Κλινικές οδηγίες για τη διάγνωση του μελανώματος. Θεραπεία μελανώματος

Το μελάνωμα κατέχει ιδιαίτερο ρόλο μεταξύ των κακοήθων όγκων του δέρματος, αποτελώντας κοινωνικά σημαντικό πρόβλημα λόγω του υψηλού ποσοστού θνησιμότητας, που οφείλεται στη σημαντική μεταστατική δυνατότητα του όγκου και στη χαμηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας για όψιμες μορφές της νόσου. Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης των ασθενών με προχωρημένο μελάνωμα δεν ξεπερνά το 18,0% και το μέσο προσδόκιμο ζωής είναι 7,8 μήνες. Η διάγνωση σε πρώιμο στάδιο της νόσου βελτιώνει σημαντικά την πρόγνωση.

Το μελάνωμα μπορεί να προκύψει τόσο από μελανοκύτταρα ορισμένων παραλλαγών σπίλων (δυσπλαστικός σπίλος, σπίλος του Reed, μελάνωση Dubreuil) όσο και de novo, δηλαδή σε αμετάβλητο δέρμα.

Σύμφωνα με το πρότυπο για την παροχή πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης για κακοήθη νεοπλάσματα του δέρματος (μελάνωμα, καρκίνος) στάδια I-IV (εξέταση προκειμένου να καθοριστεί η διάγνωση της νόσου και να προετοιμαστούν για αντικαρκινική θεραπεία), εγκεκριμένα με Διάταγμα του Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας της 20ης Δεκεμβρίου 2012 Αρ. 1143n, χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες μέθοδοι εξέτασης: εξέταση δέρματος, δερματοσκόπηση, κυτταρολογικές, μορφολογικές (ιστολογικές) μελέτες.

Ωστόσο, στη βιβλιογραφία, δεν δίνεται αρκετή προσοχή στο πρόβλημα της διάγνωσης του μελανώματος στα αρχικά στάδια της ανάπτυξής του, στην περιγραφή των πρώιμων διαγνωστικών σημείων. Η ενεργή ενημέρωση του πληθυσμού και των ιατρών διαφόρων προφίλ σχετικά με τον πιθανό κίνδυνο των μελαγχρωματικών σχηματισμών του δέρματος αυξάνει τον αριθμό των επισκέψεων ασθενών και την ανίχνευση αυτής της νόσου στα πρώιμα στάδια λόγω αυξημένης ογκολογικής εγρήγορσης.

Το 1994, τρία συστήματα αξιολόγησης (Πρόγραμμα Μελανώματος ΠΟΥ) προτάθηκαν για τη διαφορική διάγνωση του μελανώματος, συμπεριλαμβανομένου του αλγόριθμου ABCD, του συστήματος της Γλασκώβης 7 σημείων και του κανόνα FIGARO.

Ο κανόνας ABCD αναπτύχθηκε από τον R. Friedman (1985) και περιλαμβάνει μια αξιολόγηση ενός μελαγχρωματικού νεοπλάσματος δέρματος σε τέσσερις παραμέτρους: Α (ασυμμετρία) - ασυμμετρία του μελαγχρωματικού σχηματισμού. Β (σύνορα) - άνισα περιγράμματα. C (χρώμα) - χρωματικές παραλλαγές. D (διάμετρος) - διάμετρος. Με τις αναδυόμενες αλλαγές στον υπάρχοντα μελανοκυτταρικό σπίλο, οι συγγραφείς εστιάζουν στα ακόλουθα πρώιμα «ανησυχητικά» κλινικά συμπτώματα πιθανής κακοήθειας (κριτήρια ABCD για μελάνωμα): Α - το ήμισυ της εστίας δεν είναι παρόμοιο με το άλλο. Β - τα όρια της εστίασης είναι οδοντωτά, με τη μορφή ενός "ψευδούς ποδιού". C - διάφορα χρώματα και αποχρώσεις. D - η διάμετρος κατά μήκος του μακρύτερου άξονα της εστίασης είναι μεγαλύτερη από 6 mm. Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου αυξάνεται χρησιμοποιώντας ένα πρόσθετο κριτήριο Ε (εξέλιξη): εκτίμηση τέτοιων αλλαγών στο νεόπλασμα από τον ασθενή και τον γιατρό, όπως το σχήμα, το μέγεθος, το χρώμα, η εμφάνιση έλκους, η αιμορραγία κατά την τελευταία έτος. Οι αναφερόμενες αντικειμενικές κλινικές αλλαγές μπορεί να συνοδεύονται από υποκειμενικά σημεία, συμπεριλαμβανομένων παραπόνων για τα «συναισθήματα» του σπίλου, παραισθησία, ήπιο κνησμό. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η ευαισθησία της κλινικής διάγνωσης του μελανώματος χρησιμοποιώντας τον κανόνα ABCD κυμαίνεται από 57,0% έως 90,0%, η ειδικότητα κυμαίνεται από 59,0% έως 90,0%. Η παρουσία τριών ή περισσότερων σημείων μαρτυρεί υπέρ κακοήθους νεοπλάσματος.

Το σύστημα της Γλασκώβης 7 σημείων, που αναπτύχθηκε από ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Γλασκώβης (Σκωτία) το 1989, περιλαμβάνει τη μελέτη επτά σημείων νεοπλάσματος, τρία από τα οποία είναι τα κύρια, συγκεκριμένα: 1) αλλαγή μεγέθους, όγκου. 2) αλλαγή στο σχήμα, το σχήμα. 3) αλλαγή χρώματος? καθώς και πρόσθετα, όπως: 4) φλεγμονή. 5) κρούστα ή αιμορραγία. 6) αλλαγή στις αισθήσεις, ευαισθησία. 7) διάμετρος μεγαλύτερη από 7 mm. Σύμφωνα με μελέτες, η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται από 79,0% έως 100,0%.

Ο κανόνας FIGARO προτάθηκε από τον T. Fitzpatrick και περιλαμβάνει έξι σημάδια μελανώματος: Ф — κυρτό σχήμα — υπερυψωμένο πάνω από το επίπεδο του δέρματος, το οποίο απεικονίζεται καλύτερα με πλευρικό φωτισμό. I - αλλαγή μεγέθους. G - ακανόνιστα όρια, "οδοντωτές άκρες". Α - ασυμμετρία? P — μεγάλες διαστάσεις, διάμετρος όγκου που υπερβαίνει τη διάμετρο ενός μολυβιού (6 mm). O - ανομοιόμορφος χρωματισμός, τυχαία εντοπισμένες καφέ, μαύρες, γκρι, ροζ και λευκές περιοχές.

Δυτικοί ερευνητές σημειώνουν την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων για την έγκαιρη διάγνωση του μελανώματος του δέρματος, συμπεριλαμβανομένης της διδασκαλίας των ασθενών στην αυτοεξέταση και την τακτική ιατρική παρακολούθηση των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο. Έτσι, η Αμερικανική Ακαδημία Δερματολογίας (AAD) συνιστά μια ετήσια εξέταση από δερματολόγο, η οποία θα πρέπει να συμπληρώνεται από μια μηνιαία αυτοεξέταση. Από το 1999, με πρωτοβουλία Βέλγων δερματολόγων, έχει αναπτυχθεί η εκστρατεία για την Ημέρα Διάγνωσης Μελανώματος, η οποία εξακολουθεί να διεξάγεται τακτικά σε ευρωπαϊκές χώρες και από το 2004 στη Ρωσία. Σκοπός της εκδήλωσης αυτής είναι να προσελκύσει την προσοχή του πληθυσμού στα θέματα πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης των όγκων του δέρματος στα αρχικά στάδια, μαζική προσιτή εξέταση του πληθυσμού.

Το διάταγμα του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, της 3ης Φεβρουαρίου 2015, αριθ. των κακοήθων όγκων του δέρματος (MST) μπορεί να επιτευχθεί με έγκαιρη διάγνωση. Λόγω του γεγονότος ότι με πάχος όγκου Breslow μικρότερο από 1 mm, το νεόπλασμα δεν έχει χαρακτηριστική κλινική εικόνα, όπως στην περίπτωση μιας μη μελαγχρωματικής μορφής, οι ερευνητές εντόπισαν τρεις ομάδες ασθενών για την ανάπτυξη MSC. , το οποίο θα πρέπει να υπόκειται σε ιατροφαρμακευτική παρατήρηση από δερματοαφενειρολόγους. Η ομάδα εξαιρετικά υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει άτομα με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: φωτότυπο δέρματος Ι και ηλικία άνω των 45 ετών, φωτότυπο δέρματος ΙΙ και ηλικία άνω των 65 ετών, κόκκινα μαλλιά, οικογενειακό ιστορικό μελανώματος, περισσότερους από 100 μελανοκυτταρικούς σπίλους ή περισσότερους από 10 δυσπλαστικούς σπίλους. ιστορικό μελανώματος, ιστορικό καρκίνου του δέρματος ή περισσότερες από 20 ηλιακές κερατώσεις. Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει άτομα με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: φωτότυπο δέρματος Ι και ηλικία από 25 έως 45 ετών, φωτότυπο δέρματος ΙΙ και ηλικία από 45 έως 65 ετών, φωτότυπο δέρματος ΙΙΙ και ηλικία άνω των 65 ετών, μπλε μάτια, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου δέρματος , πολλαπλό ιστορικό επεισοδίων ηλιακών εγκαυμάτων. Η ομάδα μέτριου κινδύνου περιλαμβάνει άτομα με φωτότυπο δέρματος I-V άνω των 45 ετών με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων ηλιακού εγκαύματος.

Μία από τις μεθόδους μη επεμβατικής διάγνωσης του μελανώματος του δέρματος είναι η δερματοσκόπηση. Στο Διάταγμα του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, της 15ης Νοεμβρίου 2012, αριθ. το ιατρείο δερματοαφενειρολόγου. Η μέθοδος δερματοσκόπησης καθιστά δυνατή την υποψία ΜΟΚ στα αρχικά στάδια με βάση την οπτικοποίηση της επιδερμίδας, της δερμο-επιδερμικής συμβολής και του θηλώδους δέρματος σε μεγέθυνση 10 φορές. Ένας από τους απλούς και προσβάσιμους αλγόριθμους για τη δερμοσκοπική εξέταση είναι ένα σύστημα βαθμολόγησης τριών σημείων που προτείνεται από τους S. Chimenti, P. Soyer, G. Argenziano (2001). Σύμφωνα με αυτόν τον αλγόριθμο, αξιολογείται η ασυμμετρία του νεοπλάσματος, η παρουσία ενός άτυπου δικτύου χρωστικών και ενός μπλε-λευκού πέπλου.

Στην περιοχή Sverdlovsk, η δρομολόγηση των ασθενών με ύποπτους κακοήθεις όγκους, συμπεριλαμβανομένων των κακοήθων όγκων οπτικής εντόπισης (MVL), καθορίζεται με την εντολή του Υπουργείου Υγείας της SO No. ιατρική περίθαλψη για τον ενήλικο πληθυσμό της περιοχής Sverdlovsk στον τομέα της ογκολογίας». Σύμφωνα με το κανονιστικό έγγραφο, η ανίχνευση κακοήθων όγκων και προκαρκινικών ασθενειών ανατίθεται σε ιατρούς από το στάδιο των μαιευτικών σταθμών feldsher, ιατρικών ιδρυμάτων που παρέχουν πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας με μετέπειτα παραπομπή σε εξειδικευμένους ειδικούς.

Η έγκαιρη διάγνωση του πρώιμου ιάσιμου μελανώματος είναι σπάνια, επομένως η προσοχή των γιατρών στα «μικρά διαγνωστικά σημεία» του ελάχιστου μελανώματος είναι μεγάλης σημασίας για τη βελτίωση της πρόγνωσης αυτής της νόσου. Παρουσιάζουμε κλινικά παραδείγματα ασθενών με μελάνωμα που έχουν διαγνωστεί σε διάφορα στάδια της νόσου.

Κλινική περίπτωση #1

Η ασθενής Ζ., 31 ετών, πήγε σε έναν δερματοφλεβολόγο για ατοπική δερματίτιδα στο παιδί της, θεωρούσε τον εαυτό της υγιή. Ο γιατρός επέστησε την προσοχή σε ένα καφέ νεόπλασμα στο δέρμα του ώμου.

Αντικειμενικά: στο δέρμα της πρόσθιας επιφάνειας του δεξιού ώμου υπάρχει χρωματισμένη ωχρά κηλίδα ακανόνιστου σχήματος, ασύμμετρη, με δυσδιάκριτα όρια, διαφόρων χρωμάτων από ανοιχτό καφέ έως μαύρο, με έκκεντρη υπερμελάγχρωση, διαμέτρου 10 mm (σύμφωνα με το ABCD σύστημα, 5 βαθμοί). Στη δερματοσκόπηση, ένα νεόπλασμα μελανοκυτταρικής φύσης, ασύμμετρης δομής και δομής, έχει ένα άτυπο δίκτυο χρωστικών, λευκές-μπλε δομές (3 σημεία σύμφωνα με αλγόριθμο τριών σημείων). Παραπέμφθηκε σε ογκολόγο με προκαταρκτική διάγνωση: «C43.6 Κακοήθη μελάνωμα του άνω άκρου, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής της άρθρωσης του ώμου (;)». Όταν εξετάστηκε από ογκολόγο, πραγματοποιήθηκε πλήρης βιοψία εκτομής του σχηματισμού όγκου, με εσοχή από την άκρη του όγκου, ακολουθούμενη από μορφολογική μελέτη του υλικού.

Παθολογική περιγραφή: ασύμμετρη συνολική δομή, άτυπα μελανοκύτταρα που εντοπίζονται στην επιδερμίδα κυρίως στο άνω θηλώδες χόριο με μόνο πυρηνικό πλειομορφισμό και φωλιές. Συμπέρασμα: μελαγχρωματικό μελάνωμα, επίπεδο εισβολής σύμφωνα με τον Clark II, πάχος μικρότερο από 1 mm σύμφωνα με τον Breslow, χωρίς έλκος (Εικ. 1a, b).

Αυτή η περίπτωση καταδεικνύει χαρακτηριστικές αλλαγές στην κλινική εικόνα, δερμοσκοπικά σημάδια μελανώματος δέρματος απουσία υποκειμενικών παραπόνων από τον ασθενή.

Κλινική περίπτωση #2

Ασθενής Α., 67 ετών, συνταξιούχος, κάτοικος χωριού. Ανεξάρτητα απευθύνθηκε σε δερματολόγο στον τόπο κατοικίας. Σύμφωνα με την ασθενή, πριν από έξι μήνες παρατήρησε υποκειμενικές αισθήσεις όπως η παραισθησία του χρωστικού σπίλου στην πλάτη.

Αντικειμενικά: στο δέρμα της πλάτης υπάρχουν πολλά οζίδια ανοιχτού καφέ και καφέ χρώματος, στρογγυλού ή ωοειδούς σχήματος, με ξεκάθαρα όρια, διαμέτρου 0,3 cm έως 2,0 cm, που αντιστοιχούν κλινικά σε σμηγματορροϊκά κερατώματα. Στην περιοχή της άρθρωσης του αριστερού ώμου, απεικονίζεται ένα νεόπλασμα που διαφέρει από τα άλλα - το «σύμπτωμα του άσχημου παπιού», η αναγνώριση άτυπων, διαφορετικών σε εμφάνιση από τους υπόλοιπους, μελάγχρωσης σχηματισμών στον ασθενή. Αυτό το στοιχείο αντιπροσωπεύεται από μια χρωματισμένη βλατίδα ακανόνιστου σχήματος, ασύμμετρη, με ανομοιόμορφες άκρες, πολύχρωμο χρώμα, με έκκεντρη εστία υπερμελάγχρωσης, διαμέτρου 14 mm (σύμφωνα με το σύστημα ABCD, 5 σημεία). Όταν αξιολογήθηκε με έναν αλγόριθμο τριών σημείων, μια δερματοσκοπική εξέταση αποκάλυψε τρία σημάδια, όπως ασυμμετρία στη δομή και δομή, ένα άτυπο δίκτυο χρωστικών και γαλανόλευκες δομές στο άνω μέρος του νεοπλάσματος. Παραπέμφθηκε σε ογκολόγο με προκαταρκτική διάγνωση: «C43.5 Κακοήθη μελάνωμα του κορμού (?), (L82) σμηγματορροϊκή κεράτωση». Όταν εξετάστηκε από ογκολόγο, πραγματοποιήθηκε πλήρης βιοψία εκτομής του σχηματισμού όγκου, με εσοχή από την άκρη του όγκου, ακολουθούμενη από μορφολογική μελέτη του υλικού. Συμπέρασμα: μελαγχρωματικό μελάνωμα, επίπεδο εισβολής σύμφωνα με τον Clark II, πάχος μικρότερο από 1 mm σύμφωνα με τον Breslow, χωρίς εξέλκωση (Εικ. 2a, b, c).

Κλινική περίπτωση #3

Ασθενής Σ., 71 ετών, συνταξιούχος, κάτοικος χωριού. Παρατήρησα ένα σχηματισμό στο δέρμα της πλάτης πριν από τρεις μήνες, όταν το νεόπλασμα άρχισε να παρεμβαίνει στο να βάλεις ρούχα. Δεν ζήτησε ιατρική βοήθεια. Το νεόπλασμα αυξήθηκε γρήγορα σε μέγεθος, άρχισε να αιμορραγεί, καλυμμένο με κρούστα, μετά από 1,5 μήνα, η αλοιφή Acyclovir εφαρμόστηκε εξωτερικά μόνη της για δύο εβδομάδες χωρίς αποτέλεσμα. Έκανα αίτηση στην περιφερειακή πολυκλινική σε έναν ογκολόγο, από όπου με έστειλαν στο GBUZ SO SOOD. Αντικειμενικά: στο δέρμα του άνω τρίτου της πλάτης υπάρχει θολωτό οζίδιο με υπερκεράτωση στην επιφάνεια, διαμέτρου 10 cm με περιεστιακή φλεγμονή του δέρματος. Όταν εξετάστηκε από ογκολόγο, πραγματοποιήθηκε πλήρης βιοψία εκτομής του σχηματισμού όγκου, με εσοχή από την άκρη του όγκου, ακολουθούμενη από μορφολογική μελέτη του υλικού. Παθολογική περιγραφή του δείγματος: οζώδης πολλαπλασιασμός άτυπων μελανοκυττάρων, ένθετη διάταξη κυττάρων, πυρηνικός πλειομορφισμός και άφθονο κυτταρόπλασμα. Συμπέρασμα: μελαγχρωματικό μελάνωμα, επίπεδο εισβολής Clark II, πάχος Breslow 0,5 cm, με εξέλκωση. Εφιστά την προσοχή ότι αυτός ο ασθενής βρίσκεται υπό ιατροφαρμακευτική παρακολούθηση από γενικό ιατρό για βρογχικό άσθμα. επισκεπτόταν γιατρό 2-3 φορές το χρόνο, διενεργήθηκε ακρόαση, ωστόσο, δεν παραπέμφθηκε για διαβούλευση με δερματοαφενεσιολόγο ή ογκολόγο προκειμένου να προσδιοριστεί ο βαθμός κινδύνου ανάπτυξης MSC.

Έτσι, η άκαιρη διάγνωση του μελανώματος οφείλεται στην έλλειψη υποκειμενικών αισθήσεων στους ασθενείς στα πρώιμα στάδια της νόσου, υποδηλώνει ανεπαρκές επίπεδο αντικαρκινικής προπαγάνδας στον πληθυσμό και ογκολογικό γραμματισμό των ιατρών στο γενικό ιατρικό δίκτυο. Τα αποτελέσματα της μελέτης τεκμηριώνουν την ανάγκη ανάπτυξης πρόσθετων ιατρικών και οργανωτικών τεχνολογιών για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του MSC.

Βιβλιογραφία

Demidov L. V., Utyashev I. A., Kharkevich G. Yu.Προσεγγίσεις στη διάγνωση και θεραπεία του μελανώματος του δέρματος: η εποχή της εξατομικευμένης ιατρικής // Consilium medicum (παράρτημα). 2013; 2-3:42-47.
Telfer N. R., Colver G. B., Morton C. A.Οδηγίες για τη διαχείριση του βασικοκυτταρικού καρκινώματος. Κέντρο Δερματολογίας, Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust - Μάντσεστερ: Salford Royal Hospitals NHS Foundation Trust, 2012.
Chervonnaya L.V.Μελαγχρωματικοί όγκοι του δέρματος. Μ.: GEOTAR-Media, 2014. 224 σελ.: ill.
Λαμότκιν Ι. Α.Μελανοκυτταρικές και μελανινικές δερματικές βλάβες: Εγχειρίδιο. Ατλας. Μ.: Εκδοτικός Οίκος BINOM, 2014. 248 σελ.: 299 ill.
Tyulyandin S. A., Perevodchikova N. I., Nosov D. A.Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ιατρικής Ογκολογίας (ESMO). Μ.: Εκδοτική ομάδα RONTS im. N. N. Blokhin RAMS, 2010. 436 σελ.
Kaprin A. D., Starinsky V. V., Petrov G. V.Κακοήθη νεοπλάσματα στη Ρωσία το 2014 (νοσηρότητα και θνησιμότητα). Μόσχα: MNIOI im. P. A. Herzen - υποκατάστημα του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος "NMIRC" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, 2016. 250 σελ.: ill.
Chissov V. I., Starinsky V. V., Petrov G. V.Κακοήθη νεοπλάσματα στη Ρωσία το 2009 (νοσηρότητα και θνησιμότητα). Μ.: FGU «MNIOI im. P. A. Herzen του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσίας, 2011. 260 σελ.: ill.
Shlyakhtunov E. A.Καρκίνος του δέρματος: η τρέχουσα κατάσταση του προβλήματος // Δελτίο του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου του Vitebsk. 2014. V. 13. No. 3. S. 20-28.
Leiter U., Eigentler, T., Garbe C.Επιδημιολογία του καρκίνου του δέρματος. Προόδους στην Πειραματική Ιατρική και Βιολογία. 2014. Τόμ. 810. Αρ. 120. Σ 40-43.
Rogers H. W., Weinstock M. A., Feldman S. R. et al. Εκτίμηση επίπτωσης του μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος (κερατινοκυτταρικά καρκινώματα) στον πληθυσμό των ΗΠΑ, 2012. JAMA Dermatology. 2015, DOI: 10.1001 // Jamadermatol. 2015. 1187.
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S.Έλεγχος μελανώματος: Ένα σχέδιο για τη βελτίωση της έγκαιρης ανίχνευσης // Ann Med. 2016, 25 Φεβρουαρίου: 1-7.
Vecchiato A., Zonta E., Campana L., Dal Bello G., Rastrelli M., Rossi C. R., Alaibac M.Μακροπρόθεσμη επιβίωση ασθενών με διηθητικό υπερ-λεπτό δερματικό μελάνωμα: Αναδρομική ανάλυση ενός κέντρου // Ιατρική (Βαλτιμόρη). Ιαν 2016; 95(2): e2452.

M. A. Ufimtseva*, 1,Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
V. V. Petkau**, υποψήφιος ιατρικών επιστημών
A. S. Shubina*
D. E. Emelyanov**, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών
A. V. Dorofeev**, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
Κ. Ν. Σοροκίνα*, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών

* FGBOU VO FGBOU VO UGMU MZ F,Αικατερινούπολη
** GBUZ SO SOOD,Αικατερινούπολη

Το ποσοστό επίπτωσης κυμαίνεται από 3-5 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμό ετησίως στις μεσογειακές χώρες έως 12-25 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμό ετησίως στη Βόρεια Ευρώπη και συνεχίζει να αυξάνεται. Η αύξηση της επίπτωσης τις τελευταίες δεκαετίες οφείλεται τουλάχιστον εν μέρει στην αύξηση της δόσης της υπεριώδους ακτινοβολίας (UV) που λαμβάνει ο πληθυσμός με γενετική προδιάθεση. Οι αναλογίες θνησιμότητας/νοσηρότητας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των χωρών της Δυτικής και της Ανατολικής Ευρώπης, υποδηλώνοντας την ανάγκη για βελτιωμένη πρόληψη, ειδικά στις χώρες της Ανατολικής Ευρώπης. Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας στο μελάνωμα είναι η υπεριώδης ακτινοβολία. Η πρόληψη της υπερβολικής έκθεσης, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αντηλιακού, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης μελανώματος του δέρματος.

Διαγνωστικά

Οι ύποπτοι σχηματισμοί χαρακτηρίζονται από ασυμμετρία, δυσδιάκριτα όρια, ανομοιόμορφο χρώμα, καθώς και αλλαγή χρώματος, επιπέδου και μεγέθους τους τελευταίους μήνες (κανόνας ABCD). Επί του παρόντος, πολλά πρωτογενή νεοπλάσματα έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm. Η έννοια «άσχημο παπάκι», στην οποία όλοι οι σπίλοι στο σώμα ενός συγκεκριμένου ατόμου είναι παρόμοιοι μεταξύ τους, ενώ το μελάνωμα δεν ταιριάζει με αυτό το μοτίβο, αυξάνει τις πιθανότητες έγκαιρης διάγνωσης.

Η δερματοσκόπηση που γίνεται από έμπειρο ιατρό αυξάνει τη διαγνωστική βεβαιότητα. Η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα μιας πλήρους βιοψίας εκτομής του όγκου, με εσοχή από την άκρη του όγκου, ακολουθούμενη από μορφολογική εξέταση του υλικού σε εξειδικευμένο ίδρυμα.

Το ιστολογικό συμπέρασμα πρέπει να είναι σύμφωνο με την ταξινόμηση της Αμερικανικής Μικτής Επιτροπής για τον Καρκίνο (AJCC)

και περιλαμβάνουν τις ακόλουθες πληροφορίες: – μέγιστο πάχος όγκου σε mm (από Breslow).

– ρυθμός μίτωσης, εάν το πάχος του όγκου είναι μικρότερο από 1 mm.

- παρουσία έλκους.

- την παρουσία και τη σοβαρότητα των σημείων παλινδρόμησης.

– απόσταση από τα άκρα της εκτομής.

Επιπλέον, είναι απαραίτητο να υποδεικνύεται η εντόπιση, συμπεριλαμβανομένης της εξωδερμικής (βλεννογόνος και επιπεφυκότας), ο βαθμός έκθεσης στην ηλιακή

ακτίνες και τον τύπο του μελανώματος (επιφανειακό μελάνωμα, κακοήθης φακοειδής φακός, ακραίο φακοειδές μελάνωμα, οζώδες μελάνωμα). Σπάνια, το μελάνωμα μπορεί να προκύψει από δερματικά μελανοκύτταρα (κακοήθης μπλε σπίλος).

Στην περίπτωση του επιφανειακού και οζώδους μελανώματος, πιο συχνά υπάρχουν ΜΠΡΑΦ-και NRAS-μεταλλάξεις, και στο μελάνωμα και το μελάνωμα ακραίου φακού

οι βλεννογόνοι της γεννητικής περιοχής είναι πιο συχνοί c-kit-μεταλλάξεις.

Το τεστ γενετικής μετάλλαξης είναι υποχρεωτικό σε ασθενείς προχωρημένου σταδίου (III ή IV) και συνιστάται ιδιαίτερα για υψηλά

κίνδυνος σε εξαιρέσιμα στάδια IIC, IIIB-IIIC. Εάν ο όγκος είναι άγριου τύπου ΜΠΡΑΦ, μπορείτε να εξετάσετε το ενδεχόμενο δοκιμής για μεταλλάξεις σε NRASκαι c-kit.

Θεραπεία εντοπισμένου μελανώματος

0,5 cm για μελάνωμα επί τόπου;

1 cm για πάχος όγκου<2 мм;

2 cm για όγκο πάχους >2 mm.

Τροποποιημένες επιλογές εκτομής για τη διατήρηση της λειτουργίας στο μελάνωμα του ακραίου οστού και τον εντοπισμό του μελανώματος στο πρόσωπο θα πρέπει να εκτελούνται χρησιμοποιώντας μικρογραφικές τεχνικές.

Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα είναι απαραίτητη για την ακριβή σταδιοποίηση του μελανώματος πάχους >1 mm. Βιοψία γίνεται επίσης εάν ο όγκος είναι >0,75 mm και υπάρχουν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου όπως εξέλκωση και υψηλό ποσοστό μίτωσης (pT1b). Εάν επηρεαστεί ο "φρουρός" λεμφαδένας, είναι δυνατή η πλήρης λεμφαδενεκτομή των περιφερειακών λεμφαδένων, αυτή η διαδικασία πρέπει να εκτελείται μόνο σε εξειδικευμένα ιδρύματα και δεν υπάρχουν αξιόπιστες ενδείξεις ότι βελτιώνει τη συνολική επιβίωση.

Η επικουρική ιντερλευκίνη-χημειοθεραπεία, ο εμβολιασμός όγκου, η ανοσοχημειοθεραπεία, οι αναστολείς BRAF είναι πειραματικές θεραπείες και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

Η πιθανότητα ακτινοθεραπείας θα πρέπει να εξετάζεται σε περίπτωση ανεπαρκούς εκτομής των ορίων του όγκου από τον τύπο της κακοήθους φακής, ανεπαρκούς εκτομής (R1) μεταστάσεων μελανώματος, εκτομής βλαβών που καταλαμβάνουν χώρο.

Θεραπεία τοπικών σταδίων του μελανώματος

Σε περίπτωση μεμονωμένης βλάβης περιφερειακών λεμφαδένων, πραγματοποιείται ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός· η αφαίρεση μόνο του προσβεβλημένου λεμφαδένα δεν αρκεί.

Πριν από τη μετάβαση σε πιο επιθετική χειρουργική θεραπεία, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το στάδιο της διαδικασίας του όγκου, να απεικονιστεί ο όγκος (CT, MRI) και να αποκλειστούν οι απομακρυσμένες μεταστάσεις. Εάν ο όγκος είναι ανεγχείρητος, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλες θεραπείες όπως η ηλεκτροχημεία ή η ιοθεραπεία (Talimogene laherparepvec, T-Vec), αλλά αυτές θα πρέπει κατά προτίμηση να γίνονται σε κλινικές δοκιμές.

Χειρουργική αφαίρεση ή στερεοτακτική ακτινοθεραπεία συνιστάται σε περίπτωση μεμονωμένης μετάστασης σε παρεγχυματικά όργανα, καθώς και στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Παρουσία μεταστάσεων μεταστάσεων ή μη εγχειρήσιμων πρωτογενών όγκων των άκρων, μπορεί να πραγματοποιηθεί απομονωμένη περιφερειακή αιμάτωση του άκρου με μελφαλάνη ή/και παράγοντα νέκρωσης όγκου, αυτή η θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα ιδρύματα, καθώς απαιτεί εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ακτινοθεραπεία, ηλεκτροχημειοθεραπεία και ενδοτραυματική θεραπεία με αντιγραφή T-VE.

Θεραπεία μεταστατικού μελανώματος (στάδιο IV)

Νέες θεραπευτικές στρατηγικές που χρησιμοποιούν ανοσοθεραπεία με φάρμακα που δρουν στους αναστολείς της ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων έχουν δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα. Αναστολείς των υποδοχέων CTLA-4 όπως το ipilimumab, οι αναστολείς PD-1 όπως το nivolumab και το pembrolizumab και εκλεκτικοί αναστολείς BRAF όπως το vemurafenib, το encorafenib και το dabrafenib (μόνοι ή σε συνδυασμό με MAPK/ERK kinase inhibitors, MEK, MEK, cobimetinib και trametinib) έχουν εντυπωσιακή αντικαρκινική δράση. Έτσι, η ανοσοθεραπεία και οι αναστολείς κινάσης είναι οι κύριοι στη συστηματική θεραπεία του μελανώματος.

Οι ιστοί όγκου, κυρίως μεταστατικοί, θα πρέπει να εξετάζονται για την παρουσία της μετάλλαξης BRAF V600. Εάν δεν εντοπιστεί μια τέτοια μετάλλαξη, τότε συνιστάται η εξέταση των ιστών για την παρουσία μεταλλάξεων.

NRAS, c-kit, GNA11ή GNAQ, που διευκολύνει τη χρήση συγκεκριμένης στοχευμένης θεραπείας ή βοηθά στην παραπομπή του ασθενούς σε κατάλληλες κλινικές δοκιμές. Υπάρχουν πρώιμα στοιχεία από κλινικές δοκιμές φάσης ΙΙ ότι σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα με τη μετάλλαξη NRASη θεραπεία με αναστολείς ΜΕΚ μπορεί να είναι επιτυχής. Η πρόσθετη ανάλυση της έκφρασης του PD-L1 θα βοηθήσει στον εντοπισμό ασθενών για τους οποίους η θεραπεία με αντι-PD-1 θα ήταν πιο αποτελεσματική.

Ταυτόχρονα, η βέλτιστη προσέγγιση στη θεραπεία 1ης γραμμής είναι η χρήση αντισωμάτων anti-PD-1 και, σε περίπτωση μετάλλαξης ΜΠΡΑΦ, συνδυασμοί αναστολέων BRAF και MEK. Ο συνδυασμός αναστολέων BRAF και ΜΕΚ δείχνει υψηλό ποσοστό αντικειμενικής απόκρισης (70%), επαγωγή ταχείας απόκρισης που σχετίζεται με έλεγχο των συμπτωμάτων και επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου περίπου 12 μηνών. Τα αντισώματα anti-PD-1 και, σε μικρότερο βαθμό, το ipilimumab παρουσιάζουν παρατεταμένη ανταπόκριση αλλά έχουν χαμηλότερο ποσοστό απόκρισης.

Το ipilimumab θεωρείτο προηγουμένως το πρότυπο περίθαλψης σε ασθενείς με άγριου τύπου ΜΠΡΑΦμε βάση τα ποσοστά επιβίωσης 1, 2 και 3 ετών άνω του 10%.

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων δοκιμών που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων anti-PD-1 και του ipilimumab, τα αντισώματα anti-PD-1 είναι προτιμότερα στην 1η γραμμή θεραπείας σε ασθενείς με άγριου τύπου ΜΠΡΑΦ.Τα αντισώματα κατά του PD-1 έχουν επίσης αποδειχθεί αποτελεσματικά σε ασθενείς με άλλες μεταλλάξεις ΜΠΡΑΦ.Επίσης, η χρήση αντισωμάτων anti-PD-1 συνιστάται ως θεραπεία 2ης γραμμής σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας του ipilimumab.

Σε μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που συνέκρινε τη θεραπεία με αντι-PD-1 με nivolumab και χημειοθεραπεία αναφοράς με δακαρβαζίνη (DTIC) σε ασθενείς άγριου τύπου ΜΠΡΑΦΤο ποσοστό επιβίωσης ενός έτους στην ομάδα του nivolumab ήταν υψηλότερο στο 72,9%, ενώ στην ομάδα DTIC ήταν 42,1%. Το nivolumab και το pembrolizumab έχουν καλό προφίλ ασφάλειας.

Και τα δύο φάρμακα συγκρίθηκαν με τυπικούς χημειοθεραπευτικούς παράγοντες 2ης γραμμής και έδειξαν ανώτερη αποτελεσματικότητα, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη επιβίωση χωρίς εξέλιξη.

Με βάση τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων δοκιμών, το pembrolizumab (10 mg/kg κάθε 2-3 εβδομάδες) έδειξε καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με το ipilimumab. Έτσι, η 6μηνη επιβίωση χωρίς εξέλιξη ήταν 47 έναντι 26,5% για το ipilimumab, η 12μηνη επιβίωση ήταν 70% και η ανταπόκριση στη θεραπεία ήταν 33% για το pembrolizumab, ενώ αυτοί οι δείκτες για το ipilimumab ήταν 58 και 11,9, αντίστοιχα.

Σε ασθενείς με συμπτωματικές μεταστάσεις που καταλαμβάνουν χώρο που προέρχονται από μελάνωμα με μετάλλαξη ΜΠΡΑΦΤο V600, αποδεκτό στη θεραπεία 1ης και 2ης γραμμής, είναι ένας συνδυασμός αναστολέων BRAF και MEK. Αυτός ο συνδυασμός δίνει μεγάλες πιθανότητες γρήγορης ανταπόκρισης και βελτιωμένη ποιότητα ζωής. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία βάσει των οποίων είναι δυνατόν να ληφθεί απόφαση σχετικά με την αλληλουχία συνταγογράφησης συνδυασμού αναστολέων BRAF και MEK σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα με μετάλλαξη ΜΠΡΑΦ V600. Ένας αυξανόμενος όγκος στοιχείων υποδηλώνει ότι η αναστολή του BRAF είναι αποτελεσματική ακόμη και μετά την ανοσοθεραπεία. Οι αναστολείς BRAF έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει εξέλιξη της νόσου ως απόκριση στη θεραπεία με αναστολείς κινάσης.

Οι αναστολείς κινάσης και τα αντισώματα ipilimumab και/ή αντι-PD-1 είναι ασφαλή ακόμη και σε ασθενείς με συμπτωματικές εγκεφαλικές μεταστάσεις και έχουν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικά.

Λόγω της συνεχούς βελτίωσης των θεραπειών και της ανάπτυξης νέων πειραματικών θεραπευτικών επιλογών για ασθενείς με προχωρημένο μεταστατικό μελάνωμα, συμπεριλαμβανομένης της συνδυαστικής θεραπείας με αντισώματα anti-CTLA-4 και anti-PD-1, συνιστάται η παραπομπή των ασθενών σε προχωρημένο εξειδικευμένο ιδρύματα που συμμετέχουν σε προγράμματα κλινικών δοκιμών μεγάλης κλίμακας.

Εάν δεν είναι δυνατή η συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές ή δεν υπάρχουν διαθέσιμα σύγχρονα φάρμακα, ο ασθενής μπορεί να συνταγογραφήσει κυτταροτοξικά φάρμακα όπως DTIC, τεμοζολομίδη, ταξάνες, φοτεμουστίνη, παράγωγα πλατίνας, κυτοκίνες (ιντερφερόνη, ιντερλευκίνη-2) και συνδυασμούς τους. Το DTIC εξακολουθεί να θεωρείται το φάρμακο αναφοράς σε αυτήν την κατάσταση. Η πολυχημειοθεραπεία με πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη ή σισπλατίνη, βινδεσίνη και DTIC στην περίπτωση μιας επιθετικής μεταστατικής διαδικασίας μπορεί να προσφέρει μια ως επί το πλείστον βραχυπρόθεσμη μερική απόκριση και σταθεροποίηση της νόσου σε σημαντικό αριθμό ασθενών. Παρά το υψηλότερο ποσοστό ανταπόκρισης, η πολυχημειοθεραπεία δεν βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης σε σύγκριση με τη μονοχημειοθεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ασθενείς με καλή λειτουργική κατάσταση και μεμονωμένες εκδηλώσεις της διεργασίας του όγκου μπορεί να ενδείκνυνται για χειρουργική εκτομή των σπλαχνικών μεταστάσεων.

Σκοπός της επέμβασης είναι η εκτομή R0. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η παρηγορητική ακτινοθεραπεία, ειδικά για συμπτωματικές εγκεφαλικές μεταστάσεις ή εντοπισμένες και επώδυνες οστικές μεταστάσεις. Στην εγκεφαλική μετάσταση, η στερεοταξική ακτινοβολία είναι προτιμότερη από την ακτινοβολία ολόκληρου του εγκεφάλου. Η στερεοτακτική ακτινοβολία είναι βέλτιστη στην περίπτωση προοδευτικής μετάστασης στον εγκέφαλο, εάν η συστηματική θεραπεία μπορεί να επιτύχει μερικό έλεγχο της νόσου.

Εξατομικευμένη ιατρική

Βιοδείκτες μεταλλάξεων σε γονίδια όπως NRAS, c-kit, ΜΠΡΑΦ, είναι ήδη απαραίτητα για την αποτελεσματική αντιμετώπιση ασθενών με προχωρημένο μελάνωμα. Η μελέτη πρόσθετων μεταλλάξεων και ο προσδιορισμός της συνολικής συχνότητάς τους μπορεί να αποκαλύψει πρόσθετους προγνωστικούς δείκτες στο εγγύς μέλλον. Με βάση πρόσφατα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα των αντισωμάτων αντι-PD-1 σε ασθενείς με μελάνωμα θετικό σε PDL-1, αυτός ο δείκτης, που προσδιορίζεται με ανοσοϊστοχημεία και αντικατοπτρίζει την παρουσία Τ κυττάρων στο μικροπεριβάλλον του όγκου, μπορεί σύντομα να γίνει σχετικός δείκτης. Θεωρείται ότι αλγόριθμοι για τη θεραπεία του προχωρημένου μελανώματος μπορούν να αναπτυχθούν στο παράδειγμα της τεκμηριωμένης ιατρικής στο πλαίσιο της στοχευμένης και ανοσοθεραπείας.

Ενημέρωση ασθενών και παρακολούθηση

Οι ασθενείς με μελάνωμα θα πρέπει να προειδοποιούνται να αποφεύγουν τα ηλιακά εγκαύματα και την παρατεταμένη έκθεση σε φυσική ή τεχνητή υπεριώδη ακτινοβολία σε μη προστατευμένο δέρμα. Θα πρέπει επίσης να εξετάζουν τακτικά το δέρμα τους και τους περιφερειακούς λεμφαδένες μόνοι τους. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για τον αυξημένο κίνδυνο μελανώματος στα μέλη της οικογένειάς τους.

Μετά τη θεραπεία, οι ασθενείς είναι υπό έλεγχο προκειμένου να ανιχνευθεί νωρίτερα η υποτροπή ή άλλοι όγκοι του δέρματος. Το υποτροπιάζον μελάνωμα αναπτύσσεται στο 8% των ασθενών εντός 2 ετών μετά την ανίχνευση του πρωτοπαθούς όγκου. Οι ασθενείς με μελάνωμα έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν άλλους όγκους του δέρματος. Οι ασθενείς με κακοήθη φακό έχουν 35% πιθανότητα να αναπτύξουν άλλες δερματικές βλάβες μέσα σε 5 χρόνια. Προς το παρόν, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη συχνότητα της παρατήρησης και το συνιστώμενο εύρος των εξετάσεων. Έτσι, σύμφωνα με μία από τις συστάσεις, τα τρία πρώτα χρόνια θα πρέπει να εξετάζονται κάθε 3 μήνες και στη συνέχεια κάθε 6-12 μήνες. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των επισκέψεων μπορούν να προσαρμοστούν ανάλογα με τους ατομικούς κινδύνους και τις ανάγκες του ασθενούς.

Σε ασθενείς με πάχος μελανώματος<2 мм очень низкий риск рецидива, и им достаточно общего клинического осмотра в процессе наблюдения.

Δεν συνιστάται η χρήση απεικονιστικών διαγνωστικών μεθόδων με τρόπο ρουτίνας.

Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποτροπής, συνιστάται να κάνουν υπερηχογράφημα λεμφαδένων, CT ή PET/PET-CT ολόκληρου του σώματος για έγκαιρη ανίχνευση υποτροπής της νόσου.

Εάν συνιστάται εξέταση αίματος, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αύξηση του S-100 ορού έχει υψηλότερη ειδικότητα για την εξέλιξη της νόσου από τη γαλακτική αφυδρογονάση.

Γενικές συστάσεις για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθηση ασθενών με μελάνωμα

Διαγνωστικά
Η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα μιας πλήρους βιοψίας εκτομής του όγκου που έχει εσοχή από την άκρη του όγκου.

Το ιστολογικό συμπέρασμα θα πρέπει να περιλαμβάνει δεδομένα για τον τύπο του μελανώματος, το πάχος, το ρυθμό μίτωσης στην περίπτωση του pT1, την παρουσία εξέλκωσης, την παρουσία και τη σοβαρότητα των σημείων οπισθοδρόμησης και την απόσταση από τα όρια της εκτομής.

Η φυσική εξέταση είναι υποχρεωτική, η οποία δίνει προσοχή σε άλλες ύποπτες μελαγχρωματικές βλάβες, δορυφόρους όγκου, μεταστάσεις, μεταστάσεις λεμφαδένων και απομακρυσμένες μεταστάσεις. Σε μελάνωμα με χαμηλό κίνδυνο pT1a, δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση, συνιστώνται μεταγενέστερες απεικονιστικές μελέτες για την αποσαφήνιση του σταδίου του μελανώματος.

Θεραπεία εντοπισμένων μορφών

Ευρεία εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου με περιθώριο 0,5 cm για μελανώματα επί τόπου, 1 cm - για όγκους με πάχος<2 мм и 2 см – для опухолей толщиной >2 mm.

Η βιοψία του φρουρού κόμβου γίνεται για μελάνωμα πάχους >1 mm και/ή εξέλκωση. Αυτή η διαδικασία θα πρέπει να συζητηθεί με έναν ασθενή pT1b με όγκο πάχους >0,75 mm.

Σε ασθενείς με εκτομή μελανώματος σταδίου ΙΙΙ, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο επικουρικής θεραπείας με ιντερφερόνη.

Η χειρουργική αφαίρεση ή η στερεοτακτική ακτινοβολία μιας τοπικής υποτροπής ή μιας μεμονωμένης απομακρυσμένης μετάστασης θα πρέπει να θεωρείται ως θεραπευτική επιλογή για την προώθηση του μακροχρόνιου ελέγχου της νόσου.

Θεραπεία μεταστατικού μελανώματος (στάδιο IV)

Σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα είναι απαραίτητος ο προσδιορισμός της παρουσίας μετάλλαξης ΜΠΡΑΦ V600 σε ιστούς μετάστασης (προτιμώμενο) ή πρωτοπαθή όγκο.

Επιλογές θεραπείας 1ης και 2ης γραμμής:

Αντισώματα anti-PD-1 και αντισώματα anti-CTLA-4 για όλους τους ασθενείς.

Συνδυασμός αναστολέων BRAF και ΜΕΚ σε ασθενείς με μετάλλαξη ΜΠΡΑΦ.

Εάν η συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές δεν είναι δυνατή ή δεν υπάρχουν διαθέσιμα τρέχοντα φάρμακα, τότε ενδείκνυται η μέτρια χρήση κυτταροτοξικών φαρμάκων όπως η δακαρβαζίνη ή η τεμοζολομίδη.

Ενημέρωση ασθενών και παρακολούθηση

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη συχνότητα της παρατήρησης και το συνιστώμενο εύρος των εξετάσεων.

Το άρθρο εκτυπώνεται σε συντομογραφία.

Δερματικό μελάνωμα: ESMO Clinical Practice Guidelines for διάγνωση,

θεραπεία και παρακολούθηση, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

Γ. Πενθερουδάκης & U. Keilholz, εκ μέρους του ESMO Guidelines

Επιτροπή, 2015. www.annonc.oxfordjournals.org

μεταφρασμένοΜεΑγγλικά. Ekaterina Marushko

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΡΩΣΙΚΗΣ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑΣ

ΣΕΙΡΑ

Σύμφωνα με το άρθρο 37 του ομοσπονδιακού νόμου της 21ης Νοεμβρίου 2011 N 323-FZ "Σχετικά με τις βασικές αρχές της προστασίας της υγείας των πολιτών στη Ρωσική Ομοσπονδία" (Collected Legislation of the Russian Federation, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Άρθ. 3442, 3446)

Εγώ διατάζω:

Έγκριση του προτύπου εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας για το μελάνωμα του δέρματος, τη γενίκευση και την υποτροπή της νόσου (χημειοθεραπευτική θεραπεία) σύμφωνα με το παράρτημα.

Υπουργός
V.I. Skvortsova

Εγγεγραμμένος
στο Υπουργείο Δικαιοσύνης
Ρωσική Ομοσπονδία
24 Δεκεμβρίου 2012
εγγραφής N 26319

Εφαρμογή. Πρότυπο για εξειδικευμένη φροντίδα για μελάνωμα δέρματος με γενίκευση ή υποτροπή της νόσου (χημειοθεραπευτική θεραπεία)

Εφαρμογή
με εντολή του Υπουργείου
φροντίδα υγείας
Ρωσική Ομοσπονδία
με ημερομηνία 24 Δεκεμβρίου 2012 N 604н

Πάτωμα:όποιος

Φάση:πρωταρχική διαδικασία

Στάδιο: IV

Επιπλοκές:ανεξάρτητα από επιπλοκές

Είδος ιατρικής περίθαλψης:εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη

Προϋποθέσεις για την παροχή ιατρικής περίθαλψης:ακίνητος

Μορφή ιατρικής βοήθειας:σχεδιασμένος

Μέσος χρόνος θεραπείας (αριθμός ημερών): 10

Κωδικός από ICD X *

________________

* Διεθνής Στατιστική Ταξινόμηση Νοσημάτων και Συναφών Προβλημάτων Υγείας, X αναθεώρηση.

Νοσολογικές μονάδες

C43 Κακοήθη μελάνωμα του δέρματος

1. Ιατρικά μέτρα για τη διάγνωση ασθένειας, πάθησης


Ραντεβού (εξέταση, συνεννόηση) με ειδικό γιατρό
Κωδικός ιατρικής υπηρεσίας
________________ Η πιθανότητα παροχής ιατρικών υπηρεσιών ή συνταγογράφησης φαρμάκων για ιατρική χρήση (ιατρικές συσκευές) που περιλαμβάνονται στο πρότυπο περίθαλψης, η οποία μπορεί να λάβει τιμές από 0 έως 1, όπου το 1 σημαίνει ότι αυτό το συμβάν πραγματοποιείται από το 100% των ασθενών που αντιστοιχούν σε αυτό το μοντέλο, και οι αριθμοί είναι μικρότεροι από 1 - το ποσοστό των ασθενών που καθορίζεται στο πρότυπο περίθαλψης με σχετικές ιατρικές ενδείξεις.
	Πρωτογενές ραντεβού (εξέταση, διαβούλευση) με ογκολόγο



Κωδικός ιατρικής υπηρεσίας	Όνομα ιατρικής υπηρεσίας	Μέση συχνότητα παράδοσης	Μέσος ρυθμός συχνότητας εφαρμογής
	Γενική (κλινική) εξέταση αίματος αναλυτικά
	Γενική θεραπευτική βιοχημική εξέταση αίματος
	Γενική ανάλυση ούρων


Μέθοδοι ενόργανης έρευνας
Κωδικός ιατρικής υπηρεσίας	Όνομα ιατρικής υπηρεσίας	Μέση συχνότητα παράδοσης	Μέσος ρυθμός συχνότητας εφαρμογής
	Υπερηχογραφική εξέταση μαλακών ιστών (μία ανατομική ζώνη)
	Υπερηχογραφική εξέταση των λεμφαδένων (μία ανατομική ζώνη)
	Υπερηχογραφική εξέταση των κοιλιακών οργάνων (σύνθετη)
	Υπερηχογραφική εξέταση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
	Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με σκιαγραφικό
	Ακτινογραφία του προσβεβλημένου τμήματος του σκελετού
	Αξονική τομογραφία οργάνων θώρακα
	Σπειροειδής αξονική τομογραφία θωρακικής κοιλότητας
	Αξονική τομογραφία κοιλιακής κοιλότητας και οπισθοπεριτοναϊκού χώρου με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό bolus
	Σπινθηρογράφημα οστών

2. Ιατρικές υπηρεσίες για τη θεραπεία ασθένειας, κατάστασης και έλεγχος θεραπείας


Υποδοχή (εξέταση, διαβούλευση) και επίβλεψη ειδικού γιατρού
Κωδικός ιατρικής υπηρεσίας	Όνομα ιατρικής υπηρεσίας	Μέση συχνότητα παράδοσης	Μέσος ρυθμός συχνότητας εφαρμογής
	Καθημερινή εξέταση από ογκολόγο με επίβλεψη και φροντίδα μεσαίου και κατώτερου ιατρικού προσωπικού στο τμήμα του νοσοκομείου


Εργαστηριακές μέθοδοι έρευνας
Κωδικός ιατρικής υπηρεσίας	Όνομα ιατρικής υπηρεσίας	Μέση συχνότητα παράδοσης	Μέσος ρυθμός συχνότητας εφαρμογής
	Γενική (κλινική) εξέταση αίματος

3. Κατάλογος φαρμακευτικών προϊόντων για ιατρική χρήση που έχουν καταχωριστεί στην επικράτεια της Ρωσικής Ομοσπονδίας, με ένδειξη της μέσης ημερήσιας δόσης και της δόσης πορείας


	Ανατομία θεραπευτικός χημική ταξινόμηση	Ονομασία του φαρμακευτικού προϊόντος**	Μέση συχνότητα παράδοσης	Μονάδες
________________ Διεθνής μη αποκλειστική ή χημική ονομασία του φαρμακευτικού προϊόντος, και σε περίπτωση απουσίας τους - την εμπορική ονομασία του φαρμακευτικού προϊόντος. * Μέση ημερήσια δόση. **** Μέση δόση πορείας.
	Αναστολείς υποδοχέων σεροτονίνης 5HT3
		Γρανισετρόνη
		Ονδανσετρόνη
		Τροπισετρόν
	Άλλα αντιεμετικά
		Απρεπιτάντη
	Άλλα αντιαναιμικά φάρμακα
		Darbepoetin alfa
		Epoetin alfa
		Epoetin beta
	Άλλες λύσεις άρδευσης
		Σταφυλοσάκχαρο
	Διαλύματα ηλεκτρολυτών
		Χλωριούχο νάτριο
	Σουλφοναμίδες
		Φουροσεμίδη
	Παράγωγα νιτροζουρίας
		Λομουστίνη
		Φωτεμουστίνη
	Άλλοι αλκυλιωτικοί παράγοντες
		Δακαρβαζίνη
		Temozolomide
	Παρασκευάσματα πλατίνας
		σισπλατίνη
	Διέγερση αποικιών παράγοντες που συμβάλλουν
		Φιλγραστίμ
	Ιντερφερόνες
		Ιντερφερόνη άλφα-2α
		Ιντερφερόνη άλφα-2b
	Διφωσφονικά
		Ζολεδρονικό οξύ
		ιβανδρονικό οξύ
		κλοδρονικό οξύ
		παμιδρονικό οξύ
	Υδατοδιαλυτό νεφροτροπικό ακτινοσκιερό χαμηλού ωσμωτικού κεφάλαια
		Yohexol
		Ιοπρομίδη
		Ιοπρομίδη
	Παραμαγνητικά σκιαγραφικά
		Γαδοδιαμίδη
		γαδοπεντετικό οξύ

4. Είδη θεραπευτικής διατροφής, συμπεριλαμβανομένων των εξειδικευμένων προϊόντων θεραπευτικής διατροφής


Ονομασία του τύπου ιατρικής διατροφής	Μέση συχνότητα παράδοσης	Ποσότητα
Βασική Πρότυπη Διατροφή

Σημειώσεις:

1. Φάρμακα για ιατρική χρήση που είναι εγγεγραμμένα στην επικράτεια της Ρωσικής Ομοσπονδίας συνταγογραφούνται σύμφωνα με τις οδηγίες χρήσης του φαρμακευτικού προϊόντος για ιατρική χρήση και της φαρμακοθεραπευτικής ομάδας σύμφωνα με την ανατομική-θεραπευτική-χημική ταξινόμηση που συνιστάται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας , καθώς και λαμβάνοντας υπόψη τον τρόπο χορήγησης και χρήσης του φαρμακευτικού προϊόντος.

2. Επιτρέπεται η συνταγογράφηση και χρήση φαρμάκων για ιατρική χρήση, ιατροτεχνολογικών προϊόντων και προϊόντων εξειδικευμένης ιατρικής διατροφής που δεν περιλαμβάνονται στο πρότυπο ιατρικής περίθαλψης, εφόσον υπάρχουν ιατρικές ενδείξεις (ατομική δυσανεξία, σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις) με απόφαση του ιατρική επιτροπή (μέρος 5 του άρθρου 37 του Ομοσπονδιακού Νόμου της 21ης Νοεμβρίου 2011 N 323-FZ "Σχετικά με τα βασικά στοιχεία της προστασίας της υγείας των πολιτών στη Ρωσική Ομοσπονδία" (Συλλογική Νομοθεσία της Ρωσικής Ομοσπονδίας, 2011, N 48, άρθ. 6724, 2012, N 26, άρθ. 3442, 3446)).

Ηλεκτρονικό κείμενο του εγγράφου
προετοιμάστηκε από την CJSC "Kodeks" και ελέγχεται έναντι:
επίσημη ιστοσελίδα του Υπουργείου Δικαιοσύνης της Ρωσίας
www.minjust.ru (scanner-copy)
από 01/04/2013

Δεν υπάρχει ενιαίος αιτιολογικός παράγοντας για την ανάπτυξη μελανώματος. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για σποραδικές (μη κληρονομικές) μορφές μελανώματος δέρματος θα πρέπει να θεωρείται η έκθεση του δέρματος στην υπεριώδη ακτινοβολία τύπου Β (μήκος κύματος 290-320 nm) και τύπου Α (μήκος κύματος 320-400 nm). Ταυτόχρονα, η ευαισθησία του δέρματος στην έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία διαφέρει στους ανθρώπους και μπορεί να ταξινομηθεί σε 6 τύπους, όπου ο 1 και ο 2 είναι οι πιο ευαίσθητοι (και, κατά συνέπεια, η πιθανότητα ηλιακού εγκαύματος) και ο 5 και ο 6 είναι οι λιγότεροι . Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν επίσης την παρουσία περισσότερων από 10 δυσπλαστικών σπίλων, την παρουσία περισσότερων από 100 συνηθισμένων επίκτητων σπίλων, τα κόκκινα μαλλιά (συνήθως συνδέονται με 1 φωτότυπο δέρματος), την έντονη επαναλαμβανόμενη έκθεση στην ηλιακή υπεριώδη ακτινοβολία (ηλιακό έγκαυμα) στην παιδική ηλικία. Θα πρέπει επίσης να σημειωθούν παράγοντες κινδύνου όπως η παρουσία ενός γιγάντιου ή μεγάλου συγγενούς σπίλου (μια περιοχή άνω του 5% της επιφάνειας του σώματος), οικογενειακό ιστορικό μελανώματος δέρματος, προσωπικό ιστορικό μελανώματος δέρματος, σύνδρομο δυσπλαστικού σπίλου, χρήση θεραπείας με PUVA (για ψωρίαση), μελαγχρωματική ξηροδερμία, συγγενής ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (για παράδειγμα, μετά από μεταμόσχευση οργάνων ή άλλες ασθένειες που σχετίζονται με την ανάγκη λήψης ανοσοκατασταλτικών). Οι παράγοντες κινδύνου για μελάνωμα σε άλλες θέσεις (π.χ., μελάνωμα του βλεννογόνου, μελάνωμα ακραίου οστού, μελάνωμα ραγοειδούς) δεν είναι καλά κατανοητοί.

Το 2014, 9493 άνθρωποι αρρώστησαν από μελάνωμα του δέρματος στη Ρωσική Ομοσπονδία. Το ακατέργαστο ποσοστό επίπτωσης (και τα δύο φύλα) ήταν 6,5 ανά 100.000 πληθυσμού, το τυποποιημένο ποσοστό ήταν 4,2 ανά 100.000 πληθυσμού (4,4 και 3,6 σε γυναίκες και άνδρες, αντίστοιχα). Στη δομή της νοσηρότητας, το μελάνωμα του δέρματος το 2014 ήταν 1,4% στους άνδρες και 1,9% στις γυναίκες. Η αύξηση της επίπτωσης ήταν 8,3% στους άνδρες (4η-5η θέση ως προς την αύξηση) και 10% στις γυναίκες (8η θέση ως προς την αύξηση). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 61,2 έτη. Ακατέργαστο ποσοστό θνησιμότητας (και τα δύο φύλα) 2,5 ανά 100.000 πληθυσμού, τυποποιημένο 1,5 ανά 100.000 πληθυσμού (1,3 γυναίκες και 1,8 άνδρες). Η μέση ηλικία των νεκρών είναι τα 63,5 έτη. Η θνησιμότητα τον πρώτο χρόνο ήταν 11,9% (έναντι 13,1% το 2011). Το ποσοστό των ασθενών με στάδιο Ι και ΙΙ κατά τη στιγμή της διάγνωσης έφτασε το 74,3% το 2014. Στο τέλος του 2014, 79.945 ασθενείς βρίσκονταν υπό παρακολούθηση (54,8 ανά 100.000 πληθυσμού), 45.686 ασθενείς παρατηρήθηκαν από το κάτω μέρος των 5 ετών ή περισσότερο (57, 2 %. Ο δείκτης συσσώρευσης απρόβλεπτων ήταν 9,1 (έναντι 8,4 το 2011) και το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 4,3% (έναντι 4,6% το 2011) .

Κακοήθη μελάνωμα του δέρματος (C43, C51, C60.9, C63.2):

C43.0 Κακοήθη μελάνωμα χείλους
C43.1 Κακοήθη μελάνωμα των βλεφάρων, συμπεριλαμβανομένης της πτύχωσης των βλεφάρων
C43.2 Κακοήθη μελάνωμα του αυτιού και του έξω ακουστικού πόρου
C43.3 Κακοήθη μελάνωμα άλλων και μη καθορισμένων τμημάτων του προσώπου
C43.4 Κακοήθη μελάνωμα του τριχωτού της κεφαλής και του λαιμού
C43.5 Κακοήθη μελάνωμα του κορμού (συμπεριλαμβανομένου του δέρματος της περιπρωκτικής περιοχής, του δέρματος του πρωκτού και της οριακής ζώνης, του δέρματος του μαστικού αδένα
C43.6 Κακοήθη μελάνωμα άνω άκρου, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής του ώμου
C43.7 Κακοήθη μελάνωμα κάτω άκρου, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής του ισχίου
C43.8 Κακοήθη μελάνωμα του δέρματος που εκτείνεται πέρα από ένα ή περισσότερα από τα παραπάνω σημεία
C43.9 Κακοήθη μελάνωμα δέρματος, μη καθορισμένο
Κακοήθη νεόπλασμα του πέους, μη καθορισμένη θέση (C60.9)
Κακοήθη νεόπλασμα του οσχέου (C63.2)
Κακοήθη νεόπλασμα του αιδοίου (C51)

Μεταστάσεις μελανώματος χωρίς προσδιορισμένη πρωταρχική εστία:

Δευτερογενές και μη καθορισμένο κακοήθη νεόπλασμα λεμφαδένων (C77.0 - C77.9) (για περιπτώσεις νεοδιαγνωσμένων μεταστάσεων μελανώματος στους λεμφαδένες χωρίς αναγνωρισμένη πρωτοπαθή βλάβη)
Δευτεροπαθές κακοήθη νεόπλασμα αναπνευστικών και πεπτικών οργάνων (C78)
Δευτεροπαθές κακοήθη νεόπλασμα άλλων σημείων (C79)
Δευτεροπαθές κακοήθη νεόπλασμα δέρματος (C79.2)
Δευτεροπαθές κακοήθη νεόπλασμα εγκεφάλου και μηνίγγων (C79.3)

Πρωτοπαθές μελάνωμα άλλων εντοπισμών:

Κακοήθη νεόπλασμα οφθαλμού και εξαρτημάτων (C69)
Κακοήθη νεοπλάσματα των πεπτικών οργάνων (C15-C26)
Κακοήθη νεοπλάσματα γυναικείων γεννητικών οργάνων (C51-C58)

Μορφολογικοί τύποι

επιφανειακό εξαπλούμενο μελάνωμα του δέρματος
δερματικό μελάνωμα όπως το lentigo maligna
οζώδες μελάνωμα του δέρματος
υπογόνιο μελάνωμα του δέρματος
ακραίο φακοειδές μελάνωμα του δέρματος

Οι μορφολογικοί τύποι δεν επηρεάζουν ανεξάρτητα την πρόγνωση της πορείας της νόσου (μόνο μέσω της σχέσης με το πάχος του όγκου σύμφωνα με τον Breslow και την εξέλκωση του όγκου), αλλά η επίγνωση των διαφόρων κλινικών παραλλαγών της ανάπτυξης του μελανώματος του δέρματος μπορεί να χρήσιμο στο στάδιο της εξέτασης για διαφορική διάγνωση με καλοήθη νεοπλάσματα του δέρματος.

Μελάνωμα, που εξαπλώνεται επιφανειακά

Ο πιο κοινός κακοήθης όγκος μελανοκυτταρικής προέλευσης στον λευκό πληθυσμό, που χαρακτηρίζεται στο αρχικό στάδιο ανάπτυξης από ανάπτυξη που εξαπλώνεται κατά μήκος της επιφάνειας του δέρματος.Το επιφανειακά εξαπλωμένο μελάνωμα ευθύνεται για το 70% των περιπτώσεων μελανώματος στον λευκό πληθυσμό και το 60% του συνόλου τύποι μελανώματος Η νόσος εμφανίζεται στην ηλικία των 30-50 ετών, συχνότερα στις γυναίκες.

Στο εξωτερικά αμετάβλητο δέρμα εμφανίζεται μια κηλίδα (ή πεπλατυσμένη βλατίδα) με διάμετρο 2-3 mm, η οποία σταδιακά αυξάνεται. Η βλάβη παίρνει ωοειδές ή ακανόνιστο σχήμα, συχνά με μία ή περισσότερες εσοχές («κόλποι»). Σταδιακά αναπτύσσεται η ενοποίηση, σχηματίζεται μια ασύμμετρη πλάκα με σαφή όρια, ομοιόμορφα ανυψωμένη πάνω από το επίπεδο του δέρματος.Η μέση διάμετρος είναι 8-12 mm, οι πρώιμοι σχηματισμοί είναι από 5 έως 8 mm, οι μεταγενέστεροι είναι από 10 έως 25 mm.

Η επιφάνεια της βλάβης καθώς μεγαλώνει ο όγκος γίνεται ανομοιόμορφη, ανώμαλη, καλύπτεται με κρούστες, τραυματίζεται εύκολα, αιμορραγεί, μπορεί να εμφανιστούν κόμβοι. Το χρώμα αντιπροσωπεύεται από ένα συνδυασμό καφέ, σκούρου καφέ, μπλε, μαύρου και κόκκινου και σε περιοχές παλινδρόμηση - γκρι και μπλε-γκρι .

Οποιαδήποτε εντόπιση Ο όγκος εμφανίζεται πιο συχνά στο άνω μέρος της πλάτης και στα δύο φύλα, στις γυναίκες παρατηρείται συχνότερα στις κνήμες, στους άνδρες - στην μπροστινή επιφάνεια των μηρών και του κορμού. Η ανάπτυξη του όγκου διαρκεί 1-2 χρόνια.

Μελάνωμα Lentigo

Κακοήθης όγκος μελανοκυτταρικής προέλευσης, ο οποίος σχηματίζεται στο σημείο της κακοήθους φακού και εμφανίζεται στις μισές περιπτώσεις σε ηλικία άνω των 65 ετών. Η υψηλότερη συχνότητα μεταξύ των εκπροσώπων της καυκάσιας φυλής με φωτοευαισθησία των τύπων δέρματος I, II και III. Αντιπροσωπεύει το 5-10% των περιπτώσεων όλων των μελανωμάτων του δέρματος.

Η κακοήθη φακή, η οποία είναι πρόδρομος του μελανώματος του φακού, είναι μια ενιαία κηλίδα, επίπεδη σε όλη την έκταση, με ανομοιόμορφο χρώμα σε διάφορες αποχρώσεις του καφέ και του μαύρου. Η εμφάνιση βλατίδας ή κόμβου στην επιφάνεια της κηλίδας σημαίνει εισβολή καρκινικών κυττάρων στο χόριο και η μετάβαση της νόσου στο επόμενο στάδιο - μελάνωμα lentigo Αυτή η διαδικασία διαρκεί αρκετά χρόνια, μερικές φορές μέχρι 10-20.

Η βλάβη έχει ακανόνιστο σχήμα, που μοιάζει με γεωγραφικό χάρτη με "κόλπους" και "χερσονήσους", ανώμαλα όρια με μεγέθη από 3 έως 20 εκ. ή περισσότερο. Με φόντο ένα επίπεδο σημείο, βλατίδες ή κόμβοι σκούρου καφέ, μαύρου, μερικές φορές με ροζ απόχρωση, λευκό-γκρι εστίες υποχώρησης του όγκου και μπλε περιοχές (συστάδες μελανοκυττάρων στο χόριο).

Το νεόπλασμα εντοπίζεται συχνότερα σε ανοιχτές περιοχές του δέρματος: πρόσωπο, λαιμός, πήχεις, πίσω επιφάνεια των χεριών, κάτω πόδια.

Οζώδες μελάνωμα

Ένας κακοήθης όγκος μελανοκυτταρικής προέλευσης, που χαρακτηρίζεται από ένα οζίδιο. Αντιπροσωπεύει το 14 έως 20% όλων των περιπτώσεων μελανώματος. Ο όγκος εμφανίζεται κυρίως σε μεσήλικες Καυκάσιους. Η ανάπτυξη όγκου σε καθαρό δέρμα ή από μελαγχρωματικό σπίλο προέρχεται από 6 έως 18 μηνών.

Η ανάπτυξη του οζώδους μελανώματος ξεκινά αμέσως με μια φάση κάθετης ανάπτυξης. Ο όγκος είναι ομοιόμορφα ανυψωμένος πάνω από το επίπεδο του δέρματος και είναι μια παχιά πλάκα, και με εξωφυτική ανάπτυξη - ένας προεξέχων στρογγυλός κόμβος που μοιάζει με «μύρτιλο» ή πολύποδα. Το χρώμα είναι συνήθως ομοιόμορφο, σκούρο μπλε ή μπλε-μαύρο, οι πολυποδικοί σχηματισμοί είναι μερικές φορές ροζ (χωρίς χρωστικές) με καφέ επίστρωση.

Η βλάβη στα αρχικά στάδια έχει μέγεθος 1-3 εκ., στο μέλλον μπορεί να αυξηθεί.Το σχήμα του μελανώματος είναι σωστό, ωοειδές ή στρογγυλό, με σαφή όρια. Με την πάροδο του χρόνου, η επιφάνεια του όγκου μπορεί να εξελκωθεί και να καλυφθεί με αιματηρές κρούστες. Δεν είναι ασυνήθιστο το μελάνωμα να εμφανίζει μαύρους όζους (μεταστατικές βλάβες).

Εντοπίζεται κυρίως σε περιοχές του σώματος που εκτίθενται σχετικά σπάνια στο ηλιακό φως. Στις γυναίκες, βρίσκονται συχνά στα κάτω πόδια

Πελματιαίο μελάνωμα παλαμιαίου

Μελάνωμα υπογλώσσιο

Ακραίο φακοειδές μελάνωμα στην περιοχή του νυχιού, που αναπτύσσεται από τη μήτρα των νυχιών. Εμφανίζεται μεταξύ 20 και 80 ετών (μέση ηλικία 55 ετών). Το ποσοστό των μελανωμάτων του δέρματος είναι από 2,5 έως 3,5% των περιπτώσεων. Κίνδυνος παράγοντες - τραύμα, σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων.

Τα δάχτυλα προσβάλλονται 2 φορές συχνότερα από τα πόδια, ενώ στο 80% των περιπτώσεων ταλαιπωρείται το πρώτο δάχτυλο, πιθανότατα λόγω του αυξημένου τραύματός του και της έκθεσής του στην υπεριώδη ακτινοβολία. Στα πόδια, το υπογόνιο μελάνωμα εντοπίζεται επίσης κυρίως στο 1ο δάχτυλο, λιγότερο συχνά στο 2ο και 3ο δάχτυλο.

Χαρακτηρίζεται από υπογλώσσια κηλίδα ή διαμήκεις λωρίδες καφέ ή σκούρου μπλε χρώματος που σχετίζονται με μελάγχρωση της παρακείμενης επιδερμίδας, σταδιακά η πλάκα του νυχιού στη ζώνη μελάγχρωσης καταστρέφεται και απορρίπτεται. Στη θέση του, υπάρχει μια ταχεία ανάπτυξη κοκκίων, μερικές φορές σε σχήμα μανιταριού, μπλε-μαύρου χρώματος με διήθηση των υποκείμενων και των γύρω ιστών. Το σημάδι του Hutchinson (μελάγχρωση στο οπίσθιο επονύχιο) είναι ένα παθογνωμονικό σημείο που σχετίζεται με προχωρημένο μελάνωμα.

Η πορεία του μελανώματος στα δάχτυλα των ποδιών είναι πιο καλοήθης παρά στα δάχτυλα.

Μελάνωμα του στοματικού βλεννογόνου

μελάνωμα των ματιών

μελάνωμα του πέους

Μελάνωμα του αιδοίου

ανορθικό μελάνωμα

Η συχνότητα είναι 1,0 - 1,5% σε όλα τα μελανώματα και 0,25-1,8% σε όλα τα κακοήθη νεοπλάσματα αυτού του εντοπισμού. Η νόσος εμφανίζεται σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες, αλλά συχνότερα σε άτομα 40-70 ετών.Επηρεάζεται ο βλεννογόνος του ορθού, η περιπρωκτική περιοχή και ο πρωκτός, κηλίδες ακανόνιστου σχήματος, βλατίδες, σκούρο καφέ ή μαύροι κόμβοι, σπάνια κερασιο-μωβ. Συχνά υπάρχουν περιοχές αποχρωματισμού και μη μελαγχρωματικών μορφών Χαρακτηρίζεται από πρώιμη λεμφογενή και αιματογενή μετάσταση στους βουβωνικούς λεμφαδένες, στο ήπαρ, στους πνεύμονες, στα οστά και σε απομακρυσμένες περιοχές του δέρματος του σώματος.

Μελάνωμα μη χρωματισμένο

Δεσμοπλαστικό μελάνωμα

Ένας κακοήθης μελανοκυτταρικός όγκος που μοιάζει κλινικά με το μη μελαγχρωματικό μελάνωμα, με ιδιαίτερα ιστολογικά χαρακτηριστικά: έντονο πολλαπλασιασμό ινοβλαστών μαζί με μικρό (ή καθόλου) πολλαπλασιασμό άτυπων μελανοκυττάρων στην επιδερμική-δερμική ένωση και νευροτροπισμός (εστίαση της ανάπτυξης όγκου γύρω από τις νευρικές ίνες). Desmoplastic melanoma. μπορεί να αναπτυχθεί από κακοήθη φακό, λιγότερο συχνά από φακοειδές ή επιφανειακά εξαπλούμενο μελάνωμα.

Εμφανίζεται σε ηλικία 30-90 ετών (μέση ηλικία 56 ετών), συχνότερα σε γυναίκες με φωτοευαισθησία δέρματος τύπου I, II και III. Η ανάπτυξη είναι αργή Στα αρχικά στάδια - ένα ανομοιόμορφο χρωματισμένο σημείο που μοιάζει με φακό, πάνω στο οποίο μπορεί κανείς μερικές φορές να δει μικρά μπλε-γκρι οζίδια. Σε όψιμο στάδιο, ένας σκληρός, συνήθως μη χρωματισμένος ή ελαφρώς χρωματισμένος όζος. Στο 85% των περιπτώσεων, εντοπίζεται στο κεφάλι και το λαιμό, πιο συχνά στο πρόσωπο, περιστασιακά στον κορμό, τα χέρια και τα πόδια

Λόγω έλλειψης χαρακτηριστικών κλινικών σημείων και σαφών ορίων, η διάγνωση του δεσμοπλαστικού μελανώματος γίνεται συνήθως αργά.Μετά την εκτομή του δεσμοπλαστικού μελανώματος, οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν τοπικές υποτροπές, συνήθως τα πρώτα 3 χρόνια, και κάποιοι έχουν πολλαπλούς υποτροπιάζοντες όγκους. Οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες εμφανίζονται λιγότερο συχνά από τις υποτροπές, σε περίπου 20% των ασθενών.

Νευροτροπικό μελάνωμα

παιδικό μελάνωμα

Το μελάνωμα στα παιδιά χωρίζεται σε βρεφικό (από τη γέννηση έως την ηλικία του ενός έτους), παιδικό μελάνωμα (από το πρώτο έτος έως την έναρξη της εφηβείας) και εφηβικό (από 13 έως 16 ετών).

Στο 50-92% των περιπτώσεων, το μελάνωμα στα παιδιά αναπτύσσεται στη θέση των συγγενών γιγάντιων μελανοκυτταρικών σπίλων κατά τα πρώτα 5 χρόνια της ζωής, ο κίνδυνος εμφάνισης μελανώματος κατά τη διάρκεια της ζωής υπολογίζεται σε 6-7%. Σε παιδιά με μικρούς συγγενείς σπίλους, ο κίνδυνος μελανώματος είναι επίσης αυξημένος κατά 3-10 φορές.

Σε υγιές δέρμα, το μελάνωμα πρακτικά δεν αναπτύσσεται στα παιδιά.Μερικές φορές μπορεί να αναπτυχθεί όγκος σε παιδιά με δυσπλαστικούς μελανοκυτταρικούς σπίλους, οικογενειακό ιστορικό μελανώματος, ξηροδερμία και μετά από ανοσοκαταστολή. Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση μελανωμάτων αποδίδεται στην έντονη έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία στην υπεριώδη ακτινοβολία.

Το παιδικό μελάνωμα είναι μια σπάνια ασθένεια και παρατηρείται στο 0,3% των περιπτώσεων σε παιδιά με άλλους κακοήθεις όγκους.Το πιο κοινό μελάνωμα παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας 4-6 και 11-15 ετών.Η αναλογία αγοριών προς κορίτσια είναι 1:1. 5

Τα μελανώματα που αναπτύσσονται πριν από την ηλικία των 16 ετών εμφανίζονται συχνότερα στον κορμό (50%), λιγότερο συχνά στα κάτω άκρα (20%), στο κεφάλι, στον αυχένα (15%) και στα άνω άκρα (15%). Τα μεγέθη ποικίλλουν από 0,5 έως 7 cm ή περισσότερο στα μελανώματα που αναπτύσσονται από γιγάντιους μελαγχρωστικούς σπίλους. Η εμφάνιση του νεοπλάσματος ποικίλλει. Στο 95% των ασθενών, το μελάνωμα έχει ευρεία βάση, το χρώμα κυμαίνεται από μαύρο έως κανονικό χρώμα δέρματος.

συγγενές μελάνωμα

Μελάνωμα που μοιάζει με Spitz

Πολυποειδές μελάνωμα

Μεταστατικό μελάνωμα

Για τη διαδικασία σταδιοποίησης μελανώματος, η ιστολογική επιβεβαίωση είναι υποχρεωτική. Η αξιολόγηση της κατάστασης των λεμφαδένων για τον καθορισμό του σταδίου πραγματοποιείται με τη χρήση κλινικής εξέτασης και οργανικών μελετών.

Clark Levels

Επίπεδο I - κύτταρα μελανώματος βρίσκονται εντός της επιδερμίδας και η φύση της εισβολής αντιστοιχεί στο μελάνωμα in situ.
Επίπεδο II - ο όγκος καταστρέφει τη βασική μεμβράνη και εισβάλλει στα ανώτερα μέρη του θηλώδους χόριου.
Επίπεδο III - τα κύτταρα μελανώματος γεμίζουν ολόκληρο το θηλώδες στρώμα του χορίου, αλλά δεν διεισδύουν στο δικτυωτό στρώμα.
Επίπεδο IV - εισβολή στο δικτυωτό στρώμα του χορίου.
Επίπεδο V - εισβολή στον υποκείμενο λιπώδη ιστό

Πάχος μελανώματος Breslow

Η απόσταση από το πάνω άκρο του όγκου μέχρι το βαθύτερο στρώμα του.

Όγκος με πάχος δερματικού συστατικού μικρότερο από 0,75 mm.
0,75 mm - 1,5 mm;
1,51mm - 3,0mm;
3,0 mm - 4,0 mm;
Πάνω από 4,0 χλστ

Κριτήριο Τ

Αντανακλά την έκταση του πρωτοπαθούς όγκου. Η ταξινόμηση σύμφωνα με το κριτήριο Τ είναι δυνατή μόνο μετά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και την ιστολογική του εξέταση:

pT X - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση του πρωτοπαθούς όγκου (συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων αυτόματης υποχώρησης του όγκου, καθώς και σφαλμάτων στη χειρουργική αφαίρεση του όγκου).
pT 0 - χωρίς πρωτοπαθή όγκο
pT i s - μελάνωμα in situ (επίπεδο εισβολής Clark I) (άτυπη μελανοκυτταρική υπερπλασία, σοβαρή μελανοκυτταρική δυσπλασία, μη διηθητικός κακοήθης όγκος).
pT1 - πάχος όγκου σύμφωνα με τον Breslow< 1 мм
pT 1a - επίπεδο εισβολής σύμφωνα με τον Clark II ή III χωρίς εξέλκωση όγκου
pT 1b - επίπεδο εισβολής σύμφωνα με τον Clark IV ή V ή παρουσία εξέλκωσης όγκου
pT 2 - ένας όγκος με πάχος Breslow 1 mm και< 2 мм рТ 2а - без изъязвления опухоли рТ 2b - наличие изъязвления опухоли
pT 3 - ένας όγκος με πάχος Breslow 2 mm και< 4 мм рТ 3а - без изъязвления опухолирТ 3b - наличие изъязвления опухоли
pT 4 - Όγκος με πάχος Breslow 4 mm pT 4a - χωρίς εξέλκωση όγκου pT 4b - παρουσία εξέλκωσης όγκου

Κριτήριο Ν

Υποδεικνύει την παρουσία ή την απουσία μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες Οι περιφερειακοί λεμφαδένες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για όγκους που εντοπίζονται κυρίως στη μία πλευρά του σώματος (αριστερά ή δεξιά):

Κεφάλι, λαιμός: ομόπλευροι παρωτιδικοί, υπογνάθιοι, τραχηλικοί και υπερκλείδιοι λεμφαδένες
Τοίχωμα θώρακος: ομόπλευροι μασχαλιαίες λεμφαδένες
Άνω άκρο: ομόπλευρες ωλένιες και μασχαλιαίες λεμφαδένες
Κοιλιά, κάτω μέρος της πλάτης και γλουτοί: ομόπλευροι βουβωνικοί λεμφαδένες
Κάτω άκρο: ομόπλευροι ιγνυακοί και βουβωνικοί λεμφαδένες
Η άκρη του πρωκτού και το δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής: ομόπλευροι βουβωνικοί λεμφαδένες
Εάν ο όγκος βρίσκεται στις οριακές ζώνες, οι λεμφαδένες και στις δύο πλευρές μπορούν να θεωρηθούν περιφερειακοί.

Ανατομικά ορόσημα παραμεθόριων ζωνών για τον προσδιορισμό των περιφερειακών λεμφικών λεκανών

Περιοχές	Γραμμή συνόρων (πλάτος 4 cm)
Αριστερό και δεξί μισό	μέση γραμμή του σώματος
Κεφάλι και λαιμός / θωρακικό τοίχωμα	Κλαβίδι - ακρώμιο - άνω άκρο ώμος
Τοίχωμα στήθους / άνω άκρο	Ώμος – μασχάλη – ώμος
Τοίχωμα στήθους / κοιλιά, κάτω μέρος της πλάτης ή γλουτούς	Μπροστά: στο ενδιάμεσο αφαλός και πλευρικό τόξο? Πίσω: κάτω όριο του θωρακικού σπονδύλου (εγκάρσια διαδικασία)
Η κοιλιά, η μέση ή οι γλουτοί κατώτερο άκρο	Βουβωνική πτυχή - μείζονα τροχαντήρα - ετήσιο αυλάκι
Εάν εντοπιστούν μεταστάσεις σε λεμφαδένες έξω καθορισμένες περιφερειακές ζώνες μετάστασης θα πρέπει να ταξινομηθούν ως απομακρυσμένες μεταστάσεις.
N x - ανεπαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση των περιφερειακών λεμφαδένων. N 0 - καμία βλάβη στους περιφερειακούς λεμφαδένες

N 1 - μετάσταση σε 1 περιφερειακό λεμφαδένα.
N 1a - μικρομεταστάσεις σε 1 περιφερειακό λεμφαδένα (κλινικά, συμπεριλαμβανομένων των οργάνων διαγνωστικών και απεικονιστικών μεθόδων, δεν ανιχνεύονται).
N 1b - μακρομεταστάσεις σε 1 περιφερειακό λεμφαδένα (που προσδιορίζονται κλινικά, συμπεριλαμβανομένων των οργάνων μεθόδων διάγνωσης και απεικόνισης).
N 2 - μεταστάσεις σε 2-3 περιφερειακούς λεμφαδένες ή μόνο δορυφορικές ή μεταστάσεις
N 2a - μικρομεταστάσεις σε 2-3 τοπικούς λεμφαδένες (κλινικά, συμπεριλαμβανομένων των οργάνων διαγνωστικών και απεικονιστικών μεθόδων, μη ανιχνεύσιμες).
N 2b - μακρομεταστάσεις σε 2-3 τοπικούς λεμφαδένες (που προσδιορίζονται κλινικά, συμπεριλαμβανομένων των οργάνων διαγνωστικών και απεικονιστικών μεθόδων).
N 3 - μεταστάσεις σε περισσότερους από 3 περιφερειακούς λεμφαδένες, ή συσσωματώματα λεμφαδένων, ή δορυφορικές/μεταστάσεις μεταστάσεις παρουσία μεταστάσεων σε περιφερειακούς λεμφαδένες.

Οι δορυφόροι ονομάζονται προβολές όγκου ή οζίδια (μακρο- ή μικροσκοπικά) σε απόσταση 2 cm από τον πρωτοπαθή όγκο. Οι παροδικές μεταστάσεις είναι μεταστάσεις στο δέρμα ή στον υποδόριο ιστό σε απόσταση μεγαλύτερη από 2 cm από τον πρωτοπαθή όγκο αλλά δεν εξαπλώνονται πέρα από τους περιφερειακούς λεμφαδένες.

Κριτήριο Μ

Χαρακτηρίζει την παρουσία ή απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων

M 0 - χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις.
M 1 - η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.
M 1a - μεταστάσεις στο δέρμα, στον υποδόριο ιστό ή στους λεμφαδένες (με εξαίρεση τους περιφερειακούς) με φυσιολογικό επίπεδο LDH στο αίμα.
M 1b μεταστάσεις στους πνεύμονες με φυσιολογικό επίπεδο LDH στο αίμα.
M 1s - μεταστάσεις σε άλλα όργανα ή οποιοσδήποτε εντοπισμός μεταστάσεων με επίπεδο LDH πάνω από το ανώτερο όριο του φυσιολογικού εύρους.

Οι μεταστάσεις του μελανώματος του δέρματος χωρίς προσδιορισμένη πρωτοπαθή εστία στους περιφερικούς λεμφαδένες μιας περιοχής θα πρέπει να σταδιοποιούνται ως στάδιο III (III Tx)

Στάδια μελανώματος

Στάδιο	Κριτήριο Τ	Κριτήριο Ν	Κριτήριο Μ
0	pT i s	N0	Μ0
Εγώ Α	RT 1a	N0	Μ0
Ι Β	RT 1β	N0	Μ0
Ι Β	RT 2a	N0	Μ0
II Α	RT 2b	N0	Μ0
II Α	RT 3a	N0	Μ0
II Β	pT 3b	N0	Μ0
II Β	Τ 4α	N0	Μ0
II Γ	RT 4b	N0	Μ0
III Α	pT 1a - pT 4a	N1a ή N2a	Μ0
III Β	pT 1b - pT 4b	N1a ή N2a	Μ0
	pT 1a - pT 4a	N1b ή N2b	Μ0
	pT 1a - pT 4a	N2c	Μ0
III Γ	pT 1b - pT 4b	N1b ή N2b	Μ0
	pT 1b - pT 4b	N2c	Μ0
	RT οποιοδήποτε	Ν3	Μ0
IV	RT οποιοδήποτε	οποιοδήποτε Ν	οποιοδήποτε M1

Σωματική εξέταση

Συνιστάται η συλλογή παραπόνων και αναμνήσεων από τον ασθενή για τον εντοπισμό παραγόντων που μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της θεραπευτικής τακτικής, των διαγνωστικών μεθόδων και της δευτερογενούς πρόληψης. την περιοχή εξέτασης και να αξιολογήσει την κατάσταση όλων των περιβλημάτων του δέρματος (συμπεριλαμβανομένου του τριχωτού της κεφαλής). μέρος του κεφαλιού και του ποδιού). Πρωτοπαθείς πολλαπλοί σύγχρονοι όγκοι (μελανώματα και μη μελανωματικοί όγκοι δέρματος) μπορούν να βρεθούν στο 5-10% των ασθενών.

Η εξέταση του ασθενούς συνιστάται να γίνεται από γιατρούς που έχουν δεξιότητες στην έγκαιρη διάγνωση κακοήθων όγκων του δέρματος Η χρήση μικροσκοπίας επιφωταύγειας (δερματοσκόπηση), οπτικής τομογραφίας συνοχής μπορεί να αυξήσει σημαντικά την ακρίβεια των μη επεμβατικών διαγνωστικών και να μειώσει την ανάγκη για βιοψία, αλλά μπορεί να συνιστάται για χρήση μόνο από ειδικούς εκπαιδευμένους σε αυτή τη μέθοδο. Συνιστάται να συμπεριληφθεί στην εξέταση και αξιολόγηση της κατάστασης των περιφερειακών λεμφαδένων.

Κανόνας ABCD

Σύστημα αναγνώρισης μελανώματος 7 σημείων

1	Αλλαγή μεγέθους	Αλλαγή μεγέθους, ένταση
2	Αλλαγή στο σχήμα	Αλλαγή σχήματος, σχήματος
3	Αλλαγή χρώματος	Αλλαγή χρώματος
4	Φλεγμονή	Φλεγμονή
5	Κρούστα ή αιμορραγία	Κρούστα ή αιμορραγία
6	Αισθητηριακή αλλαγή	Αλλαγή αισθήσεων, ευαισθησία
7	Διάμετρος	Διάμετρος πάνω από 7mm

Ο κανόνας FIGARO - έξι σημάδια μελανώματος

φάτο σχήμα είναι κυρτό - ανυψώνεται πάνω από το επίπεδο του δέρματος, το οποίο φαίνεται καλύτερα με πλευρικό φωτισμό. Το μελάνωμα in situ και το μελάνωμα ακραίου φακού είναι επίπεδα
Καιαλλαγή μεγέθους, επιτάχυνση ανάπτυξης - ένα από τα πιο σημαντικά σημάδια μελανώματος
σολοι πληγές είναι λάθος - ο όγκος έχει "οδοντωτές" άκρες
ΑΛΛΑσυμμετρία - το ένα μισό του όγκου δεν είναι παρόμοιο με το άλλο
RΤα μεγέθη είναι μεγάλα - η διάμετρος του όγκου συνήθως υπερβαίνει τη διάμετρο ενός μολυβιού (6 mm)
Οβαφή ανομοιόμορφα - μπαλώματα καφέ, μαύρα, γκρι, ροζ και λευκά σε τυχαία απόσταση

Με βάση τα αποτελέσματα της ανάλυσης των παραπόνων, της αναμνησίας και των δεδομένων φυσικής εξέτασης στο ραντεβού, συνιστάται να ληφθεί απόφαση σχετικά με τη σκοπιμότητα επεμβατικής διάγνωσης (βιοψίας) του νεοπλάσματος.

Δερματοσκόπηση


Άτυπο δίκτυο χρωστικών	Άτυπα αγγεία

Λευκό και μπλε πέπλο	ανομοιόμορφη μελάγχρωση

Ακανόνιστα σημεία και σφαιρίδια	Ψευδοποδία

Δομές προσφυγής

Εργαστηριακή διάγνωση

Μέχρι τη μορφολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης, η εργαστηριακή διάγνωση δεν συνιστάται, εκτός εάν η συνοδός παθολογία ή η γενική κατάσταση του ασθενούς απαιτούν την ασφαλή διεξαγωγή βιοψίας. Κατά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, συνιστάται η διεξαγωγή: κλινικών και βιοχημικών εξετάσεων αίματος (συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού του επιπέδου της γαλακτικής αφυδρογονάσης), oncommarker S100b.

Ενόργανη διάγνωση

Εάν υπάρχουν κατάλληλες ενδείξεις (συμπτώματα), τα διαγνωστικά μέτρα (συμπεριλαμβανομένων των διαγνωστικών με ακτινοβολία) πραγματοποιούνται πλήρως, ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου. Σε περίπτωση απουσίας συμπτωμάτων, για την ανίχνευση λανθάνουσας μεταστάσεων, συνιστάται η διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων διαφόρων μεγεθών ανάλογα με το στάδιο της νόσου (που καθορίζονται σύμφωνα με την κλινική εξέταση και το ιστολογικό συμπέρασμα), αντανακλώντας τον κίνδυνο ανίχνευσης περιφερειακών και απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Όταν η διάγνωση του μελανώματος του δέρματος επιβεβαιωθεί με βιοψία, τα συνιστώμενα διαγνωστικά μέτρα συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα.

Σχέδιο εξέτασης ανάλογα με τα αποτελέσματα βιοψίας μελαγχρωματικού νεοπλάσματος δέρματος και κλινικής εξέτασης

Στάδιο	ενόργανος διαγνωστικά	εργαστήριο διαγνωστικά	Βιοψία φρουρός λεμφαδένας	Μοριακός γενετική δοκιμές
0, Ι, ΙΙΑ	Υπερηχογράφημα περιφερειακού λεμφαδένες Ακτινοβολία διαγνωστικά δεν συνιστάται αν όχι συμπτώματα	Δεν	Ναι (με πάχος όγκοι 1,5 mm ή περισσότερο)	Δεν
IIB, IIC, III	Υπερηχογράφημα περιφερειακού λεμφαδένων Ακτινοδιαγνωστική σε πλήρη μαγνητική τομογραφία κεφαλής εγκέφαλος με IV αντίθεση (για το στάδιο III)	LDH, S100 Γενικός και βιοχημική αναλύσεις αίμα	Ναι (για στάδια IIB, IIC)	Τεστ μετάλλαξης BRAF μπορεί να προσφερθεί
IV	Υπερηχογράφημα περιφερειακού λεμφαδένες Ακτινοδιαγνωστική γεμάτος όγκος μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου με υψηλή/χαμηλή αντίθεση (για το στάδιο III)	LDH, S100 Total και βιοχημικές αναλύσεις αίμα	Δεν	Τεστ μετάλλαξης BRAF υποχρεωτικός (στο μελάνωμα δέρμα), απουσία μετάλλαξης στο γονίδιο Δοκιμή BRAF για μετάλλαξη σε γονίδιο CKIT

Πριν από τη μορφολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης, δεν συνιστάται η ενόργανη διάγνωση, εκτός εάν η συνοδός παθολογία ή η γενική κατάσταση του ασθενούς απαιτεί την ασφαλή διεξαγωγή βιοψίας.Δεν πρέπει να γίνεται σχέδιο θεραπείας και εξετάσεις μέχρι να ληφθούν ιστολογικά δεδομένα.

Συνιστάται η διεξαγωγή της βέλτιστης ποσότητας διαγνωστικών ακτινοβολίας: για την αξιολόγηση της κατάστασης των οργάνων του θώρακα, της κοιλιακής κοιλότητας και της μικρής λεκάνης - αξονική τομογραφία οργάνων του θώρακα, της κοιλιακής κοιλότητας και της μικρής λεκάνης. Η ενδοφλέβια σκιαγραφική πρέπει να γίνεται σε όλες τις περιπτώσεις, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις για την εισαγωγή σκιαγραφικών ουσιών που περιέχουν ιώδιο. Σε αυτή την περίπτωση, η αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό μπορεί να αντικατασταθεί από μαγνητική τομογραφία με ενδοφλέβια σκιαγραφική. Δεν απαιτείται ενδοφλέβια ενίσχυση σκιαγραφικού για τον αποκλεισμό ή την αξιολόγηση της δυναμικής της μεταστατικής πνευμονοπάθειας. Μια εναλλακτική λύση μπορεί να είναι η PET-CT με FDG σε λειτουργία "ολόκληρου σώματος". Για να αποκλειστεί η μεταστατική εγκεφαλική βλάβη, συνιστάται η χρήση μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου με ενδοφλέβια ενίσχυση σκιαγραφικού, εκτός από τις περιπτώσεις όπου η μαγνητική τομογραφία αντενδείκνυται. Σε αυτή την περίπτωση, η μελέτη μπορεί να αντικατασταθεί από αξονική τομογραφία εγκεφάλου με ενδοφλέβια σκιαγραφική. Εάν είναι αδύνατη η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου με ενδοφλέβια σκιαγραφική ουσία (ο χρόνος αναμονής για τη μελέτη είναι πάνω από 1 μήνα), επιτρέπεται η αξονική τομογραφία εγκεφάλου με ενδοφλέβια σκιαγραφική.

Δεν συνιστάται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου χωρίς ενδοφλέβια σκιαγραφική.
Συνιστάται η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου εντός 2 μηνών. μετά από ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης «μελανώματος δέρματος» σταδίου ΙΙΒ και άνω.
Συνιστάται η διενέργεια σπινθηρογραφήματος οστών εάν υπάρχει υποψία μεταστατικής βλάβης των οστών του σκελετού.
Συνιστάται η διεξαγωγή βιοψίας με υπερηχογράφημα/κατευθυνόμενη με αξονική τομογραφία εάν υπάρχουν υποψίες μεταστάσεων σύμφωνα με αξονική ή μαγνητική τομογραφία σε περιπτώσεις όπου η επιβεβαίωσή τους αλλάζει ριζικά την τακτική θεραπείας.

Βιοψία

Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, καθώς και να καταρτιστεί ένα περαιτέρω σχέδιο για εξετάσεις και θεραπεία, είναι δυνατό στο πρώτο στάδιο να χρησιμοποιηθεί μια βιοψία εκτομής ενός ύποπτου μελαγχρωματικού σχηματισμού με εσοχή όχι μεγαλύτερη από 5 mm (μια αποδεκτή εσοχή είναι από 1-3 mm (0,1 - 0,3 cm)). Η βιοψία πλήρους πάχους (είτε ελλειπτική εκτομή είτε βιοψία διάτρησης τομής) θα πρέπει πάντα να προτιμάται έναντι της επίπεδης εκτομής (ξυρίσματος), συμπεριλαμβανομένων των εξωφυτικών βλαβών.

Συνιστάται να προσανατολίζονται οι τομές του δέρματος προς τον πλησιέστερο λεμφικό συλλέκτη, παράλληλα με τα λεμφικά αγγεία του δέρματος (και όχι τις δερματικές γραμμές ή τις φυσικές πτυχές), ώστε η εκ νέου εκτομή της ουλής (αν χρειάζεται) να μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς δυσκολία.

Μια βιοψία εκτομής μιας ύποπτης πλακώδους μελάγχρωσης του δέρματος μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια χρησιμοποιώντας αναισθησία τοπικής διήθησης. Ταυτόχρονα, συνιστάται η αποφυγή βλάβης στο αφαιρεθέν νεόπλασμα μέχρι την εκτομή του.

Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση του μελανώματος του δέρματος, η ουλή μετά τη βιοψία αποκόπτεται με μεγάλη εσοχή εντός 4-8 εβδομάδων, ανάλογα με τα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου.

Ιστολογική εξέταση

Υποχρεωτικά χαρακτηριστικά:

προσδιορισμός του μέγιστου πάχους όγκου σε mm σύμφωνα με τον Breslow.
προσδιορισμός του επιπέδου εισβολής σύμφωνα με τον Clark.
ένδειξη παρουσίας ή απουσίας εξέλκωσης του πρωτοπαθούς όγκου.
προσδιορισμός του μιτωτικού δείκτη (ο αριθμός των μιτώσεων ανά 1 mm 2) με πάχος όγκου έως 1 mm συμπεριλαμβανομένου.
αξιολόγηση των περιφερικών και εν τω βάθει ορίων εκτομής για την παρουσία καρκινικών κυττάρων
η παρουσία παροδικών ή δορυφορικών μεταστάσεων.

Πρόσθετα χαρακτηριστικά:

εντοπισμός όγκου
παρουσία ή απουσία αυθόρμητης παλινδρόμησης
νευροτροπισμός;
δεσμοπλασία;
λεμφική διήθηση
ιστολογικός υποτύπος
αγγειολεμφική εισβολή

Κριτήρια για την ιστολογική διάγνωση του μελανώματος:

ετερογενής πληθυσμός κυττάρων.
η παρουσία περιοχών έντονου πολυμορφισμού.
υψηλή κυτταρικότητα του όγκου με στενή διάταξη κυττάρων.
η παρουσία άτυπων μιτώσεων, καθώς και μιτώσεων σε βαθιές περιοχές του όγκου.
έντονη φλεγμονώδη απόκριση.

Ιστολογικοί τύποι μελανώματος:

Ο επιθηλιακός τύπος αντιπροσωπεύεται από κύτταρα μεγάλων μεγεθών, στρογγυλού ή πολυγωνικού σχήματος, πάντα με άφθονο, ελαφρώς ροζ κυτταρόπλασμα, το οποίο συχνά περιέχει μεγάλη ποσότητα συσσωματωμένης χρωστικής. Οι κυτταρικοί πυρήνες είναι μεγάλοι, ακανόνιστα στρογγυλεμένοι, με διακριτούς πυρήνες, έντονο πολυμορφισμό και υπερχρωμία. Τα κύτταρα είναι χαλαρά διατεταγμένα σε ομάδες και συχνά περιέχουν καφετί κόκκους χρωστικής μελανίνης. Οι μιτώσεις είναι πολύ χαρακτηριστικές.
Ο τύπος κυττάρων ατράκτου αντιπροσωπεύεται από επιμήκη κύτταρα με επιμήκεις πυρήνες, οι οποίοι είναι πολυμορφικοί ως προς την ένταση και το μέγεθος του χρώματος. Το κυτταρόπλασμα είναι ανοιχτό ροζ, περιέχει μικρούς κόκκους χρωστικής μελανίνης που μοιάζουν με σκόνη. Τα κύτταρα, που σχηματίζουν χαλαρές δομές δέσμης, τείνουν να διασπώνται, δηλ. συνήθως δεν υπάρχει στενή εφαρμογή μεταξύ τους.
Ο μη κυτταρικός (μικροκυτταρικός) τύπος χαρακτηρίζεται από μικρά στρογγυλά κύτταρα με μεγάλο πυρήνα που καταλαμβάνει ολόκληρο το κύτταρο, έτσι ώστε το κυτταρόπλασμα να είναι σχεδόν αόρατο ή να μπορεί να εντοπιστεί με τη μορφή στενού χείλους. Δεν υπάρχει σχεδόν καθόλου χρωστική ουσία στα κύτταρα. Οι μιτώσεις είναι δύσκολο να διακριθούν. Τα κύτταρα φαίνεται να είναι άσχετα μεταξύ τους και είναι διατεταγμένα σε στενές ομάδες, όπως ήταν. Τα μη κυτταρικά μελανώματα είναι δύσκολο να διαφοροποιηθούν από τους ενδοδερμικούς σπίλους.
Μικτός κυτταρικός τύπος διάφοροι συνδυασμοί επιθηλιακών, ατρακτοκυτταρικών και μη κυτταρικών τύπων.

Ιστολογικά χαρακτηριστικά ορισμένων μορφών μελανώματος:

Επιφανειακό μελάνωμα που εξαπλώνεται.Σε ένα τμήμα που διέρχεται από το επίπεδο τμήμα του όγκου, προσδιορίζονται μεγάλα άτυπα μελανοκύτταρα παρόμοια με τα κύτταρα του Paget. Εντοπίζονται σε όλο το πάχος της επιδερμίδας, μεμονωμένα ή φωλιές (μελανοκυτταρική δυσπλασία παγετοειδούς τύπου). Ο κόμβος σχηματίζεται από πολύ μεγάλα άτυπα μελανοκύτταρα με άφθονο κυτταρόπλασμα, στο οποίο είναι συχνά ορατοί ομοιόμορφα κατανεμημένοι μικροί κόκκοι μελανίνης. Μερικές φορές ατρακτοειδή και μικρά άτυπα μελανοκύτταρα βρίσκονται στους κόμβους. Τα άτυπα μελανοκύτταρα χρωματίζονται ανοσοϊστοχημικά για την πρωτεΐνη S100 και για το αντιγόνο μελανοκυττάρων HMB 45.
Μελάνωμα Lentigo.Τα μελανοκύτταρα στον όγκο, κατά κανόνα, είναι άτυπα, διαφόρων σχημάτων, διατεταγμένα σε μία σειρά κατά μήκος του βασικού στρώματος της επιδερμίδας. Κατά τόπους, άτυπα μελανοκύτταρα διεισδύουν στο χόριο, σχηματίζοντας μεγάλες φωλιές σε αυτό. Χαρακτηρίζεται από πρώιμη βλάβη στο επιθήλιο των επιφανειακών περιοχών των εξαρτημάτων του δέρματος, ιδιαίτερα των τριχοθυλακίων
Οζώδες μελάνωμα.Ο όγκος προέρχεται από τα όρια της επιδερμίδας και του χορίου, από όπου αρχίζει αμέσως η εισβολή των καρκινικών κυττάρων στο χόριο (κάθετη ανάπτυξη). Η ακτινική ανάπτυξη πρακτικά απουσιάζει και το ενδοεπιδερμικό συστατικό του όγκου αντιπροσωπεύεται μόνο από μια μικρή ομάδα κυττάρων. Σε ένα τμήμα που απομακρύνεται από τον κόμβο, δεν υπάρχουν άτυπα μελανοκύτταρα στην επιδερμίδα. Ο όγκος μπορεί να περιέχει μεγάλα επιθηλιοειδή κύτταρα, κύτταρα ατράκτου και μικρά άτυπα μελανοκύτταρα ή ένα μείγμα αυτών των τριών τύπων κυττάρων Τα άτυπα μελανοκύτταρα χρωματίζονται ανοσοϊστοχημικά για την πρωτεΐνη S100 και για το αντιγόνο μελανοκυττάρων HMB 45.
Πελματιαίο μελάνωμα παλαμιαίου.Η έντονη λεμφοκυτταρική διήθηση στο όριο του χόριου και της επιδερμίδας είναι χαρακτηριστική. Τα μεγάλα μελανοκύτταρα της διεργασίας βρίσκονται κατά μήκος του βασικού στρώματος της επιδερμίδας και συχνά διεισδύουν στο χόριο κατά μήκος των αγωγών των μεροκρινικών ιδρωτοποιών αδένων, σχηματίζοντας μεγάλες φωλιές. Τα άτυπα μελανοκύτταρα στο χόριο είναι συνήθως ατρακτοειδή και επομένως μοιάζουν ιστολογικά με δεσμοπλαστικό μελάνωμα.
Υπογλώσσιο μελάνωμα.Διακρίνεται από μεγάλο πάχος (το μέσο πάχος του όγκου μετά την αφαίρεσή του είναι 4,8 mm και στο 79% των περιπτώσεων το επίπεδο διήθησης σύμφωνα με τον Clark είναι IV).
Μελάνωμα χωρίς χρωστικές ουσίες.Ο όγκος αναπτύσσεται γρήγορα στους υποκείμενους ιστούς (λιπώδης ιστός), χαρακτηρίζεται από σημαντικό πάχος. Στα καρκινικά κύτταρα, ακόμη και με την πιο προσεκτική μικροσκοπία φωτός, δεν μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια χρωστικής μελανίνης. Για την επαλήθευση της διάγνωσης απαιτούνται ιστοχημικές κηλίδες που αποκαλύπτουν μη χρωματισμένες πρόδρομες ουσίες μελανίνης (αντίδραση DOPA, αντίδραση Fontan-Masson κ.λπ.) ή ανοσοϊστοχημικές μελέτες.
Μελάνωμα δεσμοπλαστικό.Πολλαπλασιασμός άτυπων μελανοκυττάρων στα όρια της επιδερμίδας και του χορίου. Τα μελανοκύτταρα διατάσσονται τυχαία ή σχηματίζουν φωλιές. Η εικόνα μοιάζει με κακοήθη lentigo. Ο όγκος σχηματίζεται από δέσμες επιμήκων κυττάρων που μοιάζουν με ινοβλάστες, οι οποίοι χωρίζονται από στρώματα συνδετικού ιστού. Ο πλειομορφισμός των κυτταρικών στοιχείων συνήθως εκφράζεται ελάχιστα, υπάρχουν λίγες μιτώσεις. Οι περιοχές με έντονη διαφοροποίηση προς τα κύτταρα Schwann προσδιορίζονται και δεν διακρίνονται από το schwannoma. Ο όγκος χαρακτηρίζεται από σημαντικό βάθος.Ατρακτοειδή κύτταρα είναι διάσπαρτα στη μήτρα του κολλαγόνου, τα οποία χρωματίζονται ανοσοϊστοχημικά για την πρωτεΐνη S100. Ελεύθερα μελανοσώματα και προμελανοσώματα βρίσκονται μερικές φορές σε αυτά τα κύτταρα. Μικρές ομάδες λεμφοκυττάρων βρίσκονται στο περιθωριακό τμήμα του όγκου.Ο νευροτροπισμός είναι χαρακτηριστικός του δεσμοπλαστικού μελανώματος: κύτταρα όγκου, παρόμοια με τους ινοβλάστες, βρίσκονται μέσα στο ενδονεύριο και γύρω από μικρά νεύρα. Το πάχος του όγκου, κατά κανόνα, υπερβαίνει τα 2 mm. Συνήθως βρίσκουν ταυτόχρονες αλλαγές χαρακτηριστικές σοβαρής βλάβης του δέρματος από την ηλιακή ακτινοβολία.

έντονο πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών μαζί με μικρό (ή καθόλου) πολλαπλασιασμό άτυπων μελανοκυττάρων στα όρια της επιδερμίδας και του χορίου.
νευροτροπισμός, δηλαδή η συγκέντρωση της ανάπτυξης του όγκου γύρω από τις νευρικές ίνες.
την παρουσία ατρακτοειδών κυττάρων στη μήτρα κολλαγόνου, ανοσοϊστοχημικά χρωματισμένα για την πρωτεΐνη S100 (η χρώση για το αντιγόνο μελανοκυττάρων HMB 45 μπορεί να είναι αρνητική).

νευροτροπικό μελάνωμα.Ουσιαστικά πρόκειται για ατρακτοκύτταρο ή δεσμοπλαστικό μελάνωμα.Εκτός από την εξάπλωση μέσω των περινευρικών χώρων και τη συμμετοχή νεύρων στη διαδικασία του όγκου, έχει εμφανή νευρική διαφοροποίηση. Αντιπροσωπεύεται από πεδία όγκου, όπου τα κύτταρα της ατράκτου έχουν στριμμένους πυρήνες και είναι σαν να λέμε, εισάγεται στο στρώμα fibrosnuk

Άλλα διαγνωστικά

Σε περίπτωση μελανώματος δέρματος και μεταστάσεων μελανώματος χωρίς ανιχνευμένη πρωτογενή εστίαση, συνιστάται η διεξαγωγή ανάλυσης βιοψίας όγκου (ή προηγουμένως αφαιρεθείσας λ/υ ή πρωτοπαθούς όγκου [εάν το υλικό πληροί τις εργαστηριακές απαιτήσεις για αξιόπιστο προσδιορισμό της παρουσίας ή απουσία μοριακών γενετικών αλλαγών]) για μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF (15 εξόνιο), εάν διαγνωστούν ή υποψιάζονται απομακρυσμένες μεταστάσεις μελανώματος, αυτό μπορεί να επηρεάσει την επιλογή ενός στοχευόμενου παράγοντα στη θεραπεία μιας μεταστατικής διαδικασίας.

Σε περίπτωση απουσίας μετάλλαξης στο γονίδιο BRAF, συνιστάται η διεξαγωγή ανάλυσης της βιοψίας όγκου για μετάλλαξη στο γονίδιο CKIT (εξόνια 8, 9, 11, 13, 15, 18), εάν διαγνωστούν απομακρυσμένες μεταστάσεις μελανώματος ή υποψία, αυτό μπορεί να επηρεάσει την επιλογή ενός στοχευμένου παράγοντα στη θεραπεία μιας μεταστατικής διαδικασίας.

Στο μελάνωμα του βλεννογόνου, συνιστάται η διεξαγωγή ανάλυσης βιοψίας όγκου για μετάλλαξη στο γονίδιο στο γονίδιο CKIT (8, 9, 11, 13, 15, 18 εξόνια), εάν διαγνωστούν ή υποψιάζονται απομακρυσμένες μεταστάσεις μελανώματος, αυτό μπορεί να επηρεάσει η επιλογή ενός στοχευμένου παράγοντα στη θεραπεία μιας μεταστατικής διαδικασίας. Εάν δεν υπάρχει μετάλλαξη στο γονίδιο CKIT, συνιστάται η ανάλυση της βιοψίας όγκου για μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF (15 εξόνιο).

Επιφανειακό μελάνωμα που εξαπλώνεται

Καλοήθεις σπίλοι
Άτυποι (δυσπλαστικοί) σπίλοι
Ηλιακό lentigo.

Μελάνωμα Lentigo

Εξάπλωση μελάγχρωσης ακτινικής κεράτωσης
Ηλιακό lentigo.
Σμηγματορροϊκή κεράτωση - το χρώμα μπορεί να είναι τόσο σκούρο, αλλά ο όγκος αντιπροσωπεύεται μόνο από βλατίδες ή πλάκες με χαρακτηριστική κονδυλώδη επιφάνεια, στην οποία είναι ορατές μικρές κοιλότητες και κεράτινες κύστεις. εμφανίζεται ξεφλούδισμα κατά το ξύσιμο.
Το γεροντικό φακό, όπως και το κακόηθες φακό, είναι ένα σημείο, αλλά δεν είναι τόσο άνισο και έντονα χρωματισμένο, τα μαύρα και σκούρα καφέ χρώματα δεν είναι χαρακτηριστικά.

οζώδες μελάνωμα

Επίκτητος μη κυτταρικός σπίλος
Η σμηγματορροϊκή κεράτωση μπορεί να έχει σκούρο ή μαύρο χρώμα, κάνοντας αυτούς τους επιδερμικούς όγκους να μοιάζουν με μελάνωμα. Επιπλέον, το μελάνωμα μπορεί να εμφανιστεί στο φόντο μιας υπάρχουσας μυρμηγκιάς μορφής συγγενούς μελανοκυτταρικού σπίλου, η επιφάνεια του οποίου είναι διάστικτη με ρωγμές, γεγονός που δίνει επίσης μια εξωτερική ομοιότητα με τη σμηγματορροϊκή κεράτωση. Το οζώδες μελάνωμα είναι διαφορετικό στο ότι αναπτύσσεται πιο γρήγορα και μπορεί επίσης να αιμορραγήσει. Στη σμηγματορροϊκή κεράτωση, υπάρχει ένα παθογνωμονικό σημάδι, που είναι η εμφάνιση στην επιφάνεια του σχηματισμού πολλαπλών βουλωμένων τριχοθυλακίων – κερατωτικών κύστεων. Η μεγαλύτερη δυσκολία στη διαφορική διάγνωση είναι μια τέτοια μορφή σμηγματορροϊκής κεράτωσης όπως το μελανοακάνθωμα. Μοιάζει με μελάνωμα λόγω της έντονης μελάγχρωσης του.
Το φλεβικό αιμαγγείωμα, όπως και το οζώδες μελάνωμα, μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών. Αυτός ο καλοήθης αγγειακός όγκος εντοπίζεται συχνότερα στο πρόσωπο, τα χείλη ή τα αυτιά με τη μορφή σχηματισμού που μοιάζει με όγκο μαύρου και μπλε χρώματος. Ωστόσο, το μελάνωμα είναι κυρίως μαύρο, ενώ το αιμαγγείωμα είναι μπλε. Ιδιαίτερα δύσκολη είναι η διαφορική διάγνωση μεταξύ αυτών των δύο όγκων από τη θέση του φλεβικού αιμαγγειώματος όχι στο πρόσωπο.
Το πυογόνο κοκκίωμα, όπως το οζώδες μελάνωμα, μπορεί να έχει την εμφάνιση ενός σχηματισμού που μοιάζει με όγκο με κόκκινο-καφέ χρώμα. Ωστόσο, με το μελάνωμα κυριαρχούν οι αποχρώσεις του καφέ και του μαύρου και με το πυογόνο κοκκίωμα το κόκκινο. Επιπλέον, το τελευταίο αιμορραγεί εύκολα και αναπτύσσεται πολύ γρήγορα (μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε μία εβδομάδα).
Το σάρκωμα Kaposi, όπως και το οζώδες μελάνωμα, μπορεί να αντιπροσωπεύεται από ένα μόνο κόκκινο-καφέ οζίδιο. Ωστόσο, η πρώτη ασθένεια σπάνια εκδηλώνεται μόνο από ένα στοιχείο και μετά από προσεκτική εξέταση του δέρματος εντοπίζονται άλλες βλάβες. Επιπλέον, με το σάρκωμα Kaposi κυριαρχεί ένα γαλαζοκόκκινο χρώμα και με το μελάνωμα το καφέ και το μαύρο.
Τραυματισμένο σπηλαιώδες αιμαγγείωμα
Ένας τριχοειδής θρόμβος (θρόμβωση) ενός επιφανειακά τοποθετημένου αγγείου δέρματος, όπως το οζώδες μελάνωμα, αντιπροσωπεύεται από έναν κόμβο ή οζίδιο ομοιόμορφου μαύρου ή σκούρου μπλε χρώματος. Ένας τριχοειδής θρόμβος έχει λεία επιφάνεια, σαφή όρια, απαλή υφή κατά την ψηλάφηση, μοιάζει με θρομβωμένο αιμαγγείωμα. Το νεόπλασμα αρχικά αυξάνεται γρήγορα μέσα σε 1-2 ημέρες, και στη συνέχεια δεν αλλάζει σε μέγεθος. Η φλεγμονή του δέρματος γύρω από τον σχηματισμό, κατά κανόνα, απουσιάζει.
Μελαγχρωστικό βασικοκυτταρικό καρκίνωμα (σκληρότερη σύσταση)
Μπλε σπίλοι (εμφανίζεται στην παιδική ηλικία)
Το αγγειοϊνωμα και το ιστιοκύτωμα διακρίνονται εύκολα από το μελάνωμα με βάση τη σημαντική πυκνότητα και τις περιορισμένες βλάβες, την πολύ αργή (χρόνια) ανάπτυξή τους. Αυτά τα νεοπλάσματα έχουν στρογγυλεμένο σχήμα, σπάνια προεξέχουν πάνω από το επίπεδο του δέρματος, αλλά είναι, όπως ήταν, συγκολλημένα σε αυτό. Επιπλέον, με το αγγειοΐνωμα, κατά τη διάρκεια της διασκόπησης, ο κορεσμός χρώματος του όγκου αλλάζει - γίνεται χλωμός, κάτι που δεν παρατηρείται με το μελάνωμα.

υπογλώσσιο μελάνωμα

Διαμήκης μελανωνυχία
Μελανοκυτταρικός σπίλος
Υπογλώσσιο αιμάτωμα - όπως το μελάνωμα, επιμένει για ένα χρόνο ή περισσότερο, ωστόσο, καθώς το νύχι μεγαλώνει, η σκοτεινή περιοχή σταδιακά μετατοπίζεται στην ελεύθερη άκρη. Η διαφορική διάγνωση είναι απλή εάν καταφύγετε σε μικροσκόπιο επιφωταύγειας (η ακρίβεια της μεθόδου ξεπερνά το 95%).Το μελάνωμα χαρακτηρίζεται από την εξάπλωση της χρωστικής στην ίδια την πλάκα του νυχιού, στην επιδερμίδα και στη ραχιαία επιφάνεια του δακτύλου.
Ονυχομυκητίαση (εάν η πλάκα του νυχιού έχει καταστραφεί ή υπάρχει μελάγχρωση ή αιμορραγία)

Πελματιαίο μελάνωμα παλαμιαίου

Πελματιαία κονδυλώματα - κατά την εξέταση του μελανώματος κάτω από μια λάμπα Wood, μπορεί να φανεί ότι η ζώνη υπερμελάγχρωσης εκτείνεται πολύ πέρα από τα όρια του νεοπλάσματος, που προσδιορίζονται υπό κανονικό φωτισμό.

Δεσμοπλαστικό μελάνωμα

Κακοήθη σβάννωμα (αναπλαστικό νευριλέμωμα)
Κυτταρικός μπλε σπίλος
νευροϊνώματος
Ουλή

Θεραπεία τοπικών σταδίων της νόσου (I-II)

Η επιλογή της χειρουργικής εσοχής διαμορφώνεται με βάση τα αποτελέσματα μιας μορφολογικής μελέτης, δηλαδή το πάχος του όγκου. Επί του παρόντος, όταν το στάδιο έχει ήδη ρυθμιστεί, συνιστάται να εκτελέσετε τις ακόλουθες εσοχές:

0,5 cm για μελάνωμα in situ.
1,0 cm σε πάχος όγκου Breslow< 2 мм;
2,0 cm με πάχος όγκου 2 mm.

Τροποποιημένες επιλογές εκτομής με μικρότερα περιθώρια είναι δυνατές για τη διατήρηση της λειτουργίας του οργάνου στο μελάνωμα του δέρματος των δακτύλων ή του δέρματος του αυτιού.

Συνιστάται η χρήση βιοψίας εκτομής του μελαγχρωματικού σχηματισμού με εσοχή όχι μεγαλύτερη από 0,5 cm για τον προσδιορισμό του πάχους του όγκου στο πρώτο στάδιο. Εάν επιβεβαιωθεί η διάγνωση MC, η ουλή μετά τη βιοψία αφαιρείται με μεγάλη εσοχή μέσα σε 4-8 εβδομάδες.

Εάν δεν πραγματοποιηθεί βιοψία εκτομής λόγω της προφανείας της διάγνωσης, δεν συνιστάται η επέκταση των εσοχών των ορατών άκρων του όγκου κατά περισσότερο από 3 cm, καθώς χωρίς ακριβή γνώση του μικροσταδίου αυτό θα οδηγήσει σε περιττούς χειρισμούς που σχετίζονται με το κλείσιμο του τραύματος p / o (για παράδειγμα, διάφοροι τύποι σύνθετων πλαστικών).

Δεν συνιστάται η τακτική προφυλακτική λεμφαδενεκτομή ή προεγχειρητική ακτινοθεραπεία και στους δύο περιφερειακούς λεμφαδένες και στην περιοχή του πρωτοπαθούς όγκου. Συνιστάται η διενέργεια βιοψίας λεμφαδένων φρουρού (SLN) ακολουθούμενη από περιφερειακή λεμφαδενεκτομή (εάν ανιχνευθούν μεταστάσεις στη λέμφο φρουρού κόμβος) με πάχος πρωτοπαθούς όγκου 0, 75 mm Breslow.

Η βιοψία του φρουρού λεμφαδένα πραγματοποιείται σε εξειδικευμένες εγκαταστάσεις εξοπλισμένες με εκπαιδευμένο προσωπικό. Εάν η εγκατάσταση δεν είναι τεχνικά ικανή να πραγματοποιήσει SLNB, συνιστάται ενδελεχής υπερηχογραφική εξέταση των περιφερειακών λεμφαδένων, βιοψία με λεπτή βελόνα αναρρόφησης ύποπτων περιοχών μετάστασης του λεμφαδένα. Δεν συνιστάται προφυλακτική λεμφαδενεκτομή ή ακτινοθεραπεία. ) στο SLNB: συνιστάται ιδιαίτερα η εκτέλεση όσο το δυνατόν περισσότερων τομών και, εκτός από τη χρώση με αιματοξυλίνη και ηωσίνη, η χρήση ανοσοϊστοχημικής χρώσης για δείκτες ειδικούς για το μελάνωμα (Melan A, Tyrosinase, S100, HMB45). Η ανοσοϊστοχημική χρώση συνιστάται τακτικά, ακόμη και αν δεν υπάρχουν σημεία μεταστατικών βλαβών σύμφωνα με τη χρώση με αιματοξυλίνη και ηωσίνη.

Ελλείψει δυνατότητας διεξαγωγής SLNB, συνιστάται η προσεκτική εξέταση των περιφερειακών λεμφαδένων, χρησιμοποιώντας υπερήχους για πλοήγηση στον ύποπτο λεμφαδένα, ακολουθούμενη από παρακέντηση με λεπτή βελόνα και κυτταρολογική εξέταση.

Θεραπεία μελανώματος δέρματος σταδίου III

Οι ασθενείς με μελάνωμα του δέρματος σταδίου ΙΙΙ αντιπροσωπεύουν μια ετερογενή ομάδα ασθενών όσον αφορά τις θεραπευτικές τακτικές. Από πρακτική άποψη, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ μιας εξαιρέσιμης διαδικασίας και μιας μη εξαιρέσιμης τοπικά προχωρημένης διαδικασίας (συμπεριλαμβανομένων συσσωματωμάτων λεμφαδένων και/ή μεταβατικών ή δορυφορικών μεταστάσεων - κλινικές παραλλαγές του σταδίου IIIB ή IIIC). Συνιστάται να πραγματοποιηθεί επαρκής εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου (αν δεν έχει γίνει προηγουμένως).

Σε ασθενείς των οποίων οι περιφερειακές μεταστάσεις λεμφαδένων έχουν εντοπιστεί ως αποτέλεσμα μιας διαδικασίας βιοψίας φρουρού λεμφαδένα, συνιστάται να προσφέρεται ολική λεμφαδενεκτομή στην ανατομική περιοχή όπου βρέθηκαν μεταστατικοί λεμφαδένες φρουροί.

Κατά την εκτέλεση λεμφαδενεκτομής σε ασθενείς με μελάνωμα δέρματος σταδίου ΙΙΙ, συνιστάται η πληρέστερη αφαίρεση του ιστού της ανατομικής περιοχής, στους λεμφαδένες των οποίων ανιχνεύονται μεταστάσεις μελανώματος (για παράδειγμα, ιστός Ib-V του λαιμού ( Ia - σύμφωνα με ενδείξεις), επίπεδα I-III ινών στη μασχαλιαία περιοχή, επιφανειακούς και εν τω βάθει βουβωνικούς λεμφαδένες).

Με μια κλινικά προσδιορισμένη βλάβη των εν τω βάθει βουβωνικών λεμφαδένων, θα πρέπει να δοθεί μεγάλη προσοχή στους εξωτερικούς λαγόνιους λεμφαδένες. Ορισμένοι ερευνητές στην περίπτωση μιας μαζικής βλάβης εν τω βάθει βουβωνικών λεμφαδένων (περισσότεροι από 3) ή μιας βλάβης του κόμβου Pirogov-Rosenmuller-Kloke συνιστούν την επέκταση του πεδίου της επέμβασης στην αφαίρεση των ομόπλευρων εξωτερικών λαγόνιων λεμφαδένων, καθώς η συχνότητα εμπλοκής τους μπορεί να φτάσει το 20-24%.

ο αριθμός των λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν.
ο αριθμός των προσβεβλημένων λεμφαδένων.
η φύση της βλάβης των λεμφαδένων:
S μερική βλάβη (αριθμός λεμφαδένων).
Πλήρης βλάβη S (αριθμός λεμφαδένων).
S βλάστηση της κάψουλας (αριθμός λεμφαδένων).

Συνιστάται η επικουρική ανοσοθεραπεία σε ασθενείς μετά από ριζική λεμφαδενεκτομή ελλείψει αντενδείξεων, ενημερώνοντας τον ασθενή για τα πιθανά πλεονεκτήματα και περιορισμούς αυτής της μεθόδου θεραπείας.

Συνιστάται η παροχή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου περιφερειακής υποτροπής της μεταριζικής λεμφαδενεκτομής, ελλείψει αντενδείξεων, προφυλακτική μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία στην περιοχή του πάσχοντος λεμφοσυλλέκτη, ενημερώνοντας τον ασθενή για τα πιθανά πλεονεκτήματα και περιορισμούς αυτής της μεθόδου. θεραπευτική αγωγή.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία μειώνει τον κίνδυνο περιφερειακής υποτροπής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, αλλά δεν έχει καμία επίδραση στη συνολική επιβίωση. Οι παράγοντες υψηλού κινδύνου για περιφερειακή υποτροπή περιλαμβάνουν:

συμμετοχή στη διαδικασία του όγκου 4 ή περισσότερων λεμφαδένων.
βλάστηση της μετάστασης πέρα από την κάψουλα του λεμφαδένα.

Το σχήμα ακτινοθεραπείας που μελετήθηκε σε αυτή την περίπτωση ήταν 48 Gy σε 20 κλάσματα για όχι περισσότερο από 30 ημέρες.

Για τον προσδιορισμό των ενδείξεων για το διορισμό της επικουρικής θεραπείας, συνιστάται η αξιολόγηση του κινδύνου εξέλιξης και θανάτου από μελάνωμα του δέρματος μετά από ριζική χειρουργική θεραπεία. Για την αξιολόγηση κινδύνου, συνιστάται η χρήση της ταξινόμησης TNM AJCC/UICC 2009, η οποία περιλαμβάνει τους κύριους προγνωστικούς παράγοντες.

Συνιστάται η προσφορά ασθενών με υψηλό και ενδιάμεσο κίνδυνο εξέλιξης μετά από ριζική χειρουργική επέμβαση (δηλαδή σε ασθενείς με στάδια PV-III, δηλαδή με πάχος όγκου Breslow 2,01-4,0 mm με επιφανειακό έλκος ή πάχος Breslow 4,01 mm ή περισσότερο, ανεξάρτητα από παρουσία έλκους ή παρουσία βλάβης σε περιφερειακούς λεμφαδένες απουσία αντενδείξεων, επικουρική ανοσοθεραπεία, ενημέρωση του ασθενούς για τα πιθανά πλεονεκτήματα και περιορισμούς αυτής της μεθόδου θεραπείας.

Μέχρι σήμερα, έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει αποτελεσματική επικουρική θεραπεία του μελανώματος του δέρματος με ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη άλφα 2 a, b (IFN alfa) και αναστολείς των υποδοχέων MCA CTLA4 (ipilimumab). Τα αποτελέσματα της τελευταίας μετα-ανάλυσης που πραγματοποιήθηκε το 2013 δείχνουν βελτίωση στην επιβίωση χωρίς εξέλιξη με τη χρήση ιντερφερόνης άλφα (σχετικός κίνδυνος) = 0,83. 95% CI (διάστημα εμπιστοσύνης) 0,78 έως 0,87, P< 0, 00001) и общей выживаемости (ОР = 0, 91; 95% ДИ от 0, 85 до0, 97; P = 0, 003) по сравнению с другими вариантами лечения/наблюдения.Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МК II-III стадий на 9-11 мес. Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9 -11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кгдостоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается.

Δεν συνιστάται στην πρακτική ρουτίνας (εκτός του πεδίου των κλινικών δοκιμών) η χρήση άλλων φαρμάκων στο επικουρικό σχήμα, εκτός από τα φάρμακα IFN άλφα, συμπεριλαμβανομένου του ipilimumab.
Για ασθενείς που χειρουργούνται ριζικά για απομακρυσμένες μεταστάσεις μελανώματος του δέρματος, δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί. Συνιστάται να παρακολουθούνται τέτοιοι ασθενείς ή να προσφέρεται συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές (εάν υπάρχουν).
Δεν συνιστάται η διενέργεια επικουρικής θεραπείας με IFN άλφα σε ασθενείς με ΜΚ με ευνοϊκή πρόγνωση και χαμηλό κίνδυνο εξέλιξης της νόσου (στάδια ΙΑ, ΙΒ, ΙΙΑ).
Δεν συνιστάται η διεξαγωγή επικουρικής θεραπείας με IFN άλφα σε ασθενείς με ΜΚ, στους οποίους οι κίνδυνοι που σχετίζονται με την ανάπτυξη ανεπιθύμητων ενεργειών κατά τη χρήση της IFN υπερτερούν των αναμενόμενων οφελών.

Δεδομένου ότι η ανοσοθεραπεία με IFN alfa σχετίζεται με γνωστούς κινδύνους ανεπιθύμητων ενεργειών, θα πρέπει να εντοπιστεί μια ομάδα ασθενών για τους οποίους αυτή η θεραπεία αντενδείκνυται. Μετά την ανάλυση των δεδομένων της βιβλιογραφίας, οι ειδικοί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ο κίνδυνος υπερτερεί του οφέλους από τη συνταγογράφηση IFN άλφα στις ακόλουθες περιπτώσεις (αλλά δεν περιορίζεται σε):

σοβαρή κατάθλιψη
Κίρρωση του ήπατος οποιασδήποτε αιτιολογίας
Αυτοάνοσο νόσημα
Σοβαρή ανεπάρκεια οργάνων (καρδιά, ήπαρ, νεφρό κ.λπ.)
Εγκυμοσύνη ή προγραμματισμένη εγκυμοσύνη
Ψωρίαση

Αδυναμία του ασθενούς να εκπληρώσει επαρκώς τις συνταγές του γιατρού Από αυτή την άποψη, οι ειδικοί συνιστούν πριν από τη συνταγογράφηση επικουρικής ανοσοθεραπείας με ιντερφερόνη να αποκλειστεί η παρουσία των αναφερόμενων αντενδείξεων σε ασθενείς, εάν είναι απαραίτητο, να καταφύγουν στη συμβουλή ειδικών (θεραπευτή, ψυχίατρο, δερματολόγου κ. ). Θα πρέπει επίσης να λάβετε υπόψη τις αντενδείξεις για τη συνταγογράφηση του φαρμάκου, που υποδεικνύονται από τον κατασκευαστή στις οδηγίες χρήσης.

Τα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της επικουρικής χρήσης της IFN άλφα στο μελάνωμα του δέρματος σε άτομα κάτω των 18 ετών περιορίζονται σε μεμονωμένες παρατηρήσεις, επομένως οι ειδικοί δεν συνιστούν τη συνταγογράφηση IFN σε αυτή την κατηγορία ασθενών, εκτός από περιπτώσεις αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας με έκβαση στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό και πλήρη φαρμακευτική αντιστάθμιση. Εάν κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί αντιστάθμιση της λειτουργίας του θυρεοειδούς, τότε η IFN θα πρέπει να ακυρωθεί.

Συνιστάται η έναρξη επικουρικής ανοσοθεραπείας το αργότερο 9 εβδομάδες μετά τη χειρουργική θεραπεία μετά την πλήρη επούλωση του μετεγχειρητικού τραύματος. Δεν συνιστάται η έναρξη επικουρικής θεραπείας εάν έχουν περάσει περισσότερες από 9 εβδομάδες από την επέμβαση.

Με ικανοποιητική ανοχή (και χωρίς σημεία εξέλιξης της υποκείμενης νόσου), η μέγιστη συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας είναι 12 μήνες.

Δεδομένης της έλλειψης δεδομένων σχετικά με την αποτελεσματικότητα άλλων σχημάτων IFN alfa, δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στη συνήθη πρακτική.Υπάρχουν επίσης ενδείξεις βελτίωσης στο χρόνο έως την εξέλιξη με τη χρήση πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης άλφα στο σχήμα πεγκυλιωμένης IFN 6 μg / kg 1 φορά την εβδομάδα * 4 εβδομάδες, μετά 3 mcg/kg * μία φορά την εβδομάδα * 23 μήνες Αυτό το σχήμα επίσης δεν έχει συνολική επιβίωση ή πλεονέκτημα επιβίωσης χωρίς εξέλιξη σε σχέση με το σχήμα χαμηλής δόσης, αλλά έχει σημαντική τοξικότητα. Από αυτή την άποψη, το φάρμακο δεν συνιστάται για χρήση ρουτίνας για επικουρική θεραπεία του μελανώματος του δέρματος.

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν ενδείξεις για το πλεονέκτημα των υψηλών δόσεων IFN άλφα έναντι των χαμηλών δόσεων, που ελήφθησαν ως αποτέλεσμα της άμεσης σύγκρισης τους. Η απόφαση θα πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη τη γνώμη του ασθενούς και τη διαθεσιμότητα σκευασμάτων IFN-alfa για θεραπεία.Τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν έχουν δείξει τα οφέλη των διαλειμματικών σχημάτων ιντερφερόνης-άλφα, επομένως δεν συνιστώνται για χρήση στην πρακτική ρουτίνας.

Σύμφωνα με πολυάριθμες διεθνείς μελέτες, η χρήση επικουρικής χημειοθεραπείας μετά από ριζική θεραπεία του μελανώματος δέρματος σταδίου IIb-III δεν αποφέρει κλινικό όφελος.Δεν συνιστάται η χρήση χημειοθεραπείας στην πρακτική ρουτίνας για την επικουρική θεραπεία του μελανώματος του δέρματος.

Δεν συνιστάται η χρήση επαγωγέων IFN, άλλων ιντερφερονών (βήτα και γάμμα) στο ανοσοενισχυτικό σχήμα για το μελάνωμα του δέρματος. Τα διαθέσιμα δεδομένα από κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η ιντερφερόνη γάμμα δεν είναι αποτελεσματική στο ανοσοενισχυτικό σχήμα· για άλλα φάρμακα, τα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα είναι ανεπαρκή για την ασφαλή χρήση τους.

Στάδιο	TNM	Κίνδυνος	*1 Συνιστώμενη επικουρική θεραπεία"
ΙΑ	T1a	μικρός	Δεν συνιστάται επικουρική θεραπεία σε σχέση με το βαθμό κινδύνου
ΙΒ	T1b
ΙΙΑ	T2a
	T2b
	T3a
IIB	T3b	Ενδιάμεσος	Α. IFN άλφα 3-5 εκατομμύρια μονάδες s/c x 3 r/εβδομάδα. x 12 μήνες Β. IFN alfa 20 εκατομμύρια U/m2 IV τις ημέρες 1-5 x 4 εβδομάδες, επιπλέον 10 εκατομμύρια μονάδες / m2 s / c 3 r / εβδομάδα x 11 μήνες.
IIB	Τ4α	Ενδιάμεσος
IIC	Τ4β	Υψηλός	Α. IFN alfa 20 εκατομμύρια U/m2 IV τις ημέρες 1-5 x 4 εβδομάδες, μετά 10 εκατομμύρια U / m2 s / c 3 r / εβδομάδα. x 11 μήνες Β. IFN alfa 3-5 εκατομμύρια μονάδες s/c x 3 r/εβδομάδα . x 12 μήνες
IIIA	Ν1α-Ν2α στο Τ1-4α	Ενδιάμεσος	Α. IFN alfa 3-5 εκατομμύρια μονάδες s/c x 3 r/εβδομάδα . x 12 μήνες Β. IFN alfa 20 εκατομμύρια U/m2 IV τις ημέρες 1-5 x 4 εβδομάδες, επιπλέον 10 εκατομμύρια U / m 2 s / c 3 r / εβδομάδα. x 11 μήνες
IIIB	Ν1α Ν2α στο Τ1-4β	Υψηλός	Α. IFN alfa 20 εκατομμύρια U/m 2 IV τις ημέρες 1-5 x 4 εβδομάδες, επιπλέον 10 εκατομμύρια U / m 2 s / c 3 r / εβδομάδα. x 11 μήνες Β. IFN άλφα 3-5 εκατομμύρια s / c Μονάδα x 3 r / εβδομάδα. x 12 μήνες
IIIB	N1b-N2b στο Τ1-4α
IIIC	N1b-N2 στο Τ1-4β
IIIC	Ν3
IV	Μ1α-γ	Υπερυψηλές	Επικουρική αποτελεσματικότητα θεραπεία δεν έχει αποδειχθεί

* Η σειρά των τρόπων λειτουργίας (Α, Β) δίνεται σύμφωνα με το επίπεδο κλινικής σημασίας για αυτήν την ομάδα ασθενών. Η λειτουργία Α πρέπει πάντα να επιλέγεται, εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί η λειτουργία Α, επιτρέπεται η αντικατάστασή της με τη λειτουργία Β.

Σε ασθενείς όλων των κοορτών θα πρέπει να προσφέρεται συμμετοχή σε κλινικές δοκιμές εάν είναι διαθέσιμες στην εγκατάσταση.

Γενικές αρχές επιλογής θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα του δέρματος

Η επιλογή της θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα του δέρματος επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες: τα βιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τις συννοσηρότητες του, τη διαθεσιμότητα των μεθόδων θεραπείας - όλοι πρέπει να να ληφθούν υπόψη για να αφήσετε το βέλτιστο σχέδιο θεραπείας σε κάθε περίπτωση.

Συνιστάται ο ενδελεχής προσδιορισμός του επιπολασμού της νόσου («σταδιοποίηση») της νόσου στον όγκο της μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου με IV σκιαγραφικό (όχι περισσότερο από 4 εβδομάδες μετά τη διάγνωση). αξονική τομογραφία θώρακος ή (αν δεν είναι διαθέσιμη εντός 2 εβδομάδων από τη διάγνωση) ακτινογραφία θώρακος. Αξονική τομογραφία κοιλίας και λεκάνης με IV σκιαγραφικό ή (αν δεν είναι διαθέσιμη εντός 2 εβδομάδων από τη διάγνωση) υπερηχογράφημα κοιλίας και λεκάνης. Υπερηχογράφημα περιφερικών λεμφαδένων, περιοχών μετεγχειρητικών ουλών. Παρουσία αντιδράσεων σε σκιαγραφικό που περιέχει ιώδιο, επιτρέπεται η αντικατάσταση της αξονικής τομογραφίας της κοιλιακής κοιλότητας και της μικρής λεκάνης με ενδοφλέβια ενίσχυση σκιαγραφικού με μαγνητική τομογραφία με ενδοφλέβια ενίσχυση σκιαγραφικού. Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία θα πρέπει πάντα να προτιμώνται έναντι του υπερήχου ή της ακτινογραφίας για την εκτίμηση της έκτασης της νόσου, εκτός εάν αυτό επηρεάζει τη διάρκεια της διαδικασίας σταδιοποίησης. Το PET-CT μπορεί επίσης να αντικαταστήσει την αξονική τομογραφία θώρακα, κοιλίας και λεκάνης με IV σκιαγραφικό στην αρχική εκτίμηση του επιπολασμού της νόσου.

Δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία βελτιωμένης επιβίωσης όταν χρησιμοποιείται PET-CT αντί για CT, είτε για την εκτίμηση του πρωτογενούς επιπολασμού είτε για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η χρήση της πιο προσιτής διαγνωστικής μεθόδου.

Συνιστάται η διεξαγωγή μοριακής γενετικής μελέτης του όγκου για την παρουσία μεταλλάξεων στο εξόνιο 15 του γονιδίου BRAF. Για τη μελέτη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αρχειακό υλικό όγκου ή φρέσκο υλικό που μπορεί να ληφθεί με βιοψία (ανοιχτή, πυρηνική βελόνα [βιοψία πυρήνα], κ.λπ.), εάν αυτό επηρεάζει την επιλογή περαιτέρω τακτικής θεραπείας.

Σε περίπτωση απουσίας μετάλλαξης στο γονίδιο BRAF («άγριου τύπου»), συνιστάται η ανάλυση της βιοψίας όγκου για μετάλλαξη στο γονίδιο CKIT (εξόνια 8, 9, 11, 13, 15, 18) εάν αυτό μπορεί να επηρεάσει η επιλογή ενός στοχευμένου παράγοντα στη θεραπεία μιας μεταστατικής διαδικασίας.

Εάν δεν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί μια μοριακή γενετική μελέτη του όγκου για την παρουσία μετάλλαξης στο γονίδιο BRAF (ή CKIT) εντός 4 εβδομάδων μετά τη διάγνωση του μεταστατικού μελανώματος (δεν υπάρχει υλικό για ανάλυση, δεν υπάρχει κατάλληλος εξοπλισμός στο ίδρυμα, κ.λπ.), ελλείψει άλλων αντενδείξεων, συνιστάται η έναρξη θεραπείας για τον ασθενή σύμφωνα με την παράγραφο αυτών των συστάσεων.

Η επιλογή θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα του δέρματος με μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF

Σε ασθενείς με μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF V600, συνιστάται η χρήση είτε μονοθεραπείας με αντι-PD1 είτε συνδυασμός αναστολέων BRAF και MEK στην πρώτη γραμμή θεραπείας, ανάπτυξη έντονων δυσεπίλυτων τοξικών φαινομένων.

Σε ασθενείς με μεγάλη μάζα όγκου και υψηλό ρυθμό εξέλιξης της νόσου, θα πρέπει να προτιμάται ο συνδυασμός αναστολέων BRAF και ΜΕΚ.

Δεν συνιστάται η διεξαγωγή θεραπείας με αναστολείς BRAF ή συνδυασμό αναστολέων BRAF και MEK σε ασθενείς με άγνωστη κατάσταση όγκου σε σχέση με μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF, καθώς υπάρχουν ενδείξεις για την πιθανότητα παράδοξης ενεργοποίησης της οδού σηματοδότησης ERK και επιτάχυνε την ανάπτυξη του όγκου όταν χρησιμοποιούνται αναστολείς BRAF σε κυτταρικές σειρές χωρίς μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF.
Ο συνδυασμός ενός αναστολέα BRAF και ενός αναστολέα ΜΕΚ από διαφορετικούς κατασκευαστές δεν συνιστάται, καθώς τέτοιοι συνδυασμοί δεν έχουν μελετηθεί καλά.

Δεδομένου του ειδικού προφίλ δερματολογικών ανεπιθύμητων ενεργειών αυτών των φαρμάκων, ιδιαίτερα του κινδύνου ανάπτυξης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος και άλλων όγκων του δέρματος, θα πρέπει να γίνονται τακτικές δερματικές εξετάσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Εάν υπάρχει υποψία ανάπτυξης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος ή κερατοακανθώματος, είναι απαραίτητη η χειρουργική αφαίρεσή τους, ακολουθούμενη από ιστολογική εξέταση, ενώ η θεραπεία με αναστολείς BRAF ή συνδυασμό αναστολέων BRAF και MEK μπορεί να συνεχιστεί χωρίς διακοπή της έλξης ή/και χωρίς μείωση της δόσης το φάρμακο.

Όταν γίνεται με αναστολείς BRAF ή συνδυασμό αναστολέων BRAF και MEK, συνιστάται η αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας κάθε 8-10 εβδομάδες χωρίς να επιτρέπονται διακοπές στη λήψη του φαρμάκου για την περίοδο αξιολόγησης της επίδρασης της θεραπείας. Για την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας, συνιστάται η χρήση αξιολόγησης της γενικής κατάστασης του ασθενούς και μεθόδων διάγνωσης ακτινοβολίας, καθώς και τυπικά κριτήρια για την ανταπόκριση στην κυτταροστατική θεραπεία (RECIST 1.1 ή WHO).

Σχήματα αναστολέων BRAF και MEK

Θεραπευτικό σχήμα	Ένα φάρμακο	Δόση	Ημέρες υποδοχής	Διάρκεια
Σε συνδυασμό	Βεμουραφενίμπη Κομπιμετινίμπη	960 mg 2 φορές ημερησίως 60 mg μία φορά την ημέρα ημέρα	καθημερινά	για πολύ καιρό
Σε συνδυασμό	Βεμουραφενίμπη Κομπιμετινίμπη	960 mg 2 φορές ημερησίως 60 mg μία φορά την ημέρα ημέρα	1 έως 21 ημέρα, 7 ημέρες Διακοπή	για πολύ καιρό
Σε συνδυασμό	Dabrafenib	150 mg 2 φορές την ημέρα	καθημερινά	για πολύ καιρό
Σε συνδυασμό	τραμετινίμπη	2 mg 1 φορά ανά μέρα	καθημερινά	για πολύ καιρό
Μονοθεραπεία	Βεμουραφενίμπη	960 mg 2 φορές σε μια μέρα	καθημερινά	για πολύ καιρό
Μονοθεραπεία	Dabrafenib	150 mg 2 φορές σε μια μέρα	καθημερινά	για πολύ καιρό

Εάν υπάρχουν σημεία εξέλιξης της νόσου στο πλαίσιο της χρήσης αναστολέων BRAF ή συνδυασμού αναστολέων BRAF και MEK, ή εάν υπάρχουν σημεία δυσανεξίας σε μια τέτοια θεραπεία, διατηρώντας παράλληλα μια ικανοποιητική γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG 0-2 ) και προσδόκιμο ζωής άνω των 3 μηνών. Συνιστάται η μεταφορά του ασθενούς σε θεραπεία με ανοσολογικούς ρυθμιστές συνάψεων - αναστολείς υποδοχέα PD1.

Σχήματα αποκλεισμού υποδοχέα PD1

Σχέδιο θεραπεία	Ένα φάρμακο	Δόση	Μονοπάτι εισαγωγές	ημέρες εισαγωγές	Διάρκεια
Μονοθεραπεία	nivolumab	3 mg/kg σωματικού βάρους σώμα (αλλά ΟΧΙ πια 240 mg)	i/v σταγόνα 60 λεπτά	1 φορά ανά 14 ημέρες	για πολύ καιρό
Μονοθεραπεία	pembrolizumab	2 mg/kg σωματικού βάρους σώμα (αλλά ΟΧΙ πια 200 mg)	i/v σταγόνα 30 λεπτά	1 φορά ανά 21 ημέρα	για πολύ καιρό

Εάν υπάρχουν ενδείξεις εξέλιξης της νόσου στο πλαίσιο της χρήσης αναστολέων BRAF, δεν συνιστάται η αλλαγή των ασθενών σε θεραπεία συνδυασμού, καθώς η πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία παραμένει χαμηλή και ο διάμεσος χρόνος εξέλιξης δεν υπερβαίνει τους 3 μήνες.

Εάν υπάρχουν ενδείξεις εξέλιξης της νόσου στο πλαίσιο της χρήσης ενός από τους αναστολείς BRAF ή ενός από τους συνδυασμούς ενός αναστολέα BRAF και ΜΕΚ, δεν συνιστάται η αλλαγή των ασθενών σε άλλον αναστολέα BRAF ή άλλο συνδυασμό αναστολέα BRAF και ΜΕΚ. Τα διαθέσιμα προκλινικά δεδομένα υποδηλώνουν παρόμοιους μηχανισμούς δράσης και αντοχής στη βεμουραφενίμπη/κομπιμετινίμπη και το νταμπραφενίμπη/τραμετινίμπη. Λείπουν επίσης πληροφορίες σχετικά με την παρουσία της κλινικής αποτελεσματικότητας ενός τέτοιου διακόπτη.

Με αργά εξελισσόμενο μεταστατικό και/ή τοπικά προχωρημένο μελάνωμα (III μη εξαιρέσιμο - IV στάδιο) σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 6 μήνες. ελλείψει αντενδείξεων, ανεξάρτητα από την κατάσταση μετάλλαξης BRAF, η χρήση του ipilimumab συνιστάται μετά την εξέλιξη της νόσου στο πλαίσιο της καθιερωμένης θεραπείας (αναστολείς υποδοχέα PD1, αναστολείς BRAF, συνδυασμός αναστολέων BRAF και MEK) ή σε περίπτωση δυσανεξίας.

Το ipilimumab είναι αναστολέας του κυτταροτοξικού αντιγόνου Τ-λεμφοκυττάρου 4 (CTLA 4) και ανήκει στην κατηγορία των ανοσο-ογκολογικών φαρμάκων. Το ipilimumab χρησιμοποιείται σε δόση 3 mg/kg IV ως έγχυση 90 λεπτών κάθε 3 εβδομάδες (εβδομάδες 1, 4, 7 και 10) για συνολικά 4 ενέσεις (συγκεντρωτικά δεδομένα έδειξαν 17% συνολική 7ετή επιβίωση ποσοστό μεταξύ όλων των ασθενών με μεταστατικό και/ή τοπικά προχωρημένο μελάνωμα που έλαβαν θεραπεία με ipilimumab). Η πρώτη εξέταση παρακολούθησης συνιστάται την εβδομάδα 12 από την έναρξη της θεραπείας (εάν δεν υπάρχουν κλινικά σημεία έντονης εξέλιξης). Δεδομένης της πιθανότητας ανάπτυξης αυτοάνοσων ανεπιθύμητων ενεργειών (διάρροια, κολίτιδα, ηπατίτιδα, ενδοκρινοπάθειες, δερματίτιδα), είναι απαραίτητη η έγκαιρη ανίχνευση και η ενεργός αντιμετώπισή τους σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς αλγόριθμους.

Σχήμα αποκλεισμού υποδοχέων CTLA4 για μελάνωμα δέρματος

Εάν είναι αδύνατο να διεξαχθεί θεραπεία (ή χρόνος αναμονής για την έναρξη μιας τέτοιας θεραπείας για περισσότερο από 1 μήνα) με αναστολείς BRAF ή συνδυασμό αναστολέων BRAF και MEK ή αναστολέων υποδοχέα PD1 ή CTLA4 στην πρώτη ή δεύτερη γραμμή σε ασθενείς με μεταστατικό ή μη εξαιρέσιμο μελάνωμα και μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF στον όγκο διατηρώντας παράλληλα ικανοποιητική γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG 0-2) και προσδόκιμο ζωής άνω των 3 μηνών. συνιστάται κυτταροτοξική χημειοθεραπεία.

Αυτός ο τύπος θεραπείας είναι λιγότερο αποτελεσματικός όσον αφορά την αύξηση του συνολικού προσδόκιμου ζωής, το χρόνο μέχρι την εξέλιξη, τη συχνότητα των αντικειμενικών ανταποκρίσεων στη θεραπεία και, στις περισσότερες περιπτώσεις, σχετίζεται με πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με αναστολείς BRAF ή συνδυασμό BRAF και MEK αναστολείς ή αναστολείς υποδοχέα PD1 ή CTLA4. Από αυτή την άποψη, η χρήση χημειοθεραπείας στην πρώτη γραμμή θεραπείας ασθενών με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα και μετάλλαξη στο γονίδιο BRAF θα πρέπει να αποφεύγεται όποτε είναι δυνατόν.

Χημειοθεραπευτικά σχήματα που είναι κοινά στο μεταστατικό μελάνωμα του δέρματος

Θεραπευτικό σχήμα	Ένα φάρμακο	Δόση	Μονοπάτι εισαγωγές	ημέρες ρεσεψιόν	Διάρκεια κύκλος, ημέρες, τρόπος
Μονοθεραπεία	Δακαρβαζίνη	1000 mg/m2	i/v	1ος	21 -28
Μονοθεραπεία	Δακαρβαζίνη	250 mg/m2	i/v	1ος -5ος	21 -28
Μονοθεραπεία	Temozolomide	200 mg/m2	μέσα ή i/v	1ος -5ος	28
Συνδυασμός	σισπλατίνη	20 mg/m2	i/v	1-4
	Βινμπλαστίνη	2 mg/m2		1-4	28
	Dakabazin	800 mg/m2		1
Συνδυασμός	Πακλιταξέλη	175 mg/m2	i/v	1	21
Συνδυασμός	Καρβοπλατίνη	225 mg/m2		1
Μονοθεραπεία	Arabinopyran- οζυλομεθύλιο ιτροσουρία	1000 mg	i/v αργά	ημέρα 1-3	28-35

Κατά τη διεξαγωγή χημειοθεραπείας, συνιστάται η αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας μετά από κάθε 2-3ο κύκλο (κάθε 7-12 εβδομάδες). Για την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας, συνιστάται η χρήση αξιολόγησης της γενικής κατάστασης του ασθενούς και μεθόδων διάγνωσης ακτινοβολίας, καθώς και τυπικά κριτήρια για την ανταπόκριση στην κυτταροστατική θεραπεία (RECIST 1.1 ή WHO).

Η επιλογή θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα του δέρματος με μετάλλαξη στο γονίδιο CKIT

Σε ασθενείς με μετάλλαξη CKIT, ως θεραπεία πρώτης γραμμής συνιστάται είτε μονοθεραπεία με αντι-PDl είτε ο αναστολέας CKIT imatinib. Η θεραπεία με imatinib πραγματοποιείται έως ότου η νόσος προχωρήσει ή εμφανιστούν σοβαρές τοξικές επιδράσεις που δεν μπορούν να θεραπευτούν με μείωση της δόσης.

Σχήμα imatinib για μελάνωμα δέρματος

Θεραπευτικό σχήμα	Ένα φάρμακο	Δόση	Μονοπάτι εισαγωγές	ημέρες εισαγωγές
Μονοθεραπεία	imatinib	400 mg 2 r / ημέρα	μέσα	καθημερινά

Συνιστάται να αξιολογείται η επίδραση της θεραπείας τουλάχιστον μία φορά κάθε 8-10 εβδομάδες θεραπείας, αποφεύγοντας διακοπές στη λήψη του φαρμάκου για την περίοδο αξιολόγησης του αποτελέσματος. Για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας, συνιστάται η αξιολόγηση η γενική κατάσταση του ασθενούς και οι μέθοδοι διάγνωσης με ακτινοβολία, καθώς και τα τυπικά κριτήρια ανταπόκρισης στην κυτταροστατική θεραπεία (RECIST 1.1 ή WHO).

Η θεραπεία με imatinib δεν συνιστάται σε ασθενείς με άγνωστη κατάσταση όγκου για μετάλλαξη CKIT, καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις κλινικού οφέλους από το imatinib σε ασθενείς χωρίς ενεργοποιητική μετάλλαξη CKIT.

Εάν υπάρχουν ενδείξεις εξέλιξης της νόσου κατά τη χρήση του imatinib, διατηρώντας παράλληλα μια ικανοποιητική γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG 0-2) και προσδόκιμο ζωής άνω των 3 μηνών. συνιστάται η διεξαγωγή θεραπείας με ανοσολογικούς ρυθμιστές συνάψεων - αναστολείς υποδοχέα PD1.

Imatinib ή αναστολείς υποδοχέα PD1 ή CTLA4 στην πρώτη ή δεύτερη γραμμή σε ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα με μετάλλαξη στο γονίδιο CKIT στον όγκο διατηρώντας παράλληλα μια ικανοποιητική γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG 0-2) και το προσδόκιμο ζωής περισσότερο από 3 μήνες. πιθανή κυτταροτοξική χημειοθεραπεία.

Αυτός ο τύπος θεραπείας είναι λιγότερο αποτελεσματικός από την άποψη της αύξησης του συνολικού προσδόκιμου ζωής, του χρόνου έως την εξέλιξη, του ρυθμού αντικειμενικών ανταποκρίσεων στη θεραπεία και, στις περισσότερες περιπτώσεις, συνοδεύεται από πιο έντονες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με τους αναστολείς CKIT ή τους αναστολείς των υποδοχέων PD1 ή CTLA4. Επομένως, η χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με μεταστατικό ή μη εξαιρέσιμο μελάνωμα και μετάλλαξη CKIT όποτε είναι δυνατόν.

Η επιλογή θεραπείας πρώτης γραμμής σε ασθενείς χωρίς μεταλλάξεις στα γονίδια BRAF ή CKIT

Σε ασθενείς χωρίς μεταλλάξεις στα γονίδια BRAF ή CKIT, διατηρώντας παράλληλα μια ικανοποιητική γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG 0-2) και προσδόκιμο ζωής άνω των 3 μηνών. Η βέλτιστη θεραπευτική επιλογή θα πρέπει να θεωρούνται ανοσολογικοί ρυθμιστές συνάψεων - αναστολείς υποδοχέα PD1.

Με εμφανή εξέλιξη της νόσου κατά τη διάρκεια θεραπείας με αναστολείς των υποδοχέων PD1 σε ασθενείς με προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 6 μηνών. ελλείψει αντενδείξεων, ανεξάρτητα από την κατάσταση μετάλλαξης BRAF, συνιστάται η χρήση του ipilimumab.

Με εμφανή εξέλιξη της νόσου κατά τη διάρκεια της θεραπείας με έναν από τους αναστολείς του υποδοχέα PD1, δεν υπάρχει επιστημονική βάση για τη μετάβαση των ασθενών σε άλλον αναστολέα του υποδοχέα PD1. Τα διαθέσιμα προκλινικά δεδομένα υποδηλώνουν παρόμοιους μηχανισμούς δράσης και αντοχής στο knivolumab και το pembrolizumab. Λείπουν επίσης πληροφορίες σχετικά με την παρουσία της κλινικής αποτελεσματικότητας ενός τέτοιου διακόπτη.

Εάν είναι αδύνατη η διεξαγωγή θεραπείας (ή χρόνος αναμονής για την έναρξη μιας τέτοιας θεραπείας για περισσότερο από 1 μήνα) με αναστολείς των υποδοχέων PD1 ή CTLA4 στην πρώτη ή δεύτερη γραμμή σε ασθενείς με μεταστατικό ή ανεγχείρητο μελάνωμα χωρίς μεταλλάξεις στο γονίδιο BRAF ή CKIT στο όγκου διατηρώντας παράλληλα ικανοποιητική γενική κατάσταση του ασθενούς (ECOG 0-2) και προσδόκιμο ζωής άνω των 3 μηνών. συνιστάται κυτταροτοξική χημειοθεραπεία.

Αυτός ο τύπος θεραπείας είναι λιγότερο αποτελεσματικός όσον αφορά την αύξηση του συνολικού προσδόκιμου ζωής, το χρόνο έως την εξέλιξη, τη συχνότητα των αντικειμενικών ανταποκρίσεων στη θεραπεία και, στις περισσότερες περιπτώσεις, συνοδεύεται από πιο έντονες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με τους αναστολείς του υποδοχέα PD1 ή CTLA4. Από αυτή την άποψη, η χρήση χημειοθεραπείας στην πρώτη γραμμή θεραπείας ασθενών με μεταστατικό ή μη εξαιρέσιμο μελάνωμα χωρίς μεταλλάξεις στα γονίδια BRAF και CKIT θα πρέπει να αποφεύγεται όποτε είναι δυνατόν.

Χαρακτηριστικά αξιολόγησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία με ρυθμιστές

Οι ανοσολογικοί ρυθμιστές συνάψεων (αναστολείς υποδοχέα PD1 ή CTLA4) είναι μια θεμελιωδώς νέα κατηγορία φαρμάκων, η επίδραση της οποίας αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε στοιχεία του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς. Τα ίδια τα φάρμακα δεν έχουν αντινεοπλασματική δράση και η εξάλειψη των καρκινικών κυττάρων επιτυγχάνεται με την ενεργοποίηση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς. Αυτό καθορίζει τις ιδιαιτερότητες της ανάπτυξης της κλινικής και ακτινολογικής ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Συνιστάται να διενεργείται μια αρχική ακτινολογική αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία όχι νωρίτερα από 12 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας (εάν δεν υπάρχει κλινική επιδείνωση της κατάστασης του ασθενούς). Επαναλαμβανόμενες μελέτες πραγματοποιούνται μετά από 8-12 εβδομάδες (ελλείψει κλινικής επιδείνωσης της κατάστασης του ασθενούς).

Οι αναστολείς του υποδοχέα PD1 χρησιμοποιούνται συνεχώς σε διαστήματα 2 (nivolumab) ή 3 (pembrolizumab) εβδομάδων μέχρι να εμφανιστεί εξέλιξη ή δυσανεξία, αλλά όχι περισσότερο από δύο χρόνια θεραπείας.

Ωστόσο, σύμφωνα με μελέτες, η διακοπή της θεραπείας σε ασθενείς που έχουν επιτύχει πλήρη, μερική ανταπόκριση στη θεραπεία δεν οδηγεί σε εξέλιξη της νόσου.Στο πλαίσιο αυτό, λαμβάνοντας υπόψη τις δυσκολίες πρόσβασης στην αποτελεσματική θεραπεία, μπορεί να συνιστάται η διακοπή της θεραπείας με Αναστολείς του υποδοχέα PD1 επίσης σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη αντικειμενική ανταπόκριση στη θεραπεία (2 διαδοχικές ενημερωτικές ακτινολογικές μελέτες [CT ή MRI] με διαφορά τουλάχιστον 8 εβδομάδων) που διαρκούν περισσότερο από 6 μήνες.

Θεραπεία ασθενών με ειδικές κλινικές μορφές τοπικού και τοπικά προχωρημένου μελανώματος δέρματος

Σε περίπτωση τοπικά προχωρημένης μορφής μελανώματος δέρματος με μεμονωμένη βλάβη ενός άκρου, μεμονωμένη υπερθερμική αιμάτωση άκρου με μελφαλάνη. Αυτή η διαδικασία έχει περιορισμένη αποτελεσματικότητα και μπορεί να συνιστάται ως μέθοδος παρηγορητικής θεραπείας διατήρησης οργάνων σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη μη εξαιρέσιμη μορφή μελανώματος δέρματος που δεν έχουν ανταποκριθεί στην τυπική θεραπεία (αναστολείς BRAF/MEK, ανοσολογικοί ρυθμιστές συνάψεων).

Σε περίπτωση εκτεταμένων δερματικών βλαβών του προσώπου (κακοήθη μελάνωμα lentigo) για ασθενείς που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επανορθωτική πλαστική χειρουργική στο πρόσωπο, μία από τις προτεινόμενες θεραπευτικές επιλογές είναι η χρήση της κρέμας imiquimod ως μέσο για τη μείωση της περιοχής του κακοήθους lentigo στην μετεγχειρητική περίοδο σε περίπτωση παρατεταμένης ανάπτυξης όγκου ή θετικών ορίων εκτομής ή ως αυτόνομη θεραπεία.

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με τη συχνότητα και την ένταση της παρατήρησης ασθενών με μελάνωμα δέρματος.

Σε όλους τους ασθενείς συνιστάται να αποφεύγουν τα ηλιακά εγκαύματα, να κάνουν τακτική αυτοεξέταση του δέρματος και των περιφερικών λεμφαδένων και να συμβουλεύονται έγκαιρα έναν γιατρό εάν εντοπιστούν ανωμαλίες. Με βάση τους κινδύνους εξέλιξης της νόσου, συνιστάται το ακόλουθο πρόγραμμα εξετάσεων.

Παρακολούθηση ασθενών με πολύ χαμηλό κίνδυνο εξέλιξης της νόσου (Στάδιο 0) Ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο εξέλιξης (στάδια I-IIA)

Συνιστώμενες φυσικές εξετάσεις με ενδελεχή αξιολόγηση της κατάστασης του δέρματος και των περιφερικών λεμφαδένων κάθε 6 μήνες. για 5 χρόνια και μετά ετησίως. Διεξαγωγή εξετάσεων οργάνων μόνο σύμφωνα με ενδείξεις.

Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης της νόσου (στάδιο ΙΙΒ-ΙΙΙ και στάδιο IV μετά την αφαίρεση μεμονωμένων μεταστάσεων)

Η παρατήρηση αυτής της ομάδας ασθενών που δεν έχουν κλινικά σημεία της νόσου συνιστάται τουλάχιστον μία φορά κάθε 3 μήνες. για 2 χρόνια και μετά κάθε 6 μήνες. για 3 χρόνια και μετά ετησίως. Η έρευνα περιλαμβάνει:
φυσικές εξετάσεις με ενδελεχή αξιολόγηση της κατάστασης του δέρματος και των περιφερικών λεμφαδένων.
ενόργανη εξέταση (RG OGK, υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων, περιφερειακών και απομακρυσμένων λεμφαδένων). σύμφωνα με ενδείξεις: αξονική τομογραφία θώρακα, αξονική τομογραφία / μαγνητική τομογραφία των κοιλιακών οργάνων.
σε ασθενείς με πρόσφατα διαγνωσθείσες απομακρυσμένες μεταστάσεις, συνιστάται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με ενδοφλέβια σκιαγραφική για να αποκλειστούν εγκεφαλικές μεταστάσεις.

Ο στόχος της παρακολούθησης είναι η έγκαιρη ανίχνευση της εξέλιξης της νόσου με σκοπό την έγκαιρη χημειοθεραπεία ή χειρουργική αντιμετώπιση των εξαιρέσιμων μεταστατικών εστιών, των υποτροπιάζων όγκων, καθώς και για την ανίχνευση μεταχρόνιων όγκων του δέρματος.

Αυτό είναι το πρώτο υλικό (και ελπίζω το τελευταίο) που έχω αντιγράψει πλήρως. Το γεγονός είναι ότι για να αποκτήσετε πρόσβαση στο NCCN χρειάζεστε μια σύνδεση με κωδικό πρόσβασης, τον οποίο δεν έχω. Και υποψιάζομαι ότι εκεί ή πρέπει να πληρώσεις χρήματα ή να είσαι Ασκληπιός. Δεν προσπάθησα καν να εγγραφώ.

Εθνικό Ολοκληρωμένο Δίκτυο Καρκίνου των ΗΠΑ (NCCN) αναθεωρημένες συστάσεις για τη θεραπεία του μελανώματος. Η νέα καθοδήγηση έχει δημοσιευθεί στον ιστότοπο του οργανισμού.

Ως θεραπεία πρώτης γραμμήςΓια ανεγχείρητο ή προχωρημένο μελάνωμα, οι ειδικοί έχουν συστήσει τη χρήση ανοσοθεραπείας σημείου ελέγχου και θεραπείας στοχευμένης στο BRAF για ασθενείς με μετάλλαξη BRAF.

Ανοσοθεραπείαπροτείνεται να πραγματοποιηθεί σε μονοφωνική λειτουργία με το φάρμακο Keytruda (pembrolizumab) , Opdivo (nivolumab) ή συνδυασμός nivolumab και Yervoem (ιπιλιμουμάμπη) .

Η μονοθεραπεία με ipilimumab δεν συνιστάται πλέον από το NCCN γιατί μια πρόσφατη μελέτη CheckMate 067έδειξε χαμηλότερη αποτελεσματικότητα αυτής της επιλογής θεραπείας σε σύγκριση με τη χρήση αναστολέων PD-1 ή το συνδυασμό nivolumab με ipilimumab.

Στοχευμένη θεραπεία BRAF i στη μεταστατική νόσο μπορεί να περιλαμβάνει τη συνδυασμένη χρήση αναστολέων ΜΠΡΑΦ/ΜΕΚμε trametinib/dabrafenib ή vemurafenib/cobimetinib ή τη χρήση ενός μόνο αναστολέα BRAF, του dabrafenib ή του vemurafenib.

Θεραπεία δεύτερης γραμμής, σύμφωνα με τις νέες συστάσεις, θα πρέπει να επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη τη γενική κατάσταση του ασθενούς στην κλίμακα ECOG. Σε ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση (3-4 βαθμοί σύμφωνα με την ECOG) συνιστάται η βέλτιστη υποστηρικτική θεραπεία.

Οι ασθενείς με σκορ 0-2 θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με βάση το ιστορικό τους και την κατάσταση BRAF. Πιθανή χρήση αναστολέων PD-1, dabrafenib, vemurafenib, συνδυασμοί nivolumab με ipilimumab, dabrafenib με trametinib ή vemurafenib με cobimetinib.

NCCN- μια κοινότητα από 25 μεγαλύτερα κέντρα καρκίνου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Οι συστάσεις του για τη θεραπεία διαφόρων κακοήθων ασθενειών αναγνωρίζονται ως από τις καλύτερες στον κόσμο. Αρκετές φορές το χρόνο, η Επιτροπή Αναθεώρησης του NCCN επανεξετάζει τα Πρότυπα για τη θεραπεία με φάρμακα λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα πρόσφατων κλινικών μελετών.

***********************

Γιατί το έκλεψα.

Λοιπόν, πρώτα, για να σας δείξω για άλλη μια φορά ότι η χημειοθεραπεία, η ιντερφερόνη (+ διάφορα παράγωγα όπως το Refnot) και η ιντερλευκίνη έχουν «βυθιστεί στη λήθη». Λοιπόν, αυτό είναι το στάδιο που πέρασε. Στο συναντήσεις των ογκολόγων μαςμιλάνε για το ίδιο.

Μπορείς να έχεις διαφορετική στάση απέναντι στις Ηνωμένες Πολιτείες (και θεωρώ ότι αυτή η χώρα, τουλάχιστον, η πολιτική και οικονομική ελίτ τους, είναι η γεννήτρια όλων των προβλημάτων στη μικρή μας μπάλα), αλλά όσον αφορά την ιατρική και την ανάπτυξη νέες μεθόδους θεραπείας, είναι ακόμα μπροστά από τους υπόλοιπους. Δεν μπορούμε να ξεφύγουμε από αυτό, και οι γιατροί μας είναι ακριβώς όπως αυτοί.

Είναι αλήθεια ότι εδώ πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι όλη αυτή η επίδειξη δεν ισχύει για τη χώρα μας, επειδή παρόλα αυτά, η συντριπτική πλειοψηφία δεν έχει την ευκαιρία να αγοράσει / λάβει στοχευμένα φάρμακα και Yerva (ipilimumab) και Keytruda με Nivolumab στη Ρωσική Ομοσπονδία δεν έχουν ακόμη εγγραφεί ανόητα και ένας σπάνιος πολίτης μπορεί να συγκεντρώσει χρήματα για να πληρώσει για μια αγορά στο εξωτερικό για ένα πλήρες ετήσιο μάθημα (αλλά περίπου Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από κάθε ασθενή., που καταλαβαίνει λίγο τουλάχιστον την οπτική του).

Και δεύτερον, Και αυτό είναι το κύριο σημείο, και πάλι δεν βρήκα στις συστάσεις ΟΥΤΕ ΕΝΑαναφορά του όρου "ογκολυτικό ιό", παρόλο Imlygic, Imlygic ή T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec)έχει ήδη εγγραφεί, εφαρμοστεί και σε αυτό υπάρχει πολλή έρευνα.

Δηλαδή όχι "ζωντανό" Rigvirλετονικά, ούτε " Ιός Nucastle", ούτε" ιός sendai«Παρά τις τεράστιες πωλήσεις (κυρίως ημιυπόγεια) για θεραπεία μελανώματος δεν έχει εγκριθεί και δοκιμαστεί από ΚΑΝΕΝΑΝυπό τις προϋποθέσεις που απαιτούνται για την απόδειξη της αποτελεσματικότητας. Για αυτό το λόγο, σκεφτείτε 100 φορές πριν δώσετε τα χρήματά σας σε κάποιον που δεν είναι ξεκάθαρος και γιατί. Η δακαρβαζίνη και η ιντερφερόνη είναι καλύτερες.

Ξεχωρίζει " Εμβόλιο NewVax» (NeuVax), το οποίο χρησιμοποιήθηκε για μελέτες μεγάλης κλίμακας για τον καρκίνο του μαστού (BC) //clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NeuVax&Search=Search, αλλά, σύμφωνα με τους συμμετέχοντες σε αυτές τις ίδιες μελέτες, διαπιστώθηκε ότι ήταν αναποτελεσματικό και οι αξονικές τομογραφίες διακόπτονται.

Και στο σωρό, αναρωτηθείτε γιατί όλες οι «πειραματικές θεραπείες» και οι «μελέτες» που αναφέρουν τους «ιούς» περιλαμβάνουν πάντα κάποιου είδους πληρωμή. Σύντομα θα προσθέσω μια ανάρτηση για αυτό το θέμα (ασχολούμαι με τη γλυπτική εδώ και μια εβδομάδα με διαφορετική επιτυχία)

Μην είστε άρρωστοι.

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ(κατόπιν αιτήματος των συμφοιτητών του κελιού)

Στάδιο ΙΙΙ μελανώματος. Για θεραπεία πρώτης γραμμής παρουσία παροδικών μεταστάσεωνσυνιστάται επίσης Imlygic, Imlygic ή T-VECׁׁ (talimogene laherparepvec) . Εκείνοι. Μπορείτε να το αφαιρέσετε με ένα νυστέρι ή μπορείτε να κάνετε την ένεση του Imligik. Εδώ ο γιατρός αποφασίζει για όλα.

*** Οι παροδικές μεταστάσεις ορίζονται ως οι ενδολεμφικοί όγκοι στο δέρμα ή στον υποδόριο ιστό σε απόσταση μεγαλύτερη από 2 cm από τον πρωτοπαθή όγκο, αλλά όχι έξω από την πλησιέστερη δεξαμενή περιφερειακών λεμφαδένων.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

Προβολή

Υπερηχογράφημα άκρων

Τύποι υπερήχων

υπερηχογράφημα κοιλίας

υπερηχογράφημα θώρακα

Δημοφιλή ΑΡΘΡΑ

	Δέκα σημάδια της αγάπης ενός άνδρα για μια γυναίκα - Συμπεριφορά ενός εραστή
	Τέσσερα στάδια ζωής και θανάτου στην Αγιουρβέδα
	Τα πιο ρομαντικά και αγαπησιάρικα ζώδια του ζωδιακού κύκλου
	Πώς να καταλάβετε ότι μια γυναίκα δεν σας αγαπά (δείχνει ότι ήρθε η ώρα να αναζητήσετε ένα νέο);
	«White Noise» και διαπραγματεύσεις με τον κόσμο των νεκρών

2022 "kingad.ru" - υπερηχογραφική εξέταση ανθρώπινων οργάνων