Συστηματική αμυλοείδωση: διάγνωση, διαφορική διάγνωση, θεραπεία. Η κλινική πορεία και οι κύριες εκδηλώσεις της

Αμυλοείδωση- ασθένεια που χαρακτηρίζεται από μεταβολική διαταραχή, με αποτέλεσμα να σχηματίζεται μια νέα ουσία για τον οργανισμό (αμυλοειδές), η οποία εναποτίθεται στα όργανα και διαταράσσει τις λειτουργίες τους.

Το αμυλοειδές είναι μια σύνθετη γλυκοπρωτεΐνη στην οποία οι ινώδεις και σφαιρικές πρωτεΐνες συνδέονται στενά με πολυσακχαρίτες. Το αμυλοειδές ινίδιο αποτελείται από πολυπεπτιδικές πρωτεΐνες. Εκτός από την ινώδη πρωτεΐνη, το αμυλοειδές περιέχει επίσης μια άλλη πρωτεΐνη - το λεγόμενο συστατικό P, το οποίο είναι το ίδιο για όλες τις μορφές αμυλοειδούς. Το συστατικό Ρ πιστεύεται ότι είναι μια φυσιολογική πρωτεΐνη ορού που σχετίζεται με ινίδια αμυλοειδούς.

Η αμυλοείδωση μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή οποιασδήποτε ασθένειας ή να αναπτυχθεί ως ανεξάρτητη διαδικασία.

Επί του παρόντος, ανάλογα με την αιτιολογία, υπάρχουν διάφορες μορφές αμυλοείδωσης που έχουν τη δική τους βιοχημική σύνθεση αμυλοειδών ινιδίων.

Η πρωτοπαθής (ιδιοπαθής) αμυλοείδωση αναπτύσσεται χωρίς ορατούς λόγουςκαι επηρεάζει διάφορα όργανα (καρδιά, νεφρά, έντερα, συκώτι, νευρικό σύστημα). Η βιοχημική μορφή της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης είναι η AL-μορφή, ο πρόδρομος ενός τέτοιου αμυλοειδούς είναι η Ig και οι ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρίνης. Σύμφωνα με τη δομή του αμυλοειδούς και τη φύση της βλάβης εσωτερικά όργαναη πρωτογενής (ιδιοπαθής) δόση αμυλοειδούς είναι κοντά στην αμυλοείδωση στο πολλαπλό μυέλωμα, το οποίο επί του παρόντος χωρίζεται σε ξεχωριστή ομάδα.

Η κληρονομική (γενετική) αμυλοείδωση εκδηλώνεται με μια κυρίαρχη νεφρική βλάβη, έναν συνδυασμό νεφρικής βλάβης και νευρικό σύστημα. Στη χώρα μας, η κληρονομική αμυλοείδωση συνήθως συνδέεται με μια περιοδική νόσο που μεταδίδεται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. Σε αυτή τη νόσο, η αμυλοείδωση μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση. Η βιοχημική μορφή της κληρονομικής αμυλοείδωσης είναι η AF (πρόδρομος του αμυλοειδούς είναι η προλευκωματίνη). Στην περίπτωση της περιοδικής νόσου, η βιοχημική μορφή είναι ΑΑ (ο πρόδρομος είναι η πρωτεΐνη SAA).

Η επίκτητη (δευτερογενής) αμυλοείδωση εμφανίζεται συχνότερα και αναπτύσσεται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τη νόσο του Bechterew, τη φυματίωση, τη χρόνια διαπύηση - οστεομυελίτιδα, βρογχεκτασίες, χρόνιο απόστημα πνεύμονα, σπανιότερα σε ελκώδη κολίτιδα, ψωρίαση, λεμφοκοκκιομάτωση, όγκους νεφρών και σύφθορα νεφρών Η βιοχημική μορφή της δευτερογενούς αμυλοείδωσης είναι η ΑΑ (ο πρόδρομος ορός της είναι η πρωτεΐνη SAA που συντίθεται από τα ηπατοκύτταρα).

Η γεροντική αμυλοείδωση είναι το αποτέλεσμα διαταραχών του μεταβολισμού των πρωτεϊνών που εντοπίζονται στον εγκέφαλο, το πάγκρεας και την καρδιά. Ο βιοχημικός τύπος είναι AS (ο πρόδρομος είναι η προλευκωματίνη).

Η τοπική αμυλοείδωση αναπτύσσεται χωρίς προφανή λόγο, ο βιοχημικός της τύπος είναι ΑΕ (ο πρόδρομος είναι άγνωστος).

Παθογένεση.Μόνο ξεχωριστοί σύνδεσμοι παθογένεσης είναι ευρέως γνωστοί (Σχήμα 22). Από το διάγραμμα προκύπτει ότι υπό την επίδραση της γονιδιακής μετάλλαξης, καθώς και της έκθεσης σε εξωτερικοί παράγοντεςη ανοσία αλλάζει - μειώνεται

τον αριθμό των Τ-λεμφοκυττάρων. Αυτό οδηγεί σε μείωση της ελεγκτικής τους δράσης στο σύστημα Β των λεμφοκυττάρων. Ως αποτέλεσμα, ο αριθμός των Β κυττάρων που φέρουν φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνεςκαι ο αριθμός των Β κυττάρων που συνθέτουν πρόδρομες ουσίες του αμυλοειδούς ινιδίου αυξάνεται. Οι αμυλοειδοβλάστες σε αυξημένη ποσότητα παράγουν ινώδη πρωτεΐνη, η οποία προκαλεί τη σύνθεση αμυλοειδούς σε μεγάλες ποσότητες.

Ωστόσο, λόγω του γενετικού ελαττώματος των αμυλοειδοκλαστών, το οποίο συμβάλλει στη μείωση της ενζυμικής τους δραστηριότητας, δεν λαμβάνει χώρα επαρκής απορρόφηση αμυλοειδούς. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει αυξημένη εναπόθεση αμυλοειδούς σε ιστούς και όργανα [Mukhin N.A., 1981].

Στο πολλαπλό μυέλωμα, η αμυλοείδωση αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης παραγωγής παραπρωτεΐνης από τα κύτταρα πλάσματος, η οποία χρησιμοποιείται για την κατασκευή αμυλοειδούς. Η σύνθεση του αμυλοειδούς σε διάφορες μορφές αμυλοείδωσης είναι διαφορετική, η οποία καθορίζεται από τη σύνθεση της πρωτεΐνης των ινιδίων αμυλοειδούς.

Με τραυματισμό του μυοκαρδίου, περιφερικά νεύρα(που παρατηρείται κυρίως στην ιδιοπαθή μορφή της αμυλοείδωσης) το αμυλοειδές εναποτίθεται γύρω από τις ίνες κολλαγόνου συνδετικού ιστού. Η εναπόθεση αμυλοειδούς γύρω από τις δικτυωτές ίνες παρατηρείται σε βλάβες

νεφρά, έντερα, ήπαρ, επινεφρίδια, πάγκρεας (με κληρονομική και δευτερογενή αμυλοείδωση). Ωστόσο, είναι δυνατός ένας συνδυασμός περικολλαγονικών και περιδικτυακών εναποθέσεων αμυλοειδούς, που παρέχει συνδυασμένες βλάβες διαφόρων οργάνων και συστημάτων.

Με την εναπόθεση αμυλοειδούς στους ιστούς, ο αριθμός των λειτουργικών στοιχείων, των καρδιομυοκυττάρων, των ηπατοκυττάρων, των νευρικών ινών και των νεφρικών σπειραμάτων μειώνεται, γεγονός που στη συνέχεια οδηγεί στην ανάπτυξη ανεπάρκειας οργάνων.

Έτσι, στην καρδιά, το αμυλοειδές εναποτίθεται κάτω από το ενδοκάρδιο, στο στρώμα και τα αγγεία του μυοκαρδίου, καθώς και κατά μήκος των φλεβών στο επικάρδιο. Ταυτόχρονα, η καρδιά αυξάνεται απότομα σε μέγεθος και ο αριθμός των καρδιομυοκυττάρων μειώνεται γρήγορα. Όλα αυτά οδηγούν σε μείωση συσταλτική λειτουργίαέμφραγμα του μυοκαρδίου και καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και διαταραχές αγωγιμότητας και καρδιακού ρυθμού. Στον εγκέφαλο με γεροντική αμυλοείδωση, το αμυλοειδές βρίσκεται στις λεγόμενες γεροντικές πλάκες του φλοιού, των αγγείων και των μεμβρανών. Στο δέρμα, το αμυλοειδές εναποτίθεται στα θηλώματα και στα αγγειακά τοιχώματα, γεγονός που οδηγεί σε απότομη ατροφία της επιδερμίδας. Στο ήπαρ, το αμυλοειδές εναποτίθεται μεταξύ των αστερικών δικτυοενδοθηλιοκυττάρων των ημιτονοειδών αγγείων, στα τοιχώματα των αγγείων, στους αγωγούς και στον συνδετικό ιστό των πυλαίων οδών. Καθώς το αμυλοειδές συσσωρεύεται, τα ηπατικά κύτταρα ατροφούν.

Στους νεφρούς, το αμυλοειδές εναποτίθεται στη μεμβράνη των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων και των σωληναρίων του νεφρώνα, στο μεσάγγιο, στους τριχοειδείς βρόχους και κατά μήκος των αρτηριδίων. Καθώς το αμυλοειδές συσσωρεύεται, οι περισσότεροι νεφρώνες ατροφούν, πεθαίνουν ή αντικαθίστανται από συνδετικό ιστό - εμφανίζεται ένας νεφρός συρρικνωμένος από αμυλοειδές. Αυτή η διαδικασία μπορεί να αναπαρασταθεί ως το ακόλουθο διάγραμμα:

πρωτεϊνουρία -> νεφρωσικό σύνδρομο -> νεφρική ανεπάρκεια.

Κατά συνέπεια, τρία στάδια διακρίνονται στην κλινική εικόνα: 1) αρχικό (πρωτεϊνουρικό). 2) αναπτυσσόμενος (νεφρωσικός). 3) τερματικό (αζωτεμικό).

κλινική εικόνα.Οι εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης είναι ποικίλες και καθορίζονται από: 1) τον εντοπισμό του αμυλοειδούς σε ένα συγκεκριμένο όργανο. 2) ο βαθμός σοβαρότητας των εναποθέσεων αμυλοειδούς στο όργανο. 3) η κύρια ασθένεια κατά της οποίας αναπτύχθηκε το αμυλοειδές (με δευτερογενή μορφή αμυλοείδωσης).

Μπορεί να προκύψουν δυσκολίες στη διάγνωση, λόγω του γεγονότος ότι οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου θα είναι αισθητές μόνο με μια ορισμένη ποσότητα εναποτιθέμενου αμυλοειδούς. Από αυτή την άποψη, μια «λανθάνουσα» περίοδος είναι αναπόφευκτη από τη στιγμή της εναπόθεσης αμυλοειδούς έως την εμφάνιση συμπτωμάτων διαταραχής της λειτουργίας ενός οργάνου ή συστήματος.

Η κλινική εικόνα είναι ιδιαίτερα φωτεινή σε περίπτωση νεφρικής βλάβης, της πιο κοινής εντόπισης εναποθέσεων αμυλοειδούς.

Στο στάδιο Ι διαγνωστική αναζήτηση V αρχικό στάδιοΠρακτικά δεν μπορούν να ληφθούν πληροφορίες που να υποδεικνύουν νεφρική βλάβη από αμυλοείδωση. Τα παράπονα των ασθενών σχετίζονται με την υποκείμενη νόσο (με δευτεροπαθή αμυλοείδωση).

Στο ιστορικό υπάρχουν πληροφορίες για την παρουσία μιας συγκεκριμένης ασθένειας (πνευμονική φυματίωση, οστεομυελίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ.), την πορεία της και τη θεραπεία. Από μόνες τους, αυτές οι πληροφορίες δεν επιτρέπουν τη διάγνωση της αμυλοείδωσης των νεφρών, αλλά εφιστούν την προσοχή του γιατρού σε αυτή την πιθανότητα.

Στο προχωρημένο στάδιο της αμυλοείδωσης, οι ασθενείς παραπονούνται, λόγω της ανάπτυξης νεφρωσικού συνδρόμου, για μείωση της ποσότητας των ούρων, οίδημα ποικίλου επιπολασμού και βαρύτητας, καθώς και παράπονα αδυναμίας, έλλειψη όρεξης και μειωμένη απόδοση. Μαζί με αυτές, στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση, υπάρχουν παράπονα για την εκδήλωση της υποκείμενης νόσου.

Στο τελικό στάδιο, τα παράπονα προκαλούνται από την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας: απώλεια όρεξης, ναυτία, έμετος (δυσπεπτικές διαταραχές), πονοκεφάλους, διαταραχές ύπνου (διαταραχές του νευρικού συστήματος), κνησμός του δέρματος.

Στο στάδιο II της διαγνωστικής αναζήτησης, μόνο συμπτώματα που είναι χαρακτηριστικά της υποκείμενης νόσου (με δευτεροπαθή αμυλοείδωση) μπορούν να ανιχνευθούν σε πρώιμο στάδιο.

ΣΕ προχωρημένο στάδιοαποκαλύπτουν: 1) υποστάσεις διαφορετικού εντοπισμού και εκφραστικότητας. με σημαντική κατακράτηση υγρών στο σώμα, μπορεί να εμφανιστεί υδροθώρακας, υδροπερικάρδιο, παροδικός ασκίτης. 2) αρτηριακή υπέρταση (εμφανίζεται στο 12-20% των ασθενών με αμυλοείδωση), διάταση και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. 3) αύξηση του ήπατος και της σπλήνας λόγω εναπόθεσης αμυλοειδούς στους ιστούς (το ήπαρ και ο σπλήνας είναι πυκνά, ανώδυνα, με μυτερή άκρη). 4) συμπτώματα της υποκείμενης νόσου (με δευτεροπαθή αμυλοείδωση).

ΣΕ τερματικό στάδιοΤα συμπτώματα καθορίζονται από τη σοβαρότητα της νεφρικής ανεπάρκειας: 1) δυστροφικό σύνδρομο (αλλαγές στο δέρμα και τους βλεννογόνους). 2) οροαρθρικό σύνδρομο (οστεοαρθροπάθεια, δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα, ξηρή περικαρδίτιδα, πλευρίτιδα). 3) αρτηριακή υπέρταση.

Στο στάδιο III της διαγνωστικής αναζήτησης για αμυλοείδωση, λαμβάνονται οι πιο σημαντικές πληροφορίες για τη διάγνωση, οι οποίες μπορούν να ομαδοποιηθούν με τον εξής τρόπο: 1) ουροποιητικό σύνδρομο; 2) παραβιάσεις του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και των λιπιδίων. 3) ανίχνευση εναποθέσεων μαζών αμυλοειδούς.

ουροποιητικό σύνδρομο: 1) πρωτεϊνουρία - κύριο σύμπτωμααμυλοείδωση, αναπτύσσεται σε όλες τις μορφές της, αλλά πιο συχνά σε δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Η πρωτεϊνουρία είναι συνήθως σημαντική, απελευθερώνονται 2-20 g πρωτεΐνης την ημέρα, το κύριο μέρος της οποίας είναι η λευκωματίνη. Σε μικρότερες ποσότητες, οι σφαιρίνες απεκκρίνονται, είναι δυνατή η απέκκριση του πρόδρομου αμυλοειδούς ορού (πρωτεΐνη SAA) στα ούρα. Στο τελικό στάδιο, η πρωτεϊνουρία επιμένει. Στα ούρα, μπορούν να ανιχνευθούν α- και ιδιαίτερα γ-γλυκοπρωτεΐνες.

Ανάλογα με το βαθμό πρωτεϊνουρίας ανευρίσκονται υαλώδη και σπανιότερα κοκκώδη εκμαγεία. Σπάνια διαγιγνώσκεται μικροαιματουρία ή λευκοκυτταριουρία, αλλά η σοβαρότητά της δεν αντιστοιχεί στον βαθμό πρωτεϊνουρίας (όπως παρατηρείται με τη σπειραματονεφρίτιδα). Ο βαθμός διαταραχών του μεταβολισμού των λιπιδίων στην αμυλοείδωση αντιστοιχεί στη λιποϊδουρία με την παρουσία διπλοδιαθλαστικών κρυστάλλων στο ίζημα των ούρων.

Διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και των λιπιδίων: 1) υποπρωτεϊναιμία σε συνδυασμό με υπολευκωματιναιμία και υπερ-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Σημαντικό για τη διάγνωση είναι ανίχνευση μαζών αμυλοειδούς σε όργανα και ιστούς:στο ήπαρ (50% των περιπτώσεων), στον σπλήνα (με βιοψία παρακέντησης), στον βλεννογόνο των ούλων και στο ορθό.

Στο αρχικό στάδιο (πρωτεϊνουρικό), μια βιοψία της βλεννογόνου μεμβράνης των ούλων συχνά δίνει ένα αρνητικό αποτέλεσμα και ένα ορθό - ένα θετικό αποτέλεσμα. στο προχωρημένο στάδιο (νεφρωσικό) στην πρώτη περίπτωση, τα αποτελέσματα είναι θετικά στους μισούς ασθενείς και στη δεύτερη - ακόμη πιο συχνά.

Τέλος, στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τα δεδομένα βιοψίας του ουλικού ιστού είναι θετικά σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις και του βλεννογόνου του ορθού σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις. Ως εκ τούτου, η βιοψία του βλεννογόνου των ούλων θα πρέπει να συνιστάται για προχωρημένη διαδικασία και η βιοψία του ορθού - σε οποιοδήποτε στάδιο της αμυλοείδωσης.

Εάν υπάρχει υποψία ιδιοπαθούς αμυλοείδωσης (εμφανίζεται συχνότερα με βλάβη στην καρδιά, περιφερικά νεύρα, σπανιότερα - νεφρά), συνιστάται πρώτα απ 'όλα να γίνει βιοψία του βλεννογόνου των ούλων και σε περίπτωση δευτεροπαθούς (επίκτητης) αμυλοείδωσης και κληρονομικές μορφές (εμφανίζονται με κυρίαρχη βλάβη στα νεφρά) - βιοψία του ορθού του βλεννογόνου.

Μια σειρά από άλλες μελέτες βοηθούν: 1) να αποσαφηνιστεί η διάγνωση της νόσου, έναντι της οποίας αναπτύχθηκε η αμυλοείδωση. 2) αξιολογήστε τη λειτουργική κατάσταση των νεφρών (τεστ Reberg, δοκιμή Zimnitsky, επίπεδο κρεατινίνης αίματος).

Ροή. Η κλινική εικόνα της νεφρικής αμυλοείδωσης έχει χαρακτηριστικά που τη διακρίνουν από νεφρική βλάβη διαφορετικής προέλευσης: 1) το νεφρωσικό σύνδρομο αναπτύσσεται σταδιακά και συχνά μετά από ένα μακρύ στάδιο πρωτεϊνουρίας, χαρακτηρίζεται από επίμονη πορεία, το οίδημα είναι συχνά ανθεκτικό σε διάφορα διουρητικά. Με το CGN, το νεφρωσικό σύνδρομο εμφανίζεται, κατά κανόνα, ήδη στην έναρξη της νόσου και συχνά υποτροπιάζει στο μέλλον. 2) αρτηριακή υπέρταση παρατηρείται σπάνια, ακόμη και στο στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. 3) στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια προχωρά πιο καλοήθη, σε αντίθεση με τη δευτεροπαθή αμυλοείδωση ή CGN (λόγω της μικρότερης σοβαρότητας της σπειραματικής βλάβης σε σύγκριση με τις δευτερογενείς μορφές αμυλοείδωσης). 4) η πορεία της δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την υποκείμενη νόσο, με συχνές παροξύνσεις της οποίας είναι δυνατή μια σημαντική εξέλιξη της αμυλοείδωσης.

Επιπλοκές. Με αμυλοείδωση στο 2-5% των περιπτώσεων αναπτύσσονται:

1) θρόμβωση νεφρικής φλέβας (με δευτεροπαθή αμυλοείδωση), η οποία εκδηλώνεται
αιματουρία και πόνος στην οσφυϊκή περιοχή, αύξηση της πρωτεΐνης
ria και πτώση της διούρησης.

2) παροδική λοίμωξη.

3) ινώδη-πυώδης περιτονίτιδα, η εμφάνιση της οποίας συνοδεύεται
υπάρχει απότομη αύξηση του ασκίτη.

Διαγνωστικά.Οι κλινικές εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης δεν είναι ειδικές. Κάθε ένα από τα συμπτώματα (οίδημα, πρωτεϊνουρία, αρτηριακή υπέρταση) μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες νεφρικές παθήσεις. Η μόνη μέθοδος για την αξιόπιστη διάγνωση της αμυλοείδωσης είναι η βιοψία ενός οργάνου (νεφρού, ήπατος, βλεννογόνου του ορθού ή ούλων), αλλά δεν είναι πάντα εφικτή. Ως εκ τούτου, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απαραίτητο να εστιάσουμε στις κλινικές εκδηλώσεις της παθολογικής διαδικασίας.

Η παρουσία μιας ασθένειας στην οποία μια δευτερογενής
αμυλοείδωση (κλινικά ή αναμνηστικά σημεία).

Η εμφάνιση και η εξέλιξη της πρωτεϊνουρίας ή η εμφάνιση
νεφρωσικό σύνδρομο.

Δεν υπάρχει ασθένεια στην οποία μπορεί να αναπτυχθεί αμυλοείδωση,
Ωστόσο, υπάρχει πρωτεϊνουρία ή νεφρωσικό σύνδρομο.

Η παρουσία επίμονης σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, το σύνδρομο δεν είναι
επάρκεια απορρόφησης, πολυνευροπάθεια (εάν ταυτόχρονα και η τελευταία
Είναι δύσκολο να εξηγηθούν τα τρία σύνδρομα με άλλους λόγους).

Η ύπαρξη αμυλοείδωσης μπορεί να υποψιαστεί με τα ακόλουθα εργαστηριακά σημεία νεφρωσικού συνδρόμου (το οποίο, όπως γνωρίζετε, μπορεί να αναπτυχθεί με άλλες νεφρικές παθήσεις):

α) σοβαρή δυσπρωτεϊναιμία + υπολευκωματιναιμία + υπερ-sg- και gi-
περγαμμασφαιριναιμία;

β) αύξηση του επιπέδου της ag-γλυκοπρωτεΐνης, p-λιποπρωτεΐνες.

γ) η εμφάνιση στα ούρα α- και ιδιαίτερα γ-γλυκοπρωτεϊνών και α-λιποπρο-
teids.

Σε όλες τις περιπτώσεις, η πιθανότητα εμφάνισης αμυλοείδωσης αυξάνεται με την ανίχνευση ηπατο- και σπληνομεγαλίας, καθώς και αλλαγές στην καρδιά χαρακτηριστικές της αμυλοείδωσης (σε τέτοιες περιπτώσεις, μιλάμε για ιδιοπαθή γενικευμένη αμυλοείδωση).

Επομένως, η διάγνωση της νεφρικής αμυλοείδωσης μπορεί να γίνει με αρκετή βεβαιότητα στο προχωρημένο (νεφρωσικό) ή στο τελικό στάδιο, ενώ στο αρχικό (πρωτεϊνουρικό) στάδιο είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παροδική ή μόνιμη πρωτεϊνουρία πρέπει να διαφοροποιείται από τη σπειραματονεφρίτιδα (οξεία, χρόνια). Αυτό θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη:

1) βραδύτερη εξέλιξη της νεφρικής βλάβης στο αμυλοειδές
δόση;

2) η απουσία σαφούς σύνδεσης με κρυολογήματα στην αμυλοείδωση
Νιάμι;

3) η συνεχής παρουσία μικροαιματουρίας στη σπειραματονεφρίτιδα (με
αμυλοείδωση στο 20% των περιπτώσεων).

Μερικές φορές η σωστή διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο μετά από μια περίοδο μακράς παρατήρησης του ασθενούς. Το ζήτημα επιλύεται πολύ πιο γρήγορα εάν είναι δυνατή η διεξαγωγή βιοψίας παρακέντησης του νεφρού.

Διατύπωση λεπτομερούς κλινικής διάγνωσηςΗ αμυλοείδωση λαμβάνει υπόψη τα ακόλουθα συστατικά: 1) τη μορφή της αμυλοείδωσης. 2) το στάδιο της αμυλοείδωσης (πρωτεϊνουρικό, νεφρωσικό, τερματικό). 3) η λειτουργική κατάσταση των νεφρών (απουσία ή παρουσία νεφρικής ανεπάρκειας, ο βαθμός της σοβαρότητάς της). 4) υποκείμενη νόσο (με δευτερογενή αμυλοείδωση). 5) την κατάσταση άλλων οργάνων (καρδιά, ήπαρ, νευρικό σύστημα κ.λπ.) σε ιδιοπαθή (πρωτοπαθή) αμυλοείδωση.

Θεραπεία.Το πρόβλημα της θεραπείας της αμυλοείδωσης παραμένει ακόμη άλυτο, καθώς δεν έχουν διευκρινιστεί οι λόγοι που οδηγούν σε αυξημένη αμυλοειδογένεση και ανεπάρκεια της απορρόφησής της. Παρόλα αυτά, είναι δυνατή η διεξαγωγή μιας σειράς θεραπευτικών μέτρων που βελτιώνουν την κατάσταση του ασθενούς. Επί του παρόντος, η θεραπεία ενός ασθενούς με αμυλοείδωση πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη: 1) τον αντίκτυπο στην υποκείμενη νόσο, έναντι της οποίας αναπτύχθηκε η αμυλοείδωση

(δευτερεύων); 2) επιπτώσεις στους μηχανισμούς παθογένεσης. 3) επιδράσεις στα κύρια κλινικά σύνδρομα.

Επίδραση στην υποκείμενη νόσο, έναντι της οποίας αναπτύσσεται
δευτεροπαθής αμυλοείδωση, είναι απαραίτητη λόγω του γεγονότος ότι η συχνή
ραβδώσεις ή υψηλή δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας οδηγούν σε
εξέλιξη της αμυλοείδωσης.

Αυτή η επίδραση έχει ως εξής:

α) σε χρόνιες λοιμώξεις (φυματίωση, σύφιλη)
μακροχρόνια ειδική θεραπεία.

β) σε χρόνιες μη ειδικές πνευμονικές παθήσεις - com
plex θεραπεία με αντιβιοτικά, βρογχική παροχέτευση και
εάν είναι απαραίτητο, και χειρουργική επέμβαση (για παράδειγμα, με χρόνια
απόστημα του πνεύμονα)?

γ) με συστηματικές ασθένειες του συνδετικού ιστού, για παράδειγμα, με
ρευματοειδής αρθρίτιδα, ενδείκνυται σύνθετη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων
η αξία των βασικών παρασκευασμάτων (D-πενικιλλαμίνη, άλατα χρυσού, αμινο-
φάρμακα nolin).

Η επίδραση στους μηχανισμούς παθογένεσης συνεπάγεται μείωση
σύνθεση αμυλοειδούς:

α) ημερήσια πρόσληψη 80-120 g ακατέργαστου ήπατος για 6-12 μήνες
οδηγεί σε μείωση της πρωτεϊνουρίας, μείωση του μεγέθους του ήπατος
Ούτε η σπλήνα?

β) παρασκευάσματα αμινοκινολίνης (χινγκαμίνη, ή δελαγκίλ, σύμφωνα με
0,25 - 0,5 g την ημέρα για πολλούς μήνες και ακόμη και χρόνια)
yut εξέλιξη της διαδικασίας. Προφανώς, αυτά τα μέσα επιρροής
yut για τη σύνθεση αμυλοειδών ινιδίων. Η θεραπεία είναι μόνο αποτελεσματική
στα αρχικά στάδια της αμυλοείδωσης. σε μια προχωρημένη διαδικασία
(λεπτομερές νεφρωσικό σύνδρομο, νεφρική ανεπάρκεια)
α) ο διορισμός αυτών των φαρμάκων δεν είναι πρακτικός.

γ) με την ανάπτυξη αμυλοείδωσης λόγω περιοδικής νόσου ρε
Συνιστάται η κολχικίνη.

δ) στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση συνταγογραφείται και μελφαλάνη, η οποία αναστέλλει
λειτουργία ορισμένων κλώνων λεμφοκυττάρων, ιδιαίτερα συν
πληκτρολόγηση ανοσοσφαιρινών ελαφριάς αλυσίδας που εμπλέκονται σε
σχηματισμός αμυλοειδούς ινιδίου (αυτό σχετίζεται επίσης με
αμυλοείδωση, η οποία αναπτύσσεται σε πολλαπλό μυέλωμα).

Ο αντίκτυπος στα κύρια κλινικά σύνδρομα περιλαμβάνει
εξάλειψη οιδήματος, υπέρτασης, καθώς και μέτρα που στοχεύουν
καταπολέμηση της ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας:

α) με την ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου και σοβαρού οιδήματος
απαιτείται επαρκής περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη στα τρόφιμα, μείωση του
βρασμένο αλάτι, καθώς και την εισαγωγή πλήρους αίματος ή ερυθροκυττάρων
μηδενική μάζα (ειδικά παρουσία αναιμίας), προσεκτική εφαρμογή
χρήση διουρητικών?

β) η αρτηριακή υπέρταση σπάνια εμφανίζεται στην αμυλοείδωση,
όμως όταν φτάσει σε υψηλά νούμερα είναι απαραίτητος ο διορισμός
η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων διαφόρων τύπων.

γ) με την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας, η θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με το γενικά αποδεκτό σχέδιο (περιορισμός πρωτεϊνών στα τρόφιμα, επαρκής πρόσληψη υγρών, διόρθωση μεταβολισμού μετάλλων). Σε νεφρική ανεπάρκεια λόγω αμυλοείδωσης, είναι δυνατή η χρήση αιμοκάθαρσης και μεταμόσχευσης νεφρού.

Πρόβλεψη.Είναι δύσκολο να διαπιστωθεί η διάρκεια της πρωτεϊνουρικής περιόδου, ωστόσο, μετά την ανίχνευσή της, συνήθως αναπτύσσεται οίδημα μετά από 3 χρόνια, έναντι της οποίας αναπτύσσεται γρήγορα η CRF. Όλα αυτά κάνουν την πρόβλεψη αρκετά σοβαρή.

Πρόληψη.Στην ιδιοπαθή και γενετική αμυλοείδωση, τα μέτρα πρωτογενούς πρόληψης είναι άγνωστα. Στη δευτερογενή αμυλοείδωση, η πρόληψη συνίσταται στη θεραπεία ασθενειών που οδηγούν στην ανάπτυξη αμυλοείδωσης.

RCHD (Ρεπουμπλικανικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Έκδοση: Κλινικά Πρωτόκολλα του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν - 2016

Αμυλοείδωση (Ε85)

Νεφρολογία

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Εγκρίθηκε
Μεικτή Επιτροπή για την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών
Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Δημοκρατίας του Καζακστάν
με ημερομηνία 13 Οκτωβρίου 2016
Πρωτόκολλο #13

Αμυλοείδωση- μια ομάδα ασθενειών, το χαρακτηριστικό της οποίας είναι η εναπόθεση σε ιστούς και όργανα ινιδιακής γλυκοπρωτεΐνης - αμυλοειδούς.

Συσχέτιση μεταξύ κωδικών ICD-10 και ICD-9

ICD-10		ICD-9
Κώδικας	Ονομα	Κώδικας	Ονομα
Ε85	Αμυλοείδωση	55.23 99.76	Κλειστή [διαδερμική] [παρακέντηση] βιοψία νεφρού. Αιμοκάθαρση. Θεραπευτική πλασμαφαίρεση Εξωσωματική ανοσοπροσρόφηση
E85.0	Κληρονομική οικογενής αμυλοείδωση χωρίς νευροπάθεια
E85.1	Νευροπαθητική κληρονομική αμυλοείδωση
E85.2	Κληρονομική αμυλοείδωση, μη καθορισμένη
E85.3	Δευτεροπαθής συστηματική αμυλοείδωση
E85.4	Περιορισμένη αμυλοείδωση
E85.8	Άλλες μορφές αμυλοείδωσης
E85.9	Αμυλοείδωση, απροσδιόριστη

Ημερομηνία ανάπτυξης/αναθεώρησης του πρωτοκόλλου: 2016.

Χρήστες πρωτοκόλλου:γενικούς ιατρούς, θεραπευτές, αιματολόγους, νεφρολόγους.

Κλίμακα επιπέδου αποδεικτικών στοιχείων:

ΕΝΑ	Υψηλής ποιότητας μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση RCT ή μεγάλες RCT με πολύ χαμηλή πιθανότητα (++) μεροληψίας των οποίων τα αποτελέσματα μπορούν να γενικευθούν σε έναν κατάλληλο πληθυσμό.
ΣΕ	Υψηλής ποιότητας (++) συστηματική ανασκόπηση μελετών κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή Υψηλής ποιότητας (++) μελέτες κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας ή RCT με χαμηλό (+) κίνδυνο μεροληψίας, τα αποτελέσματα του που μπορεί να γενικευθεί στον κατάλληλο πληθυσμό .
ΜΕ	Μελέτη κοόρτης ή περιπτωσιολογικού ελέγχου ή ελεγχόμενη δοκιμή χωρίς τυχαιοποίηση με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (+). Τα αποτελέσματα των οποίων μπορούν να γενικευθούν στον κατάλληλο πληθυσμό ή σε RCT με πολύ χαμηλό ή χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας (++ ή +), τα αποτελέσματα των οποίων δεν μπορούν να γενικευθούν άμεσα στον κατάλληλο πληθυσμό.
ρε	Περιγραφή μιας σειράς περιπτώσεων ή μη ελεγχόμενης μελέτης ή γνωμάτευσης ειδικού.

Ταξινόμηση

Τύποι αμυλοειδών και αντίστοιχες μορφές αμυλοείδωσης:

Πρωτεΐνη αμυλοειδές	Πρόδρομη πρωτεΐνη	Κλινική μορφή αμυλοείδωσης
AA	SAA πρωτεΐνη	Δευτερογενής αμυλοείδωση σε χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες, συμπεριλαμβανομένης της περιοδικής ασθένειας και του συνδρόμου Muckle-Wells
AL	λ, κ-ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών	Αμυλοείδωση σε πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες - ιδιοπαθείς, σε πολλαπλό μυέλωμα και μακροσφαιριναιμία Waldenström
ATTR	Τρανσθυρετίνη	Οικογενειακές μορφές πολυνευροπαθητικής, καρδιοπαθητικής και άλλης αμυλοείδωσης, συστηματική γεροντική αμυλοείδωση
Αβ2Μ	β2-μικροσφαιρίνη	αμυλοείδωση αιμοκάθαρσης
ΑΓΕΛ	Gelsolin	Φινλανδική οικογενής πολυνευροπάθεια αμυλοειδούς
AApoAI	Απολιποπρωτεΐνη Α-Ι	Πολυνευροπάθεια αμυλοειδούς (τύπου III, σύμφωνα με τον van Allen, 1956)
AFib	ινωδογόνο	αμυλοειδούς νεφροπάθειας
Αβ	β-πρωτεΐνη	Νόσος Alzheimer, σύνδρομο Down, κληρονομικές εγκεφαλικές αιμορραγίες με αμυλοείδωση, Ολλανδία
APrP Scr	Πρωτεΐνη Prion	Νόσος Creutzfeldt-Jakob, νόσος Gerstmann-Straussler-Scheinker
AANF	Κολπικός νατριουρητικός παράγοντας	Μεμονωμένη κολπική αμυλοείδωση
AIAPP	Αμυλίνη	Μεμονωμένη αμυλοείδωση στις νησίδες Langerhans ΔιαβήτηςΤύπος II, Ινσουλινόμη
ACal	Προκαλσιτονίνη	Για καρκίνο του μυελού θυρεοειδής αδένας
ACys	Κυστατίνη C	Κληρονομικές εγκεφαλικές αιμορραγίες με αμυλοείδωση, Ισλανδία

Κλινική ταξινόμηση της αμυλοείδωσης
πρωτοπαθής αμυλοείδωση:
συμβαίνουν χωρίς προφανή λόγο?
Συνδέεται με πολλαπλό μυέλωμα

δευτεροπαθής αμυλοείδωση:
σε χρόνιες λοιμώξεις?
στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και άλλες ασθένειες του συνδετικού ιστού.
σε ογκολογικές παθήσεις?

οικογενής (κληρονομική) αμυλοείδωση:
σε περίπτωση περιοδικής ασθένειας·
Πορτογαλική παραλλαγή και άλλες μορφές οικογενούς αμυλοείδωσης.

γεροντική αμυλοείδωση
τοπική αμυλοείδωση

κληρονομική αμυλοείδωση:
νευροπαθητικός
με βλάβη στα κάτω άκρα: Πορτογαλικά, Ιαπωνικά, Σουηδικά και άλλα είδη.
με βλάβες των άνω άκρων: τύποι Ελβετίας-Ιντιάνα, Γερμανία-Μέριλαντ.

νεφροπαθητικό:
Περιοδική ασθένεια
πυρετός και κοιλιακό άλγος στους Σουηδούς και τους Σικελούς.
συνδυασμός εξανθήματος, κώφωσης και νεφρικής βλάβης.
Βλάβη των νεφρών σε συνδυασμό με αρτηριακή υπέρταση.

καρδιομυοπαθητική:
Δανέζικα - προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια.
· Μεξικανοαμερικανικό - σύνδρομο άρρωστου κόλπου, κολπική ανακοπή.

μικτός:
Φινλανδική - δυστροφία του κερατοειδούς και βλάβη στα κρανιακά νεύρα.
εγκεφαλικά εγκεφαλικά επεισόδια.

Κλινικά στάδια της αμυλοείδωσης των νεφρών

Στάδιο	Κλινική εκδήλωση
1	Προκλινικό ή λανθάνον (ασυμπτωματικό) στάδιο - αμυλοειδές υπάρχει στην ενδιάμεση ζώνη και οίδημα και εστίες σκλήρυνσης αναπτύσσονται κατά μήκος των απευθείας αγγείων των πυραμίδων. Το στάδιο διαρκεί 3-5 ή περισσότερα χρόνια. Κατά την περίοδο αυτή, η αντιδραστική αμυλοείδωση κυριαρχείται από κλινικές εκδηλώσεις της υποκείμενης νόσου (π.χ. πυώδης διαδικασία στους πνεύμονες, φυματίωση, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ.).
2	Πρωτεϊνουρικό (λευκωματουρικό) στάδιο - το αμυλοειδές εμφανίζεται κυρίως στο μεσάγγιο, στους βρόχους των τριχοειδών αγγείων, στις πυραμίδες και στη φλοιώδη ουσία των σπειραμάτων, στα αγγεία. Αναπτύσσεται σκλήρυνση και ατροφία νεφρώνων, υπεραιμία και λεμφοστάσις. Τα νεφρά είναι διευρυμένα και πυκνά, θαμπό γκρι-ροζ χρώμα. Η πρωτεϊνουρία στην αρχή εκφράζεται μέτρια, μπορεί ακόμη και να είναι παροδική για κάποιο διάστημα, να μειώνεται και να αυξάνεται, αλλά στη συνέχεια γίνεται επίμονη (στάδιο διαλείπουσας πρωτεϊνουρίας). Ορισμένοι ερευνητές διακρίνουν δύο περιόδους σε αυτό το στάδιο: εκλεκτική και μη εκλεκτική πρωτεϊνουρία. Η διάρκεια της σκηνής είναι από 10 έως 13 χρόνια.
3	Νεφρωσικό (οιδηματώδες, οιδηματώδες-υποτονικό) στάδιο - αμυλοειδές-λιποειδής νέφρωση - αμυλοειδές σε όλα τα μέρη του νεφρώνα. Υπάρχει σκλήρυνση και αμυλοείδωση του μυελού, αλλά το φλοιώδες στρώμα χωρίς έντονες σκληρωτικές αλλαγές. Η διάρκεια της σκηνής είναι έως 6 χρόνια. Τόσο στο πρωτεϊνουρικό όσο και στο νεφρωσικό στάδιο, οι νεφροί είναι διευρυμένοι, πυκνοί (μεγάλος σμηγματογόνος νεφρός). Κλινικά, αυτό το στάδιο εκδηλώνεται με το κλασικό νεφρωσικό σύνδρομο με όλα του τα σημεία: με την ανάπτυξη μαζικής πρωτεϊνουρίας (με απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα πάνω από 3-5 γραμμάρια την ημέρα), υποπρωτεϊναιμία με υπολευκωματιναιμία, υπερχοληστερολαιμία, λιπιδουρία με οίδημα σε βαθμό ανασάρκας. Τα υαλικά εκμαγεία βρίσκονται στο ίζημα των ούρων και καθώς αυξάνεται η πρωτεϊνουρία, εντοπίζονται κοκκώδη εκμαγεία. Πιθανή μικρο-και μακροαιματουρία, λευκοκυτταριουρία χωρίς σημεία πυελονεφρίτιδας.
4	Ουραιμικό (τελικό, azotemichesky) στάδιο - αμυλοειδές ζαρωμένο νεφρό - μειωμένο σε μέγεθος, πυκνό, ουλωμένο νεφρό. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια διαφέρει ελάχιστα από αυτή των άλλων νεφρικών παθήσεων. Πιστεύεται ότι σε αντίθεση με τη σπειραματονεφρίτιδα, στην οποία η εμφάνιση CRF που εμφανίζεται με πολυουρία μπορεί να οδηγήσει σε τουλάχιστον μερική σύγκλιση οιδήματος, στην αμυλοείδωση, η αζωθαιμία αναπτύσσεται στο πλαίσιο της χαμηλής αρτηριακής πίεσης και του νεφρωσικού συνδρόμου.

Διαγνωστικά (εξωτερικά ιατρεία)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΞΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Διαγνωστικά κριτήρια
Παράπονα:
Αδυναμία, αυξημένη κόπωση.
· πονοκέφαλος?
πρήξιμο στα πόδια, τα χέρια και το πρόσωπο.
υψηλή πίεση του αίματος;
ναυτία, διάρροια (διάρροια)?
πόνος στην περιοχή της καρδιάς?
μυϊκός πόνος.

Αναμνησία:
· απώλεια βάρους;
Η παρουσία μονοκλωνικής γαμμαπάθειας άγνωστης προέλευσης.
χρόνιες φλεγμονώδεις (πυώδεις) ασθένειες.
χρόνιες λοιμώξεις?
κληρονομικότητα.

Σωματική εξέταση
Γενική επιθεώρηση:
Περικογχική πορφύρα (παρατηρήθηκε στο 15% των περιπτώσεων).
Η μακρογλωσσία είναι χαρακτηριστική της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης (AL).
Δύσπνοια κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης (παρατηρήθηκε σε περίπου 40% των ασθενών).
σημάδι ώμου (περιαρθρική διήθηση αμυλοειδούς οδηγεί σε ψευδή υπερτροφία και αύξηση του όγκου των μυών της ωμικής ζώνης και του μηρού).

Στηθοσκόπησις:
πιθανή παρουσία καρδιακών αρρυθμιών.

Ψηλάφηση:
οίδημα των κάτω άκρων, λόγω υπολευκωματιναιμίας και νεφρωσικού συνδρόμου, καθώς και λόγω στασιμότητας στη συστηματική κυκλοφορία λόγω περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας (παρατηρήθηκε στο 50% των περιπτώσεων).
διεύρυνση του ήπατος και της σπλήνας.
παραισθησία (παρατηρήθηκε σε περίπου 15% των ασθενών).
Σπαστικός πόνος στο γαστρεντερικό σωλήνα.
Μπορεί να υπάρξει αύξηση στους υπογνάθιους σιελογόνους αδένες.

Εργαστηριακή έρευνα:
Πλήρης εξέταση αίματος - αναιμία, λευκοκυττάρωση, αυξημένο ESR.
γενική ανάλυση ούρων - πρωτεϊνουρία, μικροαιματουρία, άσηπτη λευκοκυτταρουρία.
Βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, αλβουμίνη, Na, Ca, χοληστερόλη, σάκχαρο στον ορό του αίματος) - υποπρωτεϊναιμία (λόγω υπολευκωματιναιμίας), υπερσφαιριναιμία, υπονατριαιμία, υποπροθρομβιναιμία, υπασβεστιαιμία, υπερχοληστερολαιμία.

Υπερηχογράφημα οργάνων κοιλιακή κοιλότητακαι νεφροί - οπτικοποιούνται μεγεθυνμένοι συμπιεσμένοι νεφροί (μεγάλοι λιπώδεις νεφροί).

Διαγνωστικός αλγόριθμος για νεφρική αμυλοείδωση.

Διαγνωστικά (νοσοκομείο)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΕ ΣΤΑΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ

Διαγνωστικά κριτήρια σε επίπεδο νοσοκομείου
Παράπονα και αναμνησία:δείτε περιπατητικό επίπεδο.

Σωματική εξέταση:δείτε περιπατητικό επίπεδο.

Εργαστηριακή έρευνα:

διαγνωστικό τεστ	Αποτέλεσμα
Ανοσοποίηση ορού Το τεστ είναι θετικό στο 60% των ασθενών με αμυλοείδωση με ανοσοσφαιρίνη ελαφριάς αλυσίδας (AL) (6).
Ανοσοκαθήλωση ούρων Το τεστ είναι θετικό στο 80% των ασθενών με AL αμυλοείδωση (6). Η ανίχνευση μιας πρωτεΐνης ελαφριάς αλυσίδας στα ούρα υποδηλώνει την παρουσία πολλαπλού μυελώματος και αμυλοείδωσης.	Η παρουσία μιας μονοκλωνικής πρωτεΐνης
Δοκιμή ανοσοσφαιρίνης ελαφριάς αλυσίδας χωρίς ορό Αυτό το σχετικά νέο τεστ με ένα πολύ υψηλή ευαισθησία(>95%) για τη διάγνωση της AL αμυλοείδωσης (10). Οι εμπορικά διαθέσιμοι αντιοροί κατά των ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης, ΑΑ και τρανσθυρετίνης χρησιμοποιούνται συνήθως αλλά μπορεί να μην έχουν επαρκή ειδικότητα και ευαισθησία. Σε πολλές περιπτώσεις, απαιτείται φασματοσκοπία μάζας και ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία για τον προσδιορισμό του υποκείμενου τύπου αμυλοειδούς.	Μη φυσιολογική αναλογία κάπα λάμδα
Βιοψία μυελός των οστών Η βιοψία μυελού των οστών γίνεται σε όλους τους ασθενείς με υποψία αμυλοείδωσης ελαφριάς αλυσίδας και είναι εξαιρετική πηγήιστού για τη διάγνωση οποιουδήποτε ασθενή με υποψία αμυλοείδωσης.	Παρουσία κλωνικών πλασματοκυττάρων

Ενόργανη έρευνα:
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων και των νεφρών - οπτικοποιούνται διευρυμένοι συμπιεσμένοι νεφροί (μεγάλοι λιπώδεις νεφροί).

Διαγνωστικός αλγόριθμος για νεφρική αμυλοείδωση

Κατάλογος των κύριων διαγνωστικά μέτρα:
· γενική ανάλυση αίματος.
· γενική ανάλυση ούρων.
βιοχημική ανάλυση του αίματος (ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, Na, Ca, χοληστερόλη, σάκχαρο στον ορό του αίματος).
ανοσοκαθήλωση ορού;
ανοσοκαθήλωση ούρων?
Διερεύνηση ανοσοσφαιρινών ελεύθερης ελαφριάς αλυσίδας στον ορό.
βιοψία μυελού των οστών.
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων και των νεφρών.

Κατάλογος πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων
Εργαστηριακή έρευνα:

διαγνωστικό τεστ	Αποτέλεσμα
Βιοψία ιστού: Για τη διάγνωση της αμυλοείδωσης, είναι απαραίτητο οι εναποθέσεις στους ιστούς στο υλικό της βιοψίας να χρωματιστούν θετικά για το Κονγκό κόκκινο (11). Η φωτεινή πράσινη διπλή διάθλαση μπορεί να φανεί όταν το υλικό του Κονγκό χρωματίζεται κόκκινο κάτω από πολωμένο φως. Το υλικό βιοψίας μπορεί να ληφθεί από τον βλεννογόνο των χειλιών, του δέρματος, των ούλων, του υποδόριου λίπους, του μυελού των οστών, των νεύρων, του ορθού, των νεφρών, του ήπατος ή της καρδιάς. Τα κοιτάσματα βρίσκονται πάντα εξωκυτταρικά και είναι άμορφα.	θετική - πράσινη διπλή διάθλαση όταν χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό
Ανοσοϊστολογικές μελέτες εναποθέσεων αμυλοειδούς: Σας επιτρέπουν να αναγνωρίσετε διάφορες μορφές συστηματικής αμυλοείδωσης.	αντιορός κατά της ανοσοσφαιρίνης ελαφριάς αλυσίδας, του ΑΑ και της τρανσθυρετίνης
Φασματοσκοπία μάζας: Παρέχει ανάλυση σύνθεσης πρωτεΐνης αμυλοειδούς. Αυτή τη στιγμή είναι το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση του τύπου της αμυλοείδωσης.	επιβεβαιώνει τον τύπο της πρωτεΐνης
Ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία: Όλες οι μορφές αμυλοειδούς ηλεκτρονικό μικροσκόπιοινώδη, άκαμπτη και μη διακλαδισμένη.	Τα αμυλοειδή έχουν ινιδώδη εμφάνιση και είναι άκαμπτα και μη διακλαδισμένα.
Γενετικό τεστ: Ο γενετικός έλεγχος είναι υποχρεωτικός για τον αποκλεισμό της κληρονομικής αμυλοείδωσης παρουσία αμφίβολων αποτελεσμάτων μιας δοκιμασίας ανίχνευσης πρωτεΐνης ελαφριάς αλυσίδας μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης/ελεύθερης αμυλοειδούς. Τα γονίδια μπορούν να διερευνηθούν με άμεση αλληλούχιση και περιλαμβάνουν τα ακόλουθα γονίδια: TTR, ινωδογόνο, απολιποπρωτεΐνη Α1, λυσοζύμη, MEFV (μεσογειακός πυρετός) και υποδοχέας παράγοντα νέκρωσης όγκου 1 (TNFR1 ή TNFRSF1A). Το MEFV και το TNFRSF1A είναι κληρονομικά σύνδρομα περιοδικός πυρετός(δηλαδή πιθανές αιτίες της ΑΑ αμυλοείδωσης) και δεν είναι κληρονομικές αμυλοείδωσεις αυτές καθαυτές.	θετικός
Σπινθηρογραφική σάρωση ορού αμυλοειδούς P (SAP): Τα τελευταία χρόνια, το σπινθηρογράφημα ορού P-component (SAP) με σήμανση με ιώδιο έχει αρχίσει να χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη για την αξιολόγηση της κατανομής του αμυλοειδούς στο σώμα.	πρόσληψη σε θέσεις εναπόθεσης αμυλοειδούς
Γενική ανάλυσηαίμα: Η αναιμία εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια ή αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα. Η θρομβοκυτταραιμία σχετίζεται με ηπατική προσβολή και υπερσπληνισμό.	συνήθως φυσιολογικό
Βιοχημική εξέταση αίματος (εξετάσεις ήπατος και νεφρών), δείκτες μεταβολικής κατάστασης): Η αμυλοείδωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από αύξηση του επιπέδου αλκαλική φωσφατάση. Οι περισσότεροι ασθενείς στα πρώιμα στάδια της νεφρικής αμυλοείδωσης διατηρούν κάθαρση κρεατινίνης, αλλά μπορεί να υπάρχει σημαντικός βαθμός υπολευκωματιναιμίας λόγω απώλειας πρωτεΐνης στα ούρα (νεφρωσικό σύνδρομο).	Χαμηλή αλβουμίνη; αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης
Ημερήσια πρωτεϊνουρία (συλλογή ούρων σε 24 ώρες): Απέκκριση λευκωματίνης > 1 g/ημέρα σε ασθενείς με αμυλοείδωση υποδηλώνει νεφρική βλάβη (νεφρική αμυλοείδωση). Σε επίπεδο πρωτεϊνουρίας > 3 g/ημέρα, αναπτύσσεται νεφρωσικό σύνδρομο.	αυξημένη πρωτεΐνη στα ούρα
Επίπεδο τροπονίνης ορού: Ένα ευαίσθητο τεστ για τον προσδιορισμό της βλάβης του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με ανιχνεύσιμα επίπεδα τροπονίνης έχουν χειρότερη πρόγνωση από εκείνους χωρίς αυτήν (12).	υπερυψωμένο
Νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β: Ευαίσθητη διαγνωστική μελέτη για την παρουσία διάτασης του μυοκαρδίου και CHF. Έχει αποδειχθεί ότι είναι σημαντικό προγνωστική αξίαστην εγκαθίδρυση αμυλοείδωσης της καρδιάς (13). Σε επίπεδο νατριουρητικού πεπτιδίου τύπου Β > 300 ng/L (> 300 pg/mL) υποδηλώνει εμπλοκή αμυλοειδούς του μυοκαρδίου (10). Ασθενείς με<170 нг / л (<170 пг / мл) имеют значительно более длительную выживаемость, чем пациенты с >170 ng/l (> 170 pg/ml).	υπερυψωμένο
βήτα-2 μικροσφαιρίνες: Είναι προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης σε ασθενείς με αμυλοείδωση. Σε επίπεδο βήτα-2-μικροσφαιρίνης > 2,7 mg/l, η πρόγνωση είναι δυσμενής (14).	υπερυψωμένο

Ενόργανη έρευνα:

ΗΚΓ: Πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς ως μέρος της αξιολόγησης της καρδιακής προσβολής.	διαταραχή αγωγιμότητας της καρδιάς
Ηχοκαρδιογράφημα (EchoCG): Τα κλινικά σημεία καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με καρδιακή αμυλοείδωση παρατηρούνται από 22% έως 34% (7). Η ηχοκαρδιογραφία αποκαλύπτει υψηλή συχνότητα εναπόθεσης αμυλοειδούς σε ασθενείς με ελάχιστα συμπτώματα (περίπου το 50% των περιπτώσεων AL έχουν καρδιακή προσβολή). ΣΕ τελευταίο στάδιουπάρχει μείωση του κλάσματος εξώθησης.	διαστολική δυσλειτουργία, πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μειωμένο κλάσμα εξώθησης
Ηχώ Doppler με τάση: Ένας δείκτης του βαθμού διήθησης αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο. Έχει υψηλή ευαισθησία στην ανίχνευση ανωμαλιών όταν δεν υπάρχει αρτηριακή υπέρταση ή βαλβιδοπάθεια. Το τέντωμα του μυοκαρδίου ορίζεται ως η ποσοστιαία μεταβολή του μήκους των μυοκαρδιακών ινών ανά μονάδα μήκους και ο ρυθμός εξαρτάται από τη διάρκεια της διάτασης (15-16).	Μείωση της διαμήκους συστολής και τάνυσης του μυοκαρδίου. περιορισμός της κοιλιακής πλήρωσης
MRI καρδιάς: Η χαλάρωση με μαγνητικό συντονισμό βελτιώνει την αξιοπιστία των διαγνωστικών MRI και βοηθά στη διάκριση της καρδιακής αμυλοείδωσης από την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.	αύξησαν σημαντικά τους χρόνους χαλάρωσης Τ1 και Τ2 σε σύγκριση με τους ελέγχους ηλικίας

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική Διάγνωσηνεφρική αμυλοείδωση

κατάσταση	Διαφοροποιήσιμα σημεία/συμπτώματα	Διαφοροποιήσιμα τεστ
Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια	Είναι κλινικά δύσκολο να διακρίνουμε το HCM από την καρδιακή αμυλοείδωση.	ηχοκαρδιογραφία είναι διαγνωστικό κριτήριογια το GCM, όπου ανιχνεύεται ασύμμετρη υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η ηχώ Doppler με τάση, που χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό σημείων αμυλοείδωσης, δεν υποδεικνύει τις τυπικές περιοριστικές αλλαγές πλήρωσης που ανιχνεύονται στην αμυλοείδωση. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να διακρίνει 2 σύνδρομα
Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια	Κλινικά πανομοιότυπες εκδηλώσεις σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο.	Η νεφρική βιοψία δεν χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό.
Μονοκλωνική γαμμοπάθεια άγνωστης προέλευσης (MGNG) σχετιζόμενη με νευροπάθεια	Οι ασθενείς δεν έχουν σημαντικό βαθμό πρωτεϊνουρίας, ηπατομεγαλίας ή μυοκαρδιοπάθειας.	Η βιοψία κερκιδικού νεύρου δεν χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό.
πολλαπλό μυέλωμα	Πόνος στα οστά, συμπτώματα αναιμίας και νεφρική ανεπάρκεια.	συνήθης ακτινογραφίεςπαρουσιάζουν λυτικές βλάβες των οστών, συμπιεστικά κατάγματα, διάχυτη οστεοπόρωση; χαμηλή Hb; νεφρική ανεπάρκεια.
νεφρωσικό σύνδρομο	Ημερήσια πρωτεϊνουρία πάνω από 3,5 g/ημέρα, οίδημα, υπολευκωματιναιμία, δυσλιπιδαιμία	βλέπε ΚΠ ​​"Νεφρωσικό σύνδρομο"

Ιατρικός τουρισμός

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Θεραπεία στο εξωτερικό

Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος για να επικοινωνήσουμε μαζί σας;

Ιατρικός τουρισμός

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία στο εξωτερικό

Ποιος είναι ο καλύτερος τρόπος για να επικοινωνήσουμε μαζί σας;

Υποβολή αίτησης για ιατρικό τουρισμό

Θεραπεία

Προσοχή!

• Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
• Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο του MedElement δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν πρόσωπο με πρόσωπο διαβούλευσηγιατρός. Φροντίστε να επικοινωνήσετε ιατρικά ιδρύματαεάν έχετε κάποια ασθένεια ή συμπτώματα που σας ενοχλούν.
• Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους θα πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
• Ο ιστότοπος του MedElement είναι μόνο ένας πόρος πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αυθαίρετη αλλαγή των συνταγών του γιατρού.
• Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για οποιαδήποτε βλάβη στην υγεία ή υλική ζημιά προκύψει από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

- γενική, συστηματική νόσοένας οργανισμός στον οποίο μια συγκεκριμένη γλυκοπρωτεΐνη (αμυλοειδές) εναποτίθεται σε όργανα και ιστούς με μειωμένη λειτουργία των τελευταίων. Με την αμυλοείδωση, τα νεφρά (νεφρωσικό σύνδρομο, οιδηματώδες σύνδρομο), η καρδιά (καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες), η γαστρεντερική οδός, το μυοσκελετικό σύστημα και το δέρμα μπορεί να επηρεαστούν. Πιθανή ανάπτυξη πολυσεροσίτιδας, αιμορραγικό σύνδρομο, ψυχικές διαταραχές. Η αξιόπιστη διάγνωση της αμυλοείδωσης διευκολύνεται από την ανίχνευση αμυλοειδούς σε δείγματα βιοψίας προσβεβλημένων ιστών. Για τη θεραπεία της αμυλοείδωσης, πραγματοποιείται ανοσοκατασταλτική και συμπτωματική θεραπεία. σύμφωνα με ενδείξεις - περιτοναϊκή κάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος.

ICD-10

Ε85

Γενικές πληροφορίες

Η αμυλοείδωση είναι μια ασθένεια από την ομάδα των συστηματικών δυσπρωτεϊνώσεων που εμφανίζεται με το σχηματισμό και τη συσσώρευση στους ιστούς μιας σύνθετης ένωσης πρωτεΐνης-πολυσακχαρίτη - αμυλοειδούς. Ο επιπολασμός της αμυλοείδωσης στον κόσμο καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό γεωγραφικά: για παράδειγμα, η περιοδική ασθένεια είναι πιο συχνή στις χώρες της λεκάνης της Μεσογείου. πολυνευροπάθεια αμυλοειδούς - στην Ιαπωνία, την Ιταλία, τη Σουηδία, την Πορτογαλία κ.λπ. Μέση συχνότηταΗ αμυλοείδωση στον πληθυσμό είναι 1 περίπτωση ανά 50 χιλιάδες πληθυσμού. Η νόσος αναπτύσσεται συνήθως σε άτομα ηλικίας άνω των 50-60 ετών. Δεδομένου του γεγονότος ότι σχεδόν όλα τα συστήματα οργάνων επηρεάζονται στην αμυλοείδωση, η ασθένεια μελετάται από διάφορους ιατρικούς κλάδους: ρευματολογία, ουρολογία, καρδιολογία, γαστρεντερολογία, νευρολογία κ.λπ.

Αιτίες αμυλοείδωσης

Η αιτιολογία της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ταυτόχρονα, είναι γνωστό ότι η δευτερογενής αμυλοείδωση συνήθως σχετίζεται με χρόνιες λοιμώδεις (φυματίωση, σύφιλη, ακτινομυκητίαση) και πυώδεις-φλεγμονώδεις ασθένειες (οστεομυελίτιδα, βρογχεκτασίες, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα κ.λπ.), λιγότερο συχνά - διεργασίες όγκου(λεμφοκοκκιωμάτωση, λευχαιμία, καρκίνος σπλαχνικών οργάνων). Η αντιδραστική αμυλοείδωση μπορεί να αναπτυχθεί σε ασθενείς με αθηροσκλήρωση, ψωρίαση, ρευματολογία (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα), χρόνια φλεγμονή(ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn), πολυσυστηματικές βλάβες (νόσος Whipple, σαρκοείδωση). Μεταξύ των παραγόντων που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της αμυλοείδωσης, η υπερσφαιριναιμία, η εξασθενημένη λειτουργία της κυτταρικής ανοσίας, η γενετική προδιάθεση κ.λπ. είναι υψίστης σημασίας.

Παθογένεση

Ανάμεσα στις πολλές εκδοχές της αμυλοειδογένεσης μεγαλύτερος αριθμόςυποστηρικτές έχουν τη θεωρία της δυσπρωτεΐνωσης, την τοπική κυτταρική γένεση, τις ανοσολογικές και μεταλλακτικές θεωρίες. Η θεωρία της τοπικής κυτταρικής γένεσης εξετάζει μόνο διεργασίες που συμβαίνουν σε κυτταρικό επίπεδο (ο σχηματισμός προδρόμων ινωδών αμυλοειδών από το σύστημα των μακροφάγων), ενώ ο σχηματισμός και η συσσώρευση αμυλοειδούς συμβαίνει έξω από το κύτταρο. Επομένως, η θεωρία της τοπικής κυτταρικής γένεσης δεν μπορεί να θεωρηθεί εξαντλητική.

Σύμφωνα με τη θεωρία της δυσπρωτεΐνωσης, το αμυλοειδές είναι προϊόν μη φυσιολογικού μεταβολισμού πρωτεϊνών. Οι κύριοι σύνδεσμοι στην παθογένεση της αμυλοείδωσης - η δυσπρωτεϊναιμία και η υπερινωδογοναιμία συμβάλλουν στη συσσώρευση χονδροειδών πρωτεϊνών και κλασμάτων παραπρωτεϊνών στο πλάσμα. Η ανοσολογική θεωρία της προέλευσης της αμυλοείδωσης συνδέει τον σχηματισμό αμυλοειδούς με μια αντίδραση αντιγόνου-αντισώματος, στην οποία ξένες πρωτεΐνες ή προϊόντα αποσύνθεσης των δικών μας ιστών δρουν ως αντιγόνα. Σε αυτή την περίπτωση, η εναπόθεση αμυλοειδούς συμβαίνει κυρίως στους χώρους σχηματισμού αντισωμάτων και περίσσειας αντιγόνων. Η πιο καθολική είναι η θεωρία μετάλλαξης της αμυλοείδωσης, η οποία λαμβάνει υπόψη την τεράστια ποικιλία μεταλλαξιογόνων παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν ανώμαλη πρωτεϊνοσύνθεση.

Το αμυλοειδές είναι μια σύνθετη γλυκοπρωτεΐνη που αποτελείται από ινώδεις και σφαιρικές πρωτεΐνες που συνδέονται στενά με πολυσακχαρίτες. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς συσσωρεύονται στον έσω χιτώνα και την κοιλότητα των αιμοφόρων αγγείων, στο στρώμα των παρεγχυματικών οργάνων, στις αδενικές δομές κ.λπ. Με ελαφρές εναποθέσεις αμυλοειδούς, οι αλλαγές ανιχνεύονται μόνο σε μικροσκοπικό επίπεδο και δεν οδηγούν σε λειτουργικές διαταραχές. Η έντονη συσσώρευση αμυλοειδούς συνοδεύεται από μακροσκοπικές αλλαγές στο προσβεβλημένο όργανο (αύξηση όγκου, λιπαρή ή κηρώδης εμφάνιση). Ως αποτέλεσμα της αμυλοείδωσης, της στρωματικής σκλήρυνσης και της ατροφίας του παρεγχύματος των οργάνων, αναπτύσσεται η κλινικά σημαντική λειτουργική τους ανεπάρκεια.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τα αίτια διακρίνονται η πρωτοπαθής (ιδιοπαθής), η δευτεροπαθής (αντιδραστική, επίκτητη), η κληρονομική (οικογενής, γενετική) και η γεροντική αμυλοείδωση. Υπάρχουν διάφορες μορφές κληρονομικής αμυλοείδωσης: μεσογειακός πυρετός ή περιοδικές ασθένειες (κύματα, κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότητα, διάρροια, πλευρίτιδα, αρθρίτιδα, δερματικά εξανθήματα), πορτογαλική νευροπαθητική αμυλοείδωση (περιφερική πολυνευροπάθεια, ανικανότητα, τύπος καρδιακής αγωγιμότητας (διαταραχές) ατροφία κερατοειδούς, κρανιακή νευροπάθεια), δανέζικη παραλλαγή (καρδιοπαθητική αμυλοείδωση) και πολλά άλλα. οι υπολοιποι

Ανάλογα με την κυρίαρχη βλάβη σε όργανα και συστήματα, νεφροπαθητική (αμυλοείδωση των νεφρών), καρδιοπαθής (αμυλοείδωση της καρδιάς), νευροπαθητική (αμυλοείδωση του νευρικού συστήματος), ηπατοπαθητική (αμυλοείδωση του ήπατος), επινεφροπαθητική (αμυλοείδωση των επινεφριδίων). ), διακρίνονται η APUD-αμυλοείδωση, η αμυλοείδωση του δέρματος και ένας μικτός τύπος νόσου. Επιπλέον, στη διεθνή πρακτική συνηθίζεται να γίνεται διάκριση μεταξύ τοπικής και γενικευμένης (συστηματικής) αμυλοείδωσης. Σε εντοπισμένες μορφές, κατά κανόνα, που αναπτύσσονται σε άτομα παλιά εποχή, περιλαμβάνουν την αμυλοείδωση στη νόσο του Αλτσχάιμερ, τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, τους ενδοκρινικούς όγκους, τους όγκους του δέρματος, Κύστηκλπ. Ανάλογα με βιοχημική σύνθεσηΤα ινίδια αμυλοειδούς μεταξύ των συστηματικών μορφών αμυλοείδωσης, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι:

• AL- ως μέρος των ινιδίων, ελαφριές αλυσίδες Ig (με νόσο Waldenström, πολλαπλό μυέλωμα, κακοήθη λεμφώματα).
• AA- ως μέρος των ινιδίων, α-σφαιρίνη ορού οξείας φάσης, παρόμοια στα χαρακτηριστικά της με την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (για όγκους και ρευματικές παθήσεις, περιοδικές ασθένειες κ.λπ.)
• Αβ2Μ- ως μέρος της β2-μικροσφαιρίνης των ινιδίων (σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση).
• ATTR- στη σύνθεση των ινιδίων, η πρωτεΐνη μεταφοράς τρανσθυρετίνη (σε οικογενείς κληρονομικές και γεροντικές μορφές αμυλοείδωσης).

Συμπτώματα αμυλοείδωσης

Οι κλινικές εκδηλώσεις της αμυλοείδωσης είναι ποικίλες και εξαρτώνται από τη σοβαρότητα και τον εντοπισμό των εναποθέσεων αμυλοειδούς, τη βιοχημική σύνθεση του αμυλοειδούς, την «εμπειρία» της νόσου και τον βαθμό δυσλειτουργίας των οργάνων. Στο λανθάνον στάδιο της αμυλοείδωσης, όταν οι εναποθέσεις αμυλοειδούς μπορούν να ανιχνευθούν μόνο μικροσκοπικά, δεν υπάρχουν συμπτώματα. Καθώς αναπτύσσεται και εξελίσσεται η λειτουργική ανεπάρκεια του ενός ή του άλλου οργάνου, τα κλινικά σημεία της νόσου αυξάνονται.

Με την αμυλοείδωση των νεφρών, το μακροχρόνιο τρέχον στάδιο της μέτριας πρωτεϊνουρίας αντικαθίσταται από την ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου. Η μετάβαση στο προχωρημένο στάδιο μπορεί να σχετίζεται με παροδική λοίμωξη, εμβολιασμό, υποθερμία, έξαρση της υποκείμενης νόσου. Το οίδημα αυξάνεται σταδιακά (πρώτα στα πόδια και μετά σε ολόκληρο το σώμα), αναπτύσσεται νεφρογόνος αρτηριακή υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια. Μπορεί να εμφανιστεί θρόμβωση νεφρικής φλέβας. Η μαζική απώλεια πρωτεΐνης συνοδεύεται από υποπρωτεϊναιμία, υπερινωδογοναιμία, υπερλιπιδαιμία και αζωθαιμία. Στα ούρα, εντοπίζονται μικρο-, μερικές φορές μακροαιματουρία, λευκοκυτταριουρία. Γενικά, κατά την αμυλοείδωση των νεφρών, διακρίνεται ένα πρώιμο μη οιδηματώδες στάδιο, ένα οιδηματώδες στάδιο και ένα ουραιμικό (καχεκτικό).

Η αμυλοείδωση της καρδιάς προχωρά σύμφωνα με τον τύπο της περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας με τυπικά κλινικά σημεία - καρδιομεγαλία, αρρυθμία, προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια. Οι ασθενείς παραπονιούνται για δύσπνοια, οίδημα, αδυναμία που εμφανίζεται με μικρή σωματική καταπόνηση. Λιγότερο συχνά, με αμυλοείδωση της καρδιάς, αναπτύσσεται πολυσεροίτιδα (ασκίτης, εξιδρωματική πλευρίτιδα και περικαρδίτιδα).

Η ήττα του γαστρεντερικού σωλήνα στην αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται από διήθηση αμυλοειδούς της γλώσσας (μακρογλασία), του οισοφάγου (ακαμψία και διαταραχή της περισταλτικής), του στομάχου (καούρα, ναυτία), των εντέρων (δυσκοιλιότητα, διάρροια, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, δυσαπορρόφηση, δυσαπορρόφηση). Γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορα επίπεδα. Με τη διήθηση αμυλοειδούς του ήπατος, αναπτύσσεται ηπατομεγαλία, χολόσταση και πυλαία υπέρταση. Η συμμετοχή του παγκρέατος στην αμυλοείδωση συνήθως μεταμφιέζεται σε χρόνια παγκρεατίτιδα.

Η αμυλοείδωση του δέρματος εμφανίζεται με την εμφάνιση πολλαπλών κηρωδών πλακών (βλατίδες, οζίδια) στο πρόσωπο, το λαιμό, τις φυσικές πτυχές του δέρματος. Εξωτερικά, οι δερματικές βλάβες μπορεί να μοιάζουν με σκληρόδερμα, νευροδερματίτιδα ή ομαλό λειχήνα. Για αμυλοειδείς βλάβες του μυοσκελετικού συστήματος, ανάπτυξη συμμετρικής πολυαρθρίτιδας, καρπιαίου σύνδρομο σήραγγας, βραχιονιώδης περιαρθρίτιδα , μυοπάθεια . Ξεχωριστές φόρμεςΗ αμυλοείδωση, που εμφανίζεται με τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος, μπορεί να συνοδεύεται από πολυνευροπάθεια, παράλυση των κάτω άκρων, πονοκεφάλους, ζάλη, ορθοστατική υπόταση, εφίδρωση, άνοια κ.λπ.

Διαγνωστικά

Διάφοροι κλινικοί γιατροί μπορεί να αντιμετωπίσουν κλινικές εκδηλώσεις αμυλοείδωσης: ρευματολόγοι, ουρολόγοι, καρδιολόγοι, γαστρεντερολόγοι, νευρολόγοι, δερματολόγοι, θεραπευτές κ.λπ. σωστή ρύθμισηΗ διάγνωση περιλαμβάνει μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση των κλινικών και αναμνηστικών σημείων, μια ολοκληρωμένη εργαστηριακή και ενόργανη εξέταση.

Η αμυλοείδωση είναι μια συστηματική ασθένεια στην οποία η μεταβολισμός πρωτεϊνών, το ανοσοποιητικό σύστημα σταματά να λειτουργεί. Από αυτή την άποψη, σχηματίζεται αμυλοειδές - ένα σύμπλεγμα πρωτεΐνης-σακχαρίτη που εναποτίθεται σε όλους τους ιστούς των ανθρώπινων οργάνων.

Με την πάροδο του χρόνου, το αμυλοειδές επιτίθεται σε όργανα όλο και περισσότερο, παραγκωνίζοντας τα φυσιολογικά κύτταρα. Ως αποτέλεσμα, το όργανο χάνει τη λειτουργικότητά του, υπάρχουν μη αναστρέψιμες αλλαγές. Εάν η ασθένεια δεν αντιμετωπιστεί για πολύ καιρό, παραβιάζονται οι λειτουργίες πολλών οργάνων, γεγονός που οδηγεί σε θάνατο.

Σύμφωνα με έρευνα του ΠΟΥ, η αμυλοείδωση διαγιγνώσκεται σε περίπου 1% των κατοίκων του κόσμου. Η πιο συχνή είναι η δευτεροπαθής αμυλοείδωση. Η γενετική αμυλοείδωση διαγιγνώσκεται συχνότερα σε άτομα που ανήκουν στην εβραϊκή, αρμενική υπηκοότητα, καθώς και σε κατοίκους των χωρών της λεκάνης της Μεσογείου.

Το ποσοστό επίπτωσης στους άνδρες είναι διπλάσιο από αυτό των γυναικών. Μεταξύ όλων των μορφών αμυλοείδωσης, διαγιγνώσκεται η νεφροπαθητική (βλάβη των νεφρών) και η γενικευμένη (βλάβη σε όλους τους ιστούς και τα όργανα) αμυλοείδωση.

Τύποι αμυλοείδωσης, αιτίες ανάπτυξης

Ανάλογα με την αιτία της αμυλοείδωσης, υπάρχουν τύποι της νόσου που μπορούν να αναπτυχθούν ανεξάρτητα ή λόγω παθολογιών σε άλλα συστήματα και όργανα. Συναντώ τους παρακάτω τύπουςαμυλοείδωση: γεροντική, με όγκους, πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής αμυλοείδωση, κληρονομική, δευτεροπαθής ή αντιδραστική, καθώς και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Ανάλογα με το είδος, η ανάπτυξη της αμυλοείδωσης προχωρά διαφορετικά, τα συμπτώματα και η πρόγνωση διαφέρουν. Οι τύποι και τα στάδια της αμυλοείδωσης θα συζητηθούν λεπτομερώς παρακάτω.

Πρωτοπαθής (ιδιοπαθής)

Η πρωτοπαθής αμυλοείδωση στις περισσότερες περιπτώσεις ξεκινά χωρίς λόγο. Με αυτή τη μορφή της νόσου, το αμυλοειδές εναποτίθεται σε ιστούς και όργανα και παρατηρείται μετάλλαξη των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Το AL-αμυλοειδές που σχηματίζεται στη διαδικασία συσσωρεύεται στους μύες, το δέρμα, το καρδιαγγειακό σύστημα και τα νεύρα. Επίσης, το AL-αμυλοειδές σχηματίζεται στο φόντο του μυελώματος του όγκου, όταν τα πλασματοκύτταρα αρχίζουν να εκκρίνουν σφαιρίνες σε μεγάλο όγκο. Μετά τη σύνδεση με τις νουκλεοπρωτεΐνες του πλάσματος, οι μη φυσιολογικές σφαιρίνες μετατρέπονται σε αμυλοειδές.

Δευτερεύουσα (αντιδραστική)

Η δευτερογενής αμυλοείδωση αναπτύσσεται στο πλαίσιο προοδευτικών φλεγμονωδών διεργασιών με την πάροδο του χρόνου. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται ΑΑ-αμυλοειδές, ως επιπλοκή άλλων ασθενειών. Οι αιτίες της δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης είναι:

1. Χρόνιες λοιμώξεις - λέπρα, ελονοσία, φυματίωση, σύφιλη, πυελονεφρίτιδα, βρογχεκτασίες.
2. Πυώδεις χρόνιες ασθένειες - διαπύηση τραυμάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα, οστεομυελίτιδα.
3. Όγκοι - λευχαιμία, λεμφοκοκκιωμάτωση κ.λπ.
4. Η παρουσία μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας (φλεγμονή του παχέος εντέρου).
5. Ρευματολογική νόσος - αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα κ.λπ.

Η δευτερογενής αμυλοείδωση μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε όργανο, ιστό του σώματος. Η εκδήλωση της εικόνας της νόσου δεν είναι άμεσα αισθητή. Χρόνια μετά την εμφάνιση της υποκείμενης νόσου, μπορεί κανείς να παρατηρήσει παραβίαση των λειτουργιών του οργάνου όπου το αμυλοειδές κατατέθηκε περισσότερο από όλα. Πιο συχνά, το ήπαρ, τα νεφρά, ο σπλήνας και οι λεμφαδένες επηρεάζονται από αυτή τη διαταραχή. Με την πάροδο του χρόνου, επηρεάζονται και άλλα όργανα, οδηγώντας σε πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων και θάνατο.

κληρονομική αμυλοείδωση

Η κληρονομική μορφή της αμυλοείδωσης οφείλεται στην παρουσία μεταλλαγμένων γονιδίων στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος. Αυτές οι γενετικές μεταλλάξεις μεταβιβάζονται μέσω γενεών, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αμυλοειδοβλαστών. Η κληρονομική μορφή επηρεάζει άτομα σε μια συγκεκριμένη περιοχή ή που ανήκουν σε μια συγκεκριμένη Εθνική ομάδα. Η κληρονομική αμυλοείδωση χωρίζεται σε τύπους:

• Καρδιοπαθής. Κυρίως διαγιγνώσκεται σε κατοίκους της Δανίας. Η κλινική εικόνα της νόσου μοιάζει με πρωτοπαθή αμυλοείδωση γενικευμένου τύπου.
• νευροπαθητικός. Χαρακτηρίζεται από ήττα νευρικού ιστού. Ανάλογα με τον εντοπισμό της βλάβης, διακρίνονται η πορτογαλική (νεύρα των ποδιών), η αμερικανική (νεύρα των χεριών), η φινλανδική (νευρικό σύστημα, κερατοειδείς χιτώνα των ματιών, νεφροί) αμυλοείδωση.
• Οικογενής νεφροπαθητικός. Ένα άλλο όνομα είναι αγγλική αμυλοείδωση (ασθένεια Muckle and Wells). Η κλινική εικόνα είναι κνίδωση, κρίσεις πυρετού, απώλεια ακοής.
• Περιοδικός (οικογενής μεσογειακός πυρετός). Η ασθένεια είναι πιο συχνή στους Εβραίους, τους Άραβες, τους Αρμένιους. Εκδηλώσεις - θερμοκρασία πάνω από 39ºС, πόνος στο κεφάλι και στους μύες, άφθονη εφίδρωση. Υπάρχει φλεγμονή των μεμβρανών των πνευμόνων, περιτοναϊκών οργάνων, αρθρικού. Συχνές αποκλίσεις στην ψυχή.

Γεροντική αμυλοείδωση

Σε άτομα που έχουν συμπληρώσει την ηλικία των 80 ετών, το αμυλοειδές εναποτίθεται τοπικά σε διάφορους ιστούς και όργανα. Η ασθένεια σχετίζεται με άλλες ασθένειες που σχετίζονται με την ηλικία. Υπάρχουν δύο τύποι γεροντικής αμυλοείδωσης:

• Εγκεφαλική ή εγκεφαλική. Αναπτύσσεται με φόντο τη νόσο του Αλτσχάιμερ. Το αμυλοειδές Ab εναποτίθεται στον εγκεφαλικό ιστό.
• Εγκάρδιος. Μπορεί να επηρεάσει τις κοιλίες της καρδιάς (όταν σχηματίζεται αμυλοειδές από τη μεταλλαγμένη πρωτεΐνη του αίματος τρανσθυρετίνη) και τους κόλπους (όταν το αμυλοειδές σχηματίζεται από το νατριουρητικό πεπτίδιο που εκκρίνεται από τα καρδιακά κύτταρα). Και στις δύο περιπτώσεις, τα αμυλοειδή βρίσκονται στους ιστούς των πνευμόνων, του παγκρέατος και του σπλήνα.

Για όγκους

Ορισμένοι τύποι όγκων επηρεάζουν τον κακοήθη μετασχηματισμό των κυττάρων του πάσχοντος οργάνου, τα οποία ως αποτέλεσμα παράγουν ινώδη πρωτεΐνη. Σε αυτή την περίπτωση, η αμυλοείδωση αναπτύσσεται τοπικά στον ιστό του οργάνου που επηρεάζεται από τον όγκο. Αιτίες που προκαλούν αμυλοείδωση σε όγκους:

• Μυελικός όγκος του θυρεοειδούς αδένα. Ο καρκίνος αναπτύσσεται από τα C-κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα, τα οποία κανονική κατάστασηυπεύθυνος για την παραγωγή καλσιτοκίνης. Όταν η σύνθεση της καλσιτοκίνης είναι μειωμένη, τα θραύσματά της γίνονται μέρος του αμυλοειδούς ΑΕ.
• Καρκίνος των νησίδων του θυρεοειδούς. Οι νησίδες είναι συσσωρεύσεις κυττάρων που είναι υπεύθυνα για την παραγωγή ορμονών - γλυκαγόνης, ινσουλίνης, σωματοστατίνης κ.λπ. Ο κακοήθης εκφυλισμός των κυττάρων προκαλεί την απελευθέρωση ινιδικής πρωτεΐνης, η οποία στη συνέχεια εκφυλίζεται σε αμυλοειδές.

Αμυλοείδωση στην αιμοκάθαρση

Η αιμοκάθαρση ονομάζεται διαδικασία που σώζει ζωές για ασθενείς των οποίων τα νεφρά δεν είναι σε θέση να καθαρίσουν το αίμα από τις τοξίνες, υποπροϊόνταμεταβολισμός. Αναθέστε αιμοκάθαρση σε όσους έχουν διαγνωστεί με νεφρική ανεπάρκεια (οξεία, χρόνια).

Η ουσία της διαδικασίας είναι η διέλευση αίματος μέσω μιας συσκευής που αφαιρεί επιβλαβείς ουσίες από αυτό, την επιστροφή καθαρού αίματος στο σώμα του ασθενούς.

Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η Β2-μικροσφαιρίνη δεν μπορεί να αφαιρεθεί από το σώμα, και εάν ο ασθενής πολύς καιρόςαναγκασμένη να υποβληθεί σε αιμοκάθαρση, η πρωτεΐνη συσσωρεύεται στο σώμα σε υπερβολικές ποσότητες. Συνδέεται με τις νουκλεοπρωτεΐνες του πλάσματος και εγκαθίσταται διαφορετικά σώματα, γίνεται η βάση του αμυλοειδούς.

Συμπτώματα αμυλοείδωσης

Δεδομένου ότι η ασθένεια μπορεί να εξαπλωθεί σε οποιοδήποτε όργανο ή ιστό, τα συμπτώματα θα ποικίλλουν. Διάφορες μορφέςασθένειες στην αρχή της πορείας χαρακτηρίζονται από βλάβη και δυσλειτουργία ενός οργάνου στο ανθρώπινο σώμα.

Με την πάροδο του χρόνου, η ασθένεια (αν δεν είναι τοπική αμυλοείδωση) εξελίσσεται, επηρεάζοντας άλλα όργανα και ιστούς. Εκδηλώσεις αμυλοείδωσης μπορούν να παρατηρηθούν στους νεφρούς, το ήπαρ, την καρδιά και τα επινεφρίδια, τη σπλήνα, το γαστρεντερικό σωλήνα και το νευρικό σύστημα, τις αρθρώσεις, τους μύες και το δέρμα. Οι τύποι της νόσου περιγράφονται λεπτομερώς παρακάτω.

Βλάβη στα νεφρά

Η νεφρική αμυλοείδωση θεωρείται η πιο επικίνδυνη ασθένειασε σύγκριση με άλλα όργανα. Η κλινική εικόνα της αμυλοείδωσης του νεφρού εξαρτάται από το στάδιο. Συνολικά, υπάρχουν 4 από αυτά - λανθάνουσα, νεφρωτική, αζωτεμική, πρωτεϊνική.

Στο λανθάνον στάδιο, η αμυλοείδωση των νεφρών πρακτικά δεν εμφανίζει συμπτώματα. Εάν πρόκειται για δευτερογενή μορφή, ο ασθενής αισθάνεται τα συμπτώματα της υποκείμενης νόσου. Μόνο χρόνια αργότερα, η νεφρική βλάβη θα εκδηλωθεί συμπτωματική.

Στο πρωτεϊνουρικό στάδιο, η αμυλοείδωση των νεφρών διαρκεί 10 χρόνια ή περισσότερο. Αυτή τη στιγμή, η αμυλοείδωση εναποτίθεται σταδιακά στα αγγεία, τον μεσοκυττάριο χώρο και τα σπειράματα των νεφρών. Εξαιτίας αυτού, οι νεφρώνες που παρέχουν το σχηματισμό ούρων συμπιέζονται, ατροφούν και πεθαίνουν. Η ακεραιότητα του φίλτρου των νεφρών, το οποίο κανονικά δεν αφήνει μεγάλες μοριακές πρωτεΐνες και αιμοσφαίρια να περάσουν, έχει σπάσει. Στη συνέχεια, οι πρωτεΐνες απεκκρίνονται στα ούρα. Σε αυτό το στάδιο, είναι δύσκολο να υποψιαστεί κανείς την αμυλοείδωση των νεφρών, καθώς η απεκκριτική λειτουργία δεν επηρεάζεται. Μπορείτε να βρείτε το πρόβλημα στα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων.

Η νεφρική αμυλοείδωση στο νεφρωσικό στάδιο εκδηλώνεται με περαιτέρω καταστροφή του νεφρικού φίλτρου. Εξαιτίας αυτού, μια μεγάλη ποσότητα πρωτεΐνης χάνεται στα ούρα, η συγκέντρωσή της στο αίμα μειώνεται. Οι πρωτεΐνες αποτελούν μέρος της διαδικασίας διατήρησης του αίματος στα αγγεία. Με μείωση της συγκέντρωσης των πρωτεϊνών, το υγρό εισέρχεται στους ιστούς, το πρήξιμο εμφανίζεται οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας, ανεξάρτητα από τη θέση του σώματος. Περαιτέρω, η αμυλοείδωση των νεφρών εξελίσσεται, το οίδημα είναι έντονα έντονο. Το υγρό συσσωρεύεται στο περιτόναιο, την υπεζωκοτική κοιλότητα, τον καρδιακό σάκο. Αυτό το στάδιο διαρκεί 4-6 χρόνια.

Στο αζωτεμικό στάδιο από τον συνολικό όγκο νεφρικού ιστούμόνο το 25% λειτουργεί. Αυτό δεν αρκεί για την απομάκρυνση των επιβλαβών τοξινών, της ουρίας και επομένως η συγκέντρωσή τους αυξάνεται. Η κλινική εικόνα της νεφρικής ανεπάρκειας εκδηλώνεται στα ακόλουθα:

• εξασθενημένη ούρηση. Αντί για τα συνταγογραφούμενα 800 ml την ημέρα, ο ασθενής αποβάλλει λιγότερο από 50 ml ούρων.
• η υγεία επιδεινώνεται, εμφανίζεται αδυναμία, κόπωση.
• η πέψη διαταράσσεται, η όρεξη εξαφανίζεται, εμφανίζεται ναυτία και έμετος, η ξηροστομία συνοδεύεται από μια δυσάρεστη οσμή.
• το δέρμα γίνεται χλωμό, ξηρό, συνεχώς φαγούρα.
• το καρδιαγγειακό σύστημα υποφέρει, γεγονός που προκαλεί αρρυθμία, αυξάνεται η αρτηριακή πίεση, είναι δυνατή η αύξηση του καρδιακού μυός.
• εγκέφαλος υπό υψηλή συγκέντρωση ουρικό οξύκατεστραμμένο, υπάρχει αϋπνία και εξασθένηση της μνήμης, ευερεθιστότητα, διανοητική έκπτωση.
• Η μείωση της αιμοσφαιρίνης και των ερυθρών αιμοσφαιρίων οδηγεί σε αναιμία.

Ηπατική βλάβη

Η συστηματική αμυλοείδωση εκδηλώνεται συχνά με ηπατική βλάβη. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς ασκούν πίεση στους χοληφόρους πόρους, στα αιμοφόρα αγγεία και στα ηπατικά κύτταρα, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της λειτουργίας των οργάνων. Η επισήμανση των συνδρόμων της αμυλοείδωσης, υποδηλώνει αύξηση του ήπατος, αισθητή κατά την ψηλάφηση.

Η επιφάνεια του ήπατος παραμένει λεία, δεν υπάρχει πόνος. Σε περίπτωση μακράς πορείας της νόσου, σπάνια αναπτύσσεται ηπατική ανεπάρκεια, η οποία σχετίζεται με τις αναγεννητικές ικανότητες του οργάνου.

Η ηπατική αμυλοείδωση εκδηλώνεται με συμπτώματα:

1. Διεύρυνση του ήπατος.
2. πυλαία υπέρταση. Κανονικά, το αίμα από τα εσωτερικά όργανα εισέρχεται στο ήπαρ, όπου καθαρίζεται και στη συνέχεια επιστρέφει στην κυκλοφορία του αίματος. Κατά τη συμπίεση των αγγείων του ήπατος με αμυλοειδές, η πίεση στις φλέβες των εσωτερικών οργάνων αυξάνεται. Ως αποτέλεσμα, υπάρχουν πρήξιμο στα πόδια, διάρροια με αίμα, αιμορραγία στο γαστρεντερικό σωλήνα.
3. Ο ίκτερος είναι σπάνιος, μόνο στην περίπτωση συμπίεσης των χοληφόρων αγωγών από εναποθέσεις αμυλοειδούς. Εάν αυτός είναι ο λόγος, ο κνησμός θα συνοδεύει τον ίκτερο.

Συγκοπή

Η αμυλοείδωση της καρδιάς αναπτύσσεται σε πρωτογενείς και άλλες μορφές κληρονομικής φύσης. Ως αποτέλεσμα των εναποθέσεων αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο και τις μεμβράνες της καρδιάς, η κυκλοφορία του αίματος διαταράσσεται, μυϊκά κύτταραπεθαίνουν.

Συμπτώματα της νόσου:

• αρρυθμία?
• περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια;
• συγκοπή.

Η αρρυθμία εμφανίζεται στο φόντο των εναποθέσεων αμυλοειδούς στον καρδιακό μυ, η οποία διαταράσσει την αγωγή μιας νευρικής ώθησης. Ως αποτέλεσμα, οι θάλαμοι της καρδιάς συστέλλονται άνισα, εμφανίζεται μια αρρυθμία. Ο ασθενής αισθάνεται ζάλη, παρατηρείται λιποθυμία. Λόγω της μειωμένης παροχής αίματος στον εγκέφαλο, είναι πιθανή μια θανατηφόρα έκβαση.

Η περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια εμφανίζεται στο φόντο των εναποθέσεων αμυλοειδούς στο μυοκάρδιο. Ως αποτέλεσμα, ο καρδιακός μυς πυκνώνει, γίνεται λιγότερο εκτατός, γεγονός που οδηγεί σε κακή λειτουργία των καρδιακών θαλάμων. Η κλινική εικόνα της νόσου είναι κόπωση, δύσπνοια, απότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά την αλλαγή οριζόντια θέσησε κάθετη θέση.

Με την καρδιακή ανεπάρκεια, η κυκλοφορία του αίματος στο σώμα διαταράσσεται. Αυτό εκδηλώνεται με οίδημα, δύσπνοια. Η καρδιακή ανεπάρκεια στην αμυλοείδωση δεν επιδέχεται τυπική θεραπεία για καρδιαγγειακές παθήσεις. Η ασθένεια εξελίσσεται γρήγορα, οδηγώντας σε θάνατο σε λίγους μήνες.

Βλάβη στα επινεφρίδια και τη σπλήνα

Τα επινεφρίδια είναι αδένες που βρίσκονται σε κάθε νεφρό και είναι υπεύθυνοι για την έκκριση ορμονών. Η αμυλοείδωση διαταράσσει τη λειτουργία των οργάνων σταματώντας τη σύνθεση ορμονών. Εάν εναποτίθεται αμυλοειδές στη σπλήνα, το όργανο αυξάνεται σε μέγεθος, το οποίο είναι αισθητό με την ψηλάφηση.

Κανονικά, ο σπλήνας εξαλείφει τα παραμορφωμένα κύτταρα από την κυκλοφορία του αίματος που έχουν κολλήσει στη δομή του. Οι εναποθέσεις αμυλοειδούς στον σπλήνα προκαλούν κολλήματα υγιών ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιμοπεταλίων και λευκών αιμοσφαιρίων.

Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσεται αναιμία (γενική αδυναμία, ωχρότητα του δέρματος, δύσπνοια), θρομβοπενία (ρινορραγίες, δερματικές αιμορραγίες), λευκοπενία (ευαισθησία σε λοιμώξεις).

Γαστρεντερική βλάβη

Η εντερική αμυλοείδωση μπορεί να γενικευθεί, όταν η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών είναι μειωμένη, και τοπική, όταν οι συσσωρεύσεις αμυλοειδούς μιμούνται έναν όγκο. Στην πρώτη περίπτωση εμφανίζονται συμπτώματα όπως διάρροια, απώλεια βάρους, αδυναμία, ψυχικές διαταραχές, αναιμία. Στη δεύτερη περίπτωση, η ασθένεια χαρακτηρίζεται από δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος, φούσκωμα.

Βλάβη αρθρώσεων και μυών

Το αμυλοειδές χτυπά πρώτο μικρές αρθρώσειςστα πόδια, τα χέρια, καθώς η ασθένεια εξελίσσεται, εγκαθίσταται στους αγκώνες και τα γόνατα. Η νόσος χαρακτηρίζεται από πόνο κατά την κίνηση, οίδημα του ιστού και ερυθρότητα του δέρματος, πυρετό στην πάσχουσα περιοχή, δυσλειτουργία της άρθρωσης.

Το αμυλοειδές εναποτίθεται ανεπαίσθητα για μεγάλο χρονικό διάστημα στον συνδετικό ιστό, χωρίς να διαταράσσεται η μυϊκή δομή και χωρίς να εμφανίζεται. Με την πάροδο του χρόνου, τα κύτταρα του μυϊκού ιστού συμπιέζονται, η παροχή αίματος σε αυτά διαταράσσεται και πεθαίνουν. Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από μυϊκή αδυναμία, πόνο, σκλήρυνση και μυϊκή υπερτροφία.

Διάγνωση αμυλοείδωσης

Μια διάγνωση όπως η αμυλοείδωση μπορεί να υποψιαστούν γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων - ρευματολόγοι, καρδιολόγοι και ουρολόγοι, νευρολόγοι, δερματολόγοι κ.λπ. κλινικά σημεία, εργαστήριο και ενόργανη εξέταση. Για την εξέταση της κατάστασης των οργάνων, συνταγογραφείται ΗΚΓ, ακτινογραφία οισοφάγου, ενδοσκόπηση, σιγμοειδοσκόπηση. Εάν υπάρχει υποψία για αμυλοείδωση των νεφρών, η διάγνωση περιλαμβάνει απαραίτητα υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας.

Θεραπεία αμυλοείδωσης

Αν και υπάρχουν διαφορετικά σοβαρή ασθένειαΗ αμυλοείδωση έχει κακή πρόγνωση. Το γεγονός είναι ότι στα αρχικά στάδια δεν είναι δυνατός ο εντοπισμός της νόσου και οι κλινικές εκδηλώσεις της είναι αισθητές πολλά χρόνια μετά την εμφάνιση της νόσου. Με μια τέτοια διάγνωση όπως η αμυλοείδωση των νεφρών, η θεραπεία είναι μόνο υποστηρικτική, καθώς τα θεραπευτικά μέτρα δεν είναι αποτελεσματικά.

Στην πρώτη υποψία για την παρουσία της νόσου απαιτείται νοσηλεία σε νεφρολογία για εξέταση. ουρογεννητικό σύστημα, αφού η νεφρική βλάβη θεωρείται η πιο επικίνδυνη εκδήλωση. Άλλοι ειδικοί συμμετέχουν επίσης για να εξετάσουν την παρουσία βλάβης σε άλλα όργανα.

Εάν τα διαγνωστικά δεν αποκάλυψαν σοβαρές παραβιάσεις στη λειτουργία του ζωτικού σημαντικά όργανα, η θεραπεία της αμυλοείδωσης μπορεί να πραγματοποιηθεί στο σπίτι, όπου ο ασθενής πρέπει να συμμορφώνεται αυστηρά με όλες τις συνταγές του γιατρού. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, δίαιτα, αιμοκάθαρση και μεταμοσχεύσεις οργάνων.

Η «αμυλοείδωση» είναι ένας όρος που ενώνει μια ομάδα ασθενειών που είναι πολύ διαφορετικές. κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣκαι χαρακτηρίζονται από εξωκυτταρική εναπόθεση αδιάλυτων παθολογικών ινιδιακών πρωτεϊνών σε όργανα και ιστούς. Αυτή η παθολογία περιγράφηκε για πρώτη φορά τον 17ο αιώνα. Bonnet - σπλήνας sago σε ασθενή με ηπατικό απόστημα. Στα μέσα του XIX αιώνα. Ο Virchow χρησιμοποίησε τον βοτανικό όρο «αμυλοειδές» (από το ελληνικό αμυλών, άμυλο) για να περιγράψει το εξωκυτταρικό υλικό που βρέθηκε στο ήπαρ κατά την αυτοψία, καθώς πίστευε ότι ήταν παρόμοιο στη δομή με το άμυλο. Στη συνέχεια, διαπιστώθηκε η πρωτεϊνική φύση των εναποθέσεων, αλλά ο όρος «αμυλοειδές» έχει διατηρηθεί μέχρι σήμερα.

Στη δεκαετία του 20. Τον 20ο αιώνα, ο Benhold πρότεινε να χρωματιστεί το αμυλοειδές με κόκκινο του Κονγκό, και στη συνέχεια ανακαλύφθηκε η επίδραση της διπλής διάθλασης στο πολωμένο φως - μια αλλαγή από κόκκινο τουύβλου σε πράσινο του μήλου. Το 1959, οι Cohen και Calkins καθιέρωσαν την ινώδη δομή του αμυλοειδούς χρησιμοποιώντας ηλεκτρονική μικροσκοπία.

Οι κλινικές έννοιες της αμυλοείδωσης έχουν επίσης εξελιχθεί: ο Rokitansky το 1842 καθιέρωσε μια σύνδεση μεταξύ της «σμηγματογόνων νόσου» και της φυματίωσης, της σύφιλης και της ρικετσίωσης. Ο Wilks το 1856 περιέγραψε "παχύ όργανα" σε έναν ασθενή που δεν είχε καμία συνοδό νόσο. Ο Atkinson το 1937 ανακάλυψε την αμυλοείδωση σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα. Ταυτοποιήθηκαν γεροντικές (Soika, 1876) και κληρονομικές (Andrade, 1952) μορφές της νόσου, η αμυλοείδωση χωρίστηκε σε γενετική, πρωτοπαθή και δευτεροπαθή και, τελικά, το 1993 υιοθετήθηκε η ταξινόμηση της ΠΟΥ, με βάση την ιδιαιτερότητα της κύρια ινώδη αμυλοειδική πρωτεΐνη.

Στη χώρα μας, μεγάλη συμβολή στην ανάπτυξη ιδεών για την αμυλοείδωση είχαν οι E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov. Ένας τεράστιος ρόλος στη μελέτη των πρωτογενών και γενετικών παραλλαγών της αμυλοείδωσης και της περιοδικής νόσου ανήκει στον O. M. Vinogradova, του οποίου οι μονογραφίες, που δημοσιεύθηκαν το 1973 και το 1980, δεν έχουν χάσει τη σημασία τους σήμερα.

Επί του παρόντος, η αμυλοείδωση χωρίζεται κλινικά σε συστηματική και τοπικές μορφές. Μεταξύ των συστηματικών μορφών, ανάλογα με τη σύνθεση των ινιδικών εναποθέσεων, υπάρχουν τέσσερις τύποι ( ).

Οι τοπικές μορφές αμυλοείδωσης περιλαμβάνουν επί του παρόντος τη νόσο του Αλτσχάιμερ (Α-βήτα, τα ινίδια αποτελούνται από β-πρωτεΐνη που εναποτίθεται στον εγκέφαλο), την αμυλοείδωση των νησίδων του παγκρέατος, πιθανώς με παθογενετική σχέση με διαβήτη τύπου 2, την αμυλοείδωση που εμφανίζεται σε ενδοκρινικούς όγκους, τους αμυλοειδείς όγκους του δέρματος, της ρινοφαρυγγικής περιοχής, της ουροδόχου κύστης και άλλων σπάνιων τύπων.

AL αμυλοείδωση

Η ανάπτυξη της AL-αμυλοείδωσης είναι δυνατή με πολλαπλό μυέλωμα, νόσο Waldenström, Β-κύτταρα λεμφώματακαι μπορεί να είναι ιδιοπαθής στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση. Όλες αυτές οι επιλογές συνδυάζονται κοινή παθογένεια, η πρωτοπαθής αμυλοείδωση είναι η πιο δύσκολη να αναγνωριστεί λόγω της έλλειψης εμφανή σημάδια αιματολογική ασθένεια, λοιπόν, αξίζει να σταθούμε αναλυτικά σε αυτό το έντυπο.

Στην πρωτοπαθή αμυλοείδωση, καλοήθης πλασματοκυτταρική δυσκρασία, που σχετίζεται πολλαπλό μυέλωμα, μη φυσιολογικοί κλώνοι πλασματοκυττάρων μυελού των οστών παράγουν αμυλοειδογόνες ανοσοσφαιρίνες. Ορισμένα αμινοξέα στις μεταβλητές περιοχές των ελαφρών αλυσίδων αυτών των ανοσοσφαιρινών καταλαμβάνουν μια ασυνήθιστη θέση, η οποία οδηγεί σε αστάθειά τους και προκαλεί τάση για ινιδοποίηση. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση, η περιεκτικότητα σε πλασματοκύτταρα στο μυελό των οστών αυξάνεται σε 5-10% (συνήθως λιγότερο από 4%, με πολλαπλό μυέλωμα - περισσότερο από 12%) και παράγουν έναν ορισμένο ισότυπο ελαφρών αλυσίδων ανοσοσφαιρίνης, που κυριαρχεί στην ανοσοϊστοχημική χρώση. Ελεύθερες μονοκλωνικές ελαφριές αλυσίδες του κυρίαρχου ισοτύπου λάμδα ή (λιγότερο συχνά) κάπα ανιχνεύονται στο αίμα και τα ούρα, αλλά η περιεκτικότητά τους είναι χαμηλότερη από ό,τι στο πολλαπλό μυέλωμα.

Η κλινική εικόνα της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης είναι ποικίλη και καθορίζεται από την κυρίαρχη συμμετοχή ορισμένων οργάνων στην παθολογική διαδικασία - της καρδιάς, των νεφρών, του νευρικού συστήματος, του γαστρεντερικού σωλήνα, του ήπατος κ.λπ. Τα πρώτα συμπτώματα είναι αδυναμία και απώλεια βάρους, αλλά σε αυτό στάδιο, πριν από την εμφάνιση συμπτωμάτων οργάνου, η διάγνωση είναι εξαιρετικά σπάνια.

Τα πιο κοινά όργανα-στόχοι στην αμυλοείδωση AL είναι οι νεφροί και η καρδιά. Η νεφρική βλάβη εκδηλώνεται με νεφρωσικό σύνδρομο, επίμονη και με την εμφάνιση χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, η αιματουρία και η αρτηριακή υπέρταση δεν είναι τυπικές.

Όταν το αμυλοειδές εναποτίθεται στο μυοκάρδιο, διάφορες παραβιάσειςρυθμό, προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια, της οποίας μπορεί να προηγούνται ασυμπτωματικές αλλαγές στο ΗΚΓ με τη μορφή μείωσης της τάσης των δοντιών. Η ηχοκαρδιογραφία αποκαλύπτει ομόκεντρη πάχυνση των τοιχωμάτων της αριστερής και δεξιάς κοιλίας, μείωση του όγκου των κοιλοτήτων της καρδιάς, μέτρια μείωση του κλάσματος εξώθησης και διαστολική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας.

Συχνά υπάρχουν συμπτώματα εμπλοκής του νευρικού συστήματος - αυτόνομο, με τη μορφή ορθοστατική υπόταση, και περιφερική - με τη μορφή διαταραχών ευαισθησίας. Τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί και βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος, αν και παλαιότερα πιστευόταν ότι δεν ήταν χαρακτηριστικές της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης.

Τα δυσπεπτικά φαινόμενα (αίσθημα πληρότητας, δυσκοιλιότητα, διάρροια) και το σύνδρομο δυσαπορρόφησης μπορεί να προκληθούν τόσο από βλάβη στο αυτόνομο νευρικό σύστημα όσο και από αμυλοείδωση του γαστρεντερικού σωλήνα. Η ηπατομεγαλία είναι πολύ χαρακτηριστική, η φύση της οποίας πρέπει να διαφοροποιείται μεταξύ της συμφόρησης λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και της ηπατικής βλάβης από αμυλοειδές. Το τελευταίο επιβεβαιώνεται από την αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό του αίματος. Ο σπλήνας προσβάλλεται συχνά, αλλά η σπληνομεγαλία δεν είναι πάντα εντοπισμένη και μεγάλη κλινική σημασίαδεν έχει.

Η μακρογλωσσία, ένα κλασικό σημάδι της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης, εμφανίζεται στο 20% των ασθενών· η διήθηση μαλακών ιστών μπορεί να οδηγήσει σε ατροφία μυών και δέρματος, δυστροφία των νυχιών, αλωπεκία και εμφάνιση σχηματισμών που μοιάζουν με όγκους - αμυλοειδές.

Λιγότερο συχνή είναι η αγγειακή βλάβη, τα συμπτώματα της οποίας είναι η περικογχική πορφύρα - «μάτια του ρακούν» και η εκχύμωση. Μπορεί να υπάρχει αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας της ουροδόχου κύστης, που προκαλείται τόσο από αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα όσο και από παραβίαση του συστήματος πήξης, κυρίως από ανεπάρκεια του παράγοντα Χ, ο οποίος συνδέεται με το αμυλοειδές. Είναι σύνηθες να εξηγείται η θρομβοκυττάρωση που είναι χαρακτηριστική της αμυλοείδωσης με ανεπάρκεια παραγόντων πήξης.

Η πνευμονική αμυλοείδωση εντοπίζεται συχνά μόνο στην αυτοψία. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η δύσπνοια, η αιμόπτυση και ο υδροθώρακας μπορεί να προκληθούν όχι μόνο από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρωσικό σύνδρομο, αλλά και από αμυλοειδές πνευμονοπάθεια. Είναι δυνατή η εναπόθεση αμυλοειδούς στις κυψελίδες και η ανάπτυξη πνευμονικού αμυλοειδώματος. Ακτινογραφικά, μπορούν να ανιχνευθούν πλέγμα και οζώδεις αλλαγές στον πνευμονικό ιστό.

Η προσβολή των επινεφριδίων μπορεί να οδηγήσει σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η οποία συχνά δεν αναγνωρίζεται επειδή η υπόταση και η υπονατριαιμία θεωρούνται συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και βλάβης του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Στο 10-20% των ασθενών, ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί ως εκδήλωση βλάβης του θυρεοειδούς, συχνά παρατηρείται αύξηση των υπογνάθιων σιελογόνων αδένων.

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης, εκτός από τα ενδεικνυόμενα κλινικά χαρακτηριστικά, τα οποία μπορεί να είναι παρόμοια στη δευτεροπαθή αμυλοείδωση, βασίζεται σε μια σειρά εργαστηριακών δεδομένων. Στο 85% των ασθενών, η ανοσοηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών του ορού του αίματος και των ούρων αποκαλύπτει μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες. Σε μελέτες ρουτίνας, οι ίδιες μονοκλωνικές ανοσοσφαιρίνες βρίσκονται στα ούρα με τη μορφή πρωτεΐνης Bence-Jones. Μια βιοψία μυελού των οστών επιτρέπει διαφορική διάγνωσημε πολλαπλό μυέλωμα, καθώς και για την ανίχνευση μέτριας αύξησης του αριθμού των πλασματοκυττάρων και της μονοκλωνικότητας τους με ανοσοϊστοχημική χρώση.

Ωστόσο, ακόμη και ο συνδυασμός μιας χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας και της παρουσίας μονοκλωνικών πλασματοκυττάρων και πρωτεϊνών εξακολουθεί να είναι ανεπαρκής για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης. Τα δεδομένα βιοψίας παίζουν καθοριστικό ρόλο εδώ. Η λιγότερο επεμβατική είναι η αναρρόφηση του υποδόριου λιπώδους ιστού του πρόσθιου κοιλιακό τοίχωμα, δίνοντας 80-90% θετικά αποτελέσματαμε AL-αμυλοείδωση (στη χώρα μας αυτή η μέθοδος δεν έχει βρει ακόμη εφαρμογή). Η βιοψία των ούλων και του βλεννογόνου του ορθού έχει μια ορισμένη διαγνωστική αξία, αλλά το ποσοστό των θετικών αποτελεσμάτων ποικίλλει ευρέως, ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας, επομένως είναι σκόπιμο να πραγματοποιηθεί βιοψία ενός από τα προσβεβλημένα όργανα - του νεφρού, του ήπατος , καρδιά, που δίνει σχεδόν 100% θετικά αποτελέσματα στην αμυλοείδωση τύπου AL.

Πρώτα απ 'όλα, το υλικό της βιοψίας χρωματίζεται με κόκκινο του Κονγκό. Εάν ανιχνευθεί κονγοφιλία του υπό μελέτη υλικού, είναι απαραίτητο να μελετηθεί σε πολωμένο φως, η επίδραση της διπλής διάθλασης είναι χαρακτηριστική μόνο για το αμυλοειδές, άλλες κονγοφιλικές ουσίες δεν αποκτούν πράσινο χρώμα. Μετά από αυτό, είναι επιθυμητή η τυποποίηση αμυλοειδούς. Η πιο ακριβής είναι η ανοσοϊστοχημική μέθοδος που χρησιμοποιεί μονοκλωνικά αντισώματα έναντι των αμυλοειδών πρόδρομων πρωτεϊνών. Ωστόσο, προς το παρόν στη χώρα μας είναι πρακτικά μη διαθέσιμο. Ως εκ τούτου, η χρώση με διαλύματα αλκαλικής γουανιδίνης ή υπερμαγγανικού καλίου χρησιμοποιείται για τη διάγνωση, η οποία επιτρέπει, αν και έμμεσα, τον προσδιορισμό του τύπου των ινιδιακών εναποθέσεων.

Η πρόγνωση για την πρωτοπαθή αμυλοείδωση είναι χειρότερη από ό,τι για άλλες μορφές της νόσου, μέση διάρκειαη ζωή δεν υπερβαίνει τα δύο χρόνια, παρουσία καρδιακής νόσου ή πολυσυστημικών βλαβών χωρίς θεραπεία, οι ασθενείς πεθαίνουν μέσα σε λίγους μήνες. Πλέον κοινές αιτίεςΟι θάνατοι είναι καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, σήψη, αγγειακές επιπλοκές και καχεξία. Η παθογενετική ομοιότητα με το πολλαπλό μυέλωμα μας επιτρέπει να υπολογίζουμε στην αναστολή της εξέλιξης της νόσου κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, η οποία πραγματοποιείται για την καταστολή των μονοκλωνικών κυττάρων πλάσματος. Υπάρχουν πολλά θεραπευτικά σχήματα ().

Η χρήση χημειοθεραπείας σε περίπτωση επιτυχούς θεραπείας μπορεί να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής των ασθενών για μια περίοδο από 10 έως 18 μήνες. Αλλά η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι χαμηλή, ιδίως λόγω του γεγονότος ότι σε πολλές περιπτώσεις η εξέλιξη της νόσου οδηγεί στο θάνατο ασθενών πριν από την ολοκλήρωση της θεραπείας, καθώς και λόγω της ανάπτυξης κυτταροπενίας, μολυσματικές επιπλοκές, θανατηφόρες αρρυθμίες στη θεραπεία εξαιρετικά υψηλών δόσεων δεξαζόνης. Η χρήση υψηλών δόσεων μελφολάνης με μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων επιτρέπει την επίτευξη ύφεσης σε περισσότερο από το 50% των περιπτώσεων, ωστόσο, η χρήση αυτής της μεθόδου περιορίζεται από τη σοβαρότητα της κατάστασης, την ηλικία των ασθενών, λειτουργικές διαταραχέςαπό την καρδιά και τα νεφρά. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι δυνατή μόνο η συμπτωματική υποστηρικτική θεραπεία.

ΑΑ αμυλοείδωση

Η ανάπτυξη της ΑΑ-αμυλοείδωσης συμβαίνει κατά τη διάρκεια χρόνιων φλεγμονωδών διεργασιών, οι πρόδρομοι του ΑΑ-αμυλοειδούς είναι οι πρωτεΐνες οξείας φάσης ορού, οι α-σφαιρίνες που παράγονται από τα κύτταρα ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙκυρίως ουδετερόφιλα και ινοβλάστες. Η δευτερογενής αμυλοείδωση αναπτύσσεται στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τη νόσο του Bechterew, την ψωριασική αρθρίτιδα, διάφορους όγκους, τη νόσο του Hodgkin, την ελκώδη κολίτιδα και τη νόσο του Crohn, περιοδικές ασθένειες (οικογενής μεσογειακός πυρετός), καθώς και φυματίωση, οστεομυελίτιδα, βρογχιεκτασία.

Τα χαρακτηριστικά κλινικά χαρακτηριστικά της ΑΑ αμυλοείδωσης είναι η νεφρική βλάβη στους περισσότερους ασθενείς, καθώς και σχετικά σπάνια βλάβη στο ήπαρ ή/και στον σπλήνα (περίπου 10%) και στην καρδιά (εντοπίζεται μόνο με ηχοκαρδιογραφία). Η μακρογλωσσία δεν είναι τυπική για τη δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Η διάγνωση βασίζεται σε συνδυασμό νεφρικής αμυλοείδωσης και χρόνιας φλεγμονώδους νόσου, που επιβεβαιώνεται με ανοσοϊστοχημική χρώση του υλικού της βιοψίας· στη χώρα μας χρησιμοποιούνται οι μέθοδοι έμμεσης χρώσης που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη φύση της υποκείμενης νόσου· σε μια φυσική πορεία, το ένα τρίτο των ασθενών αναπτύσσει νεφρική ανεπάρκεια 5 χρόνια μετά την ανίχνευση της πρωτεϊνουρίας. Με περιοδική ασθένεια, το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης είναι 25%.

Η θεραπεία βασίζεται στην καταστολή της εστίας - της πηγής παραγωγής των πρόδρομων πρωτεϊνών του ορού. Αφαίρεση όγκων, διαδοχική εκτομή, εντερική εκτομή, θεραπεία φυματίωσης, μείωση της δραστηριότητας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (με τη χρήση κυτταροστατικών) οδηγούν στη διακοπή της εξέλιξης της αμυλοείδωσης και μερικές φορές στην αντίστροφη ανάπτυξη κλινικών εκδηλώσεων, ιδιαίτερα νεφρωσικών σύνδρομο.

Η χρήση της κολχικίνης σε περιοδικές ασθένειες είναι η μέθοδος εκλογής, η αποτελεσματικότητά της έχει αποδειχθεί, η θεραπεία αποτρέπει την ανάπτυξη αμυλοείδωσης και επιβραδύνει την εξέλιξή της. Σε άλλες μορφές δευτεροπαθούς αμυλοείδωσης, η αποτελεσματικότητα της κολχικίνης δεν έχει επιβεβαιωθεί.

Οι γεροντικές και κληρονομικές μορφές συστηματικής αμυλοείδωσης, καθώς και οι τοπικές μορφές, είναι σπάνιες, η αμυλοείδωση αιμοκάθαρσης είναι πολύ γνωστή στους ειδικούς, στη γενική πρακτική δεν συναντάται σχεδόν ποτέ.

Η συμπτωματική θεραπεία δεν εξαρτάται από τον τύπο της αμυλοείδωσης, αλλά από τα προσβεβλημένα όργανα-στόχους ( ).

Η αμυλοείδωση, ιδιαίτερα η πρωτοπαθής, θεωρείται μια σπάνια παθολογία, αλλά στην πραγματικότητα δεν είναι τόσο σπάνια όσο είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Η επαρκής διάγνωση απαιτεί όχι μόνο γνώση της κλινικής και της παθογένειας αυτής της νόσου, αλλά και τη διαθεσιμότητα ορισμένων διαγνωστικών δυνατοτήτων. Για να δείξουμε αυτό το σημείο, παρουσιάζουμε τα δικά μας δεδομένα ( ). Στο Νεφρολογικό Τμήμα του Κλινικού Νοσοκομείου της Πόλης της Μόσχας που πήρε το όνομά του από τον S.P. Botkin το 1993-2003. Παρατηρήθηκαν 88 ασθενείς που διαγνώστηκαν με αμυλοείδωση.

Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε μορφολογικά σε όλους τους ασθενείς με AL-αμυλοείδωση, γεροντική και μη καθορισμένη αμυλοείδωση και σε 30 ασθενείς με δευτεροπαθή αμυλοείδωση - συνολικά 53 περιπτώσεις. Πραγματοποιήθηκε βιοψία νεφρού σε 12 ασθενείς, βιοψία ήπατος σε 2 ασθενείς, βιοψία εντέρου σε 8 ασθενείς, ούλα σε 12 περιπτώσεις και σε 19 περιπτώσεις η διάγνωση επιβεβαιώθηκε με μορφολογική εξέταση τμηματικού υλικού.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η διάγνωση της αμυλοείδωσης τέθηκε για πρώτη φορά ως αποτέλεσμα εξέτασης στο νεφρολογικό τμήμα. Συγκρίναμε παραπομπές και κλινικές διαγνώσεις μεταξύ ασθενών με AL-αμυλοείδωση ( ).

Μόνο σε δύο περιπτώσεις από τις 20 (10%) η παραπομπή διάγνωση ήταν «πρωτοπαθής αμυλοείδωση» και σε έναν από αυτούς τους ασθενείς έγινε στην Κλινική Θεραπείας και Εργασιακών Νοσημάτων ΜΜΑ και στην άλλη σε κλινική του εξωτερικού.

Όλοι οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με πολλαπλό μυέλωμα με ανάπτυξη AL-αμυλοείδωσης μεταφέρθηκαν σε αιματολογικά τμήματα. Από τους 11 ασθενείς με πρωτοπαθή αμυλοείδωση, επτά ασθενείς έλαβαν χημειοθεραπεία με συνδυασμό από του στόματος μελφολάνης και πρεδνιζολόνης σε διαλείπουσες δόσεις, τέσσερις από αυτούς σε συνδυασμό με θεραπεία αιμοκάθαρσης και ένας άλλος ασθενής έλαβε μόνο αιμοκάθαρση και συμπτωματική θεραπεία. Από αυτούς τους ασθενείς, πέντε πέθαναν μέσα σε δύο εβδομάδες έως δύο χρόνια από την έναρξη της θεραπείας (όλοι με νεφρική ανεπάρκεια και πολλαπλή βλάβη οργάνων), ένας ασθενής υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση, ένας ασθενής παραπέμφθηκε για μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων και ένας ασθενής λαμβάνει θεραπεία μέχρι ενεστώτα. Σε έναν ασθενή, η χημειοθεραπεία καθυστέρησε λόγω της παρουσίας μακροχρόνιου μη ουλώδους γαστρικού έλκους και δύο ακόμη ασθενείς αρνήθηκαν τη θεραπεία.

Μεταξύ των ασθενών με δευτεροπαθή αμυλοείδωση στη μελέτη μας, οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα επικράτησαν, στη δεύτερη θέση μεταξύ των αιτιών ήταν η χρόνια οστεομυελίτιδα και η ψωριασική αρθρίτιδα, άλλες ασθένειες ήταν λιγότερο συχνές ( ).

Η θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της ψωριασικής αρθρίτιδας πραγματοποιήθηκε με τη χρήση κυτταροστατικών (μετατρεξάτη, αζαθειοπρίνη), αν και σε πολλές περιπτώσεις οι δυνατότητες θεραπείας ήταν περιορισμένες λόγω της παρουσίας CRF και συννοσηροτήτων. Στα τμήματα πυώδους χειρουργικής παραπέμφθηκαν ασθενείς με χρόνια οστεομυελίτιδα. Ασθενείς με τη νόσο του Bechterew και τη νόσο του Crohn έλαβαν ειδική θεραπεία, οι ασθενείς με ΧΑΠ και φυματίωση παραπέμφθηκαν επίσης σε εξειδικευμένα νοσοκομεία. Ένας από τους ασθενείς με όγκο στομάχου χειρουργήθηκε επιτυχώς και κατά τη διάρκεια τεσσάρων ετών παρατήρησης, το νεφρωσικό σύνδρομο σταδιακά υποχώρησε, σε άλλες περιπτώσεις όγκων, ο επιπολασμός της διαδικασίας επέτρεψε μόνο συμπτωματική θεραπεία, ένας ασθενής με λεμφοκοκκιωμάτωση εισήχθη στο νοσοκομείο. τερματική κατάσταση. Η θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών με δευτεροπαθή αμυλοείδωση ήταν 38% (λόγω ασθενών με προχωρημένες βλάβες τη στιγμή της διάγνωσης). Όλοι οι ασθενείς με περιοδική νόσο έλαβαν θεραπεία με κολχικίνη.

Χαρακτηριστικά διάγνωσης και εφαρμογής σύγχρονων μεθόδων θεραπείας της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης μπορούν να απεικονιστούν με το ακόλουθο παράδειγμα: ο ασθενής Κ., 46 ετών, νοσηλεύτηκε για πρώτη φορά στα τέλη Οκτωβρίου 2002 με παράπονα για πρήξιμο στα πόδια, αίσθημα παλμών, αμηνόρροια. Στην ιστορία - κρυολογήματα, σκωληκοειδεκτομή, δύο φυσιολογικοί ταχείς τοκετοί, ενδείξεις νεφρικής νόσου, καμία χρόνια νόσος. Τον Απρίλιο του 2002 μετακόμισε οξεία πνευμονίαστον άνω λοβό του δεξιού πνεύμονα, αντιμετωπίστηκε σε εξωτερική βάση, έλαβε ενέσεις abaktal, λινκομυκίνης. Λόγω του εντοπισμού της πνευμονίας, εξετάστηκε σε φαρμακείο φυματίωσης, η διάγνωση της φυματίωσης αποκλείστηκε. Στις αρχές Ιουνίου, για πρώτη φορά, εμφανίστηκε οίδημα στα πόδια, για το οποίο δεν εξετάστηκε. πρήξιμο μέσω για λίγοαυτορρευστοποιήθηκε και στη συνέχεια συνεχίστηκε. Ο ασθενής νοσηλεύτηκε σε θεραπευτικό νοσοκομείο, η εξέταση αποκάλυψε πρωτεϊνουρία έως 1,65%, υποπρωτεϊναιμία (συνολική πρωτεΐνη ορού 52 g/l), η αρτηριακή πίεση είναι φυσιολογική (120/80 mm Hg), το ίζημα των ούρων αμετάβλητο, τα επίπεδα κρεατινίνης στο πλάσμα ήταν επίσης εντός φυσιολογικών ορίων. Τέθηκε διάγνωση «οξείας σπειραματονεφρίτιδας», έγινε θεραπεία με αμπικιλλίνη, κουδούνια, ηπαρίνη, τριαμπούρ, έγινε αμυγδαλεκτομή. Η πρωτεϊνουρία επέμενε, το οίδημα αυξήθηκε σταδιακά και ως εκ τούτου, για περαιτέρω εξέταση και θεραπεία, ο ασθενής με διάγνωση χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας στάλθηκε στο νοσοκομείο. S. P. Botkin.

Κατά την εξέταση, το δέρμα είναι καθαρό, κανονικού χρώματος, ανασαρκά, οίδημα είναι ογκώδες, πυκνό, προσδιορίζεται ασκίτης, οι περιφερειακοί λεμφαδένες δεν είναι διευρυμένοι. ΑΠ 110/70 mm Hg. Άρθ., οι καρδιακοί ήχοι είναι ηχηροί, καθαροί, ρυθμικοί, ο καρδιακός ρυθμός είναι 90 παλμοί / λεπτό, το συκώτι και ο σπλήνας δεν διευρύνονται, η διούρηση είναι μέχρι 1000 ml / ημέρα, τα κόπρανα είναι κανονικά, χωρίς παθολογικές ακαθαρσίες. Η εξέταση αποκάλυψε νεφρωσικό σύνδρομο - πρωτεϊνουρία 3 g/l, λιγοστό ίζημα ούρων, υποδυσπρωτεϊναιμία, υπερλιπιδαιμία (ολική πρωτεΐνη ορού 39 g/l, λευκωματίνη 12 g/l, σφαιρίνες 7-30-15-19%, αντίστοιχα α 1 -α 2 -β-γ χοληστερόλη 17,8 mmol/l, β-λιποπρωτεΐνες 250 U), όταν αναλύονται τα ούρα για πρωτεΐνη Bence-Jones, η αντίδραση είναι αρνητική, η ημερήσια απέκκριση του 17-KS δεν μειώνεται. Η κλινική εξέταση αίματος και άλλες βιοχημικές παράμετροι είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, πηκτογράφημα - σοβαρή υπερινωδογοναιμία, αυξημένο επίπεδο RKFM. Η μελέτη των ανοσοσφαιρινών αίματος: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (δύο νόρμες), Ig-G - 1,96 g / l. Ακτινογραφία θώρακος, οστά κρανίου και λεκάνης, υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας, νεφρών, θυρεοειδούς αδένα, ECHO-KG χωρίς παθολογία, υπερηχογράφημα μικρής λεκάνης - σημάδια αδενομύωσης του σώματος της μήτρας, ενδοσκόπηση - παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, χρόνια γαστρίτιδα. Όταν εξετάστηκε από νευροπαθολόγο, δεν βρέθηκε παθολογία· ένας ογκολόγος διέγνωσε ινοκυστική μαστοπάθεια.

Για να διευκρινιστεί η γένεση του νεφρωσικού συνδρόμου με τοπική αναισθησία υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, πραγματοποιήθηκε βιοψία παρακέντησης με λεπτή βελόνα του δεξιού νεφρού, χωρίς επιπλοκές. Στη μελέτη της βιοψίας στο μεσάγγιο των σπειραμάτων και στα εξωσπειραματικά αγγεία σημειώνεται η εναπόθεση αμυλοειδούς. Το αμυλοειδές φορτίζει έως και το 25% των σπειραματικών αγγειακών βρόχων. Η ανοσοϊστοχημική μελέτη δεν αποκάλυψε ειδική φωταύγεια. Όταν τα σκευάσματα υποβάλλονται σε επεξεργασία με διάλυμα αλκαλικής γουανιδίνης για 2 ώρες, η κονγοφιλία και οι ιδιότητές τους σε πολωμένο φως διατηρούνται, κάτι που είναι χαρακτηριστικό για την AL-αμυλοείδωση.

Για να διευκρινιστεί η φύση της AL-αμυλοείδωσης, πραγματοποιήθηκε ανοσοχημική μελέτη αίματος και ούρων στο εργαστήριο Immunotest. Η παραπρωτεϊναιμία Μ-λάμδα αποκαλύφθηκε με μείωση του επιπέδου των πολυκλωνικών ανοσοσφαιρινών και της παραπρωτεϊνουρίας τύπου λάμδα Bence-Jones στο πλαίσιο της μαζικής μη εκλεκτικής πρωτεϊνουρίας. Ο ασθενής συμβουλεύτηκε αιματολόγο, προτάθηκε ότι υπήρχε νόσος Waldenström και πραγματοποιήθηκε βιοψία τρεφίνης μυελού των οστών. Συμπέρασμα: στις υπάρχουσες κοιλότητες του μυελού των οστών είναι ορατά κύτταρα και των τριών βλαστών φυσιολογικής αιμοποίησης, καθώς και λεμφοειδή κύτταρα που δεν σχηματίζουν συστάδες. Η διάγνωση της νόσου του Waldenström απορρίφθηκε λόγω της απουσίας λεμφικής διήθησης του μυελού των οστών, διευρυμένων λεμφαδένων και σπλήνας και απουσίας υποστρώματος όγκου.

Τέθηκε διάγνωση πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης με νεφρική βλάβη, νεφρωσικό σύνδρομο, διατηρημένη νεφρική λειτουργία, δεν ανιχνεύθηκαν σημεία βλάβης άλλων οργάνων. Από τον Ιανουάριο του 2003, ξεκίνησε η χημειοθεραπεία με μελφολάνη 16 mg/ημέρα και πρεδνιζολόνη 100 mg/ημέρα, κύκλοι τεσσάρων ημερών κάθε έξι εβδομάδες. Πραγματοποιείται επίσης συμπτωματική θεραπεία: φουροσεμίδη, βεροσπιρόν, παρασκευάσματα καλίου, φαμοτιδίνη, μεταγγίσεις λευκωματίνης. Μέχρι σήμερα, πέντε κύκλοι χημειοθεραπείας έχουν πραγματοποιηθεί με καλή ανοχή, το οίδημα έχει μειωθεί, η πρωτεϊνουρία έχει μειωθεί σε 1,8 g/l, η σοβαρότητα της υποδυσπρωτεϊναιμίας έχει ελαφρώς μειωθεί (συνολική πρωτεΐνη 46 g/l, λευκωματίνες 18 g/l, α 2-σφαιρίνες 20%). Η λειτουργία των νεφρών παραμένει ανέπαφη, η κρεατινίνη του πλάσματος είναι 1,3 mg/dl, δεν ανιχνεύθηκαν σημάδια βλάβης σε άλλα όργανα και συστήματα κατά τις δυναμικές εξετάσεις ελέγχου.

Η περίπτωση αυτή καταδεικνύει ξεκάθαρα το γεγονός ότι οι μορφολογικές, ανοσολογικές και ανοσοχημικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για τη διάγνωση της αμυλοείδωσης. Έτσι στον ασθενή μας η πιο προφανής κλινική διάγνωση ήταν η «χρόνια σπειραματονεφρίτιδα» και ελλείψει της δυνατότητας διενέργειας βιοψίας νεφρού, πιθανότατα θα είχε γίνει αυτή η διάγνωση. Δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις συστηματικής φύσης της νόσου, χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία, τη νόσο του συστήματος αίματος, με εξαίρεση την αύξηση του επιπέδου της Ig-M, ο ασθενής δεν είχε. Και μόνο τα δεδομένα που ελήφθησαν στη μελέτη της νεφρικής βιοψίας οδήγησαν σε τριπανοβιοψία του μυελού των οστών και σε ανοσοχημική μελέτη, που μαζί κατέστησαν δυνατή τη διάγνωση της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης πριν από την εμφάνιση συστηματικής βλάβης. Παθογενετική θεραπείαξεκίνησε, αν και με φόντο ένα ήδη ανεπτυγμένο νεφρωσικό σύνδρομο, αλλά πριν από την έναρξη της νεφρικής ανεπάρκειας και με μόνο το 25% των σπειραμάτων φορτωμένο με αμυλοειδές, το οποίο είναι σχετικά ευνοϊκό προγνωστικά.

Συμπερασματικά, σημειώνουμε ότι η αμυλοείδωση είναι α σοβαρή ασθένειαΜε υψηλό επίπεδοθνησιμότητα, η οποία είναι εξαιρετικά δύσκολο να διαγνωστεί, ωστόσο, η έγκαιρη και υψηλής ποιότητας εξέταση των ασθενών επιτρέπει τη διάγνωση σε προγενέστερη ημερομηνία, και έγκαιρο ραντεβούΗ επαρκής θεραπεία, με τη σειρά της, καθιστά δυνατή τη βελτίωση της πρόγνωσης σε αυτή την ομάδα ασθενών.

Βιβλιογραφία

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Σημασία και μέθοδοι μορφολογικής διάγνωσης της αμυλοείδωσης σε σύγχρονη ιατρική// Πρακτική Νεφρολογία. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova OM Πρωτογενείς και γενετικές παραλλαγές της αμυλοείδωσης. — Μ.: Ιατρική, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Μια περίπτωση πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης: δυσκολίες στη διάγνωση και τη θεραπεία // Νεφρολογία και αιμοκάθαρση. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev VV Ιδιαιτερότητες της νεφρικής βλάβης σε AA και AL-αμυλοείδωση: diss... cand. μέλι. Επιστήμες. - Μ., 2003.
5. Kozlovskaya L. V., Varshavsky V. A., Chegaeva T. V. et al. Αμυλοείδωση: μοντέρνα εμφάνισηγια το πρόβλημα // Πρακτική Νεφρολογία. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C and Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Θεραπεία της AL-αμυλοείδωσης με δεξαμεθαζόνη συν άλφα ιντερφερόνη / Λέμφωμα Leuc. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Δοκιμή φάσης ΙΙ υψηλής δόσης δεξαμεθαζόνης για αμυλοείδωση ελαφριάς αλυσίδας ανοσοσφαιρίνης που είχε υποβληθεί σε προηγούμενη θεραπεία. Am J Hematol, 1999,61(2):115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Δοκιμή Φάσης ΙΙ υψηλής δόσης δεξαμεθαζόνης ασθενών με πρωτοπαθή συστενική αμυλοείδωση χωρίς θεραπεία. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Ταχεία αναστροφή του νεφρωσικού συνδρόμου λόγω πρωτογενούς συστηματικής αμυλοείδωσης AL μετά από VAD και επακόλουθη χημειοθεραπεία υψηλής δόσης με υποστήριξη πώλησης αυτόλογων στελέχους. Μεταμόσχευση μυελού των οστών. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Νέες προσεγγίσεις στη θεραπεία της πρωτοπαθούς αμυλοείδωσης. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Διάγνωση και θεραπεία της αμυλοείδωσης AL. Clinic Nephrol. 2000.-53(6):417-423.
13. Skinner M. "Αμυλοείδωση" Τρέχουσα Θεραπεία στην Αλλεργία, Ανοσολογία και Ρευματολογία. Mosby-Year Book. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Ένα τροποποιημένο σχήμα δεξαμεθαζόνης υψηλής δόσης για πρωτοπαθή συστηματική (AL) αμυλοείδωση. British Journal of Haematology. 2001.-113:1044-1046.

Ε. Β. Ζαχάροβα
Πόλη της Μόσχας κλινικό Νοσοκομείοτους. Σ. Π. Μπότκινα

Πίνακας 2. Θεραπευτικά σχήματα για πρωτοπαθή αμυλοείδωση

• Κυκλική από του στόματος χορήγηση μελφολάνης (0,15-0,25 mg/kg σωματικού βάρους την ημέρα) και πρεδνιζολόνης (1,5-2,0 mg/kg ημερησίως) για τέσσερις έως επτά ημέρες κάθε τέσσερις έως έξι εβδομάδες για ένα χρόνο, μέχρι την επίτευξη μιας δόσης πορείας των 600 mg
• Προφορική διαχείρισημελφολάνη σε δόση 4 mg / ημέρα για τρεις εβδομάδες, στη συνέχεια, μετά από διάλειμμα δύο εβδομάδων - 2-4 mg / ημέρα τέσσερις ημέρες την εβδομάδα συνεχώς, έως ότου επιτευχθεί δόση πορείας 600 mg, σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη
• Ενδοφλέβια χορήγηση υψηλών δόσεων μελφολάνης (100-200 mg/m² επιφάνειας σώματος για δύο ημέρες) ακολουθούμενη από μεταμόσχευση αυτόλογων βλαστοκυττάρων
• IV δεξαμεθαζόνη 40 mg για τέσσερις ημέρες κάθε τρεις εβδομάδες για οκτώ κύκλους
• Ενδοφλέβια χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 40 mg την πρώτη-τέταρτη, 9-12η και 17-20η ημέρα ενός κύκλου 35 ημερών, τρεις έως έξι κύκλους, ακολουθούμενη από χρήση α-ιντερφερόνης σε δόση 3- 6 εκατομμύρια μονάδες τρεις φορές την ημέρα την εβδομάδα
• Σχέδιο βινκριστίνης-δοξοριβουκίνη-δεξαμεθαζόνης (VAD).