Febra genezei centrale a cauzei. Principiile diagnosticului LNE

Pentru citare: Dvoretsky L.I. FEBRA GENEZEI NECLARE: DECRIPTAREA ESTE REALĂ? // RMJ. 1998. Nr. 8. S. 5

Termenul de „febră de origine necunoscută” (LNG) se referă la situații care sunt adesea întâlnite în practica clinică, în care febra este semnul principal sau singurul semn al diferitelor boli, diagnosticul cărora rămâne neclar după o rutină, iar în unele cazuri, o examinare suplimentară. Gama de boli care stau la baza GNL este destul de largă și include diferite boli de natură infecțioasă, tumori maligne, vasculite sistemice, precum și alte boli de diferite origini. La o mică proporție de pacienți, cauza febrei rămâne nedescifrată. GNL se bazează pe boli comune cu un curs neobișnuit. Căutarea diagnostică pentru GNL include identificarea clinică suplimentară semne de laborator, care determină natura unei examinări țintite folosind cele mai informative metode de diagnostic pentru o situație dată. Problema oportunității prescrierii tratamentului, inclusiv a studiului, înainte de descifrarea GNL ar trebui să fie decisă individual, în funcție de situația clinică specifică.

Termenul de „febră de origine necunoscută” (LNG) se referă la situații care sunt adesea întâlnite în practica clinică, în care febra este semnul principal sau singurul semn al diferitelor boli, diagnosticul cărora rămâne neclar după o rutină, iar în unele cazuri, o examinare suplimentară. Gama de boli care stau la baza GNL este destul de largă și include diferite boli de natură infecțioasă, tumori maligne, vasculite sistemice, precum și alte boli de diferite origini. La o mică proporție de pacienți, cauza febrei rămâne nedescifrată. GNL se bazează pe boli comune cu o evoluție neobișnuită. Căutarea diagnostică pentru GNL include identificarea semnelor clinice și de laborator suplimentare care determină natura unei examinări țintite folosind cele mai informative metode de diagnosticare pentru această situație. Problema oportunității prescrierii tratamentului, inclusiv a studiului, înainte de descifrarea GNL ar trebui să fie decisă individual, în funcție de situația clinică specifică.

Termenul „febră de geneză necunoscută” (FUG) implică condiții clinice comune, în timp ce febra este un semn principal sau unic al diferitelor boli al căror diagnostic rămâne neclar după studii de rutină și, în unele cazuri, studii suplimentare. Gama de boli care stau la baza FUG este destul de largă și include diferite boli de origine infecțioasă, tumori maligne, vasculite sistemice și alte boli de diverse geneze. FUG este cauzată de boli comune cu o evoluție neobișnuită. În FUG, căutarea diagnostică include identificarea semnelor clinice și de laborator suplimentare care determină natura unei examinări orientate spre obiective prin utilizarea metodelor de diagnosticare care sunt informative pentru o anumită afecțiune. Dacă este recomandabil să se prescrie un tratament, inclusiv unul prezumtiv, și să se descifreze FUG, ar trebui să se stabilească în mod individual, în funcție de situația clinică specifică.

L.I. Majordomul
MMA ei. LOR. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Academia Medicală I.M.Sechenov Noscow

E chiar și medicii antici știau că creșterea temperaturii corpului era unul dintre semnele multor boli, care erau adesea numite pur și simplu „febră”. După ce clinicianul german Wunderlich a subliniat importanța măsurării temperaturii corpului în 1868, termometria a devenit una dintre puținele metode simple de obiectivare și cuantificare a bolii. După introducerea termometriei, nu a mai devenit obișnuit să se vorbească că pacientul suferă de „febră”. Sarcina medicului era să determine cauza febrei. Cu toate acestea, nivelul tehnologii medicale trecutul nu a permis întotdeauna să se determine în mod fiabil cauza stărilor febrile, în special a celor pe termen lung. Mulți clinicieni din trecut, bazat în diagnostic numai pe experienta personalași intuiția, și-a câștigat o înaltă reputație medicală tocmai datorită diagnosticului cu succes al bolilor febrile. Odată cu îmbunătățirea metodelor vechi și apariția unor noi metode de diagnostic, s-au înregistrat progrese în descifrarea cauzelor multor cazuri de febră. Cu toate acestea, până astăzi, febra prelungită de origine necunoscută rămâne una dintre problemele de diagnostic în practica clinică.
Probabil, fiecare clinician a trebuit să observe mai mult de un pacient cu febră prelungită, care este principalul sau singurul semn al bolii, al cărui diagnostic a rămas neclar după examinările obișnuite și, în unele cazuri, suplimentare. Astfel de situații dau naștere la o serie de probleme suplimentare asociate nu numai cu ambiguitatea diagnosticului și întârzierea tratamentului pe o perioadă nedeterminată, ci și cu șederea îndelungată a pacientului în spital, o cantitate mare de examinare, adesea costisitoare, și pierderea încrederii pacientului în medic. În acest sens, a fost propus termenul de „febră de origine necunoscută” (FUN) pentru a desemna astfel de situații și a le distinge într-un grup special care necesită o abordare specifică. Acest termen a intrat ferm în lexicul clinic și s-a răspândit în literatura medicală, inclusiv inclusiv una dintre cele mai populare publicații de referință și bibliografice „Index Medicus”. Practica clinică și analiza literaturii mărturisesc interpretarea ambiguă și utilizarea arbitrară a termenului LNG de către unii clinicieni fără a ține cont de gradul de febră, durata acesteia și alte semne. Acest lucru, la rândul său, face dificilă dezvoltarea unei abordări standard pentru căutarea diagnosticului. Între timp, la un moment dat, acestea au fost precis definite criterii de clasificare a unei situații clinice ca GNL:

Astfel, a fost identificat un sindrom deosebit (LNG-sindrom), care diferă de alte cazuri de febră. Pe baza acestor criterii, GNL nu ar trebui să includă cazurile de așa-numite condiții obscure subfebrile, care sunt adesea denumite incorect GNL. Între timp, condițiile subfebrile neclare ocupă un loc special în practica clinică și necesită o abordare diagnostică diferită. În majoritatea cazurilor, stările subfebrile neclare sunt una dintre manifestările disfuncțiilor vegetative, deși se pot datora și prezenței unui proces infecțios și inflamator (tuberculoză). Un criteriu important este durata febrei de cel puțin 3 săptămâni și, prin urmare, creșterile de temperatură pe termen scurt, chiar și de origine neclară, nu îndeplinesc criteriile pentru GNL. Ultimul criteriu (ambiguitatea diagnosticului) este decisiv și ne permite să interpretăm situația ca LNG, întrucât informațiile obținute în timpul examinării general acceptate (de rutină) a pacientului nu ne permit să descifrăm cauza febrei.
Alocarea pacienților cu GNL într-un grup special servește în primul rând scopuri practice. Este necesar ca medicii să-și dezvolte abilitățile unei căutări diagnostice raționale folosind, în fiecare caz specific, metode adecvate de cercetare informativă bazate pe cunoașterea caracteristicilor bolilor manifestate de GNL. Gama acestor boli este destul de extinsă și include boli legate de competența terapeutului, chirurgului, oncologului, specialistului în boli infecțioase și a altor specialiști. Totuși, până la descifrarea adevăratei naturi a GNL, pacienții sunt, de regulă, în secții terapeutice generale, mai rar în secții de specialitate, unde sunt internați, în funcție de natura simptomelor, cu suspiciune de pneumonie, infecții urinare, boli reumatice și alte boli.
Structura nosologică a cauzelor GNL a suferit recent modificări. Așadar, printre bolile „febrile” au început să apară unele forme de infecții cu imunodeficiențe, diverse tipuri de infecții nosocomiale, borelioză, sindrom de mononucleoză etc.
Având în vedere acest lucru, s-a propus să se distingă 4 grupe de GNL:

În acest articol, GNL din primul grup va fi luat în considerare în principal. Ele se bazează nu pe procese patologice rare sau neobișnuite, ci pe boli bine cunoscute medicilor, a căror particularitate este predominarea sindromului febril. Acestea sunt, de regulă, „boli comune cu un curs neobișnuit”.
O analiză a datelor din literatură și propria noastră experiență clinică indică faptul că GNL se bazează cel mai adesea pe boli care pot fi împărțite condiționat în mai multe grupuri. Ponderea fiecăruia dintre aceste grupuri fluctuează, în funcție de diferiți autori, ceea ce poate fi determinat de diverși factori (specificul spitalelor, în care sunt examinați pacienții, nivelul examinării etc.). Deci, cauza GNL poate fi:
. procese infecțioase și inflamatorii generalizate sau locale - 30-50% din toate cazurile de GNL;
. boli tumorale - 20-30%;
. leziuni sistemicețesut conjunctiv (vasculită sistemică) - 10-20%;
. alte boli, diverse ca etiologie, patogeneză, metode de diagnostic, tratament și prognostic - 10-20%;
. la aproximativ 10% dintre pacienți, cauza febrei nu poate fi descifrată în ciuda pentru o examinare amănunţită folosind metode informative moderne.
O creștere a temperaturii corpului în timpul acestor procese patologice se datorează în cele din urmă efectului pirogenului endogen asupra centrului de termoreglare situat în hipotalamusul anterior. Pirogenul endogen se referă la idei moderne, la interleukine și este produsă de macrofage, monocite, neutrofile și, într-o măsură mai mică, eozinofile, ca urmare a unui răspuns imun la diferite antigene microbiene și nemicrobiene, complexe imune, limfocite T sensibilizate, endotoxine de diverse origini și produse de degradare celulară. Capacitatea de a produce pirogen endogen este, de asemenea, deținută de celule de diferite tumori maligne(tumori limfoproliferative, tumori ale rinichilor, ficatului etc.). Faptul producerii de pirogen de către celulele tumorale a fost dovedit experimental și confirmat în cadru clinic dispariția febrei după îndepărtarea chirurgicală a tumorii sau începerea chimioterapiei pentru boala limfoproliferativă.

infectioasa- boli inflamatorii

Prezența GNL este asociată în mod tradițional la majoritatea medicilor în primul rând cu procesul infecțios și încurajează numirea de antimicrobiene chiar înainte de primirea rezultatelor examinării. Între timp, procesele infecțioase și inflamatorii stau la baza GNL la mai puțin de jumătate dintre pacienții din acest grup.

Tuberculoză

Diversele forme de tuberculoză (TBK) continuă să fie una dintre cauzele comune ale GNL și, conform celor mai multe publicații, ele ocupă un loc de frunte între procesele infecțioase și inflamatorii.
Dificultățile în recunoașterea adevăratei naturi a febrei la pacienții cu TBC se pot datora patomorfozei recente a bolii, cursului atipic, în special, creșterii frecvenței diferitelor manifestări nespecifice (febră, sindrom articular, eritem nodos etc. .), și localizare extrapulmonară frecventă. Dificultăți speciale de diagnostic apar în cazurile în care febra este principalul sau singurul simptom al bolii.
Cele mai frecvente forme de TBC manifestate prin LNG sunt TBC miliar al plămânilor, forme diseminate cu prezența diferitelor leziuni extrapulmonare. Dintre acestea din urmă, în primul rând, trebuie avută în vedere afectarea specifică a ganglionilor limfatici (periferici, mezenterici), a membranelor seroase (peritonită, pleurezie, pericardită), precum și a TBC, ficatului, splinei, tractului urogenital și coloanei vertebrale. . În unele cazuri, TBC extrapulmonar este detectat în absența diseminării procesului. În cele mai multe cazuri, apariția unui proces activ de TBA este o consecință a reactivării focarelor primare (vechi) de TBA, mai des localizate în plămâni, ganglionii limfatici bronhopulmonari. Dificultățile în recunoașterea TBA sunt agravate și mai mult de faptul că reperele de diagnostic ale medicului, în special, modificări ale plămânilor cu localizare caracteristică, indicații anamnestice, date de bacterioscopie a sputei sau alte fluide biologice, poate lipsi. Examinările cu raze X ale plămânilor, efectuate nu întotdeauna cu atenție (fluoroscopie în loc de radiografie, defecte de expunere ale imaginii, lipsa studiilor dinamice) nu permit recunoașterea TBC miliară a plămânilor.
Testele pentru tuberculină, în care medicii își pun de obicei mari speranțe în diagnosticul de TBC, reflectă doar afecțiunea imunitatea celularăși poate fi negativ sau neexprimat, în special la pacienții imunosupresivi ( alcoolism cronic, in varsta, terapia cu glucocorticoizi).
Deoarece suspiciunea prezenței TBC necesită verificare microbiologică, este necesară o examinare amănunțită a diferitelor materiale biologice (sputa, lichid bronhoalveolar, lavaj gastric, exsudate abdominale etc.). Cu toate acestea, nu toți pacienții cu GNL pot obține materialul adecvat și, în plus, formele rezistente la acid detectate nu sunt întotdeauna micobacterii semnificative din punct de vedere etiologic. Studiile imunologice efectuate recent în cazul suspectării TBC sunt concepute pentru a detecta antigene și anticorpi specifici în sânge și alte fluide biologice. Cu toate acestea, valoarea diagnostică a acestor date este ambiguă din cauza sensibilității și specificității scăzute a metodei și a variațiilor răspunsului imun al pacienților. Una dintre cele mai avansate metode de identificare a micobacteriilor este polimeraza reacție în lanț(PCR). Această metodă, care are o specificitate de 100%, se bazează pe amplificarea enzimatică a regiunilor selectate ale genomului micobacteriilor și pe detectarea și identificarea ulterioară a acestora.
Dacă sunt suspectate forme diseminate de TBC, se sugerează oftalmoscopia pentru a detecta TBC-corioretinita.
Uneori, cheia pentru determinarea direcției căutării diagnosticului poate fi identificarea calcificărilor în splină, indicând TBC transferat al organelor. cavitate abdominală.
O valoare diagnostică importantă în recunoașterea TBC în prezența LNG la pacienți ar trebui acordată studiilor morfologice intravitale ale organelor și țesuturilor (ganglioni limfatici, ficat etc.). Deoarece ficatul este adesea aproape sigur afectat în TBC diseminat hematogen, laparoscopia trebuie considerată o metodă informativă, care permite examinarea ficatului, peritoneului și, dacă este necesar, efectuarea biopsiei țintite. Pentru utilizare mai largă aceasta metoda Cercetarea pentru descifrarea cauzelor GNL necesită depășirea conservatorismului excesiv al majorității interniștilor care nu sunt adaptați la studiile morfologice intravitale și o interacțiune mai constructivă între interniști și specialiști în chirurgie, endoscopiști și morfologi.
Având în vedere dificultățile de mai sus în recunoașterea TBC la pacienții cu LNG, un tratament de probă cu medicamente tuberculostatice ar trebui considerat o abordare justificată în unele situații. Astfel de decizii se iau în cazurile în care toate posibilitățile de diagnostic disponibile, inclusiv cele morfologice, au fost epuizate, nu există un ajutor constructiv din partea medicilor TB invitați la consultație. Această abordare este mai rațională decât continuarea încăpățânată a căutării diagnostice ulterioare cu implicarea de noi consultanți specialiști aliați, numirea unor studii suplimentare, adesea costisitoare și neinformative, întârzierea tratamentului pe perioadă nedeterminată.
Terapia de probă trebuie efectuată cu cel puțin două medicamente cu includerea obligatorie a izoniazidei. Nu este de dorit să se prescrie antibiotice, împreună cu manifestarea activității antituberculoase care afectează alte microorganisme (aminoglicozide, rifampicină, fluorochinolone). Efectul medicamentelor antituberculoase trebuie așteptat nu mai devreme de 2-3 săptămâni de la numire. Dacă diagnosticul este neclar și se suspectează TBC, pacienților cu LNG nu li se recomandă prescrierea de glucocorticoizi din cauza riscului de generalizare. proces specific si progresia acesteia.
Boli supurative ale cavității abdominale
Boli supurative ale cavității abdominale și pelvisului localizare diferită reprezintă, conform unor date, 33% din totalul bolilor infecțioase și inflamatorii la pacienții cu GNL. Cele mai frecvente cauze ale sindromului febril sunt abcese ale abdomenului și pelvisului(abces subdiafragmatic, subhepatic, intrahepatic, interintestinal, intraintestinal, tubo-ovarian, pararenal al prostatei), colangită, nefrită apostematoasă. Durata febrei cu abcese abdominale poate ajunge la trei (!) ani.
Dificultățile și erorile asociate în diagnosticarea acestor boli se datorează în principal naturii atipice a cursului și manifestărilor lor. Principalul, și în unele cazuri singurul simptom al bolilor în aceasta este febră, în timp ce simptomele abdominale pot fi ușoare sau absente. Această caracteristică este tipică pentru pacienții vârstnici și senili. În ciuda absenței ghidurilor uzuale de diagnosticare, în toate cazurile de GNL, este necesar să se țină seama și să se analizeze cu atenție toate semnele detectate în timpul examinării. Deci, dacă suspectați un abces subfrenic, ar trebui să acordați atenție poziției înalte a cupolei diafragmei, precum și posibilității de a dezvolta un revărsat pleural reactiv. Prezența acestuia din urmă poate direcționa căutarea diagnosticului pe calea greșită de excludere a patologiei pulmonare.
Principalii factori de risc pentru dezvoltarea bolilor supurative ale cavității abdominale sunt intervențiile chirurgicale, leziunile (vânătăile) abdomenului, prezența anumitor boli intestinale (diverticuloză, colită ulceroasă, boala Crohn, enterita), tractul biliar (colelitiază, duct). stricturi etc.), boli severe „de fond” ( Diabet, intoxicație alcoolică cronică, ciroză hepatică, tratament cu glucocorticoizi) cu dezvoltarea unei stări de imunodeficiență.
Operațiile pe organele cavității abdominale (colecistectomie, apendicectomie) sau pelvis mic (înlăturarea ovarului, uterului, adenomectomie) cu puțin timp înainte de apariția febrei oferă motive suficiente pentru a suspecta boli supurative ca fiind cauza LNG, chiar și în absența simptome locale. În unele cazuri, simplul fapt de intervenție chirurgicală poate servi ca o cheie pentru diagnostic și poate determina direcția de căutare a diagnosticului pentru GNL. Rolul vânătăilor și leziunilor abdominale ca factor de risc poate fi redus la apariția hematoamelor intraabdominale, de exemplu, hematoame subcapsulare ale ficatului, urmate de supurație, așa cum a fost cazul unuia dintre pacienții noștri cu LNG.
În scopul diagnosticării în timp util și fiabil al bolilor supurative ale organelor abdominale, este necesar să se efectueze ultrasunete (deseori repetate), tomografie computerizată, laparoscopie și, în caz de necesitatea laparotomiei diagnostice.
Indicațiile pentru laparoscopie de diagnostic și, în unele cazuri, pentru laparotomie la pacienții cu LNG în prezența semnelor de laborator de inflamație activă, ar trebui determinate în discuțiile comune ale acestor pacienți cu chirurgii. Un medic internist care supraveghează un pacient cu LNG trebuie să fie activ și persistent, ținând cont în mod constant de absența frecventă a simptomelor locale, care pentru chirurgi este de obicei principala indicație de intervenție. În plus, o laparotomie în timp util la un număr de pacienți trece de la diagnostic la terapeutic atunci când vine vorba de boli inflamatorii vindecabile ale cavității abdominale.

Infecție endocardită

Una dintre cauzele GNL în rândul bolilor infecțioase și inflamatorii, în special la pacienții vârstnici și senili, este endocardita infecțioasă. Cel mai adesea, GNL se bazează pe endocardită primară, dar este necesar să se țină cont și de posibilitatea dezvoltării endocarditei în valvele alterate (defecte reumatice și aterosclerotice) și pe proteze valvulare. Sursele formelor primare de endocardită (criminal, osteomielita, endometrită etc.) în GNL nu pot fi întotdeauna identificate, ceea ce complică într-o anumită măsură căutarea diagnosticului. Uneori infecţie valvele pot fi observate în procesele septice ca o manifestare a septicopiemiei, la pacienții cu pneumonie pneumococică. Grupul de risc pentru dezvoltarea endocarditei infecțioase include dependenții de droguri, care dezvoltă adesea endocardită „cu inima dreaptă”, care trebuie luată în considerare în analiza clinică a situațiilor relevante.
Semnele auscultatorii ale leziunilor valvulare în absența formării bolilor de inimă pot să nu fie determinate. În plus, datele de auscultare pot fi negative dacă inima dreaptă este afectată, precum și dacă sunt afectate acele părți ale endocardului, peste care există țesut cicatricial după infarctul miocardic.
În același timp, la pacienții vârstnici cu prezența LNG în timpul auscultației pot apărea dificultăți în diagnosticul diferențial cu leziuni valvulare de origine aterosclerotică. Dificultăți deosebite în diagnosticarea endocarditei infecțioase apar în LNG la vârstnici, la care boala trebuie suspectată odată cu dezvoltarea semnelor unei tulburări. circulatia cerebrala, tromboembolism recurent artera pulmonara, apariția semnelor de insuficiență cardiacă, o scădere a nivelului de hemoglobină. Rezultatele unui test de sânge microbiologic, care sunt foarte sperate, sunt negative la aproximativ 30% dintre pacienți, ceea ce se poate datora mai multor factori. Printre acestea se numără prescrierea frecventă, necontrolată de antibiotice pentru GNL, implicarea predominantă a inimii drepte, prezența unor agenți patogeni neobișnuiți care necesită metode speciale de cercetare (flora anaerobă).
Dacă se suspectează endocardită infecțioasă, examinarea microbiologică trebuie efectuată de mai multe ori (până la 6-8 studii pe zi) și se recomandă prelevarea de sânge de mai multe ori într-o zi. Un ajutor cunoscut poate fi oferit de un studiu ecocardiografic, care în majoritatea cazurilor, dar nu în toate cazurile, dezvăluie vegetații pe valvele cardiace.

Osteomielita

Printre cauzele GNL în grupul bolilor infecțioase și inflamatorii, osteomielita ocupă un anumit loc. Cel mai adesea, conform datelor noastre, procesul este localizat în coloana vertebrală, oasele pelvine și picior. Osteomielita care se dezvoltă în același timp are origine hematogenă. Sindromul febril la debutul bolii la unii pacienți poate fi singura sa manifestare. Severitatea manifestărilor clinice leziune osoasa variabilă - de la disconfort ușor în timpul exercițiului, mișcare la durere severă, limitând semnificativ mișcarea. Simptomele locale se pot schimba chiar și pe o perioadă relativ scurtă de observare și examinare. Cel mai adesea acești pacienți sunt diagnosticați cu osteocondroză, spondiloză cu sindrom radicular secundar, hernie de disc. În stare generală severă, sindrom de durere severă, modificări ale parametrilor de laborator, un proces metastatic în os este suspectat. Din motive inexplicabile, osteomielita este rar și destul de târziu inclusă în gama de căutare a diagnosticului pentru GNL, posibil din cauza „imaginei” pur chirurgicale a acestei boli.
Repere care sugerează osteomielita în LNG, cu sau fără simptome locale, pot fi indicii ale traumatismelor osoase, cărora deseori pacienții nu le acordă importanță sau nu le amintesc în viitor. De asemenea, ar trebui să se țină cont de natura profesionistului activitățile pacienților (sport, balet etc.), care pot fi asociate cu un risc crescut de accidentare. Dacă se suspectează osteomielita, sunt obligatorii examinarea cu raze X a părților corespunzătoare ale scheletului și tomografia computerizată. Rezultatele negative cu raze X nu permit excluderea definitivă a diagnosticului de osteomielite. Una dintre metodele de diagnosticare a bolii este scanarea cu radioizotopi a pisicilor folosind 99Tc și alți izotopi.
Acumularea crescută a izotopului este un semn nespecific de afectare a țesutului osos și poate fi observată atunci când diverse boli(proces tumoral, inflamație, zone de osteoscleroză). Cu toate acestea, acest simptom într-o situație particulară de GNL face posibilă suspectarea osteomielitei cu un grad ridicat de probabilitate, cu excluderea altor boli osoase. Dacă este posibil, pentru verificarea morfologică a diagnosticului, trebuie recurs la o biopsie osoasă.

Alte boli origine infectioasa

Atunci când efectuează o căutare de diagnostic la pacienții cu GNL, medicul trebuie să fie, de asemenea, conștient de alte boli de origine infecțioasă. Deci, GNL se poate baza pe boli infecțioase bacteriene (salmoneloză, yersinioză, bruceloză, erizipel), infecții virale (hepatită B și C, citomegalovirus, virus Epstein-Barr), infectii fungice(actinomicoza, candidoza, coccidiomicoza), borelioza (boala Lyme).
Aceste boli au o pondere mai mică în structura proceselor infecțioase și inflamatorii care sunt cauzele GNL.
Diagnosticul acestor boli se bazează în principal pe microbiologice și metode serologice cercetare.
Infecția bacteriană poate fi localizată în sistemul pieloliceal, iar dificultățile de diagnostic se datorează modificări minimeîn urină, nepermițând asocierea febrei cu pielonefrită.
Cazuri cunoscute colangita,în care febra este principalul sau singurul simptom al bolii. Durerea și icterul sunt adesea absente. Temperatura poate scădea timp de câteva zile în mod spontan sau sub influența antibioticelor. Cheia pentru descifrarea naturii febrei poate fi creșterea activității fosfataza alcalină, care necesită un examen ecografic amănunțit pentru a exclude caracterul obstructiv al colanagitelor (coledocolitiază!). Acesta din urmă este detectat în unele cazuri numai în timpul colangiografiei retrograde. Unele infecții bacteriene care stau la baza LNG pot prezenta un model de septicemie fără o localizare clară. focus infectios(Sepsis cu Salmonella la unul dintre pacienții pe care i-am observat).
Printre infecții virale detectat în cazurile de GNL, virale hepatita B și C(în anumite stadii ale bolii este posibilă febră izolată), encefalită virală, infecții cauzate de virusul Epstein-Barr, infecție cu citomegalovirus. Acesta din urmă este cauza GNL la aproximativ jumătate dintre pacienți după transplant de rinichi. Mononucleoza infectioasa poate proceda atipic și poate urma un curs prelungit în absența limfocitelor alterate și a limfadenopatiilor. Un curs similar a dat motive pentru a izola așa-numitul sindrom de mononucleoză cronică. PCR are sensibilitate și specificitate ridicate pentru detectarea virusului.
Un grup special de patologie infecțioasă în cazurile de GNL este infectie cu HIV, a cărui răspândire în ultimele decenii în multe țări a schimbat structura cauzelor GNL. În acest sens, o căutare diagnostică pentru GNL ar trebui, aparent, să includă în mod necesar o examinare pentru prezența nu numai a infecției cu HIV, ci și a acelor infecții care sunt adesea asociate cu SIDA (microbacterioză, coccidiomicoză, histoplasmoză etc.).

Boli tumorale

Locul al doilea în structura cauzelor GNL este ocupat de procesele tumorale de diferite localizari, inclusiv hemoblastoze. Cele mai frecvent diagnosticate tumori limfoproliferative (limfogranulomatoza, limfosarcom), cancer de rinichi, tumori hepatice (primare si metastatice). Printre alte tumori, sunt detectate cancer bronhogen, cancer de colon, pancreas, stomac și alte câteva localizări.
Conform datelor disponibile în literatură, practic nu a existat o localizare a tumorii care să nu fie detectată în cazurile de GNL de „natura tumorală”. Luând în considerare probabilitatea prezenței unei tumori de orice localizare în LNG, căutarea oncologică la acești pacienți ar trebui să vizeze nu numai cele mai vulnerabile „ținte tumorale”, ci și alte organe și țesuturi.
Principalele dificultăți în recunoașterea în timp util a procesului tumoral la pacienții cu LNG se datorează de obicei manifestărilor locale minime sau absenței acestora. În plus, o căutare oncologică este adesea întârziată din cauza viziunii predominante a medicilor despre febră ca o manifestare a unui proces preponderent infecțios, în legătură cu care sunt prescrise în mod constant. medicamente antibacteriene care nu afectează temperatura.
În unele cazuri, ideea unei tumori în LNG poate fi sugerată de asemenea sindroame nespecifice precum eritemul nodos (în special recurent), osteoartropatia hipertrofică, tromboflebita migratoare și altele. Din păcate, aceste semne nu sunt întotdeauna corect evaluate și tratate ca paraneoplazice doar retrospectiv.
Mecanismul febrei în timpul proceselor tumorale este probabil asociat cu producerea de diferite substanțe pirogene (interleukina-1 etc.) de către țesutul tumoral, și nu cu dezintegrarea sau inflamația perifocală.
Unul dintre primele semne ale eficacității tratamentului după începerea terapiei cu medicamente citotoxice pentru anumite hemoblastoze, cum ar fi limfogranulomatoza, sau îndepărtarea chirurgicală a tumorii, este normalizarea temperaturii. De asemenea, nu este exclusă producția de limfokine pirogene de către limfocite care sunt activate ca răspuns la dezvoltarea procesului tumoral. Febra nu depinde de dimensiunea tumorii și poate fi observată atât cu un proces tumoral larg răspândit, cât și la pacienții cu un singur nod tumoral mic. În acest sens, este oportun să menționăm cazul LNG la pacientul cu feocromoblastom observat de noi, care a fost depistat doar în timpul examenului histologic post-mortem al glandei suprarenale.
Căutarea cancerului la pacienții cu LNG ar trebui să includă metode de examinare neinvazive (ultrasunete, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară), scanare cu radioizotopi a ganglionilor limfatici, scheletului, organelor cavitatea abdominală, biopsii prin puncție, metode endoscopice, inclusiv laparoscopia și, dacă este necesar, laparotomia diagnostică. Testele imunologice ar trebui utilizate pentru a identifica anumiți markeri tumorali specifici, în special, o-fetoproteină (cancer primar de ficat), CA 19-9 (cancer pancreatic), CEA (cancer de colon), PSA (cancer de prostată).
Identificarea markerilor de mai sus va permite o căutare diagnostică mai direcționată pentru a exclude o boală tumorală.

Boli sistemice

Acest grup de boli ocupă locul trei ca frecvență în rândul cauzelor LNG și este reprezentat în principal de boli precum lupusul eritematos sistemic (LES), artrita reumatoidă, boala Still la adulți, diverse forme de vasculită sistemică (arterita nodulară, arterita temporală etc. ), așa-numitele sindroame încrucișate (Suprapuneri).
Semnele de diagnostic obișnuite ale bolilor de mai sus sunt insuficient exprimate sau absente în debutele febrile de LES și alte vasculite sistemice, când febra este înainte de debut. sindrom articular sau alte tulburări sistemice. În astfel de situații, suspiciunea unei patologii sistemice, care determină direcția căutării diagnosticului, poate apărea în timpul monitorizării dinamice a pacienților după identificarea altor semne clinice și de laborator. În același timp, este important să se evalueze corect toate simptomele care par nespecifice sau sunt de obicei asociate cu febra în sine (mialgie, slăbiciune musculară, cefalee etc.). Astfel, combinarea acestor simptome cu febra, mai ales cu o crestere a VSH, da motive de a suspecta boli precum dermatomiozita (polimiozita), polimialgia reumatica, arterita temporala. Polimialgia reumatică se poate manifesta în stadiile inițiale prin febră în combinație cu dureri în părțile proximale ale umărului și centurii pelvine. Ar trebui să se acorde atenție vârstnicilor și vârstei senile a pacienților, o creștere bruscă a VSH. Polimialgie reumatică adesea combinate cu arterita temporala, caracterizată prin apariția de dureri de cap localizate, îngroșare arterele temporale cu slăbirea sau absenţa pulsaţiei lor. Verificarea diagnosticului este posibilă cu ajutorul unei biopsii a așa-numitului complex temporal, la primirea căruia este posibil să se examineze pielea, tesut muscular, artera temporală. La probabilitate mare boală, este posibil un tratament de probă cu glucocorticoizi în doze mici (15-20 mg/zi).
Eficacitatea acestuia din urmă în această patologie este atât de specifică încât poate să aibă valoare diagnostică. În același timp, utilizarea glucocorticoizilor ca tratament de probă trebuie evitată fără suspiciunea suficient de fundamentată a prezenței unei boli sistemice.
Ca cauză a febrei prelungite, mai des au început să se diagnosticheze Boala Still la adulți- o boală cu un cadru nosologic mai puțin definit și fără semne specifice de laborator.
Alături de febră, simptomele obligatorii sunt artrita (sau artralgia la debut), erupția cutanată maculopapulară, leucocitoza neutrofilă. Adesea apar faringite, limfadenopatii, marirea splinei, serozita, mialgii. Factorii reumatoizi și antinucleari sunt absenți. Acest complex de simptome face pe cineva suspect diverse infectii, sepsis și prescrie terapie antimicrobiană masivă care este ineficientă. Diagnosticul se face mai degrabă prin excluderea infecțiilor și a altor boli sistemice.
Printre cauzele GNL rămâne relevantă febră reumatică cu absența microorganismelor în sânge (endocardită bacteriană) și modificarea simptomelor auscultatorii. Febra este rezistentă la antibiotice, dar poate fi tratată cu salicilați și glucocorticoizi.

Alte boli

Acest grup eterogen îi include pe cei mai diversi în ceea ce privește etiologia, metodele de diagnostic, tratamentul și prognosticul bolii. Potrivit multor autori, GNL la un număr de pacienți se poate baza pe boli precum boala Crohn, colita ulceroasă, diverticulita, tiroidita, bolile granulomatoase (sarcoidoză, hepatita granulomatoasă), tromboflebita venelor picioarelor și pelvisului, embolie pulmonară, pericardită nespecifică, peritonită benignă (boală periodică) hepatită alcoolică cronică și o serie de alte boli. Particularitatea acestor boli de diverse origini este un curs atipic, manifestat în principal printr-un sindrom febril fără simptome de organe clar exprimate, ceea ce face dificilă descifrarea naturii GNL.

Tromboze vasculare

La unii pacienți, febra poate fi singura sau una dintre principalele manifestări ale tromboflebitei venoase profunde ale extremităților, pelvisului sau emboliei pulmonare recurente. Astfel de situatii apar mai des dupa nastere, fracturi osoase, interventii chirurgicale, in prezenta cateterelor intravenoase, la pacientii cu fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca. În tromboza venoasă profundă, un studiu Doppler calificat al vaselor corespunzătoare poate avea o anumită valoare diagnostică. Heparina este capabilă să oprească sau să reducă complet febra în 48-72 de ore, în timp ce antibioticele nu sunt eficiente. Având în vedere acest lucru, dacă se suspectează această patologie, este posibil să se prescrie un tratament de probă cu heparină, al cărui efect poate avea o valoare diagnostică și poate determina gestionarea ulterioară a pacienților.

Tiroidita

În aproape toate publicațiile, printre bolile depistate în GNL, există cazuri izolate de tiroidite, în special formele subacute. Simptome locale și semne de disfuncție comune tiroiditei subacute glanda tiroidaîn aceste situaţii nu conduc. Absența sau severitatea slabă a sindromului durerii la început nu permite medicului să includă această boală în gama de căutare a diagnosticului. În acest sens, nu întotdeauna se acordă suficientă atenție examinării glandei tiroide (examinare, palpare), care ar putea determina direcția căutării diagnosticului. Uneori este posibil să obțineți informații (deseori retrospectiv) despre durerea de scurtă durată sau disconfort la nivelul gâtului. Pentru a exclude tiroidita în cazurile de LNG, ecografia tiroidiană, scanarea, poate fi utilă.

febra drogurilor

Febra ocupă 3-5% în structura reacțiilor adverse la medicamente și adesea este singura sau principala complicație.
Febrele induse de medicamente pot apărea la diferite intervale (zile, săptămâni) după administrarea medicamentului și nu prezintă semne specifice care să le deosebească de febrele de alte origini. Singurul semn al naturii medicinale a febrei ar trebui să fie considerat dispariția acesteia după retragerea medicamentului suspectat.
Normalizarea temperaturii nu are loc întotdeauna în primele zile, dar adesea la câteva zile după retragere, în special în cazul încălcării metabolismului medicamentului, excreția întârziată a medicamentului, precum și leziuni ale rinichilor și ficatului. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, cu o temperatură ridicată persistentă timp de o săptămână după întreruperea medicamentului natură medicinală febra devine improbabila.
Febra apare cel mai frecvent cu următoarele grupuri medicamente:
- antimicrobiene (peniciline, cefalosporine, tetracicline, izoniazidă, nitrofurani, sulfonamide, amfotericină B);
- medicamente citotoxice (bleomicina, asparaginaza, procarbazina);
- medicamente cardiovasculare (alfametildopa, chinidina, procainamida, hidralazina);
- medicamente care acționează asupra sistemului nervos central (difenilhidantoină, carbamazepină, clorpromazină, haloperidol, tioridazină);
- medicamente antiinflamatoare (aspirina, ibuprofen, tolmetină);
- diferite grupe de medicamente, inclusiv iod, antihistaminice, clofibrat, alopurinol, levamisol, metoclopramidă, cimetidină etc.

Febre artificiale

Febrele artificiale sunt cauzate de manipularea unui termometru, precum și de ingestia sau injectarea sub piele în tractul urinar a diferitelor substanțe cu proprietăți pirogene. În astfel de situații, cel mai adesea vorbim despre un tip special de tulburare mintală cu manifestări ipocondriace, caracterizată printr-o concentrare dureroasă asupra stării propriei sănătăți, observarea atentă și scrupuloasă a celor mai mici modificări ale stării și stării de bine (temperatura corpului, tensiunea arterială, funcția intestinală etc.). Astfel de pacienți se caracterizează printr-un anumit tip de comportament greu de explicat din punct de vedere general acceptat, de exemplu, dorința de a efectua examene multiple, adesea invazive (unii pacienți insistă asupra intervențiilor chirurgicale). Pacienții cred că sunt suspectați de simulare, subestimează severitatea stării lor, severitatea și pericolul bolii. Poate că în acest sens, ei tind să demonstreze semne mai evidente și obiective ale bolii, cum ar fi febră, sângerare, încercând astfel să atragă atenția medicilor. Comportamentul descris nu trebuie privit ca o simulare sau o agravare, care poate avea loc, de regulă, în rândul unei anumite categorii de persoane sănătoase care încearcă în mod conștient într-un anumit scop (scutire de obligația militară, răspundere penală) să se asigure că doctorul are impresia că există unele sau boli.
În toate cazurile, dacă se suspectează febră artificială, pentru obiectivarea acesteia, temperatura trebuie măsurată în prezența personal medical, măsoară simultan temperatura orală și rectală (care este de obicei cu 0,5 ° C mai mare decât cea orală). Se atrage atenția asupra discrepanței dintre curba temperaturii și frecvența pulsului, precum și starea relativ satisfăcătoare și emoționalitatea scăzută a unor astfel de pacienți, în ciuda severității aparente a bolii. Trebuie făcută o examinare atentă a pielii pentru a identifica posibile infiltrate, urme de injecții „secrete” pe care pacienții le fac singuri.
Majoritatea pacienților din această categorie sunt femei tinere sau de vârstă mijlocie, de multe ori lucrători medicali sau persoane „aproape de medicină”, adesea aflate la examinări internate, care au un grup de dizabilități. Ajutorul în decodarea GNL poate fi oferit printr-un sondaj al altora, în special, al vecinilor din secție (sunt cunoscute cazuri de utilizare a unui termometru de la pacienții cu febră adevărată). Trebuie amintit că rudele pot fi adesea induse de pacienți și se pot alătura lor într-o căutare activă a bolii. Prin urmare, ar trebui să fii critic cu orice informație primită de la rude. Managementul acestei categorii de pacienți trebuie discutat cu un psihiatru (nu este important doar o consultație oficială programată), astfel de pacienți ar trebui să fie sub supravegherea lor.

Febre periodice

În unele cazuri, GNL poate fi periodic, adică perioadele de creștere a temperaturii alternează cu intervale fără febră. Febrele periodice pot fi observate în multe boli de natură diferită (limfogranulomatoză, boli sistemice etc.), iar periodicitatea nu este o trăsătură definitorie care să permită descifrarea naturii febrei. Cu toate acestea, în unele situații, frecvența febrei în absența altor manifestări specifice poate fi un semn cheie care determină direcția căutării diagnosticului. În prezența GNL recurent, pot fi suspectate cel puțin trei boli.
Boli periodice (febră mediteraneană familială, poliserozită benignă, peritonită periodică) - boala genetica, afectând anumite grupuri național-etnice (armeni, evrei) și manifestându-se ca semne ale unei leziuni infecțioase și inflamatorii a membranelor seroase (peritoneu, pleura, pericard).
Boala poate fi complicată de amiloidoză cu dezvoltarea insuficienței renale.
Febra periodică (boala Reiman), spre deosebire de bolile periodice, nu este însoțită de poliserozită și amiloidoză. Principalele semne clinice sunt creșteri periodice ale temperaturii timp de câteva zile, însoțite de frisoane, mialgie, o creștere tranzitorie a VSH și o creștere a activității fosfatazei alcaline.
Durata perioadei fără febră variază de la câteva săptămâni la câteva luni, iar durata totală a episoadelor febrile ajunge la câțiva ani. Pentru fiecare pacient, creșterea temperaturii are propria sa periodicitate strictă. Boala, de regulă, decurge stereotip, fără a-și schimba caracterul. Complicațiile și transformarea în forme maligne nu sunt observate. Febra poate fi oprită cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, nu este necesară numirea glucocorticoizilor.
Neutropeniile periodice (ciclice) se caracterizează printr-o scădere semnificativă a numărului de granulocite neutrofile din sângele periferic, care se manifestă clinic prin febră și adesea prin leziuni pustuloase ale pielii, stomatită și pneumonie. Odată cu granulocitopenia, numărul de monocite și eozinofile crește. LA măduvă osoasăîn perioada de neutropenie, maturarea neutrofilelor în stadiul promielocitelor este perturbată și numărul de monocite crește. Fiecare pacient are propriul ritm constant al ciclicității neutropeniei - de la 2-3 săptămâni la 2-3 luni, deși există și forme fără periodicitate strictă. Boala se moștenește în mod autosomal recesiv.

Febre nedescifrate

Printre pacienții cu LNG, există pacienți la care, în ciuda unei examinări amănunțite, nu este posibil să se verifice diagnosticul. Frecvența febrelor care nu sunt descifrate după examinare variază, în funcție de diverse surse, de la 5 la 26% și este determinată aparent de o serie de factori (caracteristicile și natura bolii, nivelul examinării, adecvarea și caracterul informativ al metode utilizate etc.). Se crede că aproximativ 90% din toate cazurile de GNL ar trebui să fie descifrabile. Conform catamnezei, în unele cazuri, febra dispare spontan și nu mai reapare în viitor. Cel mai probabil, în astfel de situații să vorbim despre diverse boli infecțioase și inflamatorii, care, din multe motive, nu au fost verificate. Este posibil ca unii pacienți să fi recuperat spontan după TBC.
Această vindecare este mai puțin probabilă la pacienții cu tumori nerecunoscute sau vasculită sistemică. Trebuie amintit că există așa-numitele febre periodice cu o perioadă lungă fără febră.
În acest caz, o recidivă a febrei poate apărea după o perioadă lungă de timp și este considerată de medic ca o nouă boală. În unele cazuri, diagnosticul de febră nedescifrată devine posibil numai cu observarea pe termen lung a pacienților, când apar unele semne suplimentare. Prin urmare, pacienții cu GNL nedescifrat sunt supuși unei observații dinamice atente. Dacă cauza febrei rămâne neclară, atunci aceasta trebuie reflectată în fișele medicale. În astfel de situații, diagnosticul de GNL, în mod paradoxal, este mai justificat decât diagnosticele fabricate artificial precum pneumonia, pielonefrită cronicăși o serie de altele. Mai mult, în secțiunea XVI a ICD din cea de-a 9-a revizuire (simptome, semne și afecțiuni desemnate incorect) există un titlu „febră de o cauză inexplicabilă”.

Algoritm de căutare de diagnosticare pentru GNL

În fiecare caz specific de GNL, ar trebui dezvoltat un algoritm individual de căutare de diagnosticare, care prevede o examinare țintită folosind cele mai informative metode în această situație (a se vedea schema de căutare a diagnosticului pentru GNL).
Pentru a dezvolta o modalitate optimă de descifrare a naturii GNL, este mai întâi necesar să se identifice un semn clinic și de laborator suplimentar la fiecare pacient pe baza examinării inițiale și a datelor din general acceptat (de rutină) cercetare de laborator. Deci, alături de febră, sindrom articular, serozită, anemie, limfadenopatie și alte semne pot fi observate. În acest caz, febra poate fi combinată cu unul sau mai multe dintre simptomele de mai sus. În același timp, este important să putem nu numai identificarea, ci și interpretarea corectă a semnelor clinice și de laborator suplimentare, dintre care unele pot fi cheie în descifrarea naturii LNG (suflu diastolic în punctul U, agranulocitoză etc. .), în timp ce altele sunt nespecifice și nu au valoare diagnostică (tahicardie, cefalee, proteinurie).
Identificarea semnelor clinice și de laborator suplimentare la un pacient cu LNG ne permite să restrângem gama de boli suspectate și să efectuăm o căutare diagnostică direcționată. Direcția căutării diagnostice este determinată de natura presupusei boli sau a unui grup de boli sindromo-similare, i.e. ipoteza diagnosticului preliminar. Acesta din urmă face posibilă fundamentarea celor mai informative studii de diagnostic în această situație, confirmând (sau respingând) ipoteza preliminară. Astfel, presupunerea LES necesită determinarea factorului antinuclear și a anticorpilor la ADN din sânge, dacă se suspectează endocardită infecțioasă, se efectuează în primul rând un studiu ecocardiografic și pentru confirmarea presupusului cancer hepatic primar, un test de sânge pentru prezența se efectuează markeri tumorali specifici. Ar trebui să se depună eforturi pentru a se asigura că un pacient cu GNL este supus nu unui examen total, ci selectiv, în conformitate cu situatie clinica. Secvența de execuție diverse studii este determinată de natura caracteristicilor suplimentare identificate, de conținutul informațiilor de diagnosticare, de accesibilitate, de gradul de invaziune și de rentabilitatea metodei. Trebuie remarcat faptul că utilizarea consecventă a metodelor cu complexitate, informativă și invazive „în creștere” nu este întotdeauna justificată.
În unele situații, chiar și în etapele inițiale ale examinării, metodele invazive pot fi cele mai informative, de exemplu, o biopsie a ganglionului limfatic cu limfadenopatie neclară sau laparoscopia cu o combinație de febră cu ascită. Această abordare este mai justificată, deoarece reduce timpul de examinare, evită studiile inutile ale diferitelor complicații iatrogene și, în cele din urmă, se dovedește a fi mai economică. Principalul criteriu de alegere a uneia sau a altei metode de examinare este posibilitatea de a obține un maximum de informații de diagnostic, chiar dacă aceasta necesită o metodă invazivă și costisitoare.

Schema aproximativă de căutare a diagnosticului pentru GNL

În acest sens, se cuvine să amintim pilda tâlharului, care, ca răspuns la întrebarea de ce jefuiește băncile, a răspuns cu o oarecare nedumerire: „Pentru că există bani”.
În procesul de căutare a diagnosticului pentru GNL, interpretarea corectă a datelor suplimentare de examinare nu este mai puțin importantă, deoarece o interpretare eronată a rezultatelor obținute poate duce, pe de o parte, la un diagnostic incorect și, pe de altă parte, poate complica și mai mult căutarea diagnosticului. Sursa erorilor poate fi, în special, interpretarea incorectă a datelor dintr-un test de sânge microbiologic (rezultate fals negative la pacienții cu sepsis, rezultate fals pozitiveîn absenţa ei), radiaţii şi metode radioizotopice, teste de sânge imunologice (anticorpi la anumiți agenți infecțioși, markeri tumorali) și alte metode. La interpretarea rezultatelor obținute, este necesar să se țină cont de sensibilitatea, specificitatea și eficiența diagnostică a metodei.
O dificultate deosebită în descifrarea naturii GNL sunt cazurile de febră izolată, când examenul primar de rutină nu reușește să identifice semne clinice și de laborator suplimentare care determină direcția căutării diagnosticului. În astfel de situații, un sondaj suplimentar este neselectiv și are ca scop identificarea oricărei chei caracteristică suplimentară pentru cercetări ulterioare vizate. Potrivit unor rapoarte, febra în combinație cu alte semne este mai des observată în infecții, iar febra izolată în tumori și boli sistemice.

Întrebări de tratament (a trata sau a nu trata?)

Problema oportunității și validității prescrierii tratamentului pacienților cu GNL înainte de decodificarea acestuia nu poate fi rezolvată fără ambiguitate și trebuie luată în considerare individual, în funcție de situația specifică.
În cele mai multe cazuri, când starea este stabilă, tratamentul trebuie întrerupt. Cea mai mare tentație pentru un medic este să prescrie terapia cu antibiotice, iar în absența unui efect și cu situația rămânând neclară, hormonii glucocorticoizi. Adesea, alegerea unuia sau a altuia grup de medicamente nu are o justificare strict clinică și este efectuată empiric. O astfel de abordare empirică a tratamentului ar trebui probabil considerată inacceptabilă. În același timp, în unele situații, dacă este imposibil să se confirme o ipoteză de diagnostic preliminară, se poate discuta problema prescrierii unui tratament de probă ca una dintre metodele „diagnosis ex juvantibus”. Acest lucru se aplică în primul rând terapiei de probă cu medicamente tuberculostatice. În alte cazuri, poate fi justificată prescrierea heparinei pentru suspiciunea de tromboflebită venoasă profundă sau embolie pulmonară, antibiotice care se acumulează în țesutul osos (linocozamine, fluorochinolone) pentru suspiciunea de osteomielita. Numirea glucocorticoizilor ca terapie de probă necesită îngrijire specială (tuberculoză, boli supurative ale cavității abdominale!) Și ar trebui să aibă propria sa logică. Utilizarea glucocorticoizilor poate fi justificată în cazurile în care efectul lor poate avea valoare diagnostică, de exemplu, dacă polimialgie reumatică, boala lui Still, tiroidita subacuta. Cu toate acestea, trebuie amintit că glucocorticoizii pot reduce sau elimina febra în tumorile limfoproliferative.

Literatură:

1. Petersdorf RG. Febră de origine necunoscută. Medicină 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Febră de origine necunoscută. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Un vechi prieten revăzut. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. Hipertermie în clinica internă// Ter. arc. - 1981. - Nr. 10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Febră de origine necunoscută în clinica bolilor interne. M., 1997.
7. Petersson T. Febră de origine obscure. O investigație ulterioară a 88 de cazuri. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Febră de origine necunoscută: O revizuire a 80 de puncte din zona Shivetsu din Japonia din 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: revizuirea a 86 de pacienți tratați în spitalul comunitar. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Persistent perplexing pyrexie: some comments on etiology and diagnostic. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Valoarea clinică a galiului 67 în evaluarea FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Măști febrile ale tumorilor maligne// Ter. arc. -. 1985. - nr. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. Despre febrele de origine necunoscută în practica unui terapeut// Sov. Miere. - 1980. - Nr. 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Probleme de diagnostic diferenţial în sindromul febrei de origine necunoscută în clinica bolilor interne // Ter. arc. - 1981. - Nr. 7. -DIN. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Mască febrilă de feocromocitom // Wedge. gerontol. - 1998. - Nr. 1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Istoria naturală a hepatitei alcoolice. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Febra drogurilor: o evaluare critică a conceptelor convenționale. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Febra drogurilor. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Febră periodică. probleme diagnostice și terapeutice. JAMA 1974;228(13):1662-4.

2
1 FGBOU DPO RMANPO al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova
2 Academia Medicală Rusă de Educație Profesională Continuă, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova; GBUZ „Orașul Copiilor Spitalul clinic lor. PE. Bashlyaeva" DZ din Moscova

Pentru citare: Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Zaplatnikov Febra la copii: de la simptom la diagnostic // BC. 2013. Nr. 2. S. 51

Căutarea diagnostică a cauzei febrei este cea mai semnificativă în activitatea unui medic pediatru; necesită abilități profesionale și o abordare individuală în fiecare caz. Hipertermia poate fi o manifestare a multor boli și condiții patologice - de la încălcări ale termoreglării ca urmare a bolilor infecțioase, somatice, hematologice până la tulburări mentale și autonome. În cele mai multe cazuri, medicul pediatru trebuie să înțeleagă în mod independent cauza febrei și să pună diagnostic corect. În aceste cazuri, medicul este ajutat de cunoașterea mecanismelor de încălcare a termoreglării în hipertermie, a principalelor variante ale cursului febrei, a simptomelor clinice ale bolilor care se manifestă cu creșterea temperaturii și apar pe fondul acesteia.

Se știe că în procesul de evoluție a fost dezvoltată și fixată genetic o reacție tipică de termoreglare, de protecție și adaptare, ca răspuns la impactul diferiților stimuli patogeni. Această reacție se manifestă prin restructurarea homeostaziei temperaturii, având ca scop creșterea temperaturii corpului pentru a crește reactivitatea naturală a organismului. O creștere a temperaturii corpului ca răspuns la expunerea la diferiți stimuli patogeni (pirogeni) este denumită în mod obișnuit febră.
O creștere a reactivității naturale a organismului observată în timpul febrei include o creștere a activității fagocitozei, o creștere a sintezei interferonului, o accelerare a transformării limfocitelor, stimularea genezei anticorpilor și inhibarea virusurilor și bacteriilor.
Febra este fundamental diferită de o reacție normală la producerea sau pierderea excesivă a căldurii corporale. Acest lucru se datorează faptului că, odată cu creșterea temperaturii corpului (muncă musculară, supraîncălzire etc.), se menține setarea centrului de termoreglare pentru normalizarea temperaturii. În timp ce în caz de febră, termoreglarea „reconstruiește” în mod intenționat procesele de producere și transfer de căldură pentru a schimba homeostazia temperaturii în direcția creșterii temperaturii corpului. Mecanismul dezvoltării febrei este prezentat în figura 1.
Pe baza datelor disponibile în prezent, este incorect să spunem că există o sinteză a unei singure substanțe care provoacă febră, este mai corect să presupunem prezența unei cascade de reacții mediate imun, în urma căreia substanțe care stimulează se formează hipotalamusul. Macrofagele activate secretă peste 100 de substanțe biologic active, printre care principalul mediator al febrei este citokina proinflamatoare - interleukina-1. Pătrunzând prin bariera hemato-encefalică în condiții de homeostazie imunitară afectată, interleukina-1 acționează asupra receptorilor centrului de termoreglare, ceea ce duce în cele din urmă la o restructurare a termoreglării și la dezvoltarea febrei.
Deoarece febra este o reacție nespecifică de protecție și adaptare a organismului, cauzele care o provoacă pot fi foarte diverse. Alocați febră infecțioasă și neinfecțioasă. Orice infecție, precum și vaccinurile, pot provoca febră din cauza aportului sau formării de pirogeni în organism.
Pirogenii exogeni sunt: ​​endotoxina bacteriilor gram-negative, endotoxine ale bacilului difteric și streptococilor, substanțe proteice ale bacililor dizenerici și paratifoizi. În același timp, virusurile, rickettsia, spirochetele nu au endotoxine proprii, ci provoacă febră prin stimularea sintezei pirogenilor endogeni de către celulele macroorganismului însuși.
Febra de natură neinfecțioasă din punct de vedere etiologic este mai diversă și se poate datora unuia dintre următorii factori cauzali:
. imun (boli difuze ale țesutului conjunctiv, vasculite, boli alergice);
. central (avaria diverse departamente SNC - hemoragie, tumoră, traumatisme, edem cerebral, defecte de dezvoltare);
. psihogene (tulburări funcționale ale activității nervoase superioare (nevroze, tulburări mintale, stres emoțional));
. reflex (sindrom dureresc cu urolitiază, colelitiază, iritație a peritoneului etc.);
. endocrin (hipertiroidism, feocromocitom);
. resorbția (vânătaie, compresie, incizie, arsură, necroză, inflamație aseptică, hemoliză contribuie la formarea pirogenilor endogeni de natură proteică - acizi nucleici);
. medicație (administrare enterală sau parenterală de preparate xantinice, soluții hiperosmolare, antibiotice, difenin, sulfonamide);
. ereditară (febra mediteraneană familială - o boală periodică);
. proces limfoproliferativ (limfogranulomatoză, limfoame non-Hodgkin);
. boala granulomatoasă (sarcoidoză etc.);
. boli metabolice (hiperlipidemie de tip I, boala Fabry etc.).
Fiecare dintre acești factori cauzali ai febrei, în ciuda mecanismelor generale de încălcare a termoreglării, are caracteristici specifice patogenezei și tabloului clinic. Reacția termică de origine neinfecțioasă este asociată cu acțiunea centrală și periferică a pirogenilor, hormonilor și mediatorilor endogeni, în timp ce principala legătură în patogeneza febrei este scăderea transferului de căldură fără creșterea producției de căldură.
Febra este de obicei evaluată prin gradul de creștere a temperaturii corpului, durata perioadei febrile și natura curbei temperaturii.
În funcție de gradul de creștere a temperaturii, febra poate fi: subfebrilă (37,20 ° -38,00 ° C); febril scăzut (38,10°-39,00°С); febril ridicat (39,10°-40,10°С); excesiv (hipertermic) - peste 41,10 ° С.
În funcție de durata perioadei febrile se izolează febra efemeră (de la câteva ore până la 1-3 zile); acută (până la 15 zile); subacută (până la 45 de zile); cronice (mai mult de 45 de zile).
Trebuie remarcat faptul că în prezent, în lucrările practice, curbele clasice de temperatură care permit identificarea naturii febrei (constante, laxative, intermitente, debilitante, neregulate) sunt rar întâlnite din cauza utilizării pe scară largă a medicamentelor antibacteriene și antipiretice la debut. a bolii.
O atenție deosebită trebuie acordată echivalentelor clinice ale conformității/nerespectării proceselor de transfer de căldură și de producere a căldurii, deoarece în funcție de caracteristicile individuale și de condițiile de fond, febra, chiar și cu același nivel de hipertermie, poate evolua diferit la copii.
Alocați variantele „roz” și „pal” ale febrei. Dacă, odată cu creșterea temperaturii corpului, transferul de căldură corespunde producției de căldură, atunci aceasta indică un curs adecvat al febrei. Clinic, aceasta se manifestă printr-o febră „roz”. În același timp, se observă un comportament normal și o bunăstare satisfăcătoare a copilului, pielea este roz sau moderat hiperemică, umedă și caldă la atingere. Aceasta este o variantă favorabilă prognostic a febrei. Absența transpirației la un copil cu febră și piele roz ar trebui să alerteze în ceea ce privește suspiciunea de deshidratare severă (vărsături, diaree, tahipnee).
În varianta „pală”, transferul de căldură nu corespunde producției de căldură din cauza unei încălcări semnificative a circulației periferice. În același timp, se constată clinic o încălcare a stării și a bunăstării copilului, frisoane, paloare, marmorare, piele uscată, acrocianoză, picioare și palme reci, tahicardie. Aceste manifestări clinice indică o evoluție nefavorabilă din punct de vedere prognostic a febrei.
Una dintre variantele clinice ale cursului nefavorabil al febrei este sindromul hipertermic. Aceasta este o variantă patologică a febrei, în care există o restructurare inadecvată a termoreglării cu o creștere bruscă a producției de căldură și scădere bruscă transfer de căldură. Din punct de vedere clinic, aceasta este o creștere rapidă a temperaturii corpului, microcirculație afectată, tulburări metabolice și disfuncție în creștere progresivă a organelor și sistemelor vitale, precum și lipsa efectului medicamentelor antipiretice. Trebuie amintit că baza pentru alocarea sindromului hipertermic ca o variantă separată a reacției la temperatură nu este gradul de creștere a temperaturii corpului la anumite numere, ci severitatea afecțiunii, care determină în cele din urmă prognosticul bolii.
La copiii mici, dezvoltarea sindromului hipertermic în marea majoritate a cazurilor se datorează inflamației infecțioase cu dezvoltarea toxicozei. Sindromul hipertermic și febra „palida”, spre deosebire de „favorabil”, „roz” sunt un indiciu direct al necesității de a oferi îngrijiri de urgență cuprinzătoare.
Astfel, cu același nivel de hipertermie, pot fi observate diferite variante ale cursului febrei, a căror dezvoltare depinde direct de individ, vârstă, caracteristicile premorbide și bolile concomitente ale copilului.
Febra poate fi cauza dezvoltării unor stări patologice severe. Posibilele complicații în condiții febrile sunt prezentate în tabelul 1.
Se știe că o creștere a temperaturii corpului este un simptom nespecific care apare cu numeroase boli și stări patologice.
Când se efectuează un diagnostic diferențial, trebuie acordată atenție tabloului clinic al febrei, care va îngusta cercul. cauze posibile cresterea temperaturii. Acest lucru se aplică prezenței frisoanelor, transpirației, sindromului de intoxicație, limfadenopatiei. Deci, frisoanele și transpirația severă sunt caracteristice în primul rând pentru infectie cu bacterii, dar poate fi observată și în procesul limfoproliferativ (limfogranulomatoză). Intoxicația în patologia infecțioasă se exprimă prin slăbiciune severă, lipsă sau scădere semnificativă a apetitului, greață, vărsături, mucoase uscate, oligurie. Febra de natură virală este adesea însoțită de limfadenopatii, în timp ce ganglionii limfatici sunt moi, limitați de țesuturile din jur, simetrici, ușor dureroși.
Elementele importante ale diagnosticului diferenţial sunt:
. simptome clinice patognomonice și complexe de simptome care permit diagnosticarea bolii;
. rezultatele studiilor paraclinice.
Metodele obligatorii de examinare primară a unui pacient cu febră includ: termometria în 3-5 puncte (în axila, zonele inghinale, în rect); test biochimic de sânge (CRP, fibrinogen, fracții proteice, colesterol, enzime hepatice etc.); analiza generală a urinei. Studii suplimentare la un copil cu febră sunt efectuate în funcție de plângerile și simptomele identificate în timpul observației dinamice.
Tabloul clinic boala în combinație cu acești parametri de laborator ne permite să facem diferența între febra „inflamatoare” și „neinflamatoare”. Semnele unei febre „inflamatorii” includ:
. legătura debutului bolii cu infecția (fenomene catarale din tractul respirator superior, prezența simptomelor unei boli infecțioase, anamneză epidemiologică agravată);
. modificări inflamatorii în sânge (leucocitoză, VSH accelerată, niveluri crescute de fibrinogen, proteină C reactivă, disproteinemie);
. prezența simptomelor de intoxicație;
. încălcarea bunăstării;
. tahicardie și tahipnee;
. ameliorarea febrei cu utilizarea de antipiretice;
. efect pozitiv în numirea agenților antibacterieni.
Febra în procesele imunopatologice este persistentă și are o serie de caracteristici care sunt cele mai pronunțate în varianta alergoseptică a artritei reumatoide juvenile:
. prin natura - intermitent, dupa severitate - febril cu unul sau doua varfuri zilnice;
. febra este însoțită de erupții cutanate;
. apariția febrei este observată cu mult înainte de dezvoltarea sindromului articular, adenopatiei și a altor manifestări ale bolii;
. la prescrierea terapiei cu antibiotice, febra nu scade;
. antipireticele dau un efect slab și pe termen scurt;
. administrarea de medicamente glucocorticosteroizi duce la normalizarea temperaturii în 24-36 de ore;
. în analiza clinică a sângelui: leucocitoză cu deplasare neutrofilă, accelerarea VSH până la 40-60 mm/h; CRP - a crescut brusc.
Pentru o reacție la temperatură „neinflamatoare” se caracterizează prin: bună toleranță la febră; prezența conexiunii cu influențe psiho-emoționale; lipsa frisoanelor, eventual o senzație de căldură; normalizarea temperaturii pe timp de noapte; lipsa creșterii adecvate a ritmului cardiac cu creșterea temperaturii; scăderea spontană a temperaturii; lipsa efectului medicamentelor antipiretice; detectarea asimetriei în timpul mapării temperaturii (măsurarea temperaturii în 5 puncte).
Tulburările vegetative, însoțite de febră, sunt cele mai frecvente la copiii preșcolari și varsta scolara, mai ales în pubertate. Se observă că perioadele de creștere a temperaturii sunt sezoniere (mai des - toamnă, iarnă) și pot persista câteva săptămâni.
Trebuie subliniat faptul că febra este considerată o consecință a dereglării neurovegetative numai atunci când copilul este examinat și sunt excluse alte posibile cauze de hipertermie. În același timp, se realizează tratament complex distonia vegetativă și medicamentele antipiretice nu sunt prescrise.
Cu febră cauzată de patologia endocrină, însoțită de creșterea producției de hormoni (tiroxină, catecolamine), alergie la medicamente de asemenea, nu necesită utilizarea de antipiretice. În acest caz, temperatura se normalizează de obicei pe fondul tratamentului bolii de bază sau când medicamentul alergenic este anulat.
Febră la nou-născuți și copii din primele 3 luni. necesită supraveghere medicală atentă. Deci, dacă la un nou-născut apare febră în prima săptămână de viață, este necesar să se excludă posibilitatea deshidratării ca urmare a pierderii excesive în greutate, care este mai frecventă la copiii născuți cu o greutate mare la naștere. În aceste cazuri, este indicată rehidratarea. La nou-născuții și copiii din primele luni de viață, o creștere a temperaturii este posibilă din cauza supraîncălzirii și a excitației excesive. Asemenea situații apar adesea la prematuri și la copiii născuți cu semne de imaturitate morfofuncțională. în care baie de aer contribuie la normalizarea rapidă a temperaturii corpului. Cu febră persistentă la copii sub 3 luni. viața, spitalizarea este indicată pentru a exclude patologia și posibilitatea de a dezvolta complicații ale unei stări febrile.
Diagnosticul diferențial al febrei duce, de regulă, la aflarea cauzei acesteia și stabilirea unui diagnostic. În unele cazuri, cauza febrei rămâne neclară, iar apoi hipertermia este interpretată ca o febră de origine necunoscută (FUN). Se spune că GNL apare atunci când febra durează mai mult de 2-3 săptămâni, temperatura crește peste 38,00°-38,30°C, iar dacă diagnosticul nu este stabilit într-o săptămână de la examinare intensivă. Cu toate acestea, chiar și în cazul febră vagă ulterior, nu sunt diagnosticate procese patologice neobișnuite, ci boli bine cunoscute medicilor care apar atipic și se manifestă la debut ca un sindrom predominant febril. Conform literaturii de specialitate, în 90% din cazuri, cauzele GNL sunt infecții grave, boli difuze ale țesutului conjunctiv și boli oncologice.
La determinarea cauzei GNL, medicul pediatru ar trebui:
1. Excludeți prezența și exacerbarea focarelor de infecție cronică în nazofaringe (sinuzită, amigdalită, adenoidită).
2. Clarificați datele din istoricul tuberculozei, deoarece trebuie amintit că una dintre cele mai frecvente cauze ale GNL este tuberculoza. curent lung febra poate indica apariția focarelor extrapulmonare ale bolii. În acest caz, cea mai frecventă localizare extrapulmonară a infecției sunt rinichii și țesutul osos.
3. Este necesar să ne amintim despre posibilitatea dezvoltării endocarditei la copiii cu malformații cardiace congenitale.
4. Trebuie exclus debutul uneia dintre variantele vasculitei sistemice (boala Kawasaki, poliarterita nodoza). acestea din urmă reprezintă aproximativ 10% din toate cazurile de GNL.
5. Este important de știut că febra poate fi una dintre manifestările unei reacții alergice la diferite medicamente, inclusiv. si antibacterian.
6. Dintre neoplasmele maligne, limfoamele sunt cel mai adesea însoțite de febră.
Alături de datele clinice și paraclinice tradiționale, sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica o posibilă cauză a GNL.
Tabelul 2 prezintă metode de cercetare informativă, care, împreună cu simptome clinice va permite medicului să efectueze în mod competent și intenționat o căutare de diagnostic și să identifice cauza febrei, considerată anterior ca GNL. La alcătuirea tabelului, pe termen lung observatii cliniceși experiența personalului Departamentului de Pediatrie al RMAPO, date din literatură, precum și Nomenclatorul lucrărilor și serviciilor din domeniul sănătății din Federația Rusă.
În practica pediatrică, febra este unul dintre principalele motive pentru utilizarea necontrolată a diferitelor medicamente. În același timp, sunt adesea prescrise medicamente, inclusiv antipiretice, fără un motiv întemeiat. Evident, cu febră, este indicat să respectați cu strictețe un anumit algoritm de acțiuni.
În primul rând, este necesar să se stabilească dacă un copil cu febră are nevoie de îngrijire de urgență, pentru a afla dacă febra este un factor de risc pentru dezvoltarea unor complicații grave pentru acest copil. Grupul de risc pentru dezvoltarea complicațiilor cu febră include copiii:
. pana la 2 luni la temperaturi peste 38°C;
. până la 2 ani la temperaturi peste 39°C;
. la orice vârstă la temperaturi peste 40 ° C;
. cu antecedente de convulsii febrile;
. cu boli ale sistemului nervos central;
. cu patologia cronică a sistemului circulator;
. Cu sindrom obstructiv;
. cu boli metabolice ereditare.
În funcție de analiza datelor clinice și anamnestice, în fiecare caz specific sunt selectate o strategie de observare individuală și tactici raționale ale acțiunilor terapeutice. Algoritmii măsurilor terapeutice în funcție de prezența unui fond premorbid și de severitatea hipertermiei sunt prezentate în figurile 2 și 3.
Se știe că dacă un copil cu un fond premorbid necomplicat răspuns la temperatură are un caracter favorabil febră („roz”), nu depășește 39 ° C și nu afectează în mod negativ starea copilului, atunci numirea medicamentelor antipiretice trebuie abținută. În aceste cazuri, este indicat băutul din abundență, pot fi folosite metode fizice de răcire.
În situațiile în care datele clinice și anamnestice indică necesitatea terapiei antipiretice (copii cu risc, febră „palida”, sindrom hipertermic), trebuie să ne ghidăm după recomandările oficiale ale OMS, Ghidurile Federale, recomandările Uniunii Pediatrilor. al Rusiei privind strategia de utilizare a antipireticelor la copii. Dintre toate medicamentele antipiretice, numai paracetamolul și ibuprofenul sunt recomandate pentru utilizare în practica pediatrică, deoarece îndeplinesc pe deplin criteriile pentru un nivel ridicat. eficacitate terapeutică si securitate.
Conform recomandărilor OMS, acid acetilsalicilic nu trebuie utilizat ca analgezic-antipiretic la copiii sub 12 ani din cauza riscului unei complicații grave - dezvoltarea sindromului Reye. Utilizarea metamizolului ca antipiretic și analgezic este permisă numai în caz de intoleranță individuală la medicamentele la alegere (paracetamol, ibuprofen) și necesitatea utilizării parenterale a unui antipiretic.
Mecanismul de acțiune al ibuprofenului și al paracetamolului a fost studiat și raportat pe scară largă în literatură. Efectul antipiretic al medicamentelor se bazează pe inhibarea sintezei prostaglandinelor prin reducerea activității ciclooxigenazei (COX). Se știe că COX și izoenzimele sale sunt direct implicate în sinteza prostaglandinelor. Prin blocarea activității COX, reducerea sintezei de prostaglandine proinflamatorii, medicamentele au efecte antipiretice, analgezice și antiinflamatorii.
Ibuprofenul are un dublu efect antipiretic - central și periferic. Acțiunea centrală este blocarea COX în sistemul nervos central și, în consecință, inhibarea centrilor durerii și termoreglarea. Mecanismul efectului antipiretic periferic al ibuprofenului se datorează inhibării formării prostaglandinelor în diferite țesuturi, ceea ce duce la o scădere a producției fagocitare de citokine, inclusiv a pirogenului endogen - IL-1, și la o scădere a activității inflamatorii cu normalizarea temperaturii corpului.
Efectele antipiretice și analgezice ale paracetamolului sunt asociate cu inhibarea activității COX în SNC fără a afecta enzima localizată în alte țesuturi. Acest lucru explică efectul antiinflamator slab al medicamentului. În același timp, absența unui efect de blocare asupra COX și a sintezei de prostaglandine în țesuturi determină absența unui efect negativ al medicamentului asupra membranelor mucoase ale tractului gastrointestinal și asupra metabolismului apă-sare.
La efectuarea terapiei antipiretice, paracetamolul și ibuprofenul pot fi utilizate ca monoterapie de la 3 luni. viața și combinația lor - de la 3 ani. Studiile au arătat că eficacitatea ibuprofenului și a paracetamolului în cerere comună mai mare decât fiecare dintre ele separat, adică medicamentele în combinație își întăresc reciproc acțiunea. Efectul de potențare al medicamentelor a fost confirmat în studii clinice. Sa observat că o scădere a temperaturii pe fondul utilizării combinate a paracetamolului și ibuprofenului se realizează la doze mai mici decât în ​​cazul acestor medicamente utilizate separat.
Contraindicațiile la numirea paracetamolului sunt boli ale ficatului, rinichilor și organelor hematopoietice, precum și deficiența enzimei glucozo-6-fosfat dehidrogenază, contraindicații la numirea ibuprofenului - leziuni erozive și ulcerative ale tractului gastrointestinal în perioada de exacerbarea și patologia nervului optic.
Trebuie remarcat faptul că administrarea simultană a 2 antipiretice reduce semnificativ complianța pacienților și a părinților acestora la tratament. Este adesea dificilă și corectă dozarea medicamentelor recomandate. Mai mult, posibilitatea unor combinații iraționale crește riscul de reacții adverse. În acest sens, este de preferat o combinație fixă ​​de antipiretice.
Singura combinație fixă ​​în doză mică de două antipiretice înregistrată în Rusia pentru utilizare în practica pediatrică este Ibuklin. Ibuklin conține ibuprofen și paracetamol. Medicamentul are avantaje semnificative față de fiecare dintre componentele sale, deoarece această combinație combină siguranța cu debutul rapid al medicamentului și durata efectului antipiretic.
Tableta dispersată pentru forma de dozare pentru copii (Ibuklin Junior) conține 125 mg paracetamol și 100 mg ibuprofen. Tableta se dizolvă în 5 ml apă pentru a obține o suspensie folosind lingura inclusă. Doză unică - 1 comprimat. Doza zilnica depinde de vârsta și greutatea copilului:
. 3-6 ani (15-20 kg) - 3 comprimate pe zi;
. 6-12 ani (20-40 kg) - 5-6 comprimate pe zi. cu un interval de 4 ore;
. copii peste 12 ani - 1 tabletă „adult” de 3 ori pe zi. Trebuie amintit că, ca antipiretic, Ibuklin nu trebuie luat de către pacienții de orice vârstă mai mult de 3 zile.
Trebuie amintit că posibilele cauze ale febrei sunt extrem de diverse, astfel încât doar o anamneză aprofundată, analiza datelor clinice, combinată cu o examinare aprofundată și direcționată, va permite medicului curant să identifice cauza specifică a febrei, să diagnosticheze boală și prescrie terapia adecvată.

Literatură
1. Vorobyov P.A. Febră fără diagnostic. - M.: Newdiamed, 2008.- 80 p.
2. Saper C.B., Breder C.D. Pirogeni endogene în SNC: rol în răspunsurile febrile // Prog. Brain Res. 1992. 93. P. 419-428.
3. Maistru J.C. Pyrogenesis // Nextbook of Imunopharmacology. - Blackwell Scientific Publications, 1989.
4. Korovina N.A., Zakharova I.N., A.L. Zaplatnikov, T.M. Tvorogov. Febra la copii: diagnostic diferential si tactici terapeutice: Un ghid pentru medici. - M., 2006. - 54 p.
5. Cheburkin A.V. Terapia patogeneticăși prevenirea toxicozei infecțioase acute la copii. - M., 1997. - 48 p.
6. Fundamentele perinatologiei / Ed. N.P. Shabalova, Yu.V. Tsvelev. - M: MEDpress-inform, 2002. - S. 393-532.
7. Pediatrie. Ghiduri clinice/ Ed. A.A. Baranova. - M., 2005. - S. 96-107.
8. Korovina N.A., Zakharova I.N., Gavryushova L.P. Distonia vegetativă la copii și adolescenți: un ghid pentru medici. - M., 2009. - 52 p.
9. Algoritm: febră de origine necunoscută // Consilium medicum. - 2001.- Vol. 2. - S. 291-302.
10. Lyskina G.A., Shirinskaya O.G. Sindromul limfonodular mucocutanat (sindrom Kawasaki). Diagnostic și tratament. - M.: Vidar, 2008. - 139 p.
11. Morray J.P. Sindromul Reye // Terapie intensivă în pediatrie. - M.: Medicină, 1995. - T. 1. - S. 376-388.
12. Orientări federale pentru medici privind utilizarea medicamentelor (sistem formulat): Numărul 1. - M .: GEOTAR-Medicina, 2005. - 975 p.
13. Managementul febrei la copiii mici cu infecție respiratorie acută în țările în curs de dezvoltare /OMS/ ARI/ 93.90, OMS Geneva, 1993.
14. Belousov Yu.B., Moiseev V.S., Lepakhin V.K. Farmacologie clinică și farmacoterapie. - M.: Editura Universum, 1997. - S. 218-233.
15. Hu Dai N.V., Lamar K. et al. COX -3, o ciclooxigenază - 1. variantă inhibată de acetaminofen și alte medicamente analgezice/antipiretice: Clonarea, structura și expresia // Proc. Natl. Acad. sci. 2002 Vol. 99, 21. P. 13926-13931.
16. Starko K.M., Ray C.G., Dominguly L.B. et al. Sindromul Reye și consumul de salicilați // Pediatrie. 1980 Vol. 66. P. 859.
17. Center for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance -Statele Unite ale Americii // New Tngland J. Med. 1999. Nr 340. R. 41.
18. Dvoretsky L.I. Febră: a trata sau a nu trata // Russian Medical Journal. - 2003. - Nr. 14. - S. 820-826.
19. Dvoretsky L.I. Pacient cu febră. Locul și beneficiile antipireticelor // RMJ.- 2011. - T. 19. - Nr. 18. - P. 1-7.
20. Fân A.D. et al. Paracetamol plus ibuprofen pentru tratamentul febrei la copii (PITCH): studiu ranomizat și controlat // BMJ. 2008 Vol. 337. P. 1302.
21. Romanyuk F.P. Strategii moderne de tratare a febrei de origine infecțioasă // Med. mesager. - 2012. - Nr. 25 (602).
22. Lesko S.M., Mitchell A.A. O evaluare a siguranței ibuprofenului pediatric. Un studiu clinic randomizat bazat pe practicieni // JAMA. 1995. 273 (12). p. 929-933.

Febră de origine necunoscută - principalele simptome:

• Durere de cap
• modificări ale dispoziției
• Slăbiciune
• Dureri de spate inferioare
• Dureri articulare
• Ameţeală
• Temperatură ridicată
• Greaţă
• Cardiopalmus
• Pierderea poftei de mâncare
• Vărsături
• Frisoane
• Lipsa aerului
• durere de inimă
• Dureri musculare
• Transpirație crescută
• Piele palida
• sete intensă
• Senzație de rupere
• tulburare de scaun

Febră de origine necunoscută și sin. GNL este un caz clinic în care temperatura corporală crescută este principalul sau singurul semn clinic. Această stare se spune atunci când valorile persistă timp de 3 săptămâni (la copii - mai mult de 8 zile) sau mai mult.

Cauzele posibile pot fi procese oncologice, patologii sistemice și ereditare, supradozaj.

Manifestările clinice sunt adesea limitate la o creștere a temperaturii până la 38 de grade. Această afecțiune poate fi însoțită de frisoane, transpirație crescută, crize de astm și senzații de durere de diferite localizari.

Obiectul căutării diagnosticului este cauza principală, astfel încât pacientul trebuie să fie supus unei game largi de proceduri de laborator și instrumentale. Sunt necesare măsuri primare de diagnosticare.

Algoritmul de terapie este selectat individual. Cu o stare stabilă a pacientului, tratamentul nu este deloc necesar. În cazurile severe, se folosește un regim de probă, în funcție de presupusul provocator patologic.

Conform clasificării internaționale a bolilor din a zecea revizuire, febra de origine necunoscută are propriul cod. Codul ICD-10 este R50.

Cauzele bolii

O afecțiune febrilă care nu durează mai mult de 1 săptămână indică o infecție. Se presupune că febra prelungită este asociată cu cursul oricărei patologii grave.

Febra de origine necunoscută la copii sau adulți poate fi rezultatul unei supradoze de medicamente:

• agenți antimicrobieni;
• antibiotice;
• sulfonamide;
• nitrofurani;
• medicamente antiinflamatoare;
• care sunt prescrise pentru boli ale tractului gastro-intestinal;
• medicamente cardiovasculare;
• citostatice;
• antihistaminice;
• preparate cu iod;
• substanțe care afectează SNC.

Natura medicinală nu este confirmată în acele cazuri în care, în decurs de 1 săptămână după întreruperea medicamentului, valorile temperaturii rămân ridicate.

Cauze ale febrei de origine necunoscută

Clasificare

Pe baza naturii cursului, febra de origine necunoscută este:

• clasic - pe fondul patologiilor cunoscute științei;
• nosocomial - apare la persoanele care se află în secția de terapie intensivă mai mult de 2 zile;
• neutropenic - există o scădere a numărului de neutrofile din sânge;
• asociat HIV.

În funcție de nivelul de creștere a temperaturii în GNL, se întâmplă:

• subfebrilă - variază de la 37,2 la 37,9 grade;
• febril - este de 38–38,9 grade;
• piretic - de la 39 la 40,9;
• hiperpiretic - peste 41 de grade.

În funcție de tipul de modificări ale valorilor, se disting următoarele tipuri de hipertermie:

• constantă - fluctuațiile zilnice nu depășesc 1 grad;
• relaxant - variabilitatea pe parcursul zilei este de 1-2 grade;
• intermitent - există o alternanță a stării normale cu cea patologică, durata este de 1-3 zile;
• agitat – a notat salturi indicatori de temperatură;
• ondulat - indicatorii termometrului scad treptat, după care cresc din nou;
• pervertit - indicatorii sunt mai mari dimineața decât seara;
• greșit - nu are modele.

Durata unei febre de origine necunoscută poate fi:

• acută - nu durează mai mult de 15 zile;
• subacut - intervalul este de la 16 la 45 de zile;
• cronică - mai mult de 1,5 luni.

Simptomele bolii

Principalul, și în unele cazuri singurul, simptom al febrei de origine necunoscută este creșterea temperaturii corpului.

Particularitatea acestei afecțiuni este că patologia pentru o perioadă destul de lungă de timp poate decurge complet asimptomatic sau cu simptome șterse.

Principalele manifestări suplimentare:

• dureri musculare și articulare;
• ameţeală;
• senzație de lipsă de aer;
• ritm cardiac crescut;
• frisoane;
• transpirație crescută;
• durere în inimă, în partea inferioară a spatelui sau în cap;
• lipsa poftei de mâncare;
• tulburare de scaun;
• greață și vărsături;
• slăbiciune și slăbiciune;
• schimbări frecvente de dispoziție;
• sete puternică;
• somnolenţă;
• paloarea pielii;
• scaderea performantei.

Semnele externe apar atât la adulți, cât și la copii. Cu toate acestea, în a doua categorie de pacienți, severitatea simptomelor concomitente poate fi mult mai mare.

Diagnosticare

Diagnosticul febrei de origine necunoscută

Pentru a identifica cauza febrei de origine necunoscută, este necesară o examinare cuprinzătoare a pacienților. Înainte de implementarea studiilor de laborator și instrumentale, sunt necesare măsuri de diagnostic primare efectuate de un pneumolog.

Primul pas în stabilirea unui diagnostic corect include:

• studiul istoricului medical - pentru căutarea bolilor cronice;
• colectarea și analiza istoriei vieții;
• o examinare fizică amănunțită a pacientului;
• ascultarea unei persoane cu un fonendoscop;
• măsurarea valorilor temperaturii;
• un studiu detaliat al pacientului pentru prima dată a apariției simptomului principal și severitatea manifestărilor externe concomitente și a hipertermiei.

Cercetare de laborator:

• analize generale clinice și biochimice de sânge;
• examinarea microscopică a fecalelor;
• analiza generală a urinei;
• cultura bacteriană a tuturor fluidelor biologice umane;
• teste hormonale și imunologice;
• bacterioscopie;
• reacții serologice;
• teste PCR;
• testul Mantoux;
• testele SIDA și.

Diagnosticul instrumental al febrei de origine necunoscută implică următoarele proceduri:

• radiografie;
• CT și RMN;
• scanarea sistemului osos;
• ultrasonografie;
• ECG și ecocardiografie;
• colonoscopie;
• puncție și biopsie;
• scintigrafie;
• densitometrie;
• EFGDS;
• MSCT.

Densitometrie

Sunt necesare consultații ale specialiștilor din diverse domenii ale medicinei, de exemplu, gastroenterologie, neurologie, ginecologie, pediatrie, endocrinologie etc. În funcție de medic la care se adresează pacientul, pot fi prescrise proceduri suplimentare de diagnosticare.

Diagnosticul diferențial este împărțit în următoarele subgrupe principale:

• boli infecțioase și virale;
• oncologie;
• boală autoimună;
• tulburări sistemice;
• alte patologii.

Tratamentul bolii

Când starea unei persoane este stabilă, experții recomandă să se abțină de la tratarea febrei de origine necunoscută la copii și adulți.

În toate celelalte situații, se efectuează terapia de probă, a cărei esență va diferi în funcție de presupusul provocator:

• cu tuberculoză se prescriu substanțe antituberculoase;
• infecțiile sunt tratate cu antibiotice;
• bolile virale sunt eliminate cu ajutorul imunostimulantelor;
• procese autoimune - o indicație directă pentru utilizarea glucocorticoizilor;
• pentru bolile tractului gastro-intestinal, pe lângă medicamente, este prescrisă terapia dietetică;
• cand sunt depistate tumori maligne, sunt indicate interventii chirurgicale, chimioterapie si radioterapie.

Dacă se suspectează LNG medicinal, medicamentele luate de pacient trebuie întrerupte.

În ceea ce privește tratamentul remediilor populare, acesta trebuie convenit cu medicul curant - dacă nu se face acest lucru, nu este exclusă posibilitatea agravării problemei, crește riscul de complicații.

Prevenire și prognostic

Pentru a reduce probabilitatea dezvoltării unei stări patologice, este necesar să se respecte recomandările preventive care vizează prevenirea apariției unui posibil provocator de boală.

Prevenire:

• păstrarea stil de viata sanatos viaţă;
• alimentație completă și echilibrată;
• evitarea influenței situațiilor stresante;
• prevenirea oricărei răniri;
• întărirea permanentă a sistemului imunitar;
• luarea medicamentelor în conformitate cu recomandările clinicianului care le-a prescris;
• diagnosticul precoce și tratamentul complet al oricăror patologii;
• trecerea regulată a unui examen preventiv complet într-o instituție medicală cu o vizită la toți specialiștii.

Febra de origine necunoscută are un prognostic ambiguu, care depinde de cauza de bază. Absență totală terapia este plină de dezvoltarea complicațiilor uneia sau alteia boli de bază, care se termină adesea cu moartea.

Febră de origine necunoscută - simptome și tratament, fotografii și videoclipuri

Ce să fac?

Dacă crezi că ai Febră de origine necunoscutăși simptomele caracteristice acestei boli, atunci medicii vă pot ajuta: un pneumolog, un terapeut, un pediatru.

Alăturați-vă nouă pe VKontakte, fiți sănătoși!

De unde să cumpărați medicamente mai ieftine

Prețul actual în farmacii pentru medicamente astăzi. Vizitați cele mai bune farmacii online cu livrare rapidă:

Dacă, pe fondul absenței altor simptome dureroase, temperatura crește brusc și persistă o perioadă lungă, există suspiciunea că aceasta este o febră de origine necunoscută (FUN). Poate apărea atât la adulți, cât și la copii în prezența altor boli.

Cauzele febrei

De fapt, febra nu este altceva decât o funcție de protecție a organismului, care „se activează” în lupta împotriva bacteriilor active sau a altor agenți patogeni. vorbind limbaj simplu, din cauza creșterii temperaturii, acestea sunt distruse. Legat de aceasta este recomandarea de a nu scădea temperatura cu pastile dacă nu depășește 38 de grade, pentru a permite organismului să facă față singur problemei.
Cauzele tipice ale GNL sunt sistemice severe boli infecțioase:

• tuberculoză;
• infecție cu salmonella;
• bruceloză;
• borelioza;
• tularemie;
• sifilis (vezi și -);
• leptospiroza;
• malarie;
• toxoplasma;
• SIDA;
• septicemie.

Printre bolile localizate care provoacă febră se numără:

• cheaguri de sânge;
• abces;
• hepatită;
• afectarea sistemului genito-urinar;
• osteomielita;
• infectii dentare.

Simptome febrile

Semnalul principal al acestei boli este o temperatură ridicată a corpului, care poate dura până la 14 zile. Odată cu aceasta, apar simptome caracteristice pacienților de orice vârstă:

• lipsa poftei de mâncare;
• slăbiciune, oboseală;
• transpirație crescută;
• frisoane;

Aceste simptome au caracter general, sunt inerente în majoritatea celorlalte boli. Prin urmare, este necesar să se acorde atenție unor nuanțe precum prezența bolilor cronice, reacțiile la medicamente, contactele cu animalele.

Simptome "roz"și "palid" febra diferă ca caracteristici clinice. La primul tip de febră la un adult sau copil, pielea este de culoare normală, ușor umedă și caldă - această afecțiune este considerată nu foarte periculoasă și trece ușor. Dacă pielea este uscată, apar vărsături, dificultăți de respirație și diaree, ar trebui să tragi un semnal de alarmă pentru a preveni deshidratarea excesivă a corpului.

"Palid" febra este insotita de paloarea marmorata si uscarea pielii, buze albastre. Membrele brațelor și picioarelor devin și ele reci, apar întreruperi ale bătăilor inimii. Astfel de semne indică o formă severă a bolii și necesită asistență medicală imediată.

Când organismul nu răspunde la antipiretice, iar temperatura corpului scade, poate exista o încălcare a funcției organelor importante. Din punct de vedere științific, această condiție se numește sindrom hipertermic.

Cu o febră „palidă”, este nevoie de îngrijiri medicale cuprinzătoare urgente, altfel pot începe procese ireversibile, care uneori duc la moarte.

Dacă un nou-născut are o febră mai mare de 38 de grade, iar la un copil mai mare de un an - 38,6 și peste, trebuie să consultați imediat un medic. Același lucru trebuie făcut dacă un adult are febră de până la 40 de grade.

Clasificarea bolii

Pe parcursul studiului, cercetătorii medicali au identificat două tipuri principale de GNL: infectioaseși neinfectioase.

Primul tip este caracterizat de următorii factori:

• imun (alergie, boli ale țesutului conjunctiv);
• central (probleme cu sistemul nervos central);
• psihogene (tulburări nevrotice și psihofizice);
• reflex (senzație de durere severă);
• endocrine (tulburări metabolice);
• resorbție (incizie, vânătăi, necroză tisulară);
• medicament;
• ereditar.

O stare febrilă cu creșterea temperaturii etimologiei neinfecțioase apare ca urmare a expunerii centrale sau periferice la produșii de descompunere ai leucocitelor (pirogeni endogeni).

Febra este, de asemenea, clasificată conform indicatorilor de temperatură:

• subfebrilă - de la 37,2 la 38 de grade;
• febril scăzut - de la 38,1 la 39 de grade;
• febril mare - de la 39,1 la 40 de grade;
• excesiv - mai mult de 40 de grade.

După durată Există diferite tipuri de febră:

• efemer - de la câteva ore până la 3 zile;
• acută - până la 14-15 zile;
• subacută - până la 44-45 de zile;
• cronică - 45 sau mai multe zile.

Metode de anchetă

Medicul curant își pune sarcina de a determina ce tipuri de bacterii sau viruși s-au dovedit a fi agentul cauzator al febrei de origine necunoscută. Sunt în special sensibili la nou-născuții prematuri cu vârsta de până la șase luni, precum și la adulții cu un corp slăbit din cauza unei boli cronice sau a altor motive enumerate mai sus.

Pentru a clarifica diagnosticul, un număr de cercetare de laborator:

• un test general de sânge pentru a determina conținutul de trombocite, leucocite, VSH;
• analiza urinei pentru conținutul de leucocite din ea;
• chimia sângelui;
• hemoculturi, urină, fecale, mucus din laringe pentru tuse.

În plus, în unele cazuri, bacterioscopie pentru a exclude suspiciunea de malarie. De asemenea, uneori pacientului i se oferă să fie supus unei examinări cuprinzătoare pentru tuberculoză, SIDA și alte boli infecțioase.

Febra de origine necunoscută este atât de dificil de diagnosticat încât este imposibil să faci fără examinări cu echipamente medicale speciale. Pacientul trece prin:

• tomografie;
• scanare a scheletului;
• raze X;
• ecocardiografie;
• colonoscopie;
• puncția măduvei osoase;
• biopsie a ficatului, a țesuturilor musculare și a ganglionilor limfatici.

Gama tuturor metodelor și mijloacelor de diagnosticare este destul de largă; pe baza acestora, medicul dezvoltă un algoritm de tratament specific pentru fiecare pacient. Se ține cont de prezența simptomelor evidente:

• durere la nivelul articulațiilor;
• modificarea nivelului hemoglobinei;
• inflamația ganglionilor limfatici;
• apariția durerii în organele interne.

În acest caz, medicul are ocazia să meargă mai intenționat pentru a stabili un diagnostic precis.

Caracteristicile tratamentului

În ciuda faptului că o febră de origine necunoscută este un pericol nu numai pentru sănătate, ci și pentru viața umană, nu ar trebui să se grăbească să ia medicamente. Deși unii medici prescriu antibiotice și carticosteroizi cu mult înainte de a stabili diagnosticul final, motivându-i să amelioreze cât mai curând starea fizică a pacientului. Cu toate acestea, această abordare nu permite luarea deciziei corecte pentru un tratament mai eficient. Dacă organismul este sub influența antibioticelor, devine mai dificil să găsești adevărata cauză a febrei în laborator.

Potrivit majorității medicilor, ar trebui efectuată o examinare suplimentară a pacientului, folosind numai terapie simptomatică. Se efectuează fără numirea unor medicamente puternice care lubrifiază tabloul clinic.

Dacă pacientul continuă să aibă febră mare, i se recomandă să bea multe lichide. Alimentele care provoacă alergii sunt excluse din dietă.

Dacă se suspectează manifestări infecțioase, acesta este plasat într-o secție izolată a unei instituții medicale.

Tratament medicamentele efectuată după descoperirea bolii care a provocat febra. Dacă etiologia (cauzele bolii) febrei după toate procedurile de diagnostic nu a fost stabilită, este permisă utilizarea de antipiretice și antibiotice.

• sub vârsta de 2 ani cu o temperatură peste 38 de grade;
• la orice vârstă după 2 ani - peste 40 de grade;
• care au convulsii febrile;
• care au boala SNC;
• cu disfuncții ale sistemului circulator;
• cu sindrom obstructiv;
• cu boli ereditare.

La ce medic ar trebui sa ma adresez?

Dacă un adult prezintă simptome evidente de GNL, ar trebui să contacteze specialist in boli infectioase. Deși majoritatea oamenilor apelează la terapeut. Dar dacă observă cea mai mică suspiciune de febră, cu siguranță te va îndruma către un specialist în boli infecțioase.

Mulți părinți sunt interesați de care medici ar trebui contactați la primele simptome ale bolii în cauză la copii. În primul rând, să medic pediatru. După etapa preliminară a examinării, medicul trimite micul pacient la unul sau mai mulți specialişti de specialitate: cardiolog, specialist in boli infectioase, alergolog, endocrinolog, virolog, nefrolog, otolaringolog, neurolog.

Fiecare dintre acești medici participă la studiul stării pacientului. Dacă este posibil să se determine dezvoltarea unei boli concomitente, de exemplu, asociată cu o reacție alergică la alimente sau medicamente, un alergolog vă va ajuta aici.

Tratament medical

Pentru fiecare pacient, medicul elaborează un program individual de medicație. Specialistul ține cont de starea față de care apare dezvoltarea bolii, determină gradul de hipertermie, clasifică tipul de febră și prescrie medicamente.

Potrivit medicilor, medicamente nedesemnat la febră „roz”. cu un fundal neîncărcat (temperatura maximă 39 de grade). Dacă în același timp pacientul nu are boli grave, starea și comportamentul sunt adecvate, se recomandă să vă limitați la a bea multă apă și a folosi metode de răcire a corpului.

Dacă pacientul aparţine unui grup de risc şi are febră „pală”., este repartizat Paracetamol sau ibuprofen . Aceste medicamente îndeplinesc criteriile de siguranță și eficacitate terapeutică.

Conform OMS, Aspirină se referă la medicamentele antipiretice care nu sunt utilizate pentru tratarea copiilor sub 12 ani. Dacă pacientul nu tolerează paracetamol și ibuprofen, el este prescris Metamizol .

Medicii recomandă să luați Ibuprofen și Paracetamol în același timp, conform schemei dezvoltate individual pentru fiecare pacient. Cu utilizarea combinată, doza de astfel de medicamente este minimă, dar acest lucru dă un efect mult mai mare.

Există un drog Ibuklin , dintre care un comprimat va conține componentele în doză mică de paracetamol (125 mg) și ibuprofen (100 mg). Acest medicament are un efect rapid și prelungit. Copiii pe zi ar trebui să ia:

• de la 3 la 6 ani (greutate corporală 14-21 kg) 3 comprimate;
• de la 6 la 12 ani (22-41 kg) 5-6 tablete la fiecare 4 ore;
• peste 12 ani - 1 comprimat.

Adulților li se prescrie o doză în funcție de vârstă, greutate corporală și starea fizică a corpului (prezența altor boli).
Antibiotice medicul selectează în funcție de rezultatele testelor:

• antipiretice (Paracetamol, Indometacin, Naproxen);
• 1 etapă de administrare a antibioticelor (Gentamicină, Ceftazidimă, Azlin);
• Etapa 2 - numirea antibioticelor mai puternice (Cefazolin, Amfotericin, Fluconazol).

Rețete populare

La această oră, medicina tradițională prezintă o selecție uriașă de fonduri pentru fiecare caz. Luați în considerare câteva rețete care ajută la ameliorarea stării cu febră de origine necunoscută.

Un decoct de periwinkle mic: Se toarnă 1 lingură de frunze uscate într-un vas cu un pahar cu apă, se fierbe 20-25 de minute. După o oră se strecoară, iar bulionul este gata. Bea întregul volum ar trebui să fie pe zi în 3 doze divizate.

pește de tenc. Vezica biliară de pește uscat trebuie să fie sub formă de pulbere. Trebuie luat 1 balon pe zi cu apă.

scoarta de salcie. Turnați 1 linguriță de coajă în vasul de bere, după ce o zdrobiți, turnați 300 ml apă. Se fierbe, reducand focul la minim, pana se evapora aproximativ 50 ml. Trebuie luat pe stomacul gol, puteți adăuga puțină miere în bulion. Este necesar să continuați să beți până la recuperarea completă.

GNL se referă la boli al căror tratament este foarte dificil din cauza dificultății de a determina cauzele apariției sale, așa că nu trebuie să utilizați remedii populare fără permisiunea medicului dumneavoastră.

Măsuri preventive pentru copii și adulți

Pentru a preveni o afecțiune febrilă, este necesară îngrijirea medicală elementară sub forma unor examinări medicale regulate. Astfel, este posibil să se garanteze detectarea în timp util a diferitelor patologii. Cu cât se stabilește mai devreme diagnosticul unei anumite boli, cu atât rezultatul tratamentului va fi mai favorabil. La urma urmei, complicația unei boli neglijate este cel mai adesea cauza unei febre de origine necunoscută.

Există reguli, a căror respectare va reduce probabilitatea dezvoltării GNL la copii la zero:

• nu intrați în contact cu pacienții infecțioși;
• primiți o dietă complet echilibrată;
• activitate fizica;
• vaccinare;
• igienă personală.

Toate aceste recomandări sunt acceptabile pentru adulți cu un mic adaos:

• excludeți relațiile ocazionale de natură sexuală;
• utilizați metode contraceptive de barieră în viața intimă;
• în străinătate, nu mâncați alimente necunoscute.

Infecționist despre GNL (video)

Medicul de boli infecțioase vă va spune despre cauzele febrei, tipurile acesteia, metodele de diagnostic și tratament în acest videoclip din punctul său de vedere.

Un punct important este ereditatea și predispoziția organismului la anumite boli. Dupa atentie examinare cuprinzătoare medicul va putea pune diagnosticul corect și va prescrie un curs terapeutic eficient pentru a elimina cauzele febrei.

Articolul următor.

№ 2 (17), 2000 - »» MICROBIOLOGIE CLINICA SI TERAPIA ANTIMICROBIANA

V.B. BELOBORODOV, Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Boli Infecțioase. Febră cu etiologie necunoscută (FUE) - diagnostic clinic denotând stare patologică, a cărei manifestare principală este febra, în timp ce cauza ei nu poate fi stabilită printr-un complex de capacități moderne de diagnostic. Stare necesară pentru LNE - o creștere de patru ori (sau mai mult) a temperaturii peste 38,3 ° C în 3 săptămâni.

Conform studiilor, bolile infecțioase sunt cea mai frecventă cauză a LNE, proporția vasculitei sistemice rămâne aceeași și boli oncologice scăzut. Unii cercetători consideră vasculita sistemică cea mai frecventă cauză a LNE (28%). LA anul trecut numărul de endocardite, abcese abdominale și boli ale zonei hepatobiliare din structura LNE a scăzut semnificativ, în timp ce tuberculoza și infecția cu citomegalovirus (CMV) a crescut.

Contribuția bolilor asociate infecției rămâne semnificativă (23-36%). Cele mai importante cauze ale LNE din această grupă sunt tuberculoza, endocardita infecțioasă cauzată de microorganisme cu creștere lentă sau neconfirmată prin hemocultură; colecistocholangită purulentă, pielonefrită; abcese ale cavității abdominale; tromboflebita septică a venelor pelvisului; infecții cu CMV, virus Epstein-Barr (EBV), infecție primară cu HIV.

Bolile oncologice reprezintă 7 până la 31% din totalul PNE. Limfomul, leucemia, metastazele de cancer ovarian sunt cele mai multe specii frecvente tumori. Studii recente au observat o scădere a incidenței carcinomului cu celule renale și a tumorilor tractului gastrointestinal. Se presupune că acest lucru se datorează introducerii pe scară largă a tomografiei computerizate (CT) și a metodelor de diagnostic cu ultrasunete (ultrasunete).

Vasculita sistemică a reprezentat 9-20%. Lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, boala țesutului conjunctiv, arterita intermitentă, artrita reumatoidă juvenilă la adulți (boala Still) și vasculita se pot prezenta ca LNE.

Alte cauze ale LNE (17-24%) pot fi febra indusă de medicamente, embolia pulmonară repetată, boala inflamatorie a intestinului (în special a intestinului subțire), sarcoidoza sau febra simulată. Cu toate acestea, există multe altele motive neobișnuite LNE.

La adulți, în 10% din LNE, cauza bolii rămâne neclară. Un studiu a constatat un număr neobișnuit de mare de astfel de cazuri (26%). Designul studiului a fost diferit prin faptul că boli precum hepatita granulomatoasă sau pericardita au fost clasificate ca nediagnosticate, mai degrabă decât ca LNE din alte cauze. O serie de studii au arătat că, la majoritatea pacienților, febra nediagnosticată se rezolvă de la sine.

La vârstnici (peste 65 de ani), cauzele LNE nu diferă de populația generală. Infecțiile dobândite la nivel comunitar (abcese, tuberculoză, endocardită, infecție acută cu HIV și CMV) reprezintă aproximativ 33% din totalul PNE; boli oncologice, în primul rând limfoame - 24%; vasculită sistemică - 16%. Hepatita alcoolică și emboliile pulmonare repetate sunt frecvente în acest grup. Cele mai frecvente cauze ale LNE la vârstnici au fost leucemiile, limfoamele, abcesele, tuberculoza și arterita temporală.

Studiu. Următoarele simptome au un rol important de diagnostic.

• O erupție cutanată caracteristică pe piele și mucoase este observată la 20-30% dintre pacienții cu Infecție endocardită.
• Ganglionii limfatici măriți necesită o biopsie și un examen histologic.
• Hepatomegalia necesită o biopsie și un examen histologic.
• O creștere a volumului cavității abdominale poate indica prezența abceselor intraabdominale.
• Examinarea rectală și vaginală vă permite să excludeți prezența unui abces sau a unui proces inflamator al organelor pelvine.
• Examinarea inimii relevă condiții predispozitive pentru dezvoltarea endocarditei. Absența suflulor patologice nu exclude diagnosticul de EI, mai ales la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, întrucât o treime dintre pacienții cu EI subacută nu aveau un tablou auscultator de EI.
• Este obligatorie monitorizarea dinamică a apariției de noi semne: o creștere a noilor grupuri de ganglioni limfatici, apariția semnelor auscultatorii de EI, erupție cutanată.

Febră simulată - o febră indusă artificial de pacientul însuși. Diagnosticul de febră prefăcută trebuie luat în considerare în orice caz de PNE, în special la femeile tinere sau la indivizi cu pregătire medicală, într-o stare satisfăcătoare, inconsecvență la temperatură și puls. Odată cu apariția termometrelor electronice, numărul acestor cazuri a fost redus semnificativ. Dacă se suspectează febra simulată, este necesar să se acorde atenție absenței fluctuațiilor zilnice de temperatură, se recomandă să se efectueze mai multe măsurători de temperatură în prezența unei asistente sau a unui medic, se folosește un termometru electronic pentru a obține rezultate imediate. Măsurarea temperaturii urinei poate confirma, de asemenea, simularea febrei ca urmare a manipulărilor cu un termometru de sticlă. Febra simulată poate fi cauzată de administrarea unui pirogen sau prin administrare orală o substanță care poate provoca o creștere a temperaturii corpului.

Principiile diagnosticului LNE

Examinarea clinică a unui pacient cu LNE este individuală, dar există un algoritm pentru diagnosticarea acestei boli.

Pentru a exclude cele mai frecvente infecții ale tractului respirator, urinar și gastrointestinal, rănile și bolile inflamatorii ale pelvisului mic, flebita venelor superficiale și profunde însoțite de febră, este necesar să se colecteze un istoric detaliat, să se obțină date obiective și de laborator ( analize de sânge și urină, cultură de urină, radiografie toracică, examinare scaun, 2-3 hemoculturi) și pentru a evita utilizarea medicamentelor care pot provoca febră.

Suspiciunea de PNE este valabilă dacă durata febrei (cu cel puțin 3 săptămâni înainte de începerea studiului) și absența unui diagnostic cert după studiul obișnuit.

Atunci când se examinează un pacient cu LNE, este necesar să se excludă alte boli, inclusiv cele care apar într-o formă atipică. Trebuie să excludeți fiecare versiune de diagnosticare în succesiune.

Examen de laborator și biopsie

Obligatorii sunt culturi de sânge, urină și spută, examinarea cu raze X a toracelui. Determinarea nivelului de anticorpi împotriva EBV și CMV, în special clasa M, poate fi foarte utilă. În viitor, planul de anchetă ar trebui să fie individualizat.

Hemocultură

Cu bacteriemie prelungită (endocardită infecțioasă - IE), de obicei se efectuează trei probe de sânge pentru cultură, eficiența ajunge la 95%. Utilizarea orală sau parenterală a antibioticelor înainte de hemocultură reduce eficacitatea testului (numit EI parțial tratată). Unele microorganisme cu creștere lentă necesită cultivare timp de câteva zile sau săptămâni în mod special medii nutritive(Brucella, Haemophilus influenzae), deci laboratorul trebuie informat cu privire la suspiciunea de EI - acest lucru va schimba protocolul microbiologic.

IE fără confirmare microbiologică se observă în 5-15% din cazuri, chiar și în absența antibioticelor înainte de hemoculturi, astfel de cazuri sunt descrise în era pre-antibiotică. EI trebuie luată în considerare la pacienții cu LNE care au hemoculturi negative și au boală valvulară predispozantă (reumatism, boală cardiacă congenitală, prolaps valvular).

Biopsie tisulară

Ganglionii limfatici. Se efectuează cu o creștere a ganglionilor limfatici în stadiile incipiente ale bolii pentru a exclude bolile maligne și granulomatoase.

Ficat. Se efectuează pentru hepatomegalie cu teste funcționale afectate, tuberculoză miliară sau micoză sistemică. Permite examinarea histologică și însămânțarea. Hepatita granulomatoasă poate avea o altă origine, în 20-26% din cazuri cauza nefiind depistată. La biopsie, este necesar să se efectueze însămânțarea pe medii pentru aerobi și anaerobi, micobacterii și ciuperci.

Piele. Noduli pe piele și erupții cutanate pot fi observați cu procese metastatice sau vasculită.

arterelor. Biopsia arterială (bilaterală) este efectuată pentru a confirma arterita temporală la pacienții vârstnici cu VSH crescută.

Diagnosticul serologic

Se folosește un studiu „sere pereche”. Se prelevează o probă de ser în faza acută a bolii, se îngheață și se lasă pentru analiză. A doua probă de ser se prelevează la 2-4 săptămâni după prima. Examinarea acestei probe poate fi necesară dacă diagnosticul nu este stabilit în timpul observării pacientului. Testele serologice au valoare diagnostică cu o creștere a titrului de 4 ori sau mai mult. Cu toate acestea, reacția de fixare a complementului în diagnosticul histoplasmozei acute este evaluată pozitiv numai în cazul creșterii titrului de 32 de ori sau mai mult, în același timp, un rezultat negativ al studiului nu exclude diagnosticul.

Uneori se folosește o singură probă de ser. În anumite condiții, titrul de anticorpi poate fi crescut sau chiar atinge un nivel de diagnostic. De exemplu, o reacție indirectă de imunofluorescență a anticorpilor într-un titru de 1:1024 și mai mult este o indicație a unei infecții cauzate de Toxoplasma gondii. O creștere a nivelului de anticorpi specifici de clasa M, spre deosebire de anticorpii de clasa G, indică prezența unei infecții acute.

Aglutininele febrile sunt detectate în testele de aglutinare cu Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis și Proteus OXK, 0X2 și 0X19. Infecția cu Salmonella se manifestă prin febră de tip tifoid, agentul patogen fiind adesea izolat din fluidele biologice în condiții adecvate de cultivare. Curs atipic bruceloza poate fi un motiv pentru diagnosticul de LNE, astfel încât testele serologice au o mare importanță practică.

Viteza de sedimentare a eritrocitelor

Semnificația clinică a VSH crescută în diagnosticul LNE a fost discutată pe larg. VSH este adesea crescută cu endocardită sau, de exemplu, uremie. În majoritatea cazurilor de LNE, VSH nu este crescută. La pacienții vârstnici cu LNE, VSH poate depăși 100, în aceste cazuri este necesar să se excludă arterita arterelor temporale - să se colecteze o anamneză privind prezența durerii de cap, tulburări de vedere și mialgii, să se palpeze arterele temporale pentru a determina tensiunea acestora. Biopsia bilaterală a arterei temporale este necesară pentru a confirma diagnosticul. Utilizarea unor doze mari de corticosteroizi (60-80 mg/zi de prednisolon) poate salva vederea, deoarece deteriorarea vederii este o complicatie majora a bolii.

Posibilități de diagnostic serologic al LNE

Infecții virale. Dacă febra durează mai mult de 3 săptămâni, majoritatea infecțiilor virale pot fi excluse. Cu toate acestea, CMV și EBV pot provoca mononucleoză la copiii mici. CMV la adulți (în special de vârstă mijlocie) poate prezenta febră prelungită.

Toxoplasmoza. Diagnosticul toxoplasmozei poate fi dificil, iar pentru confirmarea de laborator se efectuează teste de imunofluorescență pentru a detecta anticorpii de clasa M.

Rickettsioze. Diagnosticul este confirmat prin teste de aglutinare cu unul sau mai multe antigene Proteus vulgaris (OXK, 0X2,0X19) care reacţionează încrucişat cu rickettsiae majore. Testele serologice au un rol diagnostic de sprijin. ELISA, imunofluorescența și fixarea complementului sunt utile în diagnosticarea febrei Q, ELISA fiind cea mai sensibilă dintre acestea.

Legioneloza. Confirmat prin cultura de fluorescență directă a bacteriilor din spută, aspirat bronșic, revărsat pleural sau țesuturi. Se folosește și metoda fluorescenței indirecte a anticorpilor. Diagnostic este nivelul de anticorpi din serul convalescentului 1:256 și mai sus, sau o creștere de patru ori a titrului, dacă nivelul de anticorpi din primul ser a fost 1:128. Metoda fluorescenței directe a anticorpilor este utilizată pentru detectarea acestora în țesuturi.

Psittarcoză. Diagnosticat cu o creștere de patru ori a titrului de anticorpi în reacția de fixare a complementului.

Diagnosticul vasculitei sistemice

Până la 15% dintre pacienții adulți cu LNE au vasculită sistemică. Pentru screening se folosește de obicei studiul ESR și al anticorpilor antinucleari. Un studiu suplimentar este o biopsie a mușchilor și a zonelor suspecte ale pielii.

Studii cu raze X cu contrast

Urografia excretorie (UE) poate fi eficientă în depistarea hipernefromului, una dintre posibilele cauze ale LNE, sau a abceselor renale, detectând până la 93% din cazurile de tuberculoză renală. Tomografia computerizată și ultrasunetele înlocuiesc treptat ES.

Tumorile tractului gastrointestinal sunt rareori cauza LNE. Cu toate acestea, bolile inflamatorii, în special ale intestinului subțire, pot provoca febră. Examenul cu raze X cu contrast ajută la depistarea abceselor interintestinale. Colonoscopia și clisma cu bariu se completează reciproc. Examinările cu raze X ale intestinului trebuie efectuate conform indicațiilor stricte, numai în prezența simptomelor care indică implicarea intestinului în procesul inflamator.

Cercetarea radioizotopilor

Scanarea cu un izotop de galiu poate detecta abcese latente, limfoame, tiroidite și tumori rare (leiomiosarcom, feocromocitom). Izotopii de indiu se acumulează slab în focarele neinflamatorii. Examinarea oaselor folosind indiul-111 face posibilă distingerea între osteomielita și celulita care se dezvoltă lângă țesuturile osoase.

Scintigrafia cu galiu-67 face posibilă diagnosticarea pneumoniei la pacienții cu SIDA care prezintă semne de hipoxie cu o radiografie toracică normală. Scanarea folosind galiu-67 și indiu-111 ar trebui să fie considerată a doua sau a treia linie a procedurilor de diagnosticare. În general, studiile cu radioizotopi sunt rareori utilizate pentru a diagnostica LNE. Acest lucru se datorează posibilităților tot mai mari ale tomografiei computerizate.

Procedura cu ultrasunete

În cazurile de endocardită clinic probabilă, dar bacteriologic negativă, ecografia cardiacă poate detecta vegetațiile. Ecocardiografia transesofagiană are o sensibilitate mai mare pentru depistarea vegetațiilor de pe valvele cardiace, în special cele protetice, și mixoamelor cardiace.

Examenul organelor abdominale şi organele pelvine ajută la depistarea și diagnosticul diferențial al abceselor și tumorilor. Ecografia este foarte eficientă în examinarea patologiei zonei hepatobiliare și a rinichilor, disecând anevrismul de aortă abdominală, care uneori se manifestă ca LNE.

tomografie computerizată (CT)

CT este o metodă eficientă și sensibilă pentru diagnosticarea abceselor din creier, abdomen și piept. CT are avantaje semnificative față de examenul radiologic. Acest lucru a dus la o scădere a numărului de biopsii diagnostice. Majoritatea pacienților cu LNE necesită o scanare CT abdominală pentru a exclude un abces.

Imagistică prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică este, de asemenea, un studiu de diagnostic extrem de eficient, este folosită pentru a diagnostica encefalita toxoplasmatică, epidurita purulentă și cazurile complexe de osteomielita. Rolul RMN în diagnosticul LNE nu a fost încă pe deplin definit.

Boli care pot provoca LNE

Hepatita granulomatoasă poate fi confirmată prin biopsie hepatică, din punct de vedere al diagnosticului de LNE. Din punct de vedere histologic, este nespecific răspuns inflamator pe diverse motive care pot include tuberculoza, histoplasmoza, bruceloza, febra Q, sifilisul, sarcoidoza, boala Hodgkin, borelioza, granulomatoza Wegener sau reactia la medicamente toxice (medicamente). Pacientul trebuie să consulte un specialist în boli infecțioase.

Poliartrita reumatoidă juvenilă apare la copiii cu febră, mono- sau poliartrită, apariția de scurtă durată a unei erupții pete portocalii-roz sau maculopapulare fără mâncărime, limfadenopatie generalizată și uneori pericardită (mai rar miocardită). Adesea există iridociclită, care este detectată în timpul unui examen oftalmologic chiar și în absența altor simptome. Nu există factor reumatoid în sânge. O imagine similară poate apărea la adulții tineri.

Febra mediteraneană familială (boală periodică) este o boală ereditară transmisă în mod autosomal recesiv bărbaților de origine armeană, italiană, evreiască sau irlandeză. Se caracterizează printr-o creștere periodică a temperaturii corpului, semne clinice de peritonită, pleurezie, artrită și erupție cutanată.

Boala Whipple apare la bărbații de vârstă mijlocie și în vârstă. Semnele caracteristice sunt febră scăzută, scădere în greutate, diaree, malabsorbție și digestia alimentelor, dureri articulare și abdominale, pigmentare crescută a pielii și limfadenopatie. O biopsie a intestinului subțire poate confirma diagnosticul.

Hepatita bacteriană apare ca o infecție bacteriană cronică a ficatului, cauzată de obicei de Staphylococcus aureus, care nu are ca rezultat formarea de granulom. Febra și o creștere minimă a fosfatazei alcaline pot fi singurul semn al bolii. Biopsia hepatică poate fi utilă, deoarece este foarte probabil să inoculeze flora aerobă și anaerobă.

Hipergamaglobulinemia D și febra periodică este un sindrom descris la șase pacienți olandezi în 1984. Tabloul clinic este similar cu febra mediteraneană familială.

Erlichioza. Boala începe acut cu febră, frisoane și dureri de cap, adesea însoțite de greață, dureri musculare și articulare și stare de rău. Recent, au fost descriși șase pacienți cu o durată de febră de 17 până la 51 de zile, diagnosticul tardiv a fost asociat cu recurs intempestiv pentru ajutor medical.

Indicații pentru laparotomia exploratorie în LNE

Laparotomia diagnostică este indicată și utilizată rar, nu este o procedură de diagnostic obișnuită, dar este folosită ca etapă finală forțată a examinării dacă este necesară o biopsie sau drenaj. Laparotomia trebuie precedată de laparoscopie.

Tratamentul de probă a pacienților cu LNE

În principiu, utilizarea tratamentului de probă în absența unui diagnostic cert este incorectă. Cu toate acestea, tratamentul de probă se întreprinde după o examinare cuprinzătoare, cultură, dacă există date clinice și de laborator care indică cauza probabila boli, în lipsa unui diagnostic cert. Înainte de începerea tratamentului, pacientul trebuie examinat de un specialist în boli infecțioase.

Dacă se suspectează hepatită granulomatoasă, medicamentele antituberculoase trebuie prescrise timp de 2-3 săptămâni. Dacă simptomele inflamației persistă, pot fi prescrise medicamente cu corticosteroizi.

Fără utilizarea antibioticelor, pacienții cu endocardită infecțioasă, neconfirmată prin însămânțarea agentului patogen din sânge, au o rată de mortalitate ridicată. Cu o probabilitate mare de apariție a acestei boli, terapia cu antibiotice se efectuează conform indicațiilor vitale. Se recomandă o combinație de penicilină și aminoglicozidă. Pacienții cu valve cardiace artificiale trebuie să primească antibiotice active împotriva Staphylococcus epidermidis.

Dacă se suspectează tuberculoza, se aplică un curs de terapie antituberculoză de 2-3 săptămâni, care ar trebui să ducă la scăderea febrei.

La pacienții cu cancer cu LNE, temperatura asociată cu procesul neoplazic poate fi redusă cu indometacin.

LNE repetat sau intermitent

La unii pacienți, febra poate să dispară spontan în 2 săptămâni și apoi să reapară. La o examinare ulterioară, doar 20% dintre ei prezintă infecție, boală a țesutului conjunctiv sau tumori. Mai des se găsesc alte cauze – boala Crohn, simularea febrei etc. În viitor, acești pacienți își revin de obicei și pot fi observați în clinică.

Varietatea cauzelor LNE duce la necesitatea unei examinări detaliate a pacienților. O anamneză detaliată, identificarea markerilor de laborator ai inflamației și utilizarea metodelor imagistice directe (ultrasunete, CT, RMN) vin în prim-plan în diagnostic. Relevanța metodelor radioopace și izotopice este în scădere. Diagnosticul serologic permite diagnosticarea unui număr de boli infecțioase. Cu toate acestea, până în prezent, nu există date despre utilizarea unor astfel de metode de diagnosticare genetică, cum ar fi reacția în lanț a polimerazei pentru diagnosticul LNE, care și-a găsit deja o utilizare clinică largă în diagnosticul infecțiilor cauzate de CMV și EBV, tuberculoză.