήτων με τη μορφή μικρών κιτρινωπών κόκκων που μοιάζουν με σιμιγδάλι. νεκρωτικά κομμάτια πνευμονικός ιστόςκαι όγκοι? αποφάγια.

Η αντίδραση του περιβάλλοντος. Στα πτύελα, η αντίδραση του περιβάλλοντος είναι συνήθως αλκαλική. γίνεται όξινο κατά την αποσύνθεση των πτυέλων και από την ανάμιξη γαστρικού υγρού, γεγονός που βοηθά στη διαφοροποίηση της αιμόπτυσης από την αιματέμεση.

Μικροσκοπική εξέταση πτυέλων. Παράγεται τόσο σε αυτοφυή όσο και σε βαμμένα παρασκευάσματα. Για το πρώτο, πυώδεις, αιματηροί, εύθρυπτοι σβώλοι, στριμμένα λευκά νήματα επιλέγονται από το υλικό που χύνεται στο τρυβλίο Petri και μεταφέρονται σε μια γυάλινη πλάκα σε τέτοια ποσότητα ώστε, όταν καλύπτεται με ένα γυαλί κάλυψης, να σχηματίζεται ένα λεπτό ημιδιαφανές παρασκεύασμα. Προβάλλεται πρώτα σε χαμηλή μεγέθυνση για αρχικό προσανατολισμό και αναζήτηση για σπείρες Kurshman, και στη συνέχεια σε υψηλή μεγέθυνσηγια τη διαφοροποίηση των σχηματισμένων στοιχείων. Οι σπείρες του Kurshman είναι κλώνοι βλέννας, που αποτελούνται από ένα κεντρικό πυκνό αξονικό νήμα και ένα μανδύα που το περιβάλλει σπειροειδώς, μέσα στο οποίο παρεμβάλλονται λευκοκύτταρα (συχνά ηωσινόφιλα) και κρύσταλλοι Charcot-Leiden (Εικ. 27). Οι σπείρες του Kurshman εμφανίζονται στα πτύελα με βρογχόσπασμο, πιο συχνά με βρογχικό άσθμα, λιγότερο συχνά με πνευμονία, καρκίνο του πνεύμονα. Με υψηλή μεγέθυνση στο εγγενές παρασκεύασμα, μπορούν να ανιχνευθούν λευκοκύτταρα, μια μικρή ποσότητα των οποίων υπάρχει σε οποιαδήποτε πτύελα και ένας μεγάλος αριθμός - σε φλεγμονώδεις και ιδιαίτερα πυώδεις διεργασίες. Τα ηωσινόφιλα (Εικ. 28) μπορούν να διακριθούν στο φυσικό παρασκεύασμα από μια ομοιογενή μεγάλη γυαλιστερή κοκκοποίηση, αλλά αναγνωρίζονται ευκολότερα όταν λερώνονται. Τα ερυθροκύτταρα εμφανίζονται κατά την καταστροφή του πνευμονικού ιστού, η πνευμονία, η στασιμότητα στο μικρό κύκλος της κυκλοφορίας του αίματος, έμφραγμα πνευμόνων κ.λπ.

Το πλακώδες επιθήλιο εισέρχεται στα πτύελα κυρίως από τη στοματική κοιλότητα και δεν έχει διαγνωστική αξία. Το κυλινδρικό βλεφαροφόρο επιθήλιο υπάρχει σε μικρή ποσότητα σε οποιαδήποτε πτύελα, σε μεγάλες ποσότητες - με βλάβες της αναπνευστικής οδού (βρογχίτιδα, βρογχικό άσθμα). Τα κυψελιδικά μακροφάγα είναι μεγάλα κύτταρα (2-3 φορές περισσότερα από τα λευκοκύτταρα) δικτυοϊστοκυτταρικής προέλευσης. Το κυτταρόπλασμά τους περιέχει άφθονα εγκλείσματα. Μπορούν να είναι άχρωμα (κόκκοι μυελίνης), μαύρα από σωματίδια άνθρακα (κύτταρα σκόνης) (Εικ. 29) ή κιτρινο-καφέ από αιμοσιδερίνη (κύτταρα καρδιακών ελαττωμάτων, σιδεροφάγοι). Τα κυψελιδικά μακροφάγα βρίσκονται σε μικρές ποσότητες σε οποιαδήποτε πτύελα, η περιεκτικότητά τους αυξάνεται σε φλεγμονώδεις ασθένειες. Κύτταρα καρδιακών ελαττωμάτων (Εικ. 30) εμφανίζονται όταν τα ερυθροκύτταρα εισέρχονται στην κοιλότητα των κυψελίδων (με στασιμότητα στην πνευμονική κυκλοφορία, ιδιαίτερα με στένωση μιτροειδούς, πνευμονικό έμφραγμα, καθώς και λοβιακή πνευμονία και αιμοσιδήρωση). Για πιο αξιόπιστο προσδιορισμό, βάζουν τη λεγόμενη μπλε αντίδραση της Πρωσίας: τοποθετούνται λίγα πτύελα σε μια γυάλινη πλάκα, χύνονται 1-2 σταγόνες διαλύματος 5% κίτρινου άλατος αίματος, μετά από 2-3 λεπτά - το ίδιο ποσότητα διαλύματος υδροχλωρικού οξέος 2%, αναμεμειγμένο και καλυμμένο με γυαλί καλυπτρίδας. Μετά από λίγα λεπτά, οι κόκκοι της αιμοσιδερίνης γίνονται μπλε.

Κύτταρα κακοήθεις όγκουςσυχνά εισέρχονται στα πτύελα, ειδικά εάν ο όγκος αναπτύσσεται ενδοβρογχικά ή αποσυντίθεται. Σε ένα εγγενές παρασκεύασμα, αυτά τα κύτταρα διακρίνονται από τον ατυπισμό τους: είναι κυρίως μεγάλα, έχουν άσχημο σχήμα, μεγάλο πυρήνα και μερικές φορές αρκετούς πυρήνες. Σε χρόνιες φλεγμονώδεις διεργασίες στους βρόγχους, το επιθήλιο που τους επενδύει μεταπλαστικό, αποκτά άτυπα χαρακτηριστικά και μπορεί να μοιάζει με κύτταρα όγκου. Ως εκ τούτου, τα κύτταρα μπορούν να οριστούν ως ογκώδη μόνο εάν βρεθούν σύμπλοκα άτυπων και, επιπλέον, πολυμορφικών κυττάρων, ειδικά εάν βρίσκονται σε ινώδη βάση ή μαζί με ελαστικές ίνες.

Ελαστικές ίνες (Εικ. 31) εμφανίζονται στα πτύελα κατά την αποσύνθεση του πνευμονικού ιστού: φυματίωση, καρκίνος, απόστημα. Οι ελαστικές ίνες έχουν την όψη λεπτών ινών διπλού κυκλώματος του ίδιου πάχους σε όλο το μήκος, διχοτόμων διακλαδώσεων. Συχνά βρίσκονται σε δακτυλιοειδή δέσμες που διατηρούν την κυψελιδική διάταξη. Δεδομένου ότι αυτές οι ίνες δεν βρίσκονται σε κάθε σταγόνα πτυέλων, η συγκέντρωσή τους χρησιμοποιείται για να διευκολυνθεί η αναζήτηση. Για το σκοπό αυτό, ίση ή διπλή ποσότητα διαλύματος 10% καυστικού αλκαλίου προστίθεται σε πολλά χιλιοστόλιτρα πτυέλων και θερμαίνεται μέχρι να διαλυθεί η βλέννα. Σε αυτή την περίπτωση, όλα τα σχηματισμένα στοιχεία των πτυέλων διαλύονται, εκτός από τις ελαστικές ίνες. Μετά την ψύξη, το υγρό φυγοκεντρείται προσθέτοντας σε αυτό 3-5 σταγόνες αλκοολικού διαλύματος ηωσίνης 1%, το ίζημα εξετάζεται μικροσκοπικά. Οι ελαστικές ίνες διατηρούν τον χαρακτήρα που περιγράφηκε παραπάνω και διακρίνονται καλά από ένα έντονο κόκκινο χρώμα.

Οι ακτινομύκητες αναζητούνται επιλέγοντας μικρούς πυκνούς κιτρινωπούς κόκκους - drusen από πτύελα. Σε μια σταγόνα γλυκερίνης ή αλκαλίου θρυμματισμένη κάτω από ένα γυαλί κάλυψης, οι δρύες είναι ορατές στο μικροσκόπιο κεντρικό τμήμα, που αποτελείται από ένα πλέγμα μυκηλίου, και μια ζώνη ακτινοβολούμενων σχηματισμών σε σχήμα βολβού που το περιβάλλουν. Κατά τη χρώση του θρυμματισμένου drusen σύμφωνα με το Gram, το μυκήλιο γίνεται μοβ και οι κώνοι γίνονται ροζ. Από τους άλλους μύκητες που βρίσκονται στα πτύελα, υψηλότερη τιμήέχει Candida albicans, η οποία επηρεάζει τους πνεύμονες με μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία και σε πολύ εξασθενημένα άτομα. Στο φυσικό παρασκεύασμα, βρίσκονται εκκολαπτόμενα κύτταρα που μοιάζουν με ζυμομύκητες και διακλαδισμένο μυκήλιο, πάνω στο οποίο βρίσκονται τα σπόρια σε στρόβιλους.

Από τους κρυστάλλους στα πτύελα, βρίσκονται οι κρύσταλλοι Charcot-Leiden: άχρωμα οκτάεδρα διαφόρων μεγεθών, που μοιάζουν σε σχήμα βελόνας πυξίδας. Αποτελούνται από μια πρωτεΐνη που απελευθερώνεται κατά τη διάσπαση των ηωσινόφιλων, επομένως βρίσκονται στα πτύελα που περιέχουν πολλά ηωσινόφιλα και περισσότερα από αυτά στα μπαγιάτικα πτύελα. Μετά την πνευμονική αιμορραγία, εάν το αίμα δεν αποβάλλεται αμέσως με πτύελα, μπορούν να ανιχνευθούν κρύσταλλοι αιματοειδίνης - ρομβικοί ή βελονοειδείς σχηματισμοί κιτρινοκαφέ χρώματος.

Μικροσκοπία χρωματισμένων παρασκευασμάτων. Παράγεται για τη μελέτη της μικροβιακής χλωρίδας των πτυέλων και ορισμένων από τα κύτταρα του. Από αυτά, το πιο σημαντικό είναι ο προσδιορισμός των κακοήθων κυττάρων.

Βακτηριοσκοπική εξέταση: για την αναζήτηση του Mycobacterium tuberculosis - σύμφωνα με τον Ziehl-Neelsen, σε άλλες περιπτώσεις - σύμφωνα με τον Gram.

Βακτηριολογική έρευνα(καλλιέργεια πτυέλων σε μέσα πολιτισμού). Χρησιμοποιείται στην περίπτωση που η βακτηριοσκοπική εξέταση δεν ανιχνεύει το υποτιθέμενο παθογόνο.

Η βρογχοφωνία είναι μια μέθοδος ακρόασης της φωνής ενός ατόμου χρησιμοποιώντας ένα φωνενδοσκόπιο στην επιφάνεια του θώρακα. Οι ηχητικές δονήσεις που εμφανίζονται κατά την προφορά των λέξεων μεταδίδονται από τον λάρυγγα κατά μήκος της στήλης αέρα και του βρογχικού δέντρου στην περιφέρεια μέχρι εξωτερική επιφάνειαθωρακικό τοίχωμα. Όπως και με τη μελέτη του φωνητικού τρόμου (δείτε την ενότητα για την ψηλάφηση του θώρακα), αυτοί οι ήχοι μπορούν επίσης να αξιολογηθούν ακουστικά.
Οι πνεύμονες ακούγονται στα ίδια σημεία όπως κατά τη συγκριτική ακρόαση, τηρώντας αυστηρά τη συμμετρία, μόνο οι κορυφές δεν ακούγονται, όπου η ακρόαση εικόνα είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί. Ο ασθενής καλείται να προφέρει λέξεις που περιέχουν το γράμμα "P" με ήρεμη φωνή, όπως στη μελέτη του
τρέμουλο φωνής. Η ακρόαση των πνευμόνων πραγματοποιείται με φωνενδοσκόπιο, αλλά η άμεση ακρόαση με το αυτί θεωρείται ιδανική.
Σε υγιείς ασθενείς, είναι δύσκολο να διακρίνεις τις λέξεις που προφέρονται από τον ασθενή κατά την ακρόαση· αντί για λέξεις, ακούγεται μόνο ένα ακαθόριστο, ήσυχο, άναρθρο μουρμουρητό, μερικές φορές ακούγονται μόνο βουητά και βουητά. Στους άνδρες με χαμηλή φωνή, στους ηλικιωμένους, οι ήχοι είναι πιο διακριτοί.
Η αποδυνάμωση και η ενίσχυση της βρογχοφωνίας έχει διαγνωστική αξία. Αυτό συμβαίνει για τους ίδιους λόγους με την αποδυνάμωση και την ενίσχυση του τρέμουλου της φωνής. Η εξασθένηση της βρογχοφωνίας παρατηρείται σε συνθήκες επιδείνωσης της αγωγής των ήχων κατά μήκος του βρογχικού δέντρου, με εμφύσημα, συσσώρευση υγρού και αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η αυξημένη βρογχοφωνία εμφανίζεται υπό συνθήκες καλύτερης αγωγιμότητας του ήχου - με συμπίεση του πνευμονικού ιστού με διατηρημένη βατότητα του βρόγχου και παρουσία κοιλότητας που παροχετεύεται από τον βρόγχο. Αυξημένη βρογχοφωνία θα ακουστεί μόνο στην πληγείσα περιοχή, όπου ο ήχος των λέξεων θα είναι πιο δυνατός, οι λέξεις θα είναι πιο ευδιάκριτες. Οι λέξεις ακούγονται ιδιαίτερα καθαρά πάνω από μεγάλες κοιλότητες στους πνεύμονες, ενώ σημειώνεται μια μεταλλική απόχρωση του λόγου.
Μια ποικιλία βρογχοφωνίας είναι η ακρόαση ψιθυριστή ομιλία. Αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται σε αμφίβολες περιπτώσεις για τον προσδιορισμό του τρόμου της φωνής και της βρογχοφωνίας και χρησιμοποιείται συνήθως σε περιορισμένες περιοχές, συγκρίνοντάς τις με υγιή συμμετρικά σημεία. Ο ασθενής καλείται να ψιθυρίσει λέξεις που περιέχουν τον ήχο "Ch" - "ένα φλιτζάνι τσάι". Σε υγιείς ανθρώπους, οι προφορικές λέξεις είναι επίσης ακατανόητες. Με τη συμπίεση του πνευμονικού ιστού και με την παρουσία κοιλότητας στον πνεύμονα, οι λέξεις γίνονται διακριτές. Πολλοί κλινικοί γιατροί προτιμούν τη βρογχοφωνία ως την πιο κατατοπιστική ψιθυριστή ομιλία.
Πρόσθετοι (πλευρικοί) ήχοι αναπνοής
Σχηματίζονται στην υπεζωκοτική κοιλότητα, την αναπνευστική οδό και τις κυψελίδες. Με λίγες μόνο εξαιρέσεις (φυσιολογική ρήξη), υποδηλώνουν παθολογία.
Οι πρόσθετοι ήχοι αναπνοής περιλαμβάνουν:

• συριγμός?
• crepitus?
• θόρυβος τριβής του υπεζωκότα.
• πλευροπερικαρδιακό φύσημα.

Οι συριγμοί είναι θόρυβοι που σχηματίζονται στην τραχεία, τους βρόγχους ή τις κοιλότητες των πνευμόνων. Πάντα συνδέονται με την πράξη της αναπνοής και μπορούν να ακουστούν κατά την έμπνευση, την εκπνοή ή και στις δύο φάσεις ταυτόχρονα (Εικ. 312). Είναι ασταθή, μπορεί να εξαφανιστούν ή να ενταθούν κατά τη διάρκεια μιας βαθιάς αναπνοής, μετά από βήχα. Οι συριγμοί χωρίζονται σε ξηρούς και υγρούς.
Ο όρος «ξηρός συριγμός» είναι κάπως αυθαίρετος, υποδηλώνει ότι υπάρχει παχύρρευστο μυστικό ή τοπική στένωση του αυλού στον αυλό των βρόγχων.
Ο όρος «υγρές ράγες» σημαίνει ότι υπάρχει ένα υγρό μυστικό στον αυλό των βρόγχων, μέσω του οποίου διέρχεται αέρας κατά την εισπνοή και την εκπνοή, δημιουργώντας sh\ to loyapya pchchyrkov. Επομένως, ένας τέτοιος συριγμός ονομάζεται επίσης συριγμός ή φουσκάλες.
Ξηρός συριγμός
Μπορούν να ακουστούν σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων ή σε περιορισμένη περιοχή του θώρακα. Οι ευρέως διαδεδομένες ξηρές ράγες (συχνά σφυρίγματα) δείχνουν το συνολικό ενδιαφέρον των βρόγχων - βρογχόσπασμος για βρογχικό άσθμα, αλλεργίες, εισπνοή οργανοφωσφορικών ουσιών. Τοπικές ξηρές ράγες

ΘΟΡΥΒΟΣ ΤΡΙΒΗΣ
ΠΛΕΥΡΑΣ
Ρύζι. 312. Γραφική αναπαράσταση της εμφάνισης πλευρικών αναπνευστικών θορύβων ανάλογα με τη φάση της αναπνοής.

μιλούν για περιορισμένη βρογχίτιδα, που συμβαίνει με κοινή βρογχίτιδα, πνευμονική φυματίωση, όγκοι.
Ακούγονται ξηρές ραγάδες στη μία ή και στις δύο φάσεις της αναπνοής, αλλά μερικές φορές είναι καλύτερα κατά την εισπνοή, κατά την περίοδο της υψηλότερης ταχύτητας ροής αέρα στους βρόγχους. Ο ξηρός συριγμός είναι συχνά παρατεταμένος, ακούγεται σε όλη τη φάση της αναπνοής.
Ο όγκος, το ύψος, η χροιά των ξηρών ραγών εξαρτάται από το διαμέτρημα του βρόγχου, το ιξώδες της έκκρισης και την ταχύτητα του πίδακα αέρα.

• ψηλά - πρίμα, σφύριγμα.
• χαμηλό - μπάσο, βουητό, βουητό (Εικ. 313-L).

Α Β


Ρύζι. 313. Τόποι εμφάνισης ήχων πλάγιας αναπνοής Α. Ξηρές ράγες:
1 - χαμηλά (μπάσα, περπάτημα, βουητό), εμφανίζονται στην τραχεία, σε μεγάλους και μεσαίους βρόγχους.
2~3 - υψηλές (τριπλάσιες) ραγάδες, εμφανίζονται στους μικρούς βρόγχους και στα βρογχιόλια.
Β. Υγρές ράγες, ερυθήματα, τριβή τριβής υπεζωκότα:

1. - μεγάλες φυσαλίδες, εμφανίζονται στην τραχεία και τους μεγάλους βρόγχους.
2. - μέτριες φυσαλίδες, εμφανίζονται στους μεσαίους βρόγχους.
3. - λεπτές φυσαλίδες, εμφανίζονται στους μικρούς βρόγχους.
4. - crepitus, εμφανίζεται στις κυψελίδες
5. - θόρυβος τριβής του υπεζωκότα, εμφανίζεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα κατά τη φλεγμονή των προουρικών φύλλων, την τραχύτητα τους.

Τα υψηλά (σφυριστικά) ράλε είναι ράλε με υψηλό τόνο, ο ήχος τους μοιάζει με σφύριγμα, τρίξιμο. Σχηματίζονται στους μικρούς βρόγχους και στα βρογχιόλια και διακρίνονται από ακουστική σταθερότητα. Ο κύριος λόγος εμφάνισής τους είναι η στένωση του αυλού των βρόγχων, η οποία διευκολύνεται από:

• σπασμός μικρών βρόγχων και βρογχιολίων.
• πρήξιμο του βλεννογόνου τους.
• συσσώρευση σε αυτά ενός παχύρρευστου μυστικού.

Ο συριγμός που προκαλείται από σπασμό ή πρήξιμο του βλεννογόνου, μετά τον βήχα, δεν αλλάζει ούτε ποσοτικά ούτε ποιοτικά. Η κύρια διαγνωστική αξία των βρόγχων που σφυρίζουν είναι η παρουσία βρογχόσπασμου (βρογχικό άσθμα, αλλεργικός ή τοξικογόνος βρογχόσπασμος) ή φλεγμονής των βρόγχων (βρογχιολίτιδα, βρογχίτιδα). Τέτοιες ραγάδες ακούγονται σχεδόν πάντα σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων και συχνά ακούγονται σε απόσταση. Στην ύπτια θέση του ασθενούς, ο αριθμός τέτοιων συριγμών αυξάνεται λόγω αύξησης του τόνου του πνευμονογαστρικού, που οδηγεί σε βρογχόσπασμο.
Αν συριγμός συριγμού ακούγεται σε περιορισμένη περιοχή, τότε η αιτία της εμφάνισής τους είναι η φλεγμονή των μικρών βρόγχων, η οποία συμβαίνει με εστιακή πνευμονία, πνευμονική φυματίωση. Τα σφυρίγματα, που προκαλούνται από τη συσσώρευση εκκρίσεων στους μικρούς βρόγχους, εξαφανίζονται μετά το βήχα ή αλλάζουν τον τόνο τους λόγω της μετακίνησης των εκκρίσεων σε μεγαλύτερους βρόγχους.
Οι χαμηλές ξηρές ράγες σχηματίζονται στους βρόγχους μεσαίου, μεγάλου διαμετρήματος ακόμη και στην τραχεία ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης ενός κολλώδους, παχύρρευστου μυστικού στον αυλό τους με τη μορφή βυσμάτων τοίχου που στενεύουν την εσωτερική διάμετρο του σωλήνα. Όταν μια ισχυρή ροή αέρα περνάει κατά την αναπνοή, ειδικά κατά την έμπνευση, το μυστικό σχηματίζει δονούμενες «γλώσσες», κλωστές, μεμβράνες, άλτες με τη μορφή χορδής, παράγοντας ήχους διαφορετικής ισχύος, ύψους και χροιάς, που εξαρτάται από το διαμέτρημα του βρόγχος, το ιξώδες του μυστικού και η ταχύτητα της ροής του αέρα .
Μερικές φορές τα βρεγματικά βλεννώδη βύσματα δημιουργούν συνθήκες σφυρίσματος, αλλά ο συριγμός που προκύπτει θα έχει χαμηλότερο τόνο. Αυτό μπορεί να είναι με παραμορφωτική βρογχίτιδα σε σημεία στένωσης του αυλού του βρόγχου.
Ο αριθμός των χαμηλών ξηρών rales εξαρτάται από τον επιπολασμό της βρογχίτιδας. Πιο συχνά είναι διάσπαρτα. Τα βουητά είναι χαμηλότερα, κωφοί. Βουητό συριγμό - ο πιο δυνατός, ο πιο τραχύς, παρατεταμένος. Είναι τόσο δυνατοί που καθορίζονται εύκολα.
δίνονται με μια παλάμη ξαπλωμένη στο σημείο της ακρόασής τους.Οι ροές στροβιλισμού δίνουν σε τέτοιες ράλες μουσικό χρωματισμό. Οι βόμβοι ακούγονται καλύτερα με την έμπνευση σε όλη τη φάση. Με εντόπιση ακούγονται συχνότερα στον μεσοπλάγιο χώρο, καθώς σχηματίζονται στους βρόγχους των προριζικών ζωνών.
Διαγνωστική αξίαΟι χαμηλές ξηρές ράγες είναι μεγάλες, ακούγονται σε οξεία και χρόνια βρογχίτιδα με βλάβη στους βρόγχους μεσαίου και μεγάλου διαμετρήματος.
Υγρές ράγες (Εικ. 313~B)
Ο τόπος εμφάνισής τους είναι οι βρόγχοι οποιουδήποτε διαμετρήματος, που περιέχουν την υγρή έκκριση του βλεννογόνου, το οιδηματώδες υγρό, το αίμα ή το υγρό πύον. Οι φυσαλίδες αέρα, που περνούν μέσα από αυτά τα μέσα κατά την αναπνοή, σκάνε στην επιφάνεια του υγρού και δημιουργούν ένα είδος ηχητικού φαινομένου που ονομάζεται υγρό ή φυσαλίδες. Τα βρεγμένα ράσα είναι σύντομοι, συχνά πολλαπλοί ήχοι διαφορετικού διαμετρήματος. Η αξία τους εξαρτάται από τη διάμετρο του βρόγχου, όπου προέκυψαν, διακρίνονται οι λεπτές φυσαλίδες, οι μεσαίες φυσαλίδες, οι μεγάλες φυσαλίδες. γάγγραινα του πνεύμονα). Πάνω από αυτά ακούγονται συχνότερα μεσαίες και μεγάλες διάτρητες ράγες.
Οι υγροί ραγάδες ακούγονται συνήθως και στις δύο φάσεις της αναπνοής, ενώ κατά την εισπνοή είναι μεγαλύτερος ο αριθμός και η ηχητικότητά τους από ό,τι στην εκπνοή, που οφείλεται στην ταχύτητα της ροής του αέρα, στην εισπνοή είναι μεγαλύτερη. Οι υγρές ράγες χαρακτηρίζονται από σημαντική ασυνέπεια, μετά από αναγκαστική αναπνοή, μετά από μερικές βαθιές αναπνοές, μπορεί να εξαφανιστούν και στη συνέχεια να επανεμφανιστούν. Μετά τον βήχα, μπορεί να εξαφανιστούν, να αλλάξουν διαμέτρημα ή να εμφανιστούν περισσότερο, που συνδέεται με την προώθηση του μυστικού από μικρούς σε μεγαλύτερους βρόγχους. Οι μεγάλες φυσαλίδες παράγουν μεγαλύτερους, χαμηλότερους και πιο δυνατούς ήχους.
Από τη φύση του ήχου των υγρών ραγών, μπορεί κανείς να υποθέσει τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας, το ενδιαφέρον των βρόγχων ενός συγκεκριμένου διαμετρήματος, ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη η ικανότητα του υγρού μυστικού να μετακινείται από μικρούς βρόγχους σε μεγαλύτερους αυτές.
Ο αριθμός και η εντόπιση των ακουστικών υγρών ραγών εξαρτάται από τη φύση της παθολογικής διαδικασίας. Με περιορισμένη παθολογία, ο αριθμός τους θα είναι μικρός και ακούγονται σε περιορισμένη περιοχή (εστιακή πνευμονία, φυματίωση, απόστημα)

Με μια κοινή παθολογική διαδικασία, ο αριθμός τους αυξάνεται απότομα και η περιοχή ακρόασης γίνεται σημαντική. Αυτό παρατηρείται με ολική πνευμονία, πνευμονικό οίδημα.
Οι υγρές ράγες χωρίζονται σε:

• μη ακουστό (ήσυχο, μη σύμφωνο).
• ηχητικός (ηχητικός, υψηλός, σύμφωνο).

Οι σιωπηλοί (ήσυχοι) υγροί ραγάδες εμφανίζονται στους βρόγχους οποιουδήποτε διαμετρήματος όταν είναι φλεγμονώδεις, ενώ ο πνευμονικός ιστός δεν υποφέρει και επομένως είναι δύσκολο να μεταφερθούν αυτοί οι ήχοι στην περιφέρεια. Μερικές φορές αυτοί οι ήχοι είναι ελάχιστα αντιληπτοί στο αυτί. Οι μη ακουστές υγρές ραγάδες εμφανίζονται με εκτεταμένη βρογχίτιδα, πράγμα που σημαίνει ότι συνήθως ακούγονται μεγάλη περιοχήκαι στις δύο πλευρές. Αυτοί οι ήχοι είναι πνιγμένοι, ακούγονται από μακριά.
Δεν ακούγονται υγρές ραγάδες από ελαφρύ έως τεράστιο ποσόεμφανίζονται με πνευμονικό οίδημα οποιασδήποτε προέλευσης. Το πνευμονικό οίδημα φλεβικής γένεσης (οξύ ή χρόνιο ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας, αριστερός κόλπος) στις αρχικές φάσεις εκδηλώνεται με συμφορητικές, μη ακουστές, υγρές, λεπτές φυσαλίδες στα οπίσθια-κάτω τμήματα των πνευμόνων, με αυξανόμενο οίδημα ανώτερο επίπεδοη ακρόαση ανεβαίνει μέχρι τις κορυφές, ο αριθμός των συριγμών αυξάνεται επίσης, γίνονται διαφορετικών μεγεθών, η αναπνοή με φυσαλίδες εμφανίζεται λόγω της συσσώρευσης υγρού στους μεγάλους βρόγχους και την τραχεία. Ο συριγμός ακούγεται πάντα σε συμμετρικά σημεία, αλλά λίγο περισσότερο στα δεξιά. Οι υγρές φυσαλίδες εμφανίζονται επίσης με σημαντική πνευμονική αιμορραγία.
Ακούγονται ηχητικά (υψηλά) υγρά κρούσματα όταν υπάρχει πνευμονικός ιστός χωρίς αέρα, συμπιεσμένος γύρω από τον βρόγχο στον οποίο έχουν προκύψει οι υγροί εξάγκωμα (Εικ. 314). Δηλαδή, υπάρχει συνδυασμός τοπικής βρογχίτιδας με φλεγμονώδη διήθηση του πνευμονικού ιστού (εστιακή πνευμονία, φυματίωση, αλλεργική διήθηση). Κάτω από αυτές τις συνθήκες, οι ήχοι που προκύπτουν στους βρόγχους διοχετεύονται καλά στην περιφέρεια, ακούγονται πιο καθαρά, δυνατά, έντονα και με κάποια μουσικότητα. Μερικές φορές γίνονται τρίξιμο.
Η παρουσία κοιλότητας με λεία τοιχώματα που επικοινωνεί με τον βρόγχο και ιδιαίτερα έχει επίπεδο υγρού συμβάλλει στον συντονισμό των υγρών ραγών και η φλεγμονώδης κορυφογραμμή γύρω από την κοιλότητα βελτιώνει την αγωγιμότητα τους στην περιφέρεια.
Έτσι, η διήθηση γύρω από τον προσβεβλημένο βρόγχο, την κοιλότητα που παροχετεύεται από τον βρόγχο, προκαλεί ηχητικές υγρές ραγάδες. εσύ τους-

Ρύζι. 314. Συνθήκες που ευνοούν την εμφάνιση ηχητικών υγρών ραγών.
Α. Ηχηρές υγρές μικρές φυσαλίδες εμφανίζονται παρουσία φλεγμονώδους διήθησης γύρω από τον βρόγχο (πνευμονία, φυματίωση, αλλεργικό οίδημα), η διήθηση βελτιώνει την αγωγή του ήχου στο θωρακικό τοίχωμα.
Β. Ηχηρές υγρές χονδρόκοκκες ραγάδες συμβαίνουν όταν υπάρχει μεγάλη κοιλότητα στους πνεύμονες (φυματιώδης κοιλότητα, απόστημα, μεγάλες βρογχεκτασίες, γονιμοποιημένη κύστη) Αντηχούν οι υγροί βρόγχοι που σχηματίζονται σε μεγάλους βρόγχους που παροχετεύουν! στην κοιλότητα, και η φλεγμονώδης κορυφογραμμή συμβάλλει στην καλύτερη αγωγή τους στο τοίχωμα του μεταλλεύματος.Υγρές ραγάδες που εμφανίζονται στους βρόγχους της φλεγμονώδους κορυφογραμμής μεταφέρονται καλά στο μετάλλευμα C1enka.
Η ακρόαση έχει μεγάλη διαγνωστική αξία και υποδηλώνει εστιακή πνευμονία, φυματιώδες μάτι (διήθηση), κοιλότητα στον πνεύμονα, πνευμονική γάγγραινα, σταφυλοκοκκική πνευμονία, όγκο σε αποσύνθεση. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι ηχητικές λεπτές φυσαλίδες είναι χαρακτηριστικές της πνευμονίας και της φυματίωσης χωρίς αποσύνθεση και οι χονδροειδείς φυσαλίδες στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται παρουσία κοιλότητας (φυματιώδης κοιλότητα ή απόστημα). Υγρές ράγες με μεταλλική χροιά ακούγονται πάνω από μεγάλες κοιλότητες με λεία τοιχώματα με αμφορική αναπνοή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μεταλλική απόχρωση συνδέεται με έντονο συντονισμό των υφιστάμενων κοιλοτήτων.

Βρογχοφωνία - αγωγή της φωνής από τον λάρυγγα μέσω της στήλης αέρα των βρόγχων στην επιφάνεια του θώρακα. Εκτιμάται με ακρόαση. Σε αντίθεση με τον ορισμό του τρόμου φωνής, οι λέξεις που περιέχουν το γράμμα "p" ή "h" προφέρονται ψιθυριστά όταν εξετάζεται η βρογχοφωνία. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η φωνή που μεταδίδεται στην επιφάνεια του δέρματος του θώρακα ακούγεται πολύ αδύναμα και εξίσου και στις δύο πλευρές σε συμμετρικά σημεία. Αυξημένη αγωγιμότητα της φωνής - ενισχυμένη βρογχοφωνία, καθώς και αυξημένο τρόμο της φωνής, εμφανίζεται παρουσία συμπίεσης του πνευμονικού ιστού, ο οποίος μεταφέρει καλύτερα τα ηχητικά κύματα και κοιλοτήτων στον πνεύμονα που αντηχούν και ενισχύουν τους ήχους. Η βρογχοφωνία επιτρέπει, καλύτερα από το τρέμουλο της φωνής, τον εντοπισμό εστιών συμπίεσης στους πνεύμονες σε εξασθενημένα άτομα με ήσυχη και υψηλή φωνή.

Η αποδυνάμωση και η ενίσχυση της βρογχοφωνίας έχει διαγνωστική αξία. Αυτό συμβαίνει για τους ίδιους λόγους με την αποδυνάμωση και την ενίσχυση του τρέμουλου της φωνής. Η εξασθένηση της βρογχοφωνίας παρατηρείται σε συνθήκες επιδείνωσης της αγωγής των ήχων κατά μήκος του βρογχικού δέντρου, με εμφύσημα, συσσώρευση υγρού και αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η αυξημένη βρογχοφωνία εμφανίζεται υπό συνθήκες καλύτερης αγωγιμότητας του ήχου - με συμπίεση του πνευμονικού ιστού με διατηρημένη βατότητα του βρόγχου και παρουσία κοιλότητας που παροχετεύεται από τον βρόγχο. Αυξημένη βρογχοφωνία θα ακουστεί μόνο στην πληγείσα περιοχή, όπου ο ήχος των λέξεων θα είναι πιο δυνατός, οι λέξεις θα είναι πιο ευδιάκριτες. Οι λέξεις ακούγονται ιδιαίτερα καθαρά πάνω από μεγάλες κοιλότητες στους πνεύμονες, ενώ σημειώνεται μια μεταλλική απόχρωση του λόγου.
Τρέμουλο φωνής (fremitus vocalis, s. pectoralis) - δόνηση του θωρακικού τοιχώματος κατά τη φωνοποίηση, αισθητή από το χέρι του εξεταστή. Προκαλείται από δονήσεις των φωνητικών χορδών, οι οποίες μεταδίδονται στη στήλη αέρα της τραχείας και των βρόγχων, και εξαρτάται από την ικανότητα των πνευμόνων και του θώρακα να αντηχούν και να μεταφέρουν τον ήχο. Το G. d. εξετάζεται με συγκριτική ψηλάφηση συμμετρικών περιοχών του θώρακα όταν το εξεταζόμενο άτομο προφέρει λέξεις που περιέχουν φωνήεντα και φωνητικά σύμφωνα (για παράδειγμα, πυροβολικό). ΣΤΟ φυσιολογικές συνθήκεςΟ G. d. είναι καλά αισθητός με χαμηλή φωνή σε άτομα με λεπτό θωρακικό τοίχωμα, κυρίως σε ενήλικες άνδρες. εκφράζεται καλύτερα στο πάνω μέρος του στήθους (κοντά μεγάλους βρόγχους), καθώς και στα δεξιά, γιατί σωστά κύριος βρόγχοςπιο φαρδύ και πιο κοντό από το αριστερό.

Τοπική ενίσχυση του Γ. της πόλης μαρτυρεί ενοποίηση θέσης πνεύμονα στη διατηρημένη βατότητα του φέροντος βρόγχου. Ενίσχυση G. d. σημειώνεται πάνω από το σημείο της πνευμονίας, το επίκεντρο της πνευμοσκλήρωσης, πάνω από την περιοχή του συμπιεσμένου πνεύμονα κατά μήκος άνω όριοενδουπεζωκοτική συλλογή. Το G. d. είναι εξασθενημένο ή απουσιάζει πάνω από το υγρό στην υπεζωκοτική κοιλότητα (υδροθώρακας, πλευρίτιδα), με πνευμοθώρακα, με αποφρακτική πνευμονική ατελεκτασία, καθώς και με σημαντική ανάπτυξη λιπώδους ιστού στο θωρακικό τοίχωμα.
Θόρυβος τριβής υπεζωκότα, βλέπε ερώτηση 22

24. Η έννοια της ακτινοσκόπησης, της ακτινογραφίας και της τομογραφίας των πνευμόνων. Βρογχοσκόπηση, ενδείξεις και αντενδείξεις για βρογχοσκόπηση. Η έννοια της βιοψίας του βλεννογόνου των βρόγχων, των πνευμόνων, του υπεζωκότα, του διευρυμένου τραχειοβρογχικού λεμφαδένες. Εξέταση βρογχοκυψελιδικού περιεχομένου.

Η ακτινογραφία των πνευμόνων είναι η πιο κοινή μέθοδος έρευνας που σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τη διαφάνεια των πνευμονικών πεδίων, να ανιχνεύσετε εστίες συμπίεσης (διηθήματα, πνευμοσκλήρωση, νεοπλάσματα) και κοιλότητες στον πνευμονικό ιστό, ξένα σώματα της τραχείας και των βρόγχων. ανιχνεύσει την παρουσία υγρού ή αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, καθώς και χονδροειδείς υπεζωκοτικές συμφύσεις και πρόσδεση.

Η ακτινογραφία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση και την καταγραφή παθολογικών αλλαγών στα αναπνευστικά όργανα που ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης. ορισμένες αλλαγές (μη αιχμηρές εστιακές σφραγίδες, βρογχοαγγειακό μοτίβο κ.λπ.) καθορίζονται καλύτερα στην ακτινογραφία παρά στην ακτινοσκόπηση.

Η τομογραφία επιτρέπει τη στρώση προς τη στρώση εξέταση με ακτίνες Χπνεύμονες. Χρησιμοποιείται για ακριβέστερη διάγνωση όγκων, καθώς και μικρών διηθημάτων, κοιλοτήτων και σπηλαίων.

Η βρογχογραφία χρησιμοποιείται για τη μελέτη των βρόγχων. Μετά από προκαταρκτική αναισθησία της αναπνευστικής οδού, ο ασθενής εγχέεται στον αυλό των βρόγχων παράγοντα αντίθεσης(yodolipol), καθυστέρηση ακτινογραφίες. Στη συνέχεια γίνονται ακτινογραφίες των πνευμόνων, στις οποίες λαμβάνεται καθαρή εικόνα του βρογχικού δέντρου. Αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να ανιχνεύσετε βρογχεκτασίες, αποστήματα και κοιλότητες των πνευμόνων, στένωση του βρογχικού αυλού από έναν όγκο.

Η ακτινογραφία είναι ένας τύπος εξέτασης με ακτίνες Χ των πνευμόνων, κατά την οποία λαμβάνεται μια φωτογραφία σε φιλμ καρουλιού μικρού μεγέθους. Ισχύει για μάζα προληπτική εξέτασηπληθυσμός.

Η βρογχοσκόπηση (από άλλα ελληνικά βρόγχος - τραχεία, τραχεία και σκοπέω - κοιτάζω, εξετάζω, παρατηρώ), που ονομάζεται επίσης τραχειοβρογχοσκόπηση, είναι μια μέθοδος άμεσης εξέτασης και εκτίμησης της κατάστασης των βλεννογόνων του τραχειοβρογχικού δέντρου: της τραχείας και των βρόγχων χρησιμοποιώντας μια ειδική συσκευή - ένα βρογχοϊνοσκόπιο ή σκληρό αναπνευστικό βρογχοσκόπιο, μια ποικιλία ενδοσκοπίων. Ένα σύγχρονο βρογχοϊνοσκόπιο είναι μια σύνθετη συσκευή που αποτελείται από μια εύκαμπτη ράβδο με ελεγχόμενη κάμψη του άκρου, μια λαβή ελέγχου και ένα καλώδιο φωτισμού που συνδέει το ενδοσκόπιο με μια πηγή φωτός, συχνά εξοπλισμένη με φωτογραφική μηχανή ή βιντεοκάμερα, καθώς και χειριστές για βιοψία και αφαίρεση ξένων σωμάτων.

Ενδείξεις

Είναι επιθυμητό να διενεργείται διαγνωστική βρογχοσκόπηση σε όλους τους ασθενείς με φυματίωση των αναπνευστικών οργάνων (τόσο οι νεοδιαγνωσθέντες όσο και οι χρόνιες μορφές) για την αξιολόγηση της κατάστασης του βρογχικού δέντρου και τον εντοπισμό συνοδών ή επιπλοκών της κύριας διαδικασίας της βρογχικής παθολογίας.

Υποχρεωτικές ενδείξεις:

Κλινικά συμπτώματα της φυματίωσης της τραχείας και των βρόγχων:

Κλινικά συμπτώματα μη ειδικής φλεγμονής του τραχειοβρογχικού δέντρου.

Ασαφής πηγή βακτηριακής απέκκρισης.

Αιμόπτυση ή αιμορραγία.

Η παρουσία "φουσκωμένων" ή "φραγμένων" κοιλοτήτων, ειδικά με επίπεδα υγρών.

Επικείμενη χειρουργική επέμβαση ή δημιουργία θεραπευτικού πνευμοθώρακα.

Αναθεώρηση της συνοχής του βρόγχου κολοβώματος μετά από χειρουργική επέμβαση.

Ασαφής διάγνωσηασθένειες?

Δυναμική επιτήρησηγια ασθένειες που έχουν διαγνωσθεί προηγουμένως (φυματίωση της τραχείας ή του βρόγχου, μη ειδική ενδοβρογχίτιδα).

Μετεγχειρητική ατελεκτασία;

Ξένα σώματαστην τραχεία και στους βρόγχους.

Ενδείξεις για θεραπευτική βρογχοσκόπηση σε ασθενείς με φυματίωση του αναπνευστικού συστήματος:

Φυματίωση της τραχείας ή των μεγάλων βρόγχων, ειδικά με την παρουσία λεμφοβρογχικών συριγγίων (για την αφαίρεση κοκκίων και βρογχόλιθων).

Ατελεκτασία ή υποαερισμός του πνεύμονα στην μετεγχειρητική περίοδο.

Εξυγίανση του τραχειοβρογχικού δέντρου μετά πνευμονική αιμορραγία;

Εξυγίανση του τραχειοβρογχικού δέντρου με πυώδη μη ειδική ενδοβρογχίτιδα.

Εισαγωγή σε βρογχικό δέντροαντιφυματικά ή άλλα φάρμακα.

Αποτυχία του κολοβώματος του βρόγχου μετά από χειρουργική επέμβαση (για αφαίρεση απολινώσεων ή βραχιόνων τανταλίου και χορήγηση φαρμάκων).

Αντενδείξεις

Απόλυτος:

Παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος: ανεύρυσμα αορτής, καρδιακές παθήσεις στο στάδιο της απορρόφησης, οξύ έμφραγμαμυοκάρδιο?

Πνευμονική ανεπάρκεια III βαθμού, δεν προκαλείται από απόφραξη του τραχειοβρογχικού δέντρου.

Ουραιμία, σοκ, θρόμβωση εγκεφαλικών ή πνευμονικών αγγείων. Συγγενής:

Ενεργή φυματίωση της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Παροδικές ασθένειες:

περίοδος;

Υπερτονική νόσος II- Στάδιο III;

Η γενική σοβαρή κατάσταση του ασθενούς (πυρετός, δύσπνοια, πνευμοθώρακας, παρουσία οιδήματος, ασκίτης κ.λπ.).).

25. Μέθοδοι έρευνας λειτουργική κατάστασηπνεύμονες. Σπιρογραφία. Παλιρροϊκοί όγκοι και χωρητικότητες, η διαγνωστική αξία των αλλαγών τους. Τεστ Tiffno. Η έννοια της πνευμοταχυμετρίας και της πνευμονοταχογραφίας.

Μέθοδοι λειτουργική διάγνωση

Σπιρογραφία. Τα πιο αξιόπιστα δεδομένα λαμβάνονται με τη σπιρογραφία (Εικ. 25). Εκτός από τη μέτρηση των όγκων των πνευμόνων, χρησιμοποιώντας έναν σπιρογράφο, μπορείτε να προσδιορίσετε μια σειρά από πρόσθετους δείκτες αερισμού: αναπνευστικός και ελάχιστος όγκος αερισμού, μέγιστος αερισμός των πνευμόνων, εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος. Χρησιμοποιώντας έναν σπιρογράφο, μπορείτε επίσης να προσδιορίσετε όλους τους δείκτες για κάθε πνεύμονα (χρησιμοποιώντας ένα βρογχοσκόπιο, παρέχοντας αέρα ξεχωριστά από τον δεξιό και τον αριστερό κύριο βρόγχο - "ξεχωριστή βρογχοσπιρογραφία"). Η παρουσία ενός απορροφητή για μονοξείδιο του άνθρακα (IV) σας επιτρέπει να ρυθμίσετε την απορρόφηση πνεύμονες οξυγόνουεξετάζεται ανά λεπτό.

Με τη σπιρογραφία προσδιορίζεται και η RO. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ένας σπιρογράφος με κλειστό σύστημα με απορροφητή CO 2. Γεμίζει καθαρό οξυγόνο; το υποκείμενο εισπνέει σε αυτό για 10 λεπτά, στη συνέχεια ο υπολειπόμενος όγκος προσδιορίζεται με υπολογισμό της συγκέντρωσης και της ποσότητας αζώτου που έχει εισέλθει στον σπιρογράφο από τους πνεύμονες του ατόμου.

Το HFMP είναι δύσκολο να οριστεί. Η ποσότητα του μπορεί να κριθεί από τους υπολογισμούς του λόγου της μερικής πίεσης του CO 2 στον εκπνεόμενο αέρα και αρτηριακό αίμα. Αυξάνεται με την παρουσία μεγάλων σπηλαίων και αεριζόμενων, αλλά ανεπαρκώς εφοδιασμένων με αίμα περιοχές των πνευμόνων.

Η μελέτη της έντασης του πνευμονικού αερισμού

Λεπτό αναπνευστικός όγκος (MOD)προσδιορίζεται πολλαπλασιάζοντας τον αναπνευστικό όγκο με τον αναπνευστικό ρυθμό. κατά μέσο όρο, είναι 5000 ml. Πιο συγκεκριμένα, μπορεί να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας την τσάντα Douglas και τα σπιρογράμματα.

Μέγιστος αερισμός των πνευμόνων (MVL,"όριο αναπνοής") - η ποσότητα αέρα που μπορεί να αεριστεί από τους πνεύμονες σε μέγιστη τάση αναπνευστικό σύστημα. Προσδιορίζεται με σπιρομέτρηση στο μέγιστο βαθιά ανάσαμε συχνότητα περίπου 50 ανά λεπτό, κανονικά ίση με 80-200 l/min. Σύμφωνα με τον A. G. Dembo, οφειλόμενο MVL = VC 35.

Αναπνευστικό απόθεμα (RD)προσδιορίζεται από τον τύπο RD = MVL - MOD. Κανονικά, το RD υπερβαίνει το MOD κατά τουλάχιστον 15-20 φορές. Σε υγιή άτομα, η RD είναι το 85% της MVL· στην αναπνευστική ανεπάρκεια μειώνεται στο 60-55% και κάτω. Αυτή η τιμή αντανακλά σε μεγάλο βαθμό τη λειτουργικότητα του αναπνευστικού συστήματος. υγιές άτομομε σημαντικό φορτίο ή ασθενή με παθολογία του αναπνευστικού συστήματος για αντιστάθμιση σημαντικής αναπνευστικής ανεπάρκειας αυξάνοντας τον λεπτό όγκο αναπνοής.

Όλες αυτές οι εξετάσεις καθιστούν δυνατή τη μελέτη της κατάστασης του πνευμονικού αερισμού και των αποθεμάτων του, η ανάγκη για την οποία μπορεί να προκύψει κατά την εκτέλεση βαριάς σωματικής εργασίας ή σε περίπτωση αναπνευστικής νόσου.

Μελέτη της μηχανικής της αναπνευστικής πράξης. Σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την αλλαγή στην αναλογία εισπνοής και εκπνοής, την αναπνευστική προσπάθεια σε διαφορετικές φάσεις της αναπνοής και άλλους δείκτες.

αναγκαστική εκπνευστική ζωτική ικανότητα (EFVC)εξερευνήστε σύμφωνα με τον Votchalu-Tiffno. Η μέτρηση πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως στον προσδιορισμό του VC, αλλά με την πιο γρήγορη, αναγκαστική εκπνοή. Το EFVC σε υγιή άτομα είναι 8-11% (100-300 ml) μικρότερο από το VC, κυρίως λόγω της αύξησης της αντίστασης στη ροή του αέρα στους μικρούς βρόγχους. Σε περίπτωση αύξησης αυτής της αντίστασης (με βρογχίτιδα, βρογχόσπασμο, εμφύσημα κ.λπ.), η διαφορά μεταξύ EFZhEL και VC αυξάνεται σε 1500 ml ή περισσότερο. Προσδιορίζεται επίσης ο όγκος εξαναγκασμένης εκπνοής σε 1 s (FVC), ο οποίος σε υγιή άτομα ισούται με μέσο όρο 82,7% VC και η διάρκεια της περιόδου αναγκαστικής εκπνοής μέχρι την απότομη επιβράδυνσή της. Η μελέτη αυτή πραγματοποιείται μόνο με τη βοήθεια σπιρογραφίας. Η χρήση βρογχοδιασταλτικών (για παράδειγμα, θεοφεδρίνη) κατά τον προσδιορισμό του EFZhEL και των διαφόρων παραλλαγών αυτής της δοκιμής μας επιτρέπει να εκτιμήσουμε τη σημασία του βρογχόσπασμου στην εμφάνιση αναπνευστικής ανεπάρκειας και τη μείωση αυτών των δεικτών: εάν, μετά τη λήψη θεοφεδρίνης, η λαμβανόμενη τα δεδομένα των εξετάσεων παραμένουν σημαντικά κάτω από το φυσιολογικό, τότε ο βρογχόσπασμος δεν είναι ο λόγος για τη μείωσή τους.

Εισπνευστική εξαναγκασμένη ζωτική ικανότητα (IFVC)καθορίζεται με την πιο γρήγορη αναγκαστική έμπνευση. Το IFVC δεν αλλάζει με εμφύσημα που δεν επιπλέκεται από βρογχίτιδα, αλλά μειώνεται με μειωμένη βατότητα των αεραγωγών.

Πνευμοταχομετρία- μέθοδος για τη μέτρηση των ταχυτήτων "μέγιστης" ροής αέρα κατά τη διάρκεια της αναγκαστικής εισπνοής και εκπνοής. σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την κατάσταση της βρογχικής βατότητας.

Πνευμονοταχογραφία- μέθοδος μέτρησης της ογκομετρικής ταχύτητας και των πιέσεων που εμφανίζονται σε διάφορες φάσεις της αναπνοής (ήρεμη και εξαναγκασμένη). Πραγματοποιείται με τη χρήση καθολικού πνευμοταχογράφου. Η αρχή της μεθόδου βασίζεται στην καταγραφή των πιέσεων σε διάφορα σημεία της κίνησης ενός πίδακα αέρα, οι οποίες αλλάζουν σε σχέση με τον αναπνευστικό κύκλο. Η πνευμοτοχογραφία σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τον ογκομετρικό ρυθμό ροής αέρα κατά την εισπνοή και την εκπνοή (κανονικά, με ήρεμη αναπνοή, είναι 300-500 ml / s, με αναγκαστική - 5000-8000 ml / s), τη διάρκεια των φάσεων αναπνευστικός κύκλος, MOD, ενδοκυψελιδική πίεση, αντίσταση των αεραγωγών στην κίνηση ενός ρεύματος αέρα, εκτασιμότητα των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος, εργασία της αναπνοής και κάποιοι άλλοι δείκτες.

Δοκιμές για την ανίχνευση εμφανούς ή λανθάνουσας αναπνευστικής ανεπάρκειας.Προσδιορισμός κατανάλωσης οξυγόνου και ανεπάρκειας οξυγόνουπραγματοποιείται με τη μέθοδο της σπιρογραφίας με κλειστό σύστημα και την απορρόφηση CO2. Στη μελέτη της ανεπάρκειας οξυγόνου, το σπιρόγραμμα που λαμβάνεται συγκρίνεται με το σπιρόγραμμα που καταγράφεται υπό τις ίδιες συνθήκες, αλλά όταν το σπιρόμετρο είναι γεμάτο με οξυγόνο. κάντε τους αντίστοιχους υπολογισμούς.

Εργοσπιρογραφία- μια μέθοδος που σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την ποσότητα εργασίας που μπορεί να κάνει το υποκείμενο χωρίς την εμφάνιση σημείων αναπνευστικής ανεπάρκειας, δηλαδή να μελετήσετε τα αποθέματα του αναπνευστικού συστήματος. Η μέθοδος σπιρογραφίας προσδιορίζει την κατανάλωση οξυγόνου και την ανεπάρκεια οξυγόνου σε έναν ασθενή ήρεμη κατάστασηκαι όταν εκτελεί μια ορισμένη σωματική δραστηριότητα σε ένα εργόμετρο. Η αναπνευστική ανεπάρκεια κρίνεται από την παρουσία σπιρογραφικής ανεπάρκειας οξυγόνου μεγαλύτερη από 100 l/min ή λανθάνουσας ανεπάρκειας οξυγόνου μεγαλύτερη από 20% (η αναπνοή γίνεται πιο ήρεμη όταν η αναπνοή του αέρα μεταβάλλεται σε αναπνοή οξυγόνου), καθώς και από μια αλλαγή στην τη μερική πίεση του οξυγόνου και του οξειδίου των υδατανθράκων (IV) του αίματος.

Εξέταση αερίων αίματοςφέρει εις πέρας με τον εξής τρόπο. Το αίμα λαμβάνεται από μια πληγή από τρύπημα δέρματος από ένα θερμαινόμενο δάκτυλο (έχει αποδειχθεί ότι το τριχοειδές αίμα που λαμβάνεται υπό τέτοιες συνθήκες είναι παρόμοιο σε σύνθεση αερίου με το αρτηριακό αίμα), συλλέγοντάς το αμέσως σε ένα ποτήρι ζέσεως κάτω από ένα στρώμα θερμαινόμενου ελαίου βαζελίνης για να αποφευχθεί οξείδωση αέρα. Στη συνέχεια, η σύσταση αερίου του αίματος εξετάζεται στη συσκευή Van Slyke, η οποία χρησιμοποιεί την αρχή της μετατόπισης των αερίων από τη σύνδεση με την αιμοσφαιρίνη. χημικάστο χώρο κενού. Καθορίζονται οι ακόλουθοι δείκτες: α) περιεκτικότητα σε οξυγόνο σε μονάδες όγκου. β) την ικανότητα οξυγόνου του αίματος (δηλαδή, την ποσότητα οξυγόνου που μπορεί να δεσμεύσει μια μονάδα ενός δεδομένου αίματος). γ) ποσοστό κορεσμού οξυγόνου στο αίμα (συνήθως 95). δ) μερική πίεση οξυγόνου στο αίμα (κανονικά 90-100 mm Hg). ε) την περιεκτικότητα σε μονοξείδιο του άνθρακα (IV) σε ποσοστό όγκου στο αρτηριακό αίμα (συνήθως περίπου 48). στ) μερική πίεση μονοξειδίου του άνθρακα (IV) (κανονικά περίπου 40 mm Hg).

Πρόσφατα, η μερική τάση των αερίων στο αρτηριακό αίμα (PaO2 και PaCO2) προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας τη συσκευή micro-Astrup ή άλλες μεθόδους.

προσδιορίστε τις μετρήσεις της κλίμακας της συσκευής κατά την αναπνοή αέρα και, στη συνέχεια, καθαρό οξυγόνο. μια σημαντική αύξηση στη διαφορά στις μετρήσεις στη δεύτερη περίπτωση υποδηλώνει το χρέος οξυγόνου του αίματος.

Προσδιορισμός της ταχύτητας ροής του αίματος χωριστά σε μικρά και μεγάλος κύκλοςκυκλοφορία. Στο

Ασθενείς με μειωμένη λειτουργικότητα εξωτερική αναπνοήπαρέχει επίσης πολύτιμα δεδομένα για τη διάγνωση και την πρόγνωση

Σπιρογραφία- μια μέθοδος γραφικής καταγραφής των αλλαγών στους όγκους των πνευμόνων κατά την εκτέλεση φυσικών αναπνευστικές κινήσειςκαι ελιγμούς εκούσιας αναγκαστικής αναπνοής. Η σπιρογραφία σάς επιτρέπει να λάβετε έναν αριθμό δεικτών που περιγράφουν τον αερισμό των πνευμόνων. Πρώτα απ 'όλα, πρόκειται για στατικούς όγκους και χωρητικότητες που χαρακτηρίζουν τις ελαστικές ιδιότητες των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος, καθώς και δυναμικούς δείκτες, που καθορίζουν την ποσότητα του αέρα που αερίζεται Αεραγωγοίκατά την εισπνοή και την εκπνοή ανά μονάδα χρόνου. Οι δείκτες καθορίζονται στη λειτουργία ήρεμη αναπνοή, και μερικά - κατά τη διάρκεια ελιγμών αναγκαστικής αναπνοής.

Στην τεχνική υλοποίηση, όλοι οι σπιρογράφοι χωρίζονταισε συσκευές ανοιχτού και κλειστού τύπου Σε συσκευές ανοιχτού τύπου, ο ασθενής εισπνέει μέσω του βαλβιδικού κουτιού ατμοσφαιρικός αέραςκαι εισέρχεται ο εκπνεόμενος αέρας Τσάντα Douglas ή σπιρόμετρο Tiso(χωρητικότητα 100-200 λίτρα), μερικές φορές - σε μετρητή αερίου, ο οποίος καθορίζει συνεχώς τον όγκο του. Ο αέρας που συλλέγεται με αυτόν τον τρόπο αναλύεται: καθορίζει τις τιμές απορρόφησης οξυγόνου και εκπομπής διοξειδίου του άνθρακα ανά μονάδα χρόνου. Σε συσκευές κλειστού τύπου χρησιμοποιείται ο αέρας του κουδουνιού της συσκευής που κυκλοφορεί σε κλειστό κύκλωμα χωρίς επικοινωνία με την ατμόσφαιρα. Το εκπνεόμενο διοξείδιο του άνθρακα απορροφάται από έναν ειδικό απορροφητή.

Ενδείξεις για σπιρογραφίατο ακόλουθο:

1. Προσδιορισμός του είδους και του βαθμού της πνευμονικής ανεπάρκειας.

2.Παρακολούθηση δεικτών πνευμονικού αερισμού για τον προσδιορισμό του βαθμού και της ταχύτητας εξέλιξης της νόσου.

3. Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας θεραπεία πορείαςασθένειες με βρογχική απόφραξη με βρογχοδιασταλτικά, βραχείας και μακράς δράσης β2-αγωνιστές, αντιχολινεργικά), εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή και φάρμακα σταθεροποίησης της μεμβράνης.

4.Διεξαγωγή διαφορική διάγνωσημεταξύ πνευμονικής και καρδιακής ανεπάρκειας σε συνδυασμό με άλλες ερευνητικές μεθόδους.

5.Ταυτοποίηση αρχικά σημάδιααποτυχία αερισμού σε άτομα σε κίνδυνοπνευμονικές παθήσεις ή σε άτομα που εργάζονται υπό την επίδραση επιβλαβών παραγόντων παραγωγής.

6. Εξέταση επιδόσεων και στρατιωτικής τεχνογνωσίας με βάση την αξιολόγηση της λειτουργίας του πνευμονικού αερισμού σε συνδυασμό με κλινικούς δείκτες.

7. Διενέργεια εξετάσεων βρογχοδιαστολής προκειμένου να εντοπιστεί η αναστρεψιμότητα βρογχική απόφραξη, καθώς και προκλητικά τεστ εισπνοής για την ανίχνευση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.

Ρύζι. ένας. Σχηματική αναπαράσταση σπιρογράφου

Παρά την ευρεία κλινική της χρήση, η σπιρογραφία αντενδείκνυται στις ακόλουθες ασθένειες και παθολογικές καταστάσεις:

1. βαρύς γενική κατάστασηασθενής, χωρίς να δίνει την ευκαιρία να πραγματοποιήσει μια μελέτη.

2. προοδευτική στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξεία διαταραχήεγκεφαλική κυκλοφορία?

3. κακοήθης αρτηριακή υπέρταση, υπερτασική κρίση.

4. Τοξίκωση της εγκυμοσύνης, το δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης.

5. Στάδιο III κυκλοφορικής ανεπάρκειας.

6. βαρύς πνευμονική ανεπάρκειααποτροπή ελιγμών αναπνοής.

Τεχνική σπιρογραφίας. Η μελέτη πραγματοποιείται το πρωί με άδειο στομάχι. Πριν από τη μελέτη, συνιστάται στον ασθενή να είναι σε ήρεμη κατάσταση για 30 λεπτά και επίσης να σταματήσει τη λήψη βρογχοδιασταλτικών το αργότερο 12 ώρες πριν από την έναρξη της μελέτης. Η σπιρογραφική καμπύλη και οι δείκτες του πνευμονικού αερισμού φαίνονται στο σχ. 2.
Οι στατικοί δείκτες προσδιορίζονται κατά την ήρεμη αναπνοή. Μετρήσει παλιρροϊκός όγκος (ΠΡΙΝ) - ο μέσος όγκος αέρα που εισπνέει και εκπνέει ο ασθενής κατά την κανονική αναπνοή σε κατάσταση ηρεμίας. Κανονικά, είναι 500-800 ml. Το τμήμα του DO που συμμετέχει στην ανταλλαγή αερίων ονομάζεται κυψελιδικός όγκος (JSC) και, κατά μέσο όρο, ισούται με τα 2/3 της τιμής DO. Το υπόλοιπο (1/3 της τιμής του TO) είναι ο όγκος λειτουργικός νεκρό χώρο (FMP). Μετά από μια ήρεμη εκπνοή, ο ασθενής εκπνέει όσο πιο βαθιά γίνεται - μετρημένο εκπνευστικό εφεδρικό όγκο (ROVyd), που είναι συνήθως IOOO-1500 ml. Μετά από μια ήρεμη αναπνοή, το μέγιστο βαθιά ανάσα- μετρημένο εισπνευστικό εφεδρικό όγκο (ROVD). Κατά την ανάλυση στατικών δεικτών, υπολογίζεται η εισπνευστική ικανότητα (Evd) - το άθροισμα των DO και IR, που χαρακτηρίζει την ικανότητα του πνευμονικού ιστού να τεντώνεται, καθώς και τη ζωτική ικανότητα των πνευμόνων ( VC) - ο μέγιστος όγκος που μπορεί να εισπνεύσει μετά τη βαθύτερη εκπνοή (το άθροισμα των DO, ROVD και ROvyd κυμαίνεται κανονικά από 3000 έως 5000 ml). Μετά τη συνήθη ήρεμη αναπνοή, εκτελείται ένας ελιγμός αναπνοής: λαμβάνεται η βαθύτερη αναπνοή και στη συνέχεια η βαθύτερη, πιο απότομη και μεγαλύτερη (τουλάχιστον 6 δευτερόλεπτα) εκπνοή. Έτσι ορίζεται αναγκαστική ζωτική ικανότητα (FZhEL) - ο όγκος του αέρα που μπορεί να εκπνεύσει κατά τη διάρκεια της εξαναγκασμένης εκπνοής μετά από μέγιστη εισπνοή (συνήθως 70-80% VC). Πως Το τελικό στάδιοέρευνα που καταγράφεται μέγιστος αερισμός (MVL) - ο μέγιστος όγκος αέρα που μπορεί να αεριστεί από τους πνεύμονες για I min. Το MVL χαρακτηρίζει τη λειτουργική χωρητικότητα της εξωτερικής αναπνευστικής συσκευής και είναι συνήθως 50-180 λίτρα. Μείωση του MVL παρατηρείται με μείωση του όγκου των πνευμόνων λόγω περιοριστικών (περιοριστικών) και αποφρακτικών διαταραχών του πνευμονικού αερισμού.

Ρύζι. 2.Σπειρογραφική καμπύλη και δείκτες πνευμονικού αερισμού

Κατά την ανάλυση της σπιρογραφικής καμπύλης που λαμβάνεται στον ελιγμό εξαναγκασμένης εκπνοής, μετρώνται ορισμένοι δείκτες ταχύτητας (Εικ. 3): 1) περίπου εξαναγκασμένος εκπνευστικός όγκος στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) - ο όγκος του αέρα που εκπνέεται στο πρώτο δευτερόλεπτο με την πιο γρήγορη εκπνοή. μετράται σε ml και υπολογίζεται ως ποσοστό FVC. Τα υγιή άτομα εκπνέουν τουλάχιστον το 70% του FVC στο πρώτο δευτερόλεπτο. 2) δείγμα ή Ευρετήριο Tiffno - η αναλογία FEV1 (ml) / VC (ml) πολλαπλασιασμένη επί 100%. κανονικά είναι τουλάχιστον 70-75%? 3) η μέγιστη ογκομετρική ταχύτητα αέρα στο επίπεδο της εκπνοής είναι 75% FVC ( MOS75) παραμονή στους πνεύμονες. 4) η μέγιστη ογκομετρική ταχύτητα αέρα στο επίπεδο της εκπνοής 50% FVC (MOS50) που παραμένει στους πνεύμονες. 5) η μέγιστη ογκομετρική ταχύτητα αέρα στο επίπεδο της εκπνοής 25% FVC ( MOS25) παραμονή στους πνεύμονες. 6) μέση ταχύτητα εξαναγκασμένης εκπνοής όγκου υπολογισμένη στο εύρος μέτρησης από 25% έως 75% FVC ( SOS25-75).

Ρύζι. 3. Σπιρογραφική καμπύλη που λήφθηκε στον εξαναγκασμένο εκπνευστικό ελιγμό. Υπολογισμός FEV1 και SOS25-75

Ο υπολογισμός των δεικτών ταχύτητας έχει μεγάλη σημασία για τον εντοπισμό σημείων βρογχικής απόφραξης. Μείωση Ευρετήριο Tiffnoκαι FEV1 είναι εγγύησηασθένειες που συνοδεύονται από μείωση της βρογχικής βατότητας - βρογχικό άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, βρογχεκτασίες κ.λπ. Οι δείκτες MOS έχουν τη μεγαλύτερη αξία στη διάγνωση αρχικές εκδηλώσειςβρογχική απόφραξη. Το SOS25-75 εμφανίζει την κατάσταση της βατότητας των μικρών βρόγχων και των βρογχιολίων. Ο τελευταίος δείκτης είναι πιο κατατοπιστικός από τον FEV1 για την ανίχνευση πρώιμων αποφρακτικών διαταραχών.

Όλοι οι δείκτες πνευμονικού αερισμού είναι μεταβλητοί. Εξαρτώνται από το φύλο, την ηλικία, το βάρος, το ύψος, τη θέση του σώματος, την κατάσταση νευρικό σύστημαασθενή και άλλους παράγοντες. Επομένως, για σωστή εκτίμηση της λειτουργικής κατάστασης του πνευμονικού αερισμού απόλυτη τιμήκαθένας από τους δύο δείκτες είναι ανεπαρκής. Είναι απαραίτητο να συγκρίνουμε τους ληφθέντες απόλυτους δείκτες με τις αντίστοιχες τιμές σε ένα υγιές άτομο της ίδιας ηλικίας, ύψους, βάρους και φύλου - οι λεγόμενοι δέοντες δείκτες. Μια τέτοια σύγκριση εκφράζεται ως ποσοστό σε σχέση με τον οφειλόμενο δείκτη. Αποκλίσεις που υπερβαίνουν το 15-20% της τιμής του οφειλόμενου δείκτη θεωρούνται παθολογικές.

1. Τυμπανικός ήχος (δυνατό, παρατεταμένο, χαμηλό, τυμπανικό) παρατηρήθηκε:

1. Εάν υπάρχει κοιλότητα αέρα στον πνεύμονα:

α) στάδιο ΙΙ πνευμονικό απόστημα, όταν το υγρό περιεχόμενο διαχωρίζεται μέσω του βρόγχου που επικοινωνεί με το απόστημα και σχηματίζεται μια κοιλότητα αέρα.

β) φυματιώδης κοιλότητα.

2. Με τη συσσώρευση αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας).Ποικιλίες τυμπανικού ήχου:

μέταλλο -μοιάζει με τον ήχο ενός χτυπήματος σε μέταλλο, προσδιορίζεται πάνω από μια μεγάλη κοιλότητα με λεία τοιχώματα, με διάμετρο τουλάχιστον 6-8 cm, που βρίσκεται επιφανειακά, σε βάθος όχι μεγαλύτερο από 1-2 cm. Ένας τέτοιος ήχος είναι χαρακτηριστικό του πνευμοθώρακα, ιδιαίτερα ανοιχτό. Λιγότερο συχνά, παρατηρείται με μεγάλο απόστημα, σπήλαιο.

Ο θόρυβος μιας ραγισμένης κατσαρόλας -μοιάζει με τον ήχο που λαμβάνεται όταν χτυπάτε σε ένα κλειστό και άδειο δοχείο, στον τοίχο του οποίου υπάρχει μια ρωγμή. Ένας τέτοιος ήχος κρουστών προσδιορίζεται πάνω από μια μεγάλη, λεία τοιχώματα, επιφανειακά τοποθετημένη κοιλότητα που επικοινωνεί με τον βρόγχο μέσω ενός στενού ανοίγματος που μοιάζει με σχισμή (απόστημα, κοιλότητα).

Θαμπός τυμπανικός ήχος

Με την ταυτόχρονη συσσώρευση αέρα και υγρού στις κυψελίδες, η οποία είναι χαρακτηριστική για κρουπιώδη πνευμονία των σταδίων I και III. Η εμφάνιση φλεγμονώδους εξιδρώματος στην κοιλότητα των κυψελίδων οδηγεί σε συμπίεση του πνευμονικού ιστού και στην εμφάνιση θαμπού ήχου. Η ταυτόχρονη παρουσία αέρα στην κοιλότητα των κυψελίδων με μειωμένη ελαστικότητα του κυψελιδικού τοιχώματος συμβάλλει στην εμφάνιση μιας τυμπανικής απόχρωσης του ήχου κρουστών.

Με μείωση του αερισμού του πνευμονικού ιστού και μείωση της ελαστικότητάς του (ατελεκτασία συμπίεσης). Η ατελεκτασία συμπίεσης εμφανίζεται στην περιοχή συσσώρευσης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Όταν συμβαίνει αυτό, συμπίεση του πνευμονικού ιστού, μείωση του αερισμού του και την εμφάνιση μιας φώκιας, που εξηγεί την παρουσία ενός θαμπού ήχου. Επιπλέον, στη ζώνη της ατελεκτασίας συμπίεσης, παρατηρείται μείωση της ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού, η οποία δίνει στον ήχο μια τυμπανική απόχρωση. Είναι γνωστό ότι η τυμπανικότητα του ήχου είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ελαστικότητα του ιστού.

ήχος κουτιού(δυνατό, παρατεταμένο, πολύ χαμηλό, τυμπανικό) μοιάζει με τον ήχο που εμφανίζεται όταν χτυπάτε σε ένα μαξιλάρι ή κουτί. Εμφανίζεται με αύξηση του αερισμού του πνευμονικού ιστού και μείωση της ελαστικότητάς του (εμφύσημα, επίθεση βρογχικού άσθματος).

2. Θαμπό-τυμπανικός ήχος (ήσυχο, κοντός, ψηλός, τυμπανικός) καθορίζεται από:

1. Με την ταυτόχρονη συσσώρευση αέρα και υγρού στις κυψελίδες, η οποία είναι χαρακτηριστική για κρουπιώδη πνευμονία των σταδίων Ι και ΙΙΙ. Η εμφάνιση φλεγμονώδους εξιδρώματος στην κοιλότητα των κυψελίδων οδηγεί σε συμπίεση του πνευμονικού ιστού και στην εμφάνιση θαμπού ήχου. Η ταυτόχρονη παρουσία αέρα στην κοιλότητα των κυψελίδων με μειωμένη ελαστικότητα του κυψελιδικού τοιχώματος συμβάλλει στην εμφάνιση μιας τυμπανικής απόχρωσης του ήχου κρουστών.

2. Με ελάττωση του αερισμού του πνευμονικού ιστού και μείωση της ελαστικότητάς του (ατελέκταση συμπίεσης). Η ατελεκτασία συμπίεσης εμφανίζεται στην περιοχή συσσώρευσης υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται συμπίεση του πνευμονικού ιστού, μείωση της ευάερότητάς του και εμφάνιση σφράγισης, γεγονός που εξηγεί την παρουσία ενός θαμπού ήχου. Επιπλέον, στη ζώνη της ατελεκτασίας συμπίεσης, παρατηρείται μείωση της ελαστικότητας του πνευμονικού ιστού, η οποία δίνει στον ήχο μια τυμπανική απόχρωση. Είναι γνωστό ότι η τυμπανικότητα του ήχου είναι αντιστρόφως ανάλογη με την ελαστικότητα του ιστού.

3. Βρογχοφωνία.

Σταθείτε μπροστά στα δεξιά του ασθενούς. Τοποθετήστε το φωνενδοσκόπιο στον υπερκλείδιο βόθρο στα δεξιά. Ζητήστε από τον ασθενή να ψιθυρίσει λέξεις που περιέχουν ήχους συριγμού («ένα φλιτζάνι τσάι»), μετακινήστε το φωνενδοσκόπιο σε μια συμμετρική περιοχή και ζητήστε του να επαναλάβει παρόμοιες λέξεις. Αξιολογήστε τα αποτελέσματα της μελέτης. Με παρόμοιο τρόπο, πραγματοποιήστε βρογχοφωνία σε όλα τα σημεία ακρόασης.

Αυξημένη βρογχοφωνία:

Συμπίεση του πνευμονικού ιστού (πνευμονία, ίνωση, πνευμονικό έμφραγμα, διηθητική φυματίωση).

Αερική κοιλότητα που επικοινωνεί με τον βρόγχο (ανοιχτός πνευμοθώρακας, απόστημα, κοιλότητα, βρογχεκτασίες).

Η κατάρρευση του πνευμονικού ιστού λόγω συμπίεσης από το εξωτερικό ( ατελεκτασία συμπίεσης).

Μειωμένη βρογχοφωνία:

Απόφραξη του βρόγχου (αποφρακτική ατελεκτασία).

ρευστοποιημένος αέρας, συνδετικού ιστού, στην υπεζωκοτική κοιλότητα (εξιδρωματική πλευρίτιδα, αιμοθώρακας, κλειστός πνευμοθώρακας, υδροπνευμοθώρακας, ινοθώρακας).

4. Υγρές ράγες

Υγρές ράγεςεκδηλώνονται με σύντομους, σπασμωδικούς ήχους, που θυμίζουν το σκάσιμο των φυσαλίδων και ακούγονται και στις δύο φάσεις της αναπνοής, αλλά καλύτερα στη φάση της εισπνοής. Οι υγρές εκκρίσεις συμβαίνουν όταν υπάρχει υγρή έκκριση (πτύελα, διδάκτωμα, αίμα) στην τραχεία, τους βρόγχους, τις κοιλότητες που επικοινωνούν με τον βρόγχο και ο αέρας διέρχεται από αυτό το μυστικό με το σχηματισμό φυσαλίδων αέρα διαφορετικής διαμέτρου που σκάνε και κάνουν περίεργους ήχους.

Ανάλογα με το διαμέτρημα των βρόγχων, στους οποίους εμφανίζονται υγρές ραγάδες, διακρίνονται οι χονδροειδείς, οι μεσαίες και οι λεπτές φυσαλίδες:

1. Μεγάλες υγρές φυσαλίδες σχηματίζονται όταν συσσωρεύεται υγρό έκκριμα στην τραχεία, μεγάλους βρόγχους, μεγάλες κοιλότητες που επικοινωνούν με τον βρόγχο ( πνευμονικό οίδημα, πνευμονική αιμορραγία, πνευμονικό απόστημα σταδίου II, φυματιώδης κοιλότητα).

Παρατηρούνται υγρές εκρήξεις μέτριας φυσαλίδας με τη συσσώρευση υγρής έκκρισης στους βρόγχους μεσαίου διαμετρήματος, σε βρογχεκτασίες (βρογχίτιδα, πνευμονικό οίδημα, βρογχεκτασίες, πνευμονική αιμορραγία).

Μικρές υγρές φυσαλίδες εμφανίζονται όταν μια υγρή έκκριση συσσωρεύεται στον αυλό μικρών βρόγχων, βρογχιολίων (εστιακή πνευμονία, βρογχίτιδα, συμφόρησηστην πνευμονική κυκλοφορία, βρογχιολίτιδα).Οι μικρές φυσαλίδες στον ήχο τους μερικές φορές μοιάζουν με κρήπιο.

Ανάλογα με την ένταση (ηχηρότητα), οι υγρές ράγες χωρίζονται σε ηχητικές (φωνές, σύμφωνες) και μη φωνητικές (μη φωνητικές, μη σύμφωνες), κάτι που εξαρτάται από τη φύση της παθολογικής διαδικασίας στους πνεύμονες:

1. Συντονιζόμενες υγρές ραγάδες εμφανίζονται σε μικρούς βρόγχους, βρογχιόλια, κοιλότητες αέρα που επικοινωνούν με τον βρόγχο, παρουσία αλλαγών στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό, οι οποίες συμβάλλουν στην καλύτερη αγωγή των ήχων:

α) συμπίεση του πνευμονικού ιστού (εστιακή πνευμονία, χρόνια βρογχίτιδα με συμπτώματα πνευμοσκλήρωσης).

β) μια κοιλότητα αέρα που επικοινωνεί με τον βρόγχο λόγω συντονισμού και συμπίεσης του πνευμονικού ιστού γύρω από την κοιλότητα λόγω περιεστιακής φλεγμονής (στάδιο ΙΙ πνευμονικό απόστημα, φυματιώδης κοιλότητα).

Μη ακουστές υγρές ραγάδες εμφανίζονται στους βρόγχους όλων των διαμετρημάτων, στην τραχεία απουσία αλλαγών στον πνευμονικό ιστό που συμβάλλουν στην καλύτερη αγωγή των ήχων. Ταυτόχρονα, ο ήχος από το σκάσιμο των φυσαλίδων που εμφανίζονται στους βρόγχους πνίγεται από τον πνευμονικό ιστό που περιβάλλει τους βρόγχους (βρογχίτιδα, συμφόρηση στην πνευμονική κυκλοφορία, πνευμονικό οίδημα).

Το τρέμουλο της φωνής είναι μια δόνηση του θώρακα κατά τη διάρκεια της φωνοποίησης, που γίνεται αισθητή από το χέρι ενός γιατρού που εξετάζει έναν ασθενή. Οι πνευμονολόγοι στο Νοσοκομείο Yusupov καθορίζουν το τρέμουλο της φωνής κατά τη διάρκεια μιας φυσικής εξέτασης ενός ασθενούς. Στη θεραπευτική κλινική έχουν δημιουργηθεί όλες οι προϋποθέσεις για τη θεραπεία ασθενών με αναπνευστικές παθήσεις. Τα άνετα δωμάτια είναι εξοπλισμένα με εξαερισμό και κλιματισμό, που σας επιτρέπει να δημιουργήσετε ένα άνετο καθεστώς θερμοκρασίας. Παρέχονται ασθενείς με ατομικά μέσαπροσωπικής υγιεινής και διαίτης. Οι πνευμονολόγοι χρησιμοποιούν σύγχρονο διαγνωστικές συσκευέςκορυφαίες εταιρείες στον κόσμο.

Οι γιατροί κάνουν αίτηση μεμονωμένα συστήματαθεραπεία, διορισμός ασθενών αποτελεσματικών φάρμακα, εγγεγραμμένα στη Ρωσική Ομοσπονδία, τα οποία έχουν ελάχιστο φάσμα παρενέργειες. Όλες οι περίπλοκες περιπτώσεις συζητούνται σε συνεδρίαση του Συμβουλίου Εμπειρογνωμόνων με τη συμμετοχή καθηγητών και γιατρών την υψηλότερη κατηγορία. Οι πνευμονολόγοι λαμβάνουν συλλογική απόφαση σχετικά με την περαιτέρω διαχείριση ασθενών με παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος.

Πώς να αναγνωρίσετε τον τρόμο της φωνής

Για να προσδιοριστεί το τρέμουλο της φωνής, απαιτούνται 2 συνθήκες: οι βρόγχοι πρέπει να είναι βατοί και ο πνευμονικός ιστός πρέπει να βρίσκεται δίπλα στο στήθος. Οι πνευμονολόγοι στο νοσοκομείο Yusupov ελέγχουν τους τρόμους της φωνής ταυτόχρονα με τα δύο χέρια πάνω από συμμετρικά τμήματα του θώρακα μπροστά και πίσω. Για να προσδιοριστεί η φωνή που τρέμει μπροστά, ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται σε καθιστή ή όρθια θέση.

Ο γιατρός στέκεται μπροστά από τον ασθενή και τον βλέπει, βάζει και τα δύο χέρια με κλειστά και ισιωμένα δάχτυλα με την παλαμιαία επιφάνεια κατά μήκος στα συμμετρικά τμήματα του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος. Οι άκρες των δακτύλων πρέπει να βρίσκονται στους υπερκλείδιους βόθρους. Πιέζονται ελαφρά στο στήθος. Ο ασθενής καλείται να πει δυνατά «τριάντα τρία». Σε αυτή την περίπτωση, ο γιατρός εστιάζει στις αισθήσεις στα δάχτυλα και στο τρέμουλο κάτω από αυτά. Καθορίζει αν η δόνηση είναι ίδια και στα δύο χέρια.

Στη συνέχεια, ο πνευμονολόγος αλλάζει τη θέση των χεριών και καλεί τον ασθενή να πει ξανά δυνατά «τριάντα τρία». Αξιολογεί τις αισθήσεις του και συγκρίνει τη φύση της δόνησης και στα δύο χέρια. Έτσι, ο γιατρός τελικά καθορίζει αν το τρέμουλο της φωνής είναι το ίδιο και στις δύο κορυφές ή αν υπερισχύει σε ένα από αυτά.

Με παρόμοιο τρόπο, το τρέμουλο της φωνής ελέγχεται μπροστά από υποκλείδιες περιοχές, πλάγιες τομές και πίσω, στην υπερπλάτια, μεσοπλάτια και υποπλάτια περιοχή. Αυτή η μέθοδος εξέτασης ασθενών επιτρέπει στους γιατρούς του νοσοκομείου Yusupov να προσδιορίσουν τη μεταφορά των ηχητικών δονήσεων στην επιφάνεια του θώρακα χρησιμοποιώντας ψηλάφηση. Εάν ο ασθενής δεν έχει παθολογία του αναπνευστικού συστήματος, το τρέμουλο της φωνής στα συμμετρικά μέρη του θώρακα θα είναι το ίδιο. Με την παρουσία μιας παθολογικής διαδικασίας, γίνεται ασύμμετρη (αποδυναμώνεται ή ενισχύεται).

Αλλαγή στο τρέμουλο της φωνής

• λεπτό στήθος?
• σύνδρομο συμπίεσης πνευμονικού ιστού (με πνευμονία, πνευμονική φυματίωση, πνευμονική σκλήρυνση).
• ατελεκτασία συμπίεσης;
• η παρουσία αποστημάτων και κοιλοτήτων που περιβάλλονται από συμπιεσμένο πνευμονικό ιστό.

Η εξασθένηση του τρόμου της φωνής παρατηρείται παρουσία υγρού ή αερίου στην υπεζωκοτική κοιλότητα (υδροθώρακα, εξιδρωματική πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, αιμοθώρακας), σύνδρομο αυξημένης ευερεθιστότητας του πνευμονικού ιστού (πνευμονικό εμφύσημα), μαζικές συμφύσεις.

Φωνή που τρέμει στην πνευμονία

Η πνευμονία είναι μια φλεγμονή των πνευμόνων που προκαλείται από βακτήρια, ιούς, μύκητες ή πρωτόζωα. Μετά τη διείσδυση των παθογόνων στις κυψελίδες αναπτύσσεται φλεγμονώδης διαδικασία. Οι ασθενείς έχουν αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, ανησυχούν για βήχα, αίσθημα δύσπνοιας, γενική κακουχία και αδυναμία, αναπτύσσεται δύσπνοια. Με την πάροδο του χρόνου, περισσότεροι συμμετέχουν καθυστερημένα σημάδιαπνευμονία:

• πόνος στο στήθος;
• γρήγορη αναπνοή?
• βήχας με πτύελα?
• αυξημένο τρέμουλο φωνής.

Με την εστιακή πνευμονία παρατηρείται ασύμμετρο τρέμουλο φωνής στα ίδια σημεία στο στήθος. Με τη βοήθεια της ακρόασης, οι γιατροί καθορίζουν τη βρογχοφωνία - έναν συγκεκριμένο ήχο που μοιάζει με βουητό μέλισσας. Η βρογχική αναπνοή εκφράζεται με τη μορφή ενός χαρακτηριστικού ξηρού ήχου, ο οποίος σχηματίζεται όταν ο αέρας διέρχεται από τους φλεγμονώδεις βρόγχους.

Με τη κρουπώδη πνευμονία, η αλλαγή στο τρέμουλο της φωνής εξαρτάται από το στάδιο της φλεγμονής. Στην αρχή της νόσου, το τρέμουλο της φωνής είναι κάπως αυξημένο, αφού πνευμονικός ιστόςσυμπιεσμένο, αλλά εξακολουθεί να περιέχει μικρή ποσότητα αέρα. Στο στάδιο του ύψους της νόσου, ο πυκνός πνευμονικός ιστός οδηγεί καλύτερα το τρέμουλο της φωνής στην επιφάνεια του θώρακα, έτσι ο τρόμος της φωνής αυξάνεται σημαντικά. Στο στάδιο της επίλυσης της πνευμονίας, ο πνευμονικός ιστός εξακολουθεί να συμπιέζεται, αλλά περιέχει ήδη μια μικρή ποσότητα αέρα. Κατά την ψηλάφηση, προσδιορίζεται ελαφρώς αυξημένο τρέμουλο της φωνής.

Εάν έχετε τα πρώτα σημάδια μιας αναπνευστικής νόσου, καλέστε το νοσοκομείο Yusupov. Θα κλείσετε ραντεβού με έναν πνευμονολόγο. Ο γιατρός θα πραγματοποιήσει μια εξέταση και θα συνταγογραφήσει ατομική θεραπεία.

Βιβλιογραφία

• ICD-10 ( Διεθνής ταξινόμησηασθένειες)
• Νοσοκομείο Γιουσούποφ
• «Ασθένειες των αναπνευστικών οργάνων». Οδηγός εκδ. ακαδ. RAMN, καθ. N.R. Paleeva. Μ., Ιατρική, 2000
• Αναπνευστική ανεπάρκειακαι χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Εκδ. V.A. Ignatieva και A.N. Kokosova, 2006, 248s.
• Ilkovich M.M. κλπ. Διάγνωση ασθενειών και καταστάσεων που επιπλέκονται από την ανάπτυξη αυθόρμητου πνευμοθώρακα, 2004.

Τιμές για τη διάγνωση φωνητικού τρέμουλου

*Οι πληροφορίες στον ιστότοπο προορίζονται μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Όλα τα υλικά και οι τιμές που δημοσιεύονται στον ιστότοπο δεν αποτελούν δημόσια προσφορά, καθορίζονται από τις διατάξεις του άρθρου. 437 του Αστικού Κώδικα της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Για να πάρεις σωστή πληροφόρησηεπικοινωνήστε με το προσωπικό της κλινικής ή επισκεφθείτε την κλινική μας. Λίστα αποδοθέντων αμειβόμενες υπηρεσίεςαναγράφεται στον τιμοκατάλογο του νοσοκομείου Yusupov.

*Οι πληροφορίες στον ιστότοπο προορίζονται μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Όλα τα υλικά και οι τιμές που δημοσιεύονται στον ιστότοπο δεν αποτελούν δημόσια προσφορά, καθορίζονται από τις διατάξεις του άρθρου. 437 του Αστικού Κώδικα της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Για ακριβείς πληροφορίες, επικοινωνήστε με το προσωπικό της κλινικής ή επισκεφθείτε την κλινική μας.